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Numro thmatique // Special issue Vivre avec le vih vih: : premiers rsultats de lenqute anrs-v anrs-vespa2 espa2 // Living

with hiv hiv: : first results of the anrs-vespa2 study

N 26-27 | 2 juillet 2013

Coordination scientifique // Scientific coordination France Lert, Centre de recherche en pidmiologie et sant des populations, Inserm, Villejuif, France Et pour le Comit de rdaction du BEH : Sandrine Danet, Atih, Paris, France et Hlne Therre, Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France

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SOMMAIRE // Contents
ARTICLE // Article Comportements sexuels des personnes vivant avec le VIH en France en 2011: premiers rsultats de lenqute ANRS-Vespa2
// Sexual behaviours of people living with HIV in France in 2011: first results of the ANRS-Vespa2 studyp. 307
Nicolas Lorente et coll. Inserm, UMR912 (Sesstim), Marseille, France

DITORIAL // Editorial Vivre avec le VIH aujourdhui: donnes nouvelles


// Living with HIV today: new datap. 284
Patrick Yeni Prsident du Conseil national du sida, France

ARTICLE // Article tat de sant de la population vivant avec le VIH en France mtropolitaine en 2011 et caractristiques des personnes rcemment diagnostiques. Premiers rsultats de lenqute ANRS-Vespa2
// Health status of people living with HIV followed at hospital in metropolitan France in 2011 and characteristics of those recently diagnosed. Results of the ANRS-VESPA2 Studyp. 285
Rosemary Dray-Spira et coll. Centre de recherche en pidmiologie et sant des populations, Inserm, U1018, Villejuif, France

ARTICLE // Article La co-infection par le virus de lhpatite C chez les personnes infectes par le VIH: donnes de lenqute ANRS-Vespa2
// Coinfection with hepatitis C virus in people living with HIV: data from the ANRS-Vespa2 surveyp. 314
Perrine Roux et coll. Inserm, UMR912 (Sesstim), Marseille, France

ARTICLE // Article Situation socioconomique des personnes vivant avec le VIH suivies lhpital en France mtropolitaine en 2011. Premiers rsultats de lenqute ANRS-Vespa2
// Socioeconomic conditions of people living with HIV followed at hospital in metropolitan France. Results of the ANRS-VESPA2 Studyp. 293
France Lert et coll. Centre de recherche en pidmiologie et sant des populations, Inserm, U1018, Villejuif, France

FOCUS // Focus Mthodologie gnrale de lenqute ANRS-Vespa2


// General method of the ANRS-VESPA2 Studyp. 321
Rosemary Dray-Spira et coll. Centre de recherche en pidmiologie et sant des populations, Inserm, U1018, Villejuif, France

ARTICLE // Article Situation sociale et tat de sant des personnes vivant avec le VIH aux Antilles, en Guyane et La Runion en 2011. Premiers rsultats de lenqute ANRS-Vespa2
// Social status and health conditions of persons living with HIV in French West Indies, French Guiana, and Reunion Island in 2011. First results of the ANRS-Vespa2 surveyp. 300
France Lert et coll. Centre de recherche en pidmiologie et sant des populations, Inserm, U1018, Villejuif, France

La reproduction (totale ou partielle) du BEH est soumise laccord pralable de lInVS. Conformment larticle L. 122-5 du code de la proprit intellectuelle, les courtes citations ne sont pas soumises autorisation pralable, sous rserve que soient indiqus clairement le nom de lauteur et la source, et quelles ne portent pas atteinte lintgrit et lesprit de loeuvre. Les atteintes au droit dauteur attach au BEH sont passibles dun contentieux devant la juridiction comptente. Retrouvez ce numro ainsi que les archives du Bulletin pidmiologique hebdomadaire sur http://www.invs.sante.fr/Publications-et-outils/BEH-Bulletin-epidemiologique-hebdomadaire Directrice de la publication: Dr Franoise Weber, directrice gnrale de lInVS Rdactrice en chef: Judith Benrekassa, InVS, redactionBEH@invs.sante.fr Rdactrice en chef adjointe: Jocelyne Rajnchapel-Messa Secrtaires de rdaction: Laetitia Gouff-Benadiba, Farida Mihoub Comit de rdaction: Dr Pierre-Yves Bello, Direction gnrale de la sant; Dr Juliette Bloch, CNSA; Dr Sandrine Danet, ATIH ; Dr Claire Fuhrman, InVS ; DrBertrand Gagnire, Cire Ouest ; Anabelle Gilg Soit Ilg, InVS ; Dorothe Grange, ORS ledeFrance ; Dr Rachel HausCheymol, Service de sant des Armes; DrNathalie JourdanDa Silva, InVS; Dr Guy La Ruche, InVS; Agns Lefranc, InVS; Dr Marie-Eve Raguenaud, Cire Limousin/Poitou-Charentes ; Dr Sylvie Rey, Drees ; Hlne Therre, InVS ; Pr Isabelle Villena, CHU Reims. Institut de veillle sanitaire - Site Internet: http://www.invs.sante.fr Prpresse: Jouve ISSN: en cours

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BEH 26-27 | 2 juillet 2013 | 283

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Editorial // Editorial

Vivre avec le VIH aujourdhui: donnes nouvelles


// Living with HIV today: new data
Patrick Yeni Prsident du Conseil national du sida, France

Les donnes fournies par lenqute Vespa2 (VIH : Enqute sur les personnes atteintes) sont essentielles pour comprendre les conditions de vie de la population infecte par le VIH, car elles sont dune part globales, ninterrogeant pas seulement les aspects sanitaires mais aussi sociaux, conomiques et comportementaux et, dautre part, parce que la mthodologie de lenqute les rend extrapolables lensemble de la population sropositive. Elles compltent donc avantageusement les donnes recueillies par la surveillance pidmiologique et partir des bases hospitalires et des cohortes. En outre, elles peuvent tre utilement compares aux donnes de la premire enqute Vespa, datant de 2003, et des donnes de recensement dans la population gnrale. En ce qui concerne les donnes dmographiques et socio-conomiques releves en mtropole, Vespa2 confirme le vieillissement de la population des personnes vivant avec le VIH et laugmentation de la proportion dimmigrs dAfrique subsaharienne par rapport 2003. Lenqute a galement relev que les Franais descendant dimmigrs y sont davantage reprsents que dans la population gnrale, en particulier parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse. Lvolution socio-conomique globale au cours du temps est modeste depuis 2003, et contraste : une faible augmentation du revenu disponible, mais une situation financire perue comme dgrade. Cette observation est peut-tre la rsultante dune amlioration de la sant des personnes contrastant avec la dtrioration du contexte social. La situation socio-conomique globale des personnes infectes reste infrieure celle de la population gnrale et diffre considrablement selon les catgories de population: ainsi, 18% des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), mais 49% des hommes immigrs dAfrique subsaharienne peroivent leur situation financire comme difficile. Sur le plan sanitaire, et alors que les indicateurs de sant directement lis au VIH samliorent nettement, la perception du niveau gnral de sant par les personnes infectes nvolue que marginalement depuis 2003, au moins en partie en raison des frquentes comorbidits: si les co-infections par le VHC et le VHB sont en baisse, les prescriptions dantihypertenseurs et dhypolipmiants sont frquentes (17% environ), 13% des patients rapportent un

pisode dpressif majeur dans lanne et 24% une hospitalisation complte. L encore, les diffrences sont importantes entre les groupes risque. Quelques donnes rapportes chez les personnes diagnostiques VIH entre 2003 et 2010 soulignent les difficults lies au dpistage: un taux insuffisant de dpistage volontaire, en particulier dans certains groupes risque, un dpistage qui reste trs tardif chez 30% des patients, et 13,5% des dpistages considrs comme ayant t raliss linsu de la personne, une donne quil conviendra danalyser plus en dtail. Malgr des diffrences territoriales importantes, la situation des DOM est galement marque par le contraste entre les progrs importants raliss dans la prise en charge mdicale des personnes vivant avec le VIH et labsence damlioration socioconomique nette. Le dpistage tardif et un contexte de stigmatisation persistent galement dans ces territoires, et contribuent rendre compte de ces donnes. Sur le plan des comportements sexuels, les personnes vivant avec le VIH utilisent davantage le prservatif quen 2003 loccasion de relations avec des partenaires occasionnels, mais cette utilisation est loin dtre systmatique et lutilisation du prservatif est moins frquente parmi les couples stables quavec les partenaires occasionnels. Au total, la lecture des premiers rsultats de Vespa2 nous claire dj significativement sur les actions quil convient damplifier dans la lutte contre le VIH-sida, au-del de la consolidation de la prise en charge mdicale VIH des personnes infectes: prise en charge des comorbidits, amlioration du dpistage prcoce et renforcement du discours prventif incluant le TasP (Treatment as Prevention), optimisation du soutien social aux populations les plus dmunies. Des analyses complmentaires permettront vraisemblablement de mieux comprendre lintrication de paramtres de nature diffrente qui interfrent pour expliquer les conditions de vie des personnes vivant avec le VIH. n
Citer cet article Yeni P. ditorial. Vivre avec le VIH aujourdhui : donnes nouvelles. Bull Epidmiol Hebd. 2013; (26-27):284

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Article // Article

tat de sant de la population vivant avec le VIH en France mtropolitaine en 2011 et caractristiques des personnes rcemment diagnostiques. Premiers rsultats de lenqute ANRS-Vespa2
// Health status of people living with HIV followed at hospital in metropolitan France in 2011 and characteristics of those recently diagnosed. Results of the ANRS-VESPA2 Study
Rosemary Dray-Spira (rosemary.dray-spira@inserm.fr)1,2 , Kayigan Wilson dAlmeida1,2 , Cindy Aubrire1,2 , Fabienne Marcellin3,4,5, Bruno Spire3,4,5, France Lert1,2 et le groupe Vespa2 Centre de recherche en pidmiologie et sant des populations, Inserm U1018, Villejuif, France Universit de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, UMRS 1018, Villejuif, France 3 Inserm, UMR912 (Sesstim), Marseille, France 4 Aix-Marseille Universit, UMR_S912, IRD, Marseille, France 5 ORS Paca - Observatoire rgional de la sant Provence-Alpes-Cte dAzur, Marseille, France Soumis le 09.04.2013 // Date of submission: 04.09.2013

Rsum // Abstract
Cet article prsente les caractristiques de ltat de sant des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) suivies lhpital en France dans ses diffrentes dimensions, et dcrit le profil et le contexte de dpistage des personnes diagnostiques dans la priode rcente. Les informations reposent sur lenqute ANRS-Vespa2, enqute nationale reprsentative auprs des PVVIH suivies lhpital en 2011, qui fait suite une premire enqute ralise en 2003 selon un protocole similaire. Lanciennet du diagnostic en 2011 est en mdiane de 12 ans, avec des diffrences marques selon les groupes socio-pidmiologiques. Plus de 9 patients sur 10 (93,3%) reoivent un traitement antirtroviral en 2011. Parmi eux, 56,7% ont plus de 500 CD4/mm3 et 88,5% ont une charge virale contrle, paramtres en net progrs par rapport 2003. Globalement, 16,3% des patients ont t infects par le VHC, 17,5% ont un traitement hypolipmiant, 17,1% un traitement antihypertenseur, 4,2% un traitement hypoglycmiant, et 12,9% rapportent un pisode dpressif majeur dans lanne. Presque un quart (24,0%) ont t hospitaliss dans lanne. Parmi les personnes nouvellement diagnostiques depuis 2003, 36,4% sont des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, 39,7% des immigrs dAfrique subsaharienne, 2,4% des usagers de drogues et 21,5% dautres hommes et femmes htrosexuels. Les caractristiques sociodmographiques, les circonstances du diagnostic VIH et lavance de linfection au moment du diagnostic diffrent fortement entre ces groupes. This article provides descriptive information on the various aspects of health conditions of people living with HIV (PLWH) and followed at hospital in France and on the profile and context of HIV testing of persons newly diagnosed in the recent period. Results are based on data from the ANRS-Vespa2 study, a national representative survey conducted in 2011 among HIV-infected hospital outpatients, following a first study conducted in 2003 using the same protocol. In 2011, median duration since HIV diagnosis is 12 years overall, with marked differences across the various socio-epidemiological groups. More than 9 patients out of ten (93.3%) receive an antiretroviral treatment. Among them, 56.7% have more than 500 CD4/mm3 and 88.5% have a controlled viral load, indicating major improvements since 2003. Overall, 16.3% have been HCV-infected, 17.5% have a lipid-lowering treatment, 17.1% an antihypertensive treatment, 4.2% a glucose-lowering treatment and 12.9% report a major depressive episode in the past year. Almost one quarter (24.0%) have been admitted at hospital in the past year. Among persons newly diagnosed since 2003, 36.4% are men who have sex with men, 39.7% are immigrants from sub-Saharan Africa, 2.4% are drug users and 21.5% are other heterosexual men and women. Sociodemographic characteristics, HIV testing circumstances and disease advancement at diagnosis strongly differ across these groups.

Mots-cls: Infection VIH, Traitement antirtroviral, Comorbidits, Dpistage // Keywords: HIV infection, Antiretroviral treatment, Comorbidities, HIV testing

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Introduction
Au cours des dernires annes, la mise sur le march de nouvelles molcules antirtrovirales defficacit accrue et la dmonstration de lintrt dune initiation prcoce du traitement ont modifi la prise en charge du VIH1, permis de rduire la mortalit2 et consolid la qualit des rsultats thrapeutiques. Dans le mme temps, de nouvelles proccupations ont merg autour de la frquence des comorbidits, dont ltiologie nest pas compltement comprise : en effet, leffet de linfection VIH elle-mme, lexposition de longue dure certains antirtroviraux ou le niveau lev des comportements risque (tabagisme, surpoids, etc.) dans certains groupes de la population sropositive peuvent contribuer au niveau lev de prvalence des comorbidits et leur survenue plus prcoce quen population gnrale. Par ailleurs, les estimations rcentes font tat dune persistance dun niveau lev de transmission du virus dans certains sous-groupes de la population3. Les informations fournies par lenqute Vespa2 (voir le focus Mthodologie gnrale de lenqute ANRSVespa2 dans ce mme numro), parce quelles sont extrapolables lensemble de la population des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) suivies lhpital dans leur diversit et quelles portent sur des indicateurs de sant varis incluant les comorbidits et ltat de sant gnral, compltent les donnes existantes issues des bases de donnes hospitalires ou des cohortes. Ltude Vespa2 apporte galement des informations de nature sociale et sur le contexte de dpistage complmentaires des donnes de surveillance pidmiologique des nouveaux diagnostics dinfection VIH. Les objectifs de cet article sont de caractriser ltat de sant de la population vivant avec le VIH et suivie lhpital en France dans ses diffrentes dimensions, et de dcrire le profil et le contexte de dpistage des personnes diagnostiques dans la priode rcente.

mdicaments prescrits (traitement antihypertenseur, traitement hypolipmiant, traitement hypoglycmiant). En outre, ltat de sant mentale est valu par la prsence dun pisode dpressif majeur dans les 12 derniers mois mesur (par le CIDI-SF) et les tentatives de suicide dans lanne. Pour les personnes nouvellement diagnostiques entre 2003 et 2010, les caractristiques dmographiques et sociales et le contexte du diagnostic sont dcrits. Afin de limiter les biais de mmorisation, les circonstances du dpistage et le dlai dentre dans les soins aprs le diagnostic ont t renseigns uniquement pour les personnes diagnostiques dans les 36 mois prcdant lenqute. Toutes les donnes prsentes sont pondres et redresses, fournissant ainsi des estimations extrapolables lensemble de la population sropositive diagnostique depuis au moins six mois et suivie lhpital lchelle de la France mtropolitaine.

Rsultats
Distribution par groupes socio-pidmiologiques de la population vivant avec le VIH suivie lhpital en France mtropolitaine (figure 1) En 2011, la population infecte suivie lhpital se rpartit en 39,1% dhommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), 10,9% dusagers de drogues par injection (UDI) (6,8% dhommes et 4,1% de femmes), 23,7% de personnes immigres originaires dAfrique subsaharienne (7,9% dhommes et 15,8% de femmes) et 26,3% dautres patients (12,8% dhommes et 13,5% de femmes). Par rapport 2003, on observe une augmentation de la proportion de femmes, de 28,8% 32,9%, une stabilit de la proportion dHSH, une forte baisse des UDI (18,0% en 2003), un doublement de la part des immigrs dAfrique subsaharienne (de 11,5% 23,7%) et une diminution de la part des autres hommes et femmes, de 31,5% 26,3%. tat de sant des personnes vivant avec le VIH suivies lhpital en 2011, comparaison avec 2003 (tableau 1) Indicateurs spcifiques de linfection VIH Lanciennet du diagnostic en 2011 est en mdiane de 12 ans, avec des diffrences marques selon les groupes, refltant la dynamique de lpidmie: de 8 ans chez les personnes originaires dAfrique subsaharienne 22 ans chez les usagers de drogue. Au total, 40,7% des PVVIH ont t diagnostiques avant 1996, 24,6% entre 1996 et 2002 et 34,7% entre 2003 et 2011. Plus de 9 patients sur 10 (93,3%) reoivent un traitement antirtroviral en 2011, avec une htrognit selon lanciennet du diagnostic et le groupe socio-pidmiologique. Alors que la quasi-totalit (97,5%) des personnes diagnostiques avant 2003 sont traites, 12,0% de celles diagnostiques depuis

Matriel et mthodes
Enqute nationale reprsentative auprs de la population vivant avec le VIH suivie lhpital, lenqute Vespa2 (VIH: Enqute sur les personnes atteintes) effectue en 2011 fait suite une premire enqute ralise en 20034 selon un protocole similaire (voir le focus Mthodologie gnrale de lenqute ANRSVespa2, dans ce mme numro). Cet article dcrit ltat de sant des PVVIH suivies lhpital en 2011, globalement et selon les groupes socio-pidmiologiques, et leur volution depuis 2003. Les indicateurs dintrt sont les paramtres spcifiques de linfection VIH (traitement antirtroviral, taux de CD4, charge virale au seuil de dtectabilit de 50 copies - en 2003, le seuil tait 400), ltat de sant gnral (question sur ltat de sant peru du questionnaire de qualit de vie SF12 et antcdent dhospitalisation complte dans les 12mois) et les comorbidits frquentes tablies partir du dossier mdical (antcdent dhpatite C) ou des

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2003 sont encore naves en 2011, aprs une dure mdiane de 4 ans depuis le diagnostic. Par ailleurs, la part des personnes traites dpasse 90% dans tous les groupes, sauf les immigrs africains pour lesquels elle est lgrement infrieure (88%). Parmi lensemble des personnes traites, 56,7% ont plus de 500 CD4/mm3 (4,9% moins de 200) et 88,5% ont une charge virale contrle au seuil de 50 copies/ ml, soit des paramtres en net progrs par rapport 2003. cette date, 42,3% des patients sous traitement avaient un taux de CD4 suprieur 500/mm3 (11,9% moins de 200) tandis que la proportion dindtectables au seuil de 400 copies tait de 77,7%. Parmi les patients non traits en 2011, 11,9% ont moins de 350 CD4/mm3. Sous traitement, la proportion de charge virale contrle est homogne entre les gnrations de patients; elle dpasse 85% dans tous les groupes, sauf les immigrs africains pour lesquels elle est lgrement infrieure (83,1% chez les hommes et 84,7% chez les femmes). En 2011, 16,6% des personnes suivies ont une charge virale dtectable. Parmi elles, 64,2% sont traites, 8,3% en interruption de traitement et 27,5% naves, et le niveau de charge virale est plus faible parmi les traites (66,4% ont une charge virale comprise entre 50 et 1 000 copies, contre 14,7% des personnes en interruption de traitement et 15,7% des non traites; p<0,0001). Comorbidits Globalement, 16,4% des personnes vivant avec le VIH suivies lhpital en 2011 ont t infectes par le VHC, avec de fortes variations selon les
Figure 1

sous-groupes de la population, et en particulier avec des taux extrmement levs parmi les UDI (87,7% parmi les hommes et 86,3% parmi les femmes) ainsi que, dans une moindre mesure, parmi les HSH (9,1%) ; en excluant de ce groupe les HSH ayant une exprience de toxicomanie intraveineuse, cette prvalence est de 6,5%. La prescription de traitement hypolipmiant concerne 17,5% des patients, variant de 2,9% parmi les femmes migrantes africaines 30,4% parmi les hommes autres. Les proportions de patients sous traitement antihypertenseur (17,1%) et traitement hypoglycmiant (4,2%) ne varient pas de faon significative entre les groupes. La prsence dun pisode dpressif majeur dans lanne concerne 12,9% des personnes suivies, prvalence particulirement leve parmi les HSH (16,1%) et les UDI (16,2% parmi les hommes et 16,7% parmi les femmes). De plus, 1,5% des patients dclarent avoir fait une tentative de suicide dans lanne. tat de sant gnral Presque un quart (24,0%) des patients dclarent avoir t hospitaliss au moins une nuit au cours des 12 derniers mois (en dehors dun accouchement), avec des taux particulirement levs parmi les femmes autres (27,7%) et les UDI (29,9% des hommes et 37% des femmes). Ltat de sant est peru comme excellent ou trs bon par 25,8% des patients, et mauvais ou mdiocre par 12,3%. Les UDI hommes et femmes dclarent un moins bon tat de sant. La comparaison avec 2003 fait apparatre une diminution des rponses extrmes en faveur de la

Part des diffrents groupes socio-pidmiologiques dans lensemble de la population vivant avec le VIH en France mtropolitaine. Enqutes ANRS-Vespa (2003) et ANRS-Vespa2 (2011), donnes pondres et redresses
45% HSH 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2003 2011 2003 2011 2003 2011 2003 2011 12,3% 6,8% 7,9% 4,3% UDI 5,7% 15,6% Autres

Immigrs d'Afrique subsaharienne 16,0% 39,0% 39,1% 13,5% Femme Homme 2003 Homme 2011

4,1%

7,2%

15,4%

12,8%

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Tableau 1

Caractristiques de linfection VIH, comorbidits et tat de sant gnral des personnes vivant avec le VIH et suivies lhpital en France mtropolitaine, globalement et par groupe socio-pidmiologique. Enqutes ANRS-Vespa (2003) et ANRS-Vespa2 (2011), pourcentages pondrs et redresss
Population globale 2011 (N=3 022) 12 [6-20] 93,3 <0,001 94,0 98,8 91,8 88,5 88,0 <0,001 14 [6-20] 22 [17-24] 22 [15-25] 8 [4-12] 8 [4-10] (N=1337) (N=199) (N=123) p* HSH Hommes UDI (N=365) 12 [7-18] 97,0 Femmes UDI Autres hommes Par groupe socio-pidmiologique en 2011 Autres femmes (N=397) 16 [9-20] 94,5 <0,001 <0,001 p**

2003

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(N=2932)

Hommes immigrs dAfrique subsaharienne (N=176)

Femmes immigres dAfrique subsaharienne (N=425)

Anciennet du diagnostic VIH en annes (mdiane [IIQ])

10 [6-20]

Traitement antirtroviral prescrit

83,2

Parmi les traits: 4,9 15,5 22,9 56,7 88,5 95,5 16,4 17,1 17,5 4,2 12,9 25,8 61,9 12,3 24,0 <0,001 0,002 27,8 61,7 10,4 21,8 16,1 4,0 6,3 16,2 12,9 59,3 27,8 29,9 21,9 11,8 16,3 13,6 <0,001 9,1 87,7 86,3 12,9 10,8 1,0 16,7 12,8 66,6 20,5 37,0 <0,001 95,8 93,1 95,9 89,6 87,2 91,8 62,0 56,5 47,7 34,8 83,1 94,0 4,3 15,9 13,9 7,0 3,6 30,8 65,6 3,6 18,0 21,3 19,3 18,3 35,6 13,1 16,7 28,0 24,7 <0,001 3,6 7,6 6,1 4,9 5,1 16,0 26,6 52,3 84,7 94,8 4,6 18,8 2,9 3,8 10,3 25,4 64,7 10,0 22,9 7,1 19,3 21,3 52,3 92,0 97,4 8,3 24,1 30,4 5,0 8,7 27,4 61,5 11,1 24,3 4,3 8,6 22,0 65,2 91,2 95,5 7,7 15,0 18,1 2,5 13,0 26,1 58,1 15,8 27,7 0,01 0.01 0.45 <0,001 0,08 <0,001 0,25 <0,001 <0,001

Taux de CD4/mm3

<200

11,9

200-349

21,8

350-499

24,0

500

42,3

Charge virale contrle (seuil: 50 copies/ml)

Charge virale contrle (seuil: 400 copies/ml)

77,7

Antcdent dhpatite C

21,9

Traitement antihypertenseur

Traitement hypolipmiant

Traitement hypoglycmiant

pisode dpressif majeur dans lanne

tat de sant peru

Trs bon

27,5

Bon

56,0

Mauvais

16,5

Vivre avec le vih : premiers rsultats de lenqute anrs-v anrs-vespa2 espa2

Hospitalisation complte dans lanne

10,6

HSH: hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes; UDI: usagers de drogue injectable; IIQ: intervalle interquartiles. * p-value de la comparaison entre la population globale de 2003 et de 2011; ** p-value de la comparaison entre les diffrents groupes socio-pidmiologiques en 2011. Les effectifs prsents correspondent au nombre de personnes interroges.

