Demande de prêt équipement

Caf du Pas-de-Calais - Rue de Beauffort – 62015 ARRAS Cedex

www.caf.fr Votre numéro d’allocataire :

( : 3230

LA CAF ATTIRE VOTRE ATTENTION SUR LE FAIT QU’AUCUN DEMARCHEUR N’EST

HABILITE PAR ELLE A PROPOSER A LA VENTE OU VENDRE QUOI QUE CE SOIT

ALLOCATAIRE CONJOINT
NOM (en majuscules)
PRENOMS
DATE DE NAISSANCE
ACTIVITE PROFESSIONNELLE ACTUELLE

VOTRE ADRESSE COMPLETE

N° _____ Rue : __________________________________________________________________
Complément d’adresse : ______________________________________________________________
Code Postal : _______________ Localité : _____________________________________________
Téléphone : ______________________ Mail : _________________________________________
PRECISER VOTRE SITUATION FAMILIALE ACTUELLE
Depuis le : _______________________ r marié (e) r vie maritale r célibataire
r séparé (e) r divorcé (e) r veuf (ve)
NOUS SOUSSIGNES, Monsieur et Madame ______________________________________________

ATTESTATION SUR L’HONNEUR (SURENDETTEMENT) :

ne cocher qu’une seule case

. Avez-vous déposé un dossier de surendettement ?

(dossier en attente de décision de la Banque de France, moratoire/gel des dettes en cours,
remboursement des dettes en cours, plan de rétablissement personnel/effacement des dettes accordé
il y a moins de 5 ans).
r OUI (joindre les documents) r NON

NOUS SOLLICITONS UN PRET D’EQUIPEMENT POUR LE (S) ARTICLES (S) DANS L’ORDRE DE
PRIORITE INDIQUE.
NOUS NOUS ENGAGEONS : - à ne faire délivrer la marchandise qu’après accord écrit de la Caf.
- à n’accepter aucun autre article que ceux figurant sur cet accord.
- à ne pas changer de fournisseur.
En cas de Prêt Equipement Complémentaire, nous choisissons un remboursement d’un
montant mensuel de :
r 15 € r 30 €
NOUS DONNONS NOTRE ACCORD pour que le montant du prêt soit payé directement au
commerçant et que le remboursement soit effectué par retenues sur les prestations familiales dont
nous sommes attributaires ou à défaut par prélèvement automatique sur compte bancaire ou postal
dans les conditions prévues au règlement intérieur des prêts Caf.
A ____________________________ le ___________________________________
LU ET APPROUVE
SIGNATURE (S) L’ALLOCATAIRE CONJOINT (E)
_____________________________________________________________________________________
Emplacement réservé à la Caf
DEQUIP

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MAT -
IDX L V 623 -
CDV AS ADAFI -
*00000001020500000000*
>00000001020500000000<
 PARTIE RESERVEE AU COMMERCANT
COMPLETER DE MANIERE PRECISE L'IMPRIME DE DEMANDE ET NE PAS JOINDRE DE DEVIS

LA FAMILLE A CHOISI LES ARTICLES SUIVANTS PAR ORDRE DE PRIORITE :

(Conditions d’attribution et montant maximum du prêt définis dans le règlement ci-joint)

Attention : ne sont pas repris les frais de livraison, ni l’extension de garantie

Nom du commerçant et Désignation de l’article

Prix
Téléphone (nature exacte, pas de référence)
1

Total des articles =

JE M’ENGAGE
- à ne délivrer le (s) article (s) désigné (s) ci-dessus qu’après présentation de l’accord
remis à la famille par la CAF.
- à ne faire, lors de la remise de l’article, aucun remplacement : nature ou prix de l’article
sans nouvel accord de la CAF.

JE RECONNAIS ETRE INFORME DES MODALITES DE VERSEMENT DU PRET.

Celui-ci sera réglé par la CAF dès réception de la facture et du contrat de prêt signé par
l’allocataire et son conjoint.

LU ET APPROUVE CACHET COMMERCIAL OBLIGATOIRE

SIGNATURE DU COMMERCANT
OBLIGATOIRE

Dans le cas ou ma domiciliation bancaire n’est pas connue des services de la Caf, je joins à
cette demande un RIB et une photocopie de mon inscription auprès de la chambre de
commerce.

LA CAF PEUT EFFECTUER DES CONTROLES SUR PLACE À TOUT MOMENT

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Emplacement réservé à la Caf
DEQUIP

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