COURS DE BIOCHIMIE PATHOLOGIE I : SYSTEME DIGESTIF

B- EXPLORATION BIOCHIMIQUE DU PANCREAS

I- Rappels anatomo-physiologiques

Le pancréas est une petite glande de 80g, de forme allongée située dans la région épigastrique
gauche. Les sécrétions sont éliminées par le canal de Wirsung (canal principal) et le canal de
Santorini (canal accessoire) qui débouchent dans le duodénum au niveau de l’ampoule de Vater au
même endroit que le canal cholédoque qui achemine la bile en provenance du foie.

Le canal de Wirsung parcourt la totalité du pancréas et reçoit de nombreuses collatérales (15 à 30

branches), son diamètre moyen est de 3 millimètres, avec des extrêmes allant de 1 à 6 mm.

Le cholédoque traverse la glande de haut en bas. Il chemine dans la partie postéro-externe de la

tête jusqu'à son émergence duodénale : la papille ou grande caroncule. A ce niveau les canaux
pancréatique et biliaire sont réunis par un sphincter commun, le sphincter d'Oddi, au niveau de
l'ampoule de Vater.

Les cellules pancréatiques sont de deux types: centro-acineuses et acineuses.

Les cellules centro-acineuses:

Responsables de la majorité de la sécrétion hydroélectrolytique. Elles produisent du bicarbonate et
le sécrètent. Le pH de la sécrétion pancréatique est de 8 ce qui est important pour neutraliser
l’arrivée du contenu gastrique acide. Les enzymes pourront alors agir à leur pH optimum.

Les cellules acineuses:

Contiennent beaucoup de mitochondries, de réticulum endoplasmique et des granules. La sécrétion
se fait par exocytose discontinue suite à une stimulation.

II- ROLE PHYSIOLOGIQUE DU PANCREAS

Le pancréas a un double rôle physiologique : sa fonction exocrine est essentielle au
processus de digestion et d’assimilation intestinales, garants de l’absorption des nutriments
d’origine exogène, et sa fonction endocrine en fait un acteur majeur de la régulation des
métabolismes à visée énergétique, et en particulier le métabolisme des glucides.
Ces deux fonctions sont étroitement intriquées. D’une part, un dysfonctionnement de la
fonction endocrine peut entraîner à terme un dysfonctionnement exocrine ; d’autre part, le
développement d’un diabète insulino-dépendant est une complication fréquente de la pancréatite
chronique puisqu’il est retrouvé dans 80% des cas après 15 ans d’évolution de la maladie. La
destruction progressive du parenchyme pancréatique entraîne, à la longue, une destruction des
cellules acineuses et endocrines qui va conduire à terme au déficit exocrine (malabsorption
digestive avec stéatorrhée) et endocrine (diabète). C’est également une complication
de la mucoviscidose retrouvée chez 10 à 15% des patients.

III- OBJECTIFS DE L’EXPLORATION BIOLOGIQUE DU PANCREAS

Cours Préparé pour les étudiants de 3éme année des études Médicales par Pr ZAMBOU N François, D3C, PhD
 COURS DE BIOCHIMIE PATHOLOGIE I : SYSTEME DIGESTIF

- Connaître les dysfonctionnements du pancréas exocrine et endocrine

- Connaître les bases physiologiques de l’activité du pancréas et ses dysfonctionnements
- Connaître les outils biologiques d’exploration de la fonction pancréatique exocrine
(dosages sériques et fécaux) permettant le diagnostic des dysfonctionnements du
pancréas exocrine et endocrine
- Exploration biologique des conséquences métaboliques : insuline, peptide C, glucagon…

Le pancréas est à l'origine d'une sécrétion de deux variétés d'hormones : endocrines et

exocrines.

La sécrétion exocrine se fait par l'intermédiaire des cellules exocrines. Elle est à l'origine
du suc pancréatique fabriqué par les cellules acineuses, qui sont de petites cavités
contenant des cellules qui sécrètent un contenu qui se déverse ensuite par l'intermédiaire
d'un canalicule (minuscule canal). Les sécrétions sont ensuite acheminées vers l'intestin
grêle par le canal de Wirsung (canal excréteur principal).

