G Model

NEUADO-1445; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence xxx (xxxx) xxx–xxx

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Revue de littérature

Prise en charge pédopsychiatrique proposée aux adolescents auteurs

de violences sexuelles en France: une revue de la littérature
Psychiatric care for juvenile sex offenders in France: A review of literature
L. Audouin a,b,∗ , J. Da Costa b , M. Frère c , J.-P. Raynaud d,e , A.-H. Moncany b
a
UFR médecine Purpan, Université Toulouse III Paul Sabatier, 31062 Toulouse cedex 9, France
b
CRIAVS Midi-Pyrénées, Pôle de psychiatrie et conduites addictives en milieu pénitentiaire, centre hospitalier Gérard-Marchant,
31057 Toulouse cedex 1, France
c
Consult’Ado, pôle de psychiatrie infanto-juvénile, centre hospitalier Gérard-Marchant, 31057 Toulouse cedex 1, France
d
UMR 1027, Inserm, Université Toulouse III Paul Sabatier, 31062 Toulouse cedex 9, France
e
Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital Purpan, CHU de Toulouse, 31059 Toulouse cedex 9, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Mots clés : Contexte et objectif de l’étude. – Les données et recommandations actuelles relatives à la prise en charge
Auteurs de violences sexuelles des auteurs de violences sexuelles concernent essentiellement les adultes de sexe masculin. Il existe à
Adolescents auteurs de violences sexuelles ce jour peu de structures spécialisées et de professionnels formés à la prise en charge des adolescents
Traitement
auteurs de violences sexuelles (AAVS). Or, une meilleure connaissance des dispositifs de soin proposés
adolescence
aux AAVS permettrait une meilleure prise en charge par les professionnels de santé. Cet article a pour
Santé sexuelle
Violences sexuelles but de présenter les principaux modèles de prise en charge pédopsychiatriques des AAVS proposés en
France.
Méthode. – Une revue narrative de la littérature sur la prise en charge pédopsychiatrique proposée aux
AAVS âgés de dix à dix-neuf ans en France, incluant des articles publiés entre 2006 et 2019, a été menée.
Résultats. – Cette revue de la littérature permet de constater que les dispositifs existants sont rares et hété-
rogènes (prises en charge individuelles, groupales, familiales, avec un éventuel recours aux traitements
médicamenteux). Il n’existe pas d’harmonisation des pratiques ni de recommandations au niveau natio-
nal. Cependant, un travail autour de la gestion émotionnelle et des relations interpersonnelles semble
être un axe de travail commun à ces approches.
Conclusion. – Il serait intéressant de réaliser une comparaison des différents dispositifs pédopsychia-
triques existants afin d’harmoniser les pratiques, de mieux former les professionnels de santé, de
potentialiser l’efficience du suivi et de promouvoir la santé psychique et sexuelle des AAVS. Le recours à
des prises en charge multimodales semble ainsi une voie prometteuse.
© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

s u m m a r y

Keywords: Background. – Most of data and current recommendations relating to the treatment of sex offenders in
Sex offenders France concern adults, and particularly adult males. To date, there are very few specialized structures
Juvenile sex offenders and health professionals trained in the care of juvenile sex offenders. We assume that a better knowledge
Treatment of the care models offered to this specific population would allow health professionals to provide and to
Adolescence
think better care. The aim of this article is to describe the main care models existing in France.
Sexual health
Method. – A narrative review of the French literature was conducted, investigating the child psychiatric
Sexual violence
care offered to juvenile sex offenders aged from ten to nineteen years old. We included articles published
between 2006 and 2019.

∗ Auteur correspondant. UHSA, centre hospitalier Gérard-Marchant, Toulouse, France.

Adresse e-mail : laurene.audouin@ch-marchant.fr (L. Audouin).

https://doi.org/10.1016/j.neurenf.2021.07.006
0222-9617/© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Audouin L, et al, Prise en charge pédopsychiatrique proposée aux adolescents auteurs de violences sexuelles en
France: une revue de la littérature, Neuropsychiatr Enfance Adolesc, https://doi.org/10.1016/j.neurenf.2021.07.006
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L. Audouin et al. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence xxx (xxxx) xxx–xxx

Results. – This review of the literature shows that the existing care models in France remain rare and hete-
rogenous. Indeed, they consist in individual, group or family psychotherapy carried out under different
conditions, involving in some cases the use of drug treatments such as antidepressants or antiandro-
gens. Therefore, this review shows that there are neither consensus on practices that should be used,
nor recommendations at the national level. However, working on emotional regulation and interpersonal
relationships seems to be a common goal of these care models proposed to juvenile sex offenders.
