FÉVRIER 2022

FÉVRIER 2022
N°410
2022 en médecine bucco-dentaire

LES PERSPECTIVES
DE L’INTELLIGENCE
ARTIFICIELLE
MEDIAactuels

GÉRER LES SENSIBILITÉS

DES ÉCLAIRCISSEMENTS
concepts

L’OCCLUSION
et IS

DES RESTAURATIONS
Pratiques ©

POSTÉRIEURES DIRECTES

CHIRURGIE
ORTHOGNATHIQUE
GUIDÉE

TECHNIQUE COMBINÉE
DE L’ALLOGREFFE
ET DU PRGF

EMPREINTE OPTIQUE
EN PROTHÈSE FIXÉE

DOSSIER

THÉRAPIE
PULPAIRE
c l i n i c . f r
410
 FÉVRIER 2022
FÉVRIER 2022
N°410

Pratiques et concepts actuels en médecine bucco-dentaire

LES PERSPECTIVES
DE L’INTELLIGENCE
ARTIFICIELLE

GÉRER LES SENSIBILITÉS

DES ÉCLAIRCISSEMENTS

N°410 FÉVRIER 2022

L’OCCLUSION
DES RESTAURATIONS
POSTÉRIEURES DIRECTES

CHIRURGIE
ORTHOGNATHIQUE
GUIDÉE

TECHNIQUE COMBINÉE
DE L’ALLOGREFFE
ET DU PRGF

EMPREINTE OPTIQUE
EN PROTHÈSE FIXÉE

4
DOSSIER

DENTISTERIE ESTHÉTIQUE THÉRAPIE

PULPAIRE
UN SOURIRE PERSONNALISÉ c l i n i c . f r

410
Marie CLÉMENT

6 ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE
ANOMALIE D’ÉRUPTION D’UNE INCISIVE LATÉRALE MANDIBULAIRE
Frédéric COURSON

8 DERMATOLOGIE
UNE PETITE TACHE NOIRE À NE PAS MANQUER
Agathe LOUISY, Manon DOMART, Mathilde SEIGNEUR, Tomas BAGOURD,
Pierre KERIBIN, Maxime GUILLEMIN, Émilie HASCOET, Alexandra CLOITRE,
Philippe LESCLOUS, Élisabeth CASSAGNAU
6
10 INNOVATION
INTELLIGENCE ARTIFICIELLE ET MÉDECINE BUCCO-DENTAIRE,
QUELLES PERSPECTIVES AU QUOTIDIEN ?
Marc WAKIM, Solène VO QUANG COSTANTINI

19 DENTISTERIE ESTHÉTIQUE
LES ÉCLAIRCISSEMENTS DENTAIRES : GESTION DES SENSIBILITÉS
Laurent ELBEZE, Éric BONNET
19

29
© IS MEDIA 2022

DOSSIER
THÉRAPIE PULPAIRE
Coordonné et rédigé par Marjorie ZANINI, Cyril VILLAT et Franck DECUP
30 LES POUVOIRS DE LA PULPE ET DE NOS POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES
32 THÉRAPIE PULPAIRE ET PLAIE DENTINAIRE SENSIBLE
39 THÉRAPIE PULPAIRE ET PLAIE DENTINAIRE INSENSIBLE (OU RÉPARÉE)
46 THÉRAPIE PULPAIRE ET PLAIE DENTINAIRE INFECTÉE ET PROFONDE.
LA LÉSION CARIEUSE PROFONDE

29
54 THÉRAPIE PULPAIRE ET PLAIE PULPO-DENTINAIRE PROFONDE AVEC
INFLAMMATION LIMITÉE. LA LÉSION CARIEUSE EXTRÊMEMENT PROFONDE
61 THÉRAPIE PULPAIRE ET PLAIE PULPO-DENTINAIRE PROFONDE
AVEC INFLAMMATION SÉVÈRE. LA LÉSION CARIEUSE PROFONDE
AVEC SYMPTÔMES PULPAIRES IRRÉVERSIBLES

65 OCCLUSODONTIE
RESTAURATIONS POSTÉRIEURES DIRECTES. GESTION DE L’OCCLUSION
Mickael COTELLE

71 PROTHÈSE IMPLANTAIRE
LA CHIRURGIE ORTHOGNATHIQUE GUIDÉE POUR OPTIMISER
LA PROTHÈSE COMPLETE
Dimitri PASCUAL, Vivien SIXDENIER, Jérôme VAYSSE
65
80 PARODONTIE
PRÉSERVATION ALVÉOLAIRE EN SECTEUR POSTÉRIEUR PAR LA TECHNIQUE
COMBINÉE DE L’ALLOGREFFE ET DU PRGF
Guillaume ANDUZE-ACHER, Antoine SANCIER

90 PROTHÈSE FIXÉE
LA TRANSITION NUMÉRIQUE : INTRODUCTION À L’EMPREINTE OPTIQUE

80
EN PROTHÈSE FIXÉE
Florent TREVELO, Martin BRIENT, Josselin LETHUILLIER

CLINIC 2022;43(410):3 3
 DENTISTERIE
ESTHÉTIQUE

UN SOURIRE PERSONNALISÉ

AUTEUR
Marie CLÉMENT
Ancien AHU en prothèse,
Faculté d’odontologie de Lyon,
Exercice libéral, Lyon.

Liens d’intérêts
L’auteur déclare n’avoir
aucun lien d’intérêt.

SITUATION INITIALE
La patiente consulte afin d’amélio-
1 2
rer son sourire qu’elle n’arrive pas
à s’approprier depuis la mise en
Figure 1 Situation initiale à l’échelle Figure 2 Elle est gênée par le côté non
place de facettes en céramique il y
du portrait : la patiente consulte afin naturel de ses anciennes facettes, tant en
a quelques années. Elle souhaite un
d’améliorer son sourire qu’elle trouve termes de forme que de couleur. Elle a comme
© IS MEDIA 2022

sourire plus naturel qui lui corres- disgracieux et, surtout, qui ne lui souhait de retrouver un sourire plus doux et
ponde mieux. correspond pas en termes de forme. harmonieux dans la globalité de son visage.

TRAITEMENT
Après une analyse esthétique Digital
Smile Design et Smile Cloud ®, un
traitement de réfection de 7 facettes
en céramique feldspathique lui a été
proposé avant d’être réalisé.

Figure 3
Afin de lui proposer le traitement le
plus adapté, des photos de son ancien
sourire lui ont été demandées (elle
aimait beaucoup la forme initiale de
ses dents) et un projet Smile Cloud® a
été réalisé avec comme objectif de se
rapprocher de cette forme initiale.
4
Figure 4 Pour une communication millimétrique
plus précise avec le laboratoire, une analyse DSD
3 (Digital Smile Design) est réalisée. La réfection des
7 facettes en céramique est proposée à la patiente.

4 CLINIC 2022;43(410):4-5
 DENTISTERIE
ESTHÉTIQUE

5 6 7

Figure 5 Dans cette situation, la réalisation du mock-up précis n’est réalisable

qu’après la dépose des facettes initiales.
Figure 6 Après mise en place du mock-up et validation de ces nouvelles formes
par la patiente, la séance de préparation peut débuter par l’utilisation de fraises
calibrées à travers le projet définitif.
Figure 7 Une fois les préparations terminées, celles-ci sont validées à
l’aide de deux clés en silicone qui permettent de voir l’espace disponible
pour le prothésiste au niveau de la longueur et de l’épaisseur.
Figure 8 Il est indispensable à ce stade de réaliser des photographies de la couleur
du support en fonction de la teinte souhaitée. En effet, la clé permet au prothésiste
© IS MEDIA 2022

de choisir l’opacité de la céramique pour masquer ces colorations initiales.

8 Figure 9 Petite astuce : afin d’éviter des déchirements de l’empreinte au niveau
des zones proximales dans cette situation, une goutte de digue liquide est
positionnée en palatin afin de bloquer le passage du silicone à ce niveau.
Figure 10 Résultat au niveau de l’empreinte avec ces petits ajouts de digue liquide.
Figure 11 Le prothésiste (Philippe Buisson) a réalisé des facettes en céramique
feldspathique sur dies réfractaires.
Figure 12 Chaque facette est collée sous champ opératoire de façon unitaire.
En revanche, pour gagner du temps, deux clamps sont positionnés
en même temps à partir des canines, ce qui permet de réaliser
les préparations dentaires et les facettes ensemble.
9 Figure 13 Lors du rendez-vous de contrôle à 6 mois, la patiente est satisfaite
de son nouveau sourire qu’elle s’est cette fois-ci approprié !
Figure 14 Elle trouve que celui-ci
est plus proche de son sourire de
jeune fille et qu’il s’intègre bien
dans son visage actuel.

10 11

12 13 14

CLINIC 2022;43(410):4-5 5
 ORTHOPÉDIE
DENTO-FACIALE

ANOMALIE D’ÉRUPTION D’UNE

AUTEUR
Frédéric COURSON
MCU-PH en Odontologie pédiatrique.
UFR d’Odontologie, Université de Paris.
Hôpital Bretonneau, AP-HP
Exercice libéral, Paris.
Référencement
bibliographique
Courson F.
Anomalie d’éruption d’une
incisive latérale mandibulaire.
CLINIC 2022;43(410):6-7.

CAS CLINIQUE
Louis, âgé de 7 ans et demi, vient parce qu’il a perdu une
première molaire temporaire mandibulaire (84). Les parents
sont inquiets car il n’a jamais eu de problème dentaire. Les
examens clinique et radiographique montrent que c’est
son incisive latérale permanente (42) qui, en évoluant, a
résorbé la 84 (figures 1 et 2).

DÉCISION THÉRAPEUTIQUE 1
© IS MEDIA 2022

La persistance sur l’arcade de la 82 et l’éruption ectopique de

la 42 sont problèmatiques pour les autres dents permanentes
à venir, notamment la 43 et la 44, d’autant plus que la canine
temporaire se trouve en position mésiale par rapport à la 42.
Il est décidé de concevoir un dispositif scellé sur les deu-
xièmes molaires temporaires (75 et 85) de type arc lingual
avec 2 crochets de traction de la 42 (figure 3). Pour l’instant,
seule la 83 sera extraite.

SÉQUENCES THÉRAPEUTIQUES
Un bouton est collé en lingual de la 42 pour corriger sa
rotation tout en la mésialant (figure 4).
Six mois plus tard, la 42 est au contact de la 82 dont l’extrac-
5
tion est réalisée (figure 5). Un an plus tard, la 43 en cours
d’éruption croise la 42 versée. Un Cone beam (CBCT) est
prescrit et la décision de coller un bouton de traction sur la 43
est prise pour distaler et éloigner celle-ci de la 42 (figures 6
et 7). Une finition orthodontique est alors réalisée par mul-
tiattaches puis par aligneurs orthodontiques pour retrouver
les axes dentaires (figures 8 à 11).

CONCLUSION
Les anomalies d’éruption sont fréquentes mais concernent
8
plus fréquemment les canines ou les prémolaires. L’éruption
ectopique d’une incisive latérale mandibulaire est beau-
coup plus rare et nécessite un traitement au long cours en
fonction de l’éruption des autres dents permanentes. La
limitation de l’épaisseur de l’arcade alvéolo-dentaire rend
aussi la thérapeutique plus délicate avec des risques de
résorption des autres dents permanentes.

6 CLINIC 2022;43(410):6-7
 ORTHOPÉDIE
DENTO-FACIALE

INCISIVE LATÉRALE MANDIBULAIRE

2 3 4
© IS MEDIA 2022

6 7

10 11

CLINIC 2022;43(410):6-7 7
 DERMATOLOGIE

UNE PETITE TACHE NOIRE

À NE PAS MANQUER
AUTEURS Une patiente de 56 ans consulte pour la découverte SUIVI CLINIQUE
Agathe LOUISY fortuite par son praticien d’une pigmentation brune La patiente est revue en consultation postopératoire
Manon DOMART en postérieur de sa 27. 3 semaines après l’exérèse. Les résultats histologiques
Mathilde SEIGNEUR lui sont communiqués et nous la rassurons sur la nature
Tomas BAGOURD ENTRETIEN MÉDICAL bénigne de la lésion. Aucun suivi spécifique n’est à
Pierre KERIBIN Aucun antécédent médico-chirurgical notable n’est prévoir. Son praticien est informé.
Maxime GUILLEMIN à signaler. Cette patiente ne prend aucun traitement
Émilie HASCOET médicamenteux. On peut noter un tabagisme sevré COMMENTAIRES
Alexandra CLOITRE depuis 1 an, évalué à 12,5 paquets/année (10 cigarettes Devant une lésion pigmentée unique chez une patiente
par jour pendant 25 ans). sans antécédent notable, le mélanome malin, même
Philippe LESCLOUS
Unité fonctionnelle de si sa prévalence est faible, doit toujours être évoqué.
Chirurgie orale, EXAMEN CLINIQUE D’autres étiologies plus fréquentes doivent être aussi
Service d’Odontologie
À l’examen endobuccal, on constate une hygiène discutées, non tumorales, comme une pigmentation
restauratrice et
chirurgicale, bucco-dentaire satisfaisante. Lors de cet examen, on d’origine médicamenteuse (ici exclue) ou une macule
CHU Hôtel-Dieu, Nantes. note une macule unique ovalaire de 5 x 2 mm, bien mélanique essentielle, voire une mélanose tabagique
Élisabeth CASSAGNAU circonscrite, de coloration grise/noire au niveau du (ici exclue aussi), ou tumorale bénigne comme un nævus
Chef du service d’Anatomie pilier gauche du voile du palais (figure 1). Cette lésion mélanocytaire intra-buccal. Les résultats histolo-
et Cytologie pathologiques,
CHU Hôtel-Dieu, Nantes. est indolore et non indurée. La patiente n’avait jamais giques permettent d’exclure toutes ces hypothèses
© IS MEDIA 2022

remarqué cette lésion et ne sait donc pas depuis
Liens d’intérêts combien de temps elle est présente.
Les auteurs déclarent
n’avoir aucun lien PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
d’intérêts.
Devant l’absence de facteur pouvant expliquer la
présence d’une telle lésion et compte tenu de sa
Rubrique coordonnée faible taille apparente, une exérèse est décidée afin
par Philippe LESCLOUS. d’en préciser la nature histologique. En effet, malgré
l’absence de toute symptomatologie, un diagnostic
de mélanome malin ne peut être totalement exclu.
puisqu’aucune présence mélanocytaire n’est retrouvée
au sein du prélèvement. Dès lors, l’hypothèse d’une
pigmentation d’origine iatrogène est à privilégier. La
plus fréquente est le tatouage muqueux lié à l’inclusion
de particules d’amalgame au cours d’une avulsion.
Cependant, en l’absence de réfringence (comme
souligné dans le rapport histologique), nous ne pou-
vons retenir cette hypothèse. Il reste la possibilité d’un
tatouage accidentel à l’encre d’un stylo par exemple,
mais la patiente n’a aucun souvenir à ce sujet.

EXAMEN HISTOLOGIQUE CONCLUSION

Kuffer R, Lombardi T,
Husson-Bui C, Courrier B,
Samson J. La muqueuse
buccale, de la clinique au
traitement. Paris : Éditions
Med’Com, 2009.
Au sein du tissu conjonctif, des lésions inflamma-
toires chroniques granulomateuses sont retrouvées
au contact d’un matériel exogène de couleur noire
non réfringent en lumière polarisée et donc probable-
ment pas d’origine métallique (figure 2). Il existe une
réaction inflammatoire périphérique. Il n’y a aucun
argument en faveur d’une lésion tumorale mélanique.
L’exérèse est complète.
Une lésion pigmentée de la muqueuse buccale doit
systématiquement faire redouter un mélanome malin
et donc être soigneusement investiguée. Au moindre
doute, une biopsie, ou une exérèse en cas de lésion
de petite taille, doit être réalisée, le diagnostic étant
histologique.

1
2

8 CLINIC 2022;43(410):8
 INNOVATION

INTELLIGENCE ARTIFICIELLE
ET MÉDECINE BUCCO-DENTAIRE,
QUELLES PERSPECTIVES AU QUOTIDIEN ?
AUTEURS RÉSUMÉ
Notre génération est marquée par un tournant majeur dans l’innovation grâce à l’intelligence artificielle (IA).
Marc WAKIM L’IA est un outil dont les premières traces remontent aux années 1950 avec Alan Turing dans la revue Mind
CES de Parodontologie. où se pose la question de savoir si la machine possède une conscience. Celle-ci évolue par la suite
Attaché à l’hôpital
en un système expert, permettant de réaliser des tâches suppléant l’intelligence humaine dans
Rothschild, Paris.
Exercice Libéral, une optique de gain d’efficience au quotidien. Depuis, les usages se diversifient et particulièrement
Bourg-La-Reine. dans le milieu médical. En effet, du fait de sa nature, elle peut soutenir nos professionnels de
santé là où le temps et la précision sont limités par les capacités humaines. Dans le cadre de cet
Solène VO QUANG article de vulgarisation, nous vous proposons de découvrir l’IA, par quels moyens son utilisation
COSTANTINI en médecine bucco-dentaire peut révolutionner notre quotidien et pourquoi il est important de
Chirurgienne
stomatologue.
former les générations actuelles et futures à ces notions. Nous en profiterons pour ouvrir le sujet
Ancien AHU, sur des réflexions d’ordre éthique (notion de garantie humaine) et philosophique la concernant.
faculté de Paris-Diderot.
© IS MEDIA 2022

CEO ASC Conseil &

Hack Your Care.

L
Exercice libéral, Paris.

’intelligence artificielle (IA) s’invite Construite à partir d’algorithmes sur le prin-

Liens d’intérêts dans notre quotidien. Présente dans
Les auteurs déclarent
n’avoir aucun lien nos traductions, publicités et voitures
d’intérêts. autonomes, elle est également actrice
de la médecine des 4P : prédictive, préven-
Référencement
bibliographique tive, personnalisée et participative. En odon-
Wakim M, Vo Quang tologie, l’IA facilitera notre pratique en tant
Costantini S. Intelligence
artificielle et médecine
qu’outil d’aide à la détection de lésions, pour
bucco-dentaire, l’analyse radiographique en orthodontie et
quelles perspectives
au quotidien ?
la reconnaissance implantaire. Voici les clés
CLINIC 2022;43(410):10-17. pour mieux la comprendre.
L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE
Qu’est-ce que l’IA ? Développée au milieu du
XXe siècle, l’IA est citée pour la première fois
en 1956 lors de la conférence de Dartmouth
par McCarthy. Depuis, elle n’a cessé d’évoluer
en profitant de l’avènement d’internet. En 2018,
Cédric Villani, professeur de mathématique et
député de l’Essonne, était en charge d’une
mission de conseil gouvernemental afin de
« donner un sens à l’IA » [1]. Il l’a définie comme
étant toutes les technologies permettant de
résoudre des problèmes que l’on pensait
réservés à l’intelligence humaine. Depuis, la
publication d’un Livre Blanc en 2020 [2] a mis
l’IA au cœur des débats européens, discutant
de son avenir.
cipe de l’apprentissage automatique com-
munément nommé Machine Learning [3], elle
se nourrit des données que nous produisons
chaque jour.
Ainsi, l’IA est une technologie qui apprend
et peut exécuter des tâches auxquelles elle
n’était pas destinée au préalable. On lui décrit
plusieurs apprentissages.
• L’apprentissage supervisé [4] consiste à
développer un algorithme dans un but pré-
cis. Par exemple, nous souhaitons permettre
à la machine de différencier une incisive
d’une molaire sur des images. Pour ce faire,
à partir d’un jeu d’images test, nous aidons la
machine à caractériser son objectif jusqu’au
moment où celle-ci y arrive par elle-même
sur de nouvelles images [5] (figure 1).
• L’apprentissage non supervisé, à l’inverse,
ne présente pas un objectif précis. En repre-
nant le même exemple à partir d’un échan-
tillon plus important, l’IA permet de réaliser
des regroupements selon des similarités dis-
cernant les incisives d’un côté et les molaires
de l’autre. Cette méthode permet de prétraiter
des volumes de données quand ceux-ci sont
trop importants pour la personne humaine
(figure 2).

10 CLINIC 2022;43(410):10-17
 INNOVATION
© IS MEDIA 2022

Figure 1
Exemple d’application d’un apprentissage supervisé sur rétro-alvéolaire et une application réelle tirée
de l’étude de Chen [5].

Figure 2
Exemple d’application d’un apprentissage non supervisé sur rétro-alvéolaire.

CLINIC 2022;43(410):10-17 11
 INNOVATION
Depuis la fin des années 1990, une version
plus élaborée du Machine Learning a été
développée : le Deep Learning (DL) [6] ou
apprentissage profond. Conçu non plus sur le
principe de base des algorithmes, ce modèle
s’articule autour d’un réseau de neurones
artificiels s’inspirant du système nerveux
humain. Concrètement, on schématise son
fonctionnement en plusieurs couches.
La première couche consiste à traiter chaque
pixel de l’image individuellement, puis ces
résultats vont interagir ensemble de façon à
croiser les informations sur autant de couches
que nécessaire pour aboutir au résultat final.
Quoiqu’il en soit, l’algorithme doit s’entraîner
avant de pouvoir donner un résultat fiable
(figure 3).
IA ET APPLICATIONS MÉDICALES
Depuis les années 2000, l’IA s’impose en mé-
© IS MEDIA 2022
decine. Reconnue pour sa fiabilité et sa rapidité
d’exécution, elle intéresse différentes spéciali-
tés. En cardiologie, Arterys, une société créée
en 2007 aux États-Unis, s’oriente sur le dépis-
tage précoce des insuffisances cardiaques
du nourrisson à l’aide du Deep Learning (DL).
Depuis, elle a élargi sa cible à la population
générale [7] et à d’autres domaines tels que
la neurologie, la néphrologie et la pneumolo-
Figure 3 gie, réduisant le temps d’analyse des clichés
Exemple d’application radiographiques de moitié environ.
du Deep-Learning
sur rétro-alvéolaire.
12
Néanmoins, l’application médicale vedette
dans le monde de l’IA reste l’oncologie. En ef-
fet, grâce au DL, le cancer du sein peut être
dépisté précocement dans un délai de 3 à
5 années avant l’apparition de signes clinique-
ment détectables [8]. Ces données résultent
d’une étude réalisée chez 39 571 femmes de
2009 à 2012 sur près de 88 994 mammogra-
phies. Plusieurs modèles de DL ont été utili-
sés : un exclusif aux facteurs de risque (FR) de
développer un cancer, un sur l’imagerie et un
croisant les FR avec l’âge.
En dermatologie, l’IA utilise des photographies
et montre des résultats prometteurs. L’étude
du Han [9] publiée en 2020 a évalué l’effica-
cité de l’IA dans le dépistage de maladies cu-
tanées. Sur un panel de 220 680 images pré-
sentant 174 maladies cutanées, l’IA a permis
d’en diagnostiquer près de 134 et de proposer
un traitement initial.
IA ET APPLICATIONS DENTAIRES
ET ORTHODONTIQUES
Dans notre exercice quotidien en odontolo-
gie, nous sommes amenés à assurer diffé-
rents rôles : clinicien d’une part et radiologue
d’autre part, du fait du nombre de clichés que
nous réalisons et que nous devons interpréter.
Le Deep Learning apparaît alors comme un
outil idéal pour améliorer l’efficacité du soin
des patients.
CLINIC 2022;43(410):10-17
 INNOVATION

Qu’en est-il des usages concrets

de cette intelligence dans
nos champs d’activités ?
Avant de se déployer dans l’odontologie en gé-
néral, l’IA a d’abord été employée en orthodontie.
Dans le but de rendre les diagnostics orthodon-
tiques plus précis, une équipe d’orthodontistes
s’est réunie en 2001, créant la société Orca Den-
tal AI pour concevoir une technologie nommée
CephX. Fonctionnant sur le modèle du Machine
Learning, CephX réalise une analyse automatique 4
des clichés céphalométriques et CBCT (figure 4),
ce qui permet aux praticiens de se concentrer sur Figure 4
les soins plutôt que sur ces analyses d’imagerie. Exemple d’application de CephX sur cliché céphalométrique (gauche)
et CBCT (droite) (source : cephx.com/page-home/).
Depuis, l’IA a été employée non plus seulement
pour le diagnostic orthodontique mais pour fa-
ciliter le suivi des traitements et optimiser leurs
résultats. À l’aide d’un logiciel de reconnaissance
d’images extra et endo-buccales tel que Dental
Monitoring® (figure 5), le suivi à distance du
© IS MEDIA 2022

patient devient possible tout en restant fiable,

alertant l’orthodontiste précocement lors des
déplacements dentaires anormaux, des décol-
lements de brakets et des problèmes d’hygiène
buccale [10]. Dans le cadre de notre exercice
omnipratique, l’efficacité du Deep Learning a
été démontrée avec significativité en Corée au 5
travers de l’étude de Lee et al. de 2018 [11] sur la
détection et le diagnostic de lésions carieuses. Figure 5
Au sein du service dentaire de l’hôpital univer- Exemple d’application
de Dental Monitoring®.
sitaire de Daejeon, 3 000 radiographies rétro-­
Figure 6
alvéolaires ont été traitées de janvier 2016 à
Utilisation du
décembre 2017 par Inception V3, un algorithme Deep Learning
d’IA conçu par Google, dont 2 400 clichés pour sur radiographie
la phase d’apprentissage de l’algorithme et rétro-alvéolaire
sans le diagnostic
600 pour la phase test (figure 6). de lésions carieuses
(d’après Lee et al. [11]).

