IMPACT UNIVERSITY (IULEAD)

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17e SEMINAIRE INTERNATIONAL DE LEADERSHIP-MANAGEMENT & MISSIOLOGIE (SILEMM)

Date : Du 27 Novembre au 02 Décembre 2023 à Brazzaville Lieu:
Renseignements : +242 05 688 6009
Email: info@iulead.org

FICHE DE RENSEIGNEMENT
POUR CANDIDAT SELECTIONNE
Pour Confirmation de Participation : 1-50 000 FCFA 2- Soutien Volontaire :……. 3- Gratuit :

Nom (s) et Prénom(s)…………………………………………….…... Marié(e) Célibataire

Date de naissance : ……………………………………………………. Divorcé (e) Autres
Profession………………………………………………………….….. Sexe…………….…….……….………
Nationalité…………………………………………………………...… Nombre d’enfants...….…….………….
Nom du conjoint………………………………………………………. …………………….….……….….. .. . . .
Boîte Postale……………………………………………Pays\\Ville de résidence : ………………………………
Téléphone (+Code pays)……………………………………Email…………….………..………………………….
Skype………………………………………Twitter………………………………………………………….…... .
Avez-vous un régime alimentaire particulier ? ……………………………………………………………………
Votre état de santé est-il favorable à un travail intellectuel intense ou sous pression ? ……………………………

DOMAINE D’ACTIVITE

Agriculture Gouvernement, Armée Transport, Tourisme

Bâtiment, Immobilier Communication, Sport Droit, Politique

Affaires Santé Publique Elevage Education

Ingénierie Eglise & Clergé Autres

Occupation actuelle (Evitez les abréviations, S.V.P.)……………………………………………………..…………..….

Niveau de connaissance du Français Très bien Bien Passable Médiocre
Niveau de connaissance de l’Anglais Très bien Bien Passable Médiocre
Vos fonctions, Publications ou distinctions honorifiques antérieures (avec dates S.V.P.) …...……..………………..….
………………………………………………………………………………………………………….……………..….…..
Dernier diplôme obtenu………………………………………….………………………………….……….………..…….
Nom et adresse de votre congrégation religieuse….……………………………………………….…………….……
Vos attentes de ce séminaire……………………………………………………………………………..…………………
………………………………………………………………….…………………..............................................................
Fait à ……………….. , le………………………………..Signature du Participant………………………………….

Date limite des inscriptions : le 27 Novembre 2023 CANDIDAT N°2311/………….BRZ/SI