PROTECTED B (When completed) – PROTÉGÉ B (une fois rempli)
QUÉSTIONNAIRE MÉDICAL
MEDICAL QUESTIONNAIRE
(FOR ENROLMENT)
INSTRUCTIONS
COMPLETING THIS FORM
Write in block letters.
When completing this form, all Primary Reserve applicants
are asked to provide as many details as possible concerning
medical conditions and medications.
Privacy Notice Statement: The information you provide on
this form is collected under the authority of the National
Defence Act and the Queen's Regulations and Orders for
the Canadian Armed Forces to assess your occupational
medical fitness, for the purpose of identifying any health
concerns that may affect your ability to complete
occupational requirements. Refusal to provide such
information will prevent you from being offered Class A
employment requiring temporary duty away from your
home unit and Class B employment; such as domestic
operations and training. Your personal information is
protected in accordance with the Privacy Act. In limited
and specific situations, your personal information may be
disclosed without your consent in accordance with
subsection 8(2) of the Privacy Act. This personal
information collection is described in Info Source available
online at infosource.gc.ca. Refer to the personal
information bank DND PPE 810 – Medical Records. You
have a right to request access to and correction of your
personal information. You also have the right to file a
complaint with the Privacy Commissioner of Canada if you
think your personal information has been handled
improperly.
Once this form is properly completed, it will be controlled
by Canadian Armed Forces (CAF) Health Services,
sealed in the envelope provided, to ensure
confidentiality of your health information. The
questionnaire will be scanned into your CFHIS Health
Record. Access to that information will be restricted to
Canadian Armed Forces (CAF) Health Services or civilian
Medical personnel employed by the CAF.
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(EN VUE DE L’ENRÔLEMENT)
INSTRUCTIONS
COMMENT REMPLIR LE PRÉSENT FORMULAIRE
Écrivez en lettres moulées.
Au moment de remplir ce formulaire, on demande à tous
les postulants de la Première réserve de fournir le plus de
détails possible sur leur état de santé et leurs
médicaments.
Énoncé de confidentialité : Les renseignements fournis
dans le présent formulaire sont recueillis en vertu de la Loi
sur la Défense nationale et des Ordonnances et
règlements royaux applicables aux Forces armées
canadiennes en vue d’évaluer votre aptitude physique au
travail et de déterminer tout problème de santé qui
pourrait nuire à votre capacité de remplir les exigences
professionnelles. En cas de refus de fournir de tels
renseignements, vous pourriez vous voir refuser un
emploi de réserve en service de classe A qui exige un
service temporaire hors de votre unité ou un emploi de
réserve en service de classe B comme les opérations
nationales et l’entraînement. Vos renseignements
personnels sont protégés conformément à la Loi sur la
protection des renseignements personnels. Dans des
circonstances limitées et précises, vos renseignements
personnels pourraient être communiqués sans votre
consentement, conformément au paragraphe 8(2) de la
Loi sur la protection des renseignements personnels. La
collecte de ces renseignements personnels est décrite
dans Info Source : infosource.gc.ca. Consultez les fichiers
de renseignements personnels MDN PPE 810, Dossiers
médicaux. Vous avez le droit de demander d’accéder à
vos renseignements personnels et de les corriger. Vous
avez aussi le droit de déposer une plainte devant le
commissaire à la protection de la vie privée du Canada si
vous croyez que vos renseignements personnels ont été
mal utilisés.
Une fois ce formulaire dûment rempli, il sera vérifié par les
Services de santé des Forces armées canadiennes (FAC)
et scellé dans une enveloppe afin de protéger la
confidentialité de vos renseignements de santé. Le
questionnaire sera numérisé et versé dans votre dossier
de santé du SISFC. Seul le personnel médical des
Services de santé des FAC et le personnel médical civil
employé par les FAC auront accès à ces renseignements.
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PURPOSES FOR COMPLETING FORM
I. ANNUAL VALIDATION
When completing this form for annual validation purposes,
all applicants are asked to answer every question and
provide details even if they have done so before on earlier
submissions.
II. WHENEVER MEDICAL CONDITION CHANGES
When completing this form because there have been
changes to your medical condition or medication, you are
asked to answer every question and provide details even
if you have done so before and to clearly identify what is
“NEW”, “CHANGED” or “RESOLVED”.
PROCESSING OF PRIMARY RESERVE MEDICAL
QUESTIONNAIRE
The Primary Reserve Medical Questionnaire is
reviewed by a CAF Health Care Provider. Applicants
will be notified through their recruiting centre whether
they are:
a. Medically fit for enrolment;
b. clarification is required from your health care
provider;
c. required to resubmit the form due to missing
information and;
d. required to complete an updated medical
questionnaire.
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RAISONS D’ÊTRE DU FORMULAIRE
I. VALIDATION ANNUELLE
Lorsqu’ils remplissent ce formulaire à des fins de
validation annuelle, les postulants sont priés de
répondre à toutes les questions en détail, même s’ils
l’ont déjà fait dans le passé.
II. MODIFICATION DE L’ÉTAT DE SANTÉ
Lorsque vous remplissez le présent formulaire pour
signaler des changements concernant votre état de santé
ou vos médicaments, vous devez répondre à toutes les
questions en détail, même si vous l’avez déjà fait, et
préciser clairement toute « NOUVEAUTÉ »,
« MODIFICATION » et « GUÉRISON ».
TRAITEMENT DU QUESTIONNAIRE MÉDICAL DE LA
PRIMAIRE RÉSERVE
Le questionnaire médical de la Première réserve est
examiné par un fournisseur de soins de santé des FAC. Les
postulants seront avisés par l'entremise de leur centre de
recrutement selon l’une des quatre options suivantes :
a. Apte médicalement pour l’enrôlement;
b. Des informations supplémentaires devront être
fournies par votre fournisseur de soins de
santé civil;
c. formulaire incomplet : le membre doit
resoumettre le formulaire dument complété,
d. nécessité de remplir un questionnaire médical
à jour.
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MEDICAL QUESTIONNAIRE QUÉSTIONNAIRE MÉDICAL

