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Réfraction #1
Avec la nouvelle loi autorisant les opticiens à adapter les prescriptions, la réfraction est en
passe de (re)devenir une activité quotidienne. Varilux University, centre de formation d’Essilor
International, vous propose d’en revisiter les techniques de base dans une série d’articles
à paraître au fil des numéros de votre magazine Bien Vu. Ces articles sont des extraits du
Cahier d’Optique Oculaire “Réfraction Pratique” que Varilux University s’apprête à publier.
Le questionnement
préliminaire
Avant tout examen de la Faites lui préciser ensuite, le - la date et le mode
réfraction, il est nécessaire de problème visuel et, en particulier : d’apparition : quand est-ce
procéder à l’historique de cas - la nature exacte : fatigue arrivé, était-ce la première
(ou anamnèse) détaillée du visuelle, vision floue, vision fois, est-il apparu
client afin de prendre double ?... brutalement,
connaissance des symptômes - la distance à laquelle il est progressivement ?...
qui l’ont motivé à consulter. Le géné : de loin, à mi-distance, - l’évolution du problème : le
recueil de ces informations est de près, sur les côtés ?... problème s’est-il amélioré,
très précieux et permettra - les circonstances : lecture, aggravé, quelle solution le
d’orienter l’examen de vue de travail sur écran, conduite ?... patient a-t-il trouvées pour
façon ordonnée. - le moment et la fréquence le soulager ?
d’apparition : le matin, le - etc.
En premier lieu, cherchez à soir, par intermittence, en
comprendre les raisons de sa permanence ?... Au cours de cet entretien, vous
visite, par quelques questions - les conditions d’éclairage : pourrez reformuler les réponses
ouvertes, comme : en lumière intense, sous de l’amétrope et, au besoin,
Quelle est la raison de votre faible éclairage, en vision de utiliser quelques questions
visite ? De quel problème visuel nuit, sensibilité à fermées ou demandez des
vous plaignez-vous ?… l’éblouissement ?... exemples pour vous faire
préciser ces réponses.
Tout au long de cette série des Fiches Pratiques déplace très régulièrement Le commentaire :
Réfraction nous suivrons le cas de Pierre, qui nous sur mes chantiers” Pierre est le cas typique d’un
consulte aujourd’hui pour la première fois. L’opticien : “Pouvez-vous “emmétrope” devenu presbyte qui
me décrire plus précisément décompense une hypermétropie
votre travail sur écran ?” et dont l’astigmatisme est inverse
Nous l’écoutons tout d’abord Pierre : “A peu près 2 ans, je Pierre : “ J’ai un grand (axe cylindre moins proche de
nous exprimer spontanément pense. Elles ne semblent plus écran situé à peu près à 90°). Il a été équipé d’un premier
son problème visuel être suffisantes” cette distance (Pierre décrit progressif d’addition 1.50,
Pierre : “Depuis quelques L’opticien : “Puis-je me un écran situé à bout de relativement élevée pour une
temps, j’ai l’impression de ne permettre de vous demander bras) avec beaucoup de première correction, preuve qu’il
plus bien voir avec mes votre âge ?” petits détails à regarder. Ca est venu s’équiper tardivement,
lunettes, je fatigue en Pierre : “54 ans” va avec mes lunettes mais je probablement vers l’âge de 50 ans
travaillant à l’écran, suis obligé L’opticien : “C’étaient vos dois tout le temps relever la (on peut généralement doubler la
de m’éloigner pour lire. Je premières lunettes ?” tête maintenant” durée indiquée par le patient !).
crois que ma vue a encore Pierre : “Oui, je n’en avais L’opticien : “Et dans vos Son problème de vision est tout à
baissé et que mes verres ne jamais eu besoin avant” loisirs, vous avez des fait classique, il faudra juste
sont plus suffisants”. besoins de vision surveiller la bonne correction de
Puis nous mesurons sa particuliers ?” son hypermétropie afin de ne pas
Puis nous lui posons quelques correction et trouvons Pierre : “Ma passion c’est sur-évaluer son addition, d’autant
questions générales Verres progressifs le golf et là pas de plus que son travail d’architecte
L’opticien : “Votre problème OD : +0.50 (-0,25) 85° problème !” sollicite beaucoup sa vision de
de vision semble être localisé OG : +0.75 (-0,50) 95° près et sa vision intermédiaire
en vision de près, mais que se Addition 1.50 … puis à ses antécédents de (écran).
