SANTE DE LA REPRODUCTION

Introduction générale

Le Tchad est un pays d’Afrique centrale très enclavé et très vaste avec une superficie
de 1284000 km². Il connaît une croissance démographique relativement rapide, sa
population est actuellement estimée à 11 274 106 habitants. Sur le plan administratif, le
territoire est divisé en 22 régions, cinquante départements et deux cent deux sous-
préfectures. Sur le plan de l’organisation du système de santé, il compte 72 Districts
Sanitaires; 932 Zones de Responsabilité, avec un taux de couverture sanitaire théorique
de 75,64%. Concernant les ressources humaines, on constate une insuffisance
importante de personnels qualifiés avec 283 sages-femmes dont la moitié exerce à
N’Djamena, 370 médecins et 16 Gynécologues-Obstétriciens dont 5 seulement officient
dans les structures publiques. Dans le domaine de la santé maternelle et infantile, le
Tchad a élaboré son document de Politique nationale de Santé de la Reproduction en
2008 traduisant ainsi la volonté du Gouvernement de faire de la Santé de la
Reproduction une composante prioritaire de la Santé. Dans le cadre de l’atteinte des
objectifs du millénaire pour le développement, en particulier ceux visant à améliorer la
santé maternelle et infantile, le Gouvernement Tchadien avec l’appui de ses partenaires
a élaboré une Feuille de Route Nationale pour l’accélération de la réduction de la
mortalité maternelle et infantile. Ce plan stratégique a été complété par un plan
opérationnel budgétisé pour la période 2009-2015. Par ailleurs, le Tchad a adhéré à
l’initiative africaine dénommée «Campagne pour l’Accélération de la Réduction de la
Mortalité Maternelle en Afrique» (CARMMA) lancé en Décembre 2009. Malgré tous ces
efforts, le niveau des indicateurs sanitaires restent toujours insuffisants, notamment dans
le domaine de la planification familiale. L’indice synthétique de fécondité reste un des
plus élevés au monde, seules 3,6 % des femmes en union utilisent une méthode
contraceptive.

Chapitre 1 Politique nationale en Santé de la Reproduction du Tchad

A. Objectifs:
 Décrire les différentes étapes ayant marqué l’évolution de la politique nationale du
Tchad dans le domaine de la santé de la reproduction
 Enumérer les différentes composantes de la SR
 Résumer les points saillants de la législation actuellement en vigueur au Tchad en
matière de SR-
 Enoncer les buts recherchés dans l’application de la politique SR
 Citer les stratégies identifiées pour la mise en œuvre de la politique de SR
B. Introduction
La politique nationale en santé de la reproduction, une des composantes principales de
la politique nationale de santé, a pour but l’amélioration du niveau de vie et du bien-être
des populations en matière de procréation en vue d’un développement humain durable.
Les objectifs de cette politique sont : - assurer à la population l’accès à des services SR
de qualité, - améliorer la santé des populations en matière de sexualité et de procréation.
Cependant, malgré les actions entreprises par le gouvernement avec la collaboration de
ses partenaires au développement, la situation demeure encore préoccupante. En effet
les indicateurs sont les suivants :

- la surveillance de l’accouchement par un personnel qualifié touche à peine une femme

sur trois,

- les pratiques néfastes à la santé sont encore vivaces (excision d’environ 50 % des
femmes, nuptialité et fécondité précoces chez la moitié des adolescentes de 15 à 19 ans
dont 71 % ont un premier enfant avant 19 ans),

-la prévalence contraceptive demeure encore faible à hauteur de 3,6 % avec un indice
synthétique de fécondité de 6,3 enfants par femme, ceci contraste avec les besoins non
satisfaits estimés à 23 % des femmes en union,
- le dépistage volontaire du VIH est très peu répandu, notamment parmi les adolescents
et les femmes enceintes. Les services de SR sont très faiblement fréquentés par les
utilisateurs potentiels. Cette situation est liée:
- à la mauvaise qualité des prestations offertes,
-à l’inadaptation des besoins aux populations ciblent en particulier aux adolescents et
aux jeunes,
- à l’absence de documents normatifs en matière de prestations de services SR,
- et l’insuffisance des compétences en SR des prestataires de service. Conscient de
cette situation, le Ministère de la Santé Publique a engagé un processus d’élaboration de
documents de politiques et normes en SR qui sont actuellement disponibles.
1. Concept de la SR au Tchad
Le concept de SR, tel que défini par la Conférence Internationale pour la
Population et le Développement (CIPD, le Caire 1994) a été adopté par le
Tchad. Ce concept est défini comme suit : « on entend par Santé de la
Reproduction, le bien-être général, tant physique que mental et social de la
Personne humaine pour ce qui concerne l’appareil génital, ses fonctions et son
Fonctionnement et non pas seulement l’absence des maladies ou d’infirmités».
Il a été réaffirmé que : « les droits en matière de reproduction repose sur la
Reconnaissance du droit fondamental de tous les couples, de tous les individus de
Décider librement du nombre de leurs enfants, de l’espacement des naissances et
De disposer des informations et des moyens pour y parvenir, et du droit de
Bénéficier des services les plus perfectionnés dans le domaine de la santé

Sexuelle et reproductive à l’abri de toute discrimination, coercition ou violence,

Ainsi que le stipule les documents consacrés aux droits de l’homme.
Le concept de SR comprend un ensemble de mesures préventives curatives et
promotionnelles visant à améliorer la prise en charge des groupes vulnérables (femmes,
enfants, adolescents et jeunes) afin de réduire la morbidité et la mortalité et promouvoir
le bien-être de tous les individus. Dans ce cadre, le Tchad a promulgué la loi
N°06/PR/2002 portant promotion de la SR qui précise les droits des individus et des
couples en matière de sexualité et de procréation et condamne toute pratique néfaste à
la santé des individus.