Conclusion. – We suggest a comparison of the different care models, so as to standardize practices, to
ensure better training of health professionals and to promote juvenile sex offenders’ psychological and
sexual health. The use of multimodal approaches should be encouraged as a basis for improving the care
of juvenile sex offenders.
© 2021 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction
En France, un quart des personnes condamnées pour des infrac-
tions à caractère sexuel sont des mineurs de moins de 16 ans. Ces
derniers représentent 45 % des condamnés pour viol sur mineur de
moins de 15 ans. Un condamné pour viol sur cinq est âgé de moins
de 16 ans [1]. Ces chiffres impressionnants ne reflètent pourtant
qu’une partie de la réalité. En effet, si l’on constate depuis plusieurs
années une explosion des plaintes relatives à des faits de violences
sexuelles, on sait que ces chiffres restent largement sous-estimés
[2].
Bien que les adolescents auteurs de violences sexuelles (AAVS)
constituent une population hétérogène, tant sur le plan sociodé-
mographique que psychopathologique [3], il a été montré qu’ils
avaient davantage pu être victimes de violences sexuelles, notam-
ment intrafamiliales, de maltraitances physiques et affectives ou de
négligences durant l’enfance [4]. Leur clinique s’orienterait, encore
plus que chez l’adulte, sur une clinique du trauma [5]. Par ailleurs,
ils présenteraient également davantage d’éléments psychopatho-
logiques tels qu’une faible estime de soi, une anxiété, un repli social,
une humeur dépressive, une symptomatologie d’allure psycho-
tique ou encore des idées suicidaires [4]. On retrouverait également
parmi cette population une prévalence plus importante d’intérêts
sexuels atypiques et de troubles paraphiliques [4].
Certains de ces éléments cliniques représentant des facteurs de
risque majeurs de passage à l’acte sexuel [4,6], on peut supposer que
l’instauration d’une prise en charge sanitaire adaptée pourrait jouer
un rôle important dans la prévention du risque de récidive des actes
délictueux sexuels et non sexuels. Il s’agit donc d’un enjeu majeur
en ce qui concerne la protection de l’enfance, mais également la
prévention du risque suicidaire, tant chez les victimes que chez les
AAVS [5].
La majorité des données et recommandations relatives à la prise
en charge des auteurs de violences sexuelles en France concerne
les adultes, et notamment les adultes de sexe masculin [4] et la
littérature concernant les AAVS demeure relativement partielle. Par
ailleurs, il existe peu de structures spécialisées et de personnels
formés à la prise en charge des AAVS [5].
Devant ce constat, on peut émettre l’hypothèse qu’une meilleure
connaissance des dispositifs de soins proposés à ces adolescents
permettrait une meilleure prise en charge par les professionnels
de santé. Cet article a pour objectif de proposer une synthèse des
modèles pédopsychiatriques proposés en France, grâce à une revue
narrative de la littérature.
Méthode
Cette revue narrative de littérature a été réalisée à partir des
bases de données suivantes: LiSSa, Pubmed, Google Scholar, ThèséAS,
le SUDOC, et la littérature grise.
Nous avons utilisé les mots-clés suivants: mineurs ET/OU ado-
lescents ET/OU adolescence ET/OU puberté ET auteur de violence
sexuelle ET prise en charge ET/OU traitement ET/OU santé sexuelle.
Les critères d’inclusion étaient les suivants: articles traitant de
la prise en charge pédopsychiatrique des AAVS, ayant été publiés
entre 2006 et 2019, en France. Pour définir les critères temporels
de l’adolescence, nous nous sommes appuyés sur la définition pro-
posée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à savoir la
« période de croissance et de développement humain qui se situe
entre l’enfance et l’âge adulte, entre les âges de 10 et 19 ans » [7].
Les critères d’exclusion étaient les suivants: articles présentant des
dispositifs de prise en charge non sanitaires (éducatifs ou sociaux
par exemple), les dispositifs de prise en charge des mineurs pré-
pubères et des adultes auteurs de violences sexuelles, proposés à
l’étranger, et non inclus dans nos critères temporels.