passe t’il quand vous regardez santé oculaire
de loin ?” Nous nous intéressons ensuite L’opticien : “Avez-vous
Pierre : “Tout va bien j’ai à ses activités… connu des problèmes A suivre…
toujours eu une assez bonne L’opticien : “Quelle est votre oculaires particuliers ?”
vue de loin, je peux même me profession ?” Pierre : “Non, rien de
passer de mes lunettes. C’est Pierre : “Je suis architecte” spécial”
pour lire que ça ne va plus” L’opticien : “Qu’avez-vous à L’opticien : “Et dans votre
lire ou à regarder dans votre famille, rien de particulier
Nous vérifions son équipement activité ?” non plus ?”
précédent Pierre : “ Je travaille Pierre : “Non, pas que je
L’opticien : “De puis quand beaucoup sur écran, mais connaisse au moins, juste
avez-vous ces lunettes ?” aussi sur des plans et je me des lunettes pour lire” Prochain
article :
Mesures
préliminaires
Pour toute information sur Varilux University et ses stages de formation : www.varilux-university.org
FICHE PRATIQUE
Réfraction #2
Nous poursuivons, en collaboration avec Varilux University, notre série d’articles sur
les techniques de base de la réfraction. Après notre première fiche consacrée au
Les mesures
“Questionnement préliminaire”, nous nous intéressons aux “Mesures préliminaires”.
préliminaires
L a première étape de tout
examen de vue consiste en
quelques mesures
préliminaires simples. Elles per-
mettent d’identifier et d’objectiver
La distance habituelle de lecture
variant d’un sujet à l’autre, on
mesure la distance œil-texte à
laquelle le sujet se place
spontanément. On la compare à
de petite taille, on mesure la
distance à laquelle le sujet ne
peut plus voir nettement puis,
en reculant la cible, la
distance à laquelle il peut à
le problème visuel du sujet mais la distance dite “de Harmon”, qui nouveau la voir nettement :
aussi d’observer très attenti- sépare l’extrémité du coude de la leur position ne doit différer
vement son comportement. pince formée par le pouce et que de 1 à 2 cm. Cette
On y évalue la performance l’index (voir figure). Cette donnée mesure est faite séparément
visuelle du sujet en vision de loin, morphologique correspond en sur chaque œil et éventu-
ses capacités de lecture et son général à la distance de lecture ; ellement en vision bino-
comportement en vision tout sujet doit pouvoir y lire culaire.
rapprochée puis on recherche confortablement. On observe si le - le punctum proximum de
son œil préféré et l’on procède patient lit naturellement en deçà convergence : à l’aide d’un
enfin à un dépistage ou au-delà de cette distance. stylo lampe que l’on fait fixer
d’éventuelles anomalies de la au sujet et rapproche
vision binoculaire. progressivement, on mesure
la distance à laquelle un œil
Performance visuelle lâche la fixation (bris) et
en vision de loin : lequel. Puis, en reculant le
stylo lampe, on mesure la
On mesure l’acuité visuelle sur
distance à laquelle l’œil
(© Essilor International)
Recherche
de la sphère
a détermination de la réfraction subjective, Principe de la méthode du brouillard
L ainsi dénommée car elle fait appel à
l’intervention du sujet, est le plus souvent
réalisée à partir d’une “correction initiale” : mesure
Figure 1
(© Essilor International)
Pour la recherche de la sphère, on utilise la
méthode dite “du brouillard” : celle-ci consiste à
myopiser le sujet - c’est dire à placer devant l’œil
muni de la correction initiale, un verre de puissance Brouillard de +1.50 D : acuité de 1/6
positive de manière à déplacer l’image rétinienne
en avant de la rétine – et à réduire
progressivement la valeur de ce brouillard jusqu’à Figure 2
ramener l’image sur la rétine. Cette méthode plonge
le patient dans le flou et, ce faisant, vise à lui faire
relâcher son accommodation (qui si elle était mise
en jeu provoquerait alors un flou plus important).
