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N°346

Mars 2023 - Mensuel - 5 € www.pediatrie-pratique.com

D É P I S TAG E

Les erreurs innées

du métabolisme au tamis
du dépistage
Entretien avec Jean-Baptiste ARNOUX
Centre de référence des maladies héréditaires du métabolisme,
hôpital Necker-Enfants malades (AP-HP), Paris

Avec l’alcaptonurie Archibald Garrod (1857-1936) décrivait en 1909 la

première maladie métabolique, il en dévoilait la physiopathologie et
élargissait son observation au concept d’erreurs innées du métabolisme.
Un peu plus d’un siècle plus tard, neuf de ces erreurs innées sont depuis le
début de cette année dépistées à la naissance. Jean-Baptiste Arnoux
(Centre de référence des maladies héréditaires du métabolisme, hôpital
Necker-Enfants malades, Paris) revient sur les raisons de l’élargissement
Suite page 3

D. R.
du dépistage néonatal.

MÉDECINE DE L’ADOLESCENT AU SOMMAIRE

ÉDITORIAL
Le RJPA, un réseau Le papillomavirus
dans la lumière
3
D. R.
pour les jeunes professionnels
Benjamin AZÉMAR

OPHTALMOLOGIE

de santé de l’adolescent Dépistages visuels chez l’enfant

Emmanuel BUI QUOC
4
Nour IBRAHIM*, Mariana MARIN**, France HIROT*,***, Sylvie CLIQUET****, Guillaume GROFFE***** EN DIRECT DES STAFFS
*Université Paris Saclay ; Inserm U1018, CESP, PsyDev
**Unité d’accueil et de crise de l’adolescent (UACA), Centre hospitaliser Rives de Seine (CHRDS), Neuilly-sur-Seine
Acanthosis nigricans
Carla HAJJ, Emmanuel MAHÉ 6
***Fondation Santé des étudiants de France, Paris
****Société française de santé de l’adolescent (SFSA)
*****Université Paris Saclay, UVSQ MISE AU POINT
Toux psychogène ou toux tic
Diagnostic d’inspection, d’interrogatoire
ou auditif ? Ou les trois à la fois ?
8
D. R.

Guy DUTAU

ORL
Épistaxis de l’enfant : l’essentiel à savoir
Nicolas LEBOULANGER, Charlotte BENOIT
12
27es RENCONTRES
DE PÉDIATRIE PRATIQUE
• Les enjeux de la prévention des infections
15-19
au cours de la première année de vie
Denise CARO

• Comment optimiser la prise en charge

diagnostique et thérapeutique
de la rhinite allergique ?
Catherine FABER

• Du nouveau dans la prévention vaccinale

des infections invasives à méningocoques
Catherine FERRAT

• La prescription des probiotiques

chez l’enfant en 2023
Catherine FABER
D. R.

À LIRE

Malgré un besoin important de professionnels formés à la prise en charge des adolescents, s’engager dans
Les aventures d’Otto le Rhino
pour dédramatiser les aérateurs transtympaniques
16
cette discipline n’est en pratique pas aisé selon les jeunes professionnels. Ainsi, pour se soutenir entre pairs
et échanger des informations pertinentes dans le domaine de la santé des adolescents, un réseau français Retrouvez le programme page 19
Lire page 13
voit le jour, inspiré par une initiative internationale.

Pédiatrie Pratique • N° 346 • Mars 2023 1

pediatrie n346-p1-11_Mise en page 1 28/03/23 09:18 Page2

Contre les rotavirus, 

UNE GRANDE
PROTECTION POUR
LES TOUT-PETITS

En France, à chaque saison hivernale*, on estime que les gastro-entérites aiguës à rotavirus sont responsables de plus de
20000 hospitalisations chez les enfants de moins de 3 ans.1 Pourtant, nombre de ces hospitalisations pourraient être évitées.
RotaTeq ®, vaccin oral pentavalent, c’est :
• Une protection contre les 6 souches responsables de PLUS DE 90 % des infections à rotavirus en France 1**
• Un RECUL DE PLUS DE 15 ANS dans le Monde***
• Un schéma d’administration EN ACCORD AVEC LE RYTHME DES RENDEZ-VOUS de suivi pédiatrique #

RotaTeq® est indiqué pour l’immunisation active des nourrissons de l’âge de 6 semaines à 32 semaines pour la prévention des gastro-entérites dues à une infection
à rotavirus (voir rubriques 4.2, 4.4 et 5.1 du RCP).
RotaTeq® doit être utilisé sur la base des recommandations officielles. 2
Place dans la stratégie thérapeutique :
RotaTeq®, vaccin rotavirus (vivant) doit être utilisé selon son AMM et selon les recommandations vaccinales en vigueur, notamment en respectant le schéma vaccinal et l’âge limite
du nourrisson pour la dernière dose administrée. La Commission considère indispensable pour cette utilisation, que les parents des nourrissons éligibles à la vaccination doivent être
informés en amont par les professionnels de santé (pharmaciens, médecins généralistes, pédiatres, etc.) du surrisque transitoire d’invagination intestinale aiguë (IIA) dans les 7 jours
suivant l’administration du vaccin et des manifestations cliniques caractéristiques (accès de pleurs, refus de s’alimenter ou de boire, vomissements itératifs, pâleur, hypotonie, prostration,
présence de sang dans les selles) qui doivent conduire à une consultation en urgence et à réaliser une échographie abdominale. 3
Vaccin soumis à prescription médicale. Présentation agréée aux collectivités. Remboursé par la Sécurité Sociale : 65%.
Vaccin contre-indiqué pour le nourrisson en cas de : 2
- Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients du vaccin listés dans le RCP ou à la suite d’une précédente administration de vaccin rotavirus ;
- Antécédent d’invagination intestinale ;
- Malformation congénitale de l’appareil gastro-intestinal pouvant prédisposer à une invagination intestinale ;
- Immunodépression connue ou suspectée (voir rubrique 4.4 et 4.8 du RCP).
L’administration de RotaTeq® doit être différée chez le nourrisson présentant : 2
- Une maladie fébrile sévère aiguë grave ;
FR-ROT-00057 – 22/07/66396810/PM002 – Novembre 2022

- Une diarrhée aiguë ou des vomissements.

Avant de prescrire, consulter la place de RotaTeq®dans la stratégie thérapeutique sur www.has-sante.fr.

Pour des informations complètes, veuillez consulter le RCP disponible en flashant ce QR code ou directement sur le site internet :
https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

* La distribution saisonnière des épidémies des GEA à RV s’étale en France principalement entre décembre et avril avec de faibles variations selon les années.
** Efficacité clinique démontrée contre les GEA dues à des RV de génotype G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] et G9P[8].
Impact sur la réduction du nombre d’hospitalisations et d’admissions dans les services d’urgence pour GEA à RV mis en évidence sur la souche G12P[8] lors d’une étude d’efficacité sur le terrain. 2
*** Date de première autorisation : 27 Juin 2006. 2
# 4 examens de suivi médical prévus entre 2 et 5 mois par l’Assurance Maladie. 4
1. HAS. Recommandation vaccinale contre les infections à rotavirus. Révision de la stratégie vaccinale et détermination de la place des vaccins Rotarix® et RotaTeq®. 23 juin 2022.
2. RCP RotaTeq®.
3. Avis de la Commission de la Transparence de RotaTeq®. 29 juin 2022.
4. Ameli. Suivi médical de l’enfant et de l’adolescent. Disponible sur https://www.ameli.fr/paris/assure/sante/themes/suivi-medical-de-l-enfant-et-de-l-adolescent (consulté le 12/07/2022).
GEA : Gastro-entérites aiguës; RV : Rotavirus.
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D É P I S TAG E

Leserreurs innées du métabolisme

au tamis du dépistage (Suite de la page 1)

Pédiatrie Pratique – Quelles
ont été les raisons qui ont
conduit au dépistage géné-
ralisé de ces 7 maladies sup-
plémentaires à partir du
1er janvier 2023 (encadré) ?
cace, capable de changer l’évo-
lution de la maladie, doit être
disponible. Enfin, la dimension
économique n’est pas absente,
puisqu’il est précisé que le coût
du dépistage doit être compensé
Pédiatrie Pratique – Quelles
sont la spécificité et la sensi-
bilité requises pour que les
tests soient utilisés dans le
cadre d’un dépistage généra-
lisé ?

ÉDITORIAL Jean-Baptiste Arnoux – Ces par les bénéfices attendus dans J.-B. Arnoux – À ma connais-

D. R.
maladies ont été évaluées à la
suite d’une recommandation de
la HAS début 2020. Deux ans
Le papillomavirus auparavant, en 2018, lorsque le
plan national maladies rares a
la prévention du handicap.
Ensuite, un quorum plus large de
spécialistes a classé les 24 mala-
dies au regard des critères révisés.
Avec cette méthodologie, 7 d’en-
sance, il n’y a pas de seuils précis
fixés et selon les cas, ce seuil
peut être fixées sur des critères
de données de distribution de
po pulations (par exemple les

dans la lumière été dévoilé, la HAS s’est autosai-

sie de l’évaluation de 24 mala-
dies du métabolisme intermé-
tre elles ont été retenues, pour les-
quelles le bénéfice ne semble pas
discutable. D’ailleurs, ces patho-
bébés ayant un résultat au-
dessus du 99,9e percentile, soit
> 0,45µmol/L pour le C5DC,
diaire, un choix lié au fait que logies correspondent à celles qui sont suspects d’acidurie gluta-
L e 28 février dernier, l’exécutif a annoncé la mise en place
d’une campagne de vaccination contre le papillomavirus
(HPV) dans les collèges, en classe de 5e, à compter de la
ces pathologies sont dépistées
depuis une vingtaine d’années
sont les plus fréquemment dépis-
tées en Europe.
rique de type I) ou de critères
purement épidémiologiques
dans de nombreux pays. Dans Pour diverses raisons, certaines (par exemples les patients ayant
rentrée scolaire 2023. Cette vaccination sera gratuite, sou- un premier temps, une étude pathologies ont été totalement une leucinose classique ont tous
mise à l’accord des parents, et aura pour objectif d’améliorer médico-économique a été réali- écartées, par exemple parce qu’il au dépistage un dosage de XLE
la couverture vaccinale des adolescents. En effet celle-ci reste sée visant à évaluer le coût glo- n’existe pas de traitement, tandis > 500 µmol/L). Pour que le test
largement insuffisante, chez les garçons bien évidemment bal et à confirmer que le dépis- que 5 autres ont été mises en soit fiable, il ne doit pas y avoir
(la recommandation n’ayant été étendue qu’en janvier 2021), tage apporterait un bénéfice à attente et doivent être réévaluées trop de faux positifs ni trop de
mais aussi chez les filles : moins de la moitié des adolescentes l’enfant. Par la suite, un groupe dans le courant de l’année. faux négatifs, mais sans préciser
sont protégées en France, alors que la vaccination est recom- de travail a été constitué avec un plus ces critères de perfor-
mandée depuis 2007 et que les données récoltées depuis large panel rassemblant des Pédiatrie Pratique – Dispo- mances, qui varient beaucoup
n’ont fait que renforcer le rapport bénéfice/risque. experts de ces maladies sur les sons-nous de bilans de ces d’un test à l’autre.
plans clinique et biologique, dépistages menés dans d’au-
Il nous reste donc quelques mois pour comprendre les mais aussi un philosophe, un tres pays ? Pédiatrie Pratique – Pour
raisons d’un tel échec, si nous ne voulons pas nous heurter éthicien, un méthodologiste, un J.-B. Arnoux – Pour plusieurs de des maladies dont la préva-
à de nombreux refus. D’autant que le lancement d’une gynécologue, une sage-femme ces maladies, le dépistage existait lence est très faible, la
et des associations de patients dans d’autres pays depuis une valeur prédictive positive
campagne de vaccination dans les collèges pour protéger
(notamment Feux Follet, une vingtaine d’années. Nous nous (VPP) diminue significative-
contre un risque de cancer, initiative louable s’il en est, ne
association de patients atteints sommes donc appuyés sur des ment. Le risque n’est-il pas
manquera pas de rappeler à certains la mauvaise publicité de maladies métaboliques). bilans qui disposaient d’un impor- d’avoir surtout des faux
reçue en son temps par le vaccin contre l’hépatite B : sa tant recul. positifs ?
remise en question est désormais derrière nous, mais pas son Pédiatrie Pratique – Sur quels J.-B. Arnoux – Oui, et plus on
empreinte dans la mémoire collective, malheureusement. critères cette évaluation a-t- Pédiatrie Pratique – Ces nou- multiplie le nombre de maladies
elle reposée ? veaux dépistages nécessitent- dépistées et plus il y aura de
Il s’agira donc de diffuser les bons messages à l’ensemble J.-B. Arnoux – L’évaluation s’est ils d’autres prélèvements ? faux positifs. La plupart des
de la communauté médicale, et au grand public : faite au regard des 10 critères de J.-B. Arnoux – Non, il n’y a nouvelles maladies dépistées
– nous avons plus de 10 ans de recul sur ce vaccin, avec Wilson et Jungner 1 définis en pas besoin d’examens supplé- ont en effet une prévalence fai-
environ 500 millions de doses administrées, et sa sécurité 1968 pour préciser les conditions mentaires à la maternité, ni de ble, d’environ 1 pour 100 000
a donc été largement confirmée ; dans lesquelles un dépistage – au prélèvement sanguin en plus sur enfants, et même de 1/300 000
– le HPV est responsable de 3 000 cancers du col de l’utérus sens large (pas seulement néona- le test de Guthrie. Ce test est le pour l’homocystinurie par défi-
par an, chez des femmes jeunes (40 ans en moyenne) ; tal) – peut être efficace. Parmi ces fameux papier buvard sur lequel cit en CBS. En moyenne, pour
mais aussi de 30 à 35 000 dysplasies et lésions précancéreuses, critères, on peut citer : une mala- est déposé six taches de sang, le dépistage néonatal, la valeur
dont la prise en charge est très anxiogène, et dont le trai- die grave, dont l’histoire clinique sang prélevé au talon ou à la prédictive positive est de 20-
est connue et qui comporte une main, entre 48 et 72 heures de 30 % mais cela est très variable
tement majore par la suite le risque de complications obs-
phase asymptomatique pendant vie. La spectrométrie de masse en d’une pathologie à l’autre.
tétricales (accouchement prématuré en particulier) ; laquelle il est possible d’agir. tandem utilisée par les labora- Pour l’hyperplasie congénitale
– les garçons sont aussi concernés que les filles, puisqu’ils Cette maladie doit être un pro- toires de dépistage permettant de des surrénales, la VPP est de
sont majoritaires dans les 3 000 autres cancers annuels liés blème de santé public, ce qui est faire des analyses multiplexes, la l’ordre de 5 à 6 %, alors que
à HPV (ORL, région périnéale), et contribuent grandement discutable pour une maladie rare, recherche des 7 maladies supplé- pour la phénylcétonurie on est
à la circulation du virus ; mais qui le devient moins lorsque mentaires se fait en même temps à environ 30 %. Il faut aussi
– l’âge est un élément clé, puisque 2 doses suffisent entre l’on en regroupe plusieurs. Ces et sur la même goutte de sang trouver les seuils de dépistage
11 et 14 ans, contre 3 doses à partir de 15 ans ; et cette critères stipulent également que celle utilisée pour la phényl- de façon à ne pas augmenter le
tranche d’âge permet surtout d’alléger les discussions sur qu’un test de dépistage suffisam- cétonurie et le déficit MCAD, soit nombre de faux positifs tout en
le début de l’activité sexuelle, qui réduit progressivement ment sensible et spécifique doit 9 maladies au total recherchées ayant le moins de faux négatifs
l’efficacité du vaccin. exister et qu’un traitement effi- simultanément. possibles, l’objectif étant de ne
Au passage, et sans renier le libre-arbitre que chacun souhaite pas louper d’enfants malades.
conserver, on note qu’il est franchement contre-productif Il suffit par fois de changer
« d’attendre et de réfléchir » : la période entre 11 et 14 ans très légèrement le réglage
est à l’évidence optimale pour administrer ce vaccin.
1
Wilson JMG, Jungner G ; WHO. Principles and practice of screening disease. d’une machine ou le seuil de
Public Health Pap 1968 ; n°34.

Suite page 4
Au même titre que les gynécologues(1), réjouissons-nous
donc de l’annonce de cette campagne, et retroussons nos
manches pour accompagner la réduction du fardeau des Le dépistage néonatal hier, aujourd’hui et demain
pathologies liées à HPV, dans le plus grand intérêt de nos Le premier dépistage néonatal organisé en France en 1972 a été celui de la phénylcétonurie. En 1978
patients et de leurs familles. n est venu s’ajouter l’hypothyroïdie congénitale, en 1989 la drépanocytose dans les DOM-TOM et de façon
ciblée sur les enfants à risque en métropole. Ont suivi l’hyperplasie congénitale des surrénales en 1995
Benjamin AZÉMAR et la mucoviscidose en 2002, premier dépistage par test génétique à un moment où il n’existait pas de
Rédacteur en chef traitement spécifique. Enfin, en 2014, le dépistage de la surdité congénitale profonde par un test
FR-ROT-00057 – 22/07/66396810/PM002 – Novembre 2022

Avec l’amicale relecture de Enora LAAS (Institut Curie, Paris).
Référence
1. Communiqué de presse de la SFCPCV (Société française de colposcopie et
de pathologie cervico-vaginale) du 1er mars 2023.
D. R.
fonctionnel est venu s’ajouter à la liste et, en 2020, celui du déficit en MCAD. Depuis 1972, près de
30 000 enfants non symptomatiques ont été diagnostiqués et environ 1 200 sont identifiés chaque année.
Jusqu’en 2018, le dépistage néonatal était géré en France par l’Association française pour le dépistage
et la prévention des handicaps de l’enfant (AFDPHE). Depuis cette date, il est coordonné par le Centre
national de coordination du dépistage néonatal (CNCDN) qui s’appuie sur 22 CHU en métropole et
dans les DOM-TOM. Les 7 maladies dépistées supplémentaires sont : l’homocystinurie par déficit en
CBS, la leucinose, la tyrosinémie de type 1, l’acidurie isovalérique, l’acidurie glutarique de type 1, le
déficit en LCHAD et le déficit en captation de la carnitine.
Outre les 5 maladies métaboliques supplémentaires qui seront réévaluées dans le courant de l’année par
la HAS, d’autres dépistages par méthode génétique sont en projet ou à l’étude : le dépistage des déficits
immunitaires combinés sévères et celui de l’amyotrophie spinale infantile.
La prochaine étape pourrait être le séquençage du génome au dépistage, rendu légalement possible
depuis la dernière révision des lois de bioéthique. Des programmes sont d’ores et déjà en cours dans
certains pays avec différents objectifs. Pour exemple, un programme anglais s’intéresse au génome entier
de 100 000 enfants afin d’évaluer cette stratégie, tandis qu’une étude belge évalue le ciblage de

100 maladies génétiques.

Pédiatrie Pratique • N° 346 • Mars 2023 3

pediatrie n346-p1-11_Mise en page 1 28/03/23 09:19 Page4

D É P I S TAG E O P H TA L M O L O G I E

Leserreurs innées du métabolisme

au tamis du dépistage Dépistages visuels chez l’enfant
(Suite de la page 3)

E. BUI QUOC
Des questions ? Les étapes Chef du service d’Ophtalmologie, hôpital universitaire Robert Debré (AP-HP), Paris
N’hésitez pas à poser vos questions sur ce dépistage du dépistage après la naissance
aux professionnels qui s’occupent de vous ou de votre
bébé. :SYWTSYZI^EYWWMWYMZVIGIPMIRc de votre bébé
depistage-neonatal.fr
Pour plus d’informations sur les maladies dépistées,
ǼEWLIVGI67GSHI
1 VOUS ÊTES INFORMÉS
sur le dépistage.
Le dépistage visuel chez l’enfant requiert une organisation « efficiente » qui met en balance les besoins de
2 VOUS ÊTES
D’ACCORD
Un personnel de santé
Vous allez avoir un bébé
ou votre bébé vient de naître. santé avec les capacités et le nombre des professionnels de la vision. Il n’existe pas de programme formel
IǺIGXYIYRTV³P²ZIQIRX
sanguin au talon
de votre bébé.
Le dépistage généralisé en France de dépistage visuel identique.
VOUS N’ÊTES
PAS D’ACCORD
dès la naissance,
Vous signez votre
refus.
c’est important
VOTRE CENTRE RÉGIONAL

A ctuellement, des items

En France, un dépistage néonatal
(à 3 jours) est réalisé gratuitement
chez tous les nouveau-nés pour détecter
certaines maladies graves. Ce dépliant vous
ophtalmologiques du car- Privation monoculaire Privation
informe sur les objectifs et le déroulement
de contraste
3 de ce dépistage.
net de santé en 2021 sont identi-
Amblyopie
Informations sur vos données personnelles
Analyse du
TV³P²ZIQIRX
en laboratoire. fiés à la naissance, à 2 mois,
4, 6, 9 et 24 mois, puis au cours de
E Privation de
Le dépistage néonatal implique la collecte de données
4 la 3e année, les 4e et 6e années et hautes
relatives à la santé de votre enfant ainsi que de données
personnelles vous concernant, qui nous permettront de vous
recontacter si besoin. RÉSULTATS
ªWIQEMRIW
Anisométropie fréquences
Ces données sont transmises de manière sécurisée au centre
régional de dépistage néonatal qui est responsable de leur
enfin entre 8 et 9 ans. Ces examens spatiales
E E
:SYWWIVI^GSRXEGX³WYRMUYIQIRX
ne sont pas différenciés selon les
traitement.

