04/02/2023

Faculté De Pharmacie d’Alger

Département de pharmacie
Laboratoire de pharmacologie

Cours de pharmacie clinique:

5ème année pharmacie

TRAITEMENT DES PATHOLOGIES GASTRO-

INTESTINALES : TRAITEMENT DE
L’ULCÈRE GASTRODUODÉNAL
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Dr HANNACHI.I

Année universitaire 2022 - 2023

I- RÉGULATION DE LA SÉCRÉTION ACIDE DE L’ESTOMAC

1- stimulation de la sécrétion acide

Stimulation réflexe Stimulation basale

système parasympathique

G
RH2

Histamine

Gastrine

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I- RÉGULATION DE LA SÉCRÉTION ACIDE DE L’ESTOMAC

2- inhibition de la sécrétion acide
prostaglandines

G
RH2

Mucus riche en
HCO3-

Somatostatine

I- L’ULCÈRE GASTRODUODÉNAL
physiopathologie

L'ulcère gastroduodénal est une lésion de la muqueuse gastrique ou duodénale

caractérisée par une perte de substance épithéliale qui résulte d'un
déséquilibre entre facteurs agressants et les facteurs protecteurs.

muqueuse normale: muqueuse altérée:

Imperméable aux ions H+
Rétrodiffusion des ions H+ lumière →tissus
gastrique .
Inflammation , lésion cellulaire
Relargage d’histamine / mastocytes
Sécrétion H+
Érosion , ulcération , hémorragie

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I- L’ULCÈRE GASTRODUODÉNAL
étiologie
AINS

Prostaglandine
Acidité gastrique
Bicarbonates
Helicobacter
pylori Mucus
Localisation gastrique
risque cancer !!!

Autres :
•ATCD familiaux
•Tabac / alcool
•Facteurs de stress , traumatisme, état de choc
•Rare :maladie de Crohn duodénal , sd de Zollinger Ellison

I- L’ULCÈRE GASTRODUODÉNAL
Clinique
L’ UGD se manifeste par :
 Douleur épigastrique type crampe parfois sourde (barre gastrique,
pesanteur), soulagée par l’alimentation ;
Pyrosis , dyspepsie ;
 Sd douloureux récidivant, périodique, avec période d’accalmie .

diagnostique
Spécifique
H pylori

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II-PRISE EN CHARGE DE L’ULCÈRE GASTRODUODÉNAL

Les anti Les

sécrétoires cytoprotécteurs

↓↓ l'agression acide amélioration des

mécanismes de défense
de la muqueuse

Pansements

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Eradiquer l’Helicobacter pylori → antibiotiques

III- PHARMACOLOGIE DES ANTI SÉCRÉTOIRES GASTRIQUES

1- les anti histaminiques H2 :
cimétidine, ranitidine, famotidine et la nizatidine
Mécanisme d’action

-Analogie structurale/ l'histamine

-Inhibition compétitive et réversible des RH2 de la
cellule pariétale
-↓ la sécrétion acide basale
- tolérance pharmacologique

Pharmacocinétique

•Administrés par voie orale ou injectable

•Ils subissent un métabolisme hépatique ( biodisponibilité varie de 40% à 60%)
•Eliminés par voie rénale principalement, la cimétidine subit une sécrétion tubulaire
par transporteur des anions organiques
•Cimétidine : inhibe plusieurs isoformes du CYP450 : P2C9, P2D6, P1A2 et P3A4 8

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III- PHARMACOLOGIE DES ANTI SÉCRÉTOIRES GASTRIQUES

2- Les inhibiteurs de la pompe à proton:
oméprazole, esoméprazol , lanzoprazole, pantoprazole, rabéprazole
Mécanisme d’action Pharmacocinétique

prodrogues •Administration orale , IV.

•Ils subissent un métabolisme
hépatique et une excrétion rénale et
fécale.
•L’oméprazole→ inhibiteur de :
CYP2C19 +++ et CYP3A4
liaison
irréversible
SH

-Les IPP : plus puissant que les anti H2: inhibition directe de l'effecteur de la
sécrétion
-inhibition sécrétion basale et stimulée
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-effet prolongé => prise unique par jour.

III- PHARMACOLOGIE DES ANTI SÉCRÉTOIRES GASTRIQUES

3- Les Anticholinergiques : pirenzépine et télenzépine

Antagoniste
muscarinique

↓ H+ basale
40 à 50 %

↘histamine

ils ne sont pas considérés comme médicaments de 1 ier choix

Efficacité limitée et effets indésirables atropiniques +++

ABANDONNÉS 10

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IV- PHARMACOLOGIE DES CYTOPROTECTEURS DE LA MUQUEUSE

GASTRIQUE:
1- le sucralfate :
polymère d’aluminium Al(OH)3 et de
-pate visqueuse et tenace en milieu dissacharide sulfaté ( octasulfate de sucrose )
acide, adhère à la muqueuse ulcérée
effet protecteur et topique formant une
barrière physique de défense
Il stimule les prostaglandines de la
muqueuse et la sécrétion HCO3-

2-Les analogues des prostaglandines E1 : double action

Le misoprostol Analogue de synthèse de PG E1:
↑production de mucus.
↓ sécrétion d’HCl basale et provoquée.
↑sécrétion de HCO3-.

