BONNES

PRATIQUES
ET

LEÇONS APPRISES
DU PROGRAMME D’APPUI AUX
SECTEURS SOCIAUX DE BASE-SANTE
(PASSOBA-SANTÉ)

AU NIVEAU DÉCENTRALISÉ

Projet mis en œuvre par l’UNICEF et

financé de l’Union Européenne
 BONNES
PRATIQUES
ET

LEÇONS APPRISES
DU PROGRAMME D’APPUI AUX
SECTEURS SOCIAUX DE BASE
SANTE (PASSOBA-SANTÉ)
AU NIVEAU DÉCENTRALISÉ

Unicef Madagascar (c) - publication 2018

 Liste des abréviations

AC Agent Communautaire FPB Financement Basé sur les PTF Partenaire Technique et Financier
Performances
AFD Agence Française de RMA Rapport Mensuel d’Activités
Développement GESIS Logiciel de Gestion des
RMA-c Rapport Mensuel d’Activités
Informations Sanitaires
APD Aide Publique au Développement Communautaires
GRHS Logiciel de Gestion des Ressources
ATD Assistant Technique de District RSS Renforcement du Système de
Humaines de la Santé
Santé
ATR Assistant Technique Regional
M&E Mo nitoring et Evaluation
BCG Bacille de Calmet et de Guerin
MFB Ministère des Finances et du
SALAMA Centrale d’Achat de Médicaments
CCDS Comité Communal de Budget
Essentiels et de Matériel Médical de
Développement de la Santé
MSANP Ministère de la Santé Publique Madagascar
CoGe Comité de Gestion
OMD Objectifs du Millénaire pour le SDSP Service de District de la Santé
CoSan Comité de Santé Développement Publique
CPN Consultation Pré Natale OMS Organisation Mondiale de la Santé SG Secrétaire Général
CSB Centre de Santé de Base ONN Office National de Nutrition SONU-B Soins Obstétricaux Néonataux
DEP Direction des Etudes et de la d’Urgence de Base
PARP Programme d’Appui à le Réduction
Planification de la Pauvreté SSME Semaine de la Santé de la Mère et
DMM Distribution de Masse de de l’Enfant
PASSOBA Programme d’Appui aux Secteurs
Médicaments Sociaux de Base SWAP Sector Wide Approach to
DRSP Direction Régionale de Santé Programming
PDSS Plan de Développement du Secteur
Publique Santé TB Tuberculose
EMAD Equipe de Management de District PEV Programme Elargi de Vaccination UE Union Européenne
EMAR Equipe de management de Région PF Planification Familiale UNICEF United Nations Children’s Fund
EPM Enquête Périodique auprès des PHAGECOM Pharmacie à Gestion USAID United States Agency for
Ménages Communautaire International Development
EPP Ecole Primaire Publique PHAGDIS Pharmacie de Gros de District VAD Visite à Domicile
FANOME Financement pour PMA Paquet Minimum d’Activités VAR Vaccin Anti Rougeoleux
l’Approvisionnement NOn-Stop en
PNSC Politique Nationale de Santé VIH SIDA Virus de l’Immunodéficience
MEdicaments
Communautaire Humaine – Syndrome de
FED Fonds Européen pour le l’Immunodéficience Acquise
PTA Plan de Travail Annuel
Développement

4
Sommaire AVANT PROPOS RÉSUMÉ EXÉCUTIF

8 9
1. CONTEXTE ET 2. SITUATION DE LA 3. MÉTHODOLOGIE DE
PERTINENCE DE SANTÉ MATERNELLE LA DOCUMENTATION
L’ACTION NÉONATALE ET DES CONTRIBUTIONS
INFANTILE À UNICEF ET BONNE
MADAGASCAR AU PRATIQUES DANS LE
DÉBUT DU PROJET EN CADRE DE PASSOBA-

18 20 22
2013 SANTÉ

4. CONTRIBUTIONS 5. RÉSULTATS DES 6. FACTEURS DE

DE PASSOBA-SANTÉ CONTRIBUTIONS SUCCÈS
À LA STRATÉGIE
NATIONALE DE
RENFORCEMENT DU

24 26 30
SYSTÈME DE SANTÉ

7. QUELLES ONT 8. FACTEURS DE 9. POSSIBILITÉ

ÉTÉ LES BONNES PÉRENNITÉ D’AMENER À
PRATIQUES ? ÉCHELLE

32 62 64

5
 Avant-Propos
L
a colonne vertébrale de toute action
dans le domaine de la santé est la
garantie d’une approche équitable,
universelle et soutenable pour des soins
de santé abordables et de qualité. Le
renforcement intégré des systèmes de
santé est donc une stratégie nécessaire et
efficace pour l’amélioration de l’accès et
de la qualité de tous au droit à la survie
et au développement, et en particulier
les plus vulnérables. Ce renforcement du
système de santé ne doit pas être le parent
pauvre des approches sectorielles. Nul
programme vertical ne peut fonctionner de
façon pérenne et efficace sans ressources
6
humaines, sans équipement, sans gestion
budgétaire saine. Mais le plus important
de tout, c’est la bonne gouvernance et
le leadership à tous les niveaux pour
s’assurer que le financement soit utilisé
d’une façon optimale pour le bien être des
plus vulnérables.
Dans le contexte de son programme pays,
en étroite collaboration avec la délégation
de l’Union Européenne à Madagascar,
l’UNICEF a appuyé le Ministère de la
Santé Publique pour le renforcement du
système de santé au niveau décentralisé,
dans le cadre du Programme d’Appui aux
Secteurs Sociaux de Base (PASSOBA-
SANTÉ).
L’UNICEF, de par son mandat multisectoriel,
son expérience à Madagascar, sur le
continent Africain et dans le monde, y
compris dans le domaine du renforcement
décentralisé, sa capacité programmatique
et opérationnelle, a pu appuyer cette
initiative de mise en cohérence et de
renforcement des actions visant à appuyer
les systèmes de santé.
En cinq années d’existence, le programme
a permis d’atteindre des résultats
tangibles en termes d’accès aux soins
pour les plus vulnérables, en particulier,
les enfants et les femmes et en termes
de renforcement des services de santé
décentralisés dans les régions appuyées.
Nous pouvons être fiers de ces résultats
qui ont pu être obtenus avec beaucoup de
travail de tous les acteurs impliqués. Et ce
malgré les nombreux défis et contraintes
qui se sont posés sur notre route, tels que
l’insécurité persistante dans nos régions
d’intervention, la crise humanitaire dans
la partie Sud du pays liée à la sècheresse,
et aux conséquences du phénomène El
Niño.
Le présent document est l’occasion pour
tirer des leçons apprises durant ces cinq
dernières années ainsi que les bonnes
pratiques de l’approche PASSOBA qui
ont montré l’évidence d’efficacité pour
améliorer la santé de la population et qui
peuvent potentiellement être répliquées à
toute l’étendue de Madagascar ou ailleurs
dans le monde pour le renforcement
des systèmes de santé, en particulier au
niveau décentralisé.
Je voudrais réitérer mes remerciements
à l’endroit de l’Union Européenne pour
cet important financement pour le
renforcement du système de santé de
Madagascar. Je voudrais également
remercier le Ministère de la Santé
Publique ainsi l’ensemble des acteurs de
la mise en œuvre du programme sur le
terrain – en particulier, les personnels des
Directions Régionales de la Santé, des
Services de District de Santé Publique,
et tous les médecins, paramédicaux et
agents communautaires qui travaillent
sans relâche au quotidien au service de la
santé des enfants et de leurs familles.
Elke Wisch,
Représentant de l’UNICEF à
Madagascar
Résumé Exécutif
L
a présente publication tente de
documenter les leçons apprises dans
le cadre du programme d’Appui au
Secteurs Sociaux de Base (PASSOBA
SANTÉ), mené de 2012 à 2017 par
l’UNICEF grâce au soutien financier de
l’Union Européenne. Le document décrit
tout d’abord le contexte de la situation
de santé et des politiques à Madagascar,
pour ensuite passer à la méthodologie
de la documentation. Ensuite, 6 bonnes
pratiques, sélectionnées conjointement
avec les partenaires, sont décrites
avec leur justification, mise en œuvre
et recommandations. Finalement,
le document présente quelques
recommandations clefs pour la pérennité
et la mise à échelle.
Sans pouvoir pré-conclure des résultats
d’une évaluation externe, les résultats du
monitoring montrent que la stratégie mise
en œuvre a été efficace.
En particulier, le programme a contribué
à:
l’amélioration de l’accessibilité des
soins via la remise en opération de
73 Centres de Santé de Base (CSB)
qui étaient fermés par manque de
staff et la diminution du nombre
de CSB fonctionnant avec un
seul staff (42%) à travers une
contractualisation décentralisée
(523 agents dont 84 médecins). Cela
a contribué pour que 98% des CSB
dans les 9 régions couvertes soient
fonctionnels. L’UNICEF a également
appuyé le développement et mise
en œuvre du logiciel GRHS Parfaite
(Gestion des Ressources Humaines
en Santé), octroyé 69 kits de
fidélisation pour les CSB enclavés,
et piloté le Financement Basé sur la
performance dans 5 districts.
l’amélioration de la qualité et de
la performance des services via la
remise à niveau des CSB et des Equipes
de Management du District (EMAD)
par la fourniture d’équipements et
outils, des réhabilitations légères,
le renforcement des capacités
techniques et en gestion à tous
523 agents dont 84 médecins
les niveaux et la mise aux normes
des CSB. L’approche a participé
au développement du processus Réouverture de 73 CSBs,
annuel de Planification ascendante
pour assurer l’intégration des 98% des CSBs dans les 9 régions
différents programmes verticaux, couvertes
une meilleure implication des
Partenaires Techniques et Financiers 69 kits de fidélisation pour
(PTF) et un ajustage du timing de les CSB enclavés
l’exercice pour le faire coïncider avec
la conférence budgétaire organisée
7

par le Ministère des Finances et
du Budget. L’UNICEF a appuyé
des supervisions trimestrielles
intégrées, de réunions trimestrielles
et l’utilisation des données pour
la résolution des problèmes. La
dotation en outils de gestion et de
communication (RMA et internet) a
permis d’opérationnaliser ces acquis.
Le résultat en est non seulement
une amélioration des couvertures
mais aussi une augmentation de
1
Centrale d’achat pour médicaments
2
Fonds pour l’Approvisionnement Non-Stop en
Médicaments
8
la confiance et de la perception de
qualité des services de la part des
utilisateurs.
L’amélioration de l’accès
aux médicaments, au niveau
central, l’UNICEF a contribué à la
recapitalisation de SALAMA, via le
financement de 27 mois de frais de
fonctionnement de SALAMA1 et 6
mois paiement de loyer, ainsi que
via l’investissement dans du matériel
pour le fonctionnement. L’appui au
3
Pharmacie à Gestion Communautaire
4
Pharmacie de Gros de District
FANOME2 a permis le renflouement
de fonds de roulement de 657
PhaGeCom3, des 50 PhaGDis4.
De plus le programme a appuyé
la formation des dispensateurs,
la revitalisation des comités de
gestion, la supervision, les audits
décentralisés, la gratification de
73 PhaGeCom performants et des
revues bi-régionales conjointes. Ces
interventions ont toutes contribué à
l’amélioration de la disponibilité des
médicaments au niveau périphérique,
à la satisfaction des utilisateurs et
indirectement à l’augmentation des
couvertures des activités.
La participation communautaire
à la gestion de sa propre santé, via
l’encadrement et le renforcement
des capacités des comités de santé
(CoSan) et la remise à niveau des
Comite de gestion (CoGe) des CSB
par le renouvellement des présidents
et trésoriers et leur formation. De
plus, les fonds issus des PhaGeCom
ont été sécurisés par l’utilisation de
comptes bancaires et l’application
de règles plus strictes de gestion.
Outre cela, les listes des démunis
bénéficiant de la gratuité des soins via
les fonds d’équité ont été actualisées
par les communes. Le plaidoyer sur
le rôle des maires dans la cogestion
des CSB a également contribué à
améliorer le paiement régulier des
salaires des dispensateurs des
PhaGeCom.
L’intégration des activités
des prestataires de santé
communautaire via des formations
spécifiques pour améliorer leur
niveau technique et leurs capacités
à promouvoir les pratiques familiales
essentielles. De plus, la contribution
des Agents Communautaires
{AC} est critique dans la mise en
œuvre des stratégies avancées
et les campagnes, les dialogues
communautaires pour stimuler la
demande des soins et la mobilisation
sociale en général. L’UNICEF a
appuyé les réunions mensuelles
de coordination et de planification
entre les CSB et AC, leur formation
sur le système d’information
sanitaire communautaire ainsi que
des contrats de performance. Les
observations empiriques permettent
d’estimer la contribution des AC à
plus ou moins 50% de la couverture
des interventions du paquet
minimum d’activités (PMA).
Les facteurs suivants ont été
déterminants dans la mise en œuvre
et le succès de l’appui de de l’approche
PASSOBA au Renforcement des
Systèmes de Santé (RSS) : L’utilisation
du modèle conceptuel des 6 piliers
du RSS (Leadership et gouvernance,
Prestations, Ressources humaines,
Intrants et Infrastructures,
Système d’Informations sanitaires,
Financements de la santé) combiné à
renflouement de fonds de roulement
de 657 PhaGeCom, des 50 PhaGDis.
gratification de 73 PhaGeCom
performants et des revues bi-
régionales conjointes
une bonne analyse de la situation et
bonne programmation dès le départ
du programme avec un feedback des
leçons apprises
Le renforcement du leadership et
implications des autorités nationales
et décentralisées dans la conception
et la mise en œuvre à chaque étape
La Remise à niveau de toutes les
structures, équipements, fonds
de roulement médicaments et
disponibilité et niveau technique du
staff.
9
 La disponibilité de budgets
décentralisés aussi bien
d’investissement que de
fonctionnement des CSB.
La disponibilité d’une Assistance
Technique décentralisée, avec une
stratégie de sortie claire.
Finalement, la qualité, régularité
et continuité des supervisions, des
réunions de suivi et de la gestion de
l’information.
En accord avec les autorités du
Ministère, il a été décidé de focaliser la
documentation de l’appui d’UNICEF au
RSS dans le cadre PASSOBA sur les 6
bonnes pratiques suivantes.
Bonne pratique 01 : La planification
ascendante décentralisée des
activités et du budget : Le point
clef de cette approche a été
l’amélioration de la cohésion entre
le timing et le contenu du processus
de planification des activités et le
processus d’élaboration budgétaire
du MSANP. Ces plans sont consolidés
progressivement d’abord au niveau
10
du district, puis de la région avant
d’être envoyés au niveau national
et contribuent à l’élaboration
du budget. Les partenaires
techniques et financiers (PTF) du
ministère de la santé spécifient
leurs contributions financières
selon le niveau et les zones de
leur implication. Le processus de
mise en œuvre itératif a permis de
corriger les erreurs et une bonne
appropriation nationale des outils.
Dans la mesure où les activités
planifiées ont été financées, cela a
amélioré la couverture des services
et sert de base à la gestion basée
sur les résultats et la performance.
Bonne pratique 02 : Afin d’améliorer
la disponibilité des médicaments au
niveau de la base, le programme a
appuyé l’amélioration de la gestion
et le renflouement des stocks et
à tous les niveaux du système
FANOME. Les interventions ont
été couronnées de succès au vu de
l’augmentation de la disponibilité et
qualité des médicaments au niveau
de la base, qui ont été un facteur clef
dans l’amélioration de la couverture
des soins et de la satisfaction des
utilisateurs. Le critère clef pour la
 pérennité des acquis est le paiement permettrait en même temps d’augmenter régionales du MSANP, tout en
des salaires et la redevabilité des leur redevabilité par la supervision directe respectant les normes, a permis
dispensateurs de PhaGeCom. En des chefs de CSB. Il serait utile de revoir d’augmenter la rapidité et la
effet, à peine 70 dispensateurs sur l’organisation des PhaGDis de façon flexibilité des procédures et une
plus de mille ont perçu un salaire drastique, en utilisant les mécanismes de amélioration de l’adéquation avec
régulier. Cette situation ne renforce gestion moderne, ou du moins revoir à les besoins particulièrement des
le risque d’abandon de poste et, plus court terme les marges de fonctionnement zones enclavées. L’affectation du
grave, de détournement de fonds, (au moins 10 à 15%). staff à des CSB fermés ou sous-
d’autant plus que les contrevenants performant pour cause de manque
ne sont en général pas poursuivis en de staff, combiné avec la remise
justice. De plus, le système PhaGDis Bonne pratique 03 : la à niveau des structures et la
est géré par contractualisation décentralisation du recrutement du formation du personnel, lié à une
d’une association différente dans personnel médical et paramédical supervision régulière, a contribué
chaque district, avec de faibles directement par les autorités à l’augmentation de la couverture
capacités de gestion et une marge
insuffisante pour financer les frais
de fonctionnement, de distribution
et d’investissement. Ces facteurs
présentent un risque direct et
rapide de diminution des fonds de
roulement, avec une répercussion
en cascade de ruptures de stock et
un impact direct sur l’accessibilité et
qualité des soins.

Une solution envisageable à court

terme serait de financer les salaires des
dispensateurs avec un pourcentage
de la marge sur le prix de vente des
médicaments. Une autre alternative serait
d’incorporer les dispensateurs au staff
des CSB et du cadre du MSANP, ce qui

11
 et l’amélioration de la qualité des
services. La presque totalité du staff
engagé sous cette modalité a été
intégré dans la fonction publique.
Actuellement, malgré les progrès,
42% des CSB fonctionnent toujours
avec un seul staff permanent. De
même, malgré une augmentation
du nombre de CSB enclavés
fonctionnels, des doutes subsistent
quant à la pérennité des acquis à
cause du manque de services de base,
de l’insécurité et de l’éloignement,
même si le programme a tenté d’y
remédier par des kits de fidélisation.
outils de monitoring et évaluation
et de supervision intégrés, pour
une culture de résultat. Comme
les conditions préalables pour une
bonne performance (présence
des intrants et la planification
participative des activités et
objectifs), étaient réunies, la gestion
de l’information, la supervision et
les réunions périodiques auraient
permis de résoudre les problèmes
qui conditionnaient éventuellement
l’atteinte des objectifs, sur base de
données.

Cependant, malgré l’intégration des

La résolution du manque d’attrait des
postes enclavés devrait considérer une
lettre d’engagement quadriennale pour
fidéliser le staff dans leur poste, ainsi
qu’un plan de carrière et le paiement de
primes d’éloignement substantielles. La
décentralisation de la contractualisation
serait également souhaitable pour
améliorer la fidélisation et le respect des
particularités locales, dans le contexte de
l’augmentation des facultés de médecine
et de formation paramédicales.
Bonne pratique 04 : Le programme
a appuyé le renforcement de la
capacité et/ou le développement des
programmes verticaux en un système
unique de supervision intégrée, le cout
et le temps nécessaire de la supervision
reste élevé et conditionne la régularité.
Pour essayer de résoudre ce problème,
le programme a expérimenté avec un
système de « coaching » par un superviseur
« polyvalent » de 4 ou 5 CSB selon un
axe géographique. Le fait que le rapport
mensuel d’activités communautaire
(RMA-c) ne soit pas intégré dans le
GESIS donne une image incomplète de
couverture des activités. De plus, l’absence
de supervision des AC par les chefs CSB,
faute de temps et de moyens contribue au
manque d’une offre de soins intégrée.
Pour assurer la continuité du système de
M&E et de la supervision, il est important de
s’assurer du financement des budgets de
fonctionnement. Généraliser le système
de coaching polyvalent, cibler mieux la
supervision pour résoudre les problèmes
et diminuer le nombre de supervisions
intégrées permettra de diminuer les couts
et augmenter la redevabilité des résultats.
Il est critique de continuer de mesurer
les résultats, et d’intégrer dans les
indicateurs de CSB les activités des AC
(RMAc), tout en utilisant les données pour
le paiement de primes de performance
comme pour le FBP.