Amblyopie
Vous trouverez des informations relatives à ce traitement et à vos si nécessaire. Si vous n’êtes
droits sur la notice disponible sur le site Internet du centre pas rappelés, c’est donc
UYIPIWV³WYPXEXWWSRXRSVQEY\
facteurs de risque. Ils s’attachent au
&:7.1

national de coordination du dépistage néonatal (CNCDN) :

depistage-neonatal.fr

cours des premières années de vie Strabisme

Figure. Dépistage néonatal, brochure distribuée aux parents en fin de à l’identification des rares amblyo- Suppression
pies organiques et pas aux amblyo-
grossesse.
pies fonctionnelles plus fréquentes. E ......E Amblyopie
positivité pour que 500 enfants enfants malades. Il est ainsi Il n’est pas précisé de caractère obli-
de plus deviennent positifs au estimé qu’environ 2 000 enfants gatoire ou recommandé. Figure 1. Les trois causes d’amblyopie, d'après Barret BT et al.
test. Nous sommes dans une avec drépanocytose sont passés Définir les indications des exa- Understanding the neural basis of amblyopia. Neuroscientist 2004 ;
phase où nous découvrons les entre les mailles du filet, car les mens de dépistage pour tous et 10(2) : 106-17. Amblyopie, Actes du colloque de la FNRO, Nantes 2007.
VPP de ces 7 maladies supplé- parents ne semblaient pas à des examens spécialisés indiqués
mentaires et, depuis le 1 e r risque, selon le jugement du s’il existe des facteurs de risque est
février, des seuils ont déjà été professionnel de santé qui avait nécessaire. • En cas de signe d’appel, un examen par un ophtalmologiste est re-
adaptés. Par exemple pour le fait le prélèvement de dépistage. Les recommandations des autorités quis immediatement.
déficit en LCHAD, on s’est Cet avis de généralisation va de santé dataient jusqu’en 2022 du • En cas de facteurs de risque, un examen par un ophtalmologiste doit
rendu compte que le dosage probablement être suivi d’une rapport de l’ANSM de 2002. Elles être obligatoire pendant le premier mois ou la première année de vie,
de C16OH, un biomarqueur mise en œuvre effective, mais il ne proposaient pas de directives avec un examen anatomique et une refraction sous cycloplégie.
très spécifique de la bêta- va falloir organiser les labora- claires et le carnet de santé large- • Dans la population générale, un examen entre l’âge de 3 et 4 ans par
oxydation des acides gras, et toires pour absorber les prélève- ment utilisé en France ne sensibilise un orthoptiste doit être réalisé, à condition qu’il intègre 3 éléments :
en particulier du déficit en ments de plusieurs centaines de les parents et les professionnels de – mesure de l’acuité visuelle avec les Lea Symbols ou le test HOTV ;
LCHAD, donnait beaucoup plus milliers d’enfants en plus chaque santé qu’à la recherche des anoma- – recherche de strabisme au test de l’écran ;
de faux positifs que dans les année. lies organiques graves pendant les – réfraction non mydriatique avec appareil dédié (photodépistage).
autres pays, sans trouver de premières années de vie (transpa- • Des seuils précis sont établis et si les seuils de tests sont dépassés (critère
vrais malades, ce qui signifie Pédiatrie Pratique – Comment rence de la cornée, leucocorie, etc.). d’adressage), un examen ophtalmologique est alors requis.
que le seuil était trop bas. va s’organiser l’évaluation de L’Association francophone de Figure 2. Résumé des recommandations de l’AFSOP.
ces nouveaux dépistages ? strabologie et d’ophtalmologie
Pédiatrie Pratique – La sensi- J.-B. Arnoux – Tous les enfants pédiatrique a établi des recom-
bilité du dépistage dépend positifs à un test sont signalés mandations en 2019, publiés
également de l’adhésion de par le centre de dépistage au en 2020, qui recommandent un
la population cible. Dans pédiatre spécialiste. Celui-ci dépistage visuel ciblé dans la pre-
cette perspective, le taux contacte les parents et réalise mière année de vie en cas de fac-
de refus est-il à prendre en les examens nécessaires à la teurs de risque, et un dépistage
compte ? confirmation du diagnostic. Il dans la population générale chez
J.-B. Arnoux – Le dépistage doit adresser ensuite une fiche tous les enfants entre 3 et 4 ans(1).
est systématique mais il n’est au centre de dépistage pour
pas obligatoire. Une brochure préciser si le diagnostic a été
est distribuée aux parents en confirmé ou pas. L’ensemble Qu’est-ce
fin de grossesse (voir figure : de ces données sont colligées qu’un dépistage ?
https:// depistage-neonatal.fr/ au niveau de Centre national de
wp-content/uploads/2021/ coordination de dépistage néo-
11/De%CC%81pliant-DNN.pdf) natal (CNCDN) et permettent Le dépistage est utile (voir inter-
et le dépistage est ensuite pro- d’établir des statistiques de faux view de J.-B. Arnoux, pages 3-4 de
posé par une sage-femme ou positifs. ce numéro) :
une infirmière. Si les parents le Par ailleurs, au sein de la filière – si la maladie est fréquente ;
refusent, ils doivent signer un G2M (filière des maladies rares – si la maladie peut être grave ;
formulaire de décharge. Il existe héréditaires du métabolisme), un – si un traitement est possible ;
toutefois un débat pour savoir si registre des patients atteints de – si le retard thérapeutique est
ces tests devraient devenir obli- ces 7 nouvelles maladies dépis- préjudiciable. Figure 3. Échelles d’acuité visuelle.
gatoires en considérant avant tées va être créé. Cela va permet-

“
tout l’intérêt supérieur de l’en- tre de comparer sur le long Le dépistage stricto sensu est un tri (source : http://www.data.drees.
fant. Pour l’instant, il faut encore terme les patients dépistés à ceux par un professionnel non spécialisé. Le dépistage sante.gouv.fr). La population de
l’accord des parents du fait qui ont été diagnostiqués avant S’il est positif, un examen spécia- stricto sensu est la France était de 67,4 millions en
que le prélèvement est réalisé 2023. Ce registre va également lisé est requis pour une seconde 2020 (https://www.insee.fr/fr/sta-
un tri

”
sur un enfant qui ne présente permettre d’évaluer le nombre évaluation afin de confirmer (ou tistiques/1893198), il y a donc
aucun symptôme et ne se plaint de faux négatifs, les patients chez pas, il s’agit alors d’un faux positif) 1 ophtalmologiste pour 11 632
de rien. qui le dépistage n’avait pas alerté la maladie. dire la première décennie de la vie habitants.
En 2021 sur 750 000 naissances, et qui étaient pourtant atteints Si le dépistage est négatif, le pa- (essentiellement les 6 premières La question des examens visuels
378 refus ont été répertoriés, de la maladie. La difficulté est tient est considéré comme normal, années), car un retard thérapeu- chez les enfants par ces profession-
soit 0,05 % de rejet, ce qui que cette évaluation repose sur indemne de maladie (mais il existe tique serait préjudiciable et facteur nels doit être évaluée par rapport
représente un taux assez faible. du déclaratif, il faut que le méde- des faux négatifs). d’amblyopie (vision moins bonne, au nombre d’enfants et de nais-
Le problème est que ces chiffres cin spécialiste pense à informer Ces données appellent plusieurs séquelle de l’altération de l’expé- sances. Il y a environ 700 000 nais-
augmentent puisque le nombre le CNCDN. interrogations et commentaires rience visuelle pendant la phase de sances par an en France en 2020-
de refus n’était que de 99 en concernant le dépistage visuel : maturation visuelle). 2022 (en baisse). Si l’on arrondit
2011. Pédiatrie Pratique – En cas de – quels acteurs font un dépistage ? les chiffres à 5 500 ophtalmolo-
test positif, quels types d’exa- Des professionnels paramédicaux gistes et 5 000 orthoptistes et si
Pédiatrie Pratique – La HAS mens sont pratiqués pour en première intention comme les Données tous les enfants avaient à 1 an un
a émis en 2022 un avis orien- confirmer le diagnostic ? orthoptistes et les infirmiers ? Ou démographiques : examen ophtalmologique (réel
tant vers un dépistage géné- J.-B. Arnoux – Quelle que soit la des médecins ? avec fond d’œil et cycloplégie, ins-
ralisé de la drépanocytose, maladie suspectée, ce ne sont que – quel est le rôle de l’ophtalmolo- enfants et tillation de collyre au préalable de
et non plus ciblé sur les des prises de sang et des analyses giste ? Y a-t-il un ophtalmologiste professionnels type cyclopentolate ou atropine),
populations à risque, comme d’urines, il n’y a pas d’examens « spécialisé » en ophtalmologie ainsi qu’un examen orthoptique à
il l’était jusqu’alors. Pour- invasifs pour confirmer/écarter le pédiatrique ? Est-ce que l’ophtal- de la vision 3 ans, cela représenterait par pro-
quoi ? diagnostic. n mologiste fait un dépistage ou un fessionnel une charge de :
J.-B. Arnoux – Les populations diagnostic ? – 127 consultations ophtalmolo-
étant de plus en plus mélangées, Propos recueillis par – le dépistage visuel chez l’enfant Selon la Drees, il y avait en France giques, soit 3 consultations par
il existe de plus en plus de G. LAMBERT est utile pendant la période sensible 5 794 ophtalmologistes en 2022 semaine si le médecin travaille
risques de ne pas dépister des le 13 février 2023 du développement visuel, c’est-à- et 4 876 orthoptistes en 2018 42 semaines/52 ;

4 Pédiatrie Pratique • N° 346 • Mars 2023

pediatrie n346-p1-11_Mise en page 1 28/03/23 09:19 Page5

– 140 examens orthoptiques, soit

3,33 examens par semaine si l’or-
thoptiste travaille 42 semaines/52.
Au regard de ces chiffres, obtenir
des examens visuels est-il donc
vraiment impossible ? En réalité,
cette question renvoie à celle de
l’ophtalmologiste « spécialisé » ou
pas en ophtalmologie pédia-
trique, ou de celui qui simplement
accepte ou refuse de voir des
enfants qui seraient adressés par
un professionnel de santé de pre-
mière intention, car si 1 ophtal-
mologiste sur 10 accepte de voir
des enfants de moins de 3, 6 ou
10 ans, cela fait 30 consultations
par semaine ; et si c’est le cas de
seulement 1 ophtalmologiste sur
100, alors la charge s’élève à faire
300 consultations par semaine.
Concernant les orthoptistes, leur
formation qui s’est développée et
orientée vers toute la pathologie
visuelle a éloigné un certain nom-
bre d’entre eux de la capacité et
du savoir nécessaires à l’examen
des enfants. Cela peut limiter par-
fois le recours à ces professionnels
pour les plus jeunes.
Objectifs
du dépistage
visuel : détecter
les facteurs
de risque
d’amblyopie
Seuils AAPOS 2013 Seuils AAPOS 2021
2013 AAPOS Vision Screening Committee amblyopia risk factor Simplifield 2021 AAPOS amblyopia risk factor and visually significant refractive error failure
criteria level definitionsa
Âge
Anisométrie Hypermétropie Astigmatisme Myopie
(mois) ARF ou anomalies de réfraction Âge Seuils
12-30 > 2,5 > 4,5 > 2,0 > - 3,5 ARF (stade de sévérité)
31-48 > 2,0 > 4,0 > 2,0 > - 3,0 Opacification > 0,1mm
> 48 > 1,5 > 3,5 > 1,5 > - 1,5 Strabisme > 8 PD minifest
Anisométropie > 1,25 D
Donahue SP et al. ; AAPOS Vision Screening Committee. Guidelines for
automated preschool vision screening: a 10 year, evidence based update.
Hypermétropie > 4,00 D
J AAPOS 2013 ; 17(1) : 4-8. Astigmatisme < 4 ans > 3,00 D
Erreurs visuelles significatives
Astigmatisme ⭓ 4 ans > 1,75 D
Seuils AFSOP 2020 à 36/48 mois : Myopie < 4 ans < -3,00 D
Myopie ⭓ 4 ans < -2,00 D
Myopie > -3D
Hypermétropie > +2,5
Astigmatisme > 1,5D ARF : facteur de risque d'amblyopie ; D : dioptrie ; PD : prisme dioptrique.
Les ARF sont stratifiés par la sévérité de l'amblyopie, les atteintes combinées pouvant
Anisométropie > 1D être classées parmi les cas les plus sévères. L'opacité, le strabisme, l'anisométropie et
Le dépistage visuel chez l’enfant : les recommandations de l'hypermétropie concernent tous les âges. L'indication de chaque ARF validé et des anomalies
l’Association Francophone de Strabologie et d’Ophtalmologie de réfraction indépendantes ou combinées, est recommandée.
Pédiatrique (AFSOP)
Lequeux L et al. Vision screening for children: Recommended practices Arnold RW et al. ; AAPOS Vision Screening and Research Committees. AAPOS uniform guidelines for instru-
from AFSOP. J Fr Ophtalmol 2021 ; 44(2) : 244-51. ment pediatric vision screen validation 2021. J AAPOS 2022 ; 26(1) : 1.e1-1.e6.
Figure 4. Seuils de l’AFSOP et de l’AAPOS.
100 nouveaux cas de rétinoblas- une bonne sensibilité et une Recommandations la population générale (sans fac-
tome, par an, en France). bonne spécificité, et un taux teur de risque ni signes d’appel)
C’est pourquoi le dépistage n’a d’adressage pas trop élevé, car, de l’AFSOP durant la troisième année (ou pre-
pas pour réel but le diagnostic comme nous l’avons vu, le nom- mière année de maternelle) réalisé
d’une maladie visuelle « orga- bre d’ophtalmologistes « pédia- par un orthoptiste, un pédiatre,
nique » (< 0,1/1 % des enfants), tres » étant limité (il ne faut pas L’AFSOP a publié en 2020 des un médecin généraliste ou un
même si bien évidemment il trop de « faux positifs »). recommandations relatives au dépis- infirmier formé.
faut être conscient de cette pos- Concernant les amétropies né - tage visuel chez l’enfant en rappe- Ainsi, un examen ophtalmolo-
sibilité(2). cessitant des lunettes, il s’agit lant les situations à risque de patho- gique est requis si les parents
d’un problème plus tardif, ces logie organique et les situations à et/ou les professionnels de santé
enfants n’étant pas forcément à risque fonctionnel (figure 2) : notent des signes d’alerte, des

Le dépistage visuel a pour but de

rechercher les trois causes d’am-
blyopie (figure 1) :
– la privation monoculaire ;
– les facteurs réfractifs : amétro-
“ Le dépistage
n’a pas pour réel but
le diagnostic
risque d’amblyopie. Il faut avoir
en tête les chiffres suivants(3-5) :
– entre 3 et 6 ans, la prévalence
des amétropies (qui requièrent
– un examen ophtalmologique
dans le premier mois de vie chez
les patients à risque d’amblyopie
organique (facteurs de risque du
signes d’appel, quel que soit l’âge
de l’enfant et si celui-ci se plaint
de signes spécifiques. Une des
problématiques des signes d’ap-
d’une maladie une correction optique) varie groupe 1 ; encadré 1) ; pel est la question du strabisme.
entre 15 et 20 % ; – un examen ophtalmologique Existe-t-il une vraie anomalie stra-
visuelle

pies fortes, anisométropie ;
– le strabisme.
L’amblyopie anisométropique ou
strabique est très fréquente, elle
touche 2-3 % des enfants, alors
que la privation monoculaire est
très rare (cataracte congénitale
avec moins de 500 cas chez les
moins de 2 ans par an en France),
de même que les autres patholo-
gies graves mais très rares (moins
de 100 nouveaux cas de glau-
comes congénitaux, moins de
”
Son objectif est la prise en charge
précoce grâce à un examen oph-
talmologique systématique des
enfants présentant des facteurs de
risque visuels (3 % des enfants).
Il faut un compromis permettant
de reconnaître les enfants à ris-
que d’amblyopie fonctionnelle
(10/15 % des enfants), avant
la fin de la période sensible
du développement visuel, avec
– à 6 ans, on évalue une pré -
valence d’hypermétropie et de
myopie de l’ordre de 20 et 10 %,
respectivement ;
– la prévalence de la myopie aug-
mente en une génération et à l’âge
adulte, celle de la myopie entre
20 et 50 ans est de 30 à 40 %.
Le dépistage visuel doit donc avoir
comme objectif principal le repé-
rage des troubles réfractifs, ce que
ne précise pas encore le carnet de
santé.
entre l’âge de 12 et 15 mois chez
les patients à risque d’amblyopie
fonctionnelle (facteurs de risque
du groupe 2 ; encadré 1) ;
– à tout âge, un examen ophtal-
mologique dans un délai rapide
pour un enfant présentant des
signes d’appel de pathologie ocu-
laire ou des signes fonctionnels
(encadré 2) ;
– un examen obligatoire de dépis-
tage (un examen de l’acuité visuelle
et un examen de la réfraction) dans
bique ou un faux aspect de
strabisme, ce qui est le cas dans
l’immense majorité des « suspi-
cions de strabisme des premières
années de vie » ? Rappelons ici
qu’un vrai strabisme est toujours
anormal, quel que soit l’âge et
la notion de « strabisme normal
avant 3 ou 4 mois est inepte ». En
réalité, dans les premiers mois de
vie, on constate le plus souvent
un faux aspect de strabisme avec
des « faux diagnostics par excès ».


