CONSENTEMENT AUX RÈGLES D’HYGIÈNE SANITAIRE ET DE DISTANCIATION

SOCIALE EN CONTEXTE D’HÉBERGEMENT

Le Centre intégré de santé et de services sociaux de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec préconise un
environnement sécuritaire pour ses stagiaires. En ce contexte de pandémie, l’organisation offre à ses
externes et résidents en médecine un hébergement répondant aux normes de la santé publique.

Cet engagement énonce les dispositions que la personne hébergée accepte de respecter pour maintenir un
environnement sécuritaire pour elle-même et pour les autres. Comme l’hébergement peut comporter des
aires communes, le respect de ces dispositions est essentiel.

IDENTIFICATION DU STAGIAIRE
NOM PRÉNOM

NIVEAU ET SPÉCIALITÉ (R1 à R5 ou externe) NUMÉRO DE PERMIS (R-XXXXX ou no d’externe)

DISCIPLINE DU STAGE DATE DE STAGE (du AAAA-MM-JJ au AAAA-MM-JJ)

MILIEU DE STAGE (hôpital et ville) SITE D’HÉBERGEMENT

ENGAGEMENT ET SIGNATURE

Je m’engage à :
• respecter les règles de distanciation physique (2 mètres);
• respecter les règles de lavage des mains fréquent avec de l’eau et du savon ou un désinfectant à base
d’alcool;
• respecter les directives quant à ma tenue vestimentaire (se changer et arrivant et en quittant mon
milieu de stage (hôpital), mettre mes vêtements « réservés au travail (chaussures incluses) » dans un
sac fermé et en faire le lavage de façon sécuritaire à la résidence);
• demeurer dans ma chambre ou mon unité et utiliser les aires communes seulement lorsque nécessaire
et en alternance avec les autres personnes hébergées, dans la mesure du possible;
• désinfecter les aires communes avant et après chaque utilisation (par exemple à la buanderie);
• n’admettre, en aucun cas, un ou des visiteurs dans les résidences;
• ne pas partager ma vaisselle, serviettes, draps, vêtements ou tout autre objet m’appartenant ou étant
mis à ma disposition;
• respecter toute autre directive émise par une autorité compétente (santé publique, bureau de santé,
etc.) pouvant me concerner notamment en matière d’isolement.

Je reconnais avoir pris connaissance de cet engagement en matière d’hébergement et m’engage à m’y
conformer. Je m’engage aussi à respecter les consignes émises par le CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-
du-Québec en matière de sécurité dans le contexte actuel.

NOM EN LETTRES MOULÉES SIGNATURE DATE

DEURI (MAJ 2020 05 27)