CAT devant un patient strabique

Définition
• Le strabisme est une anomalie
sensoriomotrice:
– Déviation des axes visuelles: Déf motrice
– Anomalies de la vision binoculaire: déf
sensorielle
Amblyopie fréquente +++
Le pronostic est lié à la précocité
diagnostique et thérapeutique:
– Strabisme organique  examen
ophtalmologique systématique +++
– amblyopie
– Vision binoculaire
Le pronostic est lié à la précocité
diagnostique et thérapeutique:
– Strabisme organique  examen
ophtalmologique systématique +++
– amblyopie
– Vision binoculaire
 L’amblyopie Strabique
• Baisse de l’AV Organique ou Fonctionnelle
• Uni ou bilatérale
• L’amblyopie strabique est unilatérale par
phénomène de neutralisation de l’image de l’œil
dévié
• Période sensible du développement de l’AV:
naissance jusqu’à 12 -14 A
• Traitement précoce  récupération +++
Le pronostic est lié à la précocité
diagnostique et thérapeutique:
– Strabisme organique  examen
ophtalmologique systématique +++
– amblyopie
– Vision binoculaire
 La VISION BINOCULAIRE
• Perception d ’une seule image grâce à la
FUSION au niveau du cerveau de 2 images
d’un objet
• CORESPONDANCE RETINIENNE NORMALE
• VISION STREOSCOPIQUE / PERCEPTOIN DU
RELIEF
• Période sensible: 3° au 8° M
 Les anomalies de la VB / strabismes
• Pas de fusion :
• soit neutralisation ou diplopie
• Correspondance rétinienne
anormale
• Pas de vision en 3D
ETIOPATHOGÉNIE
-Adulte
90% cause organique paralysie _ impotence d’origine
vasculaire –tumorale- inflammatoire- traumatique – ou dégénérative

10% sont d’origine supra nucléaire : paralysie de fonction

- Enfant
DOM plus fréquents 15 à 20 fois plus que chez l’adulte
Dans 85 à 90 % supra nucléaire  dysmaturité du système
sensorimoteur ( R/P immaturité et vulnérabilité du système sensoriel
afférent ( amblyopie) et du système oculogyre ( strabisme) sous l’effet des
facteurs épi géniques
Dans 10 à 15% dus à une lésion périphérique  Dtic facile
strabisme précoce
Examen d’un patient strabique
 L’INTERROGATOIRE
• Motif de consultation: déviation strabique
• Age actuel de l’enfant et l’age d’apparition
• ATCD familiaux de STRABISME, D ’AMETROPIE
OU D ’AMBLYOPIE
• ATCD Personnels a/c de la grossesse, de l ’accouchement
Prématurité - faible poids de naissance - SNN -
Réanimation ou Anoxie NN….
• Certains ATCD oculaires ou généraux
• TTT suivis
L’INSPECTION
L’INSPECTION
ETUDE DE LA FONCTION VISUELLE
DETECTION DE L ’AMBLYOPIE
• Avant l'âge verbal  comportement du
bébé: Etude de la fixation - de la poursuite -
-Réaction de défense à l ’occlusion - lunettes
à secteurs binasaux

• MESURE DE L ’AV :  3 et 18 mois/ Regard

Préférentiel
• 3 et 18 mois : techniques
du regard préférentiel :
acuité de résolution

• de 1/10 à la naissance
(1cycle/degrè)

•à 2,5/10° (6,5c/d) à 4 mois

•3,3/ 10 (9,8 c/d) à 9 mois

•4 /10 (12c/d) à 12mois

•10/10 vers 4 ans

 Évaluation de la fonction visuelle
A partir de l'âge verbal
• 2ans ½ - 3 ans
• Echèles de Dessins Présentés à 2,5 m - Période
d’apprentissage