Résultats
Suivant ces critères, dix-neuf articles ont été retenus. Parmi
ceux-ci, douze articles étaient relatifs à des prises en charges indivi-
duelles, onze à des prises en charge groupales et quatre à des prises
en charge familiales.
Prises en charge individuelles
La littérature rapporte que les thérapies individuelles proposées
par les professionnels intervenant auprès des AAVS en France sont
de natures variées: thérapies d’inspiration analytique, psychodyna-
mique, psychothérapie de soutien, relaxation et méditation pleine
conscience, mais également thérapies du psycho-traumatisme
telles que l’Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)
et l’intégration du cycle de vie (ICV) [8–10].
En effet, les violences sexuelles des mineurs semblent fréquem-
ment s’inscrire dans une clinique du trauma [5]. Le rapport de
la commission d’audition publique relative aux auteurs de vio-
lences sexuelles conduite par la Fédération française des centres
ressources pour les Intervenants auprès des auteurs de violences
sexuelles (FFCRIAVS) en 2018 souligne notamment le risque majeur
de développement d’un syndrome d’identification à l’agresseur
chez la victime de violences sexuelles répétées de la part d’un
membre de son entourage familier [5].
Les prises en charge individuelles permettent l’initiation d’un
travail de mise en pensée de l’adolescent vis-à-vis de son fonc-
tionnement psychique et des mécanismes ayant pu sous-tendre le
passage à l’acte, dans le but de construire une alliance et de recher-
cher l’adhésion thérapeutique [8,11,12]. Il est ainsi possible d’avoir
accès à de premiers éléments d’évaluation, notamment de repérer
si le passage à l’acte a eu lieu dans un contexte de l’ordre du jeu
sexuel, de la découverte ou bien d’un acte relevant véritablement
d’une sexualité génitale transgressive [12].

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Certains professionnels utilisent des outils de médiation, car il
est souvent complexe pour l’AAVS d’évoquer les faits reprochés
(difficultés de verbalisation, d’expression des affects pouvant être
en lien avec un défaut du processus de symbolisation, retrait dans
la relation) [11,13]. Par ailleurs, l’abord des violences sexuelles
peut générer des mouvements contre-transférentiels importants
pour le thérapeute (fascination, sidération, réticence, sentiment
d’impuissance) [11]. Ces difficultés avaient déjà été repérées chez
les adultes auteurs de violences sexuelles dans une étude nationale
réalisée en 1996 [14]. L’usage d’un support agissant comme outil
de médiation, le « questionnaire d’investigation clinique de per-
sonnalité des auteurs d’agressions sexuelles » (Q.I.C.P.A.A.S), était
alors préconisé. Ce questionnaire a été adapté pour les adolescents
suite à un travail en partenariat avec la protection judiciaire de
la jeunesse (PJJ) [13,15]. Cette nouvelle version, le « questionnaire
d’investigation clinique pour les adolescents auteurs d’infractions
à caractère sexuel » (Q.I.C.A.A.I.C.S), permet de servir de tiers,
dégageant à la fois le professionnel et le jeune des enjeux de la
relation duelle pouvant être source d’angoisses, et abaissant le
niveau d’excitation pouvant être provoqué par le dialogue autour
de la sexualité [13]. Ce questionnaire permet de s’intéresser à dif-
férents aspects de la vie de l’adolescent (parcours de vie, entourage
familial, amical et social, vie amoureuse et sexuelle, scolarité, anté-
cédents médicaux). Il redonne ainsi à l’AAVS sa place de sujet
plutôt que l’image de « monstre » ayant pu lui être attachée suite
aux actes commis. Cette disposition instaure ainsi une relation de
confiance avec le thérapeute, permettant l’abord du passage à l’acte
en lui-même, aidant à la verbalisation par l’utilisation de questions
ouvertes, à la mentalisation ainsi qu’à la reconnaissance des faits.
Certains thérapeutes s’appuient également sur des éléments du
dossier judiciaire, permettant à la fois de faire tiers et de repérer
comment l’adolescent se positionne vis-à-vis de la procédure en
cours [8].
M-L. Gamet propose une « thérapie sexuelle » [16,17], visant à:
• aborder avec le jeune ses connaissances et ses représentations
sur la sexualité, en s’adaptant à son âge et à son stade dévelop-
pemental;
• encourager son processus de réflexion;
• favoriser son autonomisation psychique en travaillant progressi-
vement sur plusieurs domaines: les repères humains, les repères
relationnels, les repères sur le développement sexuel, l’infraction
à caractère sexuel.
