Synthse

Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2012 ; 10 (1) : 73-81

Pour une approche intgrative de la maladie dAlzheimer. Pertinence et limites

For an integrative approach of Alzheimers disease. Relevance and limits
Graldine Pierron-Robinet Hpital de jour de psychiatrie de lge avanc Le Rempart , Rouffach <g.pierron@ch-rouffach.fr> Rsum. La maladie dAlzheimer doit lheure actuelle tre tudie dans son aspect pluridimensionnel : neurologique, cognitif, et psychopathologique. Dans cette optique se pose la question de lintrt de dvelopper une approche intgrative qui aurait pour objectif de mieux articuler les avances thoriques des diffrentes disciplines an den proposer une synthse conceptuelle dans un renouvellement de perspectives cliniques. Cette approche scarterait ainsi de la formulation dhypothses tiologiques pour envisager le sujet dans sa globalit somato-psychique et le trouble dans sa complexit fonctionnelle grce ltude conjointe des facteurs somatiques et psychiques pour aboutir une meilleure prise en charge thrapeutique de ces patients. Le prsent article propose donc une lecture intgrative de la maladie dAlzheimer partir du principe de compatibilit, qui vise dterminer les points de convergence entre des approches conceptuelles distinctes, an dinsister sur leurs recoupements potentiels et leurs zones de complmentarit cliniques, plutt que sur leurs antagonismes pistmologiques. Mots cls : maladie dAlzheimer, neurosciences, psychopathologie, approche intgrative Abstract. Alzheimers disease could be studied according to neurological, cognitive, and psychopathological aspects. We propose an integrative approach tting together the theoretical advances of the various dimensions to develop a better understanding of the disorders, then a better care for the patients. The integrative approach deviates deliberately from any attempt to formulate etiological hypotheses, and considers the disorder in its functional complexity, simultaneously taking into account the somatic and psychological factors involved. According to this monistic view, the traditional cleavage between the soma and psyche, usually found in Alzheimers disease, should be rejected and substituted for the principle of compatibility intending to identify the points of convergence of various conceptual approaches in order to emphasize their potential overlap and areas of clinical complementarity rather than their epistemological antagonisms. The neuro-psychic link is therefore central to the conceptual development proposed here, and more specically for the memory disorders, the concept of memory trace belonging both to psychoanalytic and neuropsychological theories. Key words: Alzheimers disease, neurosciences, psychopathology, integrative approach

a ` part : Tires G. Pierron-Robinet

L
doi:10.1684/pnv.2012.0321

a maladie dAlzheimer pose de fac on emblmatique la question de larticulation neuro-psychique, do la ncessit de sinterroger sur lintrt de dvelopper une approche intgrative an de mieux articuler les diffrentes facettes de cette pathologie : neurologique, cognitive et affective. Lobjectif consiste renforcer la complmentarit interdisciplinaire dans un axe de recherche, pour aboutir, au plan clinique, une prise en charge thrapeutique unie du patient. Une lecture intgrative de la maladie dAlzheimer tend donc dpasser lantique dualisme entre le corps et lesprit. En effet, la vision moniste du patient atteint de maladie dAlzheimer est

encore loin de dominer aujourdhui, tant les diffrentes disciplines qui lentourent ne paraissent tirer leurs spcicits que de leur opposition voire de leur exclusion rciproque. Il en rsulte ainsi une confusion pistmologique entre le savoir scientique, constitu exprimentalement, et la vrit subjective enseigne par le sujet. En ce sens, les hypothses tiologiques reprsentent le paroxysme du clivage disjoignant le soma de la psych dans la maladie dAlzheimer. Pourtant Pierre Marty, en dveloppant le concept de psychosomatique, stait dj employ dgager les liens existant entre le corps et la psych. Or lusage de ce concept

Pour citer cet article : Pierron-Robinet G. Pour une approche intgrative de la maladie dAlzheimer. Pertinence et limites. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2012; 10(1) :73-81 doi:10.1684/pnv.2012.0321

