Les approches

thérapeutiques selon
Winnicott

Dr Nicolas de Coulon
SPsyAJ Bienne 31 octobre et 14 novembre 2013
 4 thèmes :

 1. La relation mère – enfant comme paradigme

 2. Le jeu et l’utilisation de l’objet
 3. L’objet transitionnel et les phénomènes
transitionnels
 4. Les approches corporelles: holding et handling
 31 octobre 2013
thèmes 1 et 2 :

 1. La relation mère – enfant comme

paradigme
 2. Le jeu et l’utilisation de l’objet
 Déclinaison de chaque thème :
 1. Enjeu
 2. Connaître Winnicott
 3. Développement
 4. A retenir pour notre clinique
 5. Illustrations
 6. Pour en savoir plus
 Qui connaît déjà Winnicott ?
 Considérations préliminaires:
 Ça a l’air simple mais c’est complexe
 C’est un thérapeute (psychanalyste) d’adultes qui
vous parle.
 A nous de traduire dans notre langage, sachant que
Winnicott a inventé son vocabulaire
 Suivons sa créativité
1. La relation mère – enfant
comme paradigme
 1. Enjeu
 Une « psychologie » à 2, et non à 1
 La dyade (en comparaison du triangle freudien), modèle
d’une relation de type mère - enfant dans les soins
psychiques
 L’importance de l’environnement et des premières
relations
 La métaphore des soins maternels
 La formule des soins : traumatisme=gel thérapie=dégel
 2. Connaître Winnicott

 Donald Woods Winnicott, pédiatre et psychanalyste anglais 1896 –

1971
 Enfance (très) heureuse à Plymouth, père notable, importance de
l’environnement féminin : ses 2 sœurs aînées, Woods…, trace d’une
dépression maternelle
 Cambridge, fracture de la clavicule qui le décide à devenir médecin,
1ère guerre mondiale: chirurgien sur un destroyer
 Une capacité incroyable à faire le clown et à « enchanter » les enfants
(talent familial) l’oriente naturellement vers la pédiatrie. Il sera pédiatre
à l’hôpital des enfants de Paddington Green de 1923 pendant…40
ans!
 Incapable de se souvenir de ses rêves, il tombe sur l’Interprétation des
rêves, grâce à un commentaire du suisse O.Pfister …
 3. Développement
 Importance de la préoccupation maternelle
primaire
 La mère suffisamment bonne (good inough)
 Le rôle de l’environnement premier
 Une théorie de la régression (cf. 4 thème)
e

