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ePillyTROP PDF
ePillyTROP PDF
2012
dition web
www.infectiologie.com
Sommaire
Index
Le Comit de rdaction
Coordonnateurs : Jean DELMONT et Eric PICHARD
Stphane JAURGUIBERRY, Bruno MARCHOU, Philippe PAROLA, Fabrice SIMON
Auteurs et co-auteurs ayant contribu la rdaction du e-Pilly TROP
ric ADEHOSSI, Khadidiatou B FALL, Bernadette BALDIN, Alain BERREBI, Antoine BERRY,
Jean BEYTOUT, Elisabeth BOTELHO-NEVERS, Olivier BOUCHAUD, Michel BOUSSINESQ,
Elisabeth BOUVET, Souleymane BRAH, Philippe BROUQUI, Pierre BUFFET,
Dominique CHABASSE, Thibaut CHALLAN BELVAL, Jean-Philippe CHIPPAUX,
Daniel CHRISTMANN, Eric DELAPORTE, Pierre DELLAMONICA, Jean DELMONT,
Michel DEVELOUX, Ibrahima DIALLO, Serge HOLI, Eboi EHUI, Jean-Franois FAUCHER,
Ccile FICKO, Eric GARNOTEL, Philippe GAUTRET, Pierre-Marie GIRARD, Patrick HOCHEDEZ,
Patrick IMBERT, Yannick JAFFR, Stphane JAURGUIBERRY, Dominique KEROUDAN,
Karine LACOMBE, Jean-Christophe LAGIER, Olivier LESENS, Frdric LUCHT, Antoine MAH,
Denis MALVY, Bruno MARCHOU, Thierry MAY, Papa Saliou MBAYE, Christian MICHELET,
Matthieu MILLION, Daouda MINTA, Gentiane MONSEL, Jean-Jacques MORAND,
Philippe PAROLA, Olivier PATEY, Christian PERRONNE, Dominique PEYRAMOND,
Gilles PIALOUX, Renaud PIARROUX, Eric PICHARD, Christian RABAUD, Valrie RABIER,
Blandine RAMMAERT, Christophe RAPP, Serge RESNIKOFF, Hlne SAVINI, Fabrice SIMON,
Georges SOULA, Michel STROBEL, Mariam SYLLA, Pierre TATTEVIN, Hlne THFENNE,
Roland TUBIANA, Yazdan YAZDANPANAH
Sommaire
Introduction
Index
Le-Pilly TROP est un ouvrage dinfectiologie tropicale destin aux mdecins et aux tudiants en mdecine
des pays francophones du Sud. La prise en compte des diffrents niveaux de la pyramide sanitaire dans ces
pays le rend aussi accessible aux infirmiers des centres de sant communautaires urbains et des structures de
sant intermdiaires des zones rurales. Par dfinition, les Pays En Dveloppement accroissant progressivement
leurs capacits de diagnostic biologique et de traitement, les outils de prise en charge correspondent aux
moyens des niveaux priphriques comme ceux des niveaux hospitaliers de rfrence.
Les pathologies infectieuses dites tropicales dpassant largement la ceinture intertropicale, de nombreux
pays proches de cette zone gographique sont concerns par ces infections et par les programmes de
lutte qui sont donc abords dans le cadre de la sant internationale et de la sant globale regroupant
les moyens de surveillance, dalerte et de rponse des partenaires Nord-Sud, institutionnels ou privs.
Louvrage intressera aussi les mdecins et les tudiants des pays francophones du Nord amens prendre
en charge les pathologies infectieuses des voyageurs et des migrants, dtailles dans des encarts ddis
la fin de chacun des chapitres concerns par ces pathologies.
Les parasitoses et les mycoses occupant un place importante en infectiologie tropicale sont abordes
essentiellement lorsquelles sont responsables dinfections gnrales ou posant un problme de diagnostic
avec les bactrioses et les viroses.
Lutilisation de le-Pilly TROP est facilit par les renvois automatiques vers les chapitres correspondants
partir de mots-cls et par des liens avec les principaux sites ou textes en ligne sur le web. Quarante-cinq
cas cliniques interactifs, prsents dans latelier interactif de mdecine tropicale des Journes Nationales
dInfectiologie en France depuis 10 ans, sont disponibles page 6 du sommaire et permettent un entranement personnel ou une utilisation pdagogique en groupes.
Le e-Pilly TROP est un ouvrage collectif du Collge des universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales
(CMIT) mis gratuitement la disposition des personnels de sant francophone. Il ne peut en tre fait aucun usage
commercial. Sa conception et sa ralisation nont aucun lien avec dautres organismes ou avec lindustrie
pharmaceutique. Le comit de rdaction a veill ce quil ny ait aucun conflit dintrt concernant les
auteurs qui ont particip bnvolement la rdaction de le-Pilly TROP. Ceux-ci sont des praticiens
et des enseignants en maladies infectieuses et tropicales des hpitaux franais et des spcialistes
dinfectiologie tropicale des pays du Sud (voir la liste et les coordonnes des auteurs). Un complment
dinformation est accessible dans les ouvrages du CMIT E. PILLY et POPI disponibles en librairie et
dans lECN.Pilly accessible en ligne, ainsi que dans de nombreux autres documents dinfectiologie,
sur le site www.infectiologie.com.
Lvolution de linfectiologie tropicale tant rapide et la rdaction de le-Pilly TROP couvrant lanne 2011-2012,
il est recommand aux lecteurs de proposer par mail au comit de rdaction des corrections et mises jour
concernant leur pays dexercice.
Le Comit de Rdaction remercie particulirement les auteurs des pays du Sud, lassociation ANOFEL,
regroupant les enseignants franais de parasitologie, pour laccs liconographie du CDRom ANOFEL4, le
Centre de Formation et Recherche en Mdecine et Sant Tropicales (CFRMST) pour sa mise disposition
de photographies, lInstitut de Mdecine Tropicale du Service de Sant des Armes (IMTSSA, Le Pharo,
Marseille) pour lutilisation dillustrations parues dans la revue Mdecine Tropicale et Madame Nathalie
Pasquier-Desvignes ainsi que lquipe de Alina Plus pour la ralisation de le-Pilly TROP.
Le comit de rdaction.
Pr Jean Delmont, Marseille. jean.delmont@ap-hm.fr
Dr Stphane Jaurguiberry, Paris. stephane.jaureguiberry@psl.aphp.fr
Pr Bruno Marchou, Toulouse. marchou.b@chu-toulouse.fr
Pr Philippe Parola, Marseille. philippe.parola@univ-amu.fr
Pr Eric Pichard, Angers. eric.pichard@univ-angers.fr
Pr Fabrice Simon, Marseille Armes. simon-f@wanadoo.fr
CMIT et Alina Plus
2
Sommaire
Index
Accs
Le e-Pilly TROP, ouvrage franais de rfrence en infectiologie tropicale labor sous lgide du CMIT et
dit par Alina Plus, est accessible via le site internet Infectiologie.com, rubrique formation, sousrubrique livres (http://www.infectiologie.com/site/livres.php).
Le e-Pilly TROP se prsente sous forme dun fichier pdf interactif (nom du fichier ePillyTROP.pdf) incluant
lensemble des chapitres du e-Pilly TROP ainsi que 45 cas cliniques en mdecine tropicale interactifs.
Attention, afin que les liens des cas cliniques en mdecine tropicale (page 6 du sommaire)
soient actifs, il est indispensable de tlcharger et de ranger au pralable
le fichier ePillyTROP.pdf et le dossier Cas_cliniques_ePillyTROP dans un mme dossier.
Avant de dmarrer
1. Cliquez sur le fichier PDF interactif ePillyTROP.pdf laide du logiciel Acrobat Reader , tlchargeable gratuitement depuis le site Adobe http://get.adobe.com/fr/reader/, ou autres logiciels compatibles
avec Acrobat Reader. Pour information, le logiciel payant Acrobat Pro offre plus de fonctionnalits.
2. Afin doptimiser la lecture en ligne du e-pilly TROP, nous vous suggrons de mettre en place les outils
suivants sur la barre doutils de votre Acrobat Reader :
affichage des signets (Cliquez sur le bouton Signets gauche du panneau de navigation ou choisissez Affichage > Panneaux de navigation > Signets) : les signets constituent un sommaire
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outils pour la navigation de pages (Affichage > Barre doutils > Ajouter des outils > Barre
doutils Navigation de page : cochez tous les outils) :
les boutons Page suivante et Page prcdente sont disponibles sur la barre doutils Navigation de pages. En regard de ces boutons, la zone de texte est galement interactive : il vous
suffit de taper un numro de page et dappuyer sur Entre pour atteindre directement la page
voulue ;
les boutons Vue prcdente et Vue suivante vous permettent de rechercher des pages
PDF que vous avez visualises auparavant en revenant en arrire dans votre parcours de visualisation. En parlant de vue, il sagit de lhistorique de visualisation des pages. Si, par exemple,
vous avancez et reculez dans un document, lhistorique de visualisation revient en arrire, affichant les pages que vous avez vues dans lordre inverse de laffichage initial. Ces boutons historique de visualisation apparaissent galement lintrieur du document ( ct des boutons
Sommaire et Index).
Lindex en fin douvrage renvoit aux numros de chapitres correspondants (et non aux pages correspondantes). Les chapitres principaux sont indiqus en gras.
Sommaire
Index
Sommaire
Sommaire
Index
Partie 3. Syndromes
025 Fivre aigu. Examen clinique en infectiologie tropicale .......................................................................................... 151
026 Eruptions fbriles ................................................................................................................................................................................ 157
027 Syndromes septiques, choc septique et bactrimies ............................................................................................. 166
028 Fivres hmorragiques virales .................................................................................................................................................... 170
029 Fivres prolonges, granulomatoses hpatiques .......................................................................................................... 181
030 Splnomgalies infectieuses ....................................................................................................................................................... 187
031 Adnopathies infectieuses (conduite tenir) ................................................................................................................... 190
032 Infections buccales ........................................................................................................................................................................... 194
3
Sommaire
Index
Partie 4. Maladies
058 Tuberculose ........................................................................................................................................................................................... 427
059 Lpre .......................................................................................................................................................................................................... 439
060 Ulcre de Buruli, infection Mycobacterium ulcerans ............................................................................................. 447
061 Trponmatoses endmiques ................................................................................................................................................... 454
062 Streptococcies et rhumatisme articulaire aigu ............................................................................................................... 458
063 Staphylococcies ................................................................................................................................................................................. 462
064 Ttanos ..................................................................................................................................................................................................... 468
065 Diphtrie .................................................................................................................................................................................................... 476
066 Coqueluche ............................................................................................................................................................................................ 487
067 Fivre typhode .................................................................................................................................................................................... 492
068 Salmonelloses non typhiques .................................................................................................................................................... 497
069 Listriose ................................................................................................................................................................................................. 500
070 Infection Helicobacter pylori ................................................................................................................................................... 504
071 Shigelloses .............................................................................................................................................................................................. 511
4
Sommaire
Index
Sommaire
Index
Index........................................................................................................................................................................................................................ 958
Liste et coordonnes des auteurs et co-auteurs................................................................................. 964
Collge des universitaires des
Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT)................................................................................................... 968
Cas N 25
Cas N 37
Cas N 2
Cas N 14
Cas N 26
Cas N 38
Cas N 3
Cas N 15
Cas N 27
Cas N 39
Cas N 4
Cas N 16
Cas N 28
Cas N 40
Cas N 5
Cas N 17
Cas N 29
Cas N 41
Cas N 6
Cas N 18
Cas N 30
Cas N 42
Cas N 7
Cas N 19
Cas N 31
Cas N 43
Cas N 8
Cas N 20
Cas N 32
Cas N 44
Cas N 9
Cas N 21
Cas N 33
Cas N 45
Cas N 10
Cas N 22
Cas N 34
Cas N 11
Cas N 23
Cas N 35
Cas N 12
Cas N 24
Cas N 36
6
Sommaire
Index
Epidmiologie
descriptive
Quelle est la distribution dans le temps et dans lespace des problmes de sant
au sein dune population et quelles sont les personnes concernes ? Rpondre
aux trois questions qui, o et quand permet dmettre des hypothses sur le
comment et le pourquoi.
Epidmiologie
analytique
Epidmiologie
valuative
Termes
Dfinitions
Agents
infectieux
Biais de
surveillance
Contagion
Pntration de lagent pathogne chez un individu rceptif. Terme issu du latin cum
(avec) et tangere (toucher), il a pour synonyme contage ou contamination.
Contagiosit
Echantillon
Endmie
Persistance de cas dune maladie dans un lieu donn pendant une longue priode.
Exemples : tuberculose, paludisme.
Sommaire
Index
Termes
Dfinitions
Endmopidmie
Persistance de cas dune maladie dans un lieu donn pendant une longue priode
avec des pisodes pidmiques.
Exemple : mningite mningocoque.
Epidmie
Apparition dun nombre anormalement lev de cas dune maladie, concentrs dans
le temps et dans lespace.
Exemples : rougeole, chikungunya, grippe.
Facteur de
risque
Facteur
protecteur
Faux ngatif
Faux positif
Un rsultat faux positif est un test positif chez un sujet non malade.
Immunit
collective
Incidence
Incidence
cumule
Incubation
(priode d)
Indice
Pandmie
Endmie ou pidmie qui survient dans une zone gographique trs tendue telle
quun continent ou la plante entire.
Exemple : grippe, infection VIH
Pouvoir invasif
Pouvoir
pathogne
Prvalence
Sommaire
Index
Termes
Dfinitions
Prvention
primaire
Prvention
secondaire
Prvention
tertiaire
Proportion
Rapport
Ratio
Rservoir de
germe
Risque
Probabilit de survenue dun vnement de sant durant une priode donne. Il est
gnralement mesur par lincidence.
Sensibilit
Probabilit que le rsultat dun test diagnostique soit positif chez un individu malade.
Autrement dit, cest la proportion de patients rellement malades dans la population
qui prsente un rsultat positif pour le test utilis (par rapport lensemble des
personnes malades). Un test ayant une sensibilit leve dtecte un nombre lev
dindividus vritablement malades, donc peu de faux ngatifs.
Spcificit
Probabilit que le rsultat dun test diagnostique soit ngatif chez un individu non
malade. Autrement dit, cest la proportion de personnes qui nont pas la maladie
dans une population et qui prsentent un rsultat ngatif pour le test utilis (par
rapport lensemble des personnes qui nont pas la maladie). Un test ayant une
spcificit leve donne peu de faux positifs.
Stratgie
dlimination
Vise rduire zro cas lincidence de la maladie, sans parvenir faire disparatre la
prsence de lagent pathogne.
Exemple : ttanos
Stratgie
dradication
Stratgie de
contrle
Vise rduire le nombre de cas et de dcs de telle sorte que la maladie ne soit plus
un problme de sant publique majeur.
Exemple : paludisme.
Sommaire
Index
Termes
Dfinitions
Surveillance
pidmiologique
Taux
Taux dattaque
Taux de ltalit
Proportion de cas fatals lis une maladie spcifique dans une population. Il sagit
dun indicateur de gravit de la maladie. Il est calcul en divisant le nombre de dcs
causs par la maladie pendant une certaine priode de temps par le nombre de
patients affects par la maladie durant cette mme priode.
Taux de
mortalit
Valeur prdictive
ngative
Probabilit quune personne ayant obtenu un rsultat ngatif lors dun examen
diagnostique ne soit pas malade.
Valeur prdictive
positive
Probabilit quune personne ayant obtenu un rsultat positif lors dun examen
diagnostique soit rellement malade.
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Sommaire
Index
11
Sommaire
Index
Voie de
transmission
Exemples de maladies
infectieuses
Mesures de prvention
concernant la
population et/ou le
personnel soignant
Mesures de
prvention
concernant les
malades
Arienne:
arosols
gouttelettes
de salive
spores
Population : port de
masque, hygine des
mains, dpistage
des sources de
contamination,
dpistage et traitement
des porteurs,
chimioprophylaxie,
vaccination.
Eviction.
Port de masque
jusqu larrt de la
transmission.
Isolement en chambre
individuelle ventile ou
pression ngative.
Strilisation,
incinration des
excrta et des dchets
dactivit de soins
risques infectieux
(DASRI).
Mesures spcifiques
en cas de fivres
hmorragiques.
Salmonelloses, shigellose,
yersiniose, infection
Campylobacter spp., cholra,
brucellose, botulisme, listriose,
E.coli entropathognes,
H.pylori, C.difficile, VHA, VHE,
rotavirus, astrovirus, calicivirus,
coronavirus, virus ECHO et
coxsackies; poliomylite,
ambose, giardiose,
ascaridiose, trichocphalose,
oxyurose, tniasis,
distomatoses, cysticercose,
trichinose, dracunculose,
cryptosporidiose,
microsporidioses, isosporose.
Population : hygine
individuelle et collective
pour la prparation et
la conservation des
aliments, cuisson des
aliments, eau potable,
tout lgout, recherche
et traitement des
porteurs sains, recherche
et viction des sources
de contaminations
collectives : production,
conservation, distribution,
commercialisation.
Syphilis, gonococcie,
chlamydioses gnitales,
mycoplasmoses, chancre mou,
donovanose, infection VIH,
HPV, herps.
Utilisation de prservatifs
masculins et fminins,
vaccination.
Digestive
Sexuelle
Eviction.
Strilisation,
incinration des
excrta et des dchets
dactivit de soins
risques infectieux
(DASRI).
12
Sommaire
Index
Voie de
transmission
Exemples de maladies
infectieuses
Mesures de prvention
concernant la
population et/ou le
personnel soignant
Verticale
(mre-enfant)
Parentrale
Mesures de
prvention
concernant les
malades
Mesures spcifiques
en cas de fivres
hmorragiques.
Mesures spcifiques
en cas de fivres
hmorragiques.
Leptospirose, tularmie,
anguillulose, ankylostomose,
bilharzioses, maladie de
Chagas, fivres hmorragiques.
Protection individuelle
mcanique ou chimique.
Traitement prcoce
des plaies, vaccination
post-exposition en
cas de morsure par un
mammifre (rage).
Vectorielle
Protection antivectorielle
individuelle:
moustiquaires, rpulsifs,
insecticides.
Lutte antivectorielle
collective.
Nosocomiale
Infections entrobactries,
S.aureus, P.aeruginosa,
C.difficile, fivres
hmorragiques.
Inoculation
Soignants : mesures
spcifiques en cas de
fivres hmorragiques.
Mesures spcifiques
en cas de fivres
hmorragiques.
Soignants : mesures
spcifiques en cas de
fivres hmorragiques.
13
Isolement des
malades des vecteurs
de la maladie en
zone dendmie
(moustiquaire).
Sommaire
Index
Isolement protecteur :
mesures avant lentre dans la chambre
dun malade immunodprim
Isolement septique :
- entrique
- contact
- respiratoire (air)
mesures avant la sortie de la chambre dun malade contagieux,
dun porteur sain ou dun sujet suspect de contagiosit
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Sommaire
Index
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Sommaire
Index
Si le caractre multifactoriel de la trypanosomose apparat vident, il lest moins pour dautres affections
transmission directe, par exemple la tuberculose. Et pourtant, lvolution de la mortalit de cette maladie
dans le temps montre lvidence que la diminution de lincidence de cette mortalit a t influence autant
par llvation du niveau de vie que par lavnement des antibiotiques antituberculeux. Malgr ceux-ci et
leur large diffusion, laugmentation du nombre de personnes au-dessous du seuil de pauvret, dune part,
et lapparition dune autre pidmie, en loccurrence celle du VIH-SIDA, dautre part, sont responsables de
la recrudescence de la maladie. En 2010, la mortalit de la tuberculose tait estime 1,4 millions de personnes par an. Cette frquence pourrait crotre dans les dcennies qui viennent si des mesures volontaristes
et efficaces ne sont pas prises pour lutter contre ces deux facteurs majeurs de morbidit et de mortalit.
Envisager le complexe pathogne devient une exigence diagnostique et pronostique tant en mdecine individuelle quen mdecine communautaire ou des collectivits, soit en urgence (mdecine des catastrophes),
soit en dveloppement durable.
Lors dune dmarche diagnostique, la connaissance physiologique de lindividu (qui), de ses activits et son
comportement (a fait quoi), de ses lieux de vie et de sjour (o), des temps dexposition au risque (quand),
de ses contacts humains (avec qui) sont des lments indispensables et souvent clairants permettant de
hirarchiser les hypothses et de choisir les examens complmentaires adapts. La connaissance de
lenvironnement ainsi dfini conditionne aussi toute demande prventive.
En sant collective, la mesure du risque dans le cadre du complexe pathogne est de plus en plus prcise
grce :
-- une meilleure typologie des dterminants de la sant (indicateurs) ;
-- les progrs de lpidmiologie fondamentale ;
-- la puissance (et les effets secondaires) des services de soins ;
-- une approche plus prcise de la vulnrabilit (technique, conomique, culturelle) des facteurs de risque.
Lintrt denvisager le complexe pathogne permet danticiper des risques sanitaires devant :
-- la rapidit des transformations anthropiques (amnagements hydro-agricoles, dforestation, urbanisation);
-- lampleur des mouvements migratoires (mondialisation de certaines maladies) ;
-- lapparition de nouvelles niches cologiques (mergence) ;
-- les changements climatiques ;
-- les nouveaux comportements (marginalisation, violence urbaine, addictions).
Les tableaux 1 12 prsentent les principales pathologies infectieuses endmiques ou pidmiques dans
les grandes rgions tropicales ou subtropicales. En caractres gras sont mentionnes les pathologies
particulirement frquentes dans ces rgions. Etant donn quil sagit de donnes macro-pidmiologiques sur de vastes surfaces continentales, il est indispensable de confirmer linformation sur la prsence
de lagent pathogne lchelon du pays ou dune rgion en se rfrant au chapitre spcifique ou une
source de donnes sanitaires fiables : sites de lOMS, des CDC Les agents pathognes ou infections
plus spcifiques dune zone continentale sont indiqus en gras titre indicatif.
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Sommaire
Index
Bactries
Virus
Parasites
Champignons
Tuberculose
Lpre
Syphilis
Streptococcies
Pneumococcies
Staphylococcies
Mningocoque
Ttanos
Diphtrie
Coqueluche
Fivre typhode
Salmonelloses non
typhiques
Listriose
Helicobacter pylori
Shigelloses
Brucellose
Charbon
Borreliose rcurrente
Cholra
Leptospirose
Rickettsioses
Fivre Q
Gonococcie
Chancre mou
Chlamydioses
VIH-SIDA
Hpatites virales
Poliomylite, coxsackie,
ECHO
Rougeole, grippe, VRS,
SRAS,
Herps Varicelle, zona
CMV, EBV
Poxviroses
Papillomaviroses
West-Nile, phlbovirus
Rage
Cryptococcose
Blastomycose
Teignes
Epidermomycoses
17
Sommaire
Index
Bactries
Virus
Parasites
Champignons
Tuberculose
Lpre
Ulcre de Buruli
Syphilis
Trponmatoses
endmiques
Streptococcies
Pneumococcies
Staphylococcies
Mningocoque
Ttanos
Diphtrie
Coqueluche
Fivre typhode
Salmonelloses non
typhiques
Listriose
Helicobacter pylori
Shigelloses
Cholra
Charbon
Brucellose
Leptospirose
Borrliose rcurrente
tique
Nocardiose et
actinomycoses
Gonococcie
Chancre mou
Chlamydioses
VIH-SIDA
Infection par HTLV
Hpatites virales
Poliomylite, coxsackie,
ECHO
Rougeole, grippe, VRS,
Herps
Varicelle, zona
CMV, EBV
Papillomaviroses
Fivre jaune
Dengue,
Chikungunya
Virus de Lassa
Crime-Congo
Fivre de la valle du
Rift
Hantavirus
Rage
Paludisme
Ambose
Autres protozooses
digestives
Helminthoses
intestinales
Bilharzioses
Dracunculose
Filarioses
Gale
Tungose
Myiases
Trypanosomose humaine
africaine
Leishmanioses cutanes
Leishmaniose viscrale
Hydatidose, cysticercose,
cnurose
Fascioloses
Toxoplasmose
Pentastomose
Histoplasmoses
Cryptococcose
Basidiobolose
Myctomes
Teignes
Epidermomycoses
18
Sommaire
Index
Bactries
Virus
Parasites
Champignons
Tuberculose
Lpre
Ulcre de Buruli
Syphilis
Trponmatoses
endmiques
Streptococcies
Mningocoque
Pneumococcies
Staphylococcies
Ttanos
Diphtrie
Coqueluche
Fivre typhode
Salmonelloses non
typhiques
Listriose
Helicobacter pylori
Shigelloses
Cholra
Peste
Charbon
Brucellose
Leptospirose
Borrlioses
Rickettsioses
Fivre Q
Nocardiose et
actinomycoses
Gonococcie
Chancre mou
Chlamydioses
VIH-SIDA
Infection par HTLV
Hpatites virales
Poliomylite, coxsackie,
ECHO
Rougeole, grippe, VRS,
SRAS
Herps (HSV-1, HSV-2)
Varicelle, zona
CMV, EBV
Papillomaviroses
Fivre jaune
Chikungunya,
ONyong Nyong,
dengue, phlebovirus
Ebola, Marburg, fivre
de la valle du Rift
Hantavirus
Monkeypox
Rage
Paludisme
Protozooses
Helminthoses
Ambose
Gale, tungose
Myiases
Filarioses lymphatiques,
onchocercose, loase
Bilharzioses
Maladie du sommeil
Leishmanioses cutanes
Leishmaniose viscrale
Hydatidose, cysticercose
Distomatoses
Toxoplasmose
Histoplasmoses
Cryptococcose
Blastomycose
Chromomycose
Basidiobolose
Sporotichose
Entomophtorose
Teignes
Epidermomycoses
19
Sommaire
Index
Bactries
Virus
Parasites
Champignons
Tuberculose
Lpre
Syphilis
Trponmatoses
endmiques
Streptococcies
Pneumococcies
Staphylococcies
Mningocoque
Ttanos
Diphtrie
Coqueluche
Fivre typhode
Salmonelloses non
typhiques
Listriose
Helicobacter pylori
Shigelloses
Cholra
Peste
Charbon
Brucellose
Leptospirose
Borrlioses
Rickettsioses
Fivre Q
Nocardiose et
actinomycoses
Gonococcie
Chancre mou
Chlamydioses
VIH-SIDA
Infection par HTLV
Hpatites virales
Poliomylite, coxsackie,
ECHO
Rougeole, grippe, VRS,
Herps (HSV-1, HSV-2)
Varicelle, zona
CMV, EBV
Poxviroses
Papillomaviroses
Fivre jaune (voir carte au
chapitre Arboviroses)
Dengue, WestNile, phlebovirus,
Chikungunya
Fivre de la valle du Rift,
Crime-Congo
Hantavirus
Rage
Paludisme
Protozooses
Helminthoses
Ambose
Gale
Tungose
Myiases
Filarioses lymphatiques,
onchocercose
Dracunculose
Bilharzioses
Maladie du sommeil
Leishmanioses cutanes et
viscrales
Hydatidose, cysticercose
Distomatoses
Toxoplasmose
Histoplasmoses
Cryptococcose
Sporotichose
Chromomycose
Blastomycose
Basidiobolose
Entomophtorose
Myctomes
Teignes
Epidermomycoses
20
Sommaire
Index
Bactries
Virus
Parasites
Champignons
Tuberculose
Lpre
Ulcre de Buruli
Syphilis
Trponmatoses
endmiques
Streptococcies
Pneumococcies
Staphylococcies
Mningocoque
Ttanos
Diphtrie
Coqueluche
Fivre typhode
Salmonelloses non
typhiques
Listriose
Helicobacter pylori
Shigelloses
Cholra
Peste
Charbon
Brucellose
Leptospirose
Borrlioses
Rickettsiose africaine
tiques, typhus
exanthmatique
Fivre Q
Nocardiose et
actinomycoses
Gonococcie
Chancre mou
Chlamydioses
VIH-SIDA
Infection par HTLV
Hpatites virales
Poliomylite, coxsackie,
ECHO
Rougeole, grippe, VRS,
Herps (HSV-1, HSV-2)
Varicelle, zona
CMV, EBV
Poxviroses
Papillomaviroses
Fivre jaune (voir
carte au chapitre
Arboviroses ),
dengue, Chikungunya
Marburg, fivre de la
valle du Rift
Hantavirus
Rage
Paludisme
Protozooses
Helminthoses
Ambose
Maladie du sommeil
Gale
Myiases
Filarioses
Bilharzioses
Leishmanioses cutanes et
viscrales
Hydatidose, cysticercose
Distomatoses
Toxoplasmose
Histoplasmoses,
Cryptococcose,
Sporotichose
Blastomycose
Myctomes
Teignes
Epidermomycoses
21
Sommaire
Index
Tableau 6. Moyen-Orient
Bactries
Virus
Parasites
Champignons
Tuberculose
Lpre
Ulcre de Buruli
Syphilis
Trponmatoses
endmiques
Streptococcies
Pneumococcies
Staphylococcies
Mningocoque
Ttanos
Diphtrie
Coqueluche
Fivre typhode
Salmonelloses non
typhiques
Listriose
Infection par
Helicobacter pylori
Shigelloses
Cholra
Tularmie
Charbon
Brucellose
Leptospirose
Borrlioses
Rickettsioses
Fivre Q
Mliodose
Nocardiose et
actinomycoses
Gonococcie
Chancre mou
Chlamydioses
VIH-SIDA
Hpatites virales
Poliomylite, coxsackie,
ECHO
Rougeole, grippe, VRS,
Herps (HSV-1, HSV-2)
Varicelle, zona
CMV, EBV
Poxviroses
Papillomaviroses
Crime-Congo,
phlbovirus
Hantavirus
Rage
Paludisme (prdominance
P.vivax)
Protozooses
Helminthoses
Ambose
Gale
Onchocercose (Ymen)
Bilharzioses
Leishmaniose cutane et
viscrale
Hydatidose, cysticercose
Distomatoses
Toxoplasmose
Cryptococcose
Blastomycose
Teignes
Epidermomycoses
22
Sommaire
Index
Bactries
Virus
Parasites
Champignons
Tuberculose
Lpre
Syphilis
Trponmatoses
endmiques
Streptococcies
Pneumococcies
Staphylococcies
Mningocoque
Ttanos
Diphtrie
Coqueluche
Fivre typhode
Salmonelloses non
typhiques
Listriose
Helicobacter pylori
Shigelloses
Cholra
Peste
Charbon
Brucellose
Leptospirose
Borrlioses
Rickettsioses
Fivre Q
Mliodose
Nocardiose et
actinomycoses
Gonococcie
Chancre mou
Chlamydioses
VIH-SIDA
Infection par HTLV
Hpatites virales
Poliomylite, coxsackie,
ECHO
Rougeole, grippe, VRS,
Herps (HSV-1, HSV-2)
Varicelle, zona
CMV, EBV
Papillomaviroses
Dengue, Chikungunya,
Kyasanur, encphalite
japonaise, virus Nipah
Crime-Congo
Hantavirus
Rage
Paludisme
Babsioses
Protozooses : giardiose
Helminthoses
Ambose
Gale, tungose
Myiases
Filarioses lymphatiques
Bilharzioses
Dracunculose
Leishmanioses cutanes
Leishmaniose viscrale
Hydatidose, cysticercose
Distomatoses
Capillariose
Dirofilariose
Toxoplasmose
Histoplasmose
amricaine
Cryptococcose
Pnicilliose
Basidiobolose
Myctomes
Teignes
Epidermomycoses
23
Sommaire
Index
Bactries
Virus
Parasites
Champignons
Tuberculose
Lpre
Ulcre de Buruli
(Indonsie)
Syphilis
Trponmatoses
endmiques
Streptococcies
Pneumococcies
Staphylococcies
Mningocoque
Ttanos
Diphtrie
Coqueluche
Fivre typhode
Salmonelloses non
typhiques
Listriose
Helicobacter pylori
Shigelloses
Cholra
Peste
Charbon
Brucellose
Leptospirose
Borrlioses
Rickettsioses
Fivre Q
Mliodose
Nocardiose et
actinomycoses
Gonococcie
Chancre mou
Chlamydioses
VIH-SIDA
Infection par HTLV
Hpatites virales
Poliomylite, coxsackie,
ECHO
Rougeole, grippe, VRS,
Herps (HSV-1, HSV-2)
Varicelle, zona
CMV, EBV
Poxviroses
Papillomaviroses
Dengue, Chikungunya,
Kyasanur, encphalite
japonaise, virus Nipah
Crime-Congo
Hantavirus
Rage
Paludisme
Babsioses
Protozooses : giardiose
Helminthoses
Ambose
Gale
Tungose
Myiases
Filarioses lymphatiques
Bilharzioses
Dracunculose
Leishmanioses cutanes
Leishmaniose viscrale
Hydatidose, cysticercose
Distomatoses
Capillariose
Dirofilariose
Toxoplasmose
Histoplasmose
amricaine
Cryptococcose
Pnicilliose
Basidiobolose
Myctomes
Teignes
Epidermomycoses
24
Sommaire
Index
Bactries
Virus
Parasites
Champignons
Tuberculose
Lpre
Ulcre de Buruli
Syphilis
Trponmatoses
endmiques
Streptococcies
Pneumococcies
Staphylococcies
Mningocoque
Ttanos
Diphtrie
Coqueluche
Fivre typhode
Salmonelloses non
typhiques
Listriose
Helicobacter pylori
Shigelloses
Cholra
Peste
Charbon
Brucellose
Leptospirose
Borrlioses
Rickettsioses
Bartonelloses
Mliodose
Gonococcie
Chancre mou
Chlamydioses
VIH-SIDA
Infection par HTLV
Hpatites virales
Poliomylite, coxsackie,
ECHO
Rougeole, grippe, VRS,
Herps, varicelle, zona
CMV, EBV
Poxviroses
Papillomaviroses
Fivre jaune, dengue,
Encphalite Saint-Louis,
Oropouche, encphalite
quine vnzulienne,
Mayaro
Hantavirus
Rage
Histoplasmose
amricaine
Cryptococcose
Sporotrichose
Paracoccidiodomycose
Chromomycose
Teignes
Epidermomycoses
25
Sommaire
Index
Bactries
Virus
Parasites
Champignons
Tuberculose
Lpre
Ulcre de Buruli
Syphilis
Trponmatoses
endmiques
Streptococcies
Pneumococcies
Staphylococcies
Mningocoque
Ttanos
Diphtrie
Coqueluche
Fivre typhode
Salmonelloses non
typhiques
Listriose
Helicobacter pylori
Shigelloses
Cholra
Peste
Charbon
Brucellose
Leptospirose
Borrlioses
Rickettsioses
Fivre Q
Bartonelloses
Mliodose
Gonococcie
Chancre mou
Chlamydioses
Donovanose
VIH-SIDA
Infection par HTLV
Hpatites virales
Poliomylite, coxsackie,
ECHO
Rougeole, grippe, VRS,
Herps, varicelle, zona
CMV, EBV
Poxviroses
Papillomaviroses
Fivre jaune, dengue,
encphalite Saint-Louis,
Oropouche, encphalite
quine vnzulienne,
Mayaro
Hantavirus
Rage
Paludisme
Protozooses
Helminthoses
Ambose
Gale
Tungose
Myiases
Maladie de Chagas
Leishmanioses cutanes,
cutano-muqueuses et
viscrales
Distomatoses
Toxoplasmose
notropicale
Cryptosporidiose
Histoplasmose
amricaine
Cryptococcose
Sporotichose
Lobomycose
Basidiobolose
Chromomycose
Paracoccidiodomycose
Teignes
Epidermomycoses
26
Sommaire
Index
Bactries
Virus
Parasites
Champignons
Tuberculose
Lpre
Syphilis
Trponmatoses
endmiques
Streptococcies
Pneumococcies
Staphylococcies
Mningocoque
Ttanos
Diphtrie
Coqueluche
Fivre typhode
Salmonelloses non
typhiques
Listriose
Helicobacter pylori
Shigelloses
Cholra
Brucellose
Leptospirose
Borrlioses
Rickettsioses, typhus
exanthmatique
Fivre Q
Gonococcie
Chancre mou
Chlamydioses
VIH-SIDA
Infection par HTLV
Hpatites virales
Poliomylite, coxsackie,
ECHO
Rougeole, grippe, VRS,
Herps, varicelle, zona
CMV, EBV
Papillomaviroses
Dengue,
Encphalite quine
vnzulienne,
Hantavirus
Rage
Paludisme (surtout
P.vivax)
Protozooses
Helminthoses
Ambose
Gale
Tungose
Myiases
Maladie de Chagas
Leishmanioses cutanes,
cutano-muqueuses et
viscrales
Angiostrongylose
Histoplasmose
amricaine
Cryptococcose
Sporotichose
Lobomycose
Coccidiodomycose
Paracoccidiodomycose
Basidiobolose
Myctomes
Teignes
27
Sommaire
Index
Bactries
Virus
Parasites
Champignons
Tuberculose
Lpre
Syphilis
Streptococcies
Pneumococcies
Staphylococcies
Mningocoque
Ttanos
Diphtrie
Coqueluche
Fivre typhode
Salmonelloses non
typhiques
Helicobacter pylori
Shigelloses
Brucellose
Leptospirose
Mliodose
VIH-SIDA
Infection par HTLV
Hpatites virales
Poliomylite, coxsackie,
ECHO
Rougeole, grippe, VRS,
Herps
Varicelle, zona
CMV, EBV
Papillomaviroses
Dengue, Ross River
(Australie)
Hantavirus
Rage
Paludisme
Protozooses
Helminthoses
Ambose
Gale
Myiases
Filarioses lymphatiques
Leishmanioses cutanes
Angiostrongylose
Histoplasmose
amricaine
Cryptococcose
Sporotichose
Teignes
CDC :
http://www.cdc.gov/fre/
28
Sommaire
Index
29
Sommaire
Index
les conditions de vie dans les camps (promiscuit, malnutrition et parfois hygine dfectueuse) expliquent
la vulnrabilit de ces populations sur le plan de la sant et notamment vis vis des maladies infectieuses:
par exemple, la shigellose (dysenterie bacillaire), souvent sans grande consquence habituellement, peut
prendre le masque dune pidmie dramatique dans certains camps de rfugis.
Enfin on ne peut pas clore ce bref panorama sur les phnomnes migratoires et leurs liens avec la sant,
notamment dans le cadre des dplacements entre pays tropicaux, sans voquer les grands rassemblements
pouvant concerner plusieurs millions de personnes, essentiellement religieux (les plus importants ayant lieu en
Inde), qui ont pu jouer un rle considrable dans les grandes pidmies historiques et dans la diffusion internationale de certains microorganismes. On rappellera ici le rle de plaque tournante entre lAsie et lAfrique ou
entre pays africains qua jou le plerinage de La Mecque pour le cholra ou la mningite pidmique.
30
Sommaire
Index
paratre importantes dans tel ou tel contexte (voir le chapitre pidmiologie des infections tropicales.
Complexe pathogne tropical, pathologie gographique ).
31
Sommaire
Index
32
Sommaire
Index
3. Conclusion
Les phnomnes migratoires internes un continent ou une sous rgion, bien que numriquement importants, sont sous estims et mal connus. Lpidmiologie des risques infectieux (mais galement non infectieux comme les traumatismes physiques et psychiques) qui concernent ces migrants na t que trs peu
tudie alors quelle fait intervenir des phnomnes fondamentaux dans les dynamiques de transmission.
Les populations concernes par ces risques sont aussi bien celles qui sont dplaces que les populations
daccueil, lune et lautre pouvant tre mettrice ou rceptrice du risque selon le contexte.
Certaines infections sont bien connues historiquement comme lies aux migrations intertropicales : cest
le cas des mningites pidmiques ou du cholra. Dautres ont un impact considrable sur les populations
daccueil du fait des diffrences dans le statut immunitaire vis vis du risque en cause : cest le cas du paludisme et surtout des schistosomoses. Dautres enfin sont surtout lourdes de consquences par leur gravit
sur des populations dplaces fragilises comme la shigellose, la rougeole ou les parasitoses intestinales
chez les enfants.
Il est ncessaire que des tudes pidmiologiques soient faites dans ce contexte particulier des migrations
entre pays tropicaux dont la mdiatisation se limite souvent aux phases initiales des seuls grands mouvements de population alors que beaucoup de ces personnes dplaces vivent sur le long terme dans des
conditions prcaires souvent dans des pays limitrophes de leur lieu de vie initial.
33
Sommaire
Index
ANOFEL 4. Parasitologie.
Facult de mdecine Necker. Paris.
Photo 4. Phlbotome
34
Sommaire
Index
Photo 5. Simulie
ANOFEL 4. Parasitologie-mycologie.
CHU de Rennes.
Photo 8. Anophle
35
Sommaire
Index
36
Sommaire
Index
Arthropodes
Insectes
Non ails
Puces
Acariens
Ails
Tiques
Poux
Ixodides
Sarcoptes
Argasides
Argas
Ornithodores
Diptres
1 paire dailes
Nmatocres
Brachycres
Corps long
Antennes longues
Moustiques
Phlbotomes
7-10 mm
3-4 mm
Anopheles
Aedes
Culex
Mansonia
Simulies
2-3 mm
Corps court
Antennes courtes
Culicodes
1 mm
Glossines
Hmagogus
37
Sommaire
Index
2. Maladies vectorielles
Dans les rgions tropicales et sub-tropicales, de nombreuses infections bactriennes, virales ou parasitaires sont obligatoirement transmises par des vecteurs (tableau 1).
Bon nombre des maladies vectorielles sont des zoonoses, touchant lhomme et les animaux (fivre jaune,
peste, leishmanioses), dautres sont strictement humaines (paludisme, dengue). La fivre jaune (FJ) est
une maladie vectorielle comme toutes les arboviroses, initialement type de zoonose (FJ selvatique, FJ
rurale) pouvant secondairement se transmettre quentre les humains (FJ urbaine).
38
Sommaire
Index
Vecteur
Anoploures
Siphonaptres
Htroptres
Agent pathogne
Maladie
Rickettsia prowasekii
Typhus exanthmatique
Bartonella quintana
Borrelia recurrentis
Yersinia pestis
Peste
Rickettsia typhi
Typhus murin
Trypanosoma cruzi
Borrelia sp.
Arbovirus*
Arboviroses : mningo-encphalites,
fivres hmorragiques, fivres algiques
Rickettsia conorii
Fivre boutonneuse
Coxiella burnetti
Fivre Q
Rickettsia afric
Babesia sp.
Babsiose
Trombiculids
Orientia tsutsugamushi
Anophles
Plasmodium sp.
Paludisme
Wuchereria bancrofti
Filariose lymphatique
Arbovirus*
Arboviroses*
Virus amarile*
Fivre jaune*
Virus de la dengue 1 2 3 4*
Dengue*
Arbovirus*
Arboviroses* (mningo-encphalites,
fivres hmorragiques)
Wuchereria bancrofti
Filariose lymphatique
Wuchereria bancrofti
Filariose lymphatique
Arbovirus*
Arboviroses
Simulies
Onchocerca volvulus
Onchocercose
Taon chrysops
Glossines
(mouches tsts)
Trypanosoma brucei
Phlbotomes
Leishmania sp.
Leishmanioses
Bartonella baciliformis
Bartonellose (Verruga)
Arbovirus*
Poux
Puces
Punaise
Acariens
Diptres
Aedes
Culex
39
Sommaire
Index
40
Sommaire
Index
Gntique
Temps
1
Agent
pathognevertbr
Vecteurvertbr
Systmes
vectoriels
Vertbrvecteur
Agent
pathognevertbr
3
cologie
Homme
Gntique
Temps
Homme
Atmosphre
Biosphre
Biotope
Cycles
vectoriels
41
Sommaire
Index
42
Sommaire
Index
Facteurs cologiques
Densits des populations
Dispersion des adultes
Prfrences cologiques
Facteurs biologiques
Prfrences trophiques
Frquence des repas
Longvit des femelles
ge physiologique
Comptence vectorielle
(sous contrle gntique)
Capacit vectorielle
4. Lutte antivectorielle
4.1. Insecticides (tableau 2)
Ils agissent principalement :
-- sur le systme nerveux des vecteurs en inhibant lacthylcholinestrase des synapses (organophosphors
et carbamates) ;
-- en bloquant le fonctionnement des canaux sodium voltage dpendant de la transmission de linflux nerveux
(organochlors, pyrthrinodes).
Certains insecticides sont aussi partiellement rpulsifs (permthrine) et certains rpulsifs sont aussi partiellement insecticides (DEET).
La rsistance des vecteurs aux insecticides est gntique et fait intervenir des mcanismes divers (dtoxification enzymatique, modification de cible). Elle est favorise par lutilisation agricole de pesticides de
mmes familles. Elle se transmet de gnration en gnration et elle est retarde par lutilisation alterne
de produits ayant des mcanismes daction diffrents. Les outils molculaires permettent de lvaluer
rapidement (mutation Kdr Leu-Phe pour les pyrthrinodes, mutation G119S pour la rsistance croise aux
carbamates et aux organophosphors).
43
Sommaire
Index
Famille
Insecticides
Activit/toxicit/rsistances
Pyrthrinodes de
synthse
Permthrine, deltamthrine
Carbamates
Propoxur (Baygon)
Organophosphors
Tmphos (Abate)
Larvicide de rfrence
Malathion
Primiphos-mthyl
Organochlors
Toxines de
bactries
Rpulsifs
- Dimthylphtalate (DMP)
- Ethyl hexanediol dithyl toluamide
(DEET)
- Ethyl butyl acetyl amino propianate
(IR 3535)
- Picaridine/Icaridine ou
Hydroxyethyl isobutyl piperidine
carboxylate (KBR 3023)
- P-menthane diol ou citriodiol (PMD)
44
Sommaire
Index
utilisation de plaquettes imprgnes dinsecticide et fumigation dinsecticides daction seulement locale; les
serpentins nont jamais fait la preuve de leur protection contre les vecteurs et peuvent tre toxiques (ne pas y
exposer les enfants en bas ge et les personnes ayant une pathologie respiratoire) ;
application de rpulsifs sur la peau base de DEET (concentration efficace pour les anophles : 30-50%),
dIR 3535 (c.e. : 20-35 %), de picaridine ou de citriodiol (c.e. : 20-30 %), dthylhexanediol (EHD) ou de
dimthylphtalate (DMP) (tableau 2) :
Critres de choix des rpulsifs :
-- non allergisants, non irritants,
-- non toxiques chez la femme enceinte ou allaitante et le jeune enfant aux doses recommandes sur ces
terrains (tableau 3),
-- activit rpulsive persistant plusieurs heures,
-- efficacit sur plusieurs espces darthropodes,
-- efficacit en condition exprimentale et sur le terrain,
-- imprgnation des vtements dinsecticide rmanent.
Chez les voyageurs allant dans les pays tropicaux, la protection personnelle est la principale mesure antivectorielle recommande, associe la chimioprophylaxie du paludisme en zones dendmie (tableau 4).
Tableau 3. Recommandations de bonne pratique des rpulsifs chez lenfant
(SMV - SFP 2010 texte court. Voir 1 et 2 sur le site web recommand pour le chapitre)
ge
Nb max
dapplications
par jour
DEET*1
6 mois-ge de la marche
ge de la marche - 24mois
Picaridine
Citriodiol
IR35352
10-30 %
20-30 %
20 %
10-30 %
20-30 %
20 %
24 mois - 12ans
20-30 %
20-30 %
20-30 %
20-35 %
> 12 ans
20-50 %
20-30 %
20-30 %
20-35 %
* En cas dexposition aux anophles vecteurs des Plasmodium, agents du paludisme, la concentration minimale efficace de DEET
est de 30 %
45
Sommaire
Index
Guide du stagiaire :
http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_CDS_CPE_SMT_2002.18_Rev.1_PartieI.pdf
Utilisation mondiale des insecticides pour le contrle des maladies vectorielles. OMS 2007 :
http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_CDS_NTD_WHOPES_GCDPP_2007.2_eng.pdf
Livret interactif :
http://www.medecine-voyages.fr/detail_document.php5?id=188
46
Sommaire
Index
47
Sommaire
Index
maladies infectieuses tropicales, ainsi que pour une meilleure comprhension des dterminants de la propagation de ces maladies, ncessaire llaboration de stratgies pertinentes, adaptes et ajustes selon les
contextes culturels et sociaux, environnementaux, dmographiques et conomiques.
Sommaire
Index
49
Sommaire
Index
Moyens de diagnostic
IRM scanner
radiologie spcialise
chographie spcialise
srologie
microbiologie spcialise
laboratoires de rfrence
3
CHU
Hpital
national
2
Hpital de
district/arrondissement
radiologie gnrale
chographie gnrale
bactriologie
parasitologie
srologie lmentaire
1
Centre de sant
communautaire
laboratoire lmentaire
NFS-VS
microscopie directe
tests rapides
50
Sommaire
Index
Pour financer la ralisation des OMD, les institutions et les mcanismes de financement se sont diversifis
tout au long des annes 2000 :
-- du ct de laide bilatrale, laide projet a t diminue au profit de laide sectorielle sant et de laide
budgtaire gnrale (mcanismes privilgis par le Royaume Uni et la Commission europenne) ;
-- linitiative du G8 et de Kofi Annan, le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme a vu le jour en 2002, alors que le Royaume Uni a jou un rle moteur dans la cration de lAlliance
pour la vaccination et limmunisation et de lInternational Health Parntership ; de son ct la France a
impuls la cration de la taxe sur les billets davion pour financer UNITAID.
La dcennie 2000-2010 a t celle des partenariats public-priv mondiaux et des financements innovants
qui deviennent linstrument de financement cl de laide au dveloppement. Notons aussi la contribution
importante du gouvernement amricain, au travers de lUSAID, des programmes de linitiative PEPFAR
(President emergency programme for AIDS relief) et des fondations Bill et Melinda Gates et Clinton, respectivement destins la lutte contre le SIDA dans les pays et rgions du monde les plus concerns et
lamlioration de la couverture vaccinale, tel point que les financements de la fondation Gates sont
suprieurs aux budgets de lOMS.
Les acteurs de la sant, au Nord plus encore quau Sud, se multiplient et se diversifient tout au long des
annes 2000, au point que la communaut internationale se dote des principes defficacit de laide et
dharmonisation au travers de la Dclaration de Paris en 2005, de lAgenda dAccra en 2008 (associant la
socit civile) et du forum de haut niveau de Busan en 2011 ( lorigine dune dclaration conjointe avec le
secteur priv industriel et commercial).
Lvolution de cette architecture de laide internationale au dveloppement soulve un certain nombre de
questions :
-- La sant nest pas un secteur choisi en priorit dans le cadre des politiques de dveloppement, que ce
soit lchelle nationale ou internationale : 6 pays en Afrique ont atteint lengagement, promis Abuja
en 2001, de consacrer 15 % de leurs budgets publics ce secteur ; 3 % du Fonds europen de dveloppement sont consacrs financer ce secteur dans les Etats dAfrique, des Carabes et du Pacifique,
l (Afrique) o la ralisation des OMD est la plus en retard. Laide mondiale en faveur de la sant a bien
augment dans lensemble, mais sans que sa rpartition par pays nait t fonde sur lampleur des maladies, le niveau de population, la slection dinterventions pertinentes et efficientes, ou dautres critres
objectifs. De tout cela rsulte une aide qui contribue effectivement dvelopper une offre de services
(dpistage, prvention, traitement) pour une proportion de personnes ligibles, sans que limpact (incidence et mortalit) nen soit vraiment affect.
-- Les maladies non transmissibles ne figurent pas dans les OMD, ce qui nuit la mise en uvre dinterventions de prvention et dorganisation des services de sant, ou dactivits intersectorielles, pour en
rduire en urgence la diffusion et les consquences mdicales et conomiques dans des pays dj trs
contraints.
-- Les pays font face une demande de soins trs lourde pendant que les personnels de sant manquent,
confronts des conditions de vie et de travail dmotivantes face auxquelles les rponses nationales et
internationales peinent trouver des solutions concrtes.
-- Certaines tudes rvlent que les financements spcifiquement dirigs contre les maladies sont lorigine de dysfonctionnements des systmes de sant dans leur ensemble, et surtout, ce qui est moins discut, dune iniquit entre malades, ceux souffrant de fivre typhode, ou celles souffrant de complications
obsttricales, ntant pas certains daccder un traitement simple l o les mdicaments antirtroviraux
et les capacits raliser des charges virales sont disponibles.
-- La communaut internationale, pays et institutions, na pas veill quilibrer (entre maladies et systmes)
les financements lchelle nationale, de sorte que lon se retrouve aujourdhui discuter de modifier le
mandat des initiatives mondiales pour inclure la sant maternelle ou dautres maladies quand il revient
aux pays, aux agences de lONU, aux bailleurs bilatraux, et la Commission europenne ou la coopration amricaine ou la Banque mondiale, de sengager davantage sur les appuis systmes.
51
Sommaire
Index
52
Sommaire
Index
de Paris et du rseau international des 32 Instituts Pasteur et instituts associs rpartis dans le monde. La
surveillance des maladies dimportation au Nord chez les migrants et les voyageurs est utile au dpistage
prcis des infections tropicales prsentes au Sud, elle est assure entre autre par les CDC aux tats-Unis,
le rseau GeoSentinel, lInstitut de Veille Sanitaire et le Centre National de Rfrence du Paludisme en
France, le centre europen de prvention et de contrle des maladies (ECDC) de Stockholm.
De grandes fondations comme le Welcome Trust anglais, soutiennent des travaux de formation et de
recherche concernant les infections tropicales ; certaines produisent aussi des vaccins comme la fondation
Oswaldo Cruz du Brsil, implique dans la lutte contre le paludisme, la maladie de Chagas et la fivre jaune.
En Afrique, lorganisation de Coordination pour la lutte contre les Endmies en Afrique Centrale (OCEAC) de
Yaound a une activit dexpertise, de recherche et de formation sur les maladies tropicales de cette rgion.
Le Centre International de Recherches Mdicales de Franceville (CIRMF), dot dune unit de primatologie,
cible ses actions sur les parasitoses, les rtrovirus, les virus mergents et les milieux cologiques modulant
les infections tropicales.
Des units de recherche de lInstitut de Recherche pour le Dveloppement (IRD) sont ddies au VIH-SIDA,
aux maladies vectorielles, aux infections tropicales de la mre et de lenfant et aux milieux tropicaux favorisant le infections tropicales.
Les instituts de mdecine tropicale comme la Liverpool School of Tropical Medecine et la London School
of Tropical Medicine and Hygiene, lInstitut de mdecine tropicale dAnvers, lInstitut tropical et de sant
publique suisse, lInstitut dEpidmiologie neurologique et de Neurologie Tropicale (IENT) de Limoges,
lInstitut de Mdecine Tropicale du Service de Sant (IMTSSA) de Marseille, lInstitut de Mdecine et dEpidmiologie Applique (IMEA) de Paris, lInstitut de Sant Publique, dpidmiologie et de Dveloppement
(ISPED) de Bordeaux, ont des programmes de formation et de recherche concernant les infections tropicales dans leurs sites europens mais aussi au niveau des sites correspondants dans les pays tropicaux.
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Sommaire
Index
54
Sommaire
Index
OCEAC : www.oceac.org
CIRMF: www.cirmf.org/fr/nos-missions
Rseau international des Instituts Pasteur :
www.pasteur-international.org/ip/easysite/pasteur-international/reseau-international-des-instituts-pasteur
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Sommaire
Index
1. Lapproche anthropologique
Lapproche anthropologique se caractrise par la rigueur de ses mthodes danalyse qualitative.
1. Lusage mthodique de procdures de description permet danalyser, non pas ce que les acteurs prtendent faire, mais ce quils font concrtement.
2. De constantes variations dchelle permettent danalyser comment de larges propositions politiques, conomiques ou sanitaires se traduisent concrtement sur le terrain .
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Sommaire
Index
3. Plutt quutiliser des variables pr-construites, il sagit de saisir les multiples faons dont des acteurs parcourent divers domaines de la ralit sociale, mettant ainsi en connexion des domaines (sant, religion,
langue) quune analyse externe naurait pas imagin tre lis.
4. Ltude anthropologique est actors oriented , cest--dire sattache penser le monde depuis les divers
points de vue - souvent contradictoires - des acteurs, et non depuis lunit ncessairement artificielle que
lui confrent des grilles statistiques prconstruites ou des objectifs de dveloppement.
Concrtement, dans le cadre de la prvention et de la prise en charge des malades, ces outils conceptuels
et mthodologiques fournis par lanthropologie doivent permettre (1) de comprendre les liens entre des
pratiques sociales et des infections, (2) danalyser les diverses modalits daccs aux soins des malades et
dtudier lobservance des traitements, (3) damliorer la qualit de loffre de soins et des interactions entre
soignants et populations et (4) de proposer des prventions adaptes aux divers contextes socio-conomiques et culturels.
1.1. Comprendre les liens entre des pratiques sociales et des infections
Les comportements ayant un impact sur la sant ne sont pas, du point de vue des acteurs, des comportements finalit sanitaire.
Par exemple, la diffusion du VIH en Afrique est trs largement lie diverses reformulations des relations
sociales de sexes et de gnrations. Dans des situations de prcarit, le corps et la sduction fonctionnent
comme un capital social quil faut utiliser pour survivre et peut aussi tre victime de violences lies au genre.
Dans le cadre de la lutte contre le paludisme, les programmes prconisent, juste raison sanitaire, lusage
de moustiquaires. Mais, dun point de vue social, cest ainsi parler des manires de lit : des schmes
daction incorpors, des normes culturelles qui rglent lendormissement et font quil semble naturel de
partager sa couche ou de dormir dune certaine manire. Ainsi, le sommeil de lenfant est trs souvent lobjet
dattention et de protection ; pour cela, il somnole souvent sur une natte lair libre, auprs de ses parents
durant la veille pour ne rejoindre un espace couvert quau milieu de la nuit.
De mme, la chambre et le lit ne sont pas des toujours des espaces autonomiss correspondant une
activit spcifique. Les lieux correspondent souvent une superposition daires fonctionnelles sur un mme
espace. Moyennant de rguliers balayages, on mange, on cuisine, et on peut dormir sur le mme espace.
Et puis fort simplement, la taille de la famille, le nombre de personnes loges par pices (parfois des familles
de 50 personnes dans une seule unit dhabitation et plus de 10 personnes par pice) et le nouvel usage des
toits en tle font, que sous certains climats, on ne peut dormir lintrieur et surtout pas sous une moustiquaire
Cest ainsi que pour des raisons affectives, lies la parent, au statut de lenfant ou aux architectures
locales, les propositions prventives sont remodeles par le cours ordinaire des choses : jeux des enfants
qui dchirent les moustiquaires, chaleur trop grande qui fait quon ne dort pas dans la case, intimit sexuelle
qui impose lloignement des enfants, usages de lits en lattes entre lesquelles sinsinuent les moustiques,
droit danesse autorisant lappropriation de la moustiquaire par les anciens
De mme, dans le domaine de la dermatologie et notamment de la gale, prvenir la maladie implique darticuler certains prceptes dhygine avec des conduites et des modes de vie locaux souvent contraints par
lhabitat : partage du lit, dissimulation de la maladie pour des raisons de honte et de pudeur
Bien des interruptions de traitements (tuberculose, VIH) sexpliquent parce quune stigmatisation sociale
incite une dissimulation de son tat et donc sloigner des services de sant ds lors que la douleur
nempche plus un vivre en commun.
Enfin, de manire plus prosaque, la prvention de la bilharziose soppose la ncessit de cultiver du riz, et
les luttes politiques locales pour la gestion et le paiement de leau limitent souvent son utilisation
En conclusion, plus qu une nave conscution des actes par des reprsentations, les comportements
rsultent des juxtapositions de ces contraintes contradictoires et des diverses collusions entre des
normes de conduites appartenant divers domaines sociaux.
Les populations nont pas toujours - loin sen faut - sanitairement raison dagir comme elles le font, elles
nagissent cependant pas sans diverses raisons . Connatre les mesures prventives ne signifie pas automatiquement les accepter ni pouvoir les mettre en uvre.
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Sommaire
Index
Dans la plupart des cas, la prise de risque correspond une tentative de concilier des injonctions - sanitaires, conomiques, affectives - contradictoires et ladoption de nouvelles conduites implique toujours une
ngociation invisible entre diverses contraintes (conomiques, culturelles, familiales, etc.) et des reprsentations de la maladie.
Il faut comprendre les logiques comportementales des populations avant de vouloir les transformer. Cest
pourquoi, laction sanitaire doit inclure un travail de description des contextes dintervention, associant des
tudes permettant une quantification des comportements avec des tudes portant sur les significations que
leur accordent leurs auteurs, ainsi que sur les contraintes adverses entre lesquelles ils ont souvent ngocier.
Seules, ces confrontations prcises et articulations entre une objectivation des risques et leurs significations
sociales peuvent permettre de proposer de dfinir des contextes de risque et des modifications comportementales ayant un sens et une possible application pour les populations.
1.2. Analyser les diverses modalits daccs aux soins des malades et tudier lobservance
des traitements
Dans certains pays du Nord, lEtat assure une structure assurantielle ayant principalement la forme dun
service public mettant la disposition du plus grand nombre des biens essentiels qui ne peuvent tre pris
en charge par des intrts privs.
Cest pourquoi la question sanitaire est incluse dans celle, beaucoup plus gnrale, du fonctionnement
dEtats capables dassurer des conditions de vie dcentes, une rglementation et un systme de protection
sociale ses citoyens.
Dans des mondes o lEtat - ou un collectif construit et rgi par une rglementation stable sappliquant
tous- ne peut assurer un minimum de protections sociales, lindividu nest aid quen fonction de sa participation directe des communauts naturelles - famille, voisinage, collgues - exerant une fonction de
protection rapproche .
Les consquences pratiques de cette situation sont importantes. Les possibilits de traitements reposent,
le plus souvent, sur une entraide familiale quil faut solliciter, et parfois ngocier difficilement, pour chaque
pisode pathologique. Cet aspect dramatiquement alatoire des prises en charge influe sur les itinraires
des malades, laccs aux soins et lobservance des traitements.
Cette prcarit pcuniaire associe certaines interprtations profanes de la maladie incite user prfrentiellement de recours profanes et de pharmacies par terre donnant lillusion dun traitement moindre
cot . Ces diffrentes contraintes liant lconomie familiale, le statut des personnes et le sens accord au
mal font le lit des arrives tardives dans les services de sant, des checs thrapeutiques et des rsistances
mdicamenteuses.
Pour que lindividu puisse rellement faire des projets, passer des contrats fiables, il doit pouvoir prendre
appui sur un socle de ressources objectives. Pour pouvoir se projeter dans le futur, y compris sanitaire,
il faut disposer au prsent dun minimum de scurit. Comment anticiper des prventions lorsque chaque
lendemain est incertain ?
1.3. Amliorer la qualit de loffre de soin et des interactions entre soignants et populations
Lchange dinformations sanitaires implique toujours une traduction entre un vocabulaire technique mdical
utilis par le mdecin et un ensemble de reprsentations profanes de la maladie. Cette diffrence des systmes de rfrences est lorigine de bien des difficults dintercomprhension entre les quipes soignantes
et les populations. Ceci dautant plus que dans nombre de pays, la langue scientifique diffre de celle utilise
quotidiennement par le plus grand nombre pour sexprimer.
Le dialogue sanitaire impose de multiples interprtations et adaptations entre des termes prsents dans
un langage populaire et dautres dans une langue mdicale articule parfois dans un idiome extrieur au
pays. Ce dialogue peut alors tre dcrit comme la confrontation de deux codes oprant des classifications
diffrentes des pathologies.
Certaines maladies distingues par le discours mdical peuvent tre conues par les populations comme
ne constituant quune seule entit morbide. Rciproquement, divers signes cliniques dfinissant un seul
syndrome mdical peuvent tre distingus par les populations comme autant de maladies diffrentes.
58
Sommaire
Index
Par exemple dans les langues mandingues (parles en Afrique de lOuest par environ 20 millions de personnes),
le terme sayi subsume un ensemble de maladies (hpatite, cancer du foie, paludisme, VIH) susceptibles
de sexprimer par un ictre. Ds lors, le traitement propos pour traiter une pathologie prcise peut ventuellement tre transfr toute autre maladie ayant des symptmes apparemment semblables. De faon similaire,
lamlioration traditionnellement obtenue de certains symptmes pourra tre interprte comme attestant
une relle comptence profane pour traiter toutes pathologies prsentant une smiologie proche.
Faute danalyser scientifiquement ces interprtations profanes de la maladie (ces reprsentations populaires) et des traitements, entre les quipes sanitaires et les populations, les confusions sont plus la rgle que
lexception. Quil suffise dvoquer le paludisme confondu avec toute fivre, le trachome uniquement peru
en son stade ultime de trichiasis, le SIDA sexprimant sous laspect dautres maladies ou la tuberculose souvent confondue en son dbut avec une simple toux. Or, les populations ne peuvent sattacher prvenir que
ce quelles nomment et comprennent.
Linstauration de ce dialogue est une lourde tche, et le monde compte, plus de 6 000 langues. Mais, pas
moyen de dialoguer sans se comprendre , et une quipe de sant ne peut esprer instaurer un rel change
avec les populations sans inclure ce travail dethnolinguistique dans ses activits.
Une large part du travail de prvention secondaire et de prise en charge des maladies infectieuses repose
sur ces pratiques quotidiennes de soins et seul un travail opinitre, lent et modeste peut permettre dinstaurer dindispensables cultures de service. Cest en amliorant loffre de sant que lon peut esprer rduire et
matriser le risque infectieux.
1.4. Proposer des prventions adaptes aux divers contextes socio-conomiques et culturels
De nombreuses actions de sant se prsentent sous la forme de projets utiles, mais malheureusement aussi nombreux que verticaux (cibls sur une pathologie ou une seule action). Ces programmes
qui parfois malgr leur volont daider dsorganisent le fonctionnement quotidien du systme de sant
confrontent les populations la question de la possibilit concrte de leur application et de la synthse de
leurs diverses propositions.
Par exemple, il nest pas rare que les recommandations sanitaires soient inapplicables (laver son visage
et ses mains rgulirement l o leau est rare, utiliser des moustiquaires l o lon dort une dizaine par
chambre), ou que des femmes, tentant deffectuer des synthses entre les messages partiels dont elles
sont les cibles , pensent tre vaccines contre le paludisme, ou craignent dtre strilises par des
antignes. Bien des checs des actions de sant sexpliquent autant par les dysfonctionnements internes
des actions sanitaires que par ce que lon prsuppose dune ignorance des populations.
Cest pourquoi, sous peine de faire porter la culpabilit des situations et des conduites risque ceux qui
sont dj les plus dmunis, la prvention ne peut aucunement se limiter une pratique langagire navement
nomme sensibilisation . Il faut lier des informations des solutions concrtes.
Par ailleurs, il faut, autant que possible, intgrer les programmes de lutte et dducation, y compris
scolaire, contre les maladies infectieuses afin dviter la redondance voire la discordance - des moyens
humains et matriels et les incohrences dans les informations diffuses.
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Sommaire
Index
Analyse des problmes sanitaires ressentis et des raisons de leurs interprtations populaires.
Analyse des pratiques populaires ayant un impact sur la sant (point deau, toilette, hygine,
nutrition, pratiques sexuelles).
Analyse des programmes de dveloppement intervenant dans la zone sanitaire et ayant un lien
avec les dterminants de sant (hydraulique, assainissement, services vtrinaires et agricoles,
ducation).
Analyse de lhistoire des interventions de dveloppement sur la zone sanitaire et de leurs effets
perus par les populations.
Analyse des perceptions populaires des prventions sanitaires (usage des pompes, des latrines,
des moustiquaires, des prventions sexuelles) et de leur acceptabilit sociale.
Tableau 2. Objectif : Comprendre les conduites de soins
Analyse des questions lies laccs aux soins (structures dcisionnelles, conomie familiale).
Analyse des interactions entre soignants et soigns dans les services de sant.
60
Sommaire
Index
Gram
Culture
Genre
Espce
Particularits
Cocci
Positif
Arobie
Streptococcus
pyogenes
agalactiae
bovis
salivarius
mitis
sanguis
pneumoniae
Groupement en chanettes
Staphylococcus
aureus
epidermidis
saprophyticus
Groupement en amas
Enterococcus
faecalis
faecium
Ngatif
Anarobie
Peptostreptococcus sp.
Peptococcus sp.
Arobie
Neisseria
meningitidis
gonorrhoeae
Branhamella
catarrhalis
Moraxella
catarrhalis
Veillonella
parvula
Anarobie
61
Sommaire
Index
Forme
Gram
Culture
Genre
Espce/srotype
Particularits
Bacilles
Positif
Arobie
Corynebacterium
diphteriae
Listeria
monocytogenes
Anarobies
facultatifs sporuls
pour Bacillus sp
Bacillus
anthracis
cereus
Gardnerella
vaginalis
Erysipelothrix
rhusiopathiae
Nocardia
asteroides
brazilensis
Clostridium
perfringens
botulinum
tetani
difficile
Actinomyces
israeli
Tropheryma
whipplei
Propionibacterium
acnes
Anarobie
Sporuls
Lactobacillus sp.
Ngatif
Arobie
Escherichia
coli
Klebsiella
pneumoniae
rhinoscleromatis
Enterobacter
cloacae
Serratia
marcescens
Proteus
mirabilis
Acinetobacter
Citrobacter
freundi
Morganella
morganii
Shigella
dysenteriae
flexnerii
boydii
sonneii
Salmonella enterica
Typhi
Paratyphi
Typhimurium
Cholerae suis
Enteritidis
Arizona, etc.
Yersinia
pestis
enterocolitica
pseudo tuberculosis
Pseudomonas
Burkholderia
aeruginosa
mallei/pseudomallei
Famille des
Enterobacteriacae
Famille des
Pseudomonacae
62
Sommaire
Index
Forme
Gram
Culture
Genre
Espce/srotype
Particularits
Bacilles
Ngatif
Arobie
Legionella
pneumophila
Famille des
Legionellaceae
Coxiella
burnetii
Intracellulaires
Pasteurella
multocida
Famille des
Pasteurellacae
Haemophilus
Influenzae
ducreyi
Campylobacter
jejuni/coli/fetus
Helicobacter
pylori
Vibrio
cholerae
parahaemolyticus
Aeromonas
hydrophila
Plesiomonas
shigelloides
Bartonella
henselae
quintana
bacilliformis
Intracellulaires
Brucella
melitensis
abortus bovis/suis
Francisella
tularensis
Bordetella
pertussis
Calymmatobacterium
granulomatis
Streptobacillus
monoliformis
Spirillum
minor
Bacteroides
fragilis
Fusobacterium
necrophorum
Prevotella
melaninogenica
Anarobie
63
Famille des
Spirillaceae
Famille des
Vibrionaceae
Sommaire
Index
Famille
Genre
Espce
Particularits
Spirochaetaceae
Treponema
pallidum
pertenuae
carateum
Spirals, mobiles
Borrelia
recurrentis
burgdorferi
duttonii
Leptospira
Interrogans
biflexans
Mycobacteriaceae
Mycobacterium
tuberculosis
bovis
africanum
leprae
xenopi
marinum
ulcerans
avium intracellulare
kansasii
Coloration de Ziehl
Neelsen
Pousse lente en culture
Rickettsiaceae
Rickettsia
prowasekii
conorii
typhi
africae
akari
Intracellulaires
Chlamydiaceae
Chlamydia
trachomatis
pneumoniae
psittaci
Intracellulaires
Mycoplasmataceae
Mycoplasma
hominis
pneumoniae
genitalium
urealyticum
Ureaplasma
Groupe des bactries HACCEK pousse lente et/ou difficile : Haemophilus sp.,
Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga,
Eikenella corrodens, Kingella kingae
64
Sommaire
Index
Genre
Espce
Maladie
Picornaviridae
Entrovirus
Poliovirus 1,2,3,4
Poliomylite
Virus Coxsakie A B
Infections respiratoires
Echovirus
Entrovirus 68-71
Hpatovirus
Hpatite
Rhinovirus
Virus du rhume
Rhino-pharyngite
Calicivirus
Virus Norwalk/apparents
Diarrhe
Hepevirus
Hpatite
Astroviridae
Astrovirus
Astrovirus
Diarrhe
Reoviridae
Rotavirus
Rotavirus humains
Diarrhe
Togaviridae
Rubivirus
Virus de la rubole
Rubole
Orthomyxoviridae
Influenzavirus
Virus influenza A, B, C
Grippe
Paramyxoviridae
Parainflenzavirus
Virus parainfluenza
Infections respiratoires
Rubulavirus
Oreillons
Morbillivirus
Virus de la rougeole
Rougeole
Pneumovirus
Infections respiratoires
Rhabdoviridae
Lyssavirus
Virus de la rage
Rage
Coronaviridae
Coronavirus
Coronavirus humain
SRAS
Retroviridae
Oncovirus
HTLV-1 et HTLV-2
Hmopathie, neuropathie
Lentivirus
VIH-1 et VIH-2
SIDA
Non dtermine
Deltavirus
Virus de lhpatite D
Hpatite
Alphaviridae
Alphavirus
Virus Chikungunya
Chikungunya
Flaviviradae
Flavivirus
Virus amaril
Virus dengue 1, 2, 3, 4
Virus de lencphalite japonaise
Virus West-Nile
Virus de lhpatite C
Fivre jaune
Dengue
Encphalite
Encphalite
Hpatite
Filoviridae
Filovirus
Virus Marburg
Fivre hmorragique
Virus Ebola
Fivre hmorragique
Virus Lassa
Virus Junin
Virus Machupo
Virus Guanarito
Virus Sabia
Fivre hmorragique
Caliciviridae
Arenaviridae
Arenavirus
65
Sommaire
Index
Virus ARN
Famille
Genre
Espce
Maladie
Bunyaviridae
Hantavirus
Virus Hantaan
Virus ands
Nairovirus
Fivre hmorragique
Phlebovirus
Fivre hmorragique
Virus ADN
Famille
Genre
Espce
Maladie
Parvoviridae
Parvovirus
Erythrovirus B19
Mgalrythme ou 5e maladie
Papillomaviridae
Papillomavirus
Papillomavirus
Papovaviridae
Polyomavirus
Virus JC et BK
Adenoviridae
Mastadenovirus
Adnovirus
Hepadnaviridae
Hepadnavirus
Hpatite
Herpesviridae
Herps cutano-muqueux,
encphalite, mningite
Varicellovirus
Varicelle, zona
Cytomgalovirus
Cytomgaloviroses
HHV6
HHV7
xanthme subit
HHV8
Poxviridae
EBV
Virus d'Epstein-Barr
Mononuclose infectieuse
Orthopoxvirus
Vaccine
Monkey pox
Virus de la variole
Variole
Parapoxvirus
Orf
Molluscipoxvirus
Molluscum contagiosum
Arbovirus, Arenavirus, Filovirus et virus Hantaan : voir les chapitres Arboviroses et Fivres hmorragiques
virales .
66
10
Sommaire
Index
Genre
Espce
Maladie
Plasmodium
falciparum
vivax
malariae
ovale
knowlesi
Paludisme
Toxoplasma
gondii
Toxoplasmose
Cryptosporidium
parvum
Cryptosporidiose
Isospora
belli
Isosporose
Cyclospora
cayetanensis
Entamoeba
histolytica
Amoebose
Naegleria
fowleri
Mningite, kratite
(amibes libres)
Trypanosoma
gambiense
rhodesiense
cruzi
Maladie du sommeil
Maladie de Chagas
donovani
infantum
Leishmaniose viscrale
tropica
major
mexicana
braziliensis
Leishmaniose cutane
ou cutano-muqueuse
Trichomonas
hominis
vaginalis
Trichomonose
Giardia
intestinalis
Giardiose
Cilis
Balantidium
coli
Balantidiose
Autres
Enterocytozoon
Encephalitozoon
bieneusi
intestinalis
Microsporidiose
Sporozoaires
Rhizopodes
Protozoaires
Flagells
Acantamoeba sp.
Leishmania
67
10
Sommaire
Embranchement
ou classe
Nmatodes
Helminthes
Trmatodes
Genre
Espce
Maladie
Trichuris
trichiura
Trichocphalose
Enterobius
vermicularis
Oxyurose
Ascaris
lumbricoides
Ascaridiose
Ancylostoma
duodenale
Necator
americanus
Strongyloides
stercoralis
Toxocara
canis
Ancylostoma
brasiliensis
Anisakis
marina
Anisakiose
Angiostrongylus
cantonensis
Mningite
osinophiles
Trichinella
spiralis
Trichinose
Wuchereria
bancrofti
pacifica
Filarioses lymphatiques
Brugia
malayi
Onchocerca
volvulus
Onchocercose
Loa
loa
Loase
Dracunculus
medinensis
Dracunculose
Fasciola
hepatica/gigantica
Dicrocoelium
dendriticum
Clonorchis
sinensis
Opistorchis
felineus
Fasciolopsis
buski
Metagonimus
yokogawa
Heterophyes
heterophyes
Paragonimus
westermani
africanus
Distomatose pulmonaire
haematobium
Bilharziose urinaire
mansoni
intercalatum
Bilharziose intestinale
Schistosoma
japonicum
mekongi
Bilharziose
artrio-veineuse
Taenia
saginata
solium
Taeniasis intestinal
Cysticercose (T.solium)
Hymenolepis
nana
Hymnolpiose
Echinococcus
granulosus
Hydatidose
Diphyllobothrium
latum
Bothriocphalose
Multiceps
multiceps
Cnurose
Schistosoma
Cestodes
Index
68
Ankylostomose
Anguillulose
Larva migrans
Distomatoses
hpato-biliaires
Distomatoses intestinales
11
Sommaire
Index
69
11
Sommaire
Index
Appellations cliniques
Microsporum langeronii
Microsporum audouinii
Microsporum canis
Trichophyton violaceum
Trichophyton soudanense
Trichophyton tonsurans
Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton schoenleinii
Epidermophyton floccosum
Trichophyton rubrum
Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton soudanense
Pseudodermatophytose ou scytalidiose
Scytalidium sp.
Onyxis et prionyxis
Trichophyton rubrum
Trichophyton mentagrophytes, T. soudanense
Scytalidium sp.
Acremonium sp., Fusarium sp.
Candida albicans
Malassezia sp.
Hortaea werneckeii
Trichosporon ovoides
Trichosporon inkin
Candidose digestive
Candidose gnitale
70
11
Sommaire
Index
Appellations cliniques
Myctome fongique
Madurella mycetomatis
Leptosphaeria senegalensis
Pseudallescheria boydii, Acremonium sp.
Pyrenochaeta romeroi
Neotestidina rosatii
Chromomycose
Sporotrichose
Sporothrix schenckii
Conidiobolomycose
Basidiobolomycose
Conidiobololus coronatus
Basidiobolus ranarum
Phaeohyphomycoses
-- Mucormycoses
Aspergillus fumigatus
Aspergillus sp.
Autres champignons clairs ou hyalins : Acremonium,
Chrysosporium, Fusarium, Scedosporium, Scopulariopsis
Autres champignons noirs ou dmaties: Alternaria,
Aureobasidium, Bipolaris, Cladosporium, Drechslera,
Exophiala, Phialophora, Wangiella
Mucor, Abisidia, Rhizopus, Rhizomucor
Pneumocystis jirovecii
-- Hyalohyphomycoses
-- Phaeohyphomycoses
71
12
Sommaire
Index
Technique,
rsultats et interprtation des prlvements
1. Lexamen cytobactriologique des urines (ECBU)
1.1. Le prlvement
Il est important de respecter rigoureusement les rgles dantisepsie, de recueil et de conservation pour une
interprtation correcte de lexamen cytobactriologique des urines (ECBU).
Classiquement, il faut liminer les premires urines et recueillir lurine du milieu de jet (recueil dit la vole)
dans un flacon strile (au moins 20ml) en prenant soin de ne pas toucher le bord suprieur du rcipient. La
recherche des mycobactries se fera sur la totalit de la miction du matin, 3 jours de suite.
Chez la femme, la difficult est dviter la contamination du prlvement par la flore commensale de lurtre
et de la rgion gnitale externe. Il faut donc rappeler la patiente limportance de se laver les mains puis de
faire une toilette soigneuse du mat et de la rgion vulvaire dun seul geste de lavant vers larrire avec du
savon doux (en rinant bien) puis avec un antiseptique non moussant (polyvidone iode gyncologique ou
chlorexidine aqueuse) en allant des petites lvres aux grandes lvres en scartant du mat urinaire.
Pour les hommes, le dcalottage du gland est ncessaire. Dans les prostatites, le recueil des urines se fait
sur le premier jet.
Chez le nourrisson ou le jeune enfant, lusage dun collecteur durine peut savrer ncessaire. Ce dispositif, strile, usage unique, se pose aprs dsinfection soigneuse et ne peut tre laiss en place plus dune
heure. Lurine peut galement tre saisie la vole au moment du change.
Chez un patient sond, aprs lavage simple des mains, le prlvement peut tre fait directement par
ponction de la sonde : clamper la sonde au-dessus du site de ponction 10 minutes (mettre une compresse
entre le clamp et la sonde pour ne pas labmer), dsinfecter le site de ponction avec une compresse strile
imbibe dantiseptique, prlever les urines travers le site de ponction avec la monovette ou la seringue
strile, transvaser les urines dans le flacon strile. Des dispositifs de prlvement existent actuellement sur
les systmes de sondage.
Chez un patient incontinent, il faut effectuer un sondage intermittent aprs lavage des mains et recueillir
le milieu du jet dans un flacon strile en faisant attention ne pas mettre en contact le flacon avec la rgion
gnitale.
Dans des circonstances particulires, le prlvement peut tre ralis par ponction sus-pubienne (geste
spcialis) en ponctionnant directement lurine dans la vessie laide dune seringue aprs dsinfection
soigneuse des tguments.
Dans tous les cas, le flacon doit tre ferm hermtiquement, identifi et accompagn dune prescription
prcisant lheure de prlvement, la temprature du patient, son traitement antibiotique et toute information
utile (patient sond).
Les urines doivent tre achemines rapidement au laboratoire afin dviter la pullulation microbienne. Les
conditions de conservation sont les suivantes : maximum deux heures temprature ambiante ou 48heures
si le flacon contient un conservateur type acide borique ; maximum 24 heures 4C, sachant quau-del de
12heures les leucocytes commencent saltrer, ce qui peut fausser la numration.
72
12
Sommaire
Index
73
12
Sommaire
Index
Signes
cliniques
Leucocyturie
104/ml
Nombre
despces
Bactriurie
Commentaire
Cystites aigus
103 UFC/ml si bactrie
de catgorie 1
105 UFC/ml pour les
autres bactries
Pylonphrites aigus
104 UFC/ml
Prostatite aigue
103 UFC/ml
Infections urinaires
associes aux soins
103 UFC/ml chez le
patient non sond
105 UFC/ml chez le
patient sond
Infections urinaires
Inflammation sans
bactriurie: antibiotique en
cours, bactries de culture
lente ou difficile, tiologie
non infectieuse
105 UFC/ml
Infection urinaire
dbutante (ECBU refaire)
ou immunodpression
Variable
103 UFC/ml
Contamination ou
colonisation
Absence dinfection
urinaire
Variable
Variable
Contamination probable :
ECBU refaire
Catgorie 1
Catgorie 2
Catgorie 3
Catgorie 4
Pathognes
systmatiquement
responsables
dinfections urinaires
Pathognes impliqus
dans les infections
nosocomiales ou
sil y a des facteurs
anatomiques ou
iatrognes favorisants
Pathognes douteux
Contaminants
74
12
Sommaire
Index
Catgorie 1
Catgorie 2
Catgorie 3
Catgorie 4
Escherichia coli
Staphylococcus
saprophyticus (chez la
femme jeune)
Salmonella
Mycobactries
Entrobactries
Enterococcus
Staphylococcus aureus
Pseudomonas
aeruginosa
Corynebacterium
urealyticum
Haemophilus
Streptococcus B chez
la femme enceinte ou le
diabtique
Staphylococcus
coagulase ngative
Streptococcus
agalactiae
Aerococcus urinae
Acinetobacter
Burkholderia cepacia
Stenotrophomonas
maltophilia
Candida albicans et
glabrata
Lactobacillus
Gardnerella vaginalis
Streptocoques alpha
hmolytiques
Bacilles corynformes
2.1. Le prlvement
Le prlvement doit tre ralis avant toute antibiothrapie. Cependant dans les formes graves (purpura
fulminans, syndrome mning avec dlai de transfert de plusieurs heures), le traitement antibiotique est instaur en urgence avant tout prlvement.
Des signes de focalisation ou dhypertension intracrnienne pourront faire discuter lopportunit dune
tomodensitomtrie crbrale avant le geste. Celle-ci ne doit pas retarder la prise en charge thrapeutique.
Lexamen du fond dil manque de sensibilit mais peut tre pratiqu en labsence dautre moyen sil ne
retarde pas la ponction.
La ponction lombaire est effectue sur un patient assis courb en avant, ou en dcubitus latral. Aprs une
prparation de type chirurgical, le trocart est insr dans le cul de sac dural, au niveau de L4-L5 ou L5-S1
(L4-L5 repr par la ligne rejoignant le sommet des deux crtes iliaques). Le LCR est recueilli dans 3 tubes
secs striles numrots : 1 pour la biochimie, 2 et 3 pour la cytologie et la microbiologie. Il est ncessaire
de prlever 2 5 ml pour un adulte et 2 ml pour un enfant. Le LCR est achemin temprature ambiante.
Par ailleurs, les hmocultures sont positives dans 50 75 % des cas de mningites purulentes. La biopsie
cutane des lsions purpuriques permet dobtenir des cultures positives dans 60-80 % des cas mme
aprs une antibiothrapie de 24H.
75
12
Sommaire
Index
Aspect
Leucocytes/
mm3
Formule
Protinorachie
(g/l)
Glycorachie/
glycmie
Complments
tiologies
LCR
normal
Clair, eau
de roche
<5
Ly
0,15 - 0,45
2/3
Mningite
purulente
Trouble
purulent,
parfois
clair
PNN
Augmente
Diminu
ED+
(60-97%)
Culture
Mningocoque,
pneumocoque
Haemophilus
Mningite
virale
Clair,
aspect
dpoli
> 10
souvent
100-500
Ly
Normale
ou peu
augmente
Normale
PCR
Enterovirus,
Herpes
Mningite
tuberculeuse
Clair,
aspect
dpoli
> 10
souvent
100-500
Ly
Normale
ou peu
augmente
Abaisse
Chlorurachie
diminue
Ziehl
souvent -
Mycobacterium tuberculosis
Mningite
Listeria
Clair
purulent
> 10
panache
parfois
PNN
Augmente
Normale
ou
diminue
ED souvent
-
Listeria
monocytogenes
LCR
hmorragique
sans
mningite
Ros
sanglant
1 leucocyte/700
hmaties
identique
la NF
0,01 g/l
pour 1000
hmaties
Augmente
Si ponction
traumatique,
claircissement sur
les 3 tubes
Hmorragie
mninge
ponction
traumatique
Chez le nouveau-n, le taux normal de leucocytes est de 10 30/mm3, et les tiologies sont Escherichia
coliK1, Streptococcus agalactiae, et Listeria monocytogenes.
LHerpes simplex virus (HSV) est responsable dune mningo-encphalite.
Les mningites Enterovirus possdent parfois leur phase initiale une majorit de PNN dans le LCR ainsi
quune forte cellularit, rendant le LCR trouble.
Dans les mningites purulentes, la prsence dun liquide clair, dune faible cellularit associe de nombreuses
bactries au Gram sont des facteurs de mauvais pronostic.
3. Les hmocultures
Lhmoculture fait le diagnostic dune bactrimie (ou dune fongmie). Cette entit recouvre de nombreuses
situations cliniques de la simple bactrimie post-prandiale au sepsis svre.
3.1. Le prlvement
Lhmoculture est lensemencement de sang dans un milieu de culture liquide. Habituellement sont utiliss
un flacon arobie et un flacon anarobie.
76
12
Sommaire
Index
3.1.4. Transport
Les hmocultures doivent tre achemines au laboratoire ds que possible.
3.3. Rsultats et interprtation (tableau 4) (voir le chapitre Syndromes septiques, choc septique
et bactrimies)
3.3.1. Nature des bactries identifies et signification clinique
Certains micro-organismes sont toujours pathognes et ne posent pas de problme dinterprtation. Il sagit
de Staphylococcus aureus, Escherichia coli et les autres entrobactries, Pseudomonas aeruginosa, Candida.
Au contraire, les Bacillus, les corynbactries et Propionibacterium sont responsables de bactrimies dans
moins de 5 % des cas.
77
12
Sommaire
Index
Micro-organisme
identifi
Nombre de
flacons positifs
Nombre total
dhmocultures
ralises
Renseignements
cliniques
Absence
Staphylocoques
coagulase
ngative
Propionibacterium
acnes
Streptococcus
viridans
Bacillus
S. aureus,
entrobactries,
pneumocoque
et streptocoques
hmolytiques,
entrocoques,
P. aeruginosa,
C.albicans,
Anarobies,
Haemophilus
1 ou 2 dune
mme paire
Ranimation,
Oncohmatologie,
cathter central,
infection lie aux
soins
Signification
Contamination
probable
Implication
valuer en
fonction de la
clinique
2 ou 3 de deux
paires diffrentes
Implication trs
probable
Indiffrent
Indiffrent
Implication trs
probable
4.1. Le prlvement
4.1.1. Expectoration ou crachat (ECBC)
Le recueil de lexpectoration doit respecter un protocole rigoureux : il doit se faire le matin, au rveil, aprs
rinage bucco-dentaire leau distille strile et lors dun effort de toux, aid si besoin dune kinsithrapie.
78
12
Sommaire
Index
Les crachats sont recueillis dans un rcipient strile. Il sagit dun prlvement non invasif, facile raliser
mais le risque de contamination par la flore oropharynge est important.
4.1.5. Urines
Elles permettent la recherche des antignes urinaires de Streptococcus pneumoniae et de Legionella pneumophila
de srotype 1.
4.1.6. Hmocultures
Elles sont recommandes en cas de pneumopathies graves.
79
12
Sommaire
Index
Classes
Leucocytes
> 25
< 10
> 25
10-25
> 25
> 25
10-25
> 25
< 10
> 25
80
Interprtation
Contamination salivaire :
ne pas mettre en culture et refaire
le prlvement
Prlvement acceptable :
mettre en culture
12
Sommaire
Index
Prlvement
Seuil de significativit
Expectoration
AET
105/ml
PDP
103/ml
LBA
104/ml
Mini-LBA
103/ml
81
12
Sommaire
Index
Cytologie
Polynuclaires
neutrophiles >50%
Lymphocytes
>70%
Polynuclaires
osinophiles >10%
Cellules
anormales
tiologies
bactries
pleursie
parapneumonique
embolie (50 %)
pancratite
lupus
amibiase pleurale
tuberculose
virus
Chlamydophila
Mycoplasma
mtastases
lymphomes
sarcodose
hmothorax
pneumothorax
mdicaments
mtastases
msothliomes
Les pleursies parapneumoniques sont des inflammations de la plvre secondaires une infection pulmonaire
sous-jacente. Elles prcdent lempyme. Les critres du diagnostic sont : pH > 7,2, glycopleurie >0,4g/L,
LDH pleurales <1000 UI/l, Gram et cultures ngatives. Une baisse du pH, de la glycopleurie, une lvation
des LDH pleurales signent lvolution vers lempyme.
Les agents bactriens responsables des pleursies purulentes sont : streptocoques oraux, Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiellla pneumoniae, anarobies (Bacterodes), Pseudomonas
aeruginosa.
Dans les pleursies tuberculeuses, lexamen direct (Ziehl) nest positif que dans 5 % des cas, la culture
dans 20-35%. La biopsie pleurale offre la meilleure sensibilit (85-90%).
Au cours des pleursies de pancratite, lamylase pleurale est souvent augmente.
Dans le cas des polyarthrites rhumatodes, on observe une prdominance de cellules msothliales.
6.1. Le prlvement
La ponction dascite est effectue sur une ligne reliant lpine iliaque antro-suprieure lombilic, mi-distance
de ces deux repres chez un patient en dcubitus dorsal. Elle peut tre guide par chographie notamment en
cas dpanchement de faible volume. Au lit du patient, des flacons dhmoculture peuvent tre ensemencs
avec le liquide dascite.
82
12
Sommaire
Index
Pathologie
Macroscopie
Protines
ascitiques
(g/l)
Leucocytes/
mm3
Formule
Examens
complmentaires
Cirrhose
Citrin, trouble,
lactescent
< 25
< 250
Variable,
cellules
msothliales
ED + (10 %) culture +
(30-50%)
Insuffisance
cardiaque
Citrin clair
> 25
< 300
Variable,
cellules
msothliales
Albumine sang-ascite
>11g/l
Infection du
liquide dascite
Trouble
> 25
PNN >250
ED et culture
Tuberculose
pritonale
Ambr
> 25
> 500
Lymphocytes
>70%
ED + (5 %) culture +
(20%)
Pancratite
Ambr,
hmorragique
> 25
> 500
PNN >250,
panache
Amylase >100UI/l
Noplasie
Trouble,
hmorragique,
chyleux
> 25
Variable
Variable,
cellules
anormales
Cholestrol ascite
>1,1mmol/l
Parasitaire
Trouble
> 25
> 500
PNE
Hydatidose, filariose,
anguillulose
La complication hpatique des schistosomoses se traduit par un transsudat par hypertension portale. En dehors
des rares tiologies parasitaires, la prsence de polynuclaires osinophiles voque aussi la gastro-entrite
osinophiles et les lymphomes.
Les bactries responsables dinfection spontane du liquide dascite sont : Escherichia coli (47 %), Klebsiella
(12%), les autres entrobactries (7 %), les streptocoques (16 %) et les entrocoques (4 %).
83
12
Sommaire
Index
Macroscopie
Leucocytes/mm3
Formule
Autre
Liquide
mcanique
Clair hmatique
< 2000
Panache
Arthrite septique
Trouble purulent
ED + (60 %)
culture + (80 %)
Arthrite
tuberculeuse
Clair trouble
> 2000
Variable, souvent
lymphocytes
Ziehl + (50 %)
culture + (80 %)
Arthrite virale
Clair
> 2000
Lymphocytes,
monocytes
VIH, hpatites,
Parvovirus B19,
rubole
Arthrite
parasitaire
Trouble
> 2000
PNE
Microfilaire,
ankylostome,
anguillule
Arthrite
ractionnelle
Trouble purulent
2000 60000
PNN > 75 %
Srologies,
prlvements
gnitaux
Arthrite
microcristalline
Trouble
> 2000
PNN > 75 %
Cristaux : urate ou
pyrophosphate
Polyarthrite
rhumatode
Trouble
2000 20000
PNN ou
lymphocytes et
monocytes au
dbut
Facteurs
rhumatodes
Les agents bactriens des arthrites septiques sont : Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, gonocoque, entrobactries.
Dans les arthrites gonocoque, lexamen direct nest positif que dans 10% des cas et la culture dans 30%
des cas.
Le ratio glucose synovial/sang (normalement de 1) est diminu dans les arthrites septiques et la polyarthrite
rhumatode.
Dans les arthrites ractionnelles, les agents infectieux responsables sont : Chlamydiae trachomatis, les
mycoplasmes, Yersinia, Salmonella, Shigella et Campylobacter. Les srologies ne sappliquent qu certains
agents (Chlamydiae, Yersinia, Campylobacter).
84
12
Sommaire
Index
8.1 Le prlvement
En rgle gnrale, les couvillons possdent un mauvais rendement : ils ne sont pas adapts la survie des
bactries sensibles la dessiccation ainsi que des bactries anarobies. Ne permettant quun prlvement
superficiel, ils rcuprent facilement la flore de contamination. Si leur utilisation est la seule alternative, ils
pourront tre humidifis avant le prlvement laide de srum physiologique strile, et devront pour leur
acheminement au laboratoire tre immergs dans un milieu de transport. Les prlvements les plus performants sont ceux effectus la seringue, les pices opratoires et les biopsies.
Pour les collections fermes, laspiration la seringue (aiguille de gros calibre) est le meilleur moyen. Pour
conserver la viabilit des bactries anarobies, chasser lair de la seringue, enlever laiguille et obturer avec
un bouchon.
Pour viter un desschement, lorsque le volume aspir la seringue est faible, il est possible daspirer
secondairement un peu de srum physiologique strile (100 200l).
En cas dinflammation cutane, rysiple ou hypodermite, il faut dsinfecter le site, injecter un peu de srum
physiologique en essayant den aspirer le maximum.
Les lsions chroniques (ulcres, escarres) sont toujours contamines par la flore cutane. Elles ne sont prleves
que si elles sont accompagnes de signes inflammatoires locaux ou gnraux (adnite, fivre). Il faut raliser
alors un nettoyage de la plaie au srum physiologique en enlevant les zones ncrotiques, puis aspirer le fond
de la lsion ou au mieux effectuer une biopsie ou cureter le bord actif de la lsion.
En cas dostite, cinq prlvements chirurgicaux profonds bien documents sur leur localisation seront faits.
Pour des recherches virales, notamment les Herpes virus, il est prfrable de raliser le prlvement au stade
des vsicules : aspiration du liquide (moins efficace car pauvre en cellules), grattage de la lsion rosive ou
application du toit de la vsicule sur lame. Le cytodiagnostic de Tzanck est simple raliser mais manque
de sensibilit et de spcificit. Les techniques dimmunofluorescence sont pratiques et plus abordables que
la PCR.
Dans tous les cas, les renseignements cliniques sont primordiaux car ils permettront la mise en uvre de
moyens adapts la recherche de certains agents infectieux (mycobactries, anarobies, champignons)
ainsi qu linterprtation des rsultats par le biologiste.
8.3. Rsultats et interprtation (tableau 10) (voir le chapitre Infections de la peau et des tissus mous)
La mise en vidence de bactries saprophytes de la peau est interprte comme des contaminants: staphylocoques coagulase ngative, corynbactries, Propionibacterium, Bacillus. Cependant certains staphylocoques coagulase ngative (tel que S. lugdunensis), ou corynbactries (rythrasma C.minutissimum)
ont des facteurs de virulence et doivent tre prises en compte.
Lorsque des anarobies sont responsables de linfection, celle-ci est souvent polymicrobienne et lisolement
de tous les anarobies impliqus est difficile.
Dans les infections ouvertes chroniques, mme des bactries habituellement pathognes peuvent faire partie
dune flore de colonisation.
En zone tropicale, il faudra particulirement penser aux mycobactries (M. tuberculosis, M. marinum, M.ulcerans)
ainsi quaux Actinomyces, et champignons (Histoplasma dans les infections profondes).
85
12
Sommaire
Index
Aspect clinique
Bactries responsables
Imptigo, rysiple
Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus
Ecthyma
Cellulite
Pseudomonas aeruginosa
Entrobactries, Clostridium
perfringens, autres anarobies
Morsures
Brlures
S. aureus
Ostite
Abcs hpatique
86
12
Sommaire
Index
signant linfection. La recherche dHaemophilus ducreyi et la mise en vidence des corps de Donovan
(donovanose) est plus difficile. Des techniques dimmunofluorescence peuvent tre utilises pour Chlamydia
trachomatis (corps lmentaire), Treponema pallidum et HSV 1 et 2. Lutilisation du microscope fond noir
permet de voir la morphologie hlicodale et le mouvement de rotation caractristique de T.pallidum sur
srosit frachement prleve. Except pour N. gonorrhoeae et les mycoplasmes, les bactries des infections gnitales ne sont pas ou difficilement cultivables. Des mthodes par PCR permettent un diagnostic
rapide de C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, HSV 1 et 2.
Infections
Symptmes
Agent
Prlvement
Diagnostic
Urtrite aigu,
subaigu ou
chronique
coulement urtral
purulent ou clair
Brlures
mictionnelles
Neisseria
gonorrhoeae
Prlvement urtral
Si coulement:
recueil dune goutte
Absence
dcoulement :
couvillon 1cm dans
lurtre
Premier jet durine
ED
Culture
PCR
Chlamydia
trachomatis
Prlvement urtral
Si coulement:
recueil dune goutte
Si pas dcoulement:
couvillon alginate 2
3 cm dans urtre
Premier jet durine
PCR
Trichomonas
vaginalis
Prlvement urtral
ED ++++
Ureaplasma
urealyticum
Mycoplasma
genitalium
Si coulement:
prlvement urtral
(PU) avec brosse ou
olive
Absence
dcoulement :
premier jet durine
Culture
quantitative :
PU : 104/ml
Urine : 103/ml
PCR
PCR
87
12
Sommaire
Index
Infections
Symptmes
Agent
Prlvement
Diagnostic
Ulcration
Chancre indolore
Treponema pallidum
(Syphilis)
Recueil de la srosit
au centre de la lsion
ED, PCR
Chancre mou
Haemophilus
ducreyi
Recueil du pus en
bordure de la lsion.
ED ++++
Micro-ulcration
et adnite satellite
C. trachomatis:
serovar L1 L3
Recueil de cellules
par grattage de la
lsion.
PCR
Granulome
muqueux
Klebsiella
granulomatis
(Donovanose)
Biopsie du tissu
granuleux au bord de
la lsion
ED ++++ (corps
de Donovan)
Vsicules
Herpes : HSV-1 et
HSV-2)
Recueil de cellules
par grattage du
plancher de la lsion
IF ou PCR
Balanite
Erythme, prurit
Candida albicans
Prlvement de la
lsion
ED, Culture
Prostatite
aigu, ou
chronique
Douleurs, fivre,
dysurie
Infection urinaire
rcidivante
N. gonorrhoeae
C. trachomatis,
Escherichia coli,
bactries entriques
ED
Culture
PCR
Orchi
Epididymite
Douleurs, fivre,
coulement,
inflammation de
l'pididyme
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
Anarobies
bactries entriques
ED
Culture
PCR
Condylome
Aspect de verrues
(pnis, anus)
Biopsie
PCR
88
12
Sommaire
Index
de voisinage. On recommande la patiente dviter toute toilette vulvo-vaginale depuis 24heures. Le prlvement
cible les zones inflammatoires de la rgion vulvaire, de prfrence au sein des scrtions purulentes.
Chez la petite fille, penser une oxyurose : un scotch-test vulvaire et anal la recherche dufs doxyure doit
tre effectu ds le lever (appliquer un morceau de scotch transparent sur la marge anale et sur lorifice gnital).
89
12
Sommaire
Index
Infections
Symptmes
Agent
Prlvement
Diagnostic
Vulvite
Erythme vulvaire,
prurit vulvaire,
coulement
purulent
Staphylocoques,
streptocoques,
levures, oxyure
Prlvement
vulvaire et vaginal
ED, culture,
Scotch test
Vaginose
Ecoulement
vaginal abondant,
rythme,
brlures, prurit
vulvo-vaginal,
dysurie, brlures
mictionnelles
Gardnerella
vaginalis,
Mycoplasma
hominis,
Mobiluncus
anarobies
Prlvement
vaginal
Absence de
leucocytes Score
de Nugent de 7
10 ou grade 3 de
Spiegel Culture
quantitative de
M.hominis 104/
ml
Candida albicans
Trichomonas
vaginalis
Agents des
vaginoses
Prlvement
vaginal
Nombreux
leucocytes
ED (T.vaginalis et
Candida)
Vaginite
Cervicite
Ecoulement
vaginal discret
Douleurs
pelviennes
Neisseria
gonorrhoeae
Chlamydiae
trachomatis
Mycoplasma
genitalium
Prlvement
au niveau de
lendocol
Ulcration
Chancre indolore
Treponema
pallidum (Syphilis)
Recueil de la
srosit au centre
de la lsion
ED, PCR
Chancre mou
Haemophilus
ducreyi
Recueil du pus
en bordure de la
lsion
ED ++++
Micro-ulcration
et adnite satellite
C. trachomatis:
srovar L1 L3
Recueil de cellules
par grattage de la
lsion.
PCR
Granulome
Klebsiella
granulomatis
(Donovanose)
Biopsie du tissu
granuleux au bord
de la lsion
ED ++++ (corps de
Donovan)
Vsicules, brlures
mictionnelles ++
Herpes : HSV-1 et
HSV-2)
Recueil de cellules
par grattage du
plancher de la
lsion
IF ou PCR
90
12
Sommaire
Index
Infections
Symptmes
Agent
Prlvement
Diagnostic
Inflammation
pelvienne
Endomtrite
Salpingite
Abcs tubaire
Abcs ovarien
Pelvipritonite
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
Mycoplasmes
(U.urealyticum,
M.genitalium et
hominis)
anarobies
bacilles Gram
streptocoques
Prlvement
vaginal
Prlvement
endocol
Biopsies de
lendomtre
Prlvements
tubo-ovariens
M. hominis
U. urealyticum:
seuil 104/ml
N. gonorrhoeae
ED, culture, PCR
C. trachomatis et
M. genitalium:
PCR
Autres : ED, cultures
Condylome
Exophytique, plat
HPV (6,11,16)
Biopsie
PCR
11.1. Le prlvement
Les selles sont recueillies dans un flacon strile fermant de manire hermtique. Lutilisation dune spatule
peut rendre lopration plus pratique. Dans les syndromes dysentriques, la fraction purulente, muqueuse
ou sanglante est traite prfrentiellement.
Chez le nourrisson, un couvillonnage rectal prsente la mme valeur.
Si pour lexamen bactriologique des selles, un seul prlvement est gnralement suffisant, pour la parasitologie, du fait de lexcrtion intermittente des ufs ou larves, il est recommand de raliser 3 prlvements
quelques jours dintervalle.
La conservation des prlvements pour la bactriologie est de 12h + 4C. Au-del, lutilisation dun milieu
de conservation (type Carry Blair) est prconise.
91
12
Sommaire
Index
Les examens parasitologiques des selles comportent une tude macroscopiques (anneaux, vers adultes),
microscopiques directes aprs technique denrichissement. La recherche dune anguillulose justifie la
ralisation de recherches itratives avec technique de Baerman ou culture sur glose.
Aspect au Gram
Mcanisme de
la diarrhe
Bactries
Parasites
Prsence de
polynuclaires
Invasive
Shigella, Salmonella,
Campylobacter,
Yersinia
Amibes, bilharzies
Cytotoxique
Clostridium difficile
(50 %)
Cytotonique
Absence de
polynuclaire
Malabsorption
Virus
Rotavirus
Giardia,
Cyclospora,
Isospora,
Cryptosporidium
Rotavirus,
Adenovirus,
Norovirus,
Astrovirus
A lexception de la bilharziose, les helminthes digestifs sont rarement responsables de diarrhe. On les identifie surtout chez des sujets avec douleurs abdominales sans ou avec amaigrissement, hyperosinophilie
modre (voir le chapitre Parasitoses intestinales).
12.1. Le prlvement
12.1.1. Prlvement de sang capillaire
Il est ralis essentiellement dans le cadre du paludisme du fait de sa praticabilit.
Il seffectue avec un dispositif usage unique type lancette au niveau de la dernire phalange des trois derniers
doigts des mains ou au niveau du talon chez le nouveau-n. Avant de prlever, effectuer une dsinfection
cutane avec une compresse strile (dsinfectant cutane, savon liquide, eau ou srum physiologique strile;
lutilisation deau chaude entrane une vasodilatation et permet dobtenir plus facilement une goutte de sang).
Appliquer lautopiqueur sur le site choisi et piquer : quelques l de sang suffisent.
92
12
Sommaire
Index
13. Conclusion
La qualit dune analyse vise microbiologique dpend trs troitement de la qualit des prlvements et
de la rapidit de leur acheminement. Une antibiothrapie mme inefficace cliniquement va considrablement gner la croissance bactrienne in vitro : les prlvements seront raliss avant toute antibiothrapie.
En biologie, comme dans beaucoup de domaines de la mdecine, on ne trouvera le plus souvent que ce que
lon cherche, notamment dans les cas difficiles : il est donc indispensable daccompagner chaque prlvement de renseignements cliniques qui permettront de choisir les techniques mettre en uvre pour isoler
les agents biologiques suspects.
93
13
Sommaire
Anti-infectieux essentiels
Index
Anti-infectieux essentiels
En milieu tropical, les maladies infectieuses sont frquentes, graves, curables pour la plupart par des antiinfectieux ou prvenues par la vaccination mais elles sont coteuses. Les anti-infectieux y reprsentent le
principal groupe de mdicaments prescrits et achets.
Une rationalisation simpose donc pour :
-- une prescription adapte aux pathologies locales (pathologie gographique) ;
-- un achat au moindre cot ;
-- une bonne disponibilit en anti-infectieux ;
-- une prescription adapte aux catgories de personnel soignant (figure 1) ;
-- viter lapparition de rsistances.
La rationalisation de lemploi des anti-infectieux repose sur :
Anti-infectieux prims
Toxicit
Inefficacit
Dpenses inutiles
94
13
Sommaire
Anti-infectieux essentiels
Index
Tableau 2. Critres de slection des anti-infectieux pour les listes des mdicaments essentiels
Pharmacologique
Economiques
Peu coteux
Conditionns sur place et
en prsentation adapte aux
collectivits
Sans flacons de sirop lourds
et fragiles
Bactriologiques
Cliniques
Epidmiologiques
Adapts lpidmiologie du
pays: prvalence des maladies,
variations saisonnires,
pidmies
5. Le contrle de qualit
Soit national, tous les stades de distribution, soit selon le code de bonne pratique ou la certification de
qualit de lOMS.
95
13
Sommaire
Anti-infectieux essentiels
Index
Tableau 3. Anti-infectieux essentiels (adapt daprs la 16e liste de lOMS, mars 2010)
Antibactriens
Antiparasitaires
Antifongiques
Antiviraux
Amoxicilline
Clindamycine
Albendazole
Amodiaquine*
Clotrimazole
Aciclovir
Amoxicilline+
Vancomycine
Lvamizole
Artmther*
Fluconazole
Oseltamivir*
ac. clavulanique
Clofazimine
Mbendazole
Artmther
Grisofulvine
Ribavirine*
Ampicilline
Dapsone
Niclosamide*
+lumfantrine*
Nystatine
Abacavir ABC
Benzathinebenzylpnicilline
Rifampicine
RMP
Praziquantel
Artsunate*
Ampho. B
Didanosine ddi
Pyrantel*
Chloroquine*
Flucytosine
Emtricitabine*
Benzylpnicilline
Rifabutine
Ivermectine
Doxycycline*
FTC
Cfalexine
Ethambutol ETB
Primaquine*
Cfazoline*
Isoniazide INH
Dithylcarba
mazine
Iodure de
potassium
Ceftriaxone*
Pyrazinamide
PYZ
Suramine
sodique*
Mfloquine*
Cloxacilline
INH + ETB
Triclabendazole
Sulfadoxine+
pyrimthamine*
Phnomthyl-
RMP+INH
Oxamniquine*
Proguanil*
pnicilline
RMP+INH+ETB
Diloxanide
Sulfadiazine
Procane benzyl
RMP+INH+PYZ
Mtronidazole
Pyrimthamine
-pnicilline*
RMP+INH+PYZ
+ETB
Ampho B
Cotrimoxazole
Streptomycine
mglumine
PAS
Amikacine
Stibogluconate
de sodium
Capromycine
Ceftazidime
Cfotaxime*
Imipenem
cilastatine*
Azithromycine*
Chloramphnicol
Ciprofloxacine
Doxycycline
Erythromycine
Nitrofurantone
Spectinomycine
Cotrimoxazole
Antimoniate de
Lamivudine 3TC
Stavudine d4T
Tnofovir TDF
TOPIQUES
Zidovudine AZT
A.benzoque
+ac. actyl.
salycilique
Efavirenz EFV
Miconazole
Nvirapine NVP
Atazanavir ATZ
Thiosulfate de
sodium
Sulfure de
slnium
Lopinavir
+ ritonavir
TOPIQUES :
Ritonavir RTV
Paromomycine
Benzoate de
benzyle
Saquinavir SQV
Cyclosrine
Suramine sod.
Permthrine
Ethionamide
Pentamidine*
Kanamycine
Eflornithine*
Ofloxacine*
Mlarsoprol
EFV+FTC*+TFV
FTC*+TFV
D4T+3TC+NVP
AZT+3TC
AZT+3TC+NVP
Benznidazole
Gentamicine*
Mtronidazole
Quinine*
Nifurtimox*
OPHTALMO :
OPHTALM0
Ttracycline
Aciclovir
Gentamicine
Trimthoprime
Anti-infectieux topiques :
violet de gentiane, permanganate de potassium, sulfadiazine argentique, sulfate de nomycine + bacitracine
Antiseptiques :
chlorhexidine, thanol, polyvidone iode, compos chlor, chloroxylnol, glutal
Italique : liste complmentaire
exemple de classe thrapeutique
* exemple :
- en fonction de la rpartition gographique
- en fonction des rsistances (voir site OMS)
96
13
Sommaire
Anti-infectieux essentiels
Index
CHU
Hpital
national
Capitale
Hpital de
district/arrondissement
Chef lieux
de province
Centre de sant
communautaire
Villes de province
et banlieues
Milieu rural
Formation
Supervision
Recours
7. La formation des prescripteurs (en utilisant les DCI, avec la liste nationale et les schmas
standardiss) et de la population pour un usage rationnel des anti-infectieux.
celle de
laboratoires de diagnostics microbiologiques essentiels et aux paquets de prise en charge essentiels.
97
14
Sommaire
Antituberculeux
Index
Antituberculeux
1. Antituberculeux de premire ligne
DCI
Isoniazide (INH)
Famille
Pyridines
Prsentation orale
Comprim : 50 mg et 150 mg
Prsentation parentrale
Doses
Mode d'action
Biotransformation
Pic de concentration
2 heures
Demi-vie
Excrtion
Diffusion
Spectre antibactrien
Effets secondaires
Contre-indications
Divers
Surveillance : transaminases
DCI
Rifampicine (RMP)
Famille
Rifamycines
Prsentation orale
Doses
Mode d'action
Inhibe la transcription
Biotransformation
Pic de concentration
2-3 heures
Demi-vie
2 heures
Excrtion
Biliaire et rnale
Diffusion
Spectre antibactrien
Effets secondaires
Contre-indication
Divers
Surveillance : transaminases
code OMS : H
code OMS : R
98
14
Sommaire
Antituberculeux
Index
DCI
Pyrazinamide (PZA)
Famille
Pyrazines
Prsentation orale
Comprim : 500 mg
Doses
Mode d'action
Biotransformation
Pic de concentration
2 heures
Demi-vie
6 heures
Excrtion
Urinaire
Diffusion
Spectre antibactrien
Effets secondaires
Contre-indication
Hpatopathie
Divers
DCI
Streptomycine
Famille
Aminosides
Prsentation orale
i.m. : 1 g
Doses
1 g/jour
Mode d'action
Biotransformation
Pas de mtabolisme
Pic de concentration
60 minutes
Demi-vie
2,5 heures
Excrtion
Diffusion
Spectre antibactrien
Effets secondaires
Contre-indications
Allergie, myasthnie
Divers
code OMS : Z
code OMS : S
99
14
Sommaire
Antituberculeux
Index
DCI
Ethambutol (EMB)
Famille
thylnediamines
Prsentation orale
Prsentation parentrale
Perfusion : 500 mg
Doses
20-30 mg/kg/jour
Mode d'action
Biotransformation
Pic de concentration
2-4 heures
Demi-vie
6 heures
Excrtion
Rnale
Diffusion
Spectre antibactrien
Effets secondaires
Contre-indication
Allergie
Divers
Associations :
code OMS : E
DCI
Thiactazone
Famille
Prsentation orale
Doses
Mode d'action
Bactriostatique
Biotransformation
Partielle
Pic de concentration
4-5 heures
Demi-vie
12 heures
Excrtion
Diffusion
Spectre antibactrien
Effets secondaires
Contre-indication
Hypersensibilit la thiactazone
Divers
Divers
code OMS : T
100
14
Sommaire
Antituberculeux
Index
Posologie
quotidienne
Effets indsirables
Remarques
Amikacine
10 15 mg/kg/jour
i.v. ou i.m.
Toxicit auditive,
vestibulaire et rnale
Audiomtrie de rfrence,
surveillance fonction rnale, K+,
Ca++ et Mg++/semaine
Capromycine
15 mg/kg/jour i.m.
maxi 1 g
Toxicit auditive,
vestibulaire et rnale
Audiomtrie de rfrence +
1/mois, surveillance fonctions
vestibulaire et rnale
Kanamycine
10 15 mg/kg/jour
i.v. ou i.m. max 1 g
Toxicit auditive,
vestibulaire et rnale
Audiomtrie de rfrence +
1/mois, surveillance fonctions
vestibulaire et rnale
Ciprofloxacine
500-750 mg x 2/jour
per os
Nauses, vomissements,
photosensibilisation,
tendinopathies
Moxifloxacine
400 mg x1 /jour
per os
Nauses, vomissements,
photosensibilisation,
tendinopathie
Clofazimine
100-200 mg/jour
per os
Nauses, vomissements,
pigmentation, ichtyose
Cyclosrine
250-500 mg x 2/jour
per os
15-20 mg/kg/jour
max 1 g
Troubles psychiatriques,
convulsions, allergie,
neuropathie
valuation psychiatrique
pralable, pyridoxine
(50mg/250mg cycloserine)
thionamide
250-500 mg x 2/jour
per os
15-20 mg/kg/jour
Nauses, vomissements,
hpatite, goitre,
photosensibilisation,
arthralgies, got mtallique
PAS
Nauses, vomissements,
diarrhe, hpatite, allergie
Linzolide
600 mg x 1/jour
Anmie, thrombopnie,
acidose lactique,
neuropathie
NFS
101
15
Sommaire
Antirtroviraux
Index
Antirtroviraux
DCI
Prsentation
Posologie
chez ladulte
Effets
secondaires
Contreindications
Principales
interactions
Gel : 100 mg
Gel : 250 mg
Cp : 300 mg
Flacon perf :
200mg
Solution buv :
100mg/10 ml
500 600 mg
en 2 3 fois/j
jeun ou aux
repas
Cytopnie
Troubles digestifs
Cphales
Myalgies
Paresthsies
Insomnie
Hypersensibilit
la zidovudine
Anmie
Neutropnie
Association
d4T
Rifamycines
Phnobarbital
Amphotricine B
Cotrimoxazole
Paractamol
Salicyls
Pyrimthamine
Vincristine
Didanosine
ddI
Cp :
50 200mg
Gel :
125 400 mg
75 400 mg/j
selon fonction
rnale en 1 2
prises/j
jeun
Pancratite
Neuropathie
Hyperuricmie
Acidose lactique
Statose
Hypersensibilit
la didanosine
Association d4T
ddC
Dapsone
Ttracyclines
Ethambutol
INH
Pentamidine
Azols
Zalcitabine
ddC
Cp : 0,375 mg
Cp : 0,750 mg
0,750 mg 1
3 fois/j selon
fonction rnale
jeun ou aux
repas
Neuropathies
Ulcrations des
muqueuses
Pancratite
Cardiopathie
Cytolyse
Hypersensibilit
la zalcitabine
Grossesse
Neuropathies
Association
3TC d4T ddI
Anti-acides
AmphoB
Mtoclopramide
Aminosides
TMP Dapsone
Cimtidine
Pentamidine
INH
Mtronidazole
Vincristine
Lamivudine
3TC
Cp : 150 mg
Solution buv :
10 mg/ml
25 150 mg
en 1 2 fois/j
selon fonction
rnale
jeun ou aux
repas
Pancratite
Cytolyse
Acidose
Statose
Neuropathies
Arrt : ractivation
HVB
Hypersensibilit
la lamivudine
Association
ddC
Cimtidine
Ranitidine
Trimthoprime
Cotrimoxazole
Emtricitabine
Gel : 200 mg
En association
200 mg 1 fois/j
jeun ou aux
repas
Asthnie
Cphales
Troubles digestifs
Cytopnie
Prurit
Acidose lactique
Lipodystrophie
Arrt : ractivation
HVB
Hypersensibilit
Monothrapie
Cimetidine
Ranitidine
Cp : 15 mg,
20mg, 30 mg
40 mg
Solution buv :
1mg/ml
De 15 mg
1fois/j
40 mg 2 fois/j
selon fonction
rnale
jeun
Neuropathies
Cytolyse
Pancratite
Acidose lactique
Statose
Hypersensibilit
la stavudine
Neuropathie
priphrique
svre
Association
AZT ddI ddC
Cotrimoxazole
Clofazimine
Carbamazpine
INH
Dapsone
Ktoconazole
Rifamycines
Mtronidazole
Vincristine
Pentamidine
Sulfadiazine
AZT
FTC
Stavudine
d4T
102
15
Sommaire
Antirtroviraux
DCI
Index
Prsentation
Posologie
chez ladulte
Effets
secondaires
Contreindications
Principales
interactions
Cp : 300 mg
300 mg
1 fois/j
Au repas
Asthnie
Cphales
Troubles digestifs
Insuffisance rnale
Syndrome de
Fanconi
Arrt : ractivation
HVB
Hypersensibilit
enfants
adolescents
Intolrance au
galactose
Aminosides
Vancomycine
Pentamidine IV
Amphotericine B
Abacavir
ABC
Cp : 300 mg
Solution buv :
20 mg/ml
300 mg 2 fois/j
jeun ou aux
repas
Grave raction
dhypersensibilit
Acidose lactique
Statose
Cphales
Hypersensibilit
labacavir
Insuffisance
hpatique
svre
Insuffisance
rnale svre
Alcool
DCI
Prsentation
Posologie
chez ladulte
Effets
secondaires
Contreindications
Principales
interactions
Cp : 200 mg
1 cp/j x 14 j
puis 1 cp
2 fois/j
jeun ou aux
repas
ruptions cutans
au dbut du
traitement
Hypersensibilit
Lyell
Hpatite
Neutropnie
Hypersensibilit
la nvirapine
association
la delavirdine et
lfavirenz
Carbamazpine
Corticodes
Rifamycines
Clindamycine
Azols
Macrolides
Cimtidine
Saquinavir
Indinavir
Gel : 50 mg
Gel : 100 mg
Gel : 200 mg
600 mg :
1prise
au coucher
jeun ou au
repas
Troubles
neurologiques
ruptions
cutanes
Lyell
Hypersensibilit
lfavirenz
Insuffisance
hpatique grave
Grossesse
association
la nvirapine et
lfavirenz
Substrats du
CYP3A dont
carbamazpine,
corticodes,
phnobarbital,
rifamycines,
clindamycine,
azols,
macrolides,
antiprotases
NVP
Efavirenz
EFV
Associations : FTC (300 mg) + TDF (300 mg) + EFV (600 mg) : 1 cp 1 fois/j
Gel : glule ; Cp : comprim
103
15
Sommaire
Antirtroviraux
DCI
Index
Prsentation
Posologie
chez ladulte
Effets
secondaires
Contreindications
Principales
interactions
Cap : 100 mg
Solution buv :
600 mg pour
7,5 ml
600 mg 2 fois/j
doses
croissantes
de J1 J5
Aux repas
Neuropathie
Lipodystrophies
Hyperuricmie
Hyperlipidmie
Diabte,
Hyperamylasmie
Cytolyse
Cholestase
biologique
Hypersensibilit
au ritonavir
Insuffisance
hpatique grave
inducteurs et
substrats
du CYP3A4
Atazanavir
Gel : 100 mg
Gel : 150 mg
Gel : 200 mg
Gel : 300 mg
300 mg 1 fois/j
+ ritonavir
100 mg
x 1fois/j
Aux repas
Ictre bilirubine
non conjugue
Cphales,
Insomnie
ruption cutane
Troubles digestifs
Hypersensibilit
Insuffisance
hpatique
Malabsorption du
glucose et/ou du
galactose
Indinavir
Indinavir
Saquinavir
Gel : 200 mg
Gel : 400 mg
Gel : 200 mg
Cap : 200 mg
400 mg 2 fois/j
+ ritonavir
100 mg
x 2fois/j
Aux repas
Troubles digestifs
Lithiase urinaire
Insuf. rnale
Hmolyse
Diabte
Hyperlipidmie
Lipodystrophies
Hypersensibilit
lindinavir
Insuffisance
hpatique grave
Boisson alcaline
inducteurs et
substrats du
CYP3A4
Gel : 600 mg
2 fois/j
+ ritonavir
100 mg
x 2 fois/j
Aux repas
Troub. digestifs
Diabte
Lipodystrophies
Cytolyse
Aggravation des
hpatopathies
virales ou
alcooliques
Hypersensibilit
au saquinavir
Insuffisance
hpatique grave
pour capsules
Inducteurs et
substrats du
CYP3A4
Nelfinavir
Cp : 250 mg
750 mg 3 fois/j
Aux repas
Diarrhe, ruption
cutane
Cytolyse
Diabte
Neutropnie
Hyperlipidmie
Lipodystrophies
Hypersensibilit
au nelfinavir
inducteurs et
substrats du
CYP3A4
Amprnavir
Cap : 150 mg
Solution
buvable:
15 mg/ml
600 mg
x 2 fois/j
+ ritonavir
100 mg
x 2 fois/j
Aux repas
Nauses
Vomissements
ruption cutane
(S2)
Paresthsies
buccales et
pribuccales
Hypersensibilit
inducteurs et
substrats du
CYP3A4
Lopinavir
Cap : 133,3 mg
+ 33,3 mg de
ritonavir
3 cap x 2 fois/j
Aux repas
Diarrhe
Nauses
Vomissements
ruption cutane
Cphale
Hypersensibilit
inducteurs et
substrats du
CYP3A4
Inducteurs du
CYP3A4 dont
rifamycines
prednisone
barbituriques
Inhibiteurs du
CYP3A4 dont
azols
macrolides
Substrats du
CYP3A4 dont
analgsiques,
AINS,
thynilstradiol,
clindamycine,
dapsone
Autres
antiprotases
favirenz
nviparine
104
16
Sommaire
Antiparasitaires
Index
Antiparasitaires
En dehors de ceux mentionns dans les tableaux dantimalariques (tableau1) et des autres antiparasitaires
(tableau2) suivants, certains antibiotiques ont une action antiparasitaire : cotrimoxazole (isosporose, toxoplasmose), spiramycine, sulfadoxine et sulfadiazine (toxoplasmose).
Tableau 1. Principaux antipaludiques
Famille
DCI
Prsentation
Traitement
prventif
Traitement curatif
Amino-4quinolines
Chloroquine
Cp : 100 mg
A : 100 mg/j
Cp : 300 mg
ou 300 mg/
semaine
A : 5 cp/j x 5 j
Sirop : 25 mg/mes.
E : 1,5 mg/kg/j
E : 10 mg/kg J0 et J1,
5 mg/kg J2
pendant le sjour
puis mme dose
pendant 28 jours
au retour
Amino-alcool
Amodiaquine
Cp : 152 mg
30 mg/kg en 3 jours,
en association avec
uneartmisinine +++
Sels de quinine
Amp i.v. :
Cp : 100 mg
Si IV impossible: 20 mg/kg de
quinine base dilue en intrarectal
puis rfrer au centre de sant
Relais per os ds que possible
Aryl-aminoalcools
Halofantrine
Cp : 250 mg
Mfloquine
Cp quadriscable :
250 mg
A : 1 cp/semaine
en dbutant
10jours avant
le sjour et en
poursuivant
3semaines au
retour
E : 5 mg/kg/
semaine
Antifoliques et
antifoliniques
Pyrimthamine
+ sulfadoxine
Cp : 25/500 mg
A : 3 cp per os x 1 jour
Amp IM :
20/400 mg ou
25/500 mg
105
16
Sommaire
Antiparasitaires
Index
DCI
Prsentation
Sesquiterpne
lactone
peroxyde
(artmisinine)
Artsunate
Amp IV ou IM :
60mg
Traitement
prventif
Traitement curatif
IV ou IM, 2,4 mg/kg H0 puis
2,4 mg/kg H12 et H24 puis
2,4mg/kg par jour jusqu
lavoie orale possible
(max 7jours)
Capsule rectale :
100 ou 400mg
Artmther
Amp IM : 80 mg
Artmotil
(=artther)
Amp IM :
50 ou 150 mg
106
16
Sommaire
Antiparasitaires
Index
DCI
Prsentation
Traitement
prventif
Traitement curatif
Associations
fixes
Artmther +
lumfantrine
Cp : 20/120 mg
Artsunate +
amodiaquine
Cp co-formulation :
E : 27/67,5 mg
E : 50/135 mg
A : 100/270 mg
Cp co-blister :
Cp dartsunate:
20, 100, 100, 200mg,
sachet 25mg
et
Cp damodiaquine :
153, 300, 600mg,
suspension buvable
10 mg/ml
Artsunate +
mfloquine
Cp co-formulation :
A : 100/220 mg
E : 25/55 mg
Cp co-blister :
Cp dartsunate :
100, 200 mg
et
Cp de mfloquine :
125, 250 mg
Artsunate +
sulfadoxine/
pyrimthamine
Cp dartsunate :
50mg
Cp de sulfadoxine/
pyrimthamine :
500/25 mg
Dihydroartmisinine +
piperaquine
Cp co-formulation:
40/320 mg
Atovaquone +
proguanil
Cp : 250/100 mg
1 cp par jour
pendant le sjour
puis 1cp par jour
pendant 7 jours
au retour
Autres antipaludiques : doxycycline (cp : 100 mg), artsunate + mfloquine : non recommand en Afrique
A : adulte, E : enfant
107
16
Sommaire
Antiparasitaires
Index
Prsentation
Posologie adulte
Indication
Mtronidazole
Cp : 250 mg et 500 mg
30 mg/kg/j
Amoebose, giardiose,
trichomonose
flacon IV : 500 mg j
Tinidazole
Cp : 500 mg
30 mg/kg/j
Suramine sodique
Amp IV : 1 g
20 mg/kg
Pentamidine
Flacon IV : 300 mg
4 mg/kg/j
Trypanosomose Afrique
Ouest
Melarsoprol
Amp IV : 180 mg
3,6 mg/kg
Trypanosomoses africaines:
phase neurologique
Difluoromthyl-ornithine
(DFMO)
400-600 mg/kg/j
Trypanosomose Afrique
Ouest : phase neurologique
8 10 mg/kg/j/90j
Trypanosomose amricaine
Nifurtimox
Benznidazole
Cp : 100mg
5 7 mg/kg/j/60j
Trypanosomose amricaine
Antimoniate de
mglumine
Amp IM : 1 500 mg
60 mg/kg/j
Leishmanioses
Thiabendazole
Cp : 500 mg
25-50 mg/kg/j
Mebendazole/
Flubendazole
Cp : 100 mg
100-200 mg/j
Oxyurose, ascaridiose,
trichocphalose,
ankylostomose
Pamoate de pyrantel
Cp : 125 mg
Albendazole
Cp : 400 mg
15 mg/kg/j
Nmatodes intestinaux,
cysticercose, trichinose
Triclabendazole
Cp : 250 mg
10 mg/kg/1 fois
Grandes douves
Praziquantel
Cp : 600 mg
10-60 mg/kg
Bilharzioses, cysticercose,
tniasis, distomatoses
Oxamniquine
Gel : 250 mg
20 mg/kg/1 fois
Bilharziose S. mansoni
Niclosamide
Cp : 500 mg
0,5-2 g/j
Tniasis
Ivermectine
Cp : 6 mg
Filarioses, anguillulose,
larva migrans, gale
Diethylcarbamazine
Cp : 100 mg
6 mg/kg/j
108
17
Sommaire
Antifongiques
Index
Antifongiques
Les antifongiques topiques sont effet et usage local, ils ne sont pas absorbs par voie orale. Ils sont
rassembls dans le tableau 1. Dautres produits sont absorbs par voie orale ou administrables par voie
intraveineuse ; ils diffusent dans les viscres, ils sont dits systmiques (tableau 2).
Selon la voie dadministration, un antifongique peut tre topique ou systmique.
Tableau 1. Antifongiques topiques
Nom gnrique
Prsentation
Polynes
Amphotricine B
Nystatine
Drivs azols
Bifonazole
Butoconazole
Econazole
Fenticonazole
Isoconazole
Ktoconazole
Miconazole
Sulconazole
Tioconazole
Omoconazole
Oxiconazole
Divers
Ciclopiroxolamine
Acide undcylnique
Drivs iods
Sulfure de slnium
Grisofulvine*
Amorolfine
Terbinafine*
Tolnaftate
* Des produits comme la grisofulvine ou la terbinafine sont absorbs par voie orale mais, pour des raisons pharmacocintiques,
se concentrent exclusivement dans les couches cutanes superficielles, les rapprochant ainsi des topiques en ce qui concerne les
indications thrapeutiques
109
17
Sommaire
Antifongiques
Index
DCI
Prsentation
Posologie
Indications
Polynes
Amphotricine B
Poudre IV : 50 mg
Candidmie,
Cryptococcose,
Mucormycose,
Aspergilose,
Histoplasmose,
Blastomycose,
Coccidiodomycose,
Paracoccidiodomycose
Analogue
nuclosidique
Flucytosine
Cp : 500mg
En association+++
Flacon IV : 2,5 g
Candidose systmique,
Cryptococcose
Chromoblastomycose
Azols
Fluconazole
Poudre buvable :
50mg/ml
IV, per os
Candidose systmique
(sauf C. krusei),
Cryptococcose
Flacon IV :
100, 200 mg
Ktoconazole
Cp : 200 mg
Myctomes,
Chromoblastomycose,
Sporothricose,
Blastomycose,
Paracoccidiodomycose
Itraconazole
Gel : 100 mg
Aspergillome,
Histoplasmose,
Myctomes,
Coccidiodomycose,
Paracoccidiodomycose,
Sporothricose,
Coccidiodomycose
Allylamine
Terbinafine
Cp : 250 mg
A : 1 cp/jour
Dermatophytes,
Chromoblastomycose
Divers
Grisofulvine
Cp : 250, 500 mg
15 20 mg/kg/jour
45 jours pendant
lesrepas
Teignes
110
18
Sommaire
Index
Situations cliniques
Antiseptiques
Collyres
Collutoires
Chlorhexidine, cethexonium
Gouttes nasales
Cethexonium
Ovules gyncologiques
Chlorure de benzalkonium
Savons antiseptiques
Les antiseptiques majeurs sont les suivants : halogns (chlors et iods) ; biguanides (chlorhexidine);
alcools. Les autres antiseptiques nont pas la mme efficacit.
18
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virus, les mycobactries, les spores et les champignons. La lumire, les fortes tempratures, les milieux
acides, les matires organiques diminuent laction du chlore. Il doit tre conserv lobscurit.
1.2. Iode
Cet halogn oxydant est bactricide ds la concentration de 0,1 %, fongicide 1 % et il agit rapidement.
Cest lantifongique le plus efficace. Liode pntre profondment dans lpiderme et il est caustique forte
concentration. Il est utilis sous forme de solution alcoolique, de teinture diode (1 ou 2 %) et de polyvinyl
pyrolidone iode (PVPI). Il doit tre t de la peau avant tout pansement occlusif.
Les drivs iods sont incompatibles avec le mercure : ne pas les associer aux drivs mercuriels qui ne
doivent plus tre utiliss. Ils sont prescrits chez les patients allergiques la povidone (lallergie liode est
une fausse contre-indication).
Des contaminations de solutions de PVPI par Pseudomonas aeruginosa ont t rapportes.
1.3. Chlorhexidine
Ce biguanide est surtout actif sur les bactries (bactricide Gram + > Gram , trou de spectre sur les anarobies) et employ comme antiseptique de la peau et des muqueuses dans de nombreuses prparations
commerciales. Toxicit sur le systme nerveux central et loreille.
112
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Index
1.8. Phnols
Lhexachlorophne est de moins en moins utilis du fait du risque de dmylinisation en cas dintoxication,
en particulier chez le nourrisson.
La solution de phnol 5 % est le meilleur antiseptique contre les bacilles tuberculeux.
1.10. Trichlocarban
Il est utilis pur ou dilu comme savon antiseptique. Il est faiblement antiseptique, peu actif sur les Gram .
La chaleur entrane la formation de carbanilides responsables de mthmoglobinmies (ne pas diluer dans
leau chaude, ne pas en imprgner des vtements lavs leau chaude ou autoclavs).
1.12. Colorants
La solution de Milian associe du vert de mthyle et du cristal violet a 0,25 mg dans 100 ml deau ou dalcool
60. Les colorants ne sont pas des antiseptiques, y compris en PVD. Lorsquils sont utiliss, ils le sont
vise desschante.
2. Dsinfectants et strilisation
2.1. Procds physiques
Les dsinfectants sont des substances ou procds permettant la dsinfection temporaire des matriaux
non organiques (air, sol, eau, matriel).
La strilisation permet une absence totale de micro-organismes concourant lasepsie dun geste invasif.
La dsinfection permet seulement une diminution de la quantit de micro-organismes.
Dsinfection par la chaleur :
-- les micro-organismes sont plus rsistants la chaleur en milieu dshydrat quen milieu hydrique ;
-- les spores ne sont tues que par une temprature > 100C durant plusieurs minutes ;
-- le temps et lintensit de la strilisation doivent tre proportionnels la densit microbienne.
Autoclave : la vapeur deau sous pression a 120C durant 20 minutes est utilise pour les tissus. Procd
de rfrence, par sa fiabilit (contrles pression, temprature, dure)
Chaleur sche : (fours, Poupinel) 180C durant une heure ou 160C durant 2 heures. Elle est utilise pour
le matriel mdico-chirurgical en mtal, en verre et pour les compresses. Un indicateur plac avec le matriel signale si la temprature requise a t atteinte. Les paramtres et la dure du plateau sont souvent mal
matriss, ce procd doit progressivement tre abandonn chaque fois que possible.
Les rayons UV permettent la dcontamination des surfaces (paillasses).
113
19
Sommaire
Index
2.1. Les examens bactriologiques sont essentiels pour identifier l(les) agent(s) responsable(s) et
prciser sa (leur) sensibilit aux antibiotiques quand le pronostic vital ou fonctionnel est en jeu (tableaux1
et 2). Dans lattente des rsultats bactriologiques, un premier traitement antibiotique est prescrit sur des
arguments cliniques (antibiothrapie empirique ) qui permettent de prsumer des agents infectieux en cause
(antibiothrapie probabiliste ). Ailleurs, les examens bactriologiques sont facultatifs. Lantibiothrapie
alors empirique et probabiliste est justifie ds lors que le tableau clinique suggre une infection bactrienne.
Tableau 1. Infections bactriennes engageant le pronostic vital
Uroculture, hmocultures
Ostoarthrites, ostomylites
* IU avec facteur de risque de complication : anomalie organique ou fonctionnelle de larbre urinaire, grossesse, sexe masculin,
diabte, insuffisance rnale, immunodpression
19
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Index
Entrocoque : endocardite
Pneumocoque de sensibilit diminue la
pnicilline : mningite
* Souvent, malgr une posologie leve, lantibiotique nest pas suffisant : un geste chirurgical simpose
115
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Sommaire
Index
Synergie
Endocardite entrocoque ++
Sepsis grave : intrt non dmontr
Complmentarit de spectre
5. Q
uatrime question : que faire quand la fivre persiste
sous antibiothrapie ?
Sassurer que le diagnostic clinique initial reste valide tant sur le cadre nosologique que sur lorigine bactrienne.
Lantibiothrapie est insuffisante quand le foyer infect requiert un geste chirurgical :
-- drainage en amont dun obstacle sur les voies urinaires ou biliaires ;
-- vacuation dune suppuration collecte, ablation dun corps tranger ;
-- excision de tissus ncross, incisions de dcharge ;
-- revascularisation dune zone ischmique ;
-- exrse dune tumeur surinfecte.
Il peut sagir dune hypersensibilit au traitement antibiotique, surtout quand la fivre est associe une
ruption : btalactamines, sulfamide, INH, rifampicine
Il peut sagir dune autre infection :
-- soit prsente demble et initialement mconnue :
-- infection mixte pour laquelle lanarobie na pas t identifi (pas de prlvement fait en milieu anarobie)
ou voqu (notion dinhalation mconnue sur une pneumonie) ;
--associations diverses : paludisme + typhode, pneumocoque + tuberculose, infections opportunistes
multiples au cours du SIDA
-- soit apparue secondairement (infection nosocomiale) :
-- infection de cathter veineux avec thrombophlbite septique +++ ;
-- abcs post- injection intramusculaire ;
-- colite pseudo-membraneuse C. difficile (fivre + diarrhe) ;
-- infection sur sonde urinaire ;
-- surinfection : une bactrie nouvelle a alors t slectionne par lantibiothrapie : Klebsiella avec aminopnicillines, entrocoque avec cphalosporines, clindamycine, levures aprs antibiothrapie large
spectre et prolonge
Enfin, il peut sagir dune pathologie non infectieuse : noplasie : lymphome malin, tumeur rnale ; thrombose
veineuse profonde ; maladie systmique : LED, Horton, Wegener, Still
116
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Sommaire
Index
loppos, dans certaines infections, un traitement trop court peut entraner une rechute :
-- une prostatite aigu doit tre traite au moins 3 semaines, une prostatite chronique 3 mois ;
-- les infections bactries intracellulaires comme Listeria, Brucella ou Legionella doivent tre traites 2
3semaines ;
-- le traitement dune tuberculose doit tre de 6 mois ;
-- une endocardite streptocoque doit tre traite 2 4 semaines, entrocoque 6 semaines, staphylocoque 4 6 semaines ;
-- une ostomylite aigu doit tre traite au moins 3 semaines, une ostite chronique au moins 6 semaines.
Toutefois, les donnes sur la dure de lantibiothrapie tires de lexprience clinique doivent toujours tre
modules en fonction du malade. De nombreux facteurs peuvent modifier la rponse au traitement et donc
sa dure : dlai dinstitution du traitement, tat des dfenses naturelles, prsence dun corps tranger, collection suppure inaccessible un geste chirurgical, pouvoir bactricide du traitement tenant compte de la
sensibilit bactrienne et de la diffusion de lantibiotique dans le site infect.
7. La rgle des 5
Lantibiothrapie ne rsume pas le traitement dune maladie infectieuse.
Cinq questions doivent tre poses chez un patient fbrile, infect ou suspect de ltre. La priorit des
questions varient selon la gravit du cas clinique.
1. Faut-il prescrire une thrapeutique anti-infectieuse ?
Si oui : antibiotique ? antiviral ? antiparasitaire ?
2. Faut-il prescrire des mesures de ranimation ?
-- pour assurer loxygnation tissulaire : oxygnothrapie, assistance ventilatoire ; remplissage vasculaire,
drogues tropisme cardiovasculaire (noradrnaline)
-- pour corriger des dsordres hydro-lectrolytiques : rhydratation, correction dun diabte ;
-- pour maintenir ou restaurer ltat nutritionnel.
3. Faut-il envisager un geste chirurgical ?
4. Faut-il prescrire une thrapeutique anti-inflammatoire ?
Si oui : AINS ? corticode ?
5. Faut-il prescrire une thrapeutique anti-coagulante ?
Si oui : dose prventive ? curative ?
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Index
Maladie
DCI
Prsentation
Posologie
Ofloxaxine
Fosfomycine tromtanol
Cp 200 mg
Sachet 3 g
Mningite
mningocoque en
situation dpidmie, en
labsence de laboratoire
Chloramphnicol en
solution huileuse
Ceftriaxone
Amp 500 mg
Amp 500/1000
2000mg
Urtrite/cervicite
Chlamydiae
Azithromycine
Cp 250 mg
1 g en 1 prise per os
Typhus
Doxycycline
Cp 100 mg
Fivre boutonneuse
mditerranenne
Doxycycline
Cp 100 mg
1 ou 2 prises de 200 mg en
1jour
Urtrite/cervicite
gonocoques
Spectinomycine
Ceftriaxone
Cfixime
Ciprofloxacine
Amp 2 g
Amp 250 mg
Cp 200 mg
Cp 500 mg
2 g en 1 injection IM
500 mg en 1 injection IM
400 mg en 1 prise per os
1 cp en 1 prise per os
Syphilis prcoce
Benzathine
benzylpnicilline
Amp 600000,
1,2 et 2,4 MUI
2, 4 MUI en 1 inj. IM
Paludisme
Chloroquine (rserv
pour P. falciparum en
zone A, P.vivax, P. ovale,
P.malariae)
Mfloquine
Artmther + lumfantrine
Atovaquone + proguanil
Cp 100 mg
Cp 250 mg
Cp 20/120 mg
Cp 250/100mg
Ambose/giardiose/
trichomonose
Tinidazole
Cp 500 mg
2 g/j x 3 j per os
Anguillulose
Albendazole
Ivermectine
Cp 200/400 mg
Cp 3 mg
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Sommaire
Index
Maladie
DCI
Prsentation
Posologie
Nmatodoses
hors anguillulose
Mebendazole/
flubendazole
Albendazole
Cp 100 mg
Cp 200/400 mg
Bilharzioses
Praziquantel
Cp 600 mg
Fasciolose
Triclabendazole
Cp 250 mg
Distomatoses
pulmonaires
Praziquantel
Cp 600 mg
Distomatoses
intestinales
Praziquantel
Cp 600 mg
15 40 mg/kg en 1 prise
per os
Clonorchiose/
opistorchiose
Praziquantel
Cp 600 mg
Tniasis
(T. saginata,
T. solium)
Praziquantel
Niclosamide
Albendazole
Cp 600 mg
Cp 500 mg
Cp 200/400 mg
Hymnolpiose
Praziquantel
Cp 600 mg
Filarioses lymphatiques
Diethylcarbamazine (DEC)
Albendazole (ALB)
Cp 100 mg
Cp 200/400 mg
Onchocercose
Ivermectine
Cp 3 mg
Loase
Ivermectine
Cp 3 mg
Gale
Ivermectine
Cp 3 mg
(1) S.h : Schistosoma heamatobium (2) S.m : Schistosoma mansoni (3) S.i : Schistosoma intercalatum
(4) S.j : Schistosoma japonicum (5) S.k : Schistosoma mekongi
2. Chez lenfant
Nmatodoses intestinales, bilharzioses, distomatoses, taeniasis, filarioses, gale : mme protocole que chez
ladulte en utilisant le mbendazole, livermectine ou le praziquantel (tableau 1).
Paludisme P. falciparum sans signe de gravit : adaptation de la posologie des traitements courts par
artsunate + mfloquine, atovaquone + proguanil et artmether + lumfantrine, artsunate + amodiaquine
ou par des autres combinaisons contenant un driv de lartmisinine selon lge ou le poids.
Mningite bactrienne en priode pidmique en labsence de moyens de laboratoire : traitement prsomptif
dans les dispensaires priphriques :
-- chloramphnicol en solution huileuse (amp. 500 mg) : 100 mg/kg en 1 injection IM ;
-- ou ceftriaxone : 100 mg/kg (amp. 250/500/1000/2000 mg) en 1 injection IM ;
-- rptition de la mme dose de chloramphnicol ou de ceftriaxone aprs 24 48 h en cas dabsence
damlioration.
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Sommaire
Index
1. Facteurs de rsistance
Les antibiotiques agissent sur les bactries en inhibant un mcanisme vital. La mise en contact dune population de bactrie avec un antibiotique peut provoquer la slection dun mutant spontan pr-existant, ce qui
est dautant plus probable que la population bactrienne est importante. Ce risque de slection de mutant
est plus frquent pour certains antibiotiques : rifampicine, fosfomycine, acide fusidique, fluoroquinolones.
Linduction dun mcanisme pr-existant est aussi possible. Pour les antibiotiques agissant sur la synthse de
paroi, la bactrie peut se mettre en mtabolisme ralenti (bactrie quiescente), ce qui la rend moins accessible
a leffet antibiotique, ce qui est frquent pour les espces infectant un matriel tranger. Quatre principaux
mcanismes de rsistance sont dcrits mais leur rpartition est trs ingale. La production denzymes dinactivation est la plus frquente : -lactamase, methylase, adenylase, etc. La modification des protines cibles de
lantibiotique (PLP pour les -lactamines), les modifications de porines ne permettant plus la pntration de
lantibiotique dans la bactrie ou le mcanisme defflux permettant le rejet de lantibiotique ayant pntr sont
moins frquents. En gnral, la rsistance a un cot pour la bactrie qui diminue sa capacit rplicative. Si
un mcanisme compensatoire nest pas trouv par la bactrie pour maintenir sa capacit rplicative, la rsistance a tendance ne plus tre exprime. Par contre, si la bactrie dispose de ce mcanisme, la rsistance
va se maintenir. La rsistance nest donc pas obligatoirement dfinitive. Elle aura tendance se maintenir si
la pression de slection dure par lexposition aux antibiotiques. Les politiques de bon usage sont dactualit
pour diminuer la pression de slection. Lorsquun ou plusieurs mcanismes de rsistance sont slectionns,
ils peuvent se rpandre dans la population bactrienne, voire passer dune espce lautre par des plasmides
qui sont des squences circulaires dADN indpendamment de lADN bactrien. Certaines squences codant
pour un ou plusieurs antibiotiques peuvent sintgrer (transposon). Par ailleurs, il est maintenant dmontr
que les concentrations subinhibitrices (sub-CMI) peuvent rvler un mcanisme de rsistance in vitro plus ou
moins rapidement selon les antibiotiques et les espces bactriennes. Certains antibiotiques peuvent donc
tre considrs plus risque que dautres. Leur utilisation devrait faire lobjet de recommandations restrictives.
Les sub-CMI sont assez frquentes in vivo : posologie insuffisante et mauvaise observance, ce qui favorise
lmergence de bactries rsistantes, problme particulirement important dans les pays pauvres et/ou trs
consommateurs dantibiotiques et/ou dans lesquels le msusage est frquent : sous-dosage, dure de traitement insuffisante, antibiotique prescrit mal choisi faute de disposer dun antibiogramme.
2. Situation de lantibiorsistance
2.1. Epidmiologie
Les enqutes pidmiologiques conduites selon une mthode rigoureuse sont rares dans les pays en
dveloppement car les techniques dchantillonnage et les dfinitions de la mthode dvaluation de la
rsistance sont rarement prcises. Des tudes dcrivent la rsistance pour des souches isoles lhpital
de pathologies pas toujours bien dfinies, si bien que leur reprsentativit prte a caution. Bien souvent, il
sagit de patients pr-traits ; les bactries correspondent alors a la slection des bactries responsables
dchecs ou de portages. En dehors des tudes dans le pays, les voyageurs, par les infections quils dclarent
au retour ou par ltude de leur portage digestif, permettent dapprhender lvolution de la rsistance dans
les pays o ils ont sjourn. Ils reprsentent un danger de dissmination dans les structures hospitalires
sils sont hospitaliss et/ou dans la population gnrale. Cest la raison pour laquelle il est demand de
surveiller leur portage de bactries multi-rsistantes (BMR), en cas dhospitalisation.
120
21
Sommaire
Index
Agent tiologique
Importance estime
en Amrique Latine (%)
Importance estime
en Afrique (%)
Importance estime
en Asie du Sud (%)
ETEC 1
34
31
31
EAEC 2
24
16
Shigella
Salmonella
Campylobacter
Aeromonas
Plesiomonas
Norovirus
17
13
Inconnu
Protozoa
Pas dagent
49
45
39
Malgr les investigations les plus modernes qui sont rapportes, 40 % de diarrhes nont pas dtiologie
prcise identifie mme par lutilisation des techniques de PCR.
De nouveaux agents responsables ont pu tre mis en vidence grce ces techniques de PCR, tel que
les Arcobacter qui sont tenus responsables par leur production de toxine de 8 % des cas de diarrhes au
Mexique, au Guatemala et aux Indes. Il est noter que la plupart de ces souches sont rsistantes lazithromycine mais pour linstant restent sensibles la ciprofloxacine. De la mme faon, rcemment des Bacteroides entrotoxinognes ont t mises en vidence. Les taux dincidence dans le cadre des diagnostics de
diarrhe a t estim 13 % chez des voyageurs visitant les Indes et 4 % au Guatemala.
Pour les Aeromonas et les Plesiomonas, ils sont surtout prsents dans les pays haut risque et responsables denviron 10 % des cas. Leur rsistance aux fluoroquinolones est en nette augmentation.
Les classes dantibiotiques restant malgr tout les plus efficaces sont les fluoroquinolones (ciprofloxacine et
ofloxacine) et lazithromycine. Dans certains pays, la rifaximine est disponible et a lavantage de ne pas tre
121
21
Sommaire
Index
absorbe et donc de ne pas interfrer avec la flore extra-digestive. Du fait de lvolution de la rsistance, la
chimioprophylaxie qui a t propose une poque semble devoir tre rvolue. Certains proposent titre
prophylactique, lutilisation de subsalicylate de bismuth qui pourrait apporter une protection intressante.
Ces stratgies ne concernent videmment que les voyageurs.
Lvolution de la rsistance indique de faon claire que les solutions possibles, concernant les infections les
plus graves, seront les immunoprophylaxies focalises sur certaines espces bactriennes ou peut-tre sur
leur production toxinique (ETEC) qui peut tre partage par plusieurs espces bactriennes. Ceci aboutirait
la cration de vaccins anti-ETEC. De la mme faon, la recherche de traitements contre lexpression des
gnes communs par les toxines serait une solution intressante qui viterait la prescription dantibiotiques et
par l, laugmentation de la pression de slection.
Diffrentes tudes ralises dans des pays divers confirment cette volution de la rsistance. A titre indicatif,
une tude ralise au Cambodge concernant 600 enfants gs de 3 mois 5 ans et 578 tmoins a montr
que: les causes les plus frquentes de diarrhes sont Escherichia coli enterotoxinogne et Aeromonas. Ces
souches sont hautement rsistantes lampicilline, aux sulfamides, aux ttracyclines. Environ 50 % des Campylobacter sont rsistants lacide nalidixique et la ciprofloxacine, 33 % des salmonelles sont rsistantes
lampicilline et aux cyclines et 100 % des shigelles sont rsistantes au trimethoprime et sulfamethoxazole.
Une autre tude ralise en Iran entre 2003 et 2005 a montr que sur 1 120 chantillons prlevs de patients
diarrhiques, 50,3 % sont en rapport avec une tiologie bactrienne : 305 (54 %) dE.coli, 157 (27,8 %) de
Shigella et 102 (18 %) dautres bactries. Les E. coli sont producteurs pour 34,5 % dentre eux (105) de SHIGA
toxine ; le niveau de rsistance est rapport respectivement dans les tableaux 2 et 3.
Tableau 2. Rsistance aux antibiotiques dEscherichia coli isol chez des enfants diarrhiques Thran, Iran
Rsistance n (%)
E. coli
AMP AMC
CHL
CRO
CAZ
GEN
CIP
TET
NAL
STR
SXT
CHL
CIP
SAM
EPEC
16
13
13
19
STEC
35
40
32
40
33
36
23
EAEC
27
23
16
26
23
32
ETEC
12
12
10
12
Tableau 3. Rsistance aux antibiotiques de Shigella isol chez des enfants diarrhiques Thran, Iran
Rsistance n (%)
Shigella
ERY
CEF
CFM CRO
TET
AMP
CAZ
SXT
NAL
S. sonnei
66
26
S. flexneri
29
S. boydii
11
S. dysenteriae
AMC GEN
CHL
CIP
SAM
85
50
85
27
46
23
42
26
23
11
10
Cette tude confirme, comme dautres tudes du mme type ralises au Vietnam par exemple, que les
niveaux de rsistance rendent trs alatoire un traitement probabiliste dans ces pays. Lhistorique de lapparition de lensemble de ces mcanismes de rsistance montre clairement leur diffusion travers le monde et
leur multiplicit, ce qui semble indiquer, comme le suggre D. Elhani la fin des antibiotiques dans ce type
dindication. Sans en arriver cette extrmit, il apparat maintenant difficile de donner une antibiothrapie
probabiliste sans documentation microbiologique permettant dajuster le traitement. En effet, M. Tumbarello
indique que sur un total de 186 patients prsentant une infection avec hmocultures positives bactries
produisant une BLSE, que le taux de mortalit 21 jours tait de 38,2 % (71/286). En analyse multivarie, les
facteurs prdictifs de la mortalit sont le traitement initial par antibiotique inadapt et la non-idendification
de la porte dentre de linfection. Chez les patients qui ont reu un traitement inadapt (89/286 : 47,8 %), le
taux de mortalit tait de 59,5 % vs 18 % ; OR = 2,38 ; 95 % CI = 1,76 3,22.
122
21
Sommaire
Index
Kigali 1988-1993
Abidjan 1992-1993
Kinshasa 1988-1990
Pnicilline R
44 % 57 %
Stable : 73 %
Stable : 67 %
Cycline R
0 64 %
20 % 65 %
14 % 41 %
123
21
Sommaire
Index
2.2.4. Mningites
Une tude ralise Nairobi (Kenya) en 1995 dcrit 92 patients dont 75 (82 %) ont une culture de LCR positive (tableau 5).
Tableau 5. Rsistance des agents responsables de mningite Nairobi
Nombre
Chl R (%)
Pni R
Ampi R
C3G R
Streptococcus pneumoniae
45
Haemophilus influenzae
14
27
Neisseria meningitidis
12
15
La dcroissance de la sensibilit la pnicilline est dfinie par une CMI > 0,06 g/l. Ce problme a t rapport un peu partout dans le monde. Il semble, daprs les donnes de M. Du Plessis et coll. en Afrique du
Sud que la prvalence des mningocoques intresse peu le srogroupe A (7/295 ; 2 %) alors quil est compris entre 6 et 9 % dans les autres (B, C, Y, W135).
2.2.5. Tuberculose
Lassociation frquente VIH-tuberculose, en Afrique fait de cette infection lun des problmes majeurs de
sant publique. Malgr une faible dcroissance du nombre de cas, la rsistance a au moins un antituberculeux atteignait, en 1994-1995, 37 % au centre de Harare (rgion est de lEthiopie). La rsistance primaire
tait de 32,5 % et secondaire de 51,2 %. La multirsistance intressait au moins isoniazide + rifampicine et
concernait 3,5 % des patients prtraits.
124
21
Sommaire
Index
3. Conclusion
Cette revue indique quun effort de suivi pidmiologique doit tre fait car les donnes pidmiologiques
sont rares ou partielles. Lutilisation de bonnes mthodes pidmiologiques est un objectif prioritaire car
lutilisation des antibiotiques nest pas idale : indication, doses, dure de traitement. Lvolution mondiale
de la rsistance et sa diffusion rendent de plus en plus alatoire lefficacit des traitements probabilistes. De
plus en plus, le diagnostic microbiologique doit tre envisag. En effet, un rsultat microbiologique permettrait de corriger le traitement en cas de rsistance (voir chapitre Technique, rsultats et interprtation des
prlvements ). En labsence de documentation, la rvaluation des patients 48 heures revt une importance majeure car elle permettrait de passer, en cas de non-amlioration, un antibiotique de spectre largi.
Pour cela, les diffrents pays doivent connatre lvolution de la rsistance des principales espces et crer
des recommandations sur lescalade thrapeutique en cas dchec 48-72 heures en labsence de documentation. La rsistance est un phnomne mergent majeur de sant publique car il ny aura pas avant une
dizaine dannes de nouvelle classe dantibiotique. Ceux qui sont actuellement disponibles devraient tre
classs au Patrimoine Mondial pour donner un signal fort aux tats damliorer les pratiques pour essayer
de prserver leur efficacit. La problmatique est identique pour les antirtroviraux.
125
22
Sommaire
Index
Interactions mdicamenteuses
avec les anti-infectieux
Les interactions mdicamenteuses ne sont pas exceptionnelles et les deux principales consquences sont :
-- une potentialisation des effets indsirables de lun des deux mdicaments ;
-- une diminution defficacit de lun des deux mdicaments.
22
Sommaire
Index
Parmi les anti-infectieux, la rifampicine et la rifabutine sont des inducteurs puissants du cytochrome P450, la
grisofulvine galement mais un degr moindre. Il ne faut pas oublier galement les deux anti-rtroviraux
non nuclosidiques : nvirapine et efavirenz.
3.1. Contre-indication
Linteraction aboutissant une toxicit trop importante ou imprvisible de lun des 2 produits ou linactivation
totale de lun des 2 produits, lassociation est contre-indique. Cette interdiction est formelle et doit tre
respecte.
