revue
Les stomies digestives :
indications, complications,
prise en charge pré et postopératoire
Rev Med Suisse 2005 ; 1 : 708-18
C. Soravia
S. Beyeler
L. Lataillade
Dr Claudio Soravia, PD
Spécialiste FMH en chirurgie
et chirurgie viscérale
11 route de Chêne, 1207 Genève
Mmes Laurence Lataillade
et Sonia Beyeler
Infirmières spécialistes cliniques en
stomathérapie
Clinique de chirurgie viscérale
Hôpitaux universitaires de Genève
1211 Genève 14
Intestinal stome : preoperative and post-
operative management
The aim ofthis review is to presentthe m a-
nagem entand indicationsofintestinalstom as.
A stom a induces a body im age alteration
with im portantfam ilialand socialconsequen-
ces.A preoperative visitto the stom a nurse
prevents technical and/or psychological
com plications.Stom a nurses,surgeons and
generalpractionners work togetherto help
the patient in his/her new life.N ew stom a
devices have also contributed to im prove
quality oflife.Socialand sexualactivity can
be m aintain despite intestinal stom a with
appropriate education.
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Le but de cette mise au point est de présenter la prise en
charge et les indications des stomies digestives. Cette atteinte
corporelle, à savoir la confection d’une stomie, peut avoir de
lourdes répercussions familiales, sociales et professionnelles.
Un suivi précoce dès la phase préopératoire, un soutien à long
terme, technique et psychologique favorisent une adaptation
de qualité. Aider le patient à bien vivre son handicap est une
tâche complexe qui mobilise les compétences d’une équipe
de soignants pluridisciplinaire ; la maîtrise des techniques chi-
rurgicales pour la confection des stomies ainsi qu’une colla-
boration étroite entre le chirurgien et la stomathérapeute,
sont essentielles pour la prise en charge personnalisée des
patients stomisés. Les progrès dans les divers appareillages,
systèmes de poches et irrigations, sont des moyens concrets
qui contribuent largement à améliorer la qualité de vie du
patient. Les altérations de l’image corporelle et de l’activité
sexuelle, parfois ignorées, peuvent persister dans le temps et
nécessitent d’être abordées dans un sens de réhabilitation.
INTRODUCTION
Le butde cette m ise au pointestde traiterlesindications,la
prise en charge etles com plications des stom ies digestives.
Le term e estem prunté au grec«στοµα» quisignifie «bouche».
D ansle langage m édical,une stom ie se définitparl’abouche-
m entd’un viscère àlapeau,en dehorsde son em placem entnaturel.Lesstom ies
digestives sontdes opérations palliatives tem poraires ou définitives consistant
à fistuliserà la peau un segm entdu tube digestifsain,en avalou en am ontd’une
lésion,soitpoursuppléerà l’alim entation,soitpourdécom prim eretdrainerle
tube digestifen occlusion,soitenfin pourprotégerune anastom ose digestive en
dérivanttransitoirem entle fluxintestinal.
L’ANNONCE DE LA MALADIE ET DE L’OPÉRATION
D ans la phase préopératoire,le patienttraverse une période de crise.Ilva
éprouverla plupartdu tem psdesém otionsbouleversantestellesque la révolte,
le déni,la colère,la dépression qui,toutes,sontliéesà un processusde deuil.
Ilva devoir,en effet,vivre plusieursdeuils,celuide la perte d’un organe,d’une
fonction,l’exonération dessellesetla perte de l’intégrité de son im age corporelle.
Ilse retrouve face à de nom breusesinconnues,générantdespeurs,la peurde:
• La m aladie,souventle cancer,avecle spectre de la m ort.
• L’anesthésie etl’opération.
• La stom ie,souventperçue com m e inconciliable avecune vie décente.
• Son devenir,tantsurle plan personnel:vie de couple,de fam ille que surle
plan professionnel,faudra-t-ilou non envisagerune réinsertion professionnelle?
Comment aider le patient et son entourage ?
Le patientva recevoirune foule d’inform ations,souventnouvelles pourlui.
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2005 0
Lesexplicationsdoiventêtre claires,précises,adaptéesà
son niveau de connaissances etde com préhension.Faire
desschém assim plesval’aideràm ieuxcom prendre en quoi
consiste son opération.Etre à son écoute,l’aiderà expri-
m erses peurs,ses angoisses,l’encourager,le soutenir,lui
m ontrerqu’iln’estpasseuldanscesm om entsde détresse
estune aide précieuse que peuventluioffrirlessoignants,
son m édecin traitant,le chirurgien etla stom athérapeute.
Luiprésenter le m atériel,luiproposer de rencontrer un
patientstom isé,s’ille souhaite,peutluiperm ettre de m ieux
se projeterdansl’avenir.
La consultation am bulatoire préopératoire avec la sto-
m athérapeute perm etde créerun lien avec le patientet
son entourage,une relation de confiance quiva se déve-
loppertoutau long du suividu patient.
Le m arquage de la stom ie estfaitparle chirurgien ou la
stom athérapeute et conditionne la qualité de vie future
du patient.C’est égalem ent l’occasion de com pléter les
inform ationsdonnées.
Une préparation préopératoire bien faite perm etde:
• D im inuerle taux d’anxiété du patientetde son entou-
rage.
• Favoriserla participation active du patientdansla prise
en charge de sa m aladie.
• Inclure la personne significative dansla dém arche.
C’estle débutdu suivietde lacollaboration étroite entre
le chirurgien,l’équipe soignante etla stom athérapeute.
LES DIFFÉRENTS TYPES DE STOMIES
L’œsophagostomie
L’œ sophagostom ie se définitparla m ise à la peau cer-
vicale gauche de l’œ sophage proxim al.Cette intervention
estrare,elle estsouventindiquée en casde lésion causti-
que de l’œ sophage où le chirurgien doitréaliserune œ so-
phagectom ie etterm ine l’intervention parune œ sophago-
stom ie tem poraire.Le butestde conserverle plus d’œ -
sophage cervicalpossible,afin de le suturerà la peau,et
de le réutiliserensuite plustard lorsde la chirurgie recon-
tructive.En casde brûluresgravesde l’hypopharynx,ilfaut
parfoisaccepterd’avoirun courtm oignon œ sophagien qui
sera extériorisé en stom ie au m oyen d’une sonde.L’appa-
reillage de cette œ sophagostom ie estparfois difficile,m ais
nécessaire puisqu’il s’agit de recueillir la salive que le
patientdéglutitdurantla journée.
La gastrostomie
La gastrostom ie est l’abouchem ent de l’estom ac à la
peau destiné à l’alim entation.Elle estindiquée chez des
patients souffrant d’un cancer du larynx ou de l’oropha-
rynx,etde l’œ sophage en casd’im possibilité de s’alim en-
terparla voie naturelle.Elle peutêtre aussiutilisée pour
alim enterlespatientsaprèsune intervention abdom inale
m ajeure pour leur éviter une sonde naso-gastrique de
longue durée.
La confection d’une gastrostom ie peutse réaliser,soit
parvoie endoscopique avecl’aide d’un gastroscope,soitpar
une m ini-laparotom ie en utilisantparexem ple latechnique
de Fontan.La technique endoscopique consiste à am ener
la poche gastrique contre la paroiabdom inale etensuite
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de poserde m anière percutanée le bouton de gastrosto-
locale avec ou sans stand-by anesthésique;une participa-
m ie.La technique de Fontan peutse réaliseren anesthésie
tion active du patientestdoncsouhaitée.D ansle cascon-
traire,l’intervention doitse faire sous anesthésie générale.
L’intervention consiste àsaisirlapartie déclive de l’estom ac
et de préparer une double bourse afin de m aintenir de
m anière étanche la sonde (le plussouventde type Foley)
quiseraextériorisée dansl’hypochondre gauche.L’estom ac
estam arré à la paroipostérieure de l’abdom en de m anière
étanche.
La m orbidité d’une gastrostom ie n’estpasnégligeable:
reflux de liquide acide,brûlures cutanées péristom iales,
désunion stom iale avecrisque de fuite de liquide gastrique
dans la cavité péritonéale,ou sepsis pariétal.La plupart
du tem ps,lastom athérapeute peutcontrôlerlocalem entces
com plications parune adaptation de l’appareillage.Quand
cela n’estpluspossible,ilfaudra envisagerune correction
chirurgicale.
La jéjunostomie
La jéjunostom ie estla m ise à la peau du jéjunum proxi-
m al,habituellem entla prem ière ou la deuxièm e anse intes-
tinale afin de pouvoirinstituerune alim entation entérale
hypercalorique.Elle estindiquée souventaprèsune résec-
tion chirurgicale pourcancerœ sophagien ou gastrique en
cas de dénutrition;elle peutaussiêtre utile pourles pa-
tientsavecm aladie de Crohn quisontcachectiquesetqui
ont besoin d’une nutrition hypercalorique en vue d’une
intervention chirurgicale. Il en va de m êm e pour toute
autre situation où une alim entation perorale n’estpaspos-
sible ou insuffisante.
La pose d’une jéjunostom ie se réalise le plus souvent
parvoie chirurgicale,etaussiparvoie endoscopique (tech-
nique sem blable à la gastrostom ie endoscopique m ais
avecl’aide de l’échographie).Elle estsituée classiquem ent
dans l’hypochondre gauche.La confection d’une jéjuno-
stom ie peutbénéficierde l’utilisation d’un kitchirurgical
sim ple avec sonde d’alim entation.Ce kitperm etde con-
fectionneraisém entl’iléostom ie d’alim entation;son incon-
vénientconsiste dans le faitque sila sonde estenlevée
de m anière accidentelle,ilestpresque im possible de re-
trouverle trajetà travers la paroiabdom inale.D ès lors,si
une jéjunostom ie d’alim entation doitêtre m aintenue pour
une longue durée ou de m anière définitive,ilestpréfé-
rable de choisirla technique de W itzelquiconsiste à uti-
liserune sonde de type Foley en pratiquantun trajetséro-
séreux etun am arrage étanche à la paroipostérieure de
l’abdom en.D e cette façon,et à cause de la taille de la
sonde,le trajetpercutané estm aintenu,donclasonde peut
être changée aussisouventque nécessaire à partirdu m o-
m entque le trajetfistuleux estcréé (au-delà de trois se-
m aines).
L’iléostomie
L’iléostom ie estl’abouchem entde l’iléon term inalà la
peau.L’iléostom ie peutêtre latérale:elle estle plus sou-
ventprovisoire,ils’agitde suturerune anse intestinale en
utilisantla technique de Turnbulloù le fûtproxim alde l’an-
se intestinale estéversé 2 cm au-dessus de la peau,alors
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que le fût distalde l’anse est suturé au ras de la peau.
L’iléostom ie peutêtre aussiterm inale,soitperm anente,soit
tem poraire.D ans ce cas,l’anse grêle estextériorisée à tra-
versla paroietéversée pourcréerune petite «trom pe» de
2 cm de hauteurselon la technique de Brooke.L’indication
àlaconfection d’une iléostom ie estretenue en casde m ala-
die inflam m atoire du côlon,de protection d’une anastom o-
se digestive,de perforation intestinale ou alors en cas de
traum atism esabdom inauxgraves.Habituellem ent,l’iléosto-
m ie estsituée dans le quadrantinférieurdroitde l’abdo-
m en,au tiers proxim ald’une ligne virtuelle allantde l’om -
bilic à la crête iliaque antéro-supérieure et traversant la
paroiau niveau du m uscle droit (figure 1C).L’iléostom ie
doitêtre m arquée en préopératoire parle chirurgien ou la
stom athérapeute en position assise,couchée et debout,
afin que le patientpuisse voirfacilem entla stom ie etm aî-
triser les soins de m anière adéquate. L’appareillage de
l’iléostom ie estplus com plexe que celuide la colostom ie
car le débit est im portant,entre 1000 et 1500 m lpar 24
heures,etque la qualité deseffluentsestliquide,visqueu-
se,abondante ettrèscorrosive.La peau doitêtre protégée
parun appareillage adapté pouréviterle contactavec les
selles.D urant les périodes de pertes im portantes ou ac-
crues,ilestim portantde m esurerle débitjournalierdes
selles par l’iléostom ie. O n surveillera de près la perte
d’électrolytes etles apports de liquides afin d’éviterune
déshydratation.