 L’enfant exerce une certaine destructivité que la

mère supporte, intègre, transforme
La préoccupation maternelle primaire
 position psychique normale de la mère dans les semaines
qui précèdent et suivent la naissance: la mère est centrée
sur (préoccupée par) son enfant, dans un retrait bien
tempéré par rapport aux autres soucis
 La santé psychique et physique du bébé dépend de la
capacité de la mère à endosser cette position pendant le
temps de la dépendance absolue. Il peut alors développer
un sentiment d’être soi (Self), un sentiment continu
d’exister
 Les auteurs post-winnicottiens insistent sur le rôle du père
qui entoure la mère pour lui permettre d’occuper cette
position psychique
 La mère suffisamment bonne
 la mère suffisamment bonne est celle qui éprouve
spontanément cette préoccupation primaire et peut
accompagner l’enfant dans son évolution de la
dépendance absolue à la dépendance relative, puis vers
l’autonomie. Dans ce sens, elle est donc « relativement
défaillante » et surtout pas « toute bonne »
 Elle n’a pas la nécessité d’ « empiéter » sur la sphère de
l’enfant pour assouvir ses propres besoins ou désirs. Au
contraire, elle va à la rencontre des besoins de son bébé
qu’elle devine
 Il existe donc des pathologies de l’ « empiétement »,
formes de traumatisme précoce
 Le rôle de l’environnement premier
 A la différence des psychanalystes qui l’ont précédé (S.
Freud, M. Klein etc.), Winnicott a donné une importance
fondamentale à l’environnement, dont font évidemment
partie la mère, le père et les premiers objets d’amour dans
leur implication physique et psychique. Leur comportement
n’est pas indifférent
 A partir de W., il est possible de donner de l’importance
aux facteurs externes, tant bons que nocifs sans pour
autant considérer le sujet comme simple victime
 L’environnement est aussi bien physique que psychique
Winnicott : le premier « écologiste » de la psychè !
 Une théorie de la régression
 La régression à un état de dépendance peut
prendre place dans le cadre du traitement comme
moyen de revivre un trauma que le patient n’a pas
encore vraiment vécu car il n‘a pas pu en inscrire
psychiquement l’expérience. Ce trauma a
correspondu à une défaillance de l’environnement
 La régression est la marque d’un retour à une
ancienne étape de développement, revécu par
exemple d’expériences précoces et non verbales
 Le patient doit avoir suffisamment confiance dans
son thérapeute ou analyste
 La destructivité de l’enfant
 Dans sa description de l’agressivité primaire du nourrisson,
W. utilise les termes d’agressivité instinctive et d’amour
oral. Il souligne que l’on peut en observer (et la mère
sentir) les aspects cruels, blessants, dangereux. Mais ceci
survient (à la différence des théorie de M.Klein) sans
intention, par hasard. Il soutient l’existence d’un « self
primitif impitoyable (ruthless) » qui doit pouvoir s’exprimer
pour évoluer vers le self capable de sollicitude
 Si le bébé est obligé de dissimuler son self cruel parce que
l’environnement ne peut pas tolérer son agressivité, il va
devoir se dissocier – c’est-à-dire ni s’intégrer ni se
reconnaître - et qu’il va se cliver
 Cette constellation reprend corps dans le traitement
analytique, par ex. sous la forme difficile pour le thérapeute
de « la haine dans le contre-transfert »
 4. A retenir pour notre clinique
 Comme la mère: Importance d’un intérêt sincère (d’une
préoccupation) pour le malade; le tact et la patience sont
de mise. Les soins doivent aller à la rencontre des besoins
du patient
 Pas comme la mère: Même si le patient le pense, le
thérapeute n’est pas la mère. La métaphore des soins
maternels n’est pas applicable directement. Le
dévouement sans limite n’est pas suffisamment bon, il veut
être tout bon ou trop bon
 L’environnement des soins est primordial; le thérapeute en
est responsable : Tous les aménagements physiques en
font partie
 Les sentiments négatifs (la haine) font partie du traitement
 5. Illustrations

 Le cas classique de Margaret Little, patiente de

Winnicott
 Nos cas cliniques
 6. Pour en savoir plus

 Denys Ribas : Donald Woods Winnicott, coll

Psychanalystes d’aujourd’hui, PUF, 2000
 Winnicott : La préoccupation maternelle primaire in De la
pédiatrie à la psychanalyse, Payot, 1969
 W : La haine dans le contre-transfert, idem
 W : Le passage de la dépendance à l’indépendance dans
le développement de l’individu in Processus de maturation
chez l’enfant Payot 1970
 Margaret Little : Mon analyse avec Winnicott (1985),
Nouvelle revue de psychanalyse no 33, 1986
2. Le jeu et l’utilisation de l’objet
2. Le jeu et l’utilisation de l’objet
 1. Enjeu
 Freud disait « aimer et travailler »; Winnicott ajoute
« jouer et créer » comme réalisation psychique de
base, porteuse de sens et de vie. C’est devenu
une idée très importante dans le domaine
thérapeutique
 Les thérapeutes d’enfants jouent mais les autres
aussi veulent jouer. C’est à la mode mais
attention: Il y a jouer et jouer : playing n’est pas
game !
 Et s’il faut devenir « medium malléable », ce n’est
pas facile!
 2. Connaître Winnicott

 Au Paddington Green, sa consultation du mercredi va

évoluer d’une clinique pédiatrique à celle d’un psychiatre
d’enfants rompu à la psychanalyse, son génie en plus. Voir
la Consultation thérapeutique
 En 1923, il commence aussi une psychanalyse (de 10 ans)
avec J.Strachey, connu pour sa traduction complète de
Freud en langue anglaise
 En 1926, arrivée de M.Klein à Londres. Winnicott
commence une supervision avec elle en 1935 et fait une 2e
analyse avec une de ses disciples, J. Riviere
 1935 1er article important de Winnicott sur la défense
maniaque où son originalité entre Freud et M.Klein
commence déjà à se profiler
 3. Développement

