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Matrise des risques industriels et culture de s

ecurit
e:
le cas de la chimie pharmaceutique
Francois-Regis Chevreau

To cite this version:


Francois-Regis Chevreau. Matrise des risques industriels et culture de securite : le cas de la

chimie pharmaceutique. Sciences de lingenieur [physics]. Ecole Nationale Superieure des Mines
de Paris, 2008. Francais. <NNT : 2008ENMP1585>. <tel-00360174>

HAL Id: tel-00360174


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ED n432 : Sciences et Mtiers de l'Ingnieur

N attribu par la bibliothque


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THESE

pour obtenir le grade de


Docteur de lEcole des Mines de Paris
Spcialit Sciences et Gnie des Activits Risques

prsente et soutenue publiquement par


Franois-Rgis CHEVREAU
le 11 dcembre 2008

MAITRISE DES RISQUES INDUSTRIELS


ET CULTURE DE SECURITE :
LE CAS DE LA CHIMIE PHARMACEUTIQUE

Directeur de thse : Jean-Luc WYBO

Jury
M. Philippe LORINO Rapporteur
M. Laurent PERRIN Rapporteur
M. Luc GUERRILLOT Examinateur
M. Andrew HALE Examinateur
M. Jean-Claude SARDAS Examinateur
M. Daniel TOUEIX Examinateur
M. Jean-Luc WYBO Directeur de thse
L'Ecole des Mines de Paris n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions mises
dans cette thse. Ces opinions doivent tre considres comme propres l'auteur.
Je tiens avant tout remercier Jean Luc Wybo, mon directeur de thse, et Luc Guerrillot,
Directeur Scurit du Groupe Sanofi Aventis, qui sont l'origine de ce travail de thse. Du
premier je retiendrai les discussions parfois pres mais toujours fcondes concernant tel ou tel
auteur ou telle ou telle thorie, les conseils aviss pour le travail de terrain, les encouragements
dans les moments de doute. Du deuxime, je retiendrai la culture technique et le got de la
matrise des risques dans la chimie, la curiosit intellectuelle et la confiance qu'il m'a accorde
lorsqu'il m'a ouvert les portes de ses usines.

Je remercie galement Maryline Specht, avec qui j'ai chemin au dbut de cette thse, et qui m'a
orient dans la jungle de la psychologie et de l'ergonomie. Ma thse ne serait peut tre pas alle au
bout sans ses conseils

J'associe ces remerciements Daniel Toueix, Chef de travaux du Lyce Vauquelin (Paris), qui m'a
donn son Lyce comme terrain d'exprimentation. J'ai beaucoup appris dans les changes que
j'ai eus avec lui, les enseignants et les lves.

Je dois aussi beaucoup aux collgues de Sanofi Aventis, en premier lieu Didier Cauchois, ainsi
que Bruno Choumert, Medhi Athmani, Jacques Expert, Gilles Servarie, sans oublier les directeurs
d'usine, les chefs d'atelier et tout le personnel des usines qui m'ont accueilli sans arrire pense et
en toute transparence.

Je ne peux pas oublier les compagnons de thse, Cheila, Cdric, Anhoa, Ambre, les deux Julien,
Denis, Riccardo, Audrey et les autres

Enfin, un petit clin d'il ma petite famille, elle sait ce que je lui dois
I.A. ANCRAGE SCIENTIFIQUE ET ANGLE D'ANALYSE : L'ETUDE DES PROCESSUS ET ACTIVITES
DE MAITRISE DES RISQUES HSE DANS UNE DEMARCHE DE RECHERCHE INTERVENTION 6
I.A.1. Question de mots : risques et matrise des risques 6
I.A.2. La notion d'activit collective au service des sciences de gestion 8
I.A.3. Les outils mobiliss 12
I.A.4. Conclusion : l'analyse des activits des organisation pour comprendre les
modalits de la matrise des risques HSE 15
I.B. CADRE DE NOTRE INTERVENTION : UN INDUSTRIEL DE LA CHIMIE DESIREUX D'AMELIORER
SA MAITRISE DES RISQUES HSE 16
I.B.1. Contexte industriel 16
I.B.2. Contexte HSE des usines chimiques de Sanofi Aventis 17
I.B.3. La place de la notion de "culture de scurit" dans la communication
institutionnelle de Sanofi Aventis 28
I.B.4. Conclusion : la culture de scurit pour amliorer la matrise des risques 36
I.C. CONCLUSION : UN CADRE ET DES OUTILS POUR ANALYSER LA NOTION DE "CULTURE DE
SECURITE" 38

II.A. NAISSANCE ET SUCCES DE LA NOTION DE "CULTURE DE SECURITE" 40


II.A.1. Le nuclaire, berceau de la culture de sret 40
II.A.2. Une rapide mise sur l'agenda de la notion de "culture de scurit" tous secteurs
confondus 48
II.A.3. Retour sur le contexte scientifique dans lequel a clos la notion de "culture de
scurit" 54
II.A.4. Conclusion : en vingt ans, une notion devenue incontournable 59
II.B. QUESTIONS DE RECHERCHE SUR LA CULTURE DE SECURITE 61
II.B.1. Comment tudier scientifiquement la culture ? 61
II.B.2. Quels liens entre la culture et la scurit ? 70
II.B.3. Quel projet et quels leviers d'action pour le praticien ? 79
II.B.4. Conclusion : la ncessit de suivre le regard des praticiens pour comprendre la
notion de "culture de scurit" 86
II.C. CONCLUSION : LA "CULTURE DE SECURITE", UN PROJET MANAGERIAL SPECIFIQUE 88

!
III.A. MYTHE RATIONNEL "ANALYSE DES RISQUES" 90
III.A.1. Construction objective des risques : du danger au risque 90
III.A.2. Dmarches de l'analyse des risques HSE 94
III.A.3. Conclusion : composantes du mythe rationnel "Analyse des risques" 102
III.B. MYTHE RATIONNEL "ACCEPTATION DES RISQUES" 105
III.B.1. Reprsentation et acceptabilit des risques 105
III.B.2. Dispositifs de rgulation et d'acceptation des risques 113
III.B.3. Conclusion : composantes du mythe rationnel "Acceptation des risques" 127
III.C. CONCLUSION 131

"
IV.A. MYTHE RATIONNEL "RESPONSABILITE" 133
IV.A.1. Le contrle des risques par la responsabilisation des acteurs 133
IV.A.2. Limites la responsabilisation des acteurs vis vis de la matrise des risques
HSE 137
IV.A.3. Conclusion : composantes du mythe rationnel "Responsabilit" 140
IV.B. MYTHE RATIONNEL "PREVENTION" 142
IV.B.1. Le contrle des risques par la priorisation de l'HSE vis vis des autres activits
de l'organisation 142
IV.B.2. Limites de la priorisation " tout prix" de l'HSE 145
IV.B.3. Conclusion : composantes du mythe rationnel "Prvention" 150
IV.C. MYTHES RATIONNELS RELATIFS AUX BARRIERES DE SECURITE PERMETTANT LE
CONTROLE DES RISQUES 152
IV.C.1. La dfense en profondeur pour contrler les risques par la constitution de
lignes de dfense successives 152
IV.C.2. La sret de fonctionnement pour dterminer le niveau de confiance accorder
aux barrires 157
IV.C.3. La rsilience pour combler les interstices entre barrires 162
IV.C.4. Conclusion : composantes des mythes rationnels relatifs aux barrires de
scurit permettant le contrle des risques 167
IV.D. CONCLUSION : DES MYTHES RATIONNELS QUI DEFINISSENT LE PROJET "CULTURE DE
SECURITE" 170
#
$
V.A. ANALYSE DES ACTIVITES DE FORMATION HSE : COMMENT LE PROJET CULTURE DE
SECURITE EST PORTE PAR LA FORMATION ? 174
V.A.1. Description du processus de formation HSE 174
V.A.2. Zoom sur l'accueil des nouveaux arrivants en usine 177
V.A.3. Zoom sur la formation initiale des oprateurs de gnie chimique 196
V.A.4. Zoom sur la formation l'chelle du groupe Sanofi Aventis 205
V.A.5. Conclusion : la formation HSE comme point de dpart du dveloppement de la
culture de scurit 213
V.B. ANALYSE DES ACTIVITES DE RETOUR D'EXPERIENCE : COMMENT LE PROJET CULTURE DE
SECURITE EST PORTE PAR LE REX ? 215
V.B.1. Description du processus 215
V.B.2. Retour sur REX 220
V.B.3. Le retour d'exprience en nud papillon 226
V.B.4. Conclusion : le retour d'exprience comme nutriment de la culture de scurit230
V.C. CONCLUSION : LA FORMATION HSE ET LE RETOUR D'EXPERIENCE COMME MOTEURS DE
LA CULTURE DE SECURITE 232

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" &
LISTE DES FIGURES 236
LISTE DES TABLEAUX 237

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* "
TABLEAU DE COMPETENCES ASSOCIEES A LA MAITRISE DES RISQUES HSE 254
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# & $ # % $ # '
+,-./ 01213 4+ 50+6,16 16/73+.0

Quand sera t on enfin capable de matriser les risques lis aux technologies que l'on met en
uvre et sur lesquelles repose le progrs de nos socits industrielles ? Si le dveloppement
conomique doit s'accompagner inexorablement d'une prolifration de risques que l'on juge non
matrisables, alors il faut se demander s'il mrite d'tre vcu. Ce n'est au contraire que si l'on
estime, et qu'on prouve, que ces risques peuvent tre dompts et ramens un niveau acceptable
pour toutes les parties prenantes que l'on peut justifier le progrs qui les engendre. Notre capacit
matriser les risques de nos entreprises humaines est ainsi notre minimum vital
Le monde industriel se situe dans le champ de nombreux risques, qu'ils soient "traditionnels"
(risques techniques, risques conomiques ou risques socitaux) ou en mergence (risques
informationnels ou risques psychosociaux). Face ces risques, les modes de gouvernance mis en
place au sein des firmes doivent permettre ces dernires d'assurer durablement leur
dveloppement. Parmi les risques que nous avons cits, nous nous intresserons aux risques
engendrs par les activits industrielles et susceptibles de causer des dommages aux personnes
physiques ou morales, l'environnement et aux biens (adapt de Sonigo 1999, p.64) et ce qui
participe leur gouvernance dans les entreprises.
La vie des systmes industriels se dcompose en plusieurs phases au cours desquelles les modes
de gouvernance des risques voluent. Pour les activits industrielles "matures", la gouvernance
des risques industriels implique de rsoudre un certain nombre de paradoxes :
Mme si leurs performances se sont considrablement amliores vis vis des systmes
"pionniers" qui les ont engendrs et alors que leur contribution au progrs n'est plus
ncessairement aussi visible que dans leur phase d'essor, ces systmes industriels
prsentent des risques souvent considrs comme plus intolrables qu'auparavant
(Amalberti 2001, de Mol 2007) ;
Au fur et mesure de leur dveloppement, les outils techniques et les organisations se
sont petit petit complexifis et l'tre humain, qui a t fortement impliqu dans ce
dveloppement, se trouve souvent cart de leur conduite alors mme qu'il reste
indispensable pour rcuprer leurs dfaillances (Reason 1993, Fadier, de la Garza
2007) ;

1
Des ajustements sont indispensables pour maintenir un quilibre difficile entre
bureaucratisation et autonomie locale, centralisation du contrle et dcentralisation de
la connaissance, utilisation de technologies prouves en parallle au dveloppement de
systmes techniques innovants (Wildavsky, 1988, McDonald 2006, Webb 2006).
Pour pouvoir tudier les modes de gouvernance des risques industriels, nous nous sommes
immerg dans diffrents contextes de travail. Au cours de cette phase d'exploration, nous avons
constat que la notion de "culture de scurit" tait devenue incontournable chez les praticiens et
les chercheurs pour indiquer la voie suivre pour faire progresser la gouvernance des risques
industriels. Cette notion de "culture de scurit", issue du domaine du nuclaire et de la
catastrophe de Tchernobyl (INSAG 1987), s'est par exemple impose dans le vocabulaire
managrial depuis une vingtaine d'annes et se retrouve inscrite l'agenda de la plupart des
entreprises ayant recours des technologies risque. La notion de "culture de scurit" pouvait
ainsi devenir notre fil d'Ariane pour comprendre les enjeux actuels de la gouvernance des risques
industriels (Chevreau, Wybo 2007).
En mobilisant sciences de gestion et sciences de l'ingnieur et partir de ce que notre terrain
Sanofi Aventis nous aura apport, nous nous proposons de dcrypter cette notion de "culture de
scurit" partir de trois hypothses :
La notion de "culture de scurit" est autant un objet anthropologique que la synthse
d'un projet managrial relatif la matrise des risques industriels ;
L'analyse des processus et des activits lis la matrise des risques mis en uvre dans
les organisations permet de dcrypter ce projet et d'en expliciter les composantes ;
L'action sur certains de ces processus, notamment la formation du personnel et le
retour d'exprience, permet d'observer comment ce projet managrial particulier se
concrtise et contribue la gouvernance des risques industriels.
Pour cela, nous commencerons tout d'abord par dcrire le contexte dans lequel la notion de
"culture de scurit" volue aujourd'hui, que ce soit au sein du groupe Sanofi Aventis ou dans
d'autres secteurs industriels (Partie I et II). Ceci nous permettra de retracer son histoire et
d'clairer son actualit. Nous verrons par exemple qu'elle est ne du monde des praticiens une
priode o la comprhension du fonctionnement des systmes risques et la place de l'homme
en leur sein tait bouleverse par certains vnements tragiques comme Seveso (1976), Three
Mile Island (1979) ou Bhopal (1984). A cet poque, la notion de "risque technologique majeur"
s'tait impose depuis peu dans les mots et les ides (Lagadec 1979), l'tude du "facteur humain"
commenait s'intresser la fiabilit et l'erreur humaine (Leplat 1980, Daniellou 1986, Nicolet
1989, Reason 1994), les adeptes du courant des ( )& * !+) (Weick 1987, La
Porte, Consolini 1991, Weick, Roberts 1993, Schulman 1993) n'allaient pas tarder s'opposer aux
partisans de la thorie du Normal accident (Perrow 1984). Toujours est il que la notion de
"culture de scurit" a connu un essor fulgurant, se proposant de rpondre aux besoins des
praticiens et devenant la "Pierre philosophale" pour nombre de chercheurs (Cox, Flin 1998).
Nous apprendrons ensuite que, dans le mme temps que la notion de "culture de scurit"
mergeait, le domaine du management connaissait une srie de bouleversements (dveloppement
massif de l'automatisation, essoufflement des modles de production occidentaux, miracle
japonais, ) que la notion de "culture" allait accompagner (Godelier 2006). Notre travail
d'exploration passera ensuite par l'analyse de la notion de "culture" qui, au fur et mesure d'une

2
histoire riche et mouvemente, a acquis une place particulire dans le langage courant autant que
scientifique. Depuis l'Antiquit jusqu'au Sicle des Lumires, depuis les premires tudes
ethnologiques jusqu' la description du phnomne de mtissage, nous aurons l'occasion de
constater que sa polysmie confre cette notion de culture une place particulire dans le langage
des managers. Elle fait en effet partie du vocabulaire courant tout en voquant des
caractristiques trs profondes et souvent difficiles apprhender des individus et des collectifs et
de leurs interactions. Elle permet aux praticiens d'laborer et de mettre en uvre leur stratgie en
impliquant leurs collaborateurs. Elle peut enfin donner un visage humain au management en
dessinant les contours de communauts de destin dans les entreprises (Fleury 2002, Cuche 2004).
Ce travail de dcryptage de la notion de "culture de scurit" nous permettra de valider notre
premire hypothse selon laquelle elle porte en elle une signification qui dpasse largement le
sens des termes qui la composent et qu' ce titre elle est porteuse d'un projet managrial
particulier.
Pour tester notre deuxime hypothse, nous mobiliserons les outils la fois thoriques et
pratiques de la recherche en gestion (Partie I, III et IV). Ct thorie, notre travail s'inscrit dans le
courant de rflexion sur l'activit collective dont la spcificit est de s'intresser aux
"sujets connaissants" et au fonctionnement collectif des organisations (Hatchuel 2000, David
2002, Teulier, Lorino 2005). Ce domaine de recherche rencontre en effet une rsonance
particulire avec les question de matrise des risques, du fait que la notion d'activit y est dj
communment utilise (Leplat 1997, Maggi, Lagrange 2002, Hoc, Darses 2004, Wybo 2004) et du
fait galement qu'elle permet de rendre compte des interfaces entre l'individu et les systmes
techniques, humains et organisationnels avec lequel il est en interaction (Clot 1998, Weick
2005).
Ct pratique, nous aurons recours deux notions complmentaires nous permettant d'analyser
les modalits de l'action organise pour matriser les risques chez Sanofi Aventis :
La notion de processus, dfinie comme un ensemble d'activits relies entre elles par
des flux d'information ou de matire significatifs qui se combinent pour fournir un
produit matriel ou immatriel important et bien dfini, lment prcis de valeur,
contribution spcifique aux objectifs stratgiques (Lorino 2003, p.501) ;
La notion de mythes rationnels, dfinie comme correspondant des projets de
transformation de l'organisation plus ou moins dfinis l'avance et se basant sur
certaines rationalisations du monde (David 2000).
La notion de processus permet de rendre compte des constituants de l'action collective, des
parties prenantes et des modes de coordination. Cette reprsentation nous sera particulirement
utile pour analyser le fonctionnement des macro systmes et les diffrents mcanismes
permettant d'assurer la matrise des risques industriels au niveau d'une entreprise ou d'une usine
de production. En complment cela, la notion de mythe rationnel nous permettra de
comprendre les orientations stratgiques qui nous structurent les dcisions et les actions dans le
domaine de la matrise des risques. Nous nous intresserons ainsi l'analyse des risques et leur
acceptabilit, la responsabilit des acteurs et au principe de prvention et enfin aux principes de
dfinition et d'implantation des barrires de scurit (Chevreau, 2006). Nous promnerons ainsi
notre regard dans les diffrentes dimensions du risque industriel (risques pour la sant, risques
pour la scurit, risques pour l'environnement) et les diffrentes composantes de l'entreprise (le
Groupe, les usines, les ateliers de production, les dirigeants, les managers, les oprateurs, les
3
experts) afin de pouvoir dcrire les mythes rationnels qui dfinissent le projet managrial "culture
de scurit". Nous aurons ainsi de quoi valider notre deuxime hypothse.
Il nous restera encore tester notre troisime hypothse, selon laquelle des actions de recherche
intervention dans le domaine de la formation et du retour d'exprience permettent d'observer
comment le projet managrial vhicul par la notion de "culture de scurit" se concrtise. Pour
observer comment les diffrents acteurs de l'organisation contribuent ce projet, nous
deviendrons notre tour acteur en intervenant directement dans les situations de matrise des
risques. Cette posture de recherche intervention, base sur les travaux d'Hatchuel et du Centre de
Gestion Scientifique de l'Ecole des Mines de Paris (Hatchuel, 2000, Moisdon 2003) mais
galement sur certains travaux de sociologie des organisations relatifs aux "systmes haut
risques" (Bourrier 1999), nous permettra d'tudier en dtail ce qui est organis et mis en place
dans les sites de Sanofi Aventis et dans d'autres contextes techniques pour faire vivre le projet
"culture de scurit" (Partie V).
Nous nous impliquerons dans deux processus de matrise des risques savoir la formation sur les
risques industriels (accueil des nouveaux arrivants en usine, formation initiale des oprateurs de
gnie chimique, formation l'chelle du groupe Sanofi Aventis) et le retour d'exprience (mise en
place et suivi d'un outil informatique de gestion des incidents, mise en place de la mthode du
nud papillon). Dans le droulement de ces interventions, nous jouerons tour tour le rle de
concepteur de formation, de formateur, d'expert du management des risques et d'observateur
extrieur. Ce travail d'analyse des processus de formation et de retour d'exprience nous
permettra d'tudier des activits concrtes de matrise des risques en lien avec la notion de
"culture de scurit".

4
Dans cette partie, nous allons situer notre travail de recherche dans son contexte aussi bien
scientifique qu'industriel. Comme nous l'avons dit en introduction, il s'inscrit dans le domaine des
sciences de gestion et plus prcisment dans le courant de rflexion sur la notion d'activit
collective. A partir d'une prsentation thorique, nous prsenterons les diffrents outils que nous
mobiliserons par la suite ainsi que nos modes d'interaction avec notre terrain. Nous prsenterons
dans le mme temps certaines notions de vocabulaire que nous mobiliserons par la suite tout au
long du texte.
Nous prsenterons ensuite le contexte industriel dans lequel nous sommes intervenu, savoir la
branche chimie du groupe Sanofi Aventis. Aprs avoir prsent certaines de ses spcificits et ses
enjeux en termes de matrise des risques HSE, nous ferons quelques zooms sur des situations que
nous avons rencontres et qui donneront diffrents clairages sur la question de la "culture de
scurit" qui constitue notre objet de recherche.

5
'
8

L'objectif de cette partie est de dfinir le cadre scientifique dans lequel nous avons ancr notre
travail de recherche. Nous commencerons par tablir quelques notions de vocabulaire relatives au
domaine de la matrise des risques industriels. Nous prsenterons ensuite le courant de recherche
sur l'activit collective auquel nos travaux se rattachent puis nous nous ouvrirons notre boite
outils de recherche pour en dcrire le contenu : recherche intervention et analyse des processus.

.+3,716 4+ 91,3 073:.+3 +, 95;,073+ 4+3 073:.+3


,-. /0 ("1
Nous aurons l'occasion de dcrypter en dtail la notion de risque tout au long de notre
cheminement, notamment dans les parties III.A. et III.B.. Nous nous contenterons ici d'une
dfinition simple : # ) # (Leplat 2003, p.38). Wybo (Wybo
2004) propose une distinction entre deux types de risques : les risques de dommages et les risques
de crises qu'il distingue de la manire suivante (p.22) : )

2 ) 1 2 ' 2 3
! 2 2' ' , 2!
2 . La figure suivante (figure 1) illustre ces deux
typologies de risques.

'7<.0+ =21>1<7+ 4+3 073:.+3 764.3,07+>3


45! 6778 66/

Dans le cadre de notre travail, nous ne nous intresserons qu'aux risques que nous appellerons
"risques HSE" dans la suite du texte :
Les risques "Hygine industrielle", ayant comme consquences les maladies
professionnelles ;
Les risques "Scurit", ayant comme consquences les atteintes aux personnes ou aux
biens ;

6
Les risques "Environnement", ayant pour consquences les accidents majeurs
provoquant les atteintes l'environnement au sens large (riverains, milieux naturels,
installations industrielles voisines, zones rsidentielles, ).
Ces risques HSE correspondent ainsi aux risques de dommage dcrits par Wybo. Concernant les
aspects lis l'environnement, nous exclurons de notre tude ce qui a trait en particulier la
gestion des dchets (solides, liquides, gazeux) lorsque ceux ci n'ont pas de consquence en termes
de maladie professionnelle ou d'accident. Nous ne nous intresserons pas non plus aux risques
naturels qui font l'objet de dmarches diffrentes1. Nous ne nous intresserons pas non plus
directement aux risques lis au contexte social et psychologique dans lequel s'effectue le travail,
c'est dire ce qui concerne la sant mentale au travail (stress, puisement professionnel,
harclement moral, violence) et le rythme de travail (travail dcal). Nous ne nous intresserons
pas pour les mmes raisons aux risques de troubles musculo squelettiques lis des problmes
d'ergonomie. Les risques financiers seront quant eux considrs comme les consquences
potentielles des risques HSE, principalement lorsque l'activit de l'entreprise ou son image de
marque peuvent tre atteintes. Nous ne nous intresserons pas, enfin, aux questions de
malveillance et la scurit informatique.
,-. /0 9 ("1
D'une manire globale, la matrise des risques peut tre dfinie comme
'
# # 4 :/
) & ) &
; (Planchette 2002, p.27).
Dans le domaine qui nous intresse, nous aurons recours la notion de matrise des risques HSE
pour dcrire # < ("1 #
(adapt de Leroy, Signoret 1992, p.109). Cette notion de "matrise des
risques HSE" englobe ainsi la notion de "gouvernance des risques" dont nous parlions en
introduction mais vhicule galement une notion de rsultat ("maintenir les risques l'intrieur de
limites considres comme acceptables").
Pour Wybo (Wybo 2005), la dmarche de "matrise des risques" implique la production
d'une connaissance (de la situation redoute, de ses causes et de ses consquences) et la volont
dagir (les barrires de prvention et de protection). Le verbe "matriser" peut en effet prendre
deux sens2 :
Avoir d'une chose une connaissance sre, une pratique aise ;
Dominer, tenir sous son autorit, sa surveillance, son contrle.
"Matriser les risques HSE" signifie ainsi la fois "connatre" ces risques et les "maintenir sous
son contrle". Le terme de "connaissance des risques" tant peu utilis dans le domaine des
risques industriels, nous utiliserons comme synonyme la notion d'"valuation des risques", c'est
3
dire # # # . Quant au

1 Il nest pas possible dagir la source du danger en matire de risques naturels alors que cest souvent possible en matire de

risques technologiques (Glossaire MEDD).


2 Dictionnaire de l'Acadmie Franaise, 9me dition.

3 "! = ) " , Srie sur l'valuation de la sant et de la scurit au travail,


AFNOR, Chap 3.15, p.3.
7
mot "contrle", il est prendre au sens large et pas seulement au sens d'inspection ou de
surveillance.
Pour connatre les risques, il est indispensable de les valuer d'un point de vue objectif mais
galement de se prononcer sur leur acceptabilit. Pour les maintenir sous son contrle, il est
indispensable de prendre des mesures adaptes vis vis de ces risques. Nous retrouvons cette
double nature de la matrise des risques dans la dfinition que nous donnions prcdemment
(# < #
). Nous reviendrons sur ces diffrents points dans les parties III et IV.

" 5 61,716 4 5?,7@7,A ?1>>+?,7@+ 5. 3+0@7?+ 4+3 3?7+6?+3 4+ <+3,716


,-6 /3 # < )
Nous situons notre travail dans un courant de recherche en gestion relativement rcent
proposant d'tudier les organisations comme des ! = # ) (Teulier,
Lorino 2005, p.13). Ce courant de recherche se particularise par le fait de se centrer sur la notion
d'activit collective en englobant les sujets connaissant et le fonctionnement collectif des
organisations. Le postulat est que la comprhension des phnomnes organiss passe par la
comprhension des fondements de l'activit dans sa dimension individuelle, par exemple
l'apprentissage et la construction de la connaissance des personnes, mais galement dans sa
dimension collective, par exemple dans les modes de production de sens des organisations. Le
"paradigme actionnel" s'oppose ainsi un paradigme "classique" des sciences de gestion centr
sur la dcision. Ce dernier, hrit de Taylor, s'est construit autour du principe que les
organisations sont le rsultat de dcisions rationnelles que des acteurs individuels (le plus souvent
les managers) sont capables de prendre aprs avoir acquis une connaissance plus ou moins
parfaite du monde. Sous cet angle, le collectif se construit par la coordination organise de sujets
rationnels mettant en uvre une stratgie dfinie par des dcideurs. Par opposition, un paradigme
actionnel ne dissocie pas l'action de la pense et accorde l'apprentissage un rle central dans la
constitution des collectifs.
Dans la mme logique, Hatchuel propose d'ancrer les sciences de gestion mi chemin entre
l'conomie, dont l'oprateur classique de conception de l'action est le savoir, et la sociologie, dont
l'oprateur classique de conception de l'action est la relation. En opposition ces
(Hatchuel 1998, p.179), Hatchuel pose le "principe de non sparabilit" (ou principe S/R)
& # #! 4 /
4 /. Il y a ainsi ") 2
&! 2 $ (David 2002, p.176).
La question de l'activit collective apparat donc fondamentale dans la comprhension des
phnomnes organiss. Pour ce qui concerne les entreprises, Hatchuel prcise mme que ces
dernires # # > (Hatchuel 2005,
p.84). C'est ainsi que, dans cette optique, les sciences de gestion trouvent
) ) #
# # (adapt de
Hatchuel 2000, p.29). A noter cependant que lentreprise na pas lapanage de l'action collective et
qu'une famille ou un couvent sont aussi le lieu de certaines formes de rationalisations tout fait
instructives. Cependant l'entreprise, de par sa nature, a comme particularit de ne devoir son
existence qu' sa capacit se dfinir par sa propre activit de dfinition, travers le
8
dveloppement de nouvelles techniques ou l'action managriale sur le cur de mtier par
exemple.
En un certain sens, les travaux relatifs l'activit collective se rapprochent de ceux de
l'apprentissage organisationnel (voir aussi partie II.B.3.c.) ou de celui du management par les
comptences (Prahalad, Hammel 1990, Zarifian 2004). Les travaux concernant l'action collective
n'ont cependant pas les mmes ambitions d'efficacit savoir qu'ils ne cherchent pas
ncessairement "gurir" les organisations de leurs routines dfensives ou dvelopper des
comptences stratgiques dans les entreprises. Ils peuvent videmment avoir une utilit pratique,
comme le dcrivent Lorino et Peyrolle concernant les tarifs verts d'EDF (Lorino, Peyrolle 2005)
ou Detchessahar et Journ concernant la gestion des comptences dans une entreprise
pharmaceutique (Detchessahar, Journ 2007) mais ceci n'est pas leur vocation premire.
Il est important de noter que la notion d'activit est mobilise par des domaines de recherche
divers. Dans les sciences de gestion, dans la ligne de Taylor et de la division du travail, l'activit
correspond la )
# (Lorino 2003, p.15). L'activit devient alors )
8
# ? # @ 4 & - A- / 4 '
' & =
B / ' 4 ) # /
Les philosophes, tout comme les linguistes, ont quant eux analys les liens entre les actions des
individus et les actes de langage selon le principe que, 2 ) ) ) 2
= $ % 2!
2& ' & & (Arendt
1983 in Charaudeau 2004, p.1) Le langage est alors considr comme un dispositif permettant
daccomplir un certain type dacte social, comme c'est le cas par exemple avec les noncs
performatifs. Il permet la construction de sens dans l'action et la constitution du collectif. Les
sciences de gestion se sont d'ailleurs inspires de ces travaux. Citons par exemple Girin, qui
mobilisait la notion d'acte de langage dans la construction de sa notion d'agencement
organisationnel (Girin 2001).
La notion d'activit est galement lie la notion de culture. Goodenough dfinit ainsi cette
dernire (Goodenough 1967) : # 9 ) # =
# . En complment de cette vision statique de la
culture et de manire prendre en compte les mcanismes de ses volutions, Hutchins a propos
la notion de "processus culturel" (Hutchins 1995). Dans cette vision dynamique de la culture,
diffrents processus de diffrentes dures sont ainsi l'uvre et relient la culture l'activit :
Le processus de l'activit en cours (travail ou autre pratique) ;
Le processus du dveloppement de l'acteur concern ;
Le processus de transformation de la culture dans laquelle est immerg cet acteur.
Weick, faisant lui aussi le lien entre les sciences cognitives et la gestion, a construit la notion de
C ) dont un des fondements est l'ensemble des interactions des individus dans lesquelles
ces derniers cre leur environnement (Weick 1995). Weick situe ainsi l'engagement dans l'action

4 L'- ! ) (ABC) est une mthode d'analyse permettant d'tudier la formation des cots et les causes de leurs
variations. L'- ! ) (ABM) est une mthode de gestion fonde sur cette analyse des cots par activits (Mottis
2002).
9
comme un pralable toute construction de sens que le langage via la narration pourra se diffuser
dans le collectif. Nous verrons dans la partie suivante que, dans le domaine de la matrise des
risques, la notion d'activit, et donc galement la notion de C ), est galement une notion
centrale.
,-6 /3 # 9
Le couple tche/activit est couramment utilis par les ergonomes pour dcrire le comportement
des oprateurs. L'activit est alors dfinie comme l' ' = >
# ) ) ' # ; . [..] Pouvant tre purement
mentale ou comporter aussi des lments moteurs observables, elle est ainsi
) (de Montmollin 1995, p.18).
Pour Leplat (Leplat 1997, p.34 35), # ) #
.1 ) & # D& ?
$ =) L'agent est alors considr comme le ! =
D & , avec ses caractristiques propres (comptences, personnalit, ressources,
engagement). 3# ) ) & 1 [..]
& = # ) L'agent intervient alors comme acteur visant
ses propres fins (se raliser, se valoriser, acqurir un certain statut, tre reconnu par ses pairs, ).
Au niveau collectif, l'activit implique l'intervention coordonne des membres qui y participent
selon une organisation relle rgulirement dcale vis vis des organigrammes affichs. Elle
peut galement aboutir la constitution de rfrentiels opratifs commun dfinis comme
' B # ' '
(Hoc, Darses 2004, p.119). Ces rfrentiels se construisent et s'actualisent
4 = ) B /
# & #
(p.129) A noter que cette notion de
rfrentiels opratifs communs se retrouve en filigrane dans les analyses du fonctionnement des
communauts de pratiques dans les contextes risques voire dans certains travaux sur la culture
de scurit (Gherardi et Nicolini 2000, Carroll 2002, Lund et Aar 2004, Pettersen et Aase
2008).
Clot s'est intress ce qui fait le lien entre l'individu et le collectif dans les relations de travail,
notamment dans les systmes risques (Clot Maggi, Lagrange 2002). Le collectif se construit
ainsi dans les rapports entre un genre, correspondant un patrimoine des manires d'agir
stabilises dans le milieu de travail, et un style propre chaque individu faisant vivre le genre tout
en en construisant des variantes. A noter que les genres faonnent non seulement les discours
mais galement les techniques, #
= # ) # . Le collectif joue ainsi un jeu double et quelque
peu contradictoire en apparence de formalisation et d'autonomisation de l'activit des individus,
ce qui contribue cependant les rendre capables de faire face l'inattendu (Clot 1998).
Bourrier, dans le domaine de la sociologie des organisations, affirme que l'on ne peut comprendre
les dfaillances organisationnelles # #
! = & # # & #
(Bourrier 1999, p.3). Dans les centrales nuclaires qu'elle analyse, l'activit des individus est
fortement marque par le rapport la prescription. L'activit s'organise alors autour des
contournements certes pas systmatiques mais ncessaires l'accomplissement de nombreuses
10
tches. Selon Bourrier, ces carts se produisent ' =) '
' (p.56) ou, pour reprendre les mots de Clot, lorsque les efforts produits pour
encadrer le genre provoquent des dissonances avec le style des individus.
Weick font de l'activit une part du processus de sensemaking dont l'efficacit de la matrise
des risques dpend (Weick 2005). Leur analyse concerne le monde hospitalier et les activits
des soignants que ce soit dans leurs diagnostics ou dans leurs actes mdicaux. L'activit ("ce que
je fais ici et maintenant"), au sens large, apparat comme la traduction concrte du sensemaking
("que se passe t il ici et maintenant ?). La notion d'action telle que la mobilisent les auteurs
permet de rendre compte de la dynamique du phnomne de sensemaking, tant donn qu'
# B # > # #'
# (p.419). C'est en effet dans l'action et la communication
que les individus peuvent tester et amender leur comprhension du monde, ce qui est
particulirement valable dans les domaines tels que le domaine mdical o les phases de
diagnostic "actif" sont primordiales.
,-6 /3 !& #
Notre travail s'inscrit dans un champ de la recherche en gestion dont l'objectif est de dcrire les
rationalisations orientant l'action organise dans les collectifs. L'explicitation de ces
rationalisations doit permettre de construire une thorie de l'action organise. Dans cette optique,
Hatchuel a mobilis la notion de "mythe rationnel" qui permet de dcrypter la manire dont les
acteurs comprennent le monde un moment donn ainsi que la manire dont ils construisent
leurs actions et leurs interactions en fonction de cette comprhension & . Elle exprime
d'ailleurs bien la #
(Hatchuel 1997, p.198).
Cette notion de mythe rationnel, qui est prime abord un oxymore, permet de mettre en exergue
la dualit de l'action organise (elle est donc plus explicite que la notion de "principe managrial"
dont elle est synonyme en premire approche). Elle est en effet systmatiquement oriente vers
un but, c'est dire vers une ralit qui n'existe pas (encore) et qui tient donc du mythe. Elle est
cependant pense et organise selon une certaine rationalit qui, mme si elle est errone, lui sert
de cadre. En d'autres termes, les mythes rationnels correspondent des projets de transformation
de l'organisation plus ou moins dfinis l'avance et se basant sur certaines rationalisations du
monde (David 2000).
A noter que la notion de mythe rationnel a t utilise dans l'acception apparemment oppose.
Baumard et Starbuck mobilisent par exemple la notion de mythe rationnel pour analyser les freins
l'apprentissage dans les organisations (Baumard, Starbuck 2002). On retrouve ainsi cette notion
lorsqu'ils dcrivent l'volution de la production de savoir dans les organisations : les mythes
rationnels sont dcrits comme l'ultime statut de la connaissance qui sont l'origine, dpassant
mme le statut de routine ou de croyance, de > &
> ' = = . Nous considrons que ces deux acceptions
d'apparence antinomiques renvoient finalement un mme angle d'analyse des organisations o
l'on cherche voir la main et l'esprit des managers.
La constitution d'un mythe rationnel fait appel trois lments structurants (Hatchuel 1998) :
Des substrats formels, qui fournissent un contenu instrumental permettant l'action ;

11
Un espace de connaissance progrs, qui correspond lensemble des arguments qui
dcrivent les effets attendus d'un outil (au sens large) et cherchent convaincre les
diffrents acteurs de son intrt ;
Un ensemble de figures d'acteurs, qui spcifie les relations organisationnelles en
dcrivant tout la fois les places, les comptences et les lgitimits des diffrents
acteurs.
Il faut noter que tous les mythes rationnels ne sont pas ncessairement "complets", c'est dire
qu'ils peuvent ne pas tre construits partir de ces trois lments. Cette incompltude peut
d'ailleurs permettre d'identifier les limites de certains mythes rationnels et servir ainsi de point de
dpart une analyse critique des philosophies de l'action organise. Nous reviendrons sur cette
notion de mythe rationnel dans les parties III et IV lorsque nous tudierons les activits de
matrise des risques HSE.

+3 1.,7>3 91B7>73A3
,-E /3 & & #
- 076?72+3 4+ >5 0+?C+0?C+876,+0@+6,716
Parmi les diffrentes dmarches dveloppes dans le domaine des sciences de gestion et
s'intressant l'action collective, nous avons choisi la recherche intervention telle que dcrite par
Hatchuel (Hatchuel, 2000). L'objectif est d'analyser et concevoir les dispositifs de pilotage de
l'action organise non seulement en gnrant des doctrines de management, mais galement en
clairant les processus par lesquels nous apprenons mobiliser des doctrines de l'action collective
sans que ces doctrines dterminent l'action.
La recherche intervention correspond une aide rflexive apporte au terrain pour construire de
la connaissance scientifique souvent traduite
$ (adapt de Moisdon 2003, p.153). Le chercheur participe donc l'action
organise et contribue modifier les apprentissages en tudiant les conditions, les formes et les
effets de ces apprentissages. Cette forme de recherche se distingue ainsi d'autres formes plus
classiques d'analyse des organisations. David a dfini deux critres permettant de caractriser les
principales dmarches de recherche dans le domaine de la gestion (David 2000) :
Le degr de formalisation, qui indique le degr de dfinition formelle des changements
produits ou produire par la recherche ;
Le degr de contextualisation, qui indique le degr d'intgration au contexte des
changements produits par la recherche.
L'expression "formalisation du changement" dsigne le processus de dfinition formelle des
nouveauts et l'expression "contextualisation du changement" dsigne le processus d'adaptation
croise de l'organisation existante aux innovations envisages et des innovations l'organisation.
Les changements dont il est question ici renvoient toute ! =
) # & & ) #
; (p.205). La conception "en chambre" de modles de gestion
comme Taylor a pu le proposer avec le principe de sparation conception/ralisation est la fois
ni contextualis ni porteur d'un projet formalis de changement. La recherche action hrite de
Lewin est quant elle souvent trs contextualise mais la connaissance scientifique que l'on
pourrait en tirer n'est pas toujours formalise. - , dans le cadre d'une recherche
12
intervention, le chercheur intervient pour aider, sur le terrain mais sans recette toute prte,
concevoir et mettre en place des modles et outils de gestion adquats, partir d'un projet de
transformation plus ou moins compltement dfini .
David identifie cinq tapes dans une recherche intervention avec conception et implmentation
d'outil de gestion (David 2000) :
La perception d'un problme (dysfonctionnements supposs, ncessits d'amlioration
ou requtes souleves par le terrain, ) ;
La construction d'un mythe rationnel ;
Une phase exprimentale (intervention et interaction) ;
Dfinition d'un ensemble simplifi de logiques d'action (construction mentale, une
description de certains aspects du fonctionnement du systme) ;
Un processus de changement (transformation croise plus ou moins forte de l'outil par
l'organisation et de l'organisation par l'outil).
Cette posture de recherche implique de reconsidrer les objets traditionnels de la recherche en
gestion. Les organismes ne peuvent pas par exemple tre considrs comme des entits statiques
rifies par des principes immuables et totalitaires (par exemple les acteurs agissent toujours de
sorte maximiser leurs bnfices ou les acteurs agissent toujours de sorte maintenir leur
pouvoir dans l'organisation). Les organisations sont considres comme le rsultat un moment
donn de processus de rationalisation et d'apprentissage collectif voluant travers l'action. La
gestion n'est alors plus le placage de principes d'apparence invariable comme la hirarchie ou la
rationalit de la dcision. La gestion devient plutt l'art de modifier les reprsentations qui
dterminent une action organise et lancer des apprentissages collectifs (Hatchuel 2000). Dans ce
sens, les outils de gestion (tableaux de bords, bases de donnes, ) et les dispositifs
organisationnels (division de travail, systme de rmunration, ) doivent tre analyss comme
objets visant l'apprentissage.
- 14+D3E 4 76,+05?,716 5@+? >+D3E ,+00576D3E
Notre travail de recherche tait mandat par la Direction HSE de Sanofi Aventis. La question
l'origine de cette demande tait la suivante : "Comment peut on dvelopper la culture de scurit
dans les usines de chimie ?". Nous sommes alors intervenus, directement avec les acteurs de
terrain, dans diffrents projets sur lesquels nous reviendrons dans la partie V. Notre rle tait
alors multiple. Nous officiions souvent comme concepteur et/ou matre d'uvre dans divers
projets tout en gardant des phases d'observations au cours desquelles les acteurs de terrain
mettaient eux mmes en uvre les actions que nous proposions. Ces jeux de zoom nous ont ainsi
permis de nous investir dans les ralits parfois rudes du terrain tout en gardant un regard
esprons le critique et constructif sur les situations que nous rencontrions.
En parallle ces diverses interventions, nous avons men plus d'une centaine d'entretiens sous
des formes varies (entretiens libres, entretiens semi directifs, entretiens individuels ou en groupe)
auprs de populations l aussi varies (oprateurs, contrematres, chefs de services, directeurs
d'usines, secrtaires de CHSCT et dlgus syndicaux, mdecins du travail, techniciens et
ingnieurs HSE, formateurs HSE, reprsentants de services Qualit et RH, personnel de R&D,
). Nous avons galement ralis une observation de longue dure la moins participante
possible dans un atelier, suivant une quipe travaillant en 5/8. Nous avons enfin complt notre

13
travail de recherche par de l'analyse documentaire, que ce soit des modes opratoires de
fabrication, des standards HSE ou des tracts syndicaux
,-E /3 ! ) # # ! # )
Comme nous l'avons vu, le fait de s'intresser l'activit collective ncessite de ne plus considrer
les organisations et notamment les entreprises comme des systmes dtermins par des facteurs
sociaux par les seules forces des marchs mais plutt comme processus d'actions et de dcisions
dans lesquels la socit et les marchs interviennent parmi d'autres (Maggi 2003). Ainsi,
#
# (Lorino, Tarondeau 2006, p.323).
Lorino dfinit la notion de processus comme un # '
# = )
' $ ) (Lorino 2003, p.501)
Dans ce sens, les processus font le lien entre la chane de valeur sur laquelle repose l'avantage
concurrentiel de l'organisation et les activits de chacun dans cette organisation. Il est important
de prciser que nous nous intressons ici aux processus organiss et non pas au fonctionnement
clandestin de l'entreprise mme si la face immerge de toute organisation est prendre en compte
pour son pilotage et mme si ces structures profondes peuvent avoir un impact sur la matrise des
risques.
L'approche par les processus ncessite de repenser la notion de gestion, qui ne peut plus tre
uniquement perue comme de l'optimisation de ressources dans un environnement contraint.
Lorino propose la notion d'"animation de gestion" qu'il dfinit de la manire suivante : #
) # [..] )
)
) # # ) '
# (p.501) L'animation de gestion, dont les dirigeants et
les managers sont les principaux matres d'ouvrage et matres d'uvre, correspond la traduction
d'une stratgie plus ou moins long terme dans les pratiques quotidiennes des membres de
l'organisation. L'objectif est d'amliorer la cration de valeur en mettant les acteurs en situation de
coopration rflexive. A noter que, dans cette optique, les systmes de gestion, qui ne peuvent
tre que (p.16), ne sont que des artefacts particuliers et ne peuvent pas suffire
dfinir la stratgie de l'organisation.
Dans le domaine HSE, Wybo a quant lui mobilis la notion de processus lis pour dcrypter les
mcanismes d'apprentissage associs la matrise des risques HSE (Wybo 2004). Il a identifi
trois types d'activits dans la matrise des risques : l'anticipation, la vigilance et la gestion de
l'imprvu. La phase d' concerne le design des procds de fabrication, l'analyse de
risques, la rdaction des procdures de travail, la mise en place de tableaux de bord de la scurit,
la formation, . Au cours de cette phase, de la connaissance sur le systme est cre et intgre
au systme. Les acteurs de leur ct s'approprient les risques qui ont t identifis. La phase de
) comprend la maintenance des barrires de scurit, la gestion des modifications, l'analyse
des dysfonctionnements, les exercices d'application. Durant cette phase, la connaissance est
maintenue et actualise dans l'organisation. Les acteurs apprennent tre ractif lorsqu'ils sont
confronts des vnements inattendus. La phase de ) # est relative la gestion de
ces vnements imprvus voire la gestion de crise selon la situation. Au cours de cette phase, la

14
connaissance est rvise et renouvele. Les acteurs apprennent du succs ou de l'chec des
actions qu'ils ont entreprises.
Nous avons galement eu recours la notion de processus dans notre travail de recherche. Nous
avons notamment propos la notion de "processus culturel" pour analyser comment des projets
transformant des organisations (formations, modification de mthodes de travail, ) pouvaient
avoir une influence sur l'activit et les reprsentations des individus (Specht 2005, Specht
2006). Nous avons galement mobilis la notion de processus pour analyser la manire dont la
culture de scurit peut tre porte par le management. Notre objectif tait d'tudier si les
processus mis en uvre chez Sanofi Aventis taient cohrents avec les principes de la culture de
scurit (Chevreau 2006a, Chevreau, Wybo 2007, Chevreau 2006b). Nous reprenons une partie
de ces lments dans les parties suivantes.

( 16?>.3716 > 565>=3+ 4+3 5?,7@7,A3 4+3 10<56735,716 21.0 ?1920+640+ >+3
9145>7,A3 4+ >5 95;,073+ 4+3 073:.+3
Nous avons prsent dans cette partie certains lments de vocabulaire et certains lments du
contexte scientifique dans lequel s'inscrit notre travail.
Nous avons tout d'abord prsent brivement les notions de "risques HSE" et de "matrise des
risques HSE". Notre propos tait de prciser les objets auxquels nous allions nous intresser tout
au long de notre travail de recherche.
Depuis la question de l'activit collective comme point focal de la recherche en gestion jusqu' la
notion de mythe rationnel, nous avons ensuite dcrit les questionnements sur la nature et le
fonctionnement des organisations et les pistes proposes pour y apporter des rponses en terme
d'apprentissage ou d'outils de gestion.
Nous avons ensuite prsent les outils que nous avons mobiliss pour raliser notre travail de
recherche, notamment les principes de la recherche intervention. Ce positionnement que nous
avons adopt, qui nous a permis d'observer notre terrain en interagissant directement et
"officiellement" avec lui ( partie V), se sera rvl pertinent pour entrer dans les dtails sur
lesquels repose la matrise des risques HSE.

15
*

L'objectif de cette partie est de dfinir le cadre industriel dans lequel nous sommes intervenu.
Aprs avoir prsent le Groupe Sanofi Aventis et plus particulirement sa branche "Chimie
pharmaceutique", nous nous intresserons son historique et son actualit dans le domaine de
la matrise des risques HSE. Une troisime partie concernera la notion de "culture de scurit"
dans le groupe Sanofi Aventis. Nous verrons comment elle a t mise sur l'agenda puis nous
prsenterons certains cas concrets dans lesquels elle a t mobilise, avec plus ou moins de
succs

16,+F,+ 764.3,07+>
, . / F " -
Nous avons effectu notre travail de recherche avec le groupe Aventis puis avec le groupe
Sanofi Aventis aprs son rachat par Sanofi Synthlabo en 2004. Aventis tait issu de la fusion en
1999 de la partie "Science de la Vie" du Groupe Rhne Poulenc et d'Hoeschst Marion Roussel
en mme temps que Sanofi, alors filiale du groupe ptrolier Elf, fusionnait avec Synthlabo
appartenant alors au groupe de cosmtiques L'Oral. Sanofi Aventis, qui emploie prs de 100 000
personnes dans le monde, est actuellement le numro 1 de la pharmacie en France et en Europe
et le numro 3 mondial de l'industrie pharmaceutique, aprs GSK et Pfizer5.
Sanofi Aventis est un groupe intgr amont aval. Il intervient dans toutes les tapes de la
production des mdicaments et de leur vente. La chimie pharmaceutique de Sanofi Aventis en
France emploie environ 4 000 personnes en France sur neuf sites industriels (Aramon, Elbeuf,
Mourenx, Neuville sur Sane, Plormel, Sisteron, Vertolaye, Vitry sur Seine, Romainville). Notre
thse concernait principalement la production industrielle des principes actifs en France, plus
particulirement sur les sites "ex Aventis" (Vitry, Romainville, Vertolaye, Neuville). Nous avons
cependant pu galement travailler avec l'amont, c'est dire le dveloppement chimique et le
dveloppement de procd.
Les usines chimiques de Sanofi Aventis en France ne se ressemblent pas toutes. Elles emploient
de 100 1 000 personnes, mettent ou non en uvre des procds biochimiques, sont plus ou
moins anciennes, certaines existant depuis un sicle, certaines ont une histoire voire une actualit
syndicale forte, certaines sont situes proximit de grosses agglomrations comme Paris ou
Lyon d'autres sont implantes au milieu de la nature. Elles ont cependant toutes une organisation
comparable, avec plus ou moins d'ateliers de production et des services centraux tels que
l'Assurance qualit, les ressources humaines et bien sr les services Scurit et Environnement.
Les rythmes de travail varient d'un atelier l'autre (travail la journe, 3/8, 5/8).
, . /" & &
Pour dcrire les spcificits de la chimie fine, il est tout d'abord indispensable de la situer vis vis
d'autres secteurs industriels. La chimie, l'instar de la cimenterie, la papeterie ou le raffinage,
appartient aux industries de procd, c'est dire lensemble des activits industrielles mettant
en uvre des quipements permettant la ralisation doprations chimiques ou physiques ayant

5 http://www.sanofi aventis.fr/
16
pour objet la transformation de la matire (Vrot 1998). Les industries de procd sont
caractrises par :
Lvolution permanente de leurs produits afin de rpondre aux nouveaux besoins ;
La diversit des techniques, procds et installations mis en uvre ;
La complexit des procds mis en uvre et des installations.
Le domaine de la chimie a ensuite plusieurs visages, selon que l'on s'intresse la chimie lourde
ou la chimie fine. La chimie lourde se caractrise par la production en continu et en grande
quantit de substances de base (acide sulfurique, dichlore, thanol, ) selon des procds
souvent tombs dans le domaine public mais dans des appareils souvent spcifiques. Par
opposition, la chimie fine se caractrise par des procds batch ou semi batch, trs spcifiques et
souvent brevets, raliss dans un appareillage polyvalent et permettant la production de
quantits relativement faibles de molcules haute valeur ajoute pour la parfumerie, la
cosmtique ou la pharmacie ainsi que pour de nombreux domaines de la haute technologie. Les
activits de chimie fine se caractrisent ainsi par l'importance des dpenses de recherche, une
exploitation sur une base vritablement internationale et une rentabilit gnralement suprieure
celle de la chimie lourde (Vidal 1998).
La chimie fine pharmaceutique, autrement dit la production des principes actifs pharmaceutiques,
est une des composantes de la production des mdicaments s'intercalant entre la R&D et la
galnique6. La production du mdicament reprsente un vaste secteur industriel employant plus
de 100 000 personnes en France, biologistes, chimistes, oprateurs de gnie chimique, juristes,
. Environ dix ans sont ncessaires au dveloppement d'une molcule depuis sa premire
formulation la paillasse jusqu' son autorisation de mise sur le march aprs test clinique. Il y a
un ratio d'environ 1 pour 10 000 entre le nombre de molcules dcouvertes et le nombre de
molcules finalement retenues au bout de ces dix ans. Au cours de cette priode, le procd de
fabrication s'industrialise petit petit pour assurer la production des premiers lots et fournir de
quoi raliser les essais. On passe ainsi des petits volumes de laboratoire au quart puis au demi
grand et enfin la synthse dans son volume dfinitif. Ce dveloppement de procd d'un
nombre important de molcules en mme temps ncessite une organisation et une gestion des
connaissances bien rde car les enseignements tirs de l'une des tapes du dveloppement d'une
molcule doivent pouvoir tre capitaliss pour les tapes suivantes (Anglaret, Filippi, 1998,
Jus 1998).

" 16,+F,+ 4+3 .376+3 ?C797:.+3 4+ 561/78 @+6,73


, 6 /* ("1 & " -
Le cur de mtier de la chimie pharmaceutique consiste fabriquer la matire de base des
mdicaments en mettant en uvre des produits aux proprits ractives. Ce sont d'ailleurs
souvent ces proprits qui donnent leur intrt aux produits et qui justifient leur utilisation. Par
exemple, dans la synthse de l'aspirine, on fait ragir de l'anhydride actique sur l'acide salicylique
pour synthtiser l'acide actylsalicylique. Or il s'avre que l'anhydride actique a comme proprit
intrinsque d'tre inflammable. La premire source de danger de la chimie pharmaceutique est
ainsi lie aux produits manipuls et aux ractions dans lesquelles ils interviennent.

6 A noter d'ailleurs que d'autres procds de production de principes actifs existent, notamment la biochimie.
17
La rglementation dfinit le mode de caractrisation des phnomnes dangereux associs ces
dangers ds lors qu'ils sont susceptibles de sortir des limites des sites industriels (accident majeur).
On peut regrouper ces phnomnes dangereux en trois catgories7 :
La production d'une explosion (explosion d'un nuage gazeux non confin,
dcomposition explosive de produit, emballement thermique d'une raction, ) ;
La production d'un nuage toxique dans l'atmosphre (perte de confinement de produit
toxique, fumes et produits de dcomposition d'un incendie, ) ;
La production d'un incendie (inflammation de liquide, inflammation de gaz, ).
Ces phnomnes dangereux peuvent tre l'origine de quatre types d'effet dont l'intensit sera
principalement module par les lments suivants :
Un effet toxique : proprits du produit, quantit de produit, conditions de dispersion ;
Un effet thermique : proprits du produit, quantit/surface de produit prsent,
conditions mto ;
Un effet de surpression (onde de choc produite par une explosion) : proprits du
produit, quantit de produit, conditions d'explosion ;
Un effet missile (fragments projets par une explosion) : proprits du produit, quantit
de produit, conditions de fragmentation.
L'intensit de ces effets, par exemple la distance en de de laquelle seront ressentis des effets8,
s'value de manire gnrale l'aide de modles mathmatiques (dispersion, flux thermique
rayonn, modles balistiques, ) puis est rapproche de la vulnrabilit de l'environnement de
manire valuer la gravit des effets. La vulnrabilit de l'environnement peut s'valuer quant
elle partir des lments suivants (Tixier 2002) :
Les cibles humaines (salaris, populations riveraines sdentaires, personnes prsentes
dans des tablissements recevant du public voisins, usagers des voies de communication
riveraines) ;
Les cibles environnementales (terres ddies aux activits agricoles et l'levage, terres
occupes par des espaces naturels protgs, terres occupes par la vgtation hors
espaces protgs, cibles impliquant un milieu aquatique) ;
Les cibles matrielles (sites industriels, rseaux de communication, rseaux d'nergie,
cibles matrielles d'ordre priv, cibles matrielles d'ordre public).
Lorsque l'on veut limiter la probabilit d'occurrence d'incendies ou d'explosions de gaz dans un
quipement, on pratique de manire courante l'inertage de ce dernier en y injectant de l'azote
jusqu' faire baisser le pourcentage d'oxygne en dessous de la limite infrieure d'inflammation du
produit inflammable. Lorsque le milieu est appauvri en oxygne (moins de 16%), il devient
dangereux pour les tres humains d'autant plus que, contrairement au dioxyde de carbone, l'excs

7 C'est dans la chimie fine que l'on peut dplorer le plus grand pourcentage d'emballement thermique (26,5% du total des

emballements thermiques, suivie de l'industrie des plastiques et rsine 21,3% et de la chimie organique de base 10,4%) tandis
que les explosions de poudre y sont relativement moins nombreuses (9% du total des explosions, avec les explosions de papier
bois 23% et les explosions de mtaux 18%) (Laurent 2003, p.274).
8 On trouvera les seuils d'effets fixs pour l'homme dans le F & ' # & =
, Ministre de l'Ecologie et du Dveloppement Durable, Octobre 2004.
18
d'azote n'est pas peru par l'organisme9. Ainsi, l'inertage des capacits par l'azote, qui constitue
une barrire de scurit contre l'incendie et l'explosion, est elle galement une source de danger.
On peut galement se trouver en prsence d'une autre source de danger lie cette fois la
prsence de micro organismes, selon le procd mis en uvre. Certains procds industriels
ncessitent ainsi l'utilisation de tours arorfrigrantes pour vacuer vers le milieu extrieur la
chaleur issue de systmes de refroidissement des quipements. Certaines tours de
refroidissement, de par leur conception (pulvrisation d'eau chaude dans un flux d'air), peuvent
entraner une dispersion de micro organismes pathognes dans l'atmosphre comme des
10
bactries type 3 ) . Certains procds plus spcifiques transforment galement des produits
d'origine animale pouvant tre source de contamination (cas par exemple du procd d'extraction
de l'hparine partir de produits porcins).
La mise en uvre des procds chimiques et l'utilisation des quipements en eux mmes prsente
d'autres sources de danger (Margossian 2003). Les modes opratoires ncessitent par exemple
frquemment de travailler en dehors des conditions courantes de temprature et de pression. Ces
conditions peuvent alors tre sources de dangers. Les quipements utiliss (racteurs, filtres,
condenseurs, essoreuses, pompes, ) peuvent galement prsenter certaines caractristiques
dangereuses (mobilit, alimentation en nergie, matriaux constitutifs, ). Enfin, l'ambiance dans
laquelle s'effectue le travail peut galement tre source de dangers, lorsque l'organisme est
directement agress (temprature, bruit, ) ou lorsque l'environnement est susceptible de
faciliter un accident (manque d'attention cause du bruit, perte de repres visuels, ).
, 6 / 9 ("1 & " -
- 73+ +6 201?+33.3 4+ > 5?,7@7,A 4+ 561/78 @+6,73
La mise en processus commence par l'analyse macroscopique du fonctionnement de Sanofi
Aventis. Comme, notre connaissance, l'entreprise n'a pas mis en place de management par les
processus, la premire tape de notre travail a consist identifier la chane de valeur de
l'entreprise savoir & . Ces diffrentes tapes de la vie
d'un mdicament recouvrent les activits suivantes :
- Conception : identification de molcules actives, tudes pr cliniques/tudes cliniques en
vue de l'autorisation de mise sur le march, dveloppement chimique, dveloppement de
procd ;
- Fabrication : production du principe actif, mise en forme galnique, conditionnement ;
- Fourniture : distribution, visite mdicale, suivi des effets secondaires/toxicovigilance.
Dans cette chane de valeur, la production de principes actifs intervient entre le dveloppement
de procd (spcification des lments constitutifs du procd mettre en uvre) et la mise en
forme galnique. Le processus "Transformer les matires premires en principes actifs" se ralise
en trois grandes tapes (Anglaret 1998) :
- Mise en tat de ragir des matires premires (analyse des ractifs, stockage et transfert
des ractifs, prparation des charges et du matriel, ) ;

9 L'air que l'on respire tant compos d'environ 80% d'azote, l'organisme ne dispose pas de capteurs spcifiques pour l'excs

d'azote dans l'air. Le risque devient mortel ds que la concentration en oxygne de l'air passe en dessous de 12%.
10 Actes de la journe d'information sur l'impact sanitaire microbiologique des installations classes du colloque Impact sanitaire

microbiologique des installations classes G ) ' # , DRIRE/STIIC,


17 dcembre 2002, http://www.ile de france.drire.gouv.fr.
19
- Mise en contact des ractifs (charges des appareils, conduite de la raction, );
- Isolement du produit fini (sparation, conditionnement, stockage, ).
La figure suivante (figure 2) montre schmatiquement ces trois tapes, centres sur le cur de
mtier de la production de principes actifs.

'7<.0+ " C5;6+ 4+ @5>+.0 +, 95?018201?+33.3 4+ >5 2014.?,716 4+ 2076?72+3 5?,7/3

Pour permettre au processus de fabrication de bien fonctionner et aboutir la production en


quantit et en qualit des produits, un certain nombre de processus de support sont mis en place
dans les usines. On peut distinguer ces processus en fonction de leur finalit vis vis du
processus de fabrication. Citons tout d'abord les processus permettant de fournir les ressources
ncessaires aux diffrents processus pour leur fonctionnement :
- Le processus "Gestion des ressources humaines", dont la finalit est d'allouer des
ressources humaines et assurer la disponibilit d'un personnel comptent ;
- Le processus "Maintenance Support technique", dont la finalit est d'allouer des
ressources techniques en conservant les installations techniques dans un tat d'oprabilit
et de scurit satisfaisant et en fournissant les fluides gnraux et utilits ncessaires au
processus de fabrication (lectricit, froid, vapeur, ) ;
- Le processus "Logistique", dont la finalit est d'allouer les ressources matrielles et
assurer l'ordonnancement de la production.
Les services concerns par ces processus sont par exemple le service "Travaux neuf", qui conoit
et fait construire les installations nouvelles. Le service "Maintenance" et son quipe EICP
(Electricit Instrumentation Conduite de procd) intervient dans tous les domaines du
support technique. Le service "Achat Approvisionnement" est quant lui en charge de la
gestion des achats de matriaux, de matriels ou de services ainsi que de la gestion des entrants
sortants, en lien avec l'quipe Logistique.
Perpendiculairement ces processus de support, on peut identifier des processus de pilotage et
de contrle :
- Le processus "Contrle de gestion", dont la finalit est d'assurer l'tablissement des
budgets et leur suivi
- Le processus "Gestion de la qualit", dont la finalit est de garantir que les produits mis
sur le march respectent un certain niveau de conformit pharmaceutique pour le patient
20
- Le processus "Matrise des risques HSE", dont la finalit est de garantir que les activits
mises en uvre n'ont pas d'impact sur la scurit des personnes, de l'environnement et
des biens
Ces processus ont une triple vocation : permettre la supervision oprationnelle, permettre
l'identification et le traitement des anomalies et des carts et permettre le pilotage stratgique.
Parmi les services parties prenantes dans ces processus, on trouve par exemple les services
"Comptabilit", "Scurit Sret" ou "Qualit11". Pour complter ce recensement des services,
on peut enfin citer les "Services gnraux" dont le rle est d'assurer la disponibilit des
infrastructures, des fournitures et des services de support (courrier, restauration, reprographie,
systmes d'information, ).
Nous avons illustr l'organisation de ces diffrents processus sur la figure suivante (figure 3).
Pour des raisons de simplification, nous n'avons pas reprsent les relations entre les processus
de support (exemple de l'allocation de ressources humaines la maintenance). Nous avons
galement fait le choix de ne pas reprsenter l'allocation de ressources organisationnelles sous
forme de processus. En effet, cette fonction de l'entreprise est principalement porte par le
management que notre objectif ici n'tait pas de dcrire comme un processus en tant que tel.

11 Les services "Qualit" des usines ont gnralement des rles trs divers. Le contrle Qualit, qui reprsente le gros des troupes,
ralise l'analyse en continu des produits (matires premires, produits intermdiaires, produits finis). Le dpartement "Affaires
rglementaires" gre la documentation rglementaire et garantie la validit des modes opratoires des services de fabrication en
contrlant leur conformit vis vis des dossiers dposs. Le Support Analytique Site assure le dveloppement analytique et suit
l'volution des mthodes d'analyse. Il participe la validation des mthodes d'analyse. L'Assurance qualit (AQ) proprement dite
assure la gestion du systme qualit du site et est garante de la conformit des pratiques mises en uvre sur le site. Des
"Responsables AQ" sont galement prsents dans les ateliers pour faire l'interface entre les fabricants et le service Qualit
21
'7<.0+ A?1.25<+ 4+ >5 2014.?,716 4+ 2076?72+3 5?,7/3 +6 201?+33.3

22
Pour rendre plus concret ce dcoupage en processus, nous pouvons dcrire la rpartition des
effectifs des diffrents services d'une usine de 650 personnes :
Administratif (secrtariat, RH, comptabilit) : 35 ;
Services support (maintenance, HSE, fluides gnraux, achats supply chain) : 205 ;
Qualit : 70 ;
Production : 280 ;
Dveloppement de procds biochimiques : 60.
Dans cet effectif, le service HSE compte une quarantaine de personnes, dont la grande majorit
appartient au service incendie. Evidemment, comme les processus sont transversaux, le poids
d'un service ne correspondra pas au poids d'un processus auquel il est associ mais ces ordres de
grandeurs restent intressants comprendre.
- 01?+33.3 4+ 95;,073+ 4+3 073:.+3 4563 >+3 .376+3 ?C797:.+3 4+ 561/78 @+6,73
Pour identifier les processus de matrise des risques HSE dans les usines de chimie
pharmaceutique de Sanofi Aventis, nous nous sommes intresss la manire dont les diffrentes
ressources (humaines, organisationnelles, technique, matrielles) taient spcifies et attribues.
Nous nous sommes galement intresss aux modes de pilotage et de contrle mis en uvre.
Nous avons enfin analys des processus transversaux car concernant l'ensemble des salaris et
des services de l'usine.
Les ressources ncessaires une fabrication sont spcifies l'origine lors du dveloppement du
procd. A noter d'ailleurs que ces besoins en diffrentes ressources peuvent ensuite voluer,
dans le cadre par exemple d'une modification technique ou d'une rorganisation. Les deux portes
d'entre sont alors les processus "Analyse des risques (procds, matires, installations)" et le
processus "Conception des postes de travail" au sens large. C'est ainsi dans le cadre de ces deux
processus que les modes opratoires sont conus mme si, l encore, ils voluent au fil du temps.
Les modes opratoires dfinissent en effet les actions raliser, donc galement les besoins en
ressources humaines (nombre et profil des oprateurs), les besoins en ressources
organisationnelles (type de fabrication, modes de contrles, ), les besoins en ressources
matrielles et techniques (type de matires, type de matriel, type d'utilits, rfrentiels
techniques, ).
Lorsque les besoins en ressources sont identifis, d'autres processus sont mis en place pour
permettre leur allocation. Pour ce qui concerne l'allocation des ressources, nous avons identifi
les processus spcifiques suivants :
Le processus "Formation/Information HSE", dont la finalit est de faire circuler
l'information relative l'HSE dans l'ensemble de l'organisation et transmettre et valider
les comptences ncessaires l'excution du travail en toute scurit ;
Le processus "Conception des procdures de fabrication", dont la finalit est de dfinir
une mthode respecter pour conduire une activit de fabrication, en assurant la
conformit du droulement des oprations ce qui est prvu, l'absence de drive,
l'volution de la tche raliser (lorsqu'elle est ncessaire) et la garantie des rsultats.
Nous avons galement identifi quatre processus de pilotage et de contrle :
Le processus de "Suivi mdical", dont la finalit est de s'assurer que le salari est
mdicalement apte au poste de travail auquel il est affect ;
23
Le processus de "Audits et contrles internes", dont la finalit est de vrifier que les
activits et les procdures de travail mises en uvre sont conformes aux normes HSE
et aux critres d'valuation fixs ;
Le processus de "Gestion des situations imprvues", dont la finalit est de mettre en
place les mesures de prvention et de protection adaptes pour grer les situations non
dcrites urgentes ou non susceptibles d'avoir un impact sur la scurit des personnes, de
l'environnement et/ou des biens ;
Le processus "Retour d'exprience", dont la finalit est d'analyser de manire
systmatique les anomalies, les incidents, les accidents, rechercher les causes et les
enchanements, analyser la manire dont ils ont t grs, en tirer les divers
enseignements et dfinir les mesures de correction et d'amlioration.
Les dfinitions de ces processus sont ici volontairement succinctes. Nous retrouvons dans cette
liste les rubriques "minimales" des Systmes de Gestion de la Scurit rendues obligatoires par la
Directive Seveso II12, savoir :
Organisation Formation ;
Identification et valuation des risques daccidents majeurs ;
Matrise des procds Matrise dexploitation ;
Gestion des modifications ;
Gestion du retour d'exprience ;
Gestion des situations durgence ;
Contrle du SGS, audits et revues de direction.
S'ajoute dans notre inventaire un processus "Suivi mdical" qui dpasse la matrise des risques
majeurs, comme les autres processus que nous avons identifis d'ailleurs.
A noter que les processus que nous avons recenss sont trs englobants. Le processus
"Conception des procdures de travail" concerne par exemple la fois les modes opratoires de
fabrication mais galement la coordination des diffrentes parties prenantes dans le processus de
fabrication et les processus support. En revanche, il ne concerne pas la dfinition des rgles
mtier ou des standards Sanofi Aventis, ports par d'autres niveaux de l'entreprise.
Nous avons galement cibl les processus dans lesquels les services HSE sont directement
acteurs. Nous n'avons par exemple pas souhait entrer dans les dtails de processus RH tels que
la gestion du personnel, les embauches ou la rmunration mme s'ils peuvent avoir des
consquences sur la matrise des risques HSE (dfinition de poste, dfinition de critres
d'embauche et slection de candidats, rtribution prenant en compte des critres de matrise des
risques HSE, ). Nous n'entrons pas non plus dans certains dtails de la matrise des risques
HSE comme la veille rglementaire ou le contrle rglementaires des appareils, notre objectif
tant de garder un niveau de dtail suffisamment macro pour avoir une vue d'ensemble
relativement synthtique ( figure 4).

12 Annexe III de larrt du 10 mai 2000).


24
'7<.0+ ( 01?+33.3 4+ 95;,073+ 4+3 073:.+3 5331?7A3 5.F 201?+33.3 3.2210, +, 5.
201?+33.3 4+ /5B07?5,716

25
Une remarque ce stade : les processus dcrits ici de faon squentielle ne le sont pas dans le
fonctionnement au quotidien des usines. Il y a en effet en permanence des nouveaux arrivants
former, des procdures modifier, des vnements analyser, les visites mdicales raliser, .
Pour autant, ce squenage permet d'expliciter l'articulation des diffrents processus ainsi que leur
contribution la matrise des risques HSE.
, 6 /, 9 ("1
Pour illustrer les diffrences de perception des risques HSE et des moyens pour les matriser qu'il
peut y avoir dans les usines, nous avons choisi de reprendre des tracts syndicaux gnralement
distribus l'entre des lieux de restaurations des sites chimiques13.
Sur le compte rendu des dlgus du personnel CGT d'une des usines datant du 17 avril 2002, on
peut ainsi lire ce question rponse avec la direction :
14
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15
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G ? ! 6H .6 G# =
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>5 70+?,716 357, >+3 /570+
>>+ 61.3 A6.9I0+ >+3 47//A0+6,+3 0573163 21.0 >+3:.+>>+3 7> 956:.+ 4+3
3+6,76+>>+3 ?+ 6 +3, 253 ?+ ?163,5,8>J :.+ 61.3 @1.>163 /570+ > @5., 97+.F
763,5>>+0 .6+ 3+6,76+>>+ 9K9+ J .6 +64017, 1L 7> 6 = 5 253 4+ 31>@56, :.+ 4+
073:.+0 4+ ,05@57>>+0 3563 3+6,76+>>+ J .6 +64017, 1L .6 6.5<+ 4+ 31>@56, 21.0057,
B7+6 >.7 5007@+0
1.3 5@7163 ?0. ?1920+640+ :. 5.?.6+ 207107,A 6+ 21.@57, 3 +F+0?+0 5.
4A,079+6, 4+ >5 3A?.07,A & M +6 ?0170+ >5 70+?,716 35 207107,A ? +3, 3.0,1., 4+
6+ 253 4A2+63+0 4 50<+6,
Dans les 1 & #1 6I 677J, le "! G d'une
usine commente les mesures prises pour la manipulation des produits dangereux
) '
$ #&
- $ #& ; B K &
& ) #

13 La mise en forme originale des documents est conserve.


14 Dtecteur de gaz explosibles portatifs.
15 Procdure d'autorisation de travaux en atmosphre potentiellement explosive.

16 Slogan du groupe Aventis l'poque du tract ("Aucune priorit ne peut s'exercer au dtriment de la scurit").

26
# ) # & ) ) ' L
# A M #!
#
: 1 !
Dans un domaine proche de la matrise des risques industriels tels que nous les avons dcrits
prcdemment, nous citerons un tract de ce mme "! ragissant l'organisation
le vendredi 9 septembre 2005 d'une journe "Ordre et Propret" dans l'usine. Il s'agissait d'inciter
l'ensemble du personnel tre attentif aux dchets pouvant traner dans l'usine (papier, gobelets
en plastique, bidons, ) et prendre un peu de temps pour les mettre dans la poubelle la plus
proche. L'affiche annonant la journe en question concluait par ces mots : "Un geste simple
contribue garder l'usine propre et accueillante. Soyons tous acteurs !", ce quoi le tract syndical
du jour prcdent rpondait :
1.3 ?16?+06A3
3 $ # &
# , ! = #
& ) 4 / ! 4 ! )
# ' > ! / N # $ '
# & O P
- ) @ ) , #! # )
& #
- $ ) #
! '

Comme nous pouvons le constater, le domaine de la matrise des risques HSE n'chappe pas aux
jeux entre acteurs, comme nous reverrons dans la partie III.B.

27
5 2>5?+ 4+ >5 61,716 4+ N?.>,.0+ 4+ 3A?.07,AN 4563 >5 ?199.67?5,716
763,7,.,7166+>>+ 4+ 561/78 @+6,73
, E /1 ) ("1 & " -
Pour dcrire l'volution du management des risques HSE chez Sanofi Aventis, nous devons
remonter quelques annes en arrire pour montrer les logiques d'action mises en uvre pour
matriser les risques industriels chez Sanofi Aventis. Pour cela, nous nous baserons sur un
graphique prsent en 1999 chez Rhne Poulenc et qui montrait l'volution du taux de
frquence17 dans l'entreprise en comparaison avec le reste de l'industrie ( figure 5).

'7<.0+ @1>.,716 ?19250A+ 4+3 5.F 4+ /0A:.+6?+ +6,0+ CH6+8 1.>+6?