CLINIC 2022;43(410):10-17 13
 INNOVATION
Figure 7
Exemple d’application
de la solution Orca AI
sur la détection des
lésions carieuses
(source : orca-ai.com/ 7
solutions/diagnostics/).
Si cette étude permet d’indiquer de façon bi-
naire sur des clichés radiographiques si oui ou
non la dent présente une lésion carieuse, Orca
Dental AI peut la localiser précisément à l’aide
de marquages comme le montre l’exemple de
la figure 7.
Nous sommes également amenés à interpré-
ter des imageries volumétriques à faisceau
conique (CBCT). Ces clichés souvent com-
© IS MEDIA 2022
plexes mais utiles nous servent à planifier nos
soins (choix de l’abord chirurgical, planifica-
tion implantaire…) ou à faire des diagnostics
(fracture, lésion…). Cependant, pour pouvoir
interpréter ces données il faut d’abord calibrer
tous les référentiels tels que :
– le positionnement du nerf alvéolaire inferieur
(figure 8) ;
– le marquage des arcades maxillaire et
mandibulaire, etc.
Cela peut prendre un certain temps pour le
praticien alors que l’IA peut le faire de façon
automatique (figure 9). C’est ce que propose
également Orca AI dans son panel d’actions.
Depuis peu, l’intérêt de l’IA grandit auprès de
ces professions et un dépassement des limites
ne cesse de se faire. En effet, dans le cadre
de la chirurgie orthognathique, l’IA peut être
employée à tous les maillons de la chaîne de
traitement.
Figure 8
Marquage automatique
du nerf alvéolaire inférieur. 8
(source : Orca Dental AI)
14
• Imagerie d’abord : amélioration de la mé-
thode d’acquisition, d’une part, et de l’in-
terprétation (en tant qu’aide au diagnostic),
d’autre part.
• Planification du traitement dans sa concep-
tion afin de permettre une communication
plus aisée entre le chirurgien maxillo-facial et
l’orthodontiste à l’aide d’outils de visualisation
numérique personnalisés.
• Conception de dispositif médicaux sur me-
sure.
• Suivi précis du patient dans le temps [12].
PERSPECTIVES D’AVENIR
Depuis peu, des revues de littératures ont pu
être publiées à ce sujet en odontologie, ce
qui ne pouvait pas être possible auparavant
pour cause d’un manque de données suffi-
santes. Pour exemple, la revue de littérature
du département d’odontologie de l’Universi-
té nationale de Pusan et de Séoul, écrite par
Hwang et al. et publiée dans la revue Imaging
Science in Dentistry en 2019 [13], a mis en évi-
dence une tendance croissante du nombre de
publications rapportées aux usages de l’IA en
odontologie. Elle a ainsi pu montrer une nette
évolution de ce nombre passant de 2 articles
en 2016, à 9 en 2017 à 14 publiés en 2018. Par
ailleurs, un article de revue de L’Académie
CLINIC 2022;43(410):10-17

9 des arcades (source :
coréenne d’implantologie orale et maxillo-­
faciale co-écrit par Kang en septembre 2020
s’est attaché à décrire l’ensemble des usages
de l’IA ainsi que son fonctionnement sur des
notions plus mathématiques. Cette revue
regroupe près de 62 articles dans leur ana-
lyse, distinguant les « usages » de l’IA dans
le domaine de l’odontologie en catégories
et sous-catégories que nous reprenons
© IS MEDIA 2022
dans le tableau 1 [14].
Avec des résultats aussi prometteurs, fiables
et précis, l’IA a commencé à montrer qu’elle
a toute sa place dans notre quotidien
d’odontologiste moderne. Ainsi, il existe des
perspectives d’évolutions dans de nom-
breuses disciplines telles que l’implanto-
logie, la parodontologie mais également
en occlusodontie. Pour cette dernière, l’IA
épaulera par exemple les praticiens dans
le diagnostic et le traitement des douleurs
oro-faciales, et notamment des désordres
temporo-­mandibulaires (DTM) qui peuvent
être complexes à diagnostiquer.
Cette difficulté est liée à une étiologie mul-
tifactorielle regroupant des paramètres
physiologiques et psychosociaux comme le
stress, l’âge, le sexe, la génétique, le contexte
socio-­ c ulturel… [15]. L’IA aura donc pour
objectif majeur de faciliter ces diagnos-
tics complexes afin de mieux les traiter. Il
est impératif de ne pas se laisser distancer
par l’avancée technologique de notre gé-
nération aux dépens des méthodes tradi-
tionnelles. Il est maintenant évident que ces
nouvelles technologies, dont l’IA fait partie,
doivent prendre place dans notre quotidien
pour nous assister aussi bien dans notre
exercice courant que sur les bancs de l’uni-
versité. Cela implique la nécessité de former
CLINIC 2022;43(410):10-17
INNOVATION
Figure 9
Marquage automatique
Orca Dental AI).
les soignants d’aujourd’hui et de demain à
ces nouvelles disciplines, telle la science des
données, afin de pouvoir mieux les appré-
hender et les appliquer au quotidien. Ces
données sont vouées à augmenter à l’avenir :
nous n’en sommes qu’aux prémices de leurs
usages en odontologie et de nombreux pro-
jets sont à développer. Il existe aujourd’hui
des outils français – tel Cleverdoc, une plate-
forme d’aide à la réalisation d’algorithme
d’IA sur imagerie sans avoir à coder – qui
peuvent permettre à tout praticien curieux
de réaliser de beaux projets de recherche
clinique tout en valorisant nos cerveaux sur
la scène internationale.
Enfin, pour ouvrir sur quelques réflexions,
qu’en est-il et qu’en sera-t-il des limites de
l’IA ? Faudrait-il lui tendre la main ou plutôt
la craindre ? Que deviendrait le chirurgien-­
dentiste si l’IA le remplaçait lors des soins ?
Tant de questions sans pour autant de ré-
ponses claires entretenant l’appréhension
aussi bien chez les patients que chez les
soignants. Pour autant, c’est en 2021 qu’ap-
paraît en France un projet de loi relatif à la
bioéthique, ayant pour objectif de réguler ces
problématiques éthiques.
Dans ce projet de loi apparaît un principe
précurseur sur l’échelle internationale de
« Garantie humaine », garantie devant être la
clé de voûte des limites de l’IA dont l’objectif
est de préserver « la maîtrise finale du profes-
sionnel de santé » comme l’indique l’avis 129
du Comité consultatif national d’éthique. Il est
d’autant plus impératif de garder ce contrôle
afin de conserver une certaine résilience.
Certes, l’IA est une solution fabuleuse dans
notre quotidien mais elle ne doit pas pour
autant nous rendre dépendant.
15
 INNOVATION

Tableau 1 Exemple d’applications de l’intelligence artificielle en odontologie (source : Kang et al. [14]).
Localisation et numérotation Segmentation dentaire et osseuse

Détection
et segmentation
de l’anatomie dentaire
et orale

Zhang 2018 Tian 2019

Amélioration de la
qualité des images
(réduction des artefacts
radiographiques…)

Hu 2019

Détection de lésions carieuses

© IS MEDIA 2022

Moutselos 2019

Détection de plaques dentaires et maladies parodontales

Yauney 2017

Dépistage
Détection des lésions péri-apicales
et diagnostic
Dépistage de lésions (pré)-cancéreuses

Uthoff 2008

Dépistages de lésions ou maladies autres dans la sphère oro-faciale (ostéoporose, sinusite…)

Kise 2019

16 CLINIC 2022;43(410):10-17

Tableau 1 (suite) Exemple d’applications de l’intelligence artificielle en odontologie. (source : Kang et al. [14])
Évaluation de l’esthétique
faciale
Analyse des repères
céphalométriques
+
Élaboration des
prothèses dentaires
© IS MEDIA 2022
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17
 DENTISTERIE
ESTHÉTIQUE

LES ÉCLAIRCISSEMENTS DENTAIRES :

GESTION DES SENSIBILITÉS

AUTEURS RÉSUMÉ
Plus de la moitié des patients développent des sensibilités pendant un traitement d’éclaircissement
Laurent ELBEZE dentaire. Ces sensibilités apparaissent suite à une stimulation de nocicepteurs par des médiateurs
Ancien AHU, chargé de l’inflammation libérés lors d’un stress inflammatoire induit par le peroxyde d’hydrogène.
d’enseignement, Le chirurgien-dentiste aura la possibilité d’intervenir sur chaque maillon de cette chaîne pour diminuer,
faculté de Chirurgie
dentaire de Toulouse.
voire supprimer ces douleurs. L’objectif de cet article est d’essayer de donner une stratégie clinique
Fondateur de simple et applicable au cabinet dentaire pour réaliser un éclaircissement chez les patients présentant
Stu’Dent Formation. des sensibilités préexistantes ou induites.
Exercice libéral à
Portet-sur-Garonne.
© IS MEDIA 2022

Éric BONNET

N
Ancien AHU à la faculté de
Chirurgie dentaire de Lyon.
Exercice libéral à Limonest. os patients sont bercés dans une tement ou indirectement par dissociation du
société où l’apparence a de plus en peroxyde de carbamide.
Liens d’intérêts plus d’importance. Les sensibilités dentaires lors d’un éclaircisse-
Les auteurs déclarent Les études montrent qu’une grande ment sont dues à un stress oxydatif.
n’avoir aucun lien
d’intérêts. partie de la demande esthétique de nos pa- La libération de médiateurs, tels que l’adéno-
tients au cabinet dentaire concerne la couleur sine triphosphate et les prostaglandines [4],
Référencement des dents [1]. Même si les éclaircissements font génère un processus inflammatoire des tissus
bibliographique partie des approches les moins invasives et pulpaires, donc des sensibilités [5].
Elbèze L, Bonnet É.
Les éclaircissements solutionnant souvent la plupart des attentes de Une atteinte de la vitalité dentaire peut être
dentaires : gestion nos patients, trop de praticiens hésitent encore observée avec de fortes concentrations en
des sensibilités.
CLINIC 2022;43(410):19-26. à les proposer, souvent de peur de créer des peroxyde d’hydrogène [6]. Cependant, ces
sensibilités. cellules sont capables de proliférer et de se
Les sensibilités dentaires pendant un éclaircis- régénérer en 3 ou 4 jours [7, 8]. Ainsi, quelle
sement représentent les effets secondaires les que soit leur intensité, les sensibilités induites
plus fréquemment rencontrés, pouvant tou- par un éclaircissement sont réversibles.
cher plus de la moitié des patients [2]. Bien que
principale cause d’inconfort ou d’interruption FACTEURS AGGRAVANTS
de traitement [3], les sensibilités ne constituent Le risque de sensibilités est en rapport direct
en aucun cas une contre-indication aux éclair- avec la capacité de diffusion du peroxyde
cissements. d’hydrogène à travers l’ensemble des struc-
Une stratégie adaptée permet de gérer un tures dentaires. Elles sont directement liées au
traitement éclaircissant face à des sensibilités temps de contact entre le peroxyde d’hydro-
préexistantes ou induites. gène et la surface de la dent [9] et diffèrent en
fonction de chaque patient, de son âge et de
ORIGINES DES SENSIBILITÉS la constitution des tissus dentaires.
DENTAIRES En outre, elles sont majorées en cas d’expo-
Le principe actif d’un éclaircissement dentaire sition dentinaire comme dans les lésions ca-
est le peroxyde d’hydrogène, obtenu direc- rieuses, les usures ou les récessions.

CLINIC 2022;43(410):19-26 19
 DENTISTERIE
ESTHÉTIQUE

La couleur de la dentine exposée nous apporte
des informations importantes permettant de
pronostiquer le résultat esthétique et le risque
de sensibilités (figures 1 à 3). Une dentine sclé-
rotique présente des tubulis obturés.
Elle est souvent recouverte d’une couche
hyperminéralisée sur plusieurs microns [10],
dense et riche en pigments. Cette configura-
tion histologique constitue un frein à la diffu-
sion du peroxyde d’hydrogène. Le pronostic
de l’éclaircissement est alors réservé mais le
risque de sensibilité est plus limité que dans
le cadre de lésions actives avec une dentine
érodée.
Ainsi, la présence ou le risque de sensibilités
induites ne doit pas être une contre-indication
à un éclaircissement dentaire.
Par exemple, dans le cadre d’usures impor-
tantes, l’opacification de l’émail permet sou-
vent d’obtenir des résultats satisfaisants mais
une stratégie de gestion des sensibilités est
indispensable à mettre en place [11] (figure 4).

Figure 1
(a) Dentine sclérotique,
présentant de faibles risques
de sensibilité.
(b) Lésion active,
dentine érodée.
© IS MEDIA 2022

Figure 2
(a) Éclaircissement de 1a 1b
récession présentant une
dentine non sclérotique.
Si le patient ne présente pas
de sensibilités préexistantes,
l’éclaircissement risque
d’en créer. Une stratégie de
gestion des sensibilités doit
être prévue.
(b) Résultat stabilisé après 2a 2b
7 semaines d’éclaircissement.

Figure 3
Lésions cervicales présentant
une dentine sclérotique
recouverte par une couche
d’hyperminéralisation
freinant la diffusion du
peroxyde d’hydrogène. Si le
pronostic de l’éclaircissement
est très réservé, le risque 3 4a
de sensibilité est minime.
Figure 4
(a) Patiente présentant des usures érosives de l’émail.
Un éclaircissement est envisagé pour tenter de
diminuer la translucidité et d’opacifier l’émail.
(b) Le résultat après 8 semaines de traitement
nécessite une réelle prise en charge des sensibilités
préexistantes au traitement. Après une reminéralisation
post-éclaircissement associant application de gel
fluoré et ACP, la patiente décrivait, plusieurs années
après le traitement, une diminution significative 4b
des sensibilités ressenties avant l’éclaircissement.

20 CLINIC 2022;43(410):19-26
 DENTISTERIE
ESTHÉTIQUE

Les patients souffrant d’hypominéralisation

molaires incisives (MIH) ont un émail riche en
protéines mais aussi plus poreux (figure 5).
Cette diffusion augmentée explique les colo-
rations importantes mais aussi, en partie, les
hypersensibilités ressenties. 5a
Une alternative à l’éclaircissement tradition-
nel consiste en un mordançage à l’acide or-
thophosphorique pendant 60 secondes suivi
d’un apport d’hypochlorite à 5 % [12]. Cette
approche permet de réaliser un éclaircisse-
ment chez un mineur en diminuant les risques
de sensibilité. L’action protéolytique de l’hypo­
chlorite couplée à une reminéralisation en fin
5b
de traitement diminue les porosités et per-
met d’augmenter la micro-dureté de l’émail,
les sensibilités et le risque de récidive de la
dyschromie.
La diminution des sensibilités permettra ainsi
au patient de retrouver une bonne hygiène
© IS MEDIA 2022

buccodentaire.

OUTILS THÉRAPEUTIQUES
Face à une sensibilité, plusieurs stratégies
s’offrent à nous : Figure 5
– diminuer la sécrétion de médiateurs de Gestion d’un jeune
patient souffrant de MIH.
l’inflammation ;
(a) Présence de lésion
– diminuer la stimulation des nocicepteurs ; d’hypominéralisation
– diminuer l’arrivée massive de peroxyde 5c et coloration de l’émail.
d’hydrogène en direction du tissu pulpaire. La mauvaise hygiène du
patient est expliquée par
l’hypersensibilité.
Diminuer la sécrétion de médiateurs (b) Polissage de surface.
de l’inflammation (c) Mordançage à l’acide
orthophosphorique
et tamponnage
Choix du gel d’éclaircissement (associé
à l’hypochlorite.
ou non avec des catalyseurs) (d) Résultat à 1 semaine
L’utilisation d’une lampe, en plus de n’appor- après érosion/
ter aucun bénéfice sur le résultat esthétique 5d infiltration des lésions
d’hypominéralisation.
de l’éclaircissement [13], serait à l’origine d’une
augmentation des sensibilités [14-16].
En effet, l’activation du gel d’éclaircissement dommages pulpaires, non rencontrés avec les
par une lampe, la chaleur ou l’utilisation d’un protocoles ambulatoires [19, 20].
laser est à l’origine de libération de manière Contrairement au peroxyde d’hydrogène pur,
significativement plus importante de neu- le peroxyde de carbamide ne provoque pas
ropeptides (notamment la substance P) dans d’augmentation de la rugosité à la surface de
la pulpe. Ces médiateurs de l’inflammation l’émail [21]. Il génère aussi moins de sensibilité que
seraient à l’origine de plus fortes douleurs [17]. le peroxyde d’hydrogène. Plus sa concentration
Les sensibilités rencontrées lors de l’utilisation est faible, moins il y a des risques de sensibilités.
d’une lampe sont donc plus intenses [18]. Le stress inflammatoire est directement lié à la
Les techniques au fauteuil entraîneraient des concentration du gel d’éclaircissement [8, 22].

CLINIC 2022;43(410):19-26 21
 DENTISTERIE
ESTHÉTIQUE

Dans la mesure où il n’y a pas de différences
significatives dans le résultat esthétique entre
du peroxyde de carbamide à 10 % ou à 16 %, il
est donc préférable de s’orienter initialement
vers la concentration la plus faible [22-24].
Médications
Les anti-inflammatoires pris 1 heure avant une
technique au fauteuil, à des concentrations fortes,
diminuent de manière significative les sensibili-
tés [25]. Leur prescription n’a pas d’intérêt avec les
concentrations actuellement utilisées en Europe et
dans les techniques ambulatoires. L’ibuprofène ou
les antalgiques sont sans effets [26].
Diminuer la stimulation
des nocicepteurs
Désensibilisants à base de
nitrate de potassium
© IS MEDIA 2022
La stratégie la plus efficace consisterait en une
application de désensibilisant avant le traite-
ment d’éclaircissement [20, 33]. L’utilisation de
nitrate de potassium peut se faire à l’aide de
pâte dentifrice ou de gel à appliquer directe-
ment dans la gouttière utilisée pour le traite-
ment d’éclaircissement.
Les patients qui se brossent les dents avec
des pates dentifrice au nitrate de potassium,
15 jours avant et pendant l’éclaircissement,
semblent présenter moins de sensibilité in-
duite [34].
Diminuer l’arrivée massive
de peroxyde d’hydrogène dans
le tissu pulpaire
Protéger physiquement les
zones de dentine exposées
Recourir à une technique au fauteuil pour pro-

Les ions potassium réduisent l’activation des téger les expositions dentinaires, comme les
nocicepteurs, empêchant la dépolarisation de récessions, par l’utilisation d’une digue liquide
la fibre nerveuse [27]. Leur utilisation ne dimi- ne constitue pas une stratégie satisfaisante si
nue pas le résultat esthétique d’un éclaircisse- l’objectif est d’éclaircir ces zones (figure 6).
ment dentaire [20, 28].
Bien que les résultats des études soient contradic- Le fluor
toires [29-31], il semble que l’application d’agents En reminéralisant la surface d’émail et en
désensibilisants associés au gel d’éclaircissement bouchant les tubulis dentinaires, le fluor diminue
ne réduise pas les sensibilités [28]. En effet, avec les sensibilités. Cette diminution de la diffusion
un poids moléculaire plus faible, le peroxyde au travers de la dent freine aussi la pénétra-
d’hydrogène atteindra plus rapidement les no- tion du peroxyde d’hydrogène, handicapant
cicepteurs que le nitrate de potassium, ne dimi- aussi notre traitement d’éclaircissement. La
nuant donc pas le risque de sensibilité [32]. médication de fluor topique fortement dosé
n’est donc pas une solution de choix face aux
potentielles sensibilités.
Figure 6
(a) Patient présentant des Le monitoring de port de la gouttière
récessions : dans ce cas, L’importance du stress inflammatoire est aussi
le risque de sensibilité directement liée au temps d’application du gel
lors d’un éclaircissement
éclaircissant en nombre d’heures au quotidien
est important.
(b) S’orienter vers une et en jours de traitements [8, 22].
6a
technique au fauteuil Le seuil de déclenchement des sensibilités est
pour recouvrir les variable en fonction des personnes. Ainsi, face
récessions par une digue
à des sensibilités préexistantes ou apparais-
photopolymérisable
n’est pas une bonne sant lors d’un traitement, la stratégie consiste
stratégie. En effet, à trouver ce seuil et à ajuster le timing de port
en plus d’empêcher de la gouttière en se plaçant juste au-dessous
l’éclaircissement de ces
du moment de l’apparition des premières
zones, les techniques au
fauteuil sont à l’origine de 6b
sensibilités. Ce protocole permet de poursuivre
plus de sensibilités [18]. l’éclaircissement en minimisant les sensibilités.

22 CLINIC 2022;43(410):19-26
 DENTISTERIE
ESTHÉTIQUE

• En fonction du nombre de jours. Les sen-
sibilités commencent à apparaître généra-
lement le 3e ou le 4e jour après le début du
traitement. Mais des gênes peuvent arriver
plus rapidement chez certains patients. Une
possibilité de gestion de l’éclaircissement
consiste à faire un jour de pause au moment
où les sensibilités auraient dû apparaître.
© IS MEDIA 2022
Cette journée sans éclaircissement peut aussi
être l’occasion d’appliquer un désensibilisant
dans la gouttière.
• En fonction du nombre d’heures [35]. La re-
cherche du seuil de sensibilité du patient se ré-
alise en augmentant progressivement le temps
de port de la gouttière jusqu’à l’apparition des
premiers signes (figure 7).

7a 7b

7c 7d

7e 7f

Figure 7
Recherche du seuil individuel d’apparition des sensibilités en fonction du nombre d’heures de port de la gouttière.
(a, b, c, d) Le patient augmente de 30 minutes tous les jours le temps de port de la gouttière d’éclaircissement.
(e) À l’apparition des premières sensations, le patient connaît alors son seuil d’apparition des sensibilités.
(f) L’éclaircissement pourra se poursuivre à un temps sous ce seuil, minimisant ainsi le ressenti du patient.

CLINIC 2022;43(410):19-26 23
 DENTISTERIE
ESTHÉTIQUE
© IS MEDIA 2022
Figure 8
Stratégie face
à des sensibilités lors Ce seuil déterminé, le traitement pourra se
des éclaircissements poursuivre avec un temps inférieur pour mini-
dentaires. miser le ressenti du patient.
STRATÉGIE DE GESTION
DE L’ÉCLAIRCISSEMENT
Pendant un éclaircissement dentaire et face à
des sensibilités, la stratégie peut donc s’orien-
ter selon deux axes (figure 8) :
– réduire le stress oxydatif en diminuant la
concentration de peroxyde d’hydrogène, le
temps de stress (monitoring du port de la
gouttière, donc du temps de contact du pro-
duit d’éclaircissement avec la dent) et la diffu-
sion dans la dent ;
– réduire la stimulation des récepteurs de la
douleur à l’aide d’agents désensibilisants.
Pour un patient ne présentant pas de sen-
sibilités ou de risques de sensibilité, le trai-
tement ambulatoire utilisant du peroxyde de
carbamide avec des concentrations faibles
est le gold standard des éclaircissements.
Cette approche permet d’obtenir un résultat
esthétique optimal à un coût financier moins
important pour le patient, minimisant les
risques et les sensibilités [36].
24
Si des sensibilités commencent à apparaître
pendant un traitement traditionnel, la stra-
tégie à adopter dépendra du type et de l’in-
tensité des gênes décrites par le patient. Un
dentifrice riche en nitrate de potassium per-
mettra d’atténuer les faibles sensibilités. Face
à des sensibilités un peu plus fortes, un ap-
port topique plus concentré en nitrate de po-
tassium sous forme de gel dans la gouttière
1 heure avant le traitement éclaircissant sera
nécessaire.
Si les sensibilités commencent à apparaître
au bout de quelques jours, généralement 3 à
4 jours après le début du traitement, le pa-
tient pourra, dans un premier temps, faire une
pause dans son traitement de manière récur-
rente : le port de la gouttière un jour sur deux
permet souvent de diminuer les sensibilités de
manière significative. Ce jour d’arrêt de trai-
tement peut aussi être l’occasion d’apport de
nitrate de potassium sous forme de gel dans
la gouttière. Face à des sensibilités beaucoup
plus fortes, il est conseillé d’arrêter le traitement
quelques jours et de calmer les douleurs avec
des solutions désensibilisantes. Puis, il sera pos-
sible de reprendre le traitement en augmentant
CLINIC 2022;43(410):19-26

9a
9b
© IS MEDIA 2022
9c
progressivement le temps de port de la gout-
tière jusqu’à trouver le seuil de sensibilité du
patient. L’éclaircissement pourra se poursuivre
en demandant au patient de porter la gouttière
avec un nombre d’heures au-dessous de la
limite d’apparition des premières gênes.
Si le patient présente des sensibilités préexis-
tantes à un éclaircissement, un pré-traitement
associant l’application de nitrate de potassium
en dentifrice et en gel à appliquer dans la
gouttière pendant 15 jours diminuera de ma-
nière significative la gêne des patients. Cette
stratégie placera le patient dans des condi-
tions plus favorables à un éclaircissement.
Le traitement débutera ainsi de manière
progressive en augmentant jour après jour
le temps de port des gouttières jusqu’à trou-
CLINIC 2022;43(410):19-26
DENTISTERIE
ESTHÉTIQUE
Figure 9
(a) Patiente de 22 ans présentant un
bon pronostic d’éclaircissement, aucune
sensibilité n’est décrite en préopératoire.
Un dentifrice au nitrate de potassium
soulage les faibles gênes au froid
décrites par la patiente en début de
traitement.
(b) Au bout de 1 semaine, la patiente
décrite des sensibilités plus fortes. Du gel
de nitrate de potassium directement
dans la gouttière, 1 heure avant le
traitement d’éclaircissement, ne soulage
pas totalement la patiente. Il est alors
décidé de faire une pause sur quelques
jours, en continuant l’apport de solution
désensibilisante. Le traitement est
repris avec un temps de port journalier
augmenté progressivement jusqu’à
atteindre le seuil individuel d’apparition
des sensibilités du patient.
(c) Le traitement peut être poursuivi
jusqu’à saturation et ainsi obtenir le
résultat optimal sans sensibilités.
ver le seuil individuel du patient des premiers
ressentis désagréables. Un dentifrice désen-
sibilisant ainsi que l’application de gel dans
la gouttière en amont du traitement peuvent
aussi être conseillés (figure 9).
CONCLUSION
Si les sensibilités lors des traitements d’éclair-
cissements dentaires sont des éléments bien
connus, il n’en reste pas moins qu’elles ne
doivent pas être considérées comme une
contre-indication à ce type de traitement ou
un motif d’arrêt.
Une stratégie adaptée à chaque patient
en amont du traitement ou en per-opératoire
permettra la gestion de ce type de traitement
tout en minimisant les « gênes » de nos patients.
25
 DENTISTERIE
ESTHÉTIQUE
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CLINIC 2022;43(410):19-26
© IS MEDIA 2022

THÉRAPIE PULPAIRE
Les pouvoirs de la pulpe et de nos possibilités thérapeutiques ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 30
Thérapie pulpaire et plaie dentinaire sensible ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 32
Thérapie pulpaire et plaie dentinaire insensible (ou réparée) ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 39
Thérapie pulpaire et plaie dentinaire infectée et profonde. La lésion carieuse profonde ��������������������������������������������������������������� 46
Thérapie pulpaire et plaie pulpo-dentinaire profonde avec inflammation limitée.
La lésion carieuse extrêmement profonde �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 54
Thérapie pulpaire et plaie pulpo-dentinaire profonde avec inflammation sévère.
La lésion carieuse profonde avec symptômes pulpaires irréversibles ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 61

CLINIC 2022;43(410):29 29
 LES POUVOIRS DE LA PULPE ET DE
Marjorie ZANINI Cyril VILLAT
Référencement bibliographique
Zanini M, Villat C, Decup F. Les pouvoirs de la
pulpe et de nos possibilités thérapeutiques.
CLINIC 2022;43(410):30-31.
L
© IS MEDIA 2022
’anatomie particulière des dents
et la nature hyperminéralisée des
tissus qui les composent (émail et
dentine) assurent la résistance
aux contraintes fonctionnelles mastica-
trices. Dans leur partie interne, la pulpe
ou plutôt le complexe dentino-pulpaire
tant il existe d’interaction entre ces deux
entités histologiques, joue le rôle de
barrière de défense biologique.
En cas d’agressions, les thérapies
pulpaires visent à maintenir la vitalité
du tissu pour préserver les fonctions
biologiques et biomécaniques de la
dent sur le long terme. Par ces traite-
ments, le praticien cherche à la fois à
assurer la santé de l’organe dentaire,
de la pulpe et du péri-apex (maintien
d’une barrière de défense active) et
à pérenniser la présence de la dent
sur l’arcade (maintien de l’équilibre
fonctionnel).
Plusieurs arguments scientifiques
nous incitent à préférer les thérapies
pulpaires vitales.
Bien que les traitements endodon-
tiques montrent des résultats cliniques
acceptables, il a été observé qu’un
bien meilleur pronostic de survie de la
30
Franck DECUP
dent est obtenu pour les dents pul-
pées par rapport aux dents dépul-
pées [1].
L’analyse des dents restaurées montre
que les taux de succès varient selon
les facteurs de risque du patient, les
matériaux et le volume de la perte de
substance, mais ils sont toujours meil-
leurs pour les dents pulpées que pour
les dents dépulpées [2, 3].
Pour les dents traitées endodonti-
quement, les études (méta-analyses)
montrent des résultats de survie (main-
tien de la dent en fonction sur l’arcade)
allant de 81 à 91 % à 10 ans tandis que
les taux de succès (maintien de la dent
en fonction sur l’arcade et objectiva-
tion radiographique d’une guérison
péri-apicale) sont estimés à 75 % [4, 5].
Pour les dents traitées par thérapie
pulpaire vitale, les études cliniques
montrent que les taux de succès sont
de 90 % pour les thérapeutiques avec
curetage sélectif, de 85 % pour celles
impliquant un coiffage pulpaire direct
et de 96 % pour la pulpotomie par-
tielle [6-8].
Cliniquement, les procédures opé-
ratoires du traitement endodontique
sont beaucoup plus complexes (pla-
teau technique, aides visuelles) et lon-
gues (temps d’intervention, nombre
de séances) que les procédures de
préservation pulpaire. Les traitements
par thérapie pulpaire sont moins coû-
teux, en particulier chez les patients
avant 40 ans [9-11].
La dentine et la pulpe réagissent de
façon interdépendante aux influences
de l’environnement. Tout ce qui af-
fecte la dentine se répercute sur la
pulpe. Biologiquement, ces tissus
fonctionnent en synergie sous forme
d’un complexe pulpo-dentinaire. Son
rôle est double : il signale les agres-
sions externes au système nerveux
central par l’intermédiaire de réac-
tions inflammatoires et il assure des
réactions cicatricielles pour s’en dé-
fendre. Ces propriétés spécifiques
ont pour but de protéger la pulpe du
milieu extérieur et de préserver les
fonctions biologiques de la dent.
Il y a un véritable système de défense
qui est organisé sous forme de lignes
de défense successives vis-à-vis
d’une agression.
Une description centripète permet de
les exposer (figure 1).
• La première ligne est histologique.
Elle est représentée par l’organisa-
tion tissulaire normale. L’émail est une
barrière semi-perméable très dure.
Il recouvre de manière étanche la
dentine dont l’épaisseur anatomique
initiale est aussi une garantie de pro-
tection pulpaire. Du fait de sa nature
canaliculaire, la dentine, elle, est per-
méable mais les fluides intra-canali-
culaires assurent une évacuation dy-
namique des éléments agresseurs.
• Le deuxième plan de défense est
biophysique. En effet, la précipi-
tation de minéraux dans les parties
externes des canalicules exposés à
une agression externe entraîne une
oblitération qui isole le complexe
pulpo-dentinaire.
• Le troisième niveau s’exprime par
les réactions biochimiques. Elles ont
lieu par l’intermédiaire des protéines
libérées lors des agressions acides
CLINIC 2022;43(410):30-31
 NOS POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES
qui dissolvent la trame minérale. Elles
jouent le rôle de messagers en direc-
tion de la pulpe et des odontoblastes.
• Le quatrième niveau défensif est
cellulaire. Il se fait par l’intermédiaire
des odontoblastes capables d’être ré-
activés et de produire une couche de
dentine réactionnelle aux dépens du
volume pulpaire.
• La cinquième ligne de défense
est aussi cellulaire mais sollicite
les cellules pulpaires progénitrices
par différenciation en cellules néo-­
odontoblastiques ou odontoblast-like
sous l’effet des messagers protéiques.
Elle produit une dentine de réparation
au sein même de la pulpe pour isoler
la plaie pulpaire.
nécessite un temps de « prépara-
tion biologique » des tissus, suivi d’un
temps de « protection ou restauration
par un biomatériau ». La préparation
des tissus atteints prend des formes
différentes selon le type d’agression
subie. Le matériau est également
choisi en fonction de la situation cli-
nique. Il est important de donner sa
place réelle à chacun des temps opé-
ratoires dans sa capacité à participer
à la « guérison » durable de la dent.
Il est probable que le geste chirurgi-
cal choisi est souvent plus important
que le matériau de comblement uti-
lisé ensuite.
La vrai question est de savoir, selon
son état, de quoi la pulpe a-t-elle

© Nina Decup
© IS MEDIA 2022

L’objectif des articles de ce dossier est
d’aider le praticien à comprendre la
répercussion biologique des agres-
sions (pathologiques ou iatrogènes)
sur les tissus dentino-pulpaires de la
dent vitale pour savoir interpréter cli-
niquement les phénomènes cicatri-
ciels qui les accompagnent et les utili-
ser en leur faveur. Ces connaissances
devraient permettre d’améliorer les
gestes thérapeutiques en reliant leur
action au besoin biologique spéci-
fique de la dent dans différentes si-
tuations cliniques.
Le traitement des séquelles tissulaires
résultant d’une pathologie dentaire
besoin pour cicatriser ? Dans ce but,
nous allons exposer des situations cli-
niques couramment rencontrées se-
lon un gradient thérapeutique [12] et
détailler leur corrélation histologique,
mettant en jeu :
– une plaie dentinaire récente/­
sensible ;
– une plaie dentinaire ancienne/­
insensible/avec réparation ;
– une plaie dentinaire infectée et
profonde ;
– une plaie pulpo-dentinaire avec
inflammation limitée ;
– une plaie pulpo-dentinaire avec
inflammation sévère.
1
Figure 1 Illustration histologique des tissus
dentaires sains. L’émail (bleu). La dentine (orange),
contenant les protéines dentinaires et traversée
des canalicules à l’extrémité desquels s’organisent
les odontoblastes en « palissade ». Une couche de
prédentine est schématisée en jaune, située entre
le corps et le prolongement des odontoblastes.
La pulpe (rose) contient les vaisseaux, les cellules
dendritiques (bleues), les macrophages (violet),
des cellules mésenchymateuses (vertes). Chacun
de ces éléments, en tant que tissu ou entité
biologique, participe aux lignes de défense
de l’organe dentaire en cas d’agression.