 Le jeu en tant que porteur de sens : playing n’est

pas game
 Du jeu chez l’enfant au jeu chez l’adulte
 Squiggles
 Fonction clinique du jeu
 L’utilisation de l’objet
 Playing n’est pas game !
 Winnicott ne valorise pas le jeu avec des règles rigides
préexistantes (game). De plus, il établit une distinction
marquante entre la signification du substantif « play » (le
jeu) et la forme verbale « playing » (jouer, l’activité de jeu,
le jeu en train de se faire)
 C’est le playing qui a de la valeur et renforce le sentiment
d’exister. Il permet la distinction entre jeu créatif et jeu
compulsif.
 Le plaisir de jouer est un signe de santé chez l’enfant qui
grandit
 W. met l’accent sur la manière dont un individu utilise le jeu
afin de faire ses propres expérience et de les
communiquer
Du jeu chez l’enfant au jeu chez l’adulte
 Le plaisir de jouer est un signe de santé chez l’enfant qui
grandit
 W. l’a repéré dans sa pratique, d’abord avec le jeu de la
spatule puis avec le squiggle (gribouillis). Il l’observe puis
le met en action dans ce qu’il appelle une situation établie
qui deviendra le setting (ou le cadre)
 Ceci est parfaitement valable avec les adultes sauf que
« les choses sont plus difficiles à décrire quand le matériel
apporté par le patient apparaît surtout en termes de
communication verbale »
Squiggles
 Fonction clinique du jeu
 Transposée sur le plan thérapeutique, la capacité
de jouer est à la fois un moyen et une réalisation;
à travers le jeu, l’espace symbolique est atteint et
peut se (re-)constituer.
 « là où le jeu n’est pas possible, le travail du
thérapeute vise à amener le patient d’un état où il
n’est pas capable de jouer à un état où il est
capable de le faire »
 L’espace de jeu est plus important que
l’interprétation
 L’utilisation de l’objet
 Une des dernières idées de Winnicott : Une partie du
« jeu » (de l’enfant) est véritablement agressive et
destructrice. En attaquant, il va utiliser l’autre comme un
objet. C’est pourquoi l’environnement doit survivre à la
destructivité.
 Ce faisant, il (la mère, les parents, le thérapeute) se laisse
« utiliser ». Cela signifie qu’il reste plus ou moins le même
et ne recours pas à la vengeance, il ne punit pas, il ne
rejette pas.
 La mère qui n’est pas suffisamment bonne ne survit pas ou
se venge. Ceci entrave le développement émotionnel du
bébé, c’est un empiétement avec les risques d’évolution
vers un « faux self » ou une tendance anti-sociale
 4. A retenir pour notre clinique

 Jouer de façon créative n’est pas facile; certains

patients n‘y arrive pas et c’est un des premiers
objectifs que de le leur permettre ne serait-ce qu'à
minima; c’est aussi le but le plus ambitieux.
 Le véritable thérapeute est capable de se laisser
utiliser à la façon d’un « medium malléable » qui
sera chaque fois un peu différent en fonction des
besoins de tel ou tel patient
 Puis-je jouer? Pouvez-vous jouer?
 5. Illustrations

 Nos cas cliniques

 Se cacher est un très grand plaisir mais ne pas
être trouvé est une catastrophe
 6. Pour en savoir plus

 Winnicott : Jouer; proposition théorique in Jeu et

réalité (1971),Gallimard 1975
 W: L’utilisation de l’objet et le mode de relation à
l’objet au travers des identifications, Jeu et réalité
 W: La consultation thérapeutique et l’enfant,
Gallimard, 1971
 de Coulon Nicolas (2005): L’équation ludique in
Tribune psychanalytique, no 6, Ed. de l’Aire
Les approches
thérapeutiques selon
Winnicott

Dr Nicolas de Coulon
SPsyAJ Bienne 31 octobre et 14 novembre 2013
 4 thèmes :

 1. La relation mère – enfant comme paradigme

 2. Le jeu et l’utilisation de l’objet
 3. L’objet transitionnel et les phénomènes
transitionnels
 4. holding et handling
 14 novembre 2013
Thèmes 3 et 4 :