+, > 764.3,07+ 4563 316 +63+9B>+
4G *&B .III/

On associe sur ce graphique les mthodes et les rsultats visiblement obtenus :


La gnralisation de la mthode de l'arbre des causes aurait ainsi permis de passer d'un
TF 25 un TF 15 ;
Des efforts raliss dans de domaine de la scurit des procds auraient permis de le
ramener 5 dans les dix annes suivantes ;
La mise en place de systmes de gestion de la scurit aura permis d'atteindre un TF de
2.
La mthode de l'arbre des causes, promue dans les annes 70 par l'Institut National de Recherche
sur la Scurit, a d'abord diffus dans le secteur sidrurgique avant de se gnraliser dans les
autres secteurs industriels au travers des formations et des congrs destination des grandes
entreprises18. Rhne Poulenc, qui a contribu au dveloppement de la mthode avec l'INRS, tait
relativement pionnier en la matire et a ainsi inform ses managers, rdig une doctrine interne
"arbre des causes", mis en place des stages pour former ses garants, dfinit des objectifs d'analyse
raliser, fait des suivis de ralisation, La mthode de l'arbre des causes permettait alors de
creuser les analyses d'accidents pour identifier des pistes d'amlioration. Plus encore, elle

17 Le taux de frquence avec arrt (TF1) mesure le nombre daccidents avec arrt de travail dun groupe de travailleurs pendant
une priode dtermine (nombre daccident * 1 000 000 sur nombre dheures dexposition aux risques).
18 Monteau, M., 1974, & & & 2 ' , Rapport n140/RE Paris,
INRS, pp.68.
28
permettait de dcrter et d'afficher qu'il n'y avait pas de fatalit dans le domaine de la matrise des
risques, que l'on n'appelait d'ailleurs vraisemblablement pas "matrise des risques" l'poque.
Pour ce qui concerne le renforcement de la scurit des procds, il faut sans doute y voir une
influence de la catastrophe de Seveso19. L'enseignement qu'en ont tir les industriels (ainsi que la
rglementation travers la directive Seveso I de 1982) a t le renforcement des tudes de
scurit concernant leurs process de fabrication. Chez Rhne Poulenc, cela correspondait au
moment o les mthodologies des tudes de scurit des procds taient dveloppes, telles que
l'HAZOP20 ou le What if21. Dans le mme temps, issu des enseignements tirs de l'accident de
Three Mile Island22, mergeait la notion de dfaillance humaine en complment la notion de
dfaillance technique.
La troisime volution, quant elle, est issue du retour d'exprience de la catastrophe de Bhopal
dans la nuit du 2 au 3 dcembre 198423. Les leons tires de cet vnement en Europe ont t
prises en compte dans l'volution de la directive Seveso et la naissance en 1996 de la directive
Seveso II imposant, entre autres, la mise en place d'un systme de gestion de la scurit pour les
sites classs Seveso seuil haut. Pour Rhne Poulenc, qui avait l'poque pris une orientation forte
vers la pharmacie, la mise en place d'un systme de gestion de la scurit s'intgrait naturellement
dans les dmarches de certification lances l'poque. L'objectif de ce systme de gestion mis en
place dans les annes 86 87 devait galement permettre de rendre plus rationnel le
fonctionnement de l'entreprise, notamment en ce qui concerne les plans d'actions issus de
l'analyse des dysfonctionnements. Ce renforcement du management devait ainsi permettre
l'entreprise d'tre plus robuste.
Ainsi, la mise en place de diverses pratiques aurait permis de passer en vingt ans d'un TF de 25,
dj infrieur la moyenne des entreprises, un TF de 2, c'est dire 10 fois plus faible que la
moyenne des autres entreprises. On constate cependant que l'entreprise a atteint une asymptote
autour de 2, et qu'une amlioration continue digne de ce nom doit passer par l'action sur cette
asymptote. Aprs avoir agi sur des techniques et l'organisation, il restait agir sur l'tre humain et
son comportement. Ceci est d'ailleurs assez logique. A partir du moment o les rsultats
s'amliorent, sans artifice (pas de poste amnag abusif, pas de congs qui tombent au bon

19 En 1976, l'explosion de l'usine chimique Icmesa, situe dans la ville de Meda, a entran la contamination de plus de 1 800 ha
par un nuage de dioxine autour de la ville de Seveso. Il est apparu l'issue de cet accident grave que l'industriel qui mettait en
uvre un procd de synthse de chlorophnols connaissait trs mal son procd : non connaissance des sous produits et de leur
toxicit, non matrise des l'exothermie de la raction, incapacit traiter les dchets issus de la fabrication (Lagadec 1979)
20 La mthode HAZOP, pour HAZard OPerability, a t dveloppe par la socit Imperial Chemical Industries (ICI) au dbut

des annes 1970. Elle a depuis t adapte dans diffrents secteurs dactivit. Considrant de manire systmatique les drives des
paramtres dune installation en vue den identifier les causes et les consquences, cette mthode est particulirement utile pour
lexamen de systmes thermo hydrauliques, pour lesquels des paramtres comme le dbit, la temprature, la pression, le niveau, la
concentration... sont particulirement importants pour la scurit de linstallation (Laurent 2003).
21 La mthode dite What if est une mthode drive de lHAZOP. La principale diffrence concerne la gnration des drives

des paramtres de fonctionnement. Ces drives ne sont plus dans ce cas envisages en tant que combinaison dun mot cl et dun
paramtre, mais fondes sur une succession de questions de type de la forme : QUE (What) se passe t il SI (IF) tel paramtre ou
tel comportement est diffrent de celui normalement attendu ? (Laurent 2003).
22 Le 28 mars 1979, la centrale nuclaire de Three Mile Island (Pennsylvanie, USA) a connu un accident de fusion de cur suite

une srie de dysfonctionnements (dfaillance matrielle, faute de maintenance, erreurs de procdure, ) ayant entran la perte du
systme de refroidissement secondaire puis la destruction partielle du racteur n2. Les rejets radioactifs nont pas affect les
populations ni lenvironnement grce la fiabilit de lenceinte de confinement. Il n'y a pas eu de victime mais prs de 100 000
personnes ont t dplaces provisoirement. Cet accident est class au niveau 5 sur l'Echelle Internationale des Evnements
Nuclaires (INES) qui en compte 8 (Duco, J., 2004, - N& , 4Q K /, Techniques de l'Ingnieur,
BN3883).
23 Ce jour l, une fuite de 40 tonnes d'un gaz toxique, l'isocyanate de mthyle, s'est produite dans une unit de fabrication de

l'engrais Carbaryl appartenant au groupe amricain Union Carbide. Le nuage toxique, plus dense que l'air, s'est rpandu dans les
quartiers adjacents l'usine, entranant la mort de milliers de personnes.
29
moment), c'est qu'il n'y a pas de fatalit et que l'amlioration est possible. Mais une fois que la
tangente est atteinte, il ressort beaucoup d'accident "btes" qui restaient inaperus auparavant,
comme des chutes de plain pied ou des coincements de doigts dans les portes. Et non seulement
ces accidents ne passent plus inaperu mais ils sont en plus analyss avec la mme exigence que
des vnements plus graves. Sauf que l'on aboutit souvent au constat que, pour les viter, il aurait
fallu que l'oprateur fasse un peu plus attention. D'autant que l'on a mis en place beaucoup de
choses (arbres des causes, audits, mthodes de scurit des procds, systmes de managements,
) qui sont en apparence suffisamment efficaces pour que l'erreur ne puisse tre qu'humaine. Et
c'est ainsi que le comportement humain, que la mthode de l'arbre des causes renclait analyser,
revient au premier plan pour que l'asymptote tangente enfin l'axe des abscisses
, E /3 " -
Dans la communication institutionnelle de Sanofi Aventis24, on trouve mention soit directement
du terme "culture de scurit" soit d'un de ses drivs, comme les termes de "culture de
prvention", "culture HSE" ou ponctuellement "culture de sensibilisation au risque", "culture
dhygine industrielle" ou "culture de respect de lenvironnement".
Avant la fusion qui a engendr Sanofi Aventis en 2004, les groupes Sanofi Synthlabo et Aventis
communiquaient dj sur la notion de "culture de scurit". Ainsi, ds 2001, on retrouve le terme
de "culture HSE" dans le rapport annuel "Progrs environnemental" On voit dans ce rapport que
("1 & ) ("1 & )
. On voit un peu plus loin dans le document que la culture HSE concerne
l'ensemble du personnel et notamment l'encadrement. Dans son rapport "Dveloppement
durable" de 2002, Sanofi Synthlabo fait deux fois rfrence la notion de "culture HSE". La
premire, relativement implicite, se trouve dans la partie "Rponse aux enjeux de responsabilit
industrielle" et plus prcisment dans le paragraphe "Progresser continuellement". Le document
indique qu' = #&!) = #
)= # !
?
L'apprentissage par retour d'exprience ;
La connaissance des incidents, de leurs origines aux consquences et leur analyse
systmatique ;
Les plans de prvention qui en dcoulent et le partage des difficults rencontres et des
leons en tirer dans leur mise en uvre.
La deuxime rfrence, explicite celle l, fait le lien entre la culture HSE et la formation du
personnel la prvention. Il y est dcrit une formation s'tant droule en 2002, destine aux
managers et conue pour tre dmultiplie auprs des autres salaris. Cette , devant
permettre ! ("1 et de se basait en
particulier sur les standards oprationnels relatifs l'organisation et au management HSE, au
systme de prvention, la scurit au travail, l'hygine industrielle et l'ergonomie des postes
de travail.

24 Les documents de communication institutionnelle Sanofi Synthlabo, Aventis et Sanofi Aventis cits dans cette partie sont
disponibles sur le site www.sanofi aventis.com.
30
Le rapport "Dveloppement durable 2002" de Sanofi Synthlabo propose quant lui une sorte
de synthse des deux rapports prcdents. Ainsi, il est annonc qu'il convient #
(!) = " 1
#' . Plus loin dans le texte, la phrase "Connatre les dangers et dvelopper une
culture de la prvention" apparat en sous titre d'une partie appele "La pratique de prvention".
Ici, la "culture de prvention" est mise en lien avec la "matrise des risques" (laboration des
moyens de prvention, engagement des investissements, mise en place des quipements de
protection collective et individuelle, ), la formation, les plans d'action de progrs, les audits et
le retour d'exprience.
De son ct, le groupe Aventis a introduit la notion de "culture de scurit" dans sa
communication institutionnelle en 2001, travers la prsentation d'un plan "Voie de lexcellence
en matire dHSE 2002 2006". Ce plan d'action couvrait onze domaines HSE : systme de
gestion HSE, culture de scurit Aventis, gestion produits, engagement vis vis des partenaires,
valuations des risques, fournisseurs et sous traitants, hygine industrielle, valuation
environnementale des sites, sant au travail, scurit des procds, management environnemental.
Chacun de ces points tait accompagn d'une srie d'indicateurs devant permettre d'valuer
l'efficacit des mesures prises. Par exemple, concernant le systme de gestion HSE, un des
indicateurs d'avancement tait le pourcentage de sites de production de principes actifs certifis
ISO 1400125 (la totalit devait tre certifie avant fin 2003). Concernant l'valuation des risques,
chaque site devait avoir ralis pour fin 2004 l'valuation de tous les nouveaux risques et le
contrle priodique des risques existants.
Dans le rapport " Aventis 2001 Progress Report From Environmental, Health and Safety
Toward Sustainable Healthcare", les indicateurs de la culture de scurit Aventis taient dfinis de
la manire suivante :
20022006 : rduction d'au moins 10% de l'ensemble des accidents dclars par rapport
l'anne prcdente ;
2002 : lancement d'un programme sur cinq ans de rduction de 50% des accidents dans
les entreprises intervenantes ;
2006 : rduction de plus de 50% des accidents dans les entreprises intervenantes par
rapport 2001.
Le terme "Culture HSE" apparat galement dans ce rapport 2001, sous la plume de deux
consultants chargs par l'entreprise de vrifier si les indicateurs de performance HSE utiliss
taient pertinents et bien renseigns et si le Plan d'excellence HSE tait compris dans
l'organisation et initi de manire approprie. Ces deux consultants concluaient leur tude de la
manire suivante : 677. # '= #- )=
# ) ("1 & ("1 )
)
Le Rapport " Dveloppement Durable 2002" d'Aventis affine et complte les indicateurs de la
"culture de scurit Aventis" inclus dans le plan d'excellence HSE :
2003 : lancement dun programme de 4 ans pour rduire de 40 % les accidents de la
circulation ;

25 La norme ISO 14001 concerne le management environnemental et plus particulirement les systmes de management

environnemental.
31
2004 : formation la gestion et la culture HSE de 100 % des responsables
hirarchiques ;
2006 : rduction dau moins 50 % du nombre total daccidents (avec et sans arrt) par
rapport 2001 ;
2006 : rduction dau moins 50 % du taux daccidents parmi les salaris des entreprises
extrieures par rapport 2001 ;
2006 : rduction dau moins 40 % des accidents de la circulation par rapport 2002.
Ainsi, en parallle de formations spcifiques "gestion et culture HSE", les actions mises en uvre
relatives la "culture de scurit Aventis" sont prvues pour pouvoir se mesurer par une
rduction des accidents tout type confondu dans l'entreprise (salaris, circulation, entreprises
extrieures).
Le rapport "Dveloppement durable" 2003 donne l'tat d'avancement de ce plan d'excellence
HSE. Il prcise d'ailleurs que 2 -
R 2' = 2("1 . Le rapport met galement en avant 2
2 2' = 2 &
pour expliquer les bons rsultats HSE de la branche Aventis Bio Services
(rduction de 20 % de la frquence des arrts de travail et de plus de 40 % de celle des accidents
de travail).
Les indicateurs concernant la "Culture de scurit Aventis" prsents ne concernent ainsi que la
rduction des accidents et pas la formation. Les objectifs de lancement du plan de rduction des
accidents de la route et d'un taux de frquence des accidents infrieur 3,8 sont atteints. En
revanche, l'objectif de lancer un programme pour la scurit des entreprises extrieures n'est pas
atteint car, semble t il, les sites travaillent indpendamment cet objectif.
Il est intressant de noter que ce plan "Voie de lexcellence en matire dHSE", =
# = ("1 2 & [..]
) ) 2 '
, est cit en exemple dans le rapport 2004 de l'Observatoire sur la
Responsabilit Socitale des Entreprises26 sur le reporting social international.
Aprs la fusion de 2004, la communication institutionnelle de Sanofi Aventis continue avoir
recours au terme "culture de scurit" ou ses avatars. Le rapport "Dveloppement durable"
2004 du Groupe nouvellement cre insiste sur la formation "Culture de scurit" amorce par
Aventis dans le cadre du plan d'excellence HSE. Les objectifs de cette formation, que nous avons
contribue dvelopper au sein du Ple Cindyniques des Mines Paris ( Partie V), sont ainsi
prsents : 2 2
) > > $ [..]
2("1 2'
S T 2 =
Plus loin dans le rapport "Dveloppement durable" de 2004, le terme "culture de prvention" est
utilis propos de la stratgie de l'entreprise en matire de scurit au travail. Le

26 L'Observatoire sur la Responsabilit Socitale des Entreprises est une association loi 1901, cre en juin 2000, regroupant une
trentaine de grandes entreprises, socits de gestion de portefeuille, organisations syndicales, institutions de prvoyance et
mutuelles pour collecter, analyser et faire connatre des informations, documents et tudes sur la responsabilit socitale des
entreprises et sur l'investissement socialement responsable, en France et l'tranger (www.orse.org).
32
est ainsi prsent comme un des axes stratgiques affichs en matire de
prvention des accidents de travail et des maladies professionnelles, au mme titre que
2 (valuation continue des connaissances sur les dangers des substances dveloppes et
des procds), le B (inspections et audits sur lapplication des standards) et le
2' .
Le rapport "Dveloppement durable" Sanofi Aventis de 2005 prsente quant lui le "Plan
stratgique HSE 2005 2010" destination des Directions oprationnelles et des Chefs
d'tablissement. Ce plan poursuit deux objectifs :
Solidifier et fiabiliser la matrise des risques majeurs ;
Amliorer en continu la performance globale par l'appropriation d'une forte culture
HSE managriale et comportementale.
Le renforcement de cette culture de scurit doit se faire grce au dveloppement = &
# # 9 ' #'
L'accent est mis dans le rapport sur les actions mises en uvre pour renforcer le travail en quipe
et renforcer les rseaux transversaux. L'change de donnes techniques et l'laboration de
protocoles de transfert de procds contribuent galement renforcer la culture de scurit $
.
, E /1 > " -
Dans le cadre de notre travail de recherche, nous avons eu accs aux donnes brutes d'une
enqute "Culture de scurit" conduite au premier semestre 2002 dans deux usines d'Aventis la
demande de la direction. La conduite de l'enqute (conception et diffusion des questionnaires,
traitement des donnes, rdaction du document de synthse) a t assure par un consultant
extrieur. Deux questionnaires (techniciens/oprateurs et direction/encadrement), comprenant
chacun quatre vingt quinze questions le plus souvent "en miroir" (chaque question aborde le
mme point vu de l'oprateur ou de l'encadrement), ont ainsi t diffuss dans les deux usines de
manire tudier les perceptions du personnel sur la scurit au travail. Ceci avait pour objectif
"didentifier les facteurs organisationnels dterminants pour la scurit du personnel" partir des
"onze critres dterminants pour la scurit au travail" suivants :
Facteurs organisationnels : "esprit dquit de la hirarchie", "relations avec la hirarchie
directe", "confiance dans la hirarchie", "perception du soutien de lorganisation" ;
Facteurs dquipe : "travail en quipe", "relations interpersonnelles au sein de lquipe" ;
Facteurs de scurit au travail : "valeur accorde la scurit", "communication
ascendante", "approche des autres" ;
Autres facteurs : "efficacit sociale", "dclaration daccidents".
Sur les huit cents questionnaires distribus, environ deux cent cinquante ont pu tre exploits.
Les taux de rponses ont d'ailleurs t trs diffrents en fonction des populations. La population
"chefs de service/membres du comit de direction" et "cadres/agents de matrise principal" ont
ainsi rpondu 67% alors que les niveaux "matrise", "avenants 2" et "avenants 1" ont eu un taux
de rponse infrieur 20% (11% pour la matrise, 19% pour l'avenant 2 et 12% pour l'avenant 1).
Les rsultats issus des questionnaires ont ensuite t tests au cours d'entretiens individuels de
validation dont l'enqute ne prcise d'ailleurs pas les modalits (nombre d'entretiens, personnes
interroges, questions poses, ).

33
Les rsultats "statistiques" obtenus dans les deux groupes ont ensuite reu deux types de
traitement. Le premier consistait les comparer une "base de donnes industrielle" de rfrence
regroupant une soixantaine d'organisations appartenant diffrents secteurs d'activit et
permettant d'talonner les rponses. On apprend ainsi que la "valeur accorde la scurit" est
situe "au dessous de la moyenne de rfrence", tandis que l'"approche des autres", les "relations
interpersonnelles au sein de l'quipe" et l'"efficacit sociale" sont "nettement au dessus"
(uniquement pour les cadres dans le dernier cas).
Le deuxime traitement consistait comparer les rponses en fonction du niveau hirarchique
des individus. On peut ainsi constater que plus on s'lve dans la hirarchie, plus les perceptions
sont positives vis vis de l'"esprit dquit de la hirarchie", de la "confiance dans la hirarchie",
du "soutien de lorganisation" et de la "valeur accorde la scurit". En revanche, l'"approche
des autres" est trs relativement moins bien perue par les niveaux hirarchiques les plus levs.
L'tude montre ainsi un clivage relativement important entre les niveaux hirarchiques. Si la
communication horizontale (entre avenant 1, avenant 2 et premier chelon hirarchique) semble
fonctionner, il apparat que la communication verticale pose problme. Les raisons mises en
avant pour cette barrire communicationnelle proviennent apparemment des problmes de suivi
des actions correctives mises en place aprs incident ou observation des salaris et du dcalage
peru par le bas de la hirarchie entre "ce qui est dit et ce qui est fait". Concernant ce dernier
point, l'enqute prcise que les Agents de Matrise Principaux (AMP) relvent "un manque de
clart et de cohrence avec les axes dfinis par la Direction". Une certaine dfiance vis vis de la
hirarchie est enfin exprime par les avenants 1 et 2, dfiance provenant du "manque de capacit
d'coute, de temps et de ressources" et de la faible exemplarit des responsables hirarchiques.
D'autres remarques, issues des entretiens, concernent les "effets du manque d'effectif sur la
formation scurit", les contraintes de production et le turn over du personnel.
L'enqute met galement en exergue que les Agents de Matrise de Quart (AMQ) ont "le rle le
plus ingrat de toute l'organisation" car "ils sont pris entre le marteau et l'enclume". Selon eux, "la
priorit est donne au produit tous les prix", ce qui fait que, "d'une manire gnrale, on
dveloppe de grandes ides qui sont des feux de paille car on veut du rsultat".
Malgr ces remarques, l'enqute conclut que, "d'une manire gnrale, la scurit constitue une
priorit pour le personnel de l'usine", qu'elle est "une proccupation de tous les instants" et
qu'elle "fait partie intgrante de la culture de l'usine". De mme, il est indiqu que "la qualit des
relations interpersonnelles au sein des quipes de travail et la capacit d'approcher les autres pour
parler de scurit" "contribuent sans doute renforcer la culture scurit de l'usine". L'enquteur
conseille cependant d'assurer un meilleur suivi des actions correctives et des formations pour
mieux mettre en valeur l'importance accorde la scurit. Il prconise galement qu'un effort
particulier soit fait pour former l'encadrement (AMP et AMQ) au leadership en scurit afin de
"relancer la scurit comme un thme fdrateur unissant l'ensemble des employs dans un
mme effort". Le but poursuivi serait "d'encourager le personnel, l'couter, grer la rsistance au
changement, faire remonter l'information, dcider d'un commun accord de plans d'amlioration
continue de la scurit qui seraient boucls au sein mme des quipes de travail".
, E /, )
Peu aprs que l'enqute cite prcdemment ne soit mene, nous avons ralis un travail d'analyse
concernant une mthode de prvention des accidents par la modification des comportements au
travail mise en place dans cette mme usine, prs de Paris (Chevreau, Denis Rmis 2003,
34
Chevreau 2003). Cette mthode appele GEST ("Gestes Etudier pour la Scurit au Travail")
tait fonde sur les mthodes BAPP27 de l'entreprise amricaine BST28 devant permettre de "crer
une culture capable d'atteindre et de maintenir un niveau excellent de performance en matire de
scurit" et reposant sur le principe que "seule la prvention des gestes risques a pour effet de
rduire de faon continue les accidents de tous les niveaux de gravit". A noter que nous
retrouvons ici la logique prsente dans la partie I.B.3.a. sur l'asymptote des rsultats scurit.
Un des leviers tait l'implication de tous les niveaux hirarchiques dans la mthode afin que
chaque acteur se responsabilise et agisse pour amliorer sa scurit. L'action sur les
comportements se faisait travers l'observation entre pairs au poste de travail : un oprateur
form la mthode analysait les gestes d'un collgue en plaine activit partir d'une grille
d'observation portant sur des lments "objectifs" tels que le port des quipements de protection
individuelle (EPI) ou le respect des procdures. A la suite de l'observation, un premier retour tait
fait l'observ, sur ses bons gestes (retour positif) puis sur les gestes "non scuritaires" selon la
grille : non port des quipements de protection, mauvaise utilisation des outils, manque de
prparation du lieu de travail, A la fin des observations, l'ensemble des donnes releves et
des pistes d'amlioration tait propos par les oprateurs l'encadrement. Ces propositions
d'amlioration taient classes par le groupe GEST avant d'tre transmises l'encadrement, de
manire identifier les actions que le groupe pouvait mener de son propre chef. Les remarques
dites "faciles" concernaient uniquement le comportement et taient traites directement lors de la
discussion suivant l'observation (si l'oprateur observ ne portait pas ses EPI, il pouvait les
mettre ensuite de son propre chef). Les actions "difficiles" concernaient les procdures, et
devaient tre proposes l'encadrement direct (si une procdure tait inadapte, l'encadrement
devait accepter de la modifier). La troisime catgorie, celle des "trs difficiles", impliquait des
modifications matrielles, qui ne rentraient pas dans le cadre de GEST mais que l'observation au
poste de travail permettait de recenser (s'il manquait un barreau une chelle, la rparation
dpendait de la dcision de l'encadrement).
Aprs une mise en place trs fortement appuye par la direction en 1997 et la constitution d'un
groupe d'observateurs motivs autour d'un leader charismatique29, la mthode a connu de bons
rsultats avant de lentement dcliner. En 2001, la direction a dcid de la relancer en remplaant
l'animateur GEST initial et en s'impliquant plus dans la mthode. Un groupe de pilotage a t
cr ce moment l comprenant le chef d'tablissement, un certain nombre de cadres et les
nouveaux animateurs GEST. Ce groupe de pilotage devait superviser le travail du groupe GEST
et appuyer les propositions d'amlioration faites aprs les observations. Malgr ce dispositif
devant permettre de palier les difficults rencontres lors du premier dclin de la mthode, cette
dernire s'essouffla rapidement et fut dfinitivement enterre en 2005. La mthode GEST, mise
en place l'origine pour contribuer au dveloppement de la culture de scurit dans les ateliers de
l'usine, n'a ainsi pas vcu dix ans.
Une des causes de ce que l'on peut considrer comme un chec, mme si des rsultats ponctuels
avaient t obtenus, peut tre attribue un certain nombre de difficults relatives aux relations
entre les parties prenantes (direction encadrement, oprateurs, groupe GEST CHSCT) censes
partager petit petit une culture de scurit commune.

27 Behavioral Accident Prevention Process.


28 Behavorial Science Technology (http://www.bstsolutions.com).
29 Entr l'usine en 1965, dlgu du personnel pendant 25 ans, membre puis secrtaire du CHSCT pendant 15 ans

35
La direction, tout d'abord, ambitionnait de sensibiliser les oprateurs la question du
comportement de manire les responsabiliser petit petit. En confiant aux observateurs GEST
une certaine marge de manuvre, elle esprait qu'ils s'approprieraient les mthodes d'valuation
des risques de manire ce que la scurit soit de plus en plus leur affaire. Ainsi, en agissant la
base, esprait elle toucher l'ensemble des oprateurs.
L'encadrement a de son ct eu souvent tendance nier aux observateurs la lgitimit parler de
scurit car les questions souleves n'taient pas de leur responsabilit. Non seulement la
mthode GEST faisait perdre du temps aux oprateurs mais elle tait aussi l'occasion d'crire noir
sur blanc tous les dfauts plus ou moins avrs aux postes de travail. De ce fait, non seulement la
production pouvait tre greve mais l'encadrement pouvait voir sa responsabilit aggrave si un
accident se produisait dont les causes potentielles auraient t identifies lors des observations
GEST.
Les oprateurs quant eux n'ont pas accept que des pairs, c'est dire d'autres oprateurs, jouent
le jeu de la direction en venant parler de scurit dans les ateliers, prenant accessoirement pour
cela sur leur temps de travail. Les observateurs GEST n'avaient ainsi pas aux yeux de leurs
collgues le statut requis pour leur donner des leons ou leur faire des reproches, la scurit
n'tait pas leur affaire. De plus, mme si la mthode tait suppose tre anonyme, une mise en
cause de la responsabilit des oprateurs en cas d'accident n'tait pas exclure si les observations
GEST permettaient de prouver par exemple une non observation des rgles de scurit.
Le groupe GEST s'est ainsi retrouv en porte faux entre les oprateurs et l'encadrement
l'accusant pour des raisons opposes de jouer un rle qu'il n'avait pas jouer. Les observateurs,
pourtant motivs par la mthode et souvent dsireux de faire progresser la scurit, ont de ce fait
petit petit perdu leur crdibilit et ont t progressivement marginaliss.
Le CHSCT, enfin, a sans doute contribu l'arrt de la mthode GEST par un travail de sape
men dans la dure. Le groupe GEST, en effet, prsentait deux dfauts majeurs aux yeux du
CHSCT : non seulement les observateurs GEST agissaient sous le contrle de la direction mais
ils agissaient en plus sur les comportements ce qui, nous aurons l'occasion d'y revenir, est souvent
en contradiction avec le positionnement syndical. Ainsi, pour le CHSCT, la scurit n'tait elle
visiblement pas l'affaire des observateurs GEST.
L'exemple, on plutt le contre exemple, de la mthode GEST illustre bien les difficults pouvant
tre rencontres sur le terrain lorsque l'on souhaite "dvelopper la culture de scurit". Les usines
de Sanofi Aventis ne font pas exception la rgle, mme si les rsultats scurit sont dj trs
bons.

( 16?>.3716 >5 ?.>,.0+ 4+ 3A?.07,A 21.0 59A>710+0 >5 95;,073+ 4+3 073:.+3
Sanofi Aventis, et notamment dans sa branche de production de principes actifs, met en uvre
des procds chimiques risques partir de produits souvent trs ractifs et dans des conditions
de temprature et de pression inhabituelles. Comme acteur incontournable de la production de
mdicament en France et dans le monde, l'entreprise a un rang tenir qui dpend en partie de sa
capacit matriser les risques HSE. Les individus et les structures ont donc une obligation de
rsultat et des exigences croissantes.
Les premiers enseignements que nous pouvons tirer de la description, mme sommaire, des
processus de matrise des risques HSE tels que nous l'avons propose sont les suivants :

36
La matrise des risques HSE est porte par des processus intervenant dans toutes les
tapes de production des principes actifs pharmaceutiques ;
Les processus de matrise des risques HSE ne concernent pas uniquement les sites
chimiques mais galement d'autres entits pouvant tre extrieures la production,
comme c'est le cas par exemple de la R&D ;
Au sein d'un site de production, les processus de matrise des risques HSE impliquent
pratiquement tous les acteurs, quel que soit leur rle formel ou leur degr d'expertise.
Nous entrerons beaucoup plus dans les dtails de ces processus de matrise des risques HSE
lorsque nous dcrirons dans les parties III et IV les mythes rationnels sur lesquels ils reposent.
Quoi qu'il en soit, dans ce contexte que nous avons, le recours la notion de "culture de scurit"
est loin d'tre anodin. Cette notion apparat en effet comme porteuse de progrs, que ce soit au
niveau des individus ou des organisations, et seule capable de faire tangenter la courbe des
rsultats scurit vers l'abscisse du "0 accident". En effet, aprs que des progrs importants aient
t raliss dans les domaines techniques et organisationnels, il reste aux tre humains adopter
les bonnes attitudes et les bons gestes. La notion de "culture de scurit" apparat cependant dans
le mme temps comme complexe manier, souvent malmene et rduite la perception des
individus vis vis du climat rgnant dans l'organisation et finalement dconnecte de la ralit du
terrain. Maintenant que nous avons dml le contexte dans lequel nous intervenions, nous
pouvons prsenter notre angle d'attaque de la question de la culture de scurit dans les usines
chimiques de Sanofi Aventis.

37
N N
Dans la partie I.A.3.a., nous avons prsent les diffrentes tapes que David (David 2000)
identifie dans une dmarche de recherche intervention (perception d'un problme, construction
d'un mythe rationnel, phase exprimentale, dfinition d'un ensemble simplifi de logiques
d'action, processus de changement).
Dans cette partie, nous avons commenc dfricher les deux premiers items. Nous avons
indiqu comment le dveloppement d'une culture de scurit est devenu pour Sanofi Aventis un
objectif affich pour amliorer la matrise des risques HSE dans ses usines chimiques tout en
montrant les difficults rencontres sur le terrain pour y parvenir. Dans la partie suivante, nous
nous attacherons toffer ce premier constat, en remontant aux origines de la notion de "culture
de scurit" et en commentant les questions qui se posent son sujet l'heure actuelle.
Nous avons galement commenc dcrire les activits associes la matrise des risques en
prsentant les processus formels mis en place dans les usines de Sanofi Aventis. Ceci n'est que la
premire tape de la comprhension des mythes rationnels de la matrise des risques HSE et des
leurs contributions la culture de scurit. Les parties III et IV seront entirement consacres
les dcrypter en dtail, de manire ce que nous puissions ensuite prsenter nos diffrentes
interventions chez Sanofi Aventis.

38
Dans cette partie, nous dcrypterons l'histoire et l'actualit de la notion de "culture de scurit"
du point de vue des praticiens et des chercheurs. En partant de la catastrophe de Tchernobyl,
nous montrerons que la notion de "culture de scurit" est apparue un moment o le rle de
l'tre humain dans la matrise des risques tait au cur des proccupations. En nous intressant
tout d'abord au domaine du nuclaire puis en nous ouvrant aux autres industries risques, nous
pourrons constater que la notion de "culture de scurit" s'est trs rapidement impose dans le
vocabulaire des praticiens et des chercheurs.
Aprs avoir fait cet tat des lieux, nous recenserons les grandes questions qui se posent l'heure
actuelle propos de la notion de "culture de scurit" :

A partir des rponses que nous y apporterons, nous poserons les bases d'une approche
managriale de la notion de "culture de scurit".

39
N N
Dans ce chapitre, nous allons remonter aux sources historiques de la notion de "culture de
scurit" puis nous suivrons son volution jusque maintenant. L'objectif est d'clairer le contexte
dans lequel elle est apparue et a volu de manire en montrer les enjeux, en croisant pour cela
la littrature scientifique et la communication institutionnelle de grands groupes industriels ayant
mis la culture de scurit leur agenda. Nous examinerons enfin les questions d'actualit de la
notion de "culture de scurit" afin de positionner nos axes de recherche son sujet.
Au pralable, nous devons prciser que certains termes utiliss dans cette partie peuvent tre
source de confusion. Nous avons prcdemment associ le terme "scurit" la notion de
"matrise des risques" HSE. Or il se trouve que dans certains secteurs, et notamment le nuclaire,
le terme de "sret", dfini comme # #
30
# [..] # , est peu prs synonyme du
terme "scurit" dans le domaine de la chimie. La notion de "culture de scurit", comme nous le
verrons plus en dtail, est ainsi une adaptation du terme "culture de sret" issu du nuclaire. A
l'inverse, le terme "culture de scurit" utilis dans le nuclaire pour parler de 2)
= 2
31
= 2 , est l'quivalent de la notion
de "culture de sret" utilise dans d'autres secteurs. Pour des raisons de simplification, nous
utiliserons le plus souvent possible dans ce chapitre le terme de "culture de scurit" en l'utilisant
comme synonyme du terme "culture de sret".

+ 6.?>A570+ B+0?+5. 4+ >5 ?.>,.0+ 4+ 3O0+,A


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L'expression "culture de sret" est apparue pour la premire fois dans le "Rapport rcapitulatif
sur la runion d'analyse de l'accident de Tchernobyl" tabli par l'INSAG32, que l'Agence
Internationale de l'Energie Atomique (AIEA) a publi en 1987 (INSAG 1987). Elle a ensuite t
prcise dans les "Principes fondamentaux de sret pour les centrales nuclaires", que l'AIEA a
publi en 1990 (INSAG 1990). L'expression "Culture de sret" a ensuite t de plus en plus
employe dans la littrature spcialise propos de la sret des installations nuclaires, avec
comme dfinition # ) &
@ # #
(INSAG 1991, p.1).

30 3 ' # ) , Ministre de l'Economie, de l'Industrie et des Finances


(www.industrie.gouv.fr/energie/nucleair/textes/glossaire.htm).
31 , IRSN, 2005 54, DocReference, 2005, p.8.
32 L'INSAG (International Nuclear Safety Advisory Group) est un groupe consultatif international pour la sret nuclaire, fond

en 1985 et regroupant des experts de haut niveau conseillant l'origine directement le Directeur gnral de lAIEA. Sa mission
s'est ensuite tendue l'ensemble de l'AIEA, la communaut nuclaire et au public afin de fournir des avis et des
recommandations sur les questions actuelles et venir de sret nuclaire (3 @ 3 ,0"-F, Bulletin de
l'AIEA, 46/1, juin 2004, p.51 52).
40
La notion de @ est ainsi apparue dans les premires analyses de l'AIEA de la
33
catastrophe de Tchernobyl . L'existence d'une @ a en effet t la principale
cause mise en avant pour expliquer cette dernire (INSAG 1992). Cette culture de sret
dfaillante se serait par exemple exprime dans la conduite de la centrale et les multiples
violations de consignes lmentaires de sret ayant conduit la catastrophe (conduite manuelle
du racteur dans un domaine de ractivit instable, blocage des signaux d'arrt d'urgence, ). Les
analyses de l'AIEA ont galement mis en vidence une @ dans l'ensemble du
systme sovitique de l'poque, que ce soit au niveau de la conception, de la rgulation ou de
l'exploitation des installations nuclaires. Il a par exemple t constat que la conception du
racteur prsentait trois dfauts majeurs :
L'existence de plages d'instabilit basse puissance ;
Un temps excessif de chute des barres de contrle (20 secondes contre 2 secondes dans
les racteurs occidentaux) ;
La prsence de prolongateurs pouvant augmenter la ractivit du cur avant la chute
dfinitive des barres de contrle.
A ces dfauts de conception se sont ajoutes des erreurs graves de rgulation. Au niveau de l'Etat
Sovitique, aucun organisme officiel n'organisait la communication entre les diffrentes centrales
et le retour d'exprience tait quasiment inexistant. Deux incidents prcurseurs prsentant les
caractristiques de la catastrophe de Tchernobyl s'taient en effet produits en 1975 (Leningrad,
Russie) et 1983 (Ignalina, Lituanie) sans qu'une analyse approfondie des dysfonctionnements ne
soit conduite et sans que le moindre enseignement quant la conception des centrales sovitiques
ne soit tir. Au niveau de la centrale en elle mme, le service Sret ne jouait qu'un rle formel.
Ainsi les procdures mises en uvre le jour de la catastrophe n'ont elles pas t vises ni mme
tudies par un service indpendant de l'exploitation.
Au niveau de l'exploitation, enfin, il a t constat que les oprateurs, tous niveaux hirarchiques
confondus, soit ignoraient soit ont volontairement viol les consignes lmentaires de sret
(conduite prolonge sans refroidissement de secours, mise hors service de certaines scurits
automatiques, ). La conjonction de ces fautes d'exploitation et des dfauts latents de
conception et de rgulation a ainsi entran la plus grande catastrophe nuclaire que le monde a
connue pour le moment
- C0++ 7>+ 3>564 +, >5 61,716 4+ N/5?,+.0 C.9576N
Avant Tchernobyl, l'accident de Three Mile Island (TMI), en 1979, avait dj commenc attirer
l'attention des experts sur les dimensions organisationnelles et humaines de la sret nuclaire.
TMI a notamment t l'origine de la mise sur l'agenda dans le secteur du nuclaire de la notion
de "facteur humain", cette dernire renvoyant # ! &
= & (Dejours 1995, p.7).
Un des enseignements tirs de TMI a port sur le retour d'exprience. Il a en effet t constat
qu'un incident prcurseur, galement li un problme d'ouverture des vannes de dcharge du

33Le 26 avril 1986, une explosion a dtruit la tranche la plus rcente (tranche 4) de la centrale nuclaire de Tchernobyl situe un
peu plus de cent kilomtres au nord de Kiev, capitale de l'Ukraine (2,6 millions d'habitants). Cet accident, qui s'est produit lors
d'un essai de scurit mal conduit, a provoqu la contamination de plus de 1,5 million de personnes et la dsertion d'une zone de
3000 km autour de la centrale. Le nombre de cancers de la thyrode a t multipli depuis par plus de 100 chez les enfants et les
adolescents habitant les zones contamines (Duco, J., 2004, - N& ! 4K*""/, Techniques de l'Ingnieur,
BN3884).
41
pressuriseur, avait affect dix huit mois plus tt une centrale analogue (Davis Besse, Ohio). La
connaissance de cet incident et son intgration oprationnelle aurait alors peut tre permis
d'viter l'accident de TMI. Pour assurer une meilleure collecte et circulation d'information parmi
les exploitants dinstallations nuclaires mais galement au sein des organismes de sret, un
certains nombres de systmes de retour d'exprience ont t dvelopps. Cest ainsi qua t mise
en place au sein de lOrganisation de Coopration et de Dveloppement Economiques (OCDE)
une base de donnes laquelle les pays "nuclaires" membres de lOCDE contribuent sur la base
du volontariat34 (Fourest 1998).
Les enseignements tirs de la catastrophe de Tchernobyl propos du "facteur humain" ont
cependant t plus larges que les enseignements tirs de l'accident de Three Mile Island, avec
notamment la mise sur l'agenda de la notion de "culture de sret" dans le secteur nuclaire. On
peut distinguer plusieurs raisons pour cela :
La fondation rcente l'poque de l'INSAG, dont la premire mission a t d'analyser
la catastrophe de Tchernobyl, en contribuant ainsi diffuser la notion de culture de
sret (Strohl 2006) ;
L'absence de consquence l'extrieur du site pour l'accident de Three Mile Island
(dans le cas de Tchernobyl, non seulement les populations environnantes ont t
affectes mais galement la plupart des pays d'Europe de l'Ouest membre de l'OCDE,
ce qui n'tait pas anodin avant la chute du Mur) ;
De manire peut tre plus anecdotique, le fait que le sige de l'AIEA se trouve
Vienne, c'est dire plus prs de Tchernobyl (et sur le passage du nuage radioactif) que
de TMI35.
La diffrence fondamentale entre les enseignements tirs de TMI et Tchernobyl rside en fait
dans la place accorde l'tre humain face au systme technique. A TMI, les analyses ont
prsent des individus sous pression, submergs par l'information et n'ayant pas les moyens de
comprendre les dysfonctionnements observs. - , Tchernobyl, les analyses ont prsent
des individus presque criminels, violant dlibrment les consignes ou ngligeant sciemment la
sret des installations, et ce tous les niveaux du systme36. On est ainsi pass d'oprateurs
"victimes" TMI des oprateurs "responsables" du systme technique et donc de ses problmes
de sret, ce qui est parfaitement traduit par la notion de "culture de sret" dfinie par l'AIEA,
comme nous le verrons dans le chapitre suivant.
,, - . / 3 @ #-) , #1 ) -
Aprs avoir mis la culture de sret au centre de son analyse de la catastrophe de Tchernobyl,
l'AIEA a men un travail de consolidation de cette notion, de manire la rendre plus explicite et
plus oprationnelle37. L'Agence l'a ainsi dfinie comme #
) & @

34 A noter que, ironie du sort, le bloc sovitique tait exclu de cette base, n'appartenant pas l'poque l'OCDE.
35 En Europe de l'Ouest, c'est en Autriche, en Allemagne, en Italie et en Scandinavie que les dpts mesurs ont t les plus levs
(N & ! Les livrets de l'Institut de Radioprotection et de Sret Nuclaire, 2003).
36 Lors d'un procs huis clos en 1987, Moscou accabla la direction de la centrale : six des responsables de la centrale de

Tchernobyl dont le directeur et l'ingnieur en chef prsent en salle de commande furent condamns des peines allant de deux
dix ans de prison (3# N& ! 3 , Socit Franaise d'Energie Nuclaire GR21, Dcembre 2004,
www.sfen.org).
37 Rappelons que, pour rester cohrent, nous utilisons de manire synonyme le terme de sret que l'on retrouve dans le domaine

du nuclaire et le terme de scurit (au sens de "scurit industrielle") que l'on retrouve dans les autres domaines industriels.
42
# # (INSAG 1991, p.1). Cette & )
@ , illustre en ngatif par Tchernobyl, doit permettre que D&
@ ' ) = &
2 $ ) (p.5).
L'AIEA distingue deux niveaux dans la culture de sret au sein d'un organisme. Le premier est
constitu par la structure mise en place par la hirarchie (responsables de la politique et
dirigeants). Le deuxime est constitu par l'attitude des individus tous les chelons pour ragir
cette structure et en tirer profit dans leur travail. La figure suivante (figure 6) illustre les
composantes de ces diffrents niveaux ainsi que leurs relations.

'7<.0+ & 1921356,+3 4+ >5 ?.>,.0+ 4+ 3O0+,A


4-,1- .II. H/

- 5 ?.>,.0+ 4+ 3A?.07,A ?199+ 914I>+ 4+ ?19210,+9+6,


La politique de sret, qui est en quelque sorte la pierre angulaire de la culture de sret, est
tablie au niveau d'un organisme rglementaire tel que l'Autorit de Sret Nuclaire en France.
Dans l'optique de l'AIEA, "culture de sret" et "dclaration de politique de sret" s'alimentent
mutuellement et irriguent l'ensemble de l'organisation partir du haut, travers l'engagement
) ) ; @
) # (p.9).
La culture de sret ainsi tablie ncessite cependant d'tre galement alimente de l'extrieur,
travers l'ouverture des points de vue nouveaux et des nouvelles approches. Ces pratiques de
contrle et d'autocontrle travers la formation, la gestion des modifications ou le retour
d'exprience sont autant de moyens d'valuer les pratiques mises en uvre dans les installations
nuclaires et de les faire voluer le cas chant (p.10).

43
Au niveau des dirigeants et de leurs engagements, l'AIEA de nouveau met l'accent sur les leviers
d'action existant sur la culture de sret telle qu'elle la dcrit. Ainsi, comme
[..] # @ &
; @
[..] et # ' ) # #
$ @ ) (p.11). Ces pratiques de sret doivent tre dcrites et encadres
par un ensemble hirarchis de documents jour allant des directives gnrales aux procdures
de travail dtailles. Ces procdures doivent tre claires et non ambigus et former un ensemble
complet (p.12).
La dfinition des pratiques de sret n'est cependant pas suffisante pour assurer l'imprgnation
de la culture de sret chez les individus. Les individus doivent en effet s'imprgner de ces
pratiques pour les mettre en uvre. Deux modes d'actions s'offrent aux dirigeants. La formation,
tout d'abord, doit ainsi permettre aux individus # &
) , mais galement de #
D& # ) (p.13).
La culture de sret ne se compose donc pas uniquement de pratiques et de savoirs valids par
l'organisation mais galement de valeurs devant permettre aux individus de distinguer le vrai du
faux ou le bien du mal.
Le deuxime mode d'action sur le dveloppement de la culture de sret chez les individus a trait
aux rcompenses et aux sanctions. En effet, = ! #
#
Ceci permet alors l'apprentissage des pratiques de sret, tout comme d'ailleurs le
recul que l'on doit inciter les individus prendre sur les imperfections de leur propre travail
# # ' > = (p.13). A noter ici que cette prise
de recul sur les pratiques doit galement tre encourage au niveau des dirigeants, travers les
audits, les examens ou les comparaisons.
- 5 ?.>,.0+ 4+ 3A?.07,A ?199+ 1BP+,
@ '
= @ (p.6), l'AIEA dcrit les modes d'action devant tre adopts par
chacun. Ainsi, ' & & #' @
) & )
[..] # @ & La culture
de sret, cet ) @
(p.17), doit ainsi contribuer @ # D&
(p.15 16).
Dans un document plus rcent (AIEA 1998), l'Agence a fait voluer sa description de la culture
de sret. L'approche propose concernant le dveloppement de la culture de sret y est
associe une approche fonctionnaliste devant permettre de dvelopper une ) . Le
dveloppement et l'amlioration de la culture de sret, prsents comme des processus
dynamiques et progressifs, reposent sur des mcanismes d'apprentissage dans l'organisation (p.1).
Ces apprentissages sont le fruit d'une communication descendante ("top down"), base sur un
leadership solide et visible, et d'une attitude d'honntet et d'ouverture tous les niveaux de
l'organisation constituant une approche "bottom up" permettant une communication dans les
deux sens. A noter que ces mcanismes d'apprentissage se produisent sur des chelles de temps

44
relativement longues et que la culture de sret se caractrise de fait par une certaine stabilit
(p.4).
L'AIEA a malgr cela gard l'orientation culturaliste donne la culture de sret dans ses
documents prcdents. Ainsi, la culture de sret est prsente comme )
# . Ces lments constituant la culture
de sret $ # ')
) ) (p.3). Elle a donc logiquement propos de relier les cultures nationales et
organisationnelles la notion de culture de sret. Pour ce qui concerne les cultures nationales
(ou rgionales), l'Agence se contente de mettre l'accent sur les diffrences de comportements qui
pourraient en rsulter, sans toutefois prciser les consquences positives ou ngatives que cela
aurait. Par exemple, une culture nationale dans laquelle les diffrences hirarchiques seraient trs
marques pourrait tout aussi bien favoriser le respect scrupuleux des rgles que l'absence de recul
dommageable en cas d'imprvu (p.13). Pour ce qui concerne la culture organisationnelle, la
culture de sret en est prsente comme un sous ensemble comportant trois niveaux (croyances
inconscientes, attitudes conscientes, comportement observable), en cohrence avec le modle "en
pelure d'oignon" de Schein (Schein 1992, p.17).
Plus rcemment, l'INSAG a de nouveau mis noir sur blanc un certain nombre de "cls pratiques"
pour mesure et renforcer la culture de sret (AIEA 2002a, AIEA 2002b, INSAG 2002).
L'objectif annonc est, comme ) # &
) @ ! > & , de fournir
des conseils pratiques adaptables toutes les situations. L'ambition affiche est de toucher
d'autres domaines que la sret nuclaire tels que la sret industrielle, la performance
environnementale voire la performance des entreprises au sens large.
L'AIEA dfinit donc clairement son objet "culture de sret" comme indpendant des cultures
nationales. Elle s'inscrit au contraire tout fait dans le courant de la culture organisationnelle,
lorsqu'elle prcise par exemple que @ >
# # ) ) ) # =
# ) = en d'autres termes, " =
& (INSAG 2002), p.2). Pour entrer dans la culture de l'organisation, les
questions relatives la sret doivent tout d'abord tre portes par les rgles techniques puis
devenir des rsultats atteindre avant enfin de diffuser travers le "systme sanguin" de
l'organisation pour devenir auto subsistante (p.4). Les "cls pratiques" proposes pour imprgner
ainsi l'organisation portent sur l'engagement fort de la direction, l'utilisation de procdures
comprises et admises de tous, la prudence dans la prise de dcision, l'incitation au reporting
systmatique, la lutte contre les actes et les situations dangereuses et le support l'apprentissage
dans l'organisation, le tout reposant sur la communication, la dfinition de priorits claires et
l'organisation adapte des responsabilits et des structures.
,, - . / , @
- 5 ?.>,.0+ 4+ 3A?.07,A 4563 >+3 ,+F,+3 76,+065,7165.F
Dans le secteur du nuclaire, de qui provient la notion de culture de sret, cette dernire a t
introduite au niveau institutionnel par la @ adopte le 17 juin 199438.
Les diffrentes parties contractantes, s'affichant en prambule de la Convention

38 AIEA, INFCIRC/449, juillet 1994 (www.iaea.org).


45
EI
@ , ont ainsi nonc un certain nombre de principes
fondamentaux devant permettre # & @
(Article 1 de la Convention) : tablissement d'un cadre lgislatif et rglementaire, mise en
place d'un organisme de rglementation, organisation de la formation et de l'entranement du
personnel,
Avant de parvenir cet accord, deux options avaient t envisages pour la forme de la
Convention. La premire, soutenue par les pays (principalement europens) possdant peu
d'installations nuclaires, avait un caractre normatif et ncessitait de dfinir un accord cadre
complt d'une documentation technique fournie. La deuxime, appuye par les pays dots
d'importants parcs nuclaires, avait une vocation uniquement incitative devant permettre au plus
grand nombre d'Etats d'adhrer. Au final, ce sont les tenants de la deuxime option qui ont
obtenu gain de cause, ce qui s'est traduit par une Convention relativement dpouille (un
prambule, trente cinq articles, ni annexe ni protocole associ)40.
Dans ce contexte, le recours au terme "culture de sret" en prambule de la Convention revt
un caractre particulier. La convention telle qu'adopte tait en effet plus affaire de diplomates
que de juristes. L'utilisation du terme de culture de sret permettait alors non sans lgance de
mettre en avant une certaine attitude favorable la sret en vitant soigneusement de dfinir un
cadre plus contraignant. Si la Convention avait t affaire de juristes, il y a fort parier qu'ils
n'auraient pas eu recours la notion de culture de sret. Ils auraient dfini un objectif global
("La sret sera promue, et les Parties s'engagent le faire") et auraient ensuite dfini dans les
dtails les conditions remplir pour cela. C'est donc finalement la rticence de certains Etats
accepter un rgime international contraignant pour la sret nuclaire qui a port la notion de
culture de sret sur les fonds baptismaux41.
On retrouve d'ailleurs cette ambigut autour de la notion de culture de sret dans beaucoup de
documents de l'Agence Internationale de l'Energie Atomique. Ainsi, des documents tels que
"Collection Sret La sret des installations nuclaires" (AIEA 1993) ou "Collection Sret
Principes de gestion des dchets radioactifs" (AIEA 1996) censs dfinir de '
@ n'utilisent mme pas le terme de culture de sret (AIEA 1998, p.1).
Dans les faits, et mme si la Convention sur la sret nuclaire restait volontairement floue vis
vis de la notion de culture de sret, l'AIEA a men un travail important de consolidation de
cette notion, de manire la rendre plus explicite et plus oprationnelle.
- 5 2073+ +6 ?192,+ 4+ >5 61,716 4+ N?.>,.0+ 4+ 3A?.07,AN 4563 ?+0,5763 10<56739+3
4. 6.?>A570+
Les organismes "dsireux de promouvoir la culture de sret" ont prsent pour cela leur
disposition un certain nombre de guides dfinissant des bonnes pratiques de management ou
fournissant des grilles d'auto valuation (AIEA 1998, INSAG 2002). Sans qu'ils ne rentrent
gnralement dans les dtails, ces organismes communiquent frquemment sur les actions qu'ils
mettent en uvre pour dvelopper ou maintenir la culture de sret. Le Commissariat l'Energie
Atomique (CEA), par exemple, prcise dvelopper la culture de sret )

39 Paragraphe iv du prambule.
40 Jankowitsch Prevor, O., 2006, 3 @ , Le droit nuclaire international aprs Tchernobyl, OCDE
NEA n6147, pp. 175 190.
41 Pelzer, N., 2006, 3 ; #' ? # N& ! , Le droit nuclaire
international aprs Tchernobyl, OCDE NEA n6147, pp. 81 132.
46
. C'est ainsi que 1-
) # ) . Pour cela, # $
' & &= 42.
Des mthodes participatives impliquant diffrentes catgories de personnel du CEA ont
galement t mises en place dans le but d'
@ . C'est le cas par exemple de la mthode "Matrise par les Exploitants de la
Sret" qui runit un groupe de travail incluant trois dix exploitants interdisciplinaires,
directement concerns par une installation ou un process, qui, ensemble, en fixent les exigences
organisationnelles et techniques de fonctionnement43.
Dans le secteur du nuclaire, on peut galement citer la socit Areva, leader mondial de l'nergie
nuclaire, qui communique sur la notion de "culture de matrise des risques". Cette notion, dans
le vocabulaire utilis par l'entreprise, est relativement englobante. En effet, l'objectif poursuivi est
de ' ) )
tout en assurant la matrise des risques techniques, commerciaux et financiers44.
Electricit de France (EDF) communique galement de manire importante sur la culture de
sret dans ses installations nuclaires. Ainsi, EDF annonce que 2 ' ) @ 2
'4 =) =) ' /
45
@ . EDF prsente mme la culture de sret comme ) >
46
2' ' .
Dans son approche de la culture de sret, EDF met en avant certaines caractristiques des
centrales nuclaires47 :
Le leadership, la prsence du management sur le terrain tant < @
(p.51) ;
Lattitude interrogative, pour laquelle les services Sret Qualit doivent jouer en
permanence le rle de ) (p.15) ;
Louverture sur lextrieur, car la culture de sret, cest aussi lchange, la comparaison
des pratiques et des rfrentiels, la confrontation avec dautres (p.16).
Notons galement que, depuis 2004, une charte a t rdige afin de renforcer le partenariat entre
les entreprises prestataires et les centrales nuclaires d'EDF. L'un des engagements pris par les
entreprises extrieures a t de renforcer # # @ chez leur personnel
afin de faire progresser les intervenants dans la connaissance et l'appropriation des objectifs
d'EDF (sret, scurit, radioprotection, respect de lenvironnement et comptitivit)48.
La culture de sret, ou plutt des "dfauts" de la culture de sret, est enfin rgulirement mise
en avant dans les analyses d'incidents. En France, sur la centaine dvnements classs chaque

42 & 9 1-, Lettre dinformation de lInstitut pour la Matrise des Risques et la Sret
de Fonctionnement, n9, 3me trimestre 2005.
43 , CEA Technologies n 49, mars avril 2000.
44 * 6778, Areva (www.areva.com).
45 3 @ $ 21GU, Dossier de presse, EDF, Avril 2006, p.4.
46 3 B @ , Revue Contrle, n166, octobre 2005, p.71.
47 * 677V #, F #1GU "@ 0 2 @ 2 ,
EDF (www.edf.com).
48 & )= 1 U +) , 17 fvrier
2004, p.16.
47
anne au niveau 1 (anomalie sortant du rgime de fonctionnement autoris) sur l'chelle de
l'Echelle Internationale des Evnements Nuclaires (INES), entre cinq et dix sont attribus des
dfauts de culture de sret49.
Ce classement des incidents et accidents nuclaires est effectu par l'Autorit de Sret Nuclaire
(ASN), qui est l'autorit administrative indpendante charge de contrler les activits nuclaires
civiles en France. Ainsi, lorsquune limite de dose est dpasse (le quart de la limite rglementaire
annuelle pour un salari ou la dose annuelle pour un membre du public) du fait de laccumulation
dexposition sur une certaine priode de temps, lASN attribue de manire systmatique, parfois
la demande du site concern, un classement au niveau 1 pour dfaut de culture de sret50.

" 6+ 05274+ 973+ 3.0 > 5<+645 4+ >5 61,716 4+ N?.>,.0+ 4+ 3A?.07,AN ,1.3
3+?,+.03 ?16/164.3
,, - 6 / 3 )
En mme temps qu'elle rencontrait un succs certain dans le secteur du nuclaire, la notion de
culture de sret s'est rapidement diffuse dans d'autres secteurs industriels. Ce succs s'est
accompagn de la naissance d'une multitude d'avatars de la notion de "culture de scurit". Ainsi,
comme autant de variations sur le thme, on peut videmment citer la "culture de scurit" mais
galement la "culture de matrise des risques", la "culture de risque" ou la "culture de prvention".
Ces expressions sont utilises par les praticiens pour orienter la stratgie en matire de scurit de
leur entreprise et/ou pour expliquer les rsultats scurit positifs ou ngatifs obtenus dans leur
entreprise. Communiquant sur le terme de "culture", ces diffrentes expressions mettent
nanmoins en avant une dimension particulire de la scurit.
- 5 ?.>,.0+ 4+ 3A?.07,A ?199+ > 5//7?C5<+ 4 .6+ 59B7,716
Un des prcurseurs en matire de culture de scurit hors nuclaire est le chimiste amricain
51
DuPont pour qui ) L'entreprise, depuis les annes 80, met
par exemple une pression trs forte sur ses salaris pour la scurit : mme les accidents
domestiques de ces derniers sont analyss, et les salaris doivent en rendre compte.
Mme si le terme "culture de scurit" est rentr relativement tard dans son vocabulaire,
l'entreprise annonce en effet que G ) . L'un des
exemples donn cela est le rle des "pres fondateurs de DuPont" qui
! 2 ' 2 # ' > '
B ! . Ainsi, lpoque, &
=) . Cette attention porte la matrise des
risques a fait de DuPont une icne dans le domaine, l'amenant d'ailleurs dvelopper une activit
de conseil (DuPont Safety Resources) offrant des ateliers de formation continue "Culture de
scurit" et une assistance pour leur mise en application52.
La rponse organisationnelle qu'apporte DuPont rside entre autres dans un =
@ servant de base la culture de scurit. Cette @ est prsente comme quelqu'un
dont # &!

49 Informations institutionnelles EDF (http://www.edf.fr/35019i/Accueil fr/Infos Nucleaire/Les centrales au jour le jour.html).


50 1 & ,01" , Autorit de Sret Nuclaire, 2006 (http://www.asn.fr).
51 http://www.dupont.com/saferesponder/overview.html.

52 , + N& !, DuPont, mars 2001 (www.dupont.com).


48
& . Le modle de la personne sre comporte cinq lments cls :
&!
53
. C'est donc, selon DuPont, la contribution de ces valeurs recherches chez les individus
et valorises par l'organisation qui construisent la culture de scurit.
Parmi les entreprises ayant recours une notion proche de la "culture de scurit" pour dfinir
leurs stratgies en matire de matrise des risques, on peut galement citer la Socit Nationale
des Chemins de Fer Franais (SNCF), qui affiche la 2 &
9 . Elle communique ainsi sur le terme de "culture du risque", qui
renvoie galement la dimension stratgique de la matrise des risques. Il s'agit pour le
management de = 4
9 /, devant permettre l'entreprise de ) & 9
54
2 =) ) 2
Rseau Ferr de France (RFF) qui, en tant que propritaire et gestionnaire des infrastructures du
rseau ferr franais, doit en assurer lentretien, lexploitation, lamnagement et le
dveloppement, affiche galement l'ambition ) .
Cette culture de risque doit permettre # ) ) .
Le terme "risque" est utilis ici au sens large (risques de march, risques juridiques, risques
techniques, risques conomiques), ce qui explique sans doute le recours au terme de "culture du
risque". Ce projet managrial s'est d'ailleurs traduit par la nomination en 2005 d'un "Dlgu aux
risques" rattach la prsidence en charge de la cartographie de ces risques et du suivi des
dispositifs de contrle mis en place.
On trouve le terme de "culture de prvention" dans la communication financire de Volia
Environnement, numro un mondial des services lenvironnement. L'entreprise affiche en effet
l'ambition de ! & ! 2 2
9
55
& &
Dans le secteur de l'arien, le groupe Air France KLM, numro un mondial du transport arien
pour le chiffre daffaires, met de son ct en avant sa culture de scurit dfinie comme #
' ) # 2
' . Cette culture de scurit, qui dtermine l'efficacit de la politique de
prvention mise en place dans l'entreprise, ncessite une relle transparence, de faon ce que
2 2 2
. Pour cela, Air France KLM investit beaucoup d'efforts dans
le retour d'exprience, pour que > 2' = ;
2 2' 2 ) .A
noter que le terme "culture de scurit" tel qu'il est utilis ici renvoie au sens premier du mot
"culture", c'est dire aux valeurs et aux rflexes partags dans un groupe56. Nous aurons
l'occasion de rediscuter de ce point plus loin.

53 http://www.dupont.ca/french/values/valu_safety.html.
54 3 9 "0 U, Lettre dinformation de lInstitut pour la Matrise des Risques et la Sret de Fonctionnement,
n6, 3me trimestre 2004.
55 G * 6776 R 1 (http://www.veoliaenvironnement.com).
56 Intervention de M. de Courville, Responsable du service Prvention et scurit des vols d'Air France KLM, Audition devant la

Mission dinformation sur la scurit du transport arien de voyageurs du Snat, 4 mai 2004 (www.senat.fr).
49
Bouygues, groupe international du btiment et des travaux publics, prsente de son ct
) 2 comme le passage oblig pour la prvention et la
matrise des risques. Pour l'entreprise, la conformit aux rglementations n'est pas suffisante. Le
travail sur la culture de scurit se fait travers & notamment sur la
57
base des exigences de la norme OHSAS 18001 .
On peut galement constater l'attrait actuel pour notion de "culture de scurit" dans les prises de
position des diverses associations savantes de chimie en France (Socit de Chimie Industrielle,
Association des Techniciens et professionnels du Ptrole, Socit Franaise de Gnie des
Procds, ). En 2002, celles ci dclaraient par exemple & &
de manire aboutir & @ O P
58
.
Le mme jour o ces diffrentes associations savantes faisaient cette dclaration sur la culture du
risque tait annonce la fondation d'un "Institut pour une Culture de Scurit Industrielle" (ICSI)
Toulouse. Cet organisme, fdrant les grands industriels franais (Airbus, Air Liquide, Arcelor,
Areva, AXA, EDF, Rhodia, Sanofi Aventis, SNCF, Solvay, Total, ), des institutionnels et des
chercheurs, a reu la mission de
59
& ) # .
Le ptrolier Total, qui a t moteur dans la fondation de l'ICSI, a lanc de son ct un "Plan
d'amlioration de la scurit" qui, sur la priode 2006 2009, doit permettre de faire de l'entreprise
2 . Poursuivant l'ambition d'amliorer la matrise des risques
technologiques et la scurit des personnes au travail, ce plan stratgique a comme
2 ) &
' , l'entreprise B 2 et 2 . La
a par exemple t obtenue par la mise en uvre d'une directive Groupe spcifique et un
groupe de travail interbranches "Comportement Scurit"60.
- 5 ?.>,.0+ 4+ 3A?.07,A ?199+ /5?,+.0 4+ 3.??I3
Le terme de culture de scurit est galement frquemment utilis pour communiquer sur les
succs en la matire. Ainsi, lorsque Eurotunnel, qui gre l'infrastructure du tunnel sous la
Manche, a reu en 2005 l'un des plus importants prix de lindustrie britannique, le Rail Safety
and Security Excellence, qui rcompense les performances des entreprises ferroviaires en
matire de scurit, son Directeur Gnral mettait en avant d'Eurotunnel
pour expliquer comment l'entreprise tait devenue =
61
@ . A noter ici le recours au terme "culture de scurit totale", reposant sur ! = =
) ' #' N & qui
rappelle le terme de "qualit totale" utilis dans les annes 80 90 pour dcrire les politiques
d'obtention du "zro dfaut".
Michelin, numro un mondial des pneumatiques, attribue galement )= =
[..] aux

57 * 6776, Bouygues (http://www.bouygues.fr).


58 Introduction du colloque 9 & "@ G . 21 novembre 2002, Maison de la Chimie,
Paris.
59 http://www.icsi eu.org/

60 0 ) ) * W 677V, Total (www.total.com).


61 Information publie le 16 fvrier 2005 sur le site institutionnel d'Eurotunnel (www.eurotunnel.com).

50
F . Parmi ces diffrentes actions, le Groupe met en avant dans sa
communication institutionnelle la formation des chefs d'atelier, les analyses des postes de travail
par une quipe multidisciplinaire et une importante campagne daffichage sur le thme "La
scurit, cest notre affaire"62.
De mme, le Groupe Danone, numro un mondial des produits laitiers frais et de l'eau en
bouteille, associe la rduction de 35% des accidents de travail en 2005 dans l'entreprise aux
efforts produits pour =)
63
.
Des entreprises mettant en avant leur culture de scurit pour expliquer leurs bons rsultats en
matire de scurit mettent galement en avant l'avantage concurrentiel que cela leur procure. On
peut citer l'exemple d'Adia, quatrime rseau franais de travail temporaire, pour qui
depuis que l 2
2-G,- . Ainsi, les outils scurit mis en place sont ils
et 2- . Fort de ce succs attribu au dveloppement de
la culture de scurit en interne, Adia ambitionne maintenant de devenir
64
.
A contrario, le terme de culture de scurit est galement utilis pour mettre en vidence les
dfaillances des entreprises en matire de culture de scurit, l'instar de l'exemple de
Tchernobyl. Il apparat ainsi vingt trois fois dans les deux cent quarante huit pages du rapport de
Commission d'enqute sur l'accident de la navette Columbia65. On peut trouver par exemple le
commentaire suivant : ) 0 - " - 40-"-/
#-) #-)
66
' > ) # $ # # & )
@ ) # O P
67
0-"- .
Le terme "culture de scurit" apparat galement dans le rapport d'enqute sur l'explosion de la
raffinerie BP de Texas City68. Pour l'anecdote, il apparat d'ailleurs environ trois cent vingt fois sur
les trois cent soixante quatorze pages du rapport, soit en moyenne un peu moins d'une fois par
page. La Commission d'enqute indpendante du Chemical Safety Board69 (CSB) a par exemple

62 * * & 677V (www.michelin.fr).


63 G * 677V (www.danone.com).
64 - * *"1 677V (www.adia.fr).
65 La navette Columbia, premire spatiale amricaine avoir t dans l'espace, s'est dsintgre lors de son retour sur Terre le 1er

fvrier 2003. L'accident est d la percussion lors du dcollage de l'aile gauche par un bloc de mousse isolante dtach du
rservoir principal. Lors de la rentre dans l'atmosphre, la brche cause par le choc avec la mousse a provoqu la rupture du
bouclier thermique de l'aile, ce qui a conduit la destruction de la navette.
66 La navette spatiale Challenger a explos en cours de dcollage, le 28 janvier 1986, aprs seulement 73 secondes de vol.

L'accident a t provoqu par la dsagrgation d'un joint de l'un des deux propulseurs poudre accols au rservoir principal
d'hydrogne. Le joint avait t endommag la nuit prcdant le tir cause des basses tempratures nocturnes.
67 - , ) * R ,, National Aeronautics and Space Administration, Aot 2003
(http://caib.nasa.gov).
68 Le 23 mars 2005, une explosion la raffinerie BP de Texas City (USA) a caus la mort de quinze salaris et des blessures cent

soixante dix salaris. L'explosion s'est produite au niveau d'une unit d'isomrisation dont le niveau tait vingt fois suprieur au
niveau normal. Une monte en temprature galement trop importante a provoqu une fuite d'hydrocarbure par la tour de l'unit,
ce qui a entran la formation d'un nuage de vapeur explosible qui a explos au contact d'une source d'allumage.
69 Le CSB est une agence indpendante dinvestigation scientifique cr en 1990 aux Etats Unis pour favoriser la prvention des

accidents chimiques majeurs dans les installations fixes. Le CSB reoit et constitue des rapports initiaux sur des incidents
chimiques survenus dans le monde entier, intgre ces informations dans ses bases de donnes, les partage avec dautres
organismes gouvernementaux et les parties intresses dans la scurit chimique (www.csb.gov).
51
mis en cause #
. La Commission a observ au cours de son enqute que #
1 K O P &
> ? )
) @ & ) &
A noter que les mauvais rsultats de BP en matire de matrise des risques HSE, et
notamment l'accident de Texas City, ont largement contribu la dmission de son PDG John
Browne, accus d'avoir mener une politique de rduction de cots excessive, au dtriment de la
scurit70.
,, - 6 / 3 )
On retrouve les dclinaisons quivalentes du terme "culture de scurit" dans le discours
politique et dans les textes administratifs en France.
Le terme de apparat par exemple vingt cinq fois dans les cinquante deux pages
du rapport au Premier Ministre suite la catastrophe de Toulouse71. Philippe Essig, rapporteur
national, explique par exemple que, la solution est U
. La commission denqute parlementaire sur la scurit des installations
industrielles dressait le mme constat suite la catastrophe d'AZF : )
2 ) ) 2
) 2 2
72
& .
Parmi les actions entreprises pour dvelopper cette culture de scurit dans et autour des sites
industriels risque, on peut citer l'institution des Comits Locaux dInformation et de
Concertation (CLIC). Ces comits,
2 )
, doivent ainsi permettre de
73
2 . On peut galement citer un travail mis en route au sein de l'Education
Nationale pour
. Ce travail de longue haleine
impliquerait de la formation au secourisme et de la formation sur les risques, sur lorganisation de
la scurit civile et sur les conduites tenir en cas d'accident74.
Au sein de l'Education Nationale, un autre programme, le "Programme annuel de prvention
2006 2007", a t lanc dont l'ambition est de 2 2
2 . Ceci doit principalement passer par l'tablissement du
document unique d'valuation des risques professionnels intgrant les risques lis lamiante et
lutilisation de produits cancrognes, mutagnes et toxiques pour la reproduction (CMR), la
prvention de la pandmie grippale, les risques psychosociaux ou la prvention des accidents de

70 K , Le Monde, Article publi le 16 Janvier 2007 (www.lemonde.fr).


71 * G 0 * , + X G 677., Janvier 2002
(www.ladocumentationfrancaise.fr).
72 * 2 > @ & &
2 2 $ , Rapport n359, 29 janvier 2002 (www.assemblee nationale.fr).
73 , ?3 ' 2 , Documentation du Ministre de l'Ecologie et du
Dveloppement Durable, 28 fvrier 2005 (www.ecologie.gouv.fr).
74 Circulaire n2006 085 du 24 mai 2006 relative la sensibilisation la prvention des risques, aux missions des services de

secours, formation aux premiers secours et enseignement des rgles gnrales de scurit, Ministre de l'Education Nationale.
52
trajet. Une des principales mesures concerne la gnralisation des cours de secourisme ds le
primaire. Cette "ducation la responsabilit en milieu scolaire "passe galement par la formation
et l'tablissement de consignes de scurit75.
Au niveau de la scurit routire, le discours politique met en avant # =
# = pour expliquer l'volution positive du nombre de morts sur
les routes ces dernires annes. Les changements de comportements observs sont ainsi attribus
la mise en uvre du contrle sanction automatis grce aux quelques mille radars installs le
long des routes mais galement la cration du permis probatoire pour les jeunes conducteurs ou
encore lincrimination spcifique de la conduite sous lemprise de stupfiants76.
Le dveloppement de la culture de scurit s'est galement impos au niveau international
comme tant un axe d'amlioration prioritaire des conditions de travail. Le Bureau International
du Travail (BIT) affirme en effet #
! ) . Le BIT met pour cela l'accent sur trois points77 :
L'implication des entreprises travers la mise en place de systmes de gestion de la
sant et de la scurit au travail ;
La libert pour les salaris de crer des syndicats et d'y adhrer de manire favoriser
l'implication des travailleurs dans le fonctionnement des systmes de gestion de la sant
et de la scurit au travail ;
La dfinition au niveau mondial de normes et de recommandations relatives la
prvention des risques au travail de manire harmoniser les pratiques locales et
dcoupler les questions de productivit de la protection des salaris.
En rponse cette prise de position du BIT vis vis de la protection de la scurit et de la sant
au travail, la France a dfini sous lautorit du Ministre dlgu aux relations du travail un "Plan
Sant Travail 2005 2009" ayant l'ambition # ) ) ! 2
. Le but affich est entre autres 2 ) 2
. L'argument avanc est que 2
2 2 )
78
2 .
Notons enfin parmi les avatars du terme "culture de scurit" utilis au niveau administratif ou
politique la notion de "culture de gestion des risques" utilise dans le cadre de l'accrditation des
tablissements de soin79 et la notion d'"esprit de scurit" utilise au niveau de l'Arme80.

75 Programme annuel de prvention 2006 2007 (enseignement suprieur et recherche), Comit Central dHygine et de Scurit du

Ministre de lEducation Nationale, Bulletin officiel n 43 du 23 novembre 2006.


76 Intervention de Dominique de Villepin, Premier Ministre, aux Etats gnraux de la scurit routire, 20 octobre 2005

(sig.premier ministre.gouv.fr).
77 3 & , , Bureau International du Travail, Genve, 2003.
78 Plan de Sant au Travail 2005 2009, Ministre de l'Emploi, de la Cohsion Sociale et du Logement (www.travail.gouv.fr).

79 Principes mthodologiques pour la gestion des risques en tablissement de sant, Agence Nationale d'Accrditation et

d'Evaluation en Sant, Janvier 2003 (www.anaes.fr).


80 Dcret 97 239 du 12 mars 1997 modifiant le dcret 85 755 du 19 juillet 1985 relatif l'hygine, la scurit du travail et la

prvention au Ministre de la dfense.


53
+,1.0 3.0 >+ ?16,+F,+ 3?7+6,7/7:.+ 4563 >+:.+> 5 A?>13 >5 61,716 4+ N?.>,.0+
4+ 3A?.07,AN
En mme temps que la notion de "culture de scurit" se dveloppait dans le domaine industriel,
elle connaissait un succs croissant dans les communauts scientifiques. Pour illustrer ceci, nous
pouvons nous intresser au nombre de publications sur le sujet. La base bibliographique
" 1 81 recense par exemple prs de cent trente articles publis entre 2000 et 2006 sur la
notion de "culture de scurit" tous secteurs industriels confondus. De la mme faon, la revue
" !" comptabilise prs de trente articles portant sur le thme de la culture de scurit
publis entre 1997 et 2006. Entre juillet et septembre 2007, sept des vingt cinq articles les plus
82
consults dans " ! " portaient sur la culture de scurit. Enfin, dans la mme revue " !
" , sur les neuf trimestres courant de juillet 2004 septembre 2006, sept articles portant sur la
culture de scurit ont t "Article le plus lu" de la priode83.
Pour situer le contexte de recherche dans lequel a grandi la notion de "culture de scurit", il faut
rappeler qu'elle s'est dveloppe partir des annes 80 la confluence de deux questions cruciales
dans le domaine de la matrise des risques : les limites de capacit et de performance des individus
et la complexit des systmes industriels (La Porte 1996). Aprs avoir dcrit ces deux items, nous
montrerons que le recours au terme "culture" n'est pas anodin et qu'il est trs li au contexte
scientifique des annes 80.
,, - E / 3# ) & Y7
Dans les annes 80, l'accident de Three Mile Island a t l'origine de changements importants
dans la prise en compte des spcificits humaines tous les stades de la conception des systmes
industriels. Son analyse avait par exemple montr que les oprateurs pouvaient tre perdus face
des situations imprvues, leur incomprhension pouvant tre due la formation qui leur avait t
dispense ainsi qu' l'information dont ils disposaient. Les oprateurs au moment de l'accident
taient galement en situation de stress, du fait de la complexit de la situation rencontre
(dfaillance technique couple par une erreur de maintenance) et d'un surplus d'information (plus
de cent alarmes visuelles ou sonores en mme temps dans la salle de contrle). On a ainsi
dcouvert que, dans certaines conditions, les oprateurs pouvaient contribuer de manire non
ngligeable l'apparition ou l'aggravation de dysfonctionnements pouvant conduire une
catastrophe (Daniellou 1986).
Dans ce contexte, l'image que l'on pouvait se faire des oprateurs humains a ainsi volu.
Jusqu'alors, l'tre humain tait considr comme le maillon faible du systme, du fait de son
inattention, de ses limites intellectuelles ou de ses comportements dviants. La prise en compte
par l'ergonomie des aspects humains tels que la cognition, le langage ou encore la sociologie a
permis de faire voluer la comprhension propos du "facteur humain" dans le nuclaire. On
s'est par exemple intress aux interfaces homme machine et la prsentation des procdures
autant qu' la hauteur du plan de travail et la couleur des murs et des crans. Des spcialistes des
sciences humaines (ergonomie, psychologie, organisation, ) ont galement commenc tre
impliqus dans la conception des salles de contrle, l'analyse des risques, la formation des
oprateurs ou l'aide la dcision (Amalberti 1997).

81 Base de donnes fournissant les articles en texte intgral d'environ 1100 revues acadmiques internationales dans les domaines

de la gestion, du management et du marketing (search.epnet.com).


82 www.elsevier.com.

83 www.sciencedirect.com.

54
Dans cette priode, la notion de facteur humain s'est ainsi comme ddouble pour prendre deux
significations diffrentes voire contradictoires : soit l'on s'intressait aux origines et aux moyens
de contrler les dfaillances humaines en situation de travail, soit l'on s'intressait aux modes de
mobilisation, de dveloppement et de gestion des ressources humaines amenes devoir
matriser les risques ( tableau 1).

5B>+5. 1925057316 4+3 4+.F 52201?C+3 4197656,+3 4. /5?,+.0 C.9576


4 G$ 677V/

Dans cette volution de la notion de facteur humain, la notion de culture a ainsi trouv une place
qu'elle n'avait pas auparavant. Wybo et Kervern, en retraant l'histoire des Cindyniques depuis
198784, font ce mme constat de rupture dans la dfinition et la prise en compte du facteur
humain opre cette poque : &
) ' ) =
& & ) & )
(Kervern, Wybo 2002).
Pour caractriser cette prise en compte de la culture dans l'analyse de la fiabilit humaine, Nicolet
(Nicolet 1989) ont utilis le prisme culturel ( )
! , p.180) dans l'analyse des facteurs de fiabilit de diffrents systmes
risques dont le transport ferroviaire. S'adressant principalement aux praticiens, ils proposaient des
outils devant permettre de comprendre la culture d'une entreprise en prcisant toutefois que
# ! = ( & > )
& (p.189).
Au vu de l'volution de la notion de facteur humain qu'a connu le domaine de recherche dans les
annes 80, nous pouvons conclure que la notion de culture et par extension la notion de "culture

84 Le terme Cindynique est un nologisme form partir du grec CZ qui signifie danger. Cette appellation a t cre par
Kervern en 1987 lors d'un colloque tenu la Sorbonne. Les cindyniques regroupent les sciences qui tudient les risques
(http://www.cindynics.org/).
55
de scurit" ont rapidement diffus pour avancer sur la question de la place et du rle de
l'individu dans les systmes risques. Elles semblaient en effet pouvoir palier les limites de
l'approche "traditionnelle" du facteur humain associ au ! & & , [..] >
[..] ) & , qui, par lui mme, ) ))
(Bourrier, Laroche 2001, p.21). Ce n'est cependant pas pour autant que le contre mythe
de la "culture de scurit", ) ) ' [..]
)
(p.22), ne puisse tre une rponse toujours satisfaisante, comme nous le verrons plus
loin.
,, - E / 3# ! ) ? ' ! =

Dans le domaine scientifique, les liens entre "culture" et "scurit" taient dj un sujet d'tude,
avant mme que la notion de "culture de scurit" ne soit forge. Ainsi Turner, qui l'on doit une
des premires dfinitions de la culture de scurit en 1991, avait il par exemple dj fait le lien
entre le comportement de populations face des dangers de l'environnement et certains traits
culturels portant sur la perception ou l'acceptabilit des risques associs (Turner 1978). Le modle
des "Man Made Disasters" de Turner, contemporain de la notion de "Risque technologique
majeur" (Lagadec 1979), expliquait les dsastres non par le prisme de leurs consquences
matrielles mais travers les ruptures importantes ou l'effondrement des normes culturelles
existantes propos des dangers. Un dsastre peut ainsi se diffrencier d'un accident par la
reconnaissance, souvent accompagne d'un effet de surprise considrable, qu'il y a eu des
divergences critiques entre ces prsupposs et l'tat "vrai" du systme. Turner a ainsi par exemple
analys la catastrophe d'Aberfan (21 octobre 1966, Pays de Galles), o plus d'une centaine
d'enfants sont morts lors de l'effondrement d'un terril de dchets miniers. Ces terrils prsentaient
des risques qui n'taient pas pris en compte par la population environnante qui, culturellement, ne
se focalisait que sur les risques lis l'extraction du charbon. Dans la squence d'vnements
amenant ces "Man Made Disasters", Turner plaait ainsi la culture en variable d'entre et de
sortie mais galement au cur du processus de transformation de l'organisation ( tableau 2).

