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Les Cahiers n°207 - Février 2017

ACTU : LE SNOF POUR L’OUVERTURE

DE 100 POSTES SUPPLÉMENTAIRES
PAR AN EN OPHTALMOLOGIE

LUMIÈRE BLEUE : CONSIDÉRER

LE SPECTRE DES DIFFÉRENTES
SOURCES LUMINEUSES
www.cahiers-ophtalmologie.fr - 10 € TTC -

COMMENT CHOISIR UN LOGICIEL

D’ADAPTATION

ATROPHIE OPTIQUE : UN EXAMEN

CLINIQUE RIGOUREUX POUR ORIENTER
LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

LE SYNDROME DES TACHES BLANCHES

ÉVANESCENTES OU MEWDS

DOSSIER : OCT-ANGIOGRAPHIE, LE POINT SUR LES ATOUTS

ET LES LIMITES DE CETTE TECHNIQUE
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Comité scientifique
Jean-Paul Adenis (Limoges)
Tristan Bourcier (Strasbourg)
Antoine Brézin (Paris)
Editorial L’OCT-angiographie
Béatrice Cochener (Brest)
Danielle Denis (Marseille)
Philippe Denis (Lyon)
Serge Doan (Paris)
Pascal Dureau (Paris)
Eric Frau (Paris) e succès de l’OCT-angiographie n’a encore pas été
Alain Gaudric (Paris)
Yves Lachkar (Paris)
François Malecaze (Toulouse)
Pascale Massin (Paris)
Christophe Morel (Marseille)
L démenti cette année, comme en a témoigné le succès
du meeting centré sur cette technologie qui eut lieu
à Rome les 16 et 17 décembre derniers. Simple effet de
Pierre-Jean Pisella (Tours) mode ou réelle révolution de nos pratiques ? Nous ferons le
Eric Souied (Créteil) point dans ce dossier sur les atouts et les limites de cette
Ramin Tadayoni (Paris)
Comité de rédaction technique.
Florent Aptel (Grenoble)
Dominique Bremond-Gignac (Paris) Si la place de l’angiographie à la fluorescéine est toujours prépondérante
Catherine Creuzot-Garcher (Dijon) aujourd’hui en rétine médicale, il est fort à parier que l’OCT-angiographie verra
Pierre Fournié (Toulouse)
Aurore Muselier (Dijon)
sa place grandir dans notre pratique clinique quotidienne, avec l’amélioration
Véronique Pagot-Mathis (Toulouse) des algorithmes et logiciels de traitement d’images. Dans un futur très proche,
Catherine Peyre (Paris) la possibilité de corriger les projections vasculaires et l’obtention d’images de
Maté Streho (Paris)
Cyrille Temstet (Paris) plus grand champ va sans aucun doute permettre à l’OCT-angiographie de
Catherine Vignal-Clermont (Paris) remplacer l’angiographie à la fluorescéine dans plusieurs indications.
Benjamin Wolff (Paris)
Directeurs scientifiques Mais la lecture des images est-elle simple ? Précision et méfiance sont de
Segment antérieur : Vincent Borderie
Segment postérieur : Aude Couturier rigueur pour identifier les erreurs de segmentation et artéfacts de projection
Rédacteurs en chef présents en OCT-angiographie. Ainsi, Adil El Maftouhi et Maddalena Quaranta-
Segment postérieur : Vincent Gualino El Maftouhi nous donneront les clés pour dompter ces nouvelles technologies,
Tél. : 05 63 03 03 04
Segment antérieur : Thomas Gaujoux à la fois dans la réalisation des images mais également dans leur interprétation.
Directeur de la publication
Christian Guy L’intérêt de l’OCT-angiographie dans le diagnostic et le suivi de la DMLA néo-
contact@cahiers-ophtalmologie.com vasculaire ne fait plus de doute aujourd’hui et l’équipe d’Eric Souied de Créteil
Secrétaire de rédaction
nous éclaire sur les principaux éléments à connaître pour diagnostiquer et
Michèle Dali
m.dali@cahiers-ophtalmologie.com suivre des néovaisseaux choroïdiens.
Rédactrice
Fabienne Rigal Intérêt de l’OCT-angiographie aussi, pour nous aider à différencier une pous-
Régie publicité sée inflammatoire d’une lésion néovasculaire dans la choroïdite multifocale.
Corine Ferraro SARL DifuZion Le diagnostic peut donc devenir une véritable enquête dont les indices, orien-
GSM : 07 88 11 95 57
c.ferraro@difuzion.fr tant vers une cause inflammatoire pure, néovasculaire ou bien mixte, seront à
Maquettiste rechercher sur les différents examens d’une imagerie multimodale, tel que
Cécile Milhau : 06 26 79 16 43
c.milhau@editorial-assistance.fr nous le décrit Sarah Mrejen.
Abonnements
Nathalie Le Comte : 01 42 47 80 69 Intérêt de l’OCT-angiographie encore, dans les pathologies rétiniennes
abonnements@ppimedias.com ischémiantes, bien sûr, au premier rang desquelles se situe la rétinopathie
Bulletin d’abonnement page 41 diabétique. Malgré certaines limites, les promesses de cette technique sont
Comptabilité
Isabelle Chong : 01 42 47 80 74 tenues pour nos patients diabétiques, comme nous l’expose l’équipe de
isabellechong@ppimedias.com J.-F. Korobelnik et M.-N. Delyfer.
Intérêt de l’OCT-angiographie toujours dans cette autre pathologie isché-
www.cahiers-ophtalmologie.com miante, rare et sévère, qu’est la rétinopathie radique. Sarah Tick nous révélera
sont édités par ainsi l’intérêt de cette imagerie pour le diagnostic mais aussi le pronostic de la
PROMOTION PRESSE
INTERNATIONALE rétinopathie radique.
7ter, Cour des Petites Ecuries
75010 Paris Au fil de ces exposés, nous verrons que l’imagerie de la rétine a encore de
Tél. : 01 42 47 12 05 Fax : 01 47 70 33 94 belles heures devant elle, en espérant qu’elle saura à l’avenir nous révéler
encore bien des secrets sur la physiopathologie des affections rétiniennes.

ISSN : 1260-1055 Aude Couturier,

Dépôt légal à parution AP-HP Lariboisière, Paris
Impression
KMC Graphic
11 rue Denis Papin - ZA des 50 Arpents
77680 Roissy-en-Brie n° 207 • Février 2017 Les Cahiers 1
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Couverture : A. El Maftouhi,
L. Jeanjean,
M. Quaranta-El Maftouhi,
Sommaire n°207 - Février 2017
S. Tick

Les Actualités
04 Le snof pour l’ouverture de 100 postes supplémentaires par an en ophtalmologie
05 Numérique : les médecins bien équipés et utilisateurs au quotidien
Cahier Optique
11 Effet de la lumière bleue sur la physiologie oculaire
Thomas Gaujoux

Cahier Contactologie
14 Logiciels d’adaptation : sont-ils fiables ?
Jean-Philippe Colliot

Cahier Clinique
20 Découverte d’une atrophie optique. Que faire en pratique ?
Luc Jeanjean

24 Vision entoptique : « C’est quoi exactement ? »

Jacques Chofflet

Présentation de l’interne
28 Un MEWDS
Prisca Loganadane, Maher Saleh

Dossier : L’OCT-angiographie
Éditorial et coordination : Aude Couturier

30 4e congrès international d’OCT-angiographie de Rome

Aude Couturier

35 Optimiser son acquisition en OCT-angiographie

Adil El Maftouhi, Maddalena Quaranta-El Maftouhi

42 OCT-angiographie et DMLA : comment reconnaître et suivre

un néovaisseau choroïdien ?
Alexandra Miere, Oudy Semoun

46 Apports de l’OCT-angiographie dans la choroïdite multifocale

Sarah Mrejen

50 Quel apport de l’OCT-angiographie dans la maculopathie diabétique

et la rétinopathie diabétique ?
Marc Govare, Marie-Noëlle Delyfer, Marie-Bénédicte Rougier, Jean-François Korobelnik

53 OCT-angiographie et rétinopathie radique

Sarah Tick, Adil El Maftouhi

Publirédactionnel
13 Vision et conduite : l’optique ophtalmique à l’épreuve
des exigences visuelles de notre sécurité routière
Raphaël Amar
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Actualités

Vie professionnelle

Le SNOF entre en campagne

Le Syndicat des ophtalmologistes de France (SNOF)
s’invite dans la campagne présidentielle. « Les
Français en ont assez d’attendre 100 jours pour un
rendez-vous chez leur ophtalmologiste, et ils ne
sont pas prêts à renoncer à des soins de qualité
pour autant », commente Thierry Bour, président
du SNOF, dans la campagne de communication
lancée le 31 janvier (soit cent jours avant le premier
tour de l’élection présidentielle) et intitulée « Objectif
zéro délai en 2022 ».
Le Syndicat s’appuie sur les résultats du sondage commandé
à Yougov* : 57% des Français souhaitent que les candidats
à la présidentielle s’engagent sur la question des délais
d’attente en ophtalmologie. Pour 43% du panel inter-
rogé, la solution prioritaire pour remédier durable-
ment aux délais d’attente est de débloquer le numerus
clausus. Suivent une meilleure gestion des rendez-vous
(citée à 22%) et le développement du travail aidé (14%).
Former plus d’ophtalmologistes pour compenser les dé-
parts en retraite, afin d’enrayer la pénurie (actuellement,
1 ophtalmologiste sur 2 partant en retraite n’est pas
remplacé), c’est ce que souhaite le SNOF.
Un vœu rappelé dans la pétition qui sera remise à
tous les candidats à la présidentielle : « Je souhaite
que les candidats à la présidentielle s’engagent sur de médecine pour la spécialité “ophtalmologie”, afin de
l’ouverture de 100 postes supplémentaires dans les facultés passer de 150 à 250 nouveaux ophtalmologistes par an et
équilibrer les départs en retraite. »
*L’enquête a été réalisée sur 1 004 personnes représentatives de la
population nationale française âgée de 18 ans et plus. Le sondage
La pétition est en ligne : https://www.change.org/o/
a été effectué en ligne, sur le panel propriétaire YouGov France, du syndicat_national_des_ophtalmologistes_de_france
3 au 4 janvier 2017 selon la méthode des quotas. Source : SNOF

Les fraudes à l’Assurance maladie ont progressé de 46% en cinq ans

Le dernier bilan de la
Délégation nationale de
lutte contre la fraude
(DNLF) fait ressortir une
augmentation de 18% des
fraudes détectées et
stoppées en un an (entre
2014 et 2015) par l’Assu-
rance maladie, pour un
montant de 231,5 M€.
Cette forte progression,
observée depuis une
décennie par la DNLF,
a mené au renforcement
des contrôles donc des ce bilan, leur responsabi- listes, taxi, chirurgiens-
investissements dans la lité est engagée à près de dentistes, opticiens,
lutte contre la fraude. 131 M€. D’après le laboratoires et médecins
Le nombre d’escroqueries rapport de la DNLF, les omnipraticiens représen-
n’augmenteraient pas professions qui enregis- tent chacun 1 à 2% des
mais elles seraient mieux trent le plus de cas cas de fraude. Outre le
décelées. Dans le détail, frauduleux seraient renforcement des
les fraudes administra- les infirmiers (55%), contrôles, 6 512 actions
tives liées aux arrêts de les fournisseurs (23%), contentieuses ont été
travail comptent pour les pharmaciens (7%), engagées en 2015 dont
12,4 M€. Les profession- les masseurs-kinésithéra- 189 plaintes déposées
nels de santé, les trans- peutes (5%) et les trans- devant l’Ordre des
porteurs et les fournis- porteurs sanitaires (4%). médecins.
seurs sont pointés dans Les médecins spécia- Source : Le Quotidien du médecin

4 Les Cahiers n° 207 • Février 2017

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Actualités

Numérique : les médecins bien équipés et La gestion du tiers payant

utilisateurs au quotidien en pharmacie : de plus en
La place des technologies numériques a fortement augmenté pour la plus chronophage
quasi-totalité des médecins. Les résultats de l’enquête IPSOS* réalisée L’Union des Syndicats de pharmaciens
pour l’Agence française de la santé numérique (ASIP) vont dans ce d’officine (USPO) révèle les résultats
sens. Les libéraux sont plus de 95% à disposer d’un logiciel informa- d’une enquête menée en décembre
tique pour la gestion des patients, et 94% des généralistes l’utilisent 2016 sur la gestion du tiers payant
au quotidien contre 87% des spécialistes. Un praticien sur deux déclare avec l’Assurance maladie et les
utiliser des technologies digitales dans la relation régulière avec ses complémentaires santé. L’USPO a
confrères et 68% pour transmettre les données d’un patient à un obtenu 503 réponses à des questions
autre professionnel de santé. d’appréciations qualitatives et à une
Interrogés sur leurs attentes, trois quarts des sondés estiment que le évaluation des coûts cachés du tiers
numérique doit permettre de « diminuer la redondance de certains payant en pharmacie (décembre 2016).
actes ou examens médicaux ». 69% des spécialistes et 55% des gé- Ces résultats ont été comparés à ceux
néralistes espèrent une « amélioration de la coopération entre la ville d’une enquête USPO menée en 2007
et l’hôpital ». avec une méthodologie identique.
Si seul un tiers des sondés s’estime bien formé à l’utilisation de son Le temps moyen passé par l’équipe
propre système ou logiciel informatique, la majorité du panel semble officinale a augmenté de 10% en dix
prête pour le web 3.0, celui des objets connectés. ans, et équivaut à 932 heures par an.
Parmi les réserves formulées, la modification de la nature des rela- Côté coût, soit compris entre 13 246
tions avec leurs patients : 44% des spécialistes et 40% des généralistes euros (préparateur) et 28 601 euros
pensent qu’elles pourraient se dégrader en se déshumanisant. Ils crai- (pharmacien), l’augmentation en dix
gnent également la rupture de confidentialité par la fuite des données ans est de 6%. Une gestion qui ne
de santé. s’est pas simplifiée depuis dix ans
mais plutôt étoffée avec de plus en
*Enquête réalisée par Internet auprès de 253 généralistes libéraux et 250 spécia-
listes hospitaliers entre le 11 et 23 janvier et selon la méthode des quotas. plus de télétransmissions, la mise
Source : Le quotidien du medecin à jour des cartes Vitale et la gestion
des réclamations.

n° 207 • Février 2017 Les Cahiers 5

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Actualités

20% des dépenses de santé seraient Accès aux données de santé :

inefficientes en Europe
Le 17 janvier dernier, les ministres de plus de 35 pays de
l’OCDE* ou pays partenaires se sont rencontrés à Paris,
pour échanger leurs idées, leurs ambitions et les défis aux-
quels ils font face. Comment lutter contre l’inefficience des
dépenses de santé et le gaspillage était au programme des
questions traitées.
On dépense beaucoup et pas forcément utilement en ma-
tière de santé en Europe. Selon le rapport de l’organisation,
un cinquième des dépenses totales de santé, qui pèsent
9% du PIB des pays de l’OCDE, n’apportent aucune diffé-
rence à l’amélioration de l’état de santé de la population. À
qui la faute ? « Les patients, prestataires, gestionnaires et
autorités de contrôle ont tous leur part de responsabilité
dans ce gaspillage », dénonce Francesca Colombo, chef de
la division santé à l’OCDE.
La surprescription d’antibiotiques (ni en Belgique ni en
France où elle est pourchassée) est une des causes : la
moitié des antibiotiques prescrits dans l’ensemble des pays
de l’OCDE ne serait pas nécessaire. La part des génériques
(taux de pénétration) varie de « 10 à 80% » selon les pays.
Egalement, les produits pharmaceutiques jetés, une mau-
vaise gestion des stocks ou encore le manque d’observance
des traitements participent à ce gaspillage. L’OCDE s’inter-
roge aussi sur les pratiques médicales qui se révèlent
hétérogènes (aussi bien dans le nombre d’interventions
chirurgicales que d’IRM prescrites pour lombalgies ou de
césariennes). Pour réduire le gaspillage, « il faut changer les
comportements en commençant par convaincre les patients
de ne pas se précipiter aux urgences », préconise le rapport.
Jusqu’à 56% des visites aux urgences seraient inutiles dans
certains pays !
*Organisation de coopération et de développement économiques.
Source : Le Quotidien du médecin
ouverture encadrée en avril
Le système national des données de santé (SNDS)*
est une base de données rassemblant des infor-
mations sur le parcours de santé des Français :
consultations chez le médecin et chez les autres
professionnels de santé, prescriptions de médica-
ments, hospitalisations, causes médicales de décès.
Le décret publié le 28 décembre en donne les condi-
tions et modalités d’accès à compter du 1er avril 2017.
Quels sont les acteurs publics ou privés qui pourront
bénéficier du SNDS ? Tous les organismes ayant
besoin d’accéder fréquemment à ces données pour
accomplir une mission de service public. Il s’agit par
exemple de l’Agence nationale de sécurité du médica-
ment et des produits de santé (ANSM), de la Haute
autorité de santé (HAS), de Santé publique France, ou
encore des chercheurs au sein des CHU qui auront un
accès permanent.
Tous les autres organismes, publics ou privés,
devront demander une autorisation à la Commission
nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).
L’Institut national des données de santé sera l’inter-
locuteur unique pour simplifier les démarches, enre-
gistrer les demandes et accompagner les utilisateurs.
La confidentialité des données personnelles sera pré-
servée (pseudonyme par procédé cryptographique).
Dès 2018, le SNDS sera enrichi de données médico-
sociales. En 2019, un échantillon de données fournies
par les assureurs complémentaires permettra de
réaliser des études sur le reste à charge.
*Le SNDS a été créé suite à la loi du 26 janvier 2016 de
modernisation de notre système de santé.
Source : site ministère santé

Prévention

Suivi du glaucome à distance : quelle efficacité ?

Face au vieillissement de la
population et au manque de
praticiens, la consultation à
distance semble l’avenir –
d’un point de vue pratique.
Mais est-elle aussi efficace
et sûre qu’une consultation
en face-à-face ? Une étude
britannique s’est penchée
sur le cas particulier du
glaucome. Trois techniciens
et une infirmière spécialisée
ont examiné 204 patients,
dont 43% présentaient un
glaucome à angle ouvert,
29% une hypertension
oculaire et 16% « une suspi-
cion de glaucome ».
Ces professionnels ont rem-
pli un formulaire compre-
nant les informations cli-
niques de ces patients. Puis
ces derniers ont été reçus
par un ophtalmologiste spé-
cialisé. Un an plus tard, ce
même spécialiste a examiné
les formulaires initialement
remplis (pour éviter qu’il ne
se souvienne de sa décision
prise lors de la consulta-
tion). Les deux diagnostics
effectués ont été comparés.
Dans 3,4% des cas, la
consultation « virtuelle » n’a
pas permis de remarquer le
besoin d’un suivi accéléré,
par rapport à la consultation
en direct. Et dans 1% des
cas seulement, une mau-
vaise classification du pa-
tient a eu lieu. Les auteurs
soulignent que ce faible
taux, combiné à la nature
lentement progressive du 

