TEXTE

Introduction
I-Introduction
…………………………………………………………………………..
1
…
Introduction
L
a technologie est utile non seulement pour l’amélioration de
. l’efficacité du diagnostic médical en imagerie, mais aussi pour
la thérapeutique et le suivi. Ce rapport indéniable est particulièrement
ressenti par le médecin, qui après l’avènement de l’imagerie numérique,
assiste depuis une trentaine d’années à une croissance intarissable de
techniques nouvelles ( Echographie, TDM, IRM, scintigraphie, TEP,.…)
qui bénéficient des progrès dans les domaines non médicaux permettant le
transfert en médecine de techniques de pointe, ainsi que la vulgarisation
médicale, accélérée par le développement des accès aux connaissances via
Internet et l’intérêt croissant de la presse, qui incite naturellement les
patients à demander le bénéfice des techniques diagnostiques ou
thérapeutiques les plus récentes, ceci ajouté à la surspécialisation médicale
qui pousse les médecins vers les technologies les plus sophistiquées.
La plus récente de ces techniques est la tomographie par émission de

positons (TEP), une technique d’imagerie moléculaire, qui fournit des
images des processus physiologiques (1).
La TEP a été développée au début des années 1970 peu après la

tomodensitométrie (TDM) et un peu près en même temps que l’imagerie
par résonance magnétique (IRM) (2). Ses premières utilisations furent
consacrées à la caractérisation des troubles du cerveau et du cœur par
l’imagerie quantitative des molécules biologiquement importantes qui sont
identifiées par des radionucléides. Ce n’est qu’aux deux dernières
décennies que cette technologie innovante a vu le passage au domaine des
applications cliniques en oncologie (3).
…………………………………………………………………………..
2
…
Introduction
La TEP n’a pas connu la croissance explosive de la TDM au cours

des années 70, ni celle de l’IRM dans les années 80, car elle a été
initialement perçue comme une technologie coûteuse et complexe. Mais à
partir de 1990, elle a connu une expansion rapide après l’avoir reconnu
comme technique importante dans la cartographie des cancers (4).
L’émergence de la TEP comme modalité d’imagerie fonctionnelle de

choix pour le diagnostic, le bilan d’extension, le suivi thérapeutique, et
l’évaluation de la récidive dans les cancers a provoqué une hausse de la
demande pour cette technologie d’imagerie avancée, et c’est ainsi que
l’amélioration en instrumentations de cette technique s’est intensifiée pour
atteindre maintenant des résolutions d’images pouvant aller jusqu’à 4-
5mm, tandis qu’elle était supérieure à 15mm pour les premières machines,
cela s’est fait principalement par le couplage de la tomodensitométrie
(TDM) à la TEP, ce qui offre plusieurs avantages non seulement en termes
de précision d’image mais aussi de durée d’examen (1,2).
Notre travail se propose d’étudier sa place dans le diagnostic, le suivi

et l’impact sur la décision thérapeutique dans la pathologie néoplasique,
ainsi que les perspectives d’avenir concernant l’implantation de cette
technologie dans notre pays.
…………………………………………………………………………..
3
…
Tomographie par émission de positions TEP
II-Tomographie par
émission de positons
TEP
…………………………………………………………………………..
4
…
A. DEFINITION
La tomographie par émission de positrons ( TEP) est une modalité

d’imagerie médicale moléculaire utilisant des particules émettrices de
positrons qui permettent de fournir des images de processus physiologiques
in vivo grâce a des mesures quantitatives de leurs rayonnements et de leur
distribution topographique tridimensionnelle dans l’organisme ( figure 1)
(4,5,6,7,8).
La TEP est une technique d'imagerie isotopique. Elle utilise des

molécules biologiques marquées par des isotopes radioactifs à demi-vie très
brève, tel que le Carbone-11, qui permettent de "voir" les organes du corps
humain en fonctionnement (1,3,4).
La TEP est une technique d'imagerie fonctionnelle in vivo. Elle

fournit des images de la répartition dans le corps d'une molécule marquée,
injectée en quantité infime, non toxique. On appelle cette molécule un
traceur (4). Selon la molécule traceuse, une fonction de l'organisme va être
explorée. La connaissance de la distribution (ou de l'évolution de cette
distribution) du traceur dans les organes permet de caractériser des
phénomènes comme le métabolisme ou la pharmacocinétique des liaisons
médicaments-récepteurs (4).
La TEP est une technique d'imagerie quantitative (1,6). Le principe

physique de la TEP est basé sur la détection du rayonnement gamma issu
de la désintégration des particules émises par ces isotopes émetteurs de
…………………………………………………………………………..
5
…
positons. La quantité de rayonnements gamma est proportionnelle à la

concentration locale de l'isotope radioactif (1,4).
La TEP est une technique d'imagerie tomographique 3D (6). La

caméra permet d'imager, sous forme d'un empilement de coupes, un
volume sur une quinzaine de centimètres de longueur, avec une précision
de quelques millimètres cube. Les courtes périodes des isotopes (de 2 à 110
minutes) imposent la présence en un même lieu d'un accélérateur de
particules pour la production des radioéléments, d'un laboratoire de
radiochimie et d'une caméra TEP (4).
…………………………………………………………………………..
6
…
- Figure 1 -
Appareil de tomographie par émission de positons (5,6)
…………………………………………………………………………..
7
…
B. PRINCIPES
1. Principes de base
La TEP est une technique d'imagerie utilisant des traceurs

radiopharmaceutiques marqués par un radionucléide émetteur de positon β +
(ou électron positif) et dont la distribution est visualisée in vivo (1,4),
permettant ainsi de fournir des images plus fonctionnelles qu’anatomiques
(1,3,4).
De même que pour les autres examens de médecine nucléaire, la

réalisation d’un examen TEP nécessite l’injection d’un traceur radioactif
(3,4). Ce traceur est constitué d’un vecteur moléculaire et d’un marqueur
radioactif émetteur de positons, qui permet de localiser la distribution de la
molécule au sein de l’organisme et de la visualiser in vivo (3).
Les positrons, ainsi émis par les molécules biologiques marquées,

présentent la propriété remarquable de s’annihiler lors de leur rencontre
avec un électron à proximité de leurs lieux d’émission. L’énergie de masse
des deux particules est retrouvée dans une paire de photons gamma de 511
KeV émis en opposition (figure 2) (1,3,4,6). Cette caractéristique est à
l’origine de la mise au point de détecteur spécifique placé de part et
d’autres du patient, permettant de déterminer la direction d’émission des
photons et , par là, de restituer sur des images la distribution spatiale bi ou
tridimensionnelle du traceur dans l’organisme (3,4,9).
…………………………………………………………………………..
8
…
– Figure 2 –
Désintégration du positon et réaction d’annihilation (3).
…………………………………………………………………………..
9
…
2. Emetteurs de positrons
L’un des atouts majeur de la TEP est la possibilité d’obtenir un très

grand nombre de traceurs à partir d’isotopes émetteurs de positons à demi-
vie courte comme l’Oxygene-15, Carbon-11, l’azote-13 ou le Fluor-18, qui
sont essentiellement des éléments de numéro atomiques faibles et de
période courte (4,5).
Ce marquage peut être effectué en quelques dizaines de minutes avec

une très haute activité spécifique, ce qui permet d'injecter des doses sous
forme de traces, d’où le nom de traceur (6). De plus, ce type de marquage
respecte le métabolisme, car il a l’avantage d’altérer très peu la structure de
la molécule marquée, et donc son comportement biologique (4).
On obtient ainsi des molécules marquées, composées d’un marqueur

émetteur de positons et d’un vecteur biochimique. Ce dernier est considéré
comme une véritable sonde du paramètre physiologique mesuré (6). Ces
traceurs vont pouvoir sonder les principales voies du métabolisme telles
que :
 le métabolisme énergétique (consommation de sucres)
 le métabolisme oxydatif (β-oxydation)
 le métabolisme protéique (incorporation d'acides aminés dans

les protéines)
 les réactions enzymatiques
 les interactions ligands-récepteurs ou hormonales.
…………………………………………………………………………..
10
…
Les émetteurs de positons les plus utilisés en TEP peuvent être

repartis en trois groupes selon leurs caractéristiques physiques et leurs
périodes radioactives (3,10).
- On distingue tout d’abord l’Oxygene-15 (15O), l’azote (13N) et le

Carbone (¹¹C), de période respectives de 2, 10 et 20 minutes (1,3,4,5). Ces
isotopes, présents dans l’ensemble des composés biologiques, permettent
un marquage efficace d’un grand nombre des molécules. L’utilisation de
ces isotopes est réservée aux centres multidisciplinaires où leur production
et la synthèse du traceur se fait à proximité immédiate du lieu de réalisation
des examens TEP (3,11).
- On distingue ensuite des émetteurs dont la période varie de 1 à

plusieurs heures et dont la production et le marquage peuvent se faire par
un laboratoire radio-pharmaceutique et ensuite être distribués aux centres
cliniques disposant d’une caméra TEP. L’isotope le plus utilisé est le Fluor-
18 (18F) d’une demi-vie d’environ 120 minutes (1,3,4). Le 18FDG analogue
de glucose, est la molécule la plus largement employée actuellement dans
les centres TEP cliniques, du fait de ses nombreux avantages en particulier
pour son utilisation en oncologie (1,3,4,5). Le Brome-76 ( 76Br), d’une
période de 16 heures, a été évoqué pour des applications thérapeutiques
pour des raisons dosimétriques à cause de son énergie d’émission des
positons relativement élevées qui entraîne une majoration des doses reçus
par le patient par rapport au Fluor-18 (3).
- Le dernier groupe concerne des isotopes de périodes très courtes,

issus de générateurs isotopiques de longues périodes comme le Rubidium
…………………………………………………………………………..
11
…
(82Rb), le Gallium (68Ga) avec une longue demi-vie qui est d’environ 270
68 68
jours pour le Ge (source du Ga) et qui ont certaines indications en
particulier dans les tumeurs neuroendocrines (3).
3. Les détecteurs
La plupart des TEP sont constitués d’une série de détecteurs

élémentaires répartis en anneaux autour du patient. Chaque détecteur est
composé de cristaux scintillant inorganiques couplés à des
photomultiplicateurs (3,8,12).
Le cristal scintillant permet d’obtenir à la fois une bonne résolution

spatiale et une bonne efficacité de détection (6). Pour l’heure, les cristaux
scintillants les plus utilisés sont le Germanate de bismuth (BGO) et l’iodure
de sodium dopé au thallium (NaI(Tl)), plus récemment l’orthosilicate de
lutétium (LSO) est utilisé aussi(3,6) .
Aprés désintégration du traceur, en émettant un positon qui entre

rapidement en collision avec un électron et subit une annihilation, se
produisent des photons émis en opposition. Le rôle des détecteurs consiste
à arrêter ce rayonnement, à déterminer l’énergie du photon incident et le
moment où il a été détecté (3).
Il existe deux types de machines pour détecter ces émetteurs de

positons basées toutes les deux sur la détection en coïncidence des
photons : les caméras TEP dites dédiée qui ne peuvent détecter que ce type
de rayonnement et les gamma-caméras mixtes dites TEDC (tomographie
…………………………………………………………………………..
12
…
d’émission par détection de coïncidence) présentant en général 2 têtes de

détections en opposition qui peuvent également effectuer des scintigraphies
conventionnelles (figure 3) (6).
Actuellement, une nouvelle génération de caméra a vu le jour. Ce

sont les caméra couplées avec un tomodensitomètre dites TEP/TDM, ce qui
permet de corriger les effets d’auto-atténuation dus au patient et de donner
une meilleure localisation anatomique des foyers de fixation du traceur (3).
…………………………………………………………………………..
13
…
- Figure 3 -
Une série de détecteurs élémentaires repartis en anneaux autour du patient
…………………………………………………………………………..
14
…
4. Construction d’image de la TEP
a. Modes d’acquisitions et de reconstructions d’images
La production d'images tomographiques d'une distribution

volumique d’un traceur se fait par la reconstruction à partir d'un nombre de
paires de photons mesurés par chaque paire de détecteurs (1,3,4,6).
Ces détecteurs sont arrangés en plusieurs couronnes de façon qu’ils

permettent la mesure simultanée d'un ensemble de coupes (3,4).
Deux techniques d'acquisitions existent dont la plus ancienne

correspond au mode bidimensionnel (2D), et la plus récente est le mode
tridimensionnel (3D) (3,6).
L’acquisition bidimensionnelle (2D), ou encore appelée coupes par

coupes, était utilisée par la plupart des tomographes à positrons jusqu'en
1990, et encore utilisée dans certains types d'examen (6,13).
Cette acquisition est réalisée en positionnant des annexes en plomb

ou septas entre différentes couronnes de détecteurs permettant ainsi à
chaque couronne de construire une coupe indépendamment des autres
coupes, à partir des coïncidences mesurées dans le plan de la coupe (3).
L'autre mode d'acquisitions est le mode tridimensionnel (3D) qui est

réalisé en absence de septas (3,6), ce qui permet la mesure en coïncidence
entre deux détecteurs positionnés sur des couronnes indépendants ce qui
entraîne une augmentation globale de la sensibilité du système par la
…………………………………………………………………………..
15
…
reconstruction d'image plus précise puisqu'il permet la mesure d’un plus

grand nombre de lignes de réponse, mais aussi une augmentation des
coïncidences fortuites et diffusées en raison de l'absence de septas (3).
En résumé, le mode d’acquisition tridimensionnel (3D), par rapport

au mode bidimensionnel (2D), entraîne une amélioration importante la
sensibilité du système TEP du fait de l'absence de septas, ce qui permet une
réduction des durées des examens, une diminution des activités injectées et
paradoxalement une élévation significative des événements parasites du
mode tridimensionnel (3D) qui nécessitent leur correction pour l'obtention
d'une image de qualité (3).
Depuis quelques années, de nouveaux TEP produits, fonctionnant en

mode 3D, sont équipés de nouveaux scintillateurs très sophistiqués
caractérisés par une meilleure résolution d’image, un temps d’examen plus
réduit et aussi une réduction assez importante du taux d’événements
parasites (3).
b. Corrections des phénomènes physiques
Du fait des phénomènes physiques, les images produites à partir du

comptage des coïncidences détectées correspondent à l'intégrale des
événements émis dans la ligne de réponse. Afin de d'obtenir une image
représentative de la distribution du traceur au sein de l'organisme, il est
indispensable d'identifier ces phénomènes et d'instaurer des méthodes de
correction adéquate (3).
…………………………………………………………………………..
16
…
En effet, il existe plusieurs phénomènes qui influencent la production

d'une image représentative de la distribution radioactive au sein du patient,
dont les plus importantes sont les coïncidences diffusées et aléatoires ainsi
que l'atténuation (1,3,6).
Les coïncidences diffusées ou la diffusion Compton se traduit par

une diminution du rapport signal sur produit, du contraste, une
modification du nombre d'événements comptés par pixels et une perte en
résolution spatiale, tout cela est la conséquence d'une perte d’énergie et un
changement de direction du photon incident ce qui fausse image, puisque la
ligne de réponse détectée n’est plus corrélée au lieu d'émission (3,6).
Les méthodes, les plus récentes et les plus précises, de corrections de

ces phénomènes se basent sur un calcul direct de la distribution à partir de
la section efficace de Klein-Nischina (3,6). Malgré sa complexité, cette
méthode a bénéficié d'un progrès extraordinaire des systèmes informatiques
et peut s'exécuter maintenant en un temps compatible avec une
reconstruction des données en oncologie.
L’autre phénomène qui parasite les images produites en TEP est

l’atténuation qui est responsable d'une sous-évaluation des fixations
profondes du traceur dans l'organisme (1,3).
Ce phénomène, non isotrope dans l'organisme, varie en fonction de