5B>+5. " A:.+6?+3 4 A@A6+9+6,3 5331?7A3 5@+? >+ 4A@+>122+9+6, 4 .6 4A353,0+


452,A 4+ D .06+0 $! 2 ! E

56
La question des consquences de la complexit des systmes risques sur la fiabilit a quant elle
t aborde par Perrow dans sa "Normal Accident Theory". Selon cette dernire, les accidents
"normaux" sont une consquence invitable des systmes risques du fait de leurs
caractristiques intrinsques reposant sur :
La complexit d'interaction (interactions entre lments du systme qui n'ont pas t
prvues par les ingnieurs et qui sont inconnues des oprateurs, inattendues et difficiles
comprendre)
De fortes interdpendances (sensibilit du systme aux variations temporelles, absence
damortisseur ou dlasticit entre deux lments dun systme, ce qui fait que ce qui
affecte lun affectera directement lautre).
Perrow a adopt une posture relativement critique vis vis de la prise en compte de la culture
dans les analyses des accidents. Son analyse de Bhopal lui permettait en effet d'affirmer que,
$ B [..] # et donc que, >
&
& # & Il esprait
cependant, un peu ironiquement, qu' ! = '
# # (Perrow 1999, p.360).
Face au courant inspir du modle du "Normal accident" s'est constitu le courant des "High
Reliability Organizations"85 qui, partant du constat que le nombre des accidents graves touchant
les organisations reprsentant des risques et une complexit importants (centrales nuclaires,
porte avions nuclaires, ) restait trs rduit, a cherch identifier sur le terrain les facteurs
organisationnels pouvant expliquer cette "haute fiabilit", cest dire ces trs bonnes
performances sur le plan de la scurit et de la productivit.
Weick, proche de ce courant contraire des "High Reliability Organizations", a pris le parfait
contre pied de Perrow, en repartant du dilemme centralisation/dcentralisation que ce dernier
met en avant pour dfinir la complexit de certains systmes risques (besoin de centralisation
pour faire face aux problmes du couplage fort oppos au besoin de dcentralisation pour faire
face aux interactions imprvues). Selon Weick, la culture dans une organisation joue un rle
unique car & )= #&! &= # <
; de plus, lorsque la centralisation
se ralise par cet intermdiaire, # ! (Weick 1987,
p.124). Ainsi, la notion de "culture" et, par extension, la notion de "culture de scurit", se sont
elles retrouves dans le dbat "Normal Accident Theory" vs "High Reliability Organizations" qui
faisait l'actualit du milieu scientifique sur la fiabilit organisationnelle dans les annes 80 90.
,, - E / 3 = )
#
Le terme de culture, cantonn jusqu'aux annes 60 70 surtout l'anthropologie, a connu un
succs important dans le domaine du management et, par ricochet, dans tous les domaines des
sciences humaines et sociales partir des annes 80. Le recours au terme de "culture" dans le
domaine managrial s'est en effet gnralis la fin des annes 70, comme en tmoigne un article

85A noter que "high reliability" ne signifie pas "hautement fiable" mais " haute fiabilit", ce qui renvoie plus aux demandes
externes de fiabilit qui psent sur elles qu' leur niveau interne de fiabilit.
57
de 5 C dat de 198086 mettant en avant des facteurs culturels censs expliquer les succs
de telle ou telle entreprise.
L'analyse des liens entre "culture" et "entreprise" est cependant beaucoup plus ancienne dans les
travaux de sciences humaines et ceci sous deux angles :
L'entreprise comme systme de classes ;
L'entreprise comme lieu de cration de culture.
- +3 20+97I0+3 565>=3+3 4+ >5 ?.>,.0+ 4 +6,0+2073+
Weber, un des pionniers des "sciences de la culture" par opposition aux "sciences de la nature", a
par exemple analys les comportements conomiques de la classe des entrepreneurs capitalistes
travers leur conception du monde et leur systme de valeurs (Weber 1905). Sans avoir recours au
terme de culture (il lui prfre le terme d'"esprit"), il montre comment l'thique protestante
implique que le travail devienne une valeur centrale des entrepreneurs, dans un objectif de profit
et d'accumulation de capital.
A l'oppos de l'chelle sociale, les ouvriers ont galement fait l'objet de recherches, commencer
par les travaux de Halbwachs au dbut de 20me sicle (Halbwachs 1913) dans lequel ce dernier
comparait la nature du travail d'ouvriers et leurs formes de consommation. Halbwachs en a
dduit que la mmoire individuelle des individus pouvait se dfinir en grande partie partir des
cadres sociaux dans lesquels ils voluent. La notion de "mmoire collective" qui en dcoule
permettait alors de distinguer la classe des ouvriers, #
& & , des autres classes #' # '&
(Halbwachs 1925, p.176).
L'analyse de l'entreprise comme lieu de cration et de changement de culture a quant elle
rellement commenc avec l'exprience d'Hawthorne et le courant des "relations humaines".
L'entreprise est alors devenue un lieu d'exprimentation privilgi, du fait sans doute de son
caractre relativement clos mais facile d'accs. L'quipe du N C, ( * ,
s'inspirant des travaux de Lewin sur la dynamique de groupe, a ainsi men des travaux d'tudes
du comportement organisationnel dans des mines, des minoteries ou des hpitaux. Jaques,
membre fondateur du N C, , a ainsi men une large tude en partenariat avec la F
! pour tudier les facteurs psychologiques et sociaux affectant la productivit de
l'entreprise et proposer des outils pour faciliter le changement. A l'occasion, Jaques a construit la
premire dfinition de la "culture d'entreprise" ("culture of a factory") comme tant
# & ) >
' > # (Jaques 1951, p.216).
Plus proche de nous, dans la ligne droite de Crozier, le courant de la sociologie des organisations
s'est intress aux systmes d'acteurs et la question des identits dans l'entreprise. Sainsaulieu
(Sainsaulieu 1977) a ainsi mis en vidence la fonction socialisatrice des organisations en dcrivant
les consquences des normes de relations entre individus (sparatisme, unanimit ou dmocratie
dans les dcisions, acceptation d'un leader, ) sur les cultures prsentes dans l'organisation
(retrait, fusion, ngociation, affinits).
Sur un plan plus historique, d'Iribarne s'est intress l'influence des cultures nationales sur le
fonctionnement des organisations (d'Iribarne 1989). Au travers d'une tude compare entre la

86 ? N& ( & ) R N& " " U , 1980, Business Week, n2660, pp. 148 154.
58
France, les Etats Unis et les Pays Bas, il a mis en vidence des modles d'action distincts d'un
pays l'autre et bass sur des caractristiques culturels propres chaque pays : en France, on doit
tre bienfaisant envers ses infrieurs, aux Etats Unis, lhonntet fonde la crdibilit et le respect,
aux Pays Bas chacun a une place dfinie dans lorganisation et est strictement respect, . A
noter que d'Iribarne n'a pas la prtention d'tudier la culture de ces pays mais propose d'identifier
des lments culturels qui interviennent dans la rgulation des rapports sociaux de travail. Il
aboutit alors '
) ' #&! &= # # (d'Iribarne 1986,
p.77).
- + 0+61.@+5. 4+ >5 61,716 4+ ?.>,.0+ 4563 >+3 566A+3 !)
La notion de culture a cependant connu un tournant majeur dans les annes 70 80 lorsque l'usage
du terme de culture d'entreprise s'est gnralis dans le domaine du management. Devanc par les
praticiens, le monde de la recherche s'est ensuite rapidement rappropri cette notion. Mme si
les vingt ans qui ont spar la dfinition de la culture d'entreprise de Jaques et l'article de
vulgarisation "fondateur" de 5 C semblent avoir occult la notion de culture
d'entreprise, elles ont connu une mutation majeure dans les modes de management prparant le
retour ce terme : volution du contexte de production, et notamment dveloppement de
l'automatisation, fin de la croissance conomique des Trente Glorieuses, changements dans les
modes d'organisation du travail et de gestion des ressources humaines. La "culture", inscrit dans
le vocabulaire de management, est rapidement devenu
# # 9
) ) (Cuche 2004, p.97). La culture va ainsi devenir #'
# # (Bellier
2004, p.63).
La notion de culture d'entreprise renouvelait en fait les mtaphores de l'entreprise
communautaire ("la famille" des premires rvolutions industrielles, "la maison" de annes 20,
"l'quipe" des annes 70). Le projet d'intgration des salaris propos par la notion de culture
d'entreprise est le suivant : # ) B 9
& # # ) # ! # ) (p.63).
En conclusion, on peut insister sur le fait que l'appropriation de la notion de culture par les
praticiens a cr un vritable appel d'air pour les notions issues des sciences sociales vers le
domaine du management. Bien que parfois quelque peu maltraites par des praticiens cherchant
souvent les rendre fonctionnelles cote que cote, les notions de comptences, d'apprentissage,
de savoir tre, de partage ont sans doute intgr le vocabulaire managrial parce que la notion de
culture d'entreprise avait ouvert la voie

( 16?>.3716 +6 @76<, 563 .6+ 61,716 4+@+6.+ 76?16,1.065B>+


En conclusion de ce chapitre sur l'histoire et l'actualit de la notion de "culture de scurit", nous
pouvons recenser les principaux lments que nous avons mis en avant son propos. Nous
avons tout d'abord vu que la notion de "culture de scurit" avait t forge la suite de la
catastrophe de Tchernobyl pour mettre l'accent sur les dimensions organisationnelles et humaines
de la matrise des risques. Porte par le discours diplomatique de l'Agence Internationale de
l'Energie Atomique, et donc laisse volontairement relativement vague de manire ne pas tre
trop contraignante, elle a t rapidement et massivement reprise dans l'ensemble des secteurs
59
industriels. En un peu plus de vingt ans, la notion de "culture de scurit" a ainsi diffus dans
tous les secteurs industriels englobant les notions utilises jusqu'alors comme celles de "climat de
scurit" (Keenan, Kerr, Sherman 1951, Zohar 1980), d'"esprit de scurit"87, de "scurit
culturelle" (Goguelin, Cuny 1989), ou "savoir faire de prudence" (Garrigou, Carballeda 2002). En
voquant un socle d'lments partags par les diffrents acteurs des systmes risques, en laissant
envisager que l'on peut dpasser les clivages internes l'organisation pour mobiliser l'ensemble
des parties prenantes la matrise des risques, en ayant recours des termes d'usage devenu
"courant" ("culture" et "scurit"), elle a modifi profondment la manire d'aborder les
questions de matrise des risques.
La notion de "culture de scurit" a en fait surf sur la vague de la culture d'entreprise des annes
80. L'attention des praticiens et des chercheurs porte cette dernire a d'ailleurs sans doute
beaucoup contribu ce que la notion de "culture de scurit" acquire dans le domaine des
systmes risques une place au moins quivalente la notion de "facteur humain".

87 " X* # .IJ6, Service de la Production Hydraulique, Service de la Production et du Transport, Electricit de


France, p.13.
60
Dans un ditorial volontairement incisif, Hale a dress en 2000 un premier bilan quant la notion
de "culture de scurit" (Hale 2000). Constatant qu'une certaine confusion rgne dans le
domaine, il dresse le bilan des points clarifier afin de faire avancer la question de la culture de
scurit88. Nous pouvons en retirer trois axes de rflexion :
Comment tudier scientifiquement la culture ?
Quels liens peut on tablir entre la culture et la scurit ?
Que peuvent faire les praticiens de la notion de "culture de scurit" ?
Ce sont l trois questions "gigognes". En effet, chacune se construit partir des prcdentes :
Comment peut on caractriser une culture ? Peut on identifier les liens entre culture et scurit ?
Peut on agir concrtement sur la culture de scurit pour la modifier ou l'amliorer ?

199+6, A,.47+0 3?7+6,7/7:.+9+6, >5 ?.>,.0+ Q


La polysmie du mot "culture" lui donne une place tout fait part dans le langage courant et
scientifique. Nous retracerons dans cette partie son historique puis nous analyserons la manire
dont le domaine scientifique s'est propos de la caractriser. Nous proposerons ensuite une
relecture de l'usage du mot culture par les managers, ceci devant permettre ensuite de dcrypter la
notion de "culture de scurit".
,, . /3 #& ? & & ' &
- +3 >176,576+3 107<76+3 4. 91, N?.>,.0+N
Le mot trouve ses origines dans le mot latin , form sur le participe pass du
verbe qui renvoyait initialement l'action d'apporter du soin la terre ou aux animaux. Ce
sens technique initial a t ensuite complt par une autre utilisation de dsignant
l'adoration des Dieux et dont nous avons hrit en franais travers le mot . D'une racine
tymologique unique ont ainsi driv deux mots porteurs de sens distincts se rapportant
l'un aux travaux de la terre et l'autre la religion.
L'apparente opposition de ces activits disparat cependant lorsque l'on considre le rapport des
hommes la Nature qu'elles impliquent. En effet, cultiver la terre et en obtenir des fruits ou
vouer un culte aux Dieux et en obtenir des grces correspond une certaine lvation de l'tre
humain vis vis du rgne animal. Cela ncessite en effet la matrise d'outils labors, l'utilisation
d'un langage et d'une symbolique partags ainsi qu'une comprhension affine du monde (Dortier
2002a, Dortier 2002b). Dans son essai & & Cicron (106 43 av. J.C.) a
appel l'lvation philosophique de l'tre humain ? > 2 &
> > 2D ) O P+ 2D 2 & & ? 2
89
' D .
Par extension, en suivant l'analogie avec l'agriculture, on en dduit que la vision latine de la
culture correspondait au dveloppement et la matrise de connaissances scientifiques,
techniques ou artistiques titre individuel soutenant et accompagnant le dveloppement culturel

88 Hale, tout comme le numro spcial de la revue Safety Science dont il fait l'dito, traite en mme temps la question du "climat"
de scurit et la question de la "culture de scurit". Notre travail portant plus spcifiquement sur cette dernire, nous ne
parlerons pas ici de "climat de scurit".
89 On peut retrouver cet essai dans X3 ' [ Arla (2004).
61
de l'Homme. La fertilisation de l'esprit humain tait ainsi considre dans un sens litiste de
raffinement rserv un petit nombre (Dollot 1999). Aprs la chute de Rome, le mot tel
que dfini par Cicron, semble s'tre perdu quelques temps. En effet, mme si le Moyen ge a t
fertile culturellement au sens moderne du mot (posie, artisanat d'art, construction des
cathdrales), le mot culture s'y est cantonn son sens agricole. Les liens qui avaient t mis en
avant entre le mot et le dveloppement intellectuel de l'Homme se sont tellement distendus
que les ouvrages de l'poque recensant lensemble des connaissances ignoraient le mot mme de
culture. La vision "intellectuelle" du mot culture ne devait rapparatre qu' la fin du Moyen ge,
avec une citation dans le dictionnaire d'Oxford en 1420. A noter que le mot commence
cette poque prendre le sens de . Le processus de culture produit ainsi en
retour culture. Le sens figur du mot culture se dgage ainsi vritablement de son sens propre
d' .
- 5 ?.>,.0+ 31.3 >+3 .97I0+3
L'humanisme de la Renaissance a renou, partir du 16me sicle, avec le sens classique du mot
. Son sens figur # ' # est rintroduit dans la langue, que ce soit en Angleterre,
en France ou en Allemagne. En France, le mot culture se dcline alors dans l'adjectif , et
dcrit l'ensemble des connaissances de #& > & (Pascal 1670). Le mot tait alors
souvent accompagn d'un complment d'objet ("culture des arts", "culture des sciences"), mais
s'en est mancip dfinitivement lorsque La Bruyre le mentionnait sans complment, en
synonyme de # (La Bruyre 1691). En Allemagne, Pufendorf prcise les effets de
la culture sur le dveloppement de l'tre humain, et met l'accent sur l'opposition entre l'tat de
nature et l'tat de culture : & # & )D
' ' ' & )D # ' & )D
# (Pufendorf 1686). Cette dfinition, souvent prsente comme la premire
dfinition moderne de la culture (Dollot 1999), enrichit cette notion d'une dimension collective
qu'elle conservera par la suite : la culture d'un individu se construit partir de ses propres efforts
de dveloppement intellectuel mais s'enrichit galement de la culture des autres.
C'est en France, au 18me sicle, que la culture, dans son sens figur, s'est dfinitivement tablie et
est entre dans le langage courant grce entre autres sa diffusion travers les encyclopdies. Le
sens figur du mot n'apparat cependant qu'en filigrane d'autres dfinitions. Dans
l'1 ! (1751), il n'apparat ainsi pas dans une dfinition propre, mais il est rfrenc dans les
articles portant sur l'ducation, l'esprit, les sciences ou la philosophie. Les philosophes des
Lumires, qui s'interrogeaient sur la nature de l'Homme, se sont inspirs des rcits des
explorateurs qui, travers leurs prgrinations, dcrivaient les us et coutumes des peuplades
"sauvages", posant ainsi les fondements de l'anthropologie moderne pour l'tude de la culture.
Ces premires comparaisons "culturelles", mme si elles n'en portaient pas encore le nom, taient
cependant principalement menes dans un but politique. Rousseau, dans son G # )
# ) & (1755), fustigeait ainsi le conformisme social et religieux
et l'absolutisme royal de son sicle, l'tat naturel du bon sauvage tant, en comparaison,
' ) &
En parallle au travail des philosophes, le travail des historiens de l'poque a fortement contribu
associer la notion de la notion alors mergente de . L'usage et les discussions
de ces deux notions, sous l'action des Lumires, sont la base de l'volution de la place de
l'Homme dans la rflexion philosophique. S'affranchissant petit petit du religieux, l'tude de

62
l'Homme90 a petit petit plac ce dernier au centre de l'univers tout en dsacralisant au fur et
mesure l'histoire. La culture, dans cette vision universaliste, tait alors dfinie comme la somme
des savoirs accumuls et transmis par l'humanit, considre comme totalit, au cours de son
histoire et l'origine de la civilisation (Dollot 1999).
Entre les 18me et 19me sicles, en France, il y a continuit de la pense universaliste, alors qu'en
Allemagne, du fait de particularits historiques et gographiques, se dveloppe dans une
dmarche relativiste ds 1774, avec Herder (Herder 1774). Ce dernier, ! '
(Dumont 1986 in Cuche 2002), considrait en effet que chaque peuple, travers sa
culture propre, avait un destin spcifique accomplir. L'opposition entre la la franaise,
universaliste, et la \ allemande, particulariste, a marqu les dbats de l'ethnologie du 19me
sicle. L'ethnologie, qui proposait des rponses la question de la diversit humaine, partait en
effet du postulat universaliste mais donnait naissance deux courants concurrents : un courant
"volutionniste", pour qui la diversit culturelle n'est vue que comme une particularit temporaire
dans l'unit humaine, et un courant relativiste, s'attachant dmontrer que la diversit n'est pas
contradictoire avec l'unit fondamentale de l'humanit. Dans ce dbat, le mot a lentement
merg comme l'outil privilgi pour envisager ces questions ethnologiques.
La premire utilisation scientifique de la notion de culture a donc t descriptive, favorisant par
l mme la possibilit d'utiliser le pluriel pour le travail comparatif, contrairement la
philosophie, qui s'intressait de manire normative ce que devait tre . La premire
dfinition scientifique du mot , hritire de cette volution, est communment attribue
l'anthropologue britannique Edward Tylor la fin du 19me sicle : la culture est prsente comme
c ' ! 2
& 2& (Tylor 1871). La culture est
ainsi dcrite comme l'expression de la totalit de la vie sociale de l'homme. Elle est acquise, et ne
relve pas par consquent de l'hrdit biologique. Cette vision non normative de la culture
s'inscrivait dans la ligne universaliste des Lumires mais introduisait une certaine relativit
culturelle peu courante l'poque.
Le mot , dans son acception moderne base sur la dfinition de Tylor, est ainsi
l'aboutissement de vingt sicles de rflexions et d'tudes sur l'Homme. Base sur l'lvation de
l'Homme dans la Rome Antique, enrichie de dimensions matrielles au Moyen ge et collectives
la Renaissance, introduite dans le langage commun et affecte d'enjeux politiques par les
Lumires et finalement inscrite au cur des sciences de l'Homme au 19me sicle, la notion de
a acquis une place trs particulire dans le langage, en devenant '
du vocabulaire (Williams 1982). Et mme gratifie d'une dfinition scientifique, la
culture est reste l'objet de dbats scientifiques importants, ds la fin du 19me sicle et tout au
long du 20me. Ainsi, l o certains lont prsente comme = (Malinowski
1939 p.588) ou # ) (Chase 1948 p.59) des sciences humaines, d'autres n'y ont vu qu'un
concept ) $ ) # (in Kroeber, Kluckhohn
1952, p.5). Nous pouvons confier Morin le soin de conclure cette partie sur toutes les
ambiguts du mot "culture" (Morin 1984). :

90 La premire apparition de possibilit d'une "science de l'homme" date de 1755, dans l'Encyclopdie de Diderot. Le mot

"ethnologie" est form en 1787 par Alexandre de Chavagnes qui la dfinit comme l'tude de "l'histoire des progrs des peuples
vers la civilisation".
63
? # =) ' =
9 !& ) ? )
O P 0#

,, . /3 ) 67= =
- 6 79210,56, ,05@57> 4+ 4A/767,716
Tylor nous a lgu la premire dfinition scientifique du mot "culture", il nous a galement lgu
les fondations de l'anthropologie moderne. La mthode comparative qu'il a effectivement mise en
place et qui lui a permis d'aboutir cette dfinition de la culture a en effet t reprise par les
gnrations suivantes d'anthropologues (Copans 1999). Godelier a identifi quatre
caractristiques quasi systmatiques des dfinitions du mot "culture" (Godelier 2006) :
La culture rsulte d'un processus collectif d'accumulation au cours de l'histoire (elle
n'est en aucun cas une seconde nature humaine) ;
La culture recouvre des objets matriels (techniques, pratiques, langages) et idels
(reprsentations, valeurs) ;
Les valeurs, les principes ou idaux qui sont au cur de la culture d'un groupe ont des
fonctions normatives sur les faons de penser et de se comporter ;
Les relations entre la culture et l'action n'est pas de nature dterministe et mme si une
cohrence d'ensemble se dgage dans un groupe, ses membres disposent toujours de
marges d'action.
Pour comprendre l'volution qu'a suivi la notion de culture au 20me sicle, on peut se rfrer la
dfinition qu'en donnaient les anthropologues amricains Krber et Kluckhohn (Kroeber,
Kluckhohn 1952, p.22) : = '
! ) &
% < 4
#& / = ! & % ! =
> # B # # B

Cette dfinition, inspire de la dfinition de Tylor, illustre de manire relativement exhaustive


l'volution de la rflexion scientifique de la premire moiti du 20me sicle sur le thme de la
culture. On peut y voir par exemple l'influence du relativisme, initi par Boas, pour qui on ne
peut pas comparer les cultures entre elles car elles ne trouvent leur cohrence que par elles
mmes, celle de l'approche psychologique de la culture, illustre par Linton, qui fait correspondre
chaque culture une identit de base pour les individus, ou bien encore celle du symbolisme,
introduit pour la premire fois en 1942 par Bain, qui s'intresse l'ancrage de la culture dans des
symboles partags (Cuche 2004). Le foisonnement de dfinitions du mot culture (Krber et
Kluckhohn en dnombraient 164 en 1952) montre la trs grande activit scientifique sur le sujet,
notamment aux Etats Unis91.

91A noter ce sujet qu'il n'est pas tonnant que la notion de culture d'entreprise soit ne aux Etats Unis, tant donn l'importance
que reprsente le domaine de l'anthropologie culturelle l bas.
64
- 5 61,716 4+ ?.>,.0+ @.+ 4+ >5 '056?+
En France, nous l'avons vu, la notion de "civilisation" a longtemps occult celle de "culture".
Mme Durkheim, pourtant contemporain de Boas et contributeur la naissance de l'ethnologie
la franaise, n'a quasiment pas eu recours cette notion de culture. On doit ainsi une des
premires dfinitions scientifiques du mot culture en franais Lvi Strauss : >
! = ! ) ) ) # =)
# ) N ! = '
&! ' !
' ! = ! ' > (Lvi
Strauss 1950, p.XIX). La culture apparat ici comme compose d'lments suffisamment
cohrents entre eux pour former un systme comprhensible pour l'observateur extrieur. L'autre
point fort de la dfinition de Lvi Strauss est que ces systmes qui forment les cultures ne sont
pas en nombre illimit et qu'il doit exister un capital commun l'humanit. A partir de cette
notion d'invariants culturels, tels que le tabou de l'inceste par exemple, l'anthropologie structurale
que propose Lvi Strauss prsente cultures comme le fruit d'une rorganisation particulire des
composants d' Culture universelle.
Pour Bastide, cette recherche des modles universels de culture via le plus souvent l'tude de
peuples "primitifs" a cependant longtemps restreint le champ d'tude de la culture. L'ethnologie
des structuralistes ne consistait souvent qu' analyser des ethnies isoles, sans contact avec
l'extrieur qui aurait altr leur "puret culturelle" originale (Bastide 1971). Or il se trouve que
c'est par le biais de l'analyse des mcanismes du mtissage et du changement culturel que la
notion de culture a particulirement progress dans la deuxime partie du 20me sicle,
abandonnant un peu la question de la dfinition pour la question de la construction.
Parmi les travaux d'tude sur les mcanismes contribuant modifier une culture, on peut citer
ceux de Parsons sur la socialisation, ceux de Sapir sur les interactions interindividuelles et l'&
de Bourdieu. On peut galement citer l'important travail portant sur la notion d'acculturation. En
1936, quelques prcurseurs avaient dfini cette dernire comme # & =
# ) # 9 & )
= ' # ') (Redfield 1936). Herskovits a complt
cette dfinition un peu plus tard en mobilisant la notion de rinterprtation, l'acculturation
devenant # ) '
& ) ) (Herskovits 1952, p.259). Le
92
terme d'acculturation permet ainsi de rendre compte des mcanismes par lesquels la culture d'un
individu ou d'un groupe volue au contact d'un autre. Cette volution peut tre rciproque, ceci
correspondant une interculturation, ou non, avec comme cas extrme l'assimilation
correspondant la disparition totale de la culture d'un groupe qui assimile et intriorise la culture
de l'autre groupe avec lequel il est en contact (Demorgon 2004).
Les recherches sur les faits d'acculturation, qui ont connu un important succs notamment grce
la question du mtissage, ont de fait conduit un rexamen la notion de culture. Celle ci
n'apparat plus comme un ensemble structur et cohrent d'lments culturels partags par tous
les membres d'un groupe mais apparat plutt comme un ensemble dynamique plus ou moins

92Le terme d'acculturation est souvent employ comme synonyme de dculturation, qui renvoie la perte de toutes les valeurs de
rfrence, sans assimilation en contre partie de celles des autres. Ceci est un contresens. En effet, le prfixe "a" n'est pas privatif
mais provient tymologiquement du latin et indique un mouvement de rapprochement.
65
(mais jamais parfaitement) cohrent et plus ou moins homogne. Il n'y aurait ainsi
& &
# # (Carrier 1992, p.12).
- 5 ?.>,.0+ 4+3 7647@74.3
On retrouve ce constat dans des travaux de sociologie des pratiques culturelles. Ainsi Lahire
(Lahire 2004) s'est il intress aux dissonances culturelles qu'il estime trs frquentes et qui vont
l'encontre du modle de consonance et de cohrence gnrale des comportements individuels qui
est souvent vhicul par la notion de culture. Il cite par exemple le cas du philosophe
Wittgenstein, personnage austre vivant une vie d'ascse mais en mme temps grand amateur de
westerns et de ftes foraines (pp.7 9). Pour tudier la culture, Lahire inverse donc l'approche
traditionnelle, en s'intressant l'individu et aux variations intra individuelles qui
= ' 4
/ ' (p.10). Ce
faisant, Lahire interroge les & (p.719) ?
A agrger des individus dans des groupes ou des catgories sur la base de proprits
communes ;
A lister les traits les plus frquemment attachs statistiquement ces catgories ou ces
groupes en oprant des tris croiss93 ou en calculant des moyennes par
catgories/groupe, pour tablir dans tous les cas des carts inter catgories/groupes ;
A brosser un portrait idaltypique du groupe (ou de sa culture), sous la forme
individuelle imaginaire, qui n'existe jamais comme telle dans la ralit sociale.
Sans chercher contester la lgitimit scientifique des images "stylises" et simplificatrices de la
culture, Lahire rappelle que # ) >&
# & # $ # ) #
# ) ' 4 ) /
# ' # ) ) # ' > ' 4 ) /
(p.720).
,, . /3 # #
- 797,+3 +, 52210,3 4+3 ,05@5.F /1645,+.0 4 1/3,+4+
Comme nous l'avons vu prcdemment ( partie II.A.3.c.), la notion de culture a connu un
certain renouveau travers la notion de culture d'entreprise. La recherche en management a donc
trs vite propos un clairage scientifique sur cette notion, ce qui n'a pas t sans provoquer des
dbats parfois houleux.
L'une des principales tudes qui a accompagn l'essor de la notion de "culture" dans les
entreprises a t celle d'Hofstede qui, de 1967 1973, a men une enqute statistique auprs de
plus de cent dix milles salaris du Groupe IBM (appel "Herms" pour l'tude) repartis dans
soixante sept pays (Hofstede 1980). Cette tude initiale, qui s'est ensuite largie d'autres pays, se
basait sur un questionnaire portant sur les satisfactions du travail, la perception des problmes
dans le travail, sur les objectifs et les prfrences personnelles concernant la vie professionnelle et
l'entreprise. Hofstede a pu mettre en vidence quatre puis cinq facteurs de diffrenciation

93 Par la variable dite indpendante, on distribue la population concerne en diffrentes classes ou catgories et l'on observe des
effets de cette distribution sur des variables dites dpendantes.
66
culturelle94, agissant comme autant de "programmations mentales de l'individu" au niveau d'un
pays. On apprend ainsi par exemple que les Franais, en bons latins, ont une mentalit
individualiste et marquent une grande distance hirarchique
Ces travaux sur la "contingence culturelle", malgr leur grand succs dans la littrature du
management, ont fait entre autres l'objet des critiques suivantes (McSweeney 2002, Baskerville
2003) :
On ne peut pas enfermer une culture dans quelques dimensions ou matrices (les valeurs
sont elles quivalentes des indices numriques ?) ;
La somme de rponses individuelles un questionnaire ne permet pas de connatre la
culture du groupe (chaque individu est il porteur de toute la culture et rien que la
culture de son pays ?) ;
L'observateur ne peut pas analyser la culture des autres "de l'extrieur", par
questionnaire interpos (comment connatre la culture sans voir vivre les individus ?) ;
On ne peut pas assimiler une nation une culture (est ce que les Anglais, les Ecossais et
les Gallois ont la mme culture du fait qu'ils sont tous britanniques ?) ;
On ne peut pas attribuer les diffrences constates dans les questionnaires la seule
variable d'appartenance une nation (les cultures organisationnelles ne sont elles que le
fruit des cultures nationales ?) ;
Ces critiques feront d'ailleurs dire Baskerville qu'( # $ (p.1), Au vu
des travaux d'Hofstede, McSweeney se demande mme si les nations ont une culture (p.89).
- 5 :.+3,716 4+ >5 ?16,76<+6?+ ?.>,.0+>>+ 4563 > +6,0+2073+
Sainsaulieu a de son ct interrog la notion de contingence culturelle travers une rflexion
portant sur la notion de culture d'entreprise (Sainsaulieu 1997). Il part du constat que
) ' & ) #
# (p.165). Il constate dans le mme temps que )
= ) . En effet,
) ) ) il se demande
# ) & #
:
Rduire l'entreprise un simple prolongement culturel de la socit o, par la famille ou
l'cole, sont labores et transmises les vraies valeurs (dans ce cas, comment
comprendre la spcificit de chaque systme social d'entreprise, l'autonomie de ses jeux
et efforts ractifs aux pressions de son environnement ?) ;
* #
(dans ce cas, comment comprendre l'influence des groupes sociaux et des
solidarits locales, des valeurs professionnelles et militantes qui interviennent
puissamment dans la survie de chaque entreprise ?).

94 La distance hirarchique, c'est dire la manire dont la socit gre le fait que les individus soient ingaux ; le contrle de
l'incertitude, c'est dire le degr de tolrance qu'une culture peut accepter face l'inquitude provoque par les vnements
futurs ; le degr d'individualisme, c'est dire le degr de libert d'un individu par rapport un groupe ; la masculinit, c'est dire
si une socit est plutt plus sensible des valeurs "masculines" (importance de la parade, gagner beaucoup dargent, ralisation de
quelque chose de visible, etc.) ou "fminines" (modestie, qualit de vie, relations personnelles, aide a autrui, etc.) ; l'orientation
court terme/long terme, c'est dire la manire dont les membres d'une socit acceptent le report de gratification de leurs besoins
matriels, sociaux et motionnels.
67
Ainsi, aborder sans prcaution la question de la culture d'entreprise faire courir le risque de
dnaturer ou la notion d'organisation ou la notion de culture.
Les travaux de Sainsaulieu incitent galement se demander s'il existe une homognit
suffisante entre les acteurs dans les entreprises pour qu'une culture puisse exister. En effet, il
remarque que, > # ! ) !
#
# ) # ) (p.236). Ceci est d'ailleurs d'autant plus vrai
que les parcours professionnels des techniciens et cadres se dfinissent de moins en moins par
attachement au destin d'une entreprise qui ne garantit plus ni emploi, ni carrire vie. De plus,
s'intresser la question de la culture d'entreprise ncessite de se demander si une entreprise peut
tenir le rle d' (p.194).
Ceci ncessiterait en effet que l'entreprise soit le lieu de mcanismes autonomes d'apprentissage,
de transmission, de contrle et de diffusion de sa culture sur la socit extrieure. Ceci
ncessiterait galement que l'entreprise soit stable et capable de produire une tradition, de
manire disposer d'une mmoire collective susceptible d'clairer le prsent et l'avenir.
L'entreprise, dont la fonction premire est la production, voluerait alors vers un rle indit
d'acteur social vocation institutionnelle. Ainsi, l'analyse de Sainsaulieu remet en cause la notion
de # M & ) > (p.261) pour lui
prfrer l'analyse des ) #< (p.254).
- 5 ?16,07B.,716 4+ > 565>=3+ ?>767:.+ 4+ >5 ?.>,.0+ 250 ?C+76
Pour tudier la culture d'une organisation, Schein, qui comme nous l'avons vu a inspir nombre
de travaux sur la culture de scurit, a quant lui recours une approche "clinique" qui, selon lui,
est (Schein 1992, p.167). Il justifie le recours la recherche clinique en
l'opposant la fois l'approche ethnographique et l'approche quantitative base de
questionnaires ( tableau 3).

5B>+5. 5,A<107+3 4+ 0+?C+0?C+ 3.0 >5 ?.>,.0+ 4+3 10<56735,7163


N 4" & .II6 6I/

68
Selon Schein, l'approche quantitative par questionnaire, utilise par exemple par Hofstede,
prsente cinq problmes principaux :
Les questionnaires mesurent des artefacts tels que des lments du climat ou des
normes de l'organisation sans pour autant donner accs la culture ;
Il n'y a pas de noyau uniforme d'une culture l'autre, c'est dire qu'il n'existe pas un
nombre prdtermin de variables ou d'hypothses de base inclure dans un
questionnaire pour pouvoir avoir une ide de ce qu'est la culture ;
Les questionnaires ne permettent pas de dterminer quelles dimensions culturelles
mises en vidence ont le plus de signification dans le fonctionnement d'un groupe (par
exemple, les questionnaires d'Hofstede ne permettent pas de savoir si les valeurs de
masculinit ou de tolrance l'ambigut sont appropries pour expliquer au mieux le
fonctionnement de tel ou tel groupe) ;
Les questionnaires ne sont pas adapts pour faire remonter la surface des traits
culturels souvent profondment ancrs et cachs chez les individus ;
Tous les groupes n'ont pas ncessairement de culture suffisamment tablie pour faire
merger des rponses similaires un questionnaire.
Le modle ethnographique, qui a d'ailleurs servi de base aux premires tudes de la culture ds le
17me sicle, quant lui implique que la culture soit dchiffre par quelqu'un passant beaucoup de
temps l'observer en interagissant le moins possible avec elle (Copans 1999). Ce paradigme
classique d'observation non participante est cependant de moins en moins adapt aux recherches
en entreprise, car il s'avre qu' # & & $
# # (Schein 1992, p.186). De plus, la dfinition que donne Schein de la
95
culture n'intgre pas de modles de comportement qui seraient le reflet des hypothses de base.
Les comportements manifestes sont en effet
4 / )
# ' (p.14). Ainsi, la seule observation du comportement est, comme
l'observation de tout artefact, largement insuffisante pour dchiffrer la culture d'un groupe.
Face ce double constat d'chec des approches classiques, Schein choisit un modle radicalement
inverse, celui de l'approche clinique, selon lequel il est ncessaire d'intervenir activement vis vis
de la culture pour la comprendre : # ! & ) # ' ! =
(p.30). Ainsi, il met en uvre une mthode base sur des entretiens individuels et collectifs au
cours desquels il intervient directement pour faire remonter la surface les artefacts, les valeurs
d'usage puis les hypothses de base, en jouant beaucoup sur les interactions entre les individus et
les lments surprenants ou dissonants qui apparaissent. A noter que les questionnaires peuvent
servir en complment de l'approche clinique, pour tester et renforcer certaines constatations.
Schein, au del des aspects mthodologiques, nous met galement en garde contre les risques que
peut prsenter la mise au grand jour de la culture d'un groupe ou d'une entreprise. Trois
problmes peuvent se poser de manire ventuellement conjointe :
L'analyse aboutit des rsultats incorrects, ceci pouvant rsulter en la prise de dcisions
inadaptes ;

95 1 #&! &= # ) # = # # ) '


> ) ' ' ) =
= (p.12).
69
L'organisation n'est pas prte connatre sa culture, ceci tant susceptible de provoquer
la dstabilisation de la culture et des mcanismes de dfense qui permettent au groupe
de se maintenir ;
Certains lments ngatifs de la culture de l'organisation sont divulgus sans prcaution,
ceci pouvant fragiliser l'organisation et son image vis vis de l'extrieur.
Pour prvenir ces risques, Schein conseille vivement la fois que l'analyse culturelle soit mise en
uvre pour des raisons valables de rsolution de problme, qu'elle soit soutenue au plus au
niveau de l'organisation et qu'une grande prudence accompagne la publication des rsultats. Ces
exigences, qui peuvent tre en contradiction avec les exigences du travail de chercheur en termes
de publication notamment, sont ainsi selon Schein les conditions pour minimiser ces
risques.

" .+>3 >7+63 +6,0+ >5 ?.>,.0+ +, >5 3A?.07,A Q


,, 6 /3 &
Nous avons dcrit prcdemment l'important travail de dfinition de la notion de culture de
sret entrepris par l'AIEA. Les deux approches l'une plutt culturaliste (la culture est analyse
comme un objet en soi et son analyse permet de comprendre le fonctionnement d'un collectif) et
l'autre plutt fonctionnaliste (la culture a une fin en soi et peut devenir un outil du management)
que nous avons identifies se retrouvent dans les tudes portant sur d'autres secteurs industriels
que le nuclaire.
- F+92>+3 4 52201?C+3 ?.>,.05>73,+3 4+ >5 61,716 4+ N?.>,.0+ 4+ 3A?.07,AN
Turner, dont le modle des "Man Made Disasters" se base sur les consquences en termes de
culture pour diffrencier les dsastres des accidents, a ainsi commenc avoir recours au terme
"culture de scurit" ds la fin des annes 80 (Turner 1989). Turner dfinit ainsi la culture de
scurit comme # ! B # #
# ) #' ! )
) ' )
(Turner 1991, p.241). Dans cette dfinition, Turner s'inspire clairement de la notion de
culture telle que porte par la tradition anthropologique ( ! B
# ) # ) , p.241), notamment l'approche de la culture comme
un systme ( ! = ) ) ) #
$ , p.241). Pour Turner, ce "systme de signification"
permet aux individus qui le partagent de s'accorder sur ce qui est important. Ils traduisent ainsi
dans leurs actes et dans leurs penses la manire dont ils comprennent leurs relations aux autres
(famille, amis, communaut), au travail et galement, videmment, au danger. La "culture de
scurit", que Turner semble demi mot inclure dans la culture organisationnelle, devient alors
#' # ) ! ) # >
= &! (p.241).
Cette approche de la culture de scurit comme un systme de signification propose par Turner
inclut une explication de sa gense partir des mcanismes d'apprentissage des membres d'un
collectif. Dans cette ligne, Pidgeon dfinit la culture de scurit comme # &! &=
' ! ) (Pidgeon
1997, p.7). Une telle culture se cre et se recre elle mme lorsque les individus agissent et
70
communiquent dans des modes leur paraissant "naturels", vidents et non questionnables, ceci
leur permettant de construire une interprtation particulire des risques, des dangers et de la
scurit. Cette dfinition de la culture de scurit est plus large que la simple assertion "la manire
dont nous faisons les choses par ici" que nous avons cite prcdemment (partie II.A.1.c.). Cette
dernire en effet limite la culture de scurit un ensemble de comportements observables et
masque la partie immerge et moins tangible des hypothses partages. Ces deux approches ne
sont videmment pas indpendantes, car ) # $ # !
> (p.6).
Comme nous l'avons dit prcdemment, Schein a propos un modle de la culture
organisationnelle en "pelure d'oignon" permettant de coupler ces diffrents "niveaux" de culture.
Ce niveau le plus externe, "la manire dont nous faisons les choses par ici", correspond dans le
modle de Schein aux "artefacts", c'est dire ' ) [architecture, langage,
crations artistiques, mythes, ] et ) )
(Schein 1992, p.17). De l'"extrieur" de la culture, ces
artefacts se traduisent entre autre par le "climat" de l'organisation, c'est dire
) # ) &! = # ) )
[..] #' (p.9). Le climat de l'organisation est de ce fait
&! &= ["niveau culturel" intermdiaire] (p.230).
A l'instar de la notion de culture organisationnelle, la littrature sur la culture de scurit s'est
galement dveloppe en lien avec la notion de "climat de scurit", mme si cette dernire
semble marquer le pas depuis le milieu des annes 90 (Guldenmund 2000). La notion de "culture
de scurit" s'est malgr tout toffe travers ce travail d'analyse croise avec la notion de "climat
de scurit", notamment en ce qui concerne son caractre multidimensionnel. S'inspirant du
modle de Schein, Guldenmund met d'ailleurs ce caractre multidimensionnel en avant dans la
dfinition qu'il donne de la culture de scurit : )
# ) (p.251).

5B>+5. ( 7@+5.F 4+ ?.>,.0+ 10<56735,7166+>>+ +6 >7+6 5@+? >5 3A?.07,A


- 4F 6777 6V./

71
L'intrt de ce cadre d'analyse est qu'il permet, en plus de l'intgration des notions de "culture de
scurit" et de "climat de scurit", de se rapprocher de la tradition anthropologique de la notion
de culture moins superficielle que l'nonc simpliste "la manire dont nous faisons les choses par
ici".
Richter et Koch, adoptant galement une approche interprtative, se sont intresss aux
mcanismes sociaux relatifs la culture de scurit (Richter, Koch 2004). Le premier,
l'intgration, participe l'uniformisation (et la domination) d'une culture de scurit dans une
organisation. Cette perspective intgrative, qui nglige le rle d'ventuelles sous cultures dans
l'organisation, est dans la ligne des travaux inspirs par Schein et est relativement courante dans
les travaux de gestion car elle concerne la stratgie et le leadership dans l'organisation. Le
deuxime mcanisme, la diffrenciation, se traduit par une absence de consensus dans les
collectifs quant aux significations donnes aux choses et aux vnements. Le rle des sous
cultures est ici le point focal de l'analyse. Ce mcanisme de diffrentiation peut d'ailleurs jouer
des niveaux divers (cultures rgionales, cultures professionnelles, cultures d'atelier, ) car il
repose principalement sur une structure sociale et des relations de pouvoir agissant sur les
processus de construction de sens. Cette perspective diffrenciatrice de la culture de scurit
pourra alors permettre d'expliquer les variations en termes de rsultats scurit d'un atelier
l'autre par exemple. Le troisime mcanisme, l'ambigut, renvoie aux intentions des individus,
chacun pouvant appartenir diffrentes sphres d'influence culturelle. L'"ambigut culturelle"
peut par exemple expliquer qu'un oprateur prenne des risques car il doit prendre en compte des
valeurs ventuellement contradictoires (importance de se dpasser, importance de s'ajuster la
cadence du groupe, importance de respecter les rgles de scurit). La culture de scurit, si tant
est alors que l'on puisse parler d'"une" culture de scurit, est ainsi au croisement de ces trois
mcanismes et le fruit de configurations particulires des processus de cration/recration de
sens dans l'organisation mais galement des jeux de pouvoir et des ajustements individuels, sans
oublier les actions managriales (orientation stratgique, sanction, rcompense, ).
- F+92>+3 4 52201?C+3 /16?,71665>73,+3 4+ >5 61,716 4+ N?.>,.0+ 4+ 3A?.07,AN
Un deuxime courant d'analyse de la culture de scurit, ayant des vises plus oprationnelles que
descriptives, s'est intress au fonctionnement des organisations ayant une "bonne" culture de
scurit. L'analyse porte ici sur les modes de fonctionnement des organisations et non pas sur
leurs caractristiques culturelles, c'est dire # ) 4 !
/ # ) 4
B / (adapt de Reason 1998, p.294). Reason
a ainsi dcrit certain des ces attributs relatifs aux organisations ayant une culture de scurit
"efficace" (Reason, 1997) :
Un systme d'information sur la scurit qui collecte, analyse et fait circuler
l'information propos des incidents et des presque accidents mais galement propos
des vrifications proactives rgulires du systme ;
Une culture de reporting dans laquelle les individus sont prpars dclarer leurs
erreurs, fautes et violations ;
Une culture de confiance dans laquelle les individus sont encourags et mme
rcompenss de fournir des informations importantes propos de la scurit, mais
aussi dans laquelle une ligne claire entre comportement acceptable et inacceptable est
trace ;
72
Une structure organisationnelle flexible, c'est dire capable de se reconfigurer en
fonction des volutions de l'environnement ;
La volont et les comptences pour valuer correctement l'tat de scurit du systme
et la volont de mettre en uvre des actions correctives le cas chant.
Pidgeon et O'Leary (Pidgeon, O'Leary 1994) ont de leur ct dfini les qualits qu'ont les
organisations ayant une "bonne" culture de scurit :
Engagement de la direction et du management senior vis vis de la scurit ;
Soin et attention partags vis vis des dangers et sollicitude vis vis de leurs impacts
potentiels ;
Normes et rgles ralistes et flexibles propos des dangers ;
Rflexion continue et apprentissage organisationnel vis vis des pratiques grce des
systmes de surveillance, d'analyse et de retour d'exprience.
Westrum quant lui a fait porter son analyse du fonctionnement des organisations sur la scurit
sur la circulation de l'information (Westrum 1993). Il a ainsi propos une typologie d'"adquation
cognitive", dcrivant les conditions runir pour qu'une information de qualit (pertinence,
actualit, propos) puisse circuler :
Les organisations "pathologiques" limitent la coopration entre leurs membres, luttent
contre l'innovation et rejettent les "messagers" ;
Les organisations "bureaucratiques" tolrent les messagers sans pour autant encourager
la coopration et l'innovation ;
Les organisations "gnratives" se caractrisent par une forte coopration entre ses
diffrents membres, le partage des responsabilits et une forte innovation.
Reason (Reason 1997) a affin la typologie de Westrum en proposant de la dcomposer en cinq
niveaux (pathologique, ractive, calculatrice, proactive, gnrative) en fonction desquels les
rponses des organisations vis vis des dangers auxquelles elles font face peuvent varier :
Le refus de l'vidence : la dissimulation (les observateurs sont punis ou dmis et leurs
observations occultes) et l'isolement (les observateurs sont conservs, mais la validit
de leurs observations est conteste ou dnie) ;
Le bricolage : les oprations de relations publiques (les observations sont publies, mais
leur importance est dnie ou "enrobe de sucre") et les interventions locales (le
problme est reconnu et rsolu localement, mais ses implications plus larges sont
dnies) ;
La remdiation : les interventions globales (on admet que le problme est global et on
dcide d'actions globales lui appliquer) et la rorganisation (en agissant sur le
problme, on est amen reconsidrer et rformer le systme oprationnel).
Dans le courant des "High Reliability Organizations" (HRO), Rochlin a quant lui identifi un
certain nombre de critres sur lesquels se fondent la "culture de trs haute fiabilit" (Rochlin 1988
Bourrier 1999, p.30) :
Redondance importante des canaux de dcision et du contrle entre acteurs ;
Importance des activits permanentes d'entranement et de recyclage ;

73
Accord sur les buts au sein de l'organisation ;
Coprsence d'une centralisation du pouvoir de dcision et d'une dcentralisation des
dcisions aux niveaux oprationnels.
Rochlin complte cette description de la "culture de haute fiabilit" des systmes hautement
fiables par le recours au terme "acculturation" pour dcrire les processus qui rendent ! =
' = & & ' ad hoc # )
# (p.32).
Il est important de noter que les porteurs du courant HRO ont d'ailleurs pris des positions assez
tranches vis vis de l'approche "culturaliste" de la culture de scurit. Ainsi, Bourrier critique t
elle le fait que l'AIEA ait abord la culture de scurit # )
) O P ) ?
#) & = )
# & = )
(Bourrier 1999, p.4).
Wilpert quant lui critique un certain flou de la notion de "culture de scurit" aborde sous
l'angle culturaliste. Il constate en effet
) ) ! & ) ) . Wilpert ajoute
d'ailleurs que @ # # > #
4 / ' Il en conclut que l
> (Wilpert 2001, p.121). Face ce constat relativement critique,
Wilpert reconnat malgr tout que
& & & # = ) )
# ) ) # ! &
# & (p.122)
,, 6 / !
- .+>3 >7+63 +6,0+ N?.>,.0+N +, N3A?.07,AN Q
Comme nous l'avons vu, dcrypter la culture d'un individu ou d'un groupe pose un certain
nombre de difficults tant au plan thorique que mthodologique. Une fois ces difficults
surmontes se pose galement la question des liens existants entre les lments de culture
identifis et la scurit au sens large. La difficult de cet exercice se retrouve par exemple dans la
dfinition suivante de la notion de "culture de scurit" : # 4 !
/ ! (ARAMIS 2004, p.11). Ce terme insr
dans la dfinition traduit en effet l'ampleur de la tche accomplir, quel lment "culturel" n'tant
pas susceptible d'avoir un impact potentiel quel qu'il soit sur la scurit ?
Pour l'Agence Internationale de l'Energie Atomique, =
(AIEA 1991, p.22). Partant du constat que
!
mais que
# (p.5), l'AIEA propose d'associer
4 # > ) ' /
# [..]
) # '

74
! = (p.22). La culture de scurit est donc ici uniquement rvle par
des exploitants factuels lis l'exploitation.
Le niveau de ce ! qu'est la "scurit" (adapt de Weick 1987, p.118) est
cependant souvent difficile valuer. En effet, est ce que la "scurit" correspond l'absence de
danger, un faible niveau de risque, le niveau de fiabilit des barrires mises en place, l'absence de
dysfonctionnements, l'absence d'accident du travail, l'absence d'accident majeur, le sentiment
d'tre en scurit ? Sans tre ncessairement hermtiques les unes aux autres, ces diffrentes
"dfinitions" de la scurit sous entendent des logiques et des dmarches d'valuation diffrentes.
Est ce que la scurit d'un chantier de BTP qui est susceptible d'avoir un taux d'accident du
travail lev96 est comparable la scurit d'un porte avions nuclaire, oM #
(Weick, Roberts 1993, p.357) ? Est ce que le niveau
de scurit est ncessairement moins bon dans une entreprise aprs un accident, pour la seule
raison mcanique que son Taux de Frquence97 a augment ? Est ce qu'une organisation qui
encourage la dclaration systmatique des dysfonctionnements et qui de ce fait "dysfonctionne"
beaucoup a un niveau de scurit moindre qu'une organisation o aucun reporting n'est mis en
place ? Est ce que, comme le laissent imaginer les pyramides de Heinrich ou de Bird98, une
entreprise comptant peu d'accidents corporels maximise ses chances d'viter un accident majeur ?
La rponse ces questions, qui permettrait au chercheur de pouvoir valuer le niveau de scurit
des systmes qu'il analyse, est loin d'tre vidente. Deux approches sont possibles : une approche
' , reposant sur l'analyse approfondie du fonctionnement non perturb de l'organisation, et
une approche ' , travers l'analyse des dysfonctionnements rels de l'organisation, qui
contribue parfois transformer le domaine de la recherche en une "joyeuse amicale d'amateurs
d'accidents tragiques99".
- 565>=3+ 4+ >5 ?.>,.0+ 4+ 3A?.07,A 4563 >+ /16?,7166+9+6, 61095> 4+3 10<56735,7163
L'approche ' peut tre mise en uvre de diffrentes manires. Une premire consiste
valuer l'efficacit des mesures de matrise des risques prises dans l'organisation, le postulat sous
jacent tant que la performance en matire de scurit dpend de l'efficacit de ces mesures mais
galement des systmes de management de la scurit qui les encadrent gnralement. Pour le
chercheur, une des pistes privilgies pour valuer le niveau de performance en matire de
scurit est donc de s'intresser la ralit et l'efficacit de ces systmes de management, savoir
s'il existe les politiques et les procdures ncessaires, si les responsabilits sont bien assignes et
les canaux de communication oprationnels, si l'analyse des risques ou le retour d'exprience sont
bel et bien mis en uvre, , le tout gnralement sous la forme d'audits approfondis. Au del
des limites inhrentes ce genre de dmarche (cart entre ce qui est crit et ce qui est
effectivement ralis, cart entre la perception des individus et l'tat rel du systme), Hale

96 Le secteur du Btiment et des Travaux Publics, qui reprsente 7.6 % des salaris du rgime gnral en France, recensait en 2004

17.2 % des accidents avec arrt, 20.1 % des accidents avec incapacit permanente (AT IP) et 27.5 % des dcs (www.inrs.fr).
97 Le taux de frquence avec arrt (TF1) mesure le nombre daccidents avec arrt de travail dun groupe de travailleurs pendant

une priode dtermine (nombre daccident * 1 000 000 sur nombre dheures dexposition aux risques). Si le TF1 est gal 100,
cela correspond l'accident avec arrt d'un travailleur plein temps sur six chaque anne ou sept accidents du travail durant la
carrire (plein temps, pendant environ 35 ans) dun seul travailleur.
98 Reprsentations triangulaires dans laquelle les incidents sans gravit constituent une base large sur laquelle s'empilent des

couches correspondant des vnements des plus en plus graves et ce jusqu'au sommet, la largeur de chaque couche tant cense
reprsenter une dimension quantitative de ces vnements (beaucoup d'incidents bnins la base, peu d'accidents graves au
sommet). (Heinrich 1931, Bird 1966).
99 Cette expression est tire de la prsentation orale de Westrum lors du * 1 ) ) "! , Juan les Pins, 8 10
Novembre 2006 (http://www.resilience engineering.org).
75
indique qu'il est indispensable de dissocier la mesure de ces lments formels de l'valuation de la
culture de scurit (Hale 2000). En effet, la culture de scurit, contrairement d'ailleurs la
dfinition majoritairement "top down" de l'AIEA, ne pourrait s'approcher que dans une logique
"bottom up", en partant de ce que les individus et les groupes font plutt que de ce que les
systmes mis en place les incitent faire, sans toutefois exclure les possibilits de recouvrement
de ces deux approches.
La typologie d'"adquation cognitive" de Westrum, que nous avons prsente prcdemment
(chapitre II.B.2.a), est galement utilise pour analyser ' la performance des organisations en
matire de scurit, mme si Westrum prcise qu'elle ne peut pas tre une mesure directe de la
culture de scurit (Westrum 2004, p.23),. Parker ont pourtant associ ( dire d'experts) les
cinq catgories d'organisation proposes par Westrum (pathologique, ractive, calculatrice,
proactive, gnrative) un certain nombre de caractristiques des systmes de management de la
scurit (gestion des sous traitants, communication HSE, organisation des audits, ) dont peut
dpendre la performance des organisations (Parker 2006). Ils ont ainsi obtenu une grille
d'analyse trs dense des "niveaux de culture de scurit" des organisations sur les aspects concrets
(audits, gestion des intervenants extrieurs, contrles, ) aussi bien qu'abstraits (facteurs causaux
d'accidents, but des procdures, sentiment vis vis de la scurit, ) de la matrise des risques.
Cet outil, plutt destin l'auto analyse, prsente l'intrt de dcrire dans les faits la manire dont
devrait fonctionner une organisation se souciant de la scurit. Reste cependant s'assurer qu'il
peut tre tendu d'autres terrains et s'il permet effectivement de mesurer la culture et non pas
juste le climat organisationnel.
Les courant des "High Reliability Organisations" propose galement d'aborder la question de la
performance des organisations ' , en partant du principe que cette performance rsulte dans
le fait que quasiment aucun accident ne survient. Il s'agit en fait d'analyser le fonctionnement
"normal" de ces organisations un peu atypiques et d'essayer de dceler les mcanismes qui leur
permettent de rpondre aux exigences de fiabilit auxquelles elles font face. Le courant de la
"fiabilit organisationnelle" s'intresse ainsi des objets aussi divers que
)
) # ! B
& '
& # #'
(Bourrier 2001, p.12). Or, lorsque Bourrier
(Bourrier 1999) analyse quatre centrales nuclaires, deux en France, deux aux Etats Unis, et met
en vidence des "rgimes d'organisation haut risques" aussi opposs que celui de la centrale de
Bugey ("rgime de l'autonomie opaque" dont la fiabilit repose sur les ajustements la marge) et
celui de la centrale de Diablo Canyon ("rgime logistique" dont la fiabilit repose sur un suivi
strict de rgles en permanence rvalues et remises plat), elle se garde bien d'en comparer les
performances en matire de scurit. Elle se contente en effet de constater que les organisations
sont diffrentes, et se tient du reste prudemment loigne de la notion de et plus encore de
celle de (d'Iribarne 2005, Bourrier 2005).
Gherardi (Gherardi 1998) dfinissent quant eux la scurit comme une pratique situe
qui, au sein des communauts de pratiques, implique que :
La connaissance propos de la scurit et des dangers est relationnelle et situe dans un
systme d'activits ;

76
La signification de ce qui est sr et dangereux est ngoci au sein de la communaut des
participants ces activits ;
L'apprentissage de la scurit est du ressort des personnes impliques dans ces activits.
En analysant les schmas explicatifs des accidents chez des ingnieurs et des chefs de chantiers,
ils ont ainsi montr que les uns et les autres ne partageaient pas la mme dfinition de la scurit,
tout en se gardant d'ailleurs bien d'mettre un jugement de valeur quant la justesse de ces
dfinitions. Ce travail leur permet cependant d'adopter une position relativement critique vis vis
de l'ide que pourrait exister "une bonne culture de scurit".
- 565>=3+ 4+ >5 ?.>,.0+ 4+ 3A?.07,A 4563 > 565>=3+ 4+3 4=3/16?,7166+9+6,3
L'approche ' consiste quant elle tirer des enseignements sur le fonctionnement d'une
organisation et sa culture en fonction de ses rsultats scurit passs. Le chercheur peut alors
aussi bien tudier les dysfonctionnements mineurs que les accidents les plus graves. Il s'avre
cependant que l'volution actuelle des systmes risques fait qu'ils rencontrent de moins en
moins d'accidents majeurs, ce qui tarit cette source d'enseignement. Les dysfonctionnements
mineurs deviennent alors la source principale d'enseignement ' . A ce propos, Hale (Hale
2002) prcise cependant que l'on ne peut pas systmatiquement tablir de liens de causalit entre
les incidents mineurs (dans la construction de la pyramide d'Heinrich, le fait par exemple de
trbucher sur des rails pendant qu'on les traverse) et les accidents majeurs (le fait d'tre cras
entre deux wagons). Ceci est d'autant plus vrai dans l'industrie chimique, o l'on peut "encore
moins" tablir de liens entre les accidents mineurs tels que les chutes de dplacement et les
accidents majeurs tels que les pertes de confinement : #
& $ (p.61).
De mme, les causes d'un accident majeur sont multiples et souvent beaucoup moins explicites
que ce que peut traduire un Taux de Frquence (nous reviendrons sur ce point lorsque nous
voquerons la question des erreurs latentes dans la partie IV.C.1.B.).
Hale, sans malgr tout rejeter l'ide d'une corrlation entre dysfonctionnements mineurs et
dysfonctionnements majeurs, ces derniers pouvant provenir de l'accumulation des premiers,
propose donc une nouvelle pyramide, ! G$ # ) !
100
\& (p.63), comprenant trois niveaux :
Les dviations et leur rcupration ;
Les presque accidents ;
Les accidents majeurs.
Il incite ainsi s'intresser aux dysfonctionnements mineurs pour comprendre pourquoi ils n'ont
pas eu plus de consquences. La dtection et la dclaration de ces prcurseurs dpendent
cependant de la perception des personnes qui en sont tmoins.
Hale prcise d'ailleurs que le niveau de surprise des individus face des dysfonctionnements
pourrait tre un indicateur pertinent d'une (p.67). Pour Pidgeon et O'Leary,
la culture d'une organisation doit lui permettre d' =
= = ) )

100 La pyramide de Djser (Saqqarah Egypte) est la premire pyramide connue au monde. Il s'agit d'une pyramide degr
construite vers 2600 avant JC. La pyramide de Khops (Gizeh), un peu plus rcente, est quant elle face lisse. La pyramide
propose par Hale, constitues de plusieurs tages distinctifs, supprime le lien de causalit entre les lments des diffrents
niveaux.
77
) # ) (Pidgeon 2000, p.26). On retrouve ici une
rfrence au modle du "Man Made Disaster" selon lequel l'important n'est pas le niveau de
dommages causs mais l'cart entre le niveau de surprise et les croyances relatives l'efficacit des
barrires.
Reste cependant savoir si le chercheur peut avoir accs la connaissance et la comprhension
de ces dviations pour valuer le niveau de scurit d'un systme. Dans son tude de l'accident de
la navette Challenger, Vaughan a analys la manire dont le fonctionnement interne de la NASA
l'poque avait entran une normalisation de la dviance101, savoir un processus par lequel des
individus au sein d'une organisation sont amens accomplir certaines choses qu'ils ne feraient
pas dans un autre contexte sans que leurs actions ne soient dlibrment dviantes mais au
contraire rendues normales et acceptables par la culture de l'organisation (Vaughan 2000). Les
dviations deviennent ainsi invisibles aux gens de l'intrieur et en mme temps difficiles
identifier pour les gens de l'extrieur, d'autant que le problme de la lgitimit de l'"tranger" dans
l'identification d'une dviance peut s'ajouter cela. En effet, un groupe normalise une dviance
en produisant des arguments convaincants et/ou en utilisant un argument d'autorit hirarchique
ou scientifique. La recherche de prcurseurs n'est donc sans doute pas le meilleur moyen
d'valuer le niveau de performance en matire de scurit d'une organisation d'autant que peut se
poser un problme de "sur rationalisation" sur lequel nous reviendrons plus loin (partie
IV.A.2.b.) lorsque l'on s'intresse un vnement majeur.
,, 6 /3 # = #
Nous avons identifi des approches plutt fonctionnalistes et des approches plutt structuralistes
de la culture de scurit, sans toutefois en identifier une de parfaitement satisfaisante. Concernant
la nature de la culture de scurit, nous avons vu que les lments englobant auxquels elle est
souvent rattache (culture nationale, culture d'entreprise, culture organisationnelle) n'ont pas une
existence "donne" et facilement transfrable d'un niveau d'agrgation un autre.
Pour avancer dans la comprhension de la notion de "culture de scurit", il est donc important
d'envisager une troisime voie, en s'inspirant des volutions de la recherche sur la culture et
l'acculturation. Hale conseille d'ailleurs ce sujet de parler plutt #
que de (Hale 2000, p.5), pour viter de confrer la notion de "culture de
scurit" un statut d'objet qu'elle n'a sans doute pas.
Dans le mme ordre d'ide, Gherardi et Nicolini insistent sur le fait que #
& 4 / ) B # )
faisant de la culture de scurit $ (Gherardi, Nicolini 2000,
p.9). Sur le fond, ils posent mme la question de savoir si cela a du sens d'attribuer un collectif
"une" culture de scurit, au vu des lments que nous venons de mettre en avant quant la
dfinition et l'analyse de la notion de "culture" au sens large. L'ide de l'existence d'une seule
culture de scurit dans une mme organisation est en effet fragilise ds que l'on accepte l'ide
que # )
$ # ) (p.9). Pour tre cohrents avec ce dernier point, Gherardi et
Nicolini ont abord la notion de "culture de scurit" travers l'tude des mcanismes
d'apprentissage et de construction sociale au sein des communauts de pratiques102. Mme s'ils

101 Nous utilisons les termes "dviation" et "dviance" comme synonymes, mme si ce dernier a une acception morale

gnralement moins prsente dans le premier (http://atilf.atilf.fr).


102 Groupes informels de personnes concernes par un mme mtier ou les mmes pratiques (Lave, Wenger 1991).

78
ont privilgi une approche plutt ethnographique qu'une relle recherche action, leur
positionnement mthodologique se rapproche plus de celui de Schein que des tenants des
approches quantitatives classiques.
Turner et Pidgeon, dans une rdition de "Man Made disasters", ont abond dans ce sens. Selon
eux, # # !
# # = # !
) [..] #
) ) # = [..] +
# # ) # &= $ (Turner, Pidgeon 1997,
p.188). On est donc ici bien loin du courant dominant de l'analyse de la culture de scurit par
questionnaire portant gnralement sur la manire dont les individus peroivent certains lments
relatifs la scurit ou supposs l'tre 103. Ceci est sans doute en partie d au fait de la coexistence
des termes "climat" et "culture" dans ce type de recherche ainsi qu' la volont affiche de fournir
des rsultats englobants l'ensemble d'une organisation.

.+> 201P+, +, :.+>3 >+@7+03 4 5?,716 21.0 >+ 205,7?7+6 Q


,, E /3 ) )
L'objectif de cette partie n'est ni de nous interroger sur la pertinence de la notion de culture
d'entreprise ni de dcrire les diffrents courants d'analyse de la culture dans les entreprises, non
seulement parce que nous avons dj eu l'occasion de faire prcdemment ( partie II.A.3.) mais
galement parce qu' l'origine, # #
(Cuche 2004, p.99). L'objectif ici est de donner diffrents clairages sur l'utilisation de la notion
de culture par les managers, B ) '
) ) # ) # # ) (Bescos 1997). Nous
ciblerons trois axes :
La culture pour expliquer et comparer des performances des entreprises ;
La culture pour mobiliser les individus autour d'un projet d'entreprise ;
La culture pour intgrer des facteurs humains et sociaux dans le discours managrial.
- 5 ?.>,.0+ 21.0 +F2>7:.+0 +, ?19250+0 4+3 2+0/10956?+3 4+3 +6,0+2073+3
Pour entrer dans le vocabulaire managrial, il a bien fallu que la notion de culture soit associe
la notion de performance. Certes la culture au sens large, c'est dire le fait de partager un mme
langage, de comprendre le monde de la mme manire, de partager les mmes valeurs, peut
favoriser en effet les changes commerciaux et structure la socit, mais cela ne suffit pas
expliquer le succs de la notion de culture d'entreprise (Dupuis 1991). L'entre de la notion de
culture dans le domaine du management a rellement eu lieu partir des annes 70. C'est en effet
cette poque qu'ont commenc apparatre les proccupations des managers lies aux
problmes soulevs par
(Aktouf 1990, p.5). En effet, le dclin de l'industrie traditionnelle

103 Sur les quinze articles que Guldenmund a rfrenc et analys dans son tude, douze se basent sur des questionnaires auto
administrs contenant une soixantaine de questions en moyenne (le plus dense comporte cent soixante douze questions). Celles ci
portent principalement sur la perception qu'ont les individus (oprateurs ou managers) sur par exemple l'attitude du management
vis vis de la scurit, le niveau de risque au travail, l'engagement des employs dans la scurit, l'honntet dans l'organisation, la
comprhension des rgles de scurit, (Guldenmund 2000).
79
aux Etats Unis et le miracle nippon partir des annes 60 70 sont venus conjointement
interroger les fondements "culturels" de l'conomie occidentale. On expliquait par exemple
l'poque l'incroyable dveloppement industriel du Japon grce aux valeurs traditionnelles de
respect de la hirarchie, d'abngation ou de solidarit de ses habitants, ce qui contrastait
beaucoup avec l'organisation industrielle occidentale toujours inspire du taylorisme. Ajoutant
aux tudes de management compar une petite pointe d'exotisme, la notion de culture associe au
domaine de l'entreprise tait sur les fonds baptismaux (Ruano Borbalan 2002).
En continuant s'intresser aux entreprises performantes, les mmes tudes compares ont
utilis la notion de culture d'entreprise comme facteur explicatif, avec plus ou moins de
clairvoyance. On peut citer par exemple le destin qu'a connu dans le monde de la gestion le '
#' de Peters et Waterman, pour qui la &
' dont IBM (Peters, Waterman 1983, p.94).
Certes la culture IBM tait forte et homogne l'poque, mais s'il fallait dresser le bilan de ce qui
reste de la performance de Big Blue l'heure actuelle, on pourrait se demander si les lments
culturels identifis par Peters et Waterman taient vritablement des signes d'excellence
(Kerdellant 2000). Quoi qu'il en soit, comme nous avons pu le voir, la notion de culture
d'entreprise a depuis ses origines t utilise pour expliquer et comparer les performances des
entreprises, de manire plus ou moins heureuses souvent.
- 5 ?.>,.0+ 21.0 91B7>73+0 >+3 7647@74.3 5.,1.0 4 .6 201P+, 4 +6,0+2073+
A partir du moment o la notion de culture d'entreprise tait mobilise pour expliquer certains
, les dirigeants d'entreprise y ont eu recours dans un but stratgique, # )
[..] ! ) #
& ' $ # (Cuche 2004, p.97 99). Dvelopper et renforcer la
culture d'entreprise doit ainsi permettre d'obtenir des salaris des comportements attendus. A
noter que Taylor, dj, dans son + ) " N , prcisait que l'on ne pouvait
appliquer ses principes de direction scientifique # '
(Taylor Gurin 1998).
Pour faire adhrer les salaris la culture d'une entreprise, divers moyens sont la disposition des
praticiens : mise en avant de mythes fondateurs de l'entreprise (la fondation de la compagnie de
Saint Gobain par Colbert en 1665, l'attachement des salaris Michelin leur Bibendum, Akio
Morita, fondateur de Sony, cens avoir invent le baladeur audio en 1979, ), implication des
salaris dans la dfinition des objectifs de l'entreprise, groupes de rsolution de problme et
actions de teambuilding, chartes d'entreprise, ramnagement de l'espace de travail, remise de
trophes, . Les dirigeants peuvent galement avoir recours la culture d'une entreprise pour
justifier d'un projet d'entreprise (recentrage sur un cur de mtier,
fusion/acquisition/concentration ou cession d'activits, ). - , la notion de culture
d'entreprise pourra d'ailleurs tre mobilise pour expliquer des checs, lorsqu'elle est associe au
refus du changement et au passisme. On a alors recours au "choc des cultures" pour expliquer
que des projets managriaux aient pu chouer (Thvenet 2003).
- 5 ?.>,.0+ 21.0 76,A<0+0 4+3 /5?,+.03 C.95763 +, 31?75.F 4563 >+ 473?1.03
9565<A075>
Une troisime vertu de la notion de culture d'entreprise aux yeux des dirigeants est sans doute
son appartenance au vocabulaire des sciences humaines. Moins connote que la notion

80
d'idologie, jouant sur une polysmie particulirement large104, la notion de culture et par ricochet
la notion de culture au sens des managers s'est trs naturellement fait une place de choix dans le
vocabulaire des praticiens (Cabin 1999). Pour Godelier, parler de culture d'entreprise peut revtir
alors deux significations pour les managers (Godelier 2006) :
Evoquer de manire floue le caractre complexe de la multitude de liens et de variables
que les managers doivent prendre en compte pour matriser leur activit ;
Donner un nom et ainsi essayer de matriser ce qui dans l'organisation n'est pas
facilement dfinissable ou contrlable.
Dans cette optique, l'expression "culture d'entreprise" sert galement d'outil pdagogique dans le
sens o elle permet de construire un discours humaniste et comprhensible par tout un chacun
mme si ce n'est que superficiellement. Cette notion a ainsi tout autant que
& ) = ' =
) (p.39). Ceci explique d'ailleurs sans doute le succs de cette notion somme
toute peu rationnelle dans un domaine somme toute relativement rationaliste.
La notion de culture, dans le vocabulaire managrial, a ainsi une fonction principalement
utilitaire. Or cette fonction est relativement contradictoire avec les approches scientifiques de la
culture qui ont principalement recours la notion de culture comme support la description des
comportements individuels et collectifs et non pas comme un outil pour les changer. On peut
d'ailleurs constater que la notion de culture d'entreprise est le plus souvent calque sur &
! ! =
& )= ' (Fleury 2002, p. 45). Pour Cuche, la notion de
culture d'entreprise, vue sous l'angle des managers, # !
) & ) ) # )
& (Cuche 2004, p.99).
,, E /3 ) &
Nous avons eu l'opportunit de raliser un sondage auprs d'une vingtaine de dirigeants et de
Directeur Management des risques de grands groupes franais ainsi qu'auprs de reprsentants de
l'administration (Sanofi Aventis, Rhodia, Air France, RATP, SNCF, Michelin, Saint Gobain,
DRIRE Rhne Alpes, ) propos de la notion de "culture de scurit". Cette enqute avait un
double objectif :
Comprendre le sens et l'utilisation des notions de "culture de scurit", "culture de
risque", et "culture de prvention" par des managers ;
Tester l'hypothse selon laquelle la notion de "culture de scurit" dfinit un projet
managrial relatif la matrise des risques.
- + 3+63 4166A J >5 61,716 4+ N?.>,.0+ 4+ 3A?.07,AN
Concernant le premier point, il est apparu que ces trois notions n'taient en majorit pas perues
comme synonyme par les personnes interroges, et ce pour les raisons suivantes :
Diffrence de sens en fonction de l'activit : la notion de "culture de scurit" renvoie
la gestion de la scurit des personnes ; la notion de "culture de risque" concerne le
business et la conduite des affaires ;

104Comme nous l'avons vu dans la partie II.B.1.a., la notion de culture englobe aussi bien la notion de patrimoine, de
dveloppement intellectuel que de systme social ou de dterminants comportementaux.
81
Diffrence de sens en fonction de la connotation des mots : la notion de "culture de
risque" est associe la notion de prise de risque ; la notion de "culture de prvention"
correspond une dmarche en amont, ds la conception, pour supprimer les risques ;
Diffrence de sens en fonction de la cible du message : du point de vue de celui qui cre
le risque, par exemple l'exploitant d'une installation industrielle, la notion de "culture de
la scurit" correspond au maintien du risque un niveau suffisamment faible par la
mise en oeuvre de scurits appropries ; du point de vue de l'extrieur, la notion de
"culture du risque" voque une dmarche visant faire prendre conscience de
l'existence d'une menace et intgrer celle ci dans les comportements adopter pour
tenter d'en limiter les effets.
Les managers que nous avons interrogs privilgiaient la notion de "culture de scurit" par
rapport la notion de "culture de risque" tout en prcisant qu'elles n'avaient pas le mme usage :
la notion de culture de scurit renvoie la matrise des risques (par exemple, limiter les risques
d'accident) alors que la notion de culture de risque renvoie la prise de risque de l'entreprise vue
de l'intrieur (par exemple, se lancer la conqute d'un nouveau march) ou de l'extrieur (par
exemple, pour les riverains d'une installation dangereuse). On constate galement que les notions
de culture de scurit et culture de risque s'articulent autour des deux facettes indissociables de la
notion de risque, savoir risque cot (accident, perte conomique, ) et risque bnfice
(activit conomique, gains financiers, ). Ces deux notions apparaissent donc trs proches : pas
de cot de matrise des risques si l'on ne prend pas de risque, pas de bnfice si l'on ne prend pas
de risque, pas de prise de risque bnfique si l'on ne matrise les risques.
- 5 2>5?+ 4+ >5 61,716 4+ N?.>,.0+ 4+ 3A?.07,AN 4563 >+ 201P+, 4+3 9565<+03
Malgr ces quelques diffrences smantiques, tous s'accordaient pour exprimer l'importance de
dvelopper une culture de scurit dans les entreprises. La culture de scurit tait ainsi prsente
un des outils d'amlioration de la matrise des risques la disposition des praticiens, l'objectif
tant dimprgner durablement chaque individu et membre dune entreprise de la vision HSE et
des objectifs long terme. Ceci aurait alors comme effet de construire une comprhension
commune des sujets et situations touchant la matrise des risques de manire faciliter la
communication et la prise de dcision dans le domaine de l'HSE.
Le fait de se rfrer une "culture" est justifi par les arguments suivants :
Le fait que les individus partagent une certaine culture rendrait leurs comportements
plus prvisibles par les autres et limiterait le risque de dviation ;
Le fait que l'entreprise ait une certaine culture rendrait la politique de matrise des
risques HSE peu dpendante des hommes (direction, responsable HSE).
Les diffrentes caractristiques d'une entreprise "ayant une bonne culture de scurit" peuvent
tre regroupes dans les catgories suivantes :
Qualits : transparence, ractivit, ambiance de travail cooprative, souci du dtail,
motivation du personnel partager les informations, acceptation des contrles et vision
d'amlioration, pas d'esprit de chapelle (aptitude intgrer le point de vue du voisin),
remonte des problmes, connaissance des rgles et procdures ;
Mode d'organisation : systme de management cohrent, pratique du retour
dexprience, dfinition et suivi d'indicateurs en fonction d'objectifs d'amlioration,
responsabilisation de chacun ( partir de l'exemple du management), communication en
82
matire de risques, de consignes, de protection, investissements pour lamlioration des
conditions de travail, anticipation des dfaillances, association des personnels concerns
pour ce qui les concerne (organisation de leur entit, laboration de documents,
conception ou modification des outils, interfaces), encadrement de proximit en
nombre et en comptences suffisants ;
Performance : pas ou peu d'accidents (et faible impact), efficacit globale de l'entreprise
(l'attention porte au bon droulement des oprations permet d'anticiper sur des
dysfonctionnements) ;
Elments culturels : sens, vocabulaire et valeurs partags par l'ensemble du personnel,
composante HSE dans le professionnalisme de tous ses collaborateurs, application
"rflexe" des rgles.
En bref, une entreprise "ayant une bonne culture de scurit" aurait une vision particulire du
travail de lhomme : elle serait passe de "lhomme source derreur" "lhomme est un lment de
fiabilit faillible". C'est une entreprise dans laquelle chaque personne considrera que la scurit
est "son affaire". Ainsi, seules la participation et l'implication de tout le personnel permettent de
rendre prennes les rsultats, ce qui implique sensibilisation, formation et pouvoir d'action. Dans
cette esprit, seule une " culture " peut permettre d'avancer pour rendre chaque acteur
responsable. L'efficacit dans ce domaine ne peut tre la seule rsultante d'un ordre, elle procde
d'une conviction profonde.
- 5 61,716 4+ N?.>,.0+ 4+ 3A?.07,AN 210,A+3 250 4+3 5?,7163 ?16?0I,+3
Pour dvelopper les caractristiques des entreprises "ayant une bonne culture de scurit", les
praticiens interrogs ont propos plusieurs voies :
Sassurer de lengagement sans failles de la direction de lentreprise ;
Former chaque niveau (managers et oprateurs) ce qu'il doit connatre en insistant sur
le pourquoi et pas seulement sur le comment ;
Faire en sorte que les acteurs sur le terrain participent pleinement lidentification des
risques ;
Ne pas imposer les rgles de scurit mais les faire tablir avec la participation totale du
personnel concern ;
Reconnatre et valoriser les initiatives individuelles, les comportements, les suggestions,
sanctionner si ncessaire ;
Dmontrer continuellement l'intgration et l'interfaage des actions HSE et rendre les
progrs visibles ;
Rechercher des benchmarks dans ce domaine et aller voir les bonnes pratiques ailleurs
(et ce nest pas rserv au management, il faut y associer le personnel dexcution) ;
Rendre publiques les enqutes accidents et utiliser les drives pour illustrer ce qui doit
tre fait ;
Valoriser les rsultats du Groupe, de lEntit, de lUsine pour crer un sentiment de
fiert lie une russite collective ;
Faire rentrer des tiers dans le jeu (voisins, inspecteurs, ) titre " d'aiguillon prventif
";
83
Ne pas sarrter au cadre de lusine, trouver des exemples, et formations, pouvant de
dcliner dans sa vie personnelle.
En conclusion, "l'engagement de progrs et l'amlioration continue sont prsents comme les
seuls moyens de maintenir une culture de scurit. Les praticiens affirment en effet qu'en absence
d'innovation et d'attention, ils craignent de stagner voire de reculer. Il leur est donc ncessaire
d'avoir des indicateurs afin de " r nergiser" certains programmes, d'tre cratifs dans les
messages ("trop rpter lasse"), de lancer de nouvelles initiatives. LE mot de la fin appartient au
Directeur HSE d'un groupe de la chimie : "le plus important est l'action, ce qui est promis doit
tre fait, mme lorsque cela peut paratre moins prioritaires quelques mois plus tard, les
engagements doivent tre tenus sinon vous risquer de dmobiliser des collaborateurs".
,, E /3 # )
Maintenant que nous avons vu que la notion de culture d'entreprise tait utilise par les praticiens
pour dcrire un projet de gestion (mobiliser les salaris, renforcer un avantage concurrentiel, ),
nous pouvons nous interroger sur la capacit de ces mmes praticiens mettre en uvre
concrtement ce projet. En effet, si la culture, et la culture de scurit, se caractrisent par
une certaine stabilit dans le temps ( chapitres II.B.1.a. et II.B.2.), alors on peut se demander s'il
est vritablement possible d'agir dessus.
- +3 205,7?7+63 2+.@+6,87>3 914+>+0 >5 ?.>,.0+ 4 .6+ +6,0+2073+ J >+.0 <.73+ Q
De Cock estiment par exemple la dure ncessaire au seul changement de climat
organisationnel (les comportements visibles) environ cinq ans (De Cock 1986). Sainsaulieu,
lorsqu'il analyse la fonction d'institution de l'entreprise, se place sur des dures encore plus
longues. Il en est de mme pour Douglas, selon laquelle
) > =
in fine =
' & (Douglas 1986 p42). De ce point de vue, la
culture, correspondant # (Rouxel 1975, p.23), serait donc
prcisment ce que l'on ne peut pas volontairement et facilement modifier : )
(Turner 1995, p.322). Ainsi, #
) ' ) '
#
# (adapt de Girin 2001, p.170).
Il s'avre galement ardu d'essayer de modifier la culture en l'abordant de manire frontale, en
affichant les valeurs de l'entreprise sur les murs ou dans les discours. En effet, la mise en avant de
cette culture partager entre les acteurs de l'organisation, sous prtexte que "tous les salaris sont
dans le mme bateau", se heurte cependant souvent la mfiance des membres de l'organisation
( 1.3 dans le 9K9+ bateau ). On constate ainsi un rejet de ce genre de )
& $ , et qui incite souvent les acteurs "du dedans" se
replier "au dehors" sur leur sphre prive (Saussois 1998, p.20). On peut attribuer ceci en partie
au fait que, dans un collectif pourvu d'une culture fortement ancre, les managers ont souvent
peu de prise sur les valeurs de base de l'organisation car un management "clandestin" se constitue
souvent en parallle aux lignes hirarchiques mises en place officiellement et s'oppose aux
volutions impulses (Moullet 1992). Hale, propos de la culture de scurit, parle de son ct de
"vu pieux" lorsqu'il dcrit l'ide que pourraient se faire les managers que l'organisation ne se
faonne que grce leur leadership inspir (Hale 2000).
84
Il en est de mme lorsque le management veut influer sur le "savoir tre" des salaris et trier les
"bons" lments culturels de l'organisation des "mauvais". La construction habituelle des
comptences selon le triptyque "savoir / savoir faire / savoir tre" incite en effet grer ces
derniers comme n'importe quel savoir. La culture est ainsi intgre dans les rfrentiels de gestion
des comptences, au mme titre que les tours de main techniques ou que les connaissances
thoriques (Durand 1997). Cette prise en compte instrumente de la culture pourrait alors
lgitimer $ ) 2 ! 2 2 O P
$ > ) (Sulzer 1999, p.57) et
justifier ainsi des comportements discriminatoires tels que la slection des salaris en fonction de
leur culture, c'est dire par exemple de leurs origines sociales, gographiques ou ethniques. La
notion de culture, qui avait merg au 19me sicle justement en raction aux thses sur l'ingalit
des races, retomberait alors dans ses mauvais travers (Cuche 2004). Pour ce qui est de la "culture
de scurit", est ce qu'il faudrait dlocaliser l'ensemble des installations risques dans les pays o
l'on respecterait mieux les rgles ?
- C56<+0 >5 ?.>,.0+ 95><0A 317
Le rle jou par les praticiens dans le dveloppement et l'volution de la culture dans l'entreprise
peut galement se faire " l'insu de leur plein gr". Sainsaulieu montre par exemple que toutes les
oprations de changement volontaire qui jalonnent la vie des entreprises (modifications des
quipements, rorganisations d'ateliers, fusions de services, informatisation des processus
techniques, amliorations des conditions de travail, ) font voluer la, ou plutt, les cultures
dans l'entreprise car les salaris sont amens percevoir diffremment leur travail et leurs
relations aux autres (Sainsaulieu 1997). Pour reprendre le cas de la NASA, il est intressant
d'observer l'volution qu'elle a suivie aprs l'explosion de la navette Challenger. Bien qu'affichant
une volont forte de renforcer la scurit des vols spatiaux, les instances dirigeantes de l'Agence
ont mis en place un programme d'conomie drastique ("Faster, better, cheaper") qui, ds le dbut
des annes 90, a lentement rigidifi et donc fragilis les barrires de dfense mises en place. Ainsi,
) ) 0-"-
< ) ! ' )
# #
# ) [..] 3 ' )
0 ) = #
(CAIB 2003, pp.185 187).
Lorsque les managers veulent effectivement modifier la culture, en lanant par exemple de
grandes enqutes d'opinion ou en mettant en place des groupes de travail, ils peuvent galement
aboutir des rsultats opposs ceux qu'ils attendaient. Vaughan illustre ce point travers la
question de la rmunration cense favoriser la crativit et l'innovation dans les entreprises
(Vaughan 1999). Encourager l'innovation peut galement encourager la dviance, sans que la
frontire entre les deux soit trs facile dfinir. Faut il en effet encourager les individus ne pas
respecter les rgles ayant prouv leur efficacit au nom de l'innovation ou faut il lutter pour
supprimer l'innovation pour prserver un systme en place peut tre obsolte ?
Vaughan explique galement qu' # )
' (p.51). Elle cite pour illustrer son propose le cas
d'un comptable charg d'valuer les cots de fonctionnement des boosters poudre de la navette
Challenger. Alert par le fait que ces boosters prsentaient des dfauts chaque dcollage en

85
particulier au niveau des joints, il en avait averti sa hirarchie qui avait pris contact avec
l'ingnierie. Cette dernire avait alors produit l'ensemble des "preuves" de scurit des boosters,
preuves d'ailleurs suffisamment convaincantes pour que le comptable lanceur d'alerte se retrouve
relgu au rang d'incomptent sous prtexte qu'il n'tait pas ingnieur. C'tait en juillet 1985, soit
moins d'un an avant l'explosion de la navette.
Argyris et Schn (Argyris, Schn 2002) se sont intresss aux routines dfensives empchant
l'organisation de passer d'un apprentissage "simple boucle" (rgulation de ses processus d'action)
un apprentissage "double boucle" se traduisant par une analyse rflexive sur les thories qui
fondent l'action collective. Or, comme ) # '
' ' # (p.12), elles sont faire voluer pour
permettre aux organisations d'apprendre. Rejoignant Schein, ils affirment mme que D&
# & # ) # )
! = # ) = ) !
C ; ) (p.242). Le leadership devient alors #
' # (Schein 1992, p.374). Les routines dfensives
empchant de faire voluer la culture sont cependant multiples (Argyris 2003), comme la dfense
de ses positions cote que cote, l'valuation des penses et des actes de chacun selon des critres
subjectifs (et fluctuants) ou la recherche systmatique de causes tout.
L'apprentissage double boucle, et les changements de culture qu'il ncessite, pose un autre
problme. Il ne peut en effet se faire que grce une intervention extrieure permettant de faire
tomber ces routines dfensives105. On peut cependant se demander sous quelles conditions ces
interventions extrieures peuvent avoir lieu. Argyris et Schn s'interrogent par exemple sur la
relation entre intervenant et praticien, selon que la lgitimit du "thoricien" repose sur des
thories fondes sur la recherche ou des intuitions de spcialiste chevronn. Dans le premier cas,
il peut y avoir rejet par le praticien ("Cette thorie n'est vraiment pas applicable sur le terrain") ou
rcupration sotrique ("En la simplifiant beaucoup, moi aussi je peux utiliser cette thorie").
Dans le deuxime cas, on court galement le risque du rejet ("Une intuition sans preuve, ce n'est
que du vent") ou de dpendance vis vis de l'intervenant ("C'est magique ! Qu'il est fort !").
Ainsi, dans un cas comme dans l'autre, le changement de culture dans l'organisation risque bien
de ne jamais pouvoir s'oprer C'est d'ailleurs ce que certains analystes reprochent Argyris.
Moingeon et Ramanantsoa expliquent par exemple que #- )! )
) , d'autant qu'
# (Moingeon, Ramanantsoa 2003, p.315).

