Introduction

2 . 1  -  Épidémiologie

En France, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l’homme de plus de 50 ans
(près de 70 000 nouveaux cas par an) et représente la seconde cause de décès par cancer chez
l’homme (9 000 décès par an). La mortalité est en baisse constante depuis 1990 : elle est passée de
17,8/100 000 en 1990 (taux standardisé monde) à 10,8/100 000 en 2011, soit une baisse de 26 %
sur toute la période.

Son incidence sur les séries autopsiques est de plus de 70 % chez les hommes âgés de plus de 90
ans.

2 . 2  -  Facteurs de risques

Il existe 2 groupes à risque :

 les patients afro-antillais ;

 les patients ayant un antécédent familial de cancer de la prostate en particulier en cas d’au
moins 2 parents collatéraux ou de la survenue de cancer chez un parent âgé de moins de 55
ans. Lorsque 3 membres d’une fratrie sont atteints, le risque relatif est de 11.

2 . 3  -  Enjeux dans le cancer de la prostate/problématique du dépistage

Il existe un débat en cours sur l’intérêt du dépistage dans un cancer de la prostate. Il est clairement
établi qu’un dépistage de masse n’est pas nécessaire pour le cancer de la prostate, mais la question
d’un dépistage individuel reste d’actualité. Les épidémiologistes ainsi que les autorités sanitaires
françaises sont contre un dépistage de masse et contre l’utilisation large du PSA, alors que
l’Association française d’urologie tout comme l’Association européenne d’urologie souligne
l’intérêt d’un dépistage individuel pour les hommes jeunes ayant une espérance de vie de plus de
10 ans. Ainsi, il peut être proposé après discussion avec le patient, la réalisation du PSA et du
toucher rectal à partir de 45 ans pour les patients à risque et à partir de 50 ans pour les autres.

L’étude ERSPC sur le dépistage systématique du cancer par toucher rectal et PSA versus non-
dépistage conclut en faveur du dépistage pour la réduction de la mortalité par cancer de la
prostate et par réduction des formes métastatiques diagnostiquées. Comme le démontre la figure
1, le bénéfice d’un dépistage s’exprime clairement au-delà de 10 ans de suivi.

Figure 1 : Courbes de survie des hommes inclus dans un programme de dépistage européen
(homme dépisté « screening group » randomisé contre non-dépisté « control group ») montrant un
avantage au-delà de 10 ans de suivi
(Schroder New Engl J Med 2012)

Recommandations Association française d’urologie (2011)

• Pas de dépistage systématique du cancer de la prostate.

• Dépistage individuel après information objective pour ne pas laisser méconnaître et laisser
évoluer un éventuel cancer agressif de la prostate.
• Le dépistage repose sur le toucher rectal et sur le dosage du PSA.
• Le dépistage pourrait être recommandé à partir de 45 ans chez les hommes à haut risque de
développer un cancer de la prostate : origine afro-antillaise ou antécédent familial (au moins deux
cas collatéraux ou de survenue avant 55 ans).
• Le dépistage peut sinon être recommandé chez les hommes âgés de 50 ans à 74 ans, si
l’espérance de vie est > 10 ans.
• Le dépistage n’est pas recommandé chez les hommes dont l’espérance de vie est estimée
inférieure à 10 ans en raison d’un âge avancé ou de comorbidités sévères.
• Si le PSA est > 4 ng/mL, une consultation urologique est recommandée pour avis, en vue de
l’indication d’une biopsie prostatique échoguidée (12 prélèvements).
3  -  Diagnostic

Le plus souvent, le diagnostic du cancer de prostate se fait alors que le patient est asymptomatique.

3 . 1  -  Diagnostic clinique

1) Les signes fonctionnels

La présence de certains symptômes peut faire évoquer un cancer de prostate localement avancé ou
métastatique :

 des troubles urinaires irritatifs ou obstructifs, signe d’un envahissement trigonal par le cancer
de prostate ;

 une hémospermie, une hématurie ;

 une altération de l’état général ;

 des douleurs osseuses, révélatrices de métastases osseuses ;

 des signes neurologiques (paresthésie, déficit musculaire des jambes, un syndrome de la

queue-de-cheval) faisant évoquer une compression médullaire par des métastases
rachidiennes.