la composition et de l'épaisseur des milieux traversés, ainsi que l'énergie
des photons qui est atténuée dans sa grande partie par les tissus traversés.
…………………………………………………………………………..
17
…
Plusieurs méthodes sont utilisées pour parvenir à la correction de ce

problème, dont la plus ancienne est l'utilisation d’émetteur de positons
comme le Germanium 68 (68Ge) ou d'émetteur de photons comme le
Césium 137 (137Cs) pour la mesure de la transmission permettant ainsi de
reconnaître la distribution des coefficient d’atténuation au sein du patient et
avoir une valeur correcte du coefficient affectée à chaque structure (3), ce
dernier va être repris en compte lors de la reconstruction de l’image.
L’autre méthode, qu'il est d'ailleurs la plus utilisée, est la mesure du
coefficient d’atténuation au moment de l'examen tomodensitométrique
(TDM) réalisé par rayons X (1,3,6). Ce couplage du TEP et de la TDM,
permet non seulement l'obtention d'une image de transmission de très
bonne résolution spatiale en un temps très bref, mais aussi une meilleure
correction des phénomènes d’atténuation des petites structures atténuantes
et hyperactives non vues par les mesures de transmission des sources
radioactives et en plus la localisation anatomique précise des lésions (1,3).
La correction de tout ces phénomènes et en particulier l'atténuation

est primordiale pour l'obtention d'images plus représentatives de la fixation
du traceur dans les différents organes, permettant alors une meilleure
visualisation des lésions profondes, une facilité de localisation des lésions
et aussi une possibilité de comparaison des niveaux de fixation des
différentes lésions, ce qui a un impact direct en pratique clinique, plus
spécifiquement à titre d'exemple l'interface entre le foie et les poumons, et
l'évaluation de l'efficacité du traitement en oncologie (4).
…………………………………………………………………………..
18
…
C. COUPLAGE A LA TDM
Depuis quelques années, l’intégration des deux techniques

d’imagerie tomographique de diagnostic que sont la tomographie par
émission de positons (TEP) et la tomodensitométrie à rayon X (TDM) a
conduit à une nouvelle technique hybride la TEP/TDM, qui a suscité un
grand intérêt dans la communauté médicale (figure 4) (8,14).
La TEP/TDM combine ces deux modalités diagnostiques avec un

maximum d’efficacité et à partir d’un équipement détecteur unique
permettant d’obtenir simultanément des informations structurales et
métaboliques (figure 5) (8,15).
L’arrivée de la TEP/TDM a permis de faire de grand progrès dans le

diagnostic TEP, puisque les données de la TDM permettent non seulement
d’obtenir une image de transmission de très bonne résolution spatiale par
une meilleure correction des phénomènes d’atténuation dans un temps très
bref, permettant ainsi de réduire la durée des examens, mais aussi de
fournir une carte anatomique qui apporte une localisation précise des
lésions (8,16,17).
Cette technique hybride, autorisant la fusion d’image TEP et TDM,

une exploration aisée et rapide sur un repère anatomique connu et
compréhensible par les oncologues et les chirurgiens, permet un réel gain
d’efficacité pour l’analyse des dossiers des patients et pour la prise des
décisions stratégiques et thérapeutiques qui en découlent (16,17,18).
…………………………………………………………………………..
19
…
- Figure 4 -
Le TEP/TDM
…………………………………………………………………………..
20
…
- Figure 5 -
La TEP/TDM combine simultanément des informations structurales et métaboliques
…………………………………………………………………………..
21
…
D. TECHNIQUE
1. Réalisation pratique de la TEP
La réalisation de la TEP résulte d’une succession de plusieurs étapes

qui durent en moyenne entre 2 et 4 heures à l’ensemble de la procédure
(19).
Cet examen n’est pas douloureux et aucun effet secondaire n’a été
rapporté à ce jour (7).
Dans la mesure du possible, une notice des recommandations doit

être adressée aux patients avant la réalisation de l’examen, comportant des
instructions concernant les précautions à prendre avant et après ce dernier
(20), ainsi qu’une description de la procédure que l’on va détailler.
- A son arrivée, le patient est accueilli et guidé vers une salle

d’injection ou de repos, où les paramètres suivant doivent être vérifiés :
 Antécédents de diabète.
 Antécédent de chirurgie ou de radiothérapie récente et date.
 Antécédent de chimiothérapie récente (délai de 15 j

minimum).
 Antécédents de maladies bénignes (granulomatose,

sarcoïdose)
 Existence d’un contexte infectieux récent.
 Etat de jeun > 6 heures (eau autorisée) pour limiter la sécrétion

d’insuline et limiter la fixation musculaire.
…………………………………………………………………………..
22
…
 Hydratation suffisante.
 Mesure systématique de la glycémie capillaire, elle doit être

rester inférieure à 7 mmol/l.
 Absence de perfusion récente de soluté glucosé (situation

fréquente chez les patients hospitalisés).
 Poids et taille du patient.
 Aptitude à rester en décubitus dorsal prolongé environ 2

heures.
 Contexte neuropsychologique : anxiété, claustrophobie,

douleur,…..
- Une fois assuré du respect des précautions à prendre avant la

réalisation de cet examen, une prémédication peut être instaurée en
particulier si le patient se sent stressé, ceci est pratiqué par de nombreuses
équipes qui peuvent utiliser (19,20) :
 La benzodiazépine à visée anxiolytique et myorelaxante par

exemple le diazépam (Valium 10mg) pour diminuer les
artefacts de fixation musculaire.
 Un antispasmodique intestinal par exemple (Spasfon) pour

diminuer les artefacts de fixation digestive.
 Une préparation colique par injection de soluté iso-osmotique

la veille au soir de l’examen pour diminuer les artefacts
digestifs.
…………………………………………………………………………..
23
…
 Un diurétique par exemple (Furosémide 20 mg) dans l’étude

des tumeurs du petit bassin pour limiter les artefacts de
fixation urinaire.
 Des boissons fortement caféinées pour diminuer la captation

cardiaque du glucose.
- Pose d’une perfusion de sérum salé (NaCl à 0.9%) et injection du

traceur via la perfusion en bolus et dont la posologie (l’activité injectée) est
fonction du type de la camera, du mode d’acquisition (2D ou 3D) et aussi
du poids du sujet : 6 MBq/Kg soit 3 à 15 mCi pour un adulte et 3.7 à
6MBq/Kg pour les enfants d’âge supérieur à 5 ans (20). A noter que pour
des raisons purement techniques, les doses du traceur injectées sont
moindres sur les caméras CDET et lors de l’acquisition en mode 3D
comparé au mode 2D (3,19,20).
- La mise au repos du patient, dans une pièce calme dont la

température doit être bien régulée et sans courant d’air, est primordiale.
Cette phase dite phase de fixation du traceur dure de 60 à 90 minutes et
nécessite un repos strict du patient sans parler ni mastiquer, pour permettre
au traceur de bien se répartir dans l’organisme (20).
- Après cette phase, la perfusion est retirée et il est demandé au

patient d’aller uriner pour que sa vessie soit vide lors de l’examen (19,20).
- Installation du patient sur la table, bras le long du corps en général,

mais il peut être demandé au patient de mettre ses bras en abduction ou
derrière la tête selon les indications (3,19,20).
…………………………………………………………………………..
24
…
- L’acquisition des images débute par une acquisition de

transmission tomodensitométrique sur le volume à explorer, en général de
la base du crâne à la racine des cuisses, d’une durée inférieure à 1 minute
(3,6,20). Puis, commencent des acquisitions d’émission d’une durée
variable de 3 à 15 minutes selon l’activité injecté, le morphotype du
patient, le mode d’acquisition (2D ou 3D) et des caractéristiques de la
machine. Le lit se déplace pas à pas, en général entre 6 et 8 fois, en
translation à travers l’anneau des détecteurs afin de réaliser successivement
les images (3,4,19,20).
- Fin de l’examen.
2. Précautions à prendre
a. Avant l’examen
Informer impérativement le médecin de la présence d’une grossesse,

comme de tout retard de règles (20).
Rester à jeun au moins 6 à 8 heures avant l’examen (19).
Vider au maximum sa vessie juste avant l’heure de la réalisation de

l’examen, pour réduire la concentration du traceur dans la vessie et
minimiser ainsi les artefacts sur les images (19,20).
Eviter tout effort musculaire inutile et tout exercice qui aurait

tendance à accroître la consommation du sucre dans le sang (19,20).
…………………………………………………………………………..
25
…
Ne pas arrêter ou modifier un traitement médical poursuivi lors des

protocoles standard. Cependant, le patient sera toujours averti au préalable
en cas d’utilisation de protocoles particuliers (20).
b. Après l’examen
Après l’examen, le patient reste faiblement irradiant. Cette

irradiation de l’organisme est modérée et de courte durée (10 à 14 heures)
après laquel la radioactivité disparaît totalement (19).
A titre de comparaison, cette irradiation est similaire celle subie lors

d’une simple scintigraphie osseuse (7).
Cependant, il est inutile d’exposer les proches durant les heures qui
suivent l’examen, par conséquent il faut :
Eviter de garder sur la poitrine un enfant en bas age (fixation

myocardique du traceur).
Bien boire pour accélérer l’élimination du produit.
Suspendre l’allaitement durant 10 à 12 heures après le moment de

(l‘injection, pour ne pas exposer inutilement un enfant à l’irradiation du fait
de la possibilité du passage d’une partie du produit injecté dans la lait
maternel.
…………………………………………………………………………..
26
…
3. Contre-indication de la TEP
Il n’y a qu’une seule contre-indication : la grossesse qui est par

ailleurs commune à tous les examens utilisant des radiations ionisantes
(20). Il est ainsi impératif que la femme précise l’existence d’une grossesse
en cours. Pour les mêmes raisons, l’examen ne sera pas réalisé devant un
simple retard de règles.
A part la grossesse qui est l’unique réelle contre-indication, il y a des

Non Indications :
Le diabète car l’hyperglycémie au moment de l’injection du FDG

aura tendance à diminuer la fixation tumorale du FDG, pouvant être
responsable de faux négatifs. L’examen peut même être ininterprétable. Il
faut donc que les diabétiques soient bien équilibrés avant la réalisation de
l’examen (20).
La chirurgie récente (moins de 2 mois), la radiothérapie récente (4 à

6 mois), la chimiothérapie de moins de 3 semaines (délai de 15 jours
minimum) peut être responsable de faux positifs ou de faux négatifs (20).
Antécédent de pathologie inflammatoire (sarcoïdose, granulomatose,

…..).
Existence d’un contexte infectieux récent.
…………………………………………………………………………..
27
…
La place de TEP en oncologie
III- La place de la
TEP en oncologie
…………………………………………………………………………..
28
…
A. LA RELATION ENTRE LA TEP ET L’ONCOLOGIE
1. Les principaux traceurs utilisés en TEP
Il est intéressant qu’un facteur responsable de l’approbation de

l’imagerie par positons fût le développement des produits radio-
pharmaceutiques. Le défi, qui se présente aux radiochimistes, est la demi-
vie extrêmement courte des émetteurs de positons, puisqu’il faut incorporer
ces atomes radioactifs dans une molécule traceuse en quelques minutes
avant la disparition de la radioactivité.
Actuellement, les radiochimistes maîtrisent la synthèse de plusieurs

molécules :
 [18F]FDG explore le métabolisme du glucose (figure 6)
 [15O]H2O explore le débit sanguin
 [11C]CH3 Méthionine pour les tumeurs cérébrales et la dépression
 [18F]FluoroDopa pour la maladie de Parkinson
 [11C]Flumazénil utilisé en épileptologie et dans les troubles de

l'anxiété
 [11C]Acétate, [13N] NH3 Ammoniac et [11C]MHED

métahydroxyéphédrine sont tous utilisés en cardiologie
 [18F]MPPF, antagoniste de la sérotonine
 [18F]Ganciclovir, inhibiteur de la Thymidine Kinase
 [11C]Pe2I, marqueur du transporteur de la dopamine
…………………………………………………………………………..
29
…
Depuis la fin des années 80, la littérature internationale rapporte

l’expérience considérable de l’utilisation oncologique du 18F-
fluorodésoxyglucose FDG en tomographie par émission de positons TEP.
Elle a permis d’établir le rôle majeur de ce traceur dans la prise en charge
des cancers (21,22).
En raison de ses propriétés favorables, le Fluor 18 ( 18F) est considéré

comme l’isotope émetteur de positons de choix en radiochimie. Parmi ses
propriétés, la demi-vie relativement longue de 120 minutes permettant la
synthèse, la distribution et l’imagerie par les traceurs fluorés. Ensuite, la
présence fréquente d’un atome de fluor dans les molécules d’intérêt
biologique lui donne la possibilité de l’introduire sans bouleverser la
pharmacocinétique, ceci s’ajoute à son faible parcours du ß+ émis
permettant une imagerie à haute résolution (23).
Du fait de ces caractéristiques, le FDG est considéré comme le plus

important radio-pharmaceutiques marqué par un émetteur de positon
puisque la fréquence d’utilisation des autres radio-pharmaceutiques utilisés
en TEP atteint seulement 10% de la fréquence du FDG.
Signe de son importance, le FDG fait l’objet d’une monographie à la

pharmacopée US et de la monographie européenne (24).
…………………………………………………………………………..
30
…
– Figure 6 –
Le FDG (21).
…………………………………………………………………………..
31
…
2. Les cellules cancéreuses
La transformation d’une cellule normale en cellule maligne est due à

l’apparition d’une instabilité génétique liée à l’acquisition de plusieurs
propriétés nouvelles (25).
Une des caractéristiques de ces cellules malignes est l’insensibilité

aux signaux inhibiteurs qui normalement bloquent la cellule à la phase G1
(25,26).
Ces cellules cancéreuses ont aussi un potentiel infini de réplication

qui permet une duplication incessante de la sénescence et l’immortalisation
par le biais de la télomerase, enzyme clé de l’immortalisation, en
permettant la préservation de l’intégrité des télomères (25,27).
Il est possible pour ces cellules d’échapper à l’apoptose par des

mécanismes inhibant la transmission des signaux de mort cellulaire. Cette
résistance à la mort cellulaire programmée implique le plus souvent une
mutation du gène TP53, ainsi que la voie de la kinase PI-3K/Akt qui
permet de transmettre des signaux anti-apoptotiques (25,26).
Les cellules cancéreuses peuvent activer l’angiogenèse en secrétant

entre autres des facteurs de croissance de l’endothélium vasculaire, pour
pouvoir apporter suffisamment d’oxygène et de nutriments nécessaire pour
leur prolifération (25).
D’autres changements peuvent intéresser l’expression des molécules

d’adhésion sur leurs membranes leurs procurant le potentiel de se déplacer
…………………………………………………………………………..
32
…
en dehors de la masse cellulaire, à envahir le tissu avoisinant et à voyager

dans d’autres organes (25,27).
Une autre caractéristique de ces cellules malignes est leur potentiel à

proliférer qui provient en grande partie d’une surproduction de facteurs de
croissance (25).
Nombre de cellules cancéreuses créent une autostimulation par la

synthèse de facteurs de croissance aux quelles elles sont sensibles (26).
Cette prolifération cellulaire débute quand les récepteurs de surface

reconnaissent les facteurs de croissance correspondants et conduisent à une
activation de la transcription, une poursuite du cycle cellulaire et la division
cellulaire (25,27). Pour y parvenir, ces cellules modifient leur métabolisme
en particulier l’augmentation de la consommation du glucose dont les
métabolites sont destinés pour la synthèse d’acide nucléique (21).
3. Modifications du métabolisme glucidique de la