( 16?>.3716 >5 6A?+337,A 4+ 3.7@0+ >+ 0+<504 4+3 205,7?7+63 21.0 ?1920+640+
>5 61,716 4+ N?.>,.0+ 4+ 3A?.07,AN
Ces diffrentes questions que nous nous sommes poses concernant la notion de "culture de
scurit", de mme que les clairages que nous avons essay d'y apporter, nous ont permis de
l'aborder sous des angles aussi divers que complmentaires. Nous retiendrons quelques points de
cette rflexion :

105 On retrouve ici les positions de Schein que nous avons dcrites dans le chapitre II.B.1.c.
86
Les praticiens ont commenc avoir recours la notion de "culture de scurit" au
milieu des annes 80 pour synthtiser les lments de comprhension les plus rcents
des problmes de matrise des risques ;
Les chercheurs se sont empars de la notion de "culture de scurit" pour en faire un
objet d'tude en tant que tel, trait selon la tradition de l'anthropologie, mme si cette
approche n'offre pas beaucoup de prise sur la ralit ;
La notion de culture, mme si elle a connu un regain de succs depuis les annes 80
aussi bien chez les praticiens que les chercheurs, est difficile apprhender et encore
plus faire voluer.
Evidemment, en abordant les questions de scurit la notion de culture, praticiens et
chercheurs courent le risque de passer ct d'autres facteurs aussi bien individuels que collectifs
qu'il ne faudrait pas ngliger (enjeux de pouvoir, facteurs psychologiques, contexte technologique,
). On ne devrait ainsi pas tout ramener la culture de scurit, mme si cette dernire prsente
bien des attraits. Force est en effet de constater que cette notion de culture peut tre
particulirement adaptable et de ce fait attractive. Elle fait partie du vocabulaire courant tout en
aiguisant la curiosit des chercheurs. Elle englobe la fois le niveau individuel et le niveau
collectif et leurs interactions. Elle fait rfrence aux caractristiques profondes des organisations,
elle oriente les comportements, les modes de penses, les habitudes, le langage. Elle dpasse la
nature, elle explique la structure. Elle donne un visage humain au management, elle fdre, elle
distingue, elle institue.
Reste cependant trouver l'angle par lequel l'aborder. Nous avons montr en effet certains biais
d'approches disons "classiques" de la culture de scurit. Focalises sur l'objet anthropologique
qu'est la culture, certaines d'entre elles se perdaient ainsi dans un travail de dfinitions
n'aboutissant rien de trs probant. D'autres au contraire proposaient des rflexions simplistes
bases sur de vrais faux questionnaires scientifiques dans lequel l'objet "scurit" avait tendance
disparatre. A cot de ces approches apparaissait galement une troisime voie, s'intressant plus
aux processus de constitution de la culture de scurit, aux mcanismes d'apprentissage
individuels et collectifs, aux constituants d'une action collective porte par une proccupation vis
vis de la matrise des risques.
Aprs avoir dessin les contours de cette approche alternative, nous nous sommes attard sur les
origines de la notion de "culture de scurit", ceci dans le but de raccrocher notre travail des
ralits concrtes. Notre travail d'analyse critique de la notion de "culture de scurit" nous a
amen constater que la notion de "culture de scurit", issue du monde des praticiens, cachait
en fait un projet managrial qu'il restait dcortiquer. En effet, lorsque les managers
s'approprient une notion et que ceci ne s'apparente plus un simple effet de mode, il est
vraisemblable qu'il y ait un projet sous jacent suffisamment fort pour tre diffus et partag. Pour
avancer dans notre travail d'analyse de la notion de "culture de scurit", il est donc maintenant
indispensable de rvler ce projet managrial qu'elle sous entend, ce pourquoi nous n'aurons pas
de trop des quelques outils que nous avons dcrits en introduction

87
N N
'
Notre cheminement tout au long de cette partie nous a permis de dcrypter la notion de "culture
de scurit", de discerner les limites de certains travaux scientifiques son sujet puis, en
remontant ses origines, de montrer qu'elle tait le rvlateur d'un projet des praticiens pour
matriser les risques. Nous pouvons affirmer, en premire approche, que la notion de "culture de
scurit" renvoie la volont des managers d'intgrer les enjeux de matrise des risques dans les
activits de toutes les parties prenantes de l'organisation qu'ils ont grer. Le projet de
dvelopper ou maintenir une culture de scurit dans une organisation a ainsi pour but d'atteindre
ou d'y maintenir un niveau de risque acceptable.
Pour nous resituer dans le cheminement de recherche intervention propos par David (David
2000) tel que nous l'avons prsent dans la partie I.B.2.a., nous avons fini de dcrire notre
problme de recherche. L'tape suivante consistera donc construire un et mme plusieurs
mythes rationnels servant de cadre l'action. Pour cela, aprs nous tre intress la notion de
culture, nous allons maintenant retourner la perspective et nous tudier le deuxime terme de
l'quation que nous essayons de rsoudre savoir la notion de matrise des risques. Nous nous
intresserons ainsi aux mythes rationnels qui orientent les actions mises en uvre pour matriser
des risques dans une organisation telle qu'une usine chimique. Les diffrents mythes rationnels
que nous pourrons identifier devraient alors nous permettre de construire une approche
managriale de la culture de scurit servant de base aux interventions que nous prsenterons
ensuite.

88
Nous nous intressons ici la dimension "connaissance des risques" que vhicule la notion de
"matrise des risques" ( partie I.A.1.b.). L'ensemble de cette partie tournera ainsi autour de la
notion de risque. En effet, pour connatre, c'est dire valuer, les risques, il est indispensable de
dfinir l'objet auquel on s'intresse. Or la notion de risque est une notion composite : l
%O P # ) $ O P
# > #
(Montmollin, 1995, p.211). L'valuation des risques devra ainsi
s'intresser ces trois dimensions des risques. Ceci nous permet d'identifier deux mythes
rationnels lis mais nanmoins distincts. Nous dcrirons dans un premier temps un mythe
rationnel orientant les actions en matire d'analyse des risques, c'est dire de mesure du risque
objectif. Nous dcrirons ensuite un deuxime mythe rationnel orientant les actions en terme
d'acceptation des risques, c'est dire de reprsentation du risque et de prise de dcision.
Ce dcoupage diachronique de l'valuation des risques (analyse puis acceptation des risques) est
videmment artificiel. Nous souscrivons pleinement l'analyse de Denis selon laquelle &
# ! # # [..]
# O P ) # #
# $ & )
! (Denis 1998, p.100). Il nous semble nanmoins que les logiques sous jacentes
l'analyse et l'acceptation des risques sont trop diffrentes pour tre regroupes dans un mme
mythe rationnel. Ainsi, contrairement d'autres travaux (Sotty 2005), nous analyserons ces deux
mythes rationnels de manire diachronique puis nous tablirons des passerelles entre les deux en
conclusion de cette partie.

89
N N
Nous nous proposons de dcrire ici les composantes du mythe rationnel (contenu instrumental,
effets attendus, rseau d'acteurs impliqus) relatif aux activits d'analyse des risques, c'est dire
la mesure du risque objectif pour reprendre les mots de Montmollin. On peut fusionner deux
dfinitions complmentaires pour prsenter l'analyse des risques. Analyser les risques consiste
! & 4 ) /
# & 9 & 4
106
! = ! = ! / afin de
# # & )
(Laurent 2003, p.16).

163,0.?,716 1BP+?,7@+ 4+3 073:.+3 4. 456<+0 5. 073:.+


Pour prsenter les lments objectifs pris en compte dans la construction des risques, nous nous
baserons principalement sur la rglementation relative aux installations classes. En effet, c'est
elle qui a le plus dtaill les dmarches de dfinition et d'analyse des risques.
,,, - . / 3 ) <
Pour Leplat, # ) # (Leplat 2003, p.38), ce qui place la notion
de danger au cur de la notion de risque. La directive Seveso II, qui fixe au niveau europen le
cadre rglementaire relatif aux activits industrielles pouvant causer des accidents majeurs107,
donne de la notion de danger la dfinition suivante :
Danger : proprit intrinsque d'une substance ou d'une situation physique susceptible
de pouvoir provoquer des dommages pour la sant humaine et/ou l'environnement.
Sont ainsi rattaches la notion de danger des notions telles que la toxicit, le caractre
infectieux, l'inflammabilit ou l'explosivit inhrentes un produit ainsi que celle d'nergie
disponible (pneumatique ou potentielle) inhrentes un quipement ou une situation de
travail108.
On peut illustrer ces dfinitions par un exemple de la vie de tous les jours. Intressons nous par
exemple un simple clou, cette = ) # >
D ' (TLFI 2004). Ainsi, pointu par dfinition (proprit
intrinsque), un clou sert il par exemple perforer la surface et se fixer dans l'paisseur d'un mur
ou d'une cloison. Or ces proprits intrinsques de perforation et de fixation (duret du matriau,
forme de la pointe, type de filetage de la tige, ) fort utiles pour la dcoration peuvent
provoquer un dommage au bricoleur maladroit, si par un malheureux concours de circonstances
ce dernier intercale son doigt ou sa main entre le clou et le mur. Cependant, lorsque le clou reste
dans sa bote, la possibilit que le bricoleur aussi maladroit soit il se l'enfonce dans le doigt est
extrmement faible, tout comme l'utilit du clou d'ailleurs si ce dernier reste dans sa bote. A

106 Prilhon, P., 2003, +"-* & , Techniques de l'Ingnieur, SE 4060, p.2.
107 Un accident majeur est # ' # $
B #' # 9 & #
#' # A # ) )
) (Directive 96/82/CEE du 9 dcembre 1996 dite "SEVESO II" concernant la matrise des dangers lis aux accidents
majeurs impliquant des substances dangereuses).
108 Glossaire Technique des Risques Technologiques, Circulaire du 7 octobre 2005 relative aux installations classes, Ministre de

l'Ecologie et du Dveloppement Durable.


90
l'inverse, un clouage frquent augmente la probabilit qu'une pointe perfore malencontreusement
le doigt du bricoleur aussi habile soit il.
De cet exemple simple, nous pouvons tirer trois enseignements propos de la notion de danger :
Les proprits intrinsques dangereuses d'un objet ou d'une substance sont souvent
celles qui justifient le recours cet objet ou cette substance : un clou qui ne serait pas
pointu ne serait pas d'une grande utilit pour fixer un cadre ;
La dfinition d'un danger ne dpend pas uniquement de la mesure objective de ses
proprits intrinsques mais galement de l'attribution subjective d'une valence ces
proprits : le fait que le clou soit objectivement pointu peut tre un bien ou un mal
selon les circonstances ;
On ne peut exprimer le danger (valence ngative) prsent par un objet ou une
substance qu'en s'intressant aux situations dans lesquelles il peut s'exprimer, c'est
dire seulement en s'intressant aux effets nfastes prsents par les situations dans
lesquelles on aura recours cet objet ou cette substance : selon que le clou reste dans sa
bote ou non, ses proprits intrinsques prsentent un danger ou non.
Un danger est donc un lment concret, matriel, perceptible. Cependant, la perception et la
caractrisation concrte d'un danger ne suffisent pas exprimer les risques associs. Nouer des
liens entre "danger" et "risque" ncessite de dcrire la manire dont le danger peut s'exprimer.
,,, - . / " ) & = ) '
Pour affiner la notion de danger, et construire petit petit la notion de risque, nous devons
approfondir cette ide de situation, en mobilisant les notions de ) et de & =
109
) ' dfinies ainsi :
La "source de danger" correspond au systme (naturel ou cr par l'homme) ou la
disposition adopte et comportant un ou plusieurs dangers ;
Un "phnomne dangereux" est une libration d'nergie ou de substance produisant
des effets susceptibles d'infliger un dommage des cibles (ou lments vulnrables)
vivantes ou matrielles, sans prjuger l'existence de ces dernires.
A partir de ces dfinitions, nous pouvons encore clarifier le cheminement du danger au risque en
reprenant notre exemple de clou. Nous l'avons vu, le danger relatif au clou correspond ses
proprits intrinsques. La source de danger associe est constitue par le systme "bricoleur +
clou + mur + marteau" qui correspond la mise en uvre habituelle d'un clou. Un phnomne
dangereux est alors envisageable : l'nergie mcanique que le marteau communique au clou. Les
consquences de ce phnomne dangereux dpendront cependant de deux facteurs : la survenue
effective d'un accident impliquant une cible et, en cas d'accident, la manire dont s'exprimera le
danger vis vis de la cible.
L encore, nous pouvons tirer certains enseignements propos de la notion de danger :
Lorsqu'un danger est mis en prsence d'une cible, rien n'indique que l'on dplore coup
sr un accident et un dommage : l'action de planter un clou ne rsulte heureusement
pas systmatiquement dans le fait de se blesser ;

109 Glossaire Technique des Risques Technologiques, MEDD.


91
Les dommages pouvant rsulter de la mise en prsence d'un danger et d'une cible
dpendent de l'intensit du phnomne l'origine du danger, cette intensit tant
indpendante de la prsence ou de l'absence d'un lment vulnrable : le bricoleur ne
frappe pas moins fort de son marteau si son doigt est entre le clou et le mur et qu'il ne
le sait pas ;
Les dommages pouvant rsulter de la mise en prsence d'un danger et d'une cible
dpendent de la sensibilit de ce dernier au phnomne dangereux s'exprimant :
intensit quivalente, les dommages occasionns par la perforation d'un clou diffreront
selon qu'ils sont occasionns par exemple au niveau d'un tendon, d'une artre ou d'un
nerf de la main.
Un danger seul n'est donc pas dangereux. Pour que son potentiel de nuisance s'exprime, il faut
qu'il soit mis en relation avec une cible dans des circonstances particulires qu'il est donc
indispensable d'analyser.
,,, - . / #
Pour finir de tracer le chemin qui mne du danger au risque, nous avons besoin de nouvelles
notions de vocabulaire :
La "probabilit d'occurrence d'un accident", correspondant sa frquence d'occurrence
future estime ;
L'"intensit des effets d'un phnomne dangereux", correspondant la mesure
physique de l'intensit du phnomne dangereux, [..] intensit ne tenant pas compte de
l'existence ou non de cibles exposes ;
Les "lments vulnrables", correspondant aux lments tels que les personnes, les
biens ou les diffrentes composantes de l'environnement susceptibles, du fait de
l'exposition au danger, de subir, en certaines circonstances, des dommages ;
La "gravit des consquences" correspondant la combinaison en un point de lespace
de lintensit des effets dun phnomne dangereux et de la vulnrabilit des personnes
potentiellement exposes.

92
Le risque correspond alors selon le triptyque (Probabilit d'occurrence) (Intensit des effets)
(Vulnrabilit de la cible), comme indiqu figure 7.

'7<.0+ $ 79+637163 1BP+?,7@+3 4. 073:.+ ,+?C61>1<7:.+


- F N & * N & ) 1GG

La notion de risque se dfinit ainsi comme la combinaison de ces trois dimensions techniques
relatives aux situations dans lesquelles un danger peut s'exprimer. En d'autres termes, le risque est
une qui ne se ralise # # # #
$ # #
# # 4 / 4/ 4/ )
& = ) #' # # #
4 / . Certains points sont cependant prciser vis
vis de cette dfinition technique du risque :
L'oprateur de combinaison ne reprsente pas un oprateur mathmatique prcis
mme s'il correspond gnralement au symbole multiplicatif (Leplat 2006) ;
La notion de cintique, introduite par l'arrt du 29 septembre 2005110, en complment
des ces trois dimensions n'est pas indpendante de ces dernires et est donc intgre
dans cette dfinition du risque.
Cette dfinition technique du risque, autour du triptyque (Probabilit d'occurrence) (Intensit
des effets) (Vulnrabilit de la cible), est cohrente avec les dfinitions que l'on peut trouver
dans les autres domaines de risques mme si elle est issue de la rglementation relative aux risques
industriels majeurs. Seules diffrent en fait les sources de danger et les cibles considres.
Dans le cas des risques d'accidents majeurs, comme nous l'avons vu, le couple (Intensit des
effets) (Vulnrabilit de la cible) correspond la notion de "gravit des consquences" utilise

110Cintique : # & 9 # '


. Arrt du 29 septembre 2005 relatif l'valuation et la prise en compte de la probabilit d'occurrence, de la cintique,
de l'intensit des effets et de la gravit des consquences des accidents potentiels dans les tudes de dangers des installations
classes soumises autorisation.
93
dans l'tude des risques industriels majeurs. La gravit correspondra par exemple au nombre de
dcs dus une fuite de 50 kg de produit toxique.
Concernant le risque d'accident du travail, la rglementation ne donne qu'une dfinition de la
111
notion de risque, dans les *=) ) & . Le risque chimique y est
ainsi dfini comme # A
#' . Les conditions d'utilisation et/ou d'exposition s'exprimeront par la concentration de
produit dans l'atmosphre, correspondant ainsi la dimension (Intensit des effets). Le couple
(Probabilit d'occurrence) (Vulnrabilit de la cible) quant lui correspond aux valeurs limites
d'exposition (Valeur Moyenne d'Exposition, Valeur Limite d'Exposition) ou doses (Doses Ltales
pour 50% de la population expose) au del desquels des effets commencent tre ressentis.
Pour information, on peut noter que, dans le cadre des risques naturels, le couple (Probabilit
d'occurrence) (Intensit des effets) correspond la notion d'ala dfinie comme la
# & = # #
112
. On citera comme exemple d'ala la crue dcennale qui correspond une
augmentation importante du volume d'un cours d'eau ayant une probabilit de 1/10 de dpasser
un certain niveau d'eau.

" A950?C+3 4+ > 565>=3+ 4+3 073:.+3


Les dmarches d'analyse des risques se dcomposent gnralement en quatre phases (adapt de
Laurent 2003) :
Caractrisation des dangers prsents dans le systme (produits chimiques, charge en
hauteur ou en mouvement, bruit, ) ;
Dfinition du systme tudi (contour, caractristiques techniques et fonctionnelles) ;
Modlisation du systme tudi (logiques de fonctionnement du systme, liens de
causalit causes/consquences, ) ;
Evaluation qualitative et/ou quantitative des risques associs (gravit, possibilit
d'occurrence/exposition).
Nous ne dtaillerons pas les dmarches de caractrisation (mesures physiques, contrle
d'atmosphre, toxicologie, ) de manire ne pas trop alourdir le prsent chapitre.
La dfinition et la modlisation du systme correspondent l'identification des lments
suivants113 :
Les composants du systme (techniques, humains et organisationnels) et leurs
interactions ;
Les conditions entourant le systme dans les diffrentes phases de son cycle de vie
(environnement, agressions ) ;
Les conditions de son utilisation, de son exploitation, de sa maintenance voire de son
retrait du service.

111 Code du Travail, Article R231 54.


112 Circulaire du 2 octobre 2003 du Ministre de l'Ecologie et du Dveloppement Durable sur les mesures d'application immdiate
introduites par la loi 2003 699 en matire de prvention des risques technologiques dans les installations classes.
113 Mortureux, Y., 2002, - ! * , Techniques de l'Ingnieur, SE 4010.
94
Dans ce chapitre, nous dcrirons les systmes tudis lors des analyses des risques H, S puis E
ainsi que les mthodes utilises dans ces diffrents cas.
,,, - 6 / ) # ! ("1
Selon la nature des risques considrs (H, S ou E), les obligations rglementaires en matire
d'valuation des risques ont des origines diffrentes. L'valuation formalise des risques d'hygine
industrielle et d'accident du travail est une obligation relativement rcente (Viet, Ruffat 1999). Il a
en effet fallu attendre 1991 pour que l'valuation des risques professionnels (H et S) soit inscrite
dans la loi franaise114. Les modalits pratiques de l'valuation de ces risques professionnels ont
t par la suite dcrites dans un dcret du Conseil d'Etat115 et une circulaire du Ministre de
l'Emploi et de la Solidarit116.
L'employeur a ainsi comme obligation d'inventorier les risques dans chaque unit de travail de
lentreprise ou de ltablissement. Ce type d'inventaire comprend l'identification des dangers puis
ltude des conditions dexposition des travailleurs ces dangers dans les situations concrtes de
travail, c'est dire dans les situations normales mais galement lors d'ventuels
dysfonctionnements. L'employeur a galement l'obligation de transcrire les rsultats de
l'valuation des risques dans un document unique permettant d'assurer la cohrence et la
traabilit des valuations de risques. L'employeur a enfin comme obligation de mettre jour le
document unique tous les ans ainsi que lors de toute dcision de changement important ou
lorsqu'une nouvelle information sur les risques est recueillie. A noter que le document unique
d'valuation des risques professionnels (EvRP) doit tre tenu la disposition de diffrents acteurs
internes (instances reprsentatives du personnel dont le CHSCT117, personnes soumises un
risque pour leur scurit ou leur sant, mdecin du travail) et externes (inspecteurs du travail,
agents des services de prvention des organismes de Scurit sociale, ).
Pour les risques de co activit, l'entreprise utilisatrice et la ou les entreprises intervenantes doivent
procder, en plus de l'laboration de leurs documents uniques respectifs, une analyse commune
des risques pouvant rsulter de linterfrence entre leurs activits, leurs installations et leurs
matriels. Les rsultats de cette analyse des risques servent la ralisation du plan de prvention,
o figurent les mesures qui doivent tre prises par chaque entreprise, en vue de prvenir ces
risques.
L'valuation des risques d'accidents majeurs (risques "E") est quant elle principalement
encadre par le Code de l'Environnement. On peut distinguer le cas des installations industrielles
soumises autorisation du cas des installations soumises dclaration. Les installations soumises
autorisation ou dclaration sont dfinies dans la nomenclature des installations classes tablie
par dcret en Conseil d'Etat. Ce dcret soumet les installations autorisation (rgime le plus
contraignant) ou dclaration suivant la gravit des dangers ou des inconvnients que peut

114 Loi 91 1414 du 31 dcembre 1991 modifiant le code du travail et le code de la sant publique en vue de favoriser la prvention

des risques professionnels et portant transposition de directives europennes relatives la sant et la scurit du travail.
115 Dcret 2001 1016 du 5 novembre 2001 portant cration d'un document relatif l'valuation des risques pour la sant et la

scurit des travailleurs.


116 Circulaire de la Direction des Relations du Travail n6 du 18 avril 2002 pris pour l'application du dcret 2001 1016.

117 Les Comits d'Hygine, de Scurit et des Conditions de Travail (CHSCT) sont les instances reprsentatives contribuant la

sant, la scurit et aux conditions de travail dans les entreprises de plus de 50 salaris. Ils sont obligatoires dans tous les
tablissements industriels, commerciaux et agricoles employant cinquante salaris au moins. Ils sont composs de reprsentants
lus du personnel, de l'employeur (ou son reprsentant) et d'experts (mdecin du travail, inspecteur du travail, agents des services
de prvention des Caisses Rgionales d'Assurance Maladie, charg de scurit de l'entreprise, reprsentants syndicaux), titre
consultatif. (3 #&!) = #&!) = , ED 896, INRS).
95
prsenter leur exploitation (adapt de l'article L511 2 du Code de l'Environnement). Nous
reviendrons sur les modalits de l'valuation des risques "E" dans la partie III.B.2.b..
,,, - 6 / - ! #&!) = #
Le systme tudi dans le cas des risques "H" et "S" correspond aux situations de travail, c'est
dire l'activit des individus et leurs interactions avec leur environnement. La dfinition du
systme intgrera donc les cinq lments suivants, avec un plus ou moins grand niveau de dtail
(adapt de Curaba 2005) :
L'unit de travail118 ;
Les matriels et produits utiliss ;
Les phases de travail normales et exceptionnelles ;
La documentation existante ;
Les oprateurs.
L'analyse des risques lis l'hygine industrielle (nuisances chimiques, biologiques et physiques)
repose principalement sur des mesures et des chantillonnages raliss sur le lieu de travail119.
Ceci a pour objectif de raliser une cartographie des risques compose de matrices activit
exposition permettant d'identifier les situations risque. Cette cartographie peut parfois manquer
de prcision car elle prsente un certain nombre de difficults. En effet, les risques d'hygine
industrielle sont souvent diffus (substances chimiques en trs faible concentration, bruit de fond,
) et peuvent prendre des formes trs variables. Les grandeurs mesurer, notamment dans le
cas des nuisances chimiques, peuvent galement varier en fonction de lemplacement ou du
moment o ces mesures sont effectues. Les mesures doivent galement tre effectues sur place,
dans lagitation et lencombrement des lieux de travail, et non dans le calme d'un laboratoire (
noter que la mise en place d'enregistreurs automatiques peut palier cette difficult). Les
pathologies professionnelles observes (maladies professionnelles, lsions organiques) sont enfin
parfois lexpression diffre dans le temps de la juxtaposition de plusieurs facteurs de risques. La
dtection prcoce de ces ventuelles pathologies est cependant souvent rendue possible par
lanalyse des milieux biologiques (sang, urine, air expir, ) des sujets susceptibles d'tre exposs.
Un autre mode d'analyse des risques lis l'hygine industrielle est galement utilis o
l'exposition aux produits chimiques est value en fonction des caractristiques du procd.
L'analyse des risques d'accidents du travail repose principalement sur l'analyse de poste. Cette
analyse doit alors s'intresser la ralit des situations de travail par rapport aux procdures
prvues et doit prendre en compte les ventuels alas rencontrs (dysfonctionnements,
contraintes, )120. Le point d'entre de l'analyse des risques peut tre l'utilisation de grilles
recensant les risques (risques de chute de plain pied, risques lis aux quipements de travail,
risques lis l'lectricit, ) et les situations dangereuses pouvant tre rencontres (sol glissant,
utilisation d'outils tranchants, conducteurs nus sous tension accessibles au personnel, )121. Une
approche "par les dangers", consistant identifier les dangers inhrents chaque matriel, chaque
produit ou chaque situation, est galement possible, l'essentiel tant de pouvoir caractriser les

118 Unit de dcoupage fonctionnel pour l'analyse des risques homogne du point de vue de son fonctionnement, de son

volution et de son exposition aux risques.


119 (!) = , 1997, Techniques de l'Ingnieur, A 8630.
120 Hanquiez, A., 2003, Q 3 , Techniques de l'Ingnieur, SE 3200.
121 INRS, 2004, 1 - ) 1 ,, ED 840.
96
situations de travail tudies. Une fois ce travail ralis, l'analyste dtermine qualitativement et/ou
quantitativement le niveau d'exposition des salaris aux risques recenss par une mthode directe
(observation, entretiens) et/ou indirecte (autodiagnostic, questionnaire, analyse des feuilles de
marche, ). L'tape suivante est la cotation des risques en termes de gravit et de possibilit
d'occurrence/frquence. Un systme de pondration peut permettre lors de cette tape de
discriminer certains risques, en fonction d'obligations rglementaires (exemple du travail en
hauteur), du nombre de personnes concernes, des accidents dj survenus ou des risques
associs en termes de production ou d'image de marque (Curaba 2005).
,,, - 6 / - ! # $
Dans le cas des risques d'accidents majeurs (risques "E"), dans le cadre des tudes de dangers en
particulier, le systme analys sera plus large que dans le cas des risques "H" et "S". En effet, pour
pouvoir caractriser les dangers et mesurer chacune des composantes du triptyque (Probabilit
d'occurrence) (Intensit des effets) (Vulnrabilit de la cible), l'analyste devra prendre en
compte les lments suivants122 :
Un ou plusieurs sous systmes techniques (installations, matriel, produits chimiques,
);
Le sous systme environnement (riverains, milieux naturels, installations industrielles
voisines, zones rsidentielles, ) ;
Le sous systme humain (individus, structures, organisations).
L'analyse des risques d'accidents majeurs reposera donc principalement sur l'tude des documents
relatifs aux procds (Fiches de Donnes de Scurit, tudes thermodynamiques, schmas TI123,
) et l'environnement du site. Deux mthodes d'analyse des risques inductives (des causes vers
les effets) sont frquemment mises en uvre dans le domaine du gnie des procds : l'Analyse
Prliminaire des Risques (APR) et l'HAZOP.
L'APR, comme son nom l'indique, est gnralement utilise lors du dveloppement et de
l'industrialisation des nouveaux procds. Elle n'est pas destine entrer dans les dtails mais
plutt mettre rapidement en vidence les principaux problmes susceptibles d'tre rencontrs
sur le systme tudi (Leroy, Signoret 1992). L'objectif principal d'une APR est donc d'identifier
de manire globale et le plus en amont possible les dangers prsents dans le systme prvu et
d'examiner pour chacun d'eux comment ils pourraient conduire un accident. Ceci permet de124 :
Evaluer si le projet doit tre modifi ou abandonn parce qu'il prsente un potentiel de
nuisance trop important ;
Identifier et dimensionner les fonctions de scurit dont il faudra doter le
systme et localiser les comptences requises pour la conduite du procd ;
Construire une vision commune et un accord entre les parties concernes par le projet
sur les mesures prendre pour assurer le niveau de scurit requis ;
Identifier les lments du procd ncessitant des analyses de risques plus dtailles.

122 Adapt de Perilhon, P., 2004, +"-* , SE 4061, Techniques de l'Ingnieur.


123 Tuyauterie et Instrumentation.
124 Adapt de Mortureux, Y., 2002, - ! * , Techniques de l'Ingnieur, SE 4010.
97
La premire tape de l'APR consiste donc, dans le cadre de l'industrie chimique, recenser les
dangers lis aux diffrents produits, aux ractions et aux quipements utiliss. Ce recensement
sappuie avant tout sur les spcifications fonctionnelles du procd car, au stade o l'Analyse
Prliminaire des Risques est mise en uvre, les solutions ne sont gnralement pas encore
choisies. L'identification des dangers est complte par le retour d'exprience s'il existe. La
pertinence d'une APR dpendant en grande partie de l'exhaustivit de ce recensement, des grilles
(grilles produits, grilles ractions, matrice d'incompatibilit) ont t dveloppes permettant de
passer en revue l'intgralit des dangers connus (Laurent 2003).
La deuxime tape de l'APR consiste identifier les conditions dans lesquelles pourraient
s'exprimer les dangers recenss puis valuer la gravit des impacts maximum. L'identification de
ces vnements de gravit significative permet ensuite de construire les scnarios d'accidents
majeurs que l'on peut reprsenter l'aide de diagrammes causes consquences type "nud
papillon" tels que reprsents dans la figure suivante125.

'7<.0+ ! +20A3+6,5,716 +6 6-.4 2527>>16


,01*," 677V 3# ) < ) ]]]

L'HAZOP intervient lors des phases d'industrialisation, c'est dire lorsque le projet est
suffisamment avanc pour que des solutions techniques aient dj t choisies (Laurent 2003).
Elle consiste tudier l'influence des dviations par rapport leurs valeurs nominales des divers
paramtres physiques (temprature, pression, dbit, ) rgissant le procd. A l'aide de mots cls
(plus, moins, pas de, inverse, ), les drives imagines de chaque paramtre sont examines
systmatiquement afin de mettre en vidence leurs causes, leurs consquences, les moyens de
dtection et les actions correctrices. Ceci permet galement de faire apparatre les lments

125 La reprsentation en nud papillon est centre sur un "vnement redout" correspondant une situation dangereuse. Elle est

forme d'un arbre de causes (les "tenants" de la situation dangereuse) et dun arbre des consquences (les "aboutissants"). Elle est
dcrite entre autre dans le document - * C- & )! , & ' & " ,, G K
) , The European Commission, http://aramis.jrc.it.
98
"Importants Pour la Scurit"126. Comme ces tudes de dtail sont complexes et souvent trs
coteuses en temps pour les quipes qui les mnent, les HAZOP sont gnralement menes
uniquement sur les lments du procd ncessitant des analyses de risques plus dtailles
identifis lors des Analyses Prliminaires des Risques. A noter que la qualit des rsultats d'une
HAZOP dpend du mode de fonctionnement du groupe d'analyse et en particulier de celui qui
tient le rle d'animateur ("HAZOP leader"), en particulier de la manire dont il constitue l'quipe
d'analyse, gre les changes et oriente les dbats.
Les donnes issues de l'HAZOP peuvent ensuite tre rinjectes dans les nuds papillons,
notamment en ce qui concerne les barrires de scurit que les tudes de dviation auront permis
de mettre en place. Les nuds papillons permettent ainsi d'valuer les probabilits d'occurrence
d'accident sans ou avec barrire de scurit ce qui, coupl avec la gravit des impacts, aboutit
l'analyse des risques potentiels et rsiduels. Les nuds papillons peuvent galement servir de
support de prsentation des scnarios prsents dans l'tude de dangers127.
Le couplage d'une APR et d'une HAZOP et leur traduction dans les nuds papillons permettent
de tirer parti des approches dterministes et probabilistes finalement complmentaires. La
dmarche dterministe, qui ne prend en compte que la gravit potentielle de laccident possible,
est essentiellement utilise en conception des installations, lorsqu'il s'agit de prvoir et mettre en
place les barrires de dfense de l'installation. Une fois les barrires de dfense en place,
l'approche probabiliste, qui prend en compte la probabilit doccurrence de lvnement
accidentel, sert valuer la probabilit de dfaillance de ces barrires puis le risque rsiduel de
l'installation128.
,,, - 6 / - # ! & " -
- 65>=3+ 4+3 073:.+3 N N +, N N
Nous reprenons ici certains lments de (Chevreau 2006a) portant sur l'analyse des processus de
matrise des risques dans les usines ex Aventis.
L'analyse des risques professionnels (hygine industrielle et accidents du travail) s'y fait avec l'aide
d'un logiciel ddi d'valuation des risques au poste de travail (ERPT) dvelopp en interne et
dploy dans chaque atelier. Les analyses et les mises jour sont souvent ralises par des
techniciens puis valides par la hirarchie. Le service HSE joue un rle de garant sans intervenir
de manire systmatique. L'outil est ainsi trs dcentralis et mis en uvre au plus proche du
terrain.
L'analyse des risques au poste de travail est faite suivant une approche "par les dangers". Le
logiciel a t dvelopp partir d'un rfrentiel d'analyse des risques construit par les diffrents
experts HSE. Dans la version que nous avons eu l'occasion d'utiliser, quatorze dangers taient
recenss :
Toxicit ;

126 L'Union des Industries Chimiques donne la dfinition suivante des lments IPS : "un lment (systme ou procdure) est dit

important pour la scurit (IPS) s'il est choisi par l'exploitant dans le cadre de l'analyse des risques comme devant constituer la
dernire barrire sur laquelle il se reposera pour limiter la drive d'un paramtre ou compenser une dfaillance, qui, si elles
n'taient pas matrises, pourraient conduire un accident majeur ou porter atteinte l'environnement au sens large". (UIC, 1999,
1 , " G 1' , Document Technique 65).
127 INERIS, 2005, 3# ) < ) , www.ineris.fr.
128 Hourtolou, D. 2002, * -""K*-0 1 4-"" & K * C - ! & 1 & /
- ! $ 4G*- 77H/, Direction des Risques Accidentels, Inris (p.51).
99
Inflammabilit / explosivit / instabilit ;
Bruit ;
Eclairement ;
Points chauds / points froids ;
Manutention ;
Electricit ;
Machine ;
Surpression ;
Anoxie ;
Circulation ;
Travail isol ;
Travail en hauteur ;
Energie rayonnante.
Le projet tait d'adjoindre ensuite ce rfrentiel trois "nouveaux dangers" : le travail sur cran, le
risque biologique et le stress.
Pour chacun de ces dangers, les experts ont dfini des grilles d'analyse plus ou moins toffes
permettant d'valuer les conditions d'expositions et donc les risques associs. L'indice
d'exposition aux produits chimiques est par exemple compos de cinq facteurs (Indice de
confinement, Indice de caractrisation physico chimique, Indice de quantit, Indice de frquence
de manipulation, Indice de dure). Le niveau de risque chimique est donn par le couplage de cet
indice composite d'exposition avec un autre indice de toxicit lui mme composite. La mesure du
risque chimique se base ainsi sur pas moins de seize paramtres. De mme, les risques associs
aux machines tournantes sont valus partir de douze paramtres (puissance nominale, vitesse
de rotation moyenne, type de protection, ) prenant en compte la marche normale et la marche
de maintenance. A l'inverse, le risque points chauds / points froids n'est compos que de deux
paramtres : la temprature, sur une chelle de 5 (le danger est maximum en dessous de 20C et
au dessus de 65C), et l'exposition (il n'y a pas exposition si les parois sont calorifuges, il y a
exposition s'il n'y a pas de calorifuge).
- 65>=3+ 4+3 073:.+3 N N
La dmarche d'analyse des risques d'accidents majeurs telle qu'elle est mise en place dans les
usines chimiques de ex Aventis dpasse quant elle les frontires des sites. Elle dmarre en effet
dans les laboratoires et les ateliers pilotes rattachs la branche Recherche et Dveloppement du
Groupe spcialiss en chimie, toxicologie, gnie des procds et scurit des procds.
L'analyse prliminaire des risques d'un nouveau procd dmarre avec la rdaction des Fiches
Internes de Scurit qui regroupent les paramtres toxicologiques et cotoxicologiques de toutes
les matires utilises par le nouveau procd. Elle continue avec la constitution par les
laboratoires de scurit de procds d'une base de donnes contenant les paramtres physico
chimiques (conditions d'inflammation, chaleur de raction, stabilit thermique, incompatibilits
chimiques, ) caractrisant les dangers des produits et des ractions mis en uvre. Le protocole
de transfert entre le laboratoire de scurit des procds et le pilote s'articule autour du document
appel SHARE (Safety Hazard And Risk Evaluation) synthtisant ces donnes. Plusieurs
100
runions de transfert sont organises, au cours desquelles les diffrentes parties prenantes
compltent le document initial en y intgrant les donnes relatives la conduite du procd et aux
mesures particulires prendre dans le mode opratoire (organisation de la fabrication dans les
installations du pilote, prvention des risques d'incompatibilit entre des procds mis en uvre
en mme temps, type d'quipements de protection collective et individuelle requis, ).
A l'issue de plusieurs allers retours entre le laboratoire de scurit des procds et le pilote, et si
les essais cliniques du mdicament en dveloppement sont concluants, il peut tre dcid
d'industrialiser le procd dans un atelier existant ou le cas chant dans un nouvel atelier.
Le document de transfert (SHARE) construit conjointement dans la phase de dveloppement et
valid au niveau du Laboratoire de dveloppement de procd sert de base au transfert dans
l'usine. C'est la Commission d'Examen des Risques (CER) de l'usine qui prend alors la
responsabilit du document. Cette commission, regroupant jusqu' une demi douzaine d'experts
HSE (scurit des procds, scurit gnrale, environnement, hygine industrielle, ), traite les
problmes lis aux risques procds lors de runions hebdomadaires ou bimensuelles selon les
circonstances. Les services oprationnels (production, maintenance travaux neufs, )
participent galement en fonction des sujets abords. La commission est normalement prside
par le chef d'tablissement. Une nouvelle APR est alors mise en uvre de manire valuer le
potentiel de dommage maximum du procd dans son environnement dfinitif. Ce travail se fait
au sein de la CER avec le support des experts des laboratoires de scurit des procds pour
certains calculs spcifiques (par exemple pour la dispersion atmosphrique de polluants).
Le cas chant, lorsque certaines parties du procd posent des problmes particuliers, des tudes
de dtails type HAZOP sont commandes, avec parfois l'appui de cabinets de conseils extrieurs.
L'objectif affich alors est purement dterministe : 2
129
2 . La construction des scnarios, qui
s'est faite pendant un temps l'aide d'un logiciel spcifique permettant de construire des fiches
scnarios, se fait maintenant avec l'aide de l'outil nud papillon. Les donnes relatives au contrle
des risques sont ainsi petit petit dfinies tout au long du processus ce qui permet la dfinition
des Elments Importants pour la Scurit qui doivent tre valids par les autorits (Inspection
des Installations Classes).
Les dmarches d'analyse de risque mises en uvre dans les usines ex Aventis reposent donc
beaucoup sur la coopration entre les diffrents acteurs, que ce soit concernant les risques
professionnels ou les risques majeurs. Les services HSE y jouent un rle d'expert mais galement
de garant, comme c'est le cas par exemple pour les CER. La figure suivante (figure 9) reprend les
diffrents lments que nous venons de prsenter concernant l'analyse des risques "E" chez
Sanofi Aventis.

129 Aventis Pharma APIO France, 2002, 1 & # N E


1 (p.11).
101
! " # $ % $ &
& ' $ () *
+
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& - $
. - , *
/
0 1 , $ % $
$ 2 $
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'7<.0+ 01?+33.3 4 565>=3+ 4+3 073:.+3 >7A3 5.F 61.@+5.F 201?A4A3


N 4 & 677J /

16?>.3716 ?1921356,+3 4. 9=,C+ 05,7166+> N 65>=3+ 4+3 073:.+3N


Nous avons prsent dans ce chapitre le mode de construction des risques partir de la
caractrisation des dangers. Le risque nous est ainsi apparu comme un construit immatriel,
comme l'explique Ewald : # #! ,
> % ; ! ) [et dont on] = # (Ewald
1996, p.135).

102
La dmarche de construction objective des risques, travers les dfinitions et les mthodes
d'analyse de risques que nous avons prsentes, se rattache un mythe rationnel particulier que
nous pouvons dcrire, rappelons le, selon trois axes :
L'axe instrumental, correspondant aux substrats formels de l'action ;
L'axe stratgique, correspondant aux effets attendus des outils mis en uvre ;
L'axe social, correspondant l'ensemble de figures d'acteurs impliqus.
Le substrat formel de l'analyse des risques correspond l'ensemble des dmarches que nous
avons dcrites, pour la caractrisation des dangers ou l'valuation des expositions par exemple. Ce
substrat scientifique et technique est d'autant plus formel qu'il fait souvent l'objet d'inspections
ou de vrifications par les autorits, inspection du travail ou inspection des installations classes.
Il est galement constitutif de l'action, car il dtermine une approche structure et structurante de
la matrise des risques :
Identification exhaustive et caractrisation des dangers ;
Analyse objective des risques selon le triptyque (Probabilit d'occurrence) (Intensit
des effets) (Vulnrabilit de la cible).
L'objectif de l'analyse des risques, comme nous l'avons dit, est de
# # & )
(Laurent 2003, p.349). L'effet attendu, c'est dire l'espace de connaissance
progrs associ, est donc une meilleure connaissance permettant un contrle optimal des risques
par des barrires de scurit adaptes. On retrouve cette ide de connaissance comme base
d'efficacit dans l'article suivant extrait de la lgislation relative aux installations classes pour la
protection de l'environnement : !
9 #'
# #' & & )
130
9 .
De multiples acteurs sont impliqus dans les analyses de risques. Nous avons prcdemment
dcrit le rle des acteurs suivants :
Le chef d'tablissement ;
Les analystes de risques internes l'entreprise (experts HSE et/ou les services
oprationnels selon les cas) ;
Les autorits.
Comme l'valuation des risques H, S et E (dans le cas des Installations Classes pour la
Protection de l'Environnement) est une obligation pour le chef d'tablissement, ce dernier est
tenu de mettre en place l'organisation adapte pour l'analyse des risques. Il est ainsi en amont du
processus d'analyse des risques HSE. Nous avons vu qu'il pouvait tre aid dans sa tche par un
collge d'experts HSE (cas des Commissions d'Examen des Risques dans les usines ex Aventis),
ceci lui permettant de rendre l'ensemble du processus d'analyse des risques le plus cohrent
possible.
Les analystes de risques sont les participants les plus actifs de l'analyse des risques mais peuvent
galement tre les garants des mthodes des risques mises en uvre. Cela peut tre le cas par

130 Arrt 10 mai 2000 (Article 4).


103
exemple dans les HAZOP pour lesquelles l'animateur doit la fois s'assurer du respect de la
mthode et participer concrtement l'analyse des risques. Dans d'autres cas, lorsque l'analyse
des risques est dcentralise, les analystes n'ont comme rle que d'appliquer une mthode dj
existante (cas de l'valuation des risques professionnels lorsqu'elle est confie aux oprateurs).
Les autorits, que ce soit l'Inspection du Travail ou l'Inspection des installations classes, ont un
rle de contrle formel et dans certains cas un avis bloquant sur les analyses de risques (cas des
installations soumises autorisation). Les autorits ont galement un pouvoir de sanction lorsque
l'entreprise ne ralise pas les analyses de risques rglementaires.
Le tableau suivant rsume les diffrents composants du mythe rationnel "Analyse des risques".

5B>+5. 1921356,+3 4. 9=,C+ 05,7166+> N 65>=3+ 4+3 073:.+3N

104
N N
Nous avons dfini en introduction l'valuation des risques comme l'association de l'analyse et de
l'acceptation des risques. Aprs avoir dcrit le mythe rationnel "Analyse des risques", nous allons
donc maintenant nous intresser au versant "Acceptation des risques". Ceci nous permettra de
dcrire les dimensions non techniques pouvant parfois tre occultes par l'approche technique
des risques : # # & '
) ) (adapt de Denis 1998, p.101).
Pour comprendre la notion d'"acceptation des risques", il est tout d'abord indispensable de la
situer dans le contexte de la matrise des risques. A noter sur ce point qu'elle est incluse dans la
dfinition de la notion de matrise des risques que nous avons construite dans l'introduction
gnrale ( # < #
/. Si l'on s'intresse la question de l'acceptation des risques, ce n'est pas
parce qu'il n'existe plus de solutions possibles pour rduire les risques mais parce que certaines
solutions potentielles ont suffisamment d'inconvnients pour qu'on y renonce. L'acceptation des
risques se prsente donc toujours comme un problme de dcision ou de choix entre des
solutions dcrites par des dimensions autres que la matrise des risques (Amalberti 2001).
Trois notions relativement proches vhiculent cette ide de choix. La notion d'acceptabilit, la
notion de tolrabilit et la notion d'acceptation. La notion d'acceptabilit des risques renvoie
une proprit intrinsque des risques selon laquelle ils auraient un certain potentiel tre accepts
ou non. Il en est de mme pour la question de la tolrabilit des risques. Cette dernire exprime
galement cette mise en balance des avantages et des inconvnients lis une situation risque,
en insistant cependant sur l'aspect dynamique de la construction des risques : ce que l'on tolre
dans certaines conditions peut tre refus si la situation ou si les critres d'valuation voluent.
La notion d'acceptation renvoie la prise de dcision vis vis d'un risque. Elle intervient ainsi en
aval de la dtermination de l'acceptabilit des risques. Comme le dit Ewald, '
' #
(Ewald, 1986, p.15).
Pour dcrire le mythe rationnel "Acceptation des risques", nous devons donc prsenter les
facteurs influant sur l'acceptabilit des risques puis nous intresser aux dcisions d'accepter les
risques un instant et dans des circonstances donns. Nous analyserons pour cela les diffrents
dispositifs de rgulation des risques qui, dans l'environnement des organisations, jouent un rle
dans la prise de dcision d'accepter ou non un risque HSE.

+20A3+6,5,716 +, 5??+2,5B7>7,A 4+3 073:.+3


En prambule de cette partie, il est important de faire une prcision smantique. Nous aurons
recours la notion de "reprsentation", que nous prfrerons la notion de "perception". Le fait
de "percevoir" renvoie aux sensations et au contact direct avec une ralit tangible. La notion de
risque n'a cependant pas uniquement cette matrialit systmatique et s'avre tre le fruit d'un
traitement cognitif de la ralit (Peretti Watel 2000).
,,, . /*
Nous avons prsent prcdemment le mode de construction "technique" du risque. Nous avons
galement prsent les mthodes d'analyse des risques utilises dans l'industrie chimique. Dans la
"vraie vie", les individus n'ont pas la possibilit de mettre en uvre de telles mthodes et de se
105
reprsenter les risques en termes de probabilit d'occurrence et de gravit. Nous pouvons
associer ce biais au fait que les individus apprhendent le monde selon une rationalit limite,
cette limitation de la rationalit provenant de lincapacit des individus traiter lensemble des
informations en provenance de leur environnement : & ) &
& )
2 ) 2 2 .777
(Simon 1959, p.273).
Parmi les facteurs individuels influant la reprsentation que se font les individus de la probabilit
d'occurrence, nous pouvons galement citer les heuristiques131 dcrites par Kahneman et Tversky
(Kahneman, Tversky 1975) :
L'heuristique de reprsentativit : les individus forment leurs opinions sur les
probabilits d'occurrence de certains vnements en se basant sur des strotypes ou
des probabilits conditionnelles occultant compltement d'autres sources
d'information ;
L'heuristique des prcdents (ou "biais de disponibilit") : pour estimer la possibilit
d'occurrence d'un vnement donn, il est courant de se rfrer ses occurrences
passes, telles qu'on les a gardes en mmoire et qu'on a donc plus ou moins
"disponibles" l'esprit.
Des travaux issus de l'conomie portent quant eux sur la reprsentation de la gravit par les
individus, notamment en fonction des bnfices pouvant compenser les aspects ngatifs lis un
risque. Parmi les facteurs tudis par les conomistes, on peut citer celui d'"aversion au risque".
L'individu ("l'agent") est dcrit comme un joueur isol qui prend des dcisions et fait des choix
sans subir d'autre influence qu'une contrainte de richesse (l'agent est plus ou moins riche)132. Les
conomistes considrent gnralement que l'aversion pour le risque dcrot quand la richesse
augmente. Bernoulli a donn une illustration de ce phnomne : un "pauvre", s'il a un billet de
loterie lui donnant une chance sur deux de gagner vingt mille ducats, prfrera le cder pour
seulement neuf mille, mme si sa valeur espre est de dix mille ducats.
L'aversion au risque ne dpend cependant pas uniquement des prfrences individuelles de
l'agent. L'environnement peut jouer un rle. La notion de "vulnrabilit au risque" dcrit par
exemple l'impact de risques que l'agent subirait, c'est dire de risques qui ne dpendraient pas de
lui, qu'il ne pourrait viter de courir mais qui affecteraient le montant de ses richesses affecter.
Face une incertitude accrue de son environnement (risques subis), l'agent se sentirait plus
vulnrable et se montrerait moins enclin prendre des risques (Peretti Watel 2000).
L'acceptabilit individuelle des risques ne se base donc pas compltement sur la mesure objective
des risques partir du triptyque (Probabilit d'occurrence) (Intensit des effets)
(Vulnrabilit de la cible). Parmi les travaux ayant permis de mieux comprendre les facteurs
influant l'acceptabilit des risques, on peut citer les tudes psychomtriques du "groupe de
l'Oregon133". Une de ces tudes (Slovic 1980 cit dans Denis 1998) portant sur les facteurs

131 On peut dfinir les heuristiques comme des outils cognitifs simplificateurs permettant aux individus de se forger des croyances
sans y consacrer trop de temps et d'nergie.
132 Les conomistes font ensuite voluer l'agent (& < ) dans un univers dans lequel le risque est introduit artificiellement
sous la forme d'un vnement alatoire telle qu'une loterie. Les dcisions de l'agent dpendent alors de sa rationalit probabiliste
uniquement tempre par une proprit psychologique constitutive de l'agent, savoir son aversion pour le risque.
133 Decision Research Group, University of Oregon, Eugene, Oregon, USA.

106
individuels d'acceptabilit des risques a consist comparer les reprsentations de profanes et
d'experts vis vis d'activits ou de technologies pouvant tre juges " risque". Trois groupes de
profanes (membres d'un groupe fministe, tudiants, hommes d'affaires) et un groupe d'experts
en analyse des risques ont eu classer trente activits ou technologies risque (conduite
automobile, natation, chasse, nergie nuclaire, chirurgie, ) selon le niveau de risque qu'ils en
percevaient et qui leur paraissaient acceptables. Les chercheurs ont alors identifi deux grandes
catgories de facteurs individuels jouant un rle dans la reprsentation et l'acceptabilit des
risques (figure suivante).

'7<.0+ ) 5,A<107+3 4+ /5?,+.03 4 5??+2,5B7>7,A 7647@74.+>>+ 4+3 073:.+3


N 4" .IY7 67./

A noter que l'on retrouve des corrlations dans les caractristiques des risques. On trouve par
exemple des risques considrs la fois comme volontaires/connus/contrlables (risques
routiers) et des risques considrs comme long terme/catastrophique/incontrlable (risques
nuclaires), ces derniers tant le plus souvent perus comme inacceptables.
La mise en vidence de ces deux catgories de facteurs permet ainsi de mieux comprendre
l'acceptabilit des risques en fonction de la reprsentation des groupes de profanes : les risques
"effroyables" et/ou "non familiers" taient considrs comme plus importants, c'est dire
comme l'origine de la plus grande mortalit par les profanes alors que les experts basaient leurs
jugements sur les statistiques d'accidents ou le nombre effectif de morts. Globalement, ces
analyses psychomtriques indiquent que (Denis 1998) :
Le potentiel de catastrophe influe de manire importante sur l'acceptabilit des risques ;
Il est difficile d'accepter un risque lorsqu'on ne le comprend pas ou si l'on n'a pas de
vision logique des barrires existantes pour le matriser ;
Il est difficile d'accepter un risque lorsqu'il est uniquement abstrait, c'est dire lorsque
l'on n'a pas la connaissance de vrais incidents qui auraient t analyss en profondeur
(causes, consquences, mesures correctives, ).

107
Parmi les facteurs individuels influant sur l'acceptabilit des risques, certains enfin ne dpendent
pas des caractristiques propres de l'individu (niveau de connaissance vis vis des risques,
fonction d'utilit) mais de ses rapports aux autres. Les individus ont ainsi tendance valuer leur
propre avenir plus favorablement que celui dautrui (Milhabet 2002). Ce mcanisme affectif
et cognitif doptimisme comparatif permettrait en fait un individu rcepteur de diminuer la peur
ressentie la suite du traitement dun message mettant en vidence un danger pour sa propre
personne (Courbet 2003). Ce biais d'optimisme va souvent de pair avec ce que les psychologues
ont appel "illusion de contrle". Les individus auraient ainsi tendance surestimer leur capacit
matriser les situations dangereuses. Des tudes montrent mme que, plus un vnement est
jug contrlable, plus les sujets estiment qu'ils courent personnellement moins de risque que leurs
congnres. L'association du biais d'optimisme comparatif et de l'illusion de contrle rsulte dans
ce que les psychologues appellent le "dni du risque", souvent rencontr dans des situations de
conduite routire o le risque est relativement accept (Peretti Watel 2000).
,,, . /G #
La plupart des facteurs collectifs de l'acceptabilit des risques sont les mmes que les facteurs
individuels (sentiment de matrise, caractre volontaire de l'exposition, comprhension des
phnomnes dangereux, ). La question de l'acceptabilit des risques au niveau d'un groupe ou
d'une socit fait cependant intervenir un rseau d'acteurs dont la participation l'acceptabilit ou
la non acceptabilit des risques est analyser.
- + 0H>+ 4+3 +F2+0,3 4563 > 5??+2,5,716 D1. 616E 4+3 073:.+3
Parmi ces acteurs, nous pouvons citer les scientifiques l'origine des innovations technologiques
ainsi que les concepteurs, les oprateurs ou les contrleurs des systmes risque. Ceux ci sont, de
par leur expertise, souvent juges et parties sur la question des risques : juges, ils ont une
connaissance des risques valide par les faits ; parties, ils contribuent et parfois vivent de
l'existence des risques. Or ce double rle et les rapports des experts avec le public "profane" ont
des rpercussions dans les mcanismes sociaux d'acceptabilit des risques.
Le premier rflexe de la communaut experte a longtemps t de faire preuve de pdagogie et de
communiquer objectivement les risques aux profanes pour les faire accepter. Ceci a d'ailleurs t
l'origine des tudes psychomtriques que nous avons prsentes prcdemment. Fischhoff,
membre du Groupe de l'Oregon dcrit ainsi les demandes des experts vis vis des
psychologues : 0 O ' P ; & & ) )
# ; R !& )
) - (Fischhoff, 1985, p.85 cit dans
Denis 1998, p.52). Fischhoff a ainsi dtaill, non sans humour, les tapes successives de la
stratgie des experts pour faire accepter les risques aux profanes (Fischhoff 1998) :
Tout ce que nous avons faire, c'est d'estimer correctement les risques ;
Tout ce que nous avons faire, c'est de leur donner des chiffres ;
Tout ce que nous avons faire, c'est de leur expliquer ce que ces chiffres veulent dire ;
Tout ce que nous avons faire, c'est de leur montrer qu'ils ont dj accept par le pass
des risques similaires ;
Tout ce que nous avons faire, c'est de leur montrer que pour eux c'est une bonne
affaire ;

108
Tout ce que nous avons faire, c'est d'tre aimables avec eux ;
Tout ce que nous avons faire, c'est de faire d'eux des partenaires.
Ces diffrentes tapes consistent moins en une modification du risque tel que dfini par les
experts qu'en une modification du public lui mme : finalement )
& [les experts] # ; X #
# (Beck 2001, p.104). Or les bases de la dfinition
experte du risque ne sont pas uniquement objectives et rationnelles. Les discours experts sur les
risques contiennent en effet des assertions du type : )= ) (p.104).
Beck cite pour illustrer ce point le cas des taux limites de rejet de substances polluantes et
toxiques dans l'air et l'eau dfinis pour l'industrie chimique. Les experts qui prnent ce genre
d'encadrement de la technologie par la loi participent ainsi a lgitimation de la rpartition des
risques sur un territoire (tout en lgitimant la pollution soit dit en passant). Or ces risques de
pollution lgalise, qui sont en fait une valeur statistique abstraite pour les experts, ont une ralit
bien concrte : pour les parents d'enfants asthmatiques,
#D (adapt de Beck 2001, p.110)
Cet exemple illustre le fait que la pdagogie ne permet pas systmatiquement une acceptabilit
partage des risques dans la socit. Il semble en effet que la confiance joue un rle dans le
partage d'une reprsentation commune des risques. Giddens dfinit la notion de confiance de la
manire suivante : $ # #
! = O P ' # #
4 & ) / (Giddens 1994, p.41). Or la confiance est
le corollaire de l'absence ou du manque d'information. Il n'est en effet pas ncessaire de faire
confiance un systme que l'on connat parfaitement, cette seule connaissance parfaite
permettant en effet d'anticiper sur ses comportements et de sentir en scurit (Peretti Watel
2000). Slovic (Slovic 1993 cit dans Denis 1998) s'est intress aux facteurs agissant sur la
confiance entre les profanes et les experts. Il a ainsi constat que la confiance se fondait sur un
certain nombre d'actions quotidiennes mais selon un "principe d'asymtrie" selon lequel il faut
beaucoup d'lments pour l'tablir (lments positifs) mais trs peu pour la rompre (lments
ngatifs). Ainsi, la balance menacerait elle toujours de basculer en faveur de la mfiance, et ce
pour diffrentes raisons :
Les lments ngatifs sont plus visibles, plus dfinis et plus prcis que les lments
positifs (la scurit et la fiabilit sont invisibles) ;
Lorsqu'ils sont ports notre attention, les lments ngatifs ont beaucoup plus de
poids que les lments positifs ;
Les sources de mauvaises nouvelles ont tendance tre plus crdibles que les sources
de bonnes nouvelles ;
La mfiance, une fois en place, peut renforcer et perptuer la mfiance (diminution des
contacts personnels entre parties, renforcement de l'interprtation ngative des
vnements).
Or les modalits de l'expertise, lorsqu'elles reposent sur le discours scientifique, contribuent
souvent accrotre la mfiance, et ce pour au moins quatre raisons (Duclos 1989, Beck 2001,
Slovic 1980) :

109
On assiste une complexification de la technologie, dont les effets ne se font
gnralement ressentir qu' distance (dans l'espace et/ou dans le temps), au prix
d'tudes coteuses ;
La complexification de la technologie ncessite galement souvent un traitement
scientifique transdisciplinaire qu'une ultra spcialisation des sciences rend difficile voire
impossible ;
L'absence de certitude et les controverses scientifiques quant la nocuit ou l'innocuit
d'une technologie peuvent obliger les experts rendre publique l'incompltude de leurs
connaissances et fragiliser dans ce cas leur statut d'expert ;
La communaut scientifique a construit sa lgitimit sur une exigence mthodologique
qui implique la rflexivit de la science sur elle mme : le doute scientifique est sorti du
cercle ferm de la science et les rgles de vrification mthodique appliques chaque
rsultat ne permettent plus d'obtenir de rsultat un minimum certain.
- +3 201/56+3 ?199+ >56?+.03 4 5>+0,+
Si la mfiance empche le plus souvent une construction partage des risques, elle peut en tre
dans un mme temps l'origine. Elle peut en effet servir d'aiguillon et inciter les "profanes" qui
ressentent cette mfiance s'informer et se construire leur propre expertise (Barber 1983, cit
dans Denis 1998). Beck voit dans ce mcanisme un des corollaires du dveloppement
technologique moderne : & [accidents, pollution, ] '
& ' O P 3 # )
(Beck 2001, p.140) ; ) [les parents des enfants
tout bleus] ' (Beck 2001,
p.110). Ces "petits anti experts", lorsqu'ils rendent publics de nouveaux risques, peuvent alors
tre prcurseurs d'une volution de l'acceptabilit des risques dans la socit.
Chateauraynaud et Torny ont dcrit la manire dont ce genre d'alerte prend forme et les parcours
qu'elle suit avant d'tre le cas chant prise en compte et suivie d'une action publique
(Chateauraynaud, Torny 1999). Ils ont entre autre bas leurs travaux sur le cas de l'amiante et des
maladies professionnelles. Le mcanisme d'alerte contribue rendre inacceptable un risque
accept auparavant. L'acteur l'origine de l'alerte, celui que Chateauraynaud et Torny appellent le
"lanceur d'alerte", peut tre un groupe ou un individu "profane" (riverain, journaliste, porte
parole d'associations, lu, agent interne au sein d'une organisation, ) qui, face un vnement
lui paraissant dangereux ou menaant, se substitue des experts dficients, incapables ou peu
dsireux d'alerter l'opinion, et intervient dans l'espace public pour initier des actions de
remdiation. Contrairement la figure mythologique du prophte de malheur, le lanceur d'alerte
s'investit vis vis de la menace qu'il identifie et qu'il cherche en quelque sorte "draliser" afin
d'viter que le pire ne se produise. Ainsi, & & # %
) # # #
# $ ? (Jonas 1979, p.233).
Cette mobilisation peut dclencher ensuite un ensemble de mcanismes contribuant rendre
publiques les paramtres de l'alerte (menaces, victimes, preuves, ), acclrer les dcisions
politiques, modifier des jeux d'acteurs ou des dispositifs de contrle ou d'organisation.
Chateauraynaud et Torny ont class ces diffrents processus selon sept configurations :

110
La vigilance : processus continu mis en uvre aprs l'occurrence de grands prcdents
et destin viter leur rptition134 ;
L'alerte : processus dans lequel s'expriment en mme temps une remonte
d'information sur un danger, l'expression d'une forme d'impuissance des lanceurs
d'alerte et l'engagement de responsabilits prives ou publiques ;
La controverse : processus crant un espace commun pour la confrontation
d'arguments et de mthodes visant qualifier, mesurer et interprter des phnomnes ;
La polmique : processus prolongeant gnralement une controverse, lorsque cette
dernire est mdiatise et que l'un des protagonistes retire ou est suspect de retirer un
bnfice en secret ;
Le procs : processus s'inscrivant dans la dure dans lequel les instances de jugement
(services de l'Etat, tribunaux) ont, sur la base d'accusations, tablir des faits, imputer
des responsabilits et ordonner la rparation des litiges ;
La crise : processus aboutissant une rupture franche de l'ordre social aprs que les
paramtres de l'alerte se soient transforms en enjeux (politiques, conomiques,
sociaux, stratgiques, ) selon les modes de mobilisation des acteurs (contestation,
opposition) ;
La normalisation : processus se basant sur un travail rglementaire et/ou lgislatif
(cration d'instances, modification de textes, redistribution de comptences, )
permettant de pacifier les relations entre les protagonistes d'une alerte et de rengendrer
des repres collectifs sur les objets autour desquels s'est construite l'alerte.
La "mise sur l'agenda" d'un risque travers le lancement et l'volution de l'alerte dpend
cependant de la capacit du lanceur d'alerte capter et runir des indices pars pour construire
des preuves convaincantes puis monter une argumentation cohrente et enfin la mettre en
circulation travers des canaux d'information comme les mdias par exemple.
- A?56739+3 31?75.F 4 592>7/7?5,716 4+3 073:.+3 +, 4 5,,A6.5,716 4+3 073:.+3
Un groupe de travail regroupant des chercheurs de l'Universit de Clark (Massachusetts) et du
Groupe de l'Oregon a men une srie d'tudes portant sur les mcanismes sociaux d'amplification
et d'attnuation des risques (Pidgeon, Kasperson, Slovic 2003). Ces chercheurs ont ainsi examin
la manire dont les organisations sociales peroivent et internalisent un risque ainsi que les
transformations croises de ce risque et de la socit qui dcoulent de ce processus
d'internalisation. L'attnuation ou l'amplification du risque, c'est dire l'volution de son
acceptabilit, sont values par l'intermdiaire de l'cart existant entre un danger concret, la
gravit perue par le public et les consquences qui en dcoulent. Un exemple typique
d'amplification du risque est celui des vnements survenus Goinia (Etat du Gois, Brsil) en
1987, aprs la dcouverte dans une dcharge publique de dchets hospitaliers contenant du
csium 137 hautement radioactif. Cet vnement local relativement mineur (quatre dcs, vingt
et une hospitalisations) s'est progressivement transform en un phnomne majeur d'ampleur
nationale. Bien qu'aucune trace de radioactivit n'ait t trouve, la vente de produits agricoles
provenant de l'Etat du Gois a par exemple chut de 50% dans les semaines suivants l'vnement

134 "Vigilance" ici n'a pas le sens de "prcaution" : B 4 / )


# 4 / (Chateauraynaud, Torny 1999, p.75).
111
initial. Les rservations dans les htels et les complexes touristiques de la rgion se sont
galement effondres, tandis que des voitures immatricules dans le Gois taient accueillies
coup de pierres dans les autres tats du pays.
Les auteurs ont identifi un certain nombre de "stations" pouvant participer l'amplification ou
l'attnuation du risque, qu'ils ont regroupes en cinq catgories :
Sources d'information (exprience personnelle, communication directe, communication
indirecte) ;
Canaux d'information (perception personnelle, rseaux sociaux informels, agents
professionnels d'information) ;
Stations sociales (leaders d'opinion, groupes culturels et sociaux, mdias d'information,
);
Stations individuelles (filtre d'attention, heuristiques intuitives, cognition dans le
contexte social, ) ;
Comportements institutionnels, de groupes et individuels (attitudes/changements
d'attitudes, modifications organisationnelles, protestation/conflits, ).
Ces stations agissent comme autant de relais metteurs rcepteurs du risque, avec des
phnomnes d'amplification, de distorsion ou d'attnuation du risque quivalents ce qui se
produit dans les tlcommunications sans fil. Dans le cas de l'amplification d'un risque, ce dernier
se propage alors dans l'espace social comme une onde dont les ridules atteignent les diffrentes
strates de la socit (communaut locale, groupes professionnels, groupes d'intrt, socit). Cette
propagation peut alors se traduire par des pertes directes (pertes de ventes, pertes financires),
par des actions rgulatrices (changements organisationnels, promulgation de lois), des litiges,
l'augmentation ou la diminution des risques physiques, l'augmentation de la proccupation de la
communaut ou la perte de confiance dans les institutions.
Les mcanismes sociaux jouant sur l'acceptabilit des risques tels que le lancement d'alerte et
l'amplification sociale des risques se basent principalement sur des rapports d'opposition entre
acteurs (rapports experts/profanes, rapports de confiance/dfiance, dsquilibre d'information,
intrts cachs ou souponns, ). Certaines initiatives sont cependant prises pour tenter de
dpassionner l'acceptabilit du risque au niveau social, comme l'organisation de "dbats publics"
ou de "consultation citoyenne" sur les risques, qu'il s'agisse de risques technologiques, de risques
sanitaires ou de risques environnementaux. Cette forme de "dmocratisation des risques", qui
constitue certainement une piste d'amlioration importante du rapport entre experts et profanes,
reste cependant souvent l'tat de vu pieux. En effet, ce projet dmocratique ne masque
parfois qu'une chambre d'enregistrement o les experts sont certes aimables avec le public mais
lui font galement lgitimer des risques souvent dj entrins (Peretti Watel 2003). Ainsi n'y
aurait il seulement que pour les risques o experts et profanes ont des intrts communs qu'une
acceptabilit vritablement partage des risques serait possible. Callon dcrit par exemple le cas
des maladies gntiques rares pour le traitement desquelles une collaboration entre les diffrents
acteurs est indispensable (Callon 1999). Les malades et leurs proches ne constituent pas
uniquement un groupe de pression vis vis des experts mais participent activement l'expertise
par un travail de recueil de connaissances (reprage des malades, identification des symptmes,
description de l'volution clinique de la maladie, ). Ce modle de coproduction des savoirs
permettrait un partenariat vritable entre "profanes" et "experts" permettant de dpassionner la
112
question du risque. Remarquons cependant que la question de l'acceptabilit des risques se pose
de manire diffrente dans ce cas, sachant que les malades sont souvent contraints d'"accepter"
leur maladie, les seules variables tant les consquences de ces maladies.
- + 0H>+ 4+ >5 ?.>,.0+ 4563 > 5??+2,5,716 4+3 073:.+3
La culture des individus et des groupes joue galement un rle dans la reprsentation et
l'acceptabilit des risques. Douglas et Wildavsky ont ainsi montr que certains lments culturels
tels que la conception du savoir (institutionnalisation vs individualisation du savoir, intgration vs
exclusion du savoir) la conception du corps (rsistance vs vulnrabilit, protection du corps par le
corps vs protection du corps par le groupe) ou la conception de la nature (fragilit vs rsistance
de la nature, quilibre vs imprvisibilit de la nature) influent sur le rapport aux risques dans les
groupes (Douglas, Wildavsky 1982). S'opposent par exemple les groupes hirarchiques "averses
au risque" et les groupes individualistes "preneurs de risque". Les premiers par exemple auront
tendance avoir confiance dans le savoir institutionnel valid par les experts, considrer que le
corps est protg par une double enveloppe (protection par le corps social en plus de la
protection physique de la peau) et estimer que la nature n'est robuste que jusqu'un certain point,
d'o un encadrement des activits dangereuses par les autorits. A l'inverse, les "individualistes"
auront tendance se fier aux savoirs novateurs mais encore peu reconnus (exemple des nouvelles
techniques mdicales), ne prendre en compte qu'une seule protection pour le corps dont
l'individu est responsable et considrer la nature comme robuste (l'environnement comme
systme homostatique).

