GARANTIES

PRÉVOYANCE

Ne rien inscrire dans ces cadres

Bulletin individuel d’affiliation

Convention collective nationale
des Bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs conseils et sociétés de conseils
Contrat collectif à adhésion obligatoire
Ensemble du personnel
❏ Demande d’affiliation - date d’effet 0 1 0 1 2 0 2 4
❏ Demande de changement de situation - date d’effet 0 1 0 1 2 0 2 4

L’entreprise (à remplir par l’employeur)

*RAISON SOCIALE AMG IT
................................................................................................................................................

ÉTABLISSEMENT ...................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

*N° SIREN 807931530 N° SIRET 00016

*INTERLOCUTEUR DE L’ENTREPRISE GARLANTEZEC Yann
.........................................................................................................................

*FONCTION .........................................................................................................................................................

TÉLÉPHONE 0642924566
*COURRIEL Yann.garlantezec@amg-it.fr
............................................................................... @ ......................................................................

Vous (à remplir par le salarié)

*NOM DE FAMILLE (de naissance) UNAN Muhammed
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .* PRÉNOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*NOM D’USAGE (d’époux) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .* SEXE ❏ FÉMININ ❏ MASCULIN

*N° DE SÉCURITÉ SOCIALE 1 01 08 99 208 226 08 DATE DE NAISSANCE 09082001
*LIEU DE NAISSANCE, VILLE : Avcilar
..................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

*DÉPARTEMENT DE NAISSANCE (ou pays si naissance à l’étranger) : . . .Turquie

.............................................................................

..........................................................................................................................................................................

*ADRESSE 423 Rue de Praslin

...........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

*CODE POSTAL 77950 VILLE Rubelles

.......................................................................................................................

TÉLÉPHONE DOMICILE MOBILE 0783776348

COURRIEL muhammeunan@outlook.fr
................................................................................@ .......................................................................

CATÉGORIE DE PERSONNEL : ❏ Personnel ne relevant pas de la CCN du 14/03/1947

❏ Personnel relevant de la CCN du 14/03/1947
SITUATION : ❏ TEMPS COMPLET ❏ TEMPS PARTIEL ❏ AUTRE (à préciser) ..............................

MALAKOFF HUMANIS PRÉVOYANCE Institution de prévoyance régie par le livre IX du Code de la sécurité sociale
Siège : 21 rue Laffitte - 75009 Paris - N°SIREN 775 691 181
OCIRP Union d’institutions de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale 17 rue Marignan 75008 Paris
Tél. : 01 44 56 22 56 - Fax : 01 49 24 06 27 www.ocirp.fr
Désignation des bénéficiaires
En cas de décès, les prestations seront versées aux bénéficiaires selon l’ordre de priorité prévu aux conditions générales et
indiqué dans votre notice d’information. Si la clause standard ne convenait pas à votre situation personnelle, nous vous conseillons
de faire connaître l’identité du ou des bénéficiaire(s) que vous souhaitez désigner en adressant un courrier à Malakoff Humanis
ou en utilisant l’imprimé Désignation particulière de bénéficiaire(s) que vous pouvez vous procurer auprès de votre employeur.

*Fait à .................................................................... , le *Cachet de l’Entreprise

*Qualité du signataire : ...............................................................................

*Signature de l’employeur

En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit de demander l’accès, la rectification
ou l’effacement de vos données, et de décider du sort de celles-ci, post-mortem. Vous disposez également d’un droit de vous
opposer au traitement pour motifs légitimes, de limiter le traitement dont vous faites l’objet et d’un droit à la portabilité des données
personnelles dans les limites fixées par la loi. Vous disposez enfin de la possibilité de vous opposer, à tout moment et sans frais, à la
prospection commerciale, y compris lorsque celle-ci est réalisée de manière ciblée. Ces droits peuvent être exercés, en justifiant
de votre identité, par email à dpo@malakoffhumanis.com ou par courrier à Malakoff Humanis, Pôle Informatique et Libertés, 21 rue
Laffitte 75317 Paris Cedex 9. Pour plus d’informations, consultez notre politique de protection des données à caractère personnel
accessible sur notre site internet.
Les informations portant (*) sont obligatoires pour Malakoff Humanis Prévoyance, ci-après désigné Malakoff Humanis, responsable
de traitement, pour l’établissement et la gestion de votre dossier.

*Fait à .................................................................... , le 27 12 2023

*Signature de l’assuré précédée de la mention
« lu et approuvé »

Document à retourner à Malakoff Humanis Affiliations 78288 Guyancourt cedex

MH-AIMV2001_6924

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