cellule tumorale
Dans les cellules tumorales, les phénomènes mettant en jeu la

prolifération cellulaire comme la cicatrisation ou le renouvellement
tissulaire, sont retrouvés très exagérés, comportant une augmentation de la
glycolyse, sous-tendue par des modifications enzymatiques et par une
augmentation du transport transmembranaire et de la captation cellulaire du
…………………………………………………………………………..
33
…
glucose(4,21). L’association de ces phénomènes varie selon le type de la

tumeur.
Ces altérations ne sont ni dues ni dépendantes de l’hypoxie, mais

sont le résultat d’adaptation métabolique exagérée pour l’échappement aux
mécanismes normaux de contrôle. (4)
D’une part et sur le plan enzymatique, la forte activité de

l’hexokinase (HK) favorise l’hypercatabolisme du glucose, s’ajoute à cette
dernière l’augmentation de l’activité de la phosphofructokinase (PFK) pour
accroître la glycolyse (4). La pyruvate kinase, de son coté, diminue
d’activité ce qui entraîne une modification de la voie des pentoses et son
orientation vers la voie non oxydative (21).
D’autre part, l’augmentation du transport transmembranaire du

glucose par l’augmentation du nombre de transporteurs GLUT-1 est due à
l’hyperexpression du gène codant pour ce type de transporteur dans la
cellule tumorale (4,21). Il existe une relation proportionnelle entre la
fraction proliférante élevée dans la plupart des tumeurs et la quantité de
transporteurs du glucose et donc la capacité à capter le glucose par ces
tumeurs.
L’objectif majeur de l’hyperconsommation et de l’hypercaptation du

glucose par les cellules tumorales est de maintenir des niveaux
intracellulaires élevés d’intermédiaire de la glycolyse précurseurs des
macromolécules destinés avant tout à la synthèse des acides nucléiques qui
sont nécessaire à la prolifération (4,21).
…………………………………………………………………………..
34
…
L’étude de ces phénomènes est essentielle à la compréhension du

comportement biologique des analogues de glucose comme le FDG (4).
4. Comportement biologique du FDG
Etant un analogue du glucose, le FDG a permis l’exploitation de

l’augmentation de consommation du glucose par les cellules tumorales
pour détecter les tumeurs en mesurant leur activité métabolique (4).
Cette molécule est un analogue du 2-déoxy-glucose qui, une fois en

intracellulaire par diffusion facilitée comme le glucose, est phosphorylé par
l’hexokinase en Fluoro-2-DG-6-phosphate. Ce denier est trappé dans la
cellule et s’y accumule, n’étant ni métabolisé ni phosphorylé, permettant
ainsi la visualisation du tissu tumoral par la TEP (figure 7) (4,21).
L’accumulation du FDG dans les cellules tumorales dépend non

seulement de l’activité de phosphorylation par l’hexokinase, mais aussi du
transport membranaire lié au niveau d’expression des transporteurs GLUT-
1 qui reflète le taux de prolifération cellulaire (21).
…………………………………………………………………………..
35
…
– Figure 7 –
Schéma du métabolisme cellulaire du FDG. Le 18F-FDG s'accumule au sein de la

cellule car son métabolisme est bloqué à un stade précoce de la glycolyse, et son
accumulation devient alors facilement détectable de l'extérieur grâce à l'émission de son
rayonnement.(4)
…………………………………………………………………………..
36
…
B. LES PRINCIPALES APPLICATIONS DE LA TEP EN

ONCOLOGIE
1. LYMPHOMES :
Le pronostic des patients atteints de lymphomes non hodgkiniens et

du lymphome de hodgkin s’est amélioré significativement, non seulement
par les nouvelles connaissances histo-pathologiques et le développement
important des méthodes thérapeutiques, mais aussi à cause de l’avancée
considérable des techniques d’imagerie (28).
Depuis plusieurs années, la tomographie par émission de positons

TEP utilisant le 18-Fluoro-Désoxy-Glucose FDG (TEP-FDG) vient
confirmer sa place majeure par son utilisation croissante dans le bilan et le
suivi des lymphomes malins hodgkiniens, non hodgkiniens et aussi les
myélomes.
En complément de l’imagerie morphologique, cette technique

d’imagerie fonctionnelle répond aux besoins des cliniciens de mieux
évaluer les localisations infra-morphologiques de la maladie pour adapter
l’attitude thérapeutique au risque évolutif (29).
Dans ces types de maladies, les bilans d’extension sont des éléments
cruciaux pour évaluer les facteurs pronostiques et choisir le moyen
thérapeutique le mieux adapté au risque évolutif.
La TEP, par ses résultats de plus en plus performants, permet une

meilleure détermination du stade de la maladie et aux stades décisionnels
…………………………………………………………………………..
37
…
du traitement : bilan initial, évaluation précoce du traitement, évaluation

pré-greffe et évaluation post-thérapeutique (30).
a. Bilan initial
i. Le lymphome de hodgkin
La maladie de hodgkin est définie par la destruction de l’architecture

ganglionnaire par la prolifération de cellules de Reed-Sternberg au sein
d’un tissu réactionnel constitué d’une infiltration lympho-plasmocytaire
polyclonale T et B, d’un granulome éosinophile et d’une fibrose nodulaire
(28,29).
L’évaluation précise des sites initialement atteints est un enjeu

majeur dans la thérapeutique où l’objectif de guérison est obtenu dans une
très large majorité des patients atteignant 80% (31).
La classification d’Ann Arbor permet de classer l’extension de la

maladie en quatre stades à partir d’un bilan à la recherche de signes
généraux absents (A) ou présents (B) et d’un bilan à la recherche de
localisations périphériques ou profondes sus et sous-diarphragmatiques
(29).
La laparotomie avec splénectomie historiquement effectuée pour

faire cette évaluation a été remplacée ultérieurement par l’imagerie
morphologique comportant radiographie du thorax, TDM cervico-
thoracique et abdomino-pelvienne, complétée par une scintigraphie au
…………………………………………………………………………..
38
…
Gallium dans les atteintes mediastinales volumineuses, et par une

échographie abdominale dans les formes sus-diaphragmatiques avec TDM
abdominale normale, pour ne pas méconnaître une atteinte splénique
nodulaire infra-radiologique, voire par une lymphographie bi-pédieuse pour
dépister des atteintes ganglionnaire rétro-péritonéales infra-
morphologiques. D’autres examens pouvaient être prescrits utilement tels
qu’une scintigraphie osseuse en cas de signes généraux ou d’une longue
évolution, une IRM rachidienne en cas de doute sur une localisation
osseuse ou épidurale et une biopsie ostéo-médullaire bilatérale.
Actuellement, par rapport à ces techniques antérieures relativement

invasives, la TEP apporte en un seul examen une réponse plus performante
dans le dépistage de localisations nodales et extra nodales, en dehors de
l’évaluation médullaire (29).
Dans le bilan initial du lymphome de Hodgkin, les performances de

cette technique d’imagerie fonctionnelle ont été évaluées comparativement
aux autres techniques en précisant les modifications thérapeutiques induites
(32).
C’est Partridge et al en 2000 qui ont apporté l’intérêt de la TEP dans

le bilan initial du Hodgkin en montrant les modifications de stade : 18
surévaluations et 3 sous-évaluations sur 44 patients (33). Les modifications
thérapeutiques n’ont concerné que 10/18 et 1/3 patients dont la stadification
avait été modifiée. L’étude de Jérusalem et al en 2001 a retrouvé les
modifications de stade équivalentes mais avec un impact thérapeutique
moindre (34). Moog et al ont prouvé dès 1997, par biopsie ou par suivi
…………………………………………………………………………..
39
…
clinique que les images discordantes TEP/TDM étaient bien des masses
évolutives. Ces résultats ont été confirmés par Hulternschmidt et al (2001)
et Elstrom et al (2003), qui ont déterminé une valeur prédictive positive
respective de 96 et 98% (30).
La majorité des auteurs insiste sur l’évaluation de l’extension nodale

par sur-stadification en permettant de dépister un signal hyper-métabolique
dans les adénopathies de taille infra-centimétrique mais aussi dans les sites
extra-nodaux.
Les patients à risque de rechute sont identifiés aisément y compris

dans les stades précoces (stade I/II) dits défavorables à partir de facteurs
prédictifs. Les hodgkin à risque évolutif bénéficieront de schémas de
chimiothérapie agressifs et l’identification par la TEP d’une localisation
supplémentaire nodale ne modifiera pas ce schéma thérapeutique. La
découverte d’une localisation sous-diaphragmatique avec un signal hyper-
métabolique dans une rate ou les ganglions rétro-péritonéaux de taille
normale à la TDM, lors d’une maladie de hodgkin à point de départ sus-
diaphragmatique, est un argument pour un changement de stade II en sus-
diaphragmatique en stade III.
L’impact de la TEP lors de l’évaluation initiale sur la prise en charge

thérapeutique, n’est pas négligeable, allant selon les auteurs de 25 à 30%
(32,34,35,36).
…………………………………………………………………………..
40
…
ii. Les lymphomes non hodgkiniens
Dans les lymphomes non hodgkiniens, la performance de la TEP est

variable selon les sous-types histologiques de la classification
internationale de l’OMS.
Parmi les lymphomes agressifs, la TEP détecte 100% de type

lymphome B diffus à grandes cellules (DLCB), des lymphomes du
manteau, des lymphomes anaplasiques et des lymphomes de Burkitt (figure
8). Dans les lymphomes agressifs de type T, les études de la littérature
discordent : 40% selon Elstromet al (37). Dans les lymphomes Natural
Killer T/NK , la TEP est un examen de choix par la forte intensité du signal
lié à l’avidité des cellules de grande malignité et à l’inflammation intense
liée à la nécrose péri-tumorale (figure 9).
Pratiquement, la TEP/TDM a un intérêt dans le bilan initial des

lymphomes agressifs (essentiellement DLCB et manteau) dans les stades
IA, possiblement traité par irradiation localisée. Dans les lymphomes de
haut grade de malignité où les localisations extra-nodales sont fréquentes
(25%), la TEP est très performante pour dépister en un seul examen les
localisations osseuses, l’épidurite pouvant être menaçante et les
localisations ORL et gastriques ou coliques dans un lymphome du manteau.
…………………………………………………………………………..
41
…
– Figure 8 –
Lymphome haut grade bilan initial : localisations sous-diaphragmatiques rétrocrurales

gauches et coulée rétro-péritonéale gauche (29)
…………………………………………………………………………..
42
…
– Figure 9 –
Lymphome NK. Localisation nasale médio-faciale

a) évaluation initiale ; b) post chimiothérapie ; c) rechute ; d) après traitement par
sparaginase (29)
…………………………………………………………………………..
43
…
Quant aux localisations neuro-meningées, la TEP ne remplacera pas

la ponction lombaire diagnostique et souvent thérapeutique dans ces
variétés d’histologie agressive. De même, la TEP ne permet pas de
différencier un lymphome primitif cérébral d’une complication infectieuse
active tel qu’une pneumocystose ou une autre atteinte maligne du système
nerveux central, mais préserve sa place dans le guidage des biopsies
stéréotaxiques diagnostiques (28,29,30).
La TEP a aussi une place importante dans les lymphomes indolents,

permettant ainsi de détecter 98% des lymphomes folliculaires (figure 10),
et dont l’impact thérapeutique est restreint aux stades localisés pouvant être
guéris par radiothérapie et servira de comparatif pour l’évaluation
ultérieure dans les histologies les plus quiescentes à la recherche d’un
syndrome de Richter.
L’évaluation de l’atteinte médullaire dans la prise en charge des

hémopathies reste toujours un objectif majeur, car sa présence signifie un
stade avancé de la maladie avec une forte implication pronostique et
thérapeutique. Invasive et douloureuse, la biopsie ostéo-médullaire BOM,
uni ou bilatérale selon les équipes, est le standard pour cette évaluation.
Il est vraisemblable que la TEP puisse jouer un rôle majeur dans

l’extension médullaire comparativement à la biopsie ostéo-médullaire selon
plusieurs auteurs (37), à condition d’utiliser des cameras de dernière
génération du fait de l’hétérogénéité de l’atteinte médullaire et du caractère
hasardeux de la BOM.
…………………………………………………………………………..
44
…
– Figure 10 –
Lymphome folliculaire. Bilan initial. Atteinte diffuse des aires ganglionnaires cervicales
axillaires, mésentériques et inguinales (29)
…………………………………………………………………………..
45
…
Les publications ont donné des résultats controversés d’une équipe à

l’autre et selon la variété histologique. C’est ainsi que la TEP au FDG, à
état actuel des connaissances ne peut pas être recommandée pour remplacer
la BOM mais comme un complément à la biopsie pour repérer un
envahissement médullaire focal méconnu.
b. Evaluation de la réponse au traitement
L’objectif des thérapeutiques dans les lymphomes hodgkiniens et

non hodgkiniens est l’obtention d’une rémission complète RC, mais ce but
n’est pas toujours atteint car on peut avoir une rémission complète non
prouvée RCu ou réponse partielles RP définies par une réduction des
masses évaluables entre 50 et 75%.
Cette évaluation de la réponse thérapeutique est basée

essentiellement sur l’imagerie morphologique, et dont les critères ont été
établis selon un consensus international publié par Cheson en 1999 (38).
Ces critères ont été considérablement modifiés par les données de la TEP
donnant lieu à des révisions récentes (2005) (39).
De nombreuses études ont démontré la supériorité de la TEP sur la

scintigraphie au Gallium pour l’évaluation des atteintes médiastinales.
Actuellement, cette évaluation, effectuée classiquement en fin de

procédure, peut se faire dès les premières cures de chimiothérapies puis en
bilan pré-greffe s’il y a lieu.
…………………………………………………………………………..
46
…
L’évaluation dite précoce de la réponse thérapeutique après 1 à 3

cures selon les protocoles permet de prédire l’évolution à long terme.
Cependant, la fixation du FDG 42 jours après la chimiothérapie serait
étroitement corrélée avec le statut de la maladie, suggérant qu’après deux
cures de chimiothérapie, la TEP pourrait permettre de séparer les patients
de bon pronostic répondeurs à la chimiothérapie des autres de plus mauvais
pronostic car mauvais répondeurs. Le dépistage précoce de ces patients
réfractaires ou en réponse insuffisante est un enjeu important permettant de
changer de façon précoce le protocole initial pour une chimiothérapie de
rattrapage (28).
Dans les lymphomes Hodgkiniens, la TEP a l’avantage de repérer les

tissus fonctionnels indépendants du critère morphologique, contrairement à
la TDM seule qui ne permet pas une évaluation précise du fait du caractère
retardé et incomplet de la réduction des masses tumorales évaluables
morphologiquement, et l’impossibilité de différencier une masse résiduelle
évolutive d’une masse résiduelle en nécrose.
Des études ont montré que la diminution du signal hyper-

métabolique à la TEP précédait la réduction tumorale objectivée par
l’imagerie morphologique.
La négativité précoce d’une TEP dès la fin du deuxième cycle de

chimiothérapie est hautement prédictive d’une survie à long terme sans
récidive, ceci a été confirmé par une étude rétrospective sur 85 patients,
suivis pendant 3 ans et qu’il s’agit de stades localisés ou avancés avec une
…………………………………………………………………………..
47
…
survie sans progression à 2 ans à 96% pour les TEP négatives après deux
cures (61 patients) versus 0% pour les TEP positives (16 patients) (29).
De ce fait, la TEP semble être l’examen attendu par les cliniciens

pour les aider à évaluer la réponse tumorale précocement, les guidant avec
plus de fiabilité que la scintigraphie au Gallium vers une désescalade
thérapeutique (réduction du nombre de cycles de chimiothérapie ou
diminution des doses de radiothérapie de 30/36 à 20 grays, et/ou des
champs d’irradiations plus ciblés sur les zones hyper-métaboliques
résiduelles, ou même de s’abstenir de radiothérapie) soit, au contraire, vers
un renforcement en cas de suspicion de maladie réfractaire par une
chimiothérapie de rattrapage, intensification par autogreffe.
Dans le cas des lymphomes non hodgkiniens, de nombreuses études