" 732137,7/3 4+ 0A<.>5,716 +, 4 5??+2,5,716 4+3 073:.+3


De nombreux acteurs interviennent sur la scne du risque, en plus des acteurs cits
prcdemment. Denis a dress la liste suivante (non exhaustive) des acteurs institutionnels
susceptibles d'intervenir dans la rgulation donc l'acceptation des risques au niveau de l'entreprise
(adapt de Denis 1998, p.102) :
Les salaris ;
Le ou les responsables de l'entreprise propritaire (prsident, directeurs, concepteurs,
exploitants, ) ;
Les clients ;
Les riverains ;
Les groupements professionnels ;
Les syndicats de salaris ;
Les assureurs ;
Les experts ;
L'administration (locale, dpartementale, rgionale, nationale) et le lgislateur ;
Les commissions publiques de contrle ;
Les groupes de pression et les mdias.
Nous avons prsent dans la partie prcdente le rle jou par les experts. Nous avons galement
discut du rle que pouvaient jouer les groupes de pression et les mdias, notamment dans le

113
lancement d'alerte et l'amplification des risques. Pour aller un cran plus loin, nous prsenterons
dans cette partie diffrents modes de rgulation pouvant affecter l'acceptation des risques HSE.
,,, 6 /*) #
L'acceptation d'un risque par un individu ou par un groupe se traduit dans son comportement135,
c'est dire dans ses discours et dans ses actes. La prise de risque est ainsi un signe que l'individu
accepte un risque un instant donn. Reason, qui s'est intress aux actes risqus, dfinit la
notion de prise de risque de la manire suivante :
& 4 ) ) /
# ! = ) ' (Reason 1993, p.265). La
prise de risque est ainsi le rsultat d'une analyse et d'un choix d'agir # )
# ) ) ' # B
) (Reason 1993, p.280). Ceci est cohrent avec la dfinition de la notion de
risque que nous avons donn dans la partie prcdente. Il n'y a en effet par exemple rien
d'intrinsquement risqu dans le fait de ne pas porter un casque de scurit. Un tel
comportement ne constitue une prise de risque que lorsqu'elle se produit dans une situation
potentiellement dangereuse, c'est dire lorsque des objets lourds risquent de vous tomber sur la
tte. A noter cependant que la prise de risque peut galement tre une violation une rgle, le
risque tant dans ce cas d'une autre nature (rprimande, sanction, ).
Nous prfrerons dans la suite du texte la notion de "prise de risque" la notion de "violation",
de manire rendre compte des compromis qu'opre l'individu entre les aspects positifs et
ngatifs du risque. Pour qu'il y ait "prise de risque", c'est dire acceptation du risque, il faut
(Goguelin, Cuny 1989) :
Que l'individu soit plac dans une situation dans laquelle il doit agir ;
Que l'action qu'il envisage de mener comporte une probabilit d'chec dommageable
pour lui ou pour les autres ;
Que l'individu soit d'une certaine faon conscient du risque encouru, c'est dire qu'il
soit capable d'estimer (plus ou moins bien) la fois la gravit du rsultat nfaste et sa
probabilit, quel que soit le moyen d'valuation ;
Que l'individu dcide de mettre en uvre cette action, passant ainsi d'un monde
rversible un monde irrversible, o son action et ses consquences s'inscrivent sans
qu'il puisse les arrter.

135 Nous emprunterons l'ergonomie sa dfinition simple de la notion de comportement : le terme de comportement

correspondra ainsi dans la suite du texte la partie observable de l'activit globale du sujet dans son interaction avec
l'environnement (Montmollin 1995, p.73).
114
La prise de risque n'est qu'une sous classe d'un ensemble plus large d'actes risqus s'articulant de
la manire suivante :

'7<.0+ 5 2073+ 4+ 073:.+ @738J8@73 4 5.,0+3 ,=2+3 4 5?,+3 073:.A3


- 4* .IIE 6Y./

Les prises de risques dans l'activit ne peuvent tre dcrites qu'en rfrence la situation dans
lesquelles elles ont lieu. On peut ainsi identifier un certain nombre de facteurs lis au rapport
individu situation qui favorisent l'acceptation et la prise de risques dans les situations de travail :
L'accoutumance au danger et le dni du risque : l'individu prfre ne pas penser au
risque, pense pouvoir prendre tous les risques sans que cela entrane aucun effet ngatif
ou ne peroit plus le risque car il s'est intgr ses conduites usuelles sans jamais avoir
eu de consquence ngative ( );
Le rapport au groupe : l'appartenance un groupe incite l'individu prendre des risques
( et Janis 1972, Zonabend 1989, Le Breton 1991) ;
Le rapport la technologie : l'individu prend des risques lorsque la technologie
s'intercale entre le systme et lui (interface de contrle, automatismes, systmes de
scurit, ) et modifie son rapport au danger (Reason 1993, Denis 1998, Garrigou
2004) ;
Le rapport l'activit : face aux exigences de production ou au caractre dynamique des
situations rencontres, l'individu accepte de prendre des risques pour garder des marges
de manuvre ou palier les insuffisances du systme et des procdures (Amalberti 2001,
Hoc, Darses 2004, Girin, Grosjean 1996, Leplat 1998, Vinck 1997) ;
Le rapport au travail : si le niveau dexigence des individus vis vis des risques tend
tre de plus en plus important, il peut aussi tre rduit en fonction des difficults
conomiques et de la prcarisation du travail.
A noter, cependant, que cette description plutt sombre de l'oprateur "preneur de risque" n'est
qu'une facette du rle que joue l'homme dans les systmes risques. En effet, l'individu "maillon
faible" du systme lorsqu'il prend trop de risques peut devenir "maillon fort" lorsqu'il permet la
115
rcupration d'erreur ou de dysfonctionnements du systme (Leplat, de Tersac 1990). Amalberti
prconise mme de laisser une certaine libert aux individus ("scurit cologique") afin de leur
laisser suffisamment de marges de manuvre pour garder le contrle du systme (Amalberti
2001). Ceci ncessite cependant de rendre le systme tolrable aux erreurs, ce que Reason traduit
de la manire suivante : ' ) > &
! & ) & D& =
# (Reason 1993, p.207).
C'est donc en raison de ses capacits que l'tre humain peut rguler les risques par la rcupration
des erreurs : s # & ! = # $ #
# $ # # 4 >
& = '/ # 4
/ ' # !
# > ) # (Chateauraynaud, Torny 1999, p.35). La prise de
risque au niveau individuel est ainsi rgule un niveau collectif lorsque les individus participent
la rcupration des dysfonctionnements. Nous reviendrons sur la question de la rcupration
dans la partie III.A.5.
,,, 6 /*) )
- 5 61,716 4+ 073:.+ 4563 >+ 4017,
Le droit, comme facteur de la rgulation des risques, pose que le risque n'est pas acceptable dans
son principe. Le Code Pnal dfinit ainsi comme dlit l'exposition d'autrui un danger136 ou
l'atteinte son intgrit (blessures et homicides involontaires)137. Cependant, une fois ce principe
pos, on constate que les modalits de non acceptation des risques sont variables. Tantt le droit
associe l'acceptation des risques au regard de ce qui est faisable d'un point de vue conomique138,
tantt il renvoie aux meilleures technologies du moment139, tantt le droit demande la
suppression du risque140, tantt il organise la concertation dans les prises de dcision relatives aux
risques141. On constate donc que, dans son application,
$ [..] - ) =)
(adapt de Noiville
2002, p.286). La rgulation du risque par le droit s'exerce ainsi travers les modalits pratiques de
dcision qu'il dfinit (faisabilit technique, cot/bnfice, principe de prcaution, ).

136 Fait d'exposer directement autrui un risque immdiat de mort ou de blessure de nature entraner une mutilation ou une

infirmit permanente, par la violation manifestement dlibre d'une obligation particulire de scurit ou de prudence impose
par la loi ou le rglement (Articles 223 1, 223 2 et 121 3 du Code Pnal).
137 Fait de causer des blessures entranant une incapacit totale de travail pendant plus de 3 mois ou la mort involontaire

(homicide involontaire) par maladresse, imprudence, inattention, ngligence, manquement une obligation de scurit ou de
prudence impose par la loi ou le rglement (Articles 221 6 et 222 19 du Code Pnal).
138 "L'exploitant analyse toutes les mesures de matrise du risque envisageables et met en uvre celles dont le cot n'est pas

disproportionn par rapport aux bnfices attendus, soit en termes de scurit globale de l'installation, soit en termes de scurit"
(Arrt du 29 septembre 2005, annexe II).
139 "La dmarche de matrise, par l'exploitant de l'tablissement, des risques accidentels [..] consiste rduire autant que possible la

probabilit ou l'intensit des effets des phnomnes dangereux conduisant des accidents majeurs potentiels, compte tenu de
l'tat des connaissances et des pratiques et de la vulnrabilit de l'environnement de l'installation" (Arrt du 29 septembre 2005,
annexe II).
140 "Le risque que prsente un agent chimique dangereux pour la sant et la scurit des travailleurs doit tre supprim" (Code du

Travail, article R231 54 6).


141 Cas des CLIC, loi 2003 699 du 30 juillet 2003 relative la prvention des risques technologiques et naturels et la rparation

des dommages (Article 2).


116
Le droit oriente galement les modes d'valuation des risques HSE. Les mthodes d'analyse des
risques majeurs, autrefois dterministes, doivent par exemple maintenant intgrer une dimension
probabiliste. La dfinition mme de la notion de risque a volu, avec l'ajout d'une dimension
cintique pour les phnomnes dangereux ou la prise en compte de la vulnrabilit des cibles
environnantes142. La lgislation dfinit galement des chelles d'valuation des risques en termes
de gravit et de probabilit d'occurrence ( tableau 6).

RRRRRRRRRRRRRRRRR

5B>+5. & ?C+>>+3 4+ <05@7,A +, 4+ /0A:.+6?+ 21.0 >+3 5??74+6,3 95P+.03


- > 6I 677V

La rglementation laisse d'ailleurs l'exploitant industriel la responsabilit de justifier le


positionnement des phnomnes dangereux et accidents potentiels dans l'chelle en question. A
noter cependant que, en cas par exemple d'incertitude entre deux classes de probabilit, ou si le
recoupement avec d'autres mthodes d'apprciation de la probabilit conduit des cotations
diffrentes, la classe de probabilit la plus pnalisante doit cependant tre retenue. Les rsultats

142 Arrt du 29 septembre 2005 relatif l'valuation et la prise en compte de la probabilit d'occurrence, de la cintique, de
l'intensit des effets et de la gravit des consquences des accidents potentiels dans les tudes de dangers des installations classes
soumises autorisation.
117
des analyses de risques doivent de toute faon tre valids par l'administration, qui joue ainsi
galement un rle dans la rgulation des risques.
Dans le cadre des risques au travail, la rgulation des risques se fait galement sur la base de
l'obligation de scurit de rsultat de l'employeur en matire d'accident ou de maladie
professionnelle. Ainsi, la Cour de Cassation, dans le cas de l'amiante, a redfini les critres de la
faute inexcusable de l'employeur. Elle peut prsent tre invoque en cas de non respect par
celui ci de l'obligation de scurit de rsultat dcoulant du contrat de travail quand deux
conditions sont runies, savoir que l'employeur avait ou aurait d avoir conscience du danger
risqu par le salari mais galement qu'il n'a pas pris les mesures ncessaires pour l'en prserver143.
- +3 +325?+3 4+ 0A<.>5,716 4+3 073:.+3 4A/7673 250 >5 >17
Les Comits d'Hygine, de Scurit et des Conditions de Travail (CHSCT) permettent d'associer
le personnel au maintien et l'amnagement des conditions d'hygine et de scurit l'intrieur
de l'entreprise. Pour cela, ils jouent un certain nombre de rles dfinis par la loi :
Inspection rgulire des locaux de travail ;
Surveillance de la conformit de certains documents concernant l'hygine, la scurit et
les conditions de travail (registre des mises en demeure par l'inspection du travail,
documents et contrles techniques, rglement intrieur, .) ;
Relais dans la procdure d'alerte en cas de danger grave et imminent ;
Enqutes en matire d'accidents du travail et de maladies professionnelles.
Au niveau collectif, pour les sites industriels ncessitant une autorisation d'exploiter, la
rglementation organise la communication sur les risques vers l'extrieur, c'est dire avec les
riverains et les autorits locales144. Les dossiers de demande d'autorisation d'exploiter doivent en
effet contenir une tude d'impact et une tude de danger comportant chacune un rsum non
technique pour le grand public. De plus, un avis au public prcisant la nature de l'installation
projete et son emplacement doit tre affich dans toutes les communes dont une partie du
territoire est touche par un primtre fix par la rglementation. Il est obligatoire galement
d'organiser une enqute publique d'au moins un mois au cours de laquelle le public peut avoir
accs au dossier de demande d'autorisation et formuler ses observations. En cas de besoin, une
runion publique peut galement tre organise selon certaines modalits. Lorsque l'arrt
prfectoral d'autorisation d'exploiter est publi, il doit enfin paratre dans au moins deux journaux
locaux ou rgionaux ainsi qu'tre dpos la mairie des communes riveraines. A noter que les
conseils municipaux de ces communes doivent tre consults pralablement l'autorisation
d'exploiter, tout comme d'ailleurs les services de l'Etat, le Conseil dpartemental d'hygine et le
CHSCT de l'tablissement.
La lgislation rend galement obligatoire la cration de Comits Locaux d'Information et de
Concertation sur les risques ( partie II.A.2.b.) pour tout bassin industriel comprenant une ou
plusieurs installations soumises autorisation145. Ces CLIC sont composs de tous les acteurs
concerns par les risques, savoir les industriels, les riverains, les salaris, les collectivits
territoriales et l'administration. Ils se runissent au moins une fois par an et autant que de besoin.

143 Arrt de la Cour de Cassation du 28 fvrier 2002.


144 Dcret modifi du 21 septembre 1977 pour l'application de la loi 76 663 du 19 juillet 1976 relative aux installations classes
pour la protection de l'environnement.
145 Loi 2003 699 du 30 juillet 2003 relative la prvention des risques technologiques et naturels et la rparation des dommages.

118
Les CLIC ont t conus pour tre des lieux dchange et dinformations sur les actions menes
par les exploitants des installations classes en vue den prvenir les dangers et nuisances. Ils sont
associs llaboration des plans de prvention des risques technologiques et donnent leur avis
sur les plans durgence, les documents raliss par lexploitant et les pouvoirs publics en vue
dinformer les citoyens sur les risques auxquels ils sont exposs. Ils peuvent faire appel aux
comptences dexperts reconnus, notamment pour raliser des tierces expertises.
Un autre acteur institutionnel intervient dans la rgulation des risques, savoir l'assurance qui, en
France, joue un rle priv dans la rgulation des risques dpendant la fois du march mais
galement de l'action de l'Etat, travers notamment le Code des Assurances. Elle participe la
rgulation des risques travers trois activits complmentaires. A travers tout d'abord la
souscription des risques qui correspond l'apprciation de lassurabilit146 des risques de
l'entreprise puis l'valuation de la prime que l'assureur juge ncessaire pour assurer ces risques.
A travers ensuite les activits de contrle, au cours desquelles les inspecteurs techniques et/ou les
ingnieurs "prventionnistes" de l'assureur valuent les risques et dlivrent des conseils en
prvention lors de "visites de risques" dans les entreprises. A travers enfin l'indemnisation des
sinistres survenus partir des risques en portefeuille. Les assureurs ont de ce fait une fonction
latente de rgulation des risques (valorisation ou dvalorisation de certains comportements ou de
certaines techniques " risque", mise en place de contrles spcifiques, ) s'ajoutant leur
fonction explicite de compensation des pertes subies la suite de sinistres (Couilbault, Eliashberg
2003).
- A<.>5,716 4+3 073:.+3 N N +, N N
Selon la nature des risques considrs (H, S ou E), les obligations rglementaires en matire
d'valuation des risques ont des origines diffrentes. L'valuation formalise des risques d'hygine
industrielle et d'accident du travail est une obligation relativement rcente (Viet, Ruffat 1999). Il a
en effet fallu attendre 1991 pour que l'valuation des risques professionnels (H et S) soit inscrite
dans la loi franaise147. Les modalits pratiques de l'valuation de ces risques professionnels ont
t par la suite dcrites dans un dcret du Conseil d'Etat148 et une circulaire du Ministre de
l'Emploi et de la Solidarit149. L'employeur a ainsi comme obligation d'inventorier les risques dans
chaque unit de travail de lentreprise ou de ltablissement.
Ce type d'inventaire comprend l'identification des dangers puis ltude des conditions
dexposition des travailleurs ces dangers dans les situations concrtes de travail, c'est dire dans
les situations normales mais galement lors d'ventuels dysfonctionnements. L'employeur a
galement l'obligation de transcrire les rsultats de l'valuation des risques dans un document
unique permettant d'assurer la cohrence et la traabilit des valuations de risques. L'employeur
a enfin comme obligation de mettre jour le document unique tous les ans ainsi que lors de toute
dcision de changement important ou lorsqu'une nouvelle information sur les risques est

146Les compagnies dassurance font la distinction entre le risque dit spculatif (dit aussi dentreprise ) provenant dune dcision
dlibre du chef dentreprise en vue de raliser ses objectifs (ex.: chec commercial dun produit) et le risque dit "assurable" (dit
aussi "pur"), consquence dvnements accidentels ou fortuits (ex.: incendie, erreur de calcul). Le risque pur tant indpendant de
la volont du dcideur, lui seul est gnralement couvert par une police dassurance (Durot, F., Leroy, A., 2004, *
, Techniques de l'Ingnieur, SE 3600).
147 Loi 91 1414 du 31 dcembre 1991 modifiant le code du travail et le code de la sant publique en vue de favoriser la prvention

des risques professionnels et portant transposition de directives europennes relatives la sant et la scurit du travail.
148 Dcret 2001 1016 du 5 novembre 2001 portant cration d'un document relatif l'valuation des risques pour la sant et la

scurit des travailleurs.


149 Circulaire de la Direction des Relations du Travail n6 du 18 avril 2002 pris pour l'application du dcret 2001 1016.

119
recueillie. A noter que le document unique d'valuation des risques professionnels (EvRP) doit
tre tenu la disposition de diffrents acteurs internes (instances reprsentatives du personnel
dont le CHSCT150, personnes soumises un risque pour leur scurit ou leur sant, mdecin du
travail) et externes (inspecteurs du travail, agents des services de prvention des organismes de
Scurit sociale, ).
Pour les risques de co activit, l'entreprise utilisatrice et la ou les entreprises intervenantes doivent
procder, en plus de l'laboration de leurs documents uniques respectifs, une analyse commune
des risques pouvant rsulter de linterfrence entre leurs activits, leurs installations et leurs
matriels. Les rsultats de cette analyse des risques servent la ralisation du plan de prvention,
o figurent les mesures qui doivent tre prises par chaque entreprise, en vue de prvenir ces
risques (Sotty 2005).
Dans les situations concrtes de travail, les reprsentants des salaris et notamment le CHSCT
peuvent empcher l'excution de travaux pour lesquels ils constateraient l'existence d'une cause
de danger "grave et imminent", notamment lorsqu'un salari s'est retir d'une situation de travail
dangereuse (droit de retrait) 151. Ils doivent alors en aviser immdiatement le chef d'tablissement.
Ce dernier, une fois inform, est tenu de procder sur le champ une enqute avec les personnes
qui lui ont signal la situation dangereuse et de prendre les dispositions ncessaires pour y
remdier. Une fiche de renseignements doit galement tre adresse l'Inspection du Travail
dans les 15 jours.
- A<.>5,716 4+3 073:.+3 N N
Comme nous l'avons dit prcdemment, l'valuation des risques d'accidents majeurs (risques "E")
est principalement encadre par le Code de l'Environnement.
Concernant les tablissements soumis autorisation, la loi du 19 juillet 1976152 a en particulier
instaur la pratique des tudes de dangers qui doivent accompagner les dossiers de demande
d'autorisation d'exploiter. Ces tudes de dangers exposent les objectifs de scurit poursuivis par
l'exploitant ainsi que la dmarche et les moyens pour y parvenir. Elles peuvent galement servir
de base l'laboration des Plans de Prvention des Risques Technologiques153. Elles doivent donc
entre autres contenir les principaux lments des analyses de risques portant sur l'ensemble des
modes de fonctionnement envisageables pour les installations, y compris les phases transitoires,
les interventions et les modifications prvisibles susceptibles d'affecter la scurit ainsi que les
marches dgrades prvisibles154. Ces analyses de risques doivent galement permettre de
construire les scnarios conduisant aux phnomnes dangereux et accidents potentiels en prenant
en compte la probabilit d'occurrence, la cintique et la gravit des accidents potentiels selon une

150 Les Comits d'Hygine, de Scurit et des Conditions de Travail (CHSCT) sont les instances reprsentatives contribuant la

sant, la scurit et aux conditions de travail dans les entreprises de plus de 50 salaris. Ils sont obligatoires dans tous les
tablissements industriels, commerciaux et agricoles employant cinquante salaris au moins. Ils sont composs de reprsentants
lus du personnel, de l'employeur (ou son reprsentant) et d'experts (mdecin du travail, inspecteur du travail, agents des services
de prvention des Caisses Rgionales d'Assurance Maladie, charg de scurit de l'entreprise, reprsentants syndicaux), titre
consultatif. (3 #&!) = #&!) = , ED 896, INRS).
151 Articles L 231 8, L 231 9 et R 242 1 du Code du Travail.

152 Loi 76 663 du 19 juillet 1976 relative aux installations classes pour la protection de l'environnement.

153 Les Plans de Prvention des Risques Technologiques (PPRT) dlimitent un primtre d'exposition aux risques autour des sites

dangereux. Ils servent aux collectivits dterminer les mesures ncessaires la prvention des risques comme l'expropriation, le
dlaissement ou l'encadrement des constructions nouvelles (Articles L 515 15 et suivants du Code de l'environnement.
154 Article 4 de l'arrt du 10 mai 2000 relatif la prvention des accidents majeurs impliquant des substances ou des prparations

dangereuses prsentes dans certaines catgories d'installations classes pour la protection de l'environnement soumises
autorisation.
120
mthodologie que l'exploitant doit expliciter155. L'exploitant doit d'ailleurs pouvoir justifier
pourquoi il ignore ou il exclut certains scnarios. A noter que les systmes de gestion de la
scurit doivent prciser les procdures que l'exploitant met en uvre pour permettre une
identification systmatique des risques d'accident majeur et l'valuation de leurs possibilits
d'occurrence et de leur gravit156.
Les dossiers de demande d'autorisation d'exploiter doivent galement comporter une notice
relative la conformit de l'installation projete avec les prescriptions lgislatives et
rglementaires relatives l'hygine et la scurit du personnel. Cette notice doit permettre de
montrer que l'industriel a bien intgr les exigences lgislatives et rglementaires en matire de
sant et de scurit du personnel. Cela implique donc pour l'industriel d'analyser les
risques professionnels prvisibles, lis l'installation, afin de dterminer les mesures propres les
prvenir157. A noter que cette notice d'hygine et de scurit est plus restrictive que le document
unique mais que, comme elle intervient en amont du dmarrage de l'activit risques projete,
elle peut reprsenter la phase embryonnaire du futur document unique. Pour une installation dj
existante, la notice d'hygine et de scurit reprend quant elle l'extrait du document unique. Le
rapprochement de ces deux documents conduit de ce fait au rapprochement des inspecteurs du
travail et des inspecteurs des installations classes lors de leur tude158.
Dans le cadre des installations soumises autorisation, le chef d'tablissement doit enfin
consulter le CHSCT sur le dossier de demande d'autorisation, et donc sur l'valuation des risques,
qu'il a tabli. Le CHSCT peut faire appel un expert en risques technologiques avant d'mettre
d'ventuelles remarques159.
Contrairement aux sites soumis autorisation, les sites soumis dclaration se contentent de
dclarer en prfecture la nature et le volume des activits envisages ainsi que la ou les rubriques
de la nomenclature dans lesquelles l'installation doit tre range160. La dclaration ne contraint
donc pas formellement l'industriel une valuation des risques. Le fait de situer ses installations
et les produits mis en uvre dans la nomenclature constitue cependant une valuation des risques
qui, bien que sommaire, permet dj l'industriel de connatre les risques qu'il doit matriser. A
noter que les prfets peuvent dicter des prescriptions gnrales s'appliquant aux tablissements
soumis dclaration et fixant par exemple des rgles en matire d'valuation des risques161.
,,, 6 /*) & &
Nous opposerons ici deux moteurs de l'activit de rgulation, savoir le march et l'thique. Le
march peut se dfinir comme ! = M ' ) ' $
(Williamson 1994 p.5). L'thique s'intresse quant elle aux jugements de
valeur selon le bien et le mal et aux systmes d'interdits et de commandements qui y sont associs
(Denis 1998). Ces deux moteurs de la rgulation fonctionnent aussi bien en interne qu'un externe.

155 Article L512 1 du Code de l'Environnement.


156 Annexe III de l'arrt du 10 mai 2000.
157 Article 3 du dcret 77 1133 du 21 septembre 1977 modifi.

158 Circulaire de la Direction des Relations du Travail n10 du 14 avril 2006 relative la scurit des travailleurs sur les sites

risques industriels majeurs.


159 Loi 2003 699 du 30 juillet 2003 relative la prvention des risques technologiques et naturels et la rparation des dommages
(article 14).
160 Dcret 94 484 du 9 juin 1994 modifiant le dcret 77 1133 du 21 septembre 1977 (Article 1).

161 Article L512 8 du Code de l'Environnement.

121
- C73,170+ 4+ >5 '104 76,1 1. >+3 >797,+3 4+ > 565>=3+ ?1O,3SBA6A/7?+3 21.0 >5
0A<.>5,716 4+3 073:.+3
La raison d'tre d'un chef dentreprise, au del de ses obligations lgales, est de maintenir son
entreprise rentable. Ainsi, si lentreprise utilise des ressources humaines pour atteindre ses
objectifs, elle ne devrait conomiquement les protger que dans la mesure o leur indisponibilit
compromettrait latteinte de ces objectifs, et ne devrait pas dpenser pour leur protection plus
que raisonnable en regard des risques encourus. De la mme manire, la protection des enjeux
externes (tiers, milieu naturels, ) ne devrait se justifier que si les bnfices retirs sont
162
suffisants .
D'un point de vue du march, la question de l'acceptation des risques pourrait ainsi se rduire
une simple analyse cots/bnfices. Ceci peut tre illustr par le tristement clbre exemple de la
Ford Pinto. Cette voiture, dveloppe dans les annes soixante, prsentait la conception un
grave dfaut susceptible d'entraner l'explosion du rservoir d'essence en cas de choc par l'arrire.
Les dcideurs ont eu rsoudre le dilemme suivant (Denis 1998) :
Ou modifier le prototype de la Pinto aux normes recommandes mais non encore
obligatoires cette poque, retardant de ce fait la production et diminuant la rentabilit
du nouveau modle ;
Ou produire la voiture en sachant qu'il existait un risque relativement lev que le
rservoir prenne feu en cas d'accident.
Ce dilemme fut alors rsolu par une analyse cots/bnfices qui tranchait nettement en faveur de
la deuxime option :
Pertes estims au moment de la dcision : 180 morts brls (estims 200 000 $ par vie
humaine), 400 brls graves ;
Bnfices attendus si la correction n'tait pas faite : 137 millions de dollars ;
Bnfices attendus si la correction tait faite : 49,5 millions de dollars (cot de
l'adaptation : 11 $ par voiture).
Vingt sept personnes sont dcdes cause de ce problme de rservoir. L'affaire de la Pinto
s'est traduite pour Ford par le rappel ses frais de tous les vhicules prsentant le dfaut ainsi que
par une longue procdure judiciaire qui aboutit une condamnation payer des dommages et
intrts s'levant 125 millions de dollars. L'image de marque de l'entreprise a galement t
affecte, Ford tant accus de fabriquer "le barbecue o on peut s'asseoir quatre163".
La dcision de l'entreprise a t prise en fonction de la rationalit conomique : respect des
engagements vis vis des actionnaires (maximisation des dividendes), respect du client (vente
d'un produit bas prix), respect des lois en vigueur. Selon une rationalit diffrente, par exemple
celle de l'thique, la dcision de commercialiser la Pinto en dpit de telles lacunes de scurit
n'aurait sans doute pas t prise.
- 732137,7/3 A,C7:.+3 4+ 0A<.>5,716 4+3 073:.+3 >5 +, >5 61095>735,716
Pour contrebalancer les forces du march et rguler les risques HSE dans l'entreprise autrement
que par la seule analyse cots/bnfices, les dirigeants ont de plus en plus souvent recours aux

162 Barthlmy, B., Quibel, J., F 2 , Techniques de l'Ingnieur, AG 1100.


163 "Barbecue that seats four".
122
systmes de gestion de la scurit (au sens large) qui, mis part le cas des tablissements soumis
autorisation164, sont gnralement mis en uvre sur la base du volontariat. Ces systmes de
gestion de la scurit sont forms 2 & !
= ("1 , 2 9
("1 ) )
(adapt de Drais 2004, p.336). La rgulation des risques se fera par exemple par la
confrontation des rsultats des analyses de risques aux objectifs dcoulant de la politique HSE
pour classer les risques en fonction du besoin de rduction (acceptable en ltat, rduire dans
une certaine proportion, inacceptable liminer). La rgulation des risques HSE est ainsi en
quelque sorte transfre et assume un niveau suprieur de l'organisation o les analyses
cots/bnfices se font sur un plus long terme dans lequel la scurit des personnes, des biens et
de l'environnement devient profitable. Nous reviendrons sur les systmes de gestion des risques
dans la partie IV.B.1.b.
Ce genre de dmarche interne aux entreprises, qui traduit dans les discours tout du moins la
valeur accorde la scurit dans ses activits, peut avoir des rpercussions l'extrieur si elle est
insre dans la logique du march. Ceci est particulirement visible dans le dveloppement de la
question de la Responsabilit Sociale des Entreprises (RSE). La RSE peut se dfinir comme
"l'intgration volontaire par les entreprises de proccupations sociales et environnementales
leurs activits commerciales et leurs relations avec les parties prenantes165". Ceci se traduit
notamment dans la notation extra financire des entreprises. Ainsi, pour contrler la conformit
de leurs pratiques aux rgles et principes thiques, les entreprises sont elles audites par des
organismes spcialiss en fonction de critres d'valuation thiques portant sur diffrents points
(ressources humaines, environnement, relations avec les actionnaires, relations avec
clients/fournisseurs, relations avec la socit civile, ). Dans le domaine spcifique des risques
HSE, les audits porteront par exemple sur la formation ou les conditions de travail, d'hygine et
de scurit166. La RSE, dans le domaine de l'HSE, implique diffrents dispositifs de rgulation des
risques167 :
La dfinition d'une thique, formalise dans une politique d'entreprise ;
La mise en place de programmes de gestion des risques ;
Une surveillance accrue des principes de scurit ;
Des programmes d'assurance qualit, avec la mise en uvre de nouvelles normes ;
Une communication interne et externe.
La rgulation des risques HSE qu'implique la Responsabilit Sociale des Entreprises repose ainsi
sur une certaine homognisation des pratiques entre les entreprises. Cette harmonisation

164 Arrt du 10 mai 2000 relatif la prvention des accidents majeurs impliquant des substances ou des prparations dangereuses

prsentes dans certaines catgories d'installations classes pour la protection de l'environnement soumises autorisation (Article
7).
165 Livre Vert (prsent par la Commission le 18.7.2001),
Commission des Communauts Europennes, p.7.
166 R 1 ?" ) ^ , MEDEF, mai 2006.
167 " ) 0 G G 4"0GG/ ) , Comit interministriel pour le
dveloppement durable, 2003.
123
s'appuie principalement sur l'laboration et la diffusion de normes168 un niveau national ou
international. Dans le domaine de l'HSE, on peut citer les normes suivantes :
BS 8800 (Royaume Uni) ;
UNE 81900 (Espagne) ;
NPR 5001 (Pays Bas) ;
AS 1470 (Norvge) ;
OHSAS 18001 (Royaume Uni, Irlande, Espagne, Malaisie et quelques organismes
privs).
Les organismes de normalisation (International Organization for Standardization, Commission
Electrotechnique Internationale, Association Franaise de Normalisation, ) sont constitus de
reprsentants des Etats, des chefs d'entreprise et des salaris. Il est cependant important de noter
que, dans le domaine de l'HSE, la normalisation rencontre certaines difficults. On peut citer par
exemple l'impossible accouchement de la norme ISO 18000 sur les systmes de management de
la sant et de la scurit au travail. Ce projet a t abandonn en juin 2000 aprs consultation des
organismes participant. Au niveau franais, le vote majoritairement ngatif a t justifi avec les
arguments suivants169 :
Le domaine de la sant et de la scurit au travail relve en France comme en Europe
du domaine lgislatif, dans lequel les responsabilits sont dj tablies ;
La sant et de la scurit au travail est un domaine des relations sociales o il est
ncessaire de prendre en compte les spcificits culturelles, structurelles et
oprationnelles de chaque pays ;
Les systmes de management doivent tre suffisamment souples pour pouvoir sadapter
la taille et aux risques des entreprises, en particulier des PME ;
Le dveloppement de normes internationales risque de mener une certification qui
induirait des cots additionnels sans valeur ajoute ;
La recherche de la certification comme une fin en soi, cest dire sans quune dmarche
de progrs lui soit associe, conduit le plus souvent lchec.
- +3 0H>+3 4+3 5331?75,7163 201/+337166+>>+3 +, 4+3 3=647?5,3
Sous une forme moins contraignante que la certification, on peut citer la rgulation des risques
mise en uvre au sein des associations professionnelles runissant les chimistes (chloriers,
fluoriers, ptroliers, ) autour de questions relatives aux risques. Elles ont pour objectif de
diffuser entre leurs membres les bonnes pratiques portant sur les produits, sur les procds, sur
des quipements de transport ou sur certains quipements (Vrot 1998). Dans le mme ordre
d'ide, on peut citer les syndicats patronaux (Union des Industries Chimiques, Syndicat de
lIndustrie Chimique Organique de Synthse et de la Biochimie, Union technique de l'lectricit,
) qui ont pour mission de reprsenter les entreprises d'un secteur donn au sein des principales

168 La directive 98/37/CE du 22 juin 1998 relative la procdure dinformation dans le domaine des normes et des

rglementations techniques dfinit la norme comme une & )


2 2 ) = 2 ) ? :
: .
169 Comit dorientation stratgique de l'Association franaise de normalisation en matire de sant et scurit au travail,

Rsolution du 11 mars 2005.


124
instances conomiques et sociales et de dfendre leurs intrts devant les diffrents niveaux de
l'administration170.
Ces diffrentes organisations professionnelles prsentent deux caractristiques particulires vis
vis de la rgulation des risques. Les entreprises sont libres d'y adhrer et elles ne produisent
uniquement que des prconisations. Ces deux spcificits sont la fois la force et la faiblesse de
ce type de rgulation au sein de la profession. La force est que ces groupes sont souvent des lieux
d'change et de partage de bonnes pratiques entre participants volontaires. Mme si les
entreprises protgent certaines de leurs donnes sensibles ou confidentielles, elles peuvent
bnficier de l'exprience des autres pour progresser dans la matrise des risques. Il reste
cependant possible que l'influence de ces groupements professionnels ne s'exerce qu'auprs des
adhrents. Les entreprises associes la rdaction des guides de prconisations sont souvent dj
sensibilises et appliquent ces bonnes pratiques. Comme les groupes professionnels ne peuvent
mettre que des prconisations, il peut arriver que ce soient les entreprises qui n'en font pas
partie qui aient le plus besoin de ce type de rgulation des risques (Denis 1998). Nous
reviendrons dans la partie V sur les rfrentiels professionnels de bonnes pratiques lorsque nous
dcrirons notre participation dans la rdaction d'un guide professionnel de recommandations
pour la chimie fine.
Pour mmoire, et pour conclure cette partie, nous pouvons citer comme acteur de la rgulation
les partenaires sociaux dont le combat est souvent prsent sous l'angle du combat thique :
[syndicale] & [..] # = !
#& (Chenot 1972, p.63) Les syndicats participent de fait
la rgulation des risques, que ce soit par la publication de tracts, les manifestations, les grves
mais galement travers la ngociation collective (Mouriaux, 1999).
,,, 6 /G ) '-
- +3 95,07?+3 4+ 073:.+3 ?199+ 1.,7> 3.2210, J >5 0A<.>5,716 4+3 073:.+3
Nous avons cit prcdemment les Commissions d'Examen des Risques ( partie III.A.2.d.) qui
sont un lieu de partage et de co construction des risques ayant comme finalit de conseiller les
responsables dans leurs actions.
La dcision d'accepter ou non les risques est du ressort des chefs d'tablissements. Ils se font
aider par les Commissions d'Examen des Risques (CER) qui sont habilites se prononcer sur
l'acceptabilit des risques rsiduels (aprs mise en place de barrires de scurit) prsents par les
procds existants ou industrialiser dans les sites chimiques. Les tudes de scurit que les CER
supervisent ont d'ailleurs comme principal objectif de dfinir l'acceptabilit des risques. La
logique poursuivie est en effet la suivante : @ # ) #
171
. Le niveau d'acceptabilit du risque est dfini comme suit :
) > '
& & 4 # # ! ' /
172
32 2 .

170 http://www.medef.fr.
171 & 2 N ,XF , Document interne Sanofi Aventis.
172 * = - ! " , Rfrentiel Scurits Instrumentales Rv
6 du 24/11/03, Sanofi Aventis.
125
- +3 95,07?+3 4+ 073:.+3 ?199+ 1.,7> 3.2210, J >5 0A<.>5,716 4+3 073:.+3
La direction de Sanofi Aventis a construit diffrents rfrentiels ("matrices de risques") adapts
aux diffrents risques HSE. Ces matrices sont dfinies en regard des objectifs globaux de scurit
et de prvention de l'entreprise. Elles dfinissent des niveaux dacceptabilit des risques et donc
galement des priorits daction. Ces diffrentes matrices de risques, aux formes et aux modes de
construction varis, sont communiques aux partenaires sociaux et l'administration. Elles
servent expliciter le niveau de risque analys et justifier les barrires de scurit mises en place.
Il existe ainsi une matrice relative aux risques majeurs dont les consquences toucheraient les
salaris, les riverains ou l'environnement. Cette "matrice de risques" est construite selon la logique
# F ( figure 12).

'7<.0+ " .2210, 4 574+ J >5 4A?73716 31.3 /109+ 4+ 95,07?+ 4+ 073:.+3
- " - X3 F ("1 46I 677V/

En rouge, les risques sont inacceptables et doivent tre rduits en priorit. En jaune, le niveau de
risque est amliorer et enfin, en vert, le niveau de risque est acceptable. Il est important de noter
que, dans la zone verte, le danger na pas disparu mais que le risque associ est jug acceptable. A
noter galement que ce n'est pas ncessairement la situation la plus "dangereuse", c'est dire
ayant la capacit de provoquer le plus de dommage, qui prsente le risque le plus lev. A noter
enfin que les chelles de gravit et de probabilit d'occurrence peuvent ne pas tre pondres de
la mme manire : un risque peu frquent mais trs grave (exemple des risques majeurs, en bas
droite de la matrice) sera gnralement "moins acceptable" qu'un risque trs frquent mais peu
grave (exemple des risques d'accidents de dplacement, en haut gauche). Pour construire cette
matrice, la direction de Sanofi Aventis a dtermin des seuils de frquence et de gravit
permettant d'valuer le niveau d'acceptabilit des scnarios d'accidents dtermins lors des
analyses des risques. A noter que ces critres, mme s'ils sont propres l'entreprise, intgrent
certains lments de la grille propose173 par l'Union des Industries Chimiques, notamment en ce
qui concerne le nombre de morts potentiels (gravit 3 : 1 mort, gravit 4 : entre 1 et 10 morts,
gravit 5 : plus de 10 morts). Cette matrice est galement plus conservative que les matrices
rglementaires.

173 UIC, Dpartement Technique, Circulaire Technique T502.


126
Pour les risques autres que les risques majeurs, d'autres grilles permettent de statuer sur
l'acceptabilit des risques. Nous avons prsent dans la partie III.A.2.d. la mthode dveloppe
pour la rdaction du document unique d'valuation des risques professionnels dans la partie ex
Aventis. A chacun des quatorze dangers recenss dans l'outil est associe une grille d'acceptabilit
adapte.
La grille d'acceptabilit associe au risque chimique est constitue du croisement d'un indice
composite de toxicit de produit et un indice composite d'exposition, prenant en compte le type
de confinement, les caractristiques physico chimiques du produit ou la frquence de
manipulation. La matrice de risques obtenue est une matrice (5,5) proche dans son aspect de la
matrice prsente prcdemment (figure 12).
La matrice d'acceptabilit du risque bruit est elle aussi construite selon une logique danger/niveau
d'exposition. L'indice de danger est un indice composite dans la mesure o il intgre un indice
d'exposition quivalent 8h174 et un indice de crte (entre 135 dB et 140 dB de manire
ponctuelle). Elle ne comporte en revanche qu'une seule ligne pour l'exposition. En effet, le
niveau d'exposition un niveau sonore est binaire (il y a ou il n'y a pas exposition). La matrice de
risques obtenue est une matrice 5 x 1 avec une acceptabilit des risques dcroissante. La matrice
d'acceptabilit du risque paroi froide/paroi chaude est galement de forme (1,5) (indice
d'exposition binaire) mais diffre de la matrice de bruit en ce que l'acceptabilit qu'elle dfinit
crot puis dcrot en fonction du niveau de danger (temprature). En effet, une paroi trs froide,
par exemple en dessous de 25C, prsente le mme niveau de danger qu'une paroi trs chaude,
par exemple au dessus de 65C. A l'inverse, la matrice d'acceptabilit du risque lectricit est de la
forme (5,1). L'indice de danger est binaire (il y a ou il n'y a pas d'lectricit). L'indice d'exposition
correspond quant lui une probabilit d'occurrence (improbable, concevable, possible,
probable, certain) sachant que la mthode d'valuation des risques prcise que, si linstallation
tudie respecte la rglementation, la situation est systmatiquement affecte dune occurrence
improbable et donc dun niveau de risque acceptable.
Les matrices de risques sont ainsi des outils de matrise des risques, en ce qu'elles permettent
d'identifier et de prioriser des actions de rduction des risques, mais elle est galement un outil de
communication sur les risques en interne et en externe. Elles permettent en effet de prsenter le
plus simplement les risques construits selon le couple # F ou selon le
couple G ) 0 #' . Elle peut alors servir de support de discussion en CHSCT ou
en CLIC. Malgr les limites prsentes prcdemment sur le dialogue autour du risque, la matrice
de risques constitue sans doute un des meilleurs outils pdagogiques la disposition de Sanofi
Aventis pour communiquer sur l'acceptabilit des risques.

16?>.3716 ?1921356,+3 4. 9=,C+ 05,7166+> N ??+2,5,716 4+3 073:.+3N


Nous avons prsent certains facteurs individuels et collectifs ainsi que des dispositifs de
rgulation influant l'acceptation des risques. Nous pouvons organiser ces lments pour dcrire le
mythe rationnel "Acceptation des risques".
Les substrats formels composant le mythe rationnel "Acceptation des risques" sont de deux
types. Nous avons vu tout d'abord que l'acceptabilit des risques pouvait se jouer sur la scne

174 La directive europenne 2003/10 du 6 fvrier 2003 fixe la valeur limite dexposition quotidienne des salaris au bruit sur 8

heures 87 dB.
127
publique, que ce soit sous forme d'alertes, de controverses, de procs, de crises, de normalisation,
. Ces modes d'action, lorsqu'ils sont instruments, reposent sur la mise en uvre de canaux de
communication (synchrones ou non) et l'organisation de dbats, mme dsquilibrs (exemple du
lancement d'alerte), sur les risques. Dans le cadre des risques HSE, nous avons cit les Comits
d'Hygine, de Scurit et des Conditions de Travail et les Comits Locaux d'Information et de
Concertation pour les installations classes pour la protection de l'environnement. D'autres
formes de dbats, cette fois ci asynchrones, s'organisent travers la circulation de documents
entre par exemple les industriels et les autorits, comme c'est la cas dans les demandes
d'autorisation d'exploiter. A noter que, comme elles permettent d'expliciter les choix poss
d'accepter ou non les risques, les diffrentes matrices de risques peuvent galement servir de
support ces dbats sur les risques, sachant que ceci ncessite souvent de prsenter les critres
selon lesquels on value la gravit et la frquence d'occurrence des risques.
Le deuxime type d'outils est d'ordre technique et est le prolongement de l'analyse technique des
risques. Le risque peut tre accept s'il est rduit un niveau acceptable par une action sur sa
probabilit d'occurrence et/ou sur sa gravit. L'acceptation des risques devient alors synonyme de
rduction des risques un niveau acceptable par des barrires de scurit idoines. Nous
remarquerons que la rduction du risque s'opre en premier par la rduction de la probabilit
d'occurrence des vnements ("prvention") puis par la rduction de la gravit de leurs
consquences ("protection").
Le substrat formel est alors constitu des diffrentes matrices de risques qui, quelle que soit leur
forme (carre, vecteur ligne, vecteur colonne, /, servent de support l'aide la dcision et la
priorisation des actions. Mme si les matrices prsentent certaines limites, notamment en ce qui
concerne les valeurs limites et les effets de cadre, elles permettent de prendre des dcisions selon
une rationalit un tant soit peu formelle.
L'espace de connaissance progrs associ au mythe rationnel "Acceptation des risques"
correspond de fait la conjonction des effets de ces deux types de substrats formels : on agit sur
l'acceptation des risques la fois en dfinissant les critres d'acceptabilit des risques puis en
agissant sur les risques de manire les rendre acceptables. Il n'y a que dans ce cadre d'action que
la matrise des risques telle que nous l'avons dfinie est possible. En effet, pour pouvoir maintenir
un risque l'intrieur de limites considres comme acceptables, il est indispensable de dfinir les
limites au del desquelles il ne sera plus acceptable. Le recours aux matrices des risques permet
d'ailleurs d'orienter les actions mettre en uvre en termes de prvention et/ou de protection.
Concernant les acteurs jouant un rle dans l'acceptation des risques, nous avons constat qu'ils
sont nombreux tre impliqus :
Les profanes et les '"lanceurs d'alerte" ;
Les experts ;
Les oprateurs ;
Le chef d'tablissement ;
Les assureurs ;
Le CHSCT ;
Les CLIC ;
Les syndicats
128
Les autorits.
Parmi les acteurs auxquels nous nous sommes plus particulirement intresss, nous nous
focaliserons sur les acteurs qui participent directement la rgulation des risques, savoir le chef
d'tablissement, les experts HSE, les services oprationnels, le CHSCT et les autorits.
Le chef d'tablissement, qui est aux yeux de la loi le "dcideur officiel" des risques, doit pouvoir
assumer les risques qu'il accepte de prendre. Pour cela, tout du moins dans le cadre de l'industrie
de procd, il dfinit souvent des critres objectifs qui l'aideront dans ses prises de dcision. Rien
ne l'empche certes de prendre ses dcisions selon d'autres critres mais il pourra malgr tout
avoir les justifier en fonction de ceux qu'il aura noncs. Il reste ainsi souverain vis vis de
l'acceptation des risques mais est susceptible d'avoir justifier ses choix.
Dans sa prise de dcision d'accepter ou non un risque, nous avons vu que le chef d'tablissement
peut s'appuyer sur des experts HSE, comme c'est le cas avec les Commissions d'Examen des
Risques mises en place dans certaines usines de Sanofi Aventis. Les experts HSE, malgr
l'ambigut de leur rle, participent gnralement l'tablissement des critres d'acceptabilit des
risques et ont galement comme rle de situer les rsultats de l'analyse des risques vis vis de ces
critres. En participant ainsi la cartographie des risques potentiels et rsiduels, les experts HSE
contribuent constituer le systme de gestion de la scurit qui permettra de "maintenir les
risques un niveau acceptable".
Les salaris ont faire vivre au quotidien le systme de scurit mis en place. Nous avons par
exemple dcrit la place qu'occupent les oprateurs dans la matrise des risques, travers la prise
de risque et/ou la rcupration des dysfonctionnements. Les oprationnels ont donc un rle
dynamique dans la matrise des risques dans le fait qu'ils peuvent agir sur les barrires de scurit
mais galement sur les critres d'acceptation de risque rellement mis en uvre.
Les CHSCT ont un rle de consultation et d'avis sur les rsultats des analyses de risques sans
toutefois avoir un avis bloquant. Ils jouent ainsi le rle d'aiguillon et peuvent permettre d'affiner
certains rsultats d'analyse des risques sur lesquels ils demanderaient des complments d'analyse.
Ils peuvent galement intervenir concrtement sur l'acceptation des risques lorsqu'il fait par
exemple jouer le droit de retrait des salaris. Les critres d'acceptabilit des risques et le niveau de
risque rsiduel peuvent alors tre rengocis localement et des mesures de scurit nouvelles tre
apportes ce moment.
Les autorits, que ce soit l'Inspection du Travail ou l'Inspection des Installations Classes,
participent la rgulation des risques lorsqu'ils contrlent et valident les dcisions d'accepter les
risques. En se basant sur les textes rglementaires rgulant les risques, les services de l'Etat
doivent s'assurer que les risques identifis sont maintenus un niveau acceptable.

129
Le tableau suivant rsume les diffrents composants du mythe rationnel "Acceptation des
risques".

5B>+5. $ 1921356,+3 4. 9=,C+ 05,7166+> N ??+2,5,716 4+3 073:.+3N

130
Dans notre dmarche de recherche intervention, aprs avoir construit notre problmatique, nous
avons dcrit dans cette partie les deux mythes rationnels dfinissant les logiques d'action mises en
uvre pour valuer, c'est dire connatre, les risques. Ces deux mythes rationnels, prsents ici
de manire asynchrone, sont troitement lis. Ainsi, ! # #>
M ! ) # # (Denis
1998, p.97).
Notre progression au cours de cette partie nous a ainsi fait passer d'un risque dfini
techniquement partir d'un danger concret (le risque de se blesser dfini par la pointe du clou)
un risque issu d'une construction psychologique et sociale pouvant tre dcoupl de tout danger
rel (aucun danger Goinia ne justifiait l'ampleur de la crise de 1987). Ceci nous a permis de
faire merger la logique selon laquelle les risques sont analyss puis accepts :
Caractrisation des dangers ;
Analyse des risques selon le triptyque (Probabilit d'occurrence) (Intensit des effets)
(Vulnrabilit de la cible) ;
Comparaison des rsultats de l'analyse des risques avec les critres dfinis d'acceptation
des risques.
On peut illustrer cette logique pratique d'valuation des risques de la manire suivante :

'7<.0+ 1<7:.+ 205,7:.+ 4 A@5>.5,716 4+3 073:.+3


4 (Chevreau, Wybo 2007) .HJ/

Nous avons ainsi identifi les lments du projet managrial d'valuation des risques, dcryptant
le premier sens que peut prendre le terme "matrise des risques". Reste maintenant analyser les
logiques d'actions mises en uvre pour "maintenir sous contrle".

131
Dans ce chapitre sur les mythes rationnels du contrle des risques, nous nous intresserons ce
que les organisations mettent en place pour "maintenir sous contrle" les risques qu'elles ont
identifis et valus ( partie I.A.1.b.). Nous avons cibl trois axes pour discuter les logiques
d'action auxquelles elles ont recours pour cela :
Un axe concernant les acteurs impliqus dans le contrle des risques, au travers duquel
nous discuterons du principe de responsabilit ;
Un axe concernant les orientations stratgiques pouvant influer sur les activits de
contrle des risques, au travers duquel nous discuterons du principe de prvention ;
Un axe concernant les barrires de scurit mises en place pour assurer le contrle des
risques, au travers duquel nous discuterons des principes de dfense en profondeur, de
sret de fonctionnement et de rsilience.
Mme si elle n'en donne pas un panorama exhaustif, l'analyse de ces diffrents principes d'action
nous permettra de certains mcanismes mis en place dans les organisations pour contrler les
risques.

132
N N
Aborder le contrle des risques sous l'angle de la responsabilit, c'est s'intresser aux mcanismes
mis en uvre pour dfinir le rle de chaque acteur. En effet, l $ #
O P & )
(Ewald 2002, p.45).
Nous nous emploierons dans cette partie dcrire le mythe rationnel (contenu instrumental,
effets attendus et rseau d'acteurs) de la responsabilit des acteurs dans le contrle des risques.

+ ?16,0H>+ 4+3 073:.+3 250 >5 0+321635B7>735,716 4+3 5?,+.03


,R - . / 3 # ! ) = #("1
Nous avons prsent dans la partie III le rle que jouent certains acteurs dans l'valuation des
risques. Il est apparu que certains d'entre eux, et notamment les chefs d'tablissement, devaient
assumer un rle particulier dans la matrise des risques. C'est en effet l'employer que le Code du
Travail attribue en premier l'obligation et la responsabilit de crer les meilleures conditions de
travail pour circonscrire les risques175. C'est sur ce principe que s'articule toute la lgislation
franaise en la matire (Trinquet 1997). Le Code du Travail impose ainsi l'employeur de prendre
les mesures ncessaires pour assurer la scurit et protger la sant physique et mentale des
travailleurs de l'tablissement, y compris les travailleurs temporaires176. tant l'origine des
risques professionnels, l'employeur doit ainsi en assumer les consquences et est tenu de prendre
les mesures ncessaires pour contrler les risques.
La responsabilit de l'employeur se base sur trois fondements juridiques :
Le Code Pnal : en cas d'exposition d'autrui un danger177 ou en cas d'atteinte son
intgrit (blessures et homicides involontaires)178 ;
Le Code du Travail : en cas d'infraction aux obligations en matire dhygine et de
scurit179 ;
Le Code de la Scurit Sociale : en cas de manquement son obligation de scurit de
rsultat (faute inexcusable)180.
Le Code de l'Environnement prvoit galement des sanctions pnales et administratives pour
quiconque exploiterait une installation sans l'autorisation requise ou en cas d'inobservation des
conditions imposes pour l'exploitation d'une installation classe181.

175 Contrairement d'ailleurs ce que peut faire croire la dnomination de "responsable scurit" souvent attribue tort aux
responsables de services Scurit des entreprises. Nous privilgierons l'expression "expert scurit" pour parler de ces derniers.
176 Article L230 2 du Code du Travail.

177 Fait d'exposer directement autrui un risque immdiat de mort ou de blessure de nature entraner une mutilation ou une

infirmit permanente, par la violation manifestement dlibre d'une obligation particulire de scurit ou de prudence impose
par la loi ou le rglement (Articles 121 3 223 1 et 223 2 du Code Pnal).
178 Fait de causer des blessures entranant une incapacit totale de travail pendant plus de 3 mois ou la mort involontaire

(homicide involontaire) par maladresse, imprudence, inattention, ngligence, manquement une obligation de scurit ou de
prudence impose par la loi ou le rglement (Articles 221 6 et 222 19 du Code Pnal).
179 Article L263 2 du Code du Travail.

180 "Le manquement l'obligation de scurit de rsultat a le caractre d'une faute inexcusable, au sens de l'article L.452 1 du code

de la Scurit Sociale, lorsque l'employeur avait ou aurait d avoir conscience du danger auquel tait expos le salari et qu'il n'a
pas pris les mesures ncessaires pour l'en prserver" (Arrt de la Cour de Cassation du 28 fvrier 2002).
181 Articles L 514 9 et L 514 1 du Code de l'Environnement.

133
La responsabilit de l'employeur peut ainsi tre engage , c'est dire aprs un accident
ou l'apparition d'une maladie professionnelle, mais galement , en cas de mise en danger de
la vie d'autrui ou de non respect des rgles de scurit. Concernant l'obligation de scurit de
rsultat, il faut noter que la conscience du danger et l'obligation de connaissances des rgles de
scurit tablissent les lments essentiels de la faute inexcusable de l'employeur. En effet,
compte tenu de ses connaissances, sa formation, son exprience et ses obligations
professionnelles, l'employeur devrait avoir conscience du danger, le contraire signifiant un dfaut
d'anticipation du risque de sa part. L'employeur peut cependant dlguer son pouvoir en termes
de prvention des risques professionnels, de manire respecter cette obligation de rsultat (il
dlgue alors son pouvoir, pas ses responsabilits).
La jurisprudence dfinit le cadre dans lequel l'employeur peut dsigner un ou plusieurs de ses
employs pour s'occuper des activits de protection et des activits de prvention des risques
professionnels de l'tablissement. Cette dlgation de pouvoir doit remplir trois critres182 :
La comptence : connaissances techniques du dlgataire indispensables lexercice de
la dlgation (formation, fonctions / qualification dans lentreprise, anciennet dans
lactivit considre, ) ;
Lautorit : pouvoir du dlgataire en termes de discipline et possibilit de pouvoir faire
respecter les rgles, au besoin par des sanctions en utilisant son pouvoir disciplinaire
(niveau de rmunration, nombre de travailleurs sous les ordres du dlgataire, ) ;
Les moyens : pouvoir dengager des dpenses ou de bnficier dune procdure rapide
permettant de mettre disposition des moyens financiers, matriels ou humains.
En cas d'accident de travail ou de maladie professionnelle, l'enqute judiciaire recherchera qui
pouvait faire ou ne pas faire, c'est dire qui avait la ralit du pouvoir dempcher linfraction
prcise qui a t commise. Ainsi, en cas d'absence de dlgation ou dans le cas dune dlgation
ne rpondant pas aux conditions ci dessus, cest le chef dentreprise qui sera responsable compte
tenu du fait quil lui appartient, de par son pouvoir de direction, dorganiser le contrle des
risques de lentreprise.
,R - . / 3 = #("1
Le chef d'entreprise et ses dlgataires ne sont pas les seuls qui incombe de s'occuper de
prvention des accidents du travail. Chaque travailleur a ainsi prendre soin, en fonction de sa
formation et selon ses possibilits, de sa scurit et de sa sant ainsi que de celles des autres
personnes concernes du fait de ses actes ou de ses omissions au travail, conformment aux
instructions qui lui sont donnes par l'employeur. A noter que ces dispositions n'affectent pas le
principe de responsabilit de l'employeur183.
A noter galement qu'en ce qui concerne la responsabilit des salaris, le lgislateur n'a transpos
le droit europen qu' . La directive europenne qui a servi de cadre la lgislation

182 "Sauf si la loi en dispose autrement, le chef d'entreprise qui n'a pas personnellement pris part la ralisation de l'infraction peut

s'exonrer de sa responsabilit pnale s'il apporte la preuve qu'il a dlgu ses pouvoirs une personne pourvue de la comptence,
de l'autorit et des moyens ncessaires" (Arrt de la Cour de Cassation, 11 mars 1993).
183 Articles L230 3 et L230 4 du Code du Travail.

134
franaise dcrit en effet avec beaucoup plus de dtails les obligations des salaris en matire de
scurit184 :
a) Utiliser correctement les machines, appareils, outils, substances dangereuses,
quipements de transport et autres moyens ;
b) Utiliser correctement l'quipement de protection individuelle mis leur
disposition et, aprs utilisation, le ranger sa place ;
c) Ne pas mettre hors service, changer ou dplacer arbitrairement les dispositifs de
scurit propres notamment aux machines, appareils, outils, installations et
btiments, et utiliser de tels dispositifs de scurit correctement ;
d) Signaler immdiatement toute situation de travail dont ils ont un motif
raisonnable de penser qu'elle prsente un danger grave et immdiat pour la
scurit et la sant ainsi que toute dfectuosit constate dans les systmes de
protection ;
e) Permettre l'accomplissement de toutes les tches ou exigences imposes par
l'autorit comptente afin de protger la scurit et la sant des travailleurs au
travail ;
f) Permettre l'employeur d'assurer que le milieu et les conditions de travail sont
srs et sans risques pour la scurit et la sant l'intrieur de leur champ
d'activit.
Le Code Pnal sapplique galement chaque personne dans lentreprise, quelle soit ou non
titulaire dune dlgation de pouvoir et quelle que soit sa qualification ou ses responsabilits dans
lorganigramme de lentreprise. Ainsi, au mme titre que pour l'employeur, la responsabilit
pnale de chacun peut elle tre engage en cas d'exposition d'autrui un danger ou en cas
d'atteinte l'intgrit de la personne (blessures et homicides involontaires). Toute personne qui,
sans l'avoir caus directement, aurait cr ou contribu crer la situation qui a permis la
ralisation d'un dommage ou qui n'aurait pas pris les mesures permettant de l'viter, est ainsi
responsable pnalement s'il est tabli qu'elle a, soit viol de faon manifestement dlibre une
obligation particulire de prudence ou de scurit prvue par la loi ou le rglement, soit commis
une faute caractrise et qui exposait autrui un risque d'une particulire gravit qu'elle ne
pouvait ignorer185. A noter que la manire dont est rdige le Code Pnal ( rglement et
non pas =) ) exclut implicitement le rglement intrieur chaque entreprise des
rgles vis vis desquelles les manquements la prudence et la scurit peuvent tre tablis186.
La question de la responsabilit civile des salaris est plus dlicate. Rappelons que cette dernire
peut tre engage lorsqu'une personne a caus un dommage autrui par sa faute, sa ngligence ou
son imprudence ou par la faute des personnes ou des choses dont elle rpond187. La
responsabilit civile a pour but dindemniser la victime et elle donne droit lallocation de
dommages et intrts. La jurisprudence a longtemps t de considrer que l'entreprise devait
rpondre de tous les dommages causs des tiers par les salaris, ds lors que le salari trouvait
dans son emploi l'occasion et les moyens de sa faute. Cependant, cette garantie d'indemnisation

184 Directive 89/391/CEE du Conseil, du 12 juin 1989, concernant la mise en uvre de mesures visant promouvoir
l'amlioration de la scurit et de la sant des travailleurs au travail (Article 13).
185 Article 121 3 du Code Pnal.

186 Morvan, J., G ) , Prventique Scurit, n86, Mars Avril 2006, pp.16 28.
187 Article 1382 du Code Civil.

135
des victimes par l'entreprise n'excluait pas la responsabilit personnelle du salari, celle ci pouvant
tre rclame directement par la victime ou indirectement par l'employeur dsirant se faire
rembourser des sommes avances188. Un arrt rcent de la Cour de Cassation189 a cependant fait
voluer cette jurisprudence en nonant qu'un salari, condamn pnalement pour avoir
intentionnellement commis une infraction ayant port prjudice un tiers, engage sa
responsabilit civile l'gard de celui ci et ce mme s'il a agi sur ordre.
Les modes modernes de gestion des risques ont galement tendance renforcer la responsabilit
de tous les niveaux hirarchiques. La responsabilit du donneur d'ordre est videmment
maintenue, mais la mise en place des systmes intgrs de gestion de la scurit tend galement
responsabiliser chacun. Ainsi, la traabilit dans la rdaction des procdures (on sait qui rdige,
on sait qui vrifie, on sait qui valide), l'attribution formalise des tches accomplir ainsi que la
dfinition formelle des modalits de dlgation (comptence, autorit, moyens) tendent elles
responsabiliser chaque acteur. Ainsi, les responsabilits sont elles multiplies et renforces plutt
que dilues (Cuny, Gaillard 2003).
,R - . / 3# ' & " -
Le principe de responsabilit est retranscrit explicitement dans la politique HSE du Groupe
Sanofi Aventis : & B =
# # ) # (article 2)
Les rgles de mise en uvre de la politique HSE prcisent les modalits selon lesquelles les rles
et responsabilits des salaris doivent tre dfinis et documents. Elles notifient en premier lieu
que = #(!) = " 1 =
& & . L'encadrement a ainsi la charge d' & =
< ) ("1 ainsi que de
# . Il est galement nonc dans les
rgles HSE que le personnel doit se conformer aux procdures oprationnelles HSE des
tablissements. Les salaris doivent galement )
) #! (rgle 104).
Une fois ces principes d'action noncs, les rgles d'application de la politique HSE dcrivent les
moyens de les mettre en uvre concrtement. Le principe de responsabilit est alors pris en
compte dans au moins deux types de documents. Les "Plans annuels d'action de progrs HSE"
(PASS), tout d'abord, qui sont explicitement intgrs la Politique HSE de Sanofi Aventis (article
4) et qui # ) #' ("1 (rgle 203).
Chaque site est ainsi tenu d'laborer un plan annuel de progrs HSE dans lequel il dfinit les
moyens qu'il dcide de mettre en uvre pour progresser dans les directions qu'il aura choisies. Le
PASS est initi au niveau des postes de travail, en fonction des donnes HSE pertinentes
(valuation des risques, rsultats d'audits, contraintes rglementaires, ) puis consolid et valid
par le chef d'tablissement. Il est ensuite transmis au niveau hirarchique suprieur, qui intgre les
progrs prvus dans ses tableaux de bord. A noter que les PASS doivent tre prsents aux
instances reprsentatives telles que le CHSCT quand il existe.

188 Viney, G., 3 $ , Cycle "Droit et technique de cassation" 2005 2006, Cour de
Cassation (http://www.courdecassation.fr/).
189 Arrt de la Cour de Cassation du 14 dcembre 2001.

136
" 797,+3 J >5 0+321635B7>735,716 4+3 5?,+.03 @738J8@73 4+ >5 95;,073+ 4+3
073:.+3
Pour que le principe de responsabilit puisse s'appliquer concrtement, deux conditions
ncessiteraient d'tre remplies. Il serait tout d'abord indispensable que les diffrents acteurs
acceptent de partager les responsabilits dans le domaine de la matrise des risques. Il faudrait
galement que la responsabilit des acteurs puisse tre tablie, c'est dire que l'on puisse attribuer
chacun la part qui lui revient. Nous allons voir dans ce chapitre que chacun de ces deux points
peut poser problme.
,R - 6 / 3 )
Pour que la matrise des risques soit "l'affaire de tous", il faut en premier lieu qu'elle soit "l'affaire
de chacun". Il faudrait ainsi que chaque acteur, quel que soit son rle ou son statut, se sente
investi d'une responsabilit dans la matrise des risques. Or le partage de responsabilit entre les
acteurs de la matrise des risques soulve trois questions :
Les diffrents acteurs sont ils prts partager les responsabilits ?
Comment doit se faire la mise en cause de la responsabilit des individus ?
L'volution technique des systmes de production laisse t elle aux individus la
possibilit d'en tre responsables ?
- +3 47//A0+6,3 5?,+.03 316,87>3 20K,3 J 250,5<+0 >+3 0+321635B7>7,A3 Q
Les questions de matrise des risques peuvent tout d'abord faire l'objet de lectures contradictoires
de la part des diffrents acteurs. On peut ainsi distinguer deux logiques opposes, celle de
# ) A et celle de # ' A (Duclos 1991). Du point de vue de
l'ingnieur/concepteur, souvent dlgataire vis vis du chef d'entreprise, qui a particip la
conception de l'outil et de l'organisation du travail, l'oprateur doit se conformer aux exigences
auxquelles il fait face et vis vis desquelles il doit adapter son comportement. L'ingnieur justifie
ceci par le niveau de fiabilit qu'il a intgr au systme qu'il a conu et qui en fait un systme
fiable. Ainsi, un accident qui se produit ne peut il provenir que du fait d'une ) de la
part de l'oprateur. Boiral a galement dcrit ce rapport la technique de certains
ingnieurs/concepteurs et a appel "syndrome du Titanic" le phnomne de confiance dans le
systme technique pouvant amener lencadrement attribuer la survenue de dysfonctionnements
linattention des oprateurs ou au non respect des bonnes procdures (Boiral 1998, p.31).
L'excutant/oprateur quant lui volue dans un systme qu'il n'a pas conu mais que son
activit quotidienne lui permet de connatre dans les dtails. Il doit ainsi "faire avec" les
imperfections du systme qu'il manipule, subissant galement la contrainte de l'organisation du
travail. Ainsi, si un dysfonctionnement se produit, considrera t il souvent qu'il est du fait de
) induites par le systme de production et qu'il subit.
On retrouve ce point de vue dans les documents sur les risques industriels rdigs par les
syndicats. Ainsi peut on lire : # 36E7 E N [dfinissant la responsabilit de
190
chaque travailleur] > ) . De
mme, dans un dossier syndical destin informer les salaris sur la responsabilit, peut on lire :

190 Moulin, J., 2003, 3 # X ! & ) $ , VO


Editions (CGT), p.299. A noter que le F # # X* qu'dite la CFDT (2002, ditions Clid) ne fait
pas mention de la responsabilit des salaris (article L230 3) alors qu'il consacre cinq pages la responsabilit de l'employeur.
137
# ) # )
9 = ) ' 1
) = ) )
# 3 ) #
$ ? # '
191
#
- 199+6, 417, 3+ /570+ >5 973+ +6 ?5.3+ 4+ >5 0+321635B7>7,A 4+3 7647@74.3 Q
La question de la responsabilit des acteurs pose en d'autres termes la question de l'erreur et de sa
prise en compte dans l'entreprise. Le terme d'"erreur" est ici utilis comme un quasi synonyme du
terme "faute involontaire", la charge motionnelle en moins. Il pourra donc s'agir, conformment
au vocabulaire du Droit, de maladresse, d'imprudence, d'inattention, de ngligence ou de
manquement une obligation de scurit ou de prudence192. En effet, quasiment tous les
dysfonctionnements, et notamment ceux entranant des consquences en terme d'HSE, sont le
fruit d'erreur(s) humaine(s) : ainsi, )
& # # # #
) & (Amalberti 2001, p.41).
Or qui dit "erreur" dit "coupable" et donc aussi "recherche de responsabilit". Et comme #
& [..] & ) ' >
? # & + ^3 & ) & #
# # N
$ # ) 1 # $ #
& & (Daniellou 1989, p.158).
Cette explication simpliste des accidents travers le prisme de l'erreur et de la recherche de la
responsabilit cache cependant souvent les causes profondes des dysfonctionnements. L'erreur
est en effet toujours humaine, mais l'erreur n'est jamais seulement humaine. L'erreur est ainsi
$ & & # ) ; & #
& # ) # # & & 9
) 4 & ) '
' etc./ 1 # $ & #
#& M # &
& ) ? =) # ) etc. (Leplat 1992, p.6).
L'erreur de l'excutant, c'est dire "la goutte d'eau qui met le feu aux poudres", doit ainsi pouvoir
> & # ) # )
' & # # & ) ' )
$ , etc (Kouabenan 1999, p.59).
- A@1>.,716 ,+?C67:.+ 4+3 3=3,I9+3 4+ 2014.?,716 >5733+8,8+>>+ 5.F 7647@74.3 >5
21337B7>7,A 4 +6 K,0+ 0+321635B>+3 Q
La question de la responsabilit des acteurs dans la matrise des risques pose enfin la question de
la place de l'oprateur dans les systmes risques. Nous avons eu l'occasion prcdemment de
parler des actes risqus ( II.C.2.a), nous aborderons ici la question de la supervision humaine et
du qui en dcoule (Reason 1993, p.250). Pour que les excutants aient une part de

191 3 $ # ? & Dossier de formation syndical, Confdration Franaise


de l'Encadrement Confdration Gnrales des Cadres (www.cfecgc.org/).
192 Article 221 6 du Code Pnal.

138
responsabilit dans la matrise des risques, il faut qu'ils aient un rle actif y jouer. Or l'volution
rcente des systmes techniques a eu tendance marginaliser l'tre humain. Le recours
l'automatisation souvent accompagn de la rduction des effectifs a modifi le rle des
oprateurs. Nous sommes souvent arrivs une situation dans laquelle
#& ! = B )
# ) (p.251) De ce fait, dans certains
secteurs comme celui de la chimie, la plus grande part de l'exprience des oprateurs en salle de
contrle peut avoir seulement comme origine la surveillance et la correction du processus quand
il fonctionne hors des limites de scurit. On peut alors s'interroger sur les moyens dont
disposent ces oprateurs pour traiter les ventuels dysfonctionnements du systme. En effet, leur
loignement du procd peut les empcher d'acqurir l'exprience qui leur serait ncessaire pour
grer les situations imprvues. Cette situation peut favoriser de fait les erreurs aux moments les
plus critiques, c'est dire lorsque les oprateurs ont prendre ou reprendre le contrle du
systme. L'apprentissage partir de ses propres erreurs, qui est gnralement un processus
bnfique dans la vie courante, est alors impossible voire dangereux, de telles expriences
ducatrices pouvant avoir des consquences inacceptables.
Ce "dilemme cornlien" de la supervision humaine dans les systmes automatiss a des
consquences directes sur la responsabilisation des individus. Les oprateurs peuvent tre ainsi ou
"sous responsabiliss" ou "sur responsabiliss" en fonction des situations qu'ils ont grer. Les
oprateurs peuvent galement tre placs dans des situations d'chec les empchant d'apprendre
sur le fonctionnement du systme qu'ils ont contrler et s'en sentir responsables.
,R - 6 / 3 = a posteriori
Mettre en uvre le principe de responsabilit implique la recherche de responsabilit en cas
d'incident ou d'accident. Cette responsabilisation des acteurs, bien que parfaitement
lgitime et comprhensible, ncessite cependant de se demander si elle permet toujours
d'amliorer la matrise des risques. Se posent en effet deux questions :
La recherche de la responsabilit est elle suffisante pour responsabiliser les
individus ?
La recherche de la responsabilit permet elle de comprendre et de corriger les
causes des dysfonctionnements ?
- 5 0+?C+0?C+ 4+ >5 0+321635B7>7,A 5 213,+07107 +3,8+>>+ 3.//7356,+ 21.0 0+321635B7>73+0
>+3 7647@74.3 Q
Concernant le premier point, nous pouvons tout d'abord nous demander si la peur du gendarme
ou du juge pse de manire systmatique dans les dcisions ou les actes des individus. On
n'imagine pas en effet un pilote d'avion de ligne ou un oprateur dans une raffinerie ne pas
prendre de risque uniquement parce qu'il serait susceptible d'aller en prison en cas d'accident.
Paris rappelle ce propos ' ) ! = vis
vis de laquelle # >
193
) =) .
Amalberti dcrit quant lui le cloisonnement et la dresponsabilisation de certains acteurs qui ont
naturellement tendance s'instaurer lorsque les uns ou les autres cherchent se couvrir. Cet

193 Jean Paris, = ) ^, Tribune parue dans Le Monde, dition du 10 novembre 2006.
139
"effet parapluie" a une fcheuse tendance geler les ventuelles cooprations pourtant
indispensables assurer la scurit des systmes risques. Un constructeur d'avion peut par
exemple tre tent # = & et ainsi de ' )
# ) ) '4 # / [..],
# ) # (Amalberti 2001, p.31).
L'enqute judiciaire suite un accident est galement susceptible d'entraner la dissimulation
d'lments ventuellement charge pouvant cependant tre riches d'enseignements pour prvenir
les accidents futurs. C'est d'ailleurs justement pour lutter contre ce syndrome du "pas vu, pas
pris" que les principaux oprateurs de technologies risques ont choisi de dissocier au maximum
le retour d'exprience suite incident ou accident des risques de sanctions disciplinaires (Fourest
1998). Ainsi, il nous semble que la recherche de la responsabilit ne permet pas de
responsabiliser les individus . Pour reprendre les mots de Paris, on peut craindre que
'
: & # )
# O P =
) . A noter d'ailleurs que, selon les cas, la responsabilit pnale ne peut tre tablie que trs
longtemps aprs les faits dlictueux, comme c'est le cas par exemple pour les maladies
professionnelles rsultant d'une exposition des produits chimiques.
- 5 0+?C+0?C+ 4+ >5 0+321635B7>7,A 5 213,+07107 2+09+,8+>>+ 4+ ?1920+640+ +, 4+
?1007<+0 >+3 ?5.3+3 4+3 4=3/16?,7166+9+6,3 Q
Concernant le deuxime point, force est de constater que la connaissance de la ralit n'est pas la
mme avant et aprs un accident. Reason a par exemple recours la notion de "sagesse aprs
coup" pour dcrire ce que l'on retrouve frquemment dans les comptes rendus d'enqute. La
facilit avec laquelle & # > =
est en fait due au dcalage entre l'hyper rationalisation ' de la justice et la rationalit limite
' des oprateurs (Reason 1993, p.290). Perrow constate de son ct que, mme #
) !
# # = # @ B ; ; [..] #
@> (Perrow 1984, p.9). Ceci pose en
d'autres termes la question de la fameuse "erreur humaine", [..] #
> & [..] > [..] >
$ $ , ceci empchant souvent =)
# # =) ) (Nicolet
, 1989, p.11).

16?>.3716 ?1921356,+3 4. 9=,C+ 05,7166+> N +321635B7>7,AN


Le principe de responsabilit en matire de risques HSE concerne donc en premier lieu
l'employeur mais galement l'ensemble du personnel, qu'il soit dlgataire ou non : la matrise des
risques est ainsi "l'affaire de tous", pour reprendre sans doute un des plus anciens slogans scurit
(Goguelin 1996). Remarquons d'ailleurs ce propos que ce slogan ("l'affaire de tous"), utilis
dans de nombreux domaines ( "le tlphone, l'affaire de tous", "la cohsion sociale, l'affaire de
tous", "l'orientation, l'affaire de tous", ), n'a jamais vraiment t dpass, mme si quelques
variantes sont apparues ("l'affaire de chacun et la responsabilit de tous", "l'affaire de tous,
l'affaire de chacun", "la scurit routire, tous responsable", ).

140
La responsabilisation des acteurs s'appuie sur un contenu instrumental consquent. Dans
l'entreprise, un certain nombre de rgles dcrivant et organisant l'activit de chaque acteur et les
modalits de dlgation de pouvoir, l'ensemble tant souvent intgr dans le systme de gestion
de la scurit. Ces rgles concernent tous les secteurs de l'entreprise, que ce soit la formation des
salaris, les processus de dveloppement de nouveaux produits, les achats, la logistique, Dans
l'environnement de l'entreprise, la responsabilisation des acteurs trouve comme substrat formel
les dclinaisons du principe de responsabilit nonc par la loi. L'action de l'Etat est de ce fait
prpondrant, que ce soit au niveau de la rdaction de la loi, des contrles administratifs ou des
procdures judiciaires (enqutes, instruction, procs, ). Comme nous le verrons dans la partie
suivante, l'Etat peut galement responsabiliser les acteurs travers des partenariats comme dans
le cas des actions de prvention mene par les Caisses Rgionales d'Assurance Maladie (CRAM)
et les entreprises volontaires.
La philosophie d'action sous jacente est la suivante : si chaque personne est convaincue que la
matrise des risques dpend d'elle, elle adoptera une conduite qui permettra d'assurer cette
matrise des risques et ce quel que soit son rle (manager, concepteur, oprateur, ). Il faut
noter que cette "conduite responsable" est un subtil mlange de respect strict de rgles prescrites
("utiliser correctement les machines", "ne pas mettre hors service les dispositifs de scurit des
machines", "utiliser correctement les quipements de protection individuelle", ) et de bon sens
("permettre l'employeur d'assurer que le milieu et les conditions de travail sont srs et sans
risques pour la scurit et la sant l'intrieur de leur champ d'activit"), ce qui, comme nous
l'avons vu, peut compliquer l'attribution des responsabilits de chacun en cas d'accident.
Trois principales figures d'acteurs se dessinent : l'employeur (ou ses dlgataires), les salaris et
l'administration et ses reprsentants. Le tableau suivant rsume les diffrents composants du
mythe rationnel "Responsabilit".

