Evolutions

La rdaction a retenu dans la presse franaise

et internationale 10 avances mdicales qui pourraient
sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

Infarctus : lhyperglycmie, signe de mauvais

pronostic

Lhyperglycmie de stress grve lourdement le pronostic immdiat de

linfarctus du myocarde, surtout chez les patients non diabtiques.
S. Capes et coll. (Hamilton, Canada) ont systmatiquement pass en revue la bibliographie concernant le risque de dcs ou dinsuffisance cardiaque des patients, diabtiques ou non, admis pour infarctus avec hyperglycmie de stress. Quatorze articles (15 tudes) ont t mta-analyss.
Chez les patients non diabtiques, une hyperglycmie ladmission
comprise entre 6,1 et 8 mmol/l ou plus (soit entre 1,10 et 1,50 g/l ou
plus) multiplie par 3,9 le risque de dcs. De plus, au del de 8 10 mmol/l,
le risque dinsuffisance cardiaque et de choc cardiognique augmente.
Chez les patients diabtiques, lhyperglycmie naugmente que modrment le risque de dcs, partir dune valeur de 10 11 mmol/l.
Capes S.E. et al., Lancet, 2000 ; 355 : 773-8.

OSullivan, 1991

Risque relatif de dcs dans le post-infarctus

immdiat chez des sujets non diabtiques ayant une
hyperglycmie, selon diffrents auteurs.

>8

Lewandowicz, 1979

6,7

Soler, 1981

6,1

Oswald, 1986

Bellodi, 1989

> 6,7

Ravid, 1975

> 6,7

Sewdarsen, 1989

Mta-analyse

Polyarthrite rhumatode juvnile :

un anti-TNF efficace
Certains enfants atteints de polyarthrite juvnile
(maladie de Still) ne tolrent pas ou ne rpondent
pas au mthotrexate. Un groupe amricain sest attach valuer la tolrance et lefficacit dune molcule anti-TNF (voir AIM 62), ltanercept, chez 69
patients (gs de 4 17 ans) non rpondeurs au mthotrexate.
Une premire tude ouverte de trois mois a
dabord montr que 51 enfants sur les 69 (74 %) rpondaient par une amlioration clinique ladministration bihebdomadaire de 0,4 mg/kg dtanercept (en SC). Il fallait sassurer quil ne sagissait pas
dun effet placebo. Ces enfants rpondeurs ont donc
t randomiss dans une tude en double aveugle

Proportion denfants exempts

de pousse inflammatoire

Etanercept (n = 25)

Placebo (n = 26)

Nombre de jours aprs randomisation

Auteurs

Dfinition de
lhyperglycmie
(mmol/l)

Le dlai moyen avant la survenue dune pousse inflammatoire tait significativement plus court chez les enfants
ayant reu du placebo (28 jours) que chez ceux ayant
reu ltanercept (plus de 116 jours).

afin de recevoir soit un placebo, soit ltanercept,

pendant 4 mois au maximum, ou jusqu la survenue dune nouvelle pousse inflammatoire.
Une nouvelle pousse est survenue avant 4
mois chez 28 % des enfants du groupe tanercept (7 sur 25), contre 81 % des enfants du
groupe placebo (21 sur 26). Le temps mdian avant
la pousse a t de 116 jours sous tanercept contre
28 jours sous placebo.
Ltanercept a t bien tolr, puisquil ny a pas
eu de diffrence significative entre les deux groupes
quant la frquence des effets indsirables.
Linhibition de laction pro-inflammatoire du TNF
est donc une thrapeutique intressante dans la PR
juvnile comme dans la PR de ladulte et dans la maladie de Crohn.
Lovell D.J. et al. N Engl J Med, 2000 ;
342 : 763-9.

