Matrise des risques

UV TS 01
Risque industriel
2me Partie
(module n4)
 Plan

1. Reprise du sujet criticit

2. Retour dexprience : Flixborough
3. Mthodes danalyse des risques
1. Mthode HAZOP
2. Revue What if ?
Conclusion
 Retour sur un point de cours et de TD
DTERMINATION DE LA CRITICIT
 Dtermination de la criticit

Niveau Exemple

1 Peu Frquent / Frquent 1 fois par mois

R=PxG 2 - Rare 1 fois tous les ans

3 Trs rare 1 fois tous les 10 ans

4 Extrmement rare 1 fois tous les 25 ans

Gravit
Mineure Significative Grave Trs grave
Probabilit
Niveau Dfinition Exemple

1 - Mineur Blessure bnigne / soin infirmier Plaie lgre, Frquent ou C2 C3 C3 C3

Peu frquent
2 - Significatif Blessure avec arrt (incapacit Fracture,
temporaire)

3 - Grave Blessure avec arrt (incapacit Perte dun doigt,.. Rare C1 C2 C3 C3

permanente) Trouble musculo
Maladie professionnelle squelettique (TMS)

4 Trs grave Blessure avec arrt (incapacit Inapte au travail Trs rare C1 C1 C2 C3
permanente grave) Amiante
Maladie professionnelle grave
dcs
Extrmement C1 C1 C2 C3
rare
 Matrice Shell
Probabilit Dfinition
Gravit Consquences potentielles
P : Personnes
Note B : Biens E Arriv plusieurs fois par an sur votre site
E : Environnement
R : Rputation
P : plusieurs dcs D Arriv plusieurs fois par an dans votre
5 B : dommages normes (perte partielle ou totale
dopration et cot suprieur 10 M compagnie
E : effets normes
R : impact international C
P : un trois dcs Arriv dans votre compagnie
4 B : dommages importants (perte partielle
dopration 2 semaines darrt cot infrieur 10 B
M Sest produit dans votre industrie
E : effets importants
R : impact national A
P : blessures graves (Arrt de travail prolong) Pas connu dans votre industrie
3 B : dommages localiss, arrt partiel dunit (peut
redmarrer et cot infrieur 1 M) A B C D E
E : effets localiss
R : impact important 0
P : blessures mineures (AAA)
2 B : dommages mineurs, bref arrt de production 1
(cot infrieur 100 000 )
E : effets mineurs 2
R : impact limit
P : blessures lgres (soin infirmerie ASA) 3
1 B : dommages lgers, pas darrt de production
(cot infrieur ) 4
E : faibles effets (internes au site ou cot
ngligeable) 5
R : impact faible
P : pas de bless
0 B : pas de dommages Vert : matrise permanente du risque
E : pas deffet (ni environnement, ni cot) Jaune : mesures de rduction (ALARP) ncessaires pour la matrise du risque
R : pas dimpact Rouge : analyse du risque ou solution alternative
(jaune hachur = indtermin entre vert et jaune)
 Matrice calcule
V
4 4 8 12 16

3 3 6 9 12

2 2 4 6 8

1 1 2 3 4

1 2 3 4 G

Acceptable C<4
A surveiller de 4 6
Inacceptable C>6
 Matrice construite puis chiffre
V
4 4,5 8 12 16

