FORMULAIRE DE SECURITE SUR LES TRANSACTIONS

INTERNATIONALES VISA ET MASTERCARD

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° de Compte Devise : ………………………………………………………………………………………………………………………

Je demande à la SPA Gulf Bank Algérie, de m’autoriser à effectuer le type de transaction spécifiées ci-dessous avec ma
carte bancaire internationale AGB N° ............................................................... Suivant les conditions suivantes :

Transactions magnétiques (1) :

Déblocage permanant
Déblocage spécifique suivant les critères suivants :
Nombre de Transactions Maximum :………………………………………
Montant Maximum : …………………………………………………….
Période : Du ……../……./…….. Au ……../……./……..
Aucun déblocage *

Transactions sans Card Verification Value « CVV » (2) :

Déblocage permanant
Déblocage spécifique suivant les critères suivants :
Nombre de Transactions Maximum :………………………………………
Montant Maximum : …………………………………………………….
Période : Du ……../……./…….. Au ……../……./……..
Aucun déblocage *

Transactions de paiements récurrents (3) :

Déblocage spécifique suivant les critères suivants :

Nombre de Transactions Maximum .................... /Mois
Montant Maximum : 50 Euros ou Dollars /Mois
Aucun déblocage *

La banque dégage toute responsabilité contre toute opération frauduleuse ou de piraterie due aux caractériels
sélectionnés ci-dessus.
Par la présente demande (**) je soussigne et déclare avoir pris connaissance et comprends entièrement les risques de
fraudes potentiels auxquels je m’expose par l’utilisation des types de transactions spécifiés ci-dessus, et ce en toute
connaissance de cause.
Je renonce de ce fait à poursuivre la SPA Gulf Bank Algérie, sa société mère, ses dirigeants, ses actionnaires, ses agents
et ses employés, de toute action judiciaire découlant du défaut de fonctionnement de la carte et pour tout dommage,
perte ou fraude causé par l’utilisation de ma carte avec ce type de transactions.

Signature Client précédée de la mention « Lu et Approuvé »

Fait le…..……../…………/……….…….

(1) Transactions magnétiques : les paiements / retraits réalisés par bande magnétique sans lecture de la puce et sans introduction du code de sécurité (PIN).
(2) Transactions sans Card Verification Value « CVV »: Les paiements internet réalisés sans vérification du code cryptogramme obligatoire ( première sécurité d’une carte, un code de vérification à 3 chiffres
imprimés au dos de la carte).
(3) Transaction de paiements récurrent : des prélèvements automatisés qui prennent effet à une date prédéfinie lors de la souscription. Incluant l’utilisation de canaux de paiement non sécurisé.

(*) Option fortement recommandée par la banque car la plus sécurisée.

(**) Le Formulaire peut être traité au niveau du Centre de relation client AGB en appelant le 3304.