127
22
Sommaire
Index
Ktoconazole
Miconazole
Dpression respiratoire
Prcautions demploi :
adaptation posologie
Alcalodes de
lergot de seigle
Contre-indication
Alcool
Effet antabuse
Association dconseille
Anticoagulants
oraux (AVK)
Hmorragies
Contre-indication
Prcautions demploi:
contrle plus frquent de
lINR, adaptation posologie
de lAVK pendant et 8
jours aprs larrt de
lantifongique
Carbamazpine
Didanosine
En cp ou en poudre
Absorption digestive de
lanti-fongique
Prcautions demploi:
prendre azol 2h avant ou
6h aprs DDI
Halofantrine
Isoniazide
concentration de
ktoconazole
Prcautions demploi:
espacer prises de 12h,
adaptation posologie
Halofantrine
Lercanidipine
Lumfantrine
Mizolastine
Nvirapine
Phnytone
Rifabutine
Rifampicine
Simvastatine,
atorvastatine
Sertindole
Sulfamides
hypo-glycmiants
troubles du rythme
ventriculaire
Association dconseille
contrle du QT et
surveillance ECG monitore
128
22
Sommaire
Index
Itraconazole
Posaconazole
Alcalodes de lergot
de seigle
Anticonvulsivants
inducteurs
enzymatiques
efficacit du voriconazole
Contre-indication
pour carbamazpine
phnobarbitalprimidone
Prcautions demploi
Surveillance clinique et dosage plasmatique
Contre-indication
Association dconseille
pour phnytoine
AVK
Amiodarone
troubles du rythme
ventriculaire
Association dconseille
Atorvastatine
Simvastatine
Digoxine
digoxinmie
Contre-indication
Prcautions demploi
Surveillance clinique, ECG et digoxinmie
Dihydropyridine
EI
Prcautions demploi
sauf pour lercadipine
Association dconseille
Ebastine
troubles du rythme
ventriculaire
Association dconseille
Inhibiteurs de la
pompe protons
labsorption de lazol
Association dconseille
Hydroquinidine
Risque daccouphnes
et/ou baisse de lacuit
auditive
Prcautions demploi
surveillance des
concentrations
plasmatiques de
lhydroquinidine
Immunosuppresseurs
Lumfantrine
troubles du rythme
ventriculaire
Association dconseille
Contrle pralable du QT
surveillance ECG monitore
Qutiapine
qutiapine
qutiapine
Association dconseille
Association dconseille
129
22
Sommaire
Index
Quinidine
Rifampicine
Voriconazole
Itraconazole
troubles du rythme
ventriculaire
Troubles du rythme
ventriculaire
Contre-indication
Association dconseille
Contrle pralable du QT
surveillance ECG monitore
++ efficacit du
voriconazole
Efficacit des 2
Posaconazole
Association dconseille
Contre-indication
Rifabutine
Sertindole
troubles du rythme
ventriculaire
Contre-indication
Irinotecan
Nevirapine, efavirenz
efficacit voriconazole
Association dconseille
Ritonavir
efficacit voriconazole
Contre-indication
Flucytosine
Alcool
Grisofulvine
Terbinafine
Effet antabuse
Association
dconseille
Anticoagulants
oraux
effet anticoagulant
Prcautions demploi
Contrle + frquent INR,
adaptation posologie
pendant et 8 j aprs son
arrt
Ciclosporine
ciclosporine
Prcautions demploi
contrle des dosages
plasmatiques
Digitaliques
Hypokalimie
Prcautions demploi
Surveiller kalimie, ECG
Estrognes et
progestatifs :
Contraceptifs
efficacit
Association
dconseille
Autre mthode
contraceptive
Flcainide
Risque des EI
Prcautions demploi
130
22
Sommaire
Index
Risque hypokalimie
Mdicaments
donnant des
torsades de
pointe*
troubles du rythme
ventriculaire
Flucytosine
Grisofulvine
Terbinafine
Prcautions demploi
Surveillance kalimie,
correction surtout si
digitaliques associs
Prcautions demploi
Surveillance clinique et
biologique, ECG
Mthadone
Risque syndrome de
sevrage
Prcautions demploi
Frquence des prises 2
3x/j
Mquitazine
des EI
Association
dconseille
Mtoprolol
des EI chez
linsuffisant cardiaque
Prcautions demploi
Rifampicine
efficacit
Prcautions demploi
Adaptation posologie
Tamoxifne
efficacit du
tamoxifne
Association
dconseille
Zidovudine
* Mdicaments susceptibles de donner des torsades de pointes : antiarythmiques de classe Ia (quinidine, hydroquinidine,
disopyramide) et de classe III (amiodarone, ibutilide, sotalol), bpridil, cisapride, diphmanil, rythromycine IV, spiramycine,
moxifloxacine, halofantrine, lumfantrine, mizolastine, mquitazine, pentamidine, mthadone, certains neuroleptiques :
phnothiaziniques (chlorpromazine, cyammazine, lvopromazine), benzamides (amisulpride, supiride, sultopride, tiapride),
butyrophnone (dropridol, halopridol, zuclopenthixol), autres neuroleptiques (sertindole)
131
22
Sommaire
Index
Rifabutine
Rifampicine
Potentialisation
hpatotoxicit isoniazide
Prcautions demploi
Arrter isoniazide 8 jours
avant lintervention et le
reprendre 15 jours aprs
Anticoagulants oraux
(AVK)
efficacit AVK
Prcautions demploi
Contrle TP INR,
adaptation posologie AVK
Antifongiques
Antiprotases
Carbamazpine
(CBZ)
concentration CBZ
efficacit CBZ
Association
dconseille
Prcautions demploi
Surveillance clinique,
adaptation posologie CBZ
Corticodes
Prednisolone :
efficacit INH
Prcautions demploi
Surveillance clinique et
biologique
Clarithromycine
efficacit corticodes
Prcautions demploi
Surveillance clinique, biologique, adaptation posologie
corticodes
Risque duvite
Prcautions demploi
Surveillance clinique
rgulire
Dabigatran
Dlavirdine
Estroprogestatifs
contraceptifs
Contre-indication
Cf tableau interactions anti-rtroviraux
Association dconseille
Prfrer autre mode de contraception
Fluconazole
Ktoconazole
Inhibiteurs de protases
Mthadone
Contre-indication
efficacit avec syndrome de sevrage
Prcautions demploi
Augmenter frquence des prises 2 3 x/j
Mdicaments utiliss
en cardiologie :
antagonistes calcique,
antiarythmique de
classe Ia*, carvdilol,
digoxine
Morphine
Surveillance clinique,
adaptation posologie
Fentanyl, midazolam
Prcautions demploi
Association
dconseille
Prcautions demploi
Surveillance clinique
et adapatation de la
posologie
132
22
Sommaire
Index
Rifabutine
Neuroleptiques :
halopridol, clozapine
Rifampicine
efficacit de
lhalopridol et clozapine
Prcautions demploi
Nvirapine
Efavirenz
Phnytone, acide
valproque
phnytone
phnytone
Prcautions demploi
Surveillance clinique
troite, dosage
plasmatique, adaptation
posologie
Prcautions demploi
Surveillance clinique
troite, dosage
plasmatique, adaptation
posologie
Praziquantel
Pyrazinamide
Contre-indication
Addition effets
hpatotoxiques
Prcautions demploi
Surveillance clinique,
biologique
Rifampicine
Addition effets
hpatotoxiques
Prcautions demploi
Surveillance clinique,
biologique
Arrter INH si hpatite
Statines : atorvastatine,
simvastatine
Thophylline
efficacit thophylline
Association
dconseille
Prcautions demploi
Surveillance clinique,
thophyllinmie,
adaptation posologie
Zidovudine
133
22
Sommaire
Index
Lumfantrine
Halofantrine
Ac. valproque
Mfloquine
Risque convulsions
Contre-indication
Antifongiques
azols
Ciclosporine
Clarithromycine,
azithromycine,
rythromycine,
roxithromycine,
josamycine
Hypokalimants :
- Diurtiques
- Ampho B (IV)
- Corticodes
troubles du rythme
Inhibiteurs de
protases
Mdicaments
donnant des
torsades de
pointes*
Stiripentol
Association dconseille
Prcautions demploi
Surveillance clinique, biologique, ECG
Association dconseille
Association dconseille
Quinine IV
convulsions
Association
dconseille
Respect 12 h
fin IV quinine et
mfloquine
* Mdicaments susceptibles de donner des torsades de pointes : antiarythmiques de classe Ia (quinidine, hydroquinidine,
disopyramide) et de classe III (amiodarone, ibutilide, sotalol), bpridil, cisapride, diphmanil, rythromycine IV, spiramycine,
moxifloxacine, halofantrine, lumfantrine, mizolastine, mquitazine, pentamidine, mthadone, certains neuroleptiques :
phnothiaziniques (chlorpromazine, cyammazine, lvopromazine), benzamides (amisulpride, supiride, sultopride, tiapride),
butyrophnone (dropridol, halopridol, zuclopenthixol), autres neuroleptiques (sertindole)
134
22
Sommaire
Index
Pyrimthamine
Didanosine
Foscarnet
Risque hypocalcmie
svre
Tiabendazole
Prcautions demploi
Surveillance calcmie,
supplmentation
Hypokalimants :
- Diurtiques
- Ampho B (IV)
- Corticodes
Mdicaments
donnant des torsades
de pointe*
troubles du rythme
ventriculaire
Stavudine
Prcautions demploi
Surveillance clinique,
biologique, ECG
Association dconseille
Thophylline
Thophyllinmie
Prcautions demploi
Surveillance clinique et
thophyllinmie, adaptation
posologie thophylline
et si tiabendazole prescrit
+ 48 h, rpter aprs son
arrt
Trimthoprime
(seul ou associ)
Anmie mgaloblastique
si concentrations fortes
doses des 2 substances
Prcautions demploi
Contrle rgulier NF
Associer acide folique (IM)
Zalcitabine
Zidovudine
* Mdicaments susceptibles de donner des torsades de pointes : antiarythmiques de classe Ia (quinidine, hydroquinidine,
disopyramide) et de classe III (amiodarone, ibutilide, sotalol), bpridil, cisapride, diphmanil, rythromycine IV, spiramycine,
moxifloxacine, halofantrine, lumfantrine, mizolastine, mquitazine, pentamidine, mthadone, certains neuroleptiques :
phnothiaziniques (chlorpromazine, cyammazine, lvopromazine), benzamides (amisulpride, supiride, sultopride, tiapride),
butyrophnone (dropridol, halopridol, zuclopenthixol), autres neuroleptiques (sertindole)
135
22
Sommaire
Index
Contre-indication
Colchicine
Contre-indication
Ciclosporine
concentration de
ciclosporine
Clarithromycine
Eryhtromycine
des concentrations de
carbamazpine
des concentrations de
carbamazpine
Prcautions demploi
Association dconseille
Prcautions demploi
Surveillance clinique,
biologique
Carbamazpine
Digoxine
de la digoxinmie
Prcautions demploi
Surveillance clinique et digoxinmie y compris aprs son arrt
Disopyramide
Immunosuppresseurs
Mdicaments donnant
des torsades de pointe*
sauf
troubles du rythme
ventriculaire
Prcautions demploi
Lumfantrine
Association dconseille
Mizolastine, sertindole
Contre-indication
Qutiapine
Association dconseille
Rifabutine
des EI de la rifabutine
(uvite)
Prcautions demploi
Ritonavir
EI de la clarithromycine
Prcautions demploi
Sertindole
Contre-indication
Simvastatine
Contre-indication
Sulfamides
hypoglycmiants
lhypoglycmie
Prcautions demploi
* Mdicaments susceptibles de donner des torsades de pointes : antiarythmiques de classe Ia (quinidine, hydroquinidine,
disopyramide) et de classe III (amiodarone, ibutilide, sotalol), bpridil, cisapride, diphmanil, rythromycine IV,spiramycine,
moxifloxacine, halofantrine, lumfantrine, mizolastine, mquitazine, pentamidine, mthadone, certains neuroleptiques :
phnothiaziniques (chlorpromazine, cyammazine, lvopromazine), benzamides (amisulpride, supiride, sultopride, tiapride),
butyrophnone (dropridol, halopridol, zuclopenthixol), autres neuroleptiques (sertindole)
136
23
Sommaire
Chimioprophylaxie anti-infectieuse
Index
Chimioprophylaxie anti-infectieuse
1. A
ntibioprophylaxie antituberculeuse ou traitement prventif
de la tuberculose infection latente
Dans les pays faible prvalence de tuberculose, lantibioprophylaxie ou traitement de linfection latente (ITL
ou tuberculose infection latente) est envisage dans deux circonstances principales : lorsque cette infection
est observe chez une personne risque de tuberculose maladie du fait de lge (les enfants de moins de
15 ans) ou dune immunodpression venir ou existante (infection par le VIH) ou bien lorsque linfection est
dcouverte lors de lenqute autour dun cas de tuberculose maladie, cest--dire rcente .Dans ces cas
le traitement de linfection latente est justifie car le risque de survenue de la tuberculose maladie est plus
important. Le diagnostic de linfection latente se fait grce lintra dermo raction (IDR) la tuberculine et
plus rcemment par les tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay), tests effectus in vitro sur le sang
total du sujet offrant un avantage en terme de spcificit (pas de faux positif li au vaccin BCG) et de standardisation technique par rapport lIDR la tuberculine. Dans les pays forte prvalence de tuberculose
et ressources limites, les mmes recommandations ne sont pas applicables.
Dans ces pays, la prophylaxie mdicamenteuse ne peut tre recommande aux sujets IDR positive non
vaccins par le BCG du fait de la prvalence leve de linfection tuberculeuse (dpassant souvent 50% de
la population) pour plusieurs raisons : il y a un risque dadministrer une monothrapie antituberculeuse des
personnes souffrant de tuberculose active et le risque de nouvelle infection est lev, ce qui diminue lintrt
du traitement prophylactique. La mise en route dun traitement prventif pourrait tre indique dans le cas
dun contact reconnu avec un patient tuberculeux chez un sujet risque, en particulier chez le jeune enfant
ou une personne infecte par le VIH.
Quant aux patients infects par le VIH, la tuberculose reprsente linfection opportuniste la plus frquente et
la plus dangereuse. Sa prvention est alors une priorit mais les stratgies sont discutes.
LOMS recommande une chimio prophylaxie pour les personnes VIH+ qui ont une IDR positive aprs avoir
exclu une tuberculose active, ce qui nest pas toujours facile. Plusieurs tudes dmontrent que la mise en
route du traitement antirtroviral rduit le risque de survenue dune tuberculose maladie. Il est donc lgitime
de traiter linfection latente chez les sujets infects par le VIH en mme temps quun traitement anti rtroviral
est instaur. Les schmas de prophylaxie consistent, soit en une cure disoniazide pendant 12 mois ( la
dose de 5 mg/kg/jour ou de 15 mg/kg/jour 2 fois par semaine), soit en lassociation isoniazide/rifampicine
pendant 3 mois. Le problme principal des schmas longs est celui du risque de mauvaise observance et
dmergence de souches rsistantes lisoniazide.
Si ces protocoles de prophylaxie ont montr une efficacit en rduisant lincidence de la tuberculose active
chez les patients traits pendant la priode du traitement, cette protection est de dure limite dans le temps
et le risque de r-infection tuberculeuse augmente progressivement aprs larrt de la chimioprophylaxie.
137
23
Sommaire
Chimioprophylaxie anti-infectieuse
Index
Selon les recommandations rcentes lantibioprophylaxie nest plus recommande que pour les patients
porteurs dune cardiopathie haut risque devant subir un geste bucco-dentaire, uniquement pour les
gestes ncessitant une manipulation de la gencive ou de la rgion pri-apicale ou une effraction muqueuse
(tableau 1).
Tableau 1. Conduite tenir en cas de soins dentaires
Situation
Produit
Posologie
Dose unique 1 2 heures avant le geste ; per os ou IV
Amoxicilline
Clindamycine
138
23
Sommaire
Chimioprophylaxie anti-infectieuse
Index
4. Streptocoque A
On distingue la chimioprophylaxie du RAA et la prophylaxie des sujets contact dun cas dinfection invasive
streptocoque A afin dviter le risque de survenue dun autre cas de forme grave dinfection streptocoque A.
139
23
Sommaire
Chimioprophylaxie anti-infectieuse
Index
Agent ou
pathologie
Indications
Schmas et molcules
Niveaux de
preuves
Mningocoque
Rifampicine : 10 mg/kg x
2/j, 2 jours)
Alternative : ciprofloxacine
500 mg x 1 (adulte)
+ vaccination si
srogroupe A ou C ou
W135
Recommandation
franaise DGS (1),
2011
Tuberculose
OMS, CDC
Tuberculose
OMS, CDC
Charbon
Ciproflox. 10 jours
Ciproflox. 30 jours
Endocardite
Amoxicilline 2 3 g PO
ou IV
RAA
Benzyl Pnicilline IM
toutes les 3 semaines
Infection
streptocoque A
HCSP (4)
Diphtrie
amoxicilline
macrolide si allergie
HCSP
Lgionellose
Non recommand
HCSP
Coqueluche
Macrolide 5 10 jours
HCSP
Strepto B
Pnicilline G ou
amoxicilline
CDC
Pneumocoque
Pnicilline V ou
amoxicilline + vaccination
140
23
Sommaire
Chimioprophylaxie anti-infectieuse
Index
141
24
Sommaire
Index
Vaccinations.
Programme largi des vaccinations (PEV).
Sroprvention, srothrapie.
1. Vaccinations
Vacciner consiste administrer un individu une prparation antignique spcifique dun agent infectieux
dans le but de provoquer une rponse immunitaire susceptible de le protger contre les alas de la maladie
naturelle : dcs (ttanos ou rougeole) ou invalidits dfinitives (poliomylite).
Vis--vis de certaines infections graves, souvent sans possibilits de recours thrapeutiques ou prventifs
comme les infections virales, les vaccinations sont particulirement efficaces.
Vis--vis des maladies pidmiques (rougeole), leur efficience repose sur limmunit de groupe tout autant
que sur limmunit individuelle.
Certaines maladies ont pu tre limines dune rgion (poliomylite aux Amriques) ou mme radiques,
cest--dire rayes de la carte du monde (variole). La rduction du fardeau des maladies vitables par la
vaccination, leur limination voir lradication de certaines dentre elles font partie des Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement (voir le lien web OMD 4 en fin de chapitre).
Ce sont les risques que reprsentent certaines infections vis--vis des individus ou plus encore de la collectivit qui sont les enjeux essentiels des vaccinations.
En situation pidmique, le recours la vaccination simpose souvent comme une vidence, mme aprs
exposition, mais il vaut mieux recourir la vaccination de manire systmatique, en prvention.
Cest lapplication large dune vritable politique vaccinale qui permet dobtenir les meilleurs rsultats
condition de disposer de vaccins efficaces, bien tolrs et que la vaccination puisse tre assure sans
difficult et sans discontinuit.
142
24
Sommaire
Index
Vaccins vivants
attnus
Vaccins
inactivs
Vaccins bactriens
Vaccins viraux
BCG
(1)
Vaccins entiers
Anatoxines
Diphtrie (1)
Ttanos (1)
Vaccins fractionns
et/ou sous-units
Coqueluche
Acellulaire
Vaccins
polysaccharidiques
simples
Vaccins
polysaccharidiques
conjugus
Hmophilus influenzaeb
Pneumocoque 13v
Mningo C
Mningo A (2)
MningoACYW135
Polio injectable
Hpatite A
Rage
Encphalite japonaise (2)
Grippe
Hpatite B (1)
Papillomavirus
Les rgles dutilisation, les indications et contre-indications de chacun de ces vaccins doivent tre respectes. Dune manire gnrale ces vaccins sont de mieux en mieux tolrs ; les inquitudes qui ont pu tre
souleves vis--vis du vaccin contre lhpatite B (en France) ou contre la rougeole (dans les pays anglosaxons) ont t dmenties par de nombreuses tudes scientifiques menes pour les vrifier. Le vaccin
polio attnu na aucune raison de transmettre linfection VIH ni de menacer la fertilit des femmes...
143
24
Sommaire
Index
Toutes les dispositions doivent tre prises pour vacciner en temps opportun et pour assurer une couverture
vaccinale (proportion de la population correctement immunise) efficace (figure 1).
Figure 1. Couverture vaccinale par 3DTP des enfants du monde en 2010 (UNICEF)
Le calendrier vaccinal (programme des vaccinations pratiquer tous les individus en fonction de leur ge)
est tabli par lEtat. Des diffrences existent donc entre les calendriers vaccinaux des pays. Il est parfois
spcifique une rgion plus troite (province). Il comporte les vaccinations correspondant aux enjeux de
sant publique de la rgion : ainsi de nombreux pays dAfrique pratiquent systmatiquement la vaccination
contre la fivre jaune. Il apparat de manire constante la ncessit de vacciner le plus tt possible tous les
nourrissons contre le ttanos, la diphtrie, la poliomylite. La vaccination contre la tuberculose, lhpatite B
est souvent pratique ds la naissance dans les rgions o la prvalence de ces infections est leve. La
prinatalit apparat ainsi comme une priode particulirement opportune pour mener bien cette action
de prvention. Le calendrier vaccinal de chaque pays tient compte de ces besoins de sant publique mais
dpend galement des possibilits logistiques : achat des vaccins, mise disposition, gestion des stocks,
matriel et personnel pour les administrer Certains pays reoivent lappui de lOMS ou de lUNICEF ou
encore de fondations (GAVI) pour assurer la logistique ncessaire la pratique des vaccinations de routine
(voir les liens web en fin de chapitre).
La vaccination de routine est effectue en stratgie fixe dans des centres de sant, en stratgie avance
par des quipes itinrantes pour desservir des populations loignes dpourvues dinfrastructure sanitaire.
Elle est intgre aux autres activits et programmes de sant et comporte les revaccinations chez les
enfants et les adultes (DTP) ainsi que la vaccination de groupes risque comme celui des patients porteurs
dhmoglobinopathies.
Des campagnes de masse peuvent tre organises pour enrayer une pidmie ou une menace dpidmie (fivre jaune, mningococcies, rougeole) ou encore pour participer des efforts dlimination
ou dradication de certaines infections pidmiques (poliomylite, rougeole...). Ainsi, le vaccin contre la
mningite conjugu monovalent A rcemment introduit avec succs en 2010 au Burkina Faso, au Mali et
au Niger va tre utilis largement dans les districts les plus touchs de la ceinture mningitique chez les
personnes de 1 29 ans dans le Projet Vaccins Mningite avec laide de lUNICEF et de la fondation GAVI.
144
24
Sommaire
Index
ge
Vaccins
Naissance
BCG, VPO
HB
6 semaines
DTC, VPO
HB
10 semaines
DTC, VPO
14 semaines
DTC, VPO
9 mois
Plan B
HB
HB
HB
HB
Dose
Intervalle minimal
Protection
Dure de la protection
AT 1*
AT 2
4 semaines
60-80 %
3 ans
AT 3
6 mois
95 %
5 ans
AT 4
1 an
99 %
10 ans
AT 5
1 an
99 %
* AT : anatoxine ttanique
145
24
Sommaire
Index
Niveau
Dure maximum
de stockage
Magasin central
Magasin rgional
Centre de sant
Transport
jusqu' 8 mois
jusqu 3 mois
jusqu 1 mois
jusqu 1 semaine
Rougeole
Polio oral
DTC
DTCP
Ttanos
BCG
Vaccin
Conservation
Rsistance
Remarque
Ttanos
Rfrigrateur + 4C
+++++
Diphtrie
Rfrigrateur + 4C
+++++
Coqueluche
Rfrigrateur + 4C
++++
Ne pas congeler:
inactivation
Formation de particules
floconneuses et de
dpt en cas de
conglation
Polio inactiv
Rfrigrateur + 4C
+++
BCG
Rfrigrateur + 4C
++
Rougeole
Conglateur - 20C
Polio attnu
Conglateur - 20C
Amaril
Conglateur - 20C
Vaccin thermostable:
rfrigrateur
24
Sommaire
Index
Quand elle savre insuffisante, des campagnes de rattrapage doivent tre effectues.
Pour obtenir ladhsion de la population, un effort permanent de sensibilisation de la population et dducation
pour la sant doit tre fait (Information-ducation-Communication).
Lefficacit protectrice de ce programme de vaccination est value par la surveillance pidmiologique
des 3 maladies du PEV considres comme prioritaires : poliomylite, rougeole et ttanos nonatal. La
poliomylite a disparu de la majorit des pays mais son radication na pu tre obtenue du fait dobstacles
religieux et politiques aboutissant de nouveaux signalements dans diffrents pays dAsie et dAfrique
de lOuest. La rougeole a recul mme si une rsurgence rcente atteignant galement lEurope incite au
renforcement du calendrier vaccinal. Le ttanos nonatal est en constante rgression. Sur les 5 millions de
dcs annuels que provoqueraient aujourdhui, en labsence de vaccination, les maladies cibles du PEV,
les 2/3 seraient vites par la vaccination.
La couverture vaccinale value rgulirement reste encore insuffisante dans de nombreux pays.
lchelle mondiale, la couverture vaccinale des jeunes enfants stagne autour de 80 % pour lensemble du
PEV (figure 1). La couverture vaccinale antittanique des femmes enceintes ou en ge de procrer est trs
variable suivant les pays, ne dpassant pas 25 % dans certaines rgions dAfrique.
La vaccination participe lamlioration de linfrastructure des soins de sant primaire dans les pays en
dveloppement, contribuant notamment la diminution de la morbidit infanto-juvnile. Elle joue indirectement un rle dans la croissance conomique, grce aux baisses de morbidit et de mortalit : laugmentation de lesprance de vie en bonne sant est un facteur de maintien des individus en activit et
damlioration du niveau de vie des individus et de la collectivit. Le retour annuel sur investissement de
cette intervention a t estim entre 12 et 18 %.
Dans son programme stratgique pour 2015, lOMS sest fix les objectifs suivants :
-- faire comprendre limportance de la vaccination ;
-- lui donner une place essentielle dans les systmes de sant ;
-- garantir tous les individus laccs aux vaccinations prvues par le calendrier national ;
-- assurer une meilleure couverture vaccinale vis--vis dun plus grand nombre de maladies ;
-- adapter les vaccinations lvolution des pathologies malgr les alas dmographiques, sociaux et
conomiques ;
-- utiliser les vaccins de la meilleure faon possible pour amliorer la sant et la scurit dans le monde ;
-- faire appel la solidarit de la communaut internationale pour garantir tous un accs aux vaccins
indispensables.
147
24
Sommaire
Index
Vaccin
Fivre jaune
Schma initial
Dure de protection
J0
Hpatite B
J0 M1 M6
vie
Principales indications
Zones dendmies de FJ
Contre-indications : immunodpression
grossesse, enfants < 6 mois,
allergie luf
Raccourcis :
J0-M1-M2-M12
(enfant/adulte)
Ou J0-J7-J21-M12 (adulte)
Hpatite A
J0 6 M12
Typhode
1 injection
3 ans
Mningite AC
A C Y W 135
1 injection
DTP ou DTPCa
1 injection
3 ans
Revaccination si indication
10 ans
Encphalite
japonaise
Rage
J0 J28
Inconnu
2 5 ans
J0 J7 J21
Rappel 1 et 5 ans
Cholra per os
Grippe
> 6 ans : J0 J7
2-6 ans : J0-J7-J14
1 injection
1 injection
1 an
vie
(vaccin hmisphre
Sud ou Nord et Sud)
BCG intra
dermique
mais diminution de
laprotection avec lge
148
24
Sommaire
Index
2. Srothrapie, sroprvention
2.1. Srums et immunoglobulines
La srothrapie anti-infectieuse consiste utiliser le srum dun individu (homme ou animal) immunis
contre une infection pour traiter un sujet infect par cette mme infection. Les immunoglobulines en sont
les protines effectives : le titre des immunoglobulines spcifiques peut tre dos permettant den estimer lefficacit.
Les srums et immunoglobulines anti-infectieux sont diffrencier des srums et des fractions immunologiques antivenimeux prpars spcifiquement pour le traitement de sujets qui ont t mordus par les
serpents dangereux propres chaque rgion (voir le chapitre Envenimations ).
La sroprvention consiste utiliser ces produits pour protger des sujets non immuns simplement
exposs une infection particulirement menaante, en prenant de vitesse lincubation de la maladie.
Lefficacit protectrice est fonction de la quantit dimmunoglobulines spcifiques prsentes dans le srum
et de sa prcocit dadministration.
De longue date certains tablissements notamment les Instituts Pasteur se sont spcialiss dans la prparation (conjointement celle des vaccins) de srums dorigine animale notamment chez des chevaux
(srums quins). Malgr les progrs dans leur purification, on prfre les remplacer par des immunoglobulines humaines obtenues dans des centres de transfusion sanguine et des prparations des produits du
sang, mieux tolres, efficaces plus longtemps mais plus onreuses.
Srums et immunoglobulines sont susceptibles dtre dnaturs par les agents physiques et doivent tre
gards au rfrigrateur.
2.2. Applications
La srothrapie, ralise par voie IM est dusage de plus en plus rduit. Des indications persistent encore
dans le traitement de la diphtrie, du ttanos (voir chapitres correspondants). Le srum de convalescents de
maladies graves dorigine inconnue (fivre hmorragiques, SRAS) a pu tre utilis avec le mme objectif.
La sroprvention du ttanos chez un bless se fait par ladministration IM de srum quin ou dimmunoglobulines quines raison de 1500 UI ou dimmunoglobulines humaines antittaniques raison de 250UI
(x 2 chez les sujets atteints de blessures haut risque ttanigne qui nont jamais t vaccins). Cette
immunoprvention doit tre prcde de linoculation du vaccin antittanique, en un autre point du corps,
distance du site dinjection du srum ou des immunoglobulines. Pour la prvention du ttanos nonatal
chez les nouveaux-ns de mre non vaccine la dose est de 750 UI.
La sroprvention de la rage lors de blessures haut risque (visage) provoques par un animal enrag,
suspect ou disparu se fait par ladministration la plus prcoce possible dimmunoglobulines antirabiques
(20UI/kg pour les immunoglobulines humaines).
Les immunoglobulines humaines sont galement indiques chez des sujets non immuniss exposs des
infections graves pour eux pour des raisons circonstancielles :
-- prvention de la rougeole par immunoglobulines polyvalentes (IV ou IM) pour la protection des enfants
(avant lge de 6 mois), des femmes enceintes et des immunodprims ;
-- prvention de lhpatite B par immunoglobulines spcifiques (conjointement la vaccination) chez les
nouveaux-ns de mre porteuses dantigne HBs.
-- prvention de la varicelle par immunoglobulines spcifiques pour les immunodprims ;
-- prvention de lhpatite A par la vaccination qui, mme aprs exposition, semble apporter une rduction
du risque suffisante.
149
24
Sommaire
Index
150
25
Sommaire
Syndromes
Index
Fivre aigu.
Examen clinique en infectiologie tropicale
La fivre est le matre-symptme de la pathologie infectieuse. Elle peut cependant tre absente dans certaines infections notamment toxiniques (ttanos) ou localises et chroniques (ostite) ou encore la
phase initiale dun choc septique. loppos, elle peut tre prsente dans diverses pathologies non infectieuses (noplasies, vascularites, maladies thrombo-emboliques).
Les fivres aigus sont, par opposition aux fivres prolonges, dune dure infrieure 3 semaines. Dans
limmense majorit des cas o la dure nexcde pas 5 jours, la fivre est dorigine infectieuse.
Signes de gravit
Diagnostics redouter
Hospitalisation pour
Choc septique
Remplissage, oxygnothrapie,
antibiothrapie probabiliste
(voir le chapitre Choc infectieux )
Rhydratation
(voir le chapitre Diarrhes infectieuses)
Purpura
Mningococcmie
Fivre hmorragique
Troubles neurologiques
Neuropaludisme
Mningo-encphalite
Douleurs abdominales
Appendicite, pritonite
Dshydratation aigu
151
25
Sommaire
Syndromes
Index
Signes de gravit
Diagnostics redouter
Hospitalisation pour
Dermo-hypodermite
(fasciite) ncrosante
Valvulopathie, souffle
cardiaque
Endocardite (sub)aigu
Hmocultures, chocardiographie,
antibiothrapie (voir le chapitre
Endocardites infectieuses )
Terrain risque
Diagnostics redouter
Mesures durgence
Streptocoque B
Listeria monocytogenes
Escherichia coli
Paludisme
Paludisme
Listeria monocytogenes
Escherichia coli
Frottis sanguin
Hmocultures si possible
Antibiothrapie probabiliste
Asplnie
Pneumocoque
Paludisme
152
25
Sommaire
Syndromes
Index
3.3. S
yndromes de souffrance viscrale ventuellement associs au syndrome fbrile
(figure1): respiratoire, cardiovasculaire, digestif, urognital, neurologique, dermatologique,
rhumatologique.
Risques infectieux
3
E. coli, P. aeruginosa
Cocci Gram+
Candida, Aspergillus
Pneumocoque
Plus rarement :
- H. influenzae b, mningocoque
- Salmonelle
- pathognes capsuls
Mycobactries (tuberculose++)
Listeria
Nocardia
(voir le chapitre Actinomycoses et nocardioses)
Legionella
Herpesviridae (CMV, Herpes simplex, VZV)
(voir le chapitre Herps)
Toxoplasma gondii
Leishmania sp. (voir le chapitre Leishmanioses)
Pneumocystis jirovecii
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum var. capsulatum
(voir le chapitre Mycoses profondes tropicales)
153
25
Sommaire
Syndromes
Index
Appellation de la fivre
Description de la fivre
Orientation
Fbricule
En plateau
Hectique
Grands frissons
Rcurrentes (ondulantes)
Intermittentes
154
25
Sommaire
Syndromes
Index
Contreindications
Prcautions
particulires
Paractamol
AINS
Aspirine
Hypersensibilit
au paractamol
Insuffisance
hpato-cellulaire
Hypersensibilit lAINS
concern
Antcdent druption
cutane, dasthme ou de choc
anaphylactique, dclench par
la prise dAINS ou de substance
dactivit proche (acide
actylsalicylique)
Insuffisance rnale svre
Ulcre gastro-duodnal en
volution
Insuffisance hpatique svre
Insuffisance cardiaque svre
non contrle
Lupus rythmateux dissmin
(pour libuprofne)
Hypersensibilit laspirine
Antcdent druption
cutane, dasthme ou de choc
anaphylactique dclench,
par la prise de salicyls ou de
substance dactivit proche
(AINS)
Insuffisance rnale svre
Ulcre gastro-duodnal en
volution
Insuffisance hpatique svre
Insuffisance cardiaque svre
non contrle
Toute maladie ou risque hmorragique constitutionnel ou acquis
Mthotrexate
Rfrence : http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Recommandations/Prise-en-charge-de-la-fievre-chez-l-enfant-Mise-au-point/
(language)/fre-FR
155
25
Sommaire
Syndromes
Index
Fivre
Frottis positif
ou pas possible
Frottis ngatif
Traitement
du paludisme
Pas de gurison
Gurison
Troubles
neuromnings
Mningite
encphalite, typhode
accs pernicieux
vacuer
Douleurs de ventre
importantes
Dfense contracture
Appendicite
pritonite, cholcystite
abcs du foie
vacuer
Signes urinaires
Pylonphrite
Mdecin
Mal de gorge
Douleurs doreille
Toux
Diarrhe
156
26
Sommaire
Syndromes
ruptions fbriles
Index
ruptions fbriles
Les trois principales causes druption fbrile sont les infections (par ordre dcroissant : virales, bactriennes,
parasitaires et fongiques), les allergies mdicamenteuses (toxidermies) et les maladies inflammatoires
systmiques.
-- un tableau de purpura fulminans : sepsis svre associ un purpura diffus et extensif (augmentation en
quelques heures des lments en nombre et en taillle : photo 2) et comportant au moins un lment ncrotique ou ecchymotique de diamtre suprieur ou gal 3 millimtres. Ce tableau clinique doit conduire
ladministration en urgence dun traitement antibiotique (ex: amoxicilline ou ceftriaxone 50 mg/kg sans
dpasser 1 g IV) ;
157
26
Sommaire
Syndromes
ruptions fbriles
Index
-- une pathologie contagieuse qui ncessite des mesures disolement spcifique adaptes au mode de
transmission : prcautions type air (ex : rougeole, varicelle), type gouttelettes (ex : mningocoque,
rubole) ou type contact (ex : fivre hmorragique virale africaine). En cas de doute diagnostique sur
une fivre hmorragique virale africaine, le patient doit tre isol sans dlai en chambre seule avec mise en
place de prcautions contact (gants, surblouse) et ariennes (masques). Il faut aussi valuer le risque de
transmission sexuelle (ex : gonocoque, VIH, syphilis) ou materno-ftale (ex : CMV, toxoplasmose, rubole)
et dpister les personnes exposes.
2. Interrogatoire
Linterrogatoire doit faire prciser :
-- lhistoire de la maladie : date dapparition de la fivre, date dapparition de lruption, signes cliniques
associs ;
-- les expositions risque : prise mdicamenteuse dans les 30 jours, voyages rcents, contexte pidmique,
activits risque (ex : bain en eau douce et risque de bilharziose), alimentation (ex : consommation de
viande non cuite et risque de trichinellose), relation sexuelle non protge (VIH, syphilis, gonocoque), notion
de contact avec des personnes malades, contact avec des animaux ;
-- les antcdents mdicaux : immunodpression, pathologie valvulaire, antcdents infectieux et allergiques,
vaccinations (rougeole, rubole, VZV).
158
26
Sommaire
Syndromes
ruptions fbriles
Index
Macules, papules
Vsicules, bulles,
pustules
Ptchies,
purpura
X (Chikungunya)
Infections virales
Herps dissmin
Hpatites virales A et B
Primo-infection EBV
Primo-infection VIH
Rougeole, rubole
X
X
Infections bactriennes
Angiomatose bacillaire
(Bartonella quintana et B.henselae) (SIDA)
Capnocytophaga canimorsus
(aprs morsure animale)
Endocardite
Haverhilliose
(morsure de rat ; Streptobacillus moniliformis)
Gonococcmie
Leptospirose
Rickettsioses
Scarlatine
Syphilis secondaire
X
X (pustules)
X (R. africae)
Vibrio vulnificus
X (bulles
hmorragiques)
159
26
Sommaire
Syndromes
ruptions fbriles
Index
Macules, papules
Vsicules, bulles,
pustules
Ptchies,
purpura
Infections parasitaires
Helminthoses invasives
Trichinellose
Toxoplasmose aigu
Infections fongiques
Candidose cutano-systmique
X (pustules)
Cryptococcose dissmine
X (pustules)
Histoplasmose dissmine
X (pustules)
Toxidermies
X (toxidermies
svres, PEAG*)
Vascularites
160
26
Sommaire
Syndromes
ruptions fbriles
Index
Parmi les tiologies bactriennes, les rickettsioses sont une cause frquente dexanthmes fbriles. Lruption
est le plus souvent maculopapuleuse mais une ruption vsiculeuse peut tre observe avec Rickettsia africae.
La notion de sjour en Afrique sub-saharienne et la mise en vidence dune escarre dinoculation sont des
arguments en faveur du diagnostic.
Au cours des infections parasitaires, des ruptions urticariennes peuvent tre observes avec les helminthoses
la phase invasive de migration tissulaire (bilharziose, anguillulose, trichinellose). Une hyperosinophilie
est prsente lors des phases de migration tissulaire. Pour la trypanosomose africaine en phase lymphaticosanguine les signes cutans caractristiques sont des placards rythmateux polycycliques centres plus
clairs (trypanides).
Les exanthmes fbriles dorigine fongiques sont observs chez des patients immunodprims et sont associs
des atteintes viscrales. Au cours de la cryptococcose et de lhistoplasmose, on peut observer des lsions
papuleuses ou nodulaires avec une ombilication centrale, ressemblant des lsions de molluscum contagiosum,
et une volution ulcro-crouteuse. Les candidoses cutano-systmiques peuvent sobserver chez les patients
en aplasie et chez les toxicomanes intra-veineux (folliculites).
Une tiologie mdicamenteuse doit systmatiquement tre voque devant un exanthme maculo-papuleux
et une prise mdicamenteuse dans les 3 semaines prcdentes (jusqu 6 semaines pour les syndromes
dhypersensibilit). Les signes de gravit suivants doivent tre recherchs systmatiquement: altration de
ltat gnral, tendue des lsions cutanes, survenue de lsions muqueuses, dcollement cutan avec
signe de Nikolsky. Dans ce contexte, un avis dermatologique doit tre demand sans dlai dans lhypothse
dune toxidermie grave avec mise en jeu du pronostic vital (syndromes de Stevens-Johnson ou de Lyell :
photo 4 ; DRESS : Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms).
Photo 4. Syndrome de Lyell
(M. Develoux, Parasitologie-mycologie,
CHU Saint Antoine, Paris)
Pour finir, il faut aussi savoir voquer une vascularite comme une maladie de Still, un lupus, une dermatose
neutrophilique (syndrome de Sweet) ou une dermatomyosite.
161
26
Sommaire
Syndromes
ruptions fbriles
Index
Exanthmes
fbriles maculopapuleux
Contexte
pidmiologique
Signes cliniques
Biologie
tiologie virale
Notion de contage,
pidmie, jeune ge et
absence de vaccination
Enanthme, absence de
prurit, signes gnraux,
prodromes dallure grippale
(arthralgies, myalgies,
cphales), signes ORL,
respiratoires ou digestifs
associs
Lymphopnie,
syndrome
mononuclosique,
thrombopnie, lvation
modre de la CRP
tiologie
mdicamenteuse
Prise mdicamenteuse
Hyperosinophilie
162
26
Sommaire
Syndromes
ruptions fbriles
Index
Maladies
inflammatoires
Mdicaments
Divers
Primo-infection tuberculeuse
Streptococcies
Yersiniose
Raction lpromateuse
Bartonellose
Mycobactries atypiques
Chlamydioses
Histoplasmose
Sarcodose
Behet
Crohn, RCH
Lupus
Sulfamides
-lactamines
Salicyls
Thiazidiques
stro-progestatifs
Leucmie lymphode
Lymphome
163
26
Sommaire
Syndromes
ruptions fbriles
Index
4. Bilan paraclinique
Le bilan doit tre adapt au contexte pidmiologique et la prsentation clinique. Sil est difficile dtablir
un bilan type, on peut proposer les examens suivants en labsence dorientation tiologique vidente :
-- numration formule sanguine : la lymphopnie et la thrombopnie sont en faveur dune origine virale ;
lhyperosinophilie en faveur dune helminthose en phase dinvasion ou dune allergie mdicamenteuse. Le
syndrome mononuclosique doit faire voquer une primo-infection EBV, VIH, CMV, HHV-6, plus rarement
toxoplasme ;
-- hmocultures rptes ;
-- prlvements cutans : prlvements pour analyses bactriologiques, virologiques ou fongiques selon
la prsentation. Recherche de trponmes au microscope fond noir si ruption associe un chancre
syphilitique;
-- biopsie cutane : chez le patient immunodprim, la prsentation clinique et lagent infectieux responsable
peuvent tre atypiques. Aprs biopsie cutane, le prlvement doit tre partag pour analyse histologique
avec colorations spcifiques et pour identification microbiologique avec recherche de champignons,
bactries et mycobactries ;
-- srologies orientes par le contexte gographique et pidmique : arboviroses ; viroses du groupe
Herpesviridae ; rougeole, rubole chez le sujet non vaccin ; VIH, TPHA - VDRL en cas de rapports non
protgs. ASLO si suspicion dinfection streptococcique ;
-- bilan parasitologique : lexamen parasitologique des selles (EPS) nest pas contributif la phase invasive dune
helminthose. En cas de forte suspicion, les srologies parasitaires ngatives devront tre re-prescrites
distance afin de mettre en vidence une sroconversion.
164
26
Sommaire
Syndromes
ruptions fbriles
Index
165
27
Sommaire
Syndromes
Index
1. Dfinitions
Le cadre gnral des syndromes dits septiques se prsente sous trois stades de gravit croissante
(tableau 1) : le sepsis non compliqu qui correspond la rponse inflammatoire systmique de lorganisme
lagent infectieux, le syndrome septique grave et le choc septique dans lequel lhypotension et les signes
dhypoperfusion des organes vitaux persistent malgr le traitement initial bas sur la restauration volmique.
Tableau 1. Dfinition des tats septiques
166
27
Sommaire
Syndromes
Index
Choc cardiognique :
-- signes dinsuffisance cardiaque gauche (dme aigu pulmonaire), droite (embolie pulmonaire, tamponnade)
ou globale ;
-- douleur thoracique, phlbite, trouble du rythme cardiaque ;
-- cardiopathie sous-jacente connue.
Choc hypovolmique : signes de dshydratation (pli cutan, sensation de soif), diarrhe,
vomissements, brlures
Choc hmorragique : pleur conjonctivale, hmorragie extriorise
Choc anaphylactique : circonstance dclenchante (piqre dinsecte, prise mdicamenteuse), ruption
cutane diffuse, urticaire, dme de Quincke, terrain allergique connu
27
Sommaire
Syndromes
Index
Hmogramme
Frottis sanguin pour la recherche dhmatozoaires
TP, TCA, fibrinogne
VS, CRP
Na+, K+, ure, cratinine, Ca2+, glycmie, HCO3
TGO, TGP, -GT, PAL, bilirubine totale et conjugue
Gaz du sang artriels, lactates artriels
Hmocultures, ECBC, ECBU
Radiographie du thorax, chographie abdominale
Expansion volmique : bolus de cristallodes en 15 minutes (500 ml chez ladulte, 15 ml/kg chez lenfant)
rpts sur une heure pour obtenir une PAM > 65 mmHg
chec du remplissage
Noradrnaline (0,1 5 g/kg/min) pour PAM > 65 mmHg et prise en charge spcialise de ranimation
(ventilation mcanique, monitorage hmodynamique)
La prcocit dinstauration de lantibiothrapie conditionne le pronostic des tats septiques graves.
Lexamen clinique doit tre minutieux pour mettre en vidence la porte dentre. Selon la prsentation
clinique, des prlvements spcifiques complmentaires seront effectus : LCR, ascite, selles On pourra
saider des moyens dimagerie disponibles (chographie, scanner) afin de reprer un abcs profond, une
collection et les ponctionner et/ou les drainer. Leur ralisation ne doit en aucun cas retarder la prise en
charge thrapeutique.
168
27
Sommaire
Syndromes
Index
Lensemble des lments cliniques et pidmiologiques, associs lvaluation des co-morbidits (diabte,
cirrhose, asplnie) doit permettre un diagnostic microbiologique clinique (tableau 6) autorisant un
pari antibiotique (tableau 7), urgent, bactricide et parentral, jusqu documentation bactriologique.
Tableau 6. Pari microbiologique selon le diagnostic clinique
Situation clinique
Germe(s)
Infection urinaire
Pneumonie
Pneumocoque, Legionella
Abcs du poumon
Entrocolite
Cathter veineux
Mningite
Mningocoque, pneumocoque
Asplnie, drpanocytose SS
Pneumocoque
Cirrhose
Pneumocoque, entrobactries
Tableau 7. Pari antibiotique de premire intention en situation de choc septique
Situation clinique
Antibiothrapie probabiliste
Infection urinaire
Pneumonie
Abcs du poumon
Entrocolite
Cathter veineux
Mningite
Asplnie, drpanocytose SS
Amoxicilline ou ceftriaxone
Cirrhose
Ceftriaxone ou cefotaxime
169
28
Sommaire
Syndromes
Index
2. Classification
Il sagit dun groupe dinfections htrognes (tableau 1) :
sur le plan virologique, les virus responsables, tous ARN, appartiennent de nombreuses familles
(Flaviviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae, Filoviridae);
sur le plan pidmiologique, on distingue :
-- les FHV dues des arboviroses, transmises par des moustiques ou des tiques ;
-- les FHV rservoir de virus animal (rongeurs) ;
-- les FHV rservoir inconnu ;
sur le plan clinique, les hmorragies sont inconstantes (5 70 % des cas) et diffres ;
sur le plan volutif, la ltalit est variable (5 % pour Lassa, 80 % pour Ebola).
Tableau 1. Principales fivres hmorragiques virales
Famille
Virus
Maladie
Distribution
Transmission
Rservoir
Virus amaril
Fivre jaune
Afrique
Amrique du Sud
Moustiques
(Aedes)
Primates
Dengue 1-4
Dengue
Afrique, Asie
Pacifique,
Amrique
tropicale
Moustiques
(Aedes)
Homme
Omsk
FH d'Omsk
Sibrie
Tiques
Rongeurs
Kyasanur
FH de la fort
de Kyasanur
Inde
Tiques
Rongeurs
singes,
oiseaux
FHV arboviroses
Flaviviridae
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28
Sommaire
Syndromes
Index
Famille
Virus
Maladie
Distribution
Transmission
Rservoir
Bunyaviridae
Nairovirus
CrimeCongo
FH de CrimeCongo
Afrique, Asie,
Russie, Europe,
Moyen-Orient
Tiques
Btail,
oiseaux
Phlbovirus
Rift
FH de la valle
du Rift
Afrique
Moustiques
Btail
Hantavirus
Hantaan
Soul
Puumala
Sin nombre
Andes
FHSR
FHSR
nphrite
pidmique
HPS*
HPS*
Asie, Balkans
Asie
Europe
Amrique du
Nord
Amrique du Sud
Rongeurs
Arenaviridae
Lassa
Junin
Machupo
Guanarito
Sabia
FH de Lassa
FH dArgentine
FH de Bolivie
FH du
Venezuela
FH du Brsil
Afrique centrale
et de lOuest
Argentine
Bolivie
Venezuela
Brsil
Rongeurs
FH d'Ebola.
FH de Marburg
Afrique centrale
et australe
Ebola
Marburg
3. pidmiologie
3.1. Rpartition gographique
Si certaines FHV sont cosmopolites, y compris europennes, les plus rpandues et les plus graves, hormis
la dengue, se trouvent sur le continent africain o elles svissent surtout sous forme dpidmies, parfois
importantes, sur fond dendmie, comme la fivre de Lassa (environ 300000 cas avec 5000 dcs par an).
Les aires de rpartition gographique associes la distribution du rservoir sont connues mais sont susceptibles dvoluer (dbut 2005, pidmie de FH de Marburg en Angola).
3.2. Transmission
Les virus des FHV arbovirales sont transmis par des arthropodes vecteurs (moustiques et tiques). Ils sont
galement transmissibles par arosols (accidents de laboratoire, contact avec des animaux ou des tissus
infects). La contagiosit interhumaine nest possible que pour la FH de Crime-Congo.
Pour les Arenaviridae et les Hantavirus, la contamination humaine primaire se fait par contact avec les rongeurs,
par voie respiratoire (arosol infectieux partir de lurine ou de poussires souilles par les djections).
Pour les Filoviridae, elle se fait par contact avec des produits biologiques animaux infects.
171
28
Sommaire
Syndromes
Index
La contagiosit interhumaine secondaire ne concerne que le virus Lassa et les Filoviridae. Elle se fait lors de
contacts directs avec des liquides biologiques infects (sang, salive, vomissures, excrtas), avec la peau et les
muqueuses (virus Ebola). Une transmission respiratoire par arosols de liquides biologiques hmorragiques
est possible dans les formes volues. La transmission arienne directe du virus rapporte chez des
animaux de laboratoire na jamais t dcrite chez lhomme.
La transmission indirecte fait intervenir les instruments de soins et les matriels souills.
Ces modalits expliquent la contamination en milieu familial (soins et toilettes funraires) et les phnomnes
damplification en milieu de soins.
4. Clinique
Les formes asymptomatiques sont largement prdominantes. Lincubation moyenne des FHV est de 3
7jours, mais elle peut tre plus prolonge (21 jours au maximum).
Linvasion est marque par un syndrome infectieux aigu, pseudo-grippal avec parfois rash cutan (arbovirus).
Une pharyngite, des douleurs rtro-orbitaires, une hyperhmie conjonctivale, un dme facial sont des
signes dorientation tiologique. A la priode dtat, la symptomatologie se complte par des atteintes de
divers appareils (digestif, cardio-vasculaire, rnal, hpatique, nerveux) selon le virus en cause.
Lvolution clinique est imprvisible. Les hmorragies sont diffres (3 5 jours aprs le dbut),
inconstantes (moins de 1 % des cas pour la FH de la valle du Rift, 15 % pour Lassa, 20 80% pour
Ebola) et dexpression variable, des tableaux les plus bnins aux plus graves (ptchies, purpura,
melaena, hmatmse) (photo1).
Photo 1. Hmatome spontan du bras au cours
dune fivre hmorragique virale
Latteinte des autres appareils peut voluer vers un syndrome de dfaillance multiviscrale. terme, la
gurison est possible avec des squelles variables, neurosensorielles surtout.
Le portage du virus peut persister de faon prolonge aprs la gurison, notamment dans les scrtions
gnitales (filovirus).
Les taux de ltalit sont variables : 70 80 % pour Ebola, 20 30 % pour Marburg, 15 20 % des malades
hospitaliss pour Lassa (mais 1 2 % globalement), 1 5 % pour la fivre de la valle du Rift, 5 30 % pour
la FH de Crime-Congo.
172
28
Sommaire
Syndromes
Index
173
28
Sommaire
Syndromes
Index
5.3.1. Isolement
Lisolement gographique et technique des patients est impratif, particulirement lorsque le diagnostic est
incertain. En pratique, en priphrie, les cas suspects ou probables confirms doivent tre isols rapidement : btiment isol, chambre individuelle avec sas daccs, toilettes isoles, accs aux malades limits au
personnel et aux membres de la famille autoriss, matriel usage unique et personnel soignant ddi et
limit en nombre.
Lors de flambes pidmiques, il est recommand de crer un centre disolement et de traitement au niveau
du foyer pidmique pour arrter la transmission la source.
Le tri des patients est une tape cruciale qui va conduire isoler les patients. Dans lattente des rsultats de
laboratoire, les cas suspects doivent tre spars des cas probables.
Le malade ne doit tre transport quen cas dextrme ncessit. Le personnel en charge du transport doit
appliquer des mesures protectrices selon un protocole prtabli. Il faut prendre toutes les mesures ncessaires pour prvenir la contamination de lenvironnement par des liquides biologiques. En cas de souillures
de lenvironnement, un nettoyage et une dcontamination simposent.
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28
Sommaire
Syndromes
Index
Lutilisation dun appareil de protection respiratoire de haute efficacit de type FFP2 (protection air) est propose
en cas de signes respiratoires ou de signes hmorragiques importants.
Les diffrentes mesures disolement, les modalits de dsinfection, le traitement des excrtas et dchets
mdicaux sont prcises dans les recommandations manant de lOMS (photo 3).
Photo 3. Isolement dun malade atteint de fivre
hmorragique virale sur le terrain africain
175
28
Sommaire
Syndromes
Index
5.4. Diagnostic
Lvocation du diagnostic amne liminer dautres maladies fbriles ventuellement associes un tat
de choc et des hmorragies. Le paludisme est le premier diagnostic envisager. Selon la situation, il faudra
galement voquer dautres infections tropicales ou cosmopolites qui sont rsumes dans le tableau 3.
Llimination de ces diagnostics passe par une analyse clinique rigoureuse et par un choix judicieux des
examens complmentaires qui sont rarement accessibles en priphrie.
Tableau 3. Principaux diagnostics diffrentiels des fivres hmorragiques virales
Pathologies
Tropicales
Paludisme
Bactrimies dont mningococcmies
Shigellose
Fivre typhode
Rickettsioses
Leptospirose
Brucellose
Arboviroses (dengue, fivre jaune)
Cosmopolites
Hpatites virales A, E
EBV*, CMV*, HIV*
Rougeole
Toxoplamose
Neutropnie ou pancytopnie fbrile
Envenimation, intoxication chimique ou
mdicamenteuse
Srologie
Srologie
Srologie
Srologie
Mylogramme, hmocultures
* EBV : Epstein Barr virus, CMV : cytomgalovirus, VIH : virus de limmunodficience humaine, PL : ponction lombaire,
TDR : test de diagnostic rapide, PCR : polymerase chain reaction
176
28
Sommaire
Syndromes
Index
Le diagnostic virologique et srologique de FHV ne peut tre ralis que dans des laboratoires de rfrence
disposant dinstallation de niveau de scurit P3 (ex. : Institut Pasteur de Dakar) ou P4 (photo 4).
Photo 4. Laboratoire P4 de Lyon
Quelle que soit la nature des prlvements, le transport des chantillons doit se faire selon les normes en
vigueur pour les prlvements biologiques dangereux (triple emballage, norme ONU 6.2) selon des procdures convenues avec les laboratoires de rfrence nationaux identifis (figure 1).
Figure 1. Triple emballage pour lenvoi des
prlvements hautement contagieux
Lors des flambes pidmiques, la mise en place par le GOARN de laboratoires mobiles permettant de raliser
un diagnostic localement (PCR) est un atout dterminant dans la prise en charge.
Le diagnostic direct de FHV repose sur la culture (sur diffrents systmes cellulaires selon les virus), la dtection
par amplification virale (RT-PCR) sur les liquides biologiques et les tissus (biopsies de peau), lantignecapture par Elisa. Pour le diagnostic indirect, diffrentes techniques srologiques sont possibles, dtection
dIgM par immuno-capture Elisa, dtection dIgG par Elisa, IF.
5.6. Traitement
5.6.1. Traitement symptomatique
Le traitement symptomatique, indispensable, associe des mesures de rhydratation, le traitement du choc
et des transfusions sanguines en cas dhmorragies svres. Le paractamol vise antipyrtique est
utilisable. Lacide actylsalicylique, les AINS et les corticodes et les anticoagulants sont contre-indiqus.
Dans les hpitaux rgionaux et universitaires, ladmission dans un service de ranimation est licite.
177
28
Sommaire
Syndromes
Index
Niveau de risque
Type de contacts
Conduite tenir
Haut risque
Surveillance de la temprature et
discuter prophylaxie secondaire si
Lassa ou Crime-Congo
Bas risque
Proche du patient
Personne vivant sous le mme toit que le
patient
Contact direct avec le patient ou avec des
prlvements (personnel de laboratoire)
de celui-ci mais sans exposition ses
liquides biologiques
Surveillance de la temprature
Sans risque
Contact vue
Personnel soignant, paramdical et
personnel de laboratoire appliquant les
mesures de prcautions dcrites ds les
premiers contacts avec le malade ou avec
des prlvements de celui-ci
Abstention
7. Accident dexposition
En cas de suspicion de fivre de Lassa ou de FHCC chez le cas index, les contacts haut risque et les personnels de sant exposs aux liquides biologiques contamins peuvent se voir proposer une prophylaxie
secondaire par ribavirine orale la posologie de 600 mg toutes les 6 heures pendant 7 jours.
178
28
Sommaire
Syndromes
Index
9. Mobilisation sociale
La mise en place dun programme de mobilisation sociale et dducation sanitaire visant informer le public
ainsi que la promotion des pratiques qui diminuent la transmission communautaire de la maladie sont des
mesures indispensables.
10. Prvention
En labsence de vaccin disponible, la prvention des FHV repose sur un ensemble de mesures complmentaires:
renforcement de la veille pidmiologique animale (surveillance des pizooties) et humaine ;
rgulation du commerce international de viande de brousse ;
mise en place de programme spcifiques information, ducation et communication (IEC) dans les
communauts ;
lutte contre les vecteurs (tiques) et les rservoirs (rongeurs) ;
mise en place de plan de lutte gouvernementaux et de capacits de riposte nationales dans les rgions
endmiques (Congo, Gabon, Guine, Sierra Leone) ;
information et formation des personnels de sant ;
prvention de la transmission interhumaine par le renforcement des prcautions dhygine (isolement et
mesures barrires) dans les structures de sant.
179
28
Sommaire
Syndromes
Index
Guide OMS pour la prparation et la riposte aux pidmies : Fivre hmorragique virus Ebola (FHE).
WHO/EMC/DIS/97.7
http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/whoemcdis977F.pdf
http://www.who.int/topics/haemorrhagic_fevers_viral/fr/
RSI 2005
http://www.who.int/ihr/9789241596664/fr/index.html
GOARN (GAR)
http://www.who.int/csr/outbreaknetwork/fr/
180
29
Sommaire
Syndromes
Index
181
29
Sommaire
Syndromes
Index
des granulomatoses (voir paragraphe 2), est prfrentiellement pratique sous laparoscopie, apportant
des informations supplmentaires sur ltiologie en cause.
Les scintigraphies au technetium ou aux polynuclaires marqus ainsi que le TEP scanner et lIRM, la
recherche de foyer inflammatoires localiss, sont rarement disponibles dans les pays tropicaux.
1.4. tiologies
Les causes infectieuses sont les plus frquentes (tableau 3), comprenant les infections responsables de
fivres aigus rechute (infections canalaires digestives et urinaires avec persistance dun obstacle) et les
infections aigus dcapites par un traitement anti-infectieux insuffisant ou mal adapt. La prsence dun
matriel tranger ou une immunodpression sont des facteurs favorisant linfection prolonge de mme
que les thrombophlbites et les embolies responsables ou associes linfection.
Quelque soit lge du patient, la tuberculose et le VIH-SIDA sont les premires causes de fivres prolonges rechercher ainsi que le paludisme en zone dendmie. Chez les enfants, les infections ORL sont une
cause frquente de fivre prolonge (otites chroniques, mastodites).
Une cachexie est souvent observe, en milieu tropical, au cours des infections subaigus et chroniques
souvent multiples et associes des facteurs nutritionnels et sociaux (tableaux 1 et 2 et photos 1 et 2).
En labsence de preuves microbiologiques ou srologiques, les traitements prsomptifs ou dpreuve
sont instituer par des anti-infectieux spectre le plus troit possible, cibls sur linfection suspecte,
particulirement en ce qui concerne la tuberculose.
Tableau 1. Dfinition de la cachexie
- Altration profonde de ltat gnral avec maigreur extrme, telle quon lobserve la phase terminale
des infections chroniques (tuberculose, maladie du sommeil) et au cours du SIDA.
- quivalent pdiatrique : marasme : amaigrissement avec fonte musculaire auquel sassocient des
troubles de la croissance conduisant un retard statural donnant un aspect rabougri de lenfant.
- Elle se traduit par une disparition du pannicule adipeux sous-cutan et une fonte musculaire parfois
difficiles apprcier sil existe des troubles de lhydratation (dme ou dshydratation).
- La cachexie est objective par une perte de poids (ce qui suppose une comparaison avec le poids
antrieur) considre comme organique si elle est suprieure quatre kilos en moins dun mois.
Tableau 2. Orientations tiologiques devant une cachexie
Persistance de la faim
- Dfaut dapport alimentaire : privation daliment par restriction (famine, disette), refus dalimentation
volontaire.
- Obstacle une alimentation normale : lsion bucco-dentaire (abcs, muguet, stomatite, fistule),
dysphagie par atteinte sophagienne (infection chronique, tumeur), gastrite, ulcre gastro-duodnal
lorigine dune stnose.
- Dperdition excessive : diarrhe chronique, lsion intestinale, fistule digestive, parasitose intestinale,
malabsorption (pancratite chronique, ilite, sprue tropicale).
- Hypercatabolisme : hyperthyrodie, infection VIH.
Anorexie
- Infection chronique : suppuration profonde, tuberculose, endocardite, SIDA.
- Pathologie neurologique chronique (dont squelles de mningo-encphalite, maladie du sommeil).
- Cirrhose, cancer, pathologie psychiatrique, anorexie mentale.
182
29
Sommaire
Syndromes
Index
Photo 2. Cachexie
chez unenfant infect
par leVIH (OMS)
Bactrioses
Parasitoses
Viroses
Etiologie
Diagnostic
Tuberculose
Typhode, salmonelloses
Brucellose
Hmocultures, srologie
Frottis sanguin
Endocardite/bactrimie
Infection biliaire
Hmocultures, chographie
Infection urinaire/prostatite
Osto-arthrites
Infection sur prothse
Paludisme chronique
Leishmaniose viscrale
Ambose hpatique
Toxoplasmose
NFS, srologie
NFS (osinophilie)
Srologies
CMV
MNI
NFS, srologie
Hpatites virales
Srologies, PCR
183
29
Sommaire
Syndromes
Index
Etiologie
Diagnostic
Mycoses
Radiographie, ponctions/biopsies,
ponction lombaire, srologies
Causes non
infectieuses
Drpanocytose en pousse
Thyrodite, hyperthyrodie
Collagnose : panartrite noueuse, maladie de Wegener, Lupus
Arthrites chroniques : polyarthrite rhumatode, spondylarthrite ankylosante
Thrombo-embolie
Maladie priodique
Cancer : surtout hpatocarcinome et cancer du rein
Lymphome, maladie de Hodgkin, leucmies
Toxiques ou mdicaments pyrognes
Simulation (thermopathomimie)
2. Granulomatoses hpatiques
2.1. Dfinition
Elle est anatomopathologique, la biopsie de foie est donc indispensable (tableau 4).
Les granulomatoses hpatiques sont dfinies par la prsence de granulomes pithliodes dans le foie
formant des amas bien circonscrits constitus de cellules pithliodes, de cellules gantes multinucles
et de lymphocytes (photo 3). Les cellules gantes rsultent de la fusion de macrophages et/ou cellules pithliodes. Il peut sy associer des plasmocytes, des polynuclaires osinophiles et des fibroblastes. Une
ncrose peut se dvelopper au centre de ces granulomes, contenant soit de la ncrose caseuse, soit des
polynuclaires neutrophiles. Ces granulomes peuvent tre entours de fibrose ou dun anneau de fibrine.
Des colorations spciales peuvent permettre dy visualiser des micro-organismes.
Ces diffrents aspects anatomopathologiques ainsi que le contexte pidmiologique, clinique et biologique orientent vers ltiologie en cause.
Tableau 4. Biopsie hpatique
Lchographie hpatique peut aider au reprage du foie avant la ponction. Elle permet surtout dvaluer
ltat hpatique (recherche de nodules, dangiomes...) et de rechercher des anomalies intra abdominales
(splnomgalie, adnopathies, pathologie des voies biliaires extra hpatiques et des reins).
Un bilan dhmostase est indispensable pour ne pas sexposer au risque hmorragique post-ponction :
taux des plaquettes, TP, TCK et temps de saignement.
Le matriel utilis pour la ponction trans paritale est une aiguille monte sur une seringue aspirante
type Menghini ou usage unique. La biopsie sous laparoscopie, laiguille ou la pince, a lintrt de
visualiser des lsions pritonales vocatrices de ltiologie, en particulier de tuberculose.
Pour lanatomopathologie, le prlvement sera plac dans un flacon contenant du liquide de Bouin en
attendant lanalyse. En revanche, si des tudes complmentaires sont souhaitables, particulirement
une tude microbiologique pour une suspicion de mycobactriose, le laboratoire de microbiologie doit
tre averti car le prlvement hpatique doit tre mis en culture ltat frais.
184
29
Sommaire
Syndromes
Index
2.2. Clinique
Il est impossible de retenir des manifestations cliniques spcifiques tant sont nombreuses les tiologies et
leurs prsentations.
La fivre avec ou sans altration de ltat gnral est un matre symptme conduisant la biopsie.
Le patient peut tre asymptomatique, prsenter un tableau dictre grave fbrile, une hpato-splnomgalie
ou une fivre prolonge isole comme dans la fivre Q ou les mycobactrioses (paragraphe 1). Tous les
intermdiaires sont possibles.
2.4. tiologies
Les causes infectieuses sont les plus frquentes (tableau 4).
Elles sont domines par la tuberculose. Les autres bactrioses en cause sont la brucellose (fivre sudoroalgique ou ondulante ), les mycobactrioses (soit M. avium dans le cadre du SIDA, soit M. leprae,
agent de la lpre), la coxiellose (fivre Q), les rickettsioses, les bartonelloses (maladie des griffes du chat),
la syphilis secondaire, les yersinioses, habituellement responsables de diarrhes fbriles.
La bilharziose est la plus frquente cause parasitaire de granulomatose hpatique. La toxoplasmose et
la leishmaniose peuvent tre en cause.
La primo-infection VIH peut saccompagner dune fivre prolonge avec une hpatite granulomateuse.
Parmi les mycoses profondes, lhistoplasmose est la plus frquente cause de granulomatose hpatique.
La frquence des granulomatoses hpatiques de cause indtermine peut atteindre 50 %.
Chez les voyageurs, une fivre prolonge au retour de voyage en pays tropical fait voquer un paludisme,
une typhode, une fivre rcurrente, une hpatite virale ou une primo-infection par le VIH.
185
29
Sommaire
Syndromes
Index
Diagnostic
Tuberculose
Lpre
Brucellose
Tularmie
Varicelle, MNI
CMV, VIH
Bilharziose
Larva migrans
Toxocarose
Ascaridiose
hpatique
Histoplasmose
Bactrioses
Causes
infectieuses
Viroses
Parasitoses
Mycoses
profondes
Blastomycose
Coccidiodomycose
Cryptococcose
Maladies
Inflammatoires
ou malignes
Causes non
infectieuses
Mdicaments
Sarcodose
Cirrhose biliaire
primitive
Crohn
Biopsie du grle
RCH
Biopsie rectale
HVC chronique
Srologie. PCR
Psoriasis
Diagnostic clinique
Hodgkin
Aspect lymphomateux
Sulfamides
pnicillines
quinidine
allopurinol
carbamazpine
hydralazine
186
30
Sommaire
Syndromes
Splnomgalies infectieuses
Index
Splnomgalies infectieuses
La rate est un organe lymphode et hmatopotique. Par dfinition, toute rate palpable est pathologique .
Dans les pays tropicaux, prs de 50 % des enfants ont une splnomgalie. Le poids moyen de la rate chez
ladulte dans les pays du Nord est de 150 200 g et il dpasse 300 g dans les pays tropicaux. Cette diffrence est essentiellement due au paludisme qui est la principale cause de splnomgalie.
Cliniquement, la splnomgalie est indolore ou entrane des douleurs de lhypochondre droit, elle est souvent
associe une hpatomgalie (hpato-splnomgalie : photo 1). La mesure de la taille de la rate se fait :
-- soit en mesurant la hauteur splnique en centimtres entre la palpation abdominale en inspiration profonde
et la percussion costale ;
-- soit en mesurant son dbordement costal en travers de doigt ou en centimtres ;
-- soit selon la classification de Hackett (figure 1).
Photo 1. Hpatosplnomgalie (CFRMST)
187
30
Sommaire
Syndromes
Splnomgalies infectieuses
Index
2
3
3
4
Des examens biologiques et morphologiques simples permettent didentifier les principaux syndromes puis
les principales tiologies des splnomgalies (figure 2). La radiographie permet de visualiser dventuelles
calcifications. Lchographie est lexamen morphologique systmatique (abcs, tumeurs, kystes, taille de la
rate, consistance du parenchyme, signes dhypertension portale, aspect du foie). Elle est complte par la
tomodensitomtrie ou lIRM quand ces examens sont disponibles. En dernier recours, le mylogramme, la
biopsie du foie voire la ponction splnique permettent un diagnostic tiologique (tableau 1, figure 2).
Diagnostic diffrentiel de la splnomgalie : tumeur rnale, kyste de la queue du pancras, tumeur de langle
colique gauche ; splnomgalies ni infectieuses ni parasitaires : hmoglobinopathies, hypertension portale,
hmatome (figure 2).
Les complications des splnomgalies sont lhypersplnisme (pancytopnie priphrique, anmie rgnrative), linfarctus et la rupture. Lasplnie vraie (congnitale ou splnectomie) ou fonctionnelle (infarctus au
cours des hmoglobinopathies) expose par immunodpression aux infections par les bactries capsules
(pneumocoques, mningocoques, Haemophilus influenzae), les salmonelles et les Babesia. La vaccination
et lantibioprophylaxie permettent de prvenir les infections bactries capsules.
188
30
Sommaire
Syndromes
Splnomgalies infectieuses
Index
Bactrioses
Viroses
Parasitoses
Mycoses
Typhode
Brucellose
Borrelioses
Bartonelloses
Rickettsioses
Leptospiroses
Septicmies/endocardites
Abcs pyognes
Granulomatoses
(tuberculose, syphilis)
Mononuclose
infectieuse
Cytomgalovirose
Hpatites virales
Rubole
VIH (primoinfection)
Arboviroses
Paludisme
Leishmaniose viscrale
Bilharzioses
Trypanosomoses
Hydatidose
Abcs amibien
Toxoplasmose
Babsioses
Toxocarose
Histoplasmoses
Blastomycoses
Coccidioidomycoses
SPLNOMGALIE ou HPATO-SPLNOMGALIE
Examen clinique complet
NFS VS
Bilan hpatique
Radiographie du thorax
Parasitologie sang / selles / urines
Hmocultures
Srologies/IDR
Electrophorse de l hmoglobine
chographie
Mylogramme / myloculture
Biopsies
HMOLYSE
- Paludisme
- Hmoglobinopathies
- Dficit en G6PD
- Hmolyses acquises
et auto-immunes
HMOPATHIE
- Leucmie
(dont HTLV)
- Lymphomes
- Mylofibrose
- Polyglobulie
primitive
- Mylome
- Tumeurs
HYPERTENSION
PORTALE
INFECTION
- Cirrhose
- Fibroses parasitaires
(bilharzioses)
- Budd Chiari
- Compressions
et obstructions
de la veine porte
- Voir tableau 1
SPH / PVE*
* Splnomgalie
Palustre
Hyperractive et
Paludisme Viscral
Evolutif
Causes rares :
Maladies de surcharge
Amylodose
Maladies systmiques
189
31
Sommaire
Syndromes
Index
Adnopathie infectieuse
Adnopathie tumorale*
Rnitente
+
+
Possible
Dure fixe
Possible
Signes rgionaux
Lymphangite, lsion
dinoculation
volution
Aigu, subaigu
Subaigu, chronique
Adnopathie
- consistance
- sensibilit
- signes inflammatoires
- abcdation, fistulisation
- signes de compression
190
31
Sommaire
Syndromes
Index
-- ponction ganglionnaire, examen simple, non invasif, trs utile au diagnostic dadnopathie infectieuse : la
prsence de pus affirme la nature infectieuse de ladnopathie. Le matriel prlev permet :
-- lexamen direct du frottis aprs coloration : Gram, Ziehl, May Grunwald Giemsa ;
-- la mise en culture sur milieux ordinaire, de Lwenstein et de Sabouraud ;
-- biopsie/exrse chirurgicale, elle simpose quand la preuve tiologique manque. Lexamen anatomopathologique a surtout pour but de diffrencier une cause tumorale dune cause infectieuse (bartonellose,
mycobactriose, toxoplasmose).
4. Adnopathies localises
Le diagnostic est simple quand ladnopathie est satellite dune infection cutane ou muqueuse :
-- amygdalites ;
-- rysiple : streptocoque -hmolytique ; rysiplode ou rouget du porc : Erysipelothrix rhusiopathiae ;
pyodermite ; pasteurellose : P. multocida ;
-- charbon : B. anthracis ;
-- zona, primo-infection herptique.
Une forme clinique particulire est ladnophlegmon sous-angulomaxillaire qui peut tre d :
-- un germe pyogne (S. aureus, S. pyogenes) ;
-- ou correspondre une actinomycose cervico-faciale, infection dorigine bucco-dentaire due Actinomyces
israeli, bacille Gram positif anarobie sensible la pnicilline G (10 20 millions dU/jour par voie veineuse
pendant 4 6 semaines puis amoxicilline per os 2 4 g/j pendant 3 mois). Un drainage chirurgical est
souvent ncessaire.
En labsence dinfection cutane ou muqueuse cliniquement vidente, il faut rechercher une lsion dinoculation
parfois mconnue sous la forme dun petit nodule indolore (bartonellose) ou cache (chancre gnital surtout
chez la femme) (tableaux 2 et 3).
Les adnopathies volumineuses (photo 1), qui peuvent se fistuliser (crouelles : photo 2), en particulier au
niveau du cou, font voquer la tuberculose (voir le chapitre Tuberculose ) ou lhistoplasmose (voir le chapitre
Mycoses profondes ).
Les adnopathies inflammatoires (bubon), dans un contexte fbrile et toxique, font suspecter la peste (voir
le chapitre Peste ).
Photo 1. Volumineuse adnopathie cervicale
de tuberculose
191
31
Sommaire
Syndromes
Index
tiologie
Confirmation diagnostique
Traitement
Bartonellose*
Ponction du pus
Azithromycine
Rickettsioses tiques
Doxycycline
Tularmie
Doxycycline ou
ciprofloxacine aminoside
Peste
Aminoside ou doxycycline
Syphilis,
Pnicilline, doxycycline
Trypanosomose africaine
Trypanosomose amricaine
Trypanocides
Leishmanioses cutanes
Stibiogluconate,
pentamidine
Sporotrichose
Iodure de potassium,
Itraconazole,
AmphotricineB
BCGite
Post-vaccin BCG
Abstention
Chancre mou,
LGV**
Azithromycine,
ciprofloxacine, doxycycline
tiologie
Confirmation diagnostique
Traitement
Mycobactrioses
- M. tuberculosis
- Mycobactrie atypique
Antituberculeux en attente de
lantibiogramme
Itraconazole
Toxoplasmose
Srologie
Aucun si immunocomptent
Anatomopathologie
192
31
Sommaire
Syndromes
Index
5. Polyadnopathies superficielles
Lorigine est le plus souvent virale, notamment VIH, parfois parasitaire ou bactrienne (tableau 4).
Le diagnostic repose sur les srologies, plus rarement sur la mise en vidence des bactries ou des parasites
(trypanosomes, leishmanies, microfilaires).
Ailleurs, il peut sagir dune maladie hmatologique : lymphome, LLC ou dune maladie gnrale : sarcodose,
lupus, maladie de Kawasaki, maladie de Whipple, allergie mdicamenteuse.
Tableau 4. Principales causes infectieuses de polyadnopathies superficielles
Virales ++
Parasitaires
Bactriennes
VIH
Mononuclose infectieuse
Cytomgalovirose
Rubole
Adnoviroses
Toxoplasmose
Trypanosomoses africaine et
amricaine
Leishmaniose viscrale
Filarioses lymphatiques
Syphilis secondaire
Brucellose
Mycobactrioses
193
32
Sommaire
Syndromes
Infections buccales
Index
Infections buccales
La cavit buccale est naturellement colonises par un grand nombre despces bactriennes cosmopolites
arobies (streptocoques, Neisseria), anarobies (Fusobacterium, Veillonella, actinomyctes) et par des
levures (Candida) en petite quantit. Dans certaines conditions (mauvaise hygine, carences nutritionnelles, diabte, immunodpression, irritation locale) elles peuvent se comporter comme des opportunistes,
infecter la cavit buccale et ventuellement diffuser dans les tissus voisins ou distance.
Des micro-organismes exognes peuvent aussi infecter la cavit buccale, quils soient cosmopolites (herps,
entrovirus) ou limits au milieu tropical (trponmes non vnriens, agents des mycoses profondes,
leishmanies, bacilles de Hansen, du charbon)
Les infections buccales peuvent prsenter des particularits lies des facteurs frquents dans le milieu
tropical (retard la consultation, malnutrition, climat...).
Les atteintes les plus frquentes sont reprsentes par la primo-infection herptique, les diffrentes formes
de candidose orale et les problmes infectieux en rapport avec une pathologie plus spcifiquement dentaire.
2. Examens complmentaires
La radiographie rtro-alvolaire et les clichs panoramiques sont utiles pour valuer ltendue des infections
des dents et de leurs supports, lchographie, la radiographie et la tomodensitomtrie apprcient leur
extension.
Les prlvements microbiologiques sont surtout utiles en cas de diffusion locorgionale ou distance
(hmocultures) de linfection.
Le cytodiagnostic est un examen la fois simple, rapide, peu coteux et susceptible, dans des mains
entranes, dapporter peu de frais des renseignements dterminants au cours de certaines affections
(herps, maladies bulleuses...).
194
32
Sommaire
Syndromes
Infections buccales
Index
Infection
Mcanisme
Symptmes
Consquences
Carie
dentaire
Destruction de
l'mail, de la dentine
puis de la pulpe par
la prolifration de
bactries de la plaque
dentaire, favorise par
la mauvaise hygine,
les sucres
Douloureuse si atteinte
de la pulpe, cavit
dentaire
Dent grise
Pulpite
Destruction
de la dent
Pulpite
Infection de la pulpe
dentaire
Douleur au froid, au
chaud, au sucre la
percussion latrale
Vitalit de la pulpe +
Granulomes
apicaux
Abcs apicaux
Desmontite
Infection du ligament
alvolo-dentaire
Douleur pulsatile
augmente par le
chaud, le dcubitus,
la percussion axiale,
calme par le froid
Perte de la vitalit de
lapulpe
Gingivite
Inflammation et/ou
infection des gencives
Pyorrhe
Hypertrophie
Saignements
Ulcrations, ncrose
des gencives
Dchaussement
des dents
Parodondite
Infection de lensemble
des supports dentaires
Douleur, signes de
suppuration locaux,
syndrome infectieux
Destruction des
tissus de support
Dchaussement
des dents
Alvolites
Abcs apical
Ostites
Cellulites
Suppurations locales
des cavits osseuses
des maxillaires ou des
tissus mous
Signes dinfection
gnraux et locaux
Chronicit
Extension
locorgionale
Bactrimie
Traitement
Soins de
dentisterie
Antiseptiques
locaux
1re intention :
amoxicilline ou
macrolide +
mtronidazole,
streptogramines,
lincosamides
2e intention :
amoxicilline
+ acide
clavulanique
Le risque est lextension rgionale de linfection (ostites maxillaires, cellulites, adnites cervicales, sinusite
maxillaire, thrombophlbite jugulaire avec emboles septiques pulmonaires du syndrome de Lemierre et la
diffusion de linfection distance :
-- bactrimie : hmocultures indispensables, risque dinfection de prothses articulaires ;
-- endocardite : hmocultures indispensables, risques en cas de squelles valvulaires de rhumatisme articulaire aigu ;
-- abcs du cerveau ou du poumon ;
-- fivre au long cours ;
-- actinomycose pulmonaire.
Toute intervention sur les dents et leurs supports ncessite une chimioprophylaxie chez les patients porteurs
de valvulopathies et de prothses.
Traitement : lantibiothrapie est indique pour les atteintes les plus svres (tableau 1), surtout chez les
patients immunodprims ou malnutris, elle est associe aux soins locaux (paragraphe 4.3).
195
32
Sommaire
Syndromes
Infections buccales
Index
4.2.2. Angines
Elles ne concernent par dfinition que la rgion pharyngo-amygdalienne, mais certaines infections
peuvent prdominer, transitoirement ou plus longtemps au niveau dautres parties de la muqueuse
buccale (primo-infection herptique, chancre syphilitique) ; elles sajoutent ainsi la pathologie plus
spcifique de cette rgion (angines streptococciques, virales, diphtrie, mononuclose infectieuse)
(voir le chapitre Infections respiratoires hautes ).
196
32
Sommaire
Syndromes
Infections buccales
Index
Leucoplasie chevelue
Maladie de Kaposi
Cet angiosarcome du au virus HHV8 est plus souvent lie linfection par le VIH quendmique. Les
localisations buccales sigent au niveau du palais
ou des gencives et se traduisent par des macules
ou des bourgeonnements rouge-violacs (photo3).
Les formes minimes rgressent sous traitement
antirtroviral efficace.
197
32
Sommaire
Syndromes
Infections buccales
Index
4.2.5. Syphilis
Elle reste frquente en milieu tropical.
On peut identifier, au niveau de la muqueuse buccale, des lsions contemporaines des trois stades de la
maladie :
-- primaire : il sagit alors dun chancre buccal, labial ou amygdalien notamment, unique, indolore, indur,
accompagn dadnopathies mais sans ruption ;
-- secondaire : type de plaques fauches du dos de la langue, de papules prilabiales, dulcrations
muqueuses superficielles (photo 6) ; les lsions sont souvent douloureuses, multiples et peuvent tre
associes une ruption ;
-- tertiaire, rares : leucoplasies, ulcres creusants.
Certains caractres smiologiques sont classiques : absence de douleurs, adnopathie satellite, induration des lsions primaires.
Le diagnostic repose sur les srologies (cardiolipidiques non spcifiques : RPR, VDRL ; trponmiques spcifiques : TPHA, FTA-ABS), qui sont toutefois ngatives au dbut de la phase primaire. La mise en vidence
de trponmes au fond noir est dinterprtation dlicate au niveau buccal (prsence de saprophytes, plus ou
moins difficiles diffrencier du trponme ple) (voir le chapitre Ulcrations gnitales ).
Photo 6. Syphilides de la langue
198
32
Sommaire
Syndromes
Infections buccales
Index
4.2.7. Charbon
Les localisations buccales voluent vers une ncrose pseudo-membraneuse, des adnopathies et un
dme cervical (voir le chapitre Charbon ).
4.2.8. Tuberculose
Les ulcrations de la tuberculose primaire de la bouche sont chroniques, indolores et saccompagnent
dadnopathies cervicales.
4.2.9. Lpre
Les lsions buccales type de nodules hmorragiques sssiles sont observes dans 20 60 % des lpres
lpromateuses, elles sont conscutives celles de la muqueuse nasale et peuvent atteindre la langue, les
lvres, le palais mou et le pharynx.
199
32
Sommaire
Syndromes
Infections buccales
Index
4.2.12. Noma
Le noma (ou cancrum oris) est une ulcration dlabrante constitue en quelques jours au niveau dune
paroi de la cavit buccale, avec survenue dune zone gangrneuse plus ou moins tendue dlimination
spontane (photo 9).
Le point de dpart en est une gingivite ulcro-ncrotique dans laquelle certains germes anarobies jouent
un rle prpondrant, en particulier Fusobacterium necrophorum.
Chez lenfant, o on lobserve le plus souvent, le noma est associ la malnutrition et une mauvaise
hygine ; la mortalit est leve la phase aigu (80 % sans traitement) et les squelles souvent importantes.
Chez ladulte, il peut sagir dune manifestation de linfection par le VIH.
La prise en charge au dbut repose sur des antibiotiques actifs sur les anarobies (mtronidazole, pnicilline) ; la chirurgie est surtout indique au stade des squelles.
Photo 9. Noma. Stomatite ncrosante
200
32
Sommaire
Syndromes
Infections buccales
Index
Ulcration(s)
buccale(s)
(volontiers
recouvertes
dun enduit
pseudomembraneux)
Plaques
blanches
Maladie
Description clinique
Remarque
Primo-infection
herptique
Gingivo-stomatite
diffuse, douleurs,
fivre, adnopathies
Frquente, rcidives
labiales +++
ou endo-buccales +
Varicelle
ruption cutane
Pied-main-bouche
(coxsackie A16)
Herpangine
Atteinte postrieure
Primo-infection VIH
Fivre, ruption
cutane, syndrome
mononuclosique
Lichen plan
Syphilis primaire
Caractre indolore,
adnopathie
Srologies ngatives
au dbut
Tumeur ulcre
Syphilis tertiaire
Caractre indolore,
base indure,
chronicit
Rare
Histoplasmose
Fivre associe
Zones dendmie de
H.capsulatum
Tuberculose
Atteinte pulmonaire
associe
Localisation
exceptionnelle
Candidose (muguet)
Dcollement au
grattage
Parfois associe au
VIH
Leuco-dme
ethnique
Leucoplasie chevelue
Souvent associe au
VIH
Leucoplasie
noplasique
Syphilis tertiaire
Rare
Lichen plan
Papillomes viraux
Nombreux HPV
possibles
Syphilis secondaire
ruption cutane,
plaque muqueuse
gnitale
Aphtes
Maladies
Bulleuses
Aspect bourgeonnant
Zones dendmie de
H.capsulatum
Leishmaniose
muqueuse
Aspect violac
Exceptionnelle en
Afrique
Lpromes
Traumatisme
dentaire
Srologies positives
Histoplasmose
Maladie de Kaposi
Maladies
systmiques
Agranulocytose
Trponmatoses
endmiques
Lsions
en relief
Diagnostics
diffrentiels non
infectiologiques
Tumeurs
bnignes
Tumeurs
malignes
Souvent associe au
VIH
Atteinte cutane et
nerveuse associe
Formes LL volues
201
32
Sommaire
Syndromes
Infections buccales
Index
Langue
dpapille
Taches
rouges
Inflammation
gingivale
Maladie
Description clinique
Remarque
Syphilis secondaire
ruption cutane,
atteinte de la
muqueuse gnitale
Srologies positives
Langue
gographique
Trponmatoses
endmiques
Candidose (atrophique)
Langue rtie
rythmateuse
Prothse dentaire,
antibiothrapie, parfois associe au VIH
Arboviroses (dengue...)
Purpura, gingivorragies
Maladie de Kaposi
Souvent associe au
VIH
Gingivite ulcroncrotique
Terrain dbilit,
mauvaise hygine,
ulcrations papillaires
Parfois associe au
VIH, peut voluer vers
un noma
Atteinte dentaire
Parodontite
Atteinte dentaire
Trponmatoses
endmiques
stomatologiques
Syphilis
Caractre indolore,
ruption cutane et
plaques gnitales
Srologies
trponmiques
Purpuras
hmatologiques
Inflammations
dermatologiques
Noplasies
Maladies
bulleuses
Lichen plan
Chilite actinique
Lichen plan
Lupus
Herps (rcurrences)
Lsions en bouquet
Frquent
Imptigo
Crotes daspect
jauntre
Frquent
Risque de
staphylococcie maligne
Perlche angulaire
candidosique
Fistule
cervicofaciale
Glossites
carentielles (fer,
vitamine B 12)
Noplasies
Trponmatoses
endmiques
Chilite
Diagnostics
diffrentiels non
infectiologiques
Fistule dentaire
Lsion dentaire
Actinomycose
Grains jaunes
Noma
Ulcration dlabrante
altration de ltat
gnral
202
Tic de lchage ou
de mordillement
Eczma
Maladie de
Kawasaki
Perlche de
macration
Prise en charge
stomatologique
Prise en charge
mdico-chirurgicale
32
Sommaire
Syndromes
Infections buccales
Index
203
33
Sommaire
Syndromes
Index
1. Rhinopharyngites
La rhinopharyngite aigu est une inflammation ou une infection simultane des fosses nasales et du pharynx
dont lorigine est quasiment toujours virale : rhinovirus, coronavirus, Myxovirus influenzae et para-influenzae,
virus respiratoire syncytial, adnovirus, entrovirus. Elle prdomine chez lenfant de 6 mois 6 ans ( maladie
dadaptation ).
La transmission se fait par voie arienne. Aprs une incubation courte de 2 3 jours, le tableau associe
fivre, douleurs pharynges, obstruction nasale, rhinorrhe aqueuse puis muco-purulente, fivre habituellement modre, possiblement leve chez le jeune enfant.
La muqueuse est inflammatoire avec parfois un coulement postrieur. Des adnopathies sous angulomaxillaires sont frquentes.
La rhinopharyngite peut sassocier une otite moyenne aigu congestive (otoscopie systmatique chez
lenfant), une sinusite aigu et/ou une bronchite aigu selon le tropisme du virus en cause. Chez le nourrisson, le tableau peut parfois tre trompeur sous la forme dune gastro-entrite aigu fbrile.
Lvolution est favorable en une semaine. Une surinfection bactrienne peut parfois survenir (Haemophilus,
pneumocoque), faisant persister ou rapparatre la fivre : otite purulente, sinusite purulente, ethmodite. Des
formes rcidivantes ou chroniques existent, plus frquentes chez les enfants en collectivit. Des facteurs
favorisants sont rechercher (allergie, tabagisme passif, pollution).
Le traitement est toujours symptomatique : antipyrtiques (paractamol, salicyls, prvention des convulsions chez le nourrisson), lavages avec du solut physiologique, aspirations des scrtions nasales. Il faut
privilgier les mesures dhygine et viter toute antibiothrapie systmatique, le plus souvent inutile. Lantibiothrapie nest initier demble que sil existe une complication bactrienne prcoce ou chez lenfant
risque dotite moyenne aigu purulente (nourrisson gard en collectivit, antcdent dotite rcidivante) ou
sur terrain immunodprim. En dehors de ces situations particulires, une antibiothrapie diffre est
proposer en cas de suspicion de surinfection bactrienne (fivre persistante au-del de 4 jours). Le choix de
lantibiothrapie repose sur les mmes principes que pour lotite moyenne aigu (OMA) purulente.
204
33
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Syndromes
Index
2. Angines (tableau 1)
Dfinition : douleur de gorge avec sensation de striction, dysphagie, syndrome infectieux, parfois adnopathies sous-maxillaires.
Seules les angines bactriennes sont traiter.
Tableau 1. Diffrentes angines et leurs tiologies
Angine rythmateuse
ou rythmatopultace
Angines fausses
membranes
Angine
ulcro-ncrotique
Angine vsiculeuse
Streptocoque A
Virus
EBV (MNI)
C. diphtheriae
Angine de Vincent
(fusobactries)
Agranulocytose
Hmopathies malignes
Syphilis
Herps
Coxsackie A
(herpangine)
Chez ladulte, le score de Mac Isaac permet de la dterminer de faon probabiliste. Il faut additionner les
points suivants :
-- fivre > 38C = 1 ;
-- absence de toux = 1 ;
-- adnopathies cervicales antrieures = 1 ;
-- atteinte amygdalienne (augmentation du volume ou exsudat ) = 1 ;
-- ge : 15 44 ans = 0, partir de 45 ans = moins 1.
205
33
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Syndromes
Index
Corynebacterium diphtheriae
Trponme
Streptocoques A -hmolytiques
Gonocoques
Association fuso-spirillaire
(anarobies)
206
33
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Syndromes
Index
3. Sinusites
La sinusite est une infection dune ou plusieurs cavits para nasales (sinus maxillaires, frontaux, ethmodaux,
sphnodaux), habituellement concomitante dune rhinopharyngite.
207
33
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Syndromes
Index
sajoutent des douleurs bilatrales modres des sinus maxillaires (douleurs sous-orbitaires). Parfois, une
surinfection bactrienne entrane une sinusite aigu purulente. La sinusite maxillaire purulente donne, dans
un contexte de fivre, parfois leve, persistant au-del des 3 jours habituels de la rhinopharyngite, une douleur sous-orbitaire continue, pulsatile, souvent unilatrale, accentue par la tte penche en avant, associe
un mouchage purulent homolatral (lhyperalgie sans mouchage caractrise la sinusite bloque).
La sinusite aigu frontale, donne une symptomatologie identique, avec une localisation sus-orbitaire des
douleurs. Les sinusites frontales se compliquent plus souvent.
La rhinoscopie retrouve une muqueuse congestive et un coulement purulent du mat moyen. La radiographie des sinus (incidences nez-menton plaque et nez-front plaque) montre une opacit totale ou un niveau
liquide de la (des) cavit(s) concerne(s) ou une opacit en cadre (photo 2). Si disponible, le scanner des
sinus est prfrable la radio. Les infections dentaires favorisent les sinusites maxillaires, habituellement
unilatrales dans ce cas.
Photo 2. Sinusite maxillaire bilatrale :
radiographie
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Syndromes
Index
Pour les sinusites frontales ou maxillaires, lantibiothrapie nest indique que devant la persistance ou
limportance des symptmes voquant une sinusite purulente, notamment en cas de symptmes et fivre
persistants au-del de 4 jours. La dure du traitement est de 7 10 jours. Les antibiotiques recommands sont les mmes que pour lotite moyenne aigu (OMA) purulente. Les anti-inflammatoires non strodiens sont contre-indiqus ; les corticodes peuvent tre utiliss en cure courte (3 5 jours, prednisone
0,5-1 mg/kg/jour) en cas de sinusite aigu hyperalgique.
En cas dchec du traitement mdical, une ponction de sinus peut savrer ncessaire.
4. Otites
4.1. Otite moyenne aigu (OMA)
Elle est dfinie comme une inflammation aigu de loreille moyenne.
LOMA purulente est dfinie par lexistence dun panchement purulent ou mucopurulent dans la caisse du
tympan. De nombreuses OMA sont dorigine virale, dclenches par une rhinopharyngite contigu : OMA
congestives. La surinfection bactrienne est implique dans le processus inflammatoire dans 60 70%
des cas. Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae sont les bactries le plus frquemment
retrouves, mais le pneumocoque est associ un risque de complications plus lev. Les autres bactries
retrouves sont Moraxella catarrhalis, et plus rarement Streptococcus pyogenes groupe A, Staphylococcus
aureus, entrobactries, Pseudomonas aeruginosa, anarobies.
LOMA est surtout une pathologie pdiatrique conscutive aux nombreuses infections virales rhinopharynges de lenfance, moins frquente aprs 6 ans.
LOMA congestive, la plus frquente, est une inflammation de loreille moyenne contemporaine dune rhinopharyngite (tympan ros-rouge en raison de la congestion, hypervascularisation, avec reliefs osseux conservs). Cest une infection virale qui gurit spontanment en mme temps que la rhinopharyngite.
Dans certains cas, lotite volue vers lOMA purulente. Dans les suites dune rhinopharyngite aigu, apparaissent fivre, otalgies pulsatiles prdominance nocturne, parfois hypoacousie. Des signes gnraux
non spcifiques peuvent sy associer, tels que des troubles digestifs (refus alimentaire, diarrhe) ou une
modification du comportement (irritabilit). Dans les formes trs volues, un coulement de pus traduit une
perforation spontane du tympan. Chez le tout jeune enfant, les signes sont souvent peu vocateurs, lotite
doit tre systmatiquement recherche par examen du tympan lotoscope.
Diffrentes phases dvolution sont observables :
-- lOMA purulente prcoce (tympan rouge bomb, avec des reliefs osseux disparus) ;
-- lOMA purulente perfore (tympan perfor avec ventuel coulement).
La paracentse vise diagnostique nest indique que devant une OMA purulente du nourrisson de moins
de 3 mois, en cas dotite rcidivante, de mastodite ou dchec du traitement probabiliste. Un prlvement
doit tre systmatiquement ralis pour examen bactriologique afin dadapter lantibiothrapie.
La grande majorit des OMA purulentes gurissent spontanment. La gurison spontane est plus frquente
dans les OMA peu symptomatiques (le plus souvent dues Haemophilus influenzae) et chez lenfant de plus
de 2 ans. Les complications sobservent plus souvent lors des OMA trs symptomatiques (le plus souvent
dues au pneumocoque) et chez lenfant de moins de 2 ans.
Ainsi, chez lenfant de moins de 2 ans, lantibiothrapie est indique demble devant toute OMA purulente.
En revanche, chez lenfant de plus de 2 ans, il est recommand de ne traiter demble que les OMA trs
symptomatiques avec fivre leve > 38,5C et douleurs importantes. Chez lenfant de plus de 2 ans avec
une OMA purulente peu fbrile et peu douloureuse, un traitement symptomatique suffit avec rvaluation de
lenfant 48-72 heures.
Les complications surviennent dans les suites dOMA purulente dont le traitement est inappropri : mningites
purulentes, mastodite, thrombophlbite crbrale, abcs du cerveau, otites moyennes rcidivantes et otite
chronique avec risque de perte auditive (photo 3). Les antalgiques et antipyrtiques (salicyls, paractamol)
sont utiles. Toutefois, tout traitement auriculaire est proscrit lorsque le tympan est ouvert.
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Syndromes
Index
Le traitement antibiotique est prescrit pour une dure de 8 10 jours chez lenfant de moins de 2 ans, de
5jours chez lenfant de plus de 2 ans et ladulte. Il faut tenir compte des niveaux de rsistance observs
localement. Les pneumocoques de sensibilit diminue la pnicilline restent habituellement sensibles
lamoxicilline (alors quils sont souvent intermdiaires ou rsistants aux cphalosporines orales de 2e ou
3egnration). La rsistance des pneumocoques aux macrolides peut tre leve dans certains pays (voir le
chapitre Rsistance aux antibactriens ) :
-- antibiotique de 1re ligne : amoxicilline (enfant : 80 90 mg/kg/jour, en 2 3 prises orales ; adulte : 2 3 g/jour
en 2 ou 3 prises) ;
-- en cas dchec (souvent d un pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline), la dose damoxicilline peut tre augmente 150 mg/kg/jour en 3 prises ;
-- en cas dallergie, macrolide : rythromycine (25-50 mg/kg/jour en trois prises) ou cotrimoxazole (30 mg/kg/
jour de sulfamthoxazole en deux prises) ou lassociation rythromycine-sulfafurazole (figure 2) ;
-- dans certaines situations (exemple : OMA due un Haemophilus ou Moraxella rsistant lamoxicilline):
association amoxicilline-acide clavulanique (enfant : 80 mg/kg/jour en 3 prises ; adulte : 2 3 g/jour en 2
ou 3 prises) ;
-- la ceftriaxone en intramusculaire (50 mg/kg/jour x 3 jours) doit tre rserve pour le traitement des rares
souches de pneumocoque rsistantes la pnicilline ou dHaemophilus rsistant lassociation amoxicilline-acide clavulanique.
Photo 3. Otite chronique avec perforation
tympanique
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Sommaire
Syndromes
Index
211
33
Sommaire
Syndromes
Index
5. Rhinosclrome
Le rhinosclrome est une affection granulomateuse chronique du rhinopharynx due le plus souvent un bacille
Gram ngatif : Klebsiella rhinoscleromatis. La transmission interhumaine est faible et stablirait par contact
direct avec les scrtions nasales. Elle atteint prfrentiellement les adultes jeunes, exceptionnellement les
enfants. Le diagnostic est suspect devant toute rhinite chronique hypertrophique survenant en zone dendmie: Afrique de lEst et centrale, gypte, Afrique du Nord. La maladie dbute par une rhinite banale, voluant
vers une rhinorrhe purulente ftide croteuse, parfois une pistaxis. La muqueuse de la cloison nasale apparat hypertrophie, parseme de granulations. Ces granulations prolifrent de proche en proche, progressant
au sein dun tissu qui devient sclreux. Ces exubrances de consistance pierreuse peuvent obstruer les fosses
nasales et faire saillie lorifice des narines (photo4). Laffection reste le plus souvent localise aux narines,
mais une extension est possible, dune part, vers le larynx jusquaux hiles bronchiques et, dautre part, en
profondeur vers les tissus mous et le massif osseux facial. Lvolution stale sur plusieurs annes. Dans des
stades avancs, les lsions peuvent tre trs mutilantes. Lexamen anatomopathologique est spcifique,
montrant un granulome avec de grands histiocytes spumeux contenant le germe. Le traitement comporte une
antibiothrapie prolonge de 6 8 semaines. Les ttracyclines reprsentent lantibiotique de choix. Le germe
est aussi sensible la streptomycine, au cotrimoxazole et la rifampicine.
Photo 4. Rhinosclrome
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Syndromes
Index
6. Rhinosporidiose
Elle est due un champignon, Rhinosporidium seeberi, dont le rservoir est leau stagnante, responsable de
lsions granulomateuses de la sphre ORL.
La maladie est peu frquente, endmique en Inde, au Sri Lanka, en Argentine et au Brsil et sporadique
dans les autres pays tropicaux. Les ruraux travaillant dans les rizires ou en contact avec le sable sont des
personnes risque.
Au cours de la forme nasale, forme la plus frquente, les patients se plaignent de sensation de corps tranger nasal ou de rhinorrhe. La rhinoscopie objective des maculo-papules puis des lsions polypodes rougetres, friables, saignant facilement, prdominant au niveau de la partie postrieure des fosses nasales.
Progressivement leur extension postrieure obstrue le pharynx et le larynx et lextension antrieure permet
de visualiser directement les polypes au niveau des narines.
Plus rarement sont observes des localisations au niveau de la cavit buccale (photo5), du conduit auditif,
des paupires, des organes gnitaux, de la rgion ano-rectale.
Lexamen mycologique direct montre la prsence de spores paroi paisses. Lexamen anatomo-pathologique montre des sporanges remplis dendospores. R. seeberi nest pas cultivable.
Le traitement repose sur lablation chirurgicale ou llectrocoagulation.
Photo 5. Rhinosporidiose de la cavit buccale
(ANOFEL 4. E. Drouhet. Unit de Mycologie.
Institut Pasteur. Paris)
7. Conidiobolomycose
En milieu tropical, linhalation de spores du champignon Conidiobolus conoratus (zygomycte, Entomophtorale)
dont le rservoir est lhumus peut entraner des lsions chroniques de la muqueuse nasale se manifestant
initialement par un sentiment de corps tranger et par des pistaxis. Les lsions sont nodulaires, ligneuses et
peuvent stendre aux sinus, au pharynx, au palais et la face ralisant un facis dit en groin, ou de tapir
(photo 6). Lexamen mycologique direct objective des filaments parois fines. La culture confirme le diagnostic.
Le traitement repose sur lamphotricine B (risque de toxicit rnale) et le ktoconazole (risque de toxicit
hpatique) (voir les chapitres Antifongiques et Mycoses profondes tropicales ).
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Sommaire
Syndromes
Index
Photo 6. Conidiobolomycose
(ANOFEL 4. ParasitologieMycologie. CHU de Nice)
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Syndromes
Index
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Sommaire
Syndromes
Index
Bactries
Virus
Champignons
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Bordetella pertussis
Coxiella burnetti
Bactries anarobies
Entrobacteries
Bacille de Koch
Leptospires
Nocardia sp.
Histoplasma duboisii et
H.capsulatum
Aspergillus sp.
Pneumocystis jiroveci
Cryptococcus neoformans
Penicillium marneffei
Parasites
Paragominus sp.
Echinoccocus granulosus
Migrations larvaires
Bilharzies
1.2. Physiopathologie
Les micro-organismes contaminent les voies respiratoires essentiellement par voie arienne et rarement
par bactrimie.
Ladhsion aux cellules respiratoires est ncessaire lexpression de leur pathognicit.
La destruction des cils de lpithlium (virus, pneumocoques, H. influenz), la ncrose cellulaire et linflammation qui en rsultent sont responsables des symptmes gnraux (fivre) et locaux (obstruction des
voies respiratoires au cours des laryngites et des piglottites, expectoration de mucus et de dbris cellulaires, hmoptysies). Les troubles de la diffusion gazeuse alvolaire et lobstruction des bronchioles sont
responsables de lhypoxie, de lhypercapnie, de la dyspne puis au maximum dun syndrome de dtresse
respiratoire aigu (SDRA).
Les dfenses naturelles sont mcaniques (toux, filtration de lair par les voies ariennes suprieures, cils),
chimiques (mucus, surfactant alvolaire) et immunologiques (macrophages alvolaires, polynuclaires,
immunoglobulines dont les IgA de surface, lysosyme, cytokines, immunit mdiation cellulaire). Le
rflexe de dglutition protge de linhalation daliments par fausse route. Laltration de ces mcanismes
de dfense favorise les infections respiratoires basses.
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Sommaire
Syndromes
Index
Laryngite sous glottique de lenfant : dbut progressif, bradypne inspiratoire, dyspne intense, toux et
voix rauques ou teinte, absence de dysphagie, fivre en rgle peu leve, rhinopharyngite frquente, tat
gnral conserv.
Laryngite striduleuse de lenfant : apparition brutale de signes de laryngite aigu de dure brve, apnes et
cyanoses brves et rcidivantes, fivre peu leve ou absente, rhume, voix et toux rauque.
Laryngite diphtrique (croup) : dyspne, voix teinte, fausses membranes pharynges, hypotension.
Trachite ou bronchite : toux sche, brlures thoraciques, expectoration purulente en cas de surinfection,
fivre inconstante, rles bronchiques.
Bronchiolite de lenfant : dyspne expiratoire, wheezing (sifflement respiratoire), tirage, rles sibilants ou
sous crpitants.
Pneumonie ou bronchopneumonie (tableau 2) : dbut brutal, toux, douleur thoracique, tachypne, tirage
(forme grave), fivre modre ou leve, rles crpitants, parfois syndrome de condensation (matit, abolition
des murmures vsiculaires, augmentation des vibrations vocales, souffle tubaire), syndrome pleurtique
(matit, abolition des murmures vsiculaires et des vibrations vocales).
Tableau 2. Dfinition clinique et classification OMS des pneumonies de lenfant
Pneumonie commune
Pneumonie svre
Enfant
Adulte
Cyanose
Polypne > 70/mn si < 5 ans
> 50/mn si > 5 ans
Tirage/stridor (laryngite, epiglottite, trachite)
Incapacit de boire (pneumonie, bronchiolite,
sepsis)
Convulsion
Somnolence
Hypothermie < 35,5C
Malnutrition svre (signes infectieux atypiques,
mortalit x 2 3)
ge > 65 ans
Maladie sous-jacente
Frquence respiratoire > 30/mn
Choc
Atteinte multiviscrale
Atteinte de plusieurs lobes
Leucopnie
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Sommaire
Syndromes
Index
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Sommaire
Syndromes
Index
Figure 1. Arbre dcisionnel de prise en charge de la toux fbrile chez lenfant au niveau priphrique
1.3.5. Prise en charge des IRAb de lenfant et de ladulte au niveau 2 et 3 (CSR et hpitaux nationaux)
Interrogatoire et examen
Ils prcisent la chronologie des signes fonctionnels, les facteurs de risques en fonction du terrain et dexpositions particulires (tableau 4), les vaccinations jour, une notion dpidmie, les signes physiques pulmonaires et gnraux ainsi que les signes de gravit (tableau 3).
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Syndromes
Index
Terrain/exposition
Infection respiratoire
Tuberculose
Pneumonie pneumocoque
Cryptococcose
Pneumocystose
Aspergillose
Nocardiose
Insuffisance cardiaque
Pneumopathies bactriennes
Tuberculose
Infection respiratoire
Troubles de la conscience
Inhalation
Aspergillose
Pnicilliose
Pneumopathies bactriennes dont tuberculose
Rickettsioses, coxiellose
Ornithose
Histoplasmose
Brucellose
Leptospirose
Poumon osinophile
Bilharziose
Leptospirose
Paragonimose
Poumon osinophile (Larva migrans)
Sjour en ranimation
Pneumopathie nosocomiale
Examens complmentaires
Ils permettent damliorer le diagnostic tiologique (voir le chapitre Technique, rsultats et interprtation
des prlvements ).
Numration-formule sanguine : hyperleucocytose/polynuclose en faveur dune infection bactrienne,
osinophilie orientant vers une parasitoses, leucopnie, monocytose vers une virose.
Radiographie thoracique :
-- bronchite : absence de signes radiologiques ou accentuation de la trame hilaire (virus) ;
-- pneumopathie interstitielle : infiltrats diffus, mal systmatiss et souvent bilatraux, pleursie rare (virus,
mycoplasme, Chlamydiae pneumoniae) ;
--pneumopathie alvolaire : opacit homogne, le plus souvent systmatise et unilatrale ; pleursie
frquente (pneumocoque) ;
-- broncho-pneumonie : association dimages interstitielles et alvolaires diffuses, accentuation des hiles
(virose) ; bulles, pneumothorax (staphylocoque) ;
-- abcs : images cavitaires (anarobies, staphylocoque, ambose) ;
-- infiltrat, caverne, adnopathies mdiastinales (tuberculose, histoplasmose) ;
220
34
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Syndromes
Index
-- pleursie : opacit de la grande cavit concavit suprieure, comblement dun cul de sac, scissurite,
opacit localise.
Frottis-mince et goutte paisse ou TDR du paludisme : systmatiques en zone dendmie de paludisme en cas
de fivre, ils contribuent au diagnostic diffrentiel et dpister les associations paludisme-pneumopathies.
Hmocultures, surtout utiles pour le diagnostic des pneumococcies, des salmonelloses et lvaluation de
la sensibilit bactrienne aux antibiotiques (tableau 5).
Recherche rapide dantignes spcifique dans les excrtas utile au diagnostic de la lgionellose de la
pneumococcie et de laspergillose.
Les srologies des Legionella, leptospires, Chlamydiae, Coxiella et Mycoplasma ont un intrt limit par
les dlais dobtention des rsultats. Elles ne doivent pas retarder le traitement prsomptif. Au cours des
mycoses pulmonaires tropicales souvent subaigus, leur contribution au diagnostic est importante.
Gaz du sang : ils permettent, devant une hypoxie/hypercapnie, de guider lindication de loxygnothrapie
ou de la ventilation assiste. Une hypoxie alors quil y a peu de symptmes voque une pneumocystose,
Examen cytobactriologique des crachats : son intrt est limit sauf en cas de culture pure de pneumocoque ou de la prsence dlments parasitaires et mycosiques (tableaux 6 et 7).
Recherche de BK dans les crachats : systmatique en labsence damlioration dune pneumopathie
malgr un traitement antibiotique ou en cas de suspicion de VIH-SIDA.
Au niveau 3, la broncho-aspiration, laspiration pharynge, la ponction aspiration pulmonaire ou le lavage
broncho-alvolaire permettent didentifier les micro-organismes pathognes par examen direct, immunofluorescence ou culture.
Tableau 5. Diminution de la sensibilit des pneumocoques aux antibiotiques
La diminution de sensibilit est due la modification des protines de membrane (PLP) des pneumocoques, cible des
-lactamines, sous la pression antibiotique : ladjonction dacide clavulanique en cas de baisse de sensibilit est donc inutile
Pneumocoque sensible
Pneumocoque intermdiaire
Pneumocoque rsistant
Classe
Leucocytes
> 25
< 10
> 25
10 25
> 25
> 25
10 25
> 25
< 10
> 25
Macrophages
Candida et Aspergillus
Interprtation
221
34
Sommaire
Syndromes
Index
Aspect et coloration
des bactries dans
lesexpectorations
Pathogne probable
Traitement prsomptif en
attendant les rsultats de
laculture
Coccies
Gram positif
Diplocoques :
probablement S. pneumoniae
Coccies en amas :
probablement S. aureus
Amoxicilline ou ceftriaxone
Oxacilline ou ciprofloxacine
Cocco-bacilles
Gram ngatif
Amoxicilline, ceftriaxone ou
ciprofloxacine
Bacilles
Gram ngatif
C3G + aminoside
Ticarcilline + tobramycine
Traitement prsomptif
-- Le traitement antibiotique doit tre instaur ds le diagnostic port, idalement dans les 4 heures et la voie
orale est, si possible, privilgie.
-- En labsence des signes de gravit : amoxicilline per os (100 mg/kg/j en 3 prises/j) et valuation clinique
48-72 heures de traitement. En labsence damlioration : association drythromycine per os (50 mg/kg/j
en 3 prises/j) ou remplacement par une fluoroquinolone active sur les pneumocoques per os (lvofloxacine:
500 mg/j).
Dure minimale du traitement : 5 jours.
-- Chez le sujet porteur dune comorbidit, un sujet g, en cas de suspicion de pneumopathie dinhalation,
le premier choix porte sur lassociation per os amoxicilline + acide clavulanique (1 g x 3/j).
-- Formes graves : pnicilline G IV 100 000 U/kg/j (maxi 20 millions U/j) en perfusion de 4 heures en 3 ou
4perfusions/j.
--Isolement aux hmocultures dun pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline (tableau 5) :
augmentation de la dose damoxicilline ou traitement par cefotaxime IV (100 mg/kg/j en 3 injections/j) ou
ceftriaxone IM (50 mg/kg/j sans dpasser 2 g en une injection quotidienne).
-- Si chec : suspecter une tuberculose, rvaluer les facteurs de risques (conditions environnementales,
terrain) faisant suspecter un pathogne particulier, voquer une pneumocystose chez le sujet porteur dune
quelconque forme dimmunodpression.
Oxygnothrapie aux niveaux 2 et 3
-- Elle est dlivre partir de bouteilles industrielles ou mdicales ou dun concentrateur par cathter nasopharyngien sans humidificateur (meilleur rendement que le cathter nasal) ou par lunettes avec humidificateur (meilleure tolrance et adaptation chez lenfant) ou par masque (risque daccumulation de CO2).
-- Principale indication : enfants de moins de 2 mois avec signes dhypoxie, de gravit ou danmie : 0,3
0,5l/ min pour les moins de 2 mois, 1 l/mn pour les plus grands.
Ventilation assiste au niveau 3
-- La surinfection des voies respiratoires par des bacilles Gram ngatif et des anarobies est frquente au
cours de la ventilation assiste et la mortalit dpasse souvent 80 % en milieu tropical.
-- En milieu hospitalier, la surinfection par les anarobies est frquente au dcours dune fausse route lie
la mauvaise position du patient ou loccasion de lalimentation du patient par les accompagnants (voir le
chapitre Infections nosocomiales ).
222
34
Sommaire
Syndromes
Index
223
34
Sommaire
Syndromes
Index
3.4. Trachite
La trachite est linflammation de la trache associe ou non une laryngite ou une bronchite distale.
Isole elle est dorigine virale mais des trachites bactriennes aigus sobservent chez ladulte et lenfant
(S. pyogenes, H. influenzae, S. aureus), justifiant un traitement par la ceftriaxone.
Les douleurs sus-sternales et la toux sont les principaux signes (voir paragraphe 1.3.1). Ldme des
muqueuses et des scrtions abondantes peuvent entraner une obstruction des voies ariennes.
La trache peut tre envahie, comme le larynx, par des fausses membranes au cours de la diphtrie.
224
34
Sommaire
Syndromes
Index
Signes respiratoires
Signes cardiovasculaires
Signes neurologiques
4. Pneumopathies infectieuses
4.1. Pneumopathies bactriennes cosmopolites
4.1.1. Tuberculose
Toute infection respiratoire basse prolonge doit faire suspecter une tuberculose et rechercher des BK ainsi
quune coinfection par le VIH.
Le dbut est classiquement brutal : point de ct, frissons, temprature leve, toux sche, parfois expectoration sanguinolente ( crachat rouill ), herps labial, subictre et splnomgalie modre.
Lexamen physique du patient objective une matit thoracique, une diminution du murmure vsiculaire, une augmentation des vibrations vocales (syndrome de condensation), des rles crpitants et parfois un souffle tubaire.
Chez le sujet g, la symptomatologie est trompeuse type de confusion, de dyspne ou daggravation
dune pathologie prexistante. Les pneumonies des bases, diaphragmatiques, se manifestent par des
douleurs abdominales.
225
34
Sommaire
Syndromes
Index
Les examens complmentaires pratiqus aux niveaux 2 et 3 permettent seuls un diagnostic de certitude :
-- limage radiologique pulmonaire typique est une opacit alvolaire segmentaire ou lobaire homogne,
non rtractile limites nettes (photo 1). Une raction pleurale minime est frquente ;
-- lhmogramme montre une hyperleucocytose avec polynuclose ;
-- lexamen cytobactriologique des crachats est contributif sil montre une prdominance de pneumocoques ;
-- les hmocultures sont souvent la seule possibilit didentifier le pneumocoque et de tester sa sensibilit
aux antibiotiques (tableau 5).
Photo 1. Pneumonie pneumocoques (CMIT)
Les critres de gravit dIRAb sont systmatiquement recherchs (tableau 3) de mme quun terrain
favorisant (tableau4). Il faut y ajouter latteinte de plusieurs lobes, dautres organes que le poumon, une
leucopnie, une forte hyperleucocytose, des hmocultures positives (surtout au cours du VIH-SIDA) et
le retard la prise en charge.
Des complications sont craindre en cas de tare et de traitement tardif ou inefficace : abcs pulmonaire,
SDRA, pricardite purulente, mningites, arthrite ou hpatite.
Traitement :
-- Niveau 1 : traitement prsomptif dune IRAb (figure 1).
-- Niveaux 2 et 3 : amoxicilline 1 g x 3/j chez ladulte durant 5 7 jours
En cas de localisation extra-pulmonaire : 300 000 UI/kg/j de pnicilline G en perfusion continue durant
10jours.
En cas de souche de sensibilit diminue la pnicilline : ceftriaxone IM (50 mg/kg/jour) sans dpasser
2g/j durant 10 jours.
Prvention : vaccination des sujets risque (drpanocytaires homozygotes) par le vaccin contre les pneumocoques dont la dure de protection est denviron 3 ans.
226
34
Sommaire
Syndromes
Index
Les viroses respiratoires sont frquemment en cause. Habituellement bnignes chez ladulte jeune, elles
sont voques devant un contexte dpidmie de virose respiratoire, une conjonctivite associe, des adnopathies priphriques voquant un adnovirose. Une volution favorable est la rgle. La pneumopathie
de la grippe et de la rougeole peut tre grave chez lenfant, particulirement en cas de malnutrition et chez
la femme enceinte. Le VRS est, chez le petit enfant, plus souvent responsable de bronchiolite que de pneumopathie (voir le chapitre Viroses respiratoires ).
Les principales bactries responsables de pneumopathie atypiques sont les mycoplasmes, les Chlamydiae,
les coxielles, chez les jeunes adultes et les professions exposes aux animaux, le bacille de la coqueluche
et les lgionelles (tableau 10).
Chez les immunodprims, on voque une pneumocystose, une cryptococcose ou une cytomgalovirose
pulmonaire (voir les chapitres Infection par le VIH et SIDA et Infections par le CMV et lEBV ).
Les signes fonctionnels sont peu spcifiques (fivre et toux, fivre isole, dyspne fbrile, aggravation dun
tat pathologique sous-jacent) de mme que les signes physiques (rles sous-crpitants) en dehors des
signes extra pulmonaires qui ont une valeur dorientation (myalgies, troubles digestifs et neurologiques des
lgionelloses, myringite des infection mycoplasme) (tableau 10).
Les examens complmentaires nont dintrt que pour les formes graves transfres aux niveaux 2 et 3:
srologies de la lgionelloses, des Chlamydi et de la coxiellose, lavage broncho-alvolaire, identification
des antignes ou des virus de la grippe, du CMV, des lgionelles.
Traitement : devant des signes cliniques trs vocateurs et un terrain en faveur de pneumopathie atypique,
un traitement par les macrolides ou les cyclines est institu sinon il sagit, au niveau de prise en charge
priphrique, du traitement de 1re intention dune pneumopathie (amoxicilline) et dune permutation par un
macrolide en labsence damlioration lvaluation du 3e jour (figure 1).
227
34
Sommaire
Syndromes
Index
Bactries
Contamination
Terrain
Symptmes
particuliers
Diagnostic
Traitement
Mycoplasma
pneumoniae
Arienne
Interhumaine
Enfants
Adultes
jeunes
Myringite bulleuse,
atteinte neurologique,
arthrite, rythme
polymorphe, anmie
hmolytique
Srologie
Macrolides
Cyclines
x 15-21j
Chlamydiae
pneumoniae
Arienne
Interhumaine
Tous ges
Pharyngite
Srologie
C. psittaci
(ornithosepsittacose)
Arienne
Perroquet
Perruche
Pigeon volaille
Eleveurs
doiseaux
Eruption,
splnomegalie,
arthralgies, pistaxis,
adnopathies
mdiastinales,
cytolyse hpatique
Srologie
Cyclines
Macrolides
x 10-15j
Coxiella
burnetti
Arienne ou
digestive
par bovins,
ovins, caprins,
rongeurs
Eleveurs
Myalgies, hpatosplnomgalie,
hpatite
granulomateuse
Srologie
Cyclines
Fluoroquinolones
x 21j
4.1.5. Lgionellose
Due un bacille Gram ngatif intra cellulaire, elle touche surtout les vieillards, les immunodprims (SIDA),
les cancreux, les fumeurs, les thylique, les patients atteints par des maladies respiratoires ou cardiaques
chroniques.
La contamination arienne se fait par les arosols (climatisation, poussires des travaux, eau chaude
contamine).
Aux signes respiratoires de pneumonie sassocient des myalgies, des troubles digestifs et neurologiques
(confusion, cphales), signes vocateurs permettant de dbuter un traitement prsomptif par macrolide
en labsence de moyens de diagnostic biologique.
La pneumonie stend souvent deux lobes et peut se compliquer de pleursie et de dtresse respiratoire.
Les signes biologiques sont vocateurs : hyperleucocytose, polynuclose, hyponatrmie, lvation de la
cratinine, des transaminases et des CPK.
La recherche dantignes de Legionella srotype type I par un test rapide dans les urines est spcifique
mais inconstamment positive.
Le autres mthodes ncessitent un quipement de laboratoire de niveau hospitalier : hmocultures, culture
des expectorations, des lavages broncho-alvolaires ou du liquide pleural, immunofluorescence directe
sur les produits pathologiques, srologie.
Traitement : rythromycine per os 1 g 3 x fois/j seule dans les formes simples ou associe la rifampicine
en cas de forme grave durant au moins 15 jours. Alternatives : fluoroquinolone rifampicine ou macrolide
+ fluoroquinolone.
4.1.6. Nocardiose
Cette infection cosmopolite due des bactries telluriques, essentiellement Nocardia asteroides et N.brasiliensis,
touche surtout les immunodprims et se manifeste dans 75 % des cas par une infection pulmonaire simulant
la tuberculose surtout lorsque lvolution est tranante et que les images radiologiques sont type de miliaire
ou de cavernes (voir le chapitre Actinomycoses et nocardioses ).
228
34
Sommaire
Syndromes
Index
229
34
Sommaire
Syndromes
Index
Agent
pathogne
Pneumopathie
Autres
localisations
Diagnostic
Traitement
Leptospiroses
Leptospira
interrogans
surtout
L. icterohemorragiae
Aigu : opacits
floconneuses,
infiltrats,
Hmoptysies,
SDRA
Mningite
Examen direct
Pnicillines
Nphrite
Culture sang /
LCR / urines /
LBA PCR
C3G
Salmonella sp.
Abcs, pleursie,
pneumonie, fistules,
SDRA
Digestives
Hmocultures
Amoxicilline
Os
Culture du pus
Cotrimoxazole
Salmonelloses
Hpatite
cyclines
Srologie
Vsicule biliaire
Fluoroquinolone
C3G
Chloramphenicol
Charbon
Peste
Bacillus
anthracis
Yersinia pestis
Suraigu :
condensations,
largissement
mdiastinal,
pleursie
hmorrragique
Intestinales
Suraigu : infiltrats
et excavations
Adnopathies
suppures
(bubon)
Hmoptysies
Mningite
Hpatite
Septicmie
SDRA
Mliodose
Burkholderia
pseudo-mallei
Bronchopneumonies aigus
Abcs
Hmoptysies
SDRA
Hmocultures
toxinmie en
ELISA
PCR
Culture des
crachats
Hmocultures
Test rapide
Abcs possibles
au niveau de la
peau, du foie,
de la rate et de
la plupart des
organes
Culture des
crachats et
des pus
Hmocultures
Pnicilline
Doxycycline
Ciprofloxacine
Streptomycine
et cyclines (C3G,
phnicols,
fluoroquinolone,
cotrimoxazole)
Phase aigu :
Ceftazidime ou
carbapnmes
Amoxiclav
Puis :
Cotrimoxazole
+ doxycycline
ou amoxiclav
230
34
Sommaire
Syndromes
Index
4.4. Bronchopneumonies
Graves surtout chez les enfants, elles se caractrisent par la multiplicit des foyers infectieux, laltration de
ltat gnral et le risque de dcompensation cardio-vasculaire.
231
34
Sommaire
Syndromes
Index
232
34
Sommaire
Syndromes
Index
Le contexte est celui dun syndrome infectieux avec une expectoration purulente, ftide, parfois de survenue brutale et abondante (vomique par ouverture de labcs dans un bronche), dune hyperleucocytose
polynuclaires, dun terrain risque : thylique, immunodprim, vieillard alit, troubles de la conscience,
ventilation assiste.
Les bactries sont recherches dans les expectorations, les prlvements broncho- pulmonaires et par les
hmocultures.
Le traitement prsomptif repose, durant au moins 3 semaines, sur lamoxicilline-acide clavulanique ou
sur lassociation C3G + mtronidazole ou clindamycine + aminoside ou fluoroquinolone en cas dinfection
communautaire et sur les -lactamines actives sur les pyocyaniques en cas dinfection nosocomiale, associes au mtronidazole et ventuellement une fluoroquinolone. Le drainage chirurgical de labcs ou dun
empyme pleural secondaire est parfois ncessaire.
Photo 6. Abcs du poumon pyognes
4.5.3. Aspergillose
Elle complique une cavit prexistante et est rarement primitive. Les filaments enchevtrs dAspergillus sp.
forment une boule dans la cavit, donnant en radiographie le classique aspect en grelot (voir le paragraphe4.7.1).
4.5.5. Tuberculose
Elle peut se traduire par des cavits uniques ou multiples parois fines (cavernes) au sein dinfiltrats. La
localisation aux sommets est vocatrice (voir le chapitre Tuberculose ).
4.5.6. Tuberculome
Il se prsente comme une ou des opacits arrondies radiologiquement stables ou sexcavant secondairement,
distinguer de lhistoplasmose et des cancers broncho-pulmonaires. Le diagnostic de certitude repose sur
la biopsie (voir le chapitre Tuberculose ).
233
34
Sommaire
Syndromes
Index
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Sommaire
Syndromes
Index
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34
Sommaire
Syndromes
Index
Passage pulmonaire fugace au cours du cycle normal dun parasite chez lhomme
Les principaux vers en cause sont Ascaris lumbricodes, Stongylodes stercoralis, Ankylostoma sp.
Schistosomasp. (voir les chapitres Parasitoses intestinales et Bilharzioses ).
Les signes fonctionnels sont habituellement discrets ou absents contrastant avec limportance des signes
radiologiques type dinfiltrats labile (syndrome de Lffler).
Lhyperosinophilie est maximale quand les infiltrats disparaissent.
Le diagnostic tiologique repose sur la srologie (anguillulose, bilharziose) ou la recherche ultrieure
dufs, de larves dans les selles ou les urines.
La gurison est spontane, sans squelles. Le traitement tiologique est efficace surtout a posteriori quand
les helminthes adultes sont installs dans leur site dfinitif : ivermectine per os 200 g/kg x 1 j ou albendazole
per os 400 mg x 1-3 j (ascaris, anguillules), praziquantel per os 40-60 mg/kg x 1j (schistosomes) (voir le
chapitre Antiparasitaires ).
Deux syndromes sont beaucoup plus svres :
-- Le syndrome de Katayama ou fivre de safari parfois observ lors de la migration des larves de schistosomes, en particulier lors des primo-infections chez les voyageurs, posant le problme dune fivre au
retour de voyage en milieu tropical. La pneumopathie se traduit radiologiquement par des micronodules,
des opacits focales ou un aspect en rayon de miel. La srologie permet le diagnostic. Ce syndrome doit
tre diffrenci de la bilharziose chronique, apyrtique et accompagn dune faible osinophilie. Le traitement du syndrome de Katayama est symptomatique (corticodes) car le praziquantel nest pas efficace
durant la phase de migration larvaire (voir le paragraphe 4.6.4 et le chapitre Bilharzioses ).
-- Languillulose maligne est la dissmination de larves rhabditodes danguillules dans tout lorganisme, au
cours des immunodpressions, de corticothrapies et chez les patients infects par le HTLV. Des infiltrats
pulmonaires massifs peuvent entraner un SDRA qui, comme lencphalopathie, peut tre fatal. Losinophilie
est normale sous corticothrapie. Les larves danguillules peuvent tre trouves dans les prlvements
respiratoires. Le traitement repose sur larrt de la corticothrapie, livermectine et la ranimation.
La gravit de ce syndrome justifie le traitement prsomptif de languillulose par livermectine per os
(200g/kg x 1 j rpter 2 reprises 15 jours dintervalle) ou lalbendazole per os (200-400 mg/j x 1-3j)
avant toute corticothrapie.
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34
Sommaire
Syndromes
Index
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34
Sommaire
Syndromes
Index
-- La prvention repose sur les mesures disolement de type air des patients risque en milieu hospitalier
(voir le chapitre Transmission des infections ).
Frquence
Pneumopathies
Agents pathognes
++++
Pneumonie
Streptococcus pneumoniae
+++
Tuberculose
Mycobacterium tuberculosis
Pneumocystose
Pneumocystis jiroveci
Histoplasmose
+ (Asie du Sud-Est)
Pnicilliose
Penicillium marneffei
Maladie de Kaposi
HHV8
Pneumonie CMV
CMV
Nocardiose
Nocardia sp.
Aspergillose invasive
Aspergillus sp.
4.10. Prvention et prise en charges des IRAb chez les voyageurs (tableau 13)
Dans lhmisphre Sud, la saisonnalit de la grippe nest pas la mme que dans lhmisphre Nord. Les
voyageurs qui se rendent dans des pays de lhmisphre oppos pendant la saison de la grippe sont donc
particulirement exposs, surtout sils nont pas acquis un certain degr dimmunit du fait dune infection
rcente ou par des vaccinations rgulires.
238
34
Sommaire
Syndromes
Index
Les souches qui frappent lhmisphre Nord et lhmisphre Sud peuvent prsenter des diffrences importantes: la composition des vaccins diffre donc selon les hmisphres. Le vaccin disponible dans lun des
hmisphres peut ne confrer quune protection partielle contre la grippe qui svit dans lautre, mais certaines annes les vaccins sont identiques. Les annes o les souches vaccinales ne sont pas les mmes
pour le Nord et le Sud, les personnes risque peuvent se faire vacciner 2 semaines avant le dpart contre
la grippe qui svit dans lhmisphre o elles se rendent. Si cela est impossible, elles doivent se faire vacciner ds que possible aprs leur arrive destination.
Les vaccins antigrippaux disponibles ne protgent pas contre la grippe aviaire (voir les chapitres Viroses
respiratoires et Vaccinations ).
Tableau 13. Recommandations et prise en charge des IRb chez les voyageurs
Infection cible
Charbon
Coccidiodomycose
Histoplasmose
SRAS
Grippe aviaire H5N1
(si endmie/pidmie
dans le pays visit)
-- viter les contacts avec les rongeurs morts ou vivants et leurs excrments
-- viter de nager ou de marcher dans une eau potentiellement contamine, par
les rongeurs (canaux, tangs, rivires, ruisseaux, marcages)
Leptospiroses
Hantaviroses
Peste
Paragonimose
Larva migrans
pulmonaire
Diphtrie
Coqueluche
Infections
H.influenzae b
Grippe
Pneumococcies
Tuberculose
Au retour :
-- Les infections respiratoires sont une des principales causes de fivre au retour de voyage en pays
tropical (FRVPT), quelles soient contractes dans le pays ou dans les transports
-- Elles sont soit cosmopolites soit spcifiques de la rgion visite (voir le chapitre Epidmiologie des
infections tropicales )
-- La radiographie du thorax fait partie des examens systmatiques devant une FRVPT
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34
Sommaire
Syndromes
Index
Pneumonie (OMS) :
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/fr/index.html
PBCO (OMS) :
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/fr/index.html
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35
Sommaire
Syndromes
Pleursies infectieuses
Index
Pleursies infectieuses
Linflammation de la plvre, qui dfinit la pleursie, est souvent dtermine par une infection. Il est important
de reconnatre une pleursie et den dterminer la cause : ceci afin de prendre les mesures appropries pour
traiter linflammation locale et la pathologie sous-jacente.
Les agents des pleursies infectieuses sont cosmopolites (voir le chapitre Infections respiratoires basses)
en dehors de la mliodose, des parasitoses pleuro-pulmonaires et de certaines mycoses profondes.
241
35
Sommaire
Syndromes
Pleursies infectieuses
Index
1.5. Lchographie
Elle confirme lpanchement et est particulirement utile pour le localiser (notamment dans les pleursies
cloisonnes ou suspendues) permettant de guider la ponction.
1.6. Le scanner
Il permet de prciser la topographie des petits panchements, de diffrencier les abcs pulmonaires des
empymes pleuraux et surtout de visualiser les anomalies du parenchyme pulmonaire masques par la
pleursie sur les clichs radiographiques.
2. Approche tiologique
2.1. Interrogatoire
On recherche la notion :
-- soit dun pisode fbrile aigu rcent, accompagn ventuellement de signes respiratoires aigus (point de
ct, gne respiratoire) ;
-- soit dune toux persistante, dune fivre chronique, de sueurs nocturnes, dune anorexie et/ou dun amaigrissement ;
-- dantcdents propices au dveloppement dune pleursie : pleursie antrieure, inhalation accidentelle,
fausse route rcente, tuberculose ou cancer connus, lymphopathie, parasitose systmique (filariose),
infection VIH ;
-- dune possible contamination : cas dinfections respiratoires et notamment de tuberculose dans lentourage,
environnement humain et animal, cologie
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Sommaire
Syndromes
Pleursies infectieuses
Index
-- atteinte diaphragmatique (coupole dforme, altre ou ascensionne souvent associe une pathologie
sous-diaphragmatique (abcs hpatique, abcs sous-phrnique) ;
-- pathologie bucco-dentaire ou pharynge ;
-- infection ORL ou des voies ariennes suprieures ;
-- syndrome septicmique.
-- une pathologie gnrale : cancer, lymphome ou hmopathie, immunodpression (SIDA)
3. Pleursies sro-fibrineuses
Lhypothse privilgie est celle de la tuberculose.
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35
Sommaire
Syndromes
Pleursies infectieuses
Index
Aprs confirmation ou sur forte prsomption, une chimiothrapie anti tuberculeuse sera mise en route
suivant les recommandations en vigueur dans le pays (voir les chapitres Tuberculose et Antituberculeux).
Elle sera accompagne de ponctions vacuatrices si ncessaire. Une corticothrapie orale associe aux
antituberculeux peut tre indique durant les premires semaines de traitement des volumineux panchements tardant rgresser mais elle ne permet pas toujours dviter les squelles respiratoires dues
lpaississement fibreux de la plvre.
4. Pleursies purulentes
4.1. Dmarche diagnostique
Laspect du liquide est souvent caractristique : pus franc ; parfois il sagit dun liquide seulement louche
o lexamen microscopique va mettre en vidence de nombreux polynuclaires altrs. Lodeur est parfois
nausabonde voquant une infection anarobie. La prsence de grains dans le pus voque une infection
actinomyctes (bactries) ou un myctome (infection fongique lie une inoculation de la plvre transparitale).
Le bilan tiologique comporte la recherche dabcs ou dune lsion infecte pulmonaire, parfois dune tumeur
(photo3). Il peut sagir dune pathologie de contigut mdiastinale, cervicale ou sous-diaphragmatique.
La survenue au dcours dune fausse route (favorise par des troubles de la dglutition), dune angine, dune
infection paritale ou sous-diaphragmatique, dune septicmie contribue lorientation du diagnostic.
La mise en vidence de lagent bactrien ou des agents bactriens lexamen direct et/ou par la culture
contribue lidentification de lorigine de la pleursie (tableau 1) : les bactries anarobies sont prdominantes et les infections mixtes (associant arobies et anarobies) sont frquentes. Le liquide purulent peut
tre strile chez les patients ayant reu une antibiothrapie.
244
35
Sommaire
Syndromes
Pleursies infectieuses
Index
Bactries respiratoires
Anarobies
Agents particuliers
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Streptococcus milleri
Peptococcus sp
Peptostreptococcus sp
Prevotella sp
Fusobacterium sp
Clostridium sp
Actinomyctes
Nocardia sp
Mycobactries
Pseudomonas aeruginosa
Enterobactries
Pseudomonas pseudomallei
Rhodococcus equi
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35
Sommaire
Syndromes
Pleursies infectieuses
Index
Il peut sagir aussi dun abcs bactrien : les germes en cause sont surtout digestifs (entrobactries,
Bacteroides sp., Clostridium sp...) justifiant une antibiothrapie de spectre large (amoxicilline-acide clavulanique, nitro-imidazols, cphalosporine).
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Sommaire
Syndromes
Diarrhes infectieuses
Index
Diarrhes infectieuses
1. Dfinition
Les diarrhes infectieuses sont des missions des selles trop frquentes (> 3/jour) et trop abondantes
(>300g/jour) dues des micro-organismes : bactries, virus, parasites ou champignons (tableau 1).
Tableau 1. Principales causes des diarrhes infectieuses
Bactries
Parasites
Champignons
Virus
E. coli entropathognes
Salmonella sp.
Shigella sp.
Yersinia
Campylobacter sp.
Staphylococcus aureus
Clostridium perfringens
Clostridium difficile
Bacillus cereus
Vibrio sp.
Aeromonas sp.
Plesiomonas sp.
Acrobacter sp.
Entamoeba histolytica
Giardia duodenalis
Cryptosporidium parvum
Isospora belli
Microsporidium sp.
Cyclospora cayetanensis
Strongylodes stercoralis
Balantidium coli
Schistosoma sp.
Trichinella spiralis
Candida albicans
Rotavirus
Norovirus
Astrovirus
Adnovirus
2. pidmiologie
Il y aurait 2 milliards de cas de diarrhe par an dans les pays en dveloppement selon lOMS, responsables
de 2 millions de dcs par an dont 80 % chez les enfants de moins de 5 ans pour qui cest la deuxime cause
de mortalit (aprs les infections respiratoires). La diarrhe est par ailleurs lune des principales causes de
malnutrition chez lenfant de moins de 5 ans.
Les virus sont la plus frquente cause de diarrhes infectieuses chez les enfants (figure1). Avec les infections
respiratoires et le paludisme, elles sont une cause majeure de mortalit infantile dans le monde. Chez ladulte
les bactries sont surtout responsables de diarrhes aigus et les parasites de diarrhes chroniques (figure2).
3. Physiopathologie
Le mcanisme de contamination le plus frquent est lingestion de micro-organismes partir de boissons ou
daliments contamins (voir le chapitre Infections et toxi-infections dorigine alimentaire ) ou par les mains
sales (leau salubre manque 1 milliard de personnes dans le monde et 2,5 milliards nont pas accs aux quipements sanitaires de base). Un faible niveau dhygine individuel et collectif favorise la transmission dagents
pathognes responsables de diarrhes mais aussi de la poliomylite (voir le chapitre Poliomylite) et des
hpatites virales A et E (voir le chapitre Hpatites virales ).
La slection intra-intestinale de micro-organismes saprophytes ou commensaux par des antibiotiques peut
entraner une diarrhe infectieuse C. difficile.
247
36
Sommaire
Syndromes
Diarrhes infectieuses
Index
Les micro-organismes sont pathognes du fait de leur pouvoir dadhsion, par la scrtion denzymes
cytotoxiques et cytolytiques et par leurs toxines.
Aprs un temps dincubation variable (tableau 2), la diarrhe est la consquence de linvasion de la muqueuse
intestinale ou de laction de toxines.
Figure 1. Rpartition des tiologies des diarrhes chez les enfants
248
36
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Syndromes
Diarrhes infectieuses
Index
Tableau 2. Pathognie, dure dincubation et mode de contamination des bactries responsables de diarrhe
Bactrie
Pathognie
Incubation
E. coli
Entro-invasion ou toxine
Salmonelles
Entro-invasion
Shigelles
Entro-invasion et entrotoxine
Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
Entrotoxine
8-20 h
Vibrio cholerae
Entrotoxine
2-3 j
Vibrio parahaemolyticus
Entro-invasion et entrotoxine
12-18 h
Aeromonas hydrophila
Entrotoxine
12-18 h
Eau, aliments
Clostridium perfringens
Entrotoxine
8-12 h
Aliments
Clostridium botulinum
Toxines neurotropes
2-48 h
Aliments
Clostridium difficile
Entrotoxine
Campylobacters
Entro-invasion
12-36 h
Yersinia enterocolitica
Entro-invasion
13j
3h9j
Contamination
Eau, aliments
8-24 h
7-120 h
2-4 h
Aliments, porteurs
Aliments
Eau, aliments, porteurs
Prise dantibiotiques
Aliments
Eau, aliments
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Syndromes
Diarrhes infectieuses
Index
En moyenne, un enfant de moins de 3 ans a trois pisodes de diarrhe par an dans les pays en dveloppement. La mortalit est de 6 13 chez les moins de 5 ans. cet ge, les principaux agents pathognes
sont les rotavirus et les Escherichia coli (entropathognes), plus rarement les shigelles, les salmonelles, les
Yersinia, les Campylobacter, les protozoaires et les vibrions (figure 1). La transmission se fait par les mains
sales, les mouches, leau et les aliments contamins.
Tableau 3. Bilan dhydratation
Non dshydrat
Dshydratation modre
Dshydratation svre
tat gnral
Normal
Conscience normale
Agit, irritable
Apathique
Parfois inconscient
Hydratation
intracellulaire
Yeux normaux
Larmes
Bouche, langue humides
Boit normalement
Yeux enfoncs
Absence de larmes
Bouche, langue sches
Assoiff
Hydratation
extracellulaire
Effacement lent du
pli cutan
Persistance prolonge du
pli cutan
Vomissements
Absents
Absents ou modrs
Importants
tat
cardiovasculaire
Pouls et TA normaux
Perte de poids
<5%
5-8 %
>8%
Facteurs favorisants :
-- bas niveau socio-conomique,
-- inaccessibilit aux soins,
-- inaccessibilit leau propre,
-- allaitement artificiel,
-- malnutrition,
-- rougeole,
-- petit poids de naissance,
-- pratiques traditionnelles inadaptes (restriction hydrique).
Traitement : essentiellement symptomatique, il permet de diminuer la mortalit (mais pas le nombre de cas)
grce la rhydratation per os laide de sels de rhydratation orale (tableau 4) dont lutilisation fait partie
des programmes recommands par lOMS (voir le chapitre Prise en charge intgre des maladies de
lenfance (PCIME)). La supplmentation en zinc 20 mg/jour 10 14 jours (10 mg/jour si < 6 mois) rduit de
25% la dure de la diarrhe, de 30 % le volume de selles (rduction de la gravit de lpisode) et rduit le
risque de rcidive dans les 3 mois qui suivent.
Selon laspect macroscopique et microscopique des selles et les signes daccompagnement, on distingue le
syndrome diarrhique, le syndrome dysentrique et le syndrome cholriforme.
Prvention primaire :
-- promotion de lallaitement au sein (surtout jusqu lge de 4-6 mois : le lait maternel est strile et contient
des immunoglobulines),
-- renutrition des enfants malnutris,
-- adduction deau potable, forages, amnagement des puits,
-- promotion de lhygine individuelle et familiale (lavage des mains, conservation des aliments labri des
mouches, rfrigration),
-- vaccination contre la rougeole qui favorise les diarrhes (et contre les rotavirus, si vaccin disponible),
-- supplmentation des enfants en vitamine A.
La chimioprophylaxie est inutile.
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Syndromes
Diarrhes infectieuses
Index
Composition
g/l
mmol/l*
quivalents
Glucose
13,5
75
Chlorure de sodium
2,6
75
Chlorure de potassium
1,5
20
2,9
10
251
36
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Syndromes
Diarrhes infectieuses
Index
Mcanisme pathogne
Symptmes
Entropathognes (EPEC)
Entro-adhrents (EAEC)
Entro-agrgatifs (EAgEC)
Attachement effacement (AEEC)
Entro-invasifs (EIEC)
Dysenterie
Entrotoxinognes (ETEC)
Diarrhe cholriforme
Entro-hmorragiques (EHEC)
Diagnostic : les E. coli entropathognes sont difficilement diffrencis de ceux qui font partie de la flore
fcale saprophyte. La coproculture standard ne permet de les incriminer que sils sont retrouvs en culture
pure ou nettement dominantes sur milieu non slectif et quaucun autre agent pathogne nest observ.
Le srotypage par agglutination sur lame de lantigne O ou par immunofluorescence ne reconnat que les
EPEC dits srotypables et ignore les autres varits dE. coli entropathognes.
Les EAEC peuvent tre identifis par un test dadhrence aux cellules HEp-2 en culture.
Traitement : rhydratation des nourrissons et des jeunes enfants avec des solutions de rhydratation orale:
SRO prts lemploi ou prpars par la mre et le personnel soignant (tableau 4). Lantibiothrapie nest en
rgle gnrale pas recommande en dehors des formes svres ou prolonges (cotrimoxazole ou cphalosporines de 3e gnration). Le traitement symptomatique de la diarrhe par les ralentisseurs du pristaltisme
(diphnoxylate, lopramide) est inutile.
Pronostic : gurison sans squelles. La mortalit chez les nourrissons est due la dshydratation.
Prvention (lutte contre le pril fcal) : hygine alimentaire, hygine dans les collectivits denfants, campagnes
dinformation sur la rhydratation orale.
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Diarrhes infectieuses
Index
et les parasites dans 10% des cas (Giardia, amibes, anguillules, cryptosporidies). La diarrhe est habituellement bnigne et la gurison est spontane en 3 4 jours en cas dinfection par les EPEC, le traitement
tant limit la rhydratation. Lantibiothrapie nest indique que dans les formes svres, en cas de fivre,
chez les malades fragiles ou en cas de syndrome dysentrique : quinolones, azithromycine, cotrimoxazole.
La prvention repose sur lhygine individuelle. La chimioprophylaxie est dconseille ; elle prdispose la
surinfection par une slection de germes pathognes et lextension de rsistances dj importantes des
EPEC et des salmonelles, la colite pseudo-membraneuse, aux candidoses vaginales, aux accidents
de photosensibilisation dont le grave syndrome de Stevens-Johnson.
5.2.4. tout ge
Quelque soit lge, les mmes tiologies, bactriennes, virales, parasitaires, des diarrhes existent mais avec
plus ou moins grande frquence. Ainsi, des intoxications dorigine alimentaire (voir le chapitre Infections et
toxi-infections dorigine alimentaire ) peuvent survenir, de mme que des diarrhes aprs prise dantibiotiques.
Intoxination par lentrotoxine staphylococcique : la contamination est alimentaire. Les staphylocoques
dors se multiplient dans les aliments mal conservs et scrtent une entrotoxine thermostable ingre avec
les aliments. La diarrhe et les vomissement rgressent spontanment en quelques heures. Le diagnostic
repose sur la culture des aliments suspects et la recherche des contaminateurs.
Clostridium perfringens est responsable dinfections par des aliments mal cuits. Le sol hberge des
spores de ce bacille Gram positif, anarobie, sporul, qui contamine les aliments. La diarrhe est due
une entrotoxine libre au cours de la lyse des bactries dans lintestin. La malnutrition et les inhibiteurs
de la trypsine comme les patates douces inhiberaient la dgradation intestinale de lentrotoxine. La dose
infectante est importante : 108 109 germes. Seul le sous-type toxinique A est pathogne. Du fait de sa
prsence frquente dans lintestin de porteurs sains, il est ncessaire, lors de la coproculure, de faire un
dnombrement des bactries par dilutions des selles. C.perfringens est incrimin lorsquil y a au moins
106 germes/g de selles. La recherche de C. perfringens dans les aliments et de lentrotoxine dans les
selles et les aliments est possible en laboratoire spcialis.
La gurison est spontane en 24 heures. La rhydratation est le seul traitement. La prvention repose sur
la cuisson prolonge des aliments, la suppression du rchauffage des aliments et de leur conservation
temprature ambiante ainsi que sur lhygine des abattoirs et des commerces.
Bacillus cereus est responsable dintoxications dont le mcanisme, les symptmes, le diagnostic et le
pronostic sont identiques ceux de C. perfringens.
Le botulisme entrane surtout des troubles neurologiques ; la diarrhe nest pas frquente. La contamination
se fait par voie alimentaire, plus rarement par une plaie ou par dveloppement de Clostridium botulinum
dans lintestin (contamination de nourrissons par le miel). C. botulinum est un bacille Gram positif, sporul,
anarobie, tellurique. Chaque souche produit habituellement un seul type de neurotoxine. Parmi les sept
types de neurotoxines labores, les plus frquemment retrouves au cours de linfection humaine sont les
toxines A, B, E et F, permettant un toxinotypage des souches. Des doses de 500 ng 1 g de toxine sont
ltales. La toxine se fixe sur les rcepteurs des terminaisons des plaques motrices et inhibe la libration
dactylcholine. Elle est thermolabile et dtruite par le chauffage des aliments.
Le diagnostic repose sur les signes cliniques, la notion dintoxication familiale ou collective, la recherche de
la toxine dans le srum, les selles et surtout les aliments par le test de ltalit chez la souris ou par ELISA. La
recherche de C. botulinum par culture en anarobiose des aliments est alatoire.
La srothrapie est rserve aux cas graves (toxine A) : 100 160 ml IM de srum antibotulinique dont il existe
plusieurs spcificits selon les toxinotypes. Elle est inactive sur les toxines dj fixes sur les terminaisons
nerveuses et doit donc tre prescrite ds les premiers symptmes. Elle expose au risque de maladie srique.
La ventilation assiste est ncessaire ds quapparaissent des troubles respiratoires. La prvention repose
sur lhygine agro-alimentaire (strilisation des conserves, chane de froid, contrles bactriologiques
industriels).
Au cours de la prise dantibiotiques large spectre chez ladulte et lenfant, un syndrome diarrhique
banal peut survenir. Il disparat sans traitement larrt des antibiotiques.
Une diarrhe avec altration de ltat gnral, sous antibiotiques, voque une colite pseudomembraneuse
Clostridium difficile.
253
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Syndromes
Diarrhes infectieuses
Index
Agent pathogne : C. difficile est un bacille Gram positif, anarobie, sporul, normalement prsent dans
lintestin. Favoris par un dsquilibre de la flore d aux antibiotiques, il se multiplie et produit une entrotoxineA et une cytotoxine B lsant le colon. La maladie est rare chez lenfant.
Symptmes : diarrhe hydrique, rarement sanglante, fivre, douleurs abdominales ou colite pseudo-membraneuse avec prsence denduits membraneux la coloscopie. Les symptmes surviennent de 4 9jours
aprs le dbut de la prise des antibiotiques, parfois aprs leur arrt.
Diagnostic : en rectoscopie, la muqueuse rectale est congestive et recouverte de fausses membranes jauntres.
Lanatomopathologie montre un oedme ou une ncrose de la muqueuse colique surmonts de fibrine et de
leucocytes. Lidentification de C. difficile la coproculture na de valeur que si elle est associe la prsence
des toxines A et B.
Traitement : arrt des antibiotiques en cours. Traitement par le mtronidazole per os (2 g/jour durant 10jours)
dans les formes modres ou par la vancomycine per os (2 g/jour durant 10 jours) dans les formes svres.
Pronostic : la colectasie et la perforation colique sont favorises par les ralentisseurs du pristaltisme.
Les rechutes aprs arrt du traitement se voient dans 20 % des cas et ncessitent un deuxime traitement.
La mortalit est de 10 %, surtout sur terrain fragilis.
Prvention : limiter lusage des antibiotiques large spectre.
Les E. coli entro-invasifs, les shigelles, les salmonelles, les Campylobacter, les Yersinia et vibrions
peuvent tre responsables de syndromes diarrhiques dallure banale.
Les protozoaires comme Cryptosporidium parvum sont de plus en plus souvent isols au cours des diarrhes
infantiles et chez les voyageurs en dehors de tout syndrome dimmunodpression. Isospora belli et les
microsporidies sont surtout isols au cours des diarrhes chroniques chez les immunodprims (voir le
paragraphe Diarrhes infectieuses chronniques et le chapitre Infection par le VIH et SIDA ) mais elles
sont aussi responsables dun faible pourcentage de gastroentrites infantiles. La gurison est spontane
chez les immunocomptents.
Les nmatodes intestinaux et Giardia sont plus souvent responsables de diarrhes chroniques que de
diarrhes aigus (voir le paragraphe Diarrhes infectieuses chroniques ).
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Syndromes
Diarrhes infectieuses
Index
Des rectorragies importantes associes la diarrhe font suspecter des Escherichia coli entrohmorragiques (EHEC).
Agents pathognes : ces souches dE. coli entropathognes possdent des toxines SLT I et II (Shiga like
toxin) proches de la toxine des shigelles, dtruisant les cellules coliques infectes. Elles sont toxiques pour
les cellules de culture Vero (verotoxines). Des lsions de lendothlium capillaire par la toxine seraient responsables de microthromboses rnales, dune thrombopnie et dune hmolyse (syndrome urmique et
hmolytique). Les gnes codant pour les SLT sont ports par un plasmide. Le srotype 0157 : H7 est le plus
souvent en cause mais nest pas le seul produire les SLT. Le rservoir serait surtout le btail, en particulier
les bovins. Les nourrissons et les jeunes enfants sont exposs des pidmies dans les collectivits.
Transmission : lingestion de produits animaux contamins semble plus importante que la contamination
interhumaine.
Symptmes : aprs une incubation moyenne de 3 8 jours survient une diarrhe aqueuse accompagne
de douleurs abdominales mais sans fivre, suivie dhmorragies digestives basses (colite hmorragique).
Lhmorragie rgresse spontanment en quelques jours. Un syndrome urmique et hmolytique avec
thrombopnie est possible.
Diagnostic : dpistage prsomptif des srotypes 0157 : H7 en coproculture sur leur proprit de ne pas
fermenter le sorbitol en 24 heures, agglutination avec des srums anti 0157, mise en vidence dun effet
cytopathogne sur les cellules Vero.
Traitement : il se limite au traitement symptomatique de linsuffisance rnale, de lanmie et des perturbations
lectrolytiques. Lutilisation des antibiotiques est dconseille car elle semble favoriser les complications.
Pronostic : la colite gurit spontanment. Des squelles rnales sont possibles.
Prvention : hygine des collectivits denfants, surveillance des abattoirs.
Les salmonelloses non typhodiques sont une cause frquente de toxi-infection alimentaire (voir les chapitres
Salmonelloses non typhiques et Infections et toxi-infections dorigine alimentaire ).
Les Campylobacters sont une cause frquente de diarrhe surtout chez les enfants de moins de 5 ans.
Agents pathognes : Campylobacter jejuni est un petit bacille Gram ngatif incurv et mobile, monotriche
polaire, cosmopolite, commensal de lintestin des oiseaux.
La dose infectante est de 103 109 germes. Les Campylobacters sont entro-invasifs et certaines souches
sont entrotoxinognes. Le jeune enfant est surtout atteint lors de petites pidmies familiales ou de faon
sporadique.
Transmission : elle se fait per os au cours de contacts avec les animaux domestiques ou de bassecour ou
par lingestion de viande crue, de lait, doeufs ou de boisson contamins. La transmission interhumaine
est possible. Aprs des infections successives chez lenfant, une immunit apparat, rendant les infections
ultrieures asymptomatiques.
Symptmes : syndrome dysentrique avec douleurs abdominales et fivre. Des stries de sang sur des selles
moules sont vocatrices. Des bactrimies sont possibles.
Diagnostic : identification du caractre dysentrique des selles. Les selles doivent tre examines moins
de 2heures aprs lmission. Au microscope fond noir ou en contraste de phase, on reconnat les bacilles en
virgule, mobiles, en vol de mouettes ltat frais. Les cultures poussent en atmosphre micro-arophile
en 2 4 jours.
Traitement : macrolides ou fluoroquinolones chez ladulte. Les -lactamines sont inefficaces.
Pronostic : bon sil ny a pas de septicmie.
Prvention : hygine alimentaire.
Yersinia enterocolitica est plus rarement responsable de dysenterie en milieu tropical quen milieu tempr.
Agent pathogne : Yersinia enterocolitica est un bacille Gram ngatif (entrobactrie) envahissant la muqueuse
de lilon terminal et les ganglions msentriques. Certaines souches sont aussi entrotoxinognes.
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Syndromes
Diarrhes infectieuses
Index
Le rservoir est humain. Des Yersinia de lenvironnement sont parfois observes dans les selles de sujets sains mais
seules certaines, identifies par biotypie, srotypie et lysotypie, sont pathognes. Les enfants surtout sont atteints.
Transmission : interhumaine par voie orale.
Symptmes : dysenterie fbrile accompagne de vomissements. Des douleurs abdominales violentes peuvent
simuler une appendicite aigu (adnites msentriques).
Diagnostic :
-- en coproculture, les souches poussent en 48 heures. Elles sont cryophiles (pousse entre + 4C et + 10C),
-- cinq biotypes sont identifiables. La srotypie et la lysoypie dans les laboratoires spcialiss ont un intrt
pidmiologique. La souche pathogne 4/3/IXa est observe en Afrique du Sud,
Traitement : chez ladulte : fluoroquinolones, chez lenfant : C3G.
Pronostic : la dysenterie peut tre suivie de polyarthrite, drythme noueux ou de syndrome de Reiter.
Prvention : hygine alimentaire.
Bacillus anthracis peut tre responsable du charbon gastro-intestinal (voir le chapitre Charbon ).
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Syndromes
Diarrhes infectieuses
Index
Vibrionaceae
Rservoir
Contage
Aeromonas
Plesiomonas
Hydrique
Aliments souills
V. parahaemolyticus
V. vulnificus
Eau de mer
Fruits de mer
Signes cliniques
Signes biologiques
Amaigrissement
Anmie
Perlche
Glossite
Neuropathie priphrique
Ttanie, crampes
Hyperkratose
Faiblesse musculaire
Arythmie
Tendance hmorragique
Statorrhe, cratorrhe
Anmie macrocytaire
Hyposidrmie
Carence en folates
Carence en vitamine B12
Hypocalcmie
Carence en vitamine A
Hypoprotidmie, hypomagnsmie
Hypokalimie
Carence en vitamine C
La tuberculose ilo-ccale est une cause frquente de diarrhe chronique tropicale (voir le chapitre
Tuberculose).
La giardiose entrane une diarrhe chronique par malabsorption. Le diagnostic repose sur lidentification
de Giardia lexamen parasitologique des selles (voir le chapitre Parasitoses intestinales ).
Les trichocphales, les ascaris, les anguillules et les ankylostomes sont plus souvent dpists par
lexamen parasitologique des selles au cours dune diarrhe dautre origine que responsables isolment de
diarrhes fcales (voir le chapitre Parasitoses intestinales ).
Linfection par Schistosoma mansoni ou S. intercalatum peut entraner une diarrhe fcale ou glairo-sanglante. Le diagnostic repose sur lendoscopie rectale ou colique (voir le chapitre Bilharzioses ), la biopsie
de la muqueuse rectale (oeufs de schistosomes lexamen direct) et lexamen parasitologique des selles
(technique de Kato-Katz). Traitement : praziquantel (40 mg/kg en 1 prise).
Les douves intestinales, sont responsables de diarrhes chroniques avec amaigrissement et anmie. Les
oeufs sont retrouvs par lexamen coprologique (voir le chapitre Distomatoses ).
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Syndromes
Diarrhes infectieuses
Index
Lassociation dune diarrhe chronique, dune anmie macrocytaire et de signes cutano-muqueux voque
une sprue tropicale.
Agents pathognes : la sprue a t attribue de nombreux micro-organismes mais les coliformes sont
les plus rgulirement incrimins. Adhrents la muqueuse et scrtant des entrotoxines (LT, ST), ils sont
responsables dune atrophie villositaire et dune malabsorption chronique. Leur persistance durant des mois
ou mme des annes dans lintestin grle des malades est mal explique.
La carence en folates par malabsorption et la dnutrition aggravent latrophie mais nen sont pas lunique
cause. Lanmie macrocytaire est due la malabsorption des folates, accessoirement celle de la vitamine
B12. Les adultes sont plus souvent atteints que les enfants. La sprue touche les voyageurs et les autochtones dans la ceinture tropicale.
Transmission : une contamination oro-fcale par leau et les aliments souills rend compte du caractre
endmo-pidmique de la maladie. Des pidmies familiales sont possibles.
Symptmes : lincubation moyenne, calcule chez les malades ayant dvelopp une sprue aprs le retour
dun voyage en milieu tropical, est de 2 9mois. La diarrhe chronique graisseuse sinstalle, soit insidieusement, soit au dcours dune diarrhe aigu hydrique, puis apparaissent une altration de ltat gnral et
les signes cliniques et biologiques de malabsorption (tableau 8).
Tableau 8. Signes cliniques et biologiques de la sprue tropicale par ordre de frquence
Signes cliniques
Signes biologiques
Diarrhe chronique
Amaigrissement
Asthnie
Anorexie
Anmie
Aphtes
Glossite
Hyperpigmentation cutane
dmes
Douleurs osseuses
Faiblesse et atrophie musculaire
Neuropathie priphrique
Sclrose combine de la moelle
Atrophie villositaire
Malabsorption du xylose
Statorrhe
Malabsorption des folates
Anmie macrocytaire
Malabsorption de la vitamine B12
Hypoprotidmie
Malabsorption des vitamines A, D, K
Achlorhydrie
Hyposidrmie
Traitement (mal codifi) : classiquement ttracyclines ; en pratique il serait plus logique dutiliser des quinolones ou des C3G, acide folique (20 mg/jour) et vitamine B12 (1000 g/jour) jusqu normalisation du volume
globulaire.
Lhistoplasmose Histoplasma duboisii ou H. capsulatum peut, dans ses formes dissmines, entraner
une diarrhe chronique par atteinte intestinale (voir le chapitre Mycoses profondes ).
Au cours des immunodpressions, les diarrhes aigus ou surtout chroniques peuvent tre dues un
grand nombre de micro-organismes (tableau 9). La diarrhe chronique est un des signes cliniques les plus
frquents au cours du SIDA. La srologie VIH est donc systmatique au cours des diarrhes chroniques
(voir le chapitre Infection par le VIH et SIDA ). La diarrhe est un des facteurs principaux de lamaigrissement des patients (wasting syndrome ou slim disease).
Bien que le VIH lui-mme puisse entraner un entropathie, des micro-organismes opportunistes sont
principalement responsables de la diarrhe chronique :
-- Cryptosporidium sp. et Isospora belli : les oocystes de ces protozoaires sont recherchs dans les selles par
la coloration spciale de Ziehl-Neelsen modifie par Henriksen-Pohlenz ou dans les biopsies de muqueuse
intestinale. Plusieurs examens de selles sont ncessaires du fait de lexcrtion irrgulire des oocystes.
