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IV.

Les cibles et priorits du Plan Stratgique National 2013-2017

Pour atteindre les rsultats escompts, les priorits dfinies pour la priode 2013-2017sont :

Au terme de la deuxime gnration de Plan stratgique National 2007-2012, Madagascar sest dot dun nouveau
Plan Stratgique National de rponse aux IST, VIH et sida pour le prochain quinquennat 2013-2017. Les nouvelles
orientations de la rponse aux IST, VIH et sida pour ce quinquennat rsultent dune rflexion collective des acteurs
engags dans la lutte contre le sida Madagascar. Ce plan a t labor en tenant compte de la concentration de
lpidmie chez les populations les plus exposs aux risques dinfection au VIH tels que les hommes ayant des rapports
sexuels avec les hommes, les consommateurs de drogue injectable et les professionnelles du sexe. Ces groupes, selon
les estimations, constituent avec leurs partenaires, les sources des 99,3% des nouvelles infections. Les rsultats de
lanalyse de la situation a conduit, cet effet, une priorisation des groupes cibles suivants:

Intensification des efforts visant promouvoir les comportements et pratiques sexuelles moindre risque,
notamment chez les populations cls les plus exposes au VIH;
Renforcement de loffre de services de prise en charge syndromique des IST aux populations cls les plus
exposes au VIH;
Amlioration de la qualit de loffre de services de counseling et dpistage volontaire, avec accroissement de la
couverture des populations cls les plus exposes au VIH et leurs partenaires;
Amlioration de la qualit de loffre de services de prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant, y
compris llimination de la syphilis congnitale;
Renforcement des actions visant assurer la scurit transfusionnelle et prvenir et traiter les accidents
dexposition au sang aussi bien en milieu de soins qu la suite des violences sexuelles;
Amlioration de la qualit de loffre de services de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH, y
compris laccs au traitement antirtroviral;
Renforcement des actions visant la cration dun environnement favorable lpanouissement des orphelins et
autres enfants vulnrables;
Renforcement du systme de suivi-valuation et des mcanismes de coordination de la rponse nationale au VIH
et au sida.

Groupes prioritaires 1

Groupes prioritaires 2

Hommes ayant des rapports


sexuels avec les hommes
Consommateurs de drogues
injectables
Professionnelles du sexe
Personnes (adultes et enfant)
et femmes
enceintes vivant avec le VIH
Patients tuberculeux

Dtenus
Jeunes scolariss et non
scolariss vivant dans les
communes vulnrables
Femmes en ge de procrer
Femmes et enfants victimes de
violence sexuelle
Orphelins et enfants vulnrables

Principes directeurs de la mise en uvre du Plan Stratgique National









Ce plan stratgique a t structur autour de la vision suivante Madagascar un pays avec zro nouvelle infection
VIH, zro dcs li au sida et zro discrimination, conformment aux objectifs mondiaux. Lapproche de gestion axe
sur les rsultats adopte a conduit un changement dans la dtermination des stratgies: celles-ci sont dsormais
dfinies par les rsultats escompts (les impacts et les effets), avec des objectifs ambitieux pour tendre vers laccs
universel la prvention, au traitement, aux soins et soutien.

Effet 1.1
Au moins 80% des populations cls les
plus exposes au VIH et 60 des
personnes ayant des rapports
htrosexuels occasionnels ont
des comportements et pratiques
Effet 1.2
Les risques d transmission sanguine du
VIH sont rduits dau moins 50%
dici 2017

Effet 2.1
Au moins 60% des femmes en ge de procrer
adoptent des pratiques sexuelles qui les protgent
contre linfection
Effet 2.2
Au moins 80% des femmes vivant avec le VIH utilisent
des contraceptifs pour prvenir les grossesses non
dsires dici fin 2017
Effet 2.3
Au moins 80% des femmes enceintes sropositives
bnficient du paquet de services visant rduire la
transmission du VIH de la mre lenfant dici fin 2017