Les tests biologiques les plus utiles au diagnostic d’une maladie pancréatique sont :

– le dosage des enzymes dans le sang (amylase et lipase), les urines (amylase) et les
épanchements (plèvre, péritoine). Leur augmentation traduit une lésion
parenchymateuse aiguë, un obstacle canalaire ou la résorption d’un épanchement
riche en enzymes ;
– l’exploration fonctionnelle utilise :
* la recherche d’une stéatorrhée qui apparaît lorsque la sécrétion de lipase est
inférieure à 10 % de sa valeur normale ;
* la mesure de l’élastase pancréatique fécale qui permettrait de diagnostiquer une
insuffisance pancréatique exocrine avant le stade de stéatorrhée (mais ce test n'est
pas d'utilisation courante);
* la mesure de la tolérance glucidique (glycémie à jeun ; hyperglycémie provoquée
orale).
- Le dosage des marqueurs tumoraux sanguins (Ag carcino-embryonnaire et CA 19-9) est
trop peu sensible et/ou spécifique pour trouver sa justification au cours du
diagnostic précoce du cancer pancréatique.
- Les autres tests ont des indications réduites par les progrès des examens morphologiques,
notamment le tubage duodénal avec mesure du débit de la sécrétion pancréatique
(débit total, débit en bicarbonate, en enzymes).
Le tableau ci-dessous présente les méthodes d’exploration biologiques

Cours Préparé pour les étudiants de 3éme année des études Médicales par Pr ZAMBOU N François, D3C, PhD
 COURS DE BIOCHIMIE PATHOLOGIE I : SYSTEME DIGESTIF

1- Exploration Biochimique de la fonction exocrine du pancréas

Le suc pancréatique est constitué d'enzymes et les substances stimulant leur sécrétion

Excrétion dans le TD du suc pancréatique

« Suc pancréatique » =1500 à 4000 ml/24h
Incolore, aqueux, alcalin, isotonique au plasma
On y trouve : Beaucoup de pro enzymes : Trypsinogène, Chymotrypsinogène,
Procarboxypeptidase, proélastase . Ces proenzymes seront par la suite activées en cascade dans le
duodénum

L'amylase est une enzyme contenue dans le suc pancréatique (sécrétion fabriquée par le
pancréas) et la salive
L'amylasémie (présence d'amylase dans le sang) est généralement élevée dans certaines
pathologies telles que la pancréatite aiguë et l'ectasie canaliculaire mucineuse du pancréas.
On distingue, en plus de la macroamylasémie, deux isoenzymes:

 L'isoamylase S (dont la quantité représente 60 %).

 L'isoamylase P (dont la quantité représente 40 %)

La macroamylasémie correspond à une protéine présente dans le sang et constituée par un

complexe comprenant une amylase unie à une immunoglobuline (anticorps) ayant un poids
spécifique> 160 000. La macroamylasémie a pour caractéristique de ne pas être filtrée par le
glomérules (structure de filtration rénale) ce qui explique l'augmentation de l'amylasémie alors que
l'amylasurie est normale.
Le but du dosage de l'amylase dans le sang est de confirmer le diagnostic de pancréatite aiguë.
Les pathologies se caractérisant par une élévation de l'amylase dans le sang sont (liste non
exhaustive :
L'obstruction des canaux et des glandes salivaires.
L'inflammation des glandes salivaires.

Cours Préparé pour les étudiants de 3éme année des études Médicales par Pr ZAMBOU N François, D3C, PhD
 COURS DE BIOCHIMIE PATHOLOGIE I : SYSTEME DIGESTIF

Les pathologies se caractérisant par une élévation du taux d'amylase dans le sang
sont (liste non exhaustive) :
 La pancréatite aiguë au cours de laquelle l'amylase est très élevée.
 Une intoxication alcoolique aiguë (sur une courte période) ou chronique (s'étalant dans le
temps)
 Une occlusion des canaux du pancréas à cause de la présence de calculs, d'un cancer, d'un
spasme (de l'Oddi)
 Un ulcère de l'estomac s'accompagnant d'une perforation
 Une occlusion intestinale
 Des pseudokystes du pancreas
 Une insuffisance rénale grave.
 Une acidose due à un diabète.
 Des oreillons
 Une atteinte des glandes parotides.
 L'administration de morphine, et d'autres médicaments (codéine, indométacine, aspirine,
tétracycline, phenformine, cortisone, acide éthacrynique, furosémide, chlorthalidone,
cyproheptadine.
Autres pathologies se caractérisant par une diminution du taux d'amylase dans le sang sont (liste
non exhaustive) :
 L'hépatite aiguë ou chronique
 L'insuffisance de fonctionnement du pancréas s'accompagnant d'une lyse très importante
du tissu pancréatique (pancréatite aiguë foudroyante ou pancréatite chronique au stade
terminal)
 L'hypertriglycéridémie
 L'intoxication par certains médicaments et plus spécifiquement les barbituriques

