Un dispositif d’enregistrement et de mesure de la réponse oculaire lors du Head Impulse test

(HIT) de Curthoys & Halmagyi

Résumé

Décrit en 1988 par Curthoys & Halmagyi le Head Impulse test permet, en quelques dizaine de
secondes, de tester individuellement la réponse de chacun des six canaux semi-circulaires à
des mouvements rapides de la tête. Cependant l’interprétation de ce test exige l’appréciation
du synchronisme entre le mouvement de l’œil et le mouvement de la tête. Or, du fait de la
brièveté du phénomène à observer, ce synchronisme est souvent difficile à affirmer, à tel point
que le test est encore, seize ans après sa description, très rarement réalisé en pratique ORL
quotidienne.
Les auteurs proposent ici un dispositif permettant, sans aucun allongement de la durée du test,
de conclure formellement à la positivité ou à la négativité de ce dernier, et ceci pour chacun
des six canaux. Il permet au praticien :
- par la simple observation, en vidéooculocéphaloscopie, d’affirmer la positivité du test,
tout en conservant une ou plusieurs images documentaires,
- par l’enregistrement des déplacements, vidéooculocéphalographie, de quantifier le déficit
de chacun des canaux grâce à l’analyse des courbes.

Abstract

Described in 1988 by Curthoys & Halmagyi, the Head Impulse test allows, within less than
one minute, to check individually the response of each of the six semicircular canals to fast
head movements. However, the test interpretation needs to clinically appreciate the eye/head
synchronism. But, due to the very short duration of the phenomenom, that synchronism is
often difficult to confirm, and that difficulty is so important that, sixteen years after its
desciption, the test is still seltem realised in daily practice.
The autors here describe a device allowing, without any increasing of the test duration, to
affirm the positivity or the negativity of the test, for each of the six canals. It allows the
practitionner :
 by simple observation, in videooculocephaloscopie, to conclue at the positivity of the test
while keeping one or several images as evidences,
 by recording the movements, in videooculocephalography, to quantify the deficit of each
semicircular canal thanks to the graph analysis.

1 – Le test de Curthoys & Halmagyi

Décrit dans son principe dès 1988 (1), puis généralisé aux canaux verticaux (2,3), le HIT a
aujourd’hui pour objectif de tester le fonctionnement de chacun des canaux semi-circulaires,
un par un, et à des fréquences de stimulation de l’ordre de 5Hz, c’est-à-dire correspondant à
des mouvements brusques mais physiologiques de la tête.

1.1 description
Le sujet est assis tête droite. Il est instruit de fixer un repère quelconque, qui peut être la
pointe du nez de l’opérateur. Ce dernier, assis en face du patient, lui tient la tête à deux mains.
A des instants et dans des sens imprévisibles, l’opérateur va imprimer à la tête du patient des
mouvements brusques qui ont, comme caractères communs,
- d’avoir une amplitude relativement faible, de l’ordre de 30 degrés,
- d’avoir une vitesse > 200°/seconde,
- d’avoir une durée inférieure à un dixième de seconde.
Ces mouvements se font dans le plan des canaux, c’est-à-dire que l’on distingue six types de
mouvements correspondant à chacun des six canaux semi-circulaires (fig.1) :
- mouvement horizontal vers la droite, teste le canal latéral droit,
- mouvement horizontal vers la gauche, teste le canal latéral gauche,
- tête tournée de 45° à droite, impulsion en avant dans le plan sagittal, teste le canal
supérieur gauche,
- tête tournée de 45° à droite, impulsion en arrière dans le plan sagittal, teste le canal
postérieur droit,
- tête tournée de 45° à gauche, impulsion en avant dans le plan sagittal, teste le canal
supérieur droit,
- tête tournée de 45° à gauche, impulsion en arrière dans le plan sagittal, teste le canal
postérieur gauche.