5B>+5. ! 1921356,+3 4. 9=,C+ 05,7166+> N +321635B7>7,AN

141
N N
Avant de dcrire dans les dtails le mythe rationnel "Prvention", nous devons faire une prcision
au niveau smantique. Nous distinguons clairement ici la prvention de la prcaution et du
principe du mme nom. Godard diffrencie "prvention" et "prcaution" de la manire suivante :
& = )
194
#'
% O P = & (Godard 2002, p.125). Comme nous
situons notre travail dans un cadre o # & )
! = ' (Laurent 2003, p.459), nous
nous cartons de la logique de la prcaution qui concerne les risques suspects et l'absence de
certitude sur les phnomnes de base et sur l'existence des dangers.
La notion de prvention peut tre dfinie comme #
(Viet, Ruffat 1999, p.1). Le principe d'organisation sous jacent repose sur la
logique suivante : ' # # &
(p.91). A noter que nous avons choisi ici une dfinition plus large que ce que le
vocabulaire technique propose en distinguant d'un ct des "barrires de prvention" destines
rduire la probabilit doccurrence des phnomnes dangereux et des "barrires de protection"
destines limiter la gravit des consquences dun accident pour les lments vulnrables195.

+ ?16,0H>+ 4+3 073:.+3 250 >5 20710735,716 4+ > @738J8@73 4+3 5.,0+3
5?,7@7,A3 4+ > 10<56735,716
,R . / )
La rglementation dfinit les "principes gnraux de prvention" que doit mettre en uvre
l'employeur. Ce dernier est tenu de196 :
g) Eviter les risques ;
h) Combattre les risques la source ;
i) Evaluer les risques qui ne peuvent pas tre vits ;
j) Remplacer ce qui est dangereux par ce qui n'est pas dangereux ou par ce qui est
moins dangereux ;
k) Prendre des mesures de protection collective en leur donnant la priorit sur les
mesures de protection individuelle ;
l) Planifier la prvention en y intgrant, dans un ensemble cohrent, la technique,
l'organisation du travail, les conditions de travail, les relations sociales et
l'influence des facteurs ambiants, notamment en ce qui concerne les risques lis au
harclement moral ;
m) Adapter le travail l'homme, en particulier en ce qui concerne la conception des
postes de travail ainsi que le choix des quipements de travail et des mthodes de

194 A noter que parler de "risque avr" ne signifie pas que l'on sait exactement prvoir ce qui va se passer tout moment, en tout

lieu. Cependant, la rptition de phnomnes de mme nature permet la construction de bases de donnes statistiques sur la
longue dure, moyennant un investissement dans le recueil systmatique des informations (Godard 2002).
195 F N & * N & ) , MEDD.
196 Article L230 2 du Code du Travail (l'ordre des diffrents points a t modifi de manire faire ressortir une certaine logique).

142
travail et de production, en vue notamment de limiter le travail monotone et le
travail cadenc et de rduire les effets de ceux ci sur la sant ;
n) Donner les instructions appropries aux travailleurs ;
o) Tenir compte de l'tat d'volution de la technique.
Le principe de prvention est renforc par la notion de rparation qui lui est troitement lie
depuis la fondation de la Scurit sociale en 1945 (Viet, Ruffat 1999). Les industriels taient
jusqu'alors incits contracter des assurances pour pallier les consquences financires des
accidents de travail. Les efforts de prvention taient ainsi le plus souvent le rsultat de
l'opinitret de l'Inspection du Travail. La Scurit sociale, travers la mise en place d'un systme
d'incitation financire la prvention visant rduire le nombre et la gravit des accidents197, a
invers ce principe en encourageant les employeurs agir le plus en amont possible ("viter les
risques", "rduire les risques la source"). La possibilit de contractualisation198 entre les
diffrentes parties prenantes de la prvention permettait galement de renforcer ces efforts de
prvention.
Le principe de prvention est galement dcrit dans la lgislation sur les installations classes : la
matrise des risques accidentels consiste rduire autant que possible la probabilit ou l'intensit
des effets des phnomnes dangereux conduisant des accidents majeurs potentiels, compte tenu
de l'tat des connaissances et des pratiques et de la vulnrabilit de l'environnement de
l'installation199. Deux principes soutiennent cette dmarche de prvention des risques :
p) Les accidents aux consquences les plus graves ne doivent pouvoir se produire
qu' des frquences "aussi faibles que possible" ;
q) La priorit est accorde la rduction des risques les plus importants, tant au
moment de la conception des installations que tout au long de leur vie.
La mise en uvre d'une dmarche de prvention ncessite ainsi une certaine anticipation des
risques et de leurs consquences, travers l'valuation des risques notamment. Dans cette
acception (prvention anticipation), la notion englobe en grande partie la notion de protection
dans le sens o les actions mises en uvre pour limiter la gravit des consquences dun accident
ont gnralement t anticipes avant que cet accident ne se produise (la caserne, le matriel et
l'entranement des pompiers prexistent par exemple par rapport l'accident).
,R . / ) ? ! = ) ("1
Comme nous l'avons constat, le principe de prvention organise le contrle des risques en lien
avec l'valuation des risques dont nous avons prsent les mythes rationnels dans la partie III. La
coordination de la prvention avec l'valuation des risques est d'ailleurs souvent prsente

197 Selon la taille de l'entreprise, le taux de cotisation dpend soit du taux de risque du secteur auquel appartient l'entreprise (pour

les entreprises de moins de 10 salaris) soit du cot rel des accidents et maladies professionnelles correspondant l'ensemble des
prestations verses au titre de l'incapacit temporaire, de l'incapacit permanente et du dcs (entreprises de plus de 200 salaris).
Pour les entreprises comprenant entre 10 et 199, le taux est calcul partir de fractions des taux rels et des taux collectifs
(Margossian 2003).
198 Conventions d'objectifs signes entre la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) et les branches d'activit et contrats de

prvention signs entre les Caisses Rgionales d'Assurance Maladie (CRAM) et les entreprises volontaires dfinissant un
programme d'actions de prvention spcifiques mettre en uvre. Dans ce dernier cas, l'entreprise signataire peut recevoir une
avance transformable en subvention pour investissement tale sur trois ans maximum. Cette aide est en fait module en fonction
de la nature et de l'importance du risque (15 70% du total de l'investissement) (Margossian 2003).
199 Arrt du 29 septembre 2005 relatif l'valuation et la prise en compte de la probabilit d'occurrence, de la cintique, de

l'intensit des effets et de la gravit des consquences des accidents potentiels dans les tudes de dangers des installations classes
soumises autorisation (Annexe IV : Dmarche de matrise des risques).
143
comme un facteur positif pour le contrle des risques200. Prvenir les risques ncessite en effet de
les connatre et d'tre capable de les hirarchiser en fonction de leur acceptabilit ("la priorit est
accorde la rduction des risques les plus importants"). Pour organiser cela, les entreprises
mettent frquemment en place des systmes de gestion dfinissant l'organisation, les fonctions
des personnels, les procdures et les ressources permettant d'intgrer le contrle des risques dans
l'ensemble de leurs activits201. Notons que les entreprises mettent souvent en place des systmes
de gestion intgrant l'ensemble des domaines de l'HSE.
Ces systmes de gestion s'appuient gnralement sur le contenu instrumental suivant (Duret,
Pillet 2005) :
Une politique d'entreprise, qui dfinit les orientations et les objectifs de l'organisation ;
Un ou des programmes de management, qui dterminent les processus organisationnels
permettant la mise en uvre de cette politique ;
Des outils de contrle et d'valuation, qui permettent de vrifier si les objectifs dfinis
sont tenus et d'identifier les marges de progrs.
- 5 21>7,7:.+ 4 +6,0+2073+
Selon les termes de la norme OHSAS202, la politique HSE, )
# # ) , [..] $ ) '
# ) ) . Pour cela,
$ = [..] '
203
# ) (p.8) Pour la norme ILO OSH ,
$ 2 ) # ) ) (p.8). Pour la
directive Seveso II, enfin, $ #'
) #& # !
204
! = ) .
- +3 201<0599+3 4+ 9565<+9+6,
La mise en uvre concrte de cette politique d'entreprise se fait travers l'tape "Planification"
de la boucle de progrs que tout "bon" systme de management doit comporter205. Dans le cadre
de la transcription de la directive Seveso II en droit national, la rglementation franaise stipule
que les industriels doivent mettre en place 9
206
#' . L'OHSAS recommande
de son ct d'appliquer le processus d'identification des dangers, d'estimation et de matrise des
risques = B de manire ce qu'ils = # #
Ceci doit tre ralis en tablissant et en tenant jour, p &
[..] $ [autant que possible quantifis]

200 Drais, E., 3 , Entreprises et Carrires, 28 avril 2005, pp.24 26.


201 "! = ) ? , Charavel B., Techniques de l'Ingnieur, AG 4 650.
202 OHSAS 18002 (amendement 1 2002) relative aux Systmes de management de la sant et de la scurit au travail (Lignes

directrices pour la mise en uvre de lOHSAS 18001).


203 ILO OSH, F ! & & ) ! 2001, Genve, 2001, ISBN 92 2 111634 4.
204 Directive 96/82/CEE du 9 dcembre 1996 dite "SEVESO II" concernant la matrise des dangers lis aux accidents majeurs

impliquant des substances dangereuses, article 7 1.


205 Le "P" du fameux PDCA ("Plan Do Check Act") de la roue de Deming (http://www.asq.org).

206 Arrt du 10 mai 2000 relatif la prvention des accidents majeurs impliquant des substances ou des prparations dangereuses

prsentes dans certaines catgories d'installations classes pour la protection de l'environnement soumises autorisation, Annexe
III.
144
) (p.9). La norme OHSAS prcise galement que )
= # )
[..] # # (p.13), selon la logique
du principe de prvention que nous avons prsente prcdemment. La norme ILO OSH insiste
galement sur la ncessit de dfinir, = & &
$ 2 ) = (p.13).
- +3 1.,7>3 4+ ?16,0H>+ +, 4 A@5>.5,716
La troisime composante des systmes de gestion de la scurit correspond l'valuation des
actions entreprises au sein des organisations pour assurer le contrle des risques. On peut
identifier trois niveaux d'valuation : le contrle en temps rel du respect des procdures
labores dans le cadre du systme de gestion de la scurit (suivi des modes opratoires, contrle
en ligne, ), les audits priodiques (auto audits, audits internes, audits de certification,
inspections rglementaires, ) et les revues de direction (suivi de tableaux de bord,
benchmarking interne, challenge de bonnes pratiques, ). Ces diffrentes modalits de contrle
de la mise en uvre effective du systme de gestion de la scurit permettent de boucler les
actions et de mettre jour la politique de l'organisation qui servira orienter les actions sur la
priode suivante. C'est ainsi que, l'instar des dmarches qualit, l'organisation peut s'engager
dans une dmarche d'amlioration continue systmatiquement sous tendue par la mise en place
d'un systme de gestion.
Dans sa mise en uvre, un systme de gestion HSE au sens large permet ainsi d'intgrer la
dmarche de prvention des risques au fonctionnement quotidien de l'organisation selon un
niveau de priorit dfini au pralable et souvent encadr par la rglementation. Ceci doit alors
permettre que toutes les actions mises en uvre concourent entre autre supprimer le risque ou
ses effets : les lments de scurit doivent ainsi s'intgrer l'acte de travail, selon le principe
qu' - # # > (Goguelin 1996, p.20).

" 797,+3 4+ >5 20710735,716 NJ ,1., 207FN 4+ >


,R 6 /+ $
Ds lors que lon met en uvre une action de prvention, cest dire que lon se fixe comme
objectif de (Viet, Ruffat 1999, p.1), on ne peut que se
confronter la question dlicate des limites de cette action et donc du fameux "risque zro" qui
fait cho au "zro dfaut", au "zro stock" ou au "zro dlai" du toyotisme et des dmarches de la
Qualit totale.
On retrouve au sujet de ce fameux "risque zro" des positions aux antipodes les unes des autres.
Il est ainsi pour certain un objectif atteindre : # $ [de la prvention] 9
= #
207
. Dans un autre domaine, le est dcrit de la manire suivante :
& [do] &=
$ ? + $ )
208
' 9 ?

207 Commission de Prvention (devenue depuis Commission des accidents du travail et des maladies professionnelles CATMP),
dlibration du 20 novembre 1986, cit dans (Viet, Ruffat 1999, p.209).
208 Kahn, P., 2003, 0 = @ ) , Techniques de l'Ingnieur, SE 2510 1.
145
Ce risque zro est pour d'autres une dangereuse illusion : #' %
9 % ' (Lehn 1996). Vrot dcrit le risque
zro comme & 2 car impliquant ' ) #
2 &
209
$ .
Pour Guilhou et Lagadec, le est un reliquat des Trente Glorieuses et de leur
phnomnal dveloppement industriel. Ainsi, jusque dans les annes 1970 1980,
) ) $ & ) X
' 2 = 2 ? $ # #!
B ^ [Puis], .II7 '
$ ) ) X '
) # ? 3 #'
^ (Guilhou, Lagadec 2002, p.XII). Et ceci marqua la fin du risque zro, &
(p.XIII).
Ces profondes divergences de vue se retrouvent dans l'analyse (un peu oriente) suivante : ,
# #
> ? #' ^ ) = ? 3
') ^ ^ 3
& & ) #'
210
? _ #' . Dans la mme logique, Moulin
affirme que, mme s #' ;
# $ ) (Moulin 2003, p.45).
Philippe Essig, au cours des dbats publics qui ont suivi la catastrophe d'AZF, a not '
[ propos du risque zro] ?
"Plus jamais cela, ni ici ni ailleurs" ont cri les collectifs qui se sont crs Toulouse
aprs l'accident ;
"Le risque industriel peut tre matris et, dans cette perspective, il est possible de
rouvrir le site chimique de Toulouse, moyennant des rglementations et des contrles
appropris" ont rpondu les industriels, leurs employs et certains lus.
Et Philippe Essig de conclure que l'o
211
.
D'un point de vue purement technique, il est vident que le risque zro n'existe pas. Il n'est ainsi
qu' constater que le risque de recevoir une mtorite sur la tte, avec les consquences qu'on
imagine, est d'environ 6.10 7, soit presque zro mais pas tout fait zro212. De plus, on ne peut
jamais tre sr 100% qu'un systme technique est sans risque ou alors les derniers pourcents de
scurit ne peuvent tre gagns qu'au prix de complexits sans gales. Or la complexification des
systmes va ncessairement de pair avec l'augmentation des risques, du fait du nombre de

209 Vrot, Y., 2000, ? , Responsabilit & Environnement, Annales des Mines,
n19, Juillet 2000, p.76.
210Davezies, P., 3 # , Sant et Travail, Janvier 2003.
211 * G 0 * , + X G 677., Janvier 2002
(www.ladocumentationfrancaise.fr), p.7.
212 200 300 mtorites de 10 cm 10 m de diamtre heurtent la surface de la Terre tous les ans

(http://neo.jpl.nasa.gov/torino_scale1.html).
146
paramtres prendre en compte et de leurs interactions. Dans le mme ordre d'ide, on ne peut
que prendre acte du fait que la place que tient l'homme au cur de ces systmes complexes est
incompatible avec la notion de "risque zro". On l'a vu, dans son activit, l'homme est en effet
souvent en situation d'arbitre et doit choisir, selon ses possibilits, les risques qu'il veut prendre.
Enfin, comme on l'a vu, le risque est une notion abstraite, fruit de l'esprit de l'analyste. Or, il est
sans doute toujours intellectuellement possible de postuler une srie de dfaillances suffisamment
longue pouvant entraner l'occurrence d'un accident et donc l'expression d'un risque (Moyen
1998).
La logique d'action de la prvention se heurte donc la limite de cet utopique risque zro : soit
l'on se fixe l'objectif de l'atteindre et on choue coup sr, soit l'on se contente de se fixer des
objectifs plus accessibles du type "zro accident grave" et l'on dulcore dangereusement son
axiome de base "- # # > . Frantzen a utilis la
213
formule du ) # ! pour rendre compte de ce paradoxe de la prvention :
le prventeur ne peut pas ne pas se fixer l'objectif du risque le plus faible possible mais il est sr
de ne jamais pouvoir l'atteindre.
,R 6 / 3#("1 # )
Le principe de prvention, selon lequel, comme nous l'avons vu, le contrle des risques doit tre
intgr chaque activit de l'organisation, implique que le contrle des risques soit une priorit
pour l'entreprise et intervienne le plus en amont possible de la vie des systmes. Cependant, dans
une logique principalement conomique, # # (Viet,
Ruffat 1999, p.183). La prvention des risques peut ainsi tre contradictoire avec le fait
d'entreprendre qui consiste justement prendre des risques. Jaurs, ds 1890, affirmait qu' 2!
) ) [..], ) )
214
2 [..] G ) ) . Pour ne
prendre qu'une illustration du sens du risque si souvent associ l'acte d'entreprendre, nous
pouvons simplement citer le Prsident Chirac, lors de l'inauguration de lAgence de linnovation
industrielle215, appelant la France retrouver ) @ # [..] 2
216
.
- + 47//7?7>+ A:.7>7B0+ +6,0+ 2014.?,716 +, 3A?.07,A
Toute organisation dont la survie repose sur la production d'un bien ou d'un service est alors
confronte un dlicat quilibre que Reason dcrit de la manire suivante : )
' " )
! & #
! # > 3
(Reason 1993, p.276) Ce dilemme entre
production et scurit s'articule autour de deux ples :

213 Intervention de Claude Frantzen, Colloque 9 & @ , Paris, Maison de la Chimie,


21 novembre 2002.
214 "Les misres du patronat", tribune de Jean Jaurs dans La dpche de Toulouse, 28 mai 1890 publi dans R - , n
3662, 2 8 fvrier 2007.
215 www.aii.fr.

216 Discours de Jacques Chirac loccasion de la prsentation des actions de lAgence de linnovation industrielle, 25 avril 2006

(www.elysee.fr).
147
La certitude du rsultat : les ressources affectes pour amliorer la production ont des
rsultats relativement certains, ce qui n'est pas le cas de celles qui visent renforcer la
scurit, au moins court terme217 ;
La nature de la rtroaction : la rtroaction obtenue en poursuivant des buts de
production est gnralement non ambigu, rapide et souvent encourageante tandis que
celle que produit la poursuite de buts de scurit est essentiellement ngative,
intermittente, souvent dcevante et, sans doute, seulement contraignante lorsqu'elle suit
un accident majeur ou des incidents en chane.
Les rtroactions de la production sont ainsi, de rares exceptions prs, plus explicites et plus
probantes que les rtroactions de la scurit, d'autant plus que d'autres "filtres" dfensifs peuvent
jouer dans la recherche de cet quilibre production scurit. De mauvais rsultats en matire de
scurit peuvent ainsi par exemple donner l'impression que les efforts faits pour impliquer le
personnel dans les actions de prvention des risques sont inutiles et que seules sont efficaces les
sanctions. De mme, de bons rsultats de production court terme peuvent insidieusement
mettre mal la production long terme s'ils se basent sur des conomies de maintenance. On
retrouve les paramtres jouant dans ce dlicat quilibre entre production et scurit dans la figure
suivante :

'7<.0+ ( + 47//7?7>+ A:.7>7B0+ +6,0+ 2014.?,716 +, 3A?.07,A


+5316 2 "$!

Ainsi, mme si la matrise des risques ne peut tre qu'une priorit pour assurer la prennit d'une
organisation long terme, il peut tout fait en tre autrement court terme sous la pression de la
production. Le contrle efficace des risques est ainsi, dans le quotidien des systmes risques, le
rsultat d'une quation subtile dans laquelle les cots et les bnfices sont pondrs avec les
limites de rationalit des oprateurs humains. Ce rapport cots/bnfices est d'ailleurs intgr
dans la rglementation, comme c'est le cas par exemple pour la rglementation sur les
Installations Classes pour la Protection de l'Environnement (ICPE) lorsqu'elle prcise que

217 Cela est d, pour une grand part, l'importante contribution de facteurs alatoires dans la causalit des accidents.
148
l'exploitant < 9 2 @
218
2 ' , soit en termes de scurit globale de
linstallation, soit en termes de scurit pour les tiers et l'environnement ou de cot de mesures
vites pour la collectivit.
- 5 20A@+6,716 J >5 31.0?+ 61,716 4+ N35/+ 4+37<6N +, 3A?.07,A 76,A<0A+
Pour dpasser ce dilemme et concilier production et scurit, la notion de "safe design" s'est petit
petit dveloppe. Le principe est d'intgrer le contrle des risques le plus en amont possible, ds
la conception, de manire limiter les risques plus tard lorsque les enjeux de production
prendront le dessus. Il serait ainsi $ 4
/ ) $ =
219
D . Ainsi &
& = (Hale 2007, p.4), c'est dire faire du
contrle des risques une priorit en tout dbut de dveloppement d'un procd pour qu'elle le
reste tout le long de sa dure de vie.
C'est en effet au cours du processus de conception qu'il est sans doute le plus simple d'viter les
risques, de combattre les risques la source ou de remplacer ce qui est dangereux par ce qui n'est
pas dangereux ( chapitre IV.B.1.a), mme si le processus de conception en lui mme peut tre
entach d'erreurs qui pourront rester latentes pendant longtemps. Taylor s'est d'ailleurs intress
ces erreurs de conception qu'il dfinit de la manire suivante : # ! #
= # # ) & )
= # (Taylor 1975 in Taylor 2007, p.62). Selon Taylor, un design
inadapt serait l'origine de 20 50% des incidents et des accidents.
Au del de ce genre d'erreurs, la phase de conception n'est pas non plus exempte des arbitrages
entre production et scurit qui peuvent empcher d'intgrer la scurit le plus en amont possible
de l'activit. Kletz (Kletz 1999) a ainsi identifi un certain nombre d'obstacles la prvention
comme la rsistance au changement ("on connat le niveau de fiabilit des anciens systmes,
pourquoi courir le risque de mettre en uvre un procd qu'on ne connat pas mme s'il parait
moins dangereux sur le papier ?") ou le besoin de ractivit de la production vis vis du march
("pour ne pas perdre le march, il faut produire vite sans perdre de temps essayer de changer le
systme").
Pour conclure ce chapitre o nous nous sommes interrogs pour savoir si le contrle des risques
devait et pouvait tre une priorit pour les organisations, nous devons remarquer que, mme si
un autre type de discours & peut tre entendu ci ou l, jamais des dirigeants d'entreprise
ne s'aventureraient le reconnatre, de peur des consquences en terme d'image et de crdibilit
tant il serait aventureux d'afficher que le contrle des risques passe au second plan vis vis de la
production. D'ailleurs, pour assurer le contrle des risques long terme dans les organisations, il
est sans doute indispensable que le management en fasse un objectif court terme, mme si les
faits au quotidien le contredisent parfois

218 Arrt du 29 septembre 2005, article 1.


219 Gardia, C., Charvolin, M., Metay, M., = , Techniques de
l'Ingnieur, F 1260, p.3.
149
16?>.3716 ?1921356,+3 4. 9=,C+ 05,7166+> N 0A@+6,716N
Nous avons commenc cette partie avec une notion de prvention dfinie comme #
. Nous avons ensuite rattach la notion de
prvention la notion d'anticipation, en lui faisant par exemple englober la notion de protection,
puis nous avons montr en reprenant les travaux de Reason qu'elle impliquait que le contrle des
risques soit une priorit d'action pour les organisations tout du moins pour le long terme. Pour ce
qui est du court terme, nous avons vu que l'quilibre entre le contrle des risques et la production
tait plus difficile assurer, avec des contradictions de taille.
La prvention des risques est intimement lie l'valuation des risques car elle s'attaquera aux
risques identifis comme inacceptables et ce tout au long du cycle de vie du procd mis en
uvre (dveloppement, industrialisation, exploitation, dmantlement). Nous retrouverons donc
certaines similitudes dans les mythes rationnels dcrits dans la partie III.
La philosophie de laction poursuivie est la suivante : la prise en compte des risques le plus en
amont possible et la rduction des risques la source permettent de disposer d'un systme moins
dangereux et prsentant moins de risques contrler. Le contrle des risques comme rsultat
repose ainsi sur l'intgration dans les activits quotidiennes du contrle des risques comme
action.
Pour ce qui concerne le contenu instrumental de l'action, nous avons montr que, au vu des
difficults que pouvaient rencontrer les acteurs pour mettre en uvre cette philosophie d'action,
il tait ncessaire de dfinir un cadre d'action strict. A partir de la rglementation, qui fixe comme
premires priorits l'vitement des risques et le combat des risques la source, les organisations
prescrivent gnralement ce cadre dans des systmes de gestion (politique d'entreprise,
programmes de management, outils de contrle et d'valuation) plus ou moins labors leur
permettant de garantir que l'ensemble des actions mises en uvre en leur sein concourent entre
autre assurer le contrle des risques. Notons que, par l'intermdiaire des actions de
normalisation, les actions de prvention peuvent tre homogne sur un ensemble d'acteurs d'un
mme secteur, modifiant alors les modalits de la concurrence.
Les catgories d'acteurs impliqus dans la prvention sont en nombre limit. Nous pouvons en
distinguer trois :
L'employeur ;
Les salaris ;
Les autorits.
L'employeur, de par la loi, se doit de garantir la prise en compte des risques le plus en amont
possible en place et fait ceci gnralement par le genre d'organisation que nous avons dcrit
prcdemment. Il fixe ainsi des objectifs et des moyens de les atteindre, mme si le quotidien des
organisations est souvent moins facile contrler. Lorsque l'employeur dcide de suivre une
norme de standardisation, il choisit galement une certaine homognisation de ces pratiques
avec celles d'autres organisations.
Les salaris, agissant dans le cadre d'un systme de gestion, doivent intgrer le principe de
prvention dans leurs pratiques quotidiennes. Comme pour le principe de responsabilit, chacun
a un rle jouer au quotidien, qu'il soit manager, concepteur, expert ou oprateur. Le corollaire
du slogan "l'affaire de tous" est ainsi le slogan "la priorit de tous les jours".

150
Les autorits participent plusieurs titres la prvention des risques. Par la loi, tout d'abord, qui
fixe comme priorit la rduction des risques la source, mais aussi par les sanctions (exemple des
jugements mettant en avant les dfauts de contrle des risques dans les entreprises). Les autorits
peuvent galement participer la prvention donc au contrle des risques par l'incitation
financire et/ou contractuelle (exemple de la Scurit Sociale). Nous retrouverons donc les
composantes du mythe rationnel "Prvention" dans le tableau suivant.

5B>+5. 1921356,+3 4. 9=,C+ 05,7166+> N 0A@+6,716N

151
' *

Dans cette partie, nous nous intresserons aux barrires de scurit mises en place dans les
organisations pour assurer le contrle des risques. En prambule, nous devons dfinir de manire
plus prcise ce que nous entendons par "barrires de scurit". Le contrle des risques tels que
nous l'avons dfini d'un point de vue technique s'appuie sur la mise en place d'un ensemble
dlments agissant sur au moins une des composantes du risque, savoir la probabilit
d'occurrence (barrires prventives), l'intensit des effets (barrires limitatives) et la vulnrabilit
des cibles (barrires protectives)220. Ces lments, que l'on appelle barrires de scurit, peuvent
tre d'ordre technique (colonne d'abattage, soupape de scurit, ), organisationnel (procdure
de maintenance, procdure d'urgence, ) et humain (supervision, rcupration de
dysfonctionnements, ). On peut galement classer les barrires selon qu'elles ncessitent ou
non une nergie d'activation pour remplir leur fonction. Elles peuvent ainsi tre actives (inertage
d'un racteur) ou passives (enceinte de confinement). Le niveau de scurit d'une installation est
donc dpendant de l'efficacit du contrle des risques par les diffrentes barrires mises en place,
barrires constituant le "systme de scurit" lorsqu'on les considre dans leur ensemble.
Nous avons identifi trois principes d'actions relatifs aux barrires de scurit : la dfense en
profondeur, la sret de fonctionnement et la rsilience. Nous avons choisi volontairement et
quelque peu artificiellement de les dcrire sparment dans les parties suivantes afin de mieux
dcrypter les mythes rationnels sous jacents.

5 4A/+63+ +6 201/164+.0 21.0 ?16,0H>+0 >+3 073:.+3 250 >5 ?163,7,.,716 4+


>7<6+3 4+ 4A/+63+ 3.??+337@+3
,R . /3 )@ $
Le concept de dfense en profondeur trouve ses origines au XVme avec l'apparition de boulets en
fonte capables de dtruire les fortifications verticales. On peut d'ailleurs encore voir sa mise en
uvre dans les citadelles fortifies de Vauban qui, en plus de leur faible hauteur, utilisaient la
profondeur du champ de bataille pour dresser autant d'obstacles. Les principes sous jacents
taient les suivants221 :
Les biens protger sont entours de plusieurs lignes de dfense ;
Chaque ligne de dfense participe la dfense globale ;
Chaque ligne de dfense un rle jouer (affaiblir l'attaque, la gner, la retarder) ;
Chaque ligne de dfense est autonome (la perte de la ligne prcdente est prvue pour
viter un effet "chteau de cartes") ;
La perte d'une ligne de dfense affaiblit la suivante mais celle ci dispose de ses propres
moyens de dfense face aux diffrentes attaques (chaque processus d'attaque possible
entrane une dfense correspondante).

220 Glossaire Technique des Risques Technologiques, Circulaire du 7 octobre 2005 relative aux installations classes, Ministre de

l'Ecologie et du Dveloppement Durable. Pour simplifier, nous agglomrerons dans la suite du texte les deux notions de barrires
protectives et de barrires limitatives sous le terme unique de barrires protectives.
221 , Secrtariat gnral de la dfense nationale, Version 1.0 4 novembre
2003, www.edelweb.fr.
152
Ce principe de dfense en profondeur a t adapt la scurit industrielle par l'inversion des
perspectives : la fortification militaire a pour objectif de protger ce qu'il y a l'intrieur des lignes
de dfenses (la population assige) de ce qu'il y a l'extrieur (les assaillants) tandis que la
scurit industrielle consiste protger l'environnement extrieur des lments contenus
l'intrieur de lignes de dfenses. Le principe de la dfense en profondeur dans l'industrie consiste
ainsi assurer le confinement d'un danger par linterposition de barrires entre ce danger et les
cibles potentielles prsentes dans son environnement222. Cet ensemble de barrires doit tre
organis de faon ce que celles ci forment autant de lignes de dfense indpendantes que
ncessaire (absence de modes communs223).
Le principe de dfense en profondeur est appliqu de manire oprationnelle depuis les annes
70 pour la construction des centrales nuclaires. Cela suppose la mise en place des niveaux de
barrires suivants (INSAG 1996) :
Un premier niveau, au plus proche de la source de danger, qui comprend un ensemble
de dispositions qui visent rduire les possibilits de sortie du domaine de
fonctionnement normal de linstallation concerne (choix de technologies prouves,
conception permettant aux oprateurs dexploiter linstallation dans de bonnes
conditions, mise en uvre de programmes de maintenance prventive, ) ;
Un deuxime niveau visant matriser les carts par rapport au fonctionnement normal
avant que ceux ci ne puissent conduire un accident (systmes de limitation,
procdures appropries pour les oprateurs, mesures de surveillance de ltat des
structures et des quipements, ) ;
Un troisime niveau permettant de limiter les consquences des accidents survenant
malgr les mesures prises aux premier et deuxime niveaux (systmes automatiques
dinjection de scurit, enceinte de confinement, ) ;
Un quatrime niveau, constitu de dispositions complmentaires visant, dune part,
limiter les consquences de certaines situations avec dfaillances multiples et retarder
autant que possible la fusion du cur dun racteur et, dautre part, renforcer la
dernire barrire de confinement (systmes de rejets volontaires) ;
Un cinquime niveau comprenant les plans durgence (plans durgence internes aux
installations et plans dintervention des pouvoirs publics).

222Quniart, D., 2003, - ! @ , Techniques de l'Ingnieur, B 3810.


223Les dfaillances de mode commun correspondent aux situations o un vnement tel qu'un sisme, un incendie, une erreur de
maintenance, , est susceptible d'affecter simultanment plusieurs systmes ncessaires la scurit de l'installation (Circulaire du
10 mai 2000 relative la prvention des accidents majeurs).
153
La figure suivante prsente l'articulation des diffrentes lignes de dfense telles que
l'administration franaise la prconise dans le cadre des installations classes pour la protection de
l'environnement.

'7<.0+ >>.3,05,716 4+3 >7<6+3 4+ 4A/+63+ 4T.6+ 763,5>>5,716


- F N & * N & ) 1GG

Notons que le principe de dfense en profondeur, qui situe la conception comme premire
barrire, est cohrent avec le principe de prvention tel que nous l'avons prsent prcdemment.
La mise en place de lignes de dfense successives se fait ainsi partir de l'tude d'un certain
nombre de scnarios d'accident construits partir d'un certain nombre de paramtres (danger(s)
prsent(s), cibles potentielles, caractristiques de lenvironnement, ) pour prendre en compte
2 (Wybo 2005, p.36). La volont actuelle affiche par
l'administration d'intgrer du probabilisme ( partie III.B.2.b.) dans les tudes de dangers des
installations classes est d'ailleurs trs cohrente avec sa volont de dvelopper le concept de
dfense en profondeur.

154
Chaque barrire intervenant dans le contrle des risques assure une certaine fonction, qui doit
tre maintenue dans le temps c'est dire tout au long de son cycle de vie. La figure suivante
dcrit l'articulation des diffrentes tapes du cycle de vie des barrires (conception, installation,
utilisation, ) avec les activits de gestion mises en uvre dans l'organisation plus ou moins
directement lies au contrle des risques et souvent encadres par le systme de gestion de la
scurit.

'7<.0+ & =?>+ 4+ @7+ 4+3 B5007I0+3 4+ 3A?.07,A +, 5?,7@7,A3 4+ <+3,716 5331?7A+3
Traduit de - K ) N& 1 & ?AA $ EI

La mise en uvre du principe de dfense en profondeur, c'est dire la mise en place et le


maintien de l'ensemble de ces lignes de dfenses, doit ainsi tre applique tout au long du cycle de
vie des barrires. A noter que le point de dpart est l encore l'valuation des risques. Ceci
s'appuie sur le contenu instrumental suivant :
Les rgles et procdures internes qui dfinissent les activits et les bonnes pratiques de
chaque mtier ;
Le systme de gestion de la scurit, qui encadre les activits lies au contrle des
risques.
Le contrle des risques est de ce fait intgr au fonctionnement quotidien des entreprises : tout ce
qui est mis en uvre dans l'entreprise contribue au maintien des barrires de scurit, mme
indirectement.
,R . /1 $ '
Comme nous l'avons vu, la mise en uvre du principe de dfense en profondeur implique de
concevoir un systme de scurit compos de lignes de barrires disposes "en pelure d'oignon"
autour d'un danger, ces barrires devant tre la fois de diverses natures et les plus
indpendantes possibles pour limiter les dfaillances de modes communs. Cette approche de la
matrise des risques a des consquences importantes sur le fonctionnement des systmes
risques.
Le premier de ces enjeux concerne l'acceptabilit des risques. Selon Nicolet, les dmarches de
dfense en profondeur garantissent !

155
224
. Dans la logique du concept de dfense en profondeur, on part donc du
principe qu'une succession de lignes de dfense mme faillibles permet un meilleur contrle des
risques qu'une seule ligne de dfense extrmement rsistante. Un systme bien protg n'est donc
pas un systme qui ne commet pas d'erreur mais un systme qui se protge "en profondeur"
2 & 2 [..] )
2 ! = (Amalberti, Malaterre
2001, p.77). L'accident, , est alors l'aboutissement d'une succession de brches dans les
couches successives de barrires de scurit comme illustr par le modle du "formage suisse" de
Reason (Reason 1993), le degr de gravit dpendant au final du nombre de barrires franchies et
la probabilit de survenue d'un accident correspondant la probabilit que se produisent les
brches dans toutes les dfenses en mme temps225.
Un autre enjeu de la dfense en profondeur concerne la place de l'oprateur humain au cur du
contrle des risques. S'il peut tre lui mme faillible en tant que niveau de dfense n, il peut
galement intervenir comme niveau de dfense n+1. Amalberti plaide ainsi en faveur du fait que
les systmes risque puissent $ =
2 = ) 2 =
B 2 ) 2 = (Amalberti 2001, p.326). La dfense en profondeur
implique donc de concentrer les efforts sur le contrle des consquences des erreurs humaines
plutt que sur la recherche de leur radication. De ce fait, mme si l'erreur est inluctable, la
scurit de tels systmes pourra tre assure. On retrouve d'ailleurs ici la logique de Reason sur
les erreurs latentes. La dfense en profondeur implique en effet d' 2
' ! = , [de] 2 et [d'] 2
2 = ) 2 2 4 / 2
! = ) (p.328).
Le troisime enjeu de la dfense en profondeur que nous pouvons prsenter est finalement un
paradoxe du contrle des risques. L'accumulation de barrires peut en effet participer rendre le
systme dans son ensemble opaque et donc moins contrlable quand bien mme il n'existerait
aucun mode commun, ce qui n'est pas toujours vident. Nous retrouvons ici la thorie du
"Normal Accident" (Perrow 1984) selon lequel les systmes complexes peuvent tre l'origine
d'accidents tout simplement cause de leurs caractristiques intrinsques d'interaction
(interactions entre lments du systmes qui n'ont pas t prvues par les ingnieurs et qui sont
inconnues des oprateurs, inattendues et difficiles comprendre) et de forte interdpendances
(sensibilit du systme aux variations temporelles, absence damortisseur ou dlasticit entre deux
lments dun systme, ce qui fait que ce qui affecte lun affectera directement lautre). Pour
Rasmussen, cette opacit implique ce qu'il appelle # (Rasmussen 1986,
p. 3 4). Non seulement il est souvent difficile de se faire une ide claire des couches successives
de barrires d'autant qu'elles ne sont pas statiques dans le temps mais il apparat galement que les
barrires de scurit peuvent masquer les dfauts isols du fait qu'elles les encaissent souvent sans
consquence. Ainsi, beaucoup d'erreurs et de dysfonctionnements peuvent s'accumuler en autant
d'erreurs latentes sans que le systme de scurit n'intervienne. Les consquences sont alors

224 Nicolet, J.L., 2003, 3 )D , Dossier Sciences et gnie des activits a risque, Annales des
Mines, Mai 2003, pp.39 44.
225 Pour l'anecdote, il faudrait se demander si l'analogie avec l'emmental, le fameux formage suisse trou, ne s'applique pas

jusqu'au bout pour les systmes de scurit. En effet, "plus il y a d'emmental, plus il y a de trous, mais plus il y a de trous, moins il
y a d'emmental". Plus il y a de barrires, plus il y aurait de trous, et moins il y aurait de barrire ?
156
doubles : d'un ct, la probabilit de concidence des dfauts multiples qui sont ncessaires la
survenue d'un accident s'accrot considrablement lorsque ces erreurs latentes se multiplient ;
d'un autre ct, les oprateurs humains, dont la vigilance peut tre maintenue quand les rats ont
des effets immdiatement visibles, peuvent s'habituer un sentiment trompeur de contrle des
risques alors que les erreurs latentes se multiplient.

" 5 3O0+,A 4+ /16?,7166+9+6, 21.0 4A,+0976+0 >+ 67@+5. 4+ ?16/756?+ J


5??104+0 5.F B5007I0+3
,R 6 /3 @ & ! = &
La sret de fonctionnement peut tre dfinie comme # 2
(Villemeur 1988, p.23). Le principe sous jacent est le
suivant : $ ! = & & ) 2
226
$ ' ; . Hritire des
travaux de fiabilisation des aronefs dans les annes 30 puis des installations nuclaires partir de
la deuxime guerre mondiale, la sret de fonctionnement recouvre maintenant lensemble des
moyens qui permettent de se donner et de transmettre une confiance justifie dans le succs
dune activit et son innocuit.
Mme si le terme de "sret de fonctionnement" n'est gnralement pas utilis dans le cadre des
installations classes227, nombre de dmarches reposant sur le principe de la sret de
fonctionnement y sont frquemment mises en uvre. Ainsi, la plupart des dmarches d'analyse
des risques permettent elles de rechercher et exploiter les informations relatives aux risques
(probabilit d'occurrence, intensit des effets, vulnrabilit de la cible) afin de les prendre en
compte pour des dcisions plus claires bases sur le niveau souhait de confiance dans le
systme.
Ce niveau de confiance est valu en fonction des quatre paramtres suivants :
Fiabilit : aptitude dune entit accomplir les fonctions requises dans des conditions
donnes pendant une dure donne ;
Maintenabilit : aptitude dune entit tre remise en tat, par une maintenance donne,
daccomplir des fonctions requises dans les conditions donnes ;
Disponibilit : aptitude dune entit tre en tat daccomplir les fonctions requises
dans les conditions donnes ;
Scurit : aptitude dune entit ne pas causer de dommages dans des conditions
donnes ou ne pas faire apparatre, dans des conditions donnes, des vnements
critiques ou catastrophiques.
La fiabilit du systme dpend du taux de dfaillance () de ses composants (dont les barrires de
scurit) correspondant lintensit de leur dfaillance en fonction du temps. La maintenabilit
du systme correspond la brivet des pannes (tat d une dfaillance) et dpend notamment
du taux de rparation (q). On ne peut cependant dfinir cette maintenabilit quaprs avoir

226Mortureux, Y., 2002, 3 @ ? & 9 , Techniques de l'Ingnieur, AG 4670.


227Rappelons que, dans le cadre des installations classes, on parle de scurit des installations vis vis des accidents et de sret
vis vis des attaques externes volontaires (type malveillance ou attentat), des intrusions malveillantes et de la malveillance
interne). En revanche, en anglais, les termes utiliss sont de faux amis, apparemment "inverss", puisque "safety" signifie
"scurit" et "security" signifie "sret" (Glossaire technique du MEDD).
157
prcis les moyens mis en uvre pour remettre le systme en tat dassurer son service. La
disponibilit est de son ct une synthse de la fiabilit et de la maintenabilit. Il s'agit de la
proportion du temps pass par un systme en tat de remplir les fonctions requises dans les
conditions donnes.
Le niveau de scurit du systme est quant lui plus composite. En effet, ses paramtres
constitutifs ne dpendent pas uniquement des responsables du systme mais de l'ensemble des
parties prenantes au systme (salaris, riverains, pouvoirs publics, ). Pour les composants
strictement techniques (logiciels, pices mcaniques, dispositifs lectroniques, ), les
fournisseurs et les industriels constituent au fil du temps des bases de donnes aussi bien
qualitatives que quantitatives donnant des indications sur leurs comportements (dfauts de
jeunesse, usure, ). Le retour d'exprience, travers l'accumulation de donnes, permet alors
une exploitation statistique ou des tudes cibles (tests de scnarios d'accidents, analyse
d'accidents significatifs, ) quant au niveau de confiance que l'on peut attendre des composants.
Les efforts de normalisation entrepris pour certains composants228 permettent d'ailleurs d'assurer
un certain niveau de confiance ces composants techniques.
La documentation technique dfinit un certain nombre de principes concernant les "Elments
Importants pour la Scurit" (IPS) constituant les barrires destines prvenir loccurrence ou
limiter les effets des vnements susceptibles de conduire un accident majeur229. Pour tre
qualifis d'IPS, ces lments doivent tre disponibles et fiables, caractristiques qui peuvent tre
apprcies travers les principes suivants :
Redondance (existence, dans une entit, de plus d'un moyen pour accomplir une
fonction requise) ;
Principe de scurit positive (la perte du fluide moteur ou des utilits conduit
l'quipement se mettre en situation scuritaire stable) ;
Principe de tolrance aux anomalies matrielles (le dysfonctionnement d'un des
lments ne perturbe pas sa ralisation) ;
Principe de tolrance la premire dfaillance ;
Principe de "concept prouv" (la conception d'un quipement est dite "prouve"
lorsque l'quipement est utilis depuis plusieurs annes sur des sites industriels et que le
retour d'exprience sur son application est bon, ou qu'il a subi des tests de
qualification par l'utilisateur ou d'autres organismes) ;
Principe de rsistance aux contraintes spcifiques internes (produits manipuls, pression
dans les quipements, ) et externes (mto, effet domino, ) ;
Principe de testabilit (les dispositifs doivent tre conus pour permettre de s'assurer
priodiquement par test de leur efficacit) ;
Principe dinspection maintenance spcifique.
La sret de fonctionnement s'appuie sur le contenu instrumental suivant :
Bases de donnes sur la fiabilit des composants du systme de scurit ;

228 Exemple des normes NF EN 61508 (Scurit fonctionnelle Systmes lectriques / lectroniques / lectroniques
programmables relatifs la scurit) et CEI 61511 (Scurit fonctionnelle Systmes instruments de scurit pour le secteur de
l'industrie de process).
229 1 , " 4, "/ X G X 1' Document technique DT 65, UIC, Dcembre 1999.
158
Processus de retour d'exprience permettant de recueillir, traiter, conserver et mettre
jour les donnes relatives la fiabilit des composants du systme de scurit ;
Dispositifs permettant d'assurer une certaine normalisation des comportements des
composants du systme de scurit (maintenance prventive et curative, certification,
procdures, formation, ).
Ainsi, le niveau de confiance que l'on pourra attribuer un systme sera t il fonction de la
reproductibilit des comportements de ses diffrents lments constitutifs (on attend d'une vanne
ou d'un oprateur qu'il agisse d'une certaine manire et d'une manire certaine dans telle ou telle
circonstance). La mise en uvre du principe de sret de fonctionnement ncessite donc de
s'assurer d'un certain dterminisme de comportements pour les diffrents composants du
systme, qu'ils soient techniques, organisationnels ou humains.
,R 6 /- @ ' = &
Nous avons dcrit le principe de la sret de fonctionnement avec ses modalits de mise en
uvre pour les barrires l'origine techniques. Pour pouvoir dfinir le niveau de confiance dans
un systme de scurit, il est ncessaire de suivre le mme raisonnement pour les tres humains et
les organisations.
- @5>.5,716 4+ >5 /75B7>7,A C.9576+
A l'instar de la fiabilit technique et mme si, comme nous l'avons vu prcdemment, la prise de
risque et la possibilit d'erreurs humaines ne fragilisent pas systmatiquement la sret de
fonctionnement, on pourra chercher valuer la fiabilit humaine partir de ltude des
& 2 $ (Rabardel 1998, p.59).
Villemeur propose comme dfinition de la fiabilit humaine # # &
(Villemeur 1988, p.426).
Il prsente galement un certain nombre de techniques permettant d'associer une probabilit
une erreur en fonction de facteurs caractrisant la situation ("facteurs de performance") tels que
la complexit de l'action, le temps disponible ou le stress de l'oprateur. Des mthodes
d'"Evaluation Prvisionnelle de Fiabilit Humaine" (EPFH) ont d'ailleurs t dveloppes partir
des annes 60 pour permettre de mieux apprhender les facteurs jouant sur la fiabilit humaine
en suivant les tapes suivantes230 :
Recherche des erreurs humaines potentielles ;
Slection des erreurs pertinentes ;
Analyse dtaille des erreurs pertinentes ;
Intgration dans la modlisation du systme ;
Quantification.
Parmi les nombreuses mthodes d'EPFH qui ont t dveloppes, on peut citer TESEO231, qui
construit une estimation de la probabilit d'erreur humaine par le produit de cinq facteurs
quantifis exprimant la complexit de laction, le temps disponible, lexprience et la formation de
loprateur, son motion et linterface homme machine. On peut galement citer la mthode

230 Zwingelstein, G., 1999, "@ ! = ' , Techniques de l'Ingnieur, S 8250.


231 "Tecnica empirica stima errori operatori", Bello, G.C., Colombari, V., 1980, N& & C ! ? &
room operator model TESEOT, Reliability Engineering, Vol.1, pp. 314.
159
THERP232, qui permet d'valuer la probabilit derreur lmentaire partir du produit de trois
termes exprimant une probabilit de base (suivant opration et interface homme machine), un
coefficient correctif (stress) et une probabilit de non rcupration de lerreur. Plus proche de
nous, la fois dans l'espace et dans le temps, on peut aussi citer la mthode MERMOS233 qui
s'intresse l'chec des "missions FH" que sont les macro actions qu'une quipe doit faire pour
maintenir ou rtablir les fonctions de sret dans une fentre temporelle donne. La mthode
MERMOS se base sur lanalyse dune squence accidentelle (relle ou simule), sa dcomposition
en arbre dvnement puis sur lidentification des dfaillances humaines et matrielles, afin de
mettre en vidence les lments logiques qui ont particip la dfaillance du systme (quipe de
conduite comprise). La mthode CREAM234, enfin, s'intresse aux modes de contrle la
disposition des oprateurs. Pour cela, on met en uvre deux mthodes d'interprtation, l'une
suivant une approche bhavioriste (analyse des conditions des performance d'une squence
d'vnements et dtermination du mode de contrle probable et de sa probabilit dchec), l'autre
suivant une approche cognitiviste (analyse des activits cognitives exiges par la mme tche et
identification des erreurs susceptibles de se produire).
Toutes les mthodes d'EPFH n'ont pas la mme solidit thorique ou exprimentale. Certaines,
du fait d'une faible validation exprimentale ou d'hypothses comportementales particulires,
sont d'ailleurs assez controverses ( Villemeur 1988, p.439). Reste que leur foisonnement
(Lyons 2004 en recensent plus de 30) est rvlateur de deux choses (Lassagne 2004) :
De nombreuses disciplines s'intressent au comportement humain au sens large
(psychologie cognitive, psychologie sociale, ergonomie, sociologie, gestion, intelligence
artificielle, ) et chacune peut contribuer une valuation de la fiabilit humaine ;
Contrairement au comportement d'une machine, le comportement d'un oprateur
humain se joue sur de nombreux plans et l'valuation de sa fiabilit a une part de
subjectivit importante.
Quoi qu'il en soit, les mthodes d'EPFH suivent toutes le mme objectif savoir si oui et dans
quelle mesure on peut accorder un certain niveau de confiance dans les oprateurs humains.
- 5 /75B7>7,A 7647@74.+>>+ 565>=3+ +, 5?,7163 3.0 >+3 ,U?C+3 +,S1. >+3 5?,7@7,A3
Pour Leplat, la fiabilit d'un systme sociotechnique rside dans # '
! = #& & ) (Leplat 1997, p.185).
Leplat propose plusieurs axes pour tudier et, si possible, renforcer, la fiabilit de cette
interaction235. Concernant l'oprateur humain, comme nous l'avons vu dans la partie III.B.2.a.,
Leplat a abord sa fiabilit sous l'angle du couple tche/activit, la tche tant
(p.17) et l'activit tant constitue de # ' > D&
# ) ) (p.25). La tche telle qu'elle est dfinie par
l'organisation correspond ainsi ce qui est attendu de l'oprateur et ce sur quoi repose le niveau
de fiabilit que l'on attend de lui. Or Leplat montre que des carts sont invitables entre tche et

232 "Technique for human error rate rediction", Swain, A.D., Guttman, H.E., 1983, - ( C ( * !- ! ] &
1 & 0 ] - , NUREG/CR 1278, Nuclear Regulatory Commission, Washington DC.
233 "Mthode d'Evaluation de la Ralisation des Missions Oprateur pour la Sret", Le Bot P. et al., 1998, 1* +" ? $
21GU $ & ) 1 U(, Revue Gnrale Nuclaire.
234 Hollnagel, E., 1998, ) * ! 1 - ! & 4 *1- /, Elsevier Science.
235 Leplat prcise bien n'tudier "que" les dimensions individuelles et collectives de la fiabilit de l'activit collective et non pas les

aspects organisationnels ' > $ & & (p.186).


160
activit, que ce soit des carts sur les buts et/ou sur les conditions d'excution, des carts par
rduction, adjonction ou substitution ou encore des carts entre la formulation des diffrentes
tches. L'agent, ! = D& 4
) ) etc./ [..] et 4
> etc./, s'approprie la tche et la transforme en la
mettant en uvre dans son activit (p.35). Tche et activit s'articulent ainsi de la manire
suivante ( figure 17).

'7<.0+ $ + >5 ,U?C+ 0A5>73A+ J > 5?,7@7,A 4A?07,+ +6 ,+09+3 4+ ,U?C+


Adapt de 3 .IIH .H
40 ? /

Pour pouvoir valuer au mieux le niveau de fiabilit qu'il peut attendre des oprateurs, le
prescripteur devra donc s'intresser au moins autant leurs activits qu'aux tches prescrites.
Pour augmenter le niveau de fiabilit, le prescripteur pourra agir sur diffrents niveaux (Leplat
1997) :
Agir sur la tche : travailler sur la conception et la dfinition de la tche, travailler sur
l'utilisabilit des procdures, faire adhrer les agents la conception de la tche ou
proposer une redfinition collective de la tche, combler les vides lis l'implicite,
travailler sur l'adquation de la prescription en faisant par exemple tester la procdure
pour en observer les limites ("grve du zle") ;
Agir sur l'agent : grer son niveau d'expertise, grer son niveau de connaissance du
contexte de travail, prendre en compte son histoire, comparer les comptences
prescrites et effectives, agir sur les ressources exiges, former les oprateurs l'auto
analyse de leur travail, former les oprateurs en agissant sur leur niveau de confiance par
l'utilisation de la simulation et de scnarios.

161
- 5 /75B7>7,A ?1>>+?,7@+ 6A?+337,A 4+ ?1104765,716 +, 4 76/1095,716
De la mme manire, selon Leplat, # ) D&
) D & (p.189). Dans le cadre d'un collectif de travail, l'activit de chaque agent
sera rgle non seulement par les caractristiques de l'objet traiter, des ses propres
caractristiques, des ses aspirations et de l'environnement physique, mais aussi par les
informations issues des autres membres de l'quipe. La fiabilit du travail collectif dpend donc,
pour une part souvent trs importante, des moyens dont disposent les groupes pour raliser cette
coordination. Leplat en donne quelques caractristiques :
Les supports d'information (rseaux internes, bases de donnes, messagerie
lectronique, ) ;
L'organisation de la coordination (dfinition des tches, attribution des tches, );
Les facteurs techniques de la coordination (systmes proches et synchrones, systmes
synchrones mais franchissant les distances, systmes asynchrones, systmes de
communication une voie type livre).
La "fiabilit organisationnelle", laquelle s'intresse en particulier le courant des "High Reliability
Organisations" ( partie II.B.2.b.), repose sur un grand nombre de facteurs tels que
)
) # ! B
& '
& # #'
(Bourrier 2001, p.12). L'objectif poursuivi de
l'analyse de la fiabilit organisationnelle n'est cependant souvent pas d'attribuer un niveau de
confiance une organisation mais de dcrypter ses dfaillances relles ou potentielles. Comme il
n'est pas envisageable de concevoir une organisation comme l'on conoit un systme technique,
le principe de sret de fonctionnement trouve ses limites avec la notion de fiabilit
organisationnelle. Nous aurons l'occasion d'aborder ce point plus loin.

5 0A37>7+6?+ 21.0 ?19B>+0 >+3 76,+03,7?+3 +6,0+ B5007I0+3


,R E /3 ) # ! =
Les deux principes que nous avons dcrits dans les chapitres prcdents (dfense en profondeur
et de sret de fonctionnement) encadrent des actions de contrle des risques mises en uvre en
anticipation : un danger concret identifi on oppose une srie de barrires dfinies (quipements
standards, comportements uniformiss, rgles strictes appliques systmatiquement, ) et dont
l'efficacit est connue l'avance. Ils orientent ainsi les actions destines faire face au
fonctionnement prvisible des installations. Le contrle des risques correspond alors l'obtention
d'une stabilit permanente du systme.
Or il s'avre que toutes les parties dun systme ne peuvent pas tre stables au mme moment. La
stabilit d'un mme systme repose en fait sur des mcanismes dynamiques d'adaptation
permanente face aux situations dgrades ou accidentelles inattendues que ses parties
rencontrent. La notion de rsilience, emprunte la physique des matriaux236, dfinit cette

236 En physique, la rsilience est la proprit que possdent les corps dforms de reprendre, au moins partiellement, aprs la

dformation, la forme ou le volume initiaux que la compression avait altrs (http://www.granddictionnaire.com).


162
! = ) 2 = 2 #
(traduit de Wildavsky, 1988, p.77). En d'autres termes,
' ! ) [base sur la rsilience] # ) ) !
# ) ) & & =
(Leplat 1997, p.123).
- 5 0A37>7+6?+ 4563 > 5?,7@7,A C.9576+
On retrouve cette dichotomie anticipation/adaptation dans l'activit humaine. Hoc ont ax
leur analyse du travail moins autour du couple tche/activit qu'autour de la situation
d'interaction entre un sujet et une tche et au niveau de matrise de cette situation que le sujet
atteint # M ') !
4 ) / (Hoc 2004, p.20). Reprenant le
modle de Piaget (Piaget 1974), ils montrent que l'adaptation en termes de matrise d'une
situation correspond au processus d'quilibration entre deux mcanismes complmentaires :
L'assimilation de la situation courante une situation matrise (connue) ;
L'accommodation des situations matrises la situation courante (inconnue).
L'assimilation correspond la situation dans laquelle l'oprateur dispose d'une solution adapte
(ou d'un modle de solution adapt) au problme auquel il fait face que ce soit en prsence ou en
absence de pression temporelle. Dans ce cas, l'oprateur met en uvre une rponse
pralablement construite. En revanche, face une situation pour laquelle il ne dispose pas d'une
solution adapte, l'oprateur doit pouvoir accommoder. Et autant en absence de pression
temporelle il lui sera possible de transformer une rponse appartenant son registre
comportemental pour qu'elle corresponde la situation, autant en prsence de pression
temporelle les rponses pralablement construites ne seront pas adaptes et il lui sera ncessaire
de mettre en uvre de l'accommodation, ce qui ralentira fatalement le traitement du problme.
A et sont ainsi les deux facettes indissociables de l'activit humaine.
L'anticipation correspond la mise en place des moyens techniques, humains et organisationnels
permettant le fonctionnement optimal des installations ainsi que la gestion des dviations et des
situations accidentelles types. La rsilience correspond quant elle la capacit de mobilisation
des moyens dont dispose l'organisation pour faire face aux situations dgrades (situations
d'urgence, situations accidentelles indites, crises, )237. L'association de l'anticipation et de la
rsilience permet en effet de rsoudre les apparentes contradictions de la matrise des risques
(McDonald 2006) :
La ncessit de dfinir des procdures formelles complte par le besoin d'autonomie
locale ;
La centralisation concomitante la dcentralisation de la connaissance et des modes de
contrle ;
Le maintien de la stabilit des systmes quilibre par les capacits de changement dans
l'organisation ;
L'utilisation de technologies prouves en parallle au dveloppement de systmes
techniques innovants.

237 Vrot, Y., G & ) 9 , Techniques de l'Ingnieur, AG 4605.


163
Woods utilise l'histoire suivante pour illustrer la place que devrait occuper le principe de rsilience
dans les organisations (Woods 2006). La scne se droule par exemple dans la salle de contrle
d'une centrale nuclaire ou dans un centre de commande de la navette spatiale. Quelqu'un dtecte
ce qui semble tre un dysfonctionnement sans qu'il y ait cependant de preuve tout fait franche.
Cette personne a le courage d'en parler et provoque ainsi l'arrt de la centrale ou du compte
rebours. Lorsque le systme est inspect, on dcouvre un dfaut important qui aurait entran la
fusion du cur ou l'explosion de la navette au dcollage. Et tout le monde se flicite que la
catastrophe ait pu tre vite et que l'organisation permette des gens courageux de prendre ainsi
la parole en cas de problme possible mais incertain. Pour Woods, cet exemple est l'illustration
d'une matrise des risques efficace, la catastrophe ayant t vite, mais ne reposant pas sur la
rsilience. Pour apprcier la rsilience dans l'organisation, il faudrait selon lui observer les
situations o l'arrt de la centrale (ou du compte rebours) n'aurait pas t justifi. Une
organisation rsiliente serait celle qui reconnatrait que l'intervention qui a provoqu l'arrt du
systme tait courageuse et valable mme si elle a abouti un sacrifice inutile vis vis des
objectifs de production.
La notion de vulnrabilit que nous avons dcrite prcdemment ( partie III.A.1.c) peut tre
dfinie partir de la notion de rsilience. Pour l'INERIS, la vulnrabilit correspond ainsi
2 )
& = ) ' 4) /238. Capacits de rsistance,
fruit de l'anticipation, et capacits de rsilience, fruit de l'adaptation, seraient ainsi mobilises
conjointement pour rduire la vulnrabilit d'une installation et donc assurer le contrle des
risques239.
- >>.3,05,716 4. 2076?72+ 4+ 0A37>7+6?+ > 5??74+6, 4+ 566 .>?C
Weick oppose galement rsilience vulnrabilit lorsqu'il dcrypte ce qui augmente la rsilience
d'une organisation. L'exemple, ou plutt, le contre exemple de la rsilience qu'il analyse est
l'accident de Mann Gulch (Montana, USA) qui a entran en 1949 la mort de treize pompiers
parachutistes (Weick 1993, Laroche 2003).
Les pompiers parachutistes constituent de petites quipes parachutes prs des incendies dont le
rle consiste dbarrasser l'herbe ou le bois du chemin du feu de manire le priver de
combustible. Ces brigades un peu particulires de lutte contre l'incendie oprent ainsi rapidement
dans des endroits souvent difficilement accessibles par la route. Le 5 aot 1949, seize pompiers
sont ainsi envoys sur Mann Gulch pour lutter contre un feu d'apparence banale. Perdant leur
radio lors du parachutage, ils se retrouvent sans moyen de communication avec "l'extrieur". Le
dbut de leur intervention se droule pourtant bien. Parachuts en milieu d'aprs midi, les
hommes prennent ainsi le temps de manger avant d'intervenir. Rapidement, leur chef se rend
pourtant compte que l'incendie est plus violent que prvu. Sentant la menace, il ordonne ses
hommes de se rfugier sur un point culminant, o l'herbe est moins haute, de manire chapper
au feu qui gagne sur eux. Dans sa course, il demande galement ses hommes de jeter leurs
outils, ce qu'ils ne font pas. En effet, parachuts pour lutter contre l'incendie, ces hommes
n'envisagent pas d'abandonner ces outils sans lesquels leur mission n'a plus de sens. Arrivs sur la
colline, ayant t rejoints par les flammes, les hommes vont tenter de faire face. Le chef allume

238 * 2+ #1 ' 4 @ /, Analyse des Risques et


Prvention des Accidents Majeurs (DRA 34), INERIS.
239 Vrot, Y., G & ) 9 , Techniques de l'Ingnieur, AG 4605.
164
une sorte de contre feu : il met le feu un carr d'herbe et s'allonge dans la zone ainsi dgage de
vgtation. Il invite les autres pompiers faire de mme mais il n'est pas suivi dans ses conseils.
Deux pompiers s'entraident et trouvent refuge dans une sorte de crevasse. Les autres tentent de
fuir en courant, chacun de leur ct. Des seize hommes prsents seuls trois vont survivre : le chef
et les deux qui ont trouv un refuge. Le lendemain, il ne faudra pas moins de 450 hommes pour
teindre les flammes
Weick identifie quatre sources de rsilience absentes de cet exemple dramatique et qui auraient
peut tre pu sauver les pompiers :
L' et le ) , qui correspondent la capacit des individus d'imaginer
comment utiliser ce qu'ils savent dj de sorte aller au del de ce qu'ils ont a l'esprit
un moment donn ;
Le ! = B , constitu de la reprsentation que chaque acteur continue se
faire de l'organisation, et en particulier du rle et des attributions de chacun, et ce bien
aprs que l'organisation n'ait cess de fonctionner dans des activits tangibles ;
La ) , qui consiste viter les excs de confiance (considrer que tout
est connu sans qu'il y ait alors besoin d'innover) ou de prudence (peur d'approfondir
l'ignorance en mme temps que la connaissance) car ces derniers freinent ce dont les
organisations ont le plus besoin dans l'imprvu, c'est dire la curiosit et l'ouverture
d'esprit ;
L' , qui dcrit les interactions entre les individus d'un groupe pour la
recherche d'une solution lorsqu'elles se fondent sur la confiance mutuelle, l'honntet et
le respect de soi.
La mise en vidence des capacits de rsilience d'une organisation peut se faire lorsque les
individus se retrouvent confronts une situation extrme dans laquelle ils perdent le sens de ce
qu'ils vivent. Elle peut galement se faire dans des situations plus ordinaires, o la rsilience
s'apparente la rcupration dont nous avons parl prcdemment, le point focal tant toujours
les actions et les ractions des individus face une situation imprvue.
,R E /3 )
Comme nous avons pu le constater, l'apparition de la rsilience dans une organisation se fait dans
l'action et s'analyse gnralement contrairement d'ailleurs aux tudes de fiabilit qui
interviennent le plus souvent . On peut alors se demander si le principe de rsilience est
vritablement "organisable" en tant que tel, du fait qu'il ne soit pas encadr dans des rgles ou des
procdures formelles. En effet, pourrait on parler de capacits d'improvisation et d'adaptation si
les individus n'agissaient qu'en fonction de plans prtablis ?
On peut dores et dj constater que certaines organisations fonctionnent selon le schma
parfaitement inverse au schma habituel (rigidit dans le quotidien et souplesse dans la crise).
C'est le cas par exemple des navires de guerre dont les quipages sont dimensionns pour faire
face la crise et sont donc en surnombre en temps "normal" (Saglio 2001) ce qui se traduit par le
paradoxe suivant : # =) ) )
# '
# D& ) (p.162) On constate ici que les situations de
crises ont t anticipes pour permettre d'y faire face. On peut cependant se demander si ce
mode d'organisation est gnralisable l'ensemble des systmes risques.
165
On peut galement constater que la rsilience d'un systme repose en partie sur ses capacits
d'apprentissage que l'on retrouve en filigrane dans les quatre sources de rsilience de Weick. Les
inventions issues du bricolage n'ont par exemple d'intrt pour l'organisation que si elles diffusent
en elle. De mme, un systme de rles, surtout quand ils sont virtuels, ne peut s'tablir et se
maintenir que si les individus ont appris au pralable constituer un groupe. Les notions de
"sagesse comme attitude" et d'"interaction respectueuse" renvoient elles aussi la construction
(ou la non construction dans le cas de l'excs de confiance ou du non respect de soi) de
connaissances dans l'action entre les membres d'un mme groupe.
Wybo confirme que ) '
= [..] ! ) ) ' )
(traduit de Wybo 2004, p.31). Pour cela, il insiste sur l'importance des modalits du retour
d'exprience mis en uvre suite la gestion de crises relles. Dans la mme logique, Wybo
proposent de repenser l'organisation des exercices et des simulations de gestion de crises pour
faire merger les capacits de rsilience prsentes dans les organisations (Wybo 2006).
L'apprentissage et la mise en vidence des pratiques de rsilience reposent ici sur la mise en place
d'un dispositif d'observation l'intrieur mme de l'exercice. Ces observateurs, s'ajoutant aux
observateurs institutionnels, ont alors comme rle d'observer les mcanismes d'adaptation et les
modes de communication mergents entre acteurs.
Hoc de leur ct mettent en avant la confrontation des interprtations diffrentes des
situations rencontres entre acteurs et notamment entre novices et experts (Hoc 2004). Pour
cela, ils proposent de repenser les modes de construction de l'expertise pour ne plus se contenter
d'une expertise mergeant "sur le tas", grce par exemple l'utilisation d'outils de simulation
prenant en compte la diversit des difficults de conduite. Ils proposent galement d'organiser le
travail de manire alterner des phases de travail en prise relle avec la conduite et des phases
d'change et de construction d'un rfrentiel commun de conduite, s'appuyant sur le collectif. Ces
processus dynamiques de co construction et de partage d'exprience entre les acteurs du systme
constitueraient ainsi un certain substrat formel pour la rsilience.
Le courant rcent de la "Resilience Engineering"240 propose galement des pistes pour renforcer
les capacits de rsilience d'une organisation. Ces pistes prennent souvent la forme de questions
(est ce que le systme est capable de se restructurer lui mme en rponse des changements
externes ? quelle distance le systme opre t il d'une limite de performance ? comment le
systme se comporte il aux limites ? (Woods 2006, p.26). Wreathall met en avant quant lui
certains "outils" permettant la fois l'anticipation et l'adaptation aux situations de risques ou de
crises rencontres dans une organisation (Wreathall 2006). On pourra citer entre autres :
Le dveloppement d'indicateurs de performance permettant de disposer d'informations
fines sur les performances de scurit ;
L'analyse des donnes concernant la culture et le climat de scurit et leur mise en
relation avec les performances ;

240 Le terme de "Resilience engineering" est apparu rcemment pour dcrire un projet scientifique consistant chercher de

nouvelles pistes pour augmenter la capacit des organisations mettre en place des processus la fois robustes et flexibles
permettant de grer et de faire voluer des modles de risque et de faire face aux pressions externes et aux ruptures survenues
dans le modle de dveloppement ou de production de l'entreprise. Les crateurs et fers de lance du "Resilience Engineering
Network" sont entre autres Hollnagel, Woods, Levenson, Hale, Westrum Amalberti ou Paris.
166
L'observation des activits relles dans l'organisation, non seulement au niveau des
individus mais galement de l'organisation dans son ensemble.
On peut enfin inverser la perspective et s'interroger sur les facteurs qui limitent la capacit de
rsilience d'une organisation. Cinq phnomnes au moins interviennent (Webb, Chevreau 2006) :
La bureaucratisation qui, en multipliant les rgles peu flexibles, dvalue et sous utilise
les capacits d'adaptation des membres de l'organisation ;
Le recours excessif la technique qui, en loignant les oprateurs humains des
situations relles, supprime les marges de rcupration ;
La division systmatique et la spcialisation du travail qui, en dfinissant de manire
stricte quels sont les experts des risques, cloisonne les acteurs et les dresponsabilise ;
La planification irraliste qui, en se basant sur des plans ou des procdures parfois
fantaisistes, garde les membres de l'organisation sous l'illusion que tout est sous
contrle ;
La publicit autour des succs et des russites qui, en masquant les erreurs et les
errements dans l'organisation, empche un apprentissage honnte et utile des crises
vcues.
241
Etre capable de # c'est dire rconcilier tant que faire se peut les principes
d'anticipation et d'adaptation, est ainsi un dfi pour assurer le contrle des risques.

( 16?>.3716 ?1921356,+3 4+3 9=,C+3 05,7166+>3 0+>5,7/3 5.F B5007I0+3 4+


3A?.07,A 2+09+,,56, >+ ?16,0H>+ 4+3 073:.+3
Nous avons prsent trois principes relatifs aux barrires de scurit permettant le contrle des
risques dans les organisations. Nous avons vu comment les barrires de scurit pouvaient
s'articuler autour d'un danger identifi pour contenir ses effets, nous avons vu comment l'on
pouvait valuer l'efficacit des barrires et le niveau de confiance que l'on pouvait leur accorder,
nous avons vu enfin comment la prise en compte du phnomne de rsilience dans les
organisations pouvait permettre d'amliorer l'efficacit du contrle des risques. La figure 18 (page
suivante) propose une illustration de l'articulation de ces trois principes d'action pour le contrle
des risques.

241 "Planning to improvise" (p.66).


167
'7<.0+ ! 1<7:.+ 205,7:.+ 4+ ?16,0H>+ 4+3 073:.+3
(Chevreau, Wybo 2007 .HH/

Cette mise en perspective effectue, nous pouvons maintenant mettre en exergue les
composantes des mythes rationnels relatifs aux barrires de scurit (substrats formels, espace de
connaissance progrs, ensemble de figures d'acteurs).
En ce qui concerne la dfense en profondeur, nous avons montr que la philosophie de l'action
sous jacente tait la suivante : le contrle des risques est assur par la mise en place et le maintien
au quotidien de barrires de scurit constituant des lignes de dfenses indpendantes permettant
le confinement des dangers. Le substrat formel est alors constitu de l'ensemble des rgles mises
en uvre au cours du cycle de vie de ces barrires (spcification et slection des barrires,
planification de la main d'uvre et disponibilit, communication et coordination, inspection,
maintenance et remplacement matriel/logiciel, ). Cet imposant contenu instrumental est
normalement encadr par un systme de gestion de la scurit, mme s'il est vraisemblable que
l'intgration ne soit pas parfaite. Trois grandes figures d'acteurs se dessinent :
L'employeur, qui met en place l'organisation pour assurer la mise en place et le maintien
des barrires de scurit confinant les dangers ;
L'ensemble des salaris, qui participe la mise en place et/ou au maintien des barrires
de scurit dans leurs activits quotidiennes ;
Les autorits, qui participent la dfinition et au maintien de certaines barrires (ex.
information du public, PPI, inspections, ).
Le mythe rationnel de la sret de fonctionnement s'appuie quant lui sur la philosophie d'action
suivante : l'efficacit du contrle des risques repose sur le niveau de confiance que l'on peut
attribuer ses diffrents composants et donc la reproductibilit de leurs comportements. Le
contenu instrumental est galement assez dense. On y retrouve par exemple des bases de
donnes sur la fiabilit des barrires associes des processus de retour d'exprience internes et
externes aux organisations ainsi que des dispositifs de standardisation des comportements
(normes partages, procdures de tests, habilitation suite formation, rdaction de procdures,
168
), l aussi souvent ports dans des systmes de gestion de la scurit. En plus de l'employeur,
qui contribue la sret de fonctionnement en mettant en place une organisation permettant de
normaliser le comportement des composantes du systme de scurit, on constate que l'ensemble
des salaris a comme attribution de maintenir les fonctions du systme de scurit en s'assurant
que ses composantes ont le comportement prvu.
Le mythe rationnel de la rsilience, enfin, repose sur une philosophie d'action selon laquelle la
matrise des situations imprvues dpend en partie de la capacit d'adaptation et d'improvisation
des individus et des processus d'apprentissage mis en uvre dans l'organisation. Mme si
l'adaptation et l'improvisation ne peuvent pas se formaliser, nous avons identifi un certain
nombre d'instruments de gestion pouvant favoriser la rsilience. Parmi les outils qui favorisent
l'apprentissage, on peut citer par exemple les actions de compagnonnage, les dmarches de retour
d'exprience partir d'incidents / accidents, le partage de bonnes pratiques, . Dans cette
optique, l'ensemble des salaris est concern, mme si le fonctionnement des organisations peut
souvent freiner les apprentissages.
Le tableau suivant rsume les diffrents composants des mythes rationnels relatifs aux barrires
de scurit.

5B>+5. ) 1921356,+3 4+3 9=,C+3 05,7166+>3 0+>5,7/3 5.F B5007I0+3 4+ 3A?.07,A

169
'
N N
Dans notre cheminement de recherche, nous avons dcrit diffrents mythes rationnels rgissant
les logiques d'action mises en uvre pour "maintenir sous contrle" les risques identifis et
valus que ce soit travers les acteurs, les orientations stratgiques et les barrires de scurit
impliqus. Ceci ajout aux mythes rationnels dcrypts dans la partie III, nous disposons
maintenant d'un panorama relativement tendu des modalits d'action de matrise des risques que
l'on retrouve dans le tableau suivant.

5B>+5. 1921356,+3 4+3 9=,C+3 05,7166+>3 4+ >5 95;,073+ 4+3 073:.+3


170
Ces mythes rationnels de la matrise des risques HSE doivent pouvoir servir tudier les
stratgies et les actions mises en uvre dans les organisations pour justement assurer
("1 # , c'est dire pouvoir analyser les
modalits de mise en uvre d'un certain projet managrial de matrise des risques HSE qui
ressemble trangement celui vhicul par la notion de "culture de scurit" ( partie II). Nous
avions vu que la notion de "culture de scurit" renvoyait la volont des managers d'intgrer les
enjeux de matrise des risques dans les activits de toutes les parties prenantes de l'organisation
qu'ils ont grer. Ceci implique qu'un certain nombre de savoirs et de valeurs soient diffuss et
partags dans l'organisation et que ces savoirs et ces valeurs se traduisent dans les activits de
matrise des risques mises en uvre. Cette logique managriale pour matriser les risques HSE
implique galement que certains outils soient mis en place pour prioriser les actions mettre en
uvre. La culture de scurit serait ainsi l'ensemble des savoirs et des valeurs diffuss et partags
parmi les membres de l'organisation et traduits dans les pratiques de matrise des risques selon un
niveau de priorit dfini. Nous pouvons relier chacun de ces lments de dfinition du projet
managrial "Culture de scurit" un des mythes rationnels que nous venons de dcrire (parties
III et IV) :
Les logiques d'analyse et l'acceptation des risques, dont dpend la dfinition des savoirs
sur les risques et de leurs valeurs ;
La logique de rsilience, qui implique la notion de partage entre les acteurs ;
La logique de la responsabilit des acteurs, qui implique l'ensemble des acteurs de
l'organisation en fonction de leur rle et de leur savoir ;
Les logiques de dfense en profondeur et de sret de fonctionnement, sur lesquelles
repose la dfinition des barrires de matrise des risques ;
La logique de prvention, qui permet de dfinir les priorits d'action.
La figure suivante (figure 19) illustre cette dfinition de la notion de "culture de scurit" travers
les mythes rationnels de matrise des risques que nous avons identifis et dcrits prcdemment.

'7<.0+ +20A3+6,5,716 4+ >5 ?.>,.0+ 4+ 3A?.07,A ?199+ 201P+, 9565<A075>


4Chevreau, Wybo 2007 .HY/

171
Dans la partie suivante, nous nous attacherons montrer comment ce projet peut tre
concrtement dploy dans les activits de formation et de retour d'exprience mises en uvre au
sein des usines de Sanofi Aventis.

172
#

Si la culture de scurit est un projet managrial, alors on doit pouvoir observer sa mise en uvre
dans les activits individuelles et collectives de l'organisation.
Nous avons men diffrentes interventions au sein de Sanofi Aventis et d'autres contextes de
travail qui nous ont donn accs aux discours et aux pratiques managriales rattachs la culture
de scurit :
Dveloppement de modules de formation la matrise des risques destination de
futurs oprateurs de gnie chimique et de nouveaux arrivants dans un site chimique ;
Dveloppement de modules de formation "Culture de scurit" destins
l'encadrement des usines chimiques de Sanofi Aventis ;
Dveloppement et dploiement d'outils de retour d'exprience ;
Identification de bonnes pratiques travers la participation active la rdaction d'un
guide de bonnes pratiques de matrise des risques destination de la chimie fine.
Nous verrons ainsi comment ces activits peuvent contribuer porter le projet managrial
"culture de scurit".

