r

r 4. Actualité thérapeutique :

r 4-1-Traitement d'amblyopie actualités : chez l'enfant

Agir sur le cerveau en développement (Agir sur le neurotransmetteur). (10)

4-1-1-La nouvelle pléoptique:

La pléoptique est doit être abandonnée. Les post-images et houppes de Haidinger

ne sont plus d'actualité. La « rééducation » de la correspondance rétinienne
anormale au synoptophore est bien plus délétère qu'efficace. (9)

La pléoptique a pour autant un but noble : une« plus grande » « vue » ; c'est
le but de l'ophtalmologiste et de l'o1ihoptiste, mais il ne faut pas :

• qu'un traitement soit délétère et inutile ;

• qu'un traitement peu efficace remplace un traitement efficace.

Ce que nous appelons la nouvelle pléoptique dans le traitement de l'amblyopie

correspond à quelques méthodes de stimulation visuelle qui pourraient =
constituer un traitement d'appoint de l'occlusion. Elles sont possibles grâce aux
progrès techniques et informatiques, et peuvent être divisées en :

• techniques de stimulations visuelles assistées par ordinateur ;

• apprentissage perceptuel (perceptual Learning) ;
• stimulation photopique intermittente. (9)

4-1-1-1-stimulation visuelles assistées par ordinateur :

l
La stimulation visuelle spécifique s'est développée dans les années 2000, grâce
en paiiiculier aux progrès technologiques et de l'informatique. L'équipe de
Nottingham en Angleterre a développé le« VIRART » puis le 1-Bit.
l_ Le principe de ce système est de faire jouer l'enfant à un jeu .vidéo ou le faire
regarder un film avec une stimulation visuelle différente pour chaque œil. Dans
un premier temps, il était utilisé des systèmes haploscopiques de telle sorte que

23
 r
r chaque œil reçoive une image différente; puis plus tard a été développé le système

r
plus ergonomique de « shutter glasses » qui sont des lunettes qui ferment
alternativement un œil puis l'autre, avec un couplage en temps réel aux images
présentées sur la vidéo, de telle sorte qu'est contrôlé en permanence quelle image
stimule quel œil. Quel que soit le système, le principe de base est de présenter à
l'œil amblyope la partie la plus intéressante du jeu ou du film, alors que l'œil sain
reçoit par exemple l'image du fond de scène. Dans le système initial, les deux
yeux sont stimulés simultanément. Avec les « shutter glasses », la stimulation
visuelle est séparée avec alternativement stimulation d'un œil ou de l'autre, mais
de façon extrêmement rapide. Waddingham publia en 2006 une étude chez six
patients amblyopes : trois patients présentant un échec du traitement
conventionnel et trois patients ayant refusé le traitement conventionnel. Leur âge
moyen était de 6,25 ans (5,42 à 7,75 ans) et le traitement virtuel a été de 4,4 heures
en moyenne, par sessions de deux fois vingt minutes par semaine (sept à quinze
sessions). L'acuité visuelle de l'œil amblyope variait avant le traitement de 6/12
à 6/120 et après le traitement de 6/7 ,5 à 6/76. (9)

La stimulation vidéo virtuelle a été employée par des Américains chez l'adulte
amblyope également avec des résultats prometteurs. Ainsi, Li présente une étude
chez vingt adultes de quinze à soixante et un ans avec une amblyopie unilatérale
et une acuité visuelle de l 'œil amblyope variant entre 20/25 et 20/480. Ces patients
avaient été divisés en trois groupes : patients recevant un traitement vidéo actif

l
(n = 10), patients ne recevant pas de traitement vidéo actif (n = 3), patients
recevant alternativement le traitement ou l'absence de traitement (groupe« cross­
l over », n = 7). Il est démontré après environ quarante à quatre-vingts heures de

l,
traitement à raison de deux heures par jour que l'amélioration de la fonction
visuelle est cinq fois plus rapide que ce qui est habituellement observé par le
traitement par occlusion, selon les auteurs. On retrouve une amélioration de
l'acuité visuelle dans 33 % des cas, de l'acuité positionnelle dans 16 % des cas,

w
24
r

de la vision binoculaire dans 54 % des cas. L'étude du groupe« cross-over », dans

lequel les vingt premières heures de traitement sont de l'occlusion et les quarante
r
heures suivantes sont le traitement vidéo actif, suggère que l'effet bénéfique ne
peut être uniquement attribué à l'occlusion et qu'il est probablement majoré par
(

la stimulation vidéo. (9)

Malgré ces résultats préliminaires sur de petites séries, la réalité virtuelle est
séduisante. Faut-il) 'utiliser en pratique? Que penser du problème du coût? Certes
les stimulations calibrées et adaptées à tel type d'amblyopie devraient améliorer
les résultats du traitement, mais ) 'auteur de ces lignes peut consei11er finalement
qu'avec nos pauvres moyens, il suffit de suggérer aux parents - ce que nous
faisons déjà tous - de faire le traitement habituel par occlusion, quitte à installer
le bambin devant son écran plat favori ou sa tablette préférée ...

