LA BILHARZIOSE (SCHISTOSOMIASE)

Dr Hugues-Elie ELAME NGWA I. DEFINITION

La bilharziose ou schistosomiase est une maladie parasitaire chronique, due la pntration travers la peau dun ver hmatophage, le schistosome ou bilharzie. II. EPIDEMIOLOGIE

La bilharziose est la seconde endmie parasitaire mondiale aprs le paludisme. Elle touche environ 200 millions d'habitants des zones rurales travers le monde. Elle svit surtout en zones tropicale et subtropicale (Afrique, Amrique du Sud, Asie) o elle est responsable denviron 280 000 dcs chaque anne. La gravit de la maladie est essentiellement lie au nombre dufs du parasite qui sont pigs dans de nombreux tissus et muqueuses de lorganisme, entrainant ainsi la pathologie. III. AGENTS PATHOGENES

III.1. Germes Les bilharzioses humaines dcrites en gypte par T.Bilharz, sont dues un ver hmatophage (le schistosome ou bilharzie), appartenant lembranchement des Plathelminthes (vers plats non segments), la classe des Trmatodes (appareil digestif avec ccum), lordre des Strigeatida (ventouses ventrale et buccale), la famille des Schistosomatids (cercaires libres) et enfin au genre Schistosoma. Le genre Schistosoma comporte 18 espces dont 5 sont pathognes pour lhomme :

S.mansoni : responsable de la bilharziose intestinale. Rencontr en Afrique intertropicale, Egypte, Antilles et en Amrique centrale et du sud. S.haematobium : responsable de la bilharziose urognitale. Rencontr en Afrique intertropicale, en Inde, Madagascar, dans la valle du Nil et dans la Pninsule arabique. S.intercalatum : responsable de la bilharziose rectale et gnitale. Rencontr en Afrique centrale. S.japonicum : responsable de la bilharziose intestinale avec complications hpatosplniques et artrio-veineuses. Rencontr en Extrme Orient (Chine, Japon et Thalande). S.mekongi : responsable de la bilharziose intestinale avec complications artrioveineuses. Rencontr en Chine, Japon et Thalande.

III.2. Cycle volutif A partir de lhomme qui constitue lhte dfinitif, le parasite est limin sous forme dufs dans le milieu extrieur par les selles ou par les urines (S.haematobium). Dans leau douce 25C, les ufs closent et librent un embryon cili (le miracidium) qui pntre dans un mollusque qui constitue lhte intermdiaire et qui est spcifique de chaque espce de schistosomes : le Bulin (S.haematobium et S.intercalatum), le Planorbe (S.mansoni), lOncomelania (S.japonicum), et le Lithoglyphobis (S.mekongi), Biomphalaria glabrata (S.mansoni) Le miracidium se transforme en sporocystes qui aprs 04 semaines donnent des larves dites furcocercaires qui sont limines par le mollusque dans leau. Les furcocercaires infestent lhomme par pntration transcutane active lors des baignades en eau douce et stagnante. Au cours de la pntration, la furcocercaire subit des modifications aboutissant sa mtamorphose en schistosomule. Deux quatre jours aprs linfection, le schistosomule quitte le derme, gagne la lumire dun vaisseau lymphatique ou sanguin, puis est entran jusquau cur et aux poumons o il sjourne quelques jours, bloqu au niveau des capillaires sanguins. L, il subit une maturation qui lui permet de quitter les poumons et de gagner le systme circulatoire pri-hpatique o il se diffrencie en schistosome adulte mle ou femelle sexuellement mr. Ces parasites adultes saccouplent dans le systme veineux porte. Les femelles gagnent ensuite, contre courant, par la veine msenterique infrieure, les plexus veineux privsicaux (S.haematobium) ou pricoliques et prirectaux (S.mansoni et S.intercalatum). Les deux autres espces (S.japonicum et S.mekongi) gagnent le territoire veineux msenterique suprieur. Les ufs pondus dans ces territoires vasculaires gagnent ensuite par migration transtissulaire, les organes creux (colon, rectum ou vessie) par o ils sont limins lextrieur.

Schma du cycle de vie de Schistosoma

IV.

TRANSMISSION.

La transmission est transcutane, la contamination se faisant lors du contact de la peau avec des eaux douces et stagnantes (marigots) infestes, lors des baignades, lessives, pche La transmission est favorise par la mauvaise hygine (pollution fcale des eaux), la pauvret Lhomme infest constitue le principal rservoir des parasites. V. PATHOGENIE

La pathognie est lie la migration intratissulaire des ufs, autour desquels peuvent se former des granulomes inflammatoires. Les lsions voluent spontanment vers la fibrose cicatricielle des tissus. VI. MANIFESTATIONS CLINIQUES

