Minimodule ORL

ISSIT 2013 - 2014 ORL et Chirurgie Cervico-Faciale 2ème Année
ANATOMIE DE L’OREILLE
PHYSIOLOGIE DE L’AUDITION
I- ANATOMIE DE L’OREILLE :
L'oreille, organe périphérique de l'audition et de l’équilibre, se compose de trois
parties: l'oreille externe, l'oreille moyenne et l'oreille interne (Figure 1).
Figure 1 : Coupe frontale d’une oreille droite
1- L’oreille externe
L’oreille externe comprend :
- Le pavillon: formé de reliefs et de creux de nature cartilagineuse recouverts par
une peau fine.
- Le conduit auditif externe : c’est un canal long de 3 cm. Il s’ouvre au niveau du
pavillon en dehors, et est fermé par le tympan en dedans. Sa paroi,
cartilagineuse en dehors et osseuse en dedans, est recouverte par une peau
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contenant de nombreux follicules pileux, des glandes sudoripares, sébacées et
cérumineuses (qui secrètent une matière cireuse : le cérumen).
2- L’oreille moyenne :
Elle comprend 3 parties communiquant les unes avec les autres : la caisse du
tympan (au centre), les cavités mastoïdiennes (en arrière) et la trompe auditive
ou trompe d’Eustache (en avant).
La caisse du tympan est une cavité creusée dans l’os temporal. Elle possède 6
parois :
• La paroi externe est fermée par le tympan qui sépare l’oreille externe de
l’oreille moyenne.
• La paroi antérieure contient l’orifice de la trompe auditive. Celle-ci est un
canal long de 4 cm, allant de la paroi antérieure de la caisse à la paroi
latérale du rhinopharynx ou cavum.
• La paroi postérieure contient l’orifice de l’antre mastoïdien qui fait
communiquer la caisse avec les cellules mastoïdiennes.
• La paroi interne présente 2 orifices fermés (fenêtre ovale et fenêtre ronde)
et est en rapport avec l’oreille interne.
• La paroi supérieure est en rapport avec les méninges et le lobe temporal
du cerveau.
• La paroi inférieure est en rapport avec le golfe de la veine jugulaire
interne.
La caisse du tympan contient la chaîne des osselets, composée du marteau, de
l’enclume et de l’étrier. Ces osselets s’articulent et relient le tympan (en dehors)
à la fenêtre ovale (en dedans).
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3- L’oreille interne :
L’oreille interne ou labyrinthe est formée de 2 parties (Figure 2) :
- le labyrinthe osseux : creusé dans le rocher de l'os temporal
- le labyrinthe membraneux, de forme comparable, souple et creux, et se
trouvant dans le labyrinthe osseux.
Ces 2 éléments sont séparés par un espace rempli d’un liquide appelé la
périlymphe. Le labyrinthe membraneux est également rempli d’un liquide :
l’endolymphe. On distingue le labyrinthe antérieur destiné à l’audition et le
labyrinthe postérieur destiné à l’équilibre.
Figure 2 : Coupe sagittale d’une oreille interne droite
3-1- Labyrinthe postérieur :
Il comprend les canaux semi-circulaires, l’utricule et le saccule (Figure 3).
Les canaux semi-circulaires sont trois tubes arciformes formant des anneaux
incomplets, chacun étant situé dans un plan perpendiculaire aux deux autres.
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Chaque canal s’ouvre dans l’utricule par ses deux extrémités, dont l’une, dilatée,
est dite ampullaire.
L’extrémité ampullaire de chaque canal semi-circulaire, l’utricule et le saccule
contiennent une différenciation neuro-sensorielle, dont les cellules permettent de
détecter les mouvements de la tête et du corps.
Figure 3 : Vue latérale droite d’un labyrinthe membraneux droit
3-2- Labyrinthe antérieur (ou cochlée, ou limaçon) :
Il a la forme d'un petit escargot qui s’enroule en deux tours et demi de spire. Il
contient également une différenciation neuro-sensorielle dont les cellules
permettent l’audition.
Les cellules sensorielles des labyrinthes (antérieur et postérieur) présentent des
cils au niveau de leur partie apicale. Ces cils sont sensibles aux mouvements du
liquide qui les entoure (endolymphe), et sont en rapport avec des filets nerveux
au niveau de leur base.
Les fibres issues des cellules sensorielles de la cochlée se rassemblent pour
former le nerf cochléaire. Les fibres issues des cellules sensorielles du labyrinthe
postérieur se rassemblent pour former le nerf vestibulaire. Ces deux nerfs
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s’associent pour former le nerf cochléo-vestibulaire (8e paîre crânienne).
L’information peut être ainsi cheminée de l’oreille interne vers les noyaux
cochléaires et vestibulaires au niveau du tronc cérébral, puis vers le cortex
cérébral controlatéral, permettant ainsi la perception de l’audition et de
l’équilibre).
II- PHYSIOLOGIE DE L’AUDITION :
L’oreille externe et moyenne permettent la transmission des vibrations
acoustiques jusqu’à l’oreille interne. Il constituent l’appareil de transmission.
L’oreille interne ( plus précisément lacochlée), les voies nerveuses et les centres
auditifs représentent l’appareil neurosensoriel de perception.
Le son est le résultat d’un mouvement des molécules d’air qui nous entourent
Les vibrations des couches de l’air ambiant vont être assimilées par l’individu de
2 manières : conduction aérienne et conduction osseuse.
1- Conduction aérienne :
- Au niveau de l’oreille externe : Le son est capté par le pavillon, et orienté vers
l’intérieur du conduit auditif externe jusqu’à la membrane tympanique qui se met
à vibrer.
Le tympan ne peut fonctionner correctement que si la pression de l’oreille
externe et celle de la caisse du tympan sont identiques. Ce rôle est assuré par la
trompe auditive. Celle-ci permet en effet une équi-pression entre le milieu
ambiant et l’oreille moyenne.
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- Au niveau de l’oreille moyenne : Les vibrations tympaniques sont transmises
par la chaîne des osselets à travers la caisse du tympan, jusqu'à la fenêtre ovale.
Lorsque les sons sont trop importants, la contraction du muscle de l’étrier
(réflexe stapédien) rigidifie la chaîne des osselets et empêche la transmission du
son afin de protéger l’oreille interne.
- Au niveau de l’oreille interne : Les vibrations sont transmises par la fenêtre
ovale (qui est fermée par la platine de l’étrier) aux liquides de l’oreille interne.
Ces liquides vibrent à leur tour et entrainent un déplacement des cils des
cellules auditives. Ce déplacement va entraîner la libération d’un
neurotransmetteur qui va stimuler les fibres nerveuses au niveau du pôle basal.
L’influx nerveux est ainsi créé, il se propage le long des axones du nerf
cochléaire pour atteindre le tronc cérébral (qui contient les noyaux cochléaires)
puis le cortex cérébral où il sera analysé et interprété.
2- Conduction osseuse :
Dans ce type de conduction, les ondes sonores traversent directement les os du
crâne (ne passent pas par l’oreille externe et moyenne) et arrivent directement à
la cochlée, entrainant un mouvement des liquides. Puis, il se produira les mêmes
étapes que celles décrites ci-dessus.
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SURDITE
La surdité résulte de l’altération de l’une ou de l’autre des 2 conductions
(aérienne et/ou osseuse).
Devant une surdité, une démarche diagnostique et thérapeutique doit être
toujours réalisée. Elle comporte :
I- INTERROGATOIRE :
Il doit préciser :
- les antécédents médicaux et chirurgicaux : diabète, HTA, otites, traitement
ototoxique (Genta), exposition professionnelle au bruit, chirurgie de l’oreille …
- la date et les circonstances d’apparition, les le degré de la surdité, les facteurs
déclenchants éventuels, le côté atteint, l’évolution dans le temps.
- les signes d’accompagnement (vertiges, bourdonnements d’oreille, otalgie,
otorrhée, fièvre, paralysie faciale signes neurologiques, signes généraux)
- le retentissement sur la vie professionnelle et sociale
En cas de surdité chez un enfant : rechercher des troubles de langage, de
comportement, un retard psychomoteur, des malformations, vérifier les
antécédents (déroulement de la grossesse, accouchement, période néonatale).
II- EXAMEN PHYSIQUE :
Il comporte plusieurs étapes :
• Inspection du pavillon et de la région mastoïdienne
• Otoscopie : examen des conduits auditifs externes et des tympans
• Acoumétrie : réalisée au diapason
• Reste de l’examen ORL, examen général
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III- EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
1- Audiométrie tonale liminaire :
Elle recherche les seuils de perception des sons purs en conduction aérienne (CA)
par des écouteurs, et en conduction osseuse (CO) par un vibrateur.
Les seuils d'audition sont donnés en perte de décibels (dB). Le résultat est
représenté par un graphique appelé audiogramme.
En cas d’audition normale, les CA et CO sont normales, les courbes aérienne et
osseuse sont confondues sur la ligne 0 dB (± 10 dB).
Trois types d’audiogrammes sont possibles selon la nature de la
surdité (Figures 1, 2 & 3):
1-1- Surdité de transmission :
CA diminuée, CO normale.
1-2- Surdité de perception :
CA et CO diminuées de façon identique.
1-3- Surdité mixte :
CA et CO diminuées avec abaissement plus important de la CO.
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Figures 1, 2 & 3 : Différents types d’audiogramme
2- Audiométrie vocale :
L'examen consiste à faire répéter par le sujet des listes de mots présentées à des
intensités différentes. Pour chaque intensité, on note le pourcentage de mots
correctement répétés. Elle permet de confirmer le seuil d'audiométrie tonale et
d'apprécier l'aptitude du sujet pour la compréhension de la parole.
3- Impédancemétrie :
Elle comporte deux tests :
3-1- La Tympanométrie :
Cet examen permet d'étudier la mobilité de la membrane tympanique en fonction
de la variation des pressions dans le CAE et d'évaluer ainsi la compliance du
système tympano-ossiculaire.
Sur une courbe qu’on appelle tympanogramme sont représentés en abscisse les
pressions et en ordonnée l’intensité de la vibration.
Un tympanogramme normal se pressente sous forme d’une courbe dont le
maximum est au niveau de l’abscisse 0, c’est-à-dire que le maximum de
compliance du système tympano-ossiculaire est situé au niveau de la pression 0
(qui est la pression atmosphérique).