Aucun traitement nest efficace contre les cryptosporidies, en dehors du nitazoxanide. Le cotrimoxazole
258
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Sommaire
Syndromes
Diarrhes infectieuses
Index
peros (trimthoprime : 10 mg/kg/jour) permet de diminuer la charge parasitaire au cours des isosporoses
et parfois dradiquer linfection. Les rcidives sont frquentes ;
-- les microsporidies sont identifies dans les selles par fluorescence (mthode de Van Gool lUvitex 2B)
ou par coloration au trichrome de Weber. Aucun traitement, en dehors de la fumagilline, nest efficace sur
Enterocytozoon bieneusi ; Encephalitozoon intestinalis est sensible lalbendazole ;
-- le cytomgalovirus et les mycobactries atypiques sont rarement incrimins en milieu tropical car dautres
infections opportunistes tuent les patients avant que leur taux de CD4 soit suffisamment bas pour favoriser
la survenue dinfection CMV ou Mycobacterium avium. Le CMV est responsable de colites ulcreuses
avec inclusions nuclaires et cytoplasmiques des cellules muqueuses dont le traitement par foscarnet ou
ganciclovir est rarement disponible en milieu tropical ;
-- les parasitoses intestinales habituelles en milieu tropical : Entamoeba histolytica, Giardia, Strongyloides
stercoralis sont volontiers tenaces au cours du SIDA et ncessitent des traitements prolongs ou rpts.
Tableau 9. Principaux micro-organismes responsables de diarrhes au cours des immunodpressions
Bactries
Parasites
Virus
Champignons
Salmonelles non
typhiques
Mycobacterium avium
Cryptosporidium
parvum
Isospora belli
Microsporidium sp.
Anguillules
Amibes
Giardia
Cytomgalovirus
Herpes simplex
Entrovirus,
adnovirus
Candida albicans
Histoplasma sp.
259
37
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Syndromes
Index
Aliment
Maladie (exemples)
Poissons, crustacs
Coquillages
Produits carns
Vgtaux
Anne
Maladie
Microbe
1973
Rotavirus
1976
Cryptosporidium parvum
1977
Campylobacter jejuni
1982
1983
Helicobacter pylori
Ulcre gastro-duodnal
1988
Hpatite E
1992
260
37
Sommaire
Syndromes
Index
2. Dterminants
Un aliment peut tre contamin la source ou lors de sa conservation ou de manipulations, par contact
dautres aliments ou par lenvironnement.
Les actuelles endmies et pidmies dorigine alimentaire sont souvent en rapport avec lvolution de lindustrie alimentaire (tableau 3) et lampleur des rseaux de distribution souvent internationaux. Leur identification, leur contrle et leur prvention sont difficiles. Le reprage dans le temps et lespace de laliment
responsable devient tributaire du poids de linternationalisation des transports des denres comme des
voyages des individus concerns. Elles peuvent entrer dans un scnario de malveillance.
Dans les pays en dveloppement, la dgradation des systmes dassainissement et de lenvironnement
humain en reprsente un facteur notable : accs aux ressources en eau douce, migration massive des zones
rurales, urbanisation non planifie.
Tableau 3. Facteurs favorisant lmergence de maladies infectieuses
transmissibles par les aliments et leau
Facteurs
Exemples de maladies
cologiques
Dmographiques
Comportementaux
Voyages
Introduction de la souche
du vibrion cholrique 01 en
Amrique du Sud
Technologie et
industrie
Syndrome hmolytique et
urmique, colite hmorragique
E. coli
Listriose
Modifications
en adaptations
microbiennes
Infections salmonelles
rsistantes
Relchement des
mesures de sant
publique
3. Prsentation
Leur prsentation pidmiologique est trs variable et pose le dfi de la salubrit des aliments, du principe
de prcaution et plus gnralement de la scurit alimentaire, dtermine par la fiabilit des modles de
production agricole et daccs aux biens alimentaires. Elles sexpriment par plusieurs prsentations classiquement illustrables par le reprage des cas en fonction du temps (courbe pidmique) : cas sporadiques,
cas groups de toxi-infections collectives (au moins deux cas dune mme morbidit chez des sujets ayant
partag un mme plat) ou dpidmies pouvant atteindre plusieurs centaines, voire milliers dindividus, selon
limportance de la distribution de laliment.
261
37
Sommaire
Syndromes
Index
4. Manifestations cliniques
Ces diffrentes pathologies sexpriment par des prsentations diffrentes (tableau 4). Nanmoins, dans la mesure
o le micro-organisme ou la toxine contaminent lorganisme humain par une porte dentre gastro-intestinale, une
symptomatologie dexpression digestive type de nauses, vomissements, crampes abdominales, troubles
du transit ou diarrhe est le plus souvent rapporte. Elles sont dexpression prdominance digestive
(tableau5) ou extra-digestive (tableau 6). Elles peuvent tre associes des pathologies ractionnelles
(E.coli entrohmorragiques et syndrome hmolytique et urmique, Campylobacter et syndrome de
Guillain-Barr).
Tableau 4. Principales formes cliniques de toxi-infections alimentaires
Symptmes
Dure de
lincubation
Agent possible
Nauses, vomissements
6 heures
6-72 heures
Entrocolite inflammatoire
10-72 heures
Germe
responsable
Dure de
lincubation
Signes cliniques
Facteurs de la contamination
Salmonella
12-24 heures
Staphylococcus
aureus
2-4 heures
Vomissements,
douleurs abdominales,
diarrhe sans fivre
Laits et drivs
Plats cuisins la veille du repas
Rfrigration insuffisante
Porteurs sains ou staphylococcie
cutane
Clostridium
perfringens
8-24 heures
Shigella
48-72 heures
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37
Sommaire
Syndromes
Index
Germe
responsable
Dure de
lincubation
Signes cliniques
Facteurs de la
contamination
Clostridium
botulinum (surtout
toxine de type B)
6-72 heures
Conserves de porc et
de phacochre mal
cuite (prparation
artisanale)
Conserves familiales
mal strilises
Intoxication
histaminique
10 minutes1 heure
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37
Sommaire
Syndromes
Index
-- une prdominance de vomissements et/ou labsence de fivre sont en faveur dun processus toxinique (staphylocoque, C. perfringens) et donc dune dure dincubation courte (infrieure 8 heures). Inversement,
labsence de vomissements et la prsence de fivre sont plutt en faveur dune action invasive (Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Yersinia) et donc dune dure dincubation plus longue (suprieure 18 heures) ;
-- lexposition lagent est habituellement unique et brve, tel que le met en vidence laspect de la courbe
pidmique, habituellement monophasique avec un pic franc, vocateur dune source commune de contamination (figure 2). On estime que la dure moyenne dincubation est du mme ordre que le dlai entre
lapparition du premier et du dernier cas, sauf sil sagit dune source continue de contamination. Cette notion
est illustre dans les trois schmas suivants correspondant trois situations diffrentes (salmonelles,
C.perfringens, staphylocoques) (figure 3).
Tableau 7. Dure dincubation selon la prdominance des signes cliniques
Agent
Incubation
Vomissements ++
S. aureus
2-4 heures
C. perfringens
Salmonella
9-15 heures
Fivre
12-36 heures
264
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Sommaire
Syndromes
Index
6. Conclusion
Les infections dorigine alimentaire progressent dans les pays dvelopps comme dans les pays en dveloppement. Les causes de cette volution restent imparfaitement comprises. Il sagit dun phnomne multiforme li au dveloppement du commerce international de produits alimentaires et la multiplication des
dplacements de personnes entre les pays. Le contrle du problme ncessitera un renforcement de la coopration internationale travers un rseau de surveillance, de veille sanitaire et dalerte aux caractristiques
indispensables de simplicit, souplesse, acceptabilit, reprsentativit et ractivit.
265
38
Sommaire
Syndromes
Index
266
38
Sommaire
Syndromes
Index
Ce sont ces objectifs que lon cherche obtenir par les arbres de dcision suivants (figures 1 5) :
-- arbre 1 : en cas de douleur abdominale fbrile diffuse ;
-- arbre 2 : en cas de douleur abdominale fbrile de lhypochondre droit ;
-- arbre 3 : en cas de douleur abdominale fbrile de lhypochondre gauche et/ou de lpigastre ;
-- arbre 4 : en cas de douleur de la fosse iliaque droite ;
-- arbre 5 : en cas de douleur de la fosse iliaque gauche et/ou de lhypogastre.
Lantibiothrapie probabiliste, associe la chirurgie lorsquelle est ncessaire doit tre administre ds que
possible. Le choix se porte essentiellement sur une association ceftriaxone 2 g/j en une injection IV + mtronidazole (500 mg x 3/j) aminoside les trois premiers jours.
Si utilise, lamoxicilline - acide clavulanique (4 6 g/j) doit tre associe un aminoside ou une fluoroquinolone (ofloxacine 200 mg x 3/j ; ciprofloxacine (400 mg x 2/j en IV ou 500 mg x 2/j per os).
La dure de lantibiothrapie est fonction de linfection en cause. Elle a tendance tre brve dans les
infections communautaires : 1 jour pour une appendicite aigu, 3 5 jours pour une pritonite, 7 10 jours
pour une diverticulite sigmodienne, 4 7 jours pour une cholcystite aigu, 10 jours pour une angiocholite.
Le traitement dun abcs bactrien du foie ncessite 4 6 semaines, tandis que labcs amibien du foie est
trait par le mtronidazole (40 mg/kg/j) pendant 10 jours.
267
38
Sommaire
Syndromes
Index
Douleurs abdominales
diffuses
Contracture
gnralise ?
non
oui
Gros ventre douloureux
Arrt du
transit ?
non
oui
Pritonite
Recherche de
signes de
localisation
ASP
Echographie
ou scanner
Traitement
spcifique
Arrt aigu
et localis
Ilus diffus
Typhode
Dfense
localise ?
non
oui
Occlusion
Septicmie
expression digestive
Paludisme
sur obstacle :
Bride
Hernie trangle
Chirurgie en
urgence
Antibiothrapie
Parasite
Tumeur
- Abcs viscral
- Appendicite
- Cholcystite
- Autres, suivant localisation
Antibiotique
ou
antipaludique
Ponction transparitale
Coelioscopie
Chirurgie
envisags suivant les cas
Antibiothrapie
268
38
Sommaire
Syndromes
Index
Douleur hypochondre
droit
Hpatomgalie,
douleur
l'branlement
Ictre
Suivant le
caractres de la
douleur
et lexamen
chographie ou
scanner
chographie ou
scanner
Biologie
Pancratite
Cholcystite
Abcs sous phrnique
Pylonphrite
Colite ; appendicite
Abcs amibien
Hpato-carcinome
Hpatite
Abcs sous phrnique
Angiocholite
Hpatite,
Hmolyse
Antibiothrapie
Chirurgie
Amibes
Entrobactries
Entrocoques
Anarobies
Coelioscopie
Chirurgie
Antibiothrapie
Cf Ictres fbriles
Antibiothrapie
Mtronidazole
+ ponction abcs
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38
Sommaire
Syndromes
Index
Douleur hypochondre
gauche et pigastre
Splnomgalie
douloureuse la
palpation
Echographie
ou scanner
Abcs splnique
Infarctus splnique
Antibiothrapie
Chirurgie
Douleur
irradiation
postrieure
Douleur antrieure
chographie ou scanner,
Bandelette urinaire
ou ECBU,
Amylasmie
ASP
Fibroscopie
TOGD
Gastro duodnite
UGD perfor bouch
Colite transverse
Antibiothrapie
Chirurgie
270
Pancratite
ventuellement
parasitaire
Antibiothrapie
Benzimidazol
Pylonphrite
Abcs rnal
ou pri-rnal
Antibiothrapie
38
Sommaire
Syndromes
Index
Palpation antrieure
Dfense
+
masse antrieure
Toucher pelvien
Sigmodite
Pelvi-pritonite, Salpingite,
Endomtrite
Rtention vsicale infecte
Abcs du Retzius
Palpation postrieure
Souffrance
viscrale diffuse
Ilorectocolite bactrienne
(Salmonella, Shigella,
E. coli)
parasitaire (amibes),
inflammatoire (RCH),
tumeur
ASP
chographie ou scanner
ECBU
ufs bilharzies
Antibiothrapie
Praziquantel
ASP
Rectoscopie
Coproculture
KOP
Douleur provoque
Dfense
Contact lombaire
Psotis
Pylonphrite
Abcs rnal ou prirnal
Abcs du psoas
ASP
chographie
ECBU
Antibiothrapie
Antibiothrapie
Nitroimidazol
Chirurgie
Chirurgie
271
38
Sommaire
Syndromes
Index
Douleur fosse
iliaque droite
Palpation
antrieure
Dfense simple
et dfense +
plastron
Toucher pelvien
douloureux
Palpation
postrieure
Caecum
sensible
et distendu
Douleur provoque
Dfense
Contact lombaire
Psotis
Appendicite
Sigmodite
Salpingite
Pelvi-pritonite
Ilocolite aigu :
Typhode
Amibiase
Distension sur obstacle :
Tumeur
Parasites
Ilocolite chronique :
Tuberculose
Crohn
ASP
chographie ou scanner
Coelioscopie
ASP
Echographie ou scanner
Lavement baryt
KOP
Coproculture
Antibiothrapie
Chirurgie
Antibiothrapie
Nitroimidazol
Benzimidazol
272
Pylonphrite
Abcs rnal ou prirnal
Appendicite rtrocaecale
Abcs du psoas
ASP
chographie ou scanner
ECBU
Antibiothrapie
Chirurgie
39
Sommaire
Syndromes
Ascites infectieuses
Index
Ascites infectieuses
Lascite est la prsence de liquide dans la cavit pritonale. Le diagnostic dune ascite volumineuse est
ais: augmentation du primtre abdominal (photo 1), matit dclive des flancs, signe du flot, prise de poids.
Les petites ascites sont reconnues par lchographie. Lexamen de certitude est la ponction exploratrice
(voir le chapitre Technique, rsultats et interprtation des prlvements ).
Dans un contexte fbrile, lascite voque avant tout une tuberculose pritonale, une infection pyognes du
liquide au cours dun syndrome dhypertension portale (HTP) ou une carcinose pritonale.
Le diagnostic tiologique repose sur laspect du liquide ainsi que sur son analyse chimique et cyto-bactriologique
(tableau 1).
Photo 1. Volumineuse ascite
1. Tuberculose pritonale
1.1. Arguments en faveur de la tuberculose pritonale
Notion de contage, autre localisation tuberculeuse en particulier pulmonaire ;
fbricule, amaigrissement, peu ou pas de douleurs abdominales ;
intradermoraction la tuberculine positive ou phlyctnulaire, absence dhyperleucocytose lhmogramme ;
ascite claire, exsudative et riche en lymphocytes (tableau 1) ;
adnopathies abdominales visualises par lchographie ;
bacilles acido-alcoolo-rsistants (BAAR) lexamen direct ou surtout la culture du culot de centrifugation
de la plus grande quantit possible de liquide dascite ;
granulations (photo 2), nodules, plaques ou adhrences blanchtres (photo 3) sur le pritoine parital et
viscral en laparoscopie ;
granulomes la biopsie du foie ou du pritoine.
273
39
Sommaire
Syndromes
Ascites infectieuses
Index
Liquide clair
Liquide
trouble/purulent
Liquide
hmorragique
Liquide
chyleux (blanc)
Exsudat
Transsudat
Chimie
Cellules
> 1000/mm3
lymphocytes
>70%
< 100 PN
neutrophiles/mm3
> 100 PN
neutrophiles/mm3
Globules
rouges
Nombreux
lymphocytes
Autres
examens
BAAR direct
culture +
Culture strile
Culture dascite +
hmocultures
Cytologie
Recherche de
microfilaires
tiologies
Tuberculose
pritonale
HTP, insuffisance
cardiaque
Infection par
des pyognes
Cancer
Cancer,
filariose
lymphatique
1.3. Traitement
Voir le chapitre Tuberculose . Se discute parfois une courte corticothrapie dans les formes florides.
1.4. Pronostic
Gurison sans squelle. Il est habituellement bon sous traitement adapt.
274
39
Sommaire
Syndromes
Ascites infectieuses
Index
2.3. Traitement
En urgence, initialement par voie parentrale : amoxicilline : 1 2 g x 4/jour acide clavulanique 1 2 g x 4/jour
(ou C3G) + gentamicine : 3 mg/kg/jour (ou fluoroquinolone) adapt secondairement aux antibiogrammes et
poursuivi jusqu la disparition du syndrome infectieux et de la polynuclose du liquide dascite.
2.4. Pronostic
Risque de choc septique, dencphalopathie hpatique sur cirrhose, de rcidive. La mortalit est suprieure
50 %.
3. Ascite chyleuse
Une ascite chyleuse voque un cancer abdominal, une filariose lymphatique (due la rupture intraabdominale de dilatations lymphatiques provoque par Wuchereria bancrofti) ou plus rarement une
tuberculose pritonale.
275
40
Sommaire
Syndromes
Ictres fbriles
Index
Ictres fbriles
Symptme frquent en pathologie infectieuse tropicale, lassociation dun ictre (conjonctives jaunes:
photo1; urines fonces) et dune fivre doit faire rechercher dans un premier temps trois tiologies
imposant un traitement urgent :
-- un paludisme, en zone dendmie ou chez un patient ayant sjourn en zone dendmie, ncessitant un
frottis-goutte paisse et un traitement antipaludique en urgence ;
-- une septicmie ncessitant des hmocultures et un traitement antibiotique en urgence ;
-- une angiocholite ou une cholcystite ncessitant une chographie, une antibiothrapie voire une opration
chirurgicale.
Photo 1. Ictre conjonctival
Lexamen clinique complet, des examens biologiques simples (NFS, rticulocytes, bilirubine, ASAT, ALAT,
phosphatases alcalines, ure, cratinine, TP, srologies, test de Coombs, frottis-goutte paisse, hmocultures, parasitologie des selles et de la bile) et lchographie permettent didentifier les principales tiologies
(figure 1).
276
40
Sommaire
Syndromes
Ictres fbriles
Index
Hmolyse (biologie)
Paludisme
Babsiose
Bartonellose
Fivre d Oroya
Septicmie C. perfringens
Infections : EBV, CMV,
VIH, Mycoplasme
Accidents de la transfusion
Hmoglobinopathie
Dficit en G-6-PD
Rsorption d hmatome
Extra-hpatique
(chographie)
Cholcystite
Angiocholite
Obstruction par calculs
ou parasites
Compression par
adnopathies, tumeurs,
abcs
Intra-hpatique
(chographie biospie de foie)
Hpatites virales ABCDE
EBV CMV
Fivres hmorragiques
Arboviroses (fivre jaune)
Ambose hpatique
Hpatites bactriennes :
leptospiroses, pneumococcie
Hpatites granulomateuses*
Hpatites mdicamenteuses
277
40
Sommaire
Syndromes
Ictres fbriles
Index
Calculs, en particulier pigmentaires, au cours des hmolyses chroniques dues aux hmoglobinopathies
Ascaris
Douves du foie : F. hepatica, F. gigantica, C. sinensis, O. felineus
Kyste hydatique
Tumeurs bnignes et malignes des voies biliaires, en particulier cholangio-carcinome compliquant la
chlonorchiose et lopistorchiose en Asie du Sud-Est
1.3. R
echerche des micro-organismes primitivement ou secondairement
responsables de linfection
Par hmocultures (pyognes) et examen parasitologique de selles ou du liquide de tubage duodnal (parasites).
1.4. Mise en vidence de corps trangers dans la vsicule et les voies biliaires
Calculs : radiographie de labdomen sans prparation, chographie abdominale, biligraphie ou cholangiographie rtrograde.
Ascaris dans le canal choldoque : chographie abdominale, biligraphie ou cholangiographie rtrograde,
recherche dufs dans les selles.
Douves du foie : chographie, biligraphie ou cholangiographie rtrograde, srologie, recherche dufs dans
les selles ou par tubage duodnal.
Kyste hydatique du foie rompu dans les voies biliaires ou les comprimant : chographie, srologie.
Tumeur des voies biliaires : chographie, biligraphie ou cholangiographie rtrograde.
278
40
Sommaire
Syndromes
Ictres fbriles
Index
279
41
Sommaire
Syndromes
Index
Facteurs de risque
Immunosuppression
Drpanocytose
Infection par le VIH
Diabte
Noplasie des voies urinaires
Malnutrition et hypoprotidmie
Facteurs mcaniques
Grossesse
Mutilation gnitale fminine
Lithiase urinaire
Reflux vsico-urtral
Bilharziose uro-gnitale
Gestes invasifs du tractus urinaire
Facteurs neurologiques
280
41
Sommaire
Syndromes
Index
2. Clinique
2.1. Cystite aigu
Il sagit dune infection limite la vessie. Le diagnostic est anamnestique et repose sur la prsence de
signes fonctionnels urinaires isols (pollakiurie, brlures mictionnelles, hmaturie, dysurie) et parfois dune
douleur pelvienne. La fivre et la douleur lombaire sont absentes. Le passage brutal en rtention aigu
durines infectes partir dune cystite peut entraner un retentissement gnral svre allant jusquau choc
septique.
2.3. Prostatite
La prostatite est une infection de la prostate saine ou adnomateuse. Elle peut tre aigu ou chronique. Le
tableau clinique peut associer des signes urinaires (dysurie voire rtention aigu durine, brlures mictionnelles), une douleur pelvienne et un syndrome fbrile. Le toucher rectal montre une prostate augmente
de volume et douloureuse.
2.4. Orchi-pididymite
Lorchi-pididymite correspond linflammation de lpididyme et du testicule, le plus souvent dorigine
infectieuse. Latteinte de ces deux localisations peut tre dissocie. Le tableau clinique associe des douleurs
unilatrales et vives de la bourse, irradiant le long du canal inguinal, des troubles urinaires du bas appareil et
un syndrome fbrile. Lexamen met en vidence une bourse inflammatoire avec disparition des plis scrotaux et
opacit la trans-illumination, un testicule douloureux, augment de volume, et une infiltration douloureuse de
la queue ou de la totalit de lpidydime. Une urtrite, une hydrocle ractionnelle et une prostatite peuvent
tre associes.
3. Diagnostic
La bandelette urinaire est un examen simple et pratique. Ralis sur le deuxime jet durines frachement
mises, cet examen dtecte des leucocytes et des nitrites signant la prsence de bactries pourvues de
nitrate rductase telles les entrobactries (en revanche, absence de nitrites pour les cocci Gram positif et
certains bacilles Gram ngatif comme Pseudomonas). La valeur prdictive ngative est trs leve (suprieure 95%) chez les patients non sonds. Il est ncessaire de respecter les conditions de conservation
des bandelettes en vitant la lumire, la chaleur et lhumidit, en refermant le flacon aprs utilisation et en
utilisant le contenu du flacon dans les trois mois aprs ouverture.
Lexamen cytobactriologique des urines permet de confirmer linfection urinaire en identifiant la bactrie
en cause et prciser son antibiogramme. Il nest pas systmatique en cas de cystite non complique mais
doit tre ralis si possible dans les autres cas. La prsence dune leucocyturie sans bactriurie doit faire
voquer une antibiothrapie antrieure ou une tuberculose urinaire.
281
41
Sommaire
Syndromes
Index
Une imagerie (chographie vsico-rnale ou uro-scanner) sera ralise, si disponible, devant une pylonphrite
aigu, une prostatite et des cystites rcidivantes.
Chez lhomme jeune, le problme du diagnostic est plus complexe devant une prostatite ou une orchite. En
effet, il nest pas toujours simple de confirmer lorigine urinaire ou sexuelle de la contamination, dautant que
le recours aux outils diagnostiques est parfois limit. La part relative des bactries uropathognes augmente
classiquement avec lge, mais tout homme sexuellement actif peut dvelopper une prostatite ou une orchite
dans le cadre dune IST, avec la prdominance des infections Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae,
parfois associes.
En cas dorchite du sujet jeune (en dehors du contexte vocateur des oreillons), un prlvement urtral, un
dpistage de la syphilis et du VIH sont systmatiquement associs lECBU. Devant une orchite chronique
en zone tropicale, souvent aprs chec dun traitement probabiliste prolong, il faut savoir rechercher une
localisation gnitale focale de la tuberculose, de la brucellose, dune bilharziose, dune filariose lymphatique, voire
dune maladie non infectieuse.
4. Pronostic
Le pronostic est globalement bon si le traitement antibiotique est prcoce. Les complications craindre
sont:
la suppuration locale (abcs prinal) ;
la gnralisation de linfection (sepsis grave) ;
le passage la chronicit si le traitement est insuffisant avec risque de rechute sur le mode aigu, avec
rsistance bactrienne aux antibiotiques, de fibrose rnale progressivement destructrice avec insuffisance
rnale chronique ; latrophie testiculaire cause par les orchites, augmente le risque de survenue de cancer du
testicule et dinfertilit. Lorchipididymite peut galement se compliquer dabcs testiculaire, dischmie
voire de ncrose testiculaire.
Dans quelques cas, les complications viennent dune erreur diagnostique initiale qui pose le diagnostic
par excs dinfection urinaire bactrienne communautaire alors que la tableau sest install plus lentement
comme dans la tuberculose, la brucellose, la bilharziose Schistosoma haematobium.
5. Traitement. volution
Le traitement antibiotique est dabord probabiliste puis adapt aux donnes de lantibiogramme sil a t ralis
(figures 1, 2 et 3). Il repose sur une antibiothrapie bonne diffusion urinaire (fluoroquinolone, cotrimoxazole,
nitrofuranes uniquement pour les cystites des femmes). Les macrolides, les cyclines dont la diffusion urinaire
est nulle, ne devront pas tre utiliss. Lamoxicilline et le cotrimoxazole doivent tre vits en probabiliste
devant les rsistances frquentes ces molcules des agents infectieux impliqus.
Etant donn lenjeu de lantibiorsistance lchelon communautaire, il est indispensable de privilgier des
traitements cibls sur les antibiogrammes et de respecter les dures des traitements.
282
41
Sommaire
Syndromes
Index
Cystite aigu
Femme jeune
Absence de comorbidit
Absence de grossesse
Femme ge
Comorbidit
Femme enceinte
Cystite simple
BU
Cystite complique
BU + ECBU
fosfomycine tromtamol 3 g 1j
nitrofurantone 100 mg x 3/j 5j
fluoroquinolone :
- ciprofloxacine 500 mg/j 1j
- ofloxacine 400 mg/j 1j
- norfloxacine 400 mg x 2/j 3j
cotrimoxazole 800 mg x 2/j 5j
Cystite gravidique
BU + ECBU
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41
Sommaire
Syndromes
Index
Femme jeune
Absence de comorbidit
Absence de grossesse
PNA simple
BU + ECBU
Femme ge
Comorbidit
Signe de gravit clinique
PNA complique
BU + ECBU
Femme enceinte
PNA gravidique
BU + ECBU
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41
Sommaire
Syndromes
Index
BU + ECBU
Concernant les cystites rcidivantes, des conseils dhygine sont dispenss : miction post-cotale, hydratation, transit intestinal minimal, port de vtements non serrs. Lantibioprophylaxie au long cours doit rester
exceptionnelle. Concernant les orchites aigus des hommes sexuellement actifs, le traitement est calqu
sur celui des urtrites et repose sur lassociation dune molcule anti-gonococcique et dune molcule active
sur Chlamydia.
Les patients devront tre adresss dans une structure de sant de niveau 2 ou 3 si le tableau clinique initial est
svre (choc septique) ou en cas dinefficacit du traitement antibiotique de premire ligne afin de bnficier
des moyens bactriologiques et radiologiques ncessaires.
285
42
Sommaire
Syndromes
Index
1. pidmiologie
1.1. Principaux agents pathognes
Il existe plus de 30 bactries, virus et parasites pathognes transmissibles sexuellement. Les IST se transmettent la plupart du temps lors dun rapport sexuel vaginal, anal ou buccognital mais aussi de la mre
lenfant pendant la grossesse et laccouchement, par les produits sanguins, par transplantation voire plus
rarement par dautres voies non sexuelles.
Les principales bactries sont Neisseria gonorrhoeae (gonococcie), Chlamydia trachomatis (chlamydioses),
Treponema pallidum (syphilis), Haemophilus ducreyi (chancre mou), Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis (granulome inguinal ou donovanose) et les souches L1-L3 de Chlamydia trachomatis (lymphogranulome vnrien). Les principaux virus sont le virus de limmunodficience humaine (VIH), les virus Herpes
simplex, les papillomavirus (HPV), le virus de lhpatite B et le cytomgalovirus. Trichomonas vaginalis
(trichomonose) est lagent sexuellement transmissible le plus rpandu ; il cause essentiellement une vaginite, mais aussi une urtrite amicrobienne chez lhomme. Candida albicans, qui peut se transmettre par voie
sexuelle, est lorigine dune mycose courante se traduisant par une vulvovaginite chez la femme et une
inflammation du gland et du prpuce chez lhomme. La vaginose bactrienne (transformation de la flore
vaginale normale au profit de germes anarobies souvent associs des mycoplasmes) nest pas toujours
dorigine sexuelle mais des infections des partenaires, et donc des rinfestations, sont possibles.
Enfin pour tre complet, il faut citer 2 parasites Phtirus pubis (phtirose du pubis) et Sarcoptes scabiei (gale).
Les IST classiques sont un facteur de risque de la transmission sexuelle du VIH. Le risque relatif serait de
deux sept en moyenne chez les sujets ayant eu une IST rcente par rapport aux tmoins de mme ge et
de mme condition sociale. On sait que les IST ulcrantes ne sont pas seules en cause et quune rupture de
la barrire muqueuse nest pas obligatoirement ncessaire. Le risque de transmission est galement augment lorsque les muqueuses sont simplement inflammatoires. Au plan pratique, il importe donc de dpister
et traiter rapidement toute IST pour rduire le risque.
42
Sommaire
Syndromes
Index
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42
Sommaire
Syndromes
Index
Labsence ou linaccessibilit des services anti-IST : souvent, il ny a pas de service anti-IST dans la
localit, ailleurs ils sont parfois difficiles daccs, surtout pour les femmes et les jeunes, ou bien il ny a pas
dintimit ni de confidentialit et les malades ont honte de consulter.
Lignorance concernant les IST, leurs causes, leurs symptmes, leurs consquences ventuelles et les
traitements sobservent dans toutes les classes sociales et dans toutes les tranches dge mais elle est
plus frquente chez les jeunes qui ont gnralement la plus grande activit sexuelle.
Le traitement prescrit est de qualit mdiocre, perptuant linfection et favorisant lapparition de germes
rsistants. Ainsi, pour les gonococcies, la rsistance aux pnicillines se situe entre 30 et 80 % dans la plupart
des PED ; la rsistance dautres antibiotiques, tels que le cotrimoxazole, les cyclines, les quinolones ou la
spectinomycine est galement leve. Ces rsistances sont frquentes aussi pour lagent du chancre mou.
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Sommaire
Syndromes
Index
2. tiologies
Les causes les plus frquentes sont Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis. Les causes plus rares
sont Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex, Candida
albicans et le CMV.
Il existe des causes non infectieuses.
3. Urtrite gonocoques
3.1. Physiopathologie
Ces diplocoques Gram ngatif se dveloppent dans lpithlium de lurtre auquel ils adhrent par leurs
pilis. Ils peuvent gagner les glandes de Cowper, de Littr et de Tyson, la prostate, les vsicules sminales et
les pididymes. La destruction en plaques de lpithlium entrane la production typique dun coulement
purulent et des douleurs mictionnelles. En labsence de traitement, la raction inflammatoire aboutit des
rtrcissements fibreux de lurtre. Les gonocoques sont hautement infectieux et un petit nombre dhommes
sont porteurs asymptomatiques. La virulence, le site dinfection, les signes cliniques et la sensibilit aux
antibiotiques varient selon les souches.
Une baisse de la sensibilit la pnicilline (CMI 0,125 g/ml) est frquente : 30 50 % des gonocoques
ont acquis une rsistance plasmidique, transfrable, aux -lactamines dans les pays en dveloppement.
Une rsistance chromosomique ou plasmidique aux ttracyclines est frquente. La transmission se fait par
voie sexuelle. Les groupes risque sont ceux habituels des infections sexuellement transmissibles (IST). La
gonococcie nest pas immunisante. Les risques sont les complications aigus et chroniques, les squelles
fibreuses (rtrcissement urtral, strilit) et la dissmination hmatogne (arthrites).
289
43
Sommaire
Syndromes
Index
On recherche systmatiquement et on prlve dautres localisations gonococciques qui peuvent tre isoles
ou associes lurtrite :
-- conjonctivite : par auto-inoculation partir de lurtrite : dme, photophobie, scrtions purulentes ;
--pharyngite : la contamination se fait par fellation ou cunnilingus. Elle est souvent asymptomatique ou
marque par une angine banale. Cette localisation est une cause non ngligeable de contagion ;
-- proctite : asymptomatique ou marque par un tnesme, des preintes ou un suintement anal. En rectoscopie, la muqueuse est congestive, parfois recouverte de muco-pus qui est prlev. Un petit nombre de cas
sont asymptomatiques et dcouverts loccasion dun dpistage chez des sujets contact.
3.3. Complications
Rtrcissement urtral marqu par une dysurie, la faiblesse du jet mictionnel ou une complication ; il peut
survenir des mois ou des annes aprs lurtrite aigu. Il est objectiv par lurtrographie ou lurtroscopie
et sige surtout au niveau du mat ou de lurtre bulbaire (photo 2). Des dilatations traumatiques par bougies et des infections iatrognes aggravent le rtrcissement. Ses complications sont linfection urinaire, la
rtention vsicale, les fistules pelviennes, lhydronphrose, les pylonphrites et lHTA.
Photo 2. Stnose urtrale et fistule
post-gonococcique (urtrographie)
Prostatites : la prostatite aigu est observe au dcours des urtrites trop tardivement traites. La prostatite chronique est rarement due aux gonocoques.
Latteinte pidydimaire bilatrale est une cause de strilit masculine.
290
43
Sommaire
Syndromes
Index
La dissmination systmique survient dans moins de 5 % des cas : fivre, lsions cutanes (macules,
vsicules, pustules, lsions hmorragiques) et arthrites (polyarthrite puis mono- ou biarthrites purulentes
touchant volontiers les genoux) sont vocatrices. On recherche les gonocoques par hmocultures, dans le
pus des pustules ou dans le liquide articulaire, inflammatoire et riche en polynuclaires.
Prihpatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) : rare chez lhomme, elle se traduit par des douleurs de lhypochondre droit et, en laparoscopie, par des adhrences prihpatiques en cordes de violon .
5. Diagnostic biologique
La prsence de plus de 5 leucocytes par champs (grossissement 100) sur le frottis dun coulement urtral
confirme le diagnostic. Lexamen direct au microscope du prlvement color au bleu de mthylne, la
safranine ou par la mthode de Gram est un examen sensible et spcifique (> 75 %) chez lhomme pour la
mise en vidence des diplocoques intra et extracellulaires responsables de lurtrite gonococcique (photo3),
mais cette mthode ne permet pas de diagnostiquer les infections concomitantes non gonococciques, en
particulier chlamydiennes et mycoplasmiques. Ltude du premier jet urinaire est plus sensible.
Le diagnostic de linfection Chlamydia se fait soit par dtection de lantigne (niveau 2 ou 3), soit par culture
ou amplification gnique (PCR) en pratique difficilement ralisable mme un niveau 3. Labsence de polynuclaires lexamen direct permet dliminer une cause infectieuse. Lexamen direct au microscope peut
permettre la mise en vidence de filaments mycliens, voire de Trichomonas vaginalis (photo 4).
Photo 3. Gonocoques lexamen direct
duprlvement urtral
291
43
Sommaire
Syndromes
Index
6. Traitement
6.1. Schmas de prise en charge
Au niveau 1, les signes cliniques orientent vers un traitement prsomptif (figures 1 et 2). Aux niveaux 2 et 3,
les prlvements microbiologiques permettent un traitement tiologique.
Figure 1. Prise en charge devant un coulement urtral chez lhomme (niveau 1)
(daprs OMS, Guideline for the management of sexually transmitted infection, Jan 2001)
292
43
Sommaire
Syndromes
Index
Figure 2. Prise en charge dun coulement urtral persistant ou rcurrent chez lhomme (niveau 1)
(daprs OMS, Guideline for the management of sexually transmitted infection, Jan 2001)
293
43
Sommaire
Syndromes
Index
7. Prvention
Voir le chapitre pidmiologie des IST .
294
44
Sommaire
Syndromes
coulement vaginal
Index
coulement vaginal
Lcoulement vaginal est dfini comme un coulement anormal par sa couleur, son odeur et/ou son abondance (leucorrhe). Il est parfois accompagn de prurit, ddme, de dysurie, de douleurs abdominales
basses ou lombaires.
Les coulements vaginaux ne sont pas toujours anormaux ou indicateurs dune IST ; un portage asymptomatique dIST est possible ; enfin, la notion dcoulement vaginal anormal peut tre diffrente selon les
communauts. Ainsi, ce symptme tant peu sensible et peu spcifique pour le diagnostic des IST, larbre
dcisionnel qui en dcoule a souvent des valeurs diagnostiques dcevantes, do le nombre important de
variantes darbres dcisionnels proposs. Aussi, pour en amliorer les performances, la prise en compte des
prvalences des IST et llaboration dun score bas sur des facteurs de risque ont t proposes partir
denqutes pidmiologiques dans des populations donnes. Ces scores doivent tre adapts la situation
sociale, comportementale et pidmiologique locale.
1. Diagnostic
Les principales causes dcoulement vaginal sont :
-- soit une vaginite due Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Gardnerella vaginalis ;
-- soit une cervicite o on retrouve principalement N. gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis.
Les caractristiques cliniques permettent parfois une orientation tiologique :
-- en cas de Candida albicans, il existe en gnral un prurit, les pertes sont modres, blanches et adhrentes en plaque (photo 1) ;
-- en cas dinfection par Trichomonas vaginalis, il existe galement un prurit, les pertes sont profuses, homognes et jaunes ;
-- enfin, en cas de vaginose bactrienne, les pertes sont modres, malodorantes et blanchtres.
Photo 1. Candidose vulvaire (CMIT)
Lexamen direct au microscope sans coloration (prparation ltat frais) dun prlvement dcoulement
vaginal effectu laide dun couvillon de coton dans le cul-de-sac postrieur peut permettre le diagnostic
de T. vaginalis (photo 2). Dans les vaginoses bactriennes, lodeur typique de poisson avari est accentue
par laddition dune goutte de KOH 10 %. Il existe, de plus, des cellules indicatrices ou clue cells Il sagit
de cellules pithliales kratinises recouvertes de coccobacilles rendant les bords de la cellule mal dfinis
avec un cytoplasme laspect granuleux (photo 3).
Enfin, des levures peuvent tre observes.
La microscopie directe avec coloration na pas, la diffrence de lcoulement urtral chez lhomme, une
bonne valeur diagnostique pour la mise en vidence des diplocoques intracellulaires (N. gonorrhoeae).
Les examens diagnostiques envisageables, un niveau 2 ou plus souvent 3, sont la culture pour la mise en
vidence de N. gonorrhoeae et les tests dantignes (ELISA), voire la PCR et la culture pour C. trachomatis.
295
44
Sommaire
Syndromes
coulement vaginal
Index
Selon les moyens disponibles lapproche sera syndromique associ la ralisation de quelques examens
complmentaires selon le plateau technique (figures 1, 2 et 3).
2. Traitement
La prise en charge est oriente par les symptmes et, selon le niveau, par lexamen au speculum et au
microscope (figures 1, 2 et 3). Pour le traitement de la gonococcie et de la chlamydiose, voir le chapitre
coulement urtral chez lhomme .
Infections Trichomonas vaginalis :
-- mtronidazole, 2 g en une dose unique par voie orale (contre-indiqu pendant le premier trimestre de la
grossesse) ;
-- tinidazole, 2 g par voie orale en une dose unique (contre-indiqu pendant le premier trimestre de la grossesse.
Vaginose bactrienne : mtronidazole par voie orale, 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours ( partir
du deuxime trimestre de grossesse, 250 mg trois fois par jour pendant 7 jours).
Candidose :
-- nystatine, 100000 - 1000000 UI par voie intravaginale, une fois par jour pendant 14 jours ;
-- miconazole ou clotrimazole, 200 mg par voie intravaginale, une fois par jour pendant 7 jours ;
-- clotrimazole, 500 mg par voie intravaginale, en 1 seule prise ;
-- fluconazole, 150 mg par voie orale, en 1 seule prise.
296
44
Sommaire
Syndromes
coulement vaginal
Index
Figure 1. Prise en charge dun coulement vaginal (spculum et bi-manuel) approche syndromique
(daprs le module de formation pour la prise en charge syndromatique des IST, 2me dition OMS 2008)
La patiente se plaint
d un coulement
vaginal, de
dmangeaisons et de
brlure vulvaires
Recueillir l anamnse
examiner la patiente et
valuer les risques
Prsence
d coulement
anormal ou
rythme vulvaire ?
Eduquer et conseiller
Non
Non
Autre maladie
gnitale ?
Oui
Utiliser lalgorithme
appropri pour un
traitement complmentaire
Oui
Sensibilit
abdominale basse
Oui
Utiliser lalgorithme
des douleurs
abdominales basses
Non
n
Rgion grande
prvalence
GC/CT2 ou
valuation du
risque positive
Non
Oui
Prsence d dme
vulvaire,
coulement pais,
rythme,
excoriations ?
Oui
Traiter comme
une candidose
297
Non
Eduquer et
conseiller
Promouvoir et
fournir des
prservatifs
Offrir conseils et
dpistage du
VIH si les
structures le
permettent
44
Sommaire
Syndromes
coulement vaginal
Index
Figure 2. Prise en charge dun coulement vaginal (spculum et bi-manuel) aux niveaux 2 ou 3
(daprs lOMS : Guideline for the management of sexually transmitted infection, Janv. 2001)
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Sommaire
Syndromes
coulement vaginal
Index
Figure 3. Prise en charge dun coulement vaginal (spculum et microscope) aux niveaux 2 ou 3
(daprs lOMS : Guideline for the management of sexually transmitted infection, Janv. 2001)
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45
Sommaire
Syndromes
Ulcrations gnitales
Index
Ulcrations gnitales
1. pidmiologie (Voir le chapitre Epidmiologie des IST ).
2. Manifestations cliniques
Lulcration gnitale se dfinit comme une perte de substance au niveau des zones muqueuses ou cutanes
des organes gnitaux.
Le tableau 1 indique les diffrentes manifestations cliniques suivant ltiologie.
Tableau 1. Manifestations cliniques des principales ulcrations gnitales
Syphilis
Donovanose
Chancre mou
Lymphogranulome
vnrien
Herps
Incubation
2-4 semaines
1-4 semaines
1-14 jours
3 jours-6 semaines
2-7 jours
Lsion
primaire
Papule
Papule
Papule ou
pustule
Papule, pustule
ou vsicule
Vsicule
Nombre
Souvent unique
Variable
Multiple souvent
Multiple souvent
Multiple
Base
Non purulente
Rouge et
rugueuse
Purulente
Variable
Sreuse,
rythmateuse
Induration
Ferme
Ferme
Molle
Ferme parfois
Aucune
Douleur
Non
Rare
Sensible
Variable
Habituelle
Adnopathies
Pseudo
adnopathie
Peut suppurer
unilatral
Peut suppurer
unilatral
Ferme bilatral
souvent
Au niveau 1, lorientation selon les signes cliniques permet un traitement prsomptif (figure 1), sinon le patient
est adress aux niveaux suprieurs (2 et 3) pour un traitement tiologique guid par les prlvements microbiologiques.
300
45
Sommaire
Syndromes
Ulcrations gnitales
Index
Figure 1. Orientation selon les signes cliniques devant une ulcration gnitale
Daprs le module de formation OMS pour la prise en charge syndromatique des IST, 2008.
Le patient se plaint
d une plaie ou d une
ulcration gnitale
Recueillir l anamnse
et examiner
Prsence de
vsicules
uniquement ?
Non
Oui
Oui
Non
Prsence
d une plaie ou
d une ulcration
gnitale ?
Eduquer et conseiller
Promouvoir et fournir des
prservatifs
Offrir conseils et
dpistage du VIH si les
structures le permettent
duquer et conseiller
Promouvoir et fournir des prservatifs
Offrir conseils et dpistage du VIH si les structures le permettent
Demander de revenir dans 7 jours
Ulcration gurie ?
Non
Oui
duquer et conseiller sur la
rduction des risques
Promouvoir et fournir des
prservatifs
Offrir conseils et dpistage
du VIH si les structures le
permettent
Prendre en charge et traiter
les partenaires
Ulcration en voie
de gurison ?
Non
Transfrer
Oui
Continuer le traitement
pendant 7 jours
supplmentaires
301
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Sommaire
Syndromes
Ulcrations gnitales
Index
3. tiologies
3.1. Syphilis
La syphilis est encore aujourdhui un problme mondial puisquon estime plus de 10 millions le nombre
de nouveau cas dinfection par an. Les femmes enceintes peuvent transmettre linfection lenfant (syphilis
congnitale) avec des effets graves dans une proportion de 50 80 % des cas. Or, il existe des mesures
simples et peu onreuses de dpistage et de traitement. Lradication de la syphilis fait partie des priorits
de lOMS. Elle est due un spirochte : Treponema pallidum, bactrie mobile non cultivable dont le rservoir
est humain. Cest une maladie strictement humaine. T. pallidum est fragile et rapidement dtruit sil ny a pas
dhumidit. Il est trs sensible aux antiseptiques dont le savon. Aprs pntration par les muqueuses gnitales, les trponmes gagnent immdiatement tout lorganisme. On distingue une phase primaire (chancre)secondaire (ruptions cutanes, syphilides), puis une phase de latence prcoce et ensuite une phase de
latence clinique suivie de lsions viscrales (aortite, gommes, neuro-syphilis) lors de la syphilis tertiaire. Le
malade nest contagieux que durant les phases primo-secondaires et latentes prcoces. Les lsions tissulaires sont dues une endo-vascularite et un infiltrat inflammatoire entranant des occlusions vasculaires.
Ce sont les phnomnes immuno-allergiques qui sont responsables des lsions tissulaires. Les trponmes
abondent dans les lsions primo-secondaires mais sont rares dans les lsions tertiaires.
3.1.1. Transmission
Vnrienne par un chancre gnital ;
par transfusion de sang dun patient atteint de syphilis primo-secondaire ou en priode dincubation :
il ny a donc pas de chancre ;
transplacentaire : syphilis congnitale.
3.1.2. Diagnostic
On utilise un test de dpistage (le VDRL, sensible) et un test de confirmation (le TPHA, plus spcifique).
Pour les rsultats prcdents douteux, il sera ralis une raction dimunofluorescence (FTA, FTA adsorb
et IgM) (tableau 2).
Tableau 2. Valeurs compares et dlais de positivit des srologies de la syphilis
Antigne
Test
Cardiolipidique
Trponmique
BW
VDRL/RPR
TPHA
FTA
Fixation
du complment
Floculation
Hmagglutination
Immunofluorescence
Spcificit
Dpistage
+
+
Mthode
Confirmation
Cot
Phnomne de zone
15-20 jours
10 jours
Dlais de positivit
aprs le contage
Environ 30 jours
302
45
Sommaire
Syndromes
Ulcrations gnitales
Index
Traitement : benzathine pnicilline, 2,4 millions dUI par voie intramusculaire en une seule fois ; en cas
dallergie et en labsence de grossesse : doxycycline, 100 mg par voie orale, 2 fois par jour pendant 15 jours;
en cas dallergie et de grossesse : rythromycine, 500 mg 4 fois par jour pendant 15 jours.
Surveillance de la srologie : ngativation habituelle du VDRL et diminution du titre danticorps du TPHA qui
peut rester indfiniment faiblement positif ( cicatrice srologique ).
303
45
Sommaire
Syndromes
Ulcrations gnitales
Index
304
45
Sommaire
Syndromes
Ulcrations gnitales
Index
Photo 7. Arthropathie
tabtique de la cheville
3.2.1. Clinique
Lincubation est courte : 1 14 jours. Lulcration fait suite une papule ou une pustule et sige par ordre
de frquence sur le prpuce (rosette), prs du frein, au niveau du sillon balano-prputial, sur le gland ou le
fourreau. Elle est le plus souvent unique, parfois multiple par auto-inoculation. Lulcre est arrondi, creusant,
bords surlevs, fond sale et granuleux, douloureux. Il ny a pas dinduration. Les ganglions inguinaux,
uni- ou bilatraux, sont hypertrophis et douloureux dans la moiti des cas. Il ny a pas de diffusion extragnitale. Le bubon se fistulise en un seul point en gnral (photo 8). La maladie nest pas immunisante.
Photo 8. Chancres mous
avec bubon fistulis
305
45
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Syndromes
Ulcrations gnitales
Index
3.2.2. Complications
Des surinfections (fusospirochtes, Bacteroides sp.) sont possibles. Une extension de lulcre au scrotum,
au prine, avec mutilation de la verge, et suppuration et fistulisation des adnites peuvent survenir. Les
ulcres extensifs sans adnopathie se voient surtout au cours du sida.
3.2.3. Diagnostic
Lassociation du chancre mou et de la syphilis est frquente. Le prlvement est fait par grattage des berges
de lulcre aprs lavage au srum sal. Lidentification dH. ducreyi par la coloration de Gram est rendue
difficile par la prsence de nombreux contaminants. H. ducreyi est intraleucocytaire et a une coloration bipolaire. La culture est difficile mais permet un diagnostic de certitude et le dpistage dune ventuelle rsistance aux -lactamines. La biopsie permet didentifier H. ducreyi dans la partie superficielle de la ncrose.
Aucune srologie nest disponible.
3.2.4. Traitement
Ceftriaxone, 500 mg par voie intramusculaire en 1 dose unique ;
ou ciprofloxacine, 500 mg par voie orale, 2 fois par jour pendant 3 jours ;
ponction itrative du bubon si ncessaire et repos au lit ;
la chirurgie est proscrire.
3.3.1. Clinique
Lincubation varie de 4 28 jours. La maladie dbute, soit par un syndrome infectieux isol, soit par une
ulcration gnitale. Celle-ci fait suite une vsicule. Elle est de petite taille (5/6 mm), plane, indolore, non
indure, le plus souvent unique, sigeant surtout au niveau du sillon balano-prputial, souvent ignore du
malade et disparaissant en quelques jours. La principale manifestation est une inflammation ganglionnaire
inguinale survenant 4 jours 4 mois aprs lulcre gnital. Plusieurs ganglions inguinaux sont hypertrophis
et sensibles. Ils sentourent rapidement de priadnite et adhrent la peau. Certains bubons se fistulisent
en pomme darrosoir contrairement au bubon du chancre mou (photo 9). Lorsquil est unique et de grande
taille le bubon peut tre spar en deux par le ligament de Poupart, ralisant alors le signe de la poulie
de Greeblatt . Une masse inguinale fistulise se forme et peut suppurer durant des mois ou des annes,
aboutissant des lymphdmes douloureux du scrotum et du pnis (pnis saxophone).
Photo 9. Lymphogranulomatose vnrienne
de laine fistulise
306
45
Sommaire
Syndromes
Ulcrations gnitales
Index
Latteinte ano-rectale ralise une proctite ulcre et une colite avec sclrose et dilatation des lymphatiques
(photo 10). Des douleurs anales, un tnesme, des rectorragies, un coulement mucopurulent et la fivre sont
les principaux symptmes. La muqueuse recto-colique est rugueuse et granuleuse, la paroi est rigide. Lvolution se fait vers des abcs pri rectaux, des fistules et une sclrose stnosante sigeant habituellement de
2 5 cm de la marge anale. Des occlusions et des perforations intestinales sont possibles.
Photo 10. Lymphogranulomatose
rectale ulcre
Les autres manifestations (rythme, cardite, mningo-encphalite, pneumonie) sont rares. Une conjonctivite
par auto-inoculation est possible. Une dgnrescence maligne des lsions est voque.
3.3.2. Diagnostic
Il repose sur la mise en vidence de C. trachomatis par immunofluorescence directe et cultures cellulaires
surtout partir du pus des ganglions et llvation du titre des anticorps spcifiques (micro IFI).
3.3.3. Traitement
Doxycycline, 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 21 jours ;
ou chlorhydrate de ttracycline, 500 mg par voie orale, 4 fois par jour pendant 21 jours ;
ou rythromycine, 500 mg par voie orale, 4 fois par jour pendant 21 jours.
3.4.1. Clinique
Lincubation varie de 8 42 jours. La maladie dbute par une papule infiltre voluant en une ulcration
granuleuse bords surlevs, fond rouge vif, indolore, saignant facilement (photo 11). Lulcration, habituellement unique, sige sur les organes gnitaux et le prine (photo 12). Il ny a pas dadnopathies mais
une infiltration granuleuse inguinale stendant progressivement vers le prine. Celle-ci forme des pseudobubons pouvant sulcrer et se fistuliser. La sclrose peut entraner un lphantiasis. Les localisations extragnitales sont rares mais possibles.
307
45
Sommaire
Syndromes
Ulcrations gnitales
Index
3.4.2. Diagnostic
Il repose sur la mise en vidence de corps de Donovan intravsiculaires dans les mononuclaires partir
du produit de grattage des lsions ou des appositions de tissus granuleux (photo 13). La culture sur uf
embryonn est difficile. Lexamen anatomopathologique des lsions permet de retrouver les corps de Donovan et dliminer un cancer.
Photo 13. Corps de Donovan
3.4.3. Traitement
Trimthoprime (80 mg)/sulfamthoxazole (400 mg) par voie orale, 2 comprims 2 fois par jour pendant 14
21 jours ;
ou doxycycline, 100 mg par voie orale, 2 fois par jour pendant 14 21 jours ;
ou azithromycine, 1 g par voie orale le 1er jour puis 500 mg 1 fois par jour pendant 14 jours ;
ou chlorhydrate de ttracycline, 500 mg par voie orale, 4 fois par jour pendant 14 21 jours ;
ou rythromycine, 500 mg par voie orale, 4 fois par jour pendant 21 jours ;
ou ciprofloxacine, 500 mg par voie orale, 2 fois par jour pendant 21 jours.
3.4.4. Prvention
La possible transmission non sexuelle incite conseiller les mesures habituelles pour les IST et une hygine
corporelle soigneuse.
308
45
Sommaire
Syndromes
Ulcrations gnitales
Index
4. Diagnostic biologique
En pratique, dans le cas du diagnostic des ulcrations gnitales, le seul examen biologique envisageable
un niveau 1 est le test de dpistage de la syphilis par un test rapide et simple de type VDRL/RPR. Pour la
syphilis, les autres tests srologiques de confirmation type TPHA ou lultramicroscopie fond noir ne sont
envisageables qu un niveau 2 ou 3.
Le diagnostic dHaemophilus ducreyi (chancre mou) se fait par culture (niveau 3). Pour lherps, la dtection
de lantigne par ELISA ou immunoflorescence est envisageable au niveau 2. La culture ou lamplification
gnique (PCR) sont rarement accessibles mme un niveau 3.
Pour Klebsiella granulomatis (granulome inguinal), le frottis color (Wright) et lhistopathologie se font un
niveau 3.
Modules de formation OMS pour la prise en charge syndromique des IST 2008 :
www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/9789241593407index/fr/index.html
309
46
Sommaire
Syndromes
Index
1. Clinique
1.1. Forme aigu et subaigu
Signes cliniques dappel : fivre, douleurs pelviennes, leucorrhe, mtrorragie, dysurie, proctalgie, douleur
lombaire, nause et vomissement.
Lexamen de labdomen recherche une dfense pelvienne, un emptement douloureux du pelvis. Le toucher vaginal est douloureux et peut mettre en vidence un emptement, un comblement de cul-de-sac, un
refoulement du col ou une douleur du cul de sac de Douglas. Lexamen au spculum objective une vaginite,
une cervicite ou un coulement purulent cervical et permet les prlvements bactriologiques.
Lchographie nest utile que pour dpister une complication : pyosalpinx, abcs ovarien ou du Douglas.
La clioscopie nest indique quen cas dchec du traitement mdical initial et en cas de suspicion de
complications. Elle visualise des trompes inflammatoires, des adhrences pelviennes, dventuelles complications et permet les prlvements bactriologiques. La laparoscopie est utile lorsque lon suspecte une
prihpatite (photo 1).
Photo 1. Laparoscopie : adhrences
de prihpatite (CMIT)
310
46
Sommaire
Syndromes
Index
311
46
Sommaire
Syndromes
Index
2. Traitement
Au niveau 1, les symptmes permettent une orientation vers un traitement mdical ou chirurgical (figure 1).
Le traitement ambulatoire des maladies inflammatoires pelviennes recommand par lOMS est un traitement
dose unique de la gonococcie complt :
-- soit par 100 mg de doxycycline deux fois par jour ;
-- soit par 500 mg de ttracycline par voie orale quatre fois par jour pendant 4 jours, et 500 mg de mtronidazole par voie orale, deux fois par jour pendant 14 21 jours.
Si lhospitalisation est dcide, la voie parentrale est prfrable au moins pendant les premiers jours.
312
46
Sommaire
Syndromes
Index
Non
Y a-t-il inflammation
du col, sensibilit
ou douleurs
abdominales basses
et coulement
vaginal ?
Non
Prsence d une
autre maladie
Oui
Oui
Oui
Traiter en consquence
Non
L tat de la patiente
s est-il amlior ?
Transfrer la patiente
Oui
Continuer le traitement jusqu son terme
Eduquer et conseiller
Promouvoir et fournir des prservatifs
Offrir conseil et dpistage du VIH si les
structures le permettent
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Sommaire
Syndromes
Index
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Sommaire
Syndromes
Pricardites aigus
Index
Pricardites aigus
Les pricardites aigus se caractrisent par une inflammation de la sreuse pricardique avec ou sans
panchement liquidien. Elles reprsentent 6 10 % des maladies cardiovasculaires en Afrique. Les causes
sont dabord tuberculeuses (33 %), puis aigus bnignes (15 25 %) et purulentes (18 %). La recherche tiologique reste souvent imprcise malgr le recours frquent la ponction pricardique. La prise en charge se
conoit en secteur de sant priphrique pour les formes simples. Le recours hospitalier simpose demble
en cas de tamponnade, en contexte septique et en cas dchec thrapeutique.
1. Urgence
La tamponnade : les signes de gravit sont lis llvation importante de la pression intrapricardique qui,
comprimant le cur, gne lexpansion diastolique des ventricules (adiastolie aigu).
Les principaux signes cliniques de tamponnade sont : douleur prcordiale violente, dyspne de repos, polypne
superficielle, respiration exclusive en position assise et antflexion, position couche impossible, signes
dinsuffisance cardiaque droite (tachycardie, reflux hpato-jugulaire, turgescence jugulaire, hpatomgalie
douloureuse, dmes des membres infrieurs), cyanose, chute tensionnelle ou collapsus. La tamponnade
impose une ponction drainage du pricarde en urgence.
2. Diagnostic positif
Lassociation fivre-prcordialgie-frottement pricardique suffit au diagnostic. Lhyperthermie est quasi
constante. La prcordialgie est le symptme dominant.
315
47
Sommaire
Syndromes
Pricardites aigus
Index
La radiographie thoracique, normale dans la pricardite sche, peut montrer, en cas dpanchement abondant,
une cardiomgalie, un largissement de la silhouette cardiaque en thire (prdominant dans la partie
infrieure) ou en carafe (partie moyenne : photo 2). Un moussement des culs de sacs pleuraux est possible
(pleuro-pricardite).
Photo 2. Radiographie thoracique
de pricardite aigu (CFRMST)
316
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Syndromes
Pricardites aigus
Index
Lchocardiographie (photo 3), quand elle peut tre ralise, confirme lpanchement pricardique (sauf en
cas de pricardite sche), le quantifie et prcise les signes de mauvaise tolrance.
Photo 3. Echographie de pricardite aigu :
panchement (flche)
317
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Syndromes
Pricardites aigus
Index
Frquent
Tuberculose+++
Virus ++ : VIH, virus respiratoires (coxsackie, adnovirus, EBV, grippe), arbovirus
Bactries : pyognes (staphylocoque, pneumocoque, streptocoque), BGN
Moins frquent
Rhumatisme post-streptococcique
Parasitose : ambose, toxoplasmose, hydatidose, anguillulose, ascaridiose
Plus rare
Pricardite tuberculeuse
Pricardite purulente
Pricardite rhumatismale
318
47
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Syndromes
Pricardites aigus
Index
4. Traitement
4.1. Niveaux de prise en charge initiale
Secteur de sant priphrique : transfert aux niveaux 2 ou 3.
Hpital de district (niveau 2) : toute pricardite aigu sans signe de gravit, en premire intention ou aprs
chec de la thrapeutique anti-inflammatoire dune dure de 3 jours.
Hpital de rfrence (niveau 3) : tamponnade par adiastolie aigu, chec des diverses thrapeutiques
mdicales, altration de ltat gnral, ncessit dinvestigation complmentaire.
Voies dabord
Incidents
Ponction blanche
Blessure dun ventricule (bien tolre), de loreillette droite dilate
(dangereux), dune artre coronaire (risque dhmopricarde mortel)
Indications strictes
Rsultat et orientation
diagnostique
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Syndromes
Myocardites
Index
Myocardites
1. Introduction
A lexclusion des cardiopathies ischmiques, les myocardites aigus et subaigus sont des maladies inflammatoires du myocarde associes une dysfonction ventriculaire. Le plus souvent dorigine infectieuse, en
particulier virale, elles peuvent aussi tre lies des parasitoses, la prise de substances toxiques, des
allergies, des dsordres immunitaires.
Lexpression clinique variable selon ltiologie allant de la presque latence lasystolie, rend le diagnostic, le
traitement et le pronostic difficiles raliser.
2. pidmiologie
Possibles tout ge elles sont cependant plus frquentes chez le sujet jeune, nourrisson et enfant dune
part, adultes jeunes dautre part. Par contre lincidence, difficile valuer dans les pays haut niveau de vie
est inconnue dans les pays tropicaux. On sait que, dans les pays occidentaux lincidence des formes fulminantes le plus souvent virales, est de 5 10 cas/million dhabitants/an. Par ailleurs, des tudes autopsiques
de myocardes prlevs chez de jeunes militaires dcds subitement, montre la prsence dune myocardite
aigu dans 8 12 % de cas.
3. tiologie
Les causes infectieuses sont dominantes, mais depuis plusieurs anne une meilleure connaissance physiopathologique (rendue possible par les tudes anatomiques, la PCR sur biopsie endomyocardique et
limagerie par IRM) permet de mieux comprendre et daccorder plus dimportance aux autres causes de
myocardites, en particulier les myocardites mdicamenteuses ou par hypersensibilit.
320
48
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Syndromes
Myocardites
Index
Le myocarde est le site de persistance de kystes de Toxoplasma gondii qui peuvent lorigine dune dissmination avec atteinte myocardique chez limmunodprim. Cela justifie une prophylaxie de la toxoplasmose
chez le transplant cardiaque lorsque le donneur est sropositif pour le T.gondii.
En dehors de ces deux tiologies, une myocardite peut exceptionnellement mailler le cours volutif dun
accs palustre P. falciparum, dune chinococcose alvolaire, dune trichinose, dune bilharziose, ou lors
des syndromes de larva migrans viscraux.
4. Physiopathologie
Ces dernires annes lapport de la biopsie endomyocardique, par les tudes histologiques et virologiques,
et de lIRM par ltude de la dynamique du muscle cardiaque atteint ont fait progresser la comprhension
des myocardites. Linflammation du myocarde peut toucher les cellules musculaires (myoncrose, apoptose),
le tissu vasculaire, le tissu de conduction et le tissu interstitiel.
Les avances rcentes concernent surtout les myocardites virales pour lesquelles leffet cytopathogne
est le mieux connu. Les tudes exprimentales ont montr limportance des rcepteurs viraux (DAF) et
des lsions spcifiques de la dystrophine, protine dancrage du tissu contractile au cytosquelette. Trois
phases volutives sont identifies : phase aigu dinvasion virale (incubation) marque par la myolyse et la
libration plus ou moins intense de cytokines proinflammatoires ; phase subaigu (quelques semaines) de
rponse auto-immunitaire (infiltrats lymphocytaires B et T) ; enfin une possible phase chronique dvolution
en quelques mois vers une cardiomyopathie dilate (myofibrose, dilatation, asystolie).
5. Clinique
La traduction clinique des myocardites est trs variable. Frquemment latente et purement lectrique, elles
peuvent revtir aussi des formes asystoliques dramatiques
La myocardite virale est la plus typique. Elle sinstalle plus ou moins rapidement au cours ou au dcours de
lpisode viral initial (10 80 % des cas): fivre, malaise gnral, douleurs prcordiales plus ou moins importantes et dyspne. Dans les autres situations, la fivre et les signes gnraux sont au second plan derrire
la cardiopathie cardiaque qui peut revtir diffrents aspects :
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Syndromes
Myocardites
Index
6. Arguments du diagnostic
En dehors de situations o la myocardite est attendue (RAA, maladie de Chagas), les signes physiques sont
souvent tardifs et peu vocateurs initialement, en particulier chez le nourrisson et lenfant, expliquant des
retards de diagnostic. Lapport des examens paracliniques est fondamental mais ils sont bien souvent hors
de porte des tablissements de soins non spcialiss dans les pays dmunis
Les signes lectrocardiographiques sont des anomalies non spcifiques de londe T ou du segment ST, des
troubles du rythme (tachycardie supraventriculaire, extrasystoles ventriculaires) ou de conduction.
Parmi les tests biologiques, les dosages des CPK-MB et de la troponine bien que peu spcifiques sont dune
aide diagnostique non ngligeable.
Les techniques dimagerie sont fondamentales : dune part lchocardiographie trans-thoracique, dautre
part lIRM permettent de diffrencier une ncrose myocardique dune myocardite et objectivent et quantifient les altrations de la fonction myocardique et leur devenir.
Hors de porte des pays pauvres, la biopsie endomyocardique, malgr son risque, est devenue lexamen
de rfrence pour un diagnostic de certitude dans les centres spcialiss. Elle permet non seulement un
diagnostic histologique, mais aussi un pronostic, et parfois un diagnostic virologique par PCR.
7. Traitement
Cest une maladie grave dont la mortalit prcoce est leve. Le traitement curatif ne peut se concevoir
quen milieu hospitalier, au mieux en unit de soins intensifs cardiologiques.
Le traitement symptomatique repose sur la correction des troubles hmodynamiques, de linsuffisance
cardiaque et des troubles du rythme : agents inotropes, vasopresseurs, diurtiques, IEC et -bloquants.
Lassistance systolique, souvent indispensable est une des limites des possibilits de prise en charge:
pass le cap des premiers jours, le pronostic peut tre meilleur et la gurison complte tre obtenue en
3 18mois
Mise part la myocardite du RAA, dans laquelle la corticothrapie est trs efficace, dans les autres
tiologies (maladies de systme, ou inflammatoires), les rsultats sont contradictoires et leur efficacit
mrite dtre confirme. Lutilisation des antiviraux (en pratique la ribavirine) na pas donn de rsultat
spectaculaire. Les corticodes sont contre-indiqus en cas de myocardite virale.
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Syndromes
Endocardites infectieuses
Index
Endocardites infectieuses
1. pidmiologie
Lendocardite infectieuse (EI) est une maladie peu frquente dans les pays dvelopps (35 cas/million dhabitants/an), mais son incidence est probablement beaucoup plus leve dans les pays tropicaux, compte
tenu notamment de la prvalence des valvulopathies post-rhumatismales, facteur de risque majeur dEI. Le
pronostic vital est en jeu, avec une mortalit proche de 100 % en labsence de traitement, et une mortalit
intra-hospitalire moyenne de 20 % dans les centres hospitaliers qui bnficient dun plateau technique et
dun service de chirurgie cardiaque.
En France, lEI est localise au cur gauche dans 90 % des cas. Les principaux agents responsables sont les
streptocoques et Staphylococcus aureus (tableau 1). Les streptocoques les plus frquents sont les streptocoques peu virulents de la cavit buccodentaire (streptocoques oraux ou ingroupables) et les streptocoques
du groupe D, dorigine digestive (Streptococcus gallolyticus, ex-S. bovis). Des EI dues des bactries trs
varies ont t dcrites, les principales tant les zoonoses Coxiella burnetii (agent de la fivreQ) et Bartonella,
ainsi que les bactries du groupe HACEK (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium,
Eikenella, Kingella), particulires par leur croissance lente ncessitant de prolonger la dure dincubation des
hmocultures. Dans 5 10 % des endocardites, les hmocultures restent ngatives. Le micro-organisme responsable peut alors tre identifi sur les prlvements valvulaires si le patient est opr ou par les srologies.
Lagent pathogne en cause reste inconnu dans 3 % des EI en France, mais les rares sries ralises dans les
pays en dveloppement retrouvent en moyenne 1/3 dEI de cause indtermine, probablement en raison des
carences des tests diagnostiques, et/ou dantibiothrapies intempestives.
Tableau 1. Principaux pathognes responsables dEI en France
Streptocoques
40
20
Entrocoques
10
15
Staphylococcus aureus
30
20
10
15
20
Hmocultures ngatives
10
2. Physiopathologie
La lsion lmentaire est une lsion prolifrante compose de dpts fibrinoplaquettaires, initialement striles.
loccasion dune bactrimie, les bactries adhrent lendocarde ls et sy multiplient avec pour consquence
le dveloppement de lsions valvulaires et de vgtations (figure 1).
2.1. Vgtations
Lsions prolifrantes constitues damas de fibrine, de plaquettes et de micro-organismes, les vgtations
entranent des manifestations infectieuses et immunologiques distance par :
-- essaimage dans la circulation de micro-organismes avec foyers septiques secondaires ;
-- libration dantignes et de complexes immuns responsables de vascularite.
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Syndromes
Endocardites infectieuses
Index
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Endocardites infectieuses
Index
3. Diagnostic
3.1. Clinique
LEI est une maladie systmique de prsentation polymorphe. Lapparition ou la majoration dun souffle
cardiaque dans un contexte fbrile sont trs vocateurs du diagnostic. Le diagnostic doit galement tre
voqu devant un accident vasculaire crbral, un purpura des extrmits (photos 1 et 2) ou des lombalgies
en contexte fbrile.
Photo 1. Lsions purpuriques de lorteil
au cours dune endocardite
Spcialits
Prsentation
Mdecine interne
Cardiologie
Neurologie
Rhumatologie
Dermatologie
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Syndromes
Endocardites infectieuses
Index
3.2.1. Hmocultures
Elles sont lexamen fondamental permettant disoler le micro-organisme responsable de lendocardite dans
90 % des cas en labsence dantibiothrapie pralable.
Trois prlvements sanguins veineux au minimum doivent tre raliss. Des hmocultures complmentaires
sont pratiques si les hmocultures initiales sont ngatives, notamment chez les sujets ayant reu pralablement des antibiotiques. La majorit des micro-organismes poussent en quelques jours, mais il faut parfois
un temps plus long pour isoler des micro-organismes croissance difficile : bactries du groupe HACEK,
streptocoques dficients et levures. Il est donc indispensable de signaler au laboratoire la suspicion dEI.
3.2.2. Srologies
Lorsque la suspicion dEI est forte et que les hmocultures sont ngatives, le diagnostic pourra tre apport
par les srologies des principales zoonoses responsables dEI : bartonelloses, fivre Q, et brucellose dans
les zones dendmie brucellienne.
3.3. Echocardiographie
Lchographie cardiaque permet daffirmer le diagnostic lorsquelle montre une vgtation, un abcs ou une
dsinsertion de prothse.
Dans les EI sur valves natives, lchographie trans-thoracique (ETT) dtecte les vgtations valvulaires
avec une sensibilit de 70 %. Lchographie trans-sophagienne (ETO) augmente nettement cette sensibilit qui dpasse 90 %. Dans les EI sur prothse valvulaire, la sensibilit de lETT est moindre et lETO
est indispensable.
En cas de forte prsomption clinique et de ngativit de lchocardiographie, lexamen doit tre rpt, les
anomalies pouvant devenir visibles secondairement.
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Syndromes
Endocardites infectieuses
Index
Endocardite certaine
2 critres majeurs, ou 1 critre majeur + 3 critres mineurs, ou 5 critres mineurs
Endocardite possible
1 critre majeur et 2 critres mineurs, ou 3 critres mineurs
Endocardite exclue
Diagnostic diffrentiel expliquant les signes cliniques dEI, ou disparition des manifestations dEI avec
moins de 4 jours dantibiothrapie
Critres majeurs
Hmocultures positives
Micro-organisme typique dune endocardite, isol dau moins 2 hmocultures :
- Streptococcus viridans, Streptococcus gallolyticus (ex-S. bovis), groupe HACEK, ou
- Staphylococcus aureus communautaire ou entrocoque, en labsence de foyer primitif, ou
Hmocultures positives persistantes, avec un micro-organisme susceptible de causer une EI
Dmonstration de latteinte de lendocarde
chocardiographie montrant 1 ou plusieurs lsions caractristiques dendocardite :
- masse intracardiaque oscillante, appendue sur une valve ou lappareil valvulaire ou sur le trajet dun jet
de rgurgitation ou sur du matriel en labsence dautre explication anatomique, ou
- abcs
- dsinsertion prothtique partielle rcente
- nouveau souffle de rgurgitation valvulaire
Critres mineurs
- Prdisposition : cardiopathie risque ou toxicomanie intraveineuse
- Fivre : 38,0C
- Phnomnes vasculaires : emboles septiques dans un gros tronc artriel, infarctus pulmonaires,
anvrisme mycotique, hmorragie intracrnienne, hmorragies conjonctivales, taches de Janeway
- Phnomnes immunologiques : glomrulonphrite, faux panaris dOsler, taches de Roth,
facteur rhumatode
- Arguments microbiologiques : hmocultures positives (hors dfinition critre majeur )
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Syndromes
Endocardites infectieuses
Index
4. Traitement
Le traitement comporte toujours une antibiothrapie, associe dans 40 50 % des cas une intervention
de remplacement ou de rparation valvulaire. La prise en charge dune EI ncessite laccs un plateau
technique de qualit et la possibilit de recours la chirurgie cardiaque.
4.1. Antibiothrapie
Elle doit tre adapte en fonction du micro-organisme et de sa sensibilit aux antibiotiques (tableaux 4-8).
Tableau 4. Traitement des endocardites streptocoques
Bactrie
Posologie
Allergie la pnicilline
Antibiotique
Dure
Posologie
[PnicillineG
ou Amoxicilline]
ou
[Ceftriaxone
Gentamicine(2)]
12-18 M U/j
100 mg/kg/j
Vancomycine
ou
Teicoplanine
Gentamicine(2)
2 g/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j
6 mg/kg/j
2 semaines de
bithrapie ou
4 semaines de
monothrapie
3 mg/kg/j
Pnicilline G
ou
Amoxicilline
ou
Ceftriaxone
+
Gentamicine(2)
12-18 M U/j
Vancomycine
ou
Teicoplanine
Gentamicine(2)
100 mg/kg/j
2 g/j
30 mg/kg/j
6 mg/kg/j
3 mg/kg/j
2 semaines
de bithrapie
puis
2-4semaines
de
monothrapie
3 mg/kg/j
Pnicilline G
ou
Amoxicilline
+
Gentamicine(2)
24 M U/j
Vancomycine
ou
Teicoplanine
+
Gentamicine(2)
200 mg/kg/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j
6 mg/kg/j
3 mg/kg/j
2 semaines
de bithrapie
puis
2semaines de
monothrapie
Pnicilline G
ou
Amoxicilline
+
Gentamicine(2)
24 M U/j
Vancomycine
ou
Teicoplanine
+
Gentamicine(2)
200 mg/kg/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j
6 mg/kg/j
3 mg/kg/j
2 semaines
de bithrapie
puis
4semaines de
monothrapie
(1) Absence de localisation extracardiaque, volution depuis moins de 3 mois au moment du diagnostic,
absence de traitement chirurgical
(2) Administration possible en une dose unique journalire
(3) Incluant les streptocoques tolrants (CMB/CMI > 32) pour lesquels lamoxicilline est prfrable la pnicilline G
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Syndromes
Endocardites infectieuses
Index
Bactrie
Entrocoques
(E. faecalis,
E. faecium)
sensibles aux
btalactamines
et de bas niveau
de rsistance
la gentamicine
Amoxicilline
+
Gentamicine
E. faecalis
sensible aux
btalactamines
et de haut
niveau de
rsistance la
gentamicine
Amoxicilline
+
Ceftriaxone
Allergie la pnicilline
Posologie
Antibiotique
200 mg/kg/j
3 mg/kg/j
200 mg/kg/j
2 g x 2/j
Dure
Posologie
Vancomycine
ou
Teicoplanine
+
Gentamicine(2)
30 mg/kg/j
Vancomycine
ou
Teicoplanine
30 mg/kg/j
6 mg/kg/j
3 mg/kg/j
4-6semaines
de traitement(1),
dont
2-4semaines
de bithrapie(2)
6 semaines
de traitement
6 mg/kg/j
Bactrie
Allergie la pnicilline
Posologie
Spcialits
Dure
Posologie
200 mg/kg/j
(Cl)oxacilline(3)
Gentamicine(2) 3 mg/kg/j
Staphylocoque
mti-R
Vancomycine(4)
Gentamicine
30 mg/kg/j
3 mg/kg/j
Vancomycine(4) 30 mg/kg/j
Gentamicine(2) 3 mg/kg/j
4-6 semaines
3-5 jours
Vancomycine(4)
Gentamicine
4-6 semaines
3-5 jours
30 mg/kg/j
3 mg/kg/j
(Cl)oxacilline
+ Gentamicine
+ Rifampicine
150 mg/kg/j
3 mg/kg/j
10 mg/kg/j
Staphylocoque
mti-R
Vancomycine(4) 30 mg/kg/j
+ Gentamicine(2) 3 mg/kg/j
+ Rifampicine(3) 10 mg/kg/j
30 mg/kg/j
3 mg/kg/j
10mg/kg/j
6 semaines
(gentamicine
15 j)
Vancomycine(1) 30 mg/kg/j
+ Gentamicine(2) 3 mg/kg/j
+ Rifampicine(3) 10 mg/kg/j
6 semaines
(gentamicine
15 j)
Vancomycine(4)
+ Gentamicine
+ Rifampicine
(1) Alternative : teicoplanine si souche sensible, en maintenant les taux sriques rsiduels entre 20 et 30 mg/l
(2) Sauf si souche rsistante la gentamicine
(3) Si souche rsistante la rifampicine, discuter dassocier la vancomycine un ou deux autres antibiotiques
(4) Alternative : teicoplanine, en maintenant les taux sriques rsiduels entre 20 et 30 mg/l
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Syndromes
Endocardites infectieuses
Index
Antibiotiques
Schma dadministration
Dure (semaines)
12 g/j IV en 4 6 fois
3 mg/kg/j IV
4-6
2
Vancomycine +
Gentamicine +
Rifampicine
6
2
6
Micro-organisme
Commentaires
Brucella
Coxiella burnetii
Bartonella
Tropheryma whipplei
4.3. Surveillance
Elle repose sur le suivi de la courbe thermique, la recherche de la survenue de signes priphriques et de
complications de lendocardite avec lexamen du revtement cutan, la palpation des pouls, lexamen neurologique. Les hmocultures doivent tre poursuivies dans les jours suivant la mise en route du traitement
afin de sassurer quelles deviennent ngatives. Lvolution de la CRP est assez bien corrle au pronostic.
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Syndromes
Endocardites infectieuses
Index
La surveillance porte galement sur ltat cardiaque avec lauscultation quotidienne la recherche dune
modification du souffle dune part, et lapparition de signes dinsuffisance cardiaque dautre part. La surveillance chocardiographique est essentielle pour prciser lvolution des lsions, dans la perspective dune
intervention chirurgicale.
Seule labsence de rechute permet daffirmer la gurison. La surveillance doit tre poursuivie aprs la fin du
traitement avec ralisation dhmocultures au moindre doute.
5. Prvention de lEI
Les rgles dantibioprophylaxie de lEI ont t drastiquement rduites la suite des recommandations europennes de 2009 et ne concernent dsormais que les cardiopathies haut risque (antcdent dEI, prothse
valvulaire et cardiopathies cyanognes), et uniquement en cas de geste bucco-dentaire ncessitant une
manipulation de la gencive ou de la rgion pri-apicale ou une effraction muqueuse.
Laccent est dsormais mis, chez les patients porteurs dune cardiopathie risque, sur les mesures
suivantes :
-- hygine bucco-dentaire (brossage quotidien des dents, consultation dentiste annuelle) ;
-- antisepsie soigneuse des plaies ;
-- limitation des gestes invasifs, mdicaux ou non (tatouages, piercing) ;
-- traitement prcoce de tout foyer infectieux ;
-- consultation prcoce en cas de fivre et prlvements pour hmocultures.
Europennes : Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment
of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of
Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC)
for Infection and Cancer. Eur Heart J. 2009;30:2369-413.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/30/19/2369.full.pdf
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50
Sommaire
Syndromes
Mningites
Index
Mningites
Les mningites sont une inflammation des mninges (espaces sous-arachnodiens), le plus souvent dorigine
infectieuse, bactrienne, virale, fongique ou parasitaire. Les mningites aigus bactriennes, considres en
priorit dans ce chapitre, constituent une urgence mdicale, diagnostique et thrapeutique.
La conduite tenir dpend essentiellement du contexte pidmiologique, de lge du patient et de laccessibilit des moyens diagnostiques.
1. Diagnostic
1.1. Diagnostic positif
Le diagnostic de mningite est typiquement voqu devant :
un syndrome mning associant cphales, vomissements en jet, photophobie et phonophobie, avec
signes dirritation mning lexamen (raideur de nuque, signes de Kernig et Brudzinski) ;
un syndrome infectieux, dapparition brutale ou plus progressive.
Mais ce diagnostic doit galement tre voqu devant toute manifestation neurologique fbrile, la prsentation pouvant tre atypique, notamment chez le sujet g : agitation ou somnolence excessive, trouble de
la conscience, dsorientation, coma, tableau psychiatrique, dlire aigu et convulsions. Le diagnostic est
galement plus difficile en cas dinstallation subaigu, car le syndrome mning peut tre discret.
Chez le nouveau-n et le nourrisson, le diagnostic est plus difficile : trouble du comportement (agitation,
somnolence, refus de lalimentation), prostration, convulsions. La raideur de la nuque est souvent remplace
par une hypotonie ; on recherchera un bombement de la fontanelle en dehors des priodes de pleurs et cris.
Toute suspicion clinique de mningite doit conduire si possible la ralisation dune ponction lombaire en
urgence, de prfrence avant le dbut de lantibiothrapie.
Aprs ralisation du prlvement, les tubes sont achemins sans dlai au laboratoire.
Sont systmatiquement demands :
tude cytologique (10 gouttes) : cellularit et formule leucocytaire,
tude biochimique (10 gouttes) : protinorachie, glycorachie (avec glycmie contemporaine), lactates si
disponibles,
tude microbiologique (20 gouttes) : examen direct aprs coloration de Gram, cultures bactriologique
standard, recherche dantignes solubles mningocoque, pneumocoque, Haemophilus si disponibles.
Si le liquide est clair (cf. paragraphe 2) deux tubes supplmentaires de 20 gouttes sont prlevs pour des
analyses complmentaires guides par le contexte, et le rsultat de la cytologie et de la biochimie du LCR:
encre de Chine et antigne de cryptocoque en fonction du contexte (SIDA) ;
recherche de mycobactries (examen direct, culture, PCR si disponible).
Le diagnostic de mningite est affirm par la prsence dune raction cellulaire (>5lments/mm3) dans le
liquide cphalo-rachidien.
Lorsque les examens de laboratoire ne sont pas disponibles, le diagnostic de mningite est clinique. En
contexte pidmique, les 20 30 premiers cas tant prouvs, une confirmation microbiologique des cas
suivants nest pas ncessaire (tableau 1). En labsence de syndrome mning, la prudence reste de mise
pour ne pas mconnatre une autre infection tropisme neuromning de traitement spcifique (paludisme).
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Sommaire
Syndromes
Mningites
Index
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Sommaire
Syndromes
Mningites
Index
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Syndromes
Mningites
Index
Les pidmies touchent plus particulirement, pendant la saison sche, la ceinture de la mningite dite
de Lapeyssonnie, zone qui stend de lthiopie au Sngal, et compte plus de 400000millions dhabitants
(figure1). La ltalit se situe autour de 10% dans ces rgions.
Figure 1. Ceinture de Lapeyssonnie
Le tableau clinique est franc, la prsence dun purpura est trs vocatrice.
En contexte dpidmie, 90 95% des cas de mningite sont lis au mningocoque, la mise en place dun
traitement prsomptif visant le mningocoque est indiqu devant tout nouveau cas de mningite. La mise
en place dune vaccination AC ou ACW chez ladulte et lenfant de plus de 2 ans constitue une urgence de
sant publique.
Pneumocoque
Aprs le mningocoque, S. pneumoniae, diplocoque Gram positif, est le deuxime pathogne responsable
de mningites bactriennes.
Il touche avec prdilection lenfant de moins de un an, mais peut se rencontrer tout ge, le plus souvent
sur des terrains risque (infections ORL, antcdent de traumatisme crnien, alcoolisme, splnectomie,
drpanocytose).
La ltalit, leve en zone tropicale, peut atteindre 50 %.
Haemophilus influenzae
Dans les pays nayant pas mis en place la vaccination Hib chez le nourrisson, H. influenzae, bacille Gram ngatif,
reste lune des causes majeures de mningite chez lenfant de moins de 5 ans. La mningite H.influenzae
est exceptionnelle en dehors de cette tranche dge.
La mortalit est l encore trs leve, aux alentours de 50 %.
Listeria monocytogenes
L. monocytogenes, bacille Gram positif, touche surtout le sujet g ou limmunodprim. La listriose est
exceptionnelle en Afrique.
Le tableau typique est celui de la rhombencphalite avec signes datteinte du tronc crbral, en particulier
paralysie des nerfs crniens.
Laspect du LCR est variable, purulent ou clair, typiquement formule panache.
Cas particulier des infections materno-ftales
Chez lenfant de moins de 2 mois, les tiologies des mningites sont domines par Streptococcus agalactiae(B),
habituellement sensible lampicilline, et les entrobactries, sensibles aux C3G.
335
50
Sommaire
Syndromes
Mningites
Index
< 2 mois
S. agalactiae
S. pyogenes
Entrobactries
2-23 mois
S. pneumoniae
H. influenzae
N. meningitidis
Entrobactries
2-4 ans
S. pneumoniae
H. influenzae
N. meningitidis
5-14 ans
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
> 14 ans
N. meningitidis
S. pneumoniae
Tableau 4. Mningites purulentes : orientation tiologique
Bactrie
Clinique
LCR
N. meningitidis
Saison sche
Epidmie
Dbut brutal
Purpura
S. pneumoniae
Polynuclose marque,
hyperprotinorachie et hypoglycorachie
marques
Examen direct positif dans 90% des
cas
H. influenzae
L. monocytogenes
336
50
Sommaire
Syndromes
Mningites
Index
337
50
Sommaire
Syndromes
Mningites
Index
Prsence dosinophiles
Une mningite liquide clair avec osinophilie dfinit la mningite osinophiles, dont le spectre tiologique
est domin par les parasitoses. Elles sont exceptionnelles.
En fonction de la zone gographique et des signes cliniques, pourront tre voques :
une angiostrongylodose (endmique dans le Pacifique, le sud-est asiatique et lOcan Indien ; consommation
de mollusques ou de crustacs; tableaux de mningo-encphalite ou de mningo-radiculite) ;
une neurocysticercose (endmique en zone tropicale ; maladie du pril fcal ; tableaux de mningoencphalite, ou de dficit neurologique focal, convulsions frquentes) ;
une paragonimose (Asie, Afrique, Amrique du sud ; consommation de mollusques et crustacs ; tableaux
de mningo-encphalite ou datteinte mdullaire) ;
une gnathostomose (Asie du sud-est ; consommation de poissons ; tableaux neurologiques focaux) ;
plus rarement, les schistosomoses peuvent tre responsables de mylite avec raction mninge cellules
osinophiles ;
une distomatose ou une toxocarose sont possibles.
Le diagnostic tiologique repose sur lpidmiologie, le tableau clinique, limagerie (crbrale ou mdullaire)
et les srologies spcifiques.
2. Conduite tenir
2.1. En structure de niveau 2 ou 3
Les moyens diagnostiques, notamment la ponction lombaire, sont accessibles. La conduite tenir est
guide par la clinique (signes de gravit, ge, lments dorientation tiologique) et lanalyse du LCR.
Selon laspect du LCR (figures 2-4) :
-- LCR trouble ou eau de riz : il sagit dune mningite purulente prsume bactrienne. Lantibiothrapie,
comprenant au moins une cphalosporine de 3e gnration (C3G) doit tre dbute en urgence. Le traitement adjuvant par dexamthasone, recommand dans les pays industrialiss en dehors de la priode
nonatale, fait lobjet de controverses dans les pays en dveloppement. Son utilisation doit tre discute
au cas par cas, en fonction de lpidmiologie locale (prvalence du VIH), de la prsentation clinique, et
des donnes actualises de la littrature.
-- LCR clair et associ un purpura : il faut dbuter lantibiothrapie par une C3G en urgence.
-- LCR clair sans purpura : en prsence de signes dencphalite, la conduite tenir rejoint celle des mningoencphalites. Dans le cas contraire, la biochimie du LCR permet dorienter le diagnostic tiologique.
-- LCR hmorragique : en dehors dune PL traumatique (rapport hmaties/leucocytes <1000), il sagit dune
hmorragie mninge. Le LCR sera toujours mis en culture car il peut sagir dune mningite bactrienne.
338
50
Sommaire
Syndromes
Mningites
Index
Syndrome
mning fbrile
Oui
Purpura ? Choc ?
C3G
Non
Oui
Signes de localisation ?
C3G
TDM crbral
Non
Non
Effet de masse ?
Ponction lombaire
Liquide purulent/trouble
Liquide clair
Cf figure 3
Cf figure 4
339
50
Sommaire
Syndromes
Mningites
Index
Liquide trouble
C3G
Mningite purulente
Signes de gravit
Non
C3G
Oui
Amoxicilline + C3G
Diplocoques
Gram+
Diplocoques
Gram-
Bacilles
Gram-
Bacilles
Gram+
Pneumocoque
Mningocoque
Haemophilus
Listeria
C3G
C3G
C3G
Amoxicilline
gentamicine
Ou
cotrimoxazole
340
50
Sommaire
Syndromes
Mningites
Index
Purpura ?
Oui
C3G
Non
Signes
dencphalite ?
Oui
Cf chapitre
spcifique
Non
Cellularit
Normale
Prdominance de PNN
Panache
Mningisme
Mningococcmie au dbut
Mningite cryptocoque
au cours du SIDA
Mningite bactrienne
dont listeria (terrain)
Mningite entrovirus
Eosinophiles
C3G +/- amoxicilline +/- gentamicine
En fonction du terrain, de la bactriologie
du LCR et des hmocultures
Neurocysticercose
Angiostrongylodose
Paragonimose
Gnathostomose
Lymphocytaire
Glycorachie
Abaisse
Normale
Protinorachie
Tuberculose
Listeria
Cryptocoque
> 1g/L
< 1g/L
HSV
La figure ci-dessus donne les grandes lignes de la conduite tenir en premire intention.
Les dures de traitement, posologies et alternatives thrapeutiques sont dtailles ci-aprs.
341
50
Sommaire
Syndromes
Mningites
Index
Mningite mningocoque
Le mningocoque est le plus souvent sensible aux -lactamines et au chloramphnicol. La rsistance aux
pnicillines du groupe A, de prvalence variable en fonction des rgions du monde, est possible, par le biais
de la scrtion dune pnicillinase ou dune modification des PLPs.
Les traitements de premire intention sont :
la ceftriaxone la dose de 100 mg/kg/j IM ou IV, ou le cfotaxime 200mg/kg/j IV. La dure classique de
traitement est de 5 7 jours, mais un traitement court (1 injection J0, ventuellement rpte J2 en
cas dvolution modrment favorable) est possible, et recommand par lOMS en situation pidmique;
le chloramphnicol en suspension huileuse la dose de 100 mg/kg/j IM. Cest le mdicament de choix en
priode pidmique dans les centres de sant priphriques, en raison de son faible cot et de son efficacit en dose unique (injection rpte J2 en cas dvolution insuffisamment favorable). En cas de contreindication (femme enceinte ou allaitante, enfant de moins de 2 mois), la ceftriaxone lui sera prfre;
lamoxicilline ou lampicilline la dose de 200 mg/kg/j en 4 6 injections, peut galement tre propose,
mais la possibilit de rsistance, et le schma thrapeutique, peu adapt lexercice en zone tropiclae, en
font une thrapeutique de deuxime intention.
Mningite pneumocoque
Le traitement repose en premire intention sur la ceftriaxone la dose de 100 mg/kg/j ou le cfotaxime
la dose de 200 300mg/kg/j pendant 10 14 jours (au moins 5 jours recommandation OMS).
Lamoxicilline la dose de 200 mg/kg/j en 4 6 injections pendant 14 jours a longtemps constitu le
traitement de rfrence, et peut constituer une alternative aux C3G en labsence de rsistance documente
ou suspecte.
Mningite Haemophilus influenzae
Le traitement repose en premire intention sur la ceftriaxone la dose de 100mg/kg/j ou le cfotaxime la
dose de 200mg/kg/j pendant 5 7 jours.
La scrtion frquente dune pnicillinase rend peu prudente lutilisation des pnicillines du groupe A.
Mningite Listeria
La listeria est naturellement rsistant aux C3G.
Le traitement repose sur lamoxicilline la dose de 200mg/kg/j pendant 21 jours, associe la gentamicine
la dose de 3 5mg/kg/j pendant les 7 premiers jours de traitement. Le cotrimoxazole IV est une alternative
possible.
Cas particuliers des infections materno-ftales (entrobactries, Streptococcus agalactiae)
Le traitement repose :
pour les mningites Streptococcus agalactiae (B) sur lamoxicilline la dose de 200mg/kg/j pendant 21jours;
pour les mningites entrobactries, E.coli en tte, sur la ceftriaxone la dose de 100 mg/kg/j ou le
cfotaxime la dose de 200mg/kg/j pendant 7 21 jours (recommandation OMS : 7 jours) associe la
gentamicine la dose de 3 5mg/kg/j les deux premiers jours de traitement.
342
50
Sommaire
Syndromes
Mningites
Index
Traitement adapt
lge du patient
et lagent pathogne
le plus probable
(tableau 5)
En priode pidmique
Traitement adapt
lge du patient
et lagent pathogne
le plus probable
(tableau 5)
Mningocoque
= agent le plus probable
Traitement probabiliste
par chloramphnicol huileux
Ou ceftriaxone dose unique IM
(tableau 6)
Tableau 5. Traitement de la mningite en fonction de lge et hors priode pidmique en structure de niveau 1
Age
Causes principales
Traitement
Surveillance
< 2 mois
S. agalactiae
S. pyogenes
Entrobactries
Ceftriaxone 100mg/kg/j IM ou
IV pendant 7jours
2-23 mois
S. pneumoniae
S. influenzae
N. meningitidis
Entrobactries
Ceftriaxone 100mg/kg/j IM ou
IV pendant 5jours
2-4 ans
S. pneumoniae
S. influenzae
N. meningitidis
Ceftriaxone 100mg/kg/j IM ou
IV pendant 5jours
Refaire un bilan
clinique au bout de 24,
36 et 48heures.
Evacuer la malade :
-- en cas de coma ou de
convulsions rptes
-- sil ny a pas
damlioration
au bout de 48heures
5-14 ans
S. pneumoniae
N. meningitidis
Ceftriaxone 100mg/kg/j IM ou
IV pendant 5jours
> 14 ans
S. pneumoniae
N. meningitidis
Ceftriaxone 2g/j IM ou IV
pendant 5jours
343
50
Sommaire
Syndromes
Mningites
Index
Age
Causes principales
Surveillance
2-4 ans
S. pneumoniae
S. influenzae
N. meningitidis
Ceftriaxone 100mg/kg IM
ou chloramphnicol huileux
100mg/kg IM
5-14 ans
N. meningitidis
(S.pneumoniae)
Ceftriaxone 100mg/kg
ou chloramphnicol huileux
100mg/kg
> 14 ans
N. meningitidis
(S.pneumoniae)
Ceftriaxone 100mg/kg ou
chloramphnicol huileux
100mg/kg (maximum 3g)
Surveillance au bout de 24
et 48 heures
En cas de traitement par
ceftriaxone :
-- si pas damlioration
au bout de 24 h, refaire
1injection de ceftriaxone
100 mg/kg
-- si pas damlioration
au bout de 24h,
poursuivre le traitement
par ceftriaxone pendant
5jours et vacuer
En cas de traitement par
chloramphnicol huileux,
si pas damlioration
au bout de 24h,
refaire 1injection de
chloramphnicol huileux
100mg/kg et vacuer
344
51
Sommaire
Syndromes
Mningo-encphalites
Index
Mningo-encphalites
Une mningo-encphalite est une inflammation crbro-mninge, le plus souvent dorigine infectieuse.
Le spectre des tiologies, vaste, impose une dmarche diagnostique rigoureuse ne devant pas retarder le
traitement anti-infectieux probabiliste de cette urgence clinique.
1. Diagnostic
1.1. Diagnostic positif
Une mningo-encphalite doit tre voque devant :
tout tableau fbrile ou subfbrile ;
associ :
-- une atteinte de lencphale :
-- troubles du comportement, confusion ;
-- troubles de conscience, allant de lobnubilation au coma ;
-- comitialit ;
-- signes dficitaires ;
-- et une irritation mninge, souvent au second plan (cphales, raideur de nuque, photo-phono-phobie),
parfois absente cliniquement.
Les tableaux atypiques, torpides, sont possibles, notamment chez le sujet g.
La ponction lombaire met le plus souvent en vidence une pliocytose (> 5 lments/mm3) plus ou moins
associe une hyperprotinorachie, mais elle peut tre normale au dbut de lvolution. En dehors de signes
de focalisation, de convulsions, ou dun coma, elle doit tre ralise en urgence avant ralisation de limagerie
crbrale (scanner inject, ou IRM si disponible).
345
51
Sommaire
Syndromes
Mningo-encphalites
Index
Virus
Virus du groupe Herps (HSV, VZV, EBV, CMV), entrovirus, rougeole, oreillons, rubole, VIH, grippe,
arbovirus (fivre de la valle du Rift, West-Nile, dengue, encphalite japonaise, autres encphalites
rgionales), fivres hmorragiques (Lassa, Ebola, Marburg), rage
Bactries
Tuberculose, listriose, rickettsioses, syphilis, brucelloses, leptospiroses, borrlioses, Chlamydia,
Mycoplasma, Nocardia, Actinomyces
Parasites
Trypanosoma gambiense, T. rhodesiense, T. cruzi, Toxoplasma gondii, Taenia solium, Echinococcus,
Entamoeba histolytica, Naegleria, Acanthamoeba, Strongyloides stercoralis, Loa-loa, Toxocara,
Schistosoma
Mycoses
Cryptococcus, Histoplasma, Candida, Aspergillus, zygomyctes
Linterrogatoire du patient et/ou de son entourage prcise :
les antcdents : VIH, diabte, thylisme, autres causes dimmunodpression ;
la notion de contage (contexte pidmique, piqre dinsectes, contact avec des animaux, notamment
risque de rage, contage tuberculeux, exposition sexuelle risque) ;
lvolution des symptmes (brutale ou progressive) qui a forte valeur dorientation diagnostique (dbut brutal des encphalites virales) ; dbut progressif des encphalites tuberculeuses et fongiques.
Lexamen clinique permet de prciser :
la prsence de signes neurologiques dorientation (hallucinations de lencphalite herptique, atteinte des
paires crniennes dans la tuberculose et la listriose, hydrophobie caractristique de la rage) ;
lexistence de signes extra-neurologiques daccompagnement :
-- ruption cutane (rougeole, rubole, VZV, arboviroses, cryptococcose, histoplasmose) ;
-- adnopathies (infection VIH, trypanosomose, tuberculose) ;
-- atteinte pulmonaire (mycoplasme, tuberculose, cryptococcose) ;
-- altration de ltat gnral (tuberculose, SIDA).
346
51
Sommaire
Syndromes
Mningo-encphalites
Index
Lanalyse du LCR (tableau 2) comprend lanalyse cyto-bactriologique standard avec biochimie (protinorachie, et surtout glycorachie, pouvant avoir une bonne valeur dorientation diagnostique). La PCR HSV et
VZV est dune grande aide si elle est disponible, de mme que la PCR mycobactries, plus sensible que les
cultures classiques.
Tableau 2. Mningo-encphalites : orientation en fonction de lanalyse du LCR
347
51
Sommaire
Syndromes
Mningo-encphalites
Index
2. Conduite tenir
2.1. En structure de niveau 1
La conduite tenir tant diagnostique que thrapeutique dpend du contexte pidmiologique (zone dendmie
palustre ?) et de la disponibilit de moyens diagnostiques.
Dans un centre priphrique, en labsence de possibilit de raliser une ponction lombaire, ou des examens
biologiques simples, la distinction entre mningite purulente et mningo-encphalite devient trs thorique.
Dans ces circonstances, hors contexte pidmique, tout syndrome associant fivre et tableau dencphalite
doit faire prescrire un traitement anti-infectieux large comportant :
ceftriaxone IV (100 mg/kg/j chez lenfant, 2 g/j chez ladulte) pour une dure de 5 jours (7 jours chez lenfant
de moins de 2 ans) ;
aciclovir IV (15 mg/kg/8h en perfusion lente) pour une dure de 14 21 jours ;
amoxicilline initialement IV (50 mg/kg/6h) pour une dure de 21 jours en cas darguments pour une listriose;
quinine IV (dose de charge de 16 mg/kg puis 8 mg/kg/8h dans srum glucos) pour une dure de 7jours
en zone dendmie palustre.
Un traitement antituberculeux doit tre discut si le tableau est vocateur (volution subaigu, immunodpression connue, altration de ltat gnral, atteinte respiratoire).
Le patient doit si possible tre adress demble dans une structure de niveau 2 ou 3. Ce transfert est
formellement indiqu en cas dvolution dfavorable 48 heures (persistance de la fivre, convulsions,
signes focaux) ou en labsence de moyens thrapeutiques adapts.
348
51
Sommaire
Syndromes
Mningo-encphalites
Index
Purpura ?
Mningite
bactrienne ?
Ceftriaxone IV
Non
Zone
dendmie
palustre ?
Non
Oui
Quinine IV
Positive
Recherche
de paludisme
Ngative x 2
Signes focaux,
coma,
convulsions
Oui
Imagerie crbrale
Anormale
Abcs ?
Normale
Ponction lombaire
Examen direct
Traitement
de la cause
Positif
Antibiothrapie cible
Prdominance de PNN
Formule panache
Formule lymphocytaire
Mningite bactrienne
Entrovirus
Listeria
Entrovirus
Ceftriaxone IV
+/- amoxicilline IV
Amoxicilline IV
Amoxicilline IV
Aciclovir IV
+/- quadrithrapie
antituberculeuse
Ngatif
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52
Sommaire
Syndromes
Infections oculaires
Index
Infections oculaires
1. Les infections oculaires en milieu tropical
Trois types dinfections oculaires se rencontrent en milieu tropical :
-- des infections oculaires spcifiques, qui ne se rencontrent que dans cet environnement. Il sagit essentiellement du trachome et de lonchocercose, deux maladies qui peuvent voluer vers des complications
graves, cause de ccit bilatrale. Cest essentiellement ces deux maladies qui seront dveloppes dans
ce chapitre ;
-- des infections oculaires dorigine bactrienne, virale ou mycosique qui se rencontrent partout dans le
monde, et qui peuvent tre vues des stades tardifs l o laccs aux soins est tardif ou dficient. Il sagit
par exemple de la conjonctivite no natale, des kratoconjonctivites virales pidmiques, des ulcres cornens graves, des complications oculaires de la rougeole ;
-- des infections oculaires qui font partie dune maladie infectieuse en tant que localisation particulire, au niveau
de lil, comme cest le cas par exemple du VIH/SIDA, de la tuberculose, de la lpre, de la candidose et
de nombreuses parasitoses telles que la loase, la toxoplasmose, la toxocarose, les migrations larvaires et
les impasses parasitaires (cysticercose). La prise en charge des manifestations oculaires se confond avec
celle de la maladie responsable, mme si un traitement chirurgical peut savrer ncessaire. En tout tat de
cause ces maladies ne sinscrivent pas dans un syndrome dinfection oculaire.
Les infections oculaires peuvent tre dorigine bactrienne, virale, mycosique ou parasitaire.
Sur le plan clinique, le syndrome dinfection oculaire est celui des conjonctivites et kratoconjonctivites bactriennes ou virales. Il est caractris par une sensation de brlure et/ou de corps tranger. Des scrtions
muqueuses ou purulentes sont observes sur les cils et dans le cul de sac conjonctival, les conjonctives
palpbrales et bulbaires sont hyperhmies. Lacuit visuelle peut tre diminue, ce qui reprsente un critre
de gravit.
En rgle gnrale, la prise en charge consiste en linstillation dun collyre antibiotique. En labsence damlioration aprs cinq jours de traitement, ou bien en cas de diminution de lacuit visuelle, le patient doit tre
adress un service spcialis.
2. Le trachome
Selon la dfinition de lOMS, le trachome est une krato-conjonctivite transmissible, due Chlamydia trachomatis,
dvolution gnralement chronique, caractrise par la formation de follicules, une hyperplasie papillaire, un
pannus cornen, et entranant des lsions cicatricielles typiques.
Autrefois rpandu dans le monde entier, le trachome ne pose plus de problme de sant publique que
dans les pays les plus dfavoriss, notamment en Afrique sahlienne. Ainsi, toujours selon lOMS, il y aurait
quelque 40 millions de cas actifs et environ 2 millions de personnes sont aveugles cause du trachome dans
le monde. A cet gard, le trachome reste la premire cause de ccit dorigine infectieuse.
Cest travers le dveloppement conomique et social que lendmie trachomateuse recule. A linverse,
l o pour des raisons politiques ou conomiques les conditions dhygine se dgradent, de nouvelles
poches de trachome sont susceptibles dapparatre ou de stendre.
Du fait de son histoire naturelle, le risque de contagion pour un migrant peut tre considr comme nul.
2.1. pidmiologie
La distribution gographique du trachome nest pas homogne, mme si, globalement, elle correspond
la ceinture de pauvret du globe. En zone dendmie la situation peut tre extrmement contraste dun
village lautre : on peut observer des villages o la prvalence dpasse 30% alors que dans dautres, trs
proches, le trachome est quasiment absent. Malgr certains progrs, ces poches pidmiologiques se
350
52
Sommaire
Syndromes
Infections oculaires
Index
rencontrent dans une aire qui englobe lAfrique du Nord, lAfrique subtropicale, le Moyen-Orient, le souscontinent indien, lAsie du nord-est, lAustralie, certaines les du Pacifique et lAmrique latine (figure 1).
Lurbanisation fait gnralement reculer le trachome. Au contraire les quartiers dfavoriss et les bidonvilles,
au mme titre que les camps de rfugis, constituent gnralement des foyers trs actifs. Seule une investigation pidmiologique est donc susceptible de mettre en vidence le problme que peut poser le trachome
dans une rgion : les trachomateux, appartenant aux couches les plus dfavorises de la population, ne
viennent gure consulter. Mme les complications graves sont souvent considres comme faisant partie
de lordre normal des choses.
La distribution du trachome dans la population varie en fonction de la prvalence : plus la maladie est rpandue et svre, plus elle dbute tt. Dans les communauts les plus srieusement touches, la plupart des
enfants sont infects ds lge dun ou deux ans. Ils constituent donc un rservoir dautant plus vaste quils
reprsentent une proportion importante de la population. Dans les communauts moins atteintes lapparition
de la maladie se fait gnralement plus tardivement et son volution est souvent moins grave.
Figure 1. Rpartition du trachome (OMS 2010)
351
52
Sommaire
Syndromes
Infections oculaires
Index
2.1.2. Transmission
La contamination et les rinfections entre enfants se font par plusieurs voies : essentiellement les mains
aussi le linge sale et les scrtions rhinopharynges. Les mouches spcifiquement Musca sorbens qui se
nourrit des scrtions oculaires peuvent jouer le rle de transmetteurs passifs.
2.2. Physiopathologie
Linfection par Chlamydia trachomatis est limite aux cellules pithliales. La rponse immunitaire humorale
est peu importante et se traduit par lapparition danticorps dans le srum et dans les larmes. Limmunit
cellulaire est marque par la formation, dans la couche sous pithliale de la conjonctive, de follicules lymphodes et dinfiltrats de plasmocytes, de lymphocytes et de macrophages contenant des corps lmentaires trachomateux. Lpithlium conjonctival samincit et les cellules mucus disparaissent, ce qui rend
lil trachomateux plus sensible aux infections. Cette raction immunitaire cellulaire (o prdominent les
lymphocytes T), puis la ncrose des centres germinatifs lymphocytaires sont responsables de la raction
cicatricielle du tissu conjonctif aboutissant une dformation de la paupire (trichiasis). La fibrose, volutive,
est favorise par les rinfections.
Les exprimentations animales ont montr quune inoculation isole ne provoque quun trachome bnin,
gurissant rapidement, spontanment et sans squelles. A linverse il faut de multiples r infestations par
C.trachomatis pour que sinstalle une inflammation trachomateuse svre, potentiellement ccitante.
Linflammation trachomateuse, en milieu hyper endmique, persistera quelques annes avant dvoluer vers
la cicatrisation qui pourra se faire selon deux modalits :
-- soit linflammation est reste modre et lvolution se fera vers la gurison spontane, au prix de quelques
cicatrices conjonctivales minimes, sans consquences fonctionnelles, cest le trachome cicatriciel bnin ;
-- soit linflammation conjonctivale t intense et prolonge : la cicatrisation pourra alors dpasser son but
et entraner une fibrose rtractile de la paupire suprieure. Il sagit alors dun trachome cicatriciel grave,
352
52
Sommaire
Syndromes
Infections oculaires
Index
2.4. Symptomatologie
Au cours de la phase inflammatoire cest--dire dans lenfance les signes fonctionnels sont discrets :
gne oculaire, picotements, sensation de sable dans les yeux. A lge adulte, se dveloppe un syndrome de
scheresse oculaire, responsable dune gne chronique importante. Lorsquil existe un entropion-trichiasis
associ, on note un larmoiement et une photophobie. La baisse dacuit visuelle, souvent bilatrale, est tardive, contemporaine de lopacification du centre de la corne.
Lexamen clinique se fait aprs retournement de la paupire suprieure. A ltat normal la conjonctive tarsale
est parcourue par un rseau vasculaire vertical, parfaitement visible travers une muqueuse mince et lisse.
Le Trachome Inflammatoire, encore appel trachome actif ou floride, est caractris par la prsence de trois
signes trs vocateurs : les papilles, les follicules et le pannus.
-- Lhyperplasie papillaire se prsente comme un semis de points rouges microscopiques. La conjonctive est
dmateuse et cet paississement estompe plus ou moins le rseau vasculaire sous-jacent.
-- Les follicules sont des formations sphriques, translucides, jauntres, de la taille dune tte dpingle soit
environ 0,5 mm de diamtre. A la pression ils clatent en librant un liquide glatineux (photo 3).
-- Le pannus cornen, est constitu dun voile opalescent et vascularis qui descend du limbe suprieur vers
le centre de la corne.
Photo 3. Hyperplasie papillaire + Follicules
353
52
Sommaire
Syndromes
Infections oculaires
Index
Dans le Trachome Cicatriciel il ny a plus ni follicules ni papilles ; par contre la conjonctive tarsale suprieure
est parcourue de cicatrices linaires plus ou moins ramifies qui convergent vers le bord libre de la paupire en dterminant un sillon : ligne dArlt (photo 4). Le tarse est dform, bossel, parfois recouvert de
concrtions jauntres. Lorsque la rtraction cicatricielle est intense il se formera un entropion-trichiasis avec
dformation de la paupire suprieure en accent circonflexe et dviation des cils vers le globe oculaire
(photo 5).
Photo 4. Cicatrices stellaires et linaires
(ligne dArlt)
Photo 5. Entropion-trichiasis
trachomateux
Au niveau de la corne la cicatrisation du pannus laisse une opacit en croissant de lune ou des opacits
brunes, rondes, en pointill au niveau du limbe. Dans les formes graves, notamment lorsque il existe un
entropion-trichiasis, lopacification cornenne peut tre trs tendue et affecter laxe visuel. Au stade ultime
la corne devient opaque, blanche, irrgulire, sche, ralisant laspect classique dil de statue (photo 6).
Photo 6. il de statue
2.5. Classification
Plusieurs systmes de classification ont t proposs. A lheure actuelle cest la codification simplifie,
recommande par lOMS, qui est la plus utilise en raison de sa simplicit et de sa reproductibilit. Elle
reprsente aussi une aide efficace au diagnostic clinique.
Cette mthode consiste simplement noter la prsence ou labsence de 5 signes, indpendamment les uns
des autres :
354
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Sommaire
Syndromes
Infections oculaires
Index
- TF : inflammation trachomateuse folliculaire : prsence dau moins 5 follicules au niveau des 2/3
infrieurs de la conjonctive tarsale suprieure.
Les follicules proches du cul-de-sac conjonctival, non pathognomoniques, ne sont pas pris en
considration (photo 7).
- TI : inflammation trachomateuse intense : paississement inflammatoire prononc de la conjonctive tarsale (papilles) tel que plus de la moiti des
vaisseaux conjonctivaux profonds sont rendus
invisibles (photo 8).
Photo 7. Stade TF
Photo 8. Stade TI
Photo 9. Stade TS
-C
O : opacit cornenne : une partie au moins du bord de la pupille apparat trouble travers la zone
opaque (photo 11).
Photo 11. Stade CO
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Syndromes
Infections oculaires
Index
Plusieurs signes peuvent coexister chez un mme patient : par exemple TF+TS chez un trachomateux prsentant un dbut de cicatrisation conjonctivale. Il ne sagit donc pas dune classification au sens strict du
terme, mais plutt dun systme de cotation permettant danalyser la situation pidmiologique au sein
dune communaut. Le taux de Trachome inflammatoire Folliculaire (TF) renseigne sur le potentiel de transmission du trachome alors que le taux de Trachome inflammatoire Intense (TI) permet dvaluer le risque
dvolution vers la ccit. Des critres ont t tablis pour dfinir les niveaux dendmie et le type dintervention ncessaire.
2.6. Diagnostic
Le diagnostic clinique est gnralement vident en zone dendmie. Dans les cas isols ou douteux, le diagnostic de trachome sera retenu sil existe au moins deux des quatre signes suivants :
-- follicules sur la conjonctive tarsale suprieure ;
-- follicules limbiques ou leurs squelles ;
-- pannus vasculaire au niveau du limbe suprieur ;
-- cicatrisation conjonctivale caractristique.
Le diagnostic biologique, par PCR, nest utilis qu des fins de recherche. Il est noter que la corrlation
entre les rsultats biologiques et lexamen clinique nest pas parfaite. En effet les follicules napparaissent
pas immdiatement aprs linfection et ne rgressent que lentement aprs son limination.
2.7. Traitement
2.7.1. Trachome inflammatoire
A lchelle individuelle, deux schmas thrapeutiques existent :
-- soit collyre azithromycine 1 %, deux fois par jour pendant trois jours ;
-- soit azithromycine, per os en prise unique la dose de 20 mg/kg.
Ces schmas thrapeutiques ont remplac la chlorttracycline pommade 1 %, tous les jours pendant
6semaines.
En zone dendmie, le traitement sera appliqu en fonction de la situation pidmiologique, mesure chez
les enfants de 1 10 ans :
-- si la prvalence de TF est suprieure ou gale 10 % on procdera un traitement de masse annuel (toute
la population est traite), renouveler au moins pendant trois ans. Une nouvelle enqute sera ralise pour
dterminer si le traitement de masse doit tre continu ou non ;
-- si la prvalence de TF est infrieure 10 % mais suprieure ou gale 5 % on procdera un traitement
cibl des familles o il existe au moins un cas de TF ;
-- si la prvalence de TF est infrieure 5 % le trachome actif peut tre considr comme limin. Seule une
surveillance simpose.
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Syndromes
Infections oculaires
Index
Malgr plusieurs tentatives, aucun vaccin nest actuellement au point pour prvenir le trachome.
Cest donc lapproche communautaire qui est utilise pour prvenir le trachome ccitant et lliminer terme
en tant que problme de sant publique.
Celle-ci, dveloppe par lOMS, est connue sous lacronyme de CHANCE . Cette approche combine :
-- la CHirurgie du trichiasis,
-- lAntibiothrapie des cas de trachome inflammatoire,
-- la promotion de lhygine individuelle (Nettoyage du visage),
-- les Changements de lEnvironnement pour une meilleure hygine collective, notamment travers la
gestion des dchets et lapprovisionnement en eau.
Du fait de leur nature, ces actions ncessitent non seulement une vritable coopration entre les diffrents
secteurs (sant, eau, assainissement, ducation) mais aussi une participation active et prolonge de la
part des populations concernes.
La mise en place de cette stratgie est coordonne lchelle internationale par lAlliance OMS pour
llimination du trachome ccitant dici 2020 mieux connue sous son acronyme GET 2020 . Cette alliance
bnficie dun don dantibiotique (azithromycine), mis disposition des pays o le trachome est endmique
par lInternational Trachoma Initiative, ainsi que du soutien dune coalition dONG spcialises qui collaborent
troitement avec le programme de Maladies Tropicales Ngliges (voir le chapitre Priorits en infectiologie
tropicale ).
357
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Syndromes
Infections oculaires
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comme par exemple la mise en position tte baisse ou bien le massage du globe oculaire. Les microfilaires mortes peuvent aussi saccumuler dans la partie infrieure de langle irido-cornen, formant un
pseudo-hypopion onchocerquien.
3.4. Uvites
Les atteintes inflammatoires peuvent affecter toutes les parties du tissu uval, entrainant des uvites antrieures (irido-cyclites), intermdiaires et/ou postrieures. Ces uvites, souvent torpides, nont pas de caractristiques cliniques spcifiques et sont gnratrices de complications telles que le glaucome secondaire et
la cataracte.
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Syndromes
Infections oculaires
Index
La conjonctivite nonatale Chlamydia est plus tardive (du cinquime au quatorzime jour). Les scrtions
sont moins abondantes mais des fausses membranes conjonctivales peuvent se former sur la conjonctive
la deuxime semaine en labsence de traitement.
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Syndromes
Infections oculaires
Index
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Syndromes
Infections oculaires
Index
Seul lexamen spcialis au biomicroscope peut permettre de faire des hypothses quant la nature de
lagent infectieux.
Lvolution se fait vers la gurison spontane ou bien vers une extension progressive de lulcration aussi
bien en superficie quen profondeur qui laissera en cicatrisant une opacit cornenne partielle ou totale. Au
pire, lulcre cornen aboutit la perforation de lil. Lintrieur de lil peut aussi devenir infect, formant
ainsi une endophtalmie (photo 19).
Photo 19. Endophtalmie Pseudomonas
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Syndromes
Infections oculaires
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Compte tenu de la gravit potentielle des ulcres cornens, lvacuation des patients vers un centre spcialis simpose. La prise en charge comprendra lidentification du ou des agents responsable et linstauration
dun traitement spcifique. En attendant les rsultats une association de collyres renforcs type TGV
(ticarcilline, gentalline, vancomycine) est instille toutes les heures pendant une priode de 3 5 jours.
Un relais par des antibiotiques adapts lantibiogramme est entrepris si un germe est identifi. Une antibiothrapie gnrale est prescrite en cas dendophtalmie et/ou de perforation cornenne. Des injections
intravitrennes peuvent tre ralises en cas dendophtalmie. Un traitement chirurgical type de greffe de
membrane amniotique ou de greffe de corne chaud est indiqu en cas de perforation ou en cas dun
mauvais contrle de linfection malgr un traitement mdical maximum.
En cas de kratite mycosique, des prparations extemporanes de collyre lconazole, au flucanozole ou
litraconazole peuvent tre instilles toutes les heures (voir le chapitre Antifongiques ). En labsence de
ces traitements, la chlorhexidine 0,2 % peut tre utilise. Les kratites Acanthamba rpondent des
traitements trs prolongs de propamidine isethionate et dans une moindre mesure de chlorhexidine 0,2%
(voir le chapitre Antiseptiques et dsinfectants ).
Plusieurs mcanismes pouvant intervenir simultanment, il est souvent impossible de dterminer la part
de responsabilit qui revient chacun deux. De toute faon, quel que soit le mcanisme prpondrant, le
rsultat est le mme, sous forme dune ulcration cornenne pouvant voluer trs rapidement vers la perte
dun ou des deux yeux.
Le traitement sera donc surtout efficace sil est prventif. Il repose sur linstillation dun collyre antiseptique
en cas de catarrhe simple ou de collyre antibiotique large spectre en cas de scrtions purulentes. Si linstillation dune goutte de fluorescine met en vidence un ulcre la prise en charge devient alors celle de tout
ulcre cornen (voir le paragraphe 4.3.1 Ulcres cornens ). Dans tous les cas, ladministration immdiate
de vitamine A simpose, soit dose prophylactique (200 000 UI, demi-dose avant un an), soit dose thrapeutique en cas de kratomalacie avre (200 000 UI J1, J2 et J15, demi-dose avant un an).
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Syndromes
Infections oculaires
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Onchocercose :
http://www.mectizan.org/
Atlas dophtalmologie :
http://www.atlasophthalmology.com/
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Syndromes
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Agent pathogne
Maladie transmise
Animal vecteur
Traitement
Pasteurella multocida
Pasteurellose
Canids, flids
Amoxicilline + acide
clavulanique
Bartonella henselae
Chat
Azithromycine
Spirillum minus
Sodoku
Rat
Pnicilline G
Streptobaccillus
moniliformis
Streptobacillose
Rat
Pnicilline G
Leptospira spp.
Leptospirose
Rongeurs
Amoxicilline
Bacillus anthracis
Charbon
Moutons, bovins
Doxycycline
Erysipelothrix
rhusiopathiae
Porc, poissons
Pnicilline G
Francisella tularensis
Tularmie
Livre, lapin et
arthropodes
Doxycycline
Lyssavirus
Rage
Renard, canids,
Chauve-souris et
autres mammifres
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Syndromes
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Le diagnostic repose sur la srologie et la PCR. Le traitement consiste administrer de la doxycycline (200mg/j)
ou de la ciprofloxacine (500 mg x 2/j), associes un aminoside pendant 14 jours.
2.2.2. Sodoku
Transmis par la morsure de rat en Asie, du Spirillum minus, le sodoku se manifeste aprs 2 3 semaines
dincubation par un chancre dinoculation ulcro-ncrotique avec adnopathie satellite, exanthme gnralis,
cphales, fivre (photo 2). Des endocardites sont dcrites. Des volutions fatales en labsence de traitement
sont connues.
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Syndromes
Index
Le traitement fait appel lamoxicilline (2 g/j pendant 7 jours) ou la doxycycline (200 mg/j pendant 7 jours).
2.2.4. Leptospiroses
Si le principal mode de transmission de la leptospirose est la transmission de leptospires par les urines de
rongeurs travers une peau lse ou une muqueuse lors dune baignade en rivire, une morsure de rongeur
peut tre contaminante.
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Syndromes
Index
une lsion tendineuse, artrielle ou nerveuse. Limportance de latteinte cutane rend la fermeture dans des conditions
dasepsie parfois difficile. La suture est contre indique pour les plaies profondes ou vues tardivement. Les plaies de
la face doivent tre sutures ou au moins rapproches par des points spars pour des motifs esthtiques. Lantibiothrapie premptive, cest--dire au moment de la consultation initiale, nest indique que dans certaines situations :
-- morsures haut risque septique : plaies profondes et dlabres, atteinte articulaire ou osseuse, prise en
charge tardive (> 24 h) ;
-- morsures de la main et morsures sutures de la face ;
-- terrain risque (diabte, thylisme, splnectomie).
Lassociation amoxicilline - acide clavulanique est prescrite pour une dure de 7 jours. En cas dinfection patente, de
morsure vue tardivement, lantibiothrapie est prolonge de 10 15 jours. En cas dallergie aux btalactamines, la doxycycline est prescrite. Les risques volutifs sont domins dans limmdiat par les tnosynovites, phlegmons ou arthrites
en cas dabsence, de retard ou dinefficacit du traitement, et distance par les syndromes algodystrophiques.
Statut de la vaccination
antittanique
Morsures minimes
1 rappel vaccinal
1 rappel vaccinal
Vaccination absente,
incomplte ou douteuse
1 injection vaccinale
puis rappels M1 et
M6
Vaccination complte et
certaine
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Syndromes
Envenimations
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Envenimations
1. Introduction
Lenvenimation rsulte de la pntration dans lorganisme dune substance toxique la suite dune morsure
ou dune piqre par un animal possdant un appareil vulnrant spcialis. Pratiquement tous les groupes
zoologiques comportent des espces venimeuses qui peuvent tre responsables dune envenimation
potentiellement mortelle (tableau 1).
Tableau 1. Animaux responsables daccidents denvenimation
Groupes
zoologiques
Proportion des
accidents
Proportion relative
de dcs et ltalit
spcifique
Insectes
80 %
6 % (0,03 %)
Cosmopolite
Serpents
12 %
90 % (3 %)
Scorpions
5%
2 % (0,3 %)
Araignes
1%
< 1 % (?)
Faune marine
2%
< 1 % (?)
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Syndromes
Envenimations
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Le syndrome inflammatoire est caractris par une violente douleur qui irradie vers la racine du membre et
se prolonge plusieurs jours, un dme dur et extensif, une ecchymose locale pouvant stendre autour de
la morsure et une lymphangite associe des adnopathies satellites (le venin diffuse dans lorganisme par
voie lymphatique). La fivre peut tre prsente, lhyperleucocytose est leve (jusqu 30000leucocytes par
mm3 de sang).
Ldme peut conduire une compression intracompartimentale pouvant entraner un syndrome des loges
et une ischmie musculaire risquant daboutir des squelles fonctionnelles graves. En pratique, cette ventualit est rare mme lorsque ldme est important et prolong. La surveillance de ldme comprendra
donc, en labsence de pouls en aval et lorsque cela est possible, une mesure des pressions intracompartimentales, un Doppler et une chographie des masses musculaires.
La ncrose peut apparaitre rapidement aprs la morsure (2 4 heures), quoique plus gnralement elle
progresse au cours des jours qui suivent la morsure. A la suite dune morsure de viprid, la ncrose stend
en surface et en profondeur entranant un dlabrement important (photo 1) ; elle se surinfecte souvent ou se
complique dune gangrne aprs le maintien dun garrot. Les lapids sont gnralement responsables de
ncroses superficielles, peu extensives ne laissant pas de squelle fonctionnelle.
Photo 1. Ncrose de la main
chez un enfant aprs morsure de vipre en
Ouham-Pend Rpublique Centrafricaine
(Sverine Gras, Hpital de Paoua, RCA)
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Syndromes
Envenimations
Index
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Syndromes
Envenimations
Index
Chez certaines espces (bongares, lapids marins et crotales amricains), on peut observer des myalgies
qui apparaissant dans lheure qui suit la morsure ; une myoglobinurie massive, accompagne dune lvation
spectaculaire des CPK, peut entraner une insuffisance rnale 3 8 heures aprs la morsure.
Enfin, le syndrome muscarinique (sueurs abondantes, sialorrhe, larmoiement, myosis, douleur abdominale,
diarrhe et vomissements) est observ en Afrique aprs une morsure de mamba (photo 4). Accompagn de
fasciculations et de crampes douloureuses, il prcde le syndrome cobraque.
Photo 4. Syndrome cobraque associ un
syndrome muscarinique aprs morsure de
Dendroaspis polylepis en Guine Forestire Rpublique de Guine
(Cellou Bald, Institut Pasteur de Guine, Kindia, Guine)
La projection de venin dans lil est douloureuse ; elle dclenche une hyperhmie conjonctivale persistante
et, parfois, lapparition dun chmosis. La douleur est intense et accompagne dune photophobie.
2.4. Immunothrapie
Limmunothrapie est le seul traitement tiologique connu. Elle utilise des anticorps spcifiques dvelopps
chez le cheval (exceptionnellement le mouton). Lutilisation de fragments dimmunoglobulines G (F(ab)2) hautement purifis limite considrablement le risque de choc anaphylactique (<1 des patients). Les allergies,
en principe bnignes, ou la maladie srique sont peu frquentes (<5% des patients), du moins lorsque le
produit est correctement purifi et conserv.
Ladministration sera effectue le plus tt possible aprs la morsure, toujours par voie veineuse (intraveineuse directe ou perfusion selon le degr de gravit et lquipement). On utilisera un antivenin appropri
(tableau 2), en fonction des disponibilits. La dose dpend de la gravit des symptmes, du retard de traite-
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Syndromes
Envenimations
Index
ment, de la spcificit et du titre protecteur de lantivenin. Gnralement la dose est croissante: 1ampoule
pour un syndrome inflammatoire quelle que soit son importance, 2 ampoules en prsence de troubles de la
coagulation, cliniques ou biologiques, 4 ampoules en cas denvenimation tropisme neurologique.
Tableau 2. Principaux srums anti-ophidiens polyvalents
Rgion couverte
Nom de lantivenin
Espces couvertes
[Paraspcificit
confirme]
Fabricant
Proche-Orient
Institute of Immunology,
Zagreb, Croatie
Proche-Orient
Viper FAV
Proche-Orient
ViperaTab
Maghreb
Favirept
Afrique subsaharienne
Afrique subsaharienne
FAV Afrique
Afrique subsaharienne
Antivipmyn Afrique
Amrique du Nord
Amrique du Sud et
duCentre
Soro antibotropico-crotalico
Moyen-Orient
Maghreb
Moyen-Orient
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Envenimations
Index
Rgion couverte
Nom de lantivenin
Espces couvertes
[Paraspcificit
confirme]
Fabricant
Amrique du Sud et du
Centre
Polyvalent antivenom
Antivipmyn Tri
Coralmyn
Micrurus sp.
Asie du Sud
Haffkine Bio-Pharmaceutical
Co. Ltd., Mumbai, Inde
Asie du Sud
Asie du Sud
Australie Pacifique
Oxyuranus scutellatus,
Acantophis antarticus,
Notechis scutatus,
Pseudechis autralis,
Pseudonaja textilis,
[Austrelaps superba,
Oxyuranus microlepidotis,
Pseudechis papuanus,
Pseudonaja affinis,
Pseudonaja nuchalis]
Australie Pacifique
Une valuation clinique et si possible biologique seront faites 3, 6, 12 et 24 heures aprs la premire injection,
puis toutes les 24 heures. Ladministration dantivenin sera renouvele en cas de persistance ou dapparition
de saignements (2 ampoules) ou de signes neurologiques physiques (4 ampoules).
Les hmorragies sarrtent gnralement rapidement aprs ladministration dantivenin. La rponse au traitement est plus incertaine en cas denvenimation neurologique ou de ncrose.
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Syndromes
Envenimations
Index
Les anti-inflammatoires semblent peu efficaces. De plus, le risque daggravation du syndrome hmorragique
contre-indique les anti-inflammatoires strodiens. Labstention apparat donc prfrable.
Les traitements substitutifs (transfusion sanguine, administration de plasma frais congel, de plaquettes ou
de culots dhmaties, fibrinogne) savrent inefficaces et mme contre-performants tant que limmunothrapie
na pas neutralis le venin. Ils ne seront donc pratiqus que 30 minutes aprs ladministration dantivenin
appropri dose suffisante.
Lindication chirurgicale est dlicate. Devant un dme imposant et labsence de pouls distaux, on mesurera
le bnfice incertain dune aponvrotomie par rapport aux risques levs dhmorragies et de surinfections.
En effet, lexprience montre que les interventions chirurgicales nempchent gnralement pas les complications
ischmiques et les squelles esthtiques et fonctionnelles. Cependant en cas de ncrose, il est indispensable de
faire appel la chirurgie, souvent itrative.
La paralysie des muscles respiratoires ncessite une ventilation assiste qui peut se prolonger plusieurs
semaines. Ladministration de nostigmine a ses partisans mais reste trs controverse ; en revanche,
latropine soulage le syndrome muscarinique en cas denvenimation par mamba.
Il sera toujours vrifi le statut vaccinal pour prvenir un ttanos.
3.1. Clinique
Lenvenimation volue rapidement. La douleur est immdiate, intense, persistant jusqu 24 heures. Dans
la majorit des cas, elle constitue le seul symptme denvenimation avec, parfois, une ecchymose et un
dme discret. Selon les auteurs, on distingue 3 ou 4 stades cliniques (tableau 3). La priode critique se
situe entre la troisime et la douzime heure, pendant laquelle le risque dune aggravation (passage un
stade suprieur) est majeur. Les complications cardiovasculaires semblent plus frquentes avec les scorpions de lancien monde (Androctonus, Leiurus, Buthus) et ceux dAmrique du Sud (Tityus), alors quavec
les espces dAmrique du Nord (Centruroides), ce seront davantage des complications neurologiques
(agitation, convulsions) quil faut redouter.
On observe une hyperglycmie ( 2 g/l) et une hyperleucocytose (20000 40000 lments/mm3). Llvation
des CPK et de la troponine I sriques traduit le retentissement cardio-vasculaire de lenvenimation.
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Syndromes
Envenimations
Index
Stades
Symptmes cliniques
Traitement
I (= Ia)
II (= Ib)
III (= II)
Idem
Administration dun antivenin fortement
recommande
IV (= III)
Idem
Ranimation, soins intensifs
3.2. Immunothrapie
Ladministration de srum antivenimeux doit tre la plus prcoce possible et uniquement par voie veineuse
(tableau 4). La rponse au traitement est rapide (< 30 minutes, disparition des signes en 4 heures environ), ne
ncessitant quexceptionnellement le renouvellement de ladministration dantivenin. Elle permet de raccourcir
significativement la dure dhospitalisation (1 2 jours dans les envenimations graves au lieu de 5 10jours
avec le seul traitement symptomatique).
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Syndromes
Envenimations
Index
Rgion
couverte
Nom du srum
antivenimeux
Espces couvertes
[Paraspcificit confirme]
Fabricant
Maghreb
Moyen-Orient
Polyvalent
Scorpion
Antivenom
Leiurus quinquestriatus,
Androctonus crassicauda,
[Buthacus arenicola, Hottentotta
minax, Buthus occitanus,
Androctonus amoreuxi]
Maghreb
Moyen-Orient
Scorpifav
Leiurus quinquestriatus,
Androctonus australis, Buthus
mardochei
Afrique
subsaharienne
SAIMR
Scorpion
Antivenom
Parabuthus transvaalicus
Asie du Sud
Scorpion
Venom
Antiserum
Mesobuthus tamulus
Haffkine Bio-Pharmaceutical
Co
Amrique du
Nord
Alacramyn
Amrique du
Sud
Soro
antiscorpionico
Instituto Butantan,
So Paulo, Brsil
Amrique du
Sud
Antiveneno
Escorpion
Tityus trivitattus
Instituto Nacional de
Produccin de Biolgicos
Carlos G. Malbran, Buenos
Aires, Argentine
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Syndromes
Envenimations
Index
4.3. Immunothrapie
Limmunothrapie a un effet spectaculaire, calmant la douleur en quelques minutes et les autres symptmes
en quelques heures.
Plusieurs antivenins contre Latrodectus sont fabriqus : Black Widow Spider Antivenin (Merck, USA), Red
Back Spider Antivenom (CSL, Australie), Aracmyn Plus, Instituto Bioclon, Mexique.
Les antivenins contre Loxosceles sont fabriqus en Amrique latine : Anti-aracndico, Instituto Butantan et
Reclusmyn, Instituto Bioclon, Mexique. Ce dernier est prpar partir dune enzyme recombinante.
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Syndromes
Envenimations
Index
Avant lutilisation de lantivenin contre Atrax robustus, (Funnel-Web Spider Antivenom , CSL, Australie),
la mortalit par morsure tait leve.
5. Piqres dinsectes
Les piqres dinsecte sont frquentes sous toutes les latitudes. Elles exposent deux sortes de risques:
lallergie, quel que soit le nombre de piqres si le sujet a t sensibilis au venin, et lenvenimation en cas de
piqres multiples, mme en labsence de sensibilisation pralable.
En outre, le contact avec certaines chenilles tropicales (Lonomia sp. en Amrique du Sud) peut provoquer
des envenimations systmiques graves.
5.1. Allergies
Il sagit dune hypersensibilit de type I immdiate dont la manifestation la plus grave est le choc anaphylactique, potentiellement mortel. Gnralement, les troubles cliniques se limitent au grade I (rythme, urticaire)
et II (chute de la pression artrielle, tachycardie, dysphagie, toux, dyspne). Les grades III (dfaillance multiviscrale) ou IV (arrt circulatoire, spasme bronchique, dme aigu du poumon) sont rares.
5.2. Envenimations
Le diagnostic est orient par le nombre de piqres qui doit tre suprieur plusieurs dizaines, sauf dans le
cas de certaines gupes (frelons) qui peuvent entraner des envenimations partir de 10 ou 20 piqres chez
le jeune enfant.
Cliniquement, en dehors du syndrome inflammatoire plus marqu, la symptomatologie est similaire celle
dune allergie de grade III, voire IV. De plus, 24 48 heures aprs les piqres, peut survenir une insuffisance
rnale aigu.
Le venin de Lonomia contient plusieurs substances agissant sur la coagulation sanguine. Le contact est
douloureux et des ecchymoses apparaissent immdiatement autour de la zone de contact, puis stendent
rapidement. Un syndrome hmorragique systmique survient en quelques heures. Il peut se compliquer par
une insuffisance rnale et/ou des hmorragies crbrales invalidantes ou fatales.
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Syndromes
Envenimations
Index
La douleur est immdiate, rapidement intense. Avec les raies sud-amricaines, elle peut mme tre syncopale. La plaie est ple, indolore et entoure dune zone ecchymotique hyper algique. Un dme sy adjoint
trs rapidement. Les signes gnraux ne sont pas spcifiques : vertiges, malaise gnral et syndrome vagal
consquence de la douleur. Le risque vital concerne essentiellement les enfants.
Le traitement le plus efficace est de provoquer un choc thermique : aprs avoir chauff sans le brler le
sige de la piqre (cigarette, sche-cheveux quelques centimtres de la plaie en fonction de la tolrance
du patient) on applique une source de froid (glace, rcipient glac).
Il existe un antivenin contre les piqres de poisson-pierre (Stonefish Antivenom, CSL, Australie). Cependant,
il est trs difficile de sen procurer et il est cher.
Certaines mduses du Pacifique ou de lOcan Indien provoquent des envenimations systmiques associant
ractions inflammatoire et adrnergique. Lenvenimation dbute par une douleur intense accompagne dune
raction inflammatoire. Puis, en quelques minutes surviennent un collapsus cardio-vasculaire par vasodilatation
et une insuffisance cardiaque aigu aboutissant une asystolie pouvant voluer vers une apne brutale, un
dme aigu des poumons et, ultrieurement, une insuffisance rnale aigu.
Le traitement vise enlever les tentacules avant quelles naient inject leur venin. Aprs rinage abondant leau
de mer pour viter lclatement des cellules urticantes par choc osmotique, on saupoudre les lsions de sable
sec qui pigera les cellules venimeuses. Lempltre constitu par le sable humide sera racl dlicatement
laide dun carton souple. Les plaies seront dsinfectes et traites localement par topique cicatrisant.
En Australie, il existe un antivenin (CSL Box jellyfish antivenom, CSL, Australie) contre Chironex fleckeri et
Chiropsalmus quadrigatus (gupes de mer).
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Syndromes
Envenimations
Index
7. Conclusion
Les envenimations gnrent une angoisse chez la victime et son entourage, et parfois jusquau personnel
soignant souvent dsempar faute dexprience et de protocole thrapeutique simple. Il faut rappeler la
grande frquence des morsures de serpents sans inoculation de venin et des envenimations sans gravit
quelle que soit lespce responsable.
Les techniques de ranimation moderne ont considrablement amlior le pronostic vital. Des progrs
restent faire nanmoins dans la prise en charge des lsions locales qui voluent encore trop souvent vers
des squelles invalidantes.
Les envenimations patentes bnficieront dune immunothrapie chaque fois que cela sera possible. Les
antivenins actuels sont efficaces et remarquablement bien tolrs, ce qui permet des indications et une
utilisation trs larges.
Recommandations aux voyageurs
Des srums antivenimeux sont disponibles dans de nombreux pays tropicaux en cas de morsures par
des serpents ou des piqres par des scorpions ou des araignes. Leurs indications sont bien codifies en
fonction des espces venimeuses et leur usage sans discernement par les voyageurs eux-mmes nest
pas recommand. De plus, ces vaccins sont conserver au frais (+ 4 degrs), ont une dure de validit
limite et sont rapidement altrs par la temprature ambiante.
Envenimations par serpents
Sauf imprudence, le voyageur est trs peu expos au risque de morsures de serpents qui vivent
essentiellement en zones rurales. Toujours clairer son chemin si ncessit dune marche nocturne, porter
des chaussures fermes ou mieux, montantes, faire du bruit avec un bton. De jour, ne pas explorer des
excavations du sol ou des arbres.
Envenimations par scorpions
Les scorpions chassent la nuit en ne piquant que sils sont drangs ou surpris. Ne pas dplacer de faon
intempestive les pierres avec les mains ou les pieds nus. En cas de bivouac, inspecter les tapis de sol des
tentes, secouer nergiquement les chaussures et les vtements avant de shabiller, sinon les placer dans
un sac ou un container tanches.
Envenimations par araignes
En zone expose, il faut dormir sous moustiquaire car les araignes sont surtout actives la nuit. Bien
clairer les latrines.
Envenimations par insectes
Au-del des ractions allergiques qui peuvent tre traites par un antihistaminique (ctirizine ou ZIRTEC)
ou un glucocorticode (prednisolone ou SOLUPRED) ; les envenimations vraies ncessitent, en cas de
choc anaphylactique, lappoint dadrnaline (0,3 0,5 mg) en intramusculaire (ou sous-cutane), type
ANAHELP (conservation au rfrigrateur ou, 2 3 semaines temprature ambiante, labri de la lumire).
En particulier, le voyageur se connaissant allergique des piqres dinsectes, doit veiller la prsence de
ces mdicaments dans sa trousse mdicale.
Envenimations par la faune marine
Interroger les habitants et particulirement les pcheurs locaux sur les dangers possibles. Marcher
chauss en eau profonde ou sur les rcifs pour viter les piqres des poissons venimeux, cachs. Eviter
les blessures par coraux et le contact avec les mduses.
Les cnes vivants doivent tous tre considrs comme suspects bien quingalement venimeux. Sabstenir
de les manipuler.
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54
Sommaire
Syndromes
Envenimations
Index
381
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Sommaire
Syndromes
Index
Infections cutanes
Bactrie(s) responsable(s)
Imptigo
Folliculite superficielle
Folliculite profonde
S. aureus
Ecthyma
rysiple
Streptocoques du groupe A
Dermohypodermite bactrienne
Fasciite ncrosante
Gangrne gazeuse
Lymphangite
Erysipelothrix rhusiopathiae
Charbon
Bacillus anthracis
(1,2)
Myctome(1)
Nocardia sp.
Diphtrie cutane
rythrasma
Cellulites, purpura, abcs, ncrose
Corynebacterium diphteriae
Corynebacterium minutissimum
Corynebactries du groupe JK
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas mallei
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55
Sommaire
Syndromes
Index
1.1. Imptigo
Limptigo est une infection cutane non folliculaire, contagieuse et auto-inoculable. Le streptocoque en
reste la cause majeure mais le staphylocoque joue un rle de plus en plus prpondrant. Le diagnostic
repose sur la notion de contage et les caractres smiologiques des lsions. Les lsions lmentaires initiales sont des bulles phmres contenu clair, de moins de trois centimtres de diamtre. Elles voluent
vers des pustules flasques puis, en quelques heures, vers des rosions suintantes, superficielles, bien limites par une collerette priphrique, et qui se recouvrent progressivement de crotes jauntres (typiquement mlicriques, cest--dire ayant la couleur du miel), peu paisses (photo 1). Des lments dge
diffrent coexistent. Elles sigent le plus souvent au visage et aux membres infrieurs. Elles gurissent sans
laisser de cicatrices.
Dans limptigo prsum streptococcique, le but du traitement est de faire disparatre les lsions qui nont
pas tendance la gurison spontane ainsi que de prvenir les affections post-streptococciques qui sont
toutefois statistiquement rares : rythme noueux, glomrulonphrite aigu ; le rhumatisme articulaire aigu
complique les angines streptococciques. Le traitement antibiotique adapt de limptigo streptococcique
limite galement la dissmination au sein dune communaut.
Photo 1. Imptigo orificiel
(Collection IMTSSA Le Pharo Marseille)
1.2. Imptiginisation
Elle dsigne la surinfection de dermatoses prurigineuses ou rosives. Toutes les dermatoses prurigineuses,
notamment la gale sarcoptique ou filarienne (onchocercose), de nombreuse dermatoses rosives comme la
varicelle ou leczma, mais aussi des dermatoses minimes comme la bourbouille peuvent se surinfecter et
raliser une pyodermite (photo 2). Le staphylocoque est la principale bactrie en cause mais le streptocoque
est parfois en cause.
Photo 2. Pyodermite vgtante
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55
Sommaire
Syndromes
Index
1.3. Ecthyma
Lecthyma est un imptigo creusant le derme. Il est dorigine surtout en principe streptococcique. Cest une
ulcration recouverte dune crote paisse, noirtre, reposant sur une base inflammatoire, situe habituellement au niveau des membres (photo 3). Une antibiothrapie antistreptococcique est ncessaire pour viter
une extension.
Photo 3. Ecthyma
(M. Develoux, CHU St Antoine, Paris)
1.4. Lymphangite
La lymphangite est une inflammation des canaux lymphatiques, trs habituellement dorigine streptococcique.
Elle complique une lsion cutane (imptigo, ecthyma) situe dans le territoire de drainage lymphatique. Elle
se manifeste par un cordon rythmateux et douloureux allant de la priphrie dun membre vers la racine,
parfois associe de la fivre et une adnite localise (photo 4). Le traitement est une antibiothrapie
antistreptococcique (plus ou moins anti staphylococcique).
Photo 4. Lymphangite
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Syndromes
Index
1.5. Folliculites
Ce sont des infections des follicules pilo-sbacs, le plus souvent staphylococciques. Elles peuvent siger
sur tout le tgument mais atteignent avec prdilection les rgions des poils pais. La folliculite superficielle
se manifeste par une pustule centre par un poil et reposant sur une base rythmateuse (photo 5).
Photo 5. Folliculite de la face
1.6. Furoncle
Le furoncle est une infection folliculaire, profonde, ncrosante, dorigine staphylococcique. Il dbute comme
une folliculite aigu profonde mais la ncrose du follicule pilo-sbac aboutit en quelques jours la formation du bourbillon : concrtion jaune et ncrotique, initialement adhrente qui slimine spontanment
pour faire place une ulcration profonde puis une cicatrice dprime dfinitive. Le traitement est local
(photo6). Un traitement anti staphylococcique oral est indiqu dans certains cas : immunodprim, localisation au visage, diabtique, valvulopathie...
Les furoncles de la rgion mdio-faciale, en dedans dune ligne allant de langle externe de lil la commissure labiale, exposent une cellulite de la face voire une gravissime staphylococcie maligne de la face,
avec thrombose des sinus caverneux. Une septicmie staphylocoques peut donc compliquer les furoncles
manipuls.
Photo 6. Furoncle du genou
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Syndromes
Index
1.7. Anthrax
Cest est un agglomrat de plusieurs furoncles ; il se manifeste par une tumfaction tendue trs inflammatoire, parseme de nombreuses pustules en pomme darrosoir (photo 7). Lanthrax saccompagne de signes
gnraux (fivre, frissons, altration de ltat gnral), de signes locaux (rougeur, douleur, chaleur) intenses.
Il relve dun traitement mdical anti-staphylococcique parfois complt dun geste chirurgical.
Photo 7. Anthrax
1.8. Furonculose
La furonculose est caractrise par la survenue chronique et rcidivante de furoncles. Elle implique la
recherche de facteurs favorisants gnraux (diabte +++, VIH) et/ou locaux, dun portage chronique cutan
et/ou muqueux (narines, anus) de S. aureus chez le patient voire dans son entourage familial proche. La
dissmination des germes se fait par auto ou htro-inoculation partir des mains. Le traitement est long
et relve dune antisepsie de la peau, du lavage des mains et de la dcontamination des gtes microbiens.
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Syndromes
Index
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Sommaire
Syndromes
Index
Infections ncrosantes
Cellulite, fasciite, gangrne gazeuse
Fivre
variable
prsente ou hypothermie
Syndrome toxique
(tachycardie, choc)
absent
marqu
Douleur
au palper seulement
svre
Sensibilit cutane
vive
hypoesthsie
Chaleur du membre
nette
Couleur de la peau
rouge
blafarde bronze
Ncrose
absente
prsente
dme
variable
Bulles
variables
Crpitation
absente
prsente (gangrne)
Progression locale
Chirurgie
non indique
FN polymicrobienne
(de Meleney)
FN Clostridium
Gangrne gazeuse
Douleur
intense
modre
modre
intense
Bulles ncrotiques
prsentes
prsentes
absentes
prsentes +
hmorragies +
Synd. toxique
systmique
marqu (TSS)
variable
modr
marqu
Progression
trs rapide
(1-3jours)
lente
trs rapide
Prsence de gaz
non
variable
oui
oui
Atteinte musculaire
possible
(secondaire)
possible
non
majeure
Facteur de risque
chirurgie, varicelle,
brlure
plaie traumatique,
chirurgie, artrite
plaie traumatique
chirurgie
trauma pntrant,
crush, injection IM
Terrain
AINS
diabte
diabte
bless,
immuno-dpression
Microbiologie
Strepto A,
(Strepto B, C)
Entrobactries
Bacteroides
Peptostreptococcus
Clostridium
perfringens
C. perfringens
(C. histolyticum,
C. septicum)
Peni + Clinda
Peni + Clinda
Entrocoque
Antibiotiques
(IDSA 2005)
Peni + Clinda
Ampi-Sulbact
+ Cipro
+ Clinda
FN : fasciite ncrosante ; TSS : toxic shock syndrome ; AINS : anti-inflammatoire non strodien ; Clinda : clindamycine ;
Ampi-sulbat : ampicilline-sulbactam ; Cipro : ciprofloxacine.
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Syndromes
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3.1. rysiple
Lrysiple est une inflammation localise de la peau (dermohypodermite superficielle) sigeant au visage ou
sur un membre (photos 9 et 10). Laspect est celui dun placard prsentant tous les signes de linflammation
locale aigu, bien limit. La fivre est frquente. Elle est typiquement brutale, accompagne de frissons
et parfois de cphales. Au visage, le placard inflammatoire est bien limit par un bourrelet priphrique
dpassant souvent larte du nez ; on palpe des adnites prtragiennes. Aux membres infrieurs, lrysiple
se dveloppe autour dune plaie, dune ulcration localise (parfois minime) ou, trs souvent, a pour point de
dpart un intertrigo entre les orteils. Une lymphangite associe est frquente et une adnite crurale possible.
Lagent infectieux est en rgle Streptococcus pyogenes. Lantibiothrapie par la pnicilline est rapidement
efficace (tableau 4).
Photo 10. Erysiple bulleux
Tableau 4. Infections des tissus mous : choix antibiotique (adapt de recommandations IDSA, 2005)
Infection
streptocoque
(rysiple)
Infection
staphylocoque
(pyomyosite)
Infection
Clostridium
(gangrne gazeuse)
Infection mixte
(cellulite ncrosante
de Meleney)
Penicilline G
2-4 million units
6 x / 24h
Alternative :
Clindamycine 600 mg
3x / 24h
Oxacilline
1-2 g 6 x / 24h
ou
Cefazoline
1 g 3 x / 24h
ou
Clindamycine
600 mg x 3 / 24h
Clindamycine
600-900 mg x 3 / 24h
+
Penicilline G
2-4 million units
6 x / 24h
Amoxi-Clavulanique
1,5-3 g x 3 / 24h
+
Clindamycine
600-900 mg x 3 / 24h
+
Ciprofloxacine
400 mg x 2 / 24h
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Syndromes
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3.3.2. Clinique
La porte dentre est distale et banale (intertrigo, plaie minime). Fivre leve et frissons sont habituels. Les
lsions de lymphangite, de plaques erysiplodes ou de cellulite plus diffuse sont dvolution ascendante,
inflammatoires, douloureuses, majorant et durcissant ldme. La localisation aux membres est prdominante
mais pas exclusive. En effet, les filaires obstruent avec une grande frquence les lymphatiques du scrotum
(dont tmoigne lhydrocle) des organes gnitaux ou des seins. Il en rsulte par le mme mcanisme des
cellulo-lymphangites aigus prenant des aspects dorchite, de funiculite, de mastite. Ce tableau infectieux
aigu est distinguer de la lymphangite filarienne immune (raction aux antignes filariens) dans laquelle il ny
a ni fivre ni frisson, mais une adnopathie, un cordon ou des nodules inflammatoires dvolution descendante
sur lesquels les antibiotiques sont alors sans effet. Les deux tableaux peuvent tre associs.
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Syndromes
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3.3.3. Traitement
Des antibiotiques adapts (pnicilline ou cphalosporine C1G ou C2G, ou macrolide ou clindamycine par
voie orale) sont requis pour une dure de 10 jours. La rcurrence frquente des pisodes peut faire proposer
une antibioprophylaxie ponctuelle type pill in the pocket , ou au long cours par pnicilline ou macrolide
oral ou injection mensuelle de pnicilline retard.
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Syndromes
Index
Traitement
Il comprend les mesures de soins intensifs, lintervention chirurgicale ds les premires heures rapide (fasciotomie souvent itrative ou amputation selon ltat des membres) et les antibiotiques. En premire intention
sont recommandes les cyclines injectables (non disponibles dans tous les pays) en association avec le
cfotaxime ou la ceftriaxone. La ciprofloxacine IV (2 x 400 mg/jour) a dmontr une efficacit quivalente.
3.5.2. Clinique
Lincubation est courte de 1 3 jours. Une douleur intense (disproportionne avec ltendue visible des
lsions) au pourtour de la plaie est le premier signe ; ce pourtour devient dmateux, exsangue ; des
bulles contenu sro-sanguinolent apparaissent, puis la ncrose formant des zones bronze, puis violaces et noirtres produisant un exsudat ftide contenant de nombreux Clostridium et peu ou pas de
leucocytes. La prsence de gaz peut tre visible (dans lexsudat) ou palpable avec crpitation autour
de la plaie, un signe suggestif quoique relativement tardif. Elle peut tre visualise par une radiographie
standard (photo11). Le syndrome toxique altre svrement ltat gnral : fatigue extrme, facis tir et
tachycardie, alors que la fivre est modre. La conscience est longtemps prserve. Le choc, lictre
hmolytique, linsuffisance rnale aigu et les autres dfaillances dorganes conduisent au dcs. Au
niveau de la rgion prino-scrotale, la gangrne de Fournier est secondaire une folliculite, une fistule
ou un cancer colo-rectal (photo13).
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Syndromes
Index
3.5.3. Diagnostic
Il est essentiellement clinique avec la triade douleur, crpitation et syndrome toxique. Les caractres distinctifs de la gangrne gazeuse et des autres infections ncrosantes sont rsums dans le tableau 2. Lexamen
microscopique direct de lexsudat montre une absence de leucocytes et de nombreux bacilles Gram positifs
extrmits carres disposs en file : la sensibilit de cet examen simple est de 86 %.
3.5.4. Traitement
En grande urgence, il consiste en un dbridement chirurgical et une rsection large de tous les tissus lss
ou suspects (rsection jusquau saignement) et sans fermeture immdiate. En situation de guerre ou de
tremblement de terre, lamputation est souvent la seule rponse adapte pour sauver un maximum de vies
humaines. La mortalit globale est de lordre de 20 % avec soins prcoces et appropris, bien suprieure en
leur absence. Le traitement antibiotique recommand est une association de pnicilline G par voie IV (10
24millions dunits par jour chez ladulte) et de clindamycine par voie IV ou orale (1800 mg/jour chez ladulte
ou 20 30 mg/kg/jour) (tableau 4). Lactivit antitoxique de celles-ci lui confre un avantage sur le mtronidazole, ce dernier tant par ailleurs antagoniste de la pnicilline. Loxygnothrapie hyperbare (100% dO2 sous
3atmosphres, 2 x 90 mn par jour, dure non consensuelle) est defficacit controverse et non disponible
dans les pays pauvres.
3.6.2. Clinique
La pyomyosite survient tout ge avec une prdilection pour les sujets jeunes (10 40 ans) et masculins
(sex-ratio 1,5). Les grands muscles des membres et du tronc (quadriceps, fesses, psoas, deltode, biceps,
grands droits, spinaux, pectoraux, etc.) sont les plus touchs avec souvent plusieurs groupes musculaires
atteints (12 40 %). Le dbut ou phase pr suppurative est plutt subaigu, avec fivre et douleur localise
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Syndromes
Index
sans inflammation locale vidente. La prsentation est alors celle dune fivre aigu indiffrencie. La phase
suppurative fait suite aprs une deux semaines : la douleur devient invalidante et la fivre hectique avec
frissons. Une tumfaction dure et trs douloureuse ne suggre une localisation musculaire que de faon
relativement tardive. Elle reste souvent non visible (sans rythme) lorsque labcs intresse un muscle
profond comme les fessiers, psoas ou para spinaux de sorte que le diagnostic peut errer pendant des jours,
ou des semaines. Les mtastases septiques ou le sepsis sont rares.
3.6.3. Diagnostic
La phase initiale peut se prolonger, surtout si des antibiotiques ont t donns laveugle. La symptomatologie
peut alors tre trompeuse et les diagnostics diffrentiels nombreux : abdomen chirurgical (localisation aux
psoas, grands droits, muscles pelviens), ostomylite, spondylodiscite, pidurite, radiculite, voire sarcome ou
lymphome. La biologie oriente vers une infection bactrienne. En fait, lexamen dcisif est lchographie en
visualisant le ou les abcs. Limagerie par rsonnance magntique est la plus performante (suprieure au CT
scanner) mais rarement disponible. La ponction cho guide confirme le diagnostic et permet lidentification
du germe et de sa sensibilit : toutefois, 15 25% des prlvements sont striles.
3.6.4. Traitement
Le drainage chirurgical est indiqu. Il soulage immdiatement le malade et rduit le dlai de gurison Des
antibiotiques anti staphylococciques sont indiqus pour une dure 4 6 semaines (tableau 4). Si un streptocoqueA est isol, la pnicilline G ou A est suffisante. Pour les autres germes on se basera sur lantibiogramme.
En Asie du Sud Est, surtout chez les diabtiques, il faut considrer la mliodose qui requiert des antibiotiques
particuliers (ceftazidime) et une dure de traitement de 20 semaines.
3.7. Noma
Le noma est une cellulite ncrosante bucco-faciale de haute gravit et spcifiquement tropicale. Il touche avec
prdilection les jeunes enfants (1 4 ans) en tat de malnutrition avance et vivant dans un contexte dextrme
pauvret et isolement. Il est dailleurs considr comme un marqueur de pauvret. Il svit surtout en Afrique
mais a t dcrit en Amrique du sud, Afghanistan, Birmanie, Inde, Vietnam, Papouasie. Il a t galement
observ chez les adultes survivants des camps de la mort nazis et plus rcemment chez les sujets infects par
le VIH. En 1998, lOMS a estim le fardeau 140 000 cas par an, avec une mortalit de 79 %.
3.7.1. Physiopathologie
Lorigine est polymicrobienne et non spcifique. Les anarobies de la cavit buccale jouent un rle important mais sans doute non exclusif. Il semble que la flore buccale des enfants avec malnutrition svre soit
diffrente de celle des enfants en bonne sant. Le rle dclenchant des virus herps, rougeole et CMV a t
suggr. Parmi de trs nombreuses bactries isoles, Fusobacterium necrophorum et Prevotella intermedia
sont les mieux documentes. La microbiologie du noma est mal documente faute de laboratoires mme
disoler des anarobies sur le terrain.
Le point de dpart est bucco dentaire sous forme de gingivite ou stomatite ulcro-ncrosante. Par un
mcanisme mal connu, les lsions stendent et dtruisent les tissus mous et osto-cartilagineux de la
bouche et de la face.
3.7.2. Clinique
La prsentation initiale ou noma aigu est celle dun enfant avec malnutrition manifeste, fivre, dme facial,
haleine ftide et stomatite ulcreuse responsable de douleurs, dhypersalivation et gne lalimentation. La
caractristique du noma est son potentiel destructeur : des zones de cellulite puis de ncrose noire et sche se
constituent rapidement, bien limites par un sillon dlimination et causant dnormes destructions tissulaires et
dfiguration qui lui ont valu lappellation de cancrum oris (photo 14). Des dents et mandibules compltement
dstructures sont exposes travers de vritables trous dans les lvres, le nez, les joues. Il en rsulte
des troubles de la phonation, de la mastication et de la dglutition aggravant la malnutrition dj prsente.
Laspect ralis peut tre qualifi dhorrible tant au stade actif que quelques mois ou annes plus tard, au
stade de squelles dfigurantes, source dinvalidit et stigmatisation. La mortalit est trs leve malgr le
caractre loco rgional et non systmique de linfection.
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Sommaire
Syndromes
Index
3.7.3. Traitement
Au stade initial, un traitement antibiotique et des soins bucco-dentaires de propret sont indiqus. Il ny a pas
de consensus sur le choix antibiotique qui va des monothrapies utilisant la pnicilline, lamoxicilline-acide
clavulanique ou le mtronidazole aux associations large spectre. Le plus important, ce sont les mesures
nutritionnelles mettre en place comme dans une malnutrition aigu de type kwashiorkor ou marasme;
associes aux anti-infectieux locaux et systmiques elles permettent de gurir un certain pourcentage
denfants et de limiter les dgts et les squelles. Dans les faits, lenfant est bien souvent vu au stade tardif de
squelles dfigurantes.
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Syndromes
Index
Bactriennes
Lpre
Trponmatoses non vnriennes
Ulcre de Buruli
Ecthyma
Noma
Syphilis tertiaire (gomme)
Parasitaires
Prlvement et diagnostic
parasitologique
Mycosiques
Non infectieuses
Insuffisance veineuse
Diabte
Hmoglobinopathies
Ulcre phagdnique
Neuropathies
Srologie
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Syndromes
Index
Les ulcrations parasitaires sont surtout observes au cours des leishmanioses cutanes et cutanomuqueuses. Lexamen parasitologique permet de les diffrencier des autres ulcres tropicaux (tableau5).