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CLINIC 2022;43(410):30-31 31
 DOSSIER

THÉRAPIE PULPAIRE ET PLAIE

DENTINAIRE SENSIBLE

L
AUTEURS es fractures amélo-­ l’exposition dentinaire peut avoir une
Marjorie ZANINI dentinaires et certaines répercussion sur l’inflammation et
MCU-PH, Université de Paris. manœuvres iatrogènes l’état de santé pulpaire.
GH Pitié Salpêtrière, AP-HP.
ou parafonctions peuvent
Cyril VILLAT
PU-PH, Université Lyon 1. avoir comme conséquence POURQUOI UNE PLAIE
© IS MEDIA 2022

Hospices Civils de Lyon. une exposition dentinaire de tissus DENTINAIRE EST-ELLE

Franck DECUP
MCU-PH, Université de Paris,
Hôpital Charles Foix, AP-HP.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.
Référencement bibliographique
Zanini M, Villat C, Decup F. Thérapie
pulpaire et plaie dentinaire sensible.
CLINIC 2022;43(410):32-37.
sains (figures 1 et 2). La dentine SENSIBLE ?
soudainement exposée est un tis- La préparation d’une dentine saine ou
su perméable riche en canalicules la fracture coronaire non compliquée
dentinaires et, comme tel, peut être aboutit à la formation d’une plaie
le siège de phénomènes hydrody- dentinaire chirurgicale ou trauma-
namiques algogènes et de contami- tique qui rompt en partie la barrière
nation bactérienne. Par conséquent, physique anatomique naturelle de la

1 2

Figure 1
Préparation en cours d’une dent pulpée en vue d’un onlay :
le fraisage expose une large plage dentinaire saine. Cette
transformation tissulaire opératoire entraîne une plaie
perméable avec des conséquences histologiques.
Figure 2
Une fracture simple, amélo-dentinaire, expose
soudainement la dentine saine au milieu
extérieur. La perméabilité qui en résulte
entraîne des réactions biologiques.

32 CLINIC 2022;43(410):32-37
 Figure 3
En cas d’exposition
soudaine de la
dentine par perte de
l’émail (ex. : fracture
ou préparation), la
première ligne de
défense est en partie
rompue. La plaie a
pour conséquence
un phénomène de
diffusion dû à la
nature canaliculaire
de la dentine.

Figure 4
Il apparaît une
perméabilité et un
passage potentiel de
© IS MEDIA 2022

molécules exogènes
© Nina Decup

proportionnel
à l’ouverture
3 des tubules et 4
à leur densité.

dent (émail) (figure 3). Cette plaie a
pour conséquence un phénomène de
diffusion moléculaire et une sensibi-
lité perçue par le patient. Elles s’ex-
pliquent par la nature perméable du
tissu dentinaire.
En effet, la dentine est un tissu hybride
traversé de canalicules dentinaires.
Ces canalicules sont des cônes dont
le sommet se trouve au niveau de
la jonction amélo-dentinaire et dont
le diamètre augmente en direction
pulpaire (diamètre équivalent à 0,6-
0,8 μm à la jonction amélo-­dentinaire
et à 3 μm à la surface pulpaire) [1,
2]. Leur densité varie de 40 000 à
70 000 canalicules/mm2 [2] et la sur-
face occupée par les canalicules est
de 1 % à la jonction amélo-­dentinaire
et de 45 % au niveau de la chambre
pulpaire.
Ces canalicules représentent donc
des voies de passage direct entre
l’environnement oral et la pulpe.
La perméabilité est d’autant plus im-
portante que la surface exposée est
grande et directement proportion-
nelle au diamètre et au nombre des
canalicules. Elle est donc plus impor-
tante lorsque la plaie dentinaire est
proche de la pulpe et que l’épaisseur
de dentine résiduelle (épaisseur de
dentine entre environnement oral
et pulpe) est faible [3, 4]. Elle varie
également en fonction de la locali-
sation puisque la littérature rapporte
que la dentine radiculaire est moins
perméable que la dentine coronaire
(étant donné que la densité cana-
liculaire est de 42 000/mm2 versus
8 000/mm2 au niveau radiculaire) [5].
Cette perméabilité donne lieu au
phénomène de diffusion ayant pour
conséquence un passage potentiel
de molécules exogènes (chimiques ou
bactériennes) de l’environnement oral
en direction pulpaire (figure 4). La dif-
fusion dépend de la concentration, de
la nature chimique et de la taille de la
molécule qui diffuse. Plus l’épaisseur
de dentine résiduelle est fine, plus la
perméabilité augmente et plus la dif-
fusion est rapide. Selon Pashley et al.,
la mesure de la conductibilité hydrau-
lique est de 0,12 Lp (μL.cm–2.min–1.
cmH2O–1) lorsque l’épaisseur de den-
tine est de 0,9 mm. Elle est de 1,50 Lp
lorsque l’épaisseur est de 0,1 mm [5].
Cependant, ce phénomène de diffu-
sion est limité par une organisation
biologique efficace qui constitue la
première ligne de défense du com-
plexe dentino-pulpaire :
– l’effet tampon de la dentine ;
– le phénomène de surpression (la
pression pulpaire est supérieure à
la pression externe à la dent) ;
– la présence d’obstacles intra-­
canaliculaires.

CLINIC 2022;43(410):32-37 33
 DOSSIER
L’effet tampon de la dentine limite le
passage d’ions acides ou alcalins [6].
La pression pulpaire étant supérieure
à la pression extérieure, celle-ci im-
plique alors un mouvement sortant
du fluide dentinaire en cas de plaie
dentinaire [7, 8] (figure 5). D’autre
part, bien que sa composition ne soit
pas clairement et totalement connue,
il semblerait qu’elle soit proche de
celle du liquide extracellulaire et
qu’elle contienne des immunoglobu-
lines [9, 10].
Ces arguments expliquent donc
pourquoi, lorsque des surfaces den-
tinaires d’une dent vitale et d’autres
d’une dent non vitale sont exposées à
l’environnement oral, l’invasion bac-
térienne est plus rapide pour la dent
non vitale [11, 12]. Le fluide dentinaire
© IS MEDIA 2022
assure à la fois un rôle de barrière
physique dynamique et de défense
immunitaire limitant ainsi la conta-
mination bactérienne.
Enfin, la présence intra-canaliculaire
de fibrilles de collagène peut agir
comme des « pièges » à bactéries [13] ;
de même, la présence intra-canali-
culaire de cristaux d’hydroxyapatite,
de fibrinogène et d’alumine peut di-
minuer l’ouverture des canalicules et
donc la perméabilité du tissu.
Les canalicules renferment des fibres
nerveuses Aδ qui peuvent s’étendre
jusqu’à 200 μm à l’intérieur des cana-
licules (74 % des canalicules au niveau
des cornes pulpaires contiennent
des fibres nerveuses). Selon la théo-
rie hydrodynamique de Brännström,
en cas de plaie dentinaire, des mou-
vements de fluide dentinaire vont
être déclenchés par des stimuli ther-
miques ou hypertoniques (sucre) [14].
Ces mouvements de fluide entraînent
la stimulation mécanique des fibres
nerveuses localisées au sein des ca-
nalicules [15, 16]. Il en résulte une dou-
leur aiguë, fugace, bien localisée, ca-
ractéristique de l’activation des fibres
nerveuses Aδ.
34
5 contamination bactérienne
ÉTANCHÉIFIER LES
CANALICULES DENTINAIRES
Objectifs thérapeutiques
Dans le cas d’une fracture simple ou
d’une préparation sur dentine saine,
la perméabilité induite donne lieu
à une sensibilité dentinaire et à une
contamination bactérienne poten-
tielle pulpaire. L’objectif thérapeutique
est alors d’étanchéifier la plaie denti-
naire et donc de sceller les canalicules
dentinaires, à la manière d’un « fond
de cavité » recouvrant toute la sur-
face, pour recréer une barrière phy-
sique protectrice au plus proche des
conditions naturelles.
Bien qu’une préparation par instru-
ment rotatif génère une boue denti-
naire résiduelle protégeant partielle-
ment les canalicules, cet amas fragile
et peu stable n’offre pas la meilleure
qualité d’adhésion pour la restaura-
tion associée [17].
La recherche d’une étanchéification
mieux contrôlée à l’aide de systèmes
adhésifs est développée depuis long-
temps et donne des résultats satis-
Figure 5
Dans un premier
temps, les fluides intra-
canaliculaires assurent une
évacuation dynamique
des éléments agresseurs.
Mais, ces phénomènes
hydrodynamiques
sont douloureux et une
reste possible.
faisants [18, 19] (figure 6). Les sys-
tèmes adhésifs utilisés sont de deux
types : mordançage rinçage (MR)
ou système automordançant (SAM).
Les systèmes adhésifs peuvent être
classés selon leur mode de mise en
œuvre. Ainsi, il existe :
- les systèmes MR en 3 étapes dis-
tinctes : mordançage, primer puis
agent adhésif (techniquement les
plus complexes et opérateurs-­
dépendants, ce sont ceux qui ob-
tiennent les meilleurs résultats en
termes d’adhésion et de pérennité) ;
- les systèmes MR en 2 étapes :
mordançage puis primer/agent
adhésif combinés ;
- le SAM en 2 étapes : primer auto-
mordançant puis agent adhésif ;
- le SAM en 1 étape : combinaison
d’un primer automordançant et de
l’agent adhésif.
Le mordançage des systèmes MR est
assuré par l’acide orthophosphorique
à 35-37 %. Le primer est un monomère
hydrophile associé à un solvant (eau,
éthanol ou acétone) permettant l’im-
prégnation du tissu déminéralisé par
CLINIC 2022;43(410):32-37

Sdi
6 l’anatomie des tissus
© IS MEDIA 2022
l’agent adhésif. Pour les systèmes au-
tomordançants, un monomère acide
assure la déminéralisation et la fonc-
tion de primer [20].
C’est au cours de la mise en place du
système adhésif que sont créées les
TAGs de résine (brides de résines intra-­
tubulaires). Les fibres de collagène ex-
posées lors de la procédure d’adhésion
sont infiltrées par la résine. Toutefois,
la résine n’imprègne pas l’intégralité
des fibres de collagène. Cette impré-
gnation incomplète associée à la pré-
sence d’eau entraîne une dégradation
hydrolytique des fibres ainsi exposées,
en particulier par les enzymes MMP
(Matrix Metalloproteinases) et les cysté-
ine-cathepsines.
Ces enzymes, capables de dégrader
les composants de la matrice extra-
cellulaire, sont présentes in situ sous
une forme inactive et sont activées
par le processus de déminéralisa-
tion, qu’il soit d’origine bactérienne
ou chimique [21-24]. Cependant, la
présence d’inhibiteurs des enzymes
métalloprotéases au sein de certains
adhésifs permet la création d’une
CLINIC 2022;43(410):32-37
Figure 6
L’étanchéification
avec un système
adhésif (Sdi,
scellement
dentinaire
immédiat) permet
de rétablir une
barrière efficace
et de limiter
l’inflammation
pulpaire.
Figure 7
Ensuite, une
restauration
directe ou indirecte
doit reconstituer
7
manquants (R).
couche hybride plus résistante à l’at-
taque acide appelée super-dentine.
Cette couche existe aussi au niveau
de l’émail [25-27].
Depuis 2011, des systèmes adhésifs
universels sont commercialisés. Ils
présentent la particularité de pouvoir
être utilisés à la fois selon une pro-
cédure mordançage-rinçage (étape
de mordançage à l’acide ortho-
phosphorique puis mise en place du
primer/­adhésif en une seule et même
étape) ou selon une procédure auto­
mordançante (pas de mordançage
à l’acide orthophosphorique). On
constate une quasi-absence de TAGs
de résine lors d’une procédure auto-
mordançante [28]. Les forces d’ad-
hésion obtenues avec les systèmes
adhésifs universels montrent des
valeurs supérieures à 35 MPa sur
émail et dentine [28, 29]. La revue
de littérature conduite par Nagarkar
montre que les forces d’adhésion
sont plus importantes sur l’émail lors
d’une procédure MR mais qu’il n’a
pas d’incidence significative sur la
dentine, que la procédure soit MR
R
Sdi
ou SAM [29]. Les mêmes auteurs
soulignent toutefois le manque d’es-
sais cliniques concernant ces maté-
riaux [29].
Le scellement dentinaire immédiat
réalisé sur la dentine venant d’être
préparée est un protocole efficace
pour empêcher la perméabilité
dentinaire et permettre aux phé-
nomènes de cicatrisation pulpaire
de s’effectuer ensuite à l’abri des
agressions externes. La dernière
revue de littérature sur le scelle-
ment dentinaire immédiat indique
que les matériaux recomman-
dés sont les adhésifs MR3 chargés
(ScotchBond Multipurpose, 3M et
Optibond FL, Kerr) et les adhésifs
SAM2 (Unifil Bond, GC et Clearfil SE
Bond, Kuraray). Si un adhésif non
chargé est utilisé, il est possible de
le recouvrir avec un composite fluide
en très fine couche. De plus, il est
nécessaire de réaliser une polymé-
risation secondaire à l’abri de l’exté-
rieur, sous un gel de glycérine, pour
obtenir une réticulation complète de
la surface inhibée par l’oxygène [19].
35
 DOSSIER

Traitement d’une plaie dentinaire sensible après préparation en vue d’un onlay sur dent pulpée

8 9 10

11 12 13
© IS MEDIA 2022

14 15 16

Figure 8 Après préparation occlusale, une plage dentinaire importante est exposée. La perméabilité
soudainement provoquée représente une plaie importante du complexe pulpo-dentinaire et entraîne
une vulnérabilité de la vitalité pulpaire. Une hybridation (scellement) dentinaire immédiate est envisagée.
Figure 9 L’utilisation d’un adhésif MR3 (Optibond FL) recommandé pour la procédure de l’IDS permettra
l’étanchéification de la surface dentinaire. Le mordançage pendant 15 secondes de la dentine est réalisé.
Figure 10 Après rinçage abondant (30 secondes), la dentine est séchée modérément
(sans dessécher) pour éviter le collapsus du réseau collagénique exposé.
Figure 11 Un primer est appliqué selon les recommandations du fabricant (Optibond FL, Kerr).
Figure 12 L’adhésif est ensuite appliqué sur la surface par imprégnation pendant 10 secondes.
Figure 13 La couche d’adhésif est polymérisée (30 secondes).
Figure 14 Une couche inhibée d’adhésif persiste au contact de l’air. Les monomères libres en surface
sont un inconvénient pour la stabilité du scellement (interaction avec le matériau d’empreinte
et la provisoire). Une couche de glycérine est appliquée pour créer une barrière.
Figure 15 Une polymérisation secondaire, à travers la glycérine, permet
de finir la réticulation de surface, à l’abri de l’oxygène.
Figure 16 Le Sdi est réalisé. Il est recommandé de polir la surface pour éliminer toute trace d’adhésif encore inhibé.
Puis les contours de la préparation pourront être finalisés avant l’empreinte pour la restauration indirecte.

36 CLINIC 2022;43(410):32-37
 Cette procédure laisse ensuite le choix
de la restauration directe ou indirecte
dans les meilleures conditions pour la
dent et pour le patient [30] (figure 7).
D’autres matériaux permettent d’ob-
tenir l’étanchéification dentinaire. Le
CVI-MAR, grâce à la nature chimique
des liaisons formées avec le tissu den-
taire, à sa faible rétraction de prise et
à sa tolérance à l’humidité, permet un
scellement étanche de la dentine [31].
Néanmoins, celui-ci se fait sur la boue
dentinaire fragile et nécessite une
épaisseur importante de matériau
© IS MEDIA 2022
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1024.
CLINIC 2022;43(410):32-37
pour offrir une résistance mécanique.
Cet espace est rarement disponible dans
les situations d’exposition de dentine
saine, généralement superficielle.
Procédures cliniques
Traitement d’une plaie dentinaire sen-
sible après préparation en vue d’un
onlay sur dent pulpée (figures 8 à 16).
CONCLUSION ET POINTS
À RETENIR
Le fluide dentinaire contient des élé-
ments immunitaires nécessaires au
12. Nagaoka S, Miyazaki Y, Liu HJ, Iwamoto Y,
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vements de fluide, il agit comme
une barrière physique à la diffu-
sion d’éléments étrangers en direc-
tion pulpaire et comme un véritable
transducteur, signalant les stimuli
extérieurs.
Il s’agit par conséquent du premier
niveau de défense de l’organe den-
taire après perte de la barrière amé-
laire. Le traitement consiste à recréer
artificiellement une étanchéité par la
mise en place de matériaux adhésifs
ou de ciments verre-ionomères.
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37
 THÉRAPIE PULPAIRE
ET PLAIE DENTINAIRE
INSENSIBLE (OU RÉPARÉE)

AUTEURS
Marjorie ZANINI
MCU-PH, Université de Paris.
GH Pitié Salpêtrière, AP-HP.
Cyril VILLAT
PU-PH, Université Lyon 1.
Hospices Civils de Lyon.
Franck DECUP
MCU-PH, Université de Paris.
Hôpital Charles-Foix, AP-HP.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent
n’avoir aucun lien d’intérêts.
© IS MEDIA 2022
C
ertains besoins de traite-
ment nous amènent à agir
sur des dents lésées mais
asymptomatiques. C’est le
cas lors du remplacement
d’anciennes restaurations, de la correc-
tion de perte d’anatomie causée par
des lésions d’usures ou pour le curetage
d’une carie « à marche lente ».
COMMENT UNE PLAIE
DENTINAIRE PEUT-ELLE
En effet, une restauration par amalgame
a pour conséquences des changements
tissulaires qui s’observent profondément
jusqu’au niveau pulpaire (figure 1). Du
fait de sa nature métallique, l’amalgame
va se corroder naturellement au contact
de l’environnement oral salivaire (car
riche en électrolytes et notamment en
ions chlorures) et alimentaire mais éga-
lement au contact du fluide dentinaire [1,
2]. L’étain (Sn), le zinc (Zn) et le cuivre (Cu)
contenus dans la restauration amal-

ÊTRE INSENSIBLE ? game sont soumis à l’oxydation [3]. Les

Référencement
bibliographique
Zanini M, Villat C, Decup F. Thérapie pulpaire et
plaie dentinaire insensible (ou réparée).
CLINIC 2022;43(410):39-45.
Les réinterventions en remplacement
d’une restauration représentent une
part importante de l’activité clinique.
Les déposes d’amalgames exposent
des « plaies anciennes ».
© Nina Decup
produits de cette corrosion ou oxydes
métalliques vont soit être libérés dans
l’environnement oral, soit s’accumuler à
l’interface dent/restauration [4] et don-
ner lieu à la couche de corrosion, soit
encore diffuser dans les tissus dentaires.
La diffusion est plus rapide et plus mar-
quée dans le tissu dentinaire que dans

Am l’émail étant donné la nature hybride et

la perméabilité de la dentine. La péné-
tration de ces produits de corrosion est
donc plus rapide et plus profonde au ni-
veau de la dentine [2].
Figure 1
Leur accumulation dans les couches
Sous un amalgame
préexistant (Am), superficielles de dentine lui confère
plusieurs une couleur sombre (figure 2).
changements
tissulaires anciens
ont déjà eu lieu,
en profondeur et
jusqu’à la pulpe.
Figure 2
La restauration
amalgame doit être
remplacée pour
absence de contact
proximal. La dent
est asymptomatique
et le traitement
devra préserver les
défenses tissulaires 1 2
déjà en place.

CLINIC 2022;43(410):39-45 39
 DOSSIER
Figure 3
Lors de la dépose de
l’amalgame, on trouve
successivement une couche
de corrosion (Cc), une
couche de substitution (Cs),
de la dentine sclérotique
intra canaliculaire (Dsic)
et une dentine tertiaire
réactionnelle (Dtr) 3
côté pulpaire.
© IS MEDIA 2022
Figure 4
Surface dentinaire après
dépose d’un amalgame.
Une couche de corrosion de
surface de couleur sombre
s’est accumulée à l’interface
dent/restauration et une
couche de substitution
qui contient des ions
métalliques existe dans la
zone externe de la dentine 4 à l’intérieur des canalicules : ils sont
et la rend imperméable.
Selon Kurosaki et al. et Halse et al.,
il n’y a pas d’ions métalliques dans
les couches de dentine non colo-
rées [5, 6]. Seules les couches colorées
contiennent des ions Sn et Zn. D’ail-
leurs, la coloration serait liée à la pré-
sence d’étain et non à celle de zinc :
en effet, les sulfures d’étain sont noirs
contrairement aux sulfures de zinc qui
sont blancs [5].
La déminéralisation de la dentine
sous-jacente va faciliter l’assimilation
des ions métalliques [5] puisque ceux-
ci vont se substituer aux ions calcium
et former des cristaux de phosphate
d’étain ou de phosphate de zinc : c’est
la couche de substitution (figure 3).
40
Cc Cs
Dsic
Dtr
Des changements tissulaires sont
également objectivables et sont
communément retrouvés sous les
autres restaurations (quelle que soit
leur nature) et en cas de processus
pathologique à cinétique lente (at-
trition, abrasion, érosion, lésion ca-
rieuse arrêtée) (figure 4).
Le point commun de ces situations
cliniques a pour étape de départ une
déminéralisation de la surface de la
dentine, qu’elle soit consécutive à une
ancienne procédure clinique ou à un
processus pathologique lent, carieux ou
érosif ayant pour conséquences :
– la reprécipitation des cristaux à
l’intérieur des canalicules qui partici-
pera à la sclérose dentinaire ;
– la libération de facteurs matriciels
dentinaires [7] qui vont stimuler les
odontoblastes et permettre la sécré-
tion d’une dentine tertiaire réaction-
nelle [8, 9].
La dentine sclérotique ou sclérose
dentinaire peut être physiologique
(processus de sénescence) ou consé-
cutive à un processus pathologique
à cinétique lente. Elle est retrouvée
dans la plupart des dents avec lé-
sion carieuse [10] ou lésion d’usure
(figures 5 à 8). Histologiquement, la
dentine sclérotique apparaît transpa-
rente (étant donné l’homogénéité de
la dentine) puisqu’elle est liée à une
re-précipitation de minéraux issus de
la déminéralisation à l’intérieur de la
lumière des canalicules [11] et/ou par
apposition péri-canaliculaire [12]. Sa
cinétique d’apparition serait donc ra-
pide. La précipitation des cristaux est
variable au sein d’une même dent :
des canalicules peuvent être tota-
lement obstrués alors que d’autres
le sont partiellement. Quand ils sont
totalement obstrués, les cristaux for-
ment des colonnes d’agglomérats
nommés sclerotic casts dans la littéra-
ture [13]. D’un point de vue ultra-struc-
turel, ces cristaux sont entourés d’une
structure membranaire en forme de
tube (probable forme minéralisée
de la lamina limitans des canalicules
dentinaires) [14, 15].
L’analyse spectroscopique des cristaux
des sclerotic casts montre que le ratio
Ca/P est de 1,4, contrairement à celui
de la dentine physiologique pour lequel
il est de 1,7, et qu’ils contiennent en plus
5 % de magnésium [13]. Ceci indique
qu’il s’agit de cristaux de whitelockite
(où le magnésium se substitue au
phosphate tricalcique). Une appo-
sition de dentine intra-canaliculaire
périodontoblastique peut également
être associée à la présence de ces
cristaux intra-canaliculaires [16]. Il en
CLINIC 2022;43(410):39-45
 Lcl

Dss Dss

Dsic Dsic

Dtr Figure 5 Dtr

Sous une
lésion d’usure,
la chronicité de
l’agression laisse
généralement une
dentine sclérotique
en surface (Dss)
et en intra-
canaliculaire (Dsic)
ainsi qu’une
dentine tertiaire
5 réactionnelle (Dtr). 7
Figure 6
Lésion dentinaire
© IS MEDIA 2022

due à une usure

6 les canalicules
résulte une dentine hyperminéralisée
et très peu perméable, voire imper-
méable [17], qui s’oppose à la diffusion
d’éléments pathogènes en direction
pulpaire. Cela explique également
l’absence de sensibilité ressentie par le
patient, les mouvements de fluide den-
tinaire étant limités. La sclérose denti-
naire doit donc être perçue comme un
mécanisme de défense d’imperméa-
bilisation naturelle de la dentine. C’est
la deuxième ligne de défense (biophy-
sique) de la dent qui s’est mise en place
et qu’il faut préserver.
La dentine réactionnelle est liée à la
libération de molécules bioactives
matricielles lors de la déminéralisa-
(attrition et érosion)
lente. La surface
dentinaire exposée
est sombre et
insensible : c’est une
dentine sclérotique
hyperminéralisée
résultant d’une
précipitation des
cristaux qui obstrue
8
en surface.
Figure 7
Dans le cas d’une lésion
carieuse lente (Lcl), une dentine
tion dentinaire qui peuvent être consi- sclérotique (Dss et Dsic) se
dérées comme une troisième ligne de forme en regard du front de la
défense (biochimique) du complexe lésion pour limiter la diffusion
dentino-pulpaire. La plupart sont des des pathogènes. Une dentine
tertiaire réactionnelle (Dtr)
facteurs de croissance (des isoformes s’organise également
TGF β) [7]. Via la fixation sur des ré- pour protéger la pulpe.
cepteurs spécifiques à la surface des Figure 8
odontoblastes, ils vont stimuler les cel- Une lésion carieuse
lules odontoblastiques qui augmentent à « marche lente » est
diagnostiquée chez un patient
leur sécrétion dentinaire [8]. Il en résulte fumeur de cannabis mais
l’apposition d’une dentine tertiaire qui dont le brossage régulier
est histologiquement identique à la freine la progression. Le
dentine primaire : c’est la dentine réac- curetage nécessite de tenir
compte des réaction du
tionnelle [18]. À mesure que les odon- complexe dentino-pulpaire.
toblastes sécrètent la dentine, l’épais-
seur de dentine résiduelle augmente,
conférant ainsi une meilleure barrière

CLINIC 2022;43(410):39-45 41
 DOSSIER

Cc Dss

Cs

Figure 9
Préparation
raisonnée dans Dsic Dsic
le cas d’une
réintervention après
un amalgame.
En périphérie, il
faut cureter pour
obtenir un émail
sain et une dentine
saine. Au fond de
la cavité, en regard
de la pulpe, on doit
éliminer la couche
corrodée (Cc) et
conserver la couche
de substitution (Cs)
ainsi que la dentine 9 10
sclérotique (Dsic).
© IS MEDIA 2022

physique entre le processus patholo-

gique et les cellules pulpaires et limi-
tant également la vitesse de diffusion
des molécules exogènes en direction
pulpaire. C’est une quatrième ligne
de défense de la pulpe vis-à-vis des
agressions externes.
OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES
L’objectif thérapeutique ici est la pré-
servation maximale des tissus cica-
triciels (à la fois sclérotique et réac-
tionnel) ou protecteurs (dentine de
substitution). Les lignes de défense
histologique ou les conséquences des
traitements préalables ont permis de
freiner l’agression de la dentine et
de préserver la vitalité pulpaire par
la formation d’un tissu de réparation
dentinaire.
La préservation de dentine sclérotique
est garante du maintien de l’étanchéi-
té et donc de la santé pulpaire. Son
élimination aurait pour risque de dimi-
nuer l’épaisseur de dentine résiduelle
et de permettre la diffusion d’éléments
pathogènes en direction pulpaire.
Il est donc impératif de respecter ce
mécanisme de défense naturellement
Dss
Figure 10
Préparation raisonnée dans
le cas d’une lésion carieuse
à progression lente. En
périphérie, il faut cureter pour
obtenir un émail sain et une
dentine saine. Au fond de la
cavité, en regard de la pulpe,
on doit éliminer la couche de
dentine nécrotique et infectée
mais garder la dentine
sclérotique (Dss et Dsic).
Figure 11
Préparation raisonnée dans
le cas d’une lésion d’usure.
Ici, aucun curetage du tissu
dentinaire : une préparation
superficielle de la dentine
sclérotique (Dss) est réalisée.
On régularise si nécessaire 11
l’émail en périphérie.
mis en place et donc de faire un pa- présentent des avantages et des in-
rage cavitaire raisonné (figures 9 à 11). convénients sur le plan thérapeutique.
Quelles que soient les caractéristiques
PROCÉDURES CLINIQUES du tissu résultant, il est favorable pour
Les plaies dentinaires « insensibles » le maintien de la santé pulpaire mais
sont caractérisées par un tissu de moins apte à recevoir une liaison ad-
réparation dont les caractéristiques hésive [19-21].

