110 - Demonstration project PCMI_study report_08Juin17_FR

PROJET DE DEMONSTRATION SUR L’INTEGRATION DU
TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE DANS LA PRISE EN

CHARGE COMMUNAUTAIRE DU PALUDISME A
MADAGASCAR : EVALUATION ECONOMIQUE DES
COUTS ET DU COUT-EFFICACITE DU PROJET
MAI 2017
Ce rapport a été produit par Maria Montserrat Renom Llonch, Laurence Ahoua, Satomi Ichino, Yu
Shibui, Eric Ribaira et Valentina Buj.
© United Nations Children’s Fund (UNICEF)
Etude de coûts and Coût-efficacité - Projet de Démonstration, Mai 2017
Remerciements et financement
La mise en œuvre de cette étude a été possible grâce au soutien du Ministère de la Santé de Madagascar, en
particulier le Ministre de la Santé, les Directeurs de la Santé communautaire aux niveaux central, régional et
des districts ainsi que tous les agents de santé communautaires engagés dans les districts d'Andapa et Antalaha
de la région de SAVA. Nous remercions également le soutien financier de la Fondation Bill et Melinda Gates
sans laquelle ce projet n'aurait pas été possible. Les analyses dans ce rapport ont été réalisées par le bureau
UNICEF Madagascar avec le soutien technique du Bureau régional de l'UNICEF de l'Afrique de l'Est et du
siège de l'UNICEF à New York.
Résumé
Contexte
A Madagascar, 18% de la mortalité chez les enfants de moins de cinq ans est attribuable à la pneumonie, ce
qui en fait la principale cause de mortalité infantile, suivie par la diarrhée (10%) et le paludisme (6%) (EDS
2008, Enquête sur les OMD 2013 et de l'OMS / CHERG 2012). Une grande partie de ces décès sont considérés
comme évitables par une combinaison connue et prouvée d’interventions préventives et curatives (Jones G
2003). Dans un pays où 83% de la population est considérée comme rurale, on estime que plus de 40% de la
population malgache vit à plus de 5 km de l'établissement de santé le plus proche (dans certains districts ce
pourcentage grimpe à 70%), laissant la majeure partie de la population avec un accès limité aux services de
santé (INSTAT – Enq. Nationale ODM Madagascar 2012 à 2013). Le nombre insuffisant de professionnels
de la santé, couplé à leur répartition géographique inéquitable, limite considérablement l'accès aux soins de
santé, en particulier dans les zones difficiles à atteindre.
Une stratégie intégrée de Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au Niveau Communautaire
(PCIMEC) pour le paludisme, la pneumonie et la diarrhée, a été introduite à Madagascar en 2006. Par la suite,
en 2009, le Ministère de la Santé Publique (MSP) de Madagascar a élaboré une politique nationale de santé
communautaire pour guider la promotion et l'harmonisation des services de santé communautaire. Le
gouvernement continuant de lutter pour faire face à la pénurie de main-d'œuvre en santé, le rôle des agents de
santé communautaire (ACs) devient de plus en plus important. Les ACs sont actuellement des volontaires
motivés (mais non rémunérés financièrement) élus par la communauté dans laquelle ils résident. Ils ne sont
pas considérés comme faisant officiellement partie intégrante du personnel du Ministère de la Santé; ce qui
les pousse à s'engager dans des activités économiques – en parallèle à leur offre volontaire de services de santé
- pour subvenir à leurs besoins. La mise en place et le déploiement à l'échelle nationale du paquet complet de
la PCIMEC n'ont pas été entièrement réalisés et ce, pour plusieurs raisons, notamment le manque de matériel
de formation mis à jour, les visites irrégulières de supervision, une chaîne d'approvisionnement faible, le
manque de livres de registre et autres défis qui entravent l'accès des ACs aux outils nécessaires.
Un autre goulet d'étranglement est le manque de financement suffisant. Le pays est récipiendaire du
financement du Fonds Mondial (FM) pour le paludisme et le renforcement du système de santé, en plus d'être
un pays cible de l'Initiative Présidentielle contre le Paludisme (President’s Malaria Initiative - PMI) des États-
Unis. Ces fonds visent des interventions préventives et curatives pour le paludisme à tous les niveaux.
Cependant, le niveau communautaire est quelque peu marginalisé et les fournitures pour le diagnostic et
traitement de la pneumonie et de la diarrhée ne sont pas incluses dans ces flux de financement. Quelques
partenaires soutiennent l'approvisionnement en SRO, Zinc et Amoxicilline - notamment des ONG telles que
Population Services International (PSI), mais les fonds sont habituellement insuffisants pour couvrir les
besoins nationaux pour la prise en charge de la diarrhée et de la pneumonie chez les enfants de moins de 5
ans.
Un projet de démonstration a été mené à Madagascar afin d'évaluer deux différents paquets d’interventions
(abordant les principaux goulets d'étranglement mais pas tous) pour aligner l'introduction et l'intégration de la
prise en charge de la pneumonie par Amoxicilline CD avec celle des cas de paludisme au niveau
2
communautaire. Plus précisément, le projet a été conçu pour étudier deux objectifs principaux dans un
contexte opérationnel: 1) Évaluer l’impact sur les indicateurs de santé de l'intégration du diagnostic et du
traitement de la pneumonie dans les programmes de prise en charge du paludisme au niveau communautaire
dans deux scénarios différents et, 2) Évaluer la faisabilité de, et les coûts économiques de l'intégration du
diagnostic et du traitement de la pneumonie dans les programmes de prise en charge du paludisme au niveau
communautaire. La pneumonie seule et non la pneumonie et la diarrhée, a été sélectionnée pour ce projet car
au moment de son développement, la pneumonie était encore traitée par co-trimoxizole et non par amoxicilline
et il a donc été jugé nécessaire par les autorités du pays d’investiguer sur la pneumonie seule vu que les effets
du SRO et du Zinc sur la diarrhée sont déjà bien connus et documentés.
L’objectif 1 a été documenté et rapporté ailleurs (Projet de démonstration, rapport final, UNICEF,
Madagascar, Janvier 2017), et constituent la base pour les analyses de l'objectif 2.
Méthodes
L'étude était une étude de cas-contrôle non randomisée comparant 2 paquets d'interventions pour la PCIMEC
du paludisme et de la pneumonie (scénario 1 et scénario 2) à la norme actuelle de soins disponibles (contrôle).
Deux districts ont été choisis pour implémenter soit le scénario 1 (Andapa) ou le scénario 2 (Antalaha). Le
district de contrôle (Soeniearana Ivongo), où aucun soutien supplémentaire n’a été fourni, se trouve dans la
région d'Analamanga et a un profil épidémiologique similaire à celui de la région de Sava où se trouvent les
districts d'Andapa et Antalaha. Le scénario 1 inclut une formation basique de PCIMEC pour les AC, la
fourniture de commodités pour le diagnostic et le traitement de la pneumonie (Amoxicilline CD et
chronomètres respiratoires). Le scénario 2 comprenait toutes les activités du scénario 1, plus des suivis
formatifs, des supervisions d’appui régulières, des activités spécifiques pour renforcer la chaîne
d'approvisionnement, promouvoir la mobilisation sociale et accroître la sensibilisation et l'acceptation par la
communauté du projet. Dans le district de contrôle, même si la politique nationale pour la PCIMEC est
destinée à la prise en charge intégrée du paludisme, de la pneumonie et de la diarrhée au niveau
communautaire, seule la prise en charge des cas de paludisme non compliqué est pratiquée en raison de
barrières fonctionnelles.
Les données spécifiques du modèle tels que les données démographiques, épidémiologiques, sanitaires et
socioéconomiques de la population, ainsi que les informations sur les taux de couverture des différents paquets
d'intervention, ont été extraites de diverses enquêtes communautaires menées à Madagascar ou, le cas échéant,
d’études provenant de contextes similaires en Afrique subsaharienne. Les indicateurs de santé évalués étaient
le nombre de cas diagnostiqués et traités par les ACs pour le paludisme et la pneumonie, le nombre de cas
sévères évités et le nombre de décès évités pour chaque maladie. Les données sur les cas diagnostiqués et
traités pour chaque maladie (paludisme et pneumonie) ont été extraites des rapports mensuels des ACs à partir
du Système d'Information de Gestion en Santé (SIGS) aux niveaux du district (Service de District de Santé
Publique ou SDSP).
Les mesures des coûts ont été estimées du point de vue du pourvoyeur en soins de santé (c.-à-d. le
gouvernement et autres organismes financiers – ex. les donateurs). Les coûts directs engagés pour la mise en
œuvre des activités ont été évalués : formations, équipements, médicaments et commodités, gestion et
distribution de la chaîne d'approvisionnement et supervisions. Par conséquent, seuls les coûts supplémentaires
(ou coûts différentiels) nécessaires au gouvernement pour mettre en œuvre les activités de PCIMEC lié au
projet, ont été évalués. Les sources de données pour évaluer les coûts furent les rapports budgétaires des
districts et des régions, les rapports d'exécution de l'UNICEF, les livres comptables et les reçus. Tous les coûts
liés aux formations étaient les coûts réels extraits des rapports financiers de la formation spécifiée.
Pour chaque intervention et chaque maladie, les coûts différentiels ont été divisés par les bénéfices
différentiels, exprimé en USD par cas de paludisme et/ou cas de pneumonie évité ou traité. Le coût par cas
traité pour les deux maladies et les coûts différentiels par AC, par habitant et par population cible (enfant <5
ans) ont également été estimés.
3
Résultats
Au cours de la période de trois ans du projet, lors de la mise en œuvre du paquet complet d'interventions
(scénario 2) - comprenant la formation initiale de la PCIMEC avec l’approvisionnement en matériels et outils
nécessaires, une supervision renforcée, des suivis formatifs et une formation sur la gestion de la chaîne
d'approvisionnement - le nombre d'enfants <5ans traités pour paludisme était 6 fois plus élevé que dans le
district où seul, le paquet minimum de base pour la formation initiale et les matériels était donné (scénario 1)
et 2 fois plus élevé que dans le district contrôle. L'impact est encore plus élevé pour la pneumonie où, dans le
scénario complet, le nombre d’enfants < 5 ans diagnostiqués et traités pour pneumonie était 6 fois et 5 fois
plus élevé par rapport au scénario de base et au district contrôle, respectivement.
À Antalaha (scénario 2), les cas évités de paludisme sévère étaient respectivement 6 fois et 2 fois plus élevés
par rapport au scénario 1 et au district contrôle, respectivement. Dans le même district, les cas de pneumonie
sévère évités 5 fois et 6 fois plus élevés que dans le scénario 1 et le district control, respectivement. Nous
estimons que le paquet complet d'interventions (scénario 2) a empêché la progression vers une forme sévère
de la maladie dans environ 8 363 cas de paludisme et environ 7 551 cas de pneumonie, contre 3 813 cas de
paludisme et 1 190 cas de pneumonie dans le district de contrôle et 1 377 cas de paludisme et 1 590 cas de
pneumonie dans le district où le paquet de base a été mis en œuvre (scénario 1). Nous faisons l'hypothèse que
l'accent mis sur l'amélioration de la prestation des services, en particulier l'adhésion à l'algorithme de
diagnostic de la PCIMEC et l'utilisation du chronomètre respiratoire, couplé à une meilleure disponibilité des
Traitements Combinés à base d'Artémisinine (TCA) et de l'Amoxicilline-CD, a contribué au changement des
proportions de cas de pneumonie sévère et cas de paludisme sévère évités ainsi qu’à une augmentation du
nombre de cas de pneumonie et de paludisme sévères évités dans le scénario 2 par rapport au scénario 1 et au
control.
Au cours de la période de 3 ans du projet, le nombre total de décès évités pour les deux maladies était: 82
pour le district contrôle et, 122 et 687 pour les districts du scénario 1 et du scénario 2, respectivement. Les
décès ont été évités, mais l'impact observé était faible par rapport aux cas sévères évités avec la prise en charge
intégrée du paludisme et de la pneumonie au niveau communautaire. Cela s'explique peut-être par le fait que
la taille de l'échantillon et le temps de suivi étaient insuffisants pour évaluer cet impact.
La mise en œuvre du paquet complet d'interventions (scénario 2 à Antalaha), coûte 0,43$ par habitant et 2,40$
par enfant <5 ans. Ce coût était plus faible lorsque seul le paquet de base était mis en œuvre (scénario 1 à
Andapa): 0,15$ par habitant et 0,90$ par enfant <5 ans. En outre, les coûts annuels par AC étaient de 329$
plus élevés pour le scénario 2 que pour le scénario 1. Cela s'explique par le fait que les investissements qui
ont été dans le scénario 2 étaient plus élevés pour les ressources humaines, par exemple les supervisions et les
suivis formatifs. Cela coûterait 12$ par cas de paludisme ou par cas de pneumonie traité dans le scénario 2
contre 20$ par cas traité dans le scénario 1, avec une économie de coûts de 8$, si l'ensemble des interventions
axées sur l'augmentation de la demande communautaire et l'amélioration de la qualité des services offerts,
seraient mis en œuvre. L'intégration des soins de la pneumonie avec la prise en charge communautaire du
paludisme avec un paquet complet d'interventions s'est avérée plus rentable. Le coût était de seulement 15$
par cas évité pour le scénario 2 (Antalaha) contre 25$ par cas évité pour le scénario 1 (Andapa).
En raison de la petite taille de l'échantillon et de la courte durée du projet, l'impact sur les décès était difficile
à évaluer et donc un impact moindre sur le cout-efficacité (614 $ et 340 $ par décès évités pour le scénario 1
et 2, respectivement). Toutefois, les coûts par décès évités pour le scénario 2 étaient inférieurs au seuil
généralement accepté de coût-efficacité de 1 000$ par décès évité. De plus, les résultats montrent également
que, pour chaque maladie, l'intégration du paquet complet d'interventions (Antalaha) présente un coût bénéfice
supplémentaire pour la prise en charge individuelle du paludisme et de la pneumonie.
Conclusion
Cette étude a prouvé que la PCIMEC du paludisme et de la pneumonie améliore les indicateurs sur la santé et
l'utilisation des ressources financières. Nos résultats confirment l'hypothèse selon laquelle investir dans la
formation, la disponibilité des outils, l'assistance technique et la supervision augmentent non seulement le
nombre d'enfants diagnostiqués et traités par les ACs, mais est également plus rentable. Il existe une synergie
4
dans l'intégration de la prise en charge du paludisme et de la pneumonie, conduisant une réduction l'utilisation
irrationnelle des antipaludéens et des antibiotiques contrairement à une approche verticale de prise en charge.
Dans les pays à ressources limitées, où les systèmes de santé sont saturés avec insuffisamment de personnel,
et où la majorité de la population vit dans des régions rurales isolées, la PCIMEC par les ACs est une
alternative unique dans laquelle il faut investir, afin d'assurer l'accès à une prise en charge appropriée des
maladies de l’enfance. Cela nécessite également des investissements suffisant pour assurer un
approvisionnement approprié et du matériel médicale disponible.
Le but de cette étude était limité à analyser l'intégration de la prise en charge du paludisme et de la pneumonie.
Il a été prouvé que l'inclusion de la prise en charge de la pneumonie à un minimum et de préférence une
PCIMEC complète de la pneumonie, de la diarrhée et du paludisme et, le cas échéant, le diagnostic et le
traitement de la malnutrition aiguë sévère dans la prise en charge communautaire offre une augmentation
significative de la recherche de soins et du traitement de ces maladies infantiles avec une faisabilité et une
acceptabilité améliorées. Nous avons émis l'hypothèse que si la prise en charge de la diarrhée avait été intégrée
dans notre projet, des résultats positifs similaires auraient probablement été observés avec des investissements
supplémentaires limités. Néanmoins, l'étude démontre également que le renforcement du système de santé
communautaire en garantissant la qualité des services et une surveillance étroite des ACs, est essentielle à la
réussite durable des services de santé communautaire. D'autres recherches sont nécessaires pour prouver
qu'une intégration plus large des interventions à fournir par les AC à Madagascar, comprenant la santé, la
nutrition, l'eau et l'assainissement et la promotion de la santé, pourrait apporter d'importantes économies et
bénéficier d’avantage la communauté, en particulier les femmes, les nouveau-nés et les enfants de moins de
cinq ans des zones isolées.
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Table des matières
1 Contexte ....................................................................................................................................... 11
1.1 Situation épidémiologique et système de santé .................................................................................. 11
1.2 Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au Niveau Communautaire (PCIMEC) ...................... 11
1.3 Projet de démonstration de l'intégration du traitement de la pneumonie avec la prise en charge du
paludisme au niveau communautaire ............................................................................................................. 12
2 Objectifs de l’étude ....................................................................................................................... 13
3 Méthodes ..................................................................................................................................... 13
3.1 Conception de l'étude, sites et paquets d’intervention......................................................................... 13
3.1.1 Scénario 1: district d'Andapa .................................................................................................................... 13
3.1.2 Scénario 2: district Antalaha ..................................................................................................................... 14
3.1.3 Contrôle: district de Soeniearana Ivongo.................................................................................................. 14
3.1.4 Profil épidémiologique et caractéristiques du système de soins de santé des 3 districts d'étude .......... 14
3.1.5 Nombre d’ACs et ratio AC par enfant de moins de 5 et par district ......................................................... 17
3.2 Analyses statistiques .......................................................................................................................... 17
3.2.1 Résultats de santé ..................................................................................................................................... 17
3.2.2 Analyses des coûts ..................................................................................................................................... 18
3.2.3 Analyse coût-efficacité .............................................................................................................................. 21
3.2.4 Analyse de scénario ................................................................................................................................... 23
4 Résultats ....................................................................................................................................... 24
4.1 Résultats de santé .............................................................................................................................. 24
4.1.1 Cas traités par les agents de santé communautaires ............................................................................... 24
4.1.2 Cas de maladie sévère évités .................................................................................................................... 26
4.1.3 Décès évités............................................................................................................................................... 26
4.2 Analyses des coûts ............................................................................................................................. 26
4.2.1 Coûts du point de vue du pourvoyeur de soins de santé ......................................................................... 26
4.2.2 Analyses coûts-efficacité ........................................................................................................................... 28
4.2.3 Analyses de scénarios................................................................................................................................ 33
5 Discussion ..................................................................................................................................... 33
Résumé des résultats de l'étude ..................................................................................................................... 34
Points forts de l’étude .................................................................................................................................... 36
Limites de l'étude ........................................................................................................................................... 37
6 Conclusion .................................................................................................................................... 38
7 Les recommendations ................................................................................................................... 39
8 Implications sur les politiques de santé ......................................................................................... 40
9 Annexes ........................................................................................................................................ 42
Annexe 2: Liste complète des sources de données et les valeurs respectives utilisées pour les estimations des
indicateurs de santé. ...................................................................................................................................... 43
Annexe 3: Évaluation des coûts du point de vue des ménages ......................................................................... 50
Annexe 4: Results de l’évaluation des coûts d'opportunité des ACs ................................................................. 52
10 Références ........................................................................................ Error! Bookmark not defined.
6
Liste des tableaux et figures