(© Essilor International)
La détermination de la sphère se fait œil par œil, en
commençant par l’œil non préféré, de manière à
entraîner le patient sur cet œil et s’assurer de sa
parfaite compréhension et coopération pour la
détermination de la réfraction de son œil préféré.
Brouillard de +0.75 D : acuité de 1/3
On procède comme suit :
Nous poursuivons l’analyse du cas de Pierre Pierre atteint 5/10, puis 8/10 dente était +0.50 (-0.25) 85° -
commencée dans les articles précédents. avec +0.75 D. Avec un pas de avec une bonne acuité, supé-
débrouillage supplémentaire rieure à 10/10.
Puisqu’il a une préférence +1,50 D par +2.00 D, et parve- (+0.50 D), c’est un peu mieux
pour son œil droit, nous com- nons cette fois à faire chuter mais l’acuité ne s’améliore plus
mençons la réfraction par l’œil l’acuité en dessous de 2/10. ensuite (avec +0.25 D) et pla- Le commentaire :
gauche. Nous masquons donc fonne à 8/10. Nous avons À l’examen de la vision de
l’œil droit, plaçons son ancien- Nous pouvons alors commen- atteint la sphère de palier et loin, il apparaît que Pierre a
ne correction devant l’œil gau- cer à débrouiller en réduisant, retenons la sphère de +0.50 décompensé 0,50 D d’hyper-
che - sur le réfracteur ou la très progressivement, la sphè- ajoutée à son ancienne cor- métropie depuis sa dernière
lunette d’essai - soit : +0,75 re par pas de -0.25D. A chaque rection, soit une sphère cor- correction, il y a 2 ans. Cela
(-0.50) 95° et mesurons son débrouillage, nous insistons en rectrice de +1.25 D. peut expliquer, en tout ou
acuité visuelle : elle atteint lui demandant “et sur la ligne Etonnés que l’acuité visuelle partie, le problème de vision
juste 8/10. suivant quelles lettres pouvez- ne dépasse pas 8/10, nous de près pour lequel il nous
vous deviner ?”, pour vérifier plaçons le trou sténopéïque consulte. L’acuité visuelle de
Nous introduisons un verre de que l’acuité progresse. Au pre- (qui par son faible diamètre son œil droit est bonne ; en
puissance +1.50 D par-dessus mier pas de -0.25 D (soit réduit le flou) : Pierre nous dit revanche, celle de l’œil
sa correction, Pierre se plaint +1.75 D de brouillage), l’acuité qu’il voit mieux et arrive à gauche plafonne à 8/10 mais
que tout est brouillé. Nous atteint de 2/10, avec -0.50 D déchiffrer assez facilement la semble améliorable.
insistons pour qu’il essaye de (soit +1.50 D) elle monte à ligne d’acuité 10/10, preuve
deviner les “grosses lettres” et 2.5/10. Après 3 pas de que son acuité pourra être A suivre…
découvrons qu’il peut en fait débrouillage (soit +1.25 D), améliorée par la correction de
déchiffrer plus de la moitié des Pierre peut lire la ligne 3.33/10 son astigmatisme.
optotypes de la ligne d’acuité soit 1/3: nous anticipons une
3/10 : son acuité est supérieu- “sphère de palier” de +1.25 – De la même manière, nous
re à 2/10, la sphère de (3 x -0.25) = +0.50 D par rap- procédons à la recherche de la
brouillage est insuffisante. port à sa correction initiale. sphère de l’œil droit et trou-
Nous ajoutons alors +0.50 D, Nous poursuivons le vons une sphère de palier de
en remplaçant la sphère de débrouillage : avec +1.00 D, +1.00 D - sa correction précé- Prochain
article :
Recherche
du cylindre
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FICHE PRATIQUE
Réfraction #4
Dans ce 4e article de notre série, nous abordons la “Recherche du Cylindre”, étape clef
de la réfraction à laquelle nous consacrerons également notre “Fiche Pratique
Réfraction” # 5.