comme celles de Spaeran et al (40) objectivent une valeur prédictive de
rechute positive à 100% si un signal hyper-métabolique persiste à la TEP,
indépendamment de la réponse à la TDM. Par contre, ces études ont noté
un faible pourcentage de progression avec un délai plus long chez les
patients ayant une TEP négative sans masse résiduelle importante à la
TDM (41).
En fin de traitement, le TEP/TDM reste l’examen de choix dans la

caractérisation des masses résiduelles (41).
…………………………………………………………………………..
48
…
c. Bilan pré et post-greffe
La présence d’une évolutivité dans le bilan pré-greffe les lymphomes

hodgkinien et non hodgkinien représente un élément pronostique
défavorable majeur. Ceci a été démontré par l’étude de Spaeren et al (40) et
confirmé par Becherer et al (28).
Il est vraisemblable qu’un hyper-signal positif résiduel à la TEP en

pré-greffe amène à poursuivre les traitements soit en pré-greffe en ajoutant
un traitement de sauvetage pour obtenir une meilleure rémission avant
l’intensification thérapeutique soit en post-greffe par radiothérapie des
masses hyper-métabolique résiduelles.
Une étude effectuée en 2005 a montré une diminution significative

du signal médullaire des patients sans envahissement médullaire prouvé par
biopsie et TEP, et dont la normalisation nécessite plus de 30 jours (28,29).
De ce fait, le meilleur moment pour effectuer une évaluation par TEP

post-greffe doit être au minimum d’un mois pour éviter les modifications
importantes du signal médullaire observées après chimiothérapie intensive.
d. Dépistage précoce des rechutes
Plusieurs publications ont montré l’intérêt de la TEP dans le

dépistage précoce des rechutes infra-cliniques permettant de commencer
rapidement les traitements et améliorer ainsi la survie. La nécessité de
…………………………………………………………………………..
49
…
prouver la rechute par histologie reste indispensable compte tenu des

possibilités de faux positifs de la TEP (30,31).
Dans les lymphomes de Hodgkin, l’intérêt de la TEP, dans ce volet,

reste à évaluer par les indicateurs médico-économiques et de survie à cause
de leurs évolutions assez torpide et leurs symptomatologies clinique parfois
retardée.
Pour les lymphomes non hodgkiniens, la symptomatologie lors des

rechutes est souvent manifeste, c’est pour cette raison que très peu d’études
se sont penchées sur le rôle de cette technique dans ces hémopathies (28).
e. Rôle de la TEP dans les myélomes
L’évaluation de l’atteinte osseuse dans les myélomes est une étape

cruciale dans le diagnostic pour pouvoir déterminer le risque fracturaire et
le pronostic évolutif dans la classification de Durie et Salmon.
La TEP contribue activement à ce niveau, en apportant des données

métaboliques pertinentes pour déterminer la part d’ostéoporose et de
prolifération tumorale au diagnostic initial. S’ajoute à cette dernière,
l’apport d’images fonctionnelles plus précises que les images
morphologiques, particulièrement dans les myélomes non sécrétants.
L’arrivée de la TEP/TDM a permis de visualiser la totalité du

squelette et de dépister les localisations osseuses et extra osseuses, en un
seul examen (29).
…………………………………………………………………………..
50
…
La Fondation Internationale pour le Myélome a déjà intégré l’IRM et

la TEP dans le nouveau score international appelé « Durie et Salamon
PLUS ».
Au niveau rachidien, l’IRM reste l’examen de référence pour évaluer

les risques de compression médullaire.
f. Le futur de la TEP dans les lymphomes

Hodgkinien et non Hodgkinien
Depuis quelques années, l’arrivée de la nouvelle générations

d’appareil couplant la TEP à la TDM a amélioré la performance de
dépistage des lésions par rapport à la TDM seule ou la TEP seule,
permettant ainsi de dépasser la controverse sur le rôle respectif de la TEP et
de la TDM (Tableau I et II) (29,30,42)
De nouvelles recherches se penchant sur des nouveaux traceurs

radio-marqueurs autres que le FDG sont en cours. Des molécules comme la
3’déoxy-3’-(18F)fluoro-thymidine FLT ont confirmé leur place dans
l’évaluation de l’index de prolifération tumoral avec une corrélation étroite
avec les résultats histochimiques de marqueurs tels Ki-67 (28,29).
En fonction de l’histologie des lymphomes les indications cliniques

de la TEP au FDG peuvent être précisées et résumées de la façon suivante
(Tableau III)
…………………………………………………………………………..
51
…
Modalité Sensibilité % Spécificité % VPP % VPN % Exactitude %
TDM 61 89 54 92 84
TEP 78 98 90 96 95
TEP+TDM 91 99 96 98 98
TEP/TDM 96 99 96 99 99
- Tableau I -
Performances des différentes modalités d’imagerie dans les lymphomes par lésion
(n=135) d’après Freudenberg 2004 (30).
Modalité Sensibilité % Spécificité % VPP % VPN % Exactitude %
TDM 78 54 65 70 67
TEP 86 100 100 87 93
TEP+TDM 93 100 100 93 96
TEP/TDM 93 100 100 93 96
- Tableau II -
Performances des différentes modalités d’imagerie dans les lymphomes par patient
(N= 27) d’après Freudenberg 2004(30).
…………………………………………………………………………..
52
…
- Tableau III -
Différentes indications de la scintigraphie au FDG en fonction des types et des

situations cliniques (30).
…………………………………………………………………………..
53
…
2. LES CANCERS BRONCHO-PULMONAIRES ET

PLEURAUX
Les tumeurs broncho-pulmonaires constituent un véritable problème

de santé publique, en particulier dans les pays développés. Avec 22 649
décès en 2000 en France pour les hommes et 4 515 pour les femmes, le
cancer du poumon est au premier rang (24,5 %) des causes de décès par
cancer pour l’homme et au troisième (7,8 %) pour la femme. Il est
responsable de 7,9 % des décès masculins et 2,2 % des décès féminins
toutes causes confondues (43). Seuls 13% environ des patients qui
développent un cancer broncho-pulmonaire ont une survie de plus de 5 ans.
Au Maroc, l’incidence standardisée de ces cancers est de 25.5 en 2004
selon le registre des cancers de la région du grand Casablanca : Année
2004.
La classification internationale de l’OMS divise ces tumeurs en 2
grandes catégories :
 Les cancers non à petites cellules :
 Carcinomes épidermoïdes : 15 à 35 %
 Adénocarcinomes : 15 à 35%
 Carcinomes indifférencies : 10 à 15%
 Les cancers à petites cellules : 20 à 25%
Les carcinomes à petites cellules ont le pronostic le plus sombre, car

ils sont fréquemment métastatiques lors de leur diagnostic. Ils ne relèvent
pas de la chirurgie, sauf cas exceptionnel. Même avec un traitement bien
…………………………………………………………………………..
54
…
conduit à base de chimiothérapie, la survie médiane des patients traités est

de moins d’un an. Chez les rares patients qui présentent une maladie
localisée au thorax, le traitement de choix est constituée d’une association
radio-chimiothérapie.
Quant aux cancers bronchiques non à petites cellules, la prise en

charge repose sur l’analyse de l’extension de la tumeur primitive (T),
l’extension ganglionnaire régionale (N) et l’existence de métastases à
distance (M).
L’arrivé de la TEP a permis une prise en charge de ces cancers à tous

les stades de la démarche clinique, du diagnostic à la rechute en passant par
les phases du traitement et de l’évaluation de son efficacité (44).
a. Diagnostic de malignité des lésions broncho-

pulmonaires
Affirmer la nature maligne d’une opacité découverte sur un cliché

radiographique thoracique ou sur une tomodensitométrie thoracique reste
très difficile. Certes il existe des arguments cliniques, radiologiques ou
évolutifs d’orientation, mais en l’absence de critères de certitude,
l’obtention d’une histologie reste la règle. Celle ci peut s’obtenir par un
examen endoscopique bronchique ou par des examens considérés comme
plus invasifs.
Devant un nodule périphérique ou en cas d’échec diagnostique de

l’endoscopie bronchique, une certitude étiologique peut être obtenue par
…………………………………………………………………………..
55
…
deux autres techniques : les ponctions trans-pariétales sous échographie ou

sous scanner et la thoracoscopie vidéo-assistée.
Compte-tenu de la morbidité respective de ces différentes techniques
et du fait qu’environ 50 % des nodules sont bénins, le dogme d’un abord
invasif systématique peut être rediscuté car les apports de la TEP sont
maintenant bien documentés. Sur un collectif de 1214 patients étudiés,
issus de 20 séries de la littérature, la sensibilité est de 90 %, la spécificité
de 83,2 %, la valeur prédictive positive de 91,9 % et la valeur prédictive
négative de 89,6 % (45).
Une lésion pulmonaire tissulaire isolée de plus de 1 cm, sans critère
définitif de bénignité en imagerie (calcifications), justifie une exploration
en TEP (figure 11), bien que certaines lésions inflammatoires (tuberculose,
histoplasmose en particulier) puissent être à l'origine de faux positifs
(figure 12) et que les cancers bronchiolo-alvéolaires et les tumeurs
carcinoïdes malignes puissent êtres à l'origine de faux négatifs.
Une lésion pulmonaire de moins de 1 cm peut être explorée en TEP
avec un risque de sous-estimation de la fixation d'une lésion maligne
dépendant de la résolution de l'appareillage.
Une lésion kystique ou nécrosée peut être explorée par la TEP, mais
il existe un risque de sous-estimation de la fixation par effet de volume
partiel. Les limites du FDG étant connues, des protocoles de la TEP portant
sur des traceurs d'autres métabolismes sont nécessaires pour favoriser le
diagnostic différentiel entre les affections malignes (en particulier pour les
tumeurs carcinoïdes malignes, les carcinomes bronchiolo-alvéolaires) et
granulomateuses inflammatoires.
…………………………………………………………………………..
56
…
– Figure 11 –
(A) opacité ronde de 20 mm du lobe inférieur gauche sur la TDM, chez un homme de
54 ans, fumeur (30 paquets-année),correspondant à une lésion franchement hyper-
métabolique sans atteinte médiastinale à l’imagerie au FDG (B).Il s’agissait d’un
adénocarcinome T1 N0 M0 (46).
…………………………………………………………………………..
57
…
– Figure 12 –
Femme de 28 ans fumeuse (25 paquets-année). (A): opacité tissulaire bilobée de densité
tissulaire de 22 mm (flèche blanche) du segment apical du lobe inférieur droit sur la
TDM correspondant à une hyperfixation intense du nodule (flèche noire) sur la coupe
correspondante en FDG (B) et en projection 3D (C). A noter un hypermétabolisme
thymique (petite flèche grise) et la fixation physiologique du coeur (grande flèche grise)
et des cavités pyélocalicielles. La patiente a été opérée et il s’agissait d’un granulome
tuberculeux. (46).
…………………………………………………………………………..
58
…
b. Bilan d’extension
L’apport de la TEP dans l’analyse de l’extension tumorale aux

organes de voisinage, plèvre, péricarde, oesophage, paroi thoracique, est
faible, car la résolution de cette imagerie reste bien inférieure à celle de la
tomodensitométrie ou de l’IRM.
Quant à l’envahissement ganglionnaire, la littérature internationale

est riche en publications montrant l’intérêt de la TEP dans le bilan
d’extension ganglionnaire (figure 13), avec une sensibilité 93–91 %,
spécificité 95–86 %, VPP (valeur prédictive positive) 93–74 %, VPN
(valeur prédictive négative) 95 % et exactitude diagnostique 94–87 % selon
Vansteenkiste et al. (47) et celle de Pieterman et al. (48) respectivement,
Ces données sont constamment supérieures à celles fournies par la
tomodensitométrie dans toutes les séries comparatives.
Plusieurs études ont montré que l’absence de fixation du FDG

témoigne du non envahissement tumoral ganglionnaire, au risque de
négliger les micro-envahissements, risque estimé à 7 % en l’absence
d’adénopathie visible en tomodensitométrie, et à 21 % pour les
adénopathies de plus de 16mm (44).
Ces données permettent de ne plus faire de médiastinoscopie ou autre

geste invasif devant une adénomégalie ne fixant pas le 18FDG, sous
réserve que la tumeur principale fixe le 18FDG, qu’elle soit de topographie
périphérique et qu’il n’y ait pas d’adénopathie hilaire. Mais elle impose de
vérifier toute fixation qui ferait récuser un patient à la chirurgie afin de ne
…………………………………………………………………………..
59
…
pas renoncer à tort, la fixation étant due à une lésion inflammatoire. Le

contrôle peut être fait par la médiastinoscopie, la technique de référence par
sa valeur prédictive négative, ou par une technique en plein essor,
l’échoendoscopie qui autorise, en outre, un restaging par médiastinoscopie,
en cas de nécessité (44).
La fréquence et la diversité des sites métastatiques dans le cadre du

cancer broncho-pulmonaire imposent la réalisation de plusieurs examens.
Grâce à l’utilisation de caméras corps entier, la TEP permet en un examen
de faire une véritable cartographie tumorale.
Chez 10 à 29 % des patients explorés par la TEP, la découverte de

lésions métastatiques méconnues par un bilan en imagerie traditionnelle a
été rapportée dans la littérature (44).
La TEP apparaît la plus instructive au niveau des surrénales. Elle

permet de rectifier notamment des faux positifs de la tomodensitomètre où
celle-ci met souvent en évidence des hypertrophies bénignes.
Au niveau osseux, la TEP apparaît avoir une meilleure sensibilité (93

contre 74 %) et une meilleure spécificité (93 contre 68 %) que la
scintigraphie au technétium 99 (49).
La TEP n'est pas indiquée dans la recherche des métastases

cérébrales des cancers broncho-pulmonaires en raison de la fixation
physiologique du glucose dans cet organe. L’IRM cérébrale reste la
référence (44).
…………………………………………………………………………..
60
…
L’impact pratique est considérable, la TEP en révélant des

métastases à distance fait récuser un grand nombre de patients dont la
tumeur paraissait initialement localisée à une chirurgie devenue inutile, et
rend injustifiée une radiothérapie pour des tumeurs initialement considérées
comme localement évoluées. Compte tenu de l’importance des
conséquences en termes stratégiques de la découverte d’une métastase,
toute fixation unique à la TEP impose une confrontation avec la clinique et
l’imagerie traditionnelle, voire un contrôle histologique.
…………………………………………………………………………..
61
…
– Figure 13 –
Volumineuse tumeur très hypermétabolique du lobe inférieur droit (flèche noire

horizontale) avec extension ganglionnaire médiastinale étendue jusqu’à la région sus
claviculaire droite (flèches grises fines). A noter la fixation physiologique des cavités
pyélocalicielles bilatérales (flèches grises larges). Il s’agissait d’un adénocarcinome de
stade T2 N3 M0 (19).
…………………………………………………………………………..
62
…
c. Intérêt dans la détermination des champs irradiés
Il n'existe pas d'attitude Standard. La TEP peut être réalisée, en

complément de la tomodensitométrie afin d'optimiser la définition des
volumes irradiés en oncologie broncho-pulmonaire. En revanche en cas
d’atélectasie, une réduction des champs est toujours notée par exclusion du
parenchyme non malin (44).
d. Evaluation de la réponse thérapeutique et du

