LE PATIENT INSATISFAIT ?

Explication la plus probable est que la chirurgie orthopdique

nest pas ressentie comme une chirurgie vitale mais le plus
souvent comme une chirurgie du mouvement, du confort et
de la douleur et par extension une chirurgie pour la vie
quotidienne. Lchec est donc trs mal vcu par le patient.

Au sein de la chirurgie orthopdique, la chirurgie du rachis

est elle mme individualise du fait de la gravit potentielle
de ses complications ou dun rsultat fonctionnel mdiocre.
 Le dfaut
dinformation -
Le risque en
chirurgie
Christian Dumontier, MD, PhD
Docteur en thique et Droit de la sant
Trois problmes

Linformation
A qui, Quoi, Comment ?
Le risque
Dfinition ?
Le patient et lvolution de la socit
 Le principe de l'information pralable est pos
dans les textes suivants :
L'article L. 1111-2 du code de sant publique rform par la loi du 4 mars 2002 dispose
que chaque personne a le droit d'tre informe sur son tat de sant. Cette information
est d'autant plus ncessaire, que l'article L. 1111-4 prcise que "toute personne prend,
avec le professionnel de sant et compte tenu des informations et des prconisations
qu'il lui fournit, les dcisions concernant sa sant ".
Article 16-3, alina 2, du Code Civil qui dispose : "Le consentement de l'intress doit tre
recueilli pralablement hors le cas o son tat rend ncessaire une intervention
thrapeutique laquelle il n'est pas mme de consentir".
Article 35, alina 1er, du dcret du 6/9/95 ( nouveau code de dontologie mdicale) :" Le
mdecin doit la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une
information loyale, claire et approprie sur son tat, les investigations et les soins qu'il
lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalit du patient
dans ses explications et veille sur leur comprhension ".
Textes internationaux : dclaration d'Helsinki (1964), dclaration de Tokyo (1975), et la
Convention europenne des droits de l'homme et de la mdecine (1997)
Loi du 31 juillet 1991 sur les rgles de communication et de protection de la confidentialit
des informations mdicales.
Loi du 27 juin 1990 relative aux droits et la protection des personnes hospitalises en
raison de troubles mentaux.
Loi du 20 dcembre 1988 sur la recherche biomdicale.
Loi du 4 mars 2002 (art L 1111-2 du CSP)

Toute personne a le droit d'tre informe sur son tat de

sant. Cette information porte sur les diffrentes
investigations, traitements ou actions de prvention qui sont
proposs, leur utilit, leur urgence ventuelle, leurs
consquences, les risques frquents ou graves
normalement prvisibles qu'ils comportent ainsi que sur les
autres solutions possibles et sur les consquences
prvisibles en cas de refus... Seules l'urgence ou
l'impossibilit d'informer peuvent l'en dispenser. Cette
information est dlivre au cours d'un entretien individuel.
En cas de litige, il appartient au professionnel ou
l'tablissement de sant d'apporter la preuve que
l'information a t dlivre l'intress dans les conditions
prvues au prsent article. Cette preuve peut tre apporte
par tout moyen.
 En pratique

Il faut demander au monsieur avant de

le dcouper en rondelle !
Lui dire comment on va faire !
Et garder une trace de cette information

No man is good enough to govern another man without his full consent -
Abraham Lincoln
 Le dfaut dinformation est une cause
frquente de condamnation

Une fois sur trois ou quatre, le motif de

condamnation est un dfaut dinformation
Il sagit bien sur dune entourloupe juridique
car linformation du patient est une vision
juridique binaire qui ne correspond pas la
ralit
Le dfaut dinformation vu par les mdecins