• Plus tard mêmes techniques que l’adulte

VL (5m) – VP(33-40cm) - En Binoc – Monoc – S/C et A/C
Vitesse de lecture+++
• Résultats normales : Isoacuité
6/10 à 2,5 ans – 8/10 à 3 ans – 10/10 à 4 ans
 Réfraction sous cycloplégique
• À la base de toute prévention et de traitement des
strabisme
• Élimine les variations et le spasme de
l’accommodation, p une réfraction objective et
subjective  prescription d’une COT
 Amblyopie strabique chez le bébé
• Mauvaise fixation
• mauvaise poursuite d’un œil
• Dominance oculaire
• Signe de la toupie
• Gène à l’occlusion d’un oeil
 Amblyopie strabique
• ≠ AV & les 2 yeux ≥ 2/10
• Une différence d’AV (AC) entre les deux yeux, même
légère, doit être recherchée car peut être le point de
départ d’une amblyopie fonctionnelle.
• Amblyopie fonctionnelle :
– Profonde  AV< ou = à 1/10éme
– Moyenne entre 2 et 5/10éme
– Légère  AV 6 à 7/10éme.
BILAN SENSORIEL BINOCULAIRE

• FUSION , neutralisation ou diplopie

• Profondeur de la neutralisation
• Etat de la correspondance rétinienne
• Vision stéréoscopique
 Bilan moteur
• Test aux reflets cornéens
• Test à l’écran
• Mesure de l’angle du strabisme
– Dans l’espace aux prisme
– Au synoptophore
• Etude de la motilité oculaire
• Test à l’ecran = consiste à pratiquer une
occlusion unilatérale, puis alternée de chaque
œil, à l'aide d'un écran opaque, ou translucide
de Spielmann pendant que le patient regarde
un point de fixation .
• Mee une légère déviation oculaire, de face ou
dans certaines directions du regard, peu ou
non perceptible.
• Préciser le sens de la déviation.
• Déterminer quel est l'œil fixateur .
 MESURE DE LA DÉVIATION

 Appréciation objective
 Prismes
 Synoptophore

L ’angle du strabisme est souvent variable

Mesure dans différents modes de vision
L ’angle minimum et l ’angle maximum
 MOTILITE OCULAIRE

 En monoculaire : DUCTIONS

 En binoculaire :  VERSIONS
 VERGENCES

Gène - limitation - hyper action musculaire

Secousses nystagmiques
VERSION NORMALE
HYPERACTION DE L ’OI
Paralysie du muscle droit externe gauche
 EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

 Méthodique
 Etat du segment antérieur et du segment postérieur
 Éventuellement sous AG
 But : recherche d ’une cause ( Rétinoblastome - cataracte ….)
Strabisme sensoriel
 Examens complémentaires dans certains cas.
Strabisme convergent + cataracte
congénitale
• 12 ans, sans ATCD
particuliers,
• MC :strabisme
divergent OG à l’âge
de 5 ans
• EX ophtalmo: foyer
CHR de toxoplasmose
au PP

Maladies de coats
Strabisme convergent + leucocorie OD
 FORMES CLINIQUES

 Selon le sens de la déviation:

 Selon le moment de survenue
Strabismes précoces
 ,, tardifs
 Syndrome du monophtalme congénital
 Le Strabisme accommodatif
 ,, sensoriel
ST CONVERGENT

ST DIVERGENT

HYPERTROPIE
ST PRECOCE
 PRINCIPES
THERAPEUTIQUES
 La date et la qualité du traitement conditionnent le pronostic
Urgence médicale - TTT précoce et cohérent  % élevé de
bons résultats sensoriel et moteur

 TTT à la carte avec des règles de base simples mais

contraignant pour l ’enfant et l ’entourage
 BUT DU TRAITEMENT:

• Guérison fonctionnelle strabisme avec

VB normale
Isoacuité , VBN et Orthotropie
obtenue dans 50% des XT et 2% des ET
• Sinon
– Isoacuité
– ortho – microt : DH < 8 - 10 D, DV<4D
– Union binoc : 80 – 500’’
 PRINCIPES
THERAPEUTIQUES

 Correction optique totale sous cycloplégique

 Rééducation de l ’Amblyopie :
TTT d ’attaque
TTT d ’entretien / surveillance (12-14ans)