12
 Bonne pratique 05 : Le programme
a contribué à redynamiser les
processus et structures existantes
de participation communautaire, en
créant un espace pour l’implication
des acteurs communautaires dans
les moments clefs du processus
de planification et de gestion et en
donnant un appui aux initiatives
locales. Le leadership individuel des
Médecins Inspecteurs de District
et le répondant des autorités
communales ou des Fokontany, ainsi
que la transparence sur les résultats
et gestion des services de santé, ont
été des facteurs déterminants pour
le succès de ces processus
L’identification des indigents est
apparemment un succès, mais il serait
nécessaire de revoir les critères utilisés
pour l’identification, car ils semblent très
rigides au vu du nombre très réduit des
démunis identifiés dans un contexte de
prévalence élevée de pauvreté. Il serait
important de revoir si ce système atteint
réellement ses objectifs. Outre cela, la
participation communautaire en zone
urbaine reste à la traîne, entre autres à
cause de la difficulté de la représentativité
des structures de gestion communautaire,
les difficultés de communication et
le manque d’appropriation par la
communauté des services de santé en
milieu urbain.
La continuité du bon fonctionnement de
ces processus dépend en grande partie de
l’engagement des autorités communales
et le plaidoyer et communication par les
dirigeants du système de santé. Il serait
important d’uniformiser les approches
des différents PTF dans ce domaine.
Pour renforcer le sens de volontariat
et de responsabilité des représentants
communautaires dans les structures de
gestion, il serait utile de revoir la durée et
le processus de renouvellement de leurs
mandats, dans le contexte de la révision
de la politique nationale de participation
communautaire.
Bonne pratique 06 : Il est critique
de reconnaitre la contribution des
prestataires communautaires de
services (AC) à l’amélioration de
la couverture et de la qualité des
services de base. En effet, les AC,
particulièrement au niveau rural,
contribuent pour près de la moitié de
la couverture de la population par les
prestations curatives et préventives.
Ils/elles sont également un relais
fondamental pour la mobilisation
sociale et la participation
13
 communautaire. L’appui des
différentes PTF a été critique, mais
mériterait d’être mieux coordonné au
niveau local.
Il faut relever deux contraintes :
l’uniformisation des modèles et la
reconnaissance financière de leur
travail. Tout d’abord, si les AC font
partie intégrante du système de
santé, il est urgent d’uniformiser leurs
responsabilités, leur formation, leur
appui mais également d’uniformiser
les mécanismes de supervision et de
monitoring. Cette uniformisation relève
de tous les acteurs des programmes
verticaux du MSANP et du Programme
national de Nutrition et relève aussi des
PTF. De plus, le manque de paiement
d’indemnités aux AC est un sérieux frein
à la pérennité et la performance, comme
cela a été démontré par de nombreuses
expériences internationales. Une piste de
financement pourrait être une marge sur la
vente des médicaments, tout en mitigeant
les risques de dérive par la formation, la
certification, l’encadrement et le suivi,
entre autres par un staff spécifique du
CSB en charge du relais communautaire.
Au-delà des recommandations
spécifiques à la pérennité des acquis des
bonnes pratiques évoquées ci-dessus, il
14
existe certains facteurs clefs structurels
conditionnant la pérennité de l’approche
de RSS :
la disponibilité d’un budget de
fonctionnement pour le financement
des activités de routine et des
stratégies avancées des CSB et de
tout l’appui des districts. Il pourrait être
utile de considérer la capitation du
budget par population (block grants),
combiné éventuellement avec une
mesure de performance, permettant
le décaissement périodique sur la
base de l’atteinte des objectifs, au
lieu de la planification détaillée par
activités
le paiement des dispensateurs est un
préalable fondamental pour assurer
un approvisionnement régulier
de médicaments, éventuellement
financé via l’utilisation d’une partie
de la marge du prix de vente des
médicaments. Une alternative est
d’intégrer les dispensateurs dans
le staff du MSANP pour assurer la
régularité des paiements et améliorer
leur redevabilité, au lieu de faire
transiter le budget par le Ministère
de l’Intérieur.
 revoir le modèle d’affection de staff
aux CSB enclavés, le liant avec une
lettre d’engagement pour assurer
une présence d’une durée déterminée
et avec un plan de carrière dès
le départ, ainsi qu’un mécanisme
de motivation financière (prime
d’éloignement) et logistique.
revoir le statut et les motivations
financières des AC, pour reconnaitre
leur contribution aux soins de santé
primaires.
Enfin, le document suggère des critères
important pour la mise à échelle des acquis.
Ils consistent dans les recommandations
suivantes :
le développement d’une stratégie
nationale de renforcement du
système de santé, en coordination
avec tous les PTFs impliqués, et
l’opérationnalisation du Comité de
RSS ;
le développement d’un plan
d’investissement et de mise en
œuvre budgétisé sur 5 à 10 ans ;
au niveau décentralisé, le préalable
du RSS se base sur une remise
à niveau des infrastructures,
équipements, staff et intrants des
services de base ;
l’élaboration d’un manuel de
revitalisation des services de
santé de district, pour l’élaboration
des plans de revitalisation et de la
révision de la carte sanitaire ;
une coordination de l’appui
technique par les PTFs, sur la base
de leurs mandats et avantages
comparatifs, dans une optique de Un
Plan, Un Budget et Un système de
Monitoring ou d’un SWAP ;
Finalement, afin de réduire la
mortalité maternelle et néonatale, il
est fondamental d’inclure dans le RSS
la remise à niveau et revitalisation
des hôpitaux de districts ainsi que
l’amélioration des références.
15
 L
e Programme d’Appui aux Sevteurs
Sociaux de Base (PASSOBA)
intervenait dans un contexte général
de gel des coopérations internationales
1 et de celle du FED en particulier, les
événements politiques de 2009 ayant
déclenché́ les mesures appropriées
prévues par l’Article 96 de l’Accord de
Contexte et Cotonou. Depuis le début de la crise
de 2009, une croissance économique
négative ou nulle et un taux moyen de
pertinence de l’action pauvreté passant de 65,0% en 2008 à
76,5% en 20105 se sont traduits par la
régression des objectifs du millénaire pour
le développement (OMD).
Fin 2006, en vue d’accélérer et de
mieux coordonner le processus de
développement, un «Madagascar Action
Plan» (MAP), avait été élaboré pour
succéder au Document Stratégique de
Réduction de la Pauvreté (DSRP).
Depuis le changement constitutionnel
de 2009, le gouvernement en place était
une autorité de transition qui n’avait pas
mandat pour l’élaboration d’un nouveau
plan quinquennal de développement et
de réduction de la pauvreté. Aussi, jusqu’à
l’élection démocratique du nouveau
gouvernement en 2013 les grandes
orientations du MAP sont restées le cadre
de référence de la politique nationale.
Selon le Ministère de la Santé Publique, la
mortalité maternelle a augmenté de 469
décès/100 000 naissances vivantes en
5
Enquête périodique des ménages (EPM) 2010
16
2006 à 498 en 2010, l’objectif étant de
127 décès/100 000 naissances en 2015).
Le taux d’utilisation des consultations
externes des CSB est en chute libre depuis
2009, la couverture vaccinale a également
régressé avec une baisse de la couverture
du BCG de 95,2% en 2006 à 84,0% en
2010, tandis que des virus dérivés de
la poliomyélite suite à la vaccination
sont ponctuellement réapparus sur les
cinq dernières années ce qui a emmené
le Ministère de la sante à effectuer 13
campagnes de vaccination. Ces difficultés
signalées en termes, d’accès, de qualité
et d’équité sont la résultante de plusieurs
facteurs :
La réduction du budget du secteur
la suspension des appuis de l’APD
au gouvernement a abouti à une
division par 2 en termes réels, des
financements attribués à la Santé.
Ces réductions des niveaux central et
intermédiaire dans leurs capacités de
pilotage du secteur et d’encadrement
des activités périphériques :
les EMAD peinent à réaliser la
coordination et la supervision
des activités des formations
sanitaires périphériques, tandis que
l’absence d’encadrement au niveau
central conduit à la formulation
d’instructions contradictoires. Enfin,
la réduction des budgets alloués
aux consommables médicaux par le
niveau national a conduit à la relative
 pénurie au niveau périphérique où
n’arrivent que les intrants financés
par les programmes verticaux (Fonds
mondial, Gavi, Nations Unies,..).
Un système d’approvisionnement en
médicaments fragilisé par l’absence
de contrôles au niveau périphérique
assuré par la SALAMA qui assure la
livraison des médicaments jusqu’au
niveau des PhaGDis, pharmacies
gérées au niveau des districts
sanitaires par des opérateurs privés
à but non lucratif, elles-mêmes
chargées d’approvisionner les
PhaGeCom, pharmacies installées
dans les CSB.
l’absence de décentralisation/
déconcentration qui a été amplifiée
par l’absence d’un pilotage clair
par le niveau central, ce qui a
suscité des confusions dans le
partage des responsabilités entre
les responsables communautaires
(CoGe/CoSan) les communes et les
prestataires de soins.
Des défis importants en termes de
ressources humaines. La répartition
des effectifs dans le pays était
inadéquate avec 41% du personnel
en charge de 21% de la population
seulement. Parallèlement, la
moyenne d’âge des personnels
affectés en périphérie etait très
élevée et le départ à la retraite des
6
Aid Effectiveness during political instability: A Look at social sectors, March 2011. Banque Mondiale,
Economic Update
Agents de Santé était la principale
cause de fermeture des CSB: sur les
2485 CSB que compte le pays, 241
étaient fermés en 2009, 189 fin 2010
et 73 fin 2011, ce qui a contribué à
la dégradation rapide des ratios de
prise en charge de la population.
Même si l’aide en direction des secteurs
sociaux a pu se maintenir ou même
s’accroître depuis le début de la crise,
la suspension de l’aide internationale
directement allouée au gouvernement a
fortement affecté les montants reçus par
le MSANP. Alors qu’environ 30% de l’aide
allouée à la Santé passait par le MSANP
en 2008, ce pourcentage n’était plus que
de 10% en 20106.
Les capacités institutionnelles du MSANP
sont à l’image du secteur, c’est-à-dire
fortement détériorées compte tenu des
politiques consécutives d’austérité qui s’y
appliquent.
Pendant la crise, des faiblesses
structurelles couplées aux réductions
budgétaires drastiques du secteur ont
accéléré la dégradation de l’accessibilité
et de la qualité des services de santé
offerts à la périphérie.
La mission d’évaluation finale du
Programme d’Appui à la Réduction de la
Pauvreté (PARP) financé avec l’appui du
FED a confirmé ces lacunes en matière
de renforcement de capacité du secteur.
Cette remarque a été partagée par
l’ensemble des PTF conscients qu’outre les
problèmes budgétaires de ces secteurs, le
renforcement institutionnel – notamment
de la gestion et de l’organisation (et
tout particulièrement des ressources
humaines) - était primordial.
Cette situation a rapidement eu un
impact négatif sur les populations les
plus vulnérables. La réponse apportée
par le Projet consistait à intervenir à la
périphérie en garantissant la présence
des ressources humaines nécessaires
à des prestations de soins de qualité,
géographiquement et financièrement
accessibles et en renforçant la gestion
des intrants pharmaceutiques et des
ressources financières disponibles à la
périphérie.
17
 Mortalité InfantoJuvénile
350

300 159

2 250

200 93

150 72
96 62
Situation de la 100 58
48
56
42
santé maternelle 50 40 42 24 26
34
17
0
néonatale et infantile 1997 2003 2008 2013 MDG2015 MDG

survey
à Madagascar au
C
omme mentionné dans la Politique
début du projet en Nationale de Santé, depuis les deux
dernières décennies l’Etat Malagasy,
en collaboration avec les Partenaires
2013 Techniques et Financiers, a réalisé des
efforts pour améliorer la santé de sa
population. Des acquis ont été enregistrés
notamment dans l’amélioration de la
couverture sanitaire, la mise aux normes
des plateaux techniques, la lutte contre
les maladies, en particulier le paludisme,
la tuberculose et le VIH/SIDA, la réduction
de la mortalité infantile. Cependant,
malgré les efforts déployés à travers des
programmes stratégiquement structurés
et financés, des problèmes sanitaires
persistent encore à Madagascar. Il s’agit
en l’occurrence de : (i) la recrudescence
des maladies à potentiel épidémique telles
target
que, entre autres, la peste, la poliomyélite,
(ii) la forte mortalité maternelle,
néonatale et infantile, (iii) la stagnation
à un niveau élevé de la malnutrition et
(iv) l’accroissement des maladies non
transmissibles. Ceux-ci sont aggravés par
les situations d’urgence cycliques causées
par les fléaux de cataclysmes naturels
tels que les cyclones, les inondations et la
sécheresse.
Des causes spécifiques liées aux
programmes de santé sont évoquées
(dans le PDSS 2015-2019) pour expliquer
ces contre-performances telles que :
les difficultés d’intégration des
activités de formation et de
supervision des programmes
verticaux ;

3
PNS, MSANP, 2016
18
 Mortalite Maternelle / 100,000

600 529 qualité à tous les niveaux

498 de la pyramide sanitaire
488 469 478
500 par: (i) l’insuffisance
400
qualitative et quantitative
en ressources humaines,
300 couplée à leur répartition
200
inéquitable au détriment
127 des zones périphériques, à
100 leur vieillissement et à leur
0
démotivation, (ii) la non-
1992 1997 2003 2008 2013 2015 MDG disponibilité de ressources
target financières en conformité
avec les besoins des
l’insuffisance de couverture sanitaire centres de soins, (iii) la non-
pour certains soins et services dans disponibilité des intrants nécessaires,
le domaine de la santé maternelle et et (iv) la vétusté des infrastructures
infantile; et des équipements sanitaires
aggravée par les carences dans leur
la défaillance de la prise en charge gestion et leur maintenance ;
de certaines maladies transmissibles
et non transmissibles liée à la défaillance du système
l’insuffisance de financement et à la d’information sanitaire couplée
faible fonctionnalité du système de à l’insuffisance de capacités
référence-contre référence entravant institutionnelles en matière de suivi-
la continuité et la qualité des services. évaluation et de recherche en santé;
D’autres causes plus générales et à l’insuffisance et l’inadéquation
dimension transversale méritent aussi de l’application de l’approche
d’être prises en compte. Ce sont : communautaire liée à un manque
d’appropriation de la Politique
la faiblesse du leadership, tant sur le Nationale de la Santé Communautaire
plan intersectoriel qu’intra sectoriel par les acteurs ;
et la mauvaise gouvernance du
secteur; et la faible capacité en stimulation de
la demande et en promotion de la santé
la faible capacité d’offrir des soins de pour s’attaquer aux déterminants de la

4
PDSS 2015-2019
19
 E
n accord avec les autorités du
MSP, il a été décidé de documenter
3 l’appui d’UNICEF au Renforcement
des Services de Santé dans le cadre du
projet PASSOBA. Dans ce contexte, après
discussions des termes de référence, le
Méthodologie de bureau UNICEF a contracté un expert
international senior, qui a son tour a
engagé trois enquêteurs Malagasy,
la documentation spécialistes des enquêtes qualitatives.
La documentation, dont les conclusions
des contributions sont présentées dans ce document, n’était
pas une évaluation quantitative formelle
UNICEF et mais une collecte d’informations de
l’opinion des intervenants et bénéficiaires
Bonne Pratiques du programme. Dans ce sens, il s’agit
d’une évaluation qualitative. Les
méthodes utilisées sont essentiellement
dans le cadre de l’observation directe, les interviews aux
informateurs clefs et la collecte d’opinion
PASSOBA-santé des intervenants et des utilisateurs.
La standardisation de la collecte des
données s’est réalisée grâce à l’utilisation
de canevas d’enquête standards, adaptés
aux différents niveaux du système de
santé (depuis la région jusqu’au niveau
périphérique) et focalisées sur une bonne
pratique spécifique dans la mesure du
possible. La collecte de l’information s’est
faite en utilisant la méthode de la boule de
5
PNS, MSANP, 2016
6
Adapted from the PDSS 2015-2019
20
neige, ou les informations sont collectées
jusqu’à ce qu’il ait répétition des réponses
et un retour marginal d’informations
nouvelles. L’analyse des résultats s’est
faite en systématisant les observations
les plus fréquentes, pertinentes et ayant
le plus grand impact, en comparant les
résultats avec la littérature internationale,
les standards et normes dans les domaines
particuliers et l’expérience du consultant
principal et le comité éditorial.
Les échantillons ont été sélectionnés de la
façon suivante. Six régions (Atsinanana,
Analanjirofo, Menabe, Atsimo Andrefana,
Boeny et Sava) ont été retenues à cause
des contraintes d’accès et de temps pour
les trois autres régions. Ce qui a permis
d’avoir un échantillon représentatif pour
l’étude.
Dans chaque région, l’enquêteur a été
chargé de faire le recueil des bonnes
pratiques dans deux districts. Le premier
district est le district urbain chef-lieu
de la région tandis que le second est
le district rural plus performant pour la
première région et le moins performant
pour la deuxième région. L’analyse de
la performance a été, au préalable,
réalisée par chaque région par l’analyse
des indicateurs de chaque programme.
Toujours dans cette optique de mieux
représenter la situation urbaine et rurale,
deux CSB dont un urbain et un rural
par district ont été choisis pour être
interviewés.
Les étapes de la mise en œuvre étaient les
suivantes :
Revue bibliographique
Analyse des résultats sur base de
la pertinence, fréquence, impact et
documentation, et finalisation des
synthèses par BP
Elaboration du document de résumé
général par le consultant principal
Validation des rapports résumés et
6 régions,
synthétiques avec les intervenants
dans le programme d’UNICEF et MSP

Elaboration du protocole, canevas de Confrontation des observations, 15 Districts,

l’enquête et critères d’échantillonnage conclusions et recommandations
avec les PTF (SALAMA, USAID, EU,
Visite sur le terrain par le consultant …) 59 CSB,
principal pour validation des outils, à
Antsirabe et Toliara Restitution et validation des
observations et recommandations 285 informateurs
Sélection des Bonnes Pratiques avec les intervenants du MSP et PTF
durant un atelier participatif avec les au niveau national
intervenants du niveau central.
Finalisation des rapports
Sélection et formations des
enquêteurs
Atsimo
Enquêtes sur le terrain: 6 régions, 15 Atsi- Analanji-
Menabe Andrefa- Boeny Sava Total
nanana rofo
Districts, 59 CSB, 285 informateurs na
(voir tableau ci-contre)
CR/ATR 2 1 1 2 1 1 8
Collecte des informations dans les EMAR 10 13 8 1 6 1 39
canevas et révision par le consultant
principal EMAD 10 8 16 7 16 11 68
Elaboration des synthèses des CSB (staff, disp, COGE) 10 5 6 8 20 10 59
observations, par les enquêteurs, Communauté (COSAN,
43 5 14 5 11 6 84
pour les 6 bonnes pratiques (BP) autorités, AC
sélectionnées (2 BP par enquêteur) Utilisateurs 2 15 6 4 27
Total 75 34 60 29 58 29 285

21
 D
ans le contexte de son programme du PDSS ;Appui à la participation
pays, en étroite collaboration avec communautaire dans la gestion de la

4 les autres partenaires du Système

des Nations Unies et en coordination avec
les Partenaires Techniques et Financiers,
l’UNICEF appuie le MSANP pour la mise
Contributions de en œuvre de la Politique Nationale de
Santé et du PDSS dans tous les domaines
prioritaires. Le modèle conceptuel est celui
PASSOBA-santé du renforcement des 6 piliers de base de
renforcement du système de santé promus
à la stratégie nationale par l’OMS9 :
de Renforcement du Appui au développement et/ou mise
à jour, ainsi qu’à la mise en œuvre des
Système de Santé politiques, stratégies et protocoles
nationaux afin de renforcer le
système de santé à travers les axes
prioritaires du PDSS ;
santé et coordination avec d’autres
PTF pour l’amélioration de la capacité
et l’intégration des prestataires de
santé au niveau communautaire
(Agents Communautaires ou AC)10
à travers de la formation, remise
à niveau et supervision en santé
maternelle, néonatale et infantile ;
Appui à l’analyse de situation basée
sur l’équité et à la micro-planification
pour atteindre chaque enfant avec
un paquet minimum d’activités
intégrées et de vaccination à travers
des services de routine, appui aux
Journées Nationales de la Mère
et de l’Enfant, à la supervision et
monitoring pour l’action.

