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Economie de la santé
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« ÉCONOMIE »

COLLECTION DIRIGÉE

PAR CLAUDE JESSUA, CHRISTIAN LABROUSSE

ET DANIEL VITRY
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ÉCONOMIE

Economie
de la santé

ANDRÉ LABOURDETTE
Professeur de Sciences de Gestion
à l'Université Bordeaux I

P R E S S E S U N I V E R S I T A I R E S DE F R A N C E
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ISBN 2 13 0 4 5 1 2 6 8
ISSN 0 9 9 1 - 5 1 6 8

D é p ô t légal — 1 é d i t i o n : 1988, j u i n
2 é d i t i o n : 1993, février
© P r e s s e s U n i v e r s i t a i r e s de F r a n c e , 1988
108, b o u l e v a r d S a i n t - G e r m a i n , 7 5 0 0 6 P a r i s
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Introduction

Depuis une trentaine d'années, les travaux consacrés à la santé n'ont

cessé de se multiplier. Cette tendance qui se manifeste tant en France
qu'à l'étranger s'explique par l'inquiétude grandissante que suscite
auprès des pouvoirs publics un secteur dont les dépenses croissent à un
rythme supérieur à celui du produit intérieur brut. Dans ces conditions,
il n'est pas étonnant qu'à côté des épidémiologistes, médecins, socio-
logues et juristes, les économistes aient tenté d'apporter leur contribution.
Certains Américains, observant dans leur pays la relative liberté
de fixation des prix, la prédominance de l'assurance privée, privilégient
le raisonnement en termes de marché, intégrant dans leur démarche
risque et incertitude. D'autres, principalement européens, notant l'exis-
tence de tarifs réglementés, le rôle de l'assurance sociale, voient, comme
l'a remarqué D. C. Lambert (1985), dans l'économie de la santé un
domaine de l'économie publique.
Les premiers oublient que, même dans les nations où l'Etat intervient
peu, la santé relève au moins, en partie, d'organisations à but non
lucratif et que l'application à ces dernières des concepts de l'économie de
marché se heurte très vite à des limites. Les seconds cantonnent leurs
recherches à la gestion des hôpitaux publics et aux problèmes de finance-
ment, ignorant les soins ambulatoires et les médecins privés. Tous se
heurtent à une difficulté commune —celle consistant à mesurer le produit
de la santé. Loin d'être simple comme dans beaucoup d'industries, cette
mesure suscite de grandes controverses. S'il est à la rigueur concevable, au
niveau d'unités micro-économiques, de se référer aux prestations fournies,
aux journées d'hospitalisation, aux quantités de médicaments, il est clair
que, pour apprécier l'efficacité globale de programmes d'action, il faut
aller au-delà et étudier les effets sur l'état de santé. Malheureusement,
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comme l'a montré, avec tant de brio et parfois d'exagération, I. Illich

(1975), ces derniers ne sont pas toujours corrélés positivement à la
consommation d'actes.
Une des tâches liminaires de l'économiste de la santé est donc de
limiter le domaine de sa discipline; après quoi, il peut tenter de dégager
l'intérêt encore contesté, d'en montrer les spécificités souvent ignorées
et d'indiquer l'optique adoptée.