Recherche
de l’Axe du Cylindre
A près avoir déterminé la valeur de sphère,
on procède à la recherche du cylindre,
soit par recherche complète, soit par
vérification d’une correction initiale (mesure de
l’auto-réfractomètre ou ancienne prescription).
c. Tourner l’axe du cylindre correcteur de
5° dans la direction de l’axe négatif du
cylindre croisé préféré. Retourner à nouveau
le cylindre croisé et demander au sujet la
position qu’il préfère.
C’est ce dernier cas que nous envisagerons.
d. Renouveler l’opération jusqu’à ce que le
On procède toujours en 2 temps : en sujet n’ait plus ou quasiment plus de
recherchant d’abord l’axe du cylindre (objet de préférence. La position du manche du cylindre
cette fiche # 4) et ensuite la puissance du croisé indique l’orientation de l’axe du cylindre
cylindre (qui sera abordée dans la fiche # 5). correcteur.
La méthode retenue ici est celle des cylindres
croisés par retournement et l’observation d’un En l’absence de correction initiale, il est
test d’acuité visuelle ou d’un test de points. nécessaire de procéder à une recherche
complète de l’axe du cylindre. On y parvient par
Pour la recherche de l’axe du cylindre, on une méthode d’encadrement. Celle-ci consiste
utilise de préférence un cylindre croisé de ± à déterminer le secteur de 0-90° ou 90°-180°
0.50 et on procède comme suit : dans lequel se trouve l’axe du cylindre
correcteur puis, de la même manière, le secteur
a. Placer le manche du cylindre croisé 45°-135° ou -45°+45°. Par déduction, on
dans la direction de l’axe du cylindre localise l’axe dans un secteur de 45° que l’on
(négatif) de la correction initiale. Il s’ensuit une explore ensuite pour déterminer l’axe avec
chute de l’acuité dont il est préférable d’avertir précision. Un chapitre particulier est consacré
le sujet. à cette recherche complète de l’axe du cylindre
dans le nouveau Cahier d’Optique Oculaire
b. Faire regarder une ligne de lettres de taille "Réfraction Pratique" de Varilux University (*),
moyenne ou une cible de points, retourner dont ces "Fiches Pratiques Réfraction" sont des
rapidement le cylindre croisé et demander extraits.
au sujet la position du cylindre croisé qu’il
préfère. Pour cela, on pourra, par exemple, (*) Le Cahier d’Optique Oculaire “Réfraction Pratique”
est présenté au Silmo sur le stand de Varilux University (Stand
utiliser la question "Est-ce moins brouillé…" d’Essilor). Son sommaire détaillé est disponible sur le site
(cas du test d’acuité) ou "Les points vous www.varilux-university.org
apparaissent-ils plus noirs…" (cas du test des
points) "… dans la position 1 ou dans la
position 2 ? ou est-ce pareil ?".
Figure 3 Figure 4
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FICHE PRATIQUE
Réfraction #5
Dans ce 5e article de notre série de Fiches Pratiques Réfraction, nous terminons
Recherche
la “Recherche du Cylindre” en abordant cette fois la recherche de sa puissance.
de la Puissance
du Cylindre
U ne fois déterminé l’axe du cylindre, il
nous faut rechercher sa puissance.
Utilisant toujours la méthode des
cylindres croisés, on procède le plus souvent
par vérification d’un cylindre correcteur initial :
d. Renouveler l’opération jusqu’à ce que le
patient n’ait plus ou quasiment plus de
préférence ou que celle-ci s’inverse (figure 4).
e. Contrôler la valeur de la sphère. Pour cela
soit celui de l’ancienne correction, soit la rajouter +0.25 D à la sphère par (-0.50) D
mesure donnée par l’auto-réfractomètre. de cylindre ajouté et vérifier que l’acuité
On utilise, de préférence, un cylindre croisé de visuelle maximale est conservée
± 0.25 et on procède comme suit :
f. Retenir pour correction astigmate la
a. Placer l’axe négatif du cylindre croisé valeur du cylindre le plus faible donnant
dans la direction du cylindre négatif l’acuité visuelle maximale.
