¶ 44-015

Matériaux utilisés pour l’ostéosynthèse

M. Altmann, J.-M. Cognet, L. Eschbach, B. Gasser, G. Richards, P. Simon

Qu’attend-on d’un matériau utilisé pour une ostéosynthèse ? L’ostéosynthèse peut être définie comme la
stabilisation temporaire interne ou externe de fragments osseux jusqu’à obtention de la consolidation.
Les matériaux utilisés pour les implants d’ostéosynthèse doivent être biocompatibles et avoir des
propriétés mécaniques élevées. Pour ces raisons, les implants métalliques sont le standard actuel. Pour
certaines indications et notamment pour des contraintes peu importantes, d’autres matériaux comme
des polymères, des matériaux composites ou biorésorbables (polymères ou céramiques) sont utilisés ou en
cours d’évaluation. En raison de leurs propriétés mécaniques (fragilité, résistance limitée aux contraintes)
et de leur procédé de fabrication, les céramiques ne sont pas, à l’heure actuelle, utilisées en charge pour la
traumatologie osseuse. Dans ce chapitre, les termes scientifiques de base, les matériaux les plus courants,
leur interaction biologique et leur visualisation en imagerie sont présentés de façon sommaire.
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Mots clés : Ductilité ; Ostéosynthèse ; Implants ; Biocompatibilité ; Acier ; Titane

Plan
400 380
¶ Résistance mécanique, propriétés et fonctionnement biologique 1
Termes décrivant les propriétés mécaniques 1 350
Module d'élasticité (GPa)

Fatigue 2
Biocompatibilité et effet de surface des implants 2 300
241
¶ Matériaux 3 250
Métaux 3
Polymères 5 200 186

¶ Matériaux et imagerie 5 150

Radiographie standard 5 104
Scanner 5 100 78
Imagerie par résonance magnétique (IRM) 5
50 20
¶ Complications 6
Réactions allergiques 6 0
Cancérisation 6 Céramique Alliages Acier Titane Alliages Os
de cobalt inoxydable de titane
Mélange de matériaux 6
Rupture d’implant et déformation 6 Figure 1. Module d’élasticité de plusieurs matériaux.
¶ Conclusion 7
Dans les paragraphes suivants, seules les propriétés physiques
et biologiques propres à l’implant sont discutées. Toutefois, il
faut souligner que le choix de l’implant et son utilisation par le
■ Résistance mécanique, propriétés chirurgien ont une incidence sur la stabilité de l’ostéosynthèse.
et fonctionnement biologique
Termes décrivant les propriétés mécaniques
La fonction première d’un implant d’ostéosynthèse est la
stabilisation temporaire des fragments osseux jusqu’à l’obten- Module d’élasticité
tion de la consolidation. Trois facteurs influencent les propriétés Le module d’élasticité, également connu sous le nom de
mécaniques d’une ostéosynthèse : module de Young, décrit l’élasticité, c’est-à-dire la capacité d’un
• propriétés du matériau : propriétés physiques et biologiques matériau à retrouver sa forme d’origine. La Figure 1 indique le
propres au matériau ; module d’élasticité de plusieurs matériaux. Il est intéressant de
• géométrie de l’implant : dessin et géométrie de l’implant noter que le module d’élasticité de l’os est inférieur à celui des
définis et testés par le fabricant ; matériaux standards utilisés pour l’ostéosynthèse. La rigidité
• technique d’ostéosynthèse : technique d’application et de d’un système de fixation est en rapport à la fois avec le module
fixation choisie par le chirurgien. d’élasticité du matériau et le design de l’implant.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 1

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 44-015 ¶ Matériaux utilisés pour l’ostéosynthèse

Contrainte (N/mm2)
Acier inoxydable

Amplitude de la contrainte
Rm
Titane
Rp
Zone de
rupture
Rupture

Zone de
rupture en
fonction du
Déformation (%) nombre de cycles

Zone de sécurité : pas de rupture

quel que soit le nombre de cycles
Figure 2. Comportement d’un implant en acier inoxydable et d’un
implant en titane. Nombre de cycles en charge (Log)

Ductilité Figure 3. Phénomène de fracture de fatigue.

La ductilité est la propriété physique du matériau caractéri-
sant sa capacité à subir d’importantes déformations plastiques
sans rupture. La plasticité est souhaitable pour un implant
quand il est nécessaire de le modeler en pré- ou peropératoire Acier inoxydable
(par exemple lors de l’utilisation de plaques de reconstruction). 800