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savre actuellement problmatique dans la mesure o il a fait lobjet depuis son fondement de drives croissantes. Ainsi il nest pas rare que la maladie psychosomatique fasse ofce aujourdhui dalibi mdical dsign en labsence de cause organique identiable, ce msusage contribuant instaurer ses dpens une frontire dtermine par la lgitimit des troubles, dans lesquels les lsions objectives feraient ofce de preuve. En mdecine, le trouble psychosomatique se retrouve donc connot de fac on pjorative limage de la conversion hystrique, puisquen supposant une toute-puissance de la psych sur le corps, il en est arriv tenir le rle davatar de lautosuggestion. Or, comme le rappelle Rosine Debray, ce sont les individus qui sont psychosomatiques et pas les maladies, aucune. [1]. Le clivage soma/psych rencontr dans la maladie dAlzheimer est galement induit par la distinction tablie dans la nosographie mdicale entre dmences organiques et pseudo-dmences de lordre de la dpression et de la confusion mentale. Or ce partage est discutable bien que repris dans un courant psychanalytique par certains auteurs, dont Marion Pruchon [2] qui sinterroge sur lexistence de dmences plus organiques que psychiques. . . Nous repensons ici ces cas de dmences psychognes, telles que les pseudo-dmences dpressives voques prcdemment qui, la longue, sacheminent vers une authentique dmence, vers la mort neuronale. En effet, si cette distinction dans la thorie psychanalytique tend avant tout mettre en lumire les processus psychiques luvre dans les dmences de type Alzheimer, elle risque, dans le mme temps, douvrir la voie au dualisme entre la psych et le soma, produisant un schisme entre des disciplines, mdecine et psychanalyse, considres comme divergentes, quitte rompre dnitivement leur dialogue. En ce sens le terme d authentique est ambigu, puisquil induit un partage arbitraire, entre des dmences aux soubassements organiques objectifs, plus lgitimes, que leurs rpliques psychiques pseudo-dmentielles nayant pour seule nalit que dtayer le dfaut dassises manifestes des premires. Ds lors, est-ce quil nimporte pas plutt de considrer, linstar dAndr Chevance [3], que prcoce ou non, la maladie dAlzheimer ne serait quune mme entit. La maladie est une, les sujets sont multiples, do une clinique trs riche ? Ainsi lapproche intgrative propose de partir de la complexit des rapports entre le soma et la psych, pour tudier leurs interactions cliniques, tout en promouvant le dialogue entre des disciplines distinctes dans un axe thorique. Dautant plus quil parat ncessaire lheure actuelle, de sextraire dune vision dfectologie, longtemps prdominante en griatrie, qui, en entrinant une vision

neurologique du psychisme, a entran la rication du sujet au point daboutir un vritable nihilisme thrapeutique [4] avec les patients atteints de maladie dAlzheimer. Pourtant les avances actuelles ne permettent pas de souscrire de telles vues. Comme le souligne Derouesn [5], ni les plaques sniles ni les dgnrescences neurobrillaires ne sont spciques de la maladie : elles sont relativement banales chez des sujets gs sans dcit cognitif. (. . .) Chez 19 % de ces sujets, la svrit des lsions est analogue celle des sujets dments. Il en rsulte que se cantonner une causalit univoque dans la maladie dAlzheimer, tantt organique, tantt psychogne, ne peut aboutir qu une vision partielle du sujet et ltude dune ralit tronque. Ds lors, proposer une lecture intgrative de cette pathologie parat autrement pertinente, dans la mesure o elle invite rassembler les avances thoriques disparates pour identier leurs convergences cliniques, puis structurer une vue densemble des troubles neuro-psychiques, en tenant compte de leur intrication et de leurs interactions rciproques. linverse, omettre cette indissociabilit somato-psychique constitutive, reviendrait nier que langoisse engendre des manifestations somatiques ou que des lsions corporelles aient un impact psychique potentiel. Par consquent, le prsent article propose dtudier la dimension composite du symptme dans la maladie dAlzheimer, an de mettre en lumire ses articulations fondamentales, seules mme de donner un sens et une cohrence globale cette pathologie. Dans un premier temps, nous poserons donc les bases pistmologiques de lapproche intgrative, puis nous poursuivrons par une lecture neuro-psychique des symptmes de la maladie dAlzheimer. Enn, lapproche clinique nous permettra de dgager la trace mnsique dans son triple versant : cognitif, psychopathologique et neuronal, pour illustrer la mise en uvre du principe de compatibilit dans cette pathologie.

Les bases pistmologiques dune approche intgrative de la maladie dAlzheimer

Lapproche intgrative sinscrit dans une dmarche pistmologique singulire qui scarte de la recherche de ltiologie du trouble pour envisager celui-ci dans sa vise, cest--dire dans ses retentissements multiples. Comme le suggre Lisa Ouss-Ryngaert [6], notre pari ambitieux est dapprhender les consquences de latteinte crbrale dans sa double dimension, mdicale et psychique (. . .), puisque lactivit psychique est sous-tendue par le

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fonctionnement crbral et puisque des dysfonctionnements crbraux induisent des modications dans le psychisme, les interventions sur le psychisme peuvent avoir des rpercussions sur le cerveau. Cette perspective rejoint celle de Daniel Widlcher [7] qui sinterroge sur les liens existant entre les effets de lcoute psychanalytique et les modications physiologiques qui les sous-tendent. Ainsi, selon lui, ce qui se passe sur lun des plans a des consquences sur lautre. Mais cette dpendance rciproque peut tre entendue de deux manires, soit dans une perspective de rciprocit causale dualiste, soit dans une perspective moniste double face. Ainsi lapproche intgrative vise sextraire dune analyse tiologique univoque des troubles, qui risque daboutir une recherche de prvalence dun facteur sur un autre, pour tenter de rendre compte de la complexit de la dialectique entre le soma et la psych, en accordant une importance et une place gales ltude du substrat organique du symptme et ses retentissements cognitifs, tout autant qu la construction psychique entourant ce symptme, autrement dit sa reprsentation et aux mcanismes psychopathologiques qui la sous-tendent. Lobjectif consiste, au nal, rapprocher des disciplines aussi distinctes que les neurosciences et la psychanalyse, qui rpondent toutes deux un cadre pistmologique diffrent, tant au niveau de leurs mthodes dinvestigation que de leurs outils et de leurs rfrentiels thoriques, an de tenter de mieux articuler leurs avances, face leur objet dtude commun : la maladie dAlzheimer. Lapproche intgrative part ainsi du postulat selon lequel seule la prise en compte du symptme comme un objet surdetermin, qui condense aussi bien des lments intersubjectifs et socio-environnementaux que des facteurs endognes, est mme dclairer la puissante variabilit interindividuelle, des manifestations dune pathologie aux signes cliniques aussi caractriss que la maladie dAlzheimer. Comme le souligne Jacques Chazaud [8], les notions psychiques doivent avoir leur concordance neurodynamique. Si la tristesse fait pleurer et la joie rire, la douleur morale peut bien avoir un corrlat de sidration et sa ngation un corrlat dexaltation (puis dpuisement) des dfenses organiques . Pourtant, tablir ce type de convergence entre phnomnes somatiques et psychiques ne va pas sans soulever une difcult majeure rsidant dans la tentative de plaquer le fonctionnement biologique sur le fonctionnement psychique, et inversement. Ce qui reviendrait les considrer comme deux ralits identiques et superposables en tout point, dans une logique plus proche de lquivalence que de lanalogie, comme si les processus psychiques et neurobiologiques obissaient un dterminisme commun. Or cela est loin dtre le cas. Aussi il