1.2 Interprétation

Grâce à la vitesse de rotation de la tête, qui est supérieure à 200 degrés par seconde, le réflexe
optocinétique est inopérant au niveau de la gestion du mouvement des yeux. Autrement dit,
bien que le test se déroule en présence d’un décor visible, le sujet réagit comme s’il était dans
l’obscurité totale. Dans ces conditions, seul le canal semi-circulaire stimulé est capable de
maintenir le regard dans la direction de la cible.

Grâce à la faible durée de la rotation, qui est inférieure à 100 millisecondes, ce qui correspond
à une fréquence de stimulation d’environ 5Hz, seules les cellules phasiques du sommet des
crêtes ampullaires sont stimulées. Or ces dernières ne réagissent que dans le sens excitateur.
Des deux canaux situés dans le plan de stimulation, un seul est par conséquent impliqué dans
la réponse : celui qui se trouve dans le sens excitateur.

Enfin les cellules phasiques du canal stimulé commandent les motoneurones du globe oculaire
à partir d’un réflexe à seulement trois neurones. Or ces trois neurones ont des temps de
conduction rapides et des trajets courts : dans ces conditions la latence du réflexe est
particulièrement courte, de l’ordre de 16 millisecondes, c’est-à-dire que cette latence apparaît
pratiquement nulle à l’observation directe.

Ceci étant compris, deux situations se rencontrent selon l’état fonctionnel du canal stimulé.

1.2.1. Le canal est fonctionnel

Grâce aux informations dictées par le canal excité le sujet ne quitte pas la cible des yeux : la
direction du regard se maintient constante. Du fait de la très faible latence du réflexe
vestibulooculaire, le synchronisme des mouvements de la tête et des yeux semble parfait. Ce
synchronisme signe la négativité du test, c’est-à-dire la normalité du canal pour les conditions
fréquentielles de ce test.

1.2.2. Le canal est déficitaire

Ni l’information visuelle, ni le labyrinthe n’interviennent pour maintenir le regard vers la
cible. Le sujet quitte donc la cible des yeux et, comme il est instruit de ne pas le faire, il y
revient volontairement au prix d’une latence : le praticien observe alors cette saccade de
refixation qui, du fait de sa latence supérieure à 100 millisecondes, présente un asynchronisme
par rapport au mouvement de tête. Cet asynchronisme signe la positivité du test, c’est-à-dire
la défaillance du canal vis-à-vis des hautes fréquences.

1.3. Son intérêt

Le test est simple, physiologique, rapide, complet.

1.3.1. Test simple à réaliser

L’amplitude du mouvement de la tête n’a pas besoin d’être grande : vingt à trente degrés
suffisent. Le test est dès lors très bien supporté y compris par des sujets âgés et arthrosiques.
De plus, dans sa forme princeps, le test ne nécessite aucun matériel particulier.

1.3.2. Test physiologique.

Le mouvement de la tête imposé par le praticien correspond en durée et en vitesse à des
mouvements régulièrement effectués de façon active par le patient dans sa vie de tous les
jours. Autrement dit, et en ceci il est à l’opposé des épreuves caloriques, ce test haute
fréquence présente l’incontournable avantage d’explorer le fonctionnement labyrinthique dans
la gamme des fréquences physiologiques.

1.3.3. Test rapide

La stimulation proprement dite dure moins d’une demi-seconde. Par conséquent, même en
répétant plusieurs stimulations pour chaque canal, la durée totale du test ne dépasse pas une
ou deux minutes. Ceci est à comparer à la demi-heure nécessaire aux épreuves caloriques pour
tester les seuls canaux latéraux.

1.3.4. Test complet grâce à l’exploration individuelle de chacun des canaux

La stimulation s’opère dans le plan d’un couple de canaux semi-circulaire :
- soit les deux latéraux, qui sont coplanaires,
- soit le supérieur d’un côté et le postérieur controlatéral, qui sont dans des plans parallèles.
La stimulation à haute fréquence implique les cellules phasiques du sommet des crêtes
ampullaires. Or ces dernières n’ont pas de fréquence de décharge au repos, de sorte que la
stimulation dans le sens inhibiteur est sans effet. Par conséquent, des deux canaux qui se
trouvent dans le plan de stimulation, seul l’un des deux est stimulé et donc observé au travers
des mouvements oculaires.