2. Volets et composantes de la SR :
Volets de la SR
La SR comporte les 4 volets suivants: santé de la femme, santé de
L’enfant, santé des jeunes et santé de l’homme.
Composantes prioritaires de la SR au Tchad
a) Composantes santé de la femme :
 consultations prénuptiales,
 maternité à moindre risque (soins prénatals recentrés, soins périnatal et post-
natal, y compris les soins du nouveau-né),
 soins après avortement (SAA),
 affections gynécologiques et dysfonctionnements sexuels chez les femmes,
 prévention et prise en charge des fistules obstétricales.
b) Composantes santé de l’enfant :
 promotion de la santé de l'enfant et prévention des maladies, infantiles par la
surveillance de l'alimentation et de la nutrition, par le PEV, par le suivi de la
croissance de l'enfant,
 prise en charge de l'enfant malade (PCIME).
c) Composantes santé des jeunes (SRAJ) :
 lutte contre les grossesses non désirées, les maternités précoces et contre les
avortements clandestins, promotion de l'alphabétisation des jeunes,
 éducation à la vie familiale (éducation sexuelle et sociale, économie familiale,
approche genre) et à la parenté responsable, prise en charge de la santé des
jeunes y compris les comportements à risque (alcoolisme, toxicomanie,
délinquance, prostitution).
 promotion d'un environnement physique politique, légal, social, économique et
culturel en faveur des jeunes et en favorisant l'approche genre,
 santé scolaire et universitaire.
d) Composantes santé des hommes :

Il s’agit des dysfonctionnements et pathologies génitales chez l'homme

e) Composantes communes :
 planification familiale
 prévention et traitement des IST/VIH/SIDA
 approche genre et santé (lutte contre les pratiques traditionnelles néfastes à la
santé),
  communication pour le changement de comportement en SR,
 assurance qualité des soins incluant l’audit des décès maternels et la prévention
de l’infection.
f) Composantes d’appui :
 gestion des services de SR
 formation en SR,
 supervision et suivi/évaluation,
 recherche opérationnelle en SR.

Chapitre 2 Gestion de structures de BEF

I. Droits humains en Santé de la Reproduction

Objectifs:

 Définir les droits humains en matière de santé de la reproduction

 Expliquer des fondements juridiques des droits humains en SR
 Enoncer les droits et devoirs des clients et des prestataires en SR
 Citer les avantages de l’introduction des droits humains en SR

Définitions : Le droit est l’ensemble des règles et normes générales et impersonnelles

qui régissent les rapports sociaux et génèrent des prérogatives et droits pour les
personnes, susceptibles d’une exécution contrainte institutionnalisée, notamment par
l’intervention de la puissance publique. Les différents droits humains sont les suivants:
les droits civils, les droits politiques, les droits économiques, les droits culturels, les droits
sociaux. Le droit en matière de SR est l’ensemble des règles qui régissent la délivrance
de servies de SR. Les droits en SR font partie des droits humains qui sont déjà reconnus
par les lois nationales, les Conventions Internationales et d’autres documents
consensuels.
Ces droits reposent sur la reconnaissance du droit fondamental de tous les
couples et de chaque individu :
 De décider librement et en connaissance de cause du nombre d’enfants
souhaités,
 D’avoir les informations nécessaires et de disposer des moyens appropriés pour
mettre en œuvre leurs décisions.
L’introduction des droits humains en SR donnent une valeur essentielle et un cadre
éthique au personnel médical. La reconnaissance internationale et nationale accroît la
responsabilité du Gouvernement à assurer des soins de SR de qualité et à lutter contre
les violences faites aux femmes. Elle permet également d’appréhender certains
problèmes liés à la SR, telle que la mortalité maternelle, comme une question de droit et
de justice sociale, permettant ainsi d’accroître la visibilité et de favoriser une mobilisation
politique conséquente pour leur résolution.
Spécificités des droits humains en SR
Les droits humains spécifiques à la SR :
  le droit à la vie: le gouvernement est tenu de développer l’offre de services de
qualité visant la réduction de la mortalité maternelle et infantile,
 le droit à la liberté de la personne humaine: le droit de décider et de mener sa vie
en matière de sexualité et de reproduction en tenant compte des droits des autres,
 le droit de l’individu de jouir du meilleur état de santé : l’accès à des soins et
services de santé de qualité, l’accès à l’information et à des conseils de qualité
susceptibles de permettre la prise de décisions en toute connaissance de cause,
 le droit à une vie privée et à une vie de famille,
 le droit de bénéficier du progrès technique : l’accès aux techniques de soins
disponibles dans le domaine de la SR, y compris les méthodes contraceptives de
qualité, sûres et acceptables,
 le droit à l’éducation, notamment des femmes : en favorisant l’éducation de la
jeune fille et de la femme, l’Etat contribue à l’amélioration du statut social de la
femme,

le droit à la non-discrimination fondée sur le sexe ou sur l’âge : la prise en compte des
besoins et aspirations des femmes et des hommes, des adolescentes et des jeunes et
des personnes âgées.
Principes fondamentaux des droits humains en SR
Les principes fondamentaux des droits humains en SR sont :
 l’universalité,
 l’inaliénabilité,
 l’indivisibilité : chaque individu jouit personnellement de ses droits sans les
partager avec quiconque,
 l’interdépendance: tous les principes fondamentaux sont équivalents,
 l’égalité : sans distinction de sexe,
 la non-discrimination : sans distinction de nationalité, de religion, de race…,
 la participation : les populations et les agents de santé concourent à
l’atteinte des objectifs de la SR,
 la responsabilisation : chaque agent de santé doit se sentir responsable en
matière de prestation de santé vis-à-vis du client.
Composantes des droits humains en SR

Les composantes des droits humains en SR sont :

o droit à la santé sexuelle et reproductive tout au long de la vie,
o droit à la prise de décision concernant sa santé reproductive-y compris le
consentement libre et informé en matière de mariage, création d’une
famille, nombre et espacement des enfants,
o droit à l’accès aux informations et aux moyens nécessaires pour l’exercice
de cette prise de décision,

droit à l’équité et à l’égalité entre homme et femme quelque soit la sphère de la

prise de décision (couple, famille, communauté, etc),
 o droit à la sécurité en matière de santé sexuelle et reproductive notamment
le droit à ne pas subir de violence ou de coercition et le droit au respect de
la vie privée.
Droits du client Les droits du client sont au nombre de dix :
1. droit à l’information : avantages, disponibilités des services,
2. droit à l’accès aux services de santé,
3. droit au choix,
4. droit à la sécurité,
5. droit à l’intimité : caractère privé de la consultation,
6. droit à la confidentialité : secret professionnel garanti,
7. droit à la dignité : écoute attentive et respect,
8. droit au confort : conditions d’accueil et de services convenables,
9. droit à la continuité : le client doit bénéficier des prestations dans le temps et dans
l’espace,
10. droit à l’opinion.