Appui à la mise en œuvre du RSS dans

9 régions, soutenues entre autres Ces appuis ont été formalisés à travers
par le projet PASSOBA, à travers de différents programmes et projets, et
de l’appui technique, financier et appuyés par différents donateurs, dont
logistique dans les 6 axes prioritaires le projet PASSOBA11. Ce projet, mis

7
Service delivery; health workforce; information; medical products, vaccines and technologies; financing;
and leadership and governance (stewardship); in “Everybody business : strengthening health systems to
improve health outcomes : WHO’s framework for action” 2007.
8
Au vu du fait que la Politique Nationale de Santé Communautaire utilise le terme « Agent Communautaire
» tant pour les représentants de la communauté dans la cogestion de services de santé que tant
que prestataire de santé au niveau périphérique, le document utilisera le terme Agent (de Santé)
Communautaire ou A(S)C pour designer ce dernier.
9
Programme d’Appui aux Secteurs Sociaux de Base
22
en œuvre depuis 2013, avait comme
objectif l’amélioration de l’accessibilité
géographique et financière, et le
renforcement de la qualité des services
de santé de base dans les 9 régions
(initialement SAVA, Analanjirofo, Menabe,
Atsimo-Andrefana et Anosy, auxquels
se sont ajoutées Boeny, Betsiboka,
Atsinanana et Vakinankaratra) couvrant
quasi la moitié de la population de
Madagascar et a été financé par un don
de 32 Millions EUR. Le projet était basé
sur 4 stratégies :
Améliorer l’accessibilité
géographique des formations
sanitaires, à travers la
Contractualisation / intégration à
la fonction publique des agents
de santé, informatisation de la
gestion des RH, fidélisation des
agents de santé travaillant dans
les zones enclavées et éloignées et
pilotage du Financement Basé sur la
performance
Améliorer la qualité des soins, à
travers la mise aux normes des CSB,
développement et mise en œuvre du
processus de Planification annuelle,
appui aux supervisions trimestrielles
intégrées, renforcement des
capacités, monitoring pour l’action
et revues périodiques et de la
dotation en outils de gestion et de
communication (RMA et internet)
Améliorer la gestion des intrants
pharmaceutiques, à travers
l’appui à la recapitalisation de
SALAMA, reconstitution des stocks
de médicaments des PhaGeCom
et gratification des PhaGeCom
performants, supervisions, audits
décentralisés des PhaGeCom et
PhaGDis, revues bi-régionales
conjointes et formation et
sensibilisation des Maires
Améliorer l’accessibilité financière
et la participation communautaire,
à travers la remise à niveau des
Comités de gestion (CoGe) des
CSB, la sécurisation des fonds issus
des PhaGeCom, l’encadrement
et renforcement des capacités
des comités de santé (CoSan), les
dialogues communautaires pour
stimuler la demande des soins et
l’actualisation de la liste des démunis
23
 L
es données disponibles dans le Couverture de la population en CSB
système d’information du MSANP et fonctionnels
récoltées par le programme ainsi que 11 000 000

5
les différents rapports d’activités montrent
que la plupart des cibles ont été atteintes.
Sans pouvoir pré-conclure des résultats
10 000 000
d’une évaluation externe, nous pouvons
cependant affirmer de façon relativement
Résultats des confiante que la stratégie mise en œuvre
a été efficace. Ceci donne donc un crédit 9 000 000

contributions à l’efficacité potentielle de la stratégie du

PDSS.
8 000 000
2012 2013 2014 2015 2016
5.1. L’accessibilité géographique Cible
aux soins est améliorée par des
Couverture de la population
recrutements conformes aux normes en CSB fonctionnels

Le programme a contribué à l’amélioration 5.2. La couverture et la qualité des

de l’accessibilité via la remise en
opération de 73 CSB qui étaient fermés
par manque staff et diminué le nombre
de CSB fonctionnant avec un seul staff
(42%) à travers une contractualisation
décentralisée (523 agents dont 84
médecins). Cela a contribué pour que 98%
des CSB dans les 9 régions couvertes
soient fonctionnels. L’UNICEF a également
appuyé le développement et mise en œuvre
du logiciel de Gestion des Ressources
Humaines en Santé, GRHS Parfaite12,
octroyé 69 kits de fidélisation pour les
CSB enclavés, et piloté le Financement
Basé sur la performance dans 5 districts.
prestations fournies au niveau des
CSB sont renforcées.
Le programme a contribué à la remise à
niveau des CSB et EMAD par la fourniture
d’équipements et outils, des réhabilitations
légères, le renforcement des capacités
techniques et en gestion à tous les niveaux
et la mise aux normes des CSB. Il a aussi
participé au développement du processus
annuel de Planification ascendante
pour assurer l’intégration des différents
programmes verticaux, une meilleure
implication des PTF et un ajustage du

12
Le GRHS Parfaite est un Logiciel de Gestion des Ressources Humaines en Santé de la Direction des
Ressources Humaines /MSANP.
24
 timing de l’exercice pour le faire coïncider
avec la conférence budgétaire organisée
par le Ministère des Finances et du Budget.
Le processus itératif du développement
des canevas et outils permet un ajustement
optimal. Le plaidoyer auprès des différents
programmes verticaux et PTF a permis
de réaliser des supervisions trimestrielles
intégrées, utilisant le guide de supervision
intégrée mis en place avec l’appui par
UNFPA. L’adaptation des canevas, l’appui
financier et le ciblage des supervisions
Consultation extèrnes des enfants < 5 ans
1 500 000
1 000 000
500 000
0 cher qu’à la pharmacie, en plus on ne paie pas
2012 2013 2014 2015 2016
Cible CE<5ans
formatives, et les revues périodiques et le
monitoring pour action organisés à tous
les niveaux contribuent à la résolution
des problèmes. La dotation en outils de
gestion et de communication (RMA et
internet) a permis d’opérationnaliser ces
acquis. Le résultat en est non seulement
une augmentation des couvertures de
la plupart des indicateurs de couverture
mais également une augmentation de la
confiance et de la perception de qualité
des services de la part des utilisateurs.
A chaque fois que mes enfants tombent
malades, je les emmène toujours au CSB pour
être soignés car là-bas, on est plus confiant
qu’ailleurs et l’accueil est très satisfaisant.
Les produits de planification familiale sont
disponibles et gratuits au CSB. Outre le bon
accueil par le Chef CSB, l’amélioration la plus
probante que nous avons constatée au cours
des cinq dernières années au niveau du CSB est
la disponibilité de médicaments et c’est moins
de consultation. C’est pour cela que nous ne
fréquentons que très rarement les structures
privées.
utilisatrice du CSB Sanfily
25
 5.3. La gestion des intrants
pharmaceutiques est améliorée.
Evolution des achats par les PhaGeComs
1 200 000 000
1 000 000 000
800 000 000
600 000 000
400 000 000
200 000 000
0 capital de fonctionnement des PhaGDis
2012 2013 2014 2015
Cible
Rachat effectués par les PhaGeComs sur
la recette du FANOME
Au niveau central, les interventions
ont consisté essentiellement en une
recapitalisation13 de SALAMA, de l’ordre
de 1,9 million d’Euros, grâce à l’appui de
l’AFD avec financement de l’UE, afin de
lui permettre d’augmenter son fonds de
roulement et ainsi faciliter les achats de
médicaments auprès des fournisseurs
internationaux. Ceci s’insère dans le
contexte de son plan stratégique de
doubler son chiffre d’affaires d’ici 5 ans.
L’AFD appuie également la construction
du nouveau siège de SALAMA avec un
montant de 2,7 million Euros. UNICEF
a également appuyé ce processus de
disponibilité de fonds via le financement
de 27 mois de frais de fonctionnement
de SALAMA et 6 mois paiement de loyer
pour un total de 1.216 millions Euro, ainsi
que via l’investissement dans 4 camions,
monte-charges, étagères et palettes pour
un montant de 487 mille Euros, financés
par l’UE. L’appui au FANOME a permis le
renflouement de fonds de roulement de
657 PhaGeCom (Pharmacie à Gestion
Communautaire) pour un montant total
485,000 Euros, par le financement de la
reconstitution des stocks de médicaments
périphériques ainsi que la contribution
de 7% de ce montant pour améliorer le
2016 (Pharmacie de Gros de District). De plus
le programme a appuyé la formation
des dispensateurs, la revitalisation des
comités de gestion, la supervision, les
audits décentralisés des PhaGeCom et
PhaGDis, la gratification de 73 PhaGeCom
performants et des revues bi-régionales
C’est grâce à PASSOBA aussi que notre
conjointes des Médecins inspecteurs
pharmacie avait été dotée en médicaments
de district, des directions régionales de notamment ceux que nous n’avons pas eu avant.
santé et des PhaGDis pour échanges Nous avons reçu jusqu’ici deux formations
d’expériences et résolution des problèmes. tenues à Antananarivo et ici à Betioky sur la
gestion des intrants. Ces formations nous ont
Ces interventions ont toutes contribué permis d’acquérir de nouvelles connaissances
à l’amélioration de la disponibilité des sur la gestion des intrants et d’améliorer notre
médicaments au niveau périphérique, façon de travailler notamment sur l’utilisation
des outils tels que le RUMER.
à la satisfaction des utilisateurs et
indirectement à l’augmentation des
couvertures des activités.
Mme Astride,

Il est à noter qu’il s’agit de la 3eme recapitalisation de

13 Dispensatrice du CSB II Betioky
SALAMA
26

5.4. L’accessibilité financière des
populations est renforcée par une
amélioration de la gestion des
ressources financières disponibles.
La participation communautaire à la
gestion de sa propre santé ait été améliorée,
via l’encadrement et le renforcement des
capacités des comités de santé (CoSan) et
la remise à niveau des Comite de gestion
(CoGe) des CSB par le renouvellement des
présidents et trésoriers et leur formation.
De plus les fonds issus des PhaGeCom ont
été sécurisés par l’utilisation de comptes
bancaires et l’application de règles plus
strictes de gestion.
Outre cela, les listes des démunis
bénéficiant de la gratuité des soins via
les fonds d’équité ont été actualisées par
les communes, grâce à la formation et
sensibilisation des Maires et l’appui des
ATD (Assistants Techniques de District).
Ce plaidoyer sur le rôle des maires dans
la cogestion des CSB a également
contribué à améliorer le paiement régulier
des salaires des dispensateurs des
PhaGeCom. Cependant, il reste à prouver
si l’augmentation du nombre d’indigents
ayant bénéficié de la gratuité des soins
ainsi que la disponibilité de médicaments
abordables a réellement eu un impact sur
l’accessibilité financière des couches plus
défavorisées de la population.
Evolution de la Prise en charge d’indigents
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0 récupérer tous les mois. Les agents communautaires
2012 2013 2014 2015
Cible
Indigents PEC
5.5 La capacité des AC dans la mise
œuvre en œuvre des interventions
communautaires a été améliorée :
La formation, supervision,
approvisionnement et gratification des
A(S)C est essentiellement appuyé par les
différentes ONG, en particulier Mikolo,
Mahefa et PSI, financés par l’USAID. Malgré
tout, l’UNICEF a contribué à l’intégration
des activités de ces prestataires de santé
communautaires via des formations
spécifiques pour améliorer leur niveau
technique et leurs capacités à promouvoir
les pratiques familiales essentielles.
De plus, la contribution des A(S)C est
critique dans la mise en œuvre des
stratégies avancées et les campagnes, les
dialogues communautaires pour stimuler
la demande des soins et la mobilisation
Il y a deux ans, je toussais très fort, avais de la forte
fièvre et n’avais pas l’appétit. Mes enfants m’ont
emmené chez un marabout qui m’a donné de l’herbe
pour faire de la tisane pendant un mois mais ça n’a
aucun effet sur mon état de santé. Pendant ce temps,
les agents communautaires viennent souvent chez
moi et m’ont convaincu d’aller à l’hôpital (CSB) car
mon cas était grave, au début j’avais eu peur d’autant
plus j’avais eu de problème financier mais les agents
communautaires m’ont rassurée en m’annonçant
que le traitement et la consultation sont gratuits.
Le docteur m’a bien reçue et m’a consultée, ça a été
bien passé. Elle m’a demandé de faire des analyses
par lequel elle m’a informé que je suis atteint de la
tuberculose. Le traitement a duré six mois que je dois
2016 ont convaincu mes enfants de m’aider
même pour récupérer les médicaments.
Female (55 years old), Fokontany
Tsimitiha CSB Analaiva, District Morondava
sociale en général. L’UNICEF a appuyé les
réunions mensuelles de coordination et de
planification entre les CSB et A(S)C, leur
formation sur le système d’information
sanitaire communautaire ainsi que des
contrats de performance des agents
de santé communautaires (à Atsimo
Andrefana).
Le manque d’intégration du Rapport
Mensuel d’Activités Communautaires
dans le GESIS empêche de mesurer de
façon fiable la couverture des activités
des A(S)C et leur impact. Cependant,
les observations empiriques permettent
d’estimer leur contribution à plus ou moins
50% de la couverture des interventions du
paquet minimum activités (PMA).
27
 S
ur base des discussions avec les
intervenants, comparaisons avec
6 d’autres programmes internationaux
et l’évaluation qualitative du consultant
principal, les facteurs suivants ont été
critiques dans la mise en œuvre et le
Facteurs de succès succès de l’appui de l’UNICEF au RSS :
L’utilisation du modèle conceptuel
des 6 piliers du RSS14, comme
mentionnés dans le PDSS, adaptés
à l’analyse de situation locale,
et en utilisant des stratégies
complémentaires, intégrées et
compréhensives, a été déterminant
dans l’implication des acteurs et a
évité des discussions stériles sur le
modèle de référence. Il y a eu une
bonne analyse de la situation et
bonne programmation dès le départ
du programme avec un feedback des
leçons apprises sur la planification
des actions.
Le renforcement du leadership et
implications des autorités nationales
et décentralisées dans la conception
et la mise en œuvre à chaque étape,
a permis d’assurer l’adéquation
11
Service delivery; health workforce; information; medical products, vaccines and technologies;
financing; and leadership and governance (stewardship); in “Everybody business : strengthening
health systems to improve health outcomes : WHO’s framework for action” 2007.
28
et l’ajustement avec les politiques
nationales et a résulté dans une
forte appropriation, surtout dans les
9 régions couvertes
La Remise à niveau de toutes les
structures, équipements, fonds
de roulement médicaments et
disponibilité et niveau technique
du staff, ont été des conditions sine
qua non pour la motivation du staff,
l’augmentation de l’utilisation, la
couverture et performance, la qualité
des services et la perception par les
bénéficiaires.
La disponibilité de budgets
décentralisés aussi bien
d’investissement que fonctionnement
des CSB, mis à disposition des
DRSP et des Districts, a permis
l’appropriation et le renforcement de
la capacité de ces différents niveaux
et une meilleure adaptation aux
besoins. Outre la rapidité et flexibilité
dans la mise en œuvre, cela a
également permis, une augmentation
considérable des montants totaux
des dépenses et de court-circuiter
les processus très lourds de
décaissement du budget de l’état.
De plus, le fait que les budgets de
fonctionnement aient été calculés de
façon réaliste et mis en œuvre selon
les programmations budgétaires
liées aux PTA ascendants et intégrés,
a été très apprécié et contribué aux
résultats.

La disponibilité d’une Assistance

Technique décentralisée, de 5
conseillers régionaux internationaux,
10 Assistants Techniques Régionaux
et en particulier l’utilisation des 125
ATD (Assistant Technique de District
couvrant chacun en moyenne 5
CSB), avec une stratégie de sortie
claire. Cette stratégie limitée dans
le temps, a été considérée par les
bénéficiaires des CSB comme très
critique et à haute valeur ajoutée,
notamment pour la participation
communautaire.

Finalement, la qualité, régularité

et continuité de la supervision, des
réunions de suivi et de la gestion de
l’information, ont été des facteurs
importants tant pour motiver le staff
et résoudre leurs problèmes que
pour augmenter la couverture et
l’utilisation des services.

29
 E
n accord avec les autorités du
7
Ministère, il a été décidé de focaliser
la documentation de l’appui d’UNICEF
au RSS sur une liste limitée de bonnes
pratiques. Celles-ci ont été sélectionnées
de façon participative au cours d’un
atelier avec les autorités du Ministère,
des partenaires et le staff d’UNICEF de la
Quelles ont été les section santé, tenu le 16 mai 2017. Les BP
retenues pour la documentation sont les
Bonnes Pratiques ? suivantes :
Processus de coordination et de
planification ascendante, intégrée et
budgétisée.
Gouvernance dans la gestion des
intrants et des fonds générés ainsi
que la redynamisation du système
FANOME.
Modèle de contractualisation
du personnel pour des meilleurs
résultats et pérennité
Culture d’analyse des résultats à
travers le renforcement de système
de suivi-évaluation (supervision,
audit et monitorage).
Mécanisme de collaboration et
d’appropriation du développement
sanitaire par l’implication des acteurs
communautaires, en utilisant des
approches innovatrices.
30
De plus, lors des enquêtes sur le terrain,
il a été décidé de documenter également
l’amélioration de l’intégration et capacité
des Agents de Santé Communautaires
(Prestataires communautaires).
7.1. Planification ascendante
décentralisée des activités et du
budget.
Contexte et problèmes
Le processus de planification décentralisée
des activités existe de longue date au
Ministère de la Santé, et a été appuyé en
particulier par le projet CRESAN/BM dans
les années 2000 à 2007. Cependant,
le processus d’élaboration était peu
inclusif des structures de base à cause du
manque d’outils et des capacités limitées
et était élaboré au niveau du district. De
plus, comme le processus de planification
se réalisait à la fin de l’année antérieure,
il ne correspondait pas au timing de la
conférence budgétaire (septembre au
MFB). Ceci résultait en une planification
budgétaire sur des bases historiques et
donc ne permettait pas une adéquation
aux besoins périphériques, en particulier
pour les investissements, et ne permettait
pas une orientation claire des priorités
pour faire face aux taux de régulation et
coupes budgétaires. De plus, le manque de
coordination avec les PTF, d’information
sur leurs zones et secteurs d’interventions,
de représentation et participation au
niveau périphérique au processus de
planification, et les problèmes de timing
différentié, augmentait l’inefficience dans
l’allocation des ressources. Combiné aux
restrictions budgétaires à partir de 2009,
ce fut une des causes de la diminution
des dotations du MSANP, tant en valeur
absolue qu’en proportion du budget
de l’état. Finalement, la régulation des
plafonds budgétaires par trimestre et les
coupes budgétaires selon les liquidités
et les priorités, résultaient en manque
criant de budgets de fonctionnement au
niveau des formations périphériques et du
manque de performance des services de
santé.
Objectif et stratégie
Sur la base de ce constat, il fut décidé de
prendre en compte les problèmes et les
besoins des structures de base du MSANP
(CSB) et de la population pour orienter les
activités par l’élaboration décentralisée et
participative des Plans de Travail Annuels
(PTA) et des budgets, de demander aux
PTF de valider leurs contributions et de
compiler ces budgets dans la soumission
du MSANP pour la conférence budgétaire.
C’est la planification ascendante.
Processus
Le processus de planification commence
dorénavant avant l’élaboration du budget,
après que le Ministère de Finances ait
donné ses estimations budgétaires avec
la lettre de cadrage budgétaire en février
de l’année antérieure. Apres le partage
du guide de planification et des canevas
et la formation décentralisée par la DEP,
l’élaboration décentralisée démarre avec
une analyse de situation et des priorités de
la population avec le COSAN, les autorités
administratives (maire, chef Fokontany) et
les agents communautaires. Les résultats
de cette analyse sont combinés avec
les statistiques de la performance et
orientations des différents programmes
pour définir les priorités et planifier les
activités, appuyé par un coach du district.
Inspecteur agit comme ordonnateur pour
Le budget de fonctionnement est élaboré
répartir le budget. Ce processus se répète
ensuite grâce à un canevas et des formules
au niveau de la direction régionale de
de calcul.
santé et le résultat est envoyé à la DEP qui
Les CSB se réunissent avec le Médecin a son tour compile ces données avec les
inspecteur et l’EMAD au niveau du district plan d’activités et budgets des directions
pour compiler et valider les différents centrales pour élaborer le budget du MSP,
PTA et budget. Ceci est combiné avec avant la conférence budgétaire en Aout-
les activités et budget propres au Sept, et le vote de l’Assemblée Nationale
fonctionnement du district et résulte en un en Octobre. Les PTF interviennent dans ce
PTA de district, qui est encodé dans une processus selon leur niveau d’implication
feuille de calcul Excel. Il est à noter que la plus ou moins décentralisé, en définissant
loi des finances définit les budgets pour les activités qu’ils peuvent financer.
l’ensemble des CSB, ainsi que des services
Le processus de développement itératif
de santé de district, et que le Médecin
des outils et des processus (version 4
31
 en 2017), appuyé par le programme, a
permis de corriger les erreurs, d’améliorer
l’efficience et une bonne appropriation
nationale. Le programme a également
contribué au financement de la publication,
diffusion, formation et mise en œuvre du
processus de planification ascendante
dans les 9 régions couvertes. Il est à noter
que les formations nationales couvraient
également les participants des autres
régions.
Résultats
Les acteurs sur le terrain apprécient ce
processus participatif, qui leur permet de
définir clairement leurs priorités et leurs
objectifs et permettent une meilleure
appropriation par la communauté des
activités des services de santé. Dans
la mesure où les activités planifiées
ont été financées (essentiellement
par le programme), cela a amélioré la
couverture des services et sert de base
à la gestion basée sur les résultats, et
a permis d’augmenter la motivation du
personnel et leur performance. De plus,
ce processus est également mis en oeuvre
dans les régions qui ne sont pas appuyés
par UNICEF et a donc contribué à une
pérennisation et réplication. Finalement,
la dynamique créée par ce processus et le
leadership exercé par le MSP a permis de
32
développer pour la première fois en 2017 Qu’est ce qui a bien marché
un Plan d’action conjoint entre les Nations
Unies et le MSP.
Le processus de mise en œuvre itératif
a permis de corriger les erreurs et une
bonne appropriation nationale des outils.
Les acteurs sur le terrain apprécient ce
processus participatif, accompagné par
un système de coaching pour faciliter
l’apprentissage, qui leur permet de définir
clairement leurs priorités et leurs objectifs.
Dans la mesure où les activités planifiées
ont été financées, cela a amélioré la
couverture des services et sert de base
à la gestion basée sur les résultats et
la performance. De plus, ce processus
permet d’améliorer la visibilité si pas le
montant des budgets nationaux pour les
soins de santé primaires, en le liant avec
les résultats. Finalement, l’expérience
pilote du FBP a permis d’améliorer la
productivité du personnel et de faire le
lien entre les résultats et un budget de
fonctionnement.
Quels ont été problèmes :
Malgré le fait que cette planification
ascendante ait permis une meilleure
adéquation entre les besoins et priorités
de la population et les activités et budgets
des services de sante périphériques, il
existe encore des problèmes liés, soit
au processus lui-même, soit de nature