1. L'objet de l'économie de la santé

Quoi de plus courant que les termes de santé et d'économie et

pourtant que d'imprécisions et d'incompréhensions.
1° Mot apparemment simple, la santé a donné lieu à de nombreuses
définitions. La plus citée est celle de l'OMS. La santé est « un état
complet de bien-être physique, mental et social » : elle ne se réduit nulle-
ment, par conséquent, à l'absence de maladies ou d'infirmités. En insistant
sur ce point, les spécialistes de l'organisation internationale élargissent
considérablement le champ d'investigation. A l'évidence, ainsi perçue, la
santé peut être affectée par des facteurs non strictement médicaux, comme
la nutrition, l'assainissement des eaux, les conditions de travail, de
logement, d'hygiène, d'éducation. T. McKeown (1979) a d'ailleurs
montré qu'en Angleterre et au pays de Galles, ces éléments avaient
joué un rôle non négligeable dans la réduction de la mortalité entre 1848
et 1971. On sait également qu'actuellement dans les pays développés la
diminution du tabagisme et des accidents de la route est un bon moyen
pour améliorer la santé. Une telle vision a le grand mérite d'insister
sur la pluralité des aspects en cause; elle a le défaut de n'être pas
toujours opérationnelle. En plaçant les problèmes dans une perspective
large, on risque d'aboutir à la formulation de recommandations dont
le caractère révolutionnaire masque mal l'impraticabilité, voire la bana-
lité. En outre, il est clair que le bien-être, et a fortiori le bien-être
complet, est délicat à appréhender.
C'est pour éviter le mythe du bonheur parfait que, au temps où la
France se préoccupait fortement d'indicateurs sociaux, B. Cazes (1972)
a identifié la santé d'un être humain à l'utilisation aussi complète que
possible de son potentiel somatique, psychique et affectif. La référence
semble plus concrète, les difficultés n'en subsistent pas moins.
D'abord, les composantes du bien-être devant être prises en compte
ne sont pas aisément saisissables. Il s'agirait d'indices de résistance à
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la maladie, de caractéristiques de poids, de taille, de particularités de

la composition sanguine, mais également de données institutionnelles
— tel le rythme de travail. Malheureusement, les renseignements sta-
tistiques relatifs à ces éléments hétérogènes ne sont pas tous disponibles.
Ensuite, dans la conception proposée, la norme est déterminée de
façon différente selon l'âge, mais également le milieu sociologique,
l'environnement socioprofessionnel, l'histoire de l'individu. Bien que
percevant l'intérêt de la démarche qui, à l'image de la précédente, intègre
des éléments non médicaux, mais les relativise, on devine les obstacles
auxquels l'application se heurterait.
Aussi est-on amené, en l'état actuel de l'information, à définir la
santé — non pas par un idéal vers lequel elle doit tendre, mais plus
modestement par les inconvénients qu'elle évite et plus précisément par
l'absence d'état morbide. Présentant plusieurs facettes, la notion de mor-
bidité appelle quelques éclaircissements (E. Lévy, 1973).
Il y a morbidité ressentie, quand une personne, à la suite de gênes,
douleurs, restrictions de capacité, anomalies physiques, craint ou prend
conscience qu'une maladie se développe. Cette forme dépend largement
du groupe auquel appartient l'individu. Toutes les études montrent que,
chez les employés et les cadres, l' « écoute du corps » est grande ; au
contraire, parmi les ouvriers, elle est faible et la dégradation de la santé
est perçue comme un phénomène brutal. Les uns font appel aux médecins,
afin d'obtenir des conseils, des soins de prévention, source évidente de
dépenses. Constatant que des troubles disparaissent parfois tout seuls, les
autres hésiteront davantage, attendront d'être réellement malades.
On passe alors à une nouvelle forme de morbidité : la morbidité dia-
gnostiquée par un généraliste ou un spécialiste qui recourt à une inter-
prétation scientifique, se fondant sur des observations ne dépendant que
partiellement de l'observateur et de l'observé. Cette seconde forme est
par nature source de coûts et de coûts élevés.
Enfin, il faut mentionner la morbidité objective « codage de l'état
de santé à but purement cognitif qui tend à faire abstraction de la
représentation de l'intéressé et de toute demande de réparation et
d'aide ». Ce codage est celui de l'épidémiologie. On pourrait penser
que dans ce cas seuls existent des frais d'étude. En réalité, la mise en
évidence au sein de certaines catégories de population de facteurs de
risques est souvent — même si ce n'était pas le but initial — à l'origine de
programmes de prévention. Comme les actions curatives, ceux-ci
impliquent un financement par les ménages ou les pouvoirs publics. Les
sommes qui sont affectées à cet emploi ne peuvent l'être ailleurs : un choix
est donc nécessaire et c'est là qu'intervient l'économiste.
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2° Compte tenu des fins poursuivies et des contraintes recensées,