Tableau 2

Caractristiques des personnes diagnostiques entre 2003 et 2010. Enqute ANRS-Vespa2 (2011), pourcentages pondrs et redresss
Par groupe socio-pidmiologique Total (N=1095) 36 [30-45] 5,2 17,4 16,1 39,1 21,7 0,5 45,6 35,1 5,9 13,5 84,1 12,0 3,9 48,6 29,8 19,6 34,8 0,1 10,0 61,8 42,4 13,8 15,6 86,1 74,4 7,9 20,0 2,1 18,3 5,6 14,6 79,9 12,3 7,8 56,4 34,2 30,3 15,1 47,7 59,7 46,5 32,2 0,7 0,0 0,8 0,4 25,3 48,2 4,9 21,6 94,2 1,5 4,4 65,6 47,0 11,9 35,9 23,5 37,4 26,6 37,0 63,6 17,7 22,2 10,0 9,4 18,1 31,3 15,6 0,0 18,1 7,3 1,5 2,7 8,3 3,9 8,8 14,5 55,7 17,0 0,0 47,4 34,2 5,2 13,1 87,5 12,5 0,0 39,7 17,7 <0,001 <0,001 0,17 0,01 37 [30-46] 38 [32-45] 33 [28-38] 44 [36-52] 39 [29-45] (N=480) (N=99) (N=252) (N=141) (N=123) <0,001 <0,001 HSH Hommes immigrs Femmes immigres dAfrique dAfrique subsaharienne subsaharienne Autres hommes* Autres femmes* p**

ge au diagnostic en annes (mdiane [IIQ])

Catgorie socio-professionnelle

Artisans, commerants, chefs dentreprise

Cadres, professions intellectuelles suprieures

Professions intermdiaires

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Employs

Ouvriers

Autres

Circonstances du test diagnostique

Dpistage volontaire

Sur proposition dune quipe soignante

Systmatique

Test linsu

Dlai dentre dans les soins aprs le diagnostic

Moins dun mois

De 1 6 mois

Plus de 6 mois

Diagnostic un stade tardif (<350 CD4 et/ou stade sida)

Diagnostic un stade ultra-tardif (<200 CD4 et/ou stade sida)

Situation vis--vis du traitement antirtroviral en 2011 12,0 1,7 0,9 85,5 14,2 0,3 0,6 84,9 16,6 0,7 0,0 82,7 10,6 4,6 1,8 83,0 3,4 0,6 1,3 94,7 12,6 1,7 0,0 85,7 <0,001

Non traits et nafs

Non traits en interruption de traitement

Non traits sans information sur un traitement antrieur

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Traits

HSH: hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes; UDI: usagers de drogue injectable; IIQ: intervalle interquartiles. * Incluant les usagers de drogues; ** p-value de la comparaison entre les diffrents groupes socio-pidmiologiques. Les effectifs prsents correspondent au nombre de personnes interroges.

valeur moyenne bonne sant qui passe de 56% 61,9%. Caractristiques des personnes nouvellement diagnostiques entre 2003 et 2010 (tableau 2) Dans lensemble de la population des PVVIH suivies lhpital, 34,7% ont t diagnostiqus depuis 2003. Parmi elles, 36,4% sont des HSH, 39,7% des immigrs originaires dAfrique subsaharienne, 21,5% dautres hommes et femmes htrosexuels, et 2,4% des UDI (regroups avec les htrosexuels non immigrs dAfrique subsaharienne en raison de leur faible effectif). HSH Lors de leur diagnostic, les HSH avaient 37 ans en mdiane. Ils ont t diagnostiqus, pour 6 sur 10, lors dune dmarche volontaire de dpistage, et 7,9% disent avoir t dpists leur insu. Selon les dfinitions aujourdhui standard5, 34,8% prsentaient lors du diagnostic une infection avance un stade tardif (<350 CD4/mm3 ou sida dans lanne du diagnostic) et 19,6% un stade ultra-tardif (<200 CD4/mm3 ou sida dans lanne du diagnostic). Lentre dans les soins a t effectue dans un dlai de moins dun mois pour 86,1% dentre eux, et 14,2% taient toujours nafs de traitement en 2011. La plupart des HSH (90,4%) sont Franais, dont 12,9% ont au moins un parent immigr. Prs de la moiti ont un diplme universitaire et ils se rpartissent dans lensemble des catgories socioprofessionnelles. Au moment du diagnostic, 84,9% dentre eux travaillaient. Hommes et femmes immigrs originaires dAfrique subsaharienne Parmi les immigrs originaires dAfrique subsaharienne nouvellement diagnostiqus, les femmes (66,7%) sont nettement majoritaires. Elles taient plus jeunes que les hommes au moment du diagnostic (33ans dge mdian, contre 38 ans pour les hommes). Le lieu estim de la contamination est le pays dorigine pour la majorit des hommes et des femmes (54,5% et 59,5%), la France pour 19,1% et 20,0%, et il est inconnu pour les autres. La dure mdiane entre larrive en France et le diagnostic est de 2 ans pour les hommes (intervalle interquartiles, IIQ: 0-13) et 1 an pour les femmes (IIQ: 0-3). Le diagnostic rsulte dun dpistage volontaire pour presque la moiti des hommes (46,5%) mais pour moins du tiers des femmes (32,2%), et 20% et 15%, respectivement, disent avoir t tests sans en tre informs. La trs grande majorit est entre dans les soins rapidement aprs le diagnostic, mais pour 10% des hommes et 7,8% des femmes, ce dlai a dpass 6 mois, des proportions plus leves que dans les autres groupes. La majorit des immigrs dAfrique subsaharienne ont t diagnostiqus un stade tardif (61,8% des hommes et 56,4% des femmes) et, pour 42,4% des hommes et 34,2%, un stade ultra-tardif.

En 2011, 16,6% des hommes et 10,6% des femmes navaient pas encore initi de traitement. Les femmes ont un niveau dtudes faible (74% nont pas de diplme au-dessus du bac), tandis que le niveau de diplme des hommes est plus diversifi avec autant dhommes au-dessous du bac (43,1%) quavec des diplmes universitaires (39,6%). Ils sont trs majoritairement employs ou ouvriers (72,9% des hommes et 87,1% des femmes). Environ la moiti des individus avaient un emploi lors du diagnostic. Autres hommes et femmes Ce groupe, qui rassemble les htrosexuels non originaires dAfrique subsaharienne et les UDI nouvellement diagnostiqus entre 2003 et 2010, a une lgre dominante masculine (55%). Lors du diagnostic, les femmes taient ges en mdiane de 39 ans, les hommes de 44 ans. Parmi eux, la grande majorit (81,7% des hommes et 73,6% des femmes) sont ns en France. La distribution des pays de naissance des immigrs ne distingue aucun pays ou rgion du monde en particulier. La part de linitiative personnelle dans la dmarche de dpistage ayant conduit au diagnostic est particulirement faible chez les hommes de ce groupe (25,3%, contre 47,4% parmi les femmes) et les tests linsu concernent 21,6% des hommes et 13,1% des femmes. Le diagnostic un stade tardif ou ultra-tardif est particulirement frquent chez les hommes (65,6% et 47,0%, respectivement, contre 39,7% et 17,7% chez les femmes). Lentre dans les soins sest faite dans le mois suivant le diagnostic pour 94% des hommes et 87,5% des femmes, et 3,4% et 12,6%, respectivement, taient toujours nafs de traitement en 2011. Deux nouveaux dpists sur 3 ont un niveau dtudes infrieur au bac et la majorit (55% des hommes et 72,7% des femmes) sont employs ou ouvriers. Au moment du diagnostic, la plupart des hommes (86,5%), mais seulement 59% des femmes, travaillaient.

Discussion
Les informations apportes par lenqute Vespa2 portent sur toutes les gnrations de patients VIH - lexception des tout nouveaux diagnostics de moins de six mois et sur lensemble du territoire mtropolitain. Sont cependant exclues les personnes diagnostiques mais non suivies pour le VIH, ainsi que celles suivies dans les hpitaux les plus petits (file active de moins de 100 patients VIH) ou exclusivement en mdecine de ville. Aujourdhui, le suivi de linfection VIH est principalement effectu dans des services hospitaliers spcialiss et le suivi exclusif en ville reste limit, suggrant que les estimations issues de lenqute Vespa2 sappliquent limmense majorit de la population sropositive en France. Les estimations issues de lenqute Vespa2 concernant les proportions de personnes traites et la rponse immunologique et virologique au traitement sont trs proches de celles bases sur les donnes de la base de

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donnes hospitalire franaise sur linfection VIH (FHDH-ANRS-CO4)6. De plus, la comparaison avec les donnes de surveillance montre que, parmi les personnes nouvellement diagnostiques entre 2003 et 2010, la rpartition des diffrents groupes de contamination estime partir de Vespa2 est trs proche de celle rapporte parmi les nouveaux cas de sropositivit dclars lInVS7, tendant ainsi confirmer la validit et la reprsentativit de ces donnes. Lvolution entre 2003 et 2011 de la composition de la population vivant avec le VIH suivie lhpital par groupe socio-pidmiologique reflte, la fois, les dynamiques anciennes (prcocit de la diffusion massive de linfection VIH chez des UDI trs jeunes dans les annes 1980) et les tendances rcentes de lpidmie7, en particulier la stabilit de lpidmie chez les HSH et la baisse de lincidence couple une forte mortalit parmi les usagers de drogue (trs peu de nouveaux diagnostics depuis 2003, aucun moins de 30 ans et trs peu de plus de 60 ans dans ce groupe). Le nombre de nouveaux diagnostics parmi des personnes nes ltranger a diminu au cours de la priode rcente, mais est nanmoins reste un niveau bien plus lev que parmi les personnes htrosexuelles nes en France et les usagers de drogue7, expliquant laugmentation entre 2003 et 2011 de la part relative des immigrs, en particulier ceux originaires dAfrique subsaharienne, au sein de la population des PVVIH. Traduction des avances thrapeutiques, les rsultats de la prise en charge sont amliors par rapport ceux qui taient observs en 2003, notamment en raison de laugmentation de la proportion des personnes traites. Cependant, la non-inclusion des patients ayant un diagnostic datant de moins de six mois tend probablement surestimer ltat de sant, les personnes prsentant un stade avanc au diagnostic ayant une trs forte surmortalit pendant les six premiers mois2,8. Les rsultats suggrent que lamlioration des paramtres biomdicaux de linfection VIH concerne tous les groupes de patients sous traitement. Avec lavance en ge et lamlioration des rsultats thrapeutiques, le poids des comorbidits sur ltat de sant et les conditions de vie des personnes sropositives saccrot9. Outre quelle fournit des estimations sur la prvalence des comorbidits les plus frquentes (hpatite C, troubles mtaboliques, diabte), lenqute Vespa2 permet, pour la premire fois, destimer la frquence de la dpression lchelle de la population sropositive en se basant sur un outil de mesure valid. La proportion de personnes rapportant un pisode dpressif majeur dans lanne au sein de la population sropositive (12,9%) apparat beaucoup plus leve que celle observe avec le mme instrument en population gnrale (de 5 8% selon les tudes)10,11,12,13. Le taux dhospitalisation complte dans lanne estim partir de Vespa2 (24,0%) est beaucoup plus lev que celui rapport dans la FHDH (5,3%)6. Ce rsultat ncessite dtre investigu de manire approfondie.

Leffet du traitement antirtroviral fait lobjet dattentes importantes quant son effet prventif pour renverser la dynamique pidmiologique, notamment en France dans la population homosexuelle masculine. Lamlioration du dpistage en est considre comme lun des instruments majeurs, car linitiation du traitement permet de baisser la charge virale communautaire grce au traitement initi tt. Les observations de Vespa2 sur le stade au diagnostic sont cohrentes avec celles apportes par la surveillance pidmiologique7. Concernant les circonstances du diagnostic, les donnes de Vespa2 rappellent la part dominante du dpistage volontaire chez les HSH. Elles montrent que cest aussi le cas chez les hommes originaires dAfrique subsaharienne, rsultat cohrent avec les observations de la cohorte SIRS (Sant, Ingalits et Ruptures Sociales) en le-de-France sur le recours au dpistage dans cette population14. Le dpistage linsu est rapport par une fraction non ngligeable des personnes rcemment diagnostiques et souligne la ncessit dun rappel du principe de consentement de la personne au test, particulirement opportun lheure o les mdecins sont invits proposer le test de faon systmatique. La prvalence de la population non diagnostique est estime autour de 1 pour 1 00015, voire infrieure16. Elle est rpartie en trois groupes de taille voisine: HSH, htrosexuels immigrs et htrosexuels franais. Aujourdhui, les modlisations attribuent de 43 64% des cas incidents en France la population non diagnostique15. La taille et la rpartition des diffrentes composantes de la population cache sont donc cruciales pour la rvision des stratgies de dpistage. Les informations sur le temps coul entre larrive en France et le diagnostic de linfection VIH indiquent que ce dlai est plus long pour les hommes que pour les femmes dAfrique subsaharienne, ce qui est cohrent avec les diffrences concernant le stade au diagnostic. En outre, ces personnes ont dclar en majorit quelles pensaient avoir acquis linfection VIH dans leur pays dorigine, avant larrive en France. Ces donnes nouvelles suggrent que pour ces individus, seul le temps depuis limmigration (et non celui depuis la contamination) doit tre pris en compte pour lestimation de la population non diagnostique vivant en France. Les marges pour amliorer leffet prventif du traitement antirtroviral parmi les personnes prises en charge peuvent tre envisages du ct de linitiation du traitement et du suivi des rsultats thrapeutiques, mais elles apparaissent troites : parmi les patients diagnostiqus depuis 2003, seuls 12% taient encore nafs de traitement en 2011, et le dlai mdian de mise sous traitement ntait que de sept mois. De plus, les personnes ayant une charge virale non contrle sont principalement des personnes en traitement dont le niveau de la charge virale, bien que dtectable, est beaucoup plus bas que parmi les personnes non traites, suggrant un moindre potentiel de transmission en cas de rapports non protgs.

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Ces premiers rsultats descriptifs seront prolongs par des analyses approfondies afin de diffrencier le poids respectif des facteurs de risque, de lavance en ge et des facteurs propres linfection VIH dans lvolution de ltat de sant des personnes vivant avec le VIH en France. n
Rfrences

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h t p : / w w. d r e s . s a n t e . g o u v. f r / 0 1 - l e t a t - d e - s a n t e - d e - l a - p o p u l a t i o n - e n - f r a n c e - r a p o r t - 2 0 1 , 9 8 5 . h t m l htp:/w w.sante.gouv.fr/ap ort-201 -sur-la prise- n-charge-medicale-des-person es-infecte s-par-le vih-sous-la direction-du-pr-patrick-yeni.html h t p : / w w. i n p e s . s a n t e . f r / n o u v e a u t e s - e d i t o r i a l e s / 2 0 9 / l a - d e p re s i o n - e n - f r a n c e . a s p
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h t p : / o pa c . i n v s . s a n t e . f r / i n d e x . p h p ? l v l = n o t i c e _ d i s p l a y & i d =1 1 4 8

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ht p:/ w w.hiveurope.eu/LinkClick.aspx?fileticket=i6WS2pEpztg%3D&tabid=163

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ARTICLE // Article

Situation socioconomique des personnes vivant avec le VIH suivies lhpital en France mtropolitaine en 2011. Premiers rsultats de lenqute ANRS-Vespa2
// Socioeconomic conditions of people living with HIV followed at hospital in metropolitan France. Results of the ANRS-VESPA2 Study
France Lert (france.lert@inserm.fr)1,2 , Margot Annequin1,2 , Laure Tron1,2 , Cindy Aubrire1,2 , Christine Hamelin1,2 , Bruno Spire3,4,5, Rosemary Dray-Spira1,2 et le groupe Vespa2 Centre de recherche en pidmiologie et sant des populations, Inserm, U1018, Villejuif, France Universit de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, UMRS 1018, Villejuif, France 3 Inserm, UMR912 (Sesstim), Marseille, France 4 Aix-Marseille Universit, UMR-S912, IRD, Marseille, France 5 ORS Paca - Observatoire rgional de la sant Provence-Alpes-Cte dAzur, Marseille, France Soumis le 09.04.2013 // Date of submission: 04.09.2013

Rsum // Abstract
Bien que les dernires annes aient confirm lefficacit des traitements antirtroviraux, les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) subissent la dtrioration du contexte socioconomique gnral. Cet article a pour objectif de dcrire les caractristiques dmographiques, sociales et conomiques des PVVIH en 2011 et leur volution depuis 2003, en France. Les donnes prsentes reposent sur lenqute ANRS-Vespa2 (VIH: Enqute sur les personnes atteintes), enqute nationale reprsentative auprs des PVVIH suivies lhpital en 2011, qui fait suite une premire enqute ralise en 2003 selon un protocole similaire. Les donnes ont t analyses selon plusieurs groupes sociodmographiques: hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, usagers de drogues, personnes originaires dAfrique subsaharienne, autres. Lge mdian est pass de 41 48 ans entre 2003 et 2011. Les immigrs reprsentent un tiers des PVVIH contre 21% en 2003, hausse en lien avec une forte augmentation des personnes originaires dAfrique subsaharienne, en particulier des femmes. Prs de la moiti des personnes vivent seules ou en famille monoparentale, proportion stable depuis 2003. En revanche, le taux dactivit professionnelle a augment de 5 points depuis 2003. La proportion dallocataires des minima sociaux est stable, mais les difficults financires sont devenues plus frquentes. Prs de 9 personnes sur 10 ont un logement personnel, situation stable depuis 2003, avec une augmentation de 3% des propritaires. Ces caractristiques diffrent fortement selon les groupes sociodmographiques, avec des conditions de vie particulirement difficiles pour les personnes infectes par usage de drogue et pour les malades originaires dAfrique subsaharienne. Ainsi, parmi les PVVIH, les progrs thrapeutiques ont peu de traduction en termes damlioration de la situation sociale. Recent years have seen the efficacy of antiretroviral treatments confirmed. However, people living with HIV (PLWH) face the deterioration of the overall social and economic environment. This article aims at describing the main features of PLWHs socioeconomic conditions in the current context in France. Results are based on data from the ANRS-VESPA2 Study, a national representative survey conducted in 2011 among HIV-infected hospital outpatients, following a first study conducted in 2003 using the same protocol. This article provides descriptive information on demographic, social and economic characteristics of PLWH in 2011, overall and by socio-epidemiological group, and their time trends since 2003. Median age increased from 41 to 48 years between 2003 and 2011. Immigrants account for a third of PLWH in 2011 versus 21% in 2003, an increase attributable to persons originating from sub-Saharan Africa, particularly women. Almost half of the population lives alone or in a single-parent family, proportion unchanged since 2003. The rate of occupational activity increased by 5 points since 2003. The proportion of beneficiaries of social welfares showed limited change, though financial difficulties have become more frequent. Almost 9 persons out of 10 have a personal accommodation, proportion unchanged since 2003 though the proportion of homeowners increased by 3%. These characteristics show marked differences across the various socio-epidemiological groups, with particularly adverse living conditions among persons infected through intravenous drug use and among patients originating from sub-Saharan Africa. These results suggest that among PLWH, therapeutic advances have resulted in limited changes regarding social conditions.

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Mots-cls: Infection VIH, Conditions de vie, Statut social, France // Keywords: HIV infection, Living conditions, Social status, France

Introduction
Les dernires annes ont confirm lefficacit des traitements antirtroviraux (ARV) avec lenrichissement de la palette thrapeutique, la recommandation dune initiation plus prcoce permettant un meilleur contrle de la rplication virale et une rponse immunitaire amliore, en plus dun effet prventif sur la transmission du virus1,2. Dans le mme temps, comme lensemble de la population franaise, les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) ont fait face la dtrioration du contexte socioconomique, notamment en termes demploi et de revenus. La population vivant avec le VIH est aussi particulirement concerne par les inflchissements de la protection sociale ou par le renforcement des mesures restrictives sur lentre, le sjour et laccs aux soins des trangers. Cet article a pour objectif de dcrire, dans le contexte actuel, les grands traits de la situation socioconomique de la population des PVVIH en France.

Rsultats
Caractristiques de la population vivant avec le VIH en 2011 et comparaison avec 2003 Prs de la moiti de la population sropositive prise en charge lhpital en 2011 vit en le-de-France (47,8%), proportion stable par rapport 2003. Cette surreprsentation des PVVIH en le-de-France est beaucoup plus marque pour les immigrs dAfrique subsaharienne (tableau 1). Caractristiques sociodmographiques Lge mdian a significativement augment entre 2003 et 2011, de 41 48 ans. Ainsi, en 2011, les moins de 40 ans reprsentent moins du quart des PVVIH (contre 40,8% en 2003), tandis que la proportion des plus de 50 ans a doubl, passant de 19,8% en 2003 41,2% en 2011; 13,3% ont 60 ans ou plus, dont plus de la moiti ont entre 60 et 65 ans. Les immigrs reprsentent un tiers de la population vivant avec le VIH. Parmi eux, 77,0% sont de nationalit trangre et 23,0% sont devenus Franais par naturalisation. Lorigine dAfrique subsaharienne prdomine nettement dans la population immigre (75,5%, soit 24,4% de lensemble des PVVIH), tandis que les personnes originaires des pays de lUnion europenne (UE) en reprsentent 8,6% et celles originaires du Maghreb 5,6%. La proportion dimmigrs au sein des PVVIH est en augmentation depuis 2003, principalement du fait de la forte augmentation de la population dimmigrs africains, en particulier parmi les femmes. Parmi les Franais de naissance, un peu plus dune personne sur 5 (21,7%) a un parent immigr, originaire pour la majorit des trois pays du Maghreb ou, dans une moindre mesure, dun pays dEurope du sud (Italie, Espagne, Portugal). Un peu moins de la moiti de la file active (46,6%) a le baccalaurat ou un diplme suprieur: 19,7% ont un diplme de niveau Bac+3 ou plus lev, tandis quenviron 1 personne sur 5 a un niveau dtudes primaires. En termes de catgorie socioprofessionnelle, plus de la moiti des personnes sropositives sont dans les catgories employ ou ouvrier, proportion stable depuis 2003. En revanche, la part des cadres a augment et celle des professions intermdiaires a diminu depuis 2003. Prs de la moiti (48,7%) des personnes vivent seules ou en famille monoparentale, proportion stable depuis 2003. En revanche, la part des personnes vivant en couple, et plus particulirement celle des couples avec enfants, a diminu (de 16,4% 13,1%) entre 2003 et 2011. Activit professionnelle, ressources et conditions de vie (tableau 2). La situation demploi est dcrite pour les moins de 60 ans (86,7% des PVVIH), compte tenu de lge lgal de

Matriel et mthodes
Enqute nationale reprsentative auprs de la population vivant avec le VIH suivie lhpital, lenqute Vespa2 (VIH: Enqute sur les personnes atteintes) conduite en 2011 fait suite une premire enqute ralise en 20033 selon un protocole similaire (voir le focus Mthodologie gnrale de lenqute ANRSVespa2, dans ce mme numro). Cet article analyse les caractristiques dmographiques (ge, nationalit, pays de naissance, type de mnage, ainsi que lanne, lge et les circonstances de larrive en France pour les personnes trangres), sociales (niveau de diplme, profession et catgorie socioprofessionnelle) et conomiques (situation demploi, ressources, conditions de vie et conditions de logement) des PVVIH. Les donnes sont prsentes globalement pour lensemble des PVVIH, en mettant en vidence les volutions entre 2003 et 2011, et sparment par groupe socio-pidmiologique: hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), hommes et femmes ayant utilis des drogues par injection au cours de la vie (UDI), hommes et femmes immigrs originaires dAfrique subsaharienne, et un groupe autres constitu dhommes et de femmes, franais ou immigrs ns hors dAfrique subsaharienne, infects principalement lors de relations sexuelles avec un partenaire de sexe oppos. Toutes les donnes prsentes sont pondres et redresses, fournissant ainsi des estimations extrapolables lensemble de la population sropositive diagnostique depuis au moins six mois et suivie lhpital lchelle de la France mtropolitaine. Les comparaisons entre 2003 et 2011 ont t effectues par des tests du Chi2, en prenant pour rfrence le seuil de signification de 0,05.

