Slide 1

Patologia chirurgicala a
apendicelui
ef lucr. Dr. Mrgritescu Drago
Slide 2
Generalitati
cea mai frecventa cauza de suferinta
abdominala chirurgicala
afectiuni in deosebi inflamatorii, mai rar
tumorale
apendicita acuta - cel mai mare numar
de interventii chirurgicale in urgenta
apendicita cronica - cauzeaza multe din
sindroamele dispeptice atribuite altor
organe
Slide 3
Apendicele cecal
Berangario de Carpi (1521), Leonardo da Vinci (1492) -
repreentare in plan!e anato"ice
con!iderat organ #e!tigial, $ara $unctie cuno!cuta,
a!tai% organ i"unologic & prod' de (gA, dar nee!ential
topogra$ie% $o!a iliaca dreapta, dependenta de )aa
cecului
lungi"e *-9 c", e+tre"e ,-,, c"
dia"etru e+terior 5-* ""
!tructura peretelui identica cu a cecului (2 !apt dupa
na!tere - te!ut li"$oid, $oliculi li"$oii - 2.. la 2.-,.
ani, dupa care regre!eaa, / a"igdala a)do"inala0)
a' apendiculara ra"ura a A'1'2'
drena3ul li"$atic - ggl duodeno-pancreatici !au o#ar 45
Slide 7
Apendicita acuta
Definitie = sd abdominal acut determinat de
inflamatia acuta a apendicelui (Reginald Fitz -
1!"
1# $ %harles &c'urne(
$ importanta interventiei chirurgicale
$ punctul de ma)ima sensibilitate
Slide 8
6tiopatogenie
*ncidenta 1+,-- - 1+!--, ma) la copil si adultul tanar
& = F, apendicectomii mai frecvente la femei
etiologie
$ actiune unitara a unui comple) de factori
determinanti - ag microbieni (.scherichia coli asociata
uneori cu steptococ, stafilococ , anaerobi"
$ teoria enterogena
$ teoria hematogena
favorizanti
$ anatomic
$ traumatic
$ vasculari
$actorii etiopatogenici i"pri"a in $unctie de di#er!i
para"etrii e#olutie #aria)ila a proce!ului patogen - $or"e
clinice di#er!e
7B - apendicita din neopla!"ul de
colon, !au herniara
Slide 9
8iiopatologie
obstructie acumulare de mucus cresterea presiunii
intraluminale
staza - proliferare de germeni - cresteri presiune - /ena
drena/ limfatic si venos = edem
presiunea si inflamatia - irita terminatiunile nervoase
distensia stimuleaza miscarile peristaltice
procesul septic apendicular in totalitate irita peritoneul
parietal durere fosa iliaca dreapta
iritatia peritoneului aparare si+sau contractura
febra, tahicardie, leucocite crescute datorita resorbtiei si
tesuturilor necrozate
Slide 10
Anato"ie-patologica
forme endogene, in ordinea gravitatii
(Abricosoff"
catarala sau congestiva
flegmonoasa (purulenta, supurata, empiem
apendicular"
gangrenoasa
forme e)ogene
peritonita localizata
plastron apendicular
peritonita generalizata
Slide 11
2i"pto"atologie
0ablou clinic variat in functie de
topografie,
stadiu evolutiv
teren
poate nimic mai potrivit pentru aforismul ca
nu e)ista boala ci bolnav decat modul variat
de manifestare a numeroaselor forme clinice
de suferinta apendiculara in raport cu multiplii
factori etiopatogenici si reactivitatea
bolnavului
Slide 12
Forme clinice
dupa gravitate
$ a1a1 forma tipica
$ a1a1 forma subacuta
$ a1a1 forma to)ica
$ a1a1 cu peritonita
dupa topografie
$ in functie de localizarea apendicelui
dupa varsta si anumite stari fiziologice
(sarcina"
Slide 13
8or"e clinice dupa gra#itate
debut de regula brusc
semne functionale2
$ durere abdominala
$ inapetenta, semn precoce, precede durerea
$ greturi si varsaturi
$ tulburari de tranzit
$ succesiunea simptomelor
A34R.5*. $ D6R.R. $ 7R.06R*, 8AR9A06R*
esentiala pentru diagnosticul pozitiv si diferential
semne generale