correcteur (figure 1)
En l’absence de correction initiale, on
b. Faire regarder une ligne de petits caractères, introduit progressivement un cylindre de
retourner le cylindre croisé et demander au (-0.25) D, (-0.50) D… à l’axe trouvé
sujet la position qu’il préfère (figure 2) (précédemment) en vérifiant l’augmentation
correspondante de l’acuité visuelle et, ce,
c. Ajouter (-0.25) D au cylindre correcteur jusqu’à ce que le sujet ne perçoive plus
si le patient préfère la position avec l’axe d’amélioration. On procède alors à la
négatif du cylindre croisé selon l’axe négatif de vérification de la puissance du cylindre par la
la correction (figure 3) ; ou retirer (-0.25) D méthode des cylindres croisés présentée
(ou ajouter (+0.25) D) dans le cas contraire. ci-dessus.
Figure 1 Figure 2
Le Cahier d’Optique Oculaire "Réfraction Pratique", dont ces Fiches Pratiques Réfraction sont des extraits, sera
disponible prochainement. Vous pouvez d’ores et déjà le commander auprès de Varilux University. Pour cela rendez-
vous sur www.varilux-university.org.
110 BIEN VU N° 150 NOVEMBRE 2007
Figure 3 Figure 4
Equilibre bi-oculaire
es réfractions de l’œil droit et de l’œil gauche 2) Brouiller binoculairement de +0,50 D
L ayant été déterminées en conditions de
vision monoculaire et à des moments
différents, il est nécessaire de s’assurer de leur
et faire comparer le flou introduit sur
l’OD et l’OG. L’acuité visuelle chute alors de
quelques dixièmes et les conditions de léger flou
bonne correspondance. L’équilibre bi-oculaire a
pour but de vérifier la netteté simultanée des permettent au sujet une comparaison plus aisée
images rétiniennes pour un même état (figure 1).
d’accommodation. Il nécessite de placer le sujet
en condition de vision bi-oculaire c’est à dire de 3) Egaliser la vision de l’OD et l’OG
proposer au couple oculaire la vision simultanée, dans le flou en rebrouillant de +0,25 D l’œil
mais séparée, d’un même test. Chaque œil voyant voyant le moins flou, voire +0,50 D si nécessaire
séparément la même image, il est possible de (figure 2). On obtient alors soit l’équilibre entre
comparer la vision de l’œil droit et de l’œil gauche l’OD et l’OG, soit une inversion de la préférence
et de rechercher la meilleure correspondance des d’un œil par rapport à l’autre. La connaissance de
réfractions. l’œil préféré est alors primordiale : elle permet de
s’assurer, si l’équilibre parfait entre OD et OG ne
1) Dissocier la vision du patient peut être obtenu, que l’œil préféré reste favorisé
Diverses méthodes peuvent être utilisées pour et d’éviter ainsi que la correction ne vienne
dissocier la vision des deux yeux du patient : inverser la préférence naturelle d’un œil par
- Par masquage alterné : méthode la plus rapport à l’autre.
simple, elle consiste à masquer rapidement un œil
puis l’autre et à demander au patient de comparer 4) Débrouiller binoculairement par
la netteté de vision de ses deux yeux. On s’assure, pas de -0,25 D jusqu’à obtenir l’acuité
pendant ce test, que le patient ne se trouve jamais binoculaire maximale (figure 3).
en conditions de vision binoculaire (les deux yeux
ouverts), en particulier au tout début du test en 5) Vérifier les acuités OD et OG afin de
commençant par masquer l’œil encore ouvert s’assurer de leur équilibre ou que, s’il subsiste un
avant de découvrir l’œil resté fermé. léger déséquilibre, il soit bien en faveur de l’œil
- Par prisme vertical : consiste à introduire un préféré.