Résistance à la traction
Jusqu’à un certain niveau de contrainte, les matériaux se
déforment de façon élastique. Si la contrainte est supprimée, le
matériau retrouve sa forme initiale. À partir d’une contrainte
plus importante, la déformation devient plastique, c’est-à-dire
irréversible. Ces propriétés peuvent être décrites au travers d’un
diagramme. La déformation élastique est proportionnelle à la
contrainte. La contrainte maximale supportée sans déformation
plastique est appelée limite élastique [Rp] (force de rendement).
La résistance à la traction [Rm] est la contrainte maximale à la
rupture du matériau. Lorsqu’un implant est utilisé pour une
ostéosynthèse, les forces appliquées devraient rester inférieures
à la limite élastique. Toutefois, les capacités de déformation
plastique d’un implant sont également intéressantes, notam-
ment en raison de la possibilité d’adaptation peropératoire des
plaques. S’il est nécessaire de modeler l’implant, le matériau
idéal devrait autoriser une déformation plastique sans rupture
de l’implant.
Un graphique comparant le comportement d’un implant en
acier inoxydable et d’un implant en titane (Fig. 2) permet de
constater les points suivants :
• le titane et l’acier ont une limite élastique similaire ;
• la pente dans le domaine élastique (de 0 à Rp) de l’acier
inoxydable est plus importante que celle du titane. Le
module d’élasticité du titane est inférieur à celui de l’acier
inoxydable, c’est-à-dire que le titane est plus élastique que
l’acier ;
• la capacité de déformation avant la rupture est un indicateur
de ductilité : l’acier est plus malléable que le titane.
Fatigue
Le matériau exposé de façon cyclique à une charge va se
briser pour une charge inférieure à celle supportée lors d’une
charge statique. Ce phénomène est appelé fracture de fatigue et
est représenté sur la Figure 3.
Plus la charge supportée est importante, plus la fracture de
fatigue survient précocement. En dessous d’une certaine limite,
la fracture de fatigue ne se produit pas.
Les tests de fatigue des implants sont normalement effectués
à basse fréquence, un à cinq cycles par seconde, et peuvent être
réalisés dans une solution saline ou au sein d’un environnement
biologique pour simuler un environnement naturel. Il est
important de noter que chaque implant peut finir par se rompre
dans la mesure où il doit supporter une charge de façon
temporaire (jusqu’à obtention de la consolidation). En d’autres
termes, tout implant finit par se rompre quel que soit son
design ou le matériau utilisé si un retard ou une absence de
consolidation se produit.
Tension (N/mm2)
600
Titane
400
200
104 105 106 107 108
Charge cyclique
Figure 4. Résistance à la fatigue d’un implant en titane et d’un implant
en acier.
Comparons un implant en titane (grade 4) et un implant en
acier (1.4441) (Fig. 4). L’acier inoxydable a une plus haute
résistance à la fatigue oligocyclique (nombre de cycles limité).
Le titane a en revanche une plus haute résistance à la fatigue
lorsqu’il est soumis à un nombre élevé de cycles.
Biocompatibilité et effet de surface
des implants
Les fabricants d’implants d’ostéosynthèse proposent plusieurs
sortes de métaux pour l’ostéosynthèse par plaque comme l’acier
inoxydable (SSt) (ISO 5832-1), le titane « commercialement
pur » (cpTi) (ISO 5832-2), ou des alliages de titane comme le
Ti-6 %Al-7 %Nb (TAN) (ISO 5832-11) ou le Ti-15 %Mo (Ameri-
can Society for testing and Materials : ASTM F2066). Les
céramiques, les polymères (biodégradables ou non) sont égale-
ment utilisés pour des applications particulières en association
avec des métaux quand une charge importante doit être
supportée. Ces matériaux correspondent aux standards interna-
tionaux et sont biocompatibles. La rigidité d’un matériau (sa
capacité à résister aux déformations), sa résistance (capacité de
résister aux forces appliquées), sa plasticité (tolérance à la
déformation avant rupture), sa résistance à la corrosion (des-
truction du métal avec libération d’ions métalliques) et à l’usure
(production de particules de surface) doivent être analysées
comme faisant partie intégrante de la biocompatibilité. La
biocompatibilité des implants volumineux à l’intérieur des tissus
environnants peut être différente en fonction de la nature des
microparticules de surface produites au cours du frottement par
la mobilisation d’une vis au contact de la plaque. Ces particules
peuvent également atteindre des sites anatomiques où elles ne
sont plus biocompatibles.