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3-2- L'étude du réflexe du muscle de l'étrier ou réflexe stapédien (RS) :
La contraction du muscle de l'étrier est obtenue en général par une stimulation
sonore de l'ordre de 80 à 85 dB au-dessus du seuil tonal de la fréquence
considérée. Elle a pour but de protéger l’oreille interne des sons forts.
L’étude de la réponse musculaire au bruit permet l’appréciation objective du seuil
auditif et la distinction entre les différents types de surdité.
4- Potentiels évoqués auditifs (PEA) :
Le principe est d'enregistrer par des électrodes de surface des potentiels
électriques qui prennent naissance à différents niveaux du système nerveux, en
réponse à une stimulation acoustique.
La réponse normale comporte au moins cinq ondes (I - Il - III - IV - V). L’étude
de la latence et de l'amplitude des ondes permet d'obtenir des renseignements
d'ordre quantitatif (seuil auditif) et qualitatif (type de surdité : transmission,
perception endocochléaire ou perception rétrocochléaire).
IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
1- Surdité de transmission :
• Oreille externe : bouchon de cérumen, corps étranger, otite externe,
malformation.
• Oreille moyenne : otite moyenne aiguë ou chronique compliquée ou non,
fracture ou luxation ossiculaire, otospongiose, tumeur, malformation.
2- Surdité de perception :
• Endocochléaire : labyrinthite, fracture du rocher, traumatisme sonore,
causes vasculaires, métaboliques, toxiques
• Rétrocochléaire : zona auriculaire, neurinome de l’acoustique, traumatisme
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V- TRAITEMENT :
Il dépend de l’étiologie :
• Instrumental : lavage ou aspiration d’un bouchon de cérumen, extraction
d’un corps étranger.
• Médical : antibiotique, anti-inflammatoire, vasodilatateur, gouttes
auriculaires, oxygénothérapie hyperbare.
• Chirurgical : en cas de tympan perforé, malformation, otospongiose,
tumeur…
• Prothétique : appareillage.
VI- ROLE DE L’INFIRMIER :
- Avoir une bonne communication avec une personne atteinte de surdité en se
tenant toujours en face de la personne pour lui parler.
- S’assurer que la personne comprend la conversation avant de la poursuivre.
- Parler lentement et distinctement, en marquant des temps de pause.
- S’assurer que la personne a bien compris, à plus forte raison s’il s’agit d’une
directive ou d’un message important.
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Démarche des soins infirmiers chez un patient subissant une
intervention sur l’oreille :
En consultation:
Outre l’accueil du malade, la préparation et la transmission des dossiers aux fins
d’hospitalisation, l’orientation du patient en cas d’examens complémentaires, la
planification des rendez-vous ultérieurs, l’infirmier doit :
• Connaître et se familiariser avec le matériel utilisé pour réaliser un
examen ORL : miroir de Clar, spéculum d’oreille, spéculum nasal, abaisse-
langue, porte-coton, microscope, endoscope, diapason, canules
d’aspiration, micro-pince, pointe, miroir laryngé, miroir du cavum.
• Connaître et se familiariser avec le matériel utilisé pour l’exploration de
l’audition : audiomètre, tympanomètre, électronystagmographe, appareil
de PEA…
• L’infirmier est appelé, seulement sur instruction du médecin, à effectuer
un lavage d’oreille. Le principe est simple : l’injection d’eau sous pression
dans le conduit auditif externe permet de ramener avec elle le cérumen et
de nettoyer le conduit.
Avant l’intervention :
• Vérifier si les examens préopératoires ont été effectués : bilan sanguin,
radiographie, ECG…
• Laisser le sujet a jeun le jour de l’intervention.
• Administrer la prémédication indiquée.
• Préparer le champ opératoire : raser les cheveux derrière l’oreille,
désinfecter la peau.
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Après l’intervention
• Le réveil pouvant être agité, le patient doit être surveillé de près.
• Etablir une fiche de surveillance : tension artérielle, pouls, température.
• Assurer le repos et le calme à l’opéré, limiter les visites.
• Si vomissements : mettre en position latérale de sécurité et appeler le
médecin.
• Exécuter les prescriptions médicales.
• Mobiliser progressivement le patient (possibilité de vertige).
• Vérifier l’absence hématome au niveau de la plaie opératoire.
• Changer les compresses superficielles si elles sont imprégnées de sang.
• Les pansements d’oreille après intervention chirurgicale doivent être
réalisés avec une asepsie parfaite : (risque de propagation d’une
éventuelle infection vers les méninges, les sinus veineux…).
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EPISTAXIS
I- INTRODUCTION :
L'épistaxis est une hémorragie des cavités nasales et des sinus. Il s’agit d’une
urgence fréquente, quotidienne en pratique ORL. Le plus souvent bénigne,
l'épistaxis peut rapidement engager le pronostic vital, du fait de son abondance
ou de sa répétition.
II- RAPPEL ANATOMIQUE :
La fréquence des épistaxis est expliquée par la richesse de la vascularisation des
cavités nasales. Celle-ci dépend du système carotidien externe, par l'artère
maxillaire et l'artère faciale, et du système carotidien interne, par les artères
ethmoïdales antérieure et postérieure, branches de l'artère ophtalmique.
III- DIAGNOSTIC POSITIF :
Toute épistaxis impose toujours la même démarche au clinicien :
- la reconnaître,
- en apprécier l'abondance et le retentissement,
- arrêter le saignement,
- rechercher la cause et la traiter.
III- DIAGNOSTIC DE GRAVITE :
Quel que soit le tableau clinique initial, l'épistaxis est à l'origine d'une déperdition
sanguine dont il faut :
- apprécier le retentissement : par l'examen clinique (pouls, tension
artérielle, sueurs) et la biologie (hémoglobine, hématocrite).
- préciser le contexte : âge, antécédents pathologiques et hémorragiques
(personnels et familiaux), traitements en cours (anticoagulants), mode de
survenue de l'épisode actuel, traitements déjà réalisés.
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V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
1- Causes locales :
1-1- Causes traumatiques :
- Traumatismes iatrogènes : Turbinectomie (exérèse des cornets), méatotomie
moyenne, chirurgie de l’ethmoïde, rhinoseptoplastie, biopsie nasale ou du
cavum.
- Traumatismes maxillo-faciaux.
- Rupture traumatique d’un vaisseau.
1-2- Causes tumorales :
Toute tumeur bénigne ou maligne des cavités nasales et des sinus est
susceptible d'entraîner des épistaxis, du fait de sa richesse vasculaire ou de la
surinfection associée.
-Tumeurs bénignes : fibrome nasopharyngien, polype saignant de la cloison,
papillome inversé.
-Tumeurs malignes : tumeurs malignes du cavum (carcinome indifférencié),
tumeurs des fosses nasales et des sinus (carcinome épidermoïde,
adénocarcinome).
1-3- Causes infectieuses et inflammatoires :
L'hyperhémie diffuse de la muqueuse, induite par les états infectieux et
inflammatoires des cavités nasales et sinusiennes est fréquemment responsable
d'épistaxis de faible abondance.
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2- Causes générales :
2-1- Maladies hémorragiques :
- Maladie de Rendu-Osler
- Maladie de Von Willebrand
- Purpuras thrombopénique ou thrombopathique
- Déficits en facteurs de coagulation (hémophilies …)