DHEA : premiers rsultats limits

pour lhormone de jouvence

La premire tude contrle en double insu de

quelque envergure sur les effets de la dhydro-piandrostrone (DHEA) vient dtre publie, et les
mdias grand public se sont aussitt jets sur des
rsultats pourtant mi-figue mi-raisin. 280 personnes
de 60 80 ans en bonne sant ont pris 50 mg/jour
de DHEA ou un placebo durant un an. Des taux
sanguins jeunes de DHEA ont t rtablis. Une
augmentation de la densit osseuse et une am-

lioration de la libido ont t constates chez les

femmes de plus de 70 ans. Une amlioration de la
trophicit cutane a galement t note chez les
femmes. Rien na t observ en ce qui concerne
ltat vasculaire, et selon les premires indications,
rien non plus sur le plan cognitif.
Ces rsultats sont donc trs modestes (et
mme inexistants pour les hommes), mais il
faut rpter quil sagissait de personnes en bonne,

voire trs bonne sant, et que la dure de ltude

a t relativement courte. Du moins na-t-on pas
observ deffets indsirables. Seule une tude prolonge sur un groupe nombreux et plus reprsentatif de ltat de sant moyen des 60-80 ans pourrait lever les incertitudes.
E.E. Beaulieu, F. Forette et al,
Proc Nat Acad Sci, 11 avril 2000.
A.I.M. 2000 N 63

La chimiothrapie adjuvante devrait tre systmatique chez la jeune femme atteinte de cancer du sein.
En effet, le jeune ge au moment du diagnostic de cancer du sein est un facteur connu de mauvais pronostic, mais un traitement adapt peut corriger ce surrisque.

RR de dcs

Risque relatif (ajust) de dcs en fonction de lge au

moment du diagnostic, sans chimiothrapie adjuvante

Valeur
rfrence
< 35
35-39
40-44
45-49
Age au moment du diagnostic (ans)

Une tude danoise rtrospective a t ralise sur

10 356 femmes ges de moins de 50 ans au moment
du diagnostic. Kroman et coll. ont observ que le
risque de dcs ntait significativement augment, par rapport une population de rfrence
(femmes ges de 45 49 ans), que chez celles de
ces femmes plus jeunes qui navaient pas bnfici dun traitement cytotoxique adjuvant.
Parmi celles-ci, le risque relatif de dcs augmentait de faon inversement proportionnelle lge : 1,12
entre 40 et 44 ans, 1,40 entre 35 et 39 ans et 2,18 en
dessous de 35 ans.
En revanche, aucun phnomne comparable ntait
observ chez les femmes jeunes, mais qui avaient bnfici dune chimiothrapie adjuvante.
Pour ces auteurs, le jeune ge au moment du diagnostic doit systmatiquement faire considrer le cancer comme haut risque de malignit (indpendamment de linfiltration ganglionnaire et de la taille de la
tumeur) et conduire le traiter comme tel.

Grippe : un nouvel inhibiteur

de la neuraminidase
Chez ladulte par ailleurs en bonne
sant, loseltamivir amliore les symptmes
de la grippe non complique et raccourcit
la dure de lpisode fbrile aigu. Administr per os dans les 36 premires heures,
cet inhibiteur de la neuraminidase prvient
galement les complications secondaires
(bronchites ou sinusites). Il suit ainsi la voie
ouverte par le zanamivir (voir AIM 60), la
diffrence prs quil sagit dun mdicament administr par voie orale et non en
inhalations.
Treanor J.J. et al., JAMA, 2000 ; 283, 8 :
1016-24.

Londanstron
contre la boulimie ?
Londanstron, efficace pour rduire
leffet mtisant des chimiothrapies cytotoxiques, parat capable damliorer les
symptmes de la boulimie : rduction de
moiti de la frquence des crises de boulimie/vomissements dans une tude contre
placebo chez 26 sujets. Antagoniste slectif des rcepteurs srotoninergiques de
type 3, il sopposerait lhyperactivit vagale qui serait responsable des troubles du
comportement alimentaire.
Faris P.L. et al. Lancet, 2000 ; 355 :
792-7.