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Vivre avec le vih : premiers rsultats de lenqute anrs-v anrs-vespa2 espa2

Tableau 1

Caractristiques dmographiques des personnes vivant avec le VIH et suivies lhpital en France mtropolitaine, globalement et par groupe socio-pidmiologique. Enqutes ANRS-Vespa (2003) et ANRS-Vespa2 (2011), pourcentages pondrs et redresss
Population globale 2011 (N=3022) (N=1337) (N=199) (N=124) (N=176) (N=425) (N=365) p* HSH Hommes UDI Femmes UDI Hommes immi- Femmes immigrs dAfrique gres dAfrique subsaharienne subsaharienne Autres hommes Autres femmes (N=396) Par groupe socio-pidmiologique en 2011 p**

2003

(N=2932)

Rgion 47,8 52,2 48 [41-54] <0,001 49 [42-55] 49 [47-52] 48 [45-51] 48 [38-52] 39 [34-45] 55,8 57,1 67,6 26,4 31,2 0,23 44,2 42,9 32,4 73,6 68,8 33,3 66,7 53 [45-61] 39,5 60,6 47 [42-55] <0,001 <0,001

le-de-France

43,5

Autre

56,6

Vivre avec le vih : premiers rsultats de lenqute anrs-v anrs-vespa2 espa2

ge en annes (mdiane [IIQ])

41 [36-47]

Nationalit 67,0 7,9 2,7 22,5 3,1 5,6 9,1 80,9 3,2 6,2 3,5 1,9 3,9 2,2 0,8 17,2 <0,001 89,8 86,0 86,7 22,0 0,5 77,5 85,5 5,8 2,5 6,2 85,1 4,7 2,1 8,1 <0,001

Franais de naissance

78,4

Franais par acquisition

3,2

trangers UE

3,9

trangers non UE

14,5

Catgorie socioprofessionnelle 6,8 17,7 18,2 36,0 21,1 13,3 41,9 26,1 26,7 22,3 11,3 30,0 9,9 5,2 22,4 50,3 15,8 <0,001 7,9 10,2 6,3 5,6 14,2 9,9 35,5 34,7 2,4 0,8 9,1 67,2 20,3 10,5 15,3 20,8 16,4 36,5 3,7 12,1 20,7 50,0 13,0 <0,001

Artisans, commerants, chefs dentreprise

6,2

Cadres, professions intellectuelles suprieures

13,1

Professions intermdiaires

22,1

Employs

38,0

Ouvriers

20,1

Composition du foyer 40,1 8,6 40,7 10,7 0,5 35,8 8,9 0,031 54,8 38,8 4,0 44,4 12,7 33,8 9,0 41,2 15,9 37,0 2,3 45,7 15,1 19,3 31,9 36,1 12,7 33,6 3,2 53,9 9,4 32,4 15,9 42,4 9,4 <0,001

Personne seule

40,0

Personne seule avec enfant

8,4

En couple, avec ou sans enfant

42,4

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Autres situations

9,2

HSH: hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes; UDI: usagers de drogue par injection; IIQ: intervalle interquartiles. * p-value de la comparaison entre la population globale de 2003 et de 2011; ** p-value de la comparaison entre les diffrents groupes socio-pidmiologiques en 2011.

Tableau 2

Emploi, ressources et conditions de vie des personnes vivant avec le VIH et suivies lhpital en France mtropolitaine, globalement et par groupe socio-pidmiologique. E nqutes ANRS-Vespa (2003) et ANRS-Vespa2 (2011), pourcentages pondrs et redresss
Population globale 2003 (N=2 932) 55,6 10,8 21,3 1,2 11,1 1 220 [762-1 829] 1 333 [833-2 000] 0,001 2 000 [1 267-2 667] 1 000 [800-1 533] 1 000 [733-1 400] 964 [600-1 200] 7,4 4,1 5,4 11,4 10,5 1,7 2,3 0,6 0,7 0,0 0,3 11,7 783 [533-1 130] 19,4 16,5 48,9 58,3 5,8 9,5 13,0 7,9 9,3 11,4 24,7 24,8 58,5 <0,001 69,2 35,8 18,2 59,0 53,9 (N=3 022) (N=1 337) (N=199) (N=124) (N=176) (N=425) 2011 p* HSH Hommes UDI (N=365) 62,9 9,7 18,6 3,3 5,5 1533 [1 000-2 150] Femmes UDI Hommes immigrs dAfrique subsaharienne Autres hommes Femmes immigres dAfrique subsaharienne Par groupe socio-pidmiologique en 2011 Autres femmes (N=396) 57,4 9,9 19,7 2,7 10,3 1 300 [800-2 000] <0,001 <0,001 p**

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Situation demploi (parmi les moins de 60 ans)

Actif en emploi

Actif sans emploi

Invalidit

Retraite

Autre sans emploi

Revenu par unit de consommation en euros (mdiane [IIQ])

Sources de revenus

Minima sociaux (parmi les moins de 60 ans) 20,0 4,5 8,4 28,7 29,6 41,7 20,4 28,2 57,7 11,1 2,0 1,0 0,6 2,2 8,6 57,1 31,6 0,009 44,2 48,6 6,3 0,7 0,2 20,6 0,85 12,0 36,5 51,4 31,9 30,4 33,9 22,8 26,8 19,6 63,8 14,4 1,8 0,4 31,6 0,004 18,2 43,3 8,7 0,17 9,5 19,2 6,5 0,01 3,2 2,8 7,4 17,5 48,7 31,2 20,1 40,3 23,6 67,1 8,9 0,4 0,1 17,5 0,07 11,0 37,5 49,4 10,9 3,5 0,7 49,4 29,4 21,2 28,9 4,1 77,4 9,6 5,9 3,0 16,5 15,4 1,1 55,9 34,4 9,7 34,3 6,3 73,3 14,4 5,4 0,6 13,9 5,8 10,7 20,2 32,0 47,8 16,1 45,5 42,3 10,5 1,3 0,4 21,3 8,5 10,3 31,1 34,3 34,6 19,8 35,6 58,5 3,0 2,2 0,7 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Allocation adulte handicap (AAH)

Revenu de solidarit active (RSA)

Pension dinvalidit

Situation financire perue

Difficile

Juste

Bonne

Privations alimentaires

Statut doccupation du logement

Propritaire dun logement personnel

Locataire dun logement personnel

Hberg(e) par des proches

En foyer ou centre dhbergement

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Sans domicile

HSH: hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes; UDI: usagers de drogue par injection; IIQ: intervalle interquartiles.* p-value de la comparaison entre la population globale de 2003 et de 2011; * p-value de la comparaison entre les diffrents groupes socio-pidmiologiques en 2011.

la retraite jusquen 2009. Parmi eux, 58,5% travaillent, 13,0% sont en recherche active demploi, 19,4% en invalidit. Le taux dactivit (personnes occupes ou en recherche demploi) gagne 5 points entre 2003 et 2011, tandis que linvalidit perd prs de 2 points. Au moment de ltude, 5,4% sont en cong maladie, dont un peu moins de 1 sur 2 (47,8%) depuis plus de 6 mois. La mdiane du revenu par unit de consommation est de 1 333 par mois. Parmi les moins de 60 ans, la proportion dallocataires des minima sociaux (Allocation adulte handicap - AAH et Revenu de solidarit active - RSA) est reste globalement stable entre 2003 et 2011. Cependant, la part de lAAH est en baisse de 20,0% 17,5%, tandis que les allocataires du RSA (anciennement Revenu minimum dinsertion - RMI) augmentent de 4,5% 6,5%. En 2011, 8,7% des moins de 60 ans reoivent une pension dinvalidit de la scurit sociale ou dun autre organisme. Lvaluation subjective de laisance financire -capacit pour les mnages faire face leurs besoinsest plus dfavorable en 2011 quen 2003, avec une augmentation des personnes dclarant faire face difficilement leurs besoins ou devoir sendetter pour y parvenir (de 28,7% 31,5%), et une baisse de plus de 5 points des personnes se dclarant laise ou trs laise (de 41,7% 36,5%). Les privations alimentaires par manque dargent sont rapportes en 2011 comme en 2003 par 1 personne sur 5. En outre, 8% des rpondants rapportent utiliser les aides alimentaires caritatives. Un indicateur de restriction de consommation4, utilis dans les enqutes europennes pour mesurer la pauvret en conditions de vie (impossibilit de satisfaire des besoins fondamentaux comme lalimentation, le chauffage du logement, la clbration des vnements festifs, etc.) a t introduit dans le questionnaire en 2011. Selon les critres de lInsee, plus dune personne sur 4 (28,2%) rapporte un niveau lev de restriction de consommation (au moins 4 restrictions de consommation parmi les 9 de lchelle Insee). Prs de 9 personnes sur 10 ont un logement personnel, avec une augmentation de 3 points des personnes propritaires de leur logement (de 28,2% 31,6%). Participation la vie des associations de patients Plus dun tiers des rpondants ont donn de largent aux associations de lutte contre le sida dans les 12mois prcdant lenqute, 13,5% ont particip des activits proposes par les associations, 9% se dclarent militants ou volontaires associatifs. La participation aux activits est plus leve en 2011 quen 2003 (13,5% versus 11,6%), tandis que la proportion de ceux qui font des dons est en recul (37,3% versus 40,3%). Caractrisation de la population vivant avec le VIH en 2011 par groupe sociopidmiologique (tableaux 1 et 2) Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) En 2011, les HSH ont un ge mdian de 49 ans ; seulement 4% ont moins de 30 ans et 16,3% plus

de 60 ans. Prs de 9 sur 10 sont Franais de naissance, parmi lesquels 16,5% ont au moins un parent immigr. Par rapport 2003, la proportion des immigrs a augment dans ce groupe (de 6,9% 9,1%), mais de faon non significative. La situation sociale des HSH est plus favorable en moyenne que celle des autres PVVIH. Ils appartiennent pour plus de la moiti (52%) aux catgories cadre suprieur ou profession intermdiaire. Lisolement gagne du terrain par rapport 2003, ces hommes vivant majoritairement seuls (54,8% contre 50,9% en 2003). Au moment de lenqute, prs de 7 hommes sur 10 travaillent et 7,9% cherchent un emploi, soit une situation demploi similaire celle de 2003. Un homme sur5 reoit une allocation dinvalidit, et dans un cas sur deux il sagit de lAAH. Le revenu mensuel mdian est de 2 000 et plus de la moiti se dclarent sans difficult financire, en baisse par rapport 2003 (51,3% en 2011 contre 54,6% en 2003). Plus de 90% ont un logement personnel et 44,2% en sont propritaires, soit une hausse de plus de 8 points entre 2003 et 2011. Usagers de drogue par injection (UDI) Les personnes infectes par injection de drogue ont un ge mdian de 49 ans pour les hommes et 48 ans pour les femmes, aucune na moins de 30 ans et trs peu ont dpass 60 ans (respectivement 1,5% et 3,1% selon le sexe). Prs de 9 sur 10 sont Franais de naissance, dont plus de 35% sont descendants dimmigrs. Parmi ces derniers, les parents originaires du Maghreb dominent, en particulier dAlgrie et de Tunisie. Deux tiers environ des UDI appartiennent aux catgories employ ou ouvrier. La proportion de personnes en invalidit est trs leve (48,9% chez les hommes et 58,2% chez les femmes) et a augment depuis 2003. En corollaire, le taux dactivit professionnelle est particulirement bas dans cette population (35,8% des hommes et 18,2% des femmes sont actifs, en baisse par rapport 2003). Avec un revenu mdian de 1 000/mois, hommes et femmes sont nombreux dclarer des difficults financires (respectivement 43,3% et 48,7%). Plus dun quart des hommes et 40,3% des femmes rapportent des privations alimentaires par manque dargent. Ces indicateurs de conditions de vie se sont dtriors par rapport 2003. En outre, les hommes sont 16,6% ne pas avoir de logement personnel, les femmes moins de 10%, chiffres stables par rapport 2003. Immigrs originaires dAfrique subsaharienne Les immigrs dAfrique subsaharienne viennent pour plus de 80% de cinq pays, dans lordre: CtedIvoire, Cameroun, Congo-Brazzaville, Rpublique dmocratique du Congo et Centrafrique. Les femmes sont majoritaires (66,5%), dans des proportions comparables 2003. Lcart dge entre hommes et

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femmes est de 9 ans, ils ont respectivement 48 et 39ans dge mdian, 26,2% des hommes et 51,9% des femmes ont moins de 40 ans. Dans cette population, 17,2% des hommes et 22,0% des femmes ont acquis la nationalit franaise. Parmi les personnes de nationalit trangre, 4 sur 10 ont une carte de rsident, la moiti une carte de sjour dun an, et 1 sur 10 a dclar tre en cours de rgularisation ou sans papier. Au moment de lenqute en 2011, lanciennet de larrive en France de ces personnes immigres est respectivement de 11 et 9ans en mdiane, avec 36,6% des hommes et 43,5% des femmes arrivs en France depuis 2003. Alors que 37,4% des hommes ont un diplme universitaire, cest le cas de seulement 11,1% des femmes, qui se concentrent dans les niveaux infrieurs au bac (70,6%). Les ouvriers et les employs sont trs largement majoritaires dans les deux sexes (respectivement 70,2% des hommes et 87,5% des femmes). Hommes et femmes se distinguent quant leur mode de vie: 45,7% des hommes et 36,1% des femmes vivent en couple, et 2,3% et 31,9%, respectivement, vivent seul(e)s avec des enfants. La situation dactivit des immigrs dAfrique subsaharienne se distingue par un taux de chmage lev (prs dun quart des hommes et des femmes cherchent un emploi) et un taux dinvalidit trs bas (5,8% et 9,5%). Avec un revenu mdian par mois de 964 chez les hommes et 783 chez les femmes, les difficults financires concernent respectivement 49,4% et 55,9% dentre eux, tandis que 28,9% et 34,3% rapportent des privations alimentaires, soit une situation moins mauvaise quen 2003. Compares aux hommes, les femmes sont plus nombreuses recevoir un minimum social. Prs dune personne sur 5 na pas de logement personnel, ce qui marque cependant une amlioration par rapport 2003. Autres hommes et femmes Cette catgorie rassemble principalement des personnes infectes lors de relations sexuelles avec un partenaire de lautre sexe. Elle est constitue en grande majorit par des Franais de naissance (85,5% chez les hommes et 85,1% chez les femmes, dont plus dun sur 5 a un parent immigr). Parmi les immigrs, les origines sont diverses (Maghreb: 4,4%; Union europenne: 4%; autres: 6,1%). Les hommes, gs de 53 ans en mdiane et comptant 28,3% de plus de 60 ans, sont plus gs que les femmes (ge mdian de 47 ans, 16,3% de plus de 60 ans). La distribution des catgories sociales est assez voisine entre hommes et femmes, les femmes comptant plus demploys et les hommes plus douvriers. Les hommes vivent plus souvent en couple que les femmes (53,9% contre 42,4%). La proportion de personnes en emploi est plus leve chez les hommes que chez les femmes (62,9% contre 57,4%) tandis que les pourcentages

de chmeurs sont voisins (9,7% et 9,9%). Le taux dinvalidit atteint presque 20%. Par rapport 2003, la proportion dactifs en emploi est un peu plus leve et le taux de chmage stable. Les allocataires des minima sociaux sont plus nombreux chez les femmes (RSA : 8,5% ; AAH : 21,3%) que chez les hommes (5,8% et 13,9%). Ainsi, les hommes ont un niveau de revenu plus lev que les femmes (1 533 contre 1 300 ), avec pour corollaire la dclaration dun meilleur niveau daisance financire. Les hommes sont plus souvent propritaires de leur logement que les femmes, avec une augmentation pour les deux sexes par rapport 2003. Cependant, la proportion dhommes sans logement personnel est un peu plus leve que celle des femmes (12,1% contre 5,9%).

Discussion
Les volutions de la situation socioconomique des PVVIH sont restes modestes entre les deux vagues de lenqute Vespa, espaces de huit ans. Ceci est mettre en relation avec diffrents phnomnes. Tout dabord, la chronicit de linfection et la forte baisse de la mortalit5 ont conduit un faible renouvellement de la population des PVVIH entre 2003 et 2011. En 2003, les personnes atteintes vivaient dj avec le VIH depuis une dure mdiane de 10 ans environ et taient ges dune quarantaine dannes en moyenne. Leurs trajectoires sociales taient donc probablement dj en grande partie traces. Cependant, on ne peut exclure que lamlioration de la situation sociale rendue possible par les progrs thrapeutiques ait pu tre contrainte par linfection. Par ailleurs, lvolution des conditions de vie des PVVIH entre 2003 et 2011 a probablement t influence par la crise conomique majeure apparue en 2008, dont les effets sur la dgradation du contexte socioconomique gnral sont massifs. Enfin il faut ajouter, pour comprendre les conditions de vie difficiles dune partie importante des PVVIH, leffet de facteurs dfavorables tels que le fait de vivre seul et donc davoir moins de ressources que les personnes en couple, la frquence des situations dinactivit et, pour les immigrs, une immigration assez tardive dans lge adulte (30 ans environ pour les immigrs dAfrique subsaharienne). Ainsi, linertie du profil social de la file active serait la rsultante, dune part, dune amlioration de la sant et du pronostic, qui joue en faveur dune meilleure insertion et, dautre part, dune dtrioration du contexte social qui lui est dfavorable. On observera cependant la progression de la proportion de propritaires de leur logement, certes ingale selon les groupes, mettre lactif du combat pour laccs au crdit des personnes sropositives. Toutefois, la proprit du logement reste trs infrieure celle mesure en population gnrale (32% contre 58%)6. Ces volutions globales masquent des diffrences importantes entre les groupes socio-pidmiologiques et pourraient sexpliquer en partie par les changements de composition de la population des PVVIH survenus

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entre 2003 et 2011 (voir larticle de R. Dray-Spira et coll. dans ce mme numro). Ltude Vespa2 apporte une information nouvelle sur les Franais issus de limmigration, sur lesquels on ne disposait ce jour daucune donne. En France, daprs les donnes de lInsee, les descendants directs dimmigrs (quils soient de nationalit franaise ou non) comptent pour 9,2% de la population gnrale7; par comparaison, ils constituent 12,9% de la population enqute dans Vespa2. Cette proportion est particulirement leve chez les usagers de drogue, o elle dpasse 30%, avec une surreprsentation des descendants dAlgriens et de Tunisiens, refltant une pidmie de toxicomanie et de sida qui a touch spcifiquement ces populations issues de limmigration dans les annes 1980. noter que ces observations concernent uniquement les personnes survivantes en 2011 au sein de cette population des UDI, qui a t et reste affecte par une trs forte mortalit5. La proportion de deuxime gnration est aussi leve parmi les autres hommes et femmes, de lordre de 15%, soit une proportion plus leve quen population gnrale. Le vieillissement de la population sropositive, qui traduit limpact de lefficacit des traitements, fait surgir de nouvelles questions de nature sociale et mdicale. Les donnes rcentes suggrent qu lre des multithrapies antirtrovirales, lesprance de vie des personnes sropositives se rapproche de celle de la population gnrale8. Cest pourquoi, la part des PVVIH de plus de 70 ans, encore limite en 2010, devrait augmenter dans les annes qui viennent. Enfin, les rsultats confirment la place importante des associations de lutte contre le sida comme acteur collectif de la sociabilit des PVVIH. Plus leve dans les groupes en plus grandes difficults sociales, la participation la vie associative concerne tous les groupes de patients et souligne son intrt dans le contexte de chronicit de linfection par le VIH. n

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h t p : / o pa c . i n v s . s a n t e . f r / i n d e x . p h p ? l v l = n o t i c e _ d i s p l a y & i d =1 1 4 8 h t p : / w w. i n s e . f r / f r / p u b l i c a t i o n s - e t - s e r v i c e s / s o m ma i re . a s p ? c o d e s a g e = F P O R S O C 1 2 h t p : / i n s e . f r / f r / p u b l i c a t i o n s - e t - s e r v i c e s / s o m ma i r e . a s p ? c o d e s a g e = I M MF R A 1 2
[7] Institut national de la statistique et des tudes conomiques. Immigrs et descendants dimmigrs en France Insee Rfrences - dition 2012. http://insee.fr/fr/publications-et-services/sommaire.asp? codesage=IMMFRA12 [8] May M, Gompels M, Delpech V, Porter K, Post F, Johnson M, et al. Impact of late diagnosis and treatment on life expectancy in people with HIV-1: UK Collaborative HIV Cohort (UK CHIC) Study. BMJ. 2011; 343:d6016. Citer cet article Lert F, Annequin M, Tron L, Aubrire C, Hamelin C, Spire B, et al., et le groupe Vespa2. Situation socioconomique des personnes vivant avec le VIH suivies lhpital en France mtropolitaine en 2011. Premiers rsultats de lenqute ANRSVespa2. Bull Epidmiol Hebd. 2013; (26-27):293-9.

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ARTICLE // Article

Situation sociale et tat de sant des personnes vivant avec le VIH aux Antilles, en Guyane et La Runion en 2011. Premiers rsultats de lenqute ANRS-Vespa2
// Social status and health conditions of persons living with HIV in French West Indies, French Guiana, and Reunion Island in 2011. First results of the ANRS-Vespa2 survey
France Lert (france.lert@inserm.fr)1,2 , Cindy Aubrire1,2 , Kayigan dAlmeida Wilson1,2 , Christine Hamelin1,2 , Rosemary Dray-Spira1,2 et le groupe Vespa2 Centre de recherche en pidmiologie et sant des populations, Inserm, U1018, Villejuif, France Universit de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, UMRS 1018, Villejuif, France

Soumis le 09.04.2013 // Date of submission: 04.09.2013

Rsum // Abstract
Lenqute Vespa2 a t mene en 2011 auprs de 598 patients suivis pour le VIH dans les hpitaux de Guadeloupe, Martinique, Guyane (Cayenne), Saint-Martin et La Runion. Les donnes, pondres et redresses, sont extrapolables la population vivant avec le VIH et suivie lhpital dans ces dpartements. Les indicateurs sociaux en 2011 apparaissent relativement stables par rapport 2003. Ils sont marqus par de faibles taux dactivit professionnelle (malgr limportance de lemploi non dclar), des revenus faibles, des niveaux levs de restrictions alimentaires par manque dargent, avec une situation plus dfavorable dans les dpartements franais dAmrique qu La Runion. La non-divulgation de la maladie aux proches, sans changement depuis 2003, reste un phnomne frquent aux Antilles et en Guyane. La proportion de personnes traites a fortement augment entre 2003 et 2011 et est au mme niveau quen mtropole. Les rsultats thrapeutiques sont identiques la mtropole en termes de CD4, mais la proportion de charge virale non contrle (de 67,9% 81,7%) est plus leve. Dans les dpartements doutre-mer, territoires prsentant des situations contrastes sur le plan pidmiologique et social, lefficacit accrue des traitements a permis partout une amlioration de ltat de sant tandis que la situation sociale ne marque pas de progrs entre les deux vagues de lenqute. The VESPA2 Study was conducted in 2011 among 598 HIV-infected outpatients in hospitals of Guadeloupe, Martinique, French Guiana (Cayenne), Saint-Martin and Reunion Island. Weighted data can be extrapolated to the population of persons living with HIV (PLWH) and followed at hospital in these regions. Indicators of social conditions in 2011 show limited changes compared to the situation in 2003. Main outlines include low rates of occupational activity -with high levels of undeclared work-, low resources and high levels of food restrictions due to lack of money. The situation is worse in the French Departments of America than in Reunion Island. Non-disclosure of HIV status, at a stable level compared to 2003, remains a frequent phenomenon in these regions. The proportion of persons on antiretroviral therapy strongly increased between 2003 and 2011, reaching the same level as in Metropolitan France. Among those treated, CD4 levels are the same as in Metropolitan France, though the proportion of patients with an uncontrolled viral load (between 67.9% and 81.7%) is higher. In the French overseas departments where the situation regarding the social context and the epidemiology of HIV infection is diversified, the enhanced efficacy of ART allowed an improvement of health status, while the social situation of PLWH has remained poor.
Mots-cls: VIH, Conditions de vie, Statut social, Dpartements doutre-mer // Keywords: HIV, Living conditions, Social status, French overseas territories

Introduction
Rgis par un statut territorial unique, les dpartements doutre-mer (DOM) prsentent des singularits historiques, politiques et sociales propres chaque contexte. La dynamique dmographique de ces territoires est aussi fortement contraste. Bien quhtrogne entre dpartements, la situation conomique apparat globalement dfavorable dans les diffrents

dpartements, avec un faible dveloppement de lappareil productif, des revenus bas et un taux demploi trs infrieur celui de la moyenne nationale1. En matire dinfection VIH, les taux de nouveaux cas rapports la population dans les trois dpartements franais dAmrique (DFA) sont au-dessus de la moyenne nationale et, pour la Guyane et la Guadeloupe, au-dessus de lle-de-France, tandis que La Runion a une situation pidmiologique plus favorable2.