- Prises d’anticoagulants (héparine, Sintrom, Aspirine à faible dose…)
2-2- Hypertension artérielle :
Le saignement est volontiers postérieur, assez abondant, et son retentissement
hémodynamique peut entraîner de graves complications sur un terrain fragilisé.
3- Epistaxis essentielle :
Elle est fréquente dans l'enfance, survenant au soleil, après grattage,
éternuements ou spontanément. L'examen permet de mettre en évidence son
origine antérieure, au niveau de la tâche vasculaire.
VI- CONDUITE A TENIR :
1- Mesures générales :
- Calmer le malade et l’installer en position semi-assise.
- Apprécier le retentissement hémodynamique (Pouls, TA).
- Rechercher une éventuelle détresse respiratoire liée à l’inhalation de sang.
- Demander un bilan : NFS, GS, TP, TCK.
- Nettoyage des fosses nasales par du sérum physiologique.
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2- Hémostase locale :
Les gestes à visée hémostatique sont nombreux, mis en œuvre successivement,
réalisant une véritable escalade thérapeutique.
- Compression bidigitale.
- Tamponnement antérieur :Tull gras, Surgicel, Mérocel.
- Tamponnement postérieur : associé au tamponnement antérieur, par
sonde de Foley ou sonde à double ballonnet ou par boule de compresses.
3- Hémostase régionale :
- Radiologie intervetionnelle : Embolisation artérielle, ballonnets largables.
- Traitement chirurgical : Ligature artérielle par voie endoscopique ou par abord
externe.
4-Hémostase générale :
Activateurs de l’hémostase (Dicynone), facteurs de la coagulation (plasma frais
congelé), transfusion sanguine si anémie sévère.
5-Traitement étiologique :
Traitement de l’HTA et des troubles de l’hémostase, arrêt d’une anticoagulation,
cautérisation chimique ou électrique d’une tâche vasculaire, traitement d’une
tumeur (chirurgie, radiothérapie …).
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VERTIGES
Le vertige est une sensation subjective, illusoire, de déplacement du corps par
rapport aux objets ou des objets par rapport au corps.
I- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :
La stimulation du labyrinthe membraneux postérieur renseigne sur la position de
la tête lorsqu’elle est immobile et sur les mouvements de celle-ci lorsqu’elle se
déplace. En cas de défaillance du récepteur vestibulaire, les informations arrivant
au système nerveux central deviennent incohérantes, d’où instabilité du corps et
des yeux et l’apparition de la sensation de vertige.
II- DIAGNOSTIC POSITIF :
1- Interrogatoire :
Il doit être rigoureux permettant de recueillir certains renseignements capitaux :
- L’âge du sujet, sa profession
- Les antécédents personnels: prise de médicaments ototoxiques,
traumatisme crânien, chirurgie de l’oreille…
- Les antécédents familiaux: vertige, migraine
- La nature de sensation perçue: vertige rotatoire, instabilité, déséquilibre
- Date et lieu de la 1e crise, sa durée
- La fréquence des crises vertigineuses
- Les circonstances déclenchantes: mouvement de la tête, effort, bruit
- L’évolution dans le temps
- Le retentissement socio-professionnel
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- Les signes d’accompagnement: baisse de l’audition, acouphènes,
écoulement auriculaire, nausées, vomissements, sueurs, palpitations,
céphalées, perte de connaissance, douleur cervicale, mauvaise vision…
2- Examen physique :
- Otoscopie + Acoumétrie
- Examen neurologique
- Examen général : prise de la tension artérielle, et auscultation cervicale
- Examen vestibulaire: rechercher des signes spontanés et provoqués :
 Pendant la crise :
L’examen se limite à rechercher le nystagmus, qui est un mouvement combiné
des yeux, caractérisé par une secousse lente et une secousse rapide de rappel.
Le patient a tendance à chuter d’un côté. Il ne peut pas marcher et évite de
bouger.
 En dehors de la crise :
On peut rechercher les déviations segmentaires et axiales grâce à certains tests.
- Test de Romberg : Le patient est debout, pieds joints, les bras le long du corps.
On notera une latéro-déviation, apparaissant ou s’aggravant après une certaine
latence à la fermeture des yeux.
- Test des index : Le patient est assis, le dos décollé du fauteuil, les yeux fermés.
Il maintient ses index parallèles pointés vers ceux de l’examinateur pendant dix
secondes. Une déviation latérale supérieure à trois centimètres peut être
considérée comme pathologique.
- Test de piétinement aveugle : Ce test est pratiqué le patient debout, les yeux
fermés. Il effectue une cinquantaine de pas sur place en levant les genoux. On
note l’amplitude du déplacement latéral et l’angle de la rotation. Un déplacement
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de plus de 50 cm ou une rotation de plus de 60 degrés peuvent être considérés
comme pathologiques.
3- Examens complémentaires :
- Audiométrie tonale, impédancemétrie
- Epreuve calorique :
Consiste à stimuler puis inhiber les vestibules de l’oreille interne en irrigant le
conduit auditif externe par de l’eau chaude puis froide. Elle explore le
fonctionnement de chaque vestibule à part en comptant le nombre de secousses
nystagmiques par minute.
III- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
L’enquête étiologique est orientée par les caractéristiques du vertige et les signes
associés.
1- Vertiges brefs :
1-1- Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) :
C’est le vertige le plus fréquent (30% des vertiges). Il s’agit de vertiges brefs (10
secondes), répétitifs, déclenchés par les mouvements brusques de la tête, sans
signes auditifs associés.
1-2- Insuffisance vértébro-basilaire :
Il s’agit d’accidents ischémiques transitoires donnant des vertiges brefs associés
à des manifestations motrices sensitives ou fonctionnelles à type de troubles
visuels, paresthésies…
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2- Vertiges évoluant par crises :
2-1- Maladie de Ménière :
Elle est définie par l’association d’une triade :
- surdité de perception unilatérale
- acouphènes unilatéraux
- vertige rotatoire intense et signes neurovégétatifs durant plusieurs heures,
indépendants du mouvement, suivi d’un malaise de quelques jours.
2-2- Otospongiose :
C’est une ankylose stapédo-vestibulaire entrainant un blocage de l’étrier et donc
une surdité de transmission. Une atteinte de la cochlée donne un vertige et des
acouphènes associés.
3- Grande crise de vertige rotatoire unique :
3-1- Avec signes auditifs associés :
- Fracture du rocher : suspectée devant tout traumatisé crânien.
- Traumatisme chirurgical : au décours d’une chirurgie de l’oreille
(otospongiose).
- Labyrinthite infectieuse : complication de l’otite chronique surtout
cholestéatomateuse, plus rarement de l’otite aiguë.
- Zona otitique : évoqué devant une éruption vésiculaire dans la zone de
Ramsay-Hunt (conque + CAE).
3-2- Sans signes auditifs :
- Névrite vestibulaire : C’est une destruction aigue du nerf vestibulaire d’origine
virale. Elle se manifeste par une grande crise de vertige rotatoire à début brutal
avec signes neuro-végétatifs. Cette crise dure de quelques jours à quelques
semaines, puis disparait progressivement par compensation centrale.
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- Infarctus ou hémorragie du cervelet ou du tronc cérébral : vertige avec
céphalées et signes neurologiques. Il s’agit d’une urgence neurologique qui