plus structurelle. Le processus est long
et assez complexe à mettre en œuvre et
dépend en grande partie du financement
par les PTF, tant pour le développement
de la PTA (formations, multiplication des
outils, coaching, réunions, équipement
et communication informatique), que
pour sa mise en œuvre (budget de
fonctionnement). De plus, la planification
est difficile à maitriser au niveau
périphérique causant des délais, manque
de priorités, des erreurs et parfois un
remplissage automatique. Finalement,
les besoins en investissement ne sont pas
pris en compte dans le canevas.
Dans une certaine mesure, malgré
la participation de la communauté à
l’analyse initiale, la méthodologie actuelle
de l’élaboration des PTA ne permet pas
l’intégration complète de leurs aspirations
et priorités. Dans cette optique, et combiné
avec le manque de retro information vers
les structures de base sur les résultats du
processus budgétaire, on peut considérer
que la planification ascendante ressemble
plus à une planification décentralisée
et intégrée. De plus, quoique les CSB
bénéficient de l’appui de coachs, les
termes de référence de ceux-ci ne
sont pas encore finalisés et leur appui
dépend donc en partie de leur motivation
individuelle. Finalement, quoique certains
PTF participent au processus au niveau
décentralisé en temps et lieu voulus,
d’autres continuent à être régis par leur
« deadlines » de programmation annuelle
et les priorités définies par leur projets
et donateurs. Ceci cause une certaine
fragmentation des activités et une
diminution de l’efficience de l’allocation
des ressources.
Outre ces problèmes, il existe de sérieux
problèmes structurels relies au processus
budgétaire. En effet, les retards dans
l’approbation du budget, la régulation
budgétaire ne permettant que des
décaissements faibles en début d’année,
et les priorités qui apparaissent durant
l’année ainsi que la lourdeur du processus
d’approbation, contribuent tous à un faible
taux et un retard dans les décaissements.
Recommandations
Un leadership plus fort des autorités
nationales et une meilleure coordination
entre les PTF, peut être dans le contexte
d’un approche sectorielle (SWAP) comme
une vision à long terme, pourrait améliorer
l’utilisation des ressources externes,
évitant les duplications et permettant les
économies d’échelle. Dans cette optique
il serait utile d’identifier des mécanismes
d’intégration des PTF dans la planification
au niveau déconcentré. Mais, à terme, le
montant et la flexibilité du budget de l’état
devra augmenter pour pérenniser les
acquis. En effet, en l’absence d’un budget
de fonctionnement au niveau décentralisé,
déboursé en temps et en quantité voulues,
tant pour les districts que les CSB, il y a
un sérieux risque de démotivation du
personnel et de la communauté et une
diminution de la mise en œuvre des
activités et de la performance.
Une piste à explorer serait la capitation
des budgets par population couverte
(ou block grants) dont le décaissement
pourrait être lié à la performance avec des
mesures d’accompagnement (Contrôle,
audit interne et transparence de gestion).
Cela consisterait à élaborer les budgets
des districts sur la base de la population
couverte et leur laisser la liberté de fixer
l’allocation des ressources sur base de
leurs priorités locales. Il serait possible
de lier le décaissement périodique
du budget national avec l’atteinte
de certains objectifs dans la période
antérieure. Ceci permettrait à la fois de
diminuer la complexité de l’élaboration
33

de la planification, lier le financement
avec la performance, augmenter les
budgets de fonctionnement et faciliter les
décaissements. Mais cela demanderait
également de développer le leadership au
niveau périphérique pour assurer un bon
processus de planification répondant aux
priorités locales, et la mise en place d’un
dispositif de gestion pouvant assurer la
gouvernance à différents niveaux.
16
Financement pour l’Approvisionnement NOn-stop en MEdicament.
17
ASBL mandatée pour l’approvisionnement et la distribution des médicaments, créée en 1996, dans le
contexte de l’initiative Bamako et de la Participation Financière des Usagers.
34
7.2. Recapitalisation et amélioration
de gestion du FANOME.
Contexte
Le FANOME « Fandraisan’ Anjara NO
Mba Entiko »16, est un système de
recouvrement des coûts en santé, basé
sur l’entraide a été créé en 2003. Le
recouvrement des coûts intéresse les
médicaments et les frais inhérents à leur
gestion et inclut depuis le financement
de la prise en charge des démunis via la
constitution d’un fonds d’équité alimente
par les marges bénéficiaires sur la vente
des médicaments. En 2004, un arrêté
interministériel fixe le fonctionnement
du Comite de Gestion (CoGe) dans la
gestion du FANOME au niveau local,
avec représentation de la Commune, la
communauté et le Secteur Santé. Cet
arrêté stipule qu’une Pharmacie à Gestion
Communautaire (PhaGeCom) est créée
auprès de tous les CSB publics.
Problèmes
En 2013, les problèmes de fonctionnement
du système FANOME étaient différents
selon les niveaux mais résultaient en un
manque de disponibilité des médicaments
au niveau des soins de santé de base.
Au niveau central, SALAMA17
expérimentait des difficultés de trésorerie,
qui avait causé une décapitalisation,
malgré une augmentation revenus en
Ariary. Ces problèmes étaient causés
par de multiples problèmes de gestion
des PhaGDis et PhaGeCom: non-respect
des instructions, manque de capacité
de gestion, augmentation du prix des
médicaments, absence de contrat, non-
paiement des dispensateurs. L’insécurité
dans la gestion de cash et l’instabilité
ou absence de certaines institutions
financières complétait un tableau sombre
pour l’avenir du FANOME. Ces problèmes
causaient des détournements et des
vols et résultaient en une diminution des
fonds de roulement et des commandes.
De plus, le système de recouvrement
des couts a SALAMA s’était effondré à
cause des problèmes de paiement des
commandes financées par le budget de
l’état, les PhaGDis et les hôpitaux publics.
La crise économique après 2009, la
dévaluation et la dépréciation, la lenteur
de l’adaptation des prix de vente, les
couts fixes relativement élevés (loyer des
entrepôts, salaires, location de transport,
etc…) avaient tous contribué à une perte
de pouvoir d’achat de SALAMA et donc sa
capacité à répondre en temps et quantité
voulues les commandes du FANOME.
Objectif et stratégie
Afin d’assurer « l’amélioration de la gestion
des intrants pharmaceutiques nécessaires
au fonctionnement des formations
sanitaires de base et du 1er niveau
de référence », il fut décidé d’appuyer
l’ensemble de la chaine de distribution du
médicament, aussi bien le niveau central,
régional ou périphérique. Cette bonne
pratique se focalise cependant sur le
niveau périphérique, où l’effort a consisté
à renflouer les PhaGDis et PhaGeCom
et améliorer la gestion des intrants et
des fonds pour assurer la disponibilité
financière suffisante et faciliter la meilleure
disponibilité des médicaments. La stratégie
a consisté essentiellement à revitaliser les
structures et systèmes du FANOME en
utilisant les procédures existantes.
Processus de mise en œuvre
Au niveau central, outre l’appui à SALAMA,
UNICEF a contribué à l’élaboration du guide
gestion de FANOME, publié en 2014, et au
plaidoyer auprès du Ministère de l’Intérieur
pour la mobilisation du budget pour le
paiement des dispensateurs. Ce budget a
été élaboré sur la base d’un inventaire et
la situation des arriérés des dispensateurs
et gardiens en fin 2015. Début 2016, 3
milliards d’Ar ont été débloqués pour payer
7 mois de salaire. Ces fonds ont été octroyés
aux communes au 3eme trimestre 2016, et
sont toujours en cours de décaissement.
Les déboursements pour le paiement des
arriérés ne sont pas encore totalement
effectués et dans certains cas les fonds ont
été utilisés à d’autres fins selon les priorités
des communes et à cause d’un manque de
clarté sur le statut des dispensateurs.
Au niveau périphérique, les activités
suivantes ont été mises en œuvre :
Inventaire des dispensateurs,
situation des paiements, PhaGeCom
et PhaGDis,
Evaluation de situation des
35
 PhaGeCom pour définir lesquelles
devaient être renflouées
Revue des modules et formations
des CoGe (présidents, trésoriers,
dispensateurs, chefs CSB)
Revue de la capacité de gestion des
associations gérant les PhaGDis
(Audit) et lancement d’appel d’offres
pour certains (contrats expirés à
plusieurs endroits)
Renflouement des PhaGeCom
déficientes (650/1100), et motivation
des plus performants avec de
l’équipement
Ouverture de comptes en banque
pour toutes les structures ayant
accès à une institution financière
Renflouement des PhaGDis pour un
montant équivalent à 7% de la valeur
du renflouement des PhaGeCom (6%
renflouement, 1% motivation)
Audits des PhaGDis et PhaGeCom à
risque par la Cellule d’Audit Interne
(CAI) MSANP, DPLMT et DDS
Formation et sensibilisation
des maires sur la cogestion des
PhaGeCom et des CSB, la loi sur la
décentralisation
36
Paiement de 7 mois d’arriérés
des dispensateurs en 2016, mais
déboursement irrégulier et non
uniforme,
Initiatives locales pour régler les
arriérés : Lambahoany, disponibilité
du dispensateur pour réaliser
des AGR, paiement de 200 Ar de
consultation, taxes communales,
contribution du secteur privé
Supervision trimestrielle de la gestion
des médicaments, stocks, etc… par le
responsable FANOME de district
Participation aux revues trimestrielles
au niveau du district
Gestion journalière PhaGeCom,
réunion et inventaire mensuel par le
CoGe
 C’est la Commune qui devrait assurer
le paiement de notre salaire, mais
elle ne nous paie pas, depuis 2014,
je ne recevais que 6 mois de salaire
correspondant à la subvention déjà reçue
selon la Commune. Heureusement que
PASSOBA a mis en place le FBR qui nous
a permis d’avoir une prime trimestrielle
dont le montant dépend des résultats
qu’on obtient. Nous souhaitons que le
salaire des dispensateurs passe par le
compte du Service de Santé de District
pour que le Médecin Inspecteur
puisse nous payer.

Astride, Dispensatrice CSB II Betioky

Résultats

Les facteurs de succès et les innovations

du programme sont les suivantes :

Le renflouement périphérique et
central a été très utile et efficace,
parce qu’il était bien ciblé et lié à la
performance
Le renforcement de capacité de
fonctionnement des PhaGeCom par
la formation et la supervision
Les audits ciblés selon le risque,
en 2016 et 2017, ont contribué à
résoudre les problèmes, dans un
contexte de ressources limitées.

37
 L’implication des autorités locales et
représentants communautaires à la
COGE ont augmenté la redevabilité
des dispensateurs
L’ouverture de comptes en banque a
augmenté la sécurité et a diminué les
détournements
Les primes de performance a
motivé les PhaGeCom et créé de
l’émulation : 2 CSB par district
étaient récompensés sur la base
de la gestion de FANOME. Le projet
PASSOBA a également donné des
ordinateurs, des lampes solaires, des
diplômes pour les PhaGDis
Il existe de multiple initiatives locales
pour le financement des salaires
des dispensateurs et gardiens mais
leur impact reste marginal: levées
de fonds, prime de FBP, mutuelles
locales, paiement de consultations
Qu’est ce qui a causé problème
Le principal problème, et qui n’a pas
été résolu par le programme, est le
manque ou l’irrégularité de paiement
des dispensateurs. Ceci continue à
causer encore des détournements
ou des abandons de poste des
dispensateurs (par ex seulement 10/26
PhaGeCom fonctionnels dans le district
38
Andapa, Sava). De plus, dans le cas de
détournements, la majorité des coupables
restent impunis, entre autres, à cause du
manque de clarté sur leurs statuts et la
difficulté de faire rendre compte, même si
des plans de remboursement sont établis.
Cette situation est compliquée par le fait
que les dispensateurs sont supervises
par une entité qui n’a pas d’autorité sur
le staff, parce que administrativement ils
dépendent des autorités communales.
Ceci reste un risque très important pour
la pérennité des acquis. Les initiatives
locales pour pallier à ce problème ont eu
un impact marginal.
Outre cela, malgré l’amélioration de l’offre
de médicaments abordables et de bonne
qualité par les PhaGeCom, plusieurs
facteurs contribuent encore au déficit de
satisfaction des besoins : la compétition
avec la vente de médicaments illicites sur
le marché et des vendeurs ambulants, ou
par le staff des structures sanitaires eux-
mêmes, la demande de spécialités, vendues
par les pharmacie privées, le manque
de respect des ordinogrammes par les
médecins, la prescription uniquement des
médicaments disponibles, les barrières
financières encore importantes et la
couverture insuffisante du fonds équité.
Il existe encore des problèmes de gestion
dans certaines PhaGeCom : capacité
du dispensateur, leur désignation et
recrutement, la désignation du trésorier
par la CoGe au lieu du CoSan, la difficulté
d’accéder au compte bancaire car souvent
un des deux signataires est absent,
l’absence d’institutions financières dans les
zones enclavées (ou la faillite de certaines),
le sur-stockage de médicaments causant
des péremptions, le manque de respect

des normes de stockage, …. Les solutions
mises en place ont été de permettre au chef
de CSB d’être cosignataire, de redistribuer
les médicaments en sur-stockage aux
autres CSB via la PhaGDis, les mutuelles
locales pour améliorer l’accès financier,
l’utilisation du compte d’épargne postale
(Tsinjolavitra) ou le transfert d’argent par
téléphone.
Au niveau du district, la plupart du temps,
l’association en charge des PhaGDis
n’a pas de capacité de gestion de
médicaments et dépend de la capacité
du gestionnaire, ce qui met en doute
la pérennité. En cas d’abandon ou de
licenciement des dispensateurs, certains
responsables FANOME de districts
gèrent actuellement la PhaGDis. De plus,
il n’y a pas de financement prévu pour
améliorer ou amortir l’infrastructure des
PhaGDis, ou leur frais de fonctionnement,
ce qui a un impact sur la qualité et la
capacité du stockage des médicaments
et la distribution des produits, surtout
des produits gratuits des programme
verticaux.
Recommandations
Le critère clef pour la pérennité des
acquis est le paiement des salaires et
la redevabilité des dispensateurs pour
pallier à la cause principale des abandons
de poste et les détournements de fonds.
Ceci présente un risque direct et rapide de
diminution de fonds de roulement, avec un
impact en cascade jusqu’au niveau central
de ruptures de stock et de diminution de
commandes des médicaments, avec une
répercussion directe sur l’accessibilité
des soins et indirect sur la couverture des
autres activités. Une solution envisageable
à court terme serait de financer les salaires
des dispensateurs avec un pourcentage
assez minime de la marge sur le prix de
vente des médicaments. Cependant, outre
la nécessité de revoir le cadre légal du
FANOME, la marge de manœuvre est réduite
d’une part par la capacité de paiement
limitée des utilisateurs et d’autre part par
la concurrence des médicaments illicites
ou du secteur privé. Une autre alternative
serait d’incorporer les dispensateurs au
staff des CSB et du cadre du MSANP et
de transférer la subvention pour payer le
salaire des dispensateurs et des gardiens
du Ministère de la Décentralisation vers
le Ministère de la Santé Publique ce qui
permettrait en même temps d’augmenter
leur redevabilité par la supervision directe
des chefs de CSB.
Il est important également d’assurer la
pérennité des supervisions et d’Audits
ciblées des structures du FANOME
via un budget de fonctionnement des
districts et des directions provinciales et
d’éliminer l’impunité des dispensateurs et
des staffs CSB en cas de détournement.
Outre les besoins de revoir le texte sur le
détournement au niveau des PhaGeCom,
l’incorporation des dispensateurs dans
le staff des CSB augmenterait leur
redevabilité. De plus, il sera important
de revoir la marge sur le prix de vente
autorisée par les PhaGDis car actuellement
celle-ci est insuffisante pour assurer
leur fonctionnement et investissement.
Finalement, il sera indispensable aussi
de revoir à long terme la politique de
recrutement du personnel dispensateur.
39