Suite page 6

Encadré 1. Facteurs de risque du groupe 1 Encadré 2. Signes qui requièrent

et du groupe 2 qui requièrent un examen un examen ophtalmologique spécialisé.
ophtalmologique dans le premier mois de vie • Entre 0 et 3 ans, il existe des signes d’appel ophtalmologiques qui requièrent
ou entre 12 et 15 mois. un examen ophtalmologique :
– nystagmus/mouvements anormaux des yeux ;
Il existe des facteurs de risque spécifiques, qui requièrent un examen ophtalmologique – comportement de malvoyance ;
rapide, identifiés par les pédiatres, les MG, en PMI et/ou la famille, dans le premier mois – aspect anatomique des yeux : tache blanche sur l’œil ou dans l’œil, œil trop
de vie ou entre 12 et 15 mois selon les risques. gros ou trop petit ;
Il faut demander un examen ophtalmologique avec FO dans le premier mois de vie s’il
– tailles différentes des pupilles ;
existe un risque de pathologie organique (groupe 1).
– paupière(s) qui tombe(nt) ;
• Groupe 1 - Situations à risque de pathologie organique – reflets anormaux blanc ou jaune ou gris ou rouge dans les yeux ;
– prématurité < 31 SA et/ou petit poids de naissance < 1 250 g (ROP) ; – déviation des yeux/yeux non parallèles/strabisme vrai (≠ épicanthus).
– craniosténoses syndromiques ;
– infections materno-fœtales ; • Après 3 ans, il existe des signes d’appel ophtalmologiques qui requièrent un
– antécédents familiaux de maladies oculaires potentiellement héréditaires et examen ophtalmologique :
congénitales (cataracte congénitale, glaucome congénital, rétinoblastome, – nystagmus/mouvements anormaux des yeux ;
malformations oculaires). – comportement de malvoyance ;
Il faut demander un examen ophtalmologique avec skiascopie sous cycloplégie et FO – aspect anatomique des yeux : tache blanche sur l’œil ou dans l’œil, œil trop
systématique entre 12 et 15 mois si risque fonctionnel (groupe 2). gros ou trop petit ;
– tailles différentes des pupilles ;
• Groupe 2 - Situations à risque fonctionnel – paupière(s) qui tombe(nt) ;
– prématurité < 37 SA et/ou petit poids de naissance < 2 500 g ; – reflets anormaux blanc ou jaune ou gris ou rouge dans les yeux ;
– souffrance neurologique néonatale et séquelles ultérieures (IMC, retard PM) ;
– déviation des yeux/yeux non parallèles/strabisme vrai (≠ épicanthus) ;
– anomalies chromosomiques, notamment la trisomie 21 ;
– plainte de l’enfant de moins bien voir d’un œil ou des deux ;
– craniosténoses et malformations de la face ;
– exposition toxique durant la grossesse (tabac, alcool, cocaïne) ; – troubles de la vision des couleurs après 5 ans ;
– pathologie générale avec atteinte oculaire ou neuro-ophtalmologique – maux de tête après effort de près (lecture, écriture, ordinateur/tablette) prolongé ;
potentielle ; – vision double, etc.
– autres handicaps neurosensoriels ; N.B. : Après 10 ans en général, parfois avant, il peut exister une myopie : l’enfant ne voit pas au tableau,
– antécédents familiaux au 1er degré d’amétropie forte apparue dans la petite plisse les yeux ; toutefois, un dépistage n’est pas nécessaire dans ce cadre, car à partir de cet âge les enfants
enfance, de strabisme, de nystagmus ou d’amblyopie. et adolescents se plaignent de leur gêne visuelle (pour voir au tableau en classe ou au contraire pour voir
de près), que celle-ci soit liée à la myopie ou à l’hypermétropie.

Pédiatrie Pratique • N° 346 • Mars 2023 5

pediatrie n346-p1-11_Mise en page 1 28/03/23 09:19 Page6
O P H TA L M O L O G I E


Dépistages visuels chez l’enfant
E. BUI QUOC
“ Un vrai
strabisme
est toujours
anormal
”
Tout professionnel de santé qui suit
un enfant doit s’assurer à tout âge
de l’absence de facteurs de risque
spécifiques qui requièrent un exa-
men ophtalmologique rapide. Il
doit également s’assurer de l’ab-
sence de signes d’alerte/signes
d’appel visuels avant la sortie de la
maternité, lors de l’examen des
9 mois et lors de celui des 24 mois.
Enfin, il peut, sous réserve d’une for-
mation adaptée, effectuer un exa-
men visuel de dépistage entre
3 et 4 ans, et éventuellement entre
5 et 6 ans, avec trois éléments
obligatoires (l’acuité visuelle, le
photodépistage ou la photovidéo-
refraction et l’examen moteur).
Les recommandations de l’AFSOP
conseillent de déléguer cette
tâche à un orthoptiste, qui est
un professionnel paramédical de
premier recours, même si cette
recommandation n’est pas exclu-
sive, car un infirmier, un médecin
généraliste ou un pédiatre pour-
raient également effectuer ces
examens (mais on revient à la
définition stricte du dépistage, du
professionnel de première inten-
tion vs le professionnel spécialisé).
Chronologie
du dépistage
visuel en pratique
Selon ces recommandations, les
examens visuels nécessaires au
cours des premières années de vie
sont les suivants :
– un examen avant la sortie de la
maternité afin de s’assurer de l’ab-
sence de signes d’alerte et de
signes d’appel visuels, et de l’ab-
sence de facteurs de risque spéci-
fiques qui requièrent un examen
ophtalmologique rapide ;
– un examen ophtalmologique
n’est requis uniquement qu’en cas :
• de signes d’alerte ou de signes
d’appel, à tout âge,
• de facteur de risque de patho-
logie organique requérant un exa-
men dans le premier mois de vie,
• de facteur de risque de patho-
logie fonctionnelle requérant un
examen entre 12 et 15 mois ;
– un examen obligatoire entre 3
et 4 ans évaluant l’acuité visuelle,
l’examen moteur, la photovidéo-
réfraction, réalisé par un orthop-
tiste ou une infirmière de PMI, ou
un pédiatre, ou un médecin géné-
raliste en médecine libérale ou
dans le cadre d’un dépistage à
l’école ou de programmes spéci-
fiques organisés.
Lors de tout examen d’un enfant
au cours de ses premières années
de vie, les professionnels s’assurent
de l’absence de signes d’alerte et
de signes d’appel visuels et de l’ab-
sence de facteurs de risque spéci-
fiques qui requièrent un examen
ophtalmologique rapide.
Comment faire l’examen
visuel dans la population
générale entre 3 et 4 ans ?
Cet examen de dépistage de
masse qui serait obligatoire entre
3 et 4 ans, pourrait être réalisé
6 Pédiatrie Pratique • N° 346 • Mars 2023
(Suite de la page 5)
dans les écoles maternelles ou lors
de campagnes spécifiques ou en
pratique libérale, médicale ou
paramédicale.
C’est un examen précis qui
devrait être proposé par un pro-
fessionnel formé, voire certifié
pour ce dépistage, équipé avec les
appareils requis pour ce dépis-
tage.
En cas de dépistage positif, des
critères précis d’adressage à l’oph-
talmologiste sont établis, et l’en-
fant doit être vu dans les 3 mois.
“ Le dépistage
de masse
entre 3 et 4 ans
pourrait être réalisé
dans les écoles
maternelles
”
• Mesure de l’acuité visuelle
Elle doit être faite avec un test
logarithmique (Lea et/ou HOTV
[figure 3, p.4]), à 3 mètres, avec
des évaluations monoculaires.
Un résultat est normal, si :
AV ≥ 5/10 à 3 ans, sans aniso -
acuité d’une ligne entre les deux
yeux.
• Test à l’écran (figure 4, p.4)
Le test à l’écran est fait de près
et/ou de loin, avec un résultat
normal si orthophorie ou exopho-
rie < 4 dioptries prismatiques.
• « Photoscreener » ou autoré-
fractomètre non mydriatique
de dépistage
Il s’agit de l’évaluation approxi-
mative binoculaire de la réfrac-
tion. Il s’agit d’une mesure qui ne
peut être faite qu’avec un examen
ophtalmologique et une instilla-
tion préalable de collyres cyclo-
plégiants (cyclopentolate ou atro-
pine).
L’examen donne un résultat posi-
tif (« rouge ») ou négatif (« vert »)
selon des seuils qui sont variables
en fonction de la machine, du
constructeur, parfois modifiables
ou non, et qui devraient être
interprétés de façon différente
selon l’âge.
Trop souvent utilisé seul, c’est un
examen faussement rassurant s’il
est négatif, car il est peu sensible
pour l’hypermétropie (sensibilité
< 50 %, avec trop de faux néga-
tifs)(6).
Différents seuils devraient être uti-
lisés, selon l’AAPOS ou l’AFSOP
(figure 4, p.5). Ces dernières pro-
posant les seuils suivants pour le
dépistage, entre 3 et 4 ans :
– myopie > - 3 D ;
– hypermétropie > + 2,5 D ;
– astigmatisme > 1,5 D ;
– anisométropie > 1 D.
En cas de dépistage positif, l’en-
fant est adressé à un ophtalmo-
logiste pour confirmer ou pas
le diagnostic, mais des problé-
matiques pratiques peuvent
exister :
– s’il y a une forte proportion de
dépistages positifs, cela peut
poser la question de l’efficience.
En effet, quel est le niveau perti-
nent pour un protocole de dé -
pistage ? Cela dépend de la
fréquence de la maladie dépistée
(20 % anomalies réfractives) ;
– s’il y a trop de patients à exa -
miner avec un taux d’adressage
trop fort, obtenir un examen
Les examens nécessaires chez
l’enfant selon les recomman-
dations de l’AFSOP :
– un examen visuel ciblé dans La rubrique « En direct des staffs » est ouverte à tout médecin
la première année de vie en cas
de facteurs de risque par un
ophtalmologiste ;
– un dépistage dans la popula-
tion générale chez tous les
d’un service de pédiatrie souhaitant partager avec les
lecteurs de Pédiatrie Pratique les cas discutés dans son
service et qu’il estime suffisamment intéressants et édifiants
pour être portés à la connaissance de ses confrères.
enfants entre 3 et 4 ans, avec
un examen qui comprend :
• une mesure de l’acuité
visuelle,
• un test à l’écran,
Acanthosis nigricans
• une évaluation réfractive avec Observation 1 - Un garçon de
un appareil non mydriatique 8 ans est adressé en consultation
(en tenant compte de l’âge, des pour avis sur des plaques pigmen-
seuils et des limites de l’appa- tées cervicales découvertes il y a
reil surtout s’il est utilisé seul). plusieurs mois. Ces lésions ne
Des critères précis d’adressage disparaissent pas au nettoyage
sont établis.
Ces recommandations ont été
reprises et publiées par le HCSP
(Haut Conseil de la santé
au savon.
À l’examen, on note une pigmen-
tation régulière légèrement pa-
pillomateuse cervicale (figure 1).
publique) en 2022, en vue de On retrouve le même aspect au
la création d’un nouveau « car-
net de santé » 2022/2023
niveau axillaire (figure 2), bien que
moins prononcé.
(Rapport du HCSP. Actualisa-
tion du contenu des examens Observation 2 - Une adoles-
de santé de l'enfant, messages cente de 14 ans sans antécédents
et outils de prévention du car- médicaux connus est adressée pour
net de santé en vue de sa avis sur des plaques papilloma-
dématérialisation. Coll. Avis et teuses, de teinte brunâtre et de tex- Figure 1. Pigmentation légère-
rapports, mars 2022). ture veloutée évoluant depuis plu- ment papillomateuse cervicale.
sieurs semaines au niveau cervical
(figure 3).
L’examen ne met aucune autre
anomalie en évidence. Un test à
“
la compresse humide n’élimine
Le dépistage pas cette pigmentation.
visuel doit être
raisonné, ordonné Diagnostic
et organisé
”
Le diagnostic retenu pour ces
deux enfants est celui d’acantho-
sis nigricans.
ophtalmologique spécialisé pour- Le diagnostic d’acanthosis nigricans
rait se révéler complexe. est clinique. Il s’agit d’une derma-
C’est pourquoi le dépistage visuel tose caractérisée par des plaques
doit être raisonné, ordonné et papillomateuses, mal limitées, de
organisé. texture veloutée, de teinte brunâtre
avec prédominance d’atteinte des
plis cervicaux, mais aussi des plis
Conclusion axillaires et inguinaux.
Il est important de distinguer un
Les dépistages visuels chez l’en- acanthosis nigricans d’étiologies Figure 2. Même aspect, plus dis-
fant doivent être normés et stan- bénignes ou malignes. cret, axillaire bilatéral.
dardisés. Il est inutile de faire des
examens trop fréquents, à des
âges inadaptés, avec des outils
inadaptés ou des examens in -
complets.
La meilleure formation ophtal-
mopédiatrique et strabologique
des orthoptistes et des ophtalmo-
logistes demeure une nécessité,
de même que la formation et l’in-
formation de tous les profession-
nels de santé qui s’occupent
d’enfants, médecins et paramé-
dicaux, concernant les facteurs
de risque d’amblyopie, les signes
d’appel et les méthodes d’exa-
men visuels. n
Figure 3. Pigmentation papillomateuse, veloutée, cervicale antérieure.
Références
1. Le dépistage visuel chez l’enfant. Les
recommandations de l’Association franco-
phone de strabologie et d’ophtalmologie
pédiatrique (AFSOP). J Fr Ophtalmol 2021 ;
44(2) : 244-51.
2. Bui Quoc E. EMC pédiatrie 2021 ;
4-120-A-10.
3. Georgelin et al. J Fr Ophtalmol 2021 ;
44(3) : 358-66.
4. Ducloux A et al. Br J Ophthalmol 2021 :
bjophthalmol-2021-319568.
5. Guillon-Rolf R et al. Sci Rep 2022 ; 12(1) :
4069.
Figure 4. Pigmentation post-inflammatoire d’une dermatite atopique, cer-
6. Barugel R et al. J AAPOS 2019 ; 23(3) : vicale et axillaire. Noter l’aspect plus papuleux et sec que papillomateux.
153.e1-153.e5.
pediatrie n346-p1-11_Mise en page 1 28/03/23 09:19 Page7

améliorer l’hyperplasie épidermique maligne a été également notée.

dans les acanthosis nigricans para-
néoplasiques. Le contrôle d’une
endocrinopathie sous-jacente per-
met son amélioration. Dans les cas
d’acanthosis nigricans lié à une
insulino-résistance périphérique, la
réduction de la surcharge pondé-
rale (exercice physique et régime
hypocalorique) peut le réduire.
L’hyperkératose peut être réduite
par l’application de rétinoïdes
locaux, vaseline salicylée ou calci-
potriol, de rétinoïdes systémiques
en cas de résistance.
L’application de kétoconazole
Figure 5. Dermatose « en terre sèche » cervicale. Disparition des Figure 6. Dermatose « en terre sèche » ou d’antagonistes des opiacés
lésions au nettoyage. sternale. dans des cas sévères d’étiologie
L’utilisation de laser erbium enfin
peut aussi être envisagée. n
Carla HAJJ, Emmanuel MAHÉ
Service de dermatologie et
médecine vasculaire,
Centre hospitalier Victor
Dupouy, Argenteuil
Pour en savoir plus :
• Leung AKC et al. Acanthosis Nigricans:
An Updated Review. Curr Pediatr Rev
2022 ; 19(1) : 68-82.
• Pollock S et al. Acanthosis nigricans in
the pediatric population: a narrative
review of the current approach to man-
agement in primary care. Pediatr Med
2022 ; 5 : 42.

Il constitue un marqueur cutané

d’éventuelles pathologies sous-
jacentes. L’insuline stimule la syn-
thèse d’ADN et la prolifération des
kératinocytes en agissant sur les
récepteurs à l’IGF-1 qui sont sen-
sibles à l’hormone de croissance
(GH). Ces dernières ayant une
structure semblable à l’insuline,
elles peuvent interagir avec les
récepteurs à l’IGF-1 et déclencher
l’épaississement épidermique en
cas de résistance périphérique à
l’insuline.
Six différents types d’acanthosis
nigricans peuvent être distingués :
– héréditaire bénin (autosomique
dominant sans endocrinopathie
associée) ;
– bénin (insulinorésistance, obésité,
syndrome d’hyperandrogénisme,
résistance à l’insuline et acanthosis
nigricans touchant les femmes) ;
– pseudo-acanthosis nigricans
(sujets à peau pigmentée avec
complication d’obésité) ;
– induit par les médicaments
(acide fusidique et nicotinique,
contraception œstroprogestative,
stilboestrol et triazinate (antago-
niste de l’acide folique) ;
– malin (pathologie maligne sous-
jacente) ;
– nævoïde (rare, de topographie
unilatérale et localisée sans mala-
die endocrinienne sous-jacente).

Diagnostic différentiel
Le principal diagnostic différentiel
est la pigmentation post-inflamma-
toire, notamment de la dermatite
atopique (figure 4). Le contexte, le
prurit, l’association fréquente à ses
lésions actives d’eczéma permet-
tent de dresser le diagnostic. Il y a
un aspect plus papuleux (lichénifi-
cation) que papillomateux et
velouté. Cette hyperpigmentation
s’observe essentiellement sur des
phototypes IV à VI. Le contrôle de
la dermatose sous-jacente permet
d’éviter l’aggravation.

L’autre diagnostic à éliminer est

la dermatose « saponiprive » ou
dermatose en « terre sèche », soit
plus simplement la crasse par dé-
faut d’hygiène (figure 5 et 6). L’as-
pect n’est pas papillomateux ni
papuleux. Les lésions sont sèches,
non systématisées, les localisations
peuvent être plus atypiques (ster-
num, par exemple). Le simple
nettoyage de la peau permet de
redresser le diagnostic (compresse
avec de l’eau ou avec une solution
alcoolisée).

Prise en charge
thérapeutique
La stratégie est liée à la prise en
charge de la maladie sous-jacente.
Le traitement d’une tumeur ma-
ligne ne permet pas toujours de
faire disparaître l’acanthosis nigri-
cans. Parfois, la chimiothérapie peut