doit être toujours évoquée.
4- Instabilité :
- Causes tumorales : Neurinome de l’acoustique
- Causes médicamenteuses : aminosides…
IV- TRAITEMENT :
- Traitement symptomatique pendant la crise : isolement, repos strict,
prescription de médicaments anti-vertigineux, anti-émétiques et anxiolytiques.
- Traitement du terrain : HTA, diabète…
- Traitement étiologique : rééducation vestibulaire, traitement d’une otite,
chirurgie d’un neurinome de l’acoustique ou d’une otospongiose….
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CANCER DU LARYNX
Le cancer du larynx fait partie des cancers des voies aéro-digestives supérieures
(VADS). C'est un cancer très fréquent en Tunisie, il est le 2e cancer de la sphère
ORL après celui de cavum et le 5e cancer chez l'homme.
I- RAPPEL ANATOMIQUE :
Le larynx est un organe impair et médian, situé à la partie moyenne du cou. Il a
la forme d’un entonnoir et se continue en bas par la trachée.
Il est formé par un squelette cartilagineux : 11 cartilages reliés par des
articulations, des membranes, des ligaments et des muscles. Il est tapissé par
une muqueuse de type respiratoire.
Larynx : vue antérieure Larynx : vue postérieure
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La cavité laryngée est divisée en trois étages:
• l’étage supérieur ou étage sus-glottique
• l’étage moyen ou étage glottique, formé par les cordes vocales
• l’étage inférieur ou étage infra-glottique, qui se continue en bas par la
trachée
Le larynx assure 3 fonctions : la phonation, la respiration et la déglutition.
Les cordes vocales s'ouvrent pendant la respiration et se ferment et vibrent
pendant la phonation (émission de la voix).
Lors de la déglutition, l’épiglotte bascule pour fermer le plan glottique et
empêcher les fausses routes (empêcher le passage des aliments vers la trachée).
II- EPIDEMIOLOGIE :
• Le cancer du larynx touche principalement les hommes à partir de 50 ans.
Il est rare avant 40 ans.
• La consommation tabagique est la principale cause de développement de
ce cancer. L’alcool constitue également un facteur de risque majeur.
• Autres facteurs de risque :
o Certaines expositions professionnelles (acide sulfurique, amiante)
o Le traumatisme vocal chronique
o Les carences vitaminiques A ou C
o L’irradiation cervicale
o La présence de lésions précancéreuses et d’une dysplasie,
prédisposent à la survenue de cancers, et nécessitent donc un
examen approfondi : toute laryngite chronique blanche
hypertrophique doit être biopsiée, afin d’éliminer un cancer du
larynx.
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III- ANATOMOPATHOLOGIE :
Le carcinome épidermoïde représente le type histologique le plus fréquent des
cancers du larynx. Les autres types histologiques sont rares.
Le cancer du larynx peut naître dans n'importe quel étage. Le plus souvent, il
commence au niveau de l’étage glottique. Parfois, le cancer provoque
l'immobilisation des cordes vocales.
Le cancer peut toucher également l'étage sus ou sous glottique. Il peut s'étendre
rapidement aux ganglions lymphatiques avoisinants, puis disséminer à distance.
IV- DIAGNOSTIC POSITIF :
1- Signes fonctionnels :
• Dysphonie chronique : principal symptôme.
• Dyspnée laryngée inspiratoire : signe d’apparition plus tardive.
• Gêne pharyngée et dysphagie.
• Otalgie réflexe
• Examen du larynx par laryngoscopie indirecte et au fibroscope : précise le
siège, l'extension, l’aspect macroscopique de la tumeur, la mobilité des
cordes vocales.
• Recherche d’adénopathies, d’une localisation secondaire cancéreuse
associée.
• Laryngoscopie directe sous anesthésie générale : permet d’étudier
l’extension locale de la tumeur et de pratiquer une biopsie. Le diagnostic
de cancer est confirmé par l'examen anatomopathologique.
• Bilan à la recherche d'une extension locale, régionale et à distance :
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o Scanner du larynx : permet de préciser certaines extensions
difficiles à analyser en endoscopie et de rechercher des
adénopathies cervicales métastatiques.
o Radiographie du thorax et échographie abdominale à la recherche
de métastases.
V- TRAITEMENT :
Selon le stade d’extension tumoral, la chirurgie du larynx peut être :
o Conservatrice : laryngectomie partielle. Le patient garde les trois fonctions
du larynx.
o Radicale: laryngectomie totale. Le patient respirera par la trachée amarrée à
la peau basi-cervicale (trachéostomie) alors que l’alimentation continue de se
faire normalement. le patient n’ayant plus de cordes vocales, ne peut plus
parler. Une rééducation est possible, mais cette nouvelle voix sera bien
différente.
Un curage ganglionnaire est souvent associé à la laryngectomie.
La chirurgie est souvent suivie de radiothérapie.
Dans certains cas, la tendance est d’essayer de conserver le larynx. Dans ce cas,
on utilise une combinaison de chimiothérapie et de radiothérapie.
26
Prise en charge, réinsertion et surveillance médicale d’un patient ayant
une laryngectomie totale :
La laryngectomie totale est une mutilation qui entraîne la perte de la voix, la
constitution définitive d’un trachéostome et d’autres manifestations
fonctionnelles essentiellement pulmonaires.
Le rôle de l’infirmier est important dans la prise en charge d’un patient aynt un
cancer du larynx :
En consultation :
Outre l’accueil du malade, la préparation et la transmission des dossiers aux fins
d’hospitalisation, l’orientation du patient en cas d’examens complémentaires, la
planification des rendez-vous ultérieurs, l’infirmier doit :
• Connaitre et se familiariser avec le matériel utilisé pour examen laryngé :
miroir coudé et nasofibroscope.
• Expliquer en quoi consiste l’intervention chirurgicale.
• Préparer psychologiquement au mieux le patient et son entourage à cette
mutilation.
• Il faut être attentif aux réactions du patient et de son entourage afin d’être
sûr qu’il comprenne bien les explications.
• On doit justifier le caractère indispensable du geste.
• Bien expliquer au patient :
– les conséquences définitives : mise à la peau définitive de la trachée avec
constitution d’un trachéostome permanent, port de canule de trachéotomie,
impossibilité de respirer par la bouche ou par le nez, impossibilité de nager.
27
– les conséquences temporaires : perte de la voix avec possibilité de
réhabilitation vocale, alimentation par une sonde naso-gastrique pendant 8 à 15
jours.
• Vérifier si les examens préopératoires ont été effectués : bilan sanguin,
radiographie du thorax, ECG…
• Laisser le sujet à jeun le jour de l’intervention.
• Administrer la prémédication indiquée.
• Préparer le champ opératoire : raser les cheveux de la région cervicale et
thoracique si nécessaire, désinfecter la peau.
Après l’intervention :
• Le réveil pouvant être agité, le patient doit être surveillé pour qu’il n’arrache
pas la canule de trachéotomie ou la sonde naso-gastrique.
• Etablir une fiche de surveillance : tension artérielle, pouls, température.
• Assurer le repos et le calme à l’opéré, limiter les visites.
• Exécuter les prescriptions médicales.
• Mobiliser progressivement le patient (sinon risque de thrombose).
• Changer les compresses si elles sont imprégnées de sang.
• Aspirer les sécrétions trachéales.
• Assurer l’alimentation par la sonde naso-gastrique
• Soins de canule : nettoyage des trois éléments de la canule, mise en place de