3 3 6 9 12,5

2 2 4,25 6,5 8,5

1 1 2,5 3,5 4,75

1 2 3 4 G

Outil pour classer les vnements dans une liste sur la base dune pondration issue
du produit V x G = R o on affecte un poids suprieur G
(V=3 x G=1 => R=3, V=1 x G=3 => R= 3,5 Seule exception en cas de changement
de zone de risque 4,5 et 4,25)
 Rsultat dune cartographie des risques
N7 Attentat
Vraisemblance
N27 Rumeur, dnigrement, boycott
4 9
N12 Atteinte des VIP, athltes,
N13 Accident de personne (du travail ou dun spectateur)
3 16 29 13 17
N17 Grve des transports en commun
N3 Atteintes aux structures
1 6 8 10 11
2 4 19 20 24
18 21
12 7 27
N22 Interdiction administrative
N9 Dgradation
2 14 25 26
1 28
15 23 5 3 22
N1 Incendie et / ou explosion grave dans le stade
1 2 3 4 Gravit N6 Risques naturels
N8 Sabotage
N10 Mouvement de foule
N11 Mouvement de foule (sur le parvis)
N18 Blocage par des manifestants
N21 Empchement (ou interdiction) due une pidmie
N5 Risque de voisinage
N16 Grve de personnel des sous-traitants
N29 Action en justice contre le Stade de France
N15 Grve de personnel du Consortium
N23 Malversation, fraude
N4 Dfaillance informatique (de process )
N19 Blocage par vnement dans lenvironnement
N20 Dfaillance dun partenaire
N24 Vol de documents, dinformations
N2 Incendie et / ou explosion grave dans un parking
N14 Maladie professionnelle
N25 Pollution majeure dans le stade (historique, accidentelle)
N26 Pollution majeure dans un parking (historique ou accidentelle)
N28 Mise en cause qualit de service
 Introduction dune 3me composante
R =P x G
Ajout dune apprciation de :
La matrise du risque
(1= procd matris 4 Non-conformit, absence de procdure)
OU
La dtectabilit du risque
(1= dtection systmatique et monitore 4 dtection impossible
en ltat)
 Exemple
2 4 6 8 10

Probabilit Rare trs haute

Gravit pas deffet catastrophique
Dtectabilit dtection systmatique dtection impossible
Exemple
Exemple
Samedi 1er juin 1974

FLIXBOROUGH
Explosion dun nuage de 40 50 tonnes de cyclohexane
Soit environ 20 tonnes dquivalent TNT
 Prsentation du contexte
Lusine synthtise un intermdiaire du Nylon partir
de cyclohexane

Implante dans une commune rurale 260 km au

Nord de Londres

Linstallation concerne : unit doxydation du

cyclohexane par lair
Linstallation
une cascade de 6 racteurs de 45 m3
chacun
reli par une conduite de 28
raction en prsence de catalyseur
155C et 8,8 bar
dbit de circulation 250 300 m3/h
 Les 6 mois avant lexplosion

En dbut danne, dpart de lingnieur dentretien, non remplac

Fonction confie provisoirement un technicien (spcialit lectricit)

Le 27 mars dcouverte dune fuite sur racteur n5

Le 28 mars dcision de retirer le racteur et dinstaller un by-pass

By-pass ralis avec du tube de D= 20 (le seul disponible) et non 28

Les modifications de linstallation
Les modifications de linstallation
 La squence accidentelle
Entre le 1er avril et le 29 mai, le bricolage tient

29 mai : dcouverte dune fuite => arrt de linstallation

Samedi 1er juin : redmarrage de linstallation

4 h nouvelles fuites => arrt

5 h redmarrage (fuites rsorbes delles mmes !)

Nouvelle fuite => nouvel arrt

(outillage spcifique non disponible)

7 h redmarrage
augmentation de la pression et de la temprature
dfaut dazote
 Laccident
16 h 53 : rupture de la conduite de 20

Rejet denviron 50 tonnes de cyclohexane

~ 30 allumage du nuage

Explosion quivalente 20 tonnes de TNT

28 morts et 90 blesss

Btiments dtruits sur 600 m

90% des btiments endommags sur 3,5 km
Bris de vitres dans un rayon de 13 km

Incendie pendant 2,5 jours

 Quelques enseignements

Les britanniques vont se lancer dans des tudes de risques

et largement inspirer la Directive SEVESO (1982)

Le programme lectronuclaire franais est lanc en 1974

obligation de prendre en compte le risque industriel

Squence pr accidentelle souvent observe => alerte

 Une mthode spcifique

LA MTHODE HAZOP
Articulation entre les 3 mthodes
 HAZard & OPerability Studies
Approche par la drive des paramtres
TROP DE dbit