7.3. Contractualisation décentralisée
du personnel.
Contexte
La Politique nationale de contractualisation
mise à jour en 2013 a servi de base
au processus de contractualisation
décentralisé mis en œuvre par le
programme. Ceci a été complété par
le Plan National de Développement de
Ressources Humaines validé en 2015.
Il faut noter également l’émergence des
instituts de formation paramédicale privés
40
ainsi que l’ouverture de la formation initiale
en médecine au niveau des universités
des chefs-lieux de province en 2008.
Problèmes
Il existait, et existe toujours dans une
certaine mesure, deux types de problèmes.
Le premier est d’ordre structurel et
consiste en l’absence de projections
des besoins en ressources humaines au
niveau central du MSANP et mauvaise
répartition géographique des agents de
santé, avec une préférence pour les zones
urbaines, en particulier pour les médecins.
Ceci est combiné avec l’insuffisance du
poste budgétaire pour les Ressources
Humaines alloué par le Ministère des
Finances au Budget du Ministère de la
Santé et un manque de remplacement des
départs en retraite. L’autre problème est
que les centres de sante ruraux enclavés
sont également soumis à des risques
d’insécurité et un manque de services
sociaux de base et offrent un cadre de
travail et de vie très difficile.
Au moment du lancement du programme,
plus de 70 centres de santé de base étaient
fermés dans les 9 régions d’intervention,
par manque de personnel, soit à cause
départs en retraités non remplacés, soit
encore pour des raisons de sécurité. Avec
la réduction des moyens financiers de
l’Etat consécutive à la fois aux difficultés
économiques internes et à la suspension
des coopérations internationales, le
Ministère de la sante s’était trouvé dans
l’impossibilité d’engager du nouveau
personnel de santé en vue de pourvoir
à ces vacances. Par ailleurs, à la même
période, 2/3 des CSB dans les 9 régions
d’interventions fonctionnaient avec un
seul agent de santé, ce qui ne permettait
pas une gestion efficace des activités au
niveau du CSB.
Le résultat de cette situation était la
mauvaise qualité des services due à la
surcharge de travail, la faible performance
du CSB à cause des fermetures fréquentes
du CSB dues aux absences de l’agent de
santé (formations, réunions, maladies, etc.)
et la perte de confiance de la population
dans le CSB et son recours à des moyens
alternatifs des soins (automédication,
tradipraticien, matrone, etc.). Presque
410.000 personnes desservies par les 73
CSB fermés en 2012 ou qui dépendaient
des 537 CSB qui fonctionnaient avec un
seul agent de santé étaient affectées.
Objectif et stratégie
Dans ce contexte, le programme a
considéré le renforcement de la capacité
et disponibilité en ressources humaines
au niveau des formations sanitaires
comme une stratégie fondamentale pour
augmenter la couverture sanitaire et
améliorer l’accessibilité aux soins par la
population.
L’innovation du programme a consisté en
une décentralisation des recrutements de
staff médical et paramédical au niveau
régional et le financement de leur contrat
jusqu’à leur intégration dans le cadre de
la fonction publique, réalisée avant la fin
du financement disponible. Outre cette
stratégie, le programme a également
développé des kits de fidélisation et
motivation du staff enclavé.
Processus
Le recrutement des agents de santé a suivi
le processus normatif mais décentralisé au
niveau régional :
Evaluation des besoins en personnel
de santé par chaque district, compilés
au niveau régional sur base de quotas,
puis soumis à la revue du niveau
national pour approbation.
La création du comité de recrutement
au niveau régional comprenant entre
autres un représentant du BIANCO
(Bureau anti-corruption) et un
représentant du PASSOBA
La publication de l’avis de recrutement
par le Directeur Régional de la
santé, réception des candidatures
et dépouillement des dossiers de
candidatures
La soumission des candidats retenus
au test de recrutement et classement
des candidats en fonction des notes
obtenues, des entrevues, et rétention
jusqu’à atteinte du quota et signature
du contrat
Les candidats sélectionnés ont reçu
une formation à plusieurs niveaux,
au niveau de la région, au niveau
de l’EMAD et des responsables
programmes, avant leur mise en
service
Il y eut une différence de processus
d’intégration entre les agents recrutés
sortants des instituts publics ou privés.
Alors que les seconds ont été contractés
pendant 2 ans, renouvelés deux fois avant
d’intégrer dans la fonction publique après
6 ans, le staff sortant des instituts publics
ont été recrutés en tant que contractuel
pendant 2 ans, puis stagiaire pendant 12
mois et titularisés dans la fonction publique.
L’intégration a été réalisée en 2 étapes entre
le 3eme trimestre de 2014 et le deuxième
trimestre de 2016. Outre ce processus, le
programme a développé un programme de
fidélisation des agents de santé dans les
zones enclavées, défini conjointement par
le Ministère et le programme.
41

Résultats
Le programme a contribué à l’amélioration
de l’accessibilité via la remise en opération
de 73 CSB qui étaient fermés par manque
staff, et la diminution du nombre de
CSB fonctionnant avec un seul staff
(42% au lieu de 66%) au travers d’une
contractualisation décentralisée (569
agents de santé dont 93 médecins, 251
sages-femmes, 225 infirmiers) pour un
montant de 1,038 million de USD. 515
agents de santé ont été intégrés au sein de
la fonction publique (36 ont démissionné
et 18 ont été rejetés à cause de la limite
d’âge ou le manque de reconnaissance de
certificat). Cela contribué pour que 98%
des CSB dans les 9 régions couvertes
soient fonctionnels. UNICEF a également
octroyé 69 kits de fidélisation pour les CSB
enclaves.
Qu’est ce qui a bien marché
Les principaux avantages observés de
cette contractualisation décentralisée
sont les suivants :
La convention préalable entre
le MSANP et UNICEF pour
la contractualisation et la
conditionnalité du projet financé par
42
Le PASSOBA m’a recruté du 02 Mai
2014 au Novembre 2016. Ce qui m’a
rendue heureuse du PASSOBA c’est
qu’on est des étudiantes des instituts
privés «il est rare de trouver des
étudiants des instituts privés d’intégrer
au sein des fonctionnaires » mais, nous
étions intégrés fonctionnaires depuis
novembre 2016
Mme RELISOA Leticia,
Chef CSB I Antanambao Manarendra
l’UE a convaincu le MSANP d’utiliser
son quota de recrutements au travers
du projet et permis l’intégration de
la grande majorité du staff dans la
fonction publique,
La décentralisation du recrutement
a permis un gain en temps et de
meilleures et plus nombreuses
candidatures de personnel de la
région d’affectation. Ceci a amélioré
l’affectation dans les CSB enclavés.
L’analyse collégiale des dossiers
de candidature (en comité de
recrutement) et la notation
indépendante et confidentielle par
chaque membre du jury a permis de
réduire la part de subjectivité dans la
rétention des candidats éligibles.
La présence des représentants de
la Fonction Publique et du BIANCO
a été un gage du respect de la
procédure de recrutement.
L’intégration des candidats des
écoles privées est un facteur de
motivation très fort pour le staff.
La lettre d’engagement de ne pas
demander à être réaffecté avant 4
ans est un facteur de pérennité pour
les affectations.
Quels ont été les problèmes
Insuffisance de candidatures
médicales, à cause de l’enclavement
mais peut être aussi la concentration
des promotions médicales à
Antananarivo (la 1ere promotion
de médecins de Fianarantsoa
et Toamasina date seulement
de 2015, pas encore à Toliary et
Antsiranana). De plus certains
médecins sélectionnés ont refusé
leur affectation.
Problème de répartition des agents
selon le quota de la région (par
exemple le district de Marolambo
nécessite à lui seul 11 agents de
santé alors que le quota pour toute
la région est de 25 lors de la première
vague de recrutement) ou le poste
assigné (certains postes enclavés
 non remplis et tenus actuellement
par des bénévoles)
Inégalités de dotation des kits de
fidélisation et lourdeur logistique
(certains staffs n’ont pas encore
reçu le kit complet). Il serait utile
d’analyser le cout-bénéfice de cette
modalité par rapport aux primes
d’éloignement ou les primes du FBP.
Démission de quelques agents
PASSOBA à cause de conflits ou
refus d’occuper le poste assigné.
Outre les problèmes liés au processus de
mise en œuvre, l’insécurité et l’enclavement
restent toujours un frein à l’affectation
du personnel. En effet, il est fort possible
que le staff affecté à ces postes demande
leur réaffectation une fois les 4 années
contractuelles soient écoulées, même si le
programme a tenté d’y remédier par des
kits de fidélisation.
De plus, malgré les nombreux recrutements,
l’amélioration de la performance reste
marginale car les prestataires sont
souvent absents du poste à cause de la
mauvaise coordination de formation des
programmes au niveau de l’EMAD. Les
agents de santé sont parfois retenus 3
semaines pour des formations au niveau
du district. De ce fait, une note du SG a été
publiée stipulant que l’absence autorisée
au poste pour cause de formation des
Chef CSB est de sept jours par trimestre.

43
 Recommandations
Au point de vue structurel, il est critique
de mettre en œuvre le Plan National de
Développement des RH, sur base des
projections des besoins décentralisés.
Il n’est pas certain que le processus de
recrutement décentralisé soit réplicable
à d’autres régions, en l’absence de
conditionnalités d’un projet finance
par un PTF. Cependant, cela aurait des
avantages certains pour attirer du staff
originaire de la région, et par la même,
plus de permanence du staff dans des
CSB enclavés. Ceci impliquerait une
amélioration de la communication entre le
niveau central et périphérique pendant et
après le processus de contractualisation.
Afin d’améliorer la qualité du staff, il
est important d’appliquer une période
d’induction des nouveaux staffs avant
la prise de poste et d’opérationnaliser
l’examen unique pour les instituts privés
En ce qui concerne l’enclavement, quoique
les kits de fidélisation répondent à une
demande du staff, ils sont logistiquement
très difficiles à mettre en œuvre et il est
peu probable qu’ils soient pérennes. Il
serait intéressant de comparer le cout-
bénéfice de cette approche avec une prime
de fidélité ou d’éloignement mensuelle,
faisant partie du salaire, et dont le montant
soit motivationnel (c’ad au moins 20%
du net), comme cela existe au Ministère
de l’Education. En plus, pour assurer la
fidélisation dans les zones enclavées,
44
il serait utile de considérer la signature
d’une lettre d’engagement quadriennale
lors de l’assignation de nouveau staff,
surtout si récemment promu et à la
recherche d’emploi. Mais ceci devrait être
combiné avec un Plan de carrière pour
pallier à la crainte des staffs de se sentir
abandonnés dans les postes enclavés. .
Finalement, l’amélioration des conditions
de vie des zones enclavées passe par une
collaboration avec les autres partenaires
(Ministère de l’Energie et des Mines,
Ministère de l’Education Nationale, Forces
de l’ordre…).
7.4. Culture des résultats par la gestion
de l’information et supervisions/
réunions
Contexte
Le système de suivi-évaluation est une
composante essentielle du système
national de la santé publique. Les réunions
de revue existaient avant 2009 mais
n’étaient pas systématisées, le dernier «
grand staff » avait eu lieu en 2010, dans le
contexte du SWAP. Dans le contexte de la
déclaration de Paris sur efficacité de l’aide
(alignement, appropriation, harmonisation,
gestion axée sur les résultats, redevabilité
mutuelle), il y avait des revues de chaque
niveau avec tableaux de bord et revue
conjointe annuelle (JAN) précédé d’une
descente sur le terrain, évaluation et
proposition de solution, financé par les
partenaires du IHP+ jusqu’en décembre
2010. Le système d’informatisation
publiait déjà des annuaires statistiques
depuis 1998 (GESIS) mais cela consistait
essentiellement en une collecte verticale
d’information sans utilisation locale
malgré l’existence de tableaux de bord au
niveau périphérique mais dont l’utilisation
était inégale.

Problèmes
Les procédures et instructions du système
de M&E étaient toujours d’actualité, mais,
par manque de mémoire institutionnelle et
de moyens, il y eut une rupture dans la mise
en œuvre à cause de la crise et du retrait
des PTF. Pour compenser cette faiblesse,
le plaidoyer des programmes verticaux a
eu comme résultat une multiplication des
systèmes de collecte de données et de
supervision.
Il n’y avait pas d’analyse systématique des
données collectées, et le système de M&E
était fragilisé par la fragmentation des
programmes verticaux, les instructions
verticales, la multiplicité des rapports et le
manque de capacité d’analyse au niveau
périphérique. De plus, la supervision et
les réunions de suivi était insuffisantes
et inefficientes par manque de temps, de
fonds et de coordination entre programmes
et souvent dictées par les besoins des
PTF, résultant en une fragmentation
géographique, de programmes orphelins
et de déserts d’interventions !
Objectif et stratégie
L’objectif des interventions du programme
dans ce domaine consistait à réduire la
fragmentation et améliorer l’intégration
et le feedback des systèmes de M&E et
de supervision, pour améliorer les prises
de décision décentralisées et lier le
système avec les résultats attendus de la
planification ascendante pour résoudre les
problèmes et les goulots d’étranglement.
La stratégie suivie a été de revoir les
guides, canevas et instructions de M&E et
de supervision, en intégrant les besoins
des différents programmes verticaux afin
de réduire la fragmentation et augmenter
la productivité, tout en mutualisant les
ressources, et dans le renforcement de la
capacité de collecter, analyser et utiliser
les données à tous les niveaux et les
utiliser pour résoudre les problèmes et les
goulots d’étranglement.
Processus actuel
On peut séparer le système en 3
composantes :
Collecte des Rapports mensuel d’activités
et Gestion du système d’information
Tout d’abord, les canevas du Rapport
Mensuel d’Activités (RMA) ont été
harmonisés et simplifiés, par l’intégration
de tous les rapports des différents
programmes (24 !). Ces RMA sont envoyés
au district en version papier. Les CSB
complètent 1 autre exemplaire de canevas
d’analyse mensuelle élaborée par l’EMAD
pour faire le suivi au niveau CSB. Les
données du RMA sont confrontées au
canevas d’analyse mensuelle, intégrant
les programmes de nutrition, PEV, Palu,
FANOME, inventaire des médicaments et
servent à actualiser les tableaux de bord.
Les indicateurs mensuels sont informatisés
au niveau du district dans le logiciel GESIS
et compilés par la DRS. Ils sont analysés au
niveau de l’EMAD. Pour chaque CSB moins
performant, un plan de redressement est
développé et la cellule suivi-évaluation
prend le relais du suivi de la mise en œuvre
de ce plan au niveau des CSB à chaque fin
du mois. Les EMAD font la restitution des
résultats au niveau EMAR.
45
 Les revues mensuelles des CSB avec
les acteurs communautaires ont comme
principal objectif de constater les
problèmes de performance des différents
indicateurs clefs d’utilisation de service :
Taux de Consultation Externe, de CPN1,
de CPN4, de Consultation post Natale,
d’accouchements au centre, de commande
de médicaments, d’utilisation des fonds
d’équité, de mise à jour de la liste des
démunis, de fonctionnalité des CoGe /
CoSan, etc.
Réalisation des supervisions
intégrées, ou des supervisions
ciblées.
Le déroulement de la supervision intégrée
est le suivant :
Revue périodique à tous les Mise à disposition des grilles de
niveaux supervision intégrée élaborée par la
DEP et validée par tous les directions
du MSANP et les PTF
Des revues périodiques se tiennent à
chaque niveau (régional, district et CSB) Organisation par axe géographique
selon un rythme mensuel au niveau des de supervision pour améliorer
Formations Sanitaires, trimestriel au l’efficience,
niveau des districts, semestriel au niveau
Elaboration des termes de référence
des régions. Comme chaque niveau fait
à chaque descente sur terrain afin de
mensuellement une analyse des données
connaitre les résultats attendus pour
et le suivi des tableaux de bord, pour
chaque superviseur
mesurer la performance, pendant les
revues, le suivi des indicateurs est réalisé Analyse au préalable de l’état de la
et les problèmes identifiés. situation sur la base de la mission
46
antérieure ainsi que les données
selon le GESIS, et du FANOME
Réalisation de la supervision
proprement dite. Restitution des
recommandations avec les districts/
CSB concernés et les responsables
du programme pour le suivi.
Elaboration des plans de
redressement selon les programmes
à améliorer, par les EMAD et les CSB
Pour les EMAD, les rapports
de supervision et les suivis des
recommandations sont centralisés
au niveau de l’Adjoint Technique.
Pour les EMAR il y a une restitution
des missionnaires et échanges sur les
solutions prises après les descentes
sur terrain.
Les supervisions sont renforcées par le
système de coaching EMAR-EMAD, et
EMAD-CSB via des correspondances
électroniques. Ces pratiques deviennent
de plus en plus prisées, à cause du cout
élevé de la supervision, de la complexité
et de la surcharge de travail au niveau
du CSB quand ils sont confrontés à une
équipe de supervision intégrée
L’UNICEF a appuyé le plaidoyer, pourvu
l’appui technique et le financement de
l’intégration du système de collecte de
données (RMA intégré) et la sélection
des indicateurs clefs et leur manuel,
ainsi que l’élaboration du RMA-CSB et
Communautaire (avec l’USAID). Il a appuyé
également l’élaboration et le financement
du GESIS revu et corrigé, la dissémination
des outils, et la mise à disposition de
l’équipement, internet, outils, formation
ainsi que la revue des outils de supervision
et termes de référence des réunions de
revue et des indicateurs. Il a appuyé le
financement pour la multiplication et
dissémination des outils et la mise en
œuvre des supervisions et réunions de
suivi, formation, et activités.
Résultats
Diminution de la fragmentation,
intégration des systèmes
d’information et de supervision, et
meilleur ciblage sur la résolution des
problèmes et goulots d’étranglement
Meilleure performance et motivation
au niveau de base pour résoudre
problèmes et un changement culturel
de gestion de résultats, compte
tenu des préalables : présence des
intrants (équipement, médicaments,
staff, outils, budget) et planification
participative des activités et objectifs
Transparence dans la publication
des résultats au niveau du CSB par
l’affichage des tableaux de bords et
les réunions de revues avec le CoSan
(quoique sporadiques)
Qu’est ce qui a bien marché
Revues : ont été utiles pour identifier
les problèmes et planifier les solutions,
ainsi que les meilleures performances
pour en tirer les leçons et ont permis
une connexion avec les visites sur le
terrain
Rapport Mensuel d’Activités : leur
utilisation est généralisée dans le
pays, avec capacité décentralisée
Tableaux de bord : leur compréhension
et utilisation sont utiles pour
résoudre les problèmes, et améliorer
la transparence des résultats
pour une meilleure appropriation
communautaire et une émulation
entre CSB et le Lien de la performance
avec primes
Supervision intégrée : le canevas
de supervision intégrée entre
les différents programmes et la
mutualisation des ressources ainsi
que la mise en place de coaching par
axes géographiques
Comité de suivi et les réunions
périodiques :
Note : la cartographie de la zone
de couverture et des stratégies de
suivi, sectorisation (inventaire des
conditions) a été réalisé partir de la
planification PEV, mais actualisé en
2016 par la DEP
47
 Qu’est ce qui a causé
problème
RMA communautaire n’est intégré
dans le GESIS, et donc pas pris en
compte dans les indicateurs de
couverture du CSB ni compilé par
eux dans leur RMA. Il existe toujours
un système parallèle de données
compilées par l’USAID. De plus, les
AC ne sont pas supervisés par les
CSB mais par un système parallèle
de Technicien d’Appui financé par les
48
PTF.
Faible promptitude et complétude des
rapports à cause de l’éloignement,
la surcharge de travail, le manque
de manuel, manque de qualité des
données pour les CSB et la surcharge
de travail des responsables districts
(cumul des responsabilités). Ceci est
combiné avec le manque de retro
information systématique entre les
différents niveaux
Lourdeur actuelle de la supervision
intégrée, manque d’instruction
claire sur la méthodologie, non
ciblée, couteuse, frustrante pour
les superviseurs et supervises. Elle
devrait être utilisée de façon ciblée
et les superviseurs devraient être
plus polyvalents. Certains districts
ont déjà franchi le pas et font réaliser
les supervisions par les coachs selon
un axe géographique, avec briefing
préalable et partage d’information
postérieur.
Enclavement ! les zones enclavées
restent très difficiles à superviser et
à faire bénéficier du même appui que
les autres CSB.
Recommandations
Pour assurer la continuité du système de
M&E et de la supervision, il est important de
s’assurer du financement des budgets de
fonctionnement pour appuyer la diffusion
des outils, financer les supervisions et
les réunions périodiques et les remises
à niveau, pour ne pas parler d’assurer le
financement des activités.
Généraliser le système de coaching
polyvalent, avec des termes de référence
clairs, cibler mieux la supervision pour
résoudre les problèmes, mutualiser les
ressources et diminuer le nombre de
supervisions intégrées (2 par an) permettra
de diminuer les couts et augmenter la
redevabilité des résultats, mais cela
implique l’adhésion des programmes
verticaux à cette stratégie.
Il est critique de continuer de mesurer
les résultats, afin de valoriser la prise
de décision basée sur les évidences et
l’autoévaluation de la performance, mais
aussi d’intégrer dans les indicateurs de
CSB, le RMAc qui mesure les activités des
A(S)C, tout en utilisant éventuellement
les données pour le paiement de primes
de performance comme pour le FBP. Afin
de ne pas surcharger de travail les chefs
de CSB, il serait utile de revoir la charge
de travail du RMA en se focalisant sur
quelques indicateurs clefs et non pas
une image exhaustive du fonctionnement
des CSB. Il serait utile de considérer la
possibilité de créer un poste de Technicien
d’Appui ou Relais communautaire dans
chaque CSB pour la supervision des A(S)
C et la gestion du RMAc., dans le contexte
de budgets limités.
Finalement, il parait important de
formaliser la compilation et l’exploitation
des rapports des revues, avec des
indicateurs clefs et de lier la performance
avec un système de motivation (certificats,
visibilité, primes, …) même avant la mise
en œuvre éventuelle du Financement Base
sur la Performance.