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Le titane et les alliages de titane sont chimiquement inertes.
Une oxydation de surface se produit sur le titane entraînant
l’apparition d’un film [1, 2]. Ce film rend le titane et les alliages
de titane beaucoup plus résistants à la corrosion et plus stables
sur le plan thermodynamique que l’oxyde de chrome qui se
forme au contact de l’acier inoxydable. Ce film va également se
former sur les particules de surface qui peuvent être produites,
les rendant également inertes. Pour une fixation interne
« flexible » où des micromouvements sont recherchés, le titane
ou les alliages de titane représentent le matériau de choix.
Si le matériel d’ostéosynthèse doit être laissé en place, l’ostéo-
intégration est essentielle. Dans le cas de figure où l’ablation du
matériel est, sinon obligatoire, du moins fortement recomman-
dée (enclouage fémur, tibia), un attachement minimal de l’os au
matériel d’ostéosynthèse doit se produire afin d’en faciliter
l’explantation. La formation précoce d’un tissu mou vascularisé
comme interface au contact de l’implant, sans formation d’une
réaction liquidienne, est recherchée, notamment pour prévenir
tout processus infectieux. Dans certains cas comme les fractures
du radius distal où les tendons peuvent être au contact de la
plaque, l’adhésion tissulaire n’est pas désirable dans la mesure
où elle risque d’empêcher la mobilité normale des tissus
(glissement des tendons). Dans ce cas de figure, la « biocompa-
tibilité du matériau » est d’avantage déterminée par le dessin et
les caractéristiques de surface de l’implant. En l’absence de
modification de surface, un implant donné peut être biocom-
patible dans un site anatomique et être non biocompatible sur
un autre site anatomique. Il n’y a pas de « surface unique » pour
toutes les applications et la surface d’un même implant étant en
interaction avec des tissus différents amène à les considérer
comme des entités différentes.
Lors de la pose d’un implant dans le corps, des protéines
d’adsorption apparaissent en quelques secondes. En quelques
minutes, les cellules adhèrent à la surface et le processus se
poursuit par l’adhésion de tissus mous ou d’une matrice se
minéralisant. La fixation des vis à l’os par l’intermédiaire de la
plaque requiert une interface os-implant stable pour la trans-
mission des forces et pour le succès de cette fixation qui repose
également sur le dessin et la surface de l’implant. L’ostéo-
intégration augmente avec la rugosité du matériau. Une ostéo-
intégration forte se produisant au contact des vis est un
inconvénient si l’on considère que ces vis doivent être enlevées
par la suite (notamment chez les sujets jeunes avec des os en
croissance) et la microstructure de surface en est le principal
déterminant. L’ostéo-intégration est minimisée par l’utilisation
de surfaces lisses réduisant les forces nécessaires à l’ablation des
vis. Des travaux récents réalisés sur du titane poli et des alliages
de titane ont montré que ces surfaces étaient favorables à des
utilisations de ce type.
Les mouvements se produisant à l’interface implant-tissu
peuvent aboutir au développement d’une capsule fibreuse et
d’une bourse séreuse. Cette bourse séreuse va permettre l’accu-
mulation de particules produites par la corrosion des vis au
contact de la plaque. Comme ces bourses ne sont pas vascula-
risées, les mécanismes de défense immunitaire sont moins
performants et le risque infectieux plus important. La formation
d’une capsule fibreuse a été observée plus souvent avec des
plaques en acier qu’avec des plaques en titane ou à base
d’alliages de titane.
Les microaspérités présentes à la surface d’une plaque rédui-
sent la formation d’une capsule fibreuse et d’une cavité liqui-
dienne. Néanmoins, il existe des situations, en chirurgie de la
main, du pied, de la cheville, de l’épaule, en chirurgie maxillo-
faciale, où une adhérence entre la plaque et des tissus mous
comme des tendons ou des muscles est indésirable. La micros-
tructure de surface de ces implants métalliques est plus impor-
tante que leur chimie de surface.
L’incidence des infections testée chez les animaux est plus
importante avec des implants en acier qu’avec des implants en
titane. Quand des plaques DCP ont été testées in vivo, chez des
animaux, les implants en titane ont démontré de manière
significative une meilleure résistance à l’infection, comparés aux
implants en acier. Donc, le titane permet une meilleure résis-
tance à l’infection comparé à l’acier. Jusqu’à présent, il n’y a pas
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Matériaux utilisés pour l’ostéosynthèse ¶ 44-015
eu de réactions allergiques observées avec des implants en
titane, alors que des réactions allergiques sont rencontrées avec
des implants en acier contenant du nickel dans 1 à 2 % des cas.
De nouveaux alliages plus résistants ont été conçus pour
résoudre des problèmes spécifiques comme la rupture
d’implants soumis à des contraintes en charge importantes.
L’accroissement de la résistance des implants peut être obtenu
en utilisant des alliages de titane contenant des éléments
comme le vanadium qui offrent toutefois une biocompatibilité
inférieure au nickel. L’excellente résistance du titane à la
corrosion compense en partie cet inconvénient. Les métaux à
mémoire de forme pourraient être utilisés dans le futur, par
exemple sous forme d’éponges métalliques poreuses. Leur
biocompatibilité reste encore à évaluer, notamment les aspects
de corrosion et d’érosion (ces alliages sont produits à partir de
poudre de nickel et de titane). Le choix du matériau d’un
implant dépend de la priorité donnée aux avantages mécani-
ques ou à la tolérance biologique.
En général, le titane « commercialement pur » et les alliages
de titane ont une biocompatibilité supérieure comparée à l’acier
inoxydable. L’optimisation de la microstructure de surface par
rapport au site receveur (adhésion des tendons, ostéo-intégra-
tion) est très importante.
■ Matériaux
De nos jours, de nombreux matériaux sont utilisés pour la
réalisation d’implants. Les normes internationales ASTM et
International Organization for Standardization (ISO) décrivent
leur composition, leur structure et leurs propriétés. Même s’il
existe un vaste choix de biomatériaux, les métaux sont plus
communément utilisés. En raison de leurs propriétés mécani-
ques limitées, des matériaux alternatifs comme les polymères et
des matériaux à base de polymères et/ou de céramiques sont
utilisés en l’absence de contrainte en charge ou dans des
indications spécifiques (chirurgie maxillofaciale, chirurgie de la
main). De nouveaux implants composites (polymères renforcés
par des fibres) sont également disponibles sur le marché. Il est
également important de noter que si les propriétés biologiques
ou mécaniques sont importantes dans le choix du matériau
approprié, les considérations économiques, logistiques ou de
manufacture peuvent jouer un rôle.
Métaux
Les métaux utilisés en traumatologie osseuse ont des proprié-
tés mécaniques et biologiques favorables et sont bien connus et
ont été bien étudiés. Trois groupes principaux peuvent être
distingués :
• alliages à base d’acier inoxydable ;
• titane et alliages de titane ;
• alliages de cobalt.
Il est important de noter qu’en ce qui concerne les propriétés
mécaniques, la composition mais aussi la condition du matériau
(travaillé à chaud ou à froid) ainsi que le mode de fabrication
et le traitement de surface ont une influence.
Le Tableau 1, basé sur la norme ISO 5832-x, indique la
composition des métaux les plus utilisés pour les implants
d’ostéosynthèse.
Acier inoxydable
Aujourd’hui encore, l’acier inoxydable est le matériau le plus
utilisé pour la fixation interne. Les raisons sont une combinai-
son favorable des propriétés mécaniques, de la résistance à la
corrosion et de la biocompatibilité. La résistance à la corrosion
élevée de l’acier est principalement due à la couche protectrice
d’oxyde de chrome sur la surface du métal. Tous les aciers
inoxydables utilisés dans la traumatologie osseuse sont non
magnétiques. Leur résistance est obtenue par l’alliage d’éléments
choisis et par le traitement effectué (travail à froid). En fonction
de ce qui est attendu d’un implant, différents types d’acier
inoxydable peuvent être utilisés.
3
 44-015 ¶ Matériaux utilisés pour l’ostéosynthèse