prisme vertical de 3 D base inférieure sur un œil et
3 D base supérieure sur l’autre pour provoquer la Notons que la réalisation de l’équilibre bi-oculaire
vision de deux images : l’une vers le haut vue par nécessite que le patient ait une vision simultanée
un œil, l’autre vers le bas vue par l’autre œil. stable et que l’utilisation d’un test d’acuité
L’inconvénient de cette méthode est de proposer suppose que les acuités visuelles des deux yeux
des conditions de vision assez artificielles, de soient sensiblement identiques. En cas
demander une comparaison sur des images d’instabilité de la vision simultanée, on préférera
distantes l’une de l’autre et de nécessiter une dissocier la vision par masquage alterné et, en cas
explication détaillée. d’acuités visuelles OD/OG différentes, on réalisera
- Par filtres polarisés : nécessite l’utilisation de l’équilibre à l’aide d’un test duochrome ou d’un
tests d’acuité visuelle ou duochrome polarisés test des cylindres croisés dissociés sur une cible
associés aux filtres correspondants à polarisations en forme de croix.
croisées entre elles. Bien que la vision du patient
soit légèrement moins nette, ce test est celui qui
se rapproche le plus des conditions naturelles de
vision, le patient ne s’apercevant généralement
pas de son état de vision bi-oculaire.
(© Essilor International)
(© Essilor International)
Figure 3
(© Essilor International)
Le Cahier d’Optique Oculaire “Réfraction Pratique”, dont ces Fiches Pratiques Réfraction sont des
extraits, est désormais disponible. Vous pouvez le commander auprès de Varilux University en vous
rendant sur www.varilux-university.org.
FICHE PRATIQUE
Réfraction #7
A la suite de nos articles précédents consacrés à la détermination de la réfraction monoculaire
et à l’équilibre bi-oculaire, nous poursuivons et terminons, avec cette 7ème "Fiche Pratique
Réfraction", l’examen de réfraction en vision de loin en abordant la vérification binoculaire.
Vérification Binoculaire
E lle consiste, en fin de réfraction, à réaliser un
contrôle binoculaire de la sphère des deux
yeux et à procéder à un dépistage de la vision
binoculaire du sujet muni de sa nouvelle correction.
2) Introduire +0.25 D devant les deux yeux, à
l’aide d’un face binoculaire, et demander au sujet
“s’il voit mieux, moins bien ou si c’est pareil” avec
les verres introduits. Le patient doit signaler
l’apparition de flou ou un moindre confort (fig. 1).
A) Contrôle binoculaire de la sphère a. S’il voit moins bien, la réfraction est juste (ou
éventuellement trop convexe) : c’est la réponse
Les réfractions de l’œil droit et de l’œil gauche ayant
été déterminées puis équilibrées entre elles, il s’agit, recherchée, on passera au test suivant.
à ce stade de l’examen, de confirmer b. S’il ne perçoit pas de changement, la
binoculairement la valeur de la sphère à retenir. réfraction est trop concave : ajouter +0.25 D sur
Contrairement aux mesures réalisées les deux yeux et recommencer le test.
précédemment, on cherche ici, non seulement à c. S’il voit mieux, la réfraction est trop concave :
vérifier l’acuité visuelle maximale du sujet en ajouter +0.25 D et recommencer le test ou
conditions de vision binoculaire mais aussi, au-delà, reprendre la réfraction.
à vérifier l’acceptation de la prescription par un test
d’appréciation du confort de vision. 3) De la même manière, introduire -0.25 D
devant les deux yeux. Le patient ne doit pas
On réalisera cette vérification binoculaire de percevoir de différence (figure 2).
préférence lors de l’essai final de la prescription, sur a. S’il voit mieux, la réfraction est trop convexe :
une lunette d’essai, en situation normale de vision et ajouter -0.25 D et recommencer le test.
non derrière le réfracteur. On préfèrera aussi faire b. S’il ne perçoit pas de changement, la
regarder le sujet à l’infini (si nécessaire au travers réfraction est juste (ou éventuellement trop
d’une fenêtre) et non à la distance conventionnelle concave).
du tableau d’optotypes. En effet, la position de ce c. S’il voit moins bien, la réfraction est trop
dernier ne correspond pas au réel infini mais à une concave : ajouter +0.25 D et recommencer le
proximité de l’ordre de 0.25 D (1/4 m = 0.25 D, test, ou reprendre la réfraction.