La colostomie
La colostom ie se définitcom m e l’abouchem entd’une
partie du côlon à la peau.Elle peutêtre latérale etle plus
souventtem poraire.D ans ce cas,une anse intestinale est
extériorisée,ouverte etm aintenue surl’abdom en pardes
points de filrésorbable ou non etéventuellem entla pré-
sence d’une baguette.Une colostom ie peutêtre égalem ent
term inale et,dans ce cas,l’extrém ité distale du côlon est
suturée au rasde lasurface cutanée.Lacolostom ie peutêtre
définitive ou provisoire:elle estperm anente en casd’am -
putation abdom ino-périnéale.Elle peutêtre provisoire en
cas de protection d’une anastom ose colorectale basse ou
à la suite d’une résection sigm oïdienne selon H artm ann.
Lescolostom iespeuventêtre situéesà différentsniveaux
du côlon.La colostom ie droite estle plus souventsituée
dansl’hypochondre droit,lessellessontplutôtliquidesà
pâteusesavecun débitentre 500 et850 m lpar24 heures.
Lescolostom iestransversespeuventêtre situées,soitdans
l’hypochondre droit,soit dans l’hypochondre gauche,le
débitestvariable à environ 1000 m lpar24 heures avec Figure 1.
des selles plus ou m oins liquides ou pâteuses.Enfin,la A. Repérage des muscles grands droits
colostom ie gauche estsituée en fosse iliaque gauche au Les stomies doivent être placées à travers les muscles grands droits.
tiersproxim ald’une ligne virtuelle entre l’om bilicetl’épi- Ceux-ci se situent sur une ligne allant de la pointe des seins au pubis.
ne iliaque antéro-supérieure gauche au traversdu m uscle B. Repérage de la colostomie gauche
Imaginer un triangle allant de l'ombilic au pubis et à la crête iliaque anté-
droità gauche (figure 1A,B).Les selles sontnorm ales à ro-supérieure. Le point idéal se situe à l'intersection des bissectrices.
sem i-solidesavecun débitvariable. C. Repérage de l'iléostomie
Choisir un anneau dont le diamètre soit égal à la moitié de la distance
Complications entre la médiane et la crête iliaque antéro-supérieure.