1.4. Ses limites

1.4.1. Difficulté d’interprétation

L’un des avantages du test, sa brièveté, est à l’origine de la principale difficulté
d’interprétation. En effet, comme nous l’avons vu plus haut, le mouvement oculaire est très
rapide, et en cas d’asynchronisme, le retard est souvent si court qu’il fait douter de sa réalité.
Par ailleurs l’observation peut être perturbée par des occlusions palpébrales réflexes. Enfin, si
le test est relativement accessible pour les canaux latéraux, le mouvement oculaire induit par
la stimulation des canaux verticaux n’est pratiquement jamais concluant. C’est la raison pour
laquelle Magnusson (4) avait déjà proposé l’utilisation du masque de vidéonystagmoscopie.
L’observateur est alors placé derrière le patient équipé du masque, et l’observation est
sensibilisée par le facteur d’agrandissement de l’image oculaire.

1.4.2. Test purement qualitatif

L’interprétation du test est de type binaire :
- il existe un asynchronisme œil/tête flagrant : le test est positif, le canal testé est défaillant
vis-à-vis des hautes fréquences,
- les mouvements des yeux et de la tête sont ou paraissent synchrones : le test est négatif, le
canal testé est, ou semble, fonctionnel au regard des hautes fréquences de stimulation.

1.4.3. Test limité à l’étude des hautes fréquences

La normalité du test n’implique pas la normalité du vestibule. En effet, ne s’adressant qu’aux
seules cellules phasiques adaptées aux hautes fréquences, le Head Impulse test n’explore pas
les cellules toniques adaptées aux moyennes et basses fréquences : l’épreuve calorique reste,
en tant qu’épreuve complémentaire, incontournable.

2 – Dispositif d’enregistrement scopique et graphique du HIT de Curthoys et Halmagyi

Pour les raisons énoncées plus haut, et en particulier la difficulté d’interprétation qui freine la
diffusion de ce test depuis plus de seize ans, il est apparu indispensable :
- d’abord d’imaginer un système qui permette de visualiser, en les décomposant, les
mouvements oculaires à la fois de la tête et des yeux,
- ensuite de doter le praticien d’un résultat graphique de ces mouvements, en vue d’une
quantification.

2.1. Description du dispositif

2.1.1. Le matériel
Le matériel se compose d’une caméra CCD noir et blanc standard PAL à 50Hz à haute
résolution et haute sensibilité à la lumière. Cette caméra, fixée sur un trépied à la hauteur des
yeux du patient, est dotée d’un téléobjectif permettant, à une distance d’environ un mètre,
d’obtenir une image bien cadrée de la tête du patient. L’éclairage de celle-ci est obtenu grâce
à une matrice de diodes infrarouge à haut rendement.
Le signal vidéo issu de la caméra est dirigé, via un convertisseur, vers le système informatique
qui assure l’analyse automatique de l’image et le traitement du signal correspondant.
A partir des données enregistrées par le système, et déduites de l’analyse automatique de
l’image de la tête, l’ordinateur est capable de restituer sur l’écran, en temps réel :
- l’image dynamique des mouvements de la tête et des yeux, ou une ou plusieurs images
statiques à des temps choisis (fig.1 à 6),
- le graphique en temps réel des évolutions de la position de la tête et de l’orientation du
regard de l’œil droit et de l’œil gauche (fig.y)

2.1.2. Le déroulement du test

Le malade, assis tête droite, est instruit de fixer continuellement l’objectif de la caméra.
L’opérateur, debout derrière son patient, va de façon imprévisible imprimer les mouvements
de tête décrits plus haut et conformes au protocole du HIT de Curthoys et Halmagyi.
L’opérateur observe en temps réel à la fois le film des évolutions de la tête et des yeux, ainsi
que les graphiques correspondants, qui peuvent être imprimés.
L’image qui se trouve 40 millisecondes après le début du mouvement de la tête est affichée.
Ceci permet :
- d’une part de constater que les yeux sont toujours bien ouverts en cours de rotation, de
façon à valider l’observation,
- d’autre part de connaître la direction du regard, sachant que 40millisecondes après le
début de la rotation de la tête la direction du regard ne peut rester dans la direction de la
cible que grâce à l’intervention du réflexe vestibulo-oculaire, donc du canal semi-
circulaire testé.