ce dernier doit procéder à une allocation rationnelle des ressources entre
secteurs et à l'intérieur des secteurs : il les répartit théoriquement de
manière à maximer la satisfaction des citoyens.
Facile à préciser, le travail est délicat à effectuer. La santé est une
activité où la détermination des moyens et l'évaluation des conséquences
sont toujours complexes. Les médecins ont par exemple, pour traiter des
maladies banales, une trentaine de médicaments à leur disposition. Leur
choix s'exerce à l'intérieur d'un ensemble important et rien ne garantit,
même s'ils sont aidés, que la seule considération du meilleur rapport
qualité-prix inspire la décision finale.
Il arrive également que des thérapeutiques, estimées très supérieures
aux autres au début, soient ensuite jugées d'une efficacité semblable.
C'est ce qui s'est produit dans certains infarctus pour les soins intensifs
comparés aux soins à domicile.
Bien plus, il se peut que des actions, apparemment utiles, se tra-
duisent, en définitive, par une détérioration de l'état de santé. La pres-
cription de médicaments entraîne parfois des maladies iatrogènes. Ce
danger est particulièrement fort, quand on ne dispose pas d'indicateur
permettant de séparer nettement les personnes en fonction du degré de
gravité de leur état. Très souvent, existent des intervalles de valeurs où les
caractéristiques des diverses sous-populations se recoupent. L'attitude
courante consiste à traiter tout le monde, en sachant que, pour certains, le
traitement est inutile —voire dangereux —en raison des effets secondaires
qui l'accompagnent. Le comportement à l'égard de l'hypertension illustre
bien cette situation. L. Thomas (1977) a observé que si de jeunes hyper-
tendus étaient exposés à des troubles cardiaques, vasculaires et rénaux,
d'autres avaient une espérance de vie normale. Cependant, on ignore les-
quels entrent dans chaque catégorie et tous sont soignés : or, si l'avantage
net est vraisemblablement positif pour les individus appartenant au
premier groupe, il est, en revanche, négatif pour ceux du second.
Souvent aussi, comme l'ajustement souligné I. Illich (1975), la multi-
plication des actes de prévention est créatrice de « maladies d'angoisse ».
Inversement, la publicité entourant des opérations spectaculaires détourne
parfois des règles d'hygiène élémentaires.
Confrontés à des mesures aux incidences contradictoires, ambiguës,
les économistes n'ont pas la tâche facile. Conseillers, ils ne dialoguent pas,
en outre, aisément avec les décideurs. Leurs conceptions du temps sont
différentes : une recherche sérieuse exige des mois, des années; les
demandeurs, au contraire, sont contraints de répondre à des questions
graves en quelques heures ou quelques semaines. Les buts poursuivis ne
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sont pas toujours identiques : les premiers sont épris de prévision, de

prise en compte d'interdépendances; les seconds, dans la meilleure hypo-
thèse, le sont aussi, mais il arrive qu'ils veuillent justifier par une argumen-
tation d'apparence scientifique, des conclusions formulées à l'avance ou
qu'ils cherchent à réduire leurs responsabilités en faisant appel à des
« compétences ».
Dans ces conditions, il ne faut pas être surpris si des études ne sont
pas suivies d'effets ou si des décisions opposées à celles préconisées
sont prises. Néanmoins, un trop grand pessimisme ne s'impose pas.
L'économiste n'est pas, en toute occasion, le prince : il n'est pas, non
plus, un serviteur inutile. Parfois même, sa technique lui confère un
pouvoir; son désir de quantifier l'amène à retenir certains critères, à en
éliminer d'autres qualitatifs, mais tout aussi importants, sans que les
responsables des décisions en aient nettement conscience.
Ni prométhéen ni esclave l'économiste de la santé tente de répartir
de façon rationnelle les ressources permettant de lutter contre les formes
de morbidité ou de les prévenir, essayant de trouver les procédés les
meilleurs au moindre coût. Une telle définition n'est pas sans importance;
pourtant, celle-ci est encore contestée.

2. L'intérêt de l'économie de la santé

Il est parfois de bon ton dans une activité mettant en jeu la vie
humaine d'avancer des préoccupations éthiques et de nier l'utilité de la
méthode économique. De tels propos ne résistent pas à l'analyse : qu'on
le veuille ou non, les considérations de coûts, de dépenses, de rendement,
sont toujours présentes, tant au niveau de l'individu, qu'à celui de la
nation.