Pédiatrie Pratique • N° 346 • Mars 2023 7

pediatrie n346-p1-11_Mise en page 1 28/03/23 09:19 Page8
MISE AU
Toux psychogène ou toux tic
Diagnostic d’inspection, d’interrogatoire
ou auditif ? Ou les trois à la fois ?
G. DUTAU
Allergologue, pneumologue, pédiatre, Toulouse
Des questions nous ont été récemment posées par des parents inquiets par la toux de leur enfant.
Il s’agissait d’un garçon âgé de 13 ans qui, lui-même, était gêné par sa toux en classe, ce qui est
assez inhabituel. À cette occasion, nous avons pensé qu’il était utile de revisiter la « toux
psychogène » ou « toux tic », un syndrome multifactoriel, souvent mal connu par les médecins et
même les pédiatres.
C es symptômes respira-
toires d’origine psycholo-
gique ou de nature fonctionnelle,
surviennent souvent chez des
préadolescents ou des adoles-
cents, assez rarement chez les
adultes. Ils inquiètent les parents,
sont responsables d’une inflation
d’examens complémentaires le
plus souvent inutiles, de troubles
scolaires et, finalement, de coûts
de santé élevés. De plus, ils
altèrent la qualité de vie de
ces patients et de leurs familles.
Souvent dé nommé « toux psy-
chogène » ou « toux tic », ce
symptôme est en voie de dé -
membrement car il peut être
associé à des entités de méca-
nismes différents(1-3). Une obser-
vation de « toux tic » chez un
adolescent est l’occasion de
préciser les divers aspects de ce
syndrome dont les principales
sont la toux psychogène, le syn-
drome d’hyperventilation, le tic
de clarification de la voix et le
dysfonctionnement des cordes
vocales, pouvant survenir sou -
dainement, même au repos, en
dehors de tout symptôme noc-
turne.
Cas cliniques
Vignette n°1
Nicolas G., 13 ans, enfant
unique, a présenté des infec-
tions ORL, des rhinites et des
rhino-pharyngites hivernales
peu fréquentes (2 à 3 par an) à
l’âge préscolaire. Il n’a aucun
antécédent personnel d’atopie
et ses parents n’ont pas d’anté-
cédents ni de symptômes aller-
giques patents. Il n’a eu ni infec-
tions respiratoires basses, ni
asthme, ni sifflements thora-
ciques dans les suites de ses
infections ORL.
Nicolas tousse depuis 1 mois et
demi. Sa toux semble avoir
débuté après une nouvelle infec-
tion ORL isolée. La plainte princi-
pale des parents est la toux réci-
divante de leur enfant, de plus en
plus fréquente et intense, évo-
luant par paroxysmes unique-
ment diurnes. Les accès de toux
surviennent durant quelques
minutes pendant la journée et
cessent totalement pendant le
sommeil, la nuit. La toux est très
bruyante, rauque, parfois presque
comparable au bruit d’un coup de
klaxon.
1
Ce dosage, naguère présenté comme pouvant contribuer au diagnostic d’allergie
alimentaire n’a rigoureusement aucun intérêt à cet effet. La présence d’IgG spéci-
fiques d’allergènes alimentaires (et d’allergènes en général) traduit une tolérance à
ces allergènes. Par exemple, les IgEs diminuent et les IgG augmentent au cours
d’une immunothérapie allergénique efficace.
8 Pédiatrie Pratique • N° 346 • Mars 2023
POINT
Nicolas est un bon élève mais, en
classe, le bruit occasionné par sa
toux gêne les autres élèves et, plus
encore, les professeurs. Il ne sem-
ble pas que sa toux le gène,
même si on lui en a fait souvent
la remarque. En revanche, elle
inquiète beaucoup ses parents,
tous deux enseignants qui, sur les
conseils de leur médecin traitant
– et de ceux d’autres médecins
également consultés – ont réalisé
de nombreux examens complé-
mentaires radiologiques et biolo-
giques. Tous négatifs.
Les parents entrent les premiers
dans la salle de consultation, suivis
de Nicolas. Ils paraissent soucieux,
le père portant un épais dossier
d’examens. En refermant la porte,
Nicolas présente un important
accès de toux bruyante et rauque,
que nous ne pouvons nous empê-
cher d’interpréter comme la
nécessité de nous faire entendre
un exemplaire de son symp-
tôme…
À l’examen, son développement
staturo-pondéral est normal. Il
n’existe pas de déformation tho-
racique. L’auscultation pulmo-
naire est rigoureusement normale
sans le moindre sifflement expira-
toire, spontanément, en respira-
tion ample et après un accès de
toux. L’examen ORL est sans ano-
malie, en particulier la rhinoscopie
antérieure, ainsi que l’aspect des
tympans. Le reste de l’examen
somatique est normal. Nicolas n’a
aucun stigmate de dermatite ato-
pique comme une peau sèche, ni
d’eczéma ou de fissures rétro-auri-
culaires au niveau des coudes ou
à la face postérieure des genoux.
Il n’a pas de signe de Dennie-
Morgan, aspect de dédouble-
ment de la paupière inférieure
qui est fréquent chez les individus
atopiques.
Nous examinons avec attention
les résultats des examens com -
plémentaires apportés par les
parents. Tous sont rigoureuse-
ment normaux ou négatifs :
radiographie thoracique, scanner
thoracique, exploration fonction-
nelle respiratoire (EFR), numé -
ration formule sanguine, taux
sérique de vitamine D, tests
cutanés d’allergie, IgE sériques
totales et IgEs spécifiques (IgEs)
des pneumallergènes usuels,
dosage des IgG spécifiques anti-
aliments1, lettre relatant une con-
sultation d’ORL à un médecin trai-
tant, transit œsogastroduodénal.
Figure 1. Dysfonctionnement laryngé épisodique : adduction paradoxale des
cordes vocales à l’inspiration.
En particulier, l’EFR, en l’occur-
rence une boucle débit-volume
(BDV), on remarque que le débit
expiratoire de pointe (DEP) est
spontanément à 110 % de la nor-
male attendue pour la taille et que
le VEMS (volume expiratoire
maximal par seconde) est égale-
ment normal. Le DEP et le VEMS
n’augmentent pas après l’inhala-
tion de deux bouffées d’un bêta2-
stimulant d’action rapide. L’enfant
peut produire sur commande
quelques exemples d’une toux
aboyante.
Plusieurs traitements ont été pres-
crits par différents médecins :
divers antitussifs, antihistami-
niques-H1 (comme traitement
d’épreuve antiallergique), bêta2-
stimulants de courte durée d’ac-
tion type Ventoline ® et corti-
coï d e s en spray délivrés par
chambre d’inhalation (dans l’hy-
pothèse d’une toux équivalente
à un asthme), inhibiteurs de la
pompe à protons (IPP) comme
traitement d’épreuve d’un re -
flux gastro-œsophagien (RGO),
le tout sans aucune efficacité.
Comme on le voit, « toutes
grandes causes de toux ont été
ciblées » par des « traitement
d’épreuve » à défaut de preuve
diagnostique patente !
Durant l’examen de Nicolas et
l’entretien avec ses parents, il a
été facile de comprendre que leur
anxiété était importante, majorée
par une incompréhension d’en-
seignants scientifiques « que des
symptômes aussi bruyants ne soient
pas directement liés à des anoma-
lies tangibles, probablement impor-
tantes, pouvant être mesurées par
des examens complémentaires, au
siècle où nous sommes ! »
De plus, exigeants au sujet de la
qualité des résultats scolaires de
leur enfant unique, les parents
craignent l’apparition de difficul-
tés scolaires au cas où cette toux
persisterait. Nous insistons sur le
fait que Nicolas ne présente
aucun symptôme nocturne et que
son sommeil est normal, deux élé-
ments sur lesquels il faut s’ap-
puyer pour faire admettre l’ab-
sence d’organicité de la toux. On
saura qu’il a des antécédents de
tics physiques, touchant les yeux
et les épaules « pendant des
périodes de fatigue ». En procé-
dant par étapes, le diagnostic de
« toux tic » sera accepté avec
l’aide d’une psychologue et d’un
orthophoniste.
Vignette n°2
Fille de 13 ans qui développe
une toux considérée comme une
« toux équivalente à un asthme »
(« cough variant asthma »
des auteurs anglo-saxons) qui
malgré un traitement de fond,
d’abord par corticoïdes inhalés
seuls, puis associés à des bêta2-
mimétiques de longue durée
d’action, s’aggrave inexorable-
ment au point d’être admise
dans notre service de pneumo-
logie pédiatrique.
Elle prend bien son traitement par
chambre d’inhalation qu’elle uti-
lise parfaitement. La soudaineté
et l’intensité des crises de gêne
respiratoire, inopinées ou déclen-
chées par certaines contrariétés,
orientent vers un dysfonctionne-
ment laryngé épisodique (DLE)
qui motive rapidement un exa-
men ORL. Celui-ci confirme l’ad-
duction paradoxale des cordes
vocales à l’inspiration, responsable
des troubles ( figure 1 ). Cette
enfant n’avait ni toux équivalente
à un asthme, ni asthme sévère.
Cette DLE isolée, s’est rapidement
améliorée grâce à une prise en
charge ORL, phoniatrique et
psychologique, de sorte que
le traitement antiasthmatique a
été arrêté sans inconvénient.
Dans cette observation, la DLE
était isolée, mais on sait, en par-
ticulier chez l’adulte, qu’elle
peut être associée à un asthme.
Commentaires
La toux survenant en l’absence
d’affection médicale organique
identifiable est souvent appelée
« toux psychogène », « toux d’ha-
bitude » ou « toux tic » », etc.
Toux récidivantes et
chroniques de l’enfant et
de l’adolescent
Une revue de la littérature ré -
pertorie en 2007 les causes de
toux autres que l’asthme(1-3). Bon
nombre d’entre elles sont bien
connues par les médecins, en par-
ticulier les pédiatres et les pneu-
mologues, et en général faciles à
identifier : mucoviscidose, dyski-
nésie ciliaire primitive, corps
étranger bronchique méconnu,
trachéomalacie, luette bifide ou
anormalement longue, jetage
nasal postérieur, dyskinésie laryn-
gée épisodique, syndrome d’hy-
perventilation, toux induite par
les inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine
(IEC).
Cependant, d’autres types de
toux et de troubles respiratoires
peuvent être plus difficiles à iden-
tifier, liés à l’anxiété, à l’exercice
physique sans asthme d’effort,
etc. Le problème diagnostique se
complique par l’existence de la
« toux équivalente à un asthme »
qui est fréquemment diagnos -
tiquée par excès et, surtout,
comme dans notre observation,
© G. Dutau
par l’existence d’un ensemble de
situations voisines, en cours de
démembrement, qui étaient
connues jusqu’à présent sous le
vocable de « toux psychogène »(4).
“ La toux
équivalente
à un asthme est
fréquemment
diagnostiquée
par excès
”
Donato et coll.(5) citent également
la « toux psychogène » parmi
les nombreuses causes de toux
chronique de l’enfant : asthme,
coqueluche, tabagisme passif,
bronchectasies, troubles de la
déglutition, corps étranger des
voies respiratoires. On peut ajou-
ter à cette liste les séquelles des
atrésies œsophagiennes opérées
où il existe un récessus (diverti-
cule) en forme de cul-de-sac
correspondant à la fistule œso-
trachéale liée pendant l’inter -
vention.
Dans tous les cas, il faut éliminer
les très nombreuses causes de
toux sèche comme le montre l’ar-
ticle de Galway et Shields(6) qui
fournit un intéressant algorithme
(figure 2, p.10).
Toux et drap de lit
Un article de Cohlan et Stone(7) a
retenu notre attention datant de
1984 :
– au nombre de 33, les cas rap-
portés, en particulier le cas index,
sont analogues à plusieurs situa-
tions cliniques que nous avions
déjà rencontrées à plusieurs
reprises ;
– le titre « The cough and the beds-
heet » constitue une accroche qui
donne envie de savoir ce qui se
cache derrière ce titre astucieux ;
– le traitement appliqué à cet
enfant atteint de « toux tic », seu-
lement âgé de 9 ans, est à la fois
relativement agressif mais effi-
cace ;
– en substance, lorsque le diag-
nostic de « toux psychogène » a
été porté, les auteurs expliquent
que la toux est due à une « fai-
blesse des muscles thoraciques,
incapables de contrôler la toux de
l’enfant » et que pour y remédier
il faut « renforcer ces muscles en
plaçant un drap de lit étroitement
ajusté autour de son thorax ce qui
va permettre de stopper sa toux en
24 à 48 heures »(7).
En effet, le résultat ne se faisait
guère attendre : la toux s’arrêtait
très vite et le drap de contention


Suite page 10
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Actualités 2023 dans la prise en ccharge

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de l’asthme sévère
sévère pédiatrique

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Mardi Dr Nathalie LAMBER
LAMBERT, T, Pédia
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11 avril Dr Guillaume LEZMI
LEZMI,, Pédia
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20h30-21h30 Dr Olivier CHABO
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MISE AU


Toux psychogène ou toux tic
Diagnostic d’inspection, d’interrogatoire
ou auditif ? Ou les trois à la fois ?
G. DUTAU
était enlevé au grand soulage-
ment de l’enfant, qui cessait de
tousser, etc. L’une des explica-
tions qui vient immédiatement à
l’esprit de ceux qui ont eu l’occa-
sion de porter un élastoplast bien
serré, par exemple pour une frac-
ture de côte, est la douleur (au
minimum la très forte gêne) qui
est associée à cette contention :
en général, celle-ci est plus
intense avec contention que sans
contention.
C’est ce qui pourrait expliquer
que les 31 enfants (sur 33)
atteints de toux psychogène
décrits par Cohlan et Stone(7) ont
été si rapidement guéris, en 24 à
48 heures grâce à cette tech-
nique originale, etc. Par la suite,
plusieurs auteurs la trouveront
ingénieuse(8).
Toux tic et anxiété
De nombreux cas ont été publiés,
insistant sur le rôle de l’anxiété,
parmi lesquels on peut citer celui
d’une fillette de 9 ans qui avait un
score d’anxiété très élevé mesuré
à 25 par le SCARED (Screen for
Child Anxiety Related Disorders
Score) sans anomalie somatique
mais où existaient des rivalités
dans la fratrie(9). La solution a été
apportée par une prise en charge
comportementale et éducative
associant l’ensemble de la fa -
mille(9). De nombreux autres cas
analogues ont été rapportés
incluant des difficultés scolaires,
une rigidité parentale, une mésen-
tente du couple, des difficultés
relationnelles dans la fratrie, un
harcèlement à l’école, etc.
Lavigne et coll.(10) ont publié en
1991 une approche différente de
celles traitements antérieurs(7,8),
en associant l’enfant et sa famille
pour résoudre le symptôme de
toux. Les auteurs expliquaient
que le fait de tousser de façon
2
Certains auteurs ont comparé le timbre de la toux à celui que fait l’oie du Canada.
Points spécifiques identifiés d’après l’anamnèse, l’examen clinique,
la radiographie du thorax et la spirométrie (enfants > 5 ans)
Toux isolée depuis plus de 4 semaines chez un enfant normal
Toux humide
Antibiothérapie orale appropriée
(2 semaines)*
Attendre, surveiller, rassurer
*Selon les critères de l’ERS. Kantar A et al. ERS statement
on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J
2017 ; 50 : 1602139.
**Prendre un avis spécialisé ORL et /ou allergologique.
Figure 2. Algorithme simplifié pour évaluer une toux chronique de l’enfant, d’après N.C. Galway, M.D.
Shields(6) modifié.
10 Pédiatrie Pratique • N° 346 • Mars 2023
POINT
(Suite de la page 8)
répétée était un geste analogue
à se sucer le pouce ou à se ron-
ger les ongles. La méthode de
Lavigne est basée sur un monito-
ring des accès de toux, en notant
les épisodes journaliers et encou-
rageant à les réduire. Le simple
fait d’être astreint à noter quoti-
diennement et scrupuleusement
ces épisodes pendant plusieurs
semaines, et parfois davantage,
est associé à une incitation subli-
minale à les réduire (10) . À notre
connaissance, cette étude consti-
tue une des premières approches
comportementales sur l’appro-
che psychologique de ces trou-
bles respiratoires encore mal
définis.
Une métaanalyse de Haydour et
coll.(4) en 2014 a porté sur 18 étu-
des non contrôlées regroupant 223
patients (46 % de sexe masculin)
dont 96 % étaient des enfants ou
des adolescents. La majorité (95 %)
ne toussait pas la nuit. La toux avait
un timbre à type d’aboiement (bar-
king) ou de son de corne (honking)
dans 7 études (40 %)2. Les tech-
niques thérapeutiques les plus sou-
vent employées étaient : l’hypnose
(3 études), la suggestion (4 études),
le conseil et l’acquisition d’une assu-
rance de soi (7 études). L’hypnose
était efficace dans 78 % des cas, la
suggestion dans 96 %. La plupart
des résultats favorables ont été
observés chez les enfants. Selon les
auteurs, le choix d’une technique
doit être laissé à la préférence des
patients. Toutefois, l’absence de
groupe témoin enlève beaucoup
de valeur à ces études, d’autant
qu‘elles étaient toutes rétrospec-
tives(4).
“ L’hypnose
est efficace
dans 78 %
des cas
” nue dans 67 % des cas (26/39)
NON
Toux sèche
Écarter tous les facteurs irritants
respiratoires (tabac, aérosols, etc.)
La toux est-elle gênante ?
NON OUI
La toux dure > 8 semaines
Essai d’un TT antiasthmatique
(CI, 8 semaines)
Positive
Arrêt du TT
antihistaminique
Reprise du traitement
si la toux récidive
Nosologie et
diagnostic
de la toux tic
Définitions et nosologie
En 2015, l’American College of
Chest Physicians (ACCP) a enrichi
la métaanalyse précédente de
recommandations et sugges-
tions(11) :
– chez l’enfant atteint de toux
chronique inexpliquée, il convient
de rechercher une « toux tic » s’il
a déjà présenté d’autres formes de
tics ;
– il serait préférable d’abandonner
les termes de « toux d’habitude »
(habit cough) ou de « toux psy-
chogène » (psychogenic cough) car
ce dernier terme implique une
connotation trop neuro-orga-
nique ;
– il vaut mieux utiliser les termes
de « syndrome de toux soma-
tique » (somatic cough syndrome)
ou de « toux tic » même si, à
l’heure actuelle, ces changements
ont un faible poids en termes de
médecine basée sur les preuves ;
– pour T. Pringsteim(12), le terme
de « toux d’habitude » n’est
pas pertinent, ce qui rejoint les
conclusions de l’ACCP, mais
existe-t-il des termes pertinents ?
En 2018, Wright et Balfour-
Lynn(13) ont analysé une série de
55 observations portant sur des
enfants ayant un âge médian de
9,9 ans et une durée d’évolution
médiane de la toux de 3 mois (au
maximum 3 ans !). Les principales
constatations furent les suivantes :
– la toux cesse pendant le som-
meil chez 51 (93 %) d’entre eux ;
– plus de 90 % d’entre eux
avaient reçu sans succès divers
traitements antitussifs ;
– parmi les 39 enfants suivis pen-
dant 2 ans, la toux a disparu tota-
lement en 4 semaines dans 59 %
des cas.
Dans cette étude(13), l’adhésion
des parents au diagnostic de
« toux tic » était très importante
pour une évolution favorable, la
disparition de la toux étant obte-
lorsque les parents « croyaient à
la réalité du diagnostic », tandis
qu’elle n’était que de 33 %
Réponse
Négative
Arrêt du TT
antihistaminique
Évaluer les possibilités
d’un TT
de rhinite et/ou
d’allergènes**
© G. Dutau
Figure 3. Hyperclarté globale du poumon gauche sur le cliché expira-
toire témoignant de l’air piégé. Déviation du médiastin vers la droite.
Le corps étranger est situé dans la bronche principale gauche.
“
– absence de toux nocturne et
L’adhésion sommeil normal ;
des parents – absence de réponse des mé -
dicaments bronchodilatateurs
(β2CA), corticostéroïdes par inha-
au diagnostic de
« toux tic » est très lation, antibiotiques, antitussifs.
importante Le tableau 1 résume les points
”
(13/39) lorsque les parents étaient
sceptiques ou ne croyaient pas au
diagnostic porté par le médecin !
clés de ce symptôme qu’il faut
savoir reconnaître pour éviter
une inflation d’examens complé-
mentaires et de traitements inu-
tiles ( 1 4 ) . Pour Weinberger et
Toutefois, notion illustrant l’impor- Lockshin(15), la disparition de la
tance de l’entourage familial, toux pendant le sommeil est
7 enfants sur 39 (18 %) ont déve- la condition sine qua non du
loppé ultérieurement un autre tic diagnostic.
après la disparition de la toux(13), Le médecin aura préalablement
etc. Les auteurs pensent cependant éliminé les diagnostics différentiels
que, à l’issue de la consultation, les plus fréquents (tableau 2). En
une attitude persuasive est suffi- dehors de la « toux équivalent
sante pour résoudre le problème d’asthme », de l’asthme, de la
de ce que nous appelons encore, DLE déjà cités, il faut accorder une
faute de mieux, la toux psycho- mention particulière aux toux
gène (ou toux tic) plutôt que post-infectieuses (infections vi-
« toux somatique », au moins en rales, infections à mycoplasme),
France. Nous voici maintenant loin au jetage nasal postérieur et sur-
de la contention par le drap de lit. tout à deux situations fréquentes :
Face à un conflit sous-jacent, l’ap- le tabagisme passif et les corps
port d’un psychologue, voire d’un étrangers bronchiques méconnus.
psychiatre peut être souvent plus
utile qu’une simple réassurance.
Diagnostic
“ La disparition
de la toux
pendant le sommeil
Le diagnostic du « syndrome de
toux somatique », anciennement
dénommé « toux psychogène »
ou « toux tic », des termes facile-
est la condition
sine qua non
du diagnostic
”
ment compris par la majorité des
praticiens est simple, avant tout
basé sur l’inspection, l’interroga- Les principaux critères du taba-
toire et l’examen clinique : gisme passif sont simples : anam-
– accès de toux diurne de timbres nèse familiale évocatrice et odeur
plutôt bizarres (aboiement, bruit particulière des habits de l’enfant
de corne, raucité, cri de l’oie du par imprégnation tabagique.
Canada[7]) ; Les corps étrangers bronchiques
– répétition de la toux sur la sim- (CEB) méconnus se manifestent
ple demande de l’examinateur ; d’abord par une toux récidi-
– examen clinique et radiographie vante puis par des bronchites
thoracique rigoureusement nor- récurrentes. L’auscultation tho-
maux ; racique révèle une asymétrie
Tableau 1. Points forts du syndrome de toux somatique
(anciennement toux psychogène)
d’après M. Weinberger (14,15) modifié.
1. Toux bruyante, récidivante, sèche pouvant être accompagnée
de postures stéréotypées ; « menton sur la poitrine ».
2. Absence de toux pendant le sommeil.
3. Atteint les deux sexes (mais prépondérance féminine).
4. Durée : des semaines à des mois.
5. Absences scolaires de quelques semaines à quelques mois.
6. Aucune réponse appréciable aux bronchodilatateurs, stéroïdes,
antibiotiques, antihistaminiques et antitussifs.
7. Consultations et hospitalisations multiples.
8. Examen normal en dehors de la toux.
9. Pas d’autres tics actuels en même temps que la toux.
10. Tous les examens complémentaires sont normaux.
11. Des antécédents déclenchants (infection ORL virales, trauma-
tisme) sont identifiés dans 30 % des cas.
12. Diagnostic d’asthme (15 % des cas).
13. Phobies scolaires et conflits psychologiques (22 % des cas).
pediatrie n346-p1-11_Mise en page 1 28/03/23 09:19 Page11