pronostic
La TEP peut être utilisée pour évaluer précocement la réponse

tumorale aux traitements antinéoplasiques dans les cancers broncho-
pulmonaires car la fixation du FDG peut diminuer ou être totalement abolie
après une ou deux cures de chimiothérapie, et cela bien avant qu’une
diminution de la masse tumorale ne soit détectée par les méthodes
d’imagerie actuelles.
Mais afin d'éviter les interférences liées aux effets des traitements,
l'évaluation de la réponse thérapeutique par la TEP en oncologie broncho-
pulmonaire doit être effectuée plus de 3 semaines après la fin d'une cure de
chimiothérapie et plus de 4 mois après la fin d'une irradiation.
La mesure de la SUV (Standartized Uptake Value) résiduel permet

d’évaluer la persistance de tissu tumoral et de préciser le pronostic du
patient. Des études ont évoqué un parallélisme possible entre la survie du
…………………………………………………………………………..
63
…
patient et l’intensité de fixation du FDG, la survie étant d’autant plus courte

que la SUV est élevée, indépendamment du stade et de la taille de la
tumeur (44,47). Mais l’impact clinique reste mal évalué.
e. Intérêt dans le diagnostic des masses résiduelles et

des rechutes
La TEP apporte une contribution importante permettant de déceler,

avec succès, les récidives tumorales ou les masses résiduelles au sein de
tissus fibreux post-chirurgicaux ou post-radiques sous réserve que les
processus inflammatoires contingents à ces traitements se soient résorbés,
au moins deux mois après un abord chirurgical et six mois après une
irradiation (44).
3. LES MELANOMES
Le mélanome malin est une tumeur formée de cellules capables de

synthétiser la mélanine qui siège surtout au niveau de la peau et de la
rétine, exceptionnellement au niveau des centres nerveux, des méninges et
des muqueuses sino-nasales, intestinales ou uro-génitales (50). L’incidence
des mélanomes a nettement augmenté ces dernières années. Cette
croissance s’explique d’une part par une augmentation des activités de
loisirs en plein air, par une frange de plus en plus importante de la
…………………………………………………………………………..
64
…
population et d’autre part par une augmentation des rayons UVB dans
l’atmosphère liée à la diminution de la couche d’ozone.
Environ 70% des cas de mélanomes malins de la peau sont de

croissance superficielle, 15 à 30% de type nodulaire et 2 à 8 % de type
lentigineux acral. Ce dernier type de mélanome a un comportement plus
agressif et métastasie plus que les autres types. 46 % des mélanomes
siègent aux extrémités et 52 % au niveau du tronc incluant le cou et la tête.
Pour le bilan du mélanome, il faut tenir compte de l’épaisseur de
l’infiltration cutanée (classification de Breslow), ainsi que de l’extension en
surface et de la présence de métastases ganglionnaires locales ou à
distance. Le premier relais ganglionnaire, c’est-à-dire le premier ganglion
qui draine la tumeur s’appelle le ganglion sentinelle (50).
Selon l’AJCC (American Joint Committe On Cancer), Les stades I et

II correspondent à un mélanome localisé de pénétration plus ou moins
importante dans la peau. Le stade III correspond à un mélanome avec des
métastases ganglionnaires limitées à une seule aire ganglionnaire ou moins
de 5 métastases limitées dans un champ compris entre la tumeur et les
ganglions loco-régionaux (in-transit-metastasis). Le stade IV correspond à
des métastases ganglionnaires avancées ou à distance.
En général, les patients atteints de mélanome ont une meilleure

survie si la lésion primaire siège aux extrémités. Avec une excision
étendue, la survie à 5 ans est de 76 % pour les stades I et II, mais chute à 20
% pour le stade III. Le nombre de ganglions métastatiques est aussi
important, parce que l’atteinte d’un seul ganglion est associée à une survie
…………………………………………………………………………..
65
…
à 10 ans de 40 %, tandis que la survie diminue à 13 % avec l’atteinte de

plus de 2 ganglions (50).
Les tumeurs cutanées ou sous-cutanées hyperfixantes en TEP sont

presque toujours des tumeurs malignes (mélanomes, tumeurs à cellules de
Merkel, plasmocytomes, carcinomes annexiels, dermatofibrosarcomes et
sarcomes de haut grade) ou des métastases de mélanomes et de cancers
profonds (adénocarcinome mammaire, adénocarcinome colo-rectal,
carcinome pulmonaire…) (51).
La TEP reste la meilleure méthode d’imagerie médicale pour définir

l’extension d’une maladie chez les patients avec un mélanome à risque
augmenté stade III AJCC (Breslow >1.5mm) (figure14) (50,51,52). A
l’exception du cerveau, la TEP peut remplacer toute la batterie des tests
standards d’imagerie morphologique.
Plusieurs travaux ont confirmé les excellents résultats de la TEP dans

ce domaine. Avec la TEP, il est possible d’identifier les lésions primaires,
mais aussi les adénopathies et/ou des métastases au niveau des voies
lymphatiques entre la lésion primaire et le ganglion sentinelle. De même le
diagnostic de métastases à distance peut être faite par le même examen à la
différence des autres procédés d’imagerie utilisés.
La TEP ne peut être une alternative à la biopsie du ganglion

sentinelle, sauf pour le dépistage non invasif des métastases ganglionnaires
(50).
…………………………………………………………………………..
66
…
L’examen TEP peut être utilisé non seulement pour le bilan

d’extension initial des patients porteurs de mélanome à risque métastatique
élevé (stade III AJCC) dans la perspective d’une stratégie de prise en
charge à visée curative, mais aussi pour le bilan d’opérabilité d’une
métastase présumée unique et pour la recherche de récidives dans le suivi
dans le cadre de protocoles évalués (53).
La sensibilité de cet examen est très élevée, mais il peut exister des
faux positifs limitant la spécificité. Ces faux positifs en TEP au niveau
cutané sont principalement représentés par les lésions inflammatoires et/ou
infectieuses, et plus rarement par des tumeurs bénignes. Un cas
d'hibernome hyperfixant, initialement suspect de métastase de mélanome, a
été rapporté (51).
…………………………………………………………………………..
67
…
– Figure 14 –
Tomographie par émission de positons, coupe transversale du 1/3 supérieur de la jambe
droite: lésion cutanée hypermétabolique sur la face interne, avec rétraction cutanée en
regard fusion des images métaboliques et morphologiques) (51).
…………………………………………………………………………..
68
…
4. LES CANCERS DIGESTIFS
a. Cancer colorectal
Les cancers colo-rectaux sont les cancers les plus fréquemment

rencontrés dans le monde tout âge et sexe confondus (54). Aux États-Unis,
on en dénombre 146940 nouveau cas et ils ont été responsables de 56730
décès en 2004 (55).
Le diagnostic des cancers colorectaux (CCR) repose sur la

coloscopie avec biopsie. Le bilan préopératoire comporte un cliché
thoracique et une échographie abdominale, voire une tomodensitométrie.
Un bilan plus approfondi est considéré comme inutile car la majorité des
patients doit bénéficier d’une intervention chirurgicale (56).
En ce qui concerne le bilan initial, l’apport de la TEP dans ce

contexte a été peu évalué et il n’y a pas actuellement d’argument pour
recommander cet examen chez les patients pour lesquels la chirurgie
d’exérèse de la tumeur primitive est indiquée (56). Par contre, cette
technique se trouve très performante pour le diagnostic des rechutes et des
métastases de cancers colorectaux (56).
De nombreuses études ont démontres l’utilité de la TEP dans le

détection des récidives de ces cancers avec une sensibilité de 95% et une
spécificité de 76%, et dont ces deux paramètres restent constamment
supérieures à ceux observés pour les autres méthodes d’imagerie
conventionnelle (57,58).
…………………………………………………………………………..
69
…
Dans le cadre de la surveillance, la mesure répétée de l’ACE figure

dans les recommandations de surveillance post-opératoire des cancers
colorectaux même s’il n’a jamais fait la preuve de son efficacité. Mais il
arrive que, malgré l’élévation confirmée de ce marqueur, le foyer secrétant
reste introuvable. Dans ce cas, c’est la TEP qui permet de localiser la
récidive chez 70 à 80% des malades avec plus de sensibilité que l’Immuno-
Scintigraphie aux anticorps anti-ACE et plus de spécificité que l’imagerie
conventionnelle (56,58)
En cas de suspicion scannographique de récidive pelvienne d’un

cancer du rectum déjà opéré et irradié, la TEP permet de différencier une
cicatrice d’une évolution néoplasique avec une prédictivité de 100 %
(56,57,58). La superposition des images de la TEP et de l’IRM permet une
localisation très précise de la récidive (58).
Les performances de la TEP semblent supérieures à celles du

scanner, de l’IRM et de l’échoendoscopie pour la détection des métastases
hépatiques et pour la recherche d’adénopathies métastatiques abdominales
profondes (56,57,58,59).
Concernant l’évaluation de la résécabilité des récidives ou des

métastases, l’examen TEP montre des performances supérieures au
scanner, permettant notamment de dénombrer des lésion néoplasiques
supplémentaires ou d’écarter une récidive (figure 15) (56). Il permet aussi
de faire régresser le pourcentage d’interventions inutiles qui passe de 40%
pour les métastases hépatiques et de 30% pour les localisations extra-
hépatiques à 17% (58,59).
…………………………………………………………………………..
70
…
L’évaluation de l’efficacité des thérapeutiques n’est pas une

indication actuellement mais la technique a certainement une place
potentiellement importante à condition de respecter les délais par rapport à
la chimiothérapie et à la radiothérapie car elle pourrait être un élément
important pour décider d’une chirurgie avec conservation sphinctérienne.
…………………………………………………………………………..
71
…
– Figure 15 –
Images TEP/TDM d’une masse présacrée. Il s’agit de la récidive d’une masse

cicatricielle résiduelle après traitement d’un cancer rectal (56).
…………………………………………………………………………..
72
…
b. Cancer de l’oesophage
La TEP semble un examen performant pour réaliser le staging

préopératoire, étape du diagnostic qui influe sur le choix du traitement
locorégional fondé sur la chirurgie ou sur la radiochimiothérapie. Un
examen TEP montrant des adénopathies à distance ou des métastases
permet ainsi d’éviter une chirurgie inutile (56,57,60).
Pour l’évaluation de l’extension locale, l’association

échoendoscopie+scanographie apparaît plus performante que la TEP pour
la tumeur primitive et les adénopathies péri-tumorales (48% versus 69% de
fiabilité diagnostique) (60). Mais l’échoendoscopie n’est pas toujours
réalisable, en particulier en cas de tumeur primitive très sténosante,
empêchant le passage de l’endoscope.
Les performances de la TEP semblent supérieures à celles du

scanner, de l’IRM et de l’écho-endoscopie pour la détection des métastases
hépatiques, Par ailleurs, elles restent limitées dans la détection des
métastases ganglionnaire médiastinales (56). Quant à l’évaluation de la
réponse au traitement et le diagnostic de récidive, la place l’examen TEP
est encore à déterminer (56,58,60).
c. Cancer du pancréas et des voies biliaires
La TEP est utile quand l’échographie ou la tomodensitométrie ne

permettent pas de trancher entre métastase et kyste ou tumeur bénigne. La
…………………………………………………………………………..
73
…
sensibilité et la spécificité élevées de la TEP ainsi que sa capacité à détecter

les métastases hépatiques et à reconnaître les lésions bénignes de
pancréatites chroniques en font la méthode de référence pour l’évaluation
préopératoire des cancers du pancréas. Les images de fusion en trois
dimensions de la TEP avec la TDM ou l’IRM permettent de mieux détecter
les tumeurs primaires et les adénopathies de proximité (56,58).
La TEP permet d’éviter une chirurgie pancréatique radicale aux

patients déjà porteurs de métastases hépatiques. La TEP semble plus
appropriée que le scanner pour faire le diagnostic différentiel entre lésions
bénignes et tumeurs pancréatiques kystiques: une fixation du FDG incitera
à une exérèse large et l’absence de fixation du FDG sera en faveur d'une
tumeur bénigne qui peut être traitée par une exérèse limitée ou être
simplement surveillée (56).
d. Cancer du foie
La TEP est une méthode efficace pour faire la différence entre

tumeurs bénignes et malignes du foie mais sa sensibilité est insuffisante
pour le diagnostic de carcinome hépatocellulaire. De ce fait, le problème
diagnostique fréquent entre nodule de régénération cirrhotique et
carcinome hépatocellulaire ne peut être tranché par cette méthode (56).
Les moyens actuels de dépistages du carcinome hépatocellulaire sont

l’échographie abdominale et le dosage de l’alpha-foetoproteine plasmatique
tous les 3 à 6 mois chez le malade cirrhotique (58).
…………………………………………………………………………..
74
…
Malgré une sensibilité insuffisante (environ 50 %), la TEP peut

contribuer au bilan d’extension des carcinomes hépatocellulaires (56).
Dans le cas de fixation du FDG par la ou les lésions hépatiques

suspectes, une lésion néoplasique doit être évoquée pouvant correspondre
au diagnostic de métastases, cholangiocarcinomes ou hépaocarcinome,
d’où l’intérêt potentiel de la TEP dans la surveillance des patients atteints
de cholangite sclérosante, lésion à risque de transformation maligne.
e. Cancer neuroendocrine
La sensibilité de l’examen TEP apparaît globalement moins bonne

que celle de la scintigraphie au pentétréotide. Ceci est du au fait que les
tumeurs neuroendocrines bien différenciées ont une avidité faible pour le
FDG, par contre elles expriment des récepteurs de la somatostatine
permettant de les détecter grâce à la scintigraphie au pentétréotide et de
capter la dihydroxyphénalanine (DOPA), analogue de la somatostatine,
permettant de les détecter par un examen utilisant le 18-Fluoro-DOPA (56).
Les recommandations pour le diagnostic des tumeurs

neuroendocrines repose sur la réalisation en première attention sur la
scintigraphie pentétréotide et, si cela est possible, un examen TEP au
Fluoro-DOPA pour le diagnostic de la tumeur primitive et/ou des
métastases.
…………………………………………………………………………..
75
…
L’examen TEP n’est pratiqué que dans le cas ou aucune fixation

pathologique de l’analogue de la somatostatine n’est décelable.
La fixation du FDG n’est observée qu’en cas de tumeurs peu

différenciées mais à forte activité proliférative, signe en faveur de
l’agressivité tumorale. Ceci est un facteur de pronostic défavorable qui
permet d’apporter une adaptation thérapeutique (58).
5. LES CANCERS DES VOIES AERODIGESTIVES

SUPERIEURES
Les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS)

correspondent dans les pays occidentaux à environ 5 % des cancers, mais
cette proportion peut aller jusqu’à 40 % dans certains pays d’Asie
constituant ainsi un véritable problème de santé publique.
La dissémination de ces cancers est surtout lymphatique, du fait de la

densité du réseau de drainage : certaines localisations comme
l’hypopharynx, l’oropharynx, le cavum et la cavité buccale ont un taux de
métastases ganglionnaires dépassant 60 %. Les métastases à distance sont
assez peu fréquentes lors du diagnostic (10 % environ), sauf en cas de
cancer peu différencié du rhinopharynx qui métastasie au niveau du
poumon, du cerveau, du foie ou du squelette (61).
Les signes d’appel sont l’apparition de signes fonctionnels, en

particulier des troubles de la déglutition ou de la respiration, une anomalie
…………………………………………………………………………..
76
…
de la phonation, une atteinte nerveuse par compression ou la découverte

d’une ulcération suspecte ou d’adénopathies cervicales. Dans ce type de
cancers, le bilan clinique peut être plus productif que l’imagerie du fait de
l’anatomie complexe de la région cervico-faciale (62).
La TDM et/ou l’IRM sont classiquement pratiquées, pour préciser

l’extension du cancer dans les tissus adjacents (os ou cartilage en
particulier) et l’atteinte ganglionnaire. L’ensemble de ces examens permet
une stadification exacte dans 80 à 90 % des cas, même si la TDM et l’IRM
apportent peu par rapport à l’examen clinique pour la détection de
l’invasion ganglionnaire en l’absence d’antécédents d’irradiation.
La TEP est arrivée pour combler le vide des méthodes d’imagerie

conventionnelle et prouve son intérêt dans les cancers des voies
aérodigestives supérieures notamment dans la recherche de tumeur
primitive et d’un second cancer (62), le diagnostic d’une tumeur primitive
devant une adénopathie cervicale prévalente (63), la stadification initiale, la
surveillance post-thérapeutique et la recherche de récidive.
a. Diagnostic de la tumeur primitive et d’un

