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INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com
La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
HÉMATOLOGIE
Leucémies lymphoïdes
chroniques
I-10-163
Dr Nicolas BOISSEL
Chef de Clinique
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-
bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
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Leucémies
lymphoïdes chroniques
Objectifs :
– Diagnostiquer une leucémie lymphoïde chronique
● La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est une prolifération monoclonale maligne de lym-
phocytes matures de la lignée B infiltrant la moelle, les ganglions et la rate. L’hyperlympho-
cytose résulte du passage dans le sang des cellules lymphoïdes médullaires.
● Le diagnostic repose sur l’immunophénotypage des lymphocytes du sang et permet d’éliminer
les principaux diagnostics différentiels que sont les autres hémopathies lymphoïdes leucémi-
sées.
● Dans la moitié des cas, la prise en charge repose initialement sur une simple surveillance.
PHYSIOPATHOLOGIE
● L’étude du profil d’expression des gènes des cellules de LLC a montré qu’il s’agit de lym-
phocytes B de type mémoire (ayant rencontré l’antigène).
● L’accumulation des lymphocytes dans la moelle, le sang et les organes lymphoïdes secon-
daires est plutôt due à un défaut d’apoptose des cellules qu’à un excès de prolifération. Ceci
explique l’évolution très lente de la maladie.
● La LLC est responsable à la fois d’un déficit immunitaire en partie lié à une hypogammo-
globuliménie et de manifestations auto-immunes dues à la production d’anticorps polyclo-
naux principalement dirigés contre les cellules hématopoïétiques (erythocytes, plaquettes).
EPIDEMIOLOGIE
● L’incidence annuelle est d’environ environ 5 cas pour 100.000 habitants.
● L’âge médian de survenue est de 65 ans. Le diagnostic de LLC est rare avant 40 ans.
● Le sexe ratio est déséquilibré avec un excès d’incidence chez l’homme : H>F (2).
DIAGNOSTIC POSITIF
1. Signes cliniques
● Dans 50 % des cas, il s’agit d’une découverte fortuite (souvent hyperlymphocytose sur numé-
ration systématique).
● Le syndrome tumoral associe :
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* Des adénopathies profondes peuvent être mis en évidence par scanner ou échographie
2. Examens hématologiques
a) Hémogramme
– Hyperlymphocytose sanguine (>4000/mm3)
* Expression du CD5 (marqueur des pan-T, présent sur une rare sous-population de B)
* Faible expression des IgM de surface
* Argument de clonalité : positivité des chaînes légères γ ou κ
* Positivité du CD23 et négativité du CD10
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1. Etiologies bénignes
● Le diagnostic différentiel est assuré par l’examen morphologique :
a) Hyperlymphocytoses T
– Infections chroniques : tuberculose, syphilis.
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● CD5 – +
● CD23 – +
● FMC7 + –
a) Hémopathies B
■ Cytogénétique : t(14;18) (chr. 14 = locus des chaines lourdes des Ig ; chr 18 = bcl-2)
■ Splénomégalie
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b) Hémopathies T
* Mophologie : noyaux polylobés, en " trèfle ", en " fleur " (Figure).
* Phénotype T (CD3+, CD4+).
* Pronostic redoutable des formes aiguës leucémisées.
* Phénotype : T ou NK.
* Association avec polyarthrite rhumatoïde, neutropénie et splénomégalie (Syndrome de
Felty).
COMPLICATIONS
1. Infections
● Elles constituent la première cause de mortalité.
● Les infections sont récurrentes chez 80 % des patients :
* Pneumopathies communautaires.
– Infections bactériennes :
2. Insuffisance médullaire
● Responsable de neutropénie (risque infectieux), d’anémie (syndrome anémique) et de throm-
bopénie (risque hémorragique)
3. Manifestations auto-immunes
● Il s’agit principalement de manifestations hématologiques.
a) Anémie hémolytique auto-immune
– Test de Coombs direct positif de type IgG ou IgG + complément, avec présence d’anticorps
" chauds " dirigés contre les antigènes du système Rhésus.
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– Parfois il s’agit d’une agglutinine froide de type IgM (anti I ou anti i) avec Coombs direct
de type complément seul.
b) Erythroblastopénie auto-immune
– Anémie avec effondrement du taux de réticulocytes.
– Le myélogramme met en évidence une absence de précurseur érythroïde.
(chloraminophène).
PRONOSTIC - EVOLUTION
● Du fait de l’hétérogénicité de l’évolution, il est fondamental d’avoir des critères pronostiques
permettant de séparer les formes graves évolutives des formes peu ou non graves.
1. Syndrome tumoral
● La classification de Binet évalue le syndrome tumoral sur :
– Le nombre d’aires lymphoïdes envahies sur les 5 définies comme :
* La tête et le cou.
* La région axillaire.
* La région inguinale.
* La rate.
* Le foie.
– L’existence d’une anémie et d’une cytopénie.
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Classification de Binet
Survie
Fréquence Critères
médiane
du
diagnostic
α Hb > 10 g/dl
α plaquettes > 100.000/mm3
> 10 ans
Stade A 50 %
α moins de 3 territoires
ganglionnaires atteints
α 3 territoires ou plus atteints
Stade B 35 % α Hb > 10 g/dl 7 ans
α plaquettes > 100.000 mm3
α Hb < 10 g/dl
Stade C 15 % ou 5 ans
α plaquettes < 100.000 mm3
Classification de Rai
Stade I + + 9 ans
* Anomalies évaluées par FISH plutôt que par caryotype conventionnel (mitoses difficiles
– La cytogénétique :
à obtenir).
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3. Evolution
● La LLC est une maladie non curable (mis à part les rares cas de patients jeunes traités par
allogreffe de cellules souches hématopoïétiques).
● Sous traitement, la rémission complète correspond à :
– La disparition du syndrome tumoral
– La normalisation de l’hémogramme et du myélogramme
● Les principales causes de décès sont les complications infectieuses et hématologiques.
TRAITEMENT
1. Thérapeutique anti-leucémique
● Abstention thérapeutique et surveillance.
* Myélosuppression.
– Complications :
d) Autres thérapeutiques
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2. Principes de traitement
● Stade A :
– Abstention de thérapeutique, surveillance (clinique, hémogramme).
– Traitement débuté si temps de doublement < 12 mois.
– Evaluation de nouveaux critères pronostiques.
● Stade B/C :
– La fludarabine est maintenant la drogue de première ligne, souvent associée au cyclophos-
phamide et en ???.
– Chloraminophène chez le sujet âgé et fragile.
– Polychimiothérapie de type CHOP en cas de non réponse ou de contre-indication à la flu-
darabine.
POINTS FORTS
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Figure. Hémogrammes. (A) Petits lymphocytes matures et ombres de Gumprecht dans une
LLC. (B) Lymphocyte binucléé dans une hyperlymphocytose polyclonale bénigne. (C) Phase
leucémique de lymphome folliculaire : petites cellules lymphoïdes clivées (en " grain de café ").
(D) Phase leucémique de lymphome du manteau : cellule de plus grande taille au noyau irré-
gulier. (E) Cellule au noyau polylobé dans une leucémie T de l’adulte (lié à HTLV-I). (F)
Cellule chevelue au noyau réniforme d’une leucémie à tricholeucocytes (Dr. M.-T. Daniel, Hôp.
Saint-Louis, Paris)
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