49
 7.5. Participation communautaire
comme mécanisme d’appropriation
et performance
Contexte
La Politique nationale de Santé
Communautaire de 2009 a défini comme
vision que « la communauté responsable
s’approprie des efforts socio-sanitaires de
développement de sa localité et participe
aux actions menant au bien-être de la
population conformément aux Objectifs
du Secteur Santé et Protection Sociale19».
Son objectif global est d’« améliorer l’état
de santé de la communauté, surtout
les groupes vulnérables, à travers sa
participation effective harmonisée aux
efforts socio-sanitaires de développement
et son accès optimal à un paquet d’activités
promotionnelles, préventives, curatives
et de réadaptation ». Ceci est décliné en
trois objectifs spécifiques qui sont de
: « (i) responsabiliser la communauté
sur les actions socio-sanitaires de
développement de sa localité ; (ii) optimiser
l’utilisation des prestations prioritaires de
santé et de protection sociale au niveau
de la communauté en faveur des activités
promotionnelles, préventives, curatives
et de réadaptation ; (iii) harmoniser les
20
Politique Nationale de Santé Communautaire à Madagascar, 2009, p 10
20
Politique Nationale de Santé Communautaire à Madagascar, 2009, p 10
50
interventions socio-sanitaires au niveau Problèmes
de la communauté20.»
La mise en œuvre de cette Politique Le PDSS 2015-2019, dans son analyse de
nationale de Santé Communautaire a situation, fait le constat d’une faible mise
été facilitée par l’élaboration en 2014 en œuvre et effectivité de cette politique
et la vulgarisation du guide de mise en et considère donc son renforcement
œuvre qui sert comme cadre de référence comme une de ses stratégies prioritaires. Il
en traitant les principes généraux de la identifie les problèmes suivants, confirmés
démarche communautaire développés par l’analyse de situation en début de
dans la PNSC et donnant des instructions programme :
et les applications pratiques.
Complexité des structures
Ce guide définit les structures ou instances
et mécanismes, manque de
communautaires garantes de la mise en
motivation et clarté sur le rôle, faible
œuvre de la santé communautaire. Parmi
compréhension de la participation
ces structures, il faut noter :
par les acteurs et faible priorité de la
les structures opérationnelles santé pour les autorités
comprenant le Comité de Santé
(CoSan) Fokontany, le CoSan
Commune, le Comité de gestion et
PhaGeCom
la tutelle du CoSan : tutelle technique
(le Chef CSB) et tutelle administrative
(le Maire et le Chef Fokontany)
les structures de coordination
comprenant CCDS (Commission
Communale de Développement de
la Santé) Commune, CCAC (Comité
de Coordination de l’Approche
Communautaire) de District, de
Région et National

Manque de proactivité et
communication des Agents de Sante
avec les autorités locales car ils
considèrent la population comme
bénéficiaire et non partenaire
Les structures opérationnelles ne
sont pas actives, la compétence
des participants est faible, il y a une
méconnaissance de leur rôle et ils
n’ont pas de pouvoir de décision
Retards et non-désignation des
dispensateurs, gardiens, retards ou
20
Assistant Technique de District
manque de paiement, absence de
représentants communautaires dans
le CoGe (trésorier, président)
Réticence des utilisateurs à payer
les médicaments et faible adhésion
aux mutuelles et sous-utilisation
du fonds d’équité pour l’accès des
démunis aux soins de santé.
Objectif et stratégie
Revitaliser les structures et mécanismes
de participation communautaire pour une
meilleure appropriation et impact sur les
déterminants de la santé, en impliquant
plus la communauté et ses représentants
dans la gestion des services de santé au
travers du plaidoyer, formations et création
d’espaces de dialogue, d’interaction, de
planification et de suivi.
Processus de mise en œuvre
La revitalisation de la participation
communautaire s’est réalisée par la mise
en œuvre des activités suivantes :
Redynamisation des structures
communautaires par UNICEF et
les ONG financées par USAID
(MAHEFA, Mikolo, ACF, ASOS) au
travers du plaidoyer et réseautage
avec les leaders d’opinion auprès des
autorités et la formation des CoGe ,
des Maires et des CoSan
Renforcement de la capacité,
vulgarisation du guide, remplacement
des membres déficients, désignation
des cosignataires du CoGe , par un
processus de formation et de suivi,
Participation des structures
communautaires à l’élaboration du
Plan de Travail Annuel (PTA) des
CSB, via l’analyse de situation et
identification des solutions (dialogue
communautaires),
Actualisation de la sélection des
démunis, d’abord par les ATD21 et
ensuite par les chefs de Fokontany.
Et remise à niveau du fonds d’équité
via le renflouement et amélioration
de la gestion des PhaGeCom.
Suivi des activités du PTA, du
paiement des dispensateurs, de
l’établissement de la liste de démunis
(d’abord via les ATD jusque 2015
puis chefs de Fokontany et AC), de la
gestion de PhaGeCom,
Participation de la communauté
aux activités de santé, participation
financière, sensibilisation,
réhabilitation, assainissement,
sécurité durant les campagnes,
enquêtes d’opinion
51
 passées de 20 à 59 millions d’Ar par an.
De plus, la redynamisation des structures
communautaires a permis d’améliorer la
performance et la redevabilité des CSB
et du PhaGeCom et l’amélioration de
certaines infrastructures via une meilleure
appropriation par la communauté.
Qu’est ce qui a bien marché
Plaidoyer par les leaders d’opinion et
CSB auprès des autorités
Implication des acteurs locaux dans
la gestion du CSB et PhaGeCom et
des activités communautaires
Identification et prise en charge des
Résultats démunis via le fonds d’équité
Participation directe de la
Il n’y a pas donnée centralisées communauté aux activités et à
sur la performance des structures l’amélioration de l’infrastructure ou
communautaires, mais les informations d’environnement : construction de
empiriques laissent à penser qu’il y a cases sanitaires, mise à disposition
une nette amélioration de l’engagement de salle de classe ou communautaire
et performance des structures de pour des activités avancées ou les
participation communautaire. Par ex, il y AC, cases d’attente accouchements,
a 127 CoGe et 72 CCDS dans 5 districts Motivation des autorités
visités, il y a des revues biannuelles du administratives et initiatives locales
CoSan de leur propre PTA dans certains pour le paiement dispensateurs
districts, il y a eu une augmentation de PhaGeCom (entrepreneurs, taxes
30% prise en charge des démunis par locales, participation financière,
les fonds d’équité et les dépenses sont levées de fonds),
52
Initiatives locales de Mutuelle de
Santé (mais beaucoup de variations,
perception culturelle et demande …)
ou réalisation d’activités sans cout
(accompagnement des vaccinateurs,
transport d’urgence par charrettes,
cyclopousse, filanjana (brancards)
ou taxi)
Tenue des revues biannuelles du
CoSan de leur propre PTA dans
certains districts
DINA (convention collective) à
l’origine pour réglementer et punir
les délits locaux, élargi au domaine
d’assainissement, d’activités
préventives (moustiquaires comme
filet de pêche)
Qu’est ce qui a causé problème
Le manque d’implication des acteurs
communautaires dans l’élaboration du
PTA et autres activités de cogestion
a donné lieu, en 2017, au paiement
d’indemnités de transport et collation.
Ceci risque de dénaturer la philosophie
de la participation communautaire et
compliquer la pérennité. La demande
d’indemnités ou de jetons de présence
de certains acteurs communautaires
(sauf pour les présidents et trésoriers
des COGE, qui ont un mandat spécifique)
pose la question s’il y a eu réellement
appropriation de la dynamique dans un
contexte de démocratie locale.
Le manque de communication, la
stigmatisation des indigents et la complexité
du processus de sélection ont tous contribué
au fait que les « démunis » représentent à
peine 1 à 2% de la population. Ceci semble
extrêmement faible dans un contexte de
prévalence élevée de la pauvreté et pose
la question sur l’efficacité de cette mesure
pour améliorer l’accessibilité financière des
soins de santé aux plus pauvres.
Le système d’information ne prend pas
suffisamment en compte les activités
communautaires. Combiné avec le manque
d’intégration du RMA communautaire dans
le GESIS, cela compromet un bon suivi et
évaluation de cette composante du PDSS.
Finalement, la faiblesse de la participation
communautaire au niveau urbain,
observée empiriquement, est due entre
autres à la difficulté de la représentativité
des structures de gestion communautaire,
un contexte socio-économique et des
dynamiques sociales différentes, aux
difficultés de communication et le manque
d’appropriation par la communauté des
services de santé en milieu urbain. Cela
mériterait réflexion pour l’adéquation des
stratégies différentes.
Recommandations
La continuité du bon fonctionnement de
ces processus dépend en grande partie de
l’engagement des autorités communales
et le plaidoyer et communication par les
dirigeants du système de santé. Il serait
important d’uniformiser les approches
des différents PTF dans ce domaine, sous
le leadership des autorités régionales et
de district. Ceci implique également de
renforcer la capacité des agents de santé
en plaidoyer et communication.
Pour motiver la communauté et leurs
représentants et inciter leur participation,
des efforts doit être faits pour renforcer les
mécanismes de redevabilité du système de
santé envers la communauté (information
à la communauté des résultats de son
implication dans le système de santé,
retro-information, doléances, …), la
sensibilisation de la communauté sur
la valeur ajoutée de la participation
communautaire et la motivation des A(S)C
(appui technique, matériel et financier) qui
tiennent un rôle primordial. Pour renforcer
le sens de volontariat et de responsabilité
des représentants communautaires dans
les structures de gestion, et éviter ainsi
des demandes d’indemnités, il serait
utile de revoir la durée et le processus de
renouvellement de leurs mandats, dans
le contexte de la révision de la politique
nationale de participation communautaire.
53
 Une piste à explorer serait d’insérer
le processus de participation dans les
mécanismes de démocratie locale, via
l’insertion de la gestion de la santé
comme point à l’ordre du jour des réunions
habituelles, le renforcement compétences
et l’amélioration des mécanismes de
retro-information sur la performance des
CSB. Donner des opportunités concrètes
de participation avec des mécanismes de
suivi permettrait également d’améliorer
l’appropriation communautaire.
Finalement, il serait important de lancer
une réflexion pour redéfinir une approche
spécifique pour le milieu urbain.
54
7.6. Implication des Agents
Communautaires dans la couverture
du PMA
Contexte
Selon la politique nationale de santé
communautaire à Madagascar, face
à l’insuffisance chronique d’agents de
santé qualifiés, le système de santé
fait appel à des personnes ressources
issues de la communauté, communément
appelées « agents communautaires »
(AC) pour offrir des services à travers
des paquets d’activités communautaires
prouvés efficaces pour le bien-être de la
population22.
Le guide de mise en œuvre de la PNSC
paru en 2014 dispose que …. « Un AC
répondant au profil suivant :
issu de la communauté locale,
de sexe masculin ou féminin,
âgé de 18 ans ou plus,
sachant lire et écrire,
ayant le sens de la conviction
humanitaire,
disponible, volontaire et motivé,
22
PNSC, p3
23
Guide de mise en œuvre de la Politique Nationale de Santé Communautaire, version 2014, p3
dynamique, sociable et bon
communicateur,
réputé être honnête »23
Dans les Régions dans lesquelles ont
été menées les interviews pour la
documentation des bonnes pratiques, il y
a deux catégories distinctes d’agents (de
santé) communautaires ou prestataires
de soins au niveau communautaire (AC) :
les « agents communautaires de
niveau 1 » pour les Fokontany qui se
trouvent à moins de 5 km du CSB. Leur
tâche se limite à l’identification et au
référencement des malades vers le
CSB, à l’éducation à la santé. Ils ne
détiennent pas de médicaments, sauf
pour Tuléar I ou les A(S)C peuvent
distribuer les pilules contraceptives.
Les « AC de niveau II » sont ceux qui
se trouvent à plus de 5 km du CSB.
Ils sont aptes à se munir et délivrer
des médicaments contre le palu, la
toux et la diarrhée simples pour les
enfants de moins de 5 ans ainsi que
les produits de planning familial (sauf
les implants). Ils réfèrent au CSB les
cas graves de palu, de problèmes
respiratoires et de diarrhée. Ils ont
un site communautaire mis à la
disposition par la communauté
 (Commune, Fokontany, autres
acteurs communautaires) ou qu’ils
ont construit eux-mêmes pour faire
leur prestation ou à défaut de site à
leur domicile.

Le nombre des Agent Communautaires est

fixé à 2 par Fokontany selon la possibilité
des bailleurs. Mais d’autres intervenants
ont recruté des AC spécialisés dans leur
domaine (ex ONN, tuberculose24). Ainsi, en
période de campagnes de masse (SSME,
polio, VAR,DMM / Distribution de Masse
de Médicaments ), d’autres AC peut être
appelés à participer selon les besoins
définis dans la micro-planification. A titre
d’exemple, lors des dernières campagnes
polio, le quota était fixé à une équipe formée
d’un vaccinateur et d’un enregistreur pour
80 enfants en milieu rural et 130 en milieu
urbain.

20
Pour la sensibilisation de la population sur
la tuberculose et l’identification et suivi des
tuberculeux, le Projet Centre Episcopal Santé
grâce au financement de Global Fund recrutent 20
AC par District dans la Région de Menabe (donc
100 AC pour les 5 Districts).

55
 Problèmes
Il existait (et existe toujours) différents
problèmes de mise en œuvre de la politique
de santé communautaire se référant aux
AC.
Multiplicité et manque de coordination
dans une même zone géographique
de type de prestataires ou agents
de sensibilisation communautaires
appuyés, soit par des programmes
de santé verticaux (TB, ONN, Palu,
Peste, …) ou bien des intervenants
ONG financés par des PTF (RTM,
Mikolo, ACF, etc.) résultant en des
modèles différents, type d’activités
et de motivation (modèle et montant)
et est peu coordonnée avec les
autorités de district. Ceci complique
ainsi l’amélioration de la couverture
en soins de santé à cause des
duplications et des inefficiences, ainsi
que des jalousies ou des compétitions
entre prestataires. Ceci cause des
duplications d’intervenants dans
certaines zones géographiques et
des déserts d’intervention dans
d’autres.
La PNSC crée une confusion dans
les termes puisqu’elle définit comme
Agent Communautaire tant les
prestataires des soins au niveau
56
communautaire (communément Manque de clarté sur le type de
appelles Agents de Santé motivation AC : certains sont payés,
Communautaires ou AC) que les d’autres pas, les indemnités sont
membres des structures de tutelle différentes. Ceci a créé une perte
comme le CoSan, le CoGe etc... d’essence de volontariat (qui de
toute façon était illusoire dans un
Insuffisance de moyens matériels,
financiers et techniques mis contexte de pauvreté) et a un impact
à la disposition des agents sur le recrutement et la pérennité.
communautaires Le RMA communautaire n’est pas
comptabilisé (encodé) et analysés
(le logiciel existe mais pas de
personnel compétent en la matière)
dans le RMA-CSB par surcharge
du personnel du CSB et manque
d’instructions claires. Actuellement,
USAID et les PTF sont responsables
de compiler et partager les données
des AC.
Au niveau de la gestion du
paquet minimum d’activités, il y
a dénaturation du rôle des A(S)
C qui deviennent presque des
infirmiers notamment ceux qui
tiennent des cases sanitaires ou
sites communautaires (exemple à
Brickaville avec l’appui de « Mercy
Ministry »). Cette dénaturation est
en partie due à la pression de la
communauté pour éviter de faire
la queue au CSB ou faire des longs
déplacements.
 Processus
Parmi le « paquet d’activités
promotionnelles, curatives, préventives et
de réadaptation »25 offert par les AC défini
par la PNSC, dans les Régions visitées, ces
derniers exercent les activités suivantes :
(PNSC, p10)
Prise en charge des enfants de moins
de 5 ans et dépistage de malnutrition
et des mères en matière de PF,
Administration de vaccin, des
médicaments de masse et des
supplémentations alimentaires
(Vit.A)
Sensibilisation sur différents
thèmes (CPN, vaccination, hygiène,
accouchement au centre de santé, …)
à travers les VAD, sensibilisation de
Objectif et stratégie masse, dans le CSB et au niveau du
site communautaire
Recherche des perdus de vue
L’objectif de la bonne pratique était
(tuberculeux, malnutris, vaccinés,
d’améliorer l’efficacité et pérennité des
femmes enceintes, …)
A(S)C, via le renforcement de leur capacité
de Prise en charge, de participation Identification des démunis et
aux activités de stratégie avancée et l’établissement de leur liste en
les campagnes du CSB, de mobilisation partenariat avec le Chef Fokontany
communautaire et communication pour Suivi de la prise de médicaments
le changement de comportement. La (tuberculeux, épileptiques, …)
stratégie fut la coordination avec les
différents intervenants et la formation. Accompagnement et référencement
(CPN, PF, accouchement, …)
25
PNSC, p10
Assister le personnel du CSB pendant
la vaccination, CPN, PF
Mobilisation de la population et
appui aux agents de santé pendant
la stratégie avancée
Les agents communautaires nous
accueillent aussi convenablement et
nous donnent beaucoup de conseils
sur la santé tant pour les enfants que
pour les adultes. Ils nous rendent visite
régulièrement et nous assistons aussi
aux séances de sensibilisation qu’ils
organisent (Fotokazo) et auxquelles
participent au moins une trentaine de
mères de famille.
Utilisatrice du CSB Sanfily
La formation, supervision,
approvisionnement et gratification des
AC est essentiellement appuyé par les
différentes ONG, en particulier Mikolo,
Mahefa et PSI, finances par l’USAID.
Malgré tout, l’UNICEF a contribué
à l’intégration des activités de ces
prestataires de santé communautaires via
des formations spécifiques pour améliorer
leur niveau technique et leurs capacités
à promouvoir les pratiques familiales
essentielles. En particulier la formation
PCIME-c dans 9 régions en coordination
57