173
'
' Q
Nous avons tudi le processus de formation HSE en nous impliquant dans des actions de
formations auprs de diffrentes populations (lves de bac pro, lves de Master, nouveaux
arrivants, cadres) et dans la participation la rdaction d'un guide de bonnes pratiques de matrise
des risques au sein de l'Union des Industries Chimiques.

+3?072,716 4. 201?+33.3 4+ /1095,716


R-. / ("1
Dans cette partie, nous nous intressons au cadre rglementaire dans lequel s'inscrit le processus
de formation HSE. Le Code du travail242 prcise tout d'abord que la formation, ainsi d'ailleurs que
l'information la scurit, figure parmi les mesures "ncessaires pour assurer la scurit et
protger la sant physique et mentale des travailleurs". C'est ainsi que "tout chef d'tablissement
est tenu d'organiser une formation pratique et approprie en matire de scurit", au bnfice de
l'ensemble des travailleurs et ce quel que soit leur statut (recours des travailleurs temporaires,
embauche, changement de poste de travail, suite d'un arrt de travail, ). L'objectif de cette
"formation la scurit" est alors d'instruire chaque salari "des prcautions prendre pour
assurer sa propre scurit et, le cas chant, celle des autres personnes occupes dans
l'tablissement"". Cette formation doit concerner trois grands domaines243 :
La circulation des engins et des personnes ;
Les risques lis l'excution du travail ;
La conduite tenir en cas d'accident.
Le Code du travail exige galement qu'une formation renforce la scurit complte cette
formation gnrale lorsque les travailleurs temporaires sont affects des postes de travail
prsentant des risques particuliers pour leur sant et qui auraient t identifis dans le document
unique d'valuation des risques professionnels. Cette formation renforce doit porter entre autres
sur :
Les risques du poste de travail ;
L'environnement de travail ;
Les risques lis la circulation dans les zones o le salari est appel se dplacer ;
Les risques long terme lis aux produits utiliss.
Dans des domaines spcifiques (amiante, agents biologiques ou chimiques dangereux, travail sur
corde, travail lectrique, ), le Code du travail dfinit galement des modalits spcifiques de
formation, de recyclage ou d'habilitation des salaris.
Dans le cadre des Installations Classes pour la Protection de l'Environnement (ICPE), comme
nous l'avons dit prcdemment, les besoins, l'organisation et la justification des actions de
formation des personnels associs la prvention des accidents majeurs doivent tre identifis

242 Articles L230 2, L231 3 1 et R231 34 du Code du Travail.


243 Articles R231 35, R231 36 et R 231 37 du Code du Travail.
174
dans le cadre du systme de gestion de la scurit244. Ce dernier doit galement dcrire la manire
dont le personnel est form concernant la gestion des situations d'urgence. Pour ce qui est des
entreprises extrieures, l'Union des Industries Chimiques a sign en 2002 avec les principaux
syndicats de salaris un accord sur l'amlioration de l'hygine, de la scurit et des conditions de
travail. Cet accord prvoit entre autres l'habilitation des entreprises de maintenance par un
organisme indpendant d'aprs un rfrentiel technique dcrivant les exigences en termes de
formation des personnels des entreprises extrieures intervenant dans les industries chimiques et
ptrochimiques245. Un systme commun MASE UIC intgrant ces aspects spcifiques de
formation aux risques HSE est d'ailleurs entr en vigueur depuis septembre 2008246.
R-. /- #
Les besoins en formation sont identifis principalement par l'encadrement qui, lors des entretiens
individuels, identifie les ventuelles lacunes et les demandes des salaris. Les services RH
interviennent alors, travers notamment l'organisation des sessions de formations et la mise
jour des dossiers individuels de formation. Les experts HSE jouent quant eux un double rle :
s'assurer que les formations rglementaires sont effectues et raliser des formations spcifiques
au site telles que l'accueil gnral ou la mise en uvre de certaines procdures. Le bilan des
formations HSE est enfin prsent annuellement aux CHSCT.
Les formations peuvent tre dispenses en interne, dans les sites ou en rsidentiel selon la
population vise et le type de formation. Des services Formation dlivrant des formations
diplmantes intgrant la matrise des risques HSE ont exist mais ils ont t petit petit
remplacs par des partenariats avec des organismes spcialiss. Ces organismes peuvent intervenir
sur des formations techniques (cas par exemple des formations cariste ou des formations des
quipiers de premire intervention) ou sur des formations dans lesquelles des messages
managriaux spcifiques Sanofi Aventis (cas des formation "Culture de scurit" dont nous
parlerons dans la partie V.A.4.). La part de la formation ralise en interne dpend galement du
type de bassin d'emplois qualifis dans le domaine de la chimie auxquels les sites peuvent avoir
accs.
R-. / ("1
Nous avons pu nous faire une ide assez prcise des pratiques de formation HSE dans la branche
& U grce une enqute de l'Union des Industries Chimiques (UIC) laquelle nous avons
collabor dans le cadre de la rdaction d'un guide de bonnes pratiques sur la matrise des
risques247. Dans le cadre de cette enqute, 156 entreprises ont t questionnes sur leur
fonctionnement dans le domaine de la formation HSE (type de formation, rythme des
formations, organisation des recyclages, profil des formateurs, conditions des habilitations, )
ainsi que sur des bonnes pratiques susceptibles de figurer dans le rfrentiel en cours de
rdaction.

244 Arrt du 10 mai 2000.


245 Rfrentiel UIC DT 40 (http://www.uic.fr/iso_album/faq_dt40 0707.pdf).
246 Le MASE (Manuel d'Amlioration Scurit des Entreprises) est une structure compose dentreprises intervenantes et

utilisatrices engages dans un processus damlioration de la scurit de l'hygine industrielle et de lenvironnement. Le rfrentiel
MASE, dfinit les mesures minimales requises pour qu'un entreprise puisse mettre en place un systme de prvention performant,
est par exemple souvent un prrequis pour intervenir dans des sites ptrochimiques (www. mase.com.fr).
247 L'objectif de la rdaction de ce guide de bonnes pratiques tait de rpondre une mention dans l'arrt du 29 septembre 2005

des "rfrentiels professionnels de bonnes pratiques reconnus" devant permettre aux industriels de construire leurs tudes de
dangers. L'originalit du groupe de travail en charge de cette rdaction tait qu'il tait constitu d'exploitants exploitants, d'experts
et de reprsentants de l'administration.
175
Sur l'ensemble des entreprises interroges, 63 ont rpondu au questionnaire, reprsentant un peu
moins de la moiti des salaris du secteur. Le dpouillement de l'enqute a montr tout d'abord
que toutes les entreprises ayant rpondu organisaient leurs actions de formations en deux temps :
une formation "initiale" plus ou moins longue (4 mois en moyenne), au cours de laquelle un
nouveau salari est form au poste de travail principalement par compagnonnage, et une
formation "continue" correspondant des rappels plus ou moins rguliers sur les questions de
scurit :
Mthodes d'analyse des risques et connaissance des scnarios identifis dans les tudes
de dangers ;
Produits risque (acide fluorhydrique, chrome, nitrocellulose, oxyde d'thylne, nickel,
);
Ractions risque (chloration, chloromthylation, cyanuration, thoxylation,
hydrognation, phosgnation, ) ;
Situations risque (travail en atmosphre contrle, travail en hauteur, milieu strile,
dpotage, chargements, distillation, filtration, essorage, prlvements, ).
Ces formations, dfinies en interne de chaque entreprise, s'ajoutent aux recyclages obligatoires,
comme pour le CACES248, la formation de Sauveteur Secouriste du Travail249 ou ce qui concerne
la manipulation d'extincteurs.
La phase de compagnonnage se droule en trs grande majorit (plus de 90% des entreprises
ayant rpondu) sous forme de tutorat par le chef d'quipe et/ou un oprateur expriment. Les
lments mis en avant dans le choix du ou des rfrents mtier en charge du compagnonnage
concernent tout d'abord l'organisation du travail. Selon que l'atelier fonctionne en journe, en
2/8, en 3/8 voire en 5/8, il est indispensable que le parrain puisse faire partie si possible de
l'quipe du nouvel arrivant. Les entreprises ayant rpondu prcisent galement que la
reconnaissance vis vis du parrain est essentielle. Elles notent enfin que le parrain ne peut pas
tre le seul impliqu dans le processus d'habilitation. Le compagnonnage, qui doit permettre le
dveloppement des comptences d'un nouvel arrivant, peut en effet tre l'occasion de transmettre
des mauvaises habitudes qu'un il extrieur pourra plus facilement dbusquer.
Les comptences acquises lors de cette phase de compagnonnage sont donc la plupart du temps
valides par une habilitation au poste de travail, parfois partir d'un rfrentiel dfini de manire
formelle au sein d'une usine. Lorsqu'elle a lieu, cette habilitation se fait majoritairement sur la
base d'un entretien thorique men par le responsable hirarchique direct ainsi que d'une mise en
situation o le nouvel arrivant doit faire preuve de ses comptences pour le pilotage du procd
et la gestion des situations imprvues. Des lments spcifiques la matrise des risques HSE
peuvent galement tre abords comme la sensibilisation aux contraintes rglementaires HSE. A
noter cependant que l'habilitation ne concerne pas uniquement les questions de matrise des
risques HSE. Tous les aspects techniques de l'activit sont abords : connaissance technique du
procd, systme de conduite, qualit en plus de la matrise des risques HSE. Cependant, lorsque
l'on teste si un oprateur est capable d'analyser le fonctionnement du procd (par exemple

248 Certificat d'Aptitude la Conduite en Scurit, valable au maximum 10 ans pour les engins de chantiers et au maximum 5 ans
pour les quipements de levage (Recommandations de la CNAMTS R372, R377, R383, R386, R389, R390).
249 Les Sauveteurs Secouristes du Travail (SST) sont des membres de l'entreprise ayant reu l'instruction ncessaire pour donner

les premiers secours en cas d'urgence. Le recyclage de la formation doit tre annuel (Circulaire CIR 150 2003 de la CNAMTS
relative au SST).
176
pouvoir faire le parallle entre la temprature et la pression et la position des organes), on teste
aussi indirectement sa capacit matriser les risques de drive du procd.
Certaines donnes concernant l'habilitation au poste de travail mritent d'tre notes. Pour plus
de 90% des entreprises ayant rpondu, l'absence d'habilitation est bloquante pour certaines
oprations ou pour la signature de documents. Plus de 50% des entreprises prcisent cependant
ne pas avoir de procdure formelle concernant la validation des acquis lors de la phase de
compagnonnage. Les entreprises qui n'ont pas de procdures formelles prcisent qu'elles
adaptent les critres en fonction du poste tenir et du profil de l'oprateur qui devra le tenir.
Certaines embauches et affectations dpendent ainsi de la formation initiale des oprateurs,
d'autres de leur niveau d'habilitation, d'autres de leur l'exprience, d'autres enfin du caractre
polyvalent de l'oprateur.
Les habilitations ne sont pas recycles pour plus d'un tiers des entreprises. Sur ce dernier point,
certaines entreprises ayant rpondu s'interrogent d'ailleurs sur la lgalit de constituer une liste
"apte/inapte"250 et sur le degr ncessaire et suffisant de formalisme et de traabilit de
l'habilitation.
Pour tre complet sur les pratiques de formation HSE au sein de la profession de la chimie fine,
nous pouvons prciser que les phases de premires mises en uvre d'un procd sont l'occasion
de formation plus ou moins formelles sur la matrise des risques HSE. Ce sont ainsi environ 80%
des entreprises ayant rpondu qui mettent en place une formation pour la mise en uvre de
nouvelles ractions, surtout de faon thorique (prsentation du nouveau procd, prsentation
du nouveau matriel, prsentation de l'analyse de risques, ). C'est d'ailleurs la mme chose dans
un atelier fonctionnant par campagne251, ce qui est souvent le cas dans le domaine de la chimie
fine. De la mme manire, la participation du personnel de fabrication la rdaction ou la
modification des modes opratoires permet l'encadrement ou aux experts HSE d'organiser des
formations ponctuelles et cibles sur la matrise des risques HSE.

" V119 3.0 > 5??.+7> 4+3 61.@+5.F 5007@56,3 +6 .376+


L'intervention que nous allons dcrire dans cette partie est ne du questionnement suivant :
comment l'accueil d'un nouvel arrivant dans une usine peut il permettre de dvelopper une
culture de scurit ? Comme question subsidiaire, nous avons voulu voir comment les experts
HSE intervenaient dans ce processus de formation HSE.
R-6 / ' #
Sur le site chimique o nous intervenions, il y avait priodiquement des nouveaux arrivants
accueillir dans un des six ateliers de fabrication. En prenant contact avec les chefs d'ateliers, nous
avons pu en rencontrer lors de leur arrive. Nous savions cependant ds le dpart que nous ne
pourrions pas suivre leur intgration jusqu' leur habilitation. De la mme manire, nous ne
pouvions pas suivre l'intgration d'un nouvel arrivant dans le service Electricit
Instrumentation pour des problmes de comptences mtier que nous ne matrisions pas.

250 La question concernant le fait de tracer l'inaptitude des oprateurs est la suivante : si un oprateur identifi comme inapte est

impliqu dans un accident, est ce que l'employeur pourra tre mis en cause parce qu'il ne sait pas donn les moyens pour que
l'oprateur ne soit plus inapte ?
251 Un atelier travaille par campagne lorsqu'il alterne la production de diffrents produits. Une campagne correspond la priode

de production d'un produit, l'intercampagne correspond l'arrt de l'atelier pour nettoyage, modification et qualification des
installations entre deux campagnes.
177
Nous avons donc choisi de suivre le processus d'accueil des nouveaux oprateurs du point de vue
de la fonction HSE. Nous n'avons pas pris en compte dans ce processus d'intgration la phase
d'embauche (ou de transfert d'un autre site) ainsi que d'autres accueils concernant en particulier la
RH (horaires, congs pays) ou les affaires gnrales (service paie, comit d'entreprise, cantine).
Ces occasions peuvent tre certes l'occasion de parler de matrise des risques (sur un des sites, un
des cadres de la RH, ancien fabricant, "ne peut s'empcher de parler mtier et scurit
quelqu'un qui travaillera dans son ancien btiment"), mais ceci n'est pas act et donc trs
alatoire. A noter galement que nous n'avons suivi que des accueils concernant du personnel de
fabrication, les services administratifs et les services de soutien type Maintenance ou Travaux
neufs n'tant pas concerns par l'habilitation au poste de travail.
Dans le mme temps, nous avons constitu un rfrentiel de comptences de matrise des risques
pour les oprateurs de fabrication. Cela nous a ensuite permis de construire avec les experts HSE
du site o nous tions un module succinct d'accueil gnral et un module plus complet destin
complter cet accueil quelques mois aprs.
R-6 /G # #& #
La conclusion du processus de formation HSE que constitue l'accueil d'un nouvel oprateur est
souvent l'habilitation au poste de travail qui correspond la 4&
252
/ . Dans les usines o nous sommes intervenus,
l'habilitation concerne tout nouvel arrivant dans un atelier, ainsi que tout le personnel d'un atelier
lorsque des changements majeurs y interviennent (automatisation, changement de systme de
conduite, modification du procd, prise en charge de nouveaux produits, ). Une rvision
rgulire (tous les trois cinq ans) est galement obligatoire.
Lorsqu'elle concerne un nouvel arrivant, l'habilitation au poste de travail est l'aboutissement de
l'intgration que la personne a vcue les mois prcdents, au cours de six tapes :
Un accueil rapide scurit ;
Un accueil gnral site ;
L'examen mdical ;
L'accueil dans le service ;
L'accueil au poste de travail ;
Une priode de compagnonnage.
Nous prsentons ces diffrentes tapes dans les parties suivantes, selon une logique spatiale
rapprochement du poste de travail autant qu'une logique temporelle rapprochement de
l'habilitation au poste de travail.
- ??.+7> 05274+ 3A?.07,A
La premire tape de l'intgration telle que nous l'avons tudie est donc l'accueil rapide scurit
qui se droule sous la forme d'une rencontre avec un membre du service scurit. Le premier
contact d'un nouvel arrivant avec le site concerne donc de fait la scurit. A noter du reste que le
tout premier contact d'une personne extrieure avec le site a lieu dans les loges des gardiens,
l'entre du site. En effet, il est obligatoire de laisser ses papiers d'identit pour rentrer sur le site,
ceci en change d'un badge temporaire d'accs. Le gardien doit ce moment prciser certaines

252 Procdure opratoire "Formation au poste de travail Principes gnraux" d'un site tudi.
178
consignes de scurit, comme l'interdiction de fumer, l'obligation d'teindre son tlphone
portable ou les limitations de vitesse pour les vhicules. Le plan de l'usine, que le nouvel arrivant
reoit aussi pour se reprer, reprend d'ailleurs ces consignes de scurit.
Suite son entre sur le site, le nouvel arrivant se rend au service Scurit, pour l'"Accueil
rapide". Il y rencontre un technicien "animateur scurit" charg de lui prsenter des points
particuliers concernant le poste de travail qu'il occupera. C'est du moins ce qui est prvu sur le
papier, car nous n'avons pas pu assister ce type d'accueil, aprs plusieurs rendez vous manqus
faute de nouvel arrivant Nous reviendrons sur ce point plus tard, mais nous pouvons dj dire
qu' cette phase de l'accueil, nous avons constat une certaine "vaporation" des personnes
accueillir.
- ??.+7> <A6A05> 37,+
Ce qui est dcrit dans ce chapitre n'est plus tout fait d'actualit. En effet, le support de
formation utilis a t modifi lors de l'intervention que nous dcrivons dans la partie V.A.2.d..
Nous avons cependant conserv la description de ce que nous avons observ de la phase
d'accueil gnral pour ne pas faire d'anachronisme.
Nous avons pu observer l'animateur scurit au moment de l'"accueil gnral site". Cet accueil
gnral, qui se droule sur une matine, concerne tous les nouveaux arrivants du mois prcdent.
Sont ainsi concerns une dizaine de personnes par mois, qu'elles soient en CDI, en CDD, en
intrim, en stage ou en mission de longue dure. L'accueil gnral concerne la communication, la
scurit, l'environnement et la qualit. La communication prsente les donnes gnrales
concernant l'usine et le Groupe (chiffre d'affaires, produits phare, implantations) et l'actualit
assez dense du Groupe (observations faites au moment trs intense de la concrtisation de la
fusion entre Sanofi Synthlabo et Aventis). De l'information vraisemblablement "non gre"
sur la scurit maillait le discours tenu. Ainsi, on apprend que " # $
# ".
La prsentation sur la scurit est effectue, contrairement l'accueil rapide, l'aide d'une
prsentation "toute faite", l'adaptation du discours se faisant au cours des interactions avec
l'auditoire. L'animateur scurit charg de l'accueil est un ancien laborantin, ancien dlgu
syndical CGT, ancien secrtaire du CHSCT (le premier animateur GEST dont nous avons parl
dans la partie I.B.3.d.) et affect au service scurit depuis une dizaine d'annes. Son intervention
suit un plan dfini par un diaporama PowerPoint prpar avec son chef de service. Il prsente
ainsi :
La politique Hygine Scurit Environnement du Groupe ;
Certains principes de scurit ("tout accident peut tre vit, tout au moins sa gravit",
"la scurit fait partie du travail", "la responsabilit pnale, en cas d'accident, n'incombe
plus seulement l'employeur, mais aussi au donneur d'ordre, la matrise et quelquefois
l'accident lui mme") ;
Les consignes en matire de scurit (interdiction de fumer, limitation de vitesse) et
d'hygine industrielle (interdiction de boire ou manger sur le lieu de travail, attention
porter aux tenues de travail souilles) ;
Les consignes en cas d'alerte incendie, en cas d'vacuation, en cas d'alerte gaz, en cas
d'accident de travail ;
Les Equipements de Protection Individuelle (EPI) ;
179
Les risques toxiques et chimiques ;
Les risques lis aux produits Cancrignes, mutagnes et toxiques pour la reproduction
(CMR) ;
La scurit au laboratoire ;
Les diffrents acteurs de la scurit (service scurit, centre de secours, service mdical).
La prsentation de ces diffrents points est souvent l'occasion pour l'animateur de "digresser" sur
ces questions de scurit. Ainsi, il apparat que son pass syndical remonte la surface lorsqu'il
doit commenter la politique HSE qui stipule par exemple que chacun doit mettre en uvre les
meilleures pratiques pour viter les accidents. Il ne peut en effet pas s'empcher de mettre cette
affirmation la lumire de tous les dysfonctionnements qu'il observe, dysfonctionnements dus
selon lui au manque d'investissements et d'engagement des "chefs". Il revendique d'ailleurs tout
fait ce parti pris de ne pas se contenter du "discours officiel" : "on m'offre une tribune, j'aurais
tort de me priver", mme lorsqu'il s'avre que le nouveau responsable RH est dans l'assemble
Au del du "message officiel", il a en effet quelques messages qui lui tiennent cur de faire
passer. Son pass au laboratoire l'a en effet visiblement sensibilis au problme de la protection
des yeux lors des manipulations de produits corrosifs. Son tmoignage porte alors sur les dgts
que peuvent causer les projections dans les yeux, sur les protections adaptes mais surtout sur ce
qu'il a ressenti lorsqu'un de ses collgues s'est "fait moucher l'acide". Il accompagnait mme
pendant un temps son discours de la projection d'un film vido sur les dgts des acides dans
l'il, jusqu' ce que la qualit de l'image se dgrade suffisamment pour rendre le film inutilisable.
Un rapide sondage effectu sur trois "promotions" de l'accueil, soit une trentaine de personnes,
nous a cependant rvl que ce message pourtant port avec force tait noy dans toutes les
informations distilles au cours de cette demi heure de prsentation scurit253.
Les deux autres prsentations (environnement et qualit) n'abordent qu'en filigrane certaines
questions relatives la scurit. Il est en effet question de "Bonnes Pratiques de Fabrication"
(BPF) dont certaines peuvent s'appliquer la scurit ou au respect de l'environnement grce
l'attention porte ces actions quotidiennes.
La prsence cet accueil gnral est acte par un document de suivi que le nouvel arrivant doit
faire signer par chaque intervenant. Ce "Formulaire d'accueil", une fois vis par tous les
intervenants de l'accueil, doit tre rapport la RH pour donner droit la dlivrance du badge
donnant accs au site et ouvrant un compte au restaurant d'entreprise. Dans les faits, il apparat
que le suivi sur papier de l'accueil est plus alatoire que prvu, et que le document de suivi ne
remplit pas systmatiquement son office. Ceci s'explique entre autre par le dlai existant entre
l'arrive sur le site et l'accueil proprement dit. Comme ce dernier a lieu tous les mois, il n'est pas
envisageable qu'une personne puisse ne pas avoir de badge rapidement, surtout si elle travaille en
quipe, avec des horaires de nuit et de week end. Le niveau de connaissance n'est pas non plus
valu la fin de la sance. Certains intervenants posent certes des questions pour tester ce que
l'auditoire a retenu, mais ce n'est ni systmatique ni act.

253 Sur les trente personnes interroges par questionnaire, avant et aprs l'accueil, aucune n'a cit le risque des produits pour les

yeux
180
- F59+6 9A47?5>
La troisime tape de l'accueil, qui se passe souvent en parallle de l'accueil gnral, est l'examen
mdical. Il ne nous a t videmment pas possible d'y assister, secret mdical oblige, mais nous
avons cependant pu identifier les grands points abords par le mdecin du travail. A noter que
cette visite est obligatoire pour chaque nouvel arrivant, avec un suivi visiblement plus performant
car effectu par le service de sant au travail lui mme. Lexamen mdical a pour but :
De rechercher si le salari nest pas atteint dune affection dangereuse pour les autres
travailleurs ;
De sassurer quil est mdicalement apte au poste de travail auquel le chef
d'tablissement envisage de laffecter ;
De proposer ventuellement des adaptations du poste ou une affectation dautres
postes.
Une surveillance mdicale dite renforce est galement obligatoire, notamment sur certains
postes de travail exposs l'amiante, aux produits CMR ou concerns par des produits
allergisants. Lorsqu'il rencontre un salari amen occuper l'un des ces postes, le mdecin doit lui
fournir lors de l'examen mdical une information renforce sur les risques encourus.
De manire gnrale, le mdecin profite de ces entrevues systmatiques avec les nouveaux
arrivants pour faire passer certains messages portant sur :
Les produits CMR ;
La toxicit aigu et chronique ;
La signalisation et l'tiquetage (phrases de risques et phrases de scurit254) ;
Les Equipements de Protection Collective (hottes, boas, ) et Individuelle (masques,
appareils respiratoires isolants, ) ;
La conduite tenir en cas d'accident.
Le discours est de toute faon adapt au poste qu'occupera le nouvel arrivant. Ainsi, le personnel
administratif sera galement sensibilis aux risques du travail sur cran et bnficiera de quelques
conseils d'ergonomie.
Le mdecin dispose d'un statut particulier255 donnant, d'aprs ce que nous avons pu observer, une
certaine force ses messages de prvention, d'autant plus qu'il peut les renouveler lors des visites
annuelles. Il acquiert de fait un rle de confident ("Tout ce qui se dit dans ce bureau restera dans
ce bureau.") lui permettant d'appuyer ses messages et d'tre vraisemblablement plus convaincant.
Son action en termes de diffusion de connaissances est susceptible d'tre trace dans le dossier
mdical du salari, ceci restant cependant sa discrtion.
A noter que le mdecin du travail ralise galement d'autres formations, sur le risque chimique ou
sur le bruit par exemple. Des objectifs dans le domaine lui sont fixs dans son plan d'action et

254 Phrases Risques (phrases R) : signalisation en fonction de la nature des dangers particuliers attribus aux substances et

prparations dangereuses ( ). R1 Explosif l'tat sec, R2 Risque d'explosion par le choc, la friction, le feu ou d'autres sources
d'ignition), associe des conseils de prudence (phrases S).
255 Le mdecin du travail est soumis au Code de dontologie comme tout docteur en mdecine (article 75 du Code de dontologie

mdicale). Il ne rend des comptes au directeur de l'tablissement ou son dlgataire uniquement que sur des aspects
administratifs. Il bnficie d'une indpendance technique. Le licenciement d'un mdecin du travail ne peut intervenir que sur
autorisation de l'inspecteur du travail, aprs avis du mdecin inspecteur rgional du travail et consultation du comit d'entreprise
(article L241 6 2 du Code du Travail).
181
son rapport annuel d'activit prsent annuellement au Comit d'Entreprise et adress
l'Inspection Mdicale du Travail doit mentionner entre autres le nombre de formations qu'il aura
dispenses.
- ??.+7> 4563 >+ 3+0@7?+
La quatrime tape, l'accueil dans le service, se fait sous l'gide du chef de service et de son
adjoint. Il s'agit gnralement des premiers pas du nouvel arrivant dans son nouvel
environnement de travail. Ces entretiens en tte tte (l'ingnieur de fabrication puis l'agent de
matrise principal) ne concernent pas en priorit la scurit. Ils sont en fait l'occasion de prsenter
le service (organigramme, plan d'atelier, situation dans l'usine et relations avec les autres services),
le type de fabrication (produits utiliss, spcificits du process, produits fabriqus), l'organisation
du travail (rglement intrieur, travail en quipe, horaires), les enjeux de qualit (BPF,
correspondant qualit, documentation) mais galement les questions de scurit (risques prsents
dans l'atelier, quipements de protection, zones risque, ).
Cette phase est surtout l'occasion pour le nouvel arrivant et sa hirarchie de faire connaissance.
Les questions portant sur l'exprience professionnelle, les motivations, la situation de famille sont
ainsi abordes, en mme temps que sont fixes certaines rgles de fonctionnement ("On se
tutoie, si vous tes d'accord ?"). Nous avons en fait constat que, comme dans les tapes
prcdentes de l'accueil, il n'y avait pas systmatiquement de support fixe pour cet accueil. Le
discours, d'ailleurs souvent convivial, est adapt en fonction du profil du nouvel arrivant, du
poste qu'il occupera mais aussi de l'tat d'esprit de celui qui l'accueille. L encore, le rsultat de
cette phase de l'accueil ne donne pas lieu une valuation.
- ??.+7> 5. 213,+ 4+ ,05@57>
L'accueil au poste de travail est confi au hirarchique direct. Dans le cas qui nous intresse, il
s'agit donc de l'agent de matrise de quart responsable de l'quipe laquelle le nouvel arrivant a
t affect. Contrairement toutes les autres phases dcrites prcdemment, cette phase de
l'intgration se droule , au poste de travail ( la salle de quart et l'atelier en lui mme). Cet
accueil se fait d'ailleurs en mme temps au sein de l'quipe, l'agent de matrise de quart s'appuyant
sur les autres oprateurs pour complter les informations qu'il donne. Celles ci concernent le
poste que tiendra le nouvel arrivant (types d'oprations, temps imparti), le fonctionnement de
l'quipe, les conduites tenir en cas d'urgence ainsi que, de nouveau, les risques prsents dans
l'atelier ainsi que les EPI (consignes d'utilisation, lieu de stockage). Le process de fabrication est
galement dcrit dans les dtails, au moyen de schma d'installations et de documents techniques.
Cet accueil s'accompagne d'une visite de l'atelier, avec la prsentation des diffrents matriels et
des quipements de scurit prsents dans l'atelier (extincteur, Robinets d'Incendie Arms,
boutons d'alarme, dtecteur de gaz, dtecteurs incendie, ). Le systme de conduite automatis,
lorsqu'il y a lieu, ainsi que la documentation de travail (consignes, modes opratoires, feuilles de
marche, procdures opratoires) et de scurit (fiches internes de scurit, tiquettes, registre
d'incidents, cahiers de consignes) sont galement prsents, de mme que les outils
informatiques, comme ceux utiliss pour la gestion des incidents par exemple. Cet accueil peut
tre complt par un membre de l'atelier charg plus spcifiquement de la formation
(gnralement un technicien) et qui a dans ses attributions de prparer des modules de
formations spcifiques au service et d'en rendre compte auprs de la RH.

182
- C53+ 4+ ?1925<61665<+
Il est important de noter que la phase d'accueil au poste de travail est relativement longue,
contrairement aux tapes prcdentes. Elle se transforme en effet petit petit en compagnonnage
qui, lui non plus, n'a pas de dure fixe. Elle se termine en fait lorsque la matrise, et le technicien
formation le cas chant, estiment que le nouvel arrivant a dsormais le niveau suffisant pour
tenir un poste de manire autonome. La phase de compagnonnage correspond donc cette phase
d'autonomisation du nouvel arrivant. Celle ci s'opre petit petit, avec une responsabilisation
croissante vis vis des oprations effectuer.
Lors de cette phase, le nouvel arrivant travaille en binme sur certains postes et fait le point de
manire rgulire avec sa hirarchie et le technicien formation. Cet apprentissage pratique se
double d'un apprentissage thorique spcifique au process et de toutes les actions de formation
dont bnficie son quipe (pour l'utilisation d'un nouveau matriel ou la modification d'une
procdure par exemple). Les connaissances sur la scurit diffusent ainsi petit petit, au gr des
difficults rencontres dans le travail ou de sances de formation organises par exemple. Le
nouvel arrivant est ainsi progressivement intgr dans le fonctionnement de l'quipe et participe
de fait la vie de l'atelier. Il peut mme arriver qu'un oprateur non encore habilit un poste de
travail participe l'accueil d'un autre nouveau venu, ceci se faisant bien entendu sous la houlette
de la hirarchie.
- 5B7>7,5,716
L'tape ultime de ce processus d'intgration dans l'usine est l'habilitation au poste de travail. La
validation par le service, c'est dire par les pairs, des acquis d'apprentissage du nouvel arrivant
(qui finit par ne plus tre si nouveau que cela) permet en effet d'acter l'autonomie au poste de
travail. En effet, seule une personne habilite peut viser des documents de marche, engageant
ainsi sa responsabilit en cas de non conformit de qualit et ventuellement en cas d'accident de
travail.
Certaines procdures d'atelier prcisent les conditions requises pour l'habilitation. On retrouve
par exemple en bonne place le fait que l'habilitation ne peut avoir lieu qu'au bout de deux
campagnes de fabrication du mme produit, "cette dure minimum devant permettre de garantir
que le candidat a connu des situations en marche dgrade"256. Certaines procdures intgrent
galement de trente quarante pages de questionnaire portant sur le procd et sa scurit et qui
sert de trame aux entretiens d'habilitation.
L'habilitation comporte deux validations. La premire validation concerne les aspects thoriques
du poste habiliter. Au cours de cette validation, la personne doit complter des schmas de
fabrication, en y faisant par exemple figurer les paramtres critiques de marche. Elle doit
galement rpondre une srie de questions portant sur le process, la qualit, la scurit et
l'environnement, le tout tant valu et valid par son responsable hirarchique. Le technicien
formation est charg quant lui de valider les aspects pratiques de la tenue du poste de travail. Le
technicien suit ainsi la personne habiliter dans une srie d'oprations, et vrifie qu'elle possde
les connaissances pratiques ncessaires. Le technicien doit galement vrifier, au cours d'exercices
par exemple, que la personne sait comment ragir face une situation d'urgence. L'habilitation au
poste, qui a valeur aux yeux de la loi, est ainsi la conclusion du processus d'intgration au cours

256 Procdure opratoire "Formation et habilitation du personnel" d'un atelier o chaque campagne de fabrication dure entre

quatre six mois, espaces d'une campagne de dure analogue pour un autre produit et de deux intercampagnes.
183
duquel le nouvel arrivant a progressivement appris tre autonome son poste de travail, dans
une quipe de travail constitue. Cette habilitation pour un poste est alors la premire tape de
l'volution de l'individu dans l'usine, vers la prise en main d'autres postes, jusqu' devenir
ventuellement son tour garant des comptences de son atelier.
R-6 / # 9 ("1
Pour comprendre les composantes de la formation HSE, nous avons commenc rfrencer ce
que les oprateurs doivent savoir en matire de matrise des risques HSE. Ce rfrentiel de
comptences257 tait une construction , c'est dire non exhaustive. Il n'tait en effet pas
question d'aboutir un manuel complet de matrise des risques parce qu'il aurait sans doute t
trop dtaill pour la population cible (nous nous intressions aux fabricants, pas aux experts
HSE) et par consquent inutilisable, car ne permettant pas de cibler ce qui doit tre
matris dans l'organisation.
Notre travail sur la construction du rfrentiel de comptences a commenc en octobre 2004, en
mme temps que notre travail sur le processus d'habilitation au poste de travail. Nous avons
commenc rfrencer ces comptences "tous azimuts". Nous avons interrog les diffrents
experts HSE en mme temps que nous relisions nos prcdents travaux (stage de fin d'tude
d'ingnieur sur le retour d'exprience et mmoire de DEA sur les mthodes de scurit
comportementale) la recherche des comptences associes la scurit. Nous avons galement
pu participer au montage de deux formations la scurit destines aux cadres des usines (
partie V.A.4.). Ceci nous a permis d'identifier les comptences que les experts HSE attendaient
des oprationnels avec lesquels ils collaborent au quotidien. Nous avons aussi effectu une srie
d'entretiens dans les services, articuls autour de la question " A votre avis, quelles comptences
faut il pour bien faire son travail dans votre service ?". Nous avons enfin compuls les
documents de rfrence dits par l'entreprise, comme les rfrentiels de comptences
managriales ou les guides de bonnes pratiques de fabrication. Cette premire tape nous a
permis de cibler les grandes lignes du rfrentiel.
En parallle, nous travaillions sur l'habilitation au poste de travail. Nous avons ainsi suivi
plusieurs accueils et plusieurs formations destines aux nouveaux arrivants, de mme que nous
avons dcrypt les documents d'valuation et les supports de ces formations. Nous avons
galement interrog les intervenants et les personnes formes, ainsi que les personnes en charge
de l'accueil et de l'habilitation dans les services. Ceci a t l'occasion d'identifier le rle important
jou par les fabricants dans le dveloppement et le transfert des comptences associes la
scurit. Nous avons par consquent tendu notre tude la formation initiale des nouveaux
arrivants. En lien avec le service formation d'un site, service rattach la RH, nous avons cibl la
population des oprateurs titulaires d'un Bac Pro comme devant tre notre point focal d'tude.
L'usine en question recrute en effet principalement des salaris ayant ce niveau d'tudes. Le
niveau BEP s'avre en ralit insuffisant, alors que le niveau technicien est mal adapt au travail
d'oprateur. Quant au niveau ingnieur, il se trouve que, contrairement au Bac Pro pour lequel il
existe un rfrentiel Education National pour l'ensemble des formations, le contenu des tudes
tait trop disparate pour tre significatif. D'autant plus que les ingnieurs de fabrication ne sont
pas directement concerns par l'habilitation au poste de travail.

257 Par "comptence", nous entendrons # # #


> , cette aptitude pouvant tre individuelle ou
organisationnelle (Lorino 2003, p.67).
184
Pour rfrencer les comptences attendues pour les oprateurs titulaires de Bac Pro, nous avons
rencontr des enseignants d'un Lyce professionnel parisien spcialis dans les mtiers de la
chimie et de la pharmacie258. Nous avons ainsi travaill avec le Chef de travaux259 du Lyce qui,
par ses fonctions, avait t le chef de projet de refonte des rfrentiels nationaux des BEP
, & N 1 ' et #- , & et des
Bacs Pro , , , N et ) "! =
- . Nous avons galement pu suivre trois lves du Lyce en stage dans une usine.
Nous avons enfin complt le rfrentiel partir de l'analyse des processus HSE, de nos travaux
prcdents sur la notion de "culture de scurit" ainsi que des documents techniques type INRS.
Ceci nous a permis de disposer d'une grille de lecture des situations observes mais galement de
disposer d'autres types de rfrencement de comptences influant la scurit. L'ensemble de ces
travaux nous a ainsi permis de construire la structure de notre rfrentiel de comptences
associes la matrise des risques HSE, partir des lments constitutifs que nous allons
prsenter maintenant.
Nous avons construit un premier rfrentiel autour de quatre axes :
Connaissance/comptences concernant les acteurs impliqus dans la matrise des
risques HSE : missions, droits, devoirs, responsabilits ;
Connaissance/comptences concernant des dangers de la chimie : vnements
redouts, notions associes, moyens de prvention, moyens de protection ;
Connaissance/comptences concernant les consignes et conduites tenir : objet,
lments importants, notions associes, spcificits ;
Connaissance/comptences concernant les outils et processus HSE : type, objectif,
connaissances associes.
Le tableau en annexe 1 correspond au squelette du rfrentiel de comptences construit autour
de ces quatre dimensions. Comme indiqu prcdemment, nous avons cibl la population des
oprateurs, sans pour autant exclure qu'il puisse tre tendu d'autres populations.
Nous avons complt ce rfrentiel en associant ces diffrentes comptences avec les diffrentes
tapes dans la formation HSE depuis l'accueil jusqu' l'habilitation. Ceci nous a permis d'obtenir
un tableau bijectif nous permettant d'valuer les processus d'accueil, c'est dire de savoir s'ils
sont complets ou cohrents. Nous donnons l'exemple d'une telle utilisation dans la partie
suivante.
R-6 /G 9 ("1
Dans ce chapitre, nous dcrirons une intervention que nous avons mene entre octobre 2005 et
octobre 2006. En observant une demi douzaine de sessions d'accueil rapide sur un site, nous
avions constat que les messages dispenss n'taient pas homognes et souvent mal adapts.
Nous avons donc propos aux experts HSE de construire un ou deux modules de formation
HSE devant permettre de renforcer l'accueil des nouveaux arrivants.

258 Nous revenons dans la partie suivante sur les autres interventions que nous avons menes au sein de ce Lyce.
259 Le Chef de travaux est la fois un spcialiste d'une discipline technologique ou professionnelle et le dtenteur de comptences
largies qui en font un vritable gnraliste, expert des enseignements technologiques ou professionnels. Il exerce sa fonction
l'intrieur et l'extrieur de l'tablissement, sous l'autorit directe du proviseur et dans le cadre du projet d'tablissement. Il
participe aux travaux de l'quipe de direction (Circulaire 91 306 du 21 novembre 1991 relative aux Chefs de travaux des Lyces
d'enseignement gnral et technologique, des Lyces professionnels et des tablissements rgionaux d'enseignement adapt).
185
Le choix de travailler principalement avec les experts HSE tait motiv par le fait que cette tape
est compltement de leur responsabilit. Les fabricants et les autres services n'y interviennent en
effet pas du tout et ont d'autres moments pour faire passer des messages. Pour l'anecdote, il
s'avre que, 15 jours aprs le dbut de ce travail, un audit interne mettait en cause l'efficacit de
"l'analyse HSE des formations au poste de travail" de l'un des sites o nous intervenions.
- +/16,+ 4. 914.>+ 4 5??.+7> 37,+
Notre premier travail a consist proposer un cahier des charges aux experts HSE pour ce
module. Comme cet accueil gnral est relativement court (une demi heure maximum) et
rassemble tous les profils (fabricants, non fabricants, gens de techniques, administratifs, anciens,
jeunes, cadres, oprateurs, ), il ne devait pas tre trop technique. Il tait de toute faon
important de garder l'esprit que l'impact de ce module tait sans doute relatif, l'accueil se
droulant sur une matine entire, aprs une prsentation gnrale du site et avant une
prsentation du service Qualit et de la gestion des dchets.
Nous avons propos un plan en trois parties devant durer entre trente et quarante cinq minutes :
Les dangers de l'usine (dangers lis aux produits, aux quipements et aux situations,
avec un focus sur le risque d'anoxie li l'utilisation d'azote) ;
La logique de matrise des risques (respect des procdures, importance des barrires de
scurit, principes de scurit, politique HSE, droits et devoirs du salari) ;
Des exemples de mises en situation (alerte incendie, plan de rassemblement, logique de
ligne de tir, )
Ce module a t diffus pour la premire fois sur le site en dcembre 2006. Depuis, raison d'une
deux diffusions par mois lors de l'accueil gnral site, il a t prsent environ 300 personnes.
Il n'a t que lgrement modifi depuis, avec par exemple le rajout de la liste des produits
dangereux du site ou quelques illustrations sur le risque azote. Un livret d'accueil est galement en
prparation pour reprendre certains des messages diffuss. Il faut noter que, dans le mme temps,
l'accueil rapide a galement t modifi de manire plus importante, avec un message plus fort sur
le risque de projection suite une srie d'accidents ou de presque accidents sur le site en 2007.

186
Dans ce module, nous avons souhait intgrer des messages concernant diffrents mythes
rationnels de la matrise des risques que nous avons prsents dans les parties II et III. Nous
avons choisi de faire commencer le module par une prsentation succincte des dangers de l'usine.
Les images suivantes (figure 20) sont la reproduction de quelques transparents du module
concernant les dangers de l'usine.

'7<.0+ ") F+92>+3 4+ ,0563250+6,3 ?16?+0656, >5 ?166573356?+ 4+3 073:.+3

Comme cette tape de l'accueil ne s'adresse pas des spcialistes, l'objectif est de se limiter un
inventaire pour montrer la diversit des dangers prsents l'usine et la vigilance que chacun doit
avoir. Nous sommes ici dans une premire phase de connaissance des risques. Comme nous
voquons des "dangers", et non des "risques", c'est dire que nous ne donnons pas d'chelle
d'valuation ni de critres de diffrenciation. Seul les risques lis l'azote sont plus finement
dcrits car il nous a sembl qu'ils taient les moins connus. Cette partie spcifique l'azote
provoque d'ailleurs de nombreuses ractions parmi les auditeurs.

187
Pour ce qui concerne le contrle des risques, nous avons repris les trois grandes composantes
dcrites prcdemment (responsabilit, prvention et barrires). Le principe de responsabilit et
le principe de prvention sont exprims au travers de trois transparents ( figure suivante).

'7<.0+ " F+92>+3 4+ ,0563250+6,3 ?16?+0656, >+3 2076?72+3 4+ 0+321635B7>7,A +, 4+


20A@+6,716

Le premier concerne des principes gnraux de matrise des risques ("Tout accident peut tre
vit, tout au moins sa gravit", "La scurit fait partie du travail", ). Le deuxime transparent
voque la politique HSE. Il est encadr par deux messages forts : "Privilgier la prvention" et (en
majuscule) "TOUS CONCERNES, CHACUN RESPONSABLE". Les messages intermdiaires
sont des extraits adapts de la politique HSE de Sanofi Aventis. Le troisime transparent porte
sur les droits et devoirs de chaque salari. L'objectif est de rappeler certains lments de base
dpendant de chaque salari ("Porter les EPI recommands pour les tches et veiller les avoir
en tat", "Signaler tout risque nouveau ainsi que toute dgradation du matriel", "Arrter le travail
en prsence dun risque grave", ). En majuscule ressort galement un principe apparemment
simple ("APPLIQUER LES CONSIGNES ET LES MODES OPRATOIRES") mais qui
renvoie un message cit prcdemment concernant la responsabilit individuelle ("LA

188
RESPONSABILITE PENALE, EN CAS DACCIDENT, NINCOMBE PLUS SEULEMENT
A LEMPLOYEUR, MAIS AUSSI AU DONNEUR DORDRE, LA MAITRISE ET
QUELQUEFOIS LACCIDENTE LUI MEME"). Comme nous pouvons le voir, le ton donn
dans ces transparents est celui de la responsabilisation de chacun.
La dernire partie du module, qui occupe souvent plus de la moiti de la prsentation en temps,
porte sur les barrires de scurit. Comme nous pouvons le voir sur la figure suivante, nous
avons choisi d'exprimer cette notion souvent un peu abstraite avec des images au dpart un peu
loignes de la chimie pharmaceutique.

'7<.0+ "" F+92>+3 4+ ,0563250+6,3 ?16?+0656, >+3 B5007I0+3 4+ 3A?.07,A

Le premier transparent provoque systmatiquement des ractions parmi les personnes prsentes.
L'aspect dcal de ce transparent (le chevalier se protge du danger que reprsente le dragon en le
transformant en souris ou en se rfugiant dans son chteau) permet de faire comprendre la
logique des barrires en dmystifiant son ct technique. Le deuxime exemple, qui dcrit des
barrires pouvant tre mises en place pour contrler les risques lis l'acide chlorhydrique, est
galement comment, mais les claircissements portent plus sur l'enchanement des barrires et
finalement le principe de dfense en profondeur. Les mises en situation, comme ici l'utilisation
des EPI ou dans les autres transparents la logique de ligne de tir ou l'utilisation des lave il, sont

189
galement l'occasion de faire passer certains messages repris en conclusion (respect des fonctions
des barrires, logique de la deuxime barrire, ).
A la suite de cette prsentation, un temps est gard pour des discussions, souvent assez nourries.
L'animateur, technicien HSE, en profite pour prciser les grands messages prsents
prcdemment. Ainsi, mme si les messages ont t un peu plaqus dans le droulement du
module, il peut vrifier que les auditeurs les ont petit petit intgrs.
- 163,0.?,716 4 .6 914.>+ 4 5??.+7> 52201/1647
Avant de refondre le module d'accueil site, nous avions particip la cration d'un module
d'accueil approfondi destin aux nouveaux arrivants et organis sur une journe dans les six mois
suivants leur intgration l'usine. Lors d'un benchmarking dans les diffrents sites chimiques de
Sanofi Aventis en France, nous avions en effet constat que des modules quivalents existaient
sous des formes varies, et permettaient aux diffrents Services HSE de complter l'accueil HSE
sur le site. Or ce genre de module avait exist sur le site mais tait petit petit tomb en
dsutude car inadapt.
Ce module a t diffus la premire fois sur le site en novembre 2005. Depuis, raison de deux
diffusions par an, il a t prsent environ 90 personnes. Il n'a pratiquement pas t modifi,
seul le poids des diffrentes parties a t ajust.
Nous avons construit ce module avec deux experts HSE de l'usine, l'un charg de la scurit des
personnes et l'autre de la scurit des procds, partir du programme suivant :
8h30 9h30 : Accueil Partage d'exprience ;
9h30 9h45 : Prsentation du dpartement HSE ;
10h00 12h15 : Les dangers de l'usine ;
13h30 15h00 : Les barrires de scurit ;
15h15 16h15 : Manipulation d'extincteurs avec les pompiers de l'usine ;
16h30 17h00 : Pratiques et outils HSE ;
17h00 17h15 : Conclusion.
Nous retrouvons la logique et les principes de matrise des risques HSE prsents dans le module
d'accueil site que nous avons dcrit dans la partie prcdente. La partie concernant les dangers est
par exemple plus dtaille mais correspond galement un inventaire exhaustif :
Dangers lis l'activit (Bruit, Dplacements, Manutention, Anoxie, );
Dangers physiques (Machines tournantes, Surpression, lectricit dynamique) ;
Dangers chimiques (Toxicit, Feu explosion / lectricit statique, Ractivit).
Nous avons choisi de les prsenter selon le mme formalisme inspir de la mthode MOSAR260
"! = >U ' ) > "! = , comme illustr par les images suivantes pour les
dangers lis aux machines tournantes et l'lectricit statique. A noter que nous avons utilis des
films sur certains dangers, comme ici pour l'lectricit statique, car nous avions plus de temps
consacrer pour chaque item.

260 La mthode MOSAR (Mthode Organise Systmique dAnalyse des Risques) se base sur la modlisation systmique. L'analyse

des risques d'une installation industrielle se fait par sa dcomposition en sous systmes et la recherche systmatique les dangers
prsents par chacun dentre eux, ces sous systmes tant remis en relation pour faire apparatre des scnarios de risques majeurs
(Perilhon 2007).
190
La figure 23 reproduite un certain nombre de transparents prsentant les dangers de l'usine.

'7<.0+ " F+92>+3 4+ ,0563250+6,3 ?16?+0656, >+3 456<+03 4+ > .376+

La partie concernant les dangers de l'usine se conclut par un rappel des pictogrammes de scurit,
des phrases R et S et d'une liste des produits dangereux de l'usine. Un transparent prsente
191
galement les sources d'information sur ces dangers (Fiches Internes de Scurit, Fiches atelier,
Fiches laboratoire, Fiches transport, Intranet).
La logique des barrires de scurit reprend le mme formalisme systmique de la prsentation
des dangers et introduit la notion de nud papillon ( figure suivante). On voit que la vocation
d'une barrire permettant d'isoler de quelque manire que ce soit le systme cible du flux de
danger permet de limiter les risques.

'7<.0+ "( F+92>+3 4+ ,0563250+6,3 ?16?+0656, >+3 B5007I0+3 4+ 3A?.07,A

Pour complter la dfinition des barrires et la rendre plus oprationnelle, nous avons prpar
trois exercices inspirs de trois accidents significatifs s'tant produits chez Sanofi Aventis
(explosion d'une vanne boule, feu dans un filtre scheur et malaise lors d'une intervention dans
une atmosphre pauvre en oxygne). Les participants, rpartis en trois groupes, devaient partir
de la description de l'accident construire le nud papillon correspondant et placer les barrires de
scurit ayant fonctionn ou n'ayant pas fonctionn. L'objectif tait ici de faire manipuler des
nuds papillon tout en diffusant l'exprience retire de ces vnements graves.
Nous avons galement intgr dans le module une petite partie concernant le principe de la
double barrire, que nous avons illustr de la manire suivante ( noter l encore le passage d'un
exemple gnral la scurit routire des exemples issus du travail).

192
'7<.0+ " F+92>+3 4+ ,0563250+6,3 ?16?+0656, >+3 B5007I0+3 4+ 3A?.07,A

La dernire partie "Pratiques et outils HSE" est compose de six transparents :


"Nos lois et nos dcrets", prsentant la structure des documents de travail (rglement
intrieur, procdures, modes opratoires et consignes) ;
"Procdures site, afin de mieux matriser nos activits", recensant les consignes
importantes pour la matrise des risques HSE (consignation / dconsignation, bon de
feu, autorisation de pntrer, permis de fouille, traitement et gestion dun accident de
travail, ) ;
"Nos pratiques et outils", dcrivant les dmarches et les dispositifs mis en place pour
assurer la matrise des risques (runions dquipe sur des thmes HSE, indicateurs
Scurit, analyses des accidents / incidents, inspections planifies / audits, ) ;
"Droits et devoirs du salari", reprenant les prrogatives et les obligations du personnel
intervenant sur le site ("appliquer les consignes et les modes opratoires", "porter les
EPI recommands pour les tches et veiller les avoir en tat", "signaler tout risque
nouveau ainsi que toute dgradation du matriel", ) ;
"Non assistance personne en danger" ("laisser travailler quelquun qui nest pas en tat
physique, "laisser un salari ou intervenant travailler alors que les rgles lmentaires de
scurit ne sont pas appliques ou que le matriel est dangereux", "laisser partir
quelquun qui nest pas en tat de revenir seul chez lui") ;
"Consignes environnement", concernant le tri des dchets, la rduction des pollutions
la source et le traitement des problmes de perte de confinement.

193
Pour conclure, le module rappelle certains grands principes reprenant le fil conducteur de la
journe, savoir les risques prsents dans l'usine et les barrires mises en place ( image
suivante).

'7<.0+ "& 0563250+6, 4+ ?16?>.3716 4. 914.>+ 52201/1647

Lors de la premire session, nous avions fait remplir un questionnaire aux personnes prsentes au
dbut et la fin de la journe, l'objectif tant de mesurer le taux de satisfaction et l'volution de la
perception des individus vis vis de la matrise des risques HSE. L'chantillon tait compos des
treize participants la formation, dix d'entre eux ayant un profil plutt technique et dj une
certaine exprience.
Concernant ce premier point, le bilan tait tout fait positif (sur une chelle quantitative de 1 6,
6 tant le maximum, la moyenne des rponses tait 5,3). De la mme manire, la question
"Pensez vous avoir appris quelque chose ?", sur la mme chelle que prcdemment, la moyenne
des rponses tait de 4,9 avec 6 rponses 6.
Pour mesurer l'volution de la perception des individus vis vis de la matrise des risques HSE
sur l'usine, nous avons pos les questions suivantes :
"Qui est responsable de l'HSE dans l'usine ?", pour laquelle plusieurs rponses taient
possibles parmi une liste donne (la direction, le service HSE, l'encadrement, chaque
employ) ;
"Pensez vous que l'usine est un site dangereux ?", avec une chelle de Likert allant de 1
("Pas du tout") 6 ("Extrmement").
Nous n'avons pas not d'volution notable entre le dbut et la fin de la formation sur la
dangerosit perue du site (moyenne des rponses 4 avant et aprs la formation). Les raisons
voques pour expliquer cette dangerosit concernent plutt les dangers de la chimie dont les
produits CMR et le benzne. Les dangers plus "classiques" tels que le bruit, les dplacements ou
la manutention n'taient quant eux pas cits. Une seule rponse concernait le travail sur cran.

194
R-6 / # '
- 0<56735,716 4+ > 5??.+7> +, 4+ > C5B7>7,5,716
Le premier point retenir de notre analyse du processus de formation HSE est la
responsabilisation "de fait" de tous les acteurs vis vis de la transmission des comptences
associes la matrise des risques HSE. En effet, il apparat que, plus l'on se rapproche du poste
de travail, plus la responsabilit de la formation du nouvel arrivant choit au service. Ceci est
d'ailleurs visible lors des premires phases de l'accueil, dont le suivi par le "Formulaire accueil" est
parfois plus qu'approximatif.
Ceci peut s'expliquer de deux manires : soit cette responsabilisation est choisie, car le chef de
service s'estime seul responsable de la formation et garant des comptences lies son mtier
(dont les comptences associes la matrise des risques HSE), soit cette responsabilisation est
subie, du fait de l'impossibilit pour un service central tel que le Service HSE de grer toutes les
comptences de tous les services et de suivre la formation de chaque nouvel arrivant. Cette
deuxime option pourrait d'ailleurs tre conforte si l'ternel manque d'effectif dcri par certains
se rvlait exact Les premires phases de l'accueil sont de toute faon places sous l'gide des
RH et des Services d'appui, l'atelier n'intervenant qu' partir de la quatrime tape. Le fait qu'il ait
t dcid que l'accueil commence par une rencontre dans le Service HSE ("accueil rapide")
prouve ainsi que le Service HSE aspire jouer un rle fort dans l'accueil. Il en est de mme avec
l'accueil approfondi que nous avons dcrit auparavant (partie IV.C.2.d.). Il resterait voir si la
participation plus active du Service HSE dans l'habilitation serait souhaitable. En effet, cela
pourrait aller l'encontre de cette responsabilisation des acteurs, la matrise des risques cessant
alors un peu d'tre "l'affaire de tous". Toujours est il que, plus on se rapproche de l'habilitation,
plus chaque atelier occupe une place importante dans la diffusion des comptences associes la
matrise des risques HSE. D'ailleurs, quel meilleur rvlateur d'une culture de scurit diffuse
dans l'organisation ?
Concernant les comptences associes la matrise des risques HSE, on peut remarquer qu'elles
sont aussi frquemment associes d'autres activits. La bonne connaissance du process, qui est
sans doute une aide pour matriser les risques HSE, est par exemple galement bnfique la
qualit ou la production. D'autant plus que ces comptences s'expriment dans l'action, o
toutes les dimensions de l'activit sont associes. Ainsi, il n'y a que dans les phases de l'intgration
dcouple de l'action (accueil rapide, accueil gnral, accueil approfondi) qu'une sparation nette
peut s'effectuer entre les diffrentes dimensions des comptences. Ceci sera important prendre
en compte lors de la construction d'un rfrentiel de comptences.
On peut enfin observer que le CHSCT n'intervient pas ou presque dans tout le processus
d'habilitation. Ceci s'explique par le rle qu'il entend jouer dans l'usine. Il semble en effet
viter tout "compromis" avec l'encadrement, et ceci pour deux raisons. Tout d'abord, s'il
cautionnait la manire dont sont habilits les oprateurs, il serait susceptible de devenir juge et
partie, perdant ainsi son statut de commentateur "extrieur" de la vie de site. Il renoncerait
galement sa logique premire du "surtout ne pas faire avec" telle que nous l'avons dcrite
prcdemment (partie III.B.2.a.). Dans cette logique, l'habilitation au poste ne doit en effet pas
tre un prtexte pour fournir un poste de travail inadapt au travailleur. C'est d'ailleurs pour cela
qu'il n'intervient que peu dans les actions de formation, quelles qu'elles soient, en dpit du droit

195
de regard que lui donne la lgislation261. La faible participation du CHSCT au processus
d'habilitation pourrait galement s'expliquer par une volont managriale importante de ne pas
laisser "ces empcheurs de produire en rond" intervenir dans ce qui est du domaine rserv de la
hirarchie.
- 1925057316 5@+? >+3 5.,0+3 .376+3 4+ 561/78 @+6,73
Pour faire rapidement un comparatif avec les situations observes dans les autres usines dans
lesquelles nous avons analys le processus d'accueil, trois points peuvent tre mis en avant.
Premirement, nous avons pu constater que d'autres sites ont privilgi le recours la vido pour
assurer l'accueil scurit. Des moyens sont d'ailleurs rgulirement mis en oeuvre pour actualiser
les films utiliss, de manire viter d'y retrouver les logos des anciennes entits et pour prendre
en compte l'volution des usines. Ces vidos ont un contenu sensiblement similaire l'accueil "en
vrai" que nous avons prsent. On y retrouve les grands principes de la matrise des risques HSE,
avec en plus quelques illustrations pratiques difficiles raliser en salle. La projection de ces films
est ensuite suivie d'un rapide dbriefing puis d'un questionnaire d'valuation des connaissances.
La vido semble donc permettre de figer le contenu de l'accueil, permettant une valuation
similaire tous les nouveaux arrivants et palliant le cas chant les ventuels dbordements de
l'animateur. Elle perd cependant en chaleur, rendant les messages HSE un peu figs, justement, et
trs impersonnels. Comme nous n'avons pas mesur les effets des deux types de prsentation,
nous ne pouvons nous prononcer quant l'efficacit relative des deux supports. Nous ne
pouvons seulement qu'observer que ces deux formules prsentent des intrts complmentaires.
Une deuxime remarque concerne le suivi de l'accueil dans le temps. Une des usines organise
ainsi, tous les trois mois, deux jours de formation au cours desquels il est de nouveau question de
qualit, de scurit et d'environnement. Cet - ' reprend les aspects
thoriques de la scurit (risque azote, risque lectricit statique, systme de management de la
scurit, ) ainsi que des aspects pratiques tels que la manipulation d'extincteurs. Les personnes
(environ dix ou douze chaque session) concernes par cet accueil passent ainsi deux jours pleins
en formation, rencontrer des intervenants des diffrents services et visiter l'usine. Le temps
imparti cet accueil, relativement plus long que sur le site o nous sommes intervenus, permet
ainsi au groupe de se constituer, favorisant changes et tmoignages. Un rapide sondage ralis
auprs de personnes formes au cours de deux sessions a montr que la formation sous cette
forme tait bien perue et qu'elle avait chang le regard que ces personnes portaient leur travail.
Il est important cependant de noter que ce genre d'accueil n'est peut tre pas gnralisable aux
autres sites en l'tat car il s'appuie sur des caractristiques locales (taille du site, existence d'un
service Formation autonome, existence d'installations scurit et environnement fixes comme
une station d'puration ou une zone d'entranement la manipulation d'extincteurs). La formule
sur une journe que nous avons contribu dvelopper, adapte aux caractristiques du site, est
ainsi sans doute un compromis acceptable.

V119 3.0 >5 /1095,716 767,75>+ 4+3 12A05,+.03 4+ <A67+ ?C797:.+


Aprs nous tre intresss l'accueil au poste de travail, nous avons voulu savoir comment des
jeunes se prparant au mtier d'oprateurs de l'industrie chimique taient forms la matrise des
risques HSE. En d'autres termes, nous avons voulu savoir comment un Lyce d'enseignement

261 Article L. 231 3 1 du Code du Travail.


196
professionnel prparait ses lves l'exigence industrielle dans le domaine de la matrise des
risques HSE et si les jeunes intgrant une usine pouvait tre prpars au mtier qu'ils y
exerceraient.
R-E / ' #
Lorsque nous avons souhait mettre en place cette intervention, nous intervenions sur un site de
Sanofi Aventis prs de Paris. Par l'intermdiaire du service Formation de l'usine, nous sommes
entr en relation avec le Chef de travaux du Lyce des Mtiers du Gnie Chimique et des
Procds Industriels Vauquelin situ dans le 13me arrondissement. Ce Lyce, cr en 1948 par les
Industries Chimiques, propose des formations de niveau BEP, Bac Pro, BTS et licence
professionnelle262 dans les domaines de la chimie, de la pharmacie et des bio industries de
transformation. Il est le seul tablissement public offrir ces formations pour l'Ile de France :
son recrutement est donc inter acadmique. Il compte environ 450 lves. Des lves et tudiants
d'autres tablissements de la rgion parisienne viennent galement y suivre des cours
d'enseignement professionnel, ainsi que des adultes en formation continue.
Nous participions dans le mme temps des enseignements du Master 9 *
, (MRI) cr en 2004 par l'Ecole Nationale Suprieure des Mines de Paris (ENSMP) et
l'Ecole Nationale Suprieure de Chimie de Paris (ENSCP), en coopration avec l'Universit de
Tongji (Shanghai Chine). Destins prparer des cadres assurer les fonctions de gestionnaire
de risques dans l'industrie ou les services de l'Etat, les cours portent sur les bases thoriques,
mthodologiques et pratiques de la matrise des risques (sciences de l'ingnieur et sciences
sociales) et des enseignements de spcialit, plus particulirement dans le secteur de la chimie. Le
contenu pdagogique a t labor en partenariat avec de grands groupes industriels franais
(Sanofi Aventis, Michelin, Lafarge, Saint Gobain, Total, EDF, Suez Gaz de France, RATP,
SNCF, ) et des services de lEtat (Ministres de lIntrieur et de lEquipement). Il s'appuie
galement sur les travaux de recherche sur la matrise des risques mens au sein de l'Ecole des
Mines de Paris.
Nous avons donc eu l'ide de faire travailler ensemble des futurs oprateurs et des futurs
ingnieurs scurit autour de situations concrtes de matrise des risques, afin de les prparer un
environnement de travail coopratif tel qu'il existe dans l'industrie et d'tudier comment l'on
pouvait mettre en place les fondements d'une culture de scurit. L'intervention que nous avons
mene s'est dcompose en trois tapes :
Diagnostic du niveau de matrise des risques HSE au Lyce Vauquelin ;
Construction et mise en uvre, dans le cadre d'un premier module d'enseignement du
Master MRI, d'un outil d'aide la gestion du risque chimique pour les enseignants et les
lves du Lyce ;
Construction et mise en uvre, dans le cadre d'un deuxime module d'enseignement du
Master MRI, d'un support de formation la matrise des risques chimiques
destination des lves du Lyce.
Nous avons ralis ces interventions sur les annes scolaires 2005 2006 et 2006 2007.

262 Le BEP (Brevet dEtudes Professionnelles) est un diplme d'tudes secondaires de Niveau V d'enseignement professionnel. Il

se prpare en deux ans aprs la classe de troisime. Le Bac pro (Baccalaurat Professionnel) est un diplme de niveau IV
gnralement en deux annes aprs un BEP. Il donne accs aux tudes suprieures. Le BTS (Brevet de Technicien Suprieur) est
un diplme de niveau III qui se prpare en deux ans aprs le bac (www.education.gouv.fr/).
197
R-E /1 ? ') #

Notre premire action dans le Lyce a t de rencontrer le Chef de travaux, des enseignants et
des lves afin de faire un diagnostic sur le niveau d'exigence en matire de matrise des risques et
sur les difficults qu'ils rencontraient.
De prime abord, lors de nos premires visites dans le Lyce, nous avons pu constater que les
risques lis ce genre d'tablissement recevant du public taient bien prsents, concernant par
exemple la scurit incendie ou les dplacements, surtout au moment des rcrations Les
locaux, relativement et parfois prcocement uss, ne semblaient pas trs propices au
dveloppement d'une quelconque culture de scurit. De la mme manire, il rgnait une certaine
confusion dans le stockage des produits chimiques, la personne qui en avait la charge ayant une
formation dans la restauration collective
Ce premier constat, pas trs engageant, a cependant positivement volu au contact des
enseignants qui mettaient beaucoup d'nergie la tche. Le constat qu'ils partageaient tous
concernait certes le manque de motivation de nombre d'lves pour les mtiers de la chimie.
Arrivent en effet en BEP Gnie chimique beaucoup d'lves en chec scolaire ou n'ayant pas
obtenu l'orientation demande en fin de troisime. Les professeurs, quant eux motivs par leur
travail, ont ainsi souvent en face d'eux des jeunes en retrait et difficiles motiver pour le mtier
d'oprateur en gnie chimique, surtout au niveau BEP. Concernant la matrise des risques HSE,
les enseignants nous ont rapport certaines anecdotes symptomatiques de la perception des
risques que pouvaient avoir certains lves. Lors des travaux pratiques (TP), par exemple, les
lves ont par exemple souvent tendance "oublier" d'utiliser les hottes aspirantes, d'teindre leur
portable ou de porter leurs quipements de protection individuelle. Cependant, lorsque leur
enseignant le leur fait remarquer, une rponse frquente est l'absence de risques car "les produits
ne sont pas dangereux". Le raisonnement sous jacent est simple : le Lyce ne peut pas se
permettre de faire prendre des risques ces lves, donc il n'y a pas de risque Alors, certes, les
produits trs toxiques ou CMR sont interdits, mais les lves manipulent solvants, acides ou bases
ncessitant quand mme certaines prcautions.
Dans un autre domaine, les enseignants s'accordaient galement sur des problmes concernant le
matriel et un certain vandalisme. Ainsi, rgulirement, ils doivent faire changer des sondes de
tempratures ou des calorifuges dgrads. Ce non respect du matriel inquite les professeurs car
il tmoigne selon eux d'une mconnaissance des risques (les sondes de tempratures permettent
de vrifier qu'il n'y a pas de drive dans une raction et les calorifuges protgent des quipements
chauds). En contrepartie, nous avons pu voir qu' travers des projets d'tablissement ambitieux
concernant principalement la protection de l'environnement (conomies d'nergie, piles
combustible, tri slectif, ) dans lesquels ils s'investissaient avec beaucoup d'nergie, les
enseignants du Lyce parvenaient animer leurs classes et faire progresser les mentalits
Nous avons galement interview trois lves de Bac Pro avant, pendant et aprs leur stage
l'usine dans laquelle nous intervenions. Ils ralisaient une immersion de deux mois dans un atelier
de production comme observateur plus ou moins actif de la vie d'oprateur. Un questionnaire
que nous avions constitu pour les entretien tait compos d'une soixantaine de questions
portant sur les risques et les moyens de la contrler (ex : "OM > #>
) - ' # =) ) - ' ). L'objectif tait d'valuer leur niveau
de connaissances avant et aprs le stage. Mme si sur certains points les lves montraient des
198
lacunes, notamment concernant des produits ou des situations risque qu'ils ne rencontraient pas
au Lyce, ils ont tmoign lors de ces entretiens d'un intrt particulier et d'un niveau trs correct
vis vis du domaine de la matrise des risques HSE263. A les couter parler, il nous a sembl que
les efforts dploys par les enseignants pour dvelopper une culture de scurit dans leur Lyce
n'taient pas rests lettre morte.
Pour autant, il nous est apparu qu'ils n'avaient pas trouv les moyens de cette ambition. Nous
avons pu ainsi constater que le personnel ducatif dans son ensemble avait des exigences fortes
dans le domaine de la matrise des risques HSE sans savoir toujours comment transformer ces
exigences en actions concrtes susceptibles de diffuser une certaine culture de scurit chez les
lves. Il ne nous restait alors qu' leur proposer de les aider
R-E / # # 9 ("1
Au vu du constat que nous avions dress, nous avons propos au Chef de travaux du Lyce de
faire construire par les lves du Master un outil d'aide la matrise du risque chimique. Nous
avons donc organis deux immersions de deux fois trois jours au Lyce au cours de laquelle les
tudiants de deux promotions successives devaient dvelopper un outil d'valuation des risques
au poste de travail, rdiger le document unique et en assurer la diffusion dans le Lyce.
Lors de la premire intervention, en dcembre 2005, nous avons demand aux tudiants du
Master d'adapter le rfrentiel d'valuation des risques mis leur disposition par Sanofi Aventis
de manire le rendre applicable aux travaux pratiques raliss au Lyce Vauquelin. Dans ce
rfrentiel, l'analyse des risques au poste de travail est faite suivant une approche "par les
dangers" :
Toxicit ;
Inflammabilit / explosivit / instabilit ;
Bruit ;
Eclairement ;
Points chauds / points froids ;
Manutention ;
Electricit ;
Machine ;
Surpression ;
Anoxie ;
Circulation ;
Travail isol ;
Travail en hauteur ;
Energie rayonnante.
Pour chacun de ces dangers, les experts ont dfini des grilles d'analyse plus ou moins toffes
permettant d'valuer les conditions d'expositions et donc les risques associs ( partie III.A.2.d.).

263 Les esprits chafouins diraient que ce n'est pas anodin que les enseignants nous aient orient prcisment sur ces lves Ce

n'est sans doute pas faux Et alors ?


199
L'indice d'exposition aux produits chimiques est par exemple compos de cinq facteurs (Indice de
confinement, Indice de caractrisation physico chimique, Indice de quantit, Indice de frquence
de manipulation, Indice de dure). Le niveau de risque chimique est donn par le couplage de cet
indice composite d'exposition avec un autre indice de toxicit lui mme composite. La mesure du
risque chimique se base ainsi sur pas moins de seize paramtres. De mme, les risques associs
aux machines tournantes sont valus partir de douze paramtres (puissance nominale, vitesse
de rotation moyenne, type de protection, ) prenant en compte la marche normale et la marche
de maintenance. A l'inverse, le risque points chauds / points froids n'est compos que de deux
paramtres : la temprature, sur une chelle de 5 (le danger est maximum en dessous de 20C et
au dessus de 65C), et l'exposition (il n'y a pas exposition si les parois sont calorifuges, il y a
exposition s'il n'y a pas de calorifuge).
Dans le cadre des travaux pratiques du Master, la premire identification des risques que nous
avons fait raliser par les lves faisaient ressortir trois dangers principaux : les risques lis aux
dplacements, les risques lis aux produits chimiques et les risques lis aux parois chaudes.
Chaque TP a ensuite t analys selon ces critres. Les images suivantes correspondent au risque
li aux dplacements dans le cadre du TP.

'7<.0+ "$ 07,I0+3 4 A@5>.5,716 4+3 073:.+3 >7A3 5.F 4A2>5?+9+6,3


4563 >+3 4. =?A+ 5.:.+>76
200
A partir de ces grilles d'analyse, les tudiants du Master ont rdig le document unique
d'valuation des risques professionnels. Une part importante du travail a consist ajuster les
critres de cotation pour les rendre applicable dans le contexte du Lyce. Le niveau d'acceptation
du risque chimique est par exemple plus faible que dans l'industrie, l'exemple le plus flagrant tant
l'interdiction des produits toxiques dans les TP. Nous avons d dfinir des critres permettant de
discriminer les risques inacceptables selon les TP (l'utilisation d'un produit nocif n'tait par
exemple acceptable mais amliorable qu'en faible quantit, confine ou sous hotte et avec des
temps d'exposition courts).
Lorsque les risques atteignaient un niveau inacceptable ou amliorable (rouge ou orange), les
lves du Master proposaient des pistes d'amlioration. Par exemple, pour un des TP dont le
niveau de risque passait d'inacceptable acceptable grce au port des EPI, les recommandations
portaient sur la sensibilisation des lves du Lyce au port des protections individuelles. Dans
d'autres cas, les recommandations portaient sur l'ajout ponctuel de calorifuge ou le test rgulier
des laves il.
Pour diffuser les rsultats de l'valuation des risques dans le Lyce, les lves ont galement
propos de modifier les trames de TP pour intgrer les matrices de risques qu'ils avaient
dveloppes. Le Chef de travaux a donn suite cette recommandation, en allant mme un cran
plus loin en conditionnant l'approvisionnement des produits la ralisation d'une valuation des
risques similaires par les enseignants. En diffusant ces matrices d'analyse des risques, il souhaitait
non seulement impliquer plus ses enseignants dans la matrise des risques mais galement
parvenir faire baisser ces stocks dont nous parlions prcdemment. Un an aprs la mise en
place de cette dcision, le rsultat tait atteint tant donn qu'il n'avait command aucun produit
et que tous les TP avaient pu avoir lieu
R-E / = # =
3!
Pour formaliser ce qui pouvait constituer la "culture de scurit" du Lyce, nous avons demand
aux lves du Master de construire des modules d'une journe de formation "Matrise des
risques" destination d'lves du Lyce au niveau Bac Pro. Ils disposaient de quatre jours
d'immersion dans le Lyce pour choisir le contenu du module et dcider de l'organisation de la
formation. Ils devaient ensuite soumettre la formation aux enseignants du Lyce puis aux lves.
L'objectif tait galement de faire dcouvrir aux lves du Master l'utilit mais aussi les difficults
de la formation la matrise des risques HSE.
Pour le dveloppement de ces modules, nous avons fourni aux lves un certain nombre
d'lments :
Le rfrentiel de comptences associes la matrise des risques HSE que nous avions
dvelopp prcdemment ( partie V.A.2.c. et Annexe 1) ;
Le rfrentiel pdagogique du Bac Pro264 ;
Un recueil des obligations rglementaires dans le domaine de la scurit265.
Au cours de leur immersion, les lves du Master ont pu suivre les lves de Bac Pro dans leur
TP et changer avec eux, interroger les enseignants et le Chef de travaux du Lyce, visiter les

264 * = ) ! = , Ministre de l'Education Nationale.


265 U X+ ) ) , INRS, 2005, ED 832.
201
locaux, photographier et filmer les situations de travail dont ils taient tmoins, . Aprs s'tre
rpartis en deux groupes, ils ont ensuite dfini le programme de la formation qu'ils souhaitaient
raliser ( tableau 12). Ces formations ont t prsentes le mme jour, deux classes
diffrentes.

5B>+5. " 01<0599+3 4+3 914.>+3 4+ /1095,716 20A250A3 250 >+3 A>I@+3 4+ 53,+0

Nous pouvons tout d'abord constater que la notion de risque a t trs fortement mise en avant
dans chacun des deux modules. Elle n'a cependant pas t prsente d'une manire thorique
mais plutt partir de l'interrogation "Qu'est ce qui peut m'arriver ?". Pour le premier groupe, le
raisonnement suivait la logique temporelle d'une journe au Lyce : avant de venir, les lves du
Lyce avaient d se lever, s'habiller, prendre un petit djeuner et se dplacer, chacune des ces
activits pouvant prsenter des risques. A partir d'exemples plus ou moins srieux (le plus, les
statistiques d'accidents en deux roues ; le moins, les risques lis aux explosion de chocolat en

202
poudre), les formateurs d'un jour ont pu amener les lves du Lyce porter ce regard
interrogatif sur leur environnement.
Le deuxime groupe avait quant lui choisi de prsenter dans les dtails les risques lis au Lyce.
Le module commenait par un brainstorming destin galement faire rflchir les lves du
Lyce sur les risques et les barrires associes. Cette introduction sur les risques se prolongeait sur
une prsentation des risques "btimentaires" faite par un pompier professionnel suivant les cours
du Master. Par l'intermdiaire de l'analyse de situations dangereuses identifies dans le Lyce
(extincteur servant maintenir une porte coupe feu ouverte, issue de secours encombre,
dfaillance d'une lampe de secours, ), le formateur amenait les lves du Lyce comprendre
l'importance des barrires mises en place pour assurer la scurit incendie.
En prenant des chemins diffrents, les deux modules aboutissaient lis au mtier d'oprateur de
gnie chimique. Que ce soit travers la prsentation des caractristiques des produits manipuls
ou des quipements mis en uvre, les lves du Master prsentaient ainsi certains outils d'analyse
des risques tels que les matrices dont nous avons parl prcdemment (partie V.A.3.c.) ou les
nud papillon. Ceci permettait ensuite d'aborder la question des barrires (protection collective
et protection individuelle), avec un zoom pour un des groupes sur les conduites tenir en cas
d'accident. La journe se terminait par une valuation des connaissances, sous forme de quiz ou
de commentaires de situations relles rencontres dans le Lyce.
Cette exprience mene au Lyce Vauquelin nous a permis de voir par quels biais la formation
la matrise des risques HSE permettait de motiver les lves leur propre scurit. Le niveau de
prestation des lves de Master, les ractions des lves du Lyce et les commentaires des
enseignants nous ont en effet amen penser que les modules taient la fois adapts leur
public et leur sujet. Nous avons galement pu dessiner les contours de la "culture de scurit"
dvelopper dans le Lyce :
Une connaissance des risques ;
Une comprhension des barrires mises en place ;
Le sentiment d'tre responsable de sa scurit et de celle des autres.
Ces trois items, parmi lesquels ont retrouve certains mythes rationnels dcrits prcdemment,
formeraient le noyau de la culture de scurit dvelopper chez les lves. Mme sans rentrer
dans des outils sophistiqus d'analyse des risques ou d'valuation de l'efficacit des barrires de
scurit, il apparat indispensable que les lves du Lyce s'approprient petit petit ces notions
qu'ils retrouveront ensuite dans leur vie professionnelle.
R-E /
Lors de nos interventions au Lyce Vauquelin, nous avons pu atteindre les objectifs que nous
nous tions fixs. D'un point de vue pdagogique, tout d'abord, les lves du Master MRI ont pu
dcouvrir le mtier d'oprateur en gnie chimique. Au contact des lves de BEP et de Bac Pro,
ils ont pu dcouvrir les ralits de ce mtier et mieux comprendre le contexte professionnel dans
lequel ils exerceront plus tard leur mtier dingnieur "management des risques". En retour, les
lves du Lyce Vauquelin ont t impliqus dans l'laboration d'un rfrentiel d'valuation des
risques les concernant directement. Ils disposent prsent d'une mthode simple leur permettant
de dfinir eux mmes les barrires de scurit (prvention et protection) ncessaires la scurit
de leurs travaux pratiques. Ils ont pu comme cela s'approprier une mthode et des pratiques
d'valuation des risques au contact des futurs ingnieurs qu'ils ctoieront dans leur vie
203
professionnelle laquelle ils se prparent. Ceci a enfin permis le dveloppement chez les lves
de leurs aptitudes cooprer et partager de la connaissance dans lactivit de routine comme
dans les situations imprvues A noter d'ailleurs que l'Inspectrice d'acadmie qui a suivi les
formations a propos d'tendre ce type de partenariat d'autres contextes industriels.
L'autre succs de ce partenariat porte sur la collaboration entre les quipes enseignantes. Le fait
d'aborder et de chercher rsoudre des problmes de matrise des risques HSE en commun leur
a permis de partager des bonnes pratiques et des expriences propres leur mtier. La prochaine
tape tre la mise en place d'une vritable coopration dans laquelle les enseignants du Lyce
pourraient donner des cours aux lves de Master voire mme en suivre certains selon leur choix.
Cela a commenc ds l'anne suivante, au travers notamment d'un cours de gnie chimique
donn aux lves du Master par le Chef de Travaux.