2) Le toucher rectal

Le toucher rectal doit être systématiquement réalisé même si le PSA est normal. Il permet de
suspecter un cancer de la prostate de la zone périphérique. Il peut donc être normal. L’aspect de la
glande est apprécié.

Il doit être recherché :

 un nodule dur, irrégulier, non douloureux (pas forcément en relation avec un cancer) ;

 un envahissement de la capsule, des vésicules séminales ou des organes de voisinage.

Toute anomalie perçue au toucher rectal pose l’indication de la réalisation de biopsies de prostate.

3) L’examen clinique

L’examen clinique s’attachera à rechercher d’autres signes évocateurs du cancer de prostate ou

d’une complication :

 palpation des fosses lombaires (contact lombaire ?) ;

 œdème d’un des membres inférieurs ;

 examen neurologique.

3 . 2  -  Diagnostic biologique

1) Dosage du PSA total sérique (Prostate Specific Antigen)

Le PSA est une protéine de la famille des kallikréines jouant un rôle dans la liquéfaction du sperme.
Dans certaines circonstances, son passage sérique est possible. Cette protéine est spécifique de la
prostate mais pas du cancer de la prostate puisque d’autres pathologies comme l’hyperplasie
bénigne de la prostate, l’inflammation ou l’infection vont modifier le taux sérique. La valeur normale
du taux sérique du PSA est inférieure à 4 ng/mL pour l’ensemble de la population tout âge confondu.
Dans la mesure où le PSA est lié au volume de la prostate et donc de l’âge il convient d’adapter le
taux : < 3 ng/mL pour les hommes de 50 à 60 ans, < 4 ng/mL de 60 à 70 ans et de 5 ng/mL au-delà de
70 ans.

Une valeur du PSA supérieure à la normale doit faire discuter la réalisation de biopsies prostatiques
échoguidées.

2) Rapport PSA libre/PSA total

Le PSA peut dans le sang soit rester libre soit se fixer à des macromolécules. Il est possible de doser
les différentes fractions. Dans le cancer de prostate, la fraction de PSA libre est moins élevée que
dans l’hyperplasie de prostate. Il a été établi qu’un rapport PSA libre sur PSA total supérieur à 20 %
est plus en faveur d’une hyperplasie bénigne de la prostate, alors qu’un rapport de moins de 10 %
est en faveur d’un cancer ou d’une prostatite.

La réalisation de ce test est en seconde intention chez des patients ayant un PSA supérieur à la
normale et chez qui une première série de biopsies a déjà été réalisée.

3) Autres marqueurs : proPSA, PCA3

La recherche fondamentale en clinique apporte régulièrement des pistes pour de nouveaux

marqueurs du cancer de la prostate afin d’améliorer les sensibilités et spécificités du taux de PSA.

Le PCA3 est un gène non codant surexprimé par le cancer de la prostate. Il est possible de doser les
ARNm du PCA3 et du PSA dans les urines après massage prostatique. Le rapport ARNm PCA3/PSA
urinaire > 35 pourrait être en faveur du cancer de la prostate. Cela reste un examen coûteux en
pratique courante. Le dosage a été reconnu par la FDA comme pouvant aider le praticien à guider
son indication de biopsies de la prostate. Actuellement disponible en France, son remboursement
n’est pas encore d’actualité.

Un autre test évaluant des fractions du PSA dans le sang, dont le proPSA, pourrait aussi être
disponible à l’avenir afin de mieux indiquer les biopsies prostatiques.

4  -  Classification TNM – grade histopronostique

4 . 1  -  Histologie du cancer de prostate : score de Gleason

Dans 90 % des cas, l’histologie du cancer de prostate est un adénocarcinome. Celui-ci se développe
préférentiellement dans la partie périphérique de la prostate par opposition à la zone de transition
où se développe l’hyperplasie bénigne.

Le carcinome neuroendocrine est très rare, et la forme de sarcome prostatique est exceptionnelle.

Le score de Gleason est un score histopronostique caractérisant le degré de différenciation de la

tumeur, et un facteur pronostique essentiel dans la prise en charge du cancer de prostate. Il coexiste
en fait au sein de la glande prostatique plusieurs foyers tumoraux d’évolution différente et à des
stades de différenciations pouvant être différents (figures 3 - 4 - 5). Le score de Gleason est obtenu
en additionnant les 2 grades histologiques allant de 1 à 5, des cancers les plus représentés.