2.8 Devoirs du client Le client est tenu de :

1. s’adresser au personnel soignant et son administration avec respect,
2. d’accorder à tout le personnel de santé le même respect qu’il voudrait qu’on lui
accorde,
3. fournir des informations claires sur son cas y compris sur le traitement déjà reçu,
4. respecter les prescriptions relatives à l’hygiène de la structure sanitaire d’accueil,
5. respecter les prescriptions faites par le personnel soignant, qu’il s’agisse de
prescriptions médicales ou diététiques,
6. s’abstenir de tout comportement ou acte pouvant gêner ou nuire d’autres clients.

II. Le counseling :

Objectifs spécifiques :

1. Définir le counseling

2. Décrire les différentes étapes du counseling

3. Décrire comment gérer les rumeurs en PF

Définition :
Le counseling en PF est un processus dans lequel le prestataire aide le client à exprimer
ses besoins ou problèmes en matière de PF, à identifier les options possibles et à
prendre une décision libre et éclairée en matière de PF.
Etapes du counseling «BERCER »
Le processus du counseling déroule selon les 6 étapes suivantes:
Bienvenue
C’est une étape essentielle dans le counseling, car elle permet de mettre en confiance
les clients dans l’expression de leurs problèmes intimes à une personne étrangère. Cet
accueil doit se dérouler de la manière suivante:
 -saluer le client avec courtoisie,
-l’inviter à s’asseoir ou l’installer,
-se présenter et lui demander de se présenter,
-le rassurer du caractère confidentiel de la visite,
-lui demander le motif de sa visite,
-lui expliquer succinctement ce qui va se passer durant la visite.
Entretien :
Cet entretien nécessite une attention particulière pour bien comprendre les
préoccupations du client afin de l’aider à trouver une solution adaptée à ses problèmes.

Cette étape permet au prestataire:

 d’identifier les problèmes / besoins du client en matière de PF ainsi que ses
antécédents médicaux,
 d’évaluer les besoins du client en matière de PF.

Le prestataire invite alors le client à exprimer ses besoins / problèmes en matière

de PF ; il doit l’aider en:
 L’observant,
 hochant la tête,
 manifestant des signes d’encouragement,
 paraphrasant,
 posant des questions de clarification,
 récapitulant les informations recueillies.

Les informations utiles sur le client seront consignées sur une fiche consultation PF ou
registre PF, après lui en avoir expliqué l’utilité.

Renseignements

C’est l’étape pendant laquelle le prestataire donne les informations nécessaires au client
pour lui permettre de faire un choix libre et éclairé ou de prendre une décision en toute
connaissance de cause. Au cours de la délivrance de ces informations, le
prestataire/conseiller doit utiliser un langage simple, clair et adapté pour faciliter la
compréhension du client.

Pour mener à bien cette étape, le prestataire doit procéder de la manière suivante:

 -évaluer les connaissances du client sur la PF et sur les méthodes contraceptives,

 -corriger avec tact les informations erronées s‟il y ‟en a,
 -donner les informations essentielles sur les méthodes contraceptives en utilisant
un langage clair simple et adapté,
 -utiliser si possible des aides visuelles,
 -demander au client s’il n’a pas de question à poser,
 -et vérifier la compréhension du client sur les informations reçues.
Choix
A cette étape, le client doit avoir en sa possession tous les éléments nécessaires à un
choix libre et éclairé. Certains clients sauront ce qu’ils veulent, par contre, d’autres auront
besoin d’aide pour faire leur choix. Le prestataire doit : -demander au client la méthode
choisie, -demander au client les raisons de son choix, -l’aider à faire un autre choix si la
méthode choisie ne convient pas à sa situation, -référer le client si le service demandé
n’est pas disponible sur place.
Explications
Il s’agit d’une composante du counseling spécifique. Après un counseling initial sur
toutes les méthodes contraceptives disponibles dans le programme et après que le client
ait fait son choix, le prestataire qualifié doit après un examen clinique faire un counseling
spécifique sur la méthode contraceptive choisie :
Bienvenue
Entretien Counseling initial
Enseignements
Choix Counseling spécifique
Explications
Retour
Pour faire un counseling spécifique efficace, le prestataire doit maîtriser les informations
essentielles sur les méthodes contraceptives et avoir de bonnes aptitudes à la
communication. Mais, il est aussi important pour lui de bien connaître le processus à
suivre au cours de cette étape du counseling spécifique.
Pour une utilisation optimale de la méthode choisie par le client, le prestataire doit:

 -donner toutes les informations essentielles sur la méthode choisie en utilisant de

manière adéquate les supports IEC disponibles, en insistant sur les effets
secondaires et leur prise en charge, en donnant au besoin toutes les informations
utiles et nécessaires pour dissiper d’éventuelles rumeurs véhiculées sur la
méthode contraceptive choisie,
 -expliquer après administration de la méthode choisie, les signes d’alarme et le
calendrier de suivi.

L’utilisation des supports IEC renforce le degré de compréhension des messages

verbaux, suscite plus d’intérêt de la part du client et facile l’explication de certaines
questions délicates ou complexes.

Il est important d’approfondir les explications sur la méthode choisie pour

plusieurs raisons:

 -permettre au client une bonne utilisation de la méthode choisie.

 -aider le client à être fixé sur son choix,
 -préparer le client à la gestion des effets secondaires afin de permettre
l’acceptabilité de la méthode,
  -informer le client sur les signes d’alarme,
 -assurer la continuité, -donner la possibilité de changer de méthode.

L’intérêt du counseling sur les effets secondaires est de:

 -préparer le client à ce qui peut se passer,

 -d’indiquer au client les effets secondaires qui peuvent progressivement diminuer,
 -rassurer le client en lui expliquant les différentes procédures de traitement des
effets secondaires,
 -et d’aider le client à choisir une autre méthode s’il le souhaite.

Les tâches essentielles à effectuer au cours du counseling spécifique sont les

suivantes:

 -vérifier ce que le client a retenu sur la méthode choisie,

 -compléter les informations recueillies en insistant sur le mode d’action, le mode
d’utilisation détaillé, les effets secondaires et leur prise en charge, l’interaction
avec l’allaitement, la protection contre les IST/VIH et les signes d’alarme et la
conduite à tenir,
 -vérifier la compréhension de l’information reçue en demandant au client de
répéter les informations, -renforcer l’information sur la méthode choisie en utilisant
du matériel d’IEC. -identifier et gérer les rumeurs, -offrir la méthode ou orienter ou
référer le client selon les circonstances, -et fixer un rendez-vous.