importe, pour sextraire de cet cueil, denvisager dabord les rapports entre le soma et la psych travers ltude de leurs interfrences et de leurs liens potentiels. Lapproche intgrative tend ainsi sortir du rductionnisme visant assimiler le fonctionnement de lappareil psychique celui de la ralit organique pour tenter de conceptualiser les rapports singuliers entre le corps et le psychisme dans leur interface potentielle. lheure actuelle, cette volont duvrer une meilleure articulation neuro-psychique, est loin dtre lapanage des seuls psychistes . Ainsi Nicolas Danziger [9], neurologue, a mis en lumire dans la clinique de la douleur le rle fondamental de sa reprsentation subjective chez le sujet, seule mme dclairer labsence de concordance objective entre les caractristiques dune lsion corporelle et lintensit de la douleur ressentie. Selon lui, la richesse de la connectivit entre les diffrentes rgions du cortex crbral conduit de multiples reconstructions de cette cartographie en fonction du contexte, de nos expriences passes, de nos buts, et de nos anticipations, de sorte que lexprience douloureuse que nous vivons nest jamais le reet dle des lsions tissulaires qui menacent notre intgrit corporelle, mais plutt limage que notre cerveau sen fait un moment donn. Ds lors, linterface du soma et de la psych se dploie tout un axe de recherche relatif aux recoupements possibles entre les avances inhrentes aux techniques dimagerie crbrale et celles lies au concept dimage du corps [10]. Par consquent, conceptualiser davantage ces changes permettrait la mdecine de dployer ses ramications et de trouver un nouvel clairage dans les champs dune discipline connexe : la psychanalyse, celle-ci puisant son tour dans la progression de la recherche mdicale un prcieux matriau lui permettant denrichir ses avances conceptuelles. Ainsi, comme le rappelle Nicolas Danziger, entre la perception du schma corporel et sa reprsentation psychique mdiatise par le discours du sujet, formant son image du corps, intervient toute une dimension imaginaire, fantasmatique, qui inltre la ralit organique du corps. Cest dans cet cart que se rvle laccs cette autre scne qui tmoignait pour Freud de lInconscient, retrouv dans la dimension symbolique du symptme. Cest ce que Lacan avait nomm les faces signe et signiant du symptme [11]. La face signe consiste analyser la souffrance en termes de causalit, alors que la face signiant tend tudier le symptme comme un vecteur qui incarne la rptition linsu du sujet dun savoir ignor, dont le sens lui chappe a priori. Par consquent dans une approche intgrative, le symptme envisag comme un prisme multiples facettes,

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rejoint limage de la double pellicule du Moi dgage par Freud. En effet, selon lui, le Moi serait constitu dun feuillet externe qui possde une fonction de pare-excitation, visant protger le Moi des excitations provenant du monde extrieur, et dun feuillet interne, qui reprsente une surface dinscription des reprsentations du sujet. Cette organisation du Moi en double feuillet, a t reprise par Didier Anzieu [12] dans son concept du Moi-peau, dni comme : une structure intermdiaire de lappareil psychique stayant sur les fonctions physiologiques de la peau. Or Freud ds le Moi et le C a avait galement postul lindissociabilit de lunit somato-psychique, en identiant les racines corporelles du Moi : le Moi est avant tout une entit corporelle, non seulement une entit toute en surface, mais une entit correspondant la projection dune surface [13]. partir de l, la pulsion, dnie comme un concept limite, deviendra lemblme, pour Freud, des phnomnes prenant place linterface du soma et de la psych. Ainsi, dans la clinique du vieillissement pathologique, tudier le symptme dans son double versant, psychique et organique, parat essentiel la comprhension, la fois, de son statut organique et de sa fonction dans lconomie psychique, donc de son unit de sens. Or, un vide conceptuel persiste ce niveau dans la maladie dAlzheimer. En effet, si chaque professionnel sait parfaitement traduire les symptmes de cette pathologie selon la terminologie propre son champ dexercice, linverse trouver une langue commune qui rassemble les avances de ces diffrentes disciplines, sans renier leurs spcicits, apparat comme un pari pour le moins audacieux. Ds lors penser cet entre-deux reviendrait conceptualiser cette interface comme une aire intermdiaire dexprience, limage de laire transitionnelle de Winnicott [14] qui se situe entre la ralit psychique interne et le monde externe, ici entre la subjectivit psychique et lobjectivit mdicale. Par consquent, thoriser une aire intgrative dexprience , consisterait mettre en uvre au sein de celle-ci, le principe de compatibilit entre les modles psychanalytiques et le cadre des neurosciences [7]. Selon Widlcher, la pulsion dans son lien aux soubassements neurophysiologiques de laction, illustre magistralement ce principe. Ce qui rejoint le modle crbral complexe labor par Freud au temps de lEsquisse dune psychologie scientique [15] : si nous nous reprsentons ltat conscient par les neurones perceptifs (N), plusieurs consquences sensuivent. Ces neurones ont besoin dune dcharge si petite soit-elle (. . .). Comme partout ailleurs la dcharge se produit par la motilit. Cependant les limites de lapproche intgrative rsident sans conteste dans leur application clinique. De cette