la canule et de son cordon de fixation.
• Reprise de la déglutition : Elle s’effectue vers le 10e jour. On effectue
généralement un test d’étanchéité de la suture pharyngée, en faisant boire au
28
patient quelques gorgées d’eau tintée au bleu de méthylène. On peut ensuite
débuter une alimentation liquide et retirer la sonde naso-gastrique. La nature
de l’alimentation sera progressivement modifiée, jusqu’à retrouver une
alimentation solide normale.
• Apprendre au patient à retirer et à nettoyer lui-même sa canule. On doit le
prévenir de possibles incidents : quinte de toux lors de la mise en place de la
canule, survenue de saignements, bouchons muqueux pouvant obstruer la
canule et nécessiter son ablation immédiate.
29
ANGINES
I- DEFINITION :
L'angine aiguë est une pathologie extrêmement fréquente qui se définit comme
une inflammation aiguë, habituellement d'origine infectieuse, des amygdales
palatines (formations lymphoïdes de l'oropharynx).
II- EPIDEMIOLOGIE :
Les angines communes érythémateuses ou érythémato-pultacées sont d'origine
virale dans plus de 50% des cas et bactériennes dans 20 à 40% des cas.
L'épidémiologie bactérienne des angines est largement dominée par le
streptocoque ß-hémolytique du groupe A (SBGA).
Les angines à SBGA surviennent classiquement après l'âge de 3 ans, avec un pic
de fréquence entre 5 et 10 ans. Elles sont susceptibles d'entraîner des
complications post-infectieuses non suppuratives : le rhumatisme articulaire aigu
(RAA) et la glomérulonéphrite aiguë (GNA).
III- ETUDE CLINIQUE :
La douleur pharyngée est le symptôme principal. L'angine entraîne fréquemment
une dysphagie douloureuse ou odynophagie voire une otalgie réflexe.
La fièvre est d'intensité variable et peut s'accompagner d'une sensation de
malaise général (asthénie, courbatures).
Des symptômes digestifs (douleurs abdominales, nausées, vomissements,
diarrhée) peuvent constituer des signes d'appel, surtout chez l'enfant.
30
Les arguments fréquemment associés et plaidant en faveur d'une origine
bactérienne (streptococcique) sont : début brutal, fièvre élevée, douleur
pharyngée intense avec absence d'atteinte nasale, et la présence d’adénopathies
à l’examen.
Les arguments en faveur d'une étiologie virale sont : fièvre modérée, toux,
écoulement nasal (rhinorrhée) et/ou obstruction nasale, et l’absence
d'adénopathies.
Le diagnostic repose sur l'examen de l'oropharynx à l’abaisse-langue et sous une
bonne lumière :
-> Les angines érythémateuses ou angines rouges sont caractérisées par un
aspect rouge vif des amygdales, qui sont inflammatoires, œdématiées et
augmentées de volume.
-> Les angines érythémato-pultacées ou angines blanches sont caractérisées par
des amygdales inflammatoires et augmentées de volume et recouvertes de pus.
Il existe fréquemment des adénopathies cervicales associées.
En fait, seuls les nouveaux tests, en particulier le TDR ou Test de Dépistage
Rapide du streptocoque A, pourrait entraîner une reconnaissance réelle des
infections bactériennes et une modification des habitudes de prise en charge de
l'angine aiguë.
1- Les angines pseudo-membraneuses :
Un exsudat fibrineux ou « fausses membranes » recouvre les amygdales,
réalisant un enduit blanc grisâtre, épais, adhérent, pouvant s'étendre aux piliers,
à la luette ou au reste de la paroi pharyngée.
31
Deux diagnostics étiologiques sont à rapporter : la diphtérie et la mononucléose
infectieuse (MNI).
1-1- La diphtérie :
La diphtérie, toxi-infection à bacille de Klebs-Loeffler, doit être systématiquement
évoquée devant toute angine à fausses membranes. Elle est devenue rare de nos
jours.
L'examen à l'abaisse-langue met en évidence des fausses membranes blanc-
nacrés, épaisses, fortement adhérentes à la muqueuse et qui ne se détachant
pas à l'abaisse-langue. Cette atteinte est accompagnée d’adénopathies
cervicales, de rhinorrhée muco-purulente et de toux rauque avec voix éteinte,
témoignant d'une atteinte laryngo-trachéale associée.
En cas de doute, un certain nombre d'examens complémentaires sont
nécessaires:
- NFS : absence de syndrome mononucléosique
- MNI test : négatif
- Prélèvement de gorge (qu'il faudra immédiatement déposer au laboratoire
accompagné de renseignements cliniques)
Toute diphtérie doit conduire à une hospitalisation d'urgence en milieu spécialisé
pour débuter le traitement le plus précocement possible.
1-2- La mononucléose infectieuse :
C’est un syndrome dû à la primo-infection par l'Ebtsein-Barr Virus. La
transmission de l'EBV se fait principalement par la salive.
La triade symptomatique classique de la mononucléose infectieuse associe :
fièvre, angine et polyadénopathies. La fièvre est d'intensité variable et
s'accompagne d'une asthénie intense qui peut être prolongée.
Le bilan sérologique (MNI test) permettra de confirmer le diagnostic.
32
2- Les angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques :
Ce type d'angine se caractérise par une perte de substance de taille variable
siégeant au niveau de l'amygdale. L'ulcération est recouverte d'un enduit
fibrineux blanc. L'amygdale est habituellement inflammatoire et tuméfiée.
L'étiologie la plus classique est l'angine de Vincent qui survient habituellement
chez un adulte jeune dont l'hygiène dentaire est défectueuse. Le syndrome
fébrile est classiquement peu intense contrastant avec une asthénie marquée.
L'haleine est particulièrement fétide.
3- Les angines vésiculeuses :
Elles se manifestent par des vésicules disséminées sur les amygdales et sont
habituellement d'origine virale. La plus fréquente est l’angine herpétique ou
Herpangine. Elle survient classiquement chez l'enfant de 1 à 7 ans et se
manifeste par une fièvre (pouvant atteindre 39-40°C), des douleurs pharyngées
modérées et des vésicules sur les amygdales. Le traitement est purement
symptomatique.
V- TRAITEMENT :
Le traitement des angines est symptomatique lorsqu’elles sont virales. Il s’agit
de prescrire :
• des antalgiques contre les douleurs pharyngées
• des antipyrétiques en cas de fièvre
• des antiseptiques locaux
• les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les corticoïdes ne doivent pas être
prescrits (risque d’extension de l’infection et de complications).
33
En cas d’angine bactérienne, des antibiotiques seront prescrits en plus traitement
sus-décrit :
• amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, céphalosporine de 2e génération
pendant 5 à 8 jours.
• macrolides en cas d’allergie aux bétalactamines.
VI- COMPLICATIONS :
Bien que fréquentes et banales, les angines peuvent présenter des complications
sévères :
- Complications locorégionales suppuratives : phlegmon périamygdalien,
abcès rétropharyngé, abcès latéropharyngé, cellulites cervicales extensives. Ces
complications requièrent un traitement chirurgical (incision – drainage)
- Complications générales : post-streptococciques (rhumatisme articulaire
aigu, glomérulonéphrite aiguë) ou autres (choc toxique streptococcique)
Enfin, l’hypertrophie obstructive des amygdales, peut nécessiter une intervention
chirurgicale ultérieure, surtout chez l’enfant qui présente des apnées du sommeil.
VII- CONCLUSION :
Les angines aiguës représentent une pathologie extrêmement fréquente en
pratique quotidienne, motivant un grand nombre de consultations et de
prescriptions thérapeutiques.