Tableau 1.
Composition des métaux les plus utilisés pour les implants d’ostéosynthèse.
Acier inoxydable Titane Alliages de Titane Alliages de Cobalt
Élément 1.4441 Ti CP4 Ti-Al6-V4 Ti-Al6-Nb7 Ti-Mo15 Co-Cr-Mo
316L ISO 5832-12
ASTM F 1537
Al - - 5,50-6,50 5,50-6,50 - -
C 0,03 max 0,010 max 0,08 max 0,08 max 0,1 max 0,35 max
Co - - - - - Balance
Cr 17-19 - - - - 26,0-30,0
Fe Balance 0,30-0,50 0,25 max 0,25 max 0,1 max 0,75 max
H - 0,0125-0,015 0,0125 max 0,009 max 0,015 max -
Mo 2,25-3,5 - - - 14-16 5-7
Mn 2,00 max - - - - 1 max
N - 0,03-0,05 0,05 max 0,05 max 0,5 max 0,25 max
Nb - - - 6,50-7,50 -
Ni 13-15 - - - - 1 max
O - 0,18-0,40 0,13 max 0,20 max 0,20 max -
P 0,03 max - - - - -
S 0,03 max - - - - -
Si 0,75 max - - - - 1 max
Ta - - - 0,50 max - -
Ti - Balance Balance Balance Balance -
V - - 3,50-4,50 - -