Kroman N. et al. BMJ, 2000 ; 320 : 474-478

Lartsunate
contre
le paludisme

En Afrique sub-saharienne, la chloroquino-rsistance, de plus en plus frquente, semble responsable de laugmentation de la mortalit infantile lie au
paludisme. Remplacer la chloroquine par le pyrimthamine-sulphadoxine (PS) napporte sans doute quun
rpit de quelques annes : des rsistances au PS devraient apparatre trs vite, comme ce fut le cas en
Afrique de lEst. Lassociation dartsunate au pyrimthamine-sulphadoxine pourrait retarder
voire prvenir ces rsistances.
Lefficacit et la tolrance de la combinaison ont t
testes en Gambie. Six cent enfants (gs de 6 mois 10
ans) atteints de paludisme non compliqu Plasmodium
falciparum ont t randomiss en trois groupes :
PS (25 mg/500 mg) + placebo ;
PS + une dose unique dartsunate (4 mg/kg) ;
PS + une dose quotidienne dartsunate (4 mg/kg)
pendant 3 jours.

Sachez-le aussi

AVC et thrombolyse prcoce :

controverse
Hmatie parasite
par P. falciparum.

CNRI

Cancer du sein : la femme jeune a

besoin dune chimio systmatique

Lassociation dartsunate au pyrimthamine-sulphadoxine na pas provoqu de raction indsirable.

La rsolution des symptmes est apparue plus
prcoce chez les enfants sous artsunate, sans que
la triple dose apporte un bnfice supplmentaire. Ladministration dartsunate a permis une meilleure radication des gamtocytes, ce qui pourrait favoriser
une moindre transmission de la maladie.
Von Seidlein L. et al. Lancet, 2000 ; 355 : 352-7.

La maladie dAlzheimer rsiste

aux estrognes

Aggravation value sur lchelle CGIC

en fonction du temps
Aggravation

Placebo
Estrognes

Mois
N 63 2000 A.I.M.

Si ladministration destrognes
semble favorable au maintien des
fonctions cognitives chez la femme
mnopause, le traitement hormonal substitutif ninfluence
pas lvolution dune dmence
dAlzheimer constitue.
Cest en tout cas le constat de
Mulnard et coll., qui ont randomis,
dans leur tude en double aveugle
et contrle contre placebo, 120
femmes mnopauses et atteintes
dun Alzheimer lger modr
(score entre 12 et 28 au Mini-Mental Status test de Folstein).

Aprs un an de traitement, 80 %
des patientes du groupe estrognes
(0,625 mg/j ou 1,25 mg/j) et 74 %
des patientes du groupe placebo
staient aggraves. Les rsultats de
lchelle en 7 points CGIC (Clinical
Global Impression of Change) nont
pas non plus t significativement
diffrents dans les deux groupes.
Un rsultat dcevant, donc, mais
qui nempche pas desprer quune
estrognothrapie puisse rduire le
risque dapparition dun Alzheimer.
Mulnard R.A. et al., JAMA, 2000 ;
283 (8) : 1007-15.

Selon ltude STARS (Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke), mene chez 389 patients, la thrombolyse prcoce (dans les 3 heures) aprs un accident
vasculaire crbral ischmique aigu donne
de bons rsultats : volution favorable :
43 %, hmorragies intracrbrales symptomatiques : 3,3 %. Cependant, une exprience mene Cleveland, sur 70 patients
seulement mais dans les conditions de la
pratique quotidienne, va en sens inverse :
ladministration de tPA provoquerait davantage de dcs prcoces (15,7 % contre
5 % sans thrombolyse), du fait de la survenue dhmorragies crbrales.
Cest souligner la ncessit dune slection rigoureuse des patients, et dun
strict respect des protocoles Pas toujours commode en pratique. On comprend
la grande prudence observe en France,
o la thrombolyse aprs AVC nest pas autorise.
Alberts G.W., JAMA, 2000 ; 283, 9 :
1145-50. Katzan I.L., JAMA, 2000 ; 283, 9 :
1151-8.

Soins intensifs no-nataux :

moins de rsistances sous
pni/tobra
Lassociation pnicilline G/tobramycine
devrait tre prfre lassociation amoxicilline/cfotaxime dans le traitement des
septicmies nonatales. Une tude nerlandaise a compar leur utilisation chez 436
nouveau-ns qui ont reu de faon randomise lune ou lautre de ces associations.
La premire entrane en effet lapparition
de 1,4 % de rsistances, contre 18,8 %
avec la seconde.
De Man P. et al. Lancet, 2000 ; 355 :
973-8.