1° Pour certaines personnes, dont les comportements sont proches

de ceux qu'a décrits, en théorie, G. J. Becker (1964), la santé est princi-
palement un capital, qu'il convient de maintenir et d'accroître par
l'investissement, en respectant des règles d'hygiène, en pratiquant des
sports. Le résultat obtenu entraîne une amélioration du bien-être, source
directe de satisfaction, ou cause indirecte, en évitant par exemple des
arrêts de travail, de gains monétaires.
La majorité des citoyens, cependant, a des visions plus simples. Le
traitement médical ou chirurgical, qui supprime ou réduit la souffrance et
l'anxiété est surtout perçu comme un bien de consommation durable ou
non durable, selon que les effets se prolongent ou non dans le temps.
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En réalité, ces deux aspects coexistent dans des proportions variables

chez tous les individus (J.-F. Nys, 1981) mais, dans l'un et l'autre cas,
ceux-ci affirment toujours que la lutte contre la maladie est leur objectif
prioritaire. Ils laissent croire qu'ils ordonnancent, de façon lexico-
graphique, leurs désirs ; c'est seulement, une fois satisfait celui se
trouvant au sommet de la hiérarchie qu'ils songent au second : aucune
possibilité d'échange n'existe entre le besoin de santé et le reste des
besoins.
La simple introspection permet de constater le caractère erroné du
raisonnement (V. R. Fuchs, 1972). Quotidiennement, des choix compro-
mettant la durée et la qualité de la vie sont effectués. Ainsi, le fumeur
indique implicitement que la valeur accordée aux cigarettes dépasse le prix
payé et le désagrément qu'occasionne une forte probabilité de mort pré-
coce : le piéton, traversant en dehors des passages cloutés, estime que
l'avantage du gain de temps l'emporte sur le risque d'accident. De façon
identique, les patients, astreints à des régimes, à la prise régulière de médi-
caments et ne respectant pas les prescriptions, même si les soins sont
gratuits, pensent que le sacrifice demandé, le coût d'opportunité sont
trop élevés. Il est possible de déplorer cette attitude, mais l'économiste
n'est pas un moraliste : scientifiquement, il n'a aucun motif de considérer
la santé comme un besoin passant avant les autres. On objectera que
l'argumentation ne vaut pas en ce qui concerne les grands malades,
donnant à leur vie un prix infiniment grand : c'est vrai, mais leur sort
n'est pas entre leurs mains; il dépend des médecins, du personnel les
entourant, des équipements et des connaissances disponibles, bref des
décisions globales définissant la place de la santé, décisions traduisant
des arbitrages qui ne sont pas uniquement fondés sur des facteurs
médicaux.

2° A l'échelle macroéconomique, la santé se présente, en effet,

sous de multiples facettes. D'abord, elle joue dans l'emploi un rôle
important puisque, selon des données recueillies par P. Trogan (1984),
elle occupait, en 1982, 1 211 000 personnes (7 % de la population active),
chiffre auquel il convenait d'ajouter une fraction des effectifs de la
branche pharmacie-parachimie (175 000) et une part des employés des
compagnies d'assurance maladie et des mutuelles (environ 200 000).
On saisit encore mieux ce poids si l'on ajoute que, entre 1975 et 1982,
sur 800 000 postes créés dans les services, 370 000 l'ont été dans le sec-
teur sanitaire.
En 1990, en retenant une optique plus restrictive, les médecins
et les auxiliaires médicaux étaient au nombre de 550 000 (tableau 1).
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TABLEAU 1

Effectif des emplois dans le secteur médical et paramédical en 1990

SoUrces : CREDES, E c o - S a n t é .