Tableau 1: Profil épidémiologique, incluant l'organisation administrative et les indicateurs de santé (une liste
complète des sources de données et valeurs respectives utilisées pour l'estimation des indicateurs de
santé est disponible en annexe 2). ............................................................................................................ 15
Tableau 2: Caractéristiques des agents de santé formés et fonctionnels, par année et bras d'étude ............. 17
Tableau 3: Catégories des coûts inclus dans les estimations du projet de démonstration. .............................. 19
Tableau 4: Paramètres d’entrée du modèle - et leurs sources de données - pour le contrôle, les scénarios 1 et
2................................................................................................................................................................ 19
Tableau 5: Les protocoles de traitement et les coûts pour la pneumonie. ....................................................... 20
Tableau 6: paramètres d’entrée du modèle - et sources de données pour l'analyse des coûts d’opportunité
des ACs..................................................................................................................................................... 23
Tableau 7: Coûts marginaux des programmes d'intervention pour les activités et commodités, par catégorie
de coûts et par bras de l'étude, 2014-2016. .............................................................................................. 27
Tableau 8: Les coûts supplémentaires pour les scénarios 1 et 2 la mise en œuvre, le projet de démonstration
sur l'intégration du traitement de la pneumonie à la prise en chargedu paludisme au niveau
communautaire, 2014-2016, Madagascar. ............................................................................................... 28
Tableau 9 : Synthèse des résultats dans tous les districts (interventions et contrôle), projet de démonstration
2014 à 2016, Madagascar. ....................................................................................................................... 29
Tableau 10: Les coûts économiques du point de vue du ménage, Enquête auprès des ménages, 2016 .......... 51
Figure 1: Chronogramme d’implémentation des activités de l’étude. ............................................................. 14

Figure 2: Etapes pour calculer le coût par cas traité, coût par cas de maladie sévère évité, coût par décès
évité (exemple de la pneumonie) ............................................................................................................. 22
Figure 3a: Nombre de cas de paludisme* et de pneumonie traités par les ACs, par année et bras d'étude. ... 25
Figure 4: Nb de cas et de décès évités pour le paludisme et la pneumonie, par année et le bras d’étude, 2014-
2016.......................................................................................................................................................... 26
Figure 5: Proportion des catégories de coûts du coût total du projet, par district d'intervention, 2014-2016. 27
Figure 6: Pyramide des âges de la population enquêtée, Enquête auprès des ménages, 2016. ....................... 51
7
Acronymes
AC Agent Communautaire
CCSC Communication pour le Changement Social et Comportemental
CD Comprimé Dispersible
CFR Case Fatality Rate (Taux de létalité)
CSB Centre de Santé de Base
DALYs Disability Adjusted Life Years (Années de vie corrigées de l'incapacité)
DPLMT Direction des Pharmacies, des Laboratoires et de la Médecine
Traditionnelle
DRSP Direction Régionale de Santé Publique
DS Déviation Standard (ou écart type)
DSEMR Direction de la Santé de L’Enfant, de la Mère et de la Reproduction
EDS Enquête Démographique et de Santé
ENSOMAD Enquête Nationale Sur le Suivi des OMD
FANOME Fandraisana Anjara No Omeko (Co-paiement par les utilisateurs)
FM Fonds mondial de lutte contre le VIH / sida, la tuberculose et le paludisme
GAA Gestion des Achats et des Approvisionnements
IDH Indice de Développement Humain
IPM Institut Pasteur de Madagascar
JSI / MAHEFA John Snow Inc. / MAHEFA
LiST Lives Saved Tool (Outil de vies sauvées)
MILD Moustiquaires imprégnées d'insecticide longue durée
MSP Ministère de la Santé Publique
OMD Objectifs Millénaires de Développement
OMS Organisation Mondiale de la Santé
ONG Organisation Non Gouvernementale
ONU Organisation des Nations Unies
PCC Prise en charge Communautaire des Cas
PCIMEC Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au Niveau
Communautaire
PHA-G-Com Pharmacie de Gros Communautaire
PHA-G-Dis Pharmacie de Gros de District
PIB Produit Intérieur Brut
PMI Initiative Présidentielle contre le paludisme (President’s Malaria
Initiative)
PNLP Programme National de Lutte contre le Paludisme (Madagascar)
PSI Population Services International
RBM Roll Back Malaria
RMA Rapport Mensuel d'Activités
RSS Renforcement des Systèmes de Santé
S&T Soins et traitement
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SALAMA Centrale d'Achats de Médicaments Essentiels et de Matériels médicaux de

Madagascar (entrepôt central de médicaments essentiels)
SDSP Service de District de Santé Publique
SDSP Services Districtal de Santé Publique
SIGS Système d'Information de Gestion en Santé
SMNI Santé Maternelle Néonatale et Infantile
SOWC State of the World’s Children (Situation des enfants dans le monde)
SRMNEA Santé de la Reproduction de la Mère, des Nouveau-nés, des Enfants et des
Adolescents
SRO Solution(s) de Réhydratation Orale
TCA Traitements Combinés à base d'Artémisinine
TDR Test de diagnostic rapide
TDR Tests de Diagnostic Rapide
UNICEF United Nations Children's Fund (Le Fonds des Nations Unies pour
l'Enfance)
USAID / PMI United States Agency for International Development (Agence des États-
Unis pour le Développement International)
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Glossaire
Analyse coût - efficacité: est une forme d'analyse économique qui compare les coûts et les résultats (effets
ou bénéfices) des différents modes d'interventions. L'analyse coût-efficacité est souvent utilisée dans le
domaine des services de santé. En règle générale, l’ACE est exprimée par un ratio où le dénominateur est un
gain en santé à travers une mesure (années de vie, cas compliqués évités, années de vie sauvées) et le
numérateur est le coût associé à ce gain en santé.
Coûts du point de vue du pourvoyeur en soins de santé: coûts ou dépenses faisant référence à la charge
financière des soins, des médicaments et d'autres matériels utilisés dans le diagnostic et le traitement des
patients, de la part du gouvernement et d'autres organismes financiers (donateurs) qui financent un programme
ou un projet.
Coût d'opportunité: mesure de la perte des biens auxquels on renonce en affectant les ressources disponibles
à un autre usage. Le coût d'opportunité d'un investissement est le coût de la non-réalisation d'un
investissement. Ce critère est l'un de ceux utilisés dans les choix d'investissement.
Analyse de scénarios: processus d'estimation de la valeur attendue d'un programmes / projet après une période
donnée, en supposant des changements spécifiques dans les valeurs des facteurs clés du programme / projet.
L'analyse des scénarios est couramment utilisée pour estimer les changements dans le coût d'un programme /
projet. Il peut être utilisé pour évaluer le pire des scénarios.
Cas évités: nombre de cas devant être évités par une intervention.
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1 Contexte
1.1 Situation épidémiologique et système de santé
En 2016, l’Organisation des Nations Unies (ONU) estimaient la population de Madagascar à 25 millions
d'habitants. La population est répartie équitablement entre hommes et femmes et plus de 40% ont moins de
15 ans. Malgré une baisse observée entre 2008 et 2012 de la mortalité chez les moins de 5 ans - de 72 à 62 /
1 000 naissances vivantes (1) (2) - potentiellement attribuable à la mise en œuvre par l’ONU et autres ONG,
d'interventions communautaires pour améliorer la survie de l'enfant, surtout dans les zones d’accès difficiles,
environ 40 000 décès chez les moins de cinq ans ont été reportés en 2013 (3). Au cours de la même période,
le taux de mortalité néonatale est passé de 24 à 26 pour 1 000 naissances vivantes et représente 42% des décès
chez les moins de cinq ans. Le taux de mortalité maternelle reste stagnante et très élevé à 480 femmes
décédées pour chaque 100 000 naissances vivantes au cours des dernières décennies (4). À Madagascar, 18%
de la mortalité chez les moins de cinq ans est attribuable à la pneumonie, ce qui en fait la principale cause de
décès infantiles, suivie de la diarrhée (10%) et du paludisme (6%) (1) (6) (2). Une grande partie de ces décès
sont considérés comme évitables, par une combinaison connue d'interventions préventives et curatives (6).
L’administration d’un traitement rapide et approprié combinée à une prise en charge adéquate des cas de
pneumonie, de diarrhée et paludisme - en plus des efforts de prévention - pourrait réduire de manière
significative les taux de mortalité chez les moins de cinq ans (7) (8). Malheureusement, l'accès au diagnostic
et au traitement, en particulier dans les zones rurales, est souvent entravé par des barrières géographiques et
socio-économiques (2), comprenant la disponibilité des médicaments et matériels médicaux. Le Fonds des
Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF) et l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ont longtemps plaidé
en faveur de la prise en charge communautaire (PCC) des cas comme une stratégie pour faire face à ces
barrières (9) (10) (11). En effet, la PCC du paludisme, utilisant les tests de diagnostic rapide (TDR) et un
Traitement Combiné à base d'Artémisinine (TCA), a démontré être efficace et faisable dans divers contextes
(12) (13) (14). De même, il a été démontré que la prise en charge des cas de pneumonie au niveau
communautaire est faisable et réduit significativement la mortalité infantile (15) (16).
1.2 Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au Niveau Communautaire (PCIMEC)
Compte tenu des preuves en faveur de la prise en charge communautaire des cas et dans le souci de vouloir
maximiser les bénéfices de la PCC sur la mortalité infantile, l’UNICEF et l'OMS encouragent la Prise en
Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au Niveau Communautaire (PCIMEC) pour le paludisme, la
pneumonie et la diarrhée (17). L'une des principales hypothèses de la PCIMEC est qu’en intégrant la prise en
charge des trois maladies, il est possible d’améliorer l'accès aux soins pour l'enfant fébrile et de mieux utiliser
les ressources disponibles (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24). Si la morbidité dû au paludisme diminue en
fonction des efforts de lutte contre le paludisme et, en tenant compte de la similitude des symptômes,
l'intégration de la prise en charge communautaire du paludisme et de la pneumonie pourrait déboucher sur de
meilleurs résultats sanitaires en assurant une meilleure prise en charge des cas (25). Des études indiquent
également que les interventions multifactorielles améliorent la rentabilité du diagnostic et du traitement des
maladies infantiles (26).
Plus de 40% de la population malgache a un accès limité aux Centres de Santé de Base (CSB). La population
étant principalement rurale (83%), et la majorité se trouvent à plus de 5 km du CSB le plus proche. Seulement
17% de la population habite dans des zones urbaines où les services de santé et le personnel ont tendance à se
regrouper (27). Le nombre insuffisant de professionnels de la santé couplé à leur répartition géographique
inéquitable limite l'accès aux soins de santé, en particulier dans les zones difficiles d’accès. Une stratégie
PCIMEC a été introduite à Madagascar en 2006. En 2007, le gouvernement a lancé le Plan d'Action de
Madagascar (PAM), en posant des objectifs ambitieux pour la santé, y compris visant à réduire de moitié le
taux de mortalité infantile, de 76 à 38 pour 1 000 naissances vivantes. En 2009, le Ministère de la Santé
Publique (MSP) a élaboré la Politique Nationale de Santé Communautaire pour guider la promotion et
l'harmonisation des services de santé communautaire. Parce que le gouvernement de Madagascar continue de
lutter pour faire face à la pénurie de main-d'œuvre en santé, le rôle des agents de santé communautaire (ACs)
est clairement fondamental.
11
Conformément à la stratégie nationale PCIMEC de Madagascar, les ACs sont autorisés à diagnostiquer et
traiter le paludisme, la diarrhée et les infections respiratoires aiguës (pneumonie), à faire la promotion de la
santé et d’effectuer des visites à domicile pour l'éducation sanitaire. Les ACs sont actuellement des volontaires
motivés (mais non rémunérés financièrement) choisis par la communauté dans laquelle ils résident. Ils ne sont
pas considérés comme faisant officiellement partie intégrante du personnel du Ministère de la Santé; ce qui
les poussent à s'engager dans des activités économiques – en parallèle à leur offre volontaire de services de
santé - pour subvenir à leurs besoins. La première application de la stratégie nationale (National Strategy
Application for malaria - NSA1) pour le paludisme du Fonds mondial, a permis de réaliser une formation sur
le diagnostic et traitement du paludisme, de la pneumonie et de la diarrhée au niveau communautaire
(formation PCIMEC) pour 34 000 agents de santé dans 17 000 sites communautaires (Fokontany) entre 2010
et 2012 (rapport d'activité du Fonds mondial NSA1). Alors que la politique du Fonds mondial permet un
système intégré de formation et de logistique, elle ne permet pas d'acheter du matériel pour le diagnostic et le
traitement de la pneumonie et de la diarrhée. La mise en place et le déploiement à l'échelle nationale du paquet
complet de la PCIMEC n'ont pas été entièrement réalisés et ce pour plusieurs raisons, notamment le manque
de matériel de formation mis à jour depuis la formation initiale sous NSA1, les visites irrégulières de
supervision, une chaîne d'approvisionnement faible, le manque de livres de registre et autres défis qui
entravent l'accès des ACs aux outils requis.
De plus, à Madagascar, le paquet intégré des services de prise en charge, est gêné le parallélisme des chaînes
d'approvisionnement: les TDR et les TCA sont financés par le FM et l'Initiative de lutte contre le paludisme
(PMI) des États-Unis qui, jusqu'en 2016, ont été gérés par le Programme National de Lutte contre le Paludisme
(PNLP) et livrés directement aux structures de santé. Depuis 2016, l’approvisionnement pour le diagnostic et
le traitement du paludisme est distribué par la Centrale d'Achats de Médicaments Essentiels et de Matériels
médicaux de Madagascar (SALAMA). Toutes les autres commodités, y compris les médicaments contre la
pneumonie, sont en partie gérées par SALAMA et d'autres systèmes parallèles utilisés par les ONG. A partir
des entrepôts médicaux centraux, les produits sont ensuite distribués au travers de la « Pharmacie de Gros de
District » (PhaGDis) à la « Pharmacie de Gros Communautaire » (PhaGCom) au niveau des CSB ou des
dépôts pharmaceutiques de district (généralement gérés par les ONG). L'ONG, Population Services
International (PSI) a mis en place une distribution plus près des communautés (« Point d'approvisionnement
» ou PA). Par conséquent, les ACs ont la possibilité de s'approvisionner, soit à partir des CSB, soit, si
disponibles, au niveau des PA. Souvent, l’AC doit aller aux 2 endroits puisque souvent, ni le CSB ni le PA
ont tous le matériel et les médicaments nécessaires.
Madagascar dispose d'un système de co-paiement par les utilisateurs, Fandraisana Anjara No Omeko
(FANOME). Ce système de recouvrement des coûts est institué dans la plupart des structures de santé et est
également appliqué au niveau communautaire (où il est parfois appelé «fonds renouvelables» pour permettre
l'achat de stocks supplémentaires). FANOME contribue aux «fonds équitables» du gouvernement qui sont
destinés à fournir des soins et des médicaments aux plus démunis. Cependant, seule une faible proportion des
personnes démunies est ainsi traitée (1%). Les médicaments pour la prise en charge du paludisme, de la
pneumonie et de la diarrhée sont facturés conformément à la politique de facturation des médicaments du
FANOME.
1.3 Projet de démonstration de l'intégration du traitement de la pneumonie avec la prise en

charge du paludisme au niveau communautaire
Bien que les preuves sur la sureté et l'efficacité de la PCIMEC s’intensifient rapidement, très peu d'études
traitent l’impact économique ou financière de son implémentation ou de son expansion. La plupart des études
décrivent des résultats sur les indicateurs de santé produits à partir de modèles théoriques provenant de pays
spécifiques et/ou à partir de revues de la littérature. À ce jour, il n'y a pas encore eu d’analyse de coûts réels
d'implémentation de la PCIMEC dans un contexte opérationnel à Madagascar.
En 2014, UNICEF/Madagascar a mis au point un projet de démonstration visant à évaluer l'efficacité, les coûts
et les bénéfices de la prise en charge intégrée du paludisme et de la pneumonie au niveau communautaire,
avec le support de l’UNICEF/siège et financé par la Fondation Bill et Melinda Gates.
12
Le projet a été conçu pour évaluer deux objectifs principaux dans un contexte opérationnel: 1) Analyser les
résultats de l'intégration du diagnostic et du traitement de la pneumonie dans les programmes de prise en
charge des cas de paludisme au niveau communautaire, sur les indicateurs de santé selon deux scénarios
différents et 2) Évaluer la faisabilité, les coûts et les avantages économiques, de cette intégration. L’objectif 1
a été documenté et rapporté ailleurs (projet de démonstration rapport final, l' UNICEF, Madagascar, Janvier
2017) , mais constituent la base pour les analyses de l'objectif 2.
La pneumonie seule, et non la pneumonie et la diarrhée, a été sélectionnée pour ce projet car au moment du
développement du projet, la pneumonie était toujours traitée avec le co-trimoxizole et non par l'amoxicilline.
Il a donc jugé nécessaire par les autorités du pays d’évaluer les effets de l’intégration de la pneumonie seule
car les effets du SOR et du Zinc sur la diarrhée sont déjà bien connus et documentés.
Cependant, comme la PCIMEC des trois maladies faisait déjà partie des efforts de réduction de la morbidité
et mortalité infantile à Madagascar, certains aspects de cette étude, comme la mobilisation sociale pour une
recherche accrue de soins, englobent également la diarrhée.
2 Objectifs de l’étude
Cette étude vise à répondre au deuxième objectif du projet de démonstration. Les objectifs spécifiques sont
les suivants:
1. Évaluer le nombre de cas de paludisme et de pneumonie traités par les ACs, par année et par scénario;
2. Évaluer le nombre de cas évités de paludisme sévère et de pneumonie sévère au niveau communautaire;
3. Évaluer le nombre de décès évités de paludisme et de pneumonie au niveau communautaire;
4. Évaluer les coûts de la PCIMEC selon la politique nationale de Madagascar du point de vue du
pourvoyeur de soins en santé, compte tenu des infrastructures de prise en charge communautaire déjà
existantes;
5. Estimer le rapport coût-efficacité d'une stratégie intégrée par rapport au programme PCC actuel du
paludisme.
Les coûts d'opportunité des ACs en fonction de la valeur économique de l'effort des ACs et les coûts
économiques des ménages pour soigner et traiter un enfant malade, ont également été estimés.
3 Méthodes
3.1 Conception de l'étude, sites et paquets d’intervention
L’étude est une étude d'intervention cas-contrôle non-randomisée comparant 2 paquets d'interventions pour la
PCIMEC du paludisme et de la pneumonie (scénario 1 et scénario 2) à la norme actuelle de soins disponibles
(contrôle). La région de Sava, qui est dans la partie orientale du pays, a été choisie pour la mise en œuvre des
paquets d'interventions, car il s'agit d'une zone à transmission élevée du paludisme (28) (29). Deux districts
ont été sélectionnés pour la mise en œuvre des scénario 1 (Andapa) et scénario 2 (Antalaha). Le district de
contrôle (Soeniearana Ivongo), où aucun soutien supplémentaire n’est fourni, se trouve dans la région
d'Analamanga et a un profil épidémiologique similaire (29).
3.1.1 Scénario 1: district d'Andapa

