Prothse Partielle Amovible

Frank Kaiser
Dfinition
Chssis mtallique, support de dents artificielles, destin rtablir les fonctions orales suivantes : Mastication Esthtique Phontique Prvention dinclinaison, migration ou extrusion des dents rsiduelles Stabilisation des dents fragiles Balance musculaire dans le complexe oro-facial La prothse partielle amovible est connue comme la prothse qui abme les dents . Certaines tudes rvlent que prs de 50% des prothses partielles amovibles ralises ne sont pas portes par les patients, parce quils ne sy habituent pas. Ceci dcoule dun manque dtude biomcanique adquate, dun manque de prparations en bouche destines recevoir la prothse, et de la mauvaise qualit technique de la prothse partielle amovible en gnrale. Un trac nest pas obtenue par des formules mathmatiques, mais par le respect de principes biologiques rigides, et beaucoup de bon sens. (Dr Cludio Kliemann) Il est difficile de prvoire le comportement exact et ractions biologiques face un traitement ralis. Lorsquune force est applique sur une structure in-vitro, le problme est de savoir si cette structure est suffisamment rsistante. Mais si cette mme force est applique sur une structure in-vivo, la question est de savoir comment cette structure ragira ? (Dr Todescan) Lexprience clinique du dentiste et lexprience en laboratoire du prothsiste sont des facteurs de relle importance, car il est impossible dappliquer des lois rigides et prcises en sciences biologiques, comme il est concevable en sciences exactes.

Classifications
La classification ddents partiels nous permet dtablir des rgles de tracs. Elle a une fonction didactique, et sert de moyens de communication entre professionnels, facilitant lexplication de cas cliniques connus. Il y aurait 64.534 combinaisons ddentations possible pour chaque arc (Cummer 1921), et 32.000 possibilits de tracs (DeFranco, 1984). Il existe dinnombrables classifications, comme par exemple la classification universelle, la classification fonctionnelle, la classification mcanique, la classification biomcanique, la classification topographique, mais seulement certaines dentre elles sont applicables au jour le jour du laboratoire.

Classification topographique (Kennedy 1925)

La plus utilise, elle prsente lavantage dune visualisation immdiate du cas, facilitant et systmatisant ltude et le trac des futures pices prothtiques.

Classe I:
Edentation bilatrale postrieure

Classe II:
Edentation unilatrale postrieure

Classe III:
Segment dent, encastr

Classe IV:
Edentation antrieure

Modifications de la classe I

Modifications de la classe II

Modifications de la classe III Modifications de la classe IV La classe IV nadmet aucune modification, car sil existait plus dun espace prothtique, le cas sencadrerait dans une des trois autres classes. Les classes de Kennedy scrivent en lettres romaines, et les modifications en lettres arabes.

Principes biomcaniques
Une prothse partielle amovible en fonction doit respecter les trois principes biomcaniques suivants :

Rtention
Cest la rsistance aux forces appliques une prothse dans le sens cervico-occlusale, durant la mastication daliments collants.

Support ou sustentation
Cest la rsistance aux forces appliques une prothse dans le sens occluso-cervical, durant la mastication daliments dures.

Stabilit
Cest la rsistance aux forces appliques une prothse dans le plan horizontal, dus des contactes occlusaux en plans inclins.

Micro-mouvements
Durant la mastication, linsertion ou la dsinsertion, les prothses partielles amovibles soufrent de deux types de mouvements : la rotation et la translation.

La rotation
Cest le mouvement dun corps autour de lun de ses propres axes.

La translation
Cest le mouvement de glissement de toutes les parties dun corps simultanment.

Occurence
Ces deux mouvements peuvent se produirent simultanment dans trois plans. Une tude ou trac correcte vise minimiser ou totalement viter ce type de mouvements.

Plan horizontal Plan sagittal

Plan frontal

Crochets
Equateurs
Lquateur dune dent, en analogie lquateur terrestre, est une ligne imaginaire qui correspond la plus grande circonfrence de la dent. Lquateur anatomique de la dent est le plus grand contour de la dent considre individuellement. Lquateur prothtique est un quateur en relation toutes les dents, considrant un mme axe dinsertion, et diffrentes inclinaisons des dents entre elles. Zone de dpouille Equateur

Zone de contre-dpouille

Forme du crochet
La forme idale dun crochet est affine, en demi-lune. Sa largeur et son paisseur se rduisent de moiti, jusqu ce que la pointe active corresponde la moiti de lpaisseur initiale du corps du crochet.