Effet 3.1
Au moins 80% des adultes et enfants vivant avec le
VIH bnfient dune prise en charge mdicale, psychologique, sociale et juridique de qualit dici fin 2017
Effet 3.2
Au moins 50% des adultes de 15-49 ans ont des
attitudes de non-stigmatisation et non-discrimination
lgard des personnes vivant avec le VIH
Effet 3.3
Au moins 80% des enfans rendus orphelins par le
sida et enfants de parents vivant avec le VIH, les plus
vulnrables, bnficient du paquet des services sociaux
de base

Multisectorialit et dcentralisation;
Intgration des services ;
Adaptation de la rponse au type dpidmie ;
Implication active des PVVIH et des populations cls les plus exposes au VIH;
Conformit aux normes de qualit;
Prise en compte des aspects lis au Genre, Droits Humains et quit;
Respect de principe des three ones ;
Bonne gouvernance.
COMITE DE REDACTION :

Secrtariat Excutif /Comit National de Lutte Contre le


Sida (SE-CNLS) :

RAKOTONDRABE Patricia
RANOROMBOLATIANA Dina
RANDRIANARISOA Pierre Christian

Direction de la Veille Sanitaire et de la Surveillance


Epidmiologique (DVSSE)

Dr RAKOTOARISOA Alain
Dr RANDRETSAHOLY I Nmse
Dr RANOARITIANA Dany Bakoly
Dr RABEHEVITRA Paula
Dr RABENGODONA Rabehajaina

Programme National de Lutte Contre le Sida (PNLS)

RAKOTOJOELIMARIA Fiderana
Dr ANDRIANALINERA Mamitiana

Direction de la Maladie Infectieuse HUJRB

Dr RABENOEL Noro Seheno


Dr RAKOTOARIVELO Rivo

COMITE DE LECTURE :

Secrtariat Excutif /Comit National de Lutte Contre


le Sida (SE-CNLS):

Dr RAZAFINDRAFITO Hajarijaona
Dr RAKOTOMANANA Andry

ONUSIDA:

Dr MULANGA Claire
Dr RAVELOSON Clarimond

Direction de la Veille Sanitaire et de la Surveillance


Epidmiologique (DVSSE)

Dr Armand Eugne RANDRIANARIVOSOLOFONIAINA

Programme National de Lutte Contre le Sida (PNLS)

Dr RANAIVO RAHAMEFY Jacky

Direction de la Maladie Infectieuse HUJRB

RANDRIA Mamy

BULLETIN EPIDEMIOLOGIQUE N 002


Nombre dexemplaires : 400
Prochaine parution : septembre

REPOBLIKANI MADAGASIKARA
Fitiavana - Tanindrazana - Fandrosoana

Prsidence de la Transition
Secrtariat Gnral
Coordination Gnrale des Organismes Rattachs
Comit National de Lutte Contre le Sida / Secrtariat Excutif

La rponse au Sida par rapport aux dterminants de la sant Madagascar


Editorial
Ayant conscience que la prise en compte des
ralits de lpidmie dans le Plan Stratgique
National est capitale pour la russite de la
rponse face aux IST et au VIH, Madagascar
met en uvre diverses actions pour mieux
connatre son profil pidmiologique. Le
prcdent numro de notre bulletin a mis en
lumire la faible prvalence du VIH dans le
pays et la concentration de lpidmie chez
des groupes cls tels que les hommes ayant
des rapports sexuels avec les hommes
(HSH) et les consommateurs de drogue
injectable (CDI) o le niveau dpasse le
seuil de 5%. Les donnes les plus rcentes
prsentes dans le prsent numro montrent
quels sont les rels enjeux de la lutte contre
ce flau dans le pays, de par la prsence
de multiples facteurs de risque -dordre
biologique et comportemental, et de facteurs
de vulnrabilit- dordre conomique et
socioculturel. Des dfis importants sont
relever pour atteindre lobjectif de laccs
universel la prvention, au traitement, aux
soins et au soutien, prn au niveau mondial.
Le Plan Stratgique National face aux IST,
au VIH et au Sida Madagascar pour la
priode 2013-2017, rsum ici, est le fruit
dune rflexion concerte de toutes les
parties prenantes tenant compte de cette
ralit, ce pour asseoir une rponse efficace
et adapte au contexte du pays.