Le scénario 1 a reçu un soutien pour la formation initiale des ACs sur la PCIMEC et l’approvisionnement de
matériels pour le diagnostic et le traitement de la pneumonie (Amoxicilline CD et chronomètres respiratoires).
La fourniture de matériel pour la prise en charge du paludisme se poursuit selon la pratique standard grâce au
financement du Fonds mondial et de l'USAID\PMI à travers le PNLP. Afin d'assurer la bonne prise en charge
des cas de pneumonie par les ACs, des outils de formation pour la prise en charge de la PCIMEC complète (y
compris la prise en charge de la diarrhée) ont été mis à jour et distribuées à tous les AC dans les districts.
13
Conformément aux lignes directrices nationales, les ACs ont été formés pour référer tout enfant présentant
des signes de danger à l'établissement de santé le plus proche.
3.1.2 Scénario 2: district Antalaha

Le scénario 2 a reçu le même soutien que le scénario 1, plus des suivis formatifs en PCIMEC et des
supervisions d’appui, des activités spécifiques pour renforcer la chaîne d'approvisionnement, et pour améliorer
le suivi et la supervision du système de SSC, ainsi que des activités de promotion et de mobilisation sociale
afin d’accroître la sensibilisation et l'acceptation communautaire du projet. Cela a été accompli en fournissant:
3 rondes de supervisions d’appui, 2 suivis formatifs pour les ACs et 2 tours de visites à domicile réalisés par
les ACs.
3.1.3 Contrôle: district de Soeniearana Ivongo

Dans le district de contrôle, aucune intervention liée au projet n’a été mise en œuvre. Le district représentait
donc « business as usual » (situation comme d’habitude). Même si la politique de la PCIMEC doit englober
la prise en charge intégrée du paludisme, pneumonie et diarrhée au niveau communautaire et une grande partie
des ACs ont été formés en 2011 à cet effet par le NSA1 du Fonds mondial, en pratique, le «business as usual»
est la prise en charge du paludisme non compliqué, uniquement. La prestation de soins intégrés des 3 maladies
est entravée par les défis opérationnels décrits ci-dessus (section 1.2). La pneumonie et les cas de diarrhée,
quelle qu’en soit la gravité sont généralement référés à l'établissement de santé le plus proche avec la perte
concomitante de suivi en raison d’obstacles socio-économiques, financiers et autres.
La figure 1 représente les différentes activités mises en œuvre au cours du projet dans le district de contrôle
de Soanierana Ivongo et dans les deux districts d'intervention, Antalaha et Andapa.
Figure 1: Chronogramme d’implémentation des activités de l’étude.
Antalaha &
Andapa Antalaha Andapa
Etude des coûts Household survey Etude des ménages
T1 (2014) T2 (2014) à T1 (2015) T2 à T4 (2015) T1 (2016) T2 à T3 (2016) T4 (2016) T1 (2017)
Antalaha & Andapa : ont recu RMA des Districts

Soanierana
Ivongo : ont
Note: T1, T2, T3 and T4= premier, second, troisième and quatrième trimestre. recu RMA
(2014 to 2016)
3.1.4 Profil épidémiologique et caractéristiques du système de soins de santé des 3 districts d'étude
Les caractéristiques du profil épidémiologique et des soins de santé du système sont présentés dans le tableau
1. Dans les 3 districts, la majorité de la population vit dans les zones rurales et les enfants <5 ans représentent
environ 18% de la population (selon les moyennes nationales). La prévalence de la fièvre dans la communauté
est plus élevée dans la région de Sava (16,3%) que dans la région Analamanga (11,3%); tandis que la
prévalence de l'infection respiratoire aiguë est similaire, environ 8%. Plus d'un tiers des fokontanys sont situés
à 5 km ou plus de l'établissement de santé le plus proche avec le district de Soanierana Ivongo (contrôle) ayant
69% des fokontanys situés à 5 km ou plus de l'établissement de santé le plus proche (tableau 2). Le district
d’Antalaha (scénario 2) a le plus grand nombre de sites communautaires (204), en comparaison à Andapa
(scénario 1) (154) et Soanierana Ivongo (contrôle) (106). Il existe 2 ACs actifs par site communautaire dans
les 3 districts, tel que recommandé par les directives nationales. Cependant, le rapport enfants <5 ans par AC
est plus élevé dans le district de contrôle, que dans les districts d'intervention 1 et 2: 366, 284 et 239,
respectivement.
14
Tableau 1: Profil épidémiologique, incluant l'organisation administrative et les indicateurs de santé (une liste complète des sources de données et valeurs
respectives utilisées pour l'estimation des indicateurs de santé est disponible en annexe 2).
Soanierana Ivongo (contrôle) Andapa (scénario 1) Antalaha (scénario 2) Soanierana Andapa Antalaha Sources de données et
Ivongo (scénario 1) (scénario 2) hypothèses
(contrôle)
2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016 Total Total Total
Profile épidémiologique
Recensement de
Madagascar 1993
Croissance
démographique annuelle
de 2,8% (croissance
237 75
Population totale 139 743 143 515 147 534 195 030 200 296 205 904 244 174 251 010 430 792 486 079 542 859 population de Banque
5
mondiale (http //
données.
worldbank.org.indicator /
SP.POP.GROW?
location = MG)
% moins de 5 population 18% 18% 18%
Population enf. <5a (18%) 25 154 25 833 26 556 35 105 36 053 37 063 42 796 43 951 45 182 77 543 87 494 97 715
Taux de croissance
2.8% 2.8% 2.8%
démographique annuel (%)
% population zones
0% 0% 0% 10% 10% 10% 9% 9% 9% 0% 10% 9%
urbaines
% population zones rurales 100% 100% 100% 90% 90% 90% 91% 91% 91% 100% 90% 91%
Population totale dans
0 0 0 19 503 20 030 20 590 21 398 21 976 22 591 0 48 608 48 857
zones urbaines
Population totale dans 216 35
139 743 143 515 147 534 175 527 180 266 185 313 222 198 228 420 430 792 437 471 494 002
zones rurales 7
Indicateurs administratifs et de santé1
Nb de communes - - 20 - - 21 - - 18 - - -
Rapports mensuels de
Nb Fokontany (village) - - 106 - - 154 - - 205 - - - district 2014-2016
Nb Fokontany > 5 km du enquête 2016
- - 73 - - 55 - - 107 - - -
CSB
1
Définition de l’organisation administrative de Madagascar et types d’infrastructure de santé sont détaillés dans: « Plan de Développement Secteur Santé 2007-2011 », MINISTERE DE LA
SANTE, DU PLANNING FAMILIAL ET DE LA PROTECTION SOCIALE, 2007. Disponible:
https://www.internationalhealthpartnership.net/fileadmin/uploads/ihp/Documents/Country_Pages/Madagascar/MadagascarPDSS_25mars_2007.pdf
15
(contrôle)
% Fokontany > 5 km du
- - 69% - - 36% - - 52% - - -
CSB
Hôpital régional - - - - - - - - - - - -
Hôpital de district 1 - - 1 - - 1 - - - - - -
Hôpital de district 2 - - - - - 1 - - 1 - - -
CSB 1 - - 11 - - 10 - - 14 - - -
CSB 2 - - 9 - - 18 - - 17 - - -
# médecins - - 5 - - 13 - - 19 - - -
# Personnel paramédical - - 34 - - 54 - - 79 - - -
# sites communautaires 106 106 106 154 153 154 198 201 204 - - -
# AC 212 212 212 306 308 308 396 408 408 212 308 408
# AC / site communautaire 2 2 2 2 2 2 2 2 2 - - -
Ratio enfant <5Y / AC 119 122 125 115 117 120 108 108 111 366 284 239 Calcul
Ratio Population / AC 659 677 696 637 650 669 600 598 615 2 032 1 578 1 331 Calcul
pop cible. enfants <5a tous
les sites [C] = AxB 25 154 25 833 26 556 35 105 36 053 37 063 42 796 43 951 45 182 77 543 87 494 97 715 Calcul
Nb sites de notification (n Les rapports mensuels

max dans l'année) [D] des AC (Rapport
43 35 25 104 71 66 163 180 159 - - -
d'Activités Mensuel /
RMA)
Nb de sites de notification
106 106 106 154 154 154 198 201 204 - - - Calcul
attendus (max # / an)
% sites de notification 41% 33% 24% 68% 46% 43% 82% 90% 78% - - - Calcul
Enfants <5a des sites ayant
rapporté [E] (estimation) 10 204 8 530 6 263 23 708 16 731 15 884 35 231 39 359 35 215 Calcul
% enfants <5a (sites ayant

rapporté / tous les sites) 41% 33% 24% 68% 46% 43% 82% 90% 78% - - - Calcul
[G] = E / C (estimation)
16
3.1.5 Nombre d’ACs et ratio AC par enfant de moins de 5 et par district

Avant de commencer l'étude, tous les ACs au niveau national, y compris ceux des 3 districts d'étude, ont été
formés à la PCIMEC en 2011. Le tableau 2 indique le nombre et le ratio d’ACs par enfant de moins de 5 et
par district.
Tableau 2: Caractéristiques des agents de santé formés et fonctionnels, par année et bras d'étude
Soanierana Ivongo (Contrôle) Andapa (Scénario 1) Antalaha (Scénario 2)

Ratio Ratio
Nb AC Ratio enfant Nb AC Nb AC
enfant enfant
fonctionnels * <5/AC fonctionnels * fonctionnels *
<5/AC <5/AC
2014 212 119 306 115 396 108
2015 212 122 308 117 408 108
2016 212 125 308 120 408 111
*Fonctionnels au cours de la période étudiée sont ceux qui continuent à prendre soins des enfants <5 ans dans le cadre du
programme PCIMEC.
3.2 Analyses statistiques

3.2.1 Résultats de santé
3.2.1.1 Nombre de cas traités par agents de santé communautaire
Les données sur le nombre de cas diagnostiqués et traités pour chaque maladie (paludisme et pneumonie) ont
été extraites du Système d'Information sur la Gestion de la Santé (SIGS) au niveau du district (Services de de
District Santé Publique ou SDSP). Comme le nombre de sites communautaires n’ayant pas rapporté de
données varie selon les districts et par année, le calcul du nombre de cas a été ajusté, en utilisant une méthode
de « pondération de non-réponse » en fonction de la population cible des enfants <5ans à partir du nombre de
sites ayant rapporté, afin d'obtenir un nombre ajusté de cas traités annuels du paludisme et de pneumonie pour
chaque district. A noter, le système d'information national en santé à Madagascar fournit des rapports
mensuels de données agrégées (Rapports Mensuel Activités). Ce système a ses limites en termes de collecte
et communication de données. En effet, le système rapporte un nombre de patients diagnostiqués avec
paludisme (c.-à-d. TDR+) et traités par TCA comme une variable unique. Le système ne permet pas de
rapporter chaque étape de la cascade de soins (nombre de patients atteints de fièvre, puis nombre de patients
TDR +, puis nombre de patients TDR + ayant reçu un TCA), ni le nombre de patients TDR négatif. Les mêmes
limites sont applicables pour le rapportage de la cascade de soins de la pneumonie, car seul le nombre de cas
diagnostiqués et traités pour la pneumonie est rapporté. De plus, il est impossible de distinguer les patients
co-infectés par le paludisme et la pneumonie de ceux diagnostiqués et traités pour l'une des 2 maladies.
Pour chaque maladie et pour chaque année, la couverture du traitement (ou couverture thérapeutique) a été
calculée en divisant le nombre ajusté des cas traités par le nombre de cas attendus dans la population cible des
enfants <5 ans. Le nombre de cas attendus pour le paludisme a été calculé en multipliant la prévalence du
paludisme dans la population cible des moins de 5 ans, rapporté par le PNLP dans chaque district spécifique,
par le nombre annuel moyen d'épisodes de paludisme par enfant. De même, le nombre de cas attendus de
pneumonie a été estimée en multipliant la population cible des moins de 5 ans par la prévalence de la
pneumonie dans le district spécifique, rapporté dans l'enquête ODM de 2013 et, par le nombre annuel moyen
d'épisode de pneumonie par enfant. Toutes les sources de données et valeurs estimées sont présentées dans le
tableau 1 ci-dessus.
17
3.2.1.2 Cas de maladie sévère évités
Les paramètres d’entrées spécifiques du modèle, telles que les données sur la démographie, l'épidémiologie,
l'état de santé et la situation socio-économique de la population, ainsi que les informations sur les niveaux de
couverture des différents programmes d'intervention, ont été extraites de diverses enquêtes communautaires
effectuées à Madagascar ou, à défaut, d’études similaires provenant de pays d'Afrique sub-saharienne (tableau
1).
Le nombre de cas de maladie sévère évités pour le paludisme a été estimé en multipliant le nombre ajusté des
cas non compliqués par le taux d'efficacité de l'ACT (supposé 98% dans les cas non compliqués de paludisme).
Pour estimer le nombre de cas sévère évités pour la pneumonie, nous avons d'abord désagréger le nombre
ajusté de cas rapportés par groupe d'âge (<1 mois et 1-59m) pour ensuite appliquer le taux d'efficacité de
l’Amoxicilline-CD pour chaque groupe (42% pour les enfants <1 mois et 74% pour les enfants de 1 à 59m).
La proportion de cas non-compliquées et compliqués traités, l'efficacité du traitement et la létalité ont été
extraits de l’outil Lives Saved Tool (LiST) (30) (31).
3.2.1.3 décès évités

Le nombre de décès évités dû au paludisme a été estimé en multipliant la létalité (de 14% à 25% selon le
district) par le nombre estimé de cas sévères évités (5% du total cas de paludisme traité); le nombre de
décès évités dû à la pneumonie a été estimée en multipliant le nombre total de cas sévères évités par le taux
de létalité (5% pour la pneumonie). Dans le protocole initial, l'utilisation de l’outil LiST pour estimer le
nombre de décès évités a été considéré, mais au moment des analyses, il a été jugé inapproprié en raison
des estimations que l'outil donne uniquement au niveau régional, alors que nos calculs ont besoin
d'estimations au niveau du district (30 ) (31). En outre, le délai était insuffisant pour son application car la
durée du projet était seulement de 3 ans. Néanmoins, la mortalité semble rare dans les districts sélectionnés.
Selon la dernière mise à jour du LiST pour Madagascar (téléchargée en janvier 2017), il y a environ 40 000
morts parmi les enfants de moins de cinq ans chaque année, dont environ 37% sont dû à la malaria, la
pneumonie ou la diarrhée.
3.2.2 Analyses des coûts

3.2.2.1 Calcul des coûts du point de vue du pourvoyeur de soins de santé
Le point de vue du pourvoyeur de soins de santé, a été défini comme étant le gouvernement et autres
organismes financiers (donateurs) qui financent les coûts programmatiques ainsi que l’achat de
médicaments et autres matériels utilisés pour le diagnostic et le traitement du programme PCIMEC. Les
coûts directs engagés pour mettre en œuvre les activités ont été évaluées : la formation, l'équipement, les
médicaments et commodités, la chaîne d'approvisionnement et de distribution, et de supervision.
L'infrastructure de base (c.à.d. les salaires gouvernementaux, la valeur monétaire du personnel pour leur
temps passé à gérer les activités de PCIMEC, les coûts de fonctionnement des établissements de santé) a
été considéré comme déjà en place et leurs coûts exclus. Seuls les coûts supplémentaires nécessaires pour
compléter les coûts déjà couverts par le gouvernement ont été estimés. Les coûts directs sont les suivants:
indemnités journalières lorsque le personnel de santé se déplace en dehors de leur lieu principal de travail,
logement et frais de déplacement pour des formations et supervisions. Ces coûts ont été décomposés en 5
catégories (tableau 3).
18
Tableau 3: Catégories des coûts inclus dans les estimations du projet de démonstration.
Composant Activités
Formations Formations des différents acteurs impliqués directement dans la prise en charge intégrée
du paludisme et de la pneumonie, au niveau CSB et communautaire. Sont inclus: formation
initiale des formateurs des ACs, formation initiale des ACs, formations des superviseurs et
des ACs pendant le suivi formatif, formation sur la gestion de la chaîne
d'approvisionnement, formations pour les visites à domicile des ménages.
Supervisions Supervision au niveau des CSB pour évaluer les compétences des superviseurs et la
fréquence de la supervision faite par ces derniers. Sont inclus: supervision de la DRSP,
supervision des PHAGEDIS & PHAGECOM et supervision des ACs dans leurs
communautés.
Médicaments, autres Equipement que les ACs reçoivent, comme des chronomètres respiratoires, carnets,
commodités et frais registres, thermomètres, etc. Sont inclus également le matériel que les CSB reçoivent pour
de distribution la collecte et gestion des données des cas de paludisme et de pneumonie comme les
registres des patients, des fiches de référence, etc ... Les coûts de distribution pour fournir
des médicaments et matériel du niveau central au niveau périphérique sont également
comptabilisées comme « frais de distribution » (c.-à-d. transport, assurance, procédures de
dédouanement, etc.).
Chaîne Activités pour assurer que les médicaments et commodités soient disponibles (transport du
d'approvisionnement niveau central au niveau périphérique, frais de dédouanement, assurance, assistance
technique pour le calcul des stocks, etc.). L'estimation des besoins sont basés sur les taux
de consommation des médicaments et du matériel pour la PCIMEC dans les CSB et au
niveau communautaire.
Visites à domicile Réalisé par les ACs dans leur communauté pour la mobilisation sociale, le changement de
comportement, la formation des familles sur les 3 principales maladies et la reconnaissance
des signes de danger. La « Carte Conseil », outil que les ACs utilisent lors des visites à
domicile a été développé pour expliquer aux familles, les symptômes généraux, ainsi que
les signes de danger et les symptômes spécifiques de la diarrhée, du paludisme et de la
pneumonie pour encourager la recherche de soins rapides et appropriés.
Les coûts encourus au cours de la phase initiale du projet (année 2014), sont considérés comme coûts de
démarrage / coûts fixes en supposant les formations initiales ayant une « durée de vie » de deux ans avant
que le suivi formatif ne soit nécessaire. Ces coûts comprennent ceux liés aux activités de promotion et
formations sur la gestion de la PCIMEC pour le personnel des CSB et les ACs.
3.2.2.2 Hypothèses de calcul et sources de données

Le tableau 4 présente toutes les catégories de coûts et leurs sources respectives de données ainsi que les
hypothèses économiques. La source d'information pour les coûts directs du projet était les rapports
budgétaires et financiers aux niveaux des districts et régionaux, l'examen des rapports d'exécution de
l'UNICEF, des livres comptables, et les reçus. Tous les frais liés aux formations étaient les coûts réels
extraits des rapports financiers de la formation spécifique.
Tableau 4: Paramètres d’entrée du modèle - et leurs sources de données - pour le contrôle, les scénarios 1
et 2.
Catégories de coûts Sources de données Variables / hypothèses
Projet PCIMEC (scénario 1)

