Fiche d'enquête ethnobotanique du plante médicinale

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A-Profile d l’informateur :
1-Nom et Prénom :……………………………………………………………………………………
2-Age : < 20 20-30 30-40 40-50 50-60 > 60
3- Sexe : Masculin Féminine
4- Situation familiale : Marie Célibataire Divorcée Veuf
5- Niveau d’étude : Analphabète Primaire Moyen Secondaire Université 6-
Localité : ……………………………………………………………………………………………
B- Renseignements généraux sur l’activité :
7-Connaissez-vous l’espèce … ? Oui Non
8-Quelle sont les parties utilisées ? :
Feuilles Fleurs Fruits Rameaux Racines
9-La plante utilisée en : Cosmétique Médecine Industrie agro
alimentaire 10-La plantes est utilisée :
Fraiches ou Sèche
11-Mode de préparation :
Cataplasme Décoction Epice Infusion Macération
Huile essentielle Teintures Poudre Fumigation Autres
12- La plante est utilisée dans quels types d’affection ? :

Affection digestive Affection cardio-vasculaire Affection respiratoire

Affection rénale Affection cutanée Affection hépatique Diabète
Affection urinaire Dermatologie
13- Est-ce que la plante à des effets secondaires ? Non Oui
14-L’efficacité de la plante
Importante Moyenne Faible