Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Une quipe allemande a rcemment publi les rsultats du traitement par immunothrapie
de 17 patients atteints de cancer du rein dissmin, avec des rsultats spectaculaires.
Cellule cancreuse
porteuse dantignes
CMH
normal
Fusion
par stimulation
lectrique
Antigne tumoral
prsent
efficacement
Vaccin
CD8
CD4
Prsentation
aux CD8
Prsentation
aux CD4
Recrutement
de CD8
CD8
Tumeur
CD8
activ
tueur
CD8
activ
Lyse
CD8 activ
Les cellules
hybrides
obtenues par
fusion des
cellules
dendritiques et
des cellules
tumorales
prsentent les
antignes
tumoraux tant
aux lymphocytes T
cytotoxiques
(CD8), qui
dclenchent la
lyse tumorale,
quaux T auxiliaires (CD4),
qui amplifient
la rponse
immunitaire,
notamment en
ameutant
dautres CD8.
Cancers
colorectaux :
comment mieux
dpister
et mieux traiter
Le cancer colorectal est le plus frquent de France,
avec 33 500 nouveaux cas et 15 000 16 000 dcs
par an. Cest la cible de nombreux travaux,
qui amliorent peu peu sa prise en charge.
Dpistage gnralis :
les recommandations
de la SNFGE
Le dpistage gnralis du cancer colorectal a t dcid par le ministre. Mais comment lorganiser ?
La Socit Nationale Franaise de
Gastro-Entrologie (SNFGE) recommande une stratgie comportant un
Hmoccult au moins tous les deux
ans entre 50 et 74 ans (1). Lapplication de cette stratgie passe par une
formation des gnralistes et des mdecins du travail (qui devront remettre
le test), linformation de la population
(ceux qui nauront pas consult recevront le test par la poste), la centralisation de la lecture du test dans des
centres agrs (cinq pour lensemble
de la France), la constitution dune
base de donnes pour suivre la population, un contrle qualit chaque
tage et une procdure dvaluation
de lefficacit du dpistage.
Il faudra tester six millions de
Franais par an, a estim le Pr Jean
Faivre (Dijon). Environ 3 % des tests
seront positifs. Dans ces cas, la colonoscopie rvlera une lsion une fois
sur deux. Sur dix lsions, une sera un
cancer, une, un polype susceptible de
dgnrer et huit, des polypes bnins.
Ainsi peut-on esprer obtenir 15
20 % de rduction de la mortalit par cancer colorectal.
Thrapeutique : un pas
de plus avec
l'irinotcan
Lirinotcan (Campto, Aventis)
est le premier inhibiteur spcifique
de la topo-isomrase 1 (enzyme essentielle du processus de rplication
de lADN) avoir t mis la disposition des mdecins. Il a dabord
obtenu son AMM en France en 1995
N 63 2000 A.I.M.
S.P.L/COSMOS
et un autre
avec une prodrogue
du 5-FU mieux tolre
Le 5-FU (5-fluoro-uracile) reste
un lment majeur de la chimiothrapie du cancer colorectal. Mais sa
tolrance est mdiocre : pisodes
diarrhiques, neutropnies, stomatites altrent souvent gravement
la qualit de vie du malade. Cest
lintrt de lUFT (uracile + tegafur), prodrogue du 5-FU, qui
savre aussi efficace et nettement
mieux tolre (4).
Gntique : un
marqueur dagressivit
des tumeurs du colon
Le gne transformant de tumeur hypophysaire (PTTG1) est
abondamment exprim dans les cellules cancreuses. Selon Heaney et
coll. (Lancet, 2000, 355 : 716-19), il
est dautant plus exprim dans une
tumeur colique (polype ou cancer)
que celle-ci est invasive. Il se pourrait que ce gne (qui accrot la scrtion du facteur de croissance
fibroblastique b-FGF) favorise langiogense tumorale.
Dr Franois Trajan
(1) Confrence de presse de la SNFGE
avec le Pr Jean-Franois Bretagne (Rennes),
secrtaire gnral, et le Pr Jean Gillot (Dijon), directeur de lexprience pilote en
Bourgogne.
(2) Rsultats prsents par le Dr J.-Y.