6 Les Cahiers n° 207 • Février 2017

cdo207_P004_actus:CDO 9/02/17 16:06 Page 7

Actualités
 glaucome et au fait que Traitements
les patients sont régulière-
ment évalués, fait de cette
Amélioration de Pas d’amélioration avec un anti-VEGF :
« clinique virtuelle » une
option sûre et viable d’un
l’acuité visuelle faut-il vraiment switcher ?
point de vue logistique, pour par aflibercept après En cas de DMLA néovasculaire ou d’OMD, la norme
des patients bien choisis. un traitement par est de changer d’anti-VEGF face à un patient non-
Source : Clarke J, Puertas R, Kotecha
A, Foster PJ, Barton K. Virtual clinics
photocoagulation ? répondeur. Mais les preuves de l’intérêt de ce switch
in glaucoma care: face-to-face versus
Une analyse post-hoc des deux ne sont pas confondantes, d’après les données de
remote decision-making. Br J
Ophthalmol. 2016. doi:10.1136/bjoph-essais cliniques randomisés de deux essais cliniques, l’un sur la DMLA (CATT), l’autre
thalmol-2016-308993. sur l’OMD (DRCR.net). Les auteurs ont en effet évalué
phase III VISTA et VIVID a étudié
les résultats anatomiques et les résultats d’acuité visuelle et d’épaisseur réti-
L’exposition fonctionnels de l’ablibercept nienne chez des patients non-répondeurs qui ne
aux UVB associée dans un sous-groupe de pa- changeaient pas de traitement (bevacizumab ou
à une réduction du tients atteints d’œdème macu- ranibizumab dans l’essai CATT, et ranibizumab dans
laire diabétique (OMD), traités l’essai DRCR.net).
risque de myopie
uniquement par laser macu- Et ils ont observé des améliorations en dépit du
D’après une analyse laire (groupe témoin) et ayant maintien de ce traitement initial (3 à 5 lettres
secondaire de l’European eu une baisse d’acuité visuelle. d’acuité visuelle et 40 à 70 μm d’épaisseur rétinienne
Eye study, portant sur des Dans ce sous-groupe, la perte centrale). Les auteurs insistent donc sur la nécessité
individus de 65 ans et plus moyenne était de 10 lettres par dans les études portant sur des patients non-répon-
vivant en Europe du Sud et rapport à l’acuité visuelle ini- deurs de garder un groupe contrôle (avec poursuite
du Nord, l’exposition aux tiale avec le traitement laser, du même traitement) afin de montrer si une amélio-
UVB (surtout pendant avant de débuter l’aflibercept. ration est due à un changement de traitement ou à
l’adolescence et chez Dans ce sous-groupe de pa- une régression spontanée de la maladie.
l’adulte jeune, entre 14 et tients, l’aflibercept a permis un Source : Ferris FL 3rd, Maguire MG, Glassman AR et al. Evaluating Effects
of Switching Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Drugs for Age-
29 ans) est associée à une gain d’acuité visuelle de +17 Related Macular Degeneration and Diabetic Macular Edema. JAMA
baisse du risque de (VISTA) et +14 (VIVID) lettres à la Ophthalmol. Published online December 22, 2016. doi:10.1001/
jamaophthalmol.2016.4820
myopie. La concentration fin du suivi (semaine 100), ce
sérique en vitamine D ne qui correspondait à un gain de
montre de son côté pas +2 (VISTA) et +4 (VIVID) lettres Traitement de la sécheresse oculaire :
d’association avec la myo- par rapport à l’acuité initiale
pie, contrairement à une
les bons résultats de Seciera™
avant laser. Ce gain final reste
concentration élevée en bien inférieur à celui du groupe Un essai clinique de
lutéine plasmatique. traité par aflibercept dès le dé- phase III confirme l’effi-
L’exposition aux UVB est un but de l’étude, ce qui souligne la cacité de Seciera (solu-
marqueur de l’exposition nécessité d’un traitement pré- tion ophtalmique de
au soleil, et ces résultats coce dans l’OMD. Pour les au- cyclosporine A à 0,09%)
rejoignent donc ceux de teurs, le fait d’attendre avant de sur le syndrome de l’œil
précédentes études mon- traiter par aflibercept limite les sec. L’essai multicen-
trant l’intérêt d’activités bénéfices visuels du traitement, trique, randomisé, en
en extérieur* pour faire même si les bénéfices anato- double aveugle et
baisser le risque de miques sont similaires. Des contrôlé a inclus 744
myopie, tout en dévoilant études supplémentaires sont patients, pendant 12 semaines. Les patients traités par
une part du mécanisme nécessaires pour confirmer Seciera (développé par Ocular Technologies, récem-
protecteur sous-jacent. cette affirmation : l’analyse
ment acquise par Sun Pharma) ont montré une amé-
*contrairement aux activités en étant observationnelle, la cau-
lioration significative de leur score de Schirmer (une
vision de près, lecture, écran, qui salité ne peut en être déduite.
augmentent la myopie. Source : Wykoff CC, Marcus DM, Midena E mesure de la production de larmes). Les effets secon-
Source : Williams KM, Bentham CG. et al. : Intravitreal Aflibercept Injection in daires du traitement n’étaient pas différents de ceux
Young IS et al. JAMA Ophthalmol. Eyes With Substantial Vision Loss After
2017;135(1):47-53. Laser Photocoagulation for Diabetic d’autres médicaments recommandés dans ce syn-
doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.4752 Macular Edema: Subanalysis of the VISTA
and VIVID Randomized Clinical Trials. drome, et les améliorations étaient plus rapides.
JAMA Ophthalmol. Published online
December 22, 2016. doi:10.1001/ Source : Sun Pharma.
jamaophthalmol.2016.4912

n° 207 • Février 2017 Les Cahiers 7

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Actualités

Efficacité d’Ozurdex® dans le traitement de l’œdème maculaire cystoïde uvéitique

Depuis 2012, l’Ozurdex a
l’AMM dans l’inflammation du
segment postérieur de type
uvéite non infectieuse. Ré-
cemment, l’efficacité d’Ozur-
dex (implant intravitréen de
dexaméthasone avec applica-
teur d’Allergan) a été évaluée
dans une étude prospective
interventionnelle portant sur
10 patients présentant un
œdème maculaire cystoïde
dans le cadre d’une uvéite
quiescente (c’est-à-dire sans
inflammation intraoculaire).
Ozurdex était administré puis
l’acuité visuelle évaluée cha-
que mois pendant un an, et
les patients traités à nouveau
si l’œdème réapparaissait.
À 90 jours, l’amélioration
moyenne d’acuité visuelle
était de 14,4 lettres. Cette
amélioration était maintenue
à un an (avec un re-traite-
ment si nécessaire). Le nom-
bre moyen d’implants reçus
pendant l’année de l’étude
était de 2. Un patient avait
montré une pression intra-
oculaire de plus de 25 mmHg
et deux patients phaques
avaient eu besoin d’une opé-
ration de la cataracte. Ainsi
l’Ozurdex pourrait
être un traitement
efficace de l’œdème
maculaire cystoïde
des uvéites quies-
centes. Les auteurs
soulignent que le
suivi très régulier
Interprétation artistique de la dissolution de l’implant Ozurdex
et l’évaluation par
tomographie en cohérence contrôle limite la portée de
optique ont été très utiles cette étude, et des essais plus
pour repérer la récurrence de poussés sont nécessaires.
l’œdème, et que le rapide re- Source : Khurana RN, Bansal AS et al.
Prospective evaluation of a sutained-
traitement a permis le main- release dexamethasone intravitreal
tien de l’acuité visuelle. Bien implant for cytoid macular edema
in quiescent uveitis. Retina.
sûr, la faible taille de l’échan- November 23, 2016 doi:
tillon et l’absence de groupe 10.1097/IAE.0000000000001406.

Remboursement d’Eylea® en
France en cas de néovascula-
risation choroïdienne myopique
Suite à l’extension d’indication, Eylea (afli-
bercept), solution pour injection intra-
vitréenne, des laboratoires Bayer, est
remboursé à 100% en France dans le trai-
tement chez l’adulte de la baisse d’acuité
visuelle (AV) due à une néovascularisation
choroïdienne (NVC) myopique, en tant que
traitement de première intention. Le ser-
vice médical rendu a été jugé important
par la commission de la transparence de la
HAS, et les résultats de l’étude MYRROR
avaient permis l’obtention de l’AMM euro-
péenne en octobre 2015.
Études
La greffe de cornée affectée par le diabète du donneur ?
Des éléments contradictoires viennent d’être publiés, qui dans le JAMA Oph-
thalmology, qui dans Cornea, sur l’impact négatif que pourrait avoir le dia-
bète du donneur sur la qualité du greffon cornéen. Une première étude, por-
tant sur les informations de près de 28 000 yeux de la SightLife Eye Bank
entre 2012 et 2015 a montré que respectivement 0,6 et 0,5% des yeux des
donneurs avec ou sans diabète ne convenaient pas pour la greffe (une dif-
férence non significative), d’après l’examen des cellules endothéliales.
À l’inverse, l’étude publiée dans Cornea, portant sur les données du Lions
Eye Institute for Transplant Research entre 2007 et 2014 (et sur près de
34 000 yeux au total), a montré que la densité de cellules endothéliales dans
les yeux de donneurs diabétiques était significativement inférieure à celle
observée dans les yeux de donneurs non-diabétiques … mais la différence
n’a pas de pertinence clinique. On ne peut donc pas conclure que les cor-
nées de patients diabétiques seraient des greffons de moins bonne qualité.
Source : Kwon JW, Cho KJ et al. Analyses of Factors Affecting Endothelial Cell Density in an Eye
Bank Corneal Donor Database. Cornea. 2016;35(9):1206-10. doi: 10.1097/ICO.0000000000000921.
Et Margo JA, Munir WM, Brown CH et al. Association Between Endothelial Cell Density and
Transplant Suitability of Corneal Tissue With Type 1 and Type 2 Diabetes. JAMA Ophthalmol.
Published online December 29, 2016. doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.5095

Les facteurs associés avec l’épaisseur du complexe

Il s’agit de la 5e indication pour laquelle
Eylea a obtenu le remboursement (avec la
forme humide de la DMLA, la baisse d’AV
due à l’œdème maculaire secondaire à une
occlusion de branche veineuse rétinienne
ou de la veine centrale de la rétine, et la
baisse d’AV due à l’œdème maculaire dia-
bétique).Source Communiqué Bayer, 24 janvier 2017.
cellulaire ganglionnaire
Les facteurs influençant l’épaisseur du complexe cellulaire ganglionnaire,
un possible marqueur du glaucome, sont mal connus. Une étude britannique
portant sur 1 657 participants de la cohorte Twins UK a montré que ce phé-
nomène était hautement héréditaire, mais aussi associé à l’âge, à l’IMC, à
l’erreur réfractive, ainsi qu’au taux de filtration glomérulaire estimé.
Source : Bloch E, Yonova-Doing E, Jones-Odeh E et al. Genetic and Environmental Factors
Associated With the Ganglion Cell Complex in a Healthy Aging British Cohort. JAMA Ophthalmol.
2017;135(1):31-8. doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.4486

8 Les Cahiers n° 207 • Février 2017

 cdo207_P004_actus:CDO 9/02/17
Cataracte :
moins bons résultats
chez les patients
souffrant d’uvéite
Les données d’opérations
de la cataracte extraites
de huit centres britan-
niques entre 2010 et 2014
ont permis d’étudier les
rdex
résultats de l’intervention
sur près de 97 000 yeux,
dont 1 173 souffrant
d’uvéite. Les yeux du
groupe uvéite montraient
une acuité visuelle pré-
opératoire inférieure aux
autres. Ils appartenaient
aussi à des patients plus
jeunes, présentaient une
longueur axiale plus
courte et une incidence
plus élevée pour d’autres
pathologies oculaires
comme le glaucome. Ils
étaient plus nombreux à
nécessiter des interven-
tions chirurgicales addi-
tionnelles et à développer
des complications.
L’acuité visuelle post-
opératoire était aussi si-
gnificativement inférieure.
Les auteurs recomman-
dent de prendre en
compte ces éléments, car
l’opération de la cataracte
sur des yeux souffrant
d’uvéite est plus sujette
à complications, et aussi
pour prévenir le patient
et limiter ses attentes en
termes d’amélioration :
par rapport à la popula-
tion sans uvéite, l’acuité
visuelle post-opératoire
est inférieure en moyenne
de 1 à 2 lignes.
Source : Chu CJ, Dick AD, Johnston
RL et al. Cataract surgery in uveitis:
a multicentre database study.
Br J Ophthalmol. doi:10.1136/
bjophthalmol-2016-309047.
n° 207 • Février 2017
16:06 Page 9
Actualités
Perte précoce de cellules après Pour un diagnostic
kératoplastie : la faute aux banques plus précoce de
D’après une étude française, la perte de cellules endothé- l’œil sec
liales lors d’une kératoplastie viendrait d’une surestimation Une étude observationnelle
de leur nombre par la banque de cornée qui les fournit et non menée dans cinq pays euro-
de la chirurgie en elle-même. Le comptage choisi par les péens (France, Allemagne,
banques inclut en effet toutes les cellules présentes, mais Italie, Espagne et Grande-
ne fait pas la différence entre les cellules non fonctionnelles Bretagne) sur 706 patients
ou mortes et les cellules viables. En mesurant la densité en souffrant de sécheresse
cellules viables juste avant la greffe, les auteurs retrouvent oculaire s’est penchée sur
la même densité juste après la greffe. En étudiant la viabi- leur perception de leur pa-
lité cellulaire par une double coloration létale pour les cel- thologie et leur qualité de
lules, ils démontrent que la densité endothéliale mesurée en vie en lien avec cette der-
fin de conservation est surestimée de 28%. nière. 31% des patients per-
Source : Gauthier AS, Garcin T, Thuret G et al. Very early endothelial cell loss cevaient le syndrome de l’œil
after penetrating keratoplasty with organ-cultured corneas. Br J Ophthalmol.
2016 dec 13. doi:10.1136/bjophthalmol-2016-309615. sec comme une maladie ou
même un handicap et 66%
comme un inconfort. L’im-
Certains traitements chroniques associés pact sur la qualité de vie était
à une augmentation de la pression d’autant plus élevé que la
intra-oculaire perception de l’œil sec était
négative, que le diagnostic
D’après une analyse post-hoc d’une étude populationnelle
avait été tardif (or, seulement
portant sur 8 063 personnes appartenant à trois groupes eth-
28% avaient été diagnosti-
niques asiatiques différents (chinois, malais et indien), cer-
qués dans l’année suivant
tains traitements chroniques pourraient affecter la pression
l’apparition des symptômes),
intra-oculaire (PIO).
que plusieurs professionnels
Dans cette analyse, une PIO plus basse était associée à la
de santé avaient été consul-
prise au long cours de bétabloquants, tandis qu’une PIO
tés avant le diagnostic (ce qui
plus élevée était associée (de façon modeste cependant) à la
concernait plus d’un tiers
prise chronique d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
des patients), et que l’utili-
l’angiotensine (IEC), de bloqueurs des récepteurs de l’an-
sation de larmes artificielles
giotensine (BRA), de statines et de sulfonylurées. Des études
dépassait 3 à 4 fois par jour.
supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la balance
Source : Labetoulle M, Rolando M,
bénéfices/risques de ces médicaments par rapport au glau- Baudouin C, van Setten G. Patients’
perception of DED and its relation with
come.
Source : Ho H, Shi Y, Chua J et al. Association of Systemic Medication Use
time to diagnosis and quality of life: an
international and multilingual survey.
With Intraocular Pressure in a Multiethnic Asian Population: The Singapore Br J Ophthalmol. 2016 dec 21
Epidemiology of Eye Diseases Study. JAMA Ophthalmol. Published online doi:10.1136/bjophthalmol-2016-
January 12, 2017. doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.5318 309193.
Les facteurs de risque de l’œdème maculaire cystoïde
après chirurgie du décollement de la rétine
Une étude rétrospective menée à Taiwan, et portant sur 130 patients ayant subi une
chirurgie externe (scleral buckling) sans vitrectomie pour décollement de la rétine (DR)
a montré une incidence d’œdème maculaire cystoïde (OMC) de 6,9%. Les facteurs de
risque étaient l’âge, un DR plus important, un décollement maculaire et un drainage
externe. Le drainage devrait donc être utilisé avec précaution chez les patients âgés
avec DR important. Par ailleurs, les auteurs soulignent que l’utilisation de tomographie
de cohérence optique en routine après l’intervention pourrait faciliter l’identification
de l’OMC.
Source : Lai TT, Huang JS, Yeh PT. Incidence and risk factors for cystoid macular edema following scleral buckling.
Eye. 2016 Dec 9. doi:10.1038/eye.2016.264.
Les Cahiers 9
cdo207_P004_actus:CDO 9/02/17 16:06 Page 10

Actualités

Les nouveaux anticoagulants oraux augmentent Uvéite antérieure non infectieuse :

le risque d’hémorragie intra-oculaire un lien avec la carence en vitamine D
D’après une analyse des données de l’OMS (la Vigibase 1968-2015), les Une étude cas-contrôle rétrospective évoque
NACO* (dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), ...) que la probabilité de développer ce type
sont associés à un surrisque de saignements intra-oculaire. La warfa- d’uvéite baisse de 4% à chaque augmentation
rine (AVK) est cependant associée à davantage d’hémorragies choroï- de 1 ng/ml du niveau de vitamine D. Dans cette
diennes, mais le rivaroxaban et le dabigatran sont associés à un surrisque étude, 200 patients identifiés dans une base de
d’hémorragie rétinienne et vitréenne. Il est donc important de prévenir données du Massachusetts (la moitié avec une
les patients sous NACO des signes de ce type de saignement, et de uvéite antérieure non infectieuse, l’autre moi-
s’enquérir de cette information avant toute chirurgie oculaire, d’autant tié sans) ont subi un dosage de leur niveau de
plus qu’une fois l’hémorragie débutée, il est difficile de l’arrêter chez un 25-hydroxyvitamine D : les bas niveaux de vita-
patient sous NACO – alors que c’est plus facile sous warfarine. mine D étaient associés avec un surrisque
* Les anticoagulants oraux sont des médicaments utilisés dans le traitement des phlé- d’uvéite. La relation de cause à effet n’est pas
bites et embolies pulmonaires, ainsi que dans la prévention des accidents vasculaires prouvée par cette analyse.
cérébraux dans certaines pathologies. Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) sont Source : Grotting LA, Davoudi S, Palenzuela D et al. Association
apparus sur le marché en 2007-2008. Ils font l’objet d’un suivi renforcé et la possibilité of Low Vitamin D Levels With Noninfectious Anterior Uveitis.
d’un risque hémorragique supérieur a été évoqué, même si cela n’est pas prouvé. JAMA Ophthalmol. Published online December 22, 2016.
Source : Talany G, Guo M, Etminan M. Risk of intraocular hemorrhage with new oral doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.4888
anticoagulants. Eye. 2016 dec 23. doi:10.1038/eye.2016.265.

Recherche Entreprises

10 patients implantés Partenariat Streetlab et Iris Pharma

avec l’IRIS II
de Pixium Vision
L’implant épirétinien développé
par Pixium Vision et destiné aux
patients aveugles suite à une ré-
tinite pigmentaire a été implanté
et activé avec succès chez dix
patients.
Créé par l’Institut de la vision à l’initiative du Pr José-Alain
Sahel, Streetlab a pour objectif d’évaluer des produits et
services pour améliorer l’autonomie, la mobilité et la qua-
lité de vie des personnes déficientes visuelles. Grace à son
étroite collaboration avec l’hôpital des Quinze-Vingts, la
société bénéficie d’une expertise médicale et scientifique de premier ordre.
Iris Pharma est une société de recherche sous contrat indépendante, fondée en 1989,
spécialisée dans la recherche préclinique et clinique dans le domaine de l’ophtalmo-
logie. Ces deux sociétés viennent d’annoncer la signature d’un accord de partenariat.
En quoi va constituer cette collaboration ? En associant leurs champs de compétence
respectifs, les deux sociétés souhaitent « fournir aux industriels de la santé des cri-
tères d’évaluation pour les essais cliniques calibrés, novateurs et adaptés au plus près
des besoins spécifiques des patients malvoyants, et ainsi répondre au mieux aux défis
de l’innovation », expliquent les protagonistes.
Source : communiqué de presse

Rapprochement d’Essilor et de Luxottica

Ceux-ci ont été implantés dans
des centres situés en France
(Paris, Nantes, Nîmes et Mont-
pellier), en Autriche, en Grande-
Bretagne, en Allemagne et en
Espagne. Les patients vont main-
tenant suivre leur programme de
rééducation, afin d’apprendre à
interpréter et utiliser les signaux
lumineux transmis par l’implant,
et seront suivis pendant un mini-
mum de 18 mois.
Source : Pixium Vision.
Deux leaders mondiaux vont fusionner. Le géant du
verre ophtalmique Essilor et le leader des montures
Luxottica (dont Ray Ban et Oakley) ont annoncé le 16
janvier la signature d’un accord « entre égaux » en vue
de créer une entité qui va peser près de 50 milliards
d’euros de capitalisation boursière et afficher un chif-
fre d’affaires supérieur à 15 milliards d’euros. Le nou-
vel ensemble qui sera basé en France à Charenton
dans le Val-de-Marne où est installé Essilor, comptera Hubert Sagnières, Pdg d’Essilor
(à gauche) deviendra vice-
140 000 salariés. 400 à 600 millions d’euros de syner- président exécutif du groupe
gies de coûts sont prévues à moyen terme. qui sera présidé par Leonardo
Del Vecchio (à droite).
Source : communiqué de presse

10 Les Cahiers n° 207 • Février 2017

cdo207_P012_Optique_Gaujoux:03.12 9/02/17 16:21 Page 11

Optique

Effet de la lumière bleue

sur la physiologie oculaire
Thomas Gaujoux

es LEDs sont de plus en plus présentes dans les sociétés occidentales. Leur spectre
L est principalement situé dans le bleu entre 400 et 500 nm. De plus en plus d’études
démontrent l’importance de la lumière dans le rythme circadien et la régulation du méta-
bolisme. Cependant, ces longueurs d’onde auraient également un effet délétère sur la
rétine. Cet article fait le point sur les connaissances actuelles sur le sujet dont les consé-
quences médico économiques en termes de santé publique peuvent être importantes.