(FOR ENROLMENT) (EN VUE DE L’ENRÔLEMENT)

GENERAL INFORMATION – RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

SECTION 1
RECRUITING INFORMATION – INFORMATION DE RECRUTEMENT
MOSID- Examining Unit- Unité chargée de l’examen Recruiting Unit- Unité de recrutement Service Number- Numéro de matricule
IDSGPM

00238-Tech Géo 55 Amb de C 35 RGC T13616502

Official Surname – Nom de famille officiel Given name(s) – Prénom(s) Date of Birth (yyyy-mm-dd) – Date de naissance (aaaa-mm-jj)

Beltran Gil Laura Nataly 2002-08-18

Previous Service – Service antérieur Sex – Sexe Preferred Language - Langue préférée
S/O Male -Masculin Female – Féminin English Français

Full Mailing Address- adresse de correspondance complète

670, Avenue Calixa-Lavallée, #5, Québec, Qc, G1S 3G6

HEALTH INFORMATION – RENSEIGNEMENTS DE SANTÉ

SECTION 2
PREVIOUS HISTORY- ANTÉCÉDENTS
1. Are you suffering from, or under Yes No 1. Souffrez-vous d’une maladie ou d’une
treatment for any disease or disability? invalidité, ou recevez-vous des traitements
à cet égard?
Oui Non

If the answer is “Yes”, please indicate the Si la réponse est « Oui », veuillez indiquer la
disease or disability and treatment. maladie ou l’invalidité et le traitement.

2. Are you receiving a pension or Yes No 2. Êtes-vous bénéficiaire d’une pension ou d’une
compensation for any medical disability? indemnité d’invalidité?

Oui Non

If the answer is “Yes”, please indicate the Si la réponse est « Oui », veuillez indiquer
medical disability. l’invalidité médicale.

3. Have you been denied enrollment for Yes No 3. Avez-vous déjà été refusé(e) à l'enrôlement
medical reasons or been medically pour des raisons médicales ou avez-vous été
released from the Canadian Armed libéré(e) des Forces armées canadiennes pour
Forces? Oui Non des raisons médicales?

If the answer is “Yes”, please list why. Si la réponse est « Oui », veuillez indiquer le
raison.

4. Have you been rejected, deferred or Yes No 4. Avez-vous déjà été refusé(e), ajourné(e), ou
rated up for life insurance? obligé(e) à payer une prime plus élevée pour
une assurance-vie?
Oui Non

If the answer is “Yes”, please explain. Si la réponse est « Oui », veuillez expliquer.

