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Circulation pulmonaire

L2 - UE Respiratoire
Sam Bayat
Objectifs
• Distinguer les propriétés des circulations bronchique et pulmonaire
• Décrire l’anatomie fonctionnelle de la circulation pulmonaire et
expliquer ses répercussions physiologiques
• Distinguer les propriétés des circulations pulmonaire et systémique
• Décrire et expliquer l’effet de la variation du volume pulmonaire sur
la résistance vasculaire pulmonaire
• Décrire et expliquer l’effet de la variation de la pression dans
circulation pulmonaire sur la résistance vasculaire pulmonaire
• Énumérer les mécanismes nerveux et humoraux agissant sur la
résistance vasculaire pulmonaire
• Décrire l’effet de la gravité sur la distribution de la perfusion
pulmonaire
• Décrire les relations entre la pression alvéolaire, la pression artérielle
pulmonaire et la pression veineuse pulmonaire, et leurs effets sur la
distribution régionale de la perfusion pulmonaire
• Décrire la vasoconstriction pulmonaire hypoxique

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Plan
• Circulation pulmonaire
– Anatomie fonctionnelle
• Circulation bronchique
• Système lymphatique
• Circulation pulmonaire

• Hémodynamique pulmonaire
– Pressions
– Débit
– Résistances
• Distribution régionale de la perfusion

• Échanges liquidiens
– Mécanismes physiopathologique de l’œdème pulmonaire

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Anatomie fonctionnelle

• Le système circulatoire de l’appareil respiratoire


comprend:
– Une circulation sanguine:
• Bronchique
• Pulmonaire

– Une "circulation" lymphatique

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Anatomie fonctionnelle
• Circulation bronchique
– Fonction nutritive: oxygénation des structures pulmonaires jusqu’aux
bronches terminales
– Assurée par les vaisseaux bronchiques
– Aorte → artères bronchiques → capillaires bronchiques → veines
bronchiques → veines pulmonaires (shunt anatomique)

– 1 à 2 % du débit cardiaque veines azygos → veine cave supérieure

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Anatomie fonctionnelle
• Circulation bronchique
– Rôle dans le "conditionnement" de l’air inspiré
– Il existe des anastomoses entre les artères bronchiques et
pulmonaires
• Rôle essentiellement dans des conditions pathologiques (embolie
pulmonaire)

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Anatomie fonctionnelle
• Circulation lymphatique
– Fonction de drainage les liquides de l'interstitium
– Les capillaires lymphatiques ont une extrémité fermée en cul de sac vers
l'interstitium
– Les vaisseaux lymphatiques sont pourvus de valvules unidirectionnelles
– la lymphe est propulsée par :
• contraction des parois des vaisseaux lymphatiques par une contraction active
myogénique
• aidée par la pression positive extrinsèque

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Anatomie fonctionnelle
• Circulation lymphatique

– Drainage de:
• L’espace inter alvéolaire
• La plèvre
• L’arbre bronchique

– Sur le trajet des vaisseaux:


• ganglions lymphatiques +++
• (hiles, médiastin)

– Les vaisseaux lymphatiques se


jettent dans les gros troncs
lymphatiques → circulation
veineuse au niveau du cou

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Anatomie fonctionnelle
• Circulation lymphatique

– Fonctions
• Drainage du liquide filtré et non réabsorbé au niveau des capillaires
pulmonaires
– Principal mécanisme de lutte contre l’oedème pulmonaire

– Réabsorption du liquide pleural


• → dépression dans l’espace pleural

– Défense contre les microorganismes (ganglions lymphatiques)

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Anatomie fonctionnelle

• Circulation pulmonaire

– Placée entre le cœur droit et le cœur


gauche

– En série avec la circulation


systémique

– Ventricule D → Tronc de l’AP D et G


→ Art. lobaires → segmentaires →
sous-segmentaires… → Capillaires
pulmonaires → Veines pulmonaires
→ Oreillette G

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Anatomie fonctionnelle
Moulage en résine Angiographie

• Circulation pulmonaire

– Les divisions artério-veineuses suivent celles du réseau bronchique

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Anatomie fonctionnelle

AP

• Circulation pulmonaire
– Les divisions artério-veineuses suivent celles du réseau bronchique
– Artères proches des voies de conduction aérienne
– Veines séparées de l’ensemble artère-bronche (inclues dans travées
conjonctives)
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Anatomie fonctionnelle