Le traitement antibiotique des angines streptococciques donc bactériennes, ne se
discute pas, cependant, les angines communautaires, le plus souvent virales, ne
requièrent qu’un traitement symptomatique.
34
LARYNGITES AIGUES
I- DEFINITION :
Les laryngites correspondent à une inflammation aiguë ou chronique de la
muqueuse laryngée.
Elles s’expriment par une dysphonie et une dyspnée pouvant faire toute la
gravité de ces pathologies surtout chez l’enfant.
L’étiologie est infectieuse, le plus souvent virale.
L’inflammation se traduit par une congestion et un œdème de la muqueuse, qui
va perturber le mouvement vibratoire des cordes vocales, d’où la dysphonie.
II- EPIDEMIOLOGIE :
Les laryngites sont surtout infectieuses, le plus souvent d’origine virale, et de
survenue saisonnière.
Elles peuvent aussi être d’origine allergique.
Certains facteurs peuvent favoriser la survenue de laryngites : le tabagisme, la
pollution, le reflux gastro-oesophagien.
III- ETUDE CLINIQUE :
La symptomatologie varie en fonction de l’intensité de l’atteinte. Il s’agit surtout
de dysphonie, d’importance variable (allant d’une voix voilée à l’aphonie). La
dysphagie est associée surtout en cas d’atteinte de l’épiglotte (épiglottite).
Parfois et surtout chez l’enfant, on peut noter une dyspnée dont la gravité est
variable.
35
Un syndrome grippal peut accompagner le tableau avec malaise général, fièvre
modérée, asthénie et courbatures.
L’examen ORL doit être complet et comporter un examen du larynx par une
laryngoscopie indirecte, ou mieux, par une endoscopie souple (nasofibroscopie).
Elle montre un larynx inflammatoire, congestif avec des cordes vocales souvent
œdématiées et d’aspect rouge.
La mobilité des cordes vocales doit toujours être appréciée.
1- Laryngites infectieuses :
• Virales : Elles sont souvent associées à une infection des voies aériennes
supérieures. Elles se manifestent par un syndrome pseudo-grippal avec
dysphonie et toux.
• Bactériennes : Elles compliquent souvent les précédentes. Il s’agit de
streptocoque, de pneumocoque ou d’hémophilus. A l’examen, on retrouve
souvent des fausses membranes recouvrant le larynx.
• Mycotique : à candida ou à aspergillus. Elles se voient surtout sur les terrains
tarés (diabète, immunodépression).
2- Laryngites allergiques :
L’inflammation dans ce cas peut être très importante et causer une dyspnée
obstructive responsable de suffocation comme dans le cas de l’œdème allergique
de Quinck. Les agents responsables peuvent être médicamenteux, alimentaires
ou environnementaux.
3- Autres étiologies :
Les laryngites peuvent aussi être d’origine caustique ou d’origine traumatique
(malmenage vocal).
36
V- TRAITEMENT :
Le traitement des laryngites est surtout symptomatique, il repose sur les anti-
inflammatoires stéroïdiens (par voie générale et en inhalation) et le repos vocal.
On prescrit aussi des aérosols (sérum physiologique et corticoïdes).
Si nécessaire, on peut associer des antipyrétiques, des antalgiques et des
antitussifs, tout en éradiquant les facteurs irritants.
Dans certains cas et lors des atteintes bactériennes, on prescrit des antibiotiques
à large spectre tel que l’amoxicilline-acide clavulanique, ou des macrolides en cas
d’allergie.
Dans les laryngites allergiques, on utilise des corticoïdes par voie générale, des
antihistaminiques voire de l’adrénaline en IM dans les formes graves.
VI- EVOLUTION :
Les laryngites virales évoluent généralement vers la guérison dans un délai de 8
à 15 jours.
Certaines complications peuvent survenir surtout en cas d’atteinte bactérienne et
évoluer vers une ulcération de la muqueuse laryngée, une épiglottite ou une
atteinte plus profonde (périchondrite, abcès laryngé ou pharyngien nécessitant
un drainage chirurgical).
VII- CONCLUSION :
Les laryngites sont des affections de la muqueuse laryngée, le plus souvent
virales, entraînant une dysphonie. La gravité de ces atteintes dépend de
l’association à une dyspnée et de la survenue possible de complications.
37
SINUSITES AIGUES
I- INTRODUCTION :
Les sinusites sont des inflammations et/ou infections aigues des sinus, pouvant
être d’origine virale, bactérienne ou fongique. Elles peuvent être isolées ou
associées à une atteinte de plusieurs autre sinus.
II- RAPPEL ANATOMIQUE :
Les sinus sont des cavités creusées au niveau de la face (Figure 1). Ils sont au
nombre de 8 sinus, 4 de chaque côté :
- le sinus maxillaire
- le sinus ethmoïdal
- le sinus sphénoïdal
- le sinus frontal.
Ces sinus sont tapissés par une muqueuse de type respiratoire.
Figure 1 : Les différents sinus de la face
38
III- ETIOPATHOGENIE :
La sinusite maxillaire peut être due :
- à une atteinte extrinsèque :
• Origine nasale : elle sera alors dite sinusite rhinogène. Dans ce cas,
l’inflammation débute au niveau de l’ostium (petit orifice de drainage du
sinus) et se propage ensuite par voie rétrograde vers la muqueuse
sinusienne.
• Origine dentaire : elle sera alors dite sinusite dentaire. Dans ce cas, la
sinusite peut aussi être consécutive à un problème dentaire.
- à une atteinte extrinsèque : La sinusite est due à un problème purement
endogène du fait d’une muqueuse sinusienne malade, sans cause dentaire ni
nasale associée (par exemple: mucoviscidose, maladie des cils…).
Les prélèvements sont rarement réalisés en cas de sinusite. Ils retrouvent un
germe dans environ 50% des cas. Les germes les plus fréquents sont
l’haemophilus influenzae, le streptocoque, le pneumocoque, le moraxella
catarrhalis et le staphylocoque.
IV- Etude clinique :
Le tableau clinique des sinusites aigues est caractérisé par des douleurs, le plus
souvent typiques, situées en regard des sinus atteints. Ces douleurs traduisent le
caractère aigu de l’affection.
En cas de sinusite maxillaire (forme la plus fréquente chez l’adulte), les douleurs
sont sous-orbitaires, à irradiation vers les dents, à caractère pulsatile et
39
exacerbées par les mouvements de la tête (tête penché en avant). La fièvre est
inconstante est peut varier entre 38 et 39°.
En cas d’ethmoïdite (forme la plus fréquente chez l’enfant), il s’y associe, un
œdème palpébral et de l’angle interne de l’œil voire des troubles de
l’oculomotricité.
Les signes rhinologiques associés sont à type d’écoulement nasal clair ou
purulent, avec obstruction nasale. Un syndrome grippal peut s’y associer.
L’examen trouve une douleur à la pression de la face antérieure du sinus
maxillaire. L’examen rhinologique avec rhinoscopie antérieure et endoscopie
nasale trouve une muqueuse inflammatoire, congestive avec du pus s’écoulant
de l’ostium.
L’examen de la cavité buccale trouve une traînée de muco-pus le long de la paroi
postérieure du pharynx.
Le diagnostic de sinusite aigue est donc principalement clinique et peu
d’examens complémentaires sont nécessaires.
V- EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Actuellement, la radiographie standard des sinus (appelée incidence de
Blondeau) n’est plus réalisée.
L’examen tomodensitométrique (TDM) ou scanner n’est jamais demandé en
première intention. Par contre il est systématique en cas de complications ou
d’extension des lésions infectieuses au voisinage. En cas de sinusite maxillaire, il
montre une opacité plus ou moins complète du sinus (Figure 2). Il faudra
rechercher toujours une cause dentaire sous-jacente
40
Figure 2 : TDM (coupe frontale) :