Retour

Cette étape encore appelée « visite de retour ou rendez-vous » est très importante dans
la continuité des services PF. Elle permet d’évaluer l’utilisation de la méthode
contraceptive choisie et le degré de satisfaction des clients. Elle doit être menée par le
prestataire de la manière suivante: -vérifier l’utilisation de la méthode contraceptive
choisie, -demander au client s’il est satisfait de son choix, -demander au client s’il a
rencontré des difficultés/problèmes dans l’utilisation de la méthode contraceptive
choisie ; si oui, il faut alors le rassurer, l’aider à choisir une autre méthode si nécessaire
ou l’orienter, -vérifier la compréhension des informations données -aider le client à
satisfaire d’autres besoins en SR, -donner au client un rendez-vous de suivi, -et l’inviter à
revenir s’il a des problèmes ou des besoins particuliers avant le rendez-vous fixé.

Gestion des rumeurs en PF

Les rumeurs sont des histoires non confirmées qui sont transmises d’une personne à
une autre de bouche à oreille. En général, les rumeurs se produisent quand: -une
information ou une question est importante pour des personnes, mais n’a pas été
clairement expliquée,

III. Méthodes contraceptives

Le concept de Planification Familiale comprend un ensemble de mesures et de moyens
permettant une régulation de la fécondité, d’éducation, mis à la disposition des individus
et des couples afin de contribuer à réduire la morbidité et la mortalité maternelles,
infantile et juvénile, notamment celles liées aux grossesses non désirées et aux
avortements provoqués et assurer ainsi le bien-être familial et individuel.

La contraception est l’ensemble des moyens et techniques médicaux ou non, mis à la

disposition des individus et des couples pour leur permettre d’assurer leur sexualité de
façon responsable de manière à éviter les grossesses non désirées, espacer les
naissances, avoir le nombre d’enfants désirés au moment voulu.

Les différentes méthodes contraceptives sont les suivantes :

 -les méthodes temporaires qui comprennent :

 d’une part les méthodes de courte durée d’action ;
 et d’autre part les méthodes de longue durée d’action.
 -les méthodes permanentes.
Les méthodes temporaires de courte durée d’action comprennent :
o les méthodes naturelles basées sur la capacité du couple à identifier la
phase fertile au cours de chaque cycle menstruel et à s’abstenir durant
cette période. Elle englobe les méthodes d’auto-observation (méthode de la
glaire cervicale ou Billings, méthode de la température, méthode sympto-
thermique), la méthode du calendrier ou OGINO, la méthode des jours
fixes/collier du cycle et la méthode de l’allaitement maternel et de
l’aménorrhée (MAMA),
o les méthodes hormonales (contraceptifs oraux combinés, contraceptifs à
progestatifs seuls),
o -la contraception d’urgence
o les méthodes barrières (préservatif masculin et féminin, spermicide,
diaphragme et cape cervicale)
Les méthodes temporaires de longue durée d’action
comprennent :
le dispositif intra-utérin et les implants.
Les méthodes permanentes encore appelées contraception
chirurgicale volontaire sont représentées par la ligature des
trompes et la vasectomie.

Méthodes temporaires de courte durée d’action :

Méthodes naturelles :

Méthodes d’auto-observation (M.A.O.) Méthode de la glaire (Billings)

Elle se base sur l’observation et l’interprétation des changements cycliques de la glaire

cervicale se produisant sous l’influence des variations des hormones. La cliente doit être
en mesure d’apprécier les périodes sèches et humides de son cycle. -période sèche :
après les règles, la plupart des femmes ont un ou plusieurs jours sans glaire et il y a une
sécheresse vaginale. Ceci correspond aux jours inféconds. -période humide: dès que la
femme éprouve une sensation humidité vaginale quel que soit l’aspect, elle doit
s’abstenir : Il s’agit là de la période féconde. Cette glaire deviendra de plus en plus
abondante, filante, translucide, élastique, ressemblant au blanc d’œuf. Le dernier jour, au
cours duquel ces caractères de la glaire sont plus importantes, est appelé jour pic. Il
indique que l’ovulation est proche ou vient de se faire. Après le jour pic éviter les rapports
sexuels pendant les 3 prochains jours car ils ne sont pas sûrs. Dès le 4ème jour, on peut
avoir des rapports sexuels jusqu’aux prochaines règles, il faut éviter les rapports sexuels
pendant la menstruation. Les instructions suivantes doivent être données à la cliente :

Elle doit se toucher deux fois par jour matin et soir et se laver les mains avant et après, -
noter les caractéristiques de la glaire chaque soir sur la fiche, - elle ne peut commencer
les rapports qu’à partir du 4ème jour après le pic de glaire, - à tout moment s’il existe un
doute sur l’évaluation de la glaire (ex: Leucorrhée, saignement), s’abstenir des rapports
sexuels, - expliquer que la méthode ne protège aucunement contre les IST/SIDA.
Méthode de la température :
Elle repose sur l’augmentation de la température corporelle observée après l’ovulation.
Le prestataire doit expliquer à la cliente le principe de la méthode en s’aidant d’une
feuille de température. La température est généralement inférieure à 37°C pendant la
première phase du cycle et augmente de 0,4° C après l’ovulation.
Le prestataire doit donner les explications et instructions suivantes à la cliente :
- apprendre à la cliente comment prendre la température chaque jour,

. Montrer à la cliente : un thermomètre et lui apprendre à lire les chiffres. . La

température doit être prise par voie buccale, rectale ou vaginale chaque matin à la même
heure avant de se lever. Toujours utiliser la même voie et le même thermomètre dévolu à
cet effet. - noter la température sur la fiche chaque matin - après utilisation, nettoyer et
ranger le thermomètre, - s’abstenir de rapports sexuels à compter du 1er jour des règles
jusqu’au soir du 3ème jour consécutif où la température reste élevée. Les rapports sont
alors autorisés jusqu’à l’apparition des prochaines règles.