En 1963, construction par ICI dune installation de

production de phnol et dactone partir de cumne.
Rduction extrme des cots => nest-on pas all trop
loin ?
Etude pour trouver les points faibles et optimiser
largent mis disposition en sinspirant de mthodes
dorganisation
 Mots guides
TROP DE excs dun paramtre (dbit,
pression, temprature, viscosit,.)
PAS DE absence du paramtre dsir
INVERSION DE SENS
MOINS DE (ou PAS ASSEZ de) insuffisance dun
paramtre
EN PLUS prsence intempestive (phase :
vapeur, solide, impurets, eau, air,)
AUTRES dmarrage intempestif, arrt,
fonctionnement trop rapide, trop lent,.
 Cas des procds en batch
AVANT
APRES
TROP TT
TROP TARD
Principe de la dmarche HAZOP

Drive de paramtre

Causes Consquences
potentielles Prjudices

Dtections &
actions possibles
actuellement ?

Actions
correctives
 Importance du lien causes / consquences

Drive Consquences

Trop de pression dformation de lenveloppe, clatement

Seules solutions: capteur de pression ou soupape

Si on recherche les causes :

- fermeture vanne en aval
- surdimensionnement du compresseur
ou dfaut de rgulation
 Importance du lien causes / consquences

Drive Consquences

Trop de dbit raction trop chauffe

de fluide caloporteur (emballement de raction)

sauf si rupture du circuit caloporteur

en amont du racteur
- absence de chauffage
- fuite du fluide lextrieur (et
inflammation ?)
 Les tapes
1. Choix des points tudier
capteurs du circuit ou points spcifiques
2. Dfinir les paramtres
ne pas hsiter tre le plus complet possible :
retenir des paramtres qui se dcouplent dans
un seul cas (dbit / niveau (fuite))
3. Choisir les mots guides
4. Dbuter ltude
 Tableau HAZOP

Existants

Possibles en fonction :
- des installations
- des procdures existantes

Eventuelle quantification de la gravit pour hirarchiser les actions

Doit tre complt par un tableau de suivi des actions dcides
 Qui fait ?
Nouvelle installation Installation existante
Chef de projet Le responsable dunit
Lingnieur process Le contrematre responsable de
Le futur exploitant linstallation
Linstrumentiste Lingnieur de production
Un membre service de Lingnieur scurit
maintenance Linstrumentiste
Un chimiste R&D Un membre du service de
Lexpert HAZOP maintenance
Lingnieur dtude
Lexpert HAZOP

Nombre optimal 7- 8 personnes, dont le financier

 Sur quels documents ?
Travail le plus tt possible mais sur des
documents fiables (PID)
ventuellement sur flowsheets

Recherche des drives

Indsirables
Bnfiques
 Pour tre efficace
Expert HAZOP indpendant
Les experts de linstallation
Le dcideur final des modifications

2 3 runions (1/2j) par semaine

1h1/2 3h par composant important (four,
racteur, colonne distiller,
Travail complmentaire entre les runions
Cas sulfonation de naphtalne
Cas sulfonation de naphtalne

Chargement du naphtalne
Fusion du naphtalne
Sulfonation par addition H2SO4
Addition de formol
Condensation du produit

Neutralisation par solution de

Chaux
Filtration du produit
 Hazop

Trop de dbit de formol

Cause : erreur de loprateur

Consquence : emballement de la raction

Dtection par loprateur ?

Stopper lajout de formol et augmenter refroidissement ?

Toute ltude a conclu une augmentation de linstrumentation

Exemple dtude HAZOP

dun stockage dammoniac

dans le cadre dune tude
SEVESO
 Prparation de ltude
Renumrotation de tous les quipements
(dont 720 vannes)
Mise jour des PID
Reformalisation des consignes
Rdaction des descriptifs
Installations
Produits
Ractions dangereuses
 Organisation
9 personnes ont particips
4 exploitants
2 mcaniciens
1 instrumentiste
Le responsable de lEtude des Dangers
Lexpert HAZOP

+ quelques interventions (lectricien, exploitant de

latelier ammoniac, )
 Mise en uvre
Slection des quipements significatifs

Mots guides utiliss : Paramtres tudis :

TROP DE NIVEAU
PAS DE PRESSION
MOINS DE TEMPERATURE
Inversion de sens DEBIT
IMPURETES
 Droulement
20 runion HAZOP (1/2 j) sur 10 semaines
+ travaux de recherche dinformations
complmentaires