Le tableau 1 résum e les différents types de com plica-

tionschirurgicalesprécocesou tardivesdesiléostom ieset stom ies digestives:les com plications chirurgicales préco-
descolostom iesen particulier. cesettardives,leslésionscutanéespéristom ialesetenfin
O n distingue quatre groupesde com plicationsliéesaux lescom plicationsm étaboliques.

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 Tableau 1. Complications des stomies

Complications précoces Présentation clinique Traitement Prévention

Hémorragie péristomiale Hémorragie extériorisée ou Observation, réintervention si Hémostase soigneuse de la

Nécrose de la stomie
Rétraction de la stomie
Abcès péristomial
Fistule péristomiale
Eviscération parastomiale Visualisation de l'épiploon ou des anses
Occlusion grêle
Occlusion colique
interne (hémopneumopéritoine)
Muqueuse cyanosée 씮 noire
sphacèle au niveau de la suture
Invagination de la stomie dans
la paroi abdominale
Ecoulement purulent
Déchirure de l’intestin et drainage
spontané à la peau
intestinales
Absence de reprise du transit
Absence de reprise du transit
persistance de l'hémorragie ou
instabilité hémodynamique
Surveillance (poche transparente)
Reprise chirurgicale si désinsertion
complète
Observation, plaque convexe
Drainage et rinçage
Superficielle : drainage et rinçage
Profonde : reprise chirurgicale
Reprise chirurgicale en urgence
Observation, pose d’une sonde
naso-gastrique
Observation, pose d’une sonde
naso-gastrique
tranche de section et du mésentère
Marquage préopératoire du site
de la stomie, éviter traction de
l’intestin à travers la paroi abdominale
Eviter la tension de la stomie
Eviter la contamination de la paroi
abdominale par liquide intestinal
à travers la paroi abdominale
Eviter les points transfixiants de la
paroi intestinale
Eviter un orifice aponévrotique trop
large
–
–