La lipase est une enzyme qui participe aux transformations chimiques des lipides à l'intérieur
de l'organisme. Cette structure est constituée de protéines qui ont action sur les lipides de la
famille des triglycérides. Par l'intervention de la lipase on obtient des acides gras après scission
des triglycérides. Le plus importante des enzymes est fabriquée par les cellules du pancréas
puis sécrétée au niveau de l'intestin grêle. C'est dans cette partie du tube digestif que la lipase
intervient dans le processus de la digestion des lipides provenant de l'alimentation.
Le taux de lipase dans le sang est normalement compris entre 0,2 et 1,5 unités internationales
par litre.
La concentration de lipase dans le sang augmente dans certaines pathologies en particulier en
cas d'inflammation du pancréas (pancréatite) mais aussi en cas d'obstruction du canal de
Wirsung (canal pancréatique) par un calcul ou une tumeur de nature cancéreuse.
Le dosage régulier de la lipase dans le sang d'un patient, présentant ce type de pathologie,
permet de suivre l'évolution de sa maladie.

Exploration biochimique des Pathologies du pancréas exocrine :

Cours Préparé pour les étudiants de 3éme année des études Médicales par Pr ZAMBOU N François, D3C, PhD
 COURS DE BIOCHIMIE PATHOLOGIE I : SYSTEME DIGESTIF

Pancréatite aiguë
Quand faut il y penser ?
Homme de 40 à 45 ans (pancréatite alcoolique)
Femme de 50 à 60 ans (pancréatite biliaire) feuille tableau 2 b IV
Douleur intense, en barres épigastrique, irradiantes, calmée par la position « en chien de
fusil »
•anomalies enzymatiques inconstantes et transitoires (↑ clairance de l’amylase)
•scanner abdominal +++
Pancréatite chronique
- Destruction irréversible du parenchyme exocrine
- Etiologie la plus fréquente =alcoolisme chronique
Prédominance masculine
- Apparition des premiers signes après 10 à 20 ans d’alcoolisme chronique
Poussées de pancréatite aiguë avec douleurs (80% des cas) Entre 5 et 10 ans
Pseudo kystes, cholestase extra hépatique
>10 ans : calcification
Insuffisance exocrine (stéatorrhée : selles molles et grasses)
Insuffisance endocrine (diabète)
Hémorragies digestives

Adénocarcinome du pancréas

Pronostic <5% à 5 ans

Homme +++
Alcool, tabac
Imagerie médicale
CA 19-9 ± Ce qui implique marqueurs PPAS
(Rarement élevé dans les tumeurs de petite taille ↑ Dans presque tous les cas de cholestase
Manque de spécificité → manque de sensibilité

2-EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LA FONCTION ENDOCRINE DU

PANCREAS
La sécrétion endocrine s'effectue par l'intermédiaire des cellules endocrines constituant environ 2 à
3 % du volume total du pancréas. Elles sont regroupées sous forme d'îlots : les îlots de
Langerhans. Ces îlots se trouvent au milieu des cellules acineuses. Il existe trois types de cellules
acineuses :

 Les cellules bêta sont à l'origine de la sécrétion de l'insuline, hormone permettant de faire
baisser le taux de sucre dans le sang (hypoglycémiante).

 Les cellules alpha sont à l'origine de la sécrétion de glucagon, hormone permettant de faire
remonter le taux de sucre dans le sang (hyperglycémiante).

 Les cellules delta sont à l'origine la sécrétion de la somatostatine, hormone à l'origine du contrôle
local des cellules précédemment citées (c'est-à-dire alpha et bêta).