2.2. Les résultats

2.2.1. Les résultats en scopie

Le résultat en scopie consiste à analyser la direction du regard dans l’image captée 40
millisecondes après le début du mouvement de la tête. Deux situations sont possibles :
- la direction du regard n’a pas changé, le patient fixe toujours l’objectif de la caméra : cela
n’est possible que grâce à l’intervention du canal semi-circulaire testé, le test est négatif,
- la direction du regard a changé, elle est à présent dirigée dans le sens du mouvement de la
tête : le patient a perdu sa cible, le test est positif.

Exemples de captures d’image dans un cas d’aréflexie unilatérale gauche ancienne compensée
:

Fig.1 : test horizontal normal vers la droite. L’image de gauche correspond au début du
mouvement de la tête vers la droite. L’image de droite est « saisie » 40 millisecondes après
celle de gauche, c’est-à-dire vers la fin du mouvement céphalique. On constate que le regard
fixe toujours l’objectif de la caméra, ce qui signe la normalité du test.

Fig. 2 : Test horizontal pathologique vers la gauche. Les conditions sont les mêmes qu’à la
figure 1. On constate sur l’image de droite, décalée de 40 millisecondes, que le regard est
incontestablement dirigé vers la gauche : le canal latéral gauche n’a pas rempli sa fonction
stabilisatrice au niveau des muscles oculomoteurs. Le patient ne pourra ramener le regard vers
la cible qu’ultérieurement, grâce à une saccade volontaire.
Fig 3 : Test normal du canal supérieur de l’oreille droite. La tête, tournée vers la gauche, est
projetée vers l’avant ce qui stimule le canal supérieur de l’oreille droite. Ce dernier apparaît
fonctionnel car on constate que la direction du regard est bien conservée.

Fig. 4 : Test normal du canal postérieur de l’oreille droite. La tête, tournée vers la droite, est
projetée vers l’arrière ce qui stimule le canal postérieur de l’oreille droite. Tout comme dans
le cas de la figure 3, on constate que la direction du regard est invariable, ce qui signe la
normalité du canal testé.

Fig. 5 : Réponse pathologique du canal postérieur de l’oreille gauche. La tête, tournée à

gauche, est projetée en arrière pour stimuler le canal postérieur de l’oreille gauche. La figure
de droite montre clairement que le regard n’est plus dirigé vers l’objectif de la caméra mais
vers le haut : le canal postérieur de l’oreille gauche est défaillant.

Fig. 6 : Réponse pathologique du canal supérieur de l’oreille gauche. La tête, tournée à droite,
est poussée en avant de façon à exciter le canal supérieur de l’oreille gauche. Sur l’image de
droite, 40 millisecondes après le début du mouvement, on constate que le regard est dirigé
vers le bas, c’est-à-dire dans le sens du mouvement de la tête. La fonction du canal supérieur
de l’oreille gauche est par conséquent déficitaire.

2.2.2. Les résultats en graphie

Il s’agit bien sûr du même patient qu’au paragraphe précédent.

Fig. 7. Enregistrement du test des canaux latéraux. De haut en bas on distingue :

 la courbe des évolutions de la position angulaire horizontale de la tête. Cette dernière se
déduit directement de l’analyse de l’image de la tête, grâce à un choix pertinent de
repères dont la position est une fonction de l’angle de rotation, comme par exemple les
évolutions de la distance interpupillaire. Les évolutions du tracé vers le haut
correspondent à des mouvements de tête vers la droite. Sur le segment de tracé représenté
on constate qu’il y a eu deux impulsions vers la droite, notées HIT D, et une impulsion
vers la gauche, notée HIT G.
 les courbes des évolutions de la direction du regard, en distinguant l’œil droit, noté
« Regard O.D. », et l’œil gauche noté « Regard O.G. ». On constate que le regard reste
stable lors des mouvements lents, pour lesquels le réflexe optocinétique intervient. Le
regard reste également stable lors des impulsions vers la droite. En revanche le
mouvement impulsionnel de la tête vers la gauche s’accompagne d’une déviation du
regard vers la gauche. D’autre part les amplitudes de l’impulsion céphalique et de la
déviation du regard sont du même ordre de grandeur, ce qui signifie que le gain du
réflexe est pratiquement nul : le canal latéral gauche est inopérant.