L Figure N ° 8 : exemple de stimulation visuelle (9)

L
L
L 25
r

r 4-2-1-2- Étude clinique

1
r1
11 existe plusieurs études menées sur la stimulation de la vision dichoptique, qui
concluent toutes de façon similaire à une amélioration globale de l'acuité visuelle
r et à l'amélioration de la perception des contrastes. Chaque étude dispose de son
l
propre protocole (durée, outils, ... ).

a. Exemple d'étude:

Des chercheurs de l'université McGill au Canada ont conduit une étude (en
anglais) sur 18 adultes de plus 20 ans. L'expérience a porté sur deux semaines,
avec une activit� d'une heure par jour.

La moitié de ces adultes ont joué à Tétris avec un masque sur leur œil « fort »,
l'autre moitié a joué de façon « dichoptique » (chaque œil voit une image
distincte). Pour ces derniers, un œil voyait les briques du jeu qui tombent, l'autre
les briques au sol. De cette manière, l'œil amblyope fut forcé de travailler afin de
pouvoir jouer.

Après deux semaines, les participants du 1er groupe (ceux qui ont joué avec un
cache sur l'œil «fort») ont adopté l'expérience du 2ème groupe.

b. Résultats :

Les individus des deux groupes ont connu une amélioration de leur acuité visuelle

l
au bout des deux premières semaines, l'amélioration de l'acuité chez les
personnes du deuxième groupe (qui jouait de façon « dichoptique ») fut 4 fois
supérieure. De même, les personnes du 1er groupe passées au traitement sur le jeu
l
vidéo ont toutes vues leurs performances s'améliorer significativement : qu'il
s'agisse de l'acuité visuelle, de la vue binoculaire, et de la perception des
contrastes. (17)

31
r
r Ceci a pour effet de quantifier ses limites et ainsi de savoir quels seront les
prochains exercices à réaliser.
A noter que lors de la première utilisation, le logiciel procède à un ensemble de
calibrages pour connaître les directions préférentielles et les capacités
prétraitement du patient afin que le serveur, à l'aide d'un algorithme, puisse
réaliser les exercices sur mesure. (19)
4-2-2-1-Étude clinique
Des milliers de participants aux essais cliniques et différents patients ont fait part
d'amélioration significative de leur performance visuelle de 2 lignes et d'un gain
de 100% de la sensibilité au contraste, en moyenne.

Polat et al. ont étudiés 54 patients adultes amblyopes qm ont été soumis
aléatoirement soit au traitement RevitalVision, soit à un programme
d'entrainement visuel placebo. L'acuité visuelle avant traitement pour les 2
groupes était de 4/1 0ème en moyenne. Elle a été améliorée de plus de 2,5 lignes
pour atteindre 6,5/l 0ème pour le groupe soumis au traitement RevitalVision, alors
qu'aucune amélioration n'a été mesurée dans le cas du groupe de contrôle. Cette
amélioration de l'acuité visuelle est corroborée par un gain proportionnel de la
sensibilité au contraste à toutes les fréquences spatiales standard. Ces
améliorations de l'acuité visuelle et de la sensibilité au contraste ont été
maintenues après 12 mois. (19)

4-2-3-jeu de casse-tête Tetris dans une approche novatrice pour traiter

l'amblyopie:
Une équipe de recherche sous la
supervision du Dr Robert Hess de
j
l'Université McGill et de l'Institut de
recherche du Centre universitaire de santé
McGill (IR-CUSM) ont utilisé le jeu de
casse-tête le plus populaire, Tetris, dans
J
Figure N ° 19 : le jeu de casse-tête Tetris pour
36 traitement d'amblyopie de l'adulte. (20)
 r
une approche novatrice pour traiter l'amblyopie chez l'adulte, couramment
appelée« œil paresseux ». En divisant l'information entre les deux yeux de façon
complémentaire, le jeu vidéo les entraîne à travailler ensemble, ce qui est nouveau
par rapport aux traitements précédents qui utilisaient un cache-œil. Cette avancée
médicale fournit des données probantes qui confirment qu'en atténuant la
suppression de l'œil le plus faible en forçant les deux yeux à coopérer, on
augmente le niveau de plasticité du cerveau de la personne amblyope et on lui
permet de réapprendre. La recherche est publiée dans la revue Current Biology.
(20)

