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JEMEP-128; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS

Ethics, Medicine and Public Health (2016) xxx, xxx—xxx

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DOSSIER « VALEURS FONDAMENTALES ET BIOÉTHIQUE » /Réflexions

Médecine bucco-dentaire et valeurs

éthiques : quelles spécificités ?夽
Dentistry and ethical values: Which particularities?

H. Denost a,e, A. Blaizot a,c, T. Trentesaux a,d,

O. Hamel a,b,∗

a
EA 4569, laboratoire d’éthique médicale et de médecine légale, faculté de médecine,
université Paris Descartes, 45, rue des Saints-Pères, 75006 Paris, France
b
Département de santé publique, faculté de chirurgie dentaire, université Toulouse 3, 3,
chemin des Maraîchers, 31400 Toulouse, France
c
Département de santé publique, faculté de chirurgie dentaire, université de Lille, place de
Verdun, 59000 Lille, France
d
Département d’odontologie pédiatrique, faculté de chirurgie dentaire, université de Lille,
place de Verdun, 59000 Lille, France
e
Département de santé publique, faculté de chirurgie dentaire, université de Bordeaux, 16,
cours de la Marne, 33082 Bordeaux, France

Reçu le 10 janvier 2016 ; accepté le 8 mars 2016

MOTS CLÉS Résumé L’interrogation conduit dans un premier temps à considérer les évolutions de la rela-
Odontologie ; tion soignant—soigné dans les dernières décennies. Ces changements tracent les perspectives
Enjeux éthiques ; de réflexions multiples sur les pratiques odontologiques et interpellent sur les engagements
Évolution individuels et collectifs nécessaires.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

夽 Rédigé en collaboration avec les membres du diplôme d’université d’odontologie légale et d’éthique 2015—2016, faculté de chirurgie

dentaire de Toulouse. Docteurs S. Baron, A. Durand, K. Del Puerto, A.-M. Gerwig, O. Girard de Pindray, M. Merzouk, P. Trebosc.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : olivier.hamel@univ-tlse3.fr (O. Hamel).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jemep.2016.04.008
2352-5525/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Denost H, et al. Médecine bucco-dentaire et valeurs éthiques : quelles spécificités ? Ethics, Medicine
and Public Health (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jemep.2016.04.008
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2 H. Denost et al.

KEYWORDS Summary The authors first consider changes in the doctor—patient relationship in recent
Dentistry; decades. These changes draw multiple reflections on dental practices and challenge on the
Ethical stakes; necessary individual and collective commitments.
Evolution © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Avant-propos — introduction autres. Cependant, la spécificité de l’exercice dentaire en