Selon elle, les violences sexuelles commises par des adolescents
doivent être considérées comme des troubles dans le développe-
ment sexuel de ces derniers, pouvant bénéficier d’une thérapie
sexuelle spécifique initiée de façon précoce: « le dialogue sur
la sexualité est probablement l’un des éléments essentiels pour
prévenir de telles situations » [16]. Elle crée alors un dispositif de
thérapie sexuelle, intégré au programme de soins de l’adolescent
en complément des prises en charge déjà mises en place. Il s’agit
d’une prise en charge individuelle inspirée des thérapies cognitives
et comportementales de troisième génération, qui se base entre
autres sur le concept de santé sexuelle. Ce concept a été défini
par l’OMS comme « un état de bien-être physique, mental et
social dans le domaine de la sexualité [qui] requiert une approche
positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles,
ainsi que la possibilité d’avoir des expériences sexuelles qui
soient sources de plaisir et sans risque, libres de toute coercition,
discrimination ou violence » [18]. Elle se base également sur
la théorie de l’attachement, la théorie des schémas, et sur des
principes d’éducation à la sexualité et d’éthique en sexologie [17].
Par ailleurs, cette thérapie respecte la présomption d’innocence
puisqu’elle s’adresse autant aux adolescents ayant reconnu les
faits qu’à ceux dans le déni. La libération du dialogue autour de la
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sexualité peut permettre au jeune d’aborder sesquestionnements
sans tabou, par exemple la question de son orientation sexuelle,
ou encore la révélation d’abus sexuels antérieurs.
Concernant les traitements médicamenteux, ils semblent peu
utilisés chez les adolescents dans ce contexte. Nous n’en avons pas
retrouvé de mention dans la littérature française. Nous développe-
rons dans notre discussion les pratiques en vigueur à l’étranger à
ce sujet.
Prises en charge groupales
Dans le cas des prises en charges groupales, le jeune est géné-
ralement rencontré préalablement par les thérapeutes animant le
groupe, accompagné de ses représentants légaux, de son éduca-
teur référent et/ou des personnes ayant initié la demande de soins
[12,19,20]. Ceci permet d’aborder dans un premier temps le sens
de la démarche de soins, d’initier une verbalisation autour des
faits ou des répercussions sur l’entourage du patient, dans le cas
où l’adolescent aurait des difficultés à les aborder seul ou serait
débordé par les émotions [8]. Cela donne également l’occasion aux
thérapeutes de présenter le dispositif et le cadre du groupe au jeune
ainsi qu’à ses accompagnants [12], permettant ainsi à ces derniers
de comprendre la démarche de soins, de la soutenir par la suite
et de s’impliquer de façon plus efficiente auprès de l’adolescent
[8,11]. Certains thérapeutes proposent la signature d’un contrat
d’engagement symbolique par le jeune, ses responsables légaux,
l’éducateur PJJ référent, ainsi qu’eux-mêmes [21].
Certains dispositifs prennent en charge uniquement des AAVS
bénéficiant d’une obligation de soins [21–23], argumentant cela
par la nécessité que la Justice donne une qualification aux faits et
impose une sanction au jeune pour qu’un travail psychique autour
de l’acte puisse s’initier [23].
D’autres dispositifs accueillent quant à eux, les adolescents sans
distinction de statut pénal. La plupart du temps, les groupes, consti-
tués en moyenne de 5 à 6 adolescents, sont animés par deux
psychothérapeutes [19,22,24].
La durée des prises en charge est variable, pouvant aller de
quelques mois [19] à plusieurs années [20]. Si certains théra-
peutes proposent des prises en charge progressives [12], d’autres
s’adaptent à la dynamique et aux intérêts de chaque groupe en
proposant des prises en charge plus flexibles [11].
Les modalités de rencontres groupales sont diverses:
• activités créatives permettant de travailler sur la relation à l’autre,
les émotions et la sensorialité [19];
• groupes de parole dans lesquels les échanges peuvent être médiés
par des supports (jeux crées spécialement dans le cadre du
dispositif de soins, « Qu’en dit-on? », images du jeu Dixit® , géno-
grammes, vidéos, images humoristiques [11,12]);
• utilisation du Photolangage® dans le but de favoriser la sym-
bolisation, la verbalisation et l’expression des émotions par
l’intermédiaire d’une associativité sensorielle, permettant ainsi
l’abord de thèmes trop difficiles à évoquer dans le groupe de
parole [22];
• recours au psychodrame, dont les principes de libre-association
et de « faire semblant », avec une absence de tout contact physique
réel, permettraient d’éviter la décharge pulsionnelle, de contour-
ner certaines défenses et de remettre en mouvement l’appareil
psychique [9,20].