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SECTION 3
SOCIAL HISTORY- HISTOIRE SOCIALE
5. What is your current occupation? 5. Quelle est l’emploi(s) que vous occupez
présentement?

6. What is your highest level of education? 6. Quel est votre plus haut niveau de scolarité?

7. Do you consume cannabis products? Yes No 7. Consommez-vous des produits dérivés du

This includes smoking, vaping, edibles and cannabis?
oils. Cela inclut le tabagisme, le vapotage, les aliments et
Oui Non les huiles.

If the answer is “Yes”, please list the type(s) Si la réponse est « Oui », veuillez indiquer le(s) type(s)
and frequency per day, or when you quit. et la fréquence par jour, ou lorsque vous avez cessez.

8. Do you use any other recreational Yes No 8. Consommez-vous ou avez-vous déjà consommé
drugs or have you previously used any d'autres drogues récréatives?
other recreational drugs?
Oui Non

If the answer is “Yes”, please provide Si la réponse est « Oui », veuillez indiquer le type, la
the type, how often, when you began fréquence, le moment où vous avez commencé et
quand vous avez arrêté.
and when you stopped.

9. How frequently do you exercise and 9. À quelle fréquence faites-vous de l'exercice et

what activities? quelles activités?

10. Do you have any dietary Yes No 10. Avez-vous des restriction(s) alimentaires ?
restriction(s)?

Oui Non

If the answer is “Yes”, please indicate Si la réponse est « Oui », veuillez indiquer la(les)
the restriction(s). restriction(s).

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SECTION 4
MEDICATION- MÉDICATION

11. Do you take any of the following prescribed or over the counter medications? - Prenez-vous l'un ou l'autre des
médicaments prescrits ou sans ordonnance suivants?
Yes No
Oui Non
a. Eye Drops a. Gouttes pour les yeux
b. Injection b. Injection
c. Epi Pen/Twinject c. Epi Pen/Twinject
d. Cream/ointment d. Crème/pommade
e. Patch e. Timbres
f. Puffers f. Inhalateur
g. Spray under the tongue g. Pulvérisateur sous la langue
h. Pill/capsules h. Pilules/capsules
i. Natural Products i. Produits naturels
j. Supplements j. Suppléments
k. Did you ever receive authorization to use k. Avez-vous déjà reçu l’autorisation
medicinal marijuana? If so, when? d’utiliser de la marijuana médicinale? Si oui, quand?
l. Others? l. Autres?

Please list the type(s), frequency and whether it is prescribed - Veuillez indiquer le(s) type(s), la fréquence et s'il(s) est
(sont) prescrit(s):

SECTION 5
ALLERGIES- ALLERGIES
12. Are you allergic to any of the following? - Êtes-vous allergique à l'un des éléments suivants?
Yes No Yes No
Oui Non Oui Non
a. Medications- Médicaments
b. Animals- Animaux If yes, is an Epi Pen Required?
c. Foods- Aliments Si oui, est un Épi Pen requis?
d. Other- Autres
Please indicate each specific allergy and your reaction(s) - indiquez chaque allergie spécifique et votre réaction(s):

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SECTION 6
IMMUNIZATION - VACCINATION
13. To the best of your knowledge, have Yes No 13. A votre connaissance, avez-vous reçu vos vaccins
you received your primary vaccinations? primaires?

Oui Non

If the answer is “No”, please indicate the Si la réponse est « Non », veuillez indiquer le raison.
reason why.

SECTION 7
HEAD AND NECK - TÊTE ET COU

14. Have you ever been investigated or treated by a physician or other primary care provider for any of the following? –
Avez-vous été examiné ou traité par un médecin ou un autre fournisseur de soins primaires pour un des problèmes de
santé suivants? :
Yes No
Oui Non
a. Head injury or concussion a. Trauma crânien ou commotion cérébrale
b. Seizure disorders, convulsions, epilepsy, fits b. Convulsions, crises, épilepsie, absences
c. Severe migraines or recurring headaches c. Migraines sévères ou maux de tête récurrents
d. Brain tumour d. Tumeur du cerveau
e. Eye troubles/ vision impairement (glasses) e. Troubles oculaires ou déficience visuelle (lunettes)
f. Hearing troubles/impairement f. Troubles de l'ouïe ou déficience auditive
g. Other g. Autre

Please provide additional information for any - Veuillez préciser chaque réponse à laquelle vous avez
question to which you answered “Yes”. répondu « Oui ».