Formation initiale des formateurs Rapports financiers des formations Coût pour indemnités journalières, nourriture, frais
des ACs initiales dans les districts d'administration, frais de transport, matériel,
Formation initiale des ACs d'intervention respectifs (SDSP) logement
Projet PCIMEC (scénario 2 paquet supplémentaire)
Supervision de DRSP Rapports financiers (DRSP)
Supervision PHAGEDIS &
Coût des indemnités journalières, frais de transport,
PHAGECOM + Formation sur
Rapports financiers (SDSP) matériel, logement
gestion de la chaîne
d'approvisionnement
19
Formation des superviseurs et
des AC sur la supervision Coût des indemnités journalières, nourriture, frais
Rapports financiers (SDSP)
d’appui Rapports d'exécution de l'UNICEF
d'administration, frais de transport, matériel,
logement
Supervision d’appui des ACs
Coûts des formateurs, per diem, nourriture, frais
Suivi formatif des ACs Rapports financiers (SDSP) d'administration, frais de transport, matériel,
logement
Coûts des formateurs, per diem, salle, frais
d'administration, frais de transport, matériel
Visites à domicile Rapports financiers (2 rapports)
Coûts de la phase pilote des «cartes conseils» (à
Antsirabe)
Commodités (scénarios 1 & 2)
Registres pour les AC au niveau des
SDSP (estimations quantitatives) Amoxicilline, chronomètres respiratoires
Médicaments Rapports des donateurs (PNLP et Coûts estimés à partir du # cas traités et rapportés
UNICEF) (Estimations des prix par l’AC
unitaires)
Autres commodités (registres Coûts totaux par les districts d'intervention, en
des patients, fiches de fonction du nombre de sites, d’ACs et de la
référence, dossiers des patients, population cible. Ratio de distribution supposée de
formulaires pour rapports Rapports des donateurs (PNLP et 45% à Andapa (scénario 1) et 55% à Antalaha
mensuels, etc ...) UNICEF) (scénario 2)
Transport de capitale  districts, les assurances,
Coûts de distribution les frais de dédouanement. Hypothèse : 50% des
coûts pour chaque district d'intervention
Amoxicilline CD et chronomètres respiratoires pour le diagnostic et le traitement de la pneumonie ont été

mesurés comme une valeur monétaire en utilisant les coûts unitaires d'approvisionnement. Le protocole du
Ministère de la Santé Publique pour les soins relatifs à la pneumonie chez les enfants de moins de 5 ans a
été utilisé (tableau 5). Les cas suspects de pneumonie non compliqués sont évalués en utilisant les
chronomètres respiratoires ; les cas positifs (plus de 50 respirations par minute chez les enfants 2-12 mois
ou plus de 40 respirations par minute chez les enfants de 12-59 mois) sont traités avec Amoxicilline CD
(250 mg), et les cas négatifs avec toux et ne sont pas traités avec l'Amoxicilline CD. Comme mentionné
précédemment, les coûts pour le traitement du paludisme ne sont pas inclus car la prise en charge
communautaire des cas de paludisme était déjà en place avant l'introduction du projet de démonstration et
tous les coûts pour le diagnostic et traitement du paludisme étaient déjà couverts par d'autres bailleurs de
fonds.
Tableau 5: Les protocoles de traitement et les coûts pour la pneumonie.

Coût moyen de diagnostic et de
Pneumonie Médicaments
médicaments par épisode (USD)
Amoxicilline CD # (250 mg), 1 x 2
Enfant 0-12 m $0.22
comprimés / jour, 5 jours
Amoxicilline CD (250 mg), de 2 x 2
Enfant 12-59m $0.43
comprimés / jour, 5 jours
Note : Pour estimer les coûts totaux de médicaments par groupe d'étude, nous avons quantifié les doses de traitement en fonction
des groupes d'âge à l'aide des % extraits de l'enquête auprès des ménages: % des enfants <12m à Andapa (scénario 1) et
Antalaha (scénario 2) sont 34% et 35%, respectivement (voir ci - dessous). # CD: comprimés dispersibles
Les coûts liés aux autres commodités ont été extraits des rapports d'exécution de l'UNICEF qui fournit les
frais totaux supportés par l'UNICEF sur les deux sites d'intervention. Sur la base du nombre d'ACs existants,
de sites communautaires et de la population cible d’enfants <5 ans de chaque district d'intervention, nous
avons utilisé un ratio de distribution de 45% du coût total pour Andapa (scénario 1) et 55% pour Antalaha
(scénario 2).
20
3.2.3 Analyse coût-efficacité

Le coût-efficacité a été calculé à partir du point de vue du pourvoyeur de soins de santé. Les indicateurs de
santé utilisés étaient les suivants: nombre de cas sévères évités et nombre de décès évités. Pour chaque
intervention et chaque maladie, nous avons divisé les coûts différentiels par les bénéfices en santé, et
exprimés en USD par cas de paludisme sévère et/ou cas de pneumonie sévère évité. Les étapes pour calculer
le coût par cas de maladie sévère évité sont présentées dans la figure 2. Coût par cas traité pour chaque
maladie, coût différentiels par AC, par habitant et par population cible (enfants <5 ans) ont également été
estimés. Par exemple, pour calculer les coûts différentiels par habitant, nous avons divisé le coût total de
chaque scénario par la population totale du district.
21
Figure 2: Etapes pour calculer le coût par cas traité, coût par cas de maladie sévère évité, coût par décès évité (exemple de la pneumonie)
Mesures en santé
Intervention en santé PCIMEC 1) Nb of cas de pneumonie traités
(paludisme & pneumonie)
Efficacité Amoxicilline
2) Nb de cas de pneumonia severe évités
Taux de létalité
Coûts du projet de Démonstration
Coûts differemtiels d'intervertions (scénario 1 & 2) 3) Nb de décès évités
Coûts pour medicaments (Amoxicillin)
Coûts pour diagnostic (Chronomètres respiratatoires)
Coûts pour autres commodités
1) Coût par cas traité

2) Coût par cas sévère de pneumonie
évité
3) Coût par décès évité
Remarque : Les bénéfices en santé sont estimés pour chaque district (contrôle, scénario 1 et scénario 2) et par année du projet de Mars 2014 à Décembre 2016.
Comme sont analisés que les coûts différentiels dans le cadre du projet de démonstration, nous avons exclu les coûts nécessaires déjà couverts par le
gouvernement (ex. coûts pour la prise en charge du paludisme). Ainsi, aucun coût n'a été attribué au district de contrôle. Tous les coûts ont été ventilés par
année et par district d'intervention.
22
3.2.4 Analyse de scénario2

Étant donné l’existence, inhérente à tout modèle, d’incertitudes des valeurs des différents paramètres, nous
n’avons pas pu réaliser une analyse complète de sensibilité. Nous avons donc procédé à une analyse « de
scénario » afin d’évaluer la variation (positive ou négative) des coûts par traitement. Nous avons fait varier
2 paramètres différent du modèle, séparément: 1) les coûts d'opportunité des ACs et 2) le coût de
Amoxicilline-CD.
3.2.4.1 Coûts d'opportunité des ACs

Les coûts d'opportunité des AC fournissant des services de soins, ont été calculés pour évaluer quelles
seraient les conséquences économiques pour le gouvernement de fournir un salaire ou une subvention aux
AC afin de couvrir leurs dépenses encourus pour la prise en charge intégrée du paludisme et de la
pneumonie au niveau communautaire au minimum et de préférence une prise en charge intégrée complète
(c.-à-d. pneumonie, la diarrhée et le paludisme). Les ACs consacrent du temps et des efforts pour
entreprendre les SSC des maladies infantiles et doivent utiliser leurs propres ressources car ils sont
considérés comme des bénévoles et ne sont pas rémunérés pour leurs activités liées à la PCIMEC. Nous
avons qualifié ce travail non rémunéré comme « coûts d'opportunité » et considérés cela dans notre analyse
économique du point de vue sociétal.
Une étude au niveau communautaire a été réalisé par la méthode d'échantillonnage aléatoire en grappe à 2
degrés. Les ACs sélectionnés ont été interviewés sur le temps qu'ils consacrent à leur rôle, le coût du
transport de leur domicile à l'emplacement de l'enfant malade, plus les frais de transport de leurs
communautés aux points d’approvisionnement ainsi que la moyenne de production économique annuelle
(« salaire ») dû à ses activités économiques parallèles. Un taux horaire (TH) a été calculé en fonction du
rendement économique annuel moyen. L’estimation de la somme d'argent que l’AC aurait pu gagner si
il/elle avait été engagé(e) dans des activités économiquement productives au lieu du bénévolat, ont été
calculés en multipliant le taux horaire par le temps consacré à leur rôle dans la prise en charge de l'enfant
malade, puis les frais de transport y sont additionnés. Le coût total = (TH x temps passé avec l’enfant
malade) + frais de transport (tableau 6).
Tableau 6: paramètres d’entrée du modèle - et sources de données pour l'analyse des coûts d’opportunité des
ACs.
Catégories des coûts Sources de données Variables / hypothèses
ACs
Gains annuels de chaque AC
Moyenne estimée des gains annuels de l'échantillon
Temps de travail: 12 mois, 25j / mois et 8h / jour
Taux horaire = revenu annuel moyen / 2400 heures
Enquête des ACs (échantillonnage
Coûts de transport à partir du point
aléatoire en grappes 2 degrés: CBS
Coûts d'opportunité des ACs d'approvisionnement
site comm.  ACs) dans les 3
Total des coûts d'opportunité = taux horaire * temps
districts
passé par enfant malade + frais de transport vers et
à partir du point d'approvisionnement + transport
vers et depuis la maison à l'emplacement de l'enfant
malade
2
Le terme «scénario» est utilisé ici pour indiquer que nous avons calculé nos principaux résultats d'étude avec ou sans tenir
compte des variations des deux paramètres décrits. Le «scénario 1» et le «scénario 2» représentent des analyses désagrégées et
sont équivalent à une analyse « bras d’étude 1» et «bras d’étude 2» ; une analyse de scénario ne permet pas une «analyse de
sensibilité» selon la définition stricte en économie de la santé (voir également la définition dans le glossaire ).
23
3.2.4.2 Coût de l’Amoxicilline-CD
Au lieu d'utiliser les coûts estimés en fonction du nombre de cas traités rapportés par les ACs et les doses
du protocole nationale du MSP pour les soins relatifs à la pneumonie chez les enfants de moins de 5 ans
(voir « Les hypothèses de calcul et source de données » décrites ci-dessus), nous avons utilisé les dépenses
déclarés par les districts, sur la base des quantités estimées nécessaires pour traiter les cas attendus de
pneumonie pendant toute la durée du projet.
4 Résultats
4.1 Résultats de santé
Tous les résultats sont résumés dans le tableau 9.
4.1.1 Cas traités par les agents de santé communautaires

Au cours des 3 ans du projet, à Antalaha (scénario 2) le nombre total de cas de paludisme diagnostiqués et
traités et le nombre total de cas de pneumonie diagnostiqués et traités était 6 fois plus élevé qu’à Andapa
(scénario 1). En chiffres absolus, 9 818 cas de paludisme ont été traités dans le district d'Antalaha (scénario
2), par rapport à 1 616 à Andapa (scénario 1) et 4 047 à Soanierana Ivongo (contrôle). On estime que 10
338 cas de pneumonie traités à Antalaha (scénario 2), par rapport à 1 630 cas à Andapa (scénario 1) et 2
177 cas à Soanierana Ivongo (contrôle) (figure 3a). Plusieurs hypothèses peuvent être discutées sur la raison
du nombre plus élevé de cas de paludisme traités dans le district de contrôle par rapport au scénario 1, à
savoir: dans le district de contrôle « business as usual » signifie essentiellement la prise en charge
communautaire des cas de paludisme. Le PNLP, jusqu'à la fin de 2016, a reçu un appui direct, y compris
pour la logistique, pour assurer la disponibilité des TDR du paludisme et l’artémisinine. Ainsi, le district
de control, a mis l'accent sur la prise en charge des cas de paludisme avec une probable utilisation
irrationnelle des antipaludéens en particulier en l'absence d'antibiotiques pour le traitement de la
pneumonie. De plus, étant donné que les RMA ne rapportent que le nombre de cas diagnostiqués et traités,
les enfants atteints d'une pneumonie, mais qui n'ont pas reçu le traitement n’ont pas pu être signalés. Ainsi,
nous pouvons nous attendre à observer un sur-diagnostic et un sur-traitement de cas de paludisme.
L'analyse annuelle, à Antalaha, montre une multiplication par 2 du nombre d’enfants traités pour le
paludisme entre 2014 et 2015 (de 2270 à 5061). Cependant, on observe une diminution subséquente du
nombre d'enfants traités pour paludisme, entre 2015 et 2016, contrairement à la légère augmentation
observée à Soanierana Ivongo (contrôle). Comme aucune épidémie de paludisme n’a été signalé dans les
districts d’intervention pendant la période du projet, nous supposons que cela est dû à une augmentation de
la qualité de la prise en charge communautaire des cas de fièvre par les ACs, respectant le protocole et
ainsi, évitant le traitement excessif des cas non confirmés de paludisme entre 2015 et 2016. De plus,
Madagascar a également fait des efforts concertés pour accroître la couverture de la prévention du
paludisme (en particulier l’usage des MILD) et donc les variations du nombre de cas de paludisme vus par
les ACs doit également être mis dans le contexte de l'efficacité des MILD (à la fois l'utilisation et l'accès).
L’amélioration de la prise en charge des cas de paludisme en 2015, conjointement à l'utilisation accrue des
outils de contrôle (MILD) peut avoir contribué à la réduction des cas de paludisme en 2016, en réduisant
le réservoir du paludisme. Cependant, nous avons également observé dans les deux districts d'intervention,
une diminution du nombre de cas de pneumonie traités pour 2015-2016, probablement en raison de la
distribution dysfonctionnelle de l'Amoxicilline aux CSB et aux ACs.
24
Figure 3a: Nombre de cas de paludisme* et de pneumonie traités par les ACs, par année et bras d'étude.
9,000 # cas malaria traités

8,000 # cas pnemonie traités
7,000
6,000
Nb de Cas
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
0
2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016
Soanierana Ivongo Andapa Antalaha
(controle, N=5 677cas) (scenario 1, N=3 794 cas) (scenario 2, N=20 156 cas)
Figure 3b: Nombre de cas/100 enfants* du paludisme et de pneumonie traités par les ACs, par année et
bras d'étude.
20
18
16 # Cas malaria traités (ajusté)/100 enfants
14 # Cas pneumonie traités (ajusté)/100 enfants
Nb de Cas
12
10
8
6
4
2
0
2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016
* cas ajusté
La couverture thérapeutique du paludisme par TCA dans les 3 districts était généralement faible, variant
de 3% à 32% (tableau 9). Bien que, la couverture a en générale augmenté au cours des 3 ans du projet, à la
fois dans le district de contrôle et dans les districts des scénario 1 et scénario 2, après une nette augmentation
entre 2014 et 2015 passant de 15% à 32%, elle plonge ensuite à 15% en 2016. Nous présupposons plusieurs
raisons: l'amélioration de la couverture en soins stimulée par les investissements en masse pour la
supervision d’appui ; une amélioration de la prestation des services avec moins de sur-diagnostic de
paludisme chez les enfants fébriles et plus de diagnostic et prise en charge de cas de pneumonie. Ceci a été
prouvé par l’augmentation observée du nombre de cas de pneumonie diagnostiqués et traités dans le
scénario 2, à Antalaha. Ces conclusions sont étayées par les résultats d'autres études où lorsque les TDR
sont négatifs, le taux d’utilisation des antibiotiques est plus élevé (32).
En général, la couverture thérapeutique pour la pneumonie était plus élevée, allant de 10% à 73%. Comme
prévu, avec la mise en œuvre du paquet complet d'interventions dans le scénario 2, la couverture par
Amoxicilline est supérieure à Antalaha par rapport aux districts de contrôle et du scénario 1: 66% contre
18 et 17%, respectivement (tableau 9).
25
4.1.2 Cas de maladie sévère évités
Dans l'ensemble, au cours de la période de 3 ans du projet, le nombre de cas évités de paludisme sévère et
de pneumonie sévère est plus élevé dans le scénario 2, par rapport aux scénario 1 et au contrôle, avec une
augmentation significative entre 2014 et 2015: 1 932 à 4 313 cas (Figure 4).
Dans Antalaha (scénario 2), le nombre de cas évités de paludisme sévère était 6 fois et 2 fois plus élevé par
rapport au scénario 1 et le contrôle, respectivement. Dans le même district, les cas de pneumonie sévère
évités était 5 fois et 6 fois plus élevé par rapport au scénario 1 et le contrôle, respectivement. En chiffres
absolus, l'ensemble des interventions a empêché la progression vers la maladie sévère dans 8 363 cas de
paludisme et environ 7 551 cas de pneumonie, contre 3 813 cas de paludisme et 1 190 cas de pneumonie
dans le district de contrôle et 1 377 cas de paludisme et 1 590 cas de pneumonie dans le district du scenario
1.
4.1.3 Décès évités

Au cours du projet de 3 ans, le nombre de décès évités pour les deux maladies était de: 82,122 et 687 décès
pour le contrôle, les scénarios 1 et 2, respectivement (figure 4). Les décès ont été évités, mais l'impact
observé était faible par rapport au nombre de cas sévères évités. Ceci peut être expliqué par le fait que la
taille de l'échantillon et le suivi dans le temps fut insuffisant pour évaluer l'impact sur la mortalité.
Figure 4: Nb de cas et de décès évités pour le paludisme et la pneumonie, par année et le bras d’étude,
2014-2016.
4,500
# cas paludisme evités
4,000 # cas décès paludisme evités
# cas pneumonie evités
3,500
# cas décès paludisme evités
3,000
Nb de cas
2,500
2,000
1,500
1,000
500
0
2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016
Remarque : en supposant un taux de létalité pour les cas sévères de paludisme de 13%, 14% et 17% à Soanierana Ivongo, 18%,
20% et 23% à Andapa, 21%, 24% et 28% à Antalaha pour 2014, 2015 et 2015, respectivement. En supposant un taux de létalité
pour tous les cas de pneumonie de 5% à Soanierana Ivongo, Andapa et à Antalaha pour 2014, 2015 et 2015. Source des
données: LiST - mise à jour 2017.
4.2 Analyses des coûts