USAID, l’octroi de primes via le FBP dans
5 districts et indemnités campagnes de
masse, la mise en œuvre de la Approche
de Réduction de la Mortalité Maternelle
et Néonatale dans 2 districts Anosy, la
remise de Vélos dans 7 régions avec
financement WASH et PEV. Finalement,
UNICEF a appuyé les réunions mensuelles
de coordination et de planification entre les
CSB et AC, leur formation sur le système
d’information sanitaire communautaire
ainsi que des contrats de performance
des agents de santé communautaires
58
(à Atsimo Andrefana). Les partenaires
ont également œuvré à la redéfinition et
l’intégration des différents programmes
dans un seul Rapport Mensuel d’Activités
communautaire, mais qui n’est pas intégré
dans le RMA-CSB ni dans le GESIS.
Pour plus de visibilité ainsi que de
commodité et de confidentialité à l’accueil
des patients, il a été recommandé à ce que
chaque Fokontany puisse avoir un local ou
site communautaire à la disposition des AC.
Les Fokontany ont procédé par différentes
manières pour s’en procurer dont les plus
usuelles sont les suivantes : la construction
réalisée par les AC eux-mêmes en
fonction de leur moyen, la collaboration
avec un organisme ou association pour
la construction (Morondava) grâce aux
initiatives du CSB ou/et de Fokontany, la
mise à la disposition par le Fokontany d’une
salle du bureau, la mise à la disposition
par l’EPP Miandrivazo d’une salle, la salle
de consultation et de soins pendant la «
stratégie avancée intégrée » organisée par
le CSB, etc…
L’approvisionnement en médicaments
des sites communautaires est assuré en
grande partie par PSI Madagascar via
leurs points de vente tenus par un agent
de santé (Morondava) ou un membre
de la communauté (Analaiva). Certains
médicaments viennent aussi du CSB pour
rattraper les ruptures dans les points de
vente et satisfaire les besoins spécifiques
de site (à titre d’exemple, certains produits
sur-stockés dans le site feront l’objet
d’échange avec d’autres produits plus
utiles et plus acceptés par les bénéficiaires)
(CSB Ankotrofotsy). Mais cette double
voie d’approvisionnement risque de créer
des duplications ou des inefficiences, voire
des détournements.
Résultats
A défaut d’avoir accès aux données du
RMA-C, les observations empiriques
laissent penser que la prestation des
services par les AC est très appréciée de
la population. De plus, il est réaliste de
penser que leurs activités contribuent
pour 50% aux couvertures des soins de
santé couverts par le PMA.
Qu’est ce qui a bien marché
Implication des AC dans l’analyse et
élaboration du PTA des CSB
Les AC sont reconnus comme des
membres de l’équipe de santé et
appréciés par la communauté
Infrastructures communautaires,
entre autres l’appui par des PTF pour
la réhabilitation et remise à niveau
Appui des AC aux mécanismes
de participation et mobilisation
communautaire
Activités Génératrices de Revenu des
AC (vente de bicyclettes, coopérative
d’épargne, …) pour compenser le
manque d’indemnités.
Qu’est ce qui a donné problème
Manque d’uniformité des modèles et
des concepts, PMA et paiement des
indemnités aux AC
Déconnection entre le guide de
mise en œuvre de la participation
communautaire et la réalité
Manque de reconnaissance de
certains AC et d’indemnités, causant
abandon ou démotivation
Duplication des approvisionnements
en médicaments, risque de déstockage
des PhaGeCom, overlap, possibilité
de détournements, surconsommation
au niveau périphériques, guide
du SC donne d’autres instructions
(compilation des commandes
PHAGECOM et AC, au même prix)
Manque de compilation du RMA-com
avec RMA-CSB et pas intégrées dans
le GESIS
Recommandations piste de financement des indemnités des
AC pourrait être une marge sur la vente
des médicaments, comme actuellement
Afin d’assurer la pérennité de l’appui des mis en œuvre par PSI , malgré le risque
AC, il est donc important de s’accorder de surconsommation et de transformer
sur un modèle uniformisé de prestation de les AC en « mini-infirmiers ». Ces risques
services entre tous les acteurs, y compris pourraient être mitigés par la formation, la
les différents programmes verticaux du certification, l’encadrement et le suivi.
MSANP et du Programme national de
Nutrition, en coordination avec les autres
départements ministériels (Ministères y
impliqués) ainsi que leurs représentants
locaux et les autorités locales (de manière
ascendante) et les PTF. Il est important de
revoir leur statut et les reconnaitre comme
faisant partie intégrante du système de
santé, de prendre en compte leurs activités
dans le monitoring et la supervision des
CSB, y compris en intégrant les données
du RMA-C et RMA-CSB, et établir des
Standards de Formation intégrée. De plus,
il serait important de clarifier paradigmes
et mandats des différents Agents
Communautaires comme mentionnes
dans la Politique Nationale et la politique,
les stratégies et le guide d’application et
d’éviter d’utiliser un même terme générique
(AC).
L’expérience internationale a montré de
façon claire l’importance d’indemniser les
AC de façon correspondante à leur statut
pour assurer leur performance et pérennité.
La politique devrait se prononcer clairement
à ce sujet et régulariser la multiplicité
d’initiatives locales dans ce domaine. Une
59
 U
ne condition sine qua non pour la
continuité des acquis du programme et
leur élargissement est la disponibilité d’un
budget de fonctionnement pour les CSB et les
8 districts. Le financement des activités de routine
et des stratégies avancées des CSB et de tout
l’appui des districts en dépend : le PTA est l’outil,
la supervision, le monitoring et les réunions
régulières en sont la stratégie, et la motivation
Facteurs de pérennité et productivité du staff le résultat. Mais sans
intrants suffisants, il est illusoire de maintenir la
performance. En particulier, il est déterminant
de s’assurer de la continuité des supervisions
et réunions régulières comme un facteur de
motivation. Outre la faible participation des SSP
au budget (15% du total) les services de bases
peuvent espérer au max 40% de décaissement
réel de leur budget avec des délais importants.
Il pourrait être utile de de considérer d’autres
alternatives pour le budget des districts
et des CSB, et en particulier la capitation
du budget par population (block grants),
combiné éventuellement avec une mesure de
performance, permettant le décaissement
périodique sur la base de l’atteinte des objectifs,
au lieu de la planification détaillée par activités
comme base pour l’élaboration du budget et le
décaissement sur base d’items spécifiques.
A cause de l’importance d’assurer un
approvisionnement régulier de médicaments
pour s’assurer de la confiance des populations
dans le système de santé et la performance
des services, il est fondamental d’explorer
les initiatives locales pour le paiement des
dispensateurs. Ceci est également un préalable
fondamental pour la continuité des acquis. Il
faudrait explorer la possibilité de financer les
salaires via une augmentation (utilisation) de
la marge du prix de vente des médicaments,
comme suggéré dès 2014 par l’évaluation du
60
FANOME, ou utiliser une partie de la marge
versée au CoGe. Si on ne trouve pas une
solution au paiement régulier du dispensateur,
il y a un risque de diminution rapide du fonds
de roulement, avec un impact immédiat sur
l’utilisation des services et la motivation du
personnel et une répercussion en cascade
sur le FANOME. Il serait possible d’utiliser des
mécanismes locaux (CoSan ou CCAN Comité
de coordination des activités communautaires)
pour l’utilisation de la marge additionnelle, dans
le contexte d’une révision de la règlementation
nationale. Mais, à long terme, il faudrait changer
le décret national. Finalement, une alternative
est d’intégrer les dispensateurs dans le staff du
MSANP pour assurer la régularité des paiements
et améliorer leur redevabilité, mais cela créerait
des problèmes budgétaires supplémentaires.
Afin de résoudre le problème d’enclavement,
il serait utile de revoir le modèle d’affection de
staff aux CSB les plus reculés, le liant avec une
lettre d’engagement pour assurer une présence
d’une durée déterminée et en le liant avec un
plan de carrière dès le départ, et un mécanisme
de motivation financière et logistique. Dans
le même contexte de gestion des ressources
humaines, il est important de revoir le statut
et les motivations financières des A(S)C, pour
reconnaitre leur contribution à la couverture
par des SSP. Finalement, le Financement Basé
sur la Performance a montré son efficacité et
est très apprécié par le personnel de base, y
compris les dispensateurs et les A(S)C. Il parait
important d’explorer la possibilité de l’intégrer
dans le processus budgétaire, éventuellement
via la capitation comme suggéré plus haut.
 T
oute réplication de ces expériences devrait
débuter par le développement d’une
stratégie nationale de renforcement des
systèmes de santé, dans le contexte du PDSS,
comparatifs, par l’élaboration de plans, budgets
et monitorings conjoints, dans un premier temps
au niveau des districts et régions couverts et
ensuite au niveau national, dans une optique d’Un

9 en coordination avec tous les PTFs impliqués

et sous la direction du Secrétaire Général du
MSANP. La structure opérationnelle existe déjà,
Plan, Un Budget et Un système de Monitoring
ou d’un SWAP. Il s’agirait pour le MSANP de
prendre le leadership dans ce processus, dans
dans le corps du Comité de RSS, ainsi que le l’optique de la meilleure utilisation du budget et
cadre politique, dans le chef du PDSS. Cette capacités propres, en complément de celles des
Possibilité d’amener à stratégie devrait s’accorder sur un modèle de
système, y compris au niveau communautaire,
PTFs.
Finalement, afin de permettre l’atteinte
ainsi que les stratégies clefs pour renforcer les
échelle 6 piliers du système de santé ainsi qu’un plan
des objectifs de réduction de la mortalité
maternelle et néonatale, comme inscrits dans la
d’investissement et de mise en œuvre budgétisé
Politique National de Santé, il est fondamental
sur 5 à 10 ans. Ce plan d’investissement et
d’inclure dans le RSS la remise à niveau et
développement des infrastructures sanitaires,
revitalisation des hôpitaux de districts ainsi
permettrait de fixer les priorités et les stratégies
que l’amélioration des références. En effet, la
de mise en œuvre et faciliterait la mobilisation
majorité des complications obstétricales et
de ressources.
néonatales mettant la vie en danger ne peuvent
Au niveau décentralisé, le préalable du RSS se être prises en charge uniquement au niveau
base sur une remise à niveau des infrastructures, périphérique, même dans un contexte où on
équipements, staff et intrants des services mettrait en œuvre rapidement les SONU-B. La
de base. Cela devrait être complété par une revitalisation et la remise à niveau, l’amélioration
mobilisation et renforcement du leadership, des de l’approvisionnement et des capacités des
capacités techniques et financières des EMAD, hôpitaux de district, du diagnostic de risque
et en particulier des Médecins inspecteurs, clefs et des complications au niveau périphérique
pour la mise en œuvre. Cette stratégie mériterait et l’assurance du transport des références
de bénéficier de l’élaboration d’un manuel de urgentes sont les trois piliers nécessaires pour
revitalisation des services de santé de district, atteindre les objectifs de réduction de mortalité
servant de base à la formation des Médecins maternelle et néonatale.
Inspecteurs et des EMAD pour l’élaboration des
plans de revitalisation et de la révision de la carte
sanitaire. Quasi tous les outils de planification,
gestion et évaluation existent, mais il manque
une vision intégrée et à moyen terme pour
revitaliser les services de santé périphériques
dans le contexte d’une carte sanitaire locale.
Cette approche devrait bénéficier d’une
coordination étroite de l’appui technique par les
PTFs, sur la base de leurs mandats et avantages
61
 CSB2 Andovoranto CSB2 Ambinanindrano CSB1 Sakalava CSB1 Andratambazaha
Annexes CSB2 Anivorano Est CSB2 Ambodibonara CSB1 Salemanana CSB1 Ankadimpary

CSB2 Anjahamana CSB2 Ambodiharina CSB1 Tolandravina CSB1 Horifatra

CSB2 Brickaville CSB2 Ankazotsifantatra CSB1 Vohidamba CSB1 Lomboka

Note : Les indicateurs de ce CSB2 Fanasana CSB2 Befotaka CSB2 Ambalapaiso II CSB1 Mahasoa
CSB sont à titre de reférence. CSB2 Fetraomby CSB2 Betsizaraina CSB2 Ambatofisaka II CSB1 Mahasoa
Toutes les données sont aussi CSB2 Lohariandava CSB2 Mahanoro CSMI CSB2 Amboasary
Ampisokina
disponibles pour les autres CSB. CSB1 Mahatsara II
CSB2 Mahatsara CSB2 Mahanoro DU CSB2 Ambodinonoka
CSB1 Manambolo
CSB2 Maroseranana CSB2 Manjakandriana CSB2 Ambodivoangy
CSB1 Ranomena II
CSB2 Ranomafana Est CSB2 Marovato CSB2 Ambohimilanja
CSB1 Satrandroy
ATSINANANA : CSB2 Foulpointe CSB2 Razanaka CSB2 Masomeloka CSB2 Andonabe Sud
CSB1 Tanamena
CSB2 Vohitranivona CSB2 Tsaravinany CSB2 Androrangavola
Année 2015 2016 2017 CSB1 Vinany
Mahanoro Marolambo CSB2 Anosiarivo I
Taux de consultation CSB1 Vohitrandriana
29,3% 60,0% 66,2%
externe CSB1 Ambatofotsy CSB1 Ambalaomby CSB2 Betampona
CSB2 Ambodibonara
Taux de CPN 1 47,1% 86,1% 73,7% CSB1 Ambodiara I CSB1 Ambinanimangabe CSB2 Lohavanana
CSB2 Ambodilazana
Taux de CPN 4 26,5% 39,6% 32,1% CSB1 Ambodinivato CSB1 Ambinaninkosy CSB2 Marolambo
CSB2 Ambodiriana
Taux d’accouchement 20,7% 43,6% 41,4% CSB1 Ambodivontaka CSB1 Ambodiara CSB2 Sahakevo
CSB2 Amboditandroho
Liste des CSBs CSB1 Ampasimbola CSB1 Ambodiaviavy CSB2 Tanambao
Rabemanana CSB2 Ampasimadinika
CSB1 Ambilamaina CSB1 Ampitakihosy CSB1 Ambodimanga
Antanambao Manampontsy Marolambo CSB2 Ampasimbe Onibe
CSB1 Andranoambolava CSB1 Ampitakilaka CSB1 Ambodinonoka
CSB1 Ampitabe I Vato CSB2 Ambohijafy (ex CSB2 Ampisokina
CSB1 Andranokoditra CSB1 Ampitamalandy Tanamakoa)
CSB1 Betampona CSB1 Ambohimiarina CSB2 Andondabe
CSB1 Antongobato CSB1 Andovolalina CSB2 Ankirihiry
CSB1 Betoko I CSB1 Andranambolava CSB2 Andranobolaha
CSB1 Bezamba CSB1 Andranambomaro CSB2 Dépôt
CSB1 Manarantsandry CSB1 Androrangavola CSB2 Antenina I
CSB1 Anovibe Analakininina
CSB1 Lanivolo Tsienta
CSB1 Namelarana CSB2 Antetezambaro
CSB1 Manakana CSB2 Tanambao DU
CSB1 Manambato CSB1 Anosy Rahidy
CSB1 Sahananty Ankaranila CSB2 Fanandrahana
CSB2 Tanambao-Verrerie
CSB1 Manambonitra CSB1 Lavajiro
CSB1 Ambatoharanana CSB1 Mandemoka CSB2 Fito Sahavavy
CSB2 Tanambao SMI
CSB1 Ranomainty CSB1 Lavakianja
CSB1 Fenoarivo CSB1 Namirana CSB2 Fito Sahaviavy
Toamasina II
CSB1 Sahamorona CSB1 Madiofasina
CSB2 Antanambao CSB1 Sahamahitra CSB2 Foulpointe
Manampotsy CSB1 Ambalamanasy
CSB2 Ambalarondra CSB1 Manakana II Mahavelona
CSB1 Sahatelo Mitsimbina IV
CSB2 Antanandehibe CSB2 Ambinanindrano CSB1 Maroariana I CSB2 Lazaret
CSB1 Tanambao CSB1 Ambavarano
CSB2 Mahela CSB2 Ambinaninony Tratranaingitra CSB1 Marofatsy CARMMA CSB2 Mangabe
CSB2 Manakana CSB2 Ambohimanana CSB1 Vohitromby CSB1 Morarano CSB1 Ampasambazaha CSB2 Sahambala
CSB2 Saivaza CSB2 Ampasimbe CSB2 Ambinanidilana CSB1 Sahanavo CSB1 Analamangahazo CSB2 Vohitrambato
Brickaville CSB2 Ampitabe CSB1 Andranovaky
62
 CSB1 Ambodinonoka CSB2 Antanambao CSB2 Ankilizato CSB2 Ankondromena CSB1 Beleo CSB2 Belafika Ambony
Mahatsara
CSB1 Manakambahiny CSB2 Befotaka CSB2 Ankotrofotsy CSB1 Bevantaza CSB2 Beroy Sud
CSB2 Ifasina I
CSB1 Marosiky CSB2 Beronono CSB2 Anosimena CSB1 Bosy CSB2 Ejeda
CSB2 Ifasina II
CSB1 Marovato CSB2 Mahabo CSB2 Bemahatazana CSB1 Lavaravy CSB2 Gogogogo
CSB2 Ilaka Est
CSB1 Tanambao I CSB2 Malaimbandy CSB2 Betsipolitra CSB1 Lohena CSB2 Itampolo
CSB2 Maintinandry
CSB2 Ambalabe CSB2 Mandabe CSB2 Dabolava CSB1 Mangily CSB2 Maniry
CSB2 Niarovana Caroline
CSB2 Ambalavolo CSB2 Tsimazava CSB2 Isalo CSB1 Misokitra CSB2 Vohitany
CSB2 Niherenana
CSB2 Amboditavolo CSB2 Ampanihy CSB2 Itondy CSB1 Zaidava Ankazoabo Atsimo
CSB2 Sahamatevina
CSB2 Ambodivoananto Manja CSB2 Manambina CSB2 Analaiva CSB1 Andranomanintsy
CSB2 Tanambaovatrakaka
CSB2 Ampasimadinika CSB1 Befamonty CSB2 Manandaza CSB2 Befasy CSB1 Ankilimaro
CSB2 Tsarasambo
CSB2 Ampasimazava CSB1 Beravy CSB2 Miandrivazo CSB2 Belo sur Mer CSB1 Ankilivalobe
CSB2 Tsivangiana
CSB2 Anosimanasa CSB1 Betamenaka CSB2 Soaloka CSB2 Bemanonga CSB1 Iaborano

CSB1 Malandira CSB2 Soaserana CSB2 Laijoby CSB1 Kelivondraky

MENABE : CSB2 Isalo
CSB1 Rangainomby Morondava CSB2 Manometinay CSB1 Miary Nord
Année 2015 2016 2017 CSB1 Soalengo CSB1 Ambararata CSB2 Marofandilia CSB1 Sahanory
Taux de consultation CSB1 Vondrove CSB1 Ampataka CSB2 Morondava DU CSB1 Tsitakadahy
15,90% 37,20% 72,50%
externe
CSB2 Andranopasy CSB1 Androvakely CSB2 Andranomafana
Taux de CPN 1 58,40% 78,40% 92,70%
CSB2 Ankiliabo ATSIMO ANDREFANA : CSB2 Morombe CSB2 Ankazoabo Sud
Taux de CPN 4 39,80% 63,40% 79,40%
CSB2 Anontsibe CSB2 Ankilivalokely
Taux d'accouchement 34,70% 63,90% 75,40% Année 2015 2016 2017
CSB2 Beharona CSB2 Berenty
Liste des CSBs Taux de consultation
CSB2 Betsioky 8% 14,60% 16,60% CSB2 Fotivolo
externe
CSB2 Berevo
Belo sur Tsiribihina CSB2 Manja CSB2 Ilemby
Taux de CPN 1 8,70% 31,60% 38,70%
CSB2 Beroboka Nord
CSB1 Antsakoamalinika CSB2 Soaserana CSB2 Tandrano
Taux de CPN 4 1,50% 12,90% 22,60%
CSB2 Serinam Masoarivo
CSB1 Tsarahotana Miandrivazo Benenitra
Liste des CSBs
CSB2 Tsimafana
CSB1 Tsianaloka CSB1 Anivorano CSB1 Ambohitsy
CSB1 Sakamasay
Mahabo Ampanihy Ouest
CSB2 Aboalimena CSB1 Ankisatra CSB1 Angodongodo
CSB1 Tanantsoa
CSB1 Andranomalio CSB1 Beamalo
CSB2 Andimaka CSB1 Belolo CSB1 Ankilivalo II
CSB2 Amborompotsy
CSB1 Manamby CSB1 Behavandra
CSB2 Ankalalobe CSB1 Bepeha CSB1 Liolava
CSB2 Ampanihy Ouest
CSB1 Soarano CSB1 Besaly
CSB2 Ankirondro CSB1 Beteva CSB2 Ambalavato
CSB2 Anavoha
CSB1 Tanambao CSB1 Etrobeke
CSB2 Antsiraraka CSB1 Soatanimbary CSB2 Ankilimary
CSB2 Androka
CSB2 Ambia CSB1 Fotadrevo
CSB2 Antsoha CSB2 Ambatolahy CSB2 Benenitra
CSB2 Ankilimivory
CSB2 Analamitsivalana CSB1 Kilibory
CSB2 Begidro CSB2 Ampanihy CSB2 Benonoka
CSB2 Antaly
CSB2 Ankilivalo CSB1 Manakaravavy
CSB2 Belo sur Tsiribihina CSB2 Ankavandra CSB2 Ehara
CSB2 Beahitse
CSB1 Nisoa

63
 CSB2 Ianapera CSB2 Antanimieva CSB2 Manerinerina CSB2 Boanamary CSB1 CSB1 Tsiandrarafa CSB1 Belafika

Morombe CSB2 Antongo CSB2 Sitampiky CSB2 Garnison militaire CSB2 CSB2 CSB1 Bemena
Ambarimaninga
CSB1 Ambalamoa CSB2 Basibasy CSB2 Tsaramandroso CSB2 Mariarano CSB1 Maroaboaly
CSB2 CSB2
CSB1 Ambatomilo CSB2 Befandriana Sud Mahajanga 1 Marovoay Antongomena CSB1 Soromaray

CSB1 Ambohibe CSB2 Morombe CSB2 Amborovy CSB1 Ambalobongo Bevary CSB1 Amboroka

CSB1 Ampilokely CSB2 Nosy Ambositra CSB2 Antanimasaja CSB1 Ankaboka CSB2 CSB2 Antseza CSB2 Ambohipaky