$ temperatura sub : grade %elsius
$ tahicardie
$ frison
1' 8or"a acuta tipica
Slide 14
.)amenul obiectiv
$ inspectie
pozitie antalgica
diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept
inferior (abdomen mobil cu miscarile respitatorii, dar retinut de la
orice miscare ampla $ tuse, stranut, etc1"
$ palparea
durere provocata
$ palparea fosei iliace drepte
$ palparea punctelor apendiculare2
; &ac 'urne( 1+: e)t $<+: int linia omb - 9*A9
; =anz 1+: e)t - 1+: medie bispinoasa
; &orris - :-> cm de omb linia omb-9*A9
; 9onneburg - inters l bispinoase cu marg e)t a dreptului abdominal
; manevra contravine recomandarii clasice de a nu folosi palparea unidigitala
(&ondor"
; triunghiul *acobovici
aparare musculara - contractura musculara
hiperestezie cutanata
Slide 15
manevre a/utatoare
$ Ro?sing
$ @avorsAi-=apinsAi $ manevra psoasului
$ 'lumberg
percutie
$ poate delimita sediul ma)im al durerii
$ semnul &andel - Bott - al CclopoteluluiD
auscultatie
$ silentium abdominal
apararea si contractura abdominala de mai mica intensitate la
bolnavii tarati, varstnici, multipare sau apendicele situat la
distanta de peritoneul parietal
TRIADA DIEULAFOY
durere provocata, aparare musculara, hiperestezie cutanata,
tuseul rectal si+sau vaginal
Slide 16
.)amene paraclinice
$ leucocitoza - 1- --- + mmc (cu sau fara polinucleoza
$ cresterea = peste 1, --- - E perforatie
$ E 3u e)ista paralelism intre forma anatomo-clinica si
leucocitoza
$ 89F crescut
$ sediment urinar - normal dar poate fi modificat insa nu
ca intr-o afectiune renala
$ r) abdominala simpla
$ ecografia
$ tomografia computerizata
$ laparoscopia
Slide 17
<1 Forma subacuta
semne clinice de intensitate mai mica
virulenta microbiana este scazuta
obstructia lumenului apendicular nu
este totala
tratamente prealabile cu antibiotice
Slide 18
:1 Forma to)ica
evolutia rapida data de virulenta e)cesiva a
germenilor microbieni
sindrom to)ic grav
$ predomina fenomenele generale
adinamie, somnolenta
$ se accentueaza rapid
hipotensiune, puls accelerat, afebrilitate, varsaturi,
diaree, deshidratare
$ semne abdominale reduse2 lipseste apararea
musculara
laparoscopia2 de mare importanta
Slide 19
:1 Forma cu peritonita dGemblee
peritonita localizata sau generalizata
dupa debutul de apendicita
instalare a fenomenelor clinice de
peritonita acuta generalizata sau
localizata
$ diagnosticul trebuie diferentiat de alte
peritonite secundare
Slide 20
8or"e clinice topogra$ice
a1 a1 retrocecala - :-H
$ simptomatologie lombara sa lombo-abdominala cu
accent de colica renala sau ureterala
a1 a1 pelviana
$ simuleaza afectiuni vezicale, urinare, rectale, genitale
$ pt1 diagnostic - 01R1, 0181
a1 a1 mezoceliaca (a promontoriului"
$ tablou clinic de ocluzie intestinala febrila
$ dureri subombilicale clinic si la palpare
a1 a1 subhepatica
a1a1 pe stanga
a1a herniara
Slide 21
a1a1 la sugari
$ rara si grava
a1a1 la copil
$ in timpul sau dupa afectiune infecto-contagioasa
$ de obicei to)ica
$ semne obiective neclare - atentie mimica fetei
a1a1 la batrani
$ ocluzie febrila
$ pseudotumorala
$ in doi timpi
a1a1 in sarcina
$ survine dupa luna a *8-a
$ e)aminare in decubit lateral stang
consensul unanim - mai bine sa se opereze un apendice indemn decat
sa se lase un apendice bolnav
8or"e clinice dupa #ar!ta !i !tari $iiologice
Slide 22
6#olutia apendicitei acute