1/5 m = 0.20 D) qui peut nécessiter un ajustement
final de la sphère de -0.25 D sur les 2 yeux. En résumé, la réponse recherchée lors de la
vérification binoculaire de la prescription est une
On procède comme suit : baisse de netteté et de confort avec +0.25 D et
1) Placer la réfraction trouvée sur la lunette une absence de réel changement observé avec
d’essai et faire regarder le sujet à l’infini. -0.25 D. On ajuste binoculairement la valeur de la
sphère afin d’obtenir ce résultat.
Contrôle Binoculaire de la sphère
Figure 1 Figure 2
Figure 1 : avec +0.25 D : vision moins nette Figure 2 : avec -0.25 D : vision inchangée
A la suite de la réfraction de vision de loin, les A cette valeur nous ajoutons +1,00 D, par 4 pas Le commentaire :
corrections trouvées sont : OD +1,00 (-0,50) 80° de 0,25 D sur le réfracteur ou en plaçant deux Le cas de Pierre est a priori un cas classique où
et OG +1,25 (-1,00) 100°. Notons que nous verres de +1.00 D sur la lunette d’essais. Là, la détermination de l’addition ne pose pas de
avons ajouté du convexe à la correction de Pierre nous dit que "c’est très clair, qu’il voit très problème particulier. L’utilisation de la méthode
vision de loin qui était précédemment : OD bien". Nous avons donc trouvé son addition : de "l’addition minimale" permet de déterminer
+0,50 (-0,25) 85° et OG +0,75 (-0,50) 95°, soit en c’est +1,75 D ; reste à l’essayer et la vérifier, en rapidement la valeur de l’addition à proposer,
sphérique équivalent soit +0,37 D sur l’OD et conditions naturelles de vision (lunette d’essais) celle qui répond aux besoins habituels de vision
+0,25 D sur l’OG. Nous savons aussi, d’après et à sa distance spontanée de lecture (test tenu rapprochée.
ses lunettes précédentes, qu’il portait jusque là en mains). Lors de cet essai Pierre nous confir-
une addition de 1,50 D. me qu’il "lit parfaitement les plus petites lettres" A suivre…
(Parinaud 2). Nous lui demandons alors de fixer
Pour déterminer son addition, nous plaçons le ce paragraphe et de rapprocher le test de lectu-
test de lecture (Parinaud) à 40 cm et deman- re jusqu’à ce qu’il ne puisse plus lire, ce qui se
dons à Pierre de lire le plus petit paragraphe produit à environ 22-23 cm, ce qui est tout à fait
possible. Avec sa correction de vision de loin, il suffisant (car compris entre 20 et 25 cm).
arrive à lire le Parinaud 5 mais ne peut pas
déchiffrer le Parinaud 4. Pour aider Pierre à lire, Nous le questionnons alors sur ses activités : il
nous introduisons +0.25 D : il peut alors lire le nous précise qu’en dehors de sa profession
Parinaud 4 et commence à deviner le Parinaud d’architecte et de sa passion pour le golf, il a
3. Avec +0,50 D, il peut lire le Parinaud 3 mais souvent du bricolage très fin à réaliser à une dis- Prochain article :
hésite encore sur le Parinaud 2, même en for- tance plus rapprochée et qu’à ses heures de loi- Addition du presbyte (2)
çant. Avec +0,75 D, il peut tout juste lire les plus sirs il est aussi musicien ! Cela va nécessiter une Méthode de la “Réserve
petits caractères de notre test : nous avons trou- étude plus précise de son addition ; nous l’abor-
d’Accommodation”
vé l’addition minimale, c’est +0,75 D. derons dans notre prochain article.
