ECHELLE DE COMMUNICATION

IDENTITE DU PATIENT

Nom – prénom :

Sexe :

Date de naissance :

Langue maternelle :

Situation familiale :

Profession et nombre d’années d’études du père :

Profession et nombre d’années d’études de la mère :

Latéralité :

Diagnostic principal :

Etablissement scolaire fréquenté :

Niveau scolaire :

1
 1. EVALUATION DE LA COMMUNICATION

Indiquer par une croix le comportement de communication observé et/ou rapporté.

Participation à la communication : Investissement et motivation

Date : Date :

Parent Pro. Parent Pro.

0. Non
1. En réponse, parfois
Salutation de l’interlocuteur
2. En réponse, toujours ou presque
3. Spontanément (le patient salue spontanément l'interlocuteur)
0. Non
1. En réponse aux stimulations: parfois
Orientation du regard vers l’interlocuteur 2. En réponse aux stimulations: toujours ou presque
3. Spontanément (orientation soutenue des yeux et de la tête, permettant l’interaction avec
l’interlocuteur)
Total /6 /6 /6 /6

Commentaires :

2
Thèmes de communication : A propos de quel sujet communique votre enfant ?

Date: Date:
Parent Pro. Parent Pro.
0. Non
Besoins
vitaux: 1. En réponse, parfois
alimentation, 2. En réponse, toujours ou presque
boisson
3. Spontanément
Besoins de 0. Non
confort: 1. En réponse, parfois
Besoins dans les toilette,
activités de la vie habillage, 2. En réponse, toujours ou presque
installation
quotidienne : est-ce que 3. Spontanément
l’enfant communique 0. Non
Besoins
sur ses besoins 1. En réponse, parfois
sociaux: visites
basiques ? des proches,
2. En réponse, toujours ou presque
école
3. Spontanément
Vie personnelle
0. Non
Activités de 1. En réponse, parfois
loisirs: tv,
radio 2. En réponse, toujours ou presque
3. Spontanément
0. Non
Douleur: l’enfant communique-t-il sur ses 1. En réponse, parfois
douleurs éventuelles ? 2. En réponse, toujours ou presque
3. Spontanément
0. Non
Emotions: l’enfant communique-t-il sur ses 1. En réponse, parfois
émotions telles que la joie, la tristesse,
l'angoisse? 2. En réponse, toujours ou presque
3. Spontanément

3
 0. Non
Vie actuelle: 1. En réponse, parfois
Est-ce que l’enfant communique sur ce qui se passe sur son lieu de vie ?
(à la maison) 2. En réponse, toujours ou presque
3. Spontanément
Vie extérieure proche : 0. Non
Est-ce que l’enfant communique sur ce qui se passe en dehors du lieu 1. En réponse, parfois
de vie, mais à propos du vécu quotidien ? 2. En réponse, toujours ou presque
(école, loisirs, médias …) 3. Spontanément
Vie extérieure éloignée : 0. Non
Est-ce que l’enfant communique sur des sujets abstraits avec lesquels il 1. En réponse, parfois
n’est pas en contact physique, sur des événements qu’il ne vit pas
2. En réponse, toujours ou presque
personnellement ?
(histoire, religion, …) 3. Spontanément

Total : /27 /27 /27 /27

Commentaires :