retrocedarea simptomatologiei sub
tratament medical
aparitia complicatiilor
Slide 23
Pla!tronul apendicular
Definitie2 peritonita plastica fibrinoasa interviscerala si
epiploica ce formeaza un bara/ de protectie in /urul
focarului septic intraperitoneal izolandu-l de restul cavitatii
peritoneale
germeni cu virulenta scazuta
reactivitate buna a organismului
limitarea procesului inflamator printr-o peritonita circumscrisa
a doua perioada in evolutie
$ e) obiectiv
formatiune tumorala in F*D
0R - polul inferior al tumorii
stare generala alterata
hiperleucocitoza
febra
r) abdominala simpla - nivele hidroaerice F*D
Slide 24
Pla!tronul apendicular
$ tratament
medical - leucocitoza, temperatura, termografie
$ evolutie
remisiune
nefavorabila2 abces local, la distanta, fistulizare la tegument, in
organ cavitar, ocluzie intestinala, flegmon retroperitoneal,
peritonita in Ctrei timpiD
Slide 25
A)ce!ul apendicular
$ evolutie in doua stadii
presupurativ - urmeaza perforatiei apendiculare
colectie delimitata de organele vecine
$ tablou clinic
faza presupurativa - apendicita acuta
faza supurativa
$ curba termica oscilanta
$ frisoane, stare generala alterata
$ curba leucocitozei ascendenta
e)amen local - fluctuenta
punctie e)ploratorie
complicatii locale
complicatii generale
Slide 26
8or"e clinice de a)ce! apendicular
$ fosei iliace drepte
$ pelvin
$ retrocecal
$ mezoceliac
$ suhepatic
Slide 27
Peritonitele apendiculare
acuta generalizata dGemble
hiperto)ica
in doi timpi
$ * ul timp - apendicita acuta
$ al ** -lea timp perforatia apendicelui
in trei timpi
$ *-ul timp apendicita acuta
$ al ** -lea timp abcesul sau plastronul apendicular
$ al ***-lea timp peritonita
Slide 28
9iagno!ticul di$erential
al apendicitei acute
depinde de trei factori ma/ori
$ pozitia anatomica a apendicelui
$ stadiul procesului evolutiv
$ varsta si se)ul pacientului
afectiuni digestive
$ limfadenita acuta mezenterica
$ gastro-enterita acuta
$ inflamatia diverticulului &ecAel
$ neplasmul de cec+ascendent
$ ocluzia intestinala
Slide 29
9iagno!ticul di$erential
al apendicitei acute
afectiuni ginecologice
$ boala inflamatorie pelvina (ane)ita, metroane)ita"
$ ruptura foliculului de7raff
$ sarcina ectopica
$ chistul de ovar torsionat
afectiuni urologice
$ litiaza reno-ureterala
$ pielonefrita acuta dreapta
alte afectiuni
$ respiratorii2 pneumonii, pleurezii, viroze
Slide 30
:rata"entul apendicitei acute
$ apendicectomia profilactica - =edeard
nu a fost acceptata ca principiu
actual - nici in indicatiile ei de electie (persoane in izolari
indelungate2 submarine, statii orbitale"
$ tehnica
clasica
$ anterograda
$ retrograda
$ subseroasa
$ aseptica
laparoscopica
$ tratamentul peritonitei
apendicectomie, drena/, antibioterapie
Slide 31
Co"plicatii po!toperatorii
infectii
hemoragie
ocluzii
fistule
mortalitate -,<H
Slide 32
Apendicita cronica
=eziuni micro si macroscopice rezultate in urma unui proces
inflamator acut care a evoluat catre rezolutie
Anatomie patologica
$ sclero-atrofica
$ sclero-hipertrofica
=imfangita regionala - retractii ale epiplonului si mezenterului,
aderente, membrane @acAson, bride = leziuni de peritonita
adeziva pericecala
leziuni de vecinatate prin interesare limfatica - periduodenite,
pericolecistita
9emne clinice de imprumut
Forme clinice2 digestiva, e)tradigestiva, claudicanta, nervoasa
diagnostic - CretrospectivD
Slide 33