Implants en acier inoxydable (alliages à base de fer)
Ces types d’implants en acier inoxydable (particulièrement
316L ou 1.4441) sont ceux utilisés généralement pour les
plaques et les vis [3]. Ils sont également utilisés pour les clous.
Une ductilité élevée est idéale pour la malléabilité peropératoire.
De plus, la capacité de résister aux charges élevées, que ce soit
de façon statique ou cyclique, rend le matériel idéal pour des
implants d’ostéosynthèse. Les éléments principaux sont : Fe, Cr
(17-19 %), Ni (13-15 %), Mo (2,25-3,5 %) et C (< 0,03 %). En
dépit de la teneur élevée en nickel, peu d’effets secondaires ont
été signalés pour ce matériel. Par ailleurs, la matière première est
disponible sous beaucoup de formes différentes, avec des délais
de livraison courts, et est bien adaptée pour l’usinage (travail à
froid) (ISO 5832-1 ou ASTM F 138) (Europe : DIN 1.4441 ; US
316L).
Acier inoxydable à faible teneur en nickel (Ni)
Les implants en acier ont habituellement une teneur en
nickel de 13 à 16 %. Le nickel est connu pour être un allergène
de contact. Dans les aciers à faible teneur en nickel, le nickel est
remplacé par de l’azote et du manganèse. La force, la résistance
à la corrosion et la résistance à la rupture sont sensiblement
plus hautes pour les aciers à faible teneur en nickel que pour les
aciers inoxydables standards. En dépit de ces propriétés favora-
bles, ce matériel est encore rarement employé, les raisons
principales étant : fourniture limitée de matière première, prix
du marché élevé et usinage exigeant (ASTM F 2229).
Alliages à base de cobalt (alliages Co-Cr-Mo)
Les alliages à base de cobalt sont également non magnéti-
ques, résistants à l’usure, à la corrosion, à la chaleur. Ils sont
difficiles à produire et à usiner, mais des progrès significatifs ont
été accomplis ces dernières années. En raison de leur excellent
comportement à long terme, ces alliages sont utilisés habituel-
lement pour la chirurgie prothétique. Dans l’ostéosynthèse, les
qualités de ces matériaux sont moins intéressantes, une fois
comparées à d’autres métaux en service, mais ont également
leur application (en particulier pour les clous) (ISO 5832 - 5/6/
7/8/12 et ASTM F 1537).
Titane
daire en rapport avec la biocompatibilité n’a été rapporté ou
publié. En ce qui concerne l’acier inoxydable, le titane a deux
différences apparentes :
• densité : le titane a une densité de 4,5 g/cm3 comparée à 7,9
à 8,3 g/cm3 pour les aciers inoxydables ;
• le titane a une plus grande élasticité que l’acier inoxydable.
Titane pur
Le titane « commercialement pur » (cpTi) a été industrielle-
ment développé dans les années 1940 et, rapidement, son
aptitude à être utilisé dans des applications chirurgicales a été
découverte. Quatre catégories de titane pur ont été définies. La
première différence se situe dans la teneur en oxygène. Par
rapport à ce qui est demandé à un implant lors de la mise en
charge, le titane avec le taux d’oxygène le plus élevé, encore
appelé titane de grade 4, est habituellement utilisé [4]. Le cpTi
est principalement employé pour des plaques et des vis dans des
tailles et des indications multiples (spécifications pour le titane :
ISO 5832-2 et ASTM F67).
Alliages de titane
En traumatologie osseuse, différents alliages de titane sont
utilisés. Comme le titane pur, ils sont biocompatibles et ont un
haut pouvoir de résistance à la corrosion. De plus, ces alliages
offrent des propriétés mécaniques plus élevées [5].
Titane aluminium niobium – TAN (TiAl6Nb7) et titanium
aluminium vanadium – TAV (TiAl6V4)
Ces deux matériaux sont utilisés couramment pour les
implants d’ostéosynthèse. Dans le TAN, le vanadium apparte-
nant à cet alliage a été remplacé par un élément biologique-
ment inerte, le niobium. Les deux éléments augmentent de
manière significative la résistance mécanique à la fois aux
contraintes statiques et cycliques. La ductilité de ces alliages est
inférieure à celle du titane pur. Par conséquent, les implants
fabriqués à partir de ces alliages sont bien adaptés pour suppor-
ter des contraintes élevées, mais pas dans des indications où un
modelage peropératoire de l’implant est requis. Ces matériaux
sont utilisés essentiellement pour les clous et quelques modèles
de plaques préformées (material specification : TAN : ISO 5832-
11, TAV : ISO 5832-3).

Le titane (Ti) a une résistance à la corrosion très élevée tout Titane molybdène – TiMo (TiMo15)
en étant biocompatible. En dépit de la longue et large utilisa- TiMo a été conçu à l’origine pour l’industrie chimique qui
tion des implants en titane, pratiquement aucun effet secon- recherchait un alliage de titane avec un haut pouvoir de