Complications tardives Présentation clinique Traitement Prévention

Eventration stomiale Voussure soulevant la stomie Correction chirurgicale avec filet non Eviter un orifice aponévrotique trop
résorbable large
Prolapsus Extériorisation en «trompe d'éléphant» Correction chirurgicale si Anse trop longue, orifice stomial
étranglement trop large
Sténose Rétrécissement à la peau de la stomie Correction chirurgicale si dilatation Eviter lésions cutanées péristomiales,
instrumentale inefficace éviter résection cutanée trop petite

Rétraction Invagination de la stomie Correction chirurgicale si lésions Eviter la tension sur la stomie
cutanées péristomiales
Saignements Hémorragie de la stomie ou plus Endoscopie si suspicion d'hémorragie –
interne proximale

Parm ilescom plicationschirurgicalesprécoces,on relève urgence estnécessaire.Enfin,en cas d’occlusion grêle ou

l’hém orragie péristom iale quiestla conséquence d’un dé-
fautd’hém ostase au niveau de la paroiintestinale ou du
m ésentère grêle/colique.Sil’hém orragie n’estpasextério-
risée,cela peutêtre la cause d’un hém opéritoine.D ansce
cas,une réintervention chirurgicale en urgence estnécessai-
re.La nécrose de la stom ie se diagnostique quand la cou-
leurde cette dernière devientcyanosée puis noire.Sile
sphacèle estlim ité à la m uqueuse,une surveillance rigou-
reuse perm etd’éviterune reprise chirurgicale.Parcontre,si
la nécrose s’étend à la partie visible de l’intestin,une nou-
velle intervention chirurgicale s’im pose.Larétraction de la
stom ie précoce survientsila stom ie a été faite sous ten-
sion;elle expose au risque d’abcès péristom ialet,à un
stade plusavancé,de péritonite.L’abcèspéristom ialpeut
survenir par sim ple contam ination du trajet pariétal ou
secondaire àune stom ie rétractée parexem ple.Lesfistules
péristom iales sontla conséquence de la déchirure de la
paroiintestinale pardespointstransfixiants;ellespeuvent
être superficiellesou profondes,avecun risque associé de
péritonite.D ansce cas,une réintervention estnécessaire.
Siune éviscération parastom iale survientparce que l’orifice
aponévrotique esttrop large ou à cause d’une m auvaise
fixation du m ésentère au péritoine,une intervention en
colique précoce,l’attitude est l’observation avec m ise à
jeun du patientetlapose d’une sonde nasogastrique.D ans
le casoù le transitne reprend pasde façon adéquate,une
exploration chirurgicale peutêtre envisagée.
Parm ilescom plicationstardives,on note un m auvaisem -
placem entde la stom ie,située,soitdansun plide flexion,
ou proche d’une saillie osseuse.Chezl’obèse,lesstom ies
onttendance à être placées trop bas.Cecirenforce la né-
cessité d’un m arquage préopératoire du site de la stom ie,
en essayant,dans la m esure du possible,de prévoirles
m odifications corporelles du patient,consécutives à des
interventionschirurgicalesou à une prise/perte pondérale.
L’éventration survient chez environ 10% des patients
colostom isés.Elle estplus rare après iléostom ie.L’éven-
tration peutêtre favorisée parune déficience de la paroi
etl’hyperpression intra-abdom inale.L’éventration estcen-
trée parla stom ie etalors on diagnostique une véritable
soufflure pariétale.D ’autre part,l’éventration estparasto-
m iale etdonc latéralisée parrapportà l’orifice de stom ie,
souvent elle est la conséquence d’un orifice aponévro-
tique trop large.L’indication à une intervention chirurgicale
de correction estindiquée quand le patientne peutplus
appareiller correctem ent sa stom ie ou que la fonction