fac on, toute tentative de rapprochement entre des champs conceptuels distincts doit se garder de lcueil qui consisterait vouloir trouver une localisation anatomique aux phnomnes psychiques aux seules ns de leur confrer une lgitimit scientique. Ainsi comme le rappellent Ansermet et Magistretti [7] : faire correspondre de fac on analogique des phnomnes psychiques et des phnomnes biologiques (. . .) dbouche sur une forme nouvelle de rductionnisme, o souvent on mlange les effets avec les causes. Or la question de lorigine de la maladie dAlzheimer reprsente incontestablement un point dachoppement thorique pour la mdecine et la psychanalyse, ds lors que ces disciplines se cantonnent un dterminisme univoque, proposant tantt une tiologie organique, tantt une causalit psychique, comme point de dpart des troubles neuro-dgnratifs. Ainsi cette classication binaire, qui tend mettre en lumire les processus prvalents dans un type de dmence, rejoint au nal le risque, point auparavant, dtablir une similitude de fonctionnement entre les processus psychiques et les processus neurobiologiques en postulant une involution de la psych calque sur linvolution organique. La perte des capacits de lappareil psychique serait alors suppose proportionnelle la perte neuronale. De l dnir le cerveau comme lorgane dans lequel se localise la psych, il ny aurait quun pas franchir. Or cette vision neuro-anatomique du psychisme entretient une confusion dans la pense scientique, entre processus psychiques, activits mentales et activit crbrale, quil importe en premier lieu de distinguer plus rigoureusement an de parvenir ensuite mieux articuler leurs avatars respectifs : la rgression psychique, la perte neuronale et le dcit cognitif, en se gardant de la tentation de les dnir selon une logique dquivalence. En effet, si Freud a bien dvelopp une topique de lappareil psychique, base sur la notion de lieux psychiques [16], il serait erron, dy voir simplement une nouvelle tentative de localisation anatomique des fonctions. partir de l se dploie toute la complexit de la dialectique entre le soma et la psych observe dans la maladie dAlzheimer car, comme le soulignent Laplanche et Pontalis propos de luvre freudienne [16] : la rfrence anatomique est pourtant loin dtre absente. . . plus dune reprise, Freud continue chercher, sinon des correspondances prcises, du moins des analogies, ou peut-tre des mtaphores, dans la structure spatiale du systme nerveux. Il sensuit, selon les psychanalystes, que la comparaison tablie par Freud entre lappareil psychique et un appareil optique (un microscope par exemple) claire ce quil entend par lieu psychique : les systmes psychiques correspondraient plutt aux points virtuels de lappareil situs

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entre deux lentilles qu ses pices matrielles [16]. Ainsi, loin de limage dun cerveau-psych qui induit des corrlations causales des plus questionnables entre vie neuronale et vie psychique, il sagit bien plutt, dans une approche intgrative, de garder ouverte la dialectique soma/psych en envisageant leurs relations en termes dinteractions rciproques plutt que de causalit univoque. Aussi ces interfrences, dans une vision moniste du patient atteint de maladie dAlzheimer, doivent-elles tre envisages dans leur double versant somato-psychique, tant du point de vue dstructurant que peut receler lirruption de la maladie sur lorganisation psychique, que du pouvoir rchissant que le conit psychique peut avoir sur le corps. En ce sens toute tentative de rapprochement entre psychanalyse et neurosciences doit dabord rpondre au principe dintelligibilit , qui consiste selon Widlcher [7] clarier le mieux possible ce qui est prsent en termes de causalit, cest--dire dvnement antcdant un problme, et ce qui est prsent en termes dattribution par le sujet ou celui qui tend comprendre ce que le sujet ressent. La clinique nous permet dapprhender ce principe dattribution, par lequel certains patients atteints de maladie dAlzheimer tentent de donner du sens leurs troubles, comme nous allons le voir dans les illustrations cliniques qui vont suivre, en leur attribuant un ou plusieurs vnements dclencheurs. La lecture intgrative de la maladie dAlzheimer propose ici, sappuiera essentiellement sur le principe de compatibilit avanc par Widlcher, que nous tudierons ici, en lien loubli et aux troubles de la mmoire.