42 CLINIC 2022;43(410):39-45
 R R
Sdi
12
© IS MEDIA 2022
R tielle centripète ». Cela revient à réali-
Sdi
14
Par conséquent, lors des thérapeu-
tiques restauratrices, il s’agit d’en
préserver les bénéfices biologiques
tout en assurant la possibilité de coller
hermétiquement et durablement la
future restauration.
Cette situation clinique est souvent
CLINIC 2022;43(410):39-45
Sdi
13
Figures 12
Traitement de la
lésion carieuse lente
à progression lente.
Figures 13
Traitement suite
au remplacement
d’un amalgame.
Figures 14
Traitement de la
lésion d’usure.
Figures 12 à 14 Après
traitement, toute la
surface de la dentine
exposée est étanchéifiée
par un scellement
dentinaire immédiat (Sdi)
avec un adhésif et une
restauration anatomique
peut ensuite être
réalisée de façon directe
ou indirecte (R).
rencontrée lors d’une réintervention
sur une dent asymptomatique ou lors
de lésion carieuse ou d’usure à pro-
cessus lent. Le principe commun au
traitement de ces situations (perte de
substance « insensible ») est de réali-
ser une « préparation tissulaire par-
ser une préparation pour retrouver des
tissus sains à la périphérie de la cavi-
té et de se limiter à une préparation
très superficielle au niveau des parois
pulpaires. Cela permet de retrouver
les conditions d’une adhésion forte
en périphérie pour l’étanchéité de la
restauration et de préserver la réac-
tion protectrice naturelle et efficace
para-­pulpaire. Elle est ensuite accom-
pagnée d’un scellement dentinaire im-
médiat (Sdi) pour sceller les zones de
dentine préparées (figures 12 à 14).
Dans une étude in vitro, les modifi-
cations tissulaires induites par la dif-
fusion d’ions métalliques au sein des
canalicules dentinaires entraînent
une baisse des forces d’adhésion par
rapport à la dentine normale sans
que cela soit statistiquement signifi-
catif [22]. Elles semblent attribuées à
la précipitation de protéines induite
par les produits de corrosion dans le
fluide dentinaire, ce qui réduit la per-
méabilité dentinaire et donc l’infiltra-
tion de résine lors de l’application de
l’adhésif. De même, la présence d’élé-
ments métalliques liés aux fibres de
43
 DOSSIER

Traitement d’une plaie dentinaire sous une ancienne restauration amalgame (figures 15 à 19)

15 16 17

Figure 15
Suite à une fracture, l’amalgame de 27
doit être déposé pour le remplacement
de la restauration.
Figure 16
Après la dépose de l’amalgame, on observe
une surface dentinaire corrodée et un
fond protecteur au centre de la cavité.
Figure 17 18 19
La préparation contrôlée des tissus laisse
un contour de dentine saine (élimination
complète de la couche de substitution Figure 18 Figure 19
© IS MEDIA 2022

en périphérie). Au niveau para-pulpaire, L’ensemble de la surface L’ajout de composite

une dentine sclérotique de réparation est dentinaire est traité (Gradia P, GC)
présente en surface. Elle s’associe à une par un « scellement joue le rôle de substitut
dentine réactionnelle sous-jacente, réduisant dentinaire immédiat » dentinaire, prêt à recevoir
le volume pulpaire. L’ensemble correspond grâce à un adhésif avec une restauration partielle
à une cicatrisation ancienne qui assure mordançage et rinçage collée de type onlay.
une bonne étanchéité et sera conservée. (OptiBond FL, Kerr).

Traitement d’une plaie dentinaire due à une lésion d’usure chimique à processus lent (figures 20 à 23)
Figure 20
Sur les dents 21 22 et 23, des pertes de
structures amélo-dentinaires résultent de
phénomènes d’usure chimio-mécaniques
chroniques. La plaie dentinaire est
foncée et insensible. Elle est constituée
de dentine sclérotique et réactionnelle.
Figure 21
La préparation tissulaire consiste
uniquement à régulariser les contours et 20 21
à éliminer superficiellement la dentine
sclérotique (fraisage diamanté léger ou
aéro-abrasion) et à créer un bandeau
amélo-dentinaire sain en périphérie.
Figure 22
La surface et scellée immédiatement
par un adhésif complété d’un composite
pour optimiser la forme qui doit recevoir
une restauration partielle collée.
Figure 23
22 23
Les restaurations céramiques (e.max, Ivoclar
Vivadent) ont été collées. Les dents sont
vitales et insensibles. La préservation tissulaire
permet une pérennité de fonctionnement.

44 CLINIC 2022;43(410):39-45
 Traitement d’une plaie dentinaire due à une lésion carieuse à cinétique lente (figures 24 à 27)
24
26
© IS MEDIA 2022
collagène pourrait affecter la poly-
mérisation de l’adhésif. Cependant,
l’étude clinique menée par Scholtanus
et al. [1] en 2009 ne montre pas d’alté-
ration de la pérennité de la restaura-
tion lorsque les procédures adhésives
sont réalisées avec un système mor-
dançage rinçage en 3 temps.
1. Scholtanus JD, Özcan M, Huysmans MCD.
Penetration of amalgam constituents into den-
tine. J Dent 2009;37:366-373.
2. Decup F, Epaillard A, Chemla F. Replacing
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5. Kurosaki N, Fusayama T. Penetration of ele-
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7. Zhao W, Wang J, Zhai W, Wang Z, Chang J. The
self-setting properties and in vitro bioactivity of
tricalcium silicate. Biomaterials 2005;26:6113-6121.
8. Sloan AJ, Smith AJ. Stimulation of the
dentine-­pulp complex of rat incisor teeth by
transforming growth factors-beta isoforms 1-3
CLINIC 2022;43(410):39-45
25
27
CONCLUSION ET POINTS
À RETENIR
Les processus pathologiques à ci-
nétique lente et les traitements res-
taurateurs induisent des séquelles
tissulaires cicatriciels qui participent
à l’étanchéité pulpo-dentinaire.
L’objectif thérapeutique face à ces si-
in vitro. Arch Oral Biol 1999;44:149-156.
9. Smith AJ, Tobias RS, Cassidy N, et al. Odon-
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10. Stanley HR. Pulp capping: Conserving the
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11. Tsatsas BG, Frank RM. Ultrastructure of
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12. Zavgorodniy AV, Rohanizadeh R, Swain MV.
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15. Kwong SM, Tay FR, Yip HK, Kei LH, Pashley DH.
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16. Frank RM. Structural events in the caries
process in enamel, cementum, and dentin.
Figure 24
La dent 44 présente une lésion carieuse
à cinétique lente, caractérisée par une
surface sombre de texture ferme.
Figure 25
La préparation amélaire et un curetage
dentinaire complet intéressent la
périphérie cavitaire. Tandis que la
dentine sclérotique et réactionnelle est
préservée en regard de la pulpe.
Figure 26
La surface dentinaire est scellée
juste après la préparation par un
adhésif MR3 (Optibond, Kerr).
Figure 27
La cavité est ensuite comblée avec un
composite direct (G-aenial, GC).
tuations cliniques est de préserver la
ligne de défense naturelle constituée
par des phénomènes biophysiques,
biochimiques et cellulaires de ré-
ponses progressives.
Le traitement sera donc une prépa-
ration sélective de la dentine miné-
ralisée.
J Dent Res 1990;69(n° spec):559-566.
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restorative dentistry. Dent Clin North Am 2006;
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19. Harnirattisai C, Senawongse P, Tagami J.
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Microtensile bond strengths of two adhesive
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45
 DOSSIER
THÉRAPIE PULPAIRE
ET PLAIE DENTINAIRE
INFECTÉE ET PROFONDE
LA LÉSION CARIEUSE PROFONDE
AUTEURS
Marjorie ZANINI
MCU-PH, Université de Paris,
GH Pitié Salpêtrière, AP-HP.
Cyril VILLAT
PU-PH, Université Lyon 1,
Hospices Civils de Lyon.
Franck DECUP
MCU-PH, Université de Paris,
© IS MEDIA 2022
Hôpital Charles Foix, AP-HP.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent
n’avoir aucun lien d’intérêts.
Référencement bibliographique
Zanini M, Villat C, Decup F. Thérapie
pulpaire et plaie dentinaire infectée et
profonde. La lésion carieuse profonde.
CLINIC 2022;43(410):46-52.
Figure 1
Lésion carieuse
cavitaire profonde 1 déminéralisé et le collagène non dé-
occlusale sur la 47.
46
MÉCANISMES
PHYSIOPATHOLOGIQUES
DE LA LÉSION CARIEUSE
Le processus carieux est lié à des
bactéries (streptocoques et lacto-
bacilles) présentes dans la salive et
au sein du biofilm oral. Les hydrates
de carbone fermentescibles qu’elles
métabolisent grâce à leurs enzymes
protéolytiques sont à l’origine d’une
production d’acides (acides acé-
tique, formique, propionique, buty-
rique et surtout lactique) au contact
des tissus dentaires. La conséquence
directe de la production des acides
bactériens sera la libération d’ions H+
et la diminution locale du pH. Lorsque
le pH atteint 5,5 (pH critique), l’hy-
droxyapatite des tissus minéralisés
dentaires se dissout (figure 1).
De plus, les bactéries cariogènes
synthétisent des exotoxines, molécules
qui contribuent à leur virulence. Les
micro-organismes développent aussi
des stratégies qui contribuent à leur
pathogénicité.
Quelques exemples de facteurs de
virulence et leur rôle :
– adhérence aux surfaces dentaires
(acide lipotéichoïque ou LTA, adhé-
sines) ;
– invasion des cellules de l’hôte
(flagelle, enzyme) ;
– dommages tissulaires (exotoxines,
enzymes) ;
– évitement/résistance aux cellules
de défense de l’hôte.
Histologiquement, la lésion carieuse
peut être divisée en plusieurs zones.
À partir de la périphérie vers la partie
interne de la lésion carieuse, on dis-
tinguera [1] (figure 2) :
– la zone nécrotique composée du
biofilm bactérien et de la dentine
décomposée sous l’action des acides
et des enzymes protéolytiques bac-
tériens ;
– la zone contaminée ou infectée (soft
dentin) où les bactéries sont présentes
mais en quantité moindre par rapport
à la zone sus-jacente et où les dom-
mages du tissu dentinaire sont irré-
versibles : au sein de la dentine, on
note une dénaturation du collagène
et une déminéralisation acide des
composés inorganiques ;
– la zone déminéralisée ou affectée
(leathery ou firm dentin) : ici, la den-
tine ne présente que des dommages
réversibles car le tissu est seulement
naturé.
CLINIC 2022;43(410):46-52
 Figure 2
© Nina Decup

Zn La lésion carieuse
présente plusieurs
Zi zones : à l’extérieur, la
Za zone nécrotique (Zn)
contient le biofilm
bactérien et la dentine
décomposée. Ensuite,
Pm on rencontre la zone
infectée (Zi) molle
Tb
où les atteintes sont
irréversibles. Puis,
apparaît la zone
affectée (Za), en
partie déminéralisée,
de consistance cuir.
Os
Figure 3
Au niveau du front
de la lésion carieuse,
les acides bactériens
déminéralisent
la dentine
progressivement. Ce
phénomène permet la
libération de protéines
© IS MEDIA 2022

2 3 matricielles (Pm)
capables de diffuser
vers la pulpe. C’est la
barrière de défense
biochimique. Le
La progression du front bactérien par message protéique
rapport à la pulpe dentaire a une in- signale aux cellules
fluence sur les phénomènes physiolo- odontoblastiques (Os)
leur réactivation
giques pulpo-dentinaires. Tant que ce stimulant une
front se trouve à une distance radio- augmentation de
logique d’au moins 0,5 mm, le pas- l’activité dentino-
sage des bactéries reste limité dans génétique. En
parallèle, les toxines
les canalicules grâce, d’une part, au bactériennes (Tb) qui
phénomène de surpression pulpaire Dtr diffusent induisent une
du fluide dentinaire et, d’autre part, réaction inflammatoire
au pouvoir tampon de la dentine qui Os locale pulpaire
(vasodilatation et
est capable de maîtriser les ions H+ recrutement de cellules
des acides bactériens [2]. immunitaires). On trouve
En revanche, les toxines vont pouvoir des macrophages
diffuser au travers des canalicules (violet), des cellules
dendritiques (bleue), des
jusqu’aux odontoblastes. neutrophiles (orange).
Ceux-ci, tout comme les autres cel- Figure 4
lules de défense présentes dans le Il se forme une
4
tissu pulpaire (macrophages, cellules dentine tertiaire
dendritiques…), ne restent pas insen- réactionnelle (Dtr)
par les odontoblastes
sibles à ces agressions (figure 3). En stimulés (Os).
effet, ces cellules présentent des ré- C’est la ligne de
cepteurs TLR (pour Toll Like Receptor) défense cellulaire
[3] qui font partie de la famille des odontoblastique qui
dure tout le temps que
PRR (Pattern Recognition Recep- la lésion progresse.
tors) ayant pour ligands les PAMPs

CLINIC 2022;43(410):46-52 47
 DOSSIER

(Pathogen-Associated Molecular de molécules inflammatoires. famille de TGF-β, VEGF, ADM (adré-

Patterns ou motifs moléculaires as-
sociés aux pathogènes). Les PAMPs
sont des motifs bien spécifiques que
contiennent des toxines bactériennes
(tableau 1).
La fixation du PAMP sur le récepteur
TLR déclenche une signalisation interne
au sein de l’odontoblaste. On aura ainsi
une réaction en cascade.
Par exemple, la liaison du LTA (présent
au niveau des bactéries cariogènes
Gram+) avec les récepteurs TLR2 im-
plique [4] :
– l’augmentation de la production de
PRR au niveau de l’odontoblaste ;
– la production de cytokines (en l’oc-
currence Il-8 et Il-6) et de chimiokines
(en l’occurrence CCL-2).
Les cytokines et chimiokines inflam-
© IS MEDIA 2022
La détection du LPS [5] et du LTA [6]
par les TLR est responsable de la
sécrétion de VEGF (facteur de crois-
sance de l’endothélium vasculaire)
par les odontoblastes/macrophages/
autres cellules pulpaires. Le VEGF
va participer à l’augmentation de
la perméabilité vasculaire et à la
vasodilatation.
Ce processus inflammatoire, essen-
tiel à la défense du tissu pulpaire,
est également responsable de l’exa-
cerbation de la douleur. Parmi les
médiateurs inflammatoires libérés,
l’histamine est notamment une subs-
tance algogène.
En outre, les acides bactériens ne
peuvent pas diffuser jusqu’aux odon-
toblastes mais ils vont néanmoins
nomédulline). Ces facteurs de crois-
sance diffusent par voie canaliculaire
en direction pulpaire. Dans le cas du
TGF-β, l’odontoblaste présente un ré-
cepteur qui lui est spécifique. La re-
connaissance du TGF-β par ce récep-
teur implique une augmentation de
l’activité ́ dentinogénétique (formation
de dentine par les odontoblastes) in-
duisant la formation d’une dentine
tertiaire réactionnelle. L’apposition de
dentine réactionnelle sera localisée
aux odontoblastes stimulés, c’est-à-
dire sous-jacents à la lésion carieuse
(figure 4).
BLOQUER LA VOIE
DE L’INFLAMMATION
ET TIRER PARTI DE LA

matoires ont des rôles variés spéci- déminéraliser localement le tissu DÉMINÉRALISATION, ÉVITER
fiques mais toutes deux contribuent dentinaire. Cette déminéralisation LA PLAIE PULPAIRE
au déclenchement des processus bio- aboutit à la libération de protéines
logiques d’inflammation pulpaire. matricielles initialement incluses dans Objectifs thérapeutiques
La réaction inflammatoire est le le tissu dentinaire. La dentine est en Deux phénomènes biologiques sont
processus de défense de tout tissu effet un tissu partiellement minéral en compétition :
conjonctif. Elle s’initie via des média- qui est composé, dans sa phase or- – la diffusion des toxines bactériennes
teurs inflammatoires libérés locale- ganique, d’une trame de collagène I associée au déclenchement de l’in-
ment qui ont des actions diverses : qui renferme au sein de ses « mailles » flammation pulpaire ;
changements vasculaires (vasodilata- un certain nombre de protéines ma- – la diffusion de protéines matri-
tion, augmentation de la perméabilité tricielles non collagéniques. cielles déclenchant une stimulation de
vasculaire permettant notamment le Ces protéines, initialement sécrétées l’odontoblaste à sécréter une dentine
recrutement de cellules neutrophiles par les odontoblastes, se retrouvent réactionnelle.
provenant de la circulation sanguine), successivement enfermées et pro- Ainsi, les deux objectifs thérapeu-
gradient chimique pour recruter les tégées par le processus de miné- tiques seront d’éliminer la majeure
cellules en regard de la lésion ca- ralisation. Parmi ces nombreuses partie de la masse bactérienne
rieuse (gradient chémo-attractant), protéines matricielles, on retrouve (necrotic et soft dentin) pour bloquer
activation et stimulation des cellules un grand nombre de facteurs de la diffusion des toxines en direction
immunitaires qui libèrent davantage croissance, notamment ceux de la pulpaire afin de limiter le processus
inflammatoire tout en tirant parti de la
diffusion et de l’action des protéines
Tableau 1 Motifs PAMPs et Récepteurs TLR associés.
matricielles présentes et libérées au
Type TLR Motifs cibles PAMps (Pathogen Associated Molecular Patterns, sein de la dentine la plus interne (soft
motifs moléculaires associés au pathogène) et firm dentin) (figure 5).
TLR-4 LPS (lipopolysaccharide) des bactéries Gram–
TLR-1 et TLR-2 Peptidoglycanes, LTA (acide lipotéichoïque) des bactéries Gram+
Procédure clinique
Les atteintes carieuses profondes, asso-
TLR-5 et TLR-11 Flagelles (notamment la flagelline)
ciées à des symptômes pulpaires réver-
TLR-9 Séquence CpG non méthylée du génome bactérien (cytosine liée à la sibles (réponse d’intensité légère à une
guanine par un groupe phosphate)
douleur provoquée et réponse exacer-

48 CLINIC 2022;43(410):46-52
 Zi

Figure 5
Préparation raisonnée dans le cas d’une lésion carieuse
active et profonde. En périphérie, cureter pour obtenir
un émail sain et une dentine saine sur 1 à 2 mm de large.
Dans la cavité, éliminer la couche de dentine nécrotique
et éliminer partiellement la couche infectée (Zi).
Garder de la dentine molle en regard de la pulpe pour ne
5 pas risquer l’effraction tout en comptant sur la bioactivité
des tissus restants et sur leur capacité de défense.
© IS MEDIA 2022

bée au test au froid avec une réma-
nence inférieure à 20 secondes) et dont
l’évaluation radiographique atteint le
quart interne de l’épaisseur dentinaire,
peuvent répondre à des traitements
préservant la vitalité de la pulpe [7].
Le « curetage sélectif », défini par
l’ICCC (International Carie Consensus
Collaboration) [8], consiste en l’élimi-
nation tissulaire de la soft dentin (pou-
vant être retirée à l’aide d’un excava-
teur manuel avec une légère pression)
jusqu’à la leathery ou firm dentin (dé-
minéralisée et colorée mais ayant en-
core une texture proche du cuir) [9].
L’objectif est de conserver une épais-
seur de tissu dentinaire assurant une
barrière physique et dotée d’un poten-
tiel biologique participant à la cicatri-
sation. Le maintien d’une distance de
sécurité au niveau des parois pulpaires
permet d’éviter une exposition enga-
geant le pronostic de la pulpe.
Cette stratégie de préparation cavi-
taire fait aujourd’hui consensus. Les
études cliniques et les différentes
sociétés scientifiques en font leur re-
commandation de première intention.
Les lésions carieuses occlusales ont un
résultat plus prévisible que les lésions
multi-surfaces [10].
Le gain de temps (absence de traite-
ment endodontique) pour le praticien
et l’amélioration du pronostic de la
dent pour le patient sont des argu-
ments forts pour appliquer cette pro-
cédure de manière systématique.
Cliniquement, le but est d’éliminer
toute la dentine cariée en périphé-
rie jusqu’à obtenir une dentine saine,
dure et claire (hard dentin) [1] pour
assurer l’étanchéité de la restaura-
tion. Pour cela, un excavateur ma-
nuel ou un curetage rotatif avec une
fraise boule tungstène est utilisé. Une
attention particulière est apportée
au curetage de la jonction amélo-­
dentinaire (JAD) qui est généralement
le siège d’une extension carieuse. En
revanche, plus en profondeur, la den-
tine leathery ou firm est conservée
dans la partie centrale. Un peu de
dentine soft peut même être laissée
sur une faible surface au niveau de la
paroi pulpaire la plus profonde si le
risque d’effraction est important [8, 9].
On obtient ainsi une préparation ca-
vitaire nécessaire et suffisante pour
permettre un arrêt de la lésion, une
cicatrisation pulpo-dentinaire et une
restauration durable.
Une approche systématique est dé-
crite pour concilier l’avantage du
curetage sélectif tout en maintenant
la qualité de l’adhésion de la restau-
ration [11]. Elle consiste à créer une
zone de scellement périphérique
comprenant l’émail (1-1,5 mm), la JAD
(0,2 mm) et une bande de 1 à 2 mm
de dentine dure pour permettre un
collage fiable et durable. Pour s’as-
surer du meilleur curetage dentinaire
dans cette zone périphérique, les ré-
vélateurs tissulaires sont intéressants.
Les colorants dentinaires, qui teintent
la matrice collagénique, et la fluores-
cence laser, qui analyse la luminance
tissulaire et renseigne sur l’activité
du processus de déminéralisation,
peuvent être avantageusement utili-
sés dans cette situation [12, 13].
Compte tenu de la faible épaisseur
de la dentine vis-à-vis de la pulpe,
l’utilisation d’un matériau silicate de

CLINIC 2022;43(410):46-52 49
 DOSSIER

Rc

Mb Mb

Dss

Dsic

Dtr

Figures 6 et 7
Après traitement,
l’utilisation d’un
matériau bioactif (Mb)
(silicate de Ca) ou
d’un verre ionomère
conventionnel est
recommandée avant la
restauration avec une
résine composite (Rc). 6 7
Ce traitement permet
la réduction et
l’inactivation de la
© IS MEDIA 2022

charge bactérienne,
la disparition de
l’inflammation pulpaire
et le retour à une
activité odontoblastique Rc
normale. Il en résulte Sdi
une dentine cicatricielle
(dentine sclérotique
superficielle (Dss)
et intra-
canaliculaire (Dsic) et
dentine tertiaire (Dtr)).
Figures 8 et 9
Le collage direct
avec un adhésif
de système M + R
(scellement dentinaire
immédiat - Sdi) est
aussi possible sur
les tissus dentinaires
ainsi préparés. Suivi
d’une restauration
composite directe 8 9
ou indirecte (Rc).

calcium ou d’un ciment verre iono-
mère conventionnel est recomman-
dée avant la restauration avec une
résine composite [14] (figures 6 et 7).
Néanmoins, d’après une méta-analyse
récente, le collage direct (surtout en cas
d’utilisation d’un système M + R) sur les
tissus dentinaires ainsi préparés a aussi
montré de bons résultats [15] (figures 8
et 9). Toutefois, les forces d’adhésion
diminuent avec l’épaisseur de la den-
tine résiduelle : ainsi, plus la cavité est
proche de la pulpe, moins l’adhésion est
optimale [16]. Avec l’éviction carieuse on
assiste à une réduction drastique de la
charge bactérienne. En conséquence,
la diffusion des toxines en direction
pulpaire est diminuée, voire éradiquée.
Les bactéries persistantes au moment
du curetage sélectif seront ici scellées
et deviendront inactives. L’action des si-
licates de calcium serait a priori essen-
tiellement indirecte. En effet, l’induction
locale d’un pH alcalin lors de la prise

50 CLINIC 2022;43(410):46-52
 de ces matériaux induit une déminé-
ralisation dentinaire à l’origine d’une
libération des protéines matricielles.
Comme vu précédemment, ces proté-
ines matricielles peuvent réactiver les
odontoblastes via une liaison protéines
sur récepteurs. Les odontoblastes aug-
mentent donc la vitesse de sécrétion de
dentine (dentinogenèse tertiaire) indui-
sant l’apposition d’une dentine tertiaire
(dentine réactionnelle) faisant office de
barrière physique entre la restauration
et la pulpe sous-jacente. La mise en
place d’un ciment aux silicates de cal-
cium ou d’un CVI ne peut être considé-
rée comme une restauration d’usage
en raison d’une résistance mécanique
moindre par rapport à une résine com-
posite [17]. Il convient donc de réaliser
une restauration adhésive sus-jacente.
Les études évaluant l’adhésion entre
les ciments verres ionomères et les ré-
sines composites montrent de bons ré-
sultats quel que soit le système adhésif,
y compris les systèmes universels [18].
L’analyse de la littérature est assez hé-
térogène quant à l’efficacité des forces
d’adhésion à l’interface silicate de
calcium/résine composite. En effet, des
études in vitro ont montré que les forces
d’adhésion des restaurations collées
sur la Biodentine étaient significative-
ment inférieures à celles des ciments
verres ionomères modifiés par adjonc-
tion de résine ou d’autres silicates de
calcium [19-21]. La comparaison entre
les différents types de silicates de cal-
cium montre, en revanche, de meil-
leurs résultats pour la Biodentine que
pour le MTA. Les forces d’adhésion à
un composite de type méthacrylate
vont du simple au double : 17,7 MPa
pour la Biodentine contre 8,9 MPa
pour le MTA [22]. Le délai de restau-
ration (immédiat versus 1 semaine) ne

Traitement d’une plaie dentinaire due à une lésion carieuse profonde (figures 10 à 16)
© IS MEDIA 2022

10 11 12

13 14 15

Figure 10 Sur la 15, radiographie rétro-coronaire : lésion carieuse

proximale (ICDAS 5) atteignant le tiers interne de la dentine.
Figure 11 L’accès à la lésion montre un tissu dentinaire caractérisé
par de la dentine molle en extérieur.
Figure 12 Après élimination des pans d’émail non soutenus et curetage de la dentine soft,
leather et firm en périphérie, le curetage optimal doit être finalisé.
Figure 13 L’utilisation de colorant (Caries Detector) révèle la persistance
de tissus déminéralisés en périphérie.
Figures 14 et 15 Le curetage est poursuivi en périphérie jusqu’à obtenir une bande 16
de 2 mm de dentine hard, caractérisée par l’absence de coloration ou une
luminescence laser associée à une dentine saine.
Figure 16 Le curetage sélectif a permis de sécuriser la paroi pulpaire sur laquelle il reste de la dentine cariée leather et soft.
La périphérie de la cavité est constituée de dentine dure saine et favorable pour une bonne adhésion étanche de la restauration.

CLINIC 2022;43(410):46-52 51
 DOSSIER
semble pas être un facteur prépondé-
rant [23]. Néanmoins, certains auteurs
recommandent un délai de 2 semaines
entre la mise en place du ciment aux
silicates et la restauration permanente
sus-jacente [AB3] permettant ainsi une
maturation intrinsèque du matériau.
Le durcissement complet pourra ainsi
s’opposer aux phénomènes de stress
de surface conséquents à la contrac-
tion de polymérisation du composite
de restauration [24, 25]. Pour Pradelle-­
Plasse et al., ni le délai de restauration
ni le système adhésif utilisé ne présente
© IS MEDIA 2022
1. Ogawa K, Yamashita Y, Ichijo T, Fusayama T.
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11. Alleman DS, Magne P. A systematic ap-
proach to deep caries removal end points: The
52
une incidence majeure sur les forces
d’adhésion des silicates de calcium/
résine composite [26].
CONCLUSION
ET POINTS À RETENIR
La lésion carieuse induit un gradient
de destruction au sein de la dentine.
Cliniquement, on distingue une zone
nécrotique à l’extérieur, puis une zone
ramollie de dentine « infectée » (soft
dentin) et un front lésionnel plus ferme
de dentine « affectée » (firm dentin).
À ce niveau, c’est une troisième ligne
peripheral seal concept in adhesive dentistry.
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19. Deepa VL, Dhamaraju B, Bollu IP, Balaji TS.
de défense, fondée sur des réactions
biochimiques, qui est en jeu. L’agres-
sion bactérienne dissout la phase
minérale de la dentine et libère des
molécules qui entrent en compéti-
tion : des toxines, source d’inflam-
mation pulpaire et d’un cortège de
signaux d’alarme, et des protéines
dentinaires, qui stimulent les odon-
toblastes pour créer une dentine ré-
actionnelle.
Le traitement consiste à stopper la
lésion tout en gardant le potentiel de
réparation dentinaire.
Shear bond strength evaluation of resin com-
posite bonded to three different liners: Thera-
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CLINIC 2022;43(410):46-52
 DOSSIER

THÉRAPIE PULPAIRE
ET PLAIE PULPO-DENTINAIRE
PROFONDE AVEC
INFLAMMATION LIMITÉE
LA LÉSION CARIEUSE EXTRÊMEMENT PROFONDE

AUTEURS MÉCANISMES téases, notamment la destruction des

Marjorie ZANINI
MCU-PH, Université de Paris,
GH Pitié Salpêtrière, AP-HP.
Cyril VILLAT
PU-PH, Université Lyon 1,
Hospices Civils de Lyon.
Franck DECUP
MCU-PH, Université de Paris,
Hôpital Charles Foix, AP-HP.
© IS MEDIA 2022
PHYSIOPATHOLOGIQUES
DE LA LÉSION CARIEUSE
EXTRÊMEMENT PROFONDE
La lésion carieuse extrêmement pro-
fonde est une lésion où le front bac-
térien est proche de la pulpe (dis-
tance inférieure à 0,5 mm) (figure 1).
Contrairement à la situation clinique
odontoblastes en regard de la lésion
carieuse [1]. L’étude de Cooper et al.
révèle également que la réaction in-
flammatoire au sein de la pulpe est
significativement amplifiée (aug-
mentation du nombre de cellules de
défense et des médiateurs inflam-
matoires au sein du tissu pulpaire) [2]

Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir
aucun lien d’intérêts.
Référencement bibliographique
Zanini M, Villat C, Decup F. Thérapie pulpaire et
plaie pulpo-dentinaire profonde avec inflammation
limitée. La lésion carieuse extrêmement profonde.
CLINIC 2022;43(410):54-60.
précédente, l’épaisseur de dentine
résiduelle n’est plus assez suffisante
pour limiter/empêcher le passage
des acides bactériens, des bactéries
et de leurs toxines. Il en résulte donc
des dommages tissulaires plus sé-
vères via les bactéries et leurs pro-
(figure 2). Lorsque le processus in-
flammatoire persiste et s’intensifie, ce
moyen de défense va entraîner des
dommages collatéraux au sein du tis-
su pulpaire. En effet, la migration des
cellules immunitaires et l’activité anti-
microbienne non spécifique des cel-

© Nina Decup

Figure 1
Exemple d’une carie extrêmement profonde sur une 26.
Figure 2
Lorsqu’une lésion carieuse est distante de la pulpe de moins de 0,5 mm, la
réaction inflammatoire pulpaire est significativement amplifiée (vasodilatation VD,
augmentation de cellules de défense : macrophages (cellules violettes),
cellules dendritiques (cellules bleues), neutrophiles (cellules orange) et des
médiateurs inflammatoires au sein du tissu pulpaire, destruction localisée des
odontoblates (cellules noires)). Malgré sa sévérité, elle est généralement localisée 2
en regard de la lésion carieuse (phénomène de compartimentalisation).

