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Dermatologie et psychiatrie :
quand les neuromdiateurs font
parler la peau
Tant lexprience clinique classique que des recherches fondamentales rcentes conduisent penser
que certaines affections cutanes ncessitent une prise en charge
la fois dermatologique et psychothrapeutique.
Le Dr Danile Pomey-Rey, dermatologue et psychiatre-psychanalyste, en est convaincue.
Ces notions ne sont pas nouvelles. Le premier dermatologue avoir eu lintuition de lexistence dun
lien entre le somatique et la psych fut J.-L. Alibert,
dermatologue lHpital Saint-Louis la fin du XVIIIe
sicle. Dans son ouvrage Discours sur les rapports de
la mdecine avec les sciences physiques et morales,
il avait imagin un arbre des dermatoses qui classait ces maladies selon des critres de cause et dvolution et envisageait leurs rapports avec les atteintes
morales . Mais il faut attendre les annes 1960 pour
quun autre dermatologue de lhpital Saint-Louis, le
Dr Pierre de Graciansky, sadjoigne un psychiatre, le
Dr Oleg de Poligny, avec lequel il crira en 1970 pour
lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale un article mmorable intitul Psychosomatique en dermatologie.
Depuis que le Dr Pomey-Rey tient sa consultation dans ce mme hpital Saint-Louis, dans le service du Pr Dubertret, les annes et les malades lont
conforte dans lide que dans les pathologies dermatologiques chroniques, aprs avoir bien sr
recherch et limin dautres causes, notamment
infectieuses, il faut sintresser aux souffrances
psychiques du patient, qui se rvlent souvent
plus graves que ses atteintes cutanes, et proposer un traitement faisant appel la fois aux mdicaments et la psychothrapie analytique. Cette approche ncessite une quipe pluridisciplinaire, car
rares sont les dermatologues forms lcoute des
problmes dordre psychologique.
Source :
Entretien avec le Dr Danile Pomey-Rey.
Dermatologue, le Dr Pomey-Rey tient depuis 1974
une consultation au titre de psychiatre-psychanalyste en Dermatologie lhpital Saint-Louis
(Paris).
N 64 - 2000 - A.I.M.
Dr Pomey-Rey Devant une dermatose chronique, aprs avoir fait le point sur la lsion cutane
et son histoire, le mdecin devrait toujours voquer
un tat dpressif, quasi constant dans un tel cadre.
Il faut savoir le rechercher par linterrogatoire, et
tenter de prciser sil est antrieur ou ractionnel
la lsion. Une fois ce diagnostic confirm, le mdecin doit convaincre son patient de lutilit dun traitement mdicamenteux antidpresseur et dans
certains cas, il doit savoir le confier un correspondant psychiatre ou psychanalyste.
En effet, au cours daffections telles que les eczmas atopiques chroniques ou les pelades dcalvantes totales, on retrouve chez les patients une
fragilit psychique qui remonte la plus tendre
enfance, au cours de laquelle leur contexte de vie
ne leur a pas permis datteindre le stade des
changes verbaux : ils sont rests au stade non verbal des changes peau contre peau . Or, cette tape
de verbalisation est indispensable pour quun individu soit capable de produire une rponse approprie une situation anxiogne. Nayant pas les mots
pour exprimer leur angoisse, les patients appellent
Lhypnose en dermatologie
Il nexiste pas de dfinition prcise de lhypnose. On peut la caractriser par un tat proche
du sommeil, avec une baisse du niveau de
conscience associe une vigilance slective, focalise , qui conduit le sujet devenir indiffrent aux conditions extrieures.
Il peut arriver tout individu de connatre plus
ou moins spontanment cet tat, quand il est devant la tlvision ou au cinma, quand il est
plong dans la lecture dun livre, ou lors dun moment de mditation. Au cours dune sance dhypnose, cette modification de la conscience est recherche et obtenue grce des techniques de
suggestion faisant appel lvocation dimages,
la relaxation, la respiration profonde, les techniques de mditation, dauto-hypnose Certains
individus sont plus hypnotisables que dautres.
Chez de telles personnes, on peut utiliser lhypnose dans un but thrapeutique.
Un rcent article paru dans Archives of Dermatology a fait le point sur les diffrentes techniques dhypnose et leurs indications en dermatologie, daprs une revue dans Medline des 87
publications ayant trait la fois lhypnose
et aux affections dermatologiques, parues
entre janvier 1966 et dcembre 1998. La prfrence tait donne dans cette revue aux ventuels articles portant sur des essais contrls.
Lhypnose peut tre une approche thrapeutique complmentaire ou alternative aux traitements classiques de certaines dermatoses. Elle est
utilise depuis de nombreuses annes sans que
lon arrive expliquer ses rsultats dun point de
vue physiopathologique. Difficile de faire la part
des choses entre un effet possible sur le dbit sanguin ou la libration de neuromdiateurs, et leffet purement psychologique de lhypnose. Nanmoins, les faits sont l : de nombreux patients
notent une amlioration subjective de leurs
symptmes et, dans certains cas, une amlioration objective du nombre de la taille et
de la svrit des lsions dermatologiques.
La transe hypnotique permet un dtachement du prsent douloureux, donc un
soulagement, en modifiant la perception que le
sujet a de son symptme. Elle permet galement
de contrler les gestes nuisibles tels que le grattage, de diminuer les effets du stress et
damliorer la composante psychosomatique
de laffection cutane. Pour diminuer la gne douloureuse, le prurit, la sensation de brlure,
lanxit, linsomnie, la mthode la plus frquemment utilise est la suggestion directe alors
que le patient est en tat de transe hypnotique.