« La clé pour améliorer la vision chez les adultes, qui n'ont actuellement aucune
autre option de traitement, était de mettre en place des paramètres forçant les deux
yeux de coopérer, pour la première fois dans une tâche donnée », indique le
o r Robert Hess, auteur principal de l'étude et directeur de recherche du
département d'ophtalmologie à l'IR-CUSM et à l'Université McGill. (20)

Selon le o r Hess et ses collègues, le cerveau humain adulte présente un degré de

plasticité étonnant. 11 est donc possible de traiter une palette de troubles pour
lesquels la perte de vision a été causée par une perturbation du développement
visuel précoce, à un moment donné, durant l'enfance. Les chercheurs ont étudié
la possibilité de traiter les adultes amblyopes à l'aide d'un des jeux vidéo de casse­
tête les plus populaires : Tetris. Le jeu consiste à encastrer des blocs de différentes
formes au fur et à mesure qu'ils s'approchent du sol. (20)

« En utilisant un visiocasque, nous avons été capables de jouer le jeu en

présentation dichoptique, c'est-à-dire où un œil était seulement en mesure de voir
les objets qui tombent et l'autre, seulement le sol», explique le o r Hess, également
directeur de l'Unité de recherche sur la vision de McGill. « Nous pensions que le
fait de forcer les yeux à travailler ensemble pourrait améliorer la vision de "l'œil
paresseux". » (20)
..J

37
J
 1
( L'étude a impliqué un groupe de 18 adultes souffrant d'amblyopie. Neuf
participants ont joué au jeu avec uniquement l'œil le plus faible, alors que l'œil le
plus fort était couvert (présentation monoculaire). Le reste des participants ont
joué au même jeu, mais en se servant de leurs deux yeux, où chacun des yeux
pouvait voir une partie différente du jeu (présentation dichoptique). Après deux
semaines, la vision de l'œil faible et la vision 3D des participants qui jouaient au
jeu de manière dichoptique s'étaient améliorées de manière spectaculaire. Quand
le groupe avec la vision monoculaire, qui n'avait montré qu'une amélioration
modérée, est passé au nouvel entraînement dichoptique, la vision des participants
de ce groupe a également connu une nette amélioration. (20)

5. le rôle de l'inforinatique dans le traitement d'amblyopie :

Une nouvelle conception des mécanismes de l'amblyopie a permis d'envisager de

nouveaux traitements, réalisables à l'aide de jeux vidéo sur des supports portables
(tablettes ou smartphones). (21)

Les jeux vidéo sont également présentés selon une modalité binoculaire mais sur
un écran unique. C'est pourquoi ils nécessitent le port de systèmes tels que des
lunettes spécifiques « rouge/bleu ou vert » séparant ce que perçoit chaque œil.

li est possible de jouer sur le contraste de présentation des images devant l'un ou
l'autre œil. Ainsi, l'œil sain ne reçoit que 15 à 20 % du contraste de présentation
de l'image, alors que l'œil amblyope reçoit 100 % du contraste de l'image. Mais
il est possible de ne tester que l'œil sain. (21)

Le recours aux jeux vidéo semble être une option intéressante pour rééduquer les

L patients amblyopies, notamment adultes. L'idée de les utiliser s'appuie sur de

nouvelles conceptions concernant les bases physiopathologiques de l'amblyopie.

L Néanmoins, des études complémentaires sont indispensables pour déterminer le

protocole le plus adapté pour leur utilisation. (21)
w

38
..J
1
1 111. Cadre de IRéfércncc

r1 Le cadre de référence de notre étude est donc un cadre conceptuel, il représente

l'agencement de l'ensemble des concepts en fournissant un contexte pour
l'interprétation des résultats.

Il se présente comme suit

/
Traitement Exercices
( fonctionnels
d'amblyopie

L'intérêt des exercices

fonctionnels complémentaires
dans le traitement de
l'amblyopie :

Actualités thérapeutiques

l
/ L'actualité Le rôle d'exercices
I thérapeutique fonctionnels dans la
PEC d'amblyopie J
(Jeux vidéo)

39
J
 f
r • But de la recherche :

r
Mettre en évidence l'apport thérapeutique des exercices fonctionnels Dans le
traitement d'amblyopie.

• Questions de la recherche :
- Quel est l'impact des exercices fonctionnels sur la durée du traitement

d'amblyopie?
- Quel est l'impact des exercices fonctionnels sur la qualité d'acuité visuel

récupérée?
- Quelles sont les avantages de ces exercices dans le cadre du traitement

d'amblyopie?
- Existe-t-il des nouveaux outils de traitement d'amblyopie?
- Quel est le rôle de l'informatique dans le traitement d'amblyopie?