54 CLINIC 2022;43(410):54-60
 lules phagocytaires (macrophages,
cellules dendritiques, polymorpho-
nucléaires neutrophiles) impliquent
la libération d’enzymes (notamment
les métalloprotéinases ou MMP) et
de substances dérivées de l’oxygène.
De plus, la durée de vie des polymor-
phonucléaires neutrophiles (PMN)
est limitée : les neutrophiles meurent
par apoptose et sont éliminés par
les macrophages par phagocytose.
Les cellules apoptiques contribuent
également à la réponse pro-inflam-
matoire. Enfin, l’augmentation de la
pression pulpaire associée à une fuite
de liquide dans les espaces tissulaires,
normalement éliminé par le système
de drainage lymphatique, implique un
œdème persistant. L’œdème persis-
© IS MEDIA 2022
tant et la destruction tissulaire abou-
tissent à la formation de micro-abcès.
Cependant, les images histologiques
de Heyeraas et al. montrent que
l’inflammation, malgré sa sévérité,
est généralement localisée en regard
de la lésion carieuse [3]. On parle
3 afin de préserver l’essentiel
CLINIC 2022;43(410):54-60
alors de phénomène de comparti-
mentalisation.
PROBLÉMATIQUE ET
OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES
La réaction pulpaire en regard d’une
lésion carieuse extrêmement pro-
fonde déclenche l’essentiel du pro-
cessus inflammatoire dans un espace
initialement limité à la zone sous-
jacente. En l’absence de thérapeu-
tique, elle s’étendra à l’ensemble du
tissu par phénomène de nécrose gra-
duelle [3]. Cependant, si cette zone
inflammatoire est supprimée à temps
par un curetage chirurgical localisé
et dans des conditions cliniques fa-
vorables (absence de contamination
bactérienne, apposition d’un maté-
riau bioactif), la pulpe exposée peut
cicatriser par stimulation du proces-
sus de dentinogenèse tertiaire. C’est
la dernière ligne de défense cellulaire,
impliquant les cellules pulpaires pro-
génitrices, qui est mise en jeu.
Les objectifs thérapeutiques seront
Figure 3
Préparation raisonnée
dans le cas d’une lésion
para-pulpaire. L’élimination
complète des tissus
dentinaires cariés, infectés
et affectés doit être réalisée.
Puis, une détersion de la plaie
pulpaire par amputation
limitée ou pulpotomie partielle
est réalisée de façon localisée
du reste de la pulpe.
donc d’éliminer complètement les
tissus dentinaires cariés, infectés et
affectés. Puis, il faudra réaliser une
détersion de la plaie pulpaire pour
obtenir l’élimination du tissu pulpaire
inflammatoire de façon localisée afin
de préserver l’essentiel du reste de la
pulpe (amputation pulpaire limitée
ou pulpotomie partielle) (figure 3).
Ensuite, un coiffage pulpaire avec
un matériau bioactif aura pour but
de recréer l’étanchéité de l’espace
pulpaire et de stimuler le mécanisme
de cicatrisation pulpo-dentinaire.
PROCÉDURE CLINIQUE
Le traitement d’une lésion extrême-
ment profonde nécessite au préalable
d’évaluer au mieux le statut pulpaire
associé. Nos méthodes de diagnostic
pulpaire étant limitées, elles doivent
être compilées pour obtenir l’informa-
tion la plus précise possible (figure 4).
L’interprétation des symptômes doit
mettre en évidence une pulpe vitale
enflammée de manière réversible.
Celle-ci sera caractérisée grâce à
une anamnèse détaillée (absence
de douleur spontanée ou douleur
provoquée non rémanente), un
examen clinique avec l’utilisation
de tests pulpaires thermiques (une
réponse positive au froid avec, au
maximum, une réaction doulou-
reuse de courte durée) et si possible
un test électrique (réponse positive
comparée à une dent de référence
à proximité) [4, 5]. Une radiographie
doit confirmer l’absence d’image
péri-apicale (figure 5). Ce diagnos-
tic pré-opératoire permet de recom-
mander la possibilité d’une pulpo-
tomie partielle (si les conditions ne
sont pas réunies, une pulpotomie ou
une pulpectomie doit être envisagée
– cf. article suivant). Cliniquement,
une réévaluation de l’état macros-
copique pulpo-dentinaire pourra
être faite en cours d’intervention.
55
 DOSSIER

4 5
© IS MEDIA 2022

8 9

Figure 4 La 46 présente une lésion carieuse active extrêmement profonde. La dent répond aux stimuli
thermiques. Les signes cliniques orientent vers une pulpite réversible (douleur provoquée non rémanente).
Figure 5 La radiographie préopératoire montre une absence de réaction péri-apicale visible.
Figure 6 Un curetage complet associé à une pulpotomie partielle est indiqué. Le mise en place du champ
opératoire est la condition d’asepsie indispensable aux thérapies pulpaires partielles. Le curetage commence
de la périphérie vers la zone para-pulpaire pour éliminer tout le tissu infecté avant l’effraction pulpaire.
Figure 7 Lors de l’effraction, l’ensemble du tissu infecté (soft dentin) est éliminé et les berges dentinaires sont saines.
Figure 8 La plaie pulpaire est décontaminée avec de la chlorhexidine 0,2 % et
une hémostase est réalisée par compression pendant 3 minutes.
Figure 9 On observe le contrôle de l’hémostase au niveau de la plaie pulpaire au sein d’une effraction
régulière entourée de berges dentinaires saines. La réévaluation de l’état pulpaire montre que le tissu
inflammatoire a bien été éliminé et que les conditions confirment la possibilité d’un coiffage à ce stade.
Figure 10 Un matériau silicate de calcium a été déposé délicatement, directement sur la
pulpe et la dentine environnante (Total Fill, FKG). Le matériau durcit en quelques minutes.
Figure 11 Une restauration adhésive composite est ajoutée pour jouer le
rôle de substitut dentinaire avant la réalisation d’un onlay.
Figure 12 Le suivi à 1 an valide la cicatrisation et la guérison de la pulpe. La dent réagit normalement
aux tests thermique et électrique. La radiographie montre un péri-apex normal.

La procédure opératoire doit être
réalisée de manière aseptique avec
des instruments stériles et la mise en
place d’un champ opératoire étanche
(digue). L’utilisation d’aides optiques
est recommandée.
Le curetage complet de la lésion
consiste en l’élimination de la den-
tine infectée ou nécrotique molle
(soft dentin) et de la dentine affectée
ferme (leathery ou firm dentin) [6]
(figure 3 et 6). L’action instrumentale
est effectuée de la périphérie vers la
zone cavitaire la plus proche de la
pulpe pour que tout le tissu infecté
soit éliminé au moment de l’effrac-
tion pulpaire (figure 7). Si les condi-
tions d’asepsie ne sont pas réunies
– contamination salivaire, effraction
dans le tissu infecté –, il faut préférer
une pulpectomie dans les conditions
aseptiques.
L’effraction pulpaire doit donc avoir
lieu au sein d’un tissu avec des berges
saines, avec une nouvelle fraise boule
stérile à grande vitesse sous irrigation.
La zone d’effraction doit être nette et

56 CLINIC 2022;43(410):54-60
 6 7
© IS MEDIA 2022
10
12
régulière. L’action de la fraise se pro-
longe ensuite au sein de la pulpe par
pénétration d’environ 1 mm de pro-
fondeur pour supprimer le tissu in-
flammatoire. Ensuite, la plaie pulpaire
est décontaminée avec une boulette
de coton imbibée d’hypochlorite de
sodium (0,5 à 5 %) ou de chlorhexidine
(0,2 à 2 %) [7-9] (figure 8). L’hémos-
CLINIC 2022;43(410):54-60
11
tase est effectuée par compression
constante d’au moins 3 minutes.
L’exposition de la pulpe donne l’oc-
casion de réévaluer l’état pulpaire
(figure 9). Si l’hémostase ne peut pas
être obtenue après 5 minutes, l’éli-
mination de tissus pulpaires supplé-
mentaires est nécessaire (pulpotomie
partielle ou complète) et la surface de
la plaie doit être rincée comme pré-
cédemment.
Une fois l’hémostase obtenue, un bio-
matériau au silicate de calcium est
déposé délicatement, directement sur
la pulpe et la dentine environnante,
pour obtenir un scellement étanche
immédiat de la plaie [9, 10] (figure 10).
Après la prise du matériau, soit la
dent est définitivement restaurée, soit
un matériau substitut dentinaire est
ajouté en épaisseur (et ne sera plus
déposé) en vue d’une restauration in-
directe future (figure 11).
Un suivi est programmé après traite-
ment de la pulpe vitale :
– un examen clinique et radiogra-
phique ainsi que des tests de sensibi-
lité pulpaire sont effectués à 6 mois,
puis à 1 an (figure 12) ;
– si des symptômes persistent après
2 semaines, il y a incertitude quant à
la guérison et la dent doit être éva-
luée à intervalles réguliers (examen
57
 DOSSIER
clinique, tests de sensibilité pulpaire,
radiographie). Dans le cas où les
signes évoluent vers une pulpite irré-
versible ou une nécrose, une pulpec-
tomie ou un traitement endodontique
doit être prescrit.
CHOIX DU MATÉRIAU DE
COIFFAGE ET CONSÉQUENCES
BIOLOGIQUES DE LA
PULPOTOMIE PARTIELLE
ET DU COIFFAGE
Les ciments aux silicates tricalciques
sont une famille de matériaux dé-
rivés du ciment de Portland purifié
– ProRoot MTA (Dentsply) ou MM-
MTA (Micromega) –, mais aussi de
ciments de synthèse – Biodentine®
(Septodont) ou Total Fill (FKG). Si ces
matériaux ont des modes de manipu-
© IS MEDIA 2022
lation et des temps de prise différents
inhérents à leur composition (ratio
poudre/liquide, présence d’accéléra-
teurs de prise, taille des particules…),
leur chimie repose sur la même base :
l’hydratation des silicates de calcium
qui aboutit à la formation d’un gel
de silicate de calcium hydraté et
d’hydroxyde de calcium.
Les différents composés ainsi libérés
entraînent :
– une stimulation de la minéralisation
(ion silicium Si4+) ;
– la formation d’hydroxyapatite (com-
binaison de l’hydroxyde de calcium
avec les phosphates de calcium) ;
– la différenciation des cellules
pulpaires en cellules néo odontoblas-
tiques et la formation du pont denti-
naire (ions Ca2+ et hydroxyapatite) ;
– l’alcalinisation du milieu et donc un
effet antibactérien (ions OH–).
Ces différentes propriétés physico-­
chimiques et biologiques permettent
de qualifier ces matériaux de bioac-
tifs, ce qui les rend particulièrement
intéressants dans les procédures de
coiffage direct [11, 12].
Les processus biologiques pulpaires
de dentinogenèse tertiaire faisant
58
Figure 13
Après l’amputation
pulpaire, l’hémostase
peut être obtenue en
quelques minutes.
Figure 14
Un matériau bioactif (Mb)
(silicate de calcium) est
déposé directement sur
la pulpe. Il sera associé
à une restauration
définitive ou matériau de
substitut dentinaire (Msd).
Un exsudat riche en
fibrinogène (Fg) se forme.
Figure 15
Après 3 à 6 jours,
l’infiltrat inflammatoire
est remplacé par un
tissu de granulation. Une 13
néo vascularisation se
forme (prolifération).
Figure 16
Les cellules
progénitrices (Cp) migrent
en périphérie de la
plaie pulpaire coiffée.
Figure 17
Les cellules progénitrices
se différencient en cellules
néo-odontoblastiques
(odontoblast-like)
ou odontoblastes
secondaires (Ose).
Celles-ci s’organisent en
palissade dès le 14e jour.
Figure 18
Après 1 mois, un pont
dentinaire ou dentine
réparatrice (Dtr) est
formé. C’est une nouvelle
barrière physique entre
matériau bioactif (Mb) et
pulpe sous-jacente. Une
Cp
restauration (R) d’usage
doit être réalisée dans 16
les plus brefs délais.
suite à une pulpotomie avec l’utilisa- phases peuvent être décrites : l’hé-
tion d’un silicate de calcium ne sont mostase et la formation d’un caillot
pas encore tout à fait connus. Par sanguin, l’inflammation, la proliféra-
corrélation avec des observations his- tion cellulaire (et/ou recrutement) et
tologiques lors de pulpotomies avec le remodelage tissulaire. Un exsudat
de l’hydroxyde de calcium, plusieurs riche en fibrinogène peut être ob-
CLINIC 2022;43(410):54-60
 Msd

Mb

Fg

14 15
© IS MEDIA 2022

Mb

Ose

Dtr

17 18

servé pendant 4 jours après coiffage
pulpaire (hémostase) (figures 13 et 14).
Entre 3 et 6 jours post-opératoires,
l’infiltrat inflammatoire est remplacé
par un tissu de granulation dont l’ori-
gine provient du tissu pulpaire cen-
tral. Celui-ci contient des fibroblastes
et une néovascularisation est alors
objectivable dans les tissus endom-
magés (prolifération) (figure 15). Les
couches de fibroblastes augmen-
tent en épaisseur autour de la lésion
et sont à l’origine de la synthèse des
fibres de collagène (remodelage).
Celles-ci formeront la matrice du tis-
su cicatriciel. Les cellules progénitrices
migrent autour de la plaie pulpaire
coiffée (figure 16). Elles se différencie-

CLINIC 2022;43(410):54-60 59
 DOSSIER
ront en cellules néo-odontoblastiques
(odontoblast-like) ou odontoblastes
secondaires objectivables dès le 11e jour.
Des cellules néo-odontoblastiques ou
odontoblastes secondaires ou odon-
toblast-like peuvent être observées ;
elles vont s’organiser en palissade dès
le 14e jour [13].
Ces cellules viennent remplacer les
odontoblastes primaires (figure 17).
À 1 mois, un pont dentinaire ou den-
tine réparatrice est formé, véritable
barrière physique entre matériau et
pulpe sous-jacente (figure 18).
PRONOSTIC DE
LA THÉRAPEUTIQUE
La méta-analyse d’Elmsmari et al.
concernant le résultat de la pulpoto-
mie partielle dans l’indication de la
© IS MEDIA 2022
lésion carieuse profonde rapporte
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2014;40:351-354.
60
valle de confiance ou IC : 0,94-1,00)
à 6 mois, de 96 % (IC : 0,92-0,99)
à 1 an et de 92 % (IC : 0,83-0,97) à
2 ans, quelle que soit la maturité api-
cale [14]. D’après la méta-­analyse,
seul le diagnostic pré-­opératoire est
un facteur pronostique : les résul-
tats des pulpotomies partielles sur
dents avec un diagnostic de pulpite
aiguë réversible sont significative-
ment meilleurs qu’en cas de dia-
gnostic de pulpite aiguë irréversible
(p = 0,001). La solution de désinfec-
tion de la plaie pulpaire, le maté-
riau de coiffage, la maturité apicale
et l’âge du patient ne semblent pas
influencer le pronostic (p > 0,05).
CONCLUSION ET
POINTS À RETENIR
La lésion carieuse engendre un
processus inflammatoire qui va
6. Ogawa K, Yamashita Y, Ichigo T, Fusayama T.
the ultrastructure and hardness of the transpa-
rent layer of human carious dentin. J Dent Res
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term results. J Endod 2014;40:1746-1751.
8. Kundzina R, Stangvaltaite L, Eriksen HM,
Kerosuo E. Capping carious exposures in adults:
A randomized controlled trial investigating
mineral trioxide aggregate versus calcium hy-
droxide. Int Endod J 2017;50:924-932.
9. Harms CS, Schäfer E, Dammaschke T. Clini-
cal evaluation of direct pulp capping using a
calcium silicate cement-treatment outcomes
over an average period of 2.3 years. Clin Oral
Investig 2019;23:3491-3499.
10. Mente J, Geletneky B, Ohle M, et al. Mineral
s’intensifier à mesure que la lésion
progresse en direction pulpaire.
Quand la lésion a détruit tout le
tissu jusqu’au contact de la pulpe,
elle entraîne des dommages irré-
versibles pour les odontoblastes. À
ce stade, l’organe dentaire met en
jeu une cinquième ligne de défense,
fondée sur les cellules pulpaires qui
permettront de remplacer les odon-
toblastes perdus. Leur capacité de
différenciation en cellules répara-
trices est conditionnée par la mise
en place d’un environnement bio-
logique favorable au moyen d’une
procédure clinique aseptique : éli-
mination du tissu pulpaire inflam-
matoire et nécrotique (pulpotomie
partielle) et recours à un matériau
bioactif judicieux (silicate de cal-
cium).
trioxide aggregate of calcium hydroxide direct
pulp capping: An analysis of the clinical treat-
ment outcome. J Endod 2010;36:806-813.
11. Saghiri MA, Orangi J, Asatourian A, et al.
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impacts of various constituents. Dent Mater J
2017;36:8-18.
12. Giraud T, Jeanneau C, Rombouts C, Bakhtiar H,
Laurent P, About I. Pulp capping materials mo-
dulate the balance between inflammation and
regeneration. Dent Mater 2019;35:24-35.
13. Mjör IA, Dahl E, Cox CF. Healing of pulp
exposures: An ultrastructural study. J Oral Pathol
Med 1991;20:496-501.
14. Elmsmari F, Ruiz XF, Miro Q, Feijoo-Pato N,
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pulpotomy in cariously exposed posterior per-
manent teeth: A systematic review and meta-­
analysis. J Endod 2019;45:1296-1306.
CLINIC 2022;43(410):54-60
 DOSSIER
THÉRAPIE PULPAIRE ET PLAIE
PULPO-DENTINAIRE PROFONDE
AVEC INFLAMMATION SÉVÈRE
LA LÉSION CARIEUSE PROFONDE AVEC SYMPTÔMES PULPAIRES IRRÉVERSIBLES
AUTEURS
Marjorie ZANINI
MCU-PH, Université de Paris.
GH Pitié Salpêtrière, AP-HP.
Cyril VILLAT
PU-PH, Université Lyon 1.
Hospices Civils de Lyon.
Franck DECUP
MCU-PH, Université de Paris.
Hôpital Charles Foix, AP-HP.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir
© IS MEDIA 2022
aucun lien d’intérêts.
Référencement bibliographique
Zanini M, Villat C, Decup F. Thérapie pulpaire
et plaie pulpo-dentinaire profonde avec
inflammation sévère. La lésion carieuse
profonde avec symptômes pulpaires
irréversibles. CLINIC 2022;43(410):61-63.
Figure 1
Suite à une carie très
profonde sans atteinte
pulpaire sur la 46, une
restauration partielle
indirecte a été réalisée.
Le diagnostic pulpaire
initial était optimiste
mais, 1 semaine plus
tard, une pulpite aiguë
irréversible s’est installée.
Une pulpotomie est 1
alors envisagée.
CLINIC 2022;43(410):61-63
MÉCANISMES
PHYSIOPATHOLOGIQUES
DE L’INFLAMMATION
PULPAIRE IRRÉVERSIBLE
Les réactions inflammatoires qui ac-
compagnent une lésion carieuse ou
une souffrance pulpaire augmentent
progressivement au fur et à mesure de
son développement. Au stade le plus
avancé, le parenchyme pulpaire est
envahi par ce processus. C’est la pul-
pite aiguë irréversible qui est associée
à une douleur spontanée, insomniante,
irradiante et aggravée par la position
de décubitus (figure 1). Les réponses
aux tests de sensibilité pulpaire sont
exacerbées et rémanentes.
Ici, la douleur provient de l’activation des
fibres nerveuses C profondes au tissu
pulpaire. Leur réaction est liée au pro-
cessus de sensibilisation périphérique,
lui-même consécutif à l’inflammation
pulpaire. La sensibilisation périphérique
des fibres nerveuses est corrélée à la
présence intra-pulpaire d’un cocktail
de médiateurs inflammatoires (pros-
taglandines, bradykinines, cytokines).
Ces molécules sont capables d’activer
et de sensibiliser les nocicepteurs des
fibres C ; c’est-à-dire qu’elles peuvent
induire un changement de phénotype
neuronal. Les fibres nerveuses vont
davantage exprimer des canaux impli-
qués dans la transmission du message
douloureux et/ou renfermer de neu-
rotransmetteurs pro-­inflammatoires
(CGRP-SP). Il en résulte un message
douloureux altéré : une diminution des
seuils d’activation (allodynie), une ré-
ponse augmentée aux stimulations
(hyperalgésie), des décharges spon-
tanées de potentiels d’action (douleur
spontanée).
La classification actuellement recom-
mandée pour les pathologies pulpaires
est une classification clinique reposant
sur des critères douloureux (caractère
spontané/provoqué de la douleur ainsi
que sa rémanence).
Cependant, une étude histologique et
une revue systématique de la littérature
ont montré que ces critères de douleur
ainsi que la réponse aux tests cliniques
(notamment pulpaires) étaient peu cor-
rélés au véritable statut pulpaire [1, 2].
Comme explicité précédemment, l’in-
flammation pulpaire est d’abord très
localisée à une zone sous-jacente à
l’agression. En l’absence de thérapeu-
tique, le processus s’intensifie localement
et aboutit à la formation de micro-ab-
cès. Progressivement, la destruction tis-
sulaire liée au processus d’inflammation
et à l’action directe des bactéries s’étend
à l’ensemble de la pulpe camérale. Les
observations histologiques de Ricucci
et al. tendent à montrer que la pulpe
radiculaire est souvent épargnée [3].
61
 DOSSIER
PROBLÉMATIQUE ET OBJECTIFS
THÉRAPEUTIQUES
Le mécanisme est identique à celui du
processus de cicatrisation de la situa-
tion précédente mais localisé aux ori-
fices canalaires (cf. figures 2, 3, 13 à 18
de l’article précédent). Ici aussi, le trai-
tement s’appuie sur la dernière ligne de
défense cellulaire, impliquant les cel-
lules pulpaires progénitrices.
L’objectif est d’éliminer tout le tissu in-
flammatoire caméral afin de ne lais-
ser, aux orifices canalaires, que le tis-
su sain capable de cicatriser. En effet,
l’inflammation est un prérequis au
processus de cicatrisation pulpaire.
Cependant, elle doit être contrôlée
pour permettre au phénomène de ci-
catrisation pulpaire de se mettre en
place [4]. Une des explications pouvant
© IS MEDIA 2022
être avancée est la dualité de certaines
des molécules bioactives libérées au
moment du processus inflammatoire.
En effet, en fonction de la concentra-
tion dans les tissus ou de la durée d’ex-
position, ces molécules peuvent avoir
un effet bénéfique ou délétère pour
les tissus pulpaires. Le rôle du TNF-α,
par exemple, est « concentration-­
dépendant » : à faible concentration,
le TNF-α promeut la minéralisation par
les cellules souches de la pulpe den-
taire alors que, à forte concentration, il
inhibe la différenciation ostéogénique
de ces cellules [5].
PROCÉDURE CLINIQUE
Lorsque le statut pulpaire associé à une
lésion carieuse profonde relève d’une
pulpite sévère ou conventionnellement
dénommée « pulpite irréversible », on
retrouve une symptomatologie de dou-
leur spontanée d’intensité sévère et une
réponse positive au test de percussion
axiale (figure 1). Une pulpotomie par-
tielle (conditions vues au chapitre pré-
cédent) ou complète est alors indiquée.
Le champ opératoire est impératif pour
isoler parfaitement le site d’intervention
afin d’intervenir de manière aseptique.
62
Figure 2
L’intervention sous champ
opératoire et aides optiques
permet une approche très
conservatrice. Au contact
de la pulpe, le niveau
d’inflammation est sévère et
le saignement est continu.
Figure 3
Une pulpotomie partielle 2
est d’abord réalisée. Mais
l’hémostase n’est toujours pas
obtenue au bout de 5 minutes.
Figure 4
Une pulpotomie totale est
décidée et la pulpe camérale
est éliminée avec une fraise
boule long col stérile jusqu’aux
entrées canalaires.
Figure 5
À ce niveau, l’hémostase est
obtenue rapidement par
compression avec du coton stérile
imbibé de chlorhexidine (0,2 à 2 %).
4
Figure 6
Un biomatériau au silicate de
calcium (Total Fil, FKG) est déposé
directement au contact de la
pulpe et la chambre pulpaire
est également remplie pour
obtenir une obturation étanche.
Figure 7
Après la prise du matériau au
silicate, la cavité est comblée
temporairement avec un
ciment verre ionomère. Après
3 semaines et en l’absence de
symptômes, une restauration
composite sera réalisée. 6
L’utilisation d’aides optiques est aussi un pulpotomie limitée, l’élimination de
facteur de succès [6]. tissus pulpaires supplémentaires est
Le curetage complet des dentines at- nécessaire jusqu’à la pulpotomie to-
teintes, molles et fermes, doit laisser une tale au niveau des orifices canalaires
dentine environnante saine pour éviter (figures 3 et 4). L’élimination de la
une surcontamination bactérienne de pulpe enflammée peut également être
la pulpe [7]. intra-­
radiculaire sur une profondeur
Ensuite, la décision de traitement est de 2 à 3 mm. L’utilisation de forets de
guidée par l’évaluation de l’aspect Gates est conseillée. Si la présence de
macroscopique du tissu pulpaire tissu nécrotique est constatée dans la
en cours d’intervention (figure 2). Si chambre pulpaire, c’est une pulpec-
l’hémostase ne peut pas être obte- tomie qui doit être programmée.
nue au bout de 5 minutes après une L’hémostase est obtenue à l’aide d’un
CLINIC 2022;43(410):61-63
 coton imbibé d’hypochlorite de sodium
(0,5 à 5 %) ou de chlorhexidine (0,2 à
2 %) [8-10] (figure 5). Elle est effec-
tuée par compression constante d’au
moins 3 minutes. Si l’hémostase n’est
pas obtenue au bout de 5 minutes, une
pulpectomie doit être envisagée.
Ensuite, un biomatériau au silicate de
3 calcium est déposé aux entrées cana-
laires, directement sur la pulpe, et la
cavité d’accès est également obturée
pour obtenir une isolation étanche im-
médiate des canaux (figure 6). Après la
prise du matériau, la cavité est comblée
par un matériau substitut dentinaire
ajouté en épaisseur (qui ne sera plus
déposé) en vue d’une restauration
directe (figure 7).
Un suivi régulier est alors programmé [11] :
– ici, la santé de la pulpe ne peut être
© IS MEDIA 2022
PRONOSTIC
DE LA THÉRAPEUTIQUE
Les études cliniques qui évaluent les
résultats de la pulpotomie totale sur
dent matures permanentes sont de
plus en plus nombreuses et sont en-
courageantes.
En effet, Taha et al. rapportent un taux
de succès de 98,4 % à 1 an avec la
Biodentine comme matériau de coif-
fage et en cas de symptomatologie de
pulpite aiguë irréversible [12].
La revue systématique de Zafar et al.
rapporte un taux de succès de 78 % en
considérant seulement les études de
haut niveau de preuve (essais cliniques
randomisés) [13].
CONCLUSION ET POINTS
À RETENIR

évaluée de manière directe par les tests
5
de sensibilité pulpaire ;
– des tests diagnostiques (percussion,
palpation) et des examens radiogra-
phiques sont effectués à 6 mois puis à
1 an afin de mettre en évidence l’ap-
parition d’un pont dentinaire (pulpe
vivante) ou d’une lésion apicale radio-
claire (nécrose pulpaire) ;
– l’absence de symptômes doit être
considérée comme une stabilité du
traitement ;
– dans le cas où les signes évoluent
7 vers une nécrose pulpaire avec ou sans
complications périapicales, un traite-
ment endodontique doit être prescrit.
Suite à une lésion carieuse profonde,
une inflammation pulpaire sévère et ir-
réversible peut envahir l’ensemble du
parenchyme pulpaire. Cependant, le
phénomène ne se répercute pas immé-
diatement au niveau de la pulpe radi-
culaire. La ligne de défense possible au
niveau des cellules pulpaires fonctionne
aussi pour la pulpe radiculaire. Un trai-
tement chirurgical d’élimination des tis-
sus enflammés, de décontamination des
tissus et d’étanchéification grâce à un
matériau silicate tricalcique répond aus-
si à une thérapie pulpaire conservatrice
efficace et recommandée pour éviter la
pulpectomie ou le traitement canalaire.

1. Dummer P, Hicks R, Huws D. Clinical signs
and symptoms in pulp disease. Int Endod J 1980;
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2. Mejare IA, Axelsson S, Davidson T, et al.
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systematic review. Int Endod J 2012;45:597-613.
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Kerosuo E. Capping carious exposures in adults:
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review. J Conserv Dent 2020;23:121-125.