Douillard (Centre Ren-Gauducheau, St
Herblain) au congrs 1999 de lAmerican
Society of Clinical Oncology (ASCO) et publis dans Lancet (2000, 355 : 1041-7).
(3) Etudes prsentes lors dune confrence de presse de Sanofi-Synthlabo.
(4) Etudes prsentes lors dun symposium Bristol-Myers Squibb.
Cancer du sein :
de nouveaux traitements,
mais pas de chirurgie prventive
incidence du cancer du
sein augmente, sans quon
sache si ce phnomne est
d aux progrs du dpistage ou si il
sagit dune vritable augmentation,
lie un facteur inconnu. Sa mortalit est aujourdhui uniquement due
au dveloppement de mtastases, souvent rsistantes aux thrapies conventionnelles.
La prostatectomie demeure
Mme efficacit
et moins deffets
secondaires
Les rsultats de cette curiethrapie prostatique sont identiques
ceux des techniques plus agressives
(chirurgie, radiothrapie externe) :
98 % de survie 10 ans. Les grains
diode 125 perdent peu peu leur radioactivit (la demi-vie est de 60 jours).
Les effets secondaires sont beaucoup moins importants quavec les
techniques plus agressives : limpuissance, lincontinence, les brlures
rectales ou vsicales sont trs rares.
85 % des malades conservent leur
fonction sexuelle. Des troubles urinaires ou rectaux peuvent apparatre
dans les quinze jours qui suivent la
pose des grains, ils ne durent que
deux quatre mois et sont traits par
corticodes et alphabloquants.
Devenu centre de rfrence pour
cette technique en Europe, lInstitut
Curie estime pouvoir traiter 70 80
malades cette anne par cette technique. Dautres quipes franaises la
pratiquent (Marseille, Nancy, Lyon).
Les spcialistes considrent quelle
N 63 2000 A.I.M.
Le cancer de la vessie,
nouvelle indication
pour la gemcitabine
La gemcitabine (Gemzar, Laboratoires Lilly) vient dobtenir une extension dindication dans le cancer
de la vessie au stade invasif. La
gemcitabine est un antimtabolite
dj indiqu dans le cancer bronchique non petites cellules et dans
ladnocarcinome du pancras (localement avanc ou mtastatique).
Cette extension dAMM repose
sur plusieurs tudes qui ont montr, avec lassociation gemcitabinecisplatine, un taux de rponse
de 40 50 % et une survie mdiane suprieure un an. Une
tude comparative a montr la supriorit de lassociation gemcitabine-cisplatine sur le protocole de
rfrence MVAC.
F.T.
Institut Curie
Viser la sentinelle
La chirurgie avec exrse totale
des ganglions axillaires reprsente un
acte lourd, gnrateur de complications immdiates et tardives. Or 70 %
des patientes nont pas de ganglions
envahis. Pour leur viter un curage
systmatique, on value actuellement la technique du ganglion sentinelle. Il sagit de mettre en vidence
le premier relais ganglionnaire de la
tumeur, la sentinelle , en injectant
dans la tumeur un colorant ou un
marqueur radio-actif. Celui-ci va emprunter les voies de drainage lymphatique et signaler le ganglion sentinelle. Si lanalyse de ce dernier est
ngative, le curage ganglionnaire est
inutile. Attention : cette technique,
encore en cours de validation,
concerne surtout les tumeurs de
moins dun centimtre.
Aujourdhui,
les taxanes, demain,
les AC anti-HER ?
Dans les cancers du sein avancs, les taxanes (doctaxel et paclitaxel) ont reprsent le grand progrs des annes 90, indique le Pr
G. Hortobagyi (Centre MD Anderson). Ils sont aujourdhui indiqus
dans les cancers du sein localement
avancs ou mtastatiques, aprs chec
dune chimiothrapie base danthracycline ou dagent alkylant. Leur
utilisation en premire ligne dans cette
indication est ltude.