'7<.0+ "! 01P+, 4+ ?1>>5B105,716 +6,0+ > A:.72+ +63+7<656,+ 4. 53,+0 +, >+ =?A+
5.:.+>76

D'un point de vue matriel, ce partenariat ne ncessite pas d'investissement matriel particulier.
De mme, l'organisation des cours entre futurs oprateurs et futurs ingnieurs HSE rentre dans la
prparation normale des enseignements. Chaque partenaire peut galement tirer bnfice de cette
collaboration. Les rsultats et les prconisations issus du partenariat (valuation des risques au
poste de travail, valuation des risques lis au stockage de produits chimiques, ) sont par
exemple directement utilisables par l'quipe du Lyce et ont t suivis d'effets (modification des
protocoles de travaux pratiques, modification des rgles de stockage, ).
Pour ce qui concerne notre objet de recherche, ces interventions nous ont permis de tirer certains
enseignements intressants. Nous avons vu que la premire action que nous devions mener
devait porter sur le dveloppement d'une mthode d'analyse de risque sans laquelle il n'tait pas
possible de mettre en uvre une dmarche organise de matrise des risques. Sans outil
permettant de connatre les risques et de se prononcer, mme sommairement, sur leur
204
acceptabilit, les dmarches mises en uvre n'auraient sans doute pas pu aboutir. Nous avons
galement pu observer que les messages relatifs la matrise des risques portaient bien lorsqu'ils
taient diffuss simplement et partir de cas concrets ("les risques de votre Lyce", "les risques
de vos TP", "vos quipements de protection individuelle", ). Nous avons pu enfin constater
que la priode de formation initiale tait particulirement propice dvelopper chez les futurs
oprateurs certains rflexes et certaines connaissances sur les risques leur permettant de
bien dmarrer dans leur vie professionnelle

( V119 3.0 >5 /1095,716 J > A?C+>>+ 4. <01.2+ 561/78 @+6,73


En mme temps que nous travaillions sur la formation des jeunes et l'habilitation au poste de
travail, nous avons t impliqus dans le dveloppement de modules de formation "Culture de
scurit" destination des cadres de Sanofi Aventis entre avril 2003 et avril 2007. Cette
intervention, mene sur la dure, nous a permis de suivre de prs les actions de management
porteuses d'un projet "Culture de scurit".
R-8 / ' #
Le besoin de dvelopper d'une formation "Culture de scurit" est ne du constat du Directeur
HSE de la chimie franaise d'Aventis de la ncessit de constituer parmi les cadres un rfrentiel
commun de comptences relatives la matrise des risques HSE. Ceci tait une consquence
somme toute inluctable de la fusion de Rhne Poulenc et de Hchst Marion Roussel ayant
donn naissance Aventis en 1999. Le rapprochement de deux entreprises ayant chacune une
histoire aussi longue que riche ncessitait d'tre accompagn, notamment dans le domaine de
l'HSE. L'HSE prsentait en effet des caractristiques que les autres secteurs de la nouvelle entit
ne prsentaient pas ncessairement :
Un trs fort encadrement rglementaire ncessitant d'harmoniser les pratiques et les
outils pour y rpondre ;
La ncessit de pouvoir valuer le niveau de chaque site dans le domaine de l'HSE selon
les mmes critres pour pouvoir prioriser les actions mettre en uvre un niveau
global ;
L'importance de pouvoir mutualiser les expertises du domaine HSE de manire tirer
toute l'entreprise "par le haut" ;
Le besoin que les salaris provenant d'une entit soient capables de comprendre ceux
provenant de l'autre entit, de manire favoriser la mobilit interne et le retour
d'exprience.
A partir de ce constat, le Directeur HSE de la chimie franaise est entr en relation avec notre
quipe de recherche au Centre de recherche sur les Risques et les Crises anciennement Ple
Cindyniques de l'Ecole des Mines de Paris. Nous avons ainsi t impliqu dans le dveloppement
de trois modules de formation, chacun suivant un angle bien spcifique.
Le dveloppement du premier module s'est droul de janvier 2003 janvier 2004. Construit
pour une dure de trois jours et destin une quinzaine de stagiaires, il avait pour objectif de
donner ces derniers des lments de vocabulaire communs ainsi que des lments de
comprhension concernant la lgislation dans le domaine de l'HSE. Il a t conu pour tre co
anim par deux experts HSE et un formateur extrieur. Au jour d'aujourd'hui, plus de quatre

205
cents cadres de Sanofi Aventis ont t forms ce "module 1". Il a t trs peu modifi lors de la
fusion entre Sanofi Synthlabo et Aventis.
Le deuxime module avait un contenu plus technique et s'adressait aux cadres de production et
d'ingnierie de la branche chimie de Sanofi Aventis. Nous l'avons dvelopp entre juin 2005 et
dcembre 2006. Bti dans le mme format que le "module 1" (trois jours, 15 stagiaires), il devait
"donner l'ensemble des acteurs techniques les connaissances qui les rendent capables de
participer activement la gestion des risques, savoir :
valuer les risques (connaissance et caractrisation des dangers de la chimie,
comprhension des mthodes et des outils d'valuation des dangers) ;
Maintenir le systme son niveau de scurit (connaissance et choix des barrires,
fiabilit des barrires) ;
Illustrer la ncessaire synergie devant exister entre toutes les parties prenantes du
dveloppement d'un procd (R&D, atelier pilote, oprationnels, experts HSE locaux,
).
Une autre raison tait que les experts HSE ressentaient parfois une certaine difficult impliquer
les exploitants et l'ingnierie dans les tudes de scurit. Dans ce second module, un exercice de
dveloppement d'un procd industriel de fabrication de mthanol chlorhydrique sert de fil
conducteur. L'objectif est que les stagiaires manipulent au fur et mesure les notions prsentes
dans le module en suivant le raisonnement d'une tude de scurit (quels sont les dangers de ce
procd ? quel sera le mode opratoire industriel ? l'installation est elle adapte ?). Depuis qu'il a
t termin, ce module a t suivi par environ soixante personnes par un expert HSE et un
intervenant de l'Ecole des Mines.
R-8 /
Dmarrant par une devise adapte ("Progresser encore dans l'HSE, une affaire de culture !"), le
premier module est compos de sept parties :
Introduction (rappel de l'accidentologie de l'entreprise sur la France et pour le groupe,
historique de grandes catastrophes industrielles, notion de "culture de scurit") ;
Rglementation HSE (notion d'ICPE, rglementation Seveso) ;
Systme de management HSE (objectifs et architecture documentaire du Systme de
Management HSE) ;
Rles et responsabilits des acteurs en HSE (responsabilit civile et pnale de
lencadrement, procdure judiciaire) ;
Langage, concepts et mthodes HSE (dfinitions et concepts associs, dmarche
gnrale de matrise des risques) ;
Retour dexprience ;
Conclusion (rappel des diffrentes parties, perspectives).
Le deuxime module quant lui comporte quatre parties :
Caractrisation des dangers (perte de contrle des ractions mises en uvre, instabilit,
incompatibilit, feu explosion, toxicit) ;

206
valuation des impacts potentiels (modles de dispersion toxique, flux thermique, effet
de la surpression, onde de choc, effet missile) ;
valuation des risques (valuation des risques au poste de travail, analyse prliminaire
des risques, nud papillon) ;
Dfinition des barrires de scurit (principes de fonctionnement des barrires de
scurit, technologies des barrires procd, normes de scurit, Systme Instrumental
de Scurit, Elments Importants Pour la Scurit (EIPS), valuation de la probabilit
doccurrence des scnarios, valuation semi quantitative du risque).
Mme si ce n'tait pas un objectif au dpart, il est apparu que ces formations "culture de scurit"
intgraient les sept mythes rationnels que nous avons dcrits dans les parties II et III.
- =,C+ 05,7166+> N 65>=3+ 4+3 073:.+3N
Le module 2, consacr la "Connaissance des risques de la chimie et des outils d'analyse", tait
destin donner aux stagiaires les moyens de connatre et d'valuer les risques. Sur une journe et
demi, partir de transparents tels que ceux reprsents dans la figure 29 (page suivante) et de
vidos illustrant des phnomnes d'lectricit statique ou de BLEVE266.

266 Le BLEVE (Boiling Liquid Expanding Vapor Explosion) correspond une vaporisation explosive dun liquide surchauff. Le
BLEVE provient correspond la ruine complte d'un rservoir pressuris contenant un liquide dont la temprature est trs
suprieure sa temprature d'bullition la pression atmosphrique, principalement lorsqu'un un rcipient contenant un gaz
liqufi est chauff par un incendie de proximit (3 31R1 ? & ) & , INERIS, Direction
des Risques Accidentels, 2002).
207
'7<.0+ " F+92>+3 4+ ,0563250+6,3 ?16?+0656, > 565>=3+ 4+3 073:.+3

Le module 1, s'adressant un public plus large, n'avait pas la mme vocation. La notion de risque
n'y apparaissait ainsi qu'en second plan. La formation dmarrait par exemple avec une vido sur
AZF. L'objectif n'tait pas de rentrer dans les dtails ou les explications techniques, ce que
beaucoup autour de la table auraient t capables de faire, mais plutt de justifier l'importance de
matriser les risques et de partager une mme "culture de scurit". De la mme manire, le risque
208
azote ou le risque routier taient abords comme illustration et non pour apprendre aux stagiaires
les caractriser ou les analyser techniquement.
- =,C+ 05,7166+> N ??+2,5,716 4+3 073:.+3N
Chacun des deux modules abordait la notion d'acceptabilit des risques, sous des angles
lgrement diffrents. La matrice de criticit des risques, dont nous avons expliqu le principe
dans la partie II.B.2.d.., tait par exemple prsente dans les deux modules mais illustre de
manire diffrente. Dans le premier module, les stagiaires devaient positionner diffrents
scnarios concernant le risque routier ("rouler 150 Km/h sur autoroute par temps sec", "rouler
60 km/h en ville par temps pluvieux", ) dans une matrice classique 3*3. Cet exercice,
d'apparence facile, faisait merger suffisamment de questions pour amener chacun conclure que
les notions de gravit et de possibilit d'occurrence taient subjectives et que de nombreux
facteurs autres que la vitesse et l'tat de la chausse devaient tre pris en compte.
Dans le module 2, l'acceptabilit des risques n'tait pas illustre par un exemple de la vie courante
tel que les risques routiers. Une mention tait faite des critres rglementaires que nous avons
prsents dans la partie III.B.2.b. Ainsi que des critres de Sanofi Aventis de la scurit des
procds afin d'amener les stagiaires comprendre le principe suivant :
) > '
& & 4 # # ! ' /267. Dans la
suite de la formation, ces critres n'taient plus directement comments mme si les matrices en
dcoulant taient utilises. Un message plus fort concernant l'acceptabilit des risques tait
cependant vhicul, savoir qu' @ # ) #
268
.
Les deux modules, par des chemins diffrents, permettaient d'amener les stagiaires comprendre
que l'acceptabilit des risques n'tait pas un acquis mais devait tre construite, explique et
frquemment ngocie selon des critres souvent subjectifs. Ils permettaient galement de faire
comprendre que, chez Sanofi Aventis comme dans beaucoup d'entreprises, lacceptabilit du
risque tait dfinie par la politique interne du Groupe.
- =,C+ 05,7166+> N +321635B7>7,A N
Le principe de responsabilit tait surtout abord dans le module 1 dans lequel, sur les trois jours
que durait chaque session de formation, quasiment une demi journe tait consacre une partie
"Rles et responsabilits des acteurs". Cette partie poursuivait un double objectif :
Prsenter les rles des diffrents acteurs dans l'HSE pour identifier l'expertise et les
apports de chacun ;
Prsenter les mcanismes de l'action judiciaire pour savoir assumer ses responsabilits.
Cette partie commenait par une prsentation des notions de responsabilit civile et pnale et
d'une description de la procdure judiciaire partir de l'analyse de l'accident de la Mde et de ses
consquences judiciaires269. La partie se concluait ensuite avec la diffusion de quatre messages
forts :

267 * = - ! " , Rfrentiel Scurits Instrumentales Rv


6 du 24/11/03, Sanofi Aventis.
268 & 2 N ,XF , Document interne Sanofi Aventis.
269 Le 9 novembre 1992, 5 h 20, une importante fuite de gaz est dtecte au niveau du craqueur catalytique de la raffinerie Total
implante au lieu dit "La Mde" (Martigues, Bouches du Rhne). S'en est suivie une srie d'explosions qui a entran des dgts
considrables sur une surface denviron 2 hectares. Il y a eu six morts et de nombreux blesss, les dgts matriels ont t chiffrs
209
"La recherche de la responsabilit est large et systmatique en cas d'accident" ;
"La dlgation de pouvoir mme tacite est opposable en cas de mise en examen" ;
"Chacun contribue l'HSE et peut bnficier de l'apport des autres" ;
"La scurit, c'est l'affaire de tous et la responsabilit de chacun".
La plupart des stagiaires occupant un poste de responsabilit, la mention la notion de dlgation
( partie IV.A.1.a.) tait plus qu'importante.
Le module 2, quant lui, n'abordait pas la notion de responsabilit de manire aussi formelle.
Ayant un contenu principalement technique, la formation explicitait seulement la rpartition des
rles entre les diffrents acteurs travers de la production de documents relatifs aux procds
sans insister pour autant sur le partage des responsabilits.
- =,C+ 05,7166+> N 0A@+6,716N +, 9=,C+3 05,7166+>3 0+>5,7/3 5.F B5007I0+3
Dans les deux modules, le mythe rationnel "Prvention" orientant "l'ensemble des actions visant
supprimer ou diminuer le risque ou ses effets" et les mythes rationnels relatifs aux barrires de
scurit taient systmatiquement associs. Le principe de prvention n'tait pas directement
prsent dans les modules mais tait en filigrane de nombre d'illustrations. Au del de
l'explicitation des notions complmentaires de "prvention" et de "protection" ( partie
IV.B.1.a.), la logique selon laquelle l'efficacit de la matrise des risques repose sur les mesures
prises en anticipation pour rduire les risques aussi bien en termes de possibilit d'occurrence
qu'en termes de gravit tait un des fils conducteurs des deux modules.
Dans le premier module, ceci tait par exemple illustr par la logique de rduction du danger la
source, la logique de substitution (substitution d'un produit dangereux par un produit moins
dangereux) ou les intrts de la protection collective vis vis de la protection individuelle. Une
vido retraant l'accident de Bhopal permettait galement d'illustrer l'importance de la barrire
organisationnelle que constitue le Systme de Gestion de la Scurit donnant une cohrence aux
actions mises en uvre pour contrler les risques autant que possible. Le fonctionnement des
barrires humaines tait quant lui illustr par un accident s'tant produit sur un des sites ex
Aventis au cours duquel une erreur lors de la conception d'un procd avait abouti au mlange de
deux produits incompatibles et l'aspersion d'un oprateur par de l'acide sulfurique concentr.
Le module 2 tait destin donner aux stagiaires les outils pour dfinir les barrires mettre en
place qu'elles soient constructives, mcaniques, instrumentales ou humaines. Associe la
reprsentation en nud papillon, la prsentation du fonctionnement des barrires techniques
permettait d'aborder les modes d'valuation de leur fiabilit et donc galement l'valuation des
risques lis des scnarios d'accidents.
Concernant le principe de rsilience, les modules n'intgraient pas d'illustration formelle
proprement parler. En revanche, le principe mme de raliser des formations "culture de
scurit" en mlangeant des reprsentants des diffrents mtiers et des diffrentes usines
permettait d'illustrer l'importance de pratiques et d'lments de vocabulaire communs pour
mettre en place un rseau de relations entre les acteurs, leur permettant de s'adapter des
situations sortant du cadre de fonctionnement nominal.

500 millions deuros. Le prsident de Total, les directeurs successifs de lusine, les chefs successifs du service inspection et deux
ingnieurs de l'usine ont t condamns (Prventique, n63, mai juin 2002).
210
R-8 / F " -
- + 0H>+ 4+3 +F2+0,3 4563 >5 47//.3716 4+ >5 ?.>,.0+ 4+ 3A?.07,A
Denis Rmis et Specht, avec qui nous avons travaill sur ces modules de formation, ont tir des
enseignements de cette exprience sous l'angle de l'ingnierie pdagogique et de la mise en place
de comportements de scurit (Specht 2005, Specht 2006, Denis Rmis 2007). Nous
choisirons un angle d'analyse complmentaire, celui de l'expertise dans le domaine HSE et le
transfert de connaissances270.
Une grande partie de notre travail a consist aider des experts du domaine HSE travaillant dans
les diffrents sites chimiques franais s'accorder et formaliser sur des messages destination de
"non experts". Pas pas, partir d'un cahier des charges volontairement adaptable, nous avons
labor des squelettes de module qui se sont petit petit paissis et muscls. Chaque nouvelle
version passait ensuite sous les fourches caudines des experts afin de l'amliorer jusqu' la rendre
prsentable.
Les modules se sont ainsi construits lors de rencontres entre l'quipe de chercheurs et les experts
mais galement entre les experts eux mmes. Ces confrontations, souvent assez animes,
portaient aussi bien sur la forme que sur le fond de ce qui tait soumis aux experts (transparents
de prsentation, exercices, illustrations vidos, ). Chaque nouvelle version, sur laquelle l'quipe
de chercheurs avaient pass jours et nuits avant d'tre teste, tait ainsi passer au crible et souvent
retoque en sance, au grand dam de ses concepteurs
Ces mises au point successives ont eu une double utilit, celle de nous acculturer aux pratiques et
au vocabulaire diffuser et celle, non moins importante, de faire se rencontrer les experts HSE
de Sanofi Aventis et de les faire s'accorder sur ces mmes lments. Concernant le premier point,
comme notre travail consistait diffuser certains lments que les experts considraient comme
devant constituer la "culture de scurit" de Sanofi Aventis, une grande partie de notre travail a
consist donner du sens aux mthodes utilises et comprendre des cheminements de pense. Le
fait de les rendre explicites et de les renvoyer, comme un miroir, ceux qui constituaient en
quelque sorte le modle, nous a permis de les crire noir sur blanc dans les supports de formation
et de nous les approprier par la mme occasion. Parmi ces "fils conducteurs", nous avons par
exemple recens les assertions suivantes :
"Lorsquon fait de la scurit, c'est pour assurer celle de notre environnement mais a
veut dire aussi dfendre son emploi car lindustrie chimique ne peut pas se permettre de
connatre dautres accidents majeurs comme Bhopal" ;
"Tout nest pas prvisible, car lhomme tient toujours une place prpondrante dans les
systmes" ;
"Mme si lautomatisation est pousse au maximum, les dfaillances arriveront
toujours" ;
"Une absence de vision globale peut entraner des catastrophes comme Bhopal. Nous
avons vu que la scurit est laffaire de tous et la responsabilit de chacun, cela veut dire
que vous faites partie intgrante du systme et que vous le fates exister".

270 Nous avons bord la question de l'expertise dans le domaine de la matrise des risques HSE dans la partie III.B.1.. Pour

approfondir la question de l'expertise, on pourra se rfrer aux travaux de Rolina (Rolina 2006).
211
Concernant le deuxime point, nous avons pu constater que les confrontations des experts
autour de ce que nous leur proposions taient pour eux l'occasion la fois de partager sur leurs
expriences mais galement de tester leur expertise. Ceci nous a permis de mieux comprendre le
rle que jouent ces experts dans leurs usines. Principalement ingnieurs, parfois docteurs, ils ont
tous une longue exprience industrielle, dans les diffrents mtiers de la chimie (dveloppement,
production, services support). Cette exprience s'est transforme en expertise lorsqu'ils ont t
nomms des postes d'"ingnieur scurit des procds" ou d'"ingnieur HSE". Souvent seuls de
leur espce sur leur site, ils sont devenus les garants des rgles de matrise des risques HSE. Leur
bureau (ou, dfaut, leur messagerie) est ainsi devenu le passage oblig de la plupart des
procdures, analyses de risques et autres tudes d'incidents des sites sans que, pour autant, ils ne
se sentent infaillibles dans leur jugement ou leurs conseils. Leurs rencontres, dans les phases de
dveloppement des modules "culture de scurit", taient donc l'occasion de soumettre leurs
homologues leurs interrogations ainsi que de s'accorder sur des rgles qu'ils auraient faire
ensuite appliquer dans leur usine. Comme les modules sont co anims par deux experts, ces
confrontations "en public" contribuent galement diffuser des lments de langage ou des
pratiques partags.
Ces "rencontres" entre experts nous ont galement rvl que chacun d'entre eux s'tait construit
son expertise au fil de son exprience de terrain. Ceci aboutissait crer des diffrences notables
dans leurs approches et leurs stratgies pour rsoudre les problmes. Ces confrontations ont ainsi
permis, en donnant un clairage nouveau sur ces diffrences, de faire progresser les experts vers
un consensus commun.
Au travers de ce que le dveloppement de ces modules de formation nous a fait comprendre sur
le rle des experts dans la matrise des risques HSE, nous avons pu avoir un clairage particulier
sur le sens de la notion de "culture de scurit". Nous avons en effet pu constater que les experts
HSE, dont c'tait le rle d'tre rfrent dans leur domaine que ce soit la sant scurit au travail
ou la scurit des procds, ne pouvaient pas tenir ce rle seuls. Ils avaient en effet besoin que
leurs interlocuteurs dans les usines aient une certaine connaissance du domaine de l'HSE leur
permettant de matriser les risques au quotidien. Rappelons que l'appellation "experts HSE" a t
choisie pour viter les ambiguts avec les appellations impropres de "responsable scurit" "ou
"responsable scurit des procds".
L'ambition des formations "culture de scurit" consistait ainsi donner chacun les moyens de
connatre et de contrler les risques HSE dans son activit. Ceci a d'ailleurs t parfois mal peru
par certains stagiaires. Ces derniers, en entendant dire que les experts HSE n'taient pas les
premiers responsables de la matrise des risques, en avaient ainsi dduit que les experts HSE
n'taient responsables en rien : la matrise des risques tait l'affaire de tous mais pas des experts
- + 0H>+ 4+ >5 /1095,716 763,7,.,7166+>>+ 4563 >5 ?.>,.0+ 4+ 3A?.07,A
D'un point de vue oprationnel, notre intervention a t une russite vus les retours qu'en ont fait
aussi bien les experts, les stagiaires que les commanditaires chez Sanofi Aventis271. Pour ce qui est
de notre travail de recherche, nous avons pu tester certaines voies pour diffuser une culture de
scurit et ainsi mieux comprendre l'attrait qu'avait cette notion pour les industriels. Pour autant,
nous avons pu observer que le module 1 et le module 2 n'avaient pas la mme rpercussion vis
vis des stagiaires. Nous n'valuons pas le succs des deux modules au taux de remplissage des

271 Pour preuve, les rapports annuels G 2004, 2005 et 2006 de Sanofi Aventis citent le dveloppement de ces
modules de formation en partenariat avec l'Ecole des Mines comme des russites
212
sessions ou au nombre total de stagiaires, les cibles et les priodes de mise en uvre n'tant pas
comparables. En revanche, nous avons pu observer les stagiaires lors des formations et recueillir
leur ressenti vis vis du fond et de la forme des deux modules.
Le premier module, qui a rencontr un succs important, portait sur des lments souvent
relativement gnraux et/ou peu polmiques. La prsentation du principe de responsabilit,
mme si ce dernier tait mconnu de la plupart des stagiaires, ne prtait par exemple pas
polmique. C'tait galement le cas lorsque des notions de vocabulaire taient prsentes. Peu de
stagiaires avaient ainsi eu l'occasion de s'interroger sur la diffrence entre un danger et un risque
ou sur le positionnement de la notion de prvention vis vis de la notion de protection. Le seul
point qui aurait pu perturber les stagiaires concernait l'vocation d'un outil de gestion des
incidents utilis uniquement sur certains sites. Ainsi, le module 1 avait vocation construire une
culture commune partir d'lments de comprhension souvent nouveaux et facilement
partageables, culture d'autant plus facile construire que les sessions taient composes de
reprsentants de diffrents sites et de diffrents mtiers. Il faut galement noter que le module 1
ne demandait pas tre suivi d'effet. Les participants rentraient dans leur usine convaincus de
l'importance de matriser les risques HSE sans avoir pour autant changer de mthode de travail.
Le module 2, en revanche et contrairement aux apparences, tait beaucoup plus "perturbant". A
prime abord, ayant un contenu technique consquent et s'adressant des techniciens, on aurait
pu prvoir que sa mise en uvre soit une simple formalit. Or le module, sous cette apparence
consensuelle, contenait des lments susceptibles de modifier les pratiques des diffrents sites
sans pour autant que des pratiques communes n'mergent. Le fond du problme tait sans doute
que la matrise des risques HSE repose souvent sur des mthodes et des outils ayant leur propre
cohrence de fonctionnement et que la modification mme lgre d'un de leurs constituants peut
enrayer leurs mcanismes. Les consquences peuvent alors tre importantes. Non seulement les
sites doivent faire voluer leurs pratiques, ce qui est toujours coteux en temps et en nergie,
mais ils peuvent galement avoir reprendre des dossiers rglementaires ou changer de matriel
sans que l'tat final ne soit assur d'tre au niveau par rapport l'tat initial. Ainsi, le dploiement
d'une nouvelle mthode d'analyse de risques, mme si elle devenait commune tous les sites
chimiques, ncessiterait srement autre chose qu'une formation de trois jours.

16?>.3716 >5 /1095,716 ?199+ 2176, 4+ 4A250, 4. 4A@+>122+9+6,


4+ >5 ?.>,.0+ 4+ 3A?.07,A
Au long de cette partie, nous avons pos notre regard sur diffrents moments de la formation
dans le domaine HSE :
La formation initiale des oprateurs en gnie chimique ;
L'accueil des nouveaux et l'habilitation au poste de travail ;
La formation des cadres.
Eclaire par une analyse des pratiques de formation HSE dans la profession, notre rflexion nous
a permis de mieux identifier en quoi la formation HSE pouvait favoriser le dveloppement d'une
culture de scurit dans un atelier, un site ou une branche.
Nous avons tout d'abord pu constater que la formation HSE poursuivait deux objectifs parfois
incompatibles :
Normaliser les comportements des oprateurs ;
213
Donner aux oprateurs les moyens de comprendre et d'improviser dans des situations
indites.
Pour ce qui concerne la formation des oprateurs de gnie chimique, nous avons vu l'importance
pour les enseignants de disposer d'un certain nombre d'outils permettant de structurer leurs
exigences, que ce soit en matire d'analyse de risques ou de gestion des produits. Nous avons
galement vu par quels biais la formation la matrise des risques HSE permettait de motiver les
lves leur propre scurit.
Pour ce qui concerne l'accueil et l'habilitation des nouveaux arrivants, nous avons constat que les
exigences dans le domaine de la matrise des risques HSE taient principalement portes par le
management local, sans gure d'intervention des experts du domaine. Ceci est la fois un signe
indniable d'une culture de scurit dans les ateliers car, pour tous les acteurs, le rfrent HSE
doit tre le responsable direct, mais l'absence de regard extrieur peut en contrepartie voiler un
certain nombre de problmes ou renforcer d'ventuelles dviations.
Pour ce qui concerne la formation des cadres, nous avons pu constater que le fait de partager des
lments de vocabulaire communs est une premire tape indispensable la mise en place d'une
culture commune mais n'est pas suffisant pour avoir des pratiques communes. La formation peut
ainsi donner une impulsion mais ne peut pas ancrer des lments culturels dans la dure.
Nous avons enfin constat que les mythes rationnels dfinissant le projet managrial "culture de
scurit" pouvaient tre ports par la formation HSE, mme si les uns ou les autres ne pouvaient
pas tre illustrs de la mme manire. La formation HSE, intgrant ces diffrents principes de
matrise des risques et du fait qu'elle repose sur des changes entre des acteurs de diffrents
profils et exprience, est ainsi un point de dpart et un moteur ncessaire la mise en uvre du
projet managrial "culture de scurit".

214
*
*Q
Le texte de la partie suivante est trs proche de la partie "VI. Retour d'exprience" du Guide des
bonnes pratiques de matrise des risques que nous avons contribu rdiger dans le cadre de
travaux de l'Union des Industries Chimiques (UIC 2007).

+3?072,716 4. 201?+33.3
Le retour d'exprience correspond & ) ! !
& & & 9 )
# (Vrot, 1999). L'objectif est de tirer des leons suffisamment
pertinentes pour que des vnements similaires ne se reproduisent pas. Les enseignements tirs
peuvent tre d'ordre technique (remplacement d'un quipement par un autre, rajout d'un
quipement de contrle, ), organisationnel (modification de procdure, modification de
l'organisation des services, ) et humain (formation, information). Lorsque ces donnes sont
rinjectes dans des actions de formation, comme tude de cas par exemple, ou dans des actions
d'information, dans un bulletin HSE par exemple, elles peuvent contribuer modifier la
reprsentation des risques des salaris, par exemple en leur apprenant ou en leur rappelant
l'existence d'un risque et des barrires de scurit mises en place.
R . /" #'
Le retour d'exprience a trois sources principales :
Les dysfonctionnements ;
Les exercices ;
Les bonnes pratiques.
Les sources du retour d'exprience peuvent galement provenir des remarques d'audits ou
d'inspections, des questions du CHSCT, des carts de validation pour la qualit mais galement
de l'extrieur, d'autres entits du Groupe, d'autres usines chimiques voire mme d'autres secteurs
industriels. Nous nous contenterons d'aborder les trois principales sources dans la description du
processus de retour d'exprience.
- +,1.0 4 +F2A07+6?+ 3.0 >+3 4=3/16?,7166+9+6,3
On appelle dysfonctionnement toute perturbation, quelle que soit sa gravit, du fonctionnement
prvu d'un systme : atteinte corporelle, atteinte environnementale, drive de procd, casse
matrielle, by pass de barrire de scurit, dfaut de documentation, erreurs humaines, .
L'importance d'un dysfonctionnement ne s'value d'ailleurs pas uniquement en fonction de sa
gravit. Un dysfonctionnement sans consquence immdiate peut ainsi tre le prcurseur d'un
dysfonctionnement plus grave. Ces signaux faibles sont des indicateurs souvent riches
denseignement sur l'tat du systme de production et de lorganisation. La connaissance de ces
dysfonctionnements est ainsi un lment important de la matrise des risques car elle permet
dintervenir la source des problmes.
Le processus de retour d'exprience sur dysfonctionnement se dcompose en diffrentes tapes :
Collecte des dysfonctionnements ;
Analyse des dysfonctionnements ;
215
Gestion des dysfonctionnements avec mise en place d'actions correctives ;
Suivi des actions correctives et prventives ;
Formation et information sur les dysfonctionnements.
La phase de collecte des dysfonctionnements correspond leur identification puis leur
dclaration. L'identification des dysfonctionnements ncessite la dtection dun cart entre un
tat prvu et un tat rel du systme. Il existe d'ailleurs de nombreuses raisons pour lesquelles un
dysfonctionnement peut rester inaperu (absence de suivi d'un paramtre, normalisation d'une
consigne de scurit non suivie, analyse inadapte d'vnements imprvus, ). Pour favoriser
l'identification des dysfonctionnements, le maintien d'un certain niveau de vigilance dans
l'entreprise est indispensable. Ceci peut se faire travers le contrle au sens large (audits,
inspections, visites croises, entretiens, ) et l'autocontrle (suivi de check list, analyse critique
de travail, ). Une fois identifi, un dysfonctionnement est dcrit pour tre ensuite analys. Pour
tre exploit, les circonstances du dysfonctionnement sont notes (date, heure, lieu,
causes/consquences immdiates). Les dysfonctionnements peuvent tre classs en fonction de
diffrents lments (nature, causes, gravit, frquence d'occurrence, impacts, ) permettant une
certaine standardisation de l'information et une meilleure exploitation. Lutilisation dchelles de
gravit par nature de dommages sur les cibles potentielles et relles (personnes, quipements,
environnement, ) est par exemple assez courante. Ces donnes pourront ensuite tre
compltes lors d'analyses plus dtailles, l'important l'tape de dclaration tant de garder une
trace du dysfonctionnement.
L'analyse performante d'un dysfonctionnement doit permettre d'aboutir aux lments suivants :
L'identification des causes techniques, humaines et organisationnelles, du
dysfonctionnement dont dpend la mise en place d'actions correctives adaptes ;
L'estimation de l'cart entre les impacts rels et les impacts potentiels du
dysfonctionnement, dont dcoule l'valuation de l'efficacit du systme de scurit
La qualit des apprentissages dpend en grande partie du fait que l'analyse des
dysfonctionnements ne se limite pas l'identification de leurs causes immdiates. La recherche
des causes profondes permet en effet souvent d'identifier des dfauts latents susceptibles
d'entraner de nouveaux dysfonctionnements s'ils n'taient pas corrigs. Une mthode type arbre
des causes ou quivalente est souvent utilise. Les rsultats de l'analyse des dysfonctionnements
peuvent tre compars avec les rsultats des analyses de risques.
L'analyse des dysfonctionnements doit aboutir leur gestion, c'est dire la mise en place
d'actions correctives pertinentes et efficaces permettant de rduire leurs impacts ainsi que leur
possibilit de rcurrence. Ceci repose notamment sur les deux lments suivants :
La dfinition des actions correctives mettre en place de prfrence avec les services de
soutien (HSE, maintenance, qualit, ) ;
La dfinition, en plus des aspects techniques et/ou organisationnels des actions
raliser, des lments de suivi et de clture en permettant la traabilit.
Nous verrons dans la partie V.B.1.b. comment se rpartissent les rles dans le retour d'exprience
sur dysfonctionnement.

216
- +,1.0 4 +F2A07+6?+ 3.0 >+3 +F+0?7?+3
Le retour d'exprience sur les exercices correspond l'ensemble des actions mises en uvre pour
tirer des enseignements utiles des exercices et les capitaliser. Les mises en situation relle
permettent au personnel dacqurir des rflexes dans les situations sensibles o le stress gnr
des moments difficiles peut engendrer des ractions susceptibles de provoquer des sur accidents.
Les exercices permettent galement de tester les moyens techniques, organisationnels et humains
mis en place pour assurer la matrise des situations imprvues. Les principaux exercices raliss
dans les usines portent sur :
La lutte contre lincendie ;
Le secours victime ;
La mise en repli d'un atelier ;
Le plan d'opration interne et le plan particulier d'intervention pour les sites concerns.
Selon l'importance des exercices, lexploitant les prpare plus ou moins l'avance. Deux lments
sont dcider lors de la prparation :
Quels sont les modes d'organisation et/ou les comptences tester lors de l'exercice
(organisation du dispositif de gestion de crise, temps pour les quipiers de seconde
intervention pour s'quiper, ) ?
Quelle est la part d'imprvu laisser dans l'exercice (dclenchement inopin de
l'exercice, survenue d'lments perturbateurs dans l'exercice, ) ?
Pour recueillir le plus d'informations possible relatives au droulement de l'exercice, des
observateurs extrieurs l'action sont parfois placs des endroits o les modes d'organisation
et/ou les comptences tester pourront tre valus. Tous les acteurs sont renseigns sur les
modalits de l'exercice afin qu'ils n'en gnent pas le droulement.
Diffrents niveaux d'imprvus peuvent tre dfinis pour les exercices :
Le scnario de l'exercice est entirement dfini et connu de tous les acteurs ;
Le scnario de l'exercice est entirement dfini mais connu uniquement des
organisateurs ;
Le scnario est dfini partiellement mais peut voluer en fonction des vnements
(victimes se dplaant ou dont l'tat empire avec le temps, sur accident dont la
survenue dpend de l'efficacit des acteurs, ).
Chacun de ces types de scnario est porteur d'enseignements diffrents. Le premier permet de
tester la mise en oeuvre de procdures prtablies relatives des situations connues. Le deuxime
et le troisime permettent de tester les capacits d'adaptation et d'anticipation des acteurs face
des situations inconnues et ventuellement dynamiques. Ces types d'exercices peuvent tre
difficiles organiser et peuvent se drouler partiellement "en salle" sous forme de jeux de rles.
La qualit des enseignements tirs dpend en partie de la prparation des exercices mais
galement des conclusions qui en sont tires. Les commentaires des diffrents acteurs sur les
exercices permettent d'identifier les points forts et les points damlioration (comportement du
personnel, modification du matriel, modification des modes de communication, ).
En cas de prsence d'observateurs externes l'entreprise lors de l'exercice (Services
Dpartementaux d'Incendie et de Secours, Services de police, DRIRE, ), la coordination entre

217
les services internes et les services externes peut tre analyse. Les enseignements des prcdents
exercices permettent d'amliorer l'organisation des futurs exercices. Lexprience ainsi acquise
peut galement tre utilise pour prparer le personnel impliqu dans les situations d'urgence
lorsqu'elle est reprise dans la formation.
- +,1.0 4 +F2A07+6?+ 3.0 >+3 B166+3 205,7:.+3
Le retour d'exprience sur les bonnes pratiques n'est pas toujours facile mettre en uvre. Il est
en revanche particulirement important car il permet l'innovation et l'amlioration continue. Il
sagit alors didentifier les bonnes pratiques dun atelier ou dune usine pour les faire partager et
ventuellement appliquer dans un autre lieu, un autre environnement. Cest un processus qui
sinscrit dans la dmarche du progrs continu.
Ce type de retour d'exprience s'organise en trois phases :
Dtection des bonnes pratiques ;
Analyse des lments constitutifs et formalisation des bonnes pratiques ;
Diffusion aux acteurs susceptibles d'tre concerns.
Il existe diffrents moyens de dtecter les bonnes pratiques de matrise des risques :
Les audits internes ou externes, les inspections croises entre membres de diffrents
ateliers ou diffrentes usines ;
Les groupes de rsolution de problme ;
L'analyse des modes de rcupration des dysfonctionnements, en lien avec le retour
d'exprience sur dysfonctionnements ;
La dclaration volontaire type "bote ides".
L'analyse d'une bonne pratique doit permettre d'valuer la possibilit de la transfrer une autre
entit. Ces lments dinformation doivent en effet permettre chacun dvaluer simplement s'il
peut ou non mettre en uvre la disposition dcrite. Nous verrons dans la partie V.B.1.c. les
diffrents canaux par lesquels l'exprience peut ainsi transiter.
R . /- #'
Les oprationnels et les services techniques tels que la maintenance sont souvent les premiers
acteurs du retour d'exprience, notamment en ce qui concerne le retour d'exprience sur
dysfonctionnement. Ils sont en effet en permanence en contact avec le process. La porte d'entre
dans le retour d'exprience est ainsi souvent un outil de dclaration d'incident utilis par les
agents de matrise voire les techniciens confirms. L'objectif est de dcrire les vnements et les
rsultats des premires investigations. Les donnes spcifiques et les rsultats d'analyses plus
approfondies sont fournis par les experts concerns. Ceux ci ont galement la charge de s'assurer
que les donnes renseignes par les oprationnels sont exactes.
L'organisation des exercices est rpartie entre diffrents protagonistes. Selon ce que l'on souhaite
tester, l'exercice sera limit un service ou sera ralis l'chelle d'un site. Ainsi, les oprationnels
tout comme les services support peuvent tre impliqus, soit comme acteurs soit comme
observateurs. C'est d'ailleurs galement le cas pour ce qui concerne le retour d'exprience sur
bonnes pratiques, avec galement l'implication possible d'acteurs extrieurs aux sites tels que les
auditeurs "corporate".

218
Apprendre des dysfonctionnements, des exercices ou de la dtection de bonnes pratiques passe
par une volution des pratiques de l'organisation. C'est l'objectif des actions correctives dcides
par les diffrentes parties prenantes. Selon leur nature, ces actions correctives vont concerner les
services techniques, les services de soutien ou les oprationnels eux mmes. L'ensemble de
l'organisation devient alors acteur du retour d'exprience, chaque service ayant une responsabilit
dans l'utilit et l'efficacit du bouclage des actions. A noter d'ailleurs que tous les acteurs n'ont pas
ncessairement conscience de jouer un rle dans la valeur du retour d'exprience, ce qui entrane
parfois blocages et tensions. On pourrait citer par exemple le cas des services techniques pour
lesquels une action corrective dcide suite un incident pourra tre noye au milieu d'autres
actions faire non moins importantes en apparence, alors que le service qui a vcu l'incident
attend la clture de cette mme action pour lever des mesures compensatoires. L'inefficacit
apparente du retour d'exprience qui en rsulte peut alors entraner d'autres acteurs moins
s'impliquer, concourrant de ce fait gripper l'ensemble de la boucle d'apprentissage.
Lorsqu'un incident ou une bonne pratique prsente un intrt particulier (causes rcurrentes,
procd courant, produit particulier, ), il peut tre intressant de le communiquer d'autres
sites. Il est alors ncessaire de synthtiser les enseignements diffuser et de les rendre intelligibles
pour des acteurs intervenant dans d'autres contextes. Pour cela, en plus des acteurs locaux, des
services centraux sont impliqus pour assurer la centralisation et la diffusion des donnes issues
du retour d'exprience.
Chez Sanofi Aventis, dans la branche Chimie, il existe un "Rseau HSE" mis en place entre les
diffrentes usines. L'organisation du Groupe est ainsi matricielle. Ainsi, les experts HSE sont
rattachs oprationnellement au chef d'tablissement et fonctionnellement au directeur HSE
global. Le rseau HSE est ainsi la structure fonctionnelle de l'HSE dans le Groupe. Runis de
manire formelle deux fois par an et participant de manire ponctuelle des groupes de travail
sur diffrents sujets de l'HSE, les experts forment ainsi un maillage dense dans l'organisation. Le
rseau HSE est par exemple l'auteur des guides et standards utiliss dans le Groupe. Le rseau
HSE intervient donc galement dans le retour d'exprience, grce aux liens formels et informels
qu'il tisse entre les diffrentes entits.
R . /" #'
Le premier support du retour d'exprience est le systme de production lui mme au sens large.
Ainsi, l'exprience acquise au fil du temps est intgre dans les documents de travail272, dans les
plans de formation273 et mme dans l'analyse de risques274.
Le point d'entre du retour d'exprience sur dysfonctionnement est souvent un systme de base
de donne permettant de recenser les vnements et de les analyser. Les Fiches incidents (ou quel
que soit leur nom) ainsi cres sont souvent consultables sur une base de donnes accessible de
n'importe quel poste informatique. Lorsqu'un vnement significatif mrite d'tre communiqu
l'extrieur, un document global reprenant la description de ce qui sest pass, les leons tires (y
compris, si elles sont connues, les causes immdiates et fondamentales) et le responsable HSE
contacter pour obtenir des informations supplmentaires est post sur le site intranet de la

272 Cas des intercampagnes, par exemple, o l'ensemble des Fiches incidents est relu lorsque les nouvelles feuilles de marche sont

refaites.
273 Les incidents et accidents significatifs servent souvent d'illustration de certaines notions.

274 Les tudes de dangers remises l'administration doivent recenser en introduction les retours d'exprience d'accidents s'tant

produits dans des procds quivalents ceux prsents dans l'tude de danger.
219
direction HSE (document en franais et en anglais gnralement rendu anonyme). A noter
d'ailleurs que les runions priodiques du rseau HSE consacrent systmatiquement du temps au
partage d'exprience entre experts.
En interne, l'exprience apprise de l'analyse des incidents/accidents est reprise rgulirement dans
des bulletins d'information HSE, souvent agrmente d'ailleurs par des exemples d'autres
industries ou des explications plus approfondies. Lorsqu'un vnement significatif se produit, un
flash spcial est dit et mis la disposition des services. Les runions de service et les runions
d'encadrement abordent galement les questions relatives l'HSE (il y a mme des runions
ddies l'HSE), ce qui est galement l'occasion de partager les enseignements tirs des incidents
et des accidents.
Les enseignements tirs des exercices sont gnralement moins largement diffuss que les
enseignements tirs de l'analyse de dysfonctionnements. Les bonnes pratiques ont galement
souvent une diffusion limite, sauf lorsque des manifestations spcifiques type "Challenge
Scurit" ou "Forums de bonnes pratiques".
Concernant les canaux de diffusion possibles pour le retour d'exprience, nous pouvons
finalement citer :
Les groupes de rsolution de problme ;
Les runions d'encadrement et les runions de service ;
Les publications internes (bulletins d'information HSE, Intranet, ) ;
Les formations et actions de professionnalisation ;
Les rseaux d'experts HSE internes ou externes ;
Les groupes d'utilisateurs d'une mme technologie ;
Les groupes professionnels (documents techniques de l'UIC).
Ces diffrents canaux doivent pouvoir toucher toutes les composantes de l'organisation, ce qui,
comme nous allons le voir, n'est pas toujours facile.

" +,1.0 3.0 *


Nous revenons dans cette partie sur une intervention que nous avons ralise entre 2002 et 2003
au cours de laquelle nous avons contribu dvelopper et mettre en place une application
appele REX ddie au retour d'exprience sur les dysfonctionnements HSE dans les usines ex
Aventis. Nous avons dcrit ce projet de recherche dans (Chevreau, Guerrillot, 2004).
R 6 / ' #
Lorsque nous avons intgr le projet de dveloppement de l'outil REX, celui ci tait dj en cours
de dveloppement depuis plusieurs annes. Ce projet tait l'aboutissement de deux dmarches
parallles entreprises ds les annes 80. Dans ces annes l, la logique de"Fiche incident HSE"
s'tait dveloppe pour permettre une gnralisation de la dclaration dincident HSE, incidents
ne concernant pratiquement que les personnes et trs peu les procds. Dans les annes 90, la
dmarche Qualit est de son ct devenue un enjeu majeur pour lindustrie pharmaceutique. Ceci
impliquait un suivi plus strict et une totale traabilit des incidents. Pour palier les faiblesses des

220
fiches papier, un progiciel275 de gestion des incidents Qualit a t mis en place en 1997. Lorsque
la Direction HSE a eu la volont d'informatiser le REX HSE, il a alors t dcid de regrouper les
deux outils Qualit et HSE qui, mme s'ils taient indpendants, permettaient ensemble de
limiter les doubles saisies et de rationaliser la gestion des incidents.
Aprs son lancement effectif en 2003, l'application REX a connu un certain nombre de dboires
qui ont entran sa disparition des outils de l'HSE alors que l'application ddie la Qualit
continue tre utilise dans certains sites ex Aventis.
Nous sommes intervenus dans la fin de la phase de dveloppement, pour "dboguer"
l'application et intgrer les remarques des utilisateurs tests, puis dans son dploiement, travers
de l'information et de la formation des futurs utilisateurs. Nous avons ensuite suivi de manire
plus spectatrice la vie de REX, jusqu' ce qu'il cesse d'tre utilis peu prs au moment de la
cration oprationnelle de Sanofi Aventis en janvier 2005.
R 6 /U *1`
Nous allons dcrire dans cette partie le fonctionnement de l'outil REX, fonctionnement qui,
mme si l'outil n'existe plus, continue exister par d'autres moyens (collectes d'incidents
anomalies accidents avec Excel ou des applications intgres).
L'objectif de REX, coupl l'outil Qualit, tait la gestion de tous les incidents, c'est dire
l'ensemble des actions qui vont de la dclaration des incidents leur clture en passant par leur
analyse et leur traitement, le tout avec une partie publique permettant tout un chacun d'accder
aux principales donnes concernant ces vnements. Le retour d'exprience n'tait alors qu'une
partie de cette gestion des incidents dont il se nourrissait.
- 1>>+?,+ 4+3 4=3/16?,7166+9+6,3
La porte d'entre des incidents tait le progiciel Qualit permettant de dcrire de manire
factuelle les vnements constats, qu'ils concernent la Qualit (dpassement de paramtre
critique qualit, contamination ou coloration du produit fini, erreur de documentation, ) ou
l'HSE (atteinte corporelle, dpassement d'un paramtre critique scurit, bris de machine, fuite de
produit, ) mais galement la production (dlais, rupture d'approvisionnement, ). Une
personne vivant un incident ou remarquant une anomalie en faisait la dclaration dans l'outil, ou
la faisait faire par son encadrement, selon son niveau de matrise de l'outil et d'habilitation. Une
"Fiche incident" tait alors cre, avec un numro de rfrence unique.
Chaque "Fiche incident" tait ensuite analyse, l'intrieur du service metteur, par les fabricants
eux mmes (ingnieur de fabrication, agent de matrise principal, adjoint procds,
ventuellement agents de matrise de quart et oprateurs impliqus dans l'vnement). Les
services support pouvaient galement participer l'analyse, la Qualit en premier lieu. Il y a
plusieurs raisons cette participation systmatique de la Qualit ces analyses :
La plupart des incidents dclars concernaient uniquement la Qualit (pour un site
important, sur le millier d'incidents dclars chaque anne, environ neuf cents taient
dans ce cas) ;
Chaque atelier avait un correspondant Qualit ddi ;

275 Un progiciel est un logiciel commercial vendu sous forme d'un produit complet et pouvant tre adapt au besoin de
l'utilisateur.
221
Du point de vue rglementaire, les incidents dclars devaient faire l'objet d'une analyse
et d'une clture dinvestigation sous 30 jours pour permettre la libration du lot
concern.
L'HSE n'intervenait pas de manire aussi systmatique dans l'analyse des incidents dclars mais
les experts du domaine pouvaient, la demande des fabricants ou en fonction de leurs propres
critres, intervenir dans les investigations.
- '7>,05<+ 4+3 76?74+6,3 31.3 > 56<>+
En parallle du traitement orient Qualit des incidents, passant par diffrents statuts selon le
degr d'avancement de l'analyse et de la mise en place des actions correctives, se mettait en route
l'analyse HSE destine au retour d'exprience. Un programme autonome permettant l'extraction
de donnes depuis l'application Qualit constituait la source d'approvisionnement de la base REX
en incident. Elle se basait pour cela sur leur statut ( , , , ). Les incidents
dans l'outil Qualit n'existant pas dans la base REX taient extraits priodiquement, les incidents
dj existants dans REX taient compars puis mis jour le cas chant pour garder des
bases les plus cohrentes possibles pour les deux outils. Le choix de cibler les incidents
n'tait pas anodin car ceux ci contiennent plus d'informations que les incidents (les
premires investigations et des actions correctives ont dj t mises en uvre) tandis que les
incidents et auraient risqu quant eux d'tre trop anciens (plusieurs mois parfois avant
la clture), ce qui aurait rendu plus compliqu le travail dans REX.
Le premier traitement HSE se droulait ensuite par l'intermdiaire d'un "filtre" contenant des
champs relatifs aux ventuels produits mis en jeu et leurs quantits potentielles, aux machines en
prsence ou au niveau documentaire. Ces donnes brutes servaient donner une estimation de
l'aspect "significatif" de l'incident. Le systme tait ainsi capable de proposer un tri des incidents,
orientant vers une analyse approfondie ceux censs avoir le potentiel de dboucher sur un
accident. A noter que la dcision d'orienter ou non un incident vers une analyse approfondie
restait la personne renseignant l'incident et aux experts EHS. Le filtre avait en fait une double
fonction. En plus de proposer un criblage des incidents, il permettait galement des utilisateurs
non experts de s'approprier petit petit les critres d'valuation des risques HSE, pour ce qui
concernait par exemple les quantits de produits et leur mise en uvre ou le matriel utilis.
L'utilisation du filtre devait ainsi permettre de dvelopper la connaissance sur les risques, sur
laquelle repose la notion de "culture de scurit".
Il existait d'autres champs renseigner. Ceux ci n'taient pas discriminants, c'est dire qu'ils ne
rentraient pas dans la formule orientant les incidents, mais formaient les prmisses du retour
d'exprience. Ces champs permettaient d'valuer l'cart entre les vnements tels qu'ils s'taient
rellement produits et leurs consquences potentielles si l'une ou l'autre barrire de scurit
n'avait pas fonctionn. Le , plus ou moins grand, entre les deux reprsentait en fait la capacit
du systme stopper la chane vnementielle base sur l'efficacit des barrires de scurit mises
en place, ou seulement sur la chance dans certains cas
- 65>=3+ 52201/1647+ +, 47//.3716 4+ > +F2A07+6?+
Les analyses approfondies concernaient les incidents estims significatifs par le filtre. A noter que
les vnements passs au travers du filtre pouvaient tre aiguills vers une analyse approfondie si
les experts HSE ou les fabricants le jugeaient utile.

222
L'outil REX n'tait l qu'un cadre vide et ne servait en aucun cas d'outil d'analyse. Il ne pouvait
tre renseign que lorsque l'analyse de l'vnement avait t ralise. L'outil permettait en
revanche de formaliser le rsultat de ces analyses :
Contexte (marche normale de l'atelier, si l'incident ne s'tait pas produit) ;
Situations dangereuses (les risques auxquels on tait confront pendant l'incident) ;
Rsum de l'incident ;
Chronogramme (description de l'incident dans le temps) ;
Mthode d'analyse utilise ;
Faits significatifs (lments pouvant avoir eu des consquences dans la survenue de
l'incident, comme l'heure dans la journe ou le nombre de personnes dans l'atelier) ;
Facteurs dclenchants/aggravants (vnements dont l'absence aurait empch ou
minimiser l'incident) ;
Faits notables (ce qui peut tre retenu de l'incident, notamment concernant les barrires
et les boucles de rattrapage) ;
Consquences/dommages lis l'incident ;
Dcisions (prises aprs l'incident).
Cette formalisation permettait d'obtenir une trame commune pour tous les vnements analyss,
permettant REX de constituer petit petit une base d'incidents exploitables par tous. Pour tous
les incidents transitant par REX, mme ceux jugs non significatifs, l'outil constituait galement
une base de donnes permettant de raliser des retours d'exprience bass sur les statistiques
d'vnements. Un moteur de recherche permettait d'extraire de cette base des incidents pouvant
avoir des ressemblances et de faire des analyses statistiques. Ces analyses pouvaient ainsi
complter le retour d'exprience, en pouvant faire merger des incidents passs inaperus mais
dont l'occurrence rvle qu'ils mritaient d'tre analyss de manire plus approfondie.
R 6 / *1`
D'avoir suivi REX depuis son lancement jusqu' ce qu'il cesse d'mettre a t instructif au
moins deux titres. Le premier concerne les processus par lesquels peut diffuser le retour
d'exprience, c'est dire ce par quoi la connaissance des risques et la rflexion sur leur
acceptabilit imprgne (ou non) l'organisation. Le deuxime concerne les synergies et les
antagonismes qui peuvent exister entre les dmarches qualit et la matrise des risques HSE.
- 7//.3716 4. 0+,1.0 4 +F2A07+6?+
Comme nous l'avons vu, REX permettaient de formaliser et de mettre les rsultats des analyses
d'incidents et d'accidents disposition de toute personne disposant d'une connexion intranet. La
connaissance sur les risques, actualise en permanence par l'tude de nouveaux vnements,
devait ainsi tre partage par tous, ceci devant permettre de dvelopper dans le temps une culture
commune entre les diffrents acteurs. Tel n'a pas t le cas, et pas uniquement cause de
quelques dfauts ergonomiques de l'outil ou de quelques lenteurs de rseau.
Nous avons pu tout d'abord constater que la diffusion du retour d'exprience ncessitait une
succession de contextualisation/dcontextualisation qui la rend souvent difficile :
1re contextualisation : lorsqu'un vnement se produit, les acteurs qui l'analysent
produisent un travail sur le procd, l'outil de production, l'organisation et
223
ventuellement les acteurs impliqus : ils situent l'vnement dans son contexte pour le
comprendre ;
1re dcontextualisation : les acteurs en charge de diffuser la connaissance issue de
l'analyse des dysfonctionnements, comme ils ne peuvent pas formaliser l'ensemble des
donnes recueillies, sont souvent contraints de simplifier la description des vnements
de manire les rendre intelligibles quelqu'un ne connaissant pas intimement le
procd, l'outil de production, l'organisation ou les acteurs impliqus ;
2me dcontextualisation : une fois que la connaissance sur un dysfonctionnement est
diffuse, il est ncessaire que les acteurs qui y ont accs sans connatre les particularits
du site d'origine soient capables de la comprendre hors de ce contexte, afin de discerner
ce que les acteurs qui en sont l'origine ont souhait faire passer comme connaissance ;
2me contextualisation : une fois qu'ils ont pris connaissance des lments diffuss par le
retour d'exprience, les acteurs qui reoivent ces donnes doivent pouvoir les
confronter leur contexte propre, c'est dire aux procds, aux outils de production,
aux organisations ou aux acteurs qu'ils connaissent et pour lesquels ils doivent matriser
les risques HSE.
Ce processus est particulirement consommateur de temps sans que les bnfices en soient
toujours perceptibles. La seule mise disposition d'une information, aussi riche et pertinente soit
elle, ne suffit pas diffuser de la connaissance sur les risques. Le contexte de la chimie
pharmaceutique contribue d'ailleurs cela, du fait de la multiplicit des produits et des conditions
de leur mise en uvre dans les usines.
Dans le mme ordre d'ide, nous avons pu constater que le support informatique, base d'crans
de texte et, parfois, quelques schmas, ne facilitait pas le retour d'exprience. Au del des fautes
de frappes et autres imprcisions de langage et abrviations, le support crit vhicule finalement
de manire limite la connaissance sur les risques car il la fige et l'aplanit. Nous avons eu
l'occasion, dans un contexte de formation, de travailler avec une vido tourne propos d'un
accident li une mauvaise conception de procd dans une usine ex Aventis. Ce mdia est
particulirement bien adapt au retour d'exprience parce qu'il permet de rendre plus vivante
l'exprience diffuse et de l'incarner dans un contexte particulier. Chaque incident ne peut
cependant pas faire l'objet d'une vido et l'crit reste le seul vecteur "de masse" possible.
Reste que le recours l'informatique pour la gestion des incidents et le retour d'exprience peut
soulever un certain nombre de difficults en ce qui concerne le principe de responsabilit. En
effet, le retour d'exprience doit permettre d'viter qu'un vnement s'tant dj produit ne puisse
se reproduire. Le principe sous jacent est vident : l'exprience retire d'un vnement est
rinjecte dans le systme et permet le renforcement des barrires. Ainsi, la base informatique
mettant disposition l'ensemble de ces donnes dans le bureau de chaque manager devrait
permettre que la connaissance sur les risques HSE diffuse l'infini dans l'organisation, permettant
mcaniquement de rduire les incidents HSE. Or ceci n'est sans doute qu'une illusion, tant
donn l'ampleur de la tche, quelle que soit d'ailleurs l'efficacit du moteur de recherche associ
l'outil. Sur le primtre France, lors de notre intervention, plus de mille cinq cents incidents HSE
taient dclars dans les diffrents sites chimiques ex Aventis, travers diffrents systmes dont
REX. Il aurait fallu consacrer environ quatre hommes/an par entit pour grer et digrer toute
cette matire. Et alors que, dans le mme temps, une enqute sur un vnement grave aurait pu

224
montrer que les donnes ncessaires taient disponibles et qu'elles ne demandaient qu' tre
utilises
- .5>7,A +, 3=6+0<7+3 +, 56,5<16739+3
Lorsque la Direction HSE a souhait mettre en place un systme informatis pour le retour
d'exprience, la concomitance du dploiement d'un outil proche dans le domaine de la Qualit a
t perue comme une opportunit. En effet, un des freins au retour d'exprience identifis
l'poque tait le cloisonnement des systmes et le risque de double saisie, avec tous les problmes
logiciels et matriels associs. La mise en place d'outils communs HSE Qualit devait ainsi
permettre de rationaliser la charge de travail des fabricants quant la gestion de leurs incidents,
ceux ci suivant une voie aussi commune que possible quelle que soit leur nature. Deux systmes
entirement indpendants lun de lautre auraient sans doute pti dune sorte de comptition pour
les ressources des fabricants.
Outre la rationalisation des moyens engags, cette collaboration avec la Qualit a eu comme autre
consquence de faire profiter l'HSE de l'exprience de la Qualit en matire de gestion des
incidents, du fait des exigences des autorits lgales en matire de produits pharmaceutiques. En
effet, les produits sont certifis par les agences de contrle sur leur process et non juste sur les
caractristiques finales, ceci ncessitant donc des contrles chaque tape de fabrication et donc
une correction des incidents constats (anomalies de paramtres de marche, problme technique,
problme de documentation, ). Le couplage des deux systmes devait galement faciliter la
cration despaces partags de dialogue autour des incidents, ce dcloisonnement dans la gestion
des incidents favorisant la circulation de lexpertise entre les services. Intresser et mobiliser le
maximum d'acteurs dans l'analyse des incidents, que ce soit pour des raisons rglementaires ou
pour des raisons d'apprentissage, devenait alors une force pour un systme de retour
d'exprience.
Une dernire consquence devait tre galement la systmatisation de lanalyse des incidents sous
l'angle HSE. En effet, comme la dclaration des incidents tait obligatoire du point de vue de la
Qualit et que le filtre de REX tait appliqu lensemble des incidents, lensemble des incidents
tait donc susceptible dtre analys par l'HSE. Nous reviendrons sur ce point plus loin.
Cette synergie souhaite entre les fonctions Qualit et HSE pour la gestion des incidents
masquait en fait certains antagonismes qui finalement ont peut tre contribu la courte dure de
vie de REX. Le premier d'entre eux concernait le poids que prsentent respectivement la fonction
Qualit et la fonction HSE, que ce soit au niveau du nombre de collaborateurs ( partie I.B.2.a.)
ou des consquences conomiques immdiates d'un dfaut qualit vis vis d'un dfaut HSE.
Comme en plus le ratio entre les incidents Qualit et les incidents concernant l'HSE tait
d'environ 12 pour 1, le systme restait trs orient Qualit, au dtriment souvent de l'enjeu HSE.
Il revenait ainsi rgulirement au Service Qualit de se prononcer sur des vnements Qualit W
HSE, sans que les experts HSE ne puissent avoir le mme degr d'analyse.
D'autant plus que les critres selon lesquels un vnement devient un incident Qualit ne sont
souvent pas de la mme nature que les critres concernant l'HSE. La Qualit d'un produit
correspond sa conformit vis vis de ses caractristiques et, dans le cas de la production de
principes actifs pharmaceutiques, d'un procd de fabrication ayant reu l'agrment des autorits.
L'valuation du niveau de Qualit repose donc sur la mesure d'un grand nombre de paramtres
que l'on sait pouvoir normalement mesurer et pour lesquels on dfinit des plages de tolrance que
l'on sait pouvoir respecter. La matrise des risques HSE ne repose pas ncessairement sur cette
225
logique. Il n'est en effet pas toujours possible de mesurer les carts d'une situation vis vis d'un
tat "normal" si tant est que cela puisse exister. Ainsi, les incidents Qualit que le systme est
appareill pour dtecter peuvent frquemment masquer les dysfonctionnements lis l'HSE.

+ 0+,1.0 4 +F2A07+6?+ +6 6-.4 2527>>16


L'intervention que nous dcrivons dans cette partie est issue du travail que nous avons ralis
dans le cadre d'un projet europen de dveloppement d'une mthode d'analyse de risques appele
ARAMIS276. Cette mthode, contenant l'ensemble des outils permettant d'analyser et de visualiser
les risques lis un tablissement dangereux, reposait entre autre sur la reprsentation en nud
papillon que nous avons prsent dans la partie III.A.2.b.. Notre contribution au projet a t de
montrer comment cet outil du nud papillon pouvait contribuer au retour d'exprience
(Chevreau, Wybo, 2006). A noter par ailleurs que l'outil a t repris dans la rglementation
pour ICPE ainsi que dans la mthodologie EDF pour les tudes de dangers des barrages278.
277

R E / ' #
Le projet ARAMIS a t lanc en janvier 2002 pour se terminer en dcembre 2004. Il s'agissait
d'un projet europen coordonn par lInstitut National de l'Environnement Industriel et des
Risques (INERIS). Il tait articul autour de quatre axes :
Dvelopper une mthodologie plus prcise et harmonise danalyse de risque pour les
tudes de dangers dans le contexte de lapplication de la directive SEVESO II ;
Identifier et qualifier les principaux phnomnes accidentels majeurs (apprciation de la
probabilit et de la gravit des effets physiques par exemple en utilisant la
reprsentation en "nud papillon") ;
valuer la performance des fonctions et des lments de scurit dfinis dans les
systmes de management de la scurit et lis la prvention des phnomnes
accidentels identifis ;
Identifier et reprsenter de manire harmonise la vulnrabilit de lenvironnement des
sites, en lien avec un groupe de travail sur la matrise de lurbanisation.
La figure page suivante (figure 30) prsente l'articulation de ces quatre lments. L'indice S
correspond la svrit des effets lis aux scnarios identifis par la mthode et dcrits par
l'intermdiaire des nuds papillon. L'indice M correspond l'efficacit des parades dfinies par le
systme de management de la scurit du site tudi. L'indice V correspond la vulnrabilit de
l'environnement proche du site. L'association des trois dans une formule adapte donne le niveau
de risque (RL : risk level) du site en question.

276 - * C- & )! , " & ] C "1R1"+ ,, (http://aramis.jrc.it/).


277 Circulaire n DPPR/SEI2/MM 05 0316 du 7 octobre 2005 relative aux Installations classes.
278 Dcret n 2007 1735 du 11 dcembre 2007 relatif la scurit des ouvrages hydrauliques.
226
'7<.0+ ) A,C14+ A>A9+6,3 4 565>=3+ 4+3 073:.+3
-*- ," U K F & ?AA $

L'objectif tait ainsi d'aboutir un outil harmonis utilisable par les industriels et les pouvoirs
publics, sans exclure les assureurs et ceci l'chelle europenne. Il s'agissait galement de fournir
aux autorits comptentes les moyens de mener avec les industriels des discussions cohrentes et
homognes en Europe, en particulier pour la matrise de lurbanisation et la dfinition des plans
durgence.
Rappelons que nous tions, au moins en France, l'poque d'une transition importante dans les
dmarches de prvention des risques majeurs. L'accident d'AZF tait venu en effet branler les
bases des pratiques d'analyse de risques dans les sites industriels soumis la directive SEVESO
II. Un des dbats qui animaient cette poque les spcialistes du domaine portait sur la ncessit
de modifier l'approche des risques et de passer des approches dterministes une logique
probabiliste ( partie III.A.2.b.). La mthode ARAMIS englobait les deux, travers l'analyse de
scnarios identifis au vu des process industriels et l'valuation des probabilits d'accidents par le
biais de lefficacit du systme de management de la scurit et des mesures de matrise des
risques HSE.
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Nous avons intgr le projet ARAMIS et les groupes de travail "Prevention management
efficiency" (WP3) et "Risk level characterisation" (WP5) fin 2003. Notre contribution portait sur
l'intgration du retour d'exprience dans la constitution des nuds papillon. L'objectif tait
d'tudier comment les nuds papillon, une fois construits lors de l'analyse de risque et
l'identification des scnarios d'accidents, pouvaient voluer lors de l'analyse d'vnements rels
empruntant tout ou partie des branches de ces nuds papillon. Il s'agissait ainsi de proposer une
"suite" la mthode ARAMIS de manire ce qu'elle ne reste pas fige une fois mise en uvre.
Pour cela, nous avons encadr deux interventions dans deux contextes industriels diffrents, la
chimie pharmaceutique de Sanofi Aventis et un laboratoire de dveloppement spcialis dans la
dermatologie Sophia Antipolis. L'objectif tait tout d'abord de formaliser un certain nombre de
nuds papillon standards bass notamment sur les scnarios issus des tudes de danger et de les
intgrer au processus de retour d'exprience. Les donnes utilises taient ainsi dans la trs
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grande majorit des cas dj connues avant la ralisation des nuds papillon, car contenues dans
les documents de scurit comme les analyses de risques ou les donnes de dveloppement du
procd. En revanche, elles n'avaient jamais t synthtises sur une seule et unique
reprsentation comme les nuds papillon.
Dans le cas de Sanofi Aventis, les nuds papillons taient raliss autour de deux lments
charnires :
La situation dangereuse, fruit d'un contexte et d'une ou plusieurs causes initiales, n'a pas
ncessairement de consquence immdiate mais peut conduire la survenue d'un
vnement redout ;
L'vnement redout est un phnomne majeur dans l'activit de l'entreprise dont les
consquences peuvent tre extrmes aussi bien sur les hommes, l'environnement ou
l'activit de l'entreprise.
A noter qu'un vnement redout peut tre caus par diffrentes situations dangereuses, selon le
contexte de l'incident.
Un des rsultats de ces interventions a t une typologie des situations dangereuses pouvant se
produire dans les ateliers chimiques. A premire vue, ces situations dangereuses pouvaient tre
trs diverses : dgagements aux vents, fuite liquide, fuite azote, fuite massive poussire, mlange
explosible confin, mlange intempestif, perte de contrle pression, perte de contrle
temprature, raction incontrle, . En affinant le travail sur les nuds papillon avec les
experts HSE des sites, nous avons pu les rassembler en sept familles : perte de confinement,
mlange explosible confin, drive d'un paramtre de marche, monte en pression, mlange
intempestif, agression mcanique, documentation. Les vnements redouts pouvant dcouler de
ces situations dangereuses taient alors les suivants : atmosphre appauvrie, choc, entranement,
explosion gaz non confin, explosion gaz ou poussire confins, explosion pneumatique,
explosion poussire non confine, explosion thermique, feu, nuage toxique, pollution aquatique,
projection. La figure suivante (figure 31) prsente un nud papillon issu de ce travail d'analyse de
l'vnement redout "Fuite liquide" chez Sanofi Aventis.

228
Dfaillance automatisme

Dfaillance pompe vidange


Dtection
niveau haut
Erreur de charge 414
Allumage 102 Matriel ATEX

Moussage dans la capacit


301 Bon de feu

Explosimtre
Bouchage
Feu de flaque ou
Soupape 412 ET G2/3
jet enflamm
Monte en pression 204

Etanchit
Fuite sur joint ou
309
accessoire dmontable
Dtection
position vanne Cuvette de rtention
Erreur de config sur Relais de dcantation
409 309
manifold ou de circuit Pollution rseau
Etanchit Fuite liquide 113 G3/5
d'gout
Vanne de purge ou prise
304 202
chantillon reste ouverte
Procdure spcifique Couplage
dintervention auto-obturant Procdure Intervention
Dformations importantes Spcifique
ou ruptures Projection de
304 EPI G2/3
Dtection liquide agressif
perte de
condensation
Anomalie condensation 408
Analyseur sur
produits toxiques
Contexte Ambiance
413 G2/3
toxique
Distillation sous vide avec ET
une pompe anneau liquide
et rejet l'gout

'7<.0+ F+92>+ 4 .6 6-.4 2527>>16 0+>5,7/ 5. 073:.+ 4+ N/.7,+ >7:.74+N


G " -

A noter que ces nuds papillon supports au retour d'exprience taient moins tendus que ceux
pouvant tre produits par l'ensemble de la mthode ARAMIS, qui pouvaient avoir quatre ou cinq
niveaux de causes et autant de consquences.
Dans un deuxime temps, les interventions ont port sur l'intgration des nuds papillon au
processus de retour d'exprience. Nous avions pu constater qu'ils permettaient relativement
facilement de comparer les consquences relles des dysfonctionnements aux consquences
potentielles identifies dans les nuds papillon. Ceci permettait de disposer d'une reprsentation
sans cesse actualisable de l'ensemble des barrires disponibles pour un scnario donn ainsi que
d'une valuation de plus en plus fine de leur fiabilit. Ceci permettait galement d'identifier les
lignes de dfense trop fragiles ainsi que les modes communs. Ceci permettait enfin de disposer
d'un outil de communication simple pour les ateliers utilisateurs et entre les sites facilitant le
retour d'exprience. La figure suivante (figure 32) prsente cette logique du retour d'exprience
partir de la reprsentation en nud papillon.

229
'7<.0+ " 5 B1.?>+ 4. 0+,1.0 4 +F2A07+6?+ B53A 3.0 >5 0+20A3+6,5,716 +6 6-.4 2527>>16
N 4 & 2006 6Y7/

Lors des interventions que nous avons encadres, l'outil tait utilis pour raliser les analyses
d'vnements et diffuser les rsultats obtenus. Les points forts remonts par les quipes
concernaient son aspect pdagogique et la mise en vidence de l'utilit des barrires. Dans un
mme mtier, les nuds papillon pouvaient galement tre diffuss sans trop de difficult,
bnficiant de leur ct graphique. Le principal point faible tait en contrepartie l'investissement
relativement important que demandait l'outil pour le tenir jour. A noter que, par la suite et du
fait sans doute de l'volution de la rglementation, l'utilisation des nuds papillon s'est surtout
centre sur les tudes de dangers et moins sur le retour d'exprience.
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La reprsentation en nud papillon permet la diffusion de la connaissance sur les risques et sur
les barrires de scurit. L'apprentissage partir de ces analyses porte ainsi la fois sur le scnario
de l'vnement (quels enchanements de quelles causes ont provoqu quelles consquences avec
quels impacts ?) et sur la comparaison entre le constat et le potentiel des vnements. Ce dernier
point est d'ailleurs fondamental. Le constat correspond en effet ce qui s'est rellement produit,
alors que le potentiel correspond ce qui aurait pu se produire. La reprsentation en nud
papillon permet donc de visualiser les barrires de scurit et donc de rendre tangible l'un des
mythes rationnels du projet "culture de scurit", tout comme d'ailleurs le principe de prvention.
Les nuds papillon permettent galement de dvelopper la connaissance sur les risques travers
l'identification des scnarios d'incidents et d'accidents. Un troisime bnfice pouvant tre
attendu des nuds papillon est la responsabilisation des acteurs qui, lorsqu'ils se les approprient
et les font vivre, visualisent mieux leur rle dans la matrise des risques HSE.

( 16?>.3716 >+ 0+,1.0 4 +F2A07+6?+ ?199+ 6.,079+6, 4+ >5 ?.>,.0+ 4+


3A?.07,A
Nous avons montr l'utilit du retour d'exprience et le rle qu'il jouait dans la fiabilisation
continue du systme, du fait de l'ajustage permanent qu'il permet, aussi bien pour le systme

230
technique que pour l'organisation. La comparaison A joue d'ailleurs un rle
important dans cet apprentissage continu.
L'apprentissage partir des donnes du retour d'exprience ncessite cependant une capacit
importante de rflexivit de la part du systme, ce qui ncessite des ressources et parfois une
certaine humilit. Quelles qu'en soit les sources, d'ailleurs, la qualit du retour d'exprience rside
ainsi dans la capacit de rflexivit de l'organisation sur elle mme. Il n'y aura en effet bnfice
que si elle est capable de se demander si l'intgration de telle ou telle information lui serait
profitable ("Est ce que cela peut se produire chez moi ?") et qu'elle soit alors capable de cette
intgration ("Que puis je faire pour que cela n'arrive pas ?"). Dans ce cadre l, toute source est
bonne prendre en compte, tant que l'organisation est capable de l'valuer et de l'incorporer.
Nous avons ensuite fait le constat que la connaissance labore lors du retour d'exprience tait
situe, car rsultante de l'analyse de situations existantes au vu de connaissances dj acquises et
lies un certain contexte. Ainsi, lorsque l'on analyse par exemple les raisons d'un incendie, on
n'en retire pas que des connaissances sur les valeurs physiques relatives l'inflammation de tel ou
tel matriau. En effet, les essais en laboratoire et l'ensemble des analyses lors du dveloppement
du procd ont gnralement permis de connatre ces donnes. En revanche, l'analyse de
l'incendie permettra d'apprendre sur les causes qui ont permis que telle ou telle situation non
prvue se produise, que tel ou tel dysfonctionnement ait lieu ou que telle ou telle barrire
fonctionne.
Le retour d'exprience constitue ainsi non seulement une base d'informations utilisables pour
former et informer le personnel mais est galement un moyen de faire mieux partager les
lments relatifs aux risques dans les usines par l'implication de tous les acteurs. De la mme
manire, comme les rsultats des analyses d'incidents/accidents peuvent galement tre rinjects
dans le systme sous la forme de modifications techniques et/ou documentaires. Lorsqu'elle
parvient le faire vivre, l'organisation a de fait la possibilit de crer une connaissance qu'elle est
la seule pouvoir obtenir, ce qui en fait la richesse et l'importance. A ce titre l, le retour
d'exprience est un lment cl du dveloppement d'une histoire commune et donc d'une culture
de scurit. En revanche, comme le systme de retour d'exprience peut facilement s'engorger si
un acteur ne joue pas le jeu, la construction de cette culture de scurit partir du retour
d'exprience peut tre particulirement fragile.
Nous avons enfin soulign un certain nombre d'obstacles au retour d'exprience. Nous avons par
exemple montr que le processus de retour d'exprience, lorsqu'il n'impliquait pas l'ensemble des
acteurs concerns, pouvait perdre tout son intrt. Nous avons galement mis en lumire
l'illusion que pouvaient crer certains outils informatiques supposs pouvoir faciliter le retour
d'exprience en crant des bases de donnes insatiables mais ne permettant pas la digestion des
vnements. La conclusion de cette partie pourrait tre la remarque quelque peu dsabus d'un
expert d'Aventis vis vis de l'outil REX : "l'informatique ne peut pas m'aider faire ce que je ne
sais pas faire sans elle".

231
' *

A partir des diffrents processus de matrise des risques que nous avions analys prcdemment
(partie I.A.3.b.), nous avons identifi deux processus pouvant jouer un rle particulier dans la
mise en uvre d'un projet managrial "culture de scurit", savoir la formation HSE et le retour
d'exprience. Notre phase exprimentale portant sur l'analyse en dtail de diffrentes activits
lies ces processus nous a confirm que l'un comme l'autre permettait de faire vivre les mythes
rationnels de la matrise des risques dcrypts dans les parties III et IV. Dans notre cheminement
de recherche intervention emprunt David (David 2000), nous avons ainsi mis jour un
ensemble simplifi de logiques d'action pouvant permettre de mettre l'uvre le projet de
transformation "culture de scurit".
Ces deux processus jouent un rle particulier dans la matrise des risques HSE. Ils constituent en
effet un alpha et un omga pour l'ensemble des activits mises en uvre pour
("1 #