712 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 9 mars 2005 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2005 0
d’évacuation de la stom ie n’estplussastisfaisante.
Le prolapsusstom ialse retrouve dansenviron 20% des
stom ies.Ilsurvientaussifréquem m entsurune stom ie ter-
m inale que latérale.Souvent,ilrelève d’une faute techni-
que.Le prolapsus devientchirurgical,s’ilestvolum ineux,
difficile à réduire etm enace de s’étrangler.
La sténose stom iale estfavorisée parune résection cu-
tanée ou pariétale trop petite,une rétraction de lastom ie ou
des inflam m ations cutanées péristom iales.Le plus sou-
vent,lesdilatationsdigitalesou instrum entalessontsuffi-
santes sila sténose estpeu serrée.D ans la plupartdes
cas,un geste chirurgicalde correction estnécessaire.Les
saignem ents de la stom ie sontfréquents etsouventsans
conséquence.Siles hém orragies sontplus proxim ales,il
convientde proposerune exploration endoscopique.
En ce quiconcerne les lésions cutanées péristom iales,
on distingue deuxgrandstypesde com plications:
1.Les irritations cutanées dues au contactde la peau
avec des selles liquides ou à une intolérance de la peau
auxproduitset/ou à l’appareillage.La conduite à tenircon-
siste à:
• Traiterleslésionsavecdesproduitscicatrisantstelsque
poudre,pâte etanneauxd’hydrocolloïdes.
• Prévenir le contact des selles liquides avec la peau:
jointd’étanchéité avecpâte protectrice ou anneau,plaque
convexe en cas de stom ie rétractée,portd’une ceinture
élastique.
• Changerrégulièrem entl’appareillage.
• D écouperl’orifice de la plaque ou de la poche à la taille
de la stom ie.
• Prévenirlesirritationsen proscrivantl’utilisation d’alcool,
de benzine,d’éther,de savons parfum és pournettoyerla
peau.
2.Lesm ycoses:se développentsouventautourde la sto-
m ie,m ilieu hum ide,chez le patientaffaiblietdénutri.Il
suffitde nettoyerla peau avecsoin etde bien la sécher.Si
cela n’entraîne pas d’am élioration,un traitem enttopique
d’antim ycosique doit être prescrit. O n peut rencontrer
d’autres com plications m oins fréquentes telles que les
abcès péristom iaux et le lâchage de points de sutures
(voircom plicationschirurgicales).
Parm iles com plications m étaboliques,on peutrelever
la déplétion sodée ethydrique quiestretrouvée fréquem -
m entchezle patientiléostom isé.M algré une réponse réna-
le norm ale,un apportalim entaire insuffisanten eau eten
sodium peutentraînerune déshydratation etune hypovo-
lém ie.D anscescas,une réhydratation etla prise de bois-
sons iso-osm otiques sontconseillées.Les déplétions po-
tassique eten m agnésium sontplus rares.La carence en
vitam ine B12 peutêtre retrouvée chezlespatientsiléosto-
m isés,en l’absence de résection iléale parune dim inution
de l’absorption de la vitam ine B12.La prévalence de la li-
thiase urinaire chezl’iléostom isé varie de 7à18% selon les
séries,avecune m oyenne àenviron 4%.Elle estliée en fait
à l’élim ination d’urines acides etconcentrées quifavori-
sentlaprécipitation de l’acide urique.Laprévention repo-
se essentiellem entsurl’augm entation de ladiurèse etl’al-
calinisation des urines.Enfin,la prévalence de la lithiase
biliaire est retrouvée sila résection iléale term inale est
supérieure à 10 cm .Un traitem entm édicam enteuxou chi-
rurgicaln’estindiqué que sile patientestsym ptom atique.
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Alimentation
Le tableau 2 résum e de m anière synoptique les effets
de différentsalim entsetboissonssurle débitstom ialetla
production de gazou d’odeurs.Iln’yapasen principe un ré-
gim e alim entaire strictà suivre pourle patientstom isé:on
préfère donnerdessuggestionsd’hygiène alim entaire que
chaque individu adaptera selon sesbesoinspersonnels.
Chez le patientiléostom isé,ilestparticulièrem entné-
cessaire de surveillerle flux stom ial,soitparl’adjonction
de m ucilages,soitparla prise d’antidiarrhéiques de type
lopéram ide,ceciafin d’éviterune déshydratation.
Matériel
Les différents types de m atérielde stom ies sontrap-
portésdansle tableau 3.
Ilestbon de rappelerque le forfaitassurance LAM alpour
m atérielde stom ie estde CH F 6000.–/an pourles iléosto-
m iesetde CH F 7000.–/an pourlescolostom ies.
LES DIFFÉRENTES ÉTAPES DU PROCESSUS
VERS L’AUTONOMIE
La découverte de la stomie
Pendantla période postopératoire,le patientestcon-
fronté à plusieurs difficultés.Ildécouvre pourla prem ière
fois la présence de la stom ie,etcom m ence à réaliserson
changem entcorporel,c’est-à-dire le passage d’un orifice
caché anatom iquem entà un orifice visible surl’abdom en
provisoire ou perm anent.Ilressentira aussidesnouvelles
sensations à la reprise du transit,avec l’ém ission des gaz
etdesprem ièresselles.Ilprend conscience peu à peu du
nouveau fonctionnem entde son corps.
Com m e toute perte d’un organe ou d’une fonction,
cette perte du contrôle sphinctérien a des aspects spéci-
fiques.En effet,dans notre société occidentale,l’individu
a le sentim entque l’excrétion estune fonction hautem ent
intim e qu’ilne peutgérerau m ieuxque chezlui,dansson
cadre fam ilier;cette perception peutêtre m ise en relation
avec la notion du caractère néfaste,autantpoursoique
pour autrui,de la «saleté».Le patient stom isé est ainsi
dansune position particulièrem entdélicate.La confection
de la dérivation intestinale etl’incontinence soudaine en-
traînentaussidessoinsetlam anipulation d’un m atérielspé-
cifique pourun acte quin’en nécessitaitpasauparavant.
Aprèsl’intervention chirurgicale etavantde m aîtriserles
soins,le patientexprim e souventla peur,voire la terreur
d’avoirdesfuites,de se salir,de sentirm auvais.Un accident
peutentraînerun traum atism e im portantetpeutluifaire
craindre d’être un objetde dégoûtetde ne plus être ac-
cepté parson entourage proche.Ce prem iercontactavecla
stom ie suscite bien souvent un choc ém otionnelintense
chez le patientcaractérisé parde l’angoisse,du découra-
gem ent,de la tristesse liés à la perspective d’un change-
m ent d’habitudes de vie et parfois par un retard ou un
refusd’exécuterlessoinslui-m êm e.
Apprendre à s’adapter
Le patientstom isé apprend à regarder,toucherla sto-
m ie puis à m aîtriserles soins,la gestion de l’alim entation
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 9 mars 2005 713
 Tableau 2. Alimentation et stomies

Aliments Plutôt laxatifs Plutôt constipants Diminuant Augmentant

odeurs/flatulence odeurs/flatulence

Produits laitiers Lait Fromage – Fromage à pâte dure

Fruits Figues, fruits frais, Banane, myrtille, Airelle (baie rouge), Fruits frais
pruneau, raisin pomme rapée avec écorce myrtille (poires en particulier)
noix de coco, raisin sec

Légumes Choucroute, choux, Betterave cuite, carotte, Epinard Ail, asperge, chou-fleur,
épinard, oignon, céleri, maïs, patate chou-rave, choux, concombre,
rhubarbe, salade verte légumineuses (arachide, fève,
haricot, pois, soja), oignon,
rhubarbe