Depuis plusieurs années, la sous-section de santé publique
de la faculté de chirurgie dentaire de Toulouse propose
un diplôme d’université orienté vers l’expertise et le
droit médical. En 2007, le « DUOLE », diplôme d’université
d’odontologie légale et d’expertise est devenu le « DUOLE »,
diplôme d’université d’odontologie légale et d’éthique.
Quel est le sens de ce changement ?
Il s’agit d’une volonté affichée des responsables locaux
de mettre en avant les sciences humaines et sociales
dans le cursus en général, ainsi qu’une réflexion éthique
basée sur l’analyse des pratiques en particulier. C’est aussi
l’illustration, en formation continue, de ce qui est mis en
place dans le programme de formation initiale avec le ren-
forcement des enseignements d’éthique.
L’ensemble des connaissances acquises doit permettre
à l’odontologiste d’aborder son exercice professionnel de
manière sereine face à l’évolution rapide, au cours de ces
dernières années, de la relation patient—praticien, tant
d’un point de vue juridique, que déontologique et humain.
C’est, nous l’espérons, une occasion privilégiée de
s’interroger sur les valeurs d’un corps professionnel. Par
le mot « valeurs », nous entendons les engagements qui
expriment tout ce qui peut réunir les odontologistes. Au-
delà, ces engagements déterminent nos modes de décision,
d’action. De Paul Ricœur [1], nous avons appris que la visée
éthique a pour lieu propre l’interaction patient—praticien.
Cette visée éthique, dans la totalité de son exigence, n’est
pas que dans la sollicitude envers l’autre. L’institution au
sein de laquelle nous travaillons a toute son influence sur
nos pratiques. Pour la chirurgie dentaire dite « de ville », il
est admis que l’institution concernée est la sécurité sociale,
représentante de l’État, des citoyens. Il convient alors de
se demander si les valeurs les plus présentes chez les
chirurgiens-dentistes, considérées individuellement, sont
partagées par l’institution ; et réciproquement, si les valeurs
affichées collectivement depuis les ordonnances d’après-
guerre, qui ont instauré la protection sociale généralisée,
sont partagées par le professionnel de santé concerné ?
La chirurgie dentaire se revendique comme une spécialité
médicale à part entière et il serait logique de prime abord
de se demander si elle justifie une interrogation différente
de celle qui anime ou devrait animer le monde médical en
général.
En effet, les discours sur les valeurs comme la
bienfaisance, le respect de l’autre ou le principe de non-
discrimination s’appliquent conjointement aux uns et aux
France peut être résumée ainsi :
• 95 % d’activité libérale (le reste, très marginal, étant
consacré à l’exercice salarié et/ou hospitalier) [2] ;
• un désengagement progressif de l’État et une part de plus
en plus importante de la prise en charge des soins bucco-
dentaires assumée par les organismes complémentaires et
les ménages [3].
Alors. . .
Une réflexion éthique en dentisterie :
pourquoi faire ?
À quoi cela peut-il bien servir ? L’odontologie ne se
consacre-t-elle pas essentiellement à répondre aux ques-
tions fonctionnelles, douloureuses et esthétiques posées par
les patients ? Quelle est la place pour des arguments profes-
sionnels dans un débat quasi philosophique ?
Nous tenterons d’affirmer l’implication des profession-
nels odontologistes dans cette démarche ; la réponse passe
par une éthique des pratiques et par l’affirmation de
valeurs.
Plusieurs points de réflexion sont proposés.
Le renversement de la nature de la relation
de soins, l’accroissement de la technicité
Le paternalisme médical a vécu. Il n’est plus d’actualité de
considérer la relation de soins comme la rencontre entre la
conscience du soignant et la confiance du soigné. Le concept
de décision partagée est retenu et présente une justification
légale [4].
Le recueil du consentement du patient, devenu une véri-
table négociation, demeure un élément important. Mais
l’essentiel réside dans la possibilité pour le soignant de
prouver qu’il a délivré l’information. Les éléments qui
ont été présentés au patient pour le convaincre de suivre
tel ou tel traitement doivent pouvoir être produits si
nécessaire, y compris ceux qui ont trait à d’éventuelles
conséquences négatives. Parallèlement, la technicité de
l’art dentaire a progressé spectaculairement ces dernières
années. Comment le chirurgien-dentiste, tenu de délivrer
une information claire et complète, peut-il assumer cet
enjeu ?
La signature par le soigné d’un document formalisé
n’apporte rien de particulièrement probant. L’outil majeur,