La santé exerce, par ailleurs, grâce à sa composante hospitalière,

une influence fondamentale sur l'industrie du médicament et sur celle
du matériel médical et médico-chirurgical qui représente à elle seule
un marché estimé entre six et dix milliards de francs, mais pour lequel
la concurrence étrangère —40 % d'importation — est sévère (L. Roche,
J. Sabatini, R. Serange-Fonterme, 1991).
Plus largement, on prétend souvent que, à côté d'objectifs humani-
taires évidents, une politique de santé est un moyen d'accroître la pro-
duction et d'augmenter l'efficience. Valable dans un pays très pauvre
(P. Guillaumont, 1970), l'affirmation mérite d'être nuancée dans une
nation développée. Lorsque, comme en France, en 1990, l'espérance
de vie à la naissance est de 72,8 ans pour les hommes et de 80,9 ans pour
les femmes, il est clair que de nombreuses actions profitent à des
personnes définitivement inactives. En outre, la réduction des coûts,
que l'on pourrait attendre, à la suite de la réduction de l'absentéisme
due à la maladie, est délicate à évaluer : les organisations, selon leur
degré de flexibilité, réagissent, par exemple, plus ou moins aisément
aux conséquences d'épidémies — telles les épidémies de grippe. Enfin,
il est impossible d'isoler, tant il est lié à celui de l'éducation, l'impact
de la santé sur les qualifications. Passé un stade de développement, les
gouvernants doivent, d'abord, chercher à atténuer les différences de
mortalité entre catégories sociales : ces différences encore fortes, comme
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TABLEAU 2

Mortalité masculine suivant les grandes catégories socioprofessionnelles

au cours de la période 1970-1980

type="BWD" socio-professionnelle au Probabilité de Espérance de

recensement de 1975 décès e n t r e vie à 35 ans
35 et 60 ans (en années)
en %

Cadres s u p é r i e u r s , p r o f e s s i o n s
libérales 9,1 42,0
Cadres moyens et i n s t i t u t e u r s 11,7 40,3
Agriculteurs 12,0 40,3
Patrons de l'industrie et
du commerce 13,6 39,5
Employés 15, 6 38,5
O u v r i e r s qualifiés 17 37,5
O u v r i e r s spécialisés 18, 6 37,0
Salariés agricoles 20, 2 37,5
Manoeuvres 25, 3 34,3

Source : INSEE.

le montre le cas de la France (tableau 2), renvoient au problème général

de l'inégalité. Ils ont aussi à améliorer la qualité de vie des malades,
mais là les indicateurs sont loin d'être satisfaisants.
On perçoit la fragilité de toute politique de santé lorsque, se
plaçant dans une autre optique, on étudie la dépense. En 1990, la
consommation médicale totale (tableau 3) atteignait 538 milliards de
francs (8 450 F par personne), soit 8,4 % du produit intérieur brut.
A cela s'ajoutaient 36 milliards d'indemnités journalières.
L'Organisation de Coopération et de Développement économique
(1990) a publié un rapport comparant de 1960 à 1987 les systèmes
sanitaires de 24 de ses membres. Du document, il ressort que notre
pays est un de ceux où la croissance des dépenses de santé (au
sein de l'OCDE) est la plus vive. Si l'on retient le poids des dépenses
dans le PIB, la France occupait la huitième place en 1960 (4,2 %),
la septième en 1975 (6,9 %) ; en 1987, elle arrivait en troisième
position (8,4 % du PIB) derrière les Etats-Unis (11,2 %) et la Suède
(8,8 %).
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TABLEAU 3
Différentes définitions des dépenses de santé
et montants correspondants pour 1990
(en milliards de francs)

type="BWD"Consommation de soins et de biens médicaux 526,4

dont :
• Soins hospitaliers et de sections médicalisées 253,3
• Soins ambulatoires 156,4
• Transports sanitaires 7,5
• Biens médicaux 109,2

Consommation médicale totale 538,1

dont :
• Consommation de soins et de biens médicaux 526,4
• Médecine préventive 11,7

Dépense nationale courante de santé

(agrégat France) 603,5
Consommation médicale totale 538,1
+ aide aux malades (indemnités journalières) 36,2
+ subventions au système de soins 5,2
+ dépenses de prévention collective 2,5
+ dépenses de recherche et de formation 22,1
+ dépenses de gestion générale 8,5
— doubles comptes —9,1

Dépenses de santé (définition OCDE) 574,3

Dépense nationale courante de santé 603,5
— aide aux malades (indemnités journalières) — 36,2
+ formation brute de capital fixe des hôpitaux publics B
=
"W
epytD
" 7
— amortissement des hôpitaux publics

Sources : Comptes de la santé, OCDE.