Les parties du crochet

La pointe active, fine et flexible, reprsente la fonction de rtention. Secondairement, le corps du crochet, plus pais et moins flexible, a une fonction de stabilisation de la prothse. Corps Equateur Pointe active Appuis Contre-crochet Pointe active Corps

Sans empcher la dsinsertion, les crochets doivent tres suffisamment rtentifs pour que la prothse ne soit pas dsinsre durant des efforts fonctionnels normaux. Lindication du type de crochet tre utilis dpend de lamplitude et de la localisation des selles dentes, du degr dinclinaison des dents supports et de la rtention disponible. Le volume des freins labiaux, lesthtique et le confort du patient, sont galement dterminants. Lesthtique est un facteur qui doit toujours tre considr, partir du moment quil ne compromet pas la fonctionnalit de la prothse.

Crochets circonfrentiels (horizontaux)

Crochet Ackers
Le crochet circonfrentiel dAckers est indiqu sur molaires, pr-molaires et ventuellement canines, pour les cas de la classe III de Kennedy. Le contre-crochet, rigide est indiqu pour tous types de crochets, et ne doit pas envahir la zone de contre-dpouille. Il accompagne la ligne de lquateur sans jamais la franchire.

Crochet de Nally & Martinet (action postrieure)

Le nom action postrieure viens du fait que ce type de crochet permet une certaine flexibilit, une action des selles postrieures au travers du connecteur majeur. Dans la famille des crochets circonfrentiels, le crochet de Nally & Martinet est probablement le plus indiqu pour une extrmit libre, et donc pour les cas de classe I de Kennedy.

Crochet quipoise
Sur canines et pr-molaires, lquipoise est le plus discret de la famille des crochets circonfrentiels. Indiqu pour la classe III ou IV de Kennedy, le crochet quipoise a besoin dune rtention distale suffisante, et ne pourrait tre indiqu pour une extrmit libre.

Mesial

Distal Vue distale

Crochet double (Bonwill)

Le crochet de Bonwill peut tre compar une combinaison de deux crochets Ackers dos dos, ayant la particularit de promouvoir une rtention antrieure et une autre postrieure.

Crochet de Ney n1
Le crochet de Ney n1 la particularit de possder une rtention vestibulaire, et une seconde linguale ou palatine.

Crochets barre (verticaux)

Crochet Roach T
Le crochet Roach T est indiqu sur pr-molaires de la classe III de Kennedy. Roach a idalis cinq formes basiques de crochets barre, en leurs donnant des noms correspondants leurs formes : T, U, L, I, C.

Crochet T

Crochet U

Crochet L

Crochet i

Crochet C

Crochet API (Appui, Plaque, Crochet i )

Le crochet API est le crochet vertical le plus indiqu pour les cas dextrmits libres. Due ses trois composants, il permet une certaine flexibilit des selles postrieures au travers du connecteur majeur, fonction similaire celle du crochet de Nally & Martinet. Appui i P Plaque proximal

Crochet i

Crochet de Ney n2
Le crochet de Ney n2 peut tre compar un crochet Roach T vestibulaire accompagn dun deuxime crochet Roach T lingual. Le crochet de Ney n2 est indiqu sur molaires isoles et couronnes cliniques courtes de la classe IV de Kennedy.

Crochets divers
Crochets de contention
La fonction principale des crochets de contention est de stabiliser les dents prsentant une certaine mobilit.

Crochet continu de Kennedy

Ce crochet est indiqu sur le cingulum des dents antrieures, de la classe I ou II de Kennedy, et comme contention de dents prsentant une certaine mobilit. Lautre fonction importante du crochet continu de Kennedy, est dagir comme rtention indirecte, vitant la dsinsertion cervicoocclusale de la prothse, due une mastication daliments adhsifs.