Le groupe apparaît comme un outil particulièrement opérant
dans la prise en charge des AAVS. En effet, il permet à la fois un
soutien des assises narcissiques de l’adolescent et une confron-
tation à l’altérité du groupe de pairs couplée à un renforcement
des liens sociaux, faisant ainsi fonction de contenance et d’étayage
[15,19,24]. Les règles de fonctionnement (confidentialité, respect),
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établies dès le début des séances et s’appliquant de façon égale à
tous les participants, permettent de symboliser la loi et d’établir
un cadre contenant et sécurisant. Cet espace permet d’accueillir
sans jugement les affects et représentations des jeunes confrontés
à des situations similaires, et d’échanger avec des pairs autour de
thématiques telles que l’adolescence, la famille, la loi, la sexualité,
favorisant ainsi le travail d’élaboration. Ils peuvent également évo-
quer leur ressentis face aux bouleversements que le passage à l’acte
a pu causer au sein de la dynamique familiale. La prise en charge
groupale pourrait permettre de mettre à distance un lien individuel
pouvant avoir un potentiel menaçant voire traumatique [15].
Dans les différents dispositifs présentés, l’approche groupale
est proposée soit en alternative à une prise en charge individuelle
[23], soit en complément de cette dernière [19]. Dans ce cas, les
séances individuelles permettent de reprendre certains éléments
abordés dans le groupe ayant pu poser difficultés à l’adolescent
ou étant matière à une réflexion plus personnelle au vu de son
histoire, d’aborder des éléments plus personnels n’ayant pu être
abordés dans le groupe (orientation sexuelle, antécédents d’abus,
troubles paraphiliques) ou de travailler autour du passage à l’acte
en lui-même.
Prises en charge familiales
La plupart des prises en charge groupales proposées en France, et
certaines prises en charge individuelles, s’articulent avec une prise
en charge familiale. Ces espaces de thérapie, d’inspiration systé-
mique, ont pour but de redonner une place au dialogue au sein de
l’entité familiale [8] et de rompre l’isolement en permettant à cha-
cun de pouvoir exprimer ses ressentis, interrogations et remises
en question [11] tout en étant écouté et soutenu. Ces entretiens
permettent également d’apporter un éclairage sur la dynamique
familiale et d’intégrer les faits dans un contexte. L’objectif n’est pas
d’imputer le passage à l’acte à d’éventuels schémas familiaux dys-
fonctionnels, mais de responsabiliser le jeune tout en prenant en
compte son entourage et en soulignant la responsabilité partagée
de tous les protagonistes dans l’accompagnement thérapeutique
mis en place [10].
Concernant la prise en charge des fratries, notamment dans le
cas où le passage à l’acte sexuel de l’adolescent aurait eu lieu en
intrafamilial, la littérature est très partielle. Dans un article publié
en 2006, De Becker décrit un modèle de prise en charge systémique
d’évolution progressive [10]: dans un premier temps sont mises en
place des thérapies individuelles de l’adolescent, de la victime, des
parents et des éventuels frères et sœurs. Puis des rencontres en
dyade sont proposées, selon des modalités multiples (enfant vic-
time ou enfant auteur avec l’un des parents par exemple), suivies
de rencontres en sous-groupes jusqu’à arriver progressivement à
des entretiens avec l’ensemble de la famille. Ce schéma peut être
adapté à l’appréciation du thérapeute, en fonction de la clinique et
des interactions entre les participants. Il souligne l’importance que
les thérapies individuelles des participants continuent en parallèle
de ces séances, et que les thérapeutes réalisant les prises en charges
individuelles ne soient pas les mêmes que ceux menant les séances
de thérapie systémique, pour éviter toute prise de parti.
Les professionnels intervenant au centre des Buttes Chaumont,
à Paris, reçoivent en thérapie des familles dans des contextes de
situations incestueuses. Ils proposent des « consultations à géo-
métrie variable » [25], en ce sens que le nombre et la qualité des
participants varient en fonction de l’organisation familiale, des dif-
férents partenaires, de l’évolution de la thérapie et des statuts
pénaux des personnes concernées. Ainsi, les intervenants référents
de la Protection de l’Enfance mais également parfois les avocats,
les éducateurs de la PJJ et les conseillers pénitentiaires d’insertion
et de probation peuvent être invités à participer aux séances. Les
4
Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence xxx (xxxx) xxx–xxx
séances sont habituellement proposées de façon mensuelle pen-
dant environ 3 ans.