4.2.1 Coûts du point de vue du pourvoyeur de soins de santé
Le paquet d'interventions du scénario 2 coûte 3 fois plus que pour paquet d'interventions du scénario 1 (233
328 USD vs 74 845 USD). Dans le scénario 1, 40% des coûts du projet ont été faits au cours de la phase
initiale de la formation du personnel (34% pour la formation des ACs et de 6% pour la FdF) et une autre
moitié des coûts ont été faits pour l’achat des outils de suivi et évaluation, tels que les registres, fiches,
dossiers patients, etc. Alors que dans le scénario 2, les dépenses budgétaires ont été plus étalé dans le temps
pour les activités de suivi représentant 60% du coût total: suivis formatifs (33%), supervisions d’appui
26
(19%) et visites à domicile (8%) (Tableau 7 et Figure 5). Ces investissements peuvent conduire à une
qualité de prestation des soins meilleurs ; ce qui a été démontré lors de l’évaluation des ACs faite à la fin
des suivis formatifs dans le district du scénario 2.
Les coûts de démarrage de 2014 étaient 40 099 $ (54% du coût total du projet) pour le scénario 1 et 50
068$ (21% du coût total du projet) pour le scénario 2 (annexe 1). Il convient également de noter que, même
s’il y avait près de 100 ACs de plus à Antalaha (scénario 2), les coûts de démarrage para AC sont
proportionnellement similaires dans les 2 districts d’intervention (131 $/AC vs 126/AC $).
Tableau 7: Coûts marginaux des programmes d'intervention pour les activités et commodités, par catégorie
de coûts et par bras de l'étude, 2014-2016.
Soanierana Andapa Antalaha
Coûts du projet (2014 + 2015 + 2016) Ivongo (Scénario 1) (Scénario 2)
(contrôle) N % N %
Formation initiale des formateurs des ACs $- $4 433 6% $5 715 2%
Formation initiale des ACs $- $25 571 34% $32 450 14%
Formation et supervision sur gestion de la
$- $1 383 2% $1 227 1%
chaîne d'approvisionnement
Formations sur et supervisions d’appui des
$- $- 0% $44 087 19%
ACs
Suivis formatifs des ACs $- $- 0% $76 205 33%
Visites à domicile + « Cartes conseils » $- $- 0% $19 488 8%
Chronometres respiratoires $- $1 115 1% $1 443 1%
Amoxicilline-CD* $- $709 1% $3 211 1%
Autres produits (registres, fiches, etc ..) $- $35 410 47% $43 278 19%
Frais de distribution $- $6 223 8% $6 223 3%
Sous-total des commodités $- $43 458 58% $54 156 23%

Sous-total des activités $- $31 387 42% $179 172 77%
Coûts totaux $- $74 845 $233 328
Remarque : Les coûts totaux présentés ici correspondent aux coûts estimés de mise en œuvre de le PCIMEC pendant la
période du projet. Selon le protocole, les coûts liés aux médicaments sont estimés, coûts des TCA et TDR exclus.
Figure 5: Proportion des catégories de coûts du coût total du projet, par district d'intervention, 2014-2016.
$ 6 223 $ 6 223
Coûts par catégorie, par groupe d'étude
$250,000 $ 74 845 $ 233 328
23%
$200,000
coûts differentiels
8%
$150,000
s $ 6 223
$100,000
$ 74 845 52%
$50,000 58%
2%
16%
40%
$0
Andapa (scenario 1) Antalaha (scenario 2)
Formation initiale Suivis formatif & supervisions d’appui
Visites à domicile Médicaments & commodités
27
4.2.2 Analyses coûts-efficacité
Pour mettre en œuvre le paquet complet d’interventions (scénario 2 de Antalaha), cela coûte 0,43$ par
habitant et 2,40$ par enfant <5 ans. Ces coûts sont moins élevés lorsque seul le paquet d'interventions de
base est considéré (scénario 1 à Andapa): 0,15 $ par habitant et 0,90 $ par enfant <5 ans. Les coûts annuels
par AC sont 329$ de plus pour le scénario 2 para rapport au scénario 1 et enfin, les coûts des ressources
humaines étant considérablement plus élevés (formations supplémentaires, supervisions d’appui, etc.).
Cela coûterait 12$ par cas traité dans le scénario 2 contre 20$ par cas traité dans le scénario 1, ce qui indique
une économie de coût de 8$ si le paquet complet d’interventions mettant l'accent sur l'augmentation de la
demande communautaire et l'amélioration de la qualité de prestation des services, est mis en œuvre. De
plus, l'intégration du diagnostic et traitement de la pneumonie à la prise en charge du paludisme au niveau
communautaire avec un paquet complet d'interventions, s’est avérée être plus rentable pour éviter les cas
de paludisme et la pneumonie sévère dans le scénario 2 (Antalaha) à 15$ par cas évité par rapport au
scénario 1 (Andapa) à 25$ par cas évité.
Le tableau 9 montre également que même au niveau de chaque maladie, l'intégration du paquet complet
d'interventions (Antalaha) a plus d'avantages pour le diagnostic et le traitement de chaque maladie. Il est
intéressant de noter que la valeur négative dans la dernière colonne indique que le scénario 2 est moins cher
pour le même bénéfice sur les indicateurs en santé que le scénario 1.
En raison de la petite taille de l'échantillon et la courte durée du projet, l'impact en termes de coût-efficacité
sur la mortalité a été difficile d’évaluer. Ainsi, le coût par décès évités a été moindre pour le paludisme et
la pneumonie (614$ et 340$ par décès évité pour le scénario 1 et 2, respectivement).
Tableau 8: Les coûts supplémentaires pour les scénarios 1 et 2 la mise en œuvre, le projet de démonstration
sur l'intégration du traitement de la pneumonie à la prise en charge du paludisme au niveau
communautaire, 2014-2016, Madagascar.
Soanierana Coûts
Andapa Antalaha
Coûts différentiels ($ par cas*) Ivongo différentiels
Contrôle Scénario 1 Scénario 2 (scénario 2 vs. 1)
Coût différentiel / AC - $243 $572 $329
Coût différentiel / habitant $- $0.15 $0.43 $0.28
Coût différentiel / enfant <5 ans $- $0.9 $2.4 $1.53
Coût / cas évité de paludisme sévère $- $54 $28 $ -26

Coût / décès du paludisme évité $- $1,762 $755 $ -1,007
Coût / cas de paludisme traité $- $46 $24 $ -23
Coût / cas évité de pneumonie sévère $- $47 $31 $ -16

Coût / décès de la pneumonie évité $- $941 $618 $ -323
Coût / cas de pneumonie traité $- $34 $23 $ -12
Coût / # TOTAL de cas évités de maladie

$- $25 $15 $ -11
sévère (m&p#)
Coût / par TOTAL de décès évités (m&p) $- $614 $340 $ -274
Coût / par TOTAL de cas traités (m&p) $- $20 $12 $ -8
*Nombre total de cas sévères évités sur le projet de 3 ans, 2014-2016; #m&p = cas de paludisme et de pneumonie.
Remarque : coût total du projet excluent les coûts d'opportunité des ACs et les coûts pour les soins et traitement du
paludisme (TDR et TCA); les valeurs négatives dans la colonne « coûts différentiels » sont les différences des coûts
entre les deux colonnes (scénario 2 vs. scénario 1) montrant que le scénario 2 était moins cher que le scénario 1 pour
éviter des cas et des décès.
28
Tableau 9 : Synthèse des résultats dans tous les districts (interventions et contrôle), projet de démonstration 2014 à 2016, Madagascar.
Soanierana Ivongo Andapa (scénario 1) Antalaha (scénario 2) Soanierana Andapa Antalaha Sources de données et
(contrôle) Ivongo (scénario 1) (scénario 2) hypothèses
(contrôle)
Indicateurs de la structure administrative et de santé3

# ACs 212 212 212 306 308 308 396 408 408 212 308 408 districts 2014-
# ACs / site communautaire 2 2 2 2 2 2 2 2 2 - - - 2016Study Enquête
2016
Ratio enfant <5a / AC 119 122 125 115 117 120 108 108 111 366 284 239 Calcul
Ratio population / AC 659 677 696 637 650 669 600 598 615 2 032 1 578 1 331 Calcul
Pop cible. enfants <5a de Calcul

25 833 26 556 35 105 36 053 37 063 42 796 43 951 45 182 77 543 87 494 97 715
tous les sites [C] = AxB 25 154
Paludisme (indicateurs de santé)
# cas de paludisme traités Rapport Mensuel

(brut) des sites ayant 428 393 425 372 175 295 1 869 4 532 1 938 1 246 842 8 339 d'Activités ou RMA
rapporté [F]
Cas de paludisme traités #
(ajusté) de tous les sites [H] 1 055 1 190 1 802 551 377 688 2 270 5 061 2 486 4 047 1 616 9 818 Calcul
=F/G
# cas de paludisme traités Calcul
4 5 7 2 1 2 5 12 6 5 2 10
(ajusté) / 100 enfants
% des cas traités (non Lives Saved Tool (LiST)
95% 96% 96% 87% 87% 87% 87% 87% 87% 96% 87% 87% - Programme mondial
sévère) [H1]
contre le paludisme
% cas traités (sévère) [H2] 5% 4% 4% 13% 13% 13% 13% 13% 13% 4% 13% 13% 2015
ODM 2013 («
Prévalence du paludisme [I] 11,2% 16,3% 16,3% - - - prévalence de la fièvre
dans la communauté »)
3
Définition de l’organisation administrative et des types de structures de santé de Madagascar sont détaillés dans le : « Plan de Développement Secteur Santé 2007-2011 », MINISTERE DE
LA SANTE, DU PLANNING FAMILIAL ET DE LA PROTECTION SOCIALE, 2007. Disponible at :
29
(contrôle)
Analyse des gaps pour
# épisodes de paludisme par 2,2 2,2 2,2 - - - la PCIMEC,
enfant Madagascar 2013
# cas de paludisme attendus 6 198 6 365 6 543 12 589 12 929 13 291 15 347 15 761 16 202 19 106 38 808 47 310 Calcul
chez les enfants <5a [J] = IXC
Taux de couverture TCA dans 17% 19% 28% 4% 3% 5% 15% 32% 15% 21% 4% 21% Calcul
la pop. enfants <5a [K] = H/J
Taux de réduction - - - LiST - Programme mondial

98% 98% 98%
(efficacité) des TCA [L] contre le paludisme 2015
# cas de paludisme évités 987 1 124 1 702 469 321 587 1 932 4 313 2 119 3 813 1 377 8 363 Calcul
[M] = LxH
# cas de paludisme sévère 47 42 64 71 48 88 293 647 318 153 207 1 258 Calcul
évités
LiST - Programme
Taux de létalité pour le 13% 14% 17% 18% 20% 23% 21% 24% 28% - - - mondial contre le
paludisme paludisme 2015
# décès du paludisme évités 6 6 11 12 10 20 63 156 90 23 42 309 Calcul
Pneumonie (Indicateurs de santé)
# cas de pneumonie traitée Rapport Mensuel

(brut) des sites de 240 200 102 711 328 179 3 062 2 709 2 801 542 1 218 8 572
d'Activités ou RMA
notification [F]
# Cas de pneumonie traités
(ajusté) de tous les sites 592 606 432 1 053 707 418 3 719 3 025 3 594 1 630 2 177 10 338 Calcul
[H] = F/G
# cas de pneumonie traités 2 2 2 3 2 1 9 7 8 2 2 11 Calcul
% cas traités <1m de tous 3,0% 3,0% 3,0% 3,0% 3,0% 3,0% 3,0% 3,0% 3,0% - - - Enquête
les cas traités [H1] démographique et de
santé - Madagascar:
% des cas traités 1-59m de 97,0% 97,0% 97,0% 97,0% 97,0% 97,0% 97,0% 97,0% 97,0% - - - Standard DHS 2008
tous les cas traités [H2]
30
(contrôle)
ODM 2013 («
Prévalence de la prévalence de l'infection
pneumonie [I] 7,8% 7,9% 7,9% - - -
respiratoire aiguë dans
la communauté »)
# épisodes de pneumonie 1,5 1,5 1,5 - - - la PCIMEC Madagascar
par enfant 2013
# cas de pneumonie
attendus chez les enfants 2 943 3 022 3 107 4 160 4 272 4 392 5 071 5 208 5 354 9 072 12 824 15 634 Calcul
<5a [J] = IXC
Taux de couverture des
antibiotiques4 dans pop 20% 20% 14% 25% 17% 10% 73% 58% 67% 18% 17% 66% Calcul
enfants <5a [K] = H / J
Taux de réduction
(efficacité) de 42% 42% 42% - - - LiST - Programme
l'amoxicilline-CD <1m [L] mondial contre le
paludisme 2015 (chez
Taux de réduction les enfants <1 mois et
(efficacité) de chez les enfants de 1-59
74% 74% 74% - - - mois)
l'amoxicilline-CD - 1-59m
[L]
# cas sévères de
pneumonie évités [M] = 432 442 316 769 516 305 2 717 2 210 2 625 1 190 1 590 7 551 Calculation
LxH
LiST - application
Taux de létalité pour la téléchargée en Février
pneumonie 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% - - -
2017
# décès de pneumonie Calculation
22 22 16 38 26 15 136 110 131 60 80 378
évités
# TOTAL (m & p) cas évités 1 419 1 566 2 018 1 238 838 892 4 649 6 522 4 744 5 003 2 967 15 915 Calculation
# TOTAL (m & P) décès Calculation

28 28 26 51 35 36 198 267 221 82 122 687
évités
4
Pendant le projet, à Soanierana Ivongo, l’antibiotique utilisé était le Cotrimoxazole et dans les 2 districts d’intervention (Andapa et Antalaha c’était l’Amoxicilline CD.
31
(contrôle)
# TOTAL (m & p) cas traités Calculation

1 647 1 796 2 234 1 604 1 084 1 106 5 990 8 086 6 080 5 677 3 794 20 156
(ajusté)
Coûts différentiels
$- $- $- $4 433 $- $- $5 715 $- $- $- $4 433 $5 715 Rapports financiers des
Formation initiale FdF
formations initiales dans les
Formation initiale des ACs $- $- $- $25 571 $- $- $32 450 $- $- $- $25 571 $32 450 districts d'intervention
respectifs (SDSP)
Formation et supervision Rapports financiers (DRSP &
sur la gestion de la chaîne $- $- $- $- $1 383 $- $1 227 $- $1 383 $1 227
SDSP)
d'approvisionnement
Formations sur et Rapports financiers (SDSP)
supervisions d’appui des $- $- $- $- $- $- $- $14 610 $29 477 $- $- $44 087 Rapports d'exécution de
ACs l'UNICEF
Suivis formatifs des ACs $- $- $- $- $- $- $- $36 107 $40 098 $- $- $76 205 Rapports financiers (SDSP)
Visites à domicile avec les Rapports financiers (2

$- $- $- $- $- $- $- $- $- $- $19 488 rapports)
cartes conseils $19 488
Registres des ACs au niveau
Chronomètres
$- $- $- $1 115 $- $- $1 443 $- $- $- $1 115 $1 443 des SDSP (estimations
respiratoires
quantitatives)
Rapports des donateurs
Amoxicilline-CD* $- $- $- $378 $224 $108 $1 330 $955 $926 $- $709 $3 211 (PNLP et UNICEF)
(Estimations de prix unitaire)
Autres commodités
$- $- $- $2 379 $32 884 $147 $2 907 $40 192 $179 $- $35 410 $43 278 Rapports des donateurs
(registres, fiches, etc ..)
(PNLP et UNICEF)
Frais de distribution $- $- $- $6 223 $- $- $6 223 $- $- $- $6 223 $6 223
Sous-total des commodités $- $- $- $10 095 $33 108 $255 $11 903 $41 147 $1 105 $- $43 458 $54 156 Calcul
Sous-total des activités $- $- $- $30 004 $1 383 $- $38 165 $51 944 $89 063 $- $31 387 $179 172 Calcul
Coûts totaux $- $- $- $40 099 $34 491 $255 $50 068 $93 091 $90 168 $- $74 845 $233 328 Calcul
32
4.2.3 Analyses de scénarios

4.2.3.1 Coûts d'opportunité des ACs
Un total de 31 ACs ont été interviewés : 10 à Soanierana Ivongo, 11 á Andapa et 10 à Antalaha. Dans les
deux districts d'intervention, le temps moyen des soins (y compris la consultation, l'administration de
médicaments, le suivi des cas et le (ré)approvisionnement en matériels et commodités) était 2,60 heures
par enfant <5 ans diagnostiqués de paludisme ou de pneumonie; coût nettement plus élevé que dans le
district de contrôle de Soanierana Ivongo (0,7 heures par enfant). Compte tenu des gains annuels des ACs
et le nombre d'enfants ayant reçu des soins par les ACs, les coûts d'opportunité ont été estimés de 0,90$,
1,10$ et 1,60$ par enfant <5 ans traité pour le paludisme ou la pneumonie, dans le district de contrôle, le
scénario 1 et scénario 2, respectivement (Annexe 4). Ainsi, si l'on inclut ces coûts dans ceux du projet de
démonstration, le coût par enfant traité sera de 21$ et 13$, respectivement pour Andapa (scénario 1) et
Antalaha (scénario 2) ; cependant, comme le montre l'augmentation du nombre de cas de paludisme et de
pneumonie diagnostiqués et traités, l'augmentation des investissements et du temps consacré par des ACs
bien formés, ont produit plus de bénéfices pour les enfants dans le district où le paquet complet
d'interventions a été mis en œuvre.
4.2.3.2 Coût de l’Amoxicilline-CD

Les coûts totaux d’Amoxicilline-CD déclarés par les districts au cours du projet de 3 ans étaient plus élevés
par rapport à ceux estimés en fonction du nombre de cas traités rapportés par les ACs: 2 628 $ pour le
district d'Andapa (scénario 1) et 8 520 $ pour le district d'Antalaha (scénario 2). Cependant, ces coûts
représentent une faible proportion des coûts globaux du projet dans les deux districts: 3% et 4%,
respectivement. Ainsi, le coût par enfant traité n'a pas changé et était de 12$ par cas traité pour le scénario
2 contre 20$ par cas traité pour le scénario 1.
Les résultats de l'évaluation des coûts du point de vue du ménage sont présentés dans l'annexe 3.
5 Discussion
Notre hypothèse principale était que la prise en charge intégrée des maladies infantiles telles que le
paludisme et la pneumonie au niveau communautaire permettrait d'améliorer les indicateurs de santé tout
en optimisant l'utilisation des ressources. Grâce à la mise en œuvre de deux scénarios différents dans deux
districts d'intervention et en comparant avec un district contrôle, nous avons démontré le lien entre
l'investissement et l'amélioration de la couverture de certaines interventions à haut impact, ainsi que
l'efficacité de l'utilisation des ressources financières.
Le projet de démonstration qui a évalué deux paquets différents pour l'introduction et l'intégration de la
prise en charge communautaire des cas de pneumonie à la celle du paludisme, montre clairement un impact
positif sur les principaux indicateurs de santé évalués. Plus d’enfants sont traités pour le paludisme et la
pneumonie et la capacité technique des ACs est améliorée lors de la mise en œuvre du paquet complet
d’interventions. Nos analyses ont également démontré que lorsque les indicateurs de santé sont évalués
(cas traités, cas sévères et décès évités), le paquet complet est plus coût-efficace que le paquet de base / ou
le « business as usual ». Il est important de noter que l'intégration de la prise en charge des deux maladies
a également été cout-efficace pour chaque maladie individuellement. Enfin, notre étude a également
démontré les coût-bénéfices de gestion et de supervision qui ont eu un impact significatif sur la PCIMEC
du projet.
33
Résumé des résultats de l'étude