éventuel second cancer
Dans le cas des cancers des voies aérodigestives supérieures, le

patient est le plus souvent adressé avec le diagnostic de cancer déjà posé
sur les données de l’endoscopie avec histologie.
…………………………………………………………………………..
77
…
La TEP peut être indiquée, lorsque la biopsie est difficile ou que l’on
soupçonne un résultat faux-négatif, pour le diagnostic différentiel des
tumeurs bénignes et malignes des VADS, car elle aide à la caractérisation
de la tumeur et au guidage d’un prélèvement biopsique ultérieur vers les
zones métaboliquement actives évocatrices de malignité (figure 16) (62).
L’examen TEP, pratiqué dans le bilan d’extension d’une tumeur

maligne connue des VADS, est également utile dans la recherche d’un
second cancer.
La fixation du FDG par une tumeur des VADS dont la malignité est
connue peut être quantifiée lors du bilan initial afin de disposer d’un
facteur pronostique de la survie ou de la probabilité de récidive après
traitement (61).
…………………………………………………………………………..
78
…
– Figure 16 –
Patient de 61 ans présentant une tumeur T3 valléculaire traitée par radio-chimiothérapie.
Le bilan standard était en faveur d’un contrôle local. La TEP/TDM a montré un foyer
d’hyperfixation au niveau valléculaire (flèche). Les biopsiesorientées sont revenues
positives (62).
…………………………………………………………………………..
79
…
b. Recherche de la tumeur primitive en cas

d’adénopathie métastatique cervicale
Plusieurs études ont déjà été réalisées à ce sujet : elles concluent en

général à un bénéfice de la TEP (25% de découverte de primitif en
moyenne) (63,64,65).
La TEP-FDG peut être indiquée dans la recherche de tumeur

primitive en cas d’adénopathie métastatique cervicale sans cancer primitif
connu (figure 17) (61).
…………………………………………………………………………..
80
…
A B C
– Figure 17 –
A : TDM centrée sur l’oropharynx, après injection de produit de contraste iodé. Aspect
normal de la muqueuse de la base de langue. Présence d’une adénopathie
métastatique cervicale droite (flèche blanche).
B : Aspect en TEP : Foyer d’hyperfixation au niveau de la base de langue droite (flèche
noire). Le foyer d’hyperfixation désigné par la flèche blanche correspond à
l’adénopathie du secteur II droit.
C : La fusion d’images TEP/TDM permet une meilleure localisation anatomique des
lésions (61).
…………………………………………………………………………..
81
…
c. Stadification initiale
Il est clair que la découverte de métastases à distance a des

conséquences importantes sur la prise en charge du patient.
La TEP est indiquée dans le bilan d’extension des cancers des VADS
non traités et permet, en un seul examen au niveau du corps entier, une
évaluation de l’extension locorégionale et métastatique précise (61,62).
La stadification par TEP est plus précise que par imagerie

conventionnelle, même si l’écart de performance en ce qui concerne la
détection des ganglions métastatiques est plus faible que dans d’autres
cancers (61).
En ce qui concerne le statut ganglionnaire, la plupart des auteurs

admettent que le taux de faux négatifs est élevé (notamment en cas
d’adénopathies malignes de moins de 6mm) et que la TEP, lorsqu’elle est
négative, ne peut pas permettre d’éviter la réalisation d’un traitement
systématique des aires ganglionnaires (66,67).
d. Évaluation de la réponse thérapeutique
La réalisation de l’examen TEP pour l’évaluation précoce de

l’efficacité de la chimiothérapie pourrait être importante s’il s’avérait que
l’absence de disparition de la fixation du FDG au bout d’un cycle de
chimiothérapie prédise l’inefficacité de celle-ci. Le traitement par
chimiothérapie pourrait alors être modifié. En revanche, si la disparition de
…………………………………………………………………………..
82
…
la fixation est probablement un élément de bon pronostic en ORL, elle ne

peut affirmer l’absence de tout tissu cancéreux viable à l’issue de la
chimiothérapie, néoadjuvante en particulier.
Il semble donc imprudent de renoncer à l’intervention, même si

fréquemment, l’expérience montre que l’on découvre alors uniquement des
résidus fibreux détergés. La TEP apparaît plus spécifique que l’imagerie
conventionnelle pour évaluer la réponse de la tumeur primitive. Elle est
également utile en fin de traitement et s’avère plus performante que la
TDM ou la scintigraphie au MIBI pour la caractérisation des masses
résiduelles après traitement (61).
e. Détection des récidives
L’examen TEP semble globalement plus performant que l’imagerie

conventionnelle pour la détection des récidives, et il est la modalité
d’imagerie dont les performances diagnostiques pour la détection des
récidives se dégradent le moins par rapport au bilan primaire, mais ne
permet pas, à elle seule, de différencier une récidive d’un second cancer
(61,62).
…………………………………………………………………………..
83
…
6. LES CANCERS GYNECOLOGIQUES
a. Cancers du sein
Le cancer du sein est l’une des néoplasies les plus fréquentes et la

première cause de mortalité par cancer chez la femme. Le trépied clinique,
mammographique et cytologique est l’élément fondamental du diagnostic
initial et de la surveillance (68).
Cependant, si la mammographie est très sensible, son efficacité est

moins bonne dans les seins denses ou remaniés par des traitements
antérieurs ; elle ne permet pas de faire le bilan de l’extension de la maladie
et elle peut être insuffisante pour évaluer l’efficacité de la chimiothérapie.
Différentes techniques alternatives sont proposées : échographie, IRM,
TDM, détection du ganglion sentinelle, etc. L’étude de l’apport du FDG est
justifiée en raison, d’une part de l’utilité reconnue de ce traceur en
cancérologie générale et d’autre part du fait qu’il a pu être montré par
immunohistochimie que l’expression du transporteur GLUT1 du glucose
est augmentée dans les cancers mammaires primitifs et leurs métastases
ganglionnaires. Cependant, l’accumulation du FDG dans les cancers
mammaires pourrait être moindre que dans les cancers pulmonaires du fait
d’une phosphorylation moins constante et plus sensible au taux de glucose
circulant (69).
i. Diagnostic et bilan d’extension initial
De nombreuses études se sont penchées sur ce volet et rapportent une

efficacité globale autour de 89 % (81 à 100). La sensibilité est autour de 90
% (83 à 100), la spécificité autour de 84 % (75 à 100), la valeur prédictive
…………………………………………………………………………..
84
…
positive autour de 92 % (87 à 100) et la valeur prédictive négative autour

de 80 % (67 à 89) (70,71).
La détection des adénopathies métastatiques est clairement limitée

par leur taille, ce qui explique, au moins en partie, la dispersion des valeurs
de sensibilité de la TEP selon les équipes (72).
La TEP semble être une technique non invasive performante pour le

diagnostic de malignité des tumeurs mammaires supracentimétriques mais
le risque de faux négatifs pour les tumeurs infracentimétriques reste
considérablement élevé (68). De ce fait, il parait rapidement que la valeur
prédictive négative de la TEP au FDG est insuffisante pour éviter un curage
ganglionnaire dans les tumeurs T1 où il est fréquent qu’un seul ganglion
soit envahi, de façon microscopique, donc indétectable par toute méthode
actuelle d’imagerie in vivo. Par conséquent le technique du ganglion
sentinelle et son analyse histologique reste la référence (72,73,74,75).
En revanche, l’apport de la TEP s’appuyant sur une technique de

haute spécificité semble plus intéressant dans les tumeurs invasives (T x N1
et T ≥ 2), dont la détection du ganglion sentinelle n’est pas indiquée du fait
de la fréquence de l’invasion ganglionnaire axillaire (figure 18). La TEP au
FDG permet de la déceler ou de la confirmer, mais peut aussi détecter les
métastases ganglionnaires axillaires hautes, sus- et rétro-claviculaires et
mammaires internes non accessibles au curage chirurgical. Ces applications
renforcent l’intérêt de la TEP/TDM comme examen standard dans la
stadification des cancers du sein localement avancés pour simplifier et
raccourcir la liste des examens, les foyers inattendus devant être confirmés
(72).
…………………………………………………………………………..
85
…
– Figure 18 –
Patiente de 32 ans explorée pour un cancer localement avancé du sein gauche avec un
ganglion axillaire palpable. La TEP–TDM au FDG visualise la tumeur mammaire
gauche, un foyer axillaire gauche en faveur d’une extension ganglionnaire et un foyer en
faveur d’une métastase osseuse, correspondant à une zone ostéolytique sur l’image
TDM (72).
…………………………………………………………………………..
86
…
ii. Bilan de récidives et de métastases
La TEP peut mettre en évidence des métastases à distance, parfois

non suspectées avec les examens standard, dans un nombre non négligeable
de cas : 12 sur 41 (29 %) (76), 19 sur 109 (17%) (77), 8 sur 34 (23%) (78),
6 sur 117 dans celle de Schirrmeister (71) entraînant une augmentation du
stade dans trois cas, 2 sur 17 entraînant une modification de prise en charge
en visualisant des métastases à distance (79).
La scintigraphie osseuse fait partie du bilan classique de la recherche

systématique de métastases depuis plusieurs décennies. Mais avec l’arrivée
de la TEP, sa place commence à être discutée devant la meilleure
spécificité du nouveau venu, d’autant plus que la TEP-TDM apporte des
arguments décisifs en permettant la détection des métastases condensantes
(80).
L’examen TEP semble globalement plus performant pour la

localisation précoce des sites de récidives ou des métastases notamment en
cas de suspicion de maladie occulte, voire même avant l’élévation des
marqueurs (figure1). L’intérêt est qu’elle permet une exploration du corps
entier (68).
L’association de la TEP et des marqueurs tumoraux semble

permettre une détection précoce de la maladie occulte mais cela reste à
évaluer.
…………………………………………………………………………..
87
…
iii. Evaluation de la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante
La réponse à la chimiothérapie néoadjuvante en imagerie

conventionnelle est un facteur pronostique important. Le taux de survie à 5
ans est presque de 90 % pour les patientes qui présentent une réponse
pathologique complète (83). Malheureusement, l’imagerie conventionnelle
(mammographie, résonance magnétique nucléaire, échographie) n’identifie
que tardivement les répondeurs et ne peut faire la différence entre une
masse cicatricielle et tumorale.
Une méthode d’imagerie qui permet d’identifier rapidement les

patientes qui vont présenter une réponse complète est indispensable pour
décider de poursuivre un traitement efficace ou pour adapter ce traitement
si la probabilité d’obtenir un résultat satisfaisant est faible (82).
Pour le moment, l’apport de la TEP-FDG dans ce domaine est limité

car les données de la littérature restent insuffisantes pour conclure sur ses
performances.
L’apport de l’examen TEP-FDG, privilégiant une mesure

quantitative, mérite d’être proposé dans le cadre d’études prospectives pour
l’évaluation précoce de la réponse à une chimiothérapie néoadjuvante qui
reste l’un des problèmes de sénologie non résolu par l’imagerie
conventionnelle (68,82).
…………………………………………………………………………..
88
…
b. Cancer de l’ovaire
L’examen TEP ne peut être proposé en première intention dans le

diagnostic d’une masse ovarienne en raison d’un nombre important de faux
positifs liés à des pathologies inflammatoires ou infectieuses (83,84,85).
Cet examen présente globalement de bonnes performances pour

détecter les tissus néoplasiques d’origine ovarienne, mais les données de la
littérature sont insuffisantes pour permettre de conclure sur les indications
de la TEP dans le bilan préchirurgical et l’évaluation thérapeutique.
Globalement, les performances de la TEP pour le diagnostic de récidives
locales ou métastatiques semblent supérieures à celles de l’imagerie
conventionnelle et l’intérêt de l’examen TEP est confirmé dans cette
indication, en complément de l’imagerie conventionnelle, (85,86,87).
L’examen TEP semble cependant moins sensible que la chirurgie

“second regard ” en cas de carcinose péritonéale microscopique (68,88).
c. Cancer de l’utérus et du vagin
Il n’y a pas de données disponibles dans la littérature concernant le

cancer du vagin ou le cancer de l’endomètre.
Concernant le cancer du col de l’utérus, La TEP s’avère cependant

un examen sensible pour le bilan d’extension ganglionnaire et notamment
plus performante que la TDM et l’IRM pour le bilan de l’extension
ganglionnaire pelvienne et latéro-aortique.
…………………………………………………………………………..
89
…
Cet technique peut être utilisé en cas de récidive avérée du cancer du

col utérin, notamment pour décider de la stratégie thérapeutique.
Reste à confirmer si elle peut être utilisée pour l’évaluation de la

maladie résiduelle en fin de traitement et pour le diagnostic de récidive des
cancers du col de l’utérus (68).
7. CANCERS URO-NEPHROLOGIQUES
a. Cancers du rein
Les études cliniques dans les cancers du rein, à la fois pour la

caractérisation de la tumeur primitive, l’évaluation du stade initial avant
néphrectomie et la recherche de récidives ou de métastases à distance de la
néphrectomie, sont très peu nombreuses.
La détection de la tumeur primitive rénale comporte une difficulté

particulière liée à la proximité du parenchyme rénal sain et des voies
excrétrices, fixant le FDG de façon physiologique. Le contraste entre la
fixation d’une tumeur rénale maligne et la fixation du parenchyme sain
avoisinant est ainsi souvent très modéré et difficile à interpréter (89).
La TEP au FDG s’avère d’intérêt limité pour la caractérisation des

tumeurs rénales primitives (90). La TEP peut être proposée en dernière
intention après un bilan initial standard (TDM et/ou IRM non conclusif) ou
pour orienter le ou les sites de biopsie s’il existe plusieurs lésions douteuses
(91).
…………………………………………………………………………..
90
…
La TEP peut être indiquée pour la recherche de récidives locales ou

de métastases à distance (valeur prédictive positive élevée) lorsqu’il existe
un point d’appel (douleurs, images douteuses visualisées sur les examens
morphologiques) (figure 19). Cependant, un examen TEP négatif ne permet
pas d’éliminer une récidive tumorale (92,93).
…………………………………………………………………………..
91
…
– Figure 19 –
Fusion d’image de la TEP et de la TDM chez un patient avec récidive d’un carcinome
rénal. Forte fixation du FDG de la lésion sous diaphragmatique avec métastase intra-
thoracique (93).
…………………………………………………………………………..
92
…
b. Cancer de la prostate
Le cancer de la prostate est une tumeur de croissance lente pour

laquelle le rôle de la TEP-FDG apparaît moins bien établi que dans d’autres
types de tumeurs malignes.
Il est intéressant de noter que, dans les nouvelles études rapportées,