I. Les enjeux de lpidmie du VIH Madagascar


1. Les dterminants biologiques et comportements

Lanalyse de la situation, dans le contexte Malagasy, a permis


didentifier des facteurs comportementaux risque.
(i) Facteurs comportementaux chez les hommes ayant les
rapports sexuels avec les hommes
Selon lenqute de surveillance pidmiologique chez les HSH
en 2010:

 la prvalence du VIH tait significativement plus leve


chez les HSH jouant un rle passif ou alternativement passif et actif que chez ceux qui jouaient un rle exclusivement
actif : 15,5% chez les passifs exclusif, 13,6% chez les passifs/actifs versus 5,9% chez les actifs exclusifs;
 49,6% des HSH ont des partenaires masculins multiples
 68,8% des HSH ont affirm ne pas avoir utilis systmatiquement un prservatif au cours des rapports anaux avec
des partenaires masculins au cours des 12 derniers mois;
 66,3% ont eu au moins une fois des rapports sexuels avec
une femme au cours des 12 derniers ;
 64,3% des HSH nont pas utilis de prservatif lors du dernier rapport sexuel avec une femme.
La modlisation des modes de transmission a montr que les
rapports homosexuels sont lorigine de 65,4% des nouvelles
infections Madagascar.
(ii) Facteurs comportementaux chez les consommateurs
de drogues injectables
Selon les rsultats de lenqute 2012:
 21,5% des CDI ont utilis des aiguilles/seringues dj utilises par dautres;
 19,3% des CDI nont pas utilis du matriel dinjection strile lors de leur dernire injection

81,3% ont eu des partenaires sexuels multiples au cours des 12 derniers mois, parmi lesquels 48,9% ont dclar avoir
utilis un prservatif au cours du dernier rapport sexuel;
25,2% des CDI ont des rapports sexuels avec des hommes;
Selon les rsultats de la modlisation des modes de transmission, la consommation des drogues injectables est
responsable de 17,7% des nouvelles infections Madagascar
(iii) Facteurs comportementaux chez les Professionnelles de sexe
Les rsultats de lenqute de surveillance pidmiologique (2010) indiquent que:
29,6% des PS nont pas utilis de prservatif au cours du rapport sexuel avec leur dernier client;
36,4% des PS ont un partenaire sexuel rgulier (Petit ami) avec lequel dont 33,6% nont jamais utilis de prservatif.
Selon les rsultats de la modlisation des modes de transmission, les rapports sexuels payants sont responsables de
7,4% des nouvelles infections en prenant en compte les professionnelles du sexe et leurs clients.
(iv) Facteurs comportementaux dans la population gnrale
Le rapport de lEDS 2009montre que :
14,6% des hommes et 2,1% des femmes ont eu des partenaires sexuels multiples au cours des 12 derniers mois, dont
seulement 7,4% des hommes et 7,6% de femmes ont utilis un prservatif au cours du dernier rapportsexuel
17,6% des jeunes garons et 9,1% des jeunes-filles gs de 15-24 ans ont eu des rapports sexuels avant lge de 15
ans. Avant lge de 18 ans, cette proportion a t de 64,7% chez les jeunes-filles et de 53,8% chez les jeunes garons.
Les personnes ayant des rapports sexuels occasionnels et leurs partenaires sont responsables de 0,3% des nouvelles
infections selon les rsultats de la modlisation des modes de transmission
2. Lenvironnement socioculturelMalagasy
Lidentit du peuple Malagasy rside surtout dans un mlange de cultures africaines et asiatiques. Certaines traditions
sont toujours perptuesselon le groupe ethnique: famadihana, bain des reliques sacres comme le fitampoha ou le
tsangan-tsaina, le jiro menaLes comportements risques en matire dinfections sexuellement transmissibles et VIH
(IST/VIH) sont frquents durant les rites.
Chez certaines ethnieset dans certaines rgions:
les IST sont considres comme un signe de virilit chez les hommes;
le multi partenariat est tolr dans certaines situations telles que la grossesse et la priode post grossesse;
les voyages autorisent des relations extraconjugales et favorisent ainsi les rapports sexuels occasionnels;
lducation traditionnelle contribue la prcocit des rapports sexuels, la dconsidration de la virginit et lautonomisation
prmature de la jeune fille (par exemple, en la dotant dun logement part ds quelle est nubile);
la force des us et coutumes conforte le rle reproductif de la femme, excluant ou retardant lutilisation des prservatifs.
Par ailleurs, la discrimination et la stigmatisation incitent les CDI et les HSH se cacher, ce qui rend difficile lducation,
la prvention et la prise en charge.
Enfin, les images provocatrices de laudio-visuel et les films pornographiques diffuss sur internet influencent beaucoup
sur le comportement des jeunes.

