ET CERTIFIE COMITE DEPARTEMENTAL DES SECOURISTES FRANÇAIS CROIX

BLANCHE DE LOIRE ATLANTIQUE

15 Ter, boulevard Jean Moulin – 44100 NANTES
 02.40.73.08.14- 

info@cd44.croixblanche.org

FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION

A retourner le plus tôt possible avant le début de la formation avec :

▪ La fiche renseignée,
▪ Un chèque de ...€ correspondant au montant de la formation à l’ordre de « CD 44 Croix Blanche »,
▪ Une enveloppe format A4 timbrée (100g) à votre adresse pour l’envoi du diplôme

Si FC : la photocopie du diplôme PSC 1 ou de l’ attestation GqS

Réservé au comité départemental :

Arrivée du dossier : Règlement :

Ecrire lisiblement en capitale d’imprimerie

or
m

ti
o
a
F

Cochée la case concernée

☒ FIPSC1 ☐ FC PSC 1
☐ FI GQS
Stage

Date : Lieu :

Mme X Mr ☐
Nom d’usage : ………Dahoune……Nom de naissance : ……………dahoune ……………………………………….
…..….

Prénoms : ……
Firdaous…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Stagiaire

Date de naissance : 01/12/1997……………….………….Lieu de naissance : ………Tourcoing…………………….

………………….….

Département et/ou pays d’origine : …France …………………………..……Nationalité : ……française

…………………………………

Adresse : N°…4………(Rue, allée, bd, lieu-dit, etc) …………allee de la Sarthe

………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..

Code postal : ……44700……………Ville :………ORVAULT………………………………………………...Pays :……

France ……………………………….

Téléphone :……06 24 82 86 77 …………………………….…E-mail :…………f.dahoune@hotmail.fr

………………………………………………………………………….

Fait à :………Orvault……….…………………...Le : ……13/02/2024………………………………..Signature : ……………..……

DAHOUNE F………………………….
Autorisation parentale :
Je soussigné, …………………………………………………..(Représentant légal du mineur ci-dessus désigné comme
stagiaire, l’autorise à participer à la formation et certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus.
Fait le :………………………………. A :…………………………………Signature : ……………………………………………………………….

CD44-OCTOBRE2022-V1 1