Loubli comme modle de la trace mnsique

Ansermet et Magistretti [7] considrent que le rapport entre la trace psychique et la trace synaptique est un champ dexploration privilgi pour penser le rapport entre neurosciences et psychanalyse. Ainsi, selon eux, penser la trace inscrite dans la psych en lien un vnement revient penser ltat somatique associ cette trace, dans la mesure o elle reprsente une donne contextuelle essentielle sa mise en mmoire. Ltat somatique semble donc insparable de la reprsentation psychique dun vnement et de son souvenir. Par consquent, la trace mnsique apparat, linstar de la pulsion, comme un phnomne limite, situ linterface du soma et de la psych. Or, lencontre de la croyance populaire selon laquelle un fait marquant restera grav dans la mmoire, Magistretti et Ansermet [7] relvent que la trace laisse par

lexprience est disponible pour un devenir diffrent de celui dtermin par lexprience initiale. . . Le systme neuronal reste ouvert la contingence. La possibilit de modication quimplique la plasticit dfait tout lien direct entre lexprience vcue et leffet produit. La trace suit un destin diffrent de ce qui a prsid son inscription. Ce qui est peut se dsorganiser et se rorganiser diffremment. Ainsi ces dcouvertes neurophysiologiques saccordent troitement avec la part de remaniements fantasmatiques inhrente aux souvenirs que Freud avait dvelopp dans son concept de souvenirs-cran [17], mais aussi avec les avances rcentes de la psychologie amricaine autour de la notion de rsilience, base sur laptitude du sujet reprendre un type de dveloppement aprs un traumatisme. Edelman [18] constate galement que les souvenirs ne correspondent aucune trace concrte xe, mais seulement au souvenir du frayage neuronal li lexprience de lvnement considr . Aussi la trace mnsique loin dtre immuable et localisable, apparat plutt aujourdhui : comme une entit statistique, distribue dans le systme nerveux considr comme un rseau [19]. Ce qui rejoint la vision initiale de Freud, selon laquelle la mmoire est reprsente par les diffrences de frayages existant entre les neurones [15]. Le souvenir resterait donc hautement mallable et ouvert la contingence puisquil nest pas une reproduction du pass lidentique mais une vritable reconstruction partir dun ou plusieurs lments par un processus de mise au point analogue au tuning de la radio [19]. Or, l encore, ces avances neuroscientiques seraient tout fait compatibles avec la thorie freudienne de laprs-coup [7]. Ds lors un axe de compatibilit majeur entre neurosciences et psychanalyse serait reprsent par le souvenir et son pendant, loubli, dont Freud avait dgag la dimension inconsciente prvalente. Comme le relve Paul-Laurent Assoun [20] : quelle navet de se prsenter comme victime dun oubli, rat fonctionnel, alors que notre savoir des puissances inconscientes corrige immdiatement : ce manque dans le procs de remmoration revendique un sens propre (...). cet oubli, en effet, il y a une cause : le sujet de linconscient est tel quil oublie en connaissance de cause ft-ce dans linsu - ce qui dissout loubli dans un pourquoi qui le renvoie au refoulement . travers le concept de refoulement, pierre angulaire de la thorie des nvroses, Freud a ainsi montr que lnigme que loubli pose au sujet possde en ralit un sens cach, que seule la mise jour de son savoir inconscient permet de dcrypter. Mais alors existerait-il une zone de convergence potentielle entre les processus neurophysiologiques responsables des troubles cognitifs prsents dans la

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maladie dAlzheimer, et les mcanismes psychopathologiques sous-tendant certains troubles de la mmoire ? Cette hypothse consisterait dgager un principe de compatibilit essentiel dans la maladie dAlzheimer, reprable travers une vise commune aux processus somatiques et psychiques, aboutissant au mme effet doubli. Une telle hypothse revient soutenir quun arrire-plan symbolique de loubli existerait dans la maladie dAlzheimer, qui interroge ce rat fonctionnel de la mmoire dans un registre psychopathologique. Cest lhypothse que soutient Maisondieu [21] : la mmoire est peut-tre du registre des cognitions, mais elle est largement au service des affects . Ainsi, selon lui, derrire les conduites dmentielles existeraient des intentions caches , l o la priori lsionnel ne permet de distinguer que du dcit et rien dautre, la rfrence langoisse de mort permet daccder une intelligibilit du dcit en ouvrant les yeux sur dauthentiques mcanismes psychiques qui rendent compte la fois des symptmes de la maladie et de son polymorphisme . Pour le psychanalyste Andr Chevance [3], loubli dans la maladie dAlzheimer relverait galement dun mcanisme dfensif qui senracine dans un dsir doubli , li une perte traumatique, conduisant le sujet un vritable suicide psychique. Selon lui, chez un sujet, quand il y a une atteinte crbrale, les troubles qui en rsultent sont constants, ce qui est perdu comme fonction ne peut tre rcupr, quand cela est possible, quau prix dune longue rducation. La particularit dun patient atteint de maladie dAlzheimer, cest justement sa capacit tonner par sa possibilit de rcuprer des capacits que lon croyait dnitivement perdues pour lui . Ainsi, ces uctuations de la mmoire propres la maladie dAlzheimer, qui contrastent avec le caractre net et tranch des dcits cognitifs prsents dans dautres atteintes neurologiques, nous orientent vers la pertinence de dvelopper un modle intgratif de cette pathologie. Toutefois, dans cette optique, il importe de rchir une terminologie propre cette approche, car comme le relve trs justement Claudine Montani [22] propos du terme damnsie, celui-ci recouvre, selon quil est apprhend du ct de la neuropsychologie ou de la psychanalyse, deux lectures fort diffrentes dun mme symptme. En effet, si la neuropsychologie considre lamnsie comme un dysfonctionnement de la mmoire, lamnsie relve, pour la psychanalyse, dun mcanisme de dfense. Aussi la psychologue propose pour sortir de cette ornire, le terme dhypomnsie comme signe indicateur dun dysfonctionnement mnsique conscutif une atteinte globale de lappareil psychique. Ds lors, plutt que de nier lirrversibilit des lsions crbrales prsentes dans cette pathologie ou dy voir