AP

• Circulation pulmonaire
– Les divisions artério-veineuses suivent celles du réseau bronchique
jusqu’au niveau des bronchioles terminales
– Au-delà: elles se ramifient pour constituer le lit capillaire

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Anatomie fonctionnelle

Microscopie électronique à balayage (x1000)

• Capillaires pulmonaires
– Nb ~ 280 x 109, disposés en réseau anastomotique autour des alvéoles
– Analogie: "parking souterrain” où les voitures circulent entre les piliers
• hauteur ~ 7 à 10 µ et
• épaisseur de ses parois ~ 0,1 µ.
– Volume sanguin capillaire ~ 150 - 200 ml pour 50 à 100 m2 de surface
d'échange

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Anatomie fonctionnelle
Lumière alvéolaire

G
G

• Barrière capillaro-alvéolaire :
– Mince pour favoriser les échanges gazeux :
• Épaisseur ~ 0,2 – 0,5 µm

– Résistante au passage de liquide du capillaire vers l’alvéole:


• 9/10e assurée par l’épithélium alvéolaire (Jonctions serrées)

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Anatomie fonctionnelle
• Circulation pulmonaire
– Particularités :
• Artères pulmonaires : parois plus minces, compressibles et
extensibles que leurs homologues systémiques

• Artérioles pulmonaires : moins de muscles lisses que leurs


homologues systémiques

– Conséquences fonctionnelles :
• Résistance à l’écoulement très inférieure à celle de la circulation
systémique

• Lit capillaire alvéolaire soumis à la pression aérienne alvéolaire


– Une augmentation du volume aérien l'écrase et augmente sa
résistance au passage du sang.

• Vaisseaux extra-alvéolaires soumis à la PPL

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Plan
• Circulation pulmonaire
– Anatomie fonctionnelle
• Circulation bronchique
• Système lymphatique
• Circulation pulmonaire

• Hémodynamique pulmonaire
– Pressions
– Débit
– Résistances
• Distribution régionale de la perfusion

• Échanges liquidiens
– Mécanismes physiopathologique de l’œdème pulmonaire

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Hémodynamique pulmonaire: pressions

• Pressions
– Ecoulement d’un fluide dans un système de conduction :
• Pression
• Débit
• Résistance

Δ P = Q& ⋅ R
(Poiseuille)

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Hémodynamique pulmonaire: pressions
• Pressions
– Transposition à la circulation pulmonaire:

(Pap − Pog ) = Q& ⋅ RVP

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• R dépend essentiellement du diamètre des vaisseaux (inversement
proportionnel au r4)

ΔP 8η l
R= = 4
Q πr

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Hémodynamique pulmonaire: pressions

• Mesure des pressions dans la circulation pulmonaire


= cathétérisme droit

Prix Nobel de
Werner Forssman
Médecine 1956

ballonnet

Lumière distale

Lumière proximale

Thermistance

Cathéter de Swan-Ganz

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Hémodynamique pulmonaire: pressions

• Mesure des pressions dans la circulation pulmonaire = cathétérisme droit

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Hémodynamique pulmonaire: pressions

• Mesure des pressions dans la circulation pulmonaire = cathétérisme droit

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Hémodynamique pulmonaire: pressions
• La Pog :
– Difficile à mesurer par
cathéterisme
– Estimée par la pression
artérielle pulmonaire
occluse (Papo)
– La Papo surestime la Pog
lorsque la R veineuse
pulmonaire est augmentée
– Différence avec la Pap
bloquée ou « wedge »

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D’après : R. Naeje, Traité de Pneumologie, 2e Ed. Flammarion 2009
Hémodynamique pulmonaire: pressions
• La presion capillaire pulmonaire (Pcp) :
– La Papo n’est pas égale à la Pcp!
– La Pcp ne peut pas être mesurée directement
– L’occlusion de la branche artérielle pulmonaire entraîne une
vidange en deux phases :
• Phase rapide = interruption du flux au travers de la résistance
artérielle
• Phase lente = vidange de la compliance capillaire au travers de la
résistance veineuse