Développement des LEDs dans les sociétés

occidentales
Depuis les 10 dernières années, nous utilisons de plus
en plus de nouvelles sources lumineuses. Ces change-
ments ont, dans la plupart des cas, été réalisés dans un
but d’efficience énergétique plus que par la demande des
consommateurs. Les LEDs (light emitting diodes) ont
deux principaux avantages : l’efficience énergétique et
leur petite taille. C’est dans ce contexte que les LEDs
sont rapidement devenues la principale source de lumière
des smartphones, tablettes, ordinateurs et télévisions.
L’utilisation même de la lumière change car elle est plus
utilisée pour illuminer (liseuse) que pour réfléchir (dans
le cadre de la lecture sur papier).
La LED à lumière blanche à base de phosphore est la
Figure 1. Comparaison du spectre d’une LED blanche d’une lampe
LED la plus couramment utilisée. C’est une source bi-chro- fluocompacte et d’une lampe à incandescence. L’importante diffé-
matique couplant une LED bleue (pic d’émission entre rence de spectre lumineux n’est pas aussi évident à l’œil humain.
450 et 470 nm) et du phosphore jaune (pic d’émission
autour de 580 nm) (figure 1). ces troubles de l’humeur saisonnier.
Ces cellules ganglionnaires expriment également le
Lumière bleue et rythme circadien PACAP (pituitary adenylate cyclase-activating polypep-
Certaines cellules ganglionnaires rétiniennes produi- tide) et le RHT (retinohypothalamic tract) qui contribuent
sent la mélanopsine. Cette dernière joue un rôle impor- au transfert de l’information lumineuse des cellules
tant dans le rythme circadien humain. Plusieurs études ganglionnaires à la partie du cerveau contrôlant le rythme
rapportent que le spectre d’action de suppression de la circadien. Ainsi des troubles de l’humeur saisonniers
mélanopsine se situe autour 460 nm suggérant que la pourraient être traités par une exposition à la lumière
mélanopsine jouerait un rôle important dans la régula- bleue (luminothérapie).
tion photique des niveaux de mélatonine. Il a également Avec l’âge le cristallin jaunit et le spectre de trans-
été montré que la mélanopsine jouait un rôle dans le mission de la lumière bleue décroît de façon très impor-
sommeil, l’humeur, l’apprentissage mais aussi dans la tante. Les problèmes de sommeil de certaines personnes
régulation du métabolisme [1]. Ainsi, des mutations sur « âgées » pourraient ainsi être liés avec un déficit en
le gène de la mélanopsine augmenteraient le risque de lumière bleue. Des conséquences similaires se produi-
raient après la pose d’implants « jaunes » lors de la
Nîmes chirurgie de la cataracte.

n° 207 • Février 2017 Les Cahiers 11

cdo207_P012_Optique_Gaujoux:03.12 9/02/17 16:21 Page 12
Optique
Le manque de lumière bleue nuirait donc au rythme cir-
cadien humain, cependant une exposition importante à la
lumière bleue peut également être néfaste en augmen-
tant le stress et en stimulant certaines fonctions cogni-
tives [2]. De même, l’exposition aux LEDs des liseuses en
fin de journée aurait un effet négatif sur le sommeil et le
rythme circadien [3].
Cependant, il n’est pas toujours évident de démontrer
les effets de la lumière bleue sur le rythme circadien et plu-
sieurs études contradictoires ont été publiées. En effet, cer-
taines études démontrent une diminution de la production
de mélatonine lors de l’exposition à une lumière bleue
alors que d’autres ne retrouvent pas de modification [4,5].
Lumière bleue et atteinte rétinienne
Plusieurs études ont également montré que l’exposi-
tion à certaines longueurs d’onde peut induire des lésions
rétiniennes. Ce type de lésion est la résultante de trois
mécanismes (photo-chimique, photo-thermique et photo-
mécanique) [6]. Le mécanisme photo-chimique semble
être le plus important. Il se produit lorsque l’œil est exposé
à une lumière dont la longueur d’onde est comprise entre
390 et 500 nm. Il existerait deux types de lésions photo-
chimiques. La première serait associée avec une expo-
sition courte mais intense à la lumière qui endommagerait
l’épithélium pigmentaire. La seconde serait associée à une
exposition plus longue et moins intense à la lumière bleue
qui endommagerait les segments externes des photo-
récepteurs (figure 2). Ainsi des études expérimentales
suggèrent que la lipofuscine serait le chromophore respon-
sable de ces lésions [7]. Son pic d’absorption est de
450 nm. La lipofuscine s’accumule sous forme de gra-
nule dans les lysosomes de l’épithélium pigmentaire.
Lorsque la lipofuscine absorbe la lumière bleue, des radi-
caux libres sont produits et provoquent des lésions oxy-
Figure 2. Atteinte rétinienne après 14 jours d’exposition à la
lumière bleue. Notez l’importance de l’altération de la couche des
photorécepteurs.
12 Les Cahiers
datives au sein de la rétine. L’accumulation de lipofuscine
dans l’épithélium pigmentaire particulièrement au niveau
de la macula, provoque la mort des photorécepteurs. Par
ailleurs, la quantité de lipofuscine présente dans l’épithé-
lium pigmentaire augmente avec l’âge. C’est pourquoi
plusieurs auteurs suggèrent que la quantité de lumière
bleue reçue durant la vie pourrait être un facteur de risque
de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) et donc
l’utilisation de lentilles ou d’implants intra-oculaires blo-
quant cette lumière bleue pourrait être un facteur pro-
tecteur contre la DMLA.
Enfin, des études sur des modèles expérimentaux indi-
quent que l’exposition à une lumière bleue entre 470 et
490 nm serait moins nocive pour la rétine par rapport à
une lumière bleue entre 400 et 460 nm.
Conclusion
La lumière bleue est de plus en plus présente dans notre
société et une grande partie de la population mondiale est
désormais exposée quotidiennement à des lumières arti-
ficielles. Cette lumière joue un rôle sur le rythme circadien
mais un excès d’exposition pourrait entraîner des lésions
rétiniennes. La question entre implants « blancs » et
implants « jaunes » restent donc toujours ouverte. La
lumière a un effet cumulatif et beaucoup de caractéris-
tiques différentes (longueur d’onde, intensité, duré d’expo-
sition). Il semble important de considérer le spectre des
différentes sources lumineuses afin de minimiser le dan-
ger qui peut être lié à l’exposition à la lumière bleue. Il
est donc important que le développement de LEDs avec
un pic d’émission entre 470 et 490 nm soit préféré à des
LEDs dont le pic d’émission est inférieur à 450 nm [8].
Références bibliographiques
1. Aytürk DG, Castrucci AM, Carr DE et al. Lack of Melanopsin Is
Associated with Extreme Weight Loss in Mice upon Dietary
Challenge. PLoS One. 2015;10:e0127031. 2. Vandewalle G, Schmidt
C, Albouy G et al. Brain responses to violet, blue, and green mono-
chromatic light exposures in humans: prominent role of blue light
and the brainstem. PLoS One. 2007; -2(11):e1247. 3. Chang AM,
Aeschbach D, Duffy JF et al. Evening use of light-emitting eReaders
negatively affects sleep, circadian timing, and next-morning alert-
ness. Proc Natl Acad Sci USA. 2015;112(4):1232-7. 4. Sletten TL,
Revell VL, Middleton B et al. Age-related changes in acute and
phase-advancing responses to monochromatic light. J Biol Rhythms.
2009;24(1):73-84. 5. Najjar RP, Chiquet C, Teikari P et al. Aging of
non-visual spectral sensitivity to light in humans: compensatory
mechanisms? PLoS One. 2014;9(1):e85837. 6. Organisciak DT,
Vaughan DK. Retinal light damage: mechanisms and protection.
Prog Retin Eye Res. 2010;29(2):113-34. 7. Sparrow JR, Nakanishi K,
Parish CA. The lipofuscin fluorophore A2E mediates blue light-indu-
ced damage to retinal pigmented epithelial cells. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2000;41(7):1981-9. 8. Ferguson I, Melton A, Li N et al.
Imitating Broadband Diurnal Light Variations Using Solid State Light
Sources. J Light & Vis. Env. 2008;32:63-8.
n° 207 • Février 2017
cdo207_P13_Optique_publi_Zeiss:03.12 10/02/17 10:47 Page 13
Publirédactionnel
Vision et conduite : l’optique ophtalmique à l’épreuve
des exigences visuelles de notre sécurité routière
Raphaël Amar
E n partenariat avec des instituts de recherche spécialisés dans le comportement visuel des
conducteurs, ZEISS a développé les verres DriveSafe : des verres adaptés à la vie quoti-
dienne et optimisés pour la conduite automobile. L’enjeu premier d’une telle innovation est la
sécurité routière du conducteur : optimiser ses performances visuelles dans des situations de
conduite pouvant s’avérer visuellement inconfortables ou stressantes.
Si la majorité des décisions de conduite dépendent des
capacités visuelles du conducteur, la sécurité routière de
chacun dépend du temps de réaction face à un danger éven-
tuel. Ce temps de réaction peut s’avérer augmenté en cas de
mauvaise estimation des distances par temps de pluie, en
vision nocturne ou en cas d’éblouissement par des phares de
voitures. Notre vision s’adapte en continu, et nos capacités
sensori-motrices garantissent une discrimination visuelle
en vision éloignée, intermédiaire et rapprochée. Cependant,
nous passerions 97% de notre temps de conduite à observer
la route. La vision du tableau de bord, du GPS et de nos rétro-
viseurs représenterait 3% du temps restant.
Selon une étude menée auprès d’automobilistes allemands
et américains [1], ces derniers déclaraient être en situation
d’inconfort au volant, par temps de pluie ou de brume (94%),
à l’aube ou au crépuscule (88%), en conduite de nuit (76%) ou
dans le brouillard (74%). L’éblouissement par les phares de
voitures constitue également une gêne en conduite de nuit.
Dans le même temps, en 2010, une étude américaine portant
sur les motifs d’accidents de la route [2] mettait en évidence
que 48% de ces accidents s’étaient produits la nuit.
Dans le but d’optimiser les performances visuelles des
conducteurs dans les situations jugées inconfortables ou
stressantes, ZEISS s’est appuyé sur son expertise en optique
de précision pour développer les verres DriveSafe. En s’asso-
ciant à l’institut indépendant de recherche automobile FKFS,
à l’institut L-LAB ainsi qu’à l’équipementier automobile HELLA,
ZEISS a mené plusieurs études consécutives : 1) Analyse des
comportements visuels des conducteurs par simulateur de
conduite (FKFS), 2) Analyse par eye-tracking des stratégies
visuelles mises en œuvre lors de la conduite (technologie
Smart Eye system), 3) Test au porté pour valider une géomé-
trie de verres adaptée à la conduite, 4) Test de performance
pour évaluer le traitement de surface spécifique des verres
développés (HELLA), 5) Test au porté réalisé auprès de conduc-
teurs en situation réelle de conduite avec les verres DriveSafe.
[1] Etude interne ZEISS. Market research study with ECPs & consu-
mers in the US & Germany, August 2013. [2] 2010 Motor Vehicle
Crashes: Overview; February 2012, US Department of Transportation
Traffic Safety Facts.
Directeur du Pôle Santé Visuelle,
ZEISS Vision Care France, raphael.amar@zeiss.com
n° 207 • Février 2017
Optique
Les résultats obtenus ont permis de valider le dévelop-
pement de trois caractéristiques spécifiques :
- un traitement de surface diminuant la gêne liée à l’éblouis-
sement des phares Xenon ou LED,
- une géométrie de verre prenant en compte les variations
de diamètres pupillaires principalement en conditions
mésopiques,
- une géométrie de verre offrant une optimisation des pla-
ges de vision nette dans le but de diminuer les mouvements
de tête dans la prise d’informations aux trois distances.
Luminance Design® Technology
La prise en compte de la
pupillométrie moyenne dans la
conception de la géométrie du
verre en ambiance mésopique
(aube, crépuscule, brume, temps
de pluie) participant à optimiser
la profondeur de champ pour l’es-
timation des distances (figure 1).
DriveSafe Design® Technology
Une géométrie du verre opti-
misant les plages de vision nette
notamment sur les verres pro-
gressifs : +14% en vision éloignée Figure 1. Optimisation de la géométrie du
verre prenant en compte la pupillométrie
et +43% en vision intermédiaire en ambiance mésopique et photopique.
par rapport à un verre progressif
traditionnel. Cette nouvelle géométrie favorise une prise
d'information plus rapide aux trois distances.
DuraVision® DriveSafe
Le traitement de surface DuraVision® DriveSafe réduit l’effet
d’éblouissement en filtrant les courtes longueurs d’onde (pics
d’émission des phares Xenon et LED). Au-delà des situations
gênantes d’éblouissement, nos yeux ont besoin de 5 à 7 secon-
des pour s’adapter à nouveau à la luminosité ambiante. Pendant
ce temps, nous parcourons 200 m sur l’autoroute à 120 km/h
et 85 m en ville à 50 km/h.
Les verres DriveSafe se déclinent en verres unifocaux et
progressifs et peuvent être utilisés en journée pour d’autres
activités du quotidien. L’option complémentaire i.Scription vient
assurer la prise en compte des aberrations optiques oculaires.
Plus d’informations sur www.zeiss.fr/vision
Les Cahiers 13
cdo207_P014_contacto Colliot:CDO_146 9/02/17 16:44 Page 14
Contactologie
Logiciels d’adaptation : sont-ils fiables ?
Jean-Philippe Colliot
es aides logicielles à l’adaptation des lentilles de contact évoluent et permettent
L actuellement d’affiner la simulation des rapports entre lentille et cornée.
Afin d’optimiser le nombre de lentilles d’essai posées, certains logiciels ont été dévelop-
pés pour l’orthokératologie, avec importation des données du topographe et ont étendu
leurs capacités aux lentilles plus classiques dont celles pour cornées irrégulières.
D’autres proposent une correction de presbytie.
De quels logiciels parlons-nous ?
Plusieurs catégories sont offertes à l’adaptateur.
L’aide en ligne de base concerne la connaissance
de l’offre en lentilles commercialisées en France
Voici plusieurs décennies que le Contaguide® existe, mis
à jour chaque année, et maintenant disponible sur le site
contaguide.com. Il est l’émanation du Syndicat des four-
nisseurs d’optique de contact (SYFFOC, regroupé dans le
Syndicat national de l’industrie des technologies médicales
SNITEM avec les autres fabricants de dispositifs médicaux).
Il ne contient que les lentilles des laboratoires adhérents.
Quelques pages regroupent les lentilles par amétropie à
corriger, avec un diagramme comparatif d’étendue de
gamme en dioptries, et les lentilles sont présentées
ensuite par laboratoire, ainsi que les produits d’entretien
et les packs. Les extensions de gamme ou les retraits ne
sont cependant pas disponibles avant l’édition annuelle
en ligne suivante.
Plusieurs logiciels en ligne permettent de choisir la
lentille en fonction de l’amétropie, du type de renouvel-
lement, du matériau, du rayon de courbure et d’autres
paramètres.
contacto.fr, site des Cahiers d’Ophtalmologie, recense
la plupart des lentilles disponibles, y compris celles de
laboratoires hors SYFFOC. Mis à jour en temps réel,
contacto.fr a été le premier site en contactologie avec un
moteur de recherche permettant de sélectionner toutes
les lentilles selon de nombreux critères pratiques pour
faciliter la prescription.
Plus récemment, catalogue-lentilles.fr est un site
commercial offrant de nombreux liens (vidéos de mani-
pulation, tables de conversion).
Chantilly ; Unité de contactologie des Quinze-Vingts,
Paris.
14 Les Cahiers
Certains logiciels aident à choisir en fonction des para-
mètres spécifiques à chaque patient (forme de la cornée
et amétropie de l’œil à équiper). Certains ont une base de
données comprenant les caractéristiques de plusieurs
fabricants, d’autres sont développés par le fabricant et
n’incluent que ses propres lentilles.
Ainsi, ophtabase.fr propose un choix en fonction du
type d’adaptation : standard, kératocônes et cornées irré-
gulières, orthokératologie.
L’adaptateur peut affiner en choisissant le matériau, le
laboratoire etc. et dispose d’un lien vers la fiche tech-
nique de la lentille et vers le site du fabricant.
Le site est sécurisé, l’accès se fait au moyen d’un iden-
tifiant et mot de passe, et les patients sont conservés
dans une base de données.
Plus avancés, certains logiciels intègrent
une intelligence artificielle
Un exemple ne concernant que la gamme de lentilles
du fabricant (Ophtalmic contactologie) : Databox* (figure 1)
intelligence artificielle embarquée dans l’Ophtalbox*,
meuble de lentilles d’essai muni d’une tablette et d’un
scanner pour le réassortiment automatique des lentilles
déstockées.
Retravaillée à partir de plusieurs dizaines d’exemples
de réelles adaptations, cette application va tenter d’aider
l’adaptateur à la prescription de lentilles progressives.
Bien entendu, une réfraction parfaite est nécessaire
pour obtenir un résultat correct, le logiciel ne rattrapera
pas une approximation initiale (une hypermétropie non
saturée, un astigmatisme ou une myopie sur-corrigée).
Identité du patient (nécessaire car il restera dans
la base de données et son âge orientera le choix de
l’addition), réfraction, addition minimum et kératométrie
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Contactologie
(optionnel), choix du type de correction (sphériques,
toriques progressives ou non), matériau de lentilles et
fréquence de renouvellement sont renseignés. Un choix
est proposé et, en validant, la lentille est automatiquement
commandée et le délai de livraison indiqué.
Pour les lentilles progressives, le contrôle pour l’opti-
misation quelques jours après la premièrepose est néces-
saire.
Le patient est identifié après recherche dans la base
de données. Databox va demander de préciser :
- l’œil préféré,
- l’acuité obtenue de loin et de près en binoculaire,
- le résultat du test duochrome,
- la sur-réfraction sur les premières lentilles (en mono-
culaire),
- l’axe de stabilisation du repère inférieur.
Le logiciel orientera vers une progressive torique ou
sphérique, calculera la « composition de cylindres » en
cas d’astigmatisme résiduel dans un axe différent de celui
de la lentille torique et retentissant sur l’acuité visuelle.
Le calcul tiendra compte des données ci-dessus pour
déterminer en particulier la nécessité d’un profil torique,
la puissance de l’addition pour chaque œil. Il tentera de
privilégier le profil sphérique et l’addition la plus faible.
16 Les Cahiers
Figure 1. Malika, 45 ans,
Réfraction OD -1 (160°-1) ; OG -1,5 (5°-1) ;
Add minima +0,5 OD préféré.
Prescription : OD HR progressive -1 Low OG perfeXion (torique
progressive) -1,5 (5°- 0,75) Low.
Au contrôle après une semaine de port 8/10 lent et lettres étalées
P2.
On modifie la sphère de l’œil droit de -0,25.
Résultat : 10/10 et P2 NB : stabilisation à gauche : 15°
NB La DataBox ne prend pas en compte le changement d’axe
s’il n’y a pas de baisse d’acuité.
Pour adapter en fonction de la forme de la cornée,
une liaison entre un topographe et le logiciel est
nécessaire.
Les topographes sont généralement livrés avec un logi-
ciel de simulation d’adaptation, mais bien souvent les géo-
métries des lentilles ne correspondent pas aux modèles
commercialisés en France, celles-ci étant protégées par
le secret industriel.
Le développement de l’orthokératologie impose de
connaître la courbure de la périphérie de la cornée à
équiper et donc de pratiquer une topographie spéculaire.
Les logiciels tiennent donc compte de l’excentricité
(différence de courbure entre centre et périphérie), qui
reflète l’aplatissement plus ou moins rapide de la cornée.
Ainsi, Easyfit*, iAdapt* et Click & Fit* sont indispensa-
bles au choix de la première lentille d’ortho-K, et pour les
deux premiers, à leur optimisation.
L’interfaçage avec les topographes courants est effec-
tif pour Easyfit, en cours de développement pour les deux
autres.
Le logiciel va proposer des images topographiques
standard de cornées remodelées (œil de bœuf, îlot cen-
tral, sourire) et modifier les paramètres de la lentille à
optimiser.
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Dans une certaine mesure, on peut modifier certaines
caractéristiques de la première lentille, en particulier le
diamètre total et celui de la zone optique (pour Click&Fit)
afin de rapprocher le canal circulaire inverse du bord
pupillaire et de tenter ainsi de freiner la myopie (dans
l’hypothèse actuelle).
La connaissance de l’astigmatisme périphérique est
importante pour l’adaptation des lentilles toriques :
Certaines cornées étant astigmates au centre et beau-
coup moins en périphérie, un profil torique interne n’est
pas indiqué (la lentille ne se stabilisera pas) (figure 2).
Sur Easyfit, les propositions sont accompagnées
d’étoiles dont le nombre est proportionnel à la qualité du
résultat attendu, et une simulation d’image fluo permet
de se rendre compte visuellement du résultat. En prome-
nant le pointeur sur l’image, l’épaisseur en μm du film
lacrymal apparaît, on peut ainsi faire varier les paramètres
pour modifier l’image.
Figure 2. Chez ce patient, l’astigmatisme disparaît en périphérie.
Un profil torique interne ne sera pas stabilisé.
Un onglet kératocône propose l’équipement des cornées
irrégulières.
Pour le moment, en lentilles rigides, seules les lentilles
cornéennes (à l’exclusion des sclérales) est développé.
En lentilles souples, la proposition de Rose K 2 Soft* ne
s’accompagne pas de la simulation vidéo.
Easyfit importe les données administratives, selon le
topographe, le diamètre cornéen, et demande de rensei-
n° 207 • Février 2017
Page 17
Contactologie
gner la réfraction (en limitant toutefois l’astigmatisme
à -9).
Un message indique cependant qu’Easyfit n’est pas
conçu pour calculer le meilleur rayon central (Ro) de la
lentille Rose K en fonction de la topographie, mais que c’est
une simulation, et il invite à faire varier le Ro pour obte-
nir le contact minimum à l’apex du cône.
La lentille de boîte d’essai peut donc être choisie en
fonction de cette simulation, ce qui permet de gagner
quelques étapes.
À noter qu’à l’heure actuelle, il reste à développer la
simulation du dégagement périphérique (Edge Lift).
Exemple de Medhi, 28 ans, kératocône familial évolutif
(traité l’an dernier par cross linking) : la topographie mon-
tre un cône inférieur, à pente moyenne.
Elle est transférée dans le logiciel Easyfit qui propose,
à l’onglet kératocônes, une lentille Rose K 2 de Ro 6,30 à
droite et 7,2 à gauche (figure 3).
On peut faire varier le rayon central et ainsi obtenir
l’épaisseur de film lacrymal sous lentille.
On décide d’aplatir de 30/100 la lentille droite et de
serrer la gauche de 20/100 afin d’obtenir une image fluo
acceptable : Ro 6,60 à droite, 7 à gauche. Le film lacrymal
Figure 3. Medhi, 28 ans, kératocône familial évolutif. Importation
dans Easyfit : premières lentilles conseillées et simulation d’image
fluo. Détails de l’asphéricité et de l’excentricité, de l’astigmatisme.
Les Cahiers 17
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Contactologie
ne doit pas dépasser une épaisseur de 100 μm sous peine
d’instabilité et d’insertion de bulles d’air, mais doit avoir
une valeur positive pour éviter l’altération épithéliale.
Les lentilles ainsi calculées sont disponibles dans la
boîte d’essai et réellement posées sur les cornées du
patient. L’image fluo est comparable (figure 4), l’acuité est
à 10/10 avec une sur-réfraction.
Figure 4. Medhi : modification des paramètres et pose des lentilles.
Quelques semaines plus tard, le patient se plaint de tou-
jours mal tolérer la lentille.
Il lui est proposé une lentille hybride.
La topographie est alors importée dans le logiciel
iAdapt qui reconnaît l’irrégularité de l’œil gauche en
fonction des indices d’asymétrie, mais pas celle du droit.
Un menu déroulant de l’onglet lentilles de première inten-
tion permet de le corriger manuellement. Comme pré-
cédemment, les rayons conseillés sont de 6,45 OD et
7,15 OG, mais un bouton à cocher propose de prendre en
compte le port préalable de lentilles rigides : le rayon, la
puissance, la qualité de la fluo et la sur-réfraction sont
demandés. Le rayon de la lentille hybride va reprendre celui
de la rigide précédente. Dans l’onglet modification de
lentilles, pour l’optimisation, on peut faire varier tous
les autres paramètres de la lentille hybride (figure 5).
*Databox® et Ophtalbox® sont des marques d’Ophtalmic contactologie ; iAdapt® est le logiciel du laboratoire LCS ;
Easyfit®, Rose K® appartiennent au laboratoire Ménicon ; Click & Fit® est le logiciel du laboratoire Précilens.
18 Les Cahiers
Page 18
Figure 5. Medhi : calcul des lentilles hybrides. Sur l’écran “Len-
tilles de première intention”, on ne peut choisir que le diamètre de
la zone rigide. L’écran “Modification de lentilles” est plus complet.
En conclusion
L’aide à la connaissance des lentilles s’améliore avec
les applications contenant les bases de données issues
des différents fabricants, permettant à l’adaptateur novice
d’affiner son choix en fonction de la réfraction et de la kéra-
tométrie.
Pour l’ophtalmologiste désireux d’étendre ses prescrip-
tions, en particulier chez le patient presbyte, les logiciels
d’aide à la prescription de lentilles progressives, inté-
grant les conclusions d’adaptations réelles, vont le guider
efficacement.
Enfin, pour le contactologue plus expérimenté, la prise
en compte des données topographiques a permis aux
applications d’aide aux adaptateurs de proposer des essais
virtuels, limitant le nombre de lentilles réellement posées.
Leur fiabilité s’améliore au fur et à mesure des versions
mises à disposition par le fabricant.
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Clinique
Découverte d’une atrophie optique
Que faire en pratique ?
Luc Jeanjean
’atrophie optique est la conséquence commune des atteintes de la voie visuelle anté-
L rieure qui va de la rétine au chiasma inclus. C’est une entité couramment rencontrée
en consultation de neuro-ophtalmologie. Les causes d’atrophie optique sont multiples et
le challenge pour le clinicien est d’orienter correctement les investigations paracliniques
afin de poser un diagnostic étiologique.
L’examen clinique initial avec un interrogatoire policier
est fondamental. Le pattern évolutif de la perte axonale
va donner des indices précieux quant aux diagnostics pos-
sibles. L’analyse fine de l’aspect de la tête du nerf optique
(fond d’œil et OCT) ainsi que l’aspect du champ visuel nous
semblent également fondamentaux et peuvent d’ores et
déjà orienter la suite des examens complémentaires. L’en-
jeu est d’éviter une aggravation de l’atteinte visuelle, une
atteinte controlatérale et/ou des complications extra oph-
talmologiques graves en lien avec la pathologie causale.
Les principales étiologies à connaître
En pratique courante, la découverte d’une atrophie
optique est un challenge diagnostique. L’enjeu est de dis-
tinguer une atteinte glaucomateuse d’une atteinte non
glaucomateuse. Le glaucome est en effet la neuropathie
optique la plus fréquente et il faut savoir le diagnostiquer
afin de le traiter et d’éviter la poursuite de la perte axonale
optique. Inversement, il ne faudra pas diagnostiquer à tort
une neuropathie glaucomateuse et méconnaître une autre
cause d’atrophie optique, en particulier une pathologie
compressive, nécessitant une prise en charge adaptée.
Glaucome primitif à angle ouvert
Dans le glaucome, la physiopathologie initiale de l’attein-
te neuronale serait un stress mécanique de l’axone au
niveau de la lame criblée, lui-même à l’origine de la dé-
générescence des cellules ganglionnaires de la rétine. La
dysfonction axonale à l’origine de l’altération du transport
des neurotrophines essentielles au fonctionnement des
cellules ganglionnaires entraînerait l’apoptose de celles-
ci qui initieraient à leur tour la mort des cellules gan-
Unité de neuro-ophtalmologie et basse vision,
CHU Nîmes. Institut ARAMAV, clinique de rééducation
basse vision, Nîmes.
20 Les Cahiers
Page 20
glionnaires environnantes par excès de glutamate et d’ATP
conduisant à une excitotoxicité locale [1]. Cette apoptose
progressive conduit à l’excavation caractéristique du glau-
come primitif à angle ouvert (GPAO). Cette excavation ré-
sulte de l’étirement, de la compression et du réarrange-
ment des tissus conjonctifs, de la lame criblée en réponse
à l’élévation de la pression intra-oculaire. Les feuillets cri-
briformes de la lame criblée s’effondrent sous l’effet d’une
compression mécanique verticale, faisant reculer la base
de l’excavation et refoulant la lame criblée vers l’extérieur,
conduisant à l’aspect de neuropathie glaucomateuse [2].
L’aspect excavé de la papille associé à la découverte
d’une hypertension intra-oculaire ne pose généralement
pas de difficultés diagnostiques. Le clinicien est cepen-
dant parfois confronté à des situations plus délicates.
Lors de la découverte d’une atrophie optique excavée
alors que la pression et la pachymétrie sont normales, le
risque est de porter à tort le diagnostic de glaucome à pres-
sion normale et de méconnaître une atteinte non glau-
comateuse, en particulier compressive. Il faut également
être réactif si, au cours de l’évolution d’un glaucome bien
traité et suivi, l’évolution de la fonction visuelle (acuité et/ou
champ visuel) est discordante avec les valeurs de la pres-
sion intra-oculaire et rechercher les diagnostics diffé-
rentiels (neuropathies optiques non glaucomateuses) [3].
Neuropathies optiques ischémiques
Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë
(NOIAA) artéritique (maladie de Horton)
Cette pathologie va se traduire initialement par une
baisse d’acuité visuelle brutale, profonde avec au fond
d’œil un œdème papillaire blanc crayeux entouré d’hémor-
ragies péripapillaires. On retrouve classiquement à la
phase aigüe une altération de l’état général, un syndrome
inflammatoire et des zones d’ischémie choroïdienne en
angiographie. La biopsie d’artère temporale confirmera
le diagnostic. L’aspect habituel de la papille au stade tardif
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est une atrophie optique excavée (forme exceptionnelle
dans les formes non artéritiques). La différence par rap-
port au glaucome est que l’on observe un disque excavé
et globalement pâle à distance de l’épisode de NOIAA
artéritique alors que dans la neuropathie glaucomateuse,
la pâleur est limitée à l’excavation et l’anneau neuro-
rétinien reste bien coloré. La neuropathie optique isché-
mique antérieure aigüe non artéritique évolue quant à
elle classiquement vers une atrophie optique sectorielle
non excavée avec une petite papille pleine controlatérale.
Neuropathies optiques ischémiques de bas débit
Elles surviennent après une chirurgie longue sous
anesthésie générale. Le patient va se réveiller avec une
baisse d’acuité visuelle sévère uni- ou bilatérale par
neuropathie optique postérieure aiguë. L’évolution se fait
comme dans la NOIAA artéritique vers l’excavation papil-
laire avec pâleur de l’anneau neuro-rétinien.
Neuropathies optiques compressives
C’est le diagnostic à ne pas négliger en cas de décou-
verte d’une atrophie optique au fond d’œil, surtout si des
signes d’examen permettent de suspecter une masse
intra-orbitaire (exophtalmie, paralysie oculomotrice), ou
intracrânienne… (céphalées, troubles endocriniens, attein-
te campimétrique à limite verticale…). L’aspect de la pa-
pille est variable, la pâleur pouvant être sectorielle, glo-
bale, excavée ou non. Il ne faut donc pas hésiter à
demander une neuro-imagerie devant des atypies de
l’examen clinique. Une présentation clinique particulière
est la découverte d’une atrophie optique d’un côté et d’un
œdème papillaire de l’autre, réalisant un syndrome de
Foster Kennedy. Cet aspect clinique associé à des trou-
bles du comportement est fortement évocateur d’un mé-
ningiome frontal. Il faut également penser à l’atrophie
optique séquellaire d’une hypertension intracrânienne et
ne pas hésiter à réaliser une ponction lombaire avec prise
de pression devant une atrophie optique bilatérale avec
des antécédents de céphalées anciennes.
Neuropathies optiques traumatiques
Cette pathologie peut être secondaire à des trauma-
tismes crâniens par cisaillement ou compression du
nerf optique. L’évolution se fait vers une pâleur papillaire
excavée.
Neuropathies optiques toxiques et carentielles
Il faut souligner les rares mais graves intoxications au
méthanol qui donnent un œdème papillaire blanchâtre
suivi d’une atrophie optique excavée. Des carences
vitaminiques notamment en vitamine B12 peuvent éga-
lement entraîner une atrophie papillaire.
n° 207 • Février 2017
Page 21
Clinique
Neuropathies optiques inflammatoires (sclérose en
plaques, neuromyélite optique de Devic, sarcoïdose…)
Au stade aigu, le patient va décrire une baisse d’acuité
visuelle douloureuse avec une perturbation de la vision
des couleurs d’axe rouge-vert et un scotome central sur
le champ visuel. Ces neuropathies s’excavent peu au stade
séquellaire mais le diagnostic peut être difficile en cas
d’excavation physiologique. Des atteintes infectieuses
peuvent également être responsables d’une perte axonale
optique séquellaire (syphilis, CMV…).
Anomalies congénitales de la papille
La fossette colobomateuse peut entraîner un aspect
d’excavation papillaire avec déficit du champ visuel cor-
respondant et poser des problèmes diagnostiques. Il faut
également noter la difficulté d’analyse de la papille chez
les sujets myopes et astigmates avec des altérations du
champ visuel souvent associées.
Neuropathies optiques héréditaires
Atrophie optique dominante
L’atrophie optique dominante ou maladie de Kjer donne
volontiers un aspect de papilles pâles et excavées. C’est
la plus fréquente des neuropathies héréditaires avec une
fréquence estimée entre 1:10 000 et 1:50 000. Cette patho-
logie est liée à une mutation du gène OPA1. Elle a une ex-
pressivité variable et une pénétrance incomplète. L’atteinte
est volontiers diagnostiquée dans l’enfance mais elle peut
passer totalement inaperçue pendant des années. La
baisse de vision est souvent ancienne et s’accompagne
d’une dyschromatopsie d’axe bleu-jaune le plus souvent.
La pâleur papillaire est typiquement temporale mais peut
être globale. L’excavation est classiquement en pente
douce, grisâtre, avec une atrophie papillaire associée.
Neuropathie optique de Leber
Dans cette pathologie, le diagnostic différentiel avec une
neuropathie glaucomateuse se pose peu. La baisse
d’acuité visuelle est classiquement unilatérale, indolore,
rapidement progressive avec une bilatéralisation systé-
matique en quelques mois. L’acuité visuelle est effon-
drée, on retrouve sur le champ visuel un scotome cæco-
central bilatéral. À la phase aiguë, il existe un aspect de
pseudo-œdème de la papille avec des télangiectasies as-
sociées puis les papilles deviennent atrophiques, globa-
lement pâles avec une excavation en pente douce. L’atro-
phie peut être discrète dans certains cas et passer
inaperçue lors d’un examen rapide (figure 1). Cette pa-
thologie, en rapport avec une mutation de l’ADN mito-
chondrial, est transmissible uniquement par la mère. Il
peut exister des problèmes diagnostiques chez le sujet
âgé surtout s’il existe une hypertonie oculaire associée !
Les Cahiers 21
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Clinique
Figure 1. Fond d’œil d’un patient présentant une mutation NOHL
(neuropathie optique héréditaire de Leber), la pâleur est discrète et
prédomine en central (série personnelle).
Autres
Il faut penser aux rétinopathies héréditaires avec
pâleur papillaire et aspect rétinien pouvant être normal
ou quasi normal (dystrophie des cônes, rétinite pigmen-
taire sans pigments, maladie de Stargardt à un stade pré-
coce…) et ne pas hésiter à demander des ERG/PEV afin
de préciser le diagnostic.
Examen clinique en pratique
Interrogatoire
Il est fondamental : il convient de demander la cinétique
de la baisse d’acuité visuelle, le mode de début brutal
ou progressif, le caractère uni- ou bilatéral, l’association
à des douleurs ou d’autres symptômes (héméralopie,
diplopie, céphalées, altération de l’état général…). On
demandera les antécédents familiaux ophtalmologiques
et généraux, les antécédents médico-chirurgicaux du
patient, la prise de toxiques et de médicaments.
Examen clinique
Il doit être soigneux avec la mesure de l’acuité visuelle,
la recherche d’un déficit de l’afférence, la prise de la ten-
sion oculaire, l’examen du segment antérieur et du fond
d’œil avec analyse fine de la tête du nerf optique, la réa-
lisation d’une pachymétrie, d’une gonioscopie, l’examen
de la motricité extrinsèque. La réalisation d’un champ
visuel, l’OCT papillaire (analyse de la couche des fibres ner-
veuses de la rétine (RNFL) en péripapillaire et cartogra-
phie de la tête du nerf optique) et maculaire (analyse du
22 Les Cahiers
Page 22
complexe maculaire cellulaire ganglionnaire ou GCC)
ainsi que l’examen des couleurs sont systématiques.
Quels sont les principaux éléments discriminants ?
Eléments en faveur d’une neuropathie optique
glaucomateuse
En cas de neuropathie glaucomateuse, l’acuité visuelle
est très longtemps conservée et les plaintes visuelles peu
marquées. À l’examen du segment antérieur, il faut re-
chercher des signes en faveur d’un syndrome de disper-
sion pigmentaire ou d’un glaucome secondaire (uvéite,
post-traumatique…). En gonioscopie, l’angle est variable
(en fonction du type de neuropathie glaucomateuse : ouvert,
fermé, pigmenté, avec synéchies…). Au fond d’œil, il est
classiquement mis en évidence une excavation papillaire
verticale avec bonne coloration de l’anneau neuro-rétinien
et perte de la règle ISNT (anneau en inférieur > supérieur
> nasal > temporal), on peut également noter une encoche
de l’anneau neuro-rétinien, un élargissement des pores
de la lame criblée, un rejet nasal des vaisseaux papillaires,
une hémorragie péripapillaire, ainsi qu’une atrophie péri-
papillaire plus marquée que dans les neuropathies non
glaucomateuses. Sur le champ visuel, il existe une épargne
fovéolaire sans respect du méridien vertical (on peut re-
trouver l’aspect classique du scotome de Bjerrum), on peut
également mettre en évidence une dyschromatopsie de
type bleu/jaune lors de la vision des couleurs. En OCT,
il existe une perte axonale fasciculaire avec atteinte
préférentielle des quadrants supérieurs et inférieurs lors
de l’analyse de la couche RNFL en péripapillaire. Au final,
une bonne concordance structure/ fonction, une atteinte
volontiers bilatérale, une cinétique lentement progressive
et bien sûr la présence d’une hypertonie oculaire sont de
bons arguments pour une atteinte de type glaucomateux.
Les éléments en faveur d’une neuropathie
non glaucomateuse
L’interrogatoire va permettre de mettre en évidence un
élément atypique pour une neuropathie glaucomateuse
(baisse d’acuité visuelle brutale, céphalées, antécédent de
traumatisme crânien, hérédité, prise de toxiques…).
L’acuité visuelle est impactée, l’examen du champ visuel
permet de mettre en évidence un seuil fovéolaire abaissé,
la vision des couleurs est altérée, on retrouve un angle nor-
mal en gonioscopie. Au fond d’œil, on retrouve une papille
plus pâle qu’excavée. L’atteinte en OCT est variable (dif-
fuse, temporale dans l’atrophie optique dominante ou
dans la sclérose en plaques (SEP) par exemple). La ciné-
tique d’évolution brutale ou rapidement progressive de la
baisse de l’acuité visuelle, le caractère unilatéral, asso-
ciés à une discordance structure/fonction sont des bons
arguments pour une atteinte non glaucomateuse.
n° 207 • Février 2017
cdo207_P020_clinique_Jeanjean:CLINIQUE_cdo_146 9/02/17
Eléments en faveur d’une atrophie optique
secondaire à une pathologie chiasmatique
Dans ce cas, l’acuité visuelle peut être conservée ou
abaissée mais le champ visuel retrouve un déficit temporal
bilatéral, congruent ou non, mais dont la limite respecte
le méridien vertical. L’atrophie optique est le plus souvent
bilatérale mais peut être asymétrique si la compression
est latéralisée.
En pratique, quand demander
une IRM cérébro-orbitaire ?
Des critères cliniques ont été définis afin de détermi-
ner la place de l’IRM en cas de découverte d’une atrophie
optique excavée [4]. Les plus importants sont une atteinte
papillaire unilatérale ou très asymétrique, un âge inférieur
à 50 ans, une perte rapide et inexpliquée de la vision cen-
trale, une pâleur de l’anneau neuro-rétinien, des symp-
tômes et signes cliniques associés (douleurs orbitaires,
céphalées, diplopie binoculaire, exophtalmie…), une am-
putation du champ visuel respectant le méridien vertical
(tableau I).
Une compression des voies visuelles sera recherchée
(figure 2), l’aspect des nerfs optiques sera également noté.
Tableau I. Indications de réalisation d’une IRM cérébro-orbitaire
devant une papille pâle et excavée.
Atteinte papillaire unilatérale ou très asymétrique
Âge inférieur à 50 ans
Perte rapide et inexpliquée de la vision centrale
Pâleur de l’anneau neuro-rétinien
Douleurs orbitaires, céphalées, diplopie, exophtalmie
Amputation du champ visuel respectant le méridien vertical,
systématisation du déficit
Quel bilan prescrire en cas d’atrophie
optique inexpliquée (d’après [5])
Si malgré une démarche diagnostique soigneuse et la
réalisation d’une IRM cérébrale, un diagnostic précis n’a
pas pu être posé, un complément de bilan ciblé parmi les
éléments suivants sera prescrit en fonction de la clinique
(bilan non exhaustif à orienter selon le type de neuro-
pathie optique).
NFS, VS, CRP, ionogramme sanguin, ERG/PEV, bilan car-
diovasculaire avec notamment holter tensionnel et écho
doppler des vaisseaux du cou, dosage de la vitamine B12,
sérologies TPHA/VDRL, toxoplasmose, bartonellose, CMV,
HSV, VZV, Lyme, enzyme de conversion de l’angiotensine,
TDM thorax, TEP-TDM, homocystéinémie, anticorps anti-
n° 207 • Février 2017
16:45 Page 23
Clinique
Figure 2. IRM cérébrale, découverte d’un gliome du nerf optique
gauche dans le cadre du bilan d’une pâleur papillaire gauche
(série personnelle).
phospholipides, anticorps anti-aquaporine 4, anticorps
anti-MOG, examen neurologique, IRM médullaire, ponc-
tion lombaire.
Une enquête génétique à la recherche d’une neuro-
pathie optique héréditaire de Leber ou d’une atrophie
optique dominante pourra également être prescrite en
fonction de la clinique.
En conclusion
Le plus important avant de démarrer une enquête étio-
logique est de pratiquer un examen clinique, complet,
rigoureux qui permettra d’orienter la démarche diag-
nostique [6]. Nous insistons ici sur l’importance de pré-
ciser le pattern évolutif de la neuropathie optique qui
apportera des éléments précieux pour la suite de la prise
en charge.
Références bibliographiques
[1] Denoyer A. Physiopathologie de la neuropathie optique glaucoma-
teuse. Glaucome primitif à angle ouvert. Rapport de la Société
Française d’Ophtalmologie, 2014.
[2] Labbé A. Facteurs anatomiques et théorie biomécanique de la neu-
ropathie optique glaucomateuse. Glaucome primitif à angle ouvert.
Rapport de la Société Française d’Ophtalmologie, 2014.
[3] Vignal C. Neuropathies optiques non glaucomateuses. Glaucome
primitif à angle ouvert. Rapport de la Société Française d’Ophtalmo-
logie, 2014.
[4] Milea D. Excavation papillaire non glaucomateuse. J Fr Ophtalmol.
2007;30:3S31-4.
[5] Arndt C. Notions pratiques, Neuropathies optiques. Rapport annuel.
Bulletin des sociétés d’ophtalmologie de France. 2015:285-300.
[6] Safran A. Atrophie optique. Neuro-ophtalmologie. Rapport de la
Société Française d’Ophtalmologie, 2004.
Les Cahiers 23
cdo207_P024_clinique_Chofflet:CLINIQUE_cdo_146 9/02/17 16:46 Page 24

