COMMENT TRAITER UN

NYSTAGMUS ?

DR CAROLINE TILIKETE
UNITÉ DE NEURO-OPHTALMOLOGIE
LYON

Réunion NOVARTIS 25-11-2010

 QU’EST-CE QU’UN NYSTAGMUS?

Alternance régulière de mouvements de va et vient

de l’œil initiés par une phase lente, lié à un déficit
d’un système de stabilisation du regard
QUI STABILISE LE REGARD?
 L’INTEGRATEUR NEURONAL

Structures
prémotrices Noyaux
Oculomoteurs

Integrateur
neuronal
Glutamate
GABA
 LA FIXATION

• Tremblement

• Microsaccades

• Dérives lentes

Leigh et Zee 2001

T
O
LE RVO

Noyaux Noyaux
Vestibulaires Oculomoteurs
T

R=O+T

O
 LE RVO
Cervelet vestibulaire

Noyaux Noyaux O
T Vestibulaires Oculomoteurs

Glutamate
GABA
Acétylcholine
O
 MODELES DE NYSTAGMUS
ACQUIS

Déficit de l’intégrateur de position:

Nystagmus du regard excentré

Nystagmus pendulaire

Déficit du système de fixation

Nystagmus pendulaire

Intrusions saccadiques

Déficit du RVO

Nystagmus vestibulaire (central)

Insuffisance du RVO
POURQUOI TRAITER UN NYSTAGMUS
?
1. Perception optimale lors d’une stabilité des images
sur la rétine
2. Mouvements constants de dérive et de saccades chez
le sujet normal
3. Capacités d’intégration spatio-temporelle des
informations rétiniennes pour créer une image
stable
4. Capacités limitées par la vitesse de dérive : <5°/sec

AU DELA: OSCILLOPSIE ET BAISSE D’ACUITE

VISUELLE
STABILITE OCULAIRE
 COMMENT EVALUER L’EFFICACITE DES
TRAITEMENTS

Mesure de la vitesse du nystagmus

Mesure de l’acuité visuelle

La plupart des essais sont non randomisés, non

contrôlés, voire retrospectifs…
NYSTAGMUS DU REGARD EXCENTRE

• Très fréquent, à distinguer du nystagmus dans le

regard extrême (Eizemann et coll 1990)
• Etiologies:
– Médicamenteux (psychotropes)
– Toxique (alcool)
– Toute lésion structurelle ou métabolique du tronc cérébral
ou du cervelet vestibulaire
• Traitement: aucun, mais peu symptomatique
 NYSTAGMUS PENDULAIRE

SEP

Post AVC du tronc cérébral:

Syndrome du tremblement oculopalatin

Congénital
NYSTAGMUS PENDULAIRE DANS LA SEP

EYE POSITION (DEG)

2

-2

-4

-6

-8
0 1 2 3 4
Tim e (sec)
 Nystagmus pendulaire de la SEP

Mécanisme

Rôle de la neuropathie optique (Barton et Cox 1993)

Rôle des lésion centrales du pont (Das et al. 2000)
 TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DU
NYSTAGUS PENDULAIRE DE LA SEP

Gabapentin; agoniste GABA-B et bloqueur des canaux Ca

Averbuch-Heller et al. Ann Neurol 1997 :
 Étude prospective contre placebo et contre baclofen chez 15 patients (dont 9 SEP)
 Efficace sur l’acuité visuelle et le nystagmus chez 10/15

Shery et al. Br J Ophthalmol 2006:
 Etude rétrospective chez 16 formes acquises (dont 13 SEP)
 Efficace sur l’acuité visuelle et le nystagmus chez 10/13

Starck et al. J Neurol 2010
 Etude prospective, en aveugle, croisée, chez 11 patients SEP
 Efficace sur l’acuité visuelle et le nystagmus chez 6/11

Thurthell et al. Ann Neurol 2010
 Etude croisée, en aveugle, chez 6 patients, dont 2 SEP
 Efficace sur le nystagmus chez 2/2
 TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DU
NYSTAGUS PENDULAIRE DE LA SEP

Memantine: bloqueur des récepteurs NMDA du glutamate

Starck et al. J Neurol 1997 :
 Étude prospective ouverte chez 10 patients
 Efficace sur le nystagmus chez 9/10

Shery et al. Br J Ophthalmol 2006:
 Etude rétrospective chez 4 patients (dont 3 SEP)
 Efficace sur l’acuité visuelle et le nystagmus chez 3 (SEP)

