Sommaire

Phase Conceptuelle :.................................................................................2

Problématique :......................................................................................3
Recension des écrits :.............................................................................6
Rappel Anatomique du SNC :.............................................................6
Traitement complaimentaire................................................................37
Ergotherapie.........................................................................................37
Hydrotherapie.......................................................................................37
Phase méthodologique :..........................................................................39
Phase Conceptuelle :
 Chapitre I :Problématique :
Selon la plus récente définition collective internationale (Rosenbaum et coll.,

2007),"Paralysie Cérébrale (PC) est un terme qui désigne un groupe de

troubles permanents du développement du mouvement et de la posture, responsables

de limitations d'activité, imputables à des évènements ou atteintes non

progressives survenus sur le cerveau en développement du fœtus ou du nourrisson. Les

troubles moteurs de la paralysie cérébrale sont souvent accompagnés de troubles

sensoriels, perceptifs, cognitifs, de la communication et du comportement, par une

épilepsie et par des problèmes musculo-squelettiques secondaires".

Sur le plan international, la prévalence est de l’ordre de 1,5 à 2 cas / 1000 nouveaux

nés vivants. Connaissant les étiologies de l’infirmité motrice, cette prévalence est

largement dépassée dans les pays où l’accès aux soins médicaux n’est pas démocratisé, le

niveau d’éducation sanitaire est bas, et le suivi des grossesses ainsi que le déroulement des

accouchements sont largement sous voir non médicalisés (Dr Rachid Benyahya, 2015).

D’autre part, les études Basées Sur La Population de partout dans le monde

affichent que cette prévalence d'infirmité motrice cérébrale mondiale échelonne de 1,5 à

plus de 4 selon 1.000 nouveau-nés ou enfants d'une tranche d'âge définie. Aux Etats-Unis

par exemple il y avait 142.338 enfants de 8 ans dans la population d'Alabama, la Géorgie,

du Missouri, et le Wisconsin. Ceci a représenté 4% de chacun des 8 ans (M. Ananya

Mandal, 2012).

D’après une expertise de l’INSERM (2004), en France, la prévalence de la

paralysie cérébrale est de 2 enfants pour 1000. Avec en moyenne 750000 naissances par
an, le nombre de nouveaux cas d’enfants avec paralysie cérébrale chaque année est de

1500. (C.Bérard , 2010).

L’IMC survient à cause des lésions cérébrales secondaires à un trouble circulatoire

provoquant une ischémie (diminution ou arrêt de l'apport de sang) ou une hémorragie, le

plus souvent dans les zones fonctionnelles des territoires des gros vaisseaux. Les lésions se

trouvent au niveau du cortex cérébral chez l'enfant à terme et autour des ventricules

cérébraux chez le prématuré : on parle de leucomalacie périventriculaire (lésions

cicatricielles secondaires à des hémorragies). Les causes peuvent être survenues avant la

naissance ( anténatales), pendant l'accouchement ou dans les premiers moments de la

naissance (néonatales) ou postnatales (classiquement pendant les deux premières années).

L’infirmité motrice cérébrale peut provoquer un ensemble de troubles du

développement du mouvement et de la posture qui sont dus à des atteintes cérébrales non-

progressives survenant durant la période fœtale, périnatale ou postnatale. Ces anomalies

motrices entraînent des limitations dans les activités quotidiennes et sont souvent associées

à des difficultés sensorielles, de langage, cognitives et/ou comportementales et dans

certains cas, à une épilepsie.

Traditionnellement l’IMC est classifiée en six groupes en fonction de l’atteinte

motrice prédominante : a diplégie spastique (18–45%) , l’hémiplégie spastique (27–

37%) ,la tétraplégie spastique (8–32% ),l’IMC dystonique / dyskinétique (4– 10%) ,l’IMC

ataxique (5–7%) ,l’IMC mixte (tanley F, Blair E, Alberman E ;2000).

La collaboration avec la famille est fondamentale dans toute prise en charge au

long cours. Il est important de fixer avec elle des objectifs réalistes en fonction des

capacités de leur enfant pour diriger au mieux le traitement et aussi pour éviter les

désillusions ou un découragement de l’enfant et de l’équipe thérapeutique face à des

attentes disproportionnées. La famille joue un rôle de partenaire actif ainsi chaque

programme de réhabilitation devrait inclure des activités à effectuer dans le cadre familial

(Ahl LE et coll ;2005).

Cependant, durant les stages de formation en deuxième et troisième année, il a été

constaté une absence de la collaboration entre les kinésithérapeutes et les parents, ce qui

retentit sur la qualité de la prise en charge et l’évolution du traitement.

Pour ce, l’objectif de ce travail sera de comprendre et de savoir les facteurs

limitant les kinésithérapeutes de faire une éducation et une aide thérapeutique pour que la

prise en charge soit adéquate, et aussi pour prévenir au maximum toute dégradation

orthopédique.
 Chapitre II : Recension des écrits :

Rappel Anatomique du SNC :

Le système nerveux central (ou névraxe)

Le système nerveux central comprend l'encéphale et la moelle épinière (figure 2), qui sont

nourris par le liquide céphalo-rachidien (LCR) dans lequel ils baignent. Le liquide céphalo-

rachidien est contenu entre le tissu nerveux et les enveloppes qui le protègent : les méninges.

Au niveau du cerveau, il est en particulier contenu dans des cavités appelées : ventricules

cérébraux (figure 4).

L'encéphale

Logé dans la cavité crânienne, l'encéphale comprend :

 le cerveau, formé de deux parties, droite et gauche : les hémisphères cérébraux,

 Chaque hémisphère est constitué de substance blanche, interne, recouverte de substance

grise ou cortex cérébral, partie superficielle du cerveau contenant la fine fleur des neurones

et siège des activités conscientes volontaires. Le cerveau peut être compris globalement

comme un lieu complexe d'intégration et de sélection des données, de régulation, mais

aussi de formulation et d'élaboration des ordres.

Vu de l'extérieur, chaque hémisphère cérébral présente quatre parties ou lobes (lobes

frontal, temporal, pariétal, et occipital, cf.figure 3), divisés eux-mêmes en un grand nombre

de sous-parties ou circonvolutions séparées par des sillons ou scissures. Chaque partie du

cerveau, ou « aire » est soit spécialisée dans une fonction donnée (exemple: l'aire frontale

ascendante a une fonction de commande motrice), soit a une fonction « associative »,

permettant aux différentes parties du cerveau un fonctionnement coordonné extrêmement

complexe. Les hémisphères cérébraux droits et gauche sont reliés entre eux par des

« ponts » de substance blanche ou commissures (appelées: corps calleux, trigone, petite

commissure blanche) permettant leur coordination (figure 4).

À la base et sur la face interne des hémisphères cérébraux se trouvent un certain nombre de

structures de substances grises (striatum ou corps striés, thalamus) qui ont un rôle

important dans la régulation des mouvements.

 Le cervelet, situé à l'arrière et en bas de la boite crânienne.

Relié au cerveau et au tronc cérébral (et par lui à la moelle) par de nombreux faisceaux de

fibres nerveuses, le cervelet joue un rôle essentiel dans la coordination des mouvements et

l'équilibre.

 Le tronc cérébral, qui est le prolongement de la moelle épinière dans la boite crânienne,

comprend trois parties principales (de haut en bas, et d'avant en arrière) : les pédoncules

cérébraux, la protubérance, ou pont de Varole, le bulbe rachidien (figure 2 et 4).

Bulbe et protubérance comprennent un certain nombre de structures qui sont des relais et

des centres de connexions pour les voies motrices entre cerveau, moelle et cervelet. Le

tronc cérébral est traversé par les voies « longues » entre cerveau et moelle épinière, et

comprend les noyaux (corps cellulaires des neurones) des 12 paires crâniennes: nerfs

(allant par deux : droit et gauche) innervant en particulier la tête et la face (mobilité

oculaire, muscles masticateurs, langue, muscles de la déglutition, muscles et sensibilité de

la face des lèvres, etc.) ainsi que les fonctions sensorielles suivantes : vision (nerf optique),

audition (nerf auditif), olfaction (nerf olfactif), gustation.

La moelle épinière

La moelle est un cordon de 50 cm environ de longueur et de 1cm de diamètre, logé dans le

canal rachidien formé par les vertèbres. Elle se termine en pointe (cône médullaire) au

niveau de la deuxième vertèbre lombaire. La moelle contient un grand nombre de voies

nerveuses, et est le siège de « centres de réflexes importants ».

Vue en coupe transversale (figure 5), la moelle présente deux domaines distincts :
 au centre, la substance grise en forme d'ailes de papillon, avec : deux cornes antérieures et

deux cornes postérieures ; la substance grise contient en particulier le corps des neurones

moteurs (innervant les muscles) et les centres réflexes médullaires ;

 autour, la substance blanche, divisée de chaque côté par les racines antérieures et

postérieures des nerfs rachidiens qui sortent de la moelle ou y arrivent en trois cordons :

antérieurs, postérieurs, latéraux.

Chacun de ces cordons contient un grand nombre de faisceaux de fibres nerveuses

montantes (figure 5) : remontant des informations (sensitives en particulier) de la

périphérie vers l'encéphale, ou descendantes : transmettant des ordres, notamment moteurs,

de l'encéphale vers les organes effecteurs (muscles notamment).( Viel E., Plas F. et

coll ;1993)

Développement du système nerveux central

Le système nerveux central se constitue à partir du tube neural individualisé à la troisième

semaine du développement. Dès la quatrième semaine du développement sa partie

céphalique présente des zones dilatées, les vésicules cérébrales primitives, et augmente

rapidement de volume pour constituer l’ébauche du cerveau tandis que la partie caudale,

restée tubulaire et de calibre restreint, sera à l’origine de la moelle spinale. C’est également

au cours de la quatrième semaine que les crêtes neurales se fragmentent en amas

cellulaires disposés de chaque côté de la moelle spinale au niveau de chaque métamère, les

futurs ganglions spinaux. Au cours du développement fœtal, le développement inégal de la

paroi des vésicules cérébrales et la formation de plicatures sont à l’origine de la formation

des vésicules cérébrales secondaires et de celle des cavités ventriculaires définitives. A

partir du deuxième mois du développement, la paroi du tube neural est le siège d’une

intense activité mitotique avec la différenciation des neurones et des cellules de la glie. Du

fait de mécanismes moléculaires complexes et de la migration des cellules au fur et à

mesure de leur différenciation, la croissance est inégale selon les zones ; la répartition des

corps cellulaires qui constituent, avec leurs prolongements courts, la substance grise sera

étudiée étage par étage. Les prolongements axonaux des neurones se développent à partir

du 4ème mois, ils forment avec leur gaine de myéline la substance blanche. Ce remodelage

du système nerveux central se poursuivra pendant toute la grossesse et même au delà de la

naissance.( RABINEAU V, DUPONT J ;2014)

LA MISE EN PLACE DU SYSTÈME NERVEUX

Le système nerveux humain commence à se former très tôt durant le développement de

l’embryon. À la fin de la phase de gastrulation, une structure allongée, la notocorde, se met

en place. L’embryon va alors passer d’une structure circulaire à une structure allongée,

étape primordiale pour le développement du système nerveux.

La notocorde envoie à la couche de cellules située juste au-dessus d’elle (l’ectoderme) un

signal qui va amener certaines d’entre elles à former la première structure à l’origine du

système nerveux, la plaque neurale.

C’est le début du développement de notre système nerveux, processus aussi appelé

neurulation. L’étape suivante de ce processus survient lorsque les bords de la plaque

neurale commencent à se replier vers l’intérieur, formant une gouttière neurale. Celle-ci va

bientôt se refermer complètement pour former un tube neural à partir duquel se construira

la totalité du cerveau et de la moelle épinière.

Des défauts de fermeture du tube neural peuvent d’ailleurs avoir des conséquences

dramatiques pour le nouveau-né.

Les cellules qui forment l’intérieur du tube neural, en plus d’être à l’origine du cerveau et

de la moelle épinière, vont également donner naissance à la crête neurale, autre structure

importante pour la suite de la mise en place de toutes les composantes du système nerveux.

À l’intérieur du tube, les cellules continuent de proliférer à un rythme qui varie le long du

tube en fonction de la future structure cérébrale en formation, le cortex se développant par

exemple le plus tardivement.

La formation des grandes régions du cerveau

L’apparition de vésicules dans la partie rostrale du tube neural est une étape importante du

développement puisque ce sont ces vésicules qui vont devenir le cerveau des vertébrés. De

leur côté, les invertébrés comme les insectes ou les mollusques n’ont pas de cerveau à

proprement parler, seulement des ganglions (ou amas de cellules nerveuses) répartis à

différents endroits dans leur corps. Certains invertébrés comme les pieuvres ont cependant

un ganglion cérébral très développé.

Le tube neural du jeune mammifère est d’abord une structure droite. Puis, avant même que

la partie caudale du tube neural n’ait commencé à se développer, la partie rostrale subit des

changements spectaculaires. Au début de la 4e semaine, le tube neural s’incurve et se

subdivise en trois renflements qu’on appelle les vésicules primaires (ou primitives).
De l’avant à l’arrière, ces vésicules seront respectivement à l’origine du prosencéphale (ou

cerveau antérieur), du mésencéphale (ou cerveau médian) et du rhombencéphale (ou

cerveau postérieur). À partir du rhombencéphale se poursuit le tube neural qui donnera

naissance à la moelle épinière.

Après la mise en place de ces trois régions cérébrales primitives, deux de celles-ci vont à

leur tour se subdiviser pour former les cinq grandes subdivisions du cerveau.

La physiopathologie

Les idées de l’époque, revisitées par Guy Tardieu, sur l’apprentissage moteur sont

proches du modéle dit ≪ cognitiviste ≫ de la motricité. Selon Lashley (1951), on peut

distinguer deux types de processus dans la genèse du mouvement, l’un central,

≪ programme présélectionne ≫ par le choix de l’impulsion initiale, l’autre alimente par

la perception de la progression du mouvement, servant de réducteur d’écart [1.4]. Dans

cette optique, le stimulus proprioceptif engendre par l’exécution du mouvement

élémentaire devient, grâce à l’entrainement et l’apprentissage, l’agent déclencheur du

mouvement suivant.

L'infirmité motrice cérébrale (IMC) est liée à une lésion du cerveau survenue dans

la période anténatale ou périnatale. Elle constitue un trouble moteur non progressif

secondaire à un défaut ou une lésion sur un cerveau en maturation. Le handicap moteur

séquellaire associe, à des degrés variables, des troubles de la posture et du mouvement.

Tableau Clinique :

Traditionnellement l’IMC est classifiée en six groupes en fonction de l’atteinte

motrice prédominante2) (entre parenthèses: proportion de chaque groupe basé sur les

données de 6 registres occidentaux):

1. la diplégie spastique (18–45%) (Maladie de Little) se manifeste essentiellement aux

membres inférieurs. Une anamnèse de prématurité est habituelle et on trouve

classiquement à l’imagerie cérébrale des lésions de leuco malacie périventriculaire

bilatérales.

2. l’hémiplégie spastique (27–37%) se manifeste au niveau d’un hémicorps.

Dans la plupart des cas elle est associée à des lésions focales traumatiques, vasculaires ou

infectieuses avec souvent une perte de substance cérébrale visible à l’imagerie.

3. la tétraplégie spastique (8–32%) se manifeste aux 4 membres. Il s’agit d’une atteinte

globale, le plus souvent sévère, qui affecte aussi l’oromotricité. Elle est associée à un taux

élevé de comorbidités (retard mental, reflux gastro-oesophagien, bronchoaspiration,

épilepsie) et à une espérance de vie diminuée. Elle est fréquemment due à une

encéphalopathie hypoxique-ischémique périnatale.

4. l’IMC dystonique / dyskinétique (4– 10%) se caractérise par des mouvements et des

postures involontaires. Elle s’accompagne habituellement d’une dysarthrie et d’une

dysphagie, mais fréquemment les capacités cognitives sont préservées. Ce tableau est dû

à une dysfonction des noyaux gris centraux, de nos jours généralement secondaire à une

anoxie périnatale sévère (historiquement l’ictère nucléaire en était la cause principale).

5. l’IMC ataxique (5–7%) se présente par un déficit d’équilibre, de coordination et de

motricité fine avec une dysmétrie. Ces enfants sont souvent hypotonies les 2 premières

années de vie. Elle est due à une atteinte cérébelleuse.

6. l’IMC mixte (5–11%) englobe des tableaux moteurs composites, associant le plus

souvent des signes de spasticité et de dystonie. (Christopher Newman, Lausanne,2006).

 L'athétose (du grec a-tithenai, "sans poser ") est un trouble du contrôle postural avec

mouvements involontaires lors de la posture et du mouvement, de faible amplitude et

prédominant aux extrémités des membres. Des troubles de la parole par contraction des

muscles phonatoires y sont associés. Les mouvements anormaux apparaissent vers un an

succédant à une période où l'enfant reste trop mou (hypotonie). (G. Tardieu,1984).

Bilans kinésithérapiques :

Entretien :

Le masseur-kinésithérapeute écoute parler les parents sur les raisons qui les amènent,

sur leur vécu de la situation (grossesse, accouchement, hospitalisation, sortie de

l’hôpital…), sur leur vision de leur enfant, sur les difficultés rencontrées (sommeil,

alimentation, installation).

Pour la plupart, ils auront déjà été conseillés sur l’installation de leur enfant au cours

de leur séjour à l’hôpital, mais le professionnel peut tout de même les questionner sur

ce qu’ils en retiennent et observer, dans les faits, comment le bébé est installé.

Généralement, le nourrisson reste avec ses parents pour lui laisser le temps de se

familiariser avec le professionnel et sa salle. Le masseur-kinésithérapeute en profite

alors pour l’observer là où il est (bras, cosy, …).(Doutre Lucie ,2012)

Bilan morphostatique : analyse des attitudes

En décubitus dorsal

 Observation du bébé au repos :

 Sa taille, son poids, son attitude spontanée, aux postures qu’il prend, et d’autant plus

si celles-ci risquent d’entraver le développement de sa motricité et d’être à l’origine

de déformations orthopédiques.

 Observation de toute asymétrie, hyperextension, positionnement en virgule,

torticolis, varum ou valgum des genoux, inversion ou éversion des pieds…

 la présence ou non de contractions excessives et leurs circonstances d’apparition,

 notamment pour l’hyperextension : est-elle déclenchée par un bruit soudain, un

contact ? Est-elle associée à un mouvement quelconque (main, bouche, sourire) ?

 Observer la présence de mouvements spontanés irrépressibles tels que des

mouvements athétosiques, choréiques, ou choréo-athétosiques.

 Procéder à un examen cutané par palpation de la peau afin de déceler d’éventuelles

zones douloureuses.

 Observer les téguments et les phanères, les plis cutanés, les fossettes, etc. dont l’aspect peut

donner d’éventuelles indications complémentaires pour les investigations restantes

 Oculomotricité :

Grâce à une cible contrastée, la présence de fixation et poursuite oculaire, ainsi que

l’amplitude du champ visuel. Quand il se présente sur le côté, à quel niveau le bébé

le voit ?

 Motricité des membres supérieurs et inférieurs : est-elle fluide, dissociée, symétrique ?

En décubitus ventral

 Observer séparément les membres supérieurs en notant si l’enfant dégage ses bras

seul, et comment il le fait. Mais il note également la motricité spontanée au niveau

des membres inférieurs. Il prête plus particulièrement attention à la présence d’une

pseudoreptation (réaction amphibienne sans déplacement qui signe une bonne

mobilité du bassin et une bonne dissociation des ceintures), ainsi qu’à la flexion

isolée du genou (bon indicateur pour la marche). ( DOUTRE Lucie ,2012) .

Bilan musculaire et articulaire analytique :

 Mobilisations passives de certains groupes de muscles, qui permettent d’évaluer :

 L’état de contraction des muscles (intensité),

 La possibilité d’allongement des muscles (ou visco-élasticité), lorsque ceux-ci

sont décontractés (mobilisation lente),

 L’intensité du réflexe myotatique : est-il normal, exagéré, diminué, voire

 absent (mobilisation rapide),

 La mobilité et l’amplitude des articulations.

Cet examen se concentre sur les groupes musculaires les plus souvent atteints :

 Au niveau du membre supérieur :

Les manipulations concernent les fléchisseurs des doigts, les muscles du pouce,

les palmaires, le cubital antérieur, les pronateurs, ainsi que les fléchisseurs du coude.

 Au niveau des membres inférieurs :

Tester les triceps suraux, les ischio-jambiers, les adducteurs, les extenseurs et

fléchisseurs de la hanche.

Par exemple, pour tester l’articulation tibio-tarsienne et le triceps sural, le kinésithérapeute

utilise la flexion dorsale du pied. La jambe est maintenue en extension, pendant que le

kinésithérapeute pratique une douce pression sur l’avant pied. On mesure alors l’angle

minimal formé par le dos du pied et la face antérieure de la jambe. A mobilisation lente,

cette manipulation permet d’évaluer la longueur et la visco-élasticité du triceps, mais aussi

la mobilité et l’amplitude de l’articulation tibio-tarsienne. L’angle formé est normalement

nul à la naissance à terme, puis il passe à 60-70° dans les mois qui suivent.

Angle de dorsiflexion du pied

(C. Amiel-Tison, 2005, p.87)

 La dorsi-flexion rapide du pied permet, quant à elle, d’évaluer la spasticité du triceps. Cet

angle est normalement identique au premier. Mais en cas de spasticité, une forte résistance

arrête la mobilisation. Il existe deux types de réponses anormales : la première est une

réponse dite phasique, l’arrêt est brusque et bref, mais la résistance cède et l’angle lent est

atteint à vitesse rapide, la seconde est une réponse dite tonique, la résistance au mouvement

rapide est intense, et le mouvement ne peut être terminé qu’à vitesse lente.

Ces mobilisations permettent également de vérifier l’absence de rétractions

musculaires, c’est-à-dire de raccourcissement permanent d’un muscle ou d’un groupe de

muscles, et de ses tendons.

Ces angles varient avec l’âge et la maturité du bébé, ils augmentent au fur et à

mesure que l’hypertonie segmentaire cède. Les valeurs observées chez le nouveau-né ne

sont donc pas les mêmes que celles observées à 1 an.

Remarque : Durant la première année de vie des enfants cérébro-lésés, ces

amplitudes articulaires sont généralement normales. En effet, la paralysie cérébrale n’est

pas une pathologie orthopédique à la naissance et un des buts de la rééducation sera de

conserver ces amplitudes. Néanmoins, des troubles orthopédiques peuvent apparaître tout

au long de la croissance, dus au déséquilibre musculaire et aux compensations que l'enfant

met naturellement en place pour gagner de l'autonomie. Ces troubles pourront être mis en

évidence très précocement par un thérapeute entrainé.(Doutre Lucie ,2012).

Bilan fonctionnel :

Les aptitudes motrices innées (AMI), décrites par M. Le Métayer (1993), sont des

compétences motrices programmées, automatiquement régulées, et adaptées aux conditions

physiques. Ce sont des réactions antigravitaires présentes dès les premiers jours et non

amenées à disparaître.
 Ces programmes moteurs sont nécessaires à l’enfant pour le développement complet

des redressements, enchainements et déplacements qui mènent l’enfant du décubitus vers

la station debout puis à la marche, et que l’on nomme Niveaux d’Evolution Motrice

(NEM).

Pour évaluer les NEM, le kiné observe la motricité libre du nourrisson : ses transferts,

changements de position, redressements et déplacements. L’aménagement de l’espace est

important, tout comme le matériel mis à disposition lors de cette consultation, le

kinésithérapeute prend soin d’aménager l’espace autour de l’enfant avec des coussins ou

autre support de différentes tailles et hauteurs, avec des jouets multi-sensoriels propres et

adaptés à l’âge, qu’il dispose à des endroits prédéfinis.

 Observer comment l’enfant fait (comment passe-t-il du dos sur le ventre, a-t-il un

côté préférentiel, quelle partie du corps induit le mouvement, quelles réactions

observe-t-on sur le reste du corps, y a-t-il des possibilités de variations ?)

 Chercher à comprendre pourquoi il fait comme cela (est-ce dû à une posture initiale

asymétrique, à un problème de régulation tonique, à une rétraction ?).

 Le kinésithérapeute peut ensuite tenter d’intervenir afin de déterminer comment

modifier ce comportement moteur.(Doutre Lucie ,2012)

Bilan de la motricité bucco-faciale :

Vérifier la présence du réflexe des points cardinaux. La stimulation des

commissures des lèvres déclenche chez le bébé une rotation de la tête, il se dirige

vers le stimulus. S’il en a l’occasion et surtout si les parents expriment des difficultés

au niveau de l’alimentation, il peut être intéressant d’observer une tétée, pour voir

comment l’enfant est positionné, comment il s’adapte… (DOUTRE Lucie ,2012).

Bilan de la préhension :
  Vérifier la présence d’un grasping, mais aussi la possibilité d’ouverture de la

main, et notamment la sortie du pouce, lorsqu’on le caresse par exemple.

 Noter la qualité des mouvements observés, leur fluidité et leur

individualisation.

 Observer la qualité de préhension des objets : type de saisie, participation du

pouce, …

Le bilan des déficiences fait appel aux niveaux d’évolution motrice (Tardieu,

1984 ; Le Métayer, 1993) : mesure des amplitudes articulaires, évaluation de

la spasticité, tests psychométriques, bilan sensoriel visuel et audiophonologique,

bilan respiratoire, digestif, cutané et bilan de la douleur.

Le bilan des incapacités fait appel à l’examen de la motricité spontanée et de

la posture (Échelle motrice fonctionnelle globale ou EMFG – Russel, 1993 ;

Hodgkinson et Berard, 1998 –), à l’analyse et au score de marche, à l’analyse

de la préhension, de la déglutition, de la communication et à un bilan de

dépendance (Mesure d’indépendance fonctionnelle, Charmet et coll., 1996 ;

Cottalorda et coll., 1997, 1999 et 2000 ; Ziviani et coll., 2001).

Le bilan des désavantages apprécie notamment la qualité de vie (Manificat et

Dazord, 1997) et les mesures de compensations à envisager. À incapacité

égale, l’importance du handicap peut sensiblement varier selon l’environnement.

L’amélioration de la qualité de vie passe aussi par l’aménagement de

périodes de répit pour préserver la fratrie et aider les parents à souffler...

Examens kinésithérapiques :

Examen clinique

 Il s’agit de faire un inventaire clinique, qualitatif et quantitatif, des

répercussions neuromotrices des atteintes cérébrales.

 Le contexte de consultation peut fortement influencer le comportement de

l’enfant, et donc l’examen. On veillera à ce que les conditions externes ne

 soient pas trop agressives : température ambiante de la salle à 25°,

température du plan d’examen et des mains de l’examinateur pas trop

froide, éclairage doux et environnement calme. Le professionnel prend en

compte et note l’état physiologique dans lequel se trouve l’enfant pendant

l’examen. Pour cela, il peut s’appuyer sur les états de veille/sommeil décrits

par Prechtl (Cf. Annexe 3). Les meilleures conditions étant un niveau de

vigilance évalué à 3, il faut chercher le moment de la journée le plus

opportun pour faire ce bilan. (M. Le Métayer ,1993).

Les différentes méthodes de rééducation motrice

« Théories neurophysiologiques »

La technique de M. Le Métayer

Michel Le Métayer, kinésithérapeute et rédacteur en chef de Motricité cérébrale,

est un pionnier de la rééducation de la paralysie cérébrale. « Si les niveaux d’évolution

motrice définis par l’étude de l’enfant normal sont entrés dans la pratique courante de la

plupart d’entre-nous, c’est grâce à M. Le Métayer, (…) » . Il est à l’origine du livre : «

Rééducation cérébro-motrice du jeune enfant : éducation thérapeutique » où il y expose sa

réflexion et son travail afin de proposer des outils de prise en charge de la paralysie

cérébrale adaptés et concis. (le metayer ; 1999)

L’éducation thérapeutique de Le Métayer (1993) est une adaptation intégrée et logique de

la technique Bobath. Elle comporte un temps de prise de contact entre enfant et thérapeute,

un temps de décontraction automatique et de correction posturale pour aboutir à des

postures plus confortables ; tout est dans les mains du thérapeute qui sent le seuil entre

stimulation proprioceptive acceptable et douleur. Puis vient un temps de stimulation des

automatismes (posture, automatismes antigravitaires, locomotion), puis un temps de

stimulation des automatismes d’un programme moteur normal en essayant de donner un

sens aux mouvements dans une activité de jeu. Un temps est consacré au développement
des informations multiples sensitives et sensorielles, tandis qu’un travail complémentaire

d’éducation thérapeutique se poursuit dans les domaines de la motricité fine, la motricité

buccofaciale en particulier. Déficiences et handicaps d’origine périnatale 172 Par ailleurs,

l’expérience de l’intervention à domicile est très riche pour se rendre compte des véritables

besoins de la famille. Les visites à domicile ont une influence positive sur la

communication avec la famille (Amiel-Tison, 1997).

La technique de Bobath

La rééducation de l’enfant IMC ne démarre vraiment qu’avec le couple Bobath qui

introduit la « kinésithérapie du développement » en 1943. Le but est de libérer la motricité des

postures réflexes chez les IMOC, postures réflexes liées à l’absence de contrôle supérieur

normal. On cherchait donc à inhiber ces postures anormales et à faciliter une motricité

automatique plus proche de la normale. Plus tard la notion de niveaux fonctionnels dans la

construction des progrès moteurs s’est imposée et le but est devenu d’atteindre successivement

chacune de ces étapes. L’importance du travail sensoriel s’est imposée, stimulations

proprioceptives, stimulations tactiles, dans le but de favoriser l’apprentissage sensori-moteur.

Enfin, la prise de conscience que toutes acquisitions qui ne sortaient pas de la salle de

kinésithérapie pour être utilisées dans la vie quotidienne avaient en fait peu d’intérêt. On s’est

donc davantage intéressé aux situations fonctionnelles de la vie courante, en particulier

l’alimentation. C’est donc une motricité dirigée, adaptée à chaque enfant, un constant feed-back

entre le désir de bouger de l’enfant et les mains du thérapeute. Chaque enfant a donc un

programme personnalisé et des étapes à franchir. L’enseignement à la mère et aux autres

soignants du portage le plus favorable, des situations éducatives les meilleures, est le

complément indispensable en dehors des séances de travail. (Amiel-Tison; 1997)

La technique de Rood :

La Technique a été mise au point par Margaret Rood aux États-Unis pendant les

années 1950. MmeRood avait une formation d'ergothérapeute et kinésithérapeute. Cette

approche utilise la même compréhension du développement neuromoteur, et a été développé

dans à peu près la même période, comme les protocoles NDT. La technique du moteur

sensoriel dépend fortement sur la stimulation tactile pour faciliter le mouvement. L'objectif

global de cette thérapie est d'activer les mouvements à un niveau autonome semblable à la

façon dont les réactions posturales chez les individus normaux sont activées. Cette activation

nécessite la superposition de la mobilité, produite par les réponses du muscle sur la stabilité,

qui est produite par les réactions musculaires toniques. La technique utilise une série de huit

shémas de développement clairement définis, que les enfants doivent apprendre en ordre. Ces

schémas sont : le retrait couché, roulé sur le ventre, pivot, co-contraction du cou, support du

poids par coude. Ce système se concentre beaucoup plus sur la stimulation tactile et plus

spécifiques des modèles de mouvement fonctionnel, exposé dans les huit étapes du

développement. Cette technique n'a pas été développée pour l'utilisation chez les enfants, mais

plutôt pour la réadaptation à la suite de lésions cérébrales. (Harris SR, Atwater SW, Crowe

TK ; 1988)

La technique de Vojta :

La “Méthode" Vojta constitue pour le mèdecin un précieux outil clinique

d’évaluation du développement chez l’enfant dés la naissance, et un élément fiable de

diagnostic; elle est pour le physiothérapeute une thérapie globale performante exploitable dés

les premiers jours de la vie, dans un but préventif ou curatif.

Le traitement basé sur la locomotion réflexe contribue à:

* Infléchir l’activité réflexe du jeune enfant et orienter son développement neuromoteur dans

une direction plus physiologique, par l’induction d’une activité neurologique centrale

différente qui procure au patient un vécu corporel nouveau. La proprioception y joue un rôle

important.

* Modifier les automatismes spinaux dans les lésions médullaires.

* Contrôler la respiration de maniére à augmenter la capacité vitale.

* Contrôler les réactions neurovégétatives, et favoriser une croissance harmonieuse de

l’appareil locomoteur.

* Prévenir la dégradation orthopédique fréquente dans les situations pathologiques sévères. (H

Lagache ; 1997).

La technique de Doman-Delacato

La méthode Doman (ou Doman-Delacato) a été mise au grand jour avec le livre

de Glenn Doman, traduit en français : « Les guérir est un devoir » (2000). La méthode

s’inspire des travaux de Temple-Fay autour de la boucle cybernétique : l’information est

véhiculée vers le cerveau par les voies sensorielles, en repart par les voies motrices ; la lésion

perturbe cette boucle ; pour la reconstituer il faudrait court-circuiter la lésion. Pour cela, on

fait appel à des stimulations selon le principe : « la fonction détermine la structure », agir sur

la fonction (par exemple la reptation) agirait donc sur la structure (par exemple le cerveau).

Les stimulations proposées sont tactiles, motrices, sensorielles... Le but est de reproduire les

mouvements naturels dans l’espoir d’enseigner au cerveau lésé sa propre fonction. Un des

concepts clé de la rééducation motrice est donc le patterning, qui consiste à reproduire de

façon passive des stades de développement assimilés à des niveaux de complexité croissante :

mouvement sans déplacement, reptation, quatre pattes, marche.,

La méthode a d’abord été appliquée aux sorties de comas avant d’être géné-

ralisée à un grand nombre de symptômes imputés a priori à une lésion céré- brale. L’idée est

donc de ne plus traiter le symptôme mais la lésion ou le dysfonctionnement du cerveau. La

méthode fait des parents des thérapeutes rééducateurs privilégiés, qui interviennent

pluriquotidiennement et à domicile. Leur formation est assurée par des stages, qui ont lieu de

façon répétée et en principe à l’étranger, et impliquent un coût important. L’évaluation de la

pratique est très difficile. (Stanislas Tomkiewicz ; 1987) .

Méthodes actives :

La méthode Kabbat

La méthode Kabbat est une méthode de facilitation neuro musculaire, elle comporte plusieurs

techniques spécifiques, qui diffèrent par leurs buts et leurs effets. Ainsi pour le renforcement
musculaire, j’utiliserai des contractions répétées, des inversions lentes et pour le travail de la

coordination musculaire, j’utiliserai les techniques rythmiques et les inversions lentes. Je

réalise à la fin de presque toutes les séances des diagonales sur le membre inférieur gauche en

utilisant les inversions lentes, permettant ainsi de travailler la coordination et la force

musculaire. Malheureusement ce travail est impossible sur le membre inférieur droit du fait de

la présence du fixateur externe et des douleurs qu’il entraîne. J’utilise tout de même la

technique d’inversion lente sur le membre inférieur droit dans un but de coordination

musculaire et de proprioception en utilisant la diagonale décrite en annexe avec un pivot de

cheville.( Noël-Ducret F ;2001)

La technique d’ayers :

A.J. AYRES, ergothérapeute américaine (1920-1988), a développé l'approche

d'Intégration sensorielle à partir des années soixante. Travaillant tout d'abord avec des enfants

présentant des difficultés d'apprentissage, moteurs et cognitifs, elle a étendu sa pratique à

d'autres difficultés liées aux vicissitudes de l'intégration sensorielle. A.J. AYRES a publié des

manuels de tests de développement, une cinquantaine d'articles, deux livres et des

monographies. Elle a fondé la "Ayres Clinic" en 1977 en Californie, et créé une association

internationale. Son approche théorique et pratique est enseignée en français en Suisse

romande.

l'enfant reçoit des informations sensorielles choisies. A l'aide du thérapeute, il

apprendra à organiser celles-ci. Le thérapeute utilise du matériel qui va permettre à l'enfant de

réagir spontanément à ces sollicitations sensorielles (ex. équipement mobile, textures

particulières, etc.). Les activités proposées visent également à rendre l'enfant plus actif, pour

qu'il ressente le désir de se procurer lui-même des sensations et/ou qu'il intervienne dans leur

administration. Dans ce sens, l'approche de l'Intégration sensorielle est différente du

"Snoezelen"

Programmes « éducationnels »

LA METHODE PETÖ :
 C’est un système éducatif pour les enfants IMC ; mis au point par le Dr Andras Petö

dans les années 1940 en Hongrie. Son objectif principal est le contrôle du corps par une

méthode d’éducation qui vise à faire comprendre à l’enfant IMC ses dysfonctions et à les

surmonter de manière à accéder à l’indépendance et l’intégration. L’idée originale du Dr Petö

est de se préoccuper des interférences des désordres moteurs sur le développement psycho-

social de l’enfant et donc de tenir compte des autres dysfonctionnements qui perturbent son

développement c’est à dire le cognitif, perceptif, langage,… Il vise donc non seulement à

améliorer les performances motrices mais aussi à permettre une évolution globale de

l’individu sur le plan émotionnel et intellectuel. Pour le Dr Petö, nous sommes en présence

d’une lésion du SNC et donc l’enfant doit être pris en charge comme un tout et non morcelé

entre différentes thérapeutiques en lien avec ses différents symptômes. Aucune dimension de

l’enfant n’est oubliée car tous ces domaines font partie intégrante du développement de

l’enfant ; il faut donc les stimuler, les intégrer les unes aux autres tout le temps et tout au

cours des activités de la vie journalière. Ce n’est donc pas une méthode thérapeutique mais

une pédagogie de vie qui vise tous les axes de développement de l’enfant. C’est un système

pédagogique à visée fonctionnelle ; tous les apprentissages vont avoir pour objectif

l’autonomie qui sera appelée en éducation conductive l’orthofonction. ( capacité à s’adapter

aux exigences de son environnement social).

La prise en charge kinésithérapique

La rééducation motrice précoce du jeune enfant IMC, [15] qu’il est juste d’appeler éducation

thérapeutique, prend son sens et apporte une aide aux enfants infirmes moteurs cérébraux et

d’une certaine manière un soutien à leurs parents par la qualité des techniques employées et

adaptées pour chaque enfant, mais aussi au prix d’une étroite collaboration et d’une

concertation prolongée entre le médecin et les rééducateurs.(Metayer M ; 1999)

L’objectif principal de la réhabilitation pédiatrique étant d’offrir une autonomie

maximale à chaque enfant, l’amélioration de sa motricité (ses mouvements) et de sa mobilité

(déplacement dans son environnement) y joue un rôle majeur. La prise en charge

thérapeutique tente de développer au mieux son potentiel moteur. Elle se concentre en

premier lieu sur l’apprentissage de mouvements fonctionnels, utiles dans les activités

quotidiennes et secondairement sur les aspects cosmétiques du mouvement. De ce point de

vue, l’amélioration de la force musculaire est de plus en plus reconnue comme un élément

important avec des effets bénéfiques sur l’endurance et l’efficacité des mouvements. La

prévention des déformations orthopé- diques est indispensable afin de maintenir une

intégrité biomécanique permettant la meilleure utilisation possible de chaque groupe

musculaire et articulation. On réduit l’hypertonie qui est le facteur principal à l’origine de la

plupart des déformations et grâce à des interventions externes (thérapies physiques, orthèses)

et internes (chirurgie orthopédique) on cherche à améliorer l’alignement ostéo-articulaire.

(Ahl LE, Johansson E, Granat T, Carlberg E ; 2005)

Principes thérapeutiques :

Respecter les sensations du patient, rester dans un seuil infra douloureux.

Personnaliser la prise en charge qui sera basée sur une connaissance approfondie du

patient.

Mettre en place une rééducation variée ,motivante, évitant les situations d’échec.

Elaborer le projet thérapeutique de façon collective grâce au recueil des observations des

différents acteurs de soin.

Eduquer et rendre le patient acteur de sa rééducation.

Proposer une reprise précoce de la marche.

Adapter la prise en charge kinésithérapique à la présence du fixateur externe.

Rester vigilant quant à l’apparition d’éventuels signes d’infection (rougeur, fièvre, fatigue).

Utiliser des bras de levier courts pour le renforcement des muscles du pourtour des

hanches.
 Ne pas appliquer de résistance pour le renforcement des muscles du pourtour du genou

droit.

Mobilisation articulaire

La mobilisation passive présente deux intérêts : le premier en terme d’évaluation, le

second en tant que technique thérapeutique. Tout d’abord, la mobilisation passive permet

d’apprécier l’état de contraction ou décontraction de l’enfant, les possibilités d’allongement des

muscles jouxtant les articulations mobilisées ainsi que l’importance du réflexe myotatique à

l’étirement (spasticité). Le second intérêt de la mobilisation est purement thérapeutique avec

pour objectif un maintien ou une récupération des amplitudes angulaires des articulations et une

diminution de l’hypertonie : techniques d’inhibition, selon le « concept Neuro Developemental

Treatment » de BOBATH (Bobath B, Bobath K ;1986) . Les articulations à mobiliser

dépendent du bilan orthopédique effectué sur l’enfant. Les mobilisations se font toujours à

vitesse lente pour ne pas déclencher de phénomène spastique et nous cherchons à obtenir

l’amplitude articulaire passive maximale permise en 6 augmentant progressivement le

débattement angulaire tout en restant à un seuil infradouloureux pour l’enfant. (Metayer

M ;2004)

Etirements

Les muscles tendent à s’adapter physiologiquement à une position raccourcie lorsque

celle-ci est maintenue suffisamment longtemps et de manière répétée, engendrant des

rétractions musculaires et tendineuses. Il convient donc de placer en étirement maximal

(permis par le patient) les muscles dont le bilan a révélé qu’ils avaient une tendance

rétractile. Cet étirement est obtenu de manière lente et progressive afin d’éviter le

déclenchement de la spasticité, en respectant la non douleur. Cet étirement peut être répété

aussi souvent que l’état de l’enfant le justifie et doit être maintenu suffisamment longtemps
(de quelques minutes à plusieurs dizaines de minutes) pour permettre l’adaptation en

longueur des structures myofibrillaires. Des exercices d’étirements auto-passifs peuvent être

rapidement appris par l’enfant lui-même pour continuer en dehors des temps de rééducation.

Prenons à titre d’exemple l’étirement du muscle soléaire : l’enfant se place en position de

chevalier servant, la cheville à mobiliser en avant. Les muscles gastrocnémiens se retrouvent

donc en position d’insuffisance fonctionnelle active. L’enfant peut ainsi faire varier la

position de la cheville et du genou intéressés afin d’obtenir un étirement plus ou moins

important du muscle soléaire. ( Metayer M ;1993)

Niveaux d’évolution motrice :

Les NEM (annexe II) sont une suite d’enchaînements de mouvements ou de

situations posturales (JEGAT C., BARRAY V, MOREL V et col ; 1995), auxquels l’enfant

doit avoir recours pour parvenir à la station debout et à la marche. Avant de commencer, il

convient de bilanter le niveau fonctionnel atteint par l’enfant en dépit de ses troubles pour

pouvoir adapter le travail à son niveau réel. Ensuite nous pourrons lui faire travailler les

retournements, le schème asymétrique de reptation, lui donner différents exercices en

position quadrupédie, les genoux dressés, en chevalier servant, en station debout bipodale

etc. Le guidage des NEM nous permet de développer l’autonomie de l’enfant avec pour

principal objectif l’automatisation du niveau le plus élevé d’évolution motrice. Au cours de

ce travail, le thérapeute se doit de profiter des différentes positions adoptées par l’enfant

pour stimuler les patterns de base (BOBATH B., BOBATH K ; 1986) ou automatismes

innés et permettre à l’enfant de maintenir une position, de soutenir son corps, de se

redresser et s’équilibrer. La facilitation exercée par le thérapeute (pressions, tapping) permet

à l’enfant de mieux sentir la posture et de réaliser plus facilement le mouvement adéquat en

normalisant le tonus musculaire.(Metayer M : 1993).

Verticalisation
 La verticalisation présente plusieurs avantages pour les enfants ne déambulant pas

ou très peu. Outre les effets bénéfiques sur les fonctions anatomique (digestive, circulatoire,

pulmonaire etc), le principal intérêt en kinésithérapie est orthopédique. Nous pouvons

concevoir la verticalisation de deux manière: passive ou dynamique.

La verticalisation passive permet de lutter efficacement contre les rétractions musculaires

(entre autres le gracile, les ischio-jambiers et le triceps sural) et contre le risque

d’excentration de l’articulation coxo-fémorale. Cette verticalisation peut malheureusement

être mal tolérée par les enfants de par la mise en tension de plusieurs loges musculaires en

même temps et tout l’inconfort nociceptif que cela peut engendrer. Ce positionnement a tout

de même une importance majeure en ce qui concerne l’aspect de socialisation de l’enfant.

Voila un moment où il se retrouve debout, comme les autres enfants valides et non plus dans

un fauteuil roulant. Il ne faut pas négliger l’aspect bénéfique que cela peut avoir sur la

sphère psychologique de l’enfant.

La verticalisation dynamique peut s’envisager de multiples façons : sur une flèche, dans un

dynamico, avec l’aide d’un rolator, de cannes tripodes etc . les effets positifs de cette

verticalisation sont similaires à ceux cités précédemment (excepté le principe de posture)

mais cela permet aussi et surtout un entretient voire un renforcement musculaire en se

rapproche le plus possible de la marche physiologique. Le kinésithérapeute veille à corriger

le schème de marche quelque soit l’appareillage utilisé pour la déambulation.( LE

METAYER M., CHARRIERE C ;1985)

Appareillages :

Une des préoccupations majeures du kinésithérapeute est de prendre toutes les mesures

rendues nécessaires par l’état de l’enfant pour assurer son confort et prévenir les risques

orthopédiques liées à d’éventuelles mauvaises positions articulaires. Des appareillages

préventifs doivent donc être mis en place très précocement et ils seront adaptés au fil des
 années en fonction de l’évolution de l’état clinique du jeune patient. Le kinésithérapeute, qui

connaît bien l’enfant IMC, occupe une place de choix en ce qui concerne l’information aux

familles et les conseils concernant l’appareillage.

Il ne faut pas oublier non plus que ces appareillages qui équipent l’enfant doivent être une

première étape vers l’acquisition d’une certaine autonomie. (LE METAYER M.,

CHARRIERE C ; 1985).

Correction de l’assise :

L’aspect le plus important dans la position assise chez l’enfant IMC est de conserver une

bonne couverture des têtes fémorales par la cotyle et d’éviter la déformation du train

porteur. Il faut donc éviter la rétroversion excessive de bassin et limiter l’adduction des

cuisses.

Les postures pathologiques sont à l’origine de positions assises incorrectes et instables

(Fig. 14). La correction de la position assise est obtenue au moyen de sièges moulés (Fig.

15).
 Il s’agit de corriger la posture qui porte le bassin en rétroversion pour éviter

l’attitude cyphotique et permettre le redressement de l’axe du corps. Le siège moulé

assure également le centrage des hanches tout en permettant une station assise équlibrée,

ce qui facilite l’usage des mains (Fig. 16). Dans les cas d’insuffisance importante des

réactions antigravitaires de maintien, c’est-à-dire lorsque l’enfant s’infléchit vers l’avant

après un redressement volontaire de courte durée, un siège moulé muni d’un dossier haut

et d’un appui-nuque est indiqué. Ce siège doit être inclinable vers l’arrière et muni d’un

appui pour la nuque pour permettre à l’enfant de diriger son regard à l’horizontale, ainsi

que de déglutir dans une position favorable (Fig. 17, 18). (D. Truscelli, M. Le Metayer,

V. Leroy-Malherbe ; 2006)
 D’autre part M. LE METAYER a proposé un appareillage dénommé « trotte-

lapin » destiné à prévenir les déformations des genoux et des hanches résultant de la

position assise néfaste en «W» ou assis entre les pieds. Il convient d’ailleurs d’éduquer

l’enfant et sa famille afin éviter cette position adoptée spontanément et préférentiellement

par un grand nombre d’enfants. (LE METAYER M; 2004).

Chaussures orthopédiques ou orthèses dites courtes

L’appareillage orthétique du pied de l’enfant IMC prescrit par le médecin doit répondre à

un double objectif : conserver le maximum de mobilité au niveau de la cheville et aider à

la fonction. Il existe plusieurs modèles d’orthèses ou de chaussures orthopédiques, le

choix entre l’une ou l’autre se fera lorsque les indications auront clairement été définies.

Les chaussures orthopédiques fabriquées sur mesure permettent de corriger au mieux la

statique du pied et de limiter les déformations. Les semelles orthopédiques que l’on y

adjoint accentuent la correction par des éléments thérapeutiques tels que la barre rétro-

capitale pour corriger la griffe des orteils, un coin calcanéen interne pour limiter un

valgus prononcé ou externe pour le varus etc. Les orthèses courtes occupent une place de
plus en plus prépondérante dans l’appareillage du pied de l’IMC, de par leur rapidité de

confection, leur légèreté et la possibilité de les loger dans des chaussures de ville. Les

familles sont plus souvent séduites par ce système (les chaussures orthopédiques ayant

une connotation plus péjorative à leurs yeux). Il existe une multitude de modèles (orthèse

rigide, flexible, à couverture antérieure ou postérieure, avec ou sans effet de sol) mais

leurs buts communs sont les suivants : favoriser l’attaque du pas par le talon, stabiliser la

cheville et la jambe et contrôler le pied tombant. Certaines permettent en plus de limiter

l’effet de la spasticité du triceps sural (orthèse rigide cheville pied). (YEPREMIAN D.,

JARRIGE M., KHOURI N ; 2002)

Appareils de nuit :

Tout le travail de mobilisation et de posture ne sert à rien si l’action ne se poursuit pas

pendant la nuit, moment privilégié où l’enfant adopte spontanément des positions qui

peuvent être néfastes sur le plan orthopédique. Le kinésithérapeute veillera donc selon les

besoins de l’enfant à réaliser un appareillage en mousse pour corriger les mauvaises

positions articulaires nocturnes . Cela peut aller d’un simple coussin d’abduction des

membres inférieurs à un appareillage plus complexe englobant les membres inférieurs, le

bassin et une partie du tronc.(GRENIER A., HERNANDORENA X ;1996)

Aides à la déambulation

Il existe un grand nombre d’appareils d’aide à la marche pouvant être utilisés chez les

enfants IMC. Tout dépend des capacités motrices de l’enfant, de l’aide que l’on souhaite

lui apporter à la marche et des déficiences auxquelles il faut palier. Cela peut aller de

l’utilisation d’une simple canne, d’une canne tripode, de cannes anglaises jusqu’à

l’emploi d’un cadre de marche (déambulateur, rolator etc.). A chaque changement

d’appareillage, le kinésithérapeute se doit de vérifier la bonne utilisation de l’outil et de

corriger le schéma de marche de l’enfant. (JEGAT C., BARRAY V., MOREL V.,

MAUDUYT DE LA GREVE I ; 1995)

Pour les enfants IMC qui ne peuvent déambuler ou pour ceux qui sont relativement

fatigables à la marche, il peut être souhaitable de privilégier l’utilisation d’un fauteuil

roulant manuel ou électrique selon les possibilités motrices de l’enfant (annexe V BIS).

Le fauteuil électrique nécessite de la part des thérapeutes (kinésithérapeute et

ergothérapeute) une attention particulière quand à l’éducation de l’enfant sur l’utilisation

de l’engin, les troubles de la spatialisation pouvant gêner l’apprentissage des

déplacements avec ce type d’appareils. (Metayer M ; 1993)

Sur un plan plus ludique mais néanmoins intéressant en ce qui concerne la sollicitation

musculaire, certains appareils de déambulation comme la « flèche », le dynamico), ou la

sauterelle peuvent venir compléter une séance de rééducation. (YEPREMIAN D.,

JARRIGE M., KHOURI N ; 2002)

Chirurgie orthopédique

La chirurgie orthopédique joue un rôle très important dans la prise en charge des

difficultés motrices de l’enfant avec IMC. Les objectifs de l’orthopédiste sont d’obtenir

une correction biomécanique du système musculo-squelettique afin d’améliorer la

fonction motrice et pour certains la qualité de vie et le confort. La chirurgie musculo-

tendineuse comprend les ténotomies, les allongements de tendons ainsi que les transferts

musculo-tendineux, et s’effectue aussi bien aux membres infé- rieurs que supérieurs. La

chirurgie ostéo-articulaire inclut les ostéotomies correctrices, les arthrodèses et les

épiphysiodèses pour les membres inférieurs ainsi que les arthrodèses rachidiennes pour la
correction des scolioses neurologiques. Actuellement on tend à faire la chirurgie des

membres infé- rieursle plus tard possible en combinant tous les actes nécessaires en un

unique temps opératoire (Single Event Multi Level Surgery). Ceci permet une correction

optimale en évitant le «Birthday Syndrome» où à chaque anniversaire l’enfant subit une

nouvelle chirurgie.( Karol LA ;2004)

Prise en charge à domicile :

Cette formule est privilégiée chaque fois que possible. Le danger potentiel

est de trop médicaliser la vie de l’enfant en famille. La législation offre théoriquement

aux parents la possibilité de renoncer à une partie de leur activité professionnelle,

moyennant une compensation financière par l’attribution des compléments de l’AES,

ou de rémunérer une tierce personne pour la garde de l’enfant handicapé à domicile.

Ils devront parfois être formés à certaines techniques de soins par l’équipe médicale

chargée du suivi (par exemple : installation des appareillages, gestion d’une

gastrotomie).

Les soins à domicile ne sont pas incompatibles avec l’intervention d’équipes

de professionnels, que l’on retrouve essentiellement dans deux types de structures : les

CAMSP (centres d’action médico-sociale précoce) et les SESSAD (services

d’éducation spéciale et de soins à domicile). (Clin Rehabil,2004).

Education therapeutiques des parents

L’utilisation des termes « éducation » et « thérapeutique » se justifie dans la mesure où les

compétences fonctionnelles de l’enfant évoluent en fonction des apprentissages spécifiques

qui lui sont donnés. L’éducation thérapeutique est définie comme l’ensemble des procédures

qui permettent l’acquisition de compensations visant la réduction d’un déficit, l’utilisation

d’un savoir-faire différent ou encore une conception nouvelle de l’action. Ces différentes

techniques permettront à l’enfant d’organiser des référentiels perceptifs, practo-gnosiques, et

praxiques les plus adaptés afin qu’il ajuste au mieux ses mouvements par rapport à ses
difficultés. Ces enfants vont utiliser des schèmes pathologiques pour bouger afin d’atteindre

leur but. Ils organisent des représentations intériorisées de successions d’actes afin

d’organiser leur mouvement, qui sont incorrectes. L’objectif de l’éducation est donc de

modifier l’organisation motrice pathologique à l’aide de techniques spécifiques proposant à

l’enfant d’agir différemment et d’améliorer ses capacités fonctionnelles. Cet apprentissage

s’organise à partir d’automatismes cérébro-moteurs relayés par la commande volontaire.

Pour résumer brièvement, l’éducation thérapeutique c’est aider, guider l’enfant à

développer, à étayer son potentiel moteur.( (VANTARD F ; 2012)

Eduquer un enfant handicapé, c'est faire pour lui un projet de vie en croyant aux chances que

peuvent offrir les techniques de l'Education Spécialisée. Eduquer un enfant, c'est l'élever,

l'instruire et l'aider à s'insérer dans le tissu social dont il dépend biologiquement. Le rôle des

parents est essentiel durant le jeune âge où l'enfant vit habituellement en famille, et ne

découvre que peu à peu la société qui n'est pas encore tenue de l u i assurer une prise en

charge éducative collective. (Borel Maisonny S ; 1998)

Le guidance parental

La coopération entre le thérapeute et les parents est fondamentale. Elle va demander au

kinésithérapeute adaptabilité, écoute et souplesse mais aussi de savoir garder une

certaine distance pour pouvoir analyser, conseiller, prendre les bonnes décisions sans

être parasité par l’empathie qui ne manque pas d’exister par rapport à la souffrance des

parents. Le kinésithérapeute doit rester professionnel et les parents doivent être reconnus

dans leur fonction. (C. LABEUR ; B.MOULIS 2009)

Après la naissance et le séjour hospitalier en néonatalogie, période caractérisée

par l’intensité technique de la surveillance médicale et des soins, le bébé

traverse une période de convalescence, qui commence à l’hôpital et se poursuit

au domicile. Pendant cette période, les parents s’approprient leur enfant,

le présentent à la fratrie, à la famille. La tension tombe, mais l’inquiétude est

présente. Ce temps de répit permet la mise en place du relais de soins, le plus

souvent avec le masseur-kinésithérapeute. Plus tard, d’autres intervenants de

spécialités différentes seront peut-être amenés à participer au programme

thérapeutique.

Lors de la première rencontre il est préférable de s’intéresser aux parents, de les

interroger sur la façon dont ils se sont organisés depuis que le bébé est rentré de l’hôpital,

pour repérer les éventuelles difficultés qu’ils peuvent rencontrer au quotidien et les

questions qu’ils se posent.

Cela va nous permettre d’évaluer leurs besoins et leurs attentes. Dans le même temps on

observera les interactions entre l’enfant et les parents. Cela va nous donner un premier

aperçu de la façon dont l’enfant s’adapte aux mouvements qu’on lui procure, ses

positions préférées, celles qu’il n’aime pas…

Cela nous donnera aussi quelques idées de ce qu’il faudra changer progressivement dans

la façon de faire des parents.

Lors de ce premier contact nous expliquerons notre rôle, notre façon de travailler, le rôle

des autres thérapeutes qu’ils seront amenés à rencontrer. (C. LABEUR ;

B.MOULIS 2009)

Les parents doivent faire face en premier lieu à l’annonce du handicap de leur enfant, trop

souvent décrite comme brutale et accompagnée de peu d’espoirs. Des progrès sont donc à

faire. Notamment dans le cas d’un dépistage précoce, comment les médecins peuvent-ils

améliorer l’annonce du handicap que l’on peut prévoir ? Il est important également d’étudier

l’impact de l’IMC/PC sur les frères et sœurs, ce qu’ils vivent, leurs difficultés à trouver leur

place au sein de la famille, le soutien dont ils auraient besoin, etc. De manière générale, il

faudrait mieux accompagner, aider ou superviser ceux qui accompagnent et soignent les

personnes atteintes d’IMC/PC. Les familles attendent que soient mieux pris en compte leur
 ressenti et leur expérience dans les décisions thérapeutiques.( Pierre Chapuy et Régine

Monti ;2009)

A la sortie de l’hôpital, le bébé va être orienté :

- vers un simple suivi en consultation hospitalière sans prise en charge particulière avec le

risque d’isolement des parents devant ce bébé qui n’a pas des réactions adaptées à son

environnement

- vers un suivi en libéral

- vers une consultation spécialisée

Avec dans les deux cas, une nouveau choc à « encaisser » pour les parents car les doutes

sur l’état de santé de leur enfant sont renforcés.

C’est pour cela qu’il faudra tout particulièrement veiller à l’accueil de ces familles dans

la structure de soins ou au cabinet.

L’accompagnement que nous allons proposer doit permettre de ne pas laisser les parents

seuls face aux problèmes neurologiques et aux conséquences annoncées par l’équipe

médicale, face à leur douleur et face aux difficultés relationnelles qui peuvent survenir avec

un bébé qui ne réagit pas normalement lorsqu’on le sollicite (Christine LABEUR ; Blandine

MOULIS, 2009)

Rôle de la famille :

Il est indispensable que la famille prenne une part active dans les choix de prise en charge de

l’enfant. Aucun projet n’est possible sans son aval. D’une manière générale, il faut éviter

une séparation prolongée de l’enfant et de sa famille, et ce d’autant qu’il est plus jeune et

que les parents peuvent assumer une présence et un soutien efficaces. Deux écueils sont à

éviter :

• la surprotection de la famille, qui peut nuire à l’autonomisation de l’enfant ; Déficiences et

handicaps d’origine périnatale

 • à l’inverse, l’abandon affectif et/ou thérapeutique. Toute la famille est à prendre en

considération ; on attache une importance de plus en plus grande aux répercussions psycho-

affectives de la présence de l’enfant handicapé sur la fratrie. (Tholcken et Lehna, 2001).

Rôle de l’équipe médicale

La multidisciplinarité est la règle, même si elle est parfois difficile à organiser.

La reconnaissance d’un médecin coordonnateur ou référent est indispensable à la

cohérence de la prise en charge, tant avec la famille qu’avec les différents intervenants

(Lauras et Gautheron, 1992). Le médecin traitant, pédiatre ou généraliste, a aussi un rôle

important à jouer, parce qu’il sert de relais pour le suivi de la thérapeutique ou parce qu’il

intervient dans la structure d’accueil. L’implication des pédiatres n’est sans doute pas

suffisante dans la prise en charge des enfants handicapés (Committee on children with

disabilities, 1996), probablement par défaut de formation spécifique ou par manque d’intérêt

spontané pour ce type d’exercice. Le nouveau programme de la deuxième partie du deuxième

cycle des études de médecine introduit un module transversal (module IV), intitulé «

Handicap, incapacité, dépendance », qui peut contribuer à améliorer cette situation au regard

de l’ensemble des praticiens.

Les relations familiales

Tous les auteurs n’aboutissent pas aux mêmes conclusions concernant l’impact

sur les relations familiales. Certains montrent des tensions dans le couple (Florian V, Findler

L,2001) ou d’autres dysfonctionnements familiaux plus fréquents ( Pirila S, et col ,2005) que

dans la population générale. Tandis que d’autres, comme (Saddler AL, Hillman SB,

Benjamins D,2003) concluent à l’absence de problèmes relationnels spécifiques aux

familles avec un enfant PC. Selon Saigal et al. l’impact du handicap sur les relations

familiales serait bidirectionnelle, cette situation peut aussi bien rapprocher le couple que

causer des tensions. Selon lui, il existerait également un impact négatif sur la fratrie. Le
diagnostic et le comportement de l’enfant influence les relations maritales. ( Raina P , et

col,2005).

La santé physique

Les parents d’enfants avec PC ont une sante´ physique moins bonne que les

parents de la population générale. Les mères d’enfants nécessitant une aide au transfert, du

fauteuil roulant à un autre siège, ont un risque 6 fois plus élevé´ d’avoir des douleurs au

niveau dorsal que les mères d’enfants sans besoin d’aide,( Tong HC et

col,2003) ,Cependant, pour (Raina et col ,2005),la déficience motrice n’a pas d’effet direct

sur la santé physique de l’aidant familial, mais sur l’autonomie de l’enfant. Le bien-être

physique est expliqué par le degré d’autonomie, les troubles du comportement de l’enfant et

le fonctionnement de la famille. Cette santé physique de l’aidant serait également liée aux

caractéristiques physiques de l’enfant comme le poids, la taille, le nombre de transferts

nécessaires, mais aussi a` l’adaptation de la maison au handicap de l’enfant,( Jung MY et

col,2007). Le stress vécu par les aidants familiaux pourrait être responsable de la survenue

de maladies chroniques, comme des ulcères ou des migraines. ( Brehaut JC et col ,2004).

Le holding

Le holding (maintien) désigne la façon que la mère a de porter, de contenir son enfant aussi

bien physiquement que psychiquement. Par la protection qu’elle procure à son bébé contre

les expériences angoissantes, elle occupe un rôle de pare-excitation. Elle filtre ici les

excitations de son bébé dont l'intensité trop importante dépasserait ses capacités d'y faire

face. S’il est assuré de manière régulière, le holding permet à l'enfant d'éprouver un

sentiment de sécurité intérieure. Par ailleurs, il participe au sentiment d’exister du

nourrisson, en tant qu’unité différenciée. En effet, de la qualité du holding dépendra

notamment l’émergence du ‘Moi’ de l’enfant, encore immature au départ, car incapable de

maîtriser les expériences qu’il vit. Cette idée est reprise par D. W. WINNICOTT pour qui «
L'intégration du moi chez le nourrisson dépend essentiellement de la manière, dans le temps

et l'espace, dont sa mère le porte ». (D. W. WINNICOTT ;1970)

Il rappelle que « Le Moi se fonde sur un Moi corporel ». Nous pourrions définir le Moi

corporel comme le sentiment de soi qui se construit sur la base de la perception du corps. Le

handling

Le handling (manipulation) constitue le prolongement du holding selon (D.W

WINNICOTT ;1970). Il concerne la manière d’être en contact avec le nourrisson, la façon

dont il est traité, soigné et manipulé par la mère. Il dépend de l’ensemble des soins

quotidiens procurés par la mère à son enfant (toilette, habillage, allaitement). Les soins

apportés dans la toute petite enfance conditionnent la façon dont l’enfant structurera par la

suite ses expériences psychiques. « Le tout-petit reçoit les gestes maternels comme une

communication chargée de sens : attention, intérêt, tendresse, amour : dis-moi comment tu

me touches et je saurai qui tu es, mais aussi qui je suis. Ces gestes, messages ou massages,

s’imprègnent en lui, construisant peu à peu la façon dont il va vivre son enveloppe

corporelle, puis se vivre lui-même » (COLONNA-CESARI C ;1990)

La continuité de ces soins procure au nourrisson diverses sensations, notamment tactiles,

qui lui permettent de découvrir les limites de son corps, mais aussi d’en prendre conscience

dans une atmosphère de sécurité.

LOWEN A montre que la sensation d’identité provient de la sensation du contact avec le

corps. Pour savoir qui il est, l’individu doit être conscient de ce qu’il sent. Le holding et au

handling, très dépendants du toucher et de la proximité physique, permettent donc

l’émergence de la psychéamenant l’enfant progressivement à acquérir le sentiment d' «

habiter » son corps.

De plus, nous allons voir que ces interactions corporelles constituent l’occasion pour le bébé

et sa mère de créer des liens affectifs et relationnels, favorisant la dynamique de

l’attachement et les échanges.

 Rééducation bucco facial :

L'alimentation de l'enfant paralysé cérébral

S'alimenter, c'est se procurer les aliments nécessaires à sa subsistance. "Nous, soignants,

savons que nous parlons d'une fonction vitale, visant à réparer la dette énergétique que tout

être vivant contracte à chaque instant pour assurer sa survie ; nous savons que

l'insuffisance de cette fonction conduit à favoriser l'éclosion ou le développement de

maladies conduisant plus ou moins rapidement mais inéluctablement à la mort." (R. Lanvin

dans Réseau Breizh IMC, 2009). Cependant, s'alimenter prend une dimension bien plus

large au sein de notre vie, sa composante socioculturelle ne doit pas être négligée. Ce

moment du quotidien représente plus qu'il n'y parait : chaque repas est une occasion de se

retrouver en famille ou entre amis, d'échanger, de partager ensemble un moment de

convivialité. On attribue ainsi plusieurs buts aux repas : assouvir sa faim, mais également

satisfaire un plaisir gustatif ou une pulsion de gourmandise, honorer un invité, respecter

certaines traditions autour du repas. Chez l'enfant paralysé cérébral, des expériences

douloureuses de fausses routes répétées vont progressivement l'amener à craindre le

moment du repas, vécu comme un véritable calvaire pour lui et pour sa famille.

Motricité buccofaciale. Déglutition.

Elle est déterminante pour l’intégration de l’enfant, car elle touche la communication entre

l’enfant et ses pairs par la parole ou l’expression du visage, entre le nourrisson et sa mère

lors de l’alimentation. Des mouvements incontrôlés du larynx, de la langue, des lèvres, une

contraction insuffisante du voile du palais, peuvent être responsables de dysarthrie. Celle-ci

peut prendre la forme d’un bégaiement, de troubles articulatoires importants, ou même

massifs au point de rendre la parole incompréhensible, et de nécessiter l’utilisation de codes

pour permettre la communication. L’aspect du visage peut être rendu ingrat par un bavage
permanent ou intermittent et plus ou moins contrôlable. Il est lié à une mauvaise aspiration

intrabuccale de la salive ou à une fermeture de la bouche incomplète. Une rééducation

spécifique peut aider à le contrôler. L’alimentation peut être rendue périlleuse par des

troubles de la déglutition responsables de fausses routes (et leur risque d’infections

respiratoires récidivantes, de malaises, de mauvaise croissance staturo-pondérale). Un

positionnement attentif de l’enfant permet de mieux guider ses mouvements bucco-faciaux

et d’assurer sa sécurité (fig. 2). Le repas, enjeu important dans la relation mère-enfant, peut

être rendu difficile par des troubles de la mastication. ( Dr Véronique Leroy-Malherbe 1998)

Figure 1 maintien de la tête lors de l'alimentation pour éviter l'hyperxtension

Les troubles moteurs peuvent affecter la motricité buccofaciale et entraîner des difficultés

fonctionnelles d’alimentation, de déglutition, des troubles articulatoires et certaines formes

de bavage. (Metayer ; 2003)

Les troubles moteurs se traduisent selon les cas par :

 la protrusion de la langue associée à un abaissement exagéré de la mâchoire ;

 une ouverture insuffisante de la bouche et des mouvements antéropostérieurs et latéraux

limités de la langue ;

 une insuffisance de serrage des lèvres associée à l’insuffisance d’efficacité de la tétée ;

 le serrage exagéré des gencives puis des dents au simple contact de la langue, entraînant

fréquemment des morsures ;

 une asynchronisation du péristaltisme lingual et des autres muscles associés dans le temps
 buccal et pharyngien rendant la déglutition peu efficace, ce qui conduit à des fausses

routes par encombrement, révélées par la toux, ou des fausses routes silencieuses. Il peut

s’ensuivre aussi des fausses routes trachéales directes révélées également par la toux ou

silencieuses, ou sous formes asphyxiques en dépit d’un réflexe de déglutition normal.

Ces troubles sont généralement majorés par les contractions siégeant sur l’ensemble du

corps qui semblent envahir la motricité buccofaciale. Les contractions des muscles du cou et

des épaules portent la tête à la fois en extension et en attitude de cervidé. Cette posture rend

la déglutition difficile et, à elle seule, elle peut être la cause principale des fausses routes.

Éducation thérapeutique des troubles de l’alimentation

Il est souhaitable de la commencer avec prudence en ce qui concerne l’entourage familial.

La démarche peut être par ellemême la révélation de troubles jusque-là ignorés, si ce n’est la

longueur des biberons ou des repas. On procède par des conseils associés à quelques

explications simples. Une évaluation clinique permet d’identifier les troubles, leur

importance et leurs conséquences fonctionnelles. Le contrôle des contractions siégeant sur

l’axe du corps, dont le cou et les membres, s’opère par une mise en position fléchie où la tête

fait un angle de 30° à 40° avec le tronc. Cette position peut être maintenue sur les genoux de

l’adulte ou dans un siège adapté. Les aliments sont présentés par en bas pour éviter

l’extension active du cou. Les Figures 26 à 31, indiquent les erreurs communes à ne pas

commettre en regard d’une bonne manière de faire : La tenue de la cuillère et du verre revêt

une certaine importance :

• présenter la cuillère en évitant de vider celle-ci au contact des gencives et des dents. Le

serrage des lèvres pour la saisie de l’aliment est facilité par un contact du dos de la cuillère

sur la partie médiane de la langue ;

• montrer aux parents comment la protrusion de la langue peut être aisément contrôlée à

l’aide de la cuillère en exerçant une pression mesurée sur la partie médiane. Éviter d’enduire
le dos de la cuillère avec l’aliment, ce qui incite l’enfant à la lécher ; • présenter le verre par

en bas sans verser le liquide dans la bouche et sans introduire le bord du verre entre les

gencives ou les dents. Favoriser l’aspiration du liquide en aidant les lèvres à prendre contact

sur le bord du verre. Tout enfant capable d’effectuer des mouvements de succion peut être

éduqué à aspirer et boire au verre ;

• développer la mastication et le plaisir de mastiquer en stimulant les mouvements latéraux

de la langue avec le doigt ou un morceau de pain très ferme maintenu solidement pour éviter

tout danger. Ces stimulations peuvent être pratiquées durant quelques minutes en dehors des

repas jusqu’à ce que l’enfant mastique véritablement. La réorganisation de la motricité

buccofaciale au cours de l’alimentation conduit progressivement à certaines formes

d’apprentissages du contrôle du bavage, puis à l’organisation articulatoire, l’acquisition de

phonèmes de mots et de phrases en orthophonie. C’est aussi l’occasion de donner des

conseils d’hygiène buccodentaires appropriés. (D. Truscelli, M. Le Metayer, V. Leroy-

Malherbe, 2006)
Prévenir les fausses routes et leurs complications

Installation de l'enfant :

L'enfant spastique qui passe à table en conservant son schéma de contractions

pathologiques ne pourra pas s'alimenter correctement. Certaines techniques permettent de

faciliter son installation et d'augmenter son confort, en induisant un relâchement global de

l'enfant et une correction posturale. Michel Le Metayer (1999) décrit ces manœuvres de

décontraction automatique qu'il juge indispensables à enseigner aux parents. La technique

consiste à allonger les groupes de muscles antagonistes de ceux qui sont les plus

contractés. En d'autres termes : ne pas tenter d'étirer de force des muscles spastiques qui ne

se laisseront pas étendre, mais au contraire continuer le mouvement dans leur sens jusqu'à

ce qu'ils se relâchent par eux-mêmes. Douceur et progressivité sont préconisées pour

favoriser la détente de l'enfant qui s'habituera petit à petit à ne plus résister à ces

manœuvres, et participera finalement aux mouvements qui le conduisent vers une posture

plus agréable qu'il reconnait. L'effet de décontraction obtenu est temporaire, il faut alors

répéter ces manœuvres pour obtenir un effet plus durable. On cite par exemple la

manœuvre de décontraction automatique des membres supérieurs qui porte les membres en

rotation médiale et les mains et poignets en pronation, flexion, et inclinaison ulnaire.

Lorsque le rachis cervical est en extension, le risque de fausse route est augmenté : le

bolus est directement dirigé vers les voies respiratoires sans protection, et la remontée du

larynx se fait plus difficilement par les muscles sus-hyodien qui sont étirés dans cette

position. Au contraire, en flexion modérée, le bolus est dirigé vers les replis glosso-

épiglottiques, puis vers l'œsophage à la fermeture du larynx par l'épiglotte.

Figure 1 : le schéma (A) met en évidence l'ouverture

des voies aériennes lors de l'extension de tête. Le schéma (B) présente l'intérêt de la
flexion de tête pour éviter les fausses routes trachéales
Environnement

Les jouets permettent de rendre le repas plus attrayant pour l'enfant, il est tentant de lui en

laisser à porter de main ou de regard pour l'occuper pendant ce moment qui peut durer…

De même que la télévision ou la radio sont souvent utilisées pendant les repas. Cependant,

l'enfant sera distrait par tous ces éléments : il est préférable de limiter les stimulations

sonores et visuelles. Un environnement calme et apaisant est recommandé pour une pleine

attention et une relaxation de l'enfant. Celui-ci, attentif pour mastiquer et avaler son repas,

aura moins de risque d'être victime d'une fausse route. Ainsi, bien que les repas en famille

ou entre amis soient des moments privilégiés, il faut différer la prise des repas par l'enfant,

qui pourra ensuite participer au repas en ayant déjà mangé.

Adaptation des textures

Quand l'enfant n'est pas en mesure de former un bol alimentaire compact, homogène et

correctement ensalivé permettant une bonne déglutition, il faut proposer une texture

appropriée pour prévenir l'apparition de fausse route. Ces adaptations se font au cas par cas

en fonction des troubles retrouvés : difficultés de mastication, de transport du bolus, retard

de déclenchement du reflexe de déglutition …

On déplore l'absence de standardisation des termes employés pour définir les textures.

Ainsi, un type de texture peut être compris différemment selon chacun, et il est parfois

difficile d'associer un plat à une texture "médicale" donnée. La proposition de

dénomination de Bolla M-H. et Soriano G. est donnée en annexe 1 (CLAN, 2013).

En cas de difficulté dans le transport et la manipulation des aliments, les textures lisses

non colantes sont préconisées pour un bol alimentaire fluide. Cependant, pour assurer une

meilleure protection des voies aériennes, un bol alimentaire plus stimulant (température,

acidité, gazeux…) et plus lent est recherché (aliments plus épais de consistance

homogène).
En effet, il a été démontré qu'une viscosité plus importante des aliments ingérés augmente

la sécurité de la déglutition (Bleeckx, 2012) ; les textures fluides au contraire s'infiltrent

plus facilement dans les voies respiratoires dont la fermeture est défectueuse.

Pour les boissons, différentes adaptations sont également possibles : eau gélifiée, eau

épaissie à l'aide de poudre d'amidon, ajout de sirop ou eau gazeuse pour donner plus

d'informations sensitives etc. De manière générale, certains aliments sont à proscrire chez

ces enfants :

- Ceux qui se collent à la muqueuse (salade, peau de fruits, fromage fondu collant…)

- Ceux qui nécessitent une force de mastication importante (carottes crues, radis…)

- Ceux qui sont dispersibles, donc difficiles à homogénéiser (riz, taboulé, lentilles…)

Par ailleurs, les personnes qui s'alimentent avec des textures adaptées doivent, comme

tous, manger de façon variée et équilibrée et nécessitent parfois une alimentation enrichie

en calories pour pallier le manque d'apports nutritionnels. L'aide d'un nutritionniste peut

s'avérer nécessaire pour guider les parents dans la création de menus adaptés et de recettes

variées.

Aides techniques

Quelques petites adaptations peuvent faciliter grandement la prise des repas. On trouve

notamment des tapis antidérapants pour que l'assiette ne glisse pas, l'ajout d'un rebord

additionnel pour faciliter la saisie des aliments, le manche de cuillère rond pour pouvoir la

faire tourner facilement selon l'orientation souhaitée. Une cuillère en plastique est

préférable en cas de réflexe de morsure qui peut être aggravé par l'inox et provoquer une

sensation désagréable entre les dents et la cuillère. L'emploi d'un verre transparent est

souhaitable puisqu'il permet de contrôler le niveau de la boisson, pour apporter aux lèvres

de l'enfant ce qu'il faut sans déborder. Afin d'éviter l'extension du rachis cervical pour
boire la fin du verre, on peut utiliser un verre échancré qui permet de lever le verre sans

être gêné par le nez en gardant la tête fléchie.

Gestes d'urgence

En cas de fausse route, un aliment passe dans les voies respiratoires et peut empêcher

totalement (obstruction totale) ou en partie (obstruction partielle) le passage d'air dans les

poumons.

Obstruction totale des voies aériennes : l'enfant ne peut plus parler, il garde la bouche

ouverte sans pouvoir respirer ni tousser… Il manque d'oxygène et sa vie est en danger !

La Croix Rouge Française donne les recommandations suivantes :

- Donner un maximum de cinq claques dans le dos de l'enfant entre les omoplates, et

vérifier si le corps étranger a été expulsé après chaque claque.

- Si les claques dans le dos n'ont pas d'effet, effectuer un maximum de cinq compressions

abdominales au dessus du nombril (manœuvre de Heimlich)

- Si le problème n'est toujours pas résolu, alterner entre les cinq claques dans le dos et les

cinq compressions abdominales jusqu'à ce que le corps étranger soit expulsé. Il est ensuite

nécessaire d'appeler les secours pour obtenir l'avis d'un médecin qui conseillera les parents.

Donner à boire à l'enfant dans cette situation ne permet pas d'aider à la désobstruction, et

s'avère même dangereux puisque l'eau risque à son tour de passer par le larynx resté

ouvert.

Obstruction partielles des voies aériennes : l'enfant peut tousser, il parle et respire

difficilement.
En pratiquant les manœuvres décrites dans le cas précédent, le risque est de faire bouger

l'aliment coincé et que celui-ci vienne totalement obstruer la trachée. La respiration serait

alors cette fois complètement stoppée…

Il faut inciter l'enfant à tousser pour rejeter lui-même le corps étranger. Il est recommandé

de rester auprès de lui pour surveiller sa respiration, et d'effectuer les manœuvres de

désobstruction seulement si celle-ci se coupe finalement. Les épisodes de fausses routes

sont à signaler au personnel soignant qui suit l'enfant, il est important d'obtenir un avis

médical.

Donner de l'eau n'est pas utile non plus dans cette situation : elle n'aide pas à

désobstruction, risque de passer dans les voies respiratoires restées ouvertes, et serait de

toute façon bien difficile à faire boire à l'enfant qui tente de reprendre sa respiration.

Autonomie à table : est-elle envisageable et sous quelles conditions ?

C’est un problème itératif de répondre à la demande compréhensible et justifiée des

enfants de profiter d’une autonomie à table. Si pour certains l’assistance au cours des repas

est inévitable, d’autres sont dans des conditions limites. La maîtrise de leurs membres

supérieurs n’est que partielle et mal assurée et représente une source de dangers pour

l’alimentation elle-même, car les repères donnés en rééducation risquent de ne plus être

applicables, dès qu’il faut en même temps s’occuper du bras et de la bouche. Cette

demande a conduit à l’utilisation d’appareil de guidage (type nearer-eater), qui allège la

commande du bras. À son extrémité, une cuillère adaptée permet d’aller chercher plus

facilement la nourriture dans l’assiette et de la porter à la bouche. Une aide technique aussi

intelligente soit-elle n’apporte pas toutes les satisfactions espérées, et les bénéfices

ressentis initialement durent rarement. Un essai probant transitoire est une victoire même si

le recours à une tierce personne est réenvisagé. Autant de situations fortement chargées

psychologiquement qui doivent être commentées et discutées avec l’enfant, a fortiori avec
l’adulte, pour maintenir l’ensemble des conditions favorables. Enfin, chacun doit se poser

des questions quand un enfant refuse de s’alimenter ou de boire ou ne progresse pas dans

ses apprentissages.

L’apprentissage de la propreté

L’apprentissage de la propreté peut débuter dans les délais normaux (dès 2 ans). Cependant,

du fait des difficultés motrices (station assise, tenue du tronc), il faut que l’enfant soit bien

installé. Il faut surtout prendre en compte la dépendance affective entraînée par le handicap

et guider les parents qui ont parfois perdu les repères par rapport à l’enfant normal. A ce

titre, il faut parler à l’enfant de sa sexualité et entretenir l’écoute et le respect de son corps.

Chez l’enfant plus grand, les fuites urinaires peuvent être secondaires aux difficultés de

déplacement et de déshabillage, et nécessiter l’aide d’un tiers. Chez l’adolescent, il faudra

rester vigilant à la dépendance que cela symbolise et préserver l’intimité. Il existe cependant

des dysfonctionnements vésico-sphinctériens d’origine neurologique, liés aux contractions et

aux difficultés de détente par maîtrise incertaine de la musculature striée. On peut alors

proposer un traitement médicamenteux, et surtout permettre la miction dans un espace

calme. (Finnie N ;1979)

Lors des déplacements :

Si l’enfant a très peu d’autonomie, on peut être amené à le porter souvent. Il faut alors

veiller à détendre l’enfant au maximum, par des manœuvres d’enroulement global du corps

(fig. 3) avant tout déplacement et inhiber le schéma en extension par une abduction des

hanches (port à califourchon ou à l’africaine : fig. 4). La maman qui le porte

quotidiennement devra aussi veiller à préserver sa propre statique rachidienne. Certaines

manœuvres facilitent la marche soutenue en guidant l’enfant par des points d’appui (le fait

d’étendre et de tourner les bras de l’enfant vers l’extérieur en le tenant aux coudes, puis de
pousser les épaules vers le haut et l’avant, peut l’aider à augmenter son polygone de

sustentation et lui permet d’initier l’alternance du pas). L’accompagnement du geste par une

description parlée ou par une cadence rythmée facilite l’enchaînement moteur et sa

mémorisation. Chez l’hémiplégique, il est recommandé de se mettre du côté atteint et de

tenir l’enfant par la main hémiplégiée pour l’intéresser à ce côté. Lorsque la maman change

son enfant de position, il est important qu’elle ressente confiance et assurance, sinon l’enfant

peut sursauter ou présenter des réactions trop vives à ces stimulations. (Dr Véronique,1998)

L’habillage

L’habillage est rendu plus aisée en initiant le mouvement du bras par une rotation externe en

le maintenant par le coude, puis extension du poignet : cette préparation facilite la détente et

l’abduction du pouce (fig. 6). La raideur du membre inférieur peut aussi être vaincue par des

manœuvres de détente (fig. 7).

Lors de la toilette

Le bain est un moment de délassement qui permet des expériences motrices pour l’enfant.

Les stimulations de l’eau et des massages lui apportent une idée plus riche de son corps.

Lorsque l’enfant est sur le pot, l’installation pieds bien posés au sol lui donne un sentiment

de sécurité (Dr Véronique,1998)

Lors du jeu :

L’initiative motrice de l’enfant dans le jeu doit être favorisée par un positionnement qui lui

permette cette liberté. Le siège moulé en abduction assure sa stabilité et libère ses membres

supérieurs. Lorsqu’il est au sol, on recommande une installation à genoux dressés ou à

cheval sur un boudin, ou allongé avec un boudin sous les bras (fig. 5). La chambre de

l’enfant sera disposée pour que son côté le plus atteint soit stimulé (lumière, ouverture de la

porte et bibelots de ce côté).

Troubles du sommeil

Ils sont souvent bien difficiles à élucider. On retient des causes organiques aux troubles du sommeil

telle l’hypoxie nocturne, la douleur ou des causes comportementales telles les difficultés de

séparation parent/enfant ou la difficulté dans l’installation de l’enfant. Les troubles du sommeil

constituent un fait majeur pourvoyeur de dérèglement de la vie familiale et doivent être dépistés

au plus tôt. Si des anomalies du cycle veille/sommeil d’origine neurologique sont détectées (pointes

ondes continues du sommeil, dysrégulation dans la sécrétion de mélatonine), cela évoque des

syndromes neurologiques qui remettent en cause le diagnostic d’IMC.

 Chapitre III :Cadre de référence
Bilan kinésitherapique
Bilan kinesitherapique
Bilan de l'intelligence
Bilan de la posture
Bilan de la motricité
Bilan de redressement
Bilan de l'équilibre
Bilan de la coordination
Bilan de l'autonomie
Bilan des potentialités
cérébromotrices
Examens kinesitherapique
Examen neuromoteur
Examen fonctionnel
Examen neuro orthopedique
Examens des troubles
associes
La collaboration entre les kinésithérapeutes et les parents
Rééducation kinésithérapique
Traitement préventif et curatif
Chirurgical
Non chirurgical
Les différentes méthodes de
rééducation motrice
Théories neurophysiologique
Méthodes actives
La prise en charge en kinesitherapique
Mobilisation articulaire
Etirement musculaire
Renforcement musculaire
Verticalisation
Appareillage
Les aides techniques
Traitement complaimentaire
Ergotherapie
Hydrotherapie
 But de la recherche

Le but de cette étude est d’explorer les facteurs limitant les kinésithérapeutes de faire une

éducation thérapeutiques des parents chez les paralysies cérébrales de leurs enfants

Question de recherche

Quels sont les facteurs limitant les kinésithérapeutes de faire une éducation

thérapeutiques des parents ?

Phase méthodologique :
 Devis de recherche

Ce devis de recherche va se baser sur une étude quantitative. La méthodologie

adoptée pour l’élaboration de cette étude est présentée dans ce chapitre et elle comprend

aussi bien le devis de recherche que les considérations éthiques.

Type d’étude

Il s’agit d’une étude du premier niveau descriptive, exploratoire, quantitative qui

vise à explorer les facteurs limitant les kinésithérapeutes de faire une éducation

thérapeutique des parents.

Milieu d’étude

Les centres hospitaliers préfectoraux de Casablanca : Mohamed V, Mohammed

Essekat, Ben Msik, Sidi Othmane, El Hassani, Hôpital Ain Chock , Hôpital Bouafi et le

Chu Ibn Rochd de Casablanca.

Le choix de ces centres hospitaliers a pour objectif d’élargir la population cible afin

d’avoir un résultat plus précis.

Population cible

Notre population cible est composée de tout le personnel kinésithérapeute exerçant

aux centres hospitaliers Préfectoraux (CHP) et au centre hospitalier universitaire Ibn

Rochd (Chu), et qui sont au nombre de 50.

Méthode de collecte des données

La collecte des données a été réalisée à travers l’utilisation d’un outil :

Questionnaire.
 Guide d’entretien directif : la collecte de données a été réalisée à travers

l’utilisation d’un guide d’entretien directif, il s’agit d’un questionnaire permettant de

regrouper les réponses des kinésithérapeutes participant à celui-ci. Il est proposé afin

d’avoir une idée des connaissances, avis et habitudes des kinésithérapeutes en ce qui

concerne Les facteurs limitant les kinésithérapeutes de faire une éducation thérapeutique

des parents.

Traitement et Analyse des données

Il s’agit d’une analyse statistique permettant l’identification des différents moyens

kinésithérapiques utilisés en cas de spasticité au sein des centres hospitaliers Préfectoraux,

ainsi le centre hospitalier universitaire Ibn Rochd du grand Casablanca.