Comblement du sinus maxillaire droit
VI- FORMES CLINIQUES :
Il s’agit de formes différentes de sinusites, selon :
• leur siège : sinusite maxillaire, ethmoïdale, frontale ou sphénoïdale. Toutes
ces formes peuvent être uni ou bilatérales.
• leur évolution : sinusite aiguë, sinusite chronique
• le germe en cause : virale, bactérienne, fongique
• leur gravité : guérison rapide ou survenue de complications.
VII- TRAITEMENT :
Le traitement des sinusites est surtout médical et repose sur les antibiotiques,
les antalgiques, les anti-inflammatoires stéroïdiens, les décongestionnements
nasaux et les vasoconstricteurs locaux.
• Amoxicilline - acide clavulanique : 2 à 3 g/jour pendant 8 jours.
• Céphalosporine de 2e génération.
• En cas d’allergie aux bétalactamines, on utilise les macrolides ou les
fluoroquinolones.
41
Une chirurgie peut être indiquée en cas d’atteinte d’emblée sévère, de
complications secondaires ou de récidives fréquentes. On réalise dans ces cas
une méatotomie moyenne par voie endoscopique. Ce geste va permettre un bon
drainage des sinus.
VIII- COMPLICATIONS :
Elles sont rares, dues à la diffusion infectieuse vers les structures avoisinantes.
Elles nécessitent un traitement chirurgical associé au traitement médical.
On peut avoir des complications :
• oculo-orbitaires : à type de cellulite ou d’abcès orbitaire.
• endocrâniennes dans les formes graves : abcès, méningite..
• Ostéite du maxillaire supérieur.
IX- CONCLUSION :
Les sinusites maxillaires aigues de l’adulte font souvent suite à un épisode
infectieux rhinogène. Le tableau est dominé par les douleurs et les signes
rhinologiques. Une cause dentaire peut être en cause, qu’il faudra
systématiquement rechercher et traiter.
42
OTITES MOYENNES AIGUES
I- INTRODUCTION :
L’otite moyenne aiguë (OMA) se définit comme une inflammation rapidement
progressive de l’oreille moyenne. Elle résulte d'une interférence entre une charge
microbienne (virale ou bactérienne) et une réaction immunitaire.
II- EPIDEMIOLOGIE :
L'OMA atteint préférentiellement le nourrisson et le petit enfant. L'incidence est
maximale entre 6 et 13 mois.
Les principaux germes en cause sont l’Haemophillus influenzae et le
Streptoccocus pneumoniae. Il peut s’agir aussi d’autres germes ou virus.
Les acteurs favorisants les OMA récidivantes :
• Otite séro-muqueuse sous-jacente
• Hypertrophie des végétations adénoïdes
• Reflux gastro-oesophagien
• Vie en collectivité (crèche)
• Tabagisme passif
III- DIAGNOSTIC POSITIF :
Le diagnostic de l’OMA est clinique (interrogatoire et otoscopie) :
1- Signes fonctionnels:
• Otalgie intense qui se manifeste par un frottement ou une traction du
pavillon, une irritabilité et des troubles du sommeil avec pleurs inhabituels.
• L’hypoacousie associée passe au second plan.
• Otorrhée : témoigne lorsqu'elle est présente de la rupture du tympan.
43
• Enfant < 2 ans : signes digestifs (vomissements, diarrhée).
• Température >38,5°C.
• Contexte clinique de rhinopharyngite.
C'est l'otoscopie qui réalise le diagnostic:
• Le tympan est rouge puis œdématié.
• Le relief du manche du marteau et le triangle lumineux disparaissent.
• Bombement global ou postérieur du tympan (collection purulente).
La paracentèse : Permet le diagnostic de certitude dans l'OMA. Elle confirme
l'épanchement rétrotympanique, affirme la suppuration, permet l'identification du
germe causal par un prélèvement bactériologique et permet le soulagement du
patient.
IV- EVOLUTION :
Elle est généralement favorable. Les complications sont rares :
• Mastoïdite
• Paralysie faciale : généralement au début de l’otite et régresse avec l’otite
• Labyrinthite: extension de l’infection à l’oreille interne. Elle est rare. Elle se
manifeste par des vertiges, nystagmus et surdité de perception endocochléaire.
• Complications endocrâniennes (méningite, abcès cérébral…)
• Thrombophlébite du sinus latéral.
44
V- TRAITEMENT :
Antibiothérapie systématique :
- Amoxicilline - acide clavulanique
- Cefpodoxime-proxétil
- Céfuroxime axétil
Traitement symptomatique :
- Antalgiques et antipyrétiques
- Traitement de la rhinopharyngite
Traitement préventif des récidives :
• Adénoïdectomie en cas d’hypertrophie des végétations adénoïdes
• Aérateurs trans-tympaniques: si otite séro-muqueuse persistante.
45
Démarche des soins infirmiers chez un patient souffrant d’une infection
des voies aériennes supérieures (VAS) :
En consultation :
 Connaître et se familiariser avec le matériel utilisé pour l’examen ORL.
 Préparer le matériel nécessaire pour un prélèvement bactériologique du pus
 Pratiquer des prélèvements sanguins.
 Pratiquer des lavages des fosses nasales.
 Préparer le patient psychologiquement.
 Vérifier si les examens préopératoires ont été effectués.
 Laisser le sujet à jeun le jour de l’intervention.
 Administrer la prémédication indiquée.
 Préparer le champ opératoire.
Après l’intervention :
 Surveiller de près le patient opéré jusqu’au réveil complet.
 Etablir une fiche de surveillance : tension artérielle, pouls, température.
 Rechercher un saignement par la bouche ou par le nez.
 Exécuter les prescriptions médicales.
 Assurer le repos et le calme à l’opéré.
 Effectuer le lever précoce dès l’autorisation du médecin.
Avant la sortie :
 Expliquer au patient les précautions à prendre afin d’éviter les complications
secondaires et les récidives.
 Rappeler au malade son prochain rendez-vous pour visite de contrôle.
46