CLINIC 2022;43(410):61-63 63
 OCCLUSODONTIE

RESTAURATIONS POSTÉRIEURES DIRECTES

GESTION DE L’OCCLUSION
© IS MEDIA 2022

AUTEUR RÉSUMÉ
L’évolution des connaissances, des matériaux et
Mickael COTELLE des techniques permet aujourd’hui de réaliser
Ancien attaché des restaurations postérieures directes
au Service de Chirurgie pérennes. Assez curieusement, l’étape du
maxillo-faciale,
CHRU de Lille.
réglage occlusal continue de provoquer
Chargé d’enseignement, une certaine inquiétude, des interrogations,
DU d’implantologie de Lille. voire des réactions épidermiques, amenant
Président du CNO Nord, parfois à une gestion non maîtrisée et à un
Secrétaire national résultat insatisfaisant. Pourtant, le respect
du CNO. d’un protocole simple permet d’envisager
Exercice libéral sereinement cette étape et d’obtenir une
en occlusodontie réelle satisfaction esthétique et fonctionnelle,
exclusive, Arras.
pour le praticien comme pour le patient.

Liens d’intérêts
L’auteur déclare n’avoir
aucun lien d’intérêts.

À
Référencement
l’heure où la CFAO prend de plus en
bibliographique
Cotelle M. Restaurations plus de place dans l’exercice quoti-
postérieures directes. dien, il reste des indications de res-
Gestion de l’occlusion.
CLINIC 2022;43(410):65-70. taurations directes qui permettent
de mettre en pratique le côté artistique de
la profession, en recréant une face occlusale
s’intégrant dans l’occlusion statique mais aussi
dynamique du patient [1].
L’enseignement universitaire et/ou post-­
universitaire permet de maîtriser parfaitement 1
la morphologie occlusale de chaque dent
(figure 1) et d’en percevoir les intérêts fonc- Figure 1 Anatomies occlusales (document Bausch).

CLINIC 2022;43(410):65-70 65
 OCCLUSODONTIE

tionnels (figure 2). Il peut toutefois être utile

de rappeler la localisation optimale des
Figure 2 points supports de l’occlusion qui serviront à
Surfaces
caler et à stabiliser l’occlusion d’intercuspidie
de guidages
au maxillaire maximale (OIM) lors de la déglutition (physio-
(courtesy 2 logique) mais aussi à guider la cinématique et
Pr Abjean). notamment la mastication (figure 3).
Une restauration postérieure directe aura donc
toutes les chances de concerner un ou plusieurs
points supports ainsi qu’une partie des aires
fonctionnelles. Les reproduire sera un impératif,
tout en préservant l’existant évidemment.

COMMENT OPTIMISER LE RÉSULTAT

ESTHÉTICO-FONCTIONNEL ?

Par enregistrement préalable

de la morphologie existante
(stamp technique)
3 La stamp technique, ou technique du tampon,
© IS MEDIA 2022

permet de recréer précisément la morpho-

Figure 3 logie occlusale de la dent à soigner puisque
Localisation, sur une première molaire, des principaux points supports de l’occlusion cette morphologie est enregistrée avant de
(points rouges) et des aires fonctionnelles (zones bleues). Ces points et zones seront
gérer la lésion carieuse (figure 4).
idéalement présents sur toutes les dents cuspidées (courtesy Dr Le Gall [2]).

Figure 4
(a) Carie non cavitaire.
(b) Réalisation du tampon
(stamp) occlusal.
(c) Repositionnement sous pression
du tampon sur le composite (non
polymérisé).
(d) Aspect immédiat, nécessitant
un modelage.
(e) Aspect après finitions
(cas du Dr De Belenet).

4a 4b

4c 4d 4e

66 CLINIC 2022;43(410):65-70

Évidemment, cela nécessite que la face occlusale
soit intacte. Cette technique est donc réservée aux
dents présentant uniquement une atteinte non
cavitaire [2], c’est-à-dire aux caries de types 1 à 4
selon la classification ICDAS (Baltimore, 2005).
Cette technique peut apparaître comme idéale
pour les praticiens réfractaires à la sculpture
occlusale mais il faut noter que ses indications
sont peu fréquentes. De plus, elle nécessite une
grande rigueur dans le respect du protocole [3,
4], la quantité optimale de composite à mettre
en place et lors du choix de sa consistance :
trop flow, les reliefs ne seront pas présents ;
trop dense, il sera difficile de remettre en place
le « tampon ».
Par mise en occlusion avant
photopolymérisation
La tentation peut être grande, dans les cavités de
classe I et pour ceux qui n’utilisent pas la digue,
© IS MEDIA 2022
de demander au patient de venir en occlusion
avant la photopolymérisation, afin que la dent
antagoniste s’engrène dans la dent en cours de
soin et façonne ainsi la table occlusale.
Cette méthode présente, entre autres, deux
inconvénients majeurs :
– un contact entre la salive et le composite non
photopolymérisé ;
– en cas de manque de matériau et donc de
sous-occlusion, cela nécessite une déconta-
mination de surface et l’apport d’incréments
complémentaires, ce qui constitue une réelle
perte de temps et de qualité.
C’est donc une technique à oublier définitivement.
Quelles autres options ?
Par montage en excès du matériau,
puis sculpture
Le soin réalisé doit bien sûr s’intégrer à l’occlusion
statique et dynamique du patient, sans la modi-
fier. Comment vérifier cela de manière précise ?
En faisant appel à la perception
des patients
Technique probablement la plus utilisée, elle
présente pourtant de nombreux inconvénients.
En effet, en dehors de l’expérience propre de
chacun, faire appel à la perception du patient
pour évaluer le bon équilibre occlusal (pour le
CLINIC 2022;43(410):65-70
OCCLUSODONTIE
patient un travail de qualité signifie une absence
de différence par rapport aux sensations de dé-
but de séance), c’est s’exposer à 4 cas de figure.
• Le soin s’intègre de suite à l’occlusion statique
et dynamique du patient, qui ne décrit aucune
gêne : c’est le cas rêvé, découlant des compé-
tences du praticien et/ou d’une part de chance,
la proportion étant difficile à estimer…
• Le patient perçoit une différence mais ne dé-
clare aucune gêne importante et estime « qu’il
s’y fera sans difficulté ». Quelle est alors l’atti-
tude à adopter ? Il est tentant de faire confiance
à l’analyse du patient ce qui, reconnaissons-le,
n’est pas très rigoureux ni professionnel.
• La gêne est réelle et aisément identifiable lors
du contrôle aux papiers marqueurs (figure 5).
Elle est gérée, par soustraction, jusqu’à l’obten-
tion du confort, signifiant à priori un travail de
qualité. Parfois ceci ne se produira pas et amè-
nera à la dernière situation.
• Le patient décrit une gêne, non identifiable lors
du contrôle aux papiers marqueurs, ce qui est la
moins agréable des situations mais, malheureu-
sement, pas la moins fréquente. Comment évaluer
alors si le patient est trop « occluso-conscient »,
si le soin est en sur-occlusion minime, si l’intensité
des contacts est bonne mais pas leur localisation,
si le soin est en sur-guidage ou si, notion négligée,
5a
Figure 5
Cause de la gêne
5b aisément localisée (a)
et gérée (b).
67
 OCCLUSODONTIE

Figure 6 Mise en
évidence à l’aide de
papiers marqueurs
40 microns (Bausch)
des contacts statiques
et dynamiques
existants AVANT
la réalisation du
soin sur la 16.
Figure 7 Fiche de
laboratoire dont le
schéma dentaire peut
être utilisé pour tracer
(pour mémoire) les
contacts statiques et
dynamiques existants
avant le soin. 6 7
Figure 8 Composite
monté en excès.
Figure 9 Soin
terminé ?
© IS MEDIA 2022

8 9

le soin est en sous-occlusion, le patient percevant
un déficit de contact et donc de calage qu’il ana-
lyse comme une gêne ? Cette situation engendre
un stress, voire un agacement, et peut même être
source de conflit.
Certains cas créent donc une situation peu
confortable, amenant le praticien à regretter
d’avoir fait appel aux sensations du patient. De
plus, cela peut conduire à effectuer d’innom-
brables retouches soustractives, souvent jusqu’à
l’excès, impactant le résultat esthétique et fonc-
tionnel et donc la satisfaction du praticien mais
aussi celle du patient.
SYNTHÈSE
En dehors des indications, limitées, de recours
à la stamp technique, il apparaît donc que
la technique la plus fiable est celle décrite et
conseillée par Abjean [5].
• L’observation préalable des contacts statiques
et dynamiques existants. À l’aide de papiers
marqueurs, il est aujourd’hui aisé de mettre en
évidence les contacts statiques existants en OIM,
puis les surfaces de guidage existantes lors des
mouvements d’analyse et lors des mouvements
physiologiques (figure 6). Cette étape sera réa-
lisée avant la gestion de la lésion carieuse afin
de mettre en évidence toutes les références, dont
d’éventuels contacts et/ou surfaces qui pour-
raient être perdus lors du curetage.
• L’enregistrement de ceux-ci. Les étapes suc-
cessives de gestion de la lésion carieuse [6]
amènent un effacement partiel, voire total, de
ces marques. Il convient donc d’enregistrer ce
que nous pourrions appeler le schéma fonc-
tionnel du patient. Pour cela nous disposons de
la photographie (figure 6) ou de la possibilité
de compléter un schéma dentaire (figure 7).

68 CLINIC 2022;43(410):65-70

• L’exécution du soin avec un montage en excès
du composite (figure 8). Avec l’expérience, il de-
vient rapidement possible d’exagérer a minima
la quantité afin de s’éviter une séance d’équi-
libration longue, fastidieuse, et un gâchis de
matériau. Une pré-sculpture des reliefs occlu-
saux sera réalisée à l’aide de pinceaux.
• Une équilibration soustractive avec contrôles
répétés et rapprochés à l’aide de papiers
marqueurs et de fraises adaptées, et ce jusqu’à
retrouver l’ensemble des contacts statiques et
dynamiques pré-existants sur l'arcade, aux
mêmes endroits bien sûr (figures 6 et 9). Le
praticien pourra alors en toute sérénité expli-
quer au patient que, s’il perçoit une différence,
celle-ci ne sera que transitoire et s’explique par
le fait d’avoir retrouvé un ou plusieurs contacts
occlusaux ayant disparu auparavant du fait de
la cavité.
En dehors de l’enregistrement préalable du
© IS MEDIA 2022
schéma fonctionnel existant, il est intéressant
de réaliser deux observations.
• Observation du relief global des arcades. Il est
vivement conseillé d’observer le relief global des
dents du patient, relief très subjectif et suscep-
tible de varier dans le temps (en cas d’attritions,
d’érosions) et qu’il faudra respecter lors de la
sculpture occlusale, la dent reconstituée devant
s’intégrer au schéma fonctionnel du patient.
« Ultra-sculpter » une face occlusale dans une
bouche aux reliefs plats ou mettre à plat une face
occlusale dans une bouche où cuspides et sillons
sont marqués n’a pas de sens et sera source de
perturbations immédiates (interférences poten-
tielles ou perte d’efficacité masticatoire).
• Observation préalable du relief de la ou des
dents antagonistes. La ou les dents antagonistes
méritent toute notre attention, notamment en
cas de perte de relief suite à un soin ou une pro-
thèse. Difficile en effet d’espérer que notre soin
soit fonctionnel si la dent antagoniste ne le per-
met pas. Une explication rapide ou, plus effica-
cement, une photo permettra d’expliquer au pa-
tient les intérêts de revoir ceci en même temps.
DISCUSSION
Le cas présenté ci-dessus doit normalement
soulever quelques remarques, interrogations
et/ou critiques. En effet, peut-on considérer le soin
comme terminé alors que l’intensité des surfaces
CLINIC 2022;43(410):65-70
OCCLUSODONTIE
de guidages en 14/15 est modifiée ? D’autant que
cette situation doit logiquement être accompa-
gnée d’une sensation de gêne par le patient !
Modification de l’intensité
des surfaces de guidages
La première option est de considérer que les
contacts et reliefs créés sur la 16 sont encore
trop importants et qu’il faut les atténuer pour
retrouver exactement la situation initiale.
La seconde option est de considérer que, si les
surfaces de guidage sur 14/15 sont aussi pré-
sentes en pré-opératoire lors de mouvements
masticatoires, c’est peut-être parce que la
dent immédiatement postérieure a perdu du
relief et donc ses capacités fonctionnelles. Lui
redonner sa morphologie optimale redistribue
les contraintes de façon plus physiologique, les
molaires ayant pour rôle d’encaisser la majo-
rité des contraintes mécaniques.
À noter ensuite que, si le soin du cas clinique
exposé était en nette sur-occlusion, le contact et
le guidage en distal de 17 auraient disparu ou
auraient été modifiés, ce qui ne semble pas être
le cas. Ceci peut être vérifié par interposition d’un
papier marqueur 8 ou 12 microns, celui-ci ne
devant pas pouvoir être retiré lorsque le pa-
tient est en occlusion.
Concernant la sensation du patient
Il est évident que dans ce cas, sauf retouche,
il percevra une nette différence, probable-
ment exprimée comme une gêne. La barrière
entre différence transitoire et gêne durable
est mince. Seul l’enregistrement préalable du
schéma existant permet de vérifier si le soin
optimise le calage (via les contacts statiques
créés) et les fonctions (via les surfaces de
guidages créées), sans modifier l’OIM initiale
ni les fonctions. Par logique un ajustage com-
plémentaire sera donc nécessaire pour ce cas.
Un autre cas clinique est présenté figures 10 à 12.
Remarque. Selon la dent concernée et la taille
de la cavité, cette technique d’équilibration
« pas à pas » peut prendre du temps du fait
des contrôles multiples aux papiers marqueurs
40 puis 12 microns. Le patient sera alors préve-
nu de la démarche en cours et de ses objectifs
afin d’éviter qu’il ne pense que le praticien ter-
mine la séance laborieusement…
69
 OCCLUSODONTIE

Enfin, ceci peut être source de dysfonction [9],

en lien par exemple avec un réflexe d’évite-
ment (lié tout autant à un contact prématu-
ré qu’à une zone d’inefficacité masticatoire)
10 11 ou par une perte d’adaptation du système
musculo-­articulaire consécutive à une occlu-
sion devenue peu fonctionnelle [4].

Impact postural ?
Plus globalement, et sans entrer dans le sujet
vaste et non consensuel de la relation entre
occlusion et posture, il semble normal de res-
pecter l’OIM des patients afin de ne pas sollici-
12a 12b
ter une adaptation neuro-musculo-articulaire
dont ils ne sont pas forcément capables.
Figure 10
Situation initiale : Respecter l’OIM sous-entend de ne pas la
localisation des POURQUOI UNE TELLE EXIGENCE ? perturber par un soin en excès (sur-occlusion,
contacts existants. sur-guidage, contacts déflecteurs) ni par un soin
Figure 11 Satisfaction personnelle sous-dimensionné (sous-occlusion, sous-relief).
Montage en excès Bien que la nomenclature ne donne pas de En effet, les irradiations issues de la voie neu-
© IS MEDIA 2022

du matériau.
prime à l’excellence, nous ne pouvons pas nous
Figure 12
(a) Résultat avant
satisfaire de simplement « obturer une cavité ».
polissage. Exprimer nos qualités manuelles permet de
(b) Respect des « garder la flamme » et de rester passionné.
contacts statiques et
dynamiques initiaux.
Impact sur les notions de calage
et de guidage
L’occlusion, pour demeurer stable et fonction-
nelle, nécessite de préserver ou de recréer les
points supports de l’occlusion, garants des
notions de calage et de guidage. Ceux-ci
permettent une OIM unique, répétitive, sans
instabilité transversale, une déglutition physio-
logique [7] et une cinématique aisée.
Ne pas reconstituer une morphologie occlu-
sale (par manque ou par excès de matériau)
expose donc à perturber le calage, voire les
guidages, et donc les fonctions. À noter que
des reliefs sous-dimensionnés seront tout
aussi néfastes car générateurs d’instabilité,
d’usure accélérée des zones restant en contact
et d’inefficacité masticatoire [8].
rophysiologique réflexe peuvent atteindre la
face (et se manifester par des névralgies, des
céphalées) mais aussi les muscles cervicaux et
dorso-lombaires, entre autres [4].
CONCLUSION
Sculpter une face occlusale est un des cœurs
de la profession et doit être un plaisir et non
une contrainte. Si l’on veut associer esthétique
et fonction, il est impératif d’inclure le soin
dans une occlusion statique et dynamique
pré-existante (notion de schéma fonctionnel).
Pour cela, l’unique moyen est d’avoir visuali-
sé et enregistré ces notions avant le soin. Ceci
ne prend que quelques instants et devient
ensuite source de sérénité puisqu’il « suffit »
alors de respecter l’existant sans avoir re-
cours à d’autres critères subjectifs comme, par
exemple, le ressenti du patient.
Un minimum de bases en occlusion est toute-
fois requis afin de maîtriser la localisation des
points supports de l’occlusion.

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dent postérieure en technique directe : challenge
ou geste rationnel ? Rev Odonto Stomatol 2018;
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Ezvan A. Occlusodontie pratique. Paris : Édi-
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70 CLINIC 2022;43(410):65-70
 PROTHÈSE
IMPLANTAIRE

LA CHIRURGIE ORTHOGNATHIQUE
GUIDÉE POUR OPTIMISER
LA PROTHÈSE COMPLÈTE
AUTEUR RÉSUMÉ
Pour obtenir le meilleur résultat prothétique possible, il faut chercher à placer le volume prothétique dans le
Dimitri PASCUAL prolongement du volume osseux alvéolaire. Tout décalage transversal, sagittal ou vertical entre l’os et la
Chirurgien maxillo-facial, prothèse entraînera une augmentation de son volume pour le compenser et influencera l’émergence des
Exercice libéral à Rodez implants. La conception prothétique est différente en fonction de la mâchoire à réhabiliter, du type de
et à Montpelier.
dysmorphose dento-squelettique et de l’équilibre facial. Les compensations prothétiques doivent être limitées
Vivien SIXDENIER à des décalages de 2 à 3 mm. Au-delà, une chirurgie orthognathique doit être systématiquement proposée
BROCCOS - aux patients avant toutes les réhabilitations d’arcades complètes. L’anticipation totale du projet prothétique
La French Tooth et la mise en charge immédiate première de la prothèse sur implant avant l’ostéotomie permettent d’adapter
Jérôme VAYSSE au mieux la quantité de déplacement osseux à prévoir. La conception de la prothèse devient optimale
Laboratoire Corus HTD, en volume pour plus de confort et d’esthétique et pour faciliter l’hygiène.
Toulouse.

P
Liens d’intérêts
© IS MEDIA 2022

Dimitri Pascual déclare eu de patients ont une coordina- (figure 1). La chirurgie orthognathique rééqui-
des liens d’intérêts avec
Straumann Group en tion osseuse inter-arcade optimale libre les bases osseuses pour limiter ces arti-
tant que formateur pour concevoir une prothèse idéale fices prothétiques.
mais déclare n’avoir
aucun conflit d’intérêts en volume pour plus de confort et Les logiciels de planification permettent de
concernant cet article. d’esthétique et pour faciliter l’hygiène. La valider le projet prothétique en tenant compte
Vivien Sixdenier
et Jérôme Vaysse correction des anomalies squelettiques des corrections squelettiques chirurgicales à
déclarent n’avoir est obtenue par le prix de compensations prévoir pour concevoir la meilleure prothèse
aucun lien d’intérêts.
prothétiques, plus ou moins harmonieuses, possible [3-6]. La prothèse d’usage à armature
Référencement
souvent mal acceptées par les patients [1, 2] métallique est entièrement anticipée, fabriquée
bibliographique
Pascual D, Sixdenier V,
Vaysse J. La chirurgie
orthognathique guidée
pour optimiser la
prothèse complète.
CLINIC 2022;43(410):71-79

Figure 1
Compensation
prothétique
disharmonieuse en
rapport avec un
important décalage 1
squelettique.

CLINIC 2022;43(410):71-79 71
 PROTHÈSE
IMPLANTAIRE

2a

2b 4

Figure 2
Photographies
oro-faciales initiales.
Figure 3
et terminée avant l’intervention. La mise en Le bilan comprend une série de photographies
© IS MEDIA 2022

Radiographie
panoramique initiale.
Figure 4
Coupe de CBCT 32 42.
charge immédiate per-opératoire, par simple
vissage de la prothèse en suivant la pose des
implants, va guider le bon repositionnement
des mâchoires prévu lors de la planification
orthognathique.
NOTE TECHNIQUE
Une patiente de 55 ans, présentant une mobilité
terminale de ses dents mandibulaires restantes,
est adressée pour une réhabilitation totale de
l’arcade mandibulaire. Elle aimerait tout réaliser
en une seule séance pour ne pas se retrouver
sans dents et souhaite le meilleur projet prothé-
tique possible. Elle est très inquiète par le vo-
lume de sa future prothèse, avec un impératif
phonique car elle est professeur d’anglais. La
préparation et l’éducation parodontale ont été
débutées plusieurs mois en amont.
oro-faciales (figure 2), une empreinte dentaire
numérique en position reproductible initiale,
un cone beam et l’enregistrement de sa ciné-
matique mandibulaire avec l’arc facial digital
Modjaw®. Sur les examens radiographiques,
on observe un volume osseux alvéolaire man-
dibulaire suffisant. En revanche, on retrouve un
décalage sagittal squelettique par rétrognathie
mandibulaire de 5 mm (figures 3 et 4).
Le prothésiste conçoit un premier projet de
réhabilitation prothétique mandibulaire idéal
d’un point de vue fonctionnel et esthétique,
après étude des données obtenues des pho-
tographies pour le respect des symétries du
visage, de la morphologie des dents antago-
nistes pour l’engrènement et de l’arc facial
digital Modjaw® pour le plan d’occlusion et les
coupoles occlusales idéales (figures 5 et 6).

Figure 5
Projet prothétique idéal.
Figure 6 6
Contrôle de la coupole et du plan d’occlusion idéal.

72 CLINIC 2022;43(410):71-79
 PROTHÈSE
IMPLANTAIRE

7 8

Figure 7
Mouvement
La cinématique mandibulaire enregistrée va mandibulaire et
être rejouée dans l’articulateur virtuel. Lors- validation des points
de contacts groupés.
qu’ils sont sains, les vrais mouvements de di-
Figure 8
duction du patient vont servir à la conception
Projet prothétique
du projet avec des fonctions de groupe de sans et avec
canine à molaire en latéralité. Lorsque la ciné- ostéotomie d’avancée
matique mandibulaire est perturbée par des mandibulaire.
interférences ou des obstacles occlusaux, l’ar-
ticulateur virtuel est programmé à partir des
9
valeurs des angles de Bennett et des pentes
condyliennes obtenues à partir de l’arc facial
© IS MEDIA 2022

Modjaw®. Ces réglages permettent de réaliser

une prothèse dans le respect des articulations
temporo-mandibulaires en se rapprochant
au maximum des mouvements réels du pa-
tient. Les mouvements de propulsion répétés
servent au réglage du guidage antérieur
incisif (figure 7). 10
La correction de la dimension verticale occlu-
sale est déterminée en fonction de la ty-
pologie faciale, de l’usure coronaire ainsi
que de la position de la lèvre supérieure au
repos et au sourire. Lors de la relecture des
mouvements d’ouverture-fermeture buccale
du patient, il est possible d’arrêter une nouvelle
relation maxillo-mandibulaire, qui servira de 11
nouvelle dimension verticale d’occlusion pour
la conception prothétique. L’ensemble des Figure 9
mouvements masticatoires pourra être rejoué Un deuxième projet est proposé avec simulation Planification
implantaire.
dans cette nouvelle position mandibulaire. d’avancée mandibulaire pour limiter au maxi-
Figure 10
Une fois dessiné, le projet est importé dans mum le volume prothétique. La quantité d’avan-
Design du guide
le logiciel de planification implantaire Dental cement de l’ostéotomie mandibulaire est déter- chirurgical.
Wings® coDiagnostiX®. Les implants sont po- minée pour obtenir un os alvéolaire symphysaire Figure 11
sitionnés idéalement dans un volume osseux idéalement placé pour que les émergences im- Guide chirurgical
alvéolaire suffisant. En revanche, un décalage plantaires soient dans le prolongement du cou- imprimé.
important est retrouvé entre l’émergence des loir prothétique incisif idéal (figure 9).
implants et le couloir prothétique au niveau Les deux projets sont montrés pour validation
des incisives. Le volume prothétique rétro-­ à la patiente qui retient le deuxième. Le guide
incisif devra être important pour compenser le chirurgical est conçu avec un appui osseux
décalage squelettique sagittal de la mandi- tripodal basal extra-alvéolaire, éloigné du site
bule rétruse (figure 8). opératoire et imprimé en métal (figures 10 et 11).

CLINIC 2022;43(410):71-79 73
 PROTHÈSE
IMPLANTAIRE

Le prothésiste reproduit à l’identique le projet alvéolaire. L’enveloppe dentée de la prothèse

dont le design a été validé d’un point de vue
fonctionnel et esthétique (figure 12). L’ostéoto-
mie d’avancée mandibulaire est simulée puis
transférée sur le logiciel de design. La pro-
thèse est idéalement placée par rapport à l’os
Figure 12
Conception 12
prothétique.
© IS MEDIA 2022
est usinée. L’armature métallique est imprimée
par frittage laser ou micro-fusion (figure 13).
Les vario-bases sont collées au laboratoire. La
prothèse est livrée finie, prête à visser, aucun
collage n’étant à prévoir en bouche pendant
l’intervention (figure 14).
L’intervention commence par les avulsions
dentaires. Le guide chirurgical est « ostéo-­
synthésé » après un contrôle précis de son bon
positionnement. Le forage et l’insertion des
4 implants Straumann® BLX 3,5 × 14 mm sont
réalisés avec la trousse de chirurgie guidée
correspondante en suivant le protocole issu
du logiciel de planification CodiagnostiX®. Le
couple de serrage est supérieur à 35 N.cm
(figure 15). L’indexation des 4 piliers SRA
Straumann® est vérifiée grâce avec un gabarit
d’ajustage (figure 16). Ils sont vissés à 30 N.cm.
La prothèse est vissée instantanément suite à

la pose des implants (figure 17). Le comble-

ment osseux est comprimé sous la prothèse
et isolé par une membrane de collagène. La
muqueuse est suturée par-dessus la prothèse,
tractant et maintenant les 2 lambeaux distants
Figure 13 pour permettre la granulation d’un nouveau
Armature tissu cicatriciel sous cette dernière.
métallique
L’ostéotomie se fait classiquement. Après
imprimée et 13
arcade usinée. clivage sagittal des branches montantes,
le blocage maxillo-mandibulaire se fait sur
gouttière avec un engrènement guidé par la
prothèse mise en charge immédiatement sur
les implants. La quantité d’avancement man-
dibulaire est donc prédéterminée en fonction
du projet prothétique (figure 18).
L’occlusion est contrôlée après déblocage pour
s’assurer du bon repositionnement condylien.
Un meulage sélectif des points de contact est
effectué pour optimiser l’occlusion statique et
Figure 14
Assemblage
dynamique avec un respect des fonctions de
prothétique et 14 groupes en diduction (figure 19).
cosmétique.

Figure 15
Ostéosynthèse du
guide chirurgical,
forage et pose 15
des implants.