11
le FDG était souvent comparé à d’autres radiopharmaceutiques : C-
Acétate, 18F-Choline ou 11Cméthionine (94,95,96,97).
18
La F-Choline semble être le radiopharmaceutique TEP le plus
performant actuellement pour la détection des carcinomes prostatiques et
de leurs métastases (figure 20) (98).
18
Grâce à la fixation rapide du F-Choline au niveau des cellules
cancéreuses de la prostate, ce traceur permet l’acquisition d’images
précoces avant son excrétion urinaire permettant ainsi d’obtenir des images
nettes grâce à un meilleur rapport signal/bruit. Ces images précoces
centrées sur le pelvis peuvent être acquises juste après l’injection de 4
18
MBq/kg de F-Choline et dure environ 8 minutes. Certains auteurs
préconisent d’attendre 1 heure pour une bonne visualisation des métastases
osseuses par l’acquisition corps entier.
…………………………………………………………………………..
93
…
– Figure 20 –
Image TEP/TDM à 11C-Choline chez un patient présentant une récidive d’un cancer de
prostate après radiothérapie externe. Un ganglion pathologique est identifié sur la TEP
dans la région iliaque gauche. L'histologie a confirmé les métastases ganglionnaires
après PLND (96).
…………………………………………………………………………..
94
…
c. Cancer du testicule et de la vessie
La TEP-FDG n’a pas de place pour le diagnostic d’une tumeur

primitive testiculaire. La TEP-FDG ne permet pas de différencier une
masse fibreuse résiduelle et un tératome mature (99).
Compte tenu de l’élimination urinaire du FDG, la TEP-FDG n’est

pas performante pour le diagnostic de cancer de vessie ni pour l’évaluation
précise de l’extension locorégionale (100).
8. CANCERS DE LA THYROIDE
Les cancers thyroïdiens sont rares et leur incidence est variable dans
le monde, avec une incidence annuelle pour 100 000 habitants variant de 1
à 2 chez l’homme et 2 à 4 chez la femme. L’incidence des cancers
thyroïdiens (principalement microcancers) sur les séries autopsiques est
considérablement plus élevée, jusqu’à 35 %, ce qui indique que la majorité
d’entre eux ne progresse pas jusqu'à l’expression clinique. Les cancers les
plus fréquents sont les cancers thyroïdiens papillaires et vésiculaires 80 %
des cas et les cancers médullaires de la thyroïde 5 % des cas.
Actuellement, le diagnostic est le plus souvent fait à un stade peu

évolué de la maladie, ce qui permet un traitement chirurgical à visée
curatrice et la survie moyenne dépasse 85 % à 10 ans. Le diagnostic
clinique de cancer est le plus souvent évoqué devant un nodule thyroïdien,
puis confirmé par l’examen histologique après chirurgie (101).
…………………………………………………………………………..
95
…
La TEP est indiquée en cas de suspicion de maladie résiduelle ou de

rechute des cancers thyroïdiens différenciés, chaque fois que les données de
l’imagerie conventionnelle (incluant l’iode radioactif) sont insuffisantes et
que des indications utiles pour un complément thérapeutique (généralement
chirurgie) sont attendues de l’examen (figure 21) (102,103).
En cas d’indication d’une nouvelle intervention chirurgicale pour

maladie persistante ou rechute d’un cancer médullaire de la thyroïde, la
TEP peut être incluse dans le bilan préopératoire (104).
…………………………………………………………………………..
96
…
– Figure 21 –
Forte fixation du FDG en rapport avec une récidive locale (flèche), chez un patient de
49 ans, qui avait une scintigraphie à 131Iode négative après thyroïdectomie et deux cours
de l'iode radioactif pour le traitement d’un cancer de la thyroïde papillaire T2bN0M0.
(b) Aucune tumeur n’a été observé après la poursuite de l'exploitation et (c) pendant la
période de suivi (103).
…………………………………………………………………………..
97
…
9. ONCOLOGIE PEDIATRIQUE
Pour les différentes affections néoplasiques en pédiatrie, l’apport de

la TEP est diversement apprécié. Parmi les affections qui bénéficient le
plus de l’information métabolique peuvent être cités les lymphomes et ce à
tous les stades de leur prise en charge (105). Si la TEP ne fournit pas de
données histologiques, ses performances en matière de bilan d’extension
sont remarquables. Une particularité de l’enfant est la nécessité de réaliser
un corps entier complet jusqu’aux extrémités en raison de l’extension des
territoires médullaires hématopoïétiques, à la différence de l’adulte pour
lequel l’exploration est habituellement limitée au tronc. Après le traitement
initial, la TEP au FDG permet de distinguer une éventuelle lésion maligne
persistante d’une masse résiduelle stérilisée, avec une performance
supérieure à celle de la scintigraphie au gallium précédemment utilisée
(figure 22).
Chez l’enfant, il est important, en cas de maladie médiastinale de ne

pas confondre une hyperactivité thymique induite par la chimiothérapie
avec une lésion maligne par la prise en compte du contexte de l’examen
TEP, la forme de la fixation et la corrélation aux images scanner. Il est
également capital de respecter certains délais après le traitement, trois à
quatre mois après l’irradiation pour éviter les faux positifs liés à
l’inflammation radique et trois semaines après la chimiothérapie pour
réduire le risque de surestimation de la réponse lié à une sidération
métabolique transitoire des cellules malignes résistantes (106).
…………………………………………………………………………..
98
…
Une seconde indication est représentée par les tumeurs osseuses

primitives, notamment ostéosarcomes et sarcomes d’Ewing dont la fixation
est intense. Il existe une excellente corrélation entre l’extension réelle ou
l’activité de la maladie après traitement et la fixation du FDG (107). Ceci
explique les meilleurs résultats obtenus avec la TEP qu’avec les traceurs
ostéotropes utilisés en scintigraphie osseuse.
En revanche, pour les autres néoplasies de l’enfant comme le

rhabdomyosarcome, le néphroblastome ou le neuroblastome (108). Il
n’existe que peu de données dans la littérature. Pour cette dernière lésion, il
semble que la TEP produise des résultats comparables à ceux de la mIBG.
Cependant, la réalisation d’images avec ce traceur hautement spécifique
restera nécessaire pour décider d’une éventuelle utilisation thérapeutique.
Enfin, la forte fixation physiologique du FDG sur le cortex cérébral

est à l’origine d’une mauvaise performance de ce traceur pour l’étude des
tumeurs cérébrales primitives et pour la recherche de localisations
secondaires. De ce fait, l’étude des lésions cérébrales ne relève pas des
indications du FDG. D’autres traceurs sont en cours d’essai tels que le
18
Fluor marquant les acides aminés comme la O-(2-[18F]fluoroéthyl)-L-
tyrosine FET qui a donné des résultats encourageants dans l’exploration
des tumeurs cérébrales surtout les gliomes. Cette molécule a contribué au
diagnostic initial, au diagnostic différentiel et au diagnostic de rechute
après traitement de ces tumeurs (109).
…………………………………………………………………………..
99
…
– Figure 22 –
A et B. Images TEP FDG en projection 3D en incidence antérieure à gauche, coupe

sagittale au milieu et coupe frontale à droite. Maladie de Hodgkin chez un enfant de dix
ans, avec atteinte initiale (image a) ganglionnaire médiastinale, splénique, pulmonaire,
ostéomédullaire. L’image b montre le résultat après chimiothérapie : rémission
scintigraphique complète (106).
10. PLANIFICATION DE LA RADIOTHERAPIE
…………………………………………………………………………..
100
…
Les images de la TEP sont théoriquement applicables à tout

traitement radiothérapique basé sur le contourage des volumes cibles. Les
situations les plus appliquées dans la pratique clinique sont représentées
par :
 Le cancer bronchique non à petites cellules
 Les lymphomes
 Le cancer de l’œsophage
 Les cancers de la sphère cervico-maxillo-faciale.
La TEP permet d’homogénéiser la définition des contours des

volumes cibles en facilitant la reconnaissance des sites tumoraux.
L’information fournie par la TEP peut entraîner (110) :
 Une annulation du traitement radiothérapique prévu
 Un changement de la dose d’irradiation prévue
 Un changement de la dosimétrie
 Un changement de l’optique thérapeutique.
…………………………………………………………………………..
101
…
Standards, Options et Recommandations pour l’utilisation de la TEP en oncologie
IV - Standards,
Options et Recommandations
pour l’utilisation de la TEP en oncologie
.
102
Les champs d’application de la TEP évoluent sans cesse grâce à l’apport

de la recherche. Par ailleurs, le rythme rapide des améliorations technologiques
de la TEP constitue un obstacle à l’acquisition de données probantes utilisables à
des fins d’évaluation, bien que la liste des utilisations dont l’efficacité clinique
peut être reconnue, augmente de jour en jour.
L’objectif des Standards, Options et Recommandations (SOR) (Tableau

IV) établis en France est de définir, sur la base d’une revue des données
scientifiques de la littérature, des Recommandations pour la pratique clinique
concernant l’utilisation de la TEP-FDG dans les différents temps de la prise en
charge du malade atteint de cancer. Ces Recommandations pour la pratique
clinique sont destinées aux professionnels de santé impliqués dans la prise en
charge des patients atteints de cancer (53).
Définitions
Standards Interventions pour lesquelles les résultats sont connus et qui sont
considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à
l’unanimité.
Options Interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont
considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la
majorité. Les options sont toujours accompagnées de recommandations.
Recommandations Elles ont pour but, lorsqu’il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces
options en fonction du niveau de preuve. Les recommandations
permettent également aux experts d’exprimer des jugements et des choix
concernant notamment des situations d’exception et indications
spécifiques ainsi que l’inclusion des patients dans des essais
thérapeutiques.
- Tableau IV -
.
103
Définition des Standards, Options et Recommandations (53).
Les principales étapes de la prise en charge étudiées sont le diagnostic de

la maladie primitive, le bilan de l’extension initiale et secondaire, l’évaluation
de la réponse au traitement et la recherche de récidives.
Ces Recommandations portent sur les localisations cancéreuses

suivantes : cancers bronchopulmonaires et pleuraux, mélanomes, cancers
gynécologiques et cancers du sein, cancers digestifs, cancers des voies
aérodigestives supérieures, cancers uro-néphrologiques, lymphomes, myélomes,
sarcomes des tissus mous et sarcomes osseux, cancers de la thyroïde et cancers
de site primitif inconnu.
La méthodologie des SOR repose sur une revue et une analyse critique
des données scientifiques disponibles par un groupe de travail pluridisciplinaire.
Cette méthode dite « mixte » combine le niveau de preuve scientifique et
l’accord d’experts. La validation des recommandations est assurée par des
experts indépendants. Les SOR ne se substituent pas au jugement clinique des
médecins (53).
La définition des Standards, Options et Recommandations, accompagnés

du niveau de preuve, repose sur les meilleures preuves scientifiques disponibles
au moment de leur rédaction (Best Available Evidence), pouvant être selon le
sujet des méta-analyses, essais randomisés ou études non randomisées (Tableau
V). Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier, le
jugement est basé sur l’expérience professionnelle et le consensus du groupe
d’experts (« accord d’experts ») (53).
.
104
Ces standards datent de 2003 avec des mises à jours en 2006 pour
certaines applications.
Niveaux de preuve Définitions
Niveau A Il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs

essais randomisés « de bonne qualité » dont les résultats sont
cohérents.
Niveau B Il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1)

ou études prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces
études sont cohérents dans l'ensemble.
Niveau C Les études disponibles sont critiquables d’un point de vue

méthodologique ou leurs résultats ne sont pas cohérents dans
l'ensemble.
Niveau D Il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas.
Accord d’experts Il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l’ensemble
des experts est unanime.
- Tableau V -
Définition des niveaux de preuve (53).
.
105
106
.
107
.
108
.
109
.
110
.
111
.
112
.
113
.
Discussion
Discussion
114
Discussion
A. L’APPORT DE LA TEP
La TEP a pu faire une place non négligeable voire décisive

actuellement parmi l’arsenal d’imagerie disponible en pathologie
oncologique.
A la différence des autres techniques, la TEP a permis d’associer au

sein d’un seul examen des informations fonctionnelles et métaboliques
ainsi que des informations anatomiques surtout après l’arrivée du couplage
à la TDM.
De ce fait, elle a pu se procurer des indications en oncologie comme

la caractérisation d’une lésion tumorale maligne, le bilan d’extension précis
de plusieurs cancers, la recherche de signe d’évolution ou de récidive
devant l’élévation d’un marqueur tumoral, la différenciation entre récidive
ou maladie résiduelle et remaniement post-thérapeutique, l’étude des
patients métastatiques de cancer primitif inconnu, l’évaluation de la
réponse thérapeutique après radiothérapie ou chimiothérapie, la
détermination des zones métaboliques pour les centrages de radiothérapie
et aussi a permis de diriger la biopsie vers la zone tumorale la plus
agressive.
La TEP doit son bon rendement diagnostique à deux facteurs

principaux dont le premier est sa capacité à détecter un métabolisme
tumoral anormal sans nécessité d’un gros volume et avant que les lésions
n’apparaissent avec les techniques d’imagerie anatomiques. Le deuxième
facteur est la possibilité en un examen unique de détecter les foyers
115
Discussion
tumoraux à n’importe quel point de l’organisme, y compris des sites

inhabituels et non suspectés, à conditions que la taille de la tumeur soit
supérieure à la résolution du système et que sa nature histologique implique
une forte avidité pour le glucose en cas d’utilisation du FDG.
L’arrivée de l’imagerie mutlimodalité par la fusion des images de la

TEP et celles de la TDM n’a pas changé les indications mais a permis
d’obtenir une meilleure précision avec une bonne correction d’atténuation
en un temps plus bref. Ceci permet une meilleure délimitation tumorale en
particulier dans les lésions potentiellement extirpables dans lesquelles les
relations avec les structures anatomiques adjacentes déterminent les
possibilités de résection.
B. LES LIMITES DE LA TEP
1. Coût :
Le coût élevé de la TEP constitue un réel obstacle à la généralisation

de cette technique.
En général, le coût d’un examen TEP est entre 1000 et 1200 euros,
dont la dose de FDG à elle seule coûte environ 400 euros. En ce qui
concerne l’installation de la TEP avec son équipement correspondant,
l’investissement dépasse les 2 millions d’euros pour une camera TEP
simple mais peut atteindre les 4 millions d’euros pour une machines
TEP/TDM selon les caractéristiques de l’appareil et de ses accessoires.
116
Discussion
Tout cela impose une réglementation stricte pour l’utilisation de la