Discussion
Forces et limites de cette étude
Il s’agit à notre connaissance de la première étude recensant les
différents dispositifs de prise en charge pédopsychiatrique propo-
sés aux AAVS en France. Par ailleurs, elle permet de synthétiser
les données les plus récentes et de fournir un aperçu des pra-
tiques actuelles, de la satisfaction des professionnels vis-à-vis de
certains dispositifs mis en place, mais également des probléma-
tiques soulevées par les professionnels de santé travaillant auprès
de ces adolescents. Ceci pourrait permettre de favoriser l’évolution
et l’amélioration des pratiques.
Les limites de cette étude sont, d’une part, sa non-exhaustivité
(revue narrative et non systématique, dispositifs existants mais
n’ayant pas fait l’objet de publications notamment), et d’autre
part, le fait que cette recherche se soit portée uniquement sur
les dispositifs mis en place par le champ sanitaire. Ainsi, les dis-
positifs proposés par les champs sociaux, éducatifs ou encore
judiciaires pourraient être complémentaires aux dispositifs sani-
taires ou s’adresser à des AAVS n’étant pas inscrits dans des
parcours de soin. De plus, on peut souligner l’absence d’évaluation
en France des dispositifs présentés dans cet article, ne permettant
pas d’extrapoler sur leur efficacité réelle.
Des prises en charge hétérogènes
Cette revue de la littérature permet tout d’abord de constater
que les dispositifs proposés aux AAVS en France sont de nature très
variée.
Au niveau individuel, les psychothérapies proposées relèvent
d’orientations diverses en fonction du thérapeute, avec une prédo-
minance de thérapies psychodynamiques et systémiques ainsi que
de thérapies d’inspiration analytique.
La prise en charge individuelle, bien qu’indispensable, semble
cependant insuffisante, et il paraît nécessaire de la compléter en
intégrant également l’environnement du jeune dans le disposi-
tif [9]. Dans une étude s’intéressant aux ressentis des parents de
mineurs auteurs d’infractions à caractère sexuel [26], les éléments
les plus fréquemment rapportés étaient un vécu traumatique des
événements, un sentiment de culpabilité, une crainte de stigmatisa-
tion, des difficultés à accepter l’acte de leur enfant et à maintenir les
relations avec ce dernier par la suite ainsi qu’un épuisement lié aux
procédures judiciaires. Or, l’entourage familial pouvant être tant
un facteur protecteur de récidive [27,28] qu’un frein au traitement
[27], l’implication de la famille dans la prise en charge apparaît
donc comme essentielle. Or, les modalités de ces prises en charge
familiales sont peu détaillées dans la littérature française. En outre,
une réflexion complémentaire spécifique à la question de la prise
en charge des fratries pourrait s’avérer intéressante, notamment
lorsque les faits ont eu lieu dans le cadre intrafamilial.
La prise en charge groupale des AAVS semble être une piste de
travail intéressante [24]. Si certains professionnels peuvent expri-
mer des craintes relatives au fait de majorer le phénomène de
stigmatisation de ces adolescents [23,29], les auteurs présentant
leurs retours sur les dispositifs de prise en charge spécifiques ins-
taurés les réfutent souvent, et soulignent les effets bénéfiques des
groupes thérapeutiques à l’intention des AAVS: implication impor-
tante des jeunes dans le dispositif, facilitation de la verbalisation
et de l’élaboration, sentiment d’être compris et respectés par les
autres jeunes et les professionnels rencontrés [12,24]. Certains
auteurs ont mentionné que la plupart des adolescents pris en charge
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avaient émis le souhait, après la fin du groupe, de poursuivre le tra-
vail thérapeutique engagé avec un suivi individuel [23]. Il apparaît
cependant nécessaire de coupler ce dispositif groupal à des consul-
tations de suivi individuelles, dans le but de permettre des soins
plus personnalisés, une recherche et une prise en charge des comor-
bidités psychiatriques, et plus spécifiquement d’éventuels troubles
paraphiliques et/ou antécédents d’agressions sexuelles [4,6].