leffet dune prtendue causalit psychique, il sagit bien plus ici dinterroger la fonction de loubli dans la maladie dAlzheimer dans son aspect multidimensionnel. Or, si loubli est dabord considr comme leffet des manifestations neurodgnratives dans la maladie dAlzheimer, il importe tout autant de mettre en lumire, dans une lecture intgrative, les processus psychopathologiques inexorablement lis loubli, luvre dans cette pathologie. En ce sens, du point de vue psychopathologique, lannonce de la maladie dAlzheimer provoquerait chez le sujet un choc assimilable une crise psychique. Pour y faire face le sujet mettrait en place des mcanismes de dfense destins lutter contre lirruption de ce corps tranger en lui, et se prmunir de la catastrophe identitaire qui se prole. Lanticipation de ces atteintes identitaires, qui confronte de fac on aigu le sujet au principe de ralit, induirait dimportants troubles dans son conomie narcissique, source de dsquilibre entre la libido investie sur son Moi propre et la libido investie sur les objets du monde extrieur. Face ces bouleversements narcissiques lis la redistribution de lnergie libidinale, le sujet se dfendrait en renforc ant ses pulsions dautoconservation. Le sujet rsiste, donne le change autant quil peut. Certaines de ses dfenses antrieures sont exacerbes, au point daboutir leur rigidication pathologique et lamplication caricaturale de certains traits de sa personnalit. Une fois le choc pass, le sujet dsinvestirait alors ses activits cognitives, dans un but de sauvegarde narcissique vident, tout chec tant susceptible de ractiver son impuissance, source dune dtresse archaque, dans son lien une angoisse de perte massive. En ce sens ce dsarroi serait rapprocher de lHilosigkeit, de cet tat fondamental de dtresse avanc par Freud propos de limpuissance du nourrisson, que le psychanalyste a labor dans sa thorie de langoisse, comme le prototype de la situation traumatique [23]. Pour lutter contre les atteintes narcissiques subies et venir, il sensuivrait un retrait croissant de la libido du sujet des objets du monde extrieur, ceux-ci devenant au fur et mesure de la progression de ses difcults cognitives, de plus en plus synonymes dchec potentiel pour lui. Cette libido non lie serait alors reporte dans le Moi, aboutissant une stase de la libido , qui pourrait entraner par la suite, la production de symptmes somatiques, selon la thorie freudienne des nvroses actuelles [24]. Voyons prsent comment la reconstruction mnsique qui mle les processus crbraux, cognitifs et affectifs, opre dans laprs-coup de la crise, au stade de la rgrdience [25], en nous intressant la logique dattribution qui sous-tend le rcit de deux patientes atteintes de la maladie dAlzheimer.

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Caractre inaugural des troubles dans la maladie dAlzheimer et logique dattribution

Mme G, 82 ans, relate ainsi le dbut de ses troubles : Cest depuis que jai perdu ma belle-sur, c a ma fait un grand choc ! Ctait comme une sur pour moi . Mme G poursuit : Je pense tout le temps elle. Depuis que je lai perdue, jai perdu beaucoup. . . pour moi ctait tout, et jtais tout pour elle . Pourtant Mme G souhaiterait engager le deuil de cette belle-sur, mais comme elle le souligne : Jarrive pas, jarrive pas . Elle fera alors le lien entre cette perte colossale et insurmontable, autant de traits domnipotence attribus lobjet, qui ne sont pas sans rappeler ceux attribus lobjet primaire au moment de la dpendance maximale du nourrisson son environnement, et la perte de ses capacits mnsiques. Elle afrmera alors paradoxalement : Depuis que jai perdu la mmoire, cest une catastrophe parce que je pense souvent elle , avant dajouter : Je men fous si je suis plus capable de rien faire . Paralllement, Mme G impute le dbut de ses troubles cognitifs une chute : Je crois que cest depuis que je suis tombe que cest arriv. Avant jtais bien. Je me lve de la tl et je suis tombe. . . Cest depuis l que je perds un peu la tte . Chez Mme G, cette logique dattribution fonctionne un double niveau, affectif et cognitif. Ainsi dans son discours plac sous le primat de laffectivit, ses troubles de lhumeur seraient lis, selon elle, au choc affectif induit par la perte de sa belle-sur, tandis que ses troubles cognitifs rsulteraient du choc produit par sa chute. Ainsi Mme G attribue lorigine de ses troubles une double perte inaugurale , puisquelle impute dabord sa tristesse la perte de sa belle-sur, rige au rang dobjet narcissique idalis et omnipotent, avant de mettre son entre en dmence sur le compte dune chute. Celle-ci donnera lieu une laboration fantasmatique ( tomber sur la tte puis perdre la tte ), sur la reprsentation de sa tte perc ue comme le lieu de ses troubles Cette logique dattribution est galement reprable chez Mme T, 86 ans. Tout a commenc chez elle avec Ce petit trou dans la tte. Cest venu comme c a dune minute lautre, un trou de mmoire . En effet, alors quelle se trouvait la caisse du supermarch, soudain elle ne connaissait plus le code de sa carte bancaire. Cest c a qui ma caus le problme dira-t-elle. Dans la panique, elle aurait bloqu sa carte. Son neveu, qui Mme T reproche le reste du temps de ne pas soccuper assez delle, serait alors intervenu. Explicitant sa relation ce neveu, elle afrmera : Il tait tout pour moi, je leur ai tout donn . Un des