Détermination de l’addition
du presbyte (2)
Méthode de la “réserve d’accommodation”
Méthode la plus classique et la plus universelle, elle L’amplitude d’accommodation est donnée par la
consiste à mesurer l’amplitude maximale d’accom- formule :
modation du sujet et à en déduire la valeur de Amplitude d’accommodation =
l’addition à prescrire en fonction de la distance 2,50 D – puissance ajoutée
habituelle de lecture ou de travail du sujet et de la
réserve d’accommodation que l’on souhaite lui Par exemple, avec un test placé à 40 cm :
donner. • si le sujet a besoin d’une addition minimale de
Tout comme pour toute détermination d’addition, +1,00 D pour deviner Parinaud 2 à 40 cm,
cette méthode se pratique, en vision binoculaire, son amplitude d’accommodation est de 2,50 D
– (+1,00 D) = 1,50 D
avec la correction de vision de loin du sujet et à
• si le sujet ne peut plus déchiffrer Parinaud 2 avec
l’aide d’un test de lecture, de préférence fixe et -0,75 D, on retient -0,50 D ; son amplitude
placé à une distance fixe de 40 cm. d’accommodation est de 2,50 D - (-0,50 D) = 3,00 D
Choix Final
de la Correction
En fin d’examen vient le moment de la décision et Selon le type d’amétropie, quelques principes
du choix final de la correction. Le résultat brut de généraux peuvent aussi être dégagés :
la réfraction peut rarement être prescrit en l’état.
Il convient d’en faire une interprétation et de • Le myope a la nécessité d’être bien corrigé
doser la prescription sur la base des données pour bénéficier d’une vision nette à distance.
recueillies au cours de l’examen. Quand il est jeune et dispose encore d’une
amplitude d’accommodation conséquente, il
apprécie souvent d’être sur-corrigé afin de
Pour le choix de la prescription, il n’existe pas de bénéficier d’une plus grande "noirceur" de
règles universelles. Cela dit, quelques principes vision. On évitera cependant de trop le sur-
généraux peuvent être dégagés : corriger. A l’opposé, certains myopes ont pris
l’habitude d’une vision floue et l’apprécient :
on pourra les sous-corriger légèrement en
• D’une manière générale, on cherche à fonction de leur correction précédente.
privilégier le confort de vision à l’acuité
visuelle. Rappelons que l’acuité n’est qu’un • La correction de l’hypermétrope est
élément de la vision mais le seul considéré souvent délicate car celui-ci a pris l’habitude
lors de la réfraction. C’est la raison pour d’accommoder et révèle rarement la totalité de
laquelle on soumettra toujours la prescription son amétropie lors de la réfraction. A
à l’“appréciation perceptuelle” du patient en l’inverse, il est aussi très sensible à tout excès
lui faisant essayer sa correction sur lunette de correction. On lui proposera donc la
d’essais afin, au-delà de la pure acuité puissance convexe maximale qu’il puisse
visuelle, de lui faire évaluer son confort de accepter sans prendre le risque de le pénaliser
vision. On pourra alors préférer une légère en vision de loin.
sous-correction à la correction totale.
• Dans le dosage de la prescription sphérique,
deux facteurs particuliers sont aussi à
• Un des premiers éléments à considérer est le considérer : le fait que la réfraction n’est pas
changement de correction occasionné par la effectuée à l’infini (mais à la distance
nouvelle prescription. On évitera les conventionnelle du tableau d’acuité) et le
modifications de correction trop phénomène de la myopisation nocturne. Ils
importantes et, au besoin, on parviendra à la pourront faire préférer une prescription
correction totale en plusieurs étapes. Si une légèrement plus concave (de -0,25 à -0,50 D
modification importante est nécessaire (par par exemple).
exemple, supérieure à 0,75 D sur la sphère,
0.50 D sur le cylindre, 10° sur l’axe ou 0.75 D • Par ailleurs, on s’assurera du bon équilibre
sur l’addition), on ne manquera pas d’en des corrections entre l’œil droit et l’œil
avertir le patient et de le prévenir de l’ gauche en laissant persister, si l’égalité
“apprentissage” qu’il aura à faire de sa parfaite ne peut être obtenue, un léger
nouvelle correction. déséquilibre en faveur de l’œil préféré.