KIOSQUE H H H H H

D. R.
Bronchiolite : efficacité du nirsévimab

L
© G. Dutau

Figure 4. Corps étranger situé dans la bronche
principale gauche : il s’agit d’un œil d’ours en
peluche, arraché par son « propriétaire ». Le nerf
optique de l’œil d’ours en peluche était noir.
auscultatoire (diminution du
murmure vésiculaire du côté
du CEB) mais il existe des CEB
uniquement responsables d’une
obstruction partielle ou des
CEB creux qui peuvent créer
un wheezing prêtant à confusion
avec l’asthme mais, au cours
de ce dernier, les sifflements
sont bilatéraux. Le dernier mot
revient à la radiographie du
thorax en inspiration et expira-
tion qui, en cas d’obstruction
partielle, objective une disten-
sion pulmonaire à l’expiration
du côté du CEB en raison du
piégeage de l’air. Une toux
chronique ou récidivante en
général associée à d’autres types
de corps étrangers (CE), situés
dans le nez ou dans le conduit
auditif externe. Le diagnostic
des CE nasaux est évoqué de -
vant une rhinite purulente
unilatérale, mais c’est parfois
une surprise d’examen radiolo-
gique. Celui des CE du conduit
auditif externe peut être plus
difficile comme pour un enfant3
(figures 3 à 5).
3
Une observation personnelle : celle d’un garçon de 10 ans qui, revenant de vacances
au bord de la mer, toussait de façon récurrente et quotidienne depuis un mois. Son
examen clinique était normal, sauf l’examen ORL : le spéculum auri venant buter,
avec un contact dur (« caillouteux »), sur un petit caillou juxtatympanique. Un mé-
decin avait examiné (nous dirons « rapidement ») ses deux tympans et conclu qu’ils
étaient normaux. Ablation du petit caillou en consultation sous les yeux médusés et
courroucés de la mère ! Le précédent examen des tympans datait de la veille…
Figure 5. Rhinite purulente unilatérale gauche par
corps étranger nasal : pièce de monnaie. Ablation
facile.
Conclusion
La toux psychogène ou syn-
drome de toux somatique tou -
che beaucoup plus souvent les
enfants et les adolescents. Dans
près d’un quart des cas, après un
événement déclenchant (infec-
tion virale ORL, traumatisme),
l’enfant développe des accès de
toux bruyante, rauque, répétitive
et diurne. L’enfant ne tousse pas
la nuit. Ce syndrome, largement
sous-évalué, entraîne une forte
morbidité et potentiellement une
augmentation des coûts de
santé. Le diagnostic est presque
toujours basé, uniquement, sur
l’interrogatoire et l’examen cli-
nique. n
Références
1. Niggemann B. How to diagnose psy-
chogenic and functionnal breathing dis-
orders in children and adolescents. Peditr
Allergy Immunol 2010 ; 21(6) : 895-99.
2. Mastrovich JD, Greenberger PA. Psy-
chogenic cough in adults: a report of two
cases and review of the literature. Allergy
Asthma Proc 2002 : 23(1) : 27-33.
© G. Dutau
es résultats de deux essais randomisés de phase 3, MELODY
et MEDLEY, ont permis au nirsévimab, anticorps monoclonal
recombinant humain, d’obtenir une autorisation de mise sur le mar-
ché par l’Agence européenne du médicament pour la bronchiolite
aiguë du nourrisson. Le nirsévimab s’est avéré supérieur au placebo
en ce qui concerne le critère de jugement principal (l’incidence des
infections dues au VRS dans les 150 jours suivant la dose unique de
nirsévimab), soit des incidences de respectivement 1 % et 6 %, la
réduction du risque relatif (RRR) étant estimée à 79,5 % (IC 95 % :
65,9-87,7). Il en a été de même pour le nombre d’hospitalisations
3. Weinberger M, Abu-Hassan M. Pseudo-
asthma: When Cough, Wheezing, and
pour une infections des voies respiratoires inférieures due au VRS,
Dyspnea Are Not Asthma. Pediatrics 2007 ; les chiffres correspondants étant respectivement de 1 % et 3 %,
120(4) : 855-64. soit une RRR de 77,3 % (50,3-89,7). Quant au critère exploratoire
4. Haydour Q et al. Management and concernant les cas très graves de ces infections, les chiffres sont
Diagnosis of Psychogenic Cough, Habit
respectivement de < 1 % versus 2 % (RRR : 86,0 % [62,5-94,8]). n
Cough, and Tic Cough A Systematic
Review. Chest 2014 ; 146(2) : 355-72.
5. Donato L et al. Toux chronique de l’en- • Simões EAF et al. Lancet Child Adolesc Health 2023 ; S2352-
fant : signes d’alarme et investigations. 4642(22)00321-2.
Arch Pédiatr 2001 ; 8 (suppl. 3) : 638-44.
6. Galway NC, Shields MD. The child with
incessant cough. Pediatric Respiratory re-
views 2019 ; 30 : 58-64.
7. Cohlan SQ, Stone SM. The cough and Leucémie myéloïde aiguë chez l’enfant :
the bedsheet. Pediatrics 1984 ; 74(1) :
11-5.
8. Wolf PS. An ingenious way to treat
impression favorable quant au pronostic
psychogenic coiugh. Am L Marern Child
Nurs 1988 ; 13(2) : 118-20.
à long terme
9. Jakati PK, Naskar K, Khanna A. The
Barking Girl: A Case Report of Psy-
chogenic Cough in a Child with a Review
of Literature. Indian J Psychol Med 2017 ;
39(4) : 542-5.
U ne étude de cohorte rétrospective a inclus 856 patients
qui ont survécu à une leucémie myéloïde aiguë (LMA) diag-
nostiquée à un âge médian de 7,1 ans entre 1970 et 1999. Au terme
10. Lavigne JV, Davis TA, Fubert R. Behav- du suivi, l’âge médian des participants était de 29,4 ans. La mortalité
ioral Management of Psychogenic Cough:
Alternative to the « Bedsheet » and Other
tardive cumulée à 20 ans s’est avérée être la plus élevée dans le
groupe transplantation de cellules souches hématopoïétiques (TCS),
Aversive Techniques. Pediatrics 1991 ;
87(4) : 532-7. soit 13,9 % (IC 95 % : 10,0 %-17,8 %), devant les groupes chimio-
11. Vertigan AE et al. Somatic Cough
thérapie + radiothérapie cérébrale (C+RT) (7,6 % ; IC 95% :
Syndrome (Previously Referred to as
2,2 %-13,1 %) et chimiothérapie seule (C) (5,1 % ; IC 95 % :
Psychogenic Cough) and Tic Cough (Previ-
ously Referred to as Habit Cough) in Adults 2,8 %-7,4 %). La mortalité cumulée était presque 5 fois plus élevée
and Children CHEST Guideline and Expert en cas de diagnostic posé au cours des années 70, soit 38,9 %
Panel Report. Chest 2015 ; 148(1) : 24-31. (IC 95 % : 16,4 %-61,4 %) versus 8,5 % (IC 95 % : 4,1 %-12,8 %)
12. Pringsheim T. POINT: Is the Term pour les maladies diagnostiquées dans les années 1990. L’incidence
Habit Cough an Inaccurate Use of a Term?
Yes. Chest 2019 ; 156(5) : 820-1. du statut fonctionnel et clinique défavorable a décru significative-
13. Wright MFA, Balfour-Lynn IM. Habit tic ment au cours du temps dans le groupe TCS, passant de 76,1 %
cough: Presentation and outcome with dans les années 1970 à 38,3 % dans les années 1990 (p = 0,02),
simple reassurance. Pediatr Pulmonol très probablement du fait d’un moindre recours à l’irradiation
n
2018 ; 53(4) : 512-6.
14. Weinberger M. The habit cough corporelle totale.
syndrome and its variations. Lung 2012 ;
190(1) : 45-53. • Turcotte LM et al. Blood 2023 ; 141(1) : 90-101.
15. Weinberger M, Lockshin B. When
is cough functional, and how should it be
treated? Breathe (Sheff) 2017 ; 13(1) : 22-30.

Tableau 2. Les trois principaux diagnostics différentiels

(en dehors de la « toux équivalent d’asthme ») pouvant se manifester
par des tableaux très voisins de la « toux psychogène » ou « toux tic ».

• Syndrome d’hyperventilation (SHV) : affection touchant les enfants et les adultes, le SHV prédomine chez
les femmes et peut altérer gravement la qualité de vie. Il est fréquemment associé à des troubles psycholo-
giques, en particulier l’anxiété. Le diagnostic, souvent tardif, repose sur l’anamnèse, des symptômes non
spécifiques (dyspnée, wheezing, besoin d’air, palpitations, anxiété, vertiges, etc.), un score clinique (score
de Nijmegen) et sur le test de provocation d’hyperventilation(1). En présence d’un SHV, une alcalose respi-
D. R.

ratoire compensée avec un pH presque normal, une PaCO2 abaissée et une diminution des bicarbonates
sont caractéristiques, mais une gazométrie normale n’exclut pas le diagnostic. Il existe deux formes : aiguë
et chronique(2). Une prise en charge spécialisée permet, dans la plupart des cas, un bon contrôle de la Mâcher avant d’avaler !
ventilation et la disparition des symptômes.

• Dysfonction laryngée épisodique (DLE)(3) ou dysfonction paradoxale des cordes vocales (figure 1, p.8)
est un mouvement anormal des cordes vocales qui se ferment à l’inspiration (parfois au début de
l’expiration). Elle peut survenir à tous les âges de la vie, même chez le nourrisson. La forme habituelle
U ne étude prospective espagnole a inclus des enfants âgés
de 3 à 6 ans chez qui on a mesuré la vitesse d’ingestion des
aliments par interrogatoire des parents et la qualité de l’alimentation.
(enfant, adolescent, adulte jeune) simule un asthme, mais celui-ci résiste aux β2CA et aux CI. Les résultats ont montré que les mangeurs rapides, en comparaison
La dyspnée est souvent intense. Ces patients, le plus souvent de sexe féminin, sont fréquemment des lents avaient une plus grande prévalence de surpoids/obésité
hospitalisés en urgence devant l’inefficacité du traitement. Le diagnostic est souvent difficile car la DLE (odds ratio [OR] 2,9 ; IC 95 % : 1,8-4,4 ; p < 0,01), de périmètre
peut être associée à un asthme ou provoquée par l’effort. Un RGO est parfois associé. Le diagnostic abdominal plus important (δ 2,6 cm ; IC 2,6 cm ; IC 1,5-3,8 cm),
est porté par l’examen des cordes vocales en période de crise qui permet de visualiser l’adduction d’IMC plus élevé (0,3 kg/m2 ; IC 0,1-0,5 kg/m2), de pression arté-
paradoxale des cordes vocales. rielle plus haute (δ2,8 mmHg ; IC 0,6-4,9 mmHg) et de moindre
adhésion au régime méditerranéen (δ-0,5 point IC -0,9 à -0,1 point).
• Tic de clarification de la voix : fréquent, du plus banal (quasi physiologique ou obligatoire, par exemple, Sur le plan biologique, les taux de glycémies étaient plus élevés
chez les chanteurs) aux syndromes plus complexes (allant jusqu’au syndrome de Gilles de la Tourette). (δ2,7 mg/dL ; IC 1,2-4,2 mg/dL) mais les paramètres lipidiques
n’étaient pas significativement différents. n
Références
1. Sauty A, Prosper M. Le syndrome d’hyperventilation. Rev Med Suisse 2008 ; 4 : 2500-5.
2. Chevallier B, Stheneur C. Prévalence du syndrome d’hyperventilation chronique chez les enfants et les adolescents. Arch Pediatr
• Garcidue as-Fimbres TE et al. J Pediatr 2023 ; 252 : 31-9.
2013 ; 20 : 265-8.
3. Roger G, Denoyelle F, Garabédian EN. Dysfonction laryngée épisodique. Arch Pédiatr 2001 ; 8(S3) : 650-4. G. L.

Pédiatrie Pratique • N° 346 • Mars 2023 11

pediatrie n346-p12-20_Mise en page 1 28/03/23 09:23 Page12
ORL
Épistaxis de l’enfant :
l’essentiel à savoir
N. LEBOULANGER1,3, C. BENOIT2,3
1. Service d’ORL et chirurgie cervico-faciale, hôpital Necker-Enfants malades (AP-HP), Paris
2. Service d’ORL et chirurgie cervico-faciale, hôpital Robert Debré (AP-HP), Paris
3. AP-HP, Université Paris Cité
Une épistaxis est un saignement en provenance des fosses nasales.
Elle est très fréquente, bénigne dans l’immense majorité des cas chez
l’enfant et, en pratique, souvent facile à différencier d’une hématémèse
ou d’une hémoptysie. Toutefois, malgré la grande fréquence de ce
symptôme, quelques situations doivent alerter le clinicien(1).
L a fréquence des saigne-
ments ainsi que leur abon-
dance potentielle sont expliquées
par la très riche vascularisation des
fosses nasales, d’origine double
carotidienne externe (par sa bran-
che terminale, l’artère sphéno-pala-
tine) et interne (par les branches ter-
minales de l’artère ophtalmique qui
traversent l’ethmoïde pour irriguer
les fosses nasales depuis le cône
orbitaire). La muqueuse nasale est
de plus exposée au froid, aux pous-
sières, aux irritants et aux doigts !
À portée de phalange, justement,
sur la cloison nasale se situe une
zone d’anastomoses vasculaires,
riche en petits vaisseaux parfois visi-
bles : la tache vasculaire.
Évaluation
du patient
Les critères de gravité d’une épista-
xis peuvent être rapidement recher-
chés par l’interrogatoire et l’examen
clinique : fréquence, abondance,
pathologies et prises médicamen-
teuses associées, signes d’anémie,
voire de déglobulisation aiguë, etc.
Le volume de sang effectivement
perdu est souvent difficile à estimer
en raison du fractionnement du sai-
gnement
Les causes banales et celles
à ne pas manquer
• L’épistaxis bénigne : la plus
fréquente
Elle représente à elle seule plus de
95 % des épistaxis. Elle concerne des
enfants ou adolescents à partir de
7-8 ans en général, qui présentent
des saignements issus de la tache
vasculaire (figure 1) favorisés par le
grattage, les efforts, l’exposition
solaire et l’air sec. Ces épistaxis sont
volontiers récurrentes, par périodes,
et de faible abondance. Elles dispa-
raissent après la puberté en général.
• Corps étranger et traumatismes
Un traumatisme nasal est évident à
l’anamnèse et/ou à l’examen dans
la plupart des cas. Un corps étran-
ger récemment introduit, chez les
enfants les plus petits, peut être res-
Figure 3. IRM faciale en coupe axiale. En hyper-
signal, angiofibrome emplissant les fosses nasales
et le cavum.
12 Pédiatrie Pratique • N° 346 • Mars 2023
ponsable d’un saignement unilaté-
ral au début, avant d’être remplacé
par une rhinorrhée malodorante.
• Inflammation et infection
La plupart des rhinites et rhinosi-
nusites peuvent s’accompagner
de petites traces hémorragiques
lors des mouchages, sans gravité.
• Pression artérielle et maladies
hémorragiques
L’hyperpression artérielle et les mala-
dies hémorragiques sont de diag-
nostic aisé, ainsi que les saignements
secondaires à des prises d’anticoa-
gulants. La priorité est au traitement
de la cause. Un cas particulier est
celui de la maladie de Rendu-Osler
qui peut être responsable de saigne-
ments chroniques invalidants.
• Pathologies tumorales bénignes
Les polypes bénins comme ren-
contrés dans les polyposes naso-
sinusiennes ne sont pas responsa-
bles d’épistaxis, ou tout au plus de
minimes traces sanglantes lors de
surinfections et d’efforts de mou-
chages, mais elles doivent alerter
si elles perdurent. De même, le
polype antro-choanal, volumineux,
isolé et bénin n’est jamais respon-
sable de saignement. L’angiofi-
brome, ou fibrome naso-pharyngé
(FNP), est lui au contraire souvent
révélé par des épistaxis importantes,
récidivantes, associées à une obs-
truction nasale progressive. Le FNP
ne touche que les garçons sur la
tranche d’âge 10-18 ans. Sa vascu-
larisation est telle que son exérèse
chirurgicale doit impérativement
être précédée d’une embolisation
endovasculaire par un radiologue
interventionnel (figures 2 et 3).
“
Les polypes
bénins ne sont pas
responsables
d’épistaxis
”
• Pathologies tumorales malignes
La plupart des tumeurs malignes
des fosses nasales et des sinus
peuvent s’accompagner de saigne-
ments. Ces derniers sont en géné-
ral peu abondants, unilatéraux et
Figure 4. Plateau de méchage. À gauche, de haut en bas : spéculum nasal,
pince de Politzer, Surgicel® ; à droite de haut en bas : Xylocaïne naphazo-
linée®, écarteur narinaire, mèche Mérocel® sèche puis humidifiée.
Figure 1. Cloison nasale, vue endonasale droite.
Tache vasculaire bien visible.
Proposition d’algorithme de prise en charge d’une épistaxis active.
Prise en charge spécifique
1 - Calmer le patient et le mettre en position assise*
2 - Mouchage et compression bidigitale*
3 - Tamponnement antérieur*
4 - Tamponnement antéro-postérieur
5 - Hémostase régionale
*Geste réalisable au cabinet
associés à d’autres signes locaux
progressifs : obstruction nasale,
déformations, adénopathies, etc.
Surtout quand ils sont unilatéraux,
ces signes doivent impérativement
faire orienter le patient vers une
consultation d’un ORL.
Quelle
prise en charge ?
• Mouchage et compression
bidigitale
C’est la première étape indispensa-
ble qui permet de stopper plus de
90 % des saignements chez l’en-
fant. Après mouchage, le patient
doit s’asseoir au calme, penché en
avant et pratiquer une occlusion du
nez en pinçant les deux ailes du nez
(donc la partie basse) et rester
immobile ainsi (sans lever la com-
pression) pendant 5 minutes. Ce
geste, si besoin répété, est très effi-
cace. Il est conseillé, une fois le sai-
gnement contrôlé, d’appliquer une
pommade cicatrisante grasse (type
pommade HEC®) pendant plusieurs
jours pour faciliter la cicatrisation de
la muqueuse(2).
• Méchage antérieur
Tout praticien devrait, en théorie au
moins, savoir réaliser un méchage
antérieur. Il est heureusement très
rare d’avoir besoin d’y recourir chez
l’enfant, hors chirurgie ORL ou réa-
nimation. Un méchage antérieur se
fait chez un patient aussi calme que
possible, dans l’idéal après mou-
chage et méchage doux préalable
(coton) par lidocaïne + naphazoline
(chez les plus de 6 ans) ou sérum
adrénaliné (moins de 6 ans, en
général 0,25 mg dilué dans 10 ml
de sérum physiologique) pendant
au moins 5 minutes. Le matériel de
méchage est ensuite inséré grâce à
une pince de Politzer (figure 4)
parallèlement au plancher des
fosses nasales, c’est-à-dire horizon-
Figure 2. Vue endonasale gauche. Au fond, angio-
fibrome.
Prise en charge générale
1 - Prise en charge d’un éventuel choc
2 - Correction des facteurs favorisants :
a - pression artérielle ;
b - trouble de la coagulation.
“
Tout praticien
devrait savoir réaliser
un méchage
antérieur
”
talement. Le méchage est un geste
douloureux et son indication doit
être sérieusement réfléchie.
Différentes mèches peuvent être
utilisées (Algostéril®, Mérocel®,
Surgicel®, etc.) mais deux règles
sont fondamentales :
– en cas de troubles de l’hémostase,
seules des mèches résorbables doi-
vent être utilisées (ex : Surgicel®) ;
– et tout ce qui est introduit et non
résorbable doit pouvoir facilement
être retiré, c’est pourquoi on ne
fractionne pas les mèches.
Un méchage antérieur n’a pas
vocation à être systématiquement
bilatéral : si la mise en place unila-
térale permet le contrôle du saigne-
ment, on peut s’en tenir là. C’est
aussi beaucoup plus confortable
pour le patient.
Une fois en place, le méchage doit
être maintenu humide par l’instilla-
tion régulière de sérum physiologi-
que et toujours couvert par une anti-
biothérapie (ex. : amoxicilline + acide
clavulanique). Si un excédent de
mèche (notamment résorbable) sort
par la narine, il est possible de la cou-
per pour que l’enfant ne tire pas des-
sus. La plupart des méchages sont
laissés en place 24 à 48 h maximum.
• Méchage antéro-postérieur
C’est l’étape suivante, en cas de
méchages antérieurs répétés et
inefficaces. Un méchage antéro-
postérieur n’est en général réalisé
qu’en milieu hospitalier. Il consiste
à exclure les fosses nasales en obtu-
rant les orifices antérieur et posté-
rieur par une sonde à double bal-
lonnet (figure 5). Un des avantages
de ces sondes est qu’il est possible
de dégonfler les ballonnets pour
limiter les lésions muqueuses et
Figure 5. Sonde à
double ballonnet.
surtout vérifier si le saignement per-
dure tout en les laissant temporai-
rement en place.
• Et à part les méchages ?
Hors période de saignement, il est
possible de cautériser une tache
vasculaire, en général au nitrate
d’argent. Ce geste est simple à réa-
liser et peut être répété si besoin,
en se rappelant qu’on ne traite
qu’un côté à la fois.
En période aiguë, l’application
d’acide tranexamique en topique a
été décrite, avec des résultats sem-
ble-t-il satisfaisants(3).
De nombreuses autres techniques
sont possibles, spécialisées et réser-
vées au milieu hospitalier : coagu-
lation d’une ou des deux artères
sphéno-palatines par voie endo-
nasale, coagulation des artères
ethmoïdales par voie externe,
embolisation des branches de la
carotide externe par voie endovas-
culaire (réalisée par les radiologues
interventionnels) et enfin, en der-
nier recours, ligature de la carotide
externe par voie cervicale.
À part, et surtout dans le cas d’une
maladie de Rendu-Osler, des in-
jections muqueuses de produits
sclérosants et des traitement géné-
raux sont possibles(4). Exceptionnel-
lement, un démucosage nasal
extensif ou une obstruction nasale
chirurgicale définitive, respective-
ment les interventions de Saunders
et Young, sont les recours ultimes
chez des patients présentant une
maladie de Rendu-Osler très avan-
cée prise en charge dans des cen-
tres spécialisés. n
En pratique,
on retiendra
Une épistaxis est très fréquente
et presque toujours bénigne
chez l’enfant. Elle a pour origine
la ou les taches vasculaires. La
compression antérieure bidigi-
tale permet son contrôle dans la
grande majorité des cas. L’abon-
dance du saignement, son
caractère unilatéral ou son asso-
ciation à d’autres signes ORL doi-
vent alerter et, dans tous les cas,
une consultation ORL sera tou-
jours nécessaire.
Références
1. Denoyelle F et al. ORL de l’enfant, 3e éd.
Édition Lavoisier Médecine 2020. 576 pages.
2. Rapport de la Société française d’ORL et
de chirurgie cervico-faciale. Épistaxis. Else-
vier-Masson 2015. 176 pages.
3. Chiang CY et al. Acad Emerg Med 2023
Feb 9 ; doi:10.1111/acem.14680.
4. https://www.has-sante.fr/upload/docs/
application/pdf/2018-01/maladie_de_
rendu-osler_-_pnds.pdf
pediatrie n346-p12-20_Mise en page 1 28/03/23 09:23 Page13