 TTT chirurgical / redresser les axe visuels

 TRAITEMENT étiologique

TTT des affections oculaires curables

strabismes sensoriels

TTT des affections causales:

fractures de l’orbite avec incarcération muscul,
troubles oculomoteurs d’origine inflammatoires ,
myasthénie, dysthyroidie, les causes POM
infectieuses, tumorales ….
Traitement médical des
strabismes
Traitement médical des strabismes
• TTT fait par un ophtalmologiste praticien
• précoce et adapté
• L’amblyopie est une urgence  Le chances
de récupération fonction de l’âge du sujet
• éliminer amblyopie organique avant de
démarrer une occlusion du bon œil
• Toujours COT sous cycloplégique
• TTT long  la surveillance prolongée +
l’adaptation du TTT
Traitement médical des strabismes
• Les corrections optiques
• Les occlusions
• Les secteurs
• Les prismes
• La toxine botulique
• Traitements orthoptiques:
 La correction optique des strabismes

1. La COT sous cycloplégique

2. les pénalisations optiques
3. La sur correction optique de près
 1/ La COT sous cycloplégique
• La cycloplégie
• Réfractions répétées
• Œil +COT = système emmétrope
– Obligatoire en présence d’une amblyopie et/ou d’un
strabisme
– Image nette meilleure fusion
– Effet anti accommodatif
– « » anti spasmodique
– Lutte contre l’élément variable
2/ les pénalisations optiques
• techniques optiques ayant pour effet de désavantager la
vision d’un œil à l’aide d’une CO volontairement inexacte +
ou – cycloplégie

• Pénalisation de loin monoculaire: ODé = COT

OD = Add. +3 (±Atropine)
• Pénalisation de loin alternante: 2 paires de
lunettes (+3OD - +3OG)
• Pénalisation légère: add +0.75 à + 1.50D OD
• INDICATIONS DE LA PÉNALISATION
– TTT Amblyopie fonctionnelle (AV ODé > 5/10)
– Prophylaxie des récidives
– St monoc. ILP /Spasmodiques

• REGLES DE LA PÉNALISATION:
– COT régulièrement vérifiée,
– Port continue de la pénalisation
– Durée > 2-3ans
– Surveillance +++
– Pas avant 2 ans = Risque d’Amb OD/ exclusion
optique
3/La sur correction optique de près

TTT antiaccommodatif ILP

• ADD+ 3 ou +3.5
• Ou verre le + faible qui fait disparaître
l’incommitence
• Verre progressif ou d foyer type Franklin
• Préalable à cette surcorrection de près:
 Isoacuité stricte,
 COT
 ortho ou microtropie de loin
Les occlusions
 Les occlusions
– Occlusion directe sur peau de l’OD
A. Moy & profonde
• Occlusion sur verre par un adhésif transparent
mais l’enf. peut regarder par-dessous ses lunettes
AV > 5/10 de l’O.Ambl.
TTT d’entretien
• Occlusion alternante ….
Eviter l’A à bascule de l’OF
prophylaxie de la récidive
Lutter contre la dominance anormale
 Les occlusions
• Occlusion intermittente
– Amb. du nourrisson
– TTT d’entretien
• Occlusion calibrée / Filtre Reyser
Occlusion partielle laissant AV 1-10/10
– AV (OF) < AV(OA)d’au moins 3/10
– Amb. Non strabique / VB +
– Amb legère ou moy.
– TTT d’entretien
Tricherie+++
Les secteurs
 Les secteurs
• Définition de la sectorisation: occlusions
partielles uni ou bilat par des adhésifs collés sur
les verres ( méca ≠ occlusions totales)

• Principe des secteurs: monoculariser l’ensemble

de l’espace visuel  répartition permanente =
ou ≠ de la fixation entre les 2 yeux.
• Les secteurs et POM supprimer la diplopie,
indiqué en dernier recours dans les parésies
• les secteurs binasaux: Excellente méthode du
TTT des Et précoces
 Les secteurs bi nasaux:

– Âge de prescription: 4-5 M à 18 M 

empêche la vision simultanée, permet
l’alternance
– Avantages:
• Lutter ≠ la dominance anormale
 alternance
• Lutter ≠ l’amblyopie moyenne
• Lutter ≠ CRA
• Effet optomoteur
• Action antispamodique
Les prismes
 Les prismes:
Indications:
• Strabismes normosensoriels:
– Strabismes aigues
– ET consécutive à une chirurgie exotropie
normosensorielle
• POM
– à la phase séquellaire : les prismes sont un bon moyen
pour rétablir la concomitance
– POM résiduelle: petit angle + diplopie invalidante
• Nystagmus sans strabisme avec blocage en
version ou en vergence
• Hétérophorie avec trouble fonctionnel
 La toxine botulique:
– ET précoce
– POM VI
• Phase précoce  évite l’installation du spasme DI et
accélère la récupération DE paralysé
• Phase tardive ou seul le spasme DI explique la
convergence avec abduction normale  TB bonne
indication
– POM partielle III (D inf ou DS)
– TAP / diplopie de l’ adulte
La rééducation orthoptique
• Indications:

CRN + persistance des troubles après correction optique

– Insuffisance d’amplitude de fusion ou de
convergence
– Hétérophorie
– Strabismes divergents intermittents
– Moins efficace si A important

• Contre indications:  CRA

• Rééducation de l’amblyopie
 TTT chirurgical des strabismes
• Chirurgie OM  syndrome moteur / déviation

• Buts:
– Esthétique
– Fonctionnelle +++
– Techniques opératoires
– simples
– Indications+++  bilan préop précis +++
Chirurgie millimétrée
Rôle de l’orthoptiste +++

• le bilan orthoptique peut être :

– Simple et rapide
– Ou complexe et long
 Préliminaire
• TTT amblyopie enfant
• Vérifier la réfraction sous cycloplégique et COT portée au moins 3
mois
• Adultes d ê motivés +++ inconfort sensoriel post op
• Indications pré et peropératoires
• Suivi post op et le respect du TTT médical
• Nombre d’interventions
• Persistance du strabisme même ap chgie : ET à part
accommodative
• Risque du diplopie post op ( 2% adulte)
• Difficulté TTT des strabismes en général mais surtout les
multiopérés , ILP, strabismes à angle variab
 Information des patients
• Indications pré et peropératoires
• Suivi post op et le respect du TTT médical
• Nombre d’interventions
• Persistance du strabisme même ap chgie : ET à
part accommodative
• Risque du diplopie post op ( 2% adulte)
• Difficulté TTT des strabismes en général mais
surtout les multiopérés , ILP, strabismes à angle
variables
 Les techniques opératoires

– Anesthésie: AG / AL
– L’instrumentation: microscope op ou loupe,
instrument de microchirurgie
– Matériel de suture:: fils non résorbable pour les
muscles PDS 7/0 VCRYL 6/0
 Les techniques opératoires

Les voies d’abord

• Limbique:
• 2 à 3 mm du limbe:

• fornix
 Les techniques opératoires
• Les techniques de renforcement: plicature –
résection
 Les techniques opératoires
• Techniques d’affaiblissement: recul
 Les techniques opératoires
• Chirurgie des muscles obliques
– OI affaiblissement
– OS  renforcement ou affaiblissement
Opération du fil de
Kupper:
Dint+++ DS++
 Les techniques opératoires
• Transpositions musculaires
 ST paralytique
 Les techniques opératoires
• Les sutures ajustables
Les indications et la stratégie opératoire

• Angle du déviation
• œil fixateur
• torticolis
• Oculomotricité: hyper et hypoactions muscul
• la vision binoculaire
• La diplopie
• S de bielschowsky
• nystagmus
 Les indications
• Angle du déviation  angle chirurgical
– Préop angle minimum, angle maximum, les
incomitances
– Perop: SA, TEM
Les indications  œil fixateur

paralysie du VI gauche
avec OG fixateur
secondaire un
cavernome intrapontique
(TDM,IRM)

Post opératoire
Indications:
torticolis - Oculomotricité: hyper et hypoactions
muscul
 Indications

• De l’état de la vision binoculaire CRN :

– Sensorialité : normale (ST acquis, les st aigus)  à
conserver
– Sensorialité anormale:
enfant  association binoc, adulte 
motivation

• La diplopie:
 Les indications: Dosages

• pas de recettes miracles

• État sensori moteur
• nombreuses tables  À adapter,
expérience personnelle
 Les ésotropies:
• Déviation > 16D A/C
• Âge de la chirurgie:
– ET précoces:
• vers 3 – 4 Ans
• chgie précoce,, injection de la TB,
• ET motrice
– ST aigu normosensoriel  chgie rapide +++