3. Lenvironnement socio-conomique Malagasy


La littrature nationale met en relief les facteurs lis aux activits socio-conomiques et la situation gographique
favorisant les comportements risque tels que lexistence de site touristique, lexistence des activits minires comme
des facteurs de vulnrabilit face au Sida Madagascar.
Dans les sites touristiques et/ou portuaires (Nosy Be, Morondava, Tolagnaro, Manakara, Mananjary, Maroantsetra,
Sambava, Antsiranana, Mahajanga, Toamasina, Sainte Marie,), laffluence des trangers et des oprateurs touristiques
incite la rencontre avec des jeunes au sein de leur environnement (villages, night-club, bars). De plus, les ports sont
lintersection gographique de plusieurs modes de transport maritime, ferroviaire et routier; la migration et la mobilit
humaine y sont fortement constates et favorisent des rapports sexuels risque. Les tudes ont ainsi montr que la
prvalence du VIH dans ces sites est particulirement leve quel que soit le groupe considr (femmes enceintes,
professionnelle de sexe, patients IST,).
Les entreprises extractives industrielles et artisanales reposent sur un systme de main duvre migrante o les
employs sont loigns de leurs familles pendant de longues priodes. En outre, la sparation de corps dans un couple
incite les employs avoir des rapports extra conjugaux. La probabilit dtre infect par le VIH arrive 2,5 fois plus chez
ces employs que dans la population gnrale.
Les activits minires notamment dans les sites dexploitation de grande envergure (Ambatovy, SOALALA, QMM, .)
engendrent des fluctuations saisonnires ainsi quune reconversion importante dune part de la population agricole et
provoquant la recrudescence du travail des enfants. La circulation des liquidits et laffluence sur les chantiers demeurent
propices lexpansion du commerce du sexe.
Dans les villes disposant de carrefour (Antsirabe, Ihosy, Tsiroanomandidy, Moramanga,), les hommes mobiles
(camionneurs, transporteurs, marchands ambulants, etc. ) sont considrs comme des groupes haut risque.
II. La rponse du secteur sant
La lutte contre linfection VIH est lune des priorits
de lEtat Malagasy, lune des stratgies principales est
loptimisation de la prvention aussi bien que de la prise
en charge.
Sur un nombre total de 3.132 formations sanitaires
Madagascar, 1.617 offrent le service de dpistage du
VIH en 2012. Ce nombre a connu une forte croissance
entre 2009 et 2011, grce aux efforts du secteur sant
pour lintgration des services (conseil et test volontaire,
prvention de la transmission mre-enfant) dans le
paquet minimum dactivits des formations sanitaires.

1500
1000
500
0

1549

1546

1617

817

2009

2010

2011

2012

Figure : Nombre de formations sanitaires offrant des services


de dpistage du VIH Madagascar (2009-2012)
Source PNLS 2012.