Les indicateurs de santé
La mise en œuvre du paquet complet (scénario 2) a permis l'amélioration de la capacité des ACs à offrir
des soins de qualité avec une meilleure disponibilité des commodités ; elle a aussi permis la multiplication
du nombre d'enfants <5 ans diagnostiqués et traités pour le paludisme par 2 par rapport au district de
contrôle et par 6 par rapport au paquet de base (scénario 1). L'impact est encore plus élevé pour la
pneumonie: dans le scénario 2, 10 338 enfants <5 ans ont été diagnostiqués et traités représentant 6 fois
plus et 5 fois plus par rapport au scénario 1 et au contrôle, respectivement. Bien qu’Antalaha (scénario 2)
a une population plus importante, le ratio enfants <5 ans par AC était inférieur à celui de Soanierana Ivongo
(contrôle) et de Andapa (scénario 1) (239, 366 et 284 par AC, respectivement). En général, le ratio
d’enfants<5ans par AC est souvent négativement associée à la couverture thérapeutique du paludisme et
de la PCIMEC (33) (34). Cependant, nous n'avons pas observé cela, en particulier pour la pneumonie. Cela
est probablement dû aux efforts faits pour améliorer les soins offerts à Antalaha qui ont contrebalancé la
grande taille de population (ex. suivis formatifs pour corriger les erreurs de diagnostic et de traitement,
ainsi que la sensibilisation communautaire). De plus, nous avons un certain nombre d'hypothèses expliquant
pourquoi le nombre de cas de paludisme traités à SI était plus élevé que dans le scénario 1 : une prise en
charge communautaire seulement des cas de paludisme dans le district de contrôle, un ratio plus élevé
d'enfants <5 ans par AC dans le district de contrôle, et une impossibilité de distinguer les cas de paludisme
TDR+ des cas TDR- dans le RMA menant à une probable surestimation des cas de paludisme au niveau
du district de contrôle.
La faible couverture thérapeutique du paludisme a été rapportée dans les 3 districts (3% à 32%). Cependant,
ces résultats sont similaires aux résultats d’autres études (33) (35) (36). En effet, les couvertures
thérapeutiques de la PCIMEC (pour les 3 maladies - le paludisme, la pneumonie et la diarrhée) telles que
rapporté dans une analyse dans 7 pays d’Afrique sub-saharienne, varient de 2,7% (Sénégal) à 36,7% (Sierra
Leone) (35). Nous supposons que le goulot d'étranglement fut le faible taux d’utilisation des services. La
persistante d’une faible détection de cas dans la communauté mène à un sous-diagnostique et un sous-
traitement des enfants infectés. De plus, une partie de la faible couverture thérapeutique du paludisme peut
avoir résulté de l'augmentation des activités de prévention qui étaient également mise en œuvre dans la
région: par exemple, la distribution des MILD et la Communication pour le Changement Social et
Comportemental (CCSC) afin d’améliorer l'utilisation des MILD. En outre, une pénurie grave de fonds et
d'autres problèmes liés à la distribution correcte des approvisionnements a eu lieu mi-2015 aboutissant à
des ruptures de stocks des TCA à Madagascar entre 2015 et 2016. Ainsi, comme le RMA ne rapporte que
les cas diagnostiqués et traités, nous ne pouvons pas déterminer si le nombre des cas de paludisme a
augmenté ou diminué sachant que le facteur limitant était l'accès au traitement.
Alors que la couverture thérapeutique de la pneumonie était similaire dans les districts de contrôle et du
scénario 1 (18% et 17%, respectivement), le paquet complet d’interventions a permis une couverture
thérapeutique de 66% pour la pneumonie. Des études dans d'autres pays ont montré que la prise en charge
intégrée des cas permet une meilleure couverture de soins pour les deux maladies. Nos résultats montrent
la même tendance, confirmant les avantages d’investir dans la prise en charge communautaire intégrée par
opposition à une prise en charge isolée des cas de paludisme seul.
Le plus grand impact du projet de démonstration sur les cas sévères de paludisme et de pneumonie évités
a été observée à Antalaha (scénario 2). Cependant, comme prévu, son impact a été minime sur le nombre
de décès évités pour les deux maladies: 82, 122 et 687 décès évités pour les districts contrôle, scénario 1 et
scénario 2, respectivement. Il est probable que le faible impact sur les taux de mortalité est non seulement
dû aux faibles taux de létalité des 2 maladies, aux faibles proportions de cas de paludisme sévères existants
à Madagascar et aux faibles couvertures thérapeutique trouvés chez les enfants <5 ans, mais aussi dû à une
période d’analyse insuffisante et une taille de l'échantillon trop petite (34).
34
La similitude des symptômes entre le paludisme et la pneumonie a souvent été rapporté. L'utilisation
correcte du protocole de prise en charge des cas TDR+ a permis d’améliorer la prise en charge
communautaire des cas, y compris l'utilisation rationnelle des antibiotiques et de l’artémisinine. Comme
indiqué précédemment, nous supposons que le renforcement de l’adhérence à l'algorithme de diagnostic
PCIMEC, l'utilisation du chronomètre respiratoire associée à une meilleure disponibilité de l’artémisinine
et de l’Amoxicilline CD a contribué à l’augmentation plus importante du nombre de cas évités de paludisme
et de pneumonie sévères dans le scénario 2.
Coûts et cout-efficacité du projet de démonstration

Les soins de PCIMEC peuvent être fournis à faible coût à condition qu'ils soient utilisés par un nombre
suffisant de patients pour justifier les coûts de formation, gestion et supervision des ACs (19) (35). Comme
prévu, le coût pour mettre en œuvre le paquet complet des interventions du scénario 2 fut 3 fois plus élevé
que pour mettre en œuvre le paquet minimal du scénario 1 (233 328 USD contre 74 845 USD). Cependant,
comme démontré dans le scénario 2, un paquet complet de soins et de services offerts aux enfants, même
si plus coûteux, conduit à plus d'enfants diagnostiqués et traités avec un cout-bénéfice plus élevé.
Les coûts différentiels par habitant était également le plus élevé, par rapport au paquet de base: 2,40$ vs.
0,90$. Ces résultats sont plus élevés que le coût par habitant rapporté en 2016 pour les activités de PCIMEC
en Ethiopie (0,28$), au Kenya (0,20$) et en Zambie (0,98$) (36). Cependant, on note que les projets dans
ces pays furent plus longs et couvraient une plus grande portion de la population. Si la prise en charge
communautaire de la diarrhée fut intégrée dans notre projet de démonstration, nous aurions possiblement
encore diminué d’avantage nos coûts à des valeurs comparables à celles rapporté dans d'autres contextes
semblables. Comme le démontrent les coûts-bénéfices par cas diagnostiqué et traité (valeurs les plus basses
observées dans le contrôle et le scénario 1), une intervention d’appui tels que la CCSC et la supervision, a
conduit à une augmentation de l’utilisation des services de santé communautaire par la communauté.
Comme prévu, les coûts de démarrage/coûts fixes représentaient une grande partie des coûts totaux du
scénario 1 (54%); alors que 60% des coûts ont été dédiés aux activités de suivi dans le scénario 2.
Cependant, les coûts de démarrage par AC sont proportionnellement similaire 131$/AC dans le scénario 1
vs 126 $ /AC dans le scénario 2. Dans une analyse multi-pays menée entre 2011 et 2013 par Collins et al.,
des résultats similaires sont rapportés, ce qui confirme que la gestion et la supervision lors du suivi,
représente la plus forte proportion des coûts de mise en œuvre de la PCIMEC (> à 70% lorsque la
rémunération des ACs n’est pas prise en compte) (35). Cependant, comme le montre notre étude, ces coûts
ont le potentiel de conduire à de meilleurs résultats pour les indicateurs de santé.
Le coût différentiel par cas sévère de paludisme et de pneumonie évité fut plus rentable dans le scénario
2 par rapport au scénario 1: 15 $ contre 25 $ par cas sévère évité, respectivement. De plus, comme indiqué
précédemment, l'intégration du paludisme et de la pneumonie a augmenté le nombre de cas pris en charge
au niveau communautaire, répartissant ainsi les coûts de SSC sur un plus grand nombre de cas. Les frais
généraux pour les systèmes déjà en place pour l’approvisionnements des commodités, la supervision et le
suivi des programmes de PCIMEC n’ont pas été pris en compte. Nous avons constaté que le coût par enfant
<5 ans traité était de 46$ et 24$ pour le paludisme et 34$ et 23$ pour la pneumonie pour le paquet de base
(scénario 1) et pour le paquet complet d'interventions (scénario 2), respectivement. L'impact des deux
paquets d'interventions semblait être moins important sur le coût par décès évité (614$ et 340$ par décès
évité pour le scénario 1 et scénario 2, respectivement). Des études précédentes en pays en voie de
développement, ont estimé que les interventions à grande échelle et à fort impact sur la santé généraient un
coût-efficacité variant de $275 à $1,754 par décès évité (37). Nos résultats sont dans cette fourchette de
valeurs de seuil de rentabilité.
L'analyse des scénarios des coûts d'opportunité des AC, démontrent que si le statut des ACs devait passer
de volontaire à salarié du système de santé, le coût-efficacité global varierait légèrement. Si les ACs
devaient recevoir une compensation monétaire pour leur travail, les coûts de gestion des programmes de
35
santé augmenteraient, au minimum, de 1,10$ et 1,60$ par enfant <5 ans traité, dans le scénario 1 et le
scénario 2, respectivement. Ceci est important à considérer lors de l’expansion à grande échelle des activités
de PCIMEC. Le gouvernement devrait envisager une politique globale d’appui aux services des ACs,
fournissant un soutien financier adapté, y compris une formation et une supervision adéquates (38) (39)
(40) (41). L'analyse des scénarios pour les coûts d’Amoxicilline CD a démontré que ces derniers furent
négligeables par rapport aux coûts nécessaires pour l’expansion de la PCIMEC à l’échelle nationale, en
particulier lorsque les coûts sont déjà couverts par des investissements à grande échelle pour la prise en
charge communautaire du paludisme, par le Fonds mondial et PMI en Afrique subsaharienne.
Points forts de l’étude

Le manque de données sur les coûts réels de la PCIMEC, et l’absence de preuves tangibles d’une alternative
viable à laquelle comparer le cout-efficacité, a limité la capacité d’influencer les financements nationaux
(41). En outre, peu de stratégies de supervision ont été rigoureusement testées et les données sur la
supervision des ACs est particulièrement insuffisante (42). Nos résultats se joignent à ceux en nombre
croissant, qui démontrent qu’un paquet renforcé d'interventions pour garantir une supervision étroite et
adéquate des AC est non seulement efficace en termes d’amélioration des indicateurs de santé, mais aussi
plus rentable.
Il a été postulé que l'inclusion de la pneumonie au minimum, et de préférence la PCIMEC complète incluant
la pneumonie, la diarrhée et le paludisme, et si possible, le traitement de la malnutrition aiguë sévère dans
la prise en charge communautaire des cas de paludisme, peut augmenter la couverture thérapeutique du
paludisme lorsque les programmes traitent le paludisme + 1 ou 2 autres maladies (augmentation de la
couverture thérapeutique du paludisme allant jusqu’à plus de 112%) (43). Notre étude a montré une
augmentation de la couverture thérapeutique du paludisme de 136% par rapport scénario 1 et 20% par
rapport au contrôle en 2016, confirmant que l'intégration profite également au programme de lutte contre
le paludisme.
Une évaluation récente en Ouganda a également constaté que le taux de recherche de soins pour fièvre dans
les districts avec PCIMEC augmentait jusqu'à 21% par rapport aux districts sans PCIMEC (43). Notre
étude a également confirmé ces observations, montrant que dans le scénario 2, 76% des enfants de moins
de 5 ans sont diagnostiqués pour paludisme au CSB ou par l’AC et 87% d’entre eux sont diagnostiqués
pour pneumonie dans ces mêmes structures.
Un essai clinique en Ouganda, au Burkina Faso et au Ghana a également démontré que la PCIMEC réduit
l'utilisation excessive de médicaments antipaludéens (23). Notre étude confirme également ces
observations : 34% des 44% des moins de 5 ans atteints de paludisme à Antalaha (scénario 2) ont été traités
avec un TCA. Les taux de diagnostic et traitement du paludisme sont tous les 2 bas pour les districts de
contrôle et le scénario 1 (5% et 13%, respectivement) ; ceci peut s’expliqué par le fait qu’au moins une
exposition à la formation de PCIMEC est suffisante pour renforcer la pratique de ne traiter par TCA que
les cas confirmés de paludisme (TDR+). Les taux plus élevés de diagnostic et de traitement du paludisme
dans le scénario 2 pourraient être expliqués par : 1) une population plus grande; 2) des taux plus élevés de
recours aux soins après la sensibilisation communautaire et 3) une meilleure adhérence à l'algorithme de
diagnostic grâce à un suivi formatif et la correction d'erreur lors des supervisions.
Les jeunes enfants présentent souvent des comorbidités, à savoir le paludisme et la pneumonie peuvent tous
deux être présents. Ainsi, jusqu'à 16% des enfants fébriles en Ouganda et 9% des enfants fébriles en Zambie
ont été diagnostiqués avec 2 les maladies (44).
Notre étude a montré un nombre de cas diagnostiqué et traités pour la pneumonie beaucoup plus élevé dans
le scénario 2 par rapport au scénario 1 et le contrôle. Cela pourrait être expliqué par : 1) la population plus
grande; 2) une plus grande adhésion à des protocoles de diagnostic en raison de la supervision d’appui et
suivis formatifs ; 3) une plus grande confiance de la communauté dans la prestation des soins des ACs après
les visites à domicile avec la « carte conseil » et 4) un accès accru aux antibiotiques grâce à la meilleure
gestion des stocks et des interventions en pour éviter de rupture de stock et d'expiration des médicaments
36
promulguées lors des formations sur la chaine d’approvisionnement. Cependant, notre étude n'avait pas la
puissance requise pour mettre en évidence un éventuel sur-traitement par antibiotiques ou que les enfants
TDR négatifs ne reçoivent pas d'antibiotiques, surtout en cas de ruptures de stocks de TCA rapporté par
Johansson et al, 2016. (32)
En outre, durant la phase finale du projet, nous avons constaté que le scénario 2, qui a reçu des supervisions
et suivis formatifs réguliers pendant toute la durée du projet, a apporté une amélioration significative de la
qualité des services offerts par les ACs: 300% d'amélioration par rapport à la formation initiale chez les
ACs classés comme « bons » entre Année 1 et Année 2 et une diminution de 4 fois chez les ACs classés
comme « pauvres » (projet de démonstration rapport final, l'UNICEF, Madagascar, Janvier 2017).
Limites de l'étude
La disponibilité de données a été difficile en raison du faible taux de rapportage. Les données de routine
sont souvent incomplètes dû à des facteurs tels que de longues distances entre sites communautaires et les
CSB, le manque d’outils de suivi et d’évaluation sur les sites communautaires, des incohérences dans la
définition des indicateurs utilisés, une saisie des données incomplètes dans les bases de données
communautaires au niveau du district, etc. Le taux de rapportage a été remarquablement plus faible dans le
district de contrôle (variant de 24% à 41% au cours de la période de 3 ans), suivi par le scénario 1 (de 43%
à 68%), et le scénario 2 (de 78% à 90%). Pour tenir compte des cas traités non reportés, nous avons appliqué
une méthode d'ajustement basé sur la population étudiée. Dans une certaine mesure, cet ajustement aurait
pu conduire à une sous/surestimation du vrai nombre d'enfants diagnostiqués et traités pour chacune des
deux maladies.
S’assurer que les soins fournis dans les communautés est conforme aux normes de qualité est une
préoccupation majeure. Nous n'avons pas évalué l'amélioration de la qualité des soins aux patients donné
par l’AC au travers d’une observation directe de leurs compétences techniques durant la prise en charge du
paludisme ou de la pneumonie. Cela ne faisait pas partie des objectifs de l’étude, mais cela aurait fourni
une vision critique sur la prise en charge communautaire de la fièvre implémentée selon les lignes
directrices nationales et si le processus pouvait être amélioré (45). Une revue systématique par Paintain et
al, a suggéré que les tâches supplémentaires ne réduisent pas la qualité de service dispensé par l’AC pour
la prise en charge du paludisme, à condition qu’une formation et une surveillance suffisantes soient
maintenues (46). En comparant les 2 scénarios au district de contrôle, une telle évaluation qualitative aurait
pu confirmer ou non cette hypothèse dans un contexte comme celui de Madagascar. Cependant, au vu de
l'augmentation des cas dans le scénario 2, la prise en charge du paludisme n'a pas été sanctionnée et, au
contraire, nous pouvons dire qu’elle fut même améliorée grâce au renforcement de la supervision, au suivi
formatif et à la disponibilité d'une alternative thérapeutique en cas de TDR négatifs.
Dans notre analyse, nous avons exclu les coûts liés au système de santé qui nécessite l'allocation des coûts
fixes et frais généraux (coûts d'investissement, coûts administratifs, coûts des ressources humaines, coûts
des examens de laboratoire, etc.). Cela aurait impliqué la collecte d'informations supplémentaires sur la
structure des CSB, la consommation des ressources et l'utilisation des services de soins en santé et non pas
seulement pour la prise en charge de cas de pneumonie et de paludisme, mais aussi pour tous les services
en santé offerts. Une telle évaluation a donc été exclus ; ce qui peut être une limitation pour l'interprétation
des résultats. Une prudence est donc de mise pour l’utilisation des résultats si une implémentation à grande
échelle d’un tel programme doit être envisagée.
Cependant, les coûts fixes et les frais généraux des CSB doivent être pris en charge par un financement
national et/ou par les donateurs quelle que soit la fonctionnalité d'un programme PCIMEC. De plus, nous
avons comparé les coûts entre les différents scénarios d'intégration de la prise en charge des cas du
paludisme non-compliqué et de la pneumonie au niveau communautaire, ce qui est peu susceptible d'avoir
un impact majeur sur les frais généraux des CSB, mise à part pour les références de cas graves. Par
conséquent, l'exclusion des frais généraux ne risque pas de changer sensiblement les conclusions de notre
analyse.
37
L'évaluation seule des coûts d'opportunité des ACs pourrait être considérée comme une approche
réductionniste car sont exclus d'autres facteurs tels que la confiance, l'altruisme, la réciprocité et l’avantage
sociale, tous associés au bénévolat et influençant potentiellement l'efficacité des interventions (47) (48).
Ainsi, la méthode utilisée pour évaluer les coûts d'opportunité des ACs n'est pas entièrement sensible à une
gamme d'avantages sociaux et économiques qui constituent parfois des objectifs clés des programmes
PCIMEC. Par conséquent, nos résultats peuvent offrir une vision déformée de l'équilibre entre les coûts et
les avantages de la stratégie PCIMEC du projet.
Enfin, la PCIMEC des 3 grands maladies infantiles mortelles n'a pas été évalué car l'étude n’a pas été
conçue pour inclure la prise en charge des cas de diarrhée. Cependant, les cas de diarrhée sont fréquents
dans les trois districts et il y a des preuves que certains cas ont été traités par les ACs.
L'absence d'un système d'information de santé communautaire a conduit à une disponibilité limitée des
données. En outre, le SIGS à Madagascar ne recueille ni ne rapporte le nombre de patients négativement
diagnostiqués pour paludisme ou pour pneumonie, ni le nombre de patients traités pour fièvre (quand le
paludisme et la pneumonie sont exclus) ; ce qui limite la construction d'un véritable arbre décisionnel (49).
Cette information aurait été utile, si recueillie de façon routinière, pour éviter toute surestimation du nombre
de cas diagnostiqués et traités. Les lignes directrices internationales pour la surveillance et l'évaluation de
la PCIMEC ont été élaborées et testés (50) (51) (52). Notre étude met en évidence le manque d'outils et de
systèmes de suivi et d'évaluation standardisés au niveau des districts et des régions à Madagascar,
conduisant à des rapports incomplets et de moindre qualité. La nécessité de maintenir des rapports
standards, précis et complets sur le programme PCIMEC, ainsi qu’une intégration complète dans le SIGS
national, sera cruciale pour le gouvernement, les acteurs impliqués, les structures de santé et les ACs.
Nous avons postulé que les coûts par cas évité aurait été encore plus bas si le paquet complet de la PCIMEC
avait été évalué (où les ACs formés fourniraient des soins pour les trois maladies). L'UNICEF a fourni des
SRO et du zinc dans les districts d'intervention dans le cadre de son appui au déploiement de la PCIMEC
dans le pays et comme les ACs ont été formés pour la PCIMEC des trois maladies, ils ont été en mesure de
diagnostiquer et de traiter les cas de diarrhée. Les co-infections qui peuvent survenir (par exemple,
paludisme et IRA) n’ont été examinées dans le cadre de cette étude, ce qui peut avoir conduit à des
surestimations en particulier pour les cas diagnostiqués et traités.
Des études plus approfondies sont nécessaires pour évaluer le déploiement du programme PCIMEC à
grande échelle à Madagascar, y compris l'évaluation de la prise en charge intégrée communautaire des cas
pour les 3 maladies. Par exemple, l'évaluation d'un cadre d'investissement pour la PCIMEC pourrait aider
à modéliser les coûts de mise en œuvre du paquet complet de services pour le paludisme, la pneumonie et
la diarrhée, et de déterminer l'impact de l'investissement sur la mortalité avec une taille d’échantillon
suffisante et un nombre adéquate de programmes et districts de comparaison. Cette étude a uniquement
évalué les soins en santé fourni par les ACs. Mais des coûts-bénéfices importants peuvent être identifiés si
l'ensemble des interventions des ACs incluent la santé, la nutrition et la WASH. Les ACs à Madagascar ne
sont pas polyvalents et certains travaillent pour la santé, d'autres pour la nutrition et d'autres pour des
interventions WASH. Notre étude a uniquement porté sur les ACs travaillant pour la santé et il pourrait y
avoir des économies importantes s'il y avait une intégration complète des soins offerts par les ACs des
différents programmes suscités.
6 Conclusion
En Afrique subsaharienne, ces dernières années ont vu la reconnaissance croissante de la PCIMEC en tant
que stratégie clé pour offrir des soins aux enfants et à réduire la mortalité infantile, surtout pour ceux ayant
un accès géographique ou socio-économique limité aux CSB, dans un contexte d’atteinte des Objectifs de
développement du millénaire et maintenant de désir de progresser vers les objectifs de développement
durable (ODD). Il y a, cependant, des obstacles importants à l’implémentation de qualité et à large échelle
de la PCIMEC afin d’offrir une couverture efficace des interventions pour les maladies infantiles. Les
38
principaux défis, communs à la plupart des pays sont: l’approvisionnement des commodités, l'utilisation
communautaire des services, le financement durable et un suivi adéquat de la qualité des soins.
Nous avons démontré que la PCIMEC du paludisme et de la pneumonie améliore les indicateurs de santé
et améliore l'utilisation des ressources financières à Madagascar. A l'origine, le scénario 1 a été choisi pour
démontrer que si les ressources sont limitées, que peut-on obtenir en investissant dans un paquet
d'interventions minimum incluant des commodités minimums et une formation initiale des ACs. Le
scénario 2 a été mis au point pour évaluer que pourrait-on obtenir si, en plus du paquet minimum, on inclue
la supervision d’appui, une meilleure gestion de la chaîne d'approvisionnement, des suivis formatifs et une
sensibilisation communautaire. En suivant ces deux scénarios pour trois ans, nos résultats confirment
l'hypothèse que si le paquet complet nécessite plus d’investissements pour l'assistance technique et la
supervision, cet investissement résulte en d’avantage d'enfants diagnostiqués et traités par les ACs et est
plus rentable.
Il existe une synergie dans l'intégration des SSC pour le paludisme et la pneumonie qui conduit à de
meilleurs résultats pour la santé et une utilisation plus efficace des ressources par rapport à une approche
verticale des SSC des maladies. Dans les pays disposant de ressources limitées, où les systèmes de santé
manquent de personnel et sont saturés, où la majorité de la population vit dans les zones rurales reculées,
la PCIMEC par les ACs est une alternative unique pour laquelle va la peine d'investir afin d’assurer l'accès
à une prise en charge appropriée des cas de maladies infantiles ; mais comme nous l’avons démontré, le
besoin concomitants d’investissements pour assurer un approvisionnement adéquat en matériels,
médicaments et ressources humaines bien formées, sont également indispensables.
7 Les recommendations
• La PCIMEC et les ACs doivent être pleinement intégrés au système de santé, aux plans et budgets
nationaux. Une forte appropriation de la PCIMEC par le gouvernement du pays (à la fois du
Ministère de la Santé Publique et du Ministère des Finances) est un facteur clé du succès et qui
permettra de diriger le processus de planification et d’élaboration de la politique nationale intégrée.
Sans l’institutionnalisation de la PCIMEC, la stratégie restera dépendante et sous la responsabilité
des partenaires de développement, et vulnérables aux changements des vents de financement et de
politique ;
• Pour que les systèmes de référence soient efficaces, les systèmes opérants de transport et de
communication doivent mis être en place. Assurer le transport en temps opportun des patients et un
personnel en nombre suffisant aux CSB, est indispensable pour garantir des références efficaces et
pour alerter les CSB de l'arrivée imminente des patients;
• Utilisation d'outils innovants (mHealth) peut augmenter l'efficacité des ACs dans les contextes à
ressources limitées. La technologie mobile peut être utilisée pour une variété de fins : aider à
recueillir des données complètes et précises, en temps opportun; fournir des informations et des
rappels sur les pratiques de soins de santé via SMS. La technologie mobile peut aussi jouer un rôle
dans la formation et le suivi de performance des ACs;
• Bien que les ACs sont des volontaires, un statut officiel au sein du système national de santé
contribuerait à améliorer leur performance et à les encourager à offrir des soins de qualité. Les
motivations non financières peuvent aussi jouer un rôle clé dans la satisfaction globale et la
motivation des ACs (par exemple, la certification de la formation pour obtenir la reconnaissance de
leurs pairs et de la communauté). La possibilité d’avoir un avancement dans une carrière
professionnelle motive également les ACs à offrir des soins de qualité.
• Des efforts doivent être faits pour augmenter la demande en soins communautaires pour les
maladies infantiles, afin que le programme PCIMEC génère des niveaux de demande et d'utilisation
suffisante pour obtenir une augmentation significative de la couverture de soins et un impact plus
élevé sur la mortalité infantile avec une rentabilité accrue (53) (54).
39
8 Implications sur les politiques de santé