Pour les annes 2000, les espoirs reposent sur lidentification de
cibles molculaires spcifiques afin
damliorer la spcificit et lefficacit des traitements. Des facteurs
de croissance et leurs rcepteurs spcifiques ont t identifis dans les cancers du sein (HER-1, 2, 3 et 4). Des
anticorps monoclonaux anti-HER1 et 2 sont en cours de dveloppement
clinique. Les premiers rsultats apparaissent trs prometteurs. Ainsi,
lHerceptine est un anticorps monoclonal qui bloque le rcepteur du facteur de croissance de la cellule maligne, ce qui diminue sa capacit
prolifrative. Elle fait actuellement
lobjet de travaux en association une
chimiothrapie.
La chirurgie prventive
presque exclue
Mais laugmentation de lincidence des cancers du sein accrot logiquement les rflexions sur les possibilits de prvention, au moins chez
les femmes qui prsentent des antcdents familiaux de cancer du sein
lis une mutation des gnes
BRCA1 et BRCA2. Selon une expertise de lInserm, une femme qui
prsente cette mutation court un risque
de cancer du sein valu 50 % 50
ans et 85 % 75 ans. Trois modes de
prise en charge peuvent tre proposs :
surveillance rapproche, pour
traiter un ventuel cancer un stade
prcoce ;
chimioprvention (tamoxifne) ;
mammectomie bilatrale prophylactique.
Les experts estiment que cette dernire solution doit demeurer exceptionnelle. Elle nlimine pas totalement
le risque de cancer du sein, mutile des
femmes qui nauraient peut-tre jamais
dvelopp la maladie, et ne rduit pas
le risque de cancer de lutrus que favorisent galement les mutations
BRCA 1 et 2. Le retentissement psychologique de cette intervention est trs
grand, quant bien mme on propose
une reconstruction immdiate
constate le Dr Krishna Clough, chef du
service de chirurgie snologique de
lInstitut Curie (Paris). Lexprience
montre dailleurs que dix ans aprs une
reconstruction, seules 35 % des femmes
ont un trs bon rsultat esthtique. A
noter que, si quelques interventions ont
t effectues dans certains pays, aucune mammectomie prophylactique
na t pratique lInstitut Curie, pas
plus qu lInstitut Europen dOncologie (Milan).
A lheure actuelle donc, dans
lincertitude quant aux modalits
dune chimioprvention, les spcialistes optent pour une surveillance
des femmes risque. En cas de tumeur, celles-ci pourront huit fois sur
dix bnficier dune chirurgie conservatrice. Lintervention prventive nest
pas totalement exclue, mais condition que la femme en prenne ellemme la dcision. En Sude, un dlai
de rflexion dun an est ncessaire.
Pierre Kanter
Sources
10me Congrs International sur les
Traitements Anti-Cancreux (Paris,
fvrier 2000), organis conjointement
par le service doncologie mdicale
du CHU Piti-Salptrire (Pr David
Khayat) et le MD Anderson Cancer
Center (Universit du Texas).
Confrence de presse organise par
l'Institut Curie (Paris.) lors du
congrs 2000 de l'EUSOMA (European Society of Mastology).
A suivre En oncologie
Nancy Kedersha/S.P.L/COSMOS
75 mg/m2 toutes les trois semaines) et soins palliatifs. A un an, la survie tait de 40 % sous doctaxel contre 16 % dans le groupe soins palliatifs (p = 0,016).
Le doctaxel (75 mg/m2 toutes les trois semaines) sest aussi montr plus efficace que la vinorelbine (10 mg/m2 une fois par semaine) ou lifosfamide (2 mg/m2/jour pendant trois jours toutes les
trois semaines). Cette tude amricaine a t mene chez 373 patients dj traits par chimiothrapie base de sels de platine pour un cancer bronchique NPC. La survie un an tait de 32 % sous
doctaxel contre 19 % sous vinorelbine ou ifosfamide (p = 0,046).
Alfred PASIEKA/S.P.L/COSMOS
Les taxanes, principale innovation des annes 90 en chimiothrapie, voient leurs indications stendre au fil des tudes.
La posologie de 75 mg/m2 toutes les trois semaines assure un rapport efficacit/tolrance optimal. Les effets secondaires principaux sont neutropnie, asthnie, hypersensibilit, alopcie.
Lefficacit du doctaxel dans ces situations
dsespres laisse esprer de remarquables rsultats des tudes en cours sur des cas moins
graves.
A.I.M. 2000 N 63