Au final : Prparation + HAZOP + Arbres de

dfaillance + rdaction = 2 h.an
 Rsultats
Environ 50 recommandations de modifications
Principales remarques :
Modification dArrts durgence
Pb dtection erreur de fournitures produits
Possibilit de P > Pression de calcul
Ambigit dinfo en salle de contrle
Cumul pour des capteurs de fonction scurit &
exploitation
 Choix de BP 1127 comme capteur dans le circuit

Dfaillance du dtecteur de niveau=> niveau bas =>

1. arrt pompes aval
2. dbordement
3. liquide dans circuit gaz
4. dclenchement compresseurs

Arrt total de linstallation

Difficult de diagnostic
 Bilan
La mthode HAZOP ddie industrie de
procd
Un puissant outil :
Daide la conception sre
De mise en vidence des vnements redouts =>
intro dautres mthodes
Mthode participative
=> Appropriation des rsultats
Mais
 Pierrelatte 10/05/10
Poste de chargement de bouteilles
Fluor (10 ou 20%) Azote (90 ou 80%)
Azote risque danoxie
Fluor gaz toxique

Les bouteilles sont 50 bar, le chargement doit les amener 105 bar
Chargement de 2 cadres (A & B) 90 bar, puis poursuite sur A seulement
Quand A 105 bar, basculement automatique sur B
Loprateur intervient pour remplacer les bouteilles de A.
Cadre B son tour 105 bar, basculement sur A alors que le
remplacement nest pas achev => rejet de gaz, 3 salaris lgrement
Intoxiqus.

Changement de procdures non pris en compte dans lHAZOP

 Fabrication de dtergents 15/01/11
Les eaux de procds, charges en matires organiques sont envoyes
dans un dcanteur avant dtre rejetes dans la STEP

Un incendie sest dclench dans les surnageants, rapidement matris

Modification de latelier => plus de matires organiques

(pas trait dans lHAZOP)

Systme de chauffage par serpentin immerg (152C) pour empcher gel

Matire organique mal pompe => chauffage, dcomposition

et inflammation

Nouvelle HAZOP : retrait serpentin & calorifugeage,

procdure de nettoyage et systme dextinction par injection de vapeur
 Rejet nuage dacide
Heilbronn 21/09/10

A+B -> C
C+ H2O -> C + HCl
C + NaOH -> D + H2O

A P
Usine de 1947
nombreuses modifications P

Vanne manuelle mal rgle (absence de repre)

Ajout de 30 l deau au lieu de 3 l => emballement de la raction
Automatisme en cas de surpression (>0,5 bar) ne peut rien
Rupture de la verrerie => rejet dans latelier
Ventilation (incendie) => rejet lextrieur (7 personnes intoxiques)
 HAZOP incomplte
Disque de rupture tar une pression suprieure
celle de la verrerie

Rglage du dbit (et de la quantit) deau dpendant

de loprateur (sans quil ne dispose de repre prcis)

Probablement pas dtude spcifique pour cette opration,

ni aprs chaque modification
 Comparaison des mthodes
Etudes de circuits de dchargement de SO2 & NH3
HAZOP
~ 75% de ce qui est trouv par
diffrentes mthodes.
Idem pour ce qui est trouv par Rex
Ses limites :
Dfaillances de composants
Erreurs humaines
Agressions extrieures
AMDEC performante
pour dfaillances composants
pour les systmes alarme - contrle

Besoin dassocier des mthodes complmentaires

 Quelques conseils
Lanimateur doit savoir grer la runion (ne pas
laisser driver mais laisser de la libert => ides
nouvelles, analogies, recueil dexprience
Reprendre ltude aprs toute modification (au
moins avec les personnes les plus concernes,
dont les oprateurs !)
Ne pas hsiter complter avec dautres
mthodes
En fin dtude, une possibilit de vrification

LA REVUE WHAT IF ?
 Objectif et intrt de la mthode
Identifier des risques qui seraient passs inaperus au long des
tudes de scurit accompagnant le projet