TEP ainsi que pour ses indications.
2. Les contraintes chimiques et physiques
La courte période physique du FDG qui est le traceur le plus utilisé

impose aux radiochimistes la rapidité de sa synthèse avec la production et
l’utilisation de grandes quantités de radioactivités pour compenser la
décroissance et les rendements de synthèse.
La production de traceurs très coûteuse et limitée par des conditions

strictes qui commencent par le contrôle de la conformité des matières
premières, passant par la validation et le suivi de la procédure de
fabrication et finissant par le contrôle du produit fini. Cette production se
fait par un accélérateur de particules appelé cyclotron.
La limite de résolution de la TEP la rend utile que pour des tumeurs

de taille supérieure à 5 mm et dépend beaucoup du rapport signal/bruit.
La faible spécificité du FDG contribue à l’existence de faux positifs

et de faux négatifs (annexes 2).
3. La radioprotection
Les évolutions technologiques de la production des traceurs ont bien

sur une implication en radioprotection en ce qui concerne l’exposition du
117
Discussion
personnel de médecine nucléaire, de l’entourage familial proches et de

l’environnement. Actuellement, les dispositions réglementaires,
99m 131
s’appliquant au Tc pour les applications diagnostiques et au I en
thérapie, se sont étendues en 2001 au 18F dans le cadre des contraintes de
radioprotection liées à son utilisation (110).
4. La disponibilité
Jusqu’en 1998, il n’y avait qu’environ 100 TEP aux Etats-Unis avec
environ 83000 examens au FDG fait, ce nombre s’est multiplié pour
atteindre 470 caméras TEP avec plus de 1200000 examens fait en 2006.
La disponibilité de cette technique n’est pas la même dans tous les

pays. On compte pas plus de 100 machines fonctionnelles en France dont la
majorité est consacré à la recherche fondamentale en neurologie comme en
cardiologie comme en cardiologie et oncologue.
C. PERSPECTIVES
L’avancé régulière de la technologie a une impact direct non

seulement sur l’amélioration des caractéristiques des machines en imagerie
médicale, mais aussi sur son orientation vers l’imagerie multimodalité
permettant de réaliser sur le même appareil des images anatomiques et
fonctionnelles en fusionnant les données de la TDM et plus récemment
l’IRM à la TEP.
118
Discussion
Cette démarche a permis d’obtenir un maximum de sensibilité et de

spécificité permettant ainsi un diagnostic plus précis, donc une prise en
charge plus poussé notamment en ce qui concerne les bilans d’extension
corps entier, la différenciation entre lésions bénigne et maligne, entre
récidive et maladie résiduelles et aussi la possibilité d’obtenir une meilleure
curabilité pour certaines pathologie d’oncologie dépendante de la chirurgie
et dans la détection per-opératoire précise du tissu néoplasique est un
élément crucial de sa réussite.
S’ajoute à l’imagerie multimodalité, les nouveaux traceurs misent au

point par les radiochimistes qui sont plus spécifiques et donc plus
18
bénéfiques, comme le F-Acétate et le 18Fluoroquinoline utilisés dans le
18
cancer de prostate, le Fluoro-DOPA dans les carcinomes
neuroendocriniens, le FMAU (Fluoro-Méthyle-β-D-Anabino-Furanosyl
Uracile) dans l’imagerie du pelvis et la 18F-FLT utilisée dans l’évaluation
de l’activité proliférative de plusieurs tumeurs comme le cancer du
poumon, cerveau, œsophage, sein …
18 11
Il existe d’autres traceurs récents comme la F-Choline et la C-
Choline pour l’imagerie TEP, ainsi que la marquage des peptides au
Technétium 99m qui améliore la performance de l’imagerie scintigraphique
99m
classique des récepteurs de la somatostatine. On trouve aussi la Tc-
annexine-V qui permet d’évaluer les traitements anti-cancéreux agissant
sur l’apoptose.
De nouveaux traceurs sont encore en étude comme les nitro-

imidazoles marqués aux Fluor 18 (F-MISO), à l’iode (IAZA) ou au
119
Discussion
Technétium 99m et qui permettent d’identifier les patients susceptibles de

bénéficier d’un type de traitement en visualisant la distribution de la
tension en oxygène dans les tumeurs. Il y a aussi des traceurs à base de
cuivre qui présentent divers degrés de rétention dans les tissus hypoxiques
et normoxiques.
L’apparition de plusieurs sources d’Yttrium 90 et plus récemment du

Lutécium 177 semble ouvrir des nouvelles perspectives aux chercheurs.
120
Conclusion
VI -
121
Conclusion
En conclusion, l’apport de la TEP est important en oncologie. La

TEP peut ainsi devenir une technique d'imagerie particulièrement fiable
dans l'étude et la prise en charge des tumeurs en cancérologie par le biais
de ses informations fonctionnelles indispensables au diagnostic. Ceci
pourra contribuer à une amélioration du pronostic et de la qualité de vie des
patients atteints de cancer.
Les différentes études effectuées jusqu’à nos jours ont permis de

mettre en évidence l’intérêt de la TEP aussi bien dans le diagnostic et le
bilan d’extension de la maladie cancéreuse que dans l’évaluation
thérapeutique et l’établissement du pronostic.
Dans le diagnostic différentiel, la TEP permet de différencier le

cancer broncho-pulmonaire, du pancréas ou du sein des autres affections
lorsque les moyens habituels d’imagerie n’arrivent pas à les reconnaître.
Dans le bilan d’extension des lymphomes, mélanomes, cancers

broncho-pulmonaires, colorectaux ainsi que le cancer du sein, la TEP paraît
supérieure aux autres méthodes d’imagerie laissant penser que cet examen
peut devenir décisionnel pour le choix de la prise en charge des patients.
Certaines contraintes peuvent constituer un obstacle à l’expansion de

la TEP, néanmoins son développement en cancérologie n’en est qu’à ses
débuts et ces les limites seront probablement dépassées à courte échéance
laissant la place à une imagerie fonctionnelle en Médecine Nucléaire de
qualité et d’utilité croissantes.
122
Résumé
VII - Résumé
123
Résumé
RESUME
La tomographie par émission de positons (TEP) est une technique

d’imagerie fonctionnelle utilisée pour détecter et quantifier les
perturbations du fonctionnement cellulaire par la détection de
radioéléments émetteurs de positons.
Cette technique repose sur l’injection d’un traceur, le plus souvent du

18
Fluoro-désoxy-glucose (FDG), dont la distribution dans l’organisme sera
détectée par les caméras TEP après l’émission d’un positon qui produit des
photons gamma en s’annihilant avec un électron.
Les images obtenues reflètent la consommation du glucose des

organes étudiés permettant ainsi de détecter les cellules cancéreuses dont la
consommation du glucose est accrue par rapport aux cellules bénignes.
En cancérologie, l’arrivée de la TEP a permis une avancée

considérable dans la prise en charge des patients, commencant par le
diagnostic, passant par le bilan d’extension et le suivi thérapeutique et
arrivant à la recherche de récidives, particulièrement dans les lymphomes et
les cancers broncho-pulmonaires.
Malgré l’apport démontré du FDG comme traceur non spécifique à

large usage, d’autres traceurs sont en cours de développement et
d’extension afin de réduire certaines limites du FDG.
124
Résumé
En dépit de son intérêt important en oncologie, la généralisation de la

TEP fait encore défaut même dans les pays développés. Au Maroc, vu la
grande incidence des cancers, plusieurs étapes ont été franchis afin
d’implanter cette technique dans les années à venir permettant ainsi de faire
un diagnostic précoce et précis d’où une amélioration du pronostic des
patients et un raccourcissement de la durée d’hospitalisation, ce qui a pour
conséquence un meilleur rapport coût/efficacité de la prise en charge.
125
Résumé
SUMMARY
The positron emission tomography (PET) is a functional imaging
technique used to detect and quantify the impairment of cellular
metabolism by detecting radioactive positron emitters.
This technique is based on the injection of a tracer, mostly 18Fluoro-

dexosy-glucose (FDG), whose distribution in the body is detected by PET
cameras after annihilation of the emitted positron with an electron
producing two 511 KeV photons gamma.
The resulting image reflects glucose consumption by organs studied,

thus detect malignant cells with increased glucose consumption compared
to the benign cells.
In oncology, the introduction of the PET has allowed a significant

advance in the care of patients, including diagnosis, staging, monitoring
and investigation for early detection of recurrence, especially in lymphoma
and lung cancers.
Even if usefulness of FDG was demonstrated as o non specific tracer

widely used, other tracers are currently under development and extension in
order to reduce some limitations of FDG.
Despite his interest in oncology, the expansion of the PET is still low
even in developed countries. In Morocco, given the high incidence of
cancer, many steps have been accomplisched to introduce this technology
in the near future allowing early and accurate diagnosis, resulting in better
prognosis for patients and a shortening of the duration of hospitalization,
inducing in a lower cost effectiveness of health care.
126
‫‪Résumé‬‬
‫ملخص‬
‫يعد التصوير المقطعي بواسطة إصدار البوزترون ات تقنية تص وير وظيفية‬
‫تمكن من اكتشاف و تحديد درجة االضطرابات في الوظيفة الخلوية عن طريق رصد‬
‫النظائر المشعة المرسلة للبوزترونات‪.‬‬
‫ترتكز هذه التقنية على الحقن الوريدي للمادة المش عة ال تي تك ون في أغلب‬

‫للفلي ور‪ ,‬حيث أن انتش ارها في الجسم يتم‬ ‫األحيان الغلوكوز الموسوم بالنظير ‪18‬‬
‫دماج‬ ‫رصده بواسطة كاميرات بعد إصدار المادة المشعة لبوزترون‪ ,‬يقوم بدوره باالن‬
‫مع إلكترون و إنتاج إ شعاعا ت غاما‪.‬‬
‫تعكس الصور المحصل عليها اس تهالك الغلوك وز من ط رف األعض اء‬

‫المستهدفة و بالتالي تمكن من رصد الخاليا السرطانية التي تستهلك الغلوكوز أكثر من‬
‫الخاليا العادية‪.‬‬
‫إن ظهور التصوير المقطعي بواسطة إص دار البوزترون ات في طب األورام‬

‫دى‬ ‫مكن من إحداث تطور مهم في طريقة التكفل بالمرضى‪ ,‬بدأ بالتشخيص و تقييم م‬
‫ودة‬ ‫انتشار المرض‪ ،‬و االستجابة لعالج و وصوال إلى البحث عن حاالت التنكس )ع‬
‫المرض( خصوصا في األورام اللمفاوية وأورام الرئة و القصبات الهوائية‪.‬‬
‫دول‬ ‫رغم أهميتها في طب األورام‪ ,‬يبقى تعميم هذه التقنية محدودا حتى في ال‬
‫المتقدمة‪ .‬في المغرب و باعتبار العدد الكبير الحاالت الجدي دة‪ ,‬س يكون من المنطقي‬
‫إدخال هذه التقنية في السنوات القليلة القادمة من أجل تشخيص مبكر و دقيق للم رض‬
‫وتحسين توقعات تطور المرض و تقليص مدة االستشفاء مما يحسن مرد ودي ة التكفل‬
‫بالمريض‪.‬‬
‫‪127‬‬
Annexe
Annexe 1
Annexe
Annexe
Annexe 2
ZONES
PHOTOPENIQUES FAUX POSITIFS FAUX NEGATIFS
Epanchement: Mauvaises interprétations Taille des lésions <

 Pleural de fixations résolution
 péricardique physiologiques :
 péritonéal  Muscles
 Graisse brune
 Fixation colique
 Fixation gastrique
 Thymus
 Uretère /
adénomégalie
 Rein pelvien
Annexe
Kyste: Inflammation Faible fixation tumorale

 hépatique  Granulome  ADK
 biliaire  Anthracose bronchioloalvéolaire
 rénal  Sarcoïdose s
 ovarien  Athérosclérose  Tumeur mucineuse
 Fibrose  ADK de prostate
rétropéritonéale  Lymphomes de bas
Cicatrisation grade
 Chirurgie < 2 mois  Tumeurs endocrines
 Radiothérapie < 6 différenciées
mois
Exérèse chirurgicale : Infection Diminution du rapport

 lobectomie  Tuberculose signal/bruit :
 pneumectomie,  Pneumopathie  cerveau
 hépatectomie  Abcès  para-cardiaque
 splénectomie Parasitose  peri-rénal
 Toxoplasmose  péri-urétéral
Virose
 Zona
Mycose
 Aspergillose
Principaux Faux Positifs, Faux négatifs et Zones Photopéniques pouvant conduire à une
mauvaise interprétation
ZONES
PHOTOPENIQUES FAUX POSITIFS FAUX NEGATIFS
Prothèse: Squelette: Hyperglycémie

 dentaire  facteurs de
 mammaire croissance Normoglycémie avec
 osseuse  chimiothérapie mauvais respect du jeune
 articulaire  fracture (3 mois)
 maladie de Paget
 dysplasie fibreuse
 ostéomyélite
Thyroïde: Lésion hors du champ

 nodule chaud d'exploration
Annexe
 thyroïdite
 basedow
Interférence Chimiothérapie Interférence

 fixation médullaire  Chimiothérapie
et digestive  Facteurs de
Facteurs de croissances croissances
 fixation médullaire  Radiothérapie
Lymphocèle:
 splénique
(post-curage)
Radiothérapie
 fibrose et
pneumopathie
radique
Artéfacts de correction Artéfacts de correction

d'atténuation d'atténuation
 prothèses  prothèses
 produit de contraste  produit de contraste
 mouvements  mouvements
 remplissage d'organe  remplissage d'organe
 obésité
Principaux Faux Positifs, Faux négatifs et Zones Photopéniques pouvant conduire à une
mauvaise interprétation

TEXTE

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

TEXTE

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Introduction

La plus récente de ces techniques est la tomographie par émission de

La TEP a été développée au début des années 1970 peu après la

La TEP n’a pas connu la croissance explosive de la TDM au cours

L’émergence de la TEP comme modalité d’imagerie fonctionnelle de

Notre travail se propose d’étudier sa place dans le diagnostic, le suivi

La tomographie par émission de positrons ( TEP) est une modalité

La TEP est une technique d'imagerie isotopique. Elle utilise des

La TEP est une technique d'imagerie fonctionnelle in vivo. Elle

La TEP est une technique d'imagerie quantitative (1,6). Le principe

positons. La quantité de rayonnements gamma est proportionnelle à la

La TEP est une technique d'imagerie tomographique 3D (6). La

Appareil de tomographie par émission de positons (5,6)

La TEP est une technique d'imagerie utilisant des traceurs

De même que pour les autres examens de médecine nucléaire, la

Les positrons, ainsi émis par les molécules biologiques marquées,

Désintégration du positon et réaction d’annihilation (3).

L’un des atouts majeur de la TEP est la possibilité d’obtenir un très

Ce marquage peut être effectué en quelques dizaines de minutes avec

On obtient ainsi des molécules marquées, composées d’un marqueur

 le métabolisme énergétique (consommation de sucres)

 le métabolisme oxydatif (β-oxydation)

 le métabolisme protéique (incorporation d'acides aminés dans

 les réactions enzymatiques

 les interactions ligands-récepteurs ou hormonales.

Les émetteurs de positons les plus utilisés en TEP peuvent être

- On distingue tout d’abord l’Oxygene-15 (15O), l’azote (13N) et le

- On distingue ensuite des émetteurs dont la période varie de 1 à

- Le dernier groupe concerne des isotopes de périodes très courtes,

La plupart des TEP sont constitués d’une série de détecteurs

Le cristal scintillant permet d’obtenir à la fois une bonne résolution

Aprés désintégration du traceur, en émettant un positon qui entre

Il existe deux types de machines pour détecter ces émetteurs de

d’émission par détection de coïncidence) présentant en général 2 têtes de

Actuellement, une nouvelle génération de caméra a vu le jour. Ce

Une série de détecteurs élémentaires repartis en anneaux autour du patient

4. Construction d’image de la TEP

a. Modes d’acquisitions et de reconstructions d’images

La production d'images tomographiques d'une distribution

Ces détecteurs sont arrangés en plusieurs couronnes de façon qu’ils

Deux techniques d'acquisitions existent dont la plus ancienne

L’acquisition bidimensionnelle (2D), ou encore appelée coupes par

Cette acquisition est réalisée en positionnant des annexes en plomb

L'autre mode d'acquisitions est le mode tridimensionnel (3D) qui est

reconstruction d'image plus précise puisqu'il permet la mesure d’un plus

En résumé, le mode d’acquisition tridimensionnel (3D), par rapport

Depuis quelques années, de nouveaux TEP produits, fonctionnant en

b. Corrections des phénomènes physiques

Du fait des phénomènes physiques, les images produites à partir du

En effet, il existe plusieurs phénomènes qui influencent la production

Les coïncidences diffusées ou la diffusion Compton se traduit par

Les méthodes, les plus récentes et les plus précises, de corrections de

L’autre phénomène qui parasite les images produites en TEP est

Ce phénomène, non isotrope dans l'organisme, varie en fonction de

Plusieurs méthodes sont utilisées pour parvenir à la correction de ce

La correction de tout ces phénomènes et en particulier l'atténuation

Depuis quelques années, l’intégration des deux techniques

La TEP/TDM combine ces deux modalités diagnostiques avec un

L’arrivée de la TEP/TDM a permis de faire de grand progrès dans le

Cette technique hybride, autorisant la fusion d’image TEP et TDM,

La TEP/TDM combine simultanément des informations structurales et métaboliques

1. Réalisation pratique de la TEP

La réalisation de la TEP résulte d’une succession de plusieurs étapes

Dans la mesure du possible, une notice des recommandations doit