Fig. 8 : Exemple d’analyse graphique des mouvements verticaux : la tête est tournée à droite.
Selon que l’impulsion céphalique est dirigée en avant ou en arrière on teste respectivement le
canal supérieur de l'oreille gauche ou le postérieur de l'oreille droite. Sur le graphe ci-dessous
on distingue, de haut en bas :
 le graphe des évolutions de la position verticale de la tête, notée « tête vertic. ». On y
remarque deux mouvements de type impulsionnel, l’un noté « HIT sup G » dirigé vers le
bas, et qui stimule le canal supérieur de l’oreille gauche, l’autre noté « HIT post D » qui
excite le canal postérieur de l’oreille droite.
 Le graphe des évolutions de la direction verticale du regard de l’œil gauche, c’est-à-dire
de l’œil qui est le plus près de la caméra compte tenu de la rotation à droite de la tête. On
constate que l’impulsion de la tête en avant, notée « HIT sup G », donne lieu à une perte
de la direction du regard vers la bas qui traduit l’insuffisance fonctionnelle du canal
supérieur de l’oreille gauche. La réalité de cette perte de direction du regard, ainsi que de
son sens inférieur, sont déductibles des images, ici reproduites à la figure 6, qui sont
 automatiquement capturées lors de l’identification de toute impulsion dont la vitesse
dépasse le seuil de 200°/sec. Par opposition le regard reste stable lors de l’impulsion en
arrière qui teste le canal postérieur de l’oreille droite. Là encore la fiabilité de
l’enregistrement est vérifiable grâce aux images de la figure 4 qui témoignent des bonnes
conditions d’analyse des contours de la tête et des yeux.

2.3. Le futur
Pour les besoins de la pratique ORL quotidienne le dispositif actuel, qui utilise une caméra
dont la fréquence trame est de 50Hz, est déjà bien adapté à la mise en évidence de la positivité
du signe d’Halmagyi quelle que soit la direction du mouvement de la tête. Cependant, si l’on
veut être capable de mesurer la latence du réflexe, ainsi que l’évolution des vitesses de la tête
et des yeux, alors une fréquence minimale de 200Hz est nécessaire. Or des caméras capables
de travailler à de telles fréquences sont aujourd’hui disponibles et sont donc en cours
d’adaptation.

Conclusions

Au niveau de l’évaluation de la fonction vestibulaire dans la pratique quotidienne ORL, le test

décrit en 1988 par Curthoys et Halmagyi est d’un intérêt théorique considérable, puisqu’il
permet l’étude séparée de chacun des six canaux semi-circulaires. De plus ce test interroge
chaque canal dans le domaine des mouvements de tête où la fonction canalaire est la seule
permettant d’assurer la stabilité du regard.
Malgré de tels avantages, chacun peut constater que ce test n’est pas répandu à la hauteur de
son intérêt théorique. Ceci est paradoxalement une conséquence du fait que, sur le plan
pratique, le test présente le double avantage de n’exiger aucun matériel, et d’avoir une durée
totale d’exécution très courte, de l’ordre de la minute.
Cette courte durée d’exécution vient de l’extrême brièveté à la fois de la stimulation, et de la
réponse correspondante. Or c’est cette même brièveté qui rend souvent le test particulièrement
difficile à conclure, surtout si l’observation se fait à l’œil nu.
Aussi le système proposé et décrit ici permet de palier ces inconvénients, tout en maintenant
l’intégralité des avantages du test.

Références bibliographiques
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