Laction peut tre renforce par lenregistrement
daudio-cassettes qui permettent ensuite au patient de sauto-hypnotiser.
Un large ventail de la pathologie dermatologique est concern par lhypnose. Il va
de la dermatite atopique lacn excorie, du
psoriasis la pelade dcalvante, lherps simplex, lurticaire, lhyperhidrose, la trichotillomanie ou encore les verrues et le vitiligo. Dans
toutes ces indications, lhypnose a permis, en
complment des traitements purement dermatologiques, damliorer les patients. Ainsi, Stewart et Thomas ont trait 18 adultes prsentant des dermatites atopiques rebelles aux
traitements classiques laide de lhypnose.
Leurs rsultats sont statistiquement significatifs sur la rduction des dmangeaisons, du
grattage et des troubles du sommeil. Lutilisation de corticothrapie locale a diminu de 40 %
au bout de 4 semaines, 50 % au bout de 6 semaines, et 60 % aprs 16 semaines de suivi.
Les bons rsultats de lhypnose en dermatologie dpendent avant tout de la slection des malades. Les critres de bon pronostic sont leur capacit tre hypnotis
(value par le profil dinduction hypnotique ),
leur motivation personnelle et limportance de
la composante psychosomatique de laffection
dermatologique concerne.
P.B.
Dr Danile Pomey-Rey
Des psoriasis
dermato-psychiatriques
AIM En pratique, une affection telle que le
psoriasis est reconnue comme particulirement
lie au stress (ce qui nempche pas, dailleurs,
que des facteurs gntiques soient aussi trs probablement en cause). Mais tous les patients atteints de psoriasis ne sont pas candidats une
A.I.M. - 2000 - N 64
Aprs un an de thrapie
Dpression et pelade
dcalvante totale
Cette femme de 58 ans avait perdu
tous ses cheveux (et tous ses poils)
depuis dix ans. Elle avait 46 ans
lorsque cette pelade dcalvante totale sest installe, la suite dun
deuil, aprs plusieurs pisodes successifs de chute et de repousse de
cheveux. Elle avait subi sans succs de nombreux traitements (puvathrapie, corticothrapie).
Un dbut de repousse de cheveux
( gauche) a t obtenu au bout
dun an de thrapie analytique en
face face, associe un traitement antidpresseur. Cette repousse sest confirme au bout de la deuxime anne de thrapie ( droite), et
les poils du pubis ont repouss galement.
A ce jour, avec un recul de cinq ans, la repousse des cheveux est stabilise. Ces rsultats sont dautant plus
intressants quils sont plus difficiles obtenir chez des patientes de cet ge.
Propos recueillis
par le Dr Patricia de la Bretonnire
1) Psychiatries, n 120-121, sept. 97.
N 64 - 2000 - A.I.M.
Le systme neuro-immuno-cutan,
une ralit physiologique
Les fibres nerveuses cutanes
atteignent les couches les plus
superficielles de lpiderme et
forment de vritables connexions
avec les cellules cutanes.
Dans le derme, les fibres nerveuses sont
connectes aux fibres musculaires des vaisseaux et
des poils et certaines cellules immunitaires. Au niveau de lpiderme, elles sont en relation avec les
quatre types cellulaires : kratinocytes, cellules immunitaires de Langerhans, mlanocytes et cellules
de Merkel (sensibles au tact lger). Avec lquipe
de lunit Inserm 346 (hpital Edouard-Herriot,
Lyon), qui travaille sur les interactions peau, systme nerveux et immunit chez lhomme, le Dr Laurent Misry sest intress en particulier aux cellules
de Langerhans. Il a montr notamment que les
axones des fibres nerveuses cutanes sont associs aux corps cellulaires et aux dendrites de ces
cellules immunitaires prsentatrices dantigne.
Les cellules cutanes ont conserv de leur origine ectodermique certaines proprits quelles partagent avec les neurones.
Elles sont capables de produire des neuromdiateurs. Ainsi les kratinocytes peuvent produire
de lactylcholine, tandis que kratinocytes et cellules de Langerhans peuvent produire de la POMC,
prcurseur de la MSH (hormone mlanostimulante),
de lACTH et de la bta-endorphine. Les cellules de
particulier les dermatoses inflammatoires, entranent un dsquilibre entre les neuromdiateurs cutans, ce qui induit une inhibition ou une
activation de limmunit ce niveau.
Ainsi, dans le psoriasis, la substance P est augmente, tandis que le VIP (vasoactive intestinal peptide) est abaiss. La dnervation, chimique ou traumatique, dune plaque de psoriasis entrane sa
disparition.
Dans la dermatite atopique, la somatostatine
disparat de la peau, tandis que le neuropeptide Y
et la substance P sont retrouvs en plus grande
quantit.
P. B.
Rfrence : Relations entre cellules nerveuses et
cellules cutanes. L. Misry. Psychiatries, n 120121, sept 1997.
STRESS
CORTEX
Srotonine
Noradrnaline
Actylcholine
HYPOTHALAMUS
Dopamine
Cellule
de Langerhans
Echanges de
neuromdiateurs
Kratinocytes
Terminaisons
nerveuses libres
Epiderme
Terminaison
nerveuse
Cellule de Merkel
(rcepteur du tact lger)
Derme
Follicule
pileux
Glande
sbace
Vaisseaux
Nerfs
Corpuscule de Pacini
(rcepteur la pression)