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résistance à la corrosion. Le principal avantage des alliages de
titane « beta » comme le TiMo15 par rapport au titane et aux
autres alliages de titane est leur extrême malléabilité à froid. Les
inconvénients sont le prix élevé, la mise en œuvre et la
disponibilité limitée de la matière première. Par conséquent, ce
matériau est utilisé principalement pour les plaques de petite
taille comme les plaques de radius distal (standard specifications
for TiMo15 : ASTM F 2066).
Alliages à mémoire de forme (TiNi)
Des alliages à mémoire de forme sont également utilisés
comme implants biomédicaux, le plus courant d’entre eux étant
le nitinol (TiNi). Leurs propriétés sont dérivées du concept de la
superélasticité. Le nitinol est utilisé dans les agrafes à compres-
sion, les ancres. En dépit d’une exceptionnelle résistance à la
corrosion, la dissolution des ions cytotoxiques de nitinol dans
les tissus entourant les implants associée au risque d’hypersen-
sibilité a limité l’usage du nitinol comme matériau implantable
(standard specifications for TiNi : ASTM F 2063).
Polymères
Les polymères utilisés en traumatologie osseuse peuvent être
divisés en deux groupes :
• non résorbables ;
• résorbables.
En dépit des recherches effectuées et des avancées des
dernières décennies, ces matériaux ont, à l’heure actuelle, des
indications limitées comme matériau d’ostéosynthèse. Les
facteurs limitants sont actuellement la résistance mécanique et
le coût de revient élevé.
Polymères non résorbables
Polyéther-éther-kétone (PEEK)
Le PEEK est un polymère haute performance déjà utilisé
comme matériau pour les implants d’ostéosynthèse. Comparé à
d’autres polymères, le PEEK a des propriétés mécaniques élevées,
tout en restant inférieures à celles des métaux [6].
Le PEEK est résistant aux radiations et à la chaleur (jusqu’à
250 °C), peut être stérilisé à de multiples reprises et est chimi-
quement inerte. Du sulfate de baryum peut lui être ajouté afin
d’accroître son opacité radiologique dans le but de le rendre
visible sur les radiographies. Son application clinique se
rencontre aujourd’hui sous la forme de rondelles pour la
fixation ligamentaire et de cages dans la chirurgie rachidienne.
D’autres applications sont envisageables, notamment dans les
cas d’artefacts retrouvés lors d’examens tomodensitométriques
ou par résonance magnétique. Le PEEK est également utilisé
pour l’instrumentation comme les guides de visée pour
l’enclouage (standard specification for polyaryletherketone [PAEK]
resins for surgical implant applications : ASTM F 1579-95).
PEEK renforcé
Le renfort permet de compenser la différence de résistance et
la faiblesse des implants en polymère comparés aux implants
métalliques. Pour des problèmes de biocompatibilité, qui
peuvent s’avérer importants en cas de rupture de l’implant, un
renforcement par des fibres continues doit être préféré aux
fibres de carbone ou aux fibres de verre. De plus en plus de
nouvelles technologies comme modelage composite à jet
continu sont disponibles et permettent de réaliser des implants
à la fois résistants et radiotransparents.
Polymères biorésorbables
Le principal avantage d’un implant biorésorbable est que son
ablation devient superflue. Cependant, en raison de leur faible
résistance mécanique, les implants biorésorbables ne sont pas
utilisables comme implants d’ostéosynthèse soumis à des
contraintes en charge. Les implants biorésorbables existants sont
utilisés dans certaines indications comme en chirurgie de la
main ou en chirurgie maxillofaciale.
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Matériaux utilisés pour l’ostéosynthèse ¶ 44-015
Polylactides et autres polymères résorbables
Pour l’ostéosynthèse, les implants sont faits de polymères
résorbables, de polylactides (PLA), mais aussi de polyglycolides
(PGA), plus rarement de polyhydroxybutyrates (PHB) ou de
polyhydroxyvalérates (PHV), mais le plus souvent de copolymè-
res appropriés comme les polyactides (L-D/L). L’utilisation de
polymères résorbables demeure limitée à certaines indications
spécifiques en raison de leurs propriétés mécaniques limitées.
Pour la production d’implants orthopédiques, on emploie
principalement des granules qui sont fondus et modelés avant
leur extrusion sous une forme prédéterminée. Après l’implanta-
tion, les caractéristiques mécaniques des polymères résorbables
sont importantes initialement, uniquement, dans la mesure où
la résistance mécanique disparaît relativement vite, et certaine-
ment bien avant la détection des premiers signes de résorption.
La structure de ces polymères influence leur dégradation tandis
que les contraintes mécaniques et la dégradation agissent à
l’inverse de ce qui est attendu d’un matériau d’ostéosynthèse.
La dégradation de ces matériaux est due aux interactions
entre le matériau et les tissus du corps, c’est-à-dire par un
mécanisme d’hydrolyse et de résorption des acides spécifiques
du polymère. Par conséquent, on peut supposer que la biocom-
patibilité de ce matériau est excellente, et ce d’autant plus que
ces polymères sont réalisés à partir de substances endogènes
comme le polyester aliphatique, et d’autres polymères naturels
comme la gélatine ou le collagène. On ne peut jamais exclure
la survenue d’un épisode inflammatoire car la concentration en
acide peut se retrouver en excès, du fait du processus de
dégradation. Des produits intermédiaires, issus eux aussi du
processus de dégradation, peuvent également interagir avec les
tissus environnants et provoquer une réaction inflammatoire.
En traumatologie osseuse, des broches, des vis et des plaques
sont réalisées et ont été validées dans des indications
spécifiques.
■ Matériaux et imagerie
Radiographie standard
Les implants métalliques absorbent les rayons X efficacement.
Ainsi, la radiographie décrit parfaitement l’implant sans aucune
distorsion. Les polymères sont radiotransparents et leur visuali-
sation est difficile. Si toutefois la visualisation radiologique de
l’implant est nécessaire, l’adjonction de substance comme le
sulfate de baryum, de billes ou de cerclages métalliques permet
d’accroître l’opacité radiologique.
Scanner
Plusieurs études ont décrit et comparé les artefacts observés
au contact des implants sur les coupes scanographiques. Ces
effets de distorsion de l’image, connus aussi sous le nom de
« starburst artefacts », sont observés sur les coupes scanographi-
ques comportant à la fois des tissus osseux et des tissus mous.
L’importance de l’artefact est en rapport avec la taille de
l’implant et sa composition. Les implants en titane sont ceux
qui produisent le moins d’artefacts. Les alliages à base de cobalt
et les implants en acier forgé produisent beaucoup plus d’arte-
facts. Quand une imagerie de contrôle postopératoire est
importante du point de vue clinique, le choix doit se porter vers
des implants de moindre épaisseur ou en moindre quantité
(tout en permettant une bonne stabilité de l’ostéosynthèse), et
des implants en titane doivent être préférés aux implants à base
de cobalt ou en acier inoxydable. Enfin, la proximité de
l’implant et de la zone d’intérêt entre également en ligne de
compte.
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Les matériaux métalliques utilisés dans le commerce pour la
fabrication d’implants comme l’acier inoxydable, le titane, et ses
alliages ne sont pas magnétiques et ne créeront pas d’échauffe-
ment ou de mouvement lors de la réalisation d’une IRM. Les
5
 44-015 ¶ Matériaux utilisés pour l’ostéosynthèse
implants en titane créent peu d’artefacts lors de la réalisation