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IV- PHARMACOLOGIE DES CYTOPROTECTEURS DE

LA MUQUEUSE GASTRIQUE:

3- sels de bismuth

sous-citrate/ sous salycilate de bismuth

-Effet cytoprotecteur à la surface des érosions
et par ↗ de la sécrétion de mucus et de
bicarbonates
- Effet antibactérien contre H.pylori

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IV- PHARMACOLOGIE DES CYTOPROTECTEURS DE LA MUQUEUSE

GASTRIQUE:

4- topiques antiacides:

Nom déposé Principes actifs

Maalox Al(OH)3, Mg(OH)2

Rennie CaCO3, MgCO3

Phosphalugel Al PO4

Rocgel Al(OH)3, Mg(OH)2

Al2O3

5- topiques pansements:
pouvoir protecteur purement physique, Action ND Principe actif
locale : Gaviscon Alginate, acide alginique
- Soit adsorbantes (alginate de Na, gels et argiles). Ppsane Diméticone
-Soit anti mouillantes (siméthicone) formant une
couche protectrice
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Thérapeutiques adjuvantes !!!!

V- STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
La mise en place d’un traitement antiulcéreux repose
d’une part sur des critères cliniques (symptomatologie
typique) et paraclinique (endoscopie digestive haute), et
d’autre part, sur la présence d’hélicobacter pylori.
•Objectif du traitement :
Curatif
•Faire disparaitre ou diminuer la symptomatologie
•Permettre cicatrisation
•Prévenir les complications (hémorragies, sténoses,
inflammation, perforations, transformations
cancéreuses)
•Eliminer Helicobacter pylori
Prophylactique
•Prévenir les récidives 14

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V- STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
1-Traitement de l’ulcère gastro-duodénal avec éradication d’H.p:
A-Phase d’éradication:

B-Phase de finalisation: IPP seul à une posologie classique pdt

3-7 semaines.
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L’utilisation de la ranitidine est limitée aux contre-indications
ou aux exceptionnels cas d’intolérance aux IPP.

V- STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
1-Traitement de l’ulcère gastro-duodénal avec éradication d’H.p:
A-Phase d’éradication: après avoir poser le dgc
De nos jour : quadrithérapie
Quadrithérapie séquentielle
05 jours : IPP (pleine dose matin et soir) +amoxicilline (1 g matin et soir)
ENSUITE
05 jours : l’IPP + clarithromycine (500 mg matin et soir) et à un nitro-
imidazolé (métronidazole ou tinidazole, 500 mg matin et soir)

Quadrithérapie concomitante
Administration simultanée trois antibiotiques (amoxicilline,
clarithromycine, métronidazole) +l’IPP pleine dose matin et soir

Quadrithérapie bismuthée
IPP (oméprazole 20 mg matin et soir 10 jours) + nouvelle formulation
galénique (PYLERA®) gélule: 03 gél 4 * jours / 10 jours
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140 mg de sous-citrate de bismuth +125 mg de métronidazole + 125 mg de
tétracycline

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V- STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
1-Traitement de l’ulcère gastro-duodénal avec éradication d’H.p:
A-Phase d’éradication:

TRAITEMENT PROBABILISTE

2 semaines après
arrêt TRT

Quadrithérapie non utilisée en 1ère

ligne

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2 semaines après
arrêt TRT

V- STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
1-Traitement de l’ulcère gastro-duodénal avec éradication d’H.p:
A-Phase d’éradication:
TRAITEMENT GUIDE

+3-7 semaines d’IPP si UG

Trt 2 semaines après
d’entretien
arrêt TRT
IPP

Quadrithérapie non
utilisée en 1ère ligne 18

SI femme enceinte, le traitement de l'Helicobacter pylori est

déconseillé. Il n'est pas urgent et doit être différé

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V- STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
1-Traitement de l’ulcère gastro-duodénal avec éradication d’H.p:
A-Phase d’éradication:

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SI femme enceinte, le traitement de l'Helicobacter pylori est

déconseillé. Il n'est pas urgent et doit être différé

V- STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
2-Traitement de l’ulcère gastro-duodénal évolutif sans H.p :
 traitement d’attaque:1 seul anti-sécrétoire ( IPP pleine dose 4
semaines)
 traitement d’entretien : prévention des récidives avec un antisécrétoire
peut durer plusieurs mois ( IPP)
3- Traitement et prévention des lésions AINS induites
Traitement
IPP pleine dose pendant 4 à 8 semaines