Pour citer cet article : Denost H, et al. Médecine bucco-dentaire et valeurs éthiques : quelles spécificités ? Ethics, Medicine
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Médecine bucco-dentaire et valeurs éthiques : quelles spécificités ?
incontournable, qui répond à cet enjeu existe : il s’agit du
dossier médical.
Le contenu du dossier constitue, dans une logique nou-
velle de démocratie sanitaire, un moyen de suivre les efforts
du chirurgien-dentiste dans la compréhension de ce qu’il
explique et des décisions qui sont à prendre.
Par ailleurs, les intervenants se multiplient. Divers
professionnels sont amenés à collaborer pour un même
patient : biologiste, radiologue, orthodontiste, implantolo-
giste, parodontologiste et bien sûr, le médecin généraliste.
Les données contenues dans le dossier sont ainsi partagées,
a priori pour une meilleure prise en charge. Le patient,
confronté à ces « spécialistes », détenteur à sa demande de
son dossier, peut se retrouver perdu. Il est parfois écar-
telé entre les propositions de soins et les commentaires
des organismes payeurs. Ces derniers, unis par convention
avec certains praticiens, auront tendance à orienter leurs
adhérents vers des offres de soins plus « encadrées ». Le
rôle du chirurgien-dentiste traitant ou référent devient alors
central : un dossier médical et/ou odontologique person-
nalisé permet la coordination des différents intervenants
médicaux et paramédicaux autour de l’élément central, le
patient.
La nécessaire réflexion éthique des
odontologistes
Réflexion éthique et réflexion sociale sont imbriquées avec
le mouvement humanitaire de ces 30 dernières années. La
réponse technique et compétente des chirurgiens-dentistes,
professionnels de santé, aux besoins de nos concitoyens est
une évidence.
Au-delà, ne convient-il pas de s’assurer que nos pra-
tiques apportent les réponses adéquates face aux exigences
d’accueil et de respect de la personne ? Répondons-nous à
la demande de nos patients ou de ceux qui souhaiteraient le
devenir ?
N’avons-nous par ailleurs qu’à répondre à leur demande
et pourquoi la prévention n’apparaît pas plus souvent
comme un objectif éthique majeur ? La prévention ne peut
être effectuée qu’en ayant réfléchi aux valeurs qui légiti-
ment la profession de chirurgien-dentiste, aux valeurs qui
fondent les comportements (dont l’observance aux trai-
tements des patients) et au lien social, notamment de
solidarité, qui a pour rôle le remboursement de tous types
de soins [5].
Par son action dans ce débat démocratique, le praticien,
animé d’une réflexion d’éthique médicale, dans le cadre
de l’odontologie, participe pleinement à la qualité de ce
lien. Pour réunir les conditions d’un tel débat démocratique,
le professionnel de santé ne peut pas agir seul. Il se doit
de construire sa réflexion éthique sur ses pratiques avec
les représentants des autres disciplines : économie, droit,
sociologie, psychologie, philosophie, etc.
Odontologie et médecine s’enrichissent alors de l’apport
de ces disciplines dans la référence à une réflexion éthique
sur leurs pratiques.
Le besoin de transparence
Face aux médias qui relaient parfois bruyamment une cer-
taine image de la profession, une attitude d’ouverture
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3
s’impose. Cette attitude, fondée sur la réalité de nos pra-
tiques et l’explication de la complexité de nos actes, doit
compléter la discussion individuelle praticien/patient pour
passer à un mode collectif. Concernant les affaires médi-
cales traitées dans les juridictions, les litiges « dentaires »
arrivent en bonne position après les questions d’infections
nosocomiales et les complications post-chirurgicales [6]. La
particularité de ces dossiers odontologiques est de traiter
rarement d’erreurs ou de fautes techniques mais de porter le
plus souvent sur des questions d’information, de consente-
ment et de coût. Le besoin de transparence s’exprime aussi,
à travers le système juridique, comme la valeur « phare »
dans le cadre d’une vision de la personne en pleine pos-
session de son autonomie. Cependant, toutes les personnes
consultant dans un cabinet dentaire possèdent-elles cette
autonomie ? Toute la discussion sur une légère, voire égale
dimension de bienfaisance (autrefois condamnée car exclu-
sive, le paternalisme) est alors posée.
La médecine bucco-dentaire, comme la psychiatrie, véhi-
cule encore toute une série de représentations, de concepts
imaginaires chez nos concitoyens.
Convaincre les praticiens qu’ils sont des
cliniciens de santé publique
Ceci doit se réaliser dans une action d’appropriation de son
propre corps professionnel.
Les odontologistes exercent pour la plupart sur le mode
libéral. Seuls et peu informés, ils ne pourront pas tou-