Les bvues ne sont point pour nous et cest la faute de celui qui
meurt. Enfin le bon de cette profession est quil est parmi les morts
une honntet, une discrtion la plus grande du monde.
(Molire)
Le mdecin, dans lexercice de sa profession, nest soumis pour les
prescriptions, ordonnances, oprations de son art aucune
responsabilit. Celle ci ne peut tre invoque contre lui que si,
oubliant quil est mdecin, et se livrant aux passions, aux vices,
aux imprudences de lhomme, il occasionne, par un fait
rprhensible, un prjudice rel au malade qui se confie ses soins.
En dautres termes et vrai dire, la responsabilit sexercera contre
lhomme, jamais contre le mdecin (Dclaration de lAcadmie de
mdecine, Cour Cass 18/6/1835)
 Le dfaut dinformation vu par les juges

Arrt Mercier (1936)

Arrt Martin-Birot (1951) : information
Arrt 17/11/1969: information complte pour les
plasticiens
Arrt 14/1/1992: information totale sur les risques
Arrt Hdreul, 25/2/1997: renversement de la
charge de la preuve
Evolution socitale

Au XIX-XXe s., le risque (professionnel) pouvait tre

indemnis par les assurances - effet de socialisation
de valeurs capitalistes
Lextension sociale de cette rpartition des risques va
introduire une distorsion. Lassurance sociale ne sert
plus prendre des risques, elle autorise navoir
jamais en prendre (ce qui est conomiquement et
moralement contre-productif).
Evolution socitale
La notion de risque zro a t invente par les
militaires !
Le risque individuel est valoris (sports extrmes),
mais le risque subi est reconnu comme
insupportable.
La socit naccepte plus quexistent des risques et
quand ils arrivent , il faut un coupable, lindividu
ne pouvant tre le responsable
O est le problme ?
Pratique
Comment informer et quelles preuves
Humain
Donner un sens laccident
Socital
Image des handicaps
Dsengagement de ltat/valorisation
des individus
Linformation est une chane

Une donne scientifique brute

Dont le mdecin se saisit
Quil adapte sa pratique
Quil transmet son patient
Qui doit comprendre et intgrer

Une chane peut se rompre tous les maillons

Les donnes brutes
Pour informer du risque il faut que celui-ci
(en pratique une complication) soit connu (ait
t publi) !
Medline: Hand = 16271 rponses
Hand AND complications = 72 rponses
Une grande partie des complications ne sont
pas publies et leur frquence relle est
inconnue
 La chirurgie moderne se pratique depuis plus de 100
ans. Le problme est celui de la validit des connaissances
100 patients (chirurgie gnrale)
11 pts traits selon des donnes valides
scientifiquement
66 pts traits selon des donnes suffisamment
valides
23 pts traits selon des donnes non valides !
Deux exemples simples en orthopdie: le drainage des plaies
opratoires, le pltre du scaphode
Demi-vie dune ide en chirurgie = 45 ans
Lappropriation des donnes

Formation (initiale) dont la qualit serait

en baisse (Nbr enseignants, hyperspcialisation,...)
Entretien des connaissances (DPC !)
50% de nos connaissances sont primes
aprs 10 ans (Donnes acquises de la
science)
Entretien des comptences
Un gnraliste devrait lire 17 articles/jour !
Un professeur (USA) estime lire 9 heures/semaine
(en pratique 3h au mieux)
On retient 10% de ce quon lit !
Les mdecins forms lEBM cotent moins chers,
soignent mieux, sont plus performants,... Respect
des guidelines permet doptimiser les pratiques,
mais 855 guidelines, soit une pile de 68 cm de haut,
pesant 28 kg chez les GP !
Evidence-based medicine
EBM= 3 parties:
La science,
Le patient
Le mdecin !
Peut-on restreindre linformation des statistiques.
Comment faire de mon patient la norme et non pas
linverse ?
Rflexion thique sur la pratique
Ladaptation la pratique
Les articles scientifiques traitent dune
population slectionne, culturellement
connote (ex: Lambeau chinois chez les
marseillais)