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ISSIT 2013 - 2014 ORL et Chirurgie Cervico-Faciale 2ème Année

L'oreille, organe périphérique de l'audition et de l’équilibre, se compose de trois

parties: l'oreille externe, l'oreille moyenne et l'oreille interne (Figure 1).

Figure 1 : Coupe frontale d’une oreille droite

L’oreille externe comprend :

- Le pavillon: formé de reliefs et de creux de nature cartilagineuse recouverts par

une peau fine.

- Le conduit auditif externe : c’est un canal long de 3 cm. Il s’ouvre au niveau du

pavillon en dehors, et est fermé par le tympan en dedans. Sa paroi,

cartilagineuse en dehors et osseuse en dedans, est recouverte par une peau

contenant de nombreux follicules pileux, des glandes sudoripares, sébacées et

cérumineuses (qui secrètent une matière cireuse : le cérumen).

ou trompe d’Eustache (en avant).

• La paroi antérieure contient l’orifice de la trompe auditive. Celle-ci est un

canal long de 4 cm, allant de la paroi antérieure de la caisse à la paroi

latérale du rhinopharynx ou cavum.

• La paroi postérieure contient l’orifice de l’antre mastoïdien qui fait

communiquer la caisse avec les cellules mastoïdiennes.

• La paroi interne présente 2 orifices fermés (fenêtre ovale et fenêtre ronde)

et est en rapport avec l’oreille interne.

• La paroi supérieure est en rapport avec les méninges et le lobe temporal

• La paroi inférieure est en rapport avec le golfe de la veine jugulaire

La caisse du tympan contient la chaîne des osselets, composée du marteau, de

l’enclume et de l’étrier. Ces osselets s’articulent et relient le tympan (en dehors)

à la fenêtre ovale (en dedans).

L’oreille interne ou labyrinthe est formée de 2 parties (Figure 2) :

- le labyrinthe osseux : creusé dans le rocher de l'os temporal

- le labyrinthe membraneux, de forme comparable, souple et creux, et se

trouvant dans le labyrinthe osseux.

périlymphe. Le labyrinthe membraneux est également rempli d’un liquide :

l’endolymphe. On distingue le labyrinthe antérieur destiné à l’audition et le

labyrinthe postérieur destiné à l’équilibre.

Figure 2 : Coupe sagittale d’une oreille interne droite

3-1- Labyrinthe postérieur :

Il comprend les canaux semi-circulaires, l’utricule et le saccule (Figure 3).

est dite ampullaire.

L’extrémité ampullaire de chaque canal semi-circulaire, l’utricule et le saccule

contiennent une différenciation neuro-sensorielle, dont les cellules permettent de

détecter les mouvements de la tête et du corps.

Figure 3 : Vue latérale droite d’un labyrinthe membraneux droit

3-2- Labyrinthe antérieur (ou cochlée, ou limaçon) :

contient également une différenciation neuro-sensorielle dont les cellules

Les cellules sensorielles des labyrinthes (antérieur et postérieur) présentent des

au niveau de leur base.

Les fibres issues des cellules sensorielles de la cochlée se rassemblent pour

postérieur se rassemblent pour former le nerf vestibulaire. Ces deux nerfs

s’associent pour former le nerf cochléo-vestibulaire (8e paîre crânienne).

cochléaires et vestibulaires au niveau du tronc cérébral, puis vers le cortex

cérébral controlatéral, permettant ainsi la perception de l’audition et de

II- PHYSIOLOGIE DE L’AUDITION :

L’oreille externe et moyenne permettent la transmission des vibrations

acoustiques jusqu’à l’oreille interne. Il constituent l’appareil de transmission.

auditifs représentent l’appareil neurosensoriel de perception.

2 manières : conduction aérienne et conduction osseuse.

l’intérieur du conduit auditif externe jusqu’à la membrane tympanique qui se met

Le tympan ne peut fonctionner correctement que si la pression de l’oreille

trompe auditive. Celle-ci permet en effet une équi-pression entre le milieu

ambiant et l’oreille moyenne.

- Au niveau de l’oreille moyenne : Les vibrations tympaniques sont transmises

Lorsque les sons sont trop importants, la contraction du muscle de l’étrier

(réflexe stapédien) rigidifie la chaîne des osselets et empêche la transmission du

son afin de protéger l’oreille interne.

- Au niveau de l’oreille interne : Les vibrations sont transmises par la fenêtre