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D’après : R. Naeje, Traité de Pneumologie, 2e Ed. Flammarion 2009
Hémodynamique pulmonaire: pressions
– L’occlusion de la branche artérielle pulmonaire entraîne une
vidange en deux phases :
• Phase rapide = interruption du flux au travers de la résistance
artérielle
• Phase lente = vidange de la compliance capillaire au travers de la
résistance veineuse

26
D’après : R. Naeje, Traité de Pneumologie, 2e Ed. Flammarion 2009
Hémodynamique pulmonaire: pressions

– La Pcp est mesurée à l’intersection des phases rapide et lente


du transitoire de pression

27
D’après : R. Naeje, Traité de Pneumologie, 2e Ed. Flammarion 2009
Hémodynamique pulmonaire: pressions

– La Pcp commande la filtration de liquide au travers de la barrière


endothéliale capillaire pulmonaire: formation de l’œdème

– La Pcp peut être estimée par l’équation de Gaar :

Ppc = Papo + 0.4 × (Pap − Papo )


• Elle suppose une distribution longitudinale des résistances où 60 %
de la RVP totale est en amont du segment capillaro-veineux

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Hémodynamique pulmonaire: pressions

– Une élévation de la Pog au-delà de 7 à 8 mmHg entraîne


l’augmentation de toutes les pressions en amont

– Utilité de la mesure de la Papo dans la surveillance par exemple de


l’insuffisance ventriculaire gauche

Zone de
normalité
Pap (mmHg)

Pog

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Hémodynamique pulmonaire: pressions

30
Hémodynamique pulmonaire: pressions
• Valeurs normales chez l’adulte jeune au repos et en position
couchée

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D’après : R. Naeje, Traité de Pneumologie, 2e Ed. Flammarion 2009
Hémodynamique pulmonaire: pressions

• Pulsatilité de la Pap: 25/8 mmHg

• Il existe un facteur 10 entre les pressions à l’entrée et à la sortie des


circulations systémique et pulmonaire
– Circulation pulmonaire: Pap – Pog = 15 – 5 = 10
– Circulation systémique: Pao – Pod = 100 – 2 = 98

• Corrélation anatomo-fonctionnelle

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D’après : R. Naeje, Traité de Pneumologie, 2e Ed. Flammarion 2009
Hémodynamique : volume sanguin pulmonaire

• Volume sanguin pulmonaire (VSP)


– 400-500 ml, soit ≈ 9 à 10 % VS Total
VSP = Q& ⋅ t
• Répartition du VSP : t = temps de transit moyen (4-5 s)
– 25% dans les artères
– 18% dans les capillaires
– 57% dans les veines (variable++)

• Temps de transit du sang dans les capillaires :


– temps disponible pour les échanges gazeux
– repos: 0,8 seconde
– ↑ FC: 0,3 seconde
– variable d’un territoire à l’autre

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Hémodynamique : volume sanguin pulmonaire

– Déterminé à tout instant par la balance entre les débits


ventriculaires droit et gauche

– Le VSP peut varier entre 50 et 200 % de la valeur normale dans


différentes circonstances physiologiques et pathologiques

– Rôle de réservoir

– Ex: manœuvre de valsalva ou expiration forcée contre une


résistance

– L’ insuffisance ventriculaire gauche ou la sténose mitrale


peuvent entraîner une augmentation significative du VSP

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Hémodynamique : volume sanguin pulmonaire

– Les variations du VSP ont un impact sur :


• La mécanique pulmonaire
• Les échanges gazeux
• Les échanges liquidiens avec l’interstitium et la formation
d’œdème
• La sensation de dyspnée

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Plan
• Circulation pulmonaire
– Anatomie fonctionnelle
• Circulation bronchique
• Système lymphatique
• Circulation pulmonaire

• Hémodynamique pulmonaire
– Pressions
– Débit
– Résistances
• Distribution régionale de la perfusion

• Échanges liquidiens
– Mécanismes physiopathologique de l’œdème pulmonaire

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Hémodynamique pulmonaire: débit
• Débit sanguin pulmonaire = débit cardiaque droit
– ≈ 5-6 l/min au repos mais varie en fonction de
• âge, sexe, taille
• Exercice

• Plusieurs méthodes de mesure :


– Méthode de référence basée sur le principe de Fick
– Mesure de débit par dilution d’indicateur