d’une IRM. Cependant, on peut paramétrer une IRM pour
réduire la formation d’artefacts.
Les polymères et les matériaux biorésorbables ne produisent
pas d’artefacts.
“ À retenir
• Les clips des fixateurs externes peuvent contenir des
aciers ferromagnétiques. Ils doivent donc être contrôlés
avant la réalisation d’une IRM.
• Des artefacts très importants peuvent être produits par
des débris d’instruments laissés dans le corps car ils sont
extrêmement ferromagnétiques.
■ Complications
Réactions allergiques
Les allergies cutanées aux métaux sont bien connues et
fréquentes dans la population (10 à 15 %). Elles concernent
essentiellement trois éléments : le chrome, le cobalt et le nickel.
L’allergie provoquée par un implant métallique au contact de
l’os (implant prothétique ou d’ostéosynthèse) est encore mal
connue. Tout implant métallique subit un phénomène de
corrosion au contact de l’organisme [7] qui entraîne la libération
d’ions (ion nickel, chrome, cobalt, etc.). Ces ions ne sont pas
allergènes par eux-mêmes mais peuvent activer le système
immunitaire en s’associant avec des protéines [8]. Les complexes
ion métallique-protéine peuvent alors devenir des allergènes.
Dans un certain nombre de cas rapportés dans la littérature,
l’allergie au composant métallique a pu être prouvée de façon
formelle avec la disparition des manifestations cliniques après le
retrait de l’implant [9]. D’autres cas laissent planer le doute sur
l’implication du phénomène allergique dans la genèse de la
symptomatologie ; ainsi, Thomas [10] rapporte une pseudarthrose
de l’ulna associée à une « gêne » présente depuis l’intervention.
Le changement d’implant associé à une greffe osseuse permit
d’obtenir la consolidation osseuse et la disparition de la
symptomatologie douloureuse. Des tests cutanés effectués chez
ce patient démontrèrent une sensibilité au chrome et l’étude des
tissus autour de l’implant montra une population de lympho-
cytes T augmentée. Tout le problème est de savoir si l’allergie
supposée a été responsable de l’absence de consolidation et des
manifestations cliniques ou si, au contraire, la pseudarthrose et
le mouvement dans le matériel d’ostéosynthèse associé ont
entraîné une production d’ions métalliques avec réaction de
défense immunitaire de l’organisme. De la même manière, en
chirurgie arthroplastique, la simultanéité d’une réaction allergi-
que et d’un descellement a été étudiée, sans qu’on sache si
l’allergie est responsable du descellement ou vice versa [11].
Dans ces conditions, quelle doit être l’attitude du chirurgien
face à la possible allergie d’un de ses patients à un implant
métallique ? S’il est possible, pour de la chirurgie élective réglée,
d’effectuer des tests de sensibilité avant l’intervention, ce n’est
pas le cas en traumatologie. D’autre part, seul un petit pourcen-
tage de patients dépistés positifs va développer une allergie à
leur implant métallique, et le test de dépistage peut provoquer
une sensibilisation source d’allergie future. Le bon sens voudrait
qu’on évite les implants potentiellement allergènes chez des
patients aux antécédents allergiques connus en gardant en
mémoire le très faible pourcentage de réaction allergique en
rapport avec un implant métallique au contact de l’os [12].
Cancérisation
Le risque de cancer lié à l’usage d’un matériau est en rapport
avec le relargage de particules. Ce mécanisme est dû au contact
entre deux surfaces l’une étant mobile par rapport à l’autre, et
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se retrouve essentiellement dans les arthroplasties. Les différen-
tes études menées jusqu’à présent n’ont jamais retrouvé, chez
des patients porteurs de prothèse de hanche ou de genou et
suivis pendant de nombreuses années, une incidence plus
importante de cancers.
Dans le cas d’une ostéosynthèse, les différentes pièces utilisées
(vis et plaque) sont fixes l’une par rapport à l’autre et parfois
même fixées en cas de plaques à vis bloquées. Il n’existe donc
pas de « couple de frottement » entraînant le relargage de
particules susceptibles d’induire une tumeur. C’est ce méca-
nisme qui a été avancé par certains auteurs rapportant la
survenue de tumeurs au contact de matériel d’ostéosynthèse [13].
Ces cas restent isolés et exceptionnels dans la littérature et il n’a
pas été possible d’établir de relation de cause à effet entre la
présence dans l’organisme d’un matériel d’ostéosynthèse et la
survenue d’un processus tumoral [14].
Mélange de matériaux
Le mélange de pièces de titane et de pièces réalisées à partir
d’alliages de cobalt est une procédure communément acceptée
et réalisée dans de nombreux implants. Néanmoins, il n’existe
aucun implant qui mélange de l’acier inoxydable avec du titane
ou du chrome cobalt. Mélanger de l’acier inoxydable et du
titane aboutirait à une perte des avantages procurés par le titane
comme sa résistance à la corrosion, à l’érosion, sa biocompati-
bilité, ou son absence de réponse allergique.
L’étude la plus importante sur le mélange de l’acier inoxyda-
ble et du titane a été publiée par Rüedi [15]. Il s’agit d’un travail
comportant une étude théorique sur le mélange entre titane et
acier inoxydable ainsi qu’une étude in vivo chez le mouton,
suivie d’une étude clinique réalisée chez plus de 500 patients.
La conclusion de cette étude est que la combinaison des deux
métaux (acier inoxydable et titane) produit un résultat corres-
pondant au moins performant des deux métaux, en l’occurrence
l’acier inoxydable. Rüedi déclare qu’on devrait donc pouvoir
associer des plaques en titane, élastiques, avec des vis en acier
inoxydable plus résistantes. Dans la suite de l’étude, la combi-
naison de vis en acier inoxydable et de plaques en titane n’a
pas eu d’effets négatifs.
La recommandation de l’ensemble des industriels est de ne
pas mélanger les métaux.
Rupture d’implant et déformation
Lors de la mise en charge, des implants peuvent se rompre.
Deux modes de défaillance principaux sont connus : déforma-
tion plastique de l’implant due à une charge importante et
rupture due à une charge cyclique (fatigue du matériel) comme
cela a été décrit précédemment.
Pour éviter la rupture d’implants, plusieurs précautions
peuvent être prises. Dans la phase de développement, les
implants sont conçus et optimisés pour des régions spécifiques
du corps en tenant compte des contraintes qui doivent être
supportées. Le chirurgien, lors du choix de son implant, doit
également tenir compte des contraintes que celui-ci a à suppor-
ter en fonction de sa localisation anatomique et du mode de
pose afin d’obtenir l’ostéosynthèse la plus stable et la réponse
biologique la plus appropriée. C’est pourquoi il faut tenir
compte des spécificités des implants et notamment de l’indica-
tion pour laquelle ils ont été conçus, même si parfois un autre
implant peut sembler plus approprié. Dans l’ostéosynthèse par
plaque et notamment dans les fractures simples, la charge
supportée par un implant peut être sensiblement réduite en
appliquant le principe de la stabilité absolue.
Une erreur classique est par exemple l’utilisation d’une
plaque de reconstruction pour l’ostéosynthèse d’une fracture de
la diaphyse humérale. Les plaques de reconstruction sont faites
d’un matériau très malléable afin de pouvoir être modelées en
peropératoire (fractures du bassin, de l’anneau pelvien). Ces
plaques ne peuvent donc pas résister aux contraintes subies par
la diaphyse humérale comme le ferait une plaque standard, et
le risque d’échec est élevé.
 Matériaux utilisés pour l’ostéosynthèse ¶ 44-015