Une thrapie photodynamique

contre les verrues

Pourcentage de verrues disparues en fonction du temps

%

AAL + irradiation (n = 117)

Placebo + irradiation (n = 115)
p = 0,030

56

50

42

35

p = 0,835

17

16
Semaines

p = 0,033

14

18

Une thrapie photodynamique, consistant irradier

les lsions dune lumire rouge aprs application
locale dacide 5-aminolvulinique (AAL), donne des
rsultats prometteurs sur des verrues rsistantes aux traitements classiques. Elle nest cependant pas suffisante.
Dans leur tude mene sur 232 verrues rcalci-

Insuffisance cardiaque :
le carvdilol efficace aussi
dans les formes svres

Le carvdilol, bloqueur noradrnergique dont lefficacit a t dmontre dans linsuffisance cardiaque lgre modre (classes II et III), est aussi efficace dans
les formes svres (classes IIIb et IV). Ltude internationale COPERNICUS, qui valuait son utilisation

dans cette nouvelle indication chez 2 200 patients, a t

arrte un an avant terme en raison du bnfice
significatif sur la survie observ dans le groupe trait.
Daprs un communiqu de lquipe des investigateurs, dirige par le Pr Milton Packer, Boston.

Attention aux thrombo-embolies

sous clozapine

Selon des observations rapportes entre le 1/4/1999

et le 31/3/2000 au comit national de pharmacovigilance sudois, 12 patients schizophrnes traits
par clozapine ont t victimes daccidents
thrombo-emboliques veineux, dont lvolution a
t fatale dans cinq cas. Les patients taient gs de 25
59 ans et navaient pour la plupart aucun facteur de
risque thrombo-embolique connu. Trois dcs par
thrombo-embolie seulement ont t rapports de 1989

10

trantes, les auteurs prcisent que dans les deux groupes

randomiss, AAL + irradiation (115 verrues) et placebo
+ irradiation (117 verrues), la thrapie photodynamique
compltait un traitement associant un curage bihebdomadaire de la verrue et lapplication dun
kratolytique (acide salicylique 10 % et acide lactique 11 %).
Six sances espaces dune semaine ont t pratiques et des clichs de chaque verrue ont t effectus
linclusion, la 7me semaine (S7), puis S14 et S18.
Outre la taille de la verrue, les exprimentateurs ont not
la douleur ressentie, value immdiatement et 24 heures
aprs chaque intervention sur une chelle en 5 points.
A la 14me comme la 18me semaine, le nombre
(voir histogramme) et la taille des verrues du groupe
AAL taient significativement rduits par rapport au
groupe placebo (p = 0,0006).
Des douleurs post-opratoires plus intenses ont t
observes dans le groupe AAL + irradiation.
Stender I.M. et al., Lancet 2000 ; 355 : 963-6

2000 chez lensemble des sujets sous antipsychotiques autres que la clozapine. Il semble donc que la
clozapine puisse tre responsable dun risque de
thrombo-embolie de lordre dun pour 2 000 6 000
patients traits. Les accidents, dont le mcanisme est
inconnu, surviendraient surtout dans les trois premiers
mois du traitement. La clozapine doit tre arrte chez
tout patient suspect de pathologie thrombo-embolique.
Hgg S. et al. Lancet, 2000 ; 355 : 1155-6.

Anorexie mentale :
prenez-la au srieux ds le dbut

Lors dune tude prospective dune dure exceptionnelle, Stephan Zipfel et coll. (Heidelberg, Allemagne) ont suivi 84 patientes au cours des 21 ans succdant leur premire admission pour traitement dune
anorexie mentale.
A la fin de ltude, les patientes dont le dossier
tait exploitable (n = 77) pouvaient tre classes en
trois groupes :
Evolution favorable (gurison complte) : 50,6 % ;
Evolution intermdiaire (persistance de certains critres danorexie mentale) : 20,8 % ;
Evolution dfavorable (dcs ou persistance de tous
les critres danorexie mentale) : 28,6 %.
Dans ce dernier groupe, on comptait 14 dcs,
dont deux ntaient pas directement imputables lanorexie (tat de mal asthmatique et carcinome rectal mtastatique), tandis que douze dcs (soit 15,6 % des