Clinique

Vision entoptique : « C’est quoi exactement ? »

Jacques Chofflet

abituellement la vision définit la perception du monde extérieur, mais dans certaines

H situations rares des phénomènes entoptiques peuvent survenir. C’est par définition
« la perception visuelle, physiologique ou pathologique, de certains objets à l’intérieur de
l’œil dans des conditions lumineuses adéquates » (Helmholtz).
Ainsi nous, ophtalmologistes, rencontrons certains phénomènes assez fréquemment,
tels les corps flottants, facilement explicables mais d’autres apparaissent plus aléatoires
et un peu mystérieux. Au cours d’un examen au V3M certains patients parfois s’exclament
« mais je vois mes vaisseaux !? ».
La compréhension de ce phénomène d’ombre des vaisseaux rétiniens peut nous permet-
tre son utilisation comme test en cas de non accessibilité au fond d’œil.

Les différents phénomènes

Les corps flottants ou myodésopsies ou « mouches
volantes » : il s’agit de l’ombre sur la rétine d’opacités en
suspension dans le vitré ou de variation de densité au
sein du vitré par liquéfaction. Nous les voyons plus faci-
lement sur un fond blanc, en penchant son regard sur une
feuille de papier ou en regardant au plafond par exem-
ple. Ils flottent, suivent les mouvements oculaires et sont
plus ou moins sombres selon leur densité et leur éloi-
gnement de la rétine.
Ils sont souvent à l’origine d’angoisse chez les patients
et ont parfois été source d’inspiration artistique comme chez
Munch qui décrira l’évolution d’une hémorragie du vitré de
son œil droit dans des notes, dessins et pastels [1].
Figure 1. Mise en évidence entoptique de l’ombre des vaisseaux
Ce phénomène entoptique est le plus simple et est rétiniens par la projection et mouvement d’une lumière ponctuelle
facile à expliquer aux patients. transsclérale à 5 mm en arrière du limbe.

une lumière ponctuelle (par exemple avec un ophtalmo-

L’ombre des vaisseaux rétiniens est le plus célèbre des
phénomènes entoptiques, aussi appelé arbre de Purkinje
d’après le neurophysiologiste tchèque, mais avait déjà
été décrit par Steinbuch en 1813. Les vaisseaux rétiniens
nous sont habituellement invisibles par l’adaptation. La
lumière en entrant dans le globe oculaire projette l’ombre
des vaisseaux toujours au même endroit et un phéno-
mène d’adaptation locale très rapide neutralise leur
visualisation. Pour les mettre en évidence, il faut projeter
Antibes ; Hôpital Pasteur 2, CHU Nice.
scope), transsclérale (TS) environ 5 mm en arrière du
limbe (figure 1) et effectuer un mouvement, pour contrer
l’adaptation, lent de 1 à 3 Hz, parallèle au limbe ou d’avant
en arrière. Au mieux, dans la pénombre, en fixant un fond
uniforme et en fermant l’autre œil. L’arbre vasculaire
nous apparaît alors, de façon continue, en noir sur un
fond clair (jaune-orange) et suffisamment précis pour
que Purkinje, qui a décrit ce phénomène dans sa thèse
en 1819, puisse effectuer des dessins de ses vaisseaux
rétiniens (figure 2). Purkinje utilisait une bougie qu’il
déplaçait autour de son œil dans une pièce sombre.