objets de leur litige portant sur le fonctionnement du portail lectrique commun, Mme T sexclamera tout coup : Quest-ce quil y a eu des histoires avec ce code ! , sans faire le lien avec le code de sa carte bancaire, tout juste voqu. Toutefois, mme si lobsession de cette relation son neveu rythme ses journes, elle avancera paradoxalement : ne plus y penser . Entre la trace de la prsence de lobjet, dont le souvenir devient le symbole, et son absence, incarn par loubli, force est de sinterroger : quest-ce que loubli comme rat fonctionnel rpte et interroge de lhistoire familiale chez Mme T et de ses enjeux affectifs ? Autrement dit, loubli dans sa dimension neuropsychique se situerait-il au carrefour de leffacement mnsique, issu du processus neurodgnratif, et de lchec de mcanismes de dfense secondaires, tels le refoulement aprs-coup, jusque-l prvalents chez la patiente ? Chez Mme T, la logique dattribution de ses troubles renvoie ce trou dans la tte qui, outre son aspect organique manifeste, fonctionne tout autant comme un catalyseur de la problmatique affective sous-tendant lintersubjectivit familiale. Cest ainsi quentre prsence et absence, la trace mnsique semble dcline chez Mme T dans sa dimension la fois organique et psychique. Comme si avec ce trou dans la tte , son corps devenait le vecteur de labsence insupportable de lobjet narcissique rclam et dont son code secret deviendra lemblme, en condensant les conits familiaux refouls, qui feront retour au moment de rgler ses comptes la caisse du supermarch. Pour Assoun [20], le souvenir et l oublier doivent tre penss dans leur cohrence comme les deux faces dun mme phnomne. Or le fait refoul peut faire retour tout moment dans la psych, rvlant en lieu et place de loubli la trace de lobjet oubli, dont le symptme porte lindice travers une lettre ou une syllabe, par exemple. Comme le souligne le psychanalyste, loubli se dtache sur le fond dun inoubliable. (. . .) On oublie en effet le plus symptomatiquement ce qui a rapport linoubliable le plus existentiel le plus prcieux et le plus inavouable . Or les prcdentes illustrations cliniques rvlent, travers la logique dattribution, un rapport la perte dans son interface psychique et somatique, pour le moins singulier dans la maladie dAlzheimer. Au plan psychopathologique, nous soutenons ainsi lhypothse que la maladie dAlzheimer sapparenterait une problmatique dagir de la perte. Celle-ci entranerait la mise en actes dans le rel du corps, de pertes remplissant une fonction de leurre symbolique face une perte narcissique inaugurale, refuse psychiquement par le sujet. Comme si linjonction organique de perdre , laquelle se retrouve soumis le corps du sujet, ds lapparition de la

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maladie dAlzheimer, navait pour fonction principale que de maquiller, selon cette fonction de maquillage dgage par Maisondieu [21], la perte rellement subie dun objet narcissique indispensable. Cette perte inaugurale, devenue lobjet dun puissant dni de la part du sujet, se serait donc constitue peu peu en une zone aveugle de sa psych, dans la mesure o le sujet, qui na jamais reconnu la ralit de cette perte, na jamais pu engager le travail de deuil corrlatif, lui permettant de se dtacher de cet objet. la place, cet objet narcissique non perdu, aurait t incorpor dans une partie de son Moi. cette incorporation psychique, processus magique et imaginaire qui permet de faire lconomie du travail de deuil, comme lont soulign Abraham et Torok [26], rpondrait lexcorporation organique luvre dans la maladie dAlzheimer, perceptible dans cette hmorragie de pertes, qui tenterait de leurrer symboliquement le Moi, en lui apportant une satisfaction substitutive en lieu et place du travail du deuil. Mais ce jeu de dupes, duquel le Moi se retrouve captif, naboutirait chez le sujet atteint de maladie dAlzheimer, qu la mise en place dune ralit tronque, aux conns de limaginaire, au sein de laquelle le sujet sera dsormais amen voluer. Ainsi, dans la maladie dAlzheimer, le Moi du sujet se dfendrait avant tout dendurer les avatars et les remaniements ncessits par llaboration au plan symbolique de la perte dun objet narcissique indispensable sa survie psychique, ce double incarn lui tenant lieu dauxiliaire du Moi. Cette dferlante de pertes agies dans le corps obirait donc une mme vise se traduisant, au plan organique, par un processus neurobiologique aboutissant leffacement des traces mnsiques, dont celles de la perte, et, au plan psychique, par une tentative dannulation de cette perte narcissique impossible an, dans un fantasme magique conjuratoire, de la rendre nulle et non advenue. Ainsi face au conit psychique luvre dans la maladie dAlzheimer et lchec du recours aux mcanismes de dfenses secondaires, tels que le refoulement aprs-coup, le sujet emploierait des mcanismes de dfense plus primitifs parmi lesquels le refoulement originaire. Ce qui tmoignerait, au plan psychique, de la rgression et de la xation cette perte, qui reste enkyste dans son Moi. Loubli, au plan symbolique dans la maladie dAlzheimer, remplirait donc une fonction dellipse premire, aboutissant un paradoxe qui vise autant voiler lobjet manquant an de garantir la continuit de sa prsence, qu dvoiler ses traces dans labsence. Freud soutenait que la nvrose est le ngatif de la perversion , le nvros mettant en scne fantasmatiquement ce que le pervers met en actes dans la ralit. Sa proposition se reformulerait ainsi dans la maladie dAlzheimer : le