4
Modes de communication : est-ce que votre enfant utilise ce mode de communication (pas de façon exclusive) ?
Contact visuel
Productions vocales ou verbales
Mouvements du corps et gestes
Expressions faciales
Utilisation du support écrit
Commentaires :
Date : Date :
Parent Pro. Parent Pro.
0. Yeux fermés ou ouverts mais sans regarder l'interlocuteur
1. Contact visuel rare ou fluctuant et sur stimulation
2. Contact visuel plus fréquent sur stimulation
3. Regard soutenu et poursuite visuelle présente spontanément
0. Pas de réaction vocale
0. Vocalisations : soupirs, cris, bruits de bouche
1. Réponse oui/non fiable
2. Vocalisations volontaires, langage réduit, mots et phrases simples
3. Langage conventionnel et fonctionnel
0. Pas de production gestuelle
0. Réactions automatiques et mouvements du corps en réponse aux stimulations
1. Gestes oui/non de la tête ou de la main
2. Gestes déictiques (de désignation)
3. Gestes élaborés (symboliques ou mimes) ou séquence de gestes
0. Pas de réaction faciale
0. Expressions non signifiantes ou inappropriées
1. Expressions partielles mais rares
2. Expressions signifiantes rares
3. Expressions fréquentes et variées
0. Non
1. En réponse sur présentation de l'ardoise/ de lettres mobiles…: parfois
2. En réponse sur présentation de l'ardoise/de lettres mobiles..: toujours
3. Oui spontanément
Total: /15 /15 /15 /15
5
 2. STRATEGIES EMPLOYEES VISANT A AMELIORER COMPREHENSION ET EXPRESSION
Stratégies facilitant la
compréhension de l’enfant
(actions réalisées par
l’interlocuteur)
Stratégies facilitant
l'expression de l’enfant
(actions réalisées par l’enfant)
Indiquer par une croix la stratégie observée
Date : Date :
Parent Pro. Parent Pro.
Stimuler l’enfant pour augmenter la participation, demander son attention
Demander l'ouverture des yeux et/ou l’orientation du regard
Faire des phrases courtes
Parler lentement et augmenter les temps de pause
Parole Sur-articuler
Parler plus fort
Répéter plusieurs fois
Utiliser la désignation
Gestes
Utiliser les gestes co-verbaux et les expressions faciales
Utiliser le langage écrit
Utiliser le dessin
Se placer dans un endroit particulier de l'espace (gauche-centre-droit)
Autres : utiliser des pictos, LSF, cahier de vie, code de communication
Accentuer l’articulation
Parole Parler plus fort
Contrôler le débit/ ralentir
Utiliser le oui/non (yeux, tête, main…)
Gestes Utiliser la désignation
Utiliser les gestes symboliques ou les mimes d’action
Utiliser le langage écrit et/ou le dessin
Autres : utiliser des pictos, LSF, cahier de vie, code de communication, dessin
6
 Indiquer par une croix les conditions favorisant/nuisant la communication

Date : Date :
Parent Pro. Parent Pro.
Présence d’un interlocuteur privilégié/ familiarité de la voix
Thème de communication privilégié
Matin
Midi
Moment de la journée privilégié
Après-midi
Conditions favorisant la
Soir
communication Jours privilégiés car participation fluctuante
Soins, toilette
Repas
Lors d'activités privilégiées
Visite des proches
Jeux
Mouvements / bruits excessifs dans la pièce
Conditions nuisant à la
Interlocuteur étranger ou particulier
communication
Présence de plusieurs personnes en même temps

Commentaires :

7
 3. EVALUATION DES FACTEURS EXPLIQUANT LES TROUBLES DE LA COMMUNICATION
Cotation : 0 absence de trouble, 1 atteinte légère, 2 atteinte modérée, 3 atteinte sévère- NE « non évaluable »

Date : Date :
Parent Pro. Parent Pro.
Troubles de la vigilance
Troubles du Hypotonie
tonus Spasticité
Hémiplégie D - G
Corps Tétraplégie
Troubles Mouvements involontaires
moteurs Tête et cou
Paralysie faciale D-G
Oro- Paralysie oropharyngée D-G
faciaux Hypophonie
Dysarthrie
Troubles Troubles perceptifs visuels de l'espace D-G
sensoriels Troubles perceptifs auditifs D-G
Distractibilité
Troubles attentionnels
Apathie/aboulie
Atteinte des fonctions Désorientation spatiale – temporelle
Troubles Troubles mnésiques
cognitifs Aphasie
Apraxie gestuelle
Apraxie bucco-faciale
Autres:
Opposition
Troubles Agressivité
psychologiques Confusion
Dépression
Douleurs
Coter "+" pour la présence et "-" pour l'absence :
Troubles Traumatismes oro-faciaux
interférents Trachéotomie
Sonde naso-gastrique
Autres :

8
 Stéréotypies
Troubles du comportement Echolalies
Autostimulations
Prise de Médicaments pouvant interférer
avec la communication

9
 Profil de Communication

Date : Date :

Salutation de l’interlocuteur 0 1 2 3 0 1 2 3
Participation
Orientation du regard 0 1 2 3 0 1 2 3

Besoins vitaux 0 1 2 3 0 1 2 3

Besoins de confort 0 1 2 3 0 1 2 3

Besoins sociaux 0 1 2 3 0 1 2 3
Vie quotidienne
Activités de loisirs 0 1 2 3 0 1 2 3

Thèmes de communication Douleurs 0 1 2 3 0 1 2 3

Emotions 0 1 2 3 0 1 2 3

Vie actuelle 0 1 2 3 0 1 2 3

Vie personnelle Vie extérieure proche 0 1 2 3 0 1 2 3

Vie extérieure éloignée 0 1 2 3 0 1 2 3

Contact visuel 0 1 2 3 0 1 2 3

Productions vocales ou verbales 0 1 2 3 0 1 2 3

Modes de communication Mouvements du corps et gestes 0 1 2 3 0 1 2 3

Expressions faciales 0 1 2 3 0 1 2 3

Utilisation du support écrit 0 1 2 3 0 1 2 3

10