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Cet article prsente les principales caractristiques de la population vivant avec le VIH dans le champ dmographique, social et mdical partir de lenqute ANRS-Vespa2 (VIH : Enqute sur les personnes atteintes) mene en 2011, en sattachant aux volutions depuis la premire vague denqute ralise en 20033,4 et aux carts avec la mtropole.

Matriel et mthodes
Enqute nationale reprsentative auprs de la population vivant avec le VIH suivie lhpital, lenqute Vespa2 effectue en 2011 fait suite une premire enqute ralise en 2003 selon un protocole similaire ( cf. focus Mthodologie gnrale de lenqute ANRS-Vespa2, dans ce numro). La Runion, qui navait pas t incluse en 2003, la t en 2011. En revanche, Mayotte, devenue dpartement seulement aprs le lancement de ltude, na pas t tudie. Saint-Martin, devenu collectivit doutre-mer en 2007, est prsent de faon individuelle, en raison de sa structure dmographique domine par une trs forte immigration des pays voisins de la Carabe. Les indicateurs dmographiques, sociaux, ceux relatifs au contexte relationnel et les paramtres mdicaux sont prsents par dpartement avec, pour chacun, les volutions par rapport 2003. La taille de lchantillon enqut dans chaque dpartement reste modeste et ne permet pas de distinguer les sous-populations par sexe ou nationalit par dpartement. Les indicateurs mdicaux ont t compars ceux de la mtropole compte tenu de luniformit des recommandations cliniques de prise en charge de la maladie. En raison de la taille limite des chantillons dans chaque dpartement, les proportions de diagnostics tardifs (<350 CD4/mm3 ou sida) et ultra-tardifs (<200 CD4/mm3 ou sida) parmi les cas les plus rcents (diagnostiqus entre 2003 et 2010) sont prsentes au niveau global pour lensemble des DOM. Toutes les donnes prsentes sont pondres et redresses, fournissant ainsi des estimations extrapolables lensemble de la population sropositive diagnostique depuis au moins6 mois et suivie lhpital lchelle des dpartements concerns et, pour la Guyane, de la rgion de Cayenne.

contamins par rapports homosexuels, pour 38,3% dhommes htrosexuels ou contamins par dautres voies et pour 40,8% de femmes. La majorit de la population (91,8%) est de nationalit franaise. En 2011, lge mdian est de 49 ans et 20,7% des patients ont plus de 60 ans. Parmi les moins de 60ans, 43,2% ont un emploi dclar, 18,7% travaillent dans le secteur informel et 8,2% sont en recherche demploi. Les minima sociaux (Revenu de solidarit active -RSA et Allocation adulte handicap -AAH) concernent plus dune personne sur 4. Lapprciation des ressources est apprhende par des questions empruntes aux enqutes Conditions de vie des mnages, menes par lInsee de faon rgulire : prs de 4 personnes sur 10 rapportent des difficults financires majeures pour faire face leurs besoins et plus dun quart des rpondants rapportent des privations alimentaires par manque dargent (26,8%). Plus de 4 personnes sur 10 vivent seules et les familles monoparentales comptent pour 15,4% des enquts; 1 personne sur 5 vit en couple. Prs dun quart des patients nont inform personne de leur entourage de leur maladie. Au cours des 12 derniers mois, 68,8% des patients ont eu des rapports sexuels, 59,9% ont un partenaire stable et 31% ont eu au moins un partenaire occasionnel. Parmi les sexuellement actifs, 62,7% ont utilis un prservatif au dernier rapport (tous types de partenaires confondus). Par rapport 2003, la distribution des cas par sexe (en distinguant les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes des autres hommes) et la part des trangers restent stables, lge moyen augmente de 8 ans. Le taux dactivit a augment par laccroissement du travail non dclar tandis que les indicateurs de ressources sont rests stables. La proportion de propritaires de leur logement est passe de 25,6% 33,7%. Les caractristiques du mode de vie et de la sexualit sont stables ( noter que lutilisation du prservatif au dernier rapport ntait pas documente en 2003). Guadeloupe Les PVVIH suivies dans les deux hpitaux de la Guadeloupe ont t pour 43,9% diagnostiques depuis 2003. Elles sont ges de 49 ans en mdiane. Globalement, les femmes reprsentent un peu moins de la moiti de la population sropositive (47,9%), tandis que les hommes se rpartissent en 23,6% dhommes contamins par des rapports homosexuels et 28,5% dhommes htrosexuels. La part des trangers est de 35,3% ; il sagit dimmigrs de longue date dans le dpartement avec une anciennet de 12 ans en mdiane lors de lenqute. Parmi les trangers, 93,2% sont des Hatiens et 33,6% ont une carte de rsident, cest--dire une autorisation de sjour de 10 ans. Le taux dactivit parmi le moins de 60 ans (63,9%) comporte une part importante demploi non dclar (27,2%). Plus dun patient sur 3 reoit un minima social (le RSA: 21,3% ou lAAH: 14,5%).

Premiers rsultats
Profils pidmiologiques et sociaux des personnes vivant avec le VIH dans chaque DOM et Saint-Martin (tableaux 1, 2 et 3) Au total, 598 personnes vivant avec le VIH (PVVIH) ont particip ltude; leur rpartition reflte la distribution de la file active dans les hpitaux de chaque DOM. Martinique Dans la file active des patients suivis en Martinique, les patients diagnostiqus entre 2003 et 2011 reprsentent environ 1 personne sur 3. La population sropositive est compose pour 20,9% dhommes

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Prs de la moiti des patients dclarent des difficults financires importantes et 38,3% des privations alimentaires. Plus de 9 personnes vivant avec le VIH sur 10 ont un logement personnel et, parmi elles, 40,2% sont propritaires de leur logement. Prs de 40% des PVVIH en Guadeloupe vivent seules, 19,5% en famille monoparentale et 30,4% en couple. Un quart dentre elles nont pas rvl leur maladie leurs proches. La proportion de personnes ayant eu une activit sexuelle dans lanne est de 59,9%, et 1 personne sur 4 rapporte des rapports avec au moins un partenaire occasionnel au cours des 12 derniers mois. Au dernier rapport, 76,6% ont utilis le prservatif. La comparaison avec 2003 indique une augmentation de 3 ans de lge mdian, qui nest pas significative ; elle fait apparatre aussi une augmentation de la part des trangers dans la population vivant avec le VIH (de 24,3% 35,3%). Le taux dactivit augmente du seul fait de laccroissement du travail non dclar. La proportion dallocataires des minima sociaux reste stable, rsultat dune diminution des bnficiaires de lAAH et dune augmentation des personnes recevant le RSA. La dtrioration de lindicateur daisance financire porte sur la baisse de la proportion des plus aiss. La frquence de la rvlation de la maladie dans lentourage ne progresse pas. Les caractristiques du mode de vie et les comportements sexuels apparaissent stables.

Saint-Martin Les femmes sont majoritaires dans la population sropositive suivie lhpital franais de SaintMartin, et la proportion dhommes contamins par rapports homosexuels est trs faible. Lge mdian est de 49 ans. La file active est constitue pour 78,5% dtrangers venant principalement dHati (63,2% de la file active). Prs dune personne sur 2 a t diagnostique aprs 2003. Le niveau demploi est de 56,3%, dont 24,2% dans le secteur informel. Les proportions de bnficiaires du RSA et de lAAH sont voisines, autour de 11%. La trs grande majorit des personnes suivies pour le VIH ont un logement personnel (81,8%) mais rapportent un niveau de ressources insuffisant: 7 sur 10 expriment des difficults financires majeures et prs de 6 sur 10 rapportent ne pas pouvoir se nourrir correctement par manque dargent. Les PVVIH Saint-Martin vivent seules (38,6%) ou seules avec des enfants (34,1%), les couples tant trs peu nombreux (20,5%). Pour un tiers des patients, aucune personne de lentourage nest informe de leur maladie. Deux PVVIH sur 3 rapportent avoir eu des rapports sexuels dans les 12 derniers mois, dont 44% avec un partenaire stable et 24,3% avec au moins un partenaire occasionnel. Un peu plus de la moiti (55%) rapportent avoir utilis un prservatif au dernier rapport.

Tableau 1

Caractristiques dmographiques des personnes vivant avec le VIH et suivies lhpital dans les DOM, par dpartement. Enqute ANRS-Vespa2 (2011), donnes pondres et redresses
2003 Groupe Homme contamin par rapport homosexuel Homme non contamin par rapport homosexuel Femme ge Mdiane (IIQ)2 Nationalit Franaise trangre Priode de diagnostic Avant 1996 1996 2002 partir de 2003
1 2

Martinique 2011 n=129 0,41 26,3 29,7 44,0 20,9 38,3 40,8 <0,01 41 49 (36-48) (43-56) 0,92 92,2 7,8 59,1 40,9 91,8 8,2 36,9 30,3 32,8 75,7 24,3 49,6 50,4 18,0 45,6 36,5 p 2003

Guadeloupe 2011 p

Saint-Martin 2003 n=31 0,02 2011 n=56 0,97 4,5 38,8 56,7 0,65 3,5 38,1 58,4 0,04 42 49 (37-53) (40-51) 0,07 0,95 20,9 79,1 32,8 67,2 21,5 78,5 15,8 36,3 47,8 36,5 63,5 29,4 70,6 3,4 42,9 53,7 p 2003

Guyane 2011 p

La Runion1 2011 n=108 0,60

n=92

n=140 n=168

n=102 n=136

23,6 28,5 47,9

3,2 36,5 60,4 0,69

34,5 32,0 33,5 47 (41-54) 0,06 96,9 3,1 41,4 33,3 25,3

46 49 (39-55) (40-58) 64,7 35,3 27,8 28,3 43,9

43 43 (34-51) (35-54) 23,4 76,6 10,1 20,5 69,4

Lenqute na pas eu lieu La Runion en 2003. Intervalle interquartile.

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Tableau 2

Situation socioconomique et conditions de vie matrielle parmi les personnes vivant avec le VIH et suivies lhpital dans les DOM, par dpartement. Enqute ANRS-Vespa2 (2011), donnes pondres et redresses
2003 Statut demploi (<60ans) Actif dclar Actif non dclar Chmage Inactif Aisance financire Vous y arrivez difficilement ou en faisant des dettes Cest juste, il faut faire attention a va, vous tes plutt laise, ou vraiment laise Minima sociaux AAH RSA Pension dinvalidit Pas de logement personnel Privations alimentaires par manque dargent
1

Martinique 2011 n=129 0,18 39,5 8,9 15,3 36,3 43,2 18,7 8,2 30,0 0,40 31,0 34,9 34,1 38,9 35,1 26,1 48,3 26,1 25,6 37 9 12,8 41,2 p 2003

Guadeloupe 2011 p

Saint-Martin 2003 n=31 0,01 2011 n=56 0,01 8,9 46,4 35,7 8,9 32,1 24,2 12,8 31,0 0,54 68,2 16,7 15,2 69,7 9,1 21,1 41,9 26,7 31,4 29,8 20,2 30,4 19,6 p 2003

Guyane 2011 p

La Runion1 2011 n=108 0,26

n=92

n=140 n=168

n=102 n=136

36,7 27,2 7,6 28,5 <0,01 48,7 39,7 11,6

21,1 14,2 33,4 31,3 <0,01 77,0 17,3 5,7

50,2 7,7 13,8 28,3

32,4 40,7 26,9

17,7 16,8 2,6 25 28,9

11,1 15,4 6,3 11,4 26,8

0,19 0,79 0,26 0,02 0,74

30,4 8,9 3,3 9,8 35,8

14,5 21,3 12,9 9,8 38,3

<0,01 <0,01 <0,01 0,74 0,69

3 10,4 0 9,1 31,8

11,5 11,6 0 12,2 58,1

0,14 0,87 0,67 0,03

8 26,5 1,5 16,8 48,9

6,0 28,5 1,2 35,9 38,7

0,52 0,76 0,87 0,04 0,18

11,3 15,2 0,8 10,4 16,0

Lenqute na pas eu lieu La Runion en 2003.

Les volutions par rapport 2003 sont prendre avec prudence compte tenu de la petite taille des chantillons aux deux phases de lenqute. La distribution par sexe et la rpartition entre Franais et trangers sont stables. Lge mdian de la file active augmente de 7 ans. La structure dactivit professionnelle volue avec plus dactifs occups sans contrat et moins de personnes en recherche demploi. Pendant cette priode, les privations alimentaires se sont accrues. La rvlation aux proches ne se modifie pas de faon significative. Les indicateurs dactivit sexuelle marquent une augmentation des personnes sexuellement actives en 2011, augmentation qui porte sur les partenaires stables comme sur les partenaires occasionnels. Guyane En raison dune pidmie htrosexuelle trs dynamique, 69,4% de la population sropositive de Guyane, limite ici la file active suivie Cayenne, est compose en 2011 de personnes diagnostiques depuis 2003, avec une majorit de femmes

et trs peu de contaminations masculines associes des rapports sexuels entre hommes. La moiti des patients ont entre 35 et 54 ans (43 ans dge mdian). Cette population compte une large majorit dtrangers dont 3 sur 4 viennent dHati. Lanciennet de prsence de ces trangers sur le territoire guyanais est de 19 ans en mdiane lors de lenqute; pourtant, plus de 6 sur 10 ont un titre de sjour dun an ou plus court. Les actifs, quel que soit le secteur, dclar ou informel, sont minoritaires et plus dune personne sur 3 est en recherche active demploi. Peu de patients reoivent lAAH (6%), tandis que plus dun sur 4 est allocataire du RSA. En termes de conditions de vie, la part des personnes hberges par la famille ou les proches est leve (26%), tandis que 7% environ nont pas de logement personnel ou vivent en foyer. La grande majorit connat des difficults financires majeures et les privations alimentaires par manque dargent atteignent prs de 40% des PVVIH.

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Tableau 3

Type de mnage, rvlation de linfection lentourage, vie sexuelle parmi les personnes vivant avec le VIH et suivies lhpital dans les DOM, par dpartement. Enqute ANRS-Vespa2 (2011), donnes pondres et redresses
2003 Type de mnage Seul Seul avec enfant (famille monoparentale) Couple avec ou sans enfant vivant au foyer Autre Connaissance de linfection dans lentourage Activit sexuelle dans lanne Partenaire stable Au moins un partenaire occasionnel dans lanne Prservatif au dernier rapport parmi les personnes sexuellement actives
1

Martinique 2011 n=129 0,28 37,9 20,7 29,8 11,6 80,3 58,3 47,8 28,6 45,5 15,6 19,2 19,6 76,7 68,8 59,9 31,0 0,55 0,13 0,10 0,72 43,8 20,0 24,6 11,6 73,7 61,9 39,8 26 p 2003

Guadeloupe 2011 p

Saint-Martin 2003 n=31 0,81 2011 n=56 0,29 26,9 28,4 41,8 3,0 0,90 0,76 0,03 0,89 78,8 47 47 4,5 38,6 34,1 20,5 6,8 65,6 67,7 44 24,3 0,20 0,07 0,80 0,01 29,7 19,9 38,7 11,7 70,6 65,7 50,4 16,1 p 2003

Guyane 2011 p

La Runion1 2011 n=108 0,13

n=92

n=140 n=168

n=102 n=136

37,6 19,5 30,4 12,5 74,4 59,9 54,3 25,2

30,3 21,9 35,8 12,0 69,1 62,3 69,1 13,1 0,83 0,62 <0,01 0,53

29,3 9,5 48,8 12,4 90,1 72,4 66,0 30,4

62,7

76,6

55,0

65,7

55,7

Lenqute na pas eu lieu La Runion en 2003.

Un peu plus de la moiti des personnes vivent seules (30,3%) ou seules avec des enfants (21,9%), 35,8% en couple avec ou sans enfants, et 12% avec dautres adultes. Trois personnes vivant avec le VIH sur 10 nont inform personne de leur maladie dans leur entourage. Une activit sexuelle dans lanne est rapporte par un peu plus de 60% des rpondants. Sept personnes sur 10 ont une relation stable, et 13,1% ont eu au moins un partenaire occasionnel dans les 12 derniers mois. Lutilisation du prservatif au dernier rapport concerne les deux-tiers des rpondants. Par rapport 2003 et en restreignant la comparaison la file active suivie Cayenne, lvolution est marque par une stabilit de la rpartition par sexe, une stabilit de lge mdian de la file active, une augmentation de la part des trangers, des variations non significatives du niveau dactivit professionnelle, une dtrioration du niveau de ressources et une augmentation de la part des personnes hberges par des proches. Concernant la vie affective et sexuelle, les personnes ayant une relation stable sont plus nombreuses en 2011 quen 2003. La Runion La population suivie pour le VIH dans les deux hpitaux de La Runion se rpartit presque galement entre hommes contamins par relations

homosexuelles (34,5%), autres hommes (32%) et femmes (33,5%). Limmense majorit des PVVIH sont des Franais de naissance (96,9%). La moiti ont entre 41 et 54 ans avec un ge mdian de 47ans. Environ 1 personne sur 4 a t diagnostique depuis 2003. Le taux dactivit est de 50,2% et peu des PVVIH travaillent dans le secteur informel (7,7%). Un peu plus dun quart des personnes vivant avec le VIH touchent un minima social (RSA: 15,2% ; AAH: 11,3%). Prs de 9 personnes sur 10 ont un logement personnel. Lapprciation de laisance financire situe la majorit des patients dans la catgorie intermdiaire (des revenus juste suffisants) et 16% rapportent des privations alimentaires par manque dargent. La vie en couple concerne prs dune personne sur 2 (48,8%). Plus de 9 personnes sur 10 ont inform leur entourage de leur sropositivit. Lactivit sexuelle dans lanne est rapporte par 7 personnes sur 10, la plupart ont un partenaire stable et 30,4% ont eu au moins un partenaire occasionnel au cours des 12derniers mois. Le niveau dutilisation du prservatif au dernier rapport est de 55,7%. Indicateurs mdicaux (tableau 4) Globalement dans les DOM, parmi les personnes nouvellement diagnostiques entre 2003 et 2011, 55,3% lont t un stade tardif de linfection et

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Tableau 4

Indicateurs mdicaux parmi les personnes vivant avec le VIH et suivies lhpital dans les DOM, par dpartement, et comparaison avec la file active de mtropole. Enqute ANRS-Vespa2 (2011), donnes pondres et redresses
Antcdents de sida ou maladie opportuniste Traitement en cours au moment de ltude Parmi les traits, charge virale <50 copies/ml Parmi les traits, CD4/mm3 au dernier bilan <200 200-350 >350-500 >500
1

Martinique 2003 2011 p

Guadeloupe 2003 2011 p

Saint-Martin 2003 2011 p 2003

Guyane 2011 p

La Runion1 Mtropole 2011 n=108 0,072 0,343 0,022 0,943 31,4 0,373 2011 n=3022 27,1

n=92 n=129 28,1 34,4 0,342 0,093

n=140 n=168 26,3 25,8 0,922 0,763

n=31 n=56 23,9 24,2 0,972 0,603 0,102 0,713 0,013 <0,012 0,453 30,2 47,2 22,6 0
3

n=102 n=136 20,6 31,6

66,8

88,8

<0,012 72,9 0,153 0,023 0,012 0,573 -

95,6

<0,012 79,1 0,433 0,013 <0,012 0,763 -

91,6

75,9

92,4

91,7

0,633

93,3

81,7

80,1

77,9

67,9 <0,0013 79,8 <0,012 0,013

0,013

88,8

0,093 11,3 13,8 21,4 53,5 4,9 15,5 22,9 56,7

11 32,9 14,8 41,3

5,6 15,0 28,3 51,1

20,8 30,5 24 24,7


2

12,2 8,8 27,9 51,1

9,6 15,5 25,2 49,7

23,4 40,1 20,2 16,3

13,0 21,9 23,9 41,2

Lenqute na pas eu lieu La Runion en 2003; p comparaison 2003 2011; Comparaison dpartement mtropole.

36,7% un stade ultra-tardif, soit des niveaux plus levs que ceux de la mtropole (48,6% et 29,8%, respectivement). La proportion des patients sous traitement antirtroviral (ARV) dpasse 90% dans tous les dpartements, sauf en Martinique o elle est lgrement infrieure (88,8%). Parmi les personnes traites, la proportion de personnes ayant une charge virale contrle (au seuil de 50 copies/ml) est voisine de 80%, sauf en Guyane o 67,9% seulement des personnes traites atteignent ce seuil dindtectabilit. Par rapport 2003, dans les seuls DFA, en prenant pour rfrence le seuil de 400 copies correspondant la technique la plus courante lpoque, la proportion des patients indtectables a fortement augment (de 20% 30%) dans tous les territoires, sauf Saint-Martin (proportion constante 18%). Le pourcentage de patients sous ARV ayant un taux de CD4 infrieur 200/mm3 varie de 5,6% en Martinique 13% en Guyane, tandis que les patients ayant plus de 500 CD4/mm3 augmentent fortement, avec un pourcentage variant de 41,2% en Guyane 53,5% La Runion. Compars aux patients des services mtropolitains en 2011, ceux des DOM sont aussi frquemment traits dans chaque dpartement. Cependant, la proportion de personnes traites et ayant une charge virale indtectable est systmatiquement plus basse dans tous les dpartements par rapport lhexagone et, en Guadeloupe et en Guyane, les taux de CD4 marquent un niveau significativement plus bas. La proportion de personnes ayant eu une maladie classante pour le stade sida varie de 24,2% Saint-Martin 34,4% en Martinique

et ne diffre pas de celle observe en France mtropolitaine (27,4%). Au cours des 12 mois prcdant lenqute, le taux dhospitalisation complte (toutes causes confondues et lexception des hospitalisations lies la grossesse) a dpass 20% dans tous les dpartements et a atteint 30% en Guyane. Ces taux sont comparables ceux observs dans lhexagone (24%).