Expliquer à la femme les facteurs affectant la courbe thermique :

- prise de la température à des heures variées et quand les conditions ne sont pas
respectées,

- toute maladie pouvant occasionner une fièvre, - changement d’environnement,

- mauvaise nuit, stress, insomnie, prise d’alcool, Expliquer que la méthode ne protège
pas contre les IST/SIDA. La figure ci-dessous est un exemple de courbe de température
montrant le décalage existant entre la phase pré ovulatoire et la phase lutéale. Elle
permet de schématiser les périodes fécondes et infécondes de la cliente.

Méthode calendrier :
 C’est une méthode contraceptive, permettant de déterminer les périodes fertiles à partir
de calcul fait sur les cycles menstruels précédents. Instructions Il faut informer la cliente
sur la nécessité d’enregistrer au moins 6 cycles consécutifs pour pouvoir déterminer la
période de fécondité, le premier jour du cycle correspond au premier jour des règles. Le
prestataire doit : - expliquer à la cliente la nécessité d’utiliser une autre méthode durant
cette période et l’aider à choisir une autre méthode, - apprendre à la cliente à déterminer
sa période de fécondité: . 1er jour fertile : cycle le plus court Ŕ 20, Dernier jour fertile :
cycle le plus long Ŕ 10, Exemple : Si les 6 derniers cycles durent 28, 26, 29, 27, 1er jour
fertile : 26 - 20 = 6 ; dernier jour fertile 29 - 10 = 19, - dire à la femme d’éviter les rapports
sexuels du 6ème au 19ème jour inclus du cycle, - expliquer que la méthode ne protège
aucunement contre les IST/SIDA. Suivi La 1ère visite de contrôle se fera 15 jours après
puis une visite par mois pendant 3 mois. Demander à l’occasion des visites si le couple
est satisfait de la méthode. Vérifier la maîtrise de la méthode par le couple à partir de la
4ème visite, demander au couple de se présenter au besoin.

Méthode des jours fixes ou «collier du cycle»

Définition :

C’est une méthode moderne, simple, abordable, efficace basée sur une connaissance de
la fertilité selon laquelle les utilisateurs évitent les rapports sexuels sans protection du
8ème au 19ème jour du cycle en utilisant un collier de perles colorées qui marque
chaque jour du cycle, y compris les jours où la femme peut tomber enceinte. Le taux
d’efficacité si l’utilisation est correcte, est de 95%. Il s’agit d’éviter les grossesses
imprévues en sachant quand s’abstenir des rapports sexuels sans protection pendant les
jours fertiles. Pour cela la femme utilise un collier de perles colorées qui marque chaque
jour du cycle, y compris les jours où la femme peut tomber enceinte en identifiant la
période du 8ème au 19ème jour du cycle comme étant la période fertile donc la période
d’abstinence.
Mécanisme d’action Cette méthode agit en empêchant la rencontre des gamètes mâles
et femelles grâce à l’abstinence au rapport protégé pendant la période féconde de la
cliente.
Critères d’éligibilité Ce sont les suivants :
-les femmes ayant des cycles de 26 à 32 jours +++,
-les couples qui peuvent éviter les rapports sexuels non protégés du 8ème au 19ème
jour du cycle, -les couples qui ne courent pas de risque accru de contracter une IST.

Avantages de la MJF

-efficace à 95%,

-pas d’effets secondaires,

-ne nécessite pas de prise de médicaments ou d‟acte chirurgical,

-renforce la communication dans le couple,

-ne coute pas cher.

Inconvénients de la MJF Les inconvénients de la MJF sont:

-ne protège pas contre les IST- VIH/SIDA,

-méthode contraignante (oubli de pousser l’anneau), -le partenaire doit collaborer, -ne
peut pas être utilisé quand le cycle est inférieur à 26 jours ou supérieur à 32 jours.
Mode d’utilisation
Le premier jour du cycle, représenté par le premier jour des règles, positionner l’anneau
noir sur la perle rouge. Déplacer quotidiennement l’anneau dans le sens indiqué de la
flèche rouge. Lorsque l’on se situe au niveau des perles blanches (du 8ème au 19ème
jour), éviter les rapports non protégés. Dès l’apparition des règles se repositionner sur la
perle rouge.
Suivi
Périodicité des visites: 3mois, 6mois puis tous les ans. En cas de problèmes revenir à
tout moment. Faire une évaluation à chaque contact:
 Si la méthode convient toujours à la femme:
o Vérifier que son cycle menstruel le plus récent a duré de 26 à 32 jours,

o Vérifier si elle est enceinte (se baser sur les check listes).
 Si la méthode convient toujours au couple :
o déterminer si le couple veut toujours utiliser la méthode et peut éviter d’avoir des
rapports sexuels sans protection les jours de perles blanches,

o déterminer si le couple peut utiliser la méthode correctement.

Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée (MAMA) Définition

C’est la méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée. Elle repose sur

l’allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois du post-partum. Les
conditions de son utilisation sont les suivantes :

Femme dans les 6 premiers mois du post-partum, - allaitement fréquent à la demande, -

aménorrhée, - pas d’apports d’aliments complémentaires. Mécanisme d’action La
succion du mamelon par le bébé stimule l’hypophyse qui produit de la prolactine
entraînant un blocage de l’ovulation.

Avantages

- méthode de contraception très efficace si bien utilisée,

- taux d’efficacité à 98% si les conditions suivantes sont réunies:

- sur le plan de la contraception. Pas d’effets secondaires. Ne coûte rien. N’interfère pas
avec les rapports sexuels

- sur le plan de la santé Chez l’enfant :

- Immunisation jusqu’à 6 mois

- Renforce l’affectation mère / enfant

- Assure un meilleur développement psychomoteur

- Risque infectieux réduit

Chez la mère

- Diminue le saignement post-partum

- Réduit le risque d’anémie Inconvénients

- aucune protection contre les IST/SIDA

- contraignante (par rapport aux heures de tétées)

- courte durée d’application (6mois)

Les méthodes hormonales

La contraception orale :

Objectives:

• Définir la contraception orale

• Identifier les types de contraceptifs oraux disponibles ainsi que leurs

caractéristiques

• Offrir une méthode de contraception orale à une cliente en toute sécurité

Définition

Méthode utilisant des comprimés à avaler contenant des œstrogènes et/ou des
progestatifs agissant au niveau de la régulation hypothalamus-hypophysaire.