Quand on analyse plus spécifiquement la période 1980-1987 pour

dix nations (tableau 4), la France connaît le taux de progression des
dépenses de santé en volume et en monnaie nationale le plus élevé :
deux fois plus fort qu'au Japon et au Canada, trois fois plus qu'en
Belgique, quatre fois plus qu'en RFA ou aux Pays-Bas. La croissance
annuelle des dépenses rapportée au PIB est la troisième du groupe
considéré. C'est seulement si l'on introduit les parités du pouvoir
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d'achat du PIB qui permettent de corriger les écarts de prix observés

en divers lieux pour les mêmes biens et services que la France se situe au
quatrième rang.
TABLEAU 4

Taux de croissance annuels moyens de la dépense de santé

dans dix pays de l'OCDE
entre 1980 et 1987

S o u r c e s : OCDE, CREDES, E c o - S a n t é .

En outre, de 1975 à 1987, l'élasticité des dépenses de santé par

habitant exprimée en fonction du PIB par habitant, après neutralisation
des effets de l'inflation, est en France la plus grande (tableau 5). Bien
que les comparaisons internationales soient délicates, il semble que
notre pays ait moins bien maîtrisé que d'autres l'évolution des dépenses
sanitaires. Comme du fait de la couverture publique et du recours
fréquent à des mutuelles ou des assurances privées, les ménages ne
paient directement que 18 % des frais qu'ils entraînent, on comprend
le parallèle que certains ont établi entre l'extension de la protection
collective et l'augmentation de la charge de santé.
Quand on poursuit encore l'analyse, on s'aperçoit que, dans notre
pays, la consommation médicale totale comprend trois rubriques prin-
cipales.

1. Si le produit intérieur brut p a r habitant augmente de 1 % , la dépense de santé,

en France, par exemple, augmente de 2,9 % .
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qui supprime six escarres de plus que B, entraîne des charges nouvelles
de 600, le coût marginal étant de 100?
La démarche en termes de différences a le mérite de rendre les pro-
blèmes plus explicites et de faciliter les choix (B. Walliser, 1977). Elle
a d'ailleurs été utilisée pour apprécier l'intérêt de tests successifs dans
le dépistage des cancers du colon. On y a eu également recours pour
les tumeurs au cerveau, afin de comparer les coûts et les gains en
année de vie qu'entraînent des examens scannographiques pratiqués
sur des populations de plus en plus larges. On peut aussi l'employer
quand un budget est fixé et que plusieurs options existent (D. R. Cohen,
J. B. Henderson, 1991). Ainsi, supposons que l'on ait 400 000 livres à
dépenser et qu'il y ait deux sous-programmes 1 et 2 permettant de
détecter des cancers du poumon.
Les données sont mentionnées dans le tableau 12.

TABLEAU 12
Coûts hypothétiques et nombre de cancers du poumon détectés

Il est évident que le choix D pour 1 et B pour 2 est le meilleur, car il

se traduit par la détection de 560 cas (490 + 70), chiffre que l'on ne
peut dépasser. Les rapports entre cas supplémentaires décelés et coûts
marginaux sont alors égaux dans les deux sous-programmes .
Si le ratio de l'un était inférieur à celui de l'autre, on réduirait les
dépenses affectées au premier et on augmenterait celles consacrées au
second.
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A condition de prendre des précautions et de se contenter parfois

d'un dégrossissage des problèmes, la méthode économique a donc de
multiples applications (B. Majnoni d'Intignano, 1987). Les conclusions
des recherches étant relatives, dès que les opinions s'opposent, il est
souhaitable d'effectuer des études contradictoires. Fondé non sur la
passion, mais étayé par des données objectives, le débat autour des
problèmes de santé ne peut que gagner en clarté.
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Conclusion