Appuis (taquets)
La fonction principale des appuis est dassurer quune partie ou la totalit des forces masticatoires exerces sur les dents artificielles durant la mastication soient transmises aux dents supports. Les prparations ralises en bouche, par le dentiste, et destines recevoir les taquets de la prothse doivent avoir la forme dune cuillre (concave), pour distribuer les forces occlusales en direction de la racine. Les dents naturelles sont aptes recevoir des charges axiales e non latrales. Le trac de prothse partielle amovible doit tenir compte de deux types dappuis:

Appuis directs
Les appuis directs sont situs directement cot des espaces dents. Ils sont utiliss pour transmettre les forces masticatoires aux dents supports.

Appuis indirects
Les appuis indirects sont distants des espaces dents. Ils sont utiliss pour neutraliser les mouvements de rotation de la prothse.

Localisation des appuis

La localisation des appuis directs et indirects est en corrlation avec la position des espaces dents et laxe de rotation transversale de la prothse.

Segments dents, encastrs

Les segments dents, encastrs ncessitent dun support direct, au travers dappuis directs.

Extrmits libres
Les dents de la classe I ou II de Kennedy ncessitent des appuis indirects.

Dents unitaires
Ayant entre autre pour fonction de rtablir les points de contacts proximaux, les dents isoles recevront un appui double ou deux appuis directs.

Segments dents, encastrs, tendus

Les Segments dents, encastrs, tendus fonctionnent de la mme manire quune extrmit libre. Lon indique des appuis indirects pour viter un traumatisme direct sur les dents support.

Types dappuis
Appui occlusal double Appui occlusal rond

Appui occlusal jumel Appui cingulaire

Lappui cingulaire est lappui le plus indiqu pour les canines. Son indication est prioritaire sur les appuis incisifs quand les caractristiques anatomiques du cingulum sont favorables.

Appui incisif
La seule indication de lappui incisif est sur dents antrieures. Peu utilis, il prsente linconvnient de crer une tendance la rotation des dents supports. Un autre aspect ngatif est lesthtique dfavorise.

Appui en gradin (macro-appui)

Lappui en gradin est destin rtablir lquilibre, vitant lextrusion des dents antagonistes, en rtablissant le plan occlusal, par la normalisation de la courbe de Spee.

Bases prothtiques (selles)

Les selles sont les lments de la prothse amovible destines combler les espaces dents, supporter et unir les dents artificielles entre elles. Elles peuvent galement avoir une fonction de transmission de forces masticatoires la firbo-muqueuse.

Rsilience des supports

La rsilience de la membrane periodontal des dents naturelles est 4 20 fois moins dpressive que la firbo-muqueuse de la crte alvolaire. Les implants nont aucune rsilience, par contre une rsilience peut tre obtenue au travers dlments prothtiques. 1,3mm

0,01mm 0,1mm

Dpouilles
Un espace minimum de 0,5mm dgag en dessous des grilles mtalliques pour assurer une rsistance adquate la rsine.

En prsence dimplants ou dans lexpectative dadditionner de futurs implants, un espace plus important, de 2 3mm sera libr en dessous des grilles de rtentions. Les dents unitaires sont toujours plus fragiles quun groupe de dents, cause du petit volume de rsine qui les entoure. De ce fait, une rtention additionnelle en forme de pivot sera positionne lemplacement de toute dent unitaire. Les dents antrieures recevront systmatiquement un pivot de renfort dans chaque lment, mme sil sagit de plusieurs dents groupes.

10

Finish line (ligne de finition)

La jonction entre mtal et rsine doit tre trs distinctement dfinie, aussi bien en ce qui concerne lintrados de la prothse que lextrados.

Contre-plaques
Le manque despace occlusal et proximal rend la rsine trs fine, peut rsistante aux forces masticatoires. Dans certains cas de figure, la ralisation dune face occlusal mtallique ou dune dent massive peut tre une solution. Il ne sagit pas forcment toujours des dents massives, une contre-plaque prsentant une face vestibulaire en rsine (Veneer) peut galement tre ralise, ce qui amliore considrablement laspect esthtique.

Connecteurs mineurs (secondaires)

En plus de leur fonction dunion des taquets et des crochets aux selles et aux connecteurs majeurs, les connecteurs mineurs transmettent les forces occlusales aux dents supports, par le biais des appuis. Ils ont galement une fonction de stabilisation de la prothse, et de guide durant son insertion et sa dsinsertion.