Des ulcrations douloureuses amibiennes peuvent survenir au niveau de la rgion anale au cours de
lambose intestinale ou au niveau du point de ponction au cours des amboses viscrales. Lidentification par lexamen direct de formes vgtatives dE. histolytica permet le diagnostic et un traitement par le
mtronidazole.
La bilharziose cutane se prsente comme des papules, souvent dans la rgion abdominale ou thoracique (photo18); elle se voit surtout chez lenfant parasit par S.haematobium ; elle doit tre diffrencie
des Molluscum contagiosum et traite par le praziquantel. La pntration cutane de furcocercaires de
schistosomes adapts lhomme (dermatite cercarienne), ou de schistosomes doiseaux (dermatite des
nageurs) lors dun bain en eau douce, peut se manifester par une ruption congestive urticarienne fugace.
Le plus souvent minime, passant inaperu chez lenfant en zone tropicale, elle peut tre patente chez les
voyageurs et ncessiter un traitement antihistaminique. Les ufs de schistosomes adapts lhomme ne
sont identifis dans les selles quenviron 2 mois aprs cette manifestation de primo-infection.
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Syndromes
Index
5.1.2. Clinique
Intertrigo Candida
Les lsions habituellement rythmateuses partent du fond du plis, plus ou moins fissurs, suintant et
recouvert dun enduit blanchtre. On distingue classiquement :
Lintertrigo des grands plis : il touche les plis axillaires, inguinaux, sous mammaires, fessiers. La lsion
stend de part et dautre du pli avec un contour irrgulier mal limit avec parfois une bordure en forme de
collerette plus ou moins squameuse au del de laquelle on peut observer des petits lots priphriques
mietts (photo 19).
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Syndromes
Index
Lintertrigo des petits plis : le plus frquent, il touche les plis interdigito-palmaires et plus rarement
interdigito-plantaires. Lintertrigo interdigito-palmaire est rencontr chez les sujets dont les mains sont
soumises de faon rpte lhumidit, des substances sucres ou de multiples microtraumatismes
dorigine chimique comme les lessives (mnagres, mtiers de la restaurations, plongeurs, coiffeurs).
Onyxis et pri-onyxis Candida
Ces lsions sont plus frquentes chez la femme et sigent surtout au niveau des mains. La levure pntre
dabord le bourrelet pri ungual et provoque une tumfaction rythmateuse, douloureuse, autour de la
zone matricielle do une srosit peut sourdre (pri onyxis), longle est ensuite touch il devient rugueux,
stri, cassant ou se dcolle ralisant une onycholyse. Dans ce cas la tablette unguale fragilise se dtache
de son lit (photo 20).
Dans les paronychies chroniques (inflammation du bourrelet ungual) sans atteinte de longle, le rle du
Candida est discutable : les lsions relveraient plus dune hypersensibilit dorigine alimentaire et seraient
soulages par un dermocorticode.
Photo 20. Onyxis candidosique
(ANOFEL, M. Miegeville, CHU de Nantes)
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Sommaire
Syndromes
Index
5.1.4. Traitement
Candidoses cutanes
Le traitement repose sur lapplication dimidazols ou de terbinafine locaux jusqu lobtention de la gurison.
Candidoses unguales
En cas datteinte lgre, des topiques locaux suffisent (imidazols, amorolfine). En cas datteinte svre, des
antifongiques actifs par voie systmique doivent tre ajouts (azols, terbinafine) et le traitement doit tre
poursuivi pendant plusieurs semaines jusqu gurison complte.
5.2. Malassezioses
5.2.1. Epidmiologie
Les malassezioses sont dues des levures appartenant au genre Malassezia, la plus rpandue est Malassezia furfur, agent du pityriasis versicolor.
Les Malassezia sont des levures ( lexception de M. pachydermatidis) lipophiles qui vivent en commensales
sur le revtement cutan de lhomme, plus frquentes dans les zones riches en glandes sbaces mais aussi
dans les cavits naturelles.
Les Malassezia et en particulier M. furfur deviennent pathognes sous linfluence de divers facteurs favorisants :
-- peau grasse spontanment ou aprs lapplication de corps gras,
-- chaleur, humidit, sudation abondante : le pityriasis versicolor est frquent en zone tropicale et durant la
saison chaude en zone tempre,
-- grossesse, hypercorticisme,
-- dfaillance de limmunit cellulaire comme en tmoigne la frquence des dermites sborrhiques chez les
patients infects par le VIH,
-- prdisposition gntique.
Les malassezioses ne sont pas contagieuses.
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Syndromes
Index
5.2.2. Clinique
Pityriasis versicolor
Cest une dermatose qui sige essentiellement sur le thorax, la face, le cou et stend tout le corps sauf
la paume des mains et la plante des pieds. La lsion lmentaire est une macule arrondie de couleur brun
chamois sur peau claire ou hypochromique sur peau noire, finement squameuse, que lon dtache facilement la curette : signe du copeau (photo 21). Ces macules nombreuses ont une extension centrifuge et
finissent par confluer. Le prurit est inconstant.
Il existe des formes pigmentes brun clair, des formes rythmateuses que lon doit diffrencier dune
syphilis ou dun pityriasis ros de Gibert et enfin des formes achromiantes diffrencier dun vitiligo,
dune lpre indtermine ou dune leucodermie.
Photo 21. Pityriasis versicolor
du visage (P. Bobin, Bordeaux)
Dermite sborrhique
Elle est frquente chez le sujet stress et les patients infects par le VIH. Les lsions sont rythmato-squameuses, prurigineuses et sigent au niveau des plis naso-gniens, des sourcils, et la lisire du cuir chevelu.
Pityriasis capitis
Il se prsente comme un tat pelliculaire du cuir chevelu, assez frquent chez ladulte. On distingue le pityriasis simple ou sec et le pityriasis gras. Dans tous les cas les cheveux sont normaux et non cassants. Le
prurit est frquent.
Folliculite pityrosporique
Elle se prsente comme une ruption souvent prurigineuse faite de fines levures qui sige sur le dos, les
paules et la face antrieure du thorax. Elle est frquente chez limmunodprim.
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Syndromes
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5.2.4. Traitement
Dans les formes peu extensives de pityriasis versicolor, il consiste en 1 application sur tout le corps et sans
omettre le cuir chevelu, dun topique azol comme le gel moussant de ketoconazole 2 %. Le sulfure de
slnium, moins couteux, est une alternative avec 2 applications par semaine pendant 2 semaines. Dans les
formes trs extensives, les azols actifs par voie systmique sont prescrits (fluconazole). Les autres formes
cliniques se traitent de la mme faon.
5.3.1. Epidmiologie
Les dermatophytes sont cosmopolites et peu influencs par le climat ; il est classique de les classer selon
leur rservoir ou habitat originel :
-- dermatophytes anthropophiles : la contamination est toujours interhumaine soit par contact direct soit par
lintermdiaire dobjets ou de supports inertes ;
-- dermatophytes zoophiles : la contamination implique un contact direct ou indirect (poils virulents laisss
sur un coussin par exemple) avec un animal contamin ;
-- dermatophytes gophiles : la contamination est plus accidentelle ; elle ncessite un traumatisme avec une
souillure tellurique, do la raret des cas.
Une dermatophytie cause par une espce zoophile ou tellurique nest pas contagieuse entre humains.
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Syndromes
Index
Diagnostic diffrentiel des intertrigo : il se pose, aux niveau des pieds mais surtout au niveau des mains,
avec les intertrigos dorigine candidosique plus frquents que les atteintes dermatophytes (voir paragraphe5.1). En milieu tropical, notamment en Afrique tropicale et aux Antilles, dautres champignons kratinophiles comme les Scytalidium (S. Hyalinum et S. dimidiatum) peuvent donner des lsions identiques
(pseudo-dermatophytes). Au niveau des plis interdigito-plantaires, inguinaux ou axillaires, lrythrasma est
galement une affection frquente. Il provoque des lsions non prurigineuses, non douloureuses, centres
aussi sur le pli, formant un placard de couleur rose bistre, de teinte homogne (sans particularit en bordure). Cette affection est provoque par une corynbactrie : Corynebacterium minutissimum. Il existe une
fluorescence rouge corail en lumire de Wood du fait de la scrtion de porphyrines.
Atteintes de la peau glabre ou pidermophyties (pidermatophyties) circines
Tous les dermatophytes (anthropophiles, zoophiles, telluriques) peuvent tre lorigine dpidermophyties
de la peau glabre. Microsporum canis, Microsporum audouinii et Trichophyton rubrum sont les principaux
agents en cause.
Les lsions sont arrondies, bien dlimites ( roue de saint Catherine ). La zone active (bourrelet inflammatoire) est en priphrie, le centre en revanche semble en voie de gurison (photo 23). Lancienne
appellation herps circin est aujourdhui obsolte.
Les lsions peuvent se situer sur toutes les parties du corps. Sur les zones dcouvertes, il sagit le plus
souvent dune souche zoophile ou tellurique, mais parfois aussi anthropophile. Elles peuvent tre isoles
ou multiples, prurigineuses ou non. Lorsque plusieurs plaques confluent, le contour de la lsion devient
polycyclique, dessinant une carte de gographie.
Phot 23. Epidermatophytie circine
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Syndromes
Index
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Syndromes
Index
-- Lonychomycodystrophie totale correspond une destruction totale des ongles par les dermatophytes.
-- Les leuconychies sont des taches blanches, de taille variable, correspondant une atteinte de la tablette
unguale superficielle. Latteinte peut se limiter la couche dorsale, (leuconychies superficielles). Dans ce
cas le traitement est facile, il se fait par le limage des plaques o la kratine est friable. Longle peut aussi
tre atteint dans toute son paisseur (leuconychies profondes) : dans ce cas seul un traitement prolong
entranera la gurison.
-- Lonychomycose proximale : contrairement ce que lon observe habituellement, longle nest pas
contamin par son bord libre mais par son extrmit proximale au niveau de la lunule. Linfection se traduit dabord par une lsion blanchtre la base de longle qui correspond la kratine fragilise. Cette
lsion stend, puis la tablette unguale se perfore, liminant de la poudre constitue de kratine et de
myclium. Cela aboutit la destruction de longle. Cet aspect est observ chez des patients immunodprims (greffs, traitement par corticodes au long cours, patients atteints par le SIDA).
Diagnostic diffrentiel des onychomycoses : les onychomycoses reprsentent moins de 50 % de la
pathologie unguale : toute pathologie de longle nest donc pas forcment due un champignon. Les onychopathies (psoriasis, eczma, lichen, maladie de Darrier...), les traumatismes, les traitements cytolytiques,
peuvent donner des hyperkratoses et des modifications de couleur de longle. Le diagnostic clinique est
difficile, surtout lorsque latteinte des ongles est isole. Un prlvement mycologique doit tre fait avant la
mise en route du traitement antifongique, surtout si celui-ci est de longue dure et administr per os. Les
onyxis Candida sont surtout frquents au niveau des ongles des mains. Linfection dbute habituellement
par un prionyxis (paronychie). Elle commence sur les bords latraux de longle, parfois sur le bord libre,
surtout lorsquil sagit de levures autres que Candida albicans (Candida parapsilosis). Les onychomychoses
moisissures sont plus rares que celles dues aux dermatophytes ou aux levures. Des champignons issus du
sol au comportement kratinophile (do lappelation de pseudo-dermatophytes) comme les Scytalidium
(neoscytalidium) dimidiatum et Scytalidium hyalinum sont des moisissures , parasites de plantes des pays
tropicaux. Elles donnent des atteintes unguales palmaires, plantaires et des onyxis des mains et des pieds
simulant une atteinte dermatophytes. Des moisissures cosmopolites comme Scopulariopsis brevicaulis,
certains Aspergillus (Aspergillus versicolor), Fusarium (Fusarium oxysporum), Acremonium (Acremonium
strictum), Paecilomyces (Paecilomyces lilacinus), peuvent aussi se rvler comme dauthentiques kratinophiles pathognes au niveau des ongles. Ces infections surviennent aprs un traumatisme de longle et sont
favorises par des altrations de la kratine (troubles vasculaires chez des personnes ges). Ces onyxis
moisissures peuvent galement surinfecter une onychopathie dermatophytique.
Dermatophyties plus rares
Le Tokelau (Tinea imbricata), du Trichophyton concentricum est une dermatophytie cutane transmission interhumaine limite aux les du Pacifique, la Malaisie, au sud de la Chine, lInde et Ceylan. Les
lsions hyperkeratosiques sont concentriques, en cocarde (photo 25). Le prurit favorise lauto inoculation et
la multiplicit des lsions pouvant couvrir tout le corps.
Photo 25. Tokelau
Maladie dermatophytique de Hadida et Schousbo : cest une affection trs rare, surtout dcrite en
Afrique du Nord (Algrie, Tunisie, Maroc). Elle survient sur un terrain familial particulier : consanguinit et
dficit slectif de limmunit cellulaire portant sur des antignes trichophytiques. Trichophyton violaceum,
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Syndromes
Index
5.3.4. Traitement
Les antifongiques usage local
Ce sont des drivs azols (bifonazole, conazole, ktoconazole, miconazole), le tolnaftate, lamorolfine, la
terbinafine, la cyclopiroxolamine et le cyclopirox.
Antifongiques anti-dermatophytiques par voie gnrale
Il sagit de la grisofulvine pour les dermatophyties tendues (et les teignes) et de la terbinafine pour les onyxis.
Indications gnrales
Les pidermophyties de la peau glabre et les intertrigos sont traits en premire intention, sauf en
cas de lsions trs tendues ou multiples, par un topique antifongique local. Le choix de la prsentation
(crme, lotion, gel) dpend de laspect plus ou moins suintant de la lsion. Lapplication du produit doit
tre quotidienne aprs la toilette, la dure dpend de limportance des lsions et de lespce en cause. Le
traitement, surtout dans les plis, doit tre continu au moins pendant 3 semaines, mme aprs la gurison
clinique. Les antifongiques per os ne sont indiqus que dans les formes tendues.
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Syndromes
Index
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Syndromes
Index
Gangrne gazeuse :
emedicine.medscape.com/article/217943-overview
www.picsearch.com/pictures/Health/.../Gas%20gangrene.html
Noma :
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp058193
www.thelancet.com/journals/laninf/.../PIIS1473-3099(03)00670-4 www.ifmt.auf.org/IMG/pdf/Noma-2.pdf
Pyomyosite :
www.jbjs.org/cgi/reprint/84/12/2277.pdf
pmj.bmj.com/content/80/943/267.full
www.annalsofian.org/article.asp?issn=0972-2327;year...
Infection par Aeromonas hydrophila :
web.mst.edu/~microbio/BIO221_2004/A_hydrophila.htm
www.medscape.com/viewarticle/562854
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Syndromes
Infections osto-articulaires
Index
Infections osto-articulaires
Les infections osto-articulaires dans les pays tropicaux sont caractrises par la frquence des ostomylites
aigus staphylococciques de lenfant, par un facteur prdisposant original, la drpanocytose, et par la relative
raret des ostites nosocomiales post-chirurgicales (tableau 1).
Tableau 1. Localisations et agents pathognes en fonction du terrain
Terrain
Localisations
Agents pathognes
Nourrisson
Streptocoques A ou B, H. influenzae,
BGN, S. aureus
Enfant
S. aureus
Adolescent
Spondylodiscite
BK
Adulte
Spondylodiscite, ostomylite
Arthrite
Sujet g
Spondylodiscite
BGN, staphylocoque, BK
Drpanocytaire
Salmonelles, staphylocoque
Diabtique
Prothse
Ostite, ostoarthrite
Staphylocoque, BGN
1. Ostites
1.1. Ostomylite aigu staphylococcique
Linfection touche galement les sujets des deux sexes, essentiellement lenfant et ladolescent ; elle est
secondaire une localisation hmatogne de Staphylococcus aureus.
La porte dentre passe souvent inaperue ; ailleurs, il sagit dun furoncle, dune plaie infecte, dun panaris.
Elle constitue une vritable urgence mdico-chirurgicale +++.
Le dbut est le plus souvent brutal, marqu par des frissons, une fivre 40C, une atteinte de ltat gnral
et des signes locaux trs prononcs, caractriss par une douleur locale vive, insomniante, empchant la
marche avec, lexamen clinique, une zone mtaphysaire hypersensible, parfois un emptement. Lorsque
latteinte touche lextrmit infrieure du fmur (localisation la plus frquente), le genou est parfaitement libre.
Les examens complmentaires, quand ils sont pratiqus, montrent une vitesse de sdimentation trs acclre,
une hyperleucocytose polynuclaires, des hmocultures positives Staphylococcus aureus.
Les radiographies simples sont normales pendant les 15 premiers jours environ.
Le traitement antibiotique doit tre entrepris au plus tt en sappuyant sur des molcules antistaphylococciques.
Le choix est guid par les molcules disponibles, le niveau de certitude du diagnostic microbiologique et le terrain.
Sa dure est de 3 semaines en gnral. La gurison est habituellement obtenue rapidement grce au traitement
antibiotique, en association avec une immobilisation.
La chirurgie ce stade nest souvent pas ncessaire. Ailleurs, il peut dj stre constitu un abcs et il y a
alors une fluctuation bien prcise avec une zone lective trs douloureuse ; lvacuation chirurgicale avec
drainage devient ncessaire.
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Syndromes
Infections osto-articulaires
Index
Non traite, outre une volution rapide vers un abcs qui peut se fistuliser, linfection peut devenir chronique
souvent aprs plusieurs pousses, se traduisant par des douleurs de type inflammatoire, une fivre modre,
voire absente, une altration modre ou absente de ltat gnral, un syndrome inflammatoire biologique
modr ou absent mais, en revanche, limagerie radiologique montrera soit un abcs central de los, soit un
aspect dostite hyperostosante et ncrosante, voire avec squestre.
Lvolution maille de pousses de fistulisation ou une volution vers une arthrite demeurent heureusement
trs rares en dehors de la drpanocytose.
Lostomylite aigu est exceptionnellement due dautres bactries, en particulier salmonelles, autres bacilles
Gram ngatif, pneumocoque
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Syndromes
Infections osto-articulaires
Index
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Syndromes
Infections osto-articulaires
Index
2. Arthrites
2.1. Arthrites bactriennes communes
Elles sont le plus souvent dues des bacilles Gram ngatif et, en particulier, aux salmonelles et Staphylococcus
aureus. Elles sont favorises par les anmies hmolytiques chroniques et, en particulier, la drpanocytose.
Le tableau clinique est le plus souvent celui dune mono-arthrite aigu, avec un dbut brutal avec des douleurs articulaires souvent trs vives rendant impossible toute mobilisation. A lexamen clinique, on observe
des signes inflammatoires locaux avec fluxion, un emptement priarticulaire, une tumfaction des parties
molles, une attitude vicieuse...
Une cause derreur clinique avec les arthrites du genou et du coude est reprsente par la confusion avec
lhygroma qui est une atteinte de la sreuse extra-articulaire. Lhygroma nest pas systmatiquement infect;
lorsquil lest, il sagit dune contamination par voie directe lors dune chute. Lagent pathogne le plus frquemment rencontr est alors Staphylococcus aureus mais dautres bactries sont possibles. Larticulation
est libre en actif et en passif dans lhygroma ; il existe souvent, dans lhygroma, une adnite inflammatoire
satellite.
Dautres articulations peuvent tre touches, en particulier la hanche, les articulations sacro-iliaques, lpaule;
parfois, larthrite est multifocale (10 % des cas).
A chaque fois que cela est possible devant une forte suspicion clinique darthrite, une ponction articulaire est
ralise (attention ne pas ensemencer une articulation saine partir dun hygroma infect). Elle permet dtablir
le diagnostic en montrant un liquide synovial purulent, avec une trs forte hypercytose pouvant atteindre jusqu
100000 polynuclaires/mm3, en permettant la mise en vidence lexamen direct de bactries, et la culture
microbiologique (voir le chapitre Technique, rsultats et interprtation des prlvements).
Les donnes radiologiques peuvent tre absentes pendant les premiers jours puis rapidement vont apparatre
une diminution de lespace articulaire et, dans les formes plus volues, des godes endostes.
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Syndromes
Infections osto-articulaires
Index
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Syndromes
Infections osto-articulaires
Index
Les signes biologiques sont ceux dune infection articulaire chronique, notamment avec un syndrome inflammatoire. La ponction de genou peut rapporter un liquide citrin, inflammatoire prdominance lymphocytaire
et ngatif la coloration de Gram ; la culture de mycobactries est plus sensible, mais plus tardive, que
lexamen direct, souvent ngatif, la coloration de Ziehl. La biopsie synoviale peut tre utile en montrant les
lsions histologiques vocatrices de tuberculose.
3. Spondylodiscites
3.1. Spondylodiscites bactriennes communes
Cliniquement, elles peuvent tre aigus, caractrises par des douleurs rachidiennes dapparition brutale,
de rythme inflammatoire, parfois une irradiation radiculaire ou une rtention durines, un syndrome infectieux
marqu avec fivre, altration de ltat gnral. Les radiographies, normales dans la premire semaine,
peuvent mettre en vidence des signes vocateurs de spondylodiscite (pincement discal, lyse vertbrale,
godes, irrgularit des plateaux, atteinte en miroir de la vertbre voisine).
Ltiologie en est le plus souvent staphylococcique ou bacille Gram ngatif.
Il faut rechercher une porte dentre infectieuse, en particulier cutane ou ORL. Il faut aussi rechercher un
terrain prdisposant, type de diabte ou de drpanocytose.
Les examens biologiques peuvent montrer une acclration de la VS, une hyperleucocytose polynuclaires.
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Syndromes
Infections osto-articulaires
Index
Les arguments radiographiques vocateurs de mal de Pott sont lsionnels (prsence conjointe dimages
de destruction et de reconstruction osseuse) et topographiques (atteinte vertbrale antrieure, charnire
dorsolombaire, multifocalit) (photo 5). La chronicit et la longue tolrance de la maladie peut aboutir des
destructions majeures : cyphose angulaire, scoliose. Les imageries par scanner ou IRM sont une aide prcieuse au diagnostic (photo 6). Comme pour les autres atteintes osseuses ou articulaires de la tuberculose, il
y a un intrt vident traquer une atteinte pulmonaire associe pour affirmer le diagnostic microbiologique.
La ponction chirurgicale est un geste diagnostique non anodin, rserv aux spondylodiscites isoles, mais
le choix porte souvent sur un traitement antituberculeux dpreuve.
Photo 5. Mal de Pott, image radiographique de
lyse vertbrale en carie avec aspect miroir et
effacement du disque en L3-L4
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Syndromes
Infections osto-articulaires
Index
Excellente
Moyenne
Faible
Rifampicine
-lactamines
Vancomycine
Quinolones
Cotrimoxazole
Teicoplanine
Acide fucidique
Chloramphnicol
Aminosides
Macrolides
Cyclines
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Syndromes
Infections osto-articulaires
Index
Le traitement chirurgical est rserv au diagnostic incertain, au traitement des complications, en particulier
les paraplgies aigus compliquant une compression mdullaire par spondylodiscite aigu, le drainage dun
abcs volumineux, lablation dun squestre.
Le soutien psychologique, en rgle par la famille, est essentiel dans tous les cas, tant le retentissement du
handicap, quil soit transitoire ou dfinitif, peut tre important.
5. En conclusion
Linfection osto-articulaire reste une pathologie frquente et trs lourdement handicapante en zone tropicale. Elle est avant tout caractrise par lostomylite aigu staphylococcique du nourrisson et de lenfant,
qui peut tre favorise par la drpanocytose. La tuberculose voit sa frquence augmenter, notamment en
lien avec la co-infection par le VIH. Les spondylodiscites, lorsquelles sont dvolution subaigu ou chronique, doivent tre suspectes dtre tuberculeuses jusqu preuve du contraire, imposant de traquer un
foyer pulmonaire associ.
Les ostites par inoculation directe lors dun traumatisme sont galement frquentes, alors que les ostites
post-chirurgicales demeurent rares.
Les autres causes dinfections osto-articulaires, notamment bactries plus rares ou dorigine mycosique,
demeurent heureusement exceptionnelles mais ne doivent pas tre mconnues.
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Syndromes
Index
Titre colonne
Nouveau-n
Enfant 1 an
Adulte
Hmoglobine (g/dl)
14-23
12-16
12-16 (Femme)
10,5-16 (Femme enceinte)
13-17 (Homme)
Nombre de GR (106/mm3)
4-6
3,5-5
4-5,5 (Femme)
4,5-6 (Homme)
Hmatocrite (%)
45-65
35-45
35-50 (Femme)
40-55 (Homme)
VGM (fl)
106
78
80-95
GB (G/L)
Neutrophiles
Lymphocytes
Monocytes
Eosinophiles
Basophiles
10-26
10-15
4-10
14-4
1,7-7
0,1-1
0,05-0,5
0,01-0,1
Plaquettes (G/L)
150-400
150-400
150-400
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Syndromes
Index
virales (dont le VIH et le Parvovirus B19). La leishmanisose viscrale et la tuberculose peuvent tre responsables
dune anmie dorigine centrale. Les tiologies carentielles (en fer, folates, vitamine B12) sont frquentes,
notamment chez la femme multipare aux grossesses rapproches. Les ankylostomes peuvent tre ainsi
responsables dune carence martiale et les bothriocphales dune carence en vitamine B12.
Parmi les anmies congnitales, les hmoglobinopathies sont les plus communes. La drpanocytose, de
transmission autosomique dominante, est responsable dune anmie hmolytique et de crises vaso-occlusives
dclenches par le froid ou un syndrome infectieux (lors dune infection par le parvovirus B19 notamment).
Elle est associe certaines infections bactriennes (pneumocoque, mningocoque, Haemophilus influenzae,
salmonelles) due lasplnisme fonctionnel. Les hmoglobinoses C (Afrique), D (Inde) et E (Asie du Sude-est)
sont plus rares. Les thalassmies, transmises sur le mode autosomique dominant, sont prdominantes dans
le bassin mditerranen, lAfrique sub-saharienne pour les bta-thalassmies et lAsie du Sud-Est pour les
alpha-thalassmies. A ltat homozygote, elles ralisent des tableaux souvent gravissimes dans lenfance. A
ltat htrozygote, elles se manifestent le plus souvent par une anmie microcytaire hypochrome bien tolre.
Parmi les dficits enzymatiques, le dficit en G6PD, li au chromosome X, est le plus frquent, essentiellement
en Afrique sub-saharienne, en Asie, au Moyen Orient et sur le bassin mditerranen. Il se manifeste par des
hmolyses aigus la suite dun traitement oxydant (quinine par exemple). Le frottis peut mettre en vidence
des corps de Heinz.
Il est important de noter que lanmie est le plus souvent multifactorielle. Une supplmentation vitaminique
et un dparasitage doivent systmatiquement tre envisags.
1.2.2. Polyglobulie (Hte > 60% chez lhomme, 56% chez la femme)
Les polyglobulies secondaires sont les plus frquentes et sont la consquence dune hypoxie chronique
(cardiopathies congnitales avec shunt), dune stnose des artres rnales ou de lsion tumorale (rnale,
surrnalienne, ovarienne, utrine ou crbelleuse). Une chographie abdominale et une gazomtrie doivent
donc tre ralises. Les polyglobulies primitives (maladie de Vaquez) sont plus rares.
Figure 1. Algorithme diagnostique devant une anmie
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Sommaire
Syndromes
Index
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Sommaire
Syndromes
Index
Priphriques
Centrales
Immunologiques
Dilution
Consommation
Infections
Paludisme, VIH, arboviroses, VZV,
EBV, parvovirus B19, rubole, CMV,
sepsis, leptospirose
Hyperspnisme
CIVD
Microangiopathie
thrombotique
SHU, PTT
Hmangiome
Valve mcanique
Auto-immunit
LED, PR
Envahissement
mdullaire
Mylodysplasie
Tuberculose
Leishmaniose
Parvovirus B19
Hmopathies
LLC, lymphome
Immuno-allergie
Hparine, anti-convulsivant,
digitaliques
Allo-immunit
nonatale, post transfusionnnelle
Noplasie
Purpura thrombopnique
immunologique
1.5. Pancytopnie
Dorigine centrale, elle peut tre cause par une hmopathie, une carence en vitamine B12 ou folates ou
une molcule thrapeutique. La tuberculose mdullaire, la brucellose et la leishmaniose viscrale sont les
infections les plus frquemment en cause. Le syndrome dactivation macrophagique, diagnostiqu par le
mylogramme est associe des hmopathies ou des infections bactriennes ou virales (EBV, VIH),
notamment au cours du SIDA.
Dorigine priphrique, elle oriente vers une virose (VIH, CMV, EBV) lorigine de manifestations autoimmunes, un hypersplnisme (paludisme viscral, cirrhose compliquant une hpatite virale).
2. Hyperosinophilie
2.1. Dfinition
Lhyperosinophilie sanguine (HE) est affirme devant un taux suprieur 500/mm3 polynuclaires osinophiles
(lgre si < 1,5 G/L, modre entre 1,5 G et 5 G/L et massive > 5 G/L). Chez un patient sous corticothrapie,
un taux de PE suprieur 0,3 G/L dfinit une HE. Frquente en zone tropicale, elle est le plus frquemment la
consquence dune infection helminthique et perd alors de sa valeur diagnostique. Les tiologies virales (VIH,
VHC), allergiques et mdicamenteuses ne doivent pas tre oublies. Elle doit entraner une prise en charge du
fait des risques propres laffection causale, mais aussi de son pouvoir pathogne direct long terme sur le
tissu cardiaque (endocardite chronique) ou les poumons (infiltration et fibrose chronique).
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Sommaire
Syndromes
Index
Les signes dalerte sont des signes gnraux svres, un purpura vasculaire, des hmorragies sousunguales en flammches, des atteintes dorganes multiples, un syndrome tumoral et un aspect atypique
des cellules sanguines sur le frottis.
Le syndrome dinvasion helminthique massive atteint surtout les patients expatris et correspond une
raction allergique excessive lantignmie parasitaire importante lors du passage sanguin ou tissulaires
de formes larvaires (toxocarose, distomatose, bilharziose, ascaridiose, anguillulose). Le tableau clinique
associe souvent une fivre, une cphale, une dyspne asthmatiforme avec infiltrat pulmonaire labile (syndrome de Lffler) et des signes cutans type de prurit et durticaire. La confirmation biologique est parfois
difficile ce stade et le traitement sappuie essentiellement sur une corticothrapie systmique dans les
tableaux mal tolrs. Il est dconseill dadministrer un traitement antihelminthique ce stade pour la bilharziose, car inefficace en phase larvaire et potentiellement dltre par la libration massive dantignes.
Signes respiratoires
Helminthoses
Syndrome de Lffler lors de linvasion parasitaire (ascaridiose, ankylostomose,
anguillulose, trichinose, bilharziose), larva migrans viscrale (toxocarose),
poumon osinophile tropical (filarioses)
Autres
Mdicaments, allergies, aspergillose bronchopulmonaire allergique, pneumopathies
idiopathiques aigus et chroniques osinophiles, vascularites ANCA,
retentissement tissulaire dune hyperosinophilie chronique
Signes cutans
Helminthoses
Urticaire et angio-oedme lors de linvasion parasitaire, larva migrans
viscrale, larva currens (anguillulose), larva migrans cutane (ankylostomose),
dermite des nageurs (bilharzioses), dme migrateur (loase, gnathostomose,
dirofilariose), lymphangite (filaires lymphatique) ; nodules sous-cutans, peau
lopard : onchocercose
Autres
Toxidermie, DRESS, allergie, vascularites et connectivites, pemphigode
bulleuse, pemphigus, dermatite herptiforme, mastocytose, maladies cutanes
idiopathiques osinophiles, lymphomes pidermotropes, clone lymphocytaire
scrtant IL5, retentissement tissulaire dune hyperosinophilie chronique
Signes digestifs
Helminthoses digestives
Autres
Rectocolite hmorragique, maladie de Crohn, maladies digestives
idiopathiques osinophiles, lymphomes digestifs
Signes hpato-biliaires
Helminthoses
Distomatose
Autres
Angiocholite osinophiles
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Sommaire
Syndromes
Index
Myalgies
Helminthoses
Trichinose, primo-invasion
Autres
Fasciite de Shulman, syndrome myalgie-osinophilie li au L-tryptophane
Signes ORL
Signes gnito-urinaires
Helminthose bilharziose
Signes cardiologiques
Helminthoses
Hydatidose, trichinose
Autres
Myocardite aigu osinophiles, retentissement tissulaire dune
hyperosinophilie chronique
Signes neurologiques
Helminthose
Phase de primo-invasion, neurocysticercose
Autres
Vascularites, retentissement tissulaire dune hyperosinophilie chronique
Syndrome pseudo-grippal
Primo-invasion helminthique
Infection VIH
Voir les chapitres Parasitoses intestinales , Filarioses , Bilharzioses et Migrations larvaires et impasses parasitaires
Centres
Elment
Action
Situation durgence
DRESS, invasion larvaire
complique, vascularite,
Hmopathie
Allergie ?
Eviction de lallergne +
traitement anti-helminthique
dpreuve(1)
Invasion larvaire ?
Expatri, zone dendmie de
bilharziose, HE >1500/mm3,
signe gnraux
Corticothrapie si mauvaise
tolrance
Traitement anti-helminthique
diffr
Absence dlment ou
parasitose dtat suspecte
Traitement anti-helminthique
dpreuve(1)
423
57
Sommaire
Syndromes
Index
Centres
Elment
Action
Primo-invasion larvaire
suspecte
Srologies parasitaires si
disponibles en fonction des
endmies locales, des ventuels
signes daccompagnement
cliniques (distomatoses,
cysticercose, filarioses,
hydatidose, bilharziose,
toxocarose, trichinose)
3 EPS, 3 EPU si endmie
bilharzienne, frottis sanguin(2)
Corticothrapie si mauvaise
tolrance
Diffrer le traitement antihelminthique
Vascularite suspecte
ANCA
Hmopathie suspecte
3. Syndrome mononuclosique
3.1. Dfinition
Le syndrome mononuclosique se dfinit par la prsence de lymphocytes activs bleuts hyperbasophiles
la coloration de Giemsa (photo 1). Une inversion de formule et une hyperlymphocytose sont souvent associes. Les tiologies redouter en zone tropicale sont la primo-infection VIH et plus rarement un paludisme. Les primo-infections EBV (mononuclose infectieuse) et CMV sont prcoces et le plus souvent
asymptomatiques en zone tropicale. Le syndrome mononuclosique peut saccompagner dun tableau clinique trs variable. Parfois asymptomatique, il saccompagne le plus souvent dune fivre et dune asthnie,
non spcifiques dune tiologie, qui persistent parfois plusieurs semaines.
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Syndromes
Index
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Sommaire
Syndromes
Index
Angine
Eruption cutane
Fivre isole
Adnopathies
Ictre
VIH
EBV
CMV
EBV
CMV
VIH
Toxicit
mdicamenteuse
CMV
EBV
VIH
Paludisme
EBV
CMV
VIH
Toxoplasmose
Rubole
Paludisme
Hpatite virale
CMV
EBV
VIH
Les anomalies biologiques associes au syndrome mononuclosique sont souvent communes et non spcifiques. lhmogramme, lhmoglobine peut tre abaisse en raison dune hmolyse (infection virale ou
paludisme), les plaquettes sont souvent abaisses quelle quen soit ltiologie ; une osinophilie peut accompagner une allergie mdicamenteuse mais est plus souvent due une infection helminthique sous-jacente
dans les pays en voie de dveloppement. Les anomalies du bilan hpatique sont frquentes, domines par
la cytolyse parfois trs importante en cas dhpatite virale aigu.
Infection
Paludisme
MNI
CMV
VIH
3.5. Traitement
Le traitement repose sur celui de ltiologie lorsquelle est identifie, sil existe et sil est disponible.
Une corticothrapie (0,5-1 mg/kg/jour) de courte dure (1 semaine) peut tre propose dans les formes
svres de la primo-infection EBV.
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Maladies
Tuberculose
Index
Tuberculose
1. pidmiologie (tableau 1)
La tuberculose est la huitime cause de mortalit dans le monde (plus de trois millions de dcs par an)
et la premire cause de mortalit due une bactrie unique. On rapporte 9 millions de nouveaux cas de
tuberculose-maladie par an. Plus de 95 % de la mortalit et de la morbidit sobservent dans les pays en
dveloppement. Un tiers de la population mondiale est infect. Il y a 8 millions de nouveaux cas de tuberculose active par an dans le monde, dont 80 % en Afrique. Le risque annuel dinfection par le bacille de Koch
(BK) en Afrique est de 1,5 2,5 %. Ainsi, plus de 50 % des adultes africains de 20 40 ans sont infects par
le BK et risquent de dvelopper une tuberculose : lincidence y est de 229/100 000 et le taux de dcs de
104/100000. La tuberculose est la cause de 7 % des dcs et de 26 % des dcs vitables. Cinquante pour
cent des tuberculeux ont des expectorations bacillifres et sont donc hautement contagieux. Un patient
expectorant des BK contamine en moyenne une personne de son entourage par mois. Le dlai moyen
de dpistage dun tuberculeux est de 1 an 1 an et demi dans les pays en dveloppement. On rapporte
500000cas de tuberculose multirsistante, environ 10 % de tuberculose ultra-rsistante et mme apparition
de cas de tuberculose totalement rsistante. En Afrique du Sud (Kwa-Zulu Natal), les donnes sont inquitantes avec 41% de tuberculose multirsistante et 10 % de tuberculose ultra-rsistante.
Les principaux facteurs damplification de la tuberculose sont la pauvret, la malnutrition, le SIDA et plus
rcemment lextension des tuberculoses bacilles multirsistants.
Influence du SIDA sur lpidmiologie de la tuberculose :
--passage de la tuberculose-infection la tuberculose-maladie plus important (30 % au lieu de 10 % en
labsence de SIDA) ;
-- formes aigus et dissmines plus frquentes ;
-- augmentation de la ltalit (15 %) ;
-- plus grande susceptibilit aux effets secondaires des antituberculeux, en particulier ceux de la thiactazone;
-- susceptibilit accrue contracter une tuberculose nosocomiale (risque de BK rsistants).
Tableau 1. Indicateurs pidmiologiques de la tuberculose
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Maladies
Tuberculose
Index
- dcds
- transfrs
Efficacit pidmiologique : taux de succs du traitement chez les nouveaux cas de tuberculose
pulmonaire BK + compar leur taux de dtection (risque annuel dinfection) : bon si respectivement
80% et 65%
Surveillance des taux de rsistance primaires et secondaires
Surveillance de la prvalence du VIH chez les tuberculeux
Paramtres de lhistoire naturelle de la tuberculose
Transmission ou risque dtre infect
Passage de linfection la maladie
Devenir des malades non traits :
-- dcs
- gurison spontane
- diffusion chronique
2. Physiopathologie
Les bactries responsables de la tuberculose humaine sont des mycobactries du complexe tuberculosis:
Mycobacterium tuberculosis, M. bovis et M. africanum. Ce sont des bacilles acido-alccolo-rsistants (BAAR),
arobies stricts. La tuberculose pulmonaire est presque toujours due M. tuberculosis (BK). La contamination
est inter-humaine, par voie arienne partir de gouttelettes de scrtions respiratoires arosolises (gouttelettes de Pflgge).
La primo-infection tuberculeuse (PIT) suite linhalation de bacilles gurit le plus souvent spontanment.
Cependant, linfection tuberculeuse persiste ltat latent. Il sagit de linfection tuberculeuse latente (ITL)
avec des bacilles vivants mais dormant pendant des annes aprs la gurison apparente de la PIT. LITL se
transforme en tuberculose active chez environ 10 % des adultes immunocomptents. Le risque est beaucoup plus lev chez lenfant, dpassant 40 % chez le nourrisson. La tuberculose active (ou tuberculosemaladie), habituellement pulmonaire, peut survenir dans les mois qui suivent la PIT ou plus tard nimporte
quel moment au cours de la vie par ractivation des bacilles dormants. La ractivation de la maladie est
favorise par une baisse de limmunit cellulaire : vieillissement, stress, malnutrition mais surtout immunodpression (corticothrapie, chimiothrapie, infection VIH). Une dissmination par voie lymphatique ou
par voie sanguine provoque une miliaire et des localisations extra-pulmonaires. Une localisation extrapulmonaire apparat dans 25 % des cas (environ 70 % au cours de linfection VIH).
En labsence de traitement, la tuberculose pulmonaire active est mortelle dans 50 % des cas. La moiti
des survivants (25 %) gurissent spontanment ; lautre moiti (25 %) sont des porteurs chroniques qui
contribuent propager la maladie. Sous traitement adapt et suivi, la tuberculose devrait toujours gurir. La
tuberculose multi-rsistante comporte jusqu 80 % de mortalit chez limmunodprim.
3. Diagnostic
3.1. Lexamen microscopique direct
La technique la plus efficace est lexamen direct des crachats et des prlvements broncho-alvolaires par
coloration de Ziehl-Neelsen (photo 1), avec une lecture lobjectif x 100 du microscope ou par coloration
lauramine et lecture en fluorescence (abrviation M0 si ngatif, M+ si positif). Au moins trois examens des
moments diffrents des crachats profonds ou recueillis par tubage gastrique jeun sont ncessaires.
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Maladies
Tuberculose
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Lexamen direct est la technique ayant le meilleur rapport cot/efficacit en milieu tropical. Actuellement, la
lecture des lames de crachats se fait de plus en plus par fluorescence avec objectif diodes luminescentes
LED qui facilite le travail et le rendement. Lexamen direct doit tre ralis au minimum sur deux crachats,
avec un lger gain de rendement si lon ralise un examen supplmentaire sur un troisime crachat. Le
nombre des bacilles observs sur les frottis est important noter car il correspond la contagiosit du
malade (tableau 2). Un examen direct positif correspond au moins 104 BAAR/ml.
Photo 1. BAAR la coloration de Ziehl
Tableau 2. Notation des rsultats de lexamen direct des crachats (objectif : x 100)
Pas de BAAR
1 9 BAAR
10 99 BAAR
1 10 BAAR
Plus de 10 BAAR
0
nombre exact
+
++
+++
3.2. La culture
La culture a surtout un intrt dans les centres de rfrence pour valuer la prvalence des BK rsistants. Elle
se fait sur milieu solide luf de Lowenstein-Jensen ou de Coletsos (le BK pousse en 6 8 semaines), sur
le milieu glos de Middlebrook, en milieu liquide par systme fluorescent MGIT (pousse en 10 20jours).
On ensemence les crachats, les pus caseux et les prlvements tissulaires (abrviation C0 si ngatif, C+
si positif). Lidentification se fait selon la vitesse de croissance, le caractre morphologique des colonies, le
caractre morphologique au Ziehl, les caractres biochimiques, et la croissance en prsence dinhibiteurs.
Lantibiogramme permet de rechercher une rsistance primaire aux anti-tuberculeux de premire ligne ou
secondaire lors de lchec du traitement avec rechute.
LOMS recommande pour les pays en dveloppement lutilisation du Xpert MTB/RIF*. Cet automate peut tre
utilis dans un laboratoire peu quip et mme dans un laboratoire mobile. Il permet une dtection rapide
de M.tuberculosis en quelques heures et il permet de diagnostiquer demble la rsistance la rifampicine.
Cette rsistance tant rarement isole, cet automate permet de dtecter trs rapidement les souches de BK
multi-rsistantes.
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Maladies
Tuberculose
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Interprtation
0-4 mm
5-9 mm
> 10 mm ou phlyctne
LIDR denviron 5 % des patients infects reste ngative en dehors dune immunodpression.
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Tuberculose
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mthode diagnostique de la PIT est la mise en vidence dune hypersensibilit retarde par un virage de
lIDR la tuberculine : la premire IDR est ngative, la deuxime IDR, ralise au moins 3 mois aprs le
contage, est positive pour un diamtre dinduration > 10 mm. LIDR peut tre ngative dans certaines
circonstances rduisant limmunit cellulaire (infections virales, infection VIH, corticothrapie, immunodpression, vieillesse, dnutrition). La PIT passe le plus souvent inaperue.
Linfection tuberculeuse latente (ITL) est asymptomatique. Son diagnostic repose sur lIDR. Les tests Igra
ont t proposs et leur intrt reste tre valu.
La tuberculose pulmonaire commune atteint en priorit les sommets et les segments postrieurs du
parenchyme pulmonaire. Les signes cliniques associent habituellement altration de ltat gnral (asthnie, amaigrissement, fivre, sueurs nocturnes) et signes respiratoires (toux prolonge, expectoration mucopurulente ou hmoptoque, douleurs thoraciques). La radiographie thoracique est vocatrice, montrant des
infiltrats remontant du hile vers les sommets, uni- ou bilatraux, souvent excavs (photo 2). On observe
parfois un nodule isol (tuberculome), ou un aspect de pneumonie tuberculeuse, dont limage est systmatise. Des adnopathies mdiastinales satellites sont frquentes. Un panchement pleural est possible.
LIDR est souvent fortement positive, voire phlyctnulaire, mais une IDR ngative ou un test Igra ngatif
nliminent pas le diagnostic. Le diagnostic repose avant tout sur la recherche de bacilles dans lexpectoration (bacilloscopie), recueillie le matin, deux ou trois jours de suite. Si le malade ne crache pas, on a recours
au tubage gastrique ralis le matin jeun avant le lever. Cet examen microscopique direct minutieux des
crachats permet de retrouver des BAAR dans environ la moiti des cas (malades bacillifres contagieux).
En labsence de BAAR au direct, au niveau 3, une fibroscopie bronchique peut-tre indique pour fibroaspiration, biopsie ou lavage broncho-alvlaire.
La tuberculose miliaire est une infection gnralise (poumons, foie, rate, moelle osseuse, mninges,
etc.), faite de multiples granulomes de la taille dun grain de mil (miliaire). Une forme suraigu entrane un
syndrome de dtresse respiratoire aigu (miliaire asphyxiante). La radiographie thoracique montre des
images micronodulaires (un deux millimtres) dissmines dans les deux champs pulmonaires (photo 3).
Lexamen direct des crachats est souvent ngatif. Les hmocultures, le LCR, le mylogramme, une biopsie
du foie peuvent permettre de mettre en vidence le BK. LIDR est souvent ngative.
Photo 2. Tuberculose pulmonaire (CMIT)
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(CMIT)
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Tuberculose
Index
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Tuberculose
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catrices. Sa gravit ncessite la mise en route du traitement devant les caractres cytochimiques du LCR.
Une corticothrapie doit tre associe au traitement anti-tuberculeux pendant le premier mois.
Autres prsentations cliniques :
-- mningite aigu pseudovirale ;
-- signes en foyer voquant une tumeur crbrale avec hypertension intracrnienne (tuberculome qui se
calcifie) ;
-- syndrome pyramidal : ttraplgie, paraplgie (mylite) ;
-- convulsions, altration de la conscience, dficits multiples, paralysies des paires crniennes (mningoencphalite) ;
-- coma brutal (ramollissement crbral) ;
-- forme pseudo-psychiatrique ;
-- dcouverte fortuite lors du bilan dune tuberculose miliaire.
La mortalit avoisine 30 %. Des squelles fonctionnelles sobservent dans plus dun tiers des cas : hmiplgie,
paralysie des paires crniennes, ccit par atrophie optique, troubles sensoriels, calcifications intracrniennes,
comitialit, insuffisance hypophysaire (diabte insipide). La vaccination de masse par le BCG a fait diminuer
la prvalence de la mningite tuberculeuse, en particulier chez les enfants.
Tuberculose hpatique et/ou splnique (voir le chapitre Fivres prolonges, granulomatoses hpatiques).
Tuberculose ilo-caecale : lilon terminal et le caecum sont les segments du tube digestif les plus souvent
atteints par voie digestive (ingestion de crachats au cours des tuberculoses pulmonaires bacillifres) ou
ingestion de M. bovis prsent dans du lait cru contamin, ou secondairement par voie hmatogne. La
tuberculose entrane des ulcrations des plaques de Peyer (ilite folliculaire), une hypertrophie sclreuse
des tissus et une atteinte des ganglions msentriques. Les signes dappel sont varis : diarrhe chronique, douleur, emptement ou tumeur de la fosse iliaque droite, syndrome occlusif, ascite, syndrome
appendiculaire, malabsorption, anmie mgaloblastique, cachexie et/ou fivre au long cours. La prsence
de calcifications des ganglions msentriques la radiographie de labdomen sans prparation est vocatrice. Les BK sont rarement retrouvs dans les selles. La coloscopie, si lon parvient jusquau caecum,
montre des ulcrations transversales, des pseudo-polypes ou des stnoses hypertrophiques. Maladie de
Crohn et amoebome sont les principaux diagnostics diffrentiels. Le diagnostic repose sur le lavement
baryt, le contexte tuberculeux ou, surtout, la laparotomie exploratrice permettant un examen anatomopathologique des biopsies de lintestin et des ganglions msentriques (ncrose caseuse osinophile,
follicules pithliodes et giganto-cellulaires, prsence de BK). Le traitement antituberculeux entrane la
gurison. En cas de stnoses squellaires, des rsections chirurgicales sont ncessaires.
Tuberculose urognitale : cette localisation frquente de la tuberculose est souvent mconnue et touche
surtout ladulte jeune. Latteinte mixte urinaire et gnitale est frquente.
Le rein est atteint par voie hmatogne. partir des granulomes glomrulaires, la maladie gagne larbre urinaire.
Les lsions sont creusantes au niveau du parenchyme et stnosantes au niveau des voies excrtrices. Le
diagnostic est voqu systmatiquement au cours dune autre lsion tuberculeuse ou devant une leucocyturie aseptique, des infections urinaires rcidivantes ( derrire la colibacillose, on recherche la bacillose),
une cystite ou une hypertension artrielle. Lurographie intraveineuse ou luroscanner peuvent montrer des
calices en boules secondaires des rtrcissements des tiges calicielles, des stnoses urtrales, une
urtro-hydronphrose, un rein muet ou un aspect irrgulier du contour vsical. La recherche de BK dans
les urines est rarement positive. La cystoscopie permet de faire des biopsies en cas datteinte vsicale. Le
traitement mdical peut tre complt par une plastie urtrale ou une nphrectomie.
Latteinte gnitale est souvent associe aux lsions urinaires. Chez lhomme, lpididyme est atteint par voie
hmatogne et linfection stend au testicule, la prostate, aux vsicules sminales et lurtre. Le diagnostic est voqu devant une tumfaction des bourses, un gros pididyme, une hydrocle, rarement une fistule
scrotale, et souvent lors de lexamen gnral dun tuberculeux. Habituellement, il y a peu de douleur. La
forme aigu est inhabituelle et simule une orchipididymite bactrienne. La palpation de lpididyme permet
de retrouver un nodule caudal, des nodules multiples ou une infiltration diffuse en cimier de casque . Un
testicule, un cordon, une prostate ou des vsicules sminales hypertrophies et nodulaires voquent une
extension. Un gros testicule dur correspond soit une tuberculose, soit un cancer. Lassociation dune pididymite des lsions profondes est en faveur de la tuberculose. Les formes trs hypertrophiques se voient
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chez les vieillards. Lurographie intraveineuse ou luroscanner est systmatique. La recherche de BK dans les
urines doit tre ralise sur les urines de la nuit trois jours de suite. Lurtrographie rtrograde peut montrer
des lacunes prostatiques et des stnoses urtrales. En labsence de culture de BK positive, le diagnostic est
assur par la biopsie chirurgicale. La strilit est habituelle dans les formes bilatrales.
Chez la femme, les trompes sont surtout atteintes. Le diagnostic est fait par la biopsie loccasion de strilit,
de grossesse extra-utrine, de douleurs abdominales, de mtrorragies ou de leucorrhes. La strilit est la
principale complication.
Tuberculose cutane
-- Chancre cutan de primo-infection touchant surtout lenfant : nodules cutans puis ulcrations souvent
multiples des membres, des organes gnitaux, de lanus associes une lymphangite et des adnopathies se fistulisant. Lvolution ascendante et multiple des lsions peut simuler une sporotrichose ;
-- ulcres cutans de rinfection volontiers localiss aux jonctions cutanomuqueuses des orifices ;
-- tuberculose verruqueuse, surtout localise aux extrmits des membres voquant la sporotrichose ou la
chromomycose ;
-- ulcrations scrofuleuses fistulises uniques ou multiples en regard dadnopathies ou dostites tuberculeuses distinguer des fistules dues aux pyognes ou aux actinomycoses ;
-- lsions lupodes du visage ;
-- miliaire tuberculeuse cutane : nodules touchant surtout la face ;
-- ractions cutanes allergiques la tuberculose sous forme de tuberculides infiltres ou papuleuses.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence dautres localisations et sur la positivit de lIDR la tuberculine.
Localisations plus rares
-- lestomac, le tube digestif, en dehors du grle terminal, sont plus rarement atteints. Les lsions sont
ulcreuses ou hypertrophiques. Le diagnostic est rarement port par lendoscopie car les biopsies sont
trop superficielles mais souvent par lanatomopathologie des pices opratoires aprs intervention pour
stnose segmentaire ;
-- la laryngite tuberculeuse est suspecte devant une dysphonie, une toux et une dysphagie haute chronique.
La laryngoscopie montre des lsions ulcreuses ou tumorales, papillomateuses. Cet aspect voque un
cancer du larynx dautant plus que le terrain est le mme (adulte de la cinquantaine, fumeur, thylique).
La biopsie permet le diagnostic ;
--la tuberculose hmatopotique ou dissmine se prsente comme une aplasie mdullaire fbrile ou
un tableau voquant une leucmie. Les BK sont recherchs au mylogramme et aux hmocultures
(lyse-centrifugation) ;
-- un diagnostic de tuberculose doit toujours faire voquer une infection par le VIH associe (srologie systmatique).
6. Traitement
Les antituberculeux de premire ligne sont lisoniazide (INH), la rifampicine (RMP), le pyrazinamide (PZA)
et lthambutol (EMB) (voir le chapitre Antituberculeux ). La streptomycine, malgr sa toxicit cochlovestibulaire et rnale et sa voie dadministration intramusculaire, ainsi que la thiactazone, malgr le risque
dallergie grave au cours du SIDA, sont encore employes dans certains schmas thrapeutiques africains
du fait de leur faible cot. Les antituberculeux de seconde ligne sont rservs aux tuberculoses rsistantes,
dans les centres de rfrence. Ils sont onreux.
Le traitement comporte toujours une association de plusieurs antituberculeux afin de prvenir la slection de
mutants rsistants et dagir sur les bacilles extra- mais aussi intracellulaires (tableau 4). Les antituberculeux
se prennent une fois par jour, distance des repas.
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Tuberculose
Index
Multiplication ralentie
Cavernes
Macrophages
pH acide
Casum
pH neutre
Rifampicine
++
Isoniazide
++
Pyrazinamide
++
Streptomycine
+++
Ethambutol
Thiactazone
La recommandation actuelle est de privilgier les traitements courts de 6 mois, utilisant les antituberculeux
majeurs avec une phase dattaque utilisant une quadrithrapie RMP+INH+PZA+EMB pendant 2 mois, suivie dune
phase dentretien utilisant une bithrapie RMP+INH pendant 4 mois (rgime 2RHZE/4RH). Les posologies
sont les suivantes : rifampicine (10 mg/kg/jour), isoniazide (4 5 mg/kg/jour), pyrazinamide (20 mg/kg/jour),
thambutol (15 mg/kg/jour). Pour amliorer lobservance et viter le dveloppement de bacilles rsistants, il faut
privilgier les associations fixes de mdicaments combins sous une seule forme galnique. Une supplmentation en vitamine B6 prvient la survenue dune neuropathie secondaire lINH.
Le programme de lOMS de lutte antituberculeuse recommande les traitements courts superviss (DOTS =
directly observed therapy, short), supervision dont il existe plusieurs variantes mais dont le but est identique:
obtenir une bonne observance du traitement, un traitement court complet, viter les checs, les perdus de vue,
les arrts de traitement afin dempcher les rsistances et la dissmination de BK rsistants. Le succs de la
stratgie DOTS dpend de cinq points :
-- engagement des pouvoirs publics vis--vis dun programme national de lutte contre la tuberculose ;
-- dpistage des cas par lexamen microscopique des frottis dexpectoration pour les personnes suspectes
de tuberculose identifies dans les services gnraux de sant ;
-- chimiothrapie normalise de courte dure pour au moins tous les cas de tuberculose frottis positif dans
des conditions convenables de prise en charge ;
-- approvisionnement rgulier et ininterrompu pour tous les antituberculeux essentiels ;
-- systme de surveillance permettant la supervision et lvaluation du programme.
La dure du traitement doit, dans certains cas, tre allonge au-del de 6 mois : absence de pyrazinamide
(9mois), tuberculoses pulmonaire et neuromninge graves (9 12 mois), rsistance ou intolrance ou mauvaise
observance (jusqu plus de un an aprs la ngativation des cultures de crachats). En cas de co-infection
VIH, si linfection VIH est contrle par antirtroviraux efficaces, la dure du traitement antituberculeux est
identique (6 mois). Une prolongation de ce traitement doit tre envisage si le malade reste bacillifre aprs
2mois de traitement.
Surveillance du traitement : le bilan initial doit comporter une cratininmie, un dosage des transaminases
et un examen ophtalmologique (thambutol). Les transaminases doivent tre contrles rgulirement. La
rifampicine seule est rarement hpatotoxique. Le risque dhpatite sous INH est major par lassociation
avec la rifampicine. Lobservance doit tre vrifie tout au long du traitement. Lefficacit du traitement sapprcie devant une amlioration clinique avec apyrexie, amlioration de ltat gnral et reprise de poids. La
radiographie thoracique samliore progressivement mais des images squellaires peuvent persister. Il faut
contrler rgulirement les crachats avec examen direct et culture. Des BAAR peuvent persister lexamen
direct pendant quelques jours quelques semaines malgr lefficacit du traitement. Labsence damlioration clinique rapide et la persistance de BAAR en grande quantit doivent faire voquer une mauvaise
observance ou une rsistance.
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Maladies
Tuberculose
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Une corticothrapie initiale (prednisone 1 mg/kg/jour) est indique le premier mois de traitement en cas
de miliaire asphyxiante, pricardite, mningite, pancytopnie. Certaines localisations peuvent justifier une
corticothrapie : pleursie ou pritonite svre dvolution prolonge, volumineuses adnopathies, altration
majeure de ltat gnral et tat de choc tuberculeux. La rifampicine inactive environ un tiers du corticode.
Tuberculose multirsistante : une tuberculose est dite multirsistante lorsquil existe au minimum une rsistance
lINH et la rifampicine. Tout malade suspect ou confirm dtre dans cette situation doit imprativement tre
strictement isol et confi un centre de rfrence. Lantibiogramme doit y tre contrl. Il faut associer au
moins demble quatre mdicaments actifs sur lantibiogramme pour une dure trs prolonge (>18mois).
Les antituberculeux de deuxime ligne sont coteux et responsables de nombreux effets secondaires, rendant la ralisation du traitement trs difficile. Lobservance doit tre vrifie en permanence.
Tuberculose ultra-rsistante (XDR)
Il sagit de tuberculoses multi-rsistantes ayant en plus une rsistance aux fluoroquinolones et aux antituberculeux injectables (aminosides, capromycine).
Des circonstances particulires ncessitent parfois une adaptation :
-- pour lenfant, les principes et la surveillance du traitement sont identiques ladulte, mais les formes galniques associes ne peuvent pas tre utilises chez lenfant de moins de 30 kg ;
-- pour la femme enceinte, le traitement ne doit tre administr quen cas de ncessit imprative. Lutilisation
du pyrazinamide est contre-indique ;
--en cas dinsuffisance hpatique pr-existante, lutilisation simultane de la rifampicine, de lINH et du
pyrazinamide impose une vigilance accrue. Le pyrazinamide nest pas utilis en cas datteinte hpatique
svre ;
-- en cas dinsuffisance rnale, les doses de pyrazinamide et dthambutol sont adapter ;
-- en cas dinfection VIH, il faut dmarrer le traitement antituberculeux en premier puis introduire le traitement antirtroviral le plus tt possible, deux quatre semaines plus tard, pour viter la survenue dun syndrome de restauration immunitaire qui peut entraner une aggravation des signes de la tuberculose avec
fivre et parfois dtresse respiratoire.
7. Prvention
Isolement respiratoire : la transmission de bacilles se faisant par voie arienne, des mesures de prvention
sont recommandes. Tout malade suspect de tuberculose pulmonaire doit tre isol en chambre individuelle, porte ferme. Les sorties de la chambre doivent tre limites au strict minimum. Le port dun masque
chirurgical anti-projection est obligatoire lors des dplacements du malade hors de la chambre. Le personnel soignant et les visiteurs doivent porter un masque de protection (si possible FFP2) lors des soins et
des visites auprs du malade. Les visites de sujets immunodprims de lentourage doivent tre vites.
Les mesures disolement respiratoire sont maintenir jusqu lobtention de signes objectifs damlioration
clinique et jusqu la disparition ou la nette rduction de la concentration de BAAR lexamen direct des
crachats.
Dpistage autour dun cas : lentourage dun malade atteint dune tuberculose bacillifre doit faire lobjet
dune enqute systmatique avec examen clinique, IDR ou test Igra, bacilloscopie, ventuellement radiographie thoracique. Si lIDR est ngative, le test doit tre refait trois mois plus tard afin de dpister un virage
(dfini par une augmentation du diamtre de lIDR dau moins 10 mm).
Le traitement antituberculeux prventif est le traitement de lITL. Il est recommand :
-- pour un enfant ayant t en contact troit et prolong avec un tuberculeux bacillifre ;
-- pour un adulte immunodprim ayant t en contact troit et prolong avec un tuberculeux bacillifre ;
-- pour un adulte ayant un antcdent de PIT non traite ou ayant une ITL diagnostique par une IDR >5
10mm ou un test Igra positif chez qui lon diagnostique une immunodpression ou qui va recevoir une
corticothrapie ou un traitement immunodpresseur.
Ce traitement prventif repose sur lun des trois schmas suivants : INH (5 mg/kg/jour) pendant 6 mois, INH
(4 mg/kg/jour) + rifampicine (10 mg/kg/jour) pendant 3 mois.
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Tuberculose
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Vaccination par le BCG : le bacille de Calmette et Gurin vaccinal est une souche vivante attnue de M.bovis.
La vaccination par le BCG se fait la naissance dans le cadre du PEV (voir le chapitre Vaccinations. Programme
largi de vaccination (PEV). Sroprvention, srothrapie ) par linjection intradermique la face postrieure du bras ou antrieure de lavant-bras de 0,05 ml de BCG lyophilis thermostable. Aprs lge de 1 an,
la dose est de 0,1 ml. En 3 6 semaines, se forme une maculo-papule puis parfois un suintement et une
crote qui tombe en laissant une cicatrice un peu dprime de 3 mm de diamtre. Lallergie sinstalle de
la cinquime la douzime semaine aprs la vaccination. Une injection faite par erreur en sous-dermique
entrane un abcs et une mauvaise immunisation.
Ladnopathie satellite du BCG est observe dans 1 2 % des cas partir de la sixime semaine aprs la
vaccination. Elle peut persister plusieurs mois : elle se fistulise dans 10 % des cas et ne ncessite aucun
traitement. Lostite post-BCG est rare et bnigne.
Le BCG est contre-indiqu en cas dimmunodpression (SIDA) mais la pandmie de SIDA na pas modifi
la vaccination systmatique des enfants dans le cadre du PEV. La survenue dune bcgite gnralise doit
faire rechercher un dficit immunitaire.
Le BCG assure, chez lenfant, un taux de protection de 80 % contre les formes invasives (miliaire, mningite)
et denviron 50 % contre la tuberculose pulmonaire commune. Cette efficacit partielle contre la forme contagieuse de la maladie explique que le BCG, lui seul, ne peut pas permettre dliminer la tuberculose dans
un pays.
Malgr cette limite, le BCG reste un outil de prvention efficace. La vaccination gnralise des nouveau-ns
par le BCG est fortement recommande dans les pays tropicaux, dautant plus que le BCG protgerait en
partie contre la lpre.
Lutte antituberculeuse
Son principal objectif est de diminuer la transmission du BK en sappuyant sur :
-- lamlioration des conditions socio-conomiques ;
-- lducation sanitaire ;
-- la vaccination par le BCG ;
-- le dpistage des malades contagieux grce aux examens directs des crachats et leur mise rapide sous
traitement curatif ;
-- la mise en culture du BK pour antibiogramme afin de dpister les multirsistances ;
-- le dpistage systmatique de lentourage familial et professionnel des cas contagieux par une radiographie
pulmonaire ;
-- le traitement antituberculeux prventif des ITL chez les enfants et les immunodprims ;
-- le suivi des patients sous traitement+++.
Les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose sont intgrs au systme sanitaire avec des
antennes rgionales et un centre de rfrence pour la formation et le recyclage des microscopistes de la
priphrie, le contrle de la qualit des examens, lvaluation des rsistances par la culture, la surveillance
pidmiologique (centralisation des fichiers), llaboration et la ralisation de la sensibilisation, lapprovisionnement et la rpartition des antituberculeux, lintgration au PEV et aux programmes de lutte contre le SIDA.
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Maladies
Lpre
Index
Lpre
La lpre est une infection chronique et invalidante, connue depuis lantiquit et due Mycobacterium leprae,
germe non cultivable in vitro, multiplication lente et tropisme pour la peau et les nerfs priphriques.
Latteinte nerveuse est source de squelles mutilantes et de stigmatisation. Aujourdhui confine aux pays
tropicaux pauvres, la lpre est curable par une antibiothrapie spcifique de 6 12 mois, accessible et
gratuite partout.
1. pidmiologie
1.1. Incidence et rpartition gographique
La lpre a vu sa prvalence baisser de 90 % en 20 ans (OMS 2010). Elle est focalise : 5 pays concentrent
85% des cas mondiaux (lInde et le Brsil en tte, devant le Nigeria, le Myanmar, lAngola et Madagascar).
Cette prvalence en baisse est due au traitement efficace et raccourci. Lobjectif universel est de faire baisser
la prvalence sous le seuil de 1 cas/10 000, dj atteint par 100 pays au cours de ces 15 dernires annes.
Lincidence en revanche stagne 250 000 nouveaux cas par an. Un tiers des nouveaux cas saccompagnent
dune atteinte neurologique. Des squelles neurotrophiques affectent des millions de lpreux guris qui
ne sont plus porteurs du bacille.
1.2. Transmission
Globalement, la contagiosit est faible, limite aux formes lpromateuses bacillifres. On admet que la
contamination a lieu dans lenfance, avec une incubation silencieuse de 3 20 ans, expliquant que la lpre
atteint plus souvent des adultes que des enfants. Lhomme est le seul rservoir du germe ( lexception du
tatou sauvage en Amrique). La transmission est prsume se faire surtout par voie respiratoire via les
gouttelettes nasales trs charges en M. leprae (1012-1014 de bacilles par ml de scrtion).
2. Physiopathologie
2.1. Immunopathologie
Des anticorps sont scrts dans la lpre, dirigs contre des antignes de M. leprae qui ne confrent pas
de protection. Cest la raction dimmunit cellulaire M. leprae qui intervient chez lhte dans lexpression
et le contrle de la maladie. Une raction cellulaire active bloque la rplication bacillaire et limite les lsions:
cest la lpre dite tuberculode (en raison du type de granulome pseudo-tuberculeux induit) caractrise par
une charge bacillaire faible ou indtectable, do le consensus rcent pour lemploi du terme de lpre paucibacillaire .
A loppos, se situe la lpre lpromateuse : la rponse cellulaire est ici dfective dfaut spcifique
M.leprae, dterminisme gntique. Elle permet une lente mais importante multiplication de bacilles dans
des macrophages tolrants (granulome macrophagique) (photo 1). La charge bacillaire est alors trs
leve do lappellation de lpre multi-bacillaire caractrise par des lsions extensives et un potentiel
contagieux (photo 2).
En fait, le mcanisme des lsions nest donc pas uniquement infectieux, il est aussi largement immunopathologique. Dans les neuropathies en effet, la raction immuno-inflammatoire qui a lieu lintrieur du nerf
et dans une gaine inextensible, trangle littralement celui-ci (photo 3). Ceci explique le peu daction des
antibiotiques anti-lpreux sur les neuropathies, voire leur effet aggravant.
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Lpre
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2.2. Classification
Pendant 40 ans, on a class les lpres en deux grandes formes polaires : tuberculode et lpromateuse
de frquences similaires (tableau 1). En marge, existaient galement la forme indtermine de lsion
unique toute initiale, des formes interpolaires et enfin des formes aigus et inflammatoires de la lpre
dites ractionnelles par restauration immunitaire (de mcanisme similaire au syndrome inflammatoire de
restauration immunitaire du SIDA).
Afin de rendre le dpistage plus oprationnel sur le terrain, lOMS a donc rcemment simplifi la classification
en se basant sur un critre trs simple savoir le nombre des lsions cutanes en retenant 3 formes :
-- lpre lsion unique (ex lpre indtermine (photo 4) ;
-- lpre moins de 5 lsions ou paucibacillaire (ex tuberculode) ;
-- lpre lsions multiples plus de 5 lsions (ex lpromateuse).
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Lpre
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Tableau 1. Les deux formes typiques ( polaires ) de la lpre : caractres cliniques et biologiques
Lpre paucibacillaire ou
tuberculode
Lpre multibacillaire ou
lpromateuse
Nombre de lsions
5 lsions
> 5 lsions
Taches hypochromiques,
anesthsiques, bord infiltr
Papulo-nodules cuivrs,
dissmins (dits lpromes)
Nvrite hypertrophique de
quelques gros troncs
Complications neuro-trophiques
Limites : sensitivo-motrices,
par exemple cubito-mdiane
leve : multi-bacillaire
Forte excessive
Dfective nulle
Spcifique : macrophages
spumeux de Wirchow
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Lpre
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3. Clinique (tableau 1)
La lpre est une infection chronique, non fbrile, non pyogne, qui ne met quasiment jamais le pronostic
vital en jeu. Le tableau clinique comporte des lsions cutanes, muqueuses et nerveuses priphriques
touchant de prfrence les extrmits (zones froides) : mains, pieds, nez, oreilles, nerfs dans leur trajet le
plus distal et superficiel. Peuvent sy ajouter des atteintes infectieuses directes oculaires, ORL et osseuses,
mais aussi des atteintes neuro-trophiques et immuno-inflammatoires (nvrites, uvites, orchites et arthrites
ractionnelles). Les viscres, les troncs nerveux profonds, le systme nerveux central restent indemnes. Le
pronostic est donc purement fonctionnel.
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Lpre
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Lpre
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4. Diagnostic
4.1. Diagnostic positif (tableau 2)
Un bon examen clinique et la recherche de BAAR sur frottis nasal ou de peau permettent un diagnostic
assez ais (tableau 2).
Tableau 2. Gestes et examens requis pour le diagnostic positif de lpre
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Lpre
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5. Traitement
5.1. Traitement antibiotique antilpreux
Les antibiotiques antilpreux ont rvolutionn le pronostic de la lpre. Sur le modle de la tuberculose, on
utilise une polyantibiothrapie prolonge, en partie de type DOT. Une limite srieuse est son peu deffet,
voire un effet aggravant sur les neuropathies. Le tableau 3 dtaille les recommandations de lOMS. Les neuropathies ncessitent des corticodes sans vritable consensus sur les doses et les dures.
Tableau 3. Recommandations OMS pour le traitement de la lpre
Lpre (type)
Mdicaments
Schma
Dure
Effets IIaires
1. Pauci-bacillaire
(tuberculode)
Dapsone + rifampicine
(RMP)
100 mg quotidien
600 mg mensuel
sous forme DOT
6 mois
Anmie/dapsone
Allergie/RMP
2. Multi-bacillaire
(lpromateuse)
Idem + clofazimine
50 mg quotidien
300 mg mensuel
sous forme DOT
1 an
Coloration des
tguments par
clofazimine
3. Lsion unique
(indiffrencie)
Rifampicine + ofloxacine +
minocycline
600 mg { non
400mg {
100 mg { valid
1 prise
unique
4. Ractionnelle
Type 1 : prednisone
Type 2 : prednisone
clofazimine ou thalidomine
0,5-1 mg/kg/jour
0,5-1 mg/kg/j
300 mg/j
400 mg/j
1-6 mois
5. Neuropathies
(pas de recom
mandations)
Prednisone
0,5-1 mg/kg/jour
non dfinie
Thalidomide :
tratogne et
neurotoxique
Des quinolones, ttracyclines, aminosides et nouveaux macrolides sont actifs sur M. leprae. Des protocoles
simplifis en prise mensuelle ou mme en prise unique sont ltude.
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Lpre
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6. Prvention
Elle prsente beaucoup danalogie avec celle de la tuberculose. Le BCG administr dans lenfance, offre
une protection de 20 80 % selon les tudes. Des vaccins spcifiques (BCG coupl des antignes de
M.leprae ou issus dautres mycobactries) se sont rvls plus performants. Chez les sujets contacts, des
chimioprophylaxies, selon des schmas unidose, ont fait lobjet dessais cliniques (i) rifampicine, 600 mg ;
ii) rifampicine 600 mg + ofloxacine 400 mg + minocycline 100 mg) mais leurs effets protecteurs sestompent
avec le temps. Comme pour la tuberculose et pour les mmes raisons, lradication de la lpre nest pas
cependant lhorizon.
Recommandations aux voyageurs
La frquence de la lpre dcrot dans les pays tropicaux. Sa contagiosit, lie une prdisposition
gntique et une immunisation trs particulire, est faible. Le voyageur qui se rend pour un sjour prolong
en pays tropical pour y vivre dans des conditions sanitaires et nutritionnelles satisfaisantes, ne court que
des risques trs minimes de contracter cette infection qui ne se manifestera quaprs plusieurs annes
dincubation par lapparition dune lsion cutane ou neurologique.
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Maladies
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Ulcre de Buruli,
infection Mycobacterium ulcerans
1. pidmiologie
Lulcre de Buruli (UB) est une infection tropisme cutan qui provoque des ulcrations cutanes dlabrantes
(voir le chapitre Infections de la peau et des tissus mous ) compliques de squelles osto-articulaires,
source dinvalidit. Elle est cause par Mycobacterium ulcerans, mycobactrie environnementale qui produit
une toxine ncrosante, la mycolactone. Il sagit dsormais de la troisime mycobactriose humaine aprs la
tuberculose et la lpre.
LUB svit dans les rgions intertropicales humides et touche majoritairement les populations pauvres et
rurales dont laccs aux soins est limit, rpondant ainsi au concept de maladie tropicale nglige. LUB a
t signal dans plus de 30 pays en Afrique, dans les Amriques, en Asie et en Ocanie, principalement dans
les rgions tropicales et sub-tropicales climats chauds et humides (figure 1).
Figure 1. Rpartition gographique de lulcre de Buruli : cas signals en 2010 (daprs OMS)
En Afrique, lUB connat une expansion depuis le dbut des annes 1980. La maladie est hyperendmique
au Bnin, en Cte dIvoire et au Ghana avec une incidence estime plus de 10 000 nouveaux cas par an
et une prvalence qui atteint 22 % dans certaines rgions, dpassant celle de la lpre et la tuberculose.
Dans la majorit des cas, ces foyers endmiques circonscrits sont situs en zone rurale, presque toujours
autour dun cosystme aquatique (fleuves, lacs artificiels ou naturels, marcages, primtres irrigus). De
rares cas ont t rapports en Europe et en Amrique du Nord chez des voyageurs de retour dAfrique ou
de Guyane.
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Le rservoir et les modalits de transmission de M. ulcerans ne sont pas tout fait lucids. A linverse de la
tuberculose ou de la lpre, il ny pas de transmission inter-humaine. Lhomme se contaminerait partir dun
rservoir environnemental hydrotellurique, par inoculation directe transcutane lors de microtraumatismes.
Le rle des insectes aquatiques est galement incrimin, en particulier les punaises aquatiques (Naucoridae)
qui sont la fois hte naturel et vecteur, et pourraient transmettre la maladie par piqre accidentelle de
lhomme aprs multiplication de M. ulcerans dans leurs glandes salivaires (photo 1). M. ulcerans forme un
biofilm sur les vgtaux absorbs par les mollusques et les poissons, proies des punaises aquatiques qui
pourraient ainsi se contaminer par leur intermdiaire.
Photo 1. Naucoris (CDTUB de Pob, Bnin)
La distribution des foyers pidmiques localiss est explique par des bouleversements environnementaux
(dforestation, cration de lacs artificiels pour lirrigation et la pche, inondation) qui favorisent le dveloppement
du ou dun vecteur. Rcemment, des facteurs de risque ont t individualiss en Afrique: proximit de rivires et
de plan deau dbit lent, utilisation de sources deau non protges pour les activits domestiques, absence de
vtements protecteurs (pantalons, chemises manches longues), dsinfection inadapte des plaies.
LUB sobserve tout ge sans prdilection de sexe mais atteint prfrentiellement les enfants de moins de
15ans qui reprsentent environ 70 % des cas selon lOMS.
Le rle de linfection VIH suggr rcemment par une tude ralise au Bnin, est discut ; il sagit surtout dun
facteur de gravit potentiel. Linfection M. ulcerans est caractrise par une faible ltalit qui contraste avec
limportance des squelles osto-articulaires invalidantes observes chez plus de la moiti des patients.
2. Physiopathologie
M. ulcerans est une mycobactrie environnementale croissance lente qui se cultive des tempratures
comprises entre 30 et 32C (plus basses que pour M. tuberculosis) et qui est retrouve dans le derme et
lhypoderme. Cest une mycobactrie facultative qui sorganise en biofilm et possde une paroi lipidique qui
lui confre une rsistance aux agents physicochimiques. A linverse des autres mycobactries pathognes,
elle produit une exotoxine lipidique, la mycolactone seul facteur de virulence connu de la bactrie. Cette
mycolactone possde des proprits cytotoxiques, qui rendent compte de la ncrose et de lextension
des lsions cutanes et des proprits immunosuppressives qui expliquent la faible raction inflammatoire
locale.
3. Clinique
Lexpression clinique de linfection M. ulcerans est polymorphe, influence par le site de linfection, le
dlai de prise en charge et limmunit du patient. Contrairement ce qui est gnralement admis, en zone
dendmie, labsence de spcificit des signes cliniques rend mal ais le diagnostic sur les seuls arguments
cliniques. Quelque soit le stade clinique de la maladie, la chronicit et lindolence des lsions cutanes
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Maladies
Index
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Maladies
Index
Phase de dbut
Ambose cutane
Leishmaniose cutano-muqueuse
Ulcre phagdnique
Mycose (sporotrichose, histoplasmose,
blastomycose, torulose, coccidiodomycose)
Envenimations
Pian
Syphilis
Ulcre vasculaire
Hmoglobinopathie
Mal perforant plantaire diabtique
Infection pyognes
Tuberculose
Lpre
Mycobactrioses atypiques M.marinum,
M.haemophilum, M.chelonei-fortuitum
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Index
4. Diagnostic
Dans les zones endmiques, le diagnostic microbiologique reste trop peu utilis. Il est essentiel pour la surveillance pidmiologique et pour amliorer la prcision du diagnostic clinique. Il repose sur quatre mthodes
de confirmation qui ne sont pas toutes disponibles en routine. Selon lOMS il faut au moins deux examens
positifs pour affirmer formellement le diagnostic.
4.2. Culture
La culture (sur milieu de Loewenstein-Jensen) pratique partir des couvillons ou des biopsies cutanes
prend au moins 6 8 semaines. Sa sensibilit est de lordre de 50 % surtout si les chantillons doivent tre
dcontamins puis achemins vers un laboratoire rfrent.
4.4. Histopathologie
Elle ncessite une biopsie profonde (jusqu laponvrose) dune lsion. Sa sensibilit est de 90 %. Elle montre
une ncrose du collagne dermique et du tissu cellulo-adipeux sous cutan avec une raction inflammatoire
modre et la prsence de BAAR en plus ou moins grand nombre (rares dans les ulcres, nombreux dans
les nodules). Ltude histopathologique est surtout utile pour poser un diagnostic diffrentiel de lUB lorsque
les autres examens sont ngatifs.
5. Traitement. volution
La chirurgie et une antibiothrapie efficace sur M. ulcerans sont les deux piliers du traitement actuel de lUB.
5.1. Antibiotiques
Lassociation rifampicine-streptomycine (ou amikacine) pendant 8 semaines a montr des rsultats prometteurs: gurison de la moiti des lsions prcoces et ulcres de moins de 5 cm, rduction du volume
lsionnel et donc de ltendue de lintervention chirurgicale, diminution du risque de rechute post chirurgicale
des formes volues ou compliques (ostomylites).
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Ces performances ont conduit lOMS llaborer de nouvelles recommandations thrapeutiques guides par
la taille, le nombre de lsions, et la facilit daccs aux antibiotiques ou une chirurgie de qualit (tableau2).
Les effets indsirables des aminosides, plus frquents lors de traitements prolongs (surdit, insuffisance
rnale) ont conduit valuer dautres associations dantibiotiques telles que rifampicine et clarithromycine.
Tableau 2. Stratgie thrapeutique de lulcre de Buruli selon le stade clinique (OMS)
Catgorie
Stade clinique
Traitement
Objectif
Lsions pr-ulcratives
(< 5 cm de diamtre)
II
Lsions volumineuses
(>5cm de diamtre)
Topographies
particulires
(tte, cou, visage)
Diminuer ltendue de
lexcision chirurgicale
III
Lsions dissmines et
osto-articulaires
Rduire linfection
M.ulcerans et la
dissmination avant et
aprs la chirurgie
5.2. Chirurgie
La chirurgie est utile dans les formes prcoces nodulaires qui rpondent un traitement simple (exrsesuture) ralisable dans les centres de sant priphriques. Dans les formes volues, une chirurgie complexe type dexcision large en zone saine associe une greffe cutane est ncessaire. Enfin, la chirurgie
rparatrice, fondamentale, vise amliorer le pronostic fonctionnel.
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Maladies
Index
La kinsithrapie et la rducation fonctionnelle (appareillage), encore peu accessibles, doivent tre utilises
au plus tt afin de limiter les squelles invalidantes.
Lintrt des techniques adjuvantes (thermothrapie, oxygnothrapie hyperbare, hparines de bas poids
molculaire utilises par certains) utilises par certains est discut.
6. Prvention
Dans les rgions endmiques, la limitation des contacts avec lenvironnement est illusoire. La protection des
points deau peut tre utile. La vaccination par le BCG protgerait des complications osseuses, mais son rle
dans les formes cutanes est controvers.
Lutte contre lUB : linitiative mondiale contre lUB, lance en 1998, repose sur un partenariat entre des universits,
des Etats, des agences de dveloppement, des ONG et lOMS. Depuis mars 2005, les recommandations
portent sur 7 points majeurs :
-- dpistage prcoce des cas et information et ducation communautaire ;
-- formation des soignants ;
-- prise en charge des cas ;
-- confirmation par le laboratoire ;
-- standardisation enregistrement/notification des cas ;
-- dveloppement des tablissements de sant ;
-- suivi et valuation des activits de lutte.
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Trponmatoses endmiques
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Trponmatoses endmiques
On connait trois trponmatoses endmiques (TE) transmission, par dfinition, non sexuelle :
-- le pian (anglais : yaws), le plus important (du Treponema pertenue, sous espce de T. pallidum) prsent
dans toutes les zones de fort tropicale ;
-- la syphilis endmique ou bjel (T. endemicum) dans les rgions arides dAfrique et dAsie (photo 1) ;
-- la pinta (T. carateum) strictement sud-amricaine (photo 2).
Toutes les trponmatoses, y compris la syphilis, partagent certains aspects cliniques, la sensibilit la
pnicilline et des antignes trponmiques. La srologie ne permet pas de les diffrencier, contrairement
la clinique, lpidmiologie et la biologie molculaire.
Photo 1. Bjel : plaques muqueuses
1. pidmiologie
Avant la pnicilline, les TE avaient une distribution mondiale incluant lEurope. Dans les annes 1960, des
campagnes de masse de pnicilline ont entran leur quasi disparition. Aujourdhui, le pian ne persiste plus
que dans des populations isoles de Papouasie, Vanuatu, Indonsie, Congo, et dAfrique centrale (Pygmes).
Promiscuit, dfaut dhygine, pauvret et modes de vie forestier (pour le pian) ou agro-pastoral (pour la
syphilis endmique) sont associs aux TE. La transmission se fait par des brches cutano-muqueuses,
entre enfants (75 % des cas entre 6 et 15 ans), jeunes adultes ou horizontalement de la mre lenfant (il ny
a pas de transmission verticale tablie). Les lsions, trs superficielles, fourmillent de trponmes et sont
donc trs contagieuses. Un transport passif par les mouches a t discut.
Lincubation est de 2 4 semaines.
La sroprvalence en zone dendmie a pu atteindre 80 %. De 1950 1980, le nombre de cas estims a
chut de 100 millions 1 ou 2 millions. La prvalence actuelle nest pas connue. Marqueurs de pauvret et
disolement, les TE ne sont donc pas radiques. Selon les experts, elles ne le seront pas. Elles pourraient
mme r-merger suite aux guerres civiles en Afrique.
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Maladies
Trponmatoses endmiques
Index
2. Clinique et diagnostic
Les TE affectent la peau, les os et les cartilages. Le pronostic vital nest pas en jeu mais lostite spcifique
de la face et des tibias est source potentielle de squelles tardives (5 20 ans) dfigurantes, invalidantes et
dsocialisantes.
La prsentation clinique est dcrite en 3 stades par analogie avec la syphilis. Seul le pian sera ici brivement
dcrit. Le stade prcoce ou primo-secondaire est contagieux et dure 3 6 mois ; il est fait dulcrations
(chancres) et de papillomes humides en framboise ( framboesia dsigne le pian au Brsil), localiss
prfrentiellement aux membres infrieurs (photo 3).
Photo 3. Pian : frambsia
Le diagnostic diffrentiel du pian prcoce inclut : ulcre tropical, imptigo, echtyma, leishmaniose, lpre,
papillome viral, botriomycome.
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Maladies
Trponmatoses endmiques
Index
Des lsions secondaires sches et non contagieuses peuvent survenir par pousses durant des annes,
de mme que des osto-priostites des doigts (dactylite : photo 4) et des tibias. Mme sans traitement, les
lsions finissent par rgresser spontanment, mais 10 % des sujets vont voluer en stade tardif ou tertiaire,
constitu des lsions destructrices faciales (photo 5) ou tibiales (photo 6).
Au plan pratique, les TE posent au clinicien des problmes dinterprtation de srologie de la syphilis.
Photo 4. Pian : dactylite
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Maladies
Trponmatoses endmiques
Index
3. Traitement et prvention
Le traitement est trs simple. La pnicilline injectable est curative en dose unique. La prvention repose sur
les campagnes de masse qui ciblent toute la population adulte et infantile (tableau 1). Lhygine gnrale et
des conditions de vie dcentes, sans excessive promiscuit font disparatre les TE.
Tableau 1. Recommandations de traitement des trponmatoses endmiques (OMS)
Premier choix
Alternative
Benzathine pnicilline
injection unique IM
Erythromycine (E)
ou cycline (C)
1,2 million
2,4 million
Adulte
7-15 ans
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Maladies
Index
1. pidmiologie
Cette affection, ranon du pauprisme est endmique dans les pays en dveloppement avec une incidence
entre 100 et 200/100000 enfants dge scolaire.
Elle constitue un problme quotidien de mdecine et une proccupation majeure de sant publique du fait
du nombre lev dhospitalisations parmi la population pdiatrique.
Elle reprsente une cause importante de cardiopathies (13 %), latteinte cardiaque avec son risque de
squelles valvulaires dramatiques en faisant toute la gravit.
Lagent responsable est le Streptococcus pyogenes, streptocoque du groupe A. Plus de 80 srotypes
spcifiques sont diffrentiables, mais seules certaines souches sont rhumatognes. La protine M est
llment pivot de la virulence du germe. Elle suscite la production danticorps, antistreptolysine O (ASLO),
antistreptokinase, anti-Dnase B, protecteurs pour le seul srotype en cause et tmoins de linfection rcente.
Le titrage des ASLO dans le srum (N < 200 units) permet le diagnostic rtrospectif de la maladie et de ses
complications.
Lenfant de 4 16 ans est le principal rservoir du germe. Le site du portage seffectue au niveau des
muqueuses nasopharynges. La transmission se fait par voie arienne par des micro-gouttelettes issues de
scrtions rhino-pharynges la suite dun contact rapproch avec un malade ou un porteur asymptomatique. Elle est favorise par la surpopulation, le grand nombre denfants et la promiscuit frquente.
2. Physiopathologie
Le RAA survient habituellement aprs une infection pharynge (mme si lantcdent dangine nest prsent
que dans 60 % des cas), jamais aprs une infection cutane. Une relative similitude de composition antignique fait que la rponse immune post-infectieuse peut tre responsable de ractions croises avec certains
tissus humains (tuniques cardiaques, synoviales, nerveuses, cutanes). Cette rponse est due la prsence
dun domaine antignique particulier au niveau dune terminaison hypervariable de la protine M appele
protine de classe IM. Des facteurs gntiques favorisant le RAA ont pu tre identifis tels que les groupes
HLA DR2 chez les sujets de race noire et HLA DR4 chez les caucasiens.
3. Clinique
3.1. Maladie streptococcique
Elle est reprsente par langine, la scarlatine, lrysiple et limptigo. Le streptocoque est galement
responsable de suppurations localises la sphre ORL, de formes gnralises avec bactrimies causes
potentielles dabcs mtastatiques (poumons, plvres, cerveau, os et articulations) ou dendocardite et,
enfin, drythme noueux.
Il a surtout la capacit de dterminer distance des lsions retardes dues un conflit entre le systme
immunitaire et les antignes bactriens ralisant les syndromes post-streptococciques : RAA, glomrulonphrite aigu, chore de Sydenham.
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Maladies
Index
Critres
Majeurs
Mineurs
Cliniques
Polyarthrite
Cardite
rythme margin
Nodules sous-cutans de Meynet
Chore de Sydenham
Arthralgies
Fivre
Antcdent de RAA dfini
Elvation de la VS ou de la CRP
Allongement intervalle PR (ECG)
Biologique
4. Diagnostic
Le diagnostic de RAA repose sur lanalyse des critres de Jones qui doivent tre interprts avec prudence.
Il est dfini par la preuve dune infection streptococcique rcente (lvation significative des anticorps antis-
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Maladies
Index
5. Traitement
Une pousse de RAA est une urgence thrapeutique. Lobjectif est triple : radiquer le streptocoque, traiter
les manifestations aigus, viter les rechutes et les complications. Le traitement comporte deux volets: curatif
et prventif.
Traitement de la crise
Voie orale : pnicilline V (100000 units/kg/jour en 4 prises/jour x 10 jours)
Voie i.m. : benzathine-pnicilline (injection unique : 1,2 millions dunits , 600000 units si poids < 27 kg)
Alternative : rythromycine (50 mg/kg/jour en 3 prises/jour x 10 jours)
Prvention secondaire
Benzathine-pnicilline i.m.
Pas de cardite : enfant : 1,2 millions dunits/mois pendant 5 ans et de toute faon jusqu lge de 15ans
adulte : 1,2 millions dunits/15 jours pendant un an maximum
Cardite : 1,2 millions dunits/mois vie
Alternative : pnicilline V (20 30000 U/kg/jour en 2 prises/jour) ou rythromycine (10 20 mg/kg/jour
en 2 prises/jour)
Tableau 3. Traitement anti-inflammatoire dans le rhumatisme articulaire aigu
Absence de cardite
Prsence de cardite
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Maladies
Index
6. Prvention
6.1. Prvention secondaire
Elle repose sur la pnicilline intramusculaire (tableau 2).
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Maladies
Staphylococcies
Index
Staphylococcies
1. pidmiologie
1.1. Gnralits
Les staphylocoques sont des bactries, cocci Gram positif, non capsules, trs rsistantes dans le milieu
extrieur et peu exigeantes en culture. On distingue les staphylocoques coagulase positive (staphylocoque
dor ou Staphylococcus aureus) et les staphylocoques coagulase ngative (SCN), dont les principales
espces en pathologie humaine sont S. epidermidis, S. saprophyticus et S. hominis.
La rsistance la mticilline (ou loxacilline) est un dfi de sant publique. Ces staphylocoques mti- ou
oxa-R ont acquis le gne mec qui permet la synthse dune enzyme (PLP2a ou PLP2) nayant quune affinit trs faible pour les -lactamines, qui ne peuvent plus exercer leur action inhibitrice. Impliqus quasiexclusivement dans les infections lies aux soins (dont les infections nosocomiales) jusquau dbut des
annes2000, ils ont rcemment merg comme responsables dinfections communautaires dans certains
pays, notamment aux tats-Unis, en Grce et dans le Maghreb.
2. Physiopathologie
La porte dentre des staphylococcies est cutane, la faveur dune plaie mme minime, dune excoriation,
du point de pntration dun cathter.
S. aureus possde de nombreux facteurs de virulence et de pathognicit : antignes de surface, exotoxines ou enzymes qui interviennent directement dans le dveloppement et lexpression de la maladie. La
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Maladies
Staphylococcies
Index
coagulase induit la formation de microthrombi vasculaires septiques au niveau du foyer initial qui peuvent se
fragmenter sous leffet de la fibrinolysine et favoriser la dissmination de linfection.
Lessaimage par voie sanguine de staphylocoques partir dun foyer infectieux primitif peut tre lorigine
de mtastases septiques secondaires, pouvant toucher nimporte quel organe avec une prdilection pour
lendocarde, los et les articulations.
Dautres structures sopposent lopsonisation et la phagocytose (protine A) et favorisent la diffusion de
la bactrie dans les tissus. Diffrentes toxines agissent comme des superantignes , notamment la toxine
du choc toxique staphylococcique (TSST-1).
Deux autres proprits favorisent la persistance des staphylocoques : leur aptitude adhrer lendothlium et aux structures inertes (corps trangers, prothse) et la capacit des bactries adhrentes synthtiser des exopolysaccharides formant un biofilm impermable aux facteurs de dfenses de lhte et aux
antibiotiques (slime).
3. Clinique
3.1. Staphylococcies cutano-muqueuses (voir le chapitre Infections de la peau et des tissus mous )
Limptigo, dermatose bulleuse et croteuse du visage ou des membres, dorigine staphylococcique ou
streptococcique, est frquent chez le jeune enfant. Il est trs contagieux (photo 1).
Photo 1. Pyodermite staphylocoque
(S. Regnier, Groupe Hospitalier Piti Salptrire, Paris)
Lonyxis et le prionyxis sont des infections chroniques du mur ungual ou du bourrelet pri-ungual. La
tourniole est un panaris dvelopp dans lpiderme pri-ungual.
La folliculite aigu superficielle est une suppuration localise lorifice du follicule.
La folliculite aigu profonde constitue un abcs intra-folliculaire de la gaine du poil ralisant laspect typique
du furoncle, ou de lanthrax, conglomrat de furoncles pouvant tre lorigine de complications locales
(abcs, lymphangite) et de bactrimie. Lorgelet est un furoncle ciliaire. Le sycosis est un placard de
folliculite profonde sigeant dans les rgions pileuses (barbe).
Ces infections, parfois favorises par la persistance de gtes microbiens (cavits naturelles, cicatrices de
lsions antrieures), peuvent se rpter jusqu devenir invalidantes (furonculose rcidivante par exemple).
Les staphylococcies sous-cutanes ralisent des tableaux dabcs, de dermo-hypodermites, de phlegmons.
Le panaris succde une inoculation de la pulpe dun doigt et peut aboutir la constitution dun phlegmon
de la gaine des flchisseurs.
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Maladies
Staphylococcies
Index
La staphylococcie maligne de la face (photo 2) est conscutive un furoncle de la face, traumatis par
des manuvres intempestives. Elle se rvle par une cellulite diffuse de la face dvolution rapide, avec un
placard staphylococcique rouge violac, froid, peu douloureux, sans bourrelet priphrique. Lextension
est frquente vers le tissu cellulaire rtro-orbitaire avec protrusion du globe oculaire et chmosis, puis extension du processus phlbitique avec cordons veineux thromboss visibles sur le front, le cuir chevelu, langle
de lil. Le risque de thrombophlbite du sinus caverneux est important avec ophtalmoplgie et mningoencphalite. Laltration de ltat gnral est majeure et les hmocultures positives.
Photo 2. Staphylococcie maligne de la face
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Staphylococcies
Index
gerie. La rhabdomyolyse est inconstante. En labsence de traitement ce stade, la pyomyosite volue vers
la phase III avec extension loco-rgionale (ostomylite), et distance (foyers secondaires, septicmie) avec
un risque vital rapidement engag. Le traitement repose constamment sur une antibiothrapie systmique,
complte par un traitement chirurgical en cas dabcs volumineux.
4. Diagnostic
Le diagnostic est clinique pour les formes cutanes typiques : furoncles, anthrax. Pour les infections systmiques, la mise en vidence de la bactrie est ncessaire, le staphylocoque poussant rapidement sur la
plupart des milieux de culture. Si la prsence de S. aureus dans une hmoculture est toujours pathologique,
plusieurs hmocultures sont ncessaires pour affirmer quun SCN ne relve pas dune contamination (souillure cutane).
5. Traitement
Principaux antibiotiques actifs sur les staphylocoques (tableau 1)
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Staphylococcies
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Produits
Voies
Adulte (g/j)
IM, IV, PO
100 150
2 12 g/j
Cloxacilline
IM, IV, PO
100 150
2 12 g/j
Cfalotine
IM, IV
100
4 8 g/j
IM, IV
2-3
3 6 mg/kg/j
Aminosides
Gentamicine
Synergistines et lincosamides
Pristinamycine
PO
50 100
2 3 g/j
Clindamycine
IV, PO
15 40
0,6 1,2 g /j
Ofloxacine(1)
IV, PO
Contre-indique
Lvofloxacine(1)
IV, PO
Contre-indique
IV
25 30 mg/kg/j
20 30 mg/kg/j
PO, IV
Donnes insuffisantes
600 mg x 2/j
Acide fusidique(1)
PO, IV
20 40 mg/kg/j
1 1,5 g/j
Rifampicine(1)
PO, IV
20 mg/kg/j
Fosfomycine IV(1)
IV
200 mg/kg/j
12 16 g/j
Cotrimoxazole
PO, IV
4 6 cp/j
Quinolones(1)
Glyco- et lipopeptides
Vancomycine
Oxazolidinones
Linzolide
Autres antibiotiques
(1) Ne doit pas tre utilis en monothrapie dans les infections staphylococciques
Les pnicillines M (oxacilline, cloxacilline) sont le traitement de rfrence des staphylocoques sensibles la mticilline (mti-S) qui sont le plus souvent, par ailleurs, sensibles aux autres anti-staphylococciques. La cloxacilline est prfrer loxacilline pour un traitement oral en raison de sa meilleure
biodisponibilit (absorption digestive).
Pour les staphylocoques rsistants la mticilline (mti-R), les -lactamines disponibles en 2010
sont inefficaces.
Le traitement antibiotique des infections staphylocoques mti-R fait appel en 1re intention un glycopeptide (vancomycine ou teicoplanine).
La rifampicine, lacide fusidique et la fosfomycine peuvent tre proposs selon lantibiogramme, mais jamais
en monothrapie en raison du risque de slection de mutants rsistants.
Il est ncessaire de contrler les taux sriques des glycopeptides en raison des variations inter-individuelles
et de lindex thrapeutique troit (risque dchec si concentration rsiduelle trop basse ; risque de nphrotoxicit en cas de surdosage).
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Staphylococcies
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5.1. Indications
5.1.1. Staphylococcies cutanes
Un furoncle non compliqu relve dun traitement local (crme, pommade).
Un panaris ou un abcs doivent tre inciss et un traitement antibiotique peut tre prescrit au dcours, sans
preuve formelle defficacit par rapport au traitement chirurgical seul.
Les staphylococcies malignes de la face relvent dune antibiothrapie parentrale.
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Maladies
Ttanos
Index
Ttanos
Le ttanos est une maladie grave, potentiellement mortelle, malgr le dveloppement des techniques de
ranimation moderne. Maladie non contagieuse, non immunisante, le ttanos est cependant une maladie
vitable grce une vaccination trs efficace.
1. pidmiologie
Le ttanos reste une maladie frquente dans les pays en dveloppement du fait dune couverture vaccinale
insuffisante. La maladie touche tous les sujets, et particulirement les enfants de bas ges ou les nouveauxns (ttanos nonatal). Dans le monde, selon lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS), prs de la moiti
des cas de ttanos sont des ttanos no-nataux. Dans les pays industrialiss, cest une maladie qui tend
disparatre. La majorit des cas surviennent dans les pays en dveloppement et notamment en Afrique
sub-saharienne. Selon lOMS, prs de 50 % des cas de ttanos surviennent en Afrique o la Rpublique
Dmocratique de Congo (1038 cas en 2010) et lUganda (1822 cas en 2010) sont les pays o lincidence est
la plus leve mme si il y a trs probablement un biais de surveillance des cas de ttanos dans les diffrents
pays. Lincidence du ttanos est par ailleurs aussi leve en Inde, Bangladesh, Pakistan ou Npal (1574, 710,
559, 547 en 2010 respectivement). Le taux de ltalit de cette maladie est important y compris dans les pays
industrialiss (23 % en France). LOMS estime 88000 le nombre des dcs lis au ttanos dans le monde
dont 28000 en Afrique.
2. Physiopathologie
Le ttanos est caus par Clostridium tetani, une bactrie ubiquitaire, tellurique, largement rpandue dans les
sols, surtout chauds et humides. Il sagit dun bacille anarobie strict, mobile, Gram positif, sporul. Les
spores persistent plusieurs mois plusieurs annes dans le sol, labri du soleil. Elles sont rsistantes un
grand nombre de dsinfectants. Elles sont dtruites par lexposition la chaleur pendant 4heures 100C
ou par autoclave 121C pendant 15 minutes. La germination des spores requiert des conditions danarobiose retrouves dans les plaies, avec tissus ncross et ischmis, souilles de corps trangers.
Aprs pntration dans lorganisme, la spore ttanique se transforme en forme vgtative au niveau de la
plaie. La bactrie produit alors la ttanospasmine ou toxine ttanique qui est une des toxines les plus puissantes. Elle pntre dans le systme nerveux au niveau des jonctions neuromusculaires des motoneurones
proches de la porte dentre. Transporte par voie sanguine, elle atteint galement lensemble des terminaisons nerveuses motrices, sensitives et sympathiques de lorganisme, entranant la gnralisation de laffection. Une fois internalise dans la terminaison du nerf moteur, sensitif ou sympathique, la toxine, devenue
inaccessible aux antitoxines, chemine par voie rtrograde pour gagner le corps cellulaire des motoneurones
au niveau de la corne antrieure de la moelle et du tronc crbral. Elle migre alors par voie trans-synaptique
et gagne la terminaison pr-synaptique des neurones inhibiteurs de la moelle et du tronc crbral, utilisant
la glycine et lacide gamma-amino-butyrique (GABA) comme neurotransmetteurs. Elle bloque la libration
des neurotransmetteurs inhibiteurs des neurones alpha, entranant contractures et spasmes rflexes. Elle
est galement responsable dune hyperactivit sympathique et parasympathique.
3. Clinique
3.1. Porte dentre
En Afrique, les injections mdicamenteuses par voie intramusculaire (quinine) sont frquemment en cause
de mme que les accouchements, les avortements, les suites de chirurgie, les plaies infectes spontanment ou aprs certaines pratiques rituelles (pansements de terre et de boue). Dans le ttanos nonatal, la
porte dentre ombilicale est majoritaire. un ge plus avanc, la circoncision est souvent en cause, de
mme que certaines infections (otites suppures).
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Ttanos
Index
3.2. Incubation
Sa dure, en moyenne 10 15 jours, varie de moins de 24 heures 3 semaines. Sa brivet est un lment
dterminant du pronostic (plus la priode dincubation est brve, plus le ttanos est grave).
3.4. Invasion
Cest la priode sparant le premier symptme de la gnralisation des contractures. Elle dure en moyenne
48 heures et sa dure a une valeur pronostique. La maladie nest pas fbrile en labsence de complications.
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Ttanos
Index
4. Diagnostic
4.1. Diagnostic positif
Le diagnostic du ttanos est clinique et doit tre voqu devant lun des symptmes initiaux, dautant quil
survient :
-- dans les suites dune blessure, mais celle-ci peut tre ancienne, passe inaperue, oublie ;
-- chez une personne au statut vaccinal dfectueux (absence complte de vaccination ou vaccination incorrecte).
Les examens bactriologiques ne sont daucune aide. Llvation du taux plasmatique des CPK peut permettre de confirmer le ttanos dans les cas litigieux. Les CPK ont galement une valeur pronostique : un taux
plasmatique > 1000 UI/ml associ un temps dinvasion < 36 heures serait de mauvais pronostic.
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Ttanos
Index
5. volution et traitement
5.1. volution
Le ttanos est une maladie grave avec une mortalit leve. Le pronostic est conditionn par la gravit du
tableau clinique, le terrain sous-jacent, la survenue de complications.
Plusieurs systmes de classification ont t tablis pour valuer la gravit du ttanos (tableaux 1 et 2). Le
score de Dakar permet dtablir une chelle de gravit la quarante-huitime heure. Le ttanos cphalique
est toujours considr comme une forme svre ou trs svre. Le ttanos nonatal est toujours class
dans les formes trs svres. Le ttanos survenant aprs injection intramusculaire de quinine est presque
toujours fatal.
Tableau 1. Classification de Mollaret
Facteurs pronostiques
1 point
0 point
Incubation
< 7 jours
7 jours ou inconnue
Invasion
< 2 jours
2 jours ou rien
Porte dentre
Autre ou inconnue
Paroxysme
Prsence
Absence
Temprature rectale
> 38,4C
38,4C
Pouls adulte/nouveau-n
Les complications sont frquentes au cours de lvolution du ttanos, et souvent la ranon des mthodes de
ranimation justifies par la maladie. Les principales complications sont :
-- infectieuses dorigine nosocomiale, localisation essentiellement pulmonaire et urinaire ;
-- cardiovasculaires, domines par la maladie thrombo-embolique et les troubles du rythme (fibrillation et flutter
auriculaires) ; les arrts cardiaques rflexes sont en relation directe avec le syndrome dysautonomique;
-- respiratoires qui, en dehors des atlectasies prcoces et des surinfections, sont de nature mcanique,
lies un blocage des muscles respiratoires isol ou associ des spasmes glottiques ; on peut gale471
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Ttanos
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ment observer des pisodes de dsaturation parfois profonde survenant au cours des paroxysmes tonicocloniques, favorisant certains arrts cardiaques ;
-- digestives, type dilus paralytique, de dilatation gastrique, dhmorragies ;
-- rnales, consquence de la rhabdomyolyse intense accompagnant les paroxysmes, pouvant tre lorigine dune atteinte tubulo-interstitielle aigu ;
-- hydro-lectrolytiques, lies une scrtion inapproprie dhormone antidiurtique ;
-- osto-articulaires se traduisant par des rtractions musculotendineuses, des para-osto-arthropathies,
des fractures-tassements des vertbres surtout dorsales loccasion de paroxysmes ;
-- neurologiques, type de neuropathie priphrique, consquence de compressions locorgionales. Les
causes de dcs sont essentiellement cardiovasculaires et infectieuses.
5.2. Traitement
5.2.1. Traitement vise tiologique
Immunoglobulines spcifiques Elles visent neutraliser la toxine encore circulante. Dans les pays industrialiss, on utilise exclusivement les immunoglobulines antittaniques spcifiques dorigine humaine. Une
seule injection intramusculaire de 500 UI est aussi efficace que les doses plus leves de 3000 UI, voire
5000UI. Dans les pays en dveloppement, on ne dispose pratiquement que de srum antittanique htrologue dorigine quine, qui doit tre utilis malgr le risque daccident srique (5 6 % des cas) et
anaphylactique. Cest pourquoi linjection de srum htrologue doit tre associe de lhydrocortisone
et ralise selon la mthode de Besredka : cette mthode, dite mthode de dsensibilisation, consiste
injecter 0,25 ml de srum par voie sous-cutane deux reprises 15 minutes dcart. Si aucun accident
ne sest produit, administrer le reste de la dose. Les posologies sont rsumes dans le tableau 3. Ladministration par voie intrathcale, lombaire, na pas fait la preuve de son efficacit.
Tableau 3. Doses de srum antittanique htrologue administres en fonction de lge du patient
ge
Dose
Moins de 1 an
250 UI
1 5 ans
500 UI
6 12 ans
750 UI
Aprs 12 ans
1000 UI
Adulte
2000 UI
Une srothrapie antittanique par voie intramusculaire doit ainsi tre pratique le plus tt possible, aux
doses recommandes ci-dessus. Les corticodes par voie gnrale nont pas dindication.
Antibiothrapie Elle a pour but de dtruire les bacilles ttaniques persistants au niveau de la porte dentre, arrtant ainsi la production de toxine. Elle doit tre associe aux immunoglobulines spcifiques car la
lyse bactrienne entrane la libration des toxines. La pnicilline G est classiquement prconise la dose
de 4 8 MU/24 heures. Certains lui prfrent le mtronidazole la dose de 500 mg toutes les 6 heures par
voie parentrale puis entrale pendant 7 10 jours.
Traitement de la porte dentre Dsinfection, nettoyage, parage de la plaie, ventuellement dbridement
chirurgical sont toujours effectus aprs injection dimmunoglobulines spcifiques, sous antibiothrapie et
traitement sdatif.
Vaccination Le ttanos ntant pas une maladie immunisante, il faut dbuter la vaccination par une injection
danatoxine en un site diffrent de linjection dimmunoglobulines. On rpte ultrieurement cette injection
deux fois un mois dintervalle.
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Ttanos
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Ttanos
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6. Prvention
6.1. Mesures dhygine
Notamment dasepsie/antisepsie lors de soins mdicaux et daccouchements.
6.2. Vaccination
Elle est assure par lanatoxine ttanique, seule ou associe dautres composantes vaccinales (poliomylite,
diphtrie, coqueluche) (voir le chapitre Vaccinations, programme largi de vaccination (PEV). Sroprvention,
srothrapie ). Le protocole vaccinal associe, chez lenfant, trois injections intramusculaires ou sous-cutanes
un mois dintervalle avec rappel 1 an, 5 ans, puis tous les 10 ans sans limite dge. Chez ladulte, on peut
proposer un schma simplifi avec deux doses un mois dintervalle, rappel 1 an puis tous les 10 ans.
Elle na aucune contre-indication et doit tre au contraire effectue au cours des tats de dficit immunitaire
(infection virus de limmunodficience humaine en particulier). La vaccination des femmes enceintes (PEV)
permet dviter le ttanos nonatal grce aux anticorps antittaniques transmis passivement de la mre
lenfant.
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Tableau 4. Rappel de la conduite tenir vis--vis de limmunisation contre le ttanos en cas de plaie ou blessure
Nature de lexposition
Plaies minimes(1)
Plaies graves(2)
Rien
Rien
Rappel
Rien
Rappel
Rappel + srum(5)
Vaccin(3)
Vaccin(3) + srum(5)
Vaccination absente ou
douteuse
Vaccin(4) + srum
(1) Plaies minimes y compris piqres, coupures, excoriations peu pntrantes, non souilles, sans corps tranger, certaines plaies
non traumatiques (ulcre de jambe) et toutes les interventions chirurgicales, particulirement intervention sur le pied, le tube
digestif, lutrus
(2) Plaies traumatiques tendues, pntrantes, avec corps tranger, souilles ou traites tardivement (aprs 24 heures), tat de choc
avec forte hmorragie, dlabrement ostomusculaire. Expositions non traumatiques : brlures tendues, avortements septiques,
accouchements septiques, gelures, ulcres ncrotiques, gangrnes.
(3) Puis complter la vaccination suivant les rgles habituelles
(4) Anatoxine dbutant la vaccination complte
(5) Le srum antittanique dorigine animale ou les immunoglobulines humaines ont une action phmre (respectivement 20 jours
et un mois) et doivent toujours tre associ(e)s une injection danatoxine
Actuellement dans les services durgences les personnels de sant ont recours la consultation du carnet
vaccinal ou un interrogatoire pour connaitre les antcdents vaccinaux. Cependant peu de personnes se
prsentent avec un carnet vaccinal (2 12 % en France) et plusieurs tudes ont montr le manque de spcificit et de sensibilit des interrogatoires (82 % et 97 % respectivement selon une tude ralise en Ile de
France). Rcemment de nouveaux tests de diagnostic rapide, les ttanos Quick Sticks, ont t commercialiss. Ils reposent sur le principe dimmunochromatographie et dterminent si le patient est protg contre
le ttanos en mesurant le taux sanguin danticorps. Ces tests pourraient constituer une alternative linterrogatoire en permettant un diagnostic du statut antittanique avec une meilleure sensibilit et une meilleure
spcificit, 82 % et 97 %. Leur prix reprsente un cot certain pour les services durgences. Cependant
leurs capacits discriminantes pourraient tre lorigine dun meilleur diagnostic de limmunit anti-ttanique et donc dune diminution des cas de ttanos dus une mauvaise prise en charge prophylactique aux
urgences (notamment dans les pays du Sud o lincidence de ttanos est plus leve). Ladministration de
vaccins et de gammaglobulines en meilleure adquation avec le statut vaccinal du patient pourrait entraner
une rduction des cots hospitaliers engendrs par des injections inutiles.
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Diphtrie
Index
Diphtrie
La diphtrie est une infection bactrienne cosmopolite due des bacilles Gram positif arobies du complexe
Corynebacterium diphtheriae (C. diphtheriae, C. ulcerans et C. pseudotuberculosis). Les souches exprimant
le gne de lexotoxine diphtrique sont responsables de manifestations toxiniques graves, cardiaques et
neurologiques. La vaccination a fait rgresser la diphtrie qui nest cependant ni limine ni radique dans
les pays tropicaux.
1. pidmiologie
Malgr un vaccin efficace recommand, voire obligatoire, dans tous les pays du monde, la diphtrie persiste
avec des pousses pidmiques.
Dans les pays du Nord, les cas et les pidmies surviennent surtout en saison froide alors quen zone tropicale
ils sont observs durant toute lanne.
Depuis la grave pidmie survenue dans lex-URSS au cours des annes 90, le risque pidmique reste
lev au Tadjikistan, en Ouzbkistan, au Turkmnistan, en Armnie, dans les pays baltes, en Moldavie, en
Ukraine et en Russie ; lincidence dans ces pays varie de 0,5 32/100000. Les pays o lendmie persiste
sont ceux o la couverture vaccinale est insuffisante (figure 1 et tableau 4).
Plus rcemment, des pidmies ont t observes Hati et dans des camps de rfugis dAfghanistan
(2003).
Dans les pays en dveloppement (PED), la diphtrie nest plus une cause principale de mortalit infantile depuis lintroduction de la vaccination dans les programmes largis de vaccination (PEV) durant les
annes70. Il persiste cependant un risque dpidmie chez les adultes non vaccins. Les atteintes cutanes rptes sont frquentes, immunisantes et, reprsentent le principal rservoir de C. diphteriae dans
les PED.
Il a t report 98 000 cas mondiaux de diphtrie lOMS en 1980 et 7 088 en 2008.
On assiste un changement pidmiologique dans certains pays, notamment en Europe de lOuest, au
Japon et au Brsil, marqu par lapparition de cas autochtones lis C. ulcerans.
Le rservoir est essentiellement humain, constitu par les porteurs asymptomatiques ou les malades. Les
malades non traits restent contagieux durant 2 3 semaines. Le portage sain peut durer 6 mois ou plus.
La transmission se fait de personne personne par les gouttelettes de salive partir de malades ou, avec
une moindre efficacit, partir des porteurs asymptomatiques. La transmission par les objets, la poussire
et le lait est accessoire.
La porte dentre est respiratoire ou cutane.
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Diphtrie
Index
2. Physiopathologie
Les bactries sont responsables de latteinte respiratoire, des infections graves localises ou conscutives
aux bactrimies (endocardites, osto-arthrites).
Lorsquun bactriophage spcifique apporte le gne de lexotoxine sintgrant au gnome de C.diphtheriae
(C. diphtheri dite tox+), plus rarement de C. pseudotuberculosis et C. ulcerans, la production de celle-ci
entrane localement des lsions des cellules pithliales et la formation de fausses membranes, amas de
leucocytes, de fibrine et de dbris cellulaires. En diffusant dans la circulation, la toxine provoque des
lsions distance : myocardite, dmylinisation responsable de nvrites, plus rarement thrombopnie ou
ncrose tubulaire aigu se manifestant par une protinurie.
Une fois fixe sur les tissus, la toxine nest plus dtruite par les antitoxines : la srothrapie antidiphtrique
doit donc tre la plus prcoce possible afin de neutraliser la toxine circulante et dempcher la progression
de la maladie.
Langine diphtrique se complique datteintes toxiniques quand les souches tox+ sont en causes mais
les isolats dpourvus du gne de la toxine sont de plus en plus nombreux depuis la gnralisation de la
vaccination antidiphtrique. Celle-ci ne protge que contre les manifestations toxiniques de la bactrie
mais pas contre son propre pouvoir pathogne de crer des fausses membranes ou de diffuser dans
lorganisme. Cest ainsi que sont dcrites des angines, des laryngites et des ulcrations cutanes recouvertes de fausses membranes dues des isolats dpourvus du gne de la toxine. Des septicmies, des
endocardites et des arthrites sont plus rarement observes.
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Diphtrie
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3. Clinique
Les manifestations cliniques associent des signes loco-rgionaux dus aux bactries et des manifestations
distance dues la toxine. La prsentation clinique est fonction de la porte dentre de la bactrie.
Les fausses membranes deviennent ensuite gristres ou verdtres, voire noirtres et dallure ncrotique.
Langine diphtrique peut tre simplement rythmateuse si elle est vue prcocement lors dune pidmie
ou rythmato-pultace : le diagnostic est alors impossible en labsence de prlvements microbiologiques. Une surveillance clinique est indispensable la recherche de fausses membranes, de leur extension et de manifestations toxiniques.
A linverse, langine peut demble tre grave : angine diphtrique maligne accompagne dun syndrome
toxique (pleur, tachycardie, coma) et dun volumineux dme cervical (photo 3). Sans traitement, le dcs
survient en 6 10 jours.
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Diphtrie
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Diphtrie
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Maladies
Diphtrie
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4. Diagnostic
4.1. Critres diagnostiques de lOMS (tableau 1)
Tableau 1. Dfinitions des cas de diphtrie proposes par lOMS
Cas suspect
Cas probable
Cas confirm
Les infections en rapport avec des souches non toxinognes sont donc exclues de ces dfinitions
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Maladies
Diphtrie
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Maladies
Diphtrie
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La recherche en urgence du pouvoir toxinogne est indispensable (il peut exister des fausses membranes
en labsence de toxine). Les techniques actuellement utilises sont la recherche du gne de la toxine par
amplification gnique ou PCR (mthode de rfrence), par ELISA ou par immunodiffusion sur glose lors
du test dElek ncessitant de disposer dantitoxine (photo 8).
Photo 8. Test dElek
Ltude des caractres biochimiques permet de diffrencier 3 biotypes de C. diphtheri : mitis, gravis et
intermedius. Les infections les plus graves sont dues au biotype gravis mais la relation entre biotype et
gravit est inconstante.
La prsence dautres bactries pathognes tel le streptocoque du groupe A ne doit pas faire renoncer la
recherche du bacille diphtrique.
Lantibiogramme est systmatique en raison des baisses de sensibilit aux antibiotiques de certains isolats de C. diphtheriae. Le nombre croissant de souches rsistantes la pnicilline mne certains pays
la remplacer par lamoxicilline en traitement de premire intention. Il peut exister des souches rsistantes
aux macrolides, la rifampicine.
Le dosage des anticorps antitoxine diphtrique na un intrt diagnostique que chez les patients non vaccins
(tableau 1), pour valuer leur degr de protection. La srologie permet dvaluer ltat immunitaire des
populations.
5. Traitement
Il sagit dune urgence thrapeutique pour le patient mais galement en terme de sant publique afin dviter la propagation de la bactrie dans la population.
Les autorits sanitaires locorgionales et nationales doivent tre immdiatement averties afin de mettre en
place les mesures de prvention de lextension de la maladie (vaccination de masse).
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Maladies
Diphtrie
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Test cutan
Oculaire
-- Instillation d1/10 dantitoxine en dilution saline dans un il et test comparatif par solution
saline dans lautre il
-- Positif si conjonctivite et larmoiement en 20minutes (instillation dpinphrine en cas
de raction oculaire svre)
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Maladies
Diphtrie
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Type de diphtrie
Atteinte nasale
Atteinte amygdalienne
Atteint pharyngo-larynge
Atteinte plus complexe
Diphtrie svre*
Atteinte cutane
Dose de srum
antidiphtrique (UI)
Voie dadministration
10 000 20 000
15 000 25 000
20 000 40 000
40 000 60 000
40 000 100 000
20 000 40 000
IM
IM ou IV
IM ou IV
IV
IV ou IV et IM
IM
Vaccination antidiphtrique
Pratique la phase de convalescence, elle est indispensable car la diphtrie est une maladie peu immunisante.
Le schma de revaccination est variable selon lhistoire vaccinale du patient (au minimum 1injection de
vaccin trivalent DTP).
6. volution. Pronostic
Au cours de la diphtrie respiratoire sans traitement par lantitoxine, le taux de ltalit est de 30 50%;
avec lutilisation dantitoxine il est de 5 10 %.
La rduction de la mortalit est nette si le traitement spcifique est institu ds les 2 3 premiers jours de
la maladie.
Chez les sujets vaccins, la diphtrie est attnue et habituellement bnigne.
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Maladies
Diphtrie
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En labsence de vaccination les enfants et les adultes peuvent contracter plusieurs fois la diphtrie.
Les atteintes respiratoires et nerveuses gurissent sans squelles alors que linsuffisance cardiaque peut
persister.
7. Prvention vaccinale
Elle repose sur la vaccination soit dans le cadre de vaccinations de masse en cas dpidmie soit dans le
cadre des programmes nationaux de vaccination.
Depuis la cration du PEV par lOMS en 1974, lanatoxine diphtrique est associe aux valences ttanos et
coqueluche (vaccin DTP) pour la vaccination des enfants dans ce cadre.
Il existe deux types de vaccin antidiphtrique : un vaccin pdiatrique (D) trs immunisant mais souvent
responsable de ractions fbriles et un vaccin moins concentr (d) mieux tolr chez les sujets dj immuniss, utilis chez le grand enfant et ladulte.
Les schmas vaccinaux varient selon les calendriers vaccinaux de chaque pays mais le protocole de primovaccination du PEV comporte au minimum linjection de DTP lge de 6-8 semaines puis 3 et 4mois
et si possible une 4e dose 6 12 mois plus tard. Limmunit induite par cette primovaccination est denviron
10ans. Des rappels avec le vaccin antidiphtrique adsorb (dTP) sont de plus en plus souvent proposs
dans les schmas vaccinaux des PED, comme dans les pays du Nord : vaccinations complmentaires
6ans, 11 ans, 16 ans puis tous les 10 ans.
Chez les voyageurs se rendant dans un pays o la diphtrie est endmique (tableau 4) et non rgulirement
vaccins, une injection de vaccin (DTP) est recommande avant le dpart.
Tableau 4. Pays o la diphtrie est endmique (daprs CDC Yellowbook)
Afrique
Algrie, Angola, Egypte, Erythre, Ethiopie, Guine, Niger, Nigria, Soudan, Zambie et
autres pays sub-sahariens
Amriques
Asie
Pacifique Sud
Moyen Orient
Europe
Diphtrie OMS :
www.who.int/csr/don/archive/disease/diphtheria/en/
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Maladies
Coqueluche
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Coqueluche
La coqueluche est due des coccobacilles Gram ngatif, principalement Bordetella pertusis, accessoirement B.parapertussis et B. bronchiseptica, touchant exclusivement lhomme, responsables dune toux
et dune dyspne prolonges pouvant tre graves chez les nourrissons. Limmunit naturelle et surtout
limmunit post-vaccinale sont de courte dure.
1. pidmiologie
La maladie est endmique dans tous les pays, son incidence est fonction du taux de couverture vaccinale.
Des cas secondaires familiaux et des pidmies localises sont observes dans les pays o cette couverture est faible. Selon lOMS, il y aurait eu 16 millions de cas de coqueluche dans le monde en 2008 dont
95% dans les pays en dveloppement, responsables de 195 000 dcs, essentiellement de nourrissons de
ces pays. Grce la vaccination, le nombre de cas de coqueluche a considrablement rgress au niveau
mondial, mais cette maladie strictement humaine nest pas radique (figure 1).
Le rservoir des bactries est le nez, la gorge et la bouche de malades ou de personnes prsentant une
infection asymptomatique. Il ne semble pas y avoir de porteurs sains . La transmission interhumaine se
fait par voie arienne via les gouttelettes infectes mises au cours de la toux ou dternuements. Durant sa
phase catarrhale initiale la coqueluche est extrmement contagieuse, le taux de cas secondaires pouvant
atteindre 90 % chez les contacts familiaux non immuns.
Les groupes risque principaux sont les nourrissons non encore vaccins dans le cadre du Programme
Elargis de Vaccination (PEV). Ils ne sont pas protgs par les anticorps maternels car limmunit naturelle
aprs une coqueluche ne dure que 7 20 ans et limmunit post-vaccinale seulement 4 12 ans. Contrairement ce qui est observ au cours de la rougeole, le transfert danticorps maternels protgeant le
nouveau-n de la coqueluche est faible ou nul. Lallaitement maternel nassure pas non plus de protection
contre la coqueluche.
La disparition rapide de la protection vaccinale explique que dans les pays o la couverture vaccinale est
leve (> 80 % des enfants vaccins), le risque est la survenue de formes attnues de coqueluche chez les
grand enfants et les adultes. Ces formes sont bnignes, atypiques, persistantes et souvent mconnues mais
elles assurent une transmission de la maladie aux nourrissons non vaccins.
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Maladies
Coqueluche
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Figure 1. Nombre annuel de cas de coqueluche et couverture vaccinale DTP3 1980-2010 (OMS septembre 2011)
2. Physiopathologie
Les bactries inhales adhrent aux cellules de la muqueuse respiratoire grce leur hmagglutinine
filamenteuse, leurs fimbri et leurs pertactines. Elles scrtent des toxines (toxine pertussique,
cytotoxine trachale, toxine adnylate-cyclase) dtruisant les cellules cilies, augmentant la production
de mucus, permettant aux bactries dchapper au systme immunitaire de lhte et entranant une
hyperlymphocytose sanguine. Les modifications des phnotypes des espces de B.pertussis selon les
conditions de lenvironnement expliquent les variations dexpression de ces facteurs de virulence.
3. Clinique
La premire phase est un coryza non spcifique durant 1 2 semaines, souvent mconnu. La priode
infectieuse va du dbut du coryza 3 semaines aprs le dbut de la maladie (quintes).
La deuxime phase est trs vocatrice, marque par des accs paroxystiques de toux signant le dbut de
la maladie proprement dite et durant 2 4 semaines. Le temps dincubation de la maladie est habituellement valu comme tant celui allant du contage la survenue des premires quintes, il est en moyenne de
7jours (5-21 jours). Les quintes (jusqu 10 secousses de toux conscutives) sont suivies par une reprise
de linspiration caractristique, difficile, profonde et sifflante ( chant du coq ) et dexpectoration de glaires
(photo 1). Chez le jeune enfant, les quintes peuvent tre suivies de cyanose, de convulsions et de vomissements favorisant la dshydratation. Des complications mcaniques maillent cette priode : hmorragies
sous-conjonctivales (photo 2), ulcration du frein de la langue, obstruction des voies respiratoires par les
glaires, prolapsus rectal.
Suit une phase de convalescence avec un espacement des quintes durant 1 2 semaines. Parfois la toux
quinteuse dure plusieurs semaines ou rcidive loccasion dinfections respiratoires intercurrentes.
Des formes atypiques se voient chez lenfant : convulsions ou apne isole, toux atypique avec anorexie.
Chez ladulte, mme anciennement vaccin, la coqueluche est voque devant une toux chronique atypique
durant parfois plusieurs semaines.
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Maladies
Coqueluche
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4. Diagnostic
Les diagnostics diffrentiels de la coqueluche sont chez lenfant les corps trangers respiratoires, les
infections respiratoires virales dont la bronchiolite VRS, tous les ges la tuberculose pulmonaire
et chez ladulte le cancer pulmonaire.
Le diagnostic de la coqueluche est avant tout clinique et peut donc tre port tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Aux niveaux 1 et 2, il sagit surtout dvaluer les signes de gravit, de lutter contre la dshydratation et la malnutrition, dentreprendre le traitement de rfrence des infections respiratoire svres et
de dcider dun ventuel transfert.
Aux niveaux de rfrence, en cas de doute diagnostique, le prlvement naso-pharyng et la culture sur
milieu de Bordet-Gengou permettent un diagnostic microbiologique. Les rsultats ne sont disponibles
quaprs 3jours. La culture peut tre ngative si le prlvement est fait aprs 3 semaines dvolution de la
maladie ou si un traitement antibiotique a t institu. Les rsistances de B. pertussis aux macrolides
sont rares.
La PCR, rapide et spcifique, moins influence par lantibiothrapie pralable, est rarement disponible dans
les pays tropicaux.
La radiographie du thorax na dintrt quen cas de problme de diagnostic diffrentiel et de complications
pulmonaires (voir le paragraphe 5).
Lhyperlymphocytose sanguine est vocatrice.
5. Traitement. volution
Lantibiothrapie par lrythromycine la dose de 50 mg/kg/j per os durant 14 jours, administre si possible
ds la priode initiale de coryza (inefficace aprs 1 semaine dvolution de la maladie), a peu deffets directs:
elle rduit seulement un peu la dure de la maladie et est surtout utile pour limiter la transmission. En cas de
contre-indication lrythromycine, le cotrimoxazole a une efficacit comparable.
Le traitement symptomatique est essentiel : suppression des facteurs favorisant les quintes, rhydratation,
renutrition. Les antitussifs et les sdatifs ont peu deffets sur les quintes. Loxygnothrapie est utile dans les
formes svres et rduit la frquence des apnes.
Lvolution de la coqueluche peut tre maille de complications svres :
-- atelectasies par obstruction des voies respiratoires par les secrtions, dilatations des bronches squellaires;
--pneumonies communautaires ou nosocomiales de surinfection par dautres bactries (voir le chapitre
Infections respiratoires basses ) ;
-- encphalopathie due lhypoxie des apnes, des hmorragies crbrales ou la toxine de B. pertussis.
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Maladies
Coqueluche
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6. Prvention
La rduction de la transmission repose sur lantibiothrapie par lrythromycine durant 10 jours et la vaccination des sujets contacts non vaccins avant la 3e semaine dvolution de la maladie du cas index. En cas
dpidmie localise dans un pays faible taux dimmunisation contre la coqueluche, il peut tre propos
un traitement prventif par lrythromycine des enfants non immuniss ou de tous les enfants de moins de
15ans de la zone atteinte.
Les vaccins contre la coqueluche sont soit entiers, inactivs soit acellulaires, composs de 1 5 fractions
antigniques purifies.
Lefficacit des vaccins entiers et acellulaires est de lordre de 85 %. Lefficacit des vaccins entiers associs
aux valences diphtrie et ttanos est trs variable dun vaccin lautre (46 % 92 %).
Lhypothse de linduction dune encphalopathie par les vaccins entiers na jamais t confirme. Les vaccins acellulaires ont moins deffets secondaires bnins (induration, douleur, cris, raction fbrile, convulsions, hypotonie-hyporactivit suivant la vaccination) mais sont beaucoup plus onreux.
Le vaccin entier a donc t introduit dans le PEV OMS de base des pays en dveloppement depuis 1974, en
association avec les valences diphtrie et ttanos (DTC) combines avec le vaccin polio oral (DTC-P).
Les vaccins entiers et acellulaires ne doivent pas tre congels mais conservs entre 2 et 8C.
Le schma vaccinal recommand en primo vaccination par lOMS est linjection de 3 doses de 0,5 ml, la
premire lge de 6 semaines, les autres espaces de 4 8 semaines entre 10 et 14 semaines et entre 14 et
18semaines. Une dose de rappel chez les enfants de 1 6 ans est recommande, injecte au moins 6mois
aprs la dernire dose de primo vaccination.
La vaccination nonatale et celle des femmes enceintes nest actuellement pas recommande (voir le chapitre Vaccinations).
Selon lOMS, en 2008, 82 % des enfants du monde avaient reu au moins 3 doses de vaccin contre la coqueluche, mais la couverture vaccinale est encore insuffisante dans de nombreux pays tropicaux (figures1 et 2).
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Maladies
Coqueluche
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Fivre typhode
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Fivre typhode
1. pidmiologie
1.1. Rpartition
Rpartition ubiquitaire ; la maladie est prsente dans tous les pays en dveloppement (PED) faible niveau
dhygine avec, en 2000, dans le monde, un nombre de cas estim 21,6 millions de cas.
1.2. Transmission
Le rservoir est humain : rle des porteurs sains +++.
Maladie du pril fcal. La transmission peut tre directe interhumaine, mais le plus souvent indirecte partir
daliments (ou deau) contamins : coquillages, fruits de mer, lgumes crus contamins ; aliments manipuls
par un porteur de bactries.
1.5. Mortalit
De lordre de 1 % si bien traite ; 10 25 % en labsence de traitement antibiotique appropri.
2. Physiopathologie
Aprs ingestion dun inoculum de lordre de 106, les salmonelles franchissent la muqueuse digestive et vont
se multiplier dans les macrophages des ganglions lymphatiques msentriques avant dessaimer dans le
sang via le canal thoracique : phases dincubation (7 21 jours) puis septicmique dinvasion.
Lacquisition dune immunit T-dpendante va permettre lactivation des macrophages avec comme consquences la ngativation des hmocultures et la libration de lendotoxine (LPS), correspondant la phase
dtat. Au cours de la phase septicmique, des germes peuvent ensemencer des foyers profonds lorigine
des viscrotyphus et des complications suppuratives tardives (ostite, cholcystite).
Lvolution naturelle de la maladie est dcrite classiquement en trois septnaires (= semaines) : invasion,
tat, complications endotoxiniques.
3. Clinique
3.1. Fivre dallure isole (phase dinvasion, premier septnaire)
Tableau typique : ascension progressive de la fivre sur sept jours, cphale frontale, fixe, insomniante,
pistaxis. Le pouls est dissoci, le reste de lexamen est peu contributif : fosse iliaque droite gargouillante,
discrte splnomgalie.
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Maladies
Fivre typhode
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Biologie :
-- leucopnie, parfois thrombopnie ;
-- VS peu leve ;
-- transaminases modrment leves.
Le tableau peut tre atypique :
-- chez lenfant : vomissements, volution plus rapide sur deux jours, hyperleucocytose ;
-- tableau dgrad par un traitement antibiotique (amoxicilline) ;
-- fivre hmorragique : rare.
3.2. F
ivre en plateau 40C associe des signes de souffrance viscrale
(phase dtat, deuxime septnaire)
Signes digestifs : diarrhe, typiquement ocre, ftide, jus de melon (voir le chapitre Diarrhes infectieuses);
signes neurologiques : tuphos (prostation) ;
signes cutano-muqueux : tches lenticulaires ; rare : angine de Duguet, ulcration indolore sur le pilier
antrieur du voile du palais ;
le pouls reste dissoci, la splnomgalie est franche.
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Maladies
Fivre typhode
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4. Diagnostic
4.1. Phase dinvasion
Le diagnostic repose sur :
-- la notion ventuelle dun contage 7 21 jours avant le dbut de la fivre ; parfois le patient signale un court
pisode de diarrhe dans les 24 48 heures suivant le contage ;
-- les hmocultures.
5. Traitement
5.1. Traitement spcifique (tableau 1)
Lantibiothrapie fait appel des molcules actives in vitro sur les salmonelles ayant une bonne diffusion
lymphatique et intracellulaire. La voie orale est utilise chaque fois que possible.
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Fivre typhode
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5.1.3. La ceftriaxone
La ceftriaxone reprsente un traitement de premire intention de la fivre typhode, notamment contractes
en Asie, dans lattente de connatre la sensibilit aux quinolones. Sur des souches sensibles aux quinolones,
la ceftriaxone a une efficacit infrieure celle des fluoroquinolones. Sur des souches de sensibilit diminue aux quinolones, la ceftriaxone peut tre poursuivie pour une dure de 5 7 jours.
5.1.4. Lazithromycine
Lazithromycine sest rvle aussi efficace que les fluoroquinolones dans le traitement de la fivre typhode
non complique. Lazithromycine est utile dans le traitement de la fivre typhode non complique dues des
souches de sensibilit diminue la ciprofloxacine.
Tableau 1. Traitement des fivres typhodes selon la svrit et la sensibilit la ciprofloxacine
CMI ciprofloxacine
Antibiotique
mg/kg/jour
Dure (jours)
Ofloxacine, ciprofloxacine
15
57
0,125 mg/l
Azithromycine
10
Ofloxacine, ciprofloxacine
15
10 14
0,125 mg/l
Ceftriaxone
60 75 ( 4 g)
5 ( 7) jours
5.3. Surveillance
5.3.1. Clinique
Suivi de la temprature, du pouls toute acclration du pouls doit faire craindre une complication et
de la pression artrielle.
Auscultation cardiaque, observation des selles, examen de labdomen.
5.3.2. Biologique
Suivi de lhmogramme ;
la fin du traitement : coproculture pour sassurer de labsence de portage.
5.4. volution
Sous traitement antibiotique efficace, la dfervescence thermique se produit en 2 7 jours, et lvolution est
favorable dans prs de 95 % des cas. La ltalit est exceptionnelle sauf chez des sujets fragiles (trs gs,
dnutris).
Aprs gurison, un portage intestinal de salmonelles peut persister pendant plusieurs mois, favoris par la
prsence dune vsicule biliaire lithiasique (ou dune schistosomose en zone dendmie). Dans plus de 95%
des cas, le portage disparat en moins de 6 mois.
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Fivre typhode
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6. Prvention
6.1. Mesures collectives
Isolement entrique du patient : si possible chambre seule, dsinfection avec de leau de Javel des excreta,
du linge et de la chambre.
Problme du portage chronique de S. Typhi : le plus souvent, d une lithiase biliaire : la cholcystectomie
reprsente le meilleur moyen pour radiquer un portage biliaire et, par voie de consquence, digestif des
salmonelles.
6.2. Vaccination
Le principe actif du vaccin injectable est le polysaccharide de S. Typhi ; il existe un autre vaccin oral, vivant,
attnu, fabriqu en Suisse. Le vaccin polysaccharidique sadministre en une injection avec revaccination
tous les 3 ans. Il est indiqu partir de lge de 2 ans. Il confre un taux de sroprotection de 95% ds J14
qui diminue avec le temps : 75 % et 60 % respectivement M12 et M24. Lefficacit clinique est de lordre
de 60 70 %.
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1.2. Transmission
Le rservoir est animal : les salmonelles sont des htes du tube digestif de divers animaux, notamment
oiseaux et reptiles.
La transmission peut tre directe interhumaine (rle des porteurs sains), plus souvent indirecte partir daliments
contamins (rupture de la chane du froid) : ufs++ (S. enteritidis), viandes... (voir le chapitre Infections et
toxi-infections dorigine alimentaire ).
2. Physiopathologie
Aprs franchissement de la muqueuse digestive, les salmonelles vont se multiplier dans les ganglions
msentriques. Leur potentiel invasif et la production dentrotoxine entranent une entrocolite. La diffusion
hmatogne est rare, sauf facteur de risque : elle est alors responsable datteintes viscrales profondes.
3. Formes cliniques
3.1. Diarrhe aigu fbrile : entrocolite
Aprs une incubation de 6 72 heures, le tableau associe :
-- une fivre leve avec cphales, polyalgies, vomissements pouvant en imposer pour une mningite avant
que napparaisse ;
-- une diarrhe profuse (> 5 selles/24 heures), parfois mle du sang avec douleurs abdominales diffuses
(voir le chapitre Diarrhes infectieuses ) ;
-- une dshydratation peut se voir surtout aux ges extrmes de la vie.
Lexamen clinique est sans spcificit.
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Maladies
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3.2. Bactrimies
Cest la pratique dhmocultures devant une fivre dallure isole qui assure le diagnostic (voir le chapitre
Technique, rsultats et interprtation des prlvements ). Rares, parfois rcidivantes, elles doivent faire
rechercher une immunodficience (VIH).
4. Diagnostic
Le diagnostic repose sur lisolement du pathogne : coproculture pour les entrocolites ; hmoculture, culture
dun prlvement (LCR, liquide articulaire, biopsie) dans les autres formes.
Il ny a pas dexamen srologique.
5. Traitement
5.1. Entrocolite
Rhydratation comme dans toute diarrhe.
Lantibiothrapie nest pas indispensable dans les formes bnignes, la gurison est spontane : disparition
de la fivre en 2 3 jours et de la diarrhe en une semaine. Cela dit, la majorit des tudes ont montr que la
prise unique dun antibiotique comme cotrimoxazole, fluoroquinolone ou azithromycine raccourcit la dure
de la diarrhe.
En revanche, lantibiothrapie ne rduit pas la dure du portage digestif :
-- cotrimoxazole per os : adulte : 3 cp/jour (800 mg TMP/160 mg SMZ par comprim), enfants : 4 8cp/jour
(100mg TMP/20 mg SMZ par comprim) durant 5 jours ;
-- fluoroquinolones chez ladulte : ciprofloxacine 1 g/jour durant 1 3 jours ;
-- azithromycine : 1 g (enfant : 20 mg/kg) en une prise.
Frquence des souches rsistantes aux antibiotiques, notamment S. typhimurium (voir le chapitre Rsistances
aux antibactriens ).
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Maladies
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6. Prvention
Hygine alimentaire.
Chez les voyageurs, la prvention rejoint celle des autres infections transmission fco-orale (lavage des
mains, cuisson des aliments).
Il nexiste aucune vaccination contre les salmonelles non typhodiques.
Au retour, il est important de dpister par cultures et antibiogrammes les souches de salmonelles multi
rsistantes chez les patients souffrant de diarrhe ou les porteurs sains, de respecter les mesures
disolement fcal en milieu de soin et de dclarer aux autorits sanitaires les toxi-infections alimentaires
collectives secondaires aux cas dimportation.
Les nourrissons et les jeunes enfants adopts dans les pays en dveloppement sont souvent porteurs
de souches de salmonelles multi rsistantes : le bilan de sant dadoption doit donc comprendre une
coproculture avec antibiogramme larrive dans le pays dadoption.
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Listriose
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Listriose
1. pidmiologie
La listriose est une maladie ubiquitaire, les mmes clones sont retrouvs sur les 5 continents. Listeria rside
dans lenvironnement, et peut sjourner dans le tube digestif des animaux voire des hommes. Listeria est
un petit bacille Gram positif, dveloppement intracellulaire facultatif, remarquable par ses possibilits de
multiplication basse temprature (4C), notamment dans les aliments entreposs au rfrigrateur lorsque
la temprature est insuffisante et sa rsistance de nombreux agents physiques et chimiques.
Listeria survit bien dans le sol, dans leau. Lensilage du mas utilis pour lalimentation du btail favorise, dans certaines
conditions, son dveloppement. Listeria peut coloniser les surfaces, les aliments, partir desquels lhomme et lanimal
se contaminent et dveloppent parfois la maladie. Seule Listeria monocytogenes est susceptible dentrainer une maladie chez lhomme et le srotype 4b est le plus souvent associ aux formes les plus svres.
Malgr sa dispersion dans le monde animal, la listriose est une infection peu frquente chez lhomme: lincidence
tait de 191 cas par an en Angleterre et au pays de Galles en 2007, de 4,7 cas par million dhabitants en France.
Les donnes en milieu tropical sont trs parcellaires et la listriose est probablement peu frquente
La transmission de la listriose est essentiellement alimentaire et chez la femme enceinte soit par voie transplacentaire durant la grossesse, soit lors du passage dans la filire gnitale lors de laccouchement.
Dans les pays dvelopps, la listriose est dans la moiti des cas sporadique et lautre moiti survient en
petites pidmies dorigine alimentaire (crudits, lait non pasteuris, viandes en gele, fromages pte
molle). Elle touche prfrentiellement les nouveau-ns et les nourrissons, les personnes ges de plus de
65ans, les sujets dont le systme immunitaire est altr, les personnes atteintes de cancer, de maladies
hpatiques, les transplants et les sujets hmodialyss, les patients recevant des anticorps monoclonaux et
les femmes enceintes.
Dans les pays tropicaux, les usages en matire dalimentation ont probablement t un frein la listriose. Avant
les annes 1990, la listriose materno-ftale tait exceptionnelle au Maghreb. Cependant une tude en Ethiopie
en 2008 montre que L. monocytogenes est prsente dans lenvironnement et dans les produits alimentaires prts
tre consomms : glaces 11,7 %, gteau 6,5 %, fromages pte molle 3,4%. En Asie du Sud-Est o lalimentation nest pas base de crudits et o laliment est cuit peu avant sa consommation, lincidence de la listriose est
probablement basse. Ho Chi Minh ville, il a t rapport 3 cas de listriose mninge sur un an de surveillance
loin derrire les mningites Streptococcus suis, la tuberculose et la cryptococcose.
Les deux expressions principales de la maladie sont la bactrimie et latteinte du systme nerveux central.
Malgr un traitement adapt, la mortalit reste importante surtout en fonction du terrain sous-jacent et peut
atteindre 30 %.
2. Physiopathologie
2.1. Listrioses de ladulte
Linfection digestive par L. monocytogenes est souvent asymptomatique ou la survenue de petits troubles
digestifs sans lendemain peut faire penser une toxi-infection alimentaire bnigne. Dans les formes invasives, L.monocytogenes franchit la barrire digestive (via les plaques de Payer), et se multiplie dans le cytosol des cellules, macrophages et monocytes intestinaux. Elle dissmine par voie lymphatique puis sanguine
par lintermdiaire des monocytes-macrophages. Lincubation est denviron 3 semaines entre lingestion de
Listeria et les premiers signes tmoignant de la dissmination bactrienne: bactrimie isole ou avec localisations viscrales (abcs), atteinte du systme nerveux (mningite, mningo-encphalite, rhombencphalite) ou infection materno-ftale (placenta et ftus) source davortement spontan. Le contrle de linfection
listrienne est li au systme immunitaire T ce qui explique sa frquence en cas de facteurs dimmunodpression et chez la personne ge. Parmi les facteurs favorisants sont aussi retrouves des anomalies
digestives : cirrhose, gastrectomie, hypochlorhydrie gastrique par prise dinhibiteur de la pompe proton.
500
69
Sommaire
Maladies
Listriose
Index
3. Clinique
Chez le patient immunocomptent, la listriose se manifeste par une gastro-entrite fbrile rapidement
rsolutive spontanment.
Dans certaines circonstances, chez le patient immunodprim, la personne ge, lalcoolique chronique, la
listriose se manifeste sous deux formes cliniques principales : septicmique ou mningo-encphalitique.
3.2.2. Les mningo-encphalites sont plus frquentes : elles associent aux syndromes infectieux et
mning des signes neurologiques varis en rapport avec une rhombencphalite : troubles de la vigilance,
convulsions et dficits par atteinte des fibres longues, surtout des derniers nerfs crniens. Ce tableau impose
la ralisation dun scanner crbral avant la ponction lombaire pour liminer un processus expansif. Le LCR
peut tre trouble ou clair avec une cellularit variable, (50 1700globules blancs/mm3), panach majorit
polynuclaire neutrophile ou lymphocytaire avec hypoglycorrachie, hyperprotinorachie (1 6 g/l) pouvant
voquer une mningite tuberculeuse beaucoup plus frquente en pays tropical. La coloration de Gram peut
rvler la prsence de bacilles Gram positif et la culture est positive en 4 jours.
3.2.3. La rhombencphalite isole est rare (< 5 %) et difficile diagnostiquer. Elle peut survenir chez
ladulte immunocomptent. Les syndromes infectieux et mning sont souvent discrets, le LCR peu ou pas
modifi. Lisolement de Listeria en culture est difficile (intrt de la biologie molculaire). Le pronostic de ces
atteintes neuromninges est svre avec une mortalit de 25 35 % des cas chez les personnes de plus
de 65 ans et les immunodprims et des squelles importantes au cours des rhombencphalites (30 %).
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Maladies
Listriose
Index
troubles digestifs non spcifiques ou dune fivre isole et passagre dallure virale , plus rarement sous
la forme dun syndrome infectieux plus marqu (fivre, frissons persistant plusieurs jours). Elle peut aussi
tre latente, ne se rvlant que par ses consquences obsttricales. Serait plus vocateur lpisode fbrile
contemporain de lavortement ou de laccouchement, lapyrexie apparaissant ds la dlivrance.
Son diagnostic repose sur la positivit dhmocultures ou parfois sur la dfervescence rapide sous amoxicilline aprs avoir limin un paludisme en zone dendmie et une pylonphrite.
4. Diagnostic
Il est avant tout bactriologique, reposant sur lisolement et lidentification de Listeria monocytogenes, bacille
Gram positif, partir de diffrents prlvements :
-- les hmocultures, en particulier au cours de tout pisode fbrile inexpliqu de la femme enceinte ;
-- le liquide cphalorachidien : la prsence de Listeria lexamen direct du LCR aprs coloration est rare (<40%);
-- dautres prlvements locaux en cas de localisation secondaire (liquide dabcs, ponction articulaire ou de
disque intervertbral).
La biologie molculaire peut avoir un intrt important lorsque que lon dispose de la technique de PCR
permettant la recherche de Listeria, surtout dans le LCR et en cas dantibiothrapie pralable (pnicillines).
En cas daccouchement fbrile :
-- examen macroscopique (nodules ou abcs vocateurs) et bactriologique (frottis + culture) systmatique
du placenta ;
-- prlvements multiples chez le nouveau-n (mconium, liquide gastrique, conduit auditif).
LIRM du tronc crbral objective des petits abcs multiples du tronc crbral en cas datteinte du rhombencphale
5. Traitement. volution
Les donnes concernant le traitement de la listriose ne sont bases que sur la sensibilit in vitro de Listeria
monocytogenes aux antibiotiques, les donnes recueillies partir du modle exprimental (mningite du
lapin notamment), et quelques tudes cliniques sur un nombre limit de cas. Il nexiste pas dtude contrle
permettant dvaluer lintrt dassociation dantibiotiques ni la dure du traitement. Les pnicillines A ne
sont que bactriostatiques in vitro aux concentrations usuelles vis--vis de L. monocytogenes, ce qui impose
dutiliser de forte doses damoxicilline ou dampicilline et leur association avec un aminoside (gentamicine)
pour obtenir un effet bactricide surtout dans les formes svres, septicmiques chez limmunodprim.
De fortes concentrations de pnicilline A sont galement ncessaires pour tre actives au niveau mning.
Listeria pose le problme de sa rsistance naturelle toutes les cphalosporines et lvoquer devant une
mningite bactrienne ncessite dassocier cfotaxime et amoxicillline en attendant le retour des examens
bactriologiques.
Les schmas thrapeutiques actuellement conseills sont :
502
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Maladies
Listriose
Index
5.4. volution
Lvolution de linfection listrienne est conditionne par limportance de limmunodpression et la localisation de linfection. A loccasion dune pidmie dorigine alimentaire ayant atteint 225 personnes, la mortalit tait nulle chez limmunocomptents de moins de 65 ans et de 37 % chez les personnes svrement
immunodprimes. Au cours des atteintes neuromninges, la mortalit varie de 10 50 % selon les tudes,
dautant plus importante que latteinte est rhomboencphalique.
Au cours de linfection materno-ftale, la listriose est gnralement peu grave chez la mre et le pronostic vital
concerne lenfant : en labsence de traitement, les consquences sont redoutables pour lenfant : avortements
prcoces du 1er trimestre (4 %) et surtout du 2e trimestre (23 %), accouchements prmaturs (54%) et seulement
19% de naissances terme.
6. Prvention
Rgles dhygine respecter :
-- cuire soigneusement les aliments crus dorigine animale (viandes, poissons) ; en particulier le steak hach
doit tre cuit cur ;
-- laver soigneusement les lgumes crus et les herbes aromatiques ;
-- conserver les aliments crus (viande, lgumes, etc.) sparment des aliments cuits ou prts tre consomms;
-- aprs la manipulation daliments non cuits, se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont t
en contact avec ces aliments ;
-- nettoyer frquemment et dsinfecter ensuite avec de leau javellise le rfrigrateur ;
-- les restes alimentaires et les plats cuisins doivent tre rchauffs soigneusement avant consommation
immdiate.
Prvention de la listriose chez les femmes enceintes, les patients immunodprims et les personnes ges.
Aliments viter :
-- viter la consommation de fromages pte molle au lait cru ;
-- enlever la crote des fromages avant consommation ;
-- viter la consommation de fromages vendus rps ;
-- viter la consommation de poissons fums ;
-- viter la consommation de graines germes crues (soja, luzerne, (alfafa)) ;
-- viter la consommation de produits de charcuterie cuite consomms en ltat ; pt, rillettes, produits en
gele, jambon cuit ; si achets, prfrer les produits premballs et les consommer rapidement aprs leur
achat ;
-- viter la consommation de produits de charcuterie crue consomms en ltat ; les faire cuire avant consommation (ex : lardons, bacon, jambon cru) ;
-- viter la consommation de produits achets au rayon traiteur ;
-- viter la consommation de coquillages crus, surimi, tarama.
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Maladies
Index
1. pidmiologie
1.1. Rpartition gographique
Linfection H. pylori est trs rpandue travers le monde. Environ 50 % de la population mondiale est atteinte
avec des variations gographiques importantes. La prvalence peut atteindre 80 95 % dans les pays en dveloppement, alors quelle se situe autour de 20 30 % dans les pays dvelopps. Elle est gnralement leve en
Afrique (41 95 %), dans la rgion Asie - Pacifique (50 73 %) et en Amrique du Sud (29 69 %). En Europe, en
Amrique du Nord et en Australie, elle est de 20 30 % avec dimportantes disparits au sein de la population
selon le niveau socio-conomique (tableau 1). Lincidence annuelle est de 5 10 % chez les enfants avant 10 ans.
Tableau 1. Prvalence de H. pylori (World Gastroenterology Organisation, 2010)
Pays
Groupe dge
Prvalence
Afrique
thiopie
Nigria
6 ans
80 %
Adultes
> 95 %
5-9 ans
82 %
Adultes
70-90 %
Asie
Bengladesh
0-4 ans
58 %
Adultes
> 90 %
0-4 ans
22 %
Adultes
88 %
Japon
Adultes
70,1 %
Taiwan
9-12 ans
11 %
Adultes
50-80 %
Inde
Moyen-Orient
Egypte
Libye
Arabie Saoudite
3 ans
50 %
Adultes
90 %
1-9 ans
50 %
Adultes
94 %
5-9 ans
40 %
Adultes
80 %
504
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Sommaire
Maladies
Index
Pays
Groupe dge
Prvalence
Guatemala
Brsil
Chili
5-9 ans
43 %
Adulte
70-90 %
5-10 ans
51 %
Adultes
65 %
6-8 ans
30 %
Adultes
82 %
3-9 ans
36 %
Adultes
70-90 %
5-18 ans
7,1 %
50-80 ans
23,1 %
tats-Unis
Adultes
20 %
Australie
Adultes
20 %
Pays-Bas
2-4 ans
1,2 %
Sude
25-50 ans
11 %
Suisse
18-85 ans
26,6 %
Allemagne
50-74 ans
48,8 %
France
Adultes
20-50 %
Estonie
25-50 ans
69 %
Albanie
16-64 ans
70,7 %
505
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Maladies
Index
1.4. Transmission
La transmission est interhumaine par voie oro-orale ou fco-orale, le plus souvent durant la petite enfance
par voie intrafamiliale (mre/enfant, fratrie). La bactrie se transmet par le partage des tasses ou des cuillres,
les baisers, les mains sales, lingestion de boissons ou daliments souills. La transmission peut tre aussi
iatrognique, par lutilisation dendoscopes sans dsinfection adquate. Les facteurs favorisants sont les
mauvaises conditions socio-conomiques, la promiscuit, le manque dhygine, le bas niveau dinstruction
et lexistence de linfection dans la famille.
2. Physiopathologie
Grce sa forme hlicodale et ses flagelles, la bactrie se glisse travers le mucus et parfois les muqueuses
de lestomac en sancrant aux cellules pithliales grce des adhsines qui sont des protines fixatrices.
Elle scrte une enzyme appele urase , cruciale pour sa survie pH acide et pour sa capacit coloniser lenvironnement gastrique. Cette enzyme transforme lure en ammoniac, qui va neutraliser lacidit
gastrique, et en dioxyde de carbone. Ainsi, les facteurs de colonisation sont :
-- lurase qui permet lalcalinisation du milieu et protge la bactrie de lacidit gastrique ;
-- les flagelles qui permettent son dplacement dans le mucus ;
-- les adhsines qui lui permettent de se fixer aux cellules.
Les facteurs de pathognicit sont :
-- lammoniac qui est toxique ;
-- les phospholipases qui altrent les membranes cellulaires ;
-- des cytotoxines ;
-- une action sur le mucus qui devient moins pais ;
-- une intense raction inflammatoire de la muqueuse induite par les nombreux antignes librs.
Les facteurs de virulence sont reprsents essentiellement par llot de pathognicit cagA qui par lintermdiaire:
-- de la protine cagA entrane une raction inflammatoire plus intense, un degr datrophie et de mtaplasie
intestinale plus important et une incidence plus leve dulcre gastroduodnal et de cancer gastrique ;
les souches CagA ngatives sont le plus souvent associes une forme asymptomatique de linfection;
-- de la cytotoxine vacuolisante vacA agit au niveau des mitochondries et stimule les voies de lapoptose.
506
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Maladies
Index
Linfection H. pylori est responsable constamment dune gastrite le plus souvent asymptomatique toute
la vie, mais pouvant se manifester dans les formes aigus. Lvolution de la gastrite chronique est variable
selon la localisation :
-- prdominance antrale : la scrtion acide augmente avec un risque dulcre duodnal ;
-- la fois de lantre et du corps : la scrtion acide est normale ou diminue avec un risque dulcre et de
cancer gastriques ;
-- quelle que soit la localisation : il y a un risque de lymphome gastrique.
4. Diagnostic
Le diagnostic de linfection H. pylori peut se faire soit par des mthodes invasives, ncessitant la ralisation
dune endoscopie digestive haute, soit par des mthodes non invasives. La ralisation dune endoscopie, en
plus de permettre la recherche de H. pylori, permet de trouver dautres lsions notamment ulcreuses. Pour
la recherche de H. pylori, lendoscopie associe des biopsies gastriques doit se faire distance dune antibiothrapie (4 semaines) ou dun traitement par des antiscrtoires (2 semaines). Les biopsies doivent tre
ralises au niveau de lantre, du fundus et de langulus. Les diffrentes mthodes, ainsi que leur sensibilit,
spcificit, avantages et inconvnients sont dcrits dans les tableaux 2 et 3.
507
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Maladies
Index
Le choix de la mthode dpend en grande partie de sa disponibilit et de son cot, et galement de la distinction entre tests diagnostiques et tests de confirmation de lradication. Lendoscopie avec un test rapide
lurase et lhistologie restent des examens trs accessibles dans les pays faibles revenus.
Tableau 2. Mthodes invasives de diagnostic
Type
Sensibilit
Spcificit
Avantages
Inconvnients
Test
rapide
lurase
> 90 %
95 %
-- Diagnostic rapide
(lecture <4h)
-- Faible cot
Histologie
> 95 %
> 95 %
-- Diagnostic histologique
des lsions associes
-- Excellente performance
-- Ncessite un personnel
entran
-- Fiabilit dpendant du site
du nombre et de la taille des
biopsies et de lexaminateur
Culture
80-95 %
100 %
-- Ralisation dun
antibiogramme
-- Marqueurs de virulence de
la bactrie
Conditions difficiles de
transport et de culture
PCR
> 90 %
100 %
-- Conditions de transport et
de conservation faciles
-- Rsultats rapides
-- Teste la sensibilit aux
antibiotiques
-- Cot lev
-- Disponibilit limite
Type
Sensibilit
Spcificit
Avantages
Inconvnients
Recherche
dAg dans
les selles
77-90 %
87-92 %
-- Simplicit notamment
chez lenfant
-- Contrle plus prcoce de
lefficacit du traitement
Srologie
76-84 %
79-90 %
-- Enqute de prvalence
-- Pas de dlai par rapport
au traitement IPP ou
antibiotique
-- Simplicit
Test
respiratoire
lure
marque
95 %
98 %
-- Dtection de la bactrie
quelque soit sa localisation
-- Performances (avant ou
aprs radication)
-- Facilit
-- Simplicit
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Maladies
Index
5. Traitement
5.1. Indications
Les indications de la recherche et de lradication de H. pylori reposent sur les diffrentes recommandations
des consensus europen (2005), amricain (2007) et asiatique (2009) :
-- ulcres gastriques et duodnaux compliqus ou non, avec ou sans AINS ;
-- antcdents ulcreux personnels documents sans radication de H. pylori pralable ;
-- lymphome gastrique du MALT ;
-- aprs rsection gastrique partielle pour cancer, mucosectomie endoscopique ;
-- antcdents familiaux de premier degr de cancer gastrique ;
-- dyspepsie non explore : si la prvalence de H. pylori est suprieure 20 % dans la population ;
-- dyspepsie non ulcreuse ou fonctionnelle : efficacit inconstante ;
-- reflux gastro-oesophagien : traitement par inhibiteurs de la pompe protons au long cours ;
-- prfrence du patient : aprs valuation mdicale complte ;
-- traitement par anti-inflammatoires non strodiens ou aspirine faible dose ;
-- lsions prnoplasiques gastriques : atrophie et/ou mtaplasie intestinale ;
-- anmie ferriprive inexplique ;
-- purpura thrombopnique idiopathique.
5.2. Principes
Le traitement radicateur de H. pylori repose sur lassociation dun anti-scrtoire et de deux antibiotiques.
La dure du traitement est de 7 14 jours. Il existe une controverse sur cette dure, les recommandations
europennes et asiatiques la fixant 7 jours alors que le Collge Amricain de Gastroentrologie recommande 14 jours. Cette dernire a dmontr sa susceptibilit augmenter le taux dradication.