patientes) apparaissaient comme sa consquence

directe : infection (pneumopathie, septicmie, pritonite, n = 5), dshydratation et troubles lectrolytiques
(n = 3), suicide (n = 2), cachexie (n = 2).
En dehors du dcs, lanorexie mentale a des
consquences dordre psychosocial. Par exemple,
labsentisme professionnel ne dpassait pas 4 jours/an
dans le premier, contre 40 dans le second et 99 jours/an
dans le troisime.
Parmi les facteurs de mauvais pronostic, les auteurs ont retenu entre autres le retard de prise en
charge hospitalire et linsuffisance de gain pondral lors de la premire hospitalisation. Cest rpter limportance dune identification prcoce des cas et dune
intervention efficace, qui doit tre multidisciplinaire.
S. Zipfel et al., Lancet, 2000 ; 355 : 721-2.

Et notez que
Le traitement dinduction par le daclizumab (anticorps humain monoclonal
dirig contre le rcepteur de lIL2) diminue
en toute scurit la frquence et la svrit des rejets de greffe cardiaque
pendant la priode dinduction. Le mdicament a dj lAMM dans la greffe de rein
(voir A.I.M. 61).
Beniaminovitz A. et al. N Engl J Med,
2000 ; 342 : 613-9.
Un taux sanguin lev de facteur
XI est un facteur de risque indpendant de
thrombose veineuse profonde, selon une tude nerlandaise. Les auteurs
estiment que ce taux est double de la
norme chez 10 % de la population.
Meijers J.C.M. N Engl J Med, 2000 ;
342 : 696-701.
Aprs chirurgie vasculaire des
membres infrieurs, il faudrait choisir
les anticoagulants oraux (AVK) pour
prvenir locclusion dun greffon veineux
et les accidents ischmiques, et prfrer
laspirine pour viter locclusion dun
greffon synthtique et les hmorragies.
Dutch Bypass Oral anticoagulants or
Aspirin (BOA) Study Group, Lancet, 2000 ;
355 : 346-51.
Le traitement des vaginites bactriennes asymptomatiques de la
femme enceinte est inutile. Il ne rduit
ni le risque daccouchement prmatur ni
celui dautres volutions prinatales indsirables.
Carey J.C. et al., N Engl Med 2000 ;
342 : 534-40.
Le vaccin contre la rougeole
pourrait tre administr par voie nasale.
Aussi efficace (sinon plus) que la classique
injection sous-cutane, linhalation reprsente un bon moyen dradiquer la rougeole
moindre frais dans les pays en dveloppement, tout en protgeant les enfants des
risques inhrents aux injections.
Dilraj A. et al., Lancet, 2000 ; 355 : 798-803.
Le cholestrol est-il bon pour la
pression artrielle ? Selon Psychosomatic
Medicine (2000, 62), les hommes dge
moyen avec un taux naturellement bas de
cholestrol courent un risque de dpression lev (Grobbee et coll.). Et dans le
mme numro de cette publication, il apparat que lexistence dune dpression (ou
dune anxit marque) est prdictive dune
HTA (Jonas et Lando). Etonnant, non ?
En revanche, une quipe finlandaise
(Tanskanen, Am J Psychiatry 2000, 157) a
montr une relation entre le taux de cholestrol et le risque de suicide violent.
Enfin, selon Zambon (Barcelone), le
remplacement partiel de lhuile dolive par
8 11 noix par jour dans le rgime mditerranen permet une baisse du cho-

lestrol total et du LDL-cholestrol plus importante que le rgime

mditerranen normal (respectivement
9 % contre 5 % et 11,2 % contre
5,6 %). Attention tout de mme ne pas
ngliger le reste du rgime mditerranen
D. Zambon, Ann Intern Med, 2000 ;
132 : 538-46.
Retour en grce pour les vitamines anti-oxydantes ? Selon la Honolulu-Asia Aging Study (portant sur 3 385
Amricains dorigine japonaise), le risque
de dmence (vasculaire ou Alzheimer)
est plus faible chez les hommes prenant
rgulirement et sur une longue priode
des supplments en vitamines C et E.
Masaki K. et al. Neurology, 2000 ; 54 :
1265-72.