Connecteurs secondaires directs

Les connecteurs secondaires directs sont situs directement cot des espaces dents.

Connecteurs secondaires indirects

Les connecteurs secondaires indirects sont distants des espaces dents.

11

Connecteurs majeurs (principaux)

Les connecteurs majeurs sont les lments chargs de connecter le reste des composants de la prothse amovible entre eux, de manire constituer un seul corps. Lon pourrait comparer le connecteur majeur au chssis dune automobile, garantissant la rigidit et le bon fonctionnement de toutes les autres parties du vhicule.

Suprieur
Plaque palatine simple
Indique pour les dents de la classe III ou IV de Kennedy.

Plaque palatine pleine

Plus tendue que la plaque palatine simple, elle est indique pour les dents de la classe I et II de Kennedy, quand la prothse est muco-dento-supporte. (prdominance du support muqueux)

Plaque palatine en U
Indique pour les dents de toutes les classes de Kennedy, en prsence dun torus palatin ou dun palais profond.

Barre palatine
Les risques importants de rupture et de dconfort rendent la barre palatine peu recommandable.

Plaque palatine unilatrale

Ralise uniquement sous exigence et responsabilit du dentiste et du patient. Ce type de prothse amovible ne prsente que peu de stabilit et rtention. Elle pourrait tre facilement dglutie.

Plaque palatine ferme en plaque (tablier)

La plaque palatine ferme en plaque est utilise comme stabilisatrice (lorsque la prothse se trouve dans sa position dassise finale) de dents ayant des problmes periodontal.

12

Plaque palatine circulaire (bande circulaire)

La plaque palatine circulaire peut tre indique pour nimporte quelle classe de Kennedy, gnralement en prsence de torus palatin.

Plaque palatine complte

La seule indication de la plaque palatine complte est pour les dents totale, et permet une stabilit dimensionnelle, tout en renforant efficacement une prothse totale.

Renfort palatin (micro mesh)

La grille de rtention palatine mtallique est trs efficace comme renfort dune prothse totale. La ralisation de ce type de structure exige trois points dappuis destins son positionnement une distance de 0,5mm du model, facilitant ainsi la mise en moufle durant le pressage de la rsine.

Infrieur
La barre linguale, en forme de demi-poire, peut tre diminue en paisseur, mais dans ce cas devra tre augmente en hauteur pour assurer une rigidit adquate. La distance minimum tre respecte entre le sommet de la barre linguale et le collet des dents antrieures ou postrieures est de 4mm.

Barre linguale simple

Indique pour les dents de toutes les classes de Kennedy.

Barre linguale simple accouple un crochet continue de Kennedy

En plus dtre un excellent stabilisateur, le crochet continu de Kennedy peut servire de renfort une barre lingual troite.

13

Barre linguale ferme en plaque (tablier)

La barre linguale ferme en plaque est utilise comme stabilisatrice des dents antrieures ayant des problmes periodontal, et augmente la rigidit du connecteur majeur, quand il y a peu de hauteur disponible, due un torus ou un frein lingual volumineux.

Barre linguale unilatrale

Ralise uniquement sous exigence et responsabilit du dentiste et du patient. Ce type de prothse amovible ne prsente que peu de stabilit et rtention. Elle pourrait tre facilement dglutie.

Renfort lingual (micro mesh) Plaque linguale complte

La seule indication de la plaque linguale complte est pour les dents totale, et permet une stabilit dimensionnelle, tout en renforant efficacement une prothse totale. La grille de rtention linguale mtallique est trs efficace comme renfort dune prothse totale. La ralisation de ce type de structure exige trois points dappuis destins son positionnement une distance de 0,5mm du model, facilitant ainsi la mise en moufle durant le pressage de la rsine.

Bandeau cingulaire (entretoise cingulaire)

Le bandeau cingulaire est une solution en prsence de frein lingual volumineux, torus linguale ou hauteur limite. Indiqu pour les dents de la classe III de Kennedy, prothses dento-supportes. Contre indiqu en prsence de dents prsentant une certaine mobilit.

Barre labiale
Peu commune, la barre labiale est indique en prsence de dents excessivement inclines, gnralement des prmolaires lingualises.