• Les pilules combinés (œstradiol + progestatif)

• Pilules normo dosées : 75 microgrammes de levonorgestrel et 50

microgrammes d’œstradiol

• Pilules minidosées : 75 microgrammes de levonorgestrel et 30 à 35

microgrammes d’oestradiol

• Les pilules progestatives seules

La contraception orale combinée (COC)

La pilule combinée

Mécanisme d’action
Principe des 3 verrous :

• Supprime l’ovulation

• Épaissit la glaire cervicale empêchant la pénétration du sperme

• Modifie l’endomètre rendant la nidation difficile

Avantages

• Efficacité entre 98 et 99 %

• N’interfère pas avec les rapports sexuels

• L’emploi peut être facilement arrêté

• Les menstruations sont moins abondantes

• Diminue les dysménorrhées et les irrégularités du cycle

• Réduit le risque d’anémie.

Inconvénients

• Emploi quotidien et continu

• L’oubli augmente les risques d’échec

• Les COC peuvent entraîner des effets secondaires : céphalées, vertiges,

nausées, spotting, aménorrhée, acné

• Ils peuvent compliquer certains états pathologiques (maladies thrombo-

emboliques)

• La prise concomitante avec certains médicaments (antituberculeux et

anticonvulsivants) peut en réduire l’efficacité

• Ils ne protègent aucunement contre les IST/SIDA.

Administration des COC

• La prise doit débuter entre le 1er et le 5ème jour des règles

• La prise doit être quotidienne et à la même heure, même en l’absence de

rapports sexuels

• Post-partum

• A partir de 6 mois si la femme allaite et utilise la MAMA.

• Après 6 semaines si la cliente allaite et n’utilise pas la MAMA.

• Après 3 semaines si la cliente n’allaite pas.

 • Post-abortum

• Immédiatement ou dans les 7 premiers jours.

Effets secondaires

• Spotting sous COC

• Tension mammaire sous COC

• Migraine sous COC

• Elévation de la T.A. sous COC

• Aménorrhée sous COC

• Aménorrhée après arrêt COC

Pilule progestative

Définition

• Contraceptifs oraux à base de progestatifs seuls utilisés en prise continue.

• Type :

– plaquette de 28 comprimés à 75 micro grammes de levonorgestrel

Mécanisme d’action

• Principe des 3 verrous :

– Supprime l’ovulation

– Épaissit la glaire cervicale empêchant la pénétration du sperme

– Modifie l’endomètre rendant la nidation difficile

Avantages

• Réversibilité immédiate

• N’interfèrent pas avec les rapports sexuels

• N’influencent pas la lactation

• Diminuent le flux menstruel

• Diminuent les crampes menstruelles

• Protègent contre les cancers de l’endomètre

 • Diminuent les maladies bénignes des seins

• Diminuent les risques de MIP

• Pas d’effets liés aux œstrogènes

• Saignements, saignements irréguliers

• Aménorrhée

• Prise ou perte de poids

• Utilisation contraignante

• Risque d’oubli

• Ne protège pas contre les IST/SIDA

La contraception injectable à progestatif seul

Définition et types

Ce sont des produits contraceptifs

• injectables en Intra musculaire

• à base de progestatifs

• qui agissent pendant

– 3 mois pour le Dépo-provéra (150 mg d’acétate de dépo-

medroxyprogestérone -DMPA)

– et 2 mois pour le Noristérat (200 mg d’énanthate de noréthindrone- NET-

en) .

Mécanisme d’action

• Bloquent l’ovulation

• Épaississent la glaire cervicale

• Atrophient l’endomètre

• Ralentissent le transport des gamètes dans les trompes de Fallope

Avantages

• Efficaces à 99 %

• Efficacité immédiate en moins de 24 heures après l’injection

 • 3 mois de protection pour le Dépo-provéra et 2 mois de protection pour le
Noristérat

• N’interfèrent pas avec l’allaitement et les rapports sexuels

• Ne contiennent pas d’œstrogène

• Moins de crampes menstruelles

• Protège contre les cancers de l’endomètre

• Diminuent les maladies bénignes des seins

• Diminuent le risque de Maladie Inflammatoire Pelvienne (MIP) par épaississement

de la glaire cervicale qui ferme le col

Aménorrhée

• Aménorrhée

• Spotting

• Saignements

• Retour à la fécondité retardé

• Aucune protection contre les Infections du Tractus Génital (ITG) et IST/SIDA.

Quand administrer la méthode

• Du 1er au 7ème jour du cycle.

• Dans le post-partum

– A partir de 6 mois si la femme utilise la méthode MAMA

– Après 6 semaines si la femme allaite et n’utilise pas la méthode MAMA

– Dès le post-partum immédiat si la femme n’allaite pas

• Dans le post-abortum

• Immédiatement ou dans les 7 jours qui suivent l’avortement

CAT devant les effets secondaires

• Travaux de groupe : Établir un arbre de décision pour la prise en charge des effets
secondaires

• Groupe 1 : aménorrhée sous injectable

• Groupe 2 : saignement sous injectable

 • Groupe 3 : céphalées sous injectable

• Faire la synthèse

Autres effets secondaires

• Prise de poids (> de 2 kg par mois)

– Proposer un conseil de régime hypocalorique

 Si amélioration continuer les injections

 Si pas d’amélioration au bout d’un mois aider à choisir une autre

méthode.

 Nausée

– Si nausée dans les premiers 3 mois : Rassurer

– Si nausée après 3 mois :

 Si grossesse -> CPN

 Si pas de grossesse, rechercher une autre cause (trouble digestif

parasitose) et traiter.

• Acné

– Conseiller les soins de visage avec des produits anti-sécrétoires à usage

local

– Si la cliente est sous NET EN (Noristérat), proposer un changement avec le

DMPA (Dépo-Provéra) ou aider à

– faire le choix d’une autre méthode

• Ballonnement abdominal

– Si grossesse : Arrêter méthode à CPN

– Si pas de grossesse : Rechercher la cause et traiter

– Si cause non-retrouvée : conseiller un régime pauvre en féculents et riche

en légumes et fruits et aider à faire le choix d’une autre méthode.