Au niveau des centres de santé de base
• Des ressources pour des formations annuelles des ACs dans les zones cibles doivent être incluses
dans les budgets et plans de travail annuels;
• Des ressources pour entreprendre des supervisions régulières d’appui doivent être incluses dans les
budgets et plans de travail annuels ;
Au niveau du district
• Il est important que les superviseurs au niveau du district soient au courant des nouveaux ACs
recrutés et qu'il existe un cycle régulier de formation et de suivis formatifs pour assurer que les
nouveaux ACs soient orientés et constamment ramenés à des niveaux de performance optimale ;
• Superviser et soutenir les chefs des CSB lors de la mise en œuvre de leurs activités;
• Entrez, corriger et analyser les rapports mensuels d’activités en temps opportun ;
• Fournir une retro-information aux CSB et prendre les dispositions nécessaires en fonction des
résultats d'analyse de données pour assurer le bon fonctionnement du projet;
• Rapporter systématiquement aux gestionnaires de programmes les activités et les problèmes
éventuels;
• Coordonner et planifier la mise en œuvre effective des activités et des recommandations prévues;
• La rétro-information doit se faire dans les deux sens : vers les ACs et vers le haut aux autorités
centrales.
Le Ministère de la Santé Publique
• La stratégie communautaire de santé mise à jour nécessitera l'appui de différentes directions et
organismes au sein du Ministère de la Santé Publique. Au minimum un groupe de travail incluant
des représentants de chaque programme impliqué : le programme national de santé de la mère, du
nouveau-né et de la santé infantile, le programme national de paludisme, programme national de
santé communautaire, le programme de gestion de la chaine d’approvisionnement ;
• Les salaires (ou toute autre rémunération financière) pour les ACs réduiront leur dépendances à
d'autres moyens de subsistance économiques ; ce qui leur permettra de rester dans leurs postes pour
fournir des services à leurs communautés et rendre les sites communautaires plus fonctionnels;
• L'absorption et l'harmonisation dans un système national unique des différentes chaines
d'approvisionnement et de distribution (qui fonctionnent actuellement en parallèle) ;
• Assurer des mécanismes pour surmonter les obstacles financiers pour l'accès aux services de santé
(par exemple: inclure la prestation de services des ACs dans la stratégie de couverture des soins de
santé universels, transfert d'argent, etc.);
• Entreprendre une analyse «de transfert des tâches» pour évaluer s'il y a possibilité d'améliorer la
charge de travail du personnel des CSB et la capacité technique des ACs.
Les bailleurs de fonds
• Fournir un soutien financier pour un paquet des soins intégrés pour les 3 plus fréquentes maladies
mortelles infantiles, et non à des programmes verticaux;
• L'investissement dans des interventions d’appui telles que la formation et la supervision pour garder
des ACs bien formés et capables d’offrir de services de qualité à leur communauté;
• Investissement et renforcement des capacités du système national de GAA.
Les implementateurs
• Assurer l'inclusion des ACs dans les stratégies de communication pour le développement et autres
initiatives CCSC telles que les spectacles et marionnettes, au niveau communautaire, pour une
meilleure prestation des services;
40
• Travailler d'une manière harmonieuse et coordonnée avec les autres partenaires afin d’utiliser des
outils standardisés de suivi et évaluation sous la direction Ministère de la santé;
• Dans la mesure du possible, préconiser et tirer parti des investissements verticaux pour inclure
d'autres activités de SMNIA afin de fournir, surveiller et analyser l’ensemble des services de santé.
41
9 Annexes
Annexe 1: Coût total du paquet d'interventions pour les activités et commodités, par catégorie de coût, par groupe d'étude et par année

Coûts differentiels (contrôle) (Scénario 1) (Scénario 2)
2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016

Formation initiale des formateurs des ACs - - - $4,433 - - $5,715 - -
Formation initiale des ACs - - - $25,571 - - $32,450 - -

Formation et supervision sur gestion de la chaîne - - - - - -
$1,383 $1,227 -
d'approvisionnement
Formations sur et supervisions d’appui des ACs - - - - - - - $14,610 $29,477
Suivis formatifs des ACs - - - - - - - $36,107 $40,098
Visites à domicile + « Cartes conseils » - - - - - - - - $19,488
Chronometres respiratoires - - - $1,115 - - $1,443 - -
Amoxicilline-CD* - - - $378 $224 $108 $1,330 $955 $926
Autres produits (registres, fiches, etc ..) - - - $2,379 $32,884 $147 $2,907 $40,192 $179
Frais de distribution - - - $6,223 - - $6,223 - -
Sous-total des commodités $- $- $- $10,095 $33,108 $255 $11,903 $41,147 $1,105

Sous-total des activités $- $- $- $30,004 $1,383 $- $38,165 $51,944 $89,063
Coûts totaux $- $- $- $40,099 $34,491 $255 $50,068 $93,091 $90,168
* Pour les estimations des coûts totaux des médicaments par groupe d'étude, nous avons estimé les doses de traitement en
fonction des groupes d'âge à l'aide des chiffres extraits de l'enquête communautaire auprès des ménages.
42
Annexe 2: Liste complète des sources de données et les valeurs respectives utilisées pour les estimations des indicateurs de santé.
(contrôle)
Profile épidémiologique
Recensement de
Madagascar 1993
Croissance démographique
annuelle de 2,8%
237 75 (croissance population de
Population totale 139 743 143 515 147 534 195 030 200 296 205 904 244 174 251 010 430 792 486 079 542 859
5 Banque mondiale (http //
données.
worldbank.org.indicator /
SP.POP.GROW? location =
MG)
% moins de 5 population 18% 18% 18%
Population enf. <5a (18%) 25 154 25 833 26 556 35 105 36 053 37 063 42 796 43 951 45 182 77 543 87 494 97 715
Taux de croissance
2.8% 2.8% 2.8%
démographique annuel (%)
% population dans zones
0% 0% 0% 10% 10% 10% 9% 9% 9% 0% 10% 9%
urbaines
% population dans zones
100% 100% 100% 90% 90% 90% 91% 91% 91% 100% 90% 91%
rurales
Population totale dans
0 0 0 19 503 20 030 20 590 21 398 21 976 22 591 0 48 608 48 857
zones urbaines
Population totale dans 216 35
139 743 143 515 147 534 175 527 180 266 185 313 222 198 228 420 430 792 437 471 494 002
zones rurales 7
Indicateurs administratifs et de santé5
Nb de communes - - 20 - - 21 - - 18 - - -
Districts rapports
Nb Fokontany (village) - - 106 - - 154 - - 205 - - - mensuels 2014-2016
Nb Fokontany > 5 km du enquête 2016
- - 73 - - 55 - - 107 - - -
CSB
5
Définition de l’organisation administrative de Madagascar et types d’infrastructure de santé sont détaillés dans: « Plan de Développement Secteur Santé 2007-2011 », MINISTERE DE
LA SANTE, DU PLANNING FAMILIAL ET DE LA PROTECTION SOCIALE, 2007. Disponible:
43
(contrôle)
% Fokontany > 5 km du
- - 69% - - 36% - - 52% - - -
CSB
Hôpital régional - - - - - - - - - - - -
Hôpital de district 1 - - 1 - - 1 - - - - - -
Hôpital de district 2 - - - - - 1 - - 1 - - -
CSB 1 - - 11 - - 10 - - 14 - - -
CSB 2 - - 9 - - 18 - - 17 - - -
# médecins - - 5 - - 13 - - 19 - - -
# Personnel paramédical - - 34 - - 54 - - 79 - - -
# sites communautaires 106 106 106 154 153 154 198 201 204 - - -
# AC 212 212 212 306 308 308 396 408 408 212 308 408
# AC / site communautaire 2 2 2 2 2 2 2 2 2 - - -
Ratio enfant <5Y / AC 119 122 125 115 117 120 108 108 111 366 284 239 Calcul
Ratio Population / AC 659 677 696 637 650 669 600 598 615 2 032 1 578 1 331 Calcul
pop cible. enfants <5a tous
les sites [C] = AxB 25 154 25 833 26 556 35 105 36 053 37 063 42 796 43 951 45 182 77 543 87 494 97 715 Calcul
Nb sites de notification (n Les rapports mensuels des

max dans l'année) [D] 43 35 25 104 71 66 163 180 159 - - - AC (Rapport d'Activités
Mensuel / RMA)
Nb de sites de notification
attendus (max # dans 106 106 106 154 154 154 198 201 204 - - - Calcul
l'année)
% sites de notification 41% 33% 24% 68% 46% 43% 82% 90% 78% - - - Calcul
Enfants <5a des sites ayant
rapporté [E] (estimation) 10 204 8 530 6 263 23 708 16 731 15 884 35 231 39 359 35 215 Calcul
% enfants <5a (sites ayant

rapporté / tous les sites) 41% 33% 24% 68% 46% 43% 82% 90% 78% - - - Calcul
[G] = E / C (estimation)
44
(contrôle)
4
Indicateurs de la structure administrative et de santé6
# ACs 212 212 212 306 308 308 396 408 408 212 308 408
districts 2014-
# ACs / site communautaire 2 2 2 2 2 2 2 2 2 - - - 2016Study Enquête
2016
Ratio enfant <5a / AC 119 122 125 115 117 120 108 108 111 366 284 239 Calcul
Ratio population / AC 659 677 696 637 650 669 600 598 615 2 032 1 578 1 331 Calcul
Pop cible. enfants <5a de tous

les sites [C] = AxB 25 1 25 833 35 105 36 053 37 06 42 796 43 95 45 182 77 543 87 494 97 715 Calcul
26 556
54 3 1
Paludisme (indicateurs de santé)
# cas de paludisme traités Rapport Mensuel

(brut) des sites ayant rapporté 428 393 425 372 175 295 1 869 4 532 1 938 1 246 842 8 339 d'Activités ou RMA
[F]
Cas de paludisme traités #
(ajusté) de tous les sites [H] = F 1 05 1 190 1 802 551 377 688 2 270 5 061 2 486 4 047 1 616 9 818 Calcul
/G 5
# cas de paludisme traités Calcul
4 5 7 2 1 2 5 12 6 5 2 10
Lives Saved Tool (LiST) -
% des cas traités (non sévère)
95% 96% 96% 87% 87% 87% 87% 87% 87% 96% 87% 87% Programme mondial
[H1]
contre le paludisme
% cas traités (sévère) [H2] 5% 4% 4% 13% 13% 13% 13% 13% 13% 4% 13% 13% 2015
6
Définition de l’organisation administrative et des types de structures de santé de Madagascar sont détaillés dans le : « Plan de Développement Secteur Santé 2007-2011 »,
MINISTERE DE LA SANTE, DU PLANNING FAMILIAL ET DE LA PROTECTION SOCIALE, 2007. Disponible at :
45
(contrôle)
4
ODM 2013 («
Prévalence du paludisme [I] 11,2% 16,3% 16,3% - - -
prévalence de la fièvre
dans la communauté »)
# épisodes de paludisme par 2,2 2,2 2,2 - - -
la PCIMEC, Madagascar
enfant
2013
# cas de paludisme attendus
6 19 6 365 6 543 12 589 12 929 13 29 15 347 15 76 16 202 19 106 38 808 47 310 Calcul
chez les enfants <5a [J] = IXC
8 1 1
Taux de couverture TCA dans 17% 19% 28% 4% 3% 5% 15% 32% 15% 21% 4% 21% Calcul
la pop. enfants <5a [K] = H/J
LiST - Programme
Taux de réduction (efficacité) - - -
98% 98% 98% mondial contre le
des TCA [L]
paludisme 2015
# cas de paludisme évités [M] 987 1 124 1 702 469 321 587 1 932 4 313 2 119 3 813 1 377 8 363 Calcul
= LxH
# cas de paludisme sévère 47 42 64 71 48 88 293 647 318 153 207 1 258 Calcul
évités
LiST - Programme
Taux de létalité pour le
13% 14% 17% 18% 20% 23% 21% 24% 28% - - - mondial contre le
paludisme
paludisme 2015
# décès du paludisme évités 6 6 11 12 10 20 63 156 90 23 42 309 Calcul
Pneumonie (Indicateurs de santé)
# cas de pneumonie traitée Rapport Mensuel