CSB1 Befandefa CSB2 Tanandava CSB2 Csaj tsararano CSB1 Beronono CSB2 CSB2 Bekipay CSB2 Andranomavo
ambany CSB2 CSB2 Katsepy
CSB1 Belavenoke Toliara I CSB1 Kandrany CSB2 Antsakoamileka
CSB2 Css CSB2 CSB2
CSB1 Manoy CSB2 Besakoa CSB1 Mahabibo CSB2 SOALALA
CSB2 Garnison militaire Matsakabanja
CSB1 Vorehe CSB2 Betania CSB1 Antanambao/ CSB2 Vilanandro
CSB2 Mahavoky Bemokimbo CSB2 CSB2 Mitsinjo
CSB1 Mamono CSB2 Mahavatse I
CSB2 Tanambao sotema CSB2 Ambolomoty Soalala
CSB1 Mangolovolo CSB2 Mahavatse II
CSB2 Tsararano CSB2 Amparihilava CSB1 Ambarinanahary
CSB1 Tampolove CSB2 Sanfily
Mahajanga 2 CSB2 Ampijoroa-Nord CSB1 Ambatolafia
CSB2 Ambahikily CSB2 Tanambao I
CSB1 Ambodipamba CSB2 Ankaraobato CSB1 Andrafiatoka
CSB2 Andavadoaka CSB2 Tsimenatse
CSB1 Ampananirabe CSB2 Ankazomborona CSB1 Antanimavo
CSB2 Ankatsakantsa Sud
CSB1 Antanambao - CSB2 Anosinalainolona CSB1 Antsirabe 2
BOENY : CSB2 Ambalabe Manarenja
CSB2 Antanambao VAKINANKARATRA : CSB2 Ambohimandroso
CSB1 Antanimalandy Andranolava
Année 2015 2016 2017
CSB1 Antsanitia CSB2 Antanimasaka Année 2015 2016 2017
Taux de consultation
53,80% 35% 41,80% Taux de consultation
externe CSB1 Manarenja - Doany CSB2 Bemaharivo 7,20% 13,30% 12,60%
externe
Taux de CPN 1 96,20% 80,60% 85,20% CSB1 Mangabe CSB2 Manaratsandry
Taux de CPN 1 39% 65,30% 77,70%
Taux de CPN 4 14,60% 24,60% 29,60% CSB1 Maromiandra CSB2 Maroala
Taux de CPN 4 9,70% 29,50% 49,80%
Taux d'accouchement 50,90% 41,20% 52,90% CSB1 Mitsinjo-mariarano CSB2 Marosakoa
Taux d'accouchement 12,70% 27,60% 44,70%
Liste des CSBs CSB1 Tsarazazamandimby CSB2 Miadana
Liste des CSBs
CSB1 Mangaroa CSB1 Ankilahila CSB2 Tsararano
Ambatoboeni CSB2 Ambatondrakalavao
CSB2 Ambalabe- Mitsinjo Ambatolampy
CSB2 Ambatoboeny
CSB1 Ambarimay befanjava CSB2 Ambodifarihy
CSB1 Antsakoamanera CSB1 Ambato
CSB2 Ambondromamy
CSB1 Ambohimarina CSB2 Ambalakida CSB2 Ambohipihaonana
CSB1 CSB1 CSB1 Ambodiriana
CSB2 Andranofasika
CSB1 Ambohitromby CSB2 Ambodimanga Antongomena CSB2 Andranovelona
CSB1 Antanetibe
CSB2 Andranomamy Betsina Andrefana
CSB1 Ampombilava CSB2 Andranoboka CSB2 Andravola
CSB2 Anjiajia CSB1 CSB1 Ankevo CSB1 Antanimbaritsara
CSB1 Andranolava CSB2 Bekobay CSB2 Andriambilany
CSB2 Ankijabe CSB1 CSB1 Boeny Aranta CSB1 Tsinjony
CSB1 Antanimalandy CSB2 Belobaka CSB2 Andriatsivalana
CSB2 Ankirihitra CSB1 CSB1 Mangabe CSB2 Ambatolampy
CSB1 Beseva CSB2 Betsako CSB2 Antakasina
CSB2 Madirovalo CSB1 CSB1 Sankoany

64
CSB2 Antanamalaza CSB2 Belanitra CSB2 Antanamalaza CSB2 Ambohimanambola CSB2 Antsapanimahazo Andapa

CSB2 Antanimasaka CSB2 Soamanandrariny CSB2 Antanimandry CSB2 Ambohimasina CSB2 Faratsiho CSB1 Ambalavelona
Tsaramiafara
CSB2 Ambodiriana CSB2 Antsoatany CSB2 Andrembesoa CSB2 Faravohitra CSB1 Ambohimarina
CSB2 Antsampandrano
Antsirabe I CSB2 Belazao CSB2 Anosiarivo CSB2 Miandrarivo CSB1 Ampontsilahy
CSB2 Behenjy Manampana
CSB2 Ambalavato CSB2 Fanjakamandroso CSB2 Ramainandro CSB1 Andapahely
CSB2 Belambo CSB2 Antohobe
CSB2 Ambohimanarivo CSB2 Ihasy CSB2 Valabetokana CSB1 Andilandrano
CSB2 Manjakatompo CSB2 Antsoso
CSB2 Atsinanantsena CSB2 Manandona CSB2 Vinaninony Atsimo CSB1 Anjialavahely
CSB2 Morarano CSB2 Betafo Avaratsena
CSB2 Ex CSS CSB2 Mangarano Mandoto CSB1 Antsahaberaoka
CSB2 Sabotsy Atsinanantsena CSB2 Inanantonana
Namatoana CSB2 Masiniloharano CSB1 Ambatofotsy CSB1 Belambo Lokoho
CSB2 Mandriankeniheny CSB2 Mahaiza Mandoto
CSB2 Tsiafajavona CSB2 Sahanivotry Atsimo CSB1 Belaoka Marovato
Ankaratra CSB2 Tsivatrinikamo CSB2 Soavina CSB1 Ambatotsipihina
CSB2 Soanindrariny CSB1 Tanandava
CSB2 Tsinjoarivo Antsirabe II CSB2 Tritriva CSB1 Amparihy
CSB2 Tsarahonenana Fenomanana CSB2 Ambalamanasy II
Antanifotsy CSB1 Ampamehena Faratsiho
CSB2 Vinaninkarena CSB1 Beakanga CSB2 Ambodiangezoka
CSB1 Ambatolampikely CSB1 Ampanataovana CSB1 Ambatondradama
CSB2 Ambatomena CSB1 Marogoaika CSB2 Ambodimanga I
CSB1 Ambatovaventy Est CSB1 Andrakodavaka CSB1 Ambohitromby
CSB2 Antanambao CSB1 Tsaramiakatra CSB2 Andapa
CSB1 Anivonisaina CSB1 Kianjasoa CSB1 Ambohitsampanana
CSB2 Mandrosohasina CSB2 Anjoma Ramaritina CSB2 Andasibe
CSB1 Antamiana CSB1 Morodrano CSB1 Ambondrona Koboahina
Trafonomby Betafo CSB2 Ankazomiriotra
CSB1 Antsiriribe CSB1 Andohariana CSB2 Andrakata
CSB1 Avarabohitra CSB1 Alakamisy CSB2 Antanambao
CSB1 Beronono Marososona CSB1 Andranomanjaka Ambary CSB2 Andranomena
CSB1 Bemasoandro Ambodivazy
CSB2 Ambatolahy CSB1 Andranomafana CSB1 Ankonabe II CSB2 Betsohana
CSB1 Laimbolo CSB2 Anjialavabe
CSB2 Ambatomiady CSB1 Antanamalaza CSB1 Antsirambany CSB2 Fidirana
CSB1 Mahaimandry CSB2 Anoviara
CSB2 Ambatotsipihina CSB1 Antsiravaza CSB1 Fenomanana CSB2 Mandoto
CSB1 Mahatsinjo Voahangy CSB2 Antanambaobe
CSB2 Ambatovaventy CSB1 Manambelona CSB2 Maromandray
Ouest CSB1 Marofangady CSB1 Kelilalina CSB2 Antsahamena
CSB1 Manohisoa CSB2 Vasiana
CSB2 Ambohimandroso CSB1 Sahanivotry CSB2 Ambatofotsy CSB2 Bealampona
Atsinanana CSB1 Matieloana CSB2 Vinany
CSB2 Ambohitompoina CSB2 Andranomiady CSB2 Belaoka Lokoho
CSB1 Soamiakatra CSB1 Soafierenana
Centre CSB2 Betsakotsako
CSB1 Tsarafara SAVA : CSB2 Bealampona
CSB2 Amboniandrefana CSB2 Alakamisy Andranotsara

CSB2 Ambano CSB1 Tsarahasina Année 2015 2016 2017 CSB2 Doany
CSB2 Ampitatafika
CSB2 Amberobe CSB2 Alakamisy Taux de consultation CSB2 Marokobay
CSB2 Andranofito Anativato 9,90% 7% 19,60%
externe
CSB2 Anjamanga CSB2 Ambohibary CSB2 Marovato
CSB2 Alarobia Bemaha Taux de CPN 1 23,90% 23,80% 32,40%
CSB2 Antanifotsy CSB2 Ambohidranandriana CSB2 Matsohely
CSB2 Ambatonikolahy Taux de CPN 4 14,80% 18,20% 27,20%
CSB2 Antsahalava CSB2 Ambohimiarivo Antalaha
CSB2 Ambohijato Taux d'accouchement 24,30% 23,10% 34,80%
CSB2 Antsampandrano CSB2 Andranomanelatra Mandritsara CSB1 Ambodimanga
Liste des CSBs

65
 CSB1 Analanantsoa Sambava CSB2 Morafeno CSB2 Ambinanin’Andravony CSB1 Andapabe CSB2 Andasibe

CSB1 Andamasina CSB1 Ambodiampana CSB2 Nosiarina CSB2 Amboriala CSB1 Anjahambe CSB2 Antanambaobe
Marogaona
CSB1 Andampy CSB2 Sambava DU CSB2 Ampanefena CSB1 Anjiro CSB2 Antanambe
CSB1 Ambodibonara
CSB1 Andranomena CSB2 Tanambao Daoud CSB2 Ampisikinana CSB1 Ankorabe CSB2 Antanananivo
CSB1 Andapabe
CSB1 Andrapengy Vohemar CSB2 Ampondra CSB1 Antanetilava II CSB2 Imorona
CSB1 Andatsakala
CSB1 Antananambo CSB1 Ambanja CSB2 Andrafainkona CSB1 Antsiradava CSB2 Mahanoro
CSB1 Andrasaha
CSB1 Antombana CSB1 Ambodimanga II CSB2 Andravory CSB1 Gendarmérie CSB2 Manambolosy
CSB1 Andrembona Fénérive
CSB1 Antsahabeorana CSB1 Amparibe CSB2 Antsahavaribe CSB2 Mananara ville
CSB1 Antsahabe CSB1 Marovovonana
CSB1 Antsambalahy II CSB1 Analanana CSB2 Antsirabe Nord CSB2 Sandrakatsy
Ankavia CSB1 Antsahalalina CSB1 Rantolava
CSB1 Andrafialava CSB2 Belambo CSB2 Saromaona
CSB1 Fampotabe CSB1 Antsahambaharo CSB1 Tsaratampona I
CSB1 Antanamiketraka CSB2 Bobakindro CSB2 Tanibe
CSB1 Maison Centrale CSB1 Antsahapolisy CSB1 Vohilava
Antalaha CSB1 Antingana CSB2 Daraina CSB2 Vanono
CSB1 Tsaratanana CSB2 Ambatoharanana
CSB1 Manakambahiny CSB1 Antsahampano CSB2 Fanambana CSB2 Fanorahana
CSB2 Ambatoafo CSB2 Ambodimanga II-B
CSB1 Sahanataha CSB1 Antsahanonoka CSB2 Maromokotra Loky Maroantsetra
CSB2 Amboangibe CSB2 Ampasimbe
CSB1 Ratsianarana CSB1 Befiana CSB2 Milanoa Manantsatrana CSB1 Ambodiaramy
CSB2 Ambodiampana
CSB2 Ambalabe Lokoho CSB1 Lavarojo CSB2 Nosibe CSB2 Ampasina CSB1 Ambodimanga
Maningory Nandihizana
CSB2 Ambinanifaho CSB2 Ambodivoara CSB1 Manakana CSB2 Tanambao
CSB2 Antsiatsiaka CSB1 Beanana
CSB2 Ambodigavo CSB2 Ambohimalaza CSB1 Sarahandrano CSB2 Tsarabaria
CSB2 Fénérive Est Ville CSB1 Fizono
CSB2 Ambodilalona CSB2 Ambohimitsinjo CSB1 Tanambao Loky CSB2 Vohémar
CSB2 Mahambo CSB1 Madiotsifafana
CSB2 Ambohitralanana CSB2 Analamaho CSB2 Ambalasatrana
CSB2 Miorimivalana CSB1 Mariarano
CSB2 Ambondrona CSB2 Andrahanjo ANALANJIROFO : CSB2 Mahambo
CSB2 Saranambana CSB1 Sahafotra
CSB2 Ampahana CSB2 Andratamarina
Année 2015 2016 2017 CSB2 Vohilengo CSB1 Sakatihina
CSB2 Ampanavoana CSB2 Anjangoveratra
Taux de consultation CSB2 Vohipeno CSB1 Tanambao Ampano
4,40% 26% 17,50%
CSB2 Ampohibe CSB2 Anjialava externe
Mananara Nord CSB1 Vinanibe
CSB2 Ankoalabe CSB2 Anjinjaomby Taux de CPN 1 19,70% 32,30% 27,60%
CSB1 Anoromby CSB2 Ambinanintelo
CSB2 Antsahanoro CSB2 Antindra Taux de CPN 4 7,10% 17,80% 18,40%
CSB1 Anove Nord CSB2 Ambodimanga
CSB2 Antsambalahy I CSB2 Antsahavaribe Taux d'accouchement 13,30% 26% 26,50%
CSB1 Befoza CSB2 Anandrivola
CSB2 Marofinaritra CSB2 Bemanevika Liste des CSB de la région d’Analanjirofo
CSB1 Mahalina CSB2 Andranofotsy
CSB2 Maromandia CSB2 Bevonotro CSB1 Ambodihasina
Fenoarivo Atsinanana CSB1 Sahasoa CSB2 Androndrona
Saranambana
CSB2 Sarahandrano CSB2 Farahalana
CSB1 Ambalabe II CSB2 Ambatoharanana CSB2 Anjahana
CSB1 Ambodihazinina
CSB2 Vinanivao CSB2 Maroambihy
CSB1 Ambodiara CSB2 Ambodiampana CSB2 Anjanazana
CSB1 Ambodimanga II-A
CSB2 Tanambao CSB2 Marogaona
CSB1 Ambodihasina CSB2 Ambodivoanio CSB2 Ankofa
CSB1 Ampasimbola II
CSB1 Ambariotelo CSB2 Marojala

66
CSB2 Ankofabe CSB2 Ambahoabe CSB1 Salangaina CSB2 Manevy CSB2 Sakamahily Ouest CSB2 Ifarantsa

CSB2 Antakotako CSB2 Ambinanisakana CSB1 Vazahazahana CSB2 Manintsevo CSB2 Tsaraitso CSB2 Ihazoambo

CSB2 Antsirabe Sahatany CSB2 Ambodiampana CSB2 Ambatoharanana I CSB2 Maromby Taolagnaro CSB2 Mahatalaky

CSB2 Mahalevona CSB2 Andapafito CSB2 Ambodimangavalo CSB2 Marotsiraka CSB1 Ambinanibe CSB2 Manambaro

CSB2 Manambolo CSB2 Antanifotsy CSB2 Ambohibe CSB2 Ranobe CSB1 Ampikazo CSB2 Manantenina

CSB2 Maroantsetra DU CSB2 Antenina CSB2 Ampasimazava CSB2 Sampona CSB1 Analandravy CSB2 Mandiso

CSB2 Morafeno CSB2 Fotsialanana CSB2 Andasibe CSB2 Tanandava CSB1 Andembe CSB2 Mandromondromotra

CSB2 Rantabe CSB2 Manompana CSB2 Anjahambe CSB2 Tomboarivo CSB1 Ankilimitraha CSB2 Ranomafana
Ambanizana
CSB2 Soanierana Ivongo CSB2 Maromitety CSB2 Tranomaro CSB1 Berongo CSB2 Ranopiso
CSB2 Rantabe Sud
Vavatenina CSB2 Miarinarivo CSB2 Tsivory CSB1 Beseva CSB2 Sarisambo
CSB2 Voloina
CSB1 Ambatoharanana CSB2 Sahatavy Betroka CSB1 Emagnobo CSB2 Soanierana
Sainte Marie Andasibe
CSB2 Vavatenina CSB1 Andranomiforitra CSB1 Ivolobe CSB2 Soavary
CSB1 Ambodiatafana CSB1 Ambatoharanana
Miarinarivo CSB1 Iritsoka CSB1 Ivorona CSB2 Tanandava
CSB1 Ambodiforaha
CSB1 Ampasina CSB2 Ambatomivary CSB1 Manambato
CSB1 Aniribe
CSB1 Anamborano CSB2 Analamary CSB1 Nosibe
CSB1 Anivorano
CSB1 Mahasoa 1 (*) CSB2 Anaviavy CSB1 Ranofolo
CSB1 Sahasifotra
CSB2 Andriandampy CSB1 Sainte Luce
CSB2 Ambatorao ANOSY : CSB2 Sarisambo
CSB2 Beampombo I CSB2 Ambatoabo
CSB2 Ambodifotatra Année 2015 2016 2017 CSB2 Beampombo II CSB2 Ampasimena
CSB2 Ankobahoba Taux de consultation
11,10% 16,70% 38,90% CSB2 Benato toby CSB2 Ampasy
CSB2 Loukintsy externe Nahampoana
CSB2 Betroka
CSB2 Vohilava Taux de CPN 1 39,70% 41,30% 69,50% CSB2 Analamary
CSB2 Iaborotsy
Soanierana Ivongo Taux de CPN 4 33,40% 27,80% 34,90% CSB2 Analapatsy
CSB2 Ianabinda
CSB1 Ambavala Taux d'accouchement 11,50% 25,70% 25,10% CSB2 Andranobory
CSB2 Ianakafy
CSB1 Ambodinanto Liste des CSBs CSB2 Ankaramena
CSB2 Iritsoka kevivaho
CSB1 Antevialabe CSB2 Amboasary Sud CSB2 Ankariera
Amboasary Sud CSB2 Isoanala
CSB1 Antsirabeniseva CSB2 Behara CSB2 Ankilivalo
CSB1 Amboangy CSB2 Ivahona
CSB1 Manankatafana CSB2 Ebelo CSB2 Bazaribe
CSB1 Andranondambo CSB2 Jangany
CSB1 Menara CSB2 Elonty CSB2 Bevoay
CSB1 Andrefandrano CSB2 Mahabo
CSB1 Moronivo CSB2 Esira CSB2 Enakara Haut
CSB1 Anjamahavelo CSB2 Mahasoa Est
CSB1 Sahajinja CSB2 Ifotaka CSB2 Enaniliha
CSB1 Ankazoabo CSB2 Manandrotsy
CSB1 Tanandava CSB2 Mahabo CSB2 Fenoevo
CSB1 Ankilitelo CSB2 Nanarena Besakoa
Manompana
CSB2 Mahaly CSB2 Iaboakoho
CSB1 Befaitsy CSB2 Naninora
CSB1 Vatomora

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Pour plus d’informations :

Fonds des Nations Unies pour l’enfance

Maison Commune des Nations Unies, Zone Galaxy Andraharo
B.P. 732 Antananarivo
Tel: (261-20) 23 300 92
Email: antananarivo@unicef.org
Site internet : www.unicef.org/madagascar

Bureau de la Représentation de la Commission européenne à Madagascar Designer

9ème Etage – Tour Zital – Ankorondrano
BP 746, Antananarivo / Madagascar
Mise en page & mise en forme :
Tél : + (261) 20 22 242 16
ISA Communication & evènementiel
Fax : + (261) 20 22 645 62
Rina Andrianandrasana
E-mail: delegation-madagascar@eeas.europa.eu
Site internet : http://eeas.europa.eu/delegations/madagascar En collaboration avec :
Abela Ralaivita (Unicef Madagascar)