Discussion
Parmi les PVVIH, lhtrognit entre les DOM est trs marque sur le plan social alors que la situation mdicale, malgr quelques variations, est trs voisine. Le vieillissement de la population sropositive par rapport 2003, diffrent dun dpartement lautre (nul en Guyane et de 8 ans en Martinique), traduit la diversit de la tendance et de la composition de lpidmie selon les territoires, et sans quon puisse le documenter ici dun possible effet de dpart dtrangers vivant avec le VIH qui affecterait la file active suivie. Dans les DFA, le retard au diagnostic se maintient malgr un taux de dpistage lev et croissant en population. Limmense majorit des patients sont traits, avec des rsultats marqus par une distribution des niveaux de CD4 similaire celle observe dans la file active de mtropole, mais un pourcentage des patients traits avec une charge virale suprieure 50 copies plus lev, voquant des difficults dobservance sans doute lies des dterminants multiples.

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La situation sociale des PVVIH apparat dans les DOM plus difficile que sur le territoire mtropolitain. Elle doit tre mise en perspective avec le contexte dmographique et social de chaque territoire, compte tenu dune situation sociale et conomique globalement plus dfavorable. Elle tient, en partie, la proportion trs leve des trangers parmi les PVVIH, qui est importante en Guyane, en Guadeloupe et SaintMartin. Ce trait dmographique est le reflet des migrations internationales qui affectent ces dpartements. Toutefois, la surreprsentation des trangers dans la file active VIH est plus marque en Guadeloupe y inclus Saint-Martin (pour les deux territoires runis: 47,4% parmi les PVVIH vs. 4,3% en population gnrale) quen Guyane (76,6% et 38,3% respectivement). Le poids des trangers sur les indicateurs sociaux mesurs dans Vespa2 est donc important et reflte la situation trs prcaire des trangers dans les DOM sur le plan lgal et conomique5,6,7. Il convient de noter que ltude Vespa2 na pas document les migrations avec la mtropole, qui affectent de faon majeure la dmographie des DOM (dpart de jeunes pour tudier et travailler, arrive de mtropolitains dans les emplois qualifis, retour de retraits) et pourraient aussi affecter la population vivant avec le VIH. Lisolement trs marqu des PVVIH, notamment le fait de vivre seul ou en famille monoparentale, ne diffre pas fortement des modes de vie observs en population gnrale: la part des familles monoparentales varie de 20% 25% en population gnrale8 et de 9,5% 21,9% parmi la population vivant avec le VIH (avec un pic 34,1% Saint-Martin). linverse, La Runion, la structure des mnages parmi les PVVIH, avec notamment un niveau plus bas des familles monoparentales, tient la part importante des hommes homosexuels dans la population sropositive. Ainsi, la mise en perspective de la situation des PVVIH reflte une situation gnrale des modes de vie et ne sexplique pas seulement par un isolement marqu de ces personnes. Les PVVIH dans les DOM ont des niveaux de ressources et dactivit professionnelle faibles. Encore lenqute Vespa2 prend-elle en compte les emplois non dclars que ne considrent pas les statistiques officielles malgr limportance du secteur informel dans les DOM. LInsee value 38% lcart de revenu entre les DOM et la mtropole, avec des variations par dpartement et un lger avantage la Martinique dans le contexte ultramarin9. Une part de cet cart de revenus est lie au niveau demploi, la structure des qualifications et la contribution importante des minima sociaux au revenu des mnages. Parmi les PVVIH, la hirarchie entre dpartements des revenus mdians et du niveau des privations suit celle observe en population gnrale, lexception de la Guyane qui occupe la place la plus dfavorable dans Vespa2 (place occupe par la Guadeloupe dans la statistique Insee). Il en va de mme pour le logement, avec une proportion leve de patients sans logement personnel, situation beaucoup plus rare dans les autres territoires. Ceci peut tre li

la proportion majoritaire des trangers parmi les malades suivis Cayenne. Dans chaque territoire des DFA, aucun changement nest observ dans la rvlation de la maladie lentourage par rapport 2003 o le dvoilement de linfection VIH apparaissait tardif, forc par la dtrioration de ltat de sant et circonscrit un petit nombre voire un seul confident10, suggrant la permanence dune forte stigmatisation associe linfection VIH.

Conclusion
Dans les DOM, territoires marqus par des situations contrastes sur le plan pidmiologique, la prise en charge mdicale des PVVIH a permis des progrs importants depuis 2003, en dpit dun phnomne persistant de diagnostic tardif. Dans le mme temps, leur situation sociale na pas connu damlioration, notamment en raison dun contexte conomique dfavorable et dun climat de stigmatisation qui laisse encore beaucoup de personnes vivre leur maladie dans le secret. Dans lobjectif de mettre en perspective la situation et les comportements des PVVIH au sein de la population gnrale, des questions communes ont t poses dans lenqute Vespa2 et dans lenqute KABP mene la mme priode. Elles permettront dapprhender dans des conditions optimales, les ventuelles spcificits lies au VIH en termes de situation sociale, dimpact sur les conditions de vie et de comportements sexuels. De plus, le volet dvelopp sur les discriminations dans lenqute Vespa2 permettra dapprhender les liens entre le secret propos de linfection et les attitudes en population gnrale vis--vis du VIH que mesure lenqute KABP. n
Rfrences [1] Bouillon K, Lert F, Michelot F, Schmaus A, Spire B, Dray-Spira R. Les patients vivant avec le VIH-sida dans les dpartements franais dAmrique : rsultats de lenqute ANRS-VESPA, 2003. Bull Epidmiol Hebd. 2005; (46-47):240-2. http://opac.invs.sante.fr/index.php?lvl= notice_display&id =3220 [2] Masse V, Dray-Spira R, Spire B, Schmaus A, Lert, F. Vie de couple, vie sexuelle et prvention chez les htrosexuels vivant avec le VIH-sida aux Antilles et en Guyane. Rsultats de lenqute ANRS-Vespa, 2003. Bull Epidmiol Hebd. 2005; (46-47):243-4. http://opac.invs.sante.fr/index.php?lvl= notice_display&id =3037 [3] Marie CV, Rallu JL. Les tendances dmographiques et migratoires dans les rgions ultrapriphriques: quel impact sur la cohsion conomique, sociale et territoriale ? Rapport de synthse. Paris: Ined; 2011. 252 p. [4] ] Cazein F, Le Strat Y, Pillonel J, Lot F, Bousquet V, Pinget R, etal. Dpistage du VIH et dcouvertes de sropositivit, France, 2003-2010. Bull Epidmiol Hebd. 2011; (43-44):446-54. http://opac.invs.sante.fr/index.php?lvl=notice_display&id=10153 [5] Institut national de la statistique et des tudes conomiques; Institut national dtudes dmographiques. Migrations, famille et vieillissement: dfis et enjeux pour la Guyane. Antianchos. 2012; (21):1-8. http://www.insee.fr/fr/themes/document.asp?reg_id=25& ref_id=19085

ht t p : / o pa c . i n v s . s a n t e . f r / i n de x . p hp?l v l = not i c e _ d i s p l a y & i d =3220 ht t p : / o pa c . i n v s . s a n t e . f r / i n de x . p hp?l v l = not i c e _ d i s p l a y & i d =3037

h t p : / w ww. i n s e . f r / f r / t h e m e s / d o c u m e n t . a s p ? r e g _ i d = 2 5 & r e f _ i d = 1 9 0 8 5
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[6] Institut national de la statistique et des tudes conomiques ; Institut national dtudes dmographiques. Migrations, famille et vieillissement: dfis et enjeux pour la Guadeloupe. Antianchos. 2012; (19):1-8. http://www.insee.fr/fr/themes/document.asp?reg_id=26&ref _id=19080 [7] Institut national de la statistique et des tudes conomiques ; Institut national dtudes dmographiques. Migrations, famille et vieillissement: dfis et enjeux pour la Martinique. Antianchos. 2012; (20):1-8. http://www.insee.fr/fr/themes/document.asp?reg_id=23& ref_id=19068 [8] Temporal F. Lvolution dmographique rcente dans les dpartements doutre-mer. Polit Soc Familiales. 2011; (106):87-93.

[9] Michel C, Theulire M, Missgue N. Les ingalits de revenus entre les DOM et la mtropole. Insee Premire. 2010; (1279):1-4. [10] Bouillon K, Lert F, Sitta R, Schmaus A, Spire B, Dray-Spira R. Factors correlated with disclosure of HIV infection in the French Antilles and French Guiana: results from the ANRSEN13-VESPA-DFA Study. AIDS. 2007; 21(Suppl 1):S89-94. Citer cet article Lert F, Aubrire C, dAlmeida Wilson K, Hamelin C, Dray-Spira R et le groupe Vespa2. Situation sociale et tat de sant des personnes vivant avec le VIH aux Antilles, en Guyane et La Runion en 2011. Premiers rsultats de lenqute ANRSVespa2. Bull Epidmiol Hebd. 2013; (26-27):300-7.

>
1 2

ARTICLE // Article

Comportements sexuels des personnes vivant avec le VIH en France en 2011: premiers rsultats de lenqute ANRS-Vespa2
// Sexual behaviours of people living with HIV in France in 2011: first results of the ANRS-Vespa2 study
Nicolas Lorente (nicolas.lorente@inserm.fr)1,2,3, Baptiste Demoulin1,2,3, Fabienne Marcellin1,2,3, Rosemary Dray-Spira4,5, Bruno Spire1,2,3,6 et le groupe Vespa2 Inserm, UMR912 (Sesstim), Marseille, France Aix-Marseille Universit, UMR_S912, IRD, Marseille, France 3 ORS Paca - Observatoire rgional de la sant Provence-Alpes-Cte dAzur, Marseille, France 4 Centre de recherche en pidmiologie et sant des populations, Inserm, U1018, Villejuif, France 5 Universit de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, UMRS 1018, Villejuif, France 6 Aides, Pantin, France Soumis le 15.04.2013 // Date of submission: 04.15.2013

Rsum // Abstract
Lobjectif de cet article est de caractriser les comportements sexuels des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) en France en 2011, et en particulier dvaluer la frquence des comportements risque de transmission du VIH. Les donnes ont t collectes au cours dentretiens en face--face dans le cadre de lenqute ANRS-Vespa2 (VIH: Enqute sur les personnes atteintes) auprs dun chantillon reprsentatif des PVVIH suivies lhpital en France. En 2011, 71% des PVVIH se dclarent sexuellement actives: 62,5% ont un partenaire principal, 32,5% au moins un partenaire occasionnel (au cours des 12 derniers mois). Lutilisation non-systmatique du prservatif est significativement plus frquente chez les femmes que chez les hommes, et plus frquente dans les couples sroconcordants que dans les couples srodiscordants: 76,4% versus 36,1% chez les femmes (p<0,0001) ; 54,7% versus 21,2% (p<0,0001) chez les hommes (hors hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes, HSH) ; et 46,4% versus 21,2% (p<0,0001) chez les HSH. Sur lensemble des PVVIH, 8,2% sont risque de transmission du VIH du point de vue biomdical et rapportent au moins une pntration non protge dans lanne. Lutilisation du prservatif ne diffre pas entre ces PVVIH risque et les autres. The objective of this article is to characterize sexual behaviours of people living with HIV (PLWH) in France, and particularly to assess the frequency of behaviours at risk of HIV-transmission. Data were collected through face-to-face interviews during the ANRS-VESPA2 study in a representative sample of PLWH followed at hospital in France. In 2011, 71% of PLWH reported to be sexually active: 62.5% had a steady partner, 32.5% had at least one casual partner (during the previous 12 months). Inconsistent condom use was significantly more frequent among women than among men, and more frequent in seroconcordant couples than in serodiscordant couples: 76.4% versus 36.1% among women (p<0.0001); 54.7% versus 21.2% (p<0.0001) among men (except men who have sex with men, MSM); and 46.4% versus 21.2% (p<0.0001) among MSM. Overall, 8.2% of PLWH were at-risk to transmit HIV according to the biomedical criteria and reported at least one unprotected intercourse within the previous year. Condom use did not differ between PLWH having the transmission biomedical criteria and those who had not.

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Mots-cls: Personnes vivant avec le VIH, Comportements sexuels, Risque de transmission, Utilisation du prservatif, Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes // Keywords: People living with HIV, Sexual behaviours, Risk of transmission, Condom use, Men who have sex with men

Introduction
Les progrs thrapeutiques ont permis damliorer considrablement ltat de sant des personnes vivant avec le VIH (PVVIH)1 et ont galement montr une certaine efficacit prventive du traitement vis--vis de la transmission sexuelle du VIH)2,3. Bien que cette information nait pas circul largement - beaucoup de PVVIH nen ayant jamais entendu parler4 - le dbat sest depuis cristallis autour de la question du risque de transmission, du point de vue biomdical mais aussi comportemental avec la crainte dune dsinhibition des comportements prventifs, qui se traduirait par une augmentation des pratiques sexuelles risque de transmission. Lobjectif de cet article est de dcrire les principales caractristiques des comportements sexuels des PVVIH en France en 2011 et dvaluer la frquence des comportements risque de transmission du VIH, en fonction du genre, dans les groupes socio-pidmiologiques suivants : les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), les usagers de drogues par injection (UDI), les immigrs ns en Afrique subsaharienne et enfin les femmes et les hommes nappartenant aucun des groupes prcits. Les donnes prsentes reposent sur lenqute ANRS-Vespa2 (VIH: Enqute sur les personnes atteintes).

risque lev de transmission du VIH du point de vue biomdical. Pour cette variable, 98 individus ont t exclus, car ils avaient t diagnostiqus depuis moins de 1an, et 286 ont t exclus, car la date de la dernire CV dtectable ntait pas renseigne. Dans cet article, les couples stables correspondent aux individus ayant dclar avoir un partenaire principal au moment de lenqute. Les analyses descriptives concernant lutilisation du prservatif dans les rapports avec pntration tiennent compte du statut srologique du partenaire principal (et/ou du dernier partenaire occasionnel lorsque les effectifs taient suffisants). Si le statut srologique est inconnu dego et/ou de son partenaire, ou si la donne est manquante, le partenaire est considr comme non-sropositif. La variable sur la connaissance de la sropositivit dego par son partenaire prsentait entre 2,4% et 7,4% de donnes manquantes qui ont t exclues des analyses. Les rsultats prsents sont pondrs et redresss, fournissant ainsi des estimations extrapolables lensemble des PVVIH diagnostiques depuis au moins 6 mois et suivies lhpital en France en 2011.

Rsultats
Activit sexuelle et risque de transmission du VIH (tableau 1) Parmi les 3 022 rpondants de lenqute Vespa2, 71% dclarent avoir eu une activit sexuelle au cours des 12 derniers mois. Les HSH sont les plus sexuellement actifs (79,2%) et les femmes sont moins sexuellement actives (de 58,6% 64,6% selon le groupe) que les hommes non-HSH (de 68% 74,9%). Parmi les PVVIH sexuellement inactives au moment de ltude (29%), le dernier rapport sexuel date de 4,3ans en mdiane. Deux PVVIH sur cinq (62,5%) sont en couple stable au moment de lenqute et, parmi les HSH en couple stable, 86,9% sont en couple avec un homme, 11,6% avec une femme et 1,5% avec un homme et avec une femme simultanment. Par ailleurs, une personne sur trois (32,5%) dclare avoir eu au moins un partenaire occasionnel au cours des 12 derniers mois, avec une diffrence marque entre les HSH (59,2%) et les autres groupes socio-pidmiologiques (de 10,8% 28,9%). Parmi les HSH dclarant au moins un partenaire occasionnel dans lanne, 93,2% nont eu que des partenaires occasionnels masculins, 2,9% uniquement des partenaires occasionnelles fminines et 3,9% ont eu les deux. Dans la suite de larticle, pour les HSH ayant dclar des partenaires des deux sexes ( i.e. les HSH en couple avec un homme et avec une femme, et/ou ayant des partenaires occasionnels des deux sexes), seules les informations concernant le partenaire masculin seront retenues.

Mthodes
Le module sexualit a t redfini et dvelopp par rapport celui de la premire enqute Vespa effectue en 20035 et tenait une place plus importante dans le questionnaire administr en face--face dans Vespa2. Il a permis de recueillir des informations sur les pratiques sexuelles des PVVIH, lutilisation du prservatif, le statut srologique ainsi que son dvoilement, et les difficults sur le plan de la prvention ou de la sexualit. Dans cet article, seules les variables lies au traitement antirtroviral et la charge virale sont issues du questionnaire mdical (voir le focus Mthodologie gnrale de lenqute ANRS-Vespa2 dans ce mme numro), toutes les autres proviennent des rponses au questionnaire en face-- face. Le risque biomdical de transmission du VIH a t estim partir des critres retenus par la dclaration des experts suisses de 20086: les PVVIH sous traitement, prsentant une charge virale (CV) indtectable depuis au moins 12 mois et ne prsentant aucune autre infection sexuellement transmissible (IST : syphilis, lymphogranulomatose vnrienne, gonorrhes, condylomes, autre) sur la mme priode, ont t considres comme tant faible risque de transmission du VIH. Les PVVIH ne rpondant pas ces critres ont t considres comme tant

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Tableau 1

Description des principales variables lies la sexualit des personnes vivant avec le VIH en France en 2011 (n=3 022, % pondrs). Enqute ANRS-Vespa2
Modalits Oui (vs. Non) Oui (vs. Non) 58,6 58,3 62,6 73,7 64,6 71,4 58,6 62,5 79,2 72,1 59,4 74,9 64,6 68,0 58,6 71,0 HSH (n=1337) UDI H (n=199) UDI F (n=123) Immigrs AS (n=176) Immigres AS (n=425) Autres H (n=365) Autres F (n=397) Total (n=3022) P* <0,0001 0,001

Variables

Sexuellement actif (12 mois)

A un partenaire principal au moment de lenqute**

A eu au moins un partenaire occasionnel (12 mois)**

Nombre total de partenaires sexuels parmi les sexuellement actifs (y compris le partenaire principal, 12 mois)

A eu au moins une IST1(12 mois) 62,9 43,1 8,7 6,6 6,4 12,0 9,4 39,4 37,6 44,4 43,8 36,9 3,9 62,7 64,1 55,5 57,2 65,1

Oui (vs. Non) 1 2 3 Oui (vs. Non) 62,8 40,2 8,7

59,2 28,8 8,6 62,6 10,7

28,9 66,2 11,8 22,0 3,9

16,6 77,6 12,9 9,5 5,5

23,3 77,5 8,9 13,6 2,5

11,5 91,5 5,9 2,6 1,9

17,8 79,0 7,6 13,4 2

10,8 83,2 7,6 9,2 5,3

33,2 58,3 8,4 33,3 6,2 61,7 41,7 8,2

<0,0001 <0,0001 <0,0001 0,40 0,63 0,0001

Sous traitement et en charge virale indtectable depuis plus de 12 mois

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2

Risque biomdical de transmission

Risque lev de transmission et utilisation non systmatique du prservatif

Oui (vs. Non) Elev (vs. faible) Oui (vs. Non)

Chez les personnes ayant un partenaire principal (n=1834) Oui (vs. Non) Oui (vs. Non) 17,4 2[1-6] 5,7 3[1-5] 4,4 77,7 2[1-2] 2[1-3] 2,3 13,6 1[1-2] 149 14,9 2[1-4] 2,7 92,6 93,0 94,5 87,8 66,7 85,8 84,9 55,9 76,2 79,2 7,7 1[1-2] 1,3 1[1-1] 1,3 85,0 91,6 11,4 2[1-3] 3 2[1-4] 13,7 69,6 91,2 5,7 1[1-3] 2,2 2[1-3] 2,1 72,2 89,7 26,7 4[2-10] 18,8 4[2-10] 17,0 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001

Couples srodiscordants au moment de lenqute**

Connaissance de la sropositivit dego3,**

A eu au moins un partenaire extraconjugal (12 mois)

Oui (vs. Non) 54,4 Mdiane [IIQ] 5[2-15] Nombre de partenaires extraconjugaux (pour ceux qui en ont eu) Moyenne 20 Chez les personnes ayant eu au moins un partenaire occasionnel dans les 12 derniers mois (n=1048) Mdiane [IIQ] Moyenne 20,0 6[3-20]

Nombre de partenaires occasionnels (12 mois)

Nombre de rapports sexuels avec des partenaires occasionnels (4 semaines)

BEH 26-27 | 2 juillet 2013 | 309

Aucun 33,3 52,8 55,2 57,1 83,8 60,2 57,9 42,5 14 44,8 33,1 30,8 40,6 16,2 23,2 37,3 39,9 58 10,7 11,0 9,2 1,1 0,0 9,0 2,5 9,0 >8 11,2 3,1 4,8 1,2 0,0 7,6 2,2 8,6 <0,0001 Oui (vs. Non) 26,4 36,9 50,0 21,2 43,1 50,6 57,9 31,5 0,0003 Connaissance de la sropositivit dego4,** Non-VIH+5 89,9 89,9 100 89,2 92 94,5 96,9 90,8 0,66 Statut srologique du dernier partenaire occasionnel** (vs. VIH+) HSH: hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; UDI: usagers de drogue par injection; H: hommes; F: femmes; AS: Afrique subsaharienne; IIQ: intervalle interquartiles; IST: Infection sexuellement transmissible. 1 Chez les sexuellement actifs (n=2128), au moins une infection sexuellement transmissible parmi: syphilis, lymphogranulomatose vnrienne, gonorrhes, condylomes, autre. 2 Personnes ne prsentant pas les critres biomdicaux de non-transmission du VIH et dclarant au moins une pntration non protge dans les 12 derniers mois. 3 Par le partenaire principal, au moment de lenqute. 4 Par le partenaire occasionnel, avant le dernier rapport. 5 Srongatif, statut srologique inconnu, ne sait pas, ou manquant. *p-valeur de la comparaison entre les diffrents groupes socio-pidmiologiques. ** Pour les HSH ayant des partenaires des deux sexes (i.e. les HSH en couple avec un homme et avec une femme, et/ou ayant des partenaires occasionnels des deux sexes), seules les informations concernant le partenaire masculin seront retenues. n = 2638 Champ: personnes vivant avec le VIH en France en 2011.

Tableau 2

Utilisation du prservatif avec le partenaire principal au cours des 12 derniers mois - hors hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (n=816; % pondrs). Enqute ANRS-Vespa2, France, 2011
Hommes Prservatif lors de la pntration* Toujours Pas toujours NP Toujours Pas toujours NP Toujours Pas toujours NP Toujours Pas toujours NP Couple sroconcordant % (n=84) 48,9 51,1 0,0 44,6 52,9 2,5 35,8 59,1 5,1 42,3 54,7 3,0 Couple srodiscordant % (n=302) 69,9 27,4 2,7 74,8 24,8 0,4 80,8 16,2 3,0 76,5 21,2 2,3 Couple sroconcordant % (n=110) 100,0 0,0 0,0 19,5 72,7 7,8 22,0 77,9 0,1 19,9 76,4 3,7 Femmes Couple srodiscordant % (n=320) 58,0 42,0 0,0 58,0 37,8 4,2 63,5 31,1 5,5 59,9 36,1 4,0

Groupe UDI (n=153) Immigrs AS (n=300) Autres (n=363) Total (n=816)

P**

P**

0,3768

na

0,027

0,0008

<0,0001

<0,0001

<0,0001

<0,0001

* Vaginale et/ou anale; ** p-valeur de la comparaison entre les VIH+ et les non-VIH+. HSH: hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; UDI: usager de drogue par injection; AS: Afrique subsaharienne; NP: na pas pratiqu la pntration vaginale et/ou anale; na: non applicable. Champ: personnes vivant avec le VIH en France en 2011, ayant un(e) partenaire principal(e) depuis plus de 12 mois au moment de lenqute et actives sexuellement avec celui ou celle-ci, hors HSH.

