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Cannabis thérapeutique: «Il n’est pas
question de stigmatiser les patients»
PAR LOUISE FESSARD
ARTICLE PUBLIÉ LE JEUDI 1 FÉVRIER 2018
Alors que le ministre de l’intérieur a choisi de
créer une amende forfaitaire délictuelle pour les
consommateurs de stupéfiants, le psychiatre Nicolas
Authier, qui préside la commission des stupéfiants et
psychotropes de l’Agence du médicament, estime que
le développement des cannabinoïdes thérapeutiques en
France passera par des médicaments.
Le médecin psychiatre Nicolas Authier, chef du
service de pharmacologie médicale et de la douleur
du CHU de Clermont-Ferrand, préside la commission
des stupéfiants et psychotropes de l’Agence
nationale de sécurité du médicament (ANSM). Cette
commission délivre des avis sur les substances
psychotropes, qu’elles soient légales ou non. Elle est
notamment consultée pour le classement de nouveaux
produits apparaissant sur le marché.
Nicolas Authier © DR
Également directeur de l’Observatoire français
des médicaments antalgiques, Nicolas Authier
est favorable au développement en France de
« cannabinoïdes thérapeutiques » sous forme de
médicaments. Et non sous forme de cannabis brut,
contrairement au choix de l’Allemagne, qui a autorisé
en janvier 2017 la vente sur ordonnance d’extraits de
cannabis et de fleurs séchées dans ses pharmacies.
Il estime qu’il « serait très intéressant que les
autorités sanitaires s’emparent de cette question
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des cannabinoïdes thérapeutiques pour définir une
véritable politique d’usage thérapeutique, cohérente,
sécurisée et bienveillante ».
Existe-t-il pour certaines pathologies un consensus
scientifique sur l’efficacité de certains principes
actifs du cannabis ?
Nicolas Authier : Les choses sont en train de se
préciser. En termes de niveau de preuve suffisant, le
cannabidiol, par exemple, a montré un intérêt dans
l’épilepsie résistante de l’enfant, ainsi que dans la
spasticité de la sclérose en plaques. Une demande
d’autorisation de mise sur le marché a été déposée
auprès de l’Agence européenne du médicament en
décembre 2017 pour un médicament [l’Epidiolex
– ndlr] à base de cannabidiol dans l’épilepsie
résistante des enfants. Cette substance possède déjà
une autorisation temporaire d’utilisation (ATU)
en France. Si le laboratoire l’obtient, ce serait le
deuxième médicament à base d’extraits de cannabis
qui disposerait en France d’une autorisation de mise
sur le marché, après le Sativex.
Un autre médicament est disponible en ATU en
France, le Marinol, à base de dronabinol ou
tétrahydrocannabinol (THC) synthétique. Il est utilisé
pour le traitement de certaines douleurs chroniques
résistantes et, dans d’autres pays, dans la prise en
charge des nausées, vomissements et pertes de poids
dans le cancer et l’infection par le VIH. Mais ce ne
sont pas des traitements de première intention, ils sont
donc indiqués après échec des autres médicaments.
Il existe ensuite beaucoup de pistes de recherche,
notamment dans la douleur mais avec un niveau de
preuve encore insuffisant. Bien que l’on parle de
plus en plus de médecine personnalisée, il faut tout
de même que les substances actives proposées aux
patients bénéficient d’une validation de leur balance
bénéfices/risques.
Quel est le mécanisme des cannabinoïdes ?
Nous produisons nos propres endocannabinoïdes
qui se fixent sur les mêmes récepteurs, CB1 et
CB2, que les substances actives du cannabis. Selon
la localisation de ces récepteurs, leur activation
peut avoir un rôle physiologique, toxique, voire
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potentiellement thérapeutique, sur, par exemple, la
prolifération des cellules, les systèmes respiratoire
et cardiovasculaire, l’inflammation, le système
immunitaire, le cerveau (plaisir, douleur, appétit,
nausées, etc.). Les cannabinoïdes sont soit activateurs,
soit inhibiteurs cellulaires, selon les tissus concernés.