• Baisse de la libido

– Rechercher autre cause

– Faire counseling
 – Si autre cause non-retrouvée : proposer un changement avec un COC

Les méthodes mécaniques et chimiques

Définitions

• Les méthodes de barrières

– méthodes contraceptives qui empêchent la pénétration et /ou la

progression des spermatozoïdes dans la filière génitale féminine.

• Les méthodes chimiques ou spermicides

– Méthodes contraceptives qui inactivent ou détruisent les spermatozoïdes

Types

Les méthodes mécaniques sont au nombre de 5 :

• Le condom masculin,

• Le diaphragme,

• L`éponge,

• Le condom féminin,

• La cape cervicale.

Les méthodes chimiques sont au nombre de 4 :

• Les comprimés,

• Les crèmes,

• Les gelées,

• Les mousses.

La contraception d’urgence

Définition

• Méthode contraceptive exceptionnelle et non une méthode abortive qui permet

d’éviter la survenue d’une grossesse non désirée après un rapport sexuel non ou
mal protégé.

• Elle peut être offerte à n’importe quel moment du cycle menstruel et utilise les
mêmes produits que la contraception classique.

Critères d’utilisation

• Cliente non couverte par une méthode de contraception moderne

 • Victimes d’un viol/ agression sexuelle

• Rapports sexuels non planifiés ou non protégés (éjaculation sur la vulve, coït
interrompu)

• Mauvaise utilisation du condom (glissement ou bris)

• Omission de prise ou prise anarchique de pilules

• Expulsion du DIU

• Non prise de DMPA au-delà de 14 semaines après la dernière injection

• Non-respect de l’abstinence ou rapport sexuel non protégé lors de la période de

fécondité dans la PFN

Les méthodes de CU

• Pilules classiques

• Norlevoâ

• DIU

• Pilules classiques & Norlevoâ : retarde ou bloque l’ovulation et rend l’endomètre

impropre à la nidation

• DIU : empêche la rencontre des gamètes, rend l’endomètre impropre à la nidation

Avantages

• Prévention des grossesses non- désirées

• Méthode sûre et efficace (taux d’échec < 3%)

• Utilisable à tout moment du cycle

Inconvénients

• Ne protège pas contre les IST, VIH/SIDA

• Nécessite un personnel qualifié (DIU)

Limite

• A prendre dans les 5 jours (120 heures) qui suivent le rapport sexuel non ou mal
protégé. Plus tôt la CU est administrée, plus elle est efficace.
 • La contraception d’urgence n’est pas faite pour servir de méthode régulière de
contraception. Elle est une méthode ponctuelle et doit inciter à l’adoption d’une
méthode régulière.

Méthodes temporaires de longue durée d’action

7.2.1 Implants Définition Les implants sont une méthode contraceptive composée de
capsules fines et flexibles contenant un progestatif et qui sont insérées juste sous la
peau à la partie externe du bras.
Types Il peut s’agir de :
- 6 capsules de lévonorgestrel (Norplant*)

- d’une capsule d’étonogestrel (Implanon*)

- de 2 capsules de Lévonorgestrel (Jadelle)

Mécanisme d’action

Il repose sur le principe des 3 verrous suivants :

- suppression de l‟ovulation - épaississement de la glaire cervicale qui va empécher la

pénétration du sperme, - modification de l‟endmètre rendant la nidation difficile.
La durée d‟action varie en fonction du type et selon le poids de la cliente.
- Norplant :
o 7 ans si poids < 70 kg

o 5 ans entre 70 et 80 kg

o 4 ans si poids > 80 kg

- Jadelle :
o 5 ans si poids < 80 kg

o 4 ans si poids > 80 kg

- Implanon :
o 3 ans

Mode d’administation

Quand commencer ? Entre le 1er et le 7ème jour des règles A tout moment si la femme
était jusqu‟alors couverte par une autre méthode - a tout moment si l‟on est
raisonnablement sur que la femme n‟est enceinte Dans le post-abortum, immédiatement
ou dans les 7 jours qui suivent l‟évacuation utérine Dans le post-partum , - Si MAMA au
6è mois - Si n‟allaite pas : immédiatement ou dans les 3 semaines - Si allaite sans
MAMA : après 6 semaines

Technique d’insertion des implants

- Choisir le bras que la cliente utilise le moins pour insérer le premier jeu de
capsules.
- Utiliser les techniques aseptiques recommandées pour éviter les

infections.
- Placer la ou les capsules à au moins 6 -8 cm au-dessus du pli du coude sur la face
antéro-interne de la partie supérieure du bras.

- Après s‟être assuré de l‟absence d‟allergie connue à l‟anesthésique et autres

médicaments utilisés, injecter 3 ml d'anesthésique local ( à 1% sans adrénaline) au
niveau du site d‟insertion.

- Utiliser un trocart bien aiguisé pour pénétrer juste sous la peau

- Placer la ou les capsules, l‟une après l‟autre, juste sous la peau, en forme d'éventail e
n utilisant un trocart
- Insérer le trocart à un angle faible, superficiellement juste en dessous de la peau. Ne
jamais forcer sur le trocart, il faut que le trocart soulève continuellement la peau de
manière visible pour être sûr qu'on place les capsules superficiellement.

- Vérifier que la capsule est entièrement sortie du trocart avant d'insérer la suivante si
nécessaire. Pour éviter d'abîmer la capsule précédente, tenez-la entre votre pouce et
votre majeur et avancez le trocart le long du bout de vos doigts.

- Ne pas retirer le bout du trocart de I‟ incision tant que toutes les capsules ne sont pas
insérées. Cela vous aide à insérer la ou les capsules sur le même plan et
superficiellement.

- Après l‟insertion, palper la ou les capsules pour vérifier qu‟elles ont été bien insérées.
Si le bout de la capsule sort de l‟incision ou s'il en est trop rapproché, elle devrait être
soigneusement retirée et réinsérée dans la bonne position.

- Faire un dessin de la ou des capsules dans le dossier de la cliente et noter tout

événement inhabituel qui a pu se présenter pendant I‟ insertion.

- Soins après insertion : un pansement doit protéger le site d‟insertion pendant 48H.