14

Axe dinsertion
Laxe dinsertion est la trajectoire quexcute la prothse depuis son premier contacte avec les dents jusqu sa position dassise finale. Chaque cas clinique admet plusieurs axes dinsertion possibles.

Mthode de Roach (trois points)

La mthode des trois points est trs simple : trois points sont tracs sur le modle, formant ainsi un plan entre eux. La trajectoire dinsertion sera perpendiculaire ce plan.

Mthode de Roth (bissectrices)

La mthode des bissectrices prend en compte le degr dinclinaison de laxe dimplantation des dents supports, afin de positionner le modle dans deux directions : antro-postrieur et latro-latral.

Mthode dApplegate (tentatives)

La mthode dApplegate consiste quilibrer de plus possible la hauteur de lquateur prothtique de chaque dent support. Idalement, lquateur prothtique devrait se trouver entre le tiers cervical et le tiers moyen de chaque dent.

15

Plans guide
Les plans guide sont des prparations verticales, parallles, dune hauteur de 2 a 3mm, ralises par le dentiste niveau dmail sur les dents supports. Ces prparations peuvent avoir plusieurs indications : Rciprocit des crochets de rtention.

Diminution des angles morts cres par les connecteurs mineurs.

Adquation de linsertion du connecteur majeur, en prsence de dents lingualises.

Jauges rtention
Trois jauges rtention peuvent tre utilises pour mesurer ou calibrer une rtention. Le calibrage dune rtention dpend entre autres de lalliage utilis. Les alliages de Co-Cr-Mo, par exemple, utiliss dans 95% des cas, requirent lemploi de la jauge de 0,25mm. La jauge de 0,50mm est employe pour les alliages prcieux, et la jauge de 0,75mm est utilise pour les crochets raliss en fils orthodontiques.

16

Rfrences bibliographiques
BOREL, J. C. Manuel de prothse partielle amovible. Paris : Masson, 1983. BRIEN, N. Conception et trac des prothses partielles amovibles. Brossard : Prostho, 1996. CAESAR, H. H. La tecnica dello scheletrato. Villa Carcina: Editrice M.E.A., 1992. De FIORI, S. R. Atlas de prtese parcial removvel. 4 ed. So Paulo: Pancast, 1993. DESPLATS, E. M.; KEOGH, T. P. Prtesis parcial removible, clnica y laboratorio. Madrid: Mosby/Doyma libros, 1995. DITTMAR, K. Sistematiche moderne nella tecnica dello scheletrato. Villa Carcina: Teamwork media, 2000. GRABER, G. Removable partial dentures. Stuttgart: Thieme Medical, 1988. KLIEMANN, C.; OLIVEIRA, W. de. Manual de prtese parcial removvel. So Paulo: Santos, 1999. KRATOCHVIL, F. J. Partial removable prosthodontics. Philadelphia: Saunders, 1988. MARXKORS, R. Die Einstckgussprothese. Dental Labor, n.49, p.707-715, p.1037-1050, p.1663-1670, p.1849-1856; n.50, p.193-202, Feb. 2001/2002. McCRACKEN, W. L. Partial denture construction. 2 ed. St. Louis: Mosby, 1964. McGIVNEY, G. P.; CASTLEBERRY, D. J. McCrackens removable partial prosthodontics. 8 ed. St. Louis: Mosby Co., 1994. MILLER, E. L.; GRASSO, J. E. Prtese parcial removvel. So Paulo: Santos, 1990. NALLY, J.-N. La prothse partielle amovible chassis coul, principes et techniques. 2 d. Genve: Mdecine et hygine, 1979. NALLY, J.-N. Materiaux et alliages dentaires, composition, applications et techniques. Paris: Julien Prlat, 1964. PHILLIPS, R.W. Materiais dentrios. 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. TODESCAN, R. et al. Atlas de prtese parcial removvel. So Paulo: Santos, 1998. VIERLING, P. Etude comparative de la conception et du trac des prothses partielles amovibles. Strasbourg, 1987. 222p. Thse (Doctorat) Facult de Chirurgie Dentaire de Strasbourg, Universit Louis Pasteur. ZACH, G. A. Advantages of mesial rests for removable partial dentures. J Prosthet Dent, v.33, n.1, p.32-35, 1975.
17