Nous pouvons souligner l’absence de recommandations de
bonnes pratiques au niveau national concernant la prise en charge
des AAVS. Il pourrait s’avérer intéressant de comparer les différents
dispositifs de soin existants dans le but d’harmoniser les pratiques,
de mieux former les professionnels de santé habilités à travailler
auprès de ces jeunes, et ainsi de potentialiser l’efficience du suivi
et de promouvoir la santé psychique et sexuelle des AAVS tout en
limitant le risque de récidive. Sur la question spécifique des soins
pénalement ordonnés, nous n’avons pas retrouvé dans la littérature
de mention concernant leur organisation dans les lieux de soins
pédopsychiatriques ainsi que le vécu des soignants vis-à-vis de ce
dispositif, ayant pu faire débat parmi les professionnels prenant en
charge des auteurs de violences sexuelles adultes [30].
Les centres ressources pour les intervenants auprès des auteurs
de violences sexuelles (CRIAVS) peuvent être des partenaires de
choix pour les équipes amenées à travailler auprès d’AAVS. Ces
structures régionales de service public regroupent des équipes plu-
ridisciplinaires et ont diverses missions, notamment de recherche,
de documentation et de formation des professionnels intervenant
auprès des auteurs de violences sexuelles, ainsi que d’articulation
entre les champs de la Santé et de la Justice. Elles proposent égale-
ment des soutiens aux intervenants de terrain en apportant leur
expertise pour aider les professionnels à évaluer et prendre en
charge les auteurs de violences sexuelles [31]. Elles participent
ainsi à la prévention des violences sexuelles et à la promotion de
la santé.
Des cliniques variées
Si nous avons exposé précédemment la définition de
l’adolescence proposée par l’OMS, cette dernière reste sujet à
controverse. En effet, certains auteurs suggèrent que des limites
d’âge plus étendues, entre 10 et 24 ans, correspondraient davan-
tage à cette période de transition émaillée de transformations
morphologiques, physiologiques et psychologiques concomitantes
[32] et siège notamment de l’émergence des pulsions sexuelles.
La perpétration d’actes sexualisés peut s’inscrire dans ce contexte
de bouleversement pubertaire [5]. On peut alors s’interroger sur
la pertinence de proposer des recommandations uniformes à
l’ensemble de cette population adolescente, hétérogène sur le
plan du développement et de la construction identitaire. Les prises
en charges peuvent-elles avoir lieu selon les mêmes modalités
pour un adolescent de 10 ans ou de 18 ans? Faut-il distinguer la
prise en charge des adolescents auteurs d’infractions à caractère
sexuel de celle de ceux présentant des comportements sexuels
problématiques (CSP)? L’Association for the Treatment of Sexual
Abusers (ATSA) définit les CSP comme « des enfants de 12 ans ou
moins qui engagent des comportements impliquant des zones
sexualisées du corps étant inappropriés d’un point de vue déve-
loppemental, et potentiellement néfastes pour l’enfant lui-même
ou pour autrui » [33]. L’ATSA souligne la nécessité de distinguer les
CSP des comportements d’exploration et de stimulation sexuelle
considérés comme « normaux » dans le sens où ils se produisent
« de façon spontanée, intermittente, mutuelle et non coercitive
lorsqu’ils impliquent d’autres enfants, et ne causant pas de détresse
émotionnelle » [33].
Par ailleurs, certaines similarités dans les profils d’AAVS peuvent
être retrouvées dans la littérature: carences affectives, antécédents
de vie traumatiques, troubles psychotiques et/ou neurodéveloppe-
5
Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence xxx (xxxx) xxx–xxx
mentaux [4,6,15,19]. Il pourrait s’avérer utile de s’intéresser plus
particulièrement aux antécédents et aux trajectoires de chaque
jeune dans le but de faire émerger d’autres facteurs de risque et/ou
facteurs protecteurs de récidive et de pouvoir proposer une prise
en charge personnalisée. L’existence d’un trouble psychotique peut
par exemple se révéler limitante dans l’intégration des interdits
fondamentaux et dans le travail autour du passage à l’acte sexuel,
du fait d’une absence de limite psychique, d’un défaut d’accès à la
représentation du corps, d’un défaut de théorie de l’esprit. Nous
n’avons pas retrouvé dans la littérature française de distinction
dans les prises en charges proposées en fonction de la clinique
des patients, hormis une étude mentionnant « [. . .] les tableaux
cliniques les plus lourds associant désordres psychopathologiques
sévères et lourd passé de maltraitance nécessiteraient un dispositif
de soin intensif et coûteux qu’on ne peut pas proposer à l’heure
actuelle » [19].