Prévention
Un traitement préventif recommandé pendant toute la durée du
traitement AINS chez les patients ayant les facteurs de risque
suivants:
• âge > 65 ans ;
•antécédent d’UGD compliqué ou non compliqué
•association AINS-antiagrégants, AINS-corticoïdes, AINS-
anticoagulants.
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Omeprazole 20 mg/j

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VI-OPTIMISATION THÉRAPEUTIQUE
Posologie et durée du trt : dépend du profil exact de la maladie
ulcéreuse : respect strict des modalités de prise : éradication pylori +
++ et moins d’E II
Adaptation de la posologie : Les anti H2
si IR : adapter en fonction Cl cr
si IH diminuer les doses administrées
Voie d’administration : per os +++ / IV uniquement si urgence ou
impossibilité de déglutir
Moment de prise :
anti H2 :en gle avant de dormir : ↓↓ sécrétion acide nocturne
IPP: 30 min avant les repas afin que le pic plasmatique (1- 2h) coïncide avec
l'activité sécrétrice maximale de la pompe à protons
Sucralfate : 30 min avant ou 2 après les repas
Antiacides :90 min après les repas ou au coucher ( effet tampon des
repas)
PYLERA® : plrs prise /J → facteur limitant l’observance et réussit du
trt
Modalités de prise: 21
Ne pas mâcher ni écraser les gélules et comprimés
Dissoudre les formes effervescentes et les poudres dans un verre d’eau

VII- PRISE EN CHARGE DES EFFETS IATROGÈNES

Classe Effet indésirable Prise en charge CI/ IM
Anti troubles digestifs mineurs transitoires
H2 (constipation ou diarrhée, et exceptionnels.
nausées),
éruptions cutanées, céphalées,
vertiges,
syndromes PE : sujet âgé présentant un
confusionnels et bradycardie état confusionnel /IR

Cimetidine : des effets anti Changer par un CI : Femme enceinte

androgéniques (gynécomastie, autre anti H2
impuissance etc …)

Toxicité des médicaments Changer par un IM :

associés à la cimétidine et autre anti H2 CYP3A4 : carbamazépine,
métabolisés par CYP3A4 amiodarone
/CYP2C9 CYP2C9 :warfarine,
phénytoine
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La présence d’une impureté de nitrosamine (NDMA, N-nitrosodiméthylamine)
a été détectée dans des médicaments à base de ranitidine

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VII- PRISE EN CHARGE DES EFFETS IATROGÈNES

Effet indésirable Prise en charge CI/ IM

IPP absorption de vit.B12, Eviter la prise PE : médicaments ↓Na+

↓Mg²+, ↓Na+,↓Ca²+, ↓fer au long cours (diurétiques
Légère anémie d thiazidiques/hyperkaliémiants,
desmopressine), ce risque est à
prendre en compte chez le sujet
âgé
Toxicité des médicaments Changer par un IM :
associés à l’oméprazole autre IPP CYP2C19 : AVK , ciclosporine
Inefficacité des médicaments Changer par un IM :
associés à l’oméprazole autre IPP CYP2C19 : clopidogrel
Au long cours Néphrite interstitielle,troubles du rythme, des crampes
musculaires, fractures : sujet âgé !!!!
bismuth risque d’encéphalopathies PE : sujet âgé
CI : enfant<12ans/ femme
enceinte/IR
Noircissement des selles et bonbon mentholé
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Dysgeusie

VII- PRISE EN CHARGE DES EFFETS IATROGÈNES

Misoprostol Diarrhée Nécessite parfois l’arrêt du trt
Effet contractant CI : chez Femme (sans Contraception)
utérin Retiré du marché depuis
Mésusage: 2018(PFIZER) :
avortement, EII↑↑↑ et mésusage dangereux
déclenchement de
l’accouchement

Sucralfate Passage de Al3+ dans Eviter la prise au Risque de toxicité chez IR chronique →
le sang Constipation long cours encéphalopathie
Assurer une bonne IM : ↓ absorption de certains
hydratation médicaments par complexation:
tétracyclines : prendre à distance 2h
Les Sels d’Al3+: IDEM IDEM
antiacides Constipation
Sels Mg2+: Associer aux sels IM : ↓ absorption de certains
diarrhée (à fortes d’Al médicaments par complexation
doses) tétracyclines : prendre à distance 2h
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VIII-CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES
Observer une alimentation équilibrée, saine, fractionnée Il faut
bannir de l’alimentation le tabac, l’alcool, les matières grasses, le
chocolat, les boissons gazeuses.

Il faut éviter de s’allonger dans les 3h suivant un repas et élever la

tète du lit au coucher.

Eviter les périodes de jeûne prolongé ;

Eviter les AINS antalgiques, préférer le paracétamol

•Effet antabuse / metronidazole :ne pas consommer d’alcool pendant le
traitement (risque de réactions telles que rougeur du visage, chaleur,
vomissements, accélération du rythme cardiaque),

•Réactions cutanée photosensibilité : ne pas s’exposer au soleil Pylera®

•Respect strict posologie / durée trt / modalité de prise : résistance

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bactérienne

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