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Hémodynamique pulmonaire: débit
• Mesure du débit par dilution V&O2
d'indicateur : ml O2 / min
– Injection continue :
• ex : O2 (méthode de Fick)
– VO2= consommation d'O2 par minute
– CaO2 = contenu en O2 du sang
artériel
– CvO2 = contenu en O2 du sans
veineux mêlé (artère pulmonaire)
(Q& × C )+ V&
v O2 O2 = Q& × CaO2

V &
Q& =
( )
O2
CaO2 − Cv O2

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Hémodynamique pulmonaire: débit
• Mesure du débit par dilution d'indicateur :
– Injection unique d’une masse m :
• ex : colorant, radio-isotope, indicateur thermique
– Injecté en un temps très court, en amont du cœur, sa
concentration en aval varie en fonction du temps

m = Volume de dliution x [C]moyenne

Volume = m / [C]moy

Q = m /([C]moy x t)

Où: t = temps d’inscription de la


courbe

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Hémodynamique pulmonaire: débit

• En pratique: mesure par injection unique d’un indicateur thermique


• Cathéter de Swan-Ganz muni d’une thermistance à son extrémité
• Indicateur thermique; bolus de serum à t°ambiante
• Valeur normale au repos de l'index cardiaque :
– 2,8 - 4,2 l/min/m2 (4-10 l/min)
40
Plan
• Circulation pulmonaire
– Anatomie fonctionnelle
• Circulation bronchique
• Système lymphatique
• Circulation pulmonaire

• Hémodynamique pulmonaire
– Pressions
– Débit
– Résistances
• Distribution régionale de la perfusion

• Échanges liquidiens
– Mécanismes physiopathologique de l’œdème pulmonaire

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Hémodynamique pulmonaire: résistances
• Au repos :
– Débit pulmonaire = débit cardiaque
– ∆Ppulm (PAP-POG) << ∆Psyst (PAM-POD)

• Donc R vasculaires pulmonaires (RVP)


<< R vasculaires systémiques
– RVP ≈ 1/10 x Rsyst

• Unités: dynes/cm2 ou mmHg·min/l (Wood)

ΔP (PAP − POG )
RVP = =
Q& Q& c

(12 – 6) (mmHg) / 6 (l/min) = 1.0 mmHg·min/l

(12 – 6) (mmHg) / 3.3 (l/min/m2) = 1.8 mmHg·min/l/m2 ← R/Index cardiaque 42


Hémodynamique pulmonaire: résistances
• Vaisseaux pulmonaires : compressibles et extensibles

– Rayon (donc résistance) fortement déterminée par le gradient de


Pression transmurale (Ptm) :

PTm = Pint − Pext PTm = Pint − Pext

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Hémodynamique pulmonaire: résistances

• La distribution des résistances dans la circulation


pulmonaire est contrôlée par :
– facteurs passifs
• Débit cardiaque
• Volume pulmonaire
• Gravité

– mécanismes actifs
• Médiateurs vasoactifs
• hypoxie

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Hémodynamique pulmonaire: résistances

• Répartition des résistances dans la mmHg

circulation pulmonaire :
– 1/3 Artères, 1/3 Capillaires, 1/3 Veines
– Chute de pression similaire entre :
• AP et capillaires pulm (≈ 7 mmHg)
• Capillaires pulm et OG (≈ 6 mmHg)

• ≠ circulation systémique
– 70% R Artérielles (artériolaires+++)

45
Hémodynamique pulmonaire: résistances
• ≠ circulation systémique
– 70% R Artérielles (artériolaires+++)

Artère mésentérique

Pression artérielle

Artère pulmonaire

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Artère centrale artérioles capillaires veinules
Hémodynamique pulmonaire: résistances
• Relation entre Q et R dans la circulation pulmonaire :

• Lorsque le débit cardiaque


augmente (exercice) :
– ∆Ppulm (PAP − POG) varie peu

• Δ- Ppulm = Q& c ⋅ RVP

• Si Débit ↑ et ΔP varie peu,


alors les RVP diminuent

47
Hémodynamique pulmonaire: résistances
• Lorsque le débit cardiaque
augmente, RVP diminuent

• Seul organe où R↓ quand Qc ↑

RVP (mmHg/ml/min)

48
Débit Cardiaque (ml/min)
Hémodynamique pulmonaire: résistances

• 2 mécanismes:

– recrutement de capillaires
fermés

– distension de capillaires
déjà ouverts

Recrutement Distension

49
Hémodynamique pulmonaire: résistances

• Mécanisme de contrôle
passif :
– RVP ↓ car : Ptransmurale ↑
lorsque Qc ↑

– Qc : Facteur principal
déterminant les RVP

50
Hémodynamique pulmonaire: résistances

• La distribution des résistances dans la circulation


pulmonaire est contrôlée par :
– facteurs passifs
• Débit cardiaque
• Volume pulmonaire
• Gravité
– mécanismes actifs
• hypoxie
• Médiateurs vasoactifs

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Hémodynamique pulmonaire: résistances

• 2 types de vaisseaux
pulmonaires :
– alvéolaires
– extra-alvéolaires
• À la jonction des septa
alvéolaires

• Le volume pulmonaire a
un effet opposé sur ces
deux types de vaisseaux

52
Hémodynamique pulmonaire: résistances

• Vaisseaux alvéolaires : PTm = Pcap − Palv


– Soumises à la P
Alvéolaire
Palv
– En inspiration: L ↑
– r ↓ car la PTm ↓
– Donc leurs R ↑

Ppl

53
Hémodynamique pulmonaire: résistances
• Vaisseaux extra- PTm = Pcap − Palv
alvéolaires :
– Soumises à la P pleurale
et à la traction radiale Palv
tissulaire
– En inspiration: Ppl ↓
– r ↑ car la PTm ↑
– Donc leurs Résistances ↓
Ppl
• Les vaisseaux de grand
diamètre, près du hile,
en dehors du
parenchyme
pulmonaire, sont
exposés à la P pleurale 54
Hémodynamique pulmonaire: résistances
• Vaisseaux alvéolaires :
– Soumises à la P Alvéolaire
– En inspiration: L ↑
– r ↓ car la PTm ↓
– Donc leurs Résistances ↑

• Vaisseaux extra-alvéolaires :
– Soumises à la P pleurale et à la
traction radiale tissulaire
– En inspiration: Ppl ↓
– r ↑ car la PTm ↑
– Donc leurs Résistances ↓

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Hémodynamique pulmonaire: résistances

• Effet global du volume


pulmonaire sur les RVP :
– Du VR à la CRF: RVP↓
• ↑ PTm Totale
• Traction radiale du tissu

RVP
pulmonaire
Alvéolaire

– De la CRF à la CPT: RVP↑


• compression des
Extraalvéolaire
vaisseaux alvéolaires

VR CRF CPT
– RVP minimum à la CRF

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Hémodynamique pulmonaire: résistances

• Effet global du volume


pulmonaire sur les RVP :
– A bas volume pulmonaire:
la Pap doit dépasser de Totale
plusieurs cmH2O la P

RVP
d’aval avant qu’un débit
s’établisse dans les Alvéolaire
vaisseaux extra-alvéolaires

Extraalvéolaire
– Ce phénomène est appellé:
"pression critique
d’ouverture" VR CRF CPT

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Hémodynamique pulmonaire: résistances

• La distribution des résistances dans la


circulation pulmonaire est contrôlée par :
– facteurs passifs
• Débit cardiaque
• Volume pulmonaire
• Gravité
– Distribution régionale de la perfusion

– mécanismes actifs
• Médiateurs vasoactifs
• hypoxie

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Hémodynamique : distribution régionale de la perfusion

• Gravité → les pressions Sommet


vasculaires augmentent du
sommet à la base du poumon

• La pression alvéolaire est


stable (faible densité de l’air)

Base
ΔPhydro (cmH2O) 20

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Hémodynamique : distribution régionale de la perfusion

• Principe de la résistance de Starling :


– Soit un tube à paroi souple traversant une chambre de pression
simulant la Palv

Pmotrice = Pap - Palv


Pmotrice = Pap - Pog

Pap Pap
Pog

Palv

60
Hémodynamique : distribution régionale de la perfusion
• On distingue 3 zones
pulmonaires en fonction de
la relation entre :
– PaP
– Palv
– PvP

61
Hémodynamique : distribution régionale de la perfusion

• Zone 1: absence de débit


PAP PVP
– PALV > PaP > PvP
– PALV > Pcapillaire (Ppc)

– Espace mort physiologique

– N’existent pas chez le sujet sain


(apex+++)