 Score de 6 : cancer de la prostate bien différencié et de bon pronostic (exceptionnellement il

est rapporté un score de 5. Les scores inférieurs ont été abandonnés).

 Score de 7 : cancer de la prostate moyennement différencié pouvant se reclasser en 2

formes les 3 + 4 et les 4 + 3 ayant une agressivité différente.

 Score de 8 à 10 : cancer de la prostate peu différencié, de mauvais pronostic.

Ce score est donc basé sur l’aspect des glandes au sein de la tumeur.

 -  Traitements

La décision d’un traitement ou d’une prise en charge du cancer de la prostate passe obligatoirement
par une discussion au cours des réunions de concertation pluridisciplinaire réunissant urologues,
oncologues, radiothérapeutes, radiologues, anatomopathologistes et onco-gériatres.

5 . 1  -  Options thérapeutiques

1) Surveillance active

Le principe est basé sur le fait que beaucoup de cancers de la prostate de score de Gleason 6 ou de
faible risque de progression selon D’Amico ne vont pas progresser ou évoluer lentement sans avoir
un impact sur la survie du patient. L’indication de la surveillance active est donc un cancer de
prostate cliniquement localisé et à faible risque de progression pour des patients dont l’espérance de
vie est supérieure à 10 ans.

Bien que les définitions ne soient pas consensuelles dans la littérature, il semble que les meilleurs
candidats à cette approche soient :

Surveillance active pour :

 les patients du groupe à faible risque D’Amico (PSA < 10 ng/mL ET Gleason ≤ 6 ET cT2a).

 1 à 2 carottes biopsiques positives sur au moins 10 prélèvements.

 longueur tumorale < 3 mm au total sur le prélèvement.

Il s’agit d’une surveillance ACTIVE nécessitant un suivi par PSA tous les 6 mois et des re-biopsies
régulières. Le critère d’arrêt de la surveillance est un temps rapide de doublement du PSA ou
l’apparition de cancer de grade de Gleason 4 ou 5 sur les biopsies répétées. Il peut être souhaité par
le patient à tout moment, ce qui représente 20 % d’arrêt, dans la première année, de la surveillance
active.

2) Prostatectomie totale

Ce traitement curatif doit être proposé aux patients ayant un cancer de la prostate localisé ou
localement avancé dans le cadre d’une prise en charge multimodale chez les patients dont
l’espérance de vie est de plus de 10 ans et classiquement âgés de moins de 75 ans.

Elle comporte :

 l’exérèse complète de la prostate et des vésicules séminales

 l’anastomose vésico-urétrale.

Elle peut s’associer d’un curage ilio-obturateur bilatéral, voire d’un curage extensif du pelvis pour les
cancers de prostate localisés à risque intermédiaire ou à haut risque.

Il existe plusieurs voies d’abord chirurgicales : voie ouverte rétropubienne, périnéale, laparoscopique
ou laparoscopique assistée par robot (figure 7). Aucune voie d’abord n’a fait preuve d’une supériorité
par rapport à une autre en termes de contrôle carcinologique.

Figure 7 : Intervention par chirurgie robot assisté

Source : E. Xylinas, L. Salomon, C. Abbou, A. de la Taille. Prostatectomie radicale extrapéritonéale
coelioscopique robot-assistée : technique chirurgicale, résultats oncologiques et fonctionnels. EMC -
Techniques chirurgicales - Urologie 2009 :1–10 [Article 41-302].

Elsevier Masson SAS.

Les effets secondaires de la chirurgie sont :

 incontinence urinaire : fréquente après l’intervention chirurgicale, elle régresse dans les
semaines ou les mois qui suivent ;

 dysonction érectile : la récupération de l’érection après intervention chirurgicale dépend de

la qualité des érections avant l’intervention, de la motivation du patient et de la conservation
des bandelettes neuro-vasculaires ;

 infertilité et anéjaculation : elles sont constantes après cette intervention chirurgicale ;

 sténose de l'anastomose vésico-urétale : rare, rapportée dans la littérature à 1 %.

Il convient d’ajouter les risques liés à l’anesthésie, de saignement, de transfusion, d’infection et de

lésions des organes avoisinants (exceptionnelles).

Recommandation AFU

Le curage ganglionnaire étendu doit être effectué en cas de risque intermédiaire ou élevé si le choix
du traitement est la prostatectomie totale.