■ Conclusion
L’opérateur, lorsqu’il choisit un matériel d’ostéosynthèse, doit
également considérer le matériau dont il est constitué. De sa
nature dépendent à la fois l’acceptation biologique de l’implant
mais également la rééducation ou la date de mise en charge. De
la même façon, des notions de biomécanique élémentaires
doivent être maîtrisées par le chirurgien orthopédiste traumato-
logue qui ne doit plus se contenter de plaquer ou d’enclouer
selon des dogmes préétablis, mais adapter au mieux le matériel
et le matériau au patient et à la fracture.
. concomitant oligoclonal T-cell infiltrate and TH1-type cytokine expres-
■ Références
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interface at titanium implants with different surface treatments:
experimental study on rabbits. Biomed Mater Eng 1994;4:317-25.
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Decoulx J. Histiocytofibrome malin de l’os 20 ans après
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[15] Rüedi TP. Titanium and steel in the bone surgery. Hefte Unfallheilkd
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M. Altmann, Dipl. med. ing.

Synthes GmbH, Suisse.
J.-M. Cognet, Praticien hospitalier (Jean-Michel.Cognet@chru-strasbourg.fr).
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France.
L. Eschbach, Dr. sc. techn.
B. Gasser, Dr. rer. nat., dipl. ing.
RMS Fondation, Bettlach, Suisse.
G. Richards, Dr. sci.
AO Foundation, Davos, Suisse.
P. Simon, Professeur des Universités.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Altmann M., Cognet J.-M., Eschbach L., Gasser B., Richards G., Simon P. Matériaux utilisés pour
l’ostéosynthèse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-015, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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