– surviennent en cas
d’hypovolémie, de ventilation en
pression positive …

62
Hémodynamique : distribution régionale de la perfusion

• Zone 2: collapsus partiel,


débit intermittent ou faible PaP PvP
– PaP > PALV > PvP
• Diastole: PALV > Pcap
• Systole: PALV < Pcap

• Débit dépend de PaP –


PALV, et non Pap - Pvp

• Conditions de la zone 2 :
– Sommet des poumons en
position debout/assise

63
Hémodynamique : distribution régionale de la perfusion

• Zone 3: débit maximal, PAP PVP


continu
– PaP > PvP > PALV
– PALV<Pcap

• Conditions de la zone 3 :
– Base des poumons

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Hémodynamique : distribution régionale de la perfusion
• Les limites entre ces 3 zones de "West" ne sont pas fixes
• Elles varient :
– En fonction de la position, exercice
– Au cours du cycle respiratoire
– Au cours du cycle cardiaque

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Hémodynamique : distribution régionale de la perfusion

• Mesure de la distribution
régionale de la perfusion
en clinique :
– Scintigraphie de perfusion
– Injection veineuse d’un
traceur radioactif inerte et
peu soluble (133Xe)

Base Sommet
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Hémodynamique pulmonaire: résistances

• La distribution des résistances dans la


circulation pulmonaire est contrôlée par :
– facteurs passifs
• Débit cardiaque
• Volume pulmonaire
• Gravité
– Distribution régionale de la perfusion

– mécanismes actifs
• Médiateurs vasoactifs
• hypoxie

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Hémodynamique : médiateurs vasoactifs
↑ RVP ↓ RVP
Système Nerveux Sympathique Système Parasympathique
- ↓ compliance artérielle - Lorsque le tonus vasculaire est ↑
• rôle minime en physiologie • rôle minime en physiologie
Adrénaline, noradrénaline Acétylcholine
PGF2α, PGE2 PGE1
Thromboxane Prostacycline (PGI2)
Endothéline NO (oxyde nitrique)
Angiotensine Bradykinine
Histamine
Hypoxie alvéolaire
Hypercapnie alvéolaire
Acidose du sang v. mêlé

68
Hémodynamique : médiateurs vasoactifs
• Ex: Rôle du NO

69
D’après : Din Xuan, Traité de Pneumologie, 2e Ed. Flammarion 2009
Hémodynamique : médiateurs vasoactifs
• Ex2 : Rôle de l’ET-1
– 3 isoformes ET-1, 2, 3

– 2 récepteurs ET-A et ET-B (Bosentan =


antagoniste)

– Entraîne une libération de Ca++


intracellulaire et une contraction musculaire
lisse

– Libérée par une enzyme de conversion


(ECE) sous l’effet de :
• AGTII, ADH, Thrombine
• Cytokines, RLO, forces de cisaillement

– ETB peut stimuler la NOS constitutive ->


vasodilatation
70
Figure: http://www.cvphysiology.com
Hémodynamique : vasoconstriction hypoxique



• Hypoxie alvéolaire → vasoconstriction des artérioles


pulmonaires correspondantes
– Seuil ≈ 9,4 kPa (70 mmHg)
– Si PAO2 ↓ dans un territoire donné, la perfusion peut
s’interrompre
71
Hémodynamique : vasoconstriction hypoxique



• Mécanisme:
– contraction des fibres musculaires lisses
• persiste sur vx isolés
• Récepteur? médiateur(s)?

72
Hémodynamique : vasoconstriction hypoxique

• Réaction adaptative: permet de redistribuer la perfusion


vers les zones bien ventilées
– Bénéfique en cas d’hypoxie alvéolaire localisée
– Pendant la vie foetale et à la naissance

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Hémodynamique : vasoconstriction hypoxique

• Effet délétère en cas d’hypoxie généralisée (ex: altitude)


– ↑ PAP recrutement des zones mal perfusées
– Lorsque ↑↑ PAP : Favorise l’œdème pulmonaire d’altitude

74
Hémodynamique : vasoconstriction hypoxique

• A: la relation curvilinéaire normale entre ΔPap et Q;


– a : repos; b : exercice ; c : altitude

• En altitude: la RVP augmente ; décalage de la courbe ΔPap vs. Q

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