Depuis 2011, les efforts sont concentrs sur lamlioration


de la qualit des services, travers les renforcements
des capacits des prestataires de services, le contrle de
qualit du dpistage, etc.
Par ailleurs, 47 centres de rfrences, dont45 publics et 2 privs, sont rpartis au niveau des 22 rgions pour assurer
la prise en charge mdicale de 799 PVVIH.
Dans lobjectif damliorer la rponse du secteur Sant, le Ministre de la Sant Publique en collaboration avec lAgence
Japonaise de Coopration Internationale (JICA) a ralis 3 tudes entre 2010-2012:
Facteur dterminant la dcouverte au stade tardif de linfection VIH Madagascar: selon le rapport, un peu moins de la
moiti des cas de VIH (42.8 %) ont t dcouverts au stade tardif de linfection.

Profil et devenir des patients confects TB/VIH Madagascar: le taux de succs thrapeutique de la tuberculose est de
44.6% et le taux de dcs de 34%; la moiti des malades nayant pas reu de traitement ARV est dcde.
Loffre de counseling et de dpistage du VIH linitiative du soignant (CDIS) devraient-ils tre offerts tous les patients
tuberculeux dun pays faible prvalence du VIH comme Madagascar ? : ltude a montr que le counseling et le
dpistage du VIH devrait tre systmatiquement propos par le soignant tous les patients tuberculeux pour amliorer
le taux dacceptabilit du dpistage de la confection et la prise en charge des patients
Le rapport final de ces recherches oprationnelles est disponible et tlchargeable sur le site web: http://www.jica.go.jp/
madagascar/french/office/others/publication02.html
III. Dfis et contrainte de la prise en charge des PVVIH
Sur le plan mdical
Le diagnostic de linfection VIH est souvent fait tardivement. Cette situation rend complexe et difficile la prise en
charge de linfection et majore le risque de mortalit prcoce.
Par rapport au diagnostic de linfection VIH, des infections opportunistes et cancers:
Une inadquation du plateau technique en particulier concernant les moyens permettant de poser le diagnostic de
certaines infections opportunistes (infection mycobactries atypiques, etc. ) est constate. Les moyens diagnostiques
existent mais ils sont payants et couteux. Certains examens comme le scanner et lendoscopie ne figurent pas parmi les
examens para cliniques pris en charge dans le cadre du programme. Il en est de mme pour les biopsies et lexamen
anatomopathologique indispensables pour le diagnostic deshpatites.
En ce qui concerne le traitement:
Des mdicaments pour le traitement et la prvention de certaines infections opportunistes ne sont pas disponibles. Les
molcules anticancreuses sont trs chres. Pour le traitement ARV, la non disponibilit de certaines molcules rend
difficile la prescription dantirtroviraux chez certains patients prtraits et ceux qui prsentent une intolrance ou des
contre-indications un certain nombre de mdicaments. Lexistence de formes spares dARV permet de solutionner
certains problmes
Le taux de PVVIH perdues de vue est lev. Les patients perdus de vue prsentent un risque plus lev de dcs et
surtout favorisent la propagation rapide de linfection VIH. Les raisons des pertes de vue sont multiples mais lexistence
dun problme psycho social y joue rle prpondrant.
Beaucoup de PVVIH abandonnent le traitement car ils sont sduits par des individus prtendant avoir des mdicaments
miracles permettant dradiquer le VIH.
La mesure de la charge virale au niveau du Laboratoire National de Rfrence nest pas fonctionnelle depuis fvrier
2012 pour des raisons techniques. Pourtant, cet outil tient une grande place dans le suivi thrapeutique des PVVIH
surtout en cas de suspicion de rsistance, pour le choix du mode daccouchement et notamment pour le diagnostic de
linfection VIH chez les enfants ns de mre sropositive
Sur le plan psycho-social
Beaucoup de nos PVVIH appartiennent la classe sociale dfavorise. Cette situation influence la rgularit du suivi
mdical des PVVIH. Le soutien social existe mais est insuffisant surtout pour les patients en grande prcarit sociale:
Laide fournie aux PVVIH est souvent trs ponctuelle ne permet pas un appui sur le long terme. Lobservance du
traitement et la rtention des patients en ptissent. Pour les PVVIH sans famille ou qui viennent de loin, leur gestion
est trs lourde pour lquipe du service. Le soutien psychologique est insuffisant du fait de labsence de psychologue.