24 Les Cahiers n° 207 • Février 2017

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Figure 2. Dessin de
ses propres vaisseaux
rétiniens par Purkinje.
Il est également possible d’effectuer une diaphano-
scopie TS à travers la paupière supérieure en regardant
vers le bas, si l’éclairage est suffisamment intense.
L’éclairage peut aussi se faire en transpupillaire (TP) à
l’aide d’une source lumineuse ponctuelle (< à 1 mm), tour-
nant sur un axe d’environ 2 mm, dans la pénombre, l’œil
examiné fixant un fond uniforme. La réalisation est un
peu plus délicate qu’en TS mais l’image plus précise [2].
Le chagrin maculaire (CM), désigne la perception de
petits points scintillants, formant une tache ovalaire au
milieu de l’ombre des vaisseaux rétiniens soit dans l’aire
fovéolaire (figure 3).
Figure 3.
Chagrin maculaire
décrit par Müller,
mosaïque de points
scintillants fovéolaires.
Chagrin fait référence au cuir d’aspect grenu. Il est
obtenu de la même manière que le phénomène précédent,
mais est plus difficile à percevoir (il n’apparaît que pour
des mouvements d’illumination parallèle au limbe et
disparaît lors des mouvements antéro-postérieurs alors
que l’ombre des vaisseaux persiste) et n’a été décrit que
tardivement par Müller en 1843. Le CM semble se déta-
cher et ne pas être dans le même plan que les vaisseaux.
Les seules structures pouvant faire de l’ombre au niveau
de la fovéa sont les noyaux des cônes, le cytoplasme étant
transparent (figure 4). La mosaïque vue entoptiquement
est constituée de points séparés d’un intervalle de 15 μm
qui représenteraient l’ombre des noyaux des cônes [3].
n° 207 • Février 2017
16:46 Page 25
Clinique
Figure 4. Coupe histologique au niveau de la fovéa : la mosaïque
des noyaux des cônes serait responsable du chagrin maculaire.
Phénomènes entoptiques sur fond bleu : en observant
un fond bleu uniforme, comme le ciel, on peut apercevoir
des points lumineux oblongs avec une petite queue som-
bre, se déplaçant rapidement de façon pulsatile avec le
rythme cardiaque, selon des trajets curvilignes semblant
aléatoires. Ils disparaissent en moins d’une seconde et
restent localisés dans les 10-15° centraux.
La lumière bleue (430 nm) est absorbée par les érythro-
cytes en colonne dans les capillaires, ce qui crée une
ombre au niveau des photorécepteurs juste en dessous,
ombre qui est neutralisée encore une fois par adaptation.
Les leucocytes plus rares et beaucoup plus volumineux,
allongés par déformation dans les capillaires, en progres-
sant dans ces colonnes sombres, créent un trait lumineux,
rompant le phénomène d’adaptation pendant un très
cours instant.
C’est un phénomène très subtil, qui nécessite qu’on y
prête attention pour le percevoir. Tardivement décrit par
Scheerer en 1924, il a longtemps faussement été relié
aux déplacements des érythrocytes.
Phénomène entoptique de l’arc bleu. C’est un phéno-
mène encore plus discret que le précédent. Après une
courte adaptation de quelques minutes à la pénombre, en
fixant avec l’œil droit le bord droit d’un petit point lumi-
neux rouge (l’œil gauche étant au mieux fermé), deux
Figure 5.
Phénomène entoptique
de l’arc bleu : deux arcs
bleus passent au-
dessus et au-dessous
du point de fixation
et se dirigeant vers la
tache aveugle.
Les Cahiers 25
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Clinique

arcs bleus apparaissent pendant une

demi-seconde, partant de la source
lumineuse, passant au-dessus et au-
dessous du point de fixation et se diri-
geant vers la « tache aveugle » (figure 5).

La première description, avec des

schémas explicatifs, en revient à Pur-
kinje (figure 6), qui l’a observé, assis
devant un feu de cheminée. Le méca-
nisme exact reste inconnu, il est admis
que le trajet arciforme suit les fibres Figure 6. Phénomène entoptique de l’arc bleu décrit par Purkinje en 1825, la forme variant
des cellules ganglionnaires. selon la taille du stimulus.

Il est à noter que le monde des phénomènes entoptiques
est assez vaste et on peut encore citer entre autres, la
brosse d’Haidinger, le 6e reflet des images de Purkinje,
le gris intrinsèque, les phosphènes…
Applications cliniques
L’arc bleu mettant en jeu les fibres des cellules gan-
glionnaires, les glaucomatologues s’y sont intéressés et
ont utilisé ce phénomène pour dépister le glaucome [4].
Une application sur smartphone pourrait être développée
pour auto-dépistage dans une population ciblée.
Le fond bleu, explorant la circulation capillaire au pôle
postérieur, un test sur ordinateur a été mis au point pour
dépister et évaluer la rétinopathie diabétique [5] mais
également pour prédire l’acuité visuelle potentielle dans
les cataractes évoluées [6].
Mais c’est surtout l’ombre de vaisseaux rétiniens et le
chagrin maculaire, qui peuvent être utilisés très simple-
ment et rapidement. Au XIXe siècle, cela a prouvé que le
plan des vaisseaux était au-dessus du plan des photo-
récepteurs, Müller a calculé, sur 3 sujets un espacement
compris entre 0,19 et 0,36 mm.
Ce phénomène a été utilisé pendant plus de 100 ans
comme test pour évaluer la fonction visuelle potentielle
en cas de cataracte ou opacités cornéennes importantes
et donc de l’utilité d’une intervention chirurgicale. De très
nombreuses publications existent, dont certaines sont
récentes [7]. L’absence de perception de l’ombre des
vaisseaux est un facteur de mauvais pronostic et la per-
ception du chagrin maculaire est associé avec une acuité
visuelle post-opératoire d’au moins 1/10, voire 2,5/10
selon les études.
Pour faire le test, il faut commencer par le bon œil, pour
bien montrer au patient ce qu’il doit percevoir, et pour
vérifier que l’éclairage, et la vitesse du mouvement sont
adéquats.
La visualisation de ses vaisseaux rétiniens est toujours
une expérience surprenante, peu enseignée aujourd’hui
mais très utile dans certains cas difficiles.

Références bibliographiques

1. Lanthony P. L’oiseau entoptique de Munch. Rev Prat. 2007;57(7):
807-9.
2. Bradley A, Zhang H, Applegate RA et al. Entoptic image quality of
the retinal vasculature. Vision Res. 1998;38(17):2685-96.
3. Wolf R et al. A direct view on our own cone cells. Biocentre of the
University of Würzburg and Max Planck Institute. PDF publication.
http://www.kyb.tuebingen.mpg.de/fileadmin/user_upload/files/publi
cations/pdfs/pdf1814.pdf
4. Pasquale LR, Brusie S. The Blue arc entoptic phenomenon in
glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc. 2013;111:46-55.
5. Fallon TJ, Chowiencyzk P, Kohner EM. Measurement of retinal
blood flow in diabetes by the blue-light entoptic phenomenon. Br J
Ophthalmol. 1986;70(1):43-6.
6. Sinclair SH, Loebl M, Riva CE. Blue field entoptic phenomenon in
cataract patients. Arch Ophthalmol. 1979;97(6):1092-5.
7. Murillo-Lopez F, Maumenee AE, Guyton DL. Perception of
Purkinje vessel shadows and foveal granular pattern as a measure
of potential visual acuity. J Cataract Refract Surg. 2000;26(2):260-5.

26 Les Cahiers n° 207 • Février 2017

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Clinique La présentation de l’interne

Un MEWDS
Prisca Loganadane1,2, Maher Saleh1

Madame C, 25 ans, se présente en urgence A

pour l’apparition d’un scotome central droit
rapidement progressif. La patiente ne pré-
sente aucun antécédent hormis un épisode
de gastro-entérite aigüe virale le mois pré-
cédent.

L’examen ophtalmologique retrouve une

acuité visuelle à 6/10 à droite et 10/10 à gauche.
L’examen du segment antérieur est sans par-
ticularité. Les réflexes photomoteurs sont nor-
maux. Le fond d’œil montre à droite, une fine
hyalite avec un aspect granité de la fovéa accom-
pagnée de petites taches blanches au pôle pos- B

térieur (figure 1A).

L’OCT objective un amincissement de la
bande ellipsoïde (figure 1B). Les clichés en auto-
fluorescence retrouvent une hypo-autofluores-
cence des taches qui sont plus nombreuses
qu’à l’examen clinique (figure 2, A et B).
Les lésions sont hypofluorescentes ou non
Figure 1. A. Fond d’œil droit : taches blanches visibles au pôle postérieur (flèches
vues aux temps précoces et ont tendance à s’im-
blanches) avec l’aspect granité de la macula (flèche jaune).
prégner. B. OCT-Spectral domain : amincissement de la bande ellipsoïde.
Les lésions sont hypocyanescentes au temps
tardif, plus nombreuses et ont tendance à A C
confluer.
À l’angiographie à la fluorescéine, les lésions
sont hypofluorescentes ou non vues aux temps
B
précoces et ont tendance à s’imprégner. Les
lésions sont hypocyanescentes aux temps
tardifs, plus nombreuses et ont tendance à
confluer (figure 2C).

Figure 2. A. Angiographie à la fluorescéine.

Haut : temps précoce à 40 secondes.
Bas : cliché à 3 minutes.
B. Autofluorescence : lésions hypo-
autofluorescentes. C. Angiographie au vert
d’indocyanine. Haut : temps précoce à 2 minutes.
Bas : temps tardif à 30 minutes.

1. Département ophtalmologique CHU,

Besançon. 2. Interne.

28 Les Cahiers n° 207 • Février 2017

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Clinique

Diagnostic et prise en charge

Le diagnostic du MEWDS (Multiple evanes-
cent white dot syndrome) ou syndrome des
taches blanches évanescentes, est établi sur
l’aspect initial et sur l’évolution. Aucun trai-
tement n’a été introduit et une amélioration
spontanée a été observée en un mois avec
reconstitution de la couche des photorécep-
teurs (figure 3) et disparition des lésions du
fond d’œil (figure 4).

Points forts
Figure 3. Évolution à 1 mois. OCT-Spectral domain : reconstitution de la couche des
• Le MEWDS ou syndrome des taches photorécepteurs.
blanches évanescentes est une
affection rare touchant principale- A

ment les femmes jeunes, âgées de

20 à 40 ans.

• Il s’agit d’une atteinte de la chorio-

capillaire, le plus souvent unilaté-
rale, d’étiologie inconnue mais une
origine virale été évoquée de par la
fréquence des syndromes grippaux B

qui précèdent les signes fonction-

nels.

• Le diagnostic est clinique et conforté

par l’angiographie à la fluorescéine C

et au vert d’indocyanine.

• Le pronostic visuel est bon avec une

résolution spontanée de ces taches.

• Les complications sont rares : une

néovascularisation sous-rétinienne
ou prépapillaire est possible. De
même, la récidive de ce syndrome
est rare (< 10%).
Figure 4. Évolution à 1 mois. Résolution spontanée des taches. Colonne de gauche :
examen initial ; colonne de droite : à 1 mois. A. Autofluorescence. B. Angiographie à la
fluorescéine. C. Angiographie au vert d’indocyanine.

• Le diagnostic différentiel est celui

des taches blanches du fond d’œil
en général et de la Punctate inner
choriodopathy (PIC) plus particu-
lièrement.
Références bibliographiques
Hashimoto H, Kishi S. Ultra-wide-field fundus autofluorescence in multiple evanescent
white dot syndrome. Am J Ophthalmol. 2015;159(4):698-706.
Agarwal A, Soliman MK, Hanout M et al. Adaptive optics imaging of retinal photorecep-
tors overlying lesions in white dot syndrome and its functional correlation. Am J
Ophthalmol. 2015;160(4):806-16.

n° 207 • Février 2017 Les Cahiers 29

CDO207_P030_DossierOCT-A-aude-v2:CLINIQUE 9/02/17 17:21 Page 30

Dossier

4e congrès international d’OCT-angiographie

de Rome
Aude Couturier

’OCT-angiographie (OCT-A) est un outil supplémentaire à la disposition des ophtal-

L mologistes depuis bientôt trois ans pour le suivi des pathologies rétiniennes et est de
plus en plus couramment utilisé. La possibilité de visualiser les capillaires maculaires
sans injection de colorant, d’analyser les plexus capillaires de façon séparée et de quan-
tifier des lésions fournissent des données intéressantes pour la prise en charge et la
compréhension des maladies vasculaires rétiniennes et choroïdiennes. Le 4e congrès
international d’OCT-A qui s’est tenu à Rome les 16 et 17 décembre derniers, a rassemblé
188 orateurs spécialistes d’OCT et OCT-A et plus de 1 500 participants, témoignant de l’in-
térêt grandissant porté à cette technique d’imagerie. Les résumés de quelques commu-
nications présentées lors de ce congrès vous sont rapportés ici.

Évolution et récurrence des néovaisseaux terme, le Dr Spaide a décrit les caractéristiques des NVC
choroïdiens en OCT-A après traitement anti-VEGF au long court. Le diamètre des
(Session 3. OCT-A et DMLA néovasculaire, vaisseaux s’élargit et l’on observe peu d’anastomoses,
Bruno Lumbroso) peu de boucles et peu de capillaires au sein de la lésion.
Le Pr Lumbroso a présenté une étude prospective de Ce type de NVC peut être qualifié de mature (figure 1).
7 yeux de 7 patients traités par anti-VEGF pour des néo- Dans le cas des récurrences aigües, on observe une
vaisseaux choroïdiens (NVC) et suivis pendant 12 à 30 mois récidive de début brutal, souvent après 4 à 5 cycles de
avec un OCT-A trois fois par mois. récurrences périodiques. Ce type de récurrence semble
Deux catégories de récurrences ont été observées : lié à la croissance de points hyperdenses localisés au
- récurrence régulière, cyclique survenant 50 à 60 jours sein des boucles néovasculaires de la lésion initiale. L’in-
après la phase d’induction de 3 injections intravitréennes tervalle entre ces récurrences aigües est irrégulier, en
(IVT), moyenne 1 ou 2 fois par an.
- récurrence aigüe brutale, moins fréquente, survenant
après 4 ou 5 récurrences cycliques ou sans périodicité.
Dans le cas de récurrences cycliques, 24h après l’in-
jection d’anti-VEGF, la densité du NVC diminue immé-
diatement, donnant un aspect fragmenté. La régression
maximale est obtenue entre 10 et 15 jours après l’IVT.
D’autres branches, principalement les vaisseaux nourri-
ciers, disparaissent. On retrouve une fluctuation (aug-
mentation ou diminution) du halo sombre entourant la
lésion. Cette régression brutale est suivie par une phase
lente de progression jusqu’à 50 à 60 jours. En moyenne,
40 jours après l’IVT une partie des vaisseaux sont ré-
ouverts. Ces cycles évolutifs avec régression rapide puis
récurrence progressive, se répètent de façon assez régu-
Figure 1. Comparaison d’un néovaisseau choroïdien (NVC) naïf de
lière tous les 50 à 60 jours. Concernant l’évolution à long traitement à un NVC mature, traité au long cours par anti-VEGF.
Le NVC mature présente un nombre plus faible d’anastomoses et
AP-HP Lariboisière, Paris. un diamètre des vaisseaux élargi.

30 Les Cahiers n° 207 • Février 2017

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Dossier

L’OCT-A Swept-source est-il meilleur que l’OCT-A sur l’angiogramme (figure 2).
Spectral Domain pour la détection des NVC ? Deux pattern ont pu être identifiés : le pattern 1 (11%)
(Session 3. OCT-A et DMLA néovasculaire, où le flux vasculaire était confiné à la rétine neurosenso-
Philip J. Rosenfeld) rielle et le pattern 2 (74%), où le flux vasculaire s’éten-
Les avantages théoriques de l’OCT-A Swept-source dait à travers l’épithélium pigmentaire. L’anastomose
(OCT-A SS) sont liés à la longueur d’onde du laser plus choriorétinienne n’a pas pu être directement visualisée,
importante, à 1 050 nm (vs 840 nm pour l’OCT-A SD) per- principalement car les artéfacts de projection rendent
mettant une meilleure pénétration dans la choroïde, moins difficiles l’interprétation du flux dans les structures pro-
de variation de la sensibilité, et une plus grande sécurité, fondes.
permettant d’utiliser une puissance plus élevée et une Neuf cas ont pu être imagés en OCT-A au cours du
amélioration du rapport signal/bruit (contraste). suivi. Le traitement par anti-VEGF permet une diminution
Les résultats d’une étude comparant l’OCT-A SS et de l’intensité de la touffe vasculaire visible en OCT-A. Une
l’OCT-A SD pour l’imagerie des NVC ont été présentés augmentation de l’intensité de la touffe vasculaire à flux
[1]. Les images de 14 yeux atteints de DMLA néovascu- élevé a été observée lors de l’évolution ou la récurrence
laire, prises avec les deux appareils le même jour, ont été de la lésion.
analysées par deux examinateurs indépendants. Sur le Dans cette série, 22 yeux (81%) avaient des points hyper-
plan qualitatif, les résultats ont été similaires sur l’an- réflectifs séparés et adjacents aux zones avec un flux vas-
giogramme 3x3 mm pour les deux types d’OCT-A. Cepen- culaire (figure 3). Lors de la progression du NVC de type
dant, l’aire du NVC mesurée sur OCT-A 3x3 mm et 3, les points hyperréflectifs apparaissent plus nombreux
6x6 mm était plus large sur l’OCT-A SS que sur l’OCT-A et semblent correspondre à des altérations pigmentaires
SD (p = 0,001 et p = 0,0019, respectivement). L’OCT-A SS focales visibles sur la rétinophotographie couleur.
semble donc mesurer l’aire du
NVC et son étendue totale de
façon plus précise. Cependant,
cette étude présente plusieurs
limites : il s’agit d’une étude
faite sur un petit nombre de
cas et les mesures ont été réa-
lisées avec différents outils
(différence de logiciel des deux
appareils et des algorithmes Figure 2. Néovaisseau choroïdien de type 3 imagé en
de traitement de l’image) et OCT-A. La lésion apparaît comme une touffe vasculaire à
sur des segmentations ajus- flux élevé sur l’angiogramme (cercle vert). La segmenta-
tées manuellement. tion utilisée est visible sur l’OCT B-scan en haut à droite
(ligne verte). L’OCT B-scan avec signal de flux (points
rouges) en bas, montre que le flux au sein de la lésion
Évolution des néovaisseaux est intrarétinien et provient du plexus capillaire profond
choroïdiens de type 3 (flèche verte) (adapté de Tan et al. 2017 [2]) .
en OCT-A
(Session 3. OCT-A et DMLA Figure 3. Néovaisseau
néovasculaire, choroïdien de type 3
K. Bailey Freund) imagé en OCT-A.
Un point hyperréflectif
Les résultats d’une étude (flèche verte) est visi-
de l’imagerie OCT-A de 27 yeux ble à côté de la lésion
atteints de NVC de type 3 vasculaire (points
(anastomoses chorioréti- rouges) sur l’OCT B-
niennes) ont été présentés [2]. scan avec signal de
Chez les 27 cas, les NVC de flux. Il correspond à
une zone de migration
type 3 étaient bien visibles
pigmentaire visible sur
sous la forme d’une structure la rétinophographie
linéaire à flux élevé sur l’OCT couleur (cercle jaune)
structurel et sous forme d’une (adapté de Tan et al.
touffe vasculaire à flux élevé 2017 [2]).