Cours Préparé pour les étudiants de 3éme année des études Médicales par Pr ZAMBOU N François, D3C, PhD
 COURS DE BIOCHIMIE PATHOLOGIE I : SYSTEME DIGESTIF

La somatostatine est sécrétée principalement dans le tube digestif au niveau des cellules endocrines
(hormonales) appartenant au duodénum et au pancréas. Elle est également présente dans le système nerveux
central et plus particulièrement au niveau de l'hypothalamus. Le rôle de la somatostatine est d'inhiber la
sécrétion digestive et d'autre hormone aussi bien endocrines (sécrétées dans le sang) qu'exocrines) sécrétées
dans le tube digestif directement).

Son rôle est d'inhiber la sécrétion d'hormone de croissance par l'hypophyse (hormones somatotrope et
thyréotrope). La somatostatine inhibe également la sécrétion de nombreuse autre hormone : thyrolibérine,
corticolibérine (sécrétée par l'hypothalamus), thyréostimuline, gastrine (sécrétée par l'estomac) insuline et
glucagon (sécrétées par le pancréas).
 Les cellules F pour le polypeptide pancréatique

Qu’est ce qui se passe lorsque l’insulinémie augmente ?

Cours Préparé pour les étudiants de 3éme année des études Médicales par Pr ZAMBOU N François, D3C, PhD
 COURS DE BIOCHIMIE PATHOLOGIE I : SYSTEME DIGESTIF

Cours Préparé pour les étudiants de 3éme année des études Médicales par Pr ZAMBOU N François, D3C, PhD
 COURS DE BIOCHIMIE PATHOLOGIE I : SYSTEME DIGESTIF

Cours Préparé pour les étudiants de 3éme année des études Médicales par Pr ZAMBOU N François, D3C, PhD
 COURS DE BIOCHIMIE PATHOLOGIE I : SYSTEME DIGESTIF

C- Exploration biochimique de la digestion et de l’absorption

1- Physiologie de la digestion et de l’absorption
Après avoir dégradée en partie par la cuisson et la mastication , la nourriture est assimilée par
l’organisme grâce à l’action combinée de deux processus: La digestion et l’absorption. Les
nutriments majeurs (glucides, protides et matières grasses) sont dégradés par des enzymes en
composés de faible poids moléculaire. Les enzymes digestives sont sécrétées par l’estomac, le
pancréas et l’intestin grêle Le transport des produits de digestion dans les cellules de l’épithélium
intestinal et, de là , vers le sang porte est appelé absorption.
2- malabsorption
Le terme malabsorption décrit l’altération des mécanismes d’absorption, mais, dans
la pratique, il recouvre deux troubles. La malabsorption est un problème qui peut
survenir à tout moment de la vie et résulter de causes très diverses

3- MALADIES DIGESTIVES

De nombreuses maladies peuvent entrainer une malabsorption. La malabsorption

généralisée résulte de nombreuses causes
- Digestion inadéquate qui s’observe dans la pancréatite chronique comme
conséquence d’une libération insuffisante d’enzymes pancréatique
(Mucovisidose)
- Surface insuffisante de la muqueuse intestinale comme dans la maladie
coeliaque
- Inflammation de la muqueuse, de la sous-muqueuse et souvent de toutes les
structures de l’intestin comme dans la maladie de crohn
- Infections intestinales responsables de fuites intestinales, qui peuvent être
aigues (salmonellose) ou chronique ( sprue tropicale)
- Anatomie anormale ou longueur insuffisante de l’intestin. Cela peut résulter
d’interventions chirurgicales répétées pour des pathologies chroniques comme
la maladie de crohn ou par exérèse d’un segment nécrosé après un infarctus
intestinal
- Les tumeurs malignes ne sont généralement pas associées à une
malabsorption sauf si elles altèrent la motricité intestinale, permettant la
prolifération de la flore bactérienne ou si elles sécrètent certaines hormones
comme le peptide vasoactif intestinal (VIP° , qui provoque les diarrhées.
- La sécrétion inadéquate de sels biliaires qui s’observe dans de nombreuses
forme de maladie hépatique et entraine une malabsorption des graisses
- La malabsorption des graisses est associée à une absorption anormale de la
vitamine D. En absence d’exposition suffisante à la lumière du soleil, les
patients peuvent devenir carencés en vitamine D et incapables d’absorber le
calcium intestinal? Cela peut favoriser le développement d’une ostéomalacie
ou rachitisme
- Une atrophie de la muqueuse gastrique peut conduire à une déficience du
facteur intrinsèque conduisant à une malabsorption de la vitamine B12 et
conséquemment à une anémie pernicieuse