74 CLINIC 2022;43(410):71-79

16
17
© IS MEDIA 2022
18
19
Des boutons provisoires sont collés directement
sur la prothèse au laboratoire pour aider au blo-
cage et à la mise en place d’élastique après in-
tervention pendant le temps de la cicatrisation.
Le contrôle radiographique est réalisé en fin
d’intervention (figures 20 et 21).
L’ostéo-intégration des implants est contrôlée
à 3 mois de la chirurgie, autorisant une reprise
alimentaire normale (figures 22 et 23).
À 6 mois, une fois le remaniement tissulaire sta-
bilisé, la prothèse peut être conservée et servir de
CLINIC 2022;43(410):71-79
PROTHÈSE
IMPLANTAIRE
Figure 16 Ajustage de l’indexation
avec un gabarit d’ajustage.
Figure 17 Mise en charge immédiate
per-opératoire par simple vissage.
Figure 18 Ostéotomie, blocage
intermaxillaire et ostéosynthèse.
Figure 19 Déblocage, suture supra-
prothétique et contrôle occlusal.
prothèse d’usage si l’espace entre la muqueuse
et l’intrados de la prothèse permet une bonne
hygiène, une bonne phonation et un esthétisme
optimal. Si cet espace devient trop important, la
prothèse peut être retouchée par ajout de com-
posite, voire remplacée (figure 24).
DISCUSSION
Pour obtenir le meilleur résultat prothétique
possible, il faut chercher à placer le volume
prothétique dans le prolongement du volume
75
 PROTHÈSE
IMPLANTAIRE
Figure 20
Radiographie
panoramique de
contrôle post- 20
opératoire.
Figure 21
© IS MEDIA 2022
Reconstruction
de profil du CBCT 21
post-opératoire.
osseux alvéolaire [2-6]. Tout décalage transver-
sal, sagittal ou vertical entre l’os et la prothèse
entraînera une augmentation de son volume
pour le compenser. Le décalage transversal
(dans les zones postérieures) ou sagittal (dans
la zone antérieure) entre les implants et l’os
alvéolaire induit un méplat prothétique horizon-
tal qui perturbe l’accessibilité des implants pour
leur nettoyage. Cette zone d’accumulation de
dépôts alimentaires, difficile d’accès, entraînera
à court ou moyen terme la perte des implants.
Ce « bourrelet » prothétique est à l’origine de
frottements labiaux, jugaux et linguaux, mal
acceptés par les patients. Il donne la sensation
d’une prothèse encombrante et inconfortable.
Ce surplomb prothétique, plus ou moins an-
guleux, saillant et disharmonieux souligne la
jonction prothèse/gencive. Cela accentue le ca-
ractère artificiel et inesthétique de la prothèse
(figure 1). Un excès de volume prothétique pala-
tin rétro-incisif gêne le bon positionnement de la
langue. Il perturbe l’élocution et fait apparaître
fréquemment un zozotement.
En fonction du type de dysmorphose dento-­
squelettique, le choix de conception prothé-
tique est différent. La prothèse implanto-portée
76
peut être fixe ou inamovo-amovible (barre,
contre-barre) pour faciliter l’entretien et limiter
le décalage. Pour les anomalies sagittales par
rétroposition du maxillaire ou de la mandibule,
la compensation prothétique concerne l’arcade
rétruse et se fait par augmentation sagittale de
la projection prothétique. Pour celles liées à
une protrusion du maxillaire ou de la mandi-
bule, la compensation d’avancée prothétique
concernera l’arcade antagoniste dans la me-
sure où l’équilibre facial est conservé. Dans le
cas contraire, une chirurgie orthognathique est
à prévoir [4-6]. La mise en charge immédiate
d’une prothèse à armature métallique totale-
ment anticipée, suite à la pose des implants,
va permettre d’obtenir le meilleur repositionne-
ment mandibulaire possible pendant la chirur-
gie orthognathique [7-11]. Plusieurs protocoles
de prise en charge sont décrits, en une ou plu-
sieurs étapes. La mise en place des implants est
soit anticipée, soit en même temps, soit pos-
térieure à la chirurgie orthognathique [12-14].
Réaliser toutes les étapes en un seul temps
opératoire réduit considérablement la durée
de la prise en charge, les morbidités et amé-
liore la précision du geste chirurgical orthogna-
thique [13, 15, 16].
Toutes les études retrouvées dans la littérature
concernent exclusivement les réhabilitations
maxillaires. Aucune série ne décrit les réhabi-
litations implantaires mandibulaires avec mise
en charge immédiate d’une prothèse com-
plète à armature métallique associées à une
avancée mandibulaire.
Le décalage squelettique sagittal influence
l’émergence des implants antérieurs (incisives
et canines). Le choix thérapeutique est diffé-
rent en fonction de la mâchoire à réhabiliter et
de l’équilibre facial.
• Pour les réhabilitations maxillaires ou mandi-
bulaires en classe 1 squelettique, l’émergence
des implants est dans le prolongement de l’os
alvéolaire et du couloir prothétique idéal.
• Pour les réhabilitations maxillaires en classe 2
par rétrognathie mandibulaire de 2 à 3 mm, le
surplomb incisif est compensé par l’usage de
piliers angulés et/ou par palato-version/recul/
réduction des incisives maxillaires si l’équilibre
facial et le soutien labial supérieur le per-
mettent. Dans le cas contraire, la conception
CLINIC 2022;43(410):71-79

d’une arcade complète maxillaire idéale est
couplée à une ostéotomie d’avancée mandi-
bulaire.
• Pour les réhabilitations mandibulaires en
classe 2 par rétrognathie mandibulaire de 2 à
3 mm, la correction se fait par l’usage de piliers
angulés et/ou par vestibulo-version/avancée/
augmentation des incisives mandibulaires.
Une augmentation de volume osseux vestibu-
laire mandibulaire par ROG et/ou greffe os-
seuse peut être aussi proposée pour limiter ce
décalage.
• Pour les réhabilitations maxillaires ou mandi-
bulaires en classe 2 par rétrognathie mandi-
bulaire de 4 mm et plus, le décalage sagittal
entre la prothèse et les dents antagonistes est à
corriger par chirurgie d’avancée mandibulaire,
que l’arcade soit dentée ou implantée.
• Le surplomb prothétique dans une classe 3
squelettique par rétro-maxillie et pro-­mandibulie
© IS MEDIA 2022
de 2 à 3 mm est compensé, lors de la conception,
par vestibulo-version des incisives maxillaires
pour les réhabilitations maxillaires ou linguo-­
version des incisives mandibulaires pour les cas
mandibulaires. Une augmentation de volume os-
seux vestibulaire maxillaire par ROG et/ou greffe
osseuse peut être aussi proposée pour limiter ce
décalage. Pour un décalage sagittal de 4 mm et
plus, l’émergence idéale des implants maxillaires
est excessivement palatine, une chirurgie mono
ou bi-maxillaire de type avancée maxillaire et/
ou recul mandibulaire étant à prévoir en fonction
de la dysmorphose à corriger.
Une insuffisance de dimension verticale est
architecturale par défaut squelettique ou
d’apparition progressive suite à une usure co-
ronaire ou une résorption osseuse alvéolaire.
Elle est compensée par une augmentation de
hauteur prothétique si l’équilibre facial le per-
met. La lèvre inférieure au repos doit affleurer
les incisives maxillaires. La jonction entre la
prothèse maxillaire et la gencive ne doit pas
être visible au sourire. Une augmentation de
la hauteur prothétique diminue la projection
horizontale sagittale et transversale entre l’os
alvéolaire et la prothèse. Le profil d’émer-
gence implant/prothèse est amélioré avec
une diminution du méplat prothétique. L’aug-
mentation de hauteur prothétique peut se
faire en rallongeant la longueur des dents de
CLINIC 2022;43(410):71-79
PROTHÈSE
IMPLANTAIRE
22
23
Figure 22
Photographie
1 à 2 mm ou par ajout de fausse gencive. Pour oro-faciale à 3 mois.
supprimer cette fausse gencive, souvent mal Figure 23
acceptée par les patients, une greffe osseuse Radiographie
panoramique de
d’augmentation verticale permet de corriger
contrôle à 3 mois.
un défaut osseux de 1 à 3 mm. La chirurgie
orthognathique de type Lefort 1 abaissement
permet de corriger un défaut osseux vertical
global de 4 mm ou plus.
Un excès vertical squelettique avec sourire
gingival rend visible la jonction disgracieuse
entre la prothèse et la gencive. Une résection
osseuse alvéolaire maxillaire est possible si un
volume osseux excédentaire le permet. Dans
le cas contraire, une ostéotomie de Lefort 1
avec impaction globale ou différentielle est
à prévoir. La limite de la jonction prothèse/
gencive est alors repositionnée pour être non
visible au sourire.
Un défaut transversal maxillaire, à l’origine
d’un écart de 2 à 3 mm entre l’émergence
des implants et le couloir prothétique dans
les zones postérieures, est compensé par des
piliers angulés et/ou par adaptation de la
dimension vestibulo-palatine des molaires.
Au-delà de 4 mm, une disjonction chirurgicale
est à prévoir.
• Pour les cas de réhabilitation d’arcades
complètes mono-maxillaires sur implant, la
conception prothétique doit être fonctionnel-
77
 PROTHÈSE
IMPLANTAIRE
24
Figure 24
Photographie
intra-orale à 18 mois. lement idéale. L’arcade dentée antagoniste
doit être revue pour s’adapter à cette nouvelle
prothèse et non l’inverse. Le plan d’occlusion et
les compensations dentaires sont contrôlés et
corrigés systématiquement. Les courbes oc-
© IS MEDIA 2022
clusales théoriques idéales sont déterminées
grâce à l’enregistrement de la cinématique
mandibulaire avec l’arc facial digital Modjaw®.
Le plan d’occlusion est repositionné idéalement
en fonction de l’analyse céphalométrique. Les
contacts dentaires multiples de groupes sont
recherchés en occlusion statique et dynamique
lors des mouvements de diduction.
• Pour les cas de réhabilitation d’arcades com-
plètes bi-maxillaires sur implant, la conception
d’arcades idéales est facilitée par l’absence
d’arcade dentée antagoniste à corriger. Un
défaut transversal ou sagittal de 2 à 3 mm
pourra être compensé par simple coordination
des 2 arcades. Au-delà de 4 mm, une chirurgie
orthognathique est à prévoir. Le plan d’occlu-
sion théorique est plus librement repositionné
en fonction des données de l’enregistrement
de l’arc facial digital Modjaw®.
• Pour les réhabilitations mandibulaires cou-
plées à une ostéotomie d’avancée mandibu-
laire, le positionnement des implants doit tenir
compte du trait de l’ostéotomie sagittale des
branches montantes. Les zones postérieures
à partir de la première molaire sont à éviter
pour limiter tout risque de fracture. De plus, les
mandibules rétrognathes sont par définition
rétruses, les rendant donc plus difficilement
accessibles en postérieur pour passer les fo-
rets. Pour ces deux raisons, une réhabilitation
78
sur 4 implants de type « all-on-four » est à pri-
vilégier dans ces cas. L’angulation de l’implant
distal permet d’éviter la zone de l’ostéotomie,
d’utiliser un foret plus long par rapport à un fo-
rage vertical et de conserver un appui prothé-
tique implantaire postérieur en limitant l’exten-
sion prothétique distale.
La recherche de la relation inter-maxillaire ini-
tiale en relation centrée est primordiale dans
les réhabilitations globales d’arcade complète
sur implant. Dans les cas associés à une chirur-
gie orthognatique d’avancée mandibulaire, il
est impossible de conserver la position condy-
lienne initiale ou souhaitée en raison du mou-
vement de valgisation des valves externes des
branches montantes mandibulaires (rotation
externe des condyles) en réponse aux tensions
musculaires et aux tracés convergents non pa-
rallèles des ostéotomies sagittales. La nouvelle
relation inter-maxillaire est déterminée en
fonction de l’analyse architecturale squeletti-
que de la patiente, de l’enregistrement de la
cinématique mandibulaire pré-­ chirurgicale
et du projet prothétique optimal maxillo-­
mandibulaire. Le volume prothétique doit être
dans la continuité de l’os alvéolaire pour opti-
miser son volume. C’est en per-opératoire que
le chirurgien repositionne le condyle arbitrai-
rement lors du blocage inter-maxillaire des
arcades sur gouttières. Le condyle est refoulé
en arrière et vers le haut. Le bon positionne-
ment mandibulaire et occlusal est contrôlé en
per-opératoire après déblocage malgré un
patient en décubitus dorsal, hypotonique
et avec une possible compression des plexus
veineux rétro-condyliens. Ceci est source
d’erreur mais, à ce jour, aucune autre tech-
nique opératoire n’apporte plus de précision.
La prothèse étant totalement anticipée en
amont de la chirurgie, le guide chirurgical doit
être conçu pour obtenir le plus de précision
possible. Il doit être non déformable – donc en
métal –, avoir des zones de supports écartées
– donc étendu au-delà de toute l’arcade –
et des zones d’appuis fiables – donc extra-
dento-­alvéolaire.
Chez cette patiente, les dents mobiles ne sont
pas utilisables pour un appui précis du guide.
De plus, les racines des dents conservées tem-
porairement pour appuyer le guide peuvent
CLINIC 2022;43(410):71-79
 PROTHÈSE
IMPLANTAIRE

limiter les choix de placement des implants.
Pour être stable, le guide doit avoir un appui
antérieur et postérieur. Or, il est rare, dans les
cas de réhabilitations d’arcades complètes,
de se retrouver avec des dents antérieures et
postérieures pour servir d’appui. De plus, par
inadvertance, des erreurs de numéro de dents
à conserver sont possibles entre le prothésiste
et le chirurgien, ce qui rend l’intervention impos-
sible une fois les extractions réalisées.
L’appui sur mini-vis est aussi à risque car elles
sont difficiles à placer dans les zones anté-
rieures avec les dents présentes. Elles risquent
d’être placés dans les zones à implanter. Elles
sont souvent mobiles, voire perdues, entre le
moment de leur pose lors du bilan et l’inter-
vention prévue au moins 1 mois après.
Un appui osseux est alors préférable à l’appui
dentaire ou sur mini-vis mais la zone osseuse
alvéolaire d’appui est à éviter car peu fiable
© IS MEDIA 2022
le risque de fracture alvéolaire lors des extrac-
tions risquant de gêner la stabilité de l’appui
prévu.
Pour ces raisons, le guide doit avoir un ap-
pui tripodal osseux basal extra-alvéolaire.
Pour les réhabilitations de la mandibule, l’ap-
pui est symphysaire et sur les lignes obliques
externes. Au maxillaire, le guide a un appui
sur l’épine nasale antérieure et sur le cintre
maxillo-­zygomatique.
Pour parfaire le calage postérieur, stabiliser la
restauration mandibulaire et protéger ses ar-
ticulations temporo-mandibulaires, le dentiste
traitant a proposé à la patiente une réhabilita-
tion implantaire de ces 16 et 26 ou un appareil-
lage amovible. La seconde option semble être
retenue mais non encore réalisée à ce jour.
Pour obtenir le meilleur résultat prothétique pos-
sible, les compensations prothétiques doivent
être limitées à des décalages de 2 à 3 mm.

en raison d’une limite surfacique osseuse diffi-
cilement identifiable au cone beam et souvent
mal définie en fonction de la segmentation.
Autour des dents, la limite os/dents est parfois
approximative en raison d’une finesse des pa-
rois osseuses et d’un écart de densité os/dent
insuffisant. De plus, régulièrement, cette zone
devient complètement inexploitable en pré-
sence d’artefacts métalliques. La limite surfa-
cique osseuse est invisible. À cela il faut ajouter
Au-delà, une chirurgie orthognathique doit être
proposée aux patients avant toutes les réhabi-
litations d’arcades complètes [4-6]. L’anticipa-
tion totale du projet prothétique et la mise en
charge immédiate première de la prothèse sur
implant avant l’ostéotomie permettent d’adap-
ter au mieux la quantité de déplacement osseux
à prévoir. La conception de la prothèse devient
optimale en volume pour plus de confort et
d’esthétique et pour faciliter l’hygiène.

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CLINIC 2022;43(410):71-79 79
 PARODONTIE

PRÉSERVATION ALVÉOLAIRE
EN SECTEUR POSTÉRIEUR
PAR LA TECHNIQUE COMBINÉE
DE L’ALLOGREFFE ET DU PRGF
AUTEURS RÉSUMÉ
© IS MEDIA 2022

La mise en place d’implants dentaires en zone molaire est souvent délicate de par le manque de volume
Guillaume disponible, dans le sens horizontal aussi bien que vertical. Les régénérations osseuses pré ou per-
ANDUZE-ACHER implantaires alors employées ont, pour la plupart, une morbidité importante. Une approche préventive
Ancien interne des
consiste à préserver le capital osseux initial au moment de l’extraction et non de le reconstruire suite à la
Hôpitaux de Paris,
Ancien AHU en résorption osseuse physiologique post-extractionnelle : il s’agit de la préservation alvéolaire. Souvent remise
Parodontologie, en question, cette technique est aujourd’hui améliorée par l’ajout de concentrés plaquettaires associés à
Exercice libéral à Toulouse. une allogreffe particulaire. Elle permet de garantir l’obtention d’un os de qualité et de grandement simplifier
notre approche implantaire. Les suites opératoires sont diminuées, le temps de cicatrisation est raccourci et
Antoine SANCIER les complications deviennent rarissimes. In fine, l’expérience patient et praticien est grandement améliorée.
Ancien interne des
Hôpitaux de Toulouse,
Ancien AHU en
Parodontologie,
Exercice libéral à Toulouse.

L
Rubrique
coordonnée par e remplacement des molaires ex- LITTÉRATURE
Kévimy AGOSSA traites se révèle souvent complexe Plusieurs revues systématiques de la littéra-
par le manque de volume osseux qu’il ture ont démontré l’efficacité des techniques
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent est nécessaire de reconstruire pour la de préservation alvéolaire [1, 2]. Les résultats
n’avoir aucun lien pose d’implants dentaires. La préservation obtenus varient en fonction de l’approche
d’intérêts.
alvéolaire représente une approche pré- chirurgicale (extraction avec ou sans éléva-
Référencement ventive intéressante permettant de compen- tion d’un lambeau), du type de matériau de
bibliographique ser les effets du remaniement osseux post-­ comblement de l’alvéole (greffe autogène,
Anduze-Acher G,
Sancier A. Préservation extractionnel. Elle simplifie la prise en charge, allogénique, xénogénique ou alloplastique)
alvéolaire en secteur en évitant le plus souvent le recours à des et de l’utilisation ou non d’une membrane.
postérieur par la
technique combinée de thérapeutiques régénératrices plus invasives, Les biomatériaux à résorption lente d’origine
l’allogreffe et du PRGF. et diminue considérablement la morbidité bovine apparaissent efficaces pour maintenir
CLINIC 2022;43(410):80-88.
post-opératoire. le volume de la crête en 3D [3]. Cependant, le
Cet article décrit une technique de préservation comblement de l’alvéole avec des substituts
alvéolaire modifiée simple, fiable et reproduc- osseux et des membranes n’empêche pas
tible, reposant sur l’utilisation d’une allogreffe le processus physiologique de remodelage
particulaire (Biobank®) mélangée à un concen- du site dû à la résorption de l’os fasciculé. La
tré plaquettaire autologue : le plasma riche en régénération osseuse qui se produit à l’inté-
facteurs de croissance (PRGF-Endoret®). rieur de l’alvéole peut permettre de créer un

80 CLINIC 2022;43(410):80-88
 PARODONTIE

nouveau volume de crête comparable à celui

présent avant l’extraction [4, 5] (figure 1).
Dans les régions postérieures du maxillaire,
l’extraction des molaires peut accentuer la
pneumatisation du sinus maxillaire en plus du
remodelage horizontal et vertical de la crête
alvéolaire. Dans ce cas, il est alors parfois
nécessaire de combiner la pose de l’implant
à une technique d’élévation sinusienne qui
augmente la morbidité de la procédure. Ainsi,
les techniques de préservation alvéolaire per-
1
mettent de maintenir la dimension verticale
de l’alvéole, limitant par conséquent le recours Figure 1
aux techniques d’élévation des sinus bien plus Conservation du volume osseux par la technique de la préservation
invasives [6] (figure 2). Une revue systéma- alvéolaire, en particulier dans sa dimension horizontale malgré
tique récente montre que la préservation al- une corticale vestibulaire très fine.
véolaire donne systématiquement des résul-
tats plus favorables en termes de préservation
osseuse horizontale et verticale par rapport
à l’extraction seule [7]. Selon la même revue,
© IS MEDIA 2022

l’utilisation de substituts osseux xénogéniques

ou allogéniques recouverts d’une membrane
de collagène résorbable ou d’une éponge de
collagène à résorption rapide est associée
aux résultats les plus favorables en termes de
préservation de la dimension horizontale de la
crête. Les sites présentant une épaisseur d’os
supérieure à 1 mm en vestibulaire montrent de
meilleurs résultats en termes de préservation
des dimensions horizontales de la crête (diffé-
rence entre groupe test et contrôle = 3,2 mm)
par rapport aux sites avec une paroi vesti-
bulaire plus mince (différence entre groupe
test et contrôle = 1,29 mm). D’autres études
montrent également que, en l’absence de pré-
servation alvéolaire, il est souvent nécessaire
de recourir à des greffes osseuses lors de la
pose d’implant [8].
Plus récemment, les protocoles de préservation
alvéolaire ont été modifiés en y associant l’utili-
sation des concentrés plaquettaires. Cette évo-
lution permettrait un plus haut degré de fiabilité
de réussite des comblement alvéolaires.
RATIONNEL BIOLOGIQUE
DE L’UTILISATION DES
CONCENTRÉS PLAQUETTAIRES
L’utilisation des concentrés plaquettaires,
appelés aussi fibrine autologue, est propo-
sée depuis longtemps en chirurgie dentaire,
2
Figure 2
Conservation de la dimension osseuse verticale sous-sinusienne
grâce à la technique de la préservation alvéolaire.
notamment pour améliorer la cicatrisation et
l’hémostase [9]. L’objectif est d’optimiser les
processus de cicatrisation :
– en potentialisant la néo-angiogenèse in situ ;
– en favorisant la prolifération et la migration
cellulaire ;
– en exploitant les propriétés anti-inflamma-
toires et antibactériennes du plasma riche en
plaquettes.
Ces trois effets permettent d’obtenir de manière
reproductible une régénération osseuse dans
l’alvéole post-extractionnelle [10]. En outre, la
fibrine a l’avantage d’être un matériau entiè-
rement naturel et autologue qui présente, en
termes d’ergonomie opératoire, une texture
favorable à sa manipulation et à sa stabilisation
dimensionnelle dans les défauts osseux.

CLINIC 2022;43(410):80-88 81
 PARODONTIE
Plaquettes et néo-angiogenèse
Au cours du processus cicatriciel, la revascu-
larisation rapide du site est un élément dé-
terminant de la régénération tissulaire. Dans
ce processus, les plaquettes, par les facteurs
plaquettaires qu’elles libèrent, jouent un rôle
majeur dans la néo-angiogenèse étant donné
leur proximité et leur interaction avec les cel-
lules endothéliales.
Après la phase d’hémostase primaire in-
cluant la vasoconstriction et l’activation
plaquettaire, les plaquettes libèrent dif-
férents facteurs angiogéniques tels que le
VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor),
le PDGF (Platelet Derived Growth Factor),
le TGF-beta (Transforming Growth Factor),
le bFGF (Fibroblast Growth Factor) et l’IL-6.
Cette libération de facteurs de croissance se
fait grâce à l’activation plaquettaire déclen-
chée par des substances comme le chlorure
© IS MEDIA 2022
de calcium et la thrombine. La libération de
ces facteurs in situ active et stimule les cel-
lules endothéliales et soutient donc de ma-
nière active la néo-angiogenèse [11, 12].
Par analogie, le protocole de fabrication du
PRGF comprend une étape d’activation par le
chlorure de calcium pour permettre la libéra-
tion de l’ensemble des facteurs de croissance
sur le site. On observe alors une potentialisa-
tion de la néo-angiogenèse par concentration
in situ des facteurs angiogéniques contenus
dans les plaquettes [13].
Prolifération et migration cellulaires
En plus du relargage des facteurs angiogé-
niques, l’activation des plaquettes entraîne
la libération de lipides bioactifs tels que la
sphingosine 1-phosphate (S1P) et l’acide ly-
sophosphatidique (LPA). La S1P a été large-
ment étudiée pour son rôle très actif dans la
régulation mitotique. Il apparaît qu’un milieu
extracellulaire enrichi en S1P pourrait accé-
lérer la mitose. Des effets positifs du PRGF
sur l’accélération de la migration cellulaire
ont été observés in vitro [10]. D’autres tra-
vaux similaires ont également montré que le
PRGF favoriserait la survie, la prolifération et
le retard de la sénescence et de l’autopha-
gocytose de cellules souches adipeuses et
mésenchymateuses [14].
82
Effets antibactérien
et anti-inflammatoire
Dans l’environnement septique de la cavité
buccale, le risque de contamination bacté-
rienne du site en cours de cicatrisation est ma-
jeur. Cette contamination peut engendrer une
inflammation locale néfaste au bon déroule-
ment de la cicatrisation. En outre, une alvéole
d’extraction est souvent le lieu d’une contami-
nation préalable par la dent à extraire (carie,
fracture, lésion endodontique et/ou parodon-
tale). L’association d’un biomatériau aux pro-
priétés bactéricides trouve donc un fort intérêt
pour améliorer la réponse cicatricielle, surtout
lorsqu’un matériau de type xénogreffe ou allo-
greffe, poreux et facilement contaminé par la
flore bactérienne de contact, est utilisé.
Les plaquettes contiennent un ensemble de
protéines antibactériennes appelées throm-
bocidines appartenant à la famille des dé-
fensines qui sont de nature cationique et ont
la propriété de se lier aux membranes bacté-
riennes et de les altérer. Les thrombocidines 1
et 2 sont létales pour une grande variété d’es-
pèces bactériennes comme Bacillus subtilis,
Escherichia coli, Staphylococcus aureus,
Lactococcus lactis et même certains champi-
gnons tels que Cryptococcus neoformans [15].
Par ailleurs, la cicatrisation est un processus
très complexe qui fait entrer en jeu de nom-
breuses cytokines et autres médiateurs de
l’inflammation. Certains d’entre eux pour-
raient être inhibés par la présence de mo-
lécules libérées au cours de l’activation pla-
quettaire. Le plasma riche en facteurs de
croissance aurait effectivement une activité
anti-inflammatoire par le biais du facteur
HGF (Hepatocyte Growth Factor) présent en
quantité significative dans le PRGF.
Élimination de la phase leucocytaire
Une des caractéristiques essentielles du frac-
tionnement du prélèvement selon le procédé
PRGF-Endoret® est de permettre d’isoler et
par conséquent d’éliminer la phase leucocy-
taire (buffy coat). Ceci le distingue des autres
protocoles de centrifugation. En effet, dans les
phases initiales de la cicatrisation, l’inflamma-
tion locale favorise le recrutement des cellules
leucocytaires mais, dans un deuxième temps,
CLINIC 2022;43(410):80-88
 PARODONTIE

l’adhérence des leucocytes à l’endothélium

vasculaire entretient cette inflammation.
L’absence de phase leucocytaire dans le
PRGF-­Endoret® pourrait limiter ainsi considé-
rablement la réaction inflammatoire locale à
proximité de la lésion osseuse à régénérer [15].

USAGE DES CONCENTRÉS

PLAQUETTAIRES DANS
LES ALVÉOLES D’EXTRACTION
3
Le comblement de l’alvéole post-extraction-
nelle à l’aide de concentrés plaquettaires a
un objectif double : stimuler la régénération
des tissus mous et du tissu osseux et amélio-
rer la qualité de vie des patients en réduisant
la morbidité post-opératoire. Selon les pro-
cédés de fabrication, il existe plusieurs types
de concentrés plaquettaires : le PRP, le PRF
et le PRGF. Tous diffèrent au niveau du temps
et de la vitesse de centrifugation ainsi que
© IS MEDIA 2022

dans les additifs éventuels (anti-coagulant et

activateur). Les études cliniques randomisées
ont montré que ces trois types de concentrés
plaquettaires permettaient de réduire signi- 4
ficativement les douleurs et œdèmes post-­
Figure 3
opératoires [16] et d’accélérer la qualité et la
Kit complet PRGF-
vitesse de cicatrisation des tissus mous [13]. Le protocole débute par le prélèvement de 4 Endoret® comprenant
Ces matériaux semblent également accélérer à 8 tubes de sang contenant un anti-­coagulant une aiguille de prise
la formation osseuse au sein des alvéoles [17] (citrate sodique). Par commodité, la prise de de sang, 4 tubes bleus
de prélèvement, un
avec davantage d’os mature [13] et une meil- sang peut être réalisée par une infirmière qui
plasma transfer device,
leure densité osseuse [5]. Leur utilisation est se déplace au cabinet et réalise le prélève- 2 tubes blancs sous
également associée à un taux de compli- ment 30 minutes avant l’intervention chirur- vide, une solution
cations post-extractionnelles très faible, qui gicale (figure 3). Le prélèvement est ensuite de CaCl2 avec sa
pipette de dosage.
peut être lié aux propriétés antimicrobiennes immédiatement centrifugé de façon automa-
de la fibrine autologue [5]. tisée (580 G pendant 8 minutes à température Figure 4
Fractionnement du
Nous allons décrire une technique de pré- ambiante) pour permettre le fractionnement sang en plusieurs
servation alvéolaire associant l’utilisation du du sang en différentes phases (figure 4) : phases après
PRGF et d’un substitut osseux allogénique – au fond du tube, la « phase rouge » conte- centrifugation selon
particulaire (BioBank). nant les éléments de haut poids moléculaires : le protocole
PRGF-Endoret®.
les érythrocytes ; Les fractions F1 et F2
Protocole PRGF-Endoret® – juste au-dessus la « phase blanche » ou représentent le plasma
Le principe de fabrication de la fibrine auto- buffy coat contenant les leucocytes ; riche en facteurs
logue repose sur le fractionnement du sang – au-dessus de la phase leucocytaire, la de croissance.
en plusieurs phases après centrifugation. En « phase jaune » de PRGF proprement dit,
fonction de leurs poids moléculaires respec- elle-même divisée en 2 fractions :
tifs, les différents éléments du prélèvement - F1 qui est la fraction de surface composée
se séparent en couches distinctes et succes- du plasma riche en fibrinogène avec une
sives. Cet article décrit le protocole Endoret® concentration de plaquettes équivalente à
de fabrication du PRGF [10] développé par la celle trouvée dans le sang total. Sa quantité
firme BTI (BioTechnology Institute). varie en fonction de l’hématocrite du patient,