Pains Flocons d’avoine Flocons d'avoine – –

et céréales cuits, pain complet, (dans muesli), pain blanc,
son pâtes

Graisses Graines de lin Amande, noix, noisette – Graisses animales

et huiles

Viandes Bouillon de viande – – Poisson

et poissons

Boissons Alcool, bière, boissons Thé noir, vin rouge – Bière, boissons gazeuses,
gazeuses, café, café, coca-cola, thé
eau froide, jus de fruits

Divers Riz non décortiqué, Cacao, chocolat, – Aliments fumés, champignons,

sucre riz décortiqué ciboulette, épices (paprika,
curry), mayonnaise, œufs et dérivés

Tableau 3. Matériel de stomie

Matériel Poche fermée 1 pièce Poche vidable 1 pièce Système 2 pièces

Indications Colostomie gauche Iléostomie Iléostomie

Colostomie droite Colostomie droite
Colostomie sur baguette Colostomie gauche

Particularités Selles formées Selles liquides Utilisée en postopératoire immédiat

Changement 1-3 x/jour
Filtre neutralisant les odeurs
Changement de la poche tous
les 2-3 jours
Poche convexe si stomie plane
ou rétractée
Filtre neutralisant les odeurs
Changement de la plaque
de base tous les 4 jours
Changement de la poche
tous les 2 jours
Poche convexe fermée
ou vidable si stomie plane
ou rétractée

Accessoires Anneaux d’étanchéité Pâte protectrice Pâte protectrice

Ceinture élastique adaptable Ceinture élastique adaptable
Anneaux d'étanchéité Anneaux d'étanchéité

puisl’organisation générale de la vie avecune poche.Cet D espetitsobjectifssontnégociésau furetàm esure avec

enseignem ent se donne pas à pas par l’infirm ière ou la
stom athérapeute dans un cadre relationnelchaleureux et
em pathique.Ils’agitpourle soignantde trouverle juste
accom pagnem entpourla personne en décryptantla de-
m ande du patient,en l’aidantà verbaliserautourde son
atteinte touten explorantsesreprésentations.
le patientquiestencouragé etvalorisé toutau long du pro-
cessus.Un appareillage adapté à la stom ie,un m atérielfia-
ble contribuent à le sécuriser.La personne stom isée ap-
prendra ainsipeu à peu les gestes pourchangersa poche,
s’entraînera à les pratiqueretdeviendra partiellem entou
com plètem entautonom e à sa sortie de l’hôpital.A son re-