5.3.2. Antibiotiques
-- Amoxicilline : 1000 mg deux fois par jour.
-- Clarithromycine : 500 mg deux fois par jour.
-- Mtronidazole : 500 mg deux fois par jour.
-- Lvofloxacine : 500 mg/j.
-- Rifabutine : 150-300 mg/j.
-- Ttracycline : 500 mg quatre fois par jour.
-- Bismuth : 240-525 mg quatre fois par jour.
509
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Sommaire
Maladies
Index
Protocoles
Dure
Taux dradication
10 jours
87 %
Quadrithrapie :
IPP+ bismuth + ttracycline + mtronidazole
7 jours
68 %
7-10 jours
86 %
6. Prvention
Linfection par H. pylori constitue un vritable problme de sant publique dans les pays en dveloppement.
Sa prvention passe par lamlioration des conditions socio-conomiques et une meilleure hygine individuelle
et collective. Il existe une immunit protectrice vis--vis de linfection qui est mdie par les lymphocytesT.
Des vaccins pourraient ventuellement tre dvelopps sur cette base.
510
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Sommaire
Maladies
Shigelloses
Index
Shigelloses
1. pidmiologie
1.1. Rpartition
Maladie du pril fcal, prsente dans tous les pays bas niveau dhygine.
1.2. Transmission
Maladie trs contagieuse : un trs faible inoculum (10 200 micro-organismes) suffit pour entraner une infection.
Rservoir humain : transmission interhumaine le plus souvent directe parfois indirecte par une alimentation
souille (voir le chapitre Infections et toxi-infections dorigine alimentaire ).
2. Physiopathologie
Les shigelles, en particulier S. dysenteriae de type I, produisent une toxine responsable de linvasion de la
muqueuse colique, lorigine du syndrome dysentrique. Linvasion reste localise la muqueuse digestive;
les bactrimies sont possibles mais rares.
3. Clinique
Incubation de 2 5 jours.
Fivre leve 39-40C, associe typiquement une diarrhe dysentrique : selles glairo-sanglantes et
purulentes, douleurs abdominales intenses, preintes et tnesme anal.
Les formes frustes se limitent une diarrhe banale ; loppos, il existe des formes svres avec troubles
psychiques et convulsions.
Un syndrome de Reiter (arthrite ractive) peut compliquer lvolution chez des sujets de phnotype HLA B27.
4. Diagnostic
Isolement de bactrie par coproculture ; lantibiogramme est souhaitable en raison de lmergence de souches
rsistantes (voir les chapitres Rsistances aux antibactriens et Technique, rsultats et interprtation
des prlvements).
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Sommaire
Maladies
Shigelloses
Index
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Sommaire
Maladies
Shigelloses
Index
Anti-infectieux
Posologie
Limitations
chez lenfant
chez ladulte
15 mg/kg
500 mg
Premire intention
Ciprofloxacine
20 mg/kg
100 mg
-- Cot
-- Pas de forme pdiatrique
-- 4 prises par jour
-- mergence dune rsistance
50-100 mg/kg
6-20 mg/kg
1-1,5 g
6. Prvention
Un isolement entrique strict simpose : si possible, chambre seule, dsinfection des selles et lavage des
mains; en situation pidmique, on recommande dentourer les poignes de porte avec un linge imprgn
deau de Javel. Vaccin : non encore disponible.
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Maladies
Cholra
Index
Cholra
Le cholra est d Vibrio cholerae. Sa pathognie est lie laction dune entrotoxine thermolabile qui
sexerce au niveau de la partie initiale du jjunum. Non traite, cette infection peut saccompagner dune
mortalit pouvant dpasser 50 % par collapsus, dshydratation et insuffisance rnale.
1. pidmiologie
V. cholerae est une bactrie aquatique frquemment retrouv dans les eaux saumtres et chaudes. Il peut
survivre dans leau douce. Le cholra volue sur le mode endmique dans le pourtour du Golfe du Bengale,
sur le mode endmo-pidmique dans de nombreux pays dAfrique et dAsie du Sud. Rcemment, dimportantes pidmies ont t dclares au Zimbabwe, autour du lac Tchad et en Hati (figure 1).
Figure 1. Rpartition mondiale des cas dclars de cholra entre 2008 et 2010
La souche bactrienne le plus souvent en cause actuellement est Vibrio cholerae O1 biotype El Tor, agent
de la septime pandmie qui a dbut en 1961. Vibrio cholerae O139, isol en 1992, reste pour linstant
cantonn lAsie.
Vibrio cholerae O1 biotype classique a t responsable des cinquimes et siximes pandmies. Des souches
hybrides entre Vibrio cholerae biotype classique et El Tor sont actuellement dcrites et semblent diffuser
rapidement en Asie en Afrique et en Hati.
Lhomme est le principal rservoir de lagent pathogne. Il est prsent en quantit trs importante dans les
selles des sujets malades mais peut galement tre prsent en quantit bien moindre chez des sujets sains
appels porteurs asymptomatiques. Le portage chronique est exceptionnel. Le cholra est transmissible par
contamination interhumaine lintrieur dun mme foyer ou par lintermdiaire daliments ou deau souills.
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Sommaire
Maladies
Cholra
Index
Des contaminations par ingestion de fruits de mer ont t dcrites. La survenue dune infection ncessite
lingestion dune quantit importante de bactries chez le sujet antrieurement sain alors que linoculum
infestant est beaucoup plus faible chez le sujet atteint da- ou dhypochlorhydrie gastrique.
2. Manifestations cliniques
Le tableau caractristique correspond au syndrome cholrique qui nest prsent sous sa forme typique
svre que dans 10 % des cas (voir le chapitre Diarrhes infectieuses ). Quelques heures 5 6jours
aprs la contamination, le patient prsente brutalement des nauses, des vomissements, des douleurs
abdominales et une diarrhe trs rapidement aqueuse, afcale, incolore, dodeur fade, contenant quelques
grumeaux blanchtres, daspect classiquement eau de riz (photo 1). Les selles sont trs frquentes, souvent incessantes, entranant une perte hydrique qui peut atteindre dix quinze litres par jour. Il ny a pas de
fivre. Rapidement, sinstalle un tat de dshydratation globale avec menace de collapsus et danurie, en cas
de retard au diagnostic. lexamen clinique, la dshydratation est vidente ; parfois, il existe une sensibilit
abdominale diffuse.
Photo 1. Selles de cholrique eau de riz
(gauche) (CFRMST)
3. Examens complmentaires
Non indispensable la prise en charge en contexte pidmique, le bilan sanguin montre une hmoconcentration, des signes de dshydratation globale ou extracellulaire et des perturbations lectrolytiques, parfois
une insuffisance rnale (augmentation de la cratinine).
Lanalyse des selles (ou dun couvillonnage rectal) est surtout intressante pour affirmer le dbut dune
pidmie ou pour en dmontrer la fin (la clinique seule ne permet pas de trancher dans ces cas). Les prlvements sont facilement transportables temprature ambiante sur milieu de Carry-Blair. Lexamen microscopique direct des selles entre lame et lamelle confirme la prsence de bacilles lgrement incurvs, en
virgule, prsentant une mobilit importante de type polaire (photo 2). La coloration de Gram met en vidence
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Sommaire
Maladies
Cholra
Index
des bacilles Gram ngatif. La mise en culture sur milieu spcifique, les tests biochimiques et lagglutination
avec des srums anti-O1 et anti-O139 permet de confirmer le diagnostic. Linvestigation dune pidmie peut
ncessiter la ralisation de tests biologiques plus sophistiqus, comme le gnotypage des souches.
Photo 2. Vibrions du cholra lexamen direct
4. Traitement
Il repose sur la rhydratation qui doit tre institue le plus rapidement possible pour compenser les pertes
hydriques. Elle se fait par voie orale lorsque le malade est en mesure de boire, et par voie parentrale dans
les autres cas (photo 3). Le recours la voie veineuse impose de disposer dune deux voies veineuses
de bon calibre, le recours la voie intra-osseuse chez lenfant est possible pour les formes collapsiques
majeures. Le volume de liquide perfuser doit corriger le volume des pertes liquidiennes estimes sur ltat
de dshydratation du malade. Cela peut reprsenter plus de 10 litres sur les premires 24 heures. Le solut
de perfusion le plus adapt est le Ringer-Lactate. En pratique, lajout de bicarbonates pour corriger lacidose
ne se fait pas sur le terrain. La rhydratation par voie orale est envisageable en relais de la voie parentrale
ou demble dans les formes modres en utilisant des solutions adaptes (prparation pour rhydratation
par voie orale de lOMS par exemple). La rhydratation est suivie sur des critres cliniques tels que ltat
de conscience du malade et son degr dhydratation. Le traitement antibiotique rduit limportance et la
dure de la diarrhe. Il peut aussi tre propos aux sujets contacts. Il repose, selon les donnes de lantibiogramme, sur des ttracyclines, du cotrimoxazole, des macrolides ou des fluoroquinolones pendant 3
4jours. La prescription de zinc peut aider dans la prise en charge de la diarrhe.
Photo 3. Rhydratation veineuse des cholriques
et mesure du volume de la diarrhe sur des lits
de camp amnags (CFRMST)
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Sommaire
Maladies
Cholra
Index
5. Prvention
Le cholra relve dune contamination fco-orale. Il convient disoler les malades et de rechercher des cas
dans leur entourage. Les selles et les vomissements sont dcontamins par de leau de Javel. La prvention gnrale repose sur laccs leau potable et aux installations sanitaires et linformation sur les rgles
lmentaires dhygine (lavage des mains, hygine alimentaire, utilisation des installations sanitaires). Les
vaccins anti-cholriques pourraient tre utiliss en cas dpidmie pour rduire la mortalit dans les zones
o dautres interventions ne peuvent pas tre mises en uvre efficacement. Jusquici, pour des raisons
logistiques et de stocks disponibles, cela na pas pu tre fait en contexte pidmique. Dans le cadre du
Rglement Sanitaire International (2005) (voir chapitre Priorits en infectiologie tropicale ), la notification officielle de tous les cas de cholra nest plus obligatoire.
Prvention du cholra chez les voyageurs
Le risque est faible : environ 1/50000 voyageur et variable selon lexistence dpidmie dans les pays
visits et les activits du voyageur.
Prvention : conseils alimentaires et dhygine des mains afin dviter les maladies transmission fcoorale.
Le vaccin oral (ex : Dukoral) protge contre V. cholerae O1 mais pas contre le srovar O139 ni contre
les autres vibrions. Son indication concerne surtout le personnel de laide humanitaire travaillant dans
des camps de rfugis en priode pidmique et les plerins se rendant en zone endmo-pidmique.
Nom
marque
Dosage
Age
Production
Voie
Schma
Dlais
efficacit
Contre
indication
Effets
second.
Dukoral
1,1011
bactries
+ 1mg
toxB
>2ans
Inaba
classique
et El Tor
Ogawa
Inactiv
+ tox B
recombinant
PO +
bicarbonate
> 6 ans:
J0-J7 (<6sem)
2-6ans:
J0-J7-J14
Rappel >6ans:
1dose dans les
2ans
Rappel
2-6ans: 1dose
dans les 6mois
7j aprs
2 ou
3doses
Hypersensibilit
un composant du
vaccin
Mineurs
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Peste
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Peste
1. pidmiologie
La peste, due Yersinia pestis, bactrie coccobacille Gram ngatif, dcouvert par Yersin en 1894, est une
zoonose des rongeurs, transmise lhomme le plus souvent par les puces.
Plusieurs pandmies ont marqu lHistoire mais des cas humains sous forme sporadique ou de petites pidmies surviennent encore en Afrique, en Asie et dans les Amriques. De 2004 2009, un total de 12503cas
de peste humaine, dont 843 dcs, ont t notifis lOMS par 16 pays. LAfrique est le continent le plus
touch (97,6 % du nombre de cas notifis au niveau mondial). Madagascar et la Rpublique Dmocratique
du Congo reprsentent 92,3 % des cas notifis pour lAfrique. Mais dautres pays dAfrique ont rapport des
cas de faon pisodique, notamment lOuganda, la Zambie, la Tanzanie, lAlgrie, la Lybie. Pendant cette
mme priode, des cas de peste ont t signals en Inde, en Indonsie, en Mongolie et en Chine, tandis
quen Amrique, le Prou et les Etats-Unis notifiaient des cas chaque anne (figure 1).
La peste est entretenue en zones rurales par les rongeurs sauvages dont linfection est gnralement peu
svre. Leur contamination est conscutive la piqre de puces infectes, linhalation de poussires des
terriers o les bacilles se conservent pendant plusieurs mois, ou lingestion de cadavres danimaux pesteux. Des chasseurs pourront contracter la maladie dans ces foyers naturels et prennes de peste. Si des
rats, tel Rattus rattus ou Rattus norvegius, entrent en contact avec ces rongeurs sauvages, ils acquirent
linfection et, trs sensibles, en meurent rapidement. Leurs puces, du genre Xenopsylla cheopis piqueront
alors dautres rats et accidentellement lhomme. Si de nouveaux cas humains apparaissent, la transmission
peut devenir alors le fait de la puce de lhomme, Pulex irritans.
Figure 1. Carte Peste 1989 - 2003, OMS
Infecte partir dun rongeur sauvage ou dun malade, la puce, 4 jours plus tard, est susceptible de transmettre les bacilles par rgurgitation lors de la piqre dun nouvel hte.
Les autres modes de contamination humaine sont plus rares : pntration au travers dune excoriation cutane des bacilles contenus dans les djections de puces ou dans des poussires, manipulation du cadavre
dun rongeur infect ou inhalation darosols de gouttelettes mis par un malade atteint de peste pulmonaire.
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2. Physiopathologie
Suite leur inoculation cutane par piqre de puce, les bactries sont achemines par voie lymphatique aux
ganglions satellites. Elles se multiplient et provoquent en ce site une raction inflammatoire avec des foyers
ncrotiques. En labsence de traitement antibiotique, la dissmination des bactries par voie lymphatique et
sanguine est possible.
Cette diffusion peut tre lorigine dune atteinte pulmonaire dite secondaire. Lapparition dun choc septique,
avec atteinte multiviscrale et syndrome de coagulation intravasculaire dissmine, est frquente.
La peste septicmique peut aussi rsulter dune piqre dune puce intracapillaire ou du contact direct dune
peau lse avec des matires infectes par les bactries.
La contamination par voie respiratoire est lorigine de la peste pulmonaire dite primitive.
3. Clinique
A lexception dinfections asymptomatiques dont lexistence est atteste par la srologie, la peste humaine
se prsente essentiellement selon trois formes cliniques.
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Peste
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4. Diagnostic
Le diagnostic doit tre prcoce. Le contexte gographique ou pidmiologique, telle une recrudescence de
la mortalit des rats, doit veiller lattention.
Lhmogramme montre une hyperleucocytose avec polynuclose neutrophile ; la vitesse de sdimentation
est trs acclre. Le pus aspir par ponction du bubon, le sang prlev ou les crachats mis sont placs
dans un milieu de transport spcial. La coloration des frottis obtenus montre des coccobacilles de 1 3microns,
capsuls, Gram ngatif ou de coloration bipolaire par la mthode de Wayson. Les prlvements seront
cultivs sur glose au sang en 48 heures 28C.
Des tests srologiques existent mais leur intrt rside surtout dans la surveillance pidmiologique.
Des techniques de PCR sont disponibles dans de rares laboratoires.
Un test de diagnostic rapide sur bandelette immuno-hmatique reposant sur la mise en vidence de lantigne capsulaire F1 a t mis au point rcemment lInstitut Pasteur de Madagascar. Utilisable sur de nombreux prlvements (pus, crachats, srum, urine, biopsies tissulaires), il donne des rsultats en 15 minutes
avec une sensibilit et une spcificit proches de 100 % sur les souches locales.
Lexamen du cadavre des malades suspects ou des rongeurs met en vidence dans les ganglions, le foie, les
poumons et surtout la rate, des lsions hmorragiques diffuses o les bacilles de Yersin sont trs nombreux.
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5. Traitement
Le traitement antibiotique a transform le pronostic. Une fois les prlvements pratiqus, doit tre utilis lun
des antibiotiques suivants : streptomycine (50 mg/kg/j), doxycycline (200 mg/j chez ladulte). Les bactries
sont aussi sensibles aux fluoroquinolones et la ceftriaxone. Pnicillines et macrolides sont inefficaces. La
dure dadministration est de 10 jours. Lassociation dune rhydratation intraveineuse est souvent ncessaire pendant les premires heures. Lapplication locale de glycrine sur le bubon procure un effet antalgique
apprci.
6. Prvention
Le malade atteint de peste pulmonaire doit tre isol de faon stricte. La peste doit tre dclare aux autorits nationales et internationales (OMS). Ses vtements, sa maison, sa literie et tout objet avec lesquels il est
entr en contact seront dsinsectiss par la permthrine et dsinfects. Il y a aussi indication formelle de
traiter par insecticide toutes les habitations de la rgion menace. Selon le rglement sanitaire international,
la priode de quarantaine pour les sujets contacts est de 6 jours, dure maximale dincubation de la maladie.
Le personnel sanitaire sera protg par un masque, au mieux type FFP2, un tablier, des gants et des lunettes.
Les prlvements seront manipuls laide de gants avec prcaution afin dviter la formation darosols
partir de fluides infects. Ce personnel sera soumis en cas dexposition accidentelle ainsi que lentourage du
malade et les sujets contacts une chimioprophylaxie par doxycycline (200 mg/j) ou quinolone chez ladulte
pendant une semaine (cotrimoxazole chez lenfant et la femme enceinte).
La prophylaxie gnrale consiste lutter paralllement contre les puces par la pulvrisation dinsecticides
et contre les rats en empchant leur accs aux habitations et aux greniers. Les zones portuaires seront
particulirement surveilles. Lradication de la peste par la destruction des rongeurs sauvages est difficile;
mieux vaut informer la population des rgions endmiques sur la reconnaissance des premiers signes de
cette maladie.
Recommandations aux voyageurs
Le risque pour un voyageur de contracter la peste est trs faible car les foyers ruraux dendmie sont connus
et relativement limits travers le monde. Il faut viter tout contact avec des rongeurs, vivants ou morts et
se protger des piqres de puces par des rpulsifs cutans base de dithyl-toluamide (DEET).
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Charbon
1. pidmiologie
Le charbon (anthrax pour les Anglo-Saxons) est une zoonose due une bactrie sporule, Bacillus anthracis,
atteignant essentiellement les animaux herbivores et, de faon accidentelle, lhomme. Le charbon animal svit
de faon endmique dans de nombreux pays : Amrique Centrale et du Sud, Afrique, Europe (Turquie, Grce,
Albanie, sud de lItalie, Roumanie, Russie), Asie du Sud-Est (figure 1). Il existe une ceinture traditionnelle du
charbon de la Turquie au Pakistan.
Figure 1. Rpartition gographique du charbon animal dans le monde
(daprs OMS)
http://www.vetmed.lsu.edu/whocc/mp_world.htm
Chez les humains, prs de 100000 cas de charbon dorigine naturelle surviennent annuellement dans le
monde. Il sagit le plus souvent de cas sporadiques, mais des pidmies ont t rapportes au Zimbabwe, en
Ethiopie, et plus rcemment en Inde ou en Indonsie. Au sein dune population, lincidence des cas dpend
du niveau dexposition aux animaux contamins. Elle est influence par les conditions socio-conomiques,
la qualit de la surveillance vtrinaire, les traditions et les comportements alimentaires.
Le vritable rservoir de bactries est le sol o la spore peut survivre de nombreuses annes (champs maudits). La saison des pluies est particulirement favorable la rsurgence des spores (ravinement des sols)
et leur concentration (ruissellement puis vaporation) lorigine de la ractivation priodique des foyers
frappant les animaux sauvages et domestiques. Les animaux herbivores (bovins, ovins, caprins, chevaux) se
contaminent par lingestion de spores lors du pturage. La maladie peut galement toucher certains carnivores sauvages qui sinfectent directement en dvorant la viande ou les cadavres danimaux malades. Une
transmission par des tabanids est galement possible.
Dans le contexte de transmission naturelle, lhomme est contamin lors dexposition aux animaux malades
ou aux produits danimaux contamins. La maladie humaine existe sous trois formes : cutane, digestive et
pulmonaire.
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Le charbon est transmis lhomme le plus souvent par voie cutane, au niveau dune excoriation, par contact
avec lanimal malade ou sa dpouille (charbon industriel des quarisseurs, vtrinaires, leveurs). La transmission est plus rarement digestive, par absorption de lait cru ou de viande peu cuite infeste, ou pulmonaire
par inhalation de spores (laines, poils, cuirs, peaux, poudres dos).
Laffection humaine se traduit, dans 95 % des cas, par une atteinte cutane, la pustule maligne, rpondant
lantibiothrapie. Dans 5 % des cas, on observe une atteinte viscrale grave, le plus souvent fatale, dont la
localisation est fonction du mode de contamination.
2. Physiopathologie
Le charbon est une toxi-infection. Bacillus anthracis est un gros bacille, droit, immobile, Gram positif,
appartenant au groupe Bacillus cereus. La bactrie existe sous deux formes.
La forme sporule : de formation rapide en conditions favorables (O2 libre, temprature), elle constitue la
forme de rsistance de la bactrie avec persistance jusqu plus de 100 ans si la composition du sol est
adquate. Aprs louverture dun cadavre animal infect, les spores se forment en trs grandes quantits.
La forme vgtative (bactridie) : suite la pntration de la spore dans lorganisme, son dveloppement et
sa multiplication est rapide. Le bacille scrte, alors, deux toxines composes de trois protines distinctes:
LF (facteur ltal), PA (antigne protecteur) et EF (facteur dmatogne), atoxiques sparment, mais qui,
groups deux par deux, donnent les toxines dmatognes et ltales.
Laction pathogne de Bacillus anthracis rsulte de toxines contenues dans deux plasmides :
-- PX01, 182 kb, o sont localiss les gnes encodant pour le facteur dematogne (EF), le facteur ltal (LF),
et lantigne protecteur (PA) ;
-- PX02, 96 kb, o sont localiss les gnes encodant la capsule.
Lexpression de ces facteurs de virulence, en rponse des signaux spcifiques de lhte mammifre (temprature de 37C et teneur en CO2 de 5%) provoque toxmie et septicmie.
3. Clinique
3.1. Charbon cutan
Cest la manifestation la plus frquente (95 % des cas). Le point dinoculation sige la plupart du temps aux
mains et avant-bras, la face ou au cou.
Lincubation dure en moyenne de 3 5 jours (extrmes : 1 10 jours) La lsion cutane primaire est une petite
papule rythmateuse, indolore, souvent prurigineuse. En 24 36 heures, la papule sagrandit, se transforme
en vsicule qui se ncrose en son centre et sassche pour former une escarre. Laspect est alors caractristique : escarre indolore, sche, noirtre en son centre, reposant sur un bourrelet dmateux inflammatoire
et ferme sur lequel apparaissent des vsicules au contenu citrin. Ldme est volontiers plus tendu au
niveau de la face et du cou que sur les membres. Une adnopathie satellite est frquente, la fivre discrte
(38C) et ltat gnral conserv.
Sous traitement antibiotique, les lsions disparaissent sans complication ni cicatrice dans la majorit des
cas. Ldme malin est une complication rare caractrise par un dme extensif, des lsions cutanes
bulleuses multiples autour de la lsion initiale et des signes de choc.
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La deuxime phase survient alors brutalement avec un tableau de dtresse respiratoire associant dyspne,
cyanose, stridor (li la compression de la trache par les adnopathies mdiastinales), sudation profuse,
parfois dme sous-cutan thoracique et cervical dans un contexte toxique grave avec fivre et tachycardie.
lexamen pulmonaire, on retrouve des rles humides, crpitants et, parfois, des signes dpanchement
pleural. Une splnomgalie est possible. Ltat de conscience est conserv jusquau dcs, sauf en cas
datteinte mninge.
Sur le plan biologique, lhyperleucocytose est modre. La radiographie thoracique montre frquemment un
largissement mdiastinal vocateur, une pleursie et, typiquement, labsence dinfiltrat.
En labsence de traitement, la ltalit varie entre 80 et 100 %. Le dlai moyen entre le dbut des symptmes et
le dcs est de 3 jours. Le charbon pulmonaire nest pas contagieux, il ny a pas de transmission interhumaine
par voie arienne.
4. Diagnostic
Le diagnostic clinique du charbon cutan est en gnral facile alors que les symptmes du charbon pulmonaire
ou gastro-intestinal nont aucune spcificit.
Le diagnostic microbiologique repose sur la mise en vidence de B. anthracis lexamen direct aprs coloration
de Gram et aprs culture :
-- sur les hmocultures, systmatiques quelle que soit la localisation ;
-- sur les prlvements dune lsion cutane ;
-- sur le liquide pleural, lascite, le liquide cphalo-rachidien.
Lors du charbon pulmonaire, lexamen des crachats est ngatif.
Lantibiogramme doit tre systmatique (pnicilline, doxycycline, ciprofloxacine)
En cas de suspicion clinique de charbon, les prlvements doivent tre pris en charge par un laboratoire de
biologie rfrent de niveau de scurit P3, susceptible de confirmer le diagnostic par PCR.
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5. Traitement
5.1. Traitement curatif
Bacillus anthracis est habituellement sensible la pnicilline, lamoxicilline, aux macrolides (dont lrythromycine, la roxithromycine), aux ttracyclines (dont la doxycycline), au chloramphnicol aux fluoroquinolones,
aux pnmes, la rifampicine et la vancomycine
Le charbon dorigine naturelle est considr comme curable par une antibiothrapie prcoce qui doit tre
administre forte posologie.
La pnicilline G, la ciprofloxacine et la doxycycline constituent les antibiotiques de premire ligne (tableau 1).
Dans les formes cutanes simples, une monothrapie par pnicilline G forte dose, utilisable chez lenfant
et la femme enceinte, est un schma initial adapt dans les pays du Sud.
Dans les formes systmiques ou en cas datteinte cutane avec dme responsable dune gne la dglutition, un traitement parentral associant la pnicillline G ou la ciprofloxacine un autre antibiotique efficace
bonne pntration mninge (rifampicine, vancomycine) est recommand.
Selon les recommandations de lOMS, la dure du traitement est classiquement de 3 7 jours pour les
atteintes cutanes. Dans les formes systmiques, la dure du traitement doit tre prolonge jusqu 14 jours.
Tableau 1. Antibiotiques utilisables pour le traitement du charbon
Antibiotiques DCI
Adulte
Enfant
Pnicilline G
8 12 millions UI/jour en 4
6injections IV
24 millions UI/jour IV
100000-150000 UI/kg/jour IV
50 mg/kg/jour per os
Doxycycline
rythromycine
Chloramphnicol
50 mg/kg/jour per os ou IV en
4prises ou injections
50 mg/kg/jour per os ou IV en
4prises ou injections
Ciprofloxacine
20 30 mg/kg/jour en 2prises ou
injection sans dpasser 1g/jour
200000 UI/kg/jour IV
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Charbon
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6. Prvention
6.1. Surveillance et contrle
En labsence de vaccin anti-charbonneux humain disponible, la prvention repose sur la surveillance et le
contrle de la maladie animale par la vaccination. Les mesures dhygine visent viter la transmission de
la maladie de lanimal lhomme (destruction des cadavres par incinration, respect des prcautions dans
leurs manipulations, hygine dans les secteurs industriels exposs).
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Brucellose
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Brucellose
La brucellose est une zoonose pouvant toucher lhomme. Elle est due un petit coccobacille Gram ngatif
arobie strict, intracellulaire facultatif, du genre Brucella dont il existe diffrentes espces parmi lesquelles
B.melitensis, B. abortus bovis, B. abortus suis, B. canis sont les plus frquentes. Elle svit surtout en
zone rurale.
1. pidmiologie
1.1. Rpartition de la brucellose
Elle est quasi mondiale. Son radication est presque acquise dans la plupart des pays occidentaux (figure1).
Actuellement les rgions les plus touches sont le pourtour sud de la mditerrane, le Moyen Orient (incidence
de 1 78/100000) et la pninsule arabique (voir le nombre de cas dclars par pays dans le lien OIE en fin
de chapitre).
Figure 1. Brucellose humaine. Incidence mondiale
(Pappas G, et al. Lancet Inf Dis 2009,6(2), 91-99)
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Brucellose
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Les bactries peuvent survivre plusieurs mois dans le milieu extrieur, en particulier dans les fumiers humides
ou desschs.
2. Physiopathologie
Aprs la contamination, les germes gagnent les relais lymphatiques ganglionnaires o ils se multiplient. Cette
phase dincubation silencieuse dure 1 4 semaines. Elle est suivie dune phase dinvasion qui correspond
un tat septicmique (septicmie dorigine lymphatique) au cours duquel les germes atteignent les tissus
riches en cellules rticulo-histiocytaires. A ce stade les bactries en situation intracellulaire se multiplient en
dterminant des lsions granulomateuses lympho-histiomonocytaires, responsables de lsions tissulaires
focalises notamment osto-articulaires, neuromninges, hpatiques ou glandulaires qui caractrisent la
phase secondaire de linfection.
Dans certains cas peut se dvelopper une forme chronique ou troisime phase de linfection qui correspond
un tat dhypersensibilit aux antignes brucelliens lorigine de manifestations fonctionnelles parfois
intenses qui peuvent tre associes une symptomatologie focale.
3. Clinique
3.1. Brucellose aigu septicmique
Premire phase de linfection, elle est fruste ou latente, de diagnostic difficile. Elle ralise typiquement le tableau
de fivre ondulante sudoro-algique. Le dbut est insidieux avec une fivre qui sinstalle progressivement sur
plusieurs jours, sans frissons, associe des douleurs musculaires et articulaires, des courbatures, des sueurs
abondantes, nocturnes, une asthnie.
Lexamen clinique permet de noter une hpatomgalie et une splnomgalie (dans 25 40 % des cas),
quelques adnopathies priphriques ainsi que des rles bronchiques.
La fivre va disparatre aprs 10 15 jours pour rapparatre aprs quelques jours. Trois quatre ondulations
peuvent ainsi se succder (voir le chapitre Fivres prolonges ).
A ce stade peuvent exister diffrentes formes cliniques :
-- soit paucisymptomatiques qui peuvent passer inaperues ;
-- soit des formes pseudo-typhodiques avec fivre en plateau ;
-- soit des formes graves comme les endocardites, les formes rnales, hpatiques, pulmonaires, voire de rares
formes polyviscrales malignes.
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Brucellose
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4. Diagnostic
Il repose sur des lments dorientation et des examens spcifiques.
Les lments dorientation :
-- le contexte pidmiologique ;
-- la leuconeutropnie habituelle associe un syndrome inflammatoire modr.
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Brucellose
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5. Traitement et volution
Le traitement antibiotique repose sur des antibiotiques actifs in vitro et bonne diffusion tissulaire et intracellulaire in vivo.
Le choix se portera sur les cyclines (doxycycline, minocycline), antibiotiques de rfrence la posologie de
200 300 mg/j (adulte) associes :
-- la rifampicine la posologie de 15 mg/kg/j ;
-- ou un aminoside (streptomycine en particulier) pendant les 3 premires semaines du traitement.
Les autres antibiotiques (phnicols, pnicilline A, cotrimoxazole) ont une activit discute in vivo.
La dure du traitement dpend du stade volutif.
Dans les formes aigus, la dure est de 6 semaines. Le taux de rechute est infrieur 5 %.
Dans les formes secondaires notamment osseuses, la dure ne doit pas tre infrieure 3 mois.
6. Prvention
Elle repose sur le contrle de la brucellose animale et sur des mesures prventives collectives et individuelles.
Rduction de la prvalence de la zoonose :
-- surveillance srologique des cheptels ;
-- abattage des animaux infects ;
-- surveillance des produits laitiers ;
-- vaccination des animaux par le vaccin vivant attnu B19 pour les bovins ; Rev 1 pour ovins et caprins.
Prcautions individuelles :
--mesures classiques de protection contact chez les professions exposes, cuisson des aliments,
bullition du lait, pasteurisation des produits laitiers ;
--la vaccination des professionnels exposs est abandonne du fait de la virulence du vaccin attnu,
seul vaccin disponible et rserv aux animaux.
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Brucellose
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Organisation mondiale de la sant animale (OIE). Cas humains de brucellose par pays :
http://web.oie.int/wahis/public.php?page=country_zoonoses
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Leptospiroses
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Leptospiroses
1. pidmiologie
Les leptospiroses sont des zoonoses dues des spirochtes du genre Leptospira et de lespce interrogans,
mobiles et de forme spirale, mesurant 6 20 microns de longueur sur 0,3 micron de diamtre. Ils ne sont
pas diffrentiables sur le plan morphologique. On compte 230 srovars rassembls en 23 srotypes, parmi
lesquels ictero-haemorragiae, le plus connu, grippotyphosa, bataviae, australis, pomona, canicola
Actuellement, il existe aussi une classification gnotypique.
La rpartition gographique des leptospiroses est mondiale mais elles sont plus frquentes en zone tropicale
dont lhumidit et la chaleur favorisent la survie des bactries dans le milieu extrieur. LAsie du Sud
et du Sud-Est, lOcanie, les les du Pacifique et de lOcan Indien (La Runion) sont les rgions les plus
endmiques.
Les rongeurs (rat, souris, mangouste) sont le principal rservoir, mais les chiens, les animaux dlevage
(suids, bovids, ovids, quids) peuvent aussi tre des rservoirs de leptospires (figure 1). Les animaux
infects, souvent porteurs sains, liminent les leptospires par leurs urines. Ceux-ci peuvent survivre deux
semaines dans leau douce, les sols humides ou la boue. Il nexiste pas de correspondances troites entre
animaux et srogroupes.
La transmission lhomme se fait de faon indirecte au contact de leau douce stagnante (mares, rivires,
rizires) et de boues souilles. La pntration transcutane au niveau dune excoriation est la plus habituelle.
Linfection humaine peut aussi rsulter de la pntration muqueuse des leptospires au niveau conjonctival,
arien (inhalation darosols) ou digestif (ingestion deau ou daliments contamins). La transmission est
moins souvent directe par morsure, lchage ou manipulation danimaux infects.
Les contacts avec des eaux pollues, les dplacements et les travaux en zones immerges expliquent
que les agriculteurs, en particulier les riziculteurs, les coupeurs de canne, les leveurs, les goutiers, les
vtrinaires, les baigneurs et les pcheurs soient les plus exposs.
Des pidmies sont observes en priode de mousson ou lors des cyclones et des inondations. Des cas
sporadiques peuvent survenir aussi lors de certaines activits rcratives (pche, activit nautique en eau
douce).
Figure 1. Transmission des leptospiroses
(LERG/OMS)
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Leptospiroses
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2. Physiopathologie
Chez lhomme, aprs leur pntration cutane ou muqueuse, les leptospires se multiplient localement avant
denvahir le sang (phase septicmique dune dure moyenne de 5 jours). Puis ils peuvent envahir le foie,
les reins, les mninges ou les poumons, crant alors une hpatite, une nphrite tubulo-interstitielle, une
mningite ou une pneumopathie.
Du point de vue histologique, une atteinte capillaire avec vasodilatation et microhmorragies en partie dorigine toxinique est observe dans ces organes et au niveau cutan. Les leptospires entranent des lsions
de vascularite avec atteintes endothliales et infiltrats inflammatoires. Il sy associe des lsions toxiniques
(hmolysines, hyaluronidase, phospholipase, lipase, glycoprotines toxiques) responsables des lsions
endothliales directes et de la ncrose tubulaire rnale, hpatocytaire etc. Les leptospires au cours de
la 2e et 3e semaines dinfection sont excrts dans les urines vers le milieu extrieur.
3. Clinique (tableau 1)
Lincubation est en moyenne de 10 jours (extrmes : 2 30 jours). La phase dinvasion dbute par des frissons et une fivre leve, associs des cphales, des myalgies, des arthralgies. Il sy ajoute souvent un
tat dobnubilation, une asthnie marque, des douleurs abdominales, des nauses, des vomissements, de
la diarrhe et de la toux. lexamen clinique pratiqu cette phase, on observe une hyperhmie conjonctivale, plus rarement un herps labial, une pharyngite, un exanthme maculopapuleux. Une splnomgalie,
une hpatomgalie, des adnopathies, de volume modr, sont parfois perues.
Dans les formes cliniques compltes, aprs 5 7 jours, lvolution est marque par latteinte dun ou de
plusieurs tissus :
--hpatique, avec un ictre intense jaune - orang, flamboyant , qui est un bon lment dorientation
surtout quand il est associ aux signes hmorragiques, suffusion conjonctivale (photo 1) mais inconstant ;
-- rnal, le plus frquent, avec oligurie ;
-- nerveux sous la forme dune mningite ;
-- pulmonaire avec des lsions interstitielles, parenchymateuses (hmoptysie), pleurales ;
-- cardiaque (myocardite, pricardite) ;
-- oculaire (iridocyclite, chorio-rtinite).
Photo 1. Leptospirose : ictre et suffusion
conjonctivale
Dans le cas dune volution favorable, la dfervescence thermique dbute vers le 10ejour en mme temps
que lensemble de la symptomatologie rgresse.
En labsence de traitement, une recrudescence fbrile peut apparatre vers le 15ejour et prcde lapyrexie
dfinitive du 20ejour. La convalescence est marque par une asthnie persistante pendant plusieurs semaines
mais il ne persiste pas en rgle gnrale de squelles.
Il nexiste pas de correspondances entre les divers srogroupes et les formes cliniques.
ct des infections asymptomatiques, les plus nombreuses, les formes cliniques sont en fait trs polymorphes, allant dune fivre aigu rapidement rsolutive des formes graves dhpatite, dinsuffisance rnale,
de dtresse respiratoire aigu (SDRA) ou de mningo-encphalite avec coma. Des hmorragies diffuses,
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Leptospiroses
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des atteintes cardiaques, une diffusion multiviscrale sont aussi de mauvais pronostic. Ces formes graves
sobservent surtout sur des terrains dbilits (alcoolisme chronique, diabte) et correspondant la maladie
de Weil (5 10% des cas). La mortalit observe dans les hpitaux ne bnficiant pas des ressources de
ranimation varie de 5 50 %.
Tableau 1. Principaux signes cliniques et biologiques des leptospiroses
Fivre leve
Myalgies, arthralgies, cphales
Troubles digestifs
Hyperhmie conjonctivale
Polynuclose neutrophile
Thrombopnie, lymphopnie
VS et CRP augmentes
CPK augmentes
Ictre
Hyperbilirubinmie
Transaminasmie modre (ASAT > ALAT)
Oligurie
Hmaturie, protinurie
Syndrome mning
Mningite lymphocytaire
4. Diagnostic
En labsence dorientation par lanamnse (activits risques), la symptomatologie clinique des leptospiroses
peut faire voquer, selon les localisations gographiques, un paludisme, une hpatite virale, une fivre
jaune, une dengue hmorragique (DHF), une infection Hantavirus, une rickettsiose, une borrliose, une
fivre typhode ou une fivre hmorragique Filovirus ou Arnavirus.
Lors dune leptospirose, plusieurs anomalies biologiques sont non spcifiques (tableau 1), mais leur association peut avoir une valeur dorientation :
-- leucocytose avec polynuclose neutrophile, thrombopnie frquente, lymphopnie ;
-- vitesse de sdimentation sanguine et CRP leves ;
-- protinurie, hmaturie microscopique, leucocyturie, hypercratininmie ;
-- hyperbilirubinmie mixte ou conjugue, taux des transaminases augments (ASAT > ALAT) ;
-- hyperprotinorachie modre, normoglycorachie, plocytose polynuclaires puis lymphocytose ;
-- augmentation du taux de cratine-phospho-kinase (CPK).
Le diagnostic de certitude est obtenu par visualisation directe des leptospires (microscope fond noir ou
fluorescence) ou par culture dans les 5 premiers jours partir du sang et du liquide cphalo-rachidien, puis
compter du 10e jour partir des urines (photo 2) La culture ncessite des milieux spciaux. La recherche
par polymerase-chain-reaction (PCR) dans le sang, encore rserve des laboratoires, est positive ds les
premiers jours de la maladie et se ngative vers le 10e jour.
Les techniques de srodiagnostic permettent un diagnostic prsomptif, quil sagisse du srodiagnostic
de Martin et Petit par une mthode dagglutination-lyse (Microscopic Agglutination Test ou MAT) avec
identification du srotype, des techniques dimmunofluorescence indirecte ou du test Elisa. Les anticorps
apparaissent vers le 10e jour aprs les premiers signes cliniques ; deux prlvements, lun prcoce, lautre
tardif, seront pratiqus.
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Maladies
Leptospiroses
Index
5. Traitement
Pour avoir une pleine efficacit, le traitement antibiotique devrait tre administr dans les trois premiers jours
de la maladie.
Il fait appel, sur une dure dadministration de 10 jours, la pnicilline G par voie intraveineuse la dose
de 6 12 millions dunits par jour par voie intraveineuse chez ladulte (200000 units/kg/jour chez lenfant)
ou la doxycycline par voie orale (200 mg par jour) en labsence dune insuffisance rnale ou dune contreindication lie lge, pendant les trois premiers jours.
Lamoxicilline 50 100 mg/kg/j ou la ceftriaxone (1 g par jour en IM ou IV), pendant 10 jours, sont galement
actives.
Une raction de Jarisch-Herxheimer peut survenir lors de linstauration du traitement antibiotique.
Le traitement symptomatique fait appel la ranimation, en particulier en cas dinsuffisance rnale ou respiratoire.
6. Prvention
La lutte contre les rongeurs, indispensable dans les villes, est difficile dans les zones rurales. Il existe des
vaccins pour les chiens et les animaux dlevage. Il faut en contrler les effluents.
La protection humaine consiste viter les contacts avec les eaux stagnantes et porter des bottes, des gants
et des vtements couvrants en cas de travaux exposs. La vaccination pour les professions exposes nest
pas universelle. Le vaccin ne protge que contre le srotype ictero-hmorragi. La vaccination consiste en
deux injections 15 jours dintervalle avec une troisime injection six mois plus tard et rappel tous les deux ans.
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Maladies
Leptospiroses
Index
Prcautions en cas dexposition (pratiques de sports nautiques et de la pche en eau douce, marche
dans les zones inondes ou boueuses) : ports de vtements, en particulier de chaussures fermes ou
de bottes, couverture des plaies et des rosions cutanes par un pansement occlusif
Une chimioprophylaxie par une dose de 200 mg/j PO de doxycycline, dbute 2 jours avant lexposition
et prolonge durant toute la priode dexposition peut tre propose aux voyageurs en cas de risque
avr
Le vaccin inactiv disponible en France (Spirolept), administr par voie sous cutane en 2doses 15jours
dintervalle avec un rappel 4-6 mois puis tous les 2 ans, ne protge que contre L.ictero-haemorragiae.
Il nest donc indiqu en cas de forte exposition que pour les zones ou ce srotype est identifi. Les
effets secondaires sont frquents mais mineurs : douleur au point dinjection fivre, cphales, malaise
Au retour, les leptospiroses svres sont diffrencier du paludisme grave, des hpatites virales
fulminantes, des arboviroses, des hantaviroses, des fivres hmorragiques virales, des rickettsioses et
des borrlioses graves et de la fivre typhode
Recommandations aux voyageurs
Eviter le contact avec des eaux douces stagnantes (rivires, tangs, marais) qui peuvent tre souilles
par des urines danimaux contamins, en particulier de rongeurs. La prsence dune excoriation cutane
ou limmersion avec ingestion deau facilitent la pntration des leptospires.
La vaccination contre le srotype ictro-hmorragique est prconise en cas de profession expose,
mais son indication peut aussi se concevoir chez des humanitaires intervenant lors de catastrophes
naturelles telles des inondations. En cas de ncessit de travaux avec contact boueux, le port de bottes,
de gants et de vtements couvrants est prconis, de mme que chez les adeptes de sports nautiques
(rafting, canyoning), en particulier en Asie du Sud-Est o prdominent les leptospiroses.
Si, aprs immersion accidentelle en eau douce, stagnante, il est constat des plaies cutanes, il faut, aprs
une douche savonneuse, les dsinfecter.
Mthodes dvaluation des leptospiroses. Consultation sur le poids des leptospirose. Rapport OMS 2006:
www.who.int/foodsafety/zoonoses/InformalConsultationOnBoDLeptospirosis.pdf
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Fivres rcurrentes
Index
Fivres rcurrentes
Les fivres rcurrentes constituent un groupe dinfections bactriennes dues diffrentes espces de spirochtes du genre Borrelia, transmises par des arthropodes. Elles sont caractrises par des pisodes fbriles
rcurrents et peuvent tre parfois mortelles. Le pou du corps de lhomme, Pediculus humanus humanus,
transmet Borrelia recurrentis, lagent de la fivre rcurrente pidmique tandis que des tiques molles du genre
Ornithodoros sont les vecteurs de nombreuses borrlioses responsables de fivres rcurrentes humaines,
dites rgionales ou endmiques, travers le monde.
1. pidmiologie
1.1. Fivre rcurrente poux
La fivre rcurrente poux est due Borrelia recurrentis. Des centaines de milliers de cas ont t rapports
en Afrique de lOuest entre les deux guerres mondiales. Pendant la deuxime guerre mondiale, un million de
cas ont t observs en Afrique du Nord (Algrie, Tunisie, Maroc et Libye) avec 10% de mortalit. Entre 1945
et 1947, une grande pidmie a t rapporte en Egypte avec plus dun million de cas. Elle est actuellement
rare hormis certains foyers en Ethiopie, au Soudan, en Erythre et ou en Somalie. Sur des tudes srologiques des anticorps dirigs contre B. recurrentis ont t dtects dans des communauts rurales au Prou
et chez les personnes sans domicile fixe en France raison pour laquelle certains redoutent une possible
rmergence de la fivre rcurrente poux.
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Fivres rcurrentes
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2. Physiopathologie
2.1. Physiopathologie
Les borrlioses sont en premier lieu des infections du sang et latteinte dautres organes comme le systme nerveux central, les yeux ou le foie est la consquence dun grand nombre de bactries circulantes.
Un seul spirochte est suffisant pour donner une fivre rcurrente. Les organismes se multiplient toutes
les 6 12heures atteignant 10 5 107 bactries/ml pendant les accs fbriles. Les rcurrences fbriles
caractristiques des infections par les Borrelia sont provoques par lapparition dans le sang du patient de
variants antigniques chappant laction des anticorps dirigs contre les bactries lorigine du premier
accs fbrile.
La rponse immune semble peu efficace pour liminer les Borrelia du cerveau ou des yeux, o elles peuvent
persister des annes.
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Fivres rcurrentes
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Dans la fivre rcurrente poux il a t admis jusqu prsent que lhomme sinfectait suite lcrasement de
poux infects. B. recurrentis est fortement contagieuse et extrmement mobile. Elle est capable de pntrer
la peau ou les muqueuses intactes et/ou lses et dinfecter un nouveau sujet. De plus, il a t rcemment
montr que le pou infect peut excrter B. recurrentis vivant dans ses fces. Ceci peut certainement expliquer
la rapidit avec laquelle peut se dvelopper une pidmie.
Dans les fivres rcurrentes tiques, les manifestations cliniques sont moins svres chez des patients en
contact rgulier avec une souche que chez des nouveaux arrivants dans la zone.
2.2. Anatomopathologie
Les Borrelia des fivres rcurrentes sont dtectables dans les tissus par la coloration de Warthin-Starry,
coloration largent. La bactrie responsable ne semble cependant pas prolifrer dans les tissus ou les
cellules phagocytaires. On les localise majoritairement en zone privasculaire. A lautopsie ou dans des
modles animaux on les retrouve principalement dans la rate, le foie, le cerveau, les yeux ou les reins, mais
pas au niveau cutan. On note le plus souvent un gonflement des cellules endothliales, des fuites microvasculaires, des infiltrats mononucls privasculaires, des microabcs ainsi que des hmorragies. Les cas
fatals de fivre rcurrente poux prsentent frquemment des myocardites, la rate et le foie prsentant dans
ces cas l souvent des zones de ncrose.
3. Clinique
Les manifestations cliniques des fivres rcurrentes poux et tiques sont comparables. Cependant, la
fivre rcurrente poux prsente un potentiel volutif plus grave, la svrit variant cependant dune pidmie
lautre. Parmi les fivres rcurrentes tiques, la gravit est galement variable selon la Borrelia (allant dune
infection bnigne voire asymptomatique par B. latyshewii des maladies graves ou compliques dues
B.dutonii ou B. persica). La quantit de bactries inocules, limmunit des patients et le terrain sous-jacent
conditionnent galement la gravit des manifestations cliniques et le pronostic de ces pathologies.
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Fivres rcurrentes
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Fivres rcurrentes
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4. Diagnostic
4.1. Anomalies biologiques non spcifiques
La numration formule sanguine montre parfois une hyperleucocytose modre et une thrombopnie plus
frquente. Les troubles de la coagulation (avec une diminution du TP, une lvation des produits de dgradation de la fibrine), une augmentation de la vitesse de sdimentation, une insuffisance rnale biologique,
une cytolyse modre sans cholstase majeure, une hmaturie et une protinurie sont classiques.
En cas datteinte neurologique, on peut mettre en vidence une mningite lymphocytaire avec hyperprotinorachie et normoglycorachie.
Ces dernires annes des techniques de biologie molculaire se sont multiplies. Ces techniques sont
rserves des laboratoires spcialiss mais il a t rcemment confirm leur supriorit par rapport
lexamen direct. En effet, une tude rcente ralise au Sngal a montr 13 % de prlvements positifs tandis que seulement 2 % des prlvements avaient t dtects positifs suite au seul examen de
frottis sanguin. Les avantages de ces techniques sont la sensibilit, la rapidit et la reproductibilit. Elles
permettent dautre part une identification des espces par ltude comparative des squences de gnes
codant pour lARN 16S ou la flagelline. Les techniques de PCR peuvent en outre tre appliques aux
vecteurs, tiques et poux.
Lutilisation de la srologie dans le diagnostic des fivres rcurrentes est limite par 2 lments majeurs:
les difficults de culture des bactries limitant la production dantigne, et la variabilit antignique des
Borrelia des fivres rcurrentes. Deux srums, prcoces et tardifs doivent tre examins la recherche de
llvation du titre danticorps mais les ractions croises sont nombreuses. Rcemment, la srologie de
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Fivres rcurrentes
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la fivre rcurrente poux, par dtection par immunofluorescence des anticorps dirigs contre la protine
GlpQ (glycrophosphodiester phosphodiesterase) de B. recurrentis et le western blot contre les protines
GlpQ et 22 kDa ont t dvelopps.
5. Traitement. volution
5.1. Traitement
Historiquement, les fivres rcurrentes ont t traites avec succs par le chloramphnicol, les ttracyclines,
lrythromycine et la pnicilline. En revanche, les Borrelia sont rsistantes la rifampicine, au mtronidazole
et aux sulfamides. Compares la plupart des bactries Gram ngatif et Gram positif, elles sont relativement rsistantes aux quinolones et aux aminosides. Actuellement, aucune rsistance acquise aux antibiotiques na t mise en vidence.
Dans la fivre rcurrente poux, quand les diffrents rgimes antibiotiques sont compars, le plus efficace
semble tre une dose unique de 500 mg de ttracycline par voie orale ou de 250 mg en intraveineux. Le
traitement propos pour le typhus pidmique, galement transmis par les poux (200 mg de doxycycline
en prise unique) sera efficace galement. Chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 8 ans,
on utilisera une dose orale unique de 0,5 g drythromycine. Lantibiothrapie peut induire une raction de
Jarisch-Herxheimer. La pnicilline est moins frquemment associe la raction de Jarisch-Herxheimer
(de 1 40%) mais elle est moins efficace, avec 2 45 % de rechutes. Aucune vaccination nest disponible.
Le traitement par une dose orale unique, envisageable pour la fivre rcurrente poux, nest pas applicable
aux fivres rcurrentes tiques du fait de leur tropisme pour le systme nerveux central. Dans les atteintes
neurologiques, il faut envisager une antibiothrapie parentrale par pnicilline G (12 30 millions dUI par
jour) ou par ceftriaxone (2 g/j) pendant 10 14 jours. Dans les autres formes, la ttracycline et la doxycycline sont les antibiotiques de choix. La posologie est de 500 mg per os toutes les six heures chez ladulte
(12,5mg/kg chez lenfant de plus de huit ans) pour la ttracycline et de 100 mg deux fois par jour (4 mg/kg
en une seule prise chez lenfant) pour la doxycycline. La dure du traitement est de 5 10 jours. En cas de
contre-indications (grossesse et enfant de moins de huit ans), lrythromycine (500 mg ou 12,5 mg/kg peros
toutes les six heures) est une alternative aux ttracyclines. Des checs thrapeutiques ont toutefois t
observs avec cette molcule. De plus, comme les ttracyclines, lrythromycine a une mauvaise diffusion
dans le tissu crbral.
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Fivres rcurrentes
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latation priphrique brutale, ce qui peut entraner une insuffisance cardiaque voire la mort du patient. La
phase de frisson est associe une leucopnie. Si on a pu mettre en vidence une augmentation transitoire
des concentrations plasmatiques de TNF, dIL6 et dIL8, le substrat physiopathologique de cette raction na
pas t clairement lucid.
6. Prvention
La prvention de la fivre rcurrente poux repose sur le contrle et llimination de linfestation par les poux
de lhomme. Compte tenu des lments de biologie dcrits prcdemment, les moyens de lutte contre les
poux du corps sont dune part denlever tous les vtements infests et en remettre des propres, et dautre
part de laver plus de 50C les vtements infests ou les traiter avec une poudre insecticide (10% DDT, 1%
malathion, 1% permethrine) ou en cas dimpossibilit, ne pas les porter pendant au moins une semaine (le
temps que les poux et leurs ufs meurent).
La prvention contre les fivres rcurrentes tiques repose sur la prvention contre les piqres de tiques.
Concernant les tiques domestiques , lamlioration de lhabitat est essentielle. Le recours des pulvrisations intradomiciliaires dinsecticides peut-tre utile. La protection contre les tiques en contact accidentel
avec lhomme (safaris, randonnes, camping...) comprend le port de pantalons rentrs dans les chaussettes,
lutilisation de rpellents sur la peau et les vtements ( base de DEET ou pyrthrine), lutilisation de poudre
acaricide pour les literies, de rcipients contenant une solution acaricide o on place les pieds du lit, distance
des parois, et de moustiquaires.
Borrliose du voyageur
Bien que rares les fivres rcurrentes tiques ont t dcrites chez des voyageurs au retour de zone
dendmie. Le clinicien doit donc tre sensibilis ces pathologies en cas de symptomatologie compatible
survenant de retour dune zone o le voyageur a pu tre piqu par une tique du genre Ornithodoros. La
notion de piqre de tique est rarement retrouve linterrogatoire, celle-ci tant le plus souvent indolore.
La prsentation clinique et lvolution chez le voyageur ne diffrent pas de la prsentation habituelle des
zones dendmies. Le diagnostic est le plus souvent port lors de la recherche de paludisme (diagnostic
diffrentiel majeur) par la ralisation du frottis goutte paisse qui mettra en vidence les bactries
hlicodales ou par les test de type QBC. Les techniques de biologie molculaire aident dterminer
lespce responsable. Le traitement ne diffre pas chez le voyageur et repose sur les cyclines pour les
formes non graves et sur la pnicilline par voie intraveineuse pour les formes neurologiques.
Recommandations aux voyageurs
Les fivres rcurrentes tiques sont des causes mergentes de fivre au retour de voyage.
La prvention repose sur la protection antivectorielle contre les piqres de tiques.
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Maladies
Rickettsioses
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Rickettsioses
1. pidmiologie
Les rickettsioses sont des maladies infectieuses causes par des bactries coloration de Gram ngative,
intracellulaires obligatoires, parasitant les cellules eucaryotes et appartenant lordre des Rickettsiales. On
a longtemps class dans cet ordre toutes les bactries intracellulaires qui taient colores en rouge par la
coloration de Gimenez. Cependant, la classification des rickettsies a t remanie ces dernires annes
notamment grce lavnement des techniques de biologie molculaire. Ainsi, Coxiella burnetii (agent de
la fivre Q) et les bactries du genre Bartonella ont t exclues de lordre des Rickettsiales. Actuellement, le
terme de rickettsioses dsigne les maladies dues aux bactries du genre Rickettsia qui comprend le groupe
boutonneux et le groupe typhus, ainsi que le typhus des broussailles du Orientia tsutsugamushi (anciennement Rickettsia tsutsugamushi).
Les rickettsioses ont t historiquement divises en fivres boutonneuses et typhus . Cette distinction
est dabord clinique, les premires tant plutt des fivres avec signes cutans et les secondes des fivres
avec signes encphalitiques, le terme de typhus venant du grec ancien et signifiant stupeur . En fait,
ces deux termes ont t largement intervertis dans la littrature avec des dsignations multiples pour parfois
la mme maladie.
Les agents des rickettsioses sont transmis lhomme par des arthropodes (poux, puces, tiques et autres
acariens), qui jouent le rle de vecteurs et/ou rservoirs. Ainsi, lexposition aux rickettsioses est lie lexposition aux vecteurs, qui ont chacun leurs spcificits en ce qui concerne le biotope, les conditions environnementales et les htes. Ces facteurs dterminent la rpartition gographique des vecteurs, leur variation
saisonnire, et les zones et priodes risques pour les maladies correspondantes. Ceci est particulirement
vrai quand les vecteurs sont aussi rservoirs de bactries, comme dans le cas de certaines rickettsioses
boutonneuses tiques. Ainsi, si quelques rickettsioses sont ubiquitaires (comme le typhus murin), la plupart
sont des maladies gographiques touchant notamment les zones tropicales.
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Maladies
Rickettsioses
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De nombreuses rickettsioses tiques ont t dcrites travers le monde ces dernires annes, notamment
en zone tropicale. Par exemple, on a longtemps cru que la fivre boutonneuse mditerranenne, dcrite au
dbut du 20esicle en Tunisie, due R. conorii et transmise par Rh. sanguineus, tait la seule rickettsiose
tique prsente en Afrique. En fait, ds les annes 30 une autre rickettsiose et une autre maladie avait t
dcrite mais les travaux avaient t contests puis oublis. Il sagissait de la fivre tique africaine, transmise
par des tiques Amblyomma en zone rurale, et dont lagent R. africae, na t redcouvert puis caractris
quen 1992. De 2001 2011, 7 nouvelles rickettsies pathognes du groupe boutonneux ont t dtectes sur
le continent (carte 1).
A cot des tiques, vecteurs principaux connus des rickettsioses du groupe boutonneux, dautres vecteurs ont
t dcrits. La fivre boutonneuse puces, maladie mergente incompltement dcrite, est due Rickettsia
felis, associe de nombreuses espces de puces travers le monde, notamment Ctenocephalides felis, la
puce de chat et C. canis, la puce de chien. Linfection semble ubiquitaire, dautant que les puces peuvent
tre rservoirs de la bactrie. Le rle dautres insectes serait galement possible. Enfin, la rickettsiose
vsiculeuse ( rickettsialpox ), due Rickettsia akari, est transmise par Liponyssoides sanguineus, acarien
ectoparasite des souris Mus musculus. Des cas de rickettsiose vsiculeuse ont t rapports, principalement aux Etats-Unis, en Europe, en en Afrique du Sud et rcemment en Turquie.
La svrit potentielle et la mortalit des rickettsioses boutonneuses est variable. Ainsi, la fivre boutonneuse
mditerranenne (FBM) est, avec la fivre pourpre des Montagnes Rocheuses due R. rickettsii (Amrique
du Nord et Amrique du Sud) une des plus svres rickettsioses tiques. Dans la srie algrienne, 50 % des
patients ont t hospitaliss. Les formes svres avec dfaillance multiviscrale associaient souvent des
facteurs de risques, parmi ceux classiquement dcrits : alcoolisme chronique, diabte, dficit en G6PD, ge
avanc, ou le retard au traitement et lutilisation dantibiotiques inefficaces comme les btalactamines. La
mortalit globale approchait 4 %, mais dpassait 50 % dans les formes svres avec dfaillance multiviscrale. Dautres rickettsioses sont moins svres. Cest par exemple le cas de la fivre tique africaine due
R.africae en Afrique sub-saharienne, avec une volution en gnrale bnigne et aucun cas fatal rapport.
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Rickettsioses
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ainsi pendant les priodes de guerre, de conflit, de famine, lors de catastrophes naturelles, dans les prisons
ou les camps de rfugis.
Lincidence annuelle du typhus pidmique reste faible, mais linfection reste un problme en Afrique (Ethiopie,
Nigeria, Burundi), en Amrique centrale, en Amrique du Sud et en Asie. Oubli depuis la fin de la deuxime
guerre mondiale, le typhus est rapparu dans les annes 90. Une grande pidmie a t rapporte au
Burundi pendant la guerre civile, avec 100 000 personnes infectes. Des cas sporadiques ont t rapports
en Afrique du Nord et des pidmies ont t observes en Russie et au Prou. Un cas import dAlgrie en
France a t rapport en 1999.
R. prowazekii est transmis lhomme soit par contact avec les djections de poux infects, en cas de
lsions de grattage du au prurit dclench par leurs piqres, soit par inhalation ou contact des muqueuses
ou conjonctives avec les fces du pou ou avec des poux crass. Le rservoir principal, except aux EtatsUnis (o les cureuils volants et leurs ectoparasites sont impliqus), est lhomme. En effet, les poux infects
meurent ( la maladie des poux rouges ) et ne transmettent pas la bactrie leur descendance. De plus, si
lhte devient trs chaud cause de la fivre notamment, les poux le quittent.
Les patients non traits qui survivent au typhus restent infects toute leur vie. Ils peuvent souffrir dune forme
de recrudescence parfois tardive de laffection, la maladie de Brill-Zinsser. Enfin, le rle des tiques dans
lpidmiologie du typhus pidmique reste inconnu mais il faut noter que R. prowazekii a t identifi dans
des tiques de btail en Ethiopie.
Lhistoire naturelle de la maladie est caractrise par une ltalit de 60 %, rduite 4 % par lantibiothrapie.
La maladie de Brill-Zinsser peut apparatre de nombreuses annes aprs la phase aigu. Les symptmes
sont moins bruyants et la ltalit plus faible (1,5 %).
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Rickettsioses
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Carte 1. Rpartition gographique des agents de rickettsioses dans les zones tropicale et adjacente
Selon les rgions, la maladie est saisonnire ou endmique toute lanne en fonction des exigences cologiques des vecteurs. Les vecteurs de la maladie sont des acariens de la famille des Trombidids et du genre
Leptotrombidium (communment appels chiggers en anglais) qui ne prennent quun seul repas de sang,
et ce au cours de leur stade larvaire. Ainsi, ils ne parasitent quun seul type dhte, en gnral des rongeurs,
au cours de leur vie et le parasitisme dure en gnral 3 4 jours. Les Leptotrombidium ne recherchent pas
lhte activement mais attendent que ce dernier vienne leur rencontre. Lhomme est un hte accidentel.
La rpartition des chiggers (et donc les zones risque) comprend les zones de vgtation broussailleuse
et proximit des rivires, mais aussi des zones cologiques diverses : semi-dserts, dserts, forts ou
massifs montagneux. Les activits risques restent les activits agricoles, tandis que les soldats en campagne sont particulirement exposs.
2. Physiopathologie
Les bactries du genre Rickettsia et Orientia tsutsugamushi sont des bactries intracellulaires strictes.
Quand elles sont transmises lhomme, elles se multiplient dans les cellules endothliales des vaisseaux de
petit et moyen calibre, causant une vascularite responsable des anomalies cliniques et biologiques.
3. Clinique
3.1 Les rickettsioses du groupe boutonneux
Les rickettsioses du groupe boutonneux, ont des caractristiques cliniques plus ou moins communes. La
fivre boutonneuse mditerranenne (FBM), est sans doute la plus reprsentative dans lassociation fivreescarre-ruption. Aprs une incubation de 6 7 jours, le dbut est brutal. Dans la srie de 167 cas de FBM
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Rickettsioses
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dcrits en Algrie et rapporte en 2009, tous les patients taient fbriles avec une fivre souvent leve en
plateau. Un exanthme maculo-papuleux atteignant frquemment les paumes et les plantes tait constat
dans 98 % des cas et cet exanthme tait purpurique chez 15 % dentre eux (figure 1A). Une escarre dinoculation (l o la tique avait piqu) % tait observe dans 74 % des cas (figure 1B).
Figure 1A. ruption maculopapuleuse de
la fivre boutonneuse mditerranenne
Certains patients avaient plusieurs escarres, alors quon a longtemps cru que la FBM tait caractrise pas
une escarre unique (du fait du peu daffinit pour les Rh. sanguineus pour piquer lhomme et de la faible
prvalence des tiques infectes dans la nature). Les signes gnraux (frissons, myalgies, cphales) et
extradermatologiques taient frquents (manifestations neurologiques, digestives, cardiovasculaires, pulmonaires, notamment dans les formes graves). Les atteintes ophtalmiques, notamment des conjonctivites
(porte dentre aprs manipulation de tique) et des rtinites, responsables de baisse de lacuit visuelle
taient galement frquentes.
La fivre tique africaine est un exemple de rickettsiose tique, rcemment redcouverte. Elle est endmique en
Afrique sub-saharienne, mais aussi dans les Antilles. En effet, les tiques Amblyomma variegatum, vecteurs
de la maladie en zone rurale, y avaient t transportes par lhomme avec des bovins au 18esicle. Elles
sy sont installes car les conditions y taient favorables. Dans les plus grandes sries dcrites de fivre
tique africaine, un contact ou une piqre de tique est rapporte dans 44 % des cas. La maladie est souvent
modre ; 50 % des cas sont asymptomatiques. Dans les cas symptomatiques, la fivre est prsente dans
59-100% des cas, les cphales dans 62-83 %, des myalgies dans 63-87 %. Une escarre dinoculation
est prsente dans 53-100 % des cas et plus dune fois sur deux, les escarres sont multiples. Elles sont frquemment situes sur les jambes. Des adnopathies rgionales sont frquentes (43-100 %). Lexanthme
est prsent dans la moiti des cas et il peut tre vsiculaire (25 %). Des aphtes, des stomatites et des
arthralgies sont des manifestations moins frquentes. Lvolution est en gnral favorable en une dizaine de
jours sans traitement, ou rapidement sous doxycycline. Aucun cas fatal na t rapport. Parmi les quelques
complications, des arthrites, des myocardites, des manifestations neuropsychiatriques ont t observes.
Le caractre bnin de la maladie explique quelle est essentiellement connue chez des voyageurs au retour
de safari, et des militaires, plutt que dans les populations autochtones. Une tude conduite au Cameroun a
cependant rapport R. africae comme cause de fivre dorigine indtermine dans environ 5 % des cas.
Si le diagnostic de rickettsiose doit tre voqu systmatiquement devant la triade fivre, exanthme, escarre
dinoculation, certains signes sont parfois absents. Lescarre est par exemple absente dans la fivre pourpre
des Montagnes rocheuses.
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Rickettsioses
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Dans la rickettsiose vsiculeuse ( rickettsialpox ) due Rickettsia akari, la lsion lmentaire est dabord
maculo-papuleuse, de 2 10 mm, puis vsiculeuse et enfin croteuse. Enfin, la part de certaines rickettsioses du groupe boutonneux est significative dans les fivres dorigine indtermine . Ainsi, R. felis, dont
les caractristiques cliniques sont incompltement connues, a t diagnostique dans 4 % de ces fivres
dans deux sries (Sngal et Kenya) en 2010.
Le tableau 1 prsente les caractristiques des rickettsioses du groupe boutonneux tiques de la zone
tropicale et mditerranenne.
Tableau 1. Caractristiques des rickettsioses du groupe boutonneux transmises par les tiques
Rickettsia spp.
Tiques vectrices
reconnues ou potentielles
Nom de la maladie
Caractristiques cliniques
R. aeschlimannii
Hyalomma marginatum
marginatum
Typhus du Queensland
Fivre boutonneuse
dAstrakan
Fivre boutonneuse
mditerranenne
Maladie urbaine et rurale. Eruption maculopapuleuse (97 %), escarre le plus souvent
unique, atteintes oculaires, formes svres
5-6%, potentiellement fatales
Hy. m. rufipes
Rh. appendiculatus
R. africae
Amblyomma hebraeum
Am.variegatum
Am.lepidum
R. australis
Ixodes holocyclus
I. tasmani
R. conorii caspia
Rh. Sanguineus
Rh. pumilio
R. conorii conorii
Rhipicephalus sanguineus
Rh. Simus
Haemaphysalis leachi
Ha. punctaleachi
R. conorii indica
Rh. sanguineus
R. conorii
israelensis
Rh. sanguineus
Fivre boutonneuse
dIsral
R. honei
Aponomma hydrosauri
Am. Cajennense
I. granulatus
R. honei
marmionii
Ha. novaguineae,
I.holocyclus
Fivre boutonneuse
dAustralie
R. japonica
I. ovatus
Fivre boutonneuse
japonaise
Dermacentor taiwanensis
Ha. Longicornis
Ha. flava
R. kellyi
inconnu
R. massiliae
Rh. Sanguineus
Rh. Turanicus
Rh. muhsamae
R. monacensis
I. ricinus
I. scapularis
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Maladies
Rickettsioses
Index
Tableau 1. Caractristiques des rickettsioses du groupe boutonneux transmises par les tiques
Rickettsia spp.
Tiques vectrices
reconnues ou potentielles
Nom de la maladie
Caractristiques cliniques
R. sibirica
mongolitimonae
Hyalomma spp.
Rh. pusillus
Lymphangitis Associated
rickettsiosis (LAR)
R. parkeri
Am.maculatum
TIBOLA (Tick-borne
lymphadenopathy)
TIBOLA (Tick-borne
lymphadenopathy)
Am. Americanum
Am. triste
R. raoultii
Dermacentor marginatus
D. reticulatus
R. rickettsii
D. andersoni
D. variabilis
Rhipicephalus sanguineus
Am. Cajennense
Am. aureolatum
R. slovaca
D. marginatus
D. reticulatus
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Maladies
Rickettsioses
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il existe des atteintes myocardiques, pulmonaires ou rnales. Une tendance hmorragique et des anomalies
de la coagulation jusqu la CIVD, peuvent tre notes. En dehors des cas svres, lvolution est favorable
en 2 3 semaines. La ltalit varie de 0 30 % selon le terrain, la localisation gographique et la souche.
En zone endmique, on peut tre infect plusieurs fois par des souches diffrentes ; les formes successives
sont en gnral attnues. En dehors des cas svres avec tendance hmorragique, lvolution est favorable
en 2 3 semaines. La ltalit peut varier de 0 30 %.
4. Diagnostic
Le diagnostic des rickettsioses du groupe boutonneux ou du typhus des broussailles est avant tout clinique.
Il doit faire dbuter le traitement en attendant la confirmation de laboratoire. Le diagnostic de typhus murin,
du fait de cette prsentation trs variable, est trs peu souvent voqu demble, et la maladie est sous
diagnostique en zone tropicale. Le cadre sera souvent celui dune fivre dorigine indtermine . Cest le
contexte de misre sociale, de pauvret et donc de parasitisme par les poux qui doit faire systmatiquement
voquer une pidmie de typhus devant toute fivre pidmique. Un traitement doit tre rapidement entrepris afin dviter une importante mortalit.
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Maladies
Rickettsioses
Index
Enfin, les arthropodes peuvent tre utiliss comme outils diagnostiques ou pidmiologiques. Idalement, ils
sont envoys vivants au laboratoire. Par exemple, pour les tiques, un tube ar ferm par du coton lgrement
humide est suffisant. Ils peuvent galement tre envoys dans un centre spcialis, congels, rfrigrs ou
dfaut dans de lalcool. Il faut viter de les mettre dans du formol ou du liquide de Bouin. Les techniques
de coloration, de culture, dimmunodtection ou les techniques molculaires peuvent tre utilises selon le
mode de conservation. Par exemple, des poux morts envoys par la poste au Centre Collaborateur de lOMS
Marseille ont permis par biologie molculaire, de confirmer et suivre les pidmies de typhus pidmique
dans des camps de rfugis au Burundi la fin des annes 90.
5. Traitement. volution
Une antibiothrapie empirique doit tre prescrite devant toute suspicion de rickettsiose, avant la confirmation diagnostique. Les ttracyclines sont le traitement de rfrence pour toutes les rickettsioses (doxycycline
200 mg/j chez ladulte). En cas de forme svre, elles peuvent mme tre utilises, en labsence de tout
autre traitement, chez lenfant (doxycycline : 2,2 mg/kg/12h jusqu 45 kg ; maximum de 100 mg/12h). Dans
beaucoup de rgions du monde, le chloramphnicol (500 mg/6h chez ladulte ; 50-75/mg/kg/j chez lenfant)
ou le thiamphnicol sont largement utiliss comme traitement empirique car leur large spectre inclut dautres
maladies svres, telles quune infection invasive mningocoque ou, dans une moindre mesure, la fivre
typhode, qui peuvent ressembler une forme svre de rickettsiose.
Une dose orale unique de 200 mg de doxycycline est trs efficace dans le typhus pidmique, le typhus
murin et la fivre boutonneuse mditerranenne en dehors des formes graves. Dans les autres rickettsioses,
la dure du traitement nest pas codifie (1 7 jours selon lvolution, ou 3 5 jours aprs lapyrexie). Cependant pour le typhus de broussailles, le traitement doit tre de 7 jours. Des souches rsistantes ont t isoles
en Thalande.
Pour les rickettsioses du groupe boutonneux, lalternative la doxycycline, notamment chez la femme
enceinte ou le jeune enfant, est la josamycine (3 g/j chez ladulte ou 50 mg/kg/j chez lenfant) pendant 7jours.
Les nouveaux macrolides (clarithromycine, azithromycine) ont t proposs dans la fivre boutonneuse
mditerranenne et le typhus de broussailles. Lutilisation des fluoroquinolones nest pas recommande.
6. Prvention
Actuellement, il ny a aucun vaccin disponible pour prvenir les rickettsioses, y compris le typhus pidmique. Celui-ci avait t dvelopp dans le pass mais le traitement antibiotique tant trs efficace, le vaccin
na pas t considr comme une priorit.
La meilleure prvention consiste viter les piqres darthropodes et passe par lutilisation de rpulsifs
base de DEET (N,N-Dithyl-m-toluamide, 15 30 %) sur la peau expose, et par le traitement des vtements
par des acaricides de contact (efficaces jusqu plusieurs semaines) base de permthrine. Ce systme
est notamment utilis par de nombreuses armes travers le monde pour protger les soldats. Toute tique
trouve attache peut tre retire avec une pince spcialise ou de type pince piler, suivi dune dsinfection superficielle lalcool. Tout traitement pralable dune tique attache (ther, ptrole, colle, etc.) est
proscrire. En labsence de signe clinique, il ny a pas dindication dbuter une antibiothrapie prventive.
Concernant les poux de corps, lradication est la seule stratgie de lutte. La mthode la plus simple pour
se dbarrasser des poux de corps est de changer compltement de vtements. Dautres mesures, comme
leur lavage avec de leau chaude (>50C), peuvent tre efficaces. Ds quils sont secs, ils peuvent tre
nouveau ports. Une autre mthode encore plus rapide, qui a lavantage de rduire le risque de rinfestation
par les poux, est le saupoudrage des vtements avec de la poudre de DDT 10 %, de malathion 1% ou
de permthrine 1%. Cependant, les poux sont susceptibles de dvelopper une rsistance au DDT, au
malathion et au lindane.
Lefficacit thrapeutique de livermectine administre par voie orale pour radiquer les poux a t rapporte.
La chimioprophylaxie du typhus des broussailles par prise unique de doxycycline (200 mg) avait t propose
et semblait efficace pour des militaires en Asie du Sud-Est. On ne sait pas si la chimioprophylaxie quotidienne
du paludisme par la doxycycline, quand elle est indique, protge contre les rickettsioses.
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Rickettsioses
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Fivre Q
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Fivre Q
1. pidmiologie
La fivre Q est une zoonose systmique cause par Coxiella burnetii. Cette zoonose est lorigine de
manifestations aigus et chroniques potentiellement mortelles. La dsignation fivre Q (Query pour
bizarre ) a t faite en 1935 suite une pidmie de maladie fbrile dans un abattoir du Queensland,
en Australie. C. burnetii, agent potentiel de bioterrorisme (classe B du CDC), a une distribution mondiale,
y compris dans les zones tropicales.
La fivre Q est une zoonose mondiale et les humains sont des htes accidentels. Le rservoir comprend les
mammifres, les oiseaux et les arthropodes (principalement tiques). Les sources les plus couramment identifis dinfection humaine sont les animaux de ferme, comme les bovins, les moutons et tout particulirement
les chvres. Les mammifres infects excrtent C. burnetii dans les urines, les fces, le lait mais la transmission se fait principalement partir des produits de parturition. Lexposition de lhomme est le rsultat de
linhalation darosols contamins partir de ces produits de parturition (placenta, liquide amniotique) de
btail infect. Lexposition professionnelle est une forme courante dacquisition. La transmission peut galement survenir par la consommation de lait cru, par voie transplacentaire, via une exposition au sang ou par
voie sexuelle. Lexposition au sol et leau stagnante a galement t postule comme une source possible
dinfection dans les zones tropicales.
La rpartition gographique de la fivre Q est mondiale. Comme la prsentation clinique est non spcifique,
lidentification des cas dpend de la connaissance de la maladie et de la disponibilit dun laboratoire de
rfrence. Cest pourquoi les chiffres dincidence de la maladie varient considrablement. Dans le sud de la
France, lincidence de la fivre Q aigu est denviron 50 cas pour 100000personnes par an, soit environ 1cas
dendocardite lie la fivre Q pour 1000000 de personnes par an. En Europe, les cas de fivre Q aigu se
produisent plus frquemment au printemps et en dbut dt. Des pidmies de grande ampleur de fivre
Q ont t rapportes dans plusieurs pays en Europe et Amrique du Nord. Les cas et les pidmies sont
probablement sous-estims dans les pays tropicaux aux ressources de laboratoire limites.
Il a t rapport en 1955 que la fivre Q existait au moins dans 51 pays dans le monde et est donc responsable dun nombre non ngligeable de cas de fivres importes dans les pays occidentaux par des
voyageurs au retour de pays tropicaux, surtout en cas dexposition des animaux de ferme infects. En
zone tropicale et subtropicale, la fivre Q semble ubiquitaire bien que sa prvalence soit trs variable dune
rgion lautre au sein dun mme pays dpendant essentiellement de la prsence de troupeaux de bovins
et caprins infects (tableau 1). Enfin, chez les militaires, la transmission semble tre essentiellement le fait
du contact avec de la paille ou du foin contamin et a concern rcemment des militaires au retour dIrak et
dAfghanistan.
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Fivre Q
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Burkina-Faso
Fivre au retour
Canaries (les)
Fivre au retour
Cte divoire
Fivre au retour
Libye
Mali
Sroprvalence humaine de 40 %
Maroc
Fivre au retour
Mozambique
Fivre au retour
Niger
Kenya
Fivre au retour
Tchad
Tunisie
Sroprvalence humaine de 26 %
Sngal
Fivre au retour
Zambie
Amrique
Brsil
Guyane franaise
Panama
Fivre au retour
Fivre au retour
Asie
Afghanistan
Deuxime cause de maladie fbrile non diagnostique chez les militaires britanniques
Bhoutan
Fivre au retour
Chine
Srie de cas
Inde
Srologie et PCR positive chez 25 % des femmes prsentant des avortements rptition
Irak
Iran
Taiwan
Cas autochtones
Ocanie
Australie
Philippines
Fivre au retour
* Kaplan a rapport en 1955 que Coxiella burnetii tait prsent dans 51 pays except la Nouvelle Zlande. Les cas de ce tableau sont
ceux rapports aprs ltude de Kaplan
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Fivre Q
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2. Physiopathologie
Coxiella burnetii est une petite bactrie (de 0,3 1 micron), polymorphe possdant une membrane semblable
aux bactries Gram ngatif, colorable par la mthode de Gimenez. Alors que prcdemment classe
comme une Rickettsia, C. burnetii a t plac dans la subdivision gamma des protobactries, la rapprochant
plus des Legionella et Francisella que des Rickettsia. Coxiella burnetii a un certain nombre de caractristiques
distinctives, y compris un processus de pseudo-sporulation qui protge la bactrie dans lenvironnement
extrieur o elle peut survivre pendant de longues priodes. Chez les mammifres, la cellule hte habituelle
de C. burnetii est le macrophage qui est incapable de tuer la bactrie. Une autre caractristique importante
de C. burnetii est sa variation antignique, appele variation de phase.
3. Clinique
Environ la moiti des personnes infectes par C. burnetii sont asymptomatiques et seulement 2 % seront
hospitaliss (figure 1). Linfection est plus souvent symptomatique chez les adultes par rapport aux enfants,
et chez les hommes par rapport aux femmes. La fivre Q chronique est dfinie comme une infection qui dure
plus de six mois et survient chez 5 % des patients aprs une fivre Q aigu.
Figure 1. Histoire naturelle de linfection par Coxiella burnetii
es cas de dtresse respiratoire aigu ont t rapports et un panchement pleural peut tre prsent.
D
Laspect en radiographie pulmonaire nest pas spcifique et peut ressembler une pneumonie virale ou
atypique, comme celle provoque par Mycoplasma ;
3. Lhpatite est aussi une manifestation commune et peut tre minime, modre ou svre. Lictre est rarement
prsent. Linfection aigu peut se manifester comme une hpatite granulomateuse (photo 1).
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Fivre Q
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Dautres manifestations de la fivre Q aigu comprennent un rash maculopapuleux ou une ruption purpurique, une pricardite, une myocardite, une gastroentrite, une mningite aseptique associe ou pas
une encphalite. La cholcystite aigu alithiasique a t rapporte, comme des cas duvites ou de
nvrite optique ainsi que dautres atteintes rares spcifiques dorganes associes des manifestations
immunologiques (thyrodite, ).
4. Diagnostic
4.1. Signes biologiques non spcifiques
Les rsultats de laboratoire au cours de la fivre Q aigu ne sont pas spcifiques et comprennent
une hyperleucocytose (25 %), une thrombopnie (25 %) ou des enzymes hpatiques leves (85 %). Des
autoanticorps sont frquemment trouvs dans la fivre Q bien que leur signification soit encore inconnue.
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Fivre Q
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Coxiella burnetii peut tre identifie par analyse immunohistochimique des valves rsques ou des biopsies
de foie en utilisant un anticorps monoclonal et une contre-coloration lhmatoxyline (photos 1 et 2).
Photo 2. Endocardite de la fivre Q chronique
rvle par limmunohistochimie dune valve
cardiaque rsque
5. Traitement et volution
Le traitement de la fivre Q aigu doit cibler uniquement les patients symptomatiques au moment du diagnostic.
La doxycycline (100 mg PO deux fois par jour pendant 14 jours) est recommande pour une fivre Q aigu
symptomatique. Les fluoroquinolones et les macrolides rcents peuvent tre utiles en clinique et peuvent
tre considrs comme des agents de deuxime ligne.
Chez les patients porteurs dune valvulopathie sous-jacente et prsentant une fivre Q aigu, les experts
suggrent que lhydroxychloroquine devrait tre utilise en combinaison avec la doxycycline pendant
12mois. Ce rgime peut empcher le dveloppement dune endocardite.
Le traitement des femmes enceintes infectes par la fivre Q est difficile. De nombreux mdicaments utiliss pour
traiter la fivre Q sont contre-indiqus pendant la grossesse (par exemple la doxycycline ou les fluoroquinolones).
Lutilisation du cotrimoxazole pendant au moins 5 semaines diminue le risque dinfection du placenta, de
complications obsttricales et le risque dinfection chronique chez la mre.
Les patients souffrant dune endocardite de la fivre Q doivent tre traits pendant une priode prolonge
(minimum de 18 mois pour les valves natives et 24 mois pour les valves prothtiques) avec une association
dhydroxychloroquine et de doxycycline. La dure du traitement doit tre guide par lexistence dune diminution du titre srologique, mais ne devrait pas tre prolonge plus de trois ans.
Aucun protocole fiable antibiotique ne peut tre recommand pour les enfants. La doxycycline doit tre
prescrite lorsque la vie de lenfant est en danger.
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Fivre Q
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6. Prvention
Un vaccin humain (Q-VAX TM) est commercialis en Australie mais nest pas disponible ailleurs. La prvention
repose essentiellement sur la limitation de lexposition des animaux infects et leurs produits, en particulier
placentaires. Ces mesures sappliquent particulirement aux personnes risque dinfection chronique que sont
les patients porteurs de valvulopathie cardiaque, les immunodprims et les femmes enceintes. Le dpistage
des troupeaux positifs est un enjeu important de sant publique dans le contrle et la prvention des pidmies.
Recommandations aux voyageurs
La fivre Q est une cause mergente de fivre au retour de voyage.
Elle est difficile voquer demble du fait de sa symptomatologie peu spcifique.
Elle doit tre recherche devant une fivre dorigine indtermine, une hpatite ou une pneumopathie au
retour de voyage.
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Bartonelloses
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Bartonelloses
Les bartonelloses sont dues des bactries du genre Bartonella, qui appartiennent au groupe alpha 2 des
Proteobacteria. Les Bartonella sont des petits bacilles Gram ngatifs, lgrement incurvs, arobies, mesurant
1 2 microns, catalase et oxydase ngatives. Elles ressemblent aux rickettsies par leur morphologie et leurs
proprits de coloration, et certaines espces taient classes auparavant parmi les rickettsies. Cependant,
elles sont intracellulaires facultatives et ont un tropisme intra-rythrocytaire. Elles sont cultives sur gloses
additionnes de 5 % de sang de mouton ou de lapin, incubes 37C dans une atmosphre enrichie en CO2.
Les colonies apparaissent aprs 9 15 jours dincubation ; le dlai de croissance peut atteindre 45jours.
Jusquen 1993, le genre Bartonella comprenait une seule espce : Bartonella bacilliformis, agent de la maladie
de Carrion. Depuis, dautres Bartonella pathognes pour lhomme ont t dcrites: B. henselae (ex Rochalimaea
henselae), agent notamment de la maladie des griffes du chat, et B. quintana (ex Rochalimaea quintana; ex.
Rickettsia quintana), agent de la fivre des tranches. En 2012, le genre Bartonella est compos de plus de
20 espces valides dont 10 sont susceptibles dtre pathognes pour lhomme.
1.2. Physiopathologie
Pour la maladie des griffes du chat, cest la rponse immunitaire de lhte qui est lorigine dadnopathies et
de granulomes. En effet, B. henselae est retrouv majoritairement dans les macrophages au sein des ganglions
lymphatiques, au niveau du centre germinatif des follicules, dans les suppurations et dans les zones ncrotiques. Toutefois la bactrie ne semble plus viable au niveau des aires ganglionnaires, ce qui explique pourquoi
lADN de la bactrie est frquemment retrouv par PCR mais que les cultures de ganglions restent striles.
Lendocardite (voir Autres Manifestations des Bartonelloses) fait suite le plus souvent une bactrimie. Elle
est beaucoup plus frquente chez les patients prsentant une valvulopathie prexistante, car les bactries
se fixent alors sur les vgtations extra-cellulaires. Chez limmunodprim, la bactrie est responsable de
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Bartonelloses
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lsions vasculaires prolifratives reposant sur deux mcanismes principaux : linhibition de lapoptose des
cellules endothliales et la stimulation de langiognse par un processus multifactoriel qui tend accroitre
la scrtion du VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), facteur de croissance de lendothlium vasculaire, scrt par les cellules endothliales ainsi que par les lymphocytes et macrophages recruts sur le site
de linfection. Cependant, la prsence et la persistance de ces no-vaisseaux ncessitent la viabilit de la
bactrie au sein des lsions ; ils ne peuvent maturer convenablement si celle-ci est radique. Les bactries
sont galement capables de limiter la phagocytose par interaction avec les macrophages
1.3. Clinique
La maladie des griffes du chat est le plus souvent bnigne et dvolution spontanment favorable. Elle touche
particulirement les enfants et les jeunes adultes. On retrouve parfois des lsions cutanes au site dinoculation, 3
10 jours aprs la contamination. Ces lsions voluent successivement par une phase vsiculeuse, rythmateuse et papuleuse (pustuleuse ou nodulaire dans de rares cas). Puis une lymphadnopathie rgionale
apparat dans le territoire de drainage lymphatique proximit du site dinoculation. La taille des ganglions
varie de 1 5 cm, pouvant atteindre parfois 8 10 cm. Une suppuration locale est prsente dans 10% des cas.
Leur localisation est le plus souvent axillaire, pitrochlenne, cervicale, supraclaviculaire ou submandibullaire.
Un seul ganglion est touch dans 85 % des cas. Les adnopathies rgressent spontanment en 1 4 mois, mais
peuvent dans de rares cas persister plusieurs annes. Dans 5 9 % des cas, des formes atypiques sont
observes : fivre rcurrente, endocardite, forme systmique avec fivre et atteinte viscrale (granulomes
hpato-splniques), de mme que des atteintes neurologiques (mylites, encphalites), osto-articulaires
(ostomylites), ophtalmologiques (uvites, neurortinites, nodules chorodiens, kratites disciformes) et
pulmonaires.
1.4. Diagnostic
Le diagnostic repose sur la clinique et le contexte pidmiologique. Il est confirm par la srologie, lisolement partir du sang, du pus ganglionnaire, du tissu de la biopsie cutane ou hpatique et enfin par la
dtection par biologie molculaire de fragment de gne de la bactrie.
Il existe diffrentes techniques de srologie pour le diagnostic des bartonelloses, dont les plus utilises sont
limmunofluorescence indirecte et les techniques immuno-enzymatiques. La sensibilit des techniques varie
denviron 100 % moins de 30 % selon la technique utilise pour la prparation des antignes.
Les Bartonella sont des bactries fastidieuses cultiver. De ce fait, la culture sur glose et la culture cellulaire
sont ralises en parallle pour obtenir un rsultat optimal. Les mthodes de biologie molculaire (PCR),
spcifiques et rapides, contribuent beaucoup au diagnostic, notamment partir de ponctions ganglionnaires
ou de prlvements biopsiques tels que des biopsies ganglionnaires, hpatiques, splniques, cutanes, sur
valves cardiaques ou encore sur sang total. La coloration de Warthin-Starry ou mieux limmunohistochimie
peut mettre en vidence les bactries au sein de tissus infects (photo 1). Les vecteurs peuvent tre un outil
diagnostique par identification des bactries par biologie molculaire.
Photo 1. Biopsie du foie : bacilles extra
cellulaires la coloration de Warthin-Starry
voquant une bartonellose
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Bartonelloses
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1.6. Prvention
Il nexiste actuellement aucun vaccin. Il est propos de traiter les chats infects et de contrler linfestation
des chats par les puces.
2.2. Physiopathologie
Linfection des tres humains se fait probablement par les djections des poux infects o B. quintana survit
trs bien et peut rester infectieuse. B. quintana est phagocyte par les cellules endothliales in vitro. Elle
est prsente lintrieur des cellules dans des vacuoles. Lassociation des Bartonella avec une novascularisation et la rgression des lsions quand des agents antimicrobiens sont administrs suggrent que les
microorganismes eux-mmes stimulent langiognse.
2.3. Clinique
La fivre des tranches est la primo infection B. quintana. La priode dincubation stend entre 15 et
25jours. Lincubation varie de 15 25 jours. Chez limmunocomptent linfection se traduit le plus souvent
par des bactrimies chroniques asymptomatiques. Dans les cas symptomatiques, le dbut est en gnral
aigu et caractris par une fivre associe des cphales et des douleurs pr-tibiales. La fivre volue par
rcurrences de 5 (fivre quintane) 8 jours, la dure des accs tant variable. Il existe des formes graves
ventuellement mortelles, notamment en cas dendocardite. B. quintana a t rendue responsable de la
fivre des tranches, de bactrimies chroniques, dendocardites, de langiomatose bacillaire et de fivres
indiffrencies chez les sujets infects par le VIH (voir Autres manifestations des bartonelloses ).
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2.4. Diagnostic
Voir Maladie des griffes du chat . Les vecteurs peuvent tre un outil diagnostique. Par exemple, des poux
morts envoys par la poste au centre collaborateur des rickettsioses Marseille, ont permis par biologie
molculaire, de confirmer la circulation de B. quintana dans des camps de rfugis au Burundi la fin des
annes 90.
2.6. Prvention
Il nexiste actuellement aucun vaccin. La prvention passe par la lutte contre les poux et la pauvret (voir
Typhus pidmique ).
3.2. Physiopathologie
La maladie de Carrion comporte 3 phases : la fivre de Oroya, la phase intermdiaire asymptomatique, la
forme chronique ou verruga peruana. Lunicit des deux formes septicmiques et cutanes fut dmontre
par ltudiant en mdecine Carrion qui, sinoculant le broyat dun nodule de verruga, mourut dune fivre de
Oroya.
3.3. Clinique
3.3.1. La fivre de Oroya
Elle est connue depuis 1870, date laquelle les ouvriers qui construisaient la voie ferre Lima-Oroya furent
dcims par une maladie septicmique, pidmique, quon nomma fivre de Oroya. Aprs une incubation,
variable de 1 14 semaines (moyenne de 3 semaines), survient une fivre avec anmie. La fivre est irrgulire;
les accs correspondent souvent une pousse de dglobulisation, comme en tmoigne la prsence dun
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ictre et dune hpato-splnomgalie. Lanmie est hmolytique, progressive et grave, jusqu 1012/l globules
rouges. Elle saccompagne dune hyperleucocytose. Lvolution est svre : la mortalit peut atteindre 40%, la
mort survenant en 3 ou 4 semaines, soit du fait de la gravit de la maladie, soit secondairement la survenue
de complications (salmonelloses). Lorsque lvolution est favorable, on observe une baisse progressive de la
fivre avec crise rticulocytaire. Aprs une priode asymptomatique (ou priode intermdiaire) de quelques
semaines plusieurs mois, la forme chronique ou verruga peruana peut apparatre.
3.4. Diagnostic
Le frottis sanguin est utile pour le diagnostic de maladie de Carrion mais sa sensibilit reste faible (35 %)
notamment en cas de personnel de laboratoire non habitu lidentification des Bartonella.
Pour les autres techniques, voir Maladie des griffes du chat .
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les macrolides et les fluoroquinolones. La ciprofloxacine par voie orale (500 mg x 2/jour) pendant 14 jours ou
lamoxicilline-clavulanate, ont t utilises avec succs dans les formes modres. Dans les formes svres,
lassociation ceftriaxone - ciprofloxacine peut tre propose. Dans la verruga perruana, la streptomycine (1520mg/kg par jour pendant 10 jours) a longtemps t utilise. Actuellement, la rifampicine est le traitement
de choix (600 mg/j chez ladulte ; 10 mg/kg/j chez lenfant pendant 15-21 jours). Des checs cliniques ont t
rapports, et lazithromycine orale (500 mg pendant 7 jours chez ladulte ; ou 10 mg/kg/j chez lenfant) ou la
ciprofloxacine et lrythromycine sont des alternatives.
3.6. Prvention
Il nexiste actuellement aucun vaccin. La protection personnelle antivectorielle par rpulsifs et insecticides
peut tre recommande titre individuel, pour viter les piqures de phlbotomes en zone endmique de
maladie de Carrion.
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Bartonelloses
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La pliose hpatique ou splnique est un diagnostic histologique. Elle est caractrise par une prolifration
des capillaires sinusodes hpatiques (photo 4). Elle survient chez limmunodprim. B. quintana ou B.henselae
sont galement responsables dendocardite hmocultures ngatives.
Photo 4. Histologie de pliose hpatique
4.2. Traitements
Langiomatose bacillaire et la pliose hpatique, chez les immunodprims, requirent un traitement de plusieurs
mois par macrolides. Lrythromycine per os, la posologie de 500 mg, 4 fois par jour, est recommande,
pour une dure totale de 3 mois dans langiomatose bacillaire et de 4 mois pour la pliose hpatique. La
doxycycline (200 mg par jour) est une alternative possible. La dure du traitement conditionne en partie la
gurison.
Dans le traitement des endocardites, ladministration de doxycycline 200 mg par jour par voie intraveineuse
ou orale est prconise pour une dure minimale de 6 semaines, en association la gentamicine (1mg/kg
toutes les 8 heures) pendant 14 jours. Une tude rtrospective sur 101 patients prsentant une endocardite,
a montr un bnfice certain de lutilisation des aminosides. Dans les infections du systme nerveux central,
lassociation de doxycycline (100 mg par jour per os) et de rifampicine (300 mg par jour per os) pendant 10
14jours est privilgier.
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Sommaire
Maladies
Morve
Index
Morve
1. pidmiologie
La morve est une zoonose toujours endmique dans certains pays dAfrique (Ethiopie, Erythre), dAsie
(Russie, Inde, Pakistan), du Moyen-Orient (Iran, Irak) et dAmrique du Sud (Brsil). Son radication a pu tre
obtenue dans de nombreux pays la faveur de campagnes de dpistage et dabattage systmatique des
animaux malades.
Les chevaux, et plus globalement les quids (mules, nes) sont les principales cibles de cette infection,
trs contagieuse dans ces espces. La transmission accidentelle vers dautres animaux, ou vers lhomme,
est possible, principalement par contact direct avec des lsions cutanes ou muqueuses, plus rarement par
voie respiratoire (inhalation de poussires contamines).
Aucune pidmie humaine na ce jour t dcrite, la transmission inter-humaine tant possible, mais rare.
Lagent responsable est Burkholderia mallei, petite bacille Gram ngatif arobie strict, coloration bipolaire, immobile, catalase et oxydase positif.
La morve touche en premier lieu les professions en contact direct et prolong avec des animaux infects:
vtrinaires, palefreniers, personnels travaillant dans les abattoirs, mais aussi agents de laboratoire en
contact avec la bactrie.
Les formes pulmonaires et septicmiques sont les plus graves, avec une mortalit proche de 50 % pour ces
dernires, touchant principalement les sujets immunodprims.
2. Physiopathologie
Linfection rsulte de la contamination par B. mallei dune plaie, dune dermabrasion, ou dune muqueuse.
Aprs pntration dans lorganisme (plaie, muqueuse nasale), linfection est responsable dabcs et dulcrations cutanes ou muqueuses, suppuratives. La diffusion se fait ensuite par voie lymphatique (adnite
locale puis rgionale avec abcdation), puis, en labsence de traitement, par voie hmatogne vers diffrents
organes (rate, foie, poumons notamment).
Dans la phase aigu de linfection, la rponse cellulaire inne (polynuclaires neutrophiles, macrophages)
joue un rle prpondrant, la rponse cellulaire T et la scrtion de drivs oxygns intervenant dans des
phases plus tardives de la maladie.
3. Clinique
Chez lhomme comme chez les quids, linfection B. mallei peut toucher la sphre nasale et pulmonaire
(morve) ou cutane (farcin), et voluer sur un mode aigu ou chronique. La forme septicmique fait suite une
infection non traite, et survient le plus souvent chez limmunodprim.
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Maladies
Morve
Index
Aprs une incubation de 10 14 jours, apparition brutale dune toux, de douleurs thoraciques, dune fivre,
et dun syndrome pseudo-grippal. Lexamen clinique est peu spcifique, en dehors dune atteinte septicmique associe (cf paragraphe suivant). La radiographie thoracique peut mettre en vidence des infiltrats
alvolaires, ou nodulaires, un panchement pleural, des lsions abcdes voire cavitaires prdominant dans
les lobes suprieurs.
En labsence de traitement, elle volue vers la forme septicmique.
4. Diagnostic
La notion de contact avec des animaux malades est essentielle pour voquer la morve.
Le diagnostic de certitude repose sur la mise en vidence du pathogne sur les scrtions (crachats) ou le
pus (lsion cutane, suppuration nasale) de lsions si possible rcentes. Les hmocultures sont en rgle
ngatives. lexamen direct, de rares bacilles Gram ngatif coloration bipolaire sont parfois visibles. Les
cultures du prlvement, effectues sur milieux standards, permettent daffirmer le diagnostic.
La srologie, plus coteuse, repose sur des ractions de fixation du complment, et se positive ds la
premire semaine aprs le dbut des symptmes.
part, la mallination, recherche de limmunit mdiation cellulaire vis--vis de B. mallei, permet de faire
le diagnostic chez lanimal, et constitue la base de la stratgie dradication de la morve.
5. Traitement. volution
Burkholderia mallei scrte naturellement une pnicillinase rendant les pnicillines G et A inefficaces. La
rsistance aux cphalosporines de 1re, 2e, et 3e gnrations, ceftazidime exclue, nest pas rare. La rsistance
la norfloxacine est la rgle, et des rsistances aux autres fluoroquinolones, ciprofloxacine notamment, ont
t dcrites.
Ainsi, les antibiotiques en rgle actifs sur B. mallei sont : amoxicilline-clavulanate, ceftazidime, imipnme,
ttracyclines, streptomycine, gentamicine et sulfonamides.
Du fait du peu de cas de morve dcrits chez lhomme, le traitement nest pas codifi.
Dans les formes les plus graves, septicmique et pulmonaire, le traitement dattaque repose sur limipnme
intraveineux, ou la ceftazidime, associe la doxycycline dans les cas les plus graves, la dure totale de
traitement tant de 6 12 mois. En raison de son faible cot, de sa disponibilit dans les pays en dveloppement, et son efficacit sur B. mallei, in vivo et in vitro, lassociation trimthoprime-sulfamthoxazole est
une alternative intressante. La mortalit des formes septicmiques, spontanment suprieure 90 %, reste
proche de 50 % sous traitement.
Dans les formes localises, un traitement par amoxicilline-acide clavulanique, ttracyclines ou trimthoprime-sulfamthoxazole doit tre entrepris, pour une dure dau moins deux mois.
Une prise en charge chirurgicale (mise plat, drainage dabcs) peut tre galement ncessaire.
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Maladies
Morve
Index
6. Prvention
Aucun vaccin nest actuellement disponible contre la morve. Le traitement prophylactique par trimthoprime-sulfamthoxazole aprs exposition accidentelle B. mallei est discut. La prvention repose sur le
contrle de la zoonose par une politique de dpistage/abattage systmatique des animaux malades, et sur
linformation aux personnels exposs.
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Maladies
Mliodose
Index
Mliodose
1. pidmiologie
La mliodose est une infection bactrienne systmique due Burkholderia pseudomallei.
1.2. Transmission
Elle se fait par 3 voies :
-- transcutane (plaies ou abrasions en contact de leau ou du sol) ;
-- arienne, par arosols contamins (quipages dhlicoptres pendant la guerre du Vietnam, victimes du
tsunami de 2004) ;
-- digestive (ingestion deau contamine comme lors dpizooties porcines en Australie).
Figure 1. Rpartition mondiale de la mliodose
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Maladies
Mliodose
Index
2. Physiopathologie
La grande diversit clinique de linfection par B. pseudomallei, va du portage sain (attest par sroconversion)
au sepsis mortel en quelques heures et traduit la complexit des interactions hte-pathogne impliquant tour
tour limmunit inne et limmunit adaptative. Suivant la porte dentre, linoculum infectieux et le terrain,
lincubation, extrmement variable, peut tre de moins de 24 heures ou de plus de 20 ans.
Tout dfaut fonctionnel des phagocytes est mis profit par le germe pour dvelopper son pouvoir invasif. De
nombreuses cytokines pro-inflammatoires sont scrtes au stade initial (TNF-, IFN-, IL-6, 10, 12 et 18)
dont les niveaux levs sont des facteurs indpendants de pronostic dfavorable. Des IgG, IgA et IgM sont
produites au cours de linfection, avec titres plus levs dans les formes graves et invasives, les IgG pouvant
persister plus de 3 ans. Lexpression suraigu saccompagne dune raction inflammatoire excessive, probablement conscutive une dfaillance des mcanismes de rgulation.
3. Clinique
Infection systmique invasive, la mliodose prsente quatre particularits remarquables :
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Maladies
Mliodose
Index
4. Diagnostic
4.1. Diagnostic clinique
Aucun des nombreux tableaux cliniques possibles nest spcifique. En zone dendmie la mliodose est
cependant suspecte de principe devant tout sepsis communautaire sans porte dentre vidente, ou tout
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Maladies
Mliodose
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choc septique, ou pneumonie svre ou excave, ou abcs viscraux, ou parotidite suppure. La suspicion
est renforce lorsque des facteurs de risque sont prsents tels que diabte, alcoolisme, insuffisance rnale,
corticothrapie. Toute suspicion fait raliser des prlvements cibls et instaurer sans dlai une antibiothrapie prsomptive. De la rapidit mettre celle-ci en uvre dpend en effet le pronostic vital. Les examens
biologiques courants nont aucune valeur indicative.
5. Traitement
5.1. Des particularits
Lobjectif est de rduire la mortalit immdiate et dradiquer le germe pour viter les rechutes. Trois particularits sont noter :
1. lobtention de lapyrexie est lente, en moyenne 9 jours ;
2. les antibiotiques doivent tre prolongs sur 16 20 semaines ;
3. des antibiotiques bactricides de type anti-pseudomonas sont requis ; ils sont trs chers (trop chers)
pour certains pays pauvres endmiques.
Antibiotiques
Adulte
Enfant
Traitement dattaque
Ceftazidime
> 2 mois :
120 mg/kg/j en 3doses
< 2 mois :
60 mg/kg/j en 2doses
Amoxi - ac clavulanique
(capsules 500/125 mg)
> 3 mois :
150-200 mg/kg/j (4doses)
< 3 mois :
100-150 mg/kg/j (3doses)
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Maladies
Mliodose
Index
Antibiotiques
Adulte
Enfant
Traitement dentretien
Cotrimoxazole
(comprims 960mg)
+
Doxycycline
(comprims 100 mg)
> 8 ans :
10/50 mg/kg/j en 2doses
> 8 ans :
4 mg/kg/j en dose unique
6. Prvention
Il ny a pas de vaccin disponible. La protection vis--vis de lexposition (bottes, gants, masque) est dapplication difficile voire illusoire sur le terrain en zone dendmie (riziculteurs, leveurs), mais elle est de rgle au
laboratoire. Linfection exprimentale a dmontr lefficacit dune antibioprophylaxie par cotrimoxazole en
pr- et post-exposition, condition dtre administre dans les 24 premires heures. Bien que jamais encore
applique, cette approche pourrait tre utile en cas de catastrophe naturelle, tsunami ou typhons en zone
dendmie ou dattaque bioterroriste.
Recommandations aux voyageurs, migrants, rfugis
Le risque de contracter une mliodose dans les zones rurales en Asie du Sud-Est est trs faible pour ces
groupes de population, sauf tre impliqu dans des travaux agricoles ou des interventions humanitaires
lors dinondation. Il faut viter le contact cutan avec la boue ou leau souille, particulirement en cas de
blessure ou de plaie.
Les premiers signes cliniques, en particulier une pneumopathie infectieuse, peuvent napparatre que
plusieurs dizaines dannes aprs le sjour, ce qui peut rendre difficile lvocation du diagnostic.
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Maladies
Actinomycoses - Nocardioses
Index
Actinomycoses - Nocardioses
1. Actinomycoses
1.1. pidmiologie
Les actinomyctes sont des bactries Gram positif anarobies, filamenteuses, ramifies, qui font partie de
la flore bucco-dentaire. Plus de 30 espces sont connues ; Actinomyces israelii est lespce de loin la plus
frquente. Les actinomycoses sont des infections rares qui surviennent tout ge et quel que soit le statut
immunitaire. Le diabte, la malnutrition et limmunosupression sont nanmoins des facteurs favorisants.
1.2. Physiopathologie
Les actinomyctes sont des saprophytes des muqueuses de loro-phaynx, de larbre tracho-bronchique,
de lintestin et du ccum. Les bactries se dveloppent dans les tissus profonds la faveur dune lsion
muqueuse (endo-buccale, sophagienne, colique, gnitale). Ceci conduit une suppuration subaigu ou
chronique, dont lvolution se fait vers la fistulisation. Dans les infections volues, on peut voir de petites
particules jaunes, les grains sulfures . Les actinomyctes sont des pathognes facultatifs, la preuve dun
envahissement histologique est donc essentielle pour leur diagnostic.
1.3. Clinique
Linfection est habituellement localise un seul organe et la prsentation clinique dpend du site de linfection.
Outre les localisations cervico-faciales, les plus frquentes, il existe des formes cutanes (photo 1), thoraciques,
abdominales et pelviennes.
Photo 1. Actinomycose cutane cervicale
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Maladies
Actinomycoses - Nocardioses
Index
Actinomycose abdominale : elle apparat dans les suites dune chirurgie ou dune perforation du tube
digestif. La localisation prfrentielle est ilo-ccale et les signes cliniques sont aspcifiques : douleurs
abdominales, fivre, trouble du transit ou masse perceptible. La fistulisation se fait la peau ou dans un
viscre creux.
Actinomycose thoracique : elle est conscutive une fausse route alimentaire ou une fistule sophagienne. Les signes cliniques et radiologiques voquent une noplasie ou une tuberculose pulmonaire.
Actinomycose pelvienne : elle survient soit par extension dune localisation pritonale soit aprs retrait ou
remise en place dun dispositif intra-utrin (au moins 2 ans aprs sa mise en place). Le tableau clinique est
celui dune maladie inflammatoire pelvienne, dun abcs pelvien ou encore dune fibrose rtro-pritonale.
1.4. Diagnostic
Les actinomyctes, contrairement aux Nocardia et aux mycobactries, ne sont pas des bactries acidoalcoolo-rsistantes. Les grains sulfure (photo 2), dun diamtre compris entre 0,1 et 1 mm, sont prsents
dans le pus ; ils sont parfois visibles lil nu, parfois au microscope (grossissement x10).
Photo 2. Grain sulfure
La culture est difficile et doit tre ralise aprs ensemencement rapide sur des milieux anarobies enrichis.
Le dlai de pousse est de 2 3 semaines.
Ltude histologique montre des filaments palissadiques et des grains sulfure au sein dun follicule actinomycosique peu vascularis, sige dune intense fibrose.
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Maladies
Actinomycoses - Nocardioses
Index
2. Nocardioses
2.1. Epidmiologie
Les Nocardia sont des actinomyctes arobies. Les espces les plus frquentes sont celles du complexe
Nocardia asteroides, (Nocardia asteroides stricto sensu, Nocardia farcinica et Nocardia nova), mais il existe
une variation gographique de la prvalence des espces et on dispose de peu dinformations sur ce point
dans de nombreuses rgions du monde. Il sagit de bactries telluriques, responsables dinfections opportunistes chez les immunodprims. Il est rare que linfection se dveloppe sans terrain favorisant. Il existe une
prdominance masculine de la nocardiose. Chez les patients vivant avec le VIH qui souffrent de nocardiose,
le nombre de lymphocytes CD4 est en gnral < 100/L.
2.2. Physiopathologie
La porte dentre est le plus souvent arienne, pulmonaire, mais aussi cutane par inoculation directe. Le
mcanisme de dfense repose principalement sur les lymphocytes T. Dans prs dun cas sur deux, se produit une dissmination hmatogne avec une forte affinit pour lencphale.
2.3. Clinique
Forme pulmonaire : la maladie peut avoir une volution aigu, mais le plus souvent lvolution est subaigu
ou chronique. Les signes cliniques sont aspcifiques (fivre, sueur, asthnie, toux chronique, expectoration
muco-purulente et douleur thoracique) et il en est de mme pour les aspects radiologiques (infiltrats localiss,
condensations (photo 3), images cavitaires et panchement pleural). Les diagnostics diffrentiels sont
principalement les pneumonies aigus communautaires dune part et la tuberculose pulmonaire dautre
part, ce dautant que les lsions prdominent souvent aux lobes suprieurs et que les Nocardia sont acidoalcoolo-rsistantes.
Photo 3. Nocardiose pulmonaire
Lvolution reste grave et seul le traitement prcoce peut permettre la rgression des lsions.
Forme crbro-mninge : elle est prsente dans presque la moiti des formes dissmines avec pour point
de dpart une atteinte pulmonaire ou plus rarement cutane. Il sagit dune mningo-encphalite dvolution
lente, voquant la tuberculose par sa chronicit : fivre, cphales, mningisme, crises comitiales et dficits
neurologiques. Parfois, le tableau est vocateur dune tumeur crbrale. Le plus souvent le LCR est normal,
mais des mningites Nocardia ont t dcrites : pliocytose prdominance neutrophile avec hyperpro-
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Maladies
Actinomycoses - Nocardioses
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tinorachie et hypoglycorachie. La bactrie est rarement mise en vidence. Limagerie crbrale montre des
abcs multiples, confluents (photo 4).
Photo 4. Nocardiose abcde du cerveau (IRM)
Forme cutane : il existe des formes primitivement cutanes par inoculation ou morsure chez les sujets non
immunodprims. Il sagit dune pyodermite, dun abcs sous-cutan, voire dune cellulite.
La nocardiose cutane peut aussi se prsenter sous la forme dune lymphangite nodulaire avec pour diagnostics
diffrentiels la sporotrichose, les infections mycobactries et la leishmaniose cutane.
Les localisations cutanes des formes dissmines de nocardiose chez limmunodprim sont plutt rares.
Formes dissmines : elles sont dfinies par latteinte de deux organes non contigus. Lassociation la
plus frquente est celle de la forme pulmonaire et encphalique. De nombreux autres organes peuvent tre
atteints.
2.4. Diagnostic
La nocardiose doit tre voque soit devant une pneumopathie chronique de limmunodprim qui ne fait pas
sa preuve, soit devant une infection plurifocale, pulmonaire, neuro-mninge et/ou cutane. Les Nocardia sont
des pathognes obligatoires.
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Actinomycoses - Nocardioses
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Lexamen direct des expectorations et des pus peut mettre en vidence des bactries filamenteuses Gram
positives, acido-alcoolo-rsistantes (photo 5).
Photo 5. Bactries filamenteuses dans une
expectoration voquant des Nocardia
Lhistologie montre une raction inflammatoire aigu, associe de labcdation, mais sans granulome. La
confirmation bactriologique se fait par culture (expectorations, lavages bronchiques, ponction pleurale et
biopsie pulmonaire, pus dabcs) ; ces bactries arobies strictes poussent sur des milieux de culture de
routine mais lutilisation de milieux enrichis amliore les rsultats. Les cultures doivent tre gardes longtemps
(3 4 semaines parfois). Les hmocultures sont gnralement ngatives.
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Maladies
Index
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Maladies
Index
Tableau 1. Principales donnes pidmiologiques en zone tropicale. Mise jour OMS-ONUSIDA, 2010
(rapport ONUSIDA 2011)
Zones
Amrique latine
Estimation du
nombre dadultes et
denfants vivant avec
le VIH la fin 2010
Prvalence
chez les
adultes
Estimation du nombre
dadultes et denfants
nouvellement infects
au cours de lanne 2010
Dcs dus au
SIDA chez les
enfants et les
adultes
1 500 000
0,4 %
100 000
67 000
Zone Carabes
200 000
0,9 %
12 000
9000
Afrique du Nord
et Moyen-Orient
470 000
0,2 %
59 000
35 000
22 900 000
5%
1 900 000
1 200 000
4 000 000
0,3 %
270 000
250 000
Total zone
tropicale
29 070 000
2 341 000
1 561 000
Total mondial
34 000 000
2 700 000
1 800 000
Afrique
subsaharienne
Asie du Sud et du
Sud-Est
Le VIH, ou plutt les VIH, appartiennent la famille des rtrovirus et sont caractriss par un gnome
ARN, la ncessit dune enzyme permettant la transcription de lARN en ADN (transcriptase inverse), tape
pralable lintgration du virus dans lADN des cellules humaines rceptrices, une grande variabilit
gntique et la ncessit demprunter des rcepteurs (CD4) et corcepteurs (X4, CCR5) pour infecter les
cellules. Virus envelopps, les VIH sont fragiles. Le type VIH1 reprsente lchelon mondial 90 % des
souches circulantes. Ce type VIH1 est sous divis en trois groupes. Le groupe M ( major ), subdivis en
10sous-types dnomms de A J, est largement prdominant. Les virus issus de recombinaisons gntiques entre diffrents sous-types sont particulirement frquents en Afrique. Les types O et N sont rares,
essentiellement localiss en Afrique Centrale. Cette variabilit gntique peut mettre en dfaut les tests
diagnostiques notamment pour le groupe O. Au sein du groupe M, les diffrences de pathognicit, de
transmissibilit et de sensibilit aux antirtroviraux sont marginales. Le type VIH2 est minoritaire lchelon
mondial (moins de 5%) mais plus prsent en Afrique de lOuest. Sa transmissibilit et sa pathognicit,
dfinie comme la rapidit dinduction dun dficit immunitaire svre, sont nettement moindres que celles
des VIH1. Les tests diagnostiques doivent ncessairement dtecter conjointement les anticorps anti VIH1
et anti VIH2. Sur le plan thrapeutique, le VIH2 est caractris par sa rsistance intrinsque aux inhibiteurs
non nuclosidiques de la transcriptase inverse (INNTI).
Ces principales caractristiques de lpidmiologie molculaire du VIH en zone tropicale soulignent donc
la grande diversit des groupes et sous-types des VIH, la dynamique de cette diversit dont on dispose
dune cartographie volutive, la ncessaire validation rgionale des tests de dpistage afin doptimiser leur
sensibilit, la rsistance intrinsque du VIH2 la classe des INNTI, les consquences en terme de propension de sous-types VIH slectionner des rsistances aux antirtroviraux (ARV) (rsistance au tnofovir
des VIH1 du groupe C).
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Maladies
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du gne du corcepteur CCR5) et rarissimes dans les populations africaines ou asiatiques. Une protection
relative de femmes africaines multi-exposes au VIH par voie sexuelle a t dcrite mais semble galement
anecdotique.
La rplication du VIH entrane, ds les phases prcoces, une activation intense du systme immunitaire qui
perdure et sintensifie dans la phase chronique. Paralllement, le VIH dtruit progressivement le systme
immunitaire par dpltion des cellules exprimant le rcepteur CD4. Le mcanisme prcis de cette dpltion CD4 est encore mal connu. Linstallation dun dficit immunitaire cellulaire est inexorable chez plus de
90% des patients. La vitesse de progression vers un dficit immunitaire svre est variable et dtermine
principalement par les caractristiques gntiques de lhte et, possiblement, par des facteurs environnementaux dont lexposition des antignes bactriens et parasitaires. Pour cette dernire raison, il est
possible, bien que les donnes des cohortes soient discordantes, que la progression vers un dficit immunitaire svre soit plus rapide en rgions tropicales compares aux rgions tempres industrialises.
Les premires consquences cliniques (infections bactriennes pulmonaires et digestives, tuberculose)
surviennent dans un dlai de quelques annes (3 5) aprs la primo infection et les manifestations opportunistes stricto sensu aprs une mdiane de lordre de 6 7 ans.
Tableau 2. Classification OMS des stades de linfection VIH en zone tropicale
Stade clinique 1
Patient asymptomatique
Adnopathies persistantes gnralises
Degr dactivit 1 : activit normale
Stade clinique 2
Perte de poids < 10 % du poids corporel
Zona (au cours des 5 dernires annes)
Manifestations cutano-muqueuses mineures (dermite sborrhique, prurigo, ulcrations buccales, chilite angulaire)
Infections rcidivantes des voies ariennes suprieures
Degr dactivit 2 : patient symptomatique, activit normale
Stade clinique 3
Perte de poids suprieure 10 % du poids corporel
Diarrhe inexplique > 1 mois
Fivre prolonge > 1 mois
Candidose buccale
Leucoplasie orale chevelue
Tuberculose pulmonaire au cours de lanne prcdente
Infection bactrienne svre
Degr dactivit 3 : patient alit moins de 50 % du temps
Stade clinique 4
Syndrome cachectisant d au VIH
Pneumocystose
Toxoplasmose crbrale
Cryptosporidiose avec diarrhe > 1 mois
Cryptococcose extra-pulmonaire
Cytomgalovirose
Herpsvirose cutano-muqueuse > 1 mois ou viscrale
Leucoencphalite multifocale progressive
Mycose endmique gnralise (histoplasmose, coccidodomycose)
Candidose sophagienne, trachale, bronchique ou pulmonaire
Mycobactriose atypique dissmine
Septicmie salmonelle mineure
Tuberculose extra pulmonaire
Lymphome malin
Sarcome de Kaposi
Encphalopathie VIH
Degr dactivit 4 : patient alit plus de 50 % du temps
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Les manifestations cliniques du dficit immunitaire sont manifestes ds lors que le nombre de lymphocyte
T CD4 est infrieur 350/mm3. En dessous de ce seuil, on peut considrer que le risque et la svrit de ces
manifestations deviennent proportionnels au niveau des CD4. La nature et ltiologie de ces manifestations
diffrent singulirement de celles observes en zones tempres. Le SIDA en rgions tropicales sexprime
par un risque accru dinfections bactriennes rcidivantes et svres, de tuberculoses (tuberculose pulmonaire commune mais aussi frquence trs accrue des formes extra-pulmonaires dans toute leur diversit
et svrit potentielles) et encore le plus souvent, par une altration de ltat gnral avec amaigrissement
progressif confinant la cachexie, fivres irrgulires, asthnie et manifestation cutano-muqueuses o
dominent le prurigo, les herps rcidivants et extensifs, le zona et les atteintes des phanres souvent lis
des mycose superficielles extensives.
La classification OMS des stades de linfection par le VIH indique les manifestations les plus souvent
observes et les regroupe selon 4 stades de svrit croissante (tableau 2). La survenue de ces manifestations permet conjointement la numration des lymphocytes CD4 (quand elle est disponible), de dfinir
le stade volutif du dficit immunitaire et dorienter la prise en charge thrapeutique.
Appareil
pulmonaire
Appareil
digestif
Systme
Nerveux
central
Peau
Infections
dissmines
Parasitaires
Pneumocystose
Isosporose
Toxoplasmose
Gale
Toxoplasmose
Anguillulose
Cryptosporidiose
Microsporidiose
Anguillulose
Fongiques
Cryptococcose
Candidose orale
Cryptococcose
Candidose
sophagienne
Bactriennes
Tuberculose
Salmonellose
Pneumopathie
pneumocoque ou
Haemophilus et
autres bactries
tropisme respiratoire
Shigellose et
autres infections
bactriennes
tropisme digestif
Cryptococcose
Cryptococcose
Histoplasmose
Histoplasmose
Onychomycose
Tuberculose
mninge
Prurigo
Tuberculose
Mycobactrioses
atypiques
Salmonelloses
Pneumococcies
Nocardiose
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Maladies
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Tableau 3. Complications infectieuses les plus frquentes de linfection par le VIH et du SIDA en zone tropicale
Infections
Appareil
pulmonaire
Virales
Appareil
digestif
Systme
Nerveux
central
Peau
Colite CMV
Encphalite
CMV
Rtinite CMV
Zona
Gastrite ou
sophagite
ulcrante CMV
ou Herpes simplex
Infections
dissmines
Molluscum
contagiosum
Manifestation
tiologie
Thorax
Pneumopathie interstitielle
Pneumonie
Infiltrats
Mycobactries, Kaposi,
Nodules
Cavernes
Adnopathies mdiastinales
Pleursie
Pricardite
Cardiomyopathie
VIH
Phanres
Alopcie, dfrisage
Sborrhe
Onychose
Peau
Dermatophytes, Candida
Prurigo
Molluscum contagiosum
Poxvirus
Dermite sborrhique
Psoriasis
Vsicules, zona
Teigne
Dermatophytes, Candida
Dermatose suintante
C. albicans
Ichtyose
Furonculose, cellulites
Kaposi
HHV-8
Lymphome, sarcome
Organes
gnitaux
ruption, Stevens-Johnson
Raction mdicamenteuse
Angiomatose bacillaire
Condylomes vnriens
HPV
HPV
584
84
Sommaire
Maladies
Index
Manifestation
tiologie
Bouche
Muguet
Candida
Leucoplasie chevelue
EBV
rythme du palais
Hypertrophie amygdalienne
Tube digestif
Kaposi
HHV-8
sophagite
Candida, CMV
Diarrhe infectieuse
Lymphome
Foie, voies
biliaires
il
Systme
nerveux
Nodules de Kaposi
HHV-8
Infection hpatique
Cholangite
CMV, Cryptosporidium
Pliose
Tuberculose
Mycobacterium tuberculosis
Kaposi
HHV-8
Lymphome
EBV
Tumeurs
Kaposi, lymphomes
Kratite
Paralysies oculo-motrices
Paralysie faciale
VIH
Encphalite, dmence
Neuropathie priphrique
VIH
Mylite
VIH, Mycobacterium
Mningite
Tumeurs, abcs
Lymphome, Kaposi
Abcs
585
84
Sommaire
Maladies
Index
Tableau 5. Synthse des donnes cliniques rechercher lors du bilan clinique initial
Signes gnraux
Signes digestifs
Fivre
Signes oculaires
Ictre
Pleur conjonctivale
Baisse de lacuit visuelle
Douleur et inflammation
Cavit buccale
Candidose buccale
Ulcrations
Leucoplasie chevelue
Prsence dadnopathies
Signes respiratoires
Signes neurologiques
Signes gnitaux
Pertes vaginales
Prurit
Ulcrations
coulement urtral
Etat psychologique
Les symptmes et les anomalies les plus frquents qui doivent tre recherchs lors de lexamen initial dun
patient sont prsents dans le tableau 5.
Les approches thrapeutiques sont rsumes dans le tableau 6.
3.1.1. Amaigrissement
Lamaigrissement est prsent dans plus de 80 % des cas. Dnomm slim disease (ou syndrome cachectisant li au VIH ) il est li aux diarrhes chroniques, la candidose orale et surtout sophagienne, aux
infections intercurrentes et lhypercatabolisme induit par linfection VIH (photo 1). Un amaigrissement de
plus de 10 % du poids corporel est par lui-mme une indication un traitement antirtroviral.
586
84
Sommaire
Maladies
Index
3.1.2. Fivre
Signe dappel de nombreuses infections opportunistes ou plus souvent dinfections bactriennes communautaires, elle peut tre galement lie au virus VIH lui-mme mais galement dautres causes que
linfection VIH (paludisme, etc.). Une fivre prolonge de plus dun mois sans autre explication est une
indication un traitement antirtroviral.
587
84
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Maladies
Index
3.1.4. Tuberculose
La tuberculose est linfection opportuniste la plus frquente en Afrique et en Asie. En Afrique sub-saharienne,
cest probablement la premire cause de mortalit (environ 1/3 des dcs). Le haut niveau dendmicit
de linfection tuberculeuse dans les PED (environ 50 % de la population) associ au dficit de limmunit
cellulaire explique que 30 50 % des patients infects par le VIH dveloppent une tuberculose maladie.
588
84
Sommaire
Maladies
Index
Bien que la tuberculose puisse survenir nimporte quel stade de linfection, elle est rencontre dans sa forme
pulmonaire le plus souvent lorsque limmunodpression est modre (entre 200 et 400 lymphocytes CD4/mm3)
et dans sa forme extra pulmonaire un stade plus avanc.
Par rapport aux patients non infects par le VIH, le diagnostic est plus difficile du fait de la ngativit frquente
de lintradermoraction, de la moindre frquence des images cavitaires et des infiltrats apicaux vocateurs
ainsi que des bacilloscopies positives et de la plus grande frquence de localisations extra pulmonaires
souvent atypiques.
Les tuberculoses peuvent se manifester sous forme aigu septicmique ou sous forme de pneumopathies
aigus, parfois sans anomalie radiologique.
Bien que lefficacit des traitements antituberculeux correctement mens (si possible de faon supervise)
soit identique quel que soit le statut srologique, la mortalit chez les patients infects par le VIH est trs
suprieure. Cette mortalit peut atteindre 30 % des patients dans lanne suivant le dbut du traitement:
elle est souvent associe la survenue dautres complications du dficit immunitaire.
Les effets secondaires des antituberculeux sont accrus.
Lextension de lpidmie de tuberculose rsistante aux antituberculeux de premire ligne (MDR) voire de
deuxime ligne (XDR) concerne particulirement les patients infects par le VIH.
La survenue dune tuberculose, quelque soit sa localisation, est une indication aux ARV qui doivent idalement
tre dbuts prcocement soit 15 jours aprs le dbut des antituberculeux lorsque les lymphocytes CD4
sont infrieurs 50/mm3 et au plus tard la fin de la priode de quadrithrapie antituberculeuse dans les
autres cas.
La restauration immunitaire induite par les antirtroviraux peut entraner un syndrome de restauration
immunitaire paradoxale (IRIS) dont lvolution est gnralement favorable. Les IRIS sont caractriss par
une raction inflammatoire clinique (fivre, apparition ou volution inflammatoire bruyante dadnopathies
souvent diffuses, majoration des symptmes et signes cliniques ayant conduit au diagnostic de tuberculose) et biologique (lvation de la vitesse de sdimentation, de la CRP, altration de la NFS) contemporaine
(de quelques jours quelques mois) de la mise en route du traitement ARV (photo 6). Le diagnostic est en
rgle prsomptif aprs avoir raisonnablement cart une infection intercurrente, une inefficacit du traitement anti-tuberculeux due une souche rsistante ou des interactions mdicamenteuses. Son incidence
(10 60 % des cas) est li la svrit du dficit immunitaire au moment de linitiation des ARV. Son volution est le plus souvent favorable justifiant, en cas de manifestations svres, une courte corticothrapie en
maintenant les traitements anti-tuberculeux et antirtroviraux. Les formes neurologiques centrales peuvent
engager le pronostic vital. Cest par un phnomne similaire que lon explique la survenue dinfections
opportunistes (particulirement tuberculose et cryptococcose ou infections mineures dont les zonas) lors
des premires semaines ou mois suivant linitiation des ARV chez des patients asymptomatiques.
589
84
Sommaire
Maladies
Index
Le diagnostic tant difficile faute daccs des prlvements pulmonaires (lavage bronchio-alvolaire
obtenu par fibroscopie bronchique), un traitement prsomptif (cotrimoxazole forte dose) doit tre dbut
devant une pneumopathie interstitielle et alvolaire a fortiori si elle rsiste un traitement antibactrien usuel.
Les pneumopathies interstitielles lymphodes lies une infiltration lymphocytaire T CD8+, sont dvolution
lente et relvent dun traitement antirtroviral.
590
84
Sommaire
Maladies
Index
591
84
Sommaire
Maladies
Index
592
84
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Maladies
Index
Les mningites cryptocoques ont une prvalence trs variable, qui va de 3 % en Cte dIvoire 15% en
Afrique centrale et de lEst. Cette infection est galement frquente en Asie du Sud-est. La cryptococcose
est une infection associe une mortalit leve dont le diagnostic clinique est difficile du fait de la
frquence des tableaux non spcifiques (fivre et/ou cphales persistantes sans syndrome mning).
linverse, le diagnostic biologique est ais grce la mise en vidence de spores de Cryptococcus par
un test lencre de Chine sur le liquide cphalorachidien qui peut en revanche ne prsenter ni hypercytose
ni hyperprotinorachie (photo 15). Ainsi, la ponction lombaire doit tre faite devant la moindre suspicion.
Les tests rapides de dtection antignique dans le sang et le LCR devraient tre beaucoup plus largement
utiliss. Le traitement doit tre immdiatement dbut en milieu hospitalier et fait appel idalement lamphotricine B IV lorsque celle ci est disponible et que lenvironnement mdical en permet une surveillance
biologique (troubles ioniques, insuffisance rnale). Les schmas proposs par lOMS sont rsums dans le
tableau 6 et comportent une phase dinduction de 15jours suivie dun traitement de maintenance puis une
prvention secondaire par le fluconazole afin dviter les rcidives tant que limmunit reste insuffisante.
(voir le chapitre Mycoses profondes tropicales).
593
84
Sommaire
Maladies
Index
Les mningites purulentes semblent galement frquentes, et sont entaches dune mortalit trs suprieure (prs de 50 % contre 15 % chez les patients non infects par le VIH). Les mningites tuberculeuses
sont certainement sous-estimes.
Les encphalites lis directement au VIH sont observes un stade avanc du dficit immunitaire. Les
troubles cognitifs sont au premier plan dune symptomatologie protiforme. Le traitement antirtroviral est
la seule prvention efficace de linstallation progressive dune encphalite lie au VIH (voir les chapitres
Mningites , Mningo-encphalites).
594
84
Sommaire
Maladies
Index
3.1.9. Tumeurs
ct des noplasies mentionnes au stade 4 OMS de linfection par le VIH telles les lymphomes, la maladie
de Kaposi et le cancer du col utrin, les autres cancers sont globalement dincidence augmente (voir le
chapitre Infections tropicales et cancers).
Les lymphomes non Hodgkiniens sont peu rapports en zone tropicale mais sont probablement sousdiagnostiqus (photo 17). Les lymphomes Hodgkiniens semblent augmenter de frquence.
Photo 17. Lymphome crbral (IRM)
La maladie de Kaposi de type pidmique propre au SIDA apparat cliniquement diffrente de la forme
endmique et son aspect clinique est souvent trs caractristique fait de lsions nodulaires, violaces ou
hyperpigmentes, indolores (photos 18, 19 et 20). Elles sont volontiers multifocales et dissmines, entranant une atteinte des muqueuses (digestive, gnitale, conjonctivale), et dont lvolution est trs agressive
avec risque datteinte viscrale notamment pulmonaire de trs sombre pronostic. La forme dmateuse
particulirement au niveau des membres infrieurs, souvent svre, semble plus spcifiquement africaine.
595
84
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Maladies
Index
Le lien troit avec HHV-8 rend compte des variations gographiques de la prvalence de la maladie de
Kaposi. Le traitement repose avant tout sur le traitement antirtroviral qui permet dans les formes les moins
avances une rgression parfois spectaculaire des lsions. Les formes svres devraient bnficier de
chimiothrapie en rgle non disponibles.
La coinfection papillomavirus et VIH augmente le risque de cancer du col chez la femme (voir le chapitre
Infections par les papillomavirus).
Parmi les cancers ne dfinissant pas le SIDA les tumeurs squameuses de la conjonctive ou les cancers du
foie et du poumon semblent clairement associs au VIH.
Les chimiothrapies tant actuellement trs peu disponibles en zone tropicale, le pronostic est mauvais.
Cependant la seule mise sous antirtroviraux peut faire rgresser certaines maladies de Kaposi non
menaantes.
Photo 18. Maladie de Kaposi cutane plane
596
84
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Maladies
Index
Les anomalies rnales sont frquentes chez les patients VIH en Afrique avec une prvalence des atteintes
chroniques allant de 6 48 % selon les tudes ; elles semblent associes une surmortalit. Les femmes
semblent plus touches. Les tiologies sont varies et parfois associes : ct de lHIVAN (nphropathie
directement lie au VIH) qui semble la plus frquente, on trouve des glomrulopathies par infiltration de
lymphocytes CD8, des atteintes mdicamenteuses (AINS, cotrimoxazole, indinavir), lies la tuberculose
ou aux infections urinaires rptes ainsi qu lHTA ou au diabte. En pratique, la surveillance de la fonction rnale reste difficile faute dindicateurs simples et fiables. Le tnofovir, mme utilis en premire ligne,
ne semble pas entraner de complications notables part les rares syndromes de Fanconi (tubulopathie
proximale).
En Asie et tout particulirement dans les rgions du nord de la Thalande, des infections Penicillium marneffei
revtent une particulire gravit en raison de leur diffusion systmique ; la prvalence de la pnicilliose peut
atteindre 20 % (photo 21). En Amrique latine lhistoplasmose H. capsulatum et en Afrique lhistoplasmose
H. capsulatum et H. duboisii atteignent souvent plusieurs viscres au cours de linfection par le VIH et peuvent
prter confusion avec la tuberculose (voir le chapitre Mycoses profondes tropicales ).
Photo 21. Pnicilliose : nodules du visage
597
84
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Maladies
Index
(o la parasitmie est trs faible), ont t observes chez des patients immunodprims avec notamment
des mningo-encphalites mortelles ou des myocardites, suggrant que Trypanosoma cruzi puisse se
comporter comme un agent opportuniste.
Tableau 6. Traitements curatifs et dentretien des infections opportunistes
Agents
Traitement
(dose quotidienne)
Alternative
(dose quotidienne)
Prophylaxie secondaire
Parasites
Pneumocystis
jiroveci
Toxoplasma
gondii
Cotrimoxazole ou pentamidine
arosol (300 mg/mois) ou
atovaquone (750 mg x 2)
Trimthoprime-sulfamthoxazole
15/75mg/kg maxi 6cp/j peros
ou 4 amp x 3 IV pendant 21 jours
Pentamidine (2 3mg/kg) IV
Cotrimoxazole IV ou per os
Cotrimoxazole 800/160/j
Ciprofloxacine (500 mg x 2)
Isospora belli
Trimthoprime (7 mg/kg)
+sulfamthoxazole (2 4 cp/j)
pendant 14 jours
Cryptosporidies
Microsporidies
E. intestinalis
Albendazole (400 mg x 2)
E. bieneusii
Mtronidazole (1200mg/j)
Champignons
Cryptococcus
neoformans
Amphotricine B (locale),
nystatine (locale) 7 jours
Candida
(sophage)
Mycobacterium
tuberculosis
Clarithromycine (1 1,5 g)
+thambutol (15 mg/kg)
+rifabutine (300 450 mg)
Amikacine 10 mg/kg
Ciprofloxacine (1,5 g)
Azithromycine
Salmonelles
Selon antibiogramme
598
84
Sommaire
Maladies
Index
Agents
Traitement
(dose quotidienne)
Alternative
(dose quotidienne)
Prophylaxie secondaire
Virus
CMV
Cidofovir (5 mg/kg/sem x
2semaines,
puis 5 mg/kg/2semaines)
Valaciclovir (1 g/j)
599
84
Sommaire
Maladies
Index
600
84
Sommaire
Maladies
Index
4.1.4. Transmission
Linfection de lenfant se fait essentiellement par la transmission mre-enfant pendant la grossesse, laccouchement ou en post natal. La gravit de la maladie et la charge virale leve chez la mre augmentent le
risque de transmission qui est de 30 40 % en labsence de mesures prophylactiques. Ladministration bien
conduite dARV la mre pendant la grossesse rduit considrablement ce taux de transmission (voir le
paragraphe 8.4. PTME ). La quasi-totalit des cas dinfection pourrait tre vite si lon pratiquait temps
des interventions pour prvenir la transmission de la mre lenfant. Les autres modes de transmission
(sexuelle, post-transfusion ou par usage de matriels souills) sont rares chez lenfant.
4.3. Clinique
Elle est base sur des classifications du fait de multiples manifestations de la maladie chez lenfant.
Les classifications dfinissent le stade volutif, le pronostic de la maladie et guident une initiation
prcoce du traitement. La classification OMS 2006 rvise est actuellement la plus utilise (tableau 7)
et comprend 4stades cliniques selon la gravit et le pronostic de la maladie.
601
84
Sommaire
Maladies
Index
Stade clinique 1
Asymptomatique
Adnopathies gnralises persistantes
Stade clinique 2
Hpato-splnomgalie persistante inexplique
Prurigo
Verrues vulgaires extensives
Molluscum contagiosum extensifs
Onyxis fongique
Ulcration(s) orale(s) rcurrentes(s)
Parotidomgalie persistante inexplique
rythme gingival linaire
Zona
Infections des voies ariennes suprieures rcurrentes
Stade clinique 3
Malnutrition modre inexplique
Diarrhe persistante inexplique
Fivre persistante inexplique
Candidose oro-pharynge aprs 6 8 semaines de vie
Leucoplasie chevelue orale
Gingivostomatite ulcro-ncrosante aigu ou priodontite ulro-ncrosante aigu
Tuberculose monoganglionnaire
Tuberculose pulmonaire isole
Pneumonie bactrienne ( pyogne) svre rcurrente
Pneumopathie interstitielle lymphode symptomatique
Broncho-pneumopathie chronique du VIH dont bronchiectasies
Anmie (< 8g/dL), neutropnie (< 500/L), thrombopnie (< 50000/L) chroniques
Stade clinique 4
Malnutrition svre, retard de croissance statural ou pondral svre ne rpondant pas une prise en charge standard
Pneumocystose pulmonaire
Infection bactrienne svre rcurrente comme empyme, pyomyosite, ostite ou osto-arthrite, mningite, lexclusion
de la pneumonie
Infection H. simplex chronique oro-labiale ou cutane > 1 mois ou viscrale
Candidose sophagienne ou tracho-bronchique ou pulmonaire
Tuberculose extra pulmonaire ou dissmine
Maladie de Kaposi
Rtinite CMV ou toute autre atteinte viscrale survenant aprs lge de 1 mois
Toxoplasmose crbrale survenant aprs lge de 1 mois
Cryptococcose extra pulmonaire dont mninge
Encphalopathie du VIH
Mycose profonde dissmine (coccidiodomycose, histoplasmose, pnicilliose)
Infection dissmine mycobactries atypiques
Cryptosporidiose chronique
Isosporose chronique
Lymphome crbral B non hodgkinien
Leuco-encphalopathie multifocale progressive
Nphropathie du VIH symptomatique, cardiomyopathie du VIH symptomatique
602
84
Sommaire
Maladies
Index
Des retards dans lacquisition des tapes normales du dveloppement ou la perte de comptences pralablement acquises, peuvent tre les premiers signes dune encphalopathie lie au VIH qui volue progressivement vers une rgression mentale. Quelle que soit la symptomatologie, le diagnostic est confirm par
la mise en vidence du virus par PCR plasmatique.
En labsence de virologie, un diagnostic prsomptif dinfection svre peut tre voqu en prsence dune
srologie positive associ :
--un des signes du stade IV de lOMS : pneumonie Pneumocystis jiroveci, mningite cryptocoque,
malnutrition svre, sarcome de Kaposi, tuberculose pulmonaire ou extra pulmonaire dissmine ;
--ou au moins deux des signes suivants : candidose oro-phanrynge, infection bactrienne svre,
pneumonie svre.
Dautres critres comme le dcs maternel li au VIH, un stade 4 chez la mre laccouchement, un taux
de CD4 < 20 % chez lenfant (tableau 8) sont aussi fortement vocateurs.
Immunodficience
associe au VIH
Absence de dficit
immunitaire
> 35
> 30
> 25
> 500
Dficit modr
30-35
25-30
20-25
350-499
Dficit avanc
25-30
20-25
15-20
200-349
Dficit svre
< 25
< 20
< 15
< 200
603
84
Sommaire
Maladies
Index
604
84
Sommaire
Maladies
Index
Microorganisme
Symptmes
Diagnostic
Traitement
Prvention
Pneumonie
bactrienne
Pneumocoque,
Haemophilus,
klebsielles,
entrocoque,
staphylocoque
Clinique
-- Amoxicilline 100mg/kg/j en
3prises peros ou IV
OU amoxicilline/acide clavulanique 100 mg/kg/j en 3 prises IV
ou peros
-- Si allergie: macrolide
Vaccination
Fivre, toux,
dtresse respiratoire
Clinique
Salmonelloses non
typhiques
Salmonella sp
Diarrhe fbrile,
septicmies
Coproculture,
Hmocultures
Pneumocystose
Pneumocystis
jiroveci
Acyclovir
Immunoglobulines
Vaccination
rougeole
Ceftriaxone 50mg/kg/j IV
Quinolones
Cotrimoxazole
Radiographie du
thorax
Oxygnothrapie paractamol
15mg/kg/prise x 4/j
Examen direct du
crachat color au
Giemsa
LBA
Cotrimoxazole
Tuberculose
Mycobacterium tuberculosis
Notion de
contage, toux
chronique, amaigrissement, fivre
BK rare
Vaccination
Examen: signes
pulmonaires adenopathies
Infection
CMV
Infection
cryptocoque
Cryptococcus
neoformans
Rtinite +++,
encphalite,
nvrite
LCR, PCR
IRM
Si rtinite : foscarnet
180mg/kg/jour x 2-3semaines
Fivre, cphales,
pilepsie, syndrome mning
Examen LCR
lencre de Chine,
srologie TDM
IRM
TDM
Candidose
digestives
Toxoplasma
gondii
Surtout
Candida
albicans
Fivre, cphales,
asthnie, troubles
du comportement, confusion
mentale coma
Srologie, TDM
IRM
Difficults ou
douleur la dglutition, salivation,
vomissements,
douleur abdominale
Clinique et fibroscopie
Pyrimthamine 1mg/kg/j
+sulfadiazine 50mg/kg/12 heures
+acide folinique: 5-20mg 3fois/
semaine
Cotrimoxazole
605
84
Sommaire
Maladies
Index
Rgion gographique
Nombre de personnes
recevant un traitement
antirtroviral
Couverture
en traitement
antirtroviral
Afrique
subsaharienne
5064 000
49 % (46-52 %)
Afrique de lEst et
australe
4221 000
56 % (53-59 %)
Afrique occidentale et
centrale
842 000
30 % (28-59 %)
Amrique latine et
Carabes
521 000
63 % (57-73 %)
Amrique Latine
461 000
64 % (57-74 %)
60 300
60 % (53-67 %)
Asie de lEst,
du Sud et du Sud-Est
922 000
39 % (36-44 %)
Europe et Asie
Centrale
129 000
23 % (20-26 %)
14 900
10 % (8-13 %)
6 650 000
14 200 000
(13 400 000-15 000 000)
47 % (44-50 %)
Carabes
Afrique du Nord et
Moyen Orient
Total
606
84
Sommaire
Maladies
Index
5.1.3. Rduction de la morbidit svre et de la mortalit chez les patients recevant des ARV.
Quand dbuter le traitement ARV ?
Les cohortes indiquent quen Afrique subsaharienne, la mortalit chez les adultes sous traitement ARV
varie entre 7 % et 30 %. Cette mortalit domine dans les 12 premiers mois de linitiation du traitement ARV.
Les principaux facteurs de risque sont le stade clinique avanc ([stade OMS 3-4][CDC, stade C]), ltat
dimmunodpression svre (CD4 < 200 cellules/mm3) et une charge virale suprieure 5 log10/mL.
Dbuter le traitement ARV moins de 350 CD4/mm3 apporte un bnfice vident en terme de rduction
des vnements classant SIDA, de mortalit et de transmission du virus (tableau 11) mais la question du
seuil idal reste pos :
-- moins de 350 CD4/mm3 tel que recommand par lOMS ;
-- moins de 500 CD4/mm3 comme propos dans les pays dvelopps ;
-- ou plus de 500 CD4/mm3 comme cherchent le dmontrer des tudes en cours.
La mise en uvre du seuil prcoce de dbut de traitement se heurte son applicabilit lie aux difficults
de disponibilit et daccessibilit des CD4 au niveau dcentralis.
La rduction de la morbi-mortalit imposerait un accs renforc voire universel au diagnostic et, au traitement des affections classant SIDA et des maladies infectieuses svres non classantes.
Tableau 11. Recommandations de lOMS pour linitiation du traitement antirtroviral chez les patients
adultes et adolescents infects par le VIH-1 dans les pays revenus faibles ou intermdiaires
Patients adultes et adolescents y compris les femmes enceintes ligibles pour dbuter le
traitement antirtroviral
Patients ayant des CD4 < 350/mm3 quel que soit le stade clinique
Stades cliniques OMS 4 quelle que soit la valeur des CD4
Si stade clinique 1 ou 2, il est recommand de faire une mesure des CD4 afin denvisager linitiation du
traitement ARV
607
84
Sommaire
Maladies
Index
Tests recommands
Tests souhaits
Au moment du diagnostic
CD4
Ag HbS, anti-HVC
Pr-ARV
CD4
Dbut ARV
CD4
Sous ARV
CD4
CD4
Charge virale
CD4
608
84
Sommaire
Maladies
Index
Combinaisons dINTI
Choix dINNTI
Nvirapine (NVP)
ou
Efavirenz (EFV)
En cas de prescription du tnofovir, lOMS recommande une valuation obligatoire de la fonction rnale
par dosage de la cratinine, de la clairance rnale et/ou dosage de la protinurie par bandelettes urinaires.
Lefavirenz est contre-indiqu durant le premier trimestre de grossesse et ne devrait donc pas tre prescrit
chez les femmes exprimant un dsir de procration
chec clinique
chec immunologique
chec virologique
* En pratique une charge virale suprieure 1000 copies doit faire suspecter un chec au traitement. Ce seuil limite le risque
dapparition de rsistances, de blips et laisse une possibilit de faire du gnotypage qui nest pas possible avec des seuils trop bas.
609
84
Sommaire
Maladies
Index
Tableau 15. Intrt de la mesure de la charge virale dans les pays revenus faibles ou intermdiaires
Combinaisons dINTI
Choix dINNTI
Lopinavir/ritonavir
ou
Atazanavir/ritonavir
610
84
Sommaire
Maladies
Index
Lorsque lon dispose dune mesure des CD4, le traitement ARV devra tre systmatiquement dbut chez
tout patient co-infect VIH/tuberculose ayant moins de 500 CD4/mm3.
Tableau 17. Recommandations pour le traitement antirtroviral chez les patients co-infects VIH-tuberculose
En cas de traitement ARV base dIP chez un patient ayant un traitement antituberculeux base de rifampicine,
on doublera la dose de ritonavir (200 mg x 2/j) en association avec le saquinavir ou le lopinavir. La rifabutine,
permettant dutiliser les IP sans augmenter les doses de ritonavir, nest pour le moment pas accessible et
disponible dans les PED.
La recherche de linfection VHB par dpistage de lAg HbS devrait tre disponible et accessible pour
tout patient VIH+.
Dbuter les ARV quels que soient le taux de CD4 et le stade clinique chez tout patient ncessitant un
traitement pour VHB.
2 INTI actifs sur VIH et VHB (TDF + 3TC/FTC).
611
84
Sommaire
Maladies
Index
Les combinaisons dINTI en 2eligne chez des patients ayant reu en 1re ligne 3 INTI (AZT + 3TC ou FTC +
abacavir ou TDF + FTC ou 3TC + AZT en combinaison) doivent sinspirer des recommandations de lOMS
dINTI en 2eligne.
Age et poids
Suspension
200/40 mg/5 ml
Comprim
100/20 mg
Comprim
400/80 mg
Comprim
800/160 mg
2,5 ml
1 cp
cp
5 ml
2 cp
cp
10 ml
4 cp
1 cp
cp
2 cp
1 cp
Lenfant est vaccin selon le calendrier en vigueur dans le pays. Cependant, en cas de dficit immunitaire
svre, les vaccins vivants sont dconseills mais le BCG doit tre systmatiquement fait la naissance.
612
84
Sommaire
Maladies
Index
enfants de moins de 2 ans avec une infection confirme quelque soit leur tat clinique ou immunologique.
Le stade clinique 4 OMS est une indication du traitement quelque soit le taux de CD4. Dans les centres o la
virologie nest pas disponible, les nourrissons de moins de 18 mois avec une srologie positive seront traits
en prsence des signes de diagnostic prsomptif.
Tableau 20. Indication du traitement ARV chez lenfant (OMS 2010)
Age
< 24 mois
24-59 mois
5 ans
CD4 (%)
Traiter tous
25 % stade 3 ou 4
< 20 % stade 3 ou 4
CD4 (cell/mm3)
Traiter tous
750 cellules/mm3
350/mm3
Protocoles de traitement
Loption thrapeutique prfre en 1re ligne est une trithrapie associant 2 INTI 1 INNTI. En alternative sont
recommands 3 INTI ou 2 INTI + IP) si les INNTI sont contre-indiqus. LIP de choix est le lopinavir/ritonavir (LPV/r).
Le tableau 21 rsume les recommandations de lOMS selon lge et le traitement reu par la mre pendant
la grossesse.
Le protocole dpend toutefois de la disponibilit en ARV dans le pays, les formulations pdiatriques sont
en nombre limit. Des tableaux dadaptation posologique en fonction du poids ou de la surface corporelle
ont t labors pour simplifier les prescriptions dARV.
Tableau 21. Traitement ARV de premire ligne
Age
INNTI ou IP
INTI
NVP
LPV/r
AZT + 3TC
NVP
3TC + ABC
24 mois 3 ans
NVP
3TC + D4T*
> 3 ans
EFV
* Si anmie
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Le suivi sera mensuel les premiers mois puis trimestriel. Laugmentation de poids souvent rapide au dbut
ncessite une adaptation des doses.
Les problmes psychosociaux poss par des enfants seront recherchs et une prise en charge pluridisciplinaire et concerte sera propose.
Lannonce du diagnostic doit tre fait de faon progressive et avec laccord et la participation de la famille.
Le suivi biologique a t simplifi pour les pays ressources limits. Il comporte :
--en prthrapeutique : un dosage du taux dhmoglobine, une numration des lymphocytes CD4
(exprime en pourcentage), la charge virale si possible, le test de grossesse chez les adolescentes
et le dpistage des infections opportunistes notamment de la tuberculose ;
-- au cours du suivi : le dosage des CD4 tous les 6 mois et la charge virale une fois par an si possible. Les
examens biologiques (glycmie, transaminases, cratinine, amylase) et la radiographie du thorax sont
raliss la demande.
Les critres dchec de traitement sont bien codifis et doivent tre recherchs aprs 24 semaines de
traitement :
-- lchec clinique est le retour ou la persistance aux stades cliniques 3 ou 4 de lOMS ;
-- lchec immunologique est dfini en fonction de lge : pour les nourrissons < 24 mois : si CD4 <25%,
pour les enfants de 24-59 mois : si CD4 < 10 % (ou CD4 < 200/mm3), pour les enfants de 5 ans et plus:
si CD4 < 100/mm3 ;
-- on parle dchec virologique si la charge virale est suprieur 5000 copies /ml.
Chaque fois que cela possible, le gnotypage doit tre effectu pour sassurer que lon propose une combinaison dont les 2 nouvelles molcules sont actives sur le virus. Malheureusement, laccs cet examen
reste rare dans les pays ressources limits et les recommandations ne lautorisent que pour la 3eligne
dARV.
Aprs lchec dun traitement comportant AZT (ou D4T) + 3TC, il est conseill dutiliser en premier choix
ABC + 3TC et en alternative ABC + ddI.
Aprs lchec dun traitement comportant ABC + 3TC, il est conseill dutiliser en premier choix AZT + 3TC
et en en alternative AZT + ddI.
Si le traitement de 1re ligne comportait un INNTI (NVP ou EFV), il est conseill de le remplacer par un IP
boost : le LPV/r est le meilleur choix.
Si le traitement de 1re ligne comportait un IP (LPV/r) cause dune exposition la NVP la naissance, par
exemple, le switch est plus dlicat. En effet, laccs un IP qui ne prsenterait pas de rsistance croise
avec le LPV/r ou des molcules issues des nouvelles classes thrapeutiques (diffrentes de INTI, INNTI
et IP) reste trs limit dans les PED.
dfaut de nouvelles molcules, il faut opter pour une combinaison de 2 INTI + 1 INNTI (NVP ou EFV).
5.5.3. Traitement des infections opportunistes chez lenfant (cf. paragraphe 4.5 et tableau 9)
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Traitement antirtroviral
Diagnostic et traitement des affections opportunistes
Diagnostic et traitement des pathologies invasives svres
Diagnostic et traitement des effets secondaires prcoces et au long cours
Diagnostic et traitement des pathologies associes au VIH non transmissibles
Education et apport nutritionnel
Vaccinations
Soutien psychologique
Soins palliatifs
Aide au dplacement (transport)
Renforcement et quipement des centres de prise en charge avec un systme simple et standardis
de management et de suivi des patients.
Rduction de la mortalit axe sur le dpistage prcoce et le traitement antirtroviral prcoce
(350cellules CD4/mm3), amlioration du diagnostic et de la prise en charge des affections
opportunistes et des pathologies non classantes svres.
Meilleure apprciation du devenir des patients associe une amlioration de la notification des
dcs.
Garantie de non interruption de lapprovisionnement en ARV, quantification optimale des besoins en
ARV en intrants et choix de rgimes ARV standardiss.
Utilisation de rgimes ARV simples prescrire, faciles prendre, peu toxiques et gratuit de la prise
en charge globale.
Augmentation des financements avec plus grande implication des tats, source de prennisation de la
prise en charge.
Meilleure rpartition et quit dans la rpartition des ressources financires alloues la lutte contre le
VIH/SIDA dont une grande partie est dpense dans les formations et supervisions.
Motivation matrielle et financire du personnel de soins.
Rduction des cots indirects pour les patients et les mnages.
Dcentralisation de la prise en charge et dlgation des taches aux infirmiers et sages femmes.
Renforcement des liens/rseaux entre les structures de soins et la communaut.
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8. Prvention
8.1. lchelon individuel
Utilisation de prservatifs au cours des rapports sexuels avec toute personne sropositive ou dont le statut
srologique nest pas connu.
Utilisation de seringues usage unique chez les usagers de drogues et prise en charge de ces derniers
avec accs des programmes de sevrage et traitement substitutif des opiacs le cas chant.
Protection des personnels de sant contre les contaminations : port de gants, de masques et de lunettes
lors des examens invasifs, protection contre les piqres accidentelles (interdiction du recapuchonage des
aiguilles utilises, conteneurs rigides pour les aiguilles usages, incinration du matriel de prlvement).
En cas de piqre ou de contamination cutane infectante, prise en charge immdiate de ces accidents
dexposition au sang:
-- nettoyage prolong par lalcool 70 ou leau de Javel 0,1 % ;
-- chimioprophylaxie par les antirtroviraux (voir le chapitre Accidents exposant un risque viral ).
Allaitement protg des nourrissons en cas de sropositivit de la mre (prescription dun traitement ARV
chez la mre durant lallaitement).
Information des sujets sropositifs sur les risques de transmission du VIH.
Information des femmes sropositives sur les risques de transmission en cas de grossesse et mise en
place dune chimioprophylaxie partir du 2e trimestre.
Encouragement la dmarche du test de dpistage chez les personnes risque et, proposition du test
devant des symptmes des stades cliniques OMS.
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8.4.1. pidmiologie
Globalement, laccs une prise en charge de la prvention de la TME du VIH a progress, passant de
10% en 2004 45 % en 2008.
La systmatisation du dpistage du VIH reste lun des points clefs indispensable toute prise en charge
mre/enfant. En effet, une enqute ralise par lOMS entre 2005 et 2007 dans une vingtaine de PED a
rvl que seulement 10,9 % des femmes et 10,3 % des hommes avaient dj ralis un test du VIH.
En 2010, 3,4 millions de personnes infectes taient des enfants et plus de 90 % dentre eux ont t
contamins de faon dite verticale au moment de la grossesse ou de lallaitement. La grande majorit des
infections (plus de 80 % par TME) a lieu en Afrique subsaharienne.
Une prise en charge spcifique de ce risque est propose dans tous les pays du monde : la Prvention de
la Transmission Mre Enfant du VIH (PTME).
Ces chiffres, associs ceux publis par lONUSIDA selon lesquels moins de 40 % des personnes infectes
par le VIH connaissaient leur statut, montrent bien que le dpistage est un enjeu majeur de la prvention
de la transmission du VIH.
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Plus rcemment, la dure dexposition maternelle pre partum aux ARV a t prise en compte : moins
denfants sont infects si la dure de prise dARV est plus longue.
chacun de ces moments connus de transmission correspondent des mesures prventives de la TME :
-- traitement ARV de la femme enceinte ds la fin du premier trimestre 12-14 semaines damnorrhe
(voire ds avant la conception), maintenu pendant la grossesse, laccouchement et lallaitement, efficace
et permettant un contrle de la charge virale VIH aux moments thoriques de transmission ;
-- traitement ARV prophylactique du nouveau n, bas sur le principe dun traitement post-exposition, dont
la puissance et la dure sont adaptes la prise en charge de la mre : monothrapie courte si la prise
en charge maternelle est efficace et multithrapie pendant 6 semaines si celle ci est tardive ou inefficace.
Si lallaitement artificiel nest pas ralisable pour des raisons daccs, de salubrit ou de pressions socioculturelles, des tudes rcentes ont montr que le traitement ARV efficace de la mre ou un traitement
prventif chez lenfant couvrant la dure de lallaitement avec un sevrage lge de 6 mois permettaient une
rduction majeure de la transmission post natale. Ces donnes ajoutes une toxicit faible pour le nouveaun ont modifi la prise en charge de la femme infecte par le VIH et de son nouveau-n en permettant
lallaitement sous condition dobservance et de possibilit de surveillance de lefficacit et de la tolrance
des traitements pour la mre et lenfant.
Lapplication de ces mesures utilisant des ARV efficaces pour toutes les femmes enceintes permet de
cibler un taux de transmission infrieur 1 %.
La diminution du taux de TME ncessite une prise en charge globale comportant plusieurs volets :
-- le dpistage maternel est un pralable indispensable et implique des structures de soins adaptes: centre
de dpistage (en prenant bien compte du risque de stigmatisation encore bien prsent dans le monde,
mme dans les pays dvelopps), consultation pr-natale proposant le dpistage aux femmes enceintes
et aux enfants. Lannonce de linfection VIH doit tre suivie dune orientation vers des structures et des
quipes de prise en charge multidisciplinaires spcialises (le circuit doit tre organis et efficace) car la
vulnrabilit des femmes enceintes, associe la dtresse qui accompagne lannonce du VIH, accroit la
ncessit de prise en charge adapte (mdicale, sociale et psychologique) afin de mettre en uvre dans
les meilleurs dlais les conditions les mesures de protection de lenfant via le suivi et le traitement adapt
de la mre associ au suivi de sa grossesse ;
-- des units de prise en charge des patients infects par le VIH doivent tre accessibles, quelles soient
rserves aux femmes enceintes ou destines toute la population touche. A chaque stade de la prise
en charge, une activit ducative de sensibilisation doit tre intgre. Un suivi mdical et une consultation
dobservance doivent aussi tre mis en place. La prise en charge est donc pluridisciplinaire et souvent
difficile dans certains contextes de pnurie de ressources ou de dfaillance structurelle du systme de
sant.
Sur la seule base de lexamen de la fourniture de mdicaments prophylactiques antirtroviraux aux femmes
enceintes sropositives au VIH, lONUSIDA estime quun total cumul de 200 000 nouvelles infections a
t vit au cours des 12 dernires annes, dont 134 000 en Afrique sub-saharienne. En 2008, 45 % des
femmes enceintes sropositives bnficiaient dARV, ce qui reprsente une amlioration spectaculaire par
rapport 2004 ou ce taux ntait que de 9. La PTME est donc un outil majeur dans le contrle de lpidmie
de VIH lchelle mondial (figure 5).
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Figure 5. Estimation du nombre annuel dinfections denfants vites par une prophylaxie antirtrovirale
des femmes enceintes infectes par le VIH, lchelle mondiale, (OMS/ONUSIDA 1996-2008)
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Un dbut plus prcoce du TAR(1) pour un nombre plus important de femmes enceintes sropositives pour
le VIH afin que ce traitement bnficie la sant de la mre et permette en mme temps de prvenir la
transmission du VIH lenfant au cours de la grossesse.