40
r
3- Population cible :

La population visée par la présente étude est constituée de l'ensemble des

r
orthoptistes de secteur public et privé exerçant à RABAT-SALE. Le nombre des

( orthoptistes participant dans cette étude est de 20 orthoptistes.

4- Échantillon :
IJ s'agit d'une recherche qui a touché ------
- HSR : 7 orthoptistes.

-
des orthoptistes exerçant au niveau _ HMIMV : 7 orthoptistes.
f

1
Centre de Diagnostic Polyvalent-salé : 2 orthoptistes.
des hôpitaux public et privé à Clinique la vision-RABAT: 4 orthoptistes.
RABAT-SALE:

5- Méthode d'écha11tillon11age:
Echantillonnage aléatoire simple.

6-Méthode de collecte des données :

Elaboration du questionnaire :

Le questionnaire a été conçu de manière à répondre à l'objectif de l'étude. Il

· comprend un texte de présentation qui contient les informations nécessaires aux
participants à l'étude et 11 questions ciblant les informations nécessaires par
L
Rapport à la problématique et par rapport au cadre de référence. Les questions
comprennent des questions fermées par « oui » ou par «non», des questions à
choix multiples ou selon le besoin des questions ouvertes. Elles ont été formulées
L d'un vocabulaire simple et facile pour en saisir la signification par la population

L
interrogée. En général, le questionnaire a été conçu de manière facile à
comprendre et simple à remplir.

L
L
L 43
1
1
r 7-Traitement des données
Pour exploiter les résultats du questionnaire, toutes les réponses ainsi que les

r Commentaires ont été saisis sur informatique. Un traitement statistique

(descriptif) des questionnaires ainsi que la création des tableaux et graphiques ont
facilités la lecture et l'interprétation des résultats obtenus. Cette interprétation,
revêt à la fois un caractère quantitatif et qualitatif.

8- Aspect Éthique
Pour des raisons d'éthique, les observations personnelles présentées ne
comportent pas d'identification, et elles sont de caractères anonymes.

l
l
l

L
L
L
44
f
r D'après le graphique on constate que :

r • 13 % des orthoptistes sont de sexe masculin ;

• 78 % des orthoptistes sont de sexe Féminin ;

-+ Le sexe féminin représente la majorité des orthoptistes questionnés.

Tableau N ° 2 : Ré artition des ortho tistes selon la tranche d'â e:

Tranche d'âge Effectif Pourcentage

20 à 30 ans 14 88%
30 à 40 ans 2 13%
40 à 50 ans 0 0%

Tableau 2: Répartition des orthoptistes selon la tranche d'âge

D'après les données de ce tableau on constate que :

88 % des orthoptistes appartiennent à une tranche d'âge de 20 à 30 ans

13 % des 01ihoptistes appartiennent à une tranche d'âge de 30 à 40 ans

Tableau N° 3 : Ré artition des ortho tistes selon l'ancienneté :

sexe Effectif Pourcentage
< 5 ans 10 63%
Entre 5-10 ans 4 25%
l > 10 ans 2 13%

l.
Tableau 3 : Répartition des orthoptistes selon l'ancienneté

D'après les données de ce graphique on constate que :

L 63 % des orthoptistes ont une ancienneté moins de 5 ans

L 25 % des orthoptistes ont une ancienneté entre 5-10 ans

47
r
r 13 % des orthoptistes ont une ancienneté plus de I O ans
1
r
1
On remarque que la majorité des orthoptistes questionnés ont une ancienneté entre
inférieure à 5 ans.
(
Graphique N 2: les moyens utilisés dans la rééducation
(
orthoptigue de l'amblyopie.
1

18

16 -- --
14 - ---- - --
100%
12 100% -- -
10 - --
75%
8 --- 69%

6
56%

2
0

J 'occlusion les occlusions les les filtres les exercices

totale partielles ou pénalisation fonctionnels
sectorisations OptitJUCS

Graphique 2 : les moyens utilisés dans la rééducation orthoptigue de l'amblyopie.

D'après les données de ce présent graphique on trouve que

► 100% des orthoptistes utilisent l'occlusion totale.
► 100 % des orthoptistes utilisent les occlusions partielles ou sectorisations.
► 75% des orthoptistes utilisent les pénalisations optiques.
► 69% des orthoptistes utilisent les filtres.
► 56 % des orthoptistes utilisent les exercices fonctionnels.

48