Cours Préparé pour les étudiants de 3éme année des études Médicales par Pr ZAMBOU N François, D3C, PhD
 COURS DE BIOCHIMIE PATHOLOGIE I : SYSTEME DIGESTIF
- Certains patients ont des déficiences congénitales en saccharidases
intestinales comme la lactase ce qui cause une malabsorption du lait ou des
produits laitiers On parle d’intolérance au lactose

I- DIAGNOSTIC D’UNE MALABSORPTION

Si l’on suspecte une malabsorption, il est essentiel de reconstituer en détail les comportements
alimentaires.
L’endoscopie et la biopsie sont, de loin, les meilleurs outils pour l’exploration des troubles du tube
digestif. Elles permettent l’étude macroscopique et microscopique de la muqueuse intestinale et
sont les techniques standards utilisées pour diagnostiquer les causes majeures de malabsorption
comme la maladie cœliaque.

II- Explorations biochimiques troubles gastro-intestinaux

Les examens de laboratoire, dans l’investigation de troubles gastro-intestinaux se
répartissent en deux catégories:
- Les tests de recherche d’une malabsorption
- Les test de la fonction pancréatique

Cours Préparé pour les étudiants de 3éme année des études Médicales par Pr ZAMBOU N François, D3C, PhD
 COURS DE BIOCHIMIE PATHOLOGIE I : SYSTEME DIGESTIF

a- Test de malabsorption

- Graisses fécales. La présence de selles grasses (stéatorrhée) est un important signe de

malabsorption . Ce test consiste à recueillir des échantillons de selles sur cinq jours et à
mesurer la teneur totale en graisses
- Examen microscopique. La présence de vésicules de graisses peut être observée
directement
- Test de charge en matières grasses. La présence de chylomicrons dans le plasma des
patients après une charge en matières grasses standard indique qu’une certaine digestion et
absorption des graisses ont eu lieu
- Breath-test aux 14C-triglycérides. Une dose orale de triglycérides radiomarqués (ex 14C-
trioléine où la radioactivité est portée par l’acide gras) est absorbée et métabolisée. Le
14C02 est rejeté dans l’air expiré est une mesure de l’efficacité de la digestion et de
l’absorption
- Test d’absorption du xylose. Après une dose orale de xylose, les dosages sériques de ce
pentose donne une indication de la capacité de l’intestin à absorber les monosaccharides.

b- Tests biochimiques complémentaires pour l’exploration des

maladies gastro-intestinales
Examen Objectif

Breath test (Urée) Identifier les patients porteurs de Helicobacter pylori, bactérie
fortement associée à l’ulcère gastroduodénal
Breath test (Hydrogène) Evaluer la surcroissance bactérienne dans l’intestin
Test de tolérance au lactose Différents disaccharides peuvent être utilisés pour détecter les
défauts enzymatiques spécifiques, tels que la lactase ou la
sucrase
Elastase ou chymotrypsine Test indirects de la fonction pancréatique utilisés pour évaluer la
fécale fonction pancréatique, surtout dans la mucovisidose
Perméabilité intestinale Des polymères biologiquement inertes sont utilisés pour évaluer la
perméabilité mucosale en mesurant leur excrétion dans les
urines après une charge orale
Test de Schilling Evaluer l’absorption de la vitamine B12

D- EXPLORATION DE L’estomac : Dosage de la Gastrine sérique

[Gastrinémie]

La gastrine est une protéine produite par l'estomac, dont elle stimule la sécrétion
acide. Son dosage est utile dans l'exploration de la fonction de sécrétion acide de
l'estomac, notamment en cas d'ulcères récidivants. Elle permet de mieux en
comprendre la cause et de pouvoir ainsi proposer le meilleur traitement.

Cours Préparé pour les étudiants de 3éme année des études Médicales par Pr ZAMBOU N François, D3C, PhD