• Chirurgie: bilatérale et symétrique, Unilat,

Fadenopération
 Les exotropies
• Age de chirurgie:
– XT précoce constante = ET
– XT intermittentes:
• Etat sensoriel  avant la dégradation de la VB
• Bilan moteur +++ protocole SDI
• Angle > 20D
• Phase exotropique présente > 50 % du temps
• Viser l’orthophorie  si ET ou XT post op  ttt par les prismes
 Les strabismes paralytiques
• But du TTT: disparition de la diplopie dans le
regard droit devant et en bas de loin et de près
• Indications sont fonctions:
– De la gène du patient: diplopie – torticolis
– Efficacité du TTT médical: optique et prismatique
– BO stable à 3 mois d’intervalle
– L’âge, l’état général et l’activité des patients
– Affection causale

– techniques = chgie strabologique

 Le TTT chirurgical des strabismes de l’adulte

 L’alignement des yeux: Résultats = à ceux l’enft

 le champs visuel: normalisation ou augmentation de
son étendue. Ésotropie
 Sur le plan psychique: Amélioration de l’impact négatif
du strabisme, après succès de chirurgie , sur le
fonctionnement visuel subjectif, l'image de soi, les
relations, le travail , les loisirs
• Et précoce négligé en position primaire avant
et après chirurgie.
• Paralysie du VI gauche avec OG fixateur avant
et après a chirurgie, ayant comme étiologie un
cavernome intrapontique
 Le post opératoire
• TTT local
– Anti inflammatoire 2 mois
– AB 15J
• Contrôle post op:
– N°1 : avant sortie
– N°2: 15J à 1M ½
– N°3: 4 à 6 mois
Parents et patients informés sur les signes d’alerte
• Retour à la vie active:
– retour à l’école 48H après chgie
– Arrêt du travail 8 à 15J selon la profession
 Les complications
• Per opératoires:
– Liées à l’AG
– Hémorragies conj , muscul
– Troubles du rythme cardiaque
– Blessure sclérale, perte d’un muscle, erreur de muscle
• Post opératoires:
– Infectieuse, ischémie du SA, modifications de la FP
• TOM secondaires: impotence musculaire,
BROWN secondaire au renforcement OS, fibrose
musculaire, sur ou sous correction
CONCLUSION
Les objectifs du TTT des strabismes
• GUERISON FONCTIONNELLE  objectif idéal:
– Isoacuité
– Orthophorie : disparition angle de déviation
– VBN
 2%ET et 50%XT
• Objectifs possibles dans les ET:
– Isoacuité
– DH<ou= 8D et DV< 4D
– VS 80 et 500’’  union binoculaire
• ECHECS: récidive de l’amblyopie ou de la déviation,
suppression profonde de l’oeil dominé, diplopie permanente
• pour éviter les echecs  TTT précoce et bien
conduit
• Le TTT chirurgical est inséparable du TTT médical
• Le TTT médical permet dans un grand nombre de
cas une réduction et une stabilisation angulaire
15 à 20% des ST réagissent bien au TTT médical ne
nécessitant pas de chirurgie
• Ce TTT doit être poursuivi en post op
• Les indications du TTT chirurgical sont basées sur
un bilan préop précis en collaboration avec les
orthoptistes et sur les données per opératoires afin
d’optimiser les résultats moteurs .
Merci de votre attention
Traitement de l’amblyopie
I/ TRAITEMENT D’ ATTAQUE
Correction optique + occlusion
Objectifs : VL 5/10 VP R1/2
Abs de gène à l’occl. OD/ alterance
Durée de l’occlusion: (A. profonde)
1an ===½ journée à qqs H/j
2ans === alternance 3j/1j
Après 3ans ===1sem/année d’âge
• Risques :
• Amb. à bascule de l’œil occlus
• Diplopie
• Augmentation de l’angle Strabisme

• Surveillance :
• Vitesse de récupération AV de l’œil amblyope
• Conservation de l’AV de l’œil occlus