Starck et al. J Neurol 2010
 Etude prospective, en aveugle, croisée (gabapentin), chez 11 patients SEP
 Efficace sur l’acuité visuelle chez 6/11 et le nystagmus 9/11 chez patients

Thurthell et al. Ann Neurol 2010
 Etude croisée (gabentin), en aveugle, chez 6 patients, dont 2 SEP
 Efficace sur le nystagmus chez 2/2
Shery et al. 2006
Nystagmus pendulaire du syndrome du
tremblement oculo-palatin

EYE POSITION (DEG)

2

-2

-4

-6

-8
0 1 2 3 4
Time (sec)
 Nystagmus pendulaire du TOP

Etiologie (Deuschl et coll. 2000)

Secondaire à une lésion structurelle du tronc cérébral
(AVC), différé dans le temps

Plus rare: dégénératif ou familial

Mécanisme (Guillain et Mollaret 1931)

Hyperactivité de dénervation de l’olive inférieure: pace
maker

Développement de synapses somato-somatiques (Hong
et al. 2008, Shaikh et al. 2010)
J0

AVC
Hypersignal
de l’olive
inférieure

3 mois
 Tremblement oculo-palatin

Lésion du triangle de Guillain-Mollaret (1931)

Red nucleus

Dentate nucleus Superior

Cerebellar
Peduncle

Cerebellar
Hemisphere
Central tegmental tract
Inferior
Cerebellar Inferior Olive
Peduncle
Traitement du nystagmus pendulaire du
TOP

Thurthell et al. Ann Neurol 2010
 Etude croisée (memantine et gabentin), en aveugle, chez 6 patients, dont 4 TOP
 Efficace sur le nystagmus chez 4/4

Shaikh et al. Brain 2010

 Modèle pour expliquer le TOP
 Proposent d’y associer de la quinine…
 NYSTAGMUS VESTIBULAIRE CENTRAL
DOWNBEAT NYSTAGMUS

Flocculus

Noyaux
Vestibulaires
GABA
Bulbe
• Le plus fréquent
• Atteinte du cervelet vestibulaire : flocculus et
paraflocculus
– Dégénératif
– Malformatif
– Tumoral
– Vasculaire
 DOWNBEAT NYSTAGMUS
BACLOFEN ET GABAPENTIN.
– Averbuch-Heller et al. Ann Neurol 1997 :
• Etude prospective chez 6 patients:
• Baclofen et Gabapentin inefficaces (1/6 efficace)
CLONAZEPAM. Agoniste GABA-A
– Currie et Matsuo Ophthalmol 1986 et Dieterich et al. JNNP 1991
• Clonazepam efficace
• Aucune étude contrôlée
AMINOPYRIDINE. Bloqueur des canaux potassiques
• Strupp et al. Neurology 2003
– Etude contrôlée prospective chez 17 patients
– 3-4 diaminopyridine: efficace chez 10/17 patients
• Kalla et al. Neurology 2004
– 4 aminopyridine plus efficace
Strupp et al. 2008
 NYSTAGMUS ALTERNANT
PERIODIQUE

Nodulus
Noyaux
Vestibulaires
GABA
Bulbe

• Très rare
• Atteinte du cervelet vestibulaire: nodulus
– Malformatif
– Dégénératif
– Tumoral
TRAITEMENT DU NYSTAGMUS ALTERNANT PERIODIQUE
BACLOFEN

Acquis de l’adulte:

Halmagyi et al. Ann Neurol 1980 :
 2 patients acquis: efficace

3 à 4 études de 1 ou 2 cas depuis

Aucune étude contrôlée

Infantile

Halmagyi et al. Ann Neurol 1980
 1 patient congénital: inefficace

Gradstein et al. Ophthalmol 1997
 Étude rétrospective sur 18 patients, dont 1 traité par baclofen:
inefficace

Comer et al. Strabismus 2006
 Étude rétrospective sur 8 patients (9 à 34 ans) traités par
baclofen:
 Amélioration posture tête: 4
 Amélioration de l’acuité visuelle: 4
 3 ont continué le traitement
 TRAITEMENTS DISPONIBLES POUR
LES NYSTAGMUS ACQUIS

Baclofen: agoniste GABA-A;

Nystagmus alternant périodique

Gabapentin: agoniste GABA-B et bloqueur des canaux

calciques

Nystagmus pendulaire de la SEP (et TOP?)

Mémantine: bloqueur des récepteurs NMDA du glutamate

Nystagmus pendulaire de la SEP (et TOP?)

Clonazepam: agoniste GABA-A

Downbeat nystagmus

3,4 diaminopyridine et 4 aminopyridine: bloqueur des

canaux potassiques

Downbeat nystagmus