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tourà dom icile,après avoirquitté le m ilieu sécurisantde
l’hôpital,le patientressentsouventune grande solitude.Il
doitacquérirune confiance en son appareillage etlessoins
de stom ie.Ilestaussiconfronté auxdifficultésde parlerde
sa stom ie,de sa m aladie etde son étatde fatigue.Ilpeut
constaterun changem entde statutsocialetde rôle fam ilial.
Professionnellem ent,le patientpeutsubirune dim inution
de son activité ou perdre son em ploi.Ilestnécessaire àcet-
te étape-làque le patientse sente suffisam m enten sécurité
pours’adresserà la stom athérapeute ou à une infirm ière
spécialisée afin de partagerses préoccupations,parlerde
ses craintes ettrouverdes pistes pourpallierces problè-
m es.Lorsdu suiviam bulatoire,desquestionsdiversessont
abordéesetellespeuventconcerner,parexem ple,un pro-
blèm e de m atérielou un problèm e cutané,l’alim entation,
la reprise du travailetdes loisirs,des difficultés psycholo-
giquesface à la stom ie,la pratique d’un sport,sa sexualité.
Qualité de vie
Le patientporteurd’une dérivation intestinale tem po-
raire ou définitive vitdeschangem entsetselon lesperson-
nes,ilsserontintégrésavecplusou m oinsde facilité.Cette
période,quipeuten m oyenne durerune bonne année,
peut être considérée com m e un long parcours pendant
lequelle patientstom isé redéfinitson état.D ans le cas
d’une stom ie définitive,ilestpossible que le patientcon-
serve de sérieux soucis surtout liés à une altération de
l’im age corporelle etde l’activité sexuelle.
L’image corporelle
Une stom ie entraîne une altération de l’im age du corps;
ily a une rupture dans la représentation m entale que l’in-
dividu a de son propre corps.Certaines personnes décri-
ventle sentim entd’être am putées,endom m agées,etpeu-
ventavoirla sensation d’être coupéesen deux.Ce change-
m entsuscite une baisse de l’estim e de soi,un sentim entde
dévalorisation.Bien souvent,l’intensité desréactionsém o-
tionnellesà la m odification du corpsestm oinsliée à la gra-
vité de l’incapacité qu’à l’im portance attribuée à l’aspect
physique.Cette perte d’intégrité engendre parfoisune réac-
tion dépressive ou d’autres m écanism es de défense com -
m e le déni,la banalisation ou parfoisl’hum ourquiperm et-
tentde ne passe laissersubm ergerparl’angoisse etle dé-
sespoir.Ces réactions sontà reconnaître età respecterpar
lessoignantscarce processusa la fonction de faire face à la
douleurde la perte.Ils’agitpourles soignants d’avancer
avec,en tentantde m obiliserle patientetses ressources
pourl’aideràintégrercette atteinte danssavie quotidienne.
La m anière dontla stom ie a été confectionnée influence
l’im age corporelle du stom isé:sa taille,sa form e favorise-
rontou pasl’intégration de lastom ie danslanouvelle im age
que la personne percevra d’elle-m êm e.Une stom ie petite,
bien faite etbien placée nécessitera m oinsd’attention,de
tem psetde soinspourl’appareiller.
D essensationsfantôm esdansla région du rectum ,lors
d’am putation,peuventpersister,entraînantde l’inconfort
etdescraintes.
L’activité sexuelle
La sexualité estl’un des aspects de santé ayantun im -
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2005
pactim portantsurla qualité de vie.La reprise de cette
activité peutdéterm inerl’adaptation à la stom ie.Cepen-
dantpourle patientstom isé,certainesdifficultéssurvien-
nentparexem ple aprèsune chirurgie pelvienne pourcan-
cerrectal.D estroublesphysiologiquesliésauxlésionsdes
fibres nerveuses des systèm es parasym pathique etsym -
pathique,entraînentdes problèm es d’érection ou d’éjacu-
lation chez l’hom m e,des problèm es d’anorgasm ie etde
lubrification chez la fem m e;étantdonné l’étendue de la
tum eurou deslésionsinflam m atoires,la longueurdu vagin
peutêtre dim inuée entraînantalorsune sévère dyspareu-
nie.La radiothérapie com plém entaire peutaussidétruire
des nerfs ou des vaisseaux sanguins affectantla fonction
sexuelle.
Desdifficultésd’ordre psychologique peuventem pêcher
l’activité sexuelle:ces obstacles sontliés à la peurde ne
plus être aussiattrayantou séduisant,liés à la baisse de
l’estim e de soi,à la honte,à la peurd’être confronté au
m om entdes relations sexuelles,à des problèm es avec la
stom ie,ou à la peurde l’échecquireste,en soi,un facteur
d’échec.L’attitude du conjointetla qualité de la com m u-
nication dansle couple onticiun rôle prim ordial.L’adapta-
tion de la personne stom isée estsouventinterdépendante
de sa relation avec son conjoint.C’est pour cette raison
que l’on s’intéresse auxpréoccupationsetauxcraintesde
la personne proche ou de l’entourage avecautantde soin
que pourle patientstom isé.
Desdysfonctionssexuellespeuventreleverdirectem ent
de la dynam ique de la relation dans le couple.Ilestim -
portant pour les soignants (chirurgien,m édecin,stom a-
thérapeute)lors du suiviam bulatoire à long term e,d’ex-
plorerce dom aine afin de discernerle m ieux possible le
type de difficultés etorienterle patientvers des consulta-
tionsspécialisées:urologie,sexologie,thérapie de couple
ou psychothérapie.
Les facteurs d’adaptation
Aprèscesbouleversem entsde vie,lespersonnestrou-
venten généralles m oyens de surm ontercette épreuve.
Elles s’adaptentetapprennentà résisterpuis à dépasser
cette période de crise pourcontinuerà vivre le m ieuxpos-
sible.La personne stom isée déterm ine peu à peu sa nou-
velle conception de la qualité de vie.La notion de subjecti-
vité prend toute sa valeurlorsqu’on s’interroge surl’auto-
nom ie,sur l’effet du tem ps et sur la perception indivi-
duelle.Pourle patient,c’estla signification de cette stom ie.
Com m entse représente-t-ilsastom ie?Com m entpeut-elle
affecterson avenir,sasanté,son pronosticde vie,son im age
de soi? Les réponses qu’ilse donnera influencerontses
com portem entsd’adaptation.La personne stom isée cher-
che à s’adapterà partirdes ressources personnelles dont
elle dispose.Elle inventera de nouvelles façons de fonc-
tionneretce changem entpersonnelversl’autonom ie peut
luidonnerune force intérieure surlaquelle elle pourra s’ap-
puyerparla suite.Le patientdevientl’expertde sessoins
etde sa prise en charge.C’estce que l’on tentera d’explo-
reravec le patientlors des consultations afin de m esurer
le type d’autonom ie qu’ila atteint.Une personne peutêtre
en apparence toutà faitadaptée etavoirintégré la stom ie
danssavie,m aisvivre un grand désarroiintérieuretrisquer
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 9 mars 2005 717
 de s’isoleren ne com m uniquantpasce quila touche.
Les soutiens externes aurontaussiun rôle im portant.
Com m e pourle suivid’une atteinte chronique,l’accom pa-
gnem entindividuelde la personne stom isée s’inscritsur
une longue durée avecdesphasesde récupération etdes
phases de crise.Le patientestencadré parle soutien du
m édecin etles consultations régulières chez la stom athé-
rapeute.D ans cetespace de consultation,le patientdoit
se sentirlibre d’aborderdes points spécifiques etprécis
concernantsa m aladie,sa stom ie etson étatém otionnel.
Cela dem ande de la part des soignants d’être en état
d’alerte,de se sentirvraim entconcernésparla problém a-
tique du patientetd’aborderla relation avecauthenticité,
tactetrespect.
L’apprentissage desirrigationspourun patientcolosto-
m isé apporte un regain de confortetd’autonom ie.Cette
technique consiste à effectuerun lavem entparla colosto-
m ie quivise à viderle côlon de son contenu pourdeuxou
troisjoursetperm etainsiau patientde portersim plem ent
une m ini-poche plus discrète que l’habituelle.En retrou-
vantune form e de contrôle surl’évacuation des selles,le
patientpeutpresque oubliersa stom ie etretrouverses
activités.
L’aide etle soutien de l’entourage im m édiat,la fam ille,
le conjointou la personne significative sontdes facteurs
quiinfluencentprofondém entsa capacité de s’adapterà
sa nouvelle im age.Lesrencontresavecd’autrespersonnes
stom isées,perm ettentaux participants de partagerleurs
préoccupations etde découvrirleurs ressources.Ilexiste
à G enève,dans le cadre de la Ligue contre le cancer,un
groupe quise réunitune foisparm ois,anim é parune infir-
m ière stom athérapeute,Ce groupe estouvertauxperson-
nes colostom isées,iléostom isées eturostom isées.Ilexiste
égalem entune association nationale de patientsstom isés:
ILCO .
CONCLUSIONS
N ousconstatonsque de nom breuxobstaclesjalonnent
le parcoursde la personne stom isée.Cette atteinte corpo-
relle peutavoirde lourdes répercussions fam iliales,socia-
lesetprofessionnelles.Un suiviprécoce dèsla phase pré-
opératoire,un soutien à long term e,technique etpsycho-
logique favorisentune adaptation de qualité.L’aiderà bien
vivre son handicap estune tâche com plexe quim obilise
les com pétences d’une équipe de soignants pluridiscipli-
naire;la m aîtrise destechniqueschirurgicalespourla con-
fection des stom ies ainsiqu’une collaboration étroite entre
le chirurgien etla stom athérapeute,sontessentielsdansla
prise en charge personnalisée des patients stom isés.Les
progrès dans les divers appareillages,systèm es de poches
et irrigations,sont des m oyens concrets quicontribuent
largem ent à am éliorer la qualité de vie du patient.Les
altérations de l’im age corporelle etde l’activité sexuelle,
parfois ignorées,peuventpersisterdans le tem ps etné-
cessitentd’être abordées dans un sens de réhabilitation.
Un soutien individuelpersonnalisé,lesgroupesd’entraide,
l’apportde consultationsspécialiséessontdesressources
à utiliser dans nos interventions de soins pour éviter le
pluspossible au patientde se réfugierdansun isolem ent
affectifetsocialetl’aiderà retrouverle goûtà la vie.