Simple mettre en uvre

Eclairage neuf par des personnes dexprience extrieures au projet
Travail de groupe stimulant

Limitation du fait de labsence de systmatisme

 Documentation & prparation
Chaque participant doit recevoir 15 j avant la runion

une description du procd + schmas simplifis

une implantation gnrale

Pour la runion :

schma de procd disposition (1 pour 3 personnes)

plan dimplantation dtaill
liste de matriel principal (avec spcification)
manuel opratoire (provisoire ventuellement)
dossier de scurit
tableau des dviations
liste des alarmes et scurit
 Participants
Chef de projet
Lingnieur procd
Le futur exploitant
Un membre service instrumentation
Un membre service de maintenance
Un chimiste R&D
Lingnieur scurit
Des experts

Groupe similaire celui dune tude HAZOP

mais avec plus dextrieurs
 Droulement
Introduction
Description de linstallation et du procd par lingnieur procd
Questions de comprhension

Questions de scurit
Animateur initie la discussion qui se poursuit par des jeux de questions
sous la forme que se passe t-il si
Les questions sans rponse sont reportes hors runion (viter les
discussions striles)

Compte rendu
Les questions poses, les rponses, les actions & tudes demandes
Rponses crites aux questions restes sans rponse (validation en
comit rduit)
CR final tous les participants
 Questions typiques
Manque dutilits
Que se passe t-il si on na pas dair dinstrumentation, dlectricit, dazote, deau,
de vapeur,?
Changement de composition
Que se passe t-il si la qualit des matires change ?
Que se passe t-il si certaines impurets sont introduites ?
Conditions opratoires inhabituelles
Que se passe t-il sil y a un dpassement des conditions opratoires normales (T,
P, Q, pH,) ?
Dfaillance de matriel
Que se passe t-il si des instruments ou des analyseurs tombent en panne ?
Que se passe t-il si des produits fuient dans latmosphre ?
Que se passe t-il si certaines vannes ne fonctionnent pas correctement?
Non respect des consignes dexploitation
Que se passe t-il si certaines consignes ne sont pas observes ?
 Questions typiques
Consquences dincidents externes lunit
Que se passe t-il si des soupapes ou des disques de ruptures fonctionnent dans
les units avoisinantes ?
Que se passe t-il en cas dincendie dans les units avoisinantes ?
Consquences dincidents internes lunit
Que se passe t-il pour les units avoisinantes en cas dincident ?
Manipulation des produits
Que se passe t-il si les catalyseurs sont mis lair, dans leau,?
Que se passe t-il le produit est libr au sol, dans latmosphre, dans leau,?
Rsidus
Que se passe t-il sils ne sont pas envoys au traitement des effluents ?
Scurit
Que se passe t-il si une vanne souvre ou se ferme trop lentement ? comment les
dlais douverture ou de fermeture peuvent affecter les actions de scurit ?
Que se passe t-il si on considre que la fiabilit dun instrument est douteuse ?
CONCLUSION POUR CETTE
TAPE
 Mthode HAZOP
Mthode centrale pour les tudes de
procds ( efficace 75% )
Ncessite des approches complmentaires
(AMDEC, What if?, . Arbres de dfaillance)
Paramtre de
fonctionnement

Limite de fonctionnement

Fonctionnement nominal

Limite de fonctionnement
TROP de

PAS ASSEZ de
 Mode de Drive de
dfaillance paramtre

Causes Consquences
potentielles Prjudices

Mthodes inductives : AMDEC, HAZOP, What if?

Causes Evnement
potentielles redout

Mthodes dductives : arbre de dfaillance

 Mthode HAZOP
Mthode centrale pour les tudes de
procds ( efficace 75% )
Ncessite des approches complmentaires
(AMDEC, What if?, . Arbres de dfaillance)
Doit tre suivi de mise en uvre (son ct
participatif le facilite)
Prenniser les rsultats
La scurit nest jamais acquise
La Directive SEVESO impose un SGS :
Systme de Gestion de la Scurit

Diagnostic/Enjeux

Engagement et Politique

Revue et
amlioration Planification

Mesure Mise en
et valuation uvre