Ouverture sur l’étranger
Alors qu’en France, les thérapies psychodynamiques et sys-
témiques ainsi que les thérapies d’inspiration analytique sont
majoritaires, dans les pays anglo-saxons les prises en charge pro-
posées de façon prépondérante sont les programmes de thérapie
cognitivo-comportementale (TCC) et les programmes de thérapie
multisystémique [29].
Les TCC utilisées dans ce contexte ont entre autres pour objectifs
de travailler autour des cognitions à l’origine des comportements
sexuels déviants et de permettre le développement de compé-
tences psychosociales afin de limiter le risque de récidive. Elles
permettent également un travail autour de la responsabilité vis-
à-vis de l’acte, des représentations, et du développement de
l’empathie de l’adolescent envers les victimes [34,35].
La thérapie multisystémique [36] s’intéresse à l’adolescent, mais
également à ses interactions au sein des différents systèmes dans
lequel il évolue (familial, amical, scolaire). Elle vise à diminuer
les facteurs de risque individuels, familiaux et environnementaux
de passage à l’acte et à mobiliser les ressources présentes dans
l’entourage du patient [29]. Elle intègre des thérapies familiales,
des programmes d’entraînement aux habiletés parentales, et des
interventions cognitivo-comportementales [34].
Si ces modalités de thérapie semblent prometteuses, il existe
peu d’études comparant les différents dispositifs de soins de façon
rigoureuse, notamment par rapport à des groupes contrôles. Ceci
pourrait permettre d’évaluer leur efficacité de façon plus précise
[37]. Dans la littérature anglo-saxonne, le critère de comparaison
de la récidive est fréquemment utilisé et l’évaluation des facteurs
de risque de récidive prend une place importante dans la prise
en charge, notamment grâce à l’utilisation de différentes échelles
([38]). La littérature française en ce sens est relativement partielle
ce qui peut laisser penser que cet aspect est moins développé dans
notre pays.
Concernant les thérapeutiques médicamenteuses, elles ne sont
pas utilisées en première intention, et les auteurs préconisent
l’association systématique à une psychothérapie [29,39]. La World
Federation of the Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) pro-
pose un algorithme de prise en charge médicamenteuse chez
les AAVS présentant un trouble paraphilique avec une gradation
selon le niveau de risque, allant de l’introduction d’antidépresseurs
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine à celle de traite-
ments anti-androgènes, toujours en parallèle d’une prise en charge
psychothérapeutique [39]. Il est cependant mentionné dans ces
recommandations que l’utilisation des anti-androgènes est décon-
seillée avant l’âge de dix-sept ans. En effet, des études ont montré
que ces traitements pouvaient retarder le début de la puberté ainsi
que la croissance osseuse [39].
G Model
NEUADO-1445; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS
L. Audouin et al.
Conclusion
La littérature concernant la prise en charge pédopsychiatriques
des AAVS en France est relativement pauvre. Elle met cependant en
évidence un panel de dispositifs diversifiés avec des propositions
de prise en charge individuelles, groupales et/ou familiales.
Malgré l’hétérogénéité de ces dispositifs, leur dénominateur
commun semble être un travail autour de la gestion des émotions
et des relations interpersonnelles.
Les prises en charge multimodales regroupant ces différentes
entités semblent prometteuses dans la prise en charge des AAVS,
bien qu’il n’existe pas à ce jour de recommandations de bonnes
pratiques au niveau national concernant la prise en charge de cette
population.
Il pourrait être intéressant de recenser de façon plus exhaustive
les dispositifs de prise en charge proposés dans les différents dépar-
tements et régions de France et de les comparer afin de pouvoir
proposer des recommandations plus uniformes. Il serait intéressant
également de voir comment les soins s’articulent avec les prises en
charge judiciaires, sociales et éducatives. Il semble enfin indispen-
sable de permettre une ouverture du dialogue autour de la sexualité
des adolescents et notamment de développer les dispositifs de pré-
vention primaire, secondaire et tertiaire des violences sexuelles.
Tout ceci permettrait d’optimiser les prises en charges proposées,
dans le but de prendre soin de la santé psychique de ces adolescents
en pleine construction identitaire, de favoriser leur réinsertion dans
la société et de limiter le risque de récidive.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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