Fournir pour une priode plus longue une prophylaxie antirtrovirale(2) aux femmes enceintes sropositives
pour le VIH dont le systme immunitaire nest pas trop faible et qui nont pas besoin de TAR pour leur
propre sant. Cela permettra de rduire le risque de transmission du VIH de la mre lenfant.
Fournir des ARV la mre ou lenfant pour rduire le risque de transmission du VIH au cours de
lallaitement maternel. Pour la premire fois, les donnes disponibles sont suffisantes pour que lOMS
recommande lutilisation dARV pendant lallaitement maternel.
Dans les lignes directrices de 2006, il tait
recommand de commencer un TAR vie
chez les femmes enceintes ayant un nombre
de CD4 gal ou infrieur 200 cellules/mm3,
stade auquel la qualit du systme immunitaire
nest plus suffisante pour prvenir les maladies
opportunistes.
8.4.4. Prise en charge spcifique des femmes enceintes infectes par le VIH
Prise en charge suivant le moment du diagnostic VIH, lge gestationnel maternel et les paramtres
immuno-virologiques sils sont disponibles
Femmes ncessitant un traitement pour elles-mmes : (CD4 < 200 ou 350 ou 500/mm3 suivant les recommandations locales dligibilit au traitement ARV)
Quelque soit le moment du diagnostic, avant la conception ou en cas de grossesse en cours : indication du
traitement ARV en multithrapie pendant la grossesse sans utiliser de molcules tratognes au 1ertrimestre
(efavirenz), poursuivi laccouchement et pendant allaitement. Puis, comme pour toute patiente, poursuite
vie des ARV.
Femmes non ligibles : (suivant les pays : CD4 > 200, 350 ou 500/mm3)
Elles relvent dun traitement prophylactique, ayant pour seul but de diminuer le risque de transmission du
virus lenfant.
Dans les pays dvelopps, le traitement prophylactique des femmes non ligibles consiste en une trithrapie
dARV initie alors au 2e trimestre de grossesse (entre 14 et 26 semaines damnorrhe (SA). Lobjectif est
alors dobtenir une charge virale indtectable pendant le 3e trimestre et laccouchement. Le traitement
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recommand comporte alors 2 INTI) et un IP. En cas de prise en charge tardive, les ARV devront tre administrs le plus tt possible aprs le diagnostic et la csarienne programme sera discute. Si le dpistage
a eu lieu pendant le travail, en plus de lAZT IV administr pendant laccouchement, la mre recevra une
dose unique de nvirapine (NVP) (protg par une multi thrapie pendant 14 jours) et lenfant bnficiera
dun traitement ARV intensifi (trithrapie postexposition).
Au Sud, lOMS propose deux rgimes suivant les possibilits des pays. Loption B qui est proche des
protocoles du Nord utilise les multithrapies pour la mre ds 14 SA (ceci permet de proposer dinclure
lefavirenz qui est tratogne sil est administr au 1er trimestre). Les ARV sont dbuter ds le diagnostic
si celui-ci est fait au cours de la grossesse, mme tardivement, et il sera poursuivi tout au long de la grossesse, pendant laccouchement et lallaitement si ncessaire. Loption A, moins coteuse, plus complexe,
comporte de la zidovudine de 14SA laccouchement avec un renforcement par la nvirapine monodose
et lassociation zidovudine + lamivudine pendant laccouchement et pendant 7 jours de post partum.
Modalits daccouchement
Il a t montr dans toutes les cohortes du Nord (Europe, France, USA) que la csarienne programme (avant
la rupture des membranes et le dbut du travail) rduisait le taux de transmission du VIH mais uniquement pour
les femmes non traites ou ayant un traitement ne permettant pas dobtenir une charge virale plasmatique
maternelle infrieure 400 copies/ml laccouchement ou en fin de dernier trimestre de grossesse. Ce
bnfice nexiste plus pour les csariennes en urgence pour raison obsttricale ni pour les femmes sous
multithrapie avec une charge virale < 400 copies/ml.
En milieu tropical ou dans des structures inadaptes, la morbidit et le risque li la csarienne sont suprieurs au bnfice attendu en terme de transmission. Il semble logique de privilgier le traitement ARV en
multithrapie avec un contrle virologique et un accouchement par voie basse. Si le contrle virologique
nest pas vrifiable, on peut ajouter un traitement prophylactique pendant laccouchement par zidovudine
et lamivudine ou tenofovir + lamivudine si ces molcules ne sont pas contenues dans la multithrapie quil
faut poursuivre pendant le travail.
Prise en charge du nouveau-n
Lenfant reoit de lAZT pendant 4 semaines, dure base sur les traitements postexposition du VIH. Certains programmes raccourcissent cette dure si la mre a reu un traitement par multithrapie pour une
dure suprieure 12 semaines ou le prolongent 6 semaines dans les cas de traitement par monothrapie dAZT chez la mre.
En cas de risque de TME accru (pas de traitement maternel pendant la grossesse, dpistage et traitement
tardif, CV maternelle >1000cp/ml 37 SA ou traitement maternel court, infrieur 4 6 semaines), une
multithrapie antirtrovirale sera administre lenfant pendant 4 6 semaines. Une tude internationale
rcente a montr la supriorit dune bithrapie zidovudine + nvirapine ou dune trithrapie zidovudine +
lamivudine + nelfinavir par rapport la monothrapie par zidovudine chez les enfants ns de mre dpistes en cours daccouchement et nayant donc reu aucun traitement pendant la grossesse.
Dpistage chez lenfant n de mre infecte par le VIH
Il est trs important pour la prise en charge optimale du nouveau n, pour les familles et pour les quipes
prenant en charge les mres et les enfants de faire le diagnostic du VIH le plus vite possible. Or les tests
standards de dpistage ne permettent pas daffirmer la non infection dun enfant avant la clairance des
anticorps maternels qui peut mettre 18 mois chez lenfant. Avant cette date, cest lisolement du virus (ADN
ou ARN) par PCR chez le nouveau n qui permettra de conclure. Par ailleurs, cet isolement peut tre ngativ par le traitement prophylactique reu par lenfant (voir le paragraphe 4.4. Diagnostic de linfection VIH
chez lenfant)
Laccs aux test PCR doit se dvelopper dans tous les pays et pour les sites loigns de centres de virologie,
souvent situs dans les mtropoles ; lutilisation de prlvements sur papier buvard (DBS pour Dry Blood
Spot) permet un transfert plus ais du prlvement que le transport de tubes de sang.
Allaitement
Dans les pays du Nord ou dans les pays ou lallaitement artificiel est majoritairement recommand
ou ralisable dans de bonnes conditions, cette solution permet lenfant n indemne de VIH dviter la
contamination.
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Dans les autres pays, lallaitement artificiel, si il nest pas choisi par la femme, peut tre mal vcu ou dangereux sil est mal utilis ou non disponible. Il peut tre source de discrimination ou de rejet familial ou
social. Dans ce cas, lallaitement maternel qui permet un apport nutritionnel idal, peut tre protg
par les ARV. En effet des donnes rcentes permettent aux mres et leurs enfants qui pour des raisons conomiques, culturelles, sociales (stigmatisation) ou sanitaires, sont dans limpossibilit de garantir
une alimentation et un sevrage sans (intrt nutritionnel et immunologique) de sortir du choix dramatique
davoir allaiter avec un lait infect et potentiellement de transmettre le VIH ou de voir leur enfant atteint de
malnutrition ou de pathologies infectieuses graves. Deux options sont possibles :
-- la premire est, pour les enfants ngatifs la naissance, de poursuivre un traitement maternel par multithrapie
efficace, surveill pour la tolrance, lefficacit et sans rupture pendant toute la dure de lallaitement;
cette dure doit tre si possible limite 6 mois avant le sevrage ; le traitement ARV doit tre poursuivi si
un allaitement mixte est pratiqu;
-- la deuxime est un traitement prophylactique de lenfant pendant toute la dure de lallaitement ; la molcule
la plus utilise dans cette indication est la nvirapine (voir les recommandations OMS option A) ; des tudes
comparant plusieurs rgimes dARV en prophylaxie pendant lallaitement sont en cours.
En cas dinfection par le VIH2
Le VIH2 est classiquement moins transmis de faon verticale que le VIH1. Cependant, le risque de TME
existe et les particularits du VIH2 rendent la prise en charge des femmes enceintes infectes par le VIH2
problmatique. Mconnatre une infection VIH2 et lidentifier comme VIH1 nest pas rare et amne des
erreurs de prise en charge.
Il est difficile de raliser et dinterprter les mesures de charge virale chez la mre et de faire le diagnostic
chez le nouveau-n : il faut sadresser des laboratoires spcialiss trs peu nombreux. Il faut poser les
indications thrapeutiques sur le taux de CD4 maternel.
Du fait de la rsistance naturelle du VIH2 aux INNTI, il ne faut pas utiliser la nvirapine ou lefavirenz qui font
partie des premires lignes de traitement standard de tous les programmes. Les INTI et les IP peuvent tre
utiliss (lopinavir, darunavir) mais il semble que latazanavir ait une action rduite sur le VIH2.
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limites. Lautre problme est celui du nombre de patients perdus de vue entre le test, lannonce du rsultat
et la rfrence dans les centres de prise en charge en cas de sropositivit au VIH.
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VIH. Les tests de quantification virale recommands pour le diagnostic prcoce de linfection VIH chez
le nouveau-n de mre sropositive ncessitent un quipement en techniques de biologie molculaire. La
mise au point et la validation de tests de charge virale faciles raliser et ne ncessitant pas dquipements
importants de laboratoires devraient faciliter laccessibilit au diagnostic prcoce de lenfant.
9.4.1. Pr-test
Il vise prparer le patient au dpistage et faciliter lannonce du rsultat.
Il se fait dans le respect strict de la confidentialit et vise obtenir le consentement clair du patient dans
le cadre du dpistage volontaire.
Il permet au soignant dapprcier limpact du rsultat sur la vie professionnelle et familiale du patient.
Le pr-test est loccasion de proposer un dpistage du conjoint en cas de consultation de couple.
Il permet de rechercher les antcdents mdicaux du patient : IST, zona, tuberculose, infections VHB/
VHC, hmoglobinopathies, transfusions sanguines, maternit.
Il aide le soignant obtenir des informations sur le mode vie, les pratiques risque, et les habitudes socioculturelles du patient : sexualit, alcoolisme, tabagisme, toxicomanie, monogamies-polygamies, utilisation
de mdications traditionnelles.
En Afrique subsaharienne, les questions sur lhomosexualit et la toxicomanie sont des sujets tabous rarement abords avec le patient.
Le counselling pr-test peut ncessiter plusieurs entretiens afin dobtenir ladhsion et la comprhension
relle du patient au dpistage de linfection VIH.
9.4.2. Post-test
Cest le moment o lannonce du rsultat du test est faite au patient.
Il est important de sassurer que le patient est psychologiquement prt connatre le rsultat du test.
Le soignant/conseiller doit rester neutre quelque soit le rsultat du test, nexprimant ni euphorie, ni tristesse.
Lorsque le test est ngatif, le soignant/conseiller donne des conseils et des informations sur les mthodes
de prvention, limportance de rester srongatif et la prvention des autres maladies transmissibles par
voies sexuelle et sanguine (VHB, VHC, syphilis, HSV). En cas de toxicomanie, un plan de rduction du risque
est labor avec le patient. En cas dexposition datant de moins de 3 mois, il est propos au patient de refaire
le test trois mois plus tard.
Lorsque le test est positif, le soignant/conseiller annonce au patient sa sropositivit en lui indiquant dans
le mme temps les options thrapeutiques et la possibilit de vivre avec. Le message doit tre optimiste
et accompagn dempathie. Cependant, le soignant/conseiller doit tre prpar aux diffrentes ractions
du patient, variables selon la personnalit, la qualit du pr-test, ltat mental. Il peut sagir dun choc psychoaffectif, de pleurs, de dni, dagressivit, daccusations, de dpression ou de suicide.
La notion de sropositivit accepte et comprise par le patient, le soignant/conseiller lui explique litinraire
thrapeutique suivre comprenant un bilan complmentaire pour valuer son degr dimmunodficience
et lventualit dune chimioprophylaxie au cotrimoxazole et dune trithrapie antirtrovirale. Une prise en
charge psycho-sociale est aussi propose.
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Prvalence
Scurit transfusionnelle
Stratgie
I
Surveillance pidmiologique
> 10 %
< 10 %
I
II
> 30 %
< 30 %
I
II
625
III
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Remarques :
-- pour la scurit transfusionnelle, il convient de choisir un test de dpistage qui soit trs sensible. Les dons
de sang dont le rsultat au test est positif doivent tre limins selon les mesures de prcautions universelles. La stratgie I sapplique au contrle des dons mais ne doit pas tre utilise pour notifier un rsultat
un donneur : dans cette situation, il faut appliquer la stratgie II ou III destin au diagnostic ;
-- chez les personnes dont le cas correspond au stade SIDA selon les critres cliniques de lOMS, la stratgieI
ne peut tre utilise pour confirmer le diagnostic que lorsque la prvalence du VIH dans la population
dpasse 30 % ; si la prvalence est moins leve, cest la stratgie II quil faut utiliser ;
-- pour les stratgies II et III, le premier doit avoir la sensibilit le plus leve possible, alors que les deuxime
et troisime tests doivent avoir une spcificit plus leve que le premier test.
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voques sont variables : peur de la raction de lenfant leur encontre, impact psychologique sur lenfant
(scolarit en particulier), parents non prpars car nayant jamais abord le sujet, crainte de la perte de
confidentialit.
Le conseil et dpistage de lenfant ncessite une collaboration avec un pdopsychologue.
Chez ladolescent sropositif, la sexualit doit tre systmatiquement aborde. Le counselling devra comprendre obligatoirement des entretiens individuels avec lenfant.
Dpistage en milieux de soins/dpistage initi par le prestataire de soins
Le conseil initi par le prestataire, en milieux de soins, a pour objectifs principaux :
-- daugmenter le dpistage de la population au travers des structures de soins ;
-- de dtecter plus prcocement et didentifier les personnes sro-ignorantes ;
-- dintgrer le dpistage du VIH en routine pour tout le personnel de soins.
Il sagit de rattraper les opportunits manques de dpistage et de prise en charge des patients infects
par le VIH.
Lavantage est aussi de permettre aux personnes srongatives pour le VIH de bnficier de conseils et de
mesures de prvention pour viter de sinfecter.
Limportant pour la russite de ce dpistage est de proposer le test toute personne frquentant un tablissement de soins et damener les prestataires de soins comprendre que proposer un test VIH nest pas
une spcialit. Il sagit davoir un personnel form et impliqu.
Deux stratgies sont proposes :
-- Stratgie opt-in (1985-2006) : cest la stratgie utilise depuis le dbut de lpidmie. Dans ce cas le test
est initi la requte du patient/ou de son tat de sant. On parle de mthode dacceptation . Les pralables sont que le patient donne son aval et son consentement crit ou oral. Lannonce est gnralement
faite en milieu de soins.
-- Stratgie opt-out (depuis 2006) : il sagit dune approche initie par le personnel de soins, pour tout individu frquentant un tablissement de soins. Cette mthode est base sur le consentement implicite du
patient. Le postulat est que le patient ayant recours aux soins donne son accord pour le dpistage de
linfection VIH au mme titre que les autres actes (hmogramme, glycmie, etc.). Le patient doit tre
inform quune srologie VIH sera pratique. Le patient peut sy opposer mais doit exprimer son refus.
Dans cette approche, le counselling pr-test nest plus requis, le consentement crit nest pas requis et
lon considre que le consentement global aux soins mdicaux est suffisant. On parle de mthode du
refus ou de consentement prsum .
Dans les PED o la sroprvalence est leve avec une prvalence hospitalire VIH cinq dix fois plus
importante (30 70 % selon les services), le dpistage de linfection VIH doit tre considr comme un
examen vise diagnostique. Linformation sur le statut srologique permet une orientation tiologique,
en particulier vers une infection opportuniste. Linformation et les conseils au patient sont obligatoires
en cours dhospitalisation sil est conscient et coopratif, quelque soit le rsultat du test. Les soignants
doivent, en cas dinfection VIH, faire un bilan complet afin denvisager linitiation dune trithrapie antirtrovirale dont lindication est en gnral vidente chez un patient hospitalis pour infection opportuniste. Le
dpistage en milieu de soins des conjoints de patient hospitaliss est aussi recommand.
ONUSIDA :
www.unaids.org
Matriel pdagogique :
www.aids-images.ch et www.imea.fr
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2. Physiopathologie
Le virus HTLV-I est responsable de deux entits cliniques : une maladie neurologique : la paraparsie spastique tropicale (PST), une forme particulire de lymphome/leucmie T de ladulte, et de quelques tableaux
plus rares. Trois autres virus HTLV-2, -3 et -4 sont actuellement de pathognicit incertaine pour lhomme.
3. Clinique
Lincubation est trs longue et les manifestations cliniques sont rares, si bien que la trs grande majorit des
sropositifs sont asymptomatiques. Environ un sropositif sur cent, voire mille, dveloppe une pathologie 20
30 ans aprs la contamination.
Le spectre clinique est largement domin par deux entits cliniques.
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85
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Maladies
Index
Dermatite infectieuse : trs rare, elle nest dcrite que chez les enfants vivant en zone dendmie.
Dautres atteintes composante inflammatoire ou infectieuse ont t dcrites telles que : uvites rcurrentes,
paralysie faciale, polymyosite, etc.
4. Diagnostic
La recherche danticorps anti-HTLV se fait par test ELISA et Western blot dtectant la prsence danticorps
anti-noyaux et anti-enveloppe virale. Sur les bandes de Western blot, il existe galement des marqueurs
antigniques du HTLV-II permettant la diffrenciation entre les deux types de virus.
5. Traitement
La leucmie/lymphome T de ladulte est dun trs mauvais pronostic court terme. Elle ncessite le traitement
de lhypercalcmie souvent cause de dcs. La chimiothrapie est relativement peu efficace et ne se conoit
quen centre spcialis. Pour la paraparsie spastique tropicale, des traitements par les corticodes ont t
proposs aprs dparasitage couvrant languillulose et recherche systmatique dune tuberculose associe.
Les antirtroviraux nont pas dintrt.
6. Prvention
Elle repose sur la contre indication de lallaitement maternel, sur la scurit transfusionnelle avec le dpistage
des anticorps anti-HTLV dans les zones endmiques et sur le traitement prcoce de languillulose sur ce
terrain.
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Maladies
Hpatites virales
Index
Hpatites virales
Le diagnostic dhpatite virale, aigu ou chronique, en Afrique et plus gnralement dans les pays en dveloppement (PED), est habituellement voqu devant un ictre (lvation de la bilirubine conjugue) ou/et une
lvation marque des transaminases (ALAT et ASAT) plus de dix fois le taux de la normale. Nanmoins,
certaines hpatites virales (dues au virus de lhpatite C (VHC) par exemple), ou certains stades volus de
fibrose (cirrhose) peuvent apparatre avec des taux de transaminases peu levs (1,5 N) ou normaux. Ces
taux de transaminases nont, en pratique clinique, aucune valeur pronostique. La prise en charge actuelle
des hpatites dans les PED est marque par certains points mergeants :
-- la prvalence de linfection par le virus de lhpatite B (VHB) se maintient un haut niveau en Afrique (8 %)
avec 750 millions de personnes infectes par le VHB et 65 millions vivants avec une forme chronique de
lhpatite B ;
-- la plupart des molcules efficaces contre le VHB sont inaccessibles dans les PED, en dehors du contexte
de la co-infection VIH-VHB alors que lOMS a reconnu la lutte contre les hpatites virales comme lune des
quatre priorits de sant publique mondiale ; cette carence thrapeutique a t mise en exergue lors de
lappel de Dakar du 28 juillet 2011 ;
-- on observe une pousse pidmique du gnotype 4 du VHC en Afrique tropicale et au Moyen Orient alors
que le dveloppement des inhibiteurs de protase du VHC concerne actuellement le gnotype 1.
1. pidmiologie
1.1. Hpatite A
Le virus de lhpatite A (VHA) est un virus ARN appartenant la famille des picornavirus, hautement endmique dans les PED.
La transmission se fait essentiellement par voie fco-orale, de personne personne, et par lintermdiaire
daliments souilles (pril fcal). La transmission parentrale est exceptionnelle.
La priode dincubation est en moyenne de 28 jours (15-45 jours) et lexcrtion fcale est maximale avant
la phase des symptmes.
La prvalence des anticorps spcifiques dans une population dge donn est en rapport direct avec le
niveau dhygine. Linfection est cosmopolite (figure 1). En Afrique et dans les PED les plus pauvres, lhpatite virale A est une infection quasi obligatoire durant lenfance expliquant que la plupart des adultes soient
naturellement immuniss. Dans les pays mergents (Asie du S-E, Inde, Brsil), en transition sanitaire,
cohabitent des populations aises vivant dans de bonnes conditions dhygine, dont les enfants sont peu
infectes par le VHA et des populations pauvres chez qui la frquence de linfection et de lexcrtion fcale
sont leves, risquant de contaminer la population non immune.
Selon lOMS, il y aurait 1,4 million de cas dhpatite A par an dans le monde. Les pidmies dhpatiteA
peuvent provoquer des pertes conomiques importantes dans les pays ou limmunit naturelle de groupe
est faible ou intermdiaire (Asie, Amrique du Sud).
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Maladies
Hpatites virales
Index
1.2. Hpatite B
Le VHB est un virus ADN (photo 1) compos de deux parties : la particule centrale (core) et lenveloppe
(surface) qui portent chacune leurs spcificits antigniques (HBs pour la surface, HBc et HBe pour le
core ). Il peut sintgrer au gnome des hpatocytes et le drguler, favorisant ainsi la survenue du
carcinome hpato-cellulaire (CHC).
Photo 1. VHB en microscopie lectronique :
sphrules de Dane et tubules
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Maladies
Hpatites virales
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leve du VHB en Afrique. Dautres facteurs de risques sy sont substitus depuis, comme sus-cits. Le
virus de lhpatite B est 50 100 fois plus infectieux que le VIH et reprsente un important risque professionnel pour les agents de sant des PED.
Lincubation est de 30 120 jours.
Linfection par le VHB est cosmopolite (figure 2). On estime deux milliards le nombre de personnes infectes par le VHB et plus de 350 millions les infections chroniques. Le VHB est responsable d1,2million
de dcs par an dans le monde. Les zones de forte endmicit couvrent lAfrique (>10% de porteurs
dAgHBs dans la population adulte), lAsie (8 10 % de porteurs chroniques) et lAmazonie. Lendmicit est
moyenne en Amrique du Sud, au Moyen-Orient et dans le sous-continent indien, les porteurs chroniques
y reprsentant 2 5 % de la population.
En Afrique, 80 % des CHC seraient imputables au virus de lhpatite B. Pourtant, seulement 60% des
pays africains ont mis en place en 2011 une politique de dpistage du VHB. Lvaluation de la prvalence
de lhpatite B concerne aussi celle de la co-infection VIH-VHB avec ses applications diagnostiques et
thrapeutiques.
Figure 2. Zones risque risque modr lev dinfection par le virus de lhpatite B (OMS 2008)
1.3. Hpatite C
Le virus de lhpatite C est un virus ARN (VHC) dont la transmission se fait principalement par voie parentrale.
Comme pour le VHB, dans prs de 35 % des cas aucun facteur de risque de contamination connu nest retrouv.
Le VHC se transmet par contact avec le sang dune personne infecte. La transmission fto-maternelle,
comme sexuelle, est faible mais non nulle et considrablement accrue en cas de co-infection par le VIH. Outre
lvolution gnotypique qui rvle une augmentation de frquence du gnotype 4, il a t soulign que dautres
pratiques pouvaient accrotre la prvalence du VHC dans les PED tel que lusage de drogues injectables, comme
rcemment identifi au Sngal.
Lincubation moyenne varie de 15 90 jours.
Environ 130 170 millions de personnes souffrent dune infection chronique par le VHC et plus de 350000
dentre eux meurent chaque anne de maladies du foie lies lhpatite C. La prvalence du VHC est
surtout leve en Afrique o le rle de la transmission parentrale dans les centres de sant est voqu
(figure3). La trs haute prvalence du VHC en Egypte (22 %) est attribue une transmission parentrale
massive lors de traitements de masse par un antibilharzien injectable durant les annes 70.
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Hpatites virales
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1.4. Hpatite D
Le virus de lhpatite delta (VHD) est un virus ARN, dfectif, cest--dire ncessitant la contamination
associe (co-infection ou surinfection) par le VHB.
Les modes de transmission du VHD sont les mmes que ceux du VHB.
Lincubation est de 30 45 jours.
Le VHD parat endmique dans certaines rgions dAfrique (Gabon, Sngal, Mauritanie). Cette infection
doit tre voque systmatiquement chez un porteur de lAg HBs, mais laccs au dpistage virologique
est, dans les PED, limit aux laboratoires de recherche.
1.5. Hpatite E
Le virus de lhpatite E (VHE) est un virus ARN.
Sa transmission est, comme pour lhpatite A, essentiellement fco-orale, surtout hydrique. La transmission interhumaine est rare. Lhomme est le rservoir naturel du VHE mais des anticorps anti-VHE ou dirigs
contre des virus troitement apparents ont t mis en vidence chez les primates et chez plusieurs autres
espces animales, ce qui fait penser que cette hpatite virale est une zoonose. Le porc, la vache, le mouton,
la chvre et les rongeurs sont sensibles linfection et pourraient intervenir dans la transmission. Les inondations, les ruptures de canalisations deau potables et la consommation de viande ou de fruits de mer crus
ou mal cuits favorisent la survenue dpidmies et une forte prvalence.
La dure dincubation est de 10 40 jours.
La maladie est cosmopolite et concernerait 2,5 milliards dindividus dans le monde. Elle est prsente en Afrique, en
Asie et en Amrique latine. Elle est beaucoup plus rare en Europe et en Amrique du Nord lexception des voyageurs venant des zones de haute endmie (figure 4). Des pidmies ont t observes en Asie centrale et en Asie
du Sud-Est, en Afrique du Nord et de lOuest au Mexique ainsi quen Europe par consommation de charcuterie.
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Hpatites virales
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2. Physiopathologie
La multiplication virale est en elle-mme peu cytopathogne : cest la raction de lhte linfection
qui explique les lsions hpatiques et, pour le VHB, lextraordinaire polymorphisme de lhpatite. Il est
gnralement admis que llimination des hpatocytes infects est sous la dpendance de mcanismes
immunologiques cellulaires et humoraux. La nature et la qualit de cette rponse immune obissent un
dterminisme gntique probablement multifactoriel aboutissant schmatiquement, pour le VHB, quatre
types de relation hte/virus.
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Hpatites virales
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Hpatites virales
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3. Clinique
Les formes cliniques des hpatites virales sont peu diffrentes dans les PED de celles observes en dehors
des zones tropicales. Tous les virus (tableau 1) sont potentiellement responsables dune hpatite aigu.
Seuls les virus B, C et D sont lorigine dune volution vers la chronicit. On peut nanmoins distinguer
diffrentes formes cliniques.
Tableau 1. Facteurs de transmission et profil volutif des principaux virus hpatotropes
Transmission fcoorale
Transmission
parentarale
Transmission
sexuelle
Transmission,
maternoftale
Chronicit
Risque
dhpatite
fulminante
Incubation
(jours)
VHA
+++
(< 5 %)
15-45
VHB
+++
+++
+++
+++
+++ (1 %)
30-120
VHC
+++
+
augmente
si coinf.
VIH
+++
0 ( ?)
15-90
VHD
+++
++
+++
+++ (5 %)
30-45
VHE
+++
++ (< 5 %)
10-40
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Maladies
Hpatites virales
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3.7. Co-infections
3.7.1. Co-infection VIH-VHC
Elle se traduit par une maladie VHC plus grave avec un taux plus lev de passage la cirrhose, un dlai
dapparition de la cirrhose plus court, un taux de complications une fois la cirrhose installe plus important,
une moindre rponse durable linterfron en monothrapie et une charge virale VHC plus leve qui rend
compte de laccroissement important du risque de transmission materno-ftale du VHC en cas de coinfection avec le VIH (voir le chapitre Infection par le VIH et SIDA )
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Hpatites virales
Index
4. Diagnostic
Les principaux marqueurs sro-virologiques ncessaires au diagnostic des hpatites virales sont rsums
dans le tableau 2 et dans larbre dcisionnel (figure 5).
4.1. Hpatite A
Le diagnostic est voqu sur des lments pidmiologiques et il peut tre affirm par la prsence danticorps anti-VHA de classe IgM. Cette rponse IgM est de dure courte (2 3 mois).
4.2. Hpatite B
Le diagnostic est plus complexe compte tenu des diffrents marqueurs srologiques. Le diagnostic dune
infection aigu par le VHB repose, en pratique clinique, sur la dtection dIgM anti-HBc et de lantigne HBs
sil na pas encore disparu (tableau 2).
Tableau 2. Interprtation diagnostique des tests srologiques de lhpatite virale B
AgHBS
Anti-HBs
Anti-HBc
Le diagnostic de portage chronique de lAgHBs est difficile et, en labsence de techniques de dtection de
lADN VHB par PCR, affirm sur la prsence de lAgHBs et la ngativit du test de quantification de lADN VHB
(niveau 3). De plus une rplication du VHB bas bruit peut exister chez des patients AgHBS - mais anti-HBc+.
4.3. Hpatite C
La recherche danticorps anti-VHC dans le cadre dune hpatite aigu permettra de suspecter le VHC.
Nanmoins, lapparition de ces anticorps est tardive (jusqu 12 semaines).
Le diagnostic dinfection chronique est au mieux apport par la recherche qualitative dARN du VHC par
PCR qui nest pas disponible dans nombre de laboratoires des PED (niveau 3). Nanmoins, cette atteinte
chronique est prsente dans 70 80 % des cas et quasi systmatiquement en cas dlvation des transaminases. En labsence de PCR, une lvation des transaminases (1,5 2,5 N) permet dvoquer, en cas de
srologie VHC positive, une hpatite C chronique.
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Hpatites virales
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4.5. Hpatite E
Le diagnostic est difficile malgr lexistence de test ELISA permettant, dans des laboratoires hautement
spcialiss, la mise en vidence danticorps neutralisants anti-VHE de type IgM. Labsence dIgM anti-VHA
permet dvoquer le rle du VHE au cours dune hpatite aigu probablement contracte par voie orale.
Figure 5. Arbre dcisionnel face une hpatite virale
5. Traitement et volution
5.1. Traitement mdicamenteux
Il nexiste pas de traitement spcifique des hpatites virales aigus en dehors des protocoles de traitement
de lhpatite C aigu. Lessentiel est de ne pas nuire, notamment par la prescription de mdicaments ou
prparations traditionnelles, potentiellement hpatotoxiques. Certains produits doivent tre arrts (alcool,
stro-progrestatifs) et dautres sont viter (corticodes).
Le traitement des hpatites virales chroniques ncessite avant tout un certain nombre de conseils pratiques:
pas de rgime particulier sauf larrt dune consommation chronique dalcool, protection de lentourage
(vaccination pour VHA et VHB, rgles hyginiques pour VHA, VHB et VHC), protection du partenaire sexuel
(VHA, VHB).
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Maladies
Hpatites virales
Index
Traitements
antiviraux
Traitements
immunomodulateurs
Interfron-
PEG-interfron
Vaccinothrapie
Emtricitabine (Emtriva)
Tenofovir (Viread)
Adefovir (Hepsera)
Entecavir (Baraclude)
Transfert passif
dimmunit
Telbivudine (Sebivo)
Clevudine
Immunostimulation
Valtorcitabine
Thymosine
Elvucitabine
GM-CSF
Famciclovir
Interleukine-12
Pradefovir
LB80380
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Maladies
Hpatites virales
Index
Environ 90 % des adultes en bonne sant infects par le VHB gurissent et se dbarrassent compltement
du virus en 6 mois. Le risque de dcs par cirrhose ou CHC est approximativement de 25 % si linfection
par le VHB a eu lieu pendant lenfance.
Aprs linfection initiale par le VHC, 80 % des sujets ne prsentent aucun symptme ; 20 % des sujets
infects gurissent spontanment et 80 % voluent vers la chronicit ; 60 70 % des sujets ayant une
infection chronique dveloppent une maladie hpatique chronique, 5 20 % une cirrhose et 1 5%
meurent de cirrhose ou de CHC.
Lhpatite E est aigu et habituellement bnigne (taux de ltalit entre 0,5 et 4,0 %). Lhpatite fulminante
est exceptionnelle sauf chez la femme enceinte chez qui le taux de ltalit est de 20 % au cours du
3etrimestre de grossesse. Lvolution vers la chronicit na t observe que chez des immunodprims.
La coinfection ou la surinfection par le VHD augmente de plus de 20 fois le risque dhpatite fulminante et
acclre lvolution vers la fibrose hpatique.
6. Prvention
6.1. Mesures gnrales
Amlioration des conditions dhygine (VHA, VHE, VHC).
Prvention des IST (VHB).
Prvention des risques dexposition au sang et ses drivs par transfusion, injections (promotion du
matriel usage unique), toxicomanie, endoscopies, scarifications, circoncision, excision ou section du
cordon (VHB, VHD, VHC, VHG).
6.2. Vaccination
6.2.1. Hpatite A
La vaccination est inutile en zone de forte prvalence car linfection prcoce des enfants est bnigne et
assure une immunit dfinitive.
Dans les zones de moyenne prvalence, en particulier dans les pays en transition sanitaire, lintroduction
de la valence VHA dans le calendrier vaccinal vise rduire les cas chez les grands enfants et les adultes
et limiter la transmission ainsi que le risque pidmique.
Dans les zones de faible prvalence, la vaccination est limite aux sujets risque (hpatopathie chronique, toxicomanes, homosexuels) et aux voyageurs se rendant dans les pays de forte endmicit du VHA (tableau3).
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Maladies
Hpatites virales
Index
Dosage
ge
Production
Voie
Schma
Dlais
effic.
Efficacit
Havrix
720 U :
1-15ans
Souche
HM 175
IM
90 %
J14
>10ans
vie ?
1440 U :
>15 ans
Culture
cellul.
J0-M6
M12 voire
5ans
Avaxim
160 U :
>16ans
Inactiv
Tyavax
160 U VHA
+ 25g
poly-oside
capsule
S.Typhi
>15 ans
Souche
GBM +
Ty2
J0-M6
M12
M36
>80%
J14
>10ans
pour HVA
Inactiv
3 ans
pour la
typhode
360 U VHA
+10g
AgHBs:
1-15ans
Culture
cel.
J0M1-M6
90%
M6 + 7j
Inactiv +
AgHBs
A: J0-J7J21-M 12
80%
J14
Twinrix
ads
Contre Indic.
Effets
second.
Souche
GBM
Culture
cel.
IM
ads
3 ans
pour typh.
A vie
aprs
schma
total
Hypersensibilit un
composant
du vaccin
(no-mycine)
Pas de
donne pour
grossesse
Mineurs
lvation
transa
720 U VHA
+20g
AgHBs:
>15ans
6.2.2. Hpatite B
Lincorporation de la vaccination contre VHB dans le PEV est une priorit mondiale recommande par lOMS.
Le vaccin est disponible depuis 1982 et efficace 95 % pour viter linfection par le HBV et ses consquences
chroniques. Il a t le premier vaccin contre lun des cancers majeurs de lhomme. La vaccination universelle
des enfants contre le VHB est un objectif de lOMS, de lUNICEF et de lAlliance GAVI qui contribuent au
financement des programmes de vaccination contre lhpatite B dans les PED. La vaccination contre le VHB
protge aussi contre linfection par le VHD.
Trois ou 4 doses sont administres chez lenfant selon le calendrier de vaccination national en vigueur.
Dans les rgions o la transmission de la mre-enfant est importante, la 1re dose doit tre administre le
plus tt possible aprs la naissance (au mieux dans les 24 heures).
Chez les voyageurs des pays du Nord, lindication de la vaccination dpend surtout du type de voyage
(tableau 4).
6.2.3. Il ny a pas de vaccin contre le VHC et le VHE, la vaccination contre le VHB protge aussi
contre lhpatite delta
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Sommaire
Maladies
Hpatites virales
Index
Dosage Age
Production
Voie
Schma
Dlais
efficacit
Engerix B
10 g <16ans
20 g 16ans
AgHBs
recombinant
IM
J0-M1-M6
Hbvaxpro
5 g <16ans
10 g 16ans
Cellul.
J0-M1-M2M12 (E+ A)
Max :
1mois
aprs
3doses
GenhevacB
20 g >2mois
J0-J7J21-M12 (A)
Ac protect.
10mU/ml
Twinrix
VHA + AgHBs
Contre Indic.
Hyper-sensibilit
aux composants
du vaccin
Effets
sec.
Mineur
neuro
Discute: SEP
Alliance GAVI :
http://fr.gavialliance.org/
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Maladies
Index
Genre
Espces
Types
Nb de types
Hpatovirus
Virus de l'hpatite A
(ex - entrovirus A)
Entrovirus
Entrovirus humain A
Entrovirus 71
Coxsackievirus A 2-8, 10, 12, 14, 16
12
Entrovirus humain B
B 1-6, A9
Echovirus 1-7, 11-21, 24-27, 29-33
Entrovirus 69
36
Entrovirus humain C
Poliovirus 1, 2, 3
Coxsackievirus A1, 11, 13, 15, 17-22, 24
3
11
Entrovirus humain D
Entrovirus 68 et 70
Parechovirus
Parechovirus humains
Rhinovirus
Rhinovirus humains A
58
Rhinovirus humains B
17
25
1. Poliomylite
La poliomylite est une maladie infectieuse cosmopolite, endmo-pidmique, le plus souvent neurologique
et invalidante, due aux poliovirus de srotypes 1, 2 et 3. Considre juste titre comme un flau qui causait
en 1975, au moment de la mise en place par lOMS du Programme largi de vaccination (PEV), 500000 nouveaux
cas annuels dinfirmits motrices dfinitives, la poliomylite ou maladie de Heine-Medin est lobjet, depuis
1988, dun programme mondial dradication centr sur la vaccination des enfants et la surveillance des cas
de paralysies flasques aigus.
1.1. pidmiologie
Les virus responsables de la poliomylite sont le poliovirus virus sauvages 1 et 3 (photo 1). Les virus de la
poliomylite ont la capacit dinfecter les grands singes. Parmi eux, la souche Mahoney est connue pour
sa grande virulence. Les virus attnus constituant le vaccin oral sont parfois capables de rversion dans
le milieu extrieur et donc de devenir infectieux.
644
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Maladies
Index
Le rservoir des poliovirus est exclusivement humain (la maladie est donc radicable), sous la forme dun
portage intestinal qui concerne aussi bien les cas dinfections asymptomatiques, de loin les plus frquentes,
que les malades. Ce portage peut se prolonger jusqu 3-4 mois. Le virus peut survivre plusieurs semaines
dans lenvironnement, notamment dans leau. La contagiosit digestive est importante. La transmission
est fco-orale (pril fcal). Elle est principalement directe, manuporte, de personne personne. Elle peut
aussi se faire indirectement par ingestion deau ou de nourriture contamine. Les mouches peuvent transmettre passivement le virus aux aliments partir des matires fcales contamines. En zone tropicale, la
poliomylite est plus frquente pendant la saison des pluies.
Le principal rservoir (mais aussi groupe risque) de poliomylite est celui des enfants de moins de 5ans
non immuniss ( paralysie infantile ) mais la poliomylite peut sobserver tout ge, en labsence dimmunisation.
En 1988, la 41e assemble mondiale de la sant a adopt une rsolution visant lradication de la poliomylite dans le monde. L Initiative mondiale pour lradication de la poliomylite (CDC, OMS, Rotary
international, UNICEF associs une coalition de partenariats publics ou privs) a permis une rduction de
99% des cas dans le monde depuis 1988. En 1994, la rgion OMS des Amriques a t certifie exempte
de poliomylite, suivie en 2000 par la rgion du Pacifique occidental et en 2002 par la rgion europenne.
Les cas notifis ntaient plus que de 1349 en 2010. En 2011, seuls quatre pays dans le monde restaient
endmiques : lAfghanistan, lInde, le Nigeria et le Pakistan. Ces pays sont confronts linscurit, la
faiblesse des systmes de sant et linsuffisance de lassainissement. La poliomylite peut se propager
partir de ces pays pour infecter dans dautres pays des enfants qui ne sont pas suffisamment vaccins.
Ainsi en 2009-2010, 23 pays prcdemment exempts ont t rinfects par la poliomylite en raison dune
importation du virus, en particulier partir du Nigeria o la vaccination de masse a t momentanment
arrte pour des raisons socio-politiques en 2004, retardant ainsi lradication de la maladie (figure 1). Tant
quun seul enfant restera infect, tous les enfants du monde risqueront de contracter la maladie.
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1.2. Physiopathologie
Aprs pntration du virus dans lorganisme par le rhino-pharynx et le tube digestif on observe sa multiplication dans le tube digestif puis une diffusion dans le systme lymphatique et la circulation aboutissant :
-- soit la neutralisation virale par les anticorps spcifique sans aucun symptme ;
-- soit une virmie accompagne dun syndrome infectieux bnin gurissant sans squelles ;
-- soit la fixation des virus sur la corne antrieure de la moelle ( poliomylite antrieure aigu ) et la destruction des motoneurones, nimporte quel niveau du nvraxe, responsable des paralysies et des squelles.
Limmunit naturelle (comme limmunit vaccinale) ne protge que contre le srotype en cause dans la
maladie (et que contre les srotypes prsents dans le vaccin) : il ny pas d immunit croise entre les
srotypes 1, 2 et 3.
1.3. Clinique
1.3.1. Signes initiaux
Environ 90 % des personnes infectes nont aucun symptme ou prsentent des symptmes attnus
passant inaperus, sauf dans lentourage dun patient atteint par une forme paralytique.
Sinon, les premiers signes sont la fivre, la fatigue, des cphales, des vomissements, des douleurs des
membres, une douleur et une raideur de la nuque traduisant une mningite aigu liquide clair, bnigne.
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rieurs, accompagnes dune abolition des rflexes osto-tendineux et parfois de troubles sphinctriens.
Elles sont dues une atteinte spinale. Elles peuvent tre rversibles en 4 6 semaines.
La moiti des patients rcupre totalement, un quart a des squelles modres et un quart a un handicap
svre marqu par une amyotrophie rapide et localise et a des squelles invalidantes dfinitives (photo 2).
La mortalit est faible. Limportance des paralysies initiales et rsiduelles est proportionnelle lintensit de
la virmie et inversement proportionnel au degr dimmunit. Le risque de paralysie augmente avec lge,
en cas de dficience immunitaire, au cours de la grossesse, en cas damygdalectomie, dexercice physique
excessif et de traumatisme.
La ponction lombaire ramne un liquide clair avec une lymphocytose modre.
Photo 2. Squelles de poliomylite
paralysante chez un jeune Malien
La poliomylite paralytique doit tre distingue dune mylite transverse et surtout dun syndrome
de Guillain-Barr dont les paralysies, symtriques, sinstallent plus lentement, diffusent progressivement,
saccompagnent de paresthsies, de troubles de la sensibilit et souvent de diplgie faciale. Le LCR, clair,
montre une hyperprotinorachie contrastant avec une cytorachie modre. Le virus West Nile peut exceptionnellement entraner des paralysies flasques. Il ne faut pas confondre une paralysie poliomylitique
squellaire avec une paralysie du sciatique poplit externe conscutive une injection intra fessire, le plus
souvent de quinine.
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Environ 40 % des patients survivant aux paralysies peuvent dvelopper, 15 ou 20 ans aprs lpisode aigu,
un syndrome post poliomylitique marqu par de nouvelles faiblesses musculaires, une fatigue importante,
des douleurs musculaires et articulaires.
1.4. Diagnostic
La confirmation du diagnostic de poliomylite repose gnralement sur la mise en vidence des virus dans
un prlvement de selles. Il est recommand de faire 2 prlvements de selles successifs 2 ou 3 jours
dintervalle et de les expdier rapidement, dans des conditions de transport adquates, au laboratoire
qualifi le plus accessible. Deux semaines environ sont ncessaires pour obtenir lidentification et le srotypage du poliovirus sauvage en cause qui doit tre distingu dune souche vaccinale orale.
Le diagnostic peut tre apport par une sroconversion constate en comparant 2 prlvements de sang
successifs, effectus environ 2 semaines dintervalle.
La PCR sur les selles permet de distinguer les souches sauvages des souches vaccinales utilises dans
le vaccin oral.
Tous les cas de paralysies flasques chez des enfants de moins de 15 ans doivent tre dclars et une
recherche de virus de la poliomylite doit tre effectue au laboratoire le plus tt possible, dans un dlai
de 14 jours.
1.6.1. Vaccins
Deux vaccins efficaces sont disponibles.
Vaccin vivant oral (VPO)
Ce vaccin de Sabin est le plus largement utilis sous forme bivalente (VPO 1 et 3) ou trivalente (VPO 1 2 3 ou
total). Ce VPO a t recommand dans le PEV et est actuellement recommand pour les programmes nationaux (voir le chapitre Vaccinations, PEV ). Ce vaccin a lavantage dtre peu onreux et facile administrer
(photo3). Il suscite une immunit la fois systmique et locale, proche de linfection naturelle. Colonisant
le tube digestif, excrt dans les selles pendant plusieurs semaines, le virus vaccinal peut tre transmis
lentourage des sujets vaccins, en accroissant ainsi limmunit de groupe. Ce vaccin a aussi des inconvnients. Il est, comme tout vaccin vivant, contre indiqu chez la femme enceinte et limmunodprim. Il est
thermosensible et sa conservation ncessite une chane de froid rigoureuse. Son administration par une voie
naturelle gne sa prise et 3doses au moins, voire 4 doses, sont ncessaires pour apporter une protection
immunitaire chez au moins 90% des vaccins. Cest pourquoi il est recommand dadministrer 4 doses chez
le nourrisson, la premire tant administre ds la naissance. Enfin, si ce vaccin est gnralement trs bien
tolr, il peut provoquer de rares cas de paralysies post-vaccinales chez les vaccins ou dans leur entourage,
notamment chez les immunodprims (risque dexcrtion prolonge du virus sur ce terrain). La frquence de
ces accidents est de 1 cas pour 1 2 millions de doses de vaccin distribues. Ils sexpliquent par un retour
des souches vaccinales attnues vers la neurovirulence, amplifie par la transmission dans une communaut insuffisamment vaccine.
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Tableau 2. Conditions remplir afin de certifier quune rgion de lOMS est exempte de poliomylite
Un cas de poliomylite du au virus sauvage dclarer est dfini comme un cas suspect (enfant de
moins de 15 ans prsentant une paralysie flasque aigu ou personne quelque soit son ge prsentant
une paralysie si la poliomylite est suspecte) associ lisolement du virus sauvage dans ses selles ou
dans les selles des personnes en contact troit avec ce cas suspect.
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2.2.3. Herpangine
Cette manifestation clinique concerne uniquement les jeunes enfants. Les symptmes sont une fivre
et une odynophagie. Le diagnostic repose sur lobservation de petites vsicules groupes avec un halo
inflammatoire, situes sur le voile du palais, la langue et loropharynx (photo 5).
Il existe un risque de dshydratation associe lanorexie et la fivre chez cette population fragile.
Les symptmes rgressent en 4 6 jours.
Photo 5. Herpangine
2.2.4. Diarrhe
Des formes digestives pures ont t dcrites. Elles sont principalement dues des Echovirus (4, 11, 14,18 et
19). Le traitement symptomatique repose, comme pour toute diarrhe infantile, sur lutilisation des sels de
rhydratation orale (SRO).
2.2.6. Encphalites
Aprs les virus Herps et les arbovirus, les entrovirus sont la troisime cause dencphalite. Ces atteintes
virales du systme nerveux central sont plus frquemment observes chez les enfants. Il peut sagir dune
atteinte focale (signes cliniques de localisation) ou gnralise avec coma et convulsions. Les mthodes de
diagnostiques sont les mmes que pour les mningites virales. Lentrovirus 71 est connu pour tre responsable dpidmies de mningo-encphalites dans les Balkans.
2.2.7. Paralysies
Des manifestations dallure poliomylitique sont parfois observes. Il sagit dune mylite avec atteinte des
motoneurones. Les entrovirus EV 70 (Afrique de lOuest), EV 71 (Chine) et Coxsackie A7 sont impliqus
dans des pidmies de paralysies flasques. Le diagnostic peut tre obtenu par culture virale sur le prlvement des selles ou de la gorge.
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2.3.3. Srologies
Les techniques tiologiques (raction de fixation du complment) sont moins performantes.
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2.4. Prvention
La transmission des entrovirus tant essentiellement manuporte, la prvention de ces infections repose
donc essentiellement sur lhygine des mains. plus grande chelle, la mise en place dinstallations sanitaires efficaces (collecte et traitement des eaux uses, toilettes) permettrait dviter la dissmination massive
de ces infections.
OMS :
www.who.int/topics/poliomyelitis/fr/
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Viroses respiratoires
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Viroses respiratoires
1. Rougeole
1.1. pidmiologie
La rougeole est une fivre ruptive ubiquitaire due un paramyxovirus (genre Morbillivirus). Le rservoir est
strictement humain et la transmission est inter-humaine.
Cest la maladie infectieuse la plus contagieuse ou presque (taux de transmission de 10 20 cas secondaires). La contamination se fait par voie arienne. Elle est favorise par la promiscuit. Elle est amplifie
dans les rassemblements denfants, les communauts familiales et les collectivits prscolaires et scolaires.
La contagiosit des sujets malades est maximale pendant la phase pr-ruptive (dans les 4 jours avant).
Elle dbute mme avant les premiers symptmes. Il en rsulte que, lorsque le diagnostic de rougeole est
port, gnralement aprs lapparition de lruption caractristique, il est gnralement trop tard pour isoler
utilement le patient. La vaccination gnralise a permis de diminuer lincidence globale de la maladie et
ainsi den diminuer fortement la mortalit et la morbidit. Cette vaccination na pourtant pas permis ce jour
dradiquer la maladie, objectif de lOMS moyen terme (figure 1). La maladie qui touchait classiquement les
jeunes enfants, touche prsent, y compris en Afrique, des enfants plus gs et des jeunes adultes.
Figure 1. Nombre de cas de rougeole rapports entre mars et septembre 2011
1.2. Physiopathologie
Aprs inhalation, le virus se rplique dans le tractus respiratoire suprieur et infrieur. Une rplication virale
se fait ensuite dans les cellules du systme immunitaire avec dissmination et virmie.
La malnutrition, en particulier la carence en vitamine A, majore le risque de complications, notamment ophtalmiques.
Un ge infrieur 5 ans, suprieur 20 ans ou limmunodpression sont galement des facteurs de risque
associs la maladie.
Les complications sont lies soit une atteinte directe lie au virus, soit des surinfections bactriennes.
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1.3. Clinique
La maladie touche les patients non immuniss, principalement les enfants en bas ge (au-del de 6 mois,
aprs perte des anticorps maternels). La maladie est apparente dans 90 % des cas. La phase dincubation
dure environ 10 14 jours.
la phase ruptive, lruption apparat 3 4 jours aprs le dbut des symptmes. Ce sont des maculopapules,
de un plusieurs millimtres de diamtre, spares par des intervalles de peau saine. La progression de
lruption, en tache dhuile partir de la tte, est vocatrice. Lruption apparat autour des oreilles, autour de
la bouche. Le deuxime jour, lruption a envahi le visage qui devient bouffi, le cou, les paules. Le troisime
jour, elle stend au tronc et aux membres suprieurs. Le quatrime jour, elle est gnralise, membres
infrieurs compris.
Sur peau fonce, cest le relief de lruption, trs visible et palpable, qui la fait reconnatre. Pendant la phase
ruptive, la fivre se maintient a 39-40C, une prostration peut-tre prsente, les signes respiratoires (toux,
gne larynge, coulement nasal) ainsi que les signes digestifs (anorexie, vomissements, diarrhe) saccentuent.
Au quatrime ou cinquime jour, lruption sefface, la fivre diminue pour disparatre, le malade entre dans la
phase post-ruptive, reconnaissable la desquamation, plus visible sur peau fonce. Une asthnie intense
persiste pendant quelques jours.
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1.3.2. Complications
Surinfections bactriennes :
-- otite moyenne aigu ;
-- laryngite, laryngo-trachite sous glottique ;
-- pneumopathie bactrienne (60 % des causes de dcs chez lenfant).
Complications neurologiques :
-- encphalite aigu post-ruptive (5 jours aprs le dbut de lruption) ;
-- encphalite inclusion (chez limmunodprim, 2 6 mois aprs linfection) ;
-- panencphalite subaigu sclrosante (1 cas pour 10 000 25 000 enfants, survenant en moyenne 8ans
aprs lpisode aigu).
Pneumopathie rougeoleuse interstitielle cellules gantes : elle survient chez limmunodprim, sans ruption associe.
Autres complications :
-- hpatite cytolytique (adultes+++), thrombopnie ;
-- notamment en zone tropicale chez lenfant :
-- dshydratation aigu, conscutive une diarrhe profuse ;
-- kratite aigu (non traite, peut voluer vers un ulcre cornen et la fonte purulente de lil ou voluer
vers une ccit dfinitive). Elle est favorise par la carence en vitamine A ;
-- kwashiorkor qui sinstalle dans les semaines qui suivent une rougeole, favoris par les restrictions dittiques
traditionnelles imposes dans certaines cultures au dcours de la rougeole.
1.4. Diagnostic
1.4.1. Le diagnostic est essentiellement clinique
Labsence dimmunisation pralable est un lment important de lanamnse. Lruption descendante, le
signe de Koplick et laspect bouffi du visage aident au diagnostic.
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1.6. Prvention
1.6.1. Prvention collective
titre collectif, une viction scolaire doit tre ralise jusqu 5 jours aprs le dbut de lruption.
La vaccination antirougeoleuse (vaccin vivant attnu) est trs efficace. Elle peut tre ralise chez lenfant
ds 6 mois si la situation pidmiologique le ncessite.
Elle est habituellement propose 9 mois. Une injection offre une protection de 90 95 %. Une deuxime
injection est recommande au cours de la deuxime anne. Cette vaccination peut tre administre en vaccin trivalent (rougeole, oreillon, rubole). Grce aux campagnes de vaccination de masse ralises au niveau
international, la rougeole a recul de faon spectaculaire. Cependant le seuil de couverture vaccinale de 95%
dans la population gnrale nest pas atteint, ne permettant pas ainsi une radication de la rougeole au
niveau mondial. Dans les pays ayant un fort taux de couverture vaccinale chez les jeunes enfants, les cas de
rougeole surviennent actuellement chez les grands enfants ou jeunes adultes. Les personnes non immunes
de ces tranches dge doivent donc galement tre vaccines. Les soignants doivent imprativement tre
immuniss (immunisation naturelle ou post-vaccinale).
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2. Grippes
2.1. pidmiologie
La grippe dite saisonnire est une maladie aigu virale voluant sur un mode pidmique, partout sur le
globe.
2.1.1. Le virus
Les virus grippaux, Myxovirus influenzae, famille des Orthomyxoviridae, peuvent tre classs en 3 types
selon leurs caractres antigniques : virus A, B et C. Seuls les types A (+++) et B peuvent donner des pidmies.
Les virus influenza A, les plus frquents sont des virus envelopps ARN (figure 2). Ils sont classs en soustypes selon 2 protines de surface : lhmagglutinine (H) et la neuraminidase (N). ce jour 16 types dH et 9
types de N ont t dcrits.
Figure 2. Structure du virus de la grippe H1N1
Daprs http://www.cdc.gov/h1n1flu/images/3D_Influenza_transparent_key_pieslice_med.gif
Le rservoir des virus A est constitu par les oiseaux aquatiques. Les virus B et C ont un rservoir humain.
Il existe une variabilit antignique importante au sein des virus grippaux, notamment de type A. Les protines de surface se modifient constamment grce des mutations et des changes de matriel gntique
entre espces. Ainsi, en cas de promiscuit entre lhomme et lanimal (volaille, porc), il peut y avoir transmission de virus entre diffrentes espces avec changes de matriel gntique et rassortiment. Celui-ci
donne naissance un nouveau variant du virus prsentant un mlange de matriel gntique des virus lui
ayant donn naissance (figure 3 : exemple du virus de la grippe pandmique 2009).
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Figure 3. Exemple de rarrangement de virus grippal : pandmie grippale 2009, virus A (H1N1) 2009
2.1.2. Transmission
Les pidmies de grippe surviennent en gnral en priode hivernale de lhmisphre correspondant, mais
des cas sporadiques sont diagnostiqus, et une circulation du virus bas bruit se produit, tout au long de
lanne.
La transmission est directe, interhumaine par scrtions respiratoires (gouttelettes). Elle peut se faire aussi
de faon indirecte par contact avec des secrtions. Le taux de transmission secondaire de la grippe est
variable selon le virus, le terrain, les facteurs environnementaux (environ de 1 2 cas secondaires par cas
infect).
Les pidmies sont en lien soit avec des glissements antigniques, cest--dire lvolution progressive
et permanente des antignes de surfaces, soit des cassures antigniques, cest--dire un changement
antignique brusque et complet dau moins lhmagglutinine. Cette cassure peut tre responsable dune
pandmie. La dernire pandmie due au virus A(H1N1) 2009 apparue au Mexique a eu lieu en 2009-2010.
Cest ce virus qui continue de circuler de faon majoritaire ce jour.
Le risque de pandmie est difficilement prvisible, ainsi alors que lon attendait une pandmie due au
virusA(H5N1) dit grippe aviaire , ce fut un nouveau virus A H1N1 qui fut responsable de la dernire pandmie. La grippe A(H5N1) reste ce jour sans transmission inter-humaine, infecte lhomme ayant un contact
rapproch avec des oiseaux, volailles malades en gypte et Asie. Pour quun virus puisse tre responsable
dune pidmie ou pandmie il faut donc quil ait la capacit dune transmission inter-humaine.
Bien que considre bnigne, la grippe est lorigine dune morbidit et mortalit leve notamment dans
certaines populations (personnes ges, trs jeunes enfants, maladies chroniques). La mortalit dpend du
type de virus mais il est estim quau niveau mondial, la grippe est responsable denviron trois cinq millions
de cas de maladies graves, et 250 000 500 000 dcs par an. De plus laspect socio-conomique nest pas
ngligeable au cours dune pidmie.
2.2. Physiopathologie
Lhmagglutinine du virus grippal se fixe un rcepteur spcifique de la cellule hte au niveau des voies
respiratoires suprieures. Le virus se multiplie dans les cellules puis il y a libration de virions grce la
neuraminidase.
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La destruction cellulaire due au virus associe une raction inflammatoire vont participer lapparition dun
dme, dune desquamation hmorragique, de thrombose capillaire, ceci des degrs divers.
Latteinte des voies ariennes infrieures est variable selon les virus, pouvant conduire des pneumopathies
primitives virales et il peut y avoir galement des surinfections bactriennes secondaires.
2.3. Clinique
Lincubation est courte, environ 48 heures.
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2.4. Diagnostic
Le diagnostic clinique est facilit par le contexte pidmique : en priode dpidmie il est port devant un
syndrome respiratoire aigu fbrile.
Le diagnostic de certitude est rarement indiqu, essentiellement lorsquil existe des complications graves.
Le diagnostic direct se fait sur des prlvements rhino-pharyngs par dtection rapide dantignes viraux
(immunochromatographie, ELISA ou immunofluorescence) ou bien par dtection molculaire (RT-PCR). La
biologie molculaire est aussi utilise sur dautres spcimens.
Le diagnostic indirect par srologie, bien que surpass par le diagnostic molculaire, est toujours possible
et bas sur laugmentation du taux danticorps (multipli par 4).
La culture virale, technique de rfrence, peut-tre pratique dans les 3 premiers jours mais elle est rserve
aux laboratoires spcialiss.
Le bilan biologique peut montrer une hyperleucocytose en cas de surinfection bactrienne.
La radiographie de thorax peut montrer en cas de pneumopathie virale un syndrome interstitiel et en cas de
surinfection bactrienne un syndrome de condensation alvolaire.
Le diagnostic diffrentiel est celui des autres virus respiratoires : VRS, rhinovirus, mtapneumovirus,
adnovirus, coronavirus et bactries intracellulaires (chlamydia, mycoplasme).
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Amantadine
Oseltamivir
Zanamivir
Peramivir
Mode
d'action
Inhibiteur de la
protine M2
Inhibiteur de la
neuraminidase
Inhibiteur de la
neuraminidase
Inhibiteur de la
neuraminidase
Actif sur
Virus A
Virus A et B
Virus A et B
Virus A et B
Indication
Traitement curatif
et prventif
Traitement curatif
et prventif
Traitement curatif et
prventif
Traitement curatif
en ATU pour les
formes graves.
Disponible en IV
Dbut du
traitement
Posologie
en curatif
Adulte et >9ans:
200 mg/j 10 jours
< 9 ans:
4 8 mg/kg/j
Adulte et >40kg:
75 mg x 2/j
pendant 5jours
Existe sous forme
de poudre pour IV
en ATU
Dose adapte au
poids pour les
enfants
Posologie
en prventif
75 mg/j pendant
10 jours (adulte)
2 inhalations (2 x 5 mg)/j
pendant 10 jours
ContreIndications
Grossesse
allaitement
ge < 1 an en
dehors des
pandmies
Grossesse allaitement
Asthme BPCO (risque de
bronchospasme)
2.6. Prvention
Les mesures dhygine de base sont primordiales : se laver trs rgulirement les mains (solutions hydroalcooliques ++) et notamment chaque fois que lon tousse, ternue et que lon se couvre la bouche et le
nez avec sa main.
En cas dhospitalisation ou de vie en collectivit il faut isoler le malade de faon respiratoire (chambre seule
si possible, port de masque) et contact.
Idalement, il faut surveiller de faon nationale les pidmies de grippe. LOMS surveille activement lactivit
grippale mondiale la fois en terme de syndromes grippaux mais aussi en terme virologique (rseau FluNet).
Anti-viraux : les anti-neuraminidases peuvent tre utiliss galement en prophylaxie post-exposition
individuelle ou en prophylaxie saisonnire.
Vaccination : les vaccins anti-grippaux sont des vaccins inactivs (tus), pouvant tre ou non adjuvs. La
composition du vaccin, constitu de plusieurs sous type viraux, est dtermine chaque anne par lOMS
en fonction des donnes pidmiologiques et virologiques des souches circulantes dans le monde.
Le vaccin protge de la grippe 70 90 % des adultes gs de < 65 ans, lorsque le vaccin est bien assorti
au virus circulant. Les sujets gs, les immunodprims rpondent nettement moins bien la vaccination.
La vaccination des enfants et des soignants contribue protger ces personnes. Cependant, malgr une
rponse immune moindre dans cette population, la vaccination protge des complications de la grippe.
Lutilisation dun vaccin avec adjuvant peut amliorer la rponse immune : cest le cas pour un vaccin pour la
grippe saisonnire et le cas pour le vaccin pandmique.
Limmunit apparait environ 15 jours aprs linjection vaccinale. La tolrance est bonne.
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Les recommandations de vaccination de la dernire pandmie restent valables selon les experts OMS
(Strategic Advisory Group of Experts on Immunization). La vaccination en France est recommande chez les
>65ans, les personnes quelque soit leur ge souffrant de pathologies chroniques respiratoires, cardiaques,
neurologiques, rnales, les drpanocytaires, les diabtiques, les dficits immunitaires primitifs ou acquis
(cancer, VIH). La vaccination est aussi recommande aux femmes enceintes, aux voyageurs, aux sujets
obses. Enfin la vaccination des professionnels de sant ou tout professionnel au contact de personnes
risque de grippe svre doit faire lobjet dune incitation forte et circonstanci.
Les antiviraux et la vaccination anti-grippale sont ainsi des mesures de prvention individuelle.
La vaccination est galement une mesure de prvention collective ayant ainsi un rle trs important dans la
prvention de la grippe au niveau de la collectivit et des lieux de soins.
En ce qui concerne la grippe aviaire H5N1, la prvention repose aussi sur les mesures visant viter les
contacts avec des volailles malades.
Rseau FluNet
http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/en/
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3.2. Physiopathologie
3.2.1. Chez le jeune enfant
Les enfants se contaminent en collectivit le plus souvent. Aprs inhalation de gouttelettes ou contact indirect avec des scrtions respiratoires contenant du virus, le VRS se multiplie dans larbre respiratoire suprieur puis lvolution se fait vers latteinte des bronchioles. Une obstruction de la lumire des bronchioles
apparat du fait de la ncrose des cellules pithliales. Cette atteinte sappelle la bronchiolite. Cette infection
tant peu immunisante, lenfant risque de se rinfecter. La rptition des infections peut conduire une
hyperractivit bronchique et lasthme. La rponse immune joue un rle important dans la pathognie de
la bronchiolite.
3.3. Clinique
La dure dincubation est denviron 4 jours. Lexpression clinique varie selon lge.
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Dans les pays en dveloppement, les facteurs de risque de svrit semblent tre la malnutrition, linfection
par le VIH et la promiscuit.
Dans les pays dvelopps, en dehors des enfants ncessitant une admission en ranimation, la surinfection
bactrienne surviendrait dans environ 1 % des cas. La surinfection bactrienne serait plus souvent observe
dans les pays en dveloppement. Elle doit tre voque devant une fivre trs leve et une hyperleucocytose.
3.4. Diagnostic
La recherche du VRS sur les scrtions nasales na dintrt que lorsquil sagit dun tableau svre de
dtresse respiratoire. Sinon le contexte pidmiologique et le tableau de bronchiolite sont en faveur de ce
diagnostic.
Un diagnostic de certitude se fait par dtection rapide dantignes viraux dans les scrtions. La dtection
par PCR en temps rel est galement possible mais encore rserve quelques centres.
3.6. Prvention
Il faut imprativement respecter les rgles dhygine en collectivit (dsinfection des surfaces, hygine des
mains).
En cas dhospitalisation, lisolement respiratoire est indispensable.
Aucun vaccin nexiste. Des anticorps monoclonaux anti-VRS sont proposs en prvention chez des enfants
haut risque de forme svre dans les pays haut niveau socio-conomique.
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4.2. Physiopathologie
La physiopathologie de cette infection reste mal connue. Aprs inhalation des gouttelettes de virus, le poumon est rapidement touch. Le tube digestif est galement un site atteint par le virus. Le rle de limmunit
adaptative semble tre primordial dans la gurison de linfection. Dans un certain nombre de cas lvolution
se fait vers un tableau de dtresse respiratoire.
4.3. Clinique
La majorit des formes cliniques semblent tre symptomatiques.
Aprs une priode dincubation de 2 11 jours (6 jours en moyenne), le patient va prsenter :
-- une fivre leve (94 100 % des cas) ;
-- un syndrome pseudo-grippal (28 74 %) ;
-- des signes respiratoires (50 69 %) ;
-- des signes digestifs (10 27 %).
Lexamen clinique est peu spcifique, lauscultation pulmonaire peut tre anormale.
Lvolution peut se faire dans 25 % des cas vers un tableau de dtresse respiratoire (SDRA) ncessitant
une prise en charge en ranimation. Habituellement, cette volution se produit au cours de la deuxime
semaine (voir le chapitre Infections respiratoires basses ).
4.4. Diagnostic
Le diagnostic repose surtout sur le contexte pidmiologique.
Le bilan biologique standard non spcifique est en faveur dune infection virale : lymphocytose, thrombopnie,
lvation des transaminases et lvation des LDH et CPK.
Limagerie pulmonaire, notamment radiographie thoracique peut-tre normale ou montrer des atteintes de
type interstitiel, focalises ou diffuses.
Le diagnostic spcifique repose sur lidentification du virus dans les scrtions respiratoires ou les selles.
Ceci se fait par PCR. La srologie peut galement tre ralise.
Le diagnostic diffrentiel reste celui des infections respiratoires type grippe, VRS. Il faut galement liminer
les autres causes de pneumopathies.
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4.6. Prvention
Un isolement respiratoire strict doit tre instaur ds lentre lhpital (masque chirurgical).
Les soignants et visiteurs doivent se protger avec des masques de type FFP2, port de gants, lunettes et
surblouse usage unique. Il nexiste pas de vaccin disponible.
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2. Physiopathologie
LHSV se transmet par contact direct muqueux ou cutano-muqueux avec un sujet excrtant du virus.
La primo-infection est le premier contact avec le virus, symptomatique ou asymptomatique. Le virus pntre
par une brche cutano-muqueuse et se multiplie dans les cellules pithliales. Puis le virus disparat et va
se localiser dans le ganglion nerveux correspondant o il reste quiescent (latence virale).
Les ractivations sont des priodes de rplication virale, spares par des priodes de latence. On distingue
deux formes :
-- la rcurrence qui est une ractivation virale avec signes cliniques, survenant dans le mme territoire que
la primo-infection ; les lsions sont plus limites et durent moins longtemps. Les rcurrences sont plus
frquentes en cas dHSV2. Les causes des rcurrences sont multiples : stress, soleil, fatigue, rgles, fivre,
infection, grossesse ;
-- lexcrtion virale asymptomatique qui se dfinit comme la dtection de virus en labsence de signes fonctionnels ou de lsions visibles. Elle constitue galement un mode de transmission dmontr de lherps
gnital et de lherps nonatal.
Une infection initiale non primaire est le premier contact infectant symptomatique ou asymptomatique avec
le virus HSV1 ou 2, chez un sujet pralablement infect par lautre type viral. Les symptmes cliniques sont
en gnral moins svres.
Lherps nonatal est grave avec un risque de mortalit et de squelles neurosensorielles lev chez le nouveau-n terme. Linfection nonatale est le plus souvent due HSV2. Le nouveau-n peut se contaminer
de trois faons : in utero, laccouchement ou pendant la priode post-natale par lentourage.
3. Clinique
3.1. Formes classiques
Le tableau 1 rsume les principales formes cliniques de linfection herptique.
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Primo-infection
Rcurrence
HSV1
HSV2
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4. Diagnostic
4.1. Diagnostic spcifique
Le diagnostic dherps cutano-muqueux est avant tout clinique. Certaines situations peuvent cependant
ncessiter une confirmation biologique :
-- forme atypique ou complique ;
-- au moins une fois au cours de la vie chez la femme en ge de procrer ;
-- nouveau-n ;
-- mningo-encphalite ;
-- immunodprim.
Le diagnostic direct repose sur la culture virale, la recherche dantignes, la PCR ou le cytodiagnostic de
Tzanck, selon la disponibilit des examens.
Le diagnostic indirect (srologie) consiste en la mise en vidence dune sroconversion entre un srum prcoce et un srum tardif (10 jours aprs le premier). Il ne permet quun diagnostic rtrospectif. Les srologies
les plus rcentes permettent de distinguer HSV1 et HSV2. Elles ont peu dintrt en pratique clinique.
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5. Traitement
5.1. Moyens
Dans tous les cas, les traitements locaux nont pas dmontr defficacit.
Laciclovir inhibe la polymrase virale. Le valaciclovir est une prodrogue de laciclovir qui a une meilleure
biodisponibilit avec une augmentation trs importante de labsorption digestive.
Le foscarnet sutilise dans les herps rsistants laciclovir par voie intraveineuse.
5.2. Indications
En labsence de traitement disponible, lvolution des formes cutano-muqueuses sera spontanment favorable
en une quinzaine de jours.
Le traitement de la primo-infection orofaciale ou gnitale est laciclovir (200 mg x 5/jour) per os ou laciclovirIV
(5mg/kg/8 h) ou le valaciclovir (500 mg x 2/jour) chez ladulte pendant 10 jours.
Le traitement des rcurrences gnitales symptomatiques fait appel au valaciclovir (500 mg x 2/jour) pendant
5jours.
La mningo-encphalite herptique et lherps nonatal ncessitent un traitement par aciclovir intraveineux
pendant 14 21 jours.
6. Prvention
Un traitement prventif des rcurrences peut tre envisag si elles sont nombreuses (> 6/an) : aciclovir peros
(400 mg x 2/jour) ou valaciclovir 500 mg/jour pendant 6 12 mois.
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Varicelle, zona
Index
Varicelle, zona
Varicelle et zona sont dus au mme virus VZV, virus ADN de la famille des Herpesviridae. La varicelle correspond la primo-infection et le zona une rcurrence localise.
1. Epidmiologie
La varicelle est la plus contagieuse des maladies ruptives. La varicelle est une maladie bnigne chez lenfant, grave chez ladulte, limmunodprim et la femme enceinte. La varicelle est une maladie de lenfant dans
les pays occidentaux et de ladulte en Afrique. Lincidence du zona augmente aprs 50 ans ; il est rare dans
lenfance. Chez ladulte jeune, il doit faire rechercher une infection par le VIH.
En effet, dans certains pays dAfrique, la valeur prdictive positive du zona pour linfection VIH a t montre
trs leve.
2. Physiopathologie
Aprs contamination respiratoire, la dure de la priode dincubation est de 14 jours. Le VZV atteint la peau
et les muqueuses par dissmination hmatogne. Il se rplique dans les kratinocytes o il provoque un effet
cytopathique, responsable de la formation des vsicules, typiques de lruption.
La varicelle est immunisante, mais malgr la persistance des anticorps pendant plusieurs annes, le VZV
reste ltat latent dans les ganglions sensitifs des nerfs crniens et rachidiens.
Le zona est une rcurrence localise par rupture de ltat de latence virale due des modifications de la
pathognicit du virus et/ou de limmunit cellulaire. Le vieillissement du systme immunitaire explique la
plus grande frquence du zona chez les sujets gs.
Le rservoir est strictement humain.
3. Clinique
3.1. Varicelle
Le diagnostic positif est avant tout clinique. La lsion dermatologique lmentaire de la varicelle et du zona
est une vsicule (photo 1). Lruption fbrile saccompagne dun malaise gnral. Elle se prsente typiquement sous forme de macules roses, vite surmontes dune vsicule en goutte de rose , trs vocatrice.
Puis le liquide se trouble, la vsicule sombilique, se dessche pour former une crote, laissant parfois une
cicatrice atrophique. Plusieurs pousses de vsicules se succdent : lruption comporte des lments
dge diffrents (photo 1). Lruption dbute typiquement dans le cuir chevelu puis stend au tronc et aux
muqueuses et enfin aux membres.
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Maladies
Varicelle, zona
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Lvolution est simple chez lenfant. Des surinfections cutanes staphylocoque dor ou streptocoque
sont cependant frquentes.
La pneumopathie varicelleuse est rare, surtout observe chez ladulte. Elle peut tre grave et hypoxmiante.
Les immunodprims prsentent des formes graves, ulcro-ncrotiques, compliques datteinte viscrale
(pulmonaire, hpatique, mningo-encphalique).
Chez la femme enceinte, il existe un risque faible (< 2 %) de varicelle congnitale si la varicelle survient
avant la 20esemaine de gestation et un risque de varicelle nonatale si la varicelle survient dans la semaine
prcdant laccouchement.
3.2. Zona
Le diagnostic est voqu cliniquement devant une ruption faite successivement de bouquets de vsicules,
pustules, rosions, crotes, unilatrale car de topographie mtamrique, lombaire, sacre, thoracique, cervicale ou faciale. Lassociation une douleur type de brlure aigue dans le territoire de lruption cutane
est trs vocatrice.
Chez limmunodprim, lruption peut prendre un aspect ulcro-hmorragique, tre multimtamrique ou
gnralise, avec risque datteinte viscrale (pulmonaire, hpatique, encphalique).
Chez les patients VIH, le zona est plus volontiers multimtamrique, imptiginis, douloureux, ncrotique
(photo 2) et a une plus longue dure dvolution.
Le zona peut se compliquer de douleurs post-zostriennes, type de brlures, principalement observes
chez le sujet g, qui correspondent des douleurs neuropathiques de dsaffrentation.
Les complications oculaires du zona ophtalmique peuvent conduire une ccit ; elles ncessitent un avis
spcialis.
Des cicatrices chlodes post-zostriennes sont possibles sur peau noire.
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Varicelle, zona
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4. Diagnostic
Le diagnostic positif est avant tout clinique : anamnse et caractristiques de lruption. En cas de doute
et en milieu hospitalier, un prlvement du liquide de vsicule peut tre ralis pour immunofluorescence,
culture ou PCR la recherche du virus.
5. Traitement
5.1. Varicelle
En cas de fivre, il faut utiliser du paractamol. Lacide salicylique et les anti-inflammatoires non stroidiens
sont contre-indiqus (risque de syndrome de Reye et de fasciite ncrosante respectivement).
Sur le plan local, on recommande douche ou bain quotidien avec un savon. Des badigeons de chlorhexidine
en solution aqueuse peuvent tre utiliss pour prvenir la surinfection. Lutilisation de pommades, crmes, gel,
talc doit tre vit. Des ongles propres et courts limitent les lsions de grattage et la surinfection. En cas de
prurit, on peut proposer des antihistaminiques sdatifs de type hydroxyzine.
En cas de surinfection cutane, une antibiothrapie anti-staphylococcique et antistreptococcique doit tre
prescrite.
Laciclovir intra-veineux la dose de 10 15 mg/kg/8 h pendant 7 10 jours est recommand dans certaines
situations : varicelle de limmunodprim, varicelle grave (pneumopathie) du sujet non immunodprim,
varicelle de la femme enceinte survenant dans les 8 10 jours avant laccouchement.
5.2. Zona
Le traitement local est le mme que celui de la varicelle.
Le traitement des douleurs repose la phase aigu sur des antalgiques de palier II (paractamol-codine).
Les algies chroniques post-zostriennes relvent du traitement des douleurs neurognes (ncrose nerveuse)
avec utilisation damitriptyline, de carbamazpine, de clonazpam, de gabapentine.
Chez les sujets immunocomptents atteints dun zona dintensit modre, il est inutile de prescrire un
antiviral. Un traitement antiviral par valaciclovir per os pendant 7 jours peut tre prescrit chez le sujet
immunocomptent de plus de 50 ans, en prvention des douleurs post-zostriennes ou en cas de zona
ophtalmique.
Chez le patient immunodprim, laciclovir intraveineux est recommand la dose de 10 mg/kg/8 h ; le valaciclovir peut galement tre prescrit, en cas dimpossibilit de voie veineuse.
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Varicelle, zona
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6. Prvention
Elle repose sur lviction scolaire jusqu ce que les crotes soient formes pour la varicelle. Pour les patients
immunodprims, il faut proscrire les contacts avec un varicelleux.
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1. pidmiologie
1.1. Infection CMV
Linfection par le CMV est ubiquitaire, avec une prvalence de lordre de 100 % dans le sous-continent africain
et des disparits lies aux conditions socio-conomiques (prvalence inversement proportionnelle au niveau
conomique).
Lhomme est le seul rservoir du virus, la transmission est donc uniquement interhumaine. La transmission
se fait le plus souvent par voie respiratoire (gouttelettes de salive) mais aussi par voie sexuelle, par lurine ou le
lait maternel. Le risque de transmission du virus de la femme enceinte au ftus est de lordre de 40%, le plus
souvent par voie hmatogne transplacentaire. Le CMV peut aussi se transmettre lors de la greffe dorganes
solides et beaucoup moins souvent par transfusion cause de lutilisation de plus en plus frquente de
concentrs globulaires dleucocyts.
Environ 20% de la population infecte excrte du virus de faon continue ou intermittente, sans avoir de
manifestation clinique.
2. Physiopathologie
Les deux virus prsentent des caractristiques physiopathologiques communes. Leur cycle viral se partage
en trois phases :
-- la phase de primo-infection, pouvant tre inapparente ou symptomatique. cette phase, la dissmination de ces deux virus seffectue par voie hmatogne ;
-- la phase de latence (ou persistance), au cours de laquelle lexpression du gnome viral se limite
quelques gnes de latence. LADN viral ne se rplique pas et la persistance seffectue dans les macrophages
et les cellules mononucles circulantes (monocytes) pour le CMV, dans les lymphocytes B mmoires et
certaines cellules pithliales pour lEBV ;
-- la phase de rcurrence, de frquence variable. Lexpression clinique est entirement lie au statut immunitaire de la personne infecte. En effet, la gravit des rcurrences du CMV (atteintes tissulaires) et de
lEBV (processus lymphoprolifratifs) est conditionne lexistence dun dficit de limmunit cellulaire T,
par exemple une infection par le VIH, une transplantation ou une corticothrapie. En labsence dimmunodpression, les rcurrences du CMV et de lEBV sont toujours asymptomatiques.
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3. Clinique
3.1. Chez limmunocomptent
La primo-infection CMV est le plus souvent asymptomatique. Les formes symptomatiques prsentent les
caractristiques suivantes :
--fivre isole avec ou sans syndrome mononuclosique clinique (asthnie, myalgies, adnopathies,
rarement angine, pharyngite) et biologique (hyperlymphocytose gros lymphocytes hyperbasophiles,
thrombopnie, neutropnie) ;
-- hpatite cytolytique peu cholestatique ;
-- avec une frquence moins grande : complications de la primo-infection telles quune polyradiculonvrite type
syndrome de Guillain-Barr, une arthrite, une myocardite ou une pricardite, une pneumopathie interstitielle,
une colite ulcreuse, une anmie hmolytique, ou encore un syndrome dactivation macrophagique (comme
avec tous les Herpesvirus).
Chez la femme enceinte, linfection par le CMV (surtout la primo-infection) entrane un fort risque dembryoftopathie chez lenfant. Le nouveau-n prsente un syndrome infectieux polyviscral avec une microcphalie, une surdit et des calcifications intracrniennes (voir le chapitre Infections nonatales ).
La primo-infection EBV a, elle, une prsentation clinique trs classique quand elle est symptomatique et
prend le nom de mononuclose infectieuse (MNI), associant :
-- une fivre avec asthnie, angine classiquement pseudo-membraneuse, ptchies du palais et dme de
la luette (photo 1) diffrencier dans les formes svres de langine de la diphtrie ;
-- une splnomgalie (50 % des cas) ;
-- des adnopathies dissmines, prdominant au niveau cervical ;
-- un exanthme maculeux ou maculo-papuleux spontan du tronc et de la racine des membres (5 10%
des cas) ou provoqu par la prise damino-pnicilline ;
-- le tout associ un syndrome mononuclosique biologique.
Photo 1. Angine pseudo-membraneuse avec
purpura du palais due EBV
La MNI gurit en 3 semaines, laissant la place une asthnie qui peut durer plusieurs mois.
Moins frquemment, une primo-infection EBV peut se manifester par :
-- une hpatite cytolytique ;
-- des anomalies hmatologiques (anmie auto-immune, thrombopnie, syndrome dactivation macrophagique);
-- la prsence dune cryoglobulinmie ;
-- une rupture de rate, rare mais classique.
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Le traitement repose avant tout sur la chimiothrapie. Le LB est trs sensible au cyclophosphamide en
monothrapie. Les rechutes sont frquentes mais chimiosensibles. La polychimiothrapie et la chirurgie
sont moins utilises.
La seule prvention est la rduction du paludisme, cofacteur expliquant partiellement la rpartition du LB.
3.2.1. Le CMV
Infection par le VIH : des rcurrences CMV constituant la maladie CMV avec atteintes tissulaires sont
possibles chez les patients ayant un taux de lymphocytes CD4+ < 50 mm3 :
-- rtinite CMV (anomalies spcifiques au fond dil) ;
-- atteintes digestives (colite, sophagite, cholangite) ;
-- atteintes pulmonaires (pneumopathie interstitielle), cardiaques (myocardite), neurologiques (encphalite,
mylite, polyradiculonvrite), beaucoup plus rares.
Greffe dorganes et de mlle : la maladie CMV peut survenir quand le patient CMV-ngatif reoit un
organe ou une moelle CMV-positif ou par ractivation du virus latent chez le receveur. Lexpression clinique de
linfection par le CMV peut aller de la symptomatologie dune primo-infection latteinte tissulaire majeure
dont, en particulier, la pneumopathie interstitielle. La maladie CMV favorise le rejet du greffon et les surinfections bactriennes ou fongiques.
3.2.2. LEBV
Infection par le VIH : lEBV est associ aux lymphomes frquemment de haut grade de malignit (lymphomes
non hodgkiniens de localisation ganglionnaire, crbrale). Il est aussi responsable de la leucoplasie chevelue
de la langue qui rgresse totalement sous antirtroviraux.
Greffes dorganes : lEBV favorise lapparition de syndromes lymphoprolifratifs.
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4. Diagnostic (tableau 1)
Tableau 1. Mthodes diagnostiques biologiques
Biologie
Srologies
Quantification virale
Histologie
Infections
CMV
-- Syndrome mononuclosique
-- Neutropnie
-- Thrombopnie
-- Cytolyse hpatique
-- Sroconversion ou
ractivation: IgM
-- Infection ancienne:
IgG
-- Datation de
linfection : test
davidit des IgG
-- Isolement viral avec
recherche de leffet
cytopathogne
et mise en culture
(10-21jours)
-- Antignmie pp65:
immunofluorescence
semi-quantitative
-- PCR temps rel sur
sang total, urines,
LCR, etc
Inclusions
CMV sur tissus
de biopsies,
confirmation avec
immunohistochimie
Infections
EBV
Idem CMV
Hybridation
ARN insitu pour
recherche dEBER
(Epstein Barr Early
RNA) sur tissu
lymphomateux
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Maladies
Index
Nom
Posologie
Effets secondaires
Surveillance
Ganciclovir
(Cymvan)
1re intention
5 mg/kg/12 h
IV 30-60 min
14-21 j (adaptation
la fonction rnale ++)
Leuconeutropnie +++,
thrombopnie, anmie
NFS +++,
cratininmie
Valganciclovir
(Rovalcyte)
-- 1re intention si rtinite
-- Relais forme IV
900 mg/12 h PO
14-21 j
Idem ganciclovir
Idem ganciclovir
Foscarnet (Foscavir)
-- 2e intention, surtout si
neutropnie
-- utiliser si suspicion
de rsistance
au ganciclovir
90 mg/kg/12 h
IV 60-90 min
(rhydratation),
14-21 j
Cratininmie,
kalimie, calcmie,
phosphormie,
magnsmie, NFS
Cidofovir (Vistide)
-- uniquement si rtinite
et autres traitements
contre-indiqus
5 mg/kg/sem
IV 60 min
(rhydratation)
Cratininmie
(adaptation la
fonction rnale),
protinurie,
glycosurie
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Index
Femmes enceintes : du fait de la gravit des primo-infections CMV chez la femme enceinte et de
linefficacit des traitements dans la prvention de transmission lenfant, la prvention de linfection
par le CMV repose sur lobservance de rgles dhygine et de la contre-indication de transfusions non
CMV.
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Poxviroses
Index
Poxviroses
Les Poxviridae constituent une famille de grands virus ADN dveloppement intra-cytoplasmique et
tropisme pithlial responsables druptions pustuleuses.
Il sagit pour la plupart de zoonoses : lenqute sur le lieu dexposition et lespce animale source de linfection
constituent une tape cl du diagnostic. La variole, strictement interhumaine, dclare radique par lOMS en
1980, constitue lune des exceptions les plus marquantes cette rgle.
Au sein de cette famille, les genres connus pour tre pathognes chez ltre humain sont les orthopoxvirus,
les parapoxvirus, les molluscipoxvirus et les yatapoxvirus (tableau 1).
Tableau 1. Principales poxviroses touchant lhomme
Genre
Espce
Distribution
gographique
Hte
Rservoir
Orthopoxvirus
Variole
Monkeypox
Cowpox
Vaccine
Eradiqu
Afrique (USA)
Eurasie
Mondiale
Homme
Homme, primates
Homme, bovins, flins
Homme, bovins
Homme
Ecureuils, rongeurs
Rongeurs
Rongeurs
Parapoxvirus
Virus de lOrf
Pseudocowpox
virus
Mondiale
Mondiale
Inconnu
Inconnu
Molluscipox
virus
Molluscum
contagiosum
Mondiale
Homme
Non
Yatapoxvirus
Tanapoxvirus
Afrique
Homme
Rongeurs ?
Moustiques ?
Les virus les plus frquemment responsables dinfections humaines en zone tropicale sont : le virus monkeypox,
le virus de lOrf, les virus responsables du molluscum contagiosum, et les tanapoxvirus.
1. Monkeypox
1.1. pidmiologie
Rpartition : la Rpublique Dmocratique du Congo (RDC) est le pays le plus touch par les infections
humaines virus monkeypox (VMP). Le premier cas y a t dcrit en 1970, puis des infections sporadiques,
plutt rares, ont rgulirement t observes, concernant en premier lieu des enfants non vaccins par la
variole, ayant des activits de chasse en fort. Deux pidmies ont frapp la RDC, en 1996-1997 et 20012004. LAfrique centrale, lAfrique de louest, et plus rcemment, le Soudan, sont concerns par des cas
humains de monkeypox, le plus souvent isols. Une pidmie a galement t dcrite en 2003 aux EtatsUnis, suite limportation depuis la RDC de rongeurs ayant contamin des chiens de prairie vendus dans
des animaleries.
Transmission : le monkeypox peut toucher de nombreuses espces animales. Les rservoirs de virus sont
des petits mammifres (rongeurs). Les primates et antilopes, infects sporadiquement, jouent un rle de
rservoir secondaire et damplification. La transmission du virus se fait par contact direct danimaux infects
(par morsure, et contact avec des lsions cutanes lors de leur manipulation). Des pidmies humaines sont
possibles, avec un taux dattaque secondaire de 7,5 9 % et un taux dattaque tertiaire ngligeable.
Agent responsable : le VMP est un virus ADN de la famille des orthopoxvirus, proche de la variole (identit
gntique et srologique de 90 %).
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Poxviroses
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Terrain : les infections VMP concernent en premier lieu les enfants (contact avec le rservoir de virus lors
dactivits de chasse, absence de vaccination variolique). Elles sont plus graves chez les sujets non vaccins
contre la variole ; limmunit protectrice vis--vis du VMP tait de 85 %. Toutefois, dans les pidmies les
plus rcentes, les antcdents (lointains) de vaccination ne semblaient pas jouer de rle dans la gravit des
infections VMP.
Mortalit : elle est trs variable en fonction des pidmies et de laccs aux soins : nulle dans lpidmie
amricaine, elle va de 1,5 17 % pour les pidmies survenues en RDC.
1.2. Physiopathologie
Le VMP est, comme tous les poxvirus, un grand virus ADN envelopp. La membrane externe est riche en
protines, rendant inefficaces les solvants organiques. La nuclocapside est le sige de nombreuses activits enzymatiques, permettant au virus de se dvelopper dans le cytoplasme de lhte. Le cycle de rplication entrane un effet cytopathogne qui se caractrise par un arrondissement des cellules, des fusions
cellulaires et des inclusions osinophiles intracytoplasmiques caractristiques.
1.3. Clinique
Aprs une incubation de 4 24 jours (12 en moyenne), linfection VMP dbute par une fivre, souvent de
haut niveau, durant 2 jours environ. Puis se dveloppe une ruption varioliforme typique, dabord maculeuse,
puis papuleuse avec apparition de vsiculo-pustules ncrotiques aboutissant des crotes responsables
de squelles cicatricielles (photo 1). Les adnopathies cervicales (sous-mandibulaires, cervicales et sublinguales) sont frquentes, le plus souvent volumineuses, pouvant dformer le bas du visage (outre la moindre
transmission interhumaine et la moindre ltalit, il sagit de la principale diffrence clinique avec la variole).
Une toux et une diarrhe sont galement possibles.
Les principales complications sont la surinfection de lsions cutanes, les atteintes respiratoires, digestives,
ophtalmologiques (kratite) et neurologiques (encphalite, rare).
La dure de linfection VMP est de 2 4 semaines.
Photo 1. Monkey Pox enfant Africain
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Poxviroses
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1.4. Diagnostic
Il est avant tout clinique : donnes pidmiologiques, fivre, ruption varioliforme gnralise, frquence des
adnopathies cervicales. Il est plus difficile chez le sujet vaccin contre la variole, lruption tant beaucoup
moins typique.
La recherche de lADN du VMP par Polymerase Chain Reaction (PCR) sur les lsions cutanes est possible,
mais son utilisation est limite en zone tropicale du fait de la difficult de son accessibilit.
1.5. Traitement
Le cidofovir intra-veineux a montr son intrt dans le traitement des formes graves dinfections VMP. Mais
du fait de son cot, et de sa nphrotoxicit, il est peu adapt au traitement de masse en cas dpidmie.
Ainsi, le traitement des infections VMP est essentiellement symptomatique : rhydratation, prvention et
traitement des surinfections cutanes notamment. Lisolement contact des sujets atteints est galement
ncessaire afin dviter la survenue de cas secondaires. La transmission interhumaine tant considre
comme faible, la vaccination anti-variolique des sujets contacts nest pas recommande dans les rgions
concernes.
1.6. Prvention
La transmission interhumaine tant considre comme faible, la vaccination anti-variolique des sujets
contacts nest pas recommande dans les rgions concernes.
2. Nodule de lOrf
2.1. pidmiologie
Rpartition : ubiquitaire.
Transmission : accidentelle, par contact avec des ovins (agneaux+++) contamins notamment au printemps
(agneaux non immuniss, porteurs de lsions cutanes).
Agent responsable : virus de lOrf, de la famille des parapoxvirus.
Terrain : adultes en contact troit avec les ovins (affection caractre professionnel : leveurs, vtrinaires,
personnels des abattoirs, bouchers).
Mortalit : nulle.
2.2. Physiopathologie
Le virus de lOrf est un grand virus ADN envelopp. Comme pour les autres poxvirus, la nuclocapside est
le sige de nombreuses activits enzymatiques, permettant au virus de se dvelopper dans le cytoplasme
de lhte. Le cycle de rplication entrane un effet cytopathogne qui se caractrise par un arrondissement
des cellules, des fusions cellulaires et des inclusions osinophiles intracytoplasmiques caractristiques.
2.3. Clinique
Aprs une incubation de 5 7 jours, apparaissent une 5 papules rouges ou bleutes, localises le plus souvent aux doigts des mains ou aux avant-bras, plus rarement au visage. Celles-ci augmentent progressivement
de taille jusqu 2-3 cm, puis lvolution se fait vers une lsion pustuleuse, hmorragique, puis crouteuse, avec
pourtour violac ou blanchtre. La cicatrisation est obtenue en 3 6 semaines sans cicatrice. Des formes
atypiques ou gantes sont possibles chez limmunodprim (photo 2).
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Poxviroses
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2.4. Diagnostic
Il est essentiellement clinique : notion de contact avec un animal infect, lsion caractristique. Le diagnostic diffrentiel principal est le nodule du trayeur, li au pseudocowpoxvirus, acquis au contact de bovins malades. Lexamen
du contenu dune crote en microscopie lectronique, permet, si elle est disponible, de confirmer le diagnostic.
2.5. Traitement
En dehors de formes svres de limmunodprim pouvant bnficier dun traitement par cidofovir, il nexiste
pas de traitement spcifique facilement accessible. Le traitement repose sur la prvention des surinfections
cutanes.
2.6. Prvention
La prvention repose sur la vaccination des ovins. Linfection nest que partiellement immunisante chez lhomme,
des recontaminations tant possibles.
3. Molluscum contagiosum
3.1. pidmiologie
Rpartition : ubiquitaire, prvalence plus leve en zone tropicale.
Transmission : le rservoir est quasi exclusivement humain. La transmission est soit interhumaine directe
au contact des lsions (transmission cutane ou par voie sexuelle), soit indirecte par lintermdiaire dobjets
contamins. La prsence dune plaie peut favoriser la transmission du virus, mais celle-ci peut galement
survenir sur une peau apparemment saine. Lauto-inoculation du virus est possible.
Agent responsable : le virus du molluscum contagiosum (VMC) est un volumineux virus ADN de la famille
des molluscipoxviridae.
Terrain : le molluscum contagiosum concerne principalement les enfants et les jeunes adultes. Linfection
est plus frquente chez les sujets atteints de dermatite atopique ou traits par dermocorticodes. Des formes
profuses sont dcrites chez les sujets immunodprims, notamment infects par le VIH.
Mortalit : nulle.
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Poxviroses
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3.2. Physiopathologie
Le MCV est responsable de tumeurs pidermiques dans lesquelles la rplication virale est limite au cytoplasme des kratinocytes. La raction inflammatoire autour des lsions est limite. Limmunodpression
mdiation cellulaire favorise la persistance du MCV.
3.3. Clinique
Aprs une priode dincubation allant de 2 semaines 6 mois (1 mois en moyenne), les molluscum contagiosum se prsentent sous la forme de petites vsicules perles, brillantes, ombiliques, de 1 5 mm de
diamtre, plus rarement centimtriques (photo 3). La pression de leur centre fait sourdre une matire blanchtre caractristique. Les lsions sont multiples (une vingtaine), leur topographie dpend du mode dinoculation (prdominant au tronc, aux membres infrieurs et au visage chez lenfant ; ano-gnitale en cas de
transmission sexuelle).
Photo 3. Molluscum contagiosum
dun adulte immunocomptent
(F. Simon, HIA Laveran, Marseille - France)
Des formes profuses sont possibles. Chez limmunodprim, les lsions sont volontiers florides pseudotumorales, persistantes et diffuses, avec atteinte de la face (photo 4).
Photo 4. Molluscum contagiosum
dune fillette infecte par VIH
(F. Simon, HIA Laveran, Marseille)
Le molluscum contagiosum gurit en 2 3 mois chez limmunocomptent, mais peut persister 3 5 ans chez
limmunodprim.
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Poxviroses
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3.4. Diagnostic
Il est essentiellement clinique. Dans les cas difficiles, lexamen microscopique du matriel blanchtre contenu dans les papules montre les inclusions caractristiques. Les principaux diagnostics diffrentiels sont les
atteintes cutanes dues la cryptococcose et lhistoplasmose chez limmunodprim.
3.5. Traitement
Le traitement, pas toujours ncessaire, fait appel au curetage et lapplication dazote liquide. Chez limmunodprim, les molluscum contagiosum peuvent tre rfractaires au traitement. Afin de prvenir la transmission, les sujets atteints doivent viter de partager leur linge de toilette jusqu la disparition des lsions.
4. Tanapoxvirus
4.1. pidmiologie
Rpartition : les infections humaines tanapoxvirus sont rares, dcrites en Afrique centrale (Kenya, Congo,
Tanzanie notamment). Des pidmies sont possibles.
Transmission : les primates constitueraient le rservoir de virus, la transmission serait assure par un
moustique vecteur (hypothse corrobore par des pidmies de tanapoxvirus aprs de fortes pluies).
Agent responsable : le tanapoxvirus est un virus ADN de la famille des yatapoxvirus.
Terrain : tous les groupes dge peuvent tre touchs. Linfection confre une immunit protectrice. La vaccination anti-variolique ne prvient pas linfection.
Mortalit : nulle.
4.2. Physiopathologie
Le tanapoxvirus est un grand virus ADN envelopp. Comme pour les autres poxvirus, la nuclocapside est
le sige de nombreuses activits enzymatiques, permettant au virus de se dvelopper dans le cytoplasme
de lhte. Le cycle de rplication entrane un effet cytopathogne qui se caractrise par un arrondissement
des cellules, des fusions cellulaires et des inclusions osinophiles intracytoplasmiques caractristiques.
4.3. Clinique
Linfection tanapoxvirus est caractrise par une fivre de courte dure, suivie de lapparition de quelques
lsions cutanes (1 2, rarement jusqu 10) prurigineuses et indures prdominant aux extrmits. Les
papules deviennent ncrotiques, persistent plusieurs semaines et disparaissent en laissant une cicatrice.
Une lymphadnopathie est frquente.
4.4. Diagnostic
Il est pidmiologique et clinique : fivre peu leve, ruption varioliforme faite de quelques lsions prdominant
aux extrmits. La dtection de lADN du tanapoxvirus dans les lsions cutanes est possible.
4.5. Traitement
Il nexiste pas de traitement spcifique. La prvention de la surinfection cutane est ncessaire.
Variole OMS
http://www.who.int/topics/smallpox/fr
Monkeypox OMS
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs161/fr/
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Maladies
Index
1. pidmiologie
Le rservoir est uniquement humain. Les hommes et les femmes ayant des lsions ou tant des porteurs
latents sont contaminants au moment des ractivations du virus.
La transmission se fait de faon verticale (mre-enfant), par contact direct non sexuels entre humains, par
le sol ou des objets contamins et surtout par voie htro- ou homosexuelle. La probabilit de transmission
dHPV 16 est de 0,6 par rapport sexuel. Les atteintes vnriennes dues aux HPV reprsentent la principale
cause dIST (voir le chapitre Epidmiologie des IST ). Les verrues se transmettent entre humains ou par
auto-inoculation dun point un autre du corps.
Limmunodpression (VIH) favorise les lsions multiples, volumineuses et extensives. Les lsions dues aux
HPV favorisent lacquisition du VIH et elles sont plus frquentes chez les patients infects par le VIH, justifiant
un dpistage rgulier du cancer du col de lutrus (CCU) et du cancer de lanus sur ce terrain (voir le chapitre
Infection par le VIH et SIDA ).
Les HPV sont cosmopolites. La prvalence gnrale de linfection est plus importante dans les PED
(15%) quen Occident (10 %). Les jeunes femmes sont surtout atteintes mais linfection est souvent
transitoire chez elles. Aprs 35 ans, environ 10 % des femmes conservent les HPV sous forme latente,
1 sur 20 faisant un CCU. Dans les PED, linfection du col est prcoce chez les filles ; la prvalence des
HPV diminue avec lge.
Le risque de CCU augmente avec la dure dinfection par les HPV.
Soixante-dix pour cent des CCU sont attribus aux HPV 16 et 18, 20 % aux autres types dHPV.
Quatre-vingt-six pour cent des 560000 CCU rpertoris dans le monde chaque anne surviennent dans
les PED; 90% des 275000 dcs par an par CCU surviennent dans les PED, faute de vaccination contre
les HPV, de moyens de dpistage et de traitement. Le cancer du col est le troisime cancer de la femme
dans le monde mais le premier en Amrique latine, dans les Carabes et dans la plupart des pays dAfrique
Noire, dAsie du Sud et de Mlansie (figure 1) ; 6 7 % des femmes dAmrique Latine ont un risque de
contracter un CCU durant leur vie.
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Maladies
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2. Physiopathologie
Les HPV infectent les kratinocytes et les cellules pithliales, leur prolifration provoque des lsions bourgeonnantes (papillomes).
Certains srotypes, dont 16 et 18, sont capables dinduire des cancers : lADN des HPV drgule les
mcanismes de contrle des gnes suppresseur du cancer. Une dysplasie et un cancer in situ prcdent
le carcinome.
3. Clinique
3.1. Verrues vulgaires
Il sagit de papules kratosiques, bourgeonnantes, rugueuses, uniques ou multiples, parfois confluentes.
Bnignes, elles rgressant spontanment dans 2/3 des cas (photos 1 et 2).
Elles sigent surtout aux mains, autour des ongles. Les verrues multiples de jambes sont frquentes en
milieu rural chez les enfants et les jeunes adultes, favorises par les plaies traumatiques frquentes ce
niveau.
Les verrues planes, moins frquentes, sigent surtout au niveau du dos des mains et du visage ; elles sont
de couleur brune ou identique celle de la peau voisine (photo 3).
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Maladies
Index
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Maladies
Index
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Maladies
Index
La dcouverte de condylomes au niveau cutan doit en faire rechercher dautres au niveau muqueux par un
examen complet des organes gnitaux, de la bouche et du canal anal.
4. Diagnostic
Le diagnostic des verrues et des condylomes est clinique. Une confusion est possible avec la tuberculose
verruqueuse, la maladie de Bowen, des condylomes de syphilis secondaire, les molluscum contagiosum,
la bilharziose cutane et le granulome inguinal. Lanatomopathologie nest utile quen cas de suspicion de
lsion cancreuse.
Le diagnostic des dysplasies et du CCU se fait par le reprage des lsions suspectes (acide actique, iode),
le frottis cervical valuant en cytologie (coloration de Papanicolaou) le degr de dysplasie, et la biopsie en
cas de suspicion de cancer.
Lidentification molculaire des types dHPV et la srologie nont un intrt qupidmiologique.
La dcouverte de condylomes vnriens fait rechercher chez le patient et ses partenaires sexuels une
autre IST et pratiquer un test de dpistage du VIH.
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Maladies
Index
5. Traitement. volution
Lsions cutanes : application de prparations dacide salicylique quotidiennes avec occlusion par un
pansement ou cryothrapie lazote liquide en plusieurs sances espaces de 3 semaines.
Lsions muqueuses : lectrocoagulation, cryothrapie, ablation chirurgicale, applications hebdomadaires
de podophylline de 10 25 % avec un temps dapplication croissant de 2 6 heures ou de podophyllotoxine 2 fois/jour en cures de 3 jours/semaine durant 5 semaines ou dimiquimod 5 %.
Aucun antiviral nest efficace.
6. Prvention
Condylomes vnriens : prservatifs
Cancer du col et autres cancers dus HPV 16 et 18 :
-- deux vaccins en 3 doses sur 6 mois, bien tolrs, sont commercialiss et protgent contre les HPV 16 et
18 au moins 5 ans ;
-- cette vaccination, onreuse, prvient 70 % des cancers du col et se gnralise chez les jeunes filles dans
les pays disposant dun systme dassurance maladie ;
-- dans les PED, la vaccination se dveloppe grce aux efforts de lOMS et de lalliance GAVI (voir le chapitre
Priorits en infectiologie tropicale ). Les laboratoires producteurs ont fourni des doses de vaccin au
prix de 13US$ lOrganisation Pan Amricaine de Sant (PAHO) et, depuis 2011, GAVI dispose de vaccins
au prix de 5US$/dose soit une rduction de 67 % du prix public pratiqu au Nord ;
-- lOMS recommande la vaccination des filles de 9 13 ans, intgre aux programmes nationaux dimmunisation ;
-- des projets pilotes sont en cours dans les PED afin dvaluer la faisabilit, lacceptabilit et lefficacit de la
vaccination contre les HPV.
Alliance GAVI :
www.gavialliance.org
PAHO :
www.new.paho.org/
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Arboviroses
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Arboviroses
Les arbovirus (arthropod-borne virus) sont des virus ARN capables de se multiplier alternativement dans
des cellules de vertbrs (hommes, singes, btail, oiseaux) et darthropodes hmatophages (moustiques,
culicodes, phlbotomes, tiques) (tableau 1).
Tableau 1. Principales arboviroses tropicales
Famille
Genre
Arboviroses
Flaviviridae
Flavivirus
Dengue (M)
Fivre jaune (M)
Encphalite japonaise (M)
West Nile (M, T)
Encphalite Saint Louis (M)
Fivre de la fort de Kyasanur (T)
Zika (M)
Sepik (M)
Koutango (T)
Bunyaviridae
Nairovirus
Crime-Congo (T)
Phlbovirus
Togaviridae
Bunyavirus
Bunyamwera (M)
Alphavirus
Chikungunya (M)
O'Nyong Nyong (M)
Sindbis (M)
Mayaro (M)
Ross River (M)
Encphalites quines Est, Ouest, du Venezuela (M)
Reoviridae
Orbivirus
Orungo (M)
Transmission par des moustiques (M), des phlbotomes (P), des tiques (T)
1. pidmiologie
Plus de 500 arbovirus sont rpertoris dont 150 ont un intrt mdical ou vtrinaire.
La plupart des arboviroses sont tropicales ou subtropicales. Leur rpartition est fonction de celle des vecteurs et des animaux rservoirs (figure 1).
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Arboviroses
Index
La majorit des arboviroses sont des zoonoses touchant les singes (fivre jaune), le porc (encphalite japonaise), les bovins (fivre de la Valle du Rift) ou les oiseaux (West Nile). Lhomme nest alors infect quaccidentellement par le vecteur. Certaines, comme la dengue ou la fivre ONyong Nyong, ne concernent que
les humains, dautres peuvent se transmettre aussi par contact ou inhalation (fivre hmorragique CrimeCongo, fivre de la Valle du Rift). Un donneur de sang en phase virmique peut transmettre une arbovirose
par son don. La transmission materno-ftale est aussi possible (dengue, Chikungunya).
On note une augmentation des arboviroses dans le monde depuis 30 ans (maladies mergentes ou
rmergentes), en particulier de la dengue et du Chikungunya, par modifications cologiques des cycles
virus-vecteur-vertbr, accroissement de la population urbaine expose Aedes aegypti (photo 1) ou
Ae.albopictus, accroissement des voyages et des transports internationaux, des migrants et des rfugis
et du fait de difficults dans les programmes de lutte et de vaccination. Le rchauffement climatique est
aussi incrimin.
Photo 1. Aedes prenant son repas de sang (OMS)
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Maladies
Arboviroses
Index
Lvolution gntique des arbovirus et des vecteurs explique aussi parfois lvolution des tableaux cliniques
et lacquisition de nouvelles comptences de vecteurs.
2. Physiopathologie
la phase virmique initiale, brve, correspond une libration de cytokines (IL, TNF) responsable de la
fivre et du syndrome grippal, puis survient rapidement des manifestations cliniques spcifiques. Selon leurs
tropismes particuliers, les arbovirus entranent diffrentes atteintes systmiques et viscrales : hpatiques,
rnales, neurologiques, cardiaques, mdullaires, articulaires, troubles de la coagulation. La production
danticorps neutralisants est la rponse immune la plus efficace pour contrler linfection.
3. Clinique
Dans la majorit des cas, les arboviroses sont asymptomatiques comme en attestent les enqutes srologiques en zone dendmie et la mesure des taux dattaque en priode pidmique. Les arboviroses sont responsables de trois grands syndromes cliniques associs la fivre et non exclusifs (tableau 2). Ainsi la dengue
peut se prsenter comme un syndrome algique, mningo-encphalitique, hmorragique ou collapsique
(cest plus une fuite capillaire). Certaines arboviroses sont aussi des fivres ruptives (dengue, Chikungunya,
West Nile, Zika, Mayaro). Les algies sont surtout des cphales, des myalgies et des arthralgies, voire des
arthrites (Chikungunya, ONyong Nyong, Zika, Ross River, Sindbis). La fivre jaune entrane typiquement une
hpatonphrite. Les hpatites sont frquentes (simple lvation asymptomatique des transaminases, ictre
bnin ou hpatite fulminante mortelle) et posent un problme de diagnostic diffrentiel avec les hpatites
virales alphabtiques et les autres causes dictre fbrile tropical (tableau 3).
Tableau 2. Principaux syndromes dus aux arboviroses
Syndrome algique
Syndrome hmorragique
Syndrome mningo-encphalitique
Dengue
Chikungunya
Zika
Mayaro
ONyong Nyong
Ross River
Crime Congo
Dengue
Kyasanur
Fivre de la Valle du Rift
Encphalite japonaise
Encphalite Saint Louis
Encphalites quines
West Nile
Fivre de la Valle du Rift
Rarement : dengue et Chikungunya
4. Diagnostic
Le diagnostic biologique est surtout utile devant des cas isols de fivre (tableau 3), en dbut dpidmie et
pour la surveillance des arboviroses. La diversit des virus en cause justifie lenvoi des prlvements dans un
laboratoire de rfrence en prcisant le lieu prsum de la transmission, le syndrome observ (tableau2) et sa
chronologie afin dadapter les techniques lpidmiologie et la clinique. Pour le transport et lexamen des
prlvements, des mesures de scurit sont respecter, surtout en cas de suspicion de fivre hmorragique.
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Arboviroses
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Autres arboviroses
Paludisme
Infections Filoviridae/Arenaviridae
(fivres hmorragiques)
Infection virus Hantaan
Hpatites virales alphabtiques (A B C E)
Hpatites virales non alphabtiques (EBV CMV)
Infections virus Nipah et Hendra
4.4 Srologies
Contraintes : positivit retarde, ncessit de 2 prlvements espacs dau moins 7 10 jours ; laugmentation de 4 fois du titre danticorps spcifiques permet le diagnostic srologique de larbovirose.
Srologies classiques : IHA et FC ; les ractions srologiques croises entre arboviroses sont frquentes.
Sroneutralisation (rduction de plage) : trs spcifique mais effectue uniquement en laboratoire spcialis (cultures cellulaires), utile en cas de suspicion de ractions croises.
Dtection des IgM spcifiques (ELISA) : mthode rapide (4h), spcifique de groupe et sensible, praticable
sur un seul prlvement (adapte au terrain) mais positive quen fin de 1re semaine de la maladie. La prsence
dIgM sur un seul prlvement est vocatrice dune infection rcente mais les IgM peuvent persister au
del de la saison de transmission et perturber le diagnostic. Des faux positifs peuvent se voir lors dautres
infections aigus (paludisme, CMV).
Dot-ELISA : spcifique de type, rapide, adapt au terrain, positif en fin de la 1re semaine de la maladie.
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Arboviroses
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5. Traitement
Le traitement des arboviroses est essentiellement symptomatique : antalgiques, rhydratation, lutte contre
le choc, transfusions, dialyse.
La ribavirine nest efficace que sur les Bunyaviridae (Crime-Congo, Fivre de la Valle du Rift). Linterfron
alpha a une efficacit discute au cours de certaines arboviroses.
6. Prvention
6.1. Mesures antivectorielles
Individuelles, peu efficaces contre les vecteurs activit diurne (Aedes spp.) ; rpulsifs contre les tiques.
Collectives : aspersions et lutte anti-larvaire contre les vecteurs domestiques ou pri-domestiques comme
Ae. aegypti. La dmoustication des moyens de transport internationaux permet de limiter lextension de
vecteurs cosmopolites comme Ae.albopictus.
6.3. Vaccination
Vaccination prventive, dans le cadre du programme largi de vaccination dans les zones dendmie ou en
cas dpidmie, elle concerne essentiellement la fivre jaune et lencphalite japonaise.
7. Dengue
La dengue (DEN) est la plus frquente des arboviroses. Elle est due un Flavivirus (Flaviviridae) dont il existe
4srotypes: DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4 nentranant pas dimmunit croise. Lhomme est le principal rservoir
et hte amplificateur. Les formes hmorragiques (dengue hmorragic fever : DHF) et les syndromes de choc
(DSS) sont responsables de la mortalit.
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7.1. pidmiologie
7.1.1. Transmission
Elle se fait par des moustiques du genre Aedes (Stegomyia) : surtout Ae. aegypti (photo 1) et Ae.polynesiensis
et accessoirement Ae. albopictus. La transmission est interhumaine, facilite par la forte virmie chez lhomme,
par son contact troit avec Ae. gypti, endophile, pondant ses ufs dans les collections deaux domestiques
(photo 2) et par la capacit des femelles de ce vecteur se nourrir sur plusieurs personnes durant leur cycle
gonotrophique.
Un cycle selvatique faisant intervenir les singes est suspect en Malaisie et en Afrique de lOuest, sa signification nest pas claire.
Photo 2. Gtes domestiques de larves dAedes
(OMS)
Les cas sporadiques sont observs en zone dendmie. Les pidmies surviennent en zone dmergence
ou de rmergence, loccasion de lintroduction de nouveaux srotypes ou de la prsence de populations
non immunes (migrants, enfants ns aprs la prcdente pidmie). Les taux dattaque peuvent atteindre
80%.
La DEN rmerge dans le monde loccasion notamment de lextension des vecteurs Ae. aegypti et surtout
Ae.albopictus, du relchement de la lutte antivectorielle, de laccroissement de population, de lurbanisation.
7.1.2. Rpartition
La DEN est hyperendmique, touchant une centaine de pays en zone tropicale et sub-tropicale (30N-40S);
2,5milliards de personnes sont exposes. Chaque anne, il y aurait entre 50 100 millions de cas de DEN
dans le monde. La DEN svit surtout en Asie et dans le Pacifique o lon observe des DHF et en Afrique Noire
o les formes hmorragiques sont rares (figure 2). En Amrique, aprs une diminution des pidmies dans les
annes 50 70, attribue la lutte antivectorielle pour contrler la fivre jaune, Ae. aegypti a recolonis cette
rgion, conduisant aux pidmies de Cuba (1981 : 340000 cas, 10000 DHF, 158 dcs) et dans la Carabe.
Les DHF/DSS sobservent surtout chez lenfant en Asie et dans le Pacifique. En Amrique, elles touchent
aussi ladulte. Elles sont rares en Afrique.
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Arboviroses
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7.2. Physiopathologie
La virmie dbute 3 7 jours aprs linoculation. Le virus gagne les ganglions et le systme rticulo-endothlial
o il peut persister dans les mononuclaires. Lapparition danticorps neutralisants met fin la virmie et le plus
souvent la maladie.
Secondairement peut survenir une DHF due, selon la thorie de Halstead, des anticorps htrologues
facilitant linfection des monocytes, conscutifs des infections successives par des srotypes de DEN
diffrents et activant de faon explosive les cytokines, le complment et les facteurs de coagulation. La
combinaison de srotypes successifs, lge du patient, la virulence ont aussi t voqus pour expliquer
lapparition de DHF.
Au cours des DHF, le virus diffuse dans les organes, en particulier le foie, la rate, la moelle. Les hmorragies
sont dues la thrombopnie, aux troubles fonctionnels plaquettaires, aux coagulopathies et aux anomalies
endothliales vasculaires.
La DSS est due essentiellement une fuite plasmatique extravasculaire par augmentation de la permabilit capillaire et la libration de cytokines.
Les rares formes avec encphalopathie sont dues plus aux troubles mtaboliques, ldme crbral, aux
hmorragies ou une insuffisance hpatocellulaire qu une encphalite virale proprement dite.
7.3. Clinique
La majorit des infections est asymptomatique ou se traduit par une fivre indiffrencie (figure 3), en
particulier chez le jeune enfant.
La DEN classique (dengue fever : DF) est bnigne et touche surtout les grands enfants et les adultes. Elle se
traduit par un syndrome grippal avec des myalgies et des rachialgies importantes, une injection conjonctivale, une ruption maculeuse (photo 3) prcoce dans la moiti des cas, une hpatomgalie et un signe du
lacet/tourniquet positif (figure 4) traduisant la fragilit capillaire. Des signes hmorragiques mineurs sont
possibles. La fivre persiste 4 6 jours. Un exanthme maculo-papuleux et des adnopathies gnralises
font souvent suite lapyrexie. Une seconde pousse de fivre dure 2 3 jours et saccompagne dune
desquamation de lruption. Lasthnie rsiduelle est prolonge.
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Certains signes cliniques prcdent souvent une dgradation clinique et une volution vers une forme grave.
Ils ont valeur dalarme et doivent conduire lhospitalisation. Il sagit de : somnolence, douleur abdominale,
vomissement, hypothermie brutale, chute tensionnelle, purpura vasculaire, saignement muqueux.
Figure 3. Manifestations cliniques de la dengue (daprs OMS 1997)
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Les hpatites aigus symptomatiques sont plus frquentes chez les femmes, en cas de rinfection ou de
DHF. La survenue dune DEN chez un patient porteur dune hpatite chronique B saccompagne dune plus
forte lvation des transaminases et parfois de formes fulminantes.
Chez la femme enceinte, les avortements sont rares. En fin de grossesse, la transmission verticale est frquente: le nouveau-n peut rester asymptomatique avec une thrombopnie isole, dvelopper un tableau
fbrile, voire un syndrome de choc.
La DEN est, aprs le paludisme, une cause frquente de fivre chez le voyageur (tableau 4).
Tableau 4. Dengue chez le voyageur
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7.4. Diagnostic
Cliniquement, la DEN pose un problme de diagnostic avec les autres tiologies des fivres aigus et avec
les autres arboviroses (tableaux 2 et 3).
La leucopnie, la thrombopnie, llvation des transaminases, lhyponatrmie sont des signes biologiques
vocateurs mais non spcifiques.
Les examens virologiques sont choisis en fonction du stade de la maladie, de la cintique du virus, des
antignes et des anticorps spcifiques (figure 7, tableau 5).
Diagnostic au stade prcoce de virmie :
-- isolement sur lignes de cellules de moustiques, technique longue et ncessitant un laboratoire spcialis;
-- mise en vidence de la protine virale NS1 (Platelia Dengue), technique prcoce, spcifique, sensible,
rapide et simple ;
-- RT-PCR permettant un diagnostic rapide et lidentification du srotype en cause.
Diagnostic au stade suivant la virmie :
-- la srologie classique (IH) est vocatrice quand les prlvements sont effectus durant les 4 premiers
jours de la phase aigu et 3 semaines plus tard, en objectivant une sroconversion ou une lvation des
titres dau moins 4 fois ;
-- capture des IgM par MAC-Elisa, test rapide IgG IgM en chromatographie ;
-- la prsence dIgM spcifiques dans un seul prlvement est vocatrice en cas de dengue primaire mais
ces IgM peuvent persister des semaines, voire des mois dans le srum. Dans le cas dune dengue secondaire, les IgM sont bas alors que les IgG augmentent considrablement.
Les tests srologiques peuvent aussi tre pratiqus dans le LCR devant des signes dencphalopathie.
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Virmie
5-6 jours
7-10 jours
Infection secondaire
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7.6. Prvention
Lutte antivectorielle (voir paragraphe 6.1).
Des vaccins vivants attnus, chimriss, ADN ou base de sous-units, actuellement en phase dvaluation III, sont efficaces contre la DEN chez ladulte et lenfant en induisant lapparition danticorps neutralisants. Il est ncessaire quils soient ttravalents afin dviter le phnomne de facilitation responsable
des DHF/DSS.
8. Fivre jaune
Le virus amarile (amarillo : jaune en espagnol) est un virus ARN comportant 4 gnotypes principaux mais
la maladie est cliniquement quasi-identique quel que soit le gnotype. La transmission de la fivre jaune (FJ)
se fait par des moustiques du genre Aedes.
Le virus aurait t introduit en Amrique par la traite desclaves dAfrique au 16e sicle. Les pidmies
africaines et amricaines de FJ ont t dcrites au 18e et au 19e sicle. En 1900, Walter Reed dmontre
ltiologie virale et la transmission par Ae. aegypti. Le virus amarile est isol en Afrique en 1927. Le cycle
vectoriel selvatique et le rle du rservoir simien sont identifis au Brsil en 1932. Le vaccin vivant attnu
est utilis depuis 1937.
Actuellement, les pidmies surviennent partir du cycle enzootique dans la zone dmergence rurale de
la FJ en Afrique. En Amrique du Sud, on observe des cas sporadiques et de petites pidmies partir du
cycle enzootique forestier.
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8.1. Epidmiologie
8.1.1. Transmission
Les moustiques vecteurs sont des Aedes spp. en Afrique et des Haemagoggus spp. en Amrique du Sud.
Ae. albopictus, largement rpandu dans la ceinture intertropicale, en particulier en Asie, ne transmet pas
la fivre jaune.
Trois cycles vectoriels sont possibles selon le biotope, la biocnose et les comportements humains :
-- Cycle primaire selvatique chez les singes (amplificateurs) via des moustiques (rservoirs) diurnes de la
canope (Aedes africanus en Afrique, Haemagoggus spp. et Sabethes spp. en Amrique du Sud). Le
renouvellement de la population de singes non immuns se fait en 6-7 ans. La transmission lhomme
au contact de ces vecteurs est occasionnelle : cas sporadiques chez les personnes vivant ou travaillant
en zone forestire. La majorit des cas amricains sont contracts au contact de ce cycle selvatique
(figure10).
-- Transmission singe-singe, singe-homme et interhumaine du cycle rural intermdiaire en savane africaine
via des vecteurs issus de la fort dense et des forts galeries en saison des pluies ainsi que par des vecteurs ruraux (Ae. furcifer, Ae. simpsoni en Afrique) : cas isols et pidmies rurales (figure 10).
-- Transmission interhumaine du cycle urbain via des vecteurs urbains (Ae. aegypti) partir dun malade
virmique introduit dans ce biotope : pidmies urbaines africaines avec autonomisation de la transmission
homme-Ae. aegypti-homme sans intervention du rservoir simien (figure 10). La transmission urbaine na
pas t observe en Amrique du Sud depuis 1954 mais ce risque augmente avec la rinvasion de cette
zone par Ae.aegypti depuis une vingtaine dannes et le faible taux de couverture vaccinale chez les
populations ctires.
La fivre jaune est endmo-pidmique : les pidmies sont fonction de la densit de vecteurs (lie aux
prcipitations), de limmunit de la population des singes et de limmunit naturelle ou acquise (vaccination)
de la population. Les zones risque dmergence dpidmies sont celles situes proximit du cycle
selvatique, l o vit une population non immune (Sahel africain, zones pri-amazoniennes).
La transmission verticale trans-ovarienne chez le vecteur (de limago femelle aux ufs) assure le maintien
du virus en saison sche pendant plusieurs mois. Cette transmission est peu efficace et doit tre amplifie
par la transmission horizontale de vertbr vertbr marque par ses fortes virmies.
La transmission du malade virmique au vecteur a lieu les 3-4 premiers jours de la maladie. La priode
dincubation extrinsque (temps entre lingestion du virus par le vecteur et sa prsence dans la salive infestante) est de 7 17 jours. Elle est fonction de lespce du vecteur et de la temprature ambiante. Les Aedes
femelles se nourrissent tous les 3 6 jours et ninfectent le plus souvent quun vertbr. Si leur repas a t
interrompu prmaturment, elles peuvent infecter plusieurs individus.
La transmission par arosol est possible au laboratoire ncessitant, le respect des mesures de confinement des prlvements.
Il ny a pas de transmission interhumaine directe de la fivre jaune.
La transmission a lieu jusqu 2300 mtres daltitude en Amrique et une altitude probablement suprieure en Afrique.
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Figure 10. Cycles de la fivre jaune en Afrique (daprs J.D. Gillett 1971)
8.1.2. Rpartition
La fivre jaune touche lAfrique subsaharienne et lAmrique intertropicale amazonienne et ses pourtours
(figure11). Elle ne svit pas en Asie bien que le vecteur y soit prsent.
En Afrique, lOMS estime le nombre de cas annuels moyen 200000. La ltalit, en moyenne de 20%,
est forte lors des pidmies en savane. Elle atteint 80 % chez les enfants de moins de 15 ans car, en zone
dendmie, la prvalence de limmunit naturelle augmente avec lge. Les taux dattaque vont de 100
1000/100000. Les pidmies dbutent en saison des pluies avec un pic en dbut de saison sche (densit
vectorielle maximale) mais la transmission peut durer toute la saison sche du fait de la survie dAe.aegypti
dans les collections deau pri-domestiques.
En Amrique du Sud, le nombre moyen de cas est de 200/an et la ltalit de 65 %. Ces indices pidmiologiques y sont mieux documents quen Afrique du fait de la vrification post-mortem des atteintes
hpatiques spcifiques. Les cas sont surtout sporadiques, ils surviennent en fort chez de jeunes adultes,
surtout en priode chaude et humide (janvier-mars).
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8.2. Physiopathologie
La phase initiale pseudo-grippale est due la libration de cytokines en rponse la virmie. Le virus se
rplique dans les ganglions puis gagne le sang, les macrophages (cellules de Kuppfer), les endothliums
vasculaires et les diffrents organes. Les lsions prdominent dans le foie (hpatite) et les reins (albuminurie, ncrose tubulaire).
Le syndrome hmorragique est d linsuffisance hpatocellulaire, la thrombopnie, au dysfonctionnement des plaquettes et latteinte endothliale. Les troubles neurologiques semblent plus dus aux troubles
mtaboliques qu une encphalite virale.
Latteinte cardiaque se traduit par une myocardite et des troubles du rythme.
Le choc, le coma et la mort sont les consquences des atteintes viscrales et de la libration de cytokines.
La gurison est due lefficacit des anticorps neutralisants produits durant la 1re semaine de la maladie.
Limmunit naturelle persiste quasiment toute la vie.
8.3. Clinique
Aprs une priode dincubation de 3 6 jours, apparaissent les symptmes dune maladie dont la gravit
va dun simple syndrome grippal lhpatonphrite mortelle.
Dix 50 % des cas sont asymptomatiques.
La phase dinvasion est marque par un syndrome grippal avec parfois injection conjonctivale et bradycardie (signe de Faget). Suit une apyrexie signant soit la gurison soit une rmission de quelques heures
quelques jours avant la reprise de la fivre lors de la phase dtat. Cette phase est marque par des
cphales, des rachialgies, des troubles digestifs, une fatigue, une somnolence puis des signes de gravit:
hmorragies (purpura, vomito negro, pistaxis), myocardite, ictre, dfaillance rnale et hpatique, acidose
choc infectieux et coma terminal.
710
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Maladies
Arboviroses
Index
8.4. Diagnostic
Diagnostic diffrentiel devant une fivre aigu (tableau 3).
Signes biologiques non spcifiques (paragraphe 4.6).
Lanalyse du liquide cphalorachidien montre un protinorachie et une pleocytose.
Diagnostic virologique : RT-PCR, capture dantigne, isolement viral les 3 premiers jours de la maladie,
dtection post-mortem du virus dans le foie par immuno-fluorescence, hybridation ou culture (paragraphe4).
8.6. Prvention
8.6.1. Lutte antivectorielle
(paragraphe 6 et chapitre Vecteurs et lutte antivectorielle )
8.6.2. Vaccination
Le vaccin vivant, attnu, lyophilis, thermostable est constitu de la souche 17 D Rockefeller et fabriqu
par des firmes agres par lOMS. Ses effets secondaires et ses contre-indications sont ceux des vaccins
vivants attnus (tableaux 6 et 7).
Une seule injection SC ou IM de 0,5 ml assure un taux de protection suprieur 95 % pendant plus de
10ans, probablement toute la vie.
Le vaccin est moins immunogne chez la femme enceinte et les personnes infectes par le VIH, surtout
les enfants.
Indications en zone dendmie : vaccination des enfants lge de 9 mois en association avec vaccin
rougeole dans le cadre du programme largi de vaccination soutenu par linitiative internationale GAVI et
vaccination de masse en cas dpidmie.
Indications chez les voyageurs en fonction du niveau de risque (figures 12 et 13, tableaux 8 et 9).
Tableau 6. Effets secondaires du vaccin contre la fivre jaune
Effets secondaires
Remarques
Atteintes multiviscrales
Taux de ltalit de 60 %
1/10 millions de doses (Brsil)
0,4/100 000 doses (voyageurs)
risque x 4 chez > 60 ans (voyageurs)
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Maladies
Arboviroses
Index
Immunodprims
Pathologie thymique
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Maladies
Arboviroses
Index
Pays exigeant la
vaccination des
voyageurs en
provenance de
tous les pays
Angola
Guyana
Afghanistan
Erythre
Maldives
Runion
Angola
Argentine
Ethiopie
Guyane
franaise
Afrique du
Sud
Ethiopie
Malte
Ste Hlne
Bnin
Fidji
Martinique
Ste Lucie
Burkina
Bnin
Gabon
Kenya
Albanie
Gambie
Maurice
Burundi
Libria
Algrie
Bolivie
Grenade
Mauritanie
St KittsNevis
Mali
Anguillla
Brsil
Guadeloupe
Montserrat
Congo
Mauritanie
Antigua-Barb.
Burkina
Faso
Guatemala
Mozambique
St Vincent
Gren.
Niger
Antilles nerl.
Guine
Myanmar
Nigeria
Arabie saoud.
Namibie
Ouganda
Australie
Guine
quatoriale
Panama
Bahamas
Guyana
Npal
Paraguay
Barhein
Hati
N. Caldonie
Prou
Bangladesh
Honduras
Nicaragua
RCA
Barbade
Salomon
Nigeria
RDC
Belize
Inde
Niou
Rwanda
Bhoutan
Indonsie
Oman
Sngal
Bolivie
Iran
Ouganda
Sierra
Leone
Botswana
Irak
Pakistan
Brunei
Libye
Soudan
Panama
Cambodge
Jamaque
Suriname
Cap-Vert
Jordanie
Papouasie
NG
Tchad
Chine
Kasakhstan
Paraguay
Togo
Christmas
Kenya
Philippines
Trinit
Costa Rica
Kiribati
Pitcairn
Venezuela
Djibouti
Lesotho
Rep A. Syrie
Dominique
Liban
RDP Laos
Equateur
Madagascar
RPD Core
Egypte
Malawi
RPD Core
El Salvador
Malaisie
RU Tanzanie
Burundi
Cameroun
Colombie
Congo
Cte
dIvoire
Equateur
Ethiopie
Gabon
Gambie
Ghana
Guine
GuineBissau
Guine
quatoriale
Nauru
Samoa
Sngal
Seychelles
Singapour
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suriname
Swaziland
Tchad
Thalande
Timor-Leste
TrinitTobago
Cameroun
Cte dIvoire
Gabon
Ghana
Guine-Bissau
Guyane franaise
Libria
Mali
Niger
RCA
RDC
Rwanda
Sao Tom
Sierra Leone
Togo
Tunisie
Uruguay
Viet Nam
Ymen
Zimbabwe
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94
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Maladies
Arboviroses
Index
714
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Maladies
Arboviroses
Index
9.2. Chikungunya
Le virus Chikungunya (CHIK) est un Alphavirus (Togaviridae) transmis par des Aedes (Aedes aegypti et
Ae.albopictus) isol initialement en Tanzanie en 1953, responsable dune fivre aigu, souvent ruptive, et
accompagne darthralgies svres.
Un cycle enzootique selvatique faisant intervenir des singes et des moustiques de fort intresse presque
toute lAfrique ; en Asie du Sud-Est, le cycle est entretenu par des moustiques pridomestiques et lhomme.
Aedes albopictus est devenu ces dernires annes un vecteur redoutablement efficace du fait dune
mutation virale. Ainsi larrive de voyageurs infects dans une zone o ce moustique est prsent risque
de dclencher une pidmie.
La zone dendmie couvre lAfrique, lOcan Indien, lInde et lAsie du Sud-Est (figure 15). La prvalence
relle des fivres dues au virus CHIK est mal connue, faute de laboratoires de rfrence dans de nombreux
pays tropicaux et de la confusion frquente avec la dengue du fait de la similarit des symptmes (fivre
algique), de la transmission par les mmes vecteurs et de la superposition des aires de rpartition. Les
dernires pidmies sont celle partie dAfrique de lest (Kenya) en 2004, vers les les de louest de locan
Indien en 2005-2006 : Comores, Runion (300000 cas et taux dattaque dpassant 35 %, majoritairement
transmise par Ae. albopictus), Madagascar, et lpidmie svissant en Inde depuis 2006 (au moins 1
2millions de cas), due Ae. albopictus et Ae. aegypti. De nombreuses pidmies ont t dcrites
travers le monde depuis lors.
La maladie se traduit par une fivre algique dengue-like ( la maladie qui brise les os ) marque par des
arthralgies svres et prolonges et des tnosynovites. Des ruptions maculo-papuleuses ou bulleuses
(nourrissons) ont t dcrites lors de lpidmie la Runion en 2005. Des cas graves dhpatite, dencphalite et de chocs ont t signals lors des dernires pidmies. Des encphalites ont aussi t observes chez des nouveau-ns de mres virmiques au moment de laccouchement. Linfluence du terrain sur
le taux de ltalit a t bien identifie la Runion (228dcs de causes directes ou indirectes) : gravit
chez les personnes ges, les patients diabtiques, alcooliques, cardiaques ou porteurs dune maladie
chronique du foie. Des formes chroniques suivant la primo infection sont trs invalidantes.
Le diagnostic biologique est utile pour diffrencier le CHIK de la dengue : RT-PCR pendant la virmie (J1-J7),
srologie ELISA IgM aprs J7. Les ractions croises avec les autres alphavirus sont frquentes.
Le traitement nest que symptomatique : antalgique, antipyrtiques. Un surdosage en paractamol participe
latteinte hpatique, les AINS pourraient avoir un rle aggravant, lutilisation dune corticothrapie systmique doit tre prudente au cours de arthralgies invalidantes prolonges, le recours une prescription
spcialise au mthotrexate ou des biothrapies doit tre discut en cas dvolution vers un rhumatisme
inflammatoire chronique.
Un vaccin vivant attnu est en cours dvaluation.
715
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Sommaire
Maladies
Arboviroses
Index
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Maladies
Arboviroses
Index
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Maladies
Arboviroses
Index
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Maladies
Arboviroses
Index
Indications
Type de vaccin
Schma vaccinal
J0-J30 rappel
Efficacit
Contre-indications
Dure dimmunisation
Inconnue (rappel ?)
Effets secondaires
Mineurs
Possible
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Maladies
Arboviroses
Index
9.6. Lencphalite Saint Louis (ESL) est due un Flavivirus (Flavivirid) transmis par des Culex partir
de rservoirs aviaires. Surtout prsente en Amrique du Nord, elle est aussi responsable de cas sporadiques
en Amrique du Sud, en Amrique Centrale, Hati et dans la Carabe. Elle se traduit soit par des cphales
fbriles, soit par une mningite, soit par une encphalite mortelle.
9.7. Les encphalites quines sont observes en Amrique du Nord et dans des zones tropicales et
subtropicales du Nouveau Monde. Elles sont dues des Alphavirus (Togavirid).
Lencphalite Equine du Venezuela (VEE) a comme rservoir des rongeurs. On observe un cycle zoonotique
en fort humide assur par des Culex et des pidmies en zone rurale par amplification chez les chevaux
avec des anophles comme vecteur. Laire de rpartition va de la Bolivie au Mexique. Les pidmies touchent
surtout la Colombie et le Venezuela. Un vaccin vivant attnu est en cours dvaluation.
Lencphalite quine de lOuest (WEE) a comme rservoir des oiseaux. La transmission par des Culex
entrane de pizooties chez les chevaux, htes amplificateurs. La zone dendmie concerne lArgentine, le Brsil,
la Guyane et le Mexique. La majorit des infections sont asymptomatiques. Lencphalite est plus frquente
chez lenfant (1 cas pour 50 infections) que chez ladulte (1/1000 infections) La gravit est maximale chez les
personnes ges.
Lencphalite quine de lEst (EEE), a comme rservoir les oiseaux. La transmission est assure par des
Aedes et des Culiseta. La zone dendmie concerne le Mexique, le Panama, le Brsil, lArgentine, la Guyane,
la Dominique et la Jamaque. Des infections sporadiques touchent les chevaux et lhomme chez qui les
encphalites sont graves et responsables de squelles.
9.8. La fivre ONyong Nyong (ONN) est due un Alphavirus (Togaviridae) proche du virus Chikungunya,
transmis entre les humains par des anophles (Anopheles funestus et Anopheles gambiae). Il ny a pas de
rservoir animal. Le virus ONN circule en Ouganda, au Kenya et en Tanzanie. Lors de vastes pidmies
avec des taux dattaque atteignant 70 % les symptmes sont voisins de ceux de linfection par le virus
Chikungunya, les adnopathies sont frquentes.
9.9. La fivre de la valle de Kyasanur (VK), due un Flavivirus (Flaviviridae), a t identifie en Inde
(Karnataka, ex Mysore) en 1957. Le cycle selvatique concerne les rongeurs et les singes. La transmission
est assure par des tiques (Ixodes). Le virus circule dans le Nord-ouest de lInde. Les cas humains, ruraux,
sont sporadiques ou pidmiques. La maladie ressemble la fivre jaune avec, dans les formes graves,
des atteintes hpatiques, rnales et un syndrome hmorragique. Cinq 10 % des cas sont mortels. Des
squelles oculaires sont possibles. Un vaccin est disponible en Inde.
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94
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Maladies
Arboviroses
Index
Virus
Genre
Rservoir
Vecteur
Rpartition
Clinique
Virus de
la fivre
phlbotomes
Phlbovirus
Vecteur et
homme
Phlebotomus
papatasi
Mditerrane,
Proche et MoyenOrient, Egypte,
Inde du Nord
Syndrome grippal
bnin
Koutango
Flavivirus
Rongeurs
Tiques
Sngal,
Centrafrique
Fivre, arthralgies
ruption
Mayaro
Alphavirus
Singes
Hmagogus
Trinidad (1954)
Amrique du Sud
Fivre algique,
arthralgies
prolonges
Orungo
Orbivirus
Singes
Aedes
Culex
Afrique Centrale
et Ouest (Sngal,
Gambie, RCI)
Fivre, cphales
Ross River
Alphavirus
Homme
en priode
pidmique
Culex
Aedes
Nord et Est de
lAustralie
Pacifique Sud
Fivre, arthralgies
persistant
plusieurs mois
Polyarthrite
pidmique
Sepik
Flavivirus
Inconnu
Mansonia
PapouasieNouvelle Guine
Fivre
Sindbis
Alphavirus
Oiseaux
Culex
Egypte, Afrique de
lEst et du Sud
Fivre, arthralgies,
ruption
Zika
Flavivirus
Singes
Aedes
Ouganda (1947),
Afrique de lOuest
Egypte, Inde,
Vietnam, Malaisie,
Thalande,
Indonsie,
Philippines,
Pacifique
Fivre, arthralgies,
ruption
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94
Sommaire
Maladies
Arboviroses
Index
Dengue. Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. TDR WHO 2009 :
http://apps.who.int/tdr/svc/diseases/dengue
Guide pratique sur lapplication du rglement relatif au transport des matires infectieuses OMS 2005 :
http://www.who.int/csr/resources/publications/biosafety/WHO_CDS_CSR_LYO_2005_22-FR.pdf
GAVI :
http://www.gavialliance.org/
722
95
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Maladies
Index
1. Infections Filovirus
1.1. pidmiologie
Les infections filovirus sont dues deux virus, les virus Ebola et Marburg qui sont des virus envelopps ARN
monocatnaire, caractriss par une forme filamenteuse unique en virologie (Filoviridae). Ces deux virus qui
partagent de nombreuses similitudes comptent parmi les agents pathognes les plus virulents pour lespce
humaine. Ils sont responsables de fivres hmorragiques associes un taux de ltalit lev, exclusivement
en Afrique. Labsence de traitement et de vaccins conduit les classer parmi les agents pathognes hautement
contagieux. Depuis leurs dcouvertes respectives en 1967 et 1976, plus dune trentaine dpidmies humaines,
des cas sporadiques et quelques accidents de laboratoire totalisant environ 2500cas ont t rapports.
Les virus Ebola et Marburg sont considrs comme des armes biologiques de catgorie A dans la nomenclature des agents potentiels de bioterrorisme.
1.1.1. Ebola
Identifi en 1976, le virus Ebola comporte 5 sous-types. Quatre espces circulent en Afrique (Zare (RDC),
Soudan, Cte dIvoire, Bundibugyo) et sont pathognes pour lhomme. La cinquime espce, Ebola-Reston,
identifie en 1989 chez des singes macaques provenant des Philippines puis, plus rcemment chez des
porcs est considre non pathogne pour lhomme. Des cas dinfection virus Ebola survenant sous forme
dpidmies en foyer touchant de 100 400 personnes ont t documents en RDC, au Congo, au Gabon,
au Soudan et en Ouganda (figure 1). Le risque de diffusion est prsente en figure 2.
Figure 1. Rpartition des espces
de virus Ebola en Afrique
723
95
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Maladies
Index
1.1.2. Marburg
Identifi en 1967 en Allemagne (Marburg) et en Serbie (Belgrade) partir de singes verts imports dOuganda,
le virus Marburg a t responsable de cas sporadiques en Afrique (RDC, Kenya, Afrique du Sud) et de flambes
pidmiques en RDC de 1998 2000, puis en Angola en 2005 o le taux de ltalit a atteint 90% (figure 3).
Le rservoir de la maladie, inconnu jusqu trs rcemment, pourrait tre constitu de chauves-souris frugivores vivant dans des forts dAfrique centrale. Des cas dinfections par le virus Marburg ont t dcrits dans
des mines et des grottes hbergeant des chauves souris. Les chauves-souris excrtent le virus dans leurs
urines et la salive. Les primates non humains et les antilopes initialement incrimins sont des htes connus
victimes dpizooties qui prcdent les flambes pidmiques humaines (virus Ebola).
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Maladies
Index
http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/Ebola/Maps
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Sommaire
Maladies
Index
La transmission des filovirus se fait par contact avec des produits biologiques animaux infects. La transmission
interhumaine secondaire se fait lors de contacts directs avec des liquides biologiques infects (sang, salive,
vomissures, excrtas), avec la peau et les muqueuses (virus Ebola). Une transmission respiratoire par arosols
de liquides biologiques hmorragiques est possible, la transmission arienne directe du virus est discute.
La transmission indirecte fait intervenir les instruments de soins et les matriels souills.
Ces modalits expliquent la contamination en milieu familial (rites funraires) et les amplifications nosocomiales en milieux de soins.
Le taux de ltalit varie selon le type et le sous-type de virus : 25 40 % pour les infections par le virus Marburg,
de 50 70 % pour les sous types Ebola-Soudan et Ebola-Zare.
1.2. Physiopathologie
Les cellules dendritiques et les macrophages prsents dans la peau et les muqueuses sont les cibles initiales
des filovirus. Ensuite, dans les tissus et les organes internes, les virus se multiplient dans les organes lymphodes
secondaires et les hpatocytes, puis en phase terminale, ils infectent les cellules endothliales, pithliales
et les fibroblastes. Les infections filovirus saccompagnent dun dysfonctionnement de limmunit inne:
orage inflammatoire de cytokines et secrtions de protines virales qui neutralisent limmunit inne. Dans
les formes ltales, limmunit adaptative est galement altre avec une dpltion des cellules lymphodes
dans les ganglions lymphatiques, la rate et le thymus, une apoptose intravasculaire des lymphocytesT et B
et des cellules NK et surtout labsence de production dIgG spcifiques.
1.3. Clinique
Les caractristiques cliniques de ces deux infections sont proches. Aprs une incubation moyenne de 4
9 jours (extrmes de 2 21 jours), la maladie se dclare brutalement par de la fivre associe des
cphales, nauses, myalgies, une conjonctivite et une asthnie. Ces signes non spcifiques sont suivis
4 5 jours plus tard par des signes digestifs (vomissement, diarrhes, douleurs abdominales) et un
exanthme cutan. Secondairement, les manifestations hmorragiques (mlna, hmatmse, pistaxis,
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95
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Maladies
Index
hmorragie conjonctivale, saignements aux points de ponction) surviennent chez un tiers des patients. Les
patients atteints de formes fatales dcdent dans un tableau de dfaillance multiviscrale associant des
troubles neurologiques, rnaux et hmodynamiques (choc). Dans les formes non fatales, la rgression progressive de la fivre et des symptmes saccompagne dune convalescence prolonge. Des signes dorchite
ou duvite lis la persistance du virus dans des sites immunologiquement protgs ont t rapports.
Le portage prolong (3 mois) du virus Ebola a t dcrit dans le sperme.
Les infections filovirus sont associes des anomalies biologiques non spcifiques ; leucopnie, lymphopnie
et thrombopnie, cytolyse puis troubles de lhmostase type de coagulation intravasculaire dissmine.
1.4. Diagnostic
En labsence de spcificit des signes cliniques, le diagnostic de prsomption repose sur un faisceau
darguments:
pidmiologiques : sjour en zone dendmie ou dpidmie connue ou prsume, actuelle ou passe (zone
rurale souvent circonscrite) ; activit risque : personnel soignant ou de laboratoire, chasse et/ou consommation de viande de brousse (primates non humains, antilopes), exposition la salive ou aux excrtas de
chauves-souris (grottes, mines), contact avec un malade, soins ou toilette funraire un proche dcd de
diarrhe rouge ;
cliniques : apparition de manifestations hmorragiques (pistaxis, gingivorragies, diarrhe), chec dun
traitement antipaludique et antibiotique, apparition secondaire dune cytolyse hpatique sur les ASAT,
dune thrombopnie profonde.
limination des principaux diagnostics diffrentiels, paludisme en particulier (voir chapitre Fivres hmorragiques virales ).
Le diagnostic de certitude est virologique :
diagnostic direct : mise en vidence du gnome par RT-PCR, sur les liquides biologiques (sang, urines,
salive) et les tissus (biopsie cutane), dtection de lantigne-capture par ELISA ; ces mthodes rapides
et sensibles sont utiles la phase prcoce de la maladie ou la virmie est leve et les anticorps indtectables ; lisolement du virus en culture reste le gold standard, il est rserv aux laboratoires de rfrence
de niveau de scurit P4 ;
diagnostic indirect : mise en vidence en ELISA dIgM dans la premire semaine dvolution ou bien dIgG
spcifiques la phase volue de la maladie, en sachant quils peuvent tre absents dans les formes
graves; en cas de gurison, les anticorps IgG persistent plus de 10 ans.
1.5. Traitement
En labsence de traitement tiologique, le traitement est uniquement symptomatique.
1.6. Prvention
Aucun vaccin, aucune prophylaxie post-exposition ne sont actuellement disponibles chez lhomme. Le
contrle du rservoir tant illusoire, la prvention des infections filovirus repose sur des mesures de lutte
complmentaires :
la rgulation du commerce de la viande de brousse ;
le respect des prcautions standard en milieu de soins afin dviter la transmission interhumaine et nosocomiale;
la mise en place de programme spcifiques information, ducation et communication (IEC) dans les
communauts des zones endmiques ;
lviction du contact avec les chauves souris (mines, grottes) ;
le renforcement de la surveillance pidmiologique animale et humaine.
727
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Maladies
Index
2. Infections Arenavirus
2.1. pidmiologie
On regroupe sous cette terminologie un ensemble de fivres hmorragiques virales causes par des virus
ARN monocatnaire envelopps du genre arenavirus (famille des Arenaviridae). lexception du virus Tacaribe
dont le rservoir est les chauves-souris, ce sont toutes des zoonoses transmises lhomme par des rongeurs.
On distingue deux groupes selon leur antignicit et leur distribution gographique :
les arenavirus du nouveau Monde responsables dpidmies saisonnires dans les zones rurales dAmrique du
Sud : virus Junin en Argentine, virus Machupo en Bolivie, virus Sabia au Brsil, virus Guanarito au Venezuela
et Chapare en Bolivie ;
les arenavirus de lancien Monde qui comptent deux virus pathognes pour lhomme : le virus de Lassa,
chef de file dont il existe deux srotypes : Nigeria et Josiah (Sierra Leone), et le virus Lujo dcouvert en
Zambie et Afrique du Sud. Dautres virus circulent en Afrique, mais leur caractre pathogne pour lhomme
est discut (Mobala, Ippy, Mopeia). Le virus de la choriomningite lymphocytaire (CML) de distribution
mondiale et responsable de mningites aseptiques ne sera pas abord dans ce chapitre.
Tableau 1. Principales fivres hmorragiques (FH) virales Arenavirus
Famille
Virus
Maladie
Rpartition gographique
Arenaviridae
de lancien Monde
Lassa
Lujo
Ippy
Mopeia
Mobala
FH de Lassa
Arenaviridae
du nouveau Monde
Junin
Machupo
Guanarito
Sabia
Chapare
FH dArgentine
FH de Bolivie
FH du Venezuela
FH du Brsil
FH de Bolivie
Argentine
Bolivie
Venezuela
Brsil
Bolivie
Rservoir
Rongeurs
Le rservoir des FHV est constitu de diffrentes espces de rongeurs, en particulier les rongeurs du genre
Mastomys prsent dans les zones rurales dAfrique. Lorsquil est infect par un arenavirus, le rongeur llimine de
faon chronique par ses scrtions (salive, urines, matires fcales). La transmission lhomme se fait par
contact direct ou indirect (inhalation de poussires contamines) avec des excrments danimaux infects,
ou lors du dpeage de rongeurs infects. La transmission interhumaine survient lors de contacts directs
avec le sang, les liquides biologiques, les secrtions et excrtas dune personne infecte. La transmission
par arosol est discute. Le dfaut dapplication des prcautions standard dans les structures de sant
explique limportance des cas nosocomiaux lors des flambes pidmiques.
La fivre de Lassa est endmique en Afrique de lOuest (figure 5). On distingue deux zones endmiques : le
Nigeria lEst et la Guine, le Sierra Leone, et le Libria lOuest. Selon lOMS, 300000 500000 infections,
dont 5000 dcs, surviennent chaque anne en Afrique de lOuest. Les tudes de sroprvalence montrent
des incidences leves de 20 70% dans certaines zones rurales de Guine, Sierra Leone, Libria et Nigeria.
Des cas sporadiques ont t dcrits en Cte dIvoire, au Ghana, au Mali et au Burkina Faso.
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Maladies
Index
Le risque dimportation chez le voyageur est faible mais rel, la FHV de Lassa a t dcrite ce jour chez
32 voyageurs dont dix dcs. Aucun cas secondaire clinique na t rapport ce jour dans les pays
industrialiss.
Figure 5. pidmies et sroprvalence du virus
Lassa en Afrique de lOuest
2.2. Physiopathologie
Le virus pntre par le tractus digestif, une abrasion de la peau ou les voies respiratoires et se retrouve rapidement
dans les ganglions lymphatiques pour se multiplier et ensuite envahir le systme cellulaire rticulo-endothlial.
Le virus est alors lorigine de lsions vasculaires et entrane une hypovolmie sanguine. Atteintes lymphatiques,
hmorragies localises et/ou ncrose cellulaire se retrouvent dans de nombreux organes (reins, encphale,
foie). Linfection saccompagne de troubles de la permabilit capillaire expliquant le tableau danasarque.
Une thrombopnie, qui pourrait tre due larrt de la maturation des mgacaryocytes sous laction dune
scrtion massive dinterfron, est quasi systmatique. Enfin, le syndrome neurologique tardif demeure
encore inexpliqu.
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Maladies
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2.4. Diagnostic
Limportance des formes asymptomatiques et labsence de spcificit des signes cliniques rendent compte
de la difficult du diagnostic en dehors de flambes pidmiques. Il faut y penser en cas dexposition des
rongeurs de lespce Mastomys, en cas de fivre ne rpondant pas un traitement antipaludique ou antibiotique, chez les proches dun malade suspect de FHV et les personnels de sant.
Le diagnostic de certitude est virologique.
Diagnostic direct : mise en vidence du gnome par RT-PCR, sur les liquides biologiques (sang, urines,
salive) et les tissus, dtection de lantigne-capture par ELISA. Lisolement du virus en culture reste le gold
standard, il est rserv aux laboratoires de rfrence de niveau de scurit P4.
Diagnostic indirect (srologie) : mise en vidence en ELISA dIgM dans la premire semaine dvolution ou
bien dIgG spcifiques la phase volue de la maladie, en sachant quils peuvent tre retards.
2.5. Traitement
Aux cts des traitements symptomatiques, ladministration prcoce (dans les six premiers jours) de ribavirine par voie parentrale est efficace dans la fivre de Lassa. En cas dexposition risque (cas contact
haut risque ou AES), lOMS recommande ladministration dune prophylaxie post-exposition par ribavirine
orale dont le bnfice est discut. Les arenavirus du nouveau Monde relvent galement dun traitement par
la ribavirine avec une efficacit inconstante.
2.6. Prvention
La lutte contre les FHV arenavirus est difficile, elle repose sur les mesures complmentaires suivantes :
contrle du rservoir animal : viction et lutte contre les rongeurs (viter la consommation, stockage adapt
de la nourriture, nettoyage pri-domestique, limination des rongeurs) envisageable sur des priodes de
temps et des zones limites ;
respect des prcautions standard et lisolement des cas suspects de FHV dans les structures de sant qui
vitent les transmissions interhumaines et nosocomiales.
3. Infections Hantavirus
3.1. pidmiologie
Les hantaviroses sont des anthropozoonoses cosmopolites transmises par les rongeurs. Elles sont responsables
chaque anne de plusieurs milliers de cas de fivres hmorragiques syndrome rnal ou pulmonaire dans
le monde. Considres comme des maladies mergentes, elles sont caractrises par leur polymorphisme
clinique, leur svrit variable et la difficult du diagnostic.
Les Hantavirus sont des virus ARN envelopps classs en diffrents srotypes/gnotypes qui forment le
genre Hantavirus dans la famille des Bunyaviridae.
Tous les Hantavirus sont hbergs par des rongeurs, mais seuls quatre types pathognes ont t isols chez
lhomme : les virus Sin nombre responsables de la forme amricaine respiratoire svre Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS), les virus Hantaan et Soul responsables de fivres hmorragiques avec syndrome
rnal (FHSR) en Asie (plus de 150000 cas/an) et dans les Balkans, les virus Puumala responsables de FHSR
dexpression clinique modre (Nphropathie pidmique) en Europe. En Afrique, peu de donnes sont
disponibles sur les cas humains, mais des tudes de sroprvalence prouvent leur existence.
Le rservoir est constitu de trois familles de rongeurs (tableau 2) et chaque Hantavirus est associ une
espce unique de rongeurs chez lesquels il produit une infection prolonge asymptomatique. Lhomme se
contamine essentiellement par voie respiratoire partir darosols de poussires contenant les excrtas
du rongeur. Plus rarement, par contact direct avec les cadavres danimaux ou par morsures. Il ny a pas de
transmission interhumaine.
Lexpansion des hantaviroses est favorise par les modifications climatiques et environnementales qui
influencent la rpartition gographique et la dynamique des rongeurs (figure 6).
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Sommaire
Maladies
Index
Hantavirus
Rongeurs
Rgion
Syndrome
Sigmodontinae
Amrique
HPS
Type Hantaan
Murinae
Dobrava
Hantaan
Apodemus flavicolis
Apodemus agriarius
Balkans
Asie, Balkans
FHSR
FHSR
Soul
Rattus norvegicus
Rattus rattus
Asie, Monde
FHSR
Arvicolinae
Clethrionomys glareolus
Europe, Russie
Balkans
FHSR
(nphropathie
pidmique)
Type Puumala
3.2. Physiopathologie
Les mcanismes physiopathologiques sont mal connus. Le virus se multiplie dans les cellules de lendothlium
vasculaire, il nest pas cytolytique. Cette atteinte de lendothlium vasculaire explique les fuites plasmatiques
lorigine dhmorragies ou de syndrome de choc. La forte raction immune associe est lorigine de
ractions inflammatoires via les cytokines qui se droulent lectivement dans le rein ou le poumon selon le
tropisme des souches.
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Maladies
Index
3.3. Clinique
Lexpression clinique est variable selon le tropisme pulmonaire ou rnal de la souche et il faut souligner
limportance sous estime des formes pauci-symptomatiques (tableau 3). La dure dincubation moyenne
de la maladie est de 15 jours, avec des extrmes de une six semaines. Toutes les formes cliniques ont
en commun un dbut brutal associant une fivre leve, des frissons, des myalgies, des cphales, une
altration de ltat gnral et une asthnie mimant un syndrome grippal. Dans la forme typique, les douleurs
succdent au syndrome grippal mais peuvent tre au premier plan : lombalgies, dorsalgies, douleurs
abdominales thoraciques qui peuvent faire voquer une colique nphrtique fbrile, un ventre chirurgical, ou
une urgence cardiorespiratoire.
Les signes visuels fugaces type de myopie aigu ( fivre floue ) sont vocateurs de FHSR, ils doivent tre
recherchs systmatiquement linterrogatoire.
Latteinte rnale se manifeste par des lombalgies, une oligurie. Elle est frquente dans les formes europennes virus Puumala et doit tre dpiste prcocement devant une protinurie et/ou une hmaturie
microscopique. Linsuffisance rnale aigue est rare. Lensemble fait discuter une leptospirose.
La phase hypotensive, dcrite partir du cinquime jour, est surtout dcrite dans les formes asiatiques. Elle
peut raliser un tat de choc associ des manifestations neurologiques.
Les signes hmorragiques sont le plus souvent modrs quand ils existent : pistaxis, ptchies, hmorragie
conjonctivale. Des syndromes hmorragiques majeurs avec hmaturie macroscopique, hmoptysie, mlna,
hmorragies crbrales sont rencontrs en Asie. Ils ne sont pas corrls pas limportance de la thrombopnie.
Dans les formes asiatiques et europennes, les manifestations respiratoires sont prsentes dans un tiers des
cas, mais discrtes.
Dans les formes amricaines dues au virus de type Sin nombre, les manifestations cardio-respiratoires sont
au premier plan. Elles peuvent conduire une dtresse respiratoire aigu (SDRA) et/ou un choc. Il ny a pas
de signes hmorragiques, ni datteinte rnale (voir le chapitre Infections respiratoires basses ).
Lvolution clinique, trs variable, est marque par une phase de convalescence prolonge de trois semaines
trois mois. Les squelles rnales type dhypertension artrielle ou dinsuffisance rnale sont rares.
La ltalit varie de moins de 0,5 % pour les infections virus Puumala, 5 10 % pour les formes asiatiques
et prs de 40 % pour les syndromes HPS lies aux virus de type Sin nombre circonscrit lAmrique.
Tableau 3. Comparaison des symptmes cliniques selon le srotype dHantavirus
Srotype
Hmorragies
Puumala
Hantaan
Soul
Sin nombre
+++
++
++++
++++
++
Atteinte pulmonaire
++++
Choc %
++
++
+++
0-1
2-10
0-1
Atteinte rnale
Mortalit (%)
3.4. Diagnostic
Le diagnostic de suspicion aisment voqu devant un syndrome grippal algique en zone dendmie est renforc par la notion dune exposition risque professionnelle ou de loisirs : activits forestires, manipulation
du bois, manipulation de terre ou dhumus, activits exposant la poussire : nettoyage de locaux ferms
(grenier, grange, cave), travaux du btiment.
Certains signes biologiques sont vocateurs : thrombopnie prcoce et protinurie. Lhyperleucocytose est
variable, leve dans les formes svres. Le syndrome inflammatoire est constant. Linsuffisance rnale est
inconstante avec une lvation de la cratininmie dans un second temps. Une cytolyse modre est retrouve
dans la moiti des cas.
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Maladies
Index
Le diagnostic de certitude est srologique. Il repose sur limmunofluorescence indirecte et sur la recherche
dIgM et dIgG par ELISA. Des tests rapides immunochromatographiques rapides type bandelette permettant
la mise en vidence dIgM, moins sensibles peuvent tre utiles. Les anticorps de type IgM sont dtects
au cours de la premire semaine aprs le dbut des symptmes et les IgG atteignent un maximum aprs
15jours et persistent plus de 50 ans. En cas de rsultat initial ngatif, il est indispensable de raliser un
contrle srologique 15 30 jours plus tard (sroconversion, ascension des IgG).
Lisolement viral et les techniques damplification gnique par RT/PCR partir du sang de patients ne sont
pas raliss en pratique courante.
3.5. Traitement
Le traitement symptomatique repose sur le maintien dune hmodynamique stable et dune diurse efficace
dans les formes svres. Le recours lpuration extra-rnale est rserv aux exceptionnelles insuffisances
rnales aigus anuriques. Laspirine et les anti-inflammatoires sont proscrits. Dans les syndromes HPS, les
techniques doxygnation par membrane extracorporelle sont utiles. La ribavirine est efficace sur les FHSR
asiatiques. Elle est inutile dans les formes bnignes dues au srotype Puumala et inefficace dans les
syndromes HPS.