Comment faire pour adapter des

donnes (statistiques) un individu
donn
Transmettre au patient
Qui informe ?
Le mdecin (et tous les autres
intervenants, art 64 code dontologie)
Que dire ?
Cour de Cassation: Tout !
Loi 4 mars 2002: Les risques graves non
exceptionnels
En pratique: plutt plus que moins !,
toujours bnfique
 Tout dire ?: Irraliste
1re consultation aux USA: Tout dire, discuter la
conduite tenir en cas de coma, de dcs,... ( = 5C)
Que faut-il pour quun patient ait la capacit de
consentement ?
Le patient doit comprendre toutes les complications
possibles
Le patient doit comprendre les risques et les
avantages importants, ainsi que les thrapeutiques
alternatives
 Comment ?
Par oral
Les fiches dinformation (trop compliques,
pas adaptes au cas particulier)
Lordinateur, internet, ...
Informe ton vraiment ?
Dubert et lannonce du canal carpien
Cancreux: 74% incurables, 14% dtails sur
esprance de vie, 57% aucune information sur
le pronostic
La comprhension
Trs rarement recherche
Trs mauvaise !
Diabtiques et recherche ADN: 51 inclus,
aucun ne se souvient davoir sign le
formulaire !
En urgence: < 10% pts se souvenaient
quils pouvaient recevoir un placebo, 21%
nont pas lu le formulaire, 25% pensaient
quils navaient pas le choix
 Notre tude (Ghrea et al.)
Une pathologie (coiffe des rotateurs), un
observateur
OUI 100%
Avez-vous compris votre pathologie ?
Avez-vous compris lintervention qui va tre
ralise ?
Ses bnfices et ses complications ?
Avez-vous confiance dans le chirurgien ?
 Dans le dtail
Comment sappelle votre maladie ?
24 % bonnes rponses
Quest ce quon va vous faire ?
32,5 % bonnes rponses
Comment sera votre douleur ?
52 % bonnes rponses
Comment sera votre mobilit ?
24 % bonnes rponses
 Avez vous compris les complications ?
Oui: = 90%
Risque infectieux: 32.5% (minime), 20%
(inexistant)
Risque neurologique: 9.5% (minime), 52.5%
(inexistant)
Risque daggravation/absence
damlioration: 19%
Problme: les complications nont pas t dlivres aux
patients
Toutes les tudes vont dans le mme sens

Risque de lendartriectomie (71 cas)

1 seul peut rpondre correctement
12% ont multipli les risques par 10
11% ne savaient pas quil y avait un
risque !
Savornin et chirurgie orthopdique
53% bonnes rponses
6,4 % ont retenu les complications
Linformation

On ne peut pas tout dire un patient

qui ne peut pas tout comprendre
Surtout les complications !
Alors, pourquoi se plaignent-ils ?
Et pourquoi les juges sacharnent-ils
sur linformation
Le risque la
complication
La notion de risque
Apparition rcente (1557) dans les
contrats maritimes
jusque l les dieux dcidaient du destin
des hommes
Lpret de lhomme au jeu cre les
probabilits et affranchit lhomme de son
destin. Le risque peut tre calcul
 Le risque moderne
Ecologistes (Heuristique de la peur)
La socit du risque (Beck) : le risque est
devenu intrinsque au systme de
production
Le risque est individuel ou individuellement
ressenti dans les socits dmocratiques
individualistes Perte des valeurs
communes qui feraient accepter le risque
 Le risque en mdecine
Il est permanent ! la mdecine choisit depuis
toujours entre deux risques: celui de traiter et
celui de ne rien faire.
Les complications taient la ranon de la
mdecine qui travaillait surtout dans lurgence.
Elles diminuaient avec lamlioration des
connaissances
Le risque en mdecine aujourdhui = la
partie inacceptable de la complication
Risque = danger + effroi

Le danger a beaucoup diminu, la

mdecine est beaucoup plus sre
Leffroi a augment. Lhomme a peur de
lavenir
Le risque est insupportable
Dans un monde spirituel/religieux,
laccident, volont divine, fait sens.
Cest une punition dont on est soi-mme
responsable
Notre espoir, cest la mort, moment qui
permettra de solder notre compte avec le(s)
Dieu(x)
Laccident fait il sens ?
En labsence de repres religieux, laccident est
une agression dont on va rechercher le
responsable
Soit (rarement) le bless reconnat ses
responsabilits
Soit il faut un coupable (si existent des
squelles)
Que se passe til aprs une intervention,
surtout si elle est rate ?