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SECTION 8
ILLNESS AND DISEASE- MALADIE ET AFFECTION
15. Have you ever been investigated or treated by a physician or other primary care provider for any of the following? –
Avez-vous été examiné ou traité par un médecin ou un autre fournisseur de soins primaires pour un des problèmes de
santé suivants? :
Yes No
Oui Non

a. Thyroid Disease a. Maladie de la thyroïde

b. Skin Conditions b. Affections cutanées
c. Diabetes c. Diabète
d. Disease affecting the immune system d. Maladie du système immunitaire
e. Rheumatoid arthritis, lupus e. Arthrite rhumatoïde, lupus
f. Arthritis or other joint problems f. Arthrite ou autres problèmes d’articulations
g. Gout g. Goutte
h. Tropical diseases h. Maladies tropicales
i. HIV, Hepatitis B, Hepatitis C i. VIH, Hépatite B, Hépatite C
j. Cancer j. Cancer
k. Hospitalization k. Hospitalisation
l. Other l. Autre

Please provide additional information for any - Veuillez préciser chaque réponse à laquelle vous avez
question to which you answered “Yes”. répondu « Oui ».

SECTION 9
RESPIRATORY- RESPIRATOIRE
16. Have you ever been investigated or treated by a physician or other primary care provider for any of the following? –
Avez-vous été examiné ou traité par un médecin ou un autre fournisseur de soins primaires pour un des problèmes de
santé suivants? :
Yes No
Oui Non

a. Asthma a. Asthme
b. Lung disease b. Affection pulmonaire
c. Sleep apnea c. Apnée du sommeil
d. Do you require a puffer? d. Avez-vous besoin d'un inhalateur?
e. Other e. Autre

Please provide additional information for any - Veuillez préciser chaque réponse à laquelle vous avez
question to which you answered “Yes”. répondu « Oui ».

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SECTION 10
CARDIOVASCULAR- CARDIOVASCULAIRE
17. Have you ever been investigated or treated by a physician or other primary care provider for any of the following? –
Avez-vous été examiné ou traité par un médecin ou un autre fournisseur de soins primaires pour un des problèmes de
santé suivants? :
Yes No
Oui Non

a. Heart trouble, palpitations, shortness a. Affection cardiaque, palpitations, difficultés

of breath respiratoires
b. Chest pain, heart attack b. Douleur dans la poitrine, crise cardiaque
c. Fainting spells c. Évanouissements
d. Excessive bruising and bleeding d. Ecchymose et saignements excessifs
e. Blood clots in your legs or e. Caillots de sang dans vos jambes ou
in your lungs vos poumons
f. Childhood heart disease f. Maladies cardiaques infantiles
g. High blood pressure g. Tension artérielle élevée
h. Other h. Autre

Please provide additional information for any - Veuillez préciser chaque réponse à laquelle vous avez
question to which you answered “Yes”. répondu « Oui ».

SECTION 11
ABDOMINAL AND REPRODUCTIVE- ABDOMINALE ET REPRODUCTIVE
18. Have you ever been investigated or treated by a physician or other primary care provider for any of the following? –
Avez-vous été examiné ou traité par un médecin ou un autre fournisseur de soins primaires pour un des problèmes de
santé suivants? :
Yes No
Oui Non

a. Crohn’s disease, ulcerative colitis, a. Maladie de Crohn, colite ulcéreuse, maladie

Celiac disease (gluten intolerance) cœliaque (intolérance au gluten)
b. Stomach, bowel or rectal trouble b. Troubles gastriques, intestinaux ou rectaux
c. Hernia c. Hernie
d. Kidney stones, kidney disease d. Pierres aux reins, maladie rénale
e. Gynocological issues e. Problèmes gynécologiques
f. Urinary issues f. Troubles urinaires
g. Other g. Autre

Please provide additional information for any - Veuillez préciser chaque réponse à laquelle vous avez
question to which you answered “Yes”. répondu « Oui ».