Risque biomdical de transmission du VIH et comportements sexuels risque Sur lensemble des PVVIH, 6,2% dclarent avoir eu au moins une IST au cours des 12 derniers mois. Les HSH sont plus souvent dans ce cas (10,7%) que les autres groupes socio-pidmiologiques (1,9% 5,5%). La majorit (61,7%) est sous traitement avec une CV indtectable depuis plus de 12 mois. Ainsi, au total, 41,7% des PVVIH sont risque lev de transmission du VIH du point de vue biomdical et 58,3% sont risque faible. La proportion dindividus dclarant au moins une pntration non protge au cours des 12 derniers mois (quel que soit le type de partenaire) ne diffre pas entre ces deux groupes, que ce soit globalement (19,8% chez les PVVIH risque lev, 20,8% chez les PVVIH risque faible, p=0,59) ou au sein de chaque groupe socio-pidmiologique (valeurs de p comprises entre 0,14 et 0,59). Globalement, 8,2% des PVVIH ont dclar au moins une pntration non protge dans les 12 derniers mois tout en tant risque lev de transmission, avec une diffrence marque entre les hommes immigrs dAfrique subsaharienne (12%) et les autres groupes (de 3,9% 9,4%). Couples stables Les couples stables durent depuis 9,3 ans en mdiane, et plus de 6 sur 10 cohabitent (64,5%). Parmi les couples forms il y a plus de 12 mois, un sur 6 (16,3%) na pas eu de rapports sexuels au cours des 12 derniers mois. Les HSH dclarent plus souvent avoir eu au moins un partenaire extraconjugal au cours des 12 derniers mois (54,4%, contre 5,7%

17,4% dans les autres groupes), avec en mdiane5 [intervalle interquartile 2-15] partenaires extraconjugaux dans les 12 derniers mois contre 2 [1-3] chez les non-HSH. La moyenne de partenaires extraconjugaux est anormalement leve chez les femmes UDI (149) en raison dune observation atypique : une femme UDI se dclarant travailleuse du sexe et rapportant 1 600partenaires au cours des 12 derniers mois (tableau 1). Au moment de lenqute, la sropositivit dego est connue du partenaire principal dans 89,7% des couples ; elle est moins souvent connue chez les femmes et les hommes immigrs originaires dAfrique subsaharienne (respectivement 79,2% et 87,8%) que dans les autres groupes (de 91,2% 94,5%). Au dbut de la relation, 55,7% des PVVIH taient dj sropositives et 14,3% dentre elles ne lont toujours pas rvle ce partenaire au moment de lenqute. Parmi les 44,3% de PVVIH qui ntaient pas sropositives au dbut de la relation actuelle, seulement 5% nont pas rvl leur sropositivit leur partenaire (tableau 1). Les couples srodiscordants sont majoritaires (72,2%), avec de grandes disparits entre les groupes : de 55,9% chez les immigrs originaires dAfrique subsaharienne plus de 80% chez les UDI et les hommes autres (tableau 1). Utilisation du prservatif dans les couples stables Dans les couples htrosexuels forms il y a plus de 12 mois et sexuellement actifs sur cette priode (84,8%, sans diffrence intergroupes), lutilisation non systmatique du prservatif lors de la pntration vaginale

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Tableau 3

Utilisation du prservatif avec le partenaire principal masculin (12 derniers mois) et avec le dernier partenaire occasionnel masculin chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (% pondrs). Enqute ANRS-Vespa2, France, 2011
Partenaire principal (1) Toujours Pas toujours NP Ensemble % (n=492) 52,4 30,9 16,7 Ensemble % (n=684) Oui Non NP 61,0 13,3 25,8 Couple sroconcordant % (n=198) 32,4 46,4 21,2 Partenaire sropositif % (n=79) 33,1 46,9 20,0 Couple srodiscordant % (n=294) 65,4 20,7 13,8 Partenaire non-sropositif % (n=605) 64,4 9,1 26,5 P*

Prservatif lors de la PA active et/ou passive:

<0,0001 P*

Dernier partenaire occasionnel (2) Prservatif lors de la PA active et/ou passive:

<0,0001

* p-valeur de la comparaison entre les VIH+et les non-VIH+. HSH: hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; PA: pntration anale; NP: na pas pratiqu la pntration anale. Champ: HSH vivant avec le VIH en France en 2011 et (1) ayant un partenaire principal depuis plus de 12 mois au moment de lenqute et actifs sexuellement avec celui-ci, (2) actifs sexuellement et ayant eu au moins un partenaire occasionnel dans les 12 derniers mois prcdant lenqute.

et/ou anale dans les 12 derniers mois est rapporte plus frquemment par les femmes que par les hommes (46,5% versus 29,5%, p<0,0001), et plus frquemment dans les couples sroconcordants que dans les couples srodiscordants (femmes: 76,4% versus 36,1%, hommes: 54,7% versus 21,2%, tableau 2). Dans les couples HSH forms il y a plus de 12 mois et sexuellement actifs sur cette priode (81,6%), la tendance est identique (tableau 3): lutilisation non systmatique du prservatif lors de la pntration anale (active et/ou passive) est significativement plus frquente dans les couples sroconcordants que dans les couples srodiscordants (46,4% versus 20,7%). Nanmoins, 16,7% des HSH nont pas pratiqu la pntration anale avec leur partenaire principal au cours des 12 derniers mois, alors que la sexualit sans pntration est beaucoup plus rare dans les couples htrosexuels (tableau 2). En consquence, lutilisation non systmatique du prservatif, parmi les HSH qui ont pratiqu la pntration anale, slve 58,9% dans les couples srocondordants contre 24% dans les couples srodiscordants. Lutilisation non systmatique du prservatif parmi les femmes et les hommes qui ont pratiqu la pntration vaginale et/ou anale slve respectivement 79,5% et 56,4% dans les couples sroconcordants contre 37,6% et 21,7% dans les couples srodiscordants. Partenaires occasionnels Parmi les PVVIH ayant eu au moins un partenaire occasionnel au cours des 12 derniers mois, les HSH en dclarent 6 [3-20] en mdiane, contre 1 [1-1] 2 [1-6] dans les autres groupes. Ils dclarent galement plus de rapports sexuels avec ces partenaires au cours des quatre dernires semaines (tableau 1). Dans une large majorit des cas (90,8%) le dernier partenaire occasionnel ntait pas identifi comme sropositif (dont 30,1% taient identifis comme srongatifs). Parmi ces partenaires, seul un sur3 (31,5%) a eu connaissance de la sropositivit dego, avec de larges disparits selon les groupes:

respectivement 21,2% et 26,4% chez les hommes immigrs dAfrique subsaharienne, contre 36,9% 57,9% dans les autres groupes (tableau 1).
Tableau 4

Utilisation du prservatif avec le dernier partenaire occasionnel hors hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (n=278, % pondrs). Enqute ANRS-Vespa2, France, 2011
Groupe UDI (n=77) Immigrs AS (n=90) Autres (n=111) Total (n=278) Prservatif lors Hommes Femmes de la pntration* % (n=162) % (n=123) Oui Non NP Oui Non NP Oui Non NP Oui Non NP 84,7 8,3 7,0 83 17,0 0,0 83,5 11,4 5,1 83,7 12,1 4,2 100,0 0,0 0,0 94,3 5,7 0,0 70,5 26,8 2,7 86,5 12,5 1,0 P**

0,21

na

0,14

0,26

* Vaginale et/ou anale. ** P-valeur de la comparaison entre les hommes et les femmes. UDI: usager de drogue injectable; AS: Afrique subsaharienne; NP: na pas pratiqu la pntration vaginale et/ou anale; na: non applicable. Champ: personnes vivant avec le VIH en France en 2011, actives sexuellement, et ayant eu au moins un(e) partenaire occasionnel(le) dans les 12 derniers mois prcdant lenqute, hors hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

Utilisation du prservatif avec le dernier partenaire occasionnel (tableaux 3 et 4) Parmi les femmes et les hommes htrosexuels, la part des pntrations non protges lors du dernier rapport sexuel est de 12%, avec quelques diffrences intergroupes. Chez les HSH, les pntrations anales

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non protges reprsentent 13,3% des derniers rapports: 9,1% lorsque le dernier partenaire ntait pas sropositif, 46,9% lorsquil tait identifi comme sropositif. L encore, la part des rapports sans pntration est de 25,8% chez les HSH et absente ou rare chez les htrosexuels. En consquence, les pntrations non protges slvent 17,9% parmi les HSH qui ont pratiqu la pntration anale (12,4% avec un partenaire non sropositif, 58,6% avec un partenaire sropositif), contre 12,6% chez les hommes non-HSH, et 12,6% chez les femmes qui ont pratiqu la pntration vaginale et/ou anale.

comportements prventifs entre les chantillons reprsentatifs de Vespa (2003) et de Vespa2 (2011). Les donnes obtenues pour le dernier rapport sexuel avec un partenaire occasionnel donnent une image reprsentative des pratiques sexuelles lchelle dun groupe11. Ici, la proportion de derniers rapports non protgs parmi les PVVIH (hors HSH) ayant eu au moins un partenaire occasionnel dans lanne est quasiment identique celle des HSH dans la mme situation. L encore, cette similarit dans les prises de risque masque une diffrence majeure dans les rpertoires sexuels entre les HSH et les autres (plus de partenaires, moins de rapports avec pntration). Lorsque lon ne considre que les personnes ayant pratiqu la pntration, la frquence des pntrations non protges avec le dernier partenaire occasionnel reste proche de 12% chez les femmes et les hommes non-HSH, tandis quelle slve prs de 18% chez les HSH (sans diffrence significative entre ces trois groupes: p=0,31). Ce point mritera dtre investigu davantage pour comprendre les facteurs spcifiquement associs ces indicateurs de risque chez les femmes, les hommes et les HSH. Au total, 8,2% des PVVIH peuvent tre considres comme risque lev de transmission la fois du point de vue biomdical et comportemental. Les analyses seront poursuivies pour mieux comprendre ce qui se joue dans ce sous-groupe haut risque, et en particulier chez les immigrs dAfrique subsaharienne qui sont les plus concerns par ce phnomne. Nanmoins, il faut souligner le fait quaucune diffrence na t constate entre les PVVIH prsentant les critres biomdicaux de non transmission et les autres vis--vis des pntrations non protges. Dans la plupart des couples (90%), la sropositivit dego est connue du partenaire principal. Nanmoins, les personnes qui taient dj sropositives au dbut de leur relation sont plus nombreuses ne lavoir jamais rvl leur partenaire principal compares celles qui ont dcouvert leur sropositivit au cours de la relation. En outre, la rvlation de la sropositivit au dernier partenaire occasionnel ne concerne quun individu sur 3, ce qui montre quil est toujours difficile de partager son statut srologique en 2011. Cette difficult rvler sa sropositivit au partenaire occasionnel est plus marque chez les hommes immigrs dAfrique subsaharienne, o le tabou li la sropositivit est peut-tre plus important quailleurs, ainsi que chez les HSH o la srophobie semble gagner du terrain dans la communaut homosexuelle. Lenqute Vespa2 nous donne, pour la premire fois depuis 2003, des donnes reprsentatives sur les comportements sexuels des PVVIH en France, mais ces donnes doivent tre interprtes la lumire de quelques limites mthodologiques. Les rponses lies aux comportements sexuels peuvent tre affectes par un biais de dsirabilit car, bien que relevant de la sphre intime, la sexualit reste soumise un fort contrle social. Chez les personnes sropositives, ce contrle se manifeste

Discussion
Dans les enqutes Vespa, la part des personnes sexuellement actives a baiss entre 20035 et 2011, passant de 78% 71% (p<0,0001). En 2003, les femmes UDI taient les moins sexuellement actives (67%), et elles le sont toujours en 2011 (59%), de mme que les femmes autres (59%) et en moindre mesure les femmes immigres dAfrique subsaharienne (65%). titre de comparaison, le taux dactivit sexuelle est de 89% chez les femmes et 93% chez les hommes en population gnrale7. Le phnomne mergent de vieillissement de la population sropositive (voir larticle de F. Lert et coll. dans ce numro) peut expliquer en partie ce recul de lactivit sexuelle, mais une analyse plus approfondie sera ncessaire pour confirmer cette tendance et en dcouvrir les facteurs associs. Dans tous les groupes (except chez les femmes UDI par manque deffectif), la part des rapports non protgs est plus leve dans les couples stables sroconcordants que dans les couples srodiscordants. Au sein des couples srodiscordants, lutilisation non systmatique du prservatif lors de la pntration est plus frquente chez les femmes (36,1%), puis chez les hommes (21,2%) et enfin chez les HSH (20,7%). Nanmoins, comme cela a t montr par ailleurs8,9, une part non ngligeable des HSH rapporte une sexualit sans pntration. Si lon ne considre que les couples ayant pratiqu la pntration, ce taux slve 24% chez les HSH, et respectivement 38% et 22% chez les femmes et les hommes non-HSH. Lingalit des femmes et des hommes vis--vis de la prvention au sein des couples stables, dj mise en vidence en 2003, semble persister en 2011. Ceci pourrait tmoigner de la difficult quprouvent les femmes sropositives ngocier lutilisation du prservatif avec leurs partenaires, pourtant majoritairement srongatifs et informs de leur sropositivit. Dans la cohorte ANRS-Primo, lindicateur de risque a doubl chez les hommes non-HSH entre 2006 et 2007. Entre 2000 et 2009, il a augment de faon non significative chez les femmes et de faon progressive et significative chez les HSH10. Des analyses plus approfondies et ajustes sur un certain nombre de caractristiques (dure du couple, ge, partenaires extraconjugaux, etc.) permettront de mettre en vidence dventuels changements dans les

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par la norme dutilisation systmatique du prservatif afin de prvenir la transmission du VIH son partenaire. Bien que le poids de cette norme diffre selon les individus7, les donnes de la cohorte ANRSPrimo suggrent que la passation en face--face de ce genre de questions favorise la sous-dclaration des comportements risque de transmission10. Cependant, la diffrence de cette tude, o les patients taient interrogs par leur mdecin, les patients de Vespa2 (tout comme en 2003) ont t interrogs par des enquteurs indpendants dans un cadre strictement confidentiel. En outre, le fait davoir utilis la mme mthodologie entre Vespa et Vespa2 permettra danalyser les donnes de 2011 en ayant pour rfrence celles de 2003. Ladministration des questionnaires par un enquteur utilisant la mthode Capi (voir le focus Mthodologie gnrale de lenqute ANRS-Vespa2 dans ce mme numro), dans laquelle la rponse la question pose conditionne le passage la question suivante, limite drastiquement la frquence des valeurs manquantes. En outre, la stabilit de nos rsultats semble justifier les choix effectus sur les recodages de certaines donnes prsentes dans cet article. En effet, concernant la variable risque de transmission, nous navons trouv aucune diffrence entre les individus exclus et les autres au regard des critres suivants : groupe socio-pidmiologique, taux de CD4, niveau de CV, antcdent classant sida et utilisation du prservatif lors de la pntration. En revanche, la fiabilit de la variable IST au cours des 12 derniers mois utilise dans la construction de lindicateur de risque biomdical de transmission peut tre discute (donnes dclaratives, manque de prcision dans les modalits de rponse). Cependant, dautres constructions ont t testes pour cet indicateur, y compris en supprimant le critre des IST, et nos rsultats sont rests stables. Enfin, le choix du recodage du statut srologique des partenaires sro-inconnus avec les statuts srongatifs et les valeurs manquantes est ici justifi par le fait quil sagit dvaluer le risque de transmission du VIH des personnes dont le statut srologique a t recueilli de faon indirecte et dclarative. Il tait donc plus sr de surestimer ce risque plutt que de le sous-estimer. En outre, lorsque la comparaison tait possible, aucune diffrence na t constate vis--vis de lutilisation du prservatif avec des partenaires srongatifs versus avec des partenaires de statut inconnu, contrairement ce qui a pu tre montr par ailleurs12. En conclusion, lutilisation du prservatif est logiquement plus frquente dans les relations avec des partenaires non infects ou dont le statut est inconnu quavec des partenaires sropositifs. Dans les couples stables, y compris srodiscordants, la protection systmatique de la pntration est moins frquente quavec les partenaires occasionnels, le couple stable demeurant, comme en 2003, le lieu privilgi des conduites risque5. Cette difficult maintenir lutilisation systmatique du prservatif

dans les relations stables est particulirement importante chez les femmes. En revanche, la protection dans les rapports occasionnels semble une norme plus uniforme entre les femmes, les hommes et les HSH malgr les diffrences de comportements entre ces derniers et les htrosexuels (nombre de partenaires et de rapports sexuels plus levs). Les comportements nexpliquent donc pas lcart important entre lincidence du VIH particulirement leve chez les HSH, et lincidence du VIH chez les htrosexuels en France13. Dautres facteurs, comme le risque plus lev de transmission lors de la pntration anale14, la frquence plus leve des rapports sexuels chez les HSH ou encore la forte proportion de HSH parmi les PVVIH non diagnostiques15 semblent davantage expliquer cette diffrence dincidence que la seule utilisation du prservatif. Enfin, labsence de diffrence dans les comportements prventifs entre les personnes susceptibles de transmettre du point de vue biomdical et les autres ne soutient pas lhypothse de dsinhibition des comportements lie leffet prventif du traitement16 chez les PVVIH en France. En outre, les personnes susceptibles de transmettre du point de vue biomdical et rapportant au moins une pratique risque de transmission dans lanne reprsentent moins de 10% des PVVIH en 2011. n
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Citer cet article

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Lorente N, Demoulin B, Marcellin F, Dray-Spira R, Spire B et le groupe Vespa2. Comportements sexuels des personnes vivant avec le VIH en France en 2011: premiers rsultats de lenqute ANRS-Vespa2. Bull Epidmiol Hebd. 2013; (26-27):307-14.

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ARTICLE // Article

La co-infection par le virus de lhpatite C chez les personnes infectes par le VIH: donnes de lenqute ANRS-Vespa2
// Coinfection with hepatitis C virus in people living with HIV: data from the ANRS-Vespa2 survey
Perrine Roux (perrine.roux@inserm.fr)1,2,3, Baptiste Demoulin1,2,3, Philippe Sogni 4,5, Patrizia Carrieri1,2,3, Rosemary Dray-Spira 6,7, Bruno Spire1,2,3, France Lert 6,7, Fabienne Marcellin1,2,3 et le groupe Vespa2 Inserm, UMR912 (Sesstim), Marseille, France Aix-Marseille Universit, UMR_S912, IRD, Marseille, France 3 ORS Paca - Observatoire rgional de la sant Provence-Alpes-Cte dAzur, Marseille, France 4 Unit dhpatologie, Hpital Cochin, AP-HP, Paris, France 5 Universit Paris Descartes, Paris, France 6 Centre de recherche en pidmiologie et sant des populations, Inserm, U1018, Villejuif, France 7 Universit de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, UMRS 1018, Villejuif, France Soumis le 13.04.2013 // Date of submission: 04.13.2013

Rsum // Abstract
Linfection par le virus de lhpatite C (VHC) chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) demeure un problme majeur de sant publique et pose des difficults de prise en charge combine de ces deux infections. Lenqute Vespa2 (VIH: Enqute sur les personnes atteintes) permet destimer la prvalence de linfection par le VHC chez les PVVIH suivies lhpital en France en 2011 et de mieux caractriser la population des personnes co-infectes. Les rsultats montrent quen 2011, 16,4% des PVVIH sont co-infectes par le VHC, dont prs des deux tiers a une infection VHC chronique. Parmi les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH), la prvalence de la co-infection est de 6,4%. Elle est associe des pratiques sexuelles particulirement risque car pouvant occasionner des lsions avec prsence de sang ( fist fucking ). Parmi les PVVIH co-infectes, 58,2% ont dj reu un traitement pour le VHC, et les usagers (actuels ou passs) de drogue par injection demeurent une population sous-traite. Larrive de nouveaux traitements anti-VHC offrira un accs largi et une efficacit suprieure par rapport aux traitements antrieurs. Les HSH doivent dsormais faire partie des populations cibles de la prvention du VHC, avec des outils de rduction des risques qui restent mettre en place. HCV infection remains a major public health and clinical concern, especially among HIV-infected individuals, due to the difficulty of managing a double infection. The ANRS-VESPA2 survey, conducted in France among a representative sample of people living with HIV (PLWH) followed up at hospital, enabled us to estimate the prevalence of HCV infection in this population and to characterize people living with HIV and HCV.

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In 2011, HIV-HCV coinfection concerned 16.4% of PLWH, of whom about two thirds had chronic HCV infection. Among men who have sex with men (MSM), the prevalence of coinfection was 6.4%. Coinfection in this group was significantly associated with reporting sexual practices at high risk of HCV transmission because of potential anal trauma with subsequent bleeding (fist fucking). Among coinfected PLWH, 58.2% had already been treated for HCV. IDU were still less likely to be treated for HCV. The forthcoming new HCV treatment options will allow widening access and improving virological response compared to previous HCV treatments. MSM should now become an additional target population for HCV prevention, which should be based on risk reduction tools that still need further development.
Mots-cls: Infection VIH, Infection VHC, Usagers de drogue, Co-infection // Keywords: HIV infection, HCV infection, Drug users, Coinfection

Introduction
Linfection par le virus de lhpatite C (VHC) chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) pose actuellement des problmes majeurs de sant publique et de prise en charge combine de ces deux infections. En effet, la prvalence de lhpatite C ne diminue que faiblement dans certains groupes risque1. Mme si la diffusion massive des outils de rduction des risques a permis de rduire lincidence de linfection VHC chez les usagers de drogues par injection, de nouvelles populations apparaissent comme tant des groupes vulnrables, car risque major de contamination et de transmission du VHC. Cest le cas des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH) avec des pratiques sexuelles spcifiques2 et des consommateurs de stimulants. Cependant, la prvalence de ces populations vulnrables chez les PVVIH reste mconnue. Par ailleurs, la co-infection VIH-VHC soulve des difficults spcifiques pour la prise en charge de ces deux infections. Ces difficults sont dues de nombreux facteurs comme lhpatotoxicit potentielle de certains mdicaments antirtroviraux, lvolution plus rapide de la maladie hpatique due, entre autres, la frquence du syndrome mtabolique et de linsulinorsistance, la plus faible efficacit et la toxicit des traitements anti-VHC classiques ou les possibles interactions avec les nouvelles trithrapies anti-VHC. Enfin, des problmes daccs au traitement anti-VHC, lis la crainte dune observance plus faible, persistent chez les personnes co-infectes, en particulier les plus vulnrables3. Les dernires donnes nationales issues dune enqute de lInstitut de veille sanitaire (InVS)4 montrent quen 2004, 24,3% des PVVIH taient co-infectes par le VHC. Dans la premire vague de lenqute ANRS-Vespa (VIH: Enqute sur les personnes atteintes) conduite en 2003 sur 2 932 PVVIH suivies lhpital, la proportion de PVVIH avec une date de diagnostic VHC confirme tait de 22%5. Lenqute Vespa2 permet aujourdhui dobtenir une estimation de la prvalence des patients co-infects par le VHC chez les PVVIH suivies lhpital en France en 2011 et de mieux caractriser la population des personnes co-infectes par le VIH et le VHC. Les donnes collectes permettent en particulier de comparer les caractristiques des personnes co-infectes ayant reu un traitement pour le VHC

et de celles qui nen ont jamais reu. Ces informations devraient ouvrir des pistes permettant de mieux orienter la prise en charge du VHC au vu des enjeux actuels, parmi lesquels notamment larrive de nouveaux traitements anti-VHC. Enfin, les donnes de lenqute Vespa2 permettent de vrifier la prvalence de la contamination VIH-VHC chez les HSH. De plus, la comparaison des comportements sexuels entre HSH co-infects et non co-infects permet didentifier lmergence de nouvelles pratiques risque.