Bibliographie
• Baig MK,Wexner SD, Uriburu JCP, et al. Is laparoto-
my mandatory for parastomal hernia repair ? Colo-
rectal Dis 2000;2:229-32.
• Boulétreau P, Berger M, Berrada K, et al. Nutrition
entérale chez l’adulte. Encycl Méd Chir, Gastro-entéro-
logie, 2000;9-110-A-15.
• Cataldo PA. Intestinal stomas. 200 years of digging.
Dis Colon Rectum 1999;42:137-42.
• Cheung MT, Chia NH, Chiu WY. Surgical treatment
of parastomal hernia complicating sigmoid colostomies.
Dis Colon Rectum 2001;44:266-70.
• * Colwell JC, Goldberg M, Carmel J.The state of the
standard diversion. J World Ostomy Care Nurs 2001;
28:6-17.
• * de la Fuente SG, Levin S, Reynolds JD, et al. Elective
stoma construction improves outcomes in medically in-
tractable pressure ulcers. Dis Colon Rectum 2003;46:
1525-30.
• * Dominicé P, Favario C, Lataillade L. La pratique des
infirmères spécialistes. Paris : Editions Seli Arslan, 2000;
149-50.
• ** Duchesne JC, Wang YZ, Weintraub SL, Boyle M,
Hunt JP. Stoma complications : A multivariate analysis.
Am Surg 2002;68:961-6.
• * Edelman DS. Laparoendoscopic approaches to ente-
ral access. Sem Laparoscopic Surg 2001;8:195-201.
• Godbole P, Margabanthu G, Crabbe DC, et al. Limi-
tations and uses of gastrojejunal feeding tubes.Arch Dis
Child 2002;86:134-7.
• Gooszen AW, Geelkerken RH, Hermans J, Lagaay MB,
Gooszen HG. Quality of life with a temporary stoma.
Ileostomy vs colostomy. Dis Colon Rectum 2000;43:
650-5.
• http://www.ilco.ch Site internet de l’association des
patients stomisés.
• http://www.stoma-ch.com Site internet de l’associa-
tion des infirmières stomathérapeutes.
• ** Martin L, Foster G. Parastomal hernia. Review.
Ann R Coll Surg Engl 1996;78:81-4.
• Moisidis E, Curiskis JI, Brooke-Cowden GL. Impro-
ving the reinforcement of parastomal tissues with Marlex
mesh. Dis Colon Rectum 2000;43:55-60.
• ** Nugent KP, Daniels P, Stewart B, Patankar R, John-
son CD. Quality of life in stoma patients. Dis Colon Rec-
tum 1999;42:1569-74.
• Park JJ, Del Pino A, Orsay CP, et al. Stoma complica-
tions. The Cook County Hospital experience. Dis
Colon Rectum 1999;42:1575-80.
• * Pringle W, Swan E. Continuing care after discharge
from hospital for stoma patients. Br J Nurs 2001;10:
1275-88.
• Salter M. Altération de l’image corporelle, Paris : In-
ter-éditions, 1992;255-74.
• ** Shellito PC. Complications of abdominal stoma sur-
gery. Dis Colon Rectum 1998;41:1562-72.
• Subramaniam MH, Liscum KR, Hirschberg A. The
floating stoma :A new technique for controlling exposed
fistulae in abdominal trauma. J Trauma 2002;53:386-8.
• Tekkis PP, Kocher HM, Payne JG. Parastomal hernia
repair. Dis Colon Rectum 1999;42:1505-8.
• Thodore C, Frileux P, Vidal A, Berger A, Morel R,
Roche A. Iléostomie et colostomie. Encycl Méd Chir,
Gastro-entérologie, 1994;9-068-X-10.
• Zorcolo L, Covotta L, Carlomagno N, Bartolo DC.
Toward lowering morbidity, mortality, and stoma for-
mation in emergency colorectal surgery : The role of
specialization. Dis Colon Rectum 2003;46:1461-7.
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