Le cannabis – avec toutes les molécules qui le
composent – est, lui, considéré comme un dépresseur
[qui ralentit le fonctionnement – ndlr] du système
nerveux central, donc du cerveau.
Pourquoi le cannabis médical est-il toujours
interdit en France, alors que plus d’une trentaine
de pays en Europe et en Amérique l’ont autorisé
sous diverses formes ?
Le terme de cannabis peut être un frein au
développement de son usage à visée médicale. Ce
qui peut soigner, ce sont certaines molécules extraites
du cannabis, des cannabinoïdes, utilisées seules ou
en association, et dont on va optimiser l’usage en
réduisant notamment les risques liés soit au THC lui-
même, soit au mode de consommation comme le joint.
Il faudrait parler de cannabinoïdes thérapeutiques.
Cela permettrait aussi de dissocier cet objectif médical
du débat sur la dépénalisation ou la légalisation de
l’usage récréatif du cannabis. Le statut de stupéfiant
du cannabis ne doit pas être un frein au développement
des médicaments cannabinoïdes. Nous disposons bien
de médicaments à base de morphine, qui est aussi une
substance stupéfiante et pas moins à risque en cas de
mauvais usage que le cannabis.
Le véritable défi est de montrer scientifiquement
l’intérêt de ces substances cannabinoïdes actives, de
les extraire ou de savoir les synthétiser, et enfin
de trouver un mode d’administration sans risque ou
à moindre risque. La forme fumée, à travers les
joints, est un non-sens d’un point de vue médical ;
la vaporisation, avec par exemple des cigarettes
électroniques comme cela se fait déjà, est une première
avancée vers un moindre risque. Mais cela n’est pas
forcément adapté à des traitements de fond de maladies
chroniques.
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Alors qu’une première autorisation de mise
sur le marché a été délivrée en janvier 2014
pour le Sativex, ce médicament à base de
cannabis, destiné à certains patients de sclérose
en plaques, n’a toujours pas été commercialisé.
Aucun accord n’a été trouvé sur le prix auquel
il pourra être remboursé. Les associations de
patients atteints de sclérose en plaques, ainsi
que le directeur du laboratoire espagnol chargé
de sa commercialisation, évoquent une peur des
autorités françaises.
Je ne peux pas répondre pour les autorités chargées de
la fixation du prix, mais il me semble que du côté de
l’Agence du médicament, tout a été fait pour qu’une
autorisation de mise sur le marché soit possible, et
de façon rapide. La ministre précédente [Marisol
Touraine, dont Nicolas Authier a été conseiller –
ndlr] a fait changer la loi pour cela et je n’ai pas
ressenti de frilosité dans le milieu médical vis-à-vis
du Sativex. Il n’y a d’ailleurs aucune raison, compte
tenu de conditions de prescription restreintes et d’une
population concernée plutôt faible. Et, encore une fois,
parce que ce n’est pas un médicament qui présente
un risque supérieur à des traitements déjà disponibles,
comme certains antalgiques dérivés de la morphine ou
psychotropes comme les benzodiazépines.
« Il n’est pas question de stigmatiser ces
patients »
Certains de vos patients utilisent-ils du cannabis
pour se soigner ?
Oui, c’est le cas actuellement pour deux de mes
patients dans les suites de douleurs chroniques rebelles
aux autres antalgiques. Ces patients rapportent un
soulagement de leur souffrance dans sa globalité, et
notamment sur le plan émotionnel. Nous essayons
en priorité de réduire les risques liés au THC et
à l’inhalation. Je crois que nous pourrions presque
dire que la plupart des usagers qui rapportent un
usage de cannabis non récréatif sont dans un usage
thérapeutique.