jours dans ces conditions répondre à divers enjeux de santé
publique (accès aux soins des personnes handicapées ou
âgées, prise en charge multidisciplinaire — cardiologie et
odontologie par exemple). Le chirurgien-dentiste est un co-
acteur véritable de tous les personnels médicaux.
Dans cette nouvelle manière d’appréhender ce lien entre
différents métiers de santé, l’élément unificateur, au centre
de la relation, est la personne souffrante. Cette dernière a
choisi, elle, de se confier à nous !
Éviter le professionnalisme impersonnel
La réflexion éthique en médecine est apparue alors que
celle-ci devenait de plus en plus technique. L’odontologie
n’échappe pas à ce risque de technicité dominante avec
une forme d’hyperspécialisation. Il paraît certes primordial
de maintenir la réalité d’un chirurgien-dentiste bon tech-
nicien, mais également de promouvoir celle d’un praticien
de plus en plus humain, ayant acquis une formation initiale
puis continue qui insiste sur les aspects psychologiques et
existentiels inhérents à la relation de soins d’une personne
souffrante.
Comme les médecins l’ont découvert, peut-être à leurs
dépens, il s’agit en fait de former les chirurgiens-dentistes
à une nouvelle conception de la profession. C’est-à-dire
de considérer que l’odontologie est une pratique sociale
comme une autre. À ce titre, elle rentre dans le concert
de ces pratiques et ne saurait exister pour elle seule. Ainsi,
apparaît l’intérêt de son intégration au sein des pratiques
sociales qui charpentent notre société, la régulation des
dites pratiques étant démocratique. C’est dans cette accep-
tion que le concept de démocratie sanitaire repris dans
le sous-titre de la loi du 4 mars 2002 prend un sens : le
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4 H. Denost et al.
professionnel de santé participe à l’évolution des droits
sociaux qui fondent la justice sociale d’une nation.
Ainsi, l’ensemble du contenu de cette réflexion éthique
comprend la question de la finalité professionnelle de
chacun : c’est l’essence même d’une réflexion de nature
éthique.
Les perspectives
La sensibilisation des odontologistes au questionnement
éthique suppose une réflexion sur le recensement, jamais
exhaustif, des thématiques abordées.
Parmi les sujets « d’éthique odontologique » qui inter-
rogent nos valeurs, citons :
• l’exclusion ou l’accès aux soins : quelle est la réponse
proposée par le système de santé ? Quelle est celle du
chirurgien-dentiste confronté à la nécessité d’une action
préventive ou curative ? Cela concerne la population en
général mais plus souvent encore, spécifiquement, les
enfants handicapés, les personnes âgées dépendantes,
etc. [7—9]. Ce point reflète les écarts qui peuvent être
constatés entre le discours institutionnel et la réalité du
terrain qui fait le constat d’une « dentisterie » à plusieurs
vitesses. Il est en prise directe avec. . . ;
• les honoraires : ils posent la question de la qualité du
statut du chirurgien-dentiste. Il n’est pas étonnant que,
comme chacun, il ait à les justifier. Mais, il est licite
de maintenir ces honoraires individuels correspondant à
un acte lui-même justifié (préventif ou curatif) pour une
nécessité d’équilibre budgétaire du système de rembour-
sement des soins. Cependant, en France, en négligeant
trop longtemps les soins utiles, en particulier en dentiste-
rie et en optique, on en est arrivé à cautionner un système
devenu inique [10] ;
• la douleur : en quoi résulte-t-elle d’une seule prise en
charge technique ou médicamenteuse alors qu’il existe
un lien fort entre la reconnaissance de la personne et
la perception de la douleur ? Les avancées des dernières
décennies en matière d’anesthésie locale ont permis
d’indéniables progrès pour accompagner les gestes opéra-
toires. Mais qu’en est-il en amont et en aval de ce temps
d’intervention ? Quelle est la place accordée pour la séda-
tion consciente, encore peu développée en France, alors
que les prises en charge de la douleur et de l’anxiété sont
très liées ?
• la relation de soin : dans celle-ci, le chirurgien-dentiste a-
t-il intégré la nouvelle dimension du patient, conscient,
autonome et ainsi co-acteur lui-aussi ? Pour autant, il
est nécessaire d’appréhender les limites de l’autonomie
de chaque patient, de l’encourager au maximum, par la
confiance, le respect mutuel, parfois par un volet éducatif
qui participe à sa protection [11]. La notion d’autonomie
conduit à. . . ;
• l’information et le consentement : quelle est la réalité en
termes humains d’un consentement qui peut très rapide-
ment devenir administratif ? L’interrogation sur la réalité
du consentement, sa valeur, est-elle une pratique cou-
rante ? Le praticien cherche-t-il à comprendre la demande
de son patient ? Face à plusieurs solutions thérapeutiques