On ne se baigne jamais deux fois dans

le mme fleuve (Hraclite).
On ne gurit pas, on trouve un nouvel
quilibre (Canguilhem). Sant et
maladie se conoivent mieux travers la
notion de normativit qu travers celle
de normalit.
 Le patient et
lvolution de la
socit
Au niveau individuel
Ncessit dun travail de deuil sur
limage du corps perdu

?
Le regard des autres
Handicap (Hand-in-cap)
La socit ne fait pas (assez) deffort
pour accueillir les handicaps
Ce qui sajoute limage dvaloris du
corps malade qui peine se rinsrer
Sbastien Grosjean Michael Jeremiasz
Lindividualisation de la socit

En rpublique, ltat fait les Lois qui

simposent au groupe
En dmocratie, les individus crent les
rgles de vie commune (cole, sexualit,...)
Dsengagement progressif de ltat
rpublicain vers un tat dmocratique pour
permettre lpanouissement des individus
Lindividualisation de la socit
La perte du lien social laisse les individus
seuls
Seuls pour faire reconnatre leurs droits (
la sant, lemploi, ...)
Le patient se sent naturellement victime et la
compassion de la socit le maintient dans
cet tat
Do le recours plus frquent aux tribunaux
Ce qui na pas chang (en mdecine)

Chaque intervention est greve dun

pourcentage incompressible de
complications et/ou de mauvais
rsultats
La plupart du temps, les complications
ne sont pas lvidence fautives
Ce qui na pas chang en droit

En droit civil, la victime doit constituer

les preuves de la faute, le prjudice et le
lien de causalit entre le prjudice et la
faute
En pratique, cest impossible face une
complication classique (ex: algodystrophie)
Linformation
Linformation du patient est une vision
juridique binaire qui ne correspond pas
la ralit
Le dfaut dinformation est une
entourloupe juridique pour indemniser
une volution dfavorable que personne
ne veut (peut) assumer
Que faire ?
Les problmes
Tous les problmes numrs sont des problmes
pratiques qui ne peuvent se rsoudre seulement :
Par des lois
Par des rglements
Par de largent
Par du temps
Le problme cest lhomme et la faon dont il est
accompagn dans lannonce de linformation
Prvenir les conflits - Pratique
Qualit du dossier, du CRO
Un dossier bien tenu rglera les problmes
juridiques qui surviendront forcment un jour
Information rpte au patient qui puisse tre
retrouve +++
Surtout ne pas fuir les complications
Ne pas hsitez prendre un autre avis
Prvenir les conflits - Ethique
Ethique = rflexion sur notre pratique
Fais-je assez deffort pour informer ?
Comment accompagner ce patient dans
sa souffrance, son travail de deuil, sa
reconstruction ?
Montrer son empathie
Empathy and a cup of tea
Stanley
 Savoir
Ce nest pas tant linformation au patient qui fait
dfaut que la qualit du dialogue entre le patient et
le chirurgien dans un contexte qui nest pas propice
un change idal, tant les contraintes y sont
dterminantes
Connatre le hiatus entre le soin (de qualit) et le
vcu (du patient) permet de limiter
lincomprhension
Ce que souhaitent les personnes malades, cest dtre
reconnues pour ce quelles sont au-del de la maladie
 Exercer sa libert, cest dsobir, cest
choisir lintelligence contre lobissance,
cest choisir et assumer ses responsabilits
(Simone Weil)

La vrai casuistique cest de crer des

normes pour des cas singuliers, ce
quAristote appelait quit pour le
distinguer de la justice. Dans la justice
on connat la rgle, dans lquit, il faut la
trouver (Ricoeur)