Imprimé spécifique

RAPPORT D’INCIDENT CI027-QSE-FOX-IS-010-08-00

Détection de fumée dans la cuisine Date :14/8/2022

de PFA

Rédacteur : KOUAMÉ Claude Date d’émission : 15/8/2022

Objet : Détection réelle de fumée à la cuisine

Résumé des faits :

Le samedi 13.08.2022, aux environs de 18h, l’Electricien à bord est sollicité par le Camp boss
et son assistant, pour une panne sur le four de la cuisinière. L’Electricien après investigations,
découvre que le thermostat du four présente une anomalie. Vu que la journée s’achevait, il
décide en accord avec l’Assistant du Camp boss, de mener une action pouvant ne serait-ce
que rendre les plaques chauffantes disponibles et attendre le lendemain pour résoudre tout le
problème. Ainsi, le thermostat a été isolé, et l’information a été donnée immédiatement à
l’Assistant cuisinier, lui spécifiant qu’il était autorisé à utiliser les plaques chauffantes mais pas
le four. A ce stade des événements, le Camp boss n’était pas présent.

L’Assistant du camp boss a rejoint sa chambre par la suite.

Le Camp boss quant à lui, est revenu à la cuisine pour le service du repas. Au terme du service,
il entama son point de la journée, aux environs de 22h. Il décide ensuite de mettre à profit ce
temps pour précuire de la viande au four, viande qu’il prévoit utiliser le lendemain pour le
repas ; ce qui lui ferait gagner du temps le lendemain. Il démarre donc le four et constate qu’il
(le four) produit de la chaleur. Il conclut que le four est opérationnel, et insère l’aliment. L’instant
d’après, il part en chambre pour prendre quelque chose et décide de s’étendre quelques
minutes sur son lit. C’est ainsi qu’il s’endormit.

Aux environs de 23h, l’alarme d’urgence de la plateforme retentit. Le défaut est localisé à la
cuisine et, une fois sur place, l’équipe de nuit constate un nuage de fumée provenant du four.
Le Chef opérateur interpelle rapidement le Camp boss dans sa chambre, qui, arrive aussitôt
et arrête le four.

Cause :

Manque de surveillance de l’aliment en cuisson dans le four

Actions immédiates :

Arrêt du four et sensibilisation

Analyse de l’incident

L’incident est survenu du fait des évènement suivants :

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 Imprimé spécifique
RAPPORT D’INCIDENT CI027-QSE-FOX-IS-010-08-00

Détection de fumée dans la cuisine Date :14/8/2022

de PFA
 Pas de surveillance de l’aliment de four. Le Camp boss qui prévoyait redescendre
immédiatement à la cuisine après être allé en chambre, a été emporté par le sommeil
après s’être étendu sur son lit.
 La fatigue. La décision du Camp boss de s’étendre sur son lit a été motivée par la
fatigue (selon ses dires).
 Transmission et partage de l’information. Le Camp boss n’a pas reçu l’information
selon laquelle le four ne devrait pas être utilisé.
 Absence d’indications. Il n’y avait pas d’éléments matériel (affiche, ruban, cadenas,
etc) sur le four pouvant interpeller sur son indisponibilité.

Plan d’actions correctives :

Les actions ci-dessous ont été proposée à l’issue d’une analyse de cause effectuée par
l’équipe sur site :
1. Sensibiliser sur l'interdiction de laisser un aliment au feu ou dans le four sans
surveillance
2. Sensibiliser le personnel exploitant sur la nécessité de formaliser par une affiche ou un
autre moyen écrit ou matériel, les consignes sur l'utilisation d'un équipement en
maintenance
3. Renforcer l'effectif du personnel de catering (si le volume de travail est jugé relativement
important)

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