Direction des Affilis

DEMANDE DIMMATRICULATION

Rf. : 321-1-06 :

A remplir en lettres capitales

Nom :

|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|

Prnom :

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N CIN : |___|___|___|___|___|___|___|___| : Date de naissance :

Sexe* :

. . . .
Rserv la CNSS

Photo

|___|___|___|___|___|___|___|___| :

Nationalit : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| :

Adresse Personnelle Actuelle

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|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
N dimmatriculation

AGENCE

|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|
Commune : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Ville : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____| :

Code postale : |____|____|____|____|____| :

Reu le : |___|___|___|___|___|___|___|___|

Identification bancaire

Banque du salari : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|

Agence banque :

Visa et cachet de lAgence

|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| :

RIB :

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| :

Numro dimmatriculation ( remplir la (les) cases

concernes selon le cas)
Pre

Mre

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

( )

Tuteur

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Je soussign, dclare ne pas avoir t dj immatricul la caisse

Nationale de Scurit Sociale (CNSS)

Fait : ..

Conjoint

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

(. . . . )Transmis la DMG le :
Le : :

Signature du salari(e) ( )

|___|___|___|___|___|___|___|___|

Rserv lemployeur

REJET

Nom ou raison sociale : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____| :

| ____|____|____|____|____|____|____|

Numro daffiliation :
Lemployeur certifie que les cotisations
ont t prleves partir du :

|____|____|____|____|____|____|____|____|

Fait : ..

:

:

Date : |___|___|___|___|___|___|___|___|
Visa et cachet de la Hirarchie

Le : :

Signature et cachet de lemployeur

Voir motif (s) au verso

* Cocher la case correspondante .

Indice de rvision : 02

Voir au verso

Pices joindre la demande dimmatriculation

- 2 photo didentit.

- Copie de la CIN ou extrait dacte de naissance.

( ) .. .. -

- Copie de la carte CNSS (pre, mre, tuteur, conjoint) selon le cas

AVIS IMPORTANT

. . . . -

a- le numro dimmatriculation, constitue votre identification la

CNSS
b- En cas de changement demployeur, le numro dimmatriculation
doit tre communiqu votre nouvel employeur qui est tenu par la
loi de vous dclarer la CNSS, ce numro doit tre conserv
comme votre unique identification au cours de toute votre vie
active, il est dans votre intrt de vous abstenir de vous faire
immatricul une seconde fois.

-
. . . .
.
. . . . -

c- Vos

droit aux prestations sont conditionns par les dclarations

rgulires la CNSS de vos salaires mensuels. Assurez-vous que
votre employeur vous dclare rgulirement la CNSS. Dans le cas
o vous ntes pas immatricul et dclar la CNSS, faites une
requte (crite ou orale) auprs de lagence CNSS la plus proche.

) ( . . . .
.

REJET*

Demande dimmatriculation rejete pour le (s) motif (s) coch (s) ci-dessous.
Manque cachet et signature de laffili

Manque raison sociale et numro daffiliation

Manque date dembauche

Manque signature du salari

Manque pices justificatives ou pices non conformes

Salari dj immatricul sous le n

.*

* Cocher la case correspondante.

Rf. : 321-1-06 :