• Rythme de surveillance :
• Hebdomadaire avant 2ans
• Bimensuel entre 2 -4 ans
• Mensuel après 4 ans
Durée de l’occlusion: Variable
Fonction surtout de l’âge :
• Avant 2 – 3 ans même A. profonde
disparaît en qqs J
• Entre 3 & 5 ans==== qqs semaines
• Après 6ans ====Plusieurs mois de TTT
 Cas particuliers :
Nourrissons:
COT
Secteurs bi nasaux
Occlusions alternées ½ journée
Pfs Chgie précoce ou toxine B. si A. motrice
Nystagmus ML : Pénalisation optique(+3)
2 paires de lunettes en alternance
Filtre Reyser
 Cas particuliers :
Enfant en âge scolaire:
ttt à démarrer début des vacances
Cq sur la scolarité à éviter
Ttt long / motivation et compliance
Si AV Stagne à 2/10 av un bon ttt
draconien
s’avoir s’arrêter
 II/ Traitement d’ entretien de
l’amblyopie
S’il persiste un déficit visuelle ≥ 5/10
+ occlusion de plusieurs mois
Pénalisation de loin de l’ OD
ou occlusion sur verre /Reyser
Si guérison  Pénalisation de loin de l’ OD
Durée fonction de la profondeur initiale de l’Amb,
l’âge , ILP
 III/ Prophylaxie des récidives
Surveillance
Pénalisation monocul. légère( +1 à
+1,50)
ou alternante symétrique ou asymétriq
Reyser
Occlusions intermittentes qqs H/J
Durant toute la période sensible (12-
14 ans)
 CONCLUSION
L’efficacité du traitement
Fonction de l’âge /Précocité de la
P.E.CH
suivi des règles précises:
bilan ophtalmologique
répétition des cycloplégiques
prescription de la COT
Occlusion du bon œil
Pénalisation de loin
Prophylaxie des récidives
Contrat clair avec les parents
 Le cyclopentolate (skiacol ®)
efficacité est directement liée au respect du protocole d’instillation.
• Protocole : une goutte à t0 , t5 , t10, réfraction t45 à 60 mn .
• Risques locaux: rougeurs cutanées sur les joues ne CI pas l’utilisation
- généraux : excitation ou assoupissement .
• Contre- indications antécédents d’épilepsie, terrains neurologiques
sensibles comme les encéphalopathies.
- la restriction pour les enfants de moins de 1an ne constitue pas une
contre-indication absolue.
• Avantages : action rapide, effets disparaissant en 4 à 8 heures ce qui
gêne moins la scolarité.
Cette réversibilité rapide autorise les mesures répétées de la réfraction.
• Inconvénients :
L’utilisation est limitée par la résistance au cyclopentolate sur des iris très
pigmentés. Pour y pallier le tropicamide peut être instillé en même temps
 L’atropine: cycloplégique de référence .
le protocole : 1 goutte M et S X 5 à 10J
le dosage :
- avant 2ans : collyre à 0.3%
- entre 2ans et 5 ans : collyre à 0.5%
- à partir de 5ans= atropine à 1%).
les risques :
- locaux : cutanés (rash, rougeur, œdème)  interrompre le traitement.
- généraux  intoxication par surdosage ; tachycardie, délire, troubles
intestinaux.
- l’intoxication peut être mortelle.
les inconvénients :
mydriase + gêne en vision de prés 8 à 15jours après arrêt de l’instillation
 freine l’utilisation répétitive des cycloplégies à l’atropine chez un
enfant en période scolaire.
Les limites : des phénomènes d’allergie et une rare résistance à l’atropine.
fréquence de la réfraction
• 3 fois la première année
• 2 fois tous les ans
• À chaque changement de verres
• 2 à 3 mois après une chirurgie oculomotrice
• De façon systématique en cas d’échec de la
thérapeutique.
Correction optique des amétropies
ENFANT:
• Toute myopie
• Tout astigmatisme > 1D
• « HM ≥ 4D sans ATCD personnels et ou familiaux.
• « HM ≥ 3D avec ATCD famil. OM
• « HM +symptomatologie personnelle OM
Amblyopie et ou strabisme : prescription COT
ADULTE: CO en présence d’un TOM