Mthodes
Lenqute Vespa2 a t mene en France en 2011 auprs de 3 022 patients VIH+ recruts dans 73services hospitaliers rpartis sur le territoire mtropolitain (voir le focus Mthodologie gnrale de lenqute ANRS-Vespa2 dans ce mme numro). Concernant lhpatite C, les informations suivantes ont t recueillies laide dun questionnaire rempli par le mdecin : infection par le VHC (oui/non) ; si oui : anne de diagnostic, hpatiteC chronique (oui/non), traitement (non renseign dans le dossier mdical, traitement en cours ou termin depuis moins de six mois, traitement termin depuis plus de6 mois, aucun traitement). Pour les personnes dont le traitement tait termin depuis plus de six mois, la rponse virologique au traitement (succs/ chec) devait galement tre renseigne. Nous avons considr quune personne tait co-infecte par le VHC si le mdecin hospitalier en charge de son suivi dclarait que son patient avait prsent une infection par le VHC (gurie ou non) ou si des traitements pour le VHC figuraient dans la liste des prescriptions. De plus, nous avons considr quune personne prsentait une hpatite C chronique si le mdecin dclarait que son patient avait une hpatite C chronique ou sil signalait la prise actuelle ou lexposition des traitements pour le VHC dans les six derniers mois. Des analyses descriptives ont permis destimer la prvalence de la co-infection par le VHC chez les PVVIH enqutes. De plus, des analyses comparatives univaries (test exact de Fisher pour les variables catgorielles, test T dgalit des moyennes pour les variables continues) ont permis de caractriser les PVVIH co-infectes en regard des autres PVVIH enqutes. cette fin, nous avons compar

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les caractristiques suivantes entre ces deux populations: ge; genre; niveau dtudes (infrieur versus suprieur au baccalaurat); statut demploi; perception de la situation financire (en difficult versus pas de difficults) ; perception des conditions de logement (logement stable versus logement instable) ; groupe socio-pidmiologique ; consommations de cannabis, de tabac et dalcool ; qualit de vie physique et mentale (scores agrgs PCS et MCS de lchelle MOS SF-12 ) ; diagnostic de dpression ( CIDI short-form); caractristiques lies au VIH (dlai depuis le diagnostic, charge virale et taux de CD4 au dernier bilan), traitement pour le VIH au moment de lenqute. Les groupes socio-pidmiologiques sont dfinis dans le focus Mthodologie gnrale de lenqute ANRS - Vespa2. Les principaux sont les HSH (n=1 337), les personnes ayant dj consomm des drogues par injection ou les usagers de drogues par injection (UDI) (n=323), les migrants ns en Afrique subsaharienne (n=601) et les autres PVVIH (n=761). Ce dernier groupe est compos dhtrosexuels et de migrants originaires de pays hors Afrique subsaharienne. Parmi les HSH, on trouve des personnes ayant dj consomm des drogues par injection (dsigns dans la suite du texte par le sigle de HSH UDI, n=80). Des analyses comparatives univaries ont aussi t effectues entre les PVVIH co-infectes recevant des traitements pour le VHC ou ayant dj t exposes ce type de traitements par le pass et les PVVIH co-infectes qui nont jamais t exposes ces traitements. Enfin, nous avons compar les comportements sexuels, et en particulier les pratiques sexuelles risque, entre les HSH co-infects et les autres HSH enquts. Les rsultats prsents sont pondrs et redresss, ce qui permet de disposer destimations extrapolables lensemble de la population des PVVIH diagnostiques depuis au moins six mois et suivies lhpital en France en 2011.

Caractristiques des PVVIH co-infectes par le VHC (tableau 1) Plusieurs variables sociodmographiques sont associes la co-infection VIH-VHC. Compares aux autres PVVIH, les PVVIH co-infectes ont davantage tendance avoir un niveau scolaire infrieur au baccalaurat, tre sans emploi, avoir des difficults financires. Concernant les variables de consommation, les PVVIH co-infectes sont plus risque de consommer du cannabis et du tabac que les autres PVVIH. On nobserve toutefois pas de diffrence significative concernant la consommation rgulire dalcool et la pratique du binge drinking (consommation de plus de six verres dalcool lors dune seule occasion) au cours du dernier mois. Les PVVIH co-infectes ont plus tendance avoir eu un pisode dpressif majeur au cours des 12 derniers mois que les autres PVVIH et prsentent une moins bonne qualit de vie physique et mentale. Enfin, mme si leur diagnostic VIH est plus ancien, elles ne sont pas significativement diffrentes des autres PVVIH en termes de succs immunovirologique VIH. Elles sont aussi plus souvent traites pour le VIH que les autres PVVIH. Prise en charge de linfection par le VHC chez les PVVIH (tableau 2) Parmi les PVVIH co-infectes pour lesquelles on dispose de donnes sur les traitements pour le VHC (28 donnes manquantes), 45,3% ont dj reu ce type de traitements au cours de leur vie, et 12,9% sont traites au moment de lenqute ou ont termin leur traitement pour le VHC depuis moins de six mois. Le tableau 2 prsente une comparaison des PVVIH co-infectes dj exposes aux traitements pour le VHC et des autres PVVIH co-infectes. On nobserve pas de diffrences significatives entre ces deux populations concernant les caractristiques sociodmographiques, les habitudes de consommation de cannabis, tabac et alcool, les niveaux de qualit de vie et le diagnostic de dpression. En revanche, le groupe socio-pidmiologique est significativement associ laccs aux traitements pour le VHC chez les co-infects. En particulier, les UDI ont t moins souvent traits pour le VHC. Co-infection VIH-VHC chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH) Le tableau 3 prsente la comparaison des comportements sexuels des HSH co-infects et non coinfects dans lenqute Vespa2. On observe dune part que les HSH co-infects dclarent un plus grand nombre de partenaires sexuels au cours de la dernire anne que les autres HSH. Dautre part, concernant les pratiques risque de transmission du VHC, les rsultats montrent une frquence significativement plus leve de non utilisation du prservatif avec les partenaires sexuels srodiscordants (principal ou occasionnels) ainsi que de pratiques hard comme le fist fucking chez les co-infects.

Rsultats
Prvalence de la co-infection par le VHC chez les PVVIH suivies lhpital en France en 2011 Linformation sur la co-infection par le VHC est disponible pour 3 004 des 3 022 participants lenqute (18 donnes manquantes). Au total, 16,4% de ces PVVIH sont co-infectes par le VHC, dont prs des deux tiers prsentent une infection chronique par le VHC (taux de prvalence de linfection chronique: 10,2%). Le groupe socio-pidmiologique des UDI est le groupe le plus risque de co-infection par le VHC (87,2% des UDI sont co-infects) compar au groupe des HSH (6,3% des HSH sont co-infects) et au groupe des migrants ns en Afrique subsaharienne (4,5% de co-infects). Chez les HSH UDI, le taux de prvalence de la co-infection par le VHC est de 54,1%.

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Discussion
Les rsultats de lenqute Vespa2 mettent en vidence une diminution marque de la prvalence de linfection VHC chez les PVVIH ; lestimation de cette prvalence est passe de 22% en 2003 dans lenqute Vespa 16,4% en 2011 dans lenqute
Tableau 1

Vespa2. Cette diminution est dautant plus significative quen 2003 une dfinition moins sensible tait utilise, susceptible de sous-estimer la prvalence du VHC par rapport la dfinition utilise en 2011. Comme dans les tudes ayant prcd Vespa2, la population co-infecte VIH-VHC est surtout

Caractristiques des personnes vivant avec le VIH co-infectes par le VHC dans lenqute ANRS-Vespa2 2011 (n=3 004)
Co-infection VIH-VHC Oui Non p valeur (univarie)1 0,0002 0,39

% ou moyenne (ES) Caractristiques sociodmographiques ge - annes Genre Moyenne (ES) Femme Homme Transgenre Niveau dtudes Statut demploi Perception de la situation financire
2

48,8 (7,1) 32,5 67,5 0,1 33,9 46,3 74,3 11,7 14,2 7,9 58,7 6,4 12,8

47,2 (11,3) 33 66,5 0,5 48,9 66,7 61,3 11,2 41,2 1,3 1,7 26,9 28,9 10,4 32,2 72,5 27,3 4,9 44,9 (11,4) 47,8 (8,8) 25,7 144 (88) 75,3 593 (351) 39,2 91,5

Bac (vs <Bac) En emploi (vs sans emploi) En difficult (vs pas de difficults) Logement instable (vs stable)

<0,0001 <0,0001 <0,0001 0,81 <0,0001

Perception des conditions de logement Groupes socio-pidmiologiques HSH non UDI HSH UDI UDI Migrants AS Autres Consommation de cannabis, tabac, alcool Consommation de cannabis Consommation de tabac Consommation dalcool Consommation rgulire dalcool Binge drinking
3

Oui (vs non) Oui (vs non) Oui (vs non) Oui (vs non) Oui (vs non) Moyenne (ES) Moyenne (ES) Oui (vs non) Moyenne (ES) Oui (vs non) Moyenne (ES) Oui (vs non) Oui

48,6 66 65,9 21,9 4,4 41,2 (11,8) 45,6 (9,3) 34,1 226 (84) 78,3 589 (323) 36,9 97

<0,0001 <0,0001 0,01 0,05 0,72 <0,0001 0,001 0,003 <0,0001 0,27 0,86 0,45 0,0003

Qualit de vie et dpression Qualit de vie physique (PCS)4 Qualit de vie mentale (MCS) pisode dpressif majeur
5 4

Caractristiques lies au VIH Dlai depuis le diagnostic VIH - mois Charge virale VIH indtectable Taux de CD47 - cellules/mm3 Succs immunovirologique Traitement ARV
8 6

ARV: antirtroviral; ES: erreur standard; HSH: hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; Migrants AS: migrants ns en Afrique subsaharienne; PVVIH: personnes vivant avec le VIH; UDI:usagers de drogues par injection; VHC: virus de lhpatite C. 1 Test exact de Fisher ou test T dgalit des moyennes (donnes pondres); 2 En difficult financire = ne peut y arriver sans faire de dettes ou y arrive difficilement ou cest juste, il faut faire attention; pas de difficults = a va ou vous tes plutt laise ou vous tes vraiment laise; 3Consommation deplus de six verres dalcool lors dune seule occasion au cours du dernier mois; 4 Scores agrgs de lchelle MOS SF-12; 5 Au cours des 12 derniers mois, CIDI (Composite International Diagnostic Interview) short form; 6Selon le seuil de la technique du laboratoire; 7 Au dernier bilan; 8Charge virale VIH indtectable et taux de CD4>500 cellules/mm3.

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reprsente par le groupe des UDI VIH+6. En effet, lun des facteurs de risque de transmission du VHC le plus important reste lusage de drogue par injection7. Cependant, alors que les UDI reprsentaient dans la premire enqute Vespa prs de 17% de la population des PVVIH, moins de 10% des PVVIH de Vespa2 se sont contamins lors dun usage de drogues par
Tableau 2

injection. Cette diminution sexplique en partie par lefficacit de la politique de rduction des risques, base sur les programmes dchange de seringues, laccs aux traitements de substitution aux opiacs et laccs aux traitements antirtroviraux chez les usagers de drogue, qui a permis de diminuer considrablement lincidence du VIH dans la population

Caractristiques des personnes vivant avec le VIH co-infectes par le VHC dans lenqute ANRS-Vespa2 2011, selon lexposition aux traitements pour le VHC (n=471)
Exposition aux traitements pour le VHC Oui Non % ou moyenne (ES) Caractristiques sociodmographiques ge - annes Genre Moyenne (ES) Femme Homme Transgenre Niveau dtudes Statut demploi Perception de la situation financire
2

p valeur (univarie)1 0,72 0,21

49 (7,9) 29,9 70,1 0 36,4 42,5 73 11,2

48,8 (6,5) 37 62,8 0,2 32,2 51,6 76,3 10,3

Bac (vs <Bac) En emploi (vs sans emploi) En difficult (vs pas de difficults) Logement instable (vs stable)

0,42 0,13 0,52 0,80

Perception des conditions de logement Groupes socio-pidmiologiques HSH non UDI HSH UDI UDI Migrants AS Autres Consommation de cannabis, tabac et alcool Consommation de cannabis Consommation de tabac Consommation dalcool Consommation rgulire dalcool Binge drinking
3

16,4 6,9 50,5 9,7 16,5 Oui (vs non) Oui (vs non) Oui (vs non) Oui (vs non) Oui (vs non) Moyenne (ES) Moyenne (ES) Oui (vs non) Moyenne (ES) Oui (vs non) Moyenne (ES) Oui (vs non) 50,3 68 63,8 20 4,4 45,4 (9,7) 42,3 (11,2) 32,8 231 (79) 84 601 (307) 97

14,1 7,9 64,7 4,4 9 47 64,5 69,3 24,2 4,9 46 (9) 40,2 (12,4) 36,9 215 (91) 69,2 580 (353) 96,9

0,036

0,57 0,53 0,28 0,41 0,84 0,19 0,20 0,44 0,08 0,0046 0,60 0,93

Qualit de vie et dpression Qualit de vie physique (PCS)4 Qualit de vie mentale (MCS)4 pisode dpressif majeur
5

Caractristiques lies au VIH Dlai depuis le diagnostic VIH - mois Charge virale VIH indtectable6 Taux de CD47 - cellules/mm3 Traitement ARV

ARV: antirtroviral; ES: erreur standard; HSH: hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; Migrants AS: migrants ns en Afrique subsaharienne; PVVIH: personnes vivant avec le VIH; UDI:usagers de drogues injectables; VHC: virus de lhpatite C. 1 Test exact de Fisher ou test T dgalit des moyennes (donnes pondres); 2 En difficult financire = ne peut y arriver sans faire de dettes ou y arrive difficilement ou cest juste, il faut faire attention; pas de difficults = a va ou vous tes plutt laise ou vous tes vraiment laise; 3Consommation deplus de six verres dalcool lors dune seule occasion au cours du dernier mois; 4 Scores agrgs de lchelle MOS SF-12; 5 Au cours des 12 derniers mois, CIDI (Composite International Diagnostic Interview) short form; 6Selon le seuil de la technique du laboratoire; 7 Au dernier bilan.

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Tableau 3

Comportements sexuels chez les hommes co-infects VIH-VHC ayant des rapports sexuels avec des hommes dans lenqute ANRS-Vespa2 2011 (n=1 332)
Co-infection VIH-VHC Oui % Nombre de partenaires sexuels1 0 De 1 19 20 et plus Non systmatique Utilisation du prservatif avec le partenaire principal srodiscordant1 (n=295) Systmatique Pas de pratique de pntration Non systmatique Utilisation du prservatif avec le(les) partenaire(s) occasionnel(s)2 (n=682) Systmatique Pas de pratique de pntration Non Utilisation du prservatif avecle dernier partenaire occasionnel srodiscordant2 (n=604) Oui Pas de pratique de pntration Pratique du fist fucking avec le partenaire principal1 (n=481) Oui (vs non) 24,1 47,8 28,1 11,4 44,3 44,4 35,0 41,3 23,7 23,6 50,2 26,1 27,5 20,5 64,0 15,5 21,9 65,8 12,3 11,2 62,7 26,1 8,1 65,3 26,6 11,7 0,045 0,04 0,001 0,03 Non p valeur (univarie)1 0,009

Pratique du fist fucking avec le partenaire occasionnel2 Oui (vs non) (n=677)
1

28,8

10,5

0,003

Sroconcordant: VIH positif; Srodiscordant: VIH ngatif ou de statut VIH inconnu. Au cours des 12 derniers mois; 2 Lors du dernier rapport sexuel.

des UDI8. Elle est probablement aussi lie au fait que les UDI, qui sont majoritairement co-infects, ont une esprance de vie moindre que les autres PVVIH. Le rsultat montrant que les personnes VHC+ ont une date de diagnostic du VIH plus ancienne que les autres PVVIH confirme aussi que cette population est une population de survivants, avec de rares cas de contaminations rcentes par le VIH. Lanalyse des facteurs associs la co-infection VIH-VHC confirme le profil de ces individus majoritairement anciens ou actuels usagers de drogue, caractriss par une situation sociale prcaire et susceptibles davoir eu un pisode dpressif majeur au cours des 12 derniers mois. Tous ces rsultats corroborent les donnes dj connues concernant les personnes co-infectes par le VIH et le VHC et montrent que la prsence du VHC doit susciter une attention particulire, non seulement du fait de son impact sur la prise en charge du VIH9, mais aussi car elle saccompagne dune certaine vulnrabilit psychosociale prendre en compte pour optimiser les soins10. En revanche, les donnes de Vespa2 montrent que les patients co-infects VIH-VHC ne prsentent pas de diffrence significative en termes de succs virologique VIH compars aux autres PVVIH. Cette information est cruciale et doit

inciter favoriser laccs au traitement VHC pour les patients qui en ont besoin. Alors que les consommateurs de stimulants infects par le VHC sont peu nombreux dans Vespa2 (donnes non dcrites), la population des HSH infects par le VHC est bien reprsente dans les donnes de lenqute. Ceci peut tre d au fait que la squence de contamination par les deux virus est le plus souvent diffrente chez les HSH par rapport aux UDI, avec des HSH dabord infects par le VIH et ensuite par le VHC. Par rapport aux HSH mono-infects, les HSH co-infects utilisent moins le prservatif avec leur partenaire principal srodiscordant et avec leurs partenaires occasionnels. Ceci peut constituer un facteur de risque majeur de transmission du VIH et du VHC pendant certaines pratiques sexuelles occasionnant des lsions avec prsence de sang ( fist fucking ). De plus, il est intressant de noter que le VHC touche aussi des UDI du groupe des HSH. Les dernires donnes de la littrature montrent une augmentation des pratiques sexuelles risque associes lusage de drogues avec une augmentation de linfection VHC dans cette population11.

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Mme sil est difficile ici de mettre en vidence des facteurs lis laccs au traitement pour le VHC, car nous ne pouvons pas ajuster lanalyse sur les facteurs issus des recommandations de prescription (comme le gnotype ou le taux de CD4 avant la mise sous traitement), il est intressant de noter que les UDI demeurent une population moins souvent traite pour le VHC. Ceci est potentiellement attribuable la frquence leve des infections VHC de gnotype 1 chez les UDI, ce gnotype tant prdicteur dune moins bonne rponse au traitement combin du VHC classique, par PEG-interfron et ribavirine. Il est galement probable quune proportion plus importante de patients UDI na pas une infection VIH suffisamment stabilise pour dbuter un traitement anti-VHC (voir larticle de R. Dray-Spira et coll. dans ce mme numro). De plus, les patients VIH+ UDI sont plus souvent concerns par des symptmes dpressifs qui peuvent tre un frein linitiation dun traitement anti-VHC, tant du point de vue du prescripteur que de celui du patient. Limites de ltude Cette tude prsente plusieurs limites. La premire est le mode de recueil des donnes sur la coinfection par le VHC. En effet, il est probable que certains cas de co-infection ne figurent pas dans les dossiers mdicaux. Compte tenu du peu de donnes manquantes sur la question relative la co-infection, il sagirait alors de patients non encore dpists ou non signals par les services hospitaliers. Une autre limite est la relative htrognit du groupe autres PVVIH , compos non seulement de personnes mono-infectes par le VIH, mais aussi potentiellement de personnes co-infectes par dautres hpatites (VHB notamment). Par ailleurs, le caractre univari des analyses prsentes ne permet pas destimer les interactions entre les diffrents facteurs tests et leurs poids respectifs dans les diffrences observes entre les populations dintrt. Elles rpondent cependant lobjectif descriptif de cet article. Enfin, une autre limite est lie la nature dclarative des donnes, qui ne permet pas de disposer dinformations sres sur les traitements des patients et sur les rponses virologiques pour le VHC.

(antidpresseurs, traitements de substitution, etc.), et surtout damliorer la relation mdecin-patient pour vaincre les rticences qui peuvent persister encore chez certains mdecins prescripteurs. En parallle, les efforts de prvention de linfection VHC doivent dsormais cibler des populations comme les HSH pour lesquelles les outils de rduction des risques sont encore inventer, et qui concentrent de nouveaux cas dinfections potentiellement vitables.n
Rfrences [1] Jauffret-Roustide M, Le Strat Y, Couturier E, Thierry D, Rondy M, Quaglia M, et al. A national cross-sectional study among drug-users in France: epidemiology of HCV and highlight on practical and statistical aspects of the design. BMC Infect Dis. 2009; 9:113. [2] Foureur N, Fournier S, Jauffret-Roustide M, Labrouve V, Pascal X, Quatremre G, et al. SLAM - Premire enqute qualitative en France. Pantin: AIDES; 2013. 60 p. http://w w w.aides.org /actu /evenement /slam-premiereenquete-qualitative-en-france-1873

ht p:/ w w.aides.org/actu/evenement/slam-premiere nquete-qualitative-en-france-1873

[3] Perut V, Labalette C, Sogni P, Ferrand I, Salmon-Ceron D, Vidal-Trecan G. Access to care of patients with chronic hepatitis C virus infection in a university hospital: Is opioid dependence a limiting condition? Drug Alcohol Depend. 2009; 104(1-2):78-83. [4] Larsen C, Pialoux G, Salmon D, Antona D, Le Strat Y, Piroth L, et al. Prevalence of hepatitis C and hepatitis B infection in the HIV-infected population of France, 2004. Euro Surveill. 2008; 13(22). [5] Cot M, Cournut M, Le Goaster C. Premiers rsultats de lenqute ANRS-VESPA auprs des personnes vivant avec le VIH/ sida. Rev Epidmiol Sant Publique. 2005; 53(1):79-85. [6] Cacoub P, Halfon P, Rosenthal E, Pialoux G, Benhamou Y, Perronne C, et al. Treatment of hepatitis C virus in human immunodeficiency virus infected patients in real life: modifications in two large surveys between 2004 and 2006. J Hepatol. 2008; 48(1):35-42. [7] Nelson PK, Mathers BM, Cowie B, Hagan H, Des Jarlais D, Horyniak D, et al. Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews. Lancet. 2011; 37:571-83. [8] Carrieri MP, Spire B. Harm reduction and control of HIV in IDUs in France. Lancet. 2008 9; 372(9637):448. [9] Braitstein P, Justice A, Bangsberg DR, Yip B, Alfonso V, Schechter MT, et al. Hepatitis C coinfection is independently associated with decreased adherence to antiretroviral therapy in a population-based HIV cohort. AIDS. 2006; 20(3):323-31. [10] Lekas HM, Siegel K, Leider J. Challenges facing providers caring for HIV/HCV-coinfected patients. Qual Health Res. 2012; 22(1):54-66. [11] Myers T, Allman D, Xu K, Remis RS, Aguinaldo J, Burchell A, et al. The prevalence and correlates of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-HIV co-infection in a community sample of gay and bisexual men. Int J Infect Dis. 2009; 13(6):730-9. Citer cet article Roux P, Demoulin B, Sogni P, Carrieri P, Dray-Spira R, Spire B, et al. , et le groupe Vespa2. La co-infection par le virus de lhpatite C chez les personnes infectes par le VIH: donnes de lenqute ANRS-Vespa2. Bull Epidmiol Hebd. 2011; (26-27):314-20.

Conclusions
Cet aperu de la situation actuelle de la co-infection par le VHC dans la population franaise des personnes infectes par le VIH devrait permettre de mieux cibler les actions mener en sant publique pour amliorer la prise en charge du VIH et laccs aux soins pour le VHC. Larrive de nouvelles options thrapeutiques anti-VHC offre la possibilit dun accs largi et dune efficacit suprieure de la prise en charge de linfection par le VHC. Cependant, il est ncessaire de prendre en compte les caractristiques de la population, les difficults de la prise en charge combine, les interactions avec dautres traitements

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FOCUS // Focus

Mthodologie gnrale de lenqute ANRS-Vespa2


// General method of the ANRS-VESPA2 Study
Rosemary Dray-Spira (rosemary.dray-spira@inserm.fr)1,2 , Bruno Spire3,4,5, France Lert1,2 et le groupe Vespa2 Centre de recherche en pidmiologie et sant des populations, Inserm, U1018, Villejuif, France Universit de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, UMRS 1018, Villejuif, France 3 Inserm UMR912 (Sesstim), Marseille, France 4 Aix-Marseille Universit, UMR_S912, IRD, Marseille, France 5 ORS Paca - Observatoire rgional de la sant Provence-Alpes-Cte dAzur, Marseille, France Soumis le 09.04.2013 // Date of submission: 04.09.2013

Mots-cls: Infection VIH, Conditions de vie, Vespa2, Mthodologie, France // Keywords: HIV infection, Living conditions, VESPA2, Methodology, France

Constitution de lchantillon
Lenqute Vespa2 (VIH: Enqute sur les personnes atteintes) a t conue de faon rendre compte au mieux de la diversit de la population suivie pour linfection par le VIH sur le territoire national en termes pidmiologique, dmographique et de lieu de prise en charge. Pour des raisons pratiques, le champ de ltude sest limit aux personnes suivies lhpital. Mtropole Une base de sondage de lensemble des hpitaux ayant une activit de suivi VIH a t constitue par croisement des bases de donnes existantes: Base de donnes hospitalire franaise sur linfection VIH (FHDH ANRS CO4), Cohorte Aquitaine, donnes de la dclaration obligatoire de lInstitut de veille sanitaire, donnes des Corevih) et, pour chaque tablissement, la taille de la file active de patients sropositifs a t documente. Parmi les 605 hpitaux recenss au total, 118 avaient une file active VIH dau moins 100patients. Ces 118hpitaux, comptant une file active VIH totale de 79046patients, ont t rpartis en trois strates selon la taille de la file active: 36 petits (file active de 100 300patients), 52moyens (300 800) et 30gros (plus de 800). Les hpitaux ont t slectionns, au sein de cette base de sondage pour lenqute, par un tirage au sort stratifi sur la taille de la file active VIH, avec une fraction de sondage de 1 parmi les gros tablissements, de 1 sur 2 parmi les moyens et de 1 sur 4 parmi les petits. Au sein des hpitaux slectionns, tous les services ayant une activit de suivi VIH taient ligibles pour lenqute. Au total, 86services ont t sollicits, parmi lesquels 73(dans 68 hpitaux) ont particip. Au sein de chaque service, tous les mdecins assurant le suivi de patients sropositifs en consultation externe ou en hpital de jour (HDJ) ont t sollicits pour participer. Parmi les 510mdecins ligibles sollicits, 413 (81%) ont particip.