possibles, quels critères orientent le choix : la préférence
du praticien, aussi sincère soit-t-elle, ou bien celle du
patient ?
Pour citer cet article : Denost H, et al. Médecine bucco-dentaire et valeurs éthiques : quelles spécificités ? Ethics, Medicine
and Public Health (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jemep.2016.04.008
• la question du « juste soin » : les difficultés de prise en
charge des soins proposés, les influences d’une ancienne
nomenclature sur les remboursements, la démographie
professionnelle irrégulière ont-elles eu un impact sur
l’offre de soin ? Il est à craindre tout autant une « sous-
réalisation » de soins nécessaires et, a contrario, une
probable « sur-activité » dans certains cas ;
• la place et le rôle des institutions (hôpital, orga-
nismes payeurs, syndicats professionnels. . .) : quelles sont
les capacités de chacun pour promouvoir une discus-
sion basée sur les évaluations objectives des pratiques
odontologiques sans tomber dans une vision corpora-
tiste ? La question de l’évolution de ces pratiques reste
pertinente, tenant compte d’une nécessaire recherche
clinique de haut niveau. Selon les modalités et les enjeux,
l’évaluation peut répondre à différentes logiques (ges-
tionnaire, technique, scientifique, voire de contrôle) ; ces
finalités ont toutes une légitimité mais leur articulation
questionne ;
• la prévention : représente-t-elle bien un enjeu éthique
majeur, comme nous le pensons, pour l’ensemble des
partenaires ? La culture quasi unique du soin reste bien
présente. L’évolution de la profession, l’éventuelle créa-
tion d’un nouveau métier de santé bucco-dentaire, le
rôle de l’éducation thérapeutique [12], les « hygiénistes »
(personnels paramédicaux orientés en grande partie vers
la prévention) sont des sujets récurrents, jamais aboutis,
qui interrogent tout à fait nos valeurs ;
• les implications sociales des professionnels : elles
questionnent la part du chirurgien-dentiste dans la déter-
mination des politiques de santé ? Est-il prêt à considérer,
en plus de l’aspect strictement technique dentaire,
le volet « denturo-social » de son activité ? Cela
questionne. . . ;
• la visée éthique de l’odontologiste : elle demande à
ce que son action se situe entre le refus de médicali-
ser des problèmes de nature sociale et l’obligation de
soigner.
Conclusion
Pour tenter de répondre à ces nombreux questionnements,
est-il alors nécessaire d’imaginer une « charte éthique » qui
réveillerait les engagements professionnels et la responsabi-
lité des chirurgiens-dentistes ? Nous pensons que le serment
d’Hippocrate prêté en fin de cursus initial devrait suffire à
réaffirmer l’engagement d’un jeune soignant, à le question-
ner sur sa finalité professionnelle.
Individuellement, le chirurgien-dentiste trouvera sans
doute dans le concept encore récent d’approche centrée sur
la personne un moyen efficace d’évoluer vers une relation
patient—praticien sereine, confiante et responsable.
Collectivement, l’odontologie, spécialité médicale à part
entière, ne peut pas se dispenser d’une telle démarche de
réflexion qui doit animer tous les acteurs du champ de la
santé, y compris les personnes souffrantes ou leurs repré-
sentants.
Et si la valeur la plus essentielle n’était pas finalement
la défense de la spécificité d’un modèle français de prise en
charge des soins, juste et solidaire ?
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Médecine bucco-dentaire et valeurs éthiques : quelles spécificités ?
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
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424 p.
[2] Observatoire national de la démographie des professions
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ristiques actuelles et évolution; 2007. Disponible sur
http://social-sante.gouv.fr.
[3] Cour des comptes. Rapport sécurité sociale, Chapitre XIII Les
soins dentaires; 2010. Disponible sur http://www.ccomptes.fr.
[4] Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades
et à la qualité du système de santé; 2015. Disponible sur
http://legifrance.gouv.fr.
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professionnel pour un programme de santé publique : la
prise en charge bucco-dentaire de l’enfant. ADSP 2010;70:
55—7.
Pour citer cet article : Denost H, et al. Médecine bucco-dentaire et valeurs éthiques : quelles spécificités ? Ethics, Medicine
and Public Health (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jemep.2016.04.008
5
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vités des experts judiciaires en odontologie, stomatologie,
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[12] Trentesaux T, Delfosse C, Ternois M, Rousset MM, Hervé C,
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