3.6. Prvention
En labsence de vaccins, la prvention repose sur deux types de mesures complmentaires :
la lutte domiciliaire et pridomiciliaire contre les rongeurs ;
lviction des situations risque dinhalation de poussires contamines lors dactivits professionnels ou
de loisirs en diminuant la mise en suspension de poussires (aration de locaux ferms avant nettoyage,
humidification de la poussire, aspiration plutt que balayage, port de masques).
FHV Marburg
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs_marburg/fr/index.html
Infections Arenavirus
FH Lassa
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs179/fr/index.htm
Arenavirus
http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/spb/mnpages/dispages/arena.htm
Lassa fever
http://www.stanford.edu/group/virus/arena/2005/LassaFeverVirus.htm
Infections Hantavirus
http://www.sante-sports.gouv.fr/fievre-hemorragique-avec-syndrome-renal.html
http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/Hantaviruses/
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Maladies
Rage
Index
Rage
1. pidmiologie
La rage est une zoonose virale des vertbrs sang chaud, trs rpandue, responsable dune encphalomylite
mortelle transmise accidentellement lhomme.
Elle est prsente presque partout dans le monde (figure 1). Seuls quelques pays du nord de lEurope, lAustralie,
la Nouvelle-Zlande et le Japon en sont exempts. Dans lOcan Indien, les Comores et lIle Maurice sont
indemnes de la rage.
Figure 1. Rpartition des pays selon la prsence et labsence de rage en 2008
Source : http://www.who.int/rabies/en/
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Maladies
Rage
Index
Photo 1. Chiroptres
Lagent responsable est le rhabdovirus. Cest un virus envelopp ARN du genre Lyssavirus, de la famille
des Rhabdoviridae et de lordre des Mononegavirales dont 11 espces ont t dcrites. Le virus de la rage
classique est du gnotype 1. Ce virus est trs sensible la chaleur et aux antiseptiques. Il est rapidement
dtruit dans le milieu extrieur.
Sa transmission, salivaire, se fait par inoculation.
La pntration transcutane sur peau saine non lse est impossible. Linoculation se fait partir dun animal
par:
-- morsure ;
-- lchage de muqueuse.
LOMS estime le nombre de dcs humains dus la rage dans le monde environ 50000chaque anne.
2. Physiopathologie
Dans lorganisme, le virus se multiplie au point dinoculation dans les cellules musculaires pendant 3 4jours,
puis les virions pntrent dans les terminaisons nerveuses priphriques par la plaque neuromusculaire.
A partir de l, la migration se fait vers le systme nerveux central par les axones. Au niveau du systme
nerveux central, les virions vont se multiplier et tre responsables dune dysfonction neuronale. Sur le plan
histologique, la prsence du virus dtermine des lsions spcifiques appeles corps de Ngri (photo 2).
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Maladies
Rage
Index
Puis, il y aura une diffusion tissulaire du virus vers les autres tissus notamment vers les glandes salivaires.
3. Clinique
3.1. Type de description : rage furieuse
Elle est galement appele rage spastique ou rage diabolique.
Lincubation est variable de 15 90 jours, parfois plus, mais dure en moyenne 40 jours.
Linvasion est dautant plus rapide que la porte dentre est :
-- proche du systme nerveux central comme au niveau de la face ;
-- riche en innervation comme au niveau de la main.
Elle se manifeste par des paresthsies ou fourmillements dans la rgion mordue.
La phase dtat ralise un tableau fbrile dexcitation psychomotrice majeure. Il sagit dune agitation de
type maniaque fait de modifications du caractre ou du comportement. Le patient est agit et ne tient plus
en place. Il crie, hurle, prsente des mouvements anormaux, brise les objets, crache et cherche mordre.
Lhydrophobie (rpulsion, agitation, cris a la vue de leau), quand elle existe, peut tre considre comme
pathognomonique. Cette hydrophobie peut saccompagner dune contraction paroxystique du pharynx
la vue de leau ou au son de leau qui coule : cest le spasme hydrophobique pouvant aboutir des crises
ttaniformes. La salivation est exagre et la dglutition impossible. Il existe une atteinte neurovgtative
faite de:
-- sueurs abondantes ;
-- arythmie cardiaque et hypoventilation.
Lvolution est mortelle en quelques jours. La mort survient inexorablement entre le troisime et le cinquime
jour par dfaillance cardio-respiratoire.
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Maladies
Rage
Index
Son volution se fait vers la mort mais beaucoup moins rapidement que la forme furieuse. Le dcs survient
entre le 4e et le 12e jour par atteinte bulbaire (troubles de la dglutition, troubles ventilatoires).
Le diagnostic clinique nest pas toujours ais par exemple dans la forme dmentielle.
4. Diagnostic
4.1. Diagnostic positif
Il est voqu cliniquement surtout dans la forme furieuse. De plus la notion linterrogatoire de contact avec
un animal est un lment prendre en compte.
Il est confirm biologiquement par :
-- la dtection du virus par immunofluorescence sur tissus en 2 heures ;
-- lisolement viral en culture cellulaire en 24 heures ;
-- la RT-PCR ;
-- la prsence de corps de Ngri lautopsie ;
Lanalyse porte sur une biopsie cutane de la rgion nucale et plus rarement sur une biopsie crbrale (post
mortem).
5. Traitement
Il nexiste aucun traitement curatif de la rage dclare. Lissue est toujours fatale ds lapparition des premiers
signes. Nanmoins, en cas de contamination, la vaccination prcoce, avant tout signe clinique, associe
la srothrapie dans certains cas, permet denrayer le cheminement des virus dans limmense majorit des
cas.
Aprs un contact avec un animal pouvant tre enrag, la prise en charge doit prendre en compte trois
lments:
-- le traitement local ;
-- lapprciation du risque de contamination ;
-- le traitement gnral.
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Maladies
Rage
Index
5.3.1. Srothrapie
La srothrapie est indique sans limite de temps aprs le contact dans les morsures graves transdermiques par un animal manifestement enrag. Elle se fait base dIg homologues spcifiques antirabiques
en I.M. la dose de 20 U.I./Kg pour les Ig dorigine humaine et 40 UI/Kg pour les Ig dorigine animale. Sa
tolrance est bonne.
6. Prvention
Elle comporte deux aspects : la lutte contre la rage animale et la vaccination prventive contre la rage.
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Maladies
Rage
Index
7. Conclusion
Les morsures danimaux sont, en Afrique,dans le monde tropical des accidents frquents. La vaccination
antirabique administre rapidement aprs cette morsure est la seule mesure efficace. La rage dclare est
inluctablement fatale chez lhomme et chez lanimal.
Conseils aux voyageurs
Le risque dtre mordu par un animal domestique (chien, chat) ou sauvage (singe) au cours dun sjour en
pays tropical nest pas ngligeable (valu 1 pour 1000 voyageurs en Thalande). Ne pas caresser les
animaux, voire ne pas sen approcher, sont recommands. Les enfants seront particulirement surveills
cet gard.
En cas de morsure ou de griffure, un contact doit tre tabli en urgence, aprs traitement immdiat de
la plaie, avec le centre antirabique le plus proche, o il sera dcid ou non des modalits du traitement
antirabique.
La vaccination prventive (en pr-exposition) avant un sjour en zone expose est recommande pour
les sjours prolongs (expatris) ou itinrants (trekking). Elle nempche pas de faire pratiquer, sur
place en cas de ncessit, des rappels vaccinaux post-exposition mais elle vite davoir recevoir des
immunoglobulines antirabiques qui sont parfois difficiles se procurer sur place.
Tout contact direct avec les chauves-souris, nombreuses particulirement dans les grottes, doit tre vit
en raison du risque de transmission du virus de la rage.
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Maladies
Paludisme
Index
Paludisme
Le paludisme (palus = marais) ou malaria (= mauvais air) est une infection des rythrocytes due un hmatozoaire du genre Plasmodium transmis par un moustique femelle Anopheles. La majorit des cas surviennent
en Afrique sub-saharienne.
Les parasites : Plasmodium falciparum est la principale espce qui tue et peut rsister aux antipaludiques.
Plasmodium vivax est la deuxime espce rencontre surtout en Asie et Amrique Latine. Plasmodium
ovale (en Afrique), Plasmodium malariae ne posent pas de problme majeur de sant publique. Plasmodium
knowlesi, espce simienne, joue un rle marginal en Malaisie et en Indonsie.
Les vecteurs : en Afrique subsaharienne, la transmission est due trois espces principales danophle:
A.gambiae, A. funestus et A. arabiensis. Dautres espces sont rencontres sur les autres continents (figure1).
Le niveau de transmission peut varier de une mille piqres infectantes par homme et par an.
Le cycle parasitaire est rappel en figure 2.
Figure 1. Rpartition des anophles vectrices du paludisme
http://www.cdc.gov/malaria/about/biology/mosquitoes/map.html
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Maladies
Paludisme
Index
Rfrence : http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Malaria.htm
1. pidmiologie
La rpartition gographique mondiale du paludisme inclut la plupart des rgions inter tropicales : Amrique
du Sud, Amrique Centrale, Asie et surtout Afrique sub-saharienne. Au total, 106 pays sont considrs
comme endmiques pour le paludisme dont 43 en Afrique intertropicale. Selon lOMS, 2,37 milliards de personnes vivent en zone dendmie palustre et lon recensait plus de 250 millions dpisodes cliniques et prs
de 781000dcs en 2009 dont 80% en Afrique sub-saharienne.
Le paludisme nest pas une entit homogne. En Afrique, divers facis pidmiologiques sont dtermins
par des biotopes particuliers que lon peut classer en trois types de zones de paludisme (tableau 1) : stable
(transmission intense et quasi permanente), intermdiaire (transmission recrudescence saisonnire) et
instable (transmission faible et pisodique). En Asie et en Amrique Latine, le paludisme svit surtout en
zone rurale, en lisire de fort mais galement dans les zones priphriques des grandes villes.
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Maladies
Paludisme
Index
2. Physiopathologie
Une immunit partielle dite de prmunition demande plusieurs annes pour sinstaller et doit tre entretenue par des piqres anophliennes rptes. Elle sacquiert dautant plus rapidement que le niveau de
transmission est important. Elle protge contre la survenue des formes graves. Cela amne diffrencier le
paludisme-infection et le paludisme-maladie .
Le paludisme-infection se dfinit par le portage asymptomatique de parasites : en zone de transmission
intense et permanente, la quasi-totalit des individus est porteuse de Plasmodium. Le fait dhberger des
parasites ne signifie donc pas automatiquement tre malade.
Le paludisme-maladie apparat lorsque la parasitmie dpasse un seuil de patence, variable selon le
niveau de prmunition. Les manifestations du paludisme apparaissent, en rgle, au-del de lge de 3mois
et vont se poursuivre tant que ltat de prmunition nest pas acquis.
Paludisme grave : sa pathognie est mieux comprise actuellement. Elle fait intervenir une adhrence des
hmaties parasites lendothlium vasculaire et une cascade de cytokines.
La cyto-adhrence des hmaties parasites repose sur :
-- les knobs , vritables protrusions de la membrane de lrythrocyte parasit. Ces protubrances contiennent
des antignes plasmodiaux dont certains sont spcifiques de Plasmodium falciparum: erythrocyte membrane
protein 1 (PfEMP1), histidine rich protein (HRP) et protine RESA (ring erythrocyte surface antigen) ;
-- les rcepteurs endothliaux qui constituent des points dattache de prdilection pour les rythrocytes
infects. Plusieurs rcepteurs ont t identifis : lICAM-1 (intercellular molecule adhesion), la protine
CD-36, la thrombospondine, la slectine-E, le VCAM-1 (vascular cell molecular adhesion) et la chondrotine
sulfate A (CSA) prsente sur les syncytiotrophoblastes placentaires ;
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Maladies
Paludisme
Index
-- La cyto-adhrence est amplifie par le phnomne de rosettes, agglutination dhmaties saines autour
dhmaties parasites. Ces rosettes peuvent obstruer des capillaires profonds et induire une squestration.
Les cytokines participent la pathognie du paludisme. Le TNF-alpha (tumor necrosis factor) joue un rle
essentiel : scrt par les macrophages, il intervient dans la pathognie de la fivre et de ldme crbral
et son lvation est corrle au pronostic. En fait, la scrtion de TNF-alpha sintgre dans une cascade
dautres cytokines : interleukines 1, 2, 3, 10, interfron gamma, GM-CSF, etc.
La physiopathologie du paludisme grave dpend de multiples facteurs :
-- parasitaires : virulence de la souche, capacit de cyto-adhrence ;
-- humains : niveau de prmunition, facteurs gntiques ;
-- et dventuelles co-infections.
Enfin, la rate, par ses capacits immunologiques et mcaniques de filtre joue un rle important dans la rgulation
de la parasitmie et la svrit de laccs.
3. Clinique
3.1. Formes cliniques non compliques du paludisme
3.1.1. Formes communes : Embarras gastrique fbrile chez un patient cphalalgique
Le tableau est celui dune fivre non spcifique dallure isole. La fivre dbute brutalement, souvent leve
mais de degr variable, avec frissons, sueurs, cphales et courbatures, associe souvent des petits troubles
digestifs type dembarras gastrique (nauses, vomissements) et/ou de diarrhe. Lexamen clinique peut
tre normal au dbut. Les signes traduisant lhmolyse apparaissent souvent de faon diffre: pleur, subictre, hpato-splnomgalie.
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Maladies
Paludisme
Index
Frquence
Enfants
Adultes
+++
+++
+++
+++
+
+++
++
+++
++
+
+
+
+
+++
+
+++
+
+
+
Manifestations cliniques
ou paracliniques
Prostration(1)
Troubles de la conscience(1)
Dtresse respiratoire(1)
Convulsions multiples
Collapsus circulatoire
dme pulmonaire (radiologique)
Oligo-anurie
Hmorragies
Ictre
Hmoglobinurie
Anmie svre
Hypoglycmie
Valeur pronostique
Enfants
Adultes
+
+++
+++
+
+++
+++
++(2)
+++
++
+
+
+
?
++
+++
++
+++
+++
++(2)
++
+
+
+
+
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Maladies
Paludisme
Index
Score
Rponse motrice
Ragit un stimulus douloureux*
Rponse verbale
Pleure de faon normale
Gmit
Aucune
Mouvements oculaires
Suivent le visage de la mre
Ne suivent pas
* Stimulus douloureux : frotter les articulations des poings sur le grill costal.
** Stimulus douloureux : presser le lit de longle fermement avec un crayon.
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Maladies
Paludisme
Index
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Maladies
Paludisme
Index
Figure 3. Rpartition gographique de linfection VIH-1 et du paludisme (daprs donnes OMS, 2004)
4. Diagnostic biologique
Il dpend de linfrastructure de soins.
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Paludisme
Index
4.2. Tests de diagnostic rapide (TDR) par dtection dantignes plasmodiaux (Hrp2, LDH ) :
Diverses tudes ont valu le rapport cot/efficacit dune stratgie de traitement bas sur le rsultat dun
TDR. Ce rapport cot-efficacit dpend du cot et de la performance du TDR (sensibilit, spcificit) et de la
prvalence du paludisme. Dans une tude mene au Cameroun, ce rapport cot-efficacit serait favorable
ds lors que la prvalence du paludisme ne dpasserait pas 80%. Mais la modlisation doit tre discute
en fonction du cot des mdicaments et du test diagnostic. Ainsi, dans la perspective dune subvention du
Fonds Mondial de lutte contre VIH/SIDA/PALUDISME, le cot du mdicament pourrait tre ramen 1$,
auquel cas la stratgie des TDR serait aussi coteuse que la stratgie prsomptive ds lors que la prvalence
du paludisme dpasserait 22%.
Par rapport une stratgie de traitement antipaludique prsomptif quasi-systmatique devant toute fivre,
une stratgie de traitement antipaludique bas sur un TDR offre deux intrts majeurs :
-- direct : diminution de la prescription abusive dantipaludique, donc diminution de la pression de slection
de populations de Plasmodium rsistants aux anti-paludiques ;
-- indirect : la ngativit du TDR doit inciter le clinicien rechercher des causes de fivre autre que le paludisme.
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Maladies
Paludisme
Index
Signes de gravit
NON
OUI
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Paludisme
Index
Quinine(1) :
Dose de charge(2) : 16 mg/kg de quinine-base par voie intramusculaire(3), en 2 sites
8 12 heures(4) aprs la dose de charge : 8 mg/kg de quinine-base par voie intramusculaire
Ou par voie rectale : 20mg/kg de quinine-base toutes les 12 heures, dans une seringue contenant 5 cc
de srum physiologique
renouveler toutes les 8 12 heures(3) jusqu ce que le patient puisse avaler puis : 8 mg/kg de quininebase par voie orale toutes les 8 12 heures
Pour une dure totale de 7 jours
Ou artsunate intrarectal en suppositoire, 15-20mg/kg toutes les 12 heures jusqu ce que le patient
puisse avaler
OU
Artmther(1) :
Adultes :
-- 2 ampoules de 80 mg par voie intramusculaire le premier jour
-- 1 ampoule de 80 mg les 4 jours suivants
Enfants :
-- 3,2 mg/kg par voie intramusculaire, puis
-- 1,6 mg/kg/jour les 4 jours suivants
Un transfert vers lhpital le mieux quip et le plus proche doit tre envisag aprs un premier
traitement sur place
(1) Si ni la quinine ni lartmther ni lartsunate suppositoire ntaient disponibles, dans des zones de sensibilit reconnue,
lassociation sulfadoxine-pyrimthamine peut tre faite par voie intramusculaire en deux sites spars :
- adultes : 3 ampoules (500/25 mg),
- enfants : 1/2 ampoule pour 10 kg de poids.
(2) Une dose de charge doit tre envisage, sauf si le patient est un enfant de moins de 5 ans ou si le patient, adulte ou enfant, a
dj reu de la quinine ou de la mfloquine dans les 12 heures prcdentes
(3) Linjection intramusculaire doit tre ralise avec le maximum dasepsie la face antrieure des cuisses, en divisant le volume en
deux, plutt que dans la fesse.
(4) Prfrer un intervalle de 12 heures chez lenfant ; en Afrique, la sensibilit conserve des souches la quinine permet despacer
les perfusions 12 heures au lieu de 8 heures.
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Paludisme
Index
Artsunate :
-- 2,4 mg/kg par voie intraveineuse(1), H0, H12, H24, H48, H72
-- un relais est possible per os partir du 4e, jour par un ACT (traitement complet)
-- en cas de relais impossible, le traitement par artsunate peut tre poursuivi jusqu 7 jours pleins (9doses)
Ou artmther si artsunate IV non disponible :
Adultes :
-- 2 ampoules de 80 mg par voie intramusculaire le premier jour
-- 1 ampoule de 80 mg les 4 jours suivants
Enfants :
-- 3,2 mg/kg par voie intramusculaire, puis
-- 1,6 mg/kg /jour les 4 jours suivants
Ou quinine si artsunate non disponible :
-- surveiller la glycmie toutes les 4 6 heures si glycmie > 1 g/L , toutes les heures si glycmie < 1 g/L
-- dose de charge(2) : 16 mg/kg de quinine-base, dilue dans du glucos 5 ou 10 %, 10 ml/kg (sans dpasser
500ml)
-- en perfusion intraveineuse de 4 heures
-- 8 12 heures(3) aprs le dbut de la dose de charge : 8 mg/kg de quinine-base en perfusion de 4 heures
-- renouveler toutes les 8 12 heures(3) jusqu ce que le patient puisse avaler
-- puis : 8 mg/kg de quinine-base par voie orale toutes les 8 12 heures(4)
-- pour une dure totale de 7 jours
(1) Lartsunate, dissous dans une solution de bicarbonate, est dilu dans 5 ml de glucos 5 % et inject en bolus intraveineux.
(2) Une dose de charge doit tre envisage uniquement chez ladulte, sauf si le patient a dj reu de la quinine ou de la mfloquine
dans les 12 heures prcdentes.
(3) Prfrer un intervalle de 12 heures chez lenfant ; en Afrique, la sensibilit conserve des souches la quinine permet despacer
les perfusions 12 heures au lieu de 8 heures.
(4) En cas dinsuffisance rnale persistante aprs 48 heures, diminuer dun tiers la dose quotidienne.
Manifestations
Prise en charge
Fivre
Convulsions
Coma
Hypoglycmie
dme pulmonaire
Anurie
Collapsus
Remplissage, intubation
Hmoculture puis antibiothrapie large spectre type C3G
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Maladies
Paludisme
Index
6. Chimioprophylaxie
Hors zone dendmie, elle concerne les voyageurs destination des pays risque et les migrants revenant
dans leur pays en priode de cong.
En zone dendmie la chimioprophylaxie concerne les femmes enceintes (traitement prventif intermittent:
TPI). La chimioprophylaxie hebdomadaire des enfants de moins de 5 ans vivant en zone dendmie nest
plus recommande. En revanche dans les zones de transmission stable du paludisme un TPI des enfants
loccasion des sances de vaccination du programme largi ou pendant la saison des pluies (3 traitement
un mois dintervalle), sont recommands.
752
97
Sommaire
Maladies
Paludisme
Index
Groupe de chimiorsistance
Population gnrale
Femme enceinte
Groupe 1
Chloroquine
Nivaquine 100 mg/j
prendre pendant le sjour et durant les 4 semaines qui suivent
Groupe 2
Chloroquine + Proguanil
Nivaquine 100 mg/j et Paludrine 200 mg/j
ou Savarine 1 cp/j
prendre pendant le sjour et durant les 4 semaines qui suivent le retour
Groupe 3
Atovaquone 250 mg
+
Proguanil 100 mg
Malarone 1 cp/j
prendre pendant le sjour et durant la
semaine qui suit le retour
Atovaquone 250 mg
+
Proguanil 100 mg
Malarone 1 cp/j
Peut tre envisage si
ncessaire
Mefloquine 250 mg
Lariam 1 cp/semaine
commencer 10 jours avant le dpart, pendant le sjour et durant les
3 semaines qui suivent le retour
Doxycycline
Doxypalu, 100 mg/j ou
Granudoxy G 100 mg/j
Doxy 100 G 100 mg/j
prendre pendant le sjour et durant les
4 semaines qui suivent le retour
753
97
Sommaire
Maladies
Paludisme
Index
Tableau 10. Schma de chimioprophylaxie antipaludique recommands en France en 2011 chez lenfant
(beh 2011_18_19)
Molcule
Prsentation
Posologie
Nivaquine
(chloroquine)
Sirop 25 mg = 5 ml
Cp* scables
100mg
1,5 mg/kg/j
< 8,5 kg : 12,5 mg/j
8,5 16 kg : 25 mg/j
16 33 kg : 50 mg/j
33 45 kg : 75 mg/j
Paludrine
(proguanil)
Cp scables
100mg
3 mg/kg/j
9 16 kg : 50 mg/j
16 33 kg : 100 mg/j
33 45 kg 150 mg/j
Lariam
(mfloquine)
Cp scables
250mg
5 mg/kg/semaine
15 19 kg : 1/4 cp/
sem
19 30 kg : 1/2 cp/
sem
30 45 kg : 3/4 cp/
sem
Contre-indications : convulsions,
troubles neuro-psychiatriques
Dconseill : pratique de la
plonge
commencer 10jours avant le
dpart, pendant le sjour et durant
les 3 semaines qui suivent le retour
Pays du groupe 3
Malarone
Enfants
(atovaquoneproguanil)
Cp 62,5 mg/25 mg
Malarone
(atovaquoneproguanil)
Cp 250 mg/100 mg
Contre-indication : ge <8ans
Prendre au dner
prendre pendant le sjour et durant
les 4semaines qui suivent le retour
Pays du groupe 3
Doxycycline
Doxypalu
Granudoxy G
Doxy 50 G
Doxy 100 G
Cp 50 mg
Cp 100 mg
Cp scables 100 mg
Cp 50 mg
Cp 100 mg
754
97
Sommaire
Maladies
Paludisme
Index
755
98
Sommaire
Maladies
Parasitoses intestinales
Index
Parasitoses intestinales
1. pidmiologie
Les parasitoses intestinales sont trs diverses et trs largement rpandues dans le monde, notamment dans
les pays en dveloppement. Elles peuvent concerner jusqu 80 % de la population.
2. Physiopathologie
Les helminthes ont une action spoliatrice. La consommation des nutriments dans la lumire du tube digestif
aggrave la malnutrition protino-nergtique, particulirement chez les enfants. Les ankylostomids, par
leur action hmatophage, entranent ou aggravent des carences en fer. Un grand nombre dascaris chez lenfant peut provoquer une sub-occlusion et des vomissements de paquets de vers ( rvolution de vers ). Les
ascaris peuvent migrer dans les voies biliaires et provoquer des ictres obstructifs. Les larves danguillules
peuvent, en cas dimmunodpression ou de corticothrapie, diffuser dans tout lorganisme, en particulier
le systme nerveux central, et tre responsables dencphalopathies mortelles ( anguillulose maligne ).
Linfestation chronique par les helminthes intestinaux est une cause de retard de dveloppement physique
et psychique des enfants et un cofacteur de mauvais dveloppement ftal.
Les amibes pathognes peuvent envahir la muqueuse intestinale, provoquant des abcs en boutons de
chemise responsables dun syndrome dysentrique marqu par des selles glairo-sanglantes et des pancolites avec un risque de perforation intestinale. Lembolisation damibes via les veines msentriques aboutit
des abcs amibiens surtout mais non exclusivement localiss au niveau du foie. Les Giardia (exLamblia), ne sont
pas invasifs ils adhrent aux microvillosits intestinales et entranent secondairement une malabsorption
marque par une diarrhe graisseuse (statorrhe) et des carences en micronutriments. Latrophie villositaire
756
98
Sommaire
Maladies
Parasitoses intestinales
Index
quelles provoquent est minime et leur action se situe surtout au niveau de la fonction microvillositaire. Les
cryptosporidies et les microsporidies, par leurs capacits dadhsion aux bordures en brosse des entrocytes, sont responsables de redoutables diarrhes chroniques au cours du SIDA. Elles sont une cause
majeure de la forte mortalit par cachexie chez les sidens au stade de dpltion en lymphocytes CD4 dans
les pays tropicaux (voir le chapitre Infection par le VIH et SIDA ).
3. P
rsentation synthtique des principales parasitoses
intestinales
3.1. Helminthoses (tableau 1)
Tableau 1. Principales helminthoses intestinales (voir le chapitre Antiparasitaires )
Nom
Mode de
contamination
Principaux signes
Traitement(1,2)
Particularits
Oxyurose
(Enterobius
vermicularis)
Orale et
inhalation
Rle des mains
pour lautoinfestation
Douleurs abdominales
Prurit anal +++, prurit
vulvaire chez la petite
fille
Manifestations
nerveuses (irritabilit
caractrielle,
cauchemars nocturnes
Intrt du scotch
test visualisant
rapidement les ufs
Mbendazole (200mg/j
pendant 1 3 jours)
Albendazole (400mg/j
pendant 1 3jours)
Pyrantel pamoate (10
20 mg/kg pendant 1
3 jours)
Flubendazole (2 cp/j,
3jours de suite)
dparasitage de
lentourage
+++
Changer le
linge de nuit,
dpoussirer
la chambre
coucher
Garder les
ongles courts
Ascaridiose
(Ascaris
lumbricoides)
(photo 1)
Fco-orale (pril
fcal) crudits
et eau souille
Asymptomatique
Dyspepsie
Ver(s) dans les selles
ou vomissements
Complications :
occlusion intestinale,
volvulus, angiocholite,
pancratite
Mbendazole
Albendazole
Flubendazole
Pyrantel pamoate
(1jour)
Prvalence
leve
Syndrome
allergique lors
de la primo
invasion
avec signes
respiratoires
(Lffler)
Trichocphalose
(Trichuris
trichura)
(photo1)
Fco-orale, rle
des mains
Asymptomatique
Douleurs abdominales,
diarrhes, prolapsus
rectal, anmie
Mbendazole (3jours)
Albendazole
Flubendazole
Frquence ++
Peu pathogne
Ankylostomose
(Necator
americanus++
(photo 2)
Ancylostoma
duodenale)
Transcutane
(marche sur sol
humide)
Asymptomatique
pigastralgies
Anmie
Retard de croissance
et psycho-moteur
Mbendazole (3jours)
Albendazole (3jours)
Flubendazole
Pyrantel pamoate
(3jours) + fer
Ver
hmatophage
Morbidit sous
estime
757
98
Sommaire
Maladies
Parasitoses intestinales
Index
Nom
Mode de
contamination
Principaux signes
Traitement(1,2)
Particularits
Anguillulose
(Strongyloides
stercoralis)
Transcutane:
marche sur sol
humide souill
par excrments
humains en
zone tropicale
Asymptomatique
Epigastralgies,
dyspepsie,
troubles du transit
Grave si immunosuppression car
infestation massive
Ivermectine (200g/kg
en prise unique)
Albendazole (400 mg/j
pendant 3 jours
Formes
dissmines
svres chez
limmunodprim =
ivermectine
systmatique
avant
immunosuppresseurs
Schistosomose
digestive
(Schistosoma
mansoni,
S.intercalatum)
voir chapitre
Bilharzioses
Transcutane
(contact avec
leau douce en
zone tropicale
(Afrique et
Amrique)
souille par des
excrments
humains
Asymptomatique
Diarrhe parfois
sanglante (en surface).
Hpato-splnomgalie
Fibrose hpatique
Hmorragie digestive
Praziquantel (40
60mg/kg en prise
unique)
Gravit de la
maladie lie
latteinte
hpatique
(fibrose)
Tniase (Taenia
saginata ++ ou
T.solium)
Consommation
de viande mal
cuite (boeuf :
T.saginata ;
porc : T. solium)
Asymptomatique
Troubles digestifs non
spcifiques
Extriorisation
spontane danneaux
par lanus chez
T.saginata
Praziquantel (10mg/kg
en une prise)
Niclosamide ( jeun
2prises de 1g
1heure dintervalle,
attendre 1heure avant
de salimenter)
En rgle pas
de forme
larvaire avec
T. saginata
a linverse
de T.solium
avec risque de
cysticercose
Hymnolpiose
(Hymenolepis
nana)
Transmission
fco-orale
Auto-infestation
Parfois partir
de pain mal
cuit avec farine
charanonne
Asymptomatique
Troubles digestifs non
spcifiques
Si parasitisme
important :
malabsorption et
retard staturopondral
Praziquantel (15
20mg/kg en 1 prise)
Niclosamide (2g le
1erjour puis dose les
5jours suivants)
Frquent
Charge
parasitaire
souvent
importante
758
98
Sommaire
Maladies
Parasitoses intestinales
Index
Nom
Mode de
contamination
Principaux signes
Traitement(1)
Particularits
Amoebose
(Entamoeba
histolytica)
(photos 3 et 4)
Pril fcal
Transmission
directe
interhumaine
(mains sales)
ou indirecte
(eau, aliments
souills)
Diarrhe non
spcifique ou mucosanglante pas ou peu
fbrile
Complications:
formes suraigus,
perforations,
abcs tissulaires
(hpatiques++)
Mtronidazole
(1500mg/j ou
30 mg/kg/j en 3 prises
durant 5 7 jours ;
Imidazol retard
(tinidazole: 2g en
1prise unique)
+rhydratation
Pas dintrt
de la forme I.V.
du mtronidazole (sauf
vomissements)
Ambicides
de contact:
tiliquinol
pour limiter
le portage
et le risque
datteinte
hpatique
Giardiose
(Giardia
intestinalis)
(photo 5)
Pril fcal,
Transmission
directe
interhumaine
(mains sales)
ou indirecte
(eau, aliments
souills)
Asymptomatique
Signes digestifs
non spcifiques:
dyspepsie,
ballonnement, diarrhe
non sanglante
Malabsorption chez
lenfant si infestation
massive
Mtronidazole
(1000mg/j ou
15 mg/kg/j en 2 prises
pendant 5 7 jours
Imidazols retard
(tinidazole : 2 g en
1prise unique
Portage
chronique trs
frquent
Transmission
intense dans
les collectivits
fermes:
traitement
systmatique
licite
759
98
Sommaire
Maladies
Parasitoses intestinales
Index
Nom
Mode de
contamination
Principaux signes
Traitement(1)
Particularits
Cryptosporidiose
(Cryptosporidium hominis et
C. parvum)
Fco-orale ou
pril fcal
Oocystes
directement
infestants
donc possible
transmission
Interhumaine
et par eaux
ou aliments
souills
Sujet
immunocomptent:
diarrhe liquide
non sanglante avec
vomissement parfois
fivre
Sujet immunocompromis: diarrhe
svre, grande
dperdition hydrique
et malabsorption
Nitazoxanide
Rifaximine
Formes
svres chez
limmunodprim dont
le sujet VIH
chez qui le
taux de CD4
est infrieur
100/mm3
Cyclosporose
(Cyclospora
caytanensis)
Fco-orale
Oocystes mis
non sporuls,
maturant
dans le milieu
extrieur si
T> 22C (en
zone tropicale)
Diarrhe aqueuse
spontanment
rsolutive chez
limmunocomptent
Localisation extra
intestinale possible
(cholangites) chez le
VIH
Cotrimoxazole ou
ciprofloxacine si CI
Formes
svres chez
limmunodprim
Isosporose
(Isospora belli)
Pril fcal
Transmission
directe
interhumaine
(mains sales)
ou indirecte
(eau, aliments
souills)
Asymptomatique
Diarrhe aigu si pas
de dficit immunitaire
(adulte, enfant)
Diarrhe chronique
parfois svre si dficit
immunitaire
Cotrimoxazole
forte: 2 3 cp/jour
chez ladulte pendant
10 15 jours
Traitement dentretien
si dficit immunitaire
+ rhydratation et
renutrition
Frquent en
cas de SIDA:
diarrhe
chronique
Rare si terrain
immunitaire
normal
Rechute
inluctable
si dficit
immunitaire
760
98
Sommaire
Maladies
Parasitoses intestinales
Index
4. Clinique
Les signes cliniques sont varis et en gnral non spcifiques (douleurs abdominales, selles diarrhiques,
molles ou liquides). Certains signes peuvent voquer une parasitose comme le prurit anal pour loxyurose
ou le syndrome de larva currens pour languillulose. Une diarrhe afcale sanglante fera penser dabord
une ambose aigu (dysenterie amibienne). Des selles molles, dcolores, spumeuse et grasse voqueront
une giardiose.
Le parasite peut parfois tre vu directement la surface des selles du fait de sa taille (anneaux de Taenia,
adulte dascaris).
Isolment, une parasitose digestive est rarement grave, sauf en cas dinfestation svre (ascaridiose, ankylostomose). La chronicit et surtout les co-morbidits parasitaires peuvent entraner des consquences
nfastes, notamment chez le jeune enfant surtout sil est malnutri.
La pandmie de SIDA a rvl des parasites mconnus jusqualors (cryptosporidies, microsporidies, Isospora)
qui posent de difficiles problmes de diagnostic voire de thrapeutique.
761
98
Sommaire
Maladies
Parasitoses intestinales
Index
5. Diagnostic
Lhyperosinophilie sanguine nest quun signe dorientation. Elle est modre aux cours des helminthoses
intestinales sauf au moment de leur phase initiale dinvasion et de migration larvaire vers le tube digestif
(courbe de Lavier avec hyperosinophile initiale en coup darchet ). Les anguillules, du fait de la capacit
des larves strongylodes franchir la barrire intestinale et redonner un cycle tissulaire, sont la principale
cause dhyperosinophilie due des helminthes intestinaux adapts lhomme. lexception de lisosporose, lhyperosinophilie est absente dans les protozooses.
Le diagnostic de certitude des parasitoses intestinales repose sur la mise en vidence du parasite dans
les selles sous forme doeufs ou de larves, plus rarement sous forme adulte (ascaris, oxyure, anneaux de
tnia) pour les helminthes, ou de kystes, doocystes et de formes vgtatives pour les protozoaires (voir le
chapitre Technique, rsultats et interprtation des prlvements ). Du fait dune limination irrgulire
des formes parasitaires, plusieurs examens parasitologiques des selles rpartis sur plusieurs jours sont
recommands lorsque cest possible. En cas de recherche de larves danguillule on prfrera les techniques
dextraction de Brmann, de coproculture sur charbon de bois, papier buvard, ou glose. Les oocystes de
cryptosporidies ou de Cyclospora sont avantageusement identifis par des frottis fcaux fixs et colors par
le Zielh-Neelsen modifi.
Le comptage des formes parasitaires par gramme de selles permet dvaluer limportance de linfection
(charge parasitaire) notamment dans lankylostomose.
Le diagnostic indirect repose sur la srologie spcifique qui est limite certains parasites dont la phase
tissulaire est constante dans la priode prcdant linvasion (ascaridiose, bilharzioses).
6. Traitement
Le traitement antiparasitaire est loin dtre uniforme (voir le chapitre Antiparasitaires).
Les protozoaires sont habituellement sensibles aux imidazols : mtronidazole, tinidazole, secnidazole pour
les amibes et Giardia notamment.
Pour les cryptosporidies, le traitement est difficile : le nitazoxanide et la rifaximine sont pour linstant les
seuls mdicaments qui ont une certaine efficacit. Le traitement de certaines microsporidies par la fumagilline nest pas accessible la plupart des pays tropicaux. En cas dinfection par des cryptosporidies ou
des microsporidies au cours du SIDA, le meilleur traitement reste la restauration immune par le traitement
antirtroviral et la rhydratation hydro-lectrolytique symptomatique par voie parentrale en attendant la
remonte des lymphocytes T4.
Dans le cas dune isosporose ou dune cyclosporose, on utilisera le cotrimoxazole en premire intention.
Pour les helminthes, les traitements seront diffrents selon quil sagisse dun nmatode, dun cestode ou
dun trmatode.
Les nmatodoses rpondent habituellement bien au flubendazole si ce dernier est en position intraluminale.
En cas de migration tissulaire, lalbendazole ou livermectine sont les molcules de choix. Les trmatodes sont
sensibles soit au praziquantel (bilharzies) soit au triclabendazole (Fasciola hepatica). Les cestodoses (tniase
et Hymnolpiose) sont traites par le niclosamide ; le praziquantel est aussi efficace sur les cestodes adultes
intestinaux. Il est donc ncessaire didentifier le parasite avant de le traiter.
762
98
Sommaire
Maladies
Parasitoses intestinales
Index
7. Prvention
Lhygine individuelle (lavage des mains) et collective (disponibilit en eau potable, tout lgout) permet
de rduire la prvalence des parasitoses intestinales. La rduction des consquences nutritionnelles des
parasitoses intestinales repose sur les programmes nationaux de dparasitages systmatiques des enfants
scolariss (administration tous les 6 mois, si possible en monodose, de mbendazole, dalbendazole, de
pyrantel ou divermectine avec ou sans examen parasitologique de dpistage) associs la supplmentation en micronutriments (fer, vitamine A, iode), sur le dparasitage des femmes enceintes aprs
le premier trimestre de grossesse par un benzimidazol ou livermectine (rduction de la carence en fer et
de ses consquences sur la mortalit maternelle et le dveloppement ftal) et sur celui des enfants dge
prscolaire. Ces programmes sont associs linformation-ducation-comunication (IEC) communautaire.
Parasitoses intestinales chez les voyageurs
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99
Sommaire
Maladies
Amoebose tissulaire
Index
Amoebose tissulaire
1. pidmiologie
Lamoebose est une infection parasitaire, lie au pril fcal, due un protozoaire, Entamoeba histolytica,
seule espce pathogne pour lhomme. On regroupe sous le terme damoebose tissulaire lensemble des
localisations extra-intestinales domines par latteinte hpatique, et le rare amoebome.
Il sagit dune affection cosmopolite qui svit ltat endmique dans les rgions chaudes du globe (Afrique,
Amrique du Sud et Centrale, Asie) o elle constitue un problme de sant publique (figure 1). La prvalence
de lamoebose invasive E. histolytica, destimation difficile, est probablement dix fois infrieure celle des
porteurs dE. dispar, espce commensale du tube digestif, non pathogne, de morphologie identique, qui a
t rcemment individualise laide de techniques de biologie molculaire.
Figure 1. Rpartition gographique de lamoebose (source ANOFEL)
E. histolytica est un parasite de lhomme, qui en constitue le rservoir principal. Il se prsente sous trois formes:
-- les kystes qui sont excrts avec les selles des malades ou de porteurs sains. Trs rsistants, ils peuvent
survivre plusieurs semaines en milieu extrieur humide. Ils ne sont pas dtruits par les dsinfectants
chimiques de leau. Il constitue la forme de rsistance et de contamination ;
-- la forme vgtative minuta qui vit dans la lumire intestinale et se comporte en saprophyte ;
-- la forme vgtative histolytica, de taille plus grande, caractrise par son hmatophagie et son caractre pathogne, qui est observe dans les ulcrations intestinales et dans la coque des abcs du foie ou dautres organes.
La transmission se fait directement par les mains sales ou indirectement par les eaux ou aliments souilles (pril
fcal). Lhomosexualit masculine favorise la contamination. lge adulte, il existe une forte prdominance
masculine (80 %) explique pour certains par laction favorisante de la consommation dalcool ; lge moyen
est compris entre 30 et 50 ans. En zone dendmie, la ltalit leve parfois constate est en grande partie
due au terrain fragile des patients et la frquence des retards diagnostiques.
764
99
Sommaire
Maladies
Amoebose tissulaire
Index
2. Physiopathologie
Les kystes ingrs par lhomme donnent naissance, dans la lumire colique, des formes vgtatives de
type minuta (Ehm) responsables dun portage asymptomatique prolong (amoebose-infestation). De temps
autre, Ehm se transforme en hystes, limins avec les selles. Sous linfluence de diffrents facteurs (rponse
immunitaire de lhte, facteurs environnementaux) et de facteurs de virulence propres a certaines souches
(lectine, peptide, protases), Ehm se transforme en amibes hmatophages de type histolytica histolytica (Ehh)
qui colonisent le colon (amoebose-maladie).
Grce leurs enzymes, les trophozotes dEhh ont le pouvoir de dtruire les tissus et de pntrer dans la
profondeur de la muqueuse intestinale crant des ulcrations avec micro-abcs sous-muqueux (dits abcs
en bouton de chemise).
Par effraction des veinules, les amibes hmatophages gagnent le systme porte dont le flux assure leur
transport passif jusquau foie. Plus qu une action directe des amibes sur les hpatocytes, la destruction
tissulaire semble rsulter de la lyse des leucocytes et des macrophages par les trophozotes. Elle libre
des produits toxiques qui provoquent la ncrose du tissu hpatique. Le processus progresse de faon
centrifuge, conduisant la coalescence des foyers de ncrose contigus. On ne trouve amibes et cellules
inflammatoires qu la priphrie de la cavit. La rponse immunitaire produit des anticorps sriques non
protecteurs en phase aigu et nempchant pas la progression de la maladie. Ils apparaissent vers le 7e jour.
Interviennent galement des processus dimmunit mdiation cellulaire : linduction dune prolifration
lymphoblastique et la production de lymphokines activent la destruction dEhh par les macrophages activs
et par les polynuclaires neutrophiles.
3. Clinique
3.1. Amoebose hpatique
Localisation la plus frquente, le plus souvent dapparence primitive (antcdents damoebose colique oublis
ou mconnus).
Forme classique : la triade de Fontan associe une hpatalgie, une hpatomgalie et de la fivre. Lbranlement
du foie est douloureux.
Formes atypiques : un des lments de la triade peut manquer. Lhpatomgalie est le signe le plus inconstant.
Il faut penser lamoebose hpatique devant une fivre isole En Afrique, les formes pseudotumorales font
discuter un carcinome hpatocellulaire. Des manifestations pleuropulmonaires, un ictre sont parfois au
devant de la scne clinique en fonction de la topographie des abcs.
Formes compliques : parfois rvlatrices, elles font toute la gravite de la maladie. Elles traduisent presque
toujours une rupture dans les organes de voisinages (plvre, pritoine, pricarde) ou dans des voies de drainage
biliaire ou bronchique (vomique) dun abcs volumineux tardivement reconnu (photo 1). Dexceptionnelles
formes suraigus, parfois associes a une forme colique maligne (abcs fulminant de Rogers), sont observes
en zone endmique.
765
99
Sommaire
Maladies
Amoebose tissulaire
Index
3.5. Amoebome
Tumeur inflammatoire caecale ou recto-sigmodienne pouvant mimer un cancer colique dont la biopsie, lors
dune coloscopie, montre des amibes au sein dun tissu granulomateux. La srologie amibienne est positive.
La rgression tumorale sous imidazols peut permettre dviter la colectomie imprative en cas de doute.
4. Diagnostic
4.1. lments dorientation
Le diagnostic est orient par lhmogramme : hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, anmie
inflammatoire. La vitesse de sdimentation et la CRP sont leves. Une atteinte biologique hpatique est
possible (cholestase, cytolyse) au cours de lamoebose hpatique.
La radiographie thoracique met en vidence des anomalies non spcifiques dans 50 % des cas (ascension de
lhmi-coupole droite hypokintique, panchement pleural, atlectasies planes de la base droite) damoebose
hpatique et des images dabcs, de pleursie ou de pneumonie au cours de lamoebose thoracique.
Lchographie demeure lexamen de diagnostic prsomptif de lamoebose hpatique. Elle visualise un ou
plusieurs abcs sigeant huit fois sur dix au niveau du lobe droit, de volume et daspect variables en fonction
du stade de maturation. En zone endmique, la ponction cho-guide qui montre un pus strile chocolat,
ne contenant pas ou peu damibes, peut tre utile, en particulier pour diffrencier labcs amibien des abcs
dus aux bactries anarobies surtout secondaires aux infections des voies biliaires extra-hpatiques.
766
99
Sommaire
Maladies
Amoebose tissulaire
Index
La tomodensitomtrie, plus sensible la phase prcoce, ne parat pas suprieure lchographie dans les
conditions habituelles.
5. Traitement
5.1. Traitement de lamoebose hpatique (voir le chapitre Antiparasitaires )
Le mtronidazole, amoebicide diffusible, en raison de son accessibilit et de son faible cot, est le traitement de choix. Il est utilis la posologie de 1,5 g a 2 g/jour (50 mg/kg/jour chez lenfant) par voie orale ou
intraveineuse pendant 10 jours. Le tinidazole ou lornidazole, la posologie de 1,5 g/jour pendant 5jours,
reprsentent une alternative. Le traitement est complt par une cure damoebicide de contact: tiliquinoltilbroquinol (4glules/jour pendant 10 jours) afin de diminuer le risque de rechute tardive (les modalits
dutilisation des amoebicides et leurs effets secondaires sont rappeles dans le tableau 1).
Une ponction vacuatrice du foie guide par chographie (si labcs est accessible), associe ou non a un
drainage percutan, doit tre envisage, dautant plus sil sagit dun volumineux abcs (> 10 cm diamtre)
sous-capsulaire en pr-rupture ou sigeant sur le lobe gauche.
Le drainage chirurgical est rserv aux formes compliques (pritonales, pricardiques) et lchec de
ponctions rptes.
Tableau 1. Principaux amoebicides
Molecules en DCI
Posologie
Voie
Dure
Effets secondaires
Adulte
Enfant
1,5 2 g
35 50 mg/kg
Orale IV
7 10 j
Ornidazole
1,5 g
20 30 mg/kg
Orale IV
5j
Neuropathie priphrique
Tinidazole
1,5 g
30 mg/kg
Amoebicides
tissulaires
Mtronidazole
Amoebicide luminal
Tiliquinol-tilbroquinol
5j
4 glules/j
Orale
767
10 j
Nant
99
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Maladies
Amoebose tissulaire
Index
5.4. volution
La gurison rapide est la rgle, avec disparition des symptmes en quelques jours, normalisation des paramtres inflammatoires en moins de un mois. La rptition des examens chographiques et srologiques, qui
peuvent rester anormaux pendant plusieurs mois, est inutile dans les formes non compliques.
6. Prvention
En labsence dun vaccin disponible, elle repose, dans les rgions endmiques, sur lamlioration des conditions
dassainissement et dhygine par la lutte contre le pril fcal (matrise de leau et des excrtas) et sur
lducation sanitaire (lavage des mains).
Conseils aux voyageurs
Lobservance des rgles dhygine corporelle (frquents lavages des mains), dhygine des aliments et des
boissons prvient les risques damoebose intestinale et, de l, celui damoebose tissulaire, en particulier
hpatique.
Une amoebose tissulaire peut survenir de faon concomitante aux manifestations cliniques dune amibiase
intestinale ou des annes aprs lpisode diarrhique ou dysentrique qui a pu tre oubli par le patient.
Souvent mme, lamoebose tissulaire inaugure la maladie amibienne chez un porteur asymptomatique
damibes.
Se remmorer un sjour tropical, mme trs ancien, est de nature faciliter lvocation du diagnostic
damoebose tissulaire si celle-ci survient trs tardivement.
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Maladies
Gale
Index
Gale
La gale ou scabiose est une dermatose contagieuse, prurigineuse, cosmopolite, trs rpandue notamment
dans les collectivits humaines, due au parasitisme par un acarien Sarcoptes scabiei var hominis.
1. pidmiologie
La gale est rpandue dans le monde entier, sous tous les climats et dans toutes les classes socio-conomiques. Un dfaut dhygine personnel et collectif, la carence dapprovisionnement en eau courante, la
pauvret et le surpeuplement sont des facteurs favorisants. Selon lOMS il y aurait plus de 300millions de
cas de gale par an dans le monde.
1.2. Cycle
Les sarcoptes adultes saccouplent la surface de la peau de leur hte. Le mle disparait aprs laccouplement tandis que la femelle fconde senfonce aussitt dans la peau en creusant une galerie, appele aussi
sillon, situe entre la couche corne et la couche de Malpighi. Elle vit environ 1 mois en progressant de 1
2mm par jour dans lpiderme et en se nourrissant des cellules cornes. Elle pond environ 1 2 ufs par
jour. Les ufs (taille 100 m environ) closent dans le sillon sur les lieux de ponte et donnent en 3 4jours
chacun une larve hexapode qui gagne la surface de la peau. Chaque larve se transforme en nymphe puis en
adulte mle ou femelle qui se retrouve sur la surface cutane. Le cycle dure environ 15 jours 3 semaines.
Aprs laccouplement, les femelles fcondes pntrent nouveau le mme hte ou un autre aprs un
contact cutan. Les sarcoptes ne peuvent survivre plus de 48 heures dans le milieu extrieur. Le passage
de la femelle parasite dun hte lautre seffectue donc avant sa pntration lors dun contact cutan direct
ou par lintermdiaire dobjets de toilette (gants, serviette), de vtements ou de la literie. La gale peut donc
tre aussi une infection sexuellement transmissible voire nosocomiale si la contamination survient durant
lhospitalisation. Un sujet devient contagieux, par contact troit, ds la premire gnration dadultes issus
de sa peau soit environ partir de la 3e semaine aprs avoir t lui mme contamin.
Photo 1. Sarcoptes scabiei femelle
(CD-Rom ANOFEL 4, Parasitologie, CHU Angers)
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Gale
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2. Physiopathologie
Le parasite se trouve en position superficielle entre la couche corne et la couche de Malpighi, il ne pntre
donc pas dans le derme. Les galeries creuses par les femelles entranent une raction dmateuse locale
lorigine des vsicules perles. Le prurit nest pas directement li la prsence du parasite (strictement
pidermique), mais aux ractions dhypersensibilit dues aux antignes issus des adultes, des ufs et des
excrtas sensibilisant les cellules immunocomptentes du derme. Le prurit est donc retard par rapport
la date prsume de le contamination : il napparat que 3 4 semaines aprs linfestation. En dehors de
lhte, le sarcopte reste infestant de 24 48 heures sur des surfaces inertes. Le prurit persistant entrane un
prurigo. Les nodules scabieux sont des infiltrats cellulaires dermiques, ractions allergiques secondaires aux
antignes sarcoptiques. Une hyperkratose se dveloppe frquemment chez le sujet g et sur un terrain
immunodprim.
3. Clinique
3.1. Gale commune de ladulte et de lenfant
Le patient consulte habituellement pour un prurit qui touche souvent plusieurs personnes dune mme collectivit. Il est volontiers froce, souvent continu, diurne et plus encore nocturne. La nuit, il peut tre lorigine dinsomnie. Les autres manifestations cutanes sont les vsicules, les sillons et les lsions de grattages
(photo2). Au dbut, le prurit localis aux endroits o il y a des sillons, cest--dire aux espaces interdigitaux,
puis il stend rapidement aux poignets (face interne) et au bord cubital des mains puis aux coudes, aux
aisselles, aux mamelons, aux plis abdominaux, inguinaux, fessiers et au fourreau de la verge (chancre scabieux). Au bout de quelques jours, il est gnralis (photo 3).
Photo 3. Lsions papuleuses
et prurigineuses de gale du bras
Lexamen clinique retrouve au dbut des papules, puis des vsicules, puis des lsions de grattage qui vont
parfois se surinfecter. Des nodules ross, violacs, enchsss dans le derme, prurigineux, peuvent aussi
tre observs notamment au niveau des aisselles. Le visage, le dos et la paume des mains, la plante des
pieds sont habituellement pargns. Le sillon scabieux, lsion sinueuse de 5 15 mm, lgrement surleve
et se terminant par une vsicule perle, est pathognomonique mais retrouve quau dbut de linfestation.
Lobservation directe, laide dun dermatoscope et/ou un prlvement par grattage cutan au niveau des
lsions est ncessaire pour confirmer le diagnostic.
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Gale
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3. Diagnostic
Il est clinique quand les lsions sont typiques et en cas de notion dun contage 3 semaines environ avant
lapparition du prurit, sinon il doit tre confirm par le prlvement parasitologique. Le dermatoscope est
un excellent outil dobservation ; il contribue efficacement au prlvement. Celui ci doit tre ralis par une
personne exprimente, laide dun vaccinostyle, sur les lsions surtout caractristiques au dpart (sillons,
vsicules perles). Dautres lsions, o le parasite peut tre retrouv, doivent tre recherches et prleves autour des mamelons chez la femme, au niveau des organes gnitaux chez lhomme. La recherche peut
tre complte par un prlvement de fragments cutans sous les ongles.
Tous les produits de grattage sont examins au microscope faible grossissement ( 10). On retrouve les
sarcoptes, entiers ou fragments, leurs ufs ou leurs djections.
4. Traitement et prvention
Le patient infest doit tre trait le plus tt possible. Le traitement peut tre local, associ ou non une prise
mdicamenteuse par voie orale. En cas de gale croteuse, le traitement local sera toujours associ au traitement par voie orale. Devant des lsions surinfectes, un traitement antibiotique peut tre dbut. Il ne faut
pas mettre le produit anti scabieux sur des lsions suintantes ou surinfectes
En collectivit et lhpital, le traitement par voie orale est privilgi en raison de sa facilit demploi, notamment lorsquil y a un grand nombre de patients traiter.
Le traitement local repose sur lapplication dun produit scabicide : benzoate de benzyle ou pyrthrinode de
synthse (voir le chapitre Anti-infectieux essentiels ). Un essai contrl randomis a montr au Sngal
que lapplication cutane de benzoate de benzyle tait plus efficace que livermectine per os.
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Gale
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Les agents de sant de premier niveau sont habilits et forms traiter la gale par lapplication de scabicides
dans le cadre de la prise en charge intgre des maladies de lenfance (PCIME) et des maladies de ladolescent et de ladulte (PCIMAA).
Avant lapplication, le patient atteint doit prendre un bain ou une douche puis aprs schage on applique le
scabicide. Celui-ci doit rester en contact 24 heures pour les enfants et les adultes et 12 heures pour les nourrissons et les femmes enceintes. Le patient prendra un bain ou une douche la fin du traitement (tableau 1).
Tableau 1. Traitement de la gale
(daprs ANOFEL : Parasitoses et Mycoses des rgions tempres et tropicales. Collection Abrgs Masson,
connaissances pratiques, Masson d. 2010)
Principe actif
Pyrthrinode de synthse
Benzoate de benzyle
Utilisation
Dure de contact/
application
Contre-indications
Allaitement
Effets indsirables
Enfant
Grossesse
viter +++
Le traitement oral repose sur livermectine, en prise unique, jeun ( distance de 2 heures dun repas) la
dose de 200 g/kg, soit 1 4 comprims en fonction du poids. On renouvelle habituellement la prise 10
15jours aprs quil y ait ou non persistance des signes cliniques.
En mme temps que le traitement scabicide, il est indispensable de traiter la literie (draps de lit, taies doreillers), le linge de peau, le linge de toilette et tout ce qui peut tre au contact de la peau parasite : vtements,
chaussures, parfois lensemble du domicile du patient (mobiliers fauteuils) surtout en cas de gale profuse.
Le linge doit tre lav plus de 60C ou enferm hermtiquement dans un sac plastique avec un scabicide
de contact (pyrthrinode) pendant 48 heures. Chez les enfants en bas ge, il ne faut pas oublier de traiter
aussi ses jouets (peluches, doudous ) ainsi que le tapis de jeu, la poussette ou le landau. Il est recommand de couper les ongles courts des patients pour viter une rinfection et la surinfection dues aux lsions de
grattage. La dsinfection des locaux na plus lieu dtre car le parasite ne survit pas hors de son hte.
Il convient aussi de rechercher la source de contamination. Il est donc important de faire une enqute soigneuse autour du malade pour rechercher et traiter tous les sujets pouvant tre leur tour infests : conjoint,
famille, entourage proche, autres enfants scolariss, etc.
La prvention repose sur lamlioration de lhygine individuelle et collective et la disponibilit en eau courante.
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Gale
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Il est postul que les programmes de distribution tendue divermectine pour lutter contre lonchocercose,
la filariose lymphatique ou les nmatodoses intestinales participent la rduction de la gale ou niveau communautaire.
Cours de parasitologie :
http://umvf.univ-nantes.fr/parasitologie
PCIME :
http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.12_fre.pdf
PCIMAA :
http://www.who.int/hiv/pub/imai/acute_care_fr.pdf
http://www.cdanofel.fr
http://umvf.univ-nantes.fr/parasitologie/
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Tungose
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Tungose
1. pidmiologie
La tungose appele communment puce chique est une ectoparasitose bnigne, occasionne par le
dveloppement dans lpiderme dune puce fconde du genre Tunga. Les cas humains sont essentiellement dus lespce Tunga penetrans (Sarcopsylla penetrans).
Les adultes sont de petite taille (0,8 1 mm), ils vivent dans un sol sableux, dans les rgions tropicales
chaudes et humides. Seule la femelle fconde devient parasite en senfonant dans la peau et en senkystant entirement dans lpiderme de son hte. Grce son orifice de ponte, elle limine ses ufs au bout de
8 10 jours aprs la pntration. Elle pond ainsi toute sa vie qui dure en moyenne 3 4 semaines. Les ufs
(200 250) mis dans le sol librent une larve qui volue ltat adulte en 8 jours. Aprs 2 semaines et deux
mues, la larve se transforme en nymphe en 8 jours environ et du cocon sort ladulte.
T. penetrans est rpandue dans toute lAfrique intertropicale et Madagascar, sur le continent latino amricain, du nord de lArgentine et du Chili jusquau Mexique, lexception des zones daltitude. On la retrouve
principalement dans le sol des levages de porcs, de moutons, de chvres et autour des habitats humains
dans les zones frquentes par les chiens.
Lhomme se contamine en marchant pieds nus au contact des femelles adultes.
Le pied est le plus souvent atteint.
Des cas sporadiques autochtones ont t dcrits en Asie. Les cas europens sont tous imports.
2. Physiopathologie
Le mle a une vie libre, seule la femelle est parasite.
La puce est situe a la jonction dermo-pidermique. En 7 10 jours, labdomen se distend, la puce prisonnire des tissus de lhte ne laissant ouverts sur lextrieur que les stigmates respiratoires et lorifice de
ponte. Se nourrissant en permanence, la femelle se transforme progressivement, par distension extrme de
son abdomen, en une boule blanchtre de 5 7 mm de diamtre. Le parasitisme est douloureux et gne la
marche. La surinfection est habituelle. Les lsions, typiques au dbut, se transforment en placards inflammatoires compliqus de lymphangites et dadnites.
3. Clinique
Dans la peau de son hte, la puce prend la forme dun nodule blanchtre responsable de laspect en
boule de gui et causant un prurit parfois douloureux. Le pied, notamment les zones sous-unguales
des orteils, est la localisation la plus frquente, la vote plantaire et les rgions pri-mallolaires sont aussi
touches (photo1). Dautres localisations sont aussi observes, en particulier au niveau des mains suite
une manipulation de sols (terre, sable) parasits.
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Tungose
Index
Le diagnostic repose sur la localisation et laspect en boule de gui de la lsion : petit nodule blanchtre,
de 1 cm de diamtre, centr par un point noir correspondant lextrmit postrieure du parasite (photo 2).
Photo 2. Lsions de Tunga penetrans sousunguales (CHU St Louis)
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Tungose
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4. Traitement et prvention
4.1. Traitement curatif
Il consiste extirper le parasite par nuclation, facilite par le plan de clivage entre les tissus pidermiques
et labdomen de la puce (photo 3). Si la lsion est spontanment douloureuse, une anesthsie locale peut
tre pratique. Aprs lnuclation, la plaie doit tre dsinfecte (photo 4). La vaccination antittanique doit
tre contrle ou refaite. En cas de surinfections ou de lsions multiples il est prconis un traitement antibiotique par voie orale.
Photo 3. Extraction de la puce
4.2. Prvention
La prvention de la tungose repose sur le port de chaussures fermes. Il faut viter la marche pieds nus ou
en chaussures ouvertes sur les sols sablonneux, en particulier dans les zones risques (cf. pidmiologie).
Cours de parasitologie :
http://umvf.univ-nantes.fr/parasitologie
PCIME :
http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.12_fre.pdf
PCIMAA :
http://www.who.int/hiv/pub/imai/acute_care_fr.pdf
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Myiases
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Myiases
1. pidmiologie
Les myiases sont des parasitoses humaines ou animales dues des larves ( asticots ) de mouches non
piqueuses. Les espces de mouches responsables de myiases sont nombreuses : certaines sont strictement
tropicales, dautres ont une distribution mondiale (tableau 1). Les larves de mouches, issues des ufs,
se nourrissent soit de tissus de mammifres vivants (le parasitisme est obligatoire), soit de produits de
dcomposition (le parasitisme est accidentel).
Linfestation de lhomme va rsulter du contact avec des ufs de mouches par :
-- contact avec un support inerte (sol, linge) o ont t dposs les ufs ;
-- apport des ufs par un autre arthropode ;
-- pntration intracavitaire des larves ;
-- ponte directe sur la peau saine ou lse.
Tableau 1. Principales mouches responsables de myiases
Myiase picutane
Auchmeromyia luteola : Afrique tropicale
Myiases sous-cutanes
Myiases furonculodes :
Cordylobia anthropophaga : Afrique tropicale
Dermatobia hominis : Amrique centrale et du Sud
Myiase rampantes :
Hypoderma spp : cosmopolite
Gasterophilus spp : cosmopolite
Gastrophilus spp
Hypoderma spp : cosmopolite
Myiases cavitaires
Myiase oculaire : Oestrus ovis (cosmopolite)
Myiase nasosinusienne : Lucilia, Sarcophaga, Calliphora (cosmopolites)
Myiase du conduit auditif : Lucilia, Sarcophaga, Calliphora (cosmopolites)
Myiases des plaies
Cochliomyia hominivorax : Amrique tropicale
Chrysomyia : Asie, Afrique tropicale, Australie
Wohlfahrtia, Lucilia, Sarcophaga, Calliphora, Callitroga : cosmopolites
Musca, Fannia : cosmopolites
2. Physiopathologie
On distingue les myiases picutanes et sous-cutanes, les myiases cavitaires et des conduits naturels,
les myiases des plaies.
La myiase picutane rsulte dun bref contact avec la larve hmatophage dune mouche (Auchmeromyia
luteola).
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Myiases
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Dans les autres types de myiases, les larves issues des ufs se dveloppent dans les tissus ou les cavits,
engendrant des lsions inflammatoires et plus ou moins dlabrantes.
Les myiases sous-cutanes sont furonculodes (les larves traversent la peau puis simmobilisent plus ou
moins profondment pour leur maturation) ou migrantes (les larves se dplacent de quelques centimtres
par jour sous la peau).
Les myiases cavitaires ou des conduits naturels sont conscutives des pontes dufs au niveau des
fentes palpbrales, proximit dorifices naturels (narines, conduits auditifs, urtre, vagin, anus) ou
rsultent de leur ingestion.
Les myiases des plaies succdent une attirance des mouches pour les tissus ncross et souvent malodorants, elles viennent sy nourrir et pondre leurs ufs.
3. Clinique
3.1. Myiase picutane
En Afrique tropicale, la mouche Auchmeromyia luteola pond ses ufs sur le sol terreux des habitations. La larve
ou ver de case , de 5 mm de longueur, se dissimule le jour sous une natte et, hmatophage, vient piquer
le dormeur la nuit. La piqre est modrment douloureuse mais peut causer localement un dme.
Diptre
Cordylobia anthropophaga
Dermatobia hominis
Gographie
Afrique
Transmission
Linge, sable
Moustique
Localisation
Zones couvertes
Zones dcouvertes
Nombre
1 plusieurs dizaines
1 5 lsions
Dveloppement
7 21 jours
1 2 mois
Extraction
Manuelle
Souvent chirurgicale
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Myiases
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En Amrique Centrale et du Sud, la plupart des myiases sont dues Dermatobia hominis ou ver-macaque.
La mouche, gris bleu acier, mesurant 2 cm, dpose ses ufs sur labdomen dun moustique hmatophage
(photo 2). Ces ufs sont ensuite dposs par le moustique sur la peau de lhomme la faveur de la piqre de
linsecte. Ils donnent naissance une larve qui pntre la peau, souvent au niveau du cuir chevelu (photo3).
Les lsions sont profondes, se manifestant par une papule inflammatoire puis voquant un furoncle (photo4).
La douleur cause en profondeur par les mouvements de la larve, maturant en six semaines, est vive. La
lsion peut se compliquer dabcs et de lymphangite.
Photo 3. Larve de stade 2 de
Dermatobia hominis adulte (E. Clyti)
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Maladies
Myiases
Index
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Maladies
Myiases
Index
4. Diagnostic
Pour les myiases superficielles, le diagnostic est bas en premier lieu sur laspect clinique et la zone gographique.
Une hyperosinophilie sanguine, toujours modre si elle existe, est possible.
La certitude diagnostique est apporte par la mise en vidence de la larve. Les larves sont cylindriques,
mesurant 2 mm ou 2 cm, constitues de multiples segments. La dtermination despce est affaire de
spcialistes qui identifient les crochets buccaux, les pines cuticulaires, les stigmates respiratoires postrieurs, dont la morphologie varie selon le genre et lespce.
5. Traitement
Les larves des lsions furonculodes peuvent tre extraites par simple pression digitale de part et dautre
de la lsion cutane. Une occlusion pralable vise anoxique par un pansement vaselin ou du tulle
gras facilite lextraction. Cependant, les larves de Dermatobia hominis ncessitent souvent une extirpation
chirurgicale en raison de leur forme renfle et dpines cuticulaires acres (photo 6).
On associe systmatiquement une antisepsie de la plaie et, en cas de rinfection bactrienne, une antibiothrapie.
Les myiases rampantes seraient sensibles livermectine la dose de 200 microgrammes/kg en prise
unique. Ce mdicament est contre-indiqu dans les localisations oculaires o le traitement ne peut tre
que chirurgical.
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Myiases
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Pour les larves des myiases cavitaires, on a prconis des injections de chloroforme ou, dans les nasomyiases, de simples inhalations de ce produit qui anesthsie les larves, chasses ensuite par des irrigations de srum physiologique ou extraites avec une pince.
Les myiases des plaies ncessitent un dcapage, suivi dune antisepsie.
Photo 6. Extraction de myiase cutane
6. Prvention
La myiase Auchmeromyia luteola peut tre vite en remplaant la natte au sol par une literie surleve,
isolant le dormeur.
La myiase Cordylobia anthropophaga est prvenue en vitant de laisser pendre ou scher du linge
lextrieur des logements. Le repassage au fer chaud tue les larves.
lexception de la myiase Dermatobia hominis, la plupart des autres types de myiases sont la consquence dune promiscuit avec des animaux et surtout dun manque dhygine corporelle. Il est recommand de couvrir systmatiquement toute plaie cutane par un pansement.
Dune manire gnrale, il faut chercher dtruire les mouches par des produits insecticides et limiter
leurs gtes de ponte.
Recommandations aux voyageurs
Chez les voyageurs, les myiases Cordylobia anthropophaga acquises en Afrique subsaharienne sont
plus frquentes que celles Dermatobia hominis contractes en Amrique latine. Le risque dtre atteint
dune autre espce de myiases est trs faible.
Pour viter dtre atteint par C. anthropophaga, il faut veiller, si on ne peut laisser scher le linge dans des
locaux isols de lextrieur, repasser celui-ci au fer chaud. Pour un bref sjour, mieux vaut emporter des
vtements en nombre suffisant pour se changer sans tre oblig de recourir leur lavage.
Si ce nest la dsinfection immdiate de toute lsion de piqre de moustique, il ny a pas de moyen de
prvention de la myiase D. hominis.
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Filarioses
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Filarioses
1. pidmiologie
Les filarioses sont des parasitoses causes par des vers ronds (nmatodes) et transmises par des vecteurs
(insectes ou crustacs). Lhomme, hte dfinitif, hberge les stades adultes du parasite qui produisent des
embryons appels microfilaires (tableau 1).
Tableau 1. Caractristiques gnrales des principales filarioses
Maladie
Localisation
vers adultes
Localisation
microfilaires
Rpartition
gographique
Vecteur
Onchocercose
Nodules souscutans
Derme et tissus
de lil
Afrique intertropicale,
Amrique latine
Simulies
Loase
Sous-cutane
Sang (priodicit
diurne)
Afrique centrale
Chrysops (taon)
Filarioses
lymphatiques
Systme
lymphatique
Sang (nocturne)
Moustiques
Lonchocercose, cause par Onchocerca volvulus, est transmise par des moucherons se reproduisant dans
les cours deau courant rapide : les simulies (figure 1). Devenue rare en Amrique latine et en Afrique de
louest du fait des programmes de lutte, on la trouve surtout en Afrique centrale et de lest (figures 2 et 3). Elle
touche environ 37millions de personnes. Les vers adultes vivent 10-15 ans dans des nodules sous-cutans.
Les microfilaires, qui envahissent le derme et les tissus de lil, constituent le stade pathogne du parasite.
Figure 1. Cycle parasitaire de lonchocercose
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Filarioses
Index
La loase, due Loa loa, est transmise par des taons (Chrysops) (figure 4). On ne la trouve quen Afrique
centrale, surtout en zone de fort (figure 5). Les vers adultes peuvent vivre 20 ans. Les microfilaires ne circulent
dans le sang priphrique que dans la journe. Les signes cliniques sont relativement bnins mais les sujets
prsentant une forte microfilarmie peuvent dvelopper des ractions svres aprs la prise de mdicaments
antifilariens.
Figure 4. Cycle parasitaire de la loase
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Filarioses
Index
Les filarioses lymphatiques, qui toucheraient plus de 100 millions de personnes, sont causes par trois
espces: Wuchereria bancrofti, prsent en Inde, en Asie du sud-est, en Afrique (dont lEgypte), au Brsil, dans
les Carabes et les les du Pacifique, Brugia malayi (Asie du sud-est) et B. timori (Indonsie) (figure6). Elles
sont transmises par des moustiques (Anopheles, Culex, Aedes, Mansonia) (figures 7 et 8). Les vers adultes,
localiss dans le systme lymphatique, vivent probablement 5-8 ans et sont la cause de la pathologie. Les
microfilaires ont une priodicit nocturne (sauf dans le Pacifique).
Les filarioses Mansonella (M. perstans, M. streptocerca et M. ozzardi) sont gnralement considres comme
peu pathognes.
Figure 6. Rpartition des filarioses lymphatiques
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Filarioses
Index
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Filarioses
Index
La dracunculose ( ver de Guine ou filaire de Mdine ) est souvent considre comme une filariose
bien que Dracunculus medinensis ne soit pas une filaire au sens parasitologique du terme. Lhomme sinfecte
en buvant de leau contenant de minuscules crustacs (Cyclops) infects (figure 9). Un an aprs linfestation,
le ver femelle adulte perfore la peau, le plus souvent au niveau dun membre infrieur (photo 1). Le contact
de la plaie avec de leau induit lexpulsion des embryons qui seront ensuite ingrs par les Cyclops prsents
dans le point deau. La dracunculose, en cours dradication, reste endmique au sud Soudan du sud. Des
cas sporadiques existent au Mali, au Tchad et en Ethiopie.
Figure 9. Cycle parasitaire de la dracunculose
Grce la campagne mondiale dradication, la dracunculose est en passe dtre la deuxime maladie
infectieuse radique dans le monde. En 2011, le nombre de nouveaux cas tait diminu de 99% par rapport 1989, 192 pays et territoires taient certifis sans transmission active ; 1060 cas avaient t notifis,
dont 97% au Soudan, les autres cas avaient t dclars par le Tchad, lEthiopie et le Mali.
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Filarioses
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2. Physiopathologie
2.1. Onchocercose
En dehors des nodules contenant les vers adultes, la plupart des manifestations de lonchocercose sont dues
une rponse immunitaire de type cellulaire contre les microfilaires et contre des bactries symbiotiques
(Wolbachia) prsentes lintrieur du parasite. Les symptmes augmentent en intensit avec la charge parasitaire. La prsence de nodules crniens est un facteur de risque de lsions oculaires. La choriortinite est
cause par une raction croise entre un antigne du parasite et un antigne rtinien. Le tableau particulier
observ chez les expatris serait d au fait que limmunosuppression induite par le parasite est moindre chez
ces personnes.
2.2. Loase
Outre le passage du ver adulte sous la conjonctive de lil, le principal symptme de la loase est lapparition
ddmes transitoires dits de Calabar. Leur physiopathologie est mal connue mais on sait quils peuvent tre
induits par la rupture dun ver adulte distance de ldme. Il sagit donc dun phnomne allergique (angidme), et non mcanique. Dans plus de 30 % des cas, les personnes infectes par Loaloa ne prsentent
pas de microfilaires sanguines ; cette loase, dite occulte , a un caractre familial et est peut-tre due un
profil immunitaire particulier conduisant la destruction rapide des microfilaires. Loaloa ne contient pas de
Wolbachia.
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Filarioses
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3. Clinique
3.1. Onchocercose
Les nodules contenant les vers adultes sont le plus souvent situs en regard des plans osseux (crtes
iliaques, trochanters, genoux, gril costal (photo 2), crne). Outre le prurit, lonchocercose provoque plusieurs
types de lsions cutanes : dermatite papulaire aigu (photo 3) ( gale filarienne frquente chez les enfants,
avec prurit, lsions de grattage, touchant souvent les fesses), dermatite papulaire chronique (photo4), dermatite lichnifie (dite sowda si elle ne touche quun membre), atrophie cutane prcoce (photo5) et dpigmentation localise aux crtes tibiales.
Au niveau oculaire, des microfilaires peuvent tre vues la lampe fente flottant dans la chambre antrieure.
Les lsions touchent la corne (kratites ponctues centres sur des microfilaires en dgnrescence,
kratite sclrosante associe une no-vascularisation (photo 6)), liris (irido-cyclite), la choriortine
(altration de lpithlium pigmentaire avec dpts de pigment, puis chorode nu) et la papille optique
(atrophie optique associe un rtrcissement du champ visuel). Les lsions graves peuvent conduire la
ccit. Des atteintes lymphatiques et une association entre onchocercose et pilepsie ont aussi t dcrites.
Les individus infects pour la premire fois lge adulte peuvent prsenter un dme inflammatoire dun
membre, associ un prurit ( gros bras camerounais ou congolais ). Dans ce cas, on retrouve rarement
des microfilaires dans la peau.
Photo 3. Dermatite papulaire aigu
onchocerquienne
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Filarioses
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Filarioses
Index
3.2. Loase
Outre le prurit, frquent, les deux manifestations classiques de la loase sont le passage du ver adulte sous
la conjonctive de lil (photo 7) et les dmes de Calabar (photo 8).
Le premier est associ une sensation de corps tranger et peut tre loccasion dextraire le ver.
Les dmes sont indolores, surviennent sans circonstance particulire, surtout au niveau des avant-bras et
des poignets et durent quelques jours. Ils sont particulirement frquents chez les expatris infects.
La loase peut aussi provoquer, rarement, des atteintes oculaires (hmorragies rtiniennes), rnales (glomrulopathies), cardiaques (endocardite osinophilique), neurologiques et articulaires.
Photo 7. Passage sous-conjonctival de filaire
Loa loa
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Filarioses
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4. Diagnostic
4.1. Onchocercose
Le diagnostic de lonchocercose repose sur la mise en vidence des microfilaires dans une biopsie cutane
exsangue (microfilarodermie) prleve avec une pince ou un rasoir au niveau des crtes iliaques. Aprs incubation du prlvement pendant 24 heures dans quelques gouttes deau physiologique, le liquide est examin
au microscope pour rechercher les microfilaires, sans gaine, ayant merg. Le test de Mazzotti (provocation
dune raction cutane et gnrale aprs prise de dithylcarbamazine) est dangereux et doit tre proscrit.
Les techniques srologiques ont une sensibilit peu satisfaisante.
4.2. Loase
Le passage sous-conjonctival du ver adulte est pathognomonique et lassociation dun dme de Calabar
avec une hyperosinophilie est trs vocatrice. Le diagnostic repose sur la recherche de microfilaires avec
gaine (photo10) sur une goutte paisse prpare avec du sang prlev entre 10h et 16h (microfilarmie
diurne). En cas de rsultat ngatif, les parasites peuvent tre recherchs aprs leuco-concentration ou
filtration de sang veineux. Comme indiqu plus haut, certains sujets prsentent une loase occulte . Il est
essentiel de mesurer la densit microfilarienne sanguine pour dfinir la stratgie thrapeutique.
Photo 10. Microfilaire Loa loa
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Filarioses
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5. Traitement. volution
5.1. Onchocercose
Livermectine en prise unique la dose de 150 g/kg entrane une baisse rapide des densits microfilariennes
dermiques qui remontent ensuite progressivement partir de 2-3 mois. Le mdicament nayant pas deffet
ltal sur les vers adultes, les prises doivent tre rptes tous les six mois ou tous les ans (en traitement de
masse) ou intervalles plus rapprochs en cas de traitement individuel. Des ractions indsirables (prurit,
cphales, arthralgies), dintensit corrle avec la charge, peuvent survenir dans les 2-3 jours suivant la
prise. Chez les sujets infects pour la premire fois lge adulte (expatris, etc.) et prsentant un gros
bras camerounais , livermectine doit tre prcde et associe pendant 3-4 jours des corticodes par
voie orale afin dviter une exacerbation douloureuse de ldme. Dans tous les cas, avant traitement, il est
ncessaire de vrifier une co-infection avec une loase (voir plus loin).
La dithylcarbamazine (DEC) peut induire des ractions oculaires et gnrales graves et est totalement
contre-indique.
Un traitement par doxycycline la dose de 200 mg par jour pendant six semaines permet, en tuant les
Wolbachia symbiotiques, de dtruire 70 % des vers adultes. Les nodules sous-cutans peuvent tre extirps
chirurgicalement sous anesthsie locale.
5.2. Loase
Trois mdicaments peuvent tre utiliss pour traiter la loase : la DEC, livermectine et lalbendazole. La stratgie thrapeutique doit prendre en compte deux lments : dune part le fait que seule la DEC permet de tuer
le ver adulte et dautre part le risque de ractions graves (encphalopathies parfois fatales) aprs traitement
par DEC ou ivermectine chez les sujets prsentant une forte microfilarmie (lalbendazole, lui, nentrane pas
deffet indsirable).
Si la charge est nulle ou infrieure 2000 microfilaires par mL de sang, on peut dbuter demble une cure
de 3-4 semaines de DEC en commenant par de faibles doses (3 ou 6 mg par jour si des microfilaires sont
trouves dans le sang ou 50 mg par jour en cas damicrofilarmie), rparties en 2 ou 3 prises. Ces doses
(toujours rparties en 2-3 prises) sont doubles chaque jour jusqu 400 mg par jour (ou 8-10 mg/kg/jour). Le
traitement doit tre dbut lhpital et des antihistaminiques ou des corticodes oraux peuvent tre donns
au dbut de la cure pour rduire lintensit des effets indsirables (prurit, dme, arthralgies, cphales,
fbricule) qui surviennent dans 50 % des cas. Dans 10-25 % des cas, plusieurs cures sont ncessaires pour
aboutir la gurison. En cas dchec malgr la rptition des cures, un traitement par albendazole (200mg
deux fois par jour pendant 21 jours) peut tre utile.
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Maladies
Filarioses
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Si la charge est situe entre 2 000 et 8 000 microfilaires/mL, commencer par une dose divermectine (150g/kg).
Celle-ci peut tre rpte tous les 1-3 mois pour rduire la charge au maximum avant de dbuter la cure de
DEC.
Si la charge est comprise entre 8 000 et 30000 microfilaires/mL, on peut donner une dose divermectine
(150g/kg) mais compte tenu de la possibilit de raction (asthnie marque), le sujet doit tre surveill. Une
autre possibilit est dadministrer une cure dalbendazole (200 mg deux fois par jour pendant 21 jours) qui
rduira la microfilarmie de 60 % en six mois, et de continuer, selon la charge obtenue, avec livermectine,
puis la DEC.
Si la charge dpasse 30000 microfilaires/mL, la meilleure option est probablement dadministrer une cure
dalbendazole (200 mg deux fois par jour pendant 21 jours), mme si lefficacit de ce traitement sur de telles
charges na pas t value. Lextraction des microfilaires sanguine par aphrse est aussi possible mais
cette technique coteuse est rarement indique compte tenu de lhabituelle bnignit de la loase.
Il nexiste pas de traitement standardis des encphalopathies Loa post-ivermectine. La prise en charge
consiste prvenir les complications de dcubitus (escarres, infections pulmonaires, dshydratation) et les
corticodes doivent tre vits. La plupart des patients bien pris en charge gurissent sans squelle.
Loa loa ne contenant pas de Wolbachia, les antibiotiques (cyclines) ne sont daucune utilit dans le traitement
de la loase. Enfin, un ver adulte peut tre extrait sous anesthsie locale lors de son passage sous la conjonctive. Compte tenu de sa rapidit de progression, il doit tre tenu par une pince lors de lopration.
6. Prvention
6.1. Onchocercose
Un traitement mensuel par ivermectine (150 g/kg) pourrait prvenir linfection mais aucun essai na t men
pour valuer lefficacit de cette stratgie. Par ailleurs, certains rpellents permettent de rduire fortement
le nombre de piqres de simulies.
La prvention collective se fait par des distributions annuelles (parfois semestrielles) divermectine dans les
communauts o plus de 20 % des personnes de plus de 20 ans prsentent des nodules onchocerquiens.
En Afrique, ces traitements sont administrs par des distributeurs communautaires, sous lgide du Programme
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Filarioses
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africain de lutte contre lonchocercose (APOC). Les traitements rpts ont un effet sur les signes cliniques
de la maladie et induisent, en cas de bonne couverture, une baisse de lintensit de transmission et une
rduction de lincidence de linfection mme les personnes non traites. La lutte contre les simulies par
pandage dinsecticides dans les cours deau o elles se reproduisent, applique large chelle en Afrique
de louest avant la dcouverte de livermectine, est aujourdhui rarement utilise.
6.2. Loase
La DEC a un effet prophylactique sur la loase. Deux protocoles ont t proposs : des doses de 200 mg deux
fois par jour, pendant trois jours de suite, rpter tous les mois ; ou des doses uniques hebdomadaires de
300mg.
Il nexiste pas de programme de lutte large chelle contre la loase. Dans les rgions o la loase est coendmique avec lonchocercose, les distributions divermectine ont probablement un effet marqu sur la transmission et lincidence de linfection Loa.
Mdicament
Dose
Effet
Prcautions/remarques
Onchocercose
Ivermectine
Baisse rapide
des densits
microfilariennes
dermiques
Doxycycline
DEC
J1 : 50 mg en
2-3prises ; doubler
la dose chaque jour
jusqu 400 mg/jour;
cure de 3-4 semaines
Baisse rapide
des densits
microfilariennes
Loase amicrofilarmique
Loase avec 1
2000 mf/mL
DEC
J1 : 3-6 mg en
2-3prises ; doubler
la dose chaque jour
jusqu 400 mg/jour;
cure de 3-4 semaines
2-3 cures
ncessaires dans
10-25 % des cas
Idem
Idem
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Maladies
Filarioses
Index
Mdicament
Dose
Effet
Prcautions/remarques
Loase avec
2000
8000mf/mL
Ivermectine
Baisse rapide
des densits
microfilariennes;
sans doute peu ltal
sur les vers adultes
Ivermectine
Idem
Idem
Idem
Surveiller le patient, de prfrence
lhpital
Albendazole
Baisse progressive
de la microfilarmie
(baisse de 60 % en
6mois)
Loase avec
>30000 mf/mL
Albendazole
Idem
Idem
Idem
Aphrse
Puis ivermectine ou
DEC selon la charge
atteinte (voir ci-dessus)
Baisse de la
microfilarmie
Filarioses
lymphatiques
DEC +
albendazole
DEC (6 mg/kg) +
albendazole (400 mg)
en dose unique tous
les ans
Baisse de la
microfilarmie
Ivermectine +
albendazole
Ivermectine (200400g/kg) +
albendazole (400 mg)
en dose unique tous
les ans
Idem
Doxycycline
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Filarioses
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Mdicament
Dose
Poumon
osinophile
DEC
6 mg/kg/jour pendant
2-3 semaines
Effet
Prcautions/remarques
DEC contre-indique chez la femme
enceinte, les enfants de moins de 2 ans et
les sujets avec atteinte de ltat gnral
Le voyageur contracte trs rarement une filariose sanguicole ou lymphatique lors dun sjour bref en
rgion endmique. Ces affections sont plus volontiers observes chez des sujets y sjournant des mois.
Lexpression clinique est largement domine par loedme de Calabar ou le passage sous-conjonctival dune
macrofilaire pour la loase, ou plus rarement dune adnolymphite aigu pour les filarioses lymphatiques;
une hyperosinophilie sanguine accompagnatrice vient conforter lhypothse diagnostique. La confirmation
diagnostique repose rarement sur lexamen microscopique sanguin direct tant donn que la parasitmie
est souvent faible, voire indtectable. La srologie a une valeur dorientation . Le traitement ne comporte
pas de spcificit. La prvention repose sur la protection contre les piqres par les insectes vecteurs.
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Bilharzioses ou schistosomoses
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Bilharzioses ou schistosomoses
1. pidmiologie
1.1. Rpartition
LOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) estime que la bilharziose (schistosomose), affection parasitaire
helminthique due un trmatode, affecte plus de 200 millions de personnes dans le monde (figure 1). Elle
tue de 14000 200000 personnes par an, selon les estimations. Outre cette mortalit, ce sont 700millions
de personnes qui vivent en zone dendmie, 120 millions qui prsentent des formes symptomatiques et
20millions qui souffrent de complications svres. La plupart des cas sont dus Schistosoma mansoni
responsable de la schistosomose hpato-intestinale. Quatre vingt cinq pour cent des malades se trouvent
sur le continent africain. Les schistosomoses reprsentent la deuxime parasitose au monde, aprs le
paludisme, en terme de morbi-mortalit.
1.2. Transmission
Lhomme se contamine lors dun contact avec de leau douce envahie par des furcocercaires, forme infestante du parasite, aux heures chaudes de la journe. Il ny a pas de transmission interhumaine. Le cycle
ncessite un hte intermdiaire, un mollusque deau douce, propre chaque espce de schistosome (voir
cycle parasitaire).
1.3. Agents
Cinq espces sont pathognes pour lhomme : Schistosoma mansoni (Sm), Schistosoma haematobium (Sh),
Schistosoma intercalatum (Si), Schistosoma mekongi (Sk) et Schistosoma japonicum (Sj) (figure 1).
Figure 1. Rpartition des bilharzioses
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Bilharzioses ou schistosomoses
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1.4. Terrain
Tout le monde peut tre touch. Les enfants se contaminent trs tt lors des bains en zone risque. Les
femmes se contaminent lors des activits de lessive et de corve deau, les hommes et les personnels
agricoles lors des travaux des champs. Les touristes aussi, peuvent contracter la maladie lors dexposition
rcrative au cours de leur voyage.
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Bilharzioses ou schistosomoses
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2. Physiopathologie
2.1. Physiopathologie des localisations aberrantes
Les anastomoses entre les plexus digestifs et vsicaux entranent une migration ectopique des ufs repris
par le flux porte ou cave dans tous les territoires vasculaires. La gne au retour veineux due ces localisations ectopiques entrane la rouverture de shunts et la dissmination potentielle des ufs dans tous les
rseaux veineux (cutan, mdullaire, digestifs, urtrovsical, gnital).
800
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Bilharzioses ou schistosomoses
Index
teurs de mtalloprotases, est plus importante que la fibrolyse et il persiste une fibrose cicatricielle. Cette
fibrose, dite de Symmers, en tuyau de pipe , trs caractristique de linfection par sa localisation (prsinusodale) est sous la dpendance de cytokines de type Th1 et Th2 qui jouent des rles opposs et de laction
de mtalloprotases et de leurs inhibiteurs. Ces diffrents facteurs sont responsables du remodelage de la
matrice extra-cellulaire.
Certaines cytokines sont associes la dgradation du collagne comme linterfron gamma (IFN-) associ
une protection contre la fibrose. Dautres comme le tumor necrosis factor alpha (TNF-), le transforming
growth factor bta 1 (TGF-1), les interleukines 1, 4 et 13 (IL-1, IL-4, IL-13) sont associes la fibrose. Les
taux de TNF- et dIFN- varient aussi en fonction du sexe et de lge des patients. On note ainsi par exemple
des taux plus levs dIL-4, dIL-5 et de TNF- chez les hommes par rapport aux femmes pour les degrs
de fibrose les plus avancs. Le stimulus antignique a aussi son importance puisque les taux de cytokines
varient selon que le stimulus est constitu par des ufs ou par des antignes de vers.
La rgulation de cette fibrose dpend par ailleurs de facteurs gntiques tels que certains polymorphismes
dans le gne codant pour lIFN- et de son rcepteur R1 (un locus SM2) sur le chromosome 6q22-q23.
3. Clinique
Linfection sarticule en 4 phases dont les deux premires sont surtout symptomatiques chez le sujet non
immun (touriste, voyageur) et peuvent passer inaperues chez le sujet vivant en zone dendmie.
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Bilharzioses ou schistosomoses
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Bilharzioses ou schistosomoses
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Espce
Sm
(Afrique, Amrique)
Sh
(Afrique)
Sj, Sk
(Asie)
Digestive
(/excrtion)
Anatomique
asymptomatique
Anatomique mais
rarement symptomatique
(rectum)
Rare
Hmaturie
Non
Douleurs abdominales
Diarrhe sanglante
Tnesme
Polypose colique
Appendicite aigu
Urinaire
(/excrtion)
Non
Protinurie
Pollakiurie, brulures
mictionnelles
Tnesme vsical
Hpatique
(migration aberrante,
systme porte)
Hpatite granulomateuse
Fibrose de Symmers
Idem, anatomique,
rarement symptomatique
Hpatite granulomateuse
Fibrose de Symmers
Hpatosplnomgalie
Hpatosplnomgalie
Hypersplnisme, ascite
Hypersplnisme, ascite
Varices sophagiennes
Varices sophagiennes
Hmorragies digestives
Hmorragies digestives
Vsicale
Urtrale
Rnale
(migration aberrante,
rseau pri
anastomotique vsical)
Glomrulonphrite, rare
Gnitale
Dilatation urtrale
Non
Hydronphrose
Pylite, cystite, nphrite
Insuffisance rnale
Polypes
Noplasie vsicale
Annexite, cervicite, strilit
Non
pididymite, funiculite,
stnose, prostatite,
strilit
Cardio-pulmonaire
(migration aberrante/
shunt portocave)
Artrite pulmonaire
Neurologique
(migration aberrante/
shunt portocave)
Radiculomylite
Radiculomylite
Compression mdullaire
Radiculomylite
Granulome pseudo,
tumoral crbral
Compression mdullaire
Compression mdullaire
Granulome pseudo
tumoral crbral
ruption papulonodulaire
priombilicale
ruption papulonodulaire
priombilicale,
Cutane
Idem, rare
Artrite pulmonaire
HTAP
HTAP
HVD (CPC)
HVD (CPC)
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Bilharzioses ou schistosomoses
Index
4. Diagnostic
Des lments dorientation peuvent tre prsents. Le diagnostic est direct par la mise en vidence des ufs
et indirect par la srologie. Un bilan lsionnel doit tre ralis.
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Bilharzioses ou schistosomoses
Index
Une radiographie dabdomen sans prparation peut objectiver tardivement des calcifications.
Lchographie rnale et vsicale en cas datteinte Sh, permet dvaluer la dilatation des voies urinaires,
la taille des reins et du parenchyme, les nodules et calcifications de la vessie.
Un uroscanner senvisage en cas dintervention chirurgicale devant des stnoses urtrales, une hydronphrose.
La cystoscopie-biopsie permet le diagnostic des pseudopolypes et leur exrse.
Un examen gyncologique et une chographie endovaginale : en cas de doute concernant une atteinte
gyncologique un examen complet clinique et chographique est ncessaire. Il permettra le bilan lsionnel
et des prlvements en cas de doute diagnostic (noplasie).
805
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Bilharzioses ou schistosomoses
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5. Traitement et prvention
5.1. Traitement (tableau 2)
Le traitement de rfrence demeure le praziquantel (PZQ). Il est efficace sur les adultes. Il na pas ou peu
daction sur les formes larvaires jeunes et les ufs. Des rsistances existent mais sont rares (< 1 %) et limit
(Egypte, Kenya). Le traitement est inefficace voire dangereux dans les phases initiales de la maladie : il nempche pas lvolution vers les formes tardives et risque daggraver les symptmes de la phase aigu pouvant
engager le pronostic vital et fonctionnel. Il est toujours indiqu dans les formes tardives ou anciennes du fait
de la longvit des adultes.
Tableau 2. Traitement des schistosomoses
Espce
Phase de
traitement
Sm
Sh, Si
Sj, Sk
Effets
secondaires
Bilharziose aigu
Majoration des
symptmes
Encphalite
Myocardite
Nempche pas la
phase chronique
Bilharziose
chronique
(traitement
rpter 1 2 fois)
Praziquantel,
40mg/kg per os,
dose unique au
cours dun repas
Oxamniquine,
20mg/kg, per os,
dose unique
Praziquantel,
40mg/kg per os,
dose unique au
cours dun repas
Praziquantel,
60mg/kg per os,
en 2 prises sur
1jour au cours
dun repas
Bilharziose
neurologique
Corticothrapie +
PZQ
Corticothrapie +
PZQ
Corticothrapie +
PZQ
Traitement
chirurgical
Plastie portale
Plastie urtrale
Exrse polype
Rares
Vertiges
Cphales
Nauses,
vomissements
Douleurs
abdominales
CI : femme
enceinte
(1ertrimestre)
CI : contre-indiqu
En cas dassociation du praziquantel avec des corticostrodes, il conviendra daugmenter les doses de PZQ de
100% du fait dune interaction ngative (rduction de 50 % des taux plasmatiques de PZQ en cas dassociation).
5.3. Prvention
Au niveau collectif, lducation sanitaire des populations et la construction de latrines dans les rgions
endmiques permettent de rompre le cycle parasitaire (absence de dispersion des ufs dans le milieu
extrieur). Les traitements de masse rpts ds le plus jeune ge permettent de rduire la morbidit mais
ont un impact faible sur le risque de transmission. La destruction des mollusques htes intermdiaires a
montr ses limites par sa consquence cologique sur le reste de la faune et la flore et les difficults
pratiques de sa mise en uvre. La vaccination est ltude.
806
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Sommaire
Maladies
Bilharzioses ou schistosomoses
Index
Au niveau individuel, elle concerne surtout le voyageur. Celui-ci doit viter tout contact avec leau douce
des rivires, lacs, marais, marigots, trous deau Lutilisation de DEET en application cutane avant une
exposition de leau infeste a pu montrer une certaine efficacit.
Bilharziose du voyageur
La bilharziose, infection helminthique tropicale souvent due Schistosoma mansoni ou Schistosoma
haematobium, devient une pathologie du voyageur chez lequel le diagnostic peut tre voqu ds la
phase de pntration et de migration des larves de bilharzies : cest la bilharziose aigu. La migration
des larves de parasite (schistosomules) constitue une toxmie parasitaire avec raction dhypersensibilit
et existence de complexes immuns circulants. Cette phase survient en gnral 2 6 semaines aprs
le contage et associe une fivre, une asthnie, un malaise gnral et des cphales. Une diarrhe, une
toux sche, une dyspne, une urticaire, des arthralgies, des myalgies et une hpatosplnomgalie
peuvent aussi sobserver. Bien que rares, les complications neurologiques et myocardiques peuvent tre
mortelles. Lassociation dun bain contaminant en zone dendmie, de signes cliniques compatibles et
dune hyperosinophilie (retarde) doit faire voquer le diagnostic, dabord confirm par la sroconversion
(retarde) puis par la mise en vidence des oeufs de schistosomes dans les selles ou les urines, selon
lespce. Le traitement classique de la bilharziose par le praziquantel est inefficace et peut mme aggraver
les signes cliniques au cours de la phase invasive. Les formes svres avec atteinte neurologique et/ou
cardiaque relvent dune corticothrapie.
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105
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Maladies
Maladie du sommeil
Index
Maladie du sommeil
La maladie du sommeil (trypanosomose humaine africaine, THA) rend compte de linfection par les deux sousespces du protozoaire sanguicole Trypanosoma brucei, Trypanosoma brucei gambiense (T.b. gambiense)
et Trypanosoma brucei rhodesiense (T.b. rhodesiense), transmises par la piqre de la mouche ts-ts ou
glossine hmatophage (figure 1 et photo 1).
Figure 1. Cycle parasitaire de la maladie du sommeil (Source CDC)
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Maladies
Maladie du sommeil
Index
1. pidmiologie
La THA svit en Afrique subsaharienne sur un mode endmo-pidmique dans des foyers dont la rpartition
varie selon les sous-espces : T.b. gambiense classique (groupe I) du Sngal lAngola plus le Sud-Soudan et le
Nord-Ouganda, T.b. gambiense virulent (groupe II) dans des foyers pars dAfrique de lOuest et T.b.rhodesiense
de lOuganda la Zambie par cas isols ou pousses pidmiques (figure 2). On estime quenviron 60millions
dindividus sont exposs cette endmie et quenviron 400000 nouveaux cas par an survenaient au cours des
annes 1990. La morbidit de la THA est difficile estimer en raison de difficults daccs aux malades et de
sous-notification. Lintensification des mesures de lutte antivectorielle et daccs la prise en charge au cours de
la dcennie 1999-2009 a t associe une diminution du nombre estim de nouveaux cas en dessous du seuil
de 10000 pour lanne 2009 et pour la premire fois depuis 50 ans. Il existe un rservoir animal, surtout dmontr
pour T.b. rhodesiense (cochon sauvage, antilopes), qui complique les efforts de contrle.
Figure 2. Rpartition gographique de la trypanosomose humaine africaine
Tunisie
Maroc
Sahara
occidental
Algrie
Mauritanie
Mali
Niger
Sngal
Gambie
Guine-Bissau
Guine
Sierra Leone
Libye
gypte
rythre
Tchad
Burkina Faso
Nigeria
Ghana
Cte
dIvoire
Libria
Togo
Djibouti
Soudan
Bnin
Guine
quatoriale
Cameroun
Gabon
thiopie
Rpublique
Centre-Afrique
Somalie
Ouganda
Kenya
Congo
Rwanda
Burundi
RD Congo
Tanzanie
T.b. gambiense
Malawie
T.b. rhodesiense
Angola
Zambie
Zimbabwe Mozambique
Namibie
Absence de risque
risque
Endmique
Hautement endmique
pidmique
Botswana
Swaziland
Afrique du Sud
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Lesotho
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Maladie du sommeil
Index
2. Physiopathologie
Aprs linoculation, les trypanosomes se multiplient dans le sang et la lymphe. Lhistoire naturelle de la
maladie volue en deux phases, lymphatico-sanguine (LS) ou stade 1 puis mningo-encphalique (ME)
ou stade 2. Dans le premier stade, la lyse parasitaire entrane la libration de mtabolites antigniques et
de complexes immuns qui induisent des lsions inflammatoires dissmines (cutanes et viscrales) avec
vascularite et une immunosuppression cellulaire. Au cours du second stade, le parasite (photo 2) franchit la
barrire hmato-mninge, ralisant une mningo-encphalite msenchymateuse pri-vasculaire, puis une
leuco-encphalite dmylinisante auto-immune terminale.
Photo 2. Trypanosome
3. Clinique
3.1. Phase lymphatico-sanguine
Les signes cliniques sont rares avec T.b. gambiense groupe I. Le tableau clinique est beaucoup plus brutal et
bruyant avec T.b. rhodesiense et T.b. gambiense groupe II, qui ralisent un syndrome infectieux svre. Dans
ce cas, la transition entre la phase LS et la phase ME est souvent peu marque. La diffrence dexpression
clinique selon la sous-espce semble moins marque dans les cas dimportation chez lesquels la prdominance de formes bruyantes et svres est rapporte.
Les symptmes sont non spcifiques :
-- fivre irrgulire (autour de 38C), altration modre de ltat gnral ;
-- lsion dinoculation, le trypanome (photo 3), exprim par une lsion papuleuse rythmateuse voluant
volontiers vers une ulcration (frquemment retrouv avec T.b. rhodesiense) et passant souvent inaperu,
dme facial, trypanides (10 20 % des cas) qui ralisent des placards rythmateux polycycliques du
tronc et de la racine des membres (photo 4), prurit diffus parfois froce ;
-- adnopathies, le plus souvent cervicales postrieures, mobiles, indolores, de petite taille, de consistance
lastique et nvoluant pas vers la suppuration (photo 5) ;
-- autres symptmes : hpatomgalie, splnomgalie, rarement ictre, palpitations, inversion du cycle nycthmral
parfois dj observe ce stade, troubles du comportement ou de lhumeur (anxit, agitation, dpression),
cphales rebelles, vertiges. Lexamen recherche un tremblement ou un rflexe archaque palmo-mentonnier
et des signes de polarisation crbrale dbutante.
810
105
Sommaire
Maladies
Maladie du sommeil
Index
811
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Sommaire
Maladies
Maladie du sommeil
Index
4. Diagnostic
4.1. Prsomption
Hmogramme : anmie inflammatoire, hyperleucocytose prdominance lymphocytaire, plasmocytose et
cellules de Mott, thrombopnie. La vitesse de sdimentation est trs leve (> 100 mm la premire heure).
Llectrophorse des protides montre une hyperprotidmie avec une lvation polyclonale des immunoglobulines (IgM+++). Une atteinte hpatique est parfois note (cytolyse, cholestase).
4.2. Certitude
Le diagnostic repose sur la mise en vidence des trypanosomes sur un frottis (avec ou sans centrifugation)
sanguin, ganglionnaire ou mdullaire au cours des premires semaines de la maladie, puis dans le LCR. La
srologie fait appel diffrentes techniques de performance ingale (faux-positifs et faux-ngatifs possibles):
agglutination directe (Card Agglutination Test for Trypanomiasis, CATT), ELISA, immunofluorescence indirecte,
hmagglutination, mthodes de concentration : micro Haematocrit Centrifugation Technique (mHCT) et
miniature Anion Exchange Centrifugation Technique (mAECT). Ces mthodes sont utilises sur le terrain
diffrents niveaux dalgorithme de dcision diagnostique (figure 3).
Figure 3. Algorithme de diagnostic de la Trypanosomose Humaine Africaine
Trypanosoma brucei gambiense (Mdecins sans Frontires)
Palpation
aires ganglionnaires
CATT
sang total
Pas
dadnopathie
palpe
Ponction
ganglionnaire
CATT 1:4
Arrt des
investigations*
Arrt des
investigations*
+
Ponction lombaire
Pas de Tryps
et
leucocytes 5/mm3
Tryps +
ou
leucocytes > 5/mm3
+
+
mHCT
_
mAECT
Arrt des
investigations*
Stade 1
Stade 2
812
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Maladies
Maladie du sommeil
Index
4.3. Extension
Le diagnostic datteinte crbrale (stade 2) repose sur lexamen du LCR : prsence de trypanosomes ou
leucocytose > 5/mm3 (interprtation controverse du seuil de 6-10/mm3), protinorachie > 0,40 g/L et IgM
augmentes. Llectroencphalogramme (aspects pseudo-priodiques) et limagerie crbrale, si elle est
disponible (tomodensitomtrie, IRM), confirment lencphalite.
5. Traitement
Depuis le 15 juillet 2001, tous les patients bnficient dun traitement gratuit dans le cadre dune dotation.
Tous les mdicaments sont disponibles lOMS (Tl. : + 41 22 791 37 79 ; e-mail : simarrop@who.int).
813
105
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Maladies
Maladie du sommeil
Index
Nitro-imidazols : le chef de file de cette classe, le mgazol, sest avr efficace chez lanimal, avec une
bonne diffusion dans le liquide cphalo-rachidien, une bonne tolrance et la possibilit du recours une
prise orale quotidienne. Son utilisation chez lhomme na pas de place en 2012.
Maladie
et stade
Traitement de
premire ligne
Posologie
Alternatives
Isthionate de
pentamidine
Stade 2
CTNE :
Eflornithine +
Nifurtimox
Nifurtimox : 15 mg/kg/j PO en
3prises x 10 jours
Suramine
Stade 2
Mlarsoprol
T.b. : Trypanosoma brucei ; THA : Trypanosomose Humaine Africaine ; CTNE : Combinaison Thrapeutique Nifurtimox-Eflornithine ;
IM : voie intramusculaire ; IV : voie intraveineuse ; PO : per os
5.3. Rsultats
La gurison est obtenue dans 80 90 % des cas traits. Prs de la moiti des dcs sont iatrognes
(encphalopathie arsenicale).
814
105
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Maladies
Maladie du sommeil
Index
6. Prvention
Dans les foyers endmiques, gnralement bien connus de la population autochtone, les mesures de protection personnelle antivectorielle comprenant le port de vtements clairs, couvrants et imprgns dinsecticide ainsi que lusage de rpulsifs (30% N,N-dithyl-3-mthyl benzamide, DEET) peuvent tre proposs
au voyageur et lexpatri.
Le contrle de la THA repose sur la lutte antivectorielle mcanique lchelon pri-domiciliaire et communautaire par lapplication dcran et de piges spcifiques imprgns dinsecticides placs dans des lieux
dgags et ensoleills, et sur la prospection systmatique de tous les foyers pour dpister (et traiter) les
malades.
lattention du voyageur
Le voyageur se rendant en zone dendmie de THA en Afrique de lEst, notamment lors de safari, doivent
appliquer des mesures de prvention pour viter les piqres de glossine.
La THA doit tre voque au retour en cas de fivre non palustre, svre, associe une lsion cutane
sur un site de piqre ou en cas de troubles neurologiques centraux.
815
106
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Maladies
Index
Trypanosomose amricaine
ou maladie de Chagas
La maladie de Chagas ou trypanosomose amricaine est due Trypanosoma cruzi, flagell sanguicole
transmis par les rduves. Les complications cardiaques et digestives font toute la gravit de cette parasitose.
1. Epidmiologie
1.1. Rpartition
La maladie est amricaine svissant du Mexique lArgentine. Les pays du cne sud taient les plus frapps
(Brsil, Argentine, Paraguay, Bolivie). Il y a eu des progrs notables dans la lutte contre la parasitose le
nombre dinfects passant de 25 000 000 en 1980 8 10 000 000 en 2010. Actuellement la Bolivie reste
le principal foyer avec une prvalence de 10 %. On dnombre 40 000 nouveaux cas par an et 12 000 morts.
On a observ ces dernires annes une modification de lpidmiologie marque par lurbanisation de la
maladie et la survenue de petites pidmies par transmission orale en Amazonie. Les migrations de populations en dehors des zones endmiques ont entran une multiplication des cas dimportation en Amrique
du nord et en Europe de louest.
1.2. Transmission
La transmission se fait par les djections de rduves infectes qui sont mises au moment de la piqre.
Linoculation du parasite se fait au niveau de la peau (grattage), de la conjonctive ou plus rarement par voie
orale (aliments ou boissons contamins par djections de rduves comme des jus de fruits artisanaux,
jus de canne sucre). Il existe dautres formes de transmission : congnitale et par transfusion, elles
ont une particulire importance en dehors des zones endmiques. Plus rarement, la transmission peut se
faire loccasion de transplantation dorgane ou dun accident de laboratoire (voir le chapitre Vecteurs
et lutte antivectorielle ).
1.3. Agents
Les formes trypomastigotes (figure 1) pntrent activement, elles se multiplient sous forme amastigotes
dans les histiocytes puis nouveau sous la premire forme pour atteindre diffrents organes cible par voie
sanguine. Dans ces organes, le parasite se prsente sous formes amastigotes, immobiles, intracellulaires
(figure 2).
Figure 1. Forme trypomastigote
de Trypanosoma cruzi
816
106
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Maladies
Index
1.4. Rservoir
Les rduves, vecteurs de la maladie, sont de grosses punaises hmatophages. Lorsquelles sont domestiques,
elles vivent dans les toits de chaumes et les torchis des habitations des populations les plus dmunies (habitats prcaires). La maladie de Chagas est typiquement une maladie de la pauvret. Ladaptation despces
de rduves sauvages lenvironnement domestique est un phnomne rcent.
La trypanosomose amricaine est une zoonose. Le rservoir animal est important et vari, il sagit danimaux sauvages
(opossums, tatous, canids, rongeurs) ou domestiques (chats, chiens, rats, cobayes). ces deux rservoirs correspondent trois cycles : sauvage selvatique (entre animaux sauvages et triatomes), pri-domestique (entre triatomes
et animaux domestiques, le risque dinfection de lhomme est lev) et domestique (entre triatomes et homme).
2. Physiopathologie
Les trypanosomes, une fois passs dans le sang circulant, vont se nicher dans certains tissus : myocarde,
muscle stri, systme nerveux. La physiopathologie de la maladie est mal connue mais il sagit dune maladie
immunologique et parasitaire. Une rponse immune Th1 puissante avec des taux levs dinterfron gamma
(IFN-) de tumor necrosis factor alpha (TNF-) et dinterleukine 12 (IL-12) associs la lymphocytose CD4+
et CD8+ sont ncessaires au contrle de linfection. A contrario la production dinterleukine 10 (IL-10) et de
transforming growth factor beta 1 (TGF-1) empche laction trypanocide des macrophages et favorise la
multiplication parasitaire. La thorie parasitaire est plus rcente, taye par la mise en vidence de lADN
parasitaire dans le tissu myocardique. Ceci plaide en faveur dun traitement antiparasitaire dans les formes
chroniques. Au cours de cette phase, la prsence chronique du parasite entrane une inflammation chronique in situ responsable dune fibrose progressive. Latteinte des organes cibles est associe une lyse
cellulaire rsultant de la multiplication du parasite en leur sein. Des phnomnes immuno-pathologiques,
une dysautonomie cardiaque et digestive et une dysfonction des micro-vaisseaux interviennent galement. Il
rsulte de ces remaniements tissulaires une modification anatomique progressive de lorgane et des troubles
de sa physiologie (mgaorgane au niveau du tube digestif et/ou troubles de conduction des tissus nerveux
cardiaques ou crbraux).
3. Clinique
La clinique est caractrise par une phase aigu suivie dune phase chronique indtermine. Seuls 30 %
environ des sujets se trouvant au stade indtermin prsenteront une forme chronique symptomatique aprs
plusieurs annes dvolution. Lincubation de la maladie est de 7 15 jours en moyenne et dpend du mode
de contamination.
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Maladies
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4. Diagnostic
4.1. Diagnostic spcifique
Le diagnostic parasitologique est performant la phase aigu, dans les ractivations et les formes congnitales. Il comporte le frottis-goutte paisse et les mthodes de concentration (technique du Strout ou
du microhmatocrite). Les examens parasitologiques indirects, xnodiagnostic, cultures sont utiliss en
zone dendmie. Les mthodes srologiques les plus utilises sont limmunofluorescence et lELISA. Les
818
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Maladies
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5. Traitement
Il repose sur le traitement antiparasitaire et sur les traitements vise symptomatique cardiaque ou digestif.
Le traitement antiparasitaire est avant tout suspensif et vite lvolution de la maladie.
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Maladies
Index
Benznidazole
60jours
Nifurtimox
90jours
TTT
>50ans +/SELON
Posologie
PO
CI relatives
Effets
secondaires
Aigu
Congnitale
Chronique
indtermine
ou dtermine
(cardiaque,
digestive, mixte)
Ractivation de
limmunodprim
Age
Terrain
Atteintes
dorganes
A:
5 7 mg/kg/j
en 2 prises
E:
5 10 mg/kg/j
en 3 prises
Insuffisance
rnale
Insuffisance
hpatique
Grossesse**
Affection
neurologique
Consommation
alcoolique
Exanthme
DRESS*
Cytopnie
Agranulocytose*
Neuropathie
priphrique*
A:
8 10 mg/kg/j
en 2 prises
E:
15 mg/kg/j en
3 prises
Anorexie
Nauses,
vomissements,
diarrhe
Insomnie,
irritabilit
Neuropathie
priphrique*
* Effet devant faire arrter le traitement. ** Si indication absolue le traitement est autoris.
DRESS : Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (hypersensibilit mdicamenteuse)
6. Prophylaxie
Les initiatives de lutte inter-rgionales ont permis dobtenir une baisse globale de la prvalence. Elle repose
avant tout sur la lutte antivectorielle associe une amlioration de lhabitat. Le risque de transmission par
transfusion est devenu exceptionnel grce au dpistage systmatique des donneurs de sang en zone dendmie. Ce dpistage a galement t mis en uvre dans certains pays non-endmiques en raison de migration rcente de populations originaires dAmrique latine. Le dpistage doit inclure les femmes enceintes,
dans le cas dune positivit linfection sera recherche chez le nouveau-n, la mre devra tre traite aprs
laccouchement ainsi que lenfant sil y a eu transmission.
820
107
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Maladies
Leishmanioses
Index
Leishmanioses
1. pidmiologie
1.1. Rpartition
Les deux principales espces responsables de leishmaniose viscrale ont des rpartitions distinctes.
Leishmania infantum (syn chagasi) circule en zone climatique mditerranenne, au Moyen orient, en Asie du
Sud, en Amrique latine et sporadiquement jusquen Chine et en Afrique centrale. L. donovani est transmise
dans le sous-continent indien (Inde, Npal, Bangladesh) et en Afrique de lEst (Soudan, Ethiopie, Kenya,
Ouganda, Somalie) (figure1).
Figure 1. Rpartition mondiale de la leishmaniose viscrale (OMS)
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Maladies
Leishmanioses
Index
La leishmaniose tgumentaire sobserve sur 4 continents. Dans lAncien Monde, L. major est lespce la plus
rpandue (Maghreb, Sahel, Moyen Orient, Asie centrale) (figure 2).
Figure 2. Rpartition mondiale de L. major (OMS)
L. tropica est rpartie en nombreux petits foyers du quart Nord-Est du bassin mditerranen et du Moyen
Orient. Le nombre de cas est trs lev. L. aethiopica ne circule quen Afrique de lEst (figure 3).
Figure 3. Rpartition de la leishmaniose cutane L. tropica
et L. aethiopica de lAncien Monde (OMS)
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Leishmanioses
Index
En Amrique latine, L. braziliensis est lespce la plus rpandue. L. guyanensis prdomine dans le nord du
bassin amazonien, L. panamensis au Panama et au Nord-Ouest de lAmrique du Sud, L. mexicana au Yucatan
et au Blize (figure 4).
Figure 4. Rpartition de la leishmaniose cutane
et cutano-muqueuse du Nouveau Monde (OMS)
1.2. Transmission
Les leishmanies sont des protistes infectant les macrophages de mammifres au sein desquels ils se multiplient sous forme amastigote (petits, arrondis et immobiles). La forme promastigote, flagelle et mobile est
vue en culture et chez linsecte vecteur (phlbotome : photo 1). La transmission non vectorielle est trs rare:
transfusion, passage trans-placentaire, accident de laboratoire, partage de seringue chez les usagers de
drogues intraveineuses, transplantation dorgane. L. tropica et L. donovani ont ltre humain pour rservoir
quasi exclusif. Le chien est le rservoir majeur de L.infantum, espce responsable de la leishmaniose viscrale et tgumentaire sur le pourtour mditerranen. La diversit de rservoirs des espces dermotrope est
grande mais sans impact clinique direct (voir le chapitre Vecteurs et lutte antivectorielle ).
Photo 1. Phlbotome
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Maladies
Leishmanioses
Index
1.3. Agents
Plus de 15 espces de leishmanies identifiables par des mthodes molculaires peuvent infecter lhomme
avec trois tropismes cliniques dominants : viscral, cutan et muqueux.
1.4. Terrain
En situation endmique stable, les enfants sont plus souvent touchs ; en situation pidmique toutes les
classes dge sont concernes. Environ un quart des patients infects par L. infantum en Europe du Sud
sont co-infects par le VIH. Le pays le plus durement touch par la co-infection L. donovani-VIH est lEthiopie.
En Inde, la co-infection progresse mais reste minoritaire. La co-infection par des espces de leishmanies
dermotropes (leishmaniose cutane) et le VIH reste relativement limite (Afrique de lOuest et Centrale,
Amrique latine).
2. Physiopathologie
La cellule hte des leishmanies est presque exclusivement le macrophage, ce qui explique la prdominance
des signes splniques, hpatiques et mdullaires au cours de la leishmaniose viscrale. En Amrique latine,
le mcanisme de diffusion aux muqueuses est trs probablement mtastatique. Linfluence de lespce de
leishmanie infectante sur le tropisme cutan, viscral ou muqueux est importante. L. donovani et L.infantum/
chagasi rendent compte de la majorit des cas de leishmaniose viscrale, L. braziliensis de la majorit des cas
de leishmaniose muqueuse, L. aethiopica et L. amazonensis de lextrme majorit des cas de leishmaniose
cutane diffuse. Enfin, seule L. donovani est implique dans la leishmaniose cutane post kala-azar. Lassociation entre espce infectante et forme clinique souffre toutefois de nombreuses exceptions. L.infantum
peut par exemple donner des formes viscrales, cutanes ou muqueuses.
Infection parasite intracellulaire, la leishmaniose est plus souvent symptomatique en cas de dficit de
limmunit mdiation cellulaire. En zone endmique, les porteurs asymptomatiques sont beaucoup plus
nombreux que les patients. Au cours de la leishmaniose viscrale active et de la leishmaniose cutane
diffuse, il y a une anergie cellulaire spcifique des antignes de leishmanies.
3. Clinique
3.1. Leishmaniose viscrale
Les atteintes viscrales peuvent tre ganglionnaires pures, fbriles avec hpato-splnomgalie et pancytopnie, ou viscrotropes pauci-symptomatiques. Lincubation dure habituellement quelques mois, mais
peut se prolonger plusieurs annes, la maladie se manifestant loccasion dune immunodpression iatrogne ou virale. Le tableau typique associe fivre, splnomgalie parfois majeure (photo 2), hpatomgalie, et
pancytopnie. Cette forme complte est prsente chez 70-90 % des patients immunocomptents et 50%
des patients immunodprims. Lanmie peut secondairement devenir trs profonde. Il y a un syndrome
inflammatoire biologique. Lanmie est normochrome, normocytaire, argnrative. La moelle osseuse est
souvent le sige dune dysrythropoise. Lhypergammaglobulinmie polyclonale, explique sans doute la
prsence frquente danticorps anti-nuclaires, de facteur rhumatode, de cryoglobuline, ou de complexes
immuns circulants. Le dcs est presque toujours li une surinfection bactrienne digestive ou pulmonaire
- sans doute favorise par la granulopnie - ou une hmorragie digestive. Les faibles charges parasitaires
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Leishmanioses
Index
persistant aprs gurison ou infection asymptomatique expliquent les rechutes, et la leishmaniose viscrale
de limmunodprim ayant sjourn en zone dendmie parfois plusieurs dcennies auparavant.
Photo 2. Leishmaniose viscrale :
volumineuse splnomgalie (OMS)
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Leishmanioses
Index
4. Diagnostic
Quel que soit le prlvement, lexamen direct repose sur lexamen cytologique dun frottis fix au mthanol,
color au Giemsa (ou quivalent). Les amastigotes sont ovalaires, ont un noyau, une membrane plasmique,
et un kintoplaste intensment color. La culture et la PCR sont plus sensibles que lexamen direct.
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Maladies
Leishmanioses
Index
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Maladies
Leishmanioses
Index
Terrain
Espce
Rgion
Patient
Immunocomptent
L. donovani
Afrique de
lEst
Asie
L. infantum
Europe du Sud
Afrique
Asie
Amriques
Patient immuno-dprim
SbV = symbole chimique de lantimoine pentavalent, cette expression des posologie permettant dextrapoler les posologies dun
produit lautre.
(1) Glucantime, Pentostam et gnriques
(2) Sauf au Bihar
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Maladies
Leishmanioses
Index
Spcialits
Indications de
1reintention
Schma de
rfrence
Ordre de grandeur
du cot unitaire
et cot direct
dune cure en zone
endmique(1)
Antimoniate de
mglumine
Glucantime
LV
immunocomptent
20 mg SbV/kg/j
x28-30 jours
1,2 $US/ampoule
LC L. braziliensis
ou L. panamensis
IM ou IV lente(2)
LC L. major,
L.tropica,
L.infantum
IL + cryothrapie
LV
immunocomptent
20 mg SbV/kg/j
x28jours
LC L. braziliensis
ou L. panamensis
IM ou IV lente
LC L. major,
L.tropica,
L.infantum
IL + cryothrapie
LV
immunocomptent
60 $US/cure
20 $US/flacon
50mg
Stibogluconate de
sodium
Pentostam
Gnrique
Albert David
Amphotricine B
doxycholate
Fungizone
1 sance/semaine
x5
LM L. braziliensis
Amphotricine B
liposomale
AmBisome
LV
immunocomptent
IV lente
LV immunodprim
80-100 $US/cure
120-720 $US/cure(3)
LM L. braziliensis
Paromomycine
(aminosidine sulfate)
Miltfosine
Impavido
LV
immunocomptent
(AMM en Inde)
11 mg de base/kg
x21 jours
LV
immunocomptent
2,5 mg/kg/j
x28jours
125 $US/cure
4 mg/kg x 3 en
5jours
Mise disposition
gratuite lOMS
pour PVD
IM
(AMM en Inde, UE et
Amrique latine)
LM L. braziliensis
Pentamidine
Pentacarinat
Prophylaxie
secondaire LV sur VIH
LC L. guyanensis
IM ou IV lente
LC L. panamensis
SbV = symbole chimique de lantimoine pentavalent, cette expression des posologie permettant dextrapoler les posologies dun
produit lautre ; IL : Injection intralsionnelle ; LV : leishmaniose viscrale ; LC : leishmaniose cutane ; LM : Leishmaniose muqueuse
(1) Estimation pour le traitement dun adulte de 50 kg sur la base des donnes de cot fournies par lOMS en 2007. Seules les
dpenses lies lachat du mdicament - et non les cots dhospitalisation - sont prises ici en considration
(2) Les pruviens utilisent ces produits par voie intraveineuse directe (injection sur 3 minutes) depuis plusieurs dcennies sans que
des effets toxiques immdiats aient t signals
(3) 120 dollars US pour une dose unique de 6 mg/kg (dose minimale pour une leishmaniose viscrale L. donovani) 720 dollars US
pour une leishmaniose viscrale L. infantum chez un immunodprim (40 mg/kg), en passant par 360 dollars US pour une cure
de 18 mg/kg (dose cumule recommande pour une leishmaniose viscrale L. infantum de limmunocomptent)
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Maladies
Leishmanioses
Index
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Maladies
Leishmanioses
Index
Espce
Ancien
Monde
Traitement local
Traitement systmique
Lsions < 5 cm
Moins de 5 lsions
OU
Pas dimmunodpression
L. tropica
L. infantum*
L.aethiopica*
Nouveau
Monde
L. mexicana
L. guyanensis
L. panamensis
L. braziliensis
Autres espces
Antimoine pentavalent
SbV = symbole chimique de lantimoine pentavalent, cette expression des posologie permettant dextrapoler les posologies dun
produit lautre.
Niveau des recommandations :
(A) Preuve defficacit obtenue partir dau moins un essai contrl randomis convenablement dessin
(B) Preuve defficacit obtenue partir dun essai essai contrl convenablement dessin mais non randomis
(C) Avis dautorits respectes, reposant sur lexprience clinique, sur des tudes descriptives ou sur des rapports de comits dexperts
(D) Avis dexpert en labsence dtudes concordantes on concluantes
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Maladies
Leishmanioses
Index
6. Prvention
Aucun vaccin efficace nest actuellement disponible. Lutilisation de vtements imprgns de permthrine
est efficace. Les rpulsifs base de DEET sont defficacit sous-optimale. Des mesures collectives comme
lpandage dinsecticides, llimination dun rservoir synanthropique, la dforestation pridomiciliaire ont
montr leur efficacit mais ne sont pas prennes.
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Maladies
Index
1. Hydatidose
1.1. pidmiologie
Lhydatidose humaine est une cestodose provoque par la forme larvaire dun petit tnia des canids:
Echinococcus granulosus. Le cycle habituel est domestique avec le chien comme hte dfinitif et le mouton
comme hte intermdiaire. Dautres carnivores peuvent hberger le parasite adulte : chacals, hynes, lycaons,
lions, dautres herbivores que le mouton peuvent constituer lhte intermdiaire : chvres, bovins, dromadaires,
antilopes, suids, quids et cervids. Les ufs embryonns (embryophores) sont disperss dans le milieu
extrieur avec les fces du chien. Aprs ingestion par lhte intermdiaire, ils closent au niveau gastrique.
Les larves traversent la paroi digestive, gagnent le systme porte, le foie et parfois le poumon via les veines
sus-hpatiques. Plus rarement, par embolisation dans la circulation gnrale, nimporte quel organe peut tre
atteint. Une fois dans le viscre, la larve se transforme en kyste et peut voluer sur plusieurs annes. Le cycle
est boucl lorsque le chien dvore les viscres des moutons parasits. Lhomme sinsre dans le cycle parasitaire de faon accidentelle en ingrant des embryophores aprs contact direct avec le chien, plus rarement
indirectement partir daliments ou deau contamins. Chez lhomme 60-70% des kystes sont hpatiques,
multiples dans 30 % des cas, parfois associs dautres localisations, en particulier pulmonaires ( 10 %).
Dans 15 20% des cas, lhydatidose peut tre pulmonaire tandis que les autres localisations reprsentent
prs de 10% des infections ; sont principalement concerns les os, la rate, les reins et le cerveau.
Lhydatidose est une anthropozoonose que lon retrouve sporadiquement un peu partout sur la plante mais
qui pose de rels problmes de sant publique dans les pays dlevage ovin. Les grandes zones endmiques
sont le pourtour mditerranen, en particulier le Maghreb, lAfrique de lEst (Kenya, Tanzanie, Soudan, Ethiopie,
Ouganda), lAmrique du Sud (Argentine, Uruguay), lAsie Centrale et la Chine. Dans ces rgions, les prvalences
varient de 1 4 % chez lHomme. LAustralie et la Nouvelle Zlande ont t des zones de haute prvalence
mais des mesures sanitaires strictes ont permis de rduire considrablement limpact de cette parasitose.
1.2. Physiopathologie
Le kyste hydatique (KH) est une structure complexe de croissance et dvolution trs lente. Trs rapidement
aprs son arrive dans son organe cible la larve va dvelopper une membrane lamellaire tapisse sur sa face
interne dune membrane germinative, ces membranes vont croitre trs progressivement de faon concentrique pour former le kyste. Ce dernier va se remplir de liquide et de vsicules filles qui vont sindividualiser
partir de la membrane germinative (photo 1). Par ailleurs, autour de la larve hydatide se forme ladventice,
raction fibro-sclreuse de lhte qui isole le parasite et rduit considrablement les interactions avec le
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systme immunitaire de lhte. Cette organisation tissulaire explique pourquoi lhydatidose est le plus souvent asymptomatique. Le kyste va croitre pendant plusieurs annes pour atteindre un diamtre plus ou mois
important pouvant aller jusqu 20-25 cm de diamtre. Dans un second temps, il va involuer et se calcifier.
Photo 1. Kyste hydatique ouvert avec
des vsicules filles
(A. Delage, Parasitologie Mycologie, CHU Nmes)
1.3. Clinique
Lhydatidose est asymptomatique dans prs de 60 % des cas, les signes cliniques tant le plus souvent lis
des complications.
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-- Os : les localisations les plus frquentes sont le rachis, le bassin et les os du crne. Des fractures spontanes sont possibles. Latteinte rachidienne peut se compliquer dune compression mdullaire faisant toute
la gravit de cette localisation.
-- Rate et reins : localisations frquentes car ces organes sont abondamment vasculariss. Ces kystes sont
souvent indolents, rvls par une splnomgalie.
-- Cerveau : cette localisation peut engendrer un syndrome tumoral avec hypertension intracrnienne.
1.4. Diagnostic
Le diagnostic dhydatidose est le plus souvent voqu devant la dcouverte fortuite dun kyste hpatique
ou pulmonaire lors dune chographie abdominale ou dune radiographie thoracique. Plus rarement, ce
diagnostic est suspect lorsque survient une complication pour laquelle les examens complmentaires
montrent une noformation kystique. Des signes cliniques et biologiques dallergie sont parfois retrouvs,
surtout en cas de fissure ou de rupture du kyste.
Le diagnostic de lhydatidose repose sur lassociation darguments pidmiologiques, de scanner radiologiques et srologiques.
Lorganisation interne et la structure du kyste dfinies par lchographie ou la TDM donnent des arguments
dcisifs pour le diagnostic positif dhydatidose kystique et sont dune aide dterminante pour le choix de la
stratgie thrapeutique (photo 2).
Les tests srologiques de dpistage : immunofluorescence indirecte, hmagglutination passive, et ELISA
sont sensibles mais peuvent donner des rsultats faussement positifs en cas de co-infection avec une autre
helminthiase (ascaridiose, filarioses, oxyurose, strongylodose [anguillulose] ou tniasis) dont la prvalence
est forte en zone intertropicale. Une confirmation par un test spcifique (Western Blot) est donc lgalement
obligatoire. Quelles que soient les techniques utilises, prs de 10 % des kystes sont srologiquement
muets, surtout ceux involus, calcifis et < 5 cm de diamtre. La srologie a une sensibilit bien moindre
pour les localisations autres quhpatiques, de lordre de 65 % et 30 % pour les localisations pulmonaires
et osseuses respectivement.
Le diagnostic de certitude sera fait par lanalyse microscopique du liquide contenu dans le kyste (prlvement fait uniquement dans le cadre dun geste thrapeutique) ou lanalyse de la pice dexrse mettant en
vidence les lments caractristiques que sont les crochets ou les protoscolex.
Devant une suspicion de KH, il est formellement dconseill de raliser une ponction diagnostique, qui risque
de provoquer la rupture du kyste, ou tout au moins de dissminer lhydatidose sur le trajet de la ponction.
1.5. Traitement
La stratgie thrapeutique de lhydatidose va dpendre du stade volutif des kystes (photo 2), de leur taille,
de leur nombre et de leur localisation.
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Les KH hpatiques compliqus (fissuration, rupture, surinfection, compression), mal situs (sous-capsulaires, proximit de vaisseaux ou de voies biliaires) ainsi que les kystes multicloisonns doivent tre oprs,
de mme que tout KH non hpatique.
Les kystes hpatiques non cloisonns dun diamtre > 5 cm doivent bnficier dun traitement par PAIR
(Ponction, Aspiration, Injection, R-aspiration). La technique est la suivante : ponction du KH sous contrle
chographique ou tomodensitomtrique, aspiration du liquide hydatique, injection dun scolicide (chlorure
de sodium hypertonique 20 % ou alcool 95 %), r-aspiration du scolicide et des dbris intra-kystiques.
Il est recommand dencadrer le geste chirurgical ou la PAIR dun traitement par lalbendazole la posologie
de 15mg/kg par jour en deux prises. Ce traitement sera dbut une semaine avant lintervention et poursuivi
3semaines aprs.
Les kystes inoprables et ceux, viables, < 5 cm de diamtre, seront traits par lalbendazole (15 mg/kg par
jour en deux prises pendant les repas) sur une dure de 3 6 mois, voire plus en fonction de lvolution (pas
de consensus). Une vrification de lhmogramme et de lenzymologie hpatique devra tre ralise deux
fois par mois pour vrifier labsence de leucopnie ou de cytolyse hpatique, effets secondaires reconnus
de lalbendazole).
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A linverse, les kystes dits inactifs , calcifis, ne doivent pas tre traits mais simplement surveills (chographie).
Lefficacit du traitement mdical de lhydatidose sera value par chographie et par srologie.
1.6. Prvention
Les mesures de prophylaxie sadresseront au trio homme/chien/mouton sachant que les cycles sauvages
sont en pratique hors de porte des mesures de prvention. La lutte contre lhydatidose passe par la suppression de laccs des chiens aux viscres de moutons (abattoirs et animaux morts en levage extensif) et
par leur vermifugation rgulire. Il faut aussi viter la promiscuit avec les chiens, surtout pour les enfants,
bien se laver les mains avant les repas et nettoyer soigneusement fruits et lgumes avant leur consommation.
2. Cysticercose
2.1. pidmiologie
La cysticercose est une cestodose provoque par la forme larvaire (cysticerque) de Taenia solium. Dans le
tniasis provoqu par cette espce de cestode, lhomme est lhte dfinitif obligatoire. Il hberge la forme
adulte du ver aprs avoir t contamin en mangeant de la viande de porc peu ou pas cuite. Les suids sont
alors les htes intermdiaires et prsentent des cysticerques dans leurs tissus. Dans le cas de la cysticercose, lhomme, infect par la forme larvaire de T. solium, est donc un hte intermdiaire accidentel.
Lhomme se contamine par lingestion daliments ou deau souills (pril fcal) par les ufs ou embryophores
de Taenia solium, dissmins dans la nature par un autre humain porteur du ver adulte. La contamination
peut tre aussi le fait dune auto-infection lie une mauvaise hygine personnelle (mains souilles de matires
fcales) mais aussi la digestion de proglottis remontant de lilon dans lestomac suite des efforts de
vomissement ou une inversion du pristaltisme intestinal provoque par le ver. Au niveau gastro-duodnal,
la lyse des embryophores libre les embryons hexacanthes. Ils traversent la muqueuse et, par voie sanguine
se dissminent dans les tissus sous-cutans et musculaires, et plus rarement au niveau de lencphale ou
des yeux. Ils vont voluer en cysticerques mesurant de 5 10 mm de diamtre qui, aprs plusieurs annes,
vont dgnrer et se calcifier.
La cysticercose est une maladie cosmopolite touchant surtout les pays o lon rencontre une importante
promiscuit homme-porc et un pril fcal non maitris. Eu gard linterdit sur la viande de porc prsent
dans les religions judaques et musulmanes, elle est absente au sein de ces communauts, ainsi que dans
les pays islamiques. La cysticercose est endmique en Amrique latine, en Afrique intertropicale, dans
lOcan Indien et en Asie. Les tudes de prvalence sont peu nombreuses, et le taux semble globalement
sous-estim. Dans les zones de forte endmicit, 10 20 % de la population serait infecte. Une enqute,
soigneusement ralise, a montr au Mexique que 9 % des habitants exposs au risque de cysticercose
avaient des images vocatrices dune atteinte neurologique centrale.
2.2. Physiopathologie
Les cysticerques peuvent se retrouver dans tous les tissus de lhomme, mais seuls ceux prsents dans le
systme nerveux central (SNC) et lil sont responsables de morbidit. Ils ont laspect dun petit kyste de 0,5
2 cm de diamtre, de couleur blanc translucide. Le premier stade, vsiculaire, correspond un cysticerque
viable, et nengendre quune rponse inflammatoire modre de lhte : cette phase est donc peu symptomatique. Lorsque la larve dgnre, une raction inflammatoire pri-kystique plus moins intense va tre
lorigine des signes cliniques. La dure de vie dun cysticerque dans le SNC est de 2 5 ans. Aprs la mort
de la larve dbute un processus lent de calcification
2.3. Clinique
La symptomatologie clinique est fonction de la localisation des larves. Le dlai dincubation varie de quelques
mois plusieurs annes aprs linfestation.
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B - Cysticerques calcifis
dans les masses musculaires
Site de radiodiagnostic de lUS Army (http://tmcr.usuhs.mil/tmcr/chapter3/imaging2.htm)
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2.4. Diagnostic
Seul le diagnostic de la cysticercose sous-cutane est ais : la dcouverte de nodules amne leur ponction ou
leur exrse, assurant ainsi un diagnostic de certitude. La dcouverte de calcifications punctiformes en grain
davoine dans les masses musculaires ou le tissu sous-cutan (cuisse, bras ou tronc), sur des radiographies
faiblement doses, est quasi pathognomonique de la cysticercose (photo 4).
Pour les autres localisations (crbrales et oculaires) la cysticercose sera voque dabord sur des arguments
cliniques et pidmiologiques. Une simple radiographie du crne peut montrer des nodules centimtriques
hyper-opaques correspondant des lsions crbrales calcifies (photo 4).
La neuroradiologie numrique (tomodensitomtrique et surtout IRM) est un outil trs performant, permettant
lidentification des lsions, leur nombre, leurs localisations ainsi que leur stade volutif (vsicule jeune, forme
dgnrescente avec dme pri-lsionnel, forme ancienne calcifie). LIRM savre plus performante que
la tomodensitomtrie, surtout pour les localisations arachnodiennes ou intra-ventriculaires (photo 5).
Lhyperosinophilie sanguine est classiquement observe pendant la phase dinvasion, et devient par la suite
plus rare. Une osinophilie rachidienne est prsente en cas de lsions actives, surtout intra-ventriculaires ou
arachnodiennes. Les immunodiagnostics de type ELISA ont une relativement bonne sensibilit en prsence
de cysticerques jeunes, mais des ractions croises existent en cas dhydatidose ainsi quavec certaines
nmatodoses. La confirmation dune sropositivit par western blot est donc indispensable. La positivit
des immunodiagnostics effectus sur le LCR affirme une neurocysticercose.
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traitement antiparasitaire soit une moindre incidence des comitialit squellaires. Le seul vrai consensus est
de toujours associer une corticothrapie efficace (1 mg/kg de prednisone par jour) pendant au moins la premire semaine du traitement antiparasitaire pour rduire linflammation pri-lsionnelle initiale et surtout viter
son aggravation en relation avec la lyse mdicamenteuse des kystes. Le schma thrapeutique est soit ABZ
la posologie de 15 mg/kg/jour pendant 8 jours, soit PZQ la posologie de 50 mg/kg/jour pendant 15jours.
En fonction de lvolution clinique et radiologique, ce traitement anti-helminthique pourra tre renouvel
lidentique ou en changeant de molcule. En cas dencphalite secondaire une infestation massive, seule
la corticothrapie forte dose est recommande, les antiparasitaires tant alors contre indiqus.
Le traitement chirurgical est rserv aux cysticerques responsables dhydrocphalie par blocage intra-ventriculaire.
2.6. Prvention
La prophylaxie passe par des mesures dhygine gnrale et individuelle : linstallation de latrines ou de
tout--lgout et la non utilisation des matires fcales humaines comme engrais. La lutte contre linfection
des htes intermdiaires est aussi importante en incitant llevage des porcs en stabulation. La cuisson suffisante de la viande permettrait en thorie de stopper le cycle de cette parasitose mais cette mesure reste
illusoire tant le changement de coutumes alimentaires est difficile.
3. Trichinellose
3.1. pidmiologie
La trichinellose est une zoonose helminthique commune lhomme et de nombreux mammifres sauvages
ou domestiques. Elle est cause par un nmatode du genre Trichinella spp., genre qui comprend 8espces.
Trichinella spiralis est lespce la plus largement implique en pathologie humaine car son cycle domestique
comprend le porc et le cheval.
Cycle parasitaire : linfestation se fait par ingestion de viande crue ou mal cuite domnivores comme les
suids (porc, sanglier, phacochre), de carnivores (flins) voire dherbivores (cheval) contenant des larves
enkystes. Libres lors de la digestion, les larves pntrent la paroi de lilon o elles se transforment en
adultes qui restent sur place, dans la paroi. Aprs accouplement, les femelles fcondes (4 mm), ovovivipares, migrent vers les plaques de Peyer o elles pondent directement des larves. Par voie lymphatique,
celles-ci gagnent la circulation gnrale qui les amne dans les muscles stris, lexclusion du myocarde.
Chaque larve va pntrer une fibre musculaire et sy enkyster. Si ce muscle parasit est ingr, les larves
deviendront adultes dans lintestin de ce nouvel hte qui, quelques jours aprs le repas infestant, prsentera
son tour des larves dans ses muscles. Ce cycle est ralis dans la nature par carnivorisme entre les animaux, et lHomme est donc une impasse parasitaire pidmiologique. Les larves enkystes peuvent survivre
plusieurs annes dans les muscles (jusqu 40 ans).
La trichinellose est une parasitose cosmopolite, troitement lie aux habitudes alimentaires et au mode
dlevage du porc, principal rservoir. Les communauts de confession judaque ou musulmane ne sont
donc pas concernes, et la trichinellose est rare dans les pays islamiss. La zoonose est endmique, en de
nombreuses rgions du monde, notamment en Asie du Sud-Est et en Chine, zones o, du fait de labsence
dtudes pidmiologiques, la prvalence de la parasitose humaine est inconnue. Quelques cas ont t
dcrits en Afrique de lEst.
3.2. Physiopathologie
Chez lhomme, la trichinellose peut tre divise en deux phases. La premire est entrique, elle nest observe
quen cas dinoculum important et correspond la phase de vie adulte du ver dans la paroi de lilon. Cette
atteinte est responsable dune augmentation du pristaltisme intestinal avec pour consquence la diarrhe.
La deuxime phase correspond la migration larvaire, elle est responsable dune raction systmique
biologique et clinique. On observe une infiltration cellulaire inflammatoire avec une forte proportion de polynuclaires osinophilies centre autour des larves prsentes dans les muscles. Ce processus inflammatoire
est associ un phnomne de vascularite et de microthromboses intra-vasculaires largement impliqus
dans la symptomatologie observe au cours de la trichinellose. Lintensit des symptmes est globalement
proportionnelle la charge parasitaire.
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3.3. Clinique
Lintensit des manifestations cliniques est trs variable, allant dune affection pauci-symptomatique des
formes graves. Il semble quelle soit fonction du nombre de larves ingres. Dans la forme typique, lincubation,
en principe silencieuse, dure de 7 15 jours aprs absorption de la viande contamine. Durant cette priode,
le patient peut cependant prsenter des troubles digestifs (diarrhe, vomissements, douleurs abdominales),
parfois importants. La phase patente, dite de migration larvaire, se prsente comme un syndrome grippal plus
ou moins marqu associant une fivre, qui va rapidement slever, des myalgies diffuses parfois intenses, et
des dmes de la face. Ces trois signes constituent un trpied caractristique de la trichinellose.
Cette phase peut durer trois semaines, au bout de laquelle dbute lenkystement des larves dans les muscles.
Laltration de ltat gnral, avec une asthnie majeure, persiste, la fivre peut rester leve, et les myalgies
demeurent prsentes et sont parfois invalidantes. De faon exceptionnelle, des complications type dencphalite ou de myocardite surviennent et peuvent tre fatales. Lensemble des symptmes va sattnuer lentement. La gurison spontane ne sobtiendra que tardivement. Lasthnie et les myalgies peuvent persister
pendant des mois, voire des annes.
3.4. Diagnostic
Le diagnostic de trichinellose ne se fait souvent que sur un faisceau darguments clinico-biologiques. Les
tests srologiques spcifiques ne se positivent que trs tardivement, de 3 4 semaines aprs lapparition
des premiers symptmes, et limagerie nest daucune utilit. Linterrogatoire pidmiologique est essentiel:
il recherchera la notion dun repas infectant, et la survenue ventuelle dune pidmie communautaire.
La biologie non spcifique retrouve une hyperosinophilie sanguine, parfois leve, et dans environ 75%
des cas, une augmentation de lenzymologie musculaire (cratine-phosphokinase).
Le diagnostic de certitude pourra tre tabli, partir de la troisime semaine dvolution, par la positivit de
limmunodiagnostic par ELISA et/ou western blot, et la dcouverte de larves dans une biopsie musculaire
(photo 7). Cette dernire mthode invasive nest cependant que trs rarement indique.
Photo 7. Larves de trichine intramusculaire (X10)
(Parasitologie, Facult de Mdecine de Necker, Paris)
3.5. Traitement
Le traitement tiologique semble dautant plus efficace quil est prcocement institu, car les anthelminthiques sont probablement peu actifs ds lors que les larves sont enkystes dans les muscles. Etant donn
que le diagnostic de la trichinellose se fait rarement avant le stade de linvasion musculaire, la pertinence du
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3.6. Prvention
Empcher la poursuite du cycle parasitaire chez les animaux de boucherie est une mesure de prvention
essentielle. Elle se fait en liminant la prsence des rongeurs (rats) des lieux dlevage et en contrlant
lalimentation des animaux.
La mesure de prvention la plus efficace, valable la fois pour les animaux sauvages et de boucherie, est
lassainissement de la viande possiblement infecte. La cuisson 70C pendant plus de 3 minutes strilise
la viande; par contre, la conglation, -15C pendant 3 semaines, ne semble efficace que pour la viande de
porc infecte par T. spiralis.
4. Toxocarose
4.1. pidmiologie
La toxocarose est une helminthose due la migration erratique chez lhomme de larves de lascaris du
chien, Toxocara canis ou de celui du chat, Toxocara cati.
Les adultes de T. canis vivent dans lintestin grle des jeunes chiens. Les ufs sont limins dans les djections, sembryonnent et rsistent trs longtemps dans le sol. Ingrs par lhomme, les ufs librent dans
lintestin les larves qui traversent la paroi intestinale et migrent vers le foie, puis les poumons, et de l dans
tout lorganisme sans jamais devenir adultes. Lenfant est particulirement expos du fait de ses comportements (main-bouche), de ses jeux sur des sols pouvant tre souills par les djections de chien ou de chat,
ainsi que des contacts avec ces animaux. Les inoculums sont alors souvent importants, et la toxocarose de
lenfant peut se traduire par un syndrome de larva migrans viscrale. Ladulte se contamine plus classiquement par ingestion de crudits souilles ou par contact direct avec les petits carnivores de compagnie. Les
larves peuvent rester vivantes plusieurs mois et migrer dans lorganisme avant dtre dtruites par le systme
immunitaire de lhte.
La toxocarose est une parasitose cosmopolite en raison de la frquence de lascaridiose chez les chiots
(100%) et chez les chatons (jusqu 80 %). La sroprvalence chez lHomme varie de 5 % (zones urbaines)
40% (zones rurales) dans les pays dvelopps, alors que dans les rgions tropicales elle dpasse souvent
70%.
4.2. Physiopathologie
Une partie de la physiopathologie sexplique par la raction inflammatoire survenant au cours de la migration
tissulaire de la larve. De plus, ces larves peuvent rester en tat de vie ralentie des mois tout en produisant
de grande quantit dantignes excrtant scrtant, hautement allergnes, responsables de phnomnes
allergisants dautant plus importants que le patient est atopique.
4.3. Clinique
Lors dinfestations massives, principalement observes chez les enfants, le tableau clinique est vocateur et
correspond au syndrome de larva migrans viscrale. Au dbut de la migration larvaire, surviennent une fivre
en gnral modre, des arthralgies, de la diarrhe, des nauses, un amaigrissement et une asthnie. Des
signes allergiques cutans (rash polymorphe prurigineux, urticaire) ou respiratoires (toux quinteuse, dyspne
asthmatiforme, syndrome de Lffler) peuvent attirer lattention alors que se constitue une hpatomgalie.
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Lapparition de signes neurologiques, en particulier une pilepsie, est rare. Latteinte oculaire, sous forme
dune amputation brutale unilatrale du champ visuel et de la dcouverte au fond dil dun granulome et/ou
dune uvite, reste la complication la plus frquente et la plus srieuse. Ces atteintes sont directement lies
la migration dune larve dans le tissu crbral ou lil. Il faut cependant noter que la majorit des atteintes
oculaires ou neurologiques est primitive, sans association avec une parasitose gnralise (voir le chapitre
Infections oculaires ).
La raret des formes cliniques dcrites ci-dessus compare aux taux levs de sroprvalence dmontre
que la plupart du temps linfection par les larves de Toxocara sp. est peu ou pas symptomatique. Lorsquils
existent, ces symptmes sont non spcifiques (asthnie, symptomatologie dallergie, douleurs abdominales)
et, en labsence de ralisation dun test srologique spcifique, le diagnostic nest pas fait.
Le pronostic est habituellement bnin mais lvolution peut tre tranante, stalant sur des mois. Cette chronicit est souvent due dailleurs des rinfestations itratives.
4.4. Diagnostic
Le diagnostic de certitude de la toxocarose est en principe immunologique. Le test de rfrence est lELISA,
mais il peut tre faussement positiv par une autre helminthiase nmatodes, strongylodose (anguillulose)
notamment. Une confirmation par la technique de western-blot est donc obligatoire. Par ailleurs, la grande
majorit des sropositivits dtectes, par exemple lors des enqutes de sroprvalence, sont rsiduelles
et proviennent dinfestations spontanment guries.
La prsence simultane dune hyperosinophilie sanguine et dune augmentation du taux des IgE totales est
donc requise pour quune sropositivit puisse tre attribue une infection active. Lhyperosinophilie peut
tre massive lors dun syndrome de larva migrans viscrale, au cours duquel elle est souvent suprieure
20000osinophiles/L (20 giga/L).
4.5. Traitement
La majorit des cas de toxocarose ne requiert aucune thrapeutique tiologique mdicamenteuse, les seules
formes symptomatiques devant tre traites. Lidentification puis llimination des facteurs de risque, suite
un interrogatoire pidmiologique soigneux, empchent les surinfections.
Les mdicaments utilisables dans le traitement de la toxocarose sont :
-- la dithylcarbamazine (DEC), 6 mg/kg par jour pendant 21 jours ;
-- lalbendazole (ABZ), 10-15 mg/kg par jour pendant 15 jours.
La DEC est le mdicament le plus efficace, mais sa mdiocre tolrance lui fait souvent prfrer lABZ.
En cas datteinte crbrale ou oculaire, le traitement de premire intention est la corticothrapie seule,
la posologie de 1 mg/kg/jour de prednisone pendant 30 jours. Dans un second temps, si ncessaire, un
traitement antihelminthique pourra tre propos. Une association ventuelle avec une deuxime cure de
corticodes ne peut se faire quavec lABZ, laction de la DEC tant inhibe par ces molcules.
4.6. Prvention
La prvention de la toxocarose passe par des rgles dhygine individuelle. Il faut viter la promiscuit avec
les chiens et les chats (surtout les jeunes animaux) et viter lingestion de lgumes ou de fruits crus susceptibles dtre souills par des djections de chiens ou de chats, leur nettoyage, mme pouss, ne permet pas
la dcontamination. En effet, les ufs sont trs adhrents et seule la cuisson permet leur destruction.
La vermifugation systmatique des chiens et des chats deux fois par an est conseille.
5. Angiostrongylose
5.1. pidmiologie
Les nmatodes du genre Angiostrongylus comptent plus dune vingtaine despces. Deux peuvent tre
pathognes pour lhomme en tant lorigine dimpasses parasitaires.
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Angiostrongylus cantonensis est lagent de langiostrongylose neurologique, cause principale de la mningite osinophiles.
Ce parasite filiforme de 20 25 mm de long vit au stade adulte dans les artres pulmonaires du rat. Ses
ufs closent in situ, donnant des larves qui passent la barrire alvolo-capillaire et remontent la trache,
puis sont dgluties et limines dans le milieu extrieur par les fces. Ces larves poursuivent leur cycle
volutif chez les mollusques gastropodes qui reprsentent lhte intermdiaire. Elles passent ensuite chez
leurs prdateurs (crustacs, poissons, batraciens et serpents de mer), qui sont des htes dattente ou
htes paratniques : les larves ne sy dveloppent plus, et sont en attente de passer chez lhte dfinitif.
Le cycle se referme lorsque le rat se nourrit dun hte intermdiaire ou dun hte paratnique. LHomme
sinfeste en mangeant, crus ou peu cuits, des mollusques, des crustacs, des poissons ou des serpents
porteurs de larves dA.cantonensis. Les enfants sont plus souvent touchs que les adules. Ces larves vont
gagner le SNC et provoquer une symptomatologie neurologique. Langiostrongylose A.cantonensis est
endmique en Asie du Sud Est. Elle est prsente en Ocanie, dans les iles de lOcan Indien et du Pacifique
ainsi que dans les Carabes. Quelques cas ont t dcrits en Afrique (Cte dIvoire, Nigria et Egypte).
Angiostrongylus costaricensis est lagent de langiostrongylose abdominale. Lhte dfinitif est toujours le
rat mais le ver adulte rside dans les artres msentriques. Les ufs sont galement mis in situ, et les
larves traversent la paroi intestinale avant de se retrouver dans le milieu extrieur. Les htes intermdiaires
sont des gastropodes, mais il ne semble pas exister ici dhte paratnique. LHomme sinfecte en mangeant des gastropodes crus ou peu cuits, ou des vgtaux souills par la bave de ces mollusques, qui
peut contenir des larves du parasite. Chez lHomme, les larves vont gagner la microcirculation artrielle du
tube digestif, y devenir adultes et pondre des ufs. Ceux-ci, ainsi que les larves qui en sont issues, restent
bloqus dans la paroi intestinale o ils peuvent induire des phnomnes ncrotiques. Langiostrongylose
abdominale est endmique au Costa Rica et en Amrique centrale, mais des cas ont t rapports des
Etats Unis lArgentine, dans quelques iles des Carabes ainsi quen Rpublique Dmocratique du Congo.
5.2. Physiopathologie
Pour A. cantonensis, on observe un dme des mninges associ des microhmorragies et une infiltration
polynuclaires osinophiles. Lorsque la larve meurt, il se forme autour delle un granulome osinophiles
et gigantocellulaire, responsable des lsions tissulaires.
Pour A. costaricensis, latteinte digestive correspond un paississement de la paroi intestinale qui est infiltre
de granulomes osinophiles et gigantocellulaires centrs par les ufs ou les parasites.
5.3. Clinique
5.3.1. Angiostrongylose neurologique
La dure de lincubation est denviron 2 semaines, et le tableau le plus frquent est celui dune mningite ou
dune mningo-encphalite aige ou subaigu. Les symptmes les plus frquemment observs sont des
cphales, une raideur nucale, des paresthsies, des vomissements et une fivre modre. Gnralement,
la gurison survient spontanment en 2 3 semaines. Des formes graves peuvent tre observes, surtout
chez les enfants, pouvant aboutir au dcs ou des squelles neurologiques importantes.
5.4. Diagnostic
Le diagnostic de ces deux helminthoses est difficile. La clinique, limagerie et la biologie nont rien de spcifique et il nexiste pas de test immunodiagnostique commercialis. Les donnes pidmiologiques (sjour
en zone dendmie et prise de risque alimentaire), la prsence de symptmes neurologiques ou digestifs et
la dcouverte dune hyperosinophilie sanguine associe peuvent orienter vers le diagnostic.
Dans langiostrongylose neurologique, on retrouve classiquement une osinophilie mninge. Limagerie
crbrale (tomodensitomtrie ou IRM) nest pas trs contributive, car il y a peu ou pas de lsions focales et
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les anomalies ventuellement observes ne sont pas spcifiques. Ces examens sont cependant utiles pour
le diagnostic diffrentiel avec les autres atteintes parasitaires du systme nerveux central (cysticercose,
gnathostomose, paragonimose, schistosomose).
Dans langiostrongylose digestive, la biopsie intestinale montrera une infiltration par des osinophiles, et
lexamen anatomopathologique dune pice dexrse retrouvera le ver adulte et/ou ses propagules, larves
ou ufs.
5.5. Traitement
Bien que la plupart des anthelminthiques naient pas fait leur preuve de leur efficacit, il gnralement admis
de traiter langiostrongylose par lalbendazole la posologie de 15 mg/kg/jour pendant 15 jours. Dans langiostrongylose A. cantonensis, le traitement tiologique est associ une corticothrapie de 1mg/kg/jour
pendant 15 jours. Dans les formes compliques de langiostrongylose digestive, lexrse chirurgicale du
segment atteint est souvent ncessaire.
5.6. Prvention
Le lavage des lgumes et des mains permet dviter lingestion des larves dA. costaricencis contenues dans
les petits gastropodes ou leur mucus. La prvention concernant A. cantonensis est plus difficile dans la
mesure o il sagit de changer dhabitude alimentaire en vitant lingestion crue des divers htes, principalement les crustacs, gastropodes, batraciens et poissons des zones dendmie.
6. Gnathostomose
6.1. pidmiologie
La gnathostomose humaine est due la migration de la larve dun nmatode du genre Gnathostoma. Ce
genre comprend 12 espces, dont la plus importante en pathologie humaine est G.spinigerum. Les htes
dfinitifs sont les canids, les flids sauvages et domestiques ainsi que les suids. Ils hbergent le parasite
au niveau de lestomac, et rejettent les ufs dans le milieu extrieur. Si ceux-ci se retrouvent dans leau, ils
librent des larves qui iront parasiter de petits crustacs deau douce, les Cyclops (premier hte intermdiaire). Les poissons et les batraciens qui se nourrissent de Cyclops sont les deuximes htes intermdiaires.
Leurs prdateurs, oiseaux, reptiles, petits mammifres, sinfestent mais ne sont que des htes paratniques,
chez lesquels les larves de Gnathostoma sp. ne vont plus voluer. LHomme se contamine en ingrant un
hte infest, intermdiaire ou paratnique. La larve (10 12 mm) est en impasse parasitaire dans lorganisme
humain. Le site de migration le plus frquent est le tissu sous-cutan, mais la larve est susceptible aussi
de se retrouver dans les organes profonds, en particulier le systme nerveux central, pouvant alors induire
des complications graves. La gnathostomose humaine est endmique au Japon, en Asie du sud-est et en
Amrique latine, du Mexique au Prou. Quelques cas ont t rapports en Afrique (Zambie et Botswana).
6.2. Physiopathologie
La physiopathologie de la gnathostomose serait due un effet combin de dommages mcaniques, dus
la migration larvaire, et biologiques, dus aux produits dexcrtions/scrtions du parasite, le tout se matrialisant par un sillon hmorragique sur le trajet de migration de la larve dans les diffrents organes. Comme
pour la plupart des helminthiases, la rponse immunologique de lhte participe aussi la physiopathologie
de cette parasitose.
6.3. Clinique
Dans un premier temps, lors de la migration de la larve hors du tube digestif, des symptmes non spcifiques peuvent apparaitre : fivre, urticaire, nauses, vomissements, diarrhe, douleurs abdominales.
La clinique va ensuite tre fonction de la localisation larvaire : tissu sous-cutan organes profonds ou SNC
sont les plus frquents, mais dautres organes peuvent tre touchs, notamment les poumons ou les yeux.
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Latteinte sous-cutane est de loin la plus frquente. Elle apparat 4 5 semaines aprs la contamination et
se traduit par un dme migrateur intermittent qui touche surtout le tronc et les membres suprieurs. De
taille variable, cet dme peut tre prurigineux, douloureux ou rythmateux. Sans traitement, lintensit
des manifestations sattnue progressivement mais peut persister pendant 10 12 ans. Dans certains cas,
on observe un syndrome de larva migrans cutane (sillon serpigineux mobile)
Latteinte crbrale fait toute la gravit de la gnathostomose. Les formes cliniques les plus frquentes sont
une radiculomylite, une radiculomyloencphalite, une mningite osinophiles ou une hmorragie subarachnodienne. La squence classique commence par une violente douleur radiculaire ou une cphale
intense, suivie de la paralysie dun membre ou dune des paires crniennes. Ces symptmes sont directement lis la migration de la larve. Le dcs peut survenir en cas de localisation larvaire dans une structure
vitale du SNC.
6.4. Diagnostic
La triade dme cutan migrateur, hyperosinophilie sanguine et exposition au risque alimentaire est
trs vocatrice de la gnathostomose. La certitude diagnostique repose sur la dcouverte et lidentification du
parasite, ralises dans certaines formes cutanes grce la biopsie-exrse de la lsion dermatologique.
Dans les formes crbrales, il existe souvent une osinophilie rachidienne et limagerie numrique, en particulier lIRM, peut tre contributive, notamment dans les atteintes mdullaires.
Pour limmunodiagnostic, les techniques ELISA posent le problme de faux positifs par raction croise vis-vis de bon nombre de nmatodes. Par contre, un western blot dtectant les anticorps dirigs contre une
fraction antignique de 24 kDa semble performant. Le test est ralis la Mahidol University de Bangkok ou
lInstitut Suisse de Mdecine Tropicale Ble.
6.5. Traitement
Dans les formes cutanes, lalbendazole la posologie de 15 mg/kg/jour en deux prises pendant 21 jours est
le traitement de rfrence. Livermectine la posologie de 0,2 mg/kg en 1 prise semble aussi efficace. Quel
que soit lantihelminthique utilis, une deuxime cure est souvent ncessaire.
Pour les formes crbrales, lutilit des traitements antihelminthiques reste discute, et la prescription dune
corticothrapie une posologie efficace (1 mg/kg) semble opportune.
6.6. Prvention
La seule faon de prvenir cette parasitose est dviter de manger cru ou peu cuit les animaux htes intermdiaires ou paratniques.
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Diagnostic : il est exclusivement clinique et ne pose aucune difficult. Les lsions doivent cependant tre
distingues de celles de la larva currens strongylodienne, qui a laspect dun cordon linaire plus fin et plus
profond, de progression bien plus rapide (quelques centimtres par heure), et qui sige gnralement sur
les flancs, labdomen ou les fesses. Elle est due la migration sous-cutane de larves danguillule.