MÉDECINE DE L’ADOLESCENT

Le RJPA, un réseau
pour les jeunes professionnels
de santé de l’adolescent
N. IBRAHIM, M. MARIN, F. HIROT, S. CLIQUET, G. GROFFE
Du contexte
de la santé
de l’adolescent
à la naissance
du RJPA
Les besoins de santé et d’offres
de soins spécifiques aux adoles-
cents et jeunes adultes n’ont été
consensuellement admis dans la
littérature internationale qu’au
début des années 2000. En 2007,
The Lancet a publié sa première
série sur la santé des adolescents
défendant l’intérêt d’une prise
en charge spécifique à cette
tranche d’âge(1) et, en 2016, une
(Suite de la page 1)
les jeunes professionnels et
pérenniser l’avenir de la profes-
sion. C’est à travers notre parti-
cipation à leurs activités que
l’idée de fonder un réseau de
jeunes professionnels de santé
de l’adolescent en France nous
a semblé nécessaire. Un réseau
pour se connaître, échanger des
informations, se soutenir et avoir
des actions communes.
De l’idée
aux premiers pas
du réseau
Nous avons ainsi évoqué cette
idée avec des médecins d’adoles-
cents qui nous ont soutenu. Avec
leur appui, nous l’avons présenté
à la SFSA (Société française pour
la santé de l’adolescent(4)) qui
nous soutient depuis l’automne
2021. Ainsi, dans un souci de
cohérence et pour bénéficier de
l’expérience des ainés, le RJPA
(Réseau des Jeunes Professionnels
de santé de l’Adolescent) a été
créé sous l’égide de la SFSA. Il est
né lors d’un premier atelier que
nous avons organisé pour des
journées de la SFSA en novembre
2022 à Paris. Nous souhaitions,
dès le départ, coconstruire ce
réseau avec les autres jeunes et
séniors présents à ces journées, à
partir de leurs besoins et de leurs
propositions, toutes disciplines
et professions confondues. Au
décours de cet atelier, nous nous
sommes attelés à penser et définir
le cadre du réseau en répondant
à trois questions.
• P ou r quoi const r uir e un
réseau ?
Selon les participants, la première
raison d’être du réseau était de
« se soutenir quant aux difficultés
rencontrées en tant que profes-
sionnel de l’adolescent », ce qui
reflète bien les obstacles que
chacun connaît dans son milieu.
Il s’agit ainsi de se rencontrer,
s’entraider, mettre en commun
nos idées. La deuxième raison
mentionnée était de trouver et
transmettre les informations
quant aux formations disponibles.
• Qui peut se joindre au RJPA
et comment articuler les diffé-
rentes générations et les diffé-
rents corps de métier ?
Nous avons ainsi dû définir ce
qu’est un jeune professionnel. La
définition du réseau international


Suite page 14

UN
deuxième série plus engagée
soulignait le lien évident entre la
santé à l’adolescence et la santé
à l’âge adulte, ainsi que l’impact
sur celle de la génération
suivante (2) . Selon l’Unicef, les

DEUX
investissements réalisés en santé
pour le développement des
adolescents auront des répercus-
sions certaines sur la santé des
populations futures(3). La crise
sanitaire du Covid-19 a montré
combien nous n’avions pas assez
investi dans la santé, en particu-
lier celle des adolescents. À ce
s uj e t , S i r Mi c h a e l Ma r mot ,
professeur en épidémiologie et
en santé publique à l’University
College de Londres, affirmait lors
du dernier congrès européen de
l’IAAH (International Association
FINI !
for Adolescent Health) en octobre
2022, que « les crises mettent
en exergue les lacunes de la
société ». Dans ce contexte, l’en-
gagement des professionnels de
santé auprès de cette population
vulnérable que sont les adoles-
cents devrait en théorie être faci-
lité. En pratique, ce n’est pas si
simple. Protégez les nourrissons tôt dans la vie
contre la gastro-entérite à rotavirus, Vaccin à rotavirus (vivant)

“ Cette discipline
est mal connue
des internes
avec seulement 2 doses orales1 Suspension buvable en tube souple
(1,5 ml par dose)

en pédiatrie

”
Cette discipline est, par exemple,
mal connue des internes en
pédiatrie, en partie parce que la
spécificité de la santé de l’ado-
lescent est peu abordée durant
les études de médecine et que
l’approche holistique qu’elle
suppose n’est pas toujours valo-
risée. Les internes qui décident
de devenir médecin d’adolescent
peuvent alors faire face à cer-
taines difficultés, par exemple
peu de terrains de stage dédiés
ou un faible volume horaire d’en-
seignement théorique. En quête
de formation et de réseau au sein
de la discipline, ils peuvent être
un peu perdus. Pourtant ces
éléments sont nécessaires pour
se familiariser avec l’écosystème
de la discipline et se forger une
identité professionnelle. Tout
comme chez les adolescents et
jeunes adultes, les rencontres et
le soutien entre pairs peuvent
être déterminants. Depuis quel-
+ de 390 millions de bébés
protégés dans le monde *
+ de 18 ans d’expérience
dans + de 13O pays ayant une AMM *
Immunisation active des nourrissons âgés de 6 à 24 semaines pour la prévention des gastro-entérites dues
j XQH LQIHFWLRQ j URWDYLUXV /¶XWLOLVDWLRQ GH 5RWDUL[ GRLW VH EDVHU VXU OHV UHFRPPDQGDWLRQV RI¿FLHOOHV1 La
vaccination par Rotarix est recommandée selon un schéma vaccinal à 2 doses (à 2 et 3 mois de vie). Le
VWULFWUHVSHFWGHFHFDOHQGULHUYDFFLQDOHVWSULPRUGLDOD¿QG¶DVVXUHUODFRPSOpWXGHGXVFKpPDYDFFLQDODYDQW
l’âge limite de 6 mois. La HAS recommande que l’information sur le risque d’invaginations intestinales aiguës
soit systématiquement délivrée par les professionnels de santé aux parents des enfants à vacciner.2 Remb. Séc.
Soc. 65 %. Agréé Collect. Liste I. Prix public : 58,45 € (hors honoraires de dispensation)
Avant de prescrire, veuillez consulter les recommandations vaccinales disponibles sur www.has-sante.fr.
Pour une information complète, consultez le RCP et
Pour plus d’informations sur
l’avis de la Commission de la Transparence disponibles
les invaginations intestinales
sur la base de données publique des médicaments
DLJXsVYHXLOOH]ÀDVKHU
(http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr)
FH45FRGH 
HQÀDVKDQWFH45FRGH 
Déclarez immédiatement tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament à votre Centre régional de pharmacovigilance
(CRPV) ou sur www.signalement-sante.gouv.fr
1. RCP Rotarix. 2. HAS. Recommandation vaccinale contre les infections à rotavirus - Révision de la stratégie vaccinale et détermination de la
place des vaccins Rotarix et RotaTeq. 23 juin 2022. * Données internes, avril 2022.

ques années, l’IAAH (International PM-FR-ROT-JRNA-220001 V2 - 22/07/60886387/PM/005 - Novembre 2022

© 2022 Groupe GSK ou ses concédants. Marque appartenant ou concédée au Groupe GSK.
Association of Adolescent Health)
a créé un « Young Professionals
Network », afin de mettre en lien