Pour tre ligibles, les patients devaient tre gs de 18 ans ou plus, tre sropositifs pour le VIH-1 avec un diagnostic datant dau moins 6 mois et rsider en France depuis au moins 6 mois. Les patients ligibles taient slectionns pour lenqute par un tirage au sort dont le pas de tirage tait diffrent selon le type de recours lhpital: en consultation externe, les consultants ligibles taient tirs au sort selon lordre de leur passage en consultation ; en HDJ, tous les patients ligibles taient slectionns. Les patients tirs au sort taient sollicits par le mdecin pour lenqute, sauf si celui-ci le jugeait inadquat en raison dun problme de sant ou de difficults linguistiques. Afin de constituer un chantillon (fix 3000patients) refltant la distribution de la file active totale, le nombre de patients inclure a t calcul pour chaque hpital au prorata de la part de sa file active dans la strate et de la part de la strate dans la file active totale. Dans les cinq hpitaux comptant deux services participants, leffectif inclure a t rparti entre les services au prorata de leur file active VIH. Au sein de chaque service, leffectif inclure a t rparti au prorata du volume dactivit entre les consultations externes et lHDJ, dune part, et entre les mdecins, dautre part. Dpartements doutre-mer (DOM) Lensemble des services hospitaliers ayant une activit de prise en charge du VIH en Martinique (1service), Guadeloupe (2 services), La Runion (2services) et Saint-Martin (1 service) ont particip lenqute. En Guyane, lenqute sest droule uniquement lhpital de Cayenne (2 services). Ces huit hpitaux comptaient une file active VIH totale de 4203 patients. Pour tre ligibles, les patients devaient tre gs de 18 ans ou plus, sropositifs pour le VIH-1 avec un diagnostic datant dau moins 6mois et suivis dans le dpartement depuis au moins 6mois. Les modalits de slection des patients taient identiques celles utilises en mtropole. Dans chaque service,

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le nombre de patients inclure a t fix 15% de la file active VIH, rparti au prorata du volume dactivit entre les consultations externes et lHDJ dune part, et entre les mdecins dautre part.

Compars aux ligibles, les participants taient significativement plus souvent des hommes infects par rapports sexuels avec des hommes, avaient plus souvent un taux de CD4>500/mm3, et ils taient moins souvent trangers et en emploi. DOM Entre janvier et dcembre 2011, 1 672 individus rpondant aux critres dligibilit se sont prsents dans les services participants au cours dun nombre total de 408 sessions de consultations ou dHDJ. Parmi eux, 1 065 (63,7%) ont t tirs au sort pour lenqute, parmi lesquels 125 (11,7%) nont pas t sollicits par leur mdecin (83 pour des raisons de sant et 42 pour des problmes de langue). Parmi les 940 individus sollicits, 317 ont refus et 25 ont abandonn linterview en cours de questionnaire. Au total, 598 individus ont t inclus (taux de participation: 63,6%). Selon les dpartement, des diffrences existaient entre individus participants et ligibles en termes dge, de sexe, de groupe de transmission, de situation demploi et de charge virale.

Informations collectes
Pour tous les patients ligibles, les informations suivantes taient systmatiquement documentes dans un registre dinformations: sexe, ge, nationalit, situation demploi, groupe de transmission, taux de CD4 et charge virale. Les participants rpondaient un questionnaire standardis administr en face--face (mthode Capi, Computer Assisted Personal Interview en mtropole) par un enquteur spcialis sur place, lissue de la consultation mdicale. Le questionnaire, dune dure moyenne de 55 minutes, investiguait de faon dtaille de nombreuses dimensions des conditions de vie et de la sant. Afin de permettre les comparaisons, la formulation des questions a le plus souvent possible t reprise de la premire enqute Vespa (effectue en 2003) et denqutes en population gnrale ou auprs de la population homosexuelle. Au terme de lentretien, les participants recevaient une indemnisation de 15 sous forme de bon dachat. En mtropole, les participants taient aussi invits remplir sur place un questionnaire auto-administr comportant des chelles dvaluation de la sant, de la qualit de vie et des soins. Enfin, pour chaque participant, des informations mdicales sur les indicateurs cls de linfection par le VIH, les comorbidits et les traitements prescrits taient documentes par lquipe soignante partir du dossier mdical. Dans chaque service, au terme de la priode denqute, un attach de recherche clinique tait charg de sassurer de lexhaustivit des informations collectes dans le registre dinformations pour lensemble des ligibles dune part, et des donnes mdicales pour les participants dautre part.

Pondration et redressement
Afin de tenir compte du plan de sondage et des biais lis la non-participation, les donnes brutes ont t corriges par des coefficients de pondration et de redressement qui permettent de fournir des estimations extrapolables lensemble de la population sropositive diagnostique depuis au moins 6 mois et suivie lhpital lchelle de la France mtropolitaine dune part, et des diffrents dpartements doutre-mer dautre part (sauf en Guyane o le champ de lenqute se limite Cayenne). Le coefficient de pondration correspond linverse de la probabilit dinclusion de chaque individu dans lchantillon, probabilit calcule sur la base des caractristiques du plan de sondage et de la frquence individuelle de venue lhpital. Le coefficient de redressement, obtenu par post-stratification, a t calcul de manire ce que la distribution pondre et redresse des caractristiques des individus participants en termes de sexe, ge, nationalit, situation demploi, groupe de transmission, taux de CD4, charge virale et rgion de lhpital soit la mme que parmi lensemble des individus ligibles pour lenqute. Toutes les analyses portent sur les donnes pondres et redresses.

Bilan du recueil
Mtropole Entre le 4 avril 2011 et le 4 janvier 2012, 9 098 individus rpondant aux critres dligibilit se sont prsents dans les services participants au cours dun nombre total de 1 633 sessions de consultations ou dHDJ. Parmi eux, 5 617 (61,7%) ont t tirs au sort pour lenqute, parmi lesquels 378 (6,8%) nont pas t sollicits par leur mdecin (212 pour des raisons de sant et 166 pour des problmes de langue). Parmi les 5 239 individus sollicits, 2 147 ont refus et 70ont abandonn linterview en cours de questionnaire. Au total, 3 022 individus ont t inclus (taux de participation: 57,7%).

Construction des groupes socio-pidmiologiques


En mtropole, en raison de la concentration de lpidmie dans des groupes de la population bien circonscrits, avec des traits dmographiques et sociaux spcifiques et des niveaux de prvalence et dincidence trs diffrents, des groupes socio-pidmiologiques exclusifs ont t crs : hommes

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ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH: hommes ne se dfinissant pas htrosexuels ou ayant eu au moins un partenaire masculin au cours des 12 derniers mois, quel que soit leur pays de naissance) ; usagers de drogue par injection (UDI: transmission du VIH par usage de drogue ou histoire dinjection ou de substitution dans la vie, quel que soit leur pays de naissance et lexclusion des HSH); immigrs originaires dAfrique subsaharienne ; et un groupe autres, constitu de personnes non UDI, franaises ou immigres nes dans un pays hors dAfrique subsaharienne, principalement infectes par des rapports htrosexuels. Hommes et femmes ont t distingus dans chaque groupe.

questions, notamment celles concernant la sexualit et les pratiques prventives, peuvent avoir fait lobjet dun phnomne de dsirabilit sociale du fait que ces questions taient poses lors dun entretien en face--face, au sein mme du service hospitalier dans lequel les personnes taient suivies. Toutefois, la mthodologie mise en uvre, et plus particulirement la passation des entretiens par des enquteurs professionnels extrieurs aux services, le respect strict de lanonymat au cours de lentretien et lutilisation de questions valides dans dautres contextes et populations, a probablement permis de limiter ce phnomne. thique Tous les supports individuels de recueil taient anonymiss au moment de linclusion dans ltude. Lenqute a reu un avis favorable du Comit consultatif sur le traitement de linformation en matire de recherche dans le domaine de la sant (CCTIRS, 20/01/2010) et lautorisation de la Commission nationale de linformatique et des liberts (CNIL, Dcision DR-2010-368, 06/12/2010). Remerciements
Les auteurs remercient les personnes qui ont accept de participer lenqute ANRS-Vespa2 et les associations qui ont apport leur soutien ltude. Les remerciements vont aussi aux investigateurs:

Traitement des non-rponses


Du fait des modalits de lenqute (entretien en face-face par Capi avec un enquteur spcialis et utilisation de questions valides pour le recueil des informations du questionnaire principal ; vrification par un attach de recherche clinique de lexhaustivit des informations collectes pour les donnes mdicales et le registre dinformations), les donnes manquantes taient limites pour lensemble des informations recueillies. En consquence, aucune mthode systmatique de traitement des non-rponses na t mise en uvre.

Limites mthodologiques
Lenqute Vespa2 visait fournir des informations fiables et dtailles sur les conditions de vie de la population des personnes vivant avec le VIH en France dans son ensemble. Malgr la mise en uvre doutils mthodologiques varis pour atteindre cet objectif, certaines limites doivent tre prises en compte dans linterprtation des rsultats. Tout dabord, les informations apportes par lenqute Vespa2 ne concernent pas la totalit des personnes vivant avec le VIH en France. En premier lieu, les personnes ayant une infection VIH non diagnostique sont exclues du champ de lenqute. De plus, la population enqute exclut trois types de personnes diagnostiques sropositives: a) les personnes dont le diagnostic VIH date de moins de 6 mois au moment de lenqute; b) les personnes dont le diagnostic VIH date de plus de 6 mois qui ne sont pas prises en charge sur le plan mdical pour leur infection; c) les personnes dont le diagnostic VIH date de plus de 6 mois qui sont suivies exclusivement en ville ou dans des hpitaux ayant une file active infrieure 100 patients VIH. Cependant, aujourdhui le suivi de linfection VIH est principalement effectu dans des services hospitaliers spcialiss et le suivi exclusif en ville reste limit, suggrant que les estimations issues de lenqute Vespa2 sappliquent limmense majorit de la population diagnostique sropositive en France. Par ailleurs, les informations collectes auprs des participants ont pu tre influences par les modalits de leur recueil. En effet, les rponses certaines

En mtropole, Aix-en-Provence, CH Pays dAix (T.Allgre, P.Mours, J.M.Riou, M.Sordage) ; Angers, CHU Htel-Dieu (J.M.Chennebault, P.Fialaire, V.Rabier) ; Annemasse, CH Alpes-Lman (M.Froidure, D.Huguet, D.Leduc) ; Avignon, Hpital Henri Duffaut (G.Pichancourt, A.Wajsbrot); Besanon, Hpital Saint-Jacques (C.Bourdeaux, A.Foltzer, B.Hoen, L.Hustache-Mathieu); Bobigny, Hpital Avicenne (S.Abgrall, R.Barruet, O.Bouchaud, A.Chabrol, S.Mattioni, F.Mechai); Bondy, Hpital Jean Verdier (V.Jeantils) ; Bordeaux, Hpital Saint-Andr (N.Bernard, F.Bonnet, M.Hessamfar, D.Lacoste, D.Malvy, P.Merci, P.Morlat, F.Paccalin, M.C.Pertusa, T.Pistone, M.C.Receveur, M.A.Vandenhende) ; BoulogneBillancourt, Hpital Ambroise Par (C.Dupont, A.Freire Maresca, J.Leporrier, E.Rouveix); Caen, Hpital Clmenceau (S.Dargere, A.de la Blanchardire, A.Martin, V.Noyon, R.Verdon) ; CH de Chambry (O.Rogeaux) ; ClermontFerrand, CHU Gabriel Montpied (J.Beytout, F.Gourdon, H.Laurichesse) ; Colombes, Hpital Louis-Mourier (F.Meier, E.Mortier, A.M.Simonpoli) ; Creil, CH Laennec (F.Cordier) ; Crteil, CHIC (I.Delacroix, V.Garrait, B.Elharrar), Hpital Henri Mondor (S.Dominguez, A.S.Lascaux, J.D.Lelivre, Y.Levy, G.Melica) ; Dijon, Hpital du Bocage (M.Buisson, L.Piroth, A.Waldner) ; Eaubonne, Hpital Simone Veil (N.Gruat, A.Leprtre) ; Garches, Hpital Raymond-Poincar (P.de Truchis, D.Le Du, J.Cl.Melchior) ; CH de Gonesse (R.Sehouane, D.Troisvallets) ; CHU de Grenoble (M.Blanc, I.Boccon-Gibod, A.Bosseray, J.P.Brion, F.Durand, P.Leclercq, F.Marion, P.Pavese); La Rochelle, Hpital SaintLouis (E.Brottier-Mancini, L.Faba, M.Roncato-Saberan) ; La Roche-sur-Yon, CHD Les Oudairies (O.Bollengier-Stragier, J.L.Esnault, S.Leautez-Nainville, P.Perr) ; CH de Lagny Marne-la-Valle (E.Froguel, M.Nguessan, P.Simon) ; Le Chesnay, CH de Versailles (P.Colardelle, J.Doll, C.GodinCollet, S.Roussin-Bretagne) ; Le Kremlin-Bictre, Hpital de Bictre (J.F.Delfraissy, M.Duracinsky, C.Goujard, D.Peretti, Y.Quertainmont) ; CH du Mans (J.Marionneau) ; Lens, CH Dr.Schaffner (E.Aissi, N.Van Grunderbeeck) ; Limoges, CHU Dupuytren (E.Denes, S.Ducroix-Roubertou, C.Genet, P.Weinbreck) ; Lyon, Hpital de la Croix-Rousse

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(C.Augustin-Normand, A.Boibieux, L.Cotte, T.Ferry, J.Koffi, P.Miailhes, T.Perpoint, D.Peyramond, I.Schlienger); Hpital douard-Herriot (J.M.Brunel, E.Carbonnel, P.Chiarello, J.M.Livrozet, D.Makhloufi) ; Marseille, Hpital de la Conception (C.Dhiver, H.Husson, A.Madrid, I.Ravaux, M.L.de Severac, M.Thierry Mieg, C.Tomei), Hpital Nord (S.Hakoun, J.Moreau, S.Mokhtari, M.J.Soavi), Hpital Sainte Marguerite (O.Faucher, A.Mnard, M.Orticoni, I.PoizotMartin, M.J.Soavi) ; Montpellier, Hpital Gui de Chauliac (N.Atoui, V.Baillat, V.Faucherre, C.Favier, J.M.Jacquet, V.Le Moing, A.Makinson, R.Mansouri, C.Merle) ; Montivilliers, Hpital Jacques Monod (N.Elforzli) ; Nantes, Htel-Dieu (C.Allavena, O.Aubry, M.Besnier, E.Billaud, B.Bonnet, S.Bouchez, D.Boutoille, C.Brunet, N.Feuillebois, M.Lefebvre, P.Morineau-Le Houssine, O.Mounoury, P.Point, F.Raffi, V.Reliquet, J.P.Talarmin) ; Nice, Hpital lArchet (C.Ceppi, E.Cua, P.Dellamonica, F.De Salvador-Guillouet, J.Durant, S.Ferrando, V.Mondain-Miton, I.Perbost, S.Pillet, B.Prouvost-Keller, C.Pradier, P.Pugliese, V.Rahelinirina, P.M.Roger, E.Rosenthal, F.Sanderson) ; Orlans, Hpital de La Source (L.Hocqueloux, M.Niang, T.Prazuck), Hpital Porte Madeleine (P.Arsac, M.F.Barrault-Anstett) ; Paris , Hpital Bichat - Claude-Bernard (M.Ahouanto, E.Bouvet, G.Castanedo, C.Charlois-Ou, A.Dia Kotuba, Z.Eid-Antoun, C.Jestin, K.Jidar, V.Joly, M.A.KhuongJosses, N.Landgraf, R.Landman, S.Lariven, A.Leprtre, F.Lhriteau, M.Machado, S.Matheron, F.Michard, G.Morau, G.Pahlavan, B.C.Phung, M.H.Prvot, C.Rioux, P.Yni), Hpital Cochin-Tarnier (F.Bani-Sadr, A.Calboreanu, E.Chakvetadze, D.Salmon, B.Silbermann), Hpital europen Georges-Pompidou (D.Batisse, M.Beumont, M.Buisson, P.Castiel, J.Derouineau, M.Eliaszewicz, G.Gonzalez, D.Jayle, M.Karmochkine, P.Kousignian, J.Pavie, I.Pierre, L.Weiss), Hpital Lariboisire (E.Badsi, M.Bendenoun, J.Cervoni, M.Diemer, A.Durel, A.Rami, P.Sellier), Hpital Piti-Salptrire (H.Ait-Mohand, N.Amirat, M.Bonmarchand, F.Bourdillon, G.Breton, F.Caby, J.P.Grivois, C.Katlama, M.Kirstetter, L.Paris, F.Pichon, L.Roudire, L.Schneider, M.C.Samba, S.Seang, A.Simon, H.Stitou, R.Tubiana, M.A.Valantin), Hpital Saint-Antoine (D.Bollens, J.Bottero, E.Bui, P.Campa, L.Fonquernie, S.Fournier, P.M.Girard, A.Goetschel, H.F.Guyon, K.Lacombe, F.Lallemand, B.Lefebvre, J.L.Maynard, M.C.Meyohas, Z.Ouazene, J.Pacanowski, O.Picard, G.Raguin, P.Roussard, M.Tourneur, J.Tredup, N.Valin) ; Hpital Saint-Louis (S.Balkan, F.Clavel, N.Colin de Verdire, N.De Castro, V.de Lastours, S.Ferret, S.Gallien, V.Garrait, L.Grard, J.Goguel, M.Lafaurie, C.Lascoux-Combe, J.M.Molina, E.Oksenhendler, J.Pavie, C.Pintado, D.Ponscarme, W.Rozenbaum, A.Scemla), Hpital Tenon (P.Bonnard, L.Lassel, M.G.Lebrette, T.Lyavanc, P.Mariot, R.Missonnier, M.Ohayon, G.Pialoux, M.P.Treilhou, J.P.Vincensini) ; Htel-Dieu (J.Gilquin, B.Hadacek, L.NaitIghil, T.H.Nguyen, C.Pintado, A.Sobel, J.P.Viard, O.Zak Dit Zbar) ; Perpignan, Hpital Saint-Jean (H.Aumatre, A.Eden, M.Ferreyra, F.Lopez, M.Medus, S.Neuville, M.Saada) ; Pontoise, CH Ren Dubos (L.Blum); Quimper, Hpital Laennec (P.Perfezou) ; Rennes, Hpital de Pontchaillou (C.Arvieux, J.M.Chapplain, M.Revest, F.Souala, P.Tattevin) ; Rouen, Hpital Charles-Nicolle (S.Bord, F.Borsa-Lebas, F.Caron,

C.Chapuzet, Y.Debab, I.Gueit, M.Etienne, C.Fartoukh, K.Feltgen, C.Joly, S.Robaday-Voisin, P.Suel) ; Saint-Denis, CH Delafontaine (M.A.Khuong, J.Krausse, M.Poupard, G.Tran Van); Saint-tienne, CHU Nord (C.Cazorla, F.Daoud, P.Fascia, A.Frsard, C.Guglielminotti, F.Lucht); Strasbourg, Nouvel hpital civil (C.Bernard-Henry, C.Cheneau, J.M.Lang, E.de Mautort, M.Partisani, M.Priester, D.Rey) ; Suresnes, Hpital Foch (C.Majerholc, D.Zucman) ; Toulon, CHI Chalucet (A.Assi, A.Lafeuillade), Hpital Sainte-Anne (J.P.de Jaureguiberry, O.Gisserot) ; Toulouse, Hpital de La Grave (C.Aquilina, F.Prevoteau du Clary), Hpital Purpan (M.Alvarez, M.Chauveau, L.Cuzin, P.Delobel, D.Garipuy, E.Labau, B.Marchou, P.Massip, M.Mularczyk, M.Obadia) ; Tourcoing, CH Gustave Dron (F.Ajana, C.Allienne, V.Baclet, X.de la Tribonnire, T.Huleux, H.Melliez, A.Meybeck, B.Riff, M.Valette, N.Viget) ; Tours, CHRU Bretonneau (F.Bastides, L.Bernard, G.Gras, P.Guadagnin) ; Vandoeuvre-ls-Nancy, CHU Brabois (T.May, C.Rabaud) ; Vannes, CH Bretagne Atlantique (A.Dos Santos, Y.Poinsignon) ; Villejuif, Hpital Paul-Brousse, (O.Derradji, L.Escaut, E.Teicher, D.Vittecoq); CHI de Villeneuve-Saint-Georges, (J.Bantsima, P.Caraux-Paz, O.Patey). Dans les dpartements dOutre-mer, Guadeloupe : CH de La Basse-Terre (F.Boulard), CHU de Pointe--PitreAbymes (S.Daval, I.Fabre, E.Gaubert-Marchal, I.Lamaury, T.Messiaen, M.Pillot Debelleix); Guyane : Cayenne, CH Andre Rosemon (M.Calvez, P.Couppi, M.Demar, F.Djossou, M.El Guedj, C.Magnien, A.Mahamat, C.Misslin Tritsch, M.Nacher, T.Vaz) ; La Runion: Saint-Pierre, Groupe hospitalier Sud-Runion (G.Borgherini, A.Foucher, P.Poubeau), Saint-Denis, Hpital Flix Guyon (C.Gaud, B.Kuli, M.LagrangeXelot, C.Ricaud, R.Rodet, J.Serge) ; Martinique: CHU de Fort-de-France (S.Abel, A.Cabi, P.Hochedez, G.Hurtrel, B.Liautaud, S.Pierre-Franois, N.Vignier) ; Saint Martin: CH Louis-Constant Fleming (C.Clavel, J.Reltien, S.Stegmann). Les auteurs remercient Yann Le Strat (InVS, Saint-Maurice), Lise Cuzin (Hpital Purpan, Toulouse) et Laurence Meyer (Cesp, Inserm, Le Kremlin Bictre) pour leurs conseils mthodologiques ; Daniela Rojas Castro (Aides, Pantin) et Hugues Fischer (Act-Up Paris) pour leur contribution la prparation de ltude. Lenqute ANRS-Vespa2 a t finance par lAgence nationale de recherche contre le sida et les hpatites virales (ANRS), avec un soutien du ministre de lOutre-mer pour lenqute ralise dans les dpartements dOutre-mer. Le recueil des donnes a t assur par les socits ClinSearch et Ipsos. Le groupe ANRS-Vespa2 est compos de France Lert et Bruno Spire (responsables scientifiques), Patrizia Carrieri, Rosemary Dray-Spira, Christine Hamelin, Nicolas Lorente, Marie Prau et Marie Suzan, avec la collaboration de Marion Mora. Citer cet article Dray-Spira R, Spire B, Lert F, et le groupe Vespa2. Mthodologie gnrale de lenqute ANRS-Vespa2. Bull Epidmiol Hebd. 2013; (26-27):321-4.

324 | 2 juillet 2013 | BEH 26-27

Vivre avec le vih : premiers rsultats de lenqute anrs-v anrs-vespa2 espa2