CLINIC 2022;43(410):80-88 83
 PARODONTIE
5
Figure 5
Obtention des fractions activées F1 et F2 + Biobank® dit jelly bone.
- F2 qui est la fraction située entre la phase
leucocytaire et la fraction F1. Elle présente une
concentration plaquettaire 2 à 3 fois supé-
rieure à celle du sang total. Cette fraction F2,
une fois activée par le calcium, permet de
© IS MEDIA 2022
délivrer sur le site l’ensemble des facteurs
plaquettaires favorables à la cicatrisation.
Les fractions F1 et F2 sont prélevées des tubes
à l’aide d’une pipette (Plasma Transfer Device)
et recueillies séparément dans un tube sous
vide. L’étape suivante consiste à activer les
plaquettes contenues dans le PRGF et à lan-
cer le processus de coagulation. Pour cela, le
PRGF Activator (chlorure de calcium – CaCl2)
est injecté dans les tubes (la quantité de chlo-
rure de calcium dépend du volume obtenu des
fractions F1 et F2). Concernant la fraction F2, il
est nécessaire d’y ajouter le biomatériau, ici un
substitut osseux allogénique (BioBank®) pour
obtenir une mixture gélatineuse (jelly bone)
qui servira au comblement de l’alvéole. Les
fractions F1 et F2 + Biobank® (jelly bone) acti-
vées sont ensuite placées dans un four spéci-
fique à une température constante de 37 °C
(PlasmaTherm), pendant au moins 20 minutes
pour la fraction F1 et 10 minutes pour la frac-
tion F2. Cette étape permet donc d’obtenir une
membrane de fibrine épaisse et le jelly bone
(figure 5). L’extraction des molaires peut alors
commencer.
Pour préserver au maximum l’intégrité des
tables osseuses, une attention particulière est
apportée à l’extraction qui doit être la plus
atraumatique possible. Le recours à la sépa-
ration radiculaire, l’utilisation de périotomes
84
ou de la piézochirurgie permettent de parve-
nir à cet objectif. L’alvéole est soigneusement
curetée et le tissu de granulation éventuel
totalement éliminé. Le jelly bone (F2 activé +
substitut osseux allogénique) est fractionné à
l’aide d’une paire de ciseaux en de petits mor-
ceaux délicatement introduits et foulés dans
l’alvéole. Le comblement de l’alvéole s’arrête
à environ 2 mm du rebord gingival. Le maté-
riau de comblement est alors protégé par la
« membrane de fibrine » obtenue à partir de
la fraction F1. Celle-ci est découpée en petits
morceaux aplatis au fur et à mesure au som-
met de l’alvéole. Enfin, une suture continue
permet de stabiliser la fraction F1 (figure 6).
Le patient est revu en post-opératoire à
15 jours pour le contrôle du site et la dépose
des points de suture, puis à 4 mois pour un
contrôle radiographique (cone beam) et de
la maturation des tissus mous. La planification
implantaire est alors réalisée et le rendez-vous
implantaire fixé.
ÉTUDE DE CAS
Trois cas cliniques illustrent cette technique de
préservation alvéolaire modifiée. Les patients
ont systématiquement bénéficié d’un examen
cone beam pré-implantaire réalisé 4 mois
après la procédure de préservation alvéolaire.
Cas n° 1
Patiente de 51 ans, en bonne santé générale et
non fumeuse, consultant en urgence pour une
douleur et une tuméfaction en regard de la 46.
Le sondage révèle une poche profonde de
12 mm au niveau de la racine distale de cette
molaire présentant un screw post. L’examen
CBCT révèle une lésion endo-parodontale
avec une suspicion de fracture radiculaire
verticale. Le pronostic de conservation est
mauvais, l’indication d’extraction est posée.
Le CBCT initial met en évidence la grande
finesse de la corticale vestibulaire (figure 7),
qui nous amène à poser l’indication d’une
technique de préservation alvéolaire modi-
fiée pour éviter une reconstruction pré ou per-­
implantaire plus complexe avec une morbidité
élevée.
Quatre tubes de sang sont prélevés, centrifu-
gés et associés à 0,5 cc de BioBank®. Le tissu
CLINIC 2022;43(410):80-88
 PARODONTIE

6 7

8 9

Figure 6 Étapes cliniques de préservation alvéolaire modifiée d’une molaire mandibulaire. La dent est extraite, puis l’alvéole
est comblée avec la fraction jelly bone F2 + Biobank®. L’ensemble est recouvert par la fraction F1 de fibrine. Des points de sutures
immobilisent la fraction F1.
Figure 7 Situation radiologique initiale révélant une perte osseuse péri-radiculaire importante associée à une très grande finesse
de la corticale vestibulaire.
© IS MEDIA 2022

Figure 8 Conservation quasi ad integrum de la dimension horizontale du volume osseux grâce à la préservation alvéolaire modifiée.
Figure 9 Étapes cliniques de la pose de l’implant sur site régénéré. Nous observons une conservation des volumes des tissus durs
et des tissus mous.

de granulation est méticuleusement retiré de
l’alvéole. Le matériau jelly bone est introduit
par petits apports successifs sans pression ex-
cessive. Le site est recouvert par la membrane
de fibrine F1 obtenue. Cette dernière est stabi-
lisée par une suture continue. À 15 jours, lors de
la dépose des points de suture, la fermeture
de l’alvéole est encore partielle, ce qui est nor-
mal à ce stade (figure 6). La patiente est revue
en contrôle pré-implantaire à 4 mois. À l’exa-
men radiologique (CBCT), nous constatons
une bonne préservation du volume osseux
permettant la mise en place d’un implant de
diamètre standard sans régénération osseuse
(figure 8). On observe une perte osseuse hori-
zontale de 2 mm, vraisemblablement liée à la
résorption physiologique de la corticale vesti-
bulaire très fine au départ. Cliniquement, les
tissus mous ne présentent aucune déhiscence
ni concavité. Un implant Nobel Biocare ®
Parallel CC 4,3 × 10 mm est placé, associé à un
pilier de cicatrisation large de 6 mm de dia-
mètre et 5 mm de hauteur (figure 9). Lors du
forage, l’os est de très bonne densité et aucun
sous-forage n’est nécessaire. Un saignement
du site de forage est également observé, qui
pourrait indiquer la vitalité du tissu osseux
néoformé. L’implant est stabilisé à 35 N. Lors
du contrôle implantaire à 2 mois, l’aspect et la
quantité des tissus mous au niveau du profil
d’émergence implantaire sont très favorables
(figure 9).
Quels sont les enseignements à tirer de ce
cas ?
La technique de préservation alvéolaire utili-
sée a permis de compenser la quasi-totalité
de la résorption post-extractionnelle et, par
conséquent, de simplifier la gestion d’un cas
potentiellement complexe. Si une approche
plus « conventionnelle » avait été retenue, la
reconstruction osseuse du site aurait néces-
sité a minima une régénération osseuse per-­
implantaire plus complexe à réaliser (dans
notre pratique, probablement une sausage
technique décrite par Urban [18]) et dont la
morbidité est plus importante. Cette solution
aurait également nécessité davantage de
matériel (membrane, systèmes de fixation,
greffes osseuse et/ou matériau de substitu-
tion), augmentant le coût du traitement.

CLINIC 2022;43(410):80-88 85
 PARODONTIE

10 11

12 13

Figure 10 Situation radiologique initiale avec une hauteur osseuse sous-sinusienne réduite et une perte de la corticale palatine.
Figure 11 Étapes cliniques de préservation alvéolaire modifiée d’une molaire maxillaire.
Figure 12 Conservation des dimensions horizontale et verticale sous-sinusienne grâce à la préservation alvéolaire modifiée.
Figure 13 Pose de l’implant en site régénéré, cicatrisation des tissus mous à 3 mois et mise en place d’une couronne transvissée.
© IS MEDIA 2022

Cas n° 2 a été alors placé, associé à un pilier de cicatri-

Patiente de 48 ans, en bonne santé générale et
non fumeuse, consultant pour des douleurs sur
la 26 dont la couronne est descellée. L’examen
clinique révèle une fracture verticale mésio-­
palatine. Un sondage à 10 mm est noté sur le ver-
sant mésial de la fracture. L’indication d’extrac-
tion est posée. L’examen cone beam initial révèle
une hauteur osseuse sous-sinusienne de 8,1 mm,
associée à une perte osseuse mésiale impor-
tante en regard du trait de fracture (figure 10).
La corticale palatine semble en partie déficiente.
Compte tenu du risque de résorption osseuse
verticale et surtout de pneumatisation sinusienne
post-extractionnelle, l’indication d’une procédure
de préservation alvéolaire a été posée. Le proto-
cole de préparation des biomatériaux utilisé est
identique à celui du cas n° 1 (figure 11). À 4 mois
post-opératoires, le CBCT pré-­implantaire révèle
une parfaite préservation du volume osseux, en
particulier de la composante verticale. Le com-
blement de l’alvéole semble avoir même permis
d’augmenter de quelques millimètres supplé-
mentaires la hauteur sous-­sinusienne (figure 12).
Cliniquement, le volume des tissus mous est très
bien préservé sans déhiscence ni concavité. Un
implant Nobel Biocare® Parallel CC 4,3 × 8,5 mm
sation large de 6 mm de diamètre et 5 mm de
hauteur. Le forage révèle une très bonne densité
du site régénéré associée à un saignement. Un
greffon conjonctif rétro-tubérositaire a été utili-
sé pour surcorriger l’épaisseur des tissus mous.
La figure 13 montre la situation clinique au mo-
ment de la pose de la couronne transvissée sur
implant. On peut noter la grande quantité de
tissus mous obtenue et la convexité du versant
vestibulaire.
Quels sont les enseignements à tirer de ce
cas ?
La proximité entre le sinus maxillaire et l’apex
des molaires peut expliquer que, dans cer-
tains cas, la hauteur osseuse disponible pour
la pose d’un implant est d’emblée inférieure à
la longueur des implants, même courts. Dans
le cas présent, une implantation immédiate
n’était pas envisageable du fait de la perte os-
seuse mésiale due à la fracture, de la perte
partielle de la corticale palatine ainsi que de la
hauteur initiale relativement limitée (8,1 mm).
L’extraction sans préservation alvéolaire aurait
probablement encore diminué cette hauteur
et abouti à la nécessité d’un comblement sinu-
sien par voie crestale, voire par voie latérale.

86 CLINIC 2022;43(410):80-88
 PARODONTIE

14 15

16 17

Figure 14 Situation radiologique initiale avec une hauteur osseuse sous-sinusienne réduite et perte partielle de la corticale palatine.
Figure 15 Étapes cliniques de préservation alvéolaire modifiée d’une molaire maxillaire et reconstitution du pan osseux palatin.
Figure 16 Conservation des dimensions horizontale et verticale sous-sinusienne grâce à la préservation alvéolaire modifiée.
Figure 17 Pose de l’implant en site régénéré et cicatrisation des tissus mous à 3 mois.
© IS MEDIA 2022

Cas n° 3 Quels sont les enseignements à tirer de ce

Patiente de 38 ans, en bonne santé générale
et non fumeuse, qui consulte pour le rempla-
cement de sa molaire 26 extraite 3 semaines
auparavant. L’examen CBCT initial révèle
une hauteur osseuse sous-sinusienne réduite
(7,18 mm) associée à une perte partielle de la
corticale palatine sur la moitié de sa hauteur
(figure 14). Compte tenu de l’extraction très
récente, nous posons l’indication d’une pré-
servation/régénération du site afin d’optimiser
le volume osseux. Le protocole utilisé est iden-
tique à celui des cas précédents. Le comble-
ment est réalisé au maximum de la hauteur
des pics osseux en mésial et en distal. Une
membrane de fibrine est placée et entièrement
recouverte par le lambeau de pleine épais-
seur (figure 15). À 4 mois post-­ opératoires,
l’examen CBCT révèle une préservation des
volumes osseux très satisfaisante et même un
gain vertical de 2 mm (figure 16). Un implant
Nobel Biocare® Parallel CC 4,3 × 8,5 mm est
placé avec un piler de cicatrisation large
de 6 mm de diamètre et 5 mm de hauteur.
Comme dans le cas précédent, la quantité et
la qualité des tissus durs et mous apparaissent
optimales (figure 17).
cas ?
Ce cas illustre la mise en œuvre de la pré-
servation alvéolaire à distance de l’extrac-
tion mais dans un délai court. La procédure
a permis dans ce cas de restaurer une paroi
osseuse palatine et d’augmenter la hauteur
osseuse sous-sinusienne sans recourir à des
techniques plus invasives et plus complexes.
DISCUSSION
Cette série de cas illustre une technique de
préservation alvéolaire modifiée qui semble
procurer des résultats cliniques et radiogra-
phiques très favorables. L’examen 3D à 4 mois
post-opératoires a systématiquement montré
la conservation de tout ou partie du volume
osseux initial, permettant la pose d’implants
dans des sites de largeur vestibulo-linguale
optimale. Il est à noter que l’analyse radiogra-
phique de la densité osseuse reste très sub-
jective compte tenu de l’utilisation d’un bioma-
tériau, en particulier le Biobank® qui est peu
radio-opaque. Cependant, la densité semble
toujours homogène sur les clichés.
L’analyse clinique montre, à la réouverture,
des tissus mous parfaitement refermés et un

CLINIC 2022;43(410):80-88 87
 PARODONTIE

os complètement cicatrisé. D’après notre expé-
rience clinique, l’allogreffe utilisée sous forme
particulaire (Biobank®) possède une bonne
capacité d’intégration à l’os natif, sans effet
pop-corn (particules qui se détachent), contrai-
rement à certaines xénogreffes. Après un délai
de cicatrisation de 4 mois seulement, nous avons
systématiquement observé une densité osseuse
au forage très satisfaisante. Dans des cas où
plusieurs implants ont été posés sur le même
secteur, nous avons parfois pu constater clini-
quement une densité osseuse supérieure à celle
de l’os natif des sites adjacents. Il n’est donc pas
nécessaire de « sous-forer » pour compenser
un manque de densité osseuse du site régénéré.
Les sites de forage présentaient un saignement
abondant qui sont, de notre point de vue, un
indicateur de la bonne vascularisation du gref-
fon. L’ensemble de ces facteurs permet d’obtenir
un torque d’insertion optimum. Cette technique
© IS MEDIA 2022
il a été démontré que les techniques de pré-
servation alvéolaire permettent systémati-
quement d’éviter le recours à un comblement
sous-­sinusien par voie latérale [6] et contri-
buent par conséquent à réduire la morbidité
post-­opératoire de façon considérable.
Enfin, bien que reproductible et fiable, le
protocole proposé peut s’avérer chrono-
phage et nécessite une bonne organisation
afin de coordonner l’ensemble des étapes et
de mettre à profit le temps nécessaire à la
préparation du matériau.
CONCLUSION
La technique de préservation alvéolaire repo-
sant sur l’utilisation de concentrés plaquettaires
associés à un substitut osseux allogénique dé-
crite dans cet article permet de limiter la résorp-
tion osseuse post-extractionnelle et de simplifier
grandement la thérapeutique implantaire par

nous a permis, d’une part, de préserver la lar-
geur de la crête osseuse – y compris dans des
situations où la finesse de la corticale vestibulaire
est un facteur de risque de résorption osseuse
importante – et, d’autre part, de conserver la
hauteur sous-sinusienne de manière prédictible.
Néanmoins, d’après notre expérience clinique,
certains cas peuvent nécessiter, en complément,
un comblement sous-sinusien par voie crestale
au moment de la pose de l’implant. Cependant,
la suite. La procédure est simple, fiable, repro-
ductible et efficace en termes de conservation
des volumes osseux initiaux. Elle présente une
très faible morbidité par rapport aux autres
techniques de régénération osseuse plus inva-
sives, ce qui améliore significativement la qualité
de vie des patients. Le jelly bone obtenu avec un
substitut osseux allogénique donne des résultats
cliniques très satisfaisant en termes de densité
osseuse et de rapidité de cicatrisation.

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88 CLINIC 2022;43(410):80-88
 PROTHÈSE
FIXÉE

LA TRANSITION NUMÉRIQUE :
INTRODUCTION À L’EMPREINTE
OPTIQUE EN PROTHÈSE FIXÉE
AUTEURS
Florent TREVELO
Exercice libéral à Paris.
Martin BRIENT
Exercice libéral à Paris.
Josselin LETHUILLIER
Ancien AHU, PH,
Service de chirurgie
maxillo-faciale,
CHU de Montpellier.
© IS MEDIA 2022
RESUMÉ
La transition numérique, c’est-à-dire l’intégration des technologies numériques afin d’améliorer notre activité,
n’est pas un processus nouveau. Depuis une vingtaine d’années, les cabinets dentaires ont dans leur quasi-
totalité intégré l’usage de la radiographie numérique, des logiciels de gestion des dossiers ou encore de la
communication par courriers électroniques. Les progrès réalisés plus récemment (empreintes optiques en
couleurs, superposition de fichiers DICOM et STL, planification implantaire…) permettent aujourd’hui d’intégrer
ces technologies numériques à de nombreuses étapes cliniques de notre activité : diagnostic, décision,
planification ou encore mise en œuvre de traitements restaurateurs. C’est donc en particulier pour l’intégration
de l’outil numérique dans la chaîne prothétique que les praticiens sont de plus en plus régulièrement sollicités
par différents acteurs du secteur pour faire l’acquisition d’un scanner intra-oral (SIO), souvent improprement
appelé caméra d’empreinte optique. Cette étape, fréquemment présentée comme étant le premier pas à faire
pour réussir sa transition numérique, représente néanmoins un investissement important, tant du point de vue
financier que du temps à consacrer à l’apprentissage et à l’acquisition de nouvelles habitudes.

Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent
n’avoir aucun lien

L
d’intérêts.

a transition numérique dans la pratique bucco-dentaires que l’on souhaite enregistrer [1].
Référencement
bibliographique clinique commence généralement par Il s’agit de la première phase de la chaîne de
Trevelo F, Brient M, la réalisation d’empreintes optiques au CFAO qui en comporte quatre : acquisition par
Lethuillier J. La transition
numérique : introduction cabinet puisque cette étape s’avère être numérisation et traitement d’image, concep-
à l’empreinte optique le premier maillon de la chaîne prothétique nu- tion assistée par ordinateur (CAO), fabrication
en prothèse fixée.
CLINIC 2022;43(410):90-95. mérique. La place de l’empreinte optique prend assistée par ordinateur (FAO) et machine-outil
ainsi aujourd’hui de plus en plus d’ampleur à commande numérique (MOCN).
avec l’amélioration de la technologie, la fiabilité L’empreinte optique, ou donc plutôt l’acquisi-
croissante des procédés et l’augmentation des tion, consiste d’abord en la numérisation de la
possibilités thérapeutiques qu’elle offre. Nous en surface des tissus afin d’obtenir un nuage de
exposons ici les principes élémentaires, en pré- points correspondant à la topographie enregis-
cisant ses avantages et limites, avant d’évoquer trée. Pour ce faire, le SIO est équipé d’un émet-
les indications actuelles. teur (une source lumineuse) et d’un récepteur (un
capteur d’enregistrement constitué d’une matrice
PRINCIPE DE L’EMPREINTE OPTIQUE de cellules photosensibles). La technique d’ac-
Le scanner intra-oral (SIO) permet la réalisation quisition optique résulte d’une réflexion passive
de ce que l’on nomme communément l’empreinte ou active de la lumière. Une fois le fichier infor-
optique, qui est en réalité l’acquisition des surfaces matique ainsi créé, ce nuage de points est en-
suite traité par un logiciel qui permettra d’obtenir
un modèle de travail virtuel en 3D représentant
l’ensemble des surfaces numérisées. Celui-ci est
appelé modèle 3D surfacique ou fichier STL (pour
Figure 1 Standard Tessellation Language) [2] (figure 1).
Exemple d’un L’exactitude et l’efficacité d’un SIO correspondent
fichier .stl issu d’une
à la somme de la technologie de numérisation
empreinte optique en
vue de la réalisation 1
utilisée, du traitement informatique des données
d’un inlay sur 15. brutes mais aussi du respect des préconisations

90 CLINIC 2022;43(410):90-95
 PROTHÈSE
FIXÉE

Figure 2
(a) Empreinte numérique
en vue de la réalisation
d’un onlay sur 46.
(b) Tracé de la limite
2a 2b réalisé quasi
immédiatement sur
le modèle virtuel
par le logiciel avec
toute latitude pour le
praticien de le corriger
si nécessaire avant
envoi au laboratoire.

3a 3b
© IS MEDIA 2022

Figure 3
3c
Exemple de réalisation
d’un inlay en céramique
sur 15.
d’utilisation du SIO [3]. Ainsi, la stratégie d’acquisi- 3d (a) Vue clinique avant
tion, c’est-à-dire le parcours optimal du SIO dans empreinte.
la cavité buccale, sera un élément central dans la (b) Modèle virtuel issu de
l’empreinte optique.
réussite de l’acquisition et pourra être différente (c) Outil de visualisation
d’un SIO à l’autre. Il a été montré que des fabri- des épaisseurs
cants de SIO à technique d’acquisition identique prothétiques par rapport
pouvaient préconiser des trajets de balayage très aux dents antagonistes
à l’aide d’une jauge.
différents [4]. La formation et le temps d’appren- (d) Vue clinique avant
tissage du praticien sont donc un élément central collage.
d’une transition numérique réussie. 3e (e) Vue clinique
post-opératoire.
AVANTAGES DE L’EMPREINTE
OPTIQUE de plus en plus efficaces donnent accès à de
Dans notre pratique quotidienne, l’acquisition nouvelles fonctionnalités.
numérique consiste en un changement en • Contrôle immédiat du modèle virtuel et pos-
profondeur de certaines habitudes de travail. sibilité d’effectuer une nouvelle acquisition très
Mais il est évident qu’elle présente assurément ciblée sur la zone imparfaite si nécessaire.
un certain nombre d’avantages que l’on peut • Mise en die virtuel et tracé des limites (per-
classer en quatre catégories. mettant éventuellement d’aider le laboratoire)
(figure 2).
Contrôle et validation des préparations • Mesure de l’espace prothétique et validation
L’obtention immédiate d’un modèle virtuel ainsi des épaisseurs du futur matériau prothétique
que les outils numériques intégrés aux logiciels (figure 3).

CLINIC 2022;43(410):90-95 91
 PROTHÈSE
FIXÉE
• Contrôle des angles de dépouille (figure 4).
• Contrôle aisé des points d’occlusion.
• Aide éventuelle au choix de la couleur.
Facilitation de la séquence clinique
• Absence complète de risque de défor-
mation et/ou de déchirement du matériau
d’empreinte.
• Absence également complète de risque de
descellement ou de traction sur des éléments
prothétiques présents. Il est en effet toujours
délicat de réaliser des empreintes à l’aide
d’élastomères sur des patients porteurs de
restaurations fixes plurales de type bridges ou
encore chez des patients en cours de traite-
ment orthodontique (figure 5). Dans ces si-
tuations cliniques, le recours à des procédés
de blocage de toutes les contre-dépouilles
présentes se révèle souvent fastidieux et
chronophage.
© IS MEDIA 2022
4a
4c
Figure 4 Exemple de réalisation d’une couronne en céramique sur 25.
(a) Vue clinique avant empreinte.
(b et c) Outil de visualisation des zones de contre-dépouille éventuelles.
(d) Vue clinique post-opératoire.
92
• L’emploi d’un SIO facilite généralement le
travail sans assistante.
Organisation et communication
avec le laboratoire de prothèse
• Envoi d’empreintes beaucoup plus rapide au
laboratoire.
• Échanges plus riches et communication ren-
forcée (construction et validation en direct de
morphologies ou de projets prothétiques).
• Moins de recours à des coursiers ou trans-
porteurs.
Confort du patient
• L’absence de porte-empreinte garni d’un ma-
tériau envahissant pendant plusieurs minutes
participe évidemment à un meilleur confort du
patient. Plusieurs études ont d’ailleurs montré
une amélioration significative du ressenti du
patient avec l’empreinte optique [5].
4b
4d
CLINIC 2022;43(410):90-95

• L’absence de matériau d’empreinte permet
également de s’affranchir de tout risque d’al-
lergies qui, même si elles sont rares, peuvent
arriver, notamment avec les polyéthers [6].
DIFFICULTÉS DE L’EMPREINTE
OPTIQUE
La première difficulté est liée à la maîtrise de
la technique d’acquisition. Le praticien devra
montrer sa capacité non seulement d’appren-
tissage d’une nouvelle technique d’empreinte
mais aussi de changement d’un certain
nombre d’habitudes cliniques et organisation-
nelles. Il faudra également se former à l’utili-
sation du logiciel et des diverses fonctions de
ce dernier. Cette phase peut prendre généra-
lement quelques semaines à quelques mois
en fonction des praticiens et il est clairement
montré que, comme pour de nombreuses
autres procédures, l’expérience clinique et
© IS MEDIA 2022
la répétition ont une influence positive sur
l’exactitude des images scannées [7].
D’un point de vue plus clinique, la principale
difficulté vient de la gestion et de l’évitement
des divers obstacles (langue, joue, gants, mi-
roirs ou écarteurs…) ou de l’interposition des
5 risque de dommage
CLINIC 2022;43(410):90-95
PROTHÈSE
FIXÉE
différents fluides (salive, sang, fluides gingi-
vaux) pouvant être présents à la surface des
tissus à numériser. Ces éléments contribuent
évidemment à altérer ou fausser l’acquisi-
tion [8]. Il faut néanmoins préciser que, de
ce point de vue, les SIO les plus modernes
intègrent des logiciels de traitement d’image
dont l’intelligence artificielle permet d’effacer
automatiquement la majeure partie de ces
obstacles, rendant l’acquisition bien plus ra-
pide et aisée qu’il y a quelques années.
Il faut cependant bien garder à l’esprit que le
meilleur SIO ne pourra jamais numériser une
zone dans laquelle la lumière ne peut accéder.
Ainsi, certaines surfaces peuvent rester inac-
cessibles et il sera donc toujours nécessaire
de rendre des limites juxta ou infra-gingivales
bien visibles à l’aide de méthodes d’éviction
gingivale classiques (cordonnets rétracteurs
par exemple).
Enfin, en théorie, la chaîne prothétique nu-
mérique ne prévoit pas la réalisation d’un
modèle physique. Ainsi, lors de la séance
d’essayage clinique d’une pièce prothétique,
la vérification de la bonne adaptation, de
l’axe d’insertion ou des contacts proximaux
Figure 5
Exemple d’un cas de
figure où, contrairement
à l’empreinte
physique, l’empreinte
optique permet un
enregistrement très
précis des dents et
de l’appareillage
orthodontique présent,
sans aucun risque de
déchirement ou de
déformation, ni aucun
sur cet appareillage.
93
 PROTHÈSE
FIXÉE

sur un modèle physique n’est pas possible. Il
faudra recourir à l’impression d’un modèle si
l’on veut s’affranchir de ce manque.
INDICATIONS ET PERSPECTIVES
ACTUELLES
Comme nous venons de l’évoquer, un modèle
physique n’étant pas réalisé dans le cadre de
la chaîne numérique classique, le recours à
l’empreinte optique est particulièrement per-
tinent pour toutes les réalisations prothétiques
monolithiques (et donc sans technique de
© IS MEDIA 2022
stratification). Ainsi les premières indications
sont :
– les inlays/onlays ou les facettes maquillées
(composite, céramique, matériaux hybrides) ;
– les couronnes monolithiques dento ou
implanto-portées (composite, céramique,
matériaux hybrides) ;
– les bridges de faible étendue dento ou
implanto-portés (composite, céramique,
matériaux hybrides) ;
– les couronnes ou bridges transitoires (résine
polymère, composite) ;

6a 6b

6c 6d

Figure 6
(a) Les flux de travail digitaux en implantologie permettent également de réaliser des guides chirurgicaux
pour optimiser le positionnement tridimensionnel des implants. Il s’agit là d’une chirurgie guidée. Il existe
également la possibilité, grâce à ces nouveaux flux, de travailler avec de la chirurgie naviguée.
(b) Ces guides, qu’ils soient à appui muqueux comme ici ou à appui dentaire par exemple, sont de vraies
aides pour optimiser le positionnement implantaire.
(c) Les empreintes numériques en implantologie sur arcades complètes peuvent également être
réalisées. Pour les optimiser et pour éviter que la caméra ne perde le signal lors de l’enregistrement,
des ligatures élastomériques peuvent être positionnées entre les transferts pour permettre à la caméra
d’avoir des points de repère fixes entre chaque scanbody et ainsi de finaliser l’empreinte.
(d) La prothèse issue de ce type d’empreinte peut là encore être issue d’une filière
complètement numérisée comme ici un bridge sur implant monolithique
en zircone maquillé. (laboratoires Emotion Lab et Créadent)

94 CLINIC 2022;43(410):90-95
 PROTHÈSE
FIXÉE

– les piliers implantaires (alliages métalliques,
titane, céramique).
Il est également possible de réaliser des res-
taurations faisant appel à des techniques de
stratification sur armature, mais à condition
d’avoir recours à l’impression d’un modèle
physique. Ces indications sont donc a priori
moins évidentes.
Toutefois, le développement et la démocra-
tisation des imprimantes 3D dans les labo-
ratoires permettent de plus en plus d’inclure
ces restaurations dans la liste des possibili-
tés thérapeutiques offertes par l’empreinte
optique. Le champ des possibilités offert par
ces technologies est d’ailleurs aujourd’hui
de plus en plus vaste, notamment en im-
plantologie. Par exemple, la possibilité de
superposer les données d’un fichier DI-
COM (issu d’un cone beam) avec les don-
nées d’un fichier STL (issu d’une empreinte
© IS MEDIA 2022
sont ensuite capables de réaliser la numé-
risation d’arcades complètes partiellement
ou totalement édentées, et comportant plu-
sieurs implants, avec une précision tout à
fait satisfaisante [9] (figure 6).
CONCLUSION
La transition numérique, en particulier le
recours à un SIO pour réaliser des em-
preintes, semble aujourd’hui inéluctable.
L’amélioration constante des dispositifs,
de la technologie d’acquisition optique et
des logiciels de traitement d’image rend
ces outils de plus en plus performants et
adaptés à une pratique clinique de qua-
lité. Mais cette transition doit se faire de
manière raisonnée, en prenant le temps de
choisir minutieusement son matériel et de
se former consciencieusement à cette nou-
velle technologie.

optique) permet la conception d’un projet
prothétique et implantaire virtuel et aboutit
à la fabrication de guides chirurgicaux op-
timisant et fiabilisant le positionnement des
implants. Et certains des SIO les plus récents
Cette transition doit également se faire en
harmonie avec son technicien de labora-
toire car il devient alors et plus que jamais
un partenaire essentiel à la chaîne d’éla-
boration prothétique.

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M A R S 2 0 2 2 • N °4 1 1

LE DOSSIER
Quelles sont les options thérapeutiques
lors du diagnostic précoce d’une agénésie
des incisives latérales maxillaires ?
• Ouvrir ou fermer les espaces en orthodontie ?
• Réhabilitation par prothèse fixe :
les bridges cantilever
• L’option implantaire : la dernière alternative ?
• Impacts fonctionnels des différentes
options thérapeutiques
AGÉNÉSIE DES INCISIVES • Arbre décisionnel d’aide au choix

LATÉRALES MAXILLAIRES ET DE NOMBREUX

Coordonné par Mickael COTELLE AUTRES ARTICLES…

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