Au cours des trente dernières années, la réflexion sur les problèmes

de santé s'est considérablement développée et a gagné en profondeur.
Il semble donc utile de dégager les conclusions essentielles auxquelles
on a abouti.
A l'origine, par les hypothèses de comportement et les outils d'ana-
lyse utilisés, les modèles étaient proches de ceux employés dans d'autres
champs de l'économie. Ainsi, pour la demande de santé, les approches
en termes de capital humain et de besoins, les travaux de C. E. Phelps
et J. P. Newhouse ont précisé le rôle des revenus, des prix, de l'assu-
rance, de l'offre. Leur pouvoir explicatif est indéniable, il reste cepen-
dant partiel. Les incidences des variables démographiques et cultu-
relles paraissent aujourd'hui plus fondamentales. En France, comme
dans de nombreux autres pays, la croissance des dépenses de santé est le
fait des jeunes, des femmes et des personnes âgées. On voit mal des
gouvernants limiter la consommation de ces catégories. Ce serait remettre
en cause l'encouragement à la natalité ou l'esprit de solidarité. De plus,
combinés avec l'extension de la protection sociale, les éléments culturels
font que les comportements des cadres relayés par ceux des couches
moyennes se diffusent dans l'ensemble de la population, des groupes
socioprofessionnels — ouvriers notamment — gardant encore leurs spéci-
ficités. On est donc en présence de tendances fondamentales qu'il serait
vain de vouloir briser à l'aide de mesures purement conjoncturelles.
Dans un domaine différent, celui de la production, l'analyse clas-
sique s'est aussi révélée intéressante. Elle a montré l'influence des taux
d'utilisation des capacités sur les coûts unitaires, mais également, ce qui
est plus original, la faiblesse des économies d'échelle. Elle a révélé les
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avantages que pourrait présenter la conjugaison d'activités ayant une

grande synergie. Ces éléments, utiles pour comprendre la hausse des
coûts, sont insuffisants quand on veut en apprécier les causes pro-
fondes. La croissance de la demande liée à l'extension de la couverture
des risques a facilité la répercussion sur les prix de l'augmentation des
frais unitaires. Ce faisant, elle a évité d'avoir à surveiller ceux-ci de trop
près. La recherche de la qualité, le souci de recourir, sans mesure réelle
d'efficacité, à des techniques de pointe ont aussi pesé sur le processus de
hausse. Enfin, il est évident que les inefficiences sont fortes, tant dans la
répartition des malades entre secteur privé et secteur public que dans le
fonctionnement de ce dernier. La difficulté d'appréciation quantitative
de l'output, la lourdeur des organisations ont facilité l'apparition et le
développement d'attitudes de non-minimisation des coûts. Des logiques
différentes de la rationalité économique sont tellement implantées que
le contrôle est délicat. Si, à la rigueur, on peut faire appel pour les
cliniques privées conventionnées à des comparaisons de charges par
pathologies entre établissements, les difficultés sont plus grandes dans les
hôpitaux publics. Beaucoup plus qu'une surveillance partielle du travail
et du capital, la seule solution réellement efficace est celle de la dotation
globale. A court terme, elle est susceptible, si on le veut, de limiter la
progression de la dépense. A long terme, elle incite à la lutte contre
l'inefficience, à la gestion par objectifs. Pour le moment, ce contrôle
doit être centralisé. Le recours à la décentralisation paraît prématuré,
l'introduction d'un échelon supplémentaire entre les autorités de tutelle
et les établissements étant de nature à accroître les pertes d'information.
En outre les régions, en raison de l'importance qu'ont sur l'emploi les
services sanitaires, sont conduites à demander le plus de ressources pos-
sible, ce qui conduit à une accentuation du gaspillage.
La tarification et le financement restent source de problèmes. Dans
la mesure où le régime de la dotation globale s'applique aux hôpitaux
publics, les prix n'ont vraiment une signification que pour la médecine
libérale. En ce qui concerne les cliniques privées, une fixation des tarifs
fondée sur une meilleure connaissance des coûts est nécessaire. En
médecine ambulatoire, il est évident que, sans référence au coût mar-
ginal, les prix reflètent les rapports de force entre l'Etat et des médecins
soucieux de maintenir leurs revenus. Il semble que l'institution d'une
enveloppe de dépenses d'un côté, une révision plus fréquente des nomen-
clatures de l'autre empêcheraient la création de rentes là où les tech-
niques se banalisent.
Ces mesures supposent évidemment que l'on conserve dans ses
grandes lignes le système de financement actuel. La privatisation des
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assurances serait une solution dangereuse. Elle ne supprimerait pas