 3. l’objet transitionnel et les

phénomènes transitionnels
 4. holding et handling
 Déclinaison de chaque thème :
 1. Connaître Winnicott
 2. Enjeu
 3. Développement
 4. A retenir pour notre clinique
 5. Illustrations
 6. Pour en savoir plus
3. L’objet transitionnel et les
phénomènes transitionnels
3. L’objet transitionnel et les
phénomènes transitionnels
 1. Connaître Winnicott

 Pendant la 2e guerre mondiale, à Londres, au milieu des

bombardements, les « Controverses » entre les partisans de Mélanie
Klein et ceux de Anna Freud font rage. Winnicott se tient solidement à
l’intersection, empêche une scission de la Société Britannique de
Psychanalyse et représente ainsi le « Middle group »
 Il devient aussi psychiatre consultant pour l’évacuation à la campagne
des enfants de Londres menacés par les bombardements. Il observe
ainsi les effets des séparations familiales et supervise les traitements
de petits délinquants. Il peut alors développer ses idées sur la
« tendance antisociale »
 Il y travaille avec une assistante sociale psychiatrique qui deviendra sa
seconde femme, Clare Britton
 2. Enjeu

 L’objet transitionnel est maintenant connu de tous alors

qu’il était passé inaperçu (ou difficile à percevoir) pour des
générations de parents (comme la sexualité infantile) !
 La véritable importance n’est toutefois pas dans le doudou
mais bien dans l’espace transitionnel qui est fondamental
pour l’autonomie psychique
 Il se prolonge dans l’art et la culture dont nous avons tous
un impérieux besoin.
 Quelle est son importance thérapeutique?
 3. Développement

 L’objet transitionnel
 L’espace potentiel
 Les phénomènes transitionnels
 Le paradoxe du trouvé-créé
 L’objet transitionnel

 L’objet auquel l’enfant s’attache au point d’en avoir

besoin pour se calmer (la poupée spéciale, le
chiffon, la couverture, le pouce, la mère…)
 Permet la distinction entre le dedans et le dehors,
en étant justement ni dedans (me) ni dehors (not
me)
 Qualifiée donc de 1ère possession non-moi = à moi
mais pas de moi
 L’espace potentiel
 L’aire hypothétique (appelée aussi aire intermédiaire) qui
existe (mais ne peut pas exister) entre le bébé et l’objet
(primaire = la mère)
 Elle émerge à la sortie de la fusion avec l’objet (un bébé,
ça n’existe pas!), pendant la phase de répudiation
(séparation) de l’objet (comme n’étant pas moi)
 Cet espace potentiel n’est ni dedans (dans la réalité
psychique) ni dehors (dans le monde extérieur, en dehors
du contrôle magique)
 En font partie : jouer (le jeu en train de se faire), créer (la
créativité à l’œuvre), l’expérience culturelle (plus que la
culture en soi), l’expérience de la psychothérapie ou
psychanalyse
 Les phénomènes transitionnels
 Définition encore plus globale : Ces phénomènes
portent sur une dimension vitale qui n’appartient ni à
la réalité interne ni à la réalité externe et qui
aboutira à la symbolisation
 Les phénomènes transitionnels sont porteurs du jeu
et de la créativité
 Ils permettent de passer du stade de la dépendance
absolue à la dépendance relative en s’appuyant sur
l’illusion, la proto-symbolisation, l’utilisation de l’objet
 Ils ouvrent sur l’expérience culturelle
 Le paradoxe du trouvé-créé

 Le bébé crée l’objet (primaire = la mère) mais l’objet était

là en attendant d’être créé
 Ceci signifie que, dans son omnipotence, le bébé peut
sentir/croire qu’il a lui créé la mère; la mère doit maintenir
l’illusion et ne jamais lui demander: l’as-tu crée ou l’as-tu
trouvé?
 Il faut accepter que ce paradoxe demeure non résolu, ce
qui permet le maintien de l’aire d’illusion qui est justement
la précondition de la transitionnalité
 4. A retenir pour notre clinique
 Le parent, la mère suffisamment bonne, respecte l’objet
transitionnel, ne le perd pas, ne le lave pas (trop souvent),
n’interroge pas sa nécessité
 Le thérapeute va chercher ce qui fonctionne comme objet,
aire, phénomènes transitionnels avec son patient et le
respecter, tant que c’est nécessaire puisqu’il perd son
utilité concrète pour être relayé par des éléments de plus
en plus symboliques
 L’utilisation des médiums divers dans les soins qui peuvent
prendre une grande valeur transitionnelle: approches
corporelles, activités créatrices…tout ce qui est bon pour la
symbolisation
 6. Pour en savoir plus