(brut) des sites de notification 240 200 102 711 328 179 3 062 2 709 2 801 542 1 218 8 572
d'Activités ou RMA
[F]
# Cas de pneumonie traités
(ajusté) de tous les sites [H] = 592 606 432 1 053 707 418 3 719 3 025 3 594 1 630 2 177 10 338 Calcul
F/G
# cas de pneumonie traités 2 2 2 3 2 1 9 7 8 2 2 11 Calcul
46
(contrôle)
4
% cas traités <1m de tous les 3,0 Enquête
3,0% 3,0% 3,0% 3,0% 3,0% 3,0% 3,0% 3,0% - - -
cas traités [H1] % démographique et de
97,0 97,0 santé - Madagascar:
% des cas traités 1-59m de 97,0% 97,0% 97,0% 97,0% 97,0% 97,0% 97,0% - - -
% % Standard DHS 2008
tous les cas traités [H2]
ODM 2013 («
Prévalence de la pneumonie [I]
prévalence de
7,8% 7,9% 7,9% - - - l'infection respiratoire
aiguë dans la
communauté »)
# épisodes de pneumonie par
1,5 1,5 1,5 - - - la PCIMEC Madagascar
enfant
2013
# cas de pneumonie attendus
chez les enfants <5a [J] = IXC 2 94 3 022 3 107 4 160 4 272 5 071 5 208 5 354 9 072 12 824 15 634 Calcul
4 392
3
Taux de couverture des
antibiotiques7 dans pop 20% 20% 14% 25% 17% 10% 73% 58% 67% 18% 17% 66% Calcul
enfants <5a [K] = H / J
LiST - Programme
Taux de réduction (efficacité)
42% 42% 42% - - - mondial contre le
de l'amoxicilline-CD <1m [L]
paludisme 2015 (chez
Taux de réduction (efficacité) les enfants <1 mois et
de l'amoxicilline-CD - 1-59m [L] 74% 74% 74% - - - chez les enfants de 1-
59 mois)
# cas sévères de pneumonie Calculation
432 442 316 769 516 305 2 717 2 210 2 625 1 190 1 590 7 551
évités [M] = LxH
LiST - application
Taux de létalité pour la
5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% - - - téléchargée en Février
pneumonie
2017
# décès de pneumonie évités 22 22 16 38 26 15 136 110 131 60 80 378 Calculation
7
Pendant le projet, à Soanierana Ivongo, l’antibiotique utilisé était le Cotrimoxazole et dans les 2 districts d’intervention (Andapa et Antalaha c’était l’Amoxicilline CD.
47
(contrôle)
4
# TOTAL (m & p) cas évités
1 41 1 566 2 018 1 238 838 892 4 649 6 522 4 744 5 003 2 967 15 915 Calculation
9
# TOTAL (m & P) décès évités 28 28 26 51 35 36 198 267 221 82 122 687 Calculation
# TOTAL (m & p) cas traités

(ajusté) 1 64 1 796 2 234 1 604 1 084 5 990 8 086 6 080 5 677 3 794 20 156 Calculation
1 106
7
Coûts différentiels
$- $- $- $4 433 $- $- $5 715 $- $- $- $4 433 $5 715 Rapports financiers des
Formation initiale FdF
formations initiales
Formation initiale des ACs dans les districts
$- $- $- $25 571 $- $- $32 450 $- $- $- $25 571 $32 450 d'intervention
respectifs (SDSP)
Formation et supervision sur la Rapports financiers
gestion de la chaîne $- $- $- $- $1 383 $- $1 22 $- $1 383 $1 227
(DRSP & SDSP)
d'approvisionnement 7
Rapports financiers
Formations sur et supervisions
$14 6 (SDSP)Exécution
d’appui des ACs $- $- $- $- $- $- $- $29 477 $- $- $44 087
10 Rapports d'exécution
de l'UNICEF
Suivis formatifs des ACs $36 1 Rapports financiers
$- $- $- $- $- $- $- $40 098 $- $- $76 205 (SDSP)
07
Visites à domicile avec les Rapports financiers (2
$- $- $- $- $- $- $- $- $19 488 $- $- $19 488 rapports)
cartes conseils
Registres des ACs au
Chronomètres respiratoires $- $- $- $1 115 $- $- $1 443 $- $- $- $1 115 $1 443
niveau des SDSP
(estimations
quantitatives)
Amoxicilline-CD* Rapports des donateurs
$- $- $- $378 $224 $108 $1 330 $955 $926 $- $709 $3 211
(PNLP et UNICEF)
(Estimations de prix
unitaire)
Autres commodités (registres, $40 1 Rapports des donateurs
$- $- $- $2 379 $32 884 $147 $2 907 $179 $- $35 410 $43 278
fiches, etc ..) 92 (PNLP et UNICEF)
48
(contrôle)
4
Frais de distribution $- $- $- $6 223 $- $- $6 223 $- $- $- $6 223 $6 223
$41 1
Sous-total des commodités $- $- $- $10 095 $33 108 $255 $11 903 $1 105 $- $43 458 $54 156 Calcul
47
$51 9
Sous-total des activités $- $- $- $30 004 $1 383 $- $38 165 $89 063 $- $31 387 $179 172 Calcul
44
$93 0
Coûts totaux $- $- $- $40 099 $34 491 $255 $50 068 $90 168 $- $74 845 $233 328 Calcul
91
49
Annexe 3: Évaluation des coûts du point de vue des ménages
Nous avons effectué une étude au niveau communautaire sur un échantillon de ménages pour estimer les coûts
supportés par ces derniers. Ceux-ci ont été définis comme paiements directs pour la consultation et le
traitement, et incluaient également les coûts de transport, le temps de voyage, les pertes de productivité en
raison du temps alloués pour les soins.
L'échantillonnage : La méthode d'échantillonnage aléatoire par sondage en grappes à 2 degrés a été utilisée
pour identifier les ménages à interroger. Premier degré d'échantillonnage était la communauté; le deuxième
degré d'échantillonnage était le fokontany situé à plus de 5 km du CSB. Au sein de chaque district sélectionné,
325 ménages ont été choisis au hasard pour être inclus dans l'enquête. Au sein de chaque ménage, le chef de
famille (adulte) a été interviewé après avoir obtenu le consentement éclairé. Au total, 975 ménages ont été
inclus sur les 3 districts.
Collecte des données : Ont été recueillies des données sur les coûts pour les soins et le traitement du
paludisme et de la pneumonie dans les 3 districts (tableau 9). Les coûts ont été ventilés par type de maladie
(paludisme ou pneumonie) et par lieu de demande de soins par le ménage (c.-à-d. CSB, hôpital ou AC). Deux
questionnaires standardisés ont été utilisés pour recueillir les informations: un pour les données sur les
ménages et un pour les informations sur chaque individu de ce foyer (adultes et enfants). Des informations
ont été recueillies sur: les caractéristiques des ménages, les activités et les dépenses économiques, le profil
sociodémographique individuel, le niveau d'éducation, la profession, les activités agricoles, les coûts liés à la
prise en charge et le traitement des cas de paludisme ou de pneumonie (si le cas est apparu le mois précédent
par rapport à la date de l'enquête).
Tableau 11: Paramètres d’entrées du model - et sources de données pour le calcul du coût économique du
point de vue du ménage ; Enquête sur les ménages, 2016
Communauté
Coût de consultation, traitement au CSB ou par AC
Enquête des ménages (par sondage
ou par le médecin ou par d'autres
aléatoire en grappe à 2 degrés):
Coût des médicaments pour paludisme ou
communauté  fokotany  foyer)
pneumonie
dans les 3 districts
Coûts des ménages Temps perdu à cause de la garde des enfants
Période étudiée: le mois précédent de
malades:
l'enquête
Temps perdu de l'activité professionnelle = taux
325 ménages / district, chef de la
horaire estimé * temps passé à prendre soin de
famille interviewé ou proche parent
l'enfant + coût du transport
Analyse des données: les données ont été saisies dans le logiciel EpiData et analysées avec Stata® StataCorp
LP. College Station, Texas. Analyse descriptive des caractéristiques sociodémographiques et les coûts
économiques sont présentés par groupe de l'étude.
Résultats:
Le taux de réponse était élevé, de 99% à 100%. Au total, 981 ménages ont été interrogés (328 à Soanierana
Ivongo, 325 à Andapa et 328 à Antalaha). L'âge moyen de la population étudiée était de 25 ans (ET: 18,7 ans)
et 52% étaient des femmes. La majorité des ménages étaient des enfants <18 ans. Parmi les adultes (18+ ans)
interrogés, la majorité avait un niveau d'études secondaires ou moins (78% chez les hommes et 81% chez les
femmes) (figure 6).
50
Population
Figure 6: Pyramide des âges de la population enquêtée
enquêtée, Enquête auprès des ménages, 2016.
Males Females
plus de 80
75 - 79
70 - 74
65 - 69
60 - 64
55 - 59
50 - 54
45 - 49
40 - 44
35 - 39
30 - 34
25 - 29
20 - 24
15 - 19
10 - 14
5-9
<5
250 200 150 100 50 0 50 100 150 200 250
Il convient de noter au cours du mois précédant l'enquête (Décembre 2015 pour Andapa et Antalaha,
Décembre 2016 pour Soanierana Ivongo), très peu de cas de paludisme et de pneumonie chez les enfants <5
ans, ont été signalés par les ménages interrogés: 5 à Soanierana Ivongo, 1 à Andapa et 3 à Antalaha; les cas
de pneumonie étaient de 1 à Soanierana Ivongo, 1 à Andapa et 1 à Antalaha. Nous croyons que cela est dû à
1) le biais de rappel et 2) la saisonnalité de l'infection du paludisme (basse au moment de l’enquête).
Parmi les cas de paludisme, aucun des ménages à Soanierana Ivongo ou à Andapa, ont recourus aux soins par
un AC. Cependant, 2/3 des cas dans le district d'Antalaha ont recourus en premier aux soins par un AC. Dans
tous les 3 districts, tous les cas de pneumonie déclarés ont reçu des soins dans un établissement de santé.
Lorsque l'on considère les coûts de transport vers et depuis un établissement de santé, la consultation et les
traitements et la perte estimée des gains au cours de la période de prise en charge des enfants malades, les
coûts économiques étaient de 9$, 4$ et 2$ par cas de paludisme dans Soanierana Ivongo (contrôle), Andapa
(scénario 1) et Antalaha (scénario 2), respectivement. Les coûts étaient plus élevés de 8$, 6$ et 10$ par cas de
pneumonie à Soanierana Ivongo (contrôle), Andapa (scénario 1) et Antalaha (scénario 2), respectivement
(Tableau 10).
Tableau 10: Les coûts économiques du point de vue du ménage, Enquête auprès des ménages, 2016
Contrôle Scénario 1 Scénario 2
Paludisme
# Cas n=5 n=1 n=3
Coûts (USD)
$0 $0 $0
Frais de transport (USD) $ 0.5 $ 2,5 $ 0,8
Frais de consultation et de traitement (USD)
$ 8.4 $ 1.4 $ 1.3
Coût total (USD)
$ 8.9 $ 3.9 $ 2.1
Pneumonie # Cas n=1 n=1 n=1
Coûts (USD) $0 0 $0
Frais de transport (USD) $ 0.6 1.3 $ 0.3
Frais de consultation et de traitement (USD) $ 7.5 4.2 $ 9.7

Coût total (USD) $ 8.1 $ 5.5 $ 10
Remarque : Dans le district de contrôle (Soanierana Ivongo), tous les cas de paludisme et de pneumonie sont allés à l'hôpital pour
les soins et le traitement: dans le scénario 1 district (Andapa), les deux cas de paludisme et de pneumonie sont allés au CSB pour
les soins et le traitement ; De même, dans le district de scénario 2 (Antalaha), les 4 cas se sont rendus au CSB pour les soins et
le traitement.
51
Annexe 4: Résultats de l’évaluation des coûts d'opportunité des ACs

L'âge moyen était de 45 ans avec une majorité de femmes. Quatre-vingts pour cent ou plus avaient
un niveau d'enseignement secondaire ou moins dans les 3 districts. Le revenu mensuel médian
était de 90$ / mois avec des différences significatives entre les districts: 114$, 90$ et 68$ / mois
dans le scénario 2, le contrôle et le scénario 1, respectivement. La majorité des ACs étaient des
agriculteurs dans les districts de contrôle et du scénario 1; tandis que, dans le district du scénario
2, 40% étaient en fait le chef du fokontany.
Tableau 11: Caractéristiques sociodémographiques des ACs, enquête communautaire, 2016 (n=
31)
Soanierana
Andapa Antalaha
Total Ivongo
Scénario 1 Scénario 2
Caractéristiques Contrôle
N % N % N % N %
Vivre dans le Fokontany 31 100 dix 100 11 100 dix 100
Genre (masculin) 12 39 5 50 2 18 5 50
Âge (années), médiane 45 42 44 48
18-24 0 0 0 0 0 0 0 0
25-39 6 18 2 20 3 27 1 dix
40-49 16 52 7 70 5 45 4 40
50+ 6 18 0 0 2 18 4 40
Manquant / refusé 3 dix 1 dix 1 9 1 dix
Éducation
Aucun 1 3 0 0 1 9 0 0
Primaire 6 18 2 20 2 18 2 20
Secondaire 20 65 8 80 6 55 6 60
Au-dessus de secondaire 4 13 0 0 2 18 2 20
Manquant / refusé 0 0 0 0 0 0 0 0
Revenu mensuel, moyen (USD) 91 $ 90 $ 68 $ 114 $
Occupation
Sans emploi / Femme au foyer 0 0 0 0 0 0 0 0
Agriculteur 18 61 8 80 9 82 2 20
Étudiant 0 0 0 0 0 0 0 0
Ventes / Service 0 0 0 0 0 0 0 0
Professionnel 0 0 0 0 0 0 0 0
Chef Fkt 6 18 2 20 0 0 4 40
Autre 6 18 0 0 2 18 4 40
52
Tableau 12: Les coûts d'opportunité des ACs, enquête communautaire, 2016
Les travailleurs
La durée moyenne de
de santé Nb d'enfants pris en Taux horaire
S&T / enfant Coût (USD)
communautaire charge par mois (USD)
(En heures)
(N = 31)
Soins et traitement 0,6 1.5 0,3
Suivi des enfants
0,7 1.5 0,4
malades 0.34
ANDAPA Achat de med. et
1.3 - 0,4
commodités
Total 1.1
Suivi des enfants 0,57
0,4 1.3 0,3
malades
ANTALAHA Achat de med. et
1.8 - 1.0
commodités
Total 1.6
Suivi des enfants
0 7.5 0.0
Soanierana malades 0,45
Ivongo Achat de med. et
0,5 0,2
commodités
Total 0,9
S&T: soins et traitement, comprend la consultation, les procédures de diagnostic et de traitement.
53
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110 - Demonstration project PCMI_study report_08Juin17_FR

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PROJET DE DEMONSTRATION SUR L’INTEGRATION DU

TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE DANS LA PRISE EN

Table des matières

Liste des tableaux et figures

Figure 1: Chronogramme d’implémentation des activités de l’étude. ............................................................. 14

SALAMA Centrale d'Achats de Médicaments Essentiels et de Matériels médicaux de

1.3 Projet de démonstration de l'intégration du traitement de la pneumonie avec la prise en

3.1.1 Scénario 1: district d'Andapa

3.1.2 Scénario 2: district Antalaha

3.1.3 Contrôle: district de Soeniearana Ivongo

T1 (2014) T2 (2014) à T1 (2015) T2 à T4 (2015) T1 (2016) T2 à T3 (2016) T4 (2016) T1 (2017)

Antalaha & Andapa : ont recu RMA des Districts

Nb sites de notification (n Les rapports mensuels

% enfants <5a (sites ayant

3.1.5 Nombre d’ACs et ratio AC par enfant de moins de 5 et par district

Soanierana Ivongo (Contrôle) Andapa (Scénario 1) Antalaha (Scénario 2)

3.2 Analyses statistiques

3.2.1.3 décès évités

3.2.2 Analyses des coûts

3.2.2.2 Hypothèses de calcul et sources de données

Projet PCIMEC (scénario 1)

Amoxicilline CD et chronomètres respiratoires pour le diagnostic et le traitement de la pneumonie ont été

Tableau 5: Les protocoles de traitement et les coûts pour la pneumonie.

3.2.3 Analyse coût-efficacité

2) Nb de cas de pneumonia severe évités

1) Coût par cas traité

3.2.4 Analyse de scénario2

3.2.4.1 Coûts d'opportunité des ACs

4.1.1 Cas traités par les agents de santé communautaires

9,000 # cas malaria traités

4.1.3 Décès évités

4.2 Analyses des coûts

Sous-total des commodités $- $43 458 58% $54 156 23%

Coût / cas évité de paludisme sévère $- $54 $28 $ -26

Coût / cas évité de pneumonie sévère $- $47 $31 $ -16

Coût / # TOTAL de cas évités de maladie

Indicateurs de la structure administrative et de santé3

Pop cible. enfants <5a de Calcul

# cas de paludisme traités Rapport Mensuel

Taux de réduction - - - LiST - Programme mondial

# cas de pneumonie traitée Rapport Mensuel

# TOTAL (m & P) décès Calculation

# TOTAL (m & p) cas traités Calculation

Visites à domicile avec les Rapports financiers (2

4.2.3 Analyses de scénarios

4.2.3.2 Coût de l’Amoxicilline-CD

Résumé des résultats de l'étude

Coûts et cout-efficacité du projet de démonstration

Points forts de l’étude

8 Implications sur les politiques de santé

Soanierana Ivongo Andapa Antalaha

2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016

Formation initiale des ACs - - - $25,571 - - $32,450 - -

Sous-total des commodités $- $- $- $10,095 $33,108 $255 $11,903 $41,147 $1,105

Nb sites de notification (n Les rapports mensuels des

% enfants <5a (sites ayant

Pop cible. enfants <5a de tous

# cas de paludisme traités Rapport Mensuel

# cas de pneumonie traitée Rapport Mensuel

# TOTAL (m & p) cas traités

Annexe 3: Évaluation des coûts du point de vue des ménages

250 200 150 100 50 0 50 100 150 200 250

Frais de consultation et de traitement (USD) $ 7.5 4.2 $ 9.7

Annexe 4: Résultats de l’évaluation des coûts d'opportunité des ACs