travail de deuil est le ngatif de la maladie dAlzheimer . La perte relle et/ou fantasmatique dun objet et son laboration dans le deuil se voyant nies dans la maladie dAlzheimer et dplaces dans un agir de la perte, dclin indniment lchelle somatique an de garder intact, incorpor dans le Moi, un objet narcissique non perdu symboliquement. Par consquent, cette abrasion de la dimension psychique de la perte au prot de son agir dans une organicit pure, tendrait rsoudre le conit psychique du patient atteint de maladie dAlzheimer dont le discours oscillerait entre le blanc du linceul requis par le deuil de lobjet non perdu et le trou narcissique que labme de la perte accepte viendrait inscrire en lui. Ici se dvoile la dimension archaque centrale dans la maladie dAlzheimer, dans son lien au retour de lobjet primaire. Comme le note Assoun [20] : Souvenirs , certes, mais dont le caractre hypervident les apparente de vritables hallucinations . Cela traduit cette logique inverse de loubli : il ny a pas seulement ractivation du souvenir, mais retour du refoul jusquau seuil de la perception, en sorte que Freud y voit le retour dun morceau de vrit historique . Moment psychotique o le sujet, se voyant en quelque sorte nez nez avec cet objet de loubli (. . .), il lui semble voir la chose. Non seulement c a lui revient, mais il y retourne [20]. Ainsi loubli ne rpondrait en rien la destruction dune trace mnsique, lobjet tant toujours suceptible de faire retour en prsence des conditions adquates. Or Freud ne mentionnait-il pas dj, dans la vie psychique, ce qui a t une fois form ne peut prir [20] ?

Pour conclure : la maladie dAlzheimer, reet dun clivage indpassable ?

lheure actuelle, la maladie dAlzheimer doit tre tudie dans son interface neuro-psychique, dans une perspective fonctionnelle plus qutiologique. Ainsi, si les aires crbrales et les mcanismes neurophysiologiques impliqus dans le traitement des motions sont aujourdhui identis avec exactitude, il nen va pas de mme de la gense des motions pas plus que de leur extrme variabilit interindividuelle qui interroge en premier ressort la subjectivit. Pourtant, loin dune organicit localisable et quantiable par les sciences exprimentales, le psychisme reste mtin de vrits singulires. Lapproche neuropsychique serait-elle donc voue lchec, son postulat de base ne reposant alors que sur un dualisme originaire, irrmdiablement source dantagonismes ? Ce serait sans compter les avances sur le fonctionnement psychique qui

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Pour une approche intgrative de la maladie dAlzheimer

Points cls
Lapproche intgrative de la maladie dAlzheimer a pour objectif une meilleure articulation des troubles neuro-psychiques impliqus dans cette pathologie, en se dcalant de lapproche tiologique pour saxer davantage sur la vise fonctionnelle des troubles. travers la mise en uvre du principe de compatibilit, il sagit dtablir des zones de convergence cliniques entre des disciplines antagonistes au plan pistmologique. Une approche moniste du sujet ne peut faire abstraction des mcanismes psychopathologiques impliqus dans lapparition des troubles, ainsi que de leurs interactions avec les processus neurophysiologiques.

ont pu tre conceptualises partir de la clinique grce aux recherches psychopathologiques, dans une porte scientique vidente. Aussi dvelopper un axe de recherche

intgratif ncessite dabord de revenir la clinique de la maladie dAlzheimer et ses enseignements quotidiens. Dans cette optique, la psychopathologie de la maladie dAlzheimer reste afner au plan conceptuel. Un axe de recherche dvelopper porterait notamment sur lhypothse dun dfaut dintrojection de lobjet primaire au cours des interactions prcoces entre linfans et son environnement, conduisant une fragilit narcissique constitutionnelle du Moi. Ce qui aboutirait la recherche dun objet narcissique-supplant au cours du dveloppement, puis dans lge avanc, dont la perte, en convergeant avec lapparition puis la lente volution des lsions neurophysiologiques, prcipiterait le sujet dans lclosion dun processus dmentiel caractris. travers lapproche intgrative, cest donc tout un axe de recherche, situ linterface des champs neurologiques, cognitifs et psychopathologiques, qui reste explorer dans la maladie dAlzheimer.
Conits dintrts : aucun.

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