 Winnicott : Objets transitionnels et phénomènes

transitionnels. Une étude de la première
possession non-moi (1951) in De la pédiatrie à la
psychanalyse, Payot, 1969
 Winnicott : Jouer; proposition théorique in Jeu et
réalité (1971),Gallimard 1975
4. Holding et Handling
 1. Connaître Winnicott

 Winnicott prend comme psychanalyste de plus en plus d’adultes en

traitement. Il ne se contente pas de cas faciles mais va ouvrir là-aussi
une voie de pionnier en proposant des cures à des patients très
perturbés que nous appelons maintenant borderline ou états-limites
 Il parle et écrit beaucoup, dans un style inimitable, ce qui permet une
confrontation avec ses contemporains (qui n’étaient pas toujours
d’accord avec lui, loin s’en faut) ,et surtout une reprise de ses
propositions dans la psychanalyse contemporaine et les thérapies qui
en découlent. Aucun auteur anglo-saxon n’a autant influencé la
psychanalyse française par exemple (actuellement rattrapé par Bion!)
 2. Enjeu
 Winnicott a aussi créé-trouvé le terme de holding pour
décrire la façon dont une mère – suffisamment bonne -
tient (bien, fermement et doucement à la fois) son bébé et
de handling pour la façon dont elle le manipule.
 Nous l’utilisons de plus en plus pour parler de la façon de
nous occuper (bien) de nos patients, en particulier les plus
démunis, ceux qui ont besoin d’être « portés »
 Ce thème nous conduit aussi à revisiter la question de la
régression à la dépendance dans la psychanalyse. Aucun
progrès décisif n’est possible sans ce passage douloureux
pour patient et thérapeute
 Les approches corporelles s’en inspirent souvent : packs,
massages relaxants, relaxation…
 3. Développement

 Dépendances
 Une théorie de la régression
 Holding ou environnement contenant ou tenue ou
portance
 Handling
 (Les packs, une application)
 Dépendances
dialectique intéressante avec les addictions

 Pour Winnicott, la dépendance réelle du bébé de son

environnement est déterminante pour son
développement émotionnel. Hilflosigkeit de Freud,
état de détresse, désaide. There is no such thing like
a baby
 Il établit 3 stades : 1) la dépendance absolue 2) la
dépendance relative 3) vers l’indépendance – ce qui
signifie que personne ne parvient à une
indépendance totale; c’est une illusion, pathogène
 Une théorie de la régression
 La régression à un état de dépendance peut
prendre place dans le cadre du traitement comme
moyen de revivre un trauma que le patient n’a pas
encore vraiment vécu car il n‘a pas pu en inscrire
psychiquement l’expérience. Ce trauma a
correspondu à une défaillance de l’environnement
 La régression est la marque d’un retour à une
ancienne étape de développement, revécu par
exemple d’expériences précoces et non verbales
 Le patient doit avoir suffisamment confiance dans
son thérapeute ou analyste
 Holding ou
Environnement contenant
ou tenue ou portance
 Environnement de la préoccupation maternelle primaire;
physiologie et psychologie ne sont pas encore vraiment
séparées. Suppose une fiabilité non mécanique (le
« nourrissage » ne suffit pas) mais affective
 Le Holding protège des blessures, prend en compte la
sensibilité du bébé, implique une continuité de soins, jour
et nuit, s’adapte en permanence aux transformations,
devient donc de moins en moins nécessaire
 Il permet la continuité du sentiment d’existence,
permanence du Self; à l’opposé se trouve la réaction (à un
empiètement) qui interrompt ce sentiment (trauma)
 Handling

 Pour Winnicott, la manière de prendre et de

manipuler le bébé fait partie intégrante du Holding
 Ceci inclut le plaisir de la mère à s’occuper, à tenir
son bébé = une expression de son amour : pour
que la psyché habite le soma = personnalisation
 Comment « prendre » le patient, une métaphore
très proche du corps.
 Intégration psychosomatique