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SECTION 12
MENTAL HEALTH- SANTÉ MENTALE
19. Have you ever been investigated or treated by a psychologist, psychiatrist or other primary care provider for any of
the following? – Avez-vous été examiné ou traité par un psychologue, un psychiatre ou un autre fournisseur de soins
primaires pour un des problèmes de santé suivants? :
Yes No
Oui Non
a. Depression a. Dépression
b. Anxiety, panic attacks b. Anxiété, attaques de panique
c. Attention deficit disorder, hyperactivity c. Trouble déficitaire de l’attention, hyperactivité
d. Bipolar disorder d. Trouble bipolaire
e. Schizophrenia, hallucinations e. Schizophrénie, hallucinations
f. Substance use disorder f. Trouble lie à l’utilisation de substance
g. Attempted suicide, self-cutting g. Tentative de suicide, automutilation
h. Other mental illnesses or disorders h. Autres maladies ou troubles mentaux

Please provide additional information for any - Veuillez préciser chaque réponse à laquelle vous avez
question to which you answered “Yes”. répondu « Oui ».

SECTION 13
MUSCULOSKELETAL- MUSCULOSQUELETTIQUE
20. Have you ever been investigated or treated by a physician or other primary care provider for any of the following? –
Avez-vous été examiné ou traité par un médecin ou un autre fournisseur de soins primaires pour un des problèmes de
santé suivants? :
Yes No
Oui Non
a. Sports injuries a. Blessures reliées au sport
b. Back or neck pain b. Douleur lombaire ou cervicale
c. Problems with hands or feet c. Problèmes avec les mains ou les pieds
d. Fractures, broken bones d. Fractures, os cassés
e. Require prosthetics? e. Besoin de prothèses?
f. Other f. Autre

Please provide additional information for any - Veuillez préciser chaque réponse à laquelle vous avez
question to which you answered “Yes”. répondu « Oui »

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SECTION 14
SURGICAL HISORY- HISTOIRE CHIRURGICALE
21 Have you ever had surgery for any of the following? – Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale pour l'un ou
l'autre des problèmes suivants? :
Yes No
Oui Non
a. Vision (laser eye surgery) a. Vision (chirurgie oculaire au laser)
b. Dental b. Dentaire
c. Bariatric c. Bariatrique
d. Other d. Autre

Please provide additional information for any - Veuillez préciser chaque réponse à laquelle vous avez
question to which you answered “Yes”. répondu « Oui »

SECTION 15
OTHER – AUTRE
22. Have you suffered from illnesses or Yes No 22. Avez-vous déjà souffert de maladies ou subi des
injuries not listed above? blessures non-mentionnées ci-haut?

Oui Non

If the answer is “Yes”, please provide Si la réponse est « Oui », veuillez fournir des détails.
details.

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SECTION 16
CERTIFICATION – ATTESTATION

I, the undersigned: Je, soussigné:

 Hereby declare that I have read the Privacy
Notice Statement on the first page, in the
“Instructions”;
 hereby declare that the information on this form is
complete, accurate and valid to the best of my
knowledge and that I have not withheld any
information which may be relevant or made any
misleading statements;
 hereby acknowledge that I am required to notify
my Canadian Forces health care provider prior to
any Primary Reserve contract of any changes to
my medical condition, and;
 hereby acknowledge that by knowingly withholding
information, I may incur the risk of not being accepted
for continued service, or if accepted, of putting at risk
any potential claim in respect of any disease or
disability not disclosed in this statement.
 Atteste par la présente avoir lu l’énoncé de
confidentialité figurant à la première page des
Instructions;
 atteste par la présente que les renseignements inscrits
dans le présent formulaire sont complets, exacts et
valides au meilleur de ma connaissance, et que je n’ai
omis aucun renseignement qui pourrait être pertinent ni
fait aucune déclaration trompeuse;
 reconnais par les présentes que je suis tenu d'aviser
mon fournisseur de soins de santé des Forces
canadiennes avant tout contrat de la Première réserve
de tout changement à mon état de santé, et;
 reconnais qu’en omettant délibérément de fournir des
renseignements, je cours le risque d’être jugé
inadmissible au service ou, en cas d’acceptation, de
devoir renoncer à toute prestation liée à une maladie ou
invalidité non divulguée dans la présente déclaration.

Signature – Signature Date – Date

Witness Signature – Signature du témoin

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