- Conseiller la cliente de ne pas heurter ou mouiller le site pendant au moins trois jours

- En cas de signes d‟infection (fièvre, inflammation, douleur, rougeur, chaleur) au niveau

du site de l‟insertion, retourner au niveau de la structure sanitaire pour une prise en
charge.
Technique de retrait des implants
 Un retrait facile dépend d‟une insertion correcte. Si la ou les capsules ont été placées
correctement elles seront plus faciles à retirer. Si elles ont été placées trop
profondément des difficultés peuvent apparaître.
 Injecter de petites doses (généralement pas plus de 3 ml au total) d'anesthésique local
sous les bouts de la ou des capsules les plus proches de l‟incision initiale. Si I‟
anesthésique est injecté au dessus des capsules, il va les masquer et rendre le retrait
plus difficile.

 Une incision de 4 mm st suffisante pour retirer la ou les capsules.

 Commencer par retirer les capsules plus proches de la surface et du point d'incision.

 Si on ne peut pas pousser facilement une capsule vers I‟ incision avec I‟ index et le
pouce, on introduit la pince fermée dans l‟incision et on dissèque doucement les tissus
tout en poussant la capsule vers l‟incision.

 Administrer des doses supplémentaires d'anesthésique si nécessaire. Arrêter les

saignements en comprimant l'incision.

Avantages
- Efficace (taux d‟efficacité : 90 à 100 %)

- Réversible - N‟affecte pas l‟allaitement - Retour immédiat de la fécondité - Pas d‟effets

liés aux oestrogènes - N‟interfère pas avec les rapports sexuels - Prévention de l‟anémie
chez certaines femmes (aménorrhée, diminution du flux menstruel) - Diminue le risque
des MIP (Maladies inflammatoires pelviennes) - Discrète Inconvénients
- Nécessité d‟une procédure chirurgicale pour l‟insertion et le retrait

- Nécessité d‟un personnel formé

- Ne protège pas contre les IST/SIDA

- Nécessite un suivi médical

Critères déligibilité La liste de contrôle ci-dessous renseigne sur les points essentiels à
retenir concernant les CRM dans l‟utilisation des implants contraceptifs. 118 Manuel de
référence pour la formation des prestataires en technologie contraceptive

Effets secondaires

- Aménorrhée

- Nausée, vertige, nervosité

- Prise ou perte de poids de plus de 5kg

- Expulsion des capsules

- Saignements

• Dispositif intra-utérin Définition

• Le D.I.U. (stérilet) est un petit objet que l‟on insère dans la cavité utérine pour
éviter une grossesse. Types Les DIU sont de 2 types : - les DIU Inertes (Boucle
de Lippes) - les DIU Bio-actifs :
•  avec cuivre (Copper T - 220, Nova T, Tcu-380 A, Multiload 375)

•  aux hormones (levoNova, Progestasert)

•
• Mécanisme d’action Le DIU empêche la fécondation par:
•  la réduction du nombre des spermatozoïdes et de leur mobilité,

•  l‟accélération du péristaltisme tubaire et du transport de l‟ovule vers la cavité

utérine.
•
• Il a aussi un effet inflammatoire (corps étranger dans l‟utérus) empêchant la
nidation. La durée d‟action du Tcu 380 A est actuellement de 13 ans. Mode
d’administation
• - Entre le 1er et le 12ème jour des règles

• - A n‟importe quel moment du cycle si la femme n‟a pas eu de rapports sexuels

ou utilise une méthode contraceptive fiable - Dans le post-partum :
•  immédiat, dans les 48 heures

•  après 4 semaines

•  si MAMA à partir du 6ème mois.

•
• - Dans le post-abortum
•  immédiatement ou dans les 7 premiers jours si pas d‟infections pelviennes ou si
avortement septique.
•
• Avantages - Efficacité 99 % - Discrète - Réversible - N‟affecte pas l‟allaitement -
Aucune interaction avec les médicaments - Longue durée d‟action (13 ans) pour
Tcu 380 A - N‟interfère pas avec les rapports sexuels - Peut être retiré à tout
moment par un personnel formé - Peu coûteux. N.B. Pour le Progestasert:
possibilité de diminution d‟un flux menstruel et des crampes. Inconvénients
• - Nécessite un personnel formé

• - Nécessite un suivi médical

• - L‟insertion et le retrait peuvent être plus ou moins douloureux

• - Ne protège pas contre les IST/SIDA

•
• - Possibilité d‟effets secondaires temporaires à type de: crampes utérines
modérées et saignements vaginaux irréguliers ou abondants

• - Augmentation de la dysménorrhée.
 Effets secondaires Les principaux effets secondaires sont les suivants : fils
manquant, pertes vaginales anormales, mémomètrorragie et aménorrhée. Les arbres
décisionnels suivants traitent de la prise en charge de ces effets secondaires.

Méthodes permanentes ou de contraception chirurgicale volontaire (CCV) La CCV

regroupe des méthodes chirurgicales irréversibles de prévention de la grossesse. Ces
méthodes peuvent être appliquées comme suit :
- Chez la femme: ligature des trompes (LT)

- Chez l‟homme: vasectomie

7.3.1 Ligature des Trompes Définition

C‟est une procédure chirurgicale par laparotomie, minilaparotomie ou laparoscopie
destinée à supprimer le potentiel génésique (tout risque de grossesse) de la femme.
Mécanisme d’action
Empêche la rencontre entre le spermatozoïde et l‟ovule par le biais d‟une occlusion des
trompes (section, cautérisation, anneaux, clip).
Avantages
- 99,8% d‟efficacité - Méthode irréversible - N‟interfère pas avec l‟allaitement et les
rapports sexuels - Pas d‟effets secondaires à long terme - N‟interfère pas avec la
physiologie gynécologique (cycle menstruel) - Ne nécessite pas d‟approvisionnement et
de suivi particulier - Peut se faire sous anesthésie locale (minilaparotomie) - Prévention
de grossesse à haut risque Inconvénients
- Possibilité de regret car méthode irréversible - Nécessite un acte chirurgical - Pas de
protection contre les IST/SIDA
- Peut nécessiter une anesthésie générale (laparoscopie, laparotomie)

Vasectomie Définition

La vasectomie est une méthode irréversible et volontaire pour mettre fin à la

fécondité de l‟homme. Mécanisme d’action Ligature et section des canaux déférents
qui empêche les spermatozoides de se meler au sperme (le sperme ne contient plus
de spermatozoïdes). Avantages - 99,8 % d‟efficacité - Méthode irréversible -
N‟interfère pas avec les rapports sexuels et la fonction sexuelle