Pédiatrie Pratique • N° 346 • Mars 2023 13

pediatrie n346-p12-20_Mise en page 1 28/03/23 09:23 Page14
MÉDECINE


Le RJPA, un réseau
pour les jeunes professionnels
de santé de l’adolescent
N. IBRAHIM et coll.
(Suite de la page 13)
de l’IAAH nous semblait appro-
priée, à savoir un professionnel
avec moins de 10 ans d’exercice
dans la discipline. Cela inclut les
internes, médecins, infirmiers,
éducateurs, psychologues et tous
les professionnels travaillant pour
la santé des adolescents. Nous
souhaitons pouvoir aussi inclure
les jeunes qui s’interrogent sur
leur choix d’avenir.
Puisque ce réseau est pensé pour
soutenir les jeunes professionnels,
il nous semble évident de solliciter
des seniors pour leur expertise.
Ainsi, il existe une réelle demande
de mentorat de la part des jeunes.
L’enjeu est aussi de faire circuler
la parole dans les deux sens entre
les anciens et les nouveaux. Les
jeunes sont plus proches des
expériences de vie des adoles-
cents, de leurs modes et moyens
de communication, et peuvent
amener des propositions nou-
velles. Les anciens sont désireux
d’être bousculés par les jeunes et
souhaitent les aider à prendre
DE L’ADOLESCENT
Figure 1. Équipe de l’UACA.
semblent un temps incontour-
nable chaque été. Parce que nous
estimons que l’ouverture sur l’in-
ternational est une dimension
logique de notre action, d’autant
plus dans une discipline aussi
jeune, nous pensons que participer
aux congrès annuels de l’IAAH est
important. Enfin, parce que s’en-
gager dans le soin aux adolescents
passe aussi par des actions de
sensibilisation, un de nos objectifs
est de participer à l’IAHW (Inter-
national Adolescent Health Week)
chaque année.
Une action
concrète
du réseau :
la participation
à la Semaine
internationale
de la santé
de l’adolescent
peutique à temps partiel), ils ont
confectionné ce guide sous forme
de collage (figure 2). Ce collage
ainsi que le questionnaire
HEEADSSS ont été diffusés aux
internes de pédiatrie et de méde-
cine générale de l’Université de
Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines
afin de leur faire prendre connais-
sance de cet outil et de les sensibi-
liser à l’approche globale à adopter Figure 2. Guide présenté sous forme de collage.
face aux adolescents.
En 2022, d’autres internes ont Les points forts du RJPA
organisé un concours de collage
sur le thème de la « transition », (Réseau pour les jeunes professionnels de santé de l’adolescent)
un sujet central en médecine de • Pour se rencontrer, se soutenir, échanger.
l’adolescent étant donné l’enjeu • Pour avoir des actions communes dédiées à la santé de l’adolescent.
du passage de la pédiatrie vers la • Pour se transmettre les informations quant aux formations disponibles.
médecine adulte pour les adoles-
cents porteurs de maladie chro-
Réseau
niques. Plusieurs structures,
Jeunes
hospitalières ou maisons des Professionnels
adolescents ont participé au en santé de O·Adolescent
concours (figure 3).
Pourquoi ? Pour qui ?
Enfin, pour cette année 2023, ƒ 6·HQWUDLGHU ƒ -HXQHV SURVDQVG·H[HUFLFH
)XWXUVSURRXFHX[TXLV·LQWHUURJHQW
l’UACA prépare un projet en colla- ƒ 3DUWDJHU des informations pertinentes
du recul sur leurs difficultés et à
légitimer leur parole.
“
Faire circuler
la parole
dans les deux sens
entre les anciens
et les nouveaux
”
Enfin, parce qu’on ne peut pas
penser le soin destiné aux ado-
lescents sans eux, les premiers
concernés (le fameux slogan
« Nothing about us without us »),
un de nos projets est d’impliquer
des jeunes ambassadeurs.
• Comment faire vivr e le
réseau ?
Tout simplement à travers de
rencontres régulières et convi-
viales. En France, la SFSA organise
deux temps forts dans l’année, les
Journées d’automne (site différent
chaque année) et la Journée de
printemps (à Paris). Nous avons
ainsi proposé de nous y retrouver,
avec progressivement des ateliers
qui seraient animés par le réseau.
Appartenir à ce réseau permet
aussi de bénéficier d’un soutien
matériel avec des tarifs préféren-
tiels et des facilités pour y inter-
venir ou y animer des ateliers.
Toujours en France, les journées
de l’ANMDA (Association nationale
des maisons des adolescents) nous
Figure 3. Concours réalisé en 2022 auprès des différentes structures sur la question de la transition via des collages.
14 Pédiatrie Pratique • N° 346 • Mars 2023
C’est pendant la troisième se-
maine du mois de mars qu’a lieu
chaque année depuis 2016 la
Semaine internationale de la santé
des adolescents, sur l’idée origi-
nale de Laura Offutt, médecin aux
États-Unis(5). À cette occasion,
l’IAAH encourage les équipes
s’occupant d’adolescents à mener
des actions pour sensibiliser et
mettre en avant la santé de ces
jeunes sur le plan local. En France,
Mariana Marin du Centre hospi-
talier Rives de Seine (CHRDS) fait
partie des membres les plus actifs.
En effet, des actions sont menées
chaque année au sein de l’UACA
(Unité d’accueil et de crise de
l’adolescent).
En 2021, par exemple, trois
internes ont participé à un projet
de vulgarisation de l’acronyme
largement utilisé en médecine de
l’adolescent pour évaluer la situa-
tion personnelle globale d’un jeune,
le HEEADSSS(6). Brièvement, il s’agit
d’évaluer ce qui se passe à la
maison (Home), les habitudes
alimentaires (Eating), l’école (Educa-
tion), les activités ou centres d’in-
térêt (Activities), les consommations
psychoactives (Drugs), la santé
sexuelle (Sexuality), la santé mentale
(Suicide) et les conduites à risque
(Safety). Avec des adolescents, le
soutien de l’équipe de l’UACA
(figure 1) et des professionnels
du CATTP (Centre d’accueil théra-
boration avec le lycée St-James de
Neuilly-sur-Seine. Quatorze élèves
de première et de seconde accom-
pagnés par l’infirmière scolaire et
par la CPE se déplaceront les 23 et
24 mars sur le site de Neuilly du
CHRDS. Des professionnels des
structures partenaires de l’UACA et
du CHRDS, l’Espace santé jeunes
de Neuilly, la Consultation Jeunes
Consommateurs du CH des 4 villes
et le Réseau de Jeunes Profession-
nels de l’Adolescent participeront
également à cette action.
L’objectif est d’échanger entre
élèves et professionnels sur la santé
des adolescents, de permettre aux
jeunes d’exprimer leurs besoins et
attentes auprès des professionnels
qui les entourent, mais également
de susciter des vocations chez ces
jeunes pour les métiers de santé
de l’adolescent.
Cette action sera réalisée en deux
temps, sur le site de Neuilly du
CHRDS :
– un premier temps, le 23 mars,
les professionnels de santé de
l’UACA et les partenaires de soins
présenteront les différents métiers
autour de la santé des adolescents
et animeront des ateliers sur la santé
mentale/consommations de subs-
tances et sur la santé sexuelle pour
les 14 jeunes lycéens participant à
ce projet ;
– un second temps, le 24 mars, les
lycéens animeront des ateliers
destinés aux professionnels du
CHRDS.
IRUPDWLRQVRIIUHVG·HPSORL«
Comment ?
ƒ 5HQFRQWUHV conviviales aux évènements de ƒ 6HQVLELOLVDWLRQjODVDQWpGHO·DGROHVFHQW
OD6)6$GHOD6)3GHO·$10'$«
ƒ Rencontre en visioconférence
trimestrielles
Ensemble nous serons plus fort.e.s
reseaujeunesprosdesados@gmail.com
Conclusion
En pratique, le RJPA est une initia-
tive française pour créer du lien
entre les futurs professionnels de
la santé de l’adolescent. Son
objectif à terme est de regrouper
un grand nombre de jeunes
professionnels intéressés par ce
domaine et représentant la variété
des disciplines impliquées dans
la prise en charge des adolescents.
La création du RJPA est en parfaite
adéquation avec l’actualité : elle
intervient au moment où la nou-
velle commission Lancet, prévue
pour 2023(7), souligne l’importance
« d’impliquer les jeunes en tant
qu’acteurs et leaders » pour parti-
ciper à la recherche de solutions
aux défis auxquels leur génération
est confrontée, autrement dit à
préparer l’avenir. n HEADSSS%20by%20Goldenring%
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ƒ 6pQLRUV
ƒ Les jeunes eux-mêmes !
Nos actions ?
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O·,$$+
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A venir
A venir
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[Internet]. [cited 2023 Mar 6]. Accessible en
ligne : https://adolescentsourfuture.com/
2023-lancet-commission/
pediatrie n346-p12-20_Mise en page 1 28/03/23 09:23 Page15
27 E S
RENCONTRES
Les enjeux
de la prévention
des infections au cours
de la première année de vie
Bronchiolite, grippe, gastroentérites aiguës à rotavirus, infections à
pneumocoque, associations de « malfaiteurs » virus-bactéries sont fréquentes et
souvent sévères chez le très jeune enfant. Une saison hivernale atypique
caractérisée par un rebond inédit et brutal, au caractère parfois imprévisible des
pathologies infectieuses après la pandémie Covid-19… Comment optimiser la
prévention dans ce contexte ?
L e confinement et l’appli-
cation des mesures bar-
rières pendant cette période de
pandémie à SARS-Cov-2, ont
eu un impact sur le profil épidé-
miologique des pathologies
infectieuses pédiatriques. Après
une baisse de la plupart d’entre
elles en 2020, on a observé une
recrudescence de leur inci-
dence, une sévérité variable
(souvent augmentée) et une
survenue non prévisible dans
l’année : principe de la dette
immunitaire (1).
Plusieurs phénomènes ont pro-
bablement contribué à cette
situation : la vulnérabilité aux
infections des enfants non
encore confrontés aux diffé-
rents agents pathogènes du fait
de mesures barrières (popula-
tion naïve), la diminution de la
protection maternelle par une
plus faible transmission d’anti-
corps aux nouveau-nés, des
co-infections entre virus et bac-
téries, les uns faisant le lit des
autres, une pénurie d’antibio-
tiques et des retards vaccinaux.
Des retards de la vaccination
VPC13 et hexavalent de plus
de 15 jours ont été observés
après le confinement dans 13
à 30 % des cas pour la 1 re et la
2 e dose(2).
Toujours d’après le réseau PARI,
le pic d’incidence du VRS est
sans précédent, arrivé avec 6 se-
mai nes d’avance, d’une in ten -
sité et d’une sévérité inhabi-
tuelles. Pendant le pic de 2022,
65,4 % des triples tests (VRS,
grippe, SARS-Cov-2) se sont
avérés positifs au VRS (68,3 %
chez les enfants de moins
d’1 an). Plus de la moitié des
hospitalisations concernait les
0-2 ans(3). Le même phénomène
est observé dans les autres pays
européens.
Le pic d’incidence de la grippe a
lui aussi été précoce, très brutal et
bien plus élevé que les années
précédentes(4). Les sérotypes en cir-
culation étaient le H3N2 (80 %),
le H1N1 (15 %) et le virus B
(5 %)(5). L’incidence importante
de la grippe et du VRS explique
(en partie) celle élevée des infec-
tions à streptocoque A (angine et
scarlatine). De même, la recrudes-
cence des infections invasives à
streptocoque A pourrait résulter,
au moins en partie, d’un rebond
post-mesures barrières chez des
enfants dont le système immuni-
taire n’a pas été au contact des
souches de SGA qui cir culent
habituellement(6). Ces infections
sont fréquemment des surinfec-
tions d’infections respiratoires
virales.
DE
La HAS recommande de vacci-
ner contre la grippe les enfants
de 2 à 17 ans, en utilisant de
préférence le vaccin nasal,
mieux accepté dans cette popu-
lation.
Enfin depuis début 2023, le
réseau ACTIV PARI a mis en
place des tests de routine pé -
rianaux auprès des pédiatres
libéraux. Il apparaît que le rota-
virus fait une arrivée lente en ce
début d’année avec un démar-
rage retardé.
Pneumocoque,
bientôt des vaccins
de 3e génération
Entre 2014 et 2020, il y a eu
345 cas par an d’infections
invasives à pneumocoque (IIP)
(52 % de méningites et 48 %
de bactériémies sans ménin-
gite), responsables de 3,4 % de
mortalité(7).
Si la mise à disposition du vac-
cin VPC7 (1 r e génération) en
2000 n’a pas eu de répercus-
sion notable sur l’incidence des
IIP en France (contrairement à
d’autres pays), celle du VPC13
en 2009 (2 e génération) les a
réduites de moitié. Toutefois
depuis janvier 2015, on enregis-
tre une remontée des IIP avec la
persistance du sérotype 3 con -
tenu dans le VPC13 et l’émer-
gence de sérotypes non vacci-
naux (en 2021 : 18 % de 24F ;
10,7 % de 10A ; 8,5 % de 15B
et aussi le 23B et le 33F)(8,9). Les
moins de 2 ans sont les plus
touchés, avec 1,73 cas/100 000
enfants en 2021( 8 ) . D’après le
rapport annuel de l’ECDC de
2018, il y avait 7,7 cas d’IIP
pour 100 000 habitants France.
Plusieurs vaccins pneumo -
cocciques conjugués (VPC) de
3 e génération sont à différents
stades de développement ou
d’approbation par les autorités
européennes. Les deux plus
avancés sont le VPC15 et le
VPC20. Le VPC15 couvre les
sérotypes du VPC13 (1, 3, 4, 5,
6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F,
19A, 23F) auxquels s’ajoutent
le 22F et le 33F. Fin 2022, il a
obtenu une autorisation de
l’Agence européenne du médi-
cament (EMA) chez l’enfant de
plus de 6 semaines(10) .
Plusieurs études de phase III
en pédiatrie ont montré une
réponse immunitaire non infé-
rieure au VPC13 pour les séro-
types communs (avec une
réponse supérieure pour le séro-
P É D I AT R I E
type 3 dans l’étude américaine
selon un schéma vaccinal à
3 doses + 1 dose de rappel)
chez le nourrisson né à terme et
chez le prématuré, ainsi qu’un
bon profil de tolérance ( 1 1 - 1 3 ) .
Il devrait être disponible en
France d’ici quelques mois. À
noter que les sérotypes 22F et
33F à haut potentiel de viru-
lence sont impliqués dans une
moindre mesure dans les IIP
chez les moins d’1 an d’après
les données EU ECDC 2018(14).
Le VPC20 a en plus du VPC13
les sérotypes 8, 10A, 11A, 12F,
15B, 22F et 33F ( 1 5 ) . Non dis -
ponible en France, il a été
approuvé chez l’adulte par
l’EMA en février 2022 (16) . Une
demande d’autorisation est
en cours chez l’enfant mais
aucune étude de phase III n’est
encore publiée. En attendant la
publication des résultats de
l’essai VPC13 versus VPC20
(schéma 2+1), un communiqué
de presse indique que l’objectif
de non-infériorité est atteint
pour 19 sérotypes sur 20 un
mois après le rappel de la
3e dose (16/20 après la 2e dose)
et une réponse OPA similaire(17).
Étant donné le rôle des séro-
types additionnels dans les
IIP chez l’enfant, ce nouveau
vaccin sera probablement inté-
ressant.
Quoi qu’il en soit, en attendant
l’arrivée d’une nouvelle généra-
tion de vaccins, il faut déjà veil-
ler à optimiser la couverture
vaccinale, à réduire les retards
vaccinaux et, en cas de change-
ment vaccinal, à assurer une
implantation très rapide et un
rattrapage possible entre VPC.
L’énorme retard
de la vaccination
rotavirus
Alors qu’en France en 2021 seu-
lement 5 % des nourrissons
étaient vaccinés contre le rota-
virus, ce germe hautement
contagieux qui touche 98 %
des moins de 2 ans, est la
1re cause de diarrhées graves et
vomissements avec déshydra -
tation avant 1 an ( 1 8 ) . Chez les
moins de 1 an, 42 % des pas-
sages aux urgences et 45 % des
hospitalisations sont dus à une
gastroentérite aiguë à rotavirus
(GEA-RV). Le premier contact
(voire le second) est responsable
de l’infection la plus sévère ; elle
survient le plus souvent avant
l’âge de 2 ans(19). Les formes les
P R AT I Q U E
plus graves touchent majoritai-
rement les milieux défavorisés
(familles nombreuses)(20).
La vaccination est le moyen de
prévention le plus efficace
contre l’infection à rotavirus
sévère(21). Elle est recommandée
par les organismes de santé
publique au niveau mondial.
Deux vaccins oraux vivants
atténués sont disponibles en
France : l’un monovalent RV1
est administré en 2 doses, l’au-
tre pentavalent (RV5) en 3 do -
ses ; ils peuvent être administrés
dès l’âge de 6 semaines et
avant 6 mois pour le monova-
lent et avant 8 mois pour le
pentavalent. Ils sont efficaces
sur les six combinaisons géno-
typiques représentant plus de
95 % des souches circulantes
dans notre pays. Ils sont rem-
boursés chez tous les nourrissons
et peuvent être administrés
en même temps que les autres
vaccins pédiatriques(22) .
Une métaanalyse Cochrane de
2021 sur les essais contrôlés
randomisés montre sur les
formes sévères et les GEA toutes
causes, une bonne efficacité
vaccinale des deux vaccins.
Dans les pays à faible mortalité,
la vaccination prévient près
de 95 % des formes sévères à
1 an ou à 2 ans (23) . Elle a aussi
démontré son efficacité vacci-
nale et sa sécurité chez les pré-
maturés. Dans les différents
pays européens, elle réduit le
fardeau de la maladie sur le sys-
tème de soins quel que soit le
niveau de couverture vaccinale
et les inégalités sociales face à
la maladie ( 2 3 , 2 4 ) . Elle est bien
tolérée.
On estime entre 25 et 101 cas
pour 100 000 enfants par an
d’invaginations intestinales
aiguës (IIA) spontanées hors
vaccination, avec un pic d’inci-
dence autour de 6 mois. Le
nombre additionnel d’IIA post-
vaccinales est de 1 à 6 cas pour
100 000 enfants par an ( 2 5 - 2 7 ) .
Ce risque est transitoire, l’IIA
survenant 3 à 7 jours après la
1 r e dose (plus rarement après
le 2 e ) (28) . Des conseils donnés
aux parents permettent de
repérer et prendre en charge
rapidement les rares cas d’IIA
survenant les quelques jours
suivant la vaccination. Parmi
la centaine de pays qui ont
adopté les vaccins RV avec de
bonnes couvertures vaccinales,
aucun n’a arrêté son pro-
gramme de vaccination confir-
mant que le risque d’IIA était
faible, transitoire et facilement
repérable. L’incidence globale
Pédiatrie Pratique • N° 346 • Mars 2023
D. R.
des IIA a même diminué signifi-
cativement et de façon persistante
dans certains pays comme le
Royaume-Uni chez les 0-36 mois
(RR : 0,86 ; p < 0,001)(29). n
Denise CARO,
Boulogne-Billancourt
D’après un symposium
« Quelle prévention contre
les infections au cours
de la 1re année de vie ? »,
avec la participation des
Drs Corinne Levy (Paris),
Alexis Rybak (Paris),
Hervé Haas (Monaco)
et Marie-Aliette Dommergues
(Versailles-Le Chesnay),
organisé dans le cadre des
27es Rencontres de Pédiatrie
Pratique (Janvier 2023),
en collaboration avec MSD
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pediatrie n346-p12-20_Mise en page 1 28/03/23 09:24 Page16
27 E S
RENCONTRES
Comment optimiser la prise en charge
diagnostique et thérapeutique
de la rhinite allergique ?
Le diagnostic précoce de la rhinite allergique, suivi d’une prise en charge rapide, globale et personnalisée
du patient, est d’autant plus important qu’il existe des traitements efficaces. La prévalence de cette maladie
potentiellement invalidante a atteint 25 % dans la population française.
D ans les consultations, la
fréquence de la rhinite
allergique (RA) est largement sous-
estimée du fait d’une symptoma-
tologie apparemment banale. Ce
sous-diagnostic a des conséquences
non négligeables car la RA peut
altérer considérablement la qualité
de vie et entraîner de nombreuses
complications (retentissement sur
le comportement, les relations
sociales et les apprentissages,
kératoconjonctivite, syndrome
d’apnées obstructives du sommeil,
anomalies du développement du
massif facial, etc.). Elle est égale-
ment souvent associée à d’autres
comorbidités atopiques : environ
25 % des patients atteints de RA
ont un asthme associé et 70 % des
asthmatiques ont des symptômes
de rhinite. C’est l’association de
symptômes évocateurs survenant
toujours dans le contexte d’expo-
sition aux allergènes qui permet
de suspecter le diagnostic de
RA. Regroupés sous l’acronyme
PAREO (Prurit, Anosmie (hypo-
smie), Rhinorrhée [claire], Eternue-
ments, Obstruction nasale), ils doi-
vent être recherchés un par un lors
de l’interrogatoire. Celui-ci permet
aussi d’identifier d’éventuels anté-
cédents personnels et familiaux
d’allergie, de connaître l’environ-
nement de l’enfant et de préciser
les circonstances d’apparition des
symptômes. Une conjonctivite est
très souvent associée à la RA. Les RA
sont classées en fonction de leur
16 Pédiatrie Pratique • N° 346 • Mars 2023
DE
durée et de leur intensité. La RA est
intermittente si les symptômes
durent moins de 4 semaines consé-
cutives par an ou moins de 4 jours
par semaine, et persistante dans le
cas contraire. Elle est légère si la
qualité de vie (QDV) est normale et
modérée à sévère s’il existe une
altération de la QDV (altération du
sommeil, des activités). Parallèle-
ment, on peut aussi distinguer les
RA perannuelles, saisonnières ou
perannuelles avec aggravation sai-
sonnière. Les allergènes perannuels
sont les acariens de la poussière de
maison, le chat, le chien, les blattes
et les moisissures. Les allergènes sai-
sonniers, à savoir les pollens, varient
selon les régions (se référer au
calendrier pollinique annuel et
régional du RNSA*).
Pour confirmer le diagnostic de RA,
il doit y avoir une concordance
entre l’histoire clinique et les ré-
sultats du bilan allergologique.
L’identification du ou des allergènes
responsables de la sensibilisation
repose en première intention sur les
tests cutanés allergéniques (TCA)
– prick-tests – complétés, si besoin,
par un dosage des IgE spécifiques
de source allergénique ou d’aller-
gènes recombinants. Ces derniers
ne sont pas influencés par les trai-
*Cartes de risque d’allergie aux pollens
par régions, Site du Ré seau National
de Surveillance Aérobiologique (RNSA).
Disponible via : https:// www.pollens.fr
(consulté en février 2023).
P É D I AT R I E P R AT I Q U E
tements. Ils donnent des résultats
en quelques jours ou semaines,
mais ont un coût élevé, comme les
allergènes moléculaires qui ont un
intérêt pour le diagnostic des aller-
gies croisées. Il est inutile de doser
les IgE totales car elles n’ont pas de
valeur diagnostique. Le Phadiatop®
peut être utilisé en débrouillage
quand il n’y a pas d’accès à un aller-
gologue ou à des TCA, plutôt pour
éliminer une cause allergique. Les
acariens, les animaux domestiques
et les graminées représentent les
allergènes les plus fréquents en
France. En pratique, les allergènes
à tester chez l’enfant sont définis en
fonction de l’âge et de son environ-
nement. Les TCA, qui explorent
plusieurs allergènes, sont réalisés
sur les faces antérieures des avant-
bras ou sur le dos, avec un espace
de quelques centimètres afin d’évi-
ter le risque de faux négatifs. Les
patients sous antihistaminiques doi-
vent arrêter leur traitement 5 à
7 jours avant la réalisation des TCA.
Un témoin négatif permet de véri-
fier l’absence de dermographisme
à l’origine de faux positifs. Le test
est positif si le diamètre de la
papule, mesuré après 15 minutes,
est de 3 mm ou plus.
L’immunothérapie
allergénique
en pratique
L’éviction constitue la première
étape de la prise en charge de la
RA. Pour une efficacité optimale,
À LIRE
Les aventures d’Otto le Rhino pour dédramatiser
les aérateurs transtympaniques
P our accompagner nos
jeunes patients et leurs
parents, un livre est toujours le
bienvenu, surtout s’il est à la fois
précis et charmant : c’est le cas
ici, la caution scientifique étant
alliée à une dimension artistique
certaine.
Un enfant bien préparé à une
intervention comme celle de la
pose d’aérateurs transtympa-
niques aborde ce moment avec
davantage de tranquillité, voire
une certaine curiosité – selon
l’âge –, et aide ses parents à
mieux apprivoiser leurs propres
craintes…
C’est ce que propose ce livre,
qui ne cache rien, et qui déroule
chaque étape avec une certaine
malice.
Nous suivons ainsi Trompette
l’éléphanteau, qui n‘entend plus
les bruits de la savane, chez le
les mesures d’éviction doivent être
associées et personnalisées en
fonction de l’interrogatoire. Un
traitement physique (compresses
froides, lavages nasaux au sérum
physiologique, larmes artificielles)
peut être utile. L’étape suivante est
celle des médicaments symptoma-
tiques. Les plus efficaces sont les
corticoïdes locaux par voie nasale
seuls (action en 6 à 48 heures) ou
associés à des antihistaminiques
en pulvérisations nasales (action
en 10-60 min)(1). L’immunothéra-
pie allergénique (ITA) est indiquée
dans la RA modérée à sévère chez
des patients dont les symptômes
sont insuffisamment contrôlés par
les mesures d’éviction et les médi-
caments symptomatiques(2). C’est
actuellement le seul traitement qui
permet de modifier l’évolution de
la maladie. Sa prescription néces-
site l’identification formelle de l’al-
lergène responsable et l’absence
de contre-indications, notamment
un asthme sévère et non contrôlé.
Elle est disponible sous forme de
gouttes sublinguales (APSI : Aller-
gène Préparé Spécialement pour
un Individu) dès l’âge de 5 ans et
de comprimés sublinguaux à partir
de 12 ans pour les acariens, 5 ans
pour les pollens de graminées et
18 ans pour les pollens de bou-
leau. Le traitement par gouttes
comporte une phase d’initiation
avec augmentation de la posolo-
gie pendant quelques jours jusqu’à
la dose maximale bien tolérée
(300 IR/j) et une phase d’entretien
durant laquelle cette dose doit être
administrée tous les jours. Son effi-
cacité est évaluée après 1 an. En
docteur Rhino. Après un traite-
ment de première intention,
Dr Otto fait passer un audio-
gramme à Trompette, et en
conclut qu’il doit lui faire une
petite opération et mettre en
place des yoyos.
Les étapes de la préparation en
vue de l’intervention sont pas-
sées en revue avec précision et
simplicité, jusqu’au réveil, et aux
précautions à prendre dans les
mois qui suivent. Il y a même
un coloriage à réaliser au centre
de l’ouvrage, permettant de diffé-
rencier les éléments de l’oreille
concernés.
À mettre entre toutes les petites
mains et pour toutes les petites
oreilles ! n Dr Christophe Gaillard, ORL et chirur-
I. AZÉMAR,
Boulogne-Billancourt
D. R.
cas de bonne efficacité et de
bonne tolérance, la durée recom-
mandée de l’ITA est de 3 ans.
En tant que médecins référents de
l’enfant, les pédiatres ont un rôle
important dans le diagnostic de la
RA et peut-être aussi à l’avenir pour
débuter une ITA. Ceux qui désirent
approfondir leurs connaissances sur
ce sujet peuvent s’inscrire au pro-
gramme PETIPA (ProgrammE d’ini-
Tiation à I’ITA pour les PédiAtres)**
qui a été développé par le labora-
toire ALK, sous l’égide d’un comité
scientifique d’experts. Cette plate-
forme en ligne a été conçue pour
optimiser les compétences des
médecins et les guider dans la prise
en charge pratique d’enfants
atteints de RA. n
C. FABER, Paris
Symposium modéré par
Jocelyne Just (Paris) et
Nellie Houetto (Hyères),
avec la participation de
Guillaume Lezmi (Paris),
Stéphanie Wanin (Paris) et
Amandine Divaret-Chauveau
(Nancy), réalisé lors des
27es Rencontres de Pédiatrie
Pratique, en collaboration avec
ALK (janvier 2023)
Références
1. Bousquet J et al. Nat Rev Dis Primers
2020 ; 6 : 95.
2. Caimmi D et al. Rev Fr Allergol 2021; 61 :
24-34.
**Plateforme digitale interactive PETIPA
(Programme d’initiation à I’ITA pour les
Pédiatres), accessible via : www. petipa-alk.fr
Pour en savoir plus :
gien cervico-facial avec les illustrations
de Marine de Fombelle : La 2e aventure
du docteur Otto le Rhino, Le mystère
de l’aérateur transtympanique. Editions
Le Faune, 32 pages, 13 euros.
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27 E S
RENCONTRES
Du nouveau
dans la prévention vaccinale
des infections invasives
à méningocoques
L’arrivée d’un nouveau vaccin méningococcique tétravalent A, C, W et Y s’inscrit dans le double contexte
d’une importante remontée des cas d’infections invasives à méningocoques, après une baisse drastique suite
à la mise en place des mesures anti-Covid-19, et d’un impact significatif de cette pandémie sur un système
de soins pédiatriques déjà en souffrance.
L a chute de l’incidence des
infections invasives à
méningocoques (IIM), survenue
dès le premier confinement de
mars 2020, a duré tout au long
des années 2020 et 2021. La
situation épidémiologique a
ensuite évolué avec des cas
d’IIM repartis fortement à la
hausse depuis octobre dernier.
En 2022, le nombre de cas dé -
clarés, tous sérogroupes confon-
dus, a presque triplé par rapport
à l’année précédente. Pour la
La prescription des probiotiques
chez l’enfant en 2023
Les probiotiques sont l’un des outils de modulation du microbiote intestinal actuellement disponibles.
La Société européenne de gastroentérologie pédiatrique (ESPGHAN*) vient de publier des recommandations
concernant leur prescription dans les troubles gastro-intestinaux de l’enfant(1).
L e microbiote intestinal (MI)
se met en place en trois
phases distinctes : une phase de
développement, entre la naissance
et 14 mois de vie, au cours de
laquelle le tube digestif est colo-
nisé par des bactéries provenant
de l’environnement et de l’alimen-
tation, dont certaines vont s’im-
planter et d’autres disparaître ; une
phase de transition, entre environ
15 et 30 mois, caractérisée par
une augmentation de la diversité
des espèces bactériennes ; une
phase de stabilisation à partir du
31e mois jusqu’à environ 5 ans,
âge auquel le microbiote s’ap-
proche de la complexité de celui
d’un adulte. Le MI comporte aussi
des champignons (mycobiome)
en plus faible proportion, des
archae et des virus, notamment
des bactériophages. Ce virome
intestinal évolue au cours des 2 à
3 premières années de vie. Il joue
certainement un rôle dans le
contrôle des bactéries qui s’éta-
blissent chez l’enfant et, de ce fait,
dans le développement de son
système immunitaire. Le MI est en
effet essentiel pour la maturation
du système immunitaire. Il a éga-
lement d’importantes fonctions
métaboliques et de barrière contre
les pathogènes. Son établissement
est influencé par l’âge gestation-
nel, le mode d’accouchement, le
mode d’alimentation, l’environ-
nement familial et les antibio-
tiques. La période néonatale est
cruciale et considérée comme une
fenêtre critique. On ne sait pas
encore si le déséquilibre de la
composition du MI ou dysbiose
est une question de diversité ou la
*ESPGHAN : European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.
18 Pédiatrie Pratique • N° 346 • Mars 2023
DE
période du 1er au 20 janvier 2023,
82 cas ont été recensés, soit près
de quatre fois plus que le mois de
janvier où l’incidence des IIM était
la plus faible (2020). Toutes les
tranches d’âge sont concernées
par cette augmentation, mais la
montée la plus importante est
observée chez les 16-24 ans qui
ont aussi le taux de portage rhino-
pharyngé le plus élevé.
Responsable de 51 % des IIM en
2022, le sérogroupe B reste
majoritaire. En plus de la montée
traduction d’une perte de bacté-
ries bénéfiques ou d’une augmen-
tation des bactéries potentielle-
ment délétères (pathobiontes).
Les conséquences cliniques à
long terme de la perturbation
du MI sont mal connues. Un lien
a été mis en évidence entre la
naissance par césarienne, la pré-
maturité et l’exposition précoce
aux antibiotiques – y compris
aux antibiotiques pris par la
mère en perpartum –, qui modi-
fient ou retardent l’établissement
du MI, et le développement de
certaines maladies chroni ques
telles que les allergies, l’asthme,
les MICI, l’obésité, des patholo-
gies neurodéveloppementales,
etc. C’est le concept de l’origine
développementale de la santé
et des maladies (théorie des
1 000 premiers jours de vie). Les
outils actuels de modulation du
MI incluent les probiotiques, les
prébiotiques, les synbiotiques et
la transplantation de microbiote
fécal ou vaginal(2,3).
Ce que disent les
recommandations
Différentes études suggèrent que
la dysbiose du MI est impliquée
dans les troubles fonctionnels
intestinaux de l’enfant en tant
que facteur étiologique des
coliques ou facteur de risque
des douleurs abdominales récur-
rentes (syndrome de l’intestin
irritable ou du côlon irritable).
D’après une étude française
récente auprès de médecins de
ville, les coliques du nourrisson
affectent 18 % des nourrissons
de moins de 1 an selon les critères
de Rome IV.
P É D I AT R I E
globale des cas, des foyers d’hy-
perendémie d’IIM B ont été
identifiés en 2022 en région
Auvergne-Rhône-Alpes avec une
incidence trois fois plus élevée
que la moyenne nationale et,
surtout, l’émergence d’une
souche clonale qui n’avait jamais
été observée en France, ni ail-
leurs dans le monde. Une épidé-
mie clonale d’IIM B est aussi sur-
venue dans la région Grand-Est
et se poursuit. Les IIM Y repré-
sentent 24 % de l’ensemble des
De nombreux médecins (54 % à
98 % selon les études(4,5)) utilisent
des probiotiques dans les coliques
du nourrisson. Les probiotiques ont
montré leur efficacité dans le traite-
ment curatif des coliques chez les
nourrissons allaités par leur mère.
Dans cette indication, l’ESPGHAN
recommande la prescription de Lac-
tobacillus reuteri et de Bifidobacterium
BB-12 pour les enfants allaités(1).
Les recommandations européennes
préconisent la prescription de
L. rhamnosus GG pour réduire à la
fois la fréquence et l’intensité des
douleurs abdominales et la pres-
cription de L. reuteri uniquement
pour en réduire l’intensité.
Enfin, les probiotiques ne font l’ob-
jet d’aucune recommandation
dans la prise en charge de la
constipation. On peut néanmoins
essayer d’en donner en traitement
de fond chez certains enfants dans
l’idée de diminuer les laxatifs(1).
56, boulevard de la Mission Marchand - CS 50062 - 92418 Courbevoie cedex
Conseil scientifique
Pr P. Berquin, Pr J. de Blic,
Pr J-C. Carel, Pr B. Chevallier,
Pr J. Gaudelus, Pr D. Turck
Comité de lecture
Dr A. Bensman, Dr É. Bidat,
Dr G. Benoist, Dr M.-A. Dommergues,
Dr R. De Tournemire,
Dr F. Despert, Dr E. Mahé
Rédacteur en chef
Dr B. Azémar
Directeur de la publication
S. Elghozi
L.E.N. MÉDICAL
Pour joindre directement
votre correspondant,
contactez-les par mail.
P R AT I Q U E
cas d’IIM déclarés en 2022. Le
sérogroupe Y augmente en par-
ticulier chez l’adulte, y compris
chez les 16-24 ans. Comme les
IIM B, les IMM W (20 % des cas)
La diarrhée associée aux antibio-
tiques est une autre indication
reconnue des probiotiques. Son
incidence globale chez l’enfant est
de 11 % et atteint 18 % dans la
tranche d’âge de 1 mois à 2 ans.
Les probiotiques recommandés
en prévention de cette diarrhée
sont Saccharomyces boulardii
CNCM I-745 et L. rhamnosus
GG ATCC 53103 (grade modéré).
La meilleure efficacité est obtenue
avec une administration simul -
tanée à celle des antibiotiques
et poursuivie pendant 1 à 2 se -
maines après l’arrêt de l’antibio-
thérapie. Dans la diarrhée aiguë
infectieuse, des recommandations
positives ont été émises pour
ces deux souches de probio-
tiques (niveau de preuve faible,
grade modéré), ainsi que pour
L. reuteri DSM 17938 et l’associa-
tion L. rhamnosus 19070-2 avec
L. reuteri DSM 12246 (niveau de
preuve très faible, même grade).
Les probiotiques étant des com-
pléments alimentaires, ils ne
nécessitent pas de prescription
médicale et ne sont pas rembour-
sés. L’ESPGHAN a défini des
critères de qualité des produits
commerciaux contenant des pro-
biotiques(6). Ces derniers doivent
être présents en nombre suffisant
à la fin de la durée de conserva-
Édité par L.E.N. MÉDICAL
Tél. : 01 47 55 31 31 - info@len-medical.fr
Président
S. Elghozi
selghozi@len-medical.fr
Directeur des rédactions
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Directeur financier
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Secrétariat de rédaction
C. Dangles
sr@len-medical.fr
J. Miart
jmiart@len-medical.fr
J. Quesnel
jquesnel@len-medical.fr
D. R.
augmentent dans toutes les
tranches d’âge, y compris chez
les moins de 1 an. Ce phéno-
mène est d’autant plus préoccu-
pant que le sérogroupe W est
tion, traverser le tractus gastro-
intestinal en résistant à l’acide et
à la bile, coloniser l’intestin et
conserver les propriétés fonction-
nelles requises pour obtenir l’effet
bénéfique suggéré. Le produit
doit aussi être exempt de toute
contamination. n
Catherine FABER, Paris
Symposium réalisé
avec la participation
d’Anne-Judith Waligora-Dupriet
(Université Paris Cité, INSERM
UMRS -1139, faculté de
pharmacie de Paris),
Florence Campeotto
(CHU Necker, Université Paris
Cité INSERM UMRS - 1139, Paris)
et Alexis Mosca (hôpital Debré,
Paris), lors des 27es Rencontres
de Pédiatrie Pratique,
en collaboration avec HAVÉA
Références
1. Szajewska H et al. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2023 ; 76 : 232-47.
2. Butel M-J et al. J Dev Orig Health Dis 2018 ;
9(6) : 590-7.
3. Stewart JC et al. Nature 2018 ; 562(7728) :
583-8.
4. Campeotto F et al. Int J Environ Res Public
Health 2020 ; 17(11) : 4031.
5. Hizli S et al. Front Pediatr 2021 ; 9 : 779997.
6. Kola ek S et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2017 ; 65 : 117-24
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pediatrie n346-p12-20_Mise en page 1 28/03/23 09:24 Page19
celui qui a le taux de létalité le
plus élevé (27 % en 2019 ; 45 %
des décès). À noter que les cas
d’IIM de sérogroupes W et Y
sont revenus au niveau des cas
de la période prépandémique.
Enfin, le sérogroupe C reste très
minoritaire (3 % des cas). Il sem-
ble sous contrôle, mais le nom-
bre de cas détectés en 2022
est plus important qu’en 2021
(8 versus 3). Les autres groupes
ou non groupables sont respon-
sables de 2 % des cas d’IIM.
Gérer
le postpandémique
Les mesures imposées par la
pandémie ont eu un impact
considérable sur la quasi-totalité
des maladies infectieuses com-
munautaires virales et bacté-
riennes. On a d’abord constaté
une baisse généralisée, puis une
remontée plus ou moins pré-
coce, plus ou moins brutale et
plus ou moins intense de l’inci-
dence de ces infections. En 2020
et 2021, la circulation de nom-
breux pathogènes « obligatoi -
res », dont le méningocoque, a
diminué, entraînant une réduc-
tion de leur exposition au sys-
tème immunitaire. Au terme
d’une réflexion sur le risque de
rebond postépidémique, une
équipe de pédiatres a proposé
le concept de « dette immu -
nitaire » (immunity debt ou
immunity gap) selon lequel un
manque d’exposition aux patho-
gènes pourrait diminuer l’immu-
nité adaptative de certains
enfants à des agents pathogènes
spécifiques (1) . La dette immu -
nitaire doit également être
considérée au nouveau de la
population. Plusieurs éléments
confortent la pertinence de ce
concept notamment la précocité
et l’intensité des épidémies de
bronchiolites, de grippe A et
d’infections à entérovirus qui
ont suivi la levée des mesures
barrières anti-Covid-19 ( 2 ) . La
remontée brutale des infections
à streptocoque A et des IIM est
aussi attribuée en grande partie
à la dette immunitaire. L’aug-
mentation des prescriptions de
paracétamol et des antibiotiques
de première ligne pourrait en
être une autre conséquence
indirecte.
Par ailleurs, la crise du système
de soins, en particulier des soins
d’urgence, a été aggravée par le
Covid-19 et pourrait être dura-
ble. D’une manière générale, il
faudrait indiscutablement obte-
nir des couvertures vaccinales
élevées pour toutes les vaccina-
tions obligatoires et recomman-
dées. L’absence de remontée
des cas de coqueluche en France
témoigne de l’intérêt d’une
bonne couverture vaccinale.
Avec les recommandations de
vaccination des femmes en -
ceintes contre la coqueluche et
des nourrissons contre les IIM B
et le rotavirus, le calendrier vac-
cinal a été très amélioré ces der-
nières années. Néanmoins, dans
la situation actuelle d’un sys-
tème de santé devenant défail-
lant, il faudrait aller encore plus
loin et l’élargir non seulement
aux maladies fréquentes comme
la varicelle, mais aussi aux mala-
dies plus rares, mais graves
comme les IIM A, C, W, Y, dont
le diagnostic peut être retardé
par la situation des soins non
programmés.
Directeur de la publication : S. Elghozi – 1er trimestre 2023 – N° ISSN 0993-9717
© 2023 L.E.N. MÉDICAL tous droits de reproduction réservés. Dépôt légal : 032023
Ce numéro a été imprimé à 8 800 exemplaires.
Imprimerie de Compiègne - 2, avenue Berthelot - 60205 Compiègne cedex
NOUVEAU PROGRAMME
L’arsenal vaccinal
s’élargit
VITAMINE D : ZOOM SUR LES RECOMMANDATIONS
Selon le calendrier vaccinal
actuel, les nourrissons doivent DE 2022
être vaccinés contre les infec-
tions à méningocoque C à partir
Agnès LINGLART,
de 2 mois avec le vaccin mono- Le Kremlin-Bicêtre
valent et contre celles dues au
sérogroupe B à 3, 5 et 12 mois.
Pour le reste de la population, il
n’existe que des recommanda-
tions particulières qui concer-
nent le vaccin contre les IIM B et
les vaccins tétravalents A, C, W
et Y. Le dernier arrivé des vaccins
Que disent les recommandations de la prescription de vitamine D en pédiatrie publiées au dernier
méningococciques conjugués
des groupes A, C, W et Y est le trimestre 2022 ? Dose de 400 à 800 unités par jour entre 0 et 18 ans, doublement de la dose
MenQuadfi®. Ce vaccin polysac- en fonction de certains facteurs de risque, prescription de doses trimestrielles : faisons le point.
charidique conjugué à l’ana-
toxine tétanique comme pro-
téine vectrice dispose d’une
autorisation de mise sur le mar-
DIABÈTE DE TYPE 1 CHEZ L’ENFANT :
ché à partir de 12 mois(4). Il a été METTRE EN PLACE L’INSULINOTHÉRAPIE
évalué dans 7 études pivots mul-
ticentriques randomisées contre Jacques BELTRAND,
un comparateur actif ayant Hôpital Necker-Enfants
inclus un total de 6 308 sujets malades, Paris
âgés de 12 mois et plus ( 4 ) .
Celles-ci ont montré qu’il induit
une réponse immunitaire élevée
dans toutes les tranches d’âge
testées, avec un profil de tolé-
rance similaire à celui des autres
vaccins méningococciques con-
jugués. Sa non-infériorité par L’unique traitement du diabète infantile reste l’insuline, prescrite avant et entre les repas.
rapport aux comparateurs a Quels problèmes peut-on rencontrer lors de la mise en place de cette insulinothérapie ?
été démontrée pour toutes Quelle révolution réside dans les systèmes automatisés de délivrance de l’insuline ?
les classes d’âge et tous les sé -
rogroupes. Sa supériorité en
termes de séroprotection et de
titres en anticorps bactéricides NEUROPÉDIATRIE : QUELLE ATTITUDE ADOPTER
contre le sérogroupe C versus un EN CAS DE CONVULSION ?
autre vaccin conjugué tétrava-
À VOIR OU À REVOIR
lent et un vaccin monovalent C
a été prouvée par une étude Maximilien PERIVIER,
menée chez des jeunes enfants Tours
(12-23 mois) naïfs. Il a égale-
ment été montré que la réponse
immunitaire après primovacci-
nation par MenQuadfi® persiste
à long terme, avec des titres
en anticorps à 3 ans allant
de 66,7 % à 100 % selon le
sérogroupe, et qu’une dose de Dans quelles circonstances la convulsion infantile doit-elle faire l’objet d’une consultation
rappel permet d’obtenir des en neuropédiatrie et mettre le soignant sur la piste d’un trouble neurodéveloppemental ?
taux de séroprotection proches Quid des crises focales, complexes et/ou répétées ? Les éclairages de Maximilien Perivier.
de 100 % pour tous les séro-
groupes.
MenQuadfi® se présente sous la
forme d’une solution injectable MUCOVISCIDOSE : LE PROGRAMME DE TRANSITION
sans reconstitution et doit être INITIÉ DÈS 11 ANS
administré par voie intramuscu-
À VOIR OU À REVOIR
laire(4). Sa seule contre-indication
est l’hypersensibilité à l’un de ses Natascha REMUS,
composants ou la survenue CHI de Créteil
d’une réaction d’hypersensibilité
lors d’une injection antérieure
de ce vaccin ou d’un vaccin
contenant les mêmes compo-
sants. Chez le jeune enfant et
chez l’adolescent (10-17 ans), il
peut être coadministré avec
d’autres vaccins(4). n En tant que pédiatre, comment accompagner les parents dans cette phase compliquée qu’est
la phase de transition des enfants et des adolescents atteints de mucoviscidose ?
C. FERRAT, Paris Comment faciliter l’autonomisation de leur « petit » ? Et sur quels points s’agit-il de bien informer
les patients ?
Symposium modéré par les
Dr Marie-Aliette Dommergues
(Le Chesnay-Versailles) et
avec la participation
des Prs Muhamed-Kheir Taha
(Institut Pasteur, Paris) et
Robert Cohen (CHI de Créteil),
réalisé lors des 27es Rencontres
de Pédiatrie Pratique,
en collaboration avec Sanofi
(janvier 2023)
Références
1. Cohen R et al. J Pediatr 2022 ; 242 :
260-1.
2. Cohen R et al. Infect Dis Now 2022 ;
S2666-9919(22)00276-7.
3. Cohen R et al. Infect Dis Now 2022 ;
52 : 386-8.
4. Résumé des caractéristiques du produit :
https://www.sanofipasteureurope.com/fr/ Retrouvez toutes
nos-vaccins/MenQuadfi
vos émissions sur
pediatrie-pratique.com
pediatrie n346-p12-20_Mise en page 1 28/03/23 09:24 Page20