Et finalement, ils sont assez nombreux dans ce cas,
à l’utiliser pour soulager certaines souffrances ou
inconforts. Mais cela ne valide pas complètement le
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cannabis comme un bon médicament et ne permet pas
de réduire les risques associés ou d’homogénéiser les
pratiques. L’exemple du joint pour s’endormir le soir
étant probablement le plus fréquent. Néanmoins, cela
ne fait pas pour autant du cannabis (résine ou herbe) un
bon hypnotique, notamment sur la qualité du sommeil.
Il serait très intéressant que les autorités sanitaires
s’emparent de cette question des cannabinoïdes
thérapeutiques pour définir une véritable politique
d’usage thérapeutique, cohérente, sécurisée et
bienveillante.
Il n’est pas question de stigmatiser ces patients qui
cherchent à soulager une souffrance. En pratique,
il faut actuellement essayer de faire en sorte que
leur consommation soit à moindre risque et qu’ils
ne développent pas de phénomènes de dépendance.
Néanmoins, ils peuvent avoir affaire à la justice s’ils
prennent leur voiture ou s’ils font pousser chez eux
des plants, car cela reste interdit. Certains magistrats
peuvent se montrer indulgents sous couvert d’un
certificat médical, mais c’est la loterie. Plus nous
aurons de médicaments commercialisés à base de
cannabinoïdes, plus cela crédibilisera la démarche de
ces patients qui consomment à visée thérapeutique.
Pour cela, il faudrait qu’il y ait des recherches
en France sur ces cannabinoïdes, or il semble
très compliqué pour les chercheurs et chercheuses
d’obtenir des autorisations.
L’Agence du médicament peut autoriser des
recherches sur des produits dérivés du cannabis si
la sécurité des patients est assurée. Mais ce n’est
pas à l’agence d’initier ces travaux et il est vrai
qu’il y a encore assez peu d’équipes de recherche
en France qui se sont emparées de la thématique
des cannabinoïdes thérapeutiques. Ces substances
doivent, si elles sont présentées avec des allégations
thérapeutiques, montrer une balance bénéfices/risques
satisfaisante dans l’intérêt premier des patients.
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Dans un avis de novembre 2015 sur le cannabidiol,
la commission des stupéfiants que vous présidez
s’était montrée sceptique sur l’absence d’effet
psychotrope du cannabidiol. Quelle est votre
position aujourd’hui ?
Pour l’instant, il n’y a pas eu de signaux inquiétants
remontés du point de vue sanitaire avec le cannabidiol.
Il a forcément un effet sur le système nerveux central,
puisqu’il a des effets sur l’épilepsie et sur la douleur,
et que de nombreux revendeurs lui prêtent des effets
apaisants ou relaxants qui font penser à un effet
anxiolytique. Son mode d’action va d’ailleurs dans ce
sens. Mais il n’a probablement pas un fort potentiel
à visée d’usage récréatif aux doses habituellement
utilisées. Il faut aussi rester prudent en l’absence de
niveau de preuve suffisant, car on voit clairement un
business se développer sur cette substance. Il ne serait
pas acceptable de tromper des patients en souffrance.
Les produits, comme certaines huiles de CBD,
contenant moins de 0,20 % de THC sont-ils légaux
en France ?
Non, il n’existe pas de seuil en dessous duquel le
cannabis serait légal. Le THC lui-même est interdit,
c’est un stupéfiant. La loi dispose que certaines
plantes de cannabis sont autorisées uniquement à
visée cosmétique, alimentaire ou vestimentaire, parce
qu’elles contiennent moins de 0,20 % de THC. On ne
peut utiliser que les fibres ou la graine. Si on fabrique
un liquide contenant du CBD et du THC, cela devient
illicite. Le CBD lui-même n’est pas interdit, mais il
faut être sûr qu’il y a 0 % de THC dans votre liquide.
Sauf s’il s’agit d’une préparation pharmaceutique avec
une autorisation de mise sur le marché.
Boite noire
L’entretien a été relu par Nicolas Authier, qui a précisé
certains points sans modifier le fond.
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