VI. 1. Manifestations communes Quelle que soit lespce, les manifestations des bilharzioses voluent en 03 phases : - La phase de pntration cutane de la furcocercaire : se manifeste par un prurit localis ou gnralis, une ruption urticarienne, parfois de la fivre dans les 30 min suivant la lsion de la peau. - La phase dinvasion : survient une six semaines environ aprs la pntration. Elle correspond la migration des vers et nest pas toujours cliniquement apparente. Elle se traduit des degrs divers par de la fivre, des cphales, une dyspne asthmatiforme, de la diarrhe, une ruption urticarienne. - La phase dtat : dintensit variable. Elle se rvle quelques semaines plusieurs annes aprs le contage. Les manifestations sont lies aux pontes massives et rptes des vers adultes. Par ordre de frquence, on distingue : La bilharziose uro-gnitale, La bilhrziose intestinale, La bilharziose hpatosplnique, Les autres localisations bilharziennes (rares). VI.2. Bilharziose uro-gnitale Clinique : Hmaturie macroscopique, typiquement terminale, capricieuse, rcidivante, parfois provoque par leffort. Signes de cystite : pollakiurie, brlures mictionnelles, pesanteur hypogastrique, tnesme vsical. Coliques nphrtiques (rares et de survenue tardive).

 Epididymite, funiculite, prostatite chronique, annexite chronique Paraclinique : Le compte dAddis peut rvler une hmaturie microscopique. LA.S.P (radiographie de labdomen sans prparation) peut rvler des calcifications vsicales ou urtrales basses. La cystoscopie montre des lsions dans environ 80% des cas : Lsions primaires : granulations en grains de semoule sur la muqueuse rythmateuse. Lsions secondaires : nodules jauntres ou blanchtres par confluence de granulations. Lsions tertiaires : prolifration en framboise . Lurographie intraveineuse peut rvler : Des uretres atones. Des stnoses urtrales uniques ou multiples sigeant essentiellement au niveau du tiers infrieur avec dilatation et hydronphrose en amont. Parfois rein muet. Evolution : Des complications sont frquentes : infections (cystite bactrienne, pricystite suppure, pylite, nphrite interstitielle), lithiase, insuffisance rnale, cancrisation vsicale. VI.3. Bilharziose intestinale Clinique : diarrhes, douleurs coliques, rectorragies, syndrome dysentrique, tnesme. Paraclinique : la rectoscopie peut tre macroscopiquement normale ou montrer des anomalies telles que des hyperhmies, ulcrations, granulations blanchtres, pseudopolypes. Evolution : long terme vers des complications hpatosplniques. VI.4. Bilharziose hpatosplnique Se traduit par : une hpatomgalie, une splnomgalie, parfois un ictre. A la laparoscopie on note de fines granulations blanchtres sur le foie, et des granulomes centrs sur un uf lexamen histologique de la biopsie hpatique. Lvolution se fait vers la fibrose des espaces portes, une hypertension portale avec circulation veineuse collatrale, hmorragies digestives, hypersplnisme, insuffisance hpatocellulaire. VI.5. Autres localisations - Cardio-pulmonaire : due un apport massif dufs dans la circulation artrielle pulmonaire. Le tableau clinique associe une dyspne, une insuffisance ventriculaire droite, une dilatation radiologique des artres pulmonaires avec hyperclart pulmonaire priphrique.

- Nerveuses. - Cutanes. VII. DIAGNOSTIC

VII.1. Diagnostic positif Repose sur : Les arguments pidmiologiques : rsidence ou sjour en zone dendmie avec circonstances favorables une contamination (baignade, lessive, pche dans des eaux douces et stagnantes). Les arguments cliniques : diffrentes formes cliniques. Les arguments paracliniques : hyperosinophilie sanguine importante ; examens parasitologiques des selles et des urines la recherche des ufs de schistosomes (positive partir de 2 3 mois aprs linfestation) ; examens immunologiques (immunofluorescence indirecte ou hmagglutination passive) qui rvlent une lvation des Anticorps sriques ; les examens histologiques des biopsies rectales et hpatiques qui montrent des granulomes bilharziens centrs par un uf. VII.2. Diagnostic diffrentiel Hmaturie tumorale Lithiase Tuberculose Autres diarrhes et dysenteries (dorigine bactrienne ou parasitaire). VII.3. Diagnostic tiologique Germe : schistosomes Porte dentre : cutane. VIII. TRAITEMENT VIII.1. Traitement curatif Objectif : Eliminer le parasite, strliser les foyers infectieux, viter les rechutes et complications. Moyens : essentiellement mdicaux - Oxamniquine (Vansil) : actif sur S.mansoni. Posologie : 15mg/kg en une seule prise orale. - Mtrifonate (Bilarcil) : actif sur S.haematobium. Posologie : 2 prises orales 15 jrs dintervalle de 7,5 10 mg/kg. - Praziquantel (Biltricide) actif sur toutes les espces de bilharzies. Posologie : dose orale unique de 40mg/kg (60mg/kg pour S.japonicum). Indications :

Traitement de masse vise prophylactique dans les zones dendemie. Traitement individuel surtout base de praziquantel et doxamniquine. Le contrle de lefficacit du traitement est recommand 3 mois plus tard (examen parasitologique). VIII.2. Prophylaxie - Prophylaxie collective : hygine du milieu, destruction des mollusques htes intermdiaires, ducation sanitaire, chimioprophylaxie de masse. - Prophylaxie individuelle : viter le contact avec les eaux douces et stagnantes en zone dendmie.