NOUVEAU

LE POUVOIR
D’UNE PROTECTION
ÉLARGIE

Une réponse immunitaire

élevée contre les 4 sérogroupes
(A, C, W et Y) 1

Une supériorité démontrée

contre le sérogroupe C *1

Une persistance de la réponse

immunitaire à long terme 1

Un procédé de conjugaison
innovant adapté à chaque
sérogroupe (A, C, W et Y) 2

/GP3WCFƂ® est indiqué pour l’immunisation active des sujets à partir de 12 mois contre les infections invasives à méningocoques dues aux
5CPQƂ2CUVGWT'WTQRG5#5CWECRKVCNFGa4%5.[QP$s(4#0/#6(42/1EVQDTG

Neisseria meningitidisFGUITQWRGU#%9GV;%GXCEEKPFQKVÆVTGWVKNKUÅUGNQPNGUTGEQOOCPFCVKQPUQHƂEKGNNGUGPXKIWGWT
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.oWVKNKUCVKQP FG /GP3WCFƂ® dans le cadre d’une stratégie généralisée de prévention des IIM** A, C, W, Y, ne fait pas l’objet d’une
recommandation en France et n’est pas remboursable par la sécurité sociale.
.oKPVÅITCNKVÅ FGU TGEQOOCPFCVKQPU XCEEKPCNGU UQPV FKURQPKDNGU UWT NG UKVG  https://solidarites-sante.gouv.fr/prevention-en-sante/preserver-sa-
sante/vaccination/calendrier-vaccinal
/ÅFKECOGPVUQWOKU¼RTGUETKRVKQPOÅFKECNG.KUVG+4GODQWTUGOGPV¼RCTNC5ÅEWTKVÅ5QEKCNGFCPUNGECFTGFGUTGEQOOCPFCVKQPUXCEEKPCNGU
GPXKIWGWT#ITÅÅCWZEQNNGEVKXKVÅU

*œÕÀ՘iˆ˜vœÀ“>̈œ˜Vœ“«mÌiÃÕÀi˜+Õ>`w®, consultez le Résumé des Caractéristiques du Produit sur le site de la base de données publique
`ià “j`ˆV>“i˜Ìà ­j}>i“i˜Ì >VViÃÈLi i˜ y>Å>˜Ì Vi +, Vœ`i® \ https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/ ou sur le site :
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* Supérieure à Nimenrix® en termes de taux de séroprotection et de titres en anticorps, supérieure à NeisVac® en terme de titres en anticorps 2.
** Infections Invasives à Méningocoques.
£‡,jÃՓj`iÃ
>À>VÌjÀˆÃ̈µÕiÃ`Õ*Àœ`ՈÌi˜+Õ>`w® en vigueur.
2 - Kensinger R , Arunachalam A. Glycoconjugate Journal 2022 ; 39 : 381-392.
3 - Ministère des Solidarités et de la Santé Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales en vigueur.
https://solidarites-sante.gouv.fr/prevention-en-sante/preserver-sa-sante/vaccination/calendrier-vaccinal.
4 - Rapport du HCSP relatif à la vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques du 7/11/2014.

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