 Le holding et le handling suffisamment bons

permettent l’intégration psychosomatique et la
constitution d’un vrai self
 Dans la thérapie, ils permettent au patient de
remettre en mouvement les aspects gelés (clivés,
non symbolisés), de renoncer au faux self
 L’utilisation de l’objet
 Une des dernières idées de Winnicott : Une partie du
« jeu » (de l’enfant) est véritablement agressive et
destructrice. En attaquant, il va utiliser l’autre comme un
objet. C’est pourquoi l’environnement doit survivre à la
destructivité.
 Ce faisant, il (la mère, les parents, le thérapeute) se laisse
« utiliser ». Cela signifie qu’il reste plus ou moins le même
et ne recours pas à la vengeance, il ne punit pas, il ne
rejette pas.
 La mère qui n’est pas suffisamment bonne ne survit pas ou
se venge. Ceci entrave le développement émotionnel du
bébé, c’est un empiétement avec les risques d’évolution
vers un « faux self » ou une tendance anti-sociale
 LES PACKS OU ENVELOPPEMENTS HUMIDES
 Définition : Approche psycho-corporelle, dérivée de
l'hydrothérapie, utilisée à des fins thérapeutiques pour des patients
présentant des décompensations psychiatriques sévères et/ou
invalidantes.
 Technique : Il s'agit d'envelopper le patient dans des draps et
des linges humides et glacés qui se réchauffent rapidement par la
chaleur du corps du patient (vasodilatation périphérique réactionnelle)
et procurent ensuite un sentiment de bien-être au moins équivalent à
un bain chaud. La séance dure 45 minutes à 1 heure. Les soignants
(habituellement deux personnes, si possible un médecin et un
infirmier) demeurent aux côtés du patient.
 Objectifs :1.Contention : soutien intensif en vue d'une réunification
psychocorporelle dans les cas de désorganisation somato-psychique
grave.
 2.Détente : qui peut être visée dans un deuxième temps et
ne s'obtient que progressivement.
 3.Aide au réinvestissement corporel.
 4.Réorganisation psychosomatique.
 LES PACKS OU ENVELOPPEMENTS HUMIDES
 Mode d'action :La réaction physiologique provoquée et
l'utilisation d'un "médium" (enveloppement) permettent
l'établissement d'une relation de soins de type
"transitionnel" (Winnicott). L'évolution peut aussi prendre
une teinte psychothérapeutique.
 Indications : Patients gravement perturbés,
habituellement psychotiques ou borderline, avec lesquels
l'entrée en relation verbale est problématique, soit dans le
cadre hospitalier, soit dans un cadre intermédiaire (par
exemple : Centre de Crise) ou ambulatoire. A noter que
l'utilisation des packs permet habituellement de réduire la
médication, neuroleptique en particulier. Cette technique
est utilisée principalement pour les adultes, mais elle l'est
aussi pour les enfants, même petits et les personnes
âgées.
 LES PACKS OU ENVELOPPEMENTS HUMIDES
 Déroulement : Il existe plusieurs types de cures, les plus
fréquentes étant :
 1.la contention : avec une série de packs
quotidiens pendant une période limitée dans les moments
de désorganisation extrême (important : garder la plus
grande permanence possible de soignants, peu nombreux
et toujours les mêmes).
 2.La cure classique qui comprend deux à trois
packs par semaine sur une durée qui peut s'étendre sur
plusieurs mois, pouvant par exemple commencer en
hôpital et se poursuivre ambulatoirement (important : la
construction de la relation avec deux thérapeutes mérite
alors une supervision soigneuse des éléments
psychothérapeutiques mis en jeu).
 4. A retenir pour notre clinique

 Il est très nécessaire de savoir « tenir » un patient,

de pratiquer le holding. Ceci peut se faire
physiquement ou verbalement mais se révèle
surtout dans l’attitude psychique du thérapeute
 Divers « médium » peuvent aussi entrer en ligne
de compte (en premier lieu les approches
corporelles), l’ergo-,l’art-thérapie…
 6. Pour en savoir plus

 Winnicott : La théorie de la relation parent-

nourrisson (1960) in Processus de maturation
chez l’enfant
 de Coulon Nicolas : Les packs, une application
des idées de Winnicott en clinique psychiatrique
(1981). In L'Information psychiatrique, vol. 61,
no 2, pp. 175-192 (1985)
Winnicott portrait