Traitement : le larbish doit tre trait par livermectine, la dose de 0,2 mg/kg en une prise unique. Le
prurit doit disparatre en moins dune semaine ; dans le cas contraire, une deuxime cure est ncessaire.
Les lsions mettent des semaines seffacer.
Photo 8. Larva migrans cutane,
forme bulleuse plante
7.2. Autres
Dautres helminthes sont responsables de migrations larvaires et dimpasses parasitaires chez lHomme.
Certaines de ces parasitoses se rencontrent en zone tropicale.
Cnurose : elle est due la larve dun tnia du chien (Tnia multiceps). La contamination se fait par ingestion
dembryophores, suite des dfauts dhygine. La plupart des cas ont t rapports en Afrique, en Europe et
en Amrique du Nord. Les lsions kystiques sont sous-cutanes, plus rarement crbrales, plutt uniques,
et progressivement expansives.
Sparganose : elle est cause par la larve dun cestode, proche du genre Diphyllobothrium (bothriocphale),
parasite ltat adulte des canids et flids. La contamination provient de lingestion dhtes intermdiaires
crus (cyclops, batraciens, reptiles ou petits mammifres). La plupart des cas ont t observs en Asie du
Sud Est, en Afrique et en Amrique du Sud. Les lsions sont le plus souvent sous-cutanes et migratrices,
plus rarement crbrales.
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Distomatoses
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Distomatoses
Les distomatoses sont des anthropozoonoses dues des trmatodes au cycle volutif complexe dans lequel
lhomme pntre accidentellement. Il sagit dun problme majeur de sant animale dans le monde et dun
dfi pour la sant humaine dans certaines zones hyperendmiques dAmrique du sud.
Selon le tropisme des parasites qui dtermine leur pathognicit, on distingue les distomatoses hpatiques,
intestinales et pulmonaires. Leur rpartition gographique dpend de la rpartition des htes dfinitifs animaux, se limitant parfois une zone limite.
1. Distomatoses hpatiques
1.1. Fascioloses ou grandes douves du foie
1.1.1. Cycle pidm iologique
Les fascioloses sont observes chez lanimal et chez lhomme dans la majorit des rgions dlevage de
btail. Elles sont dues deux espces : Fasciola hepatica ou grande douve (2-4 cm de long) et F.gigantica
ou douve gante (6-7 cm de long). Les fascioloses sont observes sur tous les continents, atteignant plus
de 50pays dans le monde et affectant plus de 17 millions de personnes. Elles sont hyperendmiques dans
les rgions andines, notamment au Prou et en Bolivie. Fasciola hepatica est surtout prsente en Europe de
lOuest, en Asie du sud et autour de la Mer caspienne, mais on lobserve avec une prvalence animale
et humaine moindre dans les autres rgions dEurope, en Asie, en Amrique, en Afrique et en Ocanie.
F.gigantica est prsente en Asie et constitue lespce prdominante en Afrique, svissant ltat endmique
dans le centre et lest du continent.
Les htes dfinitifs herbivores (bovins, ovins, caprins et parfois camlids) hbergent les douves adultes
dans leurs voies biliaires. Les nombreux ufs pondus sont rejets dans les fcs. Ils sembryonnent dans
une eau douce pour librer un miracidium qui va coloniser lhte intermdiaire, un mollusque de type limne.
Aprs une phase de transformation et de multiplication, des cercaires quittent le mollusque et senkystent
sous forme de mtacercaire infestante. Le btail et, accidentellement, lhomme sinfectent en ingrant un
vgtal ou de leau contamins ; lutilisation dengrais animal est un facteur favorisant. Le rle contaminant
de divers vgtaux, notamment de salades, est dmontr, celui du kht mch tient sans doute un rle non
ngligeable dans la prvalence dans certains pays de la Corne dAfrique et de la pninsule arabique. Aprs
digestion de lenveloppe kystique, le parasite franchit activement la paroi intestinale, le pritoine et la capsule
hpatique pour atteindre les canaux biliaires o il devient adulte en 3 4 mois.
1.1.2. Physiopathologie
Le pouvoir pathogne, plus marqu pour F. gigantica, se traduit en phase dinvasion par une hpatite avec
prihpatite et des manifestations allergiques gnrales, puis en phase dtat, par une obstruction des voies
biliaires par les douves adultes.
1.1.3. Clinique
Une 4 semaines aprs la contamination, la phase dinvasion se traduit typiquement par une fivre leve
irrgulire et mal tolre, une hpatomgalie modre rgulire et douloureuse, et parfois une splnomgalie
modre, des manifestations allergiques cutanes (urticaire, dme de Quincke, exanthme) ou respiratoires
(toux, wheezing). Cette phase est souvent inapparente. Elle est parfois trompeuse avec des manifestations
extra-hpatiques au premier plan : syndrome de Lffler, et voire myocardite ou encphalite. Dexceptionnelles
migrations parasitaires ectopiques sont possibles type de nodules sous-cutans, de pharyngite ulcreuse
( halzoun ) Le diagnostic de la phase dinvasion nest pas facile. En parallle du tableau clinique dallure
allergique, il existe toujours une hyperosinophilie sanguine suprieure 1000/mm3, non spcifique mais
vocatrice quand le taux des osinophiles dpasse 40 % des leucocytes ; son volution se fait selon la courbe
de Lavier. Les perturbations hpatiques modres et le syndrome inflammatoire manquent de valeur dorientation, mais lassociation cholestase avec parfois un ictre et hyperosinophilie doit suggrer le diagnostic,
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Distomatoses
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a fortiori en zone dendmie et/ou chez un consommateur de khat. Lchographie est peu contributive au
stade dinvasion, ne montrant quune hpatomgalie inconstante. La recherche des ufs dans les selles
est ngative jusquau 3emois. A ce stade, seule la ralisation dune srologie par mthode quantitative
ou semi-quantitative permet daffirmer le diagnostic en dtectant les anticorps qui apparaissent quelques
semaines aprs la contamination. En labsence de srologie, lhypothse diagnostique est conforte par
lamlioration clinique et biologique aprs traitement prsomptif.
La phase dtat survient 3 6 mois plus tard sous forme de fivre isole sans ou avec cholestase ictrique
ou non, dhpatalgie, de colique biliaire, de tableau dangiocholite ou de cholcystite aigu. Une volution
prolonge peut aboutir en quelques annes une cholangite svre avec cirrhose biliaire secondaire, voire
la survenue dun cholangiocarcinome. la phase dtat, lhyperosinophilie est inconstante, oscillant autour
de 5-10% du taux des leucocytes. Une cholestase est possible de mme quune anmie microcytaire carentielle ou inflammatoire. Lchographie peut montrer une dilatation des voies biliaires extra- et intra-hpatiques
comportant des images additionnelles chognes correspondant aux douves adultes. Le diagnostic de la
phase dtat repose sur la mise en vidence des ufs de douve dans les selles, dans le liquide duodnal
obtenu par tubage ; la rptition des recherches vise compenser lexcrtion ovulaire faible et inconstante
dans les selles. Parfois, le diagnostic est pos sur la dcouverte per-opratoire de douves adultes lors dune
intervention chirurgicale indique pour une pathologie biliaire aigu prsume dorigine lithiasique. La srologie est toujours positive ce stade.
1.1.5. Prvention
La prvention des fascioloses passe par le dparasitage prophylactique des troupeaux par le triclabendazole,
par le contrle sanitaire du rseau deau des exploitations agricoles et par lviction de la consommation de
salades crues et du khat. lexception de la cuisson, aucune mesure de dcontamination des vgtaux nest
efficace pour dtruire les mtacercaires.
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Distomatoses
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par voie endoscopique. La srologie est positive ce stade. Le traitement sappuie sur le praziquantel
doses leves : 75 mg/kg en une ou trois prises sur une seule journe.
La dicrocoeliose, due Dicrocoelium dendriticum, est une distomatose hpatobiliaire animale, touchant
les herbivores qui ingrent des fourmis porteuses de mtacercaires en Asie, Afrique et Europe. Elle est
exceptionnellement pathogne chez lhomme, mais on peut identifier des ufs en transit intestinal chez des
personnes ayant consomm des foies de mouton ou de buf infects.
2. Distomatoses intestinales
2.1. pidmiologie
Les douves intestinales infectent lhomme, certains animaux domestiques (porc, chat, chien) et quelques
oiseaux aquatiques. Ces anthropozoonoses de transmission alimentaire svissent majoritairement sur le
continent asiatique et en Afrique mditerranenne. Fasciolopsis buskii est prsent en Inde, dans le sud-est
asiatique et en Chine ; Heterophyes heterophyes est galement prsent dans ces rgions, en Egypte et
au Proche-Orient ; Metagonimus yokogawai est endmique dans plusieurs pays asiatiques (Japon, Core,
Chine) et galement prsent en Russie et dans les Balkans.
Aprs excrtion par les htes dfinitifs (mammifres carnivores, Homme ou oiseaux), le cycle aquatique
implique deux htes intermdiaires successifs : un mollusque et un poisson ou une chtaigne deau douce
(F.buskii). LHomme se contamine en les mangeant trop peu cuits.
2.2. Physiopathologie
Aprs une phase dinvasion asymptomatique de 3 semaines, les douves adultes sigent en position intestinale
dans le grle, pondent des ufs et meurent au bout de deux mois. Le pouvoir pathogne se limite des lsions
paritales inflammatoires dpendantes du degr dinfestation.
2.3. Clinique
Ces distomatoses intestinales sont souvent asymptomatiques. Une infestation massive induit parfois une diarrhe
fcale se majorant rapidement avec installation de nauses, de douleurs abdominales et dun amaigrissement.
Des atteintes myocardiques et crbrales par embolisation ovulaire ont t rapportes. Une hyperosinophilie sanguine est inconstante, et alors modre du fait du caractre intraluminal des parasites. Les formes
svres saccompagnent de signes biologiques de dshydratation et de malabsorption.
2.4. Diagnostic
Le diagnostic repose sur la mise en vidence des ufs dans les selles.
2.5. Traitement
Le niclosamide est efficace en cure courte (2 cp mchs jeun, suivi de 2 autres une heure plus tard), tout
comme le praziquantel la dose de 40 mg/kg en une seule prise.
2.6. Prvention
La cuisson prolonge des poissons suffit dtruire les mtacercaires infestantes.
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Distomatoses
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Les htes dfinitifs de Paragonimus spp. sont les chiens, les chats et divers carnivores. Les ufs sont mis
dans les crachats et les selles pour atteindre lhte intermdiaire, un mollusque deau douce o seffectue la
transformation en cercaires. Lhomme se contamine par lingestion de crustacs deau douce infests, crus
ou peu cuits. Les mtacercaires sont libres au niveau duodnal, franchissent activement la muqueuse
digestive, le pritoine, le diaphragme, la plvre et les poumons pour simplanter dans les bronchioles o elles
deviennent adultes et y pondent les ufs.
3.2. Physiopathologie
Les ufs provoquent une raction inflammatoire locale riche en polynuclaires osinophiles qui volue vers
la ncrose et la fibrose du parenchyme pulmonaire. La migration dufs par voie sanguine vers dautres
viscres est possible.
3.3. Clinique
La paragonimose pulmonaire se traduit par une dgradation modre de ltat gnral avec fbricule, des
douleurs thoraciques modres, une toux chronique peu productive et parfois des crachats hmoptoques.
Lvolution maille de pneumonies bactriennes itratives et dhmoptysies sachve en insuffisance respiratoire
chronique avec retentissement cardiaque droit. Des localisations aberrantes sont possibles : cerveau, abdomen,
tissu sous-cutan.
3.4. Diagnostic
En phase initiale, la radiographie thoracique peut tre normale ou montrer des opacits nodulaires et des
infiltrats qui ont tendance sexcaver, ainsi que des panchements pleuraux dont la ponction rvle un
liquide brun riche en osinophiles. Plus tard, apparaissent des images de fibrose et des calcifications.
La paragonimose se prsente donc comme une tuberculose pulmonaire bacilloscopies ngatives et
rebelle au traitement spcifique. Une hyperosinophilie modre est prsente dans le sang et parfois
dans lexpectoration. Le diagnostic repose sur la mise en vidence dufs dans les crachats, le liquide
gastrique, le liquide pleural ou dans les selles. Il existe une technique srologique qui reste peu employe.
3.5. Traitement
Le praziquantel est utilis la dose de 75 mg/kg/j en trois prises pendant 2 jours. Le bithionol en constitue
lalternative raison de 30 mg/kg/j pendant 3 semaines.
3.6. Prvention
La cuisson des crustacs deau douce vite les paragonimoses.
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Toxoplasmose
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Toxoplasmose
1. Physiopathologie et pidmiologie
1.1. Agent et cycle
Toxoplasma gondii est un protozoaire ubiquiste de mammifres et doiseaux. Il peut se prsenter sous trois
formes :
-- Le trophozote ou tachyzote ou forme vgtative est la forme invasive du parasite (photo 1). Parasite
intracellulaire obligatoire, cette forme libre circule dans le flux sanguin lors de la primo-infestation toxoplasmique. Il se multiplie dans nimporte quelle cellule nucle, en particulier au sein des cellules fonction
macrophagique. Il est impliqu chez lhomme dans la transmission materno-ftale de la toxoplasmose;
au cours de la parasitmie, le placenta peut tre colonis par T. gondii et les trophozotes peuvent passer
secondairement dans la circulation ftale. La multiplication de ces tachyzotes est lorigine des lsions
observes au cours de la toxoplasmose congnitale.
Photo 1. Tachyzotes dans la moelle
(B. Couprie. Anofel)
-- Les kystes apparaissent au cours de la phase secondaire de la toxoplasmose, lorsque se dveloppe une
rponse immunitaire spcifique. Ils sont forms par laccolement de quelques centaines plusieurs milliers
de toxoplasmes au mtabolisme ralenti : les bradyzotes. Ils reprsentent la forme quiescente de linfestation et leur persistance durant toute la vie de lhomme infest caractrise la phase tertiaire de la toxoplasmose. Leur prsence entretient limmunit et nengendre aucune raction inflammatoire. Ils peuvent
toutefois se ractiver tout moment et librer des tachyzotes. En cas dimmunodpression, ils expriment
alors lors pouvoir pathogne (toxoplasmose maladie de limmunodprim dont lorigine est gnralement
endogne).
-- Loocyste (photo 1) rsulte du cycle de reproduction sexu de T. gondii chez ses htes dfinitifs : les flids
(figure1). Aprs sa primo-infestation, le jeune chat peut rejeter dans son environnement plus de 10millions
doocystes par jours durant une priode dune quinzaine de jours, temps ncessaire au dveloppement de
son immunit. Si la temprature, lhygromtrie et loxygnation dans le milieu extrieur sont favorables, ces
oocystes deviennent infestant en 2 5 jours et peuvent le rester pendant un an.
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Toxoplasmose
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1.2. Transmission
La toxoplasmose est une zoonose cosmopolite qui peut toucher tous les mammifres (et les oiseaux)
contamins par voie orale :
-- par absorption doocystes sporuls contenus dans les djections de flids, notamment des jeunes chats
contaminant leau, les fruits ou les lgumes ;
-- plus gnralement, par absorption de bradyzotes (kystes) contenus dans la viande (muscles) provenant
danimaux contamins (moutons, chvres) et non dtruits par une cuisson insuffisante (photo 2). Dans
certaines rgions tropicales, en particulier en Guyane Franaise, il a t dmontr que linfestation pouvait
provenir soit du gibier (pcari, agouti, tapir) soit doocystes de toxoplasme parasitant des flids
sauvages (jaguars). Les souches de toxoplasmes en cause sont particulirement virulentes et a lorigine,
chez lhomme, de formes viscrales svres, y compris chez limmunocomptent.
Figure 1. Cycle de la toxoplasmose
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Toxoplasmose
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1.3. Rpartition
Mme si lon manque encore dtudes pidmiologiques dans de nombreuses rgions, la sroprvalence
de la toxoplasmose chez ladulte apparat trs variable dun pays lautre ou dun continent lautre. Elle
nest pas clairement corrle la prsence ou labsence de flids. Elle semble plus faible en savane
quen fort.
En Afrique, les pays dans lesquels cette sroprvalence est la plus leve (> 50 %) sont lEthiopie, le
Gabon, le Nigeria et le Mali. Elle avoisine 50 % au Bnin, en Centrafrique, au Congo, en Egypte, au Kenya
ou au Soudan et est infrieure 50% au Niger, en Tanzanie ou dans dautres pays de lAfrique dAfrique
de lOuest.
En fait, on sait peu de choses sur la toxoplasmose, son pidmiologie et sa clinique dans les pays dAmrique du Sud, dAmrique Centrale et dAsie, faute de diagnostic biologique.
2. Clinique
La primo-infestation toxoplasmique est le plus souvent asymptomatique. Les formes apparentes bnignes
associent fbricule, asthnie, polyadnopathie, surtout cervicale et syndrome mononuclosique.
Il existe, plus rarement mais particulirement en Guyane, des formes svres associant une fivre a des
atteintes multiviscrales (poumon, cur, cerveau, peau, il...) au pronostic parfois sombre mme, chez
les sujets immunocomptents.
Chez le patient infect par le VIH, la ractivation toxoplasmique se caractrise le plus souvent par des abcs
crbraux (image caractristique en cocarde au scanner) responsables de signes de focalisation neurologique, se dveloppant dans un contexte fbrile. Les autres localisations sont oculaires en particulier
type de choriortinites (photo 3) (voir le chapitre Infections oculaires ), pulmonaires (pneumopathies
interstitielles). Les formes dissmines peuvent atteindre nimporte quel organe.
La toxoplasmose congnitale est dautant plus grave (risque davortement, de troubles majeurs du dveloppement, dhydrocphalie, de calcifications crbrales (photo 4), de syndrome infectieux ou hmorragique nonatal, volutif et gravissime) que linfestation du ftus a lieu prcocement. Toutefois, la
transmission materno-ftale est rare lors du premier trimestre de grossesse et exceptionnelle avant
la sixime semaine. Si la primo-infestation a lieu au cours du troisime trimestre, le risque dinfestation
ftale est plus important mais ses consquences sont gnralement moins graves ; lenfant peut natre
indemne mais prsenter secondairement un retard psychomoteur, des convulsions, ou dvelopper une
choriortinite pouvant conduire la ccit (photo 3).
Photo 4. Calcifications crbrales
toxoplasmiques chez lenfant (Anofel)
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Toxoplasmose
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3. Diagnostic
Le diagnostic de la primo-infection toxoplasmique repose avant tout sur la srologie. Chez la femme en ge
de procrer, il est utile de disposer dune srologie. Sa positivit permet denvisager une grossesse sans
crainte de primo-infestation ; sa ngativit doit conduire la recherche dune ventuelle sroconversion
(voir le paragraphe Prvention ).
Si aucune srologie nest disponible avant la grossesse, cet examen sera ralis ds que possible chez
la femme enceinte : la prsence dIgG, en labsence dIgM, signe une infestation ancienne et permet de
rassurer la patiente ; la prsence dIgM lors du premier prlvement ne signe pas forcment une primoinfestation trs rcente (durant la grossesse), les IgM pouvant persister des taux significatifs pendant
plusieurs mois ; un second prlvement 15 jours plus tard permettra dvaluer la cintique des anticorps :
en cas de primo-infestation trs rcente, on notera une ascension du titre des IgM et surtout des IgG entre
ces deux prlvements ; enfin, si le premier prlvement ralis durant la grossesse est totalement ngatif,
une poursuite du suivi srologique simpose.
Chez limmunodprim, la srologie a peu dintrt. Dans le cas de la toxoplasmose crbrale, forme
la plus frquente, les donnes cliniques et scannographiques (images unique ou multiples en cocarde)
peuvent seules orienter le diagnostic.
4. Traitement
Le traitement des formes volutives des patients infects par le VIH, de la toxoplasmose congnitale, de
la femme enceinte dont le ftus prsente des signes dinfestation (clinique ou biologique) repose sur une
bithrapie associant la pyrimthamine (50 mg/j chez ladulte et 1 mg/kg/j chez lenfant) et la sulfadiazine
(3 6 g/j chez ladulte et 150 mg/kg/j chez lenfant). Le cotrimoxazole forte dose peut aussi tre utilis.
Chez la femme enceinte ayant prsent une primo-infestation durant sa grossesse, et lorsque linfestation
ftale nest pas documente, un traitement par spiramycine (3 g/j) sera poursuivi jusqu laccouchement.
5. Prvention
Femme enceinte non immunise : viter les contacts avec les jeunes chats, ne manger que de la viande
trs cuite, laver et rincer soigneusement crudits et fruits. Raliser un suivi srologique durant la grossesse
pour dpister une ventuelle sroconversion et mettre alors en route un traitement et un suivi adapt.
Patient immunodprim par une infection VIH : prophylaxie par prise quotidienne de trimthoprimesulfamthoxazole (480 960 mg/j) (voir le chapitre Infection par le VIH et SIDA ).
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Index
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1.2. Physiopathologie
La principale porte dentre de linfection est respiratoire (rarement cutane ou digestive) par inhalation de
microconidies qui pntrent jusquaux alvoles pulmonaires. Les conidies sont ensuite phagocytes par
les macrophages alvolaires o elles se changent en levures. Celles-ci y survivent grce lalcalinisation
des phagolysosomes et sy multiplient. Elles se dissminent ensuite via le systme rticuloendothlial. Les
cellules dendritiques sont impliques dans la reconnaissance des levures, leur phagocytose et le dclenchement de la rponse immune cellulaire. Lactivation de limmunit cellulaire ncessite 15 jours au stade
de primo-infection. De nombreuses cytokines pro-inflammatoires sont scrtes en rponse linfection
comme le TNF-, lINF- (primo-infection et infection secondaire) et lIL-12 (primo-infection). Dautres cytokines comme lIL-17, lIL-23 et lIL-10 rgulent cette rponse inflammatoire.
Les lymphocytes CD4+ jouent un rle plus important dans le contrle de linfection que les CD8+. Les patients
atteints par le VIH possdent un dficit qualitatif des macrophages corrl au dficit quantitatif lymphocytaire T CD4+. Il en rsulte une croissance des levures plus rapide dans les macrophages. De plus, la protine
virale gp 120 du VIH est un facteur dinhibition de fixation des levures aux macrophages.
1.3. Clinique
Les deux variants se distinguent cliniquement. Cependant, quel que soit le variant, lhistoplasmose est
pourvoyeuse de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) chez limmunodprim.
Le principal diagnostic differentiel des histoplasmose est la tuberculose.
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Pulmonaire aigu
Pulmonaire chronique
Dissmine
Terrain
Immunocomptent
Pathologie pulmonaire
prexistante
Immunodprim
< 10 j
Plusieurs semaines
Aigu, subaigu ou
chronique
Clinique
Pneumonie
communautaire,
douleurs thoraciques
Altration de ltat
gnral, aggravation
des signes respiratoires
existants, hmoptysie
Radiographie
thoracique
Infiltrats lobaires ou
diffus, adnopathies
mdiastinales
Lsions cavitaires et
infiltrats prdominants
dans les sommets
Pneumopathie
interstitielle diffuse
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Maladies
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Chez limmunodprim, les ges extrmes ou lors dun inoculum massif, des formes fulminantes avec miliaire
et insuffisance respiratoire aigu peuvent survenir.
Photo 2. Infiltrat pulmonaire et adnopathies
mdiastinales H. capsultum
Histoplasmose dissmine
Lors des formes dissmines, se pose la question de la rinfection ou de la ractivation, car ces formes
surviennent principalement chez les patients immunodprims et rarement chez les immunocomptents
gs >55ans ou < 1 an. La mortalit spontane est proche de 100 %.
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Maladies
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Chez limmunocomptent, les lsions se localisent au niveau pulmonaire alors que linfection a significativement plus de chances dtre dissmine chez limmunodprim.
Photo 6. Papulo-nodules cutans au cours
de lhistoplasmose H. duboisii
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Maladies
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1.4. Diagnostic
cause du danger potentiel dinfestation par inhalation des conidies, la manipulation des cultures doit se
faire en laboratoire P3.
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Maladies
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Tableau 2. Utilit des moyens diagnostiques en fonction de la forme clinique dhistoplasmose var. capsulatum
Pulmonaire aigu
Pulmonaire chronique
Dissmine
Examen direct
Culture
++
Hmoculture/Leucoconcentration
++
Histopathologie
++
Srologie (Anticorps)
++
Antigne
++
Var. capsulatum
Var. duboisii
Morphologie
Levures ovales
Taille
2-4 m
7-15 m
Au niveau tissulaire
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1.5. Traitement
(voir le chapitre Antifongiques )
Les indications de traitements sont groupes dans le tableau 4 et la figure 3. Les recommandations sont
gnralement faites pour le variant capsulatum ; par extrapolation on peut les tendre au variant duboisii.
Tableau 4. Indications de traitement de lhistoplasmose
Indication
Formelle
Incertaine
Non indiqu
Pulmonaire
Aigu, diffuse,
modrment svre ou
svre
Chronique cavitaire
Aigu focale
Symptomatique peu
svre 1 mois
Asymptomatique
Adnopathies
mdiastinales
Nodule pulmonaire
Symptomatique peu
svre < 1 mois
Fibrose mdiastinale
Broncholithiase
Dissmine
Toutes
Toutes
Les principales molcules utilises sont litraconazole et lamphotricine B (AmB) ; les posologies sont
indiques dans la figure 3. Les autres azols ne sont pas recommands en premire intention. Lhistoplasmose est pourvoyeuse dIRIS au moment de la reconstitution immunitaire chez le sujet atteint par le
VIH, son traitement est donc impratif avant lintroduction des antirtroviraux. Une prophylaxie primaire
par itraconazole 200mg/j est recommande en zone dendmicit (> 10 cases/100 patient-anne) pour
les patients immunodprims notamment ceux atteints par le VIH avec CD4+ <150/mm3. Une prophylaxie
secondaire la mme posologie est recommande tant que dure limmunodpression.
Figure 3. Traitement de lhistoplasmose
Histoplasmose
Forme pulmonaire
aigu
Aucun
traitement
Forme pulmonaire
chronique
Svre ou
volution
dfavorable ou
immunodprim/
BPCO/nourrisson
Modre non
hospitalise
< 1 mois
Forme
dissmine
1 mois
Itraconazole
200-400 mg/j
pdt 2 mois
Itraconazole oral
200-400 mg/j pdt 6 mois ;
AmB IV si contre-indication
aux azols ;
chirurgie dexrse
des lsions
* Amphotricine B
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2. Cryptococcose
2.1. pidmiologie
Le genre Cryptococcus comprend deux espces cliniquement pertinentes : neoformans et gattii. C.neoformans
est un pathogne opportuniste dont le facteur de risque principal est limmunodpression cellulaire (VIH, transplantation dorgane, cancer, corticothrapie). La cryptococcose C. neoformans est la 4e pathologie opportuniste associe au SIDA. Son incidence est plus leve dans certains pays dAfrique et dAsie du Sud-Est.
La rpartition de C. neoformans est cosmopolite avec un rservoir reprsent par les fientes de pigeons et de
poulets. C. gattii est pourvoyeur dinfections dans les rgions tropicales et subtropicales. Linfection est fortement prvalente en Australie du Nord, en Amrique du Sud, dans certaines zones des Etats-Unis, dAfrique et
dAsie. Cependant, elle a plus rcemment t dcrite galement dans des zones tempres comme la Colombie Britannique (Canada) et la rgion Nord-Ouest des Etats-Unis. Les cas europens semblent plutt tre des
cas dimportation. C. gattii a t retrouv dans le sol et dans plus de 50 espces darbres dont des eucalyptus.
Contrairement C. neoformans, infection opportuniste frquente au cours du VIH-SIDA en milieu tropical,
C.gattii infecte essentiellement limmunocomptent.
Figure 4. Distribution gographique des cas de cryptococcose C. gattii
2.2. Physiopathologie
La voie de contamination est linhalation. Pour C. neoformans, il existe une phase de latence dans les macrophages. la faveur dune immunodpression, une dissmination hmatogne survient avec atteinte du systme
nerveux central. Les lymphocytes CD4+ et CD8+ sont indispensables au contrle de linfection car directement
fongistatiques. Les CD4+ permettent la formation de granulome et donc prviennent la dissmination.
Peu de donnes sont disponibles concernant la physiopathologie de linfection C. gattii. Celle-ci serait un
vnement aigu et non une ractivation comme peut ltre la cryptococcose C. neoformans. Un lien direct
a t tabli entre la source environnementale et linfection. La dure dincubation est difficile prciser mais
varie de plusieurs semaines plusieurs mois (< 1 an).
2.3. Clinique
Les deux formes cliniques sont la cryptococcose neuro-mninge et pulmonaire. Latteinte pulmonaire est
plus frquente chez limmunocomptent (60 %), alors que chez limmunodprim, latteinte neuro-mninge
prdomine (80 %), avec un risque de dissmination dans plus de 50 % des cas. Dans les formes neuromninges, les cryptococcomes peuvent ou non sassocier une mningite chronique. Il peut galement
exister une hydrocphalie avec ou sans cryptococcome. Dans les formes pulmonaires, la radiographie thoracique montre des foyers alvolaires ou interstitiels ainsi que des cryptococcomes. Le risque de dvelopper
des cryptococcomes est plus important avec C. gattii quavec C. neoformans.
Des localisations cutanes (photo 11) peuvent exister, principalement aprs traumatisme local, surtout
en association avec C. neorformans (srotype D).
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2.4. Diagnostic
La cellularit du LCR est souvent faible (moins de 10 lments). Lhyperprotinorachie et lhypoglycorachie
sont modres et inconstantes. Lencre de Chine est la mthode classique pour identifier les levures encapsules du genre Cryptococcus lexamen direct mais ne permet pas la distinction entre C.neoformans et
C.gattii (photo 12) Les kits de dtection dantigne, plus sensibles que lencre de Chine ou la culture dans le
LCR ou le sang, ne permettent pas non plus la diffrenciation entre les deux espces et sont moins sensibles
dans le cas de patients non infects par le VIH. La culture reste lexamen de rfrence pour diffrencier les
deux espces (srotype B, C pour C. gattii ; A, D pour C. neoformans) grce des milieux spciaux ou par
gnotypage.
Photo 12. Levure encapsule de cryptocoque
dans le LCR. Coloration par lencre de Chine
(Parasitologie-Mycologie, CHU de Rennes)
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Les squelles oculaires de linfection C. gattii allant jusqu la ccit sont classiques, surtout en PapouasieNouvelle Guine. La mortalit varie selon les pays, les formes cliniques et le statut immunitaire ; pour la
forme neuro-mninge chez limmunocomptent, elle peut atteindre 40 %.
Tableau 5. Traitement de la cryptococcose
Forme clinique
Traitement
Neuro-mninge
Mningite seule
Cryptococcome unique
Cryptococcomes multiples
Pulmonaire
Cryptococcome unique, de
petite taille ou pneumonie
isole
Cryptococcomes de grande
taille ou multiples
AmB : amphotricine B
3. Sporotrichose
3.1. pidmiologie
Sporothrix schenckii est un champignon dimorphique, tellurique, prsents dans les dbris vgtaux.
Sa rpartition gographique est mondiale, principalement dans les rgions chaudes ou tropicales (figure 5).
Trois voies de contamination ont t rapportes :
-- inoculation dans un contexte traumatique par exemple par des pines (roses), chardes, vgtaux divers.
Les activits exposes sont celles en contact avec la terre, les vgtaux (agriculteurs, fleuristes) ainsi que
les vtrinaires et les personnels de laboratoire ;
-- inhalation, rarement ;
-- zoonose : transmission par des griffures ou morsures danimaux ; dans ce cas, linfection a t rapporte
plus frquemment chez des femmes.
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3.2. Physiopathologie
La physiopathologie de la sporotrichose est peu connue. S. schenckii est phagocyt par les macrophages
et cellules dendritiques. Il va survivre dans les phagosomes en inhibant le burst oxydatif. Il existe des diffrences entre les rponses immunes contre Sporothrix dans les atteintes cutanes et dans les atteintes
viscrales. S. schenckii dclenche une rponse pro-inflammatoire Th1 importante au niveau cutan alors
quau niveau viscral il chappe au systme immunitaire grce linduction dune faible rponse Th1 au
profit dune rponse anti-inflammatoire de type Th2.
3.3. Clinique
Plusieurs formes cliniques se distinguent, latteinte dissmine tant lapanage des sujets immunodprims
(VIH) ou alcooliques.
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La forme fixe est quant elle plus frquente chez lenfant et peut-tre chez le patient dj immunis. Elle se
manifeste sous la forme dune ulcration unique, parfois au niveau de la face.
La forme cutane diffuse est dcrite lors dinfection par le VIH, souvent associe dautres localisations.
Les principaux diagnostics diffrentiels sont : Mycobacterium marinum, autres mycobactrioses environnementales, leishmaniose cutane (forme fixe).
3.4. Diagnostic
Lexamen direct est rarement positif, de mme que lhistologie. ltat frais, il est possible de retrouver des
levures rondes, en cigares sur des frottis (photo 14). Les biopsies colores au PAS, au Gomori-Grocott
ou lHES rvlent des granulomes pithlio-gigantocellulaires centrs par des formes dites astrode
(photo 15) qui sont une rsultante du phnomne de Splendore-Hppli (dpt dun matriel osinophile en
couronne autour du pathogne). Ces corps astrodes contiennent des levures viables et sont donc probablement une structure qui permet la rsistance du pathogne face aux dfenses immunitaires de lhte. La
culture, examen de rfrence, pousse en 3-5 jours en montrant la forme saprophytique myclienne 25C.
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4. Penicilliose
4.1. pidmiologie
Linfection invasive cause par Penicillium marneffei est endmique dans le Sud et Sud-Est asiatique (figure6)
et est gnralement associe linfection par le VIH chez lhomme jeune ayant moins de 50 lymphocytes
CD4+/mm3. Dans cette population, elle est au troisime rang des pathologies opportunistes aprs la tuberculose et la cryptococcose neuro-mninge en Thalande, et aprs la pneumocystose et la tuberculose
Hong Kong. Elle survient rarement chez le sujet immunodprim non VIH. Elle est galement rapporte chez
les immunodprims ayant voyag dans les zones endmiques. P. marneffei a t isol chez des rats de
bambous du genre Rhizomys et Cannomys vivant moyenne altitude.
Figure 6. Zones dendmie de pnicilliose
4.2. Physiopathologie
Limplication des rats de bambou nest pas claire dans le cycle infestant. Le champignon a dj t retrouv
(rarement) dans des prlvements de sols dans le voisinage de lhabitat des rats de bambous. Il existerait
une saisonnalit dans linfection, lexposition au sol durant la saison des pluies tant un facteur de risque
dinfection alors que la consommation de rats de bambou est hors de cause. Le mode de contamination est
incertain : inhalation, inoculation ? Les conidies de P. marneffei se multiplient sous forme levure dans la cellule
phagocytaire. Les mcanismes de survie dans le phagolysosome ne sont pas lucids. Limmunit cellulaire
joue un rle prpondrant dans le contrle de linfection, un compte de lymphocytes CD4+ <100/mm3 expose
au risque de pnicilliose.
4.3. Clinique
La priode dincubation nest pas connue, il est cependant probable quil puisse exister une priode de latence
de plusieurs annes voire des ractivations tardives. Les signes cliniques sont les suivants :
-- fivre (constante), altration de ltat gnral ;
-- anmie (80 %), voire pancytopnie ;
-- lsions cutanes (> 70 %) papulo ncrotiques, nodulaires, ou ombiliques voquant un molluscum contagiosum surtout au niveau des membres suprieurs, de la face, du cou (photos 16 et 17) ; elles peuvent
manquer dans la prsentation initiale ;
-- hpatosplnomgalie (> 50 %) ;
-- adnopathies (> 50 %) ;
-- toux (40-50 %) ;
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-- diarrhe (15-30 %) ;
--manifestations plus rares : confusion, mningite avec protinorachie et augmentation modre de la
cellularit du LCR (peut tre normal), ulcres buccaux et gnitaux, osto-arthrite, syndrome dactivation
macrophagique.
Photo 17. Nodules ombiliqus de pnicilliose au
niveau du front (SIDA)
La radiographie thoracique peut montrer des infiltrats pulmonaires, des foyers alvolaires ou des images
cavitaires. Linfection est souvent dissmine chez le sujet infect par le VIH ou bien elle peut passer inaperue dans un premier temps.
4.4. Diagnostic
P. marneffei est un champignon dimorphique, qui se prsente lexamen direct des prlvements sous
forme de levures de 2-3 m, septes, sans bourgeon mais qui se divisent par fission (photo 18). En culture
25C, sa forme saprophytique est filamenteuse avec mission de pigment rouge en 48h (photo 19).
Photo 19. Conidiophore de P. marneffei
Nimporte quel prlvement peut tre contributif : moelle osseuse, ponction ganglionnaire, biopsie cutane,
leucocytoconcentration/hmocultures, expectoration/LBA, pus La culture de mlle osseuse est positive
dans 100 % des cas, la biopsie cutane dans 90 % des cas et les hmocultures dans 76 % des cas. Ces
dernires reviennent positives en 4 jours en moyenne.
Lhistologie met en vidence des levures associes une raction granulomateuse qui peut tre absente
chez le patient fortement immunodprim (photo 20).
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5. Coccidioidomycose
5.1. pidmiologie
La coccidioidomycose est une mycose invasive potentiellement grave due un champignon dimorphique trs
virulent : Coccidioides immitis ou posadasii. Les zones dendmie se situent exclusivement sur le continent
amricain, dans les zones semi-dsertiques aux ts chauds et hivers froids (figure 8). Le dveloppement du
champignon est favoris dans les sols alcalins et peu arross. Les conidies et arthroconidies sont vhicules
par la poussire, les vents de sable, les tremblements de terre et les activits dexcavations. On dnombre
environ 100000 infections/an aux tats-Unis. La coccidioidomycose est une pathologie mergente chez les
retraits non immuns du sud des Etats-Unis, en touchant plusieurs millions chaque anne. Elle est aussi en
augmentation dans la population active et chez les touristes. Les facteurs de risque sont principalement les
dficits de limmunit cellulaire (VIH, transplants dorganes, anti-TNF), la grossesse (2e et 3etrimestre et postpartum), et les ethnies noires. Elle survient chez les transplants dorganes sous forme de primo-infection ou
de ractivation. Elle peut galement tre transmise par le greffon.
Figure 8. Zones dendmie de coccidiodomycose (ANOFEL 4)
5.2. Physiopathologie
Ce champignon dimorphique est prsent dans les sols sous une forme filamenteuse extrmement rsistante
qui survit des mois voire des annes dans les sols secs. Aprs une pluie, il se multiplie rapidement, formant
des arthroconidies qui sont disperses par le vent (figure 9). Elles peuvent tre inhales par lhomme qui
reprsente un hte accidentel. Une fois dans les poumons, les arthroconidies se transforment en une structure sphrique multinucle appele sphrule (photo 21). La sphrule contient des centaines dendospores
qui peuvent tre relargues dans les tissus une fois la sphrule rompue. Ces endospores peuvent leur tour
former des sphrules et continuer ainsi le cycle parasitaire.
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5.3. Clinique
Seuls 40 % des sujets infects sont symptomatiques.
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-- osto-articulaire : localisations vertbrales multiples avec respect des disques, mtaphyses des os longs,
ctes, crne, atteinte symtrique des petits os des mains ; abcs des tissus mous en regard des lsions
osseuses avec orifices fistuleux ; lsions lytiques avec raction prioste modre ; tnosynovite ;
-- ganglionnaire priphrique ;
-- mning : dramatique, cphales initialement puis dficit neurologiques focaux possible avec atteinte des
paires crniennes, infarctus crbraux.
5.4. Diagnostic
Les contaminations de laboratoire, mme si elles sont rares, imposent la manipulation des cultures en laboratoire P3. Lisolement du champignon dimorphique en culture (25C-37C) est lexamen de rfrence. La
culture est facile, rapide < 7 jours. Lhistologie recherche des sphrules (photo 1) et des endospores grce
aux colorations spcifiques (PAS, HES, Gomori-Grocott, MGG).
Une srologie est disponible et peut tre ralise sur divers prlvements : srum, LCR, liquide synovial La
sensibilit du dosage des IgM augmente avec le temps : 50 % 1 semaine du dbut des symptmes, 90%
3 semaines. Les IgG se positivent 3 semaines post-infection, elles sont un marqueur de persistance/
rechute.
La dtection dantignes urinaires a une sensibilit de 70 %, une spcificit de 98 % lors des infections
aigus +/- dissmines mais nest pas disponible en routine.
Un diagnostic molculaire est possible par ralisation dune PCR ARN18S ou ITS2. Cette technique est peu
sensible sur le srum mais lest en revanche sur le LBA o elle est aussi trs spcifique.
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Alternatives :
- quand rfractaire : Posaconazole, Voriconazole, Caspofungine
- quand atteinte du systme nerveux central (SNC) : azols +/- AmB intrathcale
dAmB : amphotericine B doxycholate
LAmB : amphotricine B liposomale
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6. Paracoccidiodomycose
6.1. pidmiologie
Linfection Paracoccidiodes brasiliensis, champignon dimorphique, est exclusivement prsente en Amrique centrale et du Sud surtout au Brsil et moins en Colombie, au Venezuela, en Equateur, en Argentine
(figure 11). Ce champignon se dveloppe des tempratures modres, dans les zones trs humides, aux
abords des cours deau, dans les forts. Lincidence est plus leve chez les hommes gs de 30-40ans,
surtout exerant une profession ou activit exposes (agriculture). Les femmes, de la pubert jusqu la
mnopause, sont protges de linfection de par leur statut hormonal. Les autres conditions favorisantes
sont la pauvret, lalcoolisme, le tabagisme. La porte dentre est pulmonaire ou cutane. La dissmination
seffectue par voie lymphatique.
Figure 11. Rpartition de la paracoccidiodomycose (ANOFEL 4)
6.2. Clinique
La paracoccidiodomycose peut tre asymptomatique avec des ractivations distance possible. La forme
multifocale avec dissmination pulmonaire, cutano-muqueuse, ganglionnaire est la plus commune. Les
localisations neuro-mninges, osto-articulaires, hpatosplniques sont rares.
La symptomatologie habituelle associe toux, fivre, expectoration purulente, douleurs thoraciques, altration
de ltat gnral, et ralise un tableau de pneumopathie chronique. La radiographie thoracique rvle des
nodules, des infiltrats, et des cavits (photo 24). La tuberculose est lun des principaux diagnostics diffrentiels.
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Chez lenfant, linfection est plus souvent aigu ou subaigu, donnant avant tout des atteintes ganglionnaires.
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6.3. Diagnostic
Le diagnostic repose sur lidentification de P. brasiliensis dans les prlvements tels que ponction ganglionnaire, LBA, pus, par examen direct (photo 26) et culture. Lanatomopathologie permet de voir des levures
birfringentes bourgeonnant autour dune cellule mre par coloration de Gomori-Grocott ou PAS (photo 27).
Une raction inflammatoire granulomateuse est frquente.
Photo 26. lments levuriformes parois
paisses, bourgeonnants voquant
P.brasiliensis ltat frais
6.4. Traitement
Le traitement de rfrence est litraconazole. Le cotrimoxazole (TMP-SMX) et lamphotricine B IV peuvent
tre utiliss. Les donnes concernant lefficacit du voriconazole sont encourageantes mais encore insuffisantes pour le recommander en premire intention. Les posologies et indications sont dcrites dans le
tableau 7.
Le traitement doit tre poursuivi jusqu rsolution complte des signes cliniques et radiologiques et surveill
par la dcroissance des titres srologiques (contrle 3 mois, 6 mois puis tous les 6 mois jusqu la fin du
traitement).
Tableau 7. Traitement de la paracoccidiodomycose
Indication
Posologie
Peu svre
Adultes
Enfants
Itraconazole
100-200mg/j
Itraconazole
5 mg/kg/j
TMP-SMX 5 mg/kg
(TMP) x 2/j
Svre ou atteinte du
SNC
Dure
6-12 mois
2 ans
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7. Blastomycose
7.1. pidmiologie
La blastomycose est une mycose endmique due un champignon dimorphique lest des Etats-Unis et
du Canada mais plusieurs foyers sporadiques de Blastomyces dermatitidis sont rpartis en Afrique et en
Inde (figure 12). Il semblerait que les cas de blastomycose rapports en Amrique Centrale et du Sud soient
en ralit des cas de paracoccidiodomycose, anciennement dnomme blastomycose sud-amricaine .
Lhomme se contamine par inhalation de spores. Le rservoir africain na pas t bien tudi.
Figure 12. Rpartition des cas sporadiques de blastomycose tropicale
7.2. Clinique
Latteinte pulmonaire est la plus frquente donnant soit des pneumonies aigus soit des formes chroniques
parfois cavitaires, trs rarement des pleursies (photo 28). Latteinte osto-articulaire est la seconde en frquence, se localisant principalement au niveau des vertbres, des ctes, du sternum. Les localisations sont
souvent multiples et la fistulisation la peau est possible. Des arthrites surviennent dans 3 5 % des cas.
Les lsions cutanes sont gnralement satellites dune infection pulmonaire ou osto-articulaire. Elles se
caractrisent par des ulcres (photo 29), des lsions verruqueuses kratosiques, des abcs sous-cutans.
Les lsions primaires isoles sont exceptionnelles. Des atteintes plus rares du tractus gnito-urinaire ou du
SNC ont t dcrites.
Photo 28. Blastomycose infiltrative
et nodulaire pulmonaire
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7.3. Diagnostic
Le diagnostic de rfrence repose sur la visualisation du champignon soit lexamen direct (grandes levures
rondes 8-15 m : photo 30), soit en culture (forme filamenteuse, pousse en 2-4 semaines). Les hmocultures
sont ngatives. La dtection dantigne de B. dermatitidis est ralisable sur le LBA, les urines et le LCR. Sa
sensibilit globale est de 93 %, en revanche il existe des ractions croises avec les autres champignons
dimorphiques, Aspergillus sp. et cryptocoque.
Photo 30. Grandes levures de B. dermatitidis
7.4. Traitement
Une simple surveillance sans traitement peut se concevoir pour la blastomycose pulmonaire aigu sans
localisation extra-pulmonaire. Les blastomycoses extra-pulmonaires ou pulmonaires subaigus/chroniques
doivent tre traites. La conduite tenir thrapeutique est rsume dans la figure 13.
Latteinte osseuse est traite au moins 12 mois par des azols. Latteinte du SNC se traite par amphotricineB
liposomale 5 mg/kg/j pendant 4-6 semaines avec relai oral par azols pendant 12 mois minimum (fluconazole 800mg/j, ou itraconazole, 200 mg 2 ou 3 x/j, ou voriconazole 200-400 mg/12h). Une prophylaxie
secondaire est recommande chez limmunodprim par itraconazole 200 mg/j.
Figure 13. Traitement de la blastomycose
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8.2. Clinique
Trois formes cliniques de basidiobolomycose ont t dcrites :
-- atteinte cutane sous forme de plaques rythmateuses indures non douloureuses infiltrant le tissu souscutan particulirement au niveau des fesses (photo 31) ou des hanches, des paules, du thorax parfois
accompagn par un dme ne prenant pas le godet de lextrmit du membre atteint. Des ulcrations, des
adnopathies priphriques et des lymphdmes ont galement t rapports ;
Photo 31. Basidiobolomycose cutane (VIH-SIDA)
-- forme gastro-intestinale : dcrite en Arizona, Floride, Utah, Nigeria, Brsil et Koweit ; les symptmes consistent
en des douleurs abdominales, troubles du transit, nauses/vomissements, diarrhes glairo-sanglantes, fivre
et perte de poids. Au niveau intestinal, il peut exister un paississement des parois, des masses nodulaires et
des ulcrations mimant une maladie de Crohn. Latteinte peut aller de lestomac au rectum;
-- sinusite, rare.
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Les conidiobolomycoses sexpriment surtout sur le plan cutan, donnant une infection chronique, indolente
de la face. Linfection commence par une masse dbutant au niveau de la muqueuse nasale, avec des
symptmes initiaux dobstruction nasale ou de sinusite, puis apparition dun dme envahissant le nez,
les rgions malaires et frontales dformant le visage (photo 32). De rares atteintes du canal lacrymal et de
lorbite et dextrmement rares cas dinfection dissmines chez limmunodprim ont t dcrites.
Photo 32. Conidiobolomycose (IMTSSA)
8.3. Diagnostic
Une hyperosinophilie sanguine et une hyperleucocytose peuvent orienter.
Le diagnostic ncessite la ralisation de biopsies. Lhistologie montre des filaments peu septs, larges, irrguliers entours dinfiltrats osinophiles, ralisant la raction de Splendore Hoeppli (photo 33). Il peut exister
galement une raction granulomateuse. Les cultures poussent en 48-72h et retrouvent des champignons
filamenteux. La biologie molculaire peut tre utile lidentification despce.
Photo 33. Biopsie de peau : large filament
myclien entour dosinophiles. Coloration HES
(Parasitologie-Mycologie, CHU dAngers)
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Myctomes
Les myctomes se dfinissent comme tout processus au cours desquels des agents fongiques ou actinomycosiques dorigine exogne produisent des grains. On distingue donc les myctomes fongiques des actinomyctomes dont les traitements sont radicalement diffrents. Cette infection chronique frappe les ruraux
vivant dans les rgions tropicales arides. Les traitements mdicaux, longs, coteux ne sont pas toujours
efficaces surtout en ce qui concerne les tiologies fongiques o la chirurgie reste indique.
1. pidmiologie
Les agents impliqus sont nombreux. Ils sont soit fongiques donnant des grains noirs ou blancs, soit actinomycosiques donnant des grains blancs, jaunes ou rouges. Les principales espces responsables de
myctomes sont rsumes dans le tableau 1.
Tableau 1. Principales espces responsables de myctomes
Madurella grisea
++ Amrique du Sud
Leptopshaeria senegalensis
+++ Mexique
Actinomadura madurae
Streptomyces somaliensis
++ Rgions dsertiques
Acremonium sp
Rare cosmopolite
Fusarium sp
Rare cosmopolite
Rouges (actinomyctomes)
Actinomadura pelletieri
++ Afrique de louest
Les zones endmiques se situent dans des rgions tropicales et arides de part et dautre du 15eparallle
nord: foyer indien, foyer africain et foyer mexicain. Les agents tiologiques vivent en saprophytes dans le
milieu extrieur et sont transmis loccasion de traumatismes souvent minimes, passant inaperus. La circonstance la plus classique de contamination est la piqre par des pines.
Les patients sont des ruraux, essentiellement des adultes jeunes. La prdominance masculine est nette.
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Myctomes
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2. Physiopathologie
Il existe de nombreuses inconnues concernant la physiopathologie de cette infection. Les agents tiologiques
se prsentent in vivo sous la forme de grains, constitus de filaments enchevtrs dont la plupart sont morts.
Certains contiennent un ciment, ils sont de taille et de couleur variable. Ces critres seront importants pour
orienter le diagnostic despce. Autour des grains se forment des granulomes, il va y avoir envahissement
progressif des tissus avoisinants avec en particulier risque datteinte osseuse au niveau du pied.
3. Clinique
Entre le traumatisme initial et les premiers signes cliniques existe une priode cliniquement muette de plusieurs mois plusieurs annes. Des lsions nodulaires apparaissent qui vont se fistuliser avec missions
intermittentes contenant des grains parfois visibles lil nu. ce stade le diagnostic est facilement voqu
(figure1). Latteinte sige au pied dans environ 70 % des cas (pied de Madura), la main reprsente la deuxime localisation. Autrement le myctome peut siger en nimporte quelle partie du corps : membres, abdomen, tronc, tte et cou. Lvolution est chronique, des complications peuvent apparatre, la plus frquente
tant latteinte osseuse se traduisant par des douleurs prdominance nocturne. Les mtastases ganglionnaires sont essentiellement observes avec les actinomyctes, favorises par une chirurgie non prcde
de traitement mdical. Parmi les autres complications, il faut citer la surinfection, les compressions locales
qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital (tte et cou, tronc). Dans les formes trs volues le patient peut
devenir grabataire.
Le myctome, en particulier en ce qui concerne les formes extra-podales, peut poser un problme diagnostic avec dautres affections ostophiles : maladie de Kaposi, tuberculose osseuse, ostomylite chronique,
autres mycoses.
Le diagnostic de myctome impose un bilan dextension comportant au minimum une radiographie osseuse.
Les lsions osseuses quand elles existent associent des images de destruction et de reconstruction. Les
mthodes dimagerie moderne lorsquelles sont disponibles permettent de dceler les atteintes osseuses
prcoces (scanner, IRM) et de prciser lenvahissement des parties molles.
Figure 1. Myctome du pied Nocardia sp
(Pr Eric Pichard, Maladies Infectieuses et Tropicales,
CHU dAngers)
889
112
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Maladies
Myctomes
Index
4. Diagnostic biologique
Le diagnostic biologique doit au minimum permettre de distinguer les myctomes fongiques des actinomyctomes, la prsence de grains signe linfection. La couleur des grains, simple voir, donne des renseignements prcieux permettant de diffrencier les deux tiologies (tableau 1). Lexamen anatomopathologique
est galement performant sil montre la prsence de grains dont les aspects en coupe permettent de mieux
cerner ltiologie. Les cultures sont longues, pas toujours couronnes de succs et lidentification prcise
ne peut tre ralise que par des laboratoires spcialiss. La biologie molculaire en plus de son intrt
diagnostique a permis de revoir la classification des agents de myctomes.
6. Prophylaxie
La prophylaxie suppose lutilisation de chaussures fermes, le traitement de blessures avec effractions
cutanes, mme minimes.
890
113
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Maladies
Teignes
Index
Teignes
1. pidmiologie
Les teignes sont des infections cosmopolites, prdominant dans les pays conomiquement pauvres, dues
des champignons kratinophiles appeles dermatophytes, parasitant les cheveux et les poils.
La teigne du cuir chevelu, due la cassure des cheveux (teigne tondante), est avant tout une infection de
lenfant avant la pubert, plus rarement de la femme et exceptionnellement de lhomme adulte.
Les champignons responsables des teignes appartiennent deux genres diffrents : Microsporum sp. et
Trichophyton sp.
Selon le champignon responsable, on peut remonter lorigine de la contamination. On distingue schmatiquement 3 origines :
-- les teignes anthropophiles, cest--dire interhumaine due des espces parfaitement adaptes lhomme;
-- les teignes zoophiles par contact direct ou indirecte avec un animal lui-mme porteur du dermatophyte,
celui-ci reprsentant son rservoir naturel ;
-- les teignes gophiles ou telluriques dues des espces issues du sol.
Pour les teignes anthropophiles, la contamination interhumaine est aise (coles). Elle se fait soit par contact
direct (cuir chevelu), soit par lintermdiaire dobjet comme les taies doreillers, les bonnets ou casquettes ou
par des objets de coiffure (peignes, brosses cheveux, tondeuses, instruments de nattage).
Pour les teignes zoophiles et telluriques, la contamination est accidentelle. On observe habituellement une
lsion unique sur les parties dcouvertes, lie au contact avec lanimal ou un traumatisme tellurique. Pour
ces teignes dites zoophiles ou gophiles, la contamination secondaire interhumaine est exceptionnelle.
En milieu tropical, le manque dhygine, faute daccs leau courante, augmente la prvalence des teignes.
2. Physiopathologie
Les cheveux (ou les poils) sont pntrs par un dermatophyte aprs une colonisation et une invasion de lpiderme. Lenvahissement se fait partir de lostium folliculaire avec une propagation du myclium descendant
vers le bulbe. Dans le cheveu, le mycelium se fragmente en spores sauf dans la teigne favique o le cheveu
est parasit uniquement par des filaments intrapilaires. Selon les espces, les spores peuvent saccumuler
en surface (ectothrix) ou rester tasses lintrieur des cheveux (endothrix). Les cheveux envahis se cassent
facilement, do leur chute et laspect secondaire de tonsure (teignes).
3. Clinique
Cliniquement, on distingue schmatiquement les teignes tondantes microsporiques ( grandes plaques)
et trichophytiques ( petites plaques), les teignes suppures ou inflammatoires (krion) et la teigne favique
(tableau 1).
891
113
Sommaire
Maladies
Teignes
Index
Principaux dermatophytes
(selon leur frquence dcroissante)
M. canis
M. langeronii
M. ferrugineum
++
+
rare
T. soudanense
T. violaceum
T. tonsurans
++
+
+
T. verrucosum
T. mentagrophytes
M. canis
M. gypseum
T. erinacei
++
+
rare
rare
rare
Teigne favique
T. schoenleinii
rare
M : Microsporum. T : Trichophyton.
+ : peu frquent. ++ : frquent. +++ : trs frquent.
892
113
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Maladies
Teignes
Index
La lumire de Wood (lumire noire), mise dans le spectre du violet et du proche de lultraviolet est
absorbe par les substances artificielles ou naturelles et rmise sous forme de lumire visible. Elle
est utilise en dermatologie pour le dpistage danomalies comme lachromie. La lampe est place
20-25cm de la zone tudie. Elle permet de visualiser une fluorescence rouge-orange des tguments
et des phanres vocatrices de certaines mycoses comme les teignes microsporiques et faviques.
Lexamen est indolore et sans danger.
893
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Maladies
Teignes
Index
894
113
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Maladies
Teignes
Index
4. Diagnostic
Il repose sur laspect clinique (plaque dalopcie plus ou moins squameuse ou croteuse, lsion inflammatoire ou suppure) et la notion de contage.
Le prlvement vise mycologique est indispensable pour affirmer le parasitisme pilaire. Il doit toujours
tre ralis avant de dbuter le traitement. Il consiste a gratter en surface les zones atteintes et recueillir
les fragments de cheveux et squames avec une curette ou un vaccinostyle dans une boite de Ptri ou un
flacon qui servira raliser un examen direct et une culture. Lobservation du cuir chevelu dans lobscurit
laide de la lampe de Wood pourra dceler une fluorescence spontane des zones atteintes dans les teignes
microsporiques et faviques (tableau 2).
Au laboratoire, voire en salle de consultation, un examen direct peut tre ralis immdiatement partir des
squames pidermiques et des fragments de cheveux dposs sur une lame porte objet dans une goutte
dun liquide claircissant.
On observe, au microscope un faible objectif :
-- dans les squames : le champignon sous forme de filaments mycliens cloisonns (arthrospors) ;
-- dans les cheveux : le parasitisme pilaire.
On distingue ainsi :
-- le type trichophytique : les spores sont lintrieur du cheveu (endothrix, pas de fluorescence) ;
-- le type microsporique : les spores sont prsentes lintrieur et lextrieur (endoectothrix, fluorescence
verte);
-- le type favique : filaments uniquement intrapilaires (faible fluorescence vert-jaune).
Le rendu rapide de lexamen direct est fondamental. Cest sur ces rsultats (filaments mycliens arthrospors et type de parasitisme pilaire) que le traitement antidermatophyte peut tre institu rapidement.
La culture des cheveux et des squames parasites est ralise sur des gloses de Sabouraud additionnes
de cycloheximide (Actidione) et incubes entre 25 et 30C. Lidentification repose sur le temps de pousse (1
3semaines), lexamen macroscopique (couleur, texture) et sur lexamen microscopique (aspect des filaments
et des conidies). La dure moyenne dun diagnostic mycologique partir dune culture pour les dermatophytes agents de teigne est de 3 semaines environ. La connaissance de lespce permet de prciser lorigine
humaine, animale ou tellurique de la contamination et dadapter le conseil prophylactique.
895
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Maladies
Teignes
Index
Lviction scolaire est inutile en cas de teigne zoophile ou tellurique. En cas de teignes anthropophile, elle
peut tre leve si le traitement a bien t dbut et que lobservance est bonne.
5.3. Prvention
Le dpistage en milieu scolaire et lamlioration de lhygine par laccs leau courante sont les mesures
prventives appliques en milieu tropical.
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Index
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Index
2. Physiopathologie
Linfection survenant pendant la grossesse menace la mre et le ftus.
La fivre leve peut, par elle-mme, cest--dire de faon non spcifique, tre cause davortement ou
daccouchement prmatur. Une infection peut compromettre la grossesse tout moment par :
avortement prcoce ou tardif (conscutif la mort ftale) ;
embryopathie avec malformations, lorsque linfection survient au premier trimestre ;
ftopathie avec atteintes viscrales ou retard de croissance lorsquelle survient plus tard ;
chorio-amniotite avec risque de rupture prmature des membranes ;
accouchement prmatur ;
infection nonatale immdiate ou infection retarde (post-natale).
Par leur frquence, les infections communautaires courantes (paludisme, infections respiratoires basses,
tuberculose, infections urinaires, infections gnitales) sont souvent impliques dans les pathologies
ftales en pays tropical.
Certaines infections, par une frquence majore et un risque ftal lev, sont plus particulires la grossesse : infection streptocoque B, listriose. Dautres infections, pour la plupart bnignes en dehors de
la grossesse, deviennent ici potentiellement graves : toxoplasmose, rubole, cytomgalovirose, herps,
hpatite E, tuberculose Dautres, enfin, dterminent une pathologie de dcouverte tardive : infection par
le VIH, le VHB, le CMV, toxoplasmose (tableau 1)
Quelques antibiotiques sont contre-indiqus lors de la grossesse et de lallaitement (tableau 2).
Bactriose
Atteinte
Virose
Atteinte
Parasitose
Atteinte
Listriose
NN, PN
Hpatite B
PN
Paludisme
F, NN
Inf. strepto. B
NN
VIH-SIDA
NN, PN
Toxoplasmose
E, F, PN
Infection urinaire
NN
Rubole
E, F, NN,
PN
Sepsis bactrien
NN
Cytomgalovirose
E, F, NN,
PN
Syphilis
F, NN, PN
Herps
NN
IST : gonococcie,
chlamydiose
NN, PN
Papillomavirose
PN
Varicelle
E, NN
Parvovirose B19
F, NN
Rougeole
NN
Dengue
NN
Leptospirose
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Index
114
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Index
(8 jours), gravissimes dans les deux cas. Le risque de listriose implique une utilisation large et empirique de
lamoxicilline en cas de fivre au cours de la grossesse (les C3G sont inactives) (voir le chapitre Listriose ).
900
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Index
3.11. Varicelle
La varicelle peut tre svre chez la mre (pneumopathie rare mais grave). Au cours du premier trimestre
(septime vingt-et-unime semaine), le risque malformatif (varicelle congnitale) existe mais est rare
(<1/1000): atteinte crbrale, oculaire, des membres, hypotrophie ftale. Si linfection de la mre survient
lapproche du terme, le risque est celui dune varicelle nonatale (30 % des nouveau-ns) greve dune
mortalit leve. Dans ce dernier cas, un traitement de la mre par aciclovir attnue le risque nonatal.
901
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Index
5. A
ntibiotiques autoriss et contre-indiqus
au cours de la grossesse (tableau 2)
Tableau 2. Antibiotiques autoriss et contre-indiqus au cours de la grossesse
Antibiotique (classe)
Premier trimestre
Deuxime trimestre
Troisime trimestre
Pnicillines
Cphalosporines
Aminosides*
Quinolones*
Cotrimoxazole
Sulfamides
Nitrofuranes
Imidazols
Phnicols
Glycopeptides
Macrolides
Cyclines
Rifampicine
* : utilisables en situation vitale et pour une dure brve (< 72 heures) ; + : autoriss ; - : contre-indiqus
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Infections puerprales
Index
Infections puerprales
1. pidmiologie
La fivre puerprale (FP) est une infection maternelle grave, historique, pidmique, cause par des streptocoques -hmolytiques du groupe A et survenant dans les jours suivant laccouchement (voir le chapitre
Infection et grossesse ). Cest initialement une endomtrite (infection de la surface placentaire dnude
de lendomtre) qui peut stendre secondairement aux viscres pelviens ou se gnraliser (voir le chapitre
Infections pelviennes chez la femme ). La contamination, souvent nosocomiale et vhicule par les mains
et instruments, est dorigine externe et se fait au cours de laccouchement. Le pronostic tait redoutable
avant lre des antibiotiques. Le ftus nest pas concern par linfection. La FP a pratiquement disparu
aujourdhui partout o les rgles dhygine de base sont respectes et o laccs aux antibiotiques est ais.
Linfection du post-partum au sens plus large reste aujourdhui trs frquente dans les pays en dveloppement.
Elle est dcrite sous le nom de puerperal sepsis (tableaux 1 et 2). Complication majeure du post-partum, elle
constitue surtout la premire cause de mortalit des accouches : 35 % des dcs et 30 % des hystrectomies lui sont imputables. En Afrique, la FP complique 2 % des accouchements qui ont lieu dans les centres
quips, et 5 6 % de ceux qui ont lieu hors centre, cest--dire la grande majorit. La mortalit, dans le
premier cas de figure, est de lordre de 5 %. Le spectre des germes en cause est tendu et inclut, outre le
streptocoque historique, staphylocoques, entrocoques, gonocoque, anarobies (Clostridium perfringens)
et bacilles Gram ngatif (BGN). Ces germes sont rarement recherchs et identifis. Linfection est soit communautaire et sporadique (plus frquente dans les pays en dveloppement), soit nosocomiale et pidmique.
Il faut rappeler que le post-partum est une priode de susceptibilit accrue aux infections en gnral.
Tableau 1. Fivre puerprale : situation parmi les complications du post-partum
1. Puerperal sepsis
2. Hmorragies
3. clampsie
4. Rupture utrine
5. Dchirures prinales
6. Fistules recto-vaginales
7. Anmie maternelle
35 %
17 %
12 %
903
115
Sommaire
Infections puerprales
Index
Rtention placentaire
Chorio-amniotite, gonococcie
Anmie maternelle
Manuvres obsttricales
2. Manifestations cliniques
La fivre dbute vers le troisime ou le quatrime jour aprs laccouchement, initialement modre, mais
slevant au fil des jours avec apparition possible dun syndrome toxique. Le pelvis est spontanment
douloureux et les lochies abondantes et ftides, voire hmorragiques (hmolysines du streptocoque). la
palpation abdominale, lutrus est sensible, mou, non rtract et de trop grande taille relativement la date
de laccouchement.
Les complications surviennent en labsence dantibiothrapie :
complications loco-rgionales : hmorragies des suites de couche, abcs et empyme utrin, salpingite,
abcs tubo-ovarien, phlegmon pelvien, phlbite pelvienne (voir le chapitre Infections pelviennes chez la
femme ) ;
complications gnrales : pritonite, bactrimie, choc septique.
3. Diagnostic
Le diagnostic positif est bas dabord sur la clinique et la chronologie. Des prlvements des lochies, quand
ils sont possibles, ont un intrt pidmiologique.
Le diagnostic diffrentiel se pose avec les autres causes de fivre dans les suites de couches (tableau 4).
Tableau 4. Diagnostic diffrentiel des fivres du post-partum
Diagnostic diffrentiel
Date de survenue
Argument
J5 - J15
Infection urinaire
Tout moment
Pneumopathie
Tout moment
Clinique, radio
Paludisme*
Tout moment
Selon contexte
Tuberculose*
Tout moment
Tout moment
Srologie
Phlbite puerprale
J10 et au-del
Antcdents, auto-anticorps
* Ces infections sont transmissibles au nouveau-n et imposent de reconsidrer ltat du nouveau-n (voir le chapitre Infections
nonatales )
904
115
Sommaire
Infections puerprales
Index
4. Traitement
Il est rsum dans le tableau 5.
Tableau 5. Conduite tenir face une fivre puerprale
Traitement antibiotique
Autres mesures
Chirurgie
Non systmatique :
drainage
hystrectomie ultime
905
116
Sommaire
Infections nonatales
Index
Infections nonatales
Linfection nonatale (INN) (survenue entre la naissance et le 28e jour) est un problme de sant publique
majeur dans les pays en dveloppement, source dune mortalit leve.
1. pidmiologie
LINN est une cause importante et ubiquitaire de morbidit et de mortalit. Son incidence est plus leve
chez les prmaturs (< 37 semaines damnorrhe (SA) ou < 2500 g), en raison de leur immaturit immunologique, de la frquente ncessit de procdures (sonde naso-gastrique, alimentation parentrale, assistance
respiratoire). Plusieurs situations risque dinfections materno-ftales ont t identifies par lOrganisation
mondiale de la sant (OMS) (tableau 1). Selon les donnes locales, dautres facteurs peuvent tre rajouts,
notamment la souffrance ftale non explique par le contexte obsttrical.
La ltalit des INN est souvent leve dans les PED, de 20 70 %, surtout chez les prmaturs. Selon lOMS,
les INN sont responsables denviron 40 % des 4 millions de dcs annuels de nouveau-ns dans le monde,
dont 99 % surviennent dans les pays en dveloppement.
Tableau 1. Facteurs de risque dinfection materno-ftale (OMS 2007)
Infection utrine
Fivre maternelle depuis le dbut du travail et jusqu 3 jours aprs la naissance
Chorio-amniotite
Prmaturit < 35 semaines damnorrhe
Rupture prolonge des membranes plus de 18 h avant la naissance
2. Physiopathologie
On distingue les infections materno-ftales (IMF), pouvant tre acquises avant, pendant ou aprs la naissance, des infections nosocomiales, dont la survenue peut tre prcoce (ds le premier jour de vie) et qui
posent des problmes cruciaux.
906
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Sommaire
Infections nonatales
Index
de lenvironnement) sont levs alors que les antibiotiques de 2e ligne sont coteux et peu disponibles.
Pourtant, ces infections sont accessibles une prvention efficace et sans surcot.
3. Manifestations cliniques
Elles sont peu spcifiques et polymorphes (tableau 2).
Pour les cas les plus svres, elles traduisent lexistence de :
-- septicmie (voir le chapitre Syndromes septiques, choc septique et bactrimies ) ;
-- pneumonie (voir le chapitre Infections respiratoires basses ) ;
-- mningite (voir les chapitres Mningites et Mningo-encphalites ).
Tableau 2. Signes cliniques des INN
4.2. Bactriologie
Elle est essentielle pour confirmer le diagnostic et adapter lantibiothrapie :
-- mre : prlvement vaginal, ECBU, et selon les cas : placenta, hmoculture ;
-- enfant : hmoculture, prlvements priphriques (estomac, oreilles), LCR systmatique (en France) ou en
cas de signes neurologiques (recommandations OMS).
La frquence des bactries incrimines dpend du caractre prcoce (3 premiers jours de vie) ou tardif
(4jours de vie et plus) de linfection (tableau 3). Dans le premier cas, lorigine est avant tout maternelle, mais
une cause nosocomiale est possible. Aprs 3 jours de vie, le risque dinfection lie aux soins, due une
bactrie multirsistante, est lev.
907
116
Sommaire
Infections nonatales
Index
INN prcoce
INN tardive
Infection nosocomiale
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Bactries multirsistantes
(Klebsiella, Pseudomonas,
Acinetobacter et autres bacilles
Gram ngatif)
Streptocoque B
Entrocoque
Listeria monocytogenes
E. coli
S. aureus
Bactries multirsistantes
(Klebsiella, Pseudomonas,
Acinetobacter et autres bacilles
Gram ngatif)
Streptocoque B
Haemophilus
Pneumocoque
Chlamydia trachomatis
Coqueluche
IST
116
Sommaire
Infections nonatales
Index
sont domines par les entrobactries (Klebsiella pneumoniae, E. coli, Enterobacter cloacae) frquemment scrtrices dune cphalosporinase hyperproduite ou dune btalactamase spectre tendu (BLSE).
Les autres bactries rencontres sont Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, etc. Les staphylocoques
coagulase ngative sont sous-estims car souvent non pris en compte comme pathognes.
6. Paludisme nonatal
Voir le chapitre Infections et grossesse .
116
Sommaire
Infections nonatales
Index
INN prcoce
INN tardive
Infection nosocomiale
Idem
(+ Erythromycine 25-50mg/
kg/jour si signes oculaires ou
pulmonaires)
C3G + aminoside
ou
autre association selon
lantibiogramme
En cas de risque infectieux tel que dfini par lOMS (tableau 1) ou en fonction des donnes locales, lantibiothrapie doit tre systmatique ds la naissance, aprs prlvements bactriologiques. Elle sera arrte au
3ejour si ltat clinique (+/- CRP) est rest normal.
Dans les autres situations risque infectieux, cest la surveillance clinique et biologique (CRP partir de H12,
ventuellement refaite 6 12 h plus tard pour valuer sa cintique) qui permettra de dcider ou non de la
mise en route de lantibiothrapie.
En cas dinfection nosocomiale suspecte ou documente bactriologiquement, il faut recourir des choix
de 2e intention, toujours en association, en fonction des produits disponibles : fluoroquinolones, amikacine,
imipnem, colimycine injectable.
910
116
Sommaire
Infections nonatales
Index
911
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Sommaire
Index
912
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Sommaire
Index
Moyens de diagnostic
IRM scanner
radiologie spcialise
chographie spcialise
srologie
microbiologie spcialise
laboratoires de rfrence
3
CHU
Hpital
national
2
Hpital de
district/arrondissement
radiologie gnrale
chographie gnrale
bactriologie
parasitologie
srologie lmentaire
1
Centre de sant
communautaire
laboratoire lmentaire
NFS-VS
microscopie directe
tests rapides
913
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Sommaire
Index
2. Signes
gnraux de
danger*
3. valuation
des
principaux
symptmes
Dshydratation
Lthargie ou
inconscience
Fivre
Pleur (anmie)
Toux
Difficults
respiratoires
Diarrhe
Ecoulement
doreille
Recherche de :
- douleur doreille otite antibiotique de rfrence,
- coulement purulent > 14 j infection chronique vacuation,
- gonflement rtro-auriculaire mastodite antibiotique de rfrence
(ex : amoxicilline) transfert
Statut
nutritionnel
Vaccinations
Autres
* Motivent le transfert vers les niveaux suprieurs (2 et 3) de la pyramide sanitaire aprs la mise en route ventuelle dun traitement
en urgence au niveau 1.
i.m. : intramusculaire ; i.r. : intrarectal
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Sommaire
Index
Figure 3. Modle darbre dcisionnel pour les agents de sant du niveau 1 de la pyramide sanitaire (OMS)
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Sommaire
Index
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Sommaire
Infections et drpanocytose
Index
Infections et drpanocytose
1. Drpanocytose : dfinition, gnralits, diagnostic
La drpanocytose est observe essentiellement chez les sujets dorigine africaine (figure 1). Elle est un
exemple de maladie monognique, lexpression cependant extrmement variable. Elle se dfinit par la prsence dune hmoglobine anormale lHb S (remplacement de lacide glutamique en position 6 de la chane
de lHb normale A par une valine). Cette Hb S a tendance polymriser en situation dhypoxie, fragilisant
lhmatie qui perd ses proprits rhologiques (dformabilit). Il en rsulte une hmolyse chronique et des
phnomnes vaso-occlusifs caractrisant le syndrome drpanocytaire. Celui-ci est le fait des homozygotes
SS ou des doubles htrozygotes (pour deux anomalies hrditaires de lHb : SC, S thalassmie), ou
encore de certains htrozygotes (AS Antilles, AS Oman).
Figure 1. Rpartition de la drpanocytose en Afrique
Elle compromet la sant et lesprance de vie des sujets atteints, ds lge de 4 mois. Certaines manifestations sont graves : squestration splnique aigu, accident vasculaire crbral, syndrome thoracique aigu
(STA). Lge adulte voit survenir des atteintes viscrales dgnratives prcoces par ischmie chronique. Le
pronostic est plus svre dans les pays en dveloppement o la prise en charge systmatique et prcoce
fait dfaut et o de nombreux drpanocytaires natteignent pas lge adulte.
Le diagnostic de drpanocytose peut se faire ds la naissance par lectrophorse de lhmoglobine (niveau3),
non accessible cependant large chelle dans la majorit des pays en dveloppement, de sorte quil ny
est souvent pos quavec retard, loccasion dune complication grave, sur des bases cliniques, dhistoire
familiale, ou sur un test de dpistage simple de falciformation (photo 1) provoque des hmaties (test au
mtabisulfite de soude ou test dEmmel) (niveau 2).
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Sommaire
Infections et drpanocytose
Index
2.2.2. Parasites
Bien que moins frquent que dans la population gnrale, un accs palustre est tout fait possible chez le
drpanocytaire et garde sa gravit.
2.3. Pathognie
2.3.1. Infection bactrienne
Linfection agit souvent en cercle vicieux tout la fois comme cause et consquence des autres complications de la maladie : la crise vaso-occlusive (CVO) est favorise par la fivre et la dshydratation (et tout stress
physique ou psychique), de mme que la crise de squestration splnique de lenfant ou le syndrome thoracique aigu. Inversement, les tissus ischmis (os, tractus digestif) sont plus facilement coloniss et moins
bien atteints par les antibiotiques. Les complications vasculaires, mme sans participation infectieuse, sont
par elles-mmes source de raction inflammatoire et de fivre, de sorte que les examens biologiques de
routine tels que NFS et CRP ne sont gure discriminants. Le diagnostic dinfection est donc difficile et doit
tre prsomptif : tout drpanocytaire fbrile est prsum atteint dune infection grave.
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Sommaire
Infections et drpanocytose
Index
2.3.3. Paludisme
La prvalence de la drpanocytose est particulirement forte en Afrique subsaharienne et de manire gnrale dans les zones impaludes, parce quelle confre aux individus htrozygotes une meilleure rsistance
au paludisme en particulier dans ses formes graves. Mais il est important de noter que la drpanocytose ne
protge pas du risque de paludisme et quune prophylaxie des infections palustres demeure imprative chez
les drpanocytaires sjournant en zone impalude.
Tableau clinique
Bactrie
Circonstances de
survenue
Diagnostic
Traitement
Choix
antibiotique
Sepsis,
mningite,
purpura
S. pneumoniae
Inopin
Dbut banal ou
fulminant
Hmoculture/
LCR
Extrme
urgence
C3G
Bactrimie
Salmonella
S. aureus
Avant 10ans
associe ou
non une
ostite
Hmoculture
C3G
Pneumonie
S. pneumoniae
Haemophilus
S. aureus
Mycoplasma
Hmoculture
C3G ou
aminopnicilline
Aprs 3ans:
association
possible un
macrolide
Ostomylite
aigu (OMA)
(risque x 100;
diaphyses +++)
Salmonella
(50-75%)
S.aureus
Pneumocoque
(arthrites)
Cours/dcours
de CVO ou
dinfarctus
osseux
Hmoculture
Echographie
++
Ponction
osseuse ou
articulaire
- mdical
(chec
frquent)
- chirurgie
Anmie/
rythroblastopnie
Parvovirus B19
Enfant
Anmie +
rticulocytes
effondrs
Pas dATB
Transfusion
Hpatite
VHB, VHC
Posttransfusion
ALAT,
srologie
Aucun
(prvention)
919
C3G
Mticilline
Alternative:
fluoroquinolone,
Cotrimoxazole
118
Sommaire
Infections et drpanocytose
Index
920
118
Sommaire
Infections et drpanocytose
Index
5. Prophylaxie (tableau 2)
Lducation thrapeutique et le suivi rgulier jouent un rle essentiel.
Tableau 2. Prophylaxie antibiotique et vaccinale
Moyen
Modalits/dose
ge de dbut
Fin
Alternative
Antibiotique
Pni V : 2 prises/j
10 kg :
100000 U/kg/j
> 10 kg :
50000 U/kg/j
2 mois
5 15 ans
Benzathine-pnicilline : non
recommande
Vaccin
pneumococcique
Prvenar 13:
3doses 1 mois
dintervalle
puis
Pneumo 23:
1dose/5 ans
M2
Rappel M12
M15
2 ans
Toute la vie
Vaccins Hib
PEV
S6
M18
Autres vaccins
5.1. Antibioprophylaxie
Malgr la vaccination antipneumococcique, la rgle est de proposer la pnicilline V orale, qui obtient une
rduction de lincidence des pneumococcies invasives de lordre de 80 %. La dure nest pas bien dfinie:
on peut envisager larrt ds lge de 5 ans chez les enfants vaccins contre le pneumocoque et qui nont
pas prsent dpisodes infectieux graves ou rpts. La benzathine-pnicilline donne des taux plasmatiques insuffisants.
5.2. Vaccinations
5.2.1. Gnrales
Les enfants drpanocytaires doivent tre scrupuleusement vaccins selon les modalits habituelles du PEV,
notamment contre H. influenzae b et le VHB. Le drpanocytaire possde une aptitude simmuniser identique
celle de lenfant tout venant. Dans les pays dvelopps, on peut, en outre, recommander la vaccination
antigrippale et, en cas de prvision de voyage en zone dendmie, contre la typhode et lhpatite A. Le vaccin
ttravalent antimningococcique (ACYW135) peut tre aussi propos.
5.2.2. Antipneumococcique
Il existe maintenant des vaccins conjugus 10 ou 13 valents efficaces contre les srotypes 1 et 5, les plus
frquents en Afrique o ils commencent tre disponibles. Ils sont actifs ds lge de 2 mois, contrairement
au vaccin polyosidique qui nest vraiment efficace qu partir de 24 mois. Ce dernier est utilis en relais du
vaccin conjugu avec rappel tous les cinq ans pendant toute la vie.
921
118
Sommaire
Infections et drpanocytose
Index
5.3.2. Hyperhydratation
Elle doit tre permanente et majore en cas de fivre.
Recommandations nationales pour la prise en charge de la drpanocytose chez les enfants et les adolescents,
2005 :
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Drepanocytose_reco.pdf
Rseau Ouest Francilien de Soins des Enfants Drpanocytaires. Hpital Necker-Enfants Malades 75015.
Disponible :
www.rofsed.fr
Conseil national suprieur dhygine. Calendrier vaccinal 2011. BEH n 10-11. Disponible :
www.invs.sante.fr/BEH
922
119
Sommaire
Infections et diabte
Index
Infections et diabte
1. pidmiologie
1.1. Le diabte dans les pays en dveloppement
Considre comme faible en Afrique ou en Asie il y a encore une dcennie, la prvalence du diabte est
actuellement en hausse exponentielle en raison des profondes mutations socio-comportementales survenues dans les pays en transition conomique.
En Afrique, des taux de prvalence de lordre de 5 % sont documents en milieu urbain. LInde est dores et
dj le pays comptant le plus de diabtiques au monde (figure 1). On sait que les prvalences les plus leves sont rencontres chez les populations des les du Pacifique (Tonga, Nauru, aborignes australiens) et
que le diabte ruine les systmes de sant de ces pays. Les experts annoncent une prvalence du diabte
qui va doubler en 10 ans dans les pays en dveloppement.
ct des diabtes de type 1 ou 2 et gestationnel, on observe dans les pays tropicaux des diabtes
conscutifs la prise de mdicaments pancratotoxiques (pentamidine), la pancratite chronique alcoolique et la pancratite chronique calcifiante tropicale (figure 2). Ces diabtes sont souvent rvls par une
complication infectieuse. Lchographie abdominale permet le diagnostic.
Le dfi majeur est que, dans ces pays, le diabte est mal pris en charge : pas dducation au diabte, peu
ou pas de services spcialiss ni de personnels forms, pas dautocontrle, pas daccs linsuline ni au
dosage de lHbA1C. Le rgime et lexercice physique sont peu accessibles. La prvention secondaire est
absente du fait que les malades sont diagnostiqus au stade de complications avances, oculaires, cardiovasculaires ou rnales ou loccasion de complications aigus.
Le diabte touche davantage les pauvres. Il est chez eux la 1re cause dinsuffisance rnale chronique alors
quils sont gnralement incapables de faire face au cot de la dialyse. En consquence, la mortalit par
diabte est la fois beaucoup plus leve et plus prcoce au sud que dans les pays dvelopps.
Figure 1. Prvalence du diabte dans le monde (Worldmapper 2008)
923
119
Sommaire
Infections et diabte
Index
Figure 2. Rpartition des pancratites chroniques tropicales (daprs R. ASSAN. Diab Mtab 1990)
924
119
Sommaire
Infections et diabte
Index
Type
Antibiotique
Alternative
Svrit / volution
Quinolone,
Cotrimoxazole
Furadantine
Bnigne
Pylonphrite
Quinolone, C3G
Amoxi-clav.,
Svre
Septicmie
Pni M, Amoxi-clav.,
C3G,
Quinolone, Gentamicine
Risque vital
Pneumonie
Amoxi, C3G
Macrolide
Svre
Pni G, Amoxi-clav.
Macrolide
Possible fasciite,
gangrne gazeuse
Infection profonde
Cellulite / fasciite
Pni+Clinda+Genta,
ou Amoxi-clav.
Chirurgie
Risque vital
Pni G, Amoxi-clav.
Chirurgie
Svre (amputation)
Candidose uro-gnit.
Nystatine
Azols
Bnigne
Pylonphrite
emphysmateuse
Amoxi-clav. + chirurgie
Chirurgie
Svre vitale
Mucormycose
rhino-crbrale
Ampho B IV
Chirurgie
Risque vital
Ceftazidime, Imipenem
Chirurgie
Risque vital
Amoxi-clav. = amoxicilline-clavulanate ; Ampho B = amphotricine B ; Pni = pnicilline ; Clinda = clindamycine ; Genta = gentamycine
3.2.2. Septicmies
Dans les pays dvelopps, le diabte multiplie par un facteur 3 le risque de septicmie. Il ny a pas de donnes sur ce point dans les pays tropicaux, sauf pour la mliodose en Asie pour laquelle le risque est multipli
par 20. Les bactries le plus souvent retrouves sont E. coli, K. pneumoniae et S. aureus.
925
119
Sommaire
Infections et diabte
Index
Type (svrit)
Clinique
Diagnostic
Germes en cause
Traitement initial
Limit, membre
non menac
Ulcre superficiel,
ni abcs,
niostite,
ni ischmie,
glycmie contrle
Radiographie,
prlvement
profond et
protg, culture
Arobies,
streptocoques,
staphylocoque
Amoxi-clav,
clindamycine
+ soins locaux
minutieux
Extensif, membre
menac
Ulcre profond,
cellulite, ostite,
ischmie,
glycmie
incontrle
Radiographie,
prlvement
profond, protg
biopsie culture
Polymicrobisme
dont anarobies,
Gram ngatif,
Pseudomonas sp.
- Pni IV +
quinolone ou
- Amoxi-clav. +
clindamycine
+ soins locaux
926
119
Sommaire
Infections et diabte
Index
4. Conclusion
Dans les rgions tropicales o le diabte est de plus en plus frquent et o la prise en charge est largement
dfectueuse, linfection est la premire complication du diabte et un facteur important de morbidit, dinvalidit (amputations) et de dcs prmaturs. Comme toutes les autres complications du diabte, linfection
est en grande partie vitable par la prvention primaire et secondaire, laquelle est toutefois difficile mettre
en uvre dans les conditions de pauvret et daccs limit aux soins de qualit.
927
120
Sommaire
Index
Nom courant
de la pratique
Description de la pratique
Risque infectieux
Skin popping
Speed-balls
Booting
Shotgunning
Infections respiratoires
TaBs
Mlange de pentazocine et
tripelennamine dans de leau contamine
Infection Pseudomonas
Sniff
VHC
928
120
Sommaire
Index
non
oui
Investigation spcifique
Bilan standard :
Biologie : NFS, CRP, hmocultures,
uroculture, si non connues srologies VIH,
hpatites B et C, syphilis
Imagerie : radio de thorax, chographie
abdominale, fond doeil
oui
Gravit ?
Association
btalactamine large
spectre et glycopeptide
non
Antibiothrapie selon lorientation,
active sur les staphylocoques
et les streptocoques
120
Sommaire
Index
anarobies. Le traitement antibiotique comprend soit lassociation amoxicilline-acide clavulanique soit une
cphalosporine de troisime gnration injectable type ceftriaxone avec du mtronidazole.
Les abcs pulmonaires Rhodococcus equi ont t dcrits chez les UDIV infects par le VIH et fortement
immunodprims.
Les UDIV ont un risque augment de tuberculose pulmonaire quil faut systmatiquement voquer en cas
de symptomatologie respiratoire sur ce terrain. La prise en charge dune tuberculose avre doit prendre
en compte ltat nutritionnel, lexistence dune hpatite virale (toxicit hpatique des antituberculeux) et les
interactions mdicamenteuses des antituberculeux avec les produits stupfiants ou un ventuel traitement
antirtroviral,
930
120
Sommaire
Index
tuberculose au pralable pour viter les mergences de rsistance la rifampicine). Les autres antibiotiques
utilisables en cas dinfection Staphylococcus aureus mti-sensible sont loxacilline et la cfazoline. En cas
de S.aureus mti-rsistant, sont utilisables la vancomycine, ventuellement le trimthoprime-sulfamthoxazole. La chirurgie tricuspidienne na dindication quen cas de dlabrement valvulaire majeur.
931
121
Sommaire
Index
3. Neutropnie fbrile
Une fivre survenant chez un patient neutropnique est une urgence : le traitement doit tre dbut sans
tarder, sous peine daggraver le pronostic.
932
121
Sommaire
Index
Caractristiques
Points
ge < 60 ans
Pas de BPCO
4. Prise en charge
La prise en charge est rsume figure 1. Pour les patients faible risque , le traitement peut tre ambulatoire et associer une biantibiothrapie par voie orale (amoxicilline-acide clavulanique et ciprofloxacine).
Dans les pays ressources limites, cette option doit tre privilgie. Pour les patients risque, le traitement
empirique comporte une btalactamine en monothrapie avec une action anti-pyocyanique qui prend en
compte lcologie bactrienne du service (oncologie, hmatologie). Les btalactamines privilgier sont
la pipracilline-tazobactam et le cefepime (la ceftazidime a une activit infrieure sur les cocci Gram+ et
les carbapnmes noffrent pas une efficacit suprieure). Lajout dun aminoglycoside (amikacine le plus
souvent) ne se justifie plus sauf en cas dinfection svre ou choc septique, la phase initiale. Lajout dun
glycopeptide nest ncessaire quen cas dinfection svre, choc septique ou si des lments orientent vers
un cocci Gram+ (infection de cathter, cutane, colonisation connue SARM). Il ny a pas lieu dajouter un
glycopeptide dans un deuxime temps en labsence de documentation microbiologique ou clinique.
Lantibiothrapie doit tre rvalue 48-72h :
-- en cas de documentation microbiologique ou clinique, elle doit tre recentre sur linfection en cause ;
-- en cas dabsence dapyrexie, elle na pas tre modifie en labsence de signes de gravit ; le traitement
anti-staphylococcique doit tre stopp en labsence de documentation. Par contre, le spectre de lantibiothrapie doit tre largi en cas de persistance dun sepsis svre ;
-- en cas de la persistance de la fivre et de la neutropnie au de-l de 7 jours malgr une antibiothrapie large
spectre, un traitement anti-fongique (amphotricine B, ou caspofungine si disponible) doit tre envisag.
933
121
Sommaire
Index
Choc septique,
sepsis svre
oui
Triple antibiothrapie :
Btalactamine antipyocyanique + Aminoglycoside + Vancomycine
oui
non
Patient
faible risque
non
Mono antibiothrapie
par btalactamine
antipyocyanique
Rvaluation J3-5
Documentation
microbiologique
ou clinique
oui
non
Apyrerie J3-5
oui
non
Sortie daplasie
oui
Sortie daplasie
Stop antibiotiques J7
non
oui
non
Poursuite
antibiothrapie
Rvaluation
Discuter traitement
antifongngique
J7
Stop
antibiotiques
J7
Rvaluation
oui
Poursuite
antibiothrapie
non
Stop antibiotiques
aprs 5-7 j
dapyrexie
5. Prvention
Elle repose avant tout sur les prcautions standards (notamment le lavage des mains) et lablation des dispositifs mdicaux invasifs (cathters, sondes urinaires) ds lors quils ne sont plus ncessaires.
Pour les neutropnies courtes, les mesures disolement protecteur ne sont pas obligatoires. Par contre, les
inductions de leucmie aigu et les allogreffs de cellules souches hmatopotiques doivent tre isols de
faon maximale, au mieux dans des chambres flux laminaire et recevoir une prophylaxie antifongique et
anti Herpes simplex. Lantibiothrapie prventive nest pas indique en dehors de la prophylaxie anti pneumocystose dans certains cas. De mme, la dcontamination digestive est sans intrt.
Sites web recommands concernant ce chapitre :
http://www.oncolor.org/referentiels/support/neutro_feb_print.pdf
http://www.infectiologie.com/site/medias/enseignement/seminaires_desc/2005-janvier/0501-descMIT-ATBneutrop-lortholary.pdf
934
122
Sommaire
Infections nosocomiales
Index
Infections nosocomiales
1. Dfinitions
On appelle infection nosocomiale une maladie infectieuse (bactrienne, fongique, parasitaire, virale) identifiable par la clinique ou le laboratoire et acquise dans une structure de soins.
Elle peut concerner soit un patient qui a t hospitalis ou qui a subi des soins en ambulatoire dans la structure de soins, soit un personnel soignant dans le cadre de son activit professionnelle.
Le dlai dacquisition est variable selon le type dinfection mais il est habituellement admis quun minimum
de 48 heures entre ladmission et les premiers symptmes est ncessaire pour parler dinfection nosocomiale. linverse, il nexiste pas de limite suprieure : une infection nosocomiale peut se manifester aprs,
voire longtemps aprs, la sortie de ltablissement de soins : une tuberculose nosocomiale, une infection sur
prothse peuvent se manifester plusieurs mois aprs lhospitalisation.
2. Modes de transmission
La plupart des infections nosocomiales sont secondaires la ralisation dun geste invasif chez le patient
en crant une porte dentre pour les micro-organismes prsents dans lenvironnement proche : peau du
patient, mains du personnel, matriel ou dispositif invasif. Cest ainsi que la grande majorit des infections
nosocomiales sont conscutives un geste chirurgical (incision, ouverture de la peau et dorganes habituellement striles ou non), la pose dune sonde vsicale, dun cathter veineux, dun cathter artriel,
dun tube endotracheal. Les agents pathognes en cause sont le plus souvent ceux de la flore endogne du
patient. La colonisation pralable de la peau ou du tube digestif du patient par des bactries multirsistantes
(staphylocoque dor rsistant la mthicilline ou SDMR, entrobactries multirsistantes, Acinetobacter,
Pseudomonas) ouvre la possibilit de survenue dune infection un pathogne rsistant, considr comme
hospitalier car plus facilement transmis en milieu hospitalier par les mains du personnel soignant, lhpital
jouant le rle de rservoir de ces bactries multirsistantes aux antibiotiques dont lmergence est favorise
par lutilisation des antibiotiques large spectre. En Afrique, les services de nonatologie sont particulirement exposs aux pidmies de bactries multirsistantes tandis que les services de pdiatrie sont exposs
la transmission nosocomiale de cholra, de rougeole
Une autre possibilit est reprsente par la transmission dun agent infectieux pathogne a partir dun patient
infect, atteint dune maladie contagieuse transmissible un ou plusieurs autres patients situs proximit dans un tablissement de soins : mme chambre, mme couloir, mme lieu dexamen. Dans ce cadre,
on peut classer la transmission nosocomiale de la tuberculose, de la varicelle, de la rougeole, de la grippe,
de linfection virus respiratoire syncytial (VRS).
La transmission de souches de bacilles de Koch multirsistants aux patients hospitaliss atteints par le VIH/
SIDA est particulirement craindre en Afrique. Limportance de lhospitalisation dans la transmission de la
tuberculose nest pas connue.
Enfin, un patient hospitalis peut tre colonis ou infect par un micro-organisme de lenvironnement hospitalier. Dans ce cas, linfection en rapport avec ce pathogne concerne essentiellement des patients fragiliss, en particulier des immunodprims : lgionellose partir du rseau deau chaude par arosolisation,
aspergillose partir des poussires gnres par des travaux proximit
Pour le personnel, la porte dentre aux infections est reprsente majoritairement par les accidents dexposition au sang (AES) dfinis comme tout contact percutan (piqre) ou cutan ou muqueux avec le sang dun
patient ou un produit biologique contenant du sang. Ce contact percutan est gnralement accidentel et
provoqu par une piqre avec une aiguille souille. Lors dun AES, de nombreux pathognes peuvent tre
transmis au personnel. Cependant, les virus sont plus souvent en cause que les bactries, et particulirement les virus responsables chez le patient infecte dun portage chronique : virus de limmunodficience
humaine (VIH), virus de lhpatite B (VHB), virus de lhpatite C (VHC) (tableau 1) Dautres agents infectieux
peuvent tre transmis par exposition au sang : Plasmodium, trponme, autres bactries. La protection
935
122
Sommaire
Infections nosocomiales
Index
des personnels vis--vis des liquides biologiques et du sang est obtenue par lapplication des prcautions
standards qui doivent tre prises lors des soins de tout patient.
Tableau 1. Principaux virus transmissibles aprs AES
Virus
Portage
chronique
Taux de transmission
aprs piqre
Vaccination
Prophylaxie
post-exposition
VIH
100 %
0,3 %
Non
Oui
VHB
10 %
5-40 %
Oui
Oui
VHC
70-80 %
1-3 %
Non
Non
Dfinitions
Facteur(s)
de risque
Agents pathognes
habituels
Principales mesures
prventives
Infection
urinaire
Sondage urinaire
E. coli
Sondage clos
Bactries
> 105 UFC/mL
Entrobactries
Infection du
site opratoire
Prsence de pus au
niveau de lincision ou
dans le territoire
< 30 jours
Dure propratoire,
dure dintervention,
rasage,
technique
opratoire,
cancer,
ge avanc
Selon la chirurgie
Prparation de lopr,
lavage des mains,
antibioprophylaxie
Infection sur
cathter
Positive si 15 UFC
en culture semiquantitative (CSQ)
et signes gnraux
ou locaux ou
hmoculture +
Dure du
cathtrisme
Staphylocoques
(50-70 %) =
staphylocoques dors
+ staphylocoques
blancs
Limitation des
indications
Image
parenchymateuse
rcente ou volutive
et identification
dun ou plusieurs
pathognes par
prlvement
bronchique ou LBA
ou expectoration
Intubation trachale
et ventilation
artificielle
Pneumopathie
Entrobactries
(20%)
Prcoces < 5 jours:
pneumocoque,
Haemophilus,
anarobies
Tardives > 5 jours :
Pseudomonas
aeruginosa
Staphylocoque dor
mthi-R
Asepsie lors de
linsertion
Changement frquent
Position semi-assise
Soins de bouche
Aspirations
bronchiques avec la
technique non contact
936
122
Sommaire
Infections nosocomiales
Index
Dfinitions
Facteur(s)
de risque
Agents pathognes
habituels
Principales mesures
prventives
Bactrimie
Une hmoculture
+ pour microbes
pathognes ou deux
hmocultures + sur
deux prlvements
diffrents pour :
staphylocoque
blanc, Bacillus,
corynbactries,
microcoques
Cathtrisme
vasculaire
Dpend du point de
dpart
Prvention
des infections
nosocomiales
Autre infection
nosocomiale
Les infections nosocomiales les plus frquentes et les mieux identifies sont des infections bactriennes.
La particularit des bactries en cause est leur sensibilit aux antibiotiques qui peut tre modifie par
rapport aux bactries sauvages . Les bactries multirsistantes aux antibiotiques ont t slectionnes
en milieu hospitalier chez les patients par la pression induite par les antibiotiques utiliss pour traiter
ou prvenir les infections. La slection sopre sur toute la flore commensale, oro-pharynge, digestive,
cutane, o ces bactries rsistantes peuvent persister plusieurs mois aprs larrt de lantibiothrapie.
Les bactries rsistantes, en particulier les staphylocoques dors rsistants la mthicilline (SDMR) ou
entrobactries porteuses de btalactamase spectre largi (BLSE), peuvent ensuite tre transmises
de patient patient par les mains du personnel, le matriel ou, beaucoup plus rarement, lenvironnement
(voir le chapitre Rsistances aux antibactriens ).
Les infections virales nosocomiales sont moins bien connues que les bactriennes. Elles ont des cibles
particulires : enfants (VRS, rotavirus, rougeole), personnel soignant (AES), personnes ges (grippe) et
immunodprims [cytomgalovirus (CMV)].
Tableau 3. Population cible des infections virales nosocomiales
Pdiatrie
Griatrie
Grippe, VRS
Personnels soignants
Immunodprims
Varicelle, CMV
937
122
Sommaire
Infections nosocomiales
Index
Les moyens matriels de la prvention sont multiples (tableaux 4, 5 et 6). Diffrentes actions spcifiques
doivent tre mentionnes car elles sont indispensables la matrise du risque infectieux dans un tablissement
de soins :
--dsinfection et strilisation des dispositifs mdicaux rutilisables (voir le chapitre Antiseptiques et
dsinfectants. Strilisation ) ;
-- circuit, traitement et limination des dchets ;
-- lavage des mains et utilisation des antiseptiques. Il existe plusieurs types de lavage des mains selon les
gestes : lavage simple, lavage antiseptique, lavage chirurgical et, plus rcemment, utilisation de soluts
hydro-alcooliques (SHA) recommande pour amliorer lobservance des procds dhygine des mains ;
-- isolement des patients : il existe plusieurs techniques disolement des patients selon les risques viter: isolement standard observer pour tout patient, isolement de contact pour les patients porteurs de
bactries multirsistantes, isolement de type gouttelettes, isolement respiratoire pour certaines maladies
transmises par voie respiratoire telles que la tuberculose ou la grippe ;
-- lisolement strict est ncessaire dans certaines infections rares, hautement contagieuses (fivres hmorragiques virales par exemple) ;
-- lisolement prventif ou isolement protecteur est destin la protection des patients qui, du fait des traitements (chimiothrapie, immunosuppresseurs) ou des maladies sous-jacentes (aplasie), sont trs vulnrables aux infections ;
--la protection des personnels soignants rceptifs par la vaccination contre lhpatite B, le respect des
prcautions universelles, lapplication des mesures disolement respiratoire auprs des patients suspects
ou atteints de tuberculose bacillifre ; lapplication des recommandations locales en cas daccidents
dexposition au sang (voir chapitre Accidents exposant un risque viral (AEV) ).
Tableau 4. Prcautions standard pour viter les infections nosocomiales
- Porter des gants pour manipuler le sang et les liquides biologiques, pour effectuer des prlvements
sanguins et tout geste a risque de contact avec le sang ou les liquides biologiques.
- Se laver les mains aprs tout contact avec un liquide biologique ou du sang.
- Ne pas recapuchonner les aiguilles.
- Ne pas dsadapter les aiguilles la main.
- Jeter les objets tranchants, piquants, souilles de sang dans un conteneur adapt.
- En cas de risque de projection, porter un masque et des lunettes de protection.
- Dcontaminer leau de Javel les surfaces souilles par le sang.
- En cas dexposition au sang, laver immdiatement la plaie au savon puis avec de leau de Javel dilue
ou du Dakin.
Tableau 5. Lavage simple des mains
- Indications : la prise du service et en le quittant, aprs tout geste de la vie courante, avant et aprs
des soins infirmiers non invasifs, avant et aprs chaque geste contaminant.
- Objectif : prvenir la transmission manuporte, liminer la flore transitoire.
- Produit : savon liquide doux avec distributeur adapt et eau du rseau.
- Technique : temps minimum : 30 secondes. Les mains et les avant-bras doivent tre nus, mouiller
les mains et les poignets, appliquer une dose de savon, laver les mains en massant, insister sur les
espaces interdigitaux, le pourtour des ongles, la pulpe des doigts et les poignets.
- Rincer abondamment, scher soigneusement par tamponnement avec les essuie-mains usage
unique.
- Fermer le robinet avec lessuie-mains.
- Jeter lessuie-mains dans la poubelle sans la toucher avec la main.
938
122
Sommaire
Infections nosocomiales
Index
- Indications : avant un geste invasif : ponction lombaire, prlvement veineux, pose de cathter, lentre
et la sortie dune chambre en isolement protecteur, lentre et la sortie de la chambre dun patient
colonis ou infect par des bactries multirsistantes.
- Soin ou technique aseptique : pose dune sonde vsicale, rfection de pansement dun cathter central.
- Objectif : liminer la flore transitoire, diminuer la flore commensale.
- Produit : savon antiseptique en solution moussante avec distributeur adapt et eau du rseau.
- Technique : le temps minimum respecter est de une minute : mouiller les mains et les poignets, prlever
une dose de savon, laver en massant chaque main, insister sur les espaces interdigitaux, les poignets,
la pulpe des doigts.
- Rincer abondamment du bout des doigts vers les poignets.
- Maintenir les paumes diriges vers le haut.
- Scher soigneusement par tamponnement avec les essuie-mains usage unique.
- Fermer le robinet avec le dernier essuie-main utilis.
939
123
Sommaire
Index
Bactries
Parasites
Virus de limmunodficience
humaine (VIH)
Streptococcus A hmolytique
Brucella spp
Toxoplasma gondii
Corynebacterium diphteriae
Trypanosoma spp
Leptospira icterohaemorragiae
Leishmania spp
Staphylococcus aureus
Mycobacterium leprae
Virus de la Dengue
Mycobacterium tuberculosis
Virus Ebola
Neisseria gonorrhoeae
Pasteurella multocida
Virus Marburg
Salmonella typhi
Rickettsia rickettsii
940
123
Sommaire
Index
Par ailleurs, on gardera aussi lesprit que certains liquides biologiques non sanglants peuvent aussi contenir des agents infectieux et donc gnrer un risque de transmission en cas dexposition (tableau 2).
Tableau 2. Risques de contamination virale selon les liquides biologiques
aprs accident dexposition professionnelle
Liquides biologiques
Sang
Possible
Absent
VIH
Sperme
VHB, VHC
VHB, VHC, VIH
Scrtions vaginales
VHB, VIH
Liquide dascite
VHC,
Salive
VHB
VIH, VHC
Liquide amniotique
VIH
VHB, VHC
Urines
Selles
Larmes
VHB
VHC, VIH
Virus
Evolution
chronique
Risque
aprs APC*
Risque
aprs CCM*
Charge virale
plasmatique
Vaccin
Prophylaxie
VIH
100 %
0,3 %
0,03-0,1 %
10 - 104
Non
Oui
VHC
60-80 %
1-3 %
104 - 106
Non
Non
VHB
10 %
5-30 %
106 - 109
Oui
Oui
941
123
Sommaire
Index
Catgories professionnelles
Incidence estime
APC* / personne / an
Infirmir (e)
France, Etats Unis, Italie
0,07-0,8
Prleveur
USA
0,4
Mdecin
Etats-Unis , Danemark
0,1-1,8
Dentiste
Etats-Unis
3-4
Chirurgien
France, USA
6-3
LOMS (2003) a ralis une estimation du nombre de contaminations professionnelles. Lincidence des
infections attribuables aux blessures percutanes a t modlise sur la base de la probabilit de blessure,
de la prvalence de linfection, de la rceptivit du personnel soignant et du potentiel de transmission par
voie percutane. Le nombre de soignants en Afrique a t estim 1 622 000 (0,21-0,30 % de la population totale). Lincidence retrouve des AES la suite dune exposition percutane tait de 2,10/an/soignant.
Le nombre de soignants exposs chaque anne au VHC, VHB et VIH a t estim de 99 000, 354 000 et
127000 respectivement. Il a t estim que les expositions professionnelles percutanes sont la source
majeure dinfection par le VHC et le VHB parmi le personnel soignant, reprsentant environ 45 % des
infections VHC ou VHB parmi cette population, soit 1 580 (intervalle de confiance = 200 5 400) infections
942
123
Sommaire
Index
pour le VHC et 9 800 (1 300-18 800) infections pour le VHB chaque anne. Le nombre total dinfections
par le VIH survenu la suite dune exposition percutane tait estim 720 en Afrique (entre 20 et 3000)
[le modle utilis a valu que 5 % des infections par le VIH parmi les soignants pouvaient tre attribuables
une contamination professionnelle]. Ces infections professionnelles par le VIH sont probablement ignores par le personnel soignant qui, comme dautres adultes dans la population gnrale, est expose une
transmission sexuelle. Enfin, lOMS estime par ailleurs que 500 dcs annuels sont lis une contamination
professionnelle, dont la moiti en Afrique sub-saharienne.
Constat
Facteurs locaux
Actions possibles
Faible niveau de
couverture vaccinale
des soignants contre
lhpatite B
- existence de nombreux
pathognes sanguicoles avec
prvalence leve dans la
population gnrale (VIH, VHB,
VHC, Plasmodium falciparum, etc.)
- patients vus un stade avanc
(stade SIDA, hpatites virales
chroniques)
- peu de patients traits par
antirtroviraux
943
123
Sommaire
Index
Il est ncessaire de dfinir dans chaque tablissement une organisation qui permette :
-- un accueil 24h/24, 7 jours sur 7 ;
-- un recours des mdecins rfrents identifis et forms, joignables ;
-- une rvaluation du traitement prophylactique (indication, composition, tolrance) dans les deux trois
jours suivant son instauration.
Ainsi, la filire doit assurer la planification de la procdure en aval de la consultation initiale puis de la consultation de rvaluation (la victime saura demble ce quelle doit faire, o et quand). Il convient donc que des
procdures aient t rdiges, que leur diffusion ait t assure afin quelles soient connues de tous (affiche
dans les postes de soins).
Le dispositif de suivi doit assurer le respect de la confidentialit de la victime.
La filire doit permettre, dans un mme temps, lvaluation des risques viraux autres que le VIH : hpatites
(B, C)
944
123
Sommaire
Index
Les molcules proscrire dans cette indication sont abacavir (hypersensibilit), efavirenz (troubles psychiatriques aigus), indinavir (colique nphrtique), nvirapine (hpatite et toxidermie), association didanosine +
stavudine : risque dacidose lactique.
Pour faire face aux diffrentes situations possibles (rsistance potentielle, intolrance prvisible), il semble utile
de disposer dau moins 5 mdicaments anti-rtroviraux aux urgences (conservs la pharmacie de lhpital ou
aux urgences) et qui permettront de constituer le traitement post-exposition pour les 48 72premires heures
au maximum. Ensuite, la poursuite ventuelle du traitement se fera grce au renouvellement de lordonnance
par le mdecin rfrent (consultation ralise entre 48 et 72 heures aprs lexposition).
Patient source
Risque et nature de lexposition
De srologie
inconnue
Important :
- piqre profonde, aiguille creuse, dispositif
intravasculaire (artriel ou veineux)
Prophylaxie
recommande
Prophylaxie
recommande
Intermdiaire :
- coupure avec bistouri
- piqre avec aiguille IM ou SC
- piqre avec aiguille pleine
- exposition cutanomuqueuse avec temps de contact
> 15 minutes
- morsure profonde avec saignement
Prophylaxie
recommande
Prophylaxie non
recommande
Prophylaxie non
recommande
Prophylaxie non
recommande
Minime :
- autres cas
- piqres avec seringues abandonnes
- morsures lgres, crachats ou griffures
945
123
Sommaire
Index
946
123
Sommaire
Index
La fivre de Lassa fut dcrite pour la premire fois en 1969 au Nigeria. Le rservoir du virus est un rongeur
(Mastomys) qui excrte le virus principalement dans ses urines, produisant des arosols infectieux permettant la contamination humaine.
Tout le matriel utilis par ou pour le patient sera dsinfect puis vacu en sac tanche avant destruction.
Les prlvements biologiques effectus ne pourront tre techniqus que dans des laboratoires disposant
dinstallations de scurit (niveau de confinement P4), compte tenu du risque potentiel de contamination des
techniciens.
Ces prlvements seront transports sous triple emballage.
En cas dexposition du personnel soignant, un traitement par ribavirine sera prescrit.
La ribavirine est active sur le virus de la fivre de Lassa, le virus Machupo, et sur les Hantavirus. Les modalits
dutilisation sont les suivantes :
traitement curatif : IV :
-- dose de charge 30 mg/kg ;
-- puis 15 mg/kg/6 heures pendant 4 jours ;
-- puis 7,5 mg/kg/8 heures pendant 6 jours.
prventif : per os : 2 g/j x 10 j.
Patient source
Risque et nature
delexposition
De srologie inconnue
Rapports anaux
Prophylaxie recommande
Rapports vaginaux
Prophylaxie recommande
Fellation
Prophylaxie recommande
947
123
Sommaire
Index
Prvention et prise en charge des AES. Manuel pratique document lattention des tablissements de soins
dAfrique francophone
Ralis par le GIP ESTER et le GERES
http://www.geres.org/docpdf/manuelaesgeres08.pdf
Affiche Conduite tenir en cas daccident avec exposition au sang ou des produits biologiques dite
par le GERES
http://www.geres.org/05-qfaes/05_affi.htm
Guide des matriels de scurit et des dispositifs barrires susceptibles dapporter un lment de scurit
dans la pratique des soins dit par le GERES
http://www.geres.org/14_bdd/14_bbd.htm
Le guide EFICATT Exposition fortuite un agent infectieux et conduite tenir en milieu de travail constitu
de fiches rdiges par lINRS, en collaboration avec le GERES
http://www.inrs.fr/accueil/produits/bdd/eficatt.html
948
124
Sommaire
Index
Bactries
Staphylocoques dors (essentiellement) et
staphylocoques coagulase ngative +++
Streptocoques et entrocoques ++
Entrobactries et Pseudomonas +
Souillure de la poche
Yersinia, anarobies
Protozoaires
Paludisme, toxoplasmose, leishmanies,
trypanosomiase amricaine
Champignons
Levures (Candida)
Souillure du matriel
Virus
-- Hpatites : VHB, VHC, agent delta, VHA, VHE
-- Virus G et GB- SEN-V, TTV
-- Parvovirus B19
-- Herpes viridae : CMV, EBV, HSV, VZV, HHV-6, HHV-8
-- Rtrovirus lymphotropes : VIH et HTLV-1 et 2
-- Adnovirus, rage
VHB : virus de lhpatite B - VHC : virus de lhpatite C - VHA : virus de lhpatite A - VHE : virus de lhpatite E - Virus G : virus de
lhpatite G - Sen-V : virus ADN, agent de lhpatite virale - TTV : Transfusion Transmitted Virus - CMV : cytomgalovirus - EBV:
Epstein-Barr virus - HSV : Herpes Simplex virus - VZV : varicelle-zona virus - HHV-6 : Herpes virus Humain 6 - HTLV : Human T
lymphotropic Virus - VIH : virus de limmunodficience humaine.
949
124
Sommaire
Index
2.1.2. Diagnostic
Ce tableau de sepsis est diffrencier de laccident hmolytique grave par incompatibilit immunohmatologique.
Tout fait part, la simple raction frissons-hyperthermie, plus frquente et souvent bnigne, doit faire
discuter systmatiquement une raction de nature immunologique, mais une tiologie infectieuse peut se
rsumer ce tableau et ne peut donc tre exclue. Dautres protozoaires peuvent tre transmis, comme
Trypanosoma cruzi, agent de la maladie de Chagas.
La conduite pratique recommande est la suivante :
-- interrompre la transfusion sanguine ;
-- tablir une surveillance mdicale ;
-- pratiquer 2 hmocultures 1 heure dintervalle ;
-- envoyer la poche ou les poches prsumes infectes au laboratoire ;
-- un contrle immunologique sera effectu si possible : recherche dagglutinines irrgulires et danticorps
anti-leuco-plaquettaires.
950
124
Sommaire
Index
Dpistage syphilis
Dosages des transaminases (ALAT)
Dpistage Ag HBs et dosage anticorps anti-HBc
Srologie VIH
Dtection anticorps anti-HCV
et dpistage gnomique viral (DGV) pour le VIH-1 et le VHC
Dtection anticorps anti-HTLV-1/2
En France, toujours, dautres examens sont pratiqus sur indications particulires, comme la srologie du
paludisme pour les sujets ayant sjourn en pays tropical ou la srologie CMV si lon souhaite disposer de
sang CMV ngatif (recommand pour les transfusions aux sujets immunodprims ou pour les greffes des
receveurs srongatifs pour le CMV).
Devant le risque potentiel de transmission, des tests de dpistage de la maladie de Chagas, pratiqus chez les
donneurs des Antilles-Guyane ds la fin 2006, ont t instaurs en mtropole en mai 2007 sur les donneurs
revenus de la zone dendmie (Amrique centrale et du Sud) aprs la priode dexclusion de quatre mois.
Les tests sont de ralisation courante en Amrique de Sud.
En Afrique, lOMS recommande dans la stratgie de la scurit transfusionnelle, le dpistage de 4 marqueurs
de maladies transmissibles dont un bactrien (la syphilis) et trois viraux (virus des hpatites B et C, virus de
limmunodcience humaine).
Les techniques de dpistage du VIH sont principalement le test Elisa Anticorps, combin ou non au dpistage
srologique de lantigne p24. Certains pays utilisent le test immunochromatographique rapide, seul ou
associ au test Elisa Anticorps. Pour tous les pays, le dpistage du VHB tait principalement bas sur la
recherche de lAgHbs seul. Linfection VHC tait dpiste par la technique Elisa. Le dpistage de la syphilis
est fait par la technique de Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) dans la majorit des pays.
951
124
Sommaire
Index
Le HTLV-I et le HHV-8 ne sont pas recherchs. Les dpistages gnomiques viraux permettant le diagnostic
pendant la fentre srologique ne sont pas raliss dans la majorit des pays Africains, ce qui contribue
accroitre le risque de transmission transfusionnelle pendant cette phase.
Dans les pays endmique pour la maladie de Chagas, le dpistage srologique doit tre systmatique mais
aucune des techniques utilise en routine nest sensible 100%. Par exemple, la scurit nest pas optimale
pour des rasions administratives, conomiques, techniques et comportementales : multiplicit des banques
de sang, multiplicits des organismes qui en sont responsables, dcentralisation, raret des donneurs
volontaires altruistes, sur-prescription de produits sanguins, utilisation d une seule technique de dpistage
de sensibilit insuffisante
952
124
Sommaire
Index
953
125
Sommaire
Index
954
125
Sommaire
Index
3. Virus et cancers
Les virus incrimins dans la survenue de cancers sont dits oncognes (tableau 1). Cependant, la prvalence de ces infections virales est suprieure celle du cancer associ (exemple de linfection par EBV)
(tableau 2). La prsence du virus oncogne et son expression ne sont donc pas suffisantes pour entraner
un cancer, la prsence dautres facteurs gntiques ou environnementaux est ncessaire. Le dveloppement du cancer survient en gnral de nombreuses annes aprs linfection.
Les antiviraux nont pas defficacit sur les cancers viro-induits ; seules les mesures de prvention comme
la vaccination sont utilises (paragraphe 6).
Langiosarcome de Kaposi conscutif linfection par HHV8 est plus souvent conscutif une infection
par le VIH au stade SIDA, avec une immunodpression CD4 marque, qu endmique , sans lien avec le
VIH-SIDA, Infections par le CMV et lEBV , Infection par le HTLV).
Tableau 1. Principaux virus incrimins dans les cancers
Virus
Transmission
Cancer
Parentrale, sexuelle,
mre-enfant et enfant-enfant
Carcinome hpatocellulaire
(photo 1)
Parentrale
Carcinome hpatocellulaire
Epstein-Barr (EBV)
Sexuelle et cutane
Dysplasie cutane
Cancers anaux et gnitaux,
surtout utrins (HPV16/18)
Salivaire et sexuelle
Leucmies et lymphomes T
Immunodficience humaine
(VIH1 VIH2)
Parentrale, sexuelle et
mre-enfant
Lymphomes
Cancers tissulaires
955
125
Sommaire
Index
4. Bactries et cancers
H elicobacter pylori, bactrie transmission orale, infectant prcocement lestomac des populations
des pays en dveloppement, est incrimine dans la survenue de gastrites puis de lymphome MALT et
dadnocarcinomes de lestomac (voir le chapitre Infection Helicobacter pylori ).
C
ampylobacter jejuni est incrimin dans la survenue de lymphomes digestifs.
La pullulation bactrienne des aliments mal conservs est incrimine dans la transformation de nitrates en
nitrites puis en nitrosamine, carcinogne chimique induisant le cancer de lestomac.
La formation de nitrosamine au cours des infections urinaires (favorises par la bilharziose vsicale) est
aussi incrimine dans la survenue de cancers de la vessie.
956
125
Sommaire
Index
5. Parasites et cancers
La bilharziose urinaire est incrimine, par le biais dune inflammation chronique, dans la survenue des
cancers de la vessie (voir le chapitre Bilharzioses .
Les distomatoses hpato-biliaires dues Clonorchis sinensis et Opistorchis spp., rpandues en Asie,
favorisent le cancer des voies biliaires (cholangiocarcinome) (voir le chapitre Distomatoses ).
Le paludisme chronique serait un cofacteur favorisant, par immunodpression des lymphocytes T, le rle
du virus EBV dans la survenue du lymphome de Burkitt surtout rpandu chez les enfants dAfrique centrale.
6. Prvention
Vaccination des nourrissons contre lhpatite virale B (voir le chapitre Hpatites virales ). Gammaglobulines spcifiques anti HBs et vaccination immdiate des nouveau ns dont la mre est infecte par le VHB.
Vaccination des adolescentes contre lHPV (voir le chapitre Vaccination ).
Traitement par antibiotiques des infections de lestomac par Helicobacter pylori.
Traitement prcoce de la bilharziose urinaire et des distomatoses hpato-biliaires par le praziquantel.
Prvention de la transmission sexuelle des virus et bactries par les prservatifs (IST).
Dpistage des infections virales dans les produits sanguins en banque du sang (VIH, VHB, VHC, HTLV)
(voir le chapitre Infections transmises par la transfusion de sang ou de ses drivs ).
Suppression de lallaitement maternel (mres infectes par HTLV-1, VIH).
Traitement prcoce de linfection par le VIH afin dviter limunossuppression favorisant le dveloppement
de sarcome de Kaposi.
957
Sommaire
Index
Index
Les mots indexs ci-dessous renvoient aux numros de chapitre (et non des pages).
Les chapitres principaux sont indiqus en gras.
Abcs
38, 55, 81, 82, 83, 111, 120
38, 99
Abcs amibien du foie
32, 34, 38, 110, 120
Abcs crbral
55
Abcs froid sous-cutan
78, 100
Acarien
Accident dexposition au sang
45, 84, 85, 86, 106, 97, 122, 123
(AES)
112
Actinomycte (myctome)
30, 31, 32, 34, 83
Actinomycose
31, 45, 73, 74, 80, 81,
Adnopathies
89, 94, 103, 105, 106, 111
52,124
Adnovirus
94
Aedes
36, 55
Aeromonas
86
Aflatoxine
84, 85, 114
Allaitement
36, 98
Amoebose intestinale
34, 35, 47, 99
Amoebose tissulaire
57
Anmie
86, 91, 118
Anmie hmolytique
33, 84, 91
Angine
38, 40, 109
Angiocholite
80
Angiomatose bacillaire
108
Angiostrongylose
34, 36, 85, 98
Anguillulose (strongylodose)
36, 98, 108
Ankylostomose
94, 97
Anopheles
55
Anthrax
21
Antibiogramme
23, 49
Antibioprophylaxie
13, 19, 21
Antibiothrapie
17, 22
Antifongiques
13
Anti-infectieux
16, 22
Antipaludiques
16
Antiparasitaires
15
Antirtroviraux
18
Antiseptiques
14, 22, 58, 84
Antituberculeux
38
Appendicite aigu
54
Araignes
26, 86, 94
Arboviroses
95,123
Arenavirus
43, 56, 82
Arthrite
5
Arthropode
36, 40, 98
Ascaris
39
Ascite
18
Asepsie
34
Aspergillose
Asplnie
118
75, 77, 79
Avortement
27
Bactrimie
8
Bactries (classification)
80
Bartonelloses
111
Basidiobolomycose
23, 58
BCG
32, 61
Bjel
34, 41, 46, 98, 104, 125
Bilharzioses
111
Blastomycose
77
Borrlioses
36, 120
Botulisme
34, 66, 88
Bronchiolite
88
Bronchite
34
Bronchopneumonies
41, 56, 75
Brucellose
94
Bunyavirid
91,125
Burkitt
60
Buruli
29
Cachexie
24
Calendrier vaccinal
36, 125
Campylobacter
70, 84, 86, 93, 104, 109, 125
Cancer
55
Cancrum oris
55, 84, 119, 120,124
Candidoses
122
Cathter
52
Ccit
55, 82, 83
Cellulite
108
Cnurose
44
Cervicite
98, 108
Cestodoses
11
Champignons (classification)
45
Chancre mou
26, 45
Chancre syphilitique
31, 34, 74
Charbon
32
Chilite
94
Chikungunya
23, 97, 123
Chimioprophylaxie
39, 43, 46, 52, 116
Chlamydioses
27
Choc septique
38, 40, 84, 109
Cholangite
38, 40
Cholcystite aigu
36, 37, 72
Cholra
62
Chore
52, 103
Choriortinite
103
Chylurie
86, 109
Cirrhose
109, 125
Clonorchiose
958
Sommaire
Index
Index
Clostridium difficile
36
36, 55
Clostridium perfringens
111
Coccidiodomycose
36, 91
Colite
84, 93
Condylomes
111
Conidiobolomycose
42, 43, 52, 76, 78, 87, 94, 102
Conjonctivite
1
Contagion
1
Contrle
12, 36
Coproculture
34, 66, 116
Coqueluche
88
Coronavirus
94
Corps de Councilman
45
Corps de Donovan
65
Corynebacterium
34, 79
Coxiellose
94
Crime-Congo (fivre de)
65
Croup
86, 91
Cryoglobulinmie
26, 34, 50, 84, 111
Cryptococcose
36, 84, 98
Cryptosporidioses
94
Culex
98
Cyclosporose
41, 119
Cystite
84, 86, 91, 116, 124
Cytomgalovirus (CMV)
86, 120, 124
Deltavirus
4, 5, 94
Dengue
4, 5
Dengue
104
Dermatite cercarienne
55
Dermatophitides
55, 113
Dermatophytoses
55
Dermite infectieuse
84
Dermite sborrhique
55
Dermo-hypodermite
18
Dsinfection
32
Desmontite
34, 88
Dtresse respiratoire (SDRA)
119
Diabte
36, 37, 67, 68, 71, 72, 84,
Diarrhe
87, 95, 98, 104, 108, 109, 111
109
Dicrocoeliose
48, 65
Diphtrie
34, 36, 40, 109, 125
Distomatoses
38
Diverticulite sigmodienne
45
Donovanose
38
Douleurs abdominales fbriles
103
Dracunculose
68, 118
Drpanocytose
26
DRESS
71, 98
Dysenterie
28, 86, 95
86, 91, 124, 125
108
43
44
58
55
5, 100
55, 103
1
26, 91, 110, 114, 116
35, 50
51, 67, 84, 87, 88, 92,
94, 96, 103, 108, 109
1
Endmie
49, 62, 79, 80, 120
Endocardite
46, 115
Endomtrite
52
Endophtalmie
52, 87
Entrovirus
111
Entomophtoromycose
52
Entropion-trichiasis
54
Envenimations
57
Eosinophilie
1
Epidmie
55
Epidermophyties
41
Epididymite
34
Epiglottite
1
Eradication
26
ruption fbrile
55
Erysiple
26, 59
rythme noueux
55, 74, 78
Escarre
36
Escherichia coli
33
Ethmodite
12, 36
Examen bactriologique des selles
Examen cytobactriologique
12, 34
des crachats (ECBC)
Examen cytobactriologique
12, 41
des urines (ECBU)
Examen cytobactriologique du liquide
12, 50
cphalorachidien
12, 36, 98
Examens parasitologiques des selles
26
Exanthmes
123
Exposition au sang
42, 45, 84, 86
Exposition sexuelle
55
Fasciites ncrosantes
109
Fascioloses
113
Favus
114, 115, 116
Femme enceinte
86, 104, 109
Fibrose hpatique
Ebola
EBV (virus dEpstein Barr)
Echinococcose
Ecoulement urtral
Ecoulement vaginal
Ecrouelles
Ecthyma
Ectoparasitoses
lphantiasis
Elimination
Embryoftopathie
Empyme
Encphalite
959
Sommaire
Index
Index
Hmorragies
28, 94, 95
Hpatites virales (VHA, VHB,
24, 86, 91, 94, 120
VHC, VHD, VHE et autres)
30
Hpatosplnomgalies
87
Herpangine
42, 45, 84, 89
Herps (HSV-1, HSV-2)
124
HHV-6
84, 124, 125
HHV-8
32, 34, 84, 111
Histoplasmose
5
Hte intermdiaire
93, 125
HPV (papillomavirus)
85, 124, 125
HTLV
108
Hydatitose
18
Hygine
98
Hymnolpiose
57
Hyperosinophilie
40
Ictres
30, 36, 83, 84,
Immunodpression
89, 90, 91, 107, 111, 120, 121
24
Immunothrapie
108
Impasses parasitaires
55
Imptigo
1
Incidence
1
Incubation
32
Infections buccales
55
Infections cutanes
32
Infections dentaires
55, 111
Infections fongiques
42, 45, 46
Infections gnitales
38
Infections intra-abdominales
52
Infections oculaires
46
Infections pelviennes chez la femme
41
Infections urinaires
55
Infections des tissus mous
114, 115, 116
Infections materno-ftales
116
Infections nonatales
122
Infections nosocomiales
84
Infections opportunistes
33
infections ORL
56
Infections osto-articulaires
115
Infections puerprales
34
Infections respiratoires basses
42
Infections sexuellement transmissibles (IST)
53
Inoculation (infections par)
5, 54
Insectes
5
Insecticides
55
Intertrigo
58
Intradermoraction (IDR) la tuberculine
2, 28
Isolement
36, 84, 98
Isosporose
960
Sommaire
Index
Index
IST
42
45, 76, 77
Jarisch-Herxheimer
107
Kala-azar
32, 84, 125
Kaposi
104
Katayama (syndrome de)
26
Kawasaki
52, 88, 92
Kratites
52
Kratomalacie
113
Krion
40, 108
Kyste hydatique
108
Larbish
98, 108
Larva currens
108
Larva migrans
34, 65, 88
Laryngite
28, 95
Lassa
12
Lavage broncho-alvolaire (LBA)
34
Lgionellose
30, 33, 84, 107
Leishmanioses
32, 59
Lpre
34, 50, 76
Leptospiroses
63
Leucodidine (Panton-Valentine)
32, 84, 91
Leucoplasie chevelue
50, 69, 114
Listriose
103
Loase
5
Lutte antivectorielle
26
Lyell (syndrome de)
55, 103
Lymphangite
80
Lymphogranulomatose bnigne dinoculation
Lymphogranulomatose vnrienne
45
(maladie de Nicolas et Favre)
70, 84, 85, 91, 125
Lymphome
56, 58
Mal de Pott
87
Maladie de Bornholm
80
Maladie de Carrion
106, 124
Maladie de Chagas
80
Maladie des griffes du chat
105
Maladie du sommeil
88
Malnutrition
28, 95
Marburg
33
Mastodite
59, 119
Mal perforant plantaire
34, 35, 82
Mliodose
Mningites 45, 50, 69, 75, 76, 84, 87, 94, 108, 111, 116
51, 69, 75, 82,
Mningo-encphalites
83, 89, 105, 106, 108
103
Microfilaires
84
Microsporidioses
4
Migrants
108
Migrations larvaires
84, 92
Molluscum contagiosum
92
Monkeypox
91
Mononuclose infectieuse
53, 96
Morsure
6, 114
Mortalit maternelle
81
Morve
102, 105
Mouches
5
Moustiquaires
5
Moustiques
111, 119
Mucormycose
112
Myctomes
29, 60, 84
Mycobactrioses atypiques
60
Mycobacterium ulcerans
34, 43, 116
Mycoplasma
111
Mycoses profondes
55
Mycoses superficielles
102
Myiases
48, 65, 67, 87, 91, 94, 106
Myocardite
55, 119
Myosites
98, 103, 108
Nmatodoses
108
Neurocysticercose
57, 121
Neutropnie
34, 83
Nocardiose
92
Nodule du trayeur
32, 55
Noma
36
Norovirose
57
Numration sanguine
103
dme de Calabar
52, 103
Onchocercose
55
Onychomycose
94
ONyong Nyong
55
Onyxis
109, 125
Opisthorchiose
41
Orchi-pididymite
75, 95, 103
Orchite
92
Orf
56, 58, 82, 111, 118
Ostites
56
Ostoarthrites
56, 118
Ostomylite
29, 33, 88, 119
Otite
98
Oxyurose
25, 40, 84, 118, 124, 125, 97, 114
Paludisme
97
Paludisme viscral volutif
1
Pandmie
52
Pannus
93, 114, 125
Papillomaviroses
111
Paracoccidiodomycose
34, 35, 109
Paragonimose
87
Paralysie flasque
46
Paramtrite
88
Paramyxoviridae
961
Sommaire
Index
Index
101
Puce chique
5, 73, 78, 80
Puces
32
Pulpite
5, 106
Punaise
26, 28, 50
Purpura
95
Puumala
41, 119
Pylonphrite
55
Pyodermite
55, 82
Pyomyosite
34, 35
Pyo-pneumothorax
46
Pyosalpinx
6
Pyramide sanitaire
RAA (rhumatisme articulaire aigu) 33, 47, 48, 49, 62
24, 96, 50
Rage
5
Rpulsifs (rpellents)
1
Rservoir de germe
21
Rsistance aux antibactriens
52, 103
Rtinite
84, 85
Rtrovirus
33, 88
Rhinopharyngites
33
Rhinosclrome
33, 111
Rhinosporidiose
69
Rhombencphalite
26, 78
Rickettsioses
36
Rotavirus
26, 34, 88, 116
Rougeole
116
Rubole
36, 37, 67, 68, 104, 118
Salmonelloses
46
Salpingite
100
Sarcoptes
104
Schistosomoses
54
Scorpions
58
Scrofuloderme
78
Scrub typhus
27
Sepsis
27
Septicmies
24
Sroprvention
24, 54, 64, 65, 96
Srothrapie
54
Serpents
36, 71
Shigelloses
84
SIDA (syndrome dimmunodficience acquise)
106
Signe de Romana
94
Signe du lacet
5, 103
Simulies
95
Sin nombre
33
Sinusites
84
Slim disease
53
Sodoku
108
Sparganose
30
Splnomgalies
962
Sommaire
Index
Index
Trismus
64
5, 78
Trombiculids
105
Trypanides
105
Trypanome
Trypanosomose amricaine (maladie de Chagas) 106
Trypanosomose humaine africaine
105
(maladie du sommeil)
58
Tuberculose
53
Tularmie
101
Tungose
67
Tuphos
67
Typhode
78
Typhus
78
Typhus pidmique
78
Typhus des broussailles
78
Typhus murin
45
Ulcrations gnitales
60
Ulcre de Buruli
55
Ulcre phagdnique
52
Ulcre cornen
70
Ulcre gastroduodnal
43
Urtrite
52
Uvites
24
Vaccinations
44
Vaginite
94
Valle du Rift (fivre de la)
49
Valvulopathie
34, 90, 114
Varicelle
92
Variole
5
Vecteurs
84, 93
Vgtations vnriennes
93
Verrue
80
Verruga peruana
55
Vibrio vulnificus
36, 55, 72
Vibrions
84
VIH
88
Viroses respiratoires
9
Virus (classification)
88
Vitamine A
4, 6, 21, 24
Voyageurs
34, 88
VRS (virus respiratoire syncytial)
44
Vulvovaginite
90
VZV (virus varicelle-zona)
94
West Nile
36, 73
Yersinioses
88
Zinc
90
Zona
5
Zoonose
963
Sommaire
Liste et coordonnes
des auteurs et co-auteurs
Pr ric ADEHOSSI
Hpital National de Niamey
Service de Mdecine Interne
Niamey Niger
eadehossi@yahoo.fr
Dr Khadidiatou B FALL
Hpital Principal de Dakar
Service de Pathologies
Infectieuses
Dakar Sngal
khadybafall@yahoo.fr
Dr Bernadette BALDIN
CHU de Nice
Hpital de Cimiez
Centre Rgional de
Pharmacovigilance
Nice France
baldin.b@chu-nice.fr
Dr Alain BERREBI
CHU de Toulouse
Hpital Paule de Viguier
Service de Gyncologie
Obsttrique
Toulouse France
berrebi.a@chu-toulouse.fr
Dr Antoine BERRY
CHU de Toulouse
Hpital de Rangueil
Service de Parasitologie
Mycologie
Toulouse France
berry.a@chu-toulouse.fr
Pr Jean BEYTOUT
CHU de Clermont-Ferrand
Hpital Gabriel Montpied
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Clermont-Ferrand France
jbeytout@chu-clermontferrand.fr
Index
Dr Elisabeth BOTELHO-NEVERS
CHU de Saint-Etienne
Hpital Nord
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Saint-Etienne France
e.botelhonevers@gmail.com
Pr Olivier BOUCHAUD
Assistance Publique - Hpitaux
de Paris, CHU Avicenne
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Bobigny France
olivier.bouchaud@avc.aphp.fr
Dr Michel BOUSSINESQ
Institut de Recherche pour le
Dveloppement (IRD)
Unit mixte internationale
233 (UMI-233) Transitions
pidmiologiques, recherches
translationnelles appliques
au VIH et aux Maladies
Infectieuses (TransVIHMI)
Montpellier France
michel.boussinesq@ird.fr
Pr Elisabeth BOUVET
Assistance Publique - Hpitaux
de Paris, CHU Bichat-Claude
Bernard
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Paris France
elisabeth.bouvet@bch.aphp.fr
Dr Souleymane BRAH
Hpital National de Niamey
Service de Mdecine Interne
Niamey Niger
brahsouleymane@yahoo.fr
Pr Philippe BROUQUI
Aix - Marseille Universit et
Assistance Publique - Hpitaux
de Marseille
Institut Hospitalo-Universitaire
en Maladies Infectieuses et
Tropicales
Marseille France
philippe.brouqui@ap-hm.fr
964
Dr Pierre BUFFET
Assistance Publique - Hpitaux de
Paris, CHU de la Piti-Salptrire
UMRS 945 Inserm/Universit
Pierre et Marie Curie, Paris VI
Service de Parasitologie
Mycologie
Paris France
pabuffet@gmail.com
Pr Dominique CHABASSE
CHU dAngers
Service de Parasitologie
Mycologie
Angers France
dochabasse@chu-angers.fr
Dr Thibaut CHALLAN BELVAL
CHU de Toulouse
Hpital Purpan
Service de Maladies Infectieuses
et Tropicales
Toulouse France
tchallanbelval@yahoo.fr
Dr Jean-Philippe CHIPPAUX
Institut de Recherche pour le
Dveloppement (IRD)
UMR 216 Mre et enfant face
aux infections tropicales
Cotonou - Bnin
jean-philippe.chippaux@ird.fr
Pr Daniel CHRISTMANN
Hpitaux Universitaires de
Strasbourg
Service de Mdecine Interne
et de Maladies Infectieuses et
Tropicales
Strasbourg France
daniel.christmann@chrustrasbourg.fr
Pr Eric DELAPORTE
CHU de Montpellier
Dpartement des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Montpellier France
e-delaporte@chu-montpellier
Sommaire
Liste et coordonnes
des auteurs et des co-auteurs
Index
Pr Pierre DELLAMONICA
CHU de Nice
Hpital de lArchet1
Service dInfectiologie
Nice France
dellamonica.p@chu-nice.fr
Dr Jean-Franois FAUCHER
CHU de Besanon
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Besanon France
jffaucher@chu-besancon.fr
Dr Patrick IMBERT
Hpital dInstruction des Armes
Bgin
Service de Maternit Pdiatrie
Saint-Mand France
patrick.imbert@santarm.fr
Pr Jean DELMONT
Aix - Marseille Universit et
Assistance Publique - Hpitaux
de Marseille
Institut Hospitalo-Universitaire
en Maladies Infectieuses et
Tropicales
Marseille France
jean.delmont@ap-hm.fr
Dr Ccile FICKO
Hpital dInstruction des Armes
Bgin
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Saint-Mand France
cecile.fickopro@yahoo.fr
M. Yannick JAFFR
Centre national de la recherche
scientifique (CNRS)
Unit Mixte Internationale 3189
Facult de Mdecine
Marseille France
yannick.jaffre@univ-amu.fr
Pr Eric GARNOTEL
Hpital dInstruction des Armes
Laveran
Laboratoire de biologie
Marseille France
biologie.laveran@gmail.com
Dr Stphane JAURGUIBERRY
Assistance Publique - Hpitaux de
Paris, CHU de la Piti-Salptrire
UMRS 945 Inserm/Universit
Pierre et Marie Curie, Paris VI
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Paris France
stephane.jaureguiberry@psl.
aphp.fr
Dr Michel DEVELOUX
Assistance Publique - Hpitaux
de Paris, CHU Saint-Antoine
Service de Parasitologie
Paris France
michel.develoux@sat.aphp.fr
Dr Ibrahima DIALLO
Hpital Principal de Dakar
Service de Mdecine Interne et
dHpatogastroentrologie Marie
Louise Brvi
Dakar Sngal
idiallo601@yahoo.fr
Pr Serge HOLI
CHU de Treichville
UFR des Sciences Mdicales,
Universit de Cocody
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Dpartement de Dermatologie
Infectiologie
Abidjan Cte dIvoire
speholie@afnet.net
Pr Eboi EHUI
CHU de Treichville
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Abidjan Cte dIvoire
docehui@yahoo.fr
Dr Philippe GAUTRET
Aix - Marseille Universit et
Assistance Publique - Hpitaux
de Marseille
Institut Hospitalo-Universitaire
en Maladies Infectieuses et
Tropicales
Marseille France
philippe.gautret@ap-hm.fr
Pr Pierre-Marie GIRARD
Assistance Publique - Hpitaux
de Paris, CHU Saint-Antoine
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Paris France
pierre-marie.girard@sat.aphp.fr
Dr Patrick HOCHEDEZ
CHU de Fort de France
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Fort de France, Martinique
France
patrick.hochedez@chufortdefrance.fr
965
Dr Dominique KEROUDAN
Paris School of International
Affairs de Sciences Po
Conseillre Scientifique de
la Concentration in Global
Health
Paris France
d.kerouedan@skynet.be
Dr Karine LACOMBE
Assistance Publique - Hpitaux
de Paris, CHU Saint-Antoine
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Paris France
karine.lacombe@sat.aphp.fr
Dr Jean-Christophe LAGIER
Aix - Marseille Universit et
Assistance Publique - Hpitaux
de Marseille
Institut Hospitalo-Universitaire
en Maladies Infectieuses et
Tropicales
Marseille France
jean-christophe.lagier@ap-hm.fr
Sommaire
Liste et coordonnes
des auteurs et des co-auteurs
Index
Dr Olivier LESENS
CHU de Clermont-Ferrand
Hpital Gabriel Montpied
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Clermont-Ferrand France
olesens@chu-clermontferrand.fr
Pr Christian MICHELET
CHU de Rennes
Hpital Pontchaillou
Service des Maladies Infectieuses
et Ranimation Mdicale
Rennes France
christian.michelet@chu-rennes.fr
Pr Frdric LUCHT
CHU de Saint-Etienne
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Saint-Etienne France
frederic.lucht@chu-st-etienne.fr
Dr Matthieu MILLION
Aix - Marseille Universit et
Assistance Publique - Hpitaux
de Marseille
Institut Hospitalo-Universitaire
en Maladies Infectieuses et
Tropicales
Marseille France
matthieumillion@gmail.com
Dr Antoine MAH
Hpital Pasteur
Service de Dermatologie
Colmar France
antoine.mahe@ch-colmar.fr
Pr Denis MALVY
CHU de Bordeaux
Hpital Saint-Andr
Service des Maladies Tropicales
Bordeaux France
denis.malvy@chu-bordeaux.fr
Pr Bruno MARCHOU
CHU de Toulouse
Hpital Purpan
Service de Maladies Infectieuses
et Tropicales
Toulouse France
marchou.b@chu-toulouse.fr
Pr Thierry MAY
CHU de Nancy
Hpital de Brabois
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Vanduvre-les-Nancy France
t.may@chu-nancy.fr
Pr Papa Saliou MBAYE
Hpital Principal de Dakar
Service de Mdecine Interne et
dHpatogastroentrologie Marie
Louise Brvi
Dakar Sngal
psaliou@yahoo.fr
Pr Daouda MINTA
CHU du Point G.
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Bamako Mali
minta_daouda@yahoo.fr
Dr Gentiane MONSEL
Assistance Publique - Hpitaux
de Paris, CHU Saint-Louis
Service de Dermatologie
Paris France
gentiane.monsel@sls.aphp.fr
Pr Jean-Jacques MORAND
Hpital dInstruction des Armes
Sainte-Anne
Service de Dermatologie
Toulon France
morandjj@aol.com
Pr Philippe PAROLA
Aix - Marseille Universit et
Assistance Publique - Hpitaux
de Marseille
Institut Hospitalo-Universitaire
en Maladies Infectieuses et
Tropicales
Marseille France
philippe.parola@univ-amu.fr
966
Dr Olivier PATEY
Centre Hospitalier Intercommunal
de Villeneuve-Saint-Georges
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Villeneuve-Saint-Georges
France
olivier.patey@chiv.fr
Pr Christian PERRONNE
Hpital Universitaire Raymond
Poincar
Universit de Versailles
StQuentin
Dpartement dInfectiologie
Garches France
c.perronne@rpc.aphp.fr
Pr Dominique PEYRAMOND
Groupe Hospitalier Nord Croix
Rousse
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Lyon France
dominique.peyramond@chu-lyon.fr
Pr Gilles PIALOUX
Assistance Publique - Hpitaux
de Paris, CHU Tenon
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Paris - France
gilles.pialoux@tnn.aphp.fr
Pr Renaud PIARROUX
Aix - Marseille Universit et
Assistance Publique - Hpitaux
de Marseille
Institut Hospitalo-Universitaire
en Maladies Infectieuses et
Tropicales
renaud.piarroux@ap-hm.fr
Pr Eric PICHARD
CHU dAngers
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Angers France
eric.pichard@univ-angers.fr
Sommaire
Liste et coordonnes
des auteurs et des co-auteurs
Index
Pr Christian RABAUD
CHU de Nancy
Hpital de Brabois
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Vanduvre-les-Nancy France
c.rabaud@chu-nancy.fr
Dr Hlne SAVINI
Hpital dInstruction des Armes
Laveran
Service de Pathologie Infectieuse
et Tropicale
Marseille France
helene.savini@laposte.net
Dr Valrie RABIER
CHU dAngers
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Angers France
varabier@chu-angers.fr
Pr Fabrice SIMON
Hpital dInstruction des Armes
Laveran
Service de Pathologie Infectieuse
et Tropicale
Marseille France
simon-f@wanadoo.fr
Dr Blandine RAMMAERT
Hpital Necker Enfants
Malades
Centre dInfectiologie NeckerPasteur
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Paris France
blandine.rammaert@nck.aphp.fr
Pr Christophe RAPP
Hpital dInstruction des Armes
Bgin
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Saint-Mand France
rappchristophe@aol.com
Pr Serge RESNIKOFF
International Health and
Development
Genve Suisse
serge.resnikoff@gmail.com
Dr Georges SOULA
Facult de Mdecine de Marseille
Centre de Formation en
Mdecine et Sant Tropicales
Marseille France
georges.soula@univ-amu.fr
Pr Michel STROBEL
Institut Francophone de
Mdecine Tropicale (IFMT)
Vientiane Laos
michel.strobel@gmail.com
Pr Mariam SYLLA
CHU Gabriel Tour
Service de Pdiatrie
Bamako Mali
dr_mame@yahoo.fr
967
Pr Pierre TATTEVIN
CHU de Rennes
Hpital Pontchaillou
Service des Maladies
Infectieuses et Ranimation
Mdicale
Rennes France
pierre.tattevin@chu-rennes.fr
Dr Hlne THFENNE
Hpital dInstruction des Armes
Laveran
Laboratoire de Biologie
Marseille France
hthefenne@orange.fr
Dr Roland TUBIANA
Assistance Publique - Hpitaux de
Paris, CHU de la Piti-Salptrire
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Paris France
roland.tubiana@psl.aphp.fr
Pr Yazdan YAZDANPANAH
Assistance Publique - Hpitaux
de Paris, CHU Bichat-Claude
Bernard
Service des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Paris France
yazdan.yazdanpanah@bch.aphp.fr
Pr David BOUTOILLE
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
CHRU de Nantes - Htel Dieu
44093 NANTES Cedex 1
david.boutoille@chu-nantes.fr
Sommaire
Index
Pr Eric CAUMES
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital de la Piti-Salptrire
47/83 boulevard de lHpital
75651 PARIS Cedex 13
eric.caumes@psl.aphp.fr
Dr Elizabeth BOTHELONEVERS
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Nord - CHU de Saint
Etienne
42055 SAINT-ETIENNE Cedex 2
elisabeth.botelho-nevers@chu-stetienne.fr
Dr Caroline CHARLIERWOERTHER
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Necker
149 rue de Svres
75743 PARIS Cedex 15
caroline.charlier@nck.aphp.fr
Pr Elisabeth BOUVET
Service de Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Bichat-Claude Bernard
46 rue Henri Huchard
75018 PARIS
elisabeth.bouvet@bch.aphp.fr
Pr Pascal CHAVANET
Dpartement dInfectiologie
Hpital du Bocage
10, boulevard du Marchal de
Lattre de Tassigny - BP 77908
21079 DIJON Cedex
pascal.chavanet@chu-dijon.fr
Pr Franois BRICAIRE
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital de la Piti-Salptrire
47/83 boulevard de lHpital
75013 PARIS Cedex 13
francois.bricaire@psl.aphp.fr
Pr Christian CHIDIAC
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital de la Croix Rousse
103 Grande Rue de la Croix
Rousse
69317 LYON Cedex 04
christian.chidiac@chu-lyon.fr
Pr Philippe BROUQUI
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Nord
Chemin des Bourrely
13915 MARSEILLE Cedex 20
philippe.brouqui@univmed.fr
Pr Franois CARON
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Charles Nicolle
1 rue de Germont
76031 ROUEN Cedex
francois.caron@chu-rouen.fr
968
Pr Daniel CHRISTMANN
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
NHC BP 426
67091 STRASBOURG Cedex
daniel.christmann@chrustrasbourg.fr
Pr Anne-Claude CREMIEUX
Dpartement de Mdecine Aigu
Spcialise
Hpital Raymond Poincar
104 boulevard Raymond Poincar
92380 GARCHES
anne-claude.cremieux@rpc.aphp.fr
Sommaire
Pr Thierry DEBORD
Inspection Technique des Services
Mdicaux des Armes
1 place Alphonse Laveran
75230 PARIS Cedex 05
itsca-itsmhea@wanadoo.fr
thierry.debord@santarm.fr
Pr Eric DELAPORTE
UMR 36
Dpartement Universitaire Maladies Infectieuses Sant
Internationale
IRD
911 avenue Agropolis - BP 5045
34032 MONTPELLIER Cedex 1
eric.delaporte@mpl.ird.fr
Pr Pierre DELLAMONICA
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital de lArchet 1
BP 3079
06202 NICE Cedex 3
dellamonica.p@chu-nice.fr
mal-infectieuses@chu-nice.fr
(secrtaire)
Pr Jean DELMONT
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Nord
Chemin des Bourrely
13915 MARSEILLE Cedex 20
jean.delmont@ap-hm.fr
jean.delmont@yahoo.fr
Dr Pierre DELOBEL
Service des Maladies Infectieuses
Hpital Purpan
Place du Dr Baylac - TSA 40031
31059 TOULOUSE Cedex
delobel.p@chu-toulouse.fr
Pr Michel DUPON
Fdration des Maladies
Infectieuses et Tropicales
Hpital Pellegrin
Place Amlie Raba Lon
33076 BORDEAUX Cedex
michel.dupon@chu-bordeaux.fr
Index
Dr Olivier EPAULARD
Clinique Mdicale et des Maladies
Infectieuses
CHU de Grenoble - BP 217
38043 GRENOBLE Cedex 09
OEpaulard@chu-grenoble.fr
Pr Benot GUERY
S.G.R.I.V.I - Pavillon Christiaens
Hpital Albert Calmette - CHRU
de Lille
59037 LILLE Cedex
bguery@invivo.edu
Dr Manuel ETIENNE
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Charles Nicolle
1 rue de Germont
76031 ROUEN Cedex
manuel.etienne@chu-rouen.fr
manuetienne@gmail.com
Pr Yves HANSMANN
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
NHC BP 426
67091 STRASBOURG Cedex
yves.hansmann@chru-strasbourg.fr
Pr Karine FAURE
S.G.R.I.V.I - Pavillon Christiaens
Hpital Albert Calmette - CHRU
de LILLE
59037 LILLE Cedex
karine-faure@invivo.edu
Dr Tristan FERRY
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital de la Croix Rousse
103 Grande Rue de la Croix
Rousse
69317 LYON Cedex 04
tristan.ferry@univ-lyon1.fr
Pr Michel GARR
Service de Mdecine Interne et
Maladies Infectieuses
CHU de la Cavale Blanche - Ple 2
29609 BREST Cedex
michel.garre@chu-brest.fr
Pr Pierre-Marie GIRARD
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Saint-Antoine
184 rue du Faubourg Saint-Antoine
75571 PARIS Cedex 12
pierre-marie.girard@sat.aphp.fr
969
Pr Bruno HOEN
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
CHU de Besanon - Hpital SaintJacques
25030 BESANON Cedex
bruno.hoen@univ-fcomte.fr
Pr Christine KATLAMA
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital de la Piti-Salptrire
47/83 boulevard de lHpital
75651 PARIS Cedex 13
christine.katlama@psl.aphp.fr
Dr Karine LACOMBE
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Saint-Antoine
184 rue du Faubourg Saint-Antoine
75570 PARIS Cedex 12
karine.lacombe@sat.aphp.fr
Pr Odile LAUNAY
CIC de vaccinologie CochinPasteur - Ple Mdecine
Groupe Hospitalier Cochin - SaintVincent-de-Paul
27 rue du Faubourg Saint-Jacques
75679 PARIS Cedex 14
odile.launay@cch.aphp.fr
francoise.delisle@cch.aphp.fr
Sommaire
Pr Henri LAURICHESSE
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Gabriel Montpied
58 rue Montalembert - 1HO
63000 CLERMONT-FERRAND
hlaurichesse@chuclermontferrand.fr
Pr Olivier LORTHOLARY
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Necker
149 rue de Svres
75743 PARIS Cedex 15
olivier.lortholary@nck.aphp.fr
olortho@pasteur.fr
Dr Rozenn LE BERRE
Service de Mdecine Interne et
Maladies Infectieuses
CHU de la Cavale Blanche - Ple 2
29609 BREST Cedex
rozenn.leberre@chu-brest.fr
Pr Frdric LUCHT
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Nord - CHU de Saint
Etienne
42055 SAINT-ETIENNE Cedex 2
frederic.lucht@chu-st-etienne.fr
Pr Vincent Le MOING
Service des Maladies Infectieuses
Hpital Gui de Chauliac
80 avenue Augustin Fliche
34295 MONTPELLIER Cedex
v-le_moing@chu-montpellier.fr
Pr Marc LECUIT
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Necker
149 rue de Svres
75743 PARIS Cedex 15
marc.lecuit@nck.aphp.fr
Pr Catherine LEPORT
Laboratoire de Recherche en
Pathologie Infectieuse
UMR-S 738 INSERM - Universit
Paris 7 - Denis Diderot
16 rue Henri Huchard
75870 PARIS Cedex 18
catherine.leport@univ-parisdiderot.fr
catherine.leport@bch.aphp.fr
Dr Olivier LESENS
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Gabriel Montpied
58 rue Montalembert - 1HO
63000 CLERMONT-FERRAND
olesens@chu-clermontferrand.fr
Pr Denis MALVY
Service de Mdecine Interne et
Maladies tropicales
Hpital Saint Andr
1 rue Jean Burguet
33075 BORDEAUX Cedex
denis.malvy@chu-bordeaux.fr
denis.malvy@crl.u-bordeaux2.fr
Pr Bruno MARCHOU
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Purpan
Place du Dr Baylac
31059 TOULOUSE Cedex
marchou.b@chu-toulouse.fr
Pr Patrice MASSIP
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hopital Purpan
Place du Dr Baylac
31059 TOULOUSE Cedex
massip.p@chu-toulouse.fr
Pr Sophie MATHERON
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Bichat-Claude Bernard
46 rue Henri Huchard
75877 PARIS Cedex 18
sophie.matheron@bch.aphp.fr
970
Index
Pr Thierry MAY
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
CHU de Nancy - Hpitaux de
Brabois
Btiment des Spcialits
Mdicales Philippe Canton
Alle du Morvan
54511 VANDOEUVRE Cedex
t.may@chu-nancy.fr
Pr Marie-Caroline MEYOHAS
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Saint-Antoine
184 rue du Faubourg Saint-Antoine
75570 PARIS Cedex 12
marie-caroline.meyohas@sat.
aphp.fr
Pr Christian MICHELET
Service des Maladies Infectieuses
et Ranimation Mdicale
CHU Pontchaillou
1 rue Henri Le Guilloux
35033 RENNES Cedex
christian.michelet@chu-rennes.fr
Pr Jean-Michel MOLINA
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hopital Saint-Louis
1 avenue Claude Vellefaux
75475 PARIS Cedex 10
antoinette.cuenca@sls.aphp.fr
jean-michel.molina@sls.aphp.fr
maladies.infectieuses@sls.aphp.fr
Pr Didier NEAU
Fdration des Maladies
Infectieuses
Hpital Pellegrin
Place Amlie Raba Lon
33076 BORDEAUX Cedex
didier.neau@chu-bordeaux.fr
Sommaire
Pr Philippe PAROLA
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Nord
Chemin des Bourrely
13915 MARSEILLE Cedex 20
philippe.parola@univmed.fr
philippe.parola@ap-hm.fr
Pr Christian PERRONNE
Dpartement de Mdecine Aigu
Spcialise
Hpital Raymond Poincarr
104 boulevard Raymond Poincar
92380 GARCHES
c.perronne@rpc.aphp.fr
Pr Dominique PEYRAMOND
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital de la Croix Rousse
69317 LYON Cedex 04
dominique.peyramond@chu-lyon.fr
Pr Gilles PIALOUX
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Tenon
4 rue de la Chine
75970 PARIS Cedex 20
gilles.pialoux@tnn.aphp.fr
Pr Eric PICHARD
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
CHU Angers
4 rue Larrey
49033 ANGERS Cedex 01
eric.pichard@univ-angers.fr
Pr Lionel PIROTH
Dpartement dInfectiologie
Hpital du Bocage
10 boulevard du Marchal de
Lattre de Tassigny - BP 77908
21079 DIJON Cedex
lionel.piroth@chu-dijon.fr
Index
Dr Cline PULCINI
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital de lArchet 1 - BP 3079
06202 NICE Cedex 3
pulcini.c@chu-nice.fr
Pr France ROBLOT
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
C.H.U. Jean Bernard - BP 577
86021 POITIERS Cedex
f.roblot@chu-poitiers.fr
Pr Christian RABAUD
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
CHU de Nancy - Hpitaux de
Brabois
Btiment des Spcialits
Mdicales Philippe Canton
Alle du Morvan
54511 VANDOEUVRE Cedex
Christian.Rabaud@wanadoo.fr
Pr Pierre-Marie ROGER
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital de lArchet 1
BP 3079
06202 NICE Cedex 3
roger.pm@chu-nice.fr
Pr Franois RAFFI
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
CHRU de Nantes - Htel Dieu
44093 NANTES Cedex 1
francois.raffi@chu-nantes.fr
Pr Jean-Marie RAGNAUD
Fdration des Maladies
Infectieuses
Hpital Pellegrin
Place Amlie Raba Lon
33076 BORDEAUX Cedex
jean-marie.ragnaud@chubordeaux.fr
Pr Christophe RAPP
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital dInstruction des Armes
Begin
69 avenue de Paris
94160 SAINT-MAND
christophe.rapp@santarm.fr
rappchristophe@aol.com
Pr Jacques REYNES
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Gui de Chauliac
80 avenue Augustin Fliche
34295 MONTPELLIER Cedex 5
j-reynes@chu-montpellier.fr
971
Pr Willy ROZENBAUM
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Saint Louis
1 avenue Claude Vellefaux
75475 PARIS Cedex 10
willy.rozenbaum@sls.aphp.fr
Pr Dominique SALMONCERON
Ple Mdecine - Unit de
Pathologie Infectieuse
Hpital Cochin - Port Royal
27 rue du Faubourg Saint-Jacques
75674 PARIS Cedex 14
dominique.salmon@cch.aphp.fr
Pr Jean-Luc SCHMIT
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Nord
80054 AMIENS Cedex 1
schmit.jean-luc@chu-amiens.fr
Pr Eric SENNEVILLE
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Gustave Dron
135 rue du Prsident Coty
59208 TOURCOING Cedex
esenneville@chu-tourcoing.fr
Sommaire
Index
Pr Fabrice SIMON
Service de Pathologie Infectieuse
et Tropicale
Hpital dInstruction des Armes
Laveran
Boulevard Laveran - BP 50
13998 MARSEILLE ARMES
simon-f@wanadoo.fr
Pr Pierre TATTEVIN
Maladies Infectieuses et
Ranimation Mdicale
Hpital Pontchaillou - CHU
Rennes
1 rue Henri Le Guilloux
35033 RENNES Cedex
pierre.tattevin@chu-rennes.fr
Pr Yazdan YAZDANPANAH
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Bichat-Claude Bernard
46 rue Henri Huchard
75877 PARIS Cedex 18
yazdan.yazdanpanah@bch.aphp.fr
yyazdan@yahoo.com
Pr Albert SOTTO
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
CHU Carmeau
Place du Professeur Robert Debr
30029 NIMES Cedex 9
albert.sotto@chu-nimes.fr
Pr Renaud VERDON
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
CHU Cte de Nacre
Avenue de la Cte de Nacre
14033 CAEN Cedex
verdon-r@chu-caen.fr
Pr Patrick YENI
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital Bichat-Claude Bernard
46 rue Henri Huchard
75877 PARIS Cedex 18
patrick.yeni@bch.aphp.fr
Pr Jean-Paul STAHL
Clinique Mdicale et des Maladies
Infectieuses
CHU de Grenoble - BP 217
38043 GRENOBLE Cedex 09
JPStahl@chu-grenoble.fr Dr itscaitsmhea@wanadoo.fr
Pr Daniel VITTECOQ
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Hpital de Bictre
78 rue du Gnral Leclerc
94270 LE KREMLIN BICTRE
daniel.vittecoq@bct.aphp.fr
d.vittecoq@free.fr
Pr Christophe STRADY
Cabinet dInfectiologie
5 boulevard de la Paix
51100 REIMS
cstrady@groupe-courlancy.com
christophestrady@hotmail.fr
Pr Pierre WEINBRECK
Service des Maladies Infectieuses
et Tropicales
Centre Hospitalier Universitaire
Dupuytren
2 avenue Martin Luther King
87042 LIMOGES Cedex
pierre.weinbreck@unilim.fr
972