32 Les Cahiers n° 207 • Février 2017

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OCT-A

OCT-A dans les cas de CRSC chronique avec Ainsi, la CAM a permis de définir un consensus inter-
épithélium pigmentaire irrégulier national pour désigner les différents types d’atrophie,
(Session 3. OCT-A et DMLA néovasculaire, indispensable pour l’inclusion des patients et l’évalua-
Emin Öemert)
tion de la maladie dans le cadre de protocoles de recherche
Les cas de CRSC chronique avec épithélium pigmen- clinique. L’objectif de cette classification est également
taire irrégulier peuvent être associés à la présence de de favoriser le diagnostic des formes précoces.
NVC. L’auteur a présenté une étude de 11 yeux retrouvant
un taux de détection des NVC de 36,4% en angiographie Hyporéflectivités rondes choroïdiennes
ICG contre 63,7% en OCT-A. Ainsi les NVC sont fréquents dans l’atrophie géographique
dans ces cas et doivent être recherchés si la pachycho- (Session 4. OCT-A et DMLA atrophique,
roïde est associée à un épithélium pigmentaire irrégulier. Riccardo Sacconi)
L’angiographie classique en ICG sous-estime probable- Sur une coupe d’OCT B-scan, des hyporéflectivités
ment leur prévalence. rondes choroïdiennes, délimités par une bordure hyper-
réflective, peuvent être observées dans l’atrophie géo-
DMLA atrophique : résultats de la conférence graphique (figure 4). Ces hyporéflectivités choroïdiennes
de consensus CAM 3 sont aussi visibles en OCT-A sous forme de points som-
(Session 4. OCT-A et DMLA atrophique, bres, le plus souvent localisés au sein de la lésion atro-
SriniVas Sadda) phique dans les couches de Haller et Sattler, sans flux
Le consensus international de la CAM 3 (Classification détectable. Elles sont entourées d’une bordure hyper-
of Atrophy consensus Metting) concernant la définition de réflective. Ces hyporéflectivités sont toujours hypofluo-
l’atrophie sur l’OCT a été présenté. rescentes en angiographie ICG et elles pourraient
L’atrophie complète de l’épithélium pigmentaire et de correspondre à des vaisseaux choroïdiens non ou hypo-
la rétine externe (cRORA : complete retinal pigmentary perfusés. Elles seraient un précurseur des cavernes
epithelium + outer retinal atrophy), dont l’atrophie géogra- choroïdiennes.
phique est un sous-type, doit comporter les trois carac-
téristiques suivantes en OCT :
- hypertransmission de plus de 250 microns,
- zone d’atténuation ou interruption de l’épithélium pig-
mentaire de plus de 250 microns,
- présence d’une dégénérescence des photorécepteurs
avec amincissement de la couche nucléaire externe et
à perte de la zone ellipsoïde.
L’atrophie incomplète de l’épithélium pigmentaire et de
la rétine externe (iRORA : incomplete retinal pigmentary
epithelium + outer retinal atrophy) doit comporter les
trois caractéristiques suivantes en OCT :
- hypertransmission présente mais discontinue,
- irrégularité de l’épithélium pigmentaire,
- présence d’une dégénérescence des photorécepteurs.
L’atrophie complète de la rétine externe (cORA : comple-
te outer retinal atrophy) doit comporter les trois carac-
téristiques suivantes en OCT : Figure 4. Hyporéflectivité choroïdienne visible au sein d’une atro-
- perte continue de la zone ellipsoïde, phie géographique sur le cliché OCT B-scan (en bas, tête de flèche)
- amincissement sévère de la rétine externe, et l’OCT-A (en haut à droite, flèche blanche).
- ligne de l’épithélium pigmentaire intacte.
OCT-A et rétinopathie diabétique
L’atrophie incomplète de la rétine externe (iORA : incom-
(Session 9. Rétinopathie diabétique, André Romano)
plete outer retinal atrophy) doit comporter les trois carac-
téristiques suivantes en OCT : L’OCT-A permet aujourd’hui d’apporter des données
- interruptions de la zone ellipsoïde, quantitatives dans l’évaluation de la rétinopathie diabé-
- amincissement détectable de la rétine externe, tique (RD) : aire de perfusion, taille de la zone avasculaire
- ligne de l’épithélium pigmentaire intacte. centrale, densité capillaire (AngioAnalytics, optovue). Il

n° 207 • Février 2017 Les Cahiers 33

CDO207_P030_DossierOCT-A-aude-v2:CLINIQUE 9/02/17 17:21 Page 34

Dossier

permet ainsi de différencier facilement les RD à fai-

ble risque (RD non proliférante minime et modérée)
des RD à haut risque (RD non proliférante sévère et
proliférante). La taille de la zone avasculaire centrale
augmente tandis que l’aire de perfusion et la densité
capillaire diminuent avec la gravité de la RD. Le plexus
capillaire profond est le plexus qui présente l’atteinte
la plus significative de ces trois paramètres et serait
donc le plexus le plus précis pour détecter les RD à
haut risque (figure 5). En particulier, la densité capil-
laire était le paramètre le plus précis avec une haute
spécificité.

Conclusion
Les évolutions de l’OCT et de l’OCT-A nous per-
mettent de mieux visualiser le tissu rétinien et ses
anomalies mais aussi de les quantifier. À l’avenir, ces
nouvelles données faciliteront sans doute le diag-
nostic précoce et le suivi précis des maladies vascu-
laires rétiniennes et choroïdiennes.
Figure 5. Examen en OCT-angiographie d’un patient diabétique
de type 2 présentant une rétinopathie diabétique non prolifé-
rante sévère. Les angiogrammes retrouvent des zones de non-
perfusion dans les deux plexus ainsi qu’une baisse importante
de la densité capillaire (cercle rouge)
(OCT-A AngioVue avec AngioAnalytics et logiciel de correction
des artéfacts de projection, Optovue.
NB : Valeur normale de la densité capillaire retrouvée avec ce même logiciel chez des témoins non diabétiques à l’hôpital
Lariboisière, n = 8 : 52,9% dans le plexus capillaire superficiel, 54% dans le plexus capillaire profond).

Références
[1] Novais EA, Adhi M, Moult EM et al. Choroidal Neovascularization [2] Tan AC, Dansingani KK, Yannuzzi LA, Sarraf D, Freund KB. Type
Analyzed on Ultrahigh-Speed Swept-Source Optical Coherence 3 Neovascularization imaged with cross-sectional and en face opti-
Tomography Angiography Compared to Spectral-Domain Optical cal coherence tomography angiography. Retina. 2017;37(2):234-46.
Coherence Tomography Angiography. Am J Ophthalmol. 2016;164:80-8.


  

 


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34 Les Cahiers n° 207 • Février 2017

CDO207_P035_DossierOCT-A-completok:CLINIQUE 9/02/17 18:31 Page 35

OCT-A

Optimiser son acquisition en OCT-angiographie

Adil El Maftouhi 1,2, Maddalena Quaranta-El Maftouhi 1

’OCT-A (OCT-angiographie) représente une évolution de l’OCT dit « en face » constitué

L de nombreux B-scans avec des temps d’acquisition plus longs que le simple B-scan et
donc plus propices aux artéfacts liés aux mouvements du patient, aux microsaccades de
fixation ou simplement aux pertes de fixation. Malgré l’évolution des logiciels et l’incré-
mentation de l’Eye-tracking, ces micro-artéfacts ont une conséquence directe sur la qua-
lité des images de l’angiogramme. Cependant, il est possible de limiter leur participation
lors de l’acquisition avec quelques précautions à considérer.
Nous évoquerons les principaux éléments dont il faudra tenir compte lors de l’acquisition
pour optimiser sa projection OCT-A (fonctionnel) et OCT « en face » pour en faciliter son ana-
lyse mais également l’importance de la segmentation qui pondère la projection de l’OCT-A.

Considérations
techniques A

Le temps d’acquisition en OCT-A est

une variable importante car elle va sou-
vent conditionner la qualité des images.
En effet, plus le temps d’acquisition est
long plus il est difficile de garder une
fixation stable, d’empêcher les cligne-
ments du patient et à cela s’ajoute le
temps de rupture du film lacrymal plus B C
court chez nos patients âgés.
L’usage d’eye-tracker sur ces logi-
ciels, tendant à compenser ces micro- Figure 1. A. Trouble cristallinien dense de cupule postérieur en 3D. B et C. Ombrage induit
artéfacts, allonge bien souvent la durée par l’opacité cristallinienne sur les projections OCT-A d’acquisition horizontale et verticale
de l’examen. La durée d’acquisition (flèche blanche) avant la fusion des 2 cubes par l’algorithme MCT (AngioVue, Optovue).
d’un examen varie, à ce jour, de 6 s à
1 min, voire au-delà en fonction des systèmes utilisés. Il non dilaté induira des ombrages plus notables sur les
convient d’opter pour un système OCT-A avec un temps clichés d’OCT-A liés au champ restreint et au déplacement
d’acquisition le plus court possible pour pouvoir l’intro- du réticule pour s’affranchir de celles-ci (figure1).
duire en pratique clinique et améliorer le confort du patient De plus, une vision partielle du contrôle du fond d’œil
lors de cette analyse. lors de l’examen altère la performance des eyes-trackers
et de surcroît la rapidité de l’examen.
Précautions avant l’acquisition L’usage de mydriatiques améliore la qualité de la pro-
jection de l’OCT-A mais également le niveau du signal
Dilatation pupillaire sur bruit (SNR) et facilite l’analyse du pôle postérieur
L’examen d’OCT-A peut se réaliser chez des patients avec des cubes d’acquisition plus large.
non dilatés mais son acquisition peut être plus difficile en
cas de myosis associé à des troubles des milieux. En effet, 1. Centre ophtalmologique Rabelais, Lyon.
la présence d’opacités cristalliniennes chez un patient 2. CHNO des XV-XX, service du Pr C. Baudouin, Paris.

n° 207 • Février 2017 Les Cahiers 35

CDO207_P035_DossierOCT-A-completok:CLINIQUE 9/02/17 18:31 Page 36

Dossier

Positionnement du patient A Figure 2.


A. Patient confortablement installé avec les
L’installation du patient est la pre- avant-bras posés sur la table d’examen de part
mière étape pour limiter les artéfacts de et d’autre de la machine.
mouvement du patient. B. Patient diabétique présentant un œdème


Cela peut paraître évident mais les maculaire cystoïde avec décollement séreux
répercussions d’un patient mal posi- rétinien et une acuité visuelle à 1/10e. Mise en
tionné sont étroitement corrélées à la évidence de nombreux artéfacts sur l’OCT-A.
C. Amélioration de l’installation du patient


qualité de l’image. Le patient doit être
installé confortablement sur un fauteuil avec les avant-bras posés sur la table d’exa-
men, permettant de réduire les artéfacts.
ne comportant pas de roulettes avec le
menton et le front impeccablement posi-
tionnés dans la mentonnière. Le posi-
tionnement des avant-bras sur la table
accueillant l’OCT améliore la stabilité du
corps du patient durant l’examen et de
manière significative la qualité de l’exa-
men (figure 2).

Précautions durant
l’acquisition
Optimisation de la focale
L’avènement du Spectral Domain nous
a appris à mieux utiliser toute la physique
de l’OCT et notamment une propriété pro-
pre à la transformée de Fourier qui offre
toujours une seconde image virtuelle dont B C
le SNR est plus important sur la choroïde.
Cet aspect a bien été mis en évidence
par Spaide en 2008 sous l’appellation
Enhanced Depth Imaging (EDI). L’usage
de cette focale choroïdienne nous permet
de mieux visualiser la choroïde dans toute
son épaisseur et également l’espace
entre l’épithélium pigmentaire et la mem-
brane de Bruch (figure 3).
Conformément à cet enseignement,
il est d’usage désormais de modifier la
focale en fonction de la profondeur de la
zone d’intérêt lors de l’acquisition d’une
image en coupe B-scan.
L’OCT-A n’échappe pas à cette règle,
ainsi la modification de la focale avec
l’usage d’un focus choroïdien améliore
la qualité du signal dans la visualisation
du flux circulant dans les néovaisseaux
choroïdiens (figure 4).
Il est donc recommandé de modifier la
focale ou de basculer en mode « EDI »
lorsque l’on veut visualiser des lésions de
localisation plus profondes pour optimi-
ser le signal de décorrélation. Figure 3. EDI ou focale choroïdienne en OCT.

36 Les Cahiers n° 207 • Février 2017

CDO207_P035_DossierOCT-A-completok:CLINIQUE 9/02/17
Focale : interface vitréo-rétinienne Focale choroïdienne
Figure 4. Optimisation de la focale : améliore la qualité du signal de
décorrélation dans la visualisation des néovaisseaux.
Qualité du signal
L’OCT-A analyse une différence de contraste entre plu-
sieurs B-scans de même localisation pour observer des
modifications témoins du flux circulant et générant un
signal appelé signal de décorrélation.
Le niveau de réflectivité doit être suffisant pour permet-
tre de détecter un signal, ainsi la réflectivité du B-scan
doit être optimisée pour améliorer la qualité de détection.
Comme nous l’avons déjà évoqué précédemment, les
temps d’acquisition d’un système à l’autre sont très varia-
Figure 5. OCT B-scan le plus horizontal possible pour

potentialiser le positionnement de la segmentation.
Cube 8x8 mm Cube 6x6 mm
Résolution 26 microns Résolution 20 microns
n° 207 • Février 2017
18:31 Page 37
OCT-A
bles et plus le temps d’acquisition est long, plus
l’examen peut être éprouvant pour le patient.
La qualité du signal sera d’autant plus affec-
tée que le patient aura un temps de rupture du
film lacrymal court avec des microsaccades de
fixation qui seront d’autant plus augmentées. Il
est d’usage de recommander au patient de cli-
gner des paupières en marquant des temps de
pauses pendant l’acquisition.
La présence d’importants troubles des
milieux d’origine cornéenne ou cristallinienne
limite l’accès à cette imagerie.
Positionnement du B-scan
Durant l’acquisition, il convient d’avoir un B-scan le
plus horizontal possible pour permettre un meilleur posi-
tionnement des algorithmes de segmentation automatique
(figure 5). En effet la qualité de cette segmentation va
pondérer la qualité de la projection d’OCT-A et son uni-
formité.
Illumination du réticule
Certains OCT nous offrent la possibilité de saturer l’il-
lumination du fond du réticule permettant de limiter la
visualisation des différents B-scans, limitant ainsi les
saccades de fixation. Le réglage de ce paramètre se réa-
lise en général dans le mode manuel du logiciel.
Stratégie d’examen
Imagerie au pôle postérieur
Un protocole d’acquisition doit être établi
pour permettre une meilleure délégation de cet
acte. Chaque système dispose de fenêtres
d’acquisition variables avec des résolutions
différentes (figure 6).
Figure 6. Exemple de fenêtres d’acquisition en OCT-A

(XR Avanti avec AngioVue, Optovue).
Stratégie d’examen
Cube 3x3 mm Cube 2x2 mm
Résolution 10 microns Résolution 6,5 microns
Les Cahiers 37
CDO207_P035_DossierOCT-A-completok:CLINIQUE 9/02/17 18:32 Page 38

Dossier

En règle générale, on réalise tout d’abord un cube large
de 6x6 mm et ensuite un cube de plus petite taille 3x3 mm
centré sur la zone d’intérêt. Certaines lésions de très
petites tailles comme certaines dilatations polypoïdales
nécessitent des cubes d’acquisition de 2x2 mm permet-
tant de les mettre en évidence lorsqu’un flux est détecté
(figure 7).
Dans les pathologies vasculaires telles que les occlusions
ou la rétinopathie diabétique, on optera également pour
un cube additionnel le plus large possible 8x8 ou 9x9 mm.
Les cubes plus larges, de manière générale, ont des réso-
lutions, c’est-à-dire un espacement entre les différents
B-scans, moins importantes mais suffisantes pour obser-
ver les territoires de non-perfusion (figure 8).
L’usage du tracking permet de rendre
éligible un plus grand nombre de patients
à l’OCT-A notamment lorsque la fixation du
patient est difficile.

Figure 7. Dilatations polypoïdales mieux visualisées avec le cube 2x2 mm. Figure 8. Occlusion de branche veineuse
rétinienne (OBVR) temporale supérieure
avec scan Angio HD de 6x6 mm
(400x400 B-scans).
hémorragie
Imagerie de la moyenne
néovaisseau périphérie
prérétinien
néovaisseaux Le déplacement des points de
prérétiniens fixations ou l’usage de fixation
externe offre l’accès à la moyenne
périphérie. Dans ces positions du
regard, les microsaccades sont plus
importantes, il convient alors
OCT-A : segmentation prérétinienne
OCT 3D d’avoir recours à des cubes de
champ plus larges qui seront moins
sensibles à ces artéfacts car la
résolution est moins importante
mais suffisante pour mettre en
néovaisseaux
prérétiniens
évidence des néovaisseaux pré-
rétiniens par exemple (figure 9).

Écho B : 20 MHz Figure 9. Néovaisseaux prérétiniens

OCT-A superposé sur le B-scan compliquant une OBVR à l’origine d’une
hémorragie intravitréenne diffuse.

38 Les Cahiers n° 207 • Février 2017

CDO207_P035_DossierOCT-A-completok:CLINIQUE 9/02/17 18:32 Page 39

OCT-A

Imagerie du segment antérieur

La défocalisation de certains OCT per-
met avec les mêmes scans que ceux uti-
lisés pour le pôle postérieur l’accès à la
vascularisation irienne, conjonctivale et
limbique (figure 10).
La focalisation n’est pas toujours évi-
dente et doit être réalisée manuellement.
Cependant une segmentation manuelle
A B
est nécessaire et il est conseillé de réaliser
des cubes de plus petites tailles. Des logi-
Figure 10. OCT-A du segment antérieur.
ciels prototypes avec des scans dédiés au
A. OCT-A de la vascularisation irienne.
segment antérieur sont en cours d’élabo- B. OCT-A de la vascularisation conjonctivale
ration pour faciliter ces applications futures. avec visualisation d’une veine épisclérale.

Eye-tracking
L’usage de l’eye-tracking en OCT-A a
pour intention première de limiter les
microartéfacts de fixation mais son usage
augmente légèrement le temps d’acqui-
sition. Il permet également d’améliorer la
qualité du signal de décorrélation et le
contraste de manière significative.
Le contraste entre le signal de décor-
rélation et le fond de l’image est un élément
important à considérer lors du choix d’un
appareil d'OCT-A car il conditionne la
qualité de lecture des clichés (figure 11).
L’eyetracking, dans certaines conditions
difficiles, peut être désactivé pour amé-
liorer l’acquisition.
 Figure 11.
Amélioration de la qualité
de l’image en OCT-A grâce au tracking.
Cube 3x3 mm : sans tracking Cube 3x3 mm : avec tracking
Précautions post-acquisition
Qualité de la segmentation
La segmentation et l’épaisseur du slab
(fenêtre d’analyse) vont pondérer la qualité
de la projection de l’OCT-A. La segmenta-
tion automatique fonctionne généralement
relativement bien lorsque les couches réti-
niennes ne sont pas trop désorganisées.
Celles-ci doivent être vérifiées de manière
systématique car leur manque de régula-
rité peut engendrer des artéfacts sur l’OCT-
A et l’OCT « en face » (figure 12).
 Figure 12.
Mauvais positionnement et irrégularité
de la segmentation automatique du plexus
profond induisant des artéfacts sur
la projection OCT-A et « en face ».

n° 207 • Février 2017 Les Cahiers 39

CDO207_P035_DossierOCT-A-completok:CLINIQUE 9/02/17 18:32 Page 40

Dossier

Les artéfacts de projections des vais-

seaux superficiels sur le complexe EP-
MB sont désormais bien connus mais il est
important de savoir qu’il existe également
des projections des néovaisseaux visibles
sur l’épithélium et parfois on se servira de
cette projection pour tenter d’imager l’en-
semble d’une lésion (figure 13).
L’épaisseur du slab doit être propor-
tionnelle à la lésion étudiée notamment
dans l’étude des néovaisseaux choroïdiens
Figure 13. OCT-A superposé sur le B-scan : projection artéfactuelle des vaisseaux super-
afin d’améliorer la visualisation des détails ficiels et des néovaisseaux préépithéliaux sur l’épithélium pigmentaire.
des lumières vasculaires (figure 14).
 Figure 14.
Importance d’une segmentation
proportionnelle à la lésion.
A. Segmentation sur la membrane
de Bruch, les NVC sont visualisés par
projection artéfactuelle avec moins de détails.
B. Segmentation proportionnelle à la taille de la
lésion. La projection de la lumière vasculaire
apparaît avec plus de détails.

L’usage des lignes de segmentation

suivant la courbure rétinienne notamment
dans les cas de DEP vascularisé, est
nécessaire pour mettre en évidence les
néovaisseaux sous-épithéliaux. Il est indis-
pensable de garder à l’esprit qu’on image
des lésions en relief et qu’il est parfois
nécessaire de réaliser plusieurs seg- A B

mentations avec plusieurs projections

OCT-A pour imager l’ensemble d’une
lésion (figure 15).
 Figure 15.
La segmentation doit suivre au mieux
la courbure du DEP pour visualiser les NVC
sous-épithéliaux et il est nécessaire de réaliser
une deuxième segmentation pour mettre en
évidence la portion néovasculaire dans l’encoche.

Segmentation dynamique
La segmentation à utiliser en OCT-A
n’est pas toujours chose simple lorsque
l’on débute avec cette imagerie. Une seg-
mentation dynamique manuelle ou à l’aide
de vidéos disponibles sur certains logi-
ciels permet par le déplacement des lignes
de segmentation au travers des différentes
profondeurs du tissu rétinien de visuali-
ser ou de mettre mieux en évidence les dif-
férentes atteintes et peut constituer une

40 Les Cahiers n° 207 • Février 2017

CDO207_P035_DossierOCT-A-completok:CLINIQUE 9/02/17 18:32 Page 41

OCT-A

aide pédagogique pour guider sa segmentation. Bibliographie

En effet, le déplacement du slab au travers des diffé-
Jia Y, Tan O, Tokayer J et al. Split-spectrum amplitude-decorrela-
rentes couches rétiniennes de réflectivités différentes
tion angiography with optical coherence tomography. Opt Express.
améliore de manière artificielle le contraste entre le signal 2012;20(4):4710-25.
de décorrélation et le reste de l’image. Jia Y, Wei E, Wang X et al. Optical coherence tomography angiogra-
phy of optic disc perfusion in glaucoma. Ophthalmology. 2014;121(7):
Conclusion 1322-32.
Spaide RF, Klancnik JM Jr, Cooney MJ. Retinal vascular layers
Les logiciels d’OCT-A ne cessent d’évoluer avec une imaged by fluorescein angiography and optical coherence tomogra-
diminution du temps d’acquisition pour permettre leur phy angiography. JAMA Ophthalmol. 2015;133(1):45-50.
application de manière systématique au cours de l’exa- Jia Y, Bailey ST, Wilson DJ et al. Quantitative optical coherence
tomography angiography of choroidal neovascularization in age-
men d’OCT conventionnel.
related macular degeneration. Ophthalmology. 2014;121(7):1435-44.
Cependant, malgré ces évolutions, l’examen reste tech- Lumbroso B, Huang D, Fujimoto JG et al. Clinical guide to Angio-
nicien-dépendant et toutes ces précautions sont néces- OCT: non invasive, dyeless OCT Angiographie. Jaypee Brothers
saires pour améliorer la qualité de l’acquisition en OCT-A. Medical Publishers, 2014. ISBN : 978-93_5152-399-4.

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CDO207_P035_DossierOCT-A-completok:CLINIQUE 9/02/17 18:32
Dossier
OCT-A et DMLA : comment reconnaître
et suivre un néovaisseau choroïdien ?
Alexandra Miere, Oudy Semoun
epuis quelques années, l’OCT-angiographie (OCT-A) nous permet une visualisation
D non-invasive de la vascularisation des différentes couches rétiniennes et choroï-
diennes. Dans la DMLA, l’OCT-A permet le plus souvent le diagnostic des néovaisseaux
choroïdiens (NVC) mais également leur suivi qualitatif et quantitatif.
Le pronostic fonctionnel des patients atteints de la
dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) a été radi-
calement modifié avec l’avènement des anti-VEGF. Néan-
moins, une des conditions essentielles à ces résultats
fonctionnels est la rapidité de mise en œuvre d’un trai-
tement bien conduit. L’angiographie à la fluorescéine (FA)
est, depuis 50 ans, le « gold » standard pour le diagnos-
tic des néovaisseaux choroïdiens (NVC) dans le cadre de
la DMLA. La FA s’avère également utile pour éliminer les
autres types de néovascularisation qui peuvent mimer
une DMLA chez le patient âgé.
Avec l’évolution de la tomographie en cohérence optique
(OCT), un nombre croissant des cliniciens établissent leur
diagnostic en se basant uniquement sur cette imagerie,
car ils considèrent que la FA est une méthode d’image-
rie invasive, nécessitant la présence d’une infirmière ainsi
que d’un kit de réanimation pour faire face aux éven-
tuelles et exceptionnelles réactions allergiques sévères
que le colorant peut engendrer.
Depuis quelques années, l’apparition de l’OCT-angio-
graphie (OCT-A) nous permet une visualisation non-
invasive de la vascularisation des différentes couches
rétiniennes et choroïdiennes, indépendamment des
phénomènes liés à l’imprégnation ou la diffusion tardive
du colorant, typiques de l’angiographie conventionnelle et
pouvant gêner dans l’analyse des images.
La détection des NVC se fait en utilisant principale-
ment deux segmentations :
Segmentation de la « rétine externe », comprenant les
couches rétiniennes entre la plexiforme externe jusqu’à
l’épithélium pigmentaire. Chez les patients sains cette
segmentation est dépourvue du flux ; néanmoins, en cas
Service universitaire d’ophtalmologie, CHI, Créteil.
42 Les Cahiers
Page 42
de néovascularisation choroïdienne type 2 (néovaisseaux
visibles), un lacis enchevêtré à flux élevé peut être observé
à ce niveau. Ces lacis sont à différencier des artéfacts de
projection du plexus capillaire superficiel et l’option
« Remove artifacts » de certains appareils permet d’éli-
miner ces artéfacts de projection.
Segmentation « choriocapillaire », située 30-60 microns
en dessous de l’épithélium pigmentaire. Chez les patients
sains, l’anatomie lobulée de la choriocapillaire peut être
observée. En cas de néovascularisation de type 1 (néo-
vaisseaux occultes) ou de type 2, la présence d’un lacis à
flux élevé, arborisé, est mise en évidence à ce niveau
(figure 1).
Segmentation 0-30 microns au-dessous de l’épithélium
pigmentaire – probablement la segmentation où l’on peut
visualiser le mieux les néovaisseaux, en sachant qu’il fau-
dra éliminer (par comparaison dynamique) les artéfacts
de projection du plexus capillaire superficiel.
Une exception notable est le cas de la néovascularisa-
tion de type 3 (anastomose choriorétinienne), où des ano-
malies microvasculaires peuvent être observées dès le
plexus capillaire profond (vaisseaux de 3e ordre plongeant
vers la rétine externe, qui est en réalité probablement le
vaisseau nourricier de l’anastomose), ainsi qu’au niveau
de la segmentation « rétine externe », où cette proliféra-
tion vasculaire anormale prend l’aspect d’une petite
mèche, pouvant s’étendre vers l’espace sous l’épithélium
pigmentaire, où un signal de flux en peloton est parfois
observé (figure 2) [1].
Le suivi d’une lésion néovasculaire en OCT-A, qu’elle
soit de type 1, 2 ou 3, doit impérativement se faire au
niveau de la même segmentation et sur des images de
qualité similaire. La technologie de l’OCT-A employant
des stratégies de traitement d’image et d’affichage, parmi
n° 207 • Février 2017
CDO207_P035_DossierOCT-A-completok:CLINIQUE 9/02/17 18:32
lesquelles le « thresholding » (effet de seuil), la puissance
du signal doit idéalement être au-dessus de 60 pour une
interprétation correcte.
Le suivi des différents types de néovaisseaux doit être
qualitatif (morphologie de la lésion) et quantitatif (surface
lésionnelle et surface des vaisseaux uniquement). Concer-
nant les néovaisseaux de type 1 et 2, les principales carac-
n° 207 • Février 2017
Page 43
OCT-A
téristiques morphologiques pouvant être suivies dans le
temps sont : la présence d’un tronc nourricier, la pré-
sence des ramifications denses, la présence des boucles
vasculaires ainsi que d’une arcade anastomotique péri-
phérique. De plus, un halo sombre périlésionnel peut être
visualisé chez certains patients dans la segmentation
choriocapillaire, probablement dû à un phénomène de
vol vasculaire. Chez les patients présentant de volumineux
Figure 1. Suivi quantitatif d’un
patient présentant des néovaisseaux
occultes (type 1) au niveau de la seg-
mentation choriocapillaire. Notez au
cours de suivi mensuel de ce patient
la diminution de la taille lésionnelle :
l’ordonnée représente la surface
totale du néovaisseau sur la coupe
choriocapillaire et l’abscisse repré-
sente le temps en mois. Des modifica-
tions morphologiques au sein de la
lésion sont également observées au
cours du suivi : raréfaction des ramifi-
cations et évolution vers un aspect
filiforme des néovaisseaux après
traitement anti-angiogénique. Un
halo sombre est également présent.
Figure 2. Suivi qualitatif d’un patient
naïf de traitement, présentant une néo-
vascularisation de type 3 (anastomose
choriorétinienne). Sous traitement
anti-angiogénique, on remarque la
persistance des vaisseaux nourriciers de
l’anastomose au niveau de la segmenta-
tion du plexus capillaire profond jusqu’à
12 mois. La mèche (cercle rouge) obser-
vable à baseline (M0) dans la segmenta-
tion « rétine externe » n’est plus visible
quand la lésion ne présente plus
d’exsudation (M3, M9). Elle réapparaîtra
néanmoins lors d’une récidive exsuda-
tive (M6). Après 1 an de traitement, on
peut observer une lésion convolutée, à
flux élevé dans la segmentation chorio-
capillaire, suggestive d’une néovascula-
risation de type 1 (carré bleu, M12).
Les Cahiers 43
CDO207_P035_DossierOCT-A-completok:CLINIQUE 10/02/17 11:10 Page 44

Dossier

décollements de l’épithélium pigmentaire (DEP), le signal
peut être atténué, générant en segmentation chorioca-
pillaire un « flow void » (absence de flux). Une non-visua-
lisation du flux à ce niveau et dans ce contexte ne signifie
donc pas une absence de flux. Le tableau 1 décrit les
caractéristiques des différents types néovasculaires en
OCT-A, d’après la littérature.
L’étude COFT-1 [2] a mis en évidence les très bonnes
sensibilités et spécificités de l’OCT-A dans la détection des
néovaisseaux choroïdiens, très proches de celles de l’an-
giographie à la fluorescéine couplée au SD-OCT. Toute-
fois, les artéfacts (notamment de projection et de
segmentation) devront être éliminés par le clinicien, pour
obtenir des images interprétables.

Du point de vue quantitatif, un patient avec une DMLA
néovasculaire pourra être suivi facilement en OCT-A, soit
avec les outils intégrés dans le logiciel, soit avec des logi-
ciels d’analyse d’image gratuits (figure 1). Des courbes
de progression pourront ainsi être générées. En cas de
récidive exsudative une augmentation de la surface de la
membrane néovasculaire est habituellement observée.
En conclusion, l’OCT-A permet facilement, de façon
non-invasive, un suivi des patients atteints de la DMLA.
Cependant, sa place n’est pas encore clairement défi-
nie en pratique courante avec un risque encore non
négligeable de faux négatifs ou de faux positifs. Enfin,
son utilisation doit impérativement être couplée à l’OCT
classique B-scan.

Tableau 1. Localisation et caractéristiques morphologiques des différents types de néovascularisation dans le contexte de la DMLA.
Type 1
Localisation en OCT-A réseau à flux élevé
dans la choriocapillaire
Morphologie en OCT-A méduse (36,8 %)
seafan (15,8 %)
indistinct (47,4 %)
Type 2
réseau à flux élevé dans la
rétine externe et projection
dans la choriocapillaire
méduse (%)
glomérule (%)
Type 3
petit réseau à flux élevé dans la rétine
externe, qui entraîne des modifications
dans le plexus capillaire profond et la
choriocapillaire
Tuft (ou mèche) (100 %)
signal de flux peloton choriocapillaire
(83,33%)
vaisseaux choroïdiens (11,11 %)

Détection d’un tronc 90 % 25 % -

nourricier en OCT-A

Références bibliographiques
[1] Miere A, Querques G, Semoun O et al. Optical coherence tomo- [2] Inoue M, Jung JJ, Balaratnasingam C et al.; COFT-1 Study
graphy angiography changes in early type 3 neovascularization after Group. A comparison between optical coherence tomography angio-
anti-vascular endothelial growth factor treatment. Retina. 2017 Jan graphy and fluorescein angiography for the imaging of type 1 neo-
10. [Epub ahead of print] vascularization. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(9):OCT314-23.

Dossier Surface oculaire n°208 • mars 2017

• Quand la surface oculaire s’en mêle, que faire ? • Lentilles de contact : les solutions en cas d’œil sec
Aurore Muselier Louisette Bloise
• Après une chirurgie de cataracte • Kératoplastie et surface oculaire
Pierre-Jean Pisella et Léa Imbeau Jean-Louis Bourges et Chadi Mehanna
• Après une chirurgie réfractive • Après une infection bactérienne ou une inflamma-
Laurent Laroche et Cyrille Temstet tion de surface (conjonctivite, kératite, allergie)
Serge Doan

44 Les Cahiers n° 207 • Février 2017

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Dossier

Apports de l’OCT-angiographie
dans la choroïdite multifocale
Sarah Mrejen

a choroïdite multifocale (CMF) est une pathologie inflammatoire d’origine inconnue qui
L atteint habituellement des sujets jeunes sans atteinte systémique. La survenue de néo-
vaisseaux secondaires peut aggraver le pronostic visuel. Le diagnostic différentiel entre
lésion inflammatoire active et néovaisseau secondaire est un défi diagnostique en imagerie
multimodale classique. L’OCT-angiographie permet de distinguer entre les lésions inflam-
matoires et les néovaisseaux mais ne permet pas de distinguer entre néovaisseaux actifs et
inactifs. L’OCT-angiographie est très utile dans les diagnostic des néovaisseaux compli-
quant la CMF mais doit être intégré dans une démarche d’imagerie multimodale.

La CMF est une pathologie d’étiologie inconnue, mais
il semble plausible qu’elle atteigne des sujets sans atteinte
systémique avec une prédisposition génétique et une
composante auto-immune. De façon arbitraire, certains
auteurs distinguent la CMF de la PIC sur des critères de
taille et de localisation des lésions inflammatoires. Dans
la CMF, les lésions seraient de plus grand diamètre (500
à 1000 microns), de localisation non confinée au pôle pos-
térieur mais aussi en périphérie rétinienne et en péripa-
pillaire. Par comparaison, les lésions de la PIC seraient
de plus petite taille (100 à 300 microns) et confinées au
pôle postérieur. Nous ne considérons pas ces deux enti-
tés comme deux pathologies séparées mais plutôt comme
deux modes de présentation de la même pathologie,
comme la plupart des auteurs [1]. On peut distinguer la
CMF avec ou sans panuvéite associée [1]. Par ailleurs, des
études histopathologiques ont montré des atteintes iden-
tiques dans la CMF et la PIC [2].
La maladie atteint typiquement les femmes jeunes
atteintes de myopie modérée, sans atteinte systémique.
La CMF est une maladie chronique et progressive. Envi-
ron la moitié des cas sont bilatéraux dès la présentation,
et environ 2/3 après 5 ans d’évolution [1]. L’évolution de
la maladie peut être émaillée de différentes complications :
hypertonie oculaire, cataracte, membrane épirétinienne,
néovaisseaux, vascularites, neuropathie optique.
Les principaux symptômes visuels sont : baisse d’acuité
visuelle, métamorphopsies, scotome, photopsies, photo-
phobie. Certaines lésions sont infracliniques et ne peu-
vent être détectées que grâce à l’imagerie, et notamment
certaines lésions inflammatoires occultes ne seront visua-
lisées qu’en autofluorescence [3].
Néovaisseaux secondaires dans la CMF :
une complication fréquente de mauvais pronostic
Le pronostic visuel de la CMF dépend du développe-
ment de néovaisseaux secondaires, d’atrophie chorioré-
tinienne ou de cicatrice fibreuse centrale. Les néovaisseaux
secondaires se développent dans 6 à 76% des cas selon
les études [4]. Le diagnostic précis et précoce des néo-
vaisseaux secondaires est important pour pouvoir ins-
taurer rapidement un traitement par anti-VEGF et ainsi
prévenir des baisses de vision sévères et irréversibles. Au
niveau de l’examen du fond d’œil, il n’est pas rare de
visualiser des lésions de précédentes poussées qui peu-
vent être passées inaperçues si elles épargnaient le cen-
tre de la macula. Des lésions inflammatoires actives et
cicatricielles peuvent coexister au niveau de l’examen du
fond d’œil. De la même façon, des néovaisseaux multi-
ples peuvent être visualisés, certains inactifs ou partiel-
lement fibrosés et d’autres actifs. Les néovaisseaux de la
CMF sont principalement des néovaisseaux classiques,
ou de type 2, pré-épithéliaux.
Distinction des néovaisseaux et des taches
inflammatoires en imagerie multimodale classique
Cependant la distinction entre lésions inflammatoires
actives maculaires et néovaisseaux secondaires peut dans
certains cas constituer un véritable défi diagnostique et
donc thérapeutique. Ces deux types de lésions peuvent
présenter les mêmes caractéristiques aussi bien au niveau
des symptômes visuels, qu’à l’examen du fond d’œil qu’au
niveau du bilan d’imagerie multimodale (figure 1). Sur le
cliché en autofluorescence, les deux types de lésions
Hôpital des Quinze-Vingts, Paris.

46 Les Cahiers n° 207 • Février 2017

CDO207_P035_DossierOCT-A-completok:CLINIQUE 9/02/17 18:32
peuvent présenter un liseré hyperautofluorescent. Sur
l’angiographie à la fluorescéine, les taches inflamma-
toires et les néovaisseaux peuvent présenter une hyper-
fluorescence précoce avec diffusion aux temps tardifs.
Sur l’OCT-Spectral Domain (OCT-SD), les deux lésions
peuvent correspondre à des infiltrats sous-épithéliaux
avec des degrés variables d’infiltration de matériel hyper-
réflectif sous-rétinien et une augmentation de la trans-
mission de lumière postérieure choroïdienne. Dans
certains cas, le diagnostic de néovaisseaux sera rendu
certain par la présence de signes indirects d’activité néo-
vasculaire comme la présence d’hémorragies sous-
rétiniennes ou d’exsudats lipidiques, la visualisation d’un
lacis néovasculaire aux temps précoces de l’angiogra-
phie à la fluorescéine, ou encore la présence de liquide
sous-rétinien ou intrarétinien sus-jacent sur l’OCT-SD.
A B
C D
E F
Figure 1. Imagerie multimodale de l’œil gauche d’une patiente de
31 ans atteinte de CMF, lors de la visite initiale. Le cliché monochro-
matique en filtre vert montre de nombreuses lésions blanchâtres du
pôle postérieur (A). Sur le cliché en autofluorescence, toutes ces
lésions apparaissent hypoautofluorescentes avec un liseré hyper-
autofluorescent (B). Sur l’angiographie à la fluorescéine, toutes les
lésions apparaissent hyperfluorescentes aux temps précoces (C)
avec diffusion aux temps tardifs (D, E). Au sein de ces nombreuses
lésions hyperfluorescentes aux temps précoces avec diffusion
tardive, seules trois lésions présentent une image de flux anormal
néovasculaire sur l’OCT-A segmenté au niveau de la rétine externe
(F) [d’après 4].
n° 207 • Février 2017
Page 47
OCT-A
Cependant, l’absence de ces signes d’examen ou d’ima-
gerie n’élimine pas la présence de néovaisseaux. D’où
l’utilité de l’OCT-angiographie (OCT-A) pour distinguer
les néovaisseaux secondaires à la CMF des lésions inflam-
matoires actives.
Apports de l’OCT-A dans le diagnostic
des néovaisseaux de la CMF
La littérature récente a démontré que l’OCT-A était
supérieur à l’imagerie multimodale classique dans le
diagnostic des néovaisseaux de la CMF et permettait dans
un nombre significatif de cas, de mettre en évidence un
A B
C D
Figure 2. Agrandissement de la partie temporale de la macula
gauche de la patiente montrée figure 1. Trois lésions hypoautofluo-
rescentes avec liseré hyperautofluorescent (A) montrent une diffu-
sion tardive aux temps tardifs de l’angiographie à la fluorescéine (B).
Sur l’OCT-A segmenté au niveau de la rétine externe, seule une de
ces trois lésions montre une image de flux anormal (C, flèche jaune).
L’OCT en face segmenté au niveau de la rétine externe ne montre
pas de différence entre les deux lésions inflammatoires (flèches
blanches) et la lésion néovasculaire (flèche jaune) qui apparaissent
toutes hyperréflectives (D). L’OCT-SD structurel (E) montre des
aspects différents au niveau du néovaisseau et des lésions inflam-
matoires : les trois lésions montrent un certain degré de disconti-
nuité de l’EPR avec infiltration sous-rétinienne hyperréflective, mais
les lésions inflammatoires (flèches blanches) montrent une augmen-
tation homogène de la transmission du signal choroïdien sous-jacent
alors que la lésion néovasculaire (flèche jaune) montre une augmen-
tation hétérogène de ce signal [d’après 4].
Les Cahiers 47
CDO207_P035_DossierOCT-A-completok:CLINIQUE 9/02/17 18:32
Dossier
lacis néovasculaire au niveau de lésions autrement diag-
nostiquées comme des lésions inflammatoires actives
en imagerie multimodale classique [4,5] (figures 1 et 2).
Dans une étude collaborative entre le centre d’image-
rie et de laser (CIL) avec le Pr Salomon-Yves Cohen et le
service du Pr Souied [4] à propos de 18 yeux de 13 patients
atteints de CMF avec atteinte maculaire, nous avons
retrouvé qu’il y avait environ 2/3 des cas de néovaiss-
seaux actifs qui présentaient des signes exsudatifs intra-
ou sous-rétiniens sur l’OCT-SD, alors que le tiers restant
présentait une diffusion anormale aux temps tardifs de
l’angiographie à la fluorescéine sans signe exsudatif sur
l’OCT-SD [4]. Cheng et al. ont trouvé que 11/23 yeux (47,8%)
avec néovaisseaux présentaient des signes exsudatifs sur
l’OCT-SD [5]. Dans notre étude, une image de haut flux
anormal en OCT-A était retrouvée dans tous les cas de néo-
vaisseaux actifs (5/5 cas), et dans 83% des cas (5/6 cas)
de néovaisseaux inactifs [4]. Par comparaison, Cheng et
al. ont trouvé que 20/23 des cas de néovaisseaux pré-
sentaient une image de flux anormal en OCT-A (83%) [5].
Dans notre étude, 2/14 cas (14%) des lésions considé-
rées comme inflammatoires actives sans néovaisseaux en
imagerie multimodale classique présentaient en fait une
image de haut flux néovasculaire sur l’OCT-A permettant
de rectifier le diagnostic et de choisir un traitement appro-
prié [4] (figure 1). De la même façon, Cheng et al. ont
détecté une image de flux anormal néovasculaire sur
l’OCT-A dans 2/34 cas de lésions considérées comme
inflammatoires actives [5].
Dans une autre étude récente, Zahid et al. ont différencié
trois types de lésions sur l’OCT-SD structurel : sous-épi-
téliales, sous-rétiniennes et mixtes. Aucune des lésions
sous-épithéliales, 91% des lésions sous-rétiniennes, et
100% des lésions mixtes présentaient une image de flux
anormal néovasculaire en OCT-A [6]. Ces résultats sug-
gèrent que la naissance de néovaisseaux serait liée à
l’intégrité de l’EPR et que des défauts au niveau de l’EPR
pourraient permettre la néoangiogenèse [6].
Il pourrait y avoir un spectre continu de lésions entre
les lésions inflammatoires actives de la CMF et les néo-
vaisseaux. Certaines lésions pourraient être mixtes à la
fois inflammatoires et néovasculaires, comme cela a été
suggéré par Spaide [3]. Cela explique en partie la préva-
lence non rare de néovaisseaux multifocaux dans la CMF.
Dans notre étude, environ un tiers des patients présen-
taient des néovaisseaux multifocaux (figure 1). La présence
de néovaisseaux multifocaux est par ailleurs très rare
dans la pathologie rétinienne, et donc assez évocatrice du
diagnostic de CMF.
Cependant, l’OCT-A seul ne permet pas de distinguer
les néovaisseaux actifs des néovaisseaux inactifs. Les
néovaisseaux actifs et inactifs peuvent en effet présenter
48 Les Cahiers
Page 48
des caractéristiques communes en OCT-A : image de flux
anormal représentant le lacis néovasculaire, présence
de collatérales, arcade anastomotique périphérique, vais-
seaux dilatés, halo sombre périlésionnel, tronc nourricier,
arborisation [4]. Par ailleurs, la diffusion aux temps tardifs
sur l’angiographie à la fluorescéine peut être présente en
cas de lésion inflammatoire active en l’absence de néo-
vaisseaux. Chaque technique d’imagerie utilisée seule a
donc ses limites et la combinaison de plusieurs tech-
niques d’imagerie associées à l’OCT-A est supérieure à
chacune d’entre elles séparément. L’imagerie multi-
modale combinant l’OCT-A, l’OCT-SD et l’angiographie à
la fluorescéine pourra déterminer si les néovaisseaux
secondaires à la CMF sont présents et s’ils sont actifs, afin
de prendre une décision thérapeutique appropriée et
d’instaurer rapidement une thérapie intravitréenne par
anti-VEGF.
Conclusion
Il semblerait que dans la CMF, il y ait un continuum entre
les lésions inflammatoires et les néovaisseaux, certaines
lésions pouvant être mixtes, à la fois inflammatoires et
néovasculaires. L’imagerie multimodale classique permet
d’identifier des lésions à risque d’évolution vers la néo-
vascularisation dans la CMF. L’OCT-A permet de diagnos-
tiquer de façon plus précoce des lésions inflammatoires
développant une composante néovasculaire, permettant
ainsi un traitement approprié plus rapide et un meilleur
pronostic visuel. Cependant, l’OCT-A seul ne permet pas
de distinguer entre néovaisseaux actifs et inactifs et doit
être intégré dans une démarche d’imagerie multimodale.
Références bibliographiques
1. Fung AT, Pal S, Yannuzzi NA et al. Multifocal choroiditis without
panuveitis: clinical characteristics and progression. Retina.
2014;34(1):98-107.
2. Shimada H, Yuzawa M, Hirose T et al. Pathological findings of
multifocal choroiditis with panuveitis and punctate inner choroidopa-
thy. Jpn J Ophthalmol. 2008;52(4):282-8.
3. Spaide RF, Goldberg N, Freund KB. Redefining multifocal choroi-
ditis and panuveitis and punctate inner choroidopathy through mul-
timodal imaging. Retina. 2013;33(7):1315-24.
4. Astroz P, Miere A, Mrejen S et al. OCT Angiography to Distinguish
Choroidal Neovascularization from Macular Inflammatory Lesions in
Multifocal Choroiditis. Retina. 2017; En révision.
5. Cheng L, Chen X, Weng S et al. Spectral-Domain Optical
Coherence Tomography Angiography Findings in Multifocal
Choroiditis With Active Lesions. Am J Ophthalmol. 2016;169:145-61.
6. Zahid S, Chen KC, Jung JJ et al. Optical Coherence Tomography
Angiography of Chorioretinal Lesions Due to Idiopathic Multifocal
Choroiditis. Retina. 2016 cct 31. [Epub ahead of print]
n° 207 • Février 2017
CDO207_P035_DossierOCT-A-completok:CLINIQUE 9/02/17 18:32
Dossier
Quel apport de l’OCT-angiographie
dans la maculopathie diabétique
et la rétinopathie diabétique ?
Marc Govare, Marie-Noëlle Delyfer, Marie-Bénédicte Rougier, Jean-François Korobelnik
’OCT-A est une nouvelle technique d’imagerie non-invasive de la microvascularisation
L rétinienne, qui permet d’obtenir une cartographie vasculaire de la rétine en trois
dimensions sans injection de produit de contraste, contrairement à l’angiographie à la
fluorescéine qui ne fournit qu’une analyse en deux dimensions.
La technologie de l’OCT-A est basée sur la détection
du flux vasculaire dans les vaisseaux et capillaires réti-
niens. La segmentation vasculaire définit un plexus capil-
laire superficiel (de la membrane limitante interne à la
bordure externe de la couche des cellules ganglionnaires)
et un plexus capillaire profond (de la bordure interne de
la couche plexiforme interne à la bordure externe de la
couche plexiforme externe).
Son intérêt dans l’évaluation du retentissement vas-
culaire rétinien du diabète, à la fois au niveau maculaire
(maculopathie ischémique et/ou œdémateuse) et au niveau
de la rétinopathie diabétique périphérique (territoires de
non-perfusion, prolifération prérétinienne), apparaît pro-
metteur.
Apport de l’OCT-A dans
la maculopathie diabétique
Les altérations microvasculaires maculaires secon-
daires à l’hyperglycémie chronique ont deux conséquences
potentielles : l’apparition d’un épaississement rétinien,
c’est « la maculopathie œdémateuse » secondaire à la
rupture de la barrière hémato-rétinienne interne, et/ou
l’apparition de zones d’occlusion capillaire, c’est « la
maculopathie ischémique ».
La maculopathie œdémateuse associe souvent des zones
d’épaississement visualisées en OCT-B et des altérations
capillaires, notamment des micro-anévrismes. Ces
derniers apparaissent en OCT-A comme des dilatations
capillaires fusiformes, sacculaires ou rondes (figure 1). Les
micro-anévrismes peuvent être visualisés au niveau des
deux plexus capillaires, avec une prépondérance signifi-
CHU, Bordeaux.
50 Les Cahiers
Page 50
cative pour le plexus capillaire profond [1]. Chez les patients
avec œdème maculaire diabétique, 91,3% des micro-
anévrismes sont situés au niveau du plexus capillaire
profond et une corrélation significative a été démontrée
entre la densité en micro-anévrismes du plexus profond
et le volume maculaire moyen [1], attestant du rôle de ces
anomalies microvasculaires dans la pathogénie de la
maculopathie œdémateuse diabétique. L’OCT-A reste
cependant moins sensible que l’angiographie à la fluores-
céine pour la détection des micro-anévrismes. La détec-
tion en OCT-A des micro-anévrismes présente néanmoins
un intérêt dans la thérapeutique de l’œdème maculaire
diabétique, car en cas d’œdème maculaire éligible à un
traitement par anti-VEGF, l’analyse du nombre de micro-
anévrismes du plexus profond, associée à l’analyse de
l’ischémie maculaire, pourrait permettre de prédire la
réponse anatomique du patient aux anti-VEGF intra-
vitréens [2].
Les logettes d’œdème maculaire cystoïde apparais-
sent en OCT-A comme des zones hypo-réflectives, entou-
rées de zones sans signal de flux capillaire, mais sont
parfois difficiles à différencier de l’ischémie. Les logettes
sont associées à une perte de la régularité du maillage
capillaire du plexus profond et à une diminution de la
densité vasculaire capillaire globale [3]. Lorsque l’œdème
maculaire est majeur, la segmentation est moins pré-
cise et il est alors utile de considérer l’analyse du plexus
capillaire total.
L’ischémie maculaire diabétique s’étudie en OCT-A par
deux aspects : l’analyse des modifications de la zone avas-
culaire centrale et l’analyse de la densité capillaire des
plexus superficiel et profond.
La zone avasculaire centrale (ZAC) correspond à la
zone maculaire physiologiquement avasculaire, centrée
n° 207 • Février 2017
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OCT-A

Figure 1. Modification de la zone avasculaire centrale et de la densité

vasculaire capillaire au cours de l’évolution de la rétinopathie diabé-
tique (plexus capillaire total) (PLEX® Elite 9000, Carl Zeiss Meditec).
A. Aspect physiologique chez un patient non diabétique.
B. Rétinopathie diabétique non proliférante : perte de la continuité de la
bordure capillaire de la ZAC, avec capillaires borgnes et dilatés, et élar-
gissement des espaces avasculaires inter-capillaires périfovéolaires.
C. Rétinopathie diabétique proliférante modérée : élargissement bien
visible de la ZAC, boucles et dilatation capillaires, confluence de zones
de non-perfusion capillaire.
D. Rétinopathie diabétique proliférante compliquée de rubéose irienne :
altérations majeures de la ZAC et extension des lésions de non-
perfusion capillaire périfovéolaires.

et du plexus capillaire considéré. Au cours de la maculo-

sur la fovéa ; elle est mieux étudiée en OCT-A qu’en angio-
graphie à la fluorescéine. Dans des conditions physiolo-
giques, elle apparaît comme une zone sans signal
vasculaire, délimitée par une bordure capillaire linéaire,
régulière et continue. La surface de cette zone avascu-
laire est plus petite au niveau du plexus superficiel que
profond et varie en fonction des individus. Les altérations
de la bordure capillaire de la ZAC peuvent être détectées
très précocement en OCT-A, avant même l’apparition des
premiers signes de rétinopathie diabétique au fond d’œil
[4]. Elles consistent en une perte du caractère continu de
la bordure capillaire de la zone avasculaire centrale, avec
apparition de capillaires borgnes aux extrémités dilatées.
Ces anomalies évoluent progressivement vers un élar-
gissement de plus en plus important de la ZAC et une raré-
faction progressive de la densité capillaire périfovéolaire
(figure 1). À noter que la surface de la ZAC est significa-
tivement augmentée chez les patients diabétiques par
rapport à la population générale [5], et est corrélée à
l’acuité visuelle [6].
La densité vasculaire capillaire correspond au pour-
centage de la surface du cube d’acquisition occupée par
un signal vasculaire. Alors que l’angiographie à la fluo-
rescéine ne permet qu’une analyse subjective de l’isché-
mie maculaire, certains appareils d’OCT-A peuvent fournir
des cartographies de densité vasculaire avec des don-
nées objectives quantitatives. Cette densité vasculaire
varie en fonction de l’âge, du sexe, de la zone maculaire
pathie diabétique ischémique, les occlusions capillaires
se traduisent initialement en OCT-A par un élargisse-
ment de l’espace avasculaire séparant deux capillaires,
une raréfaction capillaire avec apparition d’un maillage
plus lâche. À un stade plus avancé, des zones de non-per-
fusion capillaire apparaissent, devenant confluentes et
créant de nouvelles zones rétiniennes avasculaires. Cette
non-perfusion capillaire est mieux évaluée au niveau du
plexus capillaire superficiel [7]. La densité vasculaire
moyenne est significativement plus basse chez les patients
diabétiques par rapport à la population générale [5] et
diminue avec l’aggravation du stade de rétinopathie dia-
bétique [6].
Apport de l’OCT-A dans la
rétinopathie diabétique périphérique
Les signes de la rétinopathie diabétique périphérique
sont secondaires à l’oblitération des vaisseaux rétiniens
périphériques, responsable d’une ischémie au niveau
cellulaire.
Les lésions objectivables en OCT-A sont des territoires
de non-perfusion capillaire en périphérie rétinienne, des
anomalies de la microvascularisation rétinienne (AMIR)
en bordure de ces zones d’ischémie, des anomalies vei-
neuses et, éventuellement, une prolifération néovascu-
laire prérétinienne et/ou prépapillaire (figures 2 et 3). Le
caractère irrégulier et le petit calibre des néovaisseaux
prérétiniens (néovascularisation exubérante) pourraient
être un signe d’activité du processus néovasculaire [8].
Les nouveaux OCT-A bénéficiant de la technologie
swept-source permettent l’acquisition de cubes couvrant
un large champ de rétine. La reconstruction en mosaïque
permet alors d’obtenir des clichés proches de ceux obtenus
en angiographie à la fluorescéine, avec une très bonne éva-
luation de la perfusion capillaire périphérique tout en
s’affranchissant des diffusions de colorant masquant les
détails de la néovascularisation (figure 4).

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Dossier

Figure 2. Aspect en OCT-A
d’une néovascularisation
prépapillaire et d’une
boucle veineuse
(PLEX® Elite 9000,
Carl Zeiss Meditec).

Figure 3. Aspect d’un
néovaisseau prérétinien
exubérant au niveau de
l’arcade temporale
inférieure (PLEX® Elite 9000,
Carl Zeiss Meditec).
Figure 4. Mosaïque de 3 cubes d’acquisition de 12x12 mm d’une rétinopathie diabétique
proliférante compliquée de rubéose irienne (PLEX® Elite 9000, Carl Zeiss Meditec). La
non perfusion capillaire périphérique est parfaitement visible, associée à des lésions de
maculopathie ischémique avec altération de la ZAC et atteinte de la densité vasculaire
capillaire maculaire. Présence d’un néovaisseau prépapillaire et d’un néovaisseau pré-
rétinien avec anomalies de la microvascularisation intrarétinienne en bordure des
zones d’ischémie.
52 Les Cahiers
Les limites de l’OCT-A
chez le patient diabétique
Malgré les avantages liés à son carac-
tère non invasif et sa sécurité d’emploi,
l’OCT-A présente un certain nombre de
limites. L’une des principales limites tient
compte du fait de la faible intensité du signal
détecté. Ainsi, toute situation ne permet-
tant pas d’obtenir des conditions d’acquisi-
tion satisfaisante générera des images de
mauvaise qualité peu ou pas interprétables.
Citons par exemple un trouble des milieux,
une impossibilité de fixer, un patient peu
coopérant. De plus la segmentation actuelle
est entachée d’artéfacts de projection avec
création d’images et/ou d’anomalies
construites, ne correspondant pas toujours
à la réalité. Enfin, elle ne permet pas d’étu-
dier la barrière hémato-rétinienne et donc
les phénomènes de diffusion, parfois utiles
dans le bilan d’anomalies microvasculaires
éventuellement éligibles à un traitement
laser focal et dans le diagnostic de prolifé-
ration néovasculaire prérétinienne ou pré-
papillaire.
Références bibliographiques
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phy of DME and Its Association with Anti-VEGF Treatment
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nonperfusion detected by optical coherence tomography
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vascular changes in eyes of patients with diabetes but not
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Ophthalmology. 2016;123(11): 2352-67. 7. Ishibazawa A,
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8. Ishibazawa A, Nagaoka T, Yokota H et al. Charac-
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Diabetic Retinopathy Imaged by Optical Coherence
Tomography Angiography. Invest Ophthalmol Vis Sci.
2016;57(14):6247-55.
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OCT-A

OCT-angiographie et rétinopathie radique

Sarah Tick1, Adil El Maftouhi 2

a rétinopathie radique représente un enjeu visuel important dans les suites du traite-
L ment conservateur des tumeurs malignes intraoculaires ; mais aussi dans les suites
du traitement par radiothérapie des cancers de voisinage en particulier les tumeurs céré-
brales et de la sphère ORL.

La tumeur maligne primitive intraoculaire la plus
fréquente est le mélanome choroïdien. Son incidence
annuelle, stable dans la littérature depuis 50 ans, est de
5 à 9 cas par million de personnes suivant les régions et
les populations étudiées. L’indication du traitement conser-
vateur repose sur des dimensions tumorales inférieures
à 12 mm d’épaisseur et de 18 à 19 mm de plus grand dia-
mètre. Les deux options thérapeutiques conservatrices
actuelles sont l’irradiation par faisceau de protons (après
une chirurgie pour pose de clips de tantale afin de per-
mettre le repérage tumoral et la modélisation du globe
oculaire, et de limiter au maximum l’irradiation des struc-
tures adjacentes) ou la brachythérapie (disque radioactif
en contact avec la sclère en regard de la tumeur, le plus
souvent aujourd’hui l’iode 125).
peuvent être envisagées : la photocoagulation au laser,
la photothérapie dynamique, les injections intravitréennes
de corticostéroïdes [2,3] ou d’anti-VEGF [4].
L’enjeu est actuellement le diagnostic des premiers
signes des conséquences de l’irradiation, afin de propo-
ser un traitement le plus précocement possible par
injection intravitréennes d’anti-VEGF et/ou par photo-
coagulation des microterritoires ischémiques et pouvoir
ainsi espérer un maintien de l’acuité visuelle.
Les signes OCT-A de la rétinopathie radique sont (figures
1 et 2) :
- un élargissement de la zone avasculaire centrale ;

Les complications radiques surviennent dans la majo-

rité des cas entre 1 et 2 ans après l’irradiation. Les atteintes
possibles sont rétiniennes périphériques, maculaires ou
concernent le nerf optique. Les conséquences visuelles
de la rétinopathie radique sont majeures et souvent irré-
versibles. Dans une étude récente, 52% des patients trai-
tés par irradiation par faisceau de protons, quelle que
soit la localisation tumorale, avaient une acuité visuelle
finale inférieure à 20/200. Ce pourcentage passe à 60%
des patients quand ils sont atteints de maculopathie
radique, et jusqu’à 77% en cas de neuropathie radique [1].

La rétinopathie radique périphérique est actuellement

traitée par la photocoagulation au laser des zones isché- Figure 1. Mélanome
miques nécessitant la réalisation d’angiographies itéra- choroïdien chez une
tives au cours du suivi, et par les injections intravitréennes femme de 32 ans, traité
d’anti-VEGF notamment en cas de complications néo- par protonthérapie.
vasculaires (rubéose irienne, GNV). En cas d’œdème Examen à un an après
le traitement. Peu de
maculaire associé, plusieurs attitudes thérapeutiques
signes clinique de
rétinopathie radique
1. CHNO des XV-XX, service du Pr Sahel, Paris. retrouvés : micro-
2. Centre Rabelais, Lyon ; CHNO des XV-XX, anévrismes, reflet
service du Pr Baudoin, Paris. maculaire altéré.

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Dossier
- une diminution de la visibilité du réseau capillaire super-
ficiel ;
- une diminution de la densité du réseau capillaire pro-
fond, interrompu, parfois totalement désorganisé.
Shields, a pu mettre en évidence dans une récente
étude les signes OCT-A présents après irradiation par
disque d’iode 125 pour mélanome choroïdien. Après un
suivi moyen de 46 mois, étaient retrouvés une non per-
fusion du réseau capillaire superficiel sur 29% des yeux
irradiés, du réseau capillaire profond sur 31% des yeux
et une atrophie de la choriocapillaire au niveau des limites
tumorales sur 17% des yeux irradiés. Ces signes en OCT-
A ont été retrouvés même en cas d’absence de signes
clinique de maculopathie radique [5].
L’OCT-A permet donc de détecter les premières consé-
quences rétiniennes infracliniques de la radiothérapie et
permet une analyse quantitative et qualitative du réseau
capillaire superficiel et profond maculaire. Cette raré-
faction capillaire est statistiquement significative quand
elle est comparée à l’œil non traité. Ces signes OCT-A
semblent être corrélés entre autres, à la taille tumorale
initiale et donc possiblement à la sécrétion par la tumeur
de cytokines inflammatoires et de VEGF nettement plus
importantes dans les tumeurs de grande taille (syndrome
de tumeur toxique).
Figure 2. Mélanome choroïdien chez une femme de 32 ans,
traité par protonthérapie. Examen à un an après le traitement.
Altérations en OCT-A du réseau capillaire superficiel et du réseau
capillaire profond : élargissement de la zone avasculaire centrale,
présence de zones de non perfusion capillaire.
54 Les Cahiers
Page 54
Une classification de la rétinopathie radique a été pro-
posée par l’équipe de Pulido en incluant les données de
l’OCT-A [6], dans le cas présent après plaque d’iode 125
dans le traitement des mélanomes choroïdiens mais elle
peut être extrapolée au traitement par faisceau de pro-
tons. Les stades suivants ont été décrits :
Stade 0 : aucun signe de rétinopathie radique
Stade 1 :
- élargissement de la zone avasculaire centrale en OCT-A ;
- interruption modérée du réseau capillaire en OCT-A ;
- augmentation de l’épaisseur maculaire < 7% par rap-
port à l’examen initial ;
- présence de micro-anévrismes au sein du réseau capil-
laire profond et/ou du réseau capillaire superficiel en
OCT-A.
Stade 2 : augmentation de l’épaisseur rétinienne ≥ 7%.
Stade 3 : présence de logettes d’œdème maculaire cys-
toïde.
Stade 4 :
- signes cliniques associés;
- altération majeure du réseau capillaire en OCT-A ;
- élargissement important de la zone avasculaire cen-
trale.
Stade 5 :
- OCT-A impossible en raison de l’importance de l’œdème
maculaire cystoïde.
Pour rappel, les signes cliniques de la rétinopathie
radique sont : la présence de nodules cotonneux, d’hémor-
ragies rétiniennes, de micro-anévrismes visibles à l’oph-
talmoscope, de vaisseaux fantômes, d’exsudats, d’atrophie
choriorétinienne ou d’hémorragie intravitréenne.
Le stade 1 est alors un stade précoce de rétinopathie
radique uniquement visible à l’OCT-A avant l’apparition de
signes clinique et/ou les modifications de l’épaisseur
rétinienne visible en OCT B-scan. L’OCT-A pourrait alors
devenir un véritable outil diagnostic non invasif précoce
de cette pathologie. Il permet entre autres, d’évaluer
l’extension de la rétinopathie radique et de proposer pré-
cocement un traitement par photocoagulation des terri-
toires non perfusés sans avoir recours à l’angiographie
à la fluorescéine de manière itérative (figure 3).
Mais il est important de noter [7], que l’analyse OCT-
A des yeux traités peut être rendue difficile par la présence
de nombreux artéfacts chez ces patients : l’acuité visuelle
parfois très basse en cas de maculopathie radique rend
la fixation difficile et la perte du signal plus fréquente. Ces
difficultés peuvent être accentuées par la présence de
sècheresse secondaire et donc de clignements gênants
(atteinte secondaire de la glande lacrymale, insuffisance
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Figure 3. OCT-A. Reconstitution en mosaïque permettant l’évalua-
tion de l’extension de la rétinopathie radique chez un patient traité
par faisceau de proton.
limbique) et/ou de trouble de milieux (cataracte secon-
daire, Tyndall hématique vitréen par nécrose tumorale).
Les conséquences thérapeutiques de ces observations
sont donc actuellement à l’étude : quand commencer le
traitement par injections d’anti-VEGF ? Doit-on instaurer
ce traitement dès les premiers signes OCT-A ou avant ?
Quels sont les meilleurs candidats au traitement en fonc-
tion du degré d’atteinte des réseaux capillaires superfi-
ciels et/ou profonds ? Ces questions et l’apport majeur
de cette technologie non invasive nous permettront peut-
être, dans les années à venir, de changer le pronostic
souvent très défavorable de cette pathologie.
La rétinopathie radique peut par ailleurs être une
complication du traitement par irradiation des cancers de
voisinage (ORL, cérébral, cérébelleux). Malgré des sché-
mas thérapeutiques tentant de limiter au maximum
l’irradiation oculaire, les conséquences rétiniennes de
ces traitements peuvent être extrêmement invalidantes.
Un diagnostic précoce, même au stade infra clinique pour-
rait donc à l’avenir, aider les radiothérapeutes dans la
diminution constamment recherchée des dommages
collatéraux de ces thérapeutiques et permettre un meil-
leur suivi non invasif de ces patients parfois jeunes au
moment du diagnostic tumoral (figure 4).
n° 207 • Février 2017
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OCT-A
Figure 4. Raréfaction étendue du réseau capillaire superficiel.
Patient de 23 ans, traité par irradiation d’un médullobastome du
cervelet. Acuité visuelle conservée 20/20.
Références bibliographiques
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on optical coherence tomography angiography: Comparison of
Pathologic and Paired Fellow Eyes in 65 Patients With Unilateral
Choroidal Melanoma Treated With Plaque Radiotherapy. Retina. 2016
Nov 23. [Epub ahead of print]
Les Cahiers 55