les charges des entreprises qui, à l'image des firmes américaines, mettraient
en place des plans de protection sociale. Elle aggraverait les inégalités
entre travailleurs et, du fait des difficultés d'application d'aides person-
nalisées, les inéquités en général. Injuste, la méthode risquerait en outre
d'être dépourvue d'efficacité. Il n'est pas sûr, compte tenu des concen-
trations dans le secteur de l'assurance, des pratiques de prix adminis-
trés, que les charges baissent. Par ailleurs, la fiscalisation présente des
inconvénients. Si toute forme d'impôt indirect est régressive, l'aug-
mentation de l'impôt direct, techniquement concevable, supposerait des
modifications de comportement auxquelles les Français ne sont pas
prêts. Il est donc vraisemblable qu'une solution praticable réside dans
la multiplicité des remèdes : maintien et éventuellement hausse des
cotisations sociales pour les salariés, création de prélèvements spéci-
fiques sur le revenu, réduction des remboursements, dans le cas des mala-
dies banales et des médicaments de confort, des exceptions étant prévues
en faveur des plus déshérités.
Reste à définir une politique de santé. Sensibles aux excès de l'offre,
aux pratiques corporatistes, certains ont cru aux vertus de la concur-
rence. C'est la logique qui sous-tend les HMO et en France leur version
adaptée, les réseaux de soins coordonnés. On rencontre alors des diffi-
cultés de deux ordres : ou bien le système est appliqué avec des exceptions
en cherchant à adapter le montant du financement garanti par la Sécurité
sociale à la multiplicité des cas et l'on ne réalise aucune économie, ou
alors la mise en œuvre se fait par grande catégorie de malades et tout
en accentuant les inégalités on réduit la production d'économies externes.
On peut adopter ce type de politique mais il convient, comme l'a indiqué
V. R. Fuchs, d'en préciser les dangers.
Il est permis de penser que la multiplication dans le système existant
des analyses coût-efficacité est préférable. D'abord, ce type de démarche,
en dépit de difficultés, a démontré ses effets positifs, ensuite, il semble
que ce soit un préalable à toute action. Il est paradoxal de constater
que, lorsque le secteur de la santé est en difficulté, on pense à la « responsa-
bilisation » des malades, évidemment difficile; on songe à une réforme
des modes de financement mais on évoque rapidement, pour les oublier
très vite, les défauts internes du système. C'est pourtant, comme tout chef
d'entreprise le sait, par un tel diagnostic qu'il faut commencer afin de
susciter, comme l'écrit C. Beraud, doute et discernement chez les méde-
cins et les gestionnaires.
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 Index
Actualisation, 163-164.
Analyse :
— coûts-avantages, 160, 168-171;
— coûts-efficacité, 160, 164;
— coûts-utilité, 160, 165-168.
Assurances, 22, 32-33, 37-39, 84, 128-131
Besoins, 14, 31-34.
Bien collectif, 21, 111-113.
Budget global, 102-105, 124-125.
Bureaucratie, 92-94.
Capital humain, 26-30.
Centres de responsabilité, 103.
Consommateurs (grandes catégories), 47-
52.
Consommation médicale 17.
Consultations externes, 145.
Contrôle :
— du capital, 96-98;
— du taux d'occupation, 101-102;
— du travail, 98-100;
— par comparaison de coûts, 100-101 ;
— par dotation globale, 102-105.
Cotisations sociales, 127-128, 130-131.
Coûts :
— mesure, 79-82;
— moyen et marginal par cas, 67-68.
— moyen par jour, 59-60, 67;
Culture, 52-56.
Décentralisation, 105-108.
Demande de santé :
— analyse, 25-34;
— croissance, 18;
— diversification, 18-19.
Demande optionnelle, 20.
Démographie, 47-52.
Densité médicale, 42, 81-82.
Durée de séjour, 67-68.
Economies :
— de champ, 77-78;
— d'échelle, 74-76.
Effectifs, 42, 81-82.
Effet externe, 20-21, 32.
Efficacité marginale du capital, 28.
Enveloppe globale, 102-105.
Equité, 129-130, 137-138, 154.
Espérance de vie, 15.
Etablissements :
— privés, 81-82, 125-126;
— publics, 80-81.
Financement, 126-138.
Fiscalisation, 133-135.
Fonction de production, 74-76.
Groupe homogène de malades, 61-63,
104-105.
Health maintenance organisation - HMO,
150-151.
Hôpitaux (spécialisation des), 143-144.
Hospitalisation à domicile, 146-147.
Hospitalisation de